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FRACTURAS ABIERTAS

FRACTURAS ABIERTAS

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Fracturas abiertas

Andrés J. Arango Mejía Residente Ortopedia UPB

Definición  

´Comunicación del foco de fractura a través de la piel y tejidos blandos lesionados con el exterior.µ ´ Es la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante de gravedad variable del tejido blando subyacente. ´ gustillo

¿ Qué ocurre«? ocurre«?
Pérdida continuidad De la piel

Desvascularización de estructuras Susceptibilidad a infección

Contaminación

No cobertura ósea

Alteración en consolidación

Pérdida de función

Frecuencia 
  

Tibia Fémur Antebrazo Humero

20% 12% 9% 6%

Comorbilidades 
    

Ancianos Diabéticos Fumadores Malignidad Patología pulmonar Inmunosupresión sistémica

Es el ortopedista en Cirugía quien determina realmente que tipo de fractura tiene el paciente, la clasificación debe hacerse luego de el lavado, el desbridamiento.

Clasificación
GUSTILO & ANDERSON

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto

Evaluación Inicial Clasificación Tratamiento

Evaluación inicial 
Politraumatizado Resucitar y evaluar prioridad A,B,C,D,E A,B,C,D,E Evaluación clínica, Radiológica  y fotográfica

Gustillo (1976 ² 1987)
Criterios Energía Trauma Tamaño Herida Comprom. Óseo Comprom. T. Blandos Estado NeurVSC Grado contaminac Grado I Baja Grado II Baja Grado III A Alta Grado III B Alta No permite cubrimiento Grado III C Alta Daño vascular reparable Complejo

< 1 cm

> 1 cm

> 1 cm,

Simple No ó Mínimo Normal Bajo

Simple Leve ó Moderado Normal Mediano

Complejo

Complejo

Severo Normal ó daño NV Alto

Severo Normal ó daño NV Alto

Severo Amputaciones Alto

Clasificación
GUSTILO & ANDERSON  I 

Infección 0-2% 2²5% 5 ² 10 % 10 ² 50 % 25 ² 50 %

II III A III B III C 

 

Se deben clasificar en sala de cirugía luego de lavado y desbridamiento

Otros criterios para grado III  

    

Contaminación extensa Carga múltiple Alta velocidad Segmentarias Lesión vascular Agrícolas Mordedura animal 

  

 

Aplastamiento Alta energía Sindrome compartimental > 6 horas Lesión en guante Catá Catástrofes

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto Fracturas Abiertas Capitulo 10 Pág 285 ± 317

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto Fracturas Abiertas Capitulo 10 Pág 285 ± 317

Principios de tratamiento

Enfoque inicial de trauma 2. Prevenir infección 3. Estabilizar 4. Manejo de herida 5. Promover cicatrización 6. Conservar función Existe discusion si laS GRADO i SE LAVAN O NO , EN NIÑOS NO, TAMPOCO LAS DE PAF BAJA VELOCIDAD PORQUE SE CONSIDERAN GRADO I
1.

Protocolo
1.

Antibióticos
o o o Reduce el riesgo de infección 59 % Iniciar lo más pronto posible (< 3hr) Terapéuticos

2.
3. 4. 5.

Lavado y Desbridamiento Antitetánica Analgésicos Inmovilización
Current Concepts Review Trends in the Management of Open Fractures THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 88-A · NUMBER 12 · DECEMBER 2006

Gérmenes  



Gram positivos o Staphylococcus aureus (más común) Gram negativos Anaerobios o Clostridium La mayoría de las infecciones son nosocomiales

CULTIVOS 

ANTES, se tomaba pre y post desbridamiento 

En la actualidad no se recomienda de rutina

Antibióticos 

I y II III

Cefalotina (1 ² 2 g iv c/ 6 hr) hr) Amikacina (15mg/kg día) Gentamicina (5mg/kg día)  



Cefalosporina Aminoglicósido Agrícola Penicilina Patzakis & Wilkins demostraron tasas de Lesión vascular Ampicilina
infección de 4.5% en ptes que Iniciaron antibióticos antes de 3 horas, frente a 7.5% luego de tres horas

TRATAMIENTO
Antibiótico Inmunización Lavado y Desbridamiento Estabilización Esquelética

Antibióticos 

DURACIÓN
o Controversia o 48 ² 72 horas o 24 hr luego de cerrar herida o 48h (I), o 72h (II) o 5 días (III) ? o En alergicos Clindamicina. Clindamicina.

Duración 
Controversial 

!!!

1 a 3 Días  Adicionar 3 días mas si: oProcedimiento ortopédico mayor oInjerto óseo Management of Open Fractures Charalampos G. Zalavras, Md. oCierre deInfectious Disease Clinics of Noth America 2005 heridas

Inmunización
Tétanos 

‡ Jeringas Separadas ‡ Diferente Sitio ‡ Pruebas Cutáneas

Toxoide tetánico o Niños DPT o 3 dosis: Inmediata ² 4 semanas ² 1 año Antitoxina o Gamaglobulina humana 250 - 500 Ud I.M 

Características No Tétanogena
Antigüedad Configuración Profundidad Mecanismo Signos Infección Tej. Desvitalizado Contaminantes Tejido Isquemico < 6 h. lineal < 1 cm Borde cortante Ausente Ausente Ausente Ausente

INMUNIZACION
> 6 H.

