Está en la página 1de 123

CONTRIBUCIÓN DEL DOCTOR

J OAQUÍN CRAV I OTO


A LA CIENCIA Y LA SALUD

F U N D A C I Ó N M E X I C A N A P A R A L A S A L U D
F O N D O N E S T L É P A R A L A N U T R I C I Ó N
CONTRIBUCIÓN DEL DOCTOR

J OAQUÍN CRAV I OTO


A LA CIENCIA Y LA SALUD
CONTRIBUCIÓN DEL DOCTOR

J OAQUÍN CRAV I OTO


A LA CIENCIA Y LA SALUD

PEDRO ARROYO MARIO MANDUJANO ALEJANDRO CRAVIOTO


E • D • I • T • O • R • E • S

F U N D A C I Ó N M E X I C A N A P A R A L A S A L U D
F O N D O N E S T L É P A R A L A N U T R I C I Ó N
Coordinación editorial: Bertha Trejo Delarbre
Diseño y formación: Jesús Fernández Vaca
Ciudado de la edición: Wenceslao Huerta Lucario

ISBN: 968-5018-50-2
© 2001 Fundación Mexicana para la Salud

Impreso en México • Printed in Mexico


Contenido

Presentación 7
VIDA Y OBRA

Semblanza 11
Alejandro Cravioto

Publicaciones científicas 1949-1997


Pedro Arroyo/Mario Mandujano
17

CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS

Contribución primigenia al estudio


del desarrollo mental en la desnutrición
41
Leopoldo Vega Franco/Beatriz Robles

La cita clásica de Joaquín Cravioto. Nutrición, crecimiento


y desarrollo neurológico integrado:
51
un estudio ecológico y experimental
Pedro Arroyo/Mario Mandujano

Estudio longitudinal del “Lugar sobre la Tierra Blanca”


Mario Mandujano/María del Carmen Sánchez
61
A sociomedical perspective on infant feeding and weaning practices 75
Diva Sanjur

EXPERIENCIAS COMPARTIDAS

El Grupo para el Estudio de la Desnutrición en el Niño, 87


radicado en el Hospital Infantil de México
Silvestre Félix Frenk y Freund

The INCAP years


Nevin S. Scrimshaw
93
6 • DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

99 La planificación en nutrición
y la capacitación del personal en América Central
Susana J. Icaza

103 Joaquín Cravioto y su mundo internacional


José María Bengoa

107 Cravioto and Brazil, a friendship to last forever


Fernando José de Nóbrega

Figura pediátrica latinoamericana


111 Ignacio Villa Elízaga

Joaquin Cravioto at Cornell University


115 Malden C. Nesheim

Little big man


117 Pierre Guesry

Don Joaquín Cravioto y la historia de la medicina


121 Carlos Viesca/Mariblanca Ramos

Epílogo
127 Mario Mandujano/ Pedro Arroyo

Autores
131
Presentación

Joaquín Cravioto falleció en la ciudad de México el 9 de abril de 1998 a


la edad de 76 años. El lapso transcurrido desde esa fecha permite apreciar
mejor la trascendencia de su obra y la gran pérdida que significó su desa-
parición física. Sus contribuciones a la ciencia y a la salud en México fue-
ron fundamentales y se pueden resumir en cinco puntos:
1. Fue pionero en la investigación de la relación de la desnutrición infan-
til con el desarrollo mental.
2. Llamó la atención acerca de la trascendencia de este problema de
salud y de la responsabilidad de la sociedad en su erradicación.
3. Enfatizó la raíz de la desnutrición en la disfunción de la sociedad y en
la injusticia social consecuente.
4. Hizo contribuciones científicas de primera magnitud, junto con el
Grupo para el Estudio de la Desnutrición en el Niño, del Hospital
Infantil de México, tales como la sistematización del cuadro clínico y
el síndrome de recuperación nutricional.
5. Fue uno de los motores del desarrollo y la modernización de la pedia-
tría en México y Latinoamérica.
Con este libro, la Fundación Mexicana par la Salud (Funsalud), por
medio del Fondo Nestlé para la Nutrición, ha decidido honrar la memoria
del doctor Joaquín Cravioto. Aquí se recogen testimonios de personalida-
des científicas y académicas que le conocieron y compartieron con él
diversas experiencias. Cada una de estas colaboraciones arroja luz sobre
facetas distintas de su personalidad y de su obra. Además de recordar y
honrar a Joaquín Cravioto, este trabajo de recuperación de la memoria
tiene la finalidad de recrear un momento especialmente brillante de la
ciencia médica mexicana.
La publicación de este libro ha sido posible gracias a la labor editorial
de Pedro Arroyo, Mario Mandujano y Alejandro Cravioto, el apoyo del
Comité Técnico del Fondo Nestlé para la Nutrición de la Funsalud, y la
aportación económica de Nestlé México, S.A. de C.V.

