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Pancreatitis Aguda y Crónica

Pancreatitis Aguda y Crónica

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Ma. Fernanda Aldonsse García Pumarino. 7° D Cirugía I.

Inflamación no bacteriana del páncreas causada por activación, liberación intersticial y digestión de la glándula por sus enzimas.

€

Pancreatitis aguda
1. 2.

Pancreatitis edematosa Pancreatitis necrotizante o hemorrágica

€

Pancreatitis crónica

€ € € €

Litiasis de vías biliares (45%) € Consumo excesivo de alcohol (35%) Hipertrigliceridemia Obstrucción ductal
‡ Tumores ‡ Páncreas divisum

€ € € € € € € € €

Postoperatoria Traumatismo Hipercalcemia (cáncer e hiperparatiroidismo) Autoinmune Idiopática (5-10%) CPRE Embarazo Fibrosis quística Infecciosa ‡ Parotiditis/Hepatitis/VIH

€

Medicamentosa (2-5%) ‡ Azatioprina/mercaptopurina ‡ Estrógenos ‡ Tiazidas/Furosemide ‡ Sulfas/Tetraciclinas ‡ Acido valproico ‡ Pentamidina ‡ Alfa-metildopa ‡ Cimetidina ‡ Dexametasona ‡ Isoniacida ‡ Metronidazol ‡ Sulindaco Ulcera péptica penetrada

€Obstrucción y secreción. €Teoría del conducto €Reflujo duodenal. €Aumento de la permeabilidad

común. del conducto

pancreático. €Auto activación de enzimas.

€Pancreatitis aguda leve

€Pancreatitis aguda grave  Necrosis estéril  Necrosis infectada  Absceso pancreático  Pseudoquistes postagudos

€ Dolor (80-100%) € Hipotensión ‡ Epigástrico localizado, incremento € Insuficiencia renal paulatino, puede irradiarse, espalda, € Historia de abuso de tórax, flancos Alcohol/Litiasis ‡ Suele aumentar en decúbito ‡ Puede haber irritación peritoneal € Nausea y Vómito (59-90%) € Pulmonar: estertores, derrame

y atelectasia € Signo de Cullen € Signo Grey-Turner € SRIS € Fiebre (SRIS/Colangitis/Necrosis pancreática) € Hipoxia

Cullen

Grey Turner

€ € €
1. 2.

Paciente angustiado y ansioso Taquicardia, febrícula e hipertensión Shock; debido a:
Hipovolemia por exudación de proteínas plasmáticas a retroperitoneo Efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la circulación

€ € €

Nódulos cutáneos eritematosos Signos pulmonares ( estertores, atelectasias, derrame pleural) Signos de Cullen y Turner en pancreatitis necrotizante grave (raros)

€ Amilasa

en valores del triple de lo normal (excluir perforación intestinal, o enf. de glándulas salivales) € Lipasa elevada € Leucocitosis (15000 ² 20000) € Hemoconcentración ( Hto >50%) € Hiperglucemia e Hipertrigliceridemia € Hipocalcemia € Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL) € Elevación de AST, ALT y DHL € Hipoalbuminemia € Hipoxemia

€ Radiografía

simple de abdomen: Asa centinela. Signo de interrupción del colon. Radiografía de tórax: derrame pleural.

€ La

TC puede confirmar la impresión clínica incluso con cifras normales de amilasa. además para indicar la gravedad y su posible morbilidad y mortalidad

€ Sirve 

90% tendrá una evolución autolimitada. 10% evolucionará a formas graves de la enfermedad. Indicadores de severidad:
‡ Criterios de Ranson. ‡ Criterios de Glasgow. ‡ APACHE II. ‡ Clasificación tomográfica de Balthazar.

€

Criterios de Ranson
‡ Ingreso x EDAD >55 años. x GB > 16.000 / mm³. x GLICEMIA > 200 mg/L. x TGO > 250 UI/L. x LDH > 350 UI/L. ‡ 48 horas x Caída de Hcto > 10 puntos. x Alza del BUN > de 5 mg/dl. x Calcemia < 8 mg/dl. x pO2 < 60 con FiO2 de 21%. x Déficit de base > - 4 mEq/L. x Secuestro de volumen > 6 L.

Para pancreatitis * no biliar *

Nº CRITERIOS

MORTALIDAD

0±2 3-4 5-6 7 - 11

0.9 % 15 % 50 % 95 %

€ Criterios

de Glasgow

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

GB > 15.000 /mm³. Glicemia >2 gr./L. BUN > 16 mmol/L. PO2 < 60 mm. Hg. Calcio > 2.0 mmol/L. Albúmina < 3.2 mg.%. LDH > 600 U/L. SGOT ó SGPT > 200 U/L.

