MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMPS INSTITUTUL DE CARDIOLOGIE

Cu titlu de manuscris
C.Z.U.:616.72-002.77-055.1

VREMIŞ LAURA

ARTRITA REUMATOIDĂ LA BĂRBAŢI: ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI

PARACLINICE

14.00.06 – Cardiologie şi reumatologie

TEZĂ
de doctor în medicină

Conducător ştiinţific:
Liliana Groppa
dr.hab.în medicină,
profesor universitar

Consultant ştiinţific:
Zinaida Anestiadi
dr.hab. în medicină,
profesor universitar

Chişinău, 2007

1
 CUPRINS

Introducere ............................................................................................................................................3
Capitolul I. Revista literaturii
1.1. Aspecte moderne din patogenia artritei reumatoide...................................................................7
1.2. Rolul hormonilor sexuali în dezvoltarea dimorfismului clinic al artritei reumatoide................13
1.3. Particularităţile clinice ale artritei reumatoide la bărbaţi............................................................22
Capitolul II. Materialul şi metodele de cercetare
2.1. Caracteristicile clinico-statutare ai lotului de studiu....................................................................28
2.2. Programe şi metode de examinare................................................................................................32
Capitolul III. Particularităţile clinice, de laborator şi radiologice ale artritei reumatoide la bărbaţi
3.1. Particularităţile comparative de debut ale artritei reumatoide la bărbaţi şi femei.........................36
3.2. Particularităţile comparative ale tabloului manifest al artritei reumatoide la cele două sexe
3.2.1.Caracteristicile comparative ale sindromului articular la bărbaţi şi femei cu artrită
reumatoidă................................................................................................................................................47
3.2.2. Particularităţile afectărilor extraarticulare în artrita reumatoidă în funcţie de sexul
pacienţilor.................................................................................................................................................57
Capitolul IV. Dezechilibrul hormonilor androgeni la bărbaţii cu artrită reumatoidă.............................85
Capitolul V. Discuţii ..............................................................................................................................96
Concluzii................................................................................................................................................108
Recomandări practice.............................................................................................................................110
Bibliografie............................................................................................................................................111
Adnotare.................................................................................................................................................128
Cuvinte cheie..........................................................................................................................................131
Lista abrevierilor....................................................................................................................................132
Anexe ....................................................................................................................................................133

2
 INTRODUCERE

Actualitatea problemei şi nivelul de cercetare a acesteia: Artrita reumatoidă(AR) reprezintă o

patologie inflamatorie severă, cu component autoimun, caracterizată printr-o evoluţie cronică şi
progresivă. Odată instalată, aceasta maladie determină dezvoltarea distrucţiilor articulare care ulterior
sunt urmate de producerea unui deficit funcţional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieţii
pacienţilor. Deopotrivă cu sindromul articular, evoluţia AR se complică frecvent prin asocierea
manifestărilor sistemice care, în funcţie de severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a
pacienţilor [Davidson A., 2001; Codreanu C.,2003; Chiriac R., 2006; Mazur M., 2005; Groppa L.,
2006;].
AR constituie o problemă centrală în reumatologia contemporană, determinată de o incidenţă
impunătoare (1,3%), răspândire largă, afectare a populaţiei de orice vârstă, în special a celei apte de
muncă, evoluţie agresivă şi progresare continuă, de rând cu producerea unui grad sporit de invalidizare
[Young A., 2004; Wolfe F.,2004; Ionescu R., Bălănescu A.,2007] .
AR este o patologie care manifestă o predilecţie sporită pentru sexul feminin, raportul dintre
femeile şi bărbaţii afectaţi de AR este de 2,2-2,5:1, iar pentru persoane de vârstă medie (de la 35 la 55
ani) la care diferenţierea sexuală este şi mai exprimată, acesta ajunge la 5:1. In postmenopauză
frecvenţa AR la femei scade şi către vârsta de 70 ani se echivalează cu cea a bărbaţilor [Mitchell D.,
1997; Boloşiu HD.,1999; Насонов Е., 2004; Сигидин Я., 2006].
Studierea selectivităţii patologiilor autoimune, în şirul cărora se încadrează şi AR, pentru sexul
feminin, precum şi rolul hormonilor de reproducere în iniţierea şi în menţinerea proceselor patogenice
cu substrat imun, a căpătat trăsături calitativ noi în ultima perioadă. Aceasta se datorează, în primul
rând, progreselor substanţiale care s-au produs în domeniile imunologiei, endocrinologiei, geneticii,
biologiei moleculare şi care au motivat constituirea ramurilor noi interdisciplinare în ştiinţa modernă,
precum este imunoendocrinologia [Cutolo M., 2000; Webster J.,2002; Anestiadi Z., 2005; Пальцев М.,
2006].
Astăzi există dovezi atât experimentale, precum şi clinice, care demonstrează că multe patologii
endocrine evoluează în asociere cu perturbări ale imunităţii, care nu doar complică evoluţia patologiei
de bază, dar sunt şi componente importante ale verigilor patogenice. Pe de altă parte, dereglările imune,
în special cele autoimune, pot determina perturbări severe ale secreţiei endocrine, care par a deteriora şi
mai mult manifestările autoimunităţii [Anestiadi Z., 2002; Agachi S., 2002].

3
 Implicarea hormonilor de reproducere în lanţul patogenetic ale AR a fost sugerată de următoarele:
predilecţia pentru sexul feminin, interrelaţia care se poate urmări între evoluţia AR şi perioadele de
restructurare hormonală caracteristice femeilor, precum naşterile, avorturile şi menopauza [Kim J.,
2000; Symmons D., 2000]. Pe de altă parte, sunt descrise rezultatele studiilor clinice efectuate asupra
bărbaţilor hipogonadici şi celor cu sindromul Kleinfelter, caracterizaţi printr-un profil hormonal
hipoandrogen, la care s-a stabilit o asociere relativ frecventă a patologiilor autoimune, inclusiv a AR şi,
în consecinţă, au sugerat posibila implicare a dereglărilor hormonale androgene în dezvoltarea AR
[Heikkila R., 1998; Kim J., 2000; Jimenes-Balderas J., 2001].
La moment este susţinută ideea implicării axului hipotalamo-hipofizar-gonadal şi a axului
hipotalamo-hipofizar-adrenal în dezvoltarea şi în susţinerea procesului reumatoid [Mateo L., 1998;
Masi AT.,1999;Cutolo M., 2000;Tengstrand B., 2002], prin demonstrarea interrelaţiei hormonilor
respectivi cu celulele imunocompetente. Rolul nemijlocit al hormonilor estrogeni şi al celor androgeni
în determinarea selectivităţii sexuale a AR, în evoluţia dimorfismului sexual al manifestărilor clinice
articulare şi sistemice este însă puţin studiat, iar rezultatele studiilor existente la moment sunt
controversate şi insuficiente pentru a oferi o explicaţie exhaustivă a problemei.
Trebuie să menţionăm că, reieşind din numărul predominant al femeilor în loturile de studiu al
AR, bărbaţilor la acest subiect, li se acordă o atenţie mai mică, fapt care rezultă într-un şir de întrebări
nesoluţionate vizând prototipul AR la bărbaţi. [Прокаева Т., 1998; Martin L., 2004; Young A., 2004;
Soroosh G., 2005;]. De aceea am fost motivaţi să reabordăm acest subiect şi să desfăşurăm un studiu
complex, pentru a evidenţia starea statusului hormonal androgen şi interrelaţia acestuia cu clinica AR la
bărbaţi.
Scopul studiului
Evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive, biochimice, imunologice, radiologice şi hormonale ale
Artritei Reumatoide la bărbaţi şi impactul lor asupra calităţii vieţii pacienţilor.
Obiectivele studiului:
1. Aprecierea factorilor declanşatori asociaţi Artritei Reumatoide la bărbaţi
2. Evaluarea comparativă a particularităţilor sindromului articular la bărbaţi şi femei cu Artrită
Reumatoidă la debut şi în stadiul manifest al maladiei
3. Delimitarea particularităţilor afectării extraarticulare în evoluţia Artritei Reumatoide la
bărbaţi şi femei
4. Studierea profilului hormonal androgen la bărbaţii cu Artrită Reumatoidă şi corelarea
acestuia cu datele clinice, biochimice, imunologice şi radiologice a patologiei.

4
 5. Analiza comparativă a calităţii vieţii şi prognosticului la pacienţii de sex masculin
cu Artrită Reumatoidă
Noutatea ştiinţifică
Studiul, realizat pe un lot reprezentativ de pacienţi, a evidenţiat factorii declanşatori asociaţi
debutului de AR, precum şi ponderea lor la pacienţii de sex masculin. În baza unei examinări complexe
clinico-paraclinice şi radiologice s-au apreciat particularităţile sindromului articular la debutul
maladiei, bărbaţii prezentând predilecţie pentru articulaţiile mari şi medii ale membrelor inferioare cu
caracter mono- sau oligoarticular. Caracteristicile sindromului articular în stadiul manifest a evidenţiat
la bărbaţi un tablou poliartricular generalizat, prezentând valori mai favorabile ale indicilor articulari
(indicele Ritchie, indicele articular 28) şi indicelor funcţionali (indicele Lee) în comparaţie cu femeile,
deşi atingerile articulare radiologice de la nivelul membrelor inferioare erau mai avansate.
Relevarea manifestărilor extraarticulare asociate tabloului clinic la bărbaţii cu AR a evidenţiat mai
frecvent prezenţa manifestărilor vasculitice, a afecţiunilor digestive (steatoză hepatică, afecţiuni
iatrogene), a patologiei cardiovasculare (cu acumulare importantă a factorilor de risc cardiovasculari
prin ponderea crescută a cazurilor de dislipidemii, prin incidenţa sporită a HTA şi tabagism), şi o
asociere marcată a infecţiilor bronşice.
La bărbaţii cu AR s-a constatat prezenţa unei dereglări hormonale androgene cu valori medii
scăzute ale testosteronului seric total şi cu valori crescute ale estradiolului şi ale hormonilor
gonadotropi. S-a determinat o corelare inversă certă a valorilor medii a testosteronului seric cu
indicatorii de fază acută, cu stadiul radiologic, indicele Lee şi cu indicele calităţii vieţii. S-au reliefat
factorii de prognostic ai evoluţiei rapid-progresive la bărbaţii cu AR precum: debutul insidios,
declanşat după vârsta de 60 de ani; debutul poliarticular cu implicarea simetrică a articulaţiilor
interfalangiene ale plantelor sau debutul prin monoartrită cu afectarea articulaţiei radiocarpiene
asimetric; prezenţa manifestărilor extraarticulare şi tabagismul.
Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării
Însuşirea particularităţilor sindromului articular, evidenţiate la bărbaţii cu AR în perioada de
debut şi în stadiul manifest vor contribui la ameliorarea deficienţilor diagnostice, chiar din perioada
precoce, pentru o abordare terapeutică cu efecte maxime pentru evoluţia bolii şi ameliorarea calităţii
vieţii pacienţilor.
Caracteristicile afectărilor extraarticulare la bărbaţii cu AR, trasate în studiul prezentat, impun o
monitorizare continuă, riguroasă şi complexă necesară pacienţilor. Aceasta din urmă are drept scop

5
final instalarea în termeni adecvaţi a măsurilor profilactice, evidenţierea precoce a manifestărilor
extraarticulare şi aplicarea măsurilor terapeutice necesare.
Bărbaţilor afectaţi de AR, în special celor cu o evoluţie rapid-progresivă a boalii, este
recomandabilă dozarea profilului hormonal androgen (testosteronul seric, estradiolul seric, LH, FSH) şi
corecţia acestuia în cazurile hipogonadice depistate, cu scopul de ameliorare a evoluţiei patologiei de
bază.
Aprobarea rezultatelor
Materialele studiului au fost prezentate şi discutate la: Congresul Naţional de Reumatologie cu
participare internaţională, România, Cluj-Napoca, 17-20 septembrie 2003; Conferinţele ştiinţifice
anuale ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, octombrie 2005, 2006; la IV-lea Congres Naţional de
Reumatologie din Rusia, Kazani, 23-26 mai 2005; К 20-ти летию ГУ НИИ клинической и
экспериментальной ревматологии РАМН, Россия, Волгоград 2005; Conferinţa Ştiinţifică cu
participare internaţională consacrată aniversării a 35 de ani ai Spitalului Clinic al Ministerului Sănătăţii
al Republicii Moldova, Chişinău, 27 mai 2005;la Săptămâna a 29-a a Uniunii Medical-Balcanice,
Bulgaria, Varna 28-30 septembrie 2006; Conferinţa practico-ştiinţifică consacrată aniversării a 30 de
ani de activitate ai Instituţiei Medico-Sanitaro-Publice, SCM „Sf. Treime”, Chişinău, 2006.
Validarea practică a rezultatelor investigaţionale:
Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare şi apoi implimentate în activitatea curativă curentă
a Secţiei de Reumatologie a Spitalului Clinic Municipal “Sf. Treime” din mun. Chişinău. Ideile şi
postulatele studiului sunt utilizate în programele de studii pentru rezidenţii şi medicii cursanţi de la
Catedra Medicină Internă nr.1, FR şi SC, USMF “Nicolae Testemiţanu”.
Publicaţii la tema tezei
Tezele şi ideile de suport ale studiului au fost relatate în 10 lucrări ştiinţifice, inclusiv 6 articole,
dintre care 3 în reviste recenzate.

6
 CAPITOLUL I. REVISTA LITERATURII

1.1.Aspecte moderne din patogenia artritei reumatoide

Artrita reumatoidă (AR) se defineşte drept o patologie inflamatorie de etiologie necunoscută, cu

evoluţie cronică şi progresivă, cu afectare articulară simetrică şi manifestări extraarticulare. Se referă la
formele sistemice ale patologiei autoimune, în patogenia căreia rolul de bază îl joacă dereglarea
combinată a imunităţii umorale şi celulare [26,38, 62].
Conform datelor OMS [World Health Report, 2002], prevalenţa AR în populaţia generală
reprezintă 0,6-1,3%, constituind o pondere de 10% în structura patologiilor reumatice, iar incidenţa
anuală fiind de 0,02% [168].
În Moldova, conform datelor Anuarului Statistic al Ministerului Sănătăţii (2005), prevalenţa AR
este în creştere de la 2,5 în 2004 la 2,8 la 10 000 locuitori în 2005 şi incidenţa în perioada dată a crescut
de la 0,8 la 1,1 la 10 mii locuitori [8].
În ultimii ani a fost înregistrat un progres substanţial în elucidarea patogeniei AR. Cercetările
moleculare, biologice şi citologice au contribuit enorm la evidenţierea unor aspecte ale proceselor
patogenice ce se desfăşoară în cadrul AR [23,38]. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a
diagnosticului precoce şi a celui diferenţiat, a criteriilor de prognostic şi de evoluţie, a alegerii unei
scheme adecvate de tratament etiopatogenic îşi păstrează actualitatea şi argumentează necesitatea
investigărilor ştiinţifice în domeniu.
În prezent se consideră că iniţierea procesului reumatoid se realizează prin combinarea factorilor
de mediu cu un genotip susceptibil [52,141,191].
Susceptibilitatea genetică este susţinută de studiile de agregare familială şi de cele gemelare.
Astfel a fost determinată o asociere strânsă între AR şi antigenele de histiocompatibilitate HLA clasa II
[192]. Cele mai frecvente tipuri de antigene ale clasei II a sistemului HLA, care se atestă la pacienţii cu
AR, sunt DR1 şi DR4[191]. Studiile iniţiale au evidenţiat un număr sporit de HLA-DRB1*04 la
bolnavii cu AR. Familia HLA-DRB1*04 conţine o varietate de allele, fapt determinat de polimorfismul
aminoacizilor din structura genelor HLA-DR1[52,191]. Suportul biochimic al acestei variabilităţi este
reprezentat de secvenţele de aminoacizi din poziţiile 70-74 ale celei de a treia porţiuni hipervariabile a
lanţului polipeptidic. Investigaţii axate pe asocierea diferitor subtipuri HLA-DR şi severitatea
procesului reumatic au confirmat corelări precise[191,192]. Spre exemplu, eroziunile articulare şi
afectarea extraarticulară la pacienţii cu subtipul HLA-DR1*0401 au o manifestare mai severă, în

7
comparaţie cu HLA-DR1*01. Indivizii pozitivi pentru HLA-DR1*0401/0404 prezintă un risc mai
sporit pentru dezvoltarea celei mai grave forme de evoluţie clinică a AR, sindromul Felty [191,192].
La fel a fost demonstrată şi corelarea dintre polimorfismul secvenţelor HLA-DR şi producerea de factor
reumatoid [193]. La pacienţii seropozitivi subtipul HLA-DR1 are în poziţia 71 a lanţului polipeptidic
lyzina, în comparaţie cu pacienţii seronegativi care au în aceasta poziţie arginina[193,194].
Factorii agresori incriminaţi în etiologia AR sunt atât de natură endogenă, cât şi exogenă. Din
start este necesar a menţiona că până în prezent toţi factorii candidaţi pentru rolul de triggeri se află
doar la etapa ipotezelor şi nici unul nu a acumulat dovezi suficiente. Dintre factorii de mediu cei mai
importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Dintre antigenele bacteriene autorii menţionează, în
special, micobacteriile şi streptococul, deoarece sunt inductori buni ai artritei inflamatorii pe modelele
animale[19,65]. Virusurile la fel sunt cunoscuţi drept potenţiali provocatori ai inflamaţiilor articulare la
oameni. Herpesvirusul, precum Epstei-Barr, determină o infectare ubicuitară de durată, astfel că un
răspuns imun alterat s-ar putea asocia cu o astfel de patologie precum AR [13]. Deşi infecţia virală sau
cea bacteriană poate fi cauza directă a AR, totuşi a fost sugerată ideea că boala apare doar atunci când
antigenii exogeni „mimează” autoantigene prezente în structura articulară. Răspunsul imun, astfel,
orientat contra antigenului exogen poate suporta o cross-reacţie cu propriu şi poate declanşa un proces
autoimun[19].
Întrebarea este dacă AR prezintă o adevărată patologie autoimună, atunci care dintre candidaţii
propuşi drept autoantigene joacă rolul central. Principalii candidaţi menţionaţi de cercetători sunt:
colagenul tip II, proteoglicanii, antigenele condrocitare, imunoglobulinele şi proteinele de şoc termic
(hsp60) [52,79, 14]. O atenţie deosebită se acordă în ultimul timp superantigenelor, care reprezintă
proteine virale sau bacteriene capabile să activeze un număr sporit de T-limfocite, deoarece ei se leagă
de o varietate mai mare de receptori T-limfocitari cu anumite secvenţe de gene (ex., Vβ5, Vβ8, etc.)
[79]. O eventuală posibilitate a unei expansiuni oligoclonale a T-limfocitelor a atras în ultimii ani
atenţia cercetătorilor şi i-a determinat să studieze repertoriul receptorilor T-limfocitari (TcR). Datele
prezente la moment, referitor la restructurarea TcR, sunt departe de a fi concludente. Au fost publicate
câteva studii, descriind supra-manifestarea diferitor combinaţii de gene de TcR [187]. Nu există, însă,
vreun consens, dar unele studii sugerează predominarea familiei genei Vβ a T-limfocitelor şi anume
Vβ3, 14 şi 17. Acestea gene Vβ prezintă un interes deosebit, deoarece ele posedă secvenţe cu structuri
asemănătoare şi sunt apte să fixeze superantigenii Aceasta poate cauza expansiunea oligoclonală de T-
limfocite şi producerea de citokine. În acelaşi timp, este necesar să menţionăm că multe alte studii nu
au prezentat dovezi suficiente în ceea ce priveşte oligoclonarea sau au identificat braţuri diferite de Vβ

8
şi Vα [79,201]. La fel este esenţial a aminti că expansiunea celuleor purtătoare de TcR poate fi datorată
antigenelor articulare secundare, precum proteoglicanii sau colagenul tip II, mai mult decât agentului
etiologic. Aceasta ne poate servi în identificarea clonelor Ag-specifice care sunt importante în evoluţia
maladiei. Diferite metode au fost aplicate în aceste scopuri, iar rezultatele obţinute sunt controversate.
Activarea acută a tuturor T-limfocitelor prin intermediul receptorilor, de exemplu Vβ8+, a fost
demonstrată în cadrul tabloului clinic al şocului toxic prin superantigenii stafilococici. Studiile recente
ale genei Vβ folosite de către T-limfocitele sinoviale au demonstrat o predominare evidentă al familiei
Vβ, ceea ce a sporit probabilitatea activării acesteia printr-un superantigen local, însă nu au fost
obţinute date suficient de convingătoare care ar confirma această supoziţie[79,187,201].
Sinoviala articulară trebuie privită drept o structură care, prin componentele sale celulare şi prin
particularităţile sale biologice, facilitează fixarea materialului antigenic şi astfel poate fi considerată
drept focar stabil de stimulare antigenică.
Alterarea primară a articulaţiei poate avea şi un caracter nespecific. Rolul ei constă în
determinarea procesului inflamator, care facilitează contactul Ag propriu-zis cu celulele
imunocompetente. Astfel, este bine cunoscută celula principală care recunoaşte agentul străin şi care
prima reacţionează cu el - monocitul sau forma lui tisulară- macrofagul (sinoviocitul tip A)[94]. În
prezent se descriu următoarele caracteristici ale sinoviocitelor tip A(celula macrofag-like): posedă o
activitate esterazică nespecifică, exprimă marcheri macrofagali de suprafaţă caracteristici, precum CD
68, CD 14, sunt foarte bogaţi în antigene HLA clasa II şi au şi receptori Fc [93]. Astfel macrofagul
ingeră agentul exogen şi îl fagocitează până la peptide active, pe care ulterior le proiectează pe
suprafaţa sa pentru a fi prezentate limfocitelor T. În acest context, pentru o interacţiune mai eficientă cu
T-limfocitul, moleculele de peptide antigenice formează pe suprafaţa macrofagelor complexe cu
antigenele HLA clasa II şi anume complexul format este recepţionat de T-limfocite drept semnal activ,
pentru declanşarea reacţiilor imune ceea ce decurge cu eliberare de citokine proinflamatorii, activarea
moleculelor noi de macrofage şi de limfocite, mobilizarea de neutrofile şi producerea Ac specifici
[92,93,94].
Pe lângă macrofage, în calitate de celule prezentatoare de antigen se descriu şi celulele dendritice
(DC), care se caracterizează şi print-o capacitate marcantă de a stimula limfocitele T native şi de a
iniţia un răspuns imun primar [12,145]. Proprietăţile DC sunt determinate de prezenţa pe suprafaţa lor
a unui număr considerabil de receptori celulari şi de capacitatea lor sporită de secreţie. Receptorii de
suprafaţă ai CD sunt molecule HLA clasa I şi II, molecule de adeziune (ICAM-1, ICAM-3, LFA-1,
LFA-2), molecule costimulatoare, receptori pentru complement, fragmentul Fc ş.a [48,139]. Imediat

9
după activarea şi maturizarea DC, ele devin capabile să sintetizeze o varietate largă de citokine,
mediatori şi chemokine, care pot acţiona autocrin sau paracrin pe DC sau limfocitele T: IL-1, TNF-α,
IL-8, IL-10, IL-12, chemokine. DC imature au o capacitate înaltă de a capta Ag, având nivele crescute
de receptori de suprafaţă implicaţi în captarea acestora [12,139,140]. DC mature au însă o capacitate
redusă de fagocitoză, dar o expresie crescută de molecule MHC II şi CD40. Astfel, ele pot stimula
puternic limfocitele T şi prezintă proprietăţi secretorii importante.
O altă caracteristică importantă a DC, menţionată de Bălănescu A. et al.,(2003), este mobilitatea
lor sporită care le permite să se deplaseze din ţesuturile periferice către organele limfoide, unde sunt
recirculate limfocitelor T native. Migrarea selectivă a DC şi prezenţa lor într-un anumit ţesut sunt
controlate de factori chemotactici eliberaţi de către ţesuturi. Astfel, DC au o localizare strategică, care
le permite să interacţioneze promt cu orice agresor care pătrunde pe orice cale în organism [12,48].
Astăzi suntem martori ai progreselor obţinute în definirea mecanismelor moleculare, celulare şi
genetice în dezvoltarea şi în menţinerea procesului reumatoid. Una dintre cele mai răspândite ipoteze
susţinută de savanţi ne sugerează că AR este o patologie antigen-indusă şi T-limfocitar-dependentă. T-
limfocitele joacă un rol de bază în alterarea sinovialei reumatoide [130]. T-limfocitele reprezintă
fracţiunea majoritară din infiltratul mononuclear al sinovialei şi sunt organizate în multiple agregate
foliculare, care îi conferă sinovialei un aspect limfoid [87,94,172]. Este stabilit că la unii pacienţi apar
adevăratele folicule limfoide cu centru germinativ, format din T-limfocite-CD4+ şi B-limfocite-
CD20+. Procesul de formare a centrului germinativ este dependent de T-limfocite. O analiză detaliată
al membranei sinoviale la pacienţii cu AR a demonstrat că populaţia T-limfocitară care nu este asociată
cu funcţia centrului germinativ, precum macrofagii-CD68+ şi T-limfocitele-CD8+, la fel sunt activ
implicate. T-limfocitele-CD8+ au fost depistate în zonele perifoliculare, o parte dintre aceste celule
prezintă pe suprafaţa lor ligandul CD40, molecula receptorului pentru TNF. Această constatare
presupune un rol neaşteptat al CD8+ atât în formarea centrilor germinativi, precum şi în agravarea
răspunsului imun în sinovie [87,93,202].
T-limfocite-CD4+ din sinovială au câteva trăsături caracteristice. În primul rînd, prezintă pe
suprafaţa lor isoformă CD45RO, care le caracterizează drept celule de memorie şi acest fapt sugerează
o expunere anterioară la antigen [93,94]. Totodată, numărul T-limfocitelor naive în membrana
sinovială este foarte scăzut, astfel încât ea diferă de organele limfoide secundare precum nodulii
limfatici. În al doilea rând, CD4+ sinoviale mai exprimă pe suprafaţă CD69 - marcherul activării
precoce[97]. Deoarece T-limfocitele din sângele pacienţilor cu AR rar prezintă pe suprafaţa lor acest
marcher, activarea celulară în sinovială poate apărea drept consecinţă a recunoaşterii antigenice care a

10
avut loc. Mai mult ca atât, a fost raportată o corelare dintre expresia CD69 pe T-limfocitele sinoviale şi
severitatea bolii. În al treilea rând , T-limfocitele sinoviale produc un număr sporit de molecule care
menţin inflamaţia, precum ligandul CD40 care este un membru al superfamiliei de receptori pentru
TNF, şi, în special, interferonul INF-γ, care este responsabil pentru un şir de manifestări a bolii.
Interacţiunea liganzilor CD40 de pe T-limfocite cu CD40 ai B-limfocitelor induce proliferarea B-
limfocitară şi producerea de imunoglobuline. CD40 la fel induce activarea monocitelor şi diferenţierea
celulelor dendritice, proces având o influenţă critică asupra patogeniei AR [ 202].
În funcţie de produsele secretate de T-limfocite, ultimele se clasifică în Th1, Th2 şi Th0. Din
grupul citokinelor sintetizate de Th1 fac parte IL-2, IL-12, IL-17, TNF-α; din grupul citokinic secretat
de Th2 fac parte IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13. Se presupune că citokinele Th2, asigură în primul
rând, semnalul helper pentru sinteza anticorpilor ce deţin un rol important în dezvoltarea reacţiilor
alergice. Citokinele Th1 sunt antrenate în dezvoltarea reacţiilor imunităţii celulare, în inflamaţie şi în
procese de citotoxicitate celulală [1,60,201 ].
Sindromul hiperactivităţii B-limfocitelor este manifestat prin creşterea în ser a B-limfocitelor cu
fenotipul CD19, CD20 şi CD72, scăderea sensibilităţii B-limfocitelor la acţiunea T-supresorilor,
sporirea expresiei unui şir de receptori la suprafaţa B-limfocitelor, majorarea blastransformării B-
limfocitelor induse şi spontane, creşterea celulelor plasmatice formatoare de Ac şi a concentrării
autoAc, mărirea concentraţiei CIC [94,126,130].
Drept semn general al hiperactivităţii verigii umorale a imunităţii pentru AR este apariţia în
sânge a autoAc polispecifici. În cadrul AR autoAc sunt orientaţi către componentele extracelulare,
printre care un marcher cunoscut este Factorul Reumatoid, care pare să aparţină la trei izotipuri diferite
G, A, M [38,94,121].
Pentru AR mai sunt caracteristici şi autoAc faţă de factorul antiperinuclear, autoAc
anticheratinici, antineutrofili, anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat ş.a., care în contextul seroprognostic
sunt recomandaţi drept factori de o specificitate informativă sporită, iar frecvenţa evidenţierii acestor
autoAc corelează cu severitatea bolii şi cu viteza de progresare a AR [27,38,121].
Printre mecanismele care duc spre manifestarea autoAc cu idiotip patogen, un rol important îl
joacă procesele modificării chimice a moleculelor autoAg nemijlocit în focarul de inflamaţie, ceea ce
pare să determine apariţia neoepitopilor (determinantelor Ag cu specificitate principial nouă), care trec
stadiul de redactare posttranslaţie şi astfel căpătă caracter de autoAg. Drept exemplu cel mai elocvent al
formării autoAg de asemenea tip serveşte apariţia în serul pacienţilor cu AR a FR-IgG şi, totodată,

11
formarea neoepitopilor pe baza resturilor decitrulate de arginină sau deaminizate în structura
proteinelor native [126].
Datele ultimilor ani demonstrează o activitate sporită al reţelei citokinice şi a componentelor ei, în
primul rând TNF- α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-18 în reglarea verigilor efectoare a
agresiei autoimune la pacienţii cu AR.
În cadrul AR se relevă un dezechilibru sporit observat în rândul profilului citokinic, unde raportul
citokinelor secretate de T-limfocite este minimal, pe când citokinele de provenienţă macrofagală şi
fibroblastică, produse în cadrul membranei sinoviale, domină [94].
Prima în membrana sinovială a fost descoperită IL-1, activitatea căreia în condiţii fiziologice este
echilibrată de antagonistul receptorului-IL-1(IL-1Ra). IL-1 şi subunităţile sale sunt inductori ai
inflamaţiei articulare cu degradarea ulterioară a cartilajului, capabile să stimuleze sinteza IL-6. Ultima
este responsabilă de dezvoltarea multor aspecte clinice asociate cu AR (trombocitoză,
hipergamaglobulinemie) [23,38,39,154].
Astăzi o pondere importantă în dezvoltarea AR este atribuită TNF-α. O producere sporită de
TNF-α este apreciată drept stimul universal pentru supraproducerea altor citokine. Este determinat că
nivele crescute ale TNF-α şi ale receptorilor solubili în serul sanguin şi în lichidul sinovial corelează la
pacienţii cu AR cu o activitate înaltă a procesului. Importanţa IL-1 şi TNF-α în dezvoltarea AR este
subliniată şi de faptul că inhibarea secreţiei citokinelor date sub acţiunea tratamentului duce la scăderea
stabilă a volumului simptomatologiei şi la creşterea indicatorilor calităţii vieţii [21,38,154].
Pe lângă influenţa citokinelor proinflamatorii cu activitate proapoptoică TNF-α şi IL-1, citokinele
antiinflamatorii, în special IL-4, inhibă activitatea citokinelor sus-numite, astfel contribuind la scăderea
nivelului de proliferare a fibroblaştilor în articulaţia afectată [154].
O citokină importantă, descrisă de cercetărori, este IL-17, care este T-dependentă, posedă o acţiune
sinergică cu IL-1 şi TNF-α, este exprimată în membrana sinovială a pacienţilor cu AR şi care, activând
NF-kB, participă la inducerea şi la progresarea AR. Totodată IL-17 poate induce inflamaţia reumatoidă
şi independent de IL-1, fapt care are importanţă în crearea programelor alternative de terapie
imunogenetică [38, 102,154].
Rezultatul acestor mecanisme complexe de dezvolatre ai inflamaţiei reumatoide este formarea unui
ţesut de granulaţie – panusul sinovial care reprezintă un ţesut hipertrofiat şi hipervascularizat (în
rezultatul neoangiogenezei), care posedă o expresie înaltă de oncogene, sintetizează cantităţi
importante de metaloproteinaze distructive (responsabile de leziunile cartilaginoase) şi care este extrem
de invaziv la interfaţa os-cartilaj[ 12,45].

12
 Deşi progresele din ultima perioadă, în ceea ce priveşte patogenia AR, sunt remarcabile, totuşi
cascada proceselor patogenice care se desfăşoară de la modificările primare ai sinovialei din AR până
la distrucţiile osoase este departe de fi complet elucidată fapt care argumentează necesitatea continuării
cercetărilor în aceasta direcţie.

1.2.Rolul hormonilor sexuali în dezvoltarea dimorfismului clinic al artritei reumatoide

Este lesne de observat că marea majoritate a condiţiilor autoimune, printre care se regăseşte şi
AR, prezintă o repartizare inegală între cele două sexe, înregistrând o predilecţie sporită pentru sexul
feminin.
După datele lui Mitchell D. et al.,(1997) raportul dintre femei şi bărbaţi care suferă de AR este
de 2,2-2,5:1, iar pentru persoane de vârstă medie (de la 35 la 55 ani) la care diferenţierea sexuală este şi
mai exprimată, ajunge la 5:1. În postmenopauză frecvenţa AR la femei scade şi către vârsta de 70 ani se
echivalează cu cea a bărbaţilor [123]. Contrar celor menţionate mai sus, unii autori subliniază faptul că
în perioada de menopauză la femei nu are loc scăderea incidenţei AR, ba dimpotrivă se păstrează un
risc sporit de îmbolnăvire şi în decada a opta. Spre deosebire de femei, la bărbaţi în toate grupurile de
vârstă, începând cu 15 ani, incidenţa AR este aproximativ aceeaşi [90].
Încă în 1938 Hench P.S., într-un studiu vizând femeile cu AR în perioada sarcinii, a menţionat
ameliorarea simptomelor clinice la 90% dintre paciente [74,132]. Observaţiile lui Hench au fost ulterior
confirmate şi de alte cercetări în domeniu. Studiile retrospective cu un număr total de 345 de paciente
cu AR au indicat că aproximativ 75% dintre femei menţionează ameliorarea artritei şi a tumefierilor
articulare în perioada sarcinii [132]. A fost constatat că în perioada de sarcină are loc o sporire a
răspunsului imun determinat de Th2, pe când cel mediat Th1 este scăzut, acestea evenimente la fel se
consideră a fi influenţate de mediul hormonal din timpul sarcinii. De asemenea, este bine cunoscută
fluctuaţia fiziologică a nivelului hormonal în funcţie de stadiile ciclului menstrual, astfel majoritatea
pacientelor constată o agravare a simptomelor clinice ale AR înainte de debutul mensisului [133].
Aceeaşi fluctuaţie poate fi indusă de contraceptivele orale sau prin terapia estrogenică de substituţie la
femei în perioada postmenopauzală, urmărindu-se aceleaşi efecte clinice. Totodată se notează o
exarcerbare marcată a activităţii AR în perioada postpartum. În opinia lui Ostensen M.,(2001) ultima
parţial poate fi determinată de acţiunea prolactinei [157].
Studiile experimentale au arătat că evoluţia patologiilor autoimune poate fi modulată prin
castrare sau prin administrarea steroizilor sexuali, ceea ce a fost demonstrat pe modelele murine în

13
cazul tiroiditei autoimune. S-a observat că tratamenul estrogenic la şoareci, femele sau masculi, precum
şi castrarea şoarecilor masculi determină sporirea nivelului plasmatic de anticorpi [76].
De altfel, studierea modelelor experimentale ale AR a demonstrat acţiunea multilaterală a
hormonilor sexuali asupra evoluţiei bolii. Astfel, femelele de cobai linia LEW/N sunt foarte sensibile
pentru reproducerea poliartritei, induse de un fragment al peretelui celular al streptococului, pe când
masculii aceleaşi linii sunt relativ rezistenţi. Autorii presupun că unul dintre mecanismele care ar
explica acest fenomen este capacitatea androgenilor de a spori, iar a estrogenilor de a scădea
segmentarea şi eliminarea fragmentelor peretelui celular al streptococului, ceea ce corelează direct cu
gravitatea bolii. Astfel, androgenii inhibă capacitatea de reproducere a artritei la masculi. Aceeaşi
regularitate, referitor la artrită la femele, este demonstartă şi la şoareci-femele din linia BALB/c, şi la
maimuţe [91].
Cu toate acestea, există şi studii care prezintă date contradictorii, Toivanen P. et al.,(1967) au
demonstrat că hormonii sexuali feminini suprimă artrita adjuvantibus la femelele de cobai. Masculii de
şoareci din linia DBA/1 s-au dovedit a fi mai sensibili, decât femelele la dezvolatrea artritei colagen-
induse. Totodată, indicarea estrogenilor a scăzut manifestarea artritei la femele, iar anexectomia s-a
soldat cu agravarea manifestărilor clinice. Ccercetările asupra acţiunii hormonilor sexuali şi
gonadotropi asupra artritei adjuvantibus la femelele şi masculii de cobai, au stabilit o acţiune mai
benefică prezentată la masculi, în special la administrarea testosteronului. Astfel, s-au redus
manifestările clinice ale artritei, obţinându-se şi scăderea nivelului VSH şi FR în ser.
Mecanismele patogenice care determină selecţia sexuală a diferitor patologii şi în special a celor
autoimune, în prezent se studiază intens. Totodată s-au efectuat investigaţii pentru a caracteriza
particularităţile sistemului imun la cele două sexe.
Este demonstrat că femeile în comparaţie cu bărbaţii au un nivel seric mai ridicat de Ig de toate
clasele, în special IgM [30,85,86].
Pe lângă acestea, sunt determinate suprafeţe de fixare a steroizilor sexuali [30,31] şi astfel
hormonii sexuali pot fi metabolizaţi de celule imunocompetente [23,128,103,143], fapt care sugerează
că hormonii sexuali pot afecta direct funcţia leucocitară.
Manifestarea răspunsului imun la fel diferă la bărbaţi şi la femei, astfel femeilor le este
caracteristic un răspuns imun mai exagerat, cu o hiperactivitate a verigii umorale a imunităţii. Un şir
de autori explică aceasta prin prezenţa genelor care determină formarea anticorpilor, localizate pe
cromozomul X [35].

