Soporte nutricional

CONCEPTO

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS FORMAS (PARENTERAL ± ENTERAL), INDICADO PARA AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIÓN.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Corregir estados previos de desnutrición Evitar mayor pérdida de masa muscular Modular la respuesta catabólica y depresión inmunitaria Atender las necesidades específicas de cada órgano afectado Prevenir la translocación bacteriana Disminuir la morbimortalidad hospitalaria Disminuir la estadia hospitalaria

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Proceso mediante el cual se determinan indicadores o variables, con el fin de obtener información del estado nutr icional. INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL

IRN=

1,519 X Albúmina gr/ lt + 0 .417 x

peso actual

x 100 peso habitual 

Desnutrición leve : 97.5  Desnutrición moderada: 83.5 ± 97.5  Desnutrición severa : 83.5

-

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA 

Indicadores o variables que brindan información sobre la composición corporal y estado nutricional 

Tiene una buena correlación con la valoración objetiva

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Harris Benedict corregida por Long:

INDICACIONES GENERALES DE SOPORTE NUTRICIONAL

1. PACIENTES SIN MALNUTRICIÓN: -Sin aporte nutricional durante 7 -10 días. . PACIENTES CON MALNUTRICIÓN: -Albúmina < 3 g/dl , y/o -Pérdida de 10% del peso habitual.

3. PACIENTES CON RIESGO DE MALNUTRICIÓN: -Neoplasias del tubo digestivo. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Pancreatitis. -Fístulas entero-cutáneas. -Síndrome de intestino corto. -Enteritis post-radiación. -Hepatopatías. -Insuficiencia renal. -Sepsis. -Cirugía mayor. -Politraumatizados. -Quemados. -Ancianos. SIDA.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA

1. LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA ESTÁ INDICADA EN: ‡ Pacientes que hayan recibido nutrición artificial preoperatoria (por desnutrición y tipo de cirugía). ‡ Pacientes desnutridos que hayan sido sometidos a cirugía mayor sin nutrición artificial preoperatoria (por cirugía urgente). ‡ Pacientes sometidos a cirugía mayor y que se prevé que no podrá n satisfacer el 60% de sus requerimientos nutricionales durante la primera semana del postoperatorio. ‡ Presencia de complicaciones postoperatorias graves: sepsis abdominal, fístula intestinal, insuficiencia respiratoria grave, reagudización de insuficienc ia renal, etc. . NO SERÁN TRIBUTARIOS POSTOPERATORIA LOS DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL

PACIENTES PREVIAMENTE BIEN NUTRIDOS EN LOS QUE SE PREVEA UNA INGESTA 60% DE SUS NECESIDADES AL FINAL DE LA PRIMERA SEMANA POSTOPERATORIA.

Soporte nutricional parenteral
La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior. A fin de obtener el beneficio máximo, debe ser adecuada la relación entre calorías y nitrógeno (cuando menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) y administrarse de manera simultánea tanto carbohidratos como proteínas. Cuando se administran las fuentes de calorías y nitrógeno en momentos diferentes, hay disminución significativa del aprovechamiento de nitrógeno. Las cantidades que se pueden administrar de estos nutrimentos son considerablemente mayores que las calorías y el nitrógeno básicos. Está demostrado que este método es muy satisfactorio para lograr el crecimiento y desarrollo, un equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso en una diversidad de situaciones clínicas. De acuerdo con estudios clínicos y metanalisis de alimentación parenteral en el perioperatorio, el apoy o nutricional preoperatorio puede beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular

quienes presentan desnutrición extensa. El uso de nutrición parenteral a corto plazo en pacientes muy graves ( es decir, < 7 dias de duración) cuando es posible instituir nutrición entérica se acompaña de índices mas altos de complicaciones infecciosas. Después de una lesión grave, la nutrición parenteral se relaciona con índices más altos de riesgo de infección comparada con la alimentación entérica. Mediante estudi os clínicos se demostró que la alimentación parenteral con reposo total del intestino da por resultado un incremento en la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios, cuando hay estrés, ante un antígeno. Sin embargo, la alimentación parenteral se acompaña de menos complicaciones infecciosas en comparación con la falta absoluta de alimento. Sigue sin ser demostrado que en pacientes con cáncer la nutrición parenteral beneficie la respuesta clínica, la supervivencia o los efectos toxicos de la quimioterapia, en tanto que aumentan las complicaciones infecciosas.
JUSTIFICACION PARA INTITUIR LA NUTRICION PARENTERAL

Las principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, sepsis o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos. En algunos casos puede utilizarse nutrición intravenosa para complementar un ingreso oral inadecuado. El uso seguro y satisfactorio de la nutrición parenteral requiere seleccionar de manera apropiada los pacientes que tengan necesidades nutricionales específicas, experiencia con la técnica y conocer las complicaciones inherentes. Igual que en la nutrición entérica, los objetivos fundamentales son proporcionar suficie ntes calorías y sustrato nitrogenado para promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra. Con el fin de lograr estos objetivos se presenta a continuación la lista de las situaciones en que se utili za nutrición parenteral: 1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como fistula traqueoesofágica, gastroquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva. . Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, mal absorción, deficiencia enzimática, íleo por meconio o diarrea idiopática. 3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección masiva del intestino delgado (< 100 cm sin colon o válvula ileocecal, o < 50 cm con válvula ileocecal y colon intactos). 4. Fistulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta ( 500 ml/día). 5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralitico prolongado secundario a operaciones mayores ( 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo

abdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación de diversas enfermedades médicas. 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero mal absorción secundaria a esprúe, hipoproteinemia, ins uficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa. 7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular, diarrea idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa. 8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes están afectadas porciones importantes de la mucosa de absorción. 9. Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción terapéutica. 10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas mediante alimentación con sonda entérica o de residuos altos. 11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no es factible la nutrición entérica.
A) Nutrición parenteral central

A menudo se le denomina ³nutrición parenteral total´. Su contenido de glucosa y emulsión lipídica es alto; en combinación con aminoácidos y electrólitos, origina una fórmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe infundirse en una vena de gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad proporciona nutrición completa en un volumen de líquidos razonable, y puede estar concentrada para cubrir los requerimientos de calorías y proteínas de los pacientes que necesitan restricción de líquidos (cuadro 1).

B) Nutrición parenteral periférica

Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L)1,7 como suplemento venoso periférico o en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo durante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente), debido a su tolerancia limitada y la existencia de pocas venas periféricas funcionales (cuadro ).

Entre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los siguientes: 1. Falta de un objetivo específico en el tratamiento del paciente, o enfermos en los que en lugar de prolongar una vida importante se pospone la muerte inevitable. . Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (ej: hiperglicemia grave, hiperazoemia, encefalopatía, hiperosmolalidad y alteraciones de líquidos y electrolitos) que requieren control o corrección antes de intentar la alimentación intravenosa hipe rtónica. 3. Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo; en la mayoría de los casos, esta es la mejor vía para proporcionar nutrición. 4. Pacientes con buen estado nutricional. 5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que virtualmente ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de de periodos prolongados de nutrición parenteral. 6. Pacientes con descerebración irreversible o deshumanizados de otra manera.

El cálculo de requerimientos de gasto energético total puede hacerse por tres métodos: a) calorimetría indirecta, b) ecuación de Harris-Benedict y c) el gasto energético basal.
a)

La calorimetría indirecta se considera el patrón de referencia; sin embargo, implica varios problemas técnicos (equipamiento, costo, tiempo para realizar las mediciones y experiencia) y no está disponible en todas las unidades de cuidados intensivos. En esta técnica, se calcula el gasto energético a partir del consumo de O (V O ) y de la producción de CO (VCO ), lo que da el cociente respiratorio. Éste indica el combustible o sustrato que consume preferentemente nuestro organismo.

b)

Con la ecuación de Harris-Benedict (cuadro 4), formulada a principios del siglo XX, se calculó el gasto energético diario de un grupo de adultos sanos mediante un estudio en el que se expresaron en forma de ecuaciones de regresión para el gasto energético diario, según el sexo, el peso corporal (en kg) y la altura (en cm). Esta ecuación se corrigió por factor de actividad y de agresión, de acuerdo con la propuesta de Long. En la actualidad, se asume que esta fórmula sobreestima en 0 a 30% los requerimientos de los pacientes; además, se asienta en bases empíricas que no han sido validadas, por lo que no es adecuada para pacientes gravemente enfermos.

