1 TEMA: PROCESO ENFERMERO

klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv
bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa
sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer
tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw
ertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl
zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl
zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl
































TEMA: PROCESO ENFERMERO

MATERIA: TGS

DOCENTE: LEONOR GARCIA

ALUMNA: MINERVINA MORGAN OROZCO


16/07/2010


UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA,
NOROESTE
CAMPUS TIJUANA, BAJA CFA.
































PANCREATITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN




La pancreatitis es la quinta causa de abdómen agudo caracterizada por cuadro
inflamatorio, que cursa con dolor abdominal de una gravedad variable y que es motivo
frecuente de consulta en urgencias. Aunque puede producir un cuadro crónico con
recaídas, el manejo habitual es la hospitalización.
La pancreatitis es con más frecuencia secundaria a la enfermedad de vías biliares y
alcohol. Por lo que en la profesión de enfermería es necesario trasladar los
conocimientos teóricos y científicos a la práctica clínica, para brindar un cuidado de
enfermería, el cual a la vez brinda la posibilidad de adquirir habilidades y destrezas
necesarias para el desarrollo personal en la profesión.
La importancia de este trabajo es el proporcionar la atención, cuidados integrales y de
calidad al paciente. Además de potenciar la autorresponsabilidad y el autocuidado, por
medio del conocimiento y la aplicación del proceso de enfermería en el servicio
hospitalario requerido.








OBJETIVO GENERAL




Identificar las necesidades del paciente que estará en el área de medicina interna así
también, los factores de riesgo, medidas de prevención y tratamiento para implementar
actividades que le permitan adaptarse de una manera rápida y satisfactoria a la
enfermedad, para posteriormente integrarlo a su núcleo familiar y sociedad lo mas
pronto posible.
















PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o
tejidos distantes.

ETIOLOGÍA:
El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos,
llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las
veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino
delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos.
Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se
comen (y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia)
y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos.
La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas
enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de
desarrollar esta afección.
La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de
alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en
algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce.
Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:
y Problemas auto inmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)
y Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos
que drenan las enzimas del páncreas
y Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía
y Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
y Lesión al páncreas a raíz de un accidente.
Otras causas abarcan:
y Complicaciones de fibrosis quística
y Síndrome urémico hemolítico
y Hiperparatiroidismo
y Enfermedad de Kawasaki
y Síndrome de Reye
y Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides,
diuréticos tiazídicos y azotioprina)
y Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumonía por
micoplasma y Campylobacter

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante
superior derecho o medio del abdomen.
El dolor:
y Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio,
especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa
y Se vuelve constante o más intenso y dura varios días
y Puede empeorar al acostarse boca arriba
y Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo
Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre,
náuseas, vómitos y sudoración.
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:
y Heces color arcilla
y Llenura abdominal por gases
y Hipo
y Indigestión
y Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)
y Erupción o úlcera (lesión) cutánea
y Distensión abdominal
POSIBLES COMPLICACIONES:
y Insuficiencia renal aguda
y Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
y Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
y Quistes o abscesos en el páncreas
y Insuficiencia cardíaca
y Presión arterial baja
Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica.

PREVENCIÓN:
Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis
tomando medidas para prevenir las afecciones médicas que puedan llevar a la
enfermedad:
y Evite el uso de ácido acetilsalicílico al tratar una fiebre en los niños,
especialmente si pueden tener una enfermedad viral, con el fin de reducir el
riesgo de síndrome de Reye.
y No consuma alcohol en exceso.
y Asegúrese de que los niños reciban las vacunas que los protejan contra las
paperas y otras enfermedades de la infancia (ver información general sobre
vacunas).

Pancreatitis Aguda Leve
< 3 criterios de Ranson
En la Emergencia:
Diagnostico:
1) Clínico
- Sugestivo o alta sospecha
2) Humoral
-Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados más allá de las
primeras 24 horas lipasa
Hemograma, Glicemia, Funcional y Enzimograma Hepático, LDH.
A las 48 horas: Función Renal, Calcemia y gasometría agregar Crasis en el alcohólico
así como valoración inicial humoral de cualquier disfunción orgánica inicial.
3) Imagenológico
-Radiografía de Tórax
-Radiografía de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial
-Ecografía.
- TAC con contraste i/v solo ante: duda diagnostica, irritación peritoneal o shock.

CRITERIOS DE RANSON COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD DE
PANCREATITIS AGUDA

Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda
Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda
1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y
complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del
60-80%:
y Edad mayor de 55 años.
y Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.
y Glucemia mayor 200 mg/dL.
y Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.
y Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.
2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:
y Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.
y Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.
y PO2 arterial menor de 60 mm Hg
y Calcio sérico menor de 8 mg/dL.
y Déficit de bases mayor de 4 mEq/L.
y Secuestro estimado de fluido mayor de 6 L.


SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA
PANCREATITIS AGUDA (RANSON)
Al Ingreso
Durante Las Primeras 48
Horas
Edad Mayor De 55 Años
Disminución Del Hematocrito
>10%
Glucemia > 200 Mg/Dl
Aumento De La Uremia > 5
Mg/Dl
Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao
2
< 60 Mm Hg
LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 mEq/L
TGO Sérica > 250 UI/L
Secuestro De Líquido > 6
Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes:






Terapia Inicial en puerta:
-Aporte hidroelectrolítico
-SNG solo ante vómitos o gran distensión gástrico- íleo importante
Números de criterios Índice de Mortalidad
0-2 1%
3-4 16%
5-6 40%
7-8 100%
-Proquineticos en vómitos o íleo
-Analgesia en base a antiespasmódicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor
Meperidina en dilución.
-AntiH2 solo en pacientes portadores de patología gastroduodenal o en riesgo de
complicaciones digestivas (alcohólicos)
-No están indicados los antibióticos profilácticos de ningún tipo.
-Ingreso a sala de Cirugía con suspensión de la vía oral.
-La cual se podrá retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para líquidos
inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.
- Una situación especial será el paciente en el cual la suspensión de la vía oral lleve
más de 1 semana se valorara la realización de alimentación por sonda nasoyeyunal
según aporta básico.
-Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomía no antes
de las primeras 48 Hrs tomando como parámetros la normalización de todas las
alteraciones así como la ausencia de dolor.
-Siendo de preferencia la realización de colecistectomía laparoscópica y la realización
sin excepción de colangiografia intraoperatoria.
De ser un paciente sin etiología clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para
descartar otras causas menos claras, valorando la realización de colecistectomía
laparoscópica profiláctica luego de discutir esta opción potencialmente terapéutica con
el paciente.
En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos
definidos como ser la presencia de fiebre, litiasis coledociana e ictericia se instalara
antibioticoterapia terapéutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realización
de cirugía siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.










HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente: S.P.A. Lugar de origen: Tepic Nayarit
Edad: 45 años Residencia: Tijuana, Baja California
Sexo : masculino Cama: 245
Estado civil: casado Servicio: Medicina interna
Signos y síntomas principales:
Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente.
Náuseas.
Principio y evolución del padecimiento:
Valoración a su ingreso: 25/julio/2010
Paciente masculino de 45 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital; presentaba
dolor en el hipocondrio derecho, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad, nauseoso,
mucosas deshidratadas, diaforético. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de
gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, vomito ocasional, atenuado con butilhioscina, pero
sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias. Posteriormente es ingresado a
sala de Medicina Interna para valorar su evolución.

Evolución : 26/ julio/ 2010
Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda, consiente cooperador, refiriéndose asintomático,
sin sonda nasogástrica, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdómen globoso, blando,
depresible, con peristaltismo presente, extremidades sin alteración, con valoración pendiente para inicio de
dieta líquida por la vía oral.
Laboratorios de control:
Glucosa de 237 mg
BUN de 16, Cr de 1, Na 149, K 4.4, colesterol total de 554, calcio de 7, proteínas totales de 4.7, albumina de
2.4, bilirrubina total 1.5, indirecta 1.3.
Bh : leucocitos de 6.6, Hb. 15, plaquetas 155.
Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios, con una mortalidad del 0.9%.
Por el momento paciente hemodinámicamente estable.

Evolución : 27/julio/2010

Paciente masculino de 45años, con diagnostico de pancreatitis aguda, con hipertrigliceridemia de 500.
Refiriéndose asintomático, se inicia la vía oral, tolerando hasta el momento, mucosas hidratadas, continua con
PROCESO ENFERMERO DE
PANCREATITIS AGUDA
abdomen globoso, blando y depresible, canalizando gases, y con peristaltismo presente, extremidades sin
alteración.
Signos vitales: T/A: 130/80, FR: 20, Temp. 36.5 grados centígrados.
Cuenta con reporte de TAC del día de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis
edematosa con clasificación tomográfica de Baltazar C, con derrame pleural derecho leve, vesícula biliar
distendida, páncreas aumentado de tamaño con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancreática y
presencia de liquido libre escaso.


ANTECEDENTES
1.- Hereditarios y familiares:
Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivió con
el )
Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte.
Abuela paterna: viva, hipertensa controlada.
Madre: con DM controlada, diagnosticada hace 14
años.
Abuelo materno: desconoce causa de su muerte.
Abuela materna: fallece por complicaciones propias
de la DM.
Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos;
aparentemente sanos.
2.- Personales no patológicos:
Vivienda: de cemento tres habitaciones, sala
comedor, baño completo, cuarto de lavar, todos los
servicios públicos, patio de cemento.
Recolección de basura cada tercer día.
Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la
casa (perro chihuahua).
Alimentación: tres veces al día, mala en calidad y
cantidad, siempre come fuera de casa, dieta rica en
grasas y poco nutritivas.
Hábitos higiénicos: baño diario, cambio de ropa
diario, cepillado dental de 1 a 2 veces por día.
Descanso: de seis a ocho horas diarias.
Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a
algunos amigos el fin de semana.
3.- Personales patológicos:
DM diagnosticada hace cinco años descontrolada
Etilismo: positivo 3 caguamas por día desde los 16
años.
Toxicomanías: marihuana, cristal, cocaína, cemento,
durante 3 años, actualmente tiene 5 años que no hace
uso de los mismos.
4.- Intervenciones quirúrgicas: cirugía por parte
de traumatología por fractura de codo brazo
izquierdo.
5.- Transfunsionales y traumáticos: a la edad de 11
años se fracturo codo brazo izquierdo.
6.- Ginecológicos y obstétricos: no aplica
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en
que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:


APARATO DIGESTIVO
Halitosis No Nausea si Cólico Si
Glosodinia No Vomito ocasional Melena No
Hambre Si Regurgitación no Hematoquezia No
Apetito Incrementado Hematemesis no Acolia No
Anorexia No Disfagia no Pujo No
Hiperorexia No Pirosis no Tenesmo No
Polifagia Si Hipo no Diarrea No
Parorexia No Aerofagia No Esteatorrea No
Bulimia No Flatulencia No Constipación No
Sed No Meteorismo Si Escibalos No
Polidipsia Si Borborigmos No Prurito anal No

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO
Obstrucción
nasal

No

Tos

No
Cianosis No

Epistaxis
No

Expectoración

No
Diaforesis Si

Acufenos No Hemoptisis Fiebre No
Disfonía No Algias torácica No Edema No
Fosfenos No Palpitaciones No Anasarca No

APARATO URINARIO
Diuresis Presente Disuria No Piuria No
Anuria


No

Nicturia


No Retención de
orina
No
Oliguria No Acoluria No Coluria No
Polaquiuria Si Hematuria

No Incontinencia No

APARATO GENITAL FEMENINO
Menarquia No aplica Oligomenorrea No aplica Sinusorragia No aplica
Amenorrea No aplica Metrorragia No aplica Libido No aplica
Ciclo
menstrual
No aplica Tensión
premenstrual
No aplica Abortos No aplica
Eumenorrea

No aplica Leucorrea

No aplica Embarazos a
termino
No aplica
Dismenorrea

No aplica Para mujeres
casadas
No aplica Menopausia No aplica
Menorragia No aplica Dispareunia No aplica

APARATO GENITAL MASCULINO
Pubertad 14 años Onanismo No
Potencia sexual No hay alteración Eyaculación precoz No

SENSIBILIDAD PERIFÉRICA
Anestesia

No Órganos de
los sentidos
Sin alteración
aparentemente.
Paresia

No
Hipoestesia



No Esfera motora
Paciencia

Sin
alteraciones.
Parálisis



No
Hiperestesia No

Nistagmus

No
Parestesia

Si, MsPs.

