Está en la página 1de 6

CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA

CAPÍTULO I

Accesos venosos de emergencia

Martha C. Nieto, Enf.


Hospital Universitario San Ignacio.

C on bastante frecuencia el manejo de los


pacientes en urgencias requiere la ins-
tauración de una vía venosa para la reanima-
Es una medida temporal y debe remplazarse
por el acceso venoso tan pronto sea posible.
La punción se realiza con aguja espinal con
ción aguda, hidratación, control del dolor, ob- mandril o aguja hipodérmica calibre 16-18 Ga
servación del paciente, transfusión sanguínea conectada a una jeringa, en la cara antero-
y recolección de muestras de sangre. Aunque interna del tercio proximal de la tibia. Este pro-
existen diversas técnicas para el logro de es- cedimiento está contraindicado en pacientes
tos objetivos, la inserción de un catéter veno- mayores de ocho años, fractura, trastornos
so periférico es de primera elección, por ser óseos y uso de medicamentos tóxicos para la
un procedimiento sencillo, rápido y con míni- médula ósea. Este procedimiento debe ser
mas complicaciones para el paciente cuando realizado por un médico.
se realiza por personal con un buen nivel de
capacitación y destreza. En esta guía se ex- Venodiseción: consiste en el abordaje de una
plica de manera amplia el uso del catéter ve- vena a través de la incisión de la piel, del teji-
noso periférico y se describe en forma breve do celular subcutáneo y la inserción directa
otras técnicas para el acceso venoso. de un catéter en la vena. Está indicada en si-
tuaciones en las cuales ha sido imposible la
Catéteres venosos centrales: es un proce- punción percutánea. Su uso está cada vez
dimiento programado, que requiere estabili- más restringido, puesto que los reportes indi-
dad del paciente, tiempo y condiciones más can una mayor incidencia de infecciones de-
exigentes en la técnica aséptica, por lo tanto, bido a la manipulación de los tejidos, requiere
su inserción en urgencias no resulta práctica. personal entrenado, equipo de disección y ma-
Sin embargo, la enfermera debe conocer su yor tiempo de intervención quirúrgica. Se rea-
manejo, puesto que cuando el paciente llega liza con mayor frecuencia en población infantil.
a urgencias con el catéter instaurado está in-
dicado su uso y no la inserción de un catéter En pacientes con trauma múltiple el sitio de
venoso periférico. Este tema puede ser con- elección es la vena safena interna, al nivel de
sultado en la guía Accesos venosos centra- tobillo, realizando la incisión 2 cm delante y
les de esta serie. encima del maléolo interno o tibial. Seguido
por la vena mediana basílica en la región ante-
Infusión intraósea: se utiliza para la admi- cubital, 2,5 cm por fuera de la epitróclea hu-
nistración de líquidos y medicamentos en ni- meral en el pliegue de la flexión del codo. En
ños menores de ocho años cuando los inten- los casos urgentes se recomienda disecar la
tos por obtener un acceso venoso no han te- vena que se identifique más fácilmente, sin
nido éxito y se está frente a una reanimación. embargo, algunos factores pueden influenciar

1341
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ésta elección, un ejemplo es la vena yugular y reacciones en el sitio de inserción. Todo de-
externa, fácilmente accesible por ser muy su- pende de la duración del tratamiento endo-
perficial, pero su resultado es poco estético. venoso, del grado de actividad del paciente,
las condiciones de la piel y del número de
Catéter venoso periférico: la utilización de inserciones ya realizadas.
los catéteres intravenosos periféricos en pa-
cientes de urgencias es de alta frecuencia. De Una revisión sistemática de la efectividad de
acuerdo con los datos del programa de segui- los cuidados en el mantenimiento de catéteres
miento de las venopunciones periféricas del de inserción periférica realizada por Garitano
Departamento de Urgencias de la Fundación y cols, mostró los siguientes resultados:
Santa Fe de Bogotá, alrededor de 13% de los
pacientes ambulatorios tienen una vía venosa • Los riesgos específicos diarios de compli-
periférica para la administración de líquidos, caciones aumentan significativamente a
electrolitos, medicamentos y transfusión san- partir de las 24 horas y permanecen cons-
guínea. Asimismo, se calcula que un 60% de tantes entre los días segundo y sexto pos-
los pacientes hospitalizados tienen un catéter terior a la inserción.
intravenoso en algún momento de la hospita- • La incidencia de flebitis no infecciosa au-
lización. menta después de 72 horas de colocación
de la vía periférica. Cuando los pacientes
Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos permanecieron con las cánulas por más de
y complicaciones, entre ellas, flebitis y trom- 120 horas (cinco días) todos presentaron
bosis, alterando en algunos casos la evolución tromboflebitis.
del paciente y prolongando la estancia hospi- • La correcta aplicación de un apósito y el
talaria con el correspondiente incremento en reemplazo del catéter después de 48 ho-
el costo de la atención. ras de ser instaurado disminuye la inciden-
cia de infección relacionada con catéteres
El avance en los últimos veinte años ha sido venosos periféricos.
marcado, al introducir materiales que causan • La curación cada 24 horas se traduce en
menor reacción a nivel local, disminuyen la una mayor incidencia de flebitis, debido
colonización de bacterias y notoria reducción probablemente a la manipulación del caté-
en el calibre de la cánula periférica. A pesar ter durante el procedimiento.
de los avances obtenidos, no se ha logrado
establecer un protocolo de manejo de los caté-
teres venosos periféricos que ofrezca seguri- INDICACIONES
dad en la disminución de complicaciones al
colocar un catéter periférico; lo único que es • Reposición de líquidos y electrolitos.
cierto es que el estricto uso de la técnica asép- • Administración de medicamentos intrave-
tica en la realización del procedimiento dismi- nosos.
nuye las complicaciones. Otras medidas, ta- • Transfusión de sangre y sus derivados.
les como, colocación de apósitos de gasa fren- • Recolección de muestras de sangre.
te a apósitos transparentes, cambio periódico • Mantener una vía venosa permeble para
del catéter y curación 24 horas posterior a la casos de emergencia.
inserción, no aseguran la ausencia de flebitis • Realización de estudios diagnósticos.