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Requerimiento e

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c)

El gasto energético basal, nomograma obtenido de acuerdo con la calorimetría indirecta sobre una base de 5 a 30 kcal/kg/día7 sin el uso de factores de estrés o actividad, fue propuesto por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN). Dicha medición es confiable siempre que puedan cuantificarse las pérdidas de nitrógeno en la orina.5,9

COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Las necesidades energéticas diarias deben satisfa cerse mediante calorías derivadas de hidratos de carbono y lípidos (calorías no proteicas), y el aporte proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de proteínas enzimáticas y estructurales (calorías no proteicas).
Calorías proteicas

1. Proteínas Las proteínas son moléculas formadas por aminoácidos (AA) que tienen un grupo amino (NH ) y un grupo carboxilo (COOH) unidos al mismo carbono (el carbono alfa). Las proteínas tienen 4 kcal/g en el curso del metabolismo humano. Existen aproximadamente 30 0 aminoácidos en la naturaleza, pero sólo 0 de ellos se utilizan para sintetizar proteínas. Los aminoácidos se dividen en esenciales (deben consumirse en la dieta porque el organismo no puede sintetizarlos) y no esenciales (el organismo los sintetiza). El aporte proteico debe igualar el índice del catabolismo proteico en el paciente, y puede calcularse usando las predicciones generalizadas para sujetos en situación normal y en hipercatabolismo.1 El aporte proteico normal va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kg en depleción o estrés moderado, y de 1. a g/kg en el hipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar más de g/kg. El aporte proteico para los pacientes con hipercatabolismo está limitado por la imposibilidad de determinar el grado del catab olismo proteico. Para una valoración más exacta de las necesidades proteicas diarias se usa la excreción urinaria de nitrógeno, como se describe a continuación. A) Equilibrio el nitrógeno En los pacientes lesionados o sépticos, la pérdida urinaria de nitrógeno es proporcional al catabolismo proteico; por tanto, el nitrógeno urinario es un buen indicador del grado de hipercatabolismo. Los aminoácidos liberados por el catabolismo se utilizan en primer lugar para la síntesis proteica del

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compartimiento visceral, otra parte en la síntesis de glucosa por la gluconeogénesis y el resto en la oxidación tisular directa para producir energía; en estos dos últimos casos, el nitrógeno residual se excre ta en forma de urea urinaria. Normalmente, la urea representa alrededor de 80% del nitrógeno urinario, el amonio 7.4%, la creatinina 6.4%, el ácido úrico a 3% y el resto de los compuestos nitrogenados de 1 a %. Dado que el nitrógeno constituye 16% de las proteínas, cada gramo de nitrógeno urinario (NU) representa 6. 5 g de proteínas degradadas. El equilibrio corporal total de nitrógeno (N) se determina como sigue: Equilibrio de N (g) = (aporte proteico [g]/6. 5) - (NUU) + 4 Gasto energético basal (kcal/día) = 5 x peso (en kg) En la ecuación, NUU es la excreción urinaria de nitrógeno ureico en gramos en 4 horas, y el factor 4 representa la pérdida insensible diaria de nitrógeno, también en gramos. Como puede observarse, los egresos de nitrógeno no ocurren sólo por la vía urinaria, por lo que al nitrógeno ureico total ya calculado hay que sumar las pérdidas de la materia fecal y el tegumento. El nitrógeno fecal está compuesto por células descamadas, bacterias y proteínas no absorbidas de la dieta, lo cual implica un espectro de excreción de 0. a 4 g/N/día. Los ingresos de nitrógeno se calculan dividiendo la cantidad de proteínas administradas, sea por vía oral, enteral o parenteral (aminoácidos) entre 6. 5. La idea es que este equilibrio se acerque lo más posible a la neutralidad, aumentando el aporte proteico de la nutrición parenteral si es persistentemente negativo, para evitar o minimizar el consumo catabólico de las proteínas endógenas, que a la larga disminuyen la masa magra corporal. El cálculo del equilibrio nitrogenado es una herramienta útil no sólo para evaluar si la ingestión de proteínas es adecuada, sino también para determinar el grado de catabolismo inducido por la enfermedad. Por ejemplo, se estima que si la pérdida de nitrógeno ureico total es de 10 a 15 g/día se trata de un catabolismo moderado; pero si es mayor de 15 g/día, el catabolismo es severo. Para que el nitrógeno se use de manera efectiva deben administrarse cantidades adecuadas de kilocalorías no proteicas. Sin un suministro suficiente de energía procedente de la dextrosa o de los lípidos, los aminoácidos se parabolizan para que suministren carbono para la oxidación, y la mitad del nitrógeno se excreta en vez de utilizarse para la síntesis de los tejidos. Aunque la relación óptima entre kilocalorías no proteicas y nitrógeno (calorías/g de nitrógeno) varía dependiendo de cada caso individual, una relación de 150:1 satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes estables; no obstante, en los pacientes hipercatabólicos la relación puede variar de 100:1 hasta 80:1. El objetivo de la nutrición parenteral es lograr un equilibrio positivo de nitrógeno máximo de 4 a 6 g/día.

Hay diversas soluciones disponibles para cuadros clínicos específicos. Las más utilizadas contienen, aproximadamente, 50% de aminoácidos esenciales y 50% de no esenciales y semiesenciales. El nitrógeno de los aminoácidos esenciales se recicla parcialmente para la producción de no esenciales, de modo que el metabolismo de los primeros induce una menor elevación de la concentración sanguínea del nitrógeno ureico que la de los no esenciales.  Glutamina Es un aminoácido esencial en situaciones de estrés metabólico. Algunos estudios sugieren que al administrarlo desciende la incidencia de complicaciones infecciosas; sin embargo, no se conocen claramente los mecanismos por los cuales mejora la función inmun ológica. Tiene efectos musculares, intestinales (proliferación de células de la mucosa, disminución de la permeabilidad de la mucosa), pulmonares (nutriente específico para el neumocito) e inmunológicos (estimula la función inmunológica). También nutre al riñón, donde se convierte en arginina vía citrulina. Ha generado buenos resultados en pacientes posoperados, en los que tienen intestino corto, en los trasplantados de médula ósea y en los enfermos críticos. Se ha referido que mejora el equilibrio nitrogen ado, previene la atrofia de la mucosa intestinal y la alteración de la permeabilidad, y que disminuye las complicaciones infecciosas, el tiempo de hospitalización y la mortalidad. La dosis recomendada es de 0 a 30 g/día o de 0 a 30% de las calorías proteicas o más de 0. g/kg/día. Su administración enteral se ha realizado conjuntamente con otros nutrientes o añadiéndola a la dieta en cantidades al azar y en diversas presentaciones galénicas. En la actualidad es difícil encontrar glutamina libre como p reparación galénica, por lo que se usan diversas alternativas.

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) Soluciones e aminoáci os 

Arginina Este aminoácido ha despertado un extraordinario interés debido a su efecto en los traumatismos, ya que estimula la respuesta inmunitaria y la cicatrización de las heridas. No obstante, se están comercializando soluciones con cargas superiores a las recomendadas. Se considera que una dosis es alta cuando excede 0 g/día. Su acción como factor acelerador en la cicatrización de heridas y mediador de liberación de insulina, catecolaminas y somatostatina, así como su eficacia en la expoliación nitrogenada son b ien conocidas; pero tiene una faceta más: se forma óxido nítrico en el curso de su metabolismo en diferentes tipos de células como el endotelio vascular, células nerviosas y leucocitos. El óxido nítrico (NO) generado a partir de la arginina tiene efectos tan importantes como la inhibición de la agregación plaquetaria, la regulación de la termogénesis, una clara acción vasodilatadora, citotóxica y citostática para diversos gérmenes y células tumorales, sin olvidar su papel en la sepsis y el choque séptico.