Clonus

No
SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO
Petequias No Adenitis No Hemolisis No
Equimosis No Anemia No Linfangitis No
SISTEMA ENDOCRINO
Pérdida de
peso

No Hipotrofia
genital
No Bocio No
Caquexia

No Obesidad Si Acné No
Hipoplasia
genital
No Diabetes Si
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
Marcha Sin alteraciones Fuerza
muscular
Adecuada Tendencias a
fracturas
No
Limitación de
movimiento
No Inflamaciones No Deformidades
óseas
No
TEGUMENTOS
Mucosas Rosadas,
hidratadas,
actualmente.
Uñas Sin alteraciones Erupciones No
Piel Reseca. Prurito No Infecciones No
Pelo Bien implantado Cambio de
color
No Micosis No

Valoración: 29/ julio/ 2010
Paciente con edad aparente igual a la cronológica, no refiere molestia alguna,
cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud
sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la
conciencia, de pre alta.

Exploración física
Signos Vitales
T.A. brazo derecho: 130/60
T.A. brazo izquierdo: 130/70
F.C. 91xmin
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Temperatura: 36.2 grados centígrados
Glicemia capilar de 140 mg
Peso: 84 kg
Talla: 1.60 mts
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin
datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento.
Cabeza y cuello: sin datos patológicos.
Ojos, oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización, ni
daño macular, oídos y cavidad oral sin alteraciones.
Tórax: tórax de aspecto normal, con respiración rítmica sin tiros intercostales con ciclo
respiratorio normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez
ni hiperrresonancia a la percusión, a la auscultación no presenta sibilancias ni
estertores.
Abdomen: globoso, con dolor a la palpación; se auscultan ruidos peristálticos y se
encuentra canalizando gases.
Genitales: genotípicos masculinos, sin ninguna alteración, no refiere molestias al
orinar; orina de color ambar, en cantidad adecuada.
Extremidades: sin datos patológicos
Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca, cara y miembros superiores de aspecto y
coloración normal.

Tratamiento:
Dieta líquida a tolerancia.
Catéter obturado
Nalbufina 10 mg I.V. C/6 hs.
Ketorolaco 30 mg I.V. C/8 hs.
Omeprazol 40 mg I.V.C/24 hs.
Clexane 40 mg S.C. C/24 hs.
Pravastatina 80 mg V.O. C/ 24hs (Dar a las 22hs.)
Benzafibrato 200 mg V.O. C/12 hs.
Control estricto de líquidos.
Dxt. Preprandial, con esquema de IAR.
0-110 = 0U.
111-129= 2U.
130-149= 4U.
150-199 = 8U.
200-249= 12U
250-300= 14U
> De 300= 16U.





























PROCESO ENFERMERO










PROCESO ENFERMERO
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Déficit del volumen de líquidos:
disminución del liquido
intravascular, intersticial o
intracelular. Se refiere a la
deshidratación o perdida solo
de agua, sin cambio en el nivel
de sodio.
Código: 00027
Pág.253

-Pérdida activa de volumen de
líquidos.
-Fallo en los mecanismos
reguladores.
-Sequedad de piel y mucosas
-Disminución de la diuresis
-Disminución de la tensión arterial
-Aumento de la frecuencia del pulso.

Dominio:3

Clase: 1 y 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7. Pág.265.
1.- Déficit de volumen de líquidos
2.- Individuo
3.- Alterado
4.- Disminuido
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real

Objetivo:
Mantener un estado óptimo de hidratación.
NIC: Campo 2. Fisiológico
complejo.

Clase:(G), control de
electrolitos y acido base.
NIC :Intervenciones
2.1 1910 Manejo de acido base
2.2 2000 Manejo de electrolitos
2.3 2020 Monitorización de electrolitos
MANEJO DE LIQUIDOS (4120) mantener el equilibrio de líquidos y
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales.
‡ACTIVIDADES:
-Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo
intravenoso prescrito.
-Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.
-Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico,
vómitos.
-Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas,
turgencia de la piel y sed.
-Vigilar la zona de punción IV durante la infusión.
-Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo
-mantener las precauciones universales.
MONITORIZACION SE SIGNOS VITALES: (6680)
Actividades: controlar periódicamente, T/A, FC, FR,
TEMPERATURA.
Fundamentos NIC:
Reponer los electrolitos según se indique ya que la reducción de
la ingesta oral y las perdidas excesivas afectan en gran medida al
equilibrio electrolítico y acido básico, que es necesario para
mantener una función celular óptima.

Fluidoterapia según se indique: la elección de la solución de la
fluidoterapia puede tener menos importancia que la rapidez y la
cantidad de volumen de reposición. Se pueden utilizar soluciones
salinas o albumina para favorecer la movilización del liquido de
nuevo al espacio vascular.

Registro de ingresos, egresos y control de fluidoterapia: son
indicadores de necesidad de reposición y de la eficacia del
tratamiento.
Proporciona información sobre el estado hídrico/ volumen
circulante y necesidades de reposición.

El vomito prolongado, la aspiración gástrica y la restricción de la
ingesta bucal puede causar deficiencia de sodio, potasio y
cloruros.

Vigilar el estado de hidratación mediante la observación de las
mucosas, turgencia de la piel y sed: son indicadores fisiológicos
de deshidratación.
NOC: resultados esperados
Nivel :
Hidratación (0602)
Indicadores:
-Membranas mucosas húmedas
-Diuresis dentro de los límites normales
-TA dentro de los límites normales





















-FC dentro de los límites normales
Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del
paciente con los indicadores anteriores, desde el
extremadamente comprometido(1) al no comprometido(5)
Resultados obtenidos: mejoro
su hidratación, sus mucosas
se observan húmedas, sus
signos vitales están dentro de
parámetros normales y su
diuresis está presente con
adecuada cantidad. Por lo
tanto esta en una escala de 5.

PROCESO ENFERMERO



Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Desequilibrio nutricional por
defecto: ingesta de nutrientes
insuficientes para satisfacer
las necesidades metabólicas.
Código: 00002
Pág. 185
-Incapacidad para digerir los
alimentos.
-Informe de ingesta inferior a
las cantidades recomendadas.
-Dolor abdominal con o sin
patología.
-Aversión a comer.

Dominio: II Clase: 1, 2,3. Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Desequilibrio nutricional por
defecto.
2.- Individuo
Objetivo:
Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas.
NIC: campo: fisiológico básico. Clase: (D) Apoyo nutricional 3.- Desequilibrado
4.- Gastrointestinal
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real
NIC :Intervenciones
1100 Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y de líquidos.
‡ACTIVIDADES:
-Instaurar la dieta prescrita progresivamente
-Determinar en colaboración con el dietista si procede el número
de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades de la alimentación.
Fundamentos NIC:
Reiniciar lentamente la ingesta oral con dieta líquida absoluta
rica en proteínas y carbohidratos, cuando se indique ya que una
alimentación oral precoz en el curso de la enfermedad puede
agravar los síntomas. La perdida de la función pancreática pude
requerir iniciar una dieta para diabético.

