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Urgencias Ginecológicas y obstétricas

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URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS

Segovia Noviembre de 2009

Urgencias ginecológicas y obstétricas
• Dolor abdominal
– Con test de gestación (+) – Con test de gestación (-)

• Infecciones ginecológicas • Hemorragia genital • Otras urgencias ginecológicas
– Amenorrea – Prolapsos

• Patología obstétrica
– 1ª mitad de la gestación – 2ª mitad de la gestación – Puerperio

• Patología mamaria
Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Dolor abdominal
• Test de gestación (+)
– 1ª mitad
• Aborto • Ectópico

– 2ª mitad
• Parto • Abruptio • Infarto hemorrágico del mioma

– Otros

• Test de gestación (-)
• • • • Dismenorrea Enfermedad pélvica inflamatoria Ovulación dolorosa / Folículo hemorrágico Quiste de ovario complicado
Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto
• Expulsión de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas • Formas clínicas
– Amenaza de aborto – Aborto en curso – Aborto diferido

• Diagnóstico
– ¿Existe constancia de gestación intrauterina? → “pensar ectópico” – Ecografía – Exploración: origen y cuantía del sangrado

• Manejo: ginecólogo
Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto. Diagnóstico
• Clínico: cérvix dilatado con expulsión de restos • Ecográfico: No progresión entre dos ecografías con intervalo adecuado (7-10 días) • Analítico:
• ß-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 días • Progesterona < 15 ng/mL prácticamente descarta un embarazo intrauterino normal
Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto. Tratamiento
• Aborto completo: Nada • Aborto en curso / diferido: el tratamiento estándar es (era) Dilatación y Legrado • Otras opciones de tratamiento:
– Aborto en curso: esperar evolución espontánea hasta aborto completo – Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec®): 4 comp vaginales repetibles en 1 semana (hasta desencadenar aborto completo, o como maduración cervical previa a legrado)
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Embarazo ectópico
• Implantación de la gestación en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial

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Embarazo ectópico
• Clínica variable
– Dolor leve y/o escaso sangrado – Shock hipovolémico con dolor intenso (hombro)

• Diagnóstico
– FUNDAMENTAL la sospecha clínica – Ecografía (si no gest. intrauterina → niveles ß-HCG)

• Manejo: ginecólogo

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Emb. ectópico asintomático. Diagnóstico
• Ecografía:
– Ausencia de gestación intrauterina – Masa anexial (muchas veces no se observa)

• Niveles de ß-HCG:
– <2.000 mUI/mL: puede existir gestación intrauterina normal inicial→repetir c/48 h – >2000 mUI/mL → ver tendencia:
• Niveles estables o en leve aumento: ectópico • Niveles en marcado descenso: probable aborto completo
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Emb. Ectópico. Tratamiento
• Médico :
• Metotrexate 50 mg/m2 im, repetible en 7 días (controles de ß-HCG). Éxito ~ 80-90 % • Condiciones
– – – – – Paciente asintomática ß-HCG < 5.000 mUI/mL Masa anexial < 35 mm No hemoperitoneo importante No latido cardíaco fetal

• Quirúrgico:
• Laparoscopia / Laparotomía • Salpinguectomía / Salpingostomía
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Abruptio placentae
• Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Puede ser total o parcial • Clínica: dolor abdominal con/sin sangrado externo; MEG; hipertonía uterina • FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar en ello:
– Riesgo materno importante (CID) – Mortalidad fetal muy elevada

• Tratamiento URGENTE por ginecólogo
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Dolor abdominal. 2ª mitad
• PARTO
– Dolor abdominal cíclico intermitente de frecuencia progresiva – Con/sin emisión de líquido amniótico por vagina – Contracciones uterinas palpables

• Infarto hemorrágico de mioma
– Abdomen agudo – Suelen referir el antecedente del mioma – Tto: Expectante. Analgesia.
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Otros dolores abdominales de la gestación
• Dolores obstétricos inespecíficos
– – – – – – – – Ligamentos redondos “Roce” con parrilla costal Hipersensibilidad uterina Movimientos fetales Apendicitis Pielonefritis Perforación Quiste de ovario complicado – Colecistitis – Diverticulitis – Pancreatitis
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• Dolores no obstétricos (habitualmente presentac. atípica)

