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SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome.


2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo.
3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico.
4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome.
5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la


motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de
la primera motoneurona o vía piramidal.
La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable
de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA

HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL NÚCLEOS DE


PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA

EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.


Como se aprecia, la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora, situada en la
circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª
motoneurona). Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una
distribución radiada (corona radiada), para luego concentrarse en un apretado haz a nivel
de la cápsula interna (cuadro 2).

CORTEZA MOTORA

CORONA
RADIADA

CÁPSULA
INTERNA

Cuadro 2.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios, es
decir, corteza motora, corona radiada y cápsula interna.

Después de su trayecto a nivel cerebral, donde también guardan relación con los núcleos
grises de la base del encéfalo, los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al
tallo cerebral, sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del
lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento), de lo cual se
desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral
del lado contrario (cuadro 3). Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par
craneal, cuyo núcleo tiene dos porciones, la inferior, donde se cumple lo que acabamos de
explicar, y la superior, que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario,
también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. Es por esta particularidad que
en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal),
sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta, no así los
superiores, los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se
lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes.

HAZ CORTEZA
PIRAMIDAL MOTORA

TALLO
CEREBRAL
MÚSCULOS

NÚCLEOS
MOTORES

Cuadro 3. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares
craneales del lado opuesto.

En la parte inferior del tallo cerebral, en su unión con la médula, los haces piramidales se
cruzan y descienden por toda la médula, entregando las fibras motoras a las astas anteriores
de la médula, donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que
gobiernan los movimientos de brazos y piernas. De lo anterior podemos resumir que ambos
haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel
de la cabeza, como del brazo y la pierna.
Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado, se evidencia que cualquier proceso
que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso,
producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la
lesión.
Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en
consideración la forma de comienzo de los síntomas, y así tenemos que ésta puede ser
súbita, o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje, cefalea, etc.), como
sucede en las enfermedades cerebrovasculares, aunque también, con menor frecuencia, la
hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva, lo cual es típico de los procesos
tumorales. En cualquiera de los casos, si el enfermo no ha perdido la conciencia, un examen
físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. Como
resultado de este examen, se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar
ningún movimiento), en cuyo caso se le llama hemiplejía, o si por el contrario el enfermo
sólo tiene una disminución de la fuerza muscular, llamándose entonces hemiparesia. Otro
aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el
facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa), o si
por el contrario, la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis
del brazo y la pierna, en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna, lo cual tiene un
valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. Por último debemos
establecer si el brazo, la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía
proporcional), o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no
proporcional).
Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la
conciencia (generalmente por estar en coma). Para ello nos valemos de los siguientes
elementos:
1. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el
lado contrario.
2. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el
enfermo “mira la lesión”).
3. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado.
4. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les
deja caer después de levantarlos del plano de la cama.
5. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la
parálisis facial (se contrae la hemicara sana).
6. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado.
7. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado.
8. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado.
Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio, en ocasiones
comienza con manifestaciones de espasticidad, esto se observa en los procesos que lesionan
el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores. Dichas
manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular, la hiperreflexia
osteotendinosa, el clonus y el signo de Babinski.
Una vez hecha esta salvedad, debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera
el defecto motor, la hemiplejía que es flácida de inicio, siempre pasa lentamente a una fase
llamada espástica, con todos los atributos al examen físico que mencionamos con
anterioridad. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos
dos tipos de hemiplejía.

SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME


SÍNDROME HEMIPLÉJICO
HEMIPLÉJICO

a)
a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA:
FLÁCIDA

- FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA


- PREDOMINA LA FLACIDEZ
- ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA
- ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES
- PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI

b)
b) HEMIPLEJÍA
HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA:
ESPÁSTICA

- INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE


FLÁCIDA
- EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO
- HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA
- PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA
- ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES

Cuadro 4. Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la


espástica.

Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una
hemiplejía, se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal, es decir,
establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. Para ello
tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo
tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema
nervioso. De forma general, la lesión capaz de producir una hemiplejía, siempre estará
afectando a la primera motoneurona, es decir, que puede encontrarse en un punto
cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Analizaremos ahora las
principales localizaciones topográficas de la hemiplejía.
a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía, la lesión causal radica en la corteza
motora. Como se muestra en el cuadro 5, es evidente que una lesión cortical no puede
abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo, es por eso que en estos
casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas, haciendo que la
deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional).
Como están afectadas las motoneuronas, es fácil la generación de descargas
hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano, y
debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje, son frecuentes en esta
variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia.