El instaurar la dieta prescrita ya que los hábitos previos del
paciente pueden no ser los adecuados para las necesidades
actuales de regeneración hística y curación.
















El colaborar con la dietista es útil para definir las necesidades
nutricionales individuales y la vía de administración ms
adecuada.
NOC: resultados esperados
Nivel :
ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008)
Indicadores:
-Ingestión alimentaria oral
-Ingestión de líquidos orales
Escala: de no adecuada (1) a completamente adecuada (5),
valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la
alimentación.

Resultados obtenidos: tolera el
inicio de dieta líquida, no
refiere molestia alguna a su
ingesta, por lo tanto esta en
una escala de 5.


PROCESO ENFERMERO


Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Dolor agudo: experiencia
sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o
potencial, inicio súbito o lento
de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado
o previsible y una duración
menor de seis meses.
Código: 00132
Pág.96
Agentes lesivos biológicos.

- Posición para evitar el dolor
- Informe verbal del dolor
Dominio: 5 Clase: 3 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Dolor agudo
2.- Individuo
3.- Alterado
4.- Gastrointestinal
5.- 45 años
6.- Agudo
Objetivo: reconocer la presencia e intensidad del dolor del
paciente y controlarlo.
NIC: campo: 1 Clase: (E)
NIC :Intervenciones
1400 manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor
aun nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
- Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante los
analgésicos prescritos.
- Comprobar la respuesta a la medicación y comunicar al
facultativo si el dolor no se alivia.
- Mantener el reposo en cama durante las crisis agudas,
proporcionar un entorno tranquilo y reposado.
Fundamentos:
El dolor suele ser difuso e implacable en la pancreatitis aguda o
hemorrágica, el dolor intenso suele ser el principal síntoma de





pancreatitis crónica. Un dolor aislado en el cuadrante superior
derecho es indicativo de afección de la cabeza del páncreas.
Dolor en el cuadrante superior izquierdo es indicativo de la cola
del páncreas. Un dolor localizado puede indicar el desarrollo de
seudoquistes o abscesos.

Un dolor intenso que no se alivia con las medidas tradicionales
puede indicar las manifestaciones de las complicaciones/
necesidad de otra intervención.

Administrar analgésicos IV de forma programada, con dosis más
pequeñas pero más frecuentes durante la crisis aguda, ya que un
dolor intenso y prolongado puede agravar el choque, es más
difícil de aliviar y requiere mayores dosis de de medicación que
pueden enmascarar complicaciones subyacentes y contribuir a
una depresión respiratoria

El reposo, el entorno tranquilo, reduce la tasa metabólica y la
estimulación digestiva, reduciendo así la actividad pancreática.
NOC: resultados esperados
Nivel del dolor (2102)
Indicadores:
- Frecuencia del dolor
- Dolor referido
- Duración de los episodios de dolor
- Posiciones corporales protectoras
Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno
Resultados obtenidos: el dolor
disminuye a una escala de 4,
posterior a las medidas
tomadas para evitarle.

PROCESO ENFERMERO

Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Ansiedad: vaga sensación de
malestar o amenaza
acompañada de una respuesta
autonómica; sentimiento de
aprensión causado por la
anticipación de un peligro.
Código: 00146
Pág. 22
Amenaza en el estado de salud.

- Inquietud
- Preocupación
Dominio: 11 Clase: 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7.
1.- Ansiedad
2.- Individuo
3.- Anticipado, comprometido
Objetivo: el paciente controla los síntomas relacionados con la
ansiedad.
NIC: campo: 4 Clase: (U) 4.-
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real
NIC :Intervenciones
(6160) intervención en casos de crisis
(5820) minimizar la aprensión, temor, presagios, relacionados con
una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
-Explicar el proceso de la enfermedad
-Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento.
Fundamentos:
El explicar al paciente el proceso de su enfermedad, reduce la
ansiedad causadas por la expectativas desconocidas/futuras y
ofrece motivos para tomar decisiones fundamentales para el
tratamiento.

Saber lo que se espera reduce, normalmente, el temor y la
ansiedad, aclara conceptos erróneos y favorece la cooperación.






















NOC: resultados esperados
Nivel :
(1402) control de la ansiedad
Indicadores:
- Busca información para reducir la ansiedad.
Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado
Resultados obtenidos: la
ansiedad disminuye en una
escala de 4; el paciente se
observa más tranquilo.


PROCESO ENFERMERO




Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Riesgo de infección: aumento
del riesgo de ser invadido por
microorganismos patógenos.
Código: 00004
Pág. 142
Factores de riesgo :
procedimientos invasivos ( vía
venosa)


Dominio: 5 Clase: 1 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Riesgo de infección
2.- Individuo
3.- Desequilibrado
4.- cutáneo
Objetivo: detectar y evitar la infección relacionada con los
procedimientos invasivos.
NIC: campo 2

Clase: (L) 5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Riesgo NIC :Intervenciones
(3590) vigilancia de la piel.
(6550) Protección contra infecciones.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y/o
localizada.
- Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía
periférica implantado en la institución.

Fundamentos:

La identificación precoz del desarrollo de una infección permite
intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones.

La elevación de la temperatura/taquicardia puede reflejar el
desarrollo de una septicemia.
















NOC: resultados esperados
Nivel :
(0703) Estado infeccioso.
Indicadores:
- Fiebre
Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, rubor, calor, y
tumor.
Escala: (fiebre): temperatura corporal medida en grados
centígrados.
Escala: (signos y síntomas de flebitis) intenso: (1) a ninguno (5)
Resultados obtenidos: el
paciente no ha presentado
picos febriles.
Su sitio de inserción de la vía
venosa esta sin datos de
infección, por lo tanto lo
clasifico en una escala de 5.






BIBLIOGRAFÍAS



NANDA 1.Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier.2007-2008

M. E. Doenges. M. F. Moorhouse. A. C. Murr. Planes de cuidados de Enfermeria.
Séptima edición. Mc. Graw Hill.2008



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000287.htm.Consultado:20
Julio 2010. 9:30 pm.

Martínez J, Llanos O. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol. Esc.
Med. UC. 1992; 21:196-201.

http://nasajpg.jimdo.com/publicaciones/criterios-de-ranson-como-predictor-de
severidad-en-pancreatitis-aguda-pdf/.Consultado: 2 agosto 2010.7:00 pm.






