3 o más f ctor s l s 48 h. d l i gr so d ot u cr titis s v r

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
€

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Temperatura Presión arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenación (mm. Hg.) pH arterial Na pl K pl Creatinina pl Hematocrito Glóbulos blancos Escala de coma de Glasgow

Puntaje Temperatura Presión art. media Frec. cardíaca Frec. respiratoria AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5)

+4 > 41 >160 >180 >50 >500

+3 39-40,9 39130-159 130140-179 14035-49 35350-499 350-

+2

+1 38,5-38,9 38,5-

0 36-38,4 3670-109 7070-109 70-

+1 34-35,9 34-

+2 32-33,9 32 50-69 5055-69 55-

+3 30-31,9 30-

+4 <29,9 <49

110-129 110110-139 110-

25-34 25-

40-54 4055-60 55-

<39 <5 <55

12-24 12 61-70 61-

10-11 10-

6 -9

200-349 200-

<200 >70

pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB

>7,7 >180 >7,0 >3,5 >60 >40.000 -

7,6-7,69 7,6160-179 1606-6,9 2 -3,4 1,5-1,9 1,550-59,9 5020-39.900 20155-159 155-

7,5-7,59 7,5150-154 1505.5-5,9 5.5-

7,33-7,49 7,33130-149 1303,5-5,4 3,50,6-1,4 0,6-

3-3,4 -

7,25-7,32 7,25120-129 1202,5-2,9 2,5<0,6 20-29,9 201-2.900 -

7,15-7,24 7,15110-119 110-

<7,15 <110 <2,5 0 <20 <1.000

46-46,9 4615-19.000 15-

30-45,9 303-14.900

Tomografía abdominal Baltazar
²Normal (A) ²Proceso inflamatorio focal o difuso (B) ²Inflamación de grasa peripancreática (C) ²Colección liquida peripancreática (D) ²Múltiples colecciones peripancreáticas o presencia de gas (E)

>6 puntos/ Severidad Puntos
0 1 2 3 4

Necrosis
²Sin necrosis ²Necrosis de un tercio del páncreas ²Necrosis de la mitad del páncreas ²Necrosis de mas de la mitad del páncreas 0 2 4 6

CRITERIOS DE RANSON ² IMRIE
A.

Al ingreso o dx:: dx 1. Edad > 55 años 2. Leucocitosis >16000 / 3 3. Hipergluce ia > 200 g/dL 4. DHL sérica > 400 UI/Lt 5. AST sérica > 250 UI /Lt Durante las 48 hrs iniciales: iniciales: 1. Hto se reduce ás de 10 2. Secuestro de líquidos > 4000 l 3. Hipocalce ia <8.0 g/dL 4. Hipoxe ia (Po2 <60 Hg) 5. BUN au enta > 5 g/dL tras líquidos IV 6. Hipoalbu ine ia <3.2 g/L

B.

2% DE MORTALIDAD € 3-4 15% DE MORATLIDAD €5-6 40% DE MORTALIDAD €7-8 100% DE MORTALIDAD

€0-2

€ Víscera perforada,

especialmente úlcera péptica € Colecistitis aguda y cólico biliar € Obstrucción intestinal aguda € Oclusión vascular mesentérica € Cólico renal € IAM € Aneurisma disecante de la aorta € Trastornos del tejido conectivo con vasculitis € Neumonía € Cetoacidosis diabética

€ 1. 2. 3. 4. 5.

LOCALES: Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático Ascitis pancreática Afectación de órganos contiguos Ictericia obstructiva

€ SISTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ICAS Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumonitis, absceso mediastínico, SIRA Cardiovasculares: Hipotensión, Muerte repentina, cambios inespecíficos del ST y T, derrame pericárdico Hematológicas: Coagulación intravascular diseminada Gastrointestinales: Hemorragia digestiva Renales: Oliguria, hiperazoemia, trombosis de arteria renal Metabólicas: Hiperglucemia, Hipertrigliceridemia, Hipocalcemia, Encefalopatia SNC: Psicosis, embolia grasa Necrosis grasa

Se define como pancreatitis aguda potencialmente grave: € Más de 10 citeriores de APACHE-O al ingreso (o en cualquier momento de su evolución) y/o PCR > 15 mg/dl a las 48 horas del ingreso. CRITERIOS DE ATLANTA: Se define como pancreatitis aguda grave aquella que presenta: € Fallo Orgánico
‡ ‡ ‡ ‡
€

TAS < 90 tras rehidratación pO2 < 60 mmHg Creatinina > 2 mg/dl tras rehidratación Hemorragia digestiva > 500 ml/24 horas.

Complicaciones Locales. Necrosis/Absceso o pseudoquiste
‡ CID ‡ Calcemia < 7,5 mg/dL

€ € € € € €

En 85 ² 90% cura espontáneamente, generalmente 3 a 7 días después de iniciar el tto. Analgésicos Líquidos y coloides para mantener el volumen intravascular normal Ayuno Aspiración nasogástrica para evitar liberación de gastrina en el estómago (uso electivo, no obligatorio) No se ha demostrado que los antibióticos tengan utilidad reconocida a menos que se encuentren datos de infección establecida o complicaciones como flemón, absceso o pseudoquiste).