CORTEZA MOTORA

CORONA
RADIADA INFARTO
CORTICAL

CÁPSULA
INTERN A

Cuadro 5. Infarto cortical. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un
área limitada de la corteza motora.

b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval,


afectando un área más extensa de la corona radiada, motivo por el cual la hemiplejía puede
ser proporcional, aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara, o en la pierna
(cuadro 6). Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo
jacksoniana.

CORTEZA MOTORA

CORONA
RADIADA

INFARTO
SUBCORTICAL
CÁPS ULA
INTERNA

Cuadro 6: Infarto subcapsular. Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no


lesionar la corteza, no se producen convulsiones.

c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar
la clásica hemiplejia total, directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente
afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna
(cuadro 7). Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia,
siendo raros los trastornos de la sensibilidad.

CO RTEZA M OTORA

CO RO NA
RADIADA

CÁPS UL A INFARTO
INTERNA CAPSULAR

Cuadro 7. La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras.


d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad, el haz piramidal,
el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a
la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico, en el que
paradójicamente, el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables.
e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se
extiende hasta el cuerpo estriado, apareciendo rigidez, temblor e hipertonía homolateral.
Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común
denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía
(hemiplejía directa), ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes
de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares
craneales del lado opuesto. Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo
cerebral, ésta, además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste
pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario), lesiona por contigüidad los
núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado, trayendo
como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo
contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma, lo
que se conoce como hemiplejía alterna. El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del
tallo encefálico, donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los
núcleos motores de ese lado.

HAZ CORTEZA
PIRAMIDAL MOTORA

INFARTO
DEL TALLO

TALLO
CEREBRAL

NÚCLEOS
MOTORES

Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia


derecha), y el núcleo de un par craneal izquierdo.
Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico
donde se localice la lesión, igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares.
El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para
adentrarse en el estudio de las mismas.

Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome


hemipléjico, unas obligadas, otras no tanto. No debemos olvidar que además de las
imprescindibles, en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la
enfermedad de base.
Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen, estudios específicos, y
estudios inespecíficos.
Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico,
pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción.
Analizaremos los principales:
Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de
tumores, infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar
hemorragia subaracnoidea, causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa.
Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la
anterior, y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones, es casi infalible para el
diagnóstico de muchos procesos.
Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares
(aneurismas) y tumores.
Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad, sobre todo en caso de tumores.
Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por
la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas.
Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores.
Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre
todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea.
El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome
hemipléjico.
SÍNDROM
SÍNDROMEE HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS

a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN

- TAC
- RMN
- RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES
- ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL
- Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL)

b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS


ESP ECÍFICOS

- ECG
- EEG
- PUNCIÓN LUMBAR (HSA)

c)
c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS

- HEMOGRAM A COMPLETO
- LÍPIDOS SANGUÍNEOS
- COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN)

Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome


hemipléjico.

Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un


síndrome hemipléjico. Las mismas pueden ser agrupadas en categorías. El cuadro 10
resume las principales. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con
mucho las más frecuentes en la práctica médica, ellas son de dos tipos fundamentales: las
isquémicas, donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico), el
embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso; y
las causas hemorrágicas, constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia
intraparenquimatosa), y la hemorragia subaracnoidea.
Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de
muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo, casi todas
relacionadas con la hipertensión arterial. Las causas tumorales también constituyen un
grupo no despreciable, seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del
tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema
nervioso central, las que en un pasado eran un verdadero azote.
Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de
síndrome hemipléjico.
ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO
HEMIPLÉJICO

a)
a) CAUSAS VASCULARES e) CAUSAS DEGENERATIVAS
- TROM BOSIS CEREBRAL - ENF. DE ALZHEIMER
- EMBOLISMO CEREBRAL - ENF. DE PICK
- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
- HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
- INFARTO LACUNAR

a)
a) CAUSAS TUMORALES
- TUMORES PRIM ARIOS
- TUMORES METASTÁSICOS

c)
c) CAUSAS TRAUMÁTICAS
TRAUMÁTICAS
- TRAUM ATISMOS CRANEALES

d)
d) CAUSAS
CAUS AS INFECCIOSAS
- MENINGOENCEFALITIS
- ENCEFALITIS
- ABSCESO CEREBRAL

Cuadro 10. Principales causas de síndrome hemipléjico.

Por último, a manera de colofón, les traemos una imagen del órgano más frecuentemente
afectado en los casos con un síndrome hemipléjico, este corte sagital nos muestra cuán
pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones, todas importantes.
Profesor: Dr. Rolando Teruel. Ginés.

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