Guillermo Soberón
Presidente ejecutivo
Fundación Mexicana para la Salud
En forma paralela a la presentación de los textos escritos para esta obra, en las
siguientes páginas incluimos una especie de relato gráfico –que no pretende ni
podría ser exhaustivo– que traza pinceladas sobre diversos momentos de la tra-
yectoria personal y profesional del doctor Cravioto.
Desde una nostálgica imagen tomada a mediados de los años cuarenta a
los casi recién casados María Cristina y Joaquín, cuanto él contaba con apenas 23
años de edad, hasta la fotografía del grupo de asistentes a la reunión de la Aso-
ciación de Investigación Pediátrica, en diciembre de 1997, última a la que acudió
don Joaquín, unos meses antes de su fallecimiento.
Precisamente por el valor testimonial de estas imágenes hemos decidido
presentarlas en sucesión cronológica, independientemente de la época a la que se
refiera el texto que comparte páginas con las fotografías.
La reconstrucción y reproducción de este pequeño relato paralelo ha sido
posible gracias a la amplia generosidad de la familia Cravioto –en especial de la
gentil doña Cristina–, así como de varios de los amables colaboradores de este
libro. También deseamos reconocer el valioso apoyo de Guadalupe Sánchez,
Gabriela Sillero –ambas, de la Torre de Investigación Joaquín Cravioto– y Patri-
cia Muñoz Ledo Rábago.
A todos ellos, nuestro sincero agradecimiento.
J O A Q U Í N C R A V I O T O

Vida y obra
Semblanza del doctor Joaquín Cravioto
(1922-1998)

Alejandro Cravioto

Joaquín Cravioto nació en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, el 12 de


septiembre de 1922 y murió en la ciudad de México el 9 de abril de 1998.
Su actividad principal fue la investigación científica, la cual comenzó a
muy temprana edad y mantuvo durante sus casi 76 años de vida.
Para entender el carácter de Joaquín Cravioto es pertinente recordar
una anécdota que refleja mucho de su forma de ser y de pensar. En febrero
de 1995, poco después de que fui designado director de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, llegaron a mi
oficina dos trabajadores a quienes les “urgía” hablar conmigo de algo poco
usual. Su preocupación era que mi padre, quien desde la época del doctor
Fernando Cano Valle trabajaba como académico en la Facultad, les había
solicitado que colocaran en su oficina unos cuadros; el problema era que él
quería que los pusieran, no colgados en una pared, sino colocados en el
techo. Mi respuesta a los trabajadores fue pedirles que, como se trataba del
padre del director, hicieran una excepción y accedieran a su solicitud.
Unos días después me encontré nuevamente a los trabajadores,
quienes, entre grandes sonrisas, me comentaron que habían puesto los
cuadros y que, una vez instalados en el techo, el doctor Cravioto se había
pasado más de una hora explicándoles su significado y la importancia de
que estuvieran en un lugar tan poco ortodoxo. Me imaginé de qué se tra-
taba. Subí al sexto piso de la Facultad para ver los muy comentados cua-
dros. Sentado frente al escritorio de mi padre alcé la vista y, en efecto, ahí
estaban las reproducciones de las pinturas rupestres de las cuevas de Alta-
mira. Al colocarlos ahí, mi padre había conseguido, en parte, el efecto que
se siente al visitar ese maravilloso lugar y ver en el techo de las cuevas lo
que nuestros ancestros pintaron hace muchos miles de años.
La anécdota muestra dos aspectos fundamentales de la vida de Joa-
quín Cravioto; primero, una fascinación casi obsesiva por la enseñanza y,
segundo, un deseo de que su contribución a la ciencia fuera una “peque-
ña marca” en algo tan eterno como las cuevas de Altamira.
12 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

¿Cómo se forjaron estas ideas en Joaquín Cravioto? Es evidente que


su infancia y años de juventud como integrante de una familia liberal fue-
ron muy importantes para forjar su pensamiento y la forma como condujo
su vida. En efecto, los miembros de su familia habían defendido a México
contra las invasiones extranjeras de la mitad del siglo XlX y luego fueron
participantes del movimiento revolucionario de los comienzos del siglo XX.
Además, téngase en cuenta que, con ello, una vez terminada su
escuela primaria, cuando contaba sólo nueve años de edad, ingresó al lns-
tituto Científico y Literario en Pachuca, institución creada dentro del posi-
tivismo liberal que introdujo Gabino Barreda a todo el sistema de
enseñanza media superior en México a finales del siglo XIX y principios
del XX. En este lugar encontró a grandes maestros que, a través de sus
Con su esposa, María enseñanzas, lo llevaron al mundo de las ciencias, las humanidades y las
Cristina Quintana, en 1945
artes, lo cual dio al joven alumno la oportunidad de vislumbrar un mundo
a punto de sufrir grandes cambios y transformaciones.
Al terminar sus seis años de enseñanza media superior, recibió un
reconocimiento especial por haber obtenido el primer lugar en cada uno
de ellos. Con estos méritos en su bagaje, procedió a continuar sus estudios
de medicina en la ciudad de México. Se decidió por la Escuela Médico
Militar, lugar al que ingresó en 1940 y del cual egresó, con varios hono-
res, en 1945.
Poco antes de terminar sus estudios decidió unir su vida a la de
María Cristina Quintana O’Farrill, con quien viviría durante 52 años y
formaría una familia a la cual se agregaron dos hijos: Alejandro y Patricia
y, posteriormente, tres nietos: Miguel, María Cristina y Alejandro.
Su vida como médico militar, iniciada con una comisión en el Campo
Militar en Monterrey, Nuevo León, cambia de orientación en 1947 al ser
comisionado por el Ejército Mexicano para realizar una maestría en cien-
cias sanitarias, como se llamaba entonces en la Escuela de Salud Pública de
México. Allí se le despierta un gran interés por dedicarse a mejorar la salud
de grupos de población y no de individuos, lo que lo lleva, desde ese
momento, a abandonar la idea de una práctica médica privada.
Durante los siguientes años distribuye su tiempo entre el Hospital
Central Militar y el recientemente creado Hospital Infantil de México. A
principios de los años cincuenta, aprovechando una beca de la Compañía
Mead-Johnson, pasa dos años y medio en Estados Unidos de América,
donde realiza estudios de pediatría, primero en Chicago con el doctor
Henry Poncher y luego en Nueva York, bajo la tutela del doctor Emerett
Holt. En esta segunda ciudad aprende, además de pediatría, el manejo de
radioisótopos y su empleo en estudios de investigación clínica.
Preocupado por completar su formación como científico, consigue
en 1954 una segunda beca para estudiar bioquímica en la Universidad de
Gotemburgo, Suecia. Por su situación como miembro del Ejército Mexi-
cano puede permanecer sólo un año en Suecia, tiempo suficiente para
aprender y absorber las nuevas técnicas para el estudio de las proteínas
SEMBLANZA • 13