.

PANCREATITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis es la quinta causa de abdómen agudo caracterizada por cuadro inflamatorio, que cursa con dolor abdominal de una gravedad variable y que es motivo frecuente de consulta en urgencias. Aunque puede producir un cuadro crónico con recaídas, el manejo habitual es la hospitalización. La pancreatitis es con más frecuencia secundaria a la enfermedad de vías biliares y alcohol. Por lo que en la profesión de enfermería es necesario trasladar los conocimientos teóricos y científicos a la práctica clínica, para brindar un cuidado de enfermería, el cual a la vez brinda la posibilidad de adquirir habilidades y destrezas necesarias para el desarrollo personal en la profesión. La importancia de este trabajo es el proporcionar la atención, cuidados integrales y de calidad al paciente. Además de potenciar la autorresponsabilidad y el autocuidado, por medio del conocimiento y la aplicación del proceso de enfermería en el servicio hospitalario requerido.

OBJETIVO GENERAL Identificar las necesidades del paciente que estará en el área de medicina interna así también. los factores de riesgo. medidas de prevención y tratamiento para implementar actividades que le permitan adaptarse de una manera rápida y satisfactoria a la enfermedad. . para posteriormente integrarlo a su núcleo familiar y sociedad lo mas pronto posible.

PANCREATITIS AGUDA DEFINICIÓN: Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes. Ciertas enfermedades. la causa se desconoce. y y y . La mayoría de las veces. ETIOLOGÍA: El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos. La genética puede ser un factor en algunos casos. La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). donde se necesitan para digerir los alimentos. Sin embargo. Esto causa hinchazón. Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son: y y Problemas auto inmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo) Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco. sangrado (hemorragia) y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos. llamados enzimas. al igual que las hormonas insulina y glucagón. Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas. algunas veces. se comen (y digieren) el tejido pancreático. cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de desarrollar esta afección. los conductos que drenan las enzimas del páncreas Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia) Lesión al páncreas a raíz de un accidente. las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino delgado. La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres.

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan: y y y y y y y Heces color arcilla Llenura abdominal por gases Hipo Indigestión Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia) Erupción o úlcera (lesión) cutánea Distensión abdominal POSIBLES COMPLICACIONES: . neumonía por micoplasma y Campylobacter y MANIFESTACIONES CLÍNICAS El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante superior derecho o medio del abdomen. vómitos y sudoración.Otras causas abarcan: y y y y y y Complicaciones de fibrosis quística Síndrome urémico hemolítico Hiperparatiroidismo Enfermedad de Kawasaki Síndrome de Reye Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos. virus de Coxsackie B. corticoesteroides. náuseas. diuréticos tiazídicos y azotioprina) Infecciones virales. El dolor: y Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio. especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa Se vuelve constante o más intenso y dura varios días Puede empeorar al acostarse boca arriba Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo y y y Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre. incluyendo paperas.

con el fin de reducir el riesgo de síndrome de Reye. . Glicemia.Sugestivo o alta sospecha 2) Humoral -Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados más allá de las primeras 24 horas lipasa Hemograma. especialmente si pueden tener una enfermedad viral. No consuma alcohol en exceso. LDH. y y Pancreatitis Aguda Leve < 3 criterios de Ranson En la Emergencia: Diagnostico: 1) Clínico . PREVENCIÓN: Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis tomando medidas para prevenir las afecciones médicas que puedan llevar a la enfermedad: y Evite el uso de ácido acetilsalicílico al tratar una fiebre en los niños.y y y y y y Insuficiencia renal aguda Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis) Quistes o abscesos en el páncreas Insuficiencia cardíaca Presión arterial baja Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica. Funcional y Enzimograma Hepático. Asegúrese de que los niños reciban las vacunas que los protejan contra las paperas y otras enfermedades de la infancia (ver información general sobre vacunas).

Déficit de bases mayor de 4 mEq/L. 2.TAC con contraste i/v solo ante: duda diagnostica. 3) Imagenológico -Radiografía de Tórax -Radiografía de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial -Ecografía. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico: y y y y y y . irritación peritoneal o shock. SGOT) mayor 250 unidades/L. Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales. . Calcemia y gasometría agregar Crasis en el alcohólico así como valoración inicial humoral de cualquier disfunción orgánica inicial.A las 48 horas: Función Renal. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión. Aspartato aminotransferasa (AST. Secuestro estimado de fluido mayor de 6 L. Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L. Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL. PO2 arterial menor de 60 mm Hg Calcio sérico menor de 8 mg/dL. Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL. un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%: y y y y y Edad mayor de 55 años. CRITERIOS DE RANSON COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda 1. Glucemia mayor 200 mg/dL.

íleo importante .SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (RANSON) Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas Disminución Del Hematocrito >10% Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl Edad Mayor De 55 Años Glucemia > 200 Mg/Dl Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 mEq/L TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros Calcemia < 8 Mg/Dl Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes: Números de criterios 0-2 3-4 5-6 7-8 Índice de Mortalidad 1% 16% 40% 100% Terapia Inicial en puerta: -Aporte hidroelectrolítico -SNG solo ante vómitos o gran distensión gástrico.

-Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomía no antes de las primeras 48 Hrs tomando como parámetros la normalización de todas las alteraciones así como la ausencia de dolor. -Ingreso a sala de Cirugía con suspensión de la vía oral. -AntiH2 solo en pacientes portadores de patología gastroduodenal o en riesgo de complicaciones digestivas (alcohólicos) -No están indicados los antibióticos profilácticos de ningún tipo. . -Siendo de preferencia la realización de colecistectomía laparoscópica y la realización sin excepción de colangiografia intraoperatoria. litiasis coledociana e ictericia se instalara antibioticoterapia terapéutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realización de cirugía siguiendo los criterios iniciales antes mencionados. valorando la realización de colecistectomía laparoscópica profiláctica luego de discutir esta opción potencialmente terapéutica con el paciente. -La cual se podrá retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para líquidos inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente. De ser un paciente sin etiología clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para descartar otras causas menos claras. .-Proquineticos en vómitos o íleo -Analgesia en base a antiespasmódicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor Meperidina en dilución.Una situación especial será el paciente en el cual la suspensión de la vía oral lleve más de 1 semana se valorara la realización de alimentación por sonda nasoyeyunal según aporta básico. En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos definidos como ser la presencia de fiebre.

