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obstrucción

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06/22/2013

original

Melissa Ortega Espinosa Angel E. Salinas León.

Definición
Se entiende por obstrucción intestinal al impedimento del tránsito cefalocaudal del contenido alimenticio, y en la practica quirúrgica se refiere a dos tipos: Obstrucción de Intestino delgado Obstrucción del colón.

Tipos de Obstrucción intestinal
En EEUU la obstrucción del intestino delgado constituye el 20 % del total de admisiones quirúrgicas agudas y representan al indicación más frecuente de intervención quirúrgica. La obstrucción intestinal se clasifica en: *Mecánica *Funcional o no mecánica.

En realidad el término obstrucción mecánica del intestino se refiere a la presencia de una barrera física real, en tanto que íleo significa una falla funcional de tránsito intestinal progresivo.

Según su causa la obstrucción mecánica se clasifica: Intraluminal Intramural Extraluminal Sin oclusión de la luz intestinal

Aguda Subaguda Crónica

Obstrucción simple Obstrucción estrangulada Obstrucción en asa cerrada

Completa

Incompleta

Etiología
En el primer tercio del siglo XX la hernia abdominal constituía la causa más frecuente de obstrucción intestinal. En la actualidad la primera causa está representada por las adherencias post-operatorias. post-

Etiología
En los EEUU entre el 64% al 79% casos de obstrucción intestinal se deben a adherencias teniendo como consecuencia un alto impacto económico, siendo las causas más frecuentes:

Adherencias Hernias Neoplasias Intususcepción Vólvulo Cuerpos extraños Enfermedad inflamatoria intestinal Hematoma

Schrock
Adherencias 60% Hernias externas 10% Neoplasias 20% Intrinsecos 3% Extrinsecos 17% Miscelaneos 10%

Mucha de la Clínica Mayo
Adherencias 49% Hernias 15% Neoplasias 16.2% Misceláneas 19.8%

Goméz y colaboradores (Colombia)
Hernias externas 40.4% Bridas postquirúrgicas 25.9% Lesiones congénitas 14.5% Invaginación intestinal 6.6% Lesiones maliganas 3.6% Otras causas 9.0%

Adherencias

Son la causa más frecuente de obstrucción intestinal, mismas que son adquiridas, siendo raras las de origen congénito. Según Jones y Munro un 5% de todas la laparotomías se complica por obstrucción intestinal por adherencias

Resultan de la adhesión de asas como fenómeno de tipo inflamatorio luego de operaciones abdominales o pélvicas Pudiéndose formar en poco tiempo desde 3 h aunque la mayoría son de carácter transitorio y desaparecen en las 72 h primeras .

Conceptualización

La obstrucción puede ocurrir como un fenómeno precoz en el postoperatorio inmediato, o unos días después de la cirugía, en pacientes que no deambulan y que se mantienen estáticos en decúbito

La forma más común es la tardía que ocurre entre unos meses y muchos años después de la cirugía. En la obstrucción del ID entre 7 días y 65 años

Son más frecuentes en el Íleo que en el yeyuno y se ha hecho enfasis en la prevención de las mismas. Para lo cual se debe tener muy en cuenta el evitar al máximo el talco de los guantes y evitar granulomas.

Plicación e intubación
Se debe tomar muy en cuenta para prevenir la recurrencia de adherencia con este método, el mismo que consiste sutura serosa a serosa para lograr adherencias controladas.

Existen sin embargo métodos para prevenir las adherencias pero ninguno ha sido absolutos, sin embargo ayudan. En Ginecología se usa: Ambulación temprana Soluciones viscosas Hidroflotación Anticoagulantes como la heparina Cortisona Agentes fibrinolíticos Agentes antiinflamatorios

Gore-tex

Interceed CT-7

Es politetrafluoroetileno el mismo que se coloca a manera de una capa fina para actuar como barrera en las superficies peritoneales.

Es a base de celulosa oxidada y regenerada que se utiliza como recubrimiento para crear una barrera absorbible entre las superficies mesoteliales.

Hernias
Las hernias comúnmente son externas en la pared o bien internas como fenómeno mecánico dentro de la cavidad. Representando el 10 ² 20% de obstrucción intestinal

Neoplasias
Las neoplasias abdominales y pélvicas constituyen una causa frecuente de obstrucción del intestino delgado, siendo el cáncer de colon la más frecuente frecuente.

