Casos Clinicos de mia

HIPONATREMIA CASOS CLINICOS

Dr. Flavio Beteta López R3 Medicina Interna

Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y por el hecho de no dar Clínica podemos afirmar que es Crónica. Glucosa 90 mg/dl. ¿ Cuál debería ser nuestro enfoque ? Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 5 + 5 Osmolaridad Sérica = 250 mOsm/L. A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . El paciente esta asintomático.5 mEq/L. Urea 30 mg/dl.CASO CLINICO 1 Un paciente presenta una concentración Serica de Sodio de 120 mEq/L. Bicarbonato: 24 mEq/L. Potasio: 4. Osmolaridad Sérica Normal = 285 ± 295 mOsm/L. Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L.

hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.

Urea 60 mg/dl. y Presión Arterial que disminuye de 136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128. Poliuria y Polidipsia. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular . Osmolaridad Medida : 270 mOsm/L. Vómitos.CASO CLINICO 2 Un paciente acude con Historia de 3 días de Nauseas. Exámenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl. Sodio 120 mEq/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6) Osmolaridad Sérica = 240 + 20 + 10 Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L. Al Examen Físico: Piel con turgencia disminuida.

hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd.

luego se reevalúa la Hiponatremia y de persistir esta. . se inicia recién con Solución Hipertónica. ¿ Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ? Hasta superar los signos de Deshidratación. No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando.CASO CLINICO 2 Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratación Moderada. Esta situación Clínica es la mas común de todas las causas de Hiponatremia  TRATAMIENTO: REHIDRATACIÓN y SUERO SALINO ¿ Cuanto debemos reponer ? Para presentar una Deshidratación Moderada se supone que el paciente ha perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes.

CASO CLINICO 3 Un paciente es traído por presentar Poliuria y Polidipsia. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Sérica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6) Osmolaridad Sérica = 260 + 70 + 14 Osmolaridad Sérica = 344 mOsm/L. Hipotensión Ortostática. . turgencia de piel disminuida. Al examen Físico: soporoso. Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L. Exámenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl. Urea 84 mg/dl. Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmática Alta. Sodio 130 mEq/L.

Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.

CASO CLINICO 3 No es por lo tanto una Hiponatremia ³Real´ sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevación masiva de la concentración de Glucosa. Presenta un déficit severo de Agua con relación a los solutos. El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmática.  TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE .

Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crónica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontró confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolución.CASO CLINICO 4 Un paciente varón de 40 años de edad presenta presenta un Sodio Sérico de 115 mEq/L.Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L.6 x 80) x (125-115) (48) x (10) = 480 mEq de Sodio . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 260 mOsm/L..Sodio actual) (0. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica (confusión y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 .

manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca .HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas. quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa.

9% x 1l NaCl 11.9% x 10 ml KCl 20% x 10 ml 30000 9000 2430 4000 1490 2000 .Soluciones SOLUCION MILIGRAMOS mEq 513 154 40 68 20 27 NaCl 3% x 1l NaCl 0.7% x 20 ml NaCl 20% x 20 ml KCl 14.

aplicamos una regla de tres simple (24 x 1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.CASO CLINICO 4 Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0. ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera.

La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L. pesa 70 Kg.Sodio actual) (0.CASO CLINICO 5 Un paciente varón de 80 años de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta Hospitalizado en un Hospital Psiquiátrico.6 x 70) x (125-110) (42) x (15) = 630 mEq de Sodio . Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 255 mOsm/L. presenta presenta un Sodio Sérico de 110 mEq/L.Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 . Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los últimos 15 días y además en los últimos 5 días inestabilidad en la marcha.

aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando .CASO CLINICO 5 Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas. En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 3 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.

Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV  TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio Déficit Na Sodio a Reponer Sodio a reponer Sodio a reponer = = = = (Agua Corporal Total) x (140 .Sodio actual) (Agua Corporal Total) x (125 .6 x 70) x (125-118) (42) x (7) = 294 mEq de Sodio . por encontrársele nauseosa y con intolerancia oral además de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurología que pide varios exámenes entre los que se encuentra un Sodio Sérico de 118 mEq/L.Sodio actual) (0. La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L. pesa 70 Kg.CASO CLINICO 6 Una paciente mujer de 23 años de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post operada de resección intestinal hace 3 días cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos. ha recibido hidratación con Dextrosa al 5% durante los últimos 3 días (desde la cirugía). no tiene otros antecedentes de importancia. Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 263 mOsm/L.

5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas. ¿ Que solución utilizaríamos ?  TRATAMIENTO: ClNa 0.9 % pasar 45 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando . ¿ Como lo indicaríamos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 Horas Como cada ClNa al 0.9 % tiene 154 mEq/L de Sodio. aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/154) = 136 cc de NaCl 0.9 % por Hora ClNa 0.CASO CLINICO 6 Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el Sodio Sérico en mas de 0.9 % ¿ En que tiempo ? Debemos reponer un Déficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusión que incremente el Sodio Sérico en 0.9 %) como el ClNa Hipertónico (3 %). En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera.

Hay Historia de Hipertensión con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento. La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia ³Real´ Y tiene clínica neurológica por el trastorno de memoria En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida. Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria.4 mEq/Lt. Esta Paciente nunca más deberla recibir HCT.Reposición Oral de Sodio .  TRATAMIENTO: Suspender HCT . Primero Confirmar si es Hiponatremia ³Real´ Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L.CASO CLINICO 7 Una mujer anciana presenta un Sodio Sérico de 120 mEq/L y un Potasio de 3.

HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA NORMAL BAJA ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR BAJO (deshidratación. Nefrótico NORMAL Alto Na u IRC Fracaso renal Agudo Retención de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicógena Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca . quemados 3er espacio Alto Na u Pérdidas renales: Diuréticos Tiazidicos Nefropatías pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmótica: glucosa. manitol ALTO (edemas) Bajo Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Sd. hipovolemia) Bajo Na u Pérdidas extrarrenales: Digestivas.

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