€ €

€

Cefotaxima, Piperacilina, Ciprofloxacino, Metronidazol e Imipenem Deben utilizarse en pancreatitis severas o con complicaciones (SRIS, necrosis, FOM, aumento de la PCR o leucocitosis) ‡ Imipenem x Reduce complicaciones infecciosas x Infecciones de catéter central x Infección pulmonar/urinaria x Necrosis infectada ‡ Ciprofloxacino + metronidazol x Algunos expertos recomiendan uso profiláctico en forma rutinaria ‡ Uso de antimicóticos: no validados ‡ Uso por 1-2 semanas Reducción de la mortalidad

MICRORGANISMO
Escherichia coli Klebsiella neumoniae Enterococcus spp Staphylococcus spp Pseudomonas spp

PORCENTAJE (%)
35 24 24 14 11

Translocación bacteriana

GRADO DE PANCREATITIS A. Páncreas normal B. Sólo agrandamiento pancreático C. Inflamación comparada con el páncreas y grasa peripancreática D. Una colección peripancreática de líquido E. Dos o más colecciones de líquido GRADO DE NECROSIS PANCREATICA A. Sin necrosis B. Necrosis de un tercio del páncreas C. Necrosis de la mitad del páncreas D. Necrosis de más de la mitad del páncreas

PUNTOS 0 1 2 3 4 0 2 4 6

€

INGRESO ‡ Alteraciones he odiná icas. x Taquicardia (> 100 x´) y/o x Hipotensión (<100 Hg). ‡ Alteraciones He atológicas. x Leucocitosis (> 16,000 cc) y/o x Bande ia (> 10 ) ‡ Alteraciones Metabólicas. x Hipergluce ia (> 200 g/dl) y/o x Hipocalce ia (<8 g/dl) ‡ Alteraciones abdo inales x Ascitis

€

48HRS. ‡ Alteraciones renales
x Elevación de urea (>5 g/dl)

€ Aceptadas:

‡ diagnostico diferencial ‡ pancreatitis biliar persistente ‡ necrosis pancreática infectada ‡ absceso pancreático
€ Sujetas a controversia:

mas 50% necrosis estéril. ‡ enfermedad persistente pero estable deterioro de la evolución clínica. ‡ Insuf. orgánica sistémica
‡

€ Se

puede presentar como episodios de inflamación aguda en un páncreas previamente lesionado o como una lesión crónica con dolor persistente o mala absorción. € Los pacientes pueden presentar dolor abdominal con esteatorrea o sin ella, y en ocasiones hay esteatorrea sin dolor € Las causas más frecuentes son alcoholismo en adultos, Fibrosis quística en niños y mala nutrición calórico-proteica en países del tercer mundo

€ Alcoholismo crónico € Fibrosis quística € Desnutrición proteico-calórica

grave con hipoalbuminemia € Neoplasias pancreáticas o duodenales € Resección pancreática € Cirugía gástrica € Gastrinoma € Pancreatitis hereditaria € Pancreatitis traumática € Hemocromatosis € Idiopática

€ Síntomas

idénticos a los de la pancreatitis aguda, pero el dolor puede ser continuo, intermitente o nulo. € El dolor aumenta con el alcohol y la ingestión de comidas ricas en grasas. Con frecuencia el dolor es tan intenso que requiere el uso de narcóticos. € Pérdida de peso € Heces anormales y signos y síntomas de mala absorción

€ No suele haber aumento de lipasa o amilasa. € Alteraciones

en tolerancia a glucosa con glucemias altas en ayuno. pancreática, esteatorrea y

€ Tríada clásica: Calcificación

DM (33% de los pacientes)

€Mala absorción

de cobalamina (B12) en 40% de los pacientes. €Defectos de tolerancia a glucosa (raramente cetoacidosis diabética o coma) €Derrames pleurales, pericárdicos o peritoneales con gran contenido de amilasa

€ Retinopatías por

déficit de vit A, cinc o ambos € Hemorragia digestiva por úlcera péptica, gastritis, pseudoquiste que erosiona el duodeno o rotura de várices por trombosis de la vena esplénica por inflamación de la cola del páncreas € Ictericia € Necrosis grasa subcutánea o intramedular

€Corregir el dolor y la mala absorción €Dieta. €Resección de segmentos de obstrucción €Restitución con enzimas pancreáticas

€ Dolor € Obstrucción del colédoco € Obstrucción duodenal € Obstrucción del colon € Pseudoquiste € Sospecha de cáncer pancreático € Obstrucción de la

vena esplénica € Obstrucción de la vena porta

€ Dos categorías

de operaciones:

A. B.

Drenaje Resección pancreática

€

DRENAJE: Conducto principal dilatado: Pancreatoyeyunostomia lateral (operación de Puestow)

€ RESECCION:

Pancreatoduodenectomia de Whipple Pancreatectomia distal. Pancreatectomia total.

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