desarrolladas por científicos suecos. A su regreso a México, logra esta-


blecer esas técnicas en su laboratorio y en la Sala de Nutrición del Hospi-
tal Infantil de México.
Es interesante hacer notar que será la Universidad de Gotemburgo
la que, años después, le otorgará honores muy especiales, como el nom-
bramiento, en 1965, de profesor honorario y, en 1970, como doctor hono-
ris causa. El doctor Joaquín Cravioto fue el primer latinoamericano y el
hombre más joven a quien esa Universidad le otorgó dicha distinción.
Dentro de sus investigaciones en bioquímica, Joaquín Cravioto des-
cribe, a través de artículos en las revistas científicas más prestigiadas del
mundo, los estragos de la desnutrición infantil y las consecuencias a largo
plazo del efecto de este grave problema sobre el crecimiento físico y el
desarrollo mental de los niños afectados.
A finales de los años cincuenta recibe y acepta una invitación para En 1947
hacerse cargo de la subjefatura de la División de Nutrición de la Organi-
zación de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
(FAO), en Roma, Italia. Durante el año que pasa en esa institución, reali-
za una serie de estudios en Ghana y Nigeria, en África, y en Bolivia y
Honduras, en América. Interesado más en hacer que en sólo recomendar,
regresa a México y, poco después, es invitado por la Organización Pana-
mericana de la Salud para hacerse cargo de la Dirección Asociada del Ins-
tituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá en la ciudad de
Guatemala. Allí trabaja de 1961 a 1964.
Es quizá en Guatemala donde Joaquín Cravioto cambia de rumbo
sus temas de investigación y orienta sus esfuerzos a entender los comple-
jos factores sociales que determinan los problemas de nutrición y sus
repercusiones sobre el crecimiento y desarrollo a partir del nacimiento,
mismos que ya había estudiado en el Hospital Infantil y en su laboratorio.
Con el apoyo de toda su experiencia y dentro de la estricta metodo-
logía científica aprendida en estos lugares, diseña y lleva a cabo una serie
de estudios en diversas comunidades. Estos trabajos han sido reconocidos
internacionalmente, años después, como citas clásicas de la literatura.
Después de cuatro años en Guatemala decide regresar a la ciudad de
México, a su querido Hospital Infantil, para continuar sus estudios en el área
de crecimiento y desarrollo. Con grandes dificultades, y sobre la base de su
prestigio y de sus conocimientos, obtiene amplios financiamientos para
comenzar el proyecto más largo de su vida. Se trata del seguimiento, a lo
largo de más de 20 años, de todos los niños nacidos durante un año calen-
dario en un poblado rural del estado de Morelos en el centro de México.
Utiliza una traducción al español o al inglés del nombre de dicho
poblado para mantener el anonimato de los miembros de esta comunidad.
El estudio de los niños del Lugar sobre la Tierra Blanca y sus familias
permitió a Joaquín Cravioto avanzar en el conocimiento de los comple-
jos factores que afectan en muchos países del mundo la salud de millones
de niños que nacen en situaciones de desventaja.
14 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Llega otro cambio. En los años setenta pasa del