14
 Spre deosebire de o reactivitate umorală mai sporită, cea celulară la femei este mai scăzută. In
vitro şi in vivo a fost demonstrată acţiunea supresoare intensă a estrogenilor asupra imunităţii celulare.
În cazul folosirii în calitate de criteriu a timpului de reactivitate a imunităţii celulare a reacţiei de
respingere a transplantului dermic pe liniile inberde ale şoarecilor s-a stabilit, că la femei acest indice
este mai scăzut în comparaţie cu masculii şi că gonadectomia reduce evident timpul de respingere la
aceştia. Cu toate acestea, indicarea la aceste animale a androgenilor încetineşte perioada de respingere
a transplantului [32].
Spre deosebire de estrogeni, androgenii au acţiune supresoare asupra verigii umorale a imunităţii.
Este stabilit că scăderea activităţii răspunsului imun umoral şi a celui celular la bărbaţi are loc imediat
după maturizarea sexuală, când creşte nivelul testosteronului [35,85].
Rămân neelucidate până în prezent mecanismele care determină nivelul diferit al producerii şi al
secreţiei de mediatori imunoreglatori, precum TGF-β, interferorni, prostaglandine şi citokine Th1 şi
Th2 dependente la bărbaţi şi la femei [85].
În pofida studiilor intreprinse în ultimii ani vizând acţiunea hormonilor sexuali asupra imunităţii,
mecanismul lor nu este pe deplin elucidat. Hormonii sexuali manifestă atât acţiune directă, cât şi
indirectă asupra sistemului imun. Imunomodularea poate avea loc pe cale directă, prin intermediul
interacţiunii cu receptorii specifici ai limfocitelor [179].
Indiscutabil, ţesutul sinovial în AR poate fi privit drept ţesut-ţintă, unde îşi găseşte expresia şi
dimorfismul sexual al răspunsului imun la antigene-ţintă cu implicarea macrofagelor sinoviale, a
fibroblaştilor precum şi a limfocitelor. Produsele solubile ale macrofagilor, din cadrul sinovitei
reumatoide, cum sunt citokinele inflamatorii IL-6, IL-1, TNF-α, posedă proprietăţi de stimulare a
producerii de corticotrop-releasing hormon în hipotalamus . Ultimul, determină secreţia în hipofiză a
hormonului adrenocorticotrop, urmat la rândul său de secreţia glucocorticosteroizilor în cortexul
adrenal şi astfel are loc perturbarea indirectă a funcţiei gonadale [20,40].
Drept urmare, la pacienţii care suferă de AR, femei ori bărbaţi, atât în ser, cât şi în lichidul
sinovial sunt detectate concentraţii semnificativ mai scăzute de androgeni, precum testosteron,
androstendion şi dehidroepiandrosteron sulfat [20]. Concentraţii serice scăzute de androgeni par la fel
să caracterizeze şi alte patologii reumatice, precum LES şi sclerodermia sistemică [167].
Cutolo M. et al. au investigat abilitatea culturii de macrofagi sinoviali de a metaboliza
androgenii şi au descoperit că aceste celule pot metaboliza testosteronul, transformând-ul într-un
metabolit bioactiv, precum dehidrotestosteronul [31]. Astfel, s-a concluzionat că macrofagele conţin
enzimele-cheie ale steroidogenezei, în special 5α-reductaza. Mai mult, aceşti autori au analizat

15
producerea de IL1β de către culturile primare de macrofagi sinoviali din cadrul AR. Aceste culturi,
fiind expuse la concentraţii fiziologice de testosteron, au demonstrat o scădere semnificativă al IL1β
peste 24 de ore [85]. Suplimentar, tratamentul cu testosteron a indicat o scădere în producerea de IL-6
de către monocite, în comparaţie cu controlul [86]. O situaţie contrară a fost stabilită în cazul expunerii
culturilor la concentraţii fiziologice de estrogeni, care a determinat o creştere atât a nivelului de
mARN-IL-1, precum şi a sintezei proteice de IL-1 la monocitele periferice ( care sunt precursorii
macrofagelor tisulari) şi la macrofagele pelviene[40].
Astfel, steroizii gonadali pot acţiona direct pe macrofagele umane şi pot interfera cu unele dintre
funcţiile lor, de exemlu producerea citokinelor proinflamatorii, prin mecanismul dependent de
receptori, ceea ce este redat schematic în Figura 1.

Figura 1. Efectele androgenilor şi estrogenilor asupra producerii de citokine de către

celulele ţesutului sinovial reumatoid după Cutolo M. et al.,(2000)

O balanţă alterată a hormonilor de reproducere, ce inclină în favoarea estrogenilor, este detectată

în lichidul sinovial şi poate provoca condiţii favorabile pentru dezvoltarea sinovitei mediate imun în
AR [40].
Explicarea cea mai plauzibilă reiese din studiile, care demonstrează că citokinele proinflamatorii,
precum IL6, IL1, TNF-α, au capacităţi marcate de a stimula activitatea aromatazei în ţesuturile
periferice [103,129,143]. Ca urmare, complexul enzimatic al aromatazei este implicat în conversia
periferică a androgenilor (testosteron şi androstendion) în estrogeni (estron şi, respectiv, estradiol). În
ţesuturile bogate în macrofage a fost descoperită o corelare semnificativă dintre activitatea aromatazei

16
şi producerea de IL-6 [143]. Astfel, activitatea crescută a aromatazei, indusă de citokinele inflamatorii
secretate local (IL-1, IL-6, TNF- α), explica balanţa alterată, cu concentraţii scăzute de androgeni şi
cele sporite de estrogeni în lichidul sinovial în AR, precum şi efectele acestor hormoni asupra celulelor
sinoviale. Suplimentar, a fost descoperit că IL-6 mediază sporirea activităţii reductive a 17β-
hidroxisteroid-dehidrogenaza care converteşte estronul într-un metabolit biologic mai activ 17β-
estradiol. Schematic, căile metabolismului descris sunt redate în Figura 2. Citokinele proinflamatorii,
produse local (TNF-α, IL-1, IL-6), pot să stimuleze puternic activitatea aromatazei (P450AROM) în
ţesuturile periferice, fenomen urmat de creşterea conversiei androgenilor (testosterone şi
androstendion) în estrogeni(estron şi estradiol). Suplimentar, IL-6 a fost descoperită ca fiind implicată
în reducerea activităţii 17β-hidroxysteroid dehidrogenazei (17β-HSD) care determină convertirea
estronului în forma biologică mai activă 17β-estradiol. Acestea pot explica balanţa alterată cu scăderea
androgenilor şi creşterea estrogenilor, determinată la nivelul lichidului sinovial în AR, precum şi
efectele care rezultă asupra celulelor sinoviale.
Receptorii estrogenici şi androgenici au fost cercetaţi la B-limfocite pentru evaluarea rolului lor
posibil în proliferarea şi secreţia de imunoglobuline în timpul răspunsului imun. Receptorii estrogenici
au fost detectaţi pe celulele preluate de la pacienţi cu mielom multiplu, pe când receptori pentru
androgeni nu au fost depistaţi la aceste celule. Producerea de imunoglobuline de către B-limfocite,
tratate cu 17β-estradiol, în concentraţii fiziologice, este mai sporită decât la cele de control, fapt
determinat atât la bărbaţi, cât şi la femei [86]. Este interesant de menţionat că 17β-estradiol sporeşte
producerea de IL-10 de către monocite şi IL-10 exogenă ulterior măreşte producerea de Ac, indusă de
17β-estradiol de către B-limfocite. Studii mai recente au confirmat că 17β-estradiol poate majora
producerea policlonală de IgG, inclusiv şi IgG anti-ADNds în celulele periferice sanguine, fapt
demonstrat şi la pacienţii cu LES, prin sporirea activităţii B-limfocitelor şi prin promovarea producerii
de IL-10 de monocite [126]. A fost descoperit că producerea de Ac este supresată de testosteron, deşi
magnitudinea efectelor pe care le exercită asupra B-limfocitelor este mai scăzută decât asupra celulelor
mononucleare periferice sanguine (CMPS) [85]. Mai mult, testosteronul reduce sinteza de IL-6 de
monocitele normale, întrucât IL-6 exogenă parţial restituie producerea scăzută de Ac a celulelor
mononucleare periferice sanguine, indusă de testosteron. Astfel aceste date relevă că testosteronul
poate modula, cel puţin indirect, susceptibilitatea faţă de patologiile autoimune, inclusiv AR, prin
acţiunea asupra monocitelor. Rezultatul final fiind scăderea activităţii B-limfocitelor.

17
 COLESTEROL

P450 (Enzima de clivare a

braţului lateral al colesterolului)
3β-HSD (hydroxysteroid dehydrogenază/izomeraza)
P450 (17α-hydroxylază)
PREGNENOLON

17-HYDROXYPREGNENOLONE PROGESTERON

P450 (17,20 - lază) P450 (17α-hydroxilază)

DEHYDROEPIANDROSTERONE 17-HYDROXYPROGESTERON

3β-HSD P450 (17, 20-lază)

(hydroxysteroid
dehydrogenază/
izomerază 17β-HSD (hydroxy
steroid dehydrogenază)
ANDROSTENDION TESTOSTERON

(+) P450(aromatază) P450(aromatază) (+)

TNF α TNF α
IL 6

Ţesuturi IL 6 IL 6
periferice
(+)

IL 1
IL 1
17β-HSD (17β- hydroxysteroid dehydrogenază)

ESTRONE ESTRADIOL

Figura 2. Influienţa citokinelor proinflamatorii asupra metabolismului testosteronului

după Cutolo M. et.al.,(2000)

18
 Efectele estrogenului asupra T-limfocitelor este mai puţin documentat decât asupra B-
limfocitelor.Oricum, receptorii estrogenici sunt detectaţi pe T-limfocitele umane
CD8+CD29+CD45RO ( celule de memorie) din ţesutul sinovial [32, 179]. Deoarece receptorii
estrogenici sunt expuşi pe T-limfocitele CD8+, aceştia manifestând proprietăţi inhibitorii asupra
producerii de B limfocite, rolul 17β-estradiol asupra B-limfocitelor poate fi considerat atât direct, cât şi
indirect. Cu toate acestea, rolul estrogenilor în modularea susceptibilităţii către patologiile autoimune,
inclusiv AR, nu pare să fie determinat de acţiunea lor asupra T-limfocitelor. Influenţa androgenilor
asupra T-limfocitelor la fel este una complexă, însă insuficient studiată atât la oameni cît şi pe modelele
animale. Expunerea directă a T-limfocitelor murine la dehidrotestosteron au redus cantitatea de IL-4,
IL-5 şi de interferonul-γ, produse după activarea cu anti-CD3, fără a afecta producerea de IL-2.
Diferenţierea sexuală în ceea ce priveşte producerea citokinică în vivo nu prezintă la moment
date, deşi se pare că hormonii sexuali au un mod diferenţiat în afectarea producerii citokinice de Th1 şi
de Th2 limfocite. În timpul sarcinii, raportul Th1/Th2 este dereglat în favoarea Th2-limfocitelor [84],
astfel împiedicând rejecţia fătului antigenic străin de către atacul imun mediat-celular [85, 86].
Deplasarea spre Th2 poate fi indusă de nivelul sporit al 17β-estradiol şi progesteron din timpul sarcinii.
In vitro influienţa steroizilor sexuali asupra producerii de citokine T-limfocitar mediate a fost studiată
pe larg [31,179], însă cercetări clinice a bolnavilor sunt foarte puţine la număr.
Prezintă interes datele bazate pe un studiu efectuat pe persoane transexuale sănătoase, orientat
spre evidenţierea în special a particularităţilor imune în urma crossingului hormonal, având o
oportunitate unică de efectuare a studiului in vivo. Astfel, a fost demonstrat că efectul major al
administrării estrogenilor a constat în reducerea numărului celulelor NK. S-a obţinut inhibarea
citotoxicităţii NK-mediate prin contraceptivele orale şi în timpul sarcinii, invers asociată cu nivele
sporite de 17β-estradiol. NK celule sunt esenţiale în protejarea gazdei de atacul tumoral şi cel viral şi
se cred a preveni producerea de autoAc prin producerea de supresor al sistemului imun, TGF- β.
Totodată, s-a demonstrat că administrarea testosteronului la femeile transexuale a crescut nivelul de IL-
4 şi INF-γ, produse de limfocitele T periferice, pe când estrogenii şi antiandrogenii discresc uşor aceşti
parametri la bărbaţi [55].
La fel s-a observat că cortizolul liber, cunoscut prin proprietăţile sale antiinflamatorii prin
supresia proprietăţilor Th1 [20], a indicat nivele crescute la administrarea estrogenilor, iar la
administrarea testosteronului nivelul cortizolului a scăzut uşor.
Suplimentar, în acest studiu şi în alte studii cu administrare încrucişată de hormoni sexuali s-au
observat schimbări în nivelele PRL, GH, LH şi FSH toate au fost cu efecte de potenţare a reacţiilor

19
imune [18,20,24]. Efectele testosteronului pot fi mai degrabă indirecte, deoarece nu au fost depistate
molecule de legare pentru T-limfocite.
În ultimii ani un interes deosebit al cercetătorilor îl prezintă prolactina. În modelele
experimentale ale autoimunităţii, inclusiv artrita adjuvantă la cobai, precum şi artritele colagen tip II-
induse la şoareci, s-a constatat că prolactina are un rol important în dezvoltarea şi în menţinerea
procesului inflamator şi a manifestărilor clinice. Celulele hipofizei anterioare, la fel ca şi celulele
periferice, menţionând în special limfocitele, produc prolactina. La oameni, T-limfocitele din sinoviala
reumatoidă la fel produc prolactină, totodată receptori pentru prolactină au fost descoperiţi la
limfocitele T, B şi la celulele macrofag-like din sinovială [23]. Dacă prolactina este adăugată la celulele
sinoviale in vitro, ea determină procese de proliferare, secreţia citokinelor proinflamatorii şi producerea
de enzime proteolitice, care pot fi implicate în distrucţia cartilaginoasă (8,9).
Câţiva cercetători au efectuat măsurări ale nivelului prolactinei serice la pacienţii cu AR,
obţinând rezultate discordante, atât în ceea ce priveşte nivelul bazal al prolactinei, cât şi după
stimularea cu TSH [4,83]. Variabilitatea rezultatelor obţinute poate fi explicată atât prin diferenţa
metodelor aplicate, precum şi printr-o selecţie neomogenă a pacienţilor, acţiunile tratamentului
glucocorticosteroid şi prin diferenţele genetice ale pacienţilor. Chikanza I. et al.,(1999) a raportat o
secreţie excesivă şi perturbată a PRL la pacienţii cu AR, totodată în unul dintre studiile efectuate a
determinat o corelarea vădită dintre activitatea bolii, evaluată prin numărul articulaţiior tumefiate, cu
nivelul prolactinei în AR. La bărbaţii cu AR, nivelurile prolactinei au fost găsite în corelaţie cu durata
AR şi cu gradul disabilităţii funcţionale, stabilită după scara Steinbrocker O.,(1949) ceea ce sugerează
rolul prolactinei în persistenţa procesului inflamator din cadrul AR. În mod similar, Mateo A. et
al.,(1998), a determinat concentraţii sporite de PRL în perioada activă a AR.
În scopul determinării preferinţei sexuale ale AR au fost făcute tentative de a explica legătura
dintre nivelurile hormonilor sexuali şi sistemul HLA. Ca predictori pentru această investigaţie au servit
datele despre prezenţa la şoareci a genelor situate în locusul H-2 şi care controlează nivelul
testosteronului seric şi dimensiunea gonadelor [99].
Studierea sistemului HLA la pacienţii cu AR a demonstrat prezenţa diferenţelor legate de sex în
legătură cu unele Ag, însă până în prezent explicaţii certe a fenomenului dat nu s-au găsit. S-a constatat
o frecvenţă sporită şi veridic statistică a Ag HLA-DR4 la femeile cu debut de AR la o vârstă tânără în
comparaţie cu bărbaţii. Olsen N.J. et al.,(1988) au stabilit o legătură mai evidentă a Ag HLA-DR4 cu
factorul reumatoid la bărbaţi în comparaţie cu femeile. Astfel, reieşind din cele expuse, autorii
consideră întemeiabilă discuţia despre influienţa sexului şi factorilor hormonali în etiologia AR.

20
 Constatări contradictorii sunt prezentate de un şir de alţi autori [71,78], care nu au relevat
diferenţe de sex în legătură cu Ag HLA-DR4. Conform Jaraquemada D. et al.,(1986) frecvenţa Ag
HLA-DR4 la ambele sexe este de 65%, şi se urmăreşte legătura dintre sistemul HLA şi vârsta de debut
al AR. Astfel, spre deosebire de bărbaţi, la femeile, care s-au îmbolnăvit de AR la o vârsta mai
înaintată, frecvenţa antigenului HLA-DR4 scade. După părerea cercetătorilor, un risc sporit al
persoanelor de sex femenin, şi totodată frecvenţa egală a antigenului HLA-DR4 la ambele sexe ne
permit să presupunem, existenţa pe lângă cea a sistemului HLA şi a altor factori, cum ar fi a celor
hormonali, care predispun femeile spre o morbiditate mai mare. În ceea ce vizează bărbaţii, la ei există
şi alte asocieri genetice, în special cu Ag HLA-A2. Astfel, asocierea Ag HLA-A2 şi DR4 mai frecvent
este depistată la bărbaţii cu AR, ceea ce demonstrează importanţa majoră a factorilor genetici în
dezvoltarea AR [79].
Un interes deosebit îl prezintă datele despre legătura dintre sistemul HLA şi hormonii sexuali la
bărbaţii cu AR. Spector T.D. et al.,(1988) au presupus că anumite locusuri ale acestei sisteme sunt
legate de nivelurile scăzute sau ridicate ale testosteronului. Însă aceasta nu s-a reuşit a constata la Ag
specifice pentru AR precum HLA DR1 şi DR4. Ulterior Spector T.D. et al.,(1988) a constatat niveluri
scăzute ale testosteronului la bărbaţii cu AR purtători de HLA-B15. La fel s-a demonstrat că frecvenţa
portajului acestui Ag la bărbaţi este mai mare în comparaţie cu femeile [78]. Astfel, nu se exclude că
nivelelurile scăzute ale testosteronului la bărbaţii cu AR poate fi determinat genetic – B-locusul
sistemului HLA.
Prin urmare, datele despre influenţa sistemului HLA asupra nivelului de androgeni
demonstrează o interrelaţie mult mai complicată decât se considera anterior , dintre sistemul hormonal
şi cel imun. Complexul de histiocompatibilitate poate interacţiona asupra sistemului imunoendocrin,
prin controlul, în primul rând, al nivelului hormonal, iar ulterior al sensibilităţii celulelor la
interacţiunea hormonală. De aceea nu se exclude că un şir de pacienţi cu nivelul normal al
androgenilor au alterată sensibilitatea celulară sub influienţa factorilor genetici. Legătura sistemului
HLA cu nivelul androgenilor ne permite să suspectăm acţiunea ei reglatoare şi cu alţi hormoni.
Cercetări ştiinţifice referitor la nivelul hormonilor sexuali la pacienţii cu AR, precum şi date ale
literaturii vizând caracterul evoluţiei, particularităţile manifestărilor clinice, gravitatea afectării
sistemice, mortalitatea AR la bărbaţi sunt foarte puţine şi controversate.

21
 1.3.Particularităţile clinice ale artritei reumatoide la bărbaţi

Din motivul prevalenţei AR la persoanele de sex feminin, loturile de studii clinice care vizează
AR sunt formate de predilecţie de femei, de aceea cercetările care descriu prototipul clinic al AR la
bărbaţi sunt puţine la număr iar rezultatele prezentate sunt neconcludente. Totuşi studierea ţintită a
dimorfismului clinic al AR efectuată de unii autori, prezintă date contradictorii vizând evoluţia
sindromului articular şi manifestărilor extraarticulare la pacienţii cu AR de sex diferit.
La atestarea particularităţilor sindromului articular Theodorou D. et al.,(2003) au constatat
diferenţe, o antrenare mai frecventă ale articulaţiilor metatarsiene şi talo-crurale la bărbaţi la debutul
afecţiunii, pe când la femei mai frecvent sunt implicate articulaţiile mici ale mâinilor şi cele
radiocarpiene. Ultima la fel a constatat că simetricitatea afectării s-a înregistrat ceva mai des la femei,
iar redoarea matinală mai prelungită la bărbaţi. Mitcell D.M. et al.,(1997) studiind particularităţile AR
la 787 pacienţi de ambele sexe, au ajuns la concluzia că la debutul patologiei la bărbaţi mai frecvent
sunt afectate articulaţiile medii şi mari ale membrelor superioare – humerale şi coatele, ceea ce vine în
mare contradicţie cu majoritatea studiilor efectuate în acest scop care demonstrează o prevalenţă în
afectarea la debut al articulaţiilor mari şi medii ale membrelor inferioare.
Vizând modificările radiologice şi gradul progresării radiologice a patologiei la ambele sexe
părerile autorilor diferă. O parte dintre ei [98,160] ne vorbesc despre o expresie mai scăzută a
distrucţiilor articulare la bărbaţi. Иванова М. et al.,(1994) constată o progresie relativ mai rapidă şi
schimbări fibrozo-anchilozante la femeile de vârstă tânără. Mitchell D. et al.,(1997) la fel indică o
frecvenţă mai mare a procesului eroziv la femei.
Pathria M. et al.,(1988) studiind un grup de 64 pacienţi, selectaţi după sex şi vîrstă, nu a
demonstrat nici o diferenţiere statistic veridică în ceea ce priveşte semnele radiologice tipice şi atipice
ale AR la ambele sexe. Astfel, în literatura de specialitate nu există date unanim acceptate referitor la
caracterul schimbărilor radiologice la pacienţii cu AR în funcţie de sex. Contradicţiile din datele
diferitor cercetători ar putea fi explicate printr-o selecţie lejeră a lotului de pacienţi.
Majoritatea cercetărilor indică o activitatea sporită a procesului inflamator şi a activităţii imune la
femeile cu AR în comparaţie cu bărbaţii . Un studiu care a vizat 193 pacienţi cu formă predominant
articulară a AR în diferite grupuri de vârstă, a atestat o activitate înaltă a patologiei la femei de vârstă
tânără [208]. Datele despre frecvenţa depistării FR la pacienţii de ambele sexe sunt contraverseate
Astfel, dacă Tavares V. et al.,(1989) indică un procent înalt de femei seropozitive afectate de AR,
Larsen A. et al.,(2000) au indicat la bărbaţi titre mai mari ale FR determinat prin reacţia Waaler-Rose.

22
 Compararea indicatorilor statusului imun a evidenţiat scăderea complementului seric la ambele
sexe, cu tendinţă mai accentuată la femei. Printre alţi indicatori s-au menţionat: pentru femeile cu AR
este mai caracteristică creşterea nivelului IgG şi IgM, CIC, ceea ce demonstrează o evoluţie mai severă
a AR la sexul feminin. Totodată s-a indicat o corelare directă între sexul masculin şi Ac anticheratinici,
care au o specificitate înaltă pentru AR, iar Larsen A. et al., (2000) a constatat creşterea nivelului PCR
la bărbaţi, diferenţa fiind însă neconcludentă statistic.
Astfel, datele discordante despre particularităţile procesului inflamator şi imun al AR la pacienţii
de sex difert, ne argumentează necesitatea continuării cercetărilor în scopul elucidării dimorfismului
sexual manifestat în cadrul tabloului clinic la pacienţii cu AR.
Cercetări referitor la manifestările extraarticulare ale AR sunt şi mai puţine. Pe lângă datele
vizând tendinţa sporită a femeilor de a dezvolta manifestări extraarticulare ( afectarea renală, anemie),
sunt lucrări care nu constată diferenţe veridice în ceea ce priveşte frecvenţa manifestărilor sistemice la
ambele sexe (precum nodulii reumatoizi, afectarea pulmonară, hepatică, limfoadenopatia). În literatură
nu sunt suficiente date despre manifestările vasculitei reumatoide ( cu excepţia nodulilor reumatoizi),
menţionându-se doar afectarea mai frecventă a cordului (prin coronariită) la sexul masculin.
Pe de altă parte, un şir de autori consideră că manifestările extraarticulare se atestă mai frecvent
la bărbaţi. Conform datelor lui Erhardt C.C. et al.,(1989) raportul femei:bărbaţi în grupul pacienţilor
fărăr manifestările clinice era de 6,3:1, atunci în grupul cu manifestările clinice acest raport era de
1,1:1.
Analizând sursele existente am depistat doar un număr mic de publicaţii despre afectările
sistemice ale AR la ambele sexe.
Cea mai severă manifestare sistemică din cadrul AR este vasculita reumatoidă, care se întîlneşte
la mai puţin de 1% dintre pacienţi. După părerea unor autori formele grave de vasculită reumatoidă
mai frecvent se înregistrează la bărbaţi, în special la o vârstă mai mare de 50 ani, iar raportul dintre
femei:bărbaţi este de 1:1,67, subliniind frecvenţa sporită a afectărilor cardiovasculare la pacienţii cu
vasculită reumatoidă, argumentează faptul că în dezvoltarea aterosclerozei şi a vasculitei sistemice
posibil să acţioneze aceeaşi factori patogenici. La fel se menţionează că probabil ateroscleroza şi
patologia cardiovasculară îi pot predispune la vasculită pe pacienţii cu AR. Deoarece pentru
ateroscleroză mai mult sunt predispuşi bărbaţii decât femeile, aceasta poate servi într-o măsură
oarecare, ca explicaţie a frecvenţei mai mari a vasculitei la bărbaţi [53].

23
 Nodulii reumatoizi, ca manifestare a vasculitei reumatoide şi noduloza reumatoidă [105] –
noţiune, ce se întîlneşte doar în ultimii ani şi care caracterizează o evoluţie mai benignă a AR,
predomină la bărbaţi. Noduloza reumatoidă se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi cu vârsta de 30-50 ani.
Problemele referitor la particularităţile afectării cordului la pacienţii cu AR de sexe diferite sunt
puţin elucidate în literatură. S-a observat că pacienţii cu AR prezintă o prevalenţă crescută a maladiilor
cardiovasculare, care se fac responsabile de aproximativ 50% dintre cauzele de deces al pacienţilor cu
AR [106]. După datele diferitor autori, implicarea sistemului cardiovascular în tabloul clinic al AR
variază de la 22 la 68% [210,216]. Se indică în special despre dezvoltarea preponderentă a infarctului
miocardiac (ca urmare a coronareitei reumatoide) la bărbaţi, precum şi pericardita care este mai
frecvent atestată la bărbaţii cu AR. Totodată, în perioada precoce de boală, pericardita mai frecvent
este prezentă la bărbaţii de vârstă medie şi deseori se asociază cu pleurezia. O atenţie deosebită se
acordă proceselor de ateroscleroză generalizată cu evoluţie precoce şi accelerată, determinată la
pacienţii cu AR. Astăzi clinicienii propun ca AR să fie luată în consideraţie la stratificarea riscului
cardiovascular la pacienţii cardiaci. Pe de altă parte, îşi face apariţia un concept nou cu privire la
ateroscleroza accelerată, care ar putea fi inclusă drept manifestare extraarticulară a AR[188].
Plămânul reumatoid la fel este un privilegiu al bărbaţilor, raportul femei:bărbaţi fiind de 1:1,67.
Pleurezia, în special cea exudativă, de asemenea mai frecvent se înregistrează la bărbaţii cu vârsta de
peste 45 ani [137,211,216].
Date referitoare la particularităţile afectării tractului gastro-intestinal la pacienţii cu AR, în
funcţie de sex, în literatura de specialitate de asemenea sunt insuficiente. Necroza mucoasei intestinale
ca o manifestare severă a vasculitei reumatoide , se descrie că se dezvoltă mai frecvent la bărbaţi, fără
să menţioneze despre raportul dintre femei şi bărbaţi [108,137].
Merită o atenţie deosebită datele referitor la afectarea ulceroasă a tractului gastro-intestinal ca
urmare a administrării preparatelor antiinflamatoare. De regulă, ulcerele legate de AINS se localizează
în stomac în mod atipic – în regiunea antrală. Aceste date diferă de cele populaţionale, conform cărora
raportul afectării ulceroase a duodenului şi a ulcerului gastric este de 1,35-6:1. Ulcerele gastro-
intestinale cauzate de AINS sunt mai frecvente pentru femeile de vârstă înainată, cu artrită reumatoidă,
pe când ulcerul gastric, apărut independent de administrarea AINS, mai des apare la bărbaţăii tineri.
Aceeaşi autori au arătat că dacă în populaţia generală raportul femei:bărbaţi cu afectarea ulceroasă a
tractului gastro-intestinal este de 1:2,5, atunci printre pacienţii cu AR acest raport este de 3:1[197].

24
 O altă manifestare sistemică a AR este nefrita, care mai frecvent se atestă la femei, în timp ce
pentru amiloidoza secundară sunt mai mult predispuşi bărbaţii. Raportul femei:bărbaţi, după datele
diferitor autori, este de 1:1,2-2[137,216].
Din motivul că AR determină o disabilitate articulară ireversibilă şi afectare extraarticulară de
expresivitate variată, ea este asociată cu o morbiditate sporită, precum şi cu o mortalitate substanţială în
comparaţie cu populaţia generală. Însă, opinia autorilor care vizează speranţa la viaţă şi mortalitatea
pacienţilor, este expusă în mod controversat.
Până nu demult, era pe larg vehiculată ideea precum că AR este o maladie benignă, non-fatală,
concepţie susţinută de faptul că o patologie musculo-scheletală nu determină moartea imediată. Aceasta
din urmă nu a fost o idee unanim acceptată şi a determinat realizarea mai multor studii pentru
evidenţierea impactului AR asupra mortalităţii populaţiei şi creării unei concepţii actuale cu privire la
problema dată.
Rezultatele cercetărilor autorilor vizând mortalitatea pacienţilor cu AR de sex diferit nu coincid.
Wicks I et al.,(1988) efectuând o analiză statistică a certificatelor de deces a pacienţilor cu AR, din
perioada anilor 1950-1981 a constatat că femeile decedează mai frecvent din cauza AR decât bărbaţii,
raportul fiind de 2,2:1, însă totodată durata medie de viaţă la ele este mai mare decît la bărbaţi.
Vandenbroucke J.P. et al., (1984) în timpul unui studiu prospectiv de 25 ani au stabilit o scădere a
duratei medie de viaţă la bărbaţi cu 7 ani, iar la femei cu 3 ani în comparaţie cu populaţia generală.
Totodată s-a accentuat că prognosticul pentru bărbaţii tineri este mai rezervat, în special atunci când
debutul maladiei este până la 50 ani. La fel s-a stabilit un prognostic slab pentru femeile vârstnice,
peste 50 ani. Symmon D. et al.,(2000) sugerează că acest fenomen poate fi datorat schimbărilor
hormonale din perioada de menopauză. Erhardt C.C. et al.,(1984) au notat o mortalitate crescută a
pacienţilor, în special al bărbaţilor cu AR, atât a celor la care patologia s-a dezvoltat la o vârstă tânără
(până la 50 ani), precum şi a celor care s-au îmbolnăvit după vârsta de 50 ani.
Aspectele referitor la structura mortalităţii pacienţilor cu AR în funcţie de sex, în literatură nu
sunt elucidate suficient. Majoritatea autorilor, constatând o mortalitate crescută a pacienţilor cu AR,
invocă drept cauze patologia cardiovasculară, patologia renală şi infecţiile. Patologia cardiovasculară în
prezent este unanim recunoscută de cercetători, drept cea mai comună cauză de deces al pacienţilor au
relevat o mortalitate statistic veridică mai mare la bărbaţi, din motive cardiovasculare în comparaţie cu
grupa de control [106]. Totodată se consideră că pacienţii cu AR posedă un risc crescut de afectare
vasculară subclinică, fapt demonstrat de prevalenţa patologiei carotidelor, patologia arterelor periferice
şi o denivelare QT frecvent depistată pe traseele ECG. Symmons D.M. et al.,(2000) indică un risc

25
sporit de dezvolatre al limfoamelor la pacienţii de sex masculin cu AR, care sunt însoţite de
limfoadenopatia generalizată.
Câteva studii au raportat date vizând o creştere a mortalităţii având drept cauză patologia renală.
Cauza comună al afectării renale se datorează pielonefritelor cronice şi amiloidozei. Lucrările unor
autori atestă că femeile care suferă de AR, decedează mai frecvent decât bărbaţii din cauza infecţiilor
tractului urinar, fenomen întâlnit mult mai des decât printre cele din populaţia generală. Mortalitatea
din cauza insuficienţei renale cronice, inclusiv a amiloidozei, după datele lui Magnano M. et al.,(2005)
este de 1,5-2 ori mai înaltă la femei în comparaţie cu bărbaţii.
O prevalenţă crescută a infecţiilor şi a complicaţiilor acestora a fost rapotrtată în numeroase
studii şi acest fenomen a fost de asemenea confirmat de un studiu populaţional larg care s-a desfăşurat
în Minnesota, SUA[198]. Autorii au descoperit că pacienţii cu AR prezintă un risc sporit de a dezvolta
infecţii în comparaţie cu lotul de control non-AR. Aceasta se poate datora efectelor imunomodulatorii
din cadrul AR şi, nu în ultimul rând, terapiei imunosupresive aplicate. Mitchell D. et al.,(1997) au
raportat un procent de 13% din mortalitatea pacienţilor cu AR revenind infecţiilor, cea mai fatală fiind
infecţia pulmonară. În prezent, cu părere de rău, rata mortalităţii pacienţilor prin infecţii nu a scăzut.
Alţi factori care sporesc mortalitatea pacienţilor sunt nemijlocit durata maladiei, severitatea AR,
precum şi efectele adverse ale tratamentului, atât al celui glucocorticosteroid abuziv precum şi celui
modern puţin accesibil.
Astfel, sumând datele literaturii, trebuie să menţionăm că pot fi urmărite clar două puncte de
vedere opuse vizând particularităţile evoluţiei AR la bărbaţi şi la femei. Conform uneia dintre ele, din
cauza expresiei mai scăzute a procesului inflamator, a frecvenţei joase a manifestărilor extraarticulare
şi a gradului moderat de disabilitate motorie, AR la bărbaţi este o patologie mai benignă decât la femei.
Conform altui punct de vedere, în baza datelor despre dezvoltarea manifestărilor sistemice, duratei de
viaţă mai scăzute şi supravieţuirii mai reduse se poate concluziona despre o evoluţie mai severă şi un
prognostic mai rezervat la bărbaţii cu AR.
Respectiv, aspectele vizând particularităţile AR la bărbaţi rămân până în ziua de azi neelucidate
definitiv. Aceasta în măsură egală, se referă şi la aprecierea manifestărilor sistemice, inclusiv ale
vasculitei reumatoide şi a amiloidozei şi la gradul progresării lor, fenomen care într-o măsură oarecare
poate fi legat de o preselecţie neriguroasă a pacienţilor pentru studiu. Nu s-au efectuat lucrări cu
descrierea clinico-paraclinică a AR la bărbaţi şi cu aprecierea concomitentă a indicatorilor, care
caracterizează starea funcţională a sistemului hipofizar-gonadal. Practic nu sunt abordate în literatură
problemele legate de patologia sferei sexuale şi legătura lor cu dereglările endocrine la bărbaţii cu AR.

26
 Pornind de la cele expuse, studiul diverselor aspecte clinice, al particularităţilor paraclinice şi al
funcţiei sistemului hipofizar-gonadal la bărbaţii cu AR prezintă o problemă de o importantă valoare
ştiinţifică şi practică, ca element de reducere a morbidităţii, invalidităţii şi a mortalităţii, de instituire a
strategiilor terapeutice eficiente şi de ameliorare a calităţii vieţii pacienţilor de sex masculin afectaţi de
AR.

27
 CAPITOLUL II. MATERIALUL ŞI METODE DE CERCETATRE

2.1. Caracteristicele clinico-statutare ale lotului de studiu

Pentru realizarea studiului şi satisfacerea obiectivelor propuse am selectat un lot de 100 de
pacienţi, cu diagnosticul de AR, stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic ARA (1987). Studiul
s-a desfăşurat în baza Spitalului Clinic Municipal „Sfânta Treime” mun. Chişinău ( USMF „Nicolae
Testemiţanu”, Catedra Medicină Internă, FR, Secţia Reumatologie) în perioada anilor 2003-2006.
Având drept scop compararea particularităţilor clinice ale AR la bărbaţi şi la femei, lotul de studiu a
fost structurat din 2 grupuri de pacienţi, divizate în funcţie de sex, egale ca număr (50:50): grupul I-
bărbaţi şi grupul II-femei. Pacienţii din lotul de studiu au fost supuşi unei evaluări detaliate, efectuate
conform unui program de examinare clinică complexă, stabilit de noi, pentru a determina gradul de
avansare clinică şi paraclinică a AR. Suplimentar a fost selectat un lot de referinţă, 20 persoane de sex
masculin, practic sănătoşi, din mediu extraspitalicesc, cu vârsta comparabilă cu grupul I de studiu.
Criteriile de includere în studiu:
• Diagnostic cert de AR conform criteriilor ARA 1987 (varianta revizuită)
• Vârsta 20-65 ani
• Pacienţii care nu au administrat tratament glucocorticosteroid cel puţin pe parcursul a 6 luni
Criterii de excludere:
• Pacienţii care, din cauza severităţii procesului reumatoid, primesc tratament cu
glucocorticosteroizi şi nu pot sista această terapie şi cei steroidodependenţi
• Bărbaţii care din alte motive administrează tratament hormonal de substituţie
• Patologii concomitente cronice: DZ, hepatite virale, etc.
Diagnosticul de AR a fost definit în baza criteriilor de diagnostic elaborate de American
Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuită) [9,64]:
1. Redoare matinală - articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră
2. Artrită a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama ţesuturilor moi, detectată prin
observaţie de medic
3. Artrita articulaţiilor mâinii:
• Artrita ce ar include articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau
radiocarpiene

28
4. Artrita simetrică:
• Includerea simultană a ariilor articulare similare bilateral
5. Nodulii reumatoizi:
• Noduli subcutanaţi localizaţi în regiunea proeminenţelor osoase pe suprafaţa extensorie sau
în aproprierea articulaţiilor
6. Factorul reumatoid în serul sanguin
7. Modificări radiologice:
• Osteoporoză juxtaarticulară şi /sau eroziuni la nivelul articulaţiilor afectate
Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezenţa a cel puţin 4 dintre cele 7 criterii sus-
numite. Criteriile 1-4 trebuie să persiste cel puţin 6 săptămâni.
Menţionăm faptul că grupurile studiate au fost comparabile după vârsta (pentru bărbaţi vârsta
medie este 51,2±1,9 şi pentru femei este de 50,5±1,6) şi după durata maladiei (la bărbaţi de 89,9±11,6
luni şi la femei de 112,8±12,2 luni). Vârsta medie a bărbaţilor din lotul de control a fost de 41,95±1,65
ani. Caracteristicile generale ale subiecţilor din lotul de studiu sunt incluse în Tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristicile generale şi ponderea acestora la subiecţii din lotul de studiu,%

PARAMETRII EVALUAŢI Pacienţii cu AR Pacienţii cu AR

n=100 %
Sexul:
Femei 50 50
Bărbaţi 50 50

Vârsta:
< 30 ani 6 6
31-40ani 11 11
41-50ani 31 31
51-60ani 28 28
>60 ani 24 24

Vârsta, la debutul AR
< 30 ani 17 17
31-40 ani 23 23
41-50 ani 36 36
51-60 ani 14 14
>60 ani 10 10

29
 Durata maladiei
<1 an 12 12
1-5 ani 38 38
6-15 ani 32 32
>15 ani 18 18

Caracteristicile clinice generale ale subiecţilor din lotul de studiu, au fost determinate conform
criteriilor de clasificare ARA care au inclus [64]:
• Particularităţile clinico-anatomice (accentul se pune pe caracteristicile sindromului articular şi
pe manifestările extraarticulare; examinarea detaliată a acestora va fi descrisă mai jos)
• Caracteristica imunologică care include detectarea factorului reumatoid în serul pacienţilor cu
artrită reumatoidă, divizarea lor ulterioară în seropozitivi şi în seronegativi.
• Evoluţia maladiei este clasificată în conformitate cu criteriile de evoluţie a procesului reumatoid
elaborate de ARA, astfel:
1. Evoluţie lent-progresivă: deformare articulară moderată, 2-3 articulaţii noi afectate, stadiul
radiologic I-II, clasa funcţională I, activitatea maladiei gradul 1-2 şi lipsa atingerii sistemice
2. Evoluţie rapid-progresantă: deformare articulară gravă, afectarea a 3 şi mai multe articulaţii
în procesul reumatoid, stadiul radiologic are o avansare de două trepte în decursul unui an,
clasa funcţională II-III, activitatea procesului reumatoid 2-3, prezenţa afectărilor
extraarticulare.
• Gradul de activitate inflamatorie a AR a fost determinat bazându-se pe criteriile combinate
semicantitative, propuse de ARA (1966). Fiecare criteriu, atestat de către medic (durata redorii
matinale, astenie, durere, stare subiectivă, clasa funcţională, forţa de prehensiune, răspândirea
artropatiei, valorile VSH şi ale Hb) se notează cu un punct. Suma de puncte acumulate reprezintă
scorul activităţii bolii: 0 puncte – inactivă, 10 – activitate minimă, 20 – activitate moderată, 30 –
activitate severă.
• Clasificarea afectării structurale a articulaţiilor, depistate radiologic, s-a efectuat conform
criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker O.,(1949):
Stadiul I (precoce)
1. Nici un semn radiologic de distrugere

30
 2. Aspectul de osteoporoză poate fi prezent

Stadiul II (moderat)
1. Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase
2. Absenţa deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)
3. Atrofie musculară de vecinătate
4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
1. Distrucţii cartilaginoase sau osoase
2. Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă
3. Atrofie musculară extinsă
4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal)
1. Anchiloză fibroasă sau osoasă
2. Criteriile stadiului III
• Alterarea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu AR s-a stabilit tot conform unui clasament
la fel elaborat de Steinbrocker O., (1949):
CF I: Funcţie articulară adecvată care nu afectează abilităţile profesionale
CF II: Funcţie articulară normală, cu excepţia durerii şi a redorii matinale tranzitorii la nivelul unei sau
al mai multor articulaţii
CF III: Mobilitate articulară compromisă care incadrează doar o mică parte dintre ocupaţiile casnice şi
autoservirea
CF IV: Infirmitate importantă: bolnavul este imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de
propria îngrijire sau o face cu mare dificultate.
Caracteristicile clinice atestate în baza criteriilor de clasificare ai AR la grupurile de studiu sunt redate
în Tabelul 2.