Evolución : 27/julio/2010 Paciente masculino de 45años. se inicia la vía oral. indirecta 1. mucosas hidratadas. refiriéndose asintomático. depresible.PROCESO ENFERMERO DE PANCREATITIS AGUDA HISTORIA CLÍNICA Nombre del paciente: S. nauseoso.A. Evolución : 26/ julio/ 2010 Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda. con peristaltismo presente. proteínas totales de 4. calcio de 7. con hipertrigliceridemia de 500. inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital. Náuseas.7. mucosas deshidratadas. irradiado hacia epigastrio. K 4.6. extremidades sin alteración. Edad: 45 años Sexo : masculino Estado civil: casado Signos y síntomas principales: Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente. cardiopulmonar sin compromiso. colesterol total de 554. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución. vomito ocasional. diaforético. con valoración pendiente para inicio de dieta líquida por la vía oral. plaquetas 155. Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios. sin agravantes ni atenuantes. Principio y evolución del padecimiento: Valoración a su ingreso: 25/julio/2010 Lugar de origen: Tepic Nayarit Residencia: Tijuana. sin agravantes.9%.3.4. 15. pero sin desaparecer por completo. Refiriéndose asintomático. Laboratorios de control: Glucosa de 237 mg BUN de 16. con diagnostico de pancreatitis aguda. Bh : leucocitos de 6.5. atenuado con butilhioscina. Baja California Cama: 245 Servicio: Medicina interna Paciente masculino de 45 años. abdómen globoso. mucosas hidratadas. albumina de 2. blando. bilirrubina total 1.P. de leve intensidad. presentaba dolor en el hipocondrio derecho. consiente cooperador.4. Hb. Por el momento paciente hemodinámicamente estable. tolerando hasta el momento. Cr de 1. Na 149. sin sonda nasogástrica. por tal motivo acude al servicio de Urgencias. sin irradiaciones. con una mortalidad del 0. continua con . Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad.

Abuela paterna: viva. sala comedor. cemento. Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la casa (perro chihuahua). Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a algunos amigos el fin de semana. Madre: con DM controlada. cambio de ropa diario. 2... 6. Abuela materna: fallece por complicaciones propias de la DM.abdomen globoso. Toxicomanías: marihuana. Cuenta con reporte de TAC del día de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis edematosa con clasificación tomográfica de Baltazar C. todos los servicios públicos. baño completo.. mala en calidad y cantidad.Transfunsionales y traumáticos: a la edad de 11 años se fracturo codo brazo izquierdo. páncreas aumentado de tamaño con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancreática y presencia de liquido libre escaso. Hábitos higiénicos: baño diario. Alimentación: tres veces al día. 3. cepillado dental de 1 a 2 veces por día. cocaína. FR: 20.Intervenciones quirúrgicas: cirugía por parte de traumatología por fractura de codo brazo izquierdo. Abuelo materno: desconoce causa de su muerte. Recolección de basura cada tercer día. con derrame pleural derecho leve.. blando y depresible. aparentemente sanos.5 grados centígrados. canalizando gases. actualmente tiene 5 años que no hace uso de los mismos. extremidades sin alteración. durante 3 años.Personales patológicos: DM diagnosticada hace cinco años descontrolada Etilismo: positivo 3 caguamas por día desde los 16 años. cuarto de lavar. y con peristaltismo presente.Hereditarios y familiares: Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivió con el ) Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte.Ginecológicos y obstétricos: no aplica INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es: APARATO DIGESTIVO Nausea si Vomito Regurgitación Hematemesis Disfagia Pirosis Hipo Aerofagia Flatulencia Meteorismo Borborigmos ocasional no no no no no No No Si No Halitosis Glosodinia Hambre Apetito Anorexia Hiperorexia Polifagia Parorexia Bulimia Sed Polidipsia No No Si Incrementado No No Si No No No Si Cólico Melena Hematoquezia Acolia Pujo Tenesmo Diarrea Esteatorrea Constipación Escibalos Prurito anal Si No No No No No No No No No No . Descanso: de seis a ocho horas diarias. cristal. dieta rica en grasas y poco nutritivas. 4. siempre come fuera de casa. diagnosticada hace 14 años.Personales no patológicos: Vivienda: de cemento tres habitaciones. 36. 5.. patio de cemento.. hipertensa controlada. Signos vitales: T/A: 130/80. Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos. Temp. ANTECEDENTES 1. vesícula biliar distendida.

Paresia Parálisis No No Hiperestesia No Nistagmus No .Obstrucción nasal Epistaxis Acufenos Disfonía Fosfenos No No No No No APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Cianosis Tos No Diaforesis Expectoración No Hemoptisis Fiebre Algias torácica Palpitaciones No No Edema Anasarca No Si No No No Diuresis Anuria Oliguria Polaquiuria Presente No No Si APARATO URINARIO Disuria No Nicturia Acoluria Hematuria No No No Piuria Retención orina Coluria Incontinencia de No No No No Menarquia Amenorrea Ciclo menstrual Eumenorrea Dismenorrea Menorragia No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica APARATO GENITAL FEMENINO Oligomenorrea No aplica Metrorragia Tensión premenstrual Leucorrea Para mujeres casadas Dispareunia No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica Sinusorragia Libido Abortos Embarazos termino Menopausia a No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica Pubertad Potencia sexual 14 años APARATO GENITAL MASCULINO Onanismo Eyaculación precoz No No No hay alteración Anestesia Hipoestesia No No SENSIBILIDAD PERIFÉRICA Órganos de Sin alteración los sentidos aparentemente. Esfera motora Paciencia Sin alteraciones.

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO Clonus No Petequias Equimosis No No Adenitis Anemia No No Hemolisis Linfangitis No No SISTEMA ENDOCRINO Pérdida de peso Caquexia Hipoplasia genital Marcha Limitación de movimiento No No No Hipotrofia genital Obesidad Diabetes No Si Si Bocio Acné No No SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO Sin alteraciones No Fuerza muscular Inflamaciones Adecuada No Tendencias fracturas Deformidades óseas Erupciones a No No TEGUMENTOS Mucosas Rosadas. brazo izquierdo: 130/70 F. hidratadas.A.Parestesia Si. no refiere molestia alguna. Bien implantado Uñas Sin alteraciones No Piel Pelo Prurito Cambio color de No No Infecciones Micosis No No Valoración: 29/ julio/ 2010 Paciente con edad aparente igual a la cronológica. Reseca. actualmente.A. MsPs. 91xmin . Exploración física Signos Vitales T. de pre alta.C. tranquilo. orientado en las tres esferas. brazo derecho: 130/60 T. consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresión. cooperador. ansiedad o alguna alteración del estado de la conciencia.