1342
CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA

PROCEDIMIENTO 9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto


con la zona preparada para la punción, uti-
1. Explicar al paciente el procedimiento. lizando los dedos índice y pulgar de la
2. Ubicación del paciente de tal forma que la mano no dominante estirando la piel.
extremidad permanezca en una superficie 10.Técnica de punción: dirigir la aguja en un
firme y plana. ángulo de 10-30º con el bisel hacia el lado
3. Lavado de manos y colocación de guantes (ocasiona menos dolor) hasta penetrar la
limpios. piel, posteriormente reducir el ángulo para
4. Selección del sitio de punción: evaluar cali- evitar traspasar la pared posterior de la
bre, condición de la vena, presencia de tor- vena. Al obtener retorno de sangre a la cá-
tuosidades, equimosis, indicación del catéter. mara de la aguja, se avanza el catéter y se
5. Aplicación del torniquete: con el fin de pal- retira simultáneamente la aguja guía; se
par y ver las venas. No tensionar demasia- ocluye por un momento el flujo haciendo
do, puesto que, se obstruye el flujo sanguí- presión con el dedo pulgar sobre la vena
neo; se puede constatar al palpar el pulso. en el sitio donde se localiza la punta del
6. Si es un anciano o un niño aplicar el torni- catéter, se retira el torniquete y se desecha
quete muy suave o utilizar los dedos como inmediatamente la aguja en un recipiente
éste de lo contrario se puede dañar la vena dispuesto para este fin (Guardián®).
en el momento de la inserción de la aguja. 11.Conectar el equipo con la solución a infun-
7. Palpación de la vena: utilizar los dedos ín- dir o el adaptador PRN adapter® (tapón
dice y medio de la mano no dominante para heparinizado) y ajustar la velocidad de in-
palpar la vena, estos tienen mayor sensi- fusión a un ritmo adecuado.
bilidad que los de la mano dominante; una 12.Para la instauración de un catéter con ta-
vena sana se palpa suave, elástica, resis- pón se lava el catéter con 1 mL de solu-
tente y sin pulso. La palpación es la técni- ción salina haparinizada (100 UI/mL).
ca de mayor valor, si se puede percibir, ubi- 13.Comprobar que el líquido fluye libremente,
car y definir el trayecto de la vena la inser- cubrir con apósito y fijar el catéter.
ción del catéter será un éxito. En caso de 14.Marcar la venopunción con la fecha, hora
no palpar o visualizar la vena intentar las y calibre del catéter. Marcar los equipos de
siguientes maniobras: colocar una compre- infusión con la fecha.
sa caliente a lo largo del brazo o sitio de 15.Registrar en la historia clínica el procedimien-
inserción 10 minutos antes de la aplicación to, complicaciones y respuesta del paciente.
del torniquete, realizar masaje en dirección 16.Evaluar por lo menos una vez por turno el
al flujo sanguíneo e indicar al paciente que sitio de la venopunción y las soluciones que
abra y cierre la mano. se están infundiendo.
8. Preparación de la piel con una solución 17.Realizar curación del sitio de inserción cada
antiséptica que puede ser alcohol al 70%, 48 horas, o antes, si el apósito se hume-
povidona yodada al 10% o tintura de yodo dece o está en mal estado.
al 2%. Frotar el sitio de inserción del cen- 18.Cambiar la venopunción cada 72 horas, o
tro a la periferia por un lapso de 60 segun- antes, si se presenta dolor, frío, palidez cu-
dos y se deja actuar la solución por espa- tánea, eritema o inflamación en el sitio de
cio de dos minutos, tras lo cual se retira el punción.
exceso. No utilizar alcohol después de apli- 19.Explicar al paciente los signos y síntomas
car solución de yodo, puesto que impide la de flebitis y extravasación para que infor-
actividad antiséptica residual del yodo. me de manera oportuna su presencia.

1343
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

RECOMEDACIONES • Un principio general es comenzar de la


zona distal a la proximal.
• El profesional de la salud debe poseer am- • No rasurar la zona de punción; se produ-
plio conocimiento del procedimiento y de cen microabrasiones que incrementan el
su objetivo para seleccionar el tipo de ca- riesgo de infección, si es necesario cortar
téter y la vena a utilizar. el vello.
• Utilizar el catéter más corto y de menor ca- • No palpar la zona de inserción después de
libre que se acomode al tratamiento pres- haber limpiado la piel con solución antisép-
crito y seleccionar la vena que concuerde tica.
con el tamaño y longitud del catéter. • No elegir una vena esclerosada, la cual al
• Usar catéteres de pequeño calibre y longi- palparla parece un cordón y se mueve con
tud para la administración de antibióticos y facilidad.
líquidos de mantenimiento. • Evitar la punción de una vena dolorosa,
• Para hemoderivados, utilizar un catéter de inflamada o cercana a áreas de extravasa-
calibre 18 Ga o superior. ción o flebitis.
• Si un paciente recibe fármacos irritantes uti- • No elegir venas en zonas con trastornos
lizar catéter calibre 24-22 Ga e introducirlo de sensibilidad, puesto que, el paciente no
en una vena gruesa para facilitar la hemo- detecta alteraciones en forma temprana.
dilución y reducir la irritación de la vena. • No realizar venopunciones en miembros
• Una venopunción en la mano es apropia- paréticos.
da para catéteres de pequeño calibre como • No utilizar las venas de miembros inferio-
por ejemplo 22 y 24 Ga; catéteres de ma- res por el alto riesgo de tromboflebitis.
yor calibre están indicados en el antebra- • Evitar la punción de las venas de la cara
zo y el brazo. anterior de la muñeca, debido al riesgo de
• La vena cefálica, la cefálica intermedia o lesión de nervios y tendones durante el pro-
la basílica son las ideales. cedimiento o por extravasación el líquido
• Evitar en lo posible colocar el catéter en el infundido.
brazo dominante. • Evitar las bifurcaciones, es decir donde
• Evitar en lo posible los sitios de flexión confluyen dos venas, y mantener la punta
(flexión de la muñeca o del codo) con el fin del catéter alejada de la válvula situada en
de reducir el riesgo de extravasación. Si la Y.
es necesario, aplicar una inmovilización . • No puncionar sitios de la piel donde haya
• No intentar la punción de una vena más de lesiones (hongos, abrasiones, etc.).
dos veces ya sea por falta de experiencia,
estado del enfermo o de la vena. Solicitar
ayuda a otra persona. COMPLICACIONES
• No utilizar una vía periférica para la infusión
de sustancias irritantes o hiperosmolares • Flebitis: Consiste en la inflamación de una
(osmolaridad mayor a 500 mOs/mL) como vena debida a una alteración del endotelio.
nutrición parenteral y dextrosa a 50%. Las plaquetas migran a la zona lesionada
• Evitar el uso de venas que han presentado y alrededor de la punta del catéter comien-
flebitis. za la formación de un trombo. La agrega-
• Evitar puncionar las venas del brazo del ción plaquetaria origina la liberación de
lado de mastectomía o vaciamiento histamina, aumentando el flujo sanguíneo
ganglionar. en la zona por vasodilatación. Los signos

1344
CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA

y síntomas característicos son: dolor mo- • Extravasación: es la infusión del líquido por
derado, enrojecimiento de la zona o el tra- fuera del vaso sanguíneo en el tejido que
yecto venoso, calor local, al palpar la vena rodea la vena. Los signos y síntomas son
tiene aspecto de cordón, puede aparecer dolor, eritema local, sensación de quema-
fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Las fle- zón y ausencia de retorno venoso. Poste-
bitis se presentan por tres tipo de causas: riormente, se forma una ampolla que se
bacterianas, químicas y mecánicas. transforma en úlcera por el daño causado
La flebitis bacteriana se presenta por pre- a las células por el fármaco extravasado.
sencia de microorganismos en la solución, Es importante prevenir esta complicación,
contaminación del equipo durante la inser- por el daño tisular irreversible, el cual de-
ción, deficiencia en la técnica aséptica (la- pende de las características del líquido: so-
vado de manos y preparación de la piel) y luciones hiperosmolares (calcio, potasio y
ausencia o mala colocación del apósito. La glucosa); agentes de diagnóstico; adrenér-
flebitis química se debe a la irritación de la gicos (adrenalina, dopamina, dobutamina
vena por soluciones ácidas, alcalinas o y noradrenalina); soluciones irritantes a pH
hipertónicas. La flebitis mecánica se rela- básico (fenitoína, bicarbonato sódico, ace-
ciona con la infusión lenta, fijación inade- tazolamida, aciclovir y tiopental) y otros
cuada del catéter, el sitio de inserción (zo- (anfotericina, diazepam, diazóxido, doxa-
nas de flexión, tortuosidad de la vena), ca- pram, fenobarbital, gamciclovir, metocarba-
libre del catéter mayor al tamaño de la vena mol, nitroprusiato sódico, pentamidina,
y lesión en la vena puncionada. prometazina, rifampicina, tetraciclina y
Los siguientes medicamentos o grupos se vancomicina).
han identificado como agentes causales de El conocimiento de los medicamentos con
flebitis: antibióticos (63% de los casos); capacidad irritante o vesicante permite la
antivirales; anticonvulsivantes (fenitoína, elección correcta del sitio de venopunción
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam (idealmente en el antebrazo y evitar extre-
y midazolam), adrenérgicos (dobutamina, midades inferiores, venas de la muñeca y
dopamina, noradrenalina); anestésicos lo- del dorso de la mano, vasos de pequeño
cales (lidocaína); antiarrítmicos (amioda- diámetro, inflamados o esclerosados).
rona); antagonistas de calcio (nimodipino); Las medidas generales de manejo de la
antiulcerosos (omeprazol) y soluciones extravasación consisten en detener la in-
electrolíticas (potasio). fusión, aspirar 5 mL de sangre, administrar
Prevención de la flebitis: la identificación y 5-10 mL de diluyente, extraer el catéter,
el control de los factores de riesgo son la marcar los bordes del área afectada, ele-
base para la prevención. Se debe contar con var la extremidad y controlar la evolución.
una guía de inserción del catéter venoso pe- Las medidas específicas comprenden me-
riférico y un programa de seguimiento de dios físicos (calor para favorecer el drena-
los catéteres que permita verificar el cum- je del fármaco o frío cuando se inyecta un
plimiento de los estánderes definidos y la antídoto localmente); medidas farmacológi-
identificación temprana de complicaciones. cas mediante la administración de antído-
La flebitis química se previene mediante la tos por vía tópica o sistémica y tratamiento
utilización de de venas con buen flujo veno- quirúrgico.
so para facilitar la hemodilución, diluir los
medicamentos en 30-60 mL de solución e
infundir en un tiempo de 30-60 minutos.

1345
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LECTURAS RECOMENDADAS 5. Garay T, Urruela M, Hernando A, et al. Efectivi-


dad en la utilización de suero salino frente a sue-
1. Arrázola M, Lerma D, Ramírez A. Complicaciones ro salino heparinizado para el lavado de catéteres
más frecuentes de la administración intravenosa periféricos obturados. Enfermería Clínica 2001;
de fármacos: flebitis y extravasación. Enfermería 11:283-288.
Clínica. 2002; 12: 80-85. 6. Stinton P, Sturt P. Urgencias en Enfermería. Edi-
2. American College of Surgeons. ATLS, Programa torial Océano. Barcelona, 2000.
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi- 7. Hadaway L. IV infiltration: not just a peripheral
cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole- problem. Nursing 2002 ; 32:36-42.
gio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997. 8. Leigh G. Fijación de una zona de inserción IV.
3. Ellenberger A. Instauración de una vía intravenosa. Nursing 2001; 19:28-29.
Nursing 1999; 17:36-39. 9. Moureau N. Prevenir las complicaciones de los
4. Garitano B, Barberena C, Alonso V, et al. Revi- dispositivos de acceso vascular. Nursing 2002;
sión sistemática: efectividad de los cuidados en 20:14-17.
el mantenimiento de catéteres de inserción 10. Pinilla A, Arbeláez L. Terapia intravenosa en pe-
periférica. Enfermería Clinica 2002; 12:164-172. diatría. Becton Dickinson. Bogotá, 1993.

1346

También podría gustarte