Hospital Infantil de México al Hospital del Niño
de la Institución Mexicana de Asistencia a la
Niñez (IMAN). Esto le permite continuar los estu-
dios iniciados 10 años antes, así como comenzar a
planear, construir y dirigir un nuevo instituto de
investigación, en el cual se pudiera estudiar una
gran gama de aspectos científicos y tecnológicos
relacionados con la salud infantil.
Así surgió el Instituto Nacional de Ciencias y Tec-
nología de la Salud del Niño (Incytas) o La Torre,
como se le llamó a este instituto. Funcionó prime-
ro como parte de la lMAN y depués del Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
(DIF). Se trataba de un lugar poco ortodoxo. Lleno
de gente joven, todos con acceso directo y cons-
tante a un mentor como Joaquín Cravioto. La Torre
no puso límites a la creatividad. Bajo la estricta
vigilancia metodológica de don Joaquín, o el
Maestro, como era conocido por todos, se realiza-
ron ahí estudios sobre desarrollo de nuevas vacu-
Título de médico cirujano y nas, trasplantes interespecie de córneas entre
partero, expedido por la especies animales, cirugía intrauterina, estudios longitudinales sobre infec-
Escuela Médico Militar.
Enero de 1946 ciones diarreicas o respiratorias, mejoras genéticas de cerdos mexicanos,
atlas histológicos de diferentes sistemas de la rata, el efecto de la estimu-
lación temprana en niños prematuros o desnutridos graves, estudios far-
macológicos y proyectos en neuroquímica y, por supuesto, problemas de
crecimiento y desarrollo.
Para estos años, Joaquín Cravioto había publicado más de 350 artí-
culos en las revistas especializadas de mayor prestigio en el mundo. Había
escrito cuatro libros, uno de los cuales fue básico para que le otorgaran el
Premio Reina Sofía en España.
Fue miembro de las academias Nacional de Medicina, Mexicana de
Ciencias y Mexicana de Pediatría; su trabajo había sido reconocido por los
colegios médicos o de pediatría de gran parte de los países del continente
americano. En México había recibido el Premio de la Academia de la
Investigación Científica (hoy Academia Mexicana de Ciencias), el Premio
Gerardo Varela y la condecoración Eduardo Liceaga del Consejo de Salu-
bridad General, así como el Premio Nacional de Ciencias y Artes. Ade-
más, era investigador emérito del Sistema Nacional de Investigadores.
En el extranjero había sido invitado a impartir prestigiadas confe-
rencias magistrales, como la “Blackfan” del Hospital de Niños de Boston
de la Universidad de Harvard; la “Oración Gopalan” del Instituto de
Nutrición de la India; las conferencias “Heath-Clark” de la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres; la conferencia “Atwater” del
SEMBLANZA • 15

Maestro en Ciencias
Sanitarias por la Escuela
de Salubridad e Higiene
de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia.
Agosto de 1951

Departamento de Agricultura de Estados Unidos de América y la confe-


rencia “Nobel” de la Academia de Medicina de Suecia. También había
sido invitado como profesor de la Universidad de Cornell, de la Universi-
dad de Harvard y del Instituto Tecnológico de Massachusetts.
En México había impartido las conferencias “Federico Gómez” de
la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México; “Miguel Jimé-
nez”, de la Academia Nacional de Medicina, y “Miguel Bustamente”, del
Instituto Nacional de Salud Pública. Sustentó cátedra en la Escuela Médi-
co Militar y en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autó-
noma de México.
Entre muchos honores había recibido un doctorado honoris causa de
la Universidad de Tufts en Boston, el Premio de la Organización Rank de
Gran Bretaña, la condecoración de la Estrella Polar del Reino de Suecia, así
como reconocimientos de la Universidad Católica de Chile, la Academia de En 1956
Ciencias de Checoslovaquia y la Sociedad de Pediatría del Japón.
Sin embargo, quizá el honor más grande y significativo para Joa-
quín Cravioto fue el recuerdo que dejó plasmado en los casi 400 alumnos
de licenciatura, especialidad, maestría y doctorado a quienes, a lo largo de
su vida, condujo, apoyó y educó durante sus más de 50 años como inves-
tigador. Psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, médicos, odontólo-
gos, enfermeras y dietistas; antropólogos, actuarios, nutriólogos, físicos,
matemáticos e ingenieros forman parte del legado cultural que Joaquín
Cravioto dejó a México y a otros países donde trabajó, o de donde vinie-
ron muchos de quienes lo buscaron y con quienes en una forma siempre
generosa estuvo más que dispuesto a compartir tiempo y conocimientos.
Si el sueño de Joaquín Cravioto era dejar “una marca” como las del
techo de las cuevas de Altamira, su obra, la influencia que tuvo en sus
alumnos y la pertinencia de sus contribuciones durante y después de su
16 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

presencia entre nosotros, son clara muestra de que este deseo se ha cum-
plido con amplitud. Este libro, y el Simposio organizado por sus grandes
amigos de la Compañía Nestlé, así como el dar su nombre a su querida
Torre y al Centro de Documentación sobre la Infancia desarrollado por la
Universidad Autónoma Metropolitana y la Organización de las Naciones
Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), muestran
claramente que, a dos años de su muerte, Joaquín Cravioto sigue entre
nosotros. Estoy seguro que seguirá siendo recordado y valorado por
muchos años más
Publicaciones científicas 1949-1997