Ocasionalmente se ha observado cánceres extraintestinales metastásicos, metastásicos, siendo el de mama el más frecuente. Los linfomas y los liposarcomas son tambien causa reconocida.

Causas Misceláneas
Vólvulo Abscesos Bezóares PseudoPseudo-obstrucción Enfermedad de Crohn Endometriosis Estrecheces isquémicas Aneurisma aórtico no roto.

Causas
‡

*Cáncer con denervación *Operaciones con lesiones ortopédicas *Diálisis y transpalnte

‡

‡

‡

*Adicción a narcóticos *Anormalidades metabólicas

‡

‡

*Trauma abdominal cerrado

CUADRO CLINICO
DOLOR ABDOMINAL DOLOR DIFUSO RHA

VOMITO

TIMPANISMO

AUMENTADOS

OBSTIPACION

DISTENCION ABDOMINAL

DISMINUIDOS AUSCENTES

SCHROCK 1994

‡ Vomito frecu. frecu. ‡ Dolor intermitente ‡ no distencion

MEDIA
‡ Vomito moderado ‡ Distencion moderada ‡ Dolor intermitente, colicos

‡ Moderadovomito tardio, fec. tardio, fec. ‡ Distencion marcada ‡ Dolor variable variable.

ALTA

BAJA

MANEJO Y TRATAMIENTO
INTERFERENCIA
‡

MORT: 7% MORB: 62%

ISQUEMIA
Del segmento afectado

OXIGENACION IRRIGACION

‡

1987
‡

8% operación

‡CAMBIA DRAMATICAMENTE EL PRONOSTICO

realizada 36horas
‡

25% después

36h
‡

SCHROCK 1994

MANEJO PREOPERATORIO

REANIMACION

ESTABLECIMIENTO DG ETIOLOGICO Y ANATOMICO

DESCOMPRESION POR INTUBACION Y SUCCION

DECISIÓN QUIRURGICA

REANIMACION

Reemplazar perdidas

Secuestro en la luz intestinal Paredes del intestino Peritoneo

Vomito y succión

DESCOMPRESION
INTUBACION DESCOMPRESION

Bogota: miller, Abbot, Bogota: miller, Abbot, Cantor

Pctes con obstrucción recurrente
Completa 1er episodio

Wolfson et al 1985 : tubo largo de intestino delgado

% muy alto Pacientes con obstrucción incompleta: forma conservadora.. No operatoria Intubación nasogástrica y soporte general

Periodo razonable de espera
BROLIN 88% de 91 pacientes: manejados con intubación WOLFSON Y ASOCIADOS Luego de 48 horas de descompresión, pacientes habían

sido sometidos a operación, o Ay 74% mostro signos clínicos las 48 horas el cuadro debe haber cedido exhibían franca mejoría. radiográficos de mejoría: 24h 4 no mejoraron con descompresión Si un paciente no mejora luego de 48 horas de intubación y manejo no operatorio, debe ser considerado para cirugía.
importantemente, sino se debe emprender cirugía de 72 horas 86% Luego

presentaban mejoría Si un paciente no mejora luego de72horas con intubación y manejo no operatorio.

DIAGNOSTICO
RX simple de abdomen de pie y acostado Ileo Mecánico: dilatacion de Mecánico: asas de intestino delgado Ileo paralitico: dilatacion de paralitico: asas de intestino delgado y grueso

CARCINOMA COLONICO ILEOVOLVULO ILEOPARALITICO MECANICO
niveles Signo de la escalera
‡ Niveles a desnivel: Pie ‡ Dilatacion asas ID, valtulas conniventes AC ‡ Cuadro mas de 48h ‡ Ausencia de gas en marco colonico y ampolla rectal

Signo del ‡ Aire se ha reemplazado por collar de liquido OCLUSION DEL COLON O ILION cuentas
TERMINAL, COMPLETA O INCOMPLETA

TAC ABDOMINAL
obtener información sobre magnitud de la dilatación, grosor de las paredes, cambio de calibre de la luz intestinal. También permite determinar la existencia de masas o patología extraintestinal y/o retroperitoneal causante de la oclusión.

