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Casos Clinicos de mia

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HIPONATREMIA CASOS CLINICOS

Dr. Flavio Beteta López R3 Medicina Interna

Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L. Potasio: 4. ¿ Cuál debería ser nuestro enfoque ? Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 5 + 5 Osmolaridad Sérica = 250 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y por el hecho de no dar Clínica podemos afirmar que es Crónica.CASO CLINICO 1 Un paciente presenta una concentración Serica de Sodio de 120 mEq/L. Bicarbonato: 24 mEq/L. Osmolaridad Sérica Normal = 285 ± 295 mOsm/L.5 mEq/L. Glucosa 90 mg/dl. Urea 30 mg/dl. A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . El paciente esta asintomático.

hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.

Osmolaridad Medida : 270 mOsm/L.CASO CLINICO 2 Un paciente acude con Historia de 3 días de Nauseas. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 20 + 10 Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L. Al Examen Físico: Piel con turgencia disminuida. Vómitos. Sodio 120 mEq/L. Urea 60 mg/dl. Poliuria y Polidipsia. Exámenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl. y Presión Arterial que disminuye de 136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128.

hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca .HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd.

CASO CLINICO 2 Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratación Moderada. Esta situación Clínica es la mas común de todas las causas de Hiponatremia  TRATAMIENTO: REHIDRATACIÓN y SUERO SALINO ¿ Cuanto debemos reponer ? Para presentar una Deshidratación Moderada se supone que el paciente ha perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes. se inicia recién con Solución Hipertónica. No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando. luego se reevalúa la Hiponatremia y de persistir esta. . ¿ Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ? Hasta superar los signos de Deshidratación.

CASO CLINICO 3 Un paciente es traído por presentar Poliuria y Polidipsia. turgencia de piel disminuida. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6) Osmolaridad Sérica = 260 + 70 + 14 Osmolaridad Sérica = 344 mOsm/L. Al examen Físico: soporoso. Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L. . Urea 84 mg/dl. Exámenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl. Hipotensión Ortostática. Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmática Alta. Sodio 130 mEq/L.

HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca .

El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmática. Presenta un déficit severo de Agua con relación a los solutos.CASO CLINICO 3 No es por lo tanto una Hiponatremia ³Real´ sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevación masiva de la concentración de Glucosa.  TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE .

Sodio actual) (0. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica (confusión y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 .6 x 80) x (125-115) (48) x (10) = 480 mEq de Sodio ..Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crónica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontró confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolución.CASO CLINICO 4 Un paciente varón de 40 años de edad presenta presenta un Sodio Sérico de 115 mEq/L. La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 260 mOsm/L.

quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca .

9% x 10 ml KCl 20% x 10 ml 30000 9000 2430 4000 1490 2000 .7% x 20 ml NaCl 20% x 20 ml KCl 14.9% x 1l NaCl 11.Soluciones SOLUCION MILIGRAMOS mEq 513 154 40 68 20 27 NaCl 3% x 1l NaCl 0.

CASO CLINICO 4 Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %).5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas. ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. aplicamos una regla de tres simple (24 x 1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando . ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.

Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 255 mOsm/L.Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . pesa 70 Kg.CASO CLINICO 5 Un paciente varón de 80 años de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta Hospitalizado en un Hospital Psiquiátrico. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 . La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L.Sodio actual) (0. presenta presenta un Sodio Sérico de 110 mEq/L. Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los últimos 15 días y además en los últimos 5 días inestabilidad en la marcha.6 x 70) x (125-110) (42) x (15) = 630 mEq de Sodio .

aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando . ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio.CASO CLINICO 5 Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.

Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 .Sodio actual) (0. no tiene otros antecedentes de importancia.6 x 70) x (125-118) (42) x (7) = 294 mEq de Sodio . Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 . pesa 70 Kg. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 263 mOsm/L. La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L. ha recibido hidratación con Dextrosa al 5% durante los últimos 3 días (desde la cirugía).CASO CLINICO 6 Una paciente mujer de 23 años de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post operada de resección intestinal hace 3 días cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos. por encontrársele nauseosa y con intolerancia oral además de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurología que pide varios exámenes entre los que se encuentra un Sodio Sérico de 118 mEq/L.

¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 0.9 % por Hora ClNa 0. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera.9 % pasar 45 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0. ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 Horas Como cada ClNa al 0.CASO CLINICO 6 Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.9 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %).9 % tiene 154 mEq/L de Sodio.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas. aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/154) = 136 cc de NaCl 0.

Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por el trastorno de memoria En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida.4 mEq/Lt.Reposición Oral de Sodio . Hay Historia de Hipertensión con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento.  TRATAMIENTO: Suspender HCT .CASO CLINICO 7 Una mujer anciana presenta un Sodio Sérico de 120 mEq/L y un Potasio de 3. Esta Paciente nunca más deberla recibir HCT. La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria.

HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.

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