Dismenorrea
• Primaria • Secundaria
– – – – – DIU Enfermedad pélvica inflamatoria Mioma Póilpos endometriales Tumores ováricos

• Criptomenorrea
– Himen imperforado – Tabique vaginal transverso

• Tratamiento: AINEs
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Ovulación dolorosa Folículo hemorrágico
• Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral • Es un diagnóstico siempre de exclusión • Exploración normal salvo dolor con la movilización uterina. Peritonismo mínimo o ausente. • Analítica: leucocitosis mínima • Tratamiento: Analgesia
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Enfermedad pélvica inflamatoria
• Cervicitis → endometritis → salpingitis → abceso tuboovárico • Factores de riesgo
– – – – Relaciones sexuales (casi imprescindible) Inserción de DIU Procedimientos ginecológicos: HSG, biopsia de endometrio Antecedente de EPI

• Exploración:
– Leucorrea – Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la movilización cervical con empastamiento anexial

• Manejo:
– Por ginecólogo. – Quizás en casos leves (oligosintomática, fiebre<39ºC, no peritonismo, leucocitosis leve): tto antibiótico ambulante
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EPI. Tratamiento médico
AMBULATORIO (vía oral)
•No peritonitis •Temperatura < 38ºC •< 11.000 leucos •Tolerancia oral • Ceftriaxona 250 mg im monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 14 días •Ofloxacino 400 mg/12h + Clindamicina 450 mg/12 h durante 14 días

HOSPITALARIO (vía i.v.)
•Peritonitis o abceso •Temperatura > 38ºC •EPI + gestación •No respuesta tras 48 h de tto oral •No posibilidad de vía oral •Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100 mg/12 h iv → doxiciclina oral 14 días •Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina 80 mg/8h (1ª opción en caso de abceso, añadiendo además Ampicilina 1gr/8h) → Clindamicina oral 14 días
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EPI. Tratamiento quirúrgico
• Indicaciones
• Fracaso de tratamiento médico • Abceso > 8 cm • Rotura del abceso

• Técnica
• Drenaje • Salpinguectomía uni/bilateral ± anexectomía uni/bilateral ± histerectomía

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Quiste de ovario complicado
• Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrágico • Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente, localizado en una FI y luego generalizado. • Exploración
– Abdomen agudo – Exploración ginecológica MUY dolorosa (más que la exploración abdominal)

• Manejo quirúrgico
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Infecciones genitales
• Bartolinitis • Vulvovaginitis
– Candidiásica – Trichomonas – Vaginosis bacteriana

• Uretritis / Cervicitis

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Bartolinitis

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Vulvovaginitis candidiásica
• Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y disuria • Se puede asociar a la toma de antibióticos, diabetes, embarazo. • Frecuentemente recidivante. • Exploración:
– Leucorrea con aspecto de “requesón” – Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en ocasiones – pH < 5

• Tratamiento: Antifúngicos tópicos. Antiinflamatorios vaginales.
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Vulvovaginitis candidiásica

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Vaginosis bacteriana
• Leucorrea blanco-grisácea muy fétida (el olor aumenta tras el coito) • Exploración anodina • pH > 5 • Cultivo: inespecífico o Gardnerella • Tratamiento: Clindamicina vaginal o Metronidazol vaginal u oral
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Trichomoniasis
• Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante • Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes ocasiones asintomática • Exploración:
– Leucorrea típica – pH > 5 – Cuello “en frambuesa” (hemorragias puntiformes)

• Diagnóstico: examen en fresco • Tratamiento:
– Antiinflamatorio vaginal – Metronidazol oral – Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de ETS
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Trichomoniasis

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Vaginitis: Enfoque global
• Candida → prurito • Vaginosis → olor • Trichomona → leucorrea • El aspecto de la leucorrea candidiásica es inconfundible • PH
– < 5 → Cándida – > 5 - 6 → Vaginosis o trichomonas → Metronidazol oral

• Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los casos) • Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin®)
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Cervicitis - Uretritis
• Etiología: Clamidia o gonococo • Cervicitis:
– Leucorrea purulenta endocervical – Sangrado cervical (coitorragia)

• Uretritis
– Síndrome miccional intenso – S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria

• Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin®) 250 mg im + Doxiciclina (Vibracina®) oral 100 mg/12 h 14 días
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Hemorragia genital

¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

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Hemorragia genital
¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

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Hemorragia genital

¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

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Amenorrea
• Definición:
– Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años cuando no hay desarrollo visible de dichos caracteres – Secundaria: Ausencia de la menstruación durante 3 ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en mujeres que han reglado con anterioridad.