Pedro Arroyo • Mario Mandujano

Vista a través de sus publicaciones, la actividad científica de Joaquin Cra-


vioto se extiende de 1949 hasta 1997, es decir, hasta un año antes de su
muerte. Durante estos 48 años hizo publicaciones numerosas y variadas.
Con el propósito de identificar los periodos más importantes de su activi-
dad científica y destacar sus momentos culminantes, llevamos a cabo una
selección y una clasificación de estas publicaciones. La tarea se facilitó
porque Joaquín Cravioto privilegió la publicación de artículos originales
en revistas periódicas, tanto nacionales como extranjeras, sobre otro tipo
de formato de difusión. De la lista obtenida se identificaron, hasta donde
fue posible, las publicaciones primarias –ya fueran en español o en otro
idioma–, y se eliminaron las versiones repetidas aparecidas en otras revis-
tas o idiomas. Tambien se excluyeron las publicaciones en memorias de
reuniones como fue el caso de las memorias de la Asociación de Investi-
gación Pediátrica, pues estas recopilaciones generalmente no tienen una
revisión editorial previa.
La identificación de artículos primarios no siempre se logró a caba-
lidad porque, en ocasiones, una nueva versión del mismo material incluía
nuevas observaciones o reflexiones. Sin embargo, creemos que la lista
final refleja con bastante fidelidad las investigaciones originales. Para
facilitar el análisis de este material, los artículos fueron clasificados en
seis categorías: investigaciones clínicas; investigaciones epidemiológicas
y ecológicas; investigaciones experimentales; escritos sobre enseñanza;
escritos metodológicos, y temas generales sobre nutrición y salud.
El segundo gran rubro de publicaciones de Joaquín Cravioto son los
capítulos en libros, todos ellos en inglés. La gran mayoría trata de las rela-
ciones entre desnutrición y desarrollo mental. Varios de ellos son versio-
nes de participaciones en simposios internacionales, otros son
conferencias por invitación o escritos preparados con motivo de algún
homenaje, o bien se trata de capítulos de libros escritos por solicitud
expresa del o los editores. Algunas de estas publicaciones no pueden ser
18 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

consultadas con facilidad sin embargo, tienen un valor importante ya que


se trata de versiones avanzadas, tanto del material científico como del
pensamiento de Joaquín Cravioto. Considérese, como ejemplo, el capítu-
lo sexto del texto clásico sobre crecimiento humano editado por Falkner y
Tanner en 1979.
Joaquín Cravioto sólo escribió un libro, con Ramiro Arrieta como
coautor. Fue publicado en 1982 bajo los auspicios del Sistema Nacional
para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF). En 1985 apareció una segunda edición
modificada. El principal interés de este libro reside en que, sin tener la
rigidez del formato propio de los artículos en revistas periódicas, permite
a Joaquín Cravioto y a Ramiro Arrieta hacer explícitas sus ideas acerca
del abordaje conceptual y metodológico para el estudio de las relaciones
entre la desnutrición, el desarrollo mental, la conducta y el aprendizaje.
Además, los autores presentan de manera seriada resultados del estudio
longitudinal, algunos publicados sólo de manera parcial en revistas nacio-
Biblioteca del nales e internacionales.
Departamento de
Fisiología de la Facultad Antes de la lista de las publicaciones se presenta un cuadro con los
de Medicina de la totales de cada categoría. Es posible que esta relación no sea exhaustiva,
Universidad Nacional
Autónoma de México. G.
ya que algunas de las publicaciones tal vez no estén incluidas en las bases
Massieu, E. Jurado, consultadas, o tal vez no fueron detectadas por los medios electrónicos
Joaquín Cravioto, J.J. utilizados. Sin embargo, sí refleja la naturaleza y la periodicidad de las
Izquierdo, Frank Young,
René O. Cravioto, Lyndon principales contribuciones científicas de este autor, que fue, precisamen-
Clough, Dr. Álvarez te, la principal motivación para hacer esta recopilación.
Fuentes.
Julio de 1950
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 19

Publicaciones científicas del doctor Joaquín Cravioto


1949-1997
Artículos en revistas

Investigaciones clínicas
Publicaciones nacionales 52
Publicaciones internacionales 47

Investigaciones epidemiológicas y ecológicas


Publicaciones nacionales 17
Publicaciones internacionales 35

Investigaciones experimentales
Publicaciones nacionales 11
Publicaciones internacionales 4

Escritos sobre enseñanza


Publicaciones nacionales 3
Publicaciones internacionales 2

Escritos metodológicos
Publicaciones nacionales 2

Escritos sobre nutrición y salud


Publicaciones nacionales 2
Publicaciones internacionales 3

Capítulos en libros
Ediciones internacionales 28

Libros 1

Total 207
20 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Artículos en revistas

INVESTIGACIONES CLÍNICAS

Publicaciones nacionales

1. Cravioto J, Ramos-Galván R. Un caso de desnutrición de 1949


tercer grado tratado por testosterona. Bol Med Hosp Infant
(Méx) 1949; 6:799-805.
2. Gómez F, Ramos-Galván R, Bienvenu B, Cravioto J. Estu- 1950
dios sobre el niño desnutrido. IV.- Pruebas de funciona-
miento hepático en el preescolar sano y en el desnutrido, en
el niño pelagroso y en el infectado. Bol Med Hosp Infant
(Méx) 1950; 7:485-496
3. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J. Estudios sobre el 1950
niño desnutrido. V.- Las proteínas y sus fracciones en el
preescolar clínicamente sano y en el desnutrido. Bol Med
Hosp Infant (Méx) 1950; 7:497-503.
4. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Bienvenue B. 1950
Estudios sobre el niño desnutrido. VI.- El volumen sanguí-
neo y el del plasma en el preescolar clínicamente sano. Bol
Med Hosp Infant (Méx) 1950; 7:504-513.
5. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Bienvenu B. Estu- 1950
dios sobre el niño desnutrido. VII.- El volumen sanguíneo
y el del plasma en el preescolar desnutrido. Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1950; 7:514-520.
6. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Desnutri- 1952
ción de tercer grado en México. (Kwashiorkor en África).
Bol Med Hosp Infant (Méx) 1952; 9:281-284
7. Gómez F, Ramos-Galván R, Bienvenu B, Cravioto J. Estu- 1952
dios sobre el niño desnutrido. X.- La recuperación del niño
desnutrido, empleando proteínas de origen vegetal y prote-
ínas de origen animal. Informe de tres experiencias com-
parativas. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1952; 9:399-426.
8. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Vázquez J. 1953
Estudios sobre el niño desnutrido. XI Actividad enzimática
del contenido duodenal en niños con desnutrición de tercer
grado. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1953; 10:106-113.
9. Mora de Frenk A, Frenk S, Cravioto J. La excreción urina- 1953
ria de fosfatasa ácida como índice de actividad androgéni-
ca y de desarrollo puberal. Bol Med Hosp Infant (Méx)
1953; 10:531-540.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 21

