HIPONATREMIA CASOS CLINICOS

Dr. Flavio Beteta López R3 Medicina Interna

Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L.CASO CLINICO 1 Un paciente presenta una concentración Serica de Sodio de 120 mEq/L. Bicarbonato: 24 mEq/L. Glucosa 90 mg/dl. Osmolaridad Sérica Normal = 285 ± 295 mOsm/L. Potasio: 4. El paciente esta asintomático.5 mEq/L. Urea 30 mg/dl. ¿ Cuál debería ser nuestro enfoque ? Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 5 + 5 Osmolaridad Sérica = 250 mOsm/L. A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y por el hecho de no dar Clínica podemos afirmar que es Crónica.

hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd.

Al Examen Físico: Piel con turgencia disminuida. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 20 + 10 Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L. Poliuria y Polidipsia. Osmolaridad Medida : 270 mOsm/L. Sodio 120 mEq/L.CASO CLINICO 2 Un paciente acude con Historia de 3 días de Nauseas. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . Exámenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl. Urea 60 mg/dl. y Presión Arterial que disminuye de 136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128. Vómitos.

Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd.

¿ Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ? Hasta superar los signos de Deshidratación. se inicia recién con Solución Hipertónica. luego se reevalúa la Hiponatremia y de persistir esta. Esta situación Clínica es la mas común de todas las causas de Hiponatremia  TRATAMIENTO: REHIDRATACIÓN y SUERO SALINO ¿ Cuanto debemos reponer ? Para presentar una Deshidratación Moderada se supone que el paciente ha perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes. . No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando.CASO CLINICO 2 Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratación Moderada.

Exámenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl. Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmática Alta.CASO CLINICO 3 Un paciente es traído por presentar Poliuria y Polidipsia. turgencia de piel disminuida. Al examen Físico: soporoso. . Hipotensión Ortostática. Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6) Osmolaridad Sérica = 260 + 70 + 14 Osmolaridad Sérica = 344 mOsm/L. Urea 84 mg/dl. Sodio 130 mEq/L.

quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación.

Presenta un déficit severo de Agua con relación a los solutos. El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmática.  TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE .CASO CLINICO 3 No es por lo tanto una Hiponatremia ³Real´ sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevación masiva de la concentración de Glucosa.

6 x 80) x (125-115) (48) x (10) = 480 mEq de Sodio ..Sodio actual) (0. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica (confusión y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 260 mOsm/L.Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 .CASO CLINICO 4 Un paciente varón de 40 años de edad presenta presenta un Sodio Sérico de 115 mEq/L. Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crónica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontró confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolución. La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L.

HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.

7% x 20 ml NaCl 20% x 20 ml KCl 14.Soluciones SOLUCION MILIGRAMOS mEq 513 154 40 68 20 27 NaCl 3% x 1l NaCl 0.9% x 10 ml KCl 20% x 10 ml 30000 9000 2430 4000 1490 2000 .9% x 1l NaCl 11.

aplicamos una regla de tres simple (24 x 1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera.CASO CLINICO 4 Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.

La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L.Sodio actual) (0.6 x 70) x (125-110) (42) x (15) = 630 mEq de Sodio .CASO CLINICO 5 Un paciente varón de 80 años de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta Hospitalizado en un Hospital Psiquiátrico. presenta presenta un Sodio Sérico de 110 mEq/L.Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 255 mOsm/L. Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los últimos 15 días y además en los últimos 5 días inestabilidad en la marcha. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 . pesa 70 Kg.

5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas.CASO CLINICO 5 Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.

no tiene otros antecedentes de importancia. ha recibido hidratación con Dextrosa al 5% durante los últimos 3 días (desde la cirugía). La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L.CASO CLINICO 6 Una paciente mujer de 23 años de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post operada de resección intestinal hace 3 días cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 .Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . por encontrársele nauseosa y con intolerancia oral además de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurología que pide varios exámenes entre los que se encuentra un Sodio Sérico de 118 mEq/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 263 mOsm/L.Sodio actual) (0.6 x 70) x (125-118) (42) x (7) = 294 mEq de Sodio . pesa 70 Kg.

En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 Horas Como cada ClNa al 0.CASO CLINICO 6 Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.9 % tiene 154 mEq/L de Sodio.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %).5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 % por Hora ClNa 0. aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/154) = 136 cc de NaCl 0. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 0.9 % pasar 45 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .9 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.

Esta Paciente nunca más deberla recibir HCT.  TRATAMIENTO: Suspender HCT . La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L. Hay Historia de Hipertensión con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento.CASO CLINICO 7 Una mujer anciana presenta un Sodio Sérico de 120 mEq/L y un Potasio de 3.Reposición Oral de Sodio . Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por el trastorno de memoria En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida.4 mEq/Lt. Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria.

Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca .HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.

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