31
 Tabelul 2
Caracteristicile clinice ale pacienţilor din lotul de studiu,%
Criteriile de evaluare BĂRBAŢI cu AR FEMEI cu AR
n=50 n=50
Evoluţia maladiei:
Lent-progresivă 84 74
Rapid progresivă 16 26

Gradul de activitate:
I 12 4
II 44 52
III 44 44
Factorul Reumatoid
Pozitiv 64 78
Negativ 36 22
Stadiul radiologic al bolii
(după Steinbrocker, 1949)

I 2 0
II 48 52
III 46 30
IV 4 18
Clasa funcţională (după
Steinbrocker, 1949)
I 2 2
II 69 54
III 23 40
IV 3 4

2.2. Programe şi metode de examinare

Pentru a delimita particularităţile tabloului clinic al AR la bărbaţi şi femei, în special a sindromului
articular şi a manifestărilor extraarticulare, pacienţii din grupul I şi II de studiu au fost supuşi unui
program amplu de examinare clinică şi paraclinică conform unui design de studiu în prealabil stabilit
(Anexa 1).
Evaluarea sindromului articular
Sindromul articular este principala parte componentă a tabloului clinic al AR, evaluarea căruia este de
mare importanţă pentru determinarea gradului de progresie a bolii, stadializarea radiologică şi
funcţională a pacientului, evaluarea calităţii vieţii precum şi pentru monitorizarea eficacităţii
tratamentului aplicat. La pacienţii din grupul I şi II la atestarea sindromului articular s-au aplicat indici

32
articulari (Indicele articular 28, Indicele Ritchie şi indicele funcţional Lee) şi s-a fectuat examinarea
radiologică articulară.
1.Indicele articular 28

Indicele articular 28 a fost

evaluat la toţi 100 pacienţi din
lotul de studiu, calculat
separat pentru articulaţiile
dureroase şi pentru cele
tumefiate. Pentru calcularea
indicelui dat se apreciază cu 1
punct articulaţiile dureroase
şi/sau articulaţiile tumefiate
(dintre cele marcate pe
schemă), scorul maximal este
de 28 [203].

2. Indicele Ritchie

Indicele Ritchie a fost determinat la 100

pacienţi incluşi în studiu. Articulaţiile
examinate sunt redate în schemă. Toate
articulaţiile se apreciază separat pe o scară de
4 puncte (de la 0 la 3), cu excepţia
articulaţiilor interfalangiene proximale ale
mâinilor, metacarpofalangiene ale mâinilor,
metatarsofalangiene, acromio-claviculare şi
sternoclaviculare care se apreciază ca o
singură articulaţie (după intensitatea
maximală); 0 puncte - lipsa durerii la palpare,
1 punct – durere slabă, 2 puncte – durere
moderată la palpare şi 3 puncte – durere
severă la palpare [203].

33
 3.Indicile Lee
Acest indice s-a aplicat pentru cuantificarea abilităţilor funcţionale ale pacienţilor cu artrită
reumatoidă şi care pune în evidenţă nemijlocit mobilitatea articulară. S-a calculat, în baza unui
chestionar validat (1973), completat individual de pacienţi (n=100) din grupul I şi II de studiu, folosind
o scară de la 0 la 3 [100]. La final scorul total a reprezentat suma punctelor acumulate, minimal fiind 0
(capacitate funcţională excelentă) şi maximal – 48 (capacitate funcţională sever compromisă) (Anexa
2).
Examinarea radiologică articulară
Au fost examinate peliculele radiologige ale articulaţiilor palmare şi plantare la 100 de pacienţi
evaluaţi, pentru determinarea semnelor radiologice de afectare articulară (îngustarea spaţiului articular,
osteoporoză epifizară, prezenţa şi numărul eroziunilor, anchiloze şi deformări articulare) şi pentru
clasificarea ulterioară, conform stadiilor radiologice Steinbrocker. În prezenţa indicaţiilor au fost
efectuate radiografii şi ale altor arii articulare.
Evaluarea activităţii bolii
În scopul aprecierii gradului de activitate a procesului inflamator reumatoid au fost efectuate
procedee de laborator specifice pentru evidenţierea indicatorilor de fază acută, după metode unificate şi
aprobate de Ministerul Sănătăţii al RM:
• Hemoleucograma – a fost necesară pentru testarea Hb şi VSH ca marcheri ai activităţii
procesului inflamator, precum şi pentru a evidenţia manifestările hematologice din
cadrul AR
• PCR (mmol/l)
• Fibrinogenul (g/l)
Indicele DAS-28
DAS (Disease Activity Score) [142] este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea
activităţii bolii şi pentru calcularea căruia au fost necesre mai multe componente: numărul articulaţiilor
tumefiate şi dureroase, calculate conform indicelul articular-28, VSH(mm/h), activitatea globală a bolii
determinată după scara vizuală analogă (100mm).
Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat după următoarea formulă:
DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH
DAS-28 a furnizat o valoare numerică pe o scară de la 0 la 10, care indică activitatea prezentă a
bolii. Astfel: > 5,1corespunde unei activităţi înalte, iar < 3,2 corespunde unei activităţi scăzute a bolii.
Remisia este atinsă la valori mai mici de 2,6.

34
 Evaluarea imunologică: detectarea FR în serul şi în lichidul sinovial al pacienţilor s-a relaizat
prin metoda latex-test autorizată de Refa-Dac, care este bazat pe capacitatea FR de a nu aglutina
particule de latex sensibilizate de IG umană nativă (Dac-SpectroMed SRL, Moldova, PT MD 13-
15796482-028-98, 1999).
Evaluarea calităţii vieţii
Pentru evaluarea calităţii vieţii s-a utilizat chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire),
validat pentru pacienţii cu AR [16,154], completat individual de fiecare din cei 100 de pacienţi cu AR
din studiu. Acest chestionar conţine 8 diviziuni, cuprinzând sferele principale de deservire personală,
fiecare diviziune conţine 2-3 întrebări. Scara de gradaţii este de la 0 (efectuează fără dificultăţi) la 3 (nu
poate efectua). La calcularea scorului final s-a luat în consideraţie doar cel mai mare grad de
disabilitate pentru fiecare diviziune şi s-a determinat media. Astfel un scor de 0 prezintă o calitate
satisfăcătoare a vieţii şi 3 – calitate nesatisfăcătoare a vieţii (Anexa 3).
Evaluarea manifestărilor extraarticulare
Evaluarea sistemului cardiovascular
1. Titrarea profilului lipidic a fost efectuată la lotul I şi II de studiu, cu scopul evidenţierii
riscului cardiovascular al pacienţilor cu AR pentru evenimente acute care pereclitează viaţa
pacienţilor. Testarea a fost efectuată prin metoda fotometrică fermentativă. Executarea
investigaţiilor a avut loc în laboratorul clinic al CRŞPMU, utilizându-se următoarele
reactive:
• Colesterol FS*5', DiaSys Diagnostic Systems GmbH, Germania
• Trigliceride FS* DiaSys Diagnostic Systems GmbH, Germania
• Chol-HDL-Direct.Lq, Dac-SpectroMed S.R.L., Moldova
• Chol-LDL-Direct.Lq, Dac-SpectroMed S.R.L., Moldova
Principiul metodei constă în determinarea colesterolului prin hidroliză şi oxidare fermentativă.
Indicatorul colorat se formează din fenol şi 4-aminoantipirină sub acţiunea peroxidului de hidrogen şi a
peroxidazei catalitice (reacţia Trinder). Determinarea trigliceridelor are loc după separarea fermentativă
de la lipoproteine cu ajutorul lipazei, prin testarea fotometrică fermentativă cu glicerol-3-fosfatoxidaza.
Determinarea HDL-Co şi LDL-Co s-a efectuat printr-o metoda directă spectrofotometrică fermentativă
polimer/detergent. Acţiunea combinată a polimerului şi a detergentului dizolvă colesterolul din
lipoproteinele de densitate înaltă (HDL), iar colesterolul din cadrul lipoproteinelor de densitate joasă

35
(LDL), foarte joasă(VLDL) şi chilomicroni rămâne nediluat. În mod similar se produce şi determinarea
LDL colesterolului.
2. ECG s-a efectuat folosind înregistrări în 12 derivaţii
3. Ecografia – evaluarea dată a fost efectuată în Secţia de Diagnostic Funcţional al IMPS
Institutul de Cardiologie, ecograf - Siemens plus
Evaluarea sistemului respirator
1. Examinarea bacteriologică a sputei
2. Microradiofotografia toracelui (MRF)
3. Spirografie efectuată în Secţia de Diagnostic Funcţional al SCM „Sf. Treime”
Evaluarea sistemului digestiv
Cu scopul de a evidenţia afectările tractului gastrointestinal sau ale ficatului s-au efectuat:
1. Bilirubina totală, AST, ALT
2. FEGDS s-a efectuat la prezenţa indicaţiilor la unii pacienţi
3. USG- abdominală
Evaluarea sistemului renal
Cu acest scop au fost făcute următoarele investigaţii:
1. Sumarul urinei
2. Urocultura
3. Probele funcţionale renale care au vizat:
• Creatinina serică, mmol/l
• Ureea seică, mmol/l
• Creatinina în urină,g/24h
• Ureea în urină,g/24h
• Clirensul creatininei,ml/min
Metoda dată este de bază în explorarea funcţională renală, fiind în măsură să comfirme
integritatea funcţiei renale sau să stabilească gradul deficitului funcţional cu acurateţe suficientă.
Principiul metodei: se colectează urina pe parcursul a 24 ore, apoi se colectează un eşantion de plasmă
în aceleaşi 24 ore. Toate probele au fost efectuate în cadrul laboratorului SCM”Sf. Treime”
4. USG-renală

Evaluarea statusului hormonal

Această examinare a fost axată pe studierea profilului hormonal androgen şi, astfel a fost vizat
lotul de studiu I (33 pacienţi cu vârsta până la 60 ani) şi lotul de referinţă. Sângele a fost recoltat

36
dimineaţa la ora 8.00 (corespunzător perioadei de vârf a concentraţiei hormonale). Testele date au fost
efectuate de laboratorul de medicină nucleară al Asociaţiei Medicale Teritoriale Centru din mun.
Chişinău. Nivelul hormonilor androgeni în ser a fost determinat prin metoda radioimună, utilizându-se
următoarele seturi de reactive:
o RIA-Testosteron, direct, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa
o RIA-Estradiol, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa
o LH IRMA KIT, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa
o FSH IRMA KIT, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa
o Prolactina IRMA KIT, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa
o Cortizolul IRMA KIT, Immunotech, a Beckman coulter company, Franţa

Metode de evaluare statistică a rezultatelor obţinute

Datele obţinute în urma investigaţiilor de program au fost prelucrate computerizat prin metode de
analiză variaţională, corelaţională şi discriminantă. Gradul de concludenţă a relaţiilor corelative dintre
parametrii evaluaţi s-a estimat după coeficientul de corelaţie R după Venzel E. Et al.,(1973). La
valorile R de 0.3-0.4 sec se consideră o corelaţie slabă, valorile situate în intervalul 0.3-0.7 atestă o
corelaţie medie, cele de peste 0.7- o relaţie corelativă remarcabilă. Corelaţiile statistice dintre
parametrii calitativi s-au redat prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei de
independenţă a liniilor şi a coloanelor s-a folosit criteriul THI² (χ²). Concludenţa diferenţelor dintre
valorile medii ale parametrilor studiaţi în diferite loturi s-a determinat folosind criteriul t Student.
Metoda de analiză discriminantă (AD) constituie una dintre oportunităţile matematice de
identificare a imaginilor (prototip) prin analiza retrospectivă, din care derivă repere prognostice de
mare siguranţă. Analiza discriminatorie prevede elaborarea unui set de funcţii liniare Fj ale vectorului
X:
Fj=∑Aij*Xi+bj unde
j- numărul funcţiei discriminante (de la 1 la k)
i-numărul componistic al vectorului X (de la 1 la n)
n- cifra componentelor constituante ale vectorului X
Aij – coeficientul ponderal
Bj – constante libere

Observaţia s-a referit la lotul de pacienţi, valoarea funcţiei pentru care era mai mare. Informativitatea
fiecărei componente a vectorului X s-a determinat prin calcularea criteriului statistic F-Fisher.

37
 CAPITOLUL III. REZULTATE PROPRII

Particularităţile clinice, de laborator şi radiologice ale artritei reumatoide la bărbaţi

3.1.Particularităţile comparative de debut ale artritei reumatoide la bărbaţi şi femei

În capitolul ce urmează sunt prezentate rezultatele analizei comparative, obţinute în baza unei
evaluări clinice şi paraclinice complexe a pacienţilor din grupul I şi II de studiu. Totodată sunt descrise
atât particularităţile de debut ale patologiei, cât şi cele din perioada de stare, datele obţinute fiind
raportate la cele două sexe.
Caracteristicile generale ale subiecţilor din grupurile de studiu care demonstrează
comparabilitatea lor sunt redate în Tabelul 3. Pentru compararea ulterioară a manifestărilor clinice şi
paraclinice ale pacienţilor cu AR, au fost create grupuri de vârstă, precum şi grupuri în funcţie de
durata bolii. Totodată am fost interesaţi să evaluăm repartizarea debutului AR pe grupuri de vârstă,
comparând rezultatele obţinute la bărbaţi şi femei.
Tabelul 3
Caracteristicile generale ale subiecţilor din lotul de studiu
BĂRBAŢI cu AR FEMEI cu AR
p
Datele generale n=50 n=50
Vârsta, ani 51,2±1,93 50,5±1,66 p>0,05
(M±m)
Vârsta la debutul AR, ani 44,9±1,87 41,0±1,75 p>0,05
(M±m)
Durata bolii, luni 89,9±11,66 112,8±12,24 p>0,05
(M±m)
Grupuri de vârstă a debutului AR,%
• < 30 ani 16,0 18,0
• 31-40 22,0 24,0
• 41-50 32,0 40,0 p>0,05
• 51-60 18,0 10,0
• > 60 ani 12,0 8,0

Grupuri de durată a bolii,%

• < 1 an 14,0 2,0
• 1-5 ani 38,0 46,0
• 6-15 ani 38,0 28,0 p>0,05
• > 15 ani 12,0 24,0

38
 În mod absolut intenţionat, pentru a facilita comparabilitatea, grupurile de studiu au fost create
dintr-un număr egal de persoane. Potrivit datelor din tabel, subiecţii din grupurile studiate erau
comparabili după vârsta medie (p> 0,05), vârsta medie de debut (p> 0,05) precum şi după durata medie
a bolii (p> 0,05). Dacă ne referim la vârsta de debut al AR, la bărbaţi s-a observat o repartizare relativ
uniformă a debutului pentru toate grupurile de vârstă, poate cu o tendinţă mai exprimată pentru decada
a IV-a a vieţii (32%). La femei însă s-a observat o aglomerare a debutului până la vârsta de 50 de ani,
cu ascensiuni înregistrate pentru 31-40 ani (24%) şi maximal pentru 41-50 ani (40%), perioadă căreia
îi revine incidenţa maximă a naşterilor, avorturilor şi a debutului de menopauză.
Astfel, putem nota faptul că pentru pacienţii studiaţi, vârsta de debut al AR la bărbaţi şi la femei
urmează aceleaşi regularităţi precum cele menţionate în majoritatea studiilor epidemiologice efectuate
în alte arii geografice [4, 57, 77, 90, 183,206].
Factorii care ar precipita iniţierea şi menţinerea procesului reumatoid, sunt vizaţi în multe studii
clinice şi epidemiologice din domeniu, însă până în prezent nu sunt încă definitiv formulaţi. Savanţii
menţionează că mai probabil ar exista un fundal multifactorial printre care se enumeră: vârsta, sexul,
predispoziţia genetică, factorii infecţioşi, perturbările endocrine, factorii habituali şi socio-economici
[90, 92,141,153, 277].
Predispoziţia ereditară a fost atestată anamnestic la pacienţii evaluaţi, astfel 84% dintre pacienţii
din lotul de studiu nu au prezentat agregare familială pentru AR. Conform datelor din Tabelul 4 - 12%
dintre bărbaţi şi 8% dintre femei au menţionat prezenţa AR la rudele de gradul I şi 4% dintre bărbaţi şi
4% dintre femei au constatat prezenţa bolii la rudele de gradul II.
Tabelul 4
Predispoziţia genetică repartizată pe grupuri de studiu, %
Anamneza eredocolaterală Bărbaţi cu AR Femei cu AR p
n=50 n=50
Ereditate neagravată 84,0 88,0 p>0,05
AR se atestă la rudele gr. I 12,0 8,0 p>0,05
AR se atestă la rudele gr.II 4,0 4,0 p>0,05

39
 La analiza factorilor declanşatori, determinaţi anamnestic, care au precedat nemijlocit debutul
AR şi care au acumulat o pondere mai sporită în lotul general de studiu, am evidenţiat: IRVA - la 30%
dintre subiecţi, efort fizic intens la - 17%, stresul acut la - 15%, expunerea îndelungată la frig şi
suprarăceala la - 12%, traumatismul articular la - 5%, perturbări hormonale specifice vîrstei la - 9% şi
naşteri şi avorturi la - 8%. Fiind atribuiţi la cele două grupuri, factorii enumeraţi mai sus au prezentat
următoarea repartiţie, redată în Tabelul 5:

Tabelul 5
Ponderea factorilor declanşatori care au precedat debutul AR, %
Bărbaţi cu AR Femei cu AR

Factorii declanşatori n=50 n=50

IRVA 38.0* 22.0

Stres fizic sau efort fizic intens 22.0 12.0
Stres psihic acut 16.0 14.0
Expunere îndelungată la frig şi 16.0 8.0
suprarăceală
Traumatism articular 4.0 6.0
Acutizarea infecţiilor cronice 2.0 6.0
Perturbări hormonale specifice vârstei 2.0 16.0**
Naşteri, avorturi 0.0 16.0**
*p< 0,05, ** p<0,01

Conform datelor prezentate în Tabelul 5, ponderea maximă în calitate de factor declanşator,

pentru ambele grupuri, i-a revinit IRVA, dar totodată bărbaţii prezintă o valoare statistică net
superioară celei obţinute la femei (p<0.05). Următorul factor declanşator important, după pondere,
pentru bărbaţi, a fost supraefortul fizic intens, fiind urmat, în mod egal, de stresul psihic şi de
expunerea îndelungată la frig. La femei, o cotă importantă au prezentat-o naşterile, avorturile şi
schimbările hormonale specifice vârstei, precum şi factorul psihoemoţional. O astfel de repartizare a
factorilor cu potenţial declanşator pentru debutul AR este confirmată şi de datele altor studii efectuate
cu referire la aceasta problemă: în SUA printre factorii declanşatori pentru AR predomină stresul
psihoemoţional, avorturile şi ereditatea [90], iar în Franţa întâietatea este deţinută de naşteri şi de
perioada climacterică [153].

40
 Pe lângă importanţa factorilor declanşatori, unele studii menţionează şi rolul condiţiilor socio-
economice, intelectuale şi habituale în declanşarea şi în evoluţia AR [91]. Dacă au existat sau nu
diferenţe ale acestor factori la subiecţii analizaţi din grupurile de studiu, putem constata în baza datelor
prezentate în Tabelul 6.
Tabelul 6
Carcateristicile socio-intelectuale şi ponderea lor la subiecţii din grupul I şi II de studiu, %
Caracteristici Bărbaţi cu AR Femei cu AR
socio-intelectuale n=50 n=50 p
Naţionalitatea
Moldovean 62,0 66,0
Ucrainean 20,0 12,0 p>0,05
Rus 16,0 20,0
Starea socială
Intelectual 24,0 18,0
Muncitor 14,0 18,0
Pensionar 22,0 20,0
Invalid 22,0 36,0 p>0,05
Neangajat 14,0 6,0
Student 4,0 2,0
Studii
Superioare 36,0 32,0
Medii complete 42,0 42,0 p>0,05
Medii incomplete 18,0 20,0
Fără studii 4,0 6,0
Starea civilă
Căsătorit 86,0 96,0
Celibatar 14,0 2,0 p>0,05
Văduv 0,0 2,0
Copii(prezenţa)
0 18,0 12,0
1 18,0 34,0
2 52,0 34,0 p>0,05
3 şi mai mult 12,0 20,0

Datele prezentate în Tabelul 6 atestă faptul că grupurile studiate sunt practic omogene ca
naţionalitate, studii, stare socială, stare civilă şi prezenţa copiilor în familii. La evaluarea condiţiilor
sociale la subiecţii examinaţi putem menţiona un procent mai mic de bărbaţi (22%) posesori ai
gradului de invaliditate în comparaţie cu femeile (36%). La fel merită atenţie cota sporită de persoane
cu studii superioare şi medii complete în ambele grupuri (76% dintre bărbaţi şi 74% dintre femei), fapt
care ne vorbeşte despre o dezvoltare intelectuală adecvată a pacienţilor cu AR. La fel este comparabil şi

41
procentul de femei şi bărbaţi care au copii (indiferent de numărul lor): 82% dintre bărbaţi şi 88% dintre
femei.
La evaluarea anamnezei vieţii, am atras atenţia asupra condiţiilor de muncă până la apariţia AR şi
după debutul patologiei, precum şi asupra deprinderilor dăunătoare ale pacienţilor cu AR. În Tabelul 7
aceste date sunt raportate la sexul pacienţilor.
Tabelul 7
Datele anamnezei vieţii şi ponderea lor la subiecţii din grupurile de studiu, %

Datele anamnezei vieţii Bărbaţi cu AR Femei cu AR

n=50 n=50
Condiţiile actuale de lucru
• Satisfăcătoare
• Suprasolicitare fizică 80,0 60,0
• Umiditate şi aer rece 18,0 16,0
• Suprasolicitare psihică 12,0 14,0
• Contact cu substanţe 28,0** 6,0
nocive 2,0 4,0
Condiţiile de lucru până la
instalarea AR
• Satisfăcătoare 26,0 30,0
• Suprasolicitare fizică 72,0*** 32,0
• Umiditate şi aer rece 64,0* 40,0
• Suprasolicitare psihică 18,0 18,0
• Contact cu substanţe nocive 4,0 10,0

Deprinderi dăunătoare
• Lipsesc 46,0 94,0
• Tabagism 38,0*** 4,0
• Alcoolism 16,0* 2,0
• Droguri 0,0 0,0
*p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001

Condiţiile de muncă, fiind comparate la cele două grupuri, ne-au permis să stabilim că până la
instalarea AR bărbaţii au fost supuşi unui stres fizic intens precum şi condiţiilor nefavorabile de
umiditate şi de aer rece, cu o incidenţă net superioară femeilor (p<0,01, p<0,001). Deja după instalarea
maladiei, fiind impuşi, probabil, de handicapul funcţional care s-a dezvoltat, barbaţii demonstrează o
sporire statistic superioară faţă de femei în abordarea unui stres psihic 28% vs de 6% (p<0,01).
Abordarea problemei deprinderilor dăunătoare la pacienţii cu AR din lotul de cercetare, în special
tabagismul, arată o diferenţiere statistică importantă între cele două sexe, viciile predominând la sexul
masculin. Este necesar de remarcat şi cota sporită de 38% din totalul bărbaţilor, care sunt fumători. În

42
ultimii ani au fost efectuate studii care au relevat tangenţe certe între AR şi tabagism [92]. La fel,
subliniem şi diferenţe statistice evidente la cele două grupuri în ceea ce priveşte consumul de alcool.
Aici au fost punctaţi bărbaţii care au manifestat consum de alcool în doze care le depăşesc pe cele
acceptate zilnic.
Este bine cunoscut faptul că sinoviala reumatoidă este plasamentul unde îşi începe desfăşurarea
procesul reumatoid. În pofida acestui fapt, chiar din perioada de debut, se observă o diferenţiere clinică
a patologiei, în funcţie de gender.
Artrita reumatoidă poate prezenta mai multe forme de debut: acut, subacut şi insidios (primar
cronic). Pacienţii din studiul nostru au demonstrat următoarea repartizare, în funcţie de caracterul
debutului clinic, exprimată grafic în Figura 5.

insidios 58,00%
72,00%

28,00% FEMEI
subacut
20,00% BĂRBAŢI

acut 12,00%
8,00%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%

Figura 5. Repartizarea debutului AR la subiecţii din lotul de studiu,%

Majoritatea pacienţilor din lotul general de studiu au prezentat un debut insidios, bărbaţii având o
pondere ceva mai sporită - de 72% iar pentru femei - 58%,fără a indica diferenţe statistice între cele
două grupuri (p>0,05). Debutul acut şi subacut la fel nu a relevat diferenţe statistic concludente
(p>0,05), dar s-a înregistrat un procent mai sporit pentru femei (12% debut acut şi 28% debut subacut)
în comparaţie cu bărbaţii (8% şi 20% respectiv). Aceste date sunt în corespundere cu datele altor
autori, care de asemenea afirmă că majoritatea pacienţilor cu AR prezintă un debut cu caracter subacut
sau insidios şi doar până la 25% dintre pacienţii cu AR debutează acut [4, 77, 91, 216].

43
 Debutul AR în marea majoritate a cazurilor este predominant articular, prezentându-se drept
monoartrită, oligoartrite sau poliartrită. Pacienţii din grupurile de studiu au prezentat următorul tablou
de debut al sindromului articular indicat în Figura 6.

Poliartrită*

FEMEI
oligoartrită
BĂRBAŢI

Monoartriă*

0% 20% 40% 60%

*p<0.05
Figura 6.Caracterul sindromului articular la debutul AR la subiecţii din lotul de studiu,%

Astfel, constatăm că AR la bărbaţi mai frecvent a debutat prin monoartrită (56% ) şi oligoartrită
(16%), pe când femeile au prezentat un debut monoarticular în 36% cazuri şi oligoarticular în 10%
cazuri. Pentru debutul monoarticular diferenţa dintre grupuri este statistic semnificativă (p<0.05).
Totodată femeilor le este caracteristic un debut poliarticular simetric al AR, menţionat în 54% de
cazuri, în comparaţie cu 28% dintre bărbaţi care au indicat un debut poliarticular, diferenţa fiind
statistic concludentă (p<0.05).
Deşi sindromul articular este primul deranjant, debutul AR deseori este însoţit şi de alte
manifestări clinice cu caracter general, care precipită debutul bolii, precum ar fi: astenia, anorexia,
pierderea ponderală, febră/subfebrilitate. Un alt semn al debutului AR este redoarea matinală, care cu o
durată de peste 1 oră reprezintă un criteriu de diagnostic important al bolii. Durata redorii matinale la
debut poate fi sub cea diagnostică, însă prezenţa ei ne ghidează către un diagnostic corect chiar din
stadiile precoce de boală. Totodată durata redorii articulare este la fel şi un indicator al activităţii sau
remisiei bolii. În Tabelul 8 prezentăm ponderea manifestărilor clinice generale la debutul AR, la cele
două grupuri de studiu.

44
 Tabelul 8
Manifestările generale de la debutul AR, %

Semne clinice generale BĂRBAŢI cu AR FEMEI cu AR

ƒ Satisfăcătoare 4,0 6,0
• Febră/subfebrilitate 10,0 12,0
• Anorexie 2,0** 16,0
• Astenie 74,0* 54,0
• Pierderi ponderale 36,0 44,0
Redoare matinală, min (M±m) 61,10 (±4,21) 68,50 (±6,06)
p<0,05, ** p<0,01

Din manifestările clinice generale care au fost prezente la debutul AR, determinate în baza datelor
anamnestice, bărbaţii au menţionat astenie mai frecvent decât femeile, pe când femeile mai des au
acuzat prezenţa la debut a anorexiei. Pierderea ponderală a fost atestată într-o proporţie relativ identică
la ambele grupuri de studiu. Febra sau subfebrilitatea, ca semn de debut acut al AR, a fost evidenţiată la
un număr practic similar de bărbaţi şi de femei, fără diferenţe veridice dintre ei. Redoarea matinală a
fost semnalată la debutul AR la toţi 100 de subiecţi încadraţi în studiu nostru. Durata medie a redorii
matinale de la debut a fost de 61,10±4,21 min la bărbaţi şi ceva mai sporită la femei, cu durata de
68,50±6,06 min.
Repartizarea topografică a atingerilor articulare la debutul AR se află în atenţia multor clinicieni
din domeniu, care încearcă să determine care sunt factorii care influenţează aceste particularităţi de
debut. Desfăşurând studiul nostru, am fost interesaţi să evaluăm în ce măsură sexul pacientului
influenţează debutul manifestărilor articulare ale AR. La colectarea anamnezei bolii, pacienţii au fost
rugaţi să menţioneze cu precizie care articulaţie sau care articulaţii au fost afectate la debut. Rezultatele
obţinute la acest capitol sunt redate în Figura 7.

45
 IFPp 8%
16%

MTF 10%
18%

TT st 12%
30%*

TT dr 12%
28%*

GENst 14%
20%

GEN dr 16%
22%

HS st 10%
10% FEMEI
10% BĂRBAŢI
HS dr 10%

COTst 4%
0%

COT dr 4%
0%

RCst 28%*
12%

RCdr 30%*
10%

MCF 52%**
14%

IFP 52%**
18%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

*p<0,05, ** p<0,01
Figura 7. Repartizarea topografică a sindromului articular la debutul AR la subiecţii din
lotul de studiu, %

Analizând datele obţinute, putem observa unele particularităţi de debut al sindromului articular în
funcţie de sexul pacienţilor. Bărbaţii la debutul AR au manifestat o predilecţie notabilă pentru
articulaţiile mari şi medii ale membrelor inferioare.Cel mai frecvent bărbaţii au menţionat afectarea la
debut a articulaţiilor talocrurale (30% talocrurală stângă şi 28% talocrurală dreaptă), cu o diferenţă
statistic veridică faţă de femei (p<0,05). Tot la bărbaţi, în perioada de debut, s-a observat o tendinţă de
afectare a articulaţiilor genunchilor (22% genunchiul drept şi 20% genunchiul stâng) în comparaţie cu
pacientele cu AR (16% şi 14% respectiv). Atunci când debutul AR s-a realizat prin poliartrita
articulaţiilor mici, la bărbaţi nu s-au evidenţiat deosebiri pentru membrele superioare sau cele
inferioare. La femei însă cel mai frecvent AR a debutat prin poliartrita articulaţiilor mici ale mâinilor în
comparaţie cu articulaţiile mici ale plantelor(p<0,01), notând totodată şi diferenţe statistic veridice în
comparaţie cu afectarea acestor articulaţii la debutul AR la bărbaţi (p<0,01). Implicarea articulaţiilor

46
radiocarpiene la debutul patologiei s-a atestat mai rar la bărbaţi decât la femei ( p<0,05). Debutul
sindromului articular prin afectarea articulaţiilor humerale este absolut identic repartizat în cele două
grupuri. Articulaţiile cotului au arătat o implicare la debutul articular al AR doar la sexul feminin
(4%). Totodată trebuie să menţionăm că caracterul simetric al afectării articulare la femei se conturează
chiar de la debutul AR.

3.2. Particularităţile comparative ale tabloului manifest al artritei reumatoide la cele două sexe

3.2.1.Caracteristicile comparative ale sindromului articular la bărbaţi şi femei cu artrită

reumatoidă

Procesele complexe ale inflamaţiei imune, precum şi componentele ei autoimune, care se

desfăşoară la nivelul sinovialei reumatoide, au drept rezultat final dezvoltarea panusului sinovial şi al
leziunilor distructive osteo-cartilaginoase [38,45,190]. În AR sinovita activă şi distrucţia articulară
determină un procent însemnat de morbiditate, cu impact socio-economic, fiind asociat şi cu un exces
de mortalitate. Sindromul articular în stadiul manifest al bolii posedă caracteristicile sale distincte: în
marea lui majoritate este poliarticular, implicarea articulaţiilor mici este o tendinţă cvasiconstantă a
evoluţiei procesului reumatoid cu un caracter simetric al afectării articulare[62,69,185,209].
Aprecierea afectărilor articulare a fost efectuată în baza examenului obiectiv pentru constatarea
durerii ariculare, a tumefierii articulare şi a limitării mobilităţii articulare. Pentru evaluarea obiectivă a
acestor manifestări au fost aplicaţi indicii articulari: Indicele Ritchie, Indicele articular 28. Leziunile
articulare mai avansate au fost documentate prin radiografia articulară. Clinica manifestărilor articulare
este în corelaţie directă cu procesele inflamaţiei acute care se desfăşoară la nivelul sinovialei articulare,
de aceea paralel au fost apreciaţi şi indicii fazei acute: VSH, PCR, redoarea matinală, DAS28 (indicele
complex al activităţii bolii ). Funcţionalitatea articulară a fost apreciată prin indicele Lee. Atingerile
articulare atât cele acute exudative cât şi cele avansate au repercursiuni directe asupra calităţii vieţii
pacienţilor, care a fost atestată în baza chestionarului validat HAQ.
La examenul obiectiv al pacienţilor din lotul de studiu, prin compresia ariilor articulare au fost
atestate durerea articulară şi tumefierea articulară. Repartizarea topografică a sindromului algic
articular la cele două grupuri este redată în Tabelul 9.

47
 Tabelul 9
Evaluarea articulaţiilor dureroase la bărbaţi şi la femei cu AR, %

Articulaţiile afectate Bărbaţi cu AR Femei cu AR

n=50 n=50
IFP 74,0* 92,0
MCF 76,0* 92,0
RC dr 62,0* 80,0
RC st 62,0* 80,0
COT dr 42,0 44,0
COT st 42,0 44,0
HS dr 46,0* 68,0
HS st 48,0* 68,0
CC 26,0 30,0
CF dr 12,0 18,0
CF st 12,0 18,0
GEN dr 68,0 72,0
GEN st 74,0 72,0
TT dr 60,0 66,0
TT st 62,0 68,0
MTF 56,0 62,0
IFPp 52,0 54,0
*p<0,05

În stadiul manifest al bolii sindromul articular capătă un caracter generalizat, cu implicarea

poliarticulară. La atestarea durerii articulare la subiecţii din grupul I şi grupul II de studiu s-a observat o
predilecţie pentru articulaţiile mici ale mâinilor şi ale plantelor. La bărbaţi aceste arii articulare au fost
afectate în proporţii relativ uniforme, pe când femeile au demonstrat o predilecţie semnificativă pentru
articulaţiile mici ale mâinilor, cu diferenţe statistic semnificative faţă de afectarea acestor articulaţii la
bărbaţi (p<0,05). Femeile la fel prezintă diferenţe statistic veridice la afectarea articulaţiilor mici ale
mâinilor şi ale plantelor, mâinile fiind mai frecvent implicate. Totodată barbaţii statistic semnificativ
mai rar au prezentat dureri în articulaţiile radiocarpiene bilateral (p<0,01). Încă o diferenţă statistic
demonstrată a fost prezintată de afectarea articulaţiilor umerilor, predilecţia pentru aceste articulaţii
fiind manifestată de femei (p<0,01).
Tumefierea articulară, drept semn al proceselor exudative ale sinoviei, fiind determinată la
examenul obiectiv al pacienţilor din grupurile de studiu a prezentat unele particularităţi ai repartizării
topografice, în funcţie de sexul pacienţilor, rezultatele sunt redate în Tabelul 10.

48
 Tabelul 10
Evaluarea articulaţiilor tumefiate la bărbaţi şi la femei cu AR, %

Articulaţii afectate Bărbaţi cu AR Femei cu AR

n=50 n=50
IFP 54,0 80,0**
MCF 68,0 88,0*
RC dr 56,0 66,0
RC st 54,0 66,0
COT dr 6,0 8,0
COT st 6,0 8,0
GEN dr 42,0 40,0
GEN st 48,0 36,0
TT dr 48,0 42,0
TT st 46,0 40,0
MTF 12,0 20,0
IFPp 6,0 16,0
*p<0,05, ** p<0,01

Bărbaţii au manifestat o repartizare topografică relativ uniformă a procesului articular exudativ,

cu o predominare statistic veridică pentru articulaţiile mici ale mâinilor în comparaţie cu cele mici ale
plantelor(p<0,01), articulaţiile mari ale membrelor inferioare au fost afectate în mod practic omogen.
Femeile au prezentat tumefieri ale articulaţiilor mici ale mâinilor, cu o diferenţă semnificativă faţă de
aceste articulaţii la bărbaţi (p<0,05), la fel şi cu o diferenţă faţă de aticulaţiile mici ale plantelor
(p<0,01). În cazul când procesul exudativ a avut o localizare la nivelul articulaţiilor mari, femeile au
prezentat o tendinţă mai mare pentru aceste arii ale membrelor superioare.
Evaluarea radiologică a pacienţilor cu artrită reumatoidă a constituit unul dintre reperele de
diagnostic indispensabil al afectării articulare la pacienţii cu artrita reumatoidă. Semnele radiologice
evidenţiate pe radiografiile standard ale mâinilor şi plantelor au servit drept criterii pentru stadializarea
radiologică după O.Steinbrocker [170]. Evidenţierea leziunilor radiologice precoce, care vizează spaţiul
articular, producând îngustarea lui precum şi afectarea structurii osoase, manifestată prin osteoporoza
periarticulară şi a celor caracteristice pentru AR, cum sunt eroziunile osoase care marchează o evoluţie
agresivă a bolii şi, de obicei, deja ireversibilă, au constituit ţintele evaluărilor radiologice efectuate.
Examenul radiologic al mâinilor şi plantelor a fost efectuat la toţi 100 de pacienţi din lotul de studiu.
Suplimentar, au fost selectate imagini radiologice ale altor articulaţii care au manifestat o deformare
articulară marcată sau o disabilitate funcţională manifestă. Rezultatele obţinute sunt redate în Tabelul
11.

49
 Tabelul 11
Evaluarea radiologică a sindromului articular la pacienţii din lotul de studiu, %
Stadiu radiologic BĂRBAŢI cu AR FEMEI cu AR
n=50 n=50
Articulaţiile mici ale mâinilor:
ƒ St. I 2,0 0,0
ƒ St. II 48,0 52,0
ƒ St. III 46,0* 30,0
ƒ ST. IV 4,0* 18,0
Articulaţiile mici ale plantelor:
ƒ St. I 4,0 0,0
ƒ St. II 46,0* 78,0
ƒ St. III 48,0* 18,0
ƒ ST. IV 2,0 4,0
Eroziuni articulare:
ƒ Unice 18,0 28,0
ƒ Multiple 14,0 42,0
*p<0,05
Analiza modificărilor radiologice ale articulaţiilor mâinilor a evidenţiat particularităţi ale acestor
pentru bărbaţi şi pentru femei cu un suport statistic evident ( p< 0,05). Bărbaţilor s-a stabilit o evoluţie
mai benignă a afectărilor articulare, doar 4% dintre ei au ajuns la stadiul avansat de distrucţii articulare,
majoritatea prezentând stadiul radiologic II şi III. În grupul de studiu al sexului feminin 52% au
prezentat stadiul II şi cealaltă jumătate a prezentat stadiul radiologic III şi IV, ultimul având o cotă de
18,0%.
Modificările radiologice ale articulaţiilor plantelor la fel indică diferenţe statistic concludente
între grupuri. Bărbaţilor le este mai caracteristic un stadiu mai avansat al modificărilor radiologice ale
articulaţiilor mici ale picioarelor, 48% dintre ei au indicat stadiu radiologic III în comparaţie cu 18%
dintre femei care au prezentat acelaşi stadiu. Majoritatea femeilor (78%) la radiografia articulaţiilor
mici ale picioarelor au prezentat modificări corespunzătoare stadiului II radiologic (p<0,05).
Analizând evoluţiile articulare avansate, în funcţie de durata AR, la aceşti pacienţi am constatat
că distrucţiile articulare se dezvoltă în primii 5 ani de boală, fenomen valabil pentru ambele sexe.
Aceasta poate fi explicat printr-o posibilă predispoziţie genetică care determină aceste agresiuni
articulare[136,177,193]. Totodată aceste constatări subliniază conceptul despre prezenţa ferestrei
terapeutice precoce, timp în care aplicarea tratamentului patogenic agresiv ar putea preveni sau, cel
puţin, încetini semnificativ dezvoltarea handicapului funcţional la pacienţii cu AR [28].