Calorías no proteicas

1. Carbohi ratos La glucosa continúa siendo el principal sustrato calórico en el paciente en general o grave, aun cuando en algunas situaciones de estrés la fuente energética sea mixta (hidratos de carbono y grasa). Los hidratos de carbono aportan 50 a 70% de las calorías no proteicas en el metabolismo.

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El cuerpo humano cuenta con reservas limitadas de hidratos de carbono para asegurar el funcionamiento adecuado del sistema nervioso central, los leucocitos, los eritrocitos y la médula renal, que dependen de la glucosa como principal fuente de combustible; sin embargo, en exceso pueden ser perjudiciales, ya que estimulan la liberación de insulina, y ésta inhibe la movilización de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo. La gra sa del tejido adiposo es la principal fuente de combustible endógeno en los adultos sanos. El metabolismo de la glucosa genera abundante CO con respecto al oxígeno consumido; por tanto, una ingestión excesiva de hidratos de carbono puede inducir una producción exagerada de CO que, a su vez, ocasiona hipercapnia en pacientes con función pulmonar dañada; también, la ingestión desmedida de hidratos de carbono conduce a la lipogénesis. Como la glucosa no es un combustible metabólico potente, es necesario co ncentrar las soluciones glucosadas para proporcionar calorías suficientes para satisfacer las necesidades diarias. Cada gramo de glucosa aporta 3.4 kcal/g cuando es dihidra; 3.6 kcal/g si es monohidra y 4 kcal/g cuando es anhidra. En la elaboración de la fórmula es importante considerar que el índice máximo de dextrosa que el cuerpo oxida es de 7 mg/kg/min ( 5 kcal/kg/día). Su aporte está limitado por la capacidad de metabolización del organismo, que es de 10 a 1 mg/kg real/min, y disminuye en los paciente s sépticos a 5 mg/kg/min. Debe ajustarse el aporte de glucosa mediante la administración de insulina, para intentar que la glucemia sea inferior a 140 mg/dL.

Son los que proporcionan el mayor rendimiento energético de los dos combustibles anteriores. Las reservas de lípidos en el tejido adiposo representan la principal fuente de combustible endógeno en los adultos sanos. La mayor parte de los regímenes nutricionales usan lípidos exógenos para cubrir alrededor de 30% de las necesidades energét icas diarias; por tanto, son imprescindibles para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. Debe aportarse al menos % de las calorías en forma de ácido linoleico y 0.5% como ácido linolénico para mantener la estructura de las membranas celulares y la función de éstas en la modulación de las señales intracelulares. Hay emulsiones lipídicas a 10 y a 0%; las primeras proporcionan, aprox.1 kcal/mL y las segundas, kcal/Ml. Deben representar 40 a 50% del aporte calórico no proteico. La cantidad mínima d ebe ser de 1 g/kg/día, con el fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5 g/kg/día. Debe suspenderse el aporte de lípidos si las concentraciones plasmáticas de triglicéridos son superiores a 400 mg/dL. 

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3. Requerimientos e agua Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre ,000 y 3,000 mL/día o 30 y 50 mL/kg/día o 1. a 1.5 mL por cada kilocaloría infundida. Este volumen cubre la diuresis, el líquido contenido en la materia fecal y las pérdidas no sensibles. 4. Requerimientos e electrólitos La nutrición parenteral debe incluir siempre el aporte de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio, salvo que el paciente tenga concentraciones plasmáticas elevadas o exceso de alguno de ellos.1 La forma y la c antidad de cada electrólito agregado se basan en la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no renales, la función renal, el equilibrio de electrólitos y líquidos, el equilibrio ácido -base y la necesidad de compensar el déficit ya existente. Para facilitar el suministro de los electrólitos, se utiliza sodio y potasio en cloruro y acetato; el fosfato está disponible como derivado del sodio o del potasio (en nuestro medio sólo existe fosfato de potasio); el magnesio se suministra normalmente como sulfato de magnesio; y el calcio está disponible como gluconato de calcio 5. Requerimientos e micronutrientes Oligoelementos Un oligoelemento es una sustancia que se encuentra en el organismo en cantidades inferiores a 50 ug por gramo de tejido corporal. Son siete los oligoelementos que se consideran esenciales en los seres humanos y se enumeran en el cuadro 9, junto con las dosis diarias de mantenimiento recomendadas.

Vitaminas Las vitaminas son primordiales para mantener las funciones metabólicas,1 la reproducción celular, la reparación tisular y la respuesta inmunológica. La inclusión de vitaminas en la nutrición parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la Asociación Médica Americana, aunque en ciertos pacientes gravemente enfermos, los requerimientos son mayores debido al aumento de la utilización o de las pérdidas. Algunos padecimientos ocasionan agotamiento de los depósitos de ciertas vitaminas; por ejemplo, la desnutrición provoca la deficiencia de vitamina A, B6 

 

y folatos; el alcoholismo, de B1, B y B6; las heridas, de ácido ascórbico; la sepsis, de varias. Las necesidades de vitaminas liposolubles también pueden aumentar por enfermedad aguda, infección, equilibrio nitrogenado negativo, adhesión de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de lípidos como fuente de calorías; de tal manera que el aporte debe ser mayor, ya que las manifestaciones clínicas o bioquímicas de las deficiencias aparecen en forma relativamente rápida. En la práctica, la administración de una dosi s diaria de un preparado multivitamínico comercial cubre los requerimientos basales. Debe considerarse agregar una dosis de 5 a 10 mg semanales de vitamina K o los necesarios de acuerdo con los valores de protrombina, puesto que los multivitamínicos no la incluyen.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL Nutrición Parenteral Central (N.P.C.):
y

Ventajas: - Absorción del 100%. - Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente. - Muy completa. - No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes. Desventajas: - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en l a alimentación posterior. -Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial. -Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte. -Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

y

Nutrición Parenteral Periférica ( N.P.P):
y

Ventajas: -Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resu lta de mas fácil manejo y

requiere menor dedicación y un control mas sencillo que en el caso de la NPC. -La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad.
y

Desventajas: -La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de flebitis -La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8 -10 días de permanencia.

COMPLICACIONES

Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutrición parenteral, y pueden ser mecánicas, trombóticas, infecciosas y metabólicas; las más importantes se comentan a continuación.
Mecánicas

Por lo general se derivan de la cateterización venosa; la más frecuente es la punción arterial, que puede ser sumamente grave cuando hay diátesis hemorragípara. En las punciones subclavias se puede genera r neumotórax, que requiere toracotomía con sello de agua para su drenaje. Otras complicaciones menos comunes son: hematomas, punción del conducto torácico, enfisema subcutáneo, embolias aéreas y embolias pulmonares; también es posible lesionar el plexo braquial o el simpático cervical, lo que provoca síndrome de Horner.
Trombóticas

Son muy frecuentes si se usan técnicas radiológicas. El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y tiene relación con el catéter utilizado, la duración del procedimiento, el lugar de punción o la composición de la mezcla. No se ha demostrado la eficacia de la heparina en la mezcla de nutrientes.
Infecciosas

Son frecuentes y pueden deberse a la contaminación de la zona de entrada del catéter o de las soluciones administradas, así como a los cambios de líneas.