ENTEROCLISIS
Serie del ID administrando bario por tubo avanzando hasta el yeyuno (sonda oroyeyunal) Diferencia obstrucción completa e oroyeyunal) incompleta. incompleta

‡Lugar de la obstrucción parcial. 1. Obstrucción completa: bario llega al lugar afectado 1 hora 2. Obstrucción incompleta: transito es prolongado, contraste llega en 4 a 5 horas Richards & williams 1988 Maglinte et al 1984

OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS
ECO: metodo no invasor (bland 1996; Ogata et al 1996) MANOMETRIA GASTROINTESTINAL: exploración más sensible y específica para el diagnóstico de la pseudoobstrucción crónica intestinal y puede ser de utilidad en casos de oclusión intestinal distal que no se ha podido evidenciar en las exploraciones radiológicas convencionales. Se realiza mediante una sonda orointestinal que permite registrar la actividad contráctil del estómago, duodeno y yeyuno en período de ayunas y postprandial.

TRATAMIENTO
MANEJO NO OPERATORIO: pacientes con obstrucción incompleta. (reanimación, descompresión, antibióticos). Si en 48h no hay mejoría clínica evidente o aparecen signos de perforación o isquemia intestinal se procederá a intervención quirúrgica urgente. La obstrucción intestinal es la causa del 20% de las intervenciones quirúrgicas urgentes.

MANEJO OPERATORIO: pacientes con obstrucción completa (cirugía de urgencia). Descompresión intraoperatoria con maniobras manuales. Los detalles del procedimiento dependen de la causa de la obstrucción.

MANEJO NO OPERATORIO
El tratamiento de la oclusión intestinal si no existen signos de perforación es inicialmente médico independientemente de la etiología y la localización

- Aspiración nasogástrica o naso entérica para descomprimir el intestino. - Reposición hídrica y electrolítica con control de equilibrio ácido-base. ácido- Antibióticos de amplio espectro, si existen signos de toxicidad sistémica (amoxi(amoxiclavulánico 1-2 g/8h EV ) -Control del paciente con evaluación clínica para detectar signos de peritonismo o deterioro del estado general. -si tras 48h el paciente no ha mejorado se indicará tratamiento quirúrgico.

MANEJO
Corregir la causa desencadenante El íleo paralítico postoperatorio cede espontáneamente en un período de 24-72h. Cuando persiste durante más tiempo se ha de excluir la existencia de una complicación postoperatoria (absceso, dehiscencia de sutura) que haya pasado desapercibida. Dieta absoluta - Aspiración nasogástrica - Hidratación y corrección electrolítica - Tratamiento antibiótico si la patología de base lo requiere - Tratamiento analgésico IV si se precisa. - Fármacos procinéticos: - Metoclopramida: 10 mg/4-6h IV - Tratamiento de la causa desencadenante.

PSEUDOOBSTRUCCIÓN CRÓNICA INTESTINAL EN LA FASE AGUDA
- Tratamiento farmacológico de la disfunción motora.
Metoclopramida Eritromicina: actúa como agonista de la motilina. Tiene poca acción sobre la actividad motora del intestino delgado, pero es muy buen procinético gástrico Octreótido, análogo de la somatostatina, que tiene acción fundamentalmente sobre la motilidad del intestino delgado

Antibióticos en los casos que exista sobrecrecimiento bacteriano. Se utilizan por vía oral: Vibracina, Metronidazol, Ciprofloxacino o Amoxiclavulánico durante 10 días, Si existe sobrecrecimiento bacteriano crónico se utilizarán tandas de antibióticos cíclicos durante 10 días cada mes Laxantes, en los casos que exista estreñimiento asociado. - suplemento de fibra y agentes formadores de masa - laxantes osmóticos - derivados del polietilenglicol - lubricantes y reblandecedores de las heces. Cuando existe afectación motora del colon o pseudoobstrucción de colon se suelen requerir laxantes a dosis altas o laxantes de acción más intensa: - lazantes de contacto o irritantes - misoprostol - colchicina

CIRUGIA
Obstruccion intestinal completa: ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE.

Reanimación Descompresión intestinal Hemodinámicamente estable Programar operación Incisión de línea media

Los detalles del procedimiento dependen de la causa de la obstruccion.

OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL EMBARAZO
Poco frecuente 1 en 1500, y 1 en 66.431 partos (connolly y colaboradores 1995) Dg tardio por causa de dificultad para interpretar los sintomas y signos clinicos Mortalidad mayor que en la poblacion general: 1er trimestre: 0% Segundo trimestre: 36% 3er trimestre: 64% Riesgo examenes de imagen.

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