Tórax: tórax de aspecto normal.) no refiere molestias al . Catéter obturado Nalbufina 10 mg I. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. con respiración rítmica sin tiros intercostales con ciclo respiratorio normal.O. Clexane 40 mg S. C/ 24hs (Dar a las 22hs. orina de color ambar. Genitales: genotípicos masculinos.Frecuencia respiratoria: 18 por minuto Temperatura: 36. C/6 hs. ni daño macular. Tratamiento: Dieta líquida a tolerancia. oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización.2 grados centígrados Glicemia capilar de 140 mg Peso: 84 kg Talla: 1. Sin datos aparentes de depresión o ansiedad. C/24 hs. cooperador y atento.V.60 mts VALORACIÓN CEFALOCAUDAL Neurológico y estado mental: alerta. con dolor a la palpación.V. a la auscultación no presenta sibilancias ni estertores.V. Cabeza y cuello: sin datos patológicos.C. Omeprazol 40 mg I. orinar. Pravastatina 80 mg V. cara y miembros superiores de aspecto y coloración normal. Abdomen: globoso. Ketorolaco 30 mg I. sin ninguna alteración. ruidos pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusión. Ojos. con pares craneales íntegros. oídos y cavidad oral sin alteraciones.C/24 hs. se auscultan ruidos peristálticos y se encuentra canalizando gases. consciente. C/8 hs. Extremidades: sin datos patológicos Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca. en cantidad adecuada.

Benzafibrato 200 mg V. 111-129= 2U. Dxt. Control estricto de líquidos.O. 200-249= 12U 250-300= 14U > De 300= 16U. 0-110 = 0U. C/12 hs. 150-199 = 8U. . Preprandial. 130-149= 4U. con esquema de IAR.

PROCESO ENFERMERO .

3.Déficit de volumen de líquidos 2. 4. 1. electrolitos y acido base.PROCESO ENFERMERO Diagnostico enfermero NANDA Déficit del volumen de líquidos: disminución intravascular.2 2000 Manejo de electrolitos 2.. control de complejo. -Registros preciso de egresos: diuresis. -Fallo en los mecanismos reguladores.45 años 6.3 2020 Monitorización de electrolitos MANEJO DE LIQUIDOS (4120) mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales..Agudo 7. NIC: Campo 2. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua.1 1910 Manejo de acido base 2.253 Dominio:3 Objetivo: Clase: 1 y 2 Ejes: 1. NIC :Intervenciones 2..Real Mantener un estado óptimo de hidratación. Manifestado por: -Sequedad de piel y mucosas -Disminución de la diuresis -Disminución de la tensión arterial -Aumento de la frecuencia del pulso. 5.265. turgencia de la piel y sed. -Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos. sin cambio en el nivel de sodio..Alterado 4.Disminuido 5. Fisiológico Clase:(G). 2. aspirado nasogástrico. . 6.Individuo 3... Código: 00027 Pág. Pág. del liquido o intersticial Relacionado con: -Pérdida activa de volumen de líquidos.. ‡ACTIVIDADES: -Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito.7. intracelular. -Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas. vómitos.

FR. que es necesario para mantener una función celular óptima. Fluidoterapia según se indique: la elección de la solución de la fluidoterapia puede tener menos importancia que la rapidez y la cantidad de volumen de reposición. potasio y cloruros.-Vigilar la zona de punción IV durante la infusión. egresos y control de fluidoterapia: son indicadores de necesidad de reposición y de la eficacia del tratamiento. TEMPERATURA. turgencia de la piel y sed: son indicadores fisiológicos de deshidratación. Fundamentos NIC: Reponer los electrolitos según se indique ya que la reducción de la ingesta oral y las perdidas excesivas afectan en gran medida al equilibrio electrolítico y acido básico. FC. MONITORIZACION SE SIGNOS VITALES: (6680) Actividades: controlar periódicamente. El vomito prolongado. Se pueden utilizar soluciones salinas o albumina para favorecer la movilización del liquido de nuevo al espacio vascular. Vigilar el estado de hidratación mediante la observación de las mucosas. T/A. Registro de ingresos. Proporciona información sobre el estado hídrico/ volumen circulante y necesidades de reposición. -Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo -mantener las precauciones universales. NOC: resultados esperados Nivel : Hidratación (0602) Indicadores: -Membranas mucosas húmedas -Diuresis dentro de los límites normales -TA dentro de los límites normales . la aspiración gástrica y la restricción de la ingesta bucal puede causar deficiencia de sodio.

sus mucosas se observan húmedas. desde el extremadamente comprometido(1) al no comprometido(5) Resultados obtenidos: mejoro su hidratación.-FC dentro de los límites normales Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del paciente con los indicadores anteriores. . sus signos vitales están dentro de parámetros normales y su diuresis está presente con adecuada cantidad. Por lo tanto esta en una escala de 5.

PROCESO ENFERMERO Diagnostico enfermero NANDA Desequilibrio nutricional insuficientes Código: 00002 Pág. NIC :Intervenciones 1100 Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y de líquidos.45 años 6... 5. 2.Individuo 3. -Dolor Manifestado por: abdominal con o sin defecto: ingesta de nutrientes satisfacer las necesidades metabólicas. Clase: (D) Apoyo nutricional .Desequilibrio nutricional por defecto.Real Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas. -Informe de ingesta inferior a las cantidades recomendadas. NIC: campo: fisiológico básico. -Aversión a comer. Ejes: 1. 185 Dominio: II Objetivo: para por Relacionado con: -Incapacidad para digerir los alimentos. 4.. ‡ACTIVIDADES: -Instaurar la dieta prescrita progresivamente -Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación... 7. 6. La perdida de la función pancreática pude requerir iniciar una dieta para diabético..3. Clase: 1. Fundamentos NIC: Reiniciar lentamente la ingesta oral con dieta líquida absoluta rica en proteínas y carbohidratos.Desequilibrado 4.. El instaurar la dieta prescrita ya que los hábitos previos del paciente pueden no ser los adecuados para las necesidades actuales de regeneración hística y curación. 1. 3. cuando se indique ya que una alimentación oral precoz en el curso de la enfermedad puede agravar los síntomas.Agudo 7.Gastrointestinal 5. 2. patología. 2.