10. Gómez F, Velazco J, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. 1954


Estudios sobre el niño desnutrido. XVII.- Manifestaciones
psicológicas. Comunicación preliminar. Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1954;11:631-41.
11. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Valderrá- 1955
bano D. Dosificación de iodo unido a proteínas en niños
desnutridos y durante su recuperación. Rev Mex Ped 1955;
24:94-104.
12. Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Vázquez J. Breves 1956
notas acerca de algunos aspectos de la patogenia del edema
nutricional. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1956;13:431-41.
13. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Bolok R. 1956
Estudios sobre el niño desnutrido. XVIII.- Niveles séricos
de calcio, fósforo inorgánico y fosfatasa alcalina en prees-
colares con desnutrición crónica severa y en el curso de su
recuperación nutricional. Bol Med Hosp Infant (Méx)
1956;13:865-74.
14. Olarte J, Cravioto J, Campos B. Inmunidad en el niño des- 1956
nutrido. 1.- Producción de antitoxina difterica. Comunica-
ción preliminar. Bol Med Hosp Infant (Méx). 1956; 13:
467-72.
15. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Metabo- 1957
lismo del nitrógeno en niños con desnutrición severa cró-
nica. Absorción y retención del nitrógeno de proteínas de
alto valor biológico. Rev Invest Clin (Méx). 1957; 9:41-54.
16. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Estudios 1957
sobre el niño desnutrido. XVI.- Niveles de las proteínas del
líquido céfalorraquideo en la desnutrición. (Reporte preli-
minar). Bol Med Hosp Infant (Méx) 1957;14:121-4.
17. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Labardi- 1958
ni. I. Estudio sobre la utilización de la harina desodorizada
de pescado en la desnutrición. (Reporte preliminar). Bol
Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:475-84.
18. Ramos-Galván R, Cravioto J. Desnutrición en el niño. 1958
Concepto y ensayo de sistematización. Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1958; 15:763-88.
19. Ramos-Galván R, Frenk S, Cravioto J. Un caso de desnutri- 1958
ción crónica de tercer grado, complicado con desequilibrio
electrolítico agudo y múltiples localizaciones infecciosas.
Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958; 15:993-1008
20. Cravioto J, Ramos-Galván R, Rentería-Rivera R. Correla- 1958
ción clínico patológica de algunos hallazgos en 119 autop-
sias de niños con desnutrición crónica de tercer grado,
22 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

internados en el Hospital Infantil de México. (Reporte pre-


liminar). Bol Med Hosp Infant (Mex) 1958;15:1009-29.
21. Ramos-Galván R, Cravioto J, Navarrete A. La letalidad en 1958
el niño desnutrido. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1958;
15:875-923.
22. Ramos-Galván R, Cravioto J. Dos historias clínicas de 1958
niños con desnutrición crónica avanzada. Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1958;15:981-92.
23. Ramos-Galván R, Cravioto J. Alimentación del niño des- 1958
nutrido. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:495-502.
24. Ramos-Galván R, Cravioto J. Crecimiento y desarrollo. 1958
Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:1031-43.
25. Cravioto J, Frenk S. Glucógeno. Algunos puntos de interés 1958
en medicina humana. Prensa Med Mex 1958;22:27-30.
26. Martínez-Martínez R, Chavarria-Bonequí C, Cravioto J. 1959
Cretinismo. Bol Med Hosp Infant (Mex). 1959;16:125-38.
27. Robles B, Ramos-Galván R, Cravioto J. Valoración de la 1959
conducta del niño con desnutrición avanzada y de sus
modificaciones durante la recuperación (Reporte prelimi-
nar). Bol Med Hosp Infant (Méx) 1959;16:317-41.
28. Ramos-Galván R, Cravioto J. I. Algunas consideraciones 1960
sobre desequilibrio electrolítico en pediatría. Rev Mex Ped
1960;29:703-17.
29. Ramos-Galván R, Cravioto J. II. Desequilibrio electrolíti- 1960
co en los casos que presentan diarrea. Rev Mex Ped 1960;
29:718-37.
30. Ramos-Galván R, Cravioto J. III. Desequilibrio electrolítico 1960
en el preescolar desnutrido. Rev Mex Ped 1960;29:738-51.
31. Chavarría C, Armendarez S, Cravioto J. Estudio del creci- 1960
miento de cretinos bajo tratamiento. Bol Med Hosp Infant
(Mex) 1960;17:65-78.
32. Ramos-Galván R, Pérez-Navarrete L, Cravioto J. Algunos 1960
aspectos de crecimiento y desarrollo en el niño mexicano.
Bol Med Hosp Infant (Mex) 1960;17:455-74.
33. Ramos-Galván R, Cravioto J, Morales M, Robles B. 1961
Requerimientos de nutrientes en lactantes menores. Utili-
zación de una fórmula de leche maternizada. Bol Med
Hosp Infant (Mex) 1961;18:164-82.
34. Lifshitz F, Chavarría C, Cravioto J, Frenk S, Morales M. 1962
Iodo hormonal en la desnutrición avanzada del niño. Bol
Med Hosp Infant (Mex) 1962;19: 319-26.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 23