Tétanogena

Estrellada, Avulsión > 1 cm Proyectil, aplastam. Presente Presente Presente Presente
ATLS

INMUNIZACION
DOSIS TOXOIDE Desconocido o < 3
NO TETANOGENO TD SI GAH NO TETANOGENO TD SI GAH SI

> 3 Dosis

NO

NO

NO
ATLS

NO

Lavado y desbridamiento 
 

   

´Seis horasµ?? O siete? horasµ?? Clave para disminuir concentración de bacterias- dilución y hacer barrido bacteriasmecanico. mecanico. Remueve cuerpos extraños Cuánto líquido: I: 3 L ² II: 6 L ² III 9L Alta presión?? Pulsátil* Obtener heridas limpias con tejido viable.

La solucion a la infeccion es la dilucion. dilucion.  EL LAVADO SIRVE PARA: 1. Retirar material extraño 2. Flotar restos necroticos sueltos 3. Restablece color normal y permite, diferenciar tej viable 4. Reduce la poblacion bacteriana 

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto Fracturas Abiertas Capitulo 10 Pág 285 ± 317

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO 

Solución salina estéril (Aditivos)
o Antibiótico = Bacitracina o Antiséptico = Povidona, Povidona, Clorhexidine

Desbridamiento
o Piel lo menos posible o Tejido celular subcutáneo la mayor posible

Desbridamiento  

Piel y T. subcutáneo o Bisturí hasta dermis sangrante o Extirpar grasa Fascia  



Hueso o Fragmentos desvascularizados Vasos: accesorios trombosados Nervios: epineuro

REPETIR A LAS 24-48 24HORAS, SEGÚN LA CONTAMINACIÓN FIJACIÓN Y ESTADO DE LA LESIÓN

Fracturas en el Adulto Rockwood y Green Cap 14 pag 415-462

Músculo
COLOR  CAPACIDAD DE SANGRAR  CONTR<CTILIDAD  CONSISTENCIA 

Fasciotomías  

 

Sindrome compartimental 9% Daño vascular Profilacticas? Profilacticas? Pantorrilla más común

Yo No debo Suturar !!! 
 

Cierre primario + Desbridamiento inadecuado
Patzakis MJ, Dorr LD, Hammond W, et al. The efect of antibiotics, primary and secondary closure on clotridial contaminated open fracture wounds in rats. J Trauma 1978;18:

Gangrena gaseosa MióMió-necrosis por Clostridium Catastrófico o Perdida de la extremidad o Muerte

Estabilización 
    

Restaurar longitud y alineación Protege tej. Blandos tej. Promueve cicatrización Rehabilitación precoz Ayuda Tto definitivo Evita infección

Estabilización 
 

 

Yeso Tracción esquelética Placa + tornillo Clavos Fijadores externos

Amputación 
   

Decisión difícil III C, aplastamiento Temprana salva vidas Tiempo de lesión Lx nervio tibial

MESS > 7

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto Fracturas Abiertas Capitulo 10 Pág 285 ± 317

La puntuación se duplica en isquemia > 6 h

Cuando cerrar la herida 

PRIMARIO
o Herida limpia o Mínima contaminación o Circulación íntegra o Nervios intactos o Estado general adecuado o Mínima tensión o No espacio muerto

Cuando cerrar la herida 

PRIMARIO DIFERIDO
o Primeros 5 días o Reduce infección por anaerobios o Vigila evolución 

Se ha demostrado que cerrar en la primera semana reduce considerablemente el riesgo de infección

FRACTURAS ABIERTAS (FX-A)
CLASIFICACION GUSTILO TIPO I < 1cm Sin > lesion de tej balndo Sin daño extenso Sin conminucion ni lux Sin conminucion ni lux TIPO III >5cm Machacamiento A piel cubre adecuada/ B piel insuficiente para cobertura osea C lx vascualr arterial = cx Conminucion y lux 30-40% Asociada a: 1.Exposicion >6h 2.Lx n-v 3.Amputacion tx 4.Desastre natural 5.HAF 6.Contaminacion agricola, heces, tierra, pavimento 72h-5d CEF 1G +AMG + P.Cristalina si Clostridium *Cefalotina 1gr IM o IV *Cefalexina 500-1 gr VO *Cefazolina 500-1gr IM o IV Risgo infx 3% 10% ------------------TRATAMIENTO 24-48h CEF 1G

TIPO II

1-5cm

-------------------

48-72h CEF 1G +/- AMG

GENERALIDADES DEFINICION Es la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante del tejido blando subyacente. OBJETIVO Retorno de la funcion completa en el < tiempo posible. TODAS las FX-A son contaminadas, si pasan >6h se convierten en infectadas 4 ERAS DE MANEJO: 1.Conservar la vida 2. conservar la extrenmidad 3.Conservar la funcion 4.Evitar la infeccion MANEJAR LAS FX CON HERIDAS ASOCIADAS COMO FX-A

CALLE: Buscar lesiones que comprometan la vida Cubnr herida NO reducir, aplicar nada NO ingesta de liq ni alimentos inmovilizar URGENCIAS AB! Terapecutico NO profilactco Tetanol Analgesia Lavar con lo suficiente!! Inmovilizar: dolor, pfofilaxis infx, > rehabilitacion LEV -LAB con RH- RX Debridamiento: retirar todo lo que impida la cicatrizacion -piel: macerada, machacada, desvitalizada, volver herida en elipse -TCS: retirar lo > posible pues su consumo o2, curacion -fascia y tendon: contaminado o desvitalizado -musculo: criterios de viabilidad: 1.Color 2.Consistencia (pinza) 3.Contractilidad (pinza) 4.Capacidad para sangrar (cortar) -hueso: exponer, lavar Cultivo: tomar solo despues de lavar pues 70% germnes sin lavado son nosocomieales. Afrontar herida: NUNCA CERRAR!!!

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