NOC: resultados esperados Nivel : ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008) Indicadores: -Ingestión alimentaria oral -Ingestión de líquidos orales Escala: de no adecuada (1) a completamente adecuada (5).El colaborar con la dietista es útil para definir las necesidades nutricionales individuales y la vía de administración adecuada. no refiere molestia alguna a su ingesta. ms . Resultados obtenidos: tolera el inicio de dieta líquida. por lo tanto esta en una escala de 5. valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la alimentación.

proporcionar un entorno tranquilo y reposado. Comprobar la respuesta a la medicación y comunicar al facultativo si el dolor no se alivia.. intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.Agudo Objetivo: reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo..Individuo 3. . 5. el dolor intenso suele ser el principal síntoma de . 7.Alterado Clase: (E) 4.. Manifestado por: . características.. duración. -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos. 3.Mantener el reposo en cama durante las crisis agudas. calidad.. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses. ..Dolor agudo 2. NIC: campo: 1 NIC :Intervenciones 1400 manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor aun nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. 1.Posición para evitar el dolor . 2. Código: 00132 Pág. 6. frecuencia.45 años 6.Informe verbal del dolor desagradable ocasionada por tisular potencial.96 Dominio: 5 Clase: 3 Ejes: 1. Fundamentos: El dolor suele ser difuso e implacable en la pancreatitis aguda o hemorrágica. aparición.Gastrointestinal 5.PROCESO ENFERMERO Diagnostico enfermero NANDA Dolor sensitiva una lesión agudo: y experiencia emocional real o Relacionado con: Agentes lesivos biológicos. 4.

el entorno tranquilo. Administrar analgésicos IV de forma programada. es más difícil de aliviar y requiere mayores dosis de de medicación que pueden enmascarar complicaciones subyacentes y contribuir a una depresión respiratoria El reposo.Frecuencia del dolor . reduce la tasa metabólica y la estimulación digestiva. Dolor en el cuadrante superior izquierdo es indicativo de la cola del páncreas.Dolor referido .Posiciones corporales protectoras Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno Resultados obtenidos: el dolor disminuye a una escala de 4. Un dolor intenso que no se alivia con las medidas tradicionales puede indicar las manifestaciones de las complicaciones/ necesidad de otra intervención. NOC: resultados esperados Nivel del dolor (2102) Indicadores: . Un dolor localizado puede indicar el desarrollo de seudoquistes o abscesos. ya que un dolor intenso y prolongado puede agravar el choque. con dosis más pequeñas pero más frecuentes durante la crisis aguda. . reduciendo así la actividad pancreática. Un dolor aislado en el cuadrante superior derecho es indicativo de afección de la cabeza del páncreas. posterior a las medidas tomadas para evitarle.pancreatitis crónica.Duración de los episodios de dolor .

Inquietud . 1.7.Agudo 7.5. 2.. NIC: campo: 4 NIC :Intervenciones (6160) intervención en casos de crisis (5820) minimizar la aprensión.Ansiedad Objetivo: el paciente controla los síntomas relacionados con la ansiedad.PROCESO ENFERMERO Diagnostico enfermero NANDA Ansiedad: vaga sensación de malestar autonómica. 5.Preocupación anticipación de un peligro. comprometido 4. 22 Dominio: 11 Clase: 2 Ejes: 1.Anticipado.Individuo 3. relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.. Fundamentos: El explicar al paciente el proceso de su enfermedad.. Actividades: -Explicar el proceso de la enfermedad -Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones procedimiento. que se han de experimentar durante el Clase: (U) 2. normalmente. 3. el temor y la ansiedad.. 6. aprensión o amenaza de la acompañada de una respuesta sentimiento causado por Relacionado con: Amenaza en el estado de salud. reduce la ansiedad causadas por la expectativas desconocidas/futuras y ofrece motivos para tomar decisiones fundamentales para el tratamiento. Saber lo que se espera reduce. presagios. 4.45 años 6. temor.. aclara conceptos erróneos y favorece la cooperación.Real . Código: 00146 Pág. Manifestado por: ..

Escala: (1) nunca manifestado. el paciente se observa más tranquilo.NOC: resultados esperados Nivel : (1402) control de la ansiedad Indicadores: . .Busca información para reducir la ansiedad. (5) constantemente manifestado Resultados obtenidos: la ansiedad disminuye en una escala de 4.

. .cutáneo 5. Actividades: . signos y síntomas de infección sistémica y/o Clase: (L) 3. 5... 142 Dominio: 5 Relacionado con: Factores venosa) de riesgo : Manifestado por: procedimientos invasivos ( vía Clase: 1 Ejes: 1. Código: 00004 Pág. (6550) Protección contra infecciones. 7..45 años 6.. 4..Riesgo de infección 2.Desequilibrado 4.Individuo Objetivo: detectar y evitar la infección relacionada con los procedimientos invasivos. NIC: campo 2 NIC :Intervenciones (3590) vigilancia de la piel.Riesgo .Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía periférica implantado en la institución.Agudo 7. 6.PROCESO ENFERMERO Diagnostico enfermero NANDA Riesgo de infección: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. 2. Fundamentos: La identificación precoz del desarrollo de una infección permite intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones. 3.Observar los localizada.. La elevación de la temperatura/taquicardia puede reflejar el desarrollo de una septicemia. 1.

NOC: resultados esperados Nivel : (0703) Estado infeccioso. Su sitio de inserción de la vía venosa esta sin datos de infección. . rubor. calor. Escala: (signos y síntomas de flebitis) intenso: (1) a ninguno (5) Resultados obtenidos: el paciente no ha presentado picos febriles. por lo tanto lo clasifico en una escala de 5. y tumor. Escala: (fiebre): temperatura corporal medida en grados centígrados. Indicadores: .Fiebre Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor.

Med. C.nih.jimdo. Murr. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda.2007-2008 M. 21:196-201.htm.BIBLIOGRAFÍAS NANDA 1.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000287. http://nasajpg. Séptima edición.7:00 pm. Martínez J. 1992. Moorhouse. M. Mc. Llanos O. 9:30 pm.Consultado:20 Julio 2010. Graw Hill. UC. E.com/publicaciones/criterios-de-ranson-como-predictor-de severidad-en-pancreatitis-aguda-pdf/.nlm. Doenges.2008 http://www. Bol.Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Planes de cuidados de Enfermeria. F. Elsevier. A.Consultado: 2 agosto 2010. Esc. .

..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful