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Ventilación Mecánica

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Ventilación Mecánica

Dr. Juan G. Posadas Calleja Medicina Crítica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

Objetivos
Describir las características distintivas de los diferentes tipos de respiración y modos de ventilación mecánica.  Definir los parámetros para el inicio de la ventilación mecánica.  Describir las modificaciones necesarias para evitar el daño asociado a la ventilación mecánica.

Indicaciones para el soporte ventilatorio
Alteraciones de la Disfunción de los músculos respiratorios Fatiga ventilación
Alteraciones de la pared Enfermedad neuromuscular

Disminución del drive respiratorio. Aumento de la resistencia de la vía aérea

Alteraciones de la Hipoxemia refractaria oxigenación Necesidad de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo

Tipos de respiración

Están determinados por el mecanismo de ciclado espiratorio. Los tipos más usados son:

1. Ciclado por volumen. 2. Ciclado por tiempo. 3. Ciclado por flujo.

Respiración ciclada por volumen

Asegura un volumen corriente predeterminado independientemente de la presión.

Paw

Tiempo seg

Respiración ciclada por tiempo

Aplica una presión constante por un tiempo predeterminado, independientemente del volumen.

Paw

Tiempo seg.

Respiración ciclada por flujo
El soporte inspiratorio termina cuando el flujo disminuye a un porcentaje predeterminado (25%).  Se ve influenciado por las fugas.

Modos de ventilación mecánica
 Ventilación

asisto-controlada.  Ventilación con soporte de presión.  Ventilación sincronizada mandatoria intermitente (SIMV).  Ventilación mecánica controlada.

Asisto-control
 Se

pueden utilizar respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.  Se pueden agregar ventilaciones adicionales de acuerdo con el esfuerzo del paciente.  Disminuye el trabajo respiratorio

Soporte de Presión
 Se

le conoce también como ventilación asistida.  Se proporciona soporte inspiratorio con cada esfuerzo del enfermo.  Requiere de la participación del paciente.

Soporte de Presión
 Se

recomienda iniciar con un soporte que permita:

•Volumen corriente de 6 a 10 ml/kg. •Disminución de la frecuencia respiratoria
hasta un rango aceptable. •Volumen minuto deseado.

SIMV
 Se

puede usar con respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.  No permite respiraciones extras.  Los esfuerzos inspiratorios del enfermo son espontáneos y el Vt está de acuerdo al mismo.

Ventilación controlada

 Se

puede utilizar volumen o presión.  Requiere de parálisis muscular.

Ventajas y desventajas
Modo
Asisto-control AC volumen AC presión Soporte de presión SIMV Ventilación controlada

Ventajas
Menor TR. Garantiza Vt

Desventajas
Efectos hemodinámicos Presión inspiratoria excesiva

Permite limitar la presión picoHipoventilación Confort-interacción del paciente-ventilador Menos efectos hemodinámicos Descanso de MR No hay ventilaciones extras Incrementa el TR Requiere sedación-relajación

Guías de inicio de VM
1. 2.

3. 4.

Escoger el modo ventilatorio más familiar. FiO2 inicial de 100%, después se debe ajustar para mantener una SpO2 de 9294%. Vt inicial de 8 ml/kg, en SIRA 4 a 6 ml/kg. Evitar Presión meseta > 30 cm H2O

Inicio de VM
4. 5. 6. 7.

Escoger la FR y el VM de acuerdo a condiciones específicas (pH no CO2). Usar PEEP para reducir FiO2. Predeterminar la sensibilidad al mínimo para facilitar el inicio de VE Considerar sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular.

PEEP
La PEEP NO ES MALA.  El objetivo es mantener más alvéolos inflados para poder ventilarlos.  El PEEP fisiológico es 4-5.  Se requiere de cuando menos 2 a 3 hr para lograr reclutamiento.  No se debe disminuir a más de 2 cm H2O cada 24 hr por des-reclutamiento.

PEEP

0

8

Bajo

Volumen corriente Medio

Alto

PEEP = 15 cm H2OPEEP = 5 cm H2O

Cortesía: Dr. Luciano Gattinoni

Presión De Soporte Inspiratorio
 Se

debe ajustar en las modalidades limitadas por presión.  Su función es vencer la resistencia de la vía aérea en inspiración.  Modificando su valor se logran cambios en el volumen corriente.  Después de la inducción se requiere de cuando menos 12 cm H2O.

Frecuencia Respiratoria
 Al

nivel del mar lo normal son 12-14 x’.  En la Cd. De México se hiperventila, por lo que debe ajustarse de 14-18 x’.  Al ajustar se modifica el tiempo espiratorio.

Relación I:E
 La

relación fisiológica es 1:2-1:3.  En asmáticos se requiere mayor tiempo espiratorio: 1:4.  Una estrategia de reclutamiento es la “inversión”(RI:E 1:1) .  Se puede modificar en razón del flujo o de frecuencia respiratoria.

Límite de Presión
 Se

debe ajustar de acuerdo a la estrategia de protección pulmonar, que considera una presión meseta no mayor de 35 cm H2O.

Modalidad de Volumen
 Requiere

de mayor sedación.  Debe ajustarse:

•Volumen corriente. •Volumen minuto. •Frecuencia respiratoria. •Flujo o relación I:E. •PEEP.

