UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIA MATEMATICAS Y FISICAS

CARRERA DE INGENIERIA EN SISTEMAS COMPUTACIONALES
PERIODO 20__ - 20__ CICLO ____
DATOS PERSONALES DEL (A) ALUMNO(A)

APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………..
NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………….…..
CEDULA DE CIUDADANÍA: ……………………………… PASAPORTE: ………………………..
CODIGO ESTUDIANTIL: …………………………………. NIVEL A CURSAR: ………………… FOTO
LUGA DE NACIMIENTO: ..………………………………………………………………………………..
PROVINCIA CIUDAD PARROQUIA

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………….. SEXO: ……………………..

NACIONALIDAD: ……………………………………..…………. ESTADO CIVIL: …………………………
NOMBRE DEL(A) ESPOSO(A): ……………………………………………………….………………………..
LUGA DE ESIDENCIA: ……………………………………………………………………..………………………
TELEFONO DOMICILIO: …………………………. TELEFONO CELULAR: …………….……………..
CORREO ELECTRONICO: ………………………………………………………..……………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: ………………………………………..…………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: ………………………………………………………………….
LUGAR DE TRABAJO: ……………………………………………………………………………………………..
TELÉFONO DEL TRABAJO: …….………………………………………………………………………………..
TRABAJO: NOMBRE DE LA EMPRESA ………………………………………………………..……………
DIRECCION DEL TRABAJO: ……………………………………………………………………………………..
CARNET DE AFILIACIÓN AL IESS: …………………………………………………………………………...

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FIRMA DEL ESTUDIANTE SECRETARIA

HORARIO:………………….….
Guayaquil,…………………………………………………………………