50
 Pentru o evaluare mai obiectivă şi o cuantificare mai exactă ale afectărilor articulare am aplicat
calculul indicilor articulari.
ƒ Indicele articular 28
ƒ Indicele Ritchie
Pentru indicele articular 28 au fost determinate separat numărul articulaţiilor dureroase şi numărul
articulaţiilor tumefiate. Datele sunt prezentate în Tabelul 12.
Tabelul 12
Evaluarea indicilor articulari la bărbaţi şi la femei cu AR
Indicii articulari Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Indicele Ritchie, (M±m) 28,40 ±1,53* 32,86±1,54
Indicele articular 28 pentru 14,80±1,30** 19,30± 0,96
articulaţii dureroase,(M±m)
Indicele articular 28 pentru 20,12±1,28* 23,46±0,76
articulaţii tumefiate,(M±m)
*p<0,05, **p<0,01
Calcularea indicilor articulari a relevat diferenţe statistic concludente dintre bărbaţi şi femei
(p<0,05) conform indicelui Ritchie şi Indicelui articular 28 calculat pentru articulaţiile tumefiate
precum şi pentru indicele 28 calculat pentru articulaţiile dureroase (p<0,01), în toate cazurile bărbaţii
demonstrând cifre mai moderate de implicare articulară.
Evaluarea sindromului articular a fost completat prin screeningul marcherilor de fază acută PCR
şi VSH şi fibrinogenului. Prezenţa acestora în cantităţi sporite în serul pacienţilor de rând, cu durata
prelungită a redorii matinale, indică o activitate înaltă a procesului inflamator la nivelul sinovialei
articulare şi, totodată, determinând avansarea distrucţiei articulare. Un alt indice obiectiv şi complex,
care denotă activitatea bolii la pacienţii cu AR pe care l-am determinat la lotul de studiu, a fost DAS
28. Rezultatele obţinute sunt prezentate în Tabelul 13.
Tabelul 13
Valorile medii ai marcherilor fazei acute a inflamaţiei la bărbaţi şi la femei cu AR
Marcherii de fază acută BĂRBAŢI cu AR FEMEI cu AR
n=50 n=50
PCR, mmol/l ( M±m) 24.02±3,276 19,16±3,803
VSH mm/h (M±m) 35,84±2,122 34,68±2,07

51
Fibrinogen g/l (M±m) 5.17±0,24 4,60±0,28
DAS28 (M±m) 6,781±0,190* 7,249±0,994
Redoarea matinală, min (M±m) 134,8±7,576 156,60±11,85
*p<0,05
Dat fiind faptul că pacienţii din lotul de studiu la momentul examinării se aflau în staţionar din
motive de acutizare a patologiei de bază, marcherii inflamaţiei acute au indicat valori medii crescute.
Deşi diferenţe statistice dintre grupuri ai valorilor medii ai indicatorilor de fază acută nu au fost
semnalate, cu excepţia indicelui DAS28, bărbaţii au manifestat o tendinţă pentru valori medii mai
sporite ale PCR, VSH şi fibrinogenului, pe când femeile au prezentat o durată medie mai mare a redorii
matinale. Evaluarea scorului DAS28, fiind un indice complex, s-a calculat incluzând mai multe
componente printre care şi indicii articulari şi a prezentat diferenţe statistic veridice între grupuri
(p<0,05).
Din datele prezentate de cercetători, un alt factor care influenţează evoluţia AR este FR. Ultimul
reprezintă Ac faţă de fragmentul Fc al IgG şi este aplicat drept criteriu serologic pentru diagnosticul
AR [121,130,171]. Depistarea acestuia în serul pacienţilor cu AR, îi clasifică pe aceştia în seropozitivi
şi seronegativi. Titrele FR corelează cu activitatea bolii şi cu gradul de distrucţie articulară. Fiind
determinat în cadrul examenului imunologic la pacienţii din studiu, 64% dintre bărbaţi şi 48% dintre
femei au fost diagnosticaţi seropozitivi. Valorile medii ale FR au fost comparate la cele două grupuri de
studiu indicând 252,71±64,35UI la grupul I şi - 113,50±16,46UI la grupul II, marcând şi o diferenţă
statistic concludentă p<0,05.
Prin analiza corelaţională multiplă am evaluat gradul de corelare dintre numărul articulaţiilor
dureroase determinat după indicele articular 28 şi marcherii a activităţii bolii. În rezultat am constatat o
corelare pozitivă moderată, cu redoarea matinală de r = 0,304, cu numărul de erozii de r = 0,308, cu
indicele Lee de r =0,423 şi cu indicele calităţii vieţii de r = 0,365. În acelaşi timp o corelaţie strânsă a
fost evidenţiată cu scorul DAS28. Numărul articulaţiilor tumefiate la fel calculat după indicele articular
28 a demonstart corelaţii pozitive moderate cu indicii HAQ şi Lee şi o corelaţie substanţială cu scorul
DAS28 de 0,804. Corelaţile descrise se referă în egală măsura la bărbaţi şi la femei.
Un alt moment care merită atenţie în cadrul evaluării pacienţilor cu artita reumatoidă este
determinarea gradului de disabilitate funcţională la aceşti pacienţi realizat prin calcularea indicelui Lee
şi, totodată, evaluarea calităţii vieţii efectuată în baza unui chestoinar validat pentru AR, chestoinarul
HAQ. Ambii indicatori sunt utilizaţi pentru evidenţierea handicapului motor al pacienţilor cu AR

52
precum şi sunt urmărite în calitate de criterii de remisie a bolii, pentru evaluarea tratamentului.
Rezultatele acestor evaluări sunt prezentate în Tabelul 14.
Tabelul 14
Evaluarea indiceluli funcţional Lee şi a indicelui calităţii vieţii HAQ la pacienţii cu AR din
grupurile I şi II de studiu
Indicii Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Indicele Lee,scorul (M±m) 15,46±0,91** 20,18±0,76
Indicele HAQ,scorul(M±m) 1,68±0,08* 1,92±0,07
*p<0,05, **p<0,01
Calcularea acestor indici la bărbaţi şi la femei a relevat diferenţe statistic semnificative dintre
grupuri. În concluzie putem menţiona faptul că la bărbaţi disabilitatea funcţională, din motive de boală
este mai puţin afectată decât la femei (p<0,01), totodată şi calitatea vieţii are indicatori mai favorabili
în comparaţie cu cei determinaţi la femeile cu diagnosticul de AR (p<0,05). Aceşti indici fiind supuşi
analizei corelaţionale multifactoriale au evidenţiat următoarele: la bărbaţi indicele funcţional Lee
manifestă o corelaţie moderată cu redoarea matinală de r = 0,364 şi este în corelaţie strânsă cu scorul
DAS28 de r = 0,665. HAQ a indicat o corelaţie strânsă cu scorul DAS28 de r = 0,669 şi o corelaţie
moderată cu redoarea matinală de r = 0,348. Indicii de corelaţie la femei au prezentat un tablou diferit
de cel al bărbaţilor, în special în ceea ce priveşte numărul de factori care au prezentat corelaţii. Astfel
indicele Lee a arătat corelaţii moderat pozitive, cu redoarea matinală de r = 0,467, cu PCR de r = 0,457
şi cu VSH de r = 0,368 şi o corelaţie manifestă cu scorul DAS28 de r = 0,546. Calitatea vieţii atestată
prin chestionarul HAQ la femei a demonstrat corelaţii moderate pozitive cu PCR de r = 0,380 şi cu
VSH de r = 0,415 şi corelaţii manifeste, cu redoarea matinală de r = 0,516 şi scorul DAS28 de r =
0,570.
Ulterior, având la dispoziţie aceste date, am fost cointeresaţi să evaluăm corelarea dintre
parametrii caracteristici procesului inflamator din cadrul AR şi stadiul radiologic al afectărilor
articulare la aceşti pacienţi, rezultatele obţinute sunt redate în tabelul 15.

53
 Tabelul 15
Interrelaţia între stadiul radiologic şi marcherii ai inflamaţiei la bărbaţii şi femeile cu AR
Indicii Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul
radiologic I radiologic II radiologic III radiologic IV
Redoarea Bărbaţi 60,0 113,75±7,44 156,08±11,90 180,0±60,0
matinală,
min(M±m) Femei -------- 132,69±13,12 146,0±18,48 243,33±32,57

FR, UI Bărbaţi 32,0 97,83±20,04 235,30±90,48 544,0±480,00

(M±m)
Femei --------- 131,12±26,28 279,40±88,97 328,55±123,5
VSH, mm/h Bărbaţi 44,0 34,95±3,30 37,00±3,05 29,00±7,0
(M±m) Femei --------- 29,46±2,53 38,33±3,93 43,66±6,35
PCR, mmol/l Bărbaţi 12,00 20,54±4,75 27,13±4,98 36,00±12,00
(M±m) Femei --------- 10,62±2,21 19,73±7,02 42,88±14,40

DAS28 Bărbaţi 5,03 6,24±0,29 7,34±0,20 7,55±0,54

(M±m) Femei ---------- 6,93±0,20 7,40±0,19 7,90±0,28
Indicele Lee Bărbaţi 8,00 12,41±1,66 18,30±1,18 23,00±1,00
(M±m) Femei ---------- 18,23±0,60*** 20,46±1,28 25,33±2,65

IndiceleHAQ Bărbaţi 0,87 1,48±0,12 1,87±0,12 2,31±0,06

(M±m)
Femei ----------- 1,67±0,08 2,11±0,07 2,32±0,22
***p<0,001

În baza datelor prezentate în acest tabel, putem sublinia corelaţia care se evidenţiază între gradul
de activitate a bolii şi avansarea stadiului radiologic. Atât la bărbaţi cât şi la femei s-a observat o
tendinţa a corelării pozitive dintre stadiul radiologic mai avansat şi valorile medii mai înalte ale
marcherilor fazei acute precum: durata redorii matinală, FR, VSH, PCR, DAS-28. Totodată s-a notat
prezenţa indicilor de corelare dintre stadiul radiologic articular şi valorile indicelui funcţional Lee
precum şi cu valorile indecelui calităţii vieţii HAQ, Dezvoltarea atingerilor articulare avansate la fel a
relevat corelaţii variate. Aceasta am demonstrat-o prin corelarea dintre numărul eroziunilor articulare
şi indicatorii de laborator ai sinovitei exudative. Drept urmare, numărul de eroziuni a demonstrat indici
de corelare pozitivi moderaţi cu durata bolii de r = 0,365, cu redoarea matinală de r = 0,372, cu PCR de

54
r = 0,343 cu scorul DAS28 de r = 0,402, la fel s-a demonstart o corelare moderată între numărul
eroziunilor articulare şi indicele disabilităţii funcţionale Lee de r = 0,462 şi de r = 0,402 cu calitatea
vieţii pacienţilor atestată prin HAQ.
Evaluarea factorilor de pronostic al evoluţiei AR la bărbaţi
La evaluarea retrospectivă a datelor anamnestice ale pacienţilor am remarcat un şir de factori care
s-au asociat cu caracterul evoluţiei AR. Ulterior aceşti factori au fost prelucraţi minuţios prin analiza
discriminantă, pas cu pas, şi s-au evidenţiat următoarele 9 variabile care influenţează evoluţia
procesului reumatoid articular şi care au o valoare semnificativă de prognozare de 92% pentru evoluţia
lent-progresivă şi de 88% pentru cea rapid-progresivă. Variabilele sunt redate în Tabelul 16.
Tabelul 16
Determinarea factorilor de pronostic al AR la bărbaţi, %
Variabile Evoluţie lent-progresivă Evoluţie rapid-progresivă
n=25 n=25
Naţionalitatea
• Moldovean 72,0 52,0
• Ucrainean 16,0 24,0
• Rus 12,0 20,0
• Alte 0,0 4,0
Grupele de vârstă de la debut*
• < 30 ani 12,0 4,0
• 31-40 24,0 20,0
• 41-50 52,0 12,0
• 51-60 8,0 28,0
• > 60 ani 4,0 20,0
Afectarea la debut al articulaţiei
radiocarpiene asimetric
• Da 8,0 16,0
• nu 92,0 84,0
Afectarea la debut a articulaţiilor
interfalangiene ale plantelor
bilateral
• Da 4,0 28,0
• Nu 96,0 72,0
Starea generală la debut
• Satisfăcătoare 4,0 4,0
• Febră 20,0 20,0
• Inapetenţă 0,0 4,0
• Astenie 76,0 72,0

55
Prezenţa în antecedente a
infecţiilor urogenitale chlamidiene
• da
• nu 20,0 4,0
80,0 96,0
Tabagismul
• da 36,0 40,0
• nu 64,0 6,0
Consum excesiv de alcool
• da 28,0 4,0
• nu 72,0 96,0
Prognostic 92,0 88,0

Astfel evoluţia rapid-progresivă a bolii s-a determinat la bărbaţii la care AR a debutat la o vârstă
înaintată, după 60 ani (p<0,05), atunci când la debut au fost implicate articulaţiile interfalangiene ale
plantelor bilateral sau articulaţia radiocarpiană stângă, la cei care la debut au prezentat mai frecvent
astenie, şi la pacienţii-fumători. Asocierea dintre fumat şi AR este demonstrată şi în alte studii clinice
[92]. Totodată la pacienţii din studiul nostru s-a stabilit o evoluţie diferită a AR şi în funcţie de
naţionalitatea lor, astfel naţionalitatea moldoveană ar fi un factor de prognostic pentru evoluţia lent-
progresivă în comparaţie cu naţionalitatea ucraineană şi rusească care s-a prezentat ca factor de
prognostic pentru evoluţia rapid-progresivă. Explicaţia ultimelor date noi o găsim în faptul că
majoritatea pacienţilor de naţionalitate moldoveană studiaţi au prestat servicii cu implicare fizică
intensă, ceea ce duce la antrenarea funcţională continuă a articulaţiilor şi prin aceasta funcţia articulară
este menţinută la nivel satisfăcător. Pacienţii de naţionalitate rusă şi ucraineană, evaluaţi în studiu au
prestat mai mult servicii de birou şi duc un mod sedentar de viaţă, şi astfel funcţionalitatea articulară
devine mai compromisă.

56
3.2.2. Particularităţile afectărilor extraarticulare în artrita reumatoidă în funcţie de sexul
pacienţilor

Având la bază o patogenie complexă, AR duce în evoluţia sa progresivă la instalarea deformărilor

articulare invalidante[28, 62, 108, 118, 129 ]. Pe lângă acestea, sunt descrise numeroase manifestări
sistemice, extraarticulare la pacienţii cu AR. Astfel AR a fost catalogată drept o veritabilă patologie de
sistem [116,129,196]. Aceste comorbidităţi (cardiovasculare, pulmonare, digestive, renale, boli
limfoproliferative, infecţii etc.) nu doar amplifică gradul de invalidizare a pacienţilor, ci duc şi la
creşterea mortalităţii generale, fenomene implicate în scăderea dramatică a speranţei de viaţă a acestor
pacienţi [168].
În pofida succeselor terapeutice remarcabile, mortalitatea pacienţilor cu AR în ultimele trei
decenii practic a rămas neschimbată [29,195,198]. De aceea controlul acesteia merită cel puţin la fel de
multă atenţie precum şi reducerea disabilităţilor motorii.

Manifestările vasculitei la pacienţii cu AR

Dacă vorbim în termeni histomorfologici, inflamaţia arterelor de calibru mediu sau mic este un
fenomen comun pentru pacienţii cu AR. Majoritatea autorilor explică inflamaţia vasculară prin
depunerea în pereţii vasculari a complecşilor imuni circulanţi, fapt demonstrat şi de investigaţiile
imunofluorescente. Afectarea vasculară este incriminată drept cauză primară în patologia sistemică al
AR, de aceea în prezent unii clinicieni au tendinţa să pună semnul egalităţii între vasculită şi
manifestările sistemice ale AR [116,196,216]. Totuşi, pentru diagnosticul de vasculită reumatoidă este
necesar fie combinarea datelor histologice certe de vasculită în ţesuturile extraarticulare ( deoarece la
nivelul sinovialei inflamate vasculita se atestă cu regularitate) cu simptome clinice caracteristice de
afectare sistemică, fie atestarea semnelor clinice incontestabile specifice vasculitei [129]. Frecvenţa
manifestărilor vasculitei la pacienţii cu AR este dificil a fi determinată. Din sursele literaturii, formele
cutanate, cu evoluţie necomplicată, se întâlnesc la 5-10% dintre spitalizaţi, pe când formele sistemice
grave de vasculită se dezvoltă la 0,1-0,2% dintre pacienţii cu AR [62, 91, 210].
Astfel la examinarea pacienţilor din studiu ne-am orientat cu predilecţie la diagnosticul clinic de
vasculită.
Manifestările clinice de vasculită reumatoidă atestate la lotul general de studiu sunt următoarele:
nodulii reumatoizi - 19%, arteriita digitală - 5%, livedo reticularis - 11%, sindromul Raynaud -19% şi
polineuropatia periferică senzitivă 21,0%. Nodulii reumatoizi sunt descrişi drept manifestări cutanate

57
ale AR, însă, dat fiind faptul că anume vasculita stă la baza formării lor, ne-am permis să-i includem în
acest capitol.
Datele obţinute la analiza raportului manifestărilor clinice ale vasculitei la ambele sexe sunt
demonstarte în Tabelul 17.

Tabelul 17
Manifestările vasculitei la bărbaţi şi la femei cu AR

Forme de vasculită Total, % Raportul bărbaţi:femei

Noduli reumatoizi 19,0 1,37:1
Arteriită digitală 5,0 1:1,5
Livedo reticularis 11,0 1,75:1
S. Raynaud 19,0 1,71:1
Neuropatie senzitivă 21,0 1,33:1

Astfel, cu excepţia arteriitei digitale, bărbaţii prezintă o tendinţă mai sporită pentru manifestările
clinice ale vasculitei reumatoide.
Nodulii reumatoizi, cu localizare subcutanată, solitari sau multipli, mai des îşi găsesc localizarea
în locurile expuse compresiei mecanice. În cazurile pacienţilor noştri, cea mai frecventă localizare a
nodulilor reumatoizi s-a constatat a fi în regiunea articulaţiilor cotului, a părţii extensoare a
antebraţului, mai rar în regiunea articulaţiilor MCF şi a celor interfalangiene proximale ale membrelor
superioare.
Livedo reticularis, înregistrată la pacienţii examinaţi, a avut o localizare predominant în regiunea
braţului şi a coapselor. Sindromul Raynaud a manifestat un tablou mai şters, cu caracteristicile fazice
mai puţin exprimate. Cea mai frecventă manifestare a vasculitei reumatoide, depistată de noi la
pacienţii cercetaţi, a fost polineuropatia periferică senzitivă, având o localizare mai frecventă la nivelul
membrelor inferioare, cu caracter deseori simetric de tip „ciorapi”.
În concluzie putem menţiona că pacienţii din lotul general de studiu au prezentat o incidenţă
relativ scăzută de vasculită reumatoidă, cazurile atestate sunt în exclusivitate cele benigne, cu o
tendinţă ceva mai sporită pentru afectarea sexului masculin. Ultima afirmaţie este în concordanţă cu
datele prezentate de alte studii clinice ale AR [116, 216].

58
 Afectarea sistemului cardiovascular în AR

S-a observat că pacienţii cu AR prezintă o prevalenţă crescută a bolii cardiovasculare, care se

face responsabilă de aproximativ 50% dintre cauzele de deces al acestora [104,106]. După datele
diferitor autori, implicarea sistemului cardiovascular în tabloul clinic al AR variază de la 22 la 68%
[89]. Cu câteva excepţii, majoritatea studiilor epidemiologice indică o rată standardizată a mortalităţii (
decesele observate raportate la decesele expectate) de la 1.13 la 5.15, determinată de patologia
cardiovasculară la pacienţii cu AR [41]. Am considerat, astfel, motivat să efectuăm o evaluare mai
desfăşurată a sistemului cardiovascular la pacienţii cu AR, care a inclus examinarea clinică, evaluările
paraclinice prin ECG şi Ecocardiografie şi teste de laborator pentru titrarea profilului lipidic.
La examinarea clinică a lotului de studiu un număr sporit de pacienţi au prezentat acuze cardiace
cu diferit grad de manifestare. Drept urmare au fost evidenţiate următoarele nosologii cardiovasculare
la pacienţii cu AR: insuficienţa cardiacă ( fiind evidenţiate clasele funcţionale II şi III după NYHA) a
fost diagnosticată la un număr egal de bărbaţi şi de femei de 22% din fiecare grup, cardiopatia
ischemică cu angor pectoral de efort stabil ( CF I-III) a fost atestată la 26% dintre bărbaţi şi la 18%
dintre femei, HTA de diferit grad a fost determinată la 60% bărbaţi şi la 34% femei , ultima
înregistrând o diferenţă veridică statistic (p<0.01) dintre grupuri.
Suplimentar, pentru evaluarea sistemului cardiovascular la pacienţii cu AR, s-a apelat la ECG şi
Ecocardiografie.
ECG-screening a fost efectuat la toţi pacienţii cu AR aflaţi în studiu. Examinarea traseelor
electrocardiografice a relevat următoarele semne: practic toţi pacienţii au prezentat ritm sinusal, cu
excepţia a 4 cazuri de fibrilaţie atrială care au revenit pe seama valvulopatiilor reumatismale cu
diagnostic confirmat; tahicardia sinusală a fost înregistrată cu o incidenţă practic similară la ambele
sexe 18% la bărbaţi şi 22% la femei; 48% dintre bărbaţi au prezentat semne ECG de hipertrofie a
ventriculului stâng în comparaţie cu 18% evidenţiate la pacientele cu AR, diferenţa fiind veridică
statistic (p<0,05); totodată e necesar a menţiona ponderea denivelărilor segmentului ST la pacienţii cu
AR, pentru bărbaţi - 32% şi pentru femei - 28%, şi care nu prezintă echivalente clinice la aproximativ
1/3 dintre cazuri. Examinarea traseelor ECG a evidenţiat prezenţa dereglărilor de ritm şi a tulburărilor
de conducere intraventriculară la subiecţii cercetaţi. Astfel, extrasistoliile supraventriculare au fost
înregistrate la 14% bărbaţi şi la 8% femei, hemibloc de ram stâng a fost atestat la 12% dintre bărbaţi şi
la 8% dintre femei, bloc de ram stâng a fost înregistrat în exclusivitate doar la grupul I de cercetare în
6% de cazuri.

59
 Evaluarea ecocardiografică a fost solicitată pentru a evidenţia starea aparatului valvular, kinezia
peretelui cardiac, precum şi starea pericardului. Această examinare a fost efectuată la 69 pacienţi din
lotul de studiu, 38 bărbaţi şi 31 femei. Afectări ale periacardului, în cazurile tratate de noi, nu au fost
înregistrate. Afectarea severă a aparatului valvular al cordului a fost stabilită doar la cei cu
valvulopatie reumatismală. 8% dintre bărbaţi şi 10% dintre femei au prezentat prolaps de valvă mitrală
de gr I-II. O frecvenţă sporită a înregistrat insuficienţa valvei mitrale gr I-II 44,74% bărbaţi şi 52%
femei, în comparaţie cu atingerile valvei aortice prin insuficienţa valvulară de gr I-II depistată la 5,26%
dintre bărbaţi şi la 12,91% femei. Insuficienţa valvei tricuspide gr I-II a fost atestată la 86% bărbaţi şi
la 87,1% la femei, şi insuficienţa valvei pulmonare grI-II la 89% bărbaţi şi la 83% femei. Afectările
valvulare descrise nu au manifestat repercursiuni asupra hemodinamicii pacienţilor. Ecocardiografic au
fost confirmate cazurile de hipertrofie ventriculară la pacienţii examinaţi. Cazurile de hipokinezie a
peretelui ventricular au fost determinate la 6% bărbaţi şi la 4% femei (reprezintă sechele
postmiocarditice). Manifestările cardiovascualre evidenţiate ecocardiografic nu au indicat diferenţe
statistice dintre grupuri. Tabelul 18 redă sumar afectările cardiovasculare la pacienţii cu AR.

Tabelul 18
Ponderea afectărilor sistemului cardiovascular la bărbaţi şi la femei cu AR, %
Afecţiunile cardiovasculare Bărbaţi cu AR Femei cu AR P
n=50 n=50
1. ICC (total),% 22,0 22,0
• CF II NYHA 14,0 12,0 p>0,05
• CF III NYHA 8,0 10,0

2. CPI, Angor pectoral(total),% 26,0 18,0

• CF I 12,0 10,0
• CF II 8,0 4,0 p>0,05
• CF III 6,0 4,0

3. HTA (total) 60,0** 34,0

• Gr.I 22,0 12,0 p<0,01
• Gr.II 30,0 18,0
• Gr.III 18,0 4,0
Manifestări ECG
• Tahicardie sinusală 18,0 22,0
• Hipertrofie VS 48,0* 18,0
• Denivelări ST 32,0 28,0 p>0,05
• Hemobloc stâng f. His 12,0 8,0

60
 • Bloc ram stâng f. His 6,0 0,0
• Extrasistolie supraventriculară 14,0 8,0
Manifestări ECHO-cord
• Hipertrofie VS 52,0 20,0
• Prolaps VM 8,0 10,0
• Ins VM gr I-II 44,74 52,0 p>0,05
• Ins VAo gr I-II 5,26 12,91
• Ins VP gr I 89,0 83,0
• Ins VTr gr I-II 86,0 87,1
6,0 4,0
• Zone de hipokinezie

Trebuie să menţionam că nici unul dintre pacienţi nu a prezentat forme severe de afectare
cardiacă caracteristică AR. Atingeri ale pericardului la fel nu au fost semnalate. Cardiomiopatia
reumatoidă, determinată de distribuirea nodulilor granulomatoşi în cele trei tunici ale cordului, este
dificil de diagnosticat prin examene paraclinice, nodulii intracardiaci pot fi vizualizaţi doar prin
ecografie transesofagiană. De aceea acest diagnostic este mai frecvent o constatare necropsică.
Afectarea miocardului din cadrul AR este responsabilă de dereglările de ritm manifestate prin
extrasistolii şi tulburări de conducere intraventriculare, determinate de noi. Toate cazurile de
valvulopatii severe înregistrate la pacienţii evaluaţi, revin pe contul valvulopatiilor reumatismale co-
existente. Afectarea endocardului în cadrul AR se manifestă prin insuficienţă de VM, constatată
frecvent şi insuficienţă VAo, cu o prevalenţă mai redusă. Notabilă este asocierea frecventă a HTA la
pacienţii cu AR, cu o predilecţie statistic veridică pentru sexul masculin (p<0.01). O prevalenţă
importantă la pacienţii cu AR a înregistrat şi ICC, fără diferenţe la cele două grupuri. Datele literaturii
la fel menţionează o pondere sporită de dezvoltare a ICC şi a patologiei cardiace asociate la pacienţii cu
AR [41,89]. Mai mult specialiştii din domeniu consideră că AR este un factor de risc independent
pentru dezvoltarea bolii coronariene multivasculare [106,188], fapt confirmat şi de noi prin
evidenţierea relativ frecventă a CPI la subiecţii cercetaţi.
Se consideră, astfel, că pacienţii cu AR posedă un exces de risc cardiovascular care poate fi
atribuit procesului de „ateroscleroză accelerată” - concept relativ nou, pe care mulţi autori tind
actualmente să-l considere o manifestare extraarticulară a bolii şi care duce în final la apariţia bolii
cardiovasculare clinic manifeste în diferite teritorii vasculare [106, 134]. Mai mult, există studii care
demonstrează că excesul de risc cardiovascular din AR precede diagnosticul pozitiv de boală, conform
criteriilor ARA. Boala cardiovasculară se poate manifesta ca moarte subită chiar la pacienţii cu AR
precoce, aceasta impunând o monitorizare activă, din punc de vedere cardiovascular şi o stratificare
corectă a riscului chiar de la debutul bolii reumatice [41,89].

61
 Pentru a confirma prezenţa unui risc sporit pentru evenimentele cardiovasculare acute la pacienţii
cu AR, am ţinut să le estimăm profilul lipidic şi să comparăm datele obţinute în funcţie de sex.
Valorile medii ale colesterolului total la bărbaţi a fost de 5,911 ± 0,277 mmol/l, iar la femei de
5,313 ± 0,210 mmol/l, TG la bărbaţi a înregistrat valori medii de 1,76± 0,096 mmol/l, iar la femei de
1,510± 0,48mmol/l. Nivelurile medii de HDL-Co la bărbaţii din lotul nostru de studiu au fost de 1,168±
0,033 mmol/l, iar la femei de 1,185 ± 0,034mmol/l şi valorile medii ai nivelul LDL-Co la bărbaţi au
fost de 3,998±0,198mmol/l şi la femei de 3,468±0,182mmol/l. În baza valorilor obţinute a fost
determinat coeficientul aterogenic, bărbaţii înregistrând un coeficient mediu de 4,249 ± 0,277, iar la
femei s-a atestat un coeficient de 3,589± 0,203. Drept concluzie putem menţiona că ambele grupuri au
un coeficient aterogenic > 2, fapt care indică un risc sporit de aterogeneză, deşi compararea valorilor
medii ale marcherilor profilului lipidic, obţinute la cele două grupuri, nu au prezentat diferenţe
statististic veridice.
Drept urmare am comparat incidenţa valorilor care depăşesc norma marcherilor lipidici la ambele
grupuri. Rezultatele sunt redate în Tabelul 19.
Tabelul 19
Incidenţa cazurilor de dislipidemii la grupul I şi grupul II din studiu, %
Lipidele Nivelul Bărbaţi cu AR Femei cu AR P
serice n=50 n=48
Colesterol Normă 40.82 70.0
p<0,005
Crescut 59.18 30.0
Trigliceride Normă 56.25 58.0
Crescut 43.75 42.0 p>0,05
HDL- Normă 16.67 12.0
Colesterol p>0,05
Scăzut 83.33 88.0

LDL- Normă 56.25 76.0

Colesterol p<0,05
Crescut 43.75 24.0

Din datele prezentate în Tabelul 19 se observă că 59.18% dintre bărbaţi indică valori crescute ale
colesterolului total în comparaţie cu 30% dintre femei care au acest marcher cu valori ridicate.
Diferenţele dintre grupui notează veridicitate statistică (p<0,01). Un alt marcher al profilului lipidic
care , la fel prezintă diferenţe statistic veridice între grupuri (p<0.05) este LDL-Co, 43,75% dintre
bărbaţi au prezentat valori crescute vs de 24% dintre femei. În ceea ce priveste alţi parametri ai
profilului lipidic nu au fost înregistrate diferenţe statistic veridice ai cazurilor de dislipidemii dintre

62
cele două sexe. TG au prezentat valori peste normă la 43,75% dintre bărbaţi şi respectiv la 42 % dintre
femei, iar HDL-Co a fost scăzut sub normă la 16,67% bărbaţi şi la 12% femei.
În concluzie, putem nota o incidenţă crescută a dislipidemiilor drept factor de risc cardiovascular,
prezent la sexul masculin.
Pe lângă factorii de risc tradiţionali precum sunt hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia,
obezitatea, tabagismul , astăzi se discută despre identificarea unor noi factori de risc non-tradiţionali
implicaţi în inducerea „aterosclerozei accelerate”. În datele literaturii identificarea acestora la pacienţii
cu AR a evoluat în paralel cu studiile efectuate în populaţia generală, la care în ultimii ani, s-a încercat
descrierea de noi factori de risc cardiovasculari (proteina C reactivă, interleukina 6, TNF-α, disfuncţia
endotelială, homocisteina, statusul protrombotic, FR, gradul de activitate inflamatorie ) utili în procesul
de stratificare a riscului cardiovascular [188]. Importanţa factorilor de risc tradiţionali şi non-
tradiţionali din AR rezidă din faptul că prezenţa lor cumulativă poate spori riscul pentru ateroscleroză
şi al comorbidităţii cardiovasculare în AR.
Noi am încercat să constatăm factorii de risc cardiovasculari tradiţionali şi non-tradiţionali la
pacienţii din studiul nostru, în funcţie de sexul pacienţilor. Datele sunt prezentate în Tabelul 20.

Tabelul 20
Evidenţierea factorilor de risc cardiovasculari şi valorile acestora la pacienţii cu AR
Factori de risc Bărbaţi cu AR Femei cu AR
Tradiţionali
• Vârsta, ani (M±m) 51,2±1,93 50,5±1,66
• Fumători, % 38,0*** 4,0
• Consum de alcool, % 16,0** 2,0
• Hipertensiunea arterială, % 60,0* 34,0
• Hipercolesterolemie, % 59,18* 30,0

Non-tradiţionali
• PCR mmol/l(M±m) 24,02±3.27 19,16±3,80
• Fibrinogen g/l (M±m) 5.17±0,24 4,60±0,28
• FR UI (M±m) 117,60±46,70 211,14±38,16
• DAS 28(M±m) 6,78±0.19 7,24±0,14

Conform datelor prezentate în Tabelul 20 se poate observa o incidenţă mai crescută la bărbaţi în
comparaţie cu femeile a factorilor de risc tradiţionali (fumatul, consumul de alcool, HTA,
hipercolesterolemie), pe fundalul cărora se suprapun şi factorii non-tradiţionali determinaţi de

63
patologia de bază (PCR, fibrinogenul, FR, DAS28), despre care s-a demonstrat că potenţează riscul
pentru evenimente cardiovasculare acute.
În concluzie putem afirma că pacienţii cu AR posedă risc sporit pentru patologia cardiacă atât
prin procesele inflamatorii excesive pe care le manifestă, cât şi prin factori de risc cardiovascular
tradiţionali. Totodată la bărbaţi s-a constat o incidenţă mai sporită ai acestor factori cu o diferenţă
veridic statistică în comparaţie cu femeile.
Ulterior, am fost interesaţi să evaluăm repartizarea afecţiunilor cardiovasculare diagnosticate la
pacienţii cu AR, în funcţie de durata maladiei şi vârsta pacienţilor. Rezultatele raportării patologiilor
cardiovasculare la grupurile de durată a bolii sunt redate în Figurile 8-10.

16%
14%
12%
10%
Bărbaţi
8%
Femei
6%
4%
2%
0%
<1an 1-6 ani 6-15 ani > 15 ani

Figura 8. Repartizarea ponderii ICC, în funcţie de durata AR la subiecţii din lotul de studiu,%

12%

10%

8%
Bărbaţi
6%
Femei
4%

2%

0%
<1an 1-6 ani 6-15 ani > 15 ani

Figura 9. Repartizarea ponderii diagnosticului de CPI la pacienţii cu AR, în funcţie de durata

AR, %

64
 ţ

30%

25%

20%
Bărbaţi
15%
Femei
10%

5%

0%
<1an 1-6 ani 6-15 ani > 15 ani

Figura 10. Repartizarea incidenţei HTA, în funcţie de durata AR la pacienţii cercetaţi, %

Astfel s-a observat la bărbaţi o aglomerare a incidenţei diagnosticului de ICC în primii 6 ani de
AR, cu o scădere ulterioară, pe când la femei se menţine aproximativ aceeaşi incidenţă a ICC,
indiferent de durata AR. L-a fel s-a constatat o aglomerare a cazurilor de CPI în primii 6 ani de AR,
valabil pentru ambele sexe, iar la bărbaţi aceasta se menţine pentru până la 15 ani de boală, cu o
scădere ulterioară a incidenţei CPI. În cazul HTA, care este mai frecvent diagnosticată la bărbaţii cu
AR, se remarcă o aglomerare a cazurilor noi de la debutul AR până la 15 ani de durată a AR. Femeile
indică o repartizare relativ uniformă a cazurilor de HTA pentru toate grupurile de durată a maladiei.
Totodată, la raportarea incidenţei patologiilor cardiovasculare diagnosticate la vârsta pacienţilor
cu AR putem menţiona influenţa pe care o determină vârsta pacienţilor asupra dezvoltării patologiilor
cardiovasculare; rezultatele sunt reprezentate grafic în Figurile 11-13.

30%

25%

20%
Femei
15%
Bărbaţi
10%

5%

0%
<30ani 31-40 41-50 51-60 >60 ani

Figura 11. Incidenţa ICC raportată la vârsta pacienţilor din grupurile I şi II de studiu, %

65
 ţ p p ţ

35%
30%
25%
20% Femei
15% Bărbaţi
10%
5%
0%
<30ani 31-40 41-50 51-60 >60 ani

Figura 12. Incidenţa CPI raportată la grupurile de sex şi de vârstă a pacienţilor cu AR, %

AR

50%

40%

30% Femei
20% Bărbaţi

10%

0%
<30ani 31-40 41-50 51-60 >60 ani

Figura 13. Incidenţa HTA raportată la grupurile de sex şi de vârstă a pacienţilor cu AR, %

Datele prezentate în aceste grafice ne permit să concluzionăm faptul că vârsta pacientului

influenţează, în mod cert dezvoltarea patologiilor cardiovasculare, asemănător cu populaţia generală.
Aceasta este valabil pentru cardiopatia ischemică, insuficienţa cardiacă cât şi HTA - patologii, care,
după cum se observă din tabel, prezintă o aglomerare sporită după vîrsta de 50 de ani, fenomen
caracteristic atât femeilor cât şi bărbaţilor, fără careva diferenţe statistice dintre grupuri.

Afectarea sistemului respirator în AR

Asocierea dintre AR şi patologia pulmonară a fost identificată încă în anii 40 ai secolului trecut.
Mulţi ani clinicienii atribuiau afectării pulmonare o cotă de 1-4% dintre pacienţii cu AR. Aceasta se
explică prin clinica discretă a manifestărilor pulmonare din cadrul AR şi prin dificultăţile
diagnosticului diferenţiat [211]. În prezent, odată cu apariţia metodelor contemporane de diagnostic

66
afectarea aparatului respirator în AR înregistrează 30-50%, iar 10% dintre acestea au un prognostic
sever [ 69,210 ]. La pacienţii cu AR se pot dezvolta peste zece forme de afectare pulmonară, cele mai
caracteristice fiind: pleurezia pulmonară, plămînul multinodular, fibroza interstiţială difuză, vasculita
pulmonară şi pneumoconioza reumatoidă [129,137,216].
Datele literaturii cu referire la frecvenţa şi la caracterul afectărilor pulmonare din cadrul AR, în
funcţie de sexul pacienţilor, sunt foarte modeste şi controversate. După părerea unor autori, pleurezia
pulmonară mai fecvent se dezvoltă la femeile cu AR [57], pe când alţii consideră că pleurezia
constituie apanajul sexului masculin şi al formelor severe de boală [137,211]. Sexul masculin este
considerat drept factor de risc pentru dezvoltarea nodulilor reumatoizi pulmonari şi a pneumonitei
interstiţiale cronice [59,196,211].
La examinarea clinică a aparatului respirator la pacienţii cu AR, datele anamnestice şi cele ale
examenului obiectiv au fost discrete şi insuficiente pentru a ne permite să facem concluzii clinice.
Acest fenomen este subliniat de mulţi clinicieni din domeniu, care menţionează că afectarea aparatului
respirator la pacienţii cu AR nu este însoţită de manifestări clinice evidente[77,216] .
De aceea subiecţii cercetaţi au fost examinaţi paraclinic prin radiografie pulmonară şi prin
spirometrie.
Radiografia cutiei toracice este o metodă de diagnostic informativă pentru confirmarea pleureziei
exudative, a nodulilor reumatoizi pulmonari, a pneumoniilor care, în ultimul timp, sunt frecvent
descrise în asociere cu patologia de bază.
Rezultatele obţinute la descrierea imaginilor radiografice pulmonare ale pacienţilor cu AR sunt
redate în Tabelul 21.
Tabelul 21
Concluziile radiografiei toracice efectuate şi ponderea acestora la pacienţii cu AR, %
Imagine radiografică Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Imagine normală 34,0** 64,0
Accentuare a desenului bronhopulmonar 48,0* 26,0
Lărgirea hililor pulmonari 18,0** 0,0
Fibroza interstiţială difuză 14,0 12,0
*p<0,05, ** p<0,005
Modificări radiologice în plămâni au fost depistate la jumătate dintre subiecţi, date susţinute şi de
alţi clinicieni. Pacienţii de sex masculin au prezentat o valoare inferioară, statistic veridică al imaginii

67
pulmonare normale (p<0.01). Examenul radiologic efectuat a exclus cazurile de pleurezie exudativă la
pacienţii cercetaţi la momentul evaluării, deşi 3 bărbaţi şi 1 femeie au menţionat antecedente de
pleurezie pulmonară, fapt atestat în cartelele de ambulator ale pacienţilor. Radiologic a fost descris un
caz de plămân nodular la un bărbat, seropozitiv cu titru FR- 382, care concomitent prezenta o clinică
inflamatorie severă a procesului reumatoid (DAS28 - 8,08). Celelalte descrieri radiologice au posedat
un caracter mai degrabă nespecific. Cel mai frecvent a fost atestată accentuarea desenului
bronhopulmonar, care s-a dezvoltat pe baza componentului interstiţial. Această imagine a fost descrisă
mai frecvent la bărbaţi decât la femei, cu o veridicitate statistică (p<0,05). La fel s-a atestat mai des la
bărbaţi lărgirea hililor pulmonari (p<0.01). Tot bărbaţii au manifestat o tendinţă mai mare pentru
imagini radiologice caracteristice pentru fibroza interstiţială difuză, însă fără suport veridic.
Cu scopul de a evalua disfuncţia ventilaţiei externe, şi în acelaşi timp pentru a determina tipul şi
gradul disfuncţiei date, am supus pacienţii studiaţi examinării spirometrice. Rezultatele obţinute sunt
redate în Tabelul 22.
Tabelul 22
Rezultatele spirometriei obţinute la bărbaţii şi la femeile cu AR, %
Indicii spirometriei Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Norma 48,0 68,0
Restricţie uşoară 18,0 8,0
Restricţie moderată 24,0 14,0
Restricţie severă 8,0 6,0
Obstrucţie uşoară 0,0 0,0
Obstrucţie moderată 2,0 2,0
Obstrucţie severă 0,0 2,0
p>0,05
Analizând rezultatele spirometriei, putem menţiona faptul că disfuncţia ventilaţiei externe a fost
atestată la o cotă importantă de pacienţi cu AR, tendinţa fiind mai accentuată la bărbaţi decât la femei.
Disfuncţia respiratorie depistată a fost, cu o predominare marcată, de tip restrictiv, bărbaţii
demonstrând o tendinţă mai substanţială decât femeile, 50% dintre bărbaţi şi 28% dintre femei, în
special pentru gradul moderat de restricţie, însă fără veridicitate statistică (p=0,296).
Putem menţiona faptul că pacienţilor cu AR nu le-a fost caracteristic disfuncţia respiratorie de tip
obstructiv, iar cazurile prezentate au la băză altă stare comorbidă.

68
 Relatările clinicienilor de ultimă oră ne demonstrează o asociere importantă între pneumonii şi
AR. Totoadată, infecţiile pulmonare reprezintă 20% dintre cauzele de deces al pacienţilor cu AR, din
motive pulmonare [198]. La subiecţii evaluaţi de noi, nu am putut confirma aceste relatări,
neînregistrând nici un caz de pneumonie. Însă am determinat o asociere sporită a bronşitei cronice la
pacienţii investigaţi, diagnosticul fiind confirmat prin examinarea bacteriologică a sputei. Acest
diagnostic a prevalat la bărbaţi în comparaţie cu femeile (32% şi 8% respectiv), diferenţa dintre grupuri
fiind statistic veridică (p< 0,05).Frecvenţa ultimei poate fi motivată prin susceptibilitatea crescută la
infecţii, determinată de imunodificienţa pacienţilor cu AR, din cauza patologiei de bază, precum şi prin
tratamentul imunosupresiv administrat. Bărbaţii ar putea fi mai predispuşi şi din cauza tabagismului
răspândit printre subiecţii de sex masculin. Dacă facem o totalizare a patologiilor respiratorii
evidenţiate de noi la lotul de studiu, obţinem următoarele rezultate prezentate în Tabelul 23.
Tabelul 23
Ponderea patologiilor respiratorii la pacienţii cu AR repartizate în funcţie de sexul
pacienţilor, %
Afecţiunile pulmonare Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Fără patologie pulmonară 34,0** 64,0
Fibroza interstiţială difuză 18,0 14,0
Plămân nodular 2,0 0,0
Bronşita cronică 32,0* 16,0
*p<0,05, ** p<0,01
Astfel, cu o diferenţă statistic concludentă, la bărbaţii cu AR mai frecvent se asociază patologia
respiratorie, în comparaţie cu femeile, înregistrând o predelecţie manifestă în special pentru bronşita
cronică (p<0,05), pe când fibroza interstiţială difuză a demonstrat o repartizare relativ similară între
cele două grupuri.
Afectarea sistemului respirator fiind evidenţiată, am intenţionat s-o repartizăm în funcţie de
durata bolii şi de vârsta pacienţilor. Repartizarea patologiilor pulmonare diagnosticate în funcţie de
durata AR este redată în Figurile 14 şi 15.

69
 Incidenţa bronşitei cronice raportată la vârsta
pacienţilor cu AR

20%

15%

Bărbaţi
10%
Femei

5%

0%
<1 an 1-6 ani 6-15 ani >15 ani

Figura 14. Incidenţa bronşitei cronice raportată la durata AR la subiecţii din ambele grupuri de
studiu, %

Bronşita cronică, pentru bărbaţi a înregistrat o majorare a cazurilor diagnosticate odată cu

sporirea duratei de boală, pe când la femei se observă o concentrare a acestui diagnostic în primul an de
AR, iar ulterior incidenţa ei nu este afectată de durata AR.

14%
12%
10%
8% Bărbaţi
6% Femei
4%
2%
0%
<1 an 1-6 ani 6-15 ani >15 ani

Figura 15. Repartizarea fibrozei pulmonare în funcţie de durata AR la pacienţii din grupurile de
studiu,%

S-a constatat că toate cazurile de fibroză pulmonară barbaţii le-au dezvoltat pe o durată a maladiei
de până la 15 ani, pe când femeile au prezentat o repartizare relativ uniformă a acestui diagnostic
pentru toate grupurile de durată a patologiei de bază.

70
 14%
12%
10%
8% Bărbaţi
6% Femei
4%
2%
0%
<30ani 31-40 41-50 51-60 >60 ani

Figura 16. Incidenţa bronşitei cronice la pacienţii cu AR raportată la sexul şi vârsta

pacienţilor,%

Bronşita cronică la bărbaţi s întâlneşte la toate grupurile de vârstă cu o creştere a incidenţei odată
în etate a pacienţilor. Pe când la femei s-a observat o asociere mai sporită a bronşitei cronice la vârste
mai înaintate.
ţ

9%
8%
7%
6%
5% Bărbaţi
4% Femei
3%
2%
1%
0%
<30ani 31-40 41-50 51-60 >60 ani

Figura 17. Repartizarea cazurilor de fibroză pulmonară la pacienţii cu AR în funcţie de sexul şi

vârsta subiecţilor, %

Fiind raportată la vârsta pacienţilor, fibroza pulmonară s-a atestat mai frecvent, pentru ambele
grupuri, la vârstele mai înaintate, începînd cu 40 ani, fără a indica anumite diferenţe dintre bărbaţi şi
femei.
Afectarea sistemului digestiv în AR
După datele literaturii, dereglările tractului gastro-intestinal şi ale ficatului se întâlnesc la 50%
dintre pacienţii cu AR [196,210]. Cauzele afectării sistemului digestiv la bolnavii cu AR sunt
determinate atât de patologia de bază, aici ca prim factor fiind incriminată vasculita sistemică, cât şi de
consumul medicamentos cronic. În ultimul caz trebuie menţionate antiinflamatoarele nesteroidiene,
glucocorticosteroizii şi citostaticele [59,137].

71
 La examinarea clinică a pacienţilor din lotul de studiu, 76% dintre bolnavi au prezentat acuze cu
caracter dispeptic: anorexie, greaţă, discomfort şi/sau dureri în regiunea epigastrică, meteorism,
dereglări ale tranzitului intestinal. Hepatomegalia a fost atestată la examenul obiectiv la 14% bărbaţi şi
la 8% femei. Datele examenului clinic pentru depistarea suferinţelor gastrointestinale la pacienţii cu
AR au fost suplimentate de investigaţii de laborator pentru bilirubină şi transaminaze hepatice şi de
determinări instrumentale, precum FEGDS şi USG abdominală.
Serul pacienţilor a fost recoltat pentru determinarea valorilor bilirubinei şi transaminazelor
hepatice. Valorile medii ale transaminazelor la ambele grupuri nu au depăşit normele şi nu au indicat
diferenţe statistice ale valorilor medii la cele două grupuri examinate, Tabelul 24. Putem menţiona că
bărbaţii au prezentat valori medii ale ALT care au depăşit uşor nivelul considerat normă, în comparaţie
cu femeile. Valorile medii ale AST şi ale bilirubinei nu au depăşit valorile normă pentru aceşti
indicatori, nici la unul dintre loturi.
Tabelul 24
Valorile medii ale transaminazelor hepatice şi bilirubinei la bărbaţi şi femei cu AR
Transaminazele şi Bărbaţi cu AR Femei cu AR
bilirubina n=50 n=50
ALT,mmol/l(M±m) 0,508±0,074 0,44±0,059
AST,mmol/l(M±m) 0,398±0,032 0,391±0,042
Bilirubina,mmol/l(M±m) 13,110±0,613 11,352±0,516
p>0,05
La analiza incidenţei variaţiilor, valori crescute ale ALT au fost depistate în urma testelor de
laborator la 16% bărbaţi şi la 10% la femei. Incidenţa valorilor crescute ale AST a fost absolut egală la
cele două grupuri, fiind determinată în 24% dintre teste de laborator atât la bărbaţi, cât şi la femei.
În continuarea examinării clinice a aparatului digestiv, toţi pacienţii din lotul de studiu, au urmat o
examinare imagistică hepatică, prezentînd următoarele rezultate redate în Tabelul 25.
Tabelul 25
Rezultatele examinării imagistice ale ficatului şi ponderea acestora la pacienţii cu AR, %
Imagine ultrasonografică Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Imagine normală 4,0 6,0

72
Schimbări difuze în parenchim, de la 92,0 92,0
moderate la pronunţate
Steatoză hepatică 20,0* 4,0
Semne de hepatită 16,0 24,0
*p<0,05
Examinarea ultrosonografică, a relevat o frecvenţă crescută a cazurilor de steatoză hepatică la
bărbaţi, cu o diferenţă veridic statistică faţă de femei (p<0,05). Trebuie să menţionăm la fel şi incidenţa
crescută pentru imagine ultrasonografică de hepatită (în lipsa datelor certe de hepatită virală sau de altă
etiologie), fenomen descris pentru ambele sexe, dar cu o tendinţă mai pronunţată pentru femei.
Pacienţii care au prezentat o simptomatică digestivă mai pronunţată şi în special cei care au o durată
de boală de peste 10 ani au fost supuşi examinării endoscopice. Rezultele acestei investigaţii sunt
redate în Tabelul 26.

Tabelul 26
Rezultatele investigaţiei FEGDS şi ponderea lor la pacienţii cu AR, %
Imagine Bărbaţi cu AR Femei cu AR p
endoscopică n=50 n=50
Aspect normal 42,0 44,0 p>0,05
Gastroduodenită 20,0 20,0 p>0,05
Ulcer duodenal 8,0 8,0 p>0,05
Ulcer gastric 18,0* 8,0 p<0,05

Investigarea pacienţilor prin FEGDS a demonstrat că bărbaţii au o cotă sporită de ulcer gastric,
statistic superioară femeilor (p<0.05). Aspectul de gastroduodenită a fost descris în mod similar pentru
bărbaţi şi femei. Aceste observaţii sunt expuse şi de alţi autori, care la fel au menţionat la pacienţii cu
AR incidenţa crescută a ulcerului gastric, determinat în majoritatea sa de consumul prelungit de AINS.
Astfel sumând datele examinării clinice şi ale celei paraclinice vizând sistemul digestiv la pacienţii din
cele două grupuri, am evidenţiat un şir de suferinţe gastro-intestinale şi hepatice asociate AR,
prezentate în Tabelul 27.

73
 Tabelul 27
Incidenţa afecţiunile gastrointestinale şi hepatice asociate AR la bărbaţi şi la femei, %
Afecţiunile digestive Bărbaţi, % Femei, % p
n=50 n=50
Xerostomie 16,0 38,0* p<0,05
Gastroduodenită 20,0 20,0 p>0,05
Ulcer gastric 18,0* 8,0 p<0,05
Ulcer duodenal 8,0 8,0 p>0,05
Steatoză hepatică 20,0* 4,0 p<0,05
Afectare hepatică 16,0 24,0 p>0,05

În concluzie, patologia digestivă, determinată la pacienţii din studiul nostru, şi raportată la cele
două sexe se prezintă în felul următor: bărbaţii deţin întâietatea, confirmată statistic pentru ulcer gastric
p<0,05 şi pentru steatoză hepatică p<0,05. Pentru pacienţii de sex masculin este mai puţin caracteristică
xerostomia, veridicitatea statistică fiind prezentă p<0,05. Gastroduodenita şi afectarea hepatică sunt
comune în mod practic omogen pentru ambele grupuri studiate.
Repartizarea patologiilor digestive diagnosticate la pacienţii studiaţi în funcţie de durata bolii nu a
relevat o predilecţie pentru o anumită grupă de durată a bolii nici la bărbaţi, nici la femei. Totodată,
patologia digestivă şi hepatică a indicat asociată pacienţilor cu AR, a prezentat corelări cu vârsta
pacienţilor, fiind mai frecventă la pacienţii mai vârstnici, fenomen care s-a observat atât la bărbaţi cât şi
la femei.
Afectarea sistemului renal în AR

Implicarea sistemului renal în clinica AR este una dintre cauzele care precipită evoluţia patologiei
de bază şi compromite sever prognosticul pacienţilor[196]. Cazurile grave de afectare renală, precum
amiloidoza rinichiului, este una cu prognostic sever şi prezintă motivul de deces al pacienţilor cu AR.
Din datele literaturii, afecatrea renală în cadrul AR variază de la 10% la 25%, astfel se deosebesc forme
care sunt implicit legate de patologia de bază (glomerulonefrita, amiloidoza) şi cele iatrogene
(nefrotoxicitatea medicamentoasă), determinate de tratamentul de fond al AR [209,213,216].
Pacienţilor din studiul nostru li s-a efectuat un studiu imagistic şi de laborator pentru a evalua starea
morfo-funcţională a rinichilor.

74
 Sumarul urinei, efectuat la pacienţii din grupurile de studiu, a indicat proteinurie izolată şi
hematurie. La 14% din bărbaţi au fost depistaţi cilindri hialini, şi doar la 4% dintre femei au fost
evidenţiate aceste manifestări în sumarul urinei. Bacteriuria a fost evidenţiată la 42% dintre bărbaţi şi
la 52% dintre femei. Ultimele, în 20% cazuri au demonstrat un grad sever de bacteriurie (+++).
Suplimentar la aceşti pacienţi s-a efectuat urocultura cu scopul diagnosticului corect al infecţiilor
pielonice.
Dintre toţi pacienţii examinaţi de noi, 2 bărbaţi s-au prezentat cu diagnosticul de amiloidoză renală,
stabilit deja, prin histologia nefrobioptatului, investigaţie efectuată în străinătate, astfel noi am extras
rezultatele din fişa de ambulator. Ambii pacienţi se aflau într-un grad avansat de insuficienţă renală
cronică şi aveau o durată de boală de peste 15 ani.
Valorile medii ale proteinuriei nictimerale indică cifre mai mari, cu veridicitate statistică, la
bărbaţi(M±m 0,122) comparativ cu cele atestate la femei de (M±m 0,004) p<0,001 aceasta se explică
pirn cele două cazuri de proteinurie masivă la pacienţii de sex masculin, cu amiloidoză renală.
Cu scopul evidenţierii funcţiei renale a pacienţilor examinaţi au fost efectuate probele funcţionale
renale.
La suprapunerea valorilor medii ale probelor funcţionale renale la cele două grupuri se constată
următoarele: valorile medii prezentate nu depăşesc limitele celor normale şi nu sunt notate diferenţe
statistice la grupurile studiate, datele sunt redate în Tabelul 28.

Tabelul 28
Valorile medii ale determinărilor funcţionale renale obţinute la bărbaţi şi femei cu
Indicii de laborator Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Creatinina serică,mmol/l (M±m) 0,069±0,002 0,063±0,002
Creatinina urină, g/24h (M±m) 1,942±0,121 1,374±0,059
Ureea serică,mmol/l (M±m) 6,354±0,248 6,240±0,216
Ureea urină,g/24h (M±m) 22,380±0,373 23,220±0,295
Clearance-ul creatininei,ml/min (M±m) 121,36±2,941 124,78±2,462

Examinarea ultrasonografică a pus în evidenţă următoarele manifestări: dilatarea sistemului calice-

bazinet descrisă la 96% dintre bărbaţi şi la 100% din femei, nefrolitiaza depistată la 14% dintre bărbaţi

75
şi la 4% dintre femei, zone hiperecogene au fost depistate la 4% dintre bărbaţi (corespunzător celor 2
cazuri de amiloidoză renală).
În concluzie putem sublinia că pacienţii cu AR prezintă o asociere relativ frecventă a infecţiilor
pielonice, astfel pielonefrita cronică a fost înregistrată la 42% dintre bărbaţi şi la 52% dintre femei fapt
care ne vorbeşte despre o susceptibilitate sporită a pacienţilor cu AR faţă de infecţii.
Raportarea cazurilor de pielonefrită cronică diagnosticată la pacienţii cu AR la durata bolii şi la
vârsta pacienţilor este redată în Figurile 18 şi 19.
pacienţilor cu AR

30%
25%
20%
Bărbaţi
15%
Femei
10%
5%
0%
<1an 1-5 ani 6-15 ani >15 ani

Figura 18. Repartizarea cazurilor de pielonefrită cronică diagnosticate la pacienţii cu AR în

funcţie de sex şi de durata AR,%

18%
16%
14%
12%
10% Bărbaţi
8% Femei
6%
4%
2%
0%
<30 ani 31-40 41-50 51-60 >60

Figura 19. Repartizarea cazurilor de pielonefrită cronică la pacienţii cu AR în funcţie de sex

şi vârstă, %
Cazurile de pielonefrită cronică diagnosticată la pacienţii cu AR au indicat o aglomerare
procentuală în primii 15 ani de boală şi la pacienţii cu vârtse mai înaintate, fără diferenţe statistice
dintre cele două grupuri.
Afectarea renală severă din cadrul AR, prin amiloidoza renală, având o incidenţă de 2,0% în studiu
nostru şi aparţinând în exclusivitate bărbaţilor, este în corespundere cu datele prezentate în literatura de
specialitate [96, 137,210].

76
 Afectarea sistemului hematopoietic în AR
Afecatrea sistemului hematopoietic în cadrul AR este caracteristică, dar nu şi specifică. Până în
prezent clinicienii nu pot ajunge la un consens, afectarea hematopoietică fiind interpretată fie ca o
manifestare extraarticulară a AR, fie ca o complicaţie al procesului patologic. La toţi 100 de pacienţii
din lotul de studiu, examinaţi le-a fost efectuată hemoleucograma. Valorile medii ale hemoleucogramei
sunt redate în Tabelul 29.
Tabelul 29
Valorile medii ai indicilor hemoleucogramei la bărbaţii şi femeile cu AR, (M±m)
Indicii hemoleucogramei Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Hemoglobina g/l 125.34±2.498 114.06±2.351
Eritrocitele ×-1012/l 4.164±0.090 3.96±0.069
Indicele de culoare 0.88±0.012 0.82±0.012
Trombocitele,% 315.5±29.68 310.4±47.21
Leucocitele×-109/l 7.56±0.381 7.00±0.333
Eozinofilele,% 2.38±0.360 2.32±0.309
Limfocitele,% 22.66±1.342 22.50±1.450
VSH mm/h 35.84±2.122 34.68±2.207

În baza rezultatelor obţinute, constatăm un tablou hematologic relativ omogen la cele două grupuri
de studiu, remarcând la femei o tendinţă mai pronunţată a anemiei decât în grupul bărbaţilor,
prezentând valori medii mai scăzute atât ale hemoglobinei cât şi ale eritrocitelor, diferenţa dintre cele
două grupuri nu a fost concludentă, din punct de vedere statistic.
În baza rezultatelor obţinute la examinarea de laborator a sângelui periferic, la pacienţii cu AR au
fost evidenţiate câteva simptome hematologice care sunt prezentate in Tabelul 30:
Tabelul 30
Ponderea simptomelor hematologice la grupul I şi grupul II de studiu, %
Simptome hematologice Bărbaţi cu AR Femei cu AR
n=50 n=50
Anemie 50.0** 78.0
Leucopenie 0.0* 14.0
Eozinofilie 2.0 4.0

77
limfopenie 30.0 42,0
Trombocitoză 4,0 10,0
**p<0,005, * p<0,01
Din datele literaturii reţinem că din toate formele clinice de afectare hematopoietică menţionate în
cadrul AR, anemia este cea mai frecventă, înregistrând o incidenţă de la16 la 65% [108,137,212]. Acest
fenomen a fost observat şi la pacienţii noştri, valorile medii ale hemoglobinei fiind sub cele normale
atât la femei, cât şi la bărbaţi. Mecanismul de dezvoltare a anemiei din cadrul AR este multifactorial.
Se consideră că are loc o alterare a metabolismului feric, deoarece nivelurile fierului seric şi al
transferitinei sunt scăzute. Totodată, la fel ca şi în alte forme de maladii cronice, se descrie o sinteză
scăzută de feritină şi de hemosiderină şi o retenţie anormală a fierului în eritrocitele senescente de către
sistemul reticuloendotelial. Un alt motiv al anemiei ar fi nivelul redus de eritropoietină şi un răspuns
depresiv al măduvei osoase. Alţi factori adiţionali sunt fagocitoza crescută la nivelul nodulilor limfatici
şi chiar şi la nivelul sinovialei reumatoide[91,196,212].Cercetătorii notează faptul că gradul anemiei
corelează cu activitatea procesului inflamator la pacienţii cu AR [212]. Acesta din urmă a fost
demonstrat şi de rezultatele studiul nostru care au fost prezentate mai sus.
În investigaţia noastră cazurile de anemie, au fost mai frecvente la femei, prezentând şi un suport
statistic (p<0.05). O altă manifestare a afectării hematologice atestată la pacienţii cercetaţi a fost
leucopenia, fenomen întâlnit în exclusivitate la grupul II de studiu (p<0.05). Mecanismul de dezvoltare
a leucopeniei este incert şi ar putea fi atribuit tratamentului imunosupresiv (p<0.05). Eozinofilia a fost
o manifestare rară a tabloului hematopoietic la pacienţi examinaţi. Literatura de specialitate nu deţine
date certe ale mecanismului de dezvoltare a eozinofiliei la pacienţii cu AR. Se sugerează un rol al
complecşilor imuni care manifestă un chemotactism pentru eozinofile şi un rol de stimulare al
citokinelor asupra sintezei eozinofilelor [69,91,212].
Limfopenia este un fenomen des atestat printre dereglările hematopoietice ale pacienţilor cu AR,
mecanismul este însă necunoscut. La acest capitol de asemenea femeile au prezentat o tendinţă mai
crescută, însă fără diferenţe valide statistic.
Cazurile de anemie depistate la pacienţii din ambele grupuri au fost raportate la sexul pacienţilor şi
la durata maladiei. Rezultatele sunt redate în Figura 20.

78
 25%

20%
15% Bărbaţi
10% Femei

5%

0%
<1 an 1-5 ani 6-15 ani > 15 ani

Figura 20. Repartizarea cazurilor de anemie în funcţie de sexul pacientului şi de durata AR, %

Cazurile de anemie s-au repartizat practic omogen la toate grupurile de durată a bolii. Până la 15 ani
de stagiu al AR diferenţe dintre bărbaţi şi femei nu se constată, iar la o durată de boală mai mare de 15
ani la bărbaţi incidenţa cazurilor de anemie scade substanţial pe când la femei rămâne aceeaşi.
În Figura 21 este redată repartizarea cazurilor de anemii diagnosticată la pacienţii cu AR în funcţie
de sexul acestor pacienţi şi vârsta lor.

30%
25%
20%
Bărbaţi
15%
Femei
10%
5%
0%
<30 ani 31-40 41-50 51-60 >60

Figura 21. Repartizarea cazurilor de anemie în funcţie de sexul şi vârsta pacienţilor cu AR, %

Cazurile de anemie fiind raportate la grupuri de vârstă a pacienţilor cu AR, au prezentat o

concentraţie mai sporită în ultimele grupuri de vârstă, atât la femei, cât şi la bărbaţi. Aceasta poate fi

79
explicat prin scăderea funcţiilor plastice ale măduvei osoase odată cu vârsta, care agravează vizibil
tabloul hematologic la pacienţii din grupurile de vârstă mai înaintată.
În scopul demonstrării prezenţei dimorfismului clinic al AR la bărbaţi şi femei prezentăm fişele
medicale a doi pacienţi, bărbat şi femeie, comparabili după vârste şi după durata maladiei.
Bolnavul R., 57 ani, fişa medicală de staţionar cu nr.20305/807, a fost internat în Secţia de
Reumatologie al Spitalului Clinic Municipal „Sf. Treime” în noiembrie 2005.
La internare a prezentat următoarele acuze: poliartralgii de intensitate severă, cu caracter
inflamator, limitarea exprimată a mobilităţii în articulaţiile mici ale mâinilor şi plantelor cu caracter
simetric,în articulaţiile talocrurale bilateral; redoare matinală ≈ 2 ore; astenie pronunţată; în ultima
perioadă a apărut discomfort în regiunea epigastrală şi vomă postprandială.
Suplimentar pacientul acuză cardialgii localizate retrosternal, cu iradiere în omoplatul stâng, care
apar la un efort moderat şi cedează la administrarea de nitroglicerină s/l, cifre înalte ale TA însoţite
de fosfene şi acufene; astenie pronunţată. Senzaţie de amorţire a membrelor inferioare de tip
„ciorapi”.
Se consideră bolnav de ≈ 20 ani, când după o expunere îndelungată la temperaturi reci, au apărut
artralgii în articulaţiile mici ale plantelor cu caracter simetric, însoţite de redoare matinală articulară
de ≈ 1,5 ore şi de astenie pronunţată. Diagnosticul de artrită reumatoidă a fost stabilit la 3,5 an de la
debut. Pe parcursul evoluţiei bolii sindromul articular s-a generalizat, cu includerea ariilor articulare
atât la membrele inferioare cât şi celor superioare şi cu instalarea deformărilor articulare. Pacientul
pe parcursul evoluţiei bolii a administrat doar AINS, cu efect temporar, de≈ 2 ani administrează
tratament cu Metotrexat 7,5mg/săpt. În prezent s-a adresat din motive de acutizarea a patologiei.
Datele anamnezei vieţei: din datele prezentate remarcăm că pacientul timp de 15ani a lucrat în
condiţii de aer rece şi umiditateşi cu o suprasolicitare fizică moderată. Antecedentele personale nu
sunt agravate. Anamneza ereditară nu este agravată. Este fumător de 25 de ani(5-7 ţigări pe zi)
Obiectiv: Stare generală de gravitate medie, atitudinea pasivă, constituţia supraponderală,
tegumentele pale, curate, ganglionii limfatici submaxilari şi cervicali anteriori se palpează, d≈ 1cm,
indolori.Edeme periferice lipsesc.
Tumefierea pe contul procesului sinovial exudativ al articulaţiilor MCF, simetric, IFP
II,III,simetric, articulaţiei talocrurale dreapta. Dureri la palparea articulaţiilor mici şi medii ale
membrelor superioare şi inferioare, cu caracter simetric. Deformaări pronunţate ale articulaţiilor
plantelor, simetric. Mobilitate deficientă în articulaţiile talocrurale bilateral, în articulaţiile
radiocarpiene. Noduli reumatoizi la nivelul cotului drept ,la nifelul articulaţiilor MCF.
Din partea sistemului respirator, la auscultaţie-respiraţie aspră. Cordul – Zgomotele cardiace
ritmice clare, accent a zgomotului II pe aortă, FCC-78, TA 180/100mmHg. Abdomenul mărit în
dimensiuni din contul ţesutului adipos, dolor la palpare în regiunea epigastrică. Ficatul +3cm, splina
nu se palpează. Micţiile libere, indolore, diureza adecvată.
Protocol investigaţional:
Hemoleucograma: Hb-151g/l, Er-4,9×1012/l; IC-0,92; Tr- 268; L-4,5×109/l; Seg -50, Nseg -7; E -2;
Limf – 34; Mon -7; VSH 26.
Sumarul urinei:dens 1015; pH-neutr; proteina-neg; glucoza-neg; corpi cetonici – neg; Leuc 2-4în
c/v; mucozitate +; săruri –neg; bacterii-neg.
Evaluarea biochimică a sângelui: PCR – 12mmol/l, Fibrinogenul- 4,8g/l, FR – 128; Bl-13,8mmol/l,
ALT-0,44 mmol/l, AST- 0,22mmol/l
PFR valori în limitele normei
Profilul lipidic : Co-6,3mmol/l, TG 1,4 mmol/l, HDL-Co- 1,1 mmol/l; LDL-Co 5,5mmol/l

80
 ECG – ritm sinusal, FCC 80 , AEC spre stânga, semne de hipertrofie a VS, dereglări de
repolarizare cu supradenivelare de ST.
Ecografia cardiacă hipertrofia moderată a VS,
MRF torace- accentuarea desenului bronşic
Spirometria –restricţie uşoară;
FEGDS- -Deformarea bulbului duodenal moderat. Ulcer duodenal.
USG – Colecist distins. Colecistită litiazică. Schimbări difuze în parenchimul ficatului, steatoză
hepatică. Semne de pancreatită cronică. Deformare bilaterală a sitemului colector.
Radiografia articulară:
Articulaţiile mici ale mâinilor – osteoporoză epifizară, îngustarea pronunţată a spaţiului i/articular,
chisturi multiple, eroziuni unice marginale- stadiul radiologic II
Articulaţiile mici ale plantelor osteoporoză epifizară, îngustarea pronunţată a spaţiului i/articular,
chisturi multiple, eroziuni marginal multiple ale IFP, deformări severe- stadiul radiologic IV
Indicele Ritchie-36
Numărul articulaţiilor dureroase-20
Numărul articulaţiilor tumefiate-18
DAS 28-7,77
Indicele Lee-23
Indicele HAQ-1,82
Diagnosticul definitiv: Artrită reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, evoluţie rapid-progresivă,cu
afectări extraarticulare: noduli reumatoizi, vasculită(neuropatie senzitivă periferică), afectarea
sistemului digestiv( ulcer duodenal), afectare hepatică (steatoză hepatică), act gr.II, StRo – IV, IFA II-
III. CPI. Angor pectoral de efort stabil, CF II. HTA gr.III risc foarte înalt.

Figura 22. Noduli reumatoizi în regiunea articulaţiei cotului la bărbat cu AR

81
 Figura 23. Afectarea articulaţiilor mici ale mâinilor la un pacient cu AR (poliartrită simetrică,
stadiul radiologic II după Steinbrocker)

Figura 24. Afectarea articulaţiilor mici ale plantelor la bărbat cu AR (poliartrită, eroziuni
osteocartilaginoase multiple, deformări articulare severe stadiul radiologic IV după
Steinbrocker)

82
Bolnava M., 58 ani, fişa medicală de staţionar cu nr.287054/769, a fost internată în Secţia de
Reumatologie al SpitaluluiClinic Municipal „Sf. Treime” în octombrie 2006.
La internare a prezentat următoarele acuze: poliartralgii de intensitate severă, cu caracter
inflamator, limitarea exprimată a mobilităţii în articulaţiile mici ale mâinilor şi plantelor cu caracter
simetric, în articulaţiile radiocarpiene simetric mobilitatea sever compromisă, articulaţiile umerilor
simetric, articulaţiile talocrurale bilatera; redoare matinală ≈ 3 ore; astenie pronunţată;
Se consideră bolnavă de ≈ 22 ani, când după un avort, au apărut artralgii în articulaţiile mici ale
mâinilor cu caracter simetric şi articulaţiile radiocarpiene bilateral, însoţite de redoare matinală
articulară de ≈ 1 oră, de astenie pronunţată şi inapetenţă. Diagnosticul de artrită reumatoidă a fost
stabilit la primul consult la medic. Tratamentul prescris îl administra neregulat. Pe parcursul a
ultimelor 9 luni primeşte Metotrexat 7,5mg/săpt. În prezent s-a adresat din motive de acutizare a
manifestărilor clinice.
Datele anamnezei vieţii: fără particularităţi
Obiectiv: Stare generală de gravitate medie, constituţia normostenică ,
tegumentele pale, curate, ganglionii limfatici nu se palpeazăi.Edeme periferice lipsesc.
Tumefierea ariilor articulare MCF simetric, radiocarpiene simetric, articulaţiilor talocrurale
simetric. Dureri la palpare şi la mobilizarea pasivă a tuturor ariilor articulare, cu caracter simetric
Deformări pronunţate ale articulaţiilor mici ale mâinilor cu deviaţie ulnară, devieri laterale ale
plantelor, simetric. Mobilitate deficientă în articulaţiile umerilor simetric, în articulaţiile
radiocarpiene mobilitatea abs. Simetric.
Sistemul respirator fără modificări. Cordul-Zgomotele cardiace ritmice, clare; suflu funcţional la
apex, FCC-104, TA – 110/75mmHg. Abdomenul la palpare dolor în regiunea rebordului drept, ficatul
+4cm, splina nu se palpează. Micţiile frecvente, diureza adecvată.
Protocol investigaţional:
Hemoleucograma: Hb-92g/l, Er-3,2×1012/l; IC-0,86; L-7,6×109/l; Seg -63, Nseg -7; E -2; Limf –20;
Mon -8; VSH 48.
Sumarul urinei:dens 1012; pH-neutr; proteina-urme; glucoza-neg; corpi cetonici – neg; epiteliu
plat-urme, Leuc 2-4în c/v; mucozitate ++; săruri –neg; bacterii++.
Urocultura pozitivă
PFR valori în limitele normei
Evaluarea biochimică a sângelui: PCR –48mmol/l, Fibrinogenul 5,2g/l, FR –512; Bl-13,3mmol/l,
ALT-0,98 mmol/l, AST- 0,64mmol/l
Profilul lipidic fără modificări
ECG –ritm sinusal, FCC 105 , AEC intermediară, dereglări de repolarizare.
Ecografia cordului – fără patologii
MRF torace- imagine radiologică fără modificări
Spirometria –fără modificări;
FEGDS-aspect de gastroduodenită
USG –Colecistită cronică alitiazică. Schimbări difuze pronunţate în parenchimul ficatului
(hepatită). Semne de pancreatită cronică. Deformare bilaterală a sitemului colector, semne de
pielonefrită cronică.
Radiografia articulară:
Articulaţiile mici ale mâinilor – osteoporoză epifizară, îngustarea pronunţată a spaţiului i/articular,
scleroză subcondrală, chisturi multiple, eroziuni marginale multiple MCF şi IFP II, III, IV, articulaţia
radiocarpiană spaţiul i/articular nu se diferenţiază -stadiul radiologic IV.
Articulaţiile mici ale plantelor- osteoporoză epifizară, îngustarea pronunţată a spaţiului i/articular,
chisturi, eroziuni unice – stadiul radiologic II.

83
 Indicele Ritchie-46
Numărul articulaţiilordureroase-28
Numărul articulaţiilor tumefiate-26
DAS 28-8,43
Indicele Lee-27
Indicele HAQ-2,3
Diagnosticul definitiv: Artrită reumatoidă, poliartrită seropozitivă, evoluţie rapid -progresivă,cu
afectări extraarticulare: digestive ( gastroduodenită), afectare hepatică( posibil toxică) act gr.III, StRo
– IV, IFA III. Pielonefrită cronică în remisie incompletă.

Figura 24. Afectare articulaţiilor mici ale mâinilor la pacientă cu AR (poliartrită deformantă,
simetrică, stadiul radiologic IV după Steinbrocker)

84
 CAPITOLUL IV
DEZECHILIBRUL HORMONILOR ANDROGENI LA BĂRBAŢII CU AR
Observaţiile clinice, de care dispunem astăzi, cu referire la rolul dimorfismului sexual în realizarea
proceselor imune, sugerează clar că sistemul endocrin deţine un rol important în dezvoltarea şi în
menţinerea răspunsului imun. Este bine cunoscută frecvenţa sporită a proceselor autoimune deopotrivă
cu un răspuns imun sporit la stimuli antigenici, înregistrată la femei. Totodată este deja stabilit şi rolul
androgenilor care manifestă efecte supresoare asupra verigilor humorală şi celulară a imunităţii, fiind
clasaţi drept antiinflamatoare naturale; pe de altă parte estrogenii se prezintă prin efectele lor
imunostimulatoare, demonstrate, cel puţin, la nivelul răspunsului imun humoral [37,70,112]. Acestea
fiind remarcate, apare evidentă implicarea dimorfismului sexual în răspunsul imun, realizată prin
intermediul efectului său asupra axului hipotalamo-hipofizar-gonadal.
Criteriile clinice ale hipogonadismului masculin se referă la insuficienţa funcţională a testiculelor şi
rezultă în discreşterea producerii sau în lipsa hormonilor sexuali masculini şi în dereglarea
spermatogenezei, însoţite de manifestările clinice secundare pe care le determină. Întrebarea care
rămâne nesoluţionată pînă în prezent este dacă această disfuncţie este secundară dereglărilor produse la
nivelul hipotalamo-hipofizar din cadrul proceselor autoimune sau este rezultatul insuficienţei
testiculare primare.
Pornind de la obiectivele pe care ni le-am propus în aceasta direcţie şi având drept scop final
soluţionarea acestora, am supus grupul de studiu al bărbaţilor unor examinări suplimentare. Pentru
aceasta bărbaţii cu diagnosticul de AR au fost separaţi în două subgrupuri de vârstă: până la 60 ani-33
pacienţi şi peste 60 ani-17 pacienţi. Aceasta s-a propus reieşind din motivul că la bărbaţii ce au depăşit
vărstă de 60 de ani are loc declinul fiziologic al funcţiei axului hipotalamo-hipofizar-gonadal,
determinat de îmbătrânirea organismului. Suplimentar a fost selectat un lot de referinţă, format din 20
de subiecţi, din mediul extraspitalicesc, cu vârsta comparabilă cu primul subgrup de bărbaţi.
Examinarea clinică a subiecţilor din grupul I de studiu a fost orientată spre evaluarea dezvoltării
caracterelor sexuale secundare, precum sunt: proporţia corporală cu măsurarea distanţei pube-sol şi
pube-vertex, dezvoltarea masei musculare şi a rezistenţei fizice, pilozitatea corporală şi cea facială,
timbrul vocii, lipsa sau prezenţa ginecomastiei şi anamneza sexuală.
Dintre cei 50 de bărbaţi examinaţi 4% au manifestat semne clinice de deficienţă androgenică,
prezentată prin proporţii corporale tip eunucoid (distanţa pube-sol mai mare decît cea pube-vertex cu
peste 5 cm), masă musculară subdezvoltată, rezistenţă fizică slabă, pilozitate corporală şi facială

85
nesemnificativă, voce nemodificată. Aceste 2 persoane au indicat în antecedente consult la
endocrinolog, din motive de sterilitate şi de sexualitate deficientă.
96% dintre subiecţi nu au prezentat semne clinice hipogonadice, manifestând caractere sexuale
secundare normale. Anamneza sexuală a fost indicată drept diminuată sau scăzută la toţi pacienţii cu
vârsta de peste 60 ani, totodată 42% dintre cei cu vârsta de până la 60 ani au acuzat o diminuare a
iniţiativei sexuale instalate pe parcursul vieţii.
Datele prezentate anterior cu referire la funcţia de reproducere a subiecţilor din lotul general de
studiu, evaluată prin prezenţa ( indiferent de numărul lor) sau lipsa copiilor în familiile subiecţilor
studiaţi nu a remarcat diferenţe statistic veridice dintre bărbaţi şi femei. Astfel 82% dintre bărbaţi şi
84% dintre femei au indicat prezenţa descendenţilor.
Analiza mai detaliată a funcţiei reproductive la bărbaţii din grupul de studiu, caracterizată prin
prezenţa sau absenţa urmaşilor, numărul descendenţilor şi (probabil cel mai interesant moment pentru
noi) relaţia dintre naşterea copiilor şi debutul bolii. Rezultatele prezentate de pacienţii din grupul I de
studiu sunt redate în Tabelul 31.

Tabelul 31
Caracteristicile funcţiei reproductive la bărbaţii cu AR din studiu, %
Funcţie reproductivă %
Au copii 82,0
• Copiii s-au născut până la debutul AR 76,0
• Copiii s-au născut după debutul AR 2,0
• Copiii s-au născut până şi după debutul AR 4,0
Nu au copiii 18,0

Din rezultatele obţinute din datele anamnestice ale pacienţilor cu privire la prezenţa urmaşilor, se
observă că majoritatea bărbaţilor au indicat prezenţa copiilor în familiile lor, dintre care o pondere
importantă o prezintă cei la care naşterea copiilor a precedat apariţia patologiei (76%), şi doar un
număr mic indică la naşterea copiilor după instalarea AR. Una dintre explicaţii acestui fenomen ar fi şi
vârsta de debut al AR la pacienţii de sex masculin. 18% (9 persoane) dintre cele chestionate au notat
lipsa urmaşilor, 2 (4%) dintre care sunt subiecţii cu probleme de sterilitate atestate (sus-descrişi), iar
ceilalţi 7 (14%) la momentul desfăşurării studiului erau celibatari.

86
 Un alt obiectiv, pe care urmează să-l examinăm, a fost screeningul profilului hormonal androgen
efectuat atât la pacienţii din grupul I de studiu, precum şi la subiecţii din lotul de referinţă şi analiza
comparativă a rezultatelor obţinute. Deoarece în urma titrării hormonilor androgeni pacienţii cu AR
care au depăşit vârsta de 60 de ani au indicat valori scăzute ale profilului androgen, fenomen explicat
prin modificări fiziologice de etate, ei au fost, astfel, excluşi din analiza comparativă. Interesul nostru
a fost axat pe acei pacienţi cu AR care încă nu se aflau în hipofuncţie androgenă fiziologică ( de
vârstă), având vârsta de până la 60 ani.
Valorile obţinute la grupul de studiu şi la cel de control sunt redate în Tabelul 32.

Tabelul 32
Valorile medii ai hormonilor androgeni la bărbaţii cercetaţi în studiu
Lotul de studiu Lotul de control
Hormonii P
M ±m M ±m
Testosteron, ng/mL 3.9*** 0.38 7.7 0.84 p<0,001
Estradiol, pg/mL 66.18** 3.41 40.29 6.57 p< 0,01
FSH, UI/L 6.23* 0.63 4.58 0.54 p< 0,05
LH, UI/L 3.77 0.53 2.83 0.22 p> 0,05

Din rezultatele prezentate se observă că valorile medii ale nivelului testosteronului seric la subiecţii
din grupul de studiu, adică la cei cu diagnosticul de AR, s-a dovedit a fi mult mai scăzute decât valorile
medii ale testosteronului la cei din lotul de control, diferenţa dintre aceste grupuri fiind statistic
semnificativă p<0.001. La compararea valorilor medii ale estradiolului la cele două grupuri s-a
constatat că bărbaţii cu diagnosticul de AR au nivelurile medii mult crescute faţă de bărbaţii din lotul
de referinţă, diferenţa dintre grupuri fiind la fel semnificativă statistic p<0,01. Totodată, am relevat şi
prezenţa unui indice de corelare inversă moderată dintre aceşti doi indicatori la bărbaţii cu AR r=-
0,545.
Pentru a determina nivelul dezechilibrului androgenic la bărbaţii din lotul de studiu, au fost testeaţi
hormononii gonadotropi ai hipofizei. Comparând nivelurile hormonilor pituitari FSH şi LH, s-a
observat că la pacienţii cu AR nivelurile medii erau mai mari decât la lotul de control, ceea ce se
explică prin implicarea mecanismului feed-back de reglare a nivelului de secreţie a hormonilor

87
periferici şi este rezultatul valorilor scăzute ale testosteronului seric. Diferenţe statistic veridice au fost
determinate doar pentru FSH (p< 0,05).
Astfel, în baza rezultatelor obţinute de noi la cercetarea statusului hormonal androgen şi având
drept suport unele date din literatura de specialitate [34, 72, 103, 109], putem să conturăm careva
concluzii. Dat fiind faptul că nivelul hormonilor gonadotropi este mai sporit în comparaţie cu cel din
lotul de control, astfel demonstrându-se implicarea lor directă prin mecanismul feed-back, putem
exclude anumite deficienţe prezente la acest nivel care ar determina reglarea defectuoasă a secreţiei
hormonale gonadice. Pe de altă parte, din rezltatele obţinute, putem exclude şi hipofuncţia testiculară
primară, de altefl am fi obţinut şi scăderea nivelului de estradiol paralel cu cel al testosteronului. De
aceea, explicaţia acestiu tablou hormonal androgen, obţinut la bărbaţii cu AR ar fi prezenţa dificitului
de 5α-reductaza, şi astfel o convertire dereglată a testosteronului în estradiol.
Ulterior am încercat să contrapunem nivelul hormonilor androgeni cu manifestările clinice ale AR,
ca să putem trasa anumite concluzii cu privire la rolul lor în evoluţia manifestărilor clinice. Au fost
observate anumite corelaţii între nivelul hormonilor androgeni şi indicii de activitate a bolii şi
rezultatele sunt prezentate în Tabelul 33.
Tabelul 33
Corelarea între valorile medii ai hormonilor androgeni cu indicii de fază acută
Indicii Testosteron Estradiol
Testosteron ---- -0,545
Estradiol -0.545 ----
Durata redorii matinale -0,493 ----
Das-28 -0,333 0,348
HAQ -0,345 ------
Hemoglobina -0,481 ------
Durata maladiei -0,355 -------

Trebuie să menţionăm că pentru testosteron şi estradiol s-a determinat o corelaţie invesră reciprocă
la bărbaţii cu AR (r = -0.545). La fel a fost remarcată o corelaţie inversă dintre nivelul testosteronului
şi durata redorii matinale (r = -0.493). Asemenea indicatori precum factorul reumatoid şi PCR nu au
demonstrat careva indici de corelaţie cu nivelul testosteronului seric total. O corelaţie medie inversă a
fost observată între testosteron şi indicle DAS-28 şi HAQ (r = -0.333 şi r = -0,345 respectiv) şi nivelul

88
hemoglobinei. Totodată, s-a observat şi o corelaţie inversă dintre nivelul testosteronului şi durata de
boală, aceasta din urmă poate fi explicată prin două momente: în primul rând, evoluţia AR este una
cronică şi progresivă, ceea ce duce la cumularea în timp a efectelor sale sistemice, iar în al doilea rând,
odată cu sporirea duratei de boală are loc şi înaintarea în vârstă a bărbaţilor cu AR, care la fel este un
factor ce determină variaţii ale nivelului seric de androgeni.
Estradiolul, la rîndul său, a prezentat un indice de corelaţie direct cu valorile DAS-28. Astfel putem
concluziona că în serul bărbţailor nivelul testosteronului şi cel al estradiolului sunt în corelaţie
indirectă, fapt explicat prin conversia testosteronului în estradiol, sub acţiune enzimatică. Nivelul
acestor hormoni se află în corelaţie cu valorile DAS-28, care este un indice complex ce determină
activitatea bolii cu componentele sale, precum numărul articulaţiilor dureroase, numărul articulaţiilor
tumefiate, VSH şi aprecierea globală a bolii de către pacient după VAS. În acest mod putem susţine că
nivelul scăzut de testosteron şi nivelul sporit de estradiol poate influenţa gradul procesului inflamator
din cadrul AR.
Pe lângă acestea, am intenţionat să aflăm în ce măsură hormonii androgeni intervin în progresia
distrucţiilor articulare, instalate la subiecţii discutaţi, evaluând astfel relaţia lor cu stadiul radiologic şi
cu indicii articulari.
Ulterior am fost interesaţi să analizăm corelaţia hormonilor cerecetaţi de noi la grupul de studiu cu
marcherii de fază acută a AR, indicii articulari studiaţi, stadiul radiologic de afectare articulară şi
manifestările sistemice. Rezultatele sunt prezentate în Tabelul 34.
Tabelul 34
Relaţia între valorilor medii ai hormonilor androgeni determinaţi cu stadiul radiologic la
pacienţii cu AR
Stadiu radiologic Testosteron, M±m Estradiol, M±m
Stadiul Ro-I 13,0 25.7
Stadiul Ro-II 3,98±0,34 64,97±3,52
Stadiul Ro- III 2,93±0,43 66,64±4,82
Stadiul Ro - IV 4.8 124,0
Numarul articulaţiilor dureroase -0,31 0,43
Numărul articulaţiilor tumefiate -0,32 --------

89
 Astfel, se conturează la pacienţii cu AR şi cu stadiul radiologic II nivelurile mai crescute ale
testosteronului seric şi, respectiv, mai scăzute ale estradiolului, în comparaţie cu cei cu stadiul
radiologic mai avansat, cărora le este caracteristic un dezechilibru mai accentuat al hormonilor
androgeni, cu niveluri scăzute de testosteron şi niveluri mai crescute ale estradiolului. În acest tabel au
fost incluşi bărbaţii cu AR şi satdiile radiologice I şi IV, deşi fiecare grup are câte un pacient, ceea ce
nu ne permite să facem concluzii statistic concludente. Putem doar să menţionam că pacientul cu
stadiul radiologic I a avut testosteronul de 13,0 ng/mL, estardiolul de 25,0 pg/mL şi prolactina de 7,9
ng/mL, iar cel cu stadiul radiologic IV a înregistrat valori ale testosteronului de 4,9 ngl/mL, ale
estradiolului de 124,0 pg/mL şi ale prolactinei de 14,5 ng/mL. Astfel putem menţiona că pentru stadii
radiologice mai avansate este caracteristic un nivel mai scăzut al testosteronului seric la bărbaţii cu AR.
Totodată, prin analiza corelaţională multifactorilă, s-a determinat prezenţa unor corelaţii cu caracter
negativ între nivelul testosteronului seric şi numărul articulaţiilor dolore şi tumefiate, stabilite conform
Indicelui articular 28. Estradiolul a prezentat astfel de corelare, doar că pozitivă, cu numărul de
articulaţii durerose determinate după acelaşi indice articular 28.
Ulterior am raportat nivelul hormonilor androgeni la numărul afectărilor sistemice determinate la
pacienţii noştri, rezultatele fiind redate în Tabelul 35.

Tabelul 35
Interrelaţia între hormonii androgeni şi numărul manifestărilor extraarticulare la bărbaţii cu
AR
Numărul manifestărilor Testosteron Estradiol FSH LH
extraarticulare ng/mL,(M±m) pg/mL,(M±m) UI/L,(M±m) UI/L,(M±m)

Fără manifestări extraarticulare 5,90±2,80 48,85±13,65 4,65±1,05 2,95±0,65

1-2 manifestări extraarticulare 3,91±0,41 70,21±6,33 5,73±0,35 3,58±0,26
2-4 manifestări extraarticulare 4,18±0,55 63,93±4,72 5,81±0,36 4,15±0,90
Mai mult de 4 manifestări 2,31±0,54 75,03±7,84 8,58±3,29 3,05±0,58
extraarticulare

Din aceste date se observă, că la pacienţi numărul manifestărilor clinice este în relaţie cu valorile
hormonilor androgeni. Precum se observă, la pacienţii care nu prezintă afectări extraarticulare, nivelul
testosteronului este mai sporit şi cel al estradiolul este mai scăzut, fără a manifesta un anumit

90
dezechilibru dintre acestea, ultimul devine evident odată cu sporirea numărului de afectări
extraarticulare fiind maximal exprimat la pacienţii cu generalizarea sporită a procesului reumatoid,
aceştia având cel mai scăzut nivel al testosteronului şi cel mai sporit nivel al estradiolului. Aceasta se
explică prin funcţia supresorie pe care o exercită androgenii atât asupra verigii celulare cât şi asupra
celei umorale, de aceea scăderea nivelului androgenilor duce la o generalizare mai exprimată a
procesului. Referitor la hormonii hipofizari care reglează la rândul său secreţia androgenilor la bărbaţi,
putem menţiona la fel o regularitate care se relevă mai mult la FSH decât la LH şi care se explică prin
includerea mecanismelor de reglare feed-back, ceea ce încă odată neagă afectarea la acest nivel a
reglării axului hipotalamo-hipofizar-gonadal.
În concluzie putem sublinia următoarele: bărbaţii cu AR, care au vârsta de până la 60 ani au indicat
valori scăzute ale testosteronului seric total în comparaţie cu subiecţii din lotul martor şi, respectiv,
valori crescute ale estradiolului, ceea ce indică prezenţa unei dereglări la nivelul enzimei de conversie
5-reductaza şi nu demonstrează anumite disfuncţii testiculare la aceşti pacienţi. Valorile testosteronului
seric sunt în corelaţie indirectă cu stadiul afectării articulare şi cu numărul manifestărilor
extraarticulare.
Nivelurile prolactinei la pacienţii cu AR şi corelarea lor cu manifestările clinice
Prolactina, este cunoscută ca fiind un hormon peptidic, secretat de lobul anterior al hipofizei. Astăzi
este recunoscut faptul că prolactina poate fi secretată şi în afara hipofizei, precum celulele cerebrale şi
limfocitele [ 24, 107]. Mai mult, prolactina exercită o influenţă asupra proliferării şi diferenţierii
celulelor sistemului imun. Un număr de studii raportează importanţa prolactinei în menţinerea
competenţei imune, astfel prolactina posedă potenţial în afectarea răspunsului imun şi joacă un rol
important în patogenia afecţiunilor autoimune. La fel au fost descoperiţi receptori pentru prolactină pe
T şi B-limfocite. Datele ultimelor studii indică că prolactina exercită efecte imunomodulatorii prin
stimularea producerii de anticorpi şi a stimulării răspunsului imun mediat de T- limfocite[24, 88,
110,132].
Concentraţia de prolactină a fost determinată în serul pacienţilor cu AR şi la persoanele din lotul
de control prin metoda radioimună. Nivelurile medii ale prolactinei, determinate la bărbaţii cu AR, au
indicat valori de 11,52±0,56 ng/mL, ceea ce s-a dovedit a fi nesemnificativ mai mult faţă de
10,64±0,50 ng/mL, determinate la bărbaţii din lotul de control. Ulterior, la analiza incidenţei
variaţiilor, datele sunt redate in Tabelul 36, am determinat valori sporite ale prolactinei, care au fost
atestate la 21,21% dintre bărbaţii cu AR (peste 20 ng/mL). În lotul de control valorile serice ridicate au
fost depistate doar la 5,0% dintre subiecţi, diferenţele fiind semnificative statistic. Trebuie să

91
menţionăm că nu am semnalat nici un caz de hipoprolactinemie, deşi unii autori [4] menţionează astfel
de posibilităţi.
Tabelul 36
Incidenţa variaţiilor valorilor de prolactină înregistrate la bărbaţii studiaţi, %
Variaţiile nivelelor depistate Bărbaţii cu AR Grupul martor
n=33 n=20
Nivel normal de prolactină 78,79 95,0
Nivel crescut de prolactină 21,21** 5,0

Cunoscând proprietăţile sale proinflamatorii, am fost interesaţi în determinarea interferenţei

prolactinei în menţinerea proceselor inflamatorii din cadrul AR şi în progresarea sindromului articular
şi a afectărilor sistemice. Cu acest scop a fost efectuată o analiză corelaţională multifactorială, vizând
determinare indicilor de corelaţie dintre nivelul prolactinei cu alte variabile.
Dintre toţi marcherii de fază acută, care se iau în consideraţie la determinarea gradului de activitate
a bolii, doar VSH a indicat prezenţa corelaţiei cu prolactina (r =0,42, p<0,05).
Pentru a evidenţia în ce măsura prolactina determină avansarea articulară sau gradul afectărilor
extraarticulare, am raportat datele studiului nostru, obţinând următoarele rezultate, redate în Tabelul 37.
Tabelul 37
Relaţia între nivelul seric al prolactinei şi stadiul radiologic la bărbaţii cu AR
Nivelul seric al prolactinei, ng/mL
Stadiul radiologic (M±m)
Stadiul radiologic I 7,9
Stadiul radiologic II 11,78±0,86
Stadiul radiologic III 11,16±0,64
Stadiul radiologic IV 14,50

Astfel, în baza celor prezentate se observă tendinţa unor niveluri de prolactină mai sporite care
determină o avansare a afectărilor articulare, ceea ce se soldează cu un stadiu radiologic mai sporit.
Aceste date îşi găsesc explicaţia în efectele proinflamatorii pe care le determină prolactina, cu
menţinerea inflamaţiei la nivelul sinovialei articulare, fapt care evoluează spre distrucţii articulare
avansate.

92
 Un alt punct de interes a fost orientat către relaţia dintre nivelul seric al prolactinei şi numărul
afectărilor extraarticulare, deoarece, după cum am menţionat mai sus, prolactina stimulează producerea
de autoanticorpi, care sunt principalii incriminaţi în producerea leziunilor sistemice. Datele sunt relatate
în Tabelul 38.
Tabelul 38
Relaţia între manifestările extraarticulare şi nivelul seric al prolactinei la bărbaţii cu AR
Numărul manifestărilor extraarticulare Nivelul seric al prolactinei
ng/mL, (M±m)
Nu sunt manifestări extrarticulare 10,80±1,60
Sunt prezente 1-2 manifestări extraarticulare 13,76±2,28
Sunt prezente 2-4 manifestări extraarticulare 11,44±0,53
Sunt prezente mai multe de 4 manifestări extraarticulare 9,00±0.89

Rezultatele obţinute au arătat că pacienţii care au prezentat un număr mai mare de manifestări
extraarticulare au indicat niveluri mai scăzute de prolactină în ser. Aceasta se poate explica prin
efectele secundare pe care le prezintă AR asupra funcţiei hipofizare ce poate rezulta în hipofuncţia
acesteia, de unde şi pacienţii cu tablou sistemic mai exrimat prezintă şi niveluri mai scăzute de
prolactină. Rezultate similare au fost prezentate de Agachi S., (2002) care a indicat la pacienţii cu
hipoprolactinemie la debutul AR, manifestarea sindromului articular a fost mai severă.
Din observaţiile efectuate de noi, putem conchide, că hiperprolactinemia care se produce ca rezultat
al stresului inflamator indus în organism de patologia de bază determină stimularea inflamaţiei imune
T-mediate, care rezultă într-o sporire a proceselor inflamatorii la nivel articular, şi, drept rezultat,
cauzează distrucţii articulare. Prin stimularea producerii de autoanticorpi, se induce desfăşurarea
tabloului sistemic, care, odată instalat, poate la rândul său, să manifeste repercursiuni şi asupra
sistemului hipotalamo-hipofizar, care la unii pacienţi, cu forme sistemice mai manifeste, se prezintă
printr-o secreţie mai redusă a prolactinei.
Nivelelurile cortizolului determinate la bărbaţii cu AR şi corelarea lor cu manifestările
clinice ale AR
O altă verigă hormonală pe care unii autori o fac responsabilă de menţinerea procesului inflamator
din cadrul AR este axul hipotalamo-pituitar-adrenal şi, mai exact, produsul final al acestuia, cortizolul,
sau mai bine zis dereglarea acestei axe, deoarece secreţia endogenă de steroizi pare a avea efecte

93
antiinflamatorii şi activitatea bolii evaluată după ritmul circadian pare să coreleze cu secreţia acestor
hormoni [150,175]. Citokinele proinflamatorii, precum IL-1 şi IL-6, determină producerea de ACTH de
hipofiză, care, la rândul său, determină producerea de cortizol de către suprarenale. Glucocorticoizii
sunt cunoscuţi prin efectele lor imunosupresive şi au un rol important în tratamentul AR, unul dintre
mecanisme fiind anume inhibarea IL-1 şi IL-6 [20,31].
Noi am titrat cortizolul la pacienţii cu AR şi la lotul martor, cu scopul de a evidenţia nivelul acestui
hormon şi interrelaţia lui cu manifestările articulare şi extraarticulare. La compararea valorilor medii
ale cortizolului, subiecţii din lotul de studiu au prezentat valori de 414,27±39,57 nmol/L, care s-au
prezentat a fi ceva mai sporite în comparaţie cu valorile prezentate de lotul de control de 401,08±0,82
nmol/L, diferenţa nefiind una concludentă. Trebuie să menţionăm că unul dintre pacienţii cu AR a
prezentat valori foarte mari ale cortizolului de 1132 nmol/L. La calcularea valorilor medii ale
cortizolului, excluzând datele acestui pacient, am obţinut în lotul de studiu o valoare medie a
cortizolului seric de 394,98 nmol/L, mai scăzută de cât cea atestată la subiecţii din lotul martor. Datele
vizând analiza incidenţei variaţiilor sunt expuse în Tabelul 39.
Tabelul 38
Analiza incidenţei variaţiilor nivelului seric al cortizolului la bărbaţii cercetaţi din ambele
loturi,%
Variaţiile nivelului cortizolului Bărbaţii cu AR Grupul de control
n=33 n=20
Nivel scăzut al cortizolului 15,15** 0,0
Nivel normal al cortizolului 75,76 70,0
Nivel crescut al cortizolului 9,09** 30, 0
**p<0,01
Astfel, 15,15% dintre bărbaţi cu AR au prezentat valori scăzute ale cortizolului şi nu s-a înregistrat
nici un caz de hipercortezolemie printre lotul martor, diferenţa astfel fiind statistic veridică. Valori
crescute ale cortizolului au fost determinate la 30,0% dintre martori, în comparaţie cu 9,09% dintre cei
afectaţi de AR.
La analiza corelaţională multifactorială, cortizolul nu a manifestat nici o corelaţie cu anumiţi indici
ai inflamaţiei, spre deosebire de Boss B et al.,(2000), care a determinat corelaţii între cortizol şi
indicatorii inflamaţiei şi astfel aincriminat axul hipotalamo-hipofizar-adrenal în patogenia AR. La fel
nu am reuşit să depistăm relaţii între nivelul seric al cortizolului şi gradul de avansare a afectărilor
radiologice.

94
 Rezultatele obţinute la suprapunerea valorilor medii ale cortizolului cu gradul de exprimare a
manifestărilor extraarticulare sunt redate în tabelul 40.

Tabelul 40
Interrelaţia între valorile medii ai cortizolului şi severitatea manifestărilor extraarticulare la
bărbaţii cu AR
Numărul manifestărilor extraarticulare Valorile mediii ai cortizolului
nmol/L,(M±m)
Nu sunt prezente manifestări extraarticulare 412,25±158,25
Sunt prezente 1-2 manifestări extraarticulare 419,65±131,69
Sunt prezente 2-4 manifestări extraarticulare 350,54±41,06
Sunt prezente mai mult de 4 manifestări extraarticulare 530,41±99,94

Astfel, din Tabelul 40 se poate observa faptul că nivelul mediu al cortizolului seric nu determină
nici o interrelaţie cu numărul manifestărilor sistemice, la fel nu am putut stabili nici o relaţie între
nivelul cortizolului şi caracterul manifestărilor sistemice. Drept urmare, putem concluziona
următoarele: pentru AR este caracteristică o disfuncţie care implică axul hipotalamo-hipofizar-adrenal,
care la unii pacienţi rezultă în hiposecreţia cortizolului, fenomen raportat şi de alţi clinicieni.
Mecanismele implicate în determinarea manifestărilor clinice articulare şi extraarticulare, sunt probabil
mult mai complexe şi implică şi alţi factori hormonali secretaţi de aceste componente anatomice. În
ultimul timp se discută şi prezenţa unor defecte la nivelul receptorilor specifici pentru aceşti hormoni,
localizaţi pe limfocitele T şi B. Datele prezentate în literatura de specialitate de ultima oră sunt foarte
controversate şi subiectul în discuţie necesită a fi studiat în continuare.

95
 CAPITOLUL V
DISCUŢII
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie cronică, autoimună, cu etiologie încă neprecizată,
caracterizată prin artrita cronică distructivă şi deformantă, care poate realiza în perspectiva sa evolutivă
incapacitatea funcţională severă şi poate afecta grav calitatea vieţii pacienţilor[38, 62, 69,77].
Totodată, ea prezintă o serioasă problemă medico-socială, determinată de răspândirea sa
semnificativă, precum şi de afectarea preponderentă a persoanelor cu vârstă aptă de muncă prin
invalidizarea precoce pe care o cauzează[38, 89, 90].
În pofida numeroaselor descoperiri care descriu şi explică mecanismele complexe ce intervin în
patogenia AR, problema vizând factorii cauzali implicaţi nemijlocit în producerea AR rămâne până în
prezent nesoluţionată.
AR este patologia care manifestă o predispoziţie marcantă pentru sexul feminin. Interrelaţia care
se poate urmări între evoluţia AR şi perioadele de restructurare hormonală caracteristice femeilor
precum naşterile, avorturile, menopauza, remisia care este caracteristică perioadei de sarcină şi
agravarea severă din perioada postpartum, efectul protector al contraceptivelor orale – toate acestea ne
vorbesc despre implicarea nemijlocită a hormonilor sexuali în lanţul patogenetic al AR [67,90,110,
132]. Pe de altă parte, există studii clinice efectuate asupra bărbaţilor hipogonadici şi celor cu
sindromul Kleinfelter, caracterizaţi printr-un profil hormonal hipoandrogen, care au demonstrat
procente importante de asociere la ei a patologiilor autoimune, printre care şi AR şi, totodată, au
sugerat rolul dereglărilor hormonale care ar putea interveni în dezvoltarea AR [58, 82, 112].
Reieşind din faptul că femeile prezintă o predominare expansivă printre pacienţii cu AR, ele
formează majoritatea loturilor de studii implicate în evaluările clinice şi paraclinice ale patologiei date.
Studiile care descriu prototipul masculin al AR sunt mai puţin numeroase, iar rezultatele descrise sunt
controversate.
Acestea fiind menţionate, am fost determinaţi să realizăm studiul nostru în vederea elucidării
dimorfismului clinic al AR la cele două sexe, cu o evaluare clinică şi paraclinică amplă, axându-ne pe
cercetarea statusului hormonal masculin şi pe corelarea acestuia cu sindromul articular şi cu
manifestările extraarticulare prezente.
Realizarea studiului nostru a fost efectuat în baza obiectivelor pe care ni le-am propus:
• Aprecierea factorilor declanşatori asociaţi Artritei Reumatoide la bărbaţi

96
 • Evaluarea comparativă a particularităţilor sindromului articular la bărbaţi şi femei cu Artrită
Reumatoidă la debut şi în stadiul manifest al maladiei
• Delimitarea particularităţilor afectării extraarticulare în evoluţia Artritei Reumatoide la bărbaţi
şi femei
• Studierea profilului hormonal androgen la bărbaţii cu Artrită Reumatoidă şi corelarea acestuia
cu datele clinice, biochimice, imunologice şi radiologice a patologiei
• Analiza comparativă a calităţii vieţii şi prognosticului la pacienţii de sex masculin
cu Artrită Reumatoidă
Studiul nostru, având în vizor analiza comparativă a particularităţilor clinice şi paraclinice ale AR
la cele două sexe, a fost realizat pe un lot de 100 de pacienţi, divizaţi în două grupuri, cu număr egal de
subiecţi, 50 pacienţi lotul I - bărbaţi şi 50 pacienţi lotul II - femei. Persoanele vizate în studiu au fost
examinate conform unui program de cercetare clinică amplă, realizată în majoritatea sa, în baza Secţiei
de Reumatologie al Spitalului Clinic Municipal „Sfânta Treime” din mun.Chişinău, catedra Medicină
Internă nr.1 FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu” , în perioada anilor 2003-2006. Suplimentar a fost
selectat un lot de referinţă din mediul extraspitalicesc, format din 20 bărbaţi, practic sănătoşi, cu vârstă
comparabiă cu lotul de studiu.
Diagnosticul de AR a fost definitivat în baza criteriilor de diagnostic ARA (Asociaţia Americană de
Reumatologie), varianta revizuită în 1987. Astfel diagnoaticul de AR era clasat drept pozitiv la
prezenţa a cel puţin 4 din cele 7 criterii de diagnostic (criteriile 1-4 urmau să fie prezente cel puţin 6
săptămâni).
Grupurile evaluate erau comparabile după vârsta medie a subiecţilor de 51,2±1,93 ani la bărbaţi şi
50,5±1,66 ani la femei, vârsta medie de debut fiind de 44,9±1,87 ani la bărbaţi şi de 41,0±1,75 ani la
femei şi după durata medie de boală, care la bărbaţi număra de 89,9±11,66 luni şi de 112,8±12,24 luni
la femei. La examinarea repartizării debutului de AR pe grupuri de vârstă, am constatat la bărbaţi o
distribuire relativ uniformă pentru toate perioadele de vârsta, pe când la femei s-a remarcat o
aglomerare a debutului de AR la grupurile de vârstă 31-50 ani, perioadă cu o incidenţă sporită a
proceselor de reproducere, avorturilor şi a debutului de menopauză.
La analiza multifactorială a posibilelor cauze declanşatoare ale AR, colectate din datele
anamnestice ale pacienţilor din lotul de studiu, rezultatele s-au dovedit a fi cele aşteptate: ambele
gruprui au indicat drept cauză dominantă IRVA, deşi bărbaţii au prezentat diferenţe statistic
semnificative faţă de femei (p<0,05). Următorii factori invocaţi de bărbaţi, cu o pondere în discreştere

97
au fost stresul fizic intens, suprasolicitarea psihică şi expunerea îndelungată la frig. Femeile au
prezentat drept cauză secundă în provocarea debutului de AR antecedente de naşteri, avorturi sau
modificări hormonale specifice vârstei.
Unii autori susţin implicarea factorilor socio-economici şi intelectuali în dezvoltarea AR[91].
Studiind aceste aspecte la grupurile examinate, am evidenţiat un procent sporit de subiecţi, din ambele
loturi, cu studii, indiferent de gradul de avansare a lor, fapt care contravine cu datele unor autori care ar
sugera un handicap intelectual prezent la pacienţii cu AR. Este important a remarca procentul sporit de
subiecţi posesori ai gradului de invaliditate pe motivul disabilităţii motorii dezvoltate, cu predominarea
printre aceştia a femeilor, acest fenomen implicând serioase probleme economice pentru serviciul
sanitar. La momentul prelucrării datelor cu referire la anamneza vieţii pacienţilor cu AR, interesul
nostru a fost orientat asupra condiţiilor de lucru ale pacienţilor până la debutul AR şi cele existente la
moment. Astfel, condiţiile de lucru efectuat până la debutul AR au fost apreciate drept satisfăcătoare de
doar 26% dintre bărbaţi şi de 30% dintre femei. La bărbaţi a predominat statistic semnificativ lucrul
efectuat în condiţii de suprasolicitare fizică şi în mediu cu umiditate sporită şi aer rece, femeile, pe
lângă acestea două au invocat şi stresul psihic, precum şi contactul cu substanţe nocive. Prevalenţa
deprinderilor dăunătoare, invocate de subiecţii noştri, s-a dovedit a fi statistic semnificativ mai mare
printre bărbaţi, 38% dintre care au semnalat tabagism şi 16% - consum de alcool peste normele
recomandate. În susţinerea acestor date se prezintă studiile care vizează implicarea fumatului în
dezvoltarea AR, care este unul dintre factorii de risc pentru apariţia maladiei[92].
În concordanţă cu alte studii care au evaluat caracterul debutului AR [90,108,185] majoritatea
pacienţilor au prezentat debut insidios sau subacut, 92% dintre bărbaţi şi 86% dintre femei, fără a
releva anumite diferenţe statistice dintre grupuri. La descrierea caracterului articular de la debutul
patologiei s-au observat diferenţe statistic concludente p<0,05, bărbaţii au indicat în 72% cazuri debut
monoarticular şi oligoarticular, pe când femeile în 54% cazuri au menţionat debut poliarticular. Aceasta
se poate explica printr-un proces autoimun mai agresiv, indus de estrogeni, caracteristic femeilor chiar
de la începutul procesului patogen, pe când bărbaţii sunt caracterizaţi printr-un tablou mai modest al
răspunsului imun. Iar la cei 28% dintre bărbaţi care au debutat prin poliartrită, se poate de presupus un
dezechilibru hormonal deje prezent la debutul AR. Manifestările clinice cu caracter general s-au
repartizat între cele două grupuri în mod inegal, principala acuză cu caracter general prezentată de
bărbaţi a fost astenia acuzată în 74% cazuri, femeile însă paralel cu astenia, frecvent au acuzat
manifestări anorexice - 16%, de aceea procentul femeilor care au suferit pierderi ponderale, chiar de la
debutul AR, este mai sporit decît cel al bărbaţilor.

98
 Un alt moment important, descris la pacienţi, de la debutul AR, a fost repartizarea topografică a
afectării articulare. Bărbaţii la debut au manifestat o predilecţie notabilă pentru articulaţiile mari ale
membrelor inferioare, maximal implicând articulaţiile talocrurale, cu diferenţă statistic concludentă faţă
de femei p<0,05, fiind urmate de articulaţiile genunchiului şi de articulaţiile mici ale plantelor.
Afectarea articulaţiilor membrelor superioare la bărbaţi a înregistrat frecvenţe net inferioare celor
atestate la femei, care au prezentat un procent important de implicare a articulaţiilor mici ale mâinilor
de la debut 52% susţinut de p<0,01, fiind urmate de articulaţiile radiocarpiene, cu o diferenţă la fel
susţinută statistic p<0,05. Caracterul simetric a atingerilor articulare la debut este o caracteristică
predominantă a sexului feminin. Drept urmare a acestor repartizări topografice ale sindromului
articular în cadrul AR, bărbaţii mult mai frecvent sunt victimele erorilor diagnostice şi, astfel, scurtării
marcate ale ferestrei terapeutice eficiente.
Tabloul manifest care se dezvoltă ulterior la pacienţii cu AR, a prezentat unul dintre obiectivele
principale ale evaluărilor din cadrul studiului nostru. În scopul evidenţierii particularităţilor
sindromului articular la bărbaţi şi la femei, s-au efectuat examinări clinice şi paraclinice ample,
susţinute de calcularea indicilor articulari şi funcţionali, iar datele obţinute au fost ulterior confruntate
la cele două grupuri de studiu. În stadiul manifest al bolii bărbaţii se prezintă printr-un sindrom
poliarticular repartizat topografic cvasiomogen, cu caracter moderat al proceselor articulare acute, cu
implicarea articulaţiilor mici ale mâinilor şi ale plantelor în proporţii aproape egale, la fel de importantă
rămâne afectarea articulaţiilor talocrurale şi a articulaţiilor genunchilor şi o cotă substanţială revine
articulaţiilor radiocarpiene, articulaţiilor humerale şi coatelor care sunt atinse în cadrul tabloului
manifest în proprorţii egale. Femeile, prezintă predilecţie marcată pentru articulaţiile MCF în mod
detaşat faţă de celelalte arii articulare şi statistic semnificativ faţă de afectarea acestor articulaţii la
bărbaţi p<0,01, sinovitele articulare din cadrul acutizărilor procesului reumatoid îşi găsesc sediul
anume în aceste articulaţii.
Evaluarea radiologică a articulaţiilor mici ale mâinilor şi plantelor a fost efectuată la toţi pacienţii
din lotul de studiu, având drept scop final evidenţierea atingerilor articulare precoce şi ale celor
avansate şi, totodată, determinarea stadiului radiologic după O.Steinbrocker [170]. Astfel, dacă ar fi să
compram satadiile radiologice ale mîinilor la bărbaţi şi femei putem evidenţia stadii mai avansate la
femei în comparaţie cu cele determinate la bărbaţi, în sensul că 46% dintre bărbaţi au prezentat stadiul
radiologic III şi doar 4% stadiul IV, pe când femeile au prezentat 30% de avansare radiologică de
gradul III şi 18% stadiul IV. Situaţia este diferită la examinarea stadializării radiologice ai afectărilor
articulaţiilor mici ale plantelor,unde 48% dintre bărbaţi prezintă stadiul III în comparaţie cu 18% dintre

99
femei care au evaluat la stadiul III pentru articulaţiile mici ale picioarelor. În concluzie, putem sublinia
caracterul mai avansat al atingerilor radiologice ale plantelor, în comparaţie cu cele ale mâinilor la
bărbaţi şi o situaţie inversă constatată la femei. Agresivitatea afectărilor articulare caracteizată prin
erozii evidenţiate radiologic, care sunt manifestări articulare deja ireversibile, la fel sunt prototipul
femeilor, acestea având ponderea mai mare.
Pentru o evaluare mai obiectivă a sindromului articular, am aplicat indici articulari, indicele Ritchie
şi indicele articular 28 separat pentru articulaţiile tumefiate şi cele dureroase. Rezultatele obţinute sunt
statistic manifeste la compararea dintre grupuri. Indicele Ritchie s-a prezentat cu valori medii de
28,40±1,53 pentru bărbaţi şi de 32,86±1,54 pentru femei (p<0,05), numărul articulaţiilor dureroase,
după indicele articular 28, la bărbaţi a avut o medie de 20,12±1,28, în comparaţie cu 23,46±0,76 la
femei (p<0,05), iar numărul articulaţiilor tumefiate determinate la fel conform indicelui articular 28 a
indicat valori medii de 14,80±1,30 pentru bărbaţi şi de 19,30±0,96 pentru femei manifestând o
diferenţă statistic semnificativă p<0,01.
Odată ce distrucţiile articulare produse în cadrul sinovialei reumatoide sunt rezultatul direct al
proceselor inflamaţiei induse pe cale imună de la nivelul sinovialei articulare am evaluat paralel
indicatorii fazei acute a inflamaţiei, cu scopul suprapunerii ulterioare a datelor obţinute cu stadiul
radiologic şi cu valorile indicilor articulari determinaţi. Astfel, odată ce examinarea pacienţilor a avut
loc în perioada spitalizării acestora, din motivul acutizării procesului de bază, subiecţii din lotul de
studiu au indicat valori crescute ale acestor marcheri ai inflamaţiei. Fiind comparate între ele bărbaţii
au indicat tendinţe pentru valori mai sporite ale PCR ,VSH şi redoarea matinală, diferenţe statistic
semnificative au fost observate doar pentru scorul DAS28, care reprezintă un indice complex al
evaluării activităţi bolii (p<0,05).
La suprapunerea rezultatelor de laborator pentru determinarea marcherilor de fază acută şi a
stadiilor de avansare radiologică, am obţinut indici de corelaţie pozitivi, moment care subliniază
importanţa proceselor inflamatorii în producerea distrucţiilor articulare.
În finalul examinării sindromului articular a fost evaluat indicele funcţional Lee şi calitatea vieţii
pacienţilor, atestată în baza unui chestionar validat HAQ. Calcularea acestor indici la bărbaţi şi la femei
la fel s-au prezentat cu diferenţe statistic concludente dintre grupuri. Valorile medii ale indicelui Lee la
bărbaţi de 15,46±0,91 în comparaţie cu acele medii la femei de 20,18±0,76, p<0,01, indică un grad de
disabilitate mai sporit, ce se prezintă la femei în comparaţie cu bărbaţii. Caliatea vieţii pacienţilor de
sex masculin este mai moderat afectată cu valoarea medie a indicelui HAQ de 1,68±0,08 în comparaţie
cu cea a femeilor ce indică valori mai alterate ale calităţii vieţii de 1,92±0,07. Aceste date explică şi

100
procentul de invalidizare care predomină la femei, pe când bărbaţii rămân în câmpul muncii într-un
procent mai semnificativ. Totodată, nu trebiue de ignorat faptul că anume implicarea bărbaţilor în
câmpul muncii, cu o solicitare fizică continuă determină o evoluţie mai benignă a procesului reumatoid,
în special al celui articular, menţinând funcţionalitatea motorie la un nivel mai favorabil decât cea a
femeilor.
De rând cu manifestările articulare, un alt obiectiv al studiului a fost delimitarea particularităţilor
manifestărilor extraarticulare, care, deopotrivă cu disabilităţile motorii, sunt parte componentă a
tabloului clinic al AR, şi uneori nu mai puţin importante prin gradul de morbiditate pe care îl
determină, iar acele severe, cu evoluţie fatală, sunt incriminate direct drept cauză a mortalităţii sporite a
pacienţilor cu AR [129,198].
Studiile clinice din ultima perioadă abundă în date cu referire la afectarea sistemului cardiovascular,
care subliniază la unison prezenţa unui exces de risc cardiovascular atestat printre pacienţii cu AR.
După datele autorilor, accidentele cardiovasculare acute constituie 50% dintre cauzele mortalităţii
pacienţilor cu AR[106,210,216]. O atenţie deosebită se acordă proceselor de ateroscleroză generalizată
cu evoluţie precoce şi accelerată, determinată la bolnavii cu AR. Astăzi, clinicienii propun ca AR să fie
luată în consideraţie la stratificarea riscului cardiovascular la pacienţii cardiaci [188]. Pe de altă parte,
îşi face apariţia un concept nou cu privire la ateroscleroza accelerată, care ar putea fi considerată drept
manifestare extraarticulară al AR. Din aceste motive în studiul efectuat de noi am acordat o atenţie
sporită afectărilor cardiovasculare la pacienţii cu AR, axându-ne pe particularităţile care se prezintă în
acest context la bărbaţi şi femei.
Evaluarea clinică şi paraclinică a sistemului cardiovascular la pacienţii cu AR a furnizat următorul
tablou. Cazurile clasice de afectare cardiovasculară din cadrul AR, descrise în literatură precum
pericardita, miocardita reumatoidă determinată de procesele inflamatorii ce au loc la nivelul
miocardului, nodulii reumatoizi intracardiaci nu au fost descrise de noi la subiecţii evaluaţi. Cota
importantă a acestor diagnostice rămâne probabil pe seama descoperirilor necroptice.
Manifestările cardiovasculare asociate la pacienţii din lotul de studiu au inclus: insuficienţa
cardiacă cronică, stabilită la un număr egal de bărbaţi şi de femei de 22% din fiecare grup, cardiopatia
ischemică a fost atestată la 26% dintre bărbaţi şi la 18% dintre femei, şi diagnosticul de HTA a fost mai
fecvent stabilit la bărbaţi, 60% în comparaţie cu cazurile de HTA depistate la femei de 34%, ultima
înregistrând diferenţe statistic veridice dintre grupuri p<0,05. Cercetările ECG au relevat la bărbaţi mai
des semne de hipertrofie a VS, denivelări ale segmentului ST , prezenţa dereglărilor de conducere prin
hemibloc de ram stâng al fasciculului His la 12% şi bloc complet de ram stâng la 6% şi nici un caz la

101
femei. Extrasistolile, de regulă, supraventriculare, au fost depistate la 14% dintre bărbaţi şi la 8%
dintre femei. La femei manifestările dominante depistate au fost tahicardia sinusală - 22% cazuri.
Examinarea Echo-cord a pus în evidenţă zone de hipokinezie a miocardului la 6% dintre bărbaţi şi
la 4% dintre femei ce constituie sechele postmiocarditice, a confirmat cazurile de hipertrofie a VS şi nu
a evidenţiat atingeri serioase ale aparatului valvular la subiecţii din studiu.
În scopul constatării riscului aterogen la pacienţii din lotul de studiu a fost determinat nivelul
profilului lipidic în serul pacienţilor cu AR. Valorile medii obţinute nu au indicat diferenţe statistice
dintre grupuri şi nici variaţii serioase ale acestor indicatori. La analiza incidenţei variaţiilor s-a
determinat însă că 59,18% dintre bărbaţi au prezentat valori crescute ale colesterolului, în comparaţie
cu 30% dintre femei p<0,01, precum şi 43,75% dintre bărbaţi au avut şi cifre crescute ale LDL-Co în
comparaţie cu 24% dintre femei (p<0,05). Astfel, de rând cu ponderea sporită a factorilor de risc
cardiovascular tradiţionali care predomină la bărbaţi vs de femei, precum: fumători-38% vs de 4%,
consum sporit de alcool 16% vs de 2%, HTA 60% vs de 34%, hipercolesterolemia 59,18% vs de 30%,
se adaugă şi o paletă vastă de factori netradiţionali care sunt incriminaţi în accelearaea procesului
aterosclerotic la pacienţii cu AR, precum sunt PCR 24,02±3,27 mmol/l la bărbaţi şi 19,16±3,80mmol/l
la femei, fibrinogenul 5,17±0,24 g/l la bărbaţi vs de 4,60±0,28 g/l la femei, FR 117,60±46,70 UI la
bărbaţi vs de 211,14±38,16 UI la femei şi scorul DAS28 cu valori de 6,78±0,19 la bărbaţi şi 7,24±0,14
la femei. Acestea din urmă prezintă sumarul proceselor inflamatorii şi imune din cadrul AR, dar tot ei
se află şi la baza inflamaţiei plăcii aterosclerotice. În concluzie putem afirma că la pacienţii cu
diagnosticul de AR s-a constatat într-adevăr un exces de risc cardiovascular, acesta fiind manifestat mai
sever la subiecţii de sex maculin.
Pentru evidenţierea afectărilor respiratorii din cadrul AR, de rând cu examenarea obiectivă, am
apelat la metodele radiologice şi la cele funcţionale de evaluare a sistemului respitrator. Rezultatele
screeningului imagistic efectuat la pacienţii din ambele loturi au demonstrat că 64% dintre femei
prezintă o imagine pulmonară în comparaţie cu un procent mult mai scăzut al imaginilor normale
depistate la bărbaţi de 34% p<0,01. La bărbaţi au dominat imagini radiologice pulmonare, care
prezentau accentuarea desenului bronhopulmonar - 48%. Fibroza pulmonară a fost atestată radiologic
la 18% dintre bărbaţi şi la 14% dintre femei. Totodată, pacienţii din lotul de studiu au fost examinaţi
funcţional prin spirometrie, pentru a evidenţia prezenţa disfuncţiilor ventilaţiei externe caracteristice
pacienţilor cu diagnosticul de AR. Determinarea unei disfuncţii a ventilaţiei externe de tip restrictiv a
fost una frecvent identificată printre pacienţii impliicaţi în studiu. Astfel la 18% dintre bărbaţi a fost
atestată o restricţie uşoară şi la 32% - tipul moderat-sever de restricţie pulmonară. La femei aceşti

102
indicatori au prevalat semnificativ mai rar. Astfel, la pacienţii cu AR au fost identificate asemenea
situaţii clinice, precum fibroza interstiţială difuză la 18% dintre bărbaţi şi la 14% dintre femei,
plămânul multinodular fiind diagnosticat într-un singur caz din rândul bărbaţilor. Este important a nota
asocierea sporită a bronşitei cronice, depistată la 32% dintre bărbaţi şi la 16% dintre femei, cu o
diferenţă statistic evidentă p<0,05. Explicaţia acestui fenomen ar fi susceptibilitatea sporită la infecţii
pe care o prezintă pacienţii cu AR, din cauza dezechilibrelor imune care le este caracteristică, iar
prevalenţa acestora printre bărbaţi are drept cauză accentuarea acestei susceptibilităţi prin tabagismul
exprimat la ei, precum şi prin scăderea funcţiei protectoare asigurată de androgeni, din motivul
dereglărilor hormonale androgene.
Evaluarea sistemului digestiv a implicat la fel examinări paraclinice, precum USG abdominală,
FEGDS şi probele de laborator pentru transaminazele hepatice. Din totalul manifestărilor gastro-
intestinale s-au evidenţiat următoarele: xerostomia caracteristică în marea ei majoritate femeilor - 38%,
gastroduodenita, confirmată endoscopic, a fost depistată la 20% dintre bărbaţi şi la 20% dintre femei.
Prezenţa ulcerului gastric a fost atestată la fel endoscopic la 18% dintre bărbaţi şi la 8% dintre femei,
diferenţa fiind statistic concludentă p<0,05. Un procent semnificativ a înregistrat la bărbaţi steatoza
hepatică în 20% cazuri în comparaţie cu 4% cazuri la femei, şi în acest caz diferenţa a fost susţinută
statistic. Trebuie de remarcat prezenţa unui număr impunător de pacienţi care prezintă tabloul de
hepatită reactivă, manifestată ultrosonografic prin imagine de hepatită şi fiind susţinută de sporirea
nivelului transaminazelor hepatice, în condiţiile excluderii altor patologii hepatice certe. Aceasta a fost
înregistrată la 16% dintre bărbaţi şi la 24% dintre femei. Putem constata că pacienţii care suferă de AR
au un risc sporit de afectare a sistemului digestiv care are drept cauză atât procesele inflamamaţiei
sistemice, cât şi nu mai puţin importantă este acţiunea agresivă a tratamenului antireumatoid. De aceea
ar fi recomandabilă efectuarea unui screening periodic, cu includerea în tratament a preparatelor
gastroprotestoare şi hepatoprotectoare de rând cu administrarea tratamentului de fond.
Un alt sistem care se include în tabloul manifestărilor extraarticulare ale pacienţilor cu AR este cel
renal. Afectarea renală nu este una specifică în cadrul AR, dar odată apărută precipită evoluţia bolii,
totodată limitând sever alternativele terapeutice. Examinarea sistemului renal a inclus sumarul urinei,
urocultura, probele funcţionale renale, proteinuria nictimirală şi examinarea ecoscopică renală.
Îu scopul evidenţierii funcţiei renale au fost efectuate probele funcţionale renale, valorile medii ale
acestora nu au arătat diferenţe statistic veridice dintre grupuri.
S-au înregistrat un număr sporit de infecţii renale pielonice la 42% bărbaţi şi la 52% femei.
Examinarea ecoscopică a pus în evidenţă următoarele manifestări: dilatarea sistemului calice-bazinet a

103
fost descrisă la majoritatea subiecţilor, nefrolitiaza a fost asociată mai frecvent la bărbaţi - 14% dintre
cazuri. Trebuie să menţionăm că cea mai severă afectare renală descrisă în cadrul AR este amiloidoza
renală, care prevede un pronostic rezervat. Dintre toţi pacienţii examinaţi de noi, 2 bărbaţi s-au
prezentat în clinică cu diagnosticul de amiloidoză renală, deja confirmat prin examinare
histomorfologică. Ambii pacienţi se aflau în grad avansat de insuficienţă renală, cu pierderi proteice
nictimirale importante.
Afectarea sistemului hematopoietic este una frecvent întâlnită în cadrul AR, dar şi una foarte
discutabilă. Hemoleucograma a fost evaluată la toţi pacienţii din lotul de studiu, analiza comparativă a
valorilor medii ale hemoleucogramei a demonstrat un tablou relativ uniform la bărbaţi şi la femei.
Femeile au demonstrat o tendinţă pentru valori medii mai scăzute ale hemoglobinei, iar valorile medii
ale VSH erau peste cele normale în ambele grupuri. La analiza incidenţei variaţiilor au fost depistate
mai multe simptome hematologice la pacienţii cu AR. Anemia a fost constatată la 78% dintre femei şi
la 50% dintre bărbaţi diferenţa fiind statistic concludentă p<0,01. O altă manifestare hematologică din
cadrul AR este leucopenia, care a fost apanajul femeilor din studiul nostru fapt care poate fi explicat ca
rezultat al tratamentului citostatic administrat în AR. Eozinofilia a fost observată doar la 2% dintre
bărbaţi şi la 4% dintre femei, mecanismele de dezvoltare ale ei rămân incerte. Unii autori consideră că
ea s-ar produce în rezultatul efectului stimulator pe care îl manifestă citokinele asupra sintezei
eozinofilelor.
Evaluând manifestările sistemice la pacienţii cu AR, putem afirma că astăzi asistăm la o
metamorfozare a tabloului clinic extraarticular al AR, fenomen care probabil se datorează terapiilor
avansate de care dispunem în ultimele decenii şi pe care le aplicăm activ la pacienţii cu AR. Pe de altă
parte, anume acestor succese terapeutice, de rând cu alţi factori, le revine un procent important de
cauză în apariţia noilor manifestări extrarticulare ce se conturează la pacienţii cu AR, tot atât de severe
ca evoluţie şi pronostic, şi care ne determină să mobilizăm în continuare forţele pentru găsirea de noi
terapii.
Deşi sinoviala articulară este arena principală pe care se desfăşoară procesele patogenice
complexe din cadrul procesului reumatoid, particularităţile dimorfismului tabloului clinic la bărbaţi şi
la femei s-a observat chiar din perioada de debut. Aceasta sugerează ideea implicării hormonale la
nivelul proceselor imune
Iniţial, cu scopul de a depista prezenţa stărilor hipogonadice premorbide la pacienţii noştri, am
evaluat prezenţa semnelor sexuale secundare. 96% dintre bărbaţii studiaţi au prezentat semne
androgene dezvoltate satisfăcător şi, astfel, au exclus ipoteza prezenţei hipogonadismului prepubertar

104
sau a celui înnăscut. 4% (2 persoane) însă au avut caractere sexuale secundare dificitare şi au menţionat
în antecedente adresări la endocrinologi pe motiv de sterilitate masculină. Ulterior, am examinat funcţia
reproductivă la aceşti pacienţi, drept urmare 82% dintre bolnavi au afirmat prezenţa descendenţilor şi la
76% dintre ei copiii s-au născut până la debutul AR. Din cei 18% care nu au copii, 4% sunt persoane
cu probleme de sterilitate, menţionate anterior, iar ceilalţi sunt celibatari la momentul desfăşurării
studiului. Astfel, în baza observaţiilor din studiul nostru, putem menţiona că bărbaţilor cu AR nu le este
caracteristică prezenţa disfuncţiilor gonadice prepubertatre sau a dereglărilor de reproducere
premorbidă.
La momentul studiului subiecţilor de sex masculin li s-a cercetat profulul hormonal androgen care a
inclus următorii marcheri: testosteronul seric, estradiolul, FSH, LH, prolactina şi cortizolul. Pentru a
putea face o concluzie cât mai obiectivă la acest subiect, pacienţii cu vârsta de peste 60 ani, cărora li
este caracteristică involuţia fiziologică a gonadelor, au fost excluşi din aceste examinări. Serul a fost
analizat la 33 de bărbaţi cu vârsta până la 60 ani, iar rezultatele au fost comparate cu cele obţinute de la
lotul de referinţă, format din 20 de bărbaţi.
Rezultatele obţinute au constatat, cu diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri, nivele
scăzute de testosteron la bărbaţii cu AR p<0,001 în comparaţie cu al celora din lotul de control,
estradiolul a indicat valori crescute la lotul de studiu, cu diferenţă manifestă dintre grupuri şi p<0,01,
nivelurile FSH şi LH la lotul de studiu erau mai sporite decât la lotul de control, cu susţinere statistică
doar pentru FSH (p<0,01). Obţinând aceste rezultate putem exclude la aceşti pacienţi prezenţa
insuficienţei primare a gonadelor, deoarece este scăzută doar secreţia de testosteron, pe când cea de
estradiol este sporită, ceea ce sugerează mai degrabă o disfuncţie la nivelul degradării de testosteron,
care poate implică 5α-reductaza. Sporirea nivelului de FSH şi LH la aceşti pacienţi indică reacţia
adecvată a structurii hipotalamice realizată prin mecanismul feed-back.
În literatura din ultima perioada putem găsi, deşi puţine la număr, relatări ale studiilor care au
evaluat nivelul hormonilor androgeni la bărbaţii cu AR. Rezultatele acestor investigaţii însă sunt
discordante, şi în pofida eforturilor depuse de clinicieni, întrebarea dacă hipogonadismul este un factor
de risc pentru dezvoltarea AR sau constituie rezultatul interferării proceselor patogenice complexe în
funcţionarea normală al axului hipotalamo-hipofizar-gonadal., îşi păstrează actualitatea. Rezultatele
obţinute de noi, care indică valori scăzute ale testosteronului la pacienţii cu AR, sunt în concordanţă cu
datele prezentate în alte studii care au evaluat nivelurile acestuia la pacienţii cu AR. Printre acestea se
numără şi concluziile făcute de Tengstrand B et al.,(2002) care, la 33 din 104 de bărbaţi cu AR
cercetaţi, au depistat niveluri scăzute ale testosteronului biodisponibil evaluat. Contradictorii sunt

105
rezultatele prezentate de Heikkilä R et al., (1998) care reiese dintr-un studiu prospectiv, desfăşurat în
Finlanda, şi care nu a confirmat diferenţe ale testosteronului seric la subiecţii cu AR şi control.
În literatură la fel sunt neunivoce datele care descriu implicarea axului hipotalamo-hipofizar-
gonadal în dezvoltarea şi în menţinerea procesului reumatoid. Rezultatele descrise de noi la titrarea
FSH şi LH la subiecţii cu AR, susţin cele observate de Cutolo M et al.,(2000) care a depistat niveluri
scăzute ale testosteronului şi niveluri înalte ale FSH şi LH la pacienţii care au AR şi nu administrează
prednisolon, pe cînd cei care iau steroizi au indicat niveluri scăzute ale FSH şi LH. La fel Gordon D et
al.,(1988) au descris niveluri mai sporite ale LH şi FSH la pacienţii cu AR în comparaţie cu cei din
control, deşi nu peste limitele normei, şi, totodată, Spector et al.,[52] la fel a găsit comparabile valorile
LH la cei examinaţi şi la cei din lotul de control, în prezenţa nivelului scăzut al testosteronului. În
contrast cu aceste date, Tengstrand B et al.,(2002) descriu niveluri scăzute ale LH şi, totodată, fac
concluzii cu incriminarea dereglărilor axului HHG în patogenia AR. În literatură lipsesc date despre
nivelul testosteronului până la debutul AR la bărbaţi. Tentativele de a demonstra anumite asocieri
dintre nivelul testosteronului şi prezenţa anumitor alele HLA nu au reuşit să furnizeze explicaţii
concludente. Ipoteza despre faptul că testosteronul scăzut este un factor de risc pentru dezvoltarea AR
la bărbaţi îşi găseşte susţinerea doar printre cazurile descrise de asociere ale AR la pacienţii cu
sindromul Klinefelter, însă există doar cîteva publicaţii ale cercetărtorilor internaţionali care notează
dezvoltarea patologiilor autoimune la pacienţii cu hipogonadism netratat[82].
Sumând cele expuse putem considera disfuncţia androgenă depistată la bărbaţii din studiul nostru
drept efect secundar al proceselor patogenice complexe din cadrul AR. În susţinerea acestei afirmaţii
vin şi corelaţiile inverse, certe, obţinute la pacienţii cu AR între valorile medii ai testosteronului seric
cu durata de boală, precum şi cu stadiul radiologic al distrucţiilor articulare (pentru avansarea căruia la
fel este nevoie de timp.
Studiile cu privire la nivelurile serice ale PRL la pacienţii cu AR au prezentat rezultate
neconcordante. Numeroase prezentări clinice raportează niveluri crescute ale PRL la pacienţii cu AR şi
astfel explicând rolul ei în patogeneză, pe când altele indică niveluri normale ale PRL, iar unii
clinicieni indică chiar valori scăzute ale PRL în serul pacienţilor cu AR. Contrar rezultatelor prezentate
de Chikanza I et al.,(1999) care a raportat o secreţie excesivă şi dereglată de PRL la paienţii cu AR şi
Mateo L et al.,(1998) care la fel a prezentat concentraţii mai crescute de PRL, înregistrate în perioada
de acutizare a patologiei de bază, noi nu am determinat diferenţe statistic concludente ale nivelului de
prolactină la subiecţii cercetaţi. Totodată, Berczi I et al.,(1987) au descris niveluri normale ale
concentraţiei de prolactină serică la pacienţii cu AR, însă cu o bioactivitate dificitară. La fel şi Templ I

106
et al.,(2003) nu menţionează în cerectările sale, orientate asupra hormonilor pituitari, concentraţii
depăşite de prolactină.
Glucocorticosteroizii sunt cunoscuţi prin efectele lor antiinflamatorii, ocupând un loc bine meritat
în tratamentul AR. Glucocorticoizii endogeni par a prezenta influenţe antiinflamatorii, iar variaţiile
activităţii bolii pe parcursul a 24 ore pare să corespundă nivelului circadian al cortizolului. La pacienţii
studiaţi nu am depistat diferenţe ale nivelului cortizolului la pacienţii cu AR. Rezultate similare sunt
menţionate şi de Templ I et al.,(2003) care la fel nu au depistat anumite devieri ale nivelului de cortizol
nici până la, nici după stimularea cu CRH (corticotropin releasing hormon). Aceste descoperiri sunt
menţionate şi de Chikanza I et al.,(1999) care a stimulat 10 pacienţi cu CRH de origine bovină şi nu a
depistat diferenţe în comparaţie cu lotul martor. Totodată, pentru un proces inflamator descris la
pacienţii noştri, aceste niveluri de cortizol, depistate în studiul nostru, pot fi considerate scăzute, odată
ce se aşteaptă ca nivelul cortizolului să fie ridicat în cadrul unui proces inflamator. Unii autori presupun
că perpetuarea inflamaţiei poate într-o orecare măsură să fie datorată dezechilibrului dintre factorii anti-
inflamatori (cortizol) şi cei proinflamatori (prolactina)[24].
În baza rezultatelor obţinute în studiul realizat putem presupune interferenţa hormonilor sexuali în
procesele patogenice complexe ale inflamaţiei imune reumatoide, cu impact asupra evoluţiei bolii,
asupra tabloului clinic articular şi extraarticular şi nemijlocit asupra calităţii vieţii pacienţilor cu AR de
diferit sex.

107
 CONCLUZII
1. Artrita reumatoidă este o patologie cu component autoimun, cu evoluţie severă şi progresivă
care deşi manifestă o predilecţie pentru sexul feminin, afectează şi pacienţii de sex masculin, şi prin
particularităţile sale de evoluţie a manifestărilor articulare şi extraarticulare, pereclitează sever
abilităţile motorii şi funcţionale ai acestor pacienţi, producând un impact negativ asupra calităţii vieţii.
2. S-au evidenţiat factorii declanşatori asociaţi debutului artritei reumatoide, dintre care o pondere
sporită, pentru ambele sexe, a fost prezentată de infecţiile respiratorii virale acute urmate, la bărbaţi, de
stresul fizic intens, de stresul psihic şi de expunerea îndelungată la frig; pe când la femei importanţa
majoră a revenit perioadelor de restructurare hormonală determinate de sarcini, avorturi, menopauză.
3. Sindromul articular de la debutul artritei reumatoide la bărbaţi, se prezintă drept o mono- sau
oligoartrită, cu implicarea de predilecţie a articulaţiilor mari şi medii ale membrelor inferioare care,
ulterior evoluează spre o poliartrită ce interesează şi ariile articulaţiilor mici. Evoluţia radiologică a
atingerilor articulare la bărbaţi este mai pronunţată la nivelul membrelor inferioare versus celor
superioare (p<0,05).
4. Studiul manifestărilor extraarticulare din cadrul artritei reumatoide a stabilit prezenţa
dimorfismului clinic în funcţie de sexul pacienţilor. Pacienţii de sex masculin prezintă o pondere
importantă pentru manifestările vasculitice, pentru patologiile gastrointestinală şi hepatică (prin ulcer
gastric şi steatoza hepatică), pentru patologia cardiovasculară (cu evidenţierea unui risc sporit pentru
evenimentele cardiovasculare, atât prin factori tradiţionali în special prin incidenţa crescută a HTA,
marcherii lipidici crescuţi şi a tabagismului cât şi prin factori non-tradiţionali determinaţi de patologia
de bază), o predispunere marcată pentru asocierea infecţiilor bronşice cronice şi pentru afectarea renală
(cazurile de amiloidoză renală descrise în exclusivitate la bărbaţi).
5. Cercetarea fondului hormonal androgen la bărbaţii afectaţi de artita reumatoidă a prezentat
valori medii scăzute ale testosteronului seric total şi valori crescute ale estradiolului, paralel cu valorile
sporite ale hormonilor gonadotropi, şi a evidenţiat corelări inverse certe ale nivelului testosteronului cu
marcherii de fază acută (DAS28, durata redorii matinale), cu indicii articulari, cu gradul de avansare
radiologică şi indicele funcţional Lee. Valorile medii modificate de prolactină şi cortizol, obţinute la
bărbaţii cu artrită reumatoidă au subliniat implicarea acestor hormoni şi nemijlocit a axului hipotalamo-
hipofizar-adrenal in menţinerea procesului reumatoid.
6. Calitatea vieţii atestată în baza chestionarului HAQ, care a vizat nemijlocit abilitatea articulară
motorie şi funcţională, a relevat valori mai favorabile pentru bărbaţi, în comparaţie cu femeile.

108
Totodată s-a demonstart şi corelaţii inverse certe ale acestui indice cu marcherii de fază acută, stadiul
radiologic de afectare articulară precum şi cu nivelul testosteronului seric la bărbaţi.
7. Analiza factorilor de prognostic ai evoluţiei rapid-progresive la bărbaţii cu artrită reumatoidă a
reliefat: debutul insidios, declanşat după vârsta de 60 de ani; debutul prin poliartrită cu implicarea
simetrică a articulaţiilor interfalangiene ale plantelor sau prin monoartrită cu afectarea articulaţiei
radiocarpiene asimetric; prezenţa manifestărilor extraarticulare şi tabagismul.

109
 RECOMANDĂRI PRACTICE
1. Delimitarea particularităţilor sindromului articular la bărbaţii cu artrita reumatoidă, evidenţiate în
perioada de debut şi în stadiul manifest al maladiei, sunt necesare în scopul stabilirii unui
diagnostic corect, chiar din perioada precoce a bolii şi iniţierii tratamentului adecvat pentru a
influienţa evoluţia bolii şi a ameliora calitatea vieţii pacienţilor.
2. Pacienţii de sex masculin, care suferă de AR, necesită o monitorizare continuă a factorilor de risc
cardiovasculari, efectuarea măsurilor de prevenţie a infecţiilor bronşice şi a complicaţiilor
acestora, o supraveghere strictă a reacţiilor adverse ale tratamentului antireumatoid prescris în
scopul protecţiei gastrice şi hepatice, având drept obiectiv final prevenirea manifestărilor
extraarticulare severe asociate şi scăderea ratei mortalităţii la aceşti pacienţi.
3. Bărbaţii cu artrita reumatoidă, care manifestă o activitate mai severă a procesului reumatoid şi
afectări articulare mai avansate, necesită dozarea hormonilor androgeni, pituitari şi adrenali şi
corecţia ulterioară în scopul ameliorării prognosticului, calităţii vieţii şi eficacităţii tratamentului.

110
 Bibliografia

1. ABBAS A., MURPHY K. Functional diversity of helper T lymphocytes // Nature 1996; 383: 787-
93
2. ABRAHAMSEN B., BONNEVIE-NIELSEN V., EBBESEN E.N., GRAM J., BECK-NIELSEN H.
Cytokines and bone loss in a 5-year longitudinal study – hormone replacement therapy suppresses
serum soluble interleukin-6 receptor and increases interleukin-1-receptor antagonist: the Danish
Osteoporosis Prevention Study // J Bone Miner Res 2000;15:1545–1554
3. ADDEL-NASSER A.M., ALI E.I. Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female
patients with rheumatoid arthritis // Clin Rheumatol 1006 Nov; 25(6):822-830
4. AGACHI S. Particularităţile clinico-imunologice şi hormonale ale Artritei Reumatoide în perioada
de debut. Autoreferat al tezei de doctor în medicină // Chişinău, 2002, 21p
5. AHO K., PALUSO T., RAUNIO V. When does rheumatoid arthritis start? // Arthrt Rheum 1985;
28(5):485-489
6. ANESTIADI Z., FEDAS V., ZOTA L. Contemporary diagnosis of thyroid pathology // Materialele
Simpozionului Naţional de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie Clinică, Iaşi,
2002;266-267
7. ANDERSSON U., ERLANDSSON-HARIS H. HMGB1 is a potent trigger of arthritis // J. Intern.
Med 2004; 255 (3): 344-350
8. ANUARUL STATISTIC AL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA 2005
9. ARNETT F.C., EDWORTHY S.M., BLOCH D.A., MCSHANE D.J., FRIES J.F., COOPER N.S.,
HEALEY L.A., KAPLAN S.R., LIANG M.H., LUTHRA H.S., MEDSGER T.A. Jr., MITCHELL
D.M., ET AL. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 1988;31:315–324
10. BAKER H.W. Reproductive effects of nontesticular illness // Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America 1998 27 831–850.
11. BAKER H.W.G. Testicular dysfunction in systemic disease // In Principles and Practice of
Endocrinology and Metabolism, edn 3, ch. 116, pp 1150–1158. Ed. KL Becker. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000
12. BĂLĂNESCU A. Celula dendritică în poliartrita reumatoidă // Rev de Reumatol 2003; XI: 8-11

111
13. BALANDRAUD N., MEYNARD J.B., AUGER I. ET AL. Epstein-Barr virus load in the peripheral
blood of patients with rheumatoid arthritis: accurate quantification using real-time polymerase
chain reaction// Arthr. and Rheum 2003; 48 (5): 1223-1228
14. BALTAG V., COMENDANT R., HODOROGEA S., ŞI ALTE. Medicina Bazată pe Dovezi:
modul pentru instruirea universitară şi postuniversitară // Chişinău, 2004, 100p
15. BAUMGARTHNER R.N, WATERS D.L, GALLAGHER D, MORLEY J.E, GARRY P.J.
Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women // Mech Ageing Dev 1999;107:123–
36
16. BAZZICHI L., MASER J., PICCINNI I., ET AL. Quality of life in rheumatoid arthritis: impact of
disability and lifetime depressive spectrum symtomatology // Clin Exp Rheumatol 2005 Nov-Dec;
23(6):783-788
17. BERCZI I., COSBY H. Decreased bioactivity of circulating prolactine in patients with rheumatoid
arthritis // Br J Rheumatol 1987;26:433-6
18. BERGENDAHL M., ALOI J.A, IRANMANESH A., MULLIGAN T.M. & VELDHUIS J.D.
Fasting suppresses pulsatile luteinizing hormone (LH) secretion and enhances orderliness of LH
release in young but not in older men // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998;
83: 1967–1975
19. BENOIST C., MATHIS D. Autoimmunity provoked by infection: how good is the case for T cell
epitope mimicry? // Nature Immunol 2001;2 (9): 797-801
20. BOSS B., NEECK G. Correlation of IL-6 with the classical humoral disease activity parameters
ESR and CRP and with serum cortisol, reflecting the activity of the HPA axis in active rheumatoid
arthritis // Z Rheumatol 2000;59:62–64
21. BRENNAN P., BANKHEAD C., SILMAN A., SYMMONS D. Oral contraceptives and
rheumatoid arthritis: results from a primary care-based incident case-control study // Semin Arthritis
Rheum 1997;26:817–823
22. BRENNAN F., CHANTRY D., JACKSON A. Inhibitory effect of TNF-α antibodies on synovial
cell interleukin-1 production in rheumatoid arthritis // Lancet 2001; 2: 244-247
23. CASTAGNETTA L., CUTOLO M., GRANATA O., DI FALCO M., BELLIVIA V., CARRUBA
G. Endocrine end-points in rheumatoid arthritis // Ann N Y Acad Sci 1999;876:180-192
24. CHIKANZA I. Prolactin and neuroimmunomodulation: in vitro and in vivo observations // Ann N Y
Acad Sci 1999; 876: 119-130

112
25. CHORUS A.M.J., MIEDEMA H.S., BOONEN A. Quality of life and work in patients with
rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age // Annals of the Rheumatic
Diseases, 2003; 62(12): 1178-1184
26. CHIRIAC R., ANCUŢA C., ANCUŢA C., ET AL. Efectele terapiei biologice anti TNF-α asupra
profilului lipidic şi riscului cardio-vascular la pacienţii cu poliartrită reumatoidă activă //
Materialele Congresului Naţional de Reumatologie cu participare internaţională, România,
Braşov, 2006;34-47
27. CHIRIAC R., REZUS E., REZUS C., ET AL. Semnificaţia dinamicii anticorpilor anti-peptid ciclic
citrulinat în poliartrita reumatoidă // Materialele Congresului Naţional de Reumatologie cu
participare internaţională, România, Braşov, 2006;52-56
28. CODREANU C. Se modifică istoria naturală a artritei reumatoide? // Materialele Congresului
Naţional de Reumatologie cu participare internaţională, România, Cluj-Napoca, 2003;23
29. COSH J.A. Survival and death of rheumatoid arthritis // J Rheumatol 1994;11(2):117-119
30. CUTOLO M. Do sex hormones modulate synovial macrophages in rheumatoid arthritis? Facts and
hypotheses // J Rheumatol 1998;25:1041-1047
31. CUTOLO M. The role of the hypothalamus-pituitary-adrenocortical and -gonadal axis in
rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol 1998;16:3-6
32. CUTOLO M., ACCARDO S., VILLAGGIO B., CLERICO P., BAGNASCO M., COVIELLO D.,
ET AL. Presence of estrogen binding sites in macrophage-like synoviocytes and CD8+CD29+
CD45RO+ T lymphocytes in normal and rheumatoid synovia // Arthritis Rheum 1993;36:1087-
1095
33. CUTOLO M., ACCARDO S., VILLAGGIO B., BARONE A., SULLI A., BALLEARI E., ET AL.
Androgen metabolism and inhibition of interleukin-1 synthesis in primary cultures of human
synovial macrophages // Mediators of Inflammation 1995;4:138-143
34. CUTOLO M., BALLEARI E., GIUSTI M., MONACHESI M., ACCARDO S. Sex hormone status
of male patients with rheumatoid arthritis: evidence of low serum concentrations of testosterone at
baseline and after human chorionic gonatotropin stimulation // Arthritis Rheum 1988;31:1314–
1317
35. CUTOLO M., MASI A.T. Do androgens influence the pathophysiology of rheumatoid arthritis? //
Ann Rheum Dis 1997;56:281-284

113
36. CUTOLO M., STRAUB R.H. Recent aspects of gonadal hormone and neurotransmitter interactions
with synovial and immune cells: implications in rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis 2000;
59:657–661
37. CUTOLO M., WILDER R.L. Different roles for androgens and estrogens in the susceptibility to
autoimmune rheumatic diseases // Rheum Dis Clin North Am 2000;26:825–839
38. DAVIDSON A., DIAMMOND B. Autoimmune diseases // N. Engl. J. Med 2001; 345 (5): 340-350
39. DAYER J. The pivotal role of interleukin-1 in the clinical manifestation of rheumatoid arthritis //
Rheumatology 2003;42 (suppl.2): 3-10
40. DA SILVA J.A.P., PINTO A., CUTOLO M., PORTO A. Gender differences in adrenal and
gonadal responses in inflammatory aggression // Ann N Y Acad Sci 1999;876:148-151
41. DESSEIN P.H., STANWIX A.E., MOOMAL Z. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease
may share similar risk factors // Rheumatolo 2001; 8(2):356-360
42. DINARELLO C. The IL-1 family and inflammatory diseases // Clin Exp Rheumatol 2002;
20(suppl.27):s1-13
43. DOANT T., MASSAROTTI E. Rheumatoid arthritis: an overview of new and emerging therapies //
J Clin Pharmacol 2005 Jul; 45(7): 751-762
44. ERHARD C., MUMFORD P., VENABLES P. Factors predicting a poor life prognosis in
rheumatoid arthritis: an eight years prospective study // Ann Rheum Dis 1989;48(1):7-13
45. FIRESTEIN G.S. Rheumatoid synovitis and pannus // In: Hochberg M, Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p. 855-884
46. FIRESTEIN G.S., YVAIFLER N. How important are T cells in chronic rheumatoid synovitis? //
Arthritis Rheum 2002;46(2):298-308
47. FLEISHMANN R.M., STERN R.L., IQBAL I. Treatment of early rheumatoid arthritis // Mod
Rheumatol 2005 Jan; 15(3):153-162
48. FLORES-ROMO L. In vivo maturation and migration of dendritic cells // Immunology
2001;102:225-62
49. FOLOMEEV M., PROKAEVA T., NASSONOVA V., NASSONOV E., MAESENKO V.,
OVRAHT N. Prolactin levels in men with SLE and RA // J rheumatol 1990; 17: 1569-70
50. FRIERI M. Neuroimmunology and inflammation: implications for therapy of allergie and
autoimmune diseases // Ann Allergy Asthma Immunol 2003 Jun; 90(6 Suppl.3): 34-40

114
51. FRIES J., TORRES J.M., MIRANDA M.T., RUIZ E. & ORTEGA M. Effects of acute alcohol
intoxication on pituitary-gonadal axis hormones, pituitary-adrenal axis hormones, beta-endorphin
and prolactin in human adults of both sexes // Alcohol and Alcoholism 2002 37 169–173
52. FUGGER L., ROTHBARD J.B., SONDERTRUP-MCDEVITT G. Specificity of an HLA-
DRB1*0401- restricted T cell response to type II collagen // Eur J Immunol 1996; 26: 928-933
53. GREIRSSEN J, STURFELT G, TRUEDSSON L. Clinical and serological features of severe
vasculitis in rheumatoid arthritis prognostic implications // Ann Rheum Dis 1987; 46(10): 727-725
54. GERLAG DM., BORGES E., TAK P.P. Suppression of murine collagen-induced arthritis by
targeted apoptosis of synovial neovasculature // Arthritis Res 2001; 3: 357-366
55. GHAZEERI G.S & KUTTEH W.H. Autoimmune factors in reproductive failure // Current Opinion
in Obstetrics and Gynecology 2001; 13: 287–291
56. GIRASOLE G., GIULIANI N., MODENA A.B., PASSERI G., PEDRAZZONI M. Oestrogens
prevent the increase of human serum soluble interleukin-6 receptor induced by ovariectomy in vivo
and decrease its release in human osteoblastic cells in vitro // Clin Endocrinol (Oxf) 1999;51:801–
807
57. GOERMAERRE S., ACKERMAN C., GOETHALS K., DE KEYSER F., VAN DER STRAETEN
C., VERBRUUGGEN G., MIELANTS H., VEYS E.M. Onset of symptoms of rheumatoid arthritis
in relation to age, sex and menopausal transition // J Rheumatol 1990;17:1620–1622
58. GORDON D., BEASTALL G.H., THOMSON J.A. & STURROCK R.D. Prolonged hypogonadism
in male patients with rheumatoid arthritis during flares in disease activity // British Journal of
Rheumatology 1988; 27: 440–444
59. GORDON D., HASTINGS D. Clinical features of rheumatoid arthritis // In: Hochberg M, Silman
A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003.
p.765-780
60. GRACIE J. A proinflammatory role of IL-18 in rheumatoid arthritis // J. Intern. Med. 2004; 255
(3): 1393-1401
61. GROPPA L. Artrita reumatoidă seronegativă // Curierul Medical, 1999; 7(9): 27-28
62. GROPPA L. Actualităţi in Medicina Internă. Curs universitar // Chişinău, 2006, 540 p.
63. GROPPA L., MOŞNEAGA M. Clasificarea bolilor reumatice // Chişinău, 2001, 28 p.
64. GROPPA L., MOŞNEAGA M. Criteriile de diagnosticare şi clasificare a maladiilor reumatice //
Chişinău 1999

115
65. GUNNANE G., DORAN M., BRESNIHAN B. Infections and biological therapy in rheumatoid
arthritis // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2003; 17 (2): 345-363
66. HACK A.E., WITTEMAN J.C., DE JONG F.H., GEERLINGS M.I, HOFMAN A. & POLS H.A.
Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the
Rotterdam study // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 87: 3632–3639.
67. HALL G.M., DANIELS M., HUSKISSON E.C., SPECTOR T.D. A randomised controlled trial of
the effect of hormone replacement therapy on disease activity in postmenopausal rheumatoid
arthritis // Ann Rheum Dis 1994;53:112–116
68. HAMMOND A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew // Musculoskeletal Care
2004 Aug; 2(3): 135-151
69. HARRIS Jr. E. Clinical features of rheumatoid arthritis // In: Ruddy S., Harris E., Sledge C.,
editors. Kelley′s Textbook of Rheumatology. Vol.2. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders
Company; 2001.p.967-1000
70. HATAKEYAMA H., NISHIZAWA M., NAKAGAWA A., NAKANO S., KIGOSHI T. &
UCHIDA K. Testosterone inhibits tumor necrosis factor-alpha-induced vascular cell adhesion
molecule-1 expression in human aortic endothelial cells // FEBS Letters 2002 530 129–132
71. HAZES J., DIJKMANS B., HOLVER J.ET AL. DR4 prevalence related to the age at disease oncet
in female patients with rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. 1998; 48: 406-408
72. HEIKKILA R., AHO K., HELIOVAARA M., KNEKT P., REUNANEN A., AROMAA A.,
LEINO A., PALOSUO T. Serum androgen-anabolic hormones and the risk of rheumatoid arthritis
// Ann Rheum Dis 1998;57:281–285
73. HILL GASTON J. Cellular immunity in rheumatoid arthritis // In: Hochberg M, Silman A., Smolen
J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p.843-850
74. HENCH P.S. The amelliorating effects of pregnansy on cronic arthritis fibrositis and intermitent
hydrothis // Mayo Clin Proc 1939;113:161-168
75. HEWLWTT S., KIRWAN J., POLLOCK J. ET AL. Patient initiated outpatient follow up in
rheumatoid arthritis: six year randomissed controlled trial // BMJ 2005 jun;22; 330(7484):171
76. HOLMDAHL R., JANSSON L., MEYERSON B., KLARESKOG L. Oestrogen induced
suppression of collagen arthritis: I. Long term oestradiol treatment of DBA/1 mice reduces severity
and incidence of arthritis and decreases the anti type II collagen immune response // Clin Exp
Immunol 1987;70:372–378
77. IONESCU R. Esenţialul în reumatologie // Bucureşti, 2007, 680 p

116
78. JARAQUEMADA D., OLLIER W., AWAD J. HLA and rheumatoid arthritis a combined analysis
of 440 British patients // Ann Rheum. Dis 1986; 45: 627-636
79. JENKINS R.N., NIKAEIN A., ZIMMERMANN A., MEEK K., LIPSKY P.E. T cell receptor V
beta bias in rheumatoid arthritis // J Clin Invest 1993; 92: 2688/2701
80. JAWAHEER D., LUM R.F., GREGERSEN P.K. ET AL. Influence of male sex on disease
phenotype in familial rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 2006 Oct; 54(10): 3087-3094
81. JIANG Y., GENANT H.K., WATT I., COBBY M., BRESNIHAN B., AITCHISON R., MCCABE
D. A multicenter, double-blind, dose-ranging, randomized, placebo-controlled study of recombinant
human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis: radiologic
progression and correlation of Genant and Larsen scores // Arthritis Rheum 2000;43:1001–1009
82. JIMENES-BALDERAS J., TAPIA-SERANNO R. High frequency of association of
rheumatic/autoimmune disorders and untreated male hipogonadism with severe testicular
dysfunction // Arthritis Res 2001;3(6): 362-367
83. JORGESEN C., SANY J. Modulation of the immune response by the neuro-endocrine axis in
rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheum 1994; 12: 435-441
84. KAMADA M., IRAHARA M., MAEGAWA M., OHMOTO Y., TAKEJI T., YASUIY T., AONO
T. Postmenopausal changes in serum cytokine levels and hormone replacement therapy // Am J
Obstet Gynecol 2001;184:309–314
85. KANDA N., TUSCHIDA T., TAMAKI K. Testosterone suppresses anti-DNA antibody production
in peripheral blood mononuclear cells from patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis
Rheum 1997;40:1703-1709
86. KANDA N., TUSCHIDA T., TAMAKI K. Estrogen enhancement of anti-double-stranded DNA
antibody and immunoglobulin G production in peripheral blood mononuclear cells from patients
with systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum 1999;42:328-335
87. KANG Y.M., ZHANG X., WAGNER U.G. CD8+ T cells are required for the formation of ectopic
germinal centers in rheumatoid synovitis // J. Exp. Med 2002;195:1325-1336
88. KANIK K.S., WILDER R.L. Hormonal alterations in rheumatoid arthritis, including the effects of
pregnancy // Rheum Dis Clin North Am 2000;26:805–823
89. KAPLAN M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Curr Opin Rheumatol 2006;18 (3):
289-297
90. KIM J., WEISMAN M. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know?//
Arthritis Rheum 2000; 43:473-84

117
91. KLIPPEL J., DIEPPE P. Rheumatology // London: Mosby, 1985:5.13.1 -18.14
92. KRISHAN E., SOKKA T., HANNONEN P. Smoking-gender interaction and risk for rheumatoid
arthritis // Arthritis Res Ther 2003; 5(3): R 158-162
93. KOCH A.E., ROBINSON P.G., RADOSEVICH J.A., POPE R.M. Distribution of CD45RA and
CD45RO T-lymphocyte subsets in rheumatoid arthritis synovial tissue // J Clin Immunol 1990; 10:
192-199
94. KOHEM C.L., BREZINSCHEK R.I., WISBEY H. ET AL. Enrichment of differentiated
CD45Rbdim, CD27-memory T-cells in the peripheral blood, synovial fluid, and synovial tissue of
patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 1996; 39: 844-845
95. KWOH C.K, CARTY M.K, D'AMICO F.J. Increased mortality in rheumatoid arthritis a marked
male excess //Arthr Rheum 1978;21(7):849-852
96. LAAKSO M., MUTRU O., ISOMAKI H. Mortality from amiloidosis and renal diseases in patients
with rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis 1986;45:663-667
97. LANGER C., GANSZ B., GOEPFERT C., ENGEL T., UEHARA Y., VON DEHN G., JANSEN
H., ASSMANN G. & VON ECKARDSTEIN A. Testosterone up-regulates scavenger receptor BI
and stimulates cholesterol efflux from macrophages // Biochemical and Biophysical Research
Communications 2002; 296: 1051–1057
98. LARSEN A. The relation of radiographic changes to serum acute phase protein and rheumatoid
factor in 200 patients with rheumatoid arthritis // Scand J Rheumatol 1988; 17:123-129
99. LARSEN B., KING C.A., SIMMS M. Major histocompatibility complex phenotypes influence
serum testosterone concentration // Rheumatology 2000;39:758-763
100. LEE P., JASANI M.K., DICK W.C. Evaluation of Functional Index in RA // Scand J
Rheumatology, 1973; 2: 71-77
101. LEUNG P.C. & STEELE G.L. Intracellular signaling in the gonads // Endocrine Reviews 1992;
13: 476–498
102. LUBBERTS E. The role of IL-17 and family members in the pathogenesis of arthritis // Curr.
Opin. Invest. Drugs 2003; 4 (5): 572-577
103. MACDIARMID F., WANG D., DUNCAN L.G, PUROHIT A., GHILCHICK M.W., REED
M.J. Stimulation of aromatase activity in breast fibroblasts by tumor necrosis factor // Mol Cell
Endocrinol 1994;106:17-21
104. MAGNANO M., GENOVESE M. Management of co-morbidities and general medical
conditions in patients with rheumatoid arthritis // Curr Rheumatol Rep 2005 Oct;7(5):407-415

118
105. MALDONADO I., EID H., RODRIGUEZ G.R. ET AL. Rheumatoid nodulosis: Is it a Different
Subset of Rheumatoid arthritis? // J Clin Rheumat 2003 Oct; 9(5): 296-305
106. MARADIT-KREMERS H., NICOLA P.J., CRAVERSON S.C., BALLMAN V.C., EHRINE G.
Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis // Arthritis
Rheum 2005;52:402-411
107. MARSHALL J.C. Control of pituitary hormone secretion – role of pulsatility // In
Comprehensive Clinical Endocrinology, edn 3, ch. 2, pp 19–34. Eds CM Besser & MO Thoner.
Edinburgh: Mosby, 2002
108. MARTIN L. Rheumatoid arthritis: symptoms, diagnosis, and management // Nurs Times 2004
Jun 15-21; 100(24): 40-44
109. MASI A.T, CHROUSOS G.P. Hypothalamic–pituitary– adrenal–glucocorticoid axis function in
rheumatoid arthritis // Editorial. J Rheumatol 1996;23:577–81
110. MASI A.T. Hormonal and pregnancy relationship to rheumatoid arthritis: convergent effects
with immunological and microvascular systems // Seminars in Arthritis and Rheumatism 1995; 25:
1–27
111. MASI A.T, CHATTERTON R.T., ALDAG J.C., COMSTOCK G.W., HELZLSOUER K.J.,
HOFFMAN S.C., MALMET R.L., AGOPIAN M.S. Decreased serum dehydroepiandrosterone
sulfate levels in menstruating women prior to onset of RA before age 50: independent reference
laboratory assays validate previous significant results // Arthritis Rheum 1998;41:S126
112. MASI A.T, CHATTERTON R.T., ALDAG J. Perturbations of hypothalamic–pituitary–gonadal
axis and adrenal androgen functions in rheumatoid arthritis: an odyssey of hormonal relationships
to the disease // Ann N Y Acad Sci 1999;876:53–62
113. MASI A.T., CHROUSOS G.P., BORNSTEIN S.T. Enigmas of adrenal androgen and
glucocorticoid dissociation in premenopausal onset rheumatoid arthritis // J Rheumatol
1999;26:247–250
114. MASTORAKOS G., KAROUTSOU E.I., MIZAMTSIDI M. Corticotropin releasing hormone
and the immune/inflammatory response // Eur J Endocrinol 2006 Nov; 155 Suppl 1: 77-84
115. MATEO L. ET AL. High serum prolactin levels in men with rheumatoid arthritis // J
Rheumatol 1998. 25: 277-282
116. MATTESON E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvment // In:
Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2:
Elsevier-Saunders; 2003. p.781-792

119
117. MAZUR M. Artrita reumatoidă. Probleme de diagnostic şi tratament // Ghid practic, Chişinău,
1998, 54p
118. MAZUR M. Curs de reumatologie // Chişinău, Medicina, 2000, 113 p.
119. MAZUR M., MAZUR L., VETRILĂ S. Impactul maladiilor sistemice asupra calităţii vieţii //
Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. III A, „Probleme actuale în medicina
internă” Chişinău, 2005, p.146-151
120. MCCABE C.S. Pain mechanisms and the rheumatic diseases // Musculoskeletal Care 2004
May; 2(2):75-89
121. MEWAR D., WILSON A.G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review // Biomed
Pharmacother 2006 Oct;10(5):83-96
122. MIOSSEC P. Anti-interleukin 1 alpha autoantibodies // Ann Rheum Dis 2002;61:577-9
123. MITCHELL D.M., KRUTZEM P., HAGA M. Comparision of disease features of adult
rheumatoid arthritis ijn male and females a 10-years follow-up study of 787 patients // European
congress of rheumatology: Abstracts, 1997;27:365
124. MULHERIN D., FITZERALD O., BRESNIHAN B. Synovial tissue macrophage populations
and articular damage in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 1996 ; 39:115-124
125. MUTRU O., LAAKSO M., ISOMAKI H., KOOTA K. Ten year mortality and causes of death
in patients with rheumatoid arthritis // Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1797–1799
126. NAKALIMA A. Manipulation of co-stimulatory pathway in autoimune diseases // Mod
Rheumatol 2001;11:184-191
127. NAOR D., NEDVETZKI S. CD44+ in rheumatoid arthritis // Arthr Res Ther 2003;5(3):105-115
128. NESTLER J.E. Interleukin-1 stimulates aromatase activity of human placental cytotrophoblasts
// Endocrinology 1993;132:566-570
129. O′DELL R. Rheumatoid arthritis clinical aspects // In: Koopman Wj., Boulwarw DW.,
Hendebert GR. Clinical primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005;94-115
130. OHMORI H, KANAYAMA N. Mechanisms leading to autoantibody production: link between
inflammation and autoimmunity // Curr Drug Targets Inflamm Alerg 2003; 2(3): 232-241
131. OLSEN N., GALLAHAN F., BROOKS R. ET AL. Association of HLA DR4 with rheumatoid
factor and radiographic severity in rheumatoid arthritis // Am J Med 1988; 84:257-264
132. OSTENSEN M. Sex hormones and pregnancy in rheumatoid arthritis and systemic lupus
erythematosus // Ann N Y Acad Sci 1999;876:131–143

120
133. OSTENSEN M. New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases // Best
Practice and Research Clinical Rheumatology 2004; 18: 219–232
134. PASCERI V., GEH E.T.H. A tale of two diseases – atherosclerosis and rheumatoid arthritis //
Circulation 1999;23:2124-2126
135. PATTERSON M.N., MCPHAUL M.J. & HUGHES I.A. Androgen insensitivity syndrome //
Baillieres Clinical Endocrinology and Metabolism 1994 8 379–404.
136. PATHRIA M., BJORKENGREN A., JACOB J. Rheumatoid arthritis similarity of radiographic
abnormalities in men and women // Radiology 1988; 167: 793-795
137. PĂUN R. Tratat de medicină internă // Reumatologie, Bucureşti, 1999, Vol.I, 866 p.
138. PERLMAN H., PAGLIARI L.J., VOLIN M.V. Regulation of apoptosis and cell cycle activity
in rheumatoid arthritis // Curr Mol Med 2001; 1 (5): 597-608
139. PETTIT A., THOMAS R. Dendritic cells: the driving force behind autoimmunity in rheumatoid
arthritis // Immun Cell Biol 1999;77:420-7
140. PETTIT A., AHREN M., ZEHNTNER S., SMITH M., THOMAS R. Comparison of
differentiated dendritic cell infiltration of autoimmune and osteoarthritic synovial tissue // Arthritis
Rheum 2001;44:105-10
141. POPESCU E., IONESCU R. Compendiu de reumatologie // Bucureşti, Editura Tehnică, 2002,
395 p.
142. PREVOO M., VAN'T HOF M., KUPER H., VAN LEEUVEN A., VAN DE PUTTE L., VAN
RIEL P. Modified disease activity scores that include twenty-eight joint counts. Development and
validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis // Arthritis
Rheum 1995;39:44–8
143. PUROHIT A., GHILCHICK M.W., DUNCAN L.,WANG D.Y., SINGH A., WALKER M.M.
ET AL. Aromatase activity and interleukin-6 production by normal and malignant breast tissues // J
Clin Endocrinol Metab 1995;80:3052-3058
144. QU Q, PERALA-HEAPE M., KAPANEN A., DAHLLUND J., SALO J., VAANANEN H.K.,
HARKONEN P. Estrogen enhances differentiation of osteoblasts in mouse bone marrow culture //
Bone 1998;22:201–209.
145. QUARANTINO S., DUBBY L., LONDEI M. Fully competent dendritic cells as inducers of T
cell anergy in autoimmunity // Proc Natl Acad Sci 2000; 97: 10911-16

121
146. RAMALHO A.C., JULLIENNE A., COUTTET P., GRAULET A.M., MORIEUX C., DE
VERNEJOUL M.C., COHEN-SOLAL M.E. Effect of oestradiol on cytokine production in
immortalized human marrow stromal cell lines // Cytokine 2001; 16:126–130.
147. REDL C., KOEBEL P., BACHMANN M., HESS M., KARJALAINEN K. Anatomical origin
of dendritic cells determines their life span in peripheral lymph nodes // The Journal of Immunology
2000;165:4910-16
148. RIGGS B.L., KHOSLA S., MELTON L.J. 3rd. Sex steroids and the construction and
conservation of the adult skeleton // Endocr Rev 2002;23:279–302.
149. ROMAS E., GILLESPIE M.T., MARTIN T.J. Involvement of receptor activator of NFkappaB
ligand and tumor necrosis factor-alpha in bone destruction in rheumatoid arthritis // Bone
2002;30:340–346
150. ROSMOND R., DALLMAN M.F., BJORNTORP P. Stress-related cortisol secretion in men:
relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities // J
Clin Endocrinol 1998;83:1853–1859
151. ROUX F., WATTIAUX M.J., HAYEM G. ET AL. Rheumatoid nodulosis. Two cases with
destructive polyarthritis after 20 years // Joint Bone Spine 2006 Mar; 73(2): 208-211
152. SALAFFI F., PERONI M., FERRACCIOLI G.F. Discriminating ability of composite indices
for measuring disease activity in rheumatoid arthritis: a comparison of the chronic arthritis systemic
index, disease activity score and Thompson's articular index // Rheumatology 2000;39:90–6.
153. SANY J. La polyarthrite rheumatoide de l′adulte // Paris, 1999, 283 p
154. SCHUERWEGH A., DOMBRECHT E., STEVENS W. Influence of proinflammatory (IL-1-
alpha, IL-6, TNF-alpha, IFN-gamma) and anti-inflammatory (IL-4) cytokines on chondrocyte
function // Osteoarthr Cartilage 2003; 11(9): 681-687
155. SCHULTZ D., HARRINGTON W. Apoptosis: programmed cell death at molecular level //
Semin. Arthr. Rheum 2003; 32(6): 345-369
156. SILVA C.A., HALLAK J., PASQUALOTTO F.F., BARBA M.F., SAITO M.I. & KISS M.H.
Gonadal function in male adolescents and young males with juvenile onset systemic lupus
erythematosus // Journal of Rheumatology 2002; 29: 2000–2005
157. SKOMSVOLL J.F., OSTENSEN M., BASTE V. & IRGENS L.M. Number of births,
interpregnancy interval, and subsequent pregnancy rate after a diagnosis of inflammatory rheumatic
disease in Norwegian women // Journal of Rheumatology 2001; 28: 2310–2314

122
158. SMEETS T.J. ET AL. Poor expression of T cell-derived cytokines and activation and
proliferation markers in early rheumatoid synovial tissue // Clin Immunol Immunopathol 1998; 88:
84-90
159. SOKKA T., KAUTIAINEN H., HANNONEN P. Changes in Health Assessment Questionnaire
disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general
population // Arthritis Rheum 2006 Oct; 54(10): 3113-3118
160. SOROOSH S.G., SOROOSH M.G., DASTJERDI F.M., FARAHVASH M.H., NADERI A.,
VAHEDI H. The differences between manifestations of rheumatoid arthritis in men and women. //
J Rheumatol 2005; 8(3): 203-206
161. SPECTOR T.D. Sex hormones measurements in rheumatoid arthritis // Br J Rheumatol 1989;
28.1: 62-68
162. SPECTOR T.D., OLLIER W., PERRY L.A. Evidence for similarity in testosterone levels in
haplotype identical brothers // Disease Markers 1988; 6: 119-125
163. SPECTOR D.T., PERRY L.A., TUBB G., SILMAN A.J., HUSKISSON E.C. Low free
testosterone levels in rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis 1988;47:65–8
164. SPEIRS V., ADAMS E.F., WHITE M.C. The anti-estrogen tamoxifen blocks the stimulatory
effects of interleukin-6 on 17 -hydroxysteroid dehydrogenase activity in MCF-7 cells // J Steroid
Biochem Molec Biol 1993;46:605-611
165. STELLATO R.K., FELDMAN H.A., HAMDY O., HORTON E.S. & MCKINLAY J.B.
Testosterone, sex hormone-binding globulin and the development of type-2 diabetes in middle-aged
men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care 2000; 23: 490–
494.
166. STERNBACH H. Age-associated testosterone decline in men: clinical issues for psychiatry //
Am J Psychiatr 1998;155:1310–8
167. SUENAGA R., EVANS M.E., MITAMURA K.O., RIDER V., ABDOU N.I. Peripheral blood
T cells and monocytes and B cell lines derived from patients with systemic lupus erythematosus
express estrogen receptor transcripts similar to those of normal cells // J Rheumatol 1998;25:1305-
1310
168. SYMMONS D., MATHERS C., PFLEGER B. Global Burden of Diseases 2000 //
www.who.org

123
169. SYMMONS D., HARRISON B. Early inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk
Arthritis register with a review of the literature. I. Risk factors for the development of inflammatory
polyarthritis and rheumatoid arthritis // Rheumatology 2000;39:835–843.
170. STEINBROCKER O., TRAGGER C.H., BATTERMAN R.C. Therapeutic criteria in
rheumatoid arthritis // J.A.M.A.1949;140:659
171. STEINER G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis // In: Hochberg M, Silman A., Smolen J.,
Weinbatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p.757-764
172. TAKEMURA S., BRAUN A., CROWSON C. ET AL. Lymphoid neogenesis in rheumatoid
synovitis // J Immunol 2001; 167: 1072-1080
173. TAVARES V., BRANCO J., QUEIROZ M. Rheumatoid arthritis in male // XVII ILAR
Congress Rheumatology: Abstracts, Rio 1989; 58
174. TAYLOR P.C. Anti-cytokines in the treatment of rheumatoid arthritis // Curr Pharm Des 2003;
9 (14): 1095-1106
175. TEMPL I., HALL J., MORAND E., Abnormal Hypotalamic-pituitary-adrenal axis function in
rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 2003;37:1132-7
176. TENGSTRAND B., CALSTROM K. & HAFSTROM I. Bioavailable testosterone in men with
rheumatoid arthritis-high frequency of hypogonadism // Rheumatology 2002 41 285–289.
177. THEODOROU D., THEODOROU S., RESNICK D. Imaging of rheumatoid arthritis // In:
Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2:
Elsevier-Saunders; 2003. p.801-810
178. TOIVANEN P., MAATTA K., SUALANEN R. Effect of estrone and progesterone on adjuvant
arthritis in rats // Med Pharmacol Exp 1967; 17: 33-42
179. USHIYAMA T., INNOUE K., NISHIOKA J. Expression of estrogen receptor related protein
(p29) and estradiol binding in human arthritis synovia // J Rheumatol 1995;22:421-429
180. VANDENBROUCKE J., HAZEVOET H.M., CATS A. Survival and cause of death in
rheumatoid arthritis: a 25 years prospective follow-up // J Rheumatol 1984;11(2): 158-161
181. VANEDEN W. Immunoregulation of autoimmune diseases // Hum Immunol 2006 Jun; 67(6):
446-453
182. VAN DE BIJL., ALLAART C.F., VAN VUGT., VAN DUIVEN., BREEDVELD F.
Rheumatoid vasculitis treated with infliximab // J Rheumatol 2005;1607-9
183. VANHOOF J., DECLERCK K., GEUSENS P. Prevalence of rheumatic diseases in a
rheumatological outpatient practice // Ann Rheum Dis 2002;61:453-5

124
184. VAN POTTELBERGH I., BRAECKMAN L., DE BACQUER D., De BACKER G. &
KAUFMAN J.M. Differential contribution of testosterone and estradiol in the determination of
cholesterol and lipoprotein profile in healthy middle-aged men // Atherosclerosis 2003 166 95–102.
185. VAN RIEL P., VAN GESTEL A., WELSING P. Evaluation and outcome of the patient with
established rheumatoid arthritis // In: Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman
M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p. 893-906
186. VERMEULEN A., KAUFMAN J.M., DESLYPERE J.P. & THOMAS G. Attenuated
luteinizing hormone (LH) pulse amplitude but normal LH pulse frequency, and its relation to
plasma androgens in hypogonadism of obese men // Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1993 76 1140–1146
187. WAGNER U.G., KOETZ K., WEYAND C.M., GORONZY J.J. Perturbation of T-cell
repertoire in rheumatoid arthritis // Proc Ntl Acad Sci USA 1998a; 95: 447-452
188. WARRINGTON K.J., KENT P.D. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-
vessel coronary artery disease: a case control study // Arthritis Res Ther 2005;7(5):R 984-991
189. WEBSTER J.I., TONELLI L., STERNBERG E.M. Neuroendocrine regulation of immunity //
Annu Rev Immunol, 2002; 20: 125-163
190. WEISSMANN G. Pathogenesis of rheumatoid arthritis // J Clin Rheumatol 2004 Jun; 10(3
Suppl): 26-31
191. WEYAND C.M., GORONZY J.J. Correlation between HLA-DR sequence polymorphisms and
rheumatoid factor produaction // Ann NY Acad Sci 1997; 815:353-6
192. WEYAND C.M., HICOK K.C., CONN D.L., GORONZY J.J. The influence of HLA-DRB1
genes on disease severity in rheumatoid arthritis // Ann Intern Med 1992; 117:801-6
193. WEYAND C.M., MCCARTHY T., GORONZY J.J. Corelation between disease phenotype and
genetic heterogeneity in rheumatoid arthritis // J Clin Invest 1992; 89: 2003-9
194. WEYAND C.M., XIE C., GORONZY J.J. Homozygosity for the HLA-DRB1 allele selects for
extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis // J Clin Invest 1992;89:2033-9
195. WICKS I., MOORE J., FLEMING A. Australian mortality statistics for rheumatoid arthritis
1950-1981: analysis of death certificate date // Ann Rheum Dis 1988; 47:563-569
196. WILLIAMS R. Rheumatoid arthritis as a systemic disease // Philadelfia-London-Toronto:
Saunders W.B. company, 1994, 268 p
197. WILLOUGHBY J., ESSIGMAN W., WEBER J. Smoking and peptic ulcer in rheumatoid
arthritis // Clin Exp Rheumato 1986; 4(1):31-35

125
198. WOLFE F., MITCHELL D. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthtritis Rheum 2004;
37:481-494
199. YOUNG E.A. & KOROSZUN A. The hypothalamic-pituitary-gonadal axis in mood disorders //
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2002 31 63–78
200. YOUNG A. Long-term observational studies in rheumatoid arthritis: a valuable resource for
clinicians and health professionals // Musculoskeletal Care 2004; 2(4): 245-251
201. YANG H., RITTNER H., WEYAND C.M., GORONZY J. Aberrations in the primary T-cell
receptors repertoire as a predisposition for synovial inflammation in rheumatoid arthritis // J Invest.
Med 1999;47:236-45
202. ZIOLKOWSKA M., MASLINSKI W. Laboratory changes on antitumor necrosis factor
treatment in rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol 2003; 15 (3): 267-273
203. ZATARAIN E., STRAND V. Monitoring disease activity of rheumatoid arthritis in clinical
practice: contributions from clinical trials // Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Nov; 2(11): 611-618
204. АСТРАУСКАС В.,МОНАВИЧЕЙ Л. Влияния пола и половых гормонов на развитие
экспериментального иммуного процеса // Вопросы эндокринологии 1984; 134-135
205. АКСЕНФЕЛЬД Р. Ревматоидный артрит у мужчин // III Всесоюзный сьезд ревматологов,
Тезисы, Вильнюс 1985:311
206. БЕНЕВОЛЕНСКАЯ Л.И., БРЖЕЗОВКИЙ M. M. Эпидемиология ревматических
болезней // М Медицина 1989: 240
207. ВРАТСКИХ Е., БАЛАБАНОВА Р., Патология печени при ревматоидном артрите Научн
практ ревматол 2003;1:52
208. ИВАНОВА М.М., КАРАТАЕВ Д.Е., АКИМОВА Т.Ф. и др. Клинические варианты
течения ревматоидного артрита и прогноз болезни // Клиническая ревматология, 1994; 2: 5-9
209. КОВАЛЕНКО В.Н. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение // Киев, Издательство
«Морион», 2001, 272 с.
210. МАЗУРОВ В.И. Клиническая ревматология // Санкт-Петербург, ООО «Издательство
Фолиант», 2001, 416 с.
211. МАЗУРОВ В.И., БОГДАНОВ А. Диагностика поражения легких у больных
ревматоидным артритом // Научн практ ревматол 2003;1:52
212. МУРАВЬЕВ Ю., ГАЛУШКО Е. Особенности анемии при ревматоидном артрите //Тер
Архив 2002;1: 77.79

126
213. НАСОНОВА В.А., НАСОНОВ Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических
заболеваний // Москва, Издательство «Литтерра», 2003, 86-106
214. НАСОНОВ Е.Л., ЧИЧАСОВА Н.В., ИМАМЕТДИНОВА Г.Р. Методы оценки поражения
суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным
артритом. Методическое пособие для врачей // Москва, Издательство «Красная звезда»,
2003, 32 с.
215. ПАЛЬЦЕВ М., КВЕТНОЙ И. Руководство по нейроиммуноэндокринологии// Москва,
Издательство «Медицина» 2006, 384 с.
216. СИГИДИН Я.А., ЛУКИНА Г.В. Ревматоидный артрит // Москва, 2001, 325 с.
217. СОРОКА Н.Ф., ЯГУР В.Е. Клиническое исследование суставов при ревматических
заболеваниях. Руководство для врачей // Минск, «Беларусь», 2006, 447 с.
218. ЧИЧАСОВА Н. В. Диагностика ревматоидного артрита. Методическое пособие для
врачей // Москва, 2006, 32 с.

127
 ADNOTAREA
ARTRITA REUMATOIDĂ LA BĂRBAŢI: ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI
PARACLINICE
În baza studiilor clinice şi paraclinice complexe s-a efectuat o analiză comparativă a sindromului
articular şi manifestărilor extraarticulare proprii artritei reumatoide (AR) în funcţie de sexul pacienţilor.
Lotul de studiu a inclus 100 de pacienţi cu diagnosticul cert de AR stabilit conform criteriilor de
diagnostic ARA (1987) şi divizat, în funcţie de sex, în două grupuri cu un număr egal de pacienţi,
grupul I – bărbaţi şi grupul – II femei. Grupurile studiate erau comparabile după vârsta medie a
subiecţilor şi după durata medie de boală. Suplimentar a fost format un lot de referinţă de 20 bărbaţi
sănătoşi, selectaţi din mediul extraspitalicesc, cu vârsta comparabilă cu grupul I de studiu.
În calitate de factori declanşatori ai debutului de AR la bărbaţi au fost evidenţiaţi: IRVA, urmată de
supraefortul fizic intens, stresul psihic intens şi suprarăceală. S-a constatat că debutul AR la bărbaţi, s-a
prezentat mai frecvent prin mono- sau oligoartrită cu afectarea preponderentă a articulaţiilor mari şi
medii a membrelor inferioare, iar în stadiul manifest sindromul articular a căpătat aspect de poliartrită
cu implicarea articulaţiilor mici ale membrelor. Este important de menţionat că, deşi la bărbaţi s-a
constatat o avansare radiologică mai importantă la nivelul articulaţiilor mici ale picioarelor, valorile
indicilor articulari Ritchie, indicele 28 şi indicele funcţional Lee s-au prezentat mai favorabili în
comparaţie cu femeile. S-a atestat indicele calităţii vieţii HAQ cu valori mai benefice la subiecţii de sex
masculin. Din manifestările extraarticulare bărbaţii au asociat mai frecvent manifestările vasculitice, o
predispunere marcată către infecţiile respiratorii (bronşite cronice), s-a determinat un risc excesiv
pentru evenimentele cardiovasculare (prin incidenţa marcată a HTA, dislipidemiilor, tabagismului),
afectari digestive (steatoză hepatică, afecţiuni iatrogene), precum şi cazurile de amiloidoză renală, care
au fost constate exclusiv la grupul masculin.S-au determinat valori scăzute a testosteronului seric total
şi valori crescute a estradiolului în paralel cu nivelurile crescute a hormonilor gonadotropi în
comparaţie cu lotul de control. Totodată au fost evidenţiate corelaţii inverse între nivelurile medii ale
testosteronului cu marcherii de activitate a bolii (durata redoarei matinale, DAS 28), cu numărul
articulaţiilor tumefiate şi numărul articulaţiilor dureroase, cu stadiul radiologic articular, cu indicele
Lee şi cu indicele HAQ. La fel au fost stabilite dereglări ale secreţiei prolactinei şi cortizolului la
bărbaţii studiaţi, însă fără a evidenţia careva corelaţii.
Astfel, în baza datelor studiului efectuat, putem presupune că hormonii sexuali intervin în verigile
patogenetice ale AR, determinând dezvoltarea dimorfismului clinic la pacienţii de sex diferit şi
influienţând indicii calităţii vieţii.

128
 SUMMARY
Rheumatoid Arthritis in men: clinical-evolutionary and laboratory features

This paper provides a comparative analysis of the clinical picture of the joints syndrome and other
extra-joints manifestations of the rheumatoid arthritis in men and women based on complex clinical,
laboratory and x-ray studies. 100 patients with confirmed Rheumatoid Arthritis (RA) syndrome were
surveyed. These were divided in two numerically equal groups: female and male. The groups were
comparable by age and average duration of disease.
The following causes for RA onset were determined: AVRI, considerably higher than in women,
physical overload, stress and overcooling. Evidence was obtained that the onset of RA in men is more
frequently witnessed by mono- and oligoarthritis predominantly affecting the large joints in lower
extremities, while in manifest stage the joints syndrome has features of poliarthiritis involving small
joints of the extremities typically for RA. It is important to mention that, although the small joints of
men’s legs have a more advanced X-Ray, the values of the Ritchie’s, 28 and functional Lee indexes are
relatively better than in women. The quality of life HAQ index for the male patients is more favourable
also better than for female ones. From all extraarticular manifestations in the male group the most
frequent are the following: vasculitis, a more evidenced tendency to respiratory diseases (chronic
bronchitis), a higher risk of cardio-vascular diseases (through a marked incidence of HTA,
dislipidemies, tabacism), digestive diseases (hepatic stheathosis, iatrogenic diseases), as well as in
cases of renal amiloidosis exclusively observed in the male group.
Low seric testosterone and high estradiol indexes coupled with increased levels of gonadotropic
hormones, comparative with the control group. The study has also revealed opposite correlations
between the average level of testosterone and the markers of the disease’s activity (DAS28, duration of
morning stiffness), with the number of painful and swelling joints, determined according to the joints
counter 28 and with an x-ray rate of joint’s affection. The study also revealed less obvious shifts in the
level prolactine and cortisol.

129
 АННОТАЦИЯ
Ревматоидный артрит у мужчин: клинико-эволютивные и параклинические особенности

На основе комплексного клинического, лабораторного, иммунологического и

рентгенологического исследования представлена сравнительная характеристика клинической
картины суставного синдрома и внесуставных проявлений ревматоидного артрита у мужчин и
женщин. Было обследовано 100 больных с подтверждённым диагнозом Ревматоидного
Артрита(РА), выставленым согласно критериям АРА, разделенные на две равные по числу
больных группы, мужчины и женщины. Группы были сопoставимы по возрасту и
длительностью заболевания.
В качестве факторов предшествующие дебюту РА у мужчин были определены: ОРВИ,
выраженная физическая нагрузка, стресс и переохлаждение. Было отмечено, что дебют РА у
мужчин, достоверно чаще чем у женщин, проявляется моно- или олигоартритом с
вовлечениембольших суставов нижних конечностей. В развёрнутой форме у мужчин
вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп сравнительно одинаково. В тоже время
рентгенологические изменения суставов стоп у мужчин были более выражены в сравнении с
изменениями суставов кистей, а также в сравнении с суставами стоп у женщин. Показатели
суставных индексов 28 и Ричи, и функциональный индекс Ли у мужчин были достоверно ниже
чем у женщин. В том числе и показатель качества жизни HAQ у мужчин был сравнительно
лучше чем у женщин. Из внесуставных проявлений у мужчин чаще встречается васкулит,
выявлен высокий риск для сердечнососудистых заболеваний (высокое преобладание среди
мужчин гипертонии, высокие цифры холестерина, триглицеридов, курения), выраженная
предрасположенность к ассоциации респираторных инфекций (хронический бронхит),
поражения ЖКТ (язва желудка) и стеатоз печени, и тежелое порожение почек, случаи
амилоидоза почек выявлены исключительно у мужчин. В данном исследование определили
низкие показатели тестостерона и высокие показатели эстрадиола параллельно с повышенными
цифрами гонадотропных гормонов у мужчин с РА. При этом были выявлены обратные
корреляции у мужчин между уровнем тестостерона и показателями активности болезни, с
числом болезненных и припухших суставов (по суставному индексу 28) и с рентгенологической
стадией поражения суставов, с индексом Ли и с показателем качества жизни. В результате,
можем предположить влияние половых гормонов на клиническую картину РА и на качество
жизни пациентов.

130
 Cuvinte cheie: artrita reuamtoidă, bărbaţi, sindromul articular, manifestări extraarticulare, hormonii
androgeni, axul hipotalamo-hipofizar-gonadal.
Key words: rheumatoid arthritis, male, androgen hormones, joint features, extraarticular
manifestations, hypothalamic-pituitary-gonadal axe.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, мужчины, суставной синдром, внесуставные
проявления, андрогенные гормоны, гипоталамо-гипофизарно-половая ось.

131
 LISTA ABREVIERILOR

ACR Colegiul American de Reumatologie

AR Artita reumatoidă
ARA Asociaţia Reumatologică Americană
CC Coloana cervicală
DAS Deasese Activity Index
FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie
FR Factorul Reumatoid
FSH Hormon Foliculostimulant
HAQ Health Assessment Questionnaire
HDL Lipoproteine de densitate înaltă
HSdr Humero-scapulară dreaptă
HSst Humero-scapulară stângă
HTA Hipertensiunea arterială
IFP Interfalangiene proximale mâini
IRVA Infecţii respiratorii virale acute
LDL Lipoproteine de densitate joasă
LH Hormon Luteinizant
MCF Metacarpo-falangiene
MTF Metatarso-falangiene
PCR Proteina C reactivă
PRL Prolactina
RCd Radiocarpiană dreaptă
RCst Radiocarpiană stângă
TTdr Tibio-tarsiană dreaptă
TTst Tibio-tarsiană stângă
VS Ventriculul stâng

132
 Anexa 1

LOTUL DE STUDIU INCLUDE 120 PERSOANE

50 femei cu artrita 50 bărbaţi cu artrita 20 bărbaţi

reumatoidă conform reumatoidă conform sănătoşi
criteriilor ARA(1987) criteriilor ARA(1987)

METODE DE CERCETARE

CLINICE PARACLINICE

Sindromul articular
Indicele Ritchie
Biochimice Hormonale
PCR -Testosteronul seric
Indicele ACR Fibrinogenul -Estradiolul
Colesterolul total -LH
Trigliceridele -FSH
LDL-colesterol -Prolactina
HDL-colesterol
Bilirubina ALT,AST
Manifestări extraarticulare
Sistemul respirator Imunologice
Sistemul cardiovascular -Factorul Reumatoid
Radio-imagistice
Sistemul digestiv
Radiografia toracelui
Sistemul renal Radiografia Activitatea bolii
articulaţiilor afectate
Sistemul hematofor Ecografie cardiacă
USG-abdominală Indicele DAS 28

Calitatea vieţii
Indicele HAQ Bacteriologice
Funcţionale -Examenul
ECG bacteriologic al
FEGDS sputei
- Urocultura
Spirometria
Funcţia articulară PFR
Indicele Lee
133
 Anexa 2

INDEXUL FUNCŢIONAL LEE

Da, fără Da, cu Nu

dificultate dificultate (2)
(0) (1)
Puteţi să înclinaţi capul dintr-o parte în
alta?
Puteţi să vă pieptănaţi părul?
Puteţi să vă încheiaţi la nasturi?
Puteţi să deschideţi uşa?
Puteţi să ridicaţi un vas plin cu apă?
Puteţi să ridicaţi cana cu o mână, pentru a
bea din ea?
Puteţi întoarce cheia în broasca uşii?
Puteţi tăia carnea cu cuţitul?
Puteţi programa ceasul?
Puteţi merge?
Puteţi merge fără:
a) ajutor
b) costile
c) baston
Puteţi urca scările?
Puteţi coborî scările?
Puteţi să vă ridicaţi de pe scaun?
Puteţi sta în degete?
Puteţi să vă aplecaţi, pentru a ridica un
obiect?
Scorul total

134
 Anexa 3

Health Assessment Questionary (HAQ)

Fără Cu unele Cu mari Nu pot Scorul

dificultăţi dificultăţi dificultăţi efectua total
(0) (1) (2) (3)
Îngrijirea corpului: Puteţi dvs?
1.să vă îmbrăcaţi singur, inclusiv
şireturi şi nasturii
2.să vă spălaţi capul
Ridicarea: Puteţi dvs?
1. să vă ridicaţi cu spatele drept
2. să vă ridicaţi şi să vă culcaţi în pat
Mîncarea: Puteţi dvs?
1. să tăiaţi singur carnea
2. să aduceţi cana sau păharul plin la
gură
3. să desfaceţi o cutie de lapte
Mersul: Puteţi dvs?
1. Să vă plimbaţi pe teren drept
2. Să ridicaţi 5 trepte
Igienă personală: Puteţi dvs?
1. să vă spălaţi şi să ştergeţi corpul
2. să faceţi baie
3. sa folosiţi WC
Extensia: puteţi dvs?
1. să vă ridicaţi şi să luaţi un obiect de
2 kg, ce se află deasupra capului
2. să vă aplecaţi, ca să luaţi ceva de la
podea
Abilitatea mîinii: puteţi dvs?
1. să deschideţi uşa automobilului
2. să scoateţi capacul sticlelor deschise
anterior
3. să efectusţi mişcări rotative cu mîina
Activitatea motorie: Puteţi dvs?
1. să faceţi cumpărături
2. să intraţi şi să ieşiţi din maşină,
autobuz

Scorul total

135
136