Los gérmenes más comunes son: S. aureus, S. epidermidis, S. fecalis, E. coli y los hongos.
Metabólicas

Ocurre cuando no se aportan regularmente emulsiones lipídica s. Las manifestaciones bioquímicas se observan a los 10 días de nutrición parenteral sin lípidos, y las clínicas a las tres semanas. Se producen trastornos de la inmunidad y problemas de cicatrización, caída del pelo y alteraciones en la piel.
Síndrome de Realimentación

Afecta a 0.8% de los pacientes adultos hospitalizados. Los factores de riesgo son: desnutrición prolongada, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, succión nasogástrica), abuso crónico de alcohol, cirugía abdominal y cáncer metastásico. La infusión de dextrosa estimula la secreción de insulina, que es   



iperglucemia

La intolerancia a la glucosa ocurre más en la nutrición parenteral. Puede minimizarse proporcionando menos calorías no proteicas en forma de glucosa y más en forma de lípidos. La hiperglucemia persistente requiere la adición de insulina a las soluciones de nutrición parenteral total. La insulina se adhiere al equipo de infusión intraveno sa aproximadamente en 0 a 30%, dependiendo de la que se haya añadido. Para evitar esto, se ha agregado albúmina, pero es una medida costosa y poco confiable.

Esteatosis hepática Cuando las calorías de la glucosa superan las necesidades diarias se pro duce lipogénesis, que puede ocasionar la infiltración grasa del hígado y la elevación de las transaminasas hepáticas. ipercapnia

El exceso de hidratos de carbono promueve la retención de CO en pacientes con insuficiencia respiratoria. Aunque esta reten ción se ha atribuido al alto cociente respiratorio vinculado con el metabolismo de los hidratos de carbono, puede ser un reflejo de la sobrealimentación. Deficiencia e áci os grasos esenciales

responsable de la transferencia intracelular de fósforo y potasio, y provoca alteraciones electrolíticas por su pérdida. En los pacientes en riesgo, la nutrición parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de calorías en tres a cinco días. Es muy importante identificar a los pacientes que puedan sufrir síndrome de realimentación, por lo cual se debe proceder con cautela, y corregir y completa r los electrólitos y las deficiencias de vitaminas. La hipofosfatemia y la insuficiencia cardiaca requieren especial consideración.

Es potencialmente la complicación más grave del soporte nutricional agresivo, especialmente con la modalid ad parenteral. Puesto que las tasas de oxidación de la glucosa durante el ayuno son bajas, las necesidades de fosfato para la glucólisis y la producción de ATP también son relativamente bajas. Cuando se infunden cantidades considerables de glucosa, la dema nda de fosfato se incrementa y puede exceder la capacidad de movilización del fosfato procedente del hueso. Cuando las concentraciones descienden por debajo de 1.0 mg/dL, se eleva el riesgo de sufrir efectos clínicos adversos, como debilidad, parálisis mus cular, caída del gasto cardiaco, insuficiencia respiratoria, descenso de la capacidad bactericida e incluso la muerte. Insuficiencia cardiaca Es posible que el corazón del paciente desnutrido de forma crónica no soporte las consecuencias derivadas de la renutrición agresiva: incremento de la tasa metabólica y del consumo de O , expansión del volumen plasmático y elevación de la presión arterial. Atrofia intestinal La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa del intestino, menor altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo, reducción del tamaño del tejido linfoide, baja producción de Ig A, y deterioro de la inmunidad intestinal. El método más eficaz para evitar estas alteraciones es proporcionar nutrimentos por vía entérica. En pacientes que requieren nutrición parenteral total se podría administrar cantidades pequeñas de alimentaciones tróficas a través del tubo digestivo. 

ipofosfatemia

Complicaciones técnicas relacionadas con la inserción de catéter COMP ICACIONES A CORTO P AZO

COMP ICACIONES A ARGO P AZO 

  



Trombosis y oclusión

Infecciones Alteraciones metabólicas: y Por déficit de nutrientes y Por exceso de nutrientes y Peroxidación lipídica Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter: rotura, desplazamiento u obstrucción del catéter

Trombosis de los sistemas venosos Complicaciones infecciosas Complicaciones metabólicas y Complicaciones óseas y Complicaciones hepatobiliares y Renales, déficit de nutrientes Problemas sociales y del desarrollo

Soporte nutricional enteral
La Nutrición Enteral es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca. Los objetivos del soporte nutricional se pueden alcanzar tanto por vía parenteral como por vía enteral, o mediante el uso concomitante de ambas vías. La alimentación enteral tiene ciertas ventajas sobre la parenteral
-

Es menos costosa Es más fisiológica Mantiene el trofismo de sistema digestivo.- El contacto de micronutrientes reduce la atrofia del epitelio intestinal, a diferencia de la nutrición parenteral o sin soporte nutricional, lo que produce: - Una menor incidencia de complicaciones como infecciones (por disminución de la traslocación bacteriana y/o un mejor estado inmunológico). - Un menor nivel de hipercatabolismo (la menor permeación de endotoxinas endoluminales estimularía menos la liberación de citoquinas inflamatorias que generan el estado hipermetabolico e hipercatabolico).

Otras complicaciones que se evitan son:

-

-

Alteración del proceso de cicatrización, con cicatrización lenta, dehiscencia de heridas, aparición de escaras en decúbito. Hipotrofia de la mucosa intestinal con alteraciones digesto absortivas y de la función de barrera intestinal con mayor traslocación de bacterias endoluminales. Hipoalbuminemia

Todas estas complicaciones producen mayor morbimortalidad enfermedad de base, se prolongan los tiempos de internación.

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Además la alimentación enteral iniciada precozmente (1 ± 36 horas después de un trauma o injuria quirúrgica) y/o el uso de formulaciones especiales con propiedades inmunomoduladoras permiten obtener algunos beneficios clínicos:
-

Tiempo y costo de internación Menor depleción proteica. Incidencia global de complicaciones Disminuir la respuesta metabólica a la injuria

El inicio precoz enteral es yeyunal ya que íleo postoperatorio es de estómago y colón y no de yeyuno-ileon, se realiza después de la estabilidad hemodinámica del paciente, con adecuado transporte y consumo de oxigeno, disminución de hiperglicemia, normalización de equilibrio hidroelectrolitico y acido base. Puede realizarse en estomago, duodeno, yeyuno mediant e una sonda nasogastrica o nasointestinal, una gastrostomía, o una yeyunostomía quirúrgica o percutánea. La alimentación enteral se puede realizar con alimentos licuados y homogeneizados, preparados en la cocina, o con formulaciones industrializadas, sea en formas liquidas o en polvo. De acuerdo a las formulaciones y los componentes utilizados, las dietas pueden ser:
Fórmulas enterales son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Son fórmulas nutricionalmente completas, por lo que se pueden utilizar como única fuente nutricional. Los complementos (o suplementos) son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, y están diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Los módulos son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede permitir la preparación de una nutrició n enteral completa.

Se puede administrar por infusión continua o intermitente (con volumen de 00 a 400 ml en bolos mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el día), mediante goteo por gravedad o con bomba de infusión.

Para lograr una alimentación enteral efectiva se debe monitorizar el volumen infundido, y la presencia de complicaciones.
INDICACIONES -

Tracto gastrointestinal funcional Disglucia Alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la lengua, los dientes y la boca. Alteración del nivel de la conciencia o enfermedades neurológicas Cirugía faringoesofágica Desnutrición Calórica Proteica Combinados con Nutrición Parenteral Paciente con radioterapia, quimioterapia.

VÍAS DE ACCESO Y ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN ENTERAL.-

1. Administración a corto plazo , que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de SNG, Nasoduodenales o Nasoyeyunales de material poliuretano. 2. Administración a largo plazo , que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso de Gastrostomías o Yeyunostomías que se pueden realizar por medio de procedimientos quirúrgico (a cielo abierto o laparoscopía).

La selección de la vía de alimentación por sondas, entonces dependerá del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se encuentre e l tracto gastrointestinal (obstrucción esofágica, gastroparesia, etc.) y del riesgo de aspiración, que es una de las complicaciones más graves que puede ser el inicio de un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto que puede ser fatal.

Sonda nasogástrica

La alimentación enteral se puede administrar en el estomago en la mayoría de los pacientes: la sonda nasogastrica es fácil de colocar, la infusión se puede realizar en forma continua o en bolos intermitentes, con bomba de infusión o sin ella, y si el vaciamiento gástrico es adecuado se pueden usar formulaciones de diferente densidad calórica y osmolaridad. Se debe mantener elevada la parte superior del paciente en un ángulo de por lo menos 30°, posición semisentado y realizar el lavado de la so nda con agua 10 - 0 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones.

En algunos pacientes con injuria neurológica, politraumatizados, o asistidos con respiración mecánica, se suele observar un retardo en la eliminación gástrica (gastroparesia), en estos casos la alimentación enteral implica mayor riesgo de broncoaspiracion del contenido gástrico. Por eso para una SNG es necesario que el paciente tenga un estado mental y reflejo laríngeo protector conservado Cuando se administra alimentación enteral en el estoma go, es necesario monitorizar el residuo gástrico cada 4 - 6 horas (aspiración del contenido gástrico por la sonda), el volumen de residuo gástrico es un indicador de retardo de la evacuación gástrica y por lo tanto un riesgo de broncoaspiracion. Un residuo gástrico escazo no descarta gastroparesia ya que la aspiración del contenido gástrico también depende de la situación de la sonda en el estomago. horas Un residuo mayor a 100 o 150 ml durante una infusión continua o después de administrar un bolo, oblig a a interrumpir momentáneamente la infusión, y hacer una prueba terapéutica con procineticos. Si la administración de Metroclopramida 10 ± 0 mg/ev disminuye el residuo gástrico, se puede continuar la infusión en el estomago, si el residuo no disminuye se debe colocar una sonda nasoyeyunal.

Sondas nasoyeyunales

Las indicaciones son: a) Aumento del residuo gástrico. b) Riesgo de broncoaspiración c) Situación de atonía gástrica Las sondas nasoyeyunales de fino calibre permiten administrar la alimentación enteral sin problemas, aun en pacientes con gastroparesia, reflujo gastroesofagico; la posición yeyunal implica la sonda a nivel del ángulo de Treizt, porque la sonda a nivel duodenal implica riesgos similares a la gástrica. La ubicación yeyunal de la sonda se puede lograr por el pasaje transpilórico espontaneo, (sonda semirrígida con peso en la punta), mediante alguna de las técnicas de colocación a ciegas, o dirigiendo la sonda con visualización endoscópica o radiológico. La administración previa de gastr ocineticos ayuda al pasaje transpilórico.

Antes de iniciar una alimentación enteral, y periódicamente durante su uso, se debe constatar la posición de la sonda (gástrica o yeyunal), mediante una radiografía (en debuto lateral derecho y con contraste si la sonda no es radiopaca). Cuando se prolonga más de 4 ± 6 semanas o existen problemas en la colocación o en el manejo de las sondas, se debe colocar por medio de una gastrostomía quirúrgica o percutánea. El duodeno y el yeyuno solo toleran alimentación conti nua, mientras que el estomago permite alimentación continua o intermitente.
Otras técnicas

Las indicaciones de una gastrostomía percutánea serían: Traumatismo facial mayor, obstrucción esofágica o bucofaríngea, o deterioro de los mecanismos de deglución. Estas sondas de calibre 18 ± 8F pueden usarse 1 ± 4 meses. La técnica es la introducción de un angiocateter número 14 en el estomago previamente insuflado, y se pasa un alambre guía que se fija y su extremo se extrae a través de la boca, luego se fija la sonda para gastrostomía percutánea al alambre guía y se tira hasta sacarlo de la pared abdominal. A veces se conecta la sonda a una bolsa de drenaje para descompresión pasiva por 4 horas antes de emplearla. El paciente puede sufrir complicaciones importa ntes como fascitis necrotizante, peritonitis, escapes, perforación intestinal, fistulas entérica, hemorragias y neumonía aspirativa. La curación de la piel de las sondas de gastrostomía o yeyunostomía se realizará cada 7 horas. La gastrostomía ± yeyunostomia percutánea se realiza con sonda 9 ± 1 F a través de la sonda de gastrostomía preexistente hasta el duodeno, luego con catéteres de punta con peso y alambre guía se puede llegar al yeyuno. La yeyunostomia percutánea directa se realiza con enteroscopio, y tiene menor probabilidad de migración retrograda al estomago, torcimiento u obstrucción. La gastrostomía o yeyunostomia quirúrgica se realiza en pacientes con una intervención quirúrgica abdominal, debido a que la laparotomía permite el acceso directo a intestino y estomago. Las contraindicaciones son: edema de pared intestinal, enteritis o enfermedad inflamatoria, ascitis.

CONTRAINDICACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL

Absolutas:

‡
Relativas:

Ileo mecánico o paralítico prolongado .

‡

Enfermedades intestinales en etapa activa,(colitis ulcerosa,Crohn), fístulas intestinales que aumentan el flujo con NE, síndrome de malabsorción con pobre respuesta a NE .

COMPLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:

Aproximadamente entre un 10 -15 por ciento de los pacientes sujetos a SN enteral presentan algún tipo de complicación. 1. COMP ICACIONES MECÁNICAS: normalmente, se encuentran en relación con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía de acceso al tracto digestivo, el tamaño, material y tiempo de permanencia de la sonda, así como del protocolo de cuidados aplicado a la misma. Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus causas más frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma. Otras complicaciones son la sinusitis y la otitis media , consecuencia de la obstrucción al drenaje de los senos paranasal es y de la trompa de Eustaquio. 

Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueoesofágica , sobre todo en pacientes con sonda nasoen térica que, conjuntamente, son portadores de cánulas de traqueotomía, donde la lesión se produciría por ulceración y necrosis de la pared esofágica anterior y la posterior traqueal. Su diagnóstico obligaría a la suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral, mediante gastrostomía o yeyunostomía, o parenteral. Dos complicaciones potencialmente graves son la hemorragia digestiva alta y las complicaciones secundarias a malposicionamiento de la sonda. La hemorragia disgestiva alta puede ser secundaria a la rotura de varices esofágicas en pacientes hepatópatas crónicos portadores de sondas naso oroentéricas, en quienes deberían evitarse, siempre que fuera factible, la presencia de la sonda o, en su defecto, usar las de menor calibre. La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, normalmente, como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la misma de diversas medicaciones. 2. COMP ICACIONES META Ó ICAS Asociadas al S.N enteral, suelen ser raras, y cuando aparecen, normalmente, son fácilmente controlables. La deshidratación hipertónica puede aparecer en aquellos pacientes que reciben formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz. La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupción brusca, o el enlentecimiento, de la nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. Las diselectrolitemias pueden presentarse tanto por defecto como por exceso. La hipocaliemia es la complicación metabólica más frecuente. La hiperpotasemia es poco frecuente en ausenc ia de insuficiencia renal. La hiperhidratación o la sobrecarga hídrica es una complicacióin potencial de todos los pacientes bajo SN. Con el enteral, suele aparecer en enfermos con insuficiencia cardíaca, hepática o renal, siendo necesario, en estos casos y en los de alto riesgo de desarrollo de edema pulmonar, la restricción hídrica. Otra situación que ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes con nutrición intrayeyunal, es la hipersecreción gástrica , quizás por hiperestimulación gástrica refleja .

!  

La hipercapnia puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado aporte calórico en forma de carbohidratos. Si supone una sobrecarga ventilatoria, es recomendable el cambio a una dieta de insuficiencia pulmonar, con menos porcentaje de calorías en fo rma de carbohidratos y más de grasa, o la valoración, mediante calorimetría indirecta, de la utilización de determinados sustratos. 3. COMP ICACIONES INFECCIOSAS. La colonización traqueal se produce, tanto por gémenes de la flora gástrica, por colonización ascendente, como por gérmenes de la flora orofaríngea, por colonización descendente. La complicación más seria del SN enteral es, sin duda alguna, la Neumonía Por Aspiración , la cual sucede entre un 1-44% según las series, asociándose fundamentalmente al SN enteral intragástrico. También influye la tolerancia hacia la NE, el calibre y localización de la punta de la sonda, presencia de reflujo gastroesofágico (RGE), patología asociada y medidas terapéuticas aplicadas. No obstante, varios estudios han demostrado que el riesgo de broncoaspiración es similar tanto en pacientes portadores de sondas nasoentéricas como de gastrostomías y yeyunostomías. La broncoaspiración puede dar lugar a neumonitis química de predominio en lóbulos inferiores . No se conoce ninguna forma de alimentación por sonda que evite el riesgo de broncoaspiración y una vez producida la misma, debe realizarse rápidamente la succion intratraqueal a ciegas y/o bron coscopia, así como la administración de oxigeno y antibioterapia. Junto a la broncoaspiración, la peritonitis es otra de las complicaciones más graves del SN enteral. Su incidencia es baja (aproximadamente un %) y, normalmente, está provocada por la infu sión intraperitoneal de la dieta, en caso de anomalías en la localización y funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía, o por la aplicación incorrecta de la NE en pacientes con "fugas digestivas". 4. COMP ICACIÓN GASTROINTESTINA Se produce en aproximadamente un 50% de pacientes que reciben SN, si bien es verdad, que la repercusión clínica, en la mayoría de los casos, no suele ser importante , entre ellas tenemos: El estreñimiento se define como la ausencia de deposición tras 5-7 días de NE. Su frecuencia relativa es del 15,7%, y sus causas fundamentales son la disfunción motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en resíduos. Los vómitos suponen la emisión de la dieta a través de la boca, o las fosas nasales, que se acompaña de movimientos expulsivos del paciente. Por el

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contrario, la regurgitación se define como la emisión de cualquier cantidad de dieta en cavidad oral u orofaríngea, o como la salida espontanea de la dieta, sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas mecánicos relacionados con la sonda de NE o alteraciones en la motilidad gástrica de cualquier etiología. La complicación que con más frecuencia se asocia al SN enteral es la diarrea . Aunque con una morbilidad estimada en torno al 10 - 0%, la incidencia real de la diarrea asociada a la NE (DANE) es variable en las diferentes referencias bibliográficas, en gran parte debido a la ausencia de criterios homogéneos para su diagnóstico..Algunos estudios encuentran que la incidencia de DANE en los pacientes criticos ingresados en UCI se situa entre un 46 -68%, respecto de los quemados graves ( 3-50%) y los pacientes ingresados en las diferentes plantas de hospitalización (7 - 0%).

Soporte nutricional en enfermedades especificas
1.-Recomendaciones nutricionales para el paciente con Insuficiencia Cardiaca Se debe usar soluciones concentradas con bajo contenido de sodio, si se utilizan diuréticos puede ser necesario el aporte de potasio magnesio y zinc. 2.-Recomendaciones nutricionales para el paciente con Hepatopatía crónica con disfunción hepática Se disminuye el aporte el aporte proteico (entre 0,6 y 1 g/Kg./día) o se emplea dosis mayores de la formulación de aminoácidos para hepatopatias (durante tiempo relativamente breves por ser formula desbalanceadas) el aporte calórico aconsejada es de 5 a 30 Kcal/kg/dia un 70% debe provenir de la glucosa. Puede ser necesario restringir el agua y el sodio A veces se requiere suplementar el aporte de vitaminas liposolubles y las del grupo B.

3.-Recomendaciones nutricionales para el paciente postesófago -gastrectomía Recomendaciones nutricionales generales Haga comidas poco abundantes pero frecuentes .Se aconseja repartir la dieta en un mínimo de 6 tomas al día, evitando comer mucho de una sola vez. De todos modos, el número de tomas depende de la tolerancia de cada paciente y de la cantidad de comida en cada toma. y Los líquidos deben tomarse de 30 a 60 minutos antes o después de las comidas y no hay que beber mas de 100 a 00 cc cada vez (un vaso de agua normal tiene 50 cc). En caso de diarrea debe tomarse un mínimo de 1. 00 ml de líquidos al día (unos 5 vasos de agua) para compensar la perdida de agua. y Coma despacio y mastique bien los alimentos. y Evite los alimentos muy calientes o muy fríos, ya que podrían producirle diarrea. y Durante las comidas debe estar sentado o, como mínimo , incorporado en un ángulo de 30-458. No se recomienda comer estando completamente tendido en la cama. y Después de las comidas es aconsejable descansar unos 30 minutos. Se recomienda la posición recostada, con la cabeza elevada en un ángulo de 30 45º. y No fume ni tome bebidas alcohólicas. Selección de alimentos
y

En la tabla I se indican los alimentos aconsejados, permitidos con moderación o desaconsejados, distribuidos por grupos de alimentos.

En la tabla II se muestra un ejemplo de dieta adecuada para el mom ento de alta hospitalaria (cuando se sale del hospital y se vuelve a casa). En la tabla III se muestra un ejemplo de dieta adecuada a partir de los alta hospitalaria (para cuando ya se llevan -3 meses en casa). Consideraciones especiales 1. Al principio puede tomar en pequeñas cantidades los alimentos marcados con el símbolo* para probar como le sientan; puede aumentar su cantidad progresivamente si no le provocan molestias . 2. Cantidad de alimentos: Debe tomar los alimentos en pequeñas cantidades, aproximadamente lo equivalente a media ración. 3. Cocción de los alimentos: Durante los primeros 15 a 30 días tome los alimentos hervidos. A continuación, si la tolerancia es buena, ya podrá preparar las carnes y pescados a la plancha. Al cabo de uno o dos meses podrá introducir en su dieta, de forma progresiva y siempre en función de que no le produzcan molestias, guisos sencillos y algún frito. Cuando ya lleve 6 meses comiendo, la dieta suele ser muy parecida a una alimentación normal equilibr ada. Puede empezar a tomar, en pequeñas cantidades, los alimentos desaconsejados para probar como le sientan. Se desaconsejan siempre los cereales integrales, las verduras duras o muy fibrosas y las carnes duras. 4. Tolerancia a la leche: La leche es el al imento que se tolera peor. Produce diarreas. La intolerancia es especialmente importante en el caso de los pacientes a los que se ha practicado una gastrectomia total. A menudo, estos pacientes no la vuelven a tolerar nunca más. Los pacientes con estomago residual pueden probar la tolerancia a la leche cuando lleven o 3 meses comiendo. En caso de gastrectomía total se recomienda esperar hasta los 6 meses desde que se empezó a comer. En todos los casos se empezara con una cantidad pequeña, unos 100 cc (men os de medio vaso) y es mejor beberla mezclada con café suave o te. Para mejorar su tolerancia se puede tomar en forma de ³sopas´, mojando pan, galletas o bizcocho -3 meses del