Volumen Corriente
 La

estrategia de protección pulmonar recomienda utilizar de 6 ml/Kg.  Existe la posibilidad de sacrificar volumen para disminuir la presión de la vía aérea:

•HIPERCAPNIA PERMISIVA

Volumen corriente / Kg peso ideal
ARDSNet
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mortalidad
Grupo control Grupo de Tx

39.8%

31%

Brochard
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

37.9%

46.6%

Stewart
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

47%

50%

Brower
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

46%

50%

Presión Meseta
ARDSNet
10 15 20 25 30 35 40 45 50

Mortalidad
Grupo Control Grupo de Tx

39.8%

31%

Brochard

10

15

20

25

30

35

40

45

50

37.9% 46.6%

Stewart
10 15 20 25 30 35 40 45 50

47%

50%

Brower
10 15 20 25 30 35 40 45 50

46%

50%

Amato
10 15 20 25 30 35 40 45 50

71%

38%

Complicaciones de la VM
 Pulmonares

•Barotrauma •Biotrauma •Volutrauma •Toxicidad por oxígeno •Neumonía asociada a ventilador •Infecciones traqueales •Lesión de la mucosa •Estenosis traqueal

Complicaciones de la VM
 Extrapulmonares
 Cardiovasculares

•Hipotensión •Disminución del GC •Aumento de la PIC •Disminución de la filtración glomerular
órganos

 Otros

Análisis
DPA / SIRA

J.T. es una mujer de 68 kg, 42 años ingresada por una sobredosis de drogas, complicada con vómito y broncoaspiración. Se intubó y se inició ventilación mecánica en urgencias.

Análisis
DPA / SIRA

Ventilación mecánica •Modo AC (volumen) •Volumen corriente 680 mL •10 resp/min •FIO2 100% •PEEP 5 cm H2O  Sedación y bloqueo neuromuscular.

Análisis DPA / SIRA
 

Presión inspiratoria pico 52 cm H2O Presión de meseta inspiratoria (PMI) 48 cm H2O Auto-PEEP 0 cm H2O SpO2 88% pH 7.38, PaCO2 36 mmHg, PaO2 57 mmHg

  

Conclusiones
 Hipoxemia  Presión

con FIO2 100

de meseta inspiratoria alta.  Ventilación adecuada.  Sedación/bloqueo neuromuscular

La parte interactiva
¿Cuáles son los pasos siguientes?  ¿Qué variable debe modificarse para mejorar la PaO2?
 

¿Cuáles son las consecuencias de las siguientes modificaciones? •Incremento de la PEEP •Disminución del volumen corriente. •Incremento de la frecuencia respiratoria.

Daño pulmonar agudo
 Disminución

de la distensibilidad pulmonar que resulta en presiones de la vía aérea incrementadas.  Se recomienda el uso de VC bajo.  Mantener la PMI ≤ 30 cm H O 2
 Usar

la PEEP para mejorar oxigenación.

Juntemos las Cosas
EPOC

L.W. es una mujer de 62 años, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución y se le encontró inconciente. Después de esta radiografía, requirió de intubación y el inicio de la ventilación.

Juntemos las Cosas EPOC
Parámetros ventilatorios  SIMV, FR 12 resp/min  FIO 100% 2 Volumen corriente 600 mL  PEEP 5 cm H O 2
 

Presión de soporte 8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L

Juntemos las Cosas EPOC

Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; autoPEEP 8 cm H2O

Frec respiratoria 16 resp/min  Volumen corriente espontáneo 300 mL  Relación I:E = 1:1.5  SpO 100% 2
  

pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min

Análisis − Paciente L.W.
Hipercapnia  Presión pico alta  Diferencia amplia entre la PP y la PM  Auto-PEEP alto  VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión  Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de la PaCO2
 

Hipotensión y taquicardia

La parte interactiva
 

¿Cuáles son los siguientes pasos? ¿Qué variables deben modificarse para mejorar la PaCO2 ? ¿Cuáles son las consecuencias de

– Cambios en el volumen corriente? – Cambios en la frecuencia respiratoria? – Cambios en el modo ventilatorio? – broncodilatadores?

EPOC
 Las

enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado. con el auto-PEEP. la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo

 Cuidado

 Mantener

¿Cómo mejorar PaO2?
 Sedación-analgesia-relajación.  Aumento

de la FiO2.  Aumento progresivo del PEEP.  Posición prono.  Maniobras de apertura pulmonar.  Inversión de la relación I:E.

¿Cómo disminuir la PaCO2?
 ¿Será

necesario disminuirla?  Hipercapnia permisiva.  Manipulación del volumen corriente.  Aumentar volumen minuto.

•Aumentar Presión de soporte. •Aumentar frecuencia respiratoria.
CO2.

•Con más de 30x’ hay inversión I:E y retención de

Monitoreo
 Alarmas.  Curvas

de presión-flujo-volumen.  Oximetría de pulso.  GASOMETRÍA DIARIO.  RADIOGRAFIA DIARIO.  Capnografía.  Equilibrio hidroelectrolítico.

Estrategias de Retiro
 Pieza

•Progresión lenta cada hora, se alterna con
modalidades controladas. •Contraindicada en CI.

en T.

 Presión  SIMV

•Requiere disminución progresiva de PS. •En desuso.

asistida.

Retiro de la AMV

Requisitos: •Volumen minuto < 10 l/min. •FR < 38/ min. •Volumen corriente > 5 ml/kg. •Presión inspiratoria máxima < -25 •F/VT < 105 respiraciones/min por litro. •Estabilidad hemodinámica. •NO alteraciones hidroelectrolíticas y ácidobase.

Preguntas

Conclusiones
 Los

•Obtener la mejor oxigenación
con la menor FiO2 y generando la menor presión en la vía aérea, por el menor tiempo posible.

objetivos de la VM son:

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