• Manejo:
– Test de gestación – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología. NUNCA ES UNA PATOLOGÍA URGENTE.
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Prolapsos
• Definición:
– Descenso anatómico (por distensión muscular o ligamentosa) del útero, vejiga o recto, que protuyen más allá de la vagina

• Manejo:
– Exploración – Corrección / reposición – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología (si se plantea corrección quirúrgica). NO ES UNA PATOLOGÍA URGENTE. – Si atrofia mucosa y/o erosiones → promestrieno tópico (Colpotrofin crema®)
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Prolapsos

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Anticoncepción Intercepción postcoital
• Test de gestación negativo • Levonorgestrel (Postinor®, NorLevo®)
– 1500 gr unidosis – 1ª dosis lo antes posible tras el coito no protegido, y nunca más tarde de 72 horas

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Anticoncepción Complicaciones del DIU
• • • • • Dolor abdominal Salpingitis – EPI Hipermenorrea Embarazo ectópico Embarazo intrauterino: riesgo de aborto del 50% • Desplazamiento del DIU (perforación en la inserción)
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Anticoncepción Complicaciones del DIU

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Anticoncepción Complicaciones de los ACHO
• • • • • • • Sangrado intermenstrual Amenorrea Cefaleas Mastodinia TVP TEP TIA
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Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo
• HIPEREMESIS GRAVÍDICA – Definición
• Vómitos intensos y/o persistentes con presencia de pérdida de peso, deshidratación, acidosis (inanición), alcalosis hipoclorémica o hipopotasemia.

– Manejo
• Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas • Antieméticos: Doxilamina (Cariban®), Meclozina (Dramina®), Prometazina (Frinova®), Difenhidramina (Benadryl®), Clorpromacina (Largactil)®, Metoclopramida (Primperan ®), Haloperidol. • No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, pielonefritis, ulcus, hígado agudo graso
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Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo
• Aborto • Ectópico • Mola
– Tumor placentario. No embrión. Vellosidades hidrópicas avasculares – Clínica similar a la del aborto, pero el útero puede estar aumentado de tamaño – Diagnóstico ecográfico y por niveles de ß-HCG

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Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo
• ¡ Parto prematuro ! • Abruptio • Placenta previa
– Definición: localización placentaria sobre el orificio cervical interno o en su proximidad – Clínica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso – Diagnóstico: ecográfico (en gestaciones controladas la paciente suele conocer el antecedente) ¡ NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL ! – Manejo: Valoración hemodinámica, analítica urgente, vía periférica, reposición de volumen, pruebas cruzadas,... → valoración por Ginecólogo
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Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo
PREECLAMPSIA: CRISIS HTA
– Manejo a cargo del ginecólogo – Tratamiento de la HTA:
• IECAs contraindicados (riesgo fetal) • Nifedipino (Adalat®) 10 mg oral (NUNCA sublingual): En casos leves-moderados y no intraparto • Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o perfusión de 5mg/h • Labetalol (Trandate®) iv en bolos c/10 min hasta respuesta: 20 mg → 40 → 40→ 80 → 80 → 80 • Urapidilo (Elgadil®): probablemente muy útil, pero poco probado en gestantes

– Valorar profilaxis de crisis convulsiva
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Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo
PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA
– Manejo a cargo del ginecólogo – Medidas generales:
• Mantener vía aérea • Oxigenoterapia • Vía periférica

– Tratamiento anticonvulsivante
• Sulfato de Magnesio (Sulmetin®) iv:
– Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min – Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h)

• Controles: frecuencia respiratoria, reflejos, magnesemia (niveles entre 4 y 8 mEq/L ó 4,8-9,6 mg/dL)
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Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo
PREECLAMPSIA: SÍNDROME HELLP
– Variante de la preeclampsia con criterios de gravedad: Anemia hemolítica microaangiopática (Hemólisis),
afectación hepática con elevación de transaminasas (Enzime Liver) y plaquetopenia por consumo (Low Platelets)

– Puede debutar de forma anodina: – – – –

MEG, náuseas, vómitos y leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria

Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna ≤ 5% Diagnóstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clínica Manejo: siempre por ginecólogo LO MÁS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE
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Urgencias obstétricas Patología del puerperio
FIEBRE PUERPERAL
• T > 38ºC a partir de las primeras 24 horas postparto (repetida durante 4 horas):
– Precoz: hasta el 3º-4º día – Tardía: entre el 4º día y las 6 semanas

• Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP (eventual Rx tórax), cicatriz de laparotomía / episiotomía, catéteres, tromboflebitis, ...
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Urgencias obstétricas Patología del puerperio
FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS
• Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una endometritis • Clínica: Fiebre, aumento del sangrado, útero subinvolucionado y doloroso • En casos leves (clínica escasa, exploración normal, leucocitosis mínima) intentar tto. antibiótico oral:
– Endometritis precoz: Augmentine® 500/125 1c/8h 7 días
– Endometritis tardía: Doxiciclina (Vibracina®) 100 mg/12 h 10-14 días

• En resto de casos → Valoración por ginecólogo (tras descartar otras causas)
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Endometritis. Tratamiento
• Tratamiento médico:
– Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80 mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h

• Legrado: si mala evolución con tto. médico • En casos graves y con mala respuesta sospechar tromboflebitis séptica • Histerectomía ± doble anexectomía
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Patología mamaria Mastodinia
• Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente premenstrual y cíclico. Puede asociar aumento del volumen mamario y sensación de tensión • Exploración
– Confirmar que el dolor es mamario – Descartar causa orgánica: exploración y estudios radiológicos (mamografía o ecografía, en función de la edad)

• Tratamiento:
– TRANQUILIZAR – Crema de progesterona tópica (Darstin®)
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Patología mamaria Mastitis
• Induración dolorosa con signos inflamatorios de intensidad variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y edema). Puede existir fiebre. • MASTITIS PUERPERAL
– Etiología: Staphylococcus aureus – Tratamiento: Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico: Cloxacilina (Orbenin®) 500 mg/6h. 2ª elección: cefalosporina de 2ª generación – No es preciso retirar la lactancia

• MASTITIS NO PUERPERAL
– Etiología: Anaerobios – Antibiótico: Clindamicina (Dalacin®) 300 mg/6h – Mamografía tras la resolución del proceso
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Patología mamaria Abceso mamario
• Mastitis muy evolucionada

• Tratamiento
– – – – Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico con la misma pauta que en la mastitis Valorar retirar la lactancia Drenaje quirúrgico
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Patología mamaria Telorragia
• Secreción serohemática por el pezón. Habitualmente unilateral • Etiología: papiloma intraductal o papilomatosis múltiple • Manejo
– Exploración – Mamografía y galactografía – Citación en consulta de ginecología

• No precisa valoración urgente
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Patología mamaria Nódulo de mama
• Clasificación
– Nódulos sólidos
• Fibroadenoma • Tumor Phyllodes • Carcinoma de mama

– Nódulos quísticos
• Quiste simple / complejo • Galactocele • Quiste oleoso / necrosis grasa

• Manejo
– Exploración: tamaño, adherencia a piel y/o planos profundos,
afectación cutánea, secreción por pezón, adenopatías axilares

– Mamografía y citación a consulta de ginecología preferente – No precisa valoración urgente
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Patología mamaria Nódulo de mama
NUNCA VALORACIÓN URGENTE

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama
¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama
¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

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CONCLUSIONES
• Las urgencias ginecológicas también son urgencias • Los pacientes con sangrados ginecológicos también son sangrantes • Si la patología ginecológica ni siquiera se plantea es imposible diagnosticarla • Si no se explora es imposible detectarlo • La vagina no tiene dientes
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