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales de cada individuo dependen en gran parte de sus características genéticas y metabólicas particulares. Sin embargo en forma general se puede considerar que los niños requieren los nutrientes necesarios para alcanzar un crecimiento satisfactorio, evitar estados de deficiencia y tener reservas adecuadas para situaciones de estrés. Una nutrición adecuada permite al niño alcanzar su potencial de desarrollo físico y mental. Aunque se han determinado las recomendaciones diarias de un g ran número de nutrientes, solamente una dieta variada puede proveer los nutrientes esenciales durante un periodo prolongado de tiempo. La excepción a esta regla es la leche materna para los niños de 0 a 6 meses ya que por si sola provee todo lo necesario. La alimentación durante este periodo de edad no será tratada con detenimiento en este capítulo ya que será motivo de otra lección. Algunos alimentos deben incluirse diariamente en la dieta. Otros que pueden almacenarse en el cuerpo pueden ser ingeridos en forma intermitente. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL NIÑO A continuación repasaremos los principales requerimientos nutricionales para la población infantil. 1.1 ENERGÍA Según la recomendación conjunta de la FAO (Organización de Alimentación y Agricultura), OMS (Organización Mundial de la Salud) y UNU (Universidad de las Naciones Unidas), los requerimientos individuales de energía corresponden al gasto energético necesario para mantener el tamaño y composición corporal así como un nivel de activ idad física compatibles con un buen estado de salud y un óptimo desempeño económico y social. En el caso específico de niños el requerimiento de energía incluye la formación de tejidos para el crecimiento. El cálculo del requerimiento de energía se basa en múltiplos del metabolismo basal, de acuerdo a la edad y sexo del individuo. Para fines prácticos los requerimientos se expresan en unidades de energía (calorías o joules) por día o por unidad de masa corporal por día. En adultos los requerimientos también varían de acuerdo al grado de actividad pero en los niños menores de 14 años este factor no se toma en consideración y se asume una actividad física intermedia. La densidad energética, esto es la energía por unidad de peso del alimento, es un factor muy importante en niños. Alimentos de una baja densidad energética (jugos, caldos, agüitas) pueden saciar el apetito de un niño y no llegar a cubrir sus requerimientos. Por ello es recomendable que los alimentos líquidos ofrecidos a los niños menores de 5 años tengan como mínimo 0.4 kcal por centímetro cúbico, y los alimentos sólidos kcal por gramo.

En la siguiente tabla se resumen los requerimientos de energía para niños de 0 a 14 años. Tabla. Requerimientos de Energía Requerimientos Edad (años y sexo) 0-3 3,1-5 5,1-7 7,1-10 varones mujeres 10,1-1 varones mujeres 1 ,1-14 varones mujeres 4 43 1,68 1,59 55 46 350 000 34 36 1,75 1,64 64 54 00 180 7 7 --78 54 100 1800 Peso (Kg) (**) 16,5 0,5 Múltiplo de la TMB(*) ---Kcal/Kg/día 100 95 88 Kcal/día (**) 1550 1800

(*) Tasa de Metabolismo Basal (**) Depende de la edad

1.2 PROTEINAS Debido a que existen marcadas variaciones individuales, para poder satisfacer las necesidades de proteína de todos los individuos de una población es necesario proveer un margen de seguridad al valor promedio del requerimiento nutricional. La FAO, la OMS y la UNU proponen una elevación de 5%. Las poblaciones que viven en condiciones higiénicas sanitarias deficientes presentan contaminación bacteriológica del tubo digestivo que puede producir una disminución en la digestibilidad de la proteína. Así mismo, los episodios de diarrea suelen acompañarse de una pérdida neta de proteína por vía digestiva a lo que se suma una ingesta reducida por efecto de la anorexia.

Por estas consideraciones se ha sugerido que las recomendaciones de proteínas sean tanto como 40% mayores a los requerimientos en niños preescolares y 0% mayores en escolares. Estas recomendaciones son aplicables a poblaciones con enfermedades infecciosas endémicas. El contenido de aminoácidos en la dieta debe ser consistente con los patrones sugeridos por FAO/OMS/UNU y que se muestran en la siguiente tabla: Tabla. Patrón aminoácido de referencia (miligramos por gramo de proteína) Fenilalanina/tirosina Histidina Isoleucina Lisina Metionina/Cistina Treonina Triptofano Valina 63 19 8 58 5 34 11 35

Los alimentos de origen animal, como carne, huevos, leche y pescado, ayudan a proveer la cantidad deseada de proteína y aminoácidos esenciales porque tienen una elevada concentración de proteína de fácil digestibilidad y un excelente patrón de aminoácidos. Sin embargo estos alimentos no son indispensables y cuando no están disponibles pueden ser reemplazados por dos o más fuentes vegetales de proteína que complementen sus patrones aminoacídicos, con o sin una fuente suplementaria de proteína animal. El ejem plo clásico es la combinación de granos y leguminosas a lo que puede añadirse una pequeña proporción de proteína animal. El consumo de 10% a 0% de proteínas de origen animal además de proveer aminoácidos esenciales incrementa la oferta y biodisponibilidad de minerales esenciales en la dieta Aunque no es necesario fijar un límite para el consumo máximo de proteína, se recomienda que la de origen animal no supere el 30 % a 50% del total de proteínas, excepto en niños menores de 1 año donde puede ser mayor. L a razón es que los productos animales tienen también un contenido alto de ácidos grasos saturados, cuyo exceso es perjudicial para la salud como veremos mas adelante. Una forma frecuente con que se evalúa el consumo de proteína es determinar la proporción de energía derivada de proteína con relación al total de energía de la dieta (P %). Para niños y adultos saludables las recomendaciones de proteína pueden alcanzarse consumiendo entre 8% y 10% de su energía derivada de proteína de buena calidad. Sin embarg o para la mayoría de las poblaciones con un acceso limitado a fuentes animales de proteína y que viven en condiciones higiénico sanitarias deficientes, valores entre 10% y 1 % son más convenientes.

1.3. CARBOHIDRATOS Solo se requieren 50 gramos diarios de carbohidratos para prevenir la cetosis. Sin embargo los carbohidratos contribuyen con más de la mitad de la energía de la dieta. Generalmente no se dan recomendaciones específicas para carbohidratos. Teniendo en cuenta las recomendaciones de proteína y grasas, por diferencia tenemos que los carbohidratos deben proporcionar entre el 60% y el 70% del total de la energía consumida. A continuación vamos a discutir brevemente el consumo de algunos tipos de carbohidratos. Sacarosa La sacarosa o azúcar corriente es uno de los carbohidratos más abundante en las dietas. Es hidrolizado en el intestino hacia dos monosacáridos (glucosa y fructosa) que se absorben fácilmente. Siendo una fuente concentrada y barata de energía no es sorprendente que constituya una parte importante de la dieta diaria. Sin embargo hay que tener en cuenta que no proporciona otros nutrientes, tan solo calorías. Se ha tratado de limitar el consumo de sacarosa debido a su asociación con caries dentales .Sin embargo medidas preventivas sencillas como reducir su consumo entre comidas, fluorar el agua o aplicar flúor tópicamente y cepillarse bien los dientes son bastante eficaces y permiten aprovechar esta excelente fuente de energía para la dieta infantil. Lactosa La lactosa es el azúcar de la leche. Por acción de la enzima lactasa en la luz intestinal, se desdobla en glucosa y galactosa. Es el carbohidrato principal en la dieta de los lactantes. La leche además provee proteína de alto valor biológico, calc io y muchos otros nutrientes. En América Latina, así como en otras partes del mundo, la mayoría de niños comienzan a presentar una reducción de la lactasa a partir de la edad preescolar. Esto determina que una parte de la lactosa no digeridas alcance el co lon donde por acción de la flora microbiana se fermenta produciendo gas y a veces síntomas como flatulencia, dolor abdominal o diarrea. Sin embargo hay que señalar que la mayor parte de los niños toleran cantidades moderadas de leche (que proveen entre 10 y 15 gramos de lactosa) y por lo tanto los programas que distribuyen gratuitamente leche son de utilidad para la mayoría de los niños. El uso de formulas comerciales con bajo o nulo contenido de lactosa se justifica solo para situaciones clínicas especiale s pero no para uso general. Almidones y otros carbohidratos complejos Los almidones y dextrinas constituyen la fuente principal de energía en las dietas latinoamericanas. A diferencia de la sacarosa, los almidones no se consumen en forma pura sino como parte de preparaciones. Los cereales, raíces, tubérculos y algunas frutas son las fuentes principales de almidones y a su vez proveen otros

importantes nutrientes. Por esto es preferible comer estos carbohidratos complejos antes que azúcares refinados. La cocción de los almidones aumenta considerablemente su volumen y limita la cantidad que se puede ingerir, especialmente en los niños pequeños. Fibra La fibra dietaria se deriva de la pared celular y otras estructuras intercelulares de las plantas y se compone de polisacáridos complejos (celulosa, lignina), fenilpropanos y otros componentes orgánicos que no son digeridos en el intestino humano. La fibra es esencial para un normal funcionamiento gastrointestinal y para la prevención de desordenes como estreñimiento y diverticulitis del colon. Su ingesta se ha asociado a un riesgo m enor de diabetes, arteriosclerosis y cáncer de colon, aunque los datos epidemiológicos no son concluyentes. Se recomienda una ingesta de 8 a 10 gramos de fibra dietaria por cada 1000 kcal.