35. Chavarría C, Armendares S, Cravioto J. Crecimiento 1962


somático de niños cretinos sujetos a tratamiento sustituti-
vo. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1962;19:285-97.
36. Chavarría C, Armendares S, Anthony H, Cravioto J, Frenk 1964
S. Crecimiento somático y desarrollo mental en niños con
hipotiroidismo congénito. Rev Invest Clin 1964;1:45-56.
37. Cravioto J, Birch H, De Licardie E. Influencia de la desnu- 1967
trición sobre la capacidad de aprendizaje del niño escolar.
Bol Med Hosp Infant (Mex) 1967;24:217-33.
38. Cravioto J. Influencia de la desnutrición sobre el desarrollo 1967
mental del niño. Gac Med Mex 1967;97:1540-54.
39. Cravioto J. Modificación posnatal del fenotipo causada por 1968
la desnutrición. Patrón de actividad proteolítica del hígado.
Gac Med Mex 1968; 98:523-35.
40. Cravioto J, Lindoro M. Desarrollo intelectual del niño con 1970
cardiopatía congénita acianógena. Gac Med Méx 1970;
100:341-62.
41. Cravioto J. Retardo mental. I. Introducción. Gac Med Mex 1971
1971;101:421-23.
42. Cravioto J, Retardo mental. IV. Prevención secundaria del 1971
retardo mental. Gac Med Mex 1971; 101:454-57.
43. Hernández-Lozano JL, Beltrán F, Cravioto J. Alimentación 1972
parenteral prolongada. Experiencia en 11 casos. Bol Med
Hospital (Mex) 1972;29:551-65.
44. Betancourt M, De la Roca JM, Sáenz ME, Díaz R, Cravio- 1972
to J. Alteraciones cromosómicas en niños con varicela y
desnutrición avanzada. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1972;
29:247.
45. Betancourt M, De la Roca JM. Sáenz ME. Díaz R, Cravio- 1972
to J. Aberraciones cromosómicas en desnutrición proteico-
calórica avanzada. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1972;
29:517-24.
46. DeLicardie ER, Cravioto J. Estimulación, desnutrición clíi- 1973
nica grave y desarrollo del lenguaje en niños rurales. Gac
Med Mex 1973;103:333-55.
47. Lares I, Jiménez MA, Guzmán A, Zaltzman S, Cravioto J. 1987
Farmacocinética de la ampicilina en niños anéfricos sin y
durante la hemodiálisis y en sujetos normales. Bol Med
Hosp Infant (Mex) 1987;44:677-94.
48. Lares I, Santiago P, Pérez V, Cravioto J. Farmacocinética 1988
de la antipirina en niños desnutridos de 3er. grado durante
24 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

la etapa aguda y en su recuperación. Bol Med Hosp Infant


(Mex) 1988;45:298-306.
49. Lares I, Jiménez MA, Guzmán A, Cravioto J, Zaltzman S. 1988
Farmacocinética de la ampicilina en donadores de riñón y
en niños con trasplante renal. Bol Med Hosp Infant (Mex).
1988; 45: 454-62.
50. Cravioto J, Lince M. Concepto del valor monetario en el 1988
niño. Rev Mex Ped 1988;55:189-200.
51. Lares-Asef I, Paredes R, Taboada C, Cravioto J, Velázquez 1988
M, Roldán RM, Faisal AG. Farmacocinética del metotre-
xate en niños con leucemia aguda linfoblástica. Bol Med
Hosp Infant (Mex) 1988;45:671-80.
52. Lares-Asef I, Elizondo-Tellez M, Cravioto J, Faisal-Juárez 1989
AG, Velázquez-Pérez M, Pedroza Meléndez A. Farmacoci-
nética y farmacodinamia de la teofilina por vía oral en
niños asmáticos. Relación entre niveles plasmáticos y efec-
to farmacológico. Rev Ins Nal Enf Resp (Méx) 1989;2.

Publicaciones internacionales

1. Barba WP. Cravioto J. ACTH and cortisone in pediatric 1951


practice. J Pediat. 1951; 39:750-75.
2. Cravioto-Muñoz J, Poncher HG, Waisman HA. Vitamin 1951
B12 sparing action of aurcomycin in the rat. Proc Soc Expe -
riment Biol Med 1951;77:18-9.
3. Waisman HA, Green J, Cravioto-Muñoz J, Romenchik A, 1951
Richmond JB. Role of aureomycin and citrovorum factor
in “Folic Acid” deficiencies. Proc Soc Experiment Biol
Med 1951;75:384-8.
4. Gómez F, Ramos-Galván R, Gravioto J. Nutritional Reco- 1952
very Syndrome. (Preliminary Report). Pediatrics 1952;10:
513-26
5. Gómez F, Ramos Galván R, Cravioto J. Frenk S. Studies 1954
on the undernourished child. XI. - Enzymatic activity of
the duodenal contents in children affected with third degree
malnutrition. Pediatrics 1954;13:544-52.
6. Gómez F, Vázquez J. Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk 1954
S. Studies on the undernourished child. XIII. Anemia in
malnourished children. Am J Dis Child 1954;87:673-83.
7. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J. Frenk S. Studies 1954
on the undernourished child. XIII. Treatment of third-
degree malnutrition without commercial vitamins. Am J
Dis Chil. 1954;87:684-93.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 25

8. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Malnutri- 1954


tion and Kwashiorkor. Acta Pediátrica 1954; 43:336-357.
9. Cravioto-Muñoz J, Johonsson B, Svennerholm L. Diffe- 1955
rences in carbohydrate content between caseins from
corw’s and human milk. Acta Chem Scand 1955; 9:1033.
10. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Malnutri- 1955
tion in Infancy and childhood with special reference to
Kwashiorkor. Advances in Pediatrics 1955; 1:131.
11. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Vázquez 1956
J, De la Peña C. Fat absorption in chronic severe malnutri-
tion in children. Lancet 1956; July 21:121-122.
12. Gómez F, Ramos-Galván R, Frenk S, Cravioto J, Chávez 1956
R, Vázquez J. Mortality in second and third degree malnu-
trition. Trop Pediat 1956; 2:77-83.
13. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, De la 1957
Peña C, Moreno ME. Villa ME. Influence of I-lysine sup-
plements on the absorption and retention of nitrogen from
milk by children with protein malnutrition. J Pediat 1957;
51:262-266.
14. Cravioto J. Proteins in malnutrition. Mod Probl Padiat 1957
1957; 2:169-177.
15. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J. Frenk S, De la 1957
Peña C. Moreno ME, Villa ME. Protein metabolism in
chronic severe malnutrition (Kwashiorkor) Absorption and
retention of nitrogen from a typical poor Mexican diet. Brit
J Nutrition 1957; 11:229.
16. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frank S, De la 1957
Peña C, Moreno ME, Villa ME. Protein metabolism in
chronic severe malnutrition (Kwashiorkor) 2.- Influence of
aminoacid supplements on the absorption and retention of
nitrogen from a maize and beans diet. Act Pediatrica 1957;
46: 286-293.
17. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Janeway 1957
ChA, Gamble JL, Metcoff J. Intracellular composition and
homeostatic mechanisms in severe chronic infantile mal-
nutrition. I. General considerations. Pediatrics 1957;
20:101-104.
18. Frenk S, Metcoff J, Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto 1957
J, Antonowicz, I. Intracellular composition and homeosta-
tic mechanisms in severe chronic infantile malnutrition. 2.
Composition of tissues. Pediatrics 1957; 20:105-120.
19. Metcoff J, Frenk S, Gordillo G, Gómez F, Ramos-Galván 1957
R, Cravioto J, Janeway CA, Gamble JL. Intracellular com-
26 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

position and homeostatic mechanism in severe chronic


infantile malnutrition. IV. Development and repair of the
biochemical lesion. Pediatrics 1957;20:317-36.
20. Gitlin D, Cravioto J, Frenk S, López-Montaño E, Ramos- 1958
Galván R, Gómez F, Janeway ChA. Albumin metabolism
in children with protein malnutrition. J Clin Invest 1958;
37:682-6.
21. Frenk S, Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J. Fatty 1958
liver in children with Kwashiorkor. Am J Clin Nutr 1958;
6:298-309.
22. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Preven- 1958
tion and treatment of chronic severe infantile malnutrition
(Kwashiorkor). Ann NY Acad Sci 1958;69:969-88.
23. Cravioto J. Protein metabolism in chronic infantile malnu- 1958
trition (Kwashiorkor) Am J Clin Nutr 1958; 6:495-503.
24. Cravioto J. De la Peña C, Burgos G. Serum lipoproteins in 1958
malnutrition. Lancet 1958.
25. Cravioto J, De la Peña C. Influence of the clinical type of 1959
malnutrition on the absorption and retention of nitrogen.
West Indian Med J 1959; 8:212-17.
26. Cravioto J, Gómez F, Ramos-Galván R, Frenk S, López E, 1959
García N. Protein metabolism in advanced malnutrition.
Concentrations of free aminoacids in blood plasma. Pedia -
tria Internazionale 1959;9:21-37.
27. Cravioto J, de la Peña CL, Burgos G. Fat metabolism in 1959
chronic severe malnutrition: lipoprotein in children with
kewashiorkor. Metabolism 1959;8:722-30.
28. Waterlow JC, Cravioto J, Stephen JML. Protein malnutri- 1960
tion in man. Adv Prot Chemistry 1960;15:131-238.
29. Cravioto J. Appraisal of the effect of nutrition on bioche- 1962
mical maturation. Am J Clin Nutr 1962;11:484-92.
30. Cravioto J, Solano Y, Morales M, Ramos-Galván R, Pérez- 1962
Navarrete JL. Estudios sobre nuevas fuentes de proteínas.
Absorción y retención del nitrógeno de una dieta de harina
de semillas de algodón. Bol Of Sanit Panam 1962;52:122-9.
31. Cravioto J, Robles B. The influence of protein-