1.4. GRASAS Las grasas proporcionan una fracción significativa de la energía consumida. Más importante aún, proveen ácidos grasos que no pueden ser sintetizados en el organismo. Estos ácidos grasos esenciales forman parte de los fosfolípidos en las membranas celulares y son precursores de sustancias reguladoras del metab olismo como prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, etc. Las principales fuentes visibles de grasa en las dietas son la mantequilla, margarina, aceites, mayonesa, cremas y manteca. Otras fuentes de grasa menos aparentes son las carnes, leche entera, quesos, nueces, maní y otras semillas oleaginosas. El pescado es una fuente de grasa potencialmente beneficiosa debido a que contiene ácidos grasos de la serie omega -3. Ácidos grasos esenciales La grasa dietaria debe proveer los ácidos grasos esenciales d e la serie del ácido linoleico (omega -6) y la serie del ácido alfa -linolénico (omega -3), los cuales no pueden ser derivados uno de otro. Los ácidos grasos de la serie omega -6 son abundantes en las semillas oleaginosas mientras que los de la serie omega -3 abundan en el pescado y las hojas. El requerimiento de estos ácidos grasos para niños es del orden del 5% del total de la energía de la dieta, cantidad que fácilmente se alcanza con el consumo de leche materna o lecha de vaca, excepto cuando es desgrasada. Debido a este factor y a que su densidad energética es muy baja, debe evitarse el consumo de leches desgrasadas en niños menores de dos años. Se recomienda que entre el 10% y 0% de los ácidos grasos poli insaturados de la dieta sean de la serie omega -3. Esto puede ser satisfecho con alimentos que contengan ácido alfa -linolénico (aceite de soya) o sus derivados: el ácido eicosapentanoico y decosahexanoico (en el pescado y en grasas animales).

Colesterol El colesterol forma parte de las membranas celulare s y es precursor de varias hormonas. No necesita ser suplido en la dieta pues el organismo puede sintetizarlo completamente. Por lo tanto estrictamente no hay recomendaciones nutricionales para este nutriente. Sin embargo su exceso es perjudicial para la s alud. Las comidas más ricas en colesterol son las yemas de los huevos ( 00 mg), mantequilla, embutidos, crema de leche, mariscos y vísceras (el cerebro puede contener hasta 000 mg por 100 gramos) En niños se recomienda un consumo máximo de 300 mg al día lo que equivale a 1 a 1.5 huevos al día. Recomendaciones nutricionales de grasas Las grasas son una fuente concentrada de energía, muy útil para aumentar la densidad energética de los alimentos, especialmente para el caso de niños pequeños que tienen un a capacidad gástrica reducida. Se recomienda que las grasas constituyan el 0% de la energía total de la dieta, pero no más del 5%. Estudios epidemiológicos han demostrado claramente que un consumo excesivo de grasas se asocia a riesgos de salud en la vid a adulta, especialmente enfermedades cardiovasculares y neoplásicas. Por otro lado se recomienda un consumo equilibrado de ácidos grasos saturados, monosaturados y poli insaturados. En todo caso, los ácidos grasos saturados no deben exceder del 8% del consumo total de energía.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA ADOLESCENTES Los requerimientos nutricionales para adolescentes basan en las recomendaciones de la FDA, sin embargo los requerimientos individuales varían en cada adolescente, dependiendo especialmen te de la etapa de crecimiento y de la actividad física que realice. Tabla - Ingesta Energética Recomendada en Adolescentes Hombres Edad (años) Kcal/kg/día 55 45 40 Kcal totales 500 3000 900 Rango 000 - 3000 500 - 3600 3 0 - 3480 Kcal/kg/día 47 40 38 Mujeres Kcal totales 00 00 00 Rango 1760 - 640 1760 - 640 1760 - 640

11 - 14 15 - 18 19 - 4

Tabla - Nivel Seguro de Inges ta de Proteínas en Adolescentes Edad (años) 11 - 14 15 - 18 19 - 4 Hombres g/kg/día g/día g/kg/día 1.0 0.9 0.8 45 59 58 1.0 0.8 0.8 Mujeres g/día Embarazo Lactancia 46 44 46 + 10 + 10 + 10 + 15 + 15 + 15

Tabla - Recomendaciones de Ingesta diaria de Minerales y Vitaminas (NRC - RDA 1989) Hombres Nutriente Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (µg) Selenio (µg) Vitamina A (µg) Vitamina D (µg) Vitamina E (mg) Vitamina K (mg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) 11 - 14 a. 15 - 18 a. 19 - 24 a. 11 - 14 a. 1 00 1 00 70 1 15 150 40 1000 10 10 45 50 1.3 1.5 17 1 00 1 00 400 1 15 150 50 1000 10 10 65 60 1.5 1.8 0 1 00 1 00 350 10 15 150 70 1000 10 10 70 60 1.5 1.7 19 1 00 1 00 80 15 1 150 45 800 10 8 45 50 1.1 1.3 15 Mujeres 15 - 18 a. 1 00 1 00 300 15 1 150 50 800 10 8 55 60 1.1 1.3 15 19 - 24 a. 1 00 1 00 80 15 1 150 55 800 10 8 60 60 1.1 1.3 15

Vitamina B6(µg) Folato (µg) Vitamina B1 (µg)

1.7 150 .0

.0 00 .0

.0 00 .0

1.4 150 .0

1.5 180 .0

1.6 180 .0

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO Las necesidades energéticas en la tercera edad disminuyen considerablemente, a razón de un 10% por cada década a partir de los 60 años. Esto se debe a la pérdida de masa muscular y a la disminución de la actividad física. ‡ Proteínas: Las necesidades proteicas constituyen el 10 - 0% de las calorías totales en la tercera edad. El 50% deben ser aportadas en forma de proteína de origen animal (carnes, pescados ó huevos), sin embargo, con frecuencia se tiene poca apetencia por estos alimentos, por lo que se debe evaluar el uso de batidos proteicos. ‡ Grasas: Las necesidades de grasa varían entre un 30 -35% del total de la dieta. Se aconseja un consumo moderado de colesterol y especialmente el consumo de aceite de oliva, linaza o sacha inchi. Se debe disminuir la grasa animal por el alto contenido de ác idos grasos saturados y colesterol. ‡ Carbohidratos: Las necesidades de carbohidratos se encuentran entre el 50 -55% de las calorías totales. Con la edad aumenta el riesgo de Diabetes Mellitus y un elevado nivel de glucosa en sangre se asocia a un mayor de terioro funcional y a una limitación en las actividades de la vida diaria. En el anciano diabético se aconseja disminuir este aporte prefiriendo el consumo de carbohidratos complejos, representados principalmente por los cereales, pan, pastas, papas ó legumbres. A su vez es necesario un aporte de fibra de 0 -30 gr/día.

‡ Vitaminas y minerales: En la tercera edad se aprecia una carencia de vitaminas y minerales debido al menor consumo de determinados alimentos, los procesos metabólicos disminuidos, el consumo de medicamentos y la asociación de enfermedades, aumentando sus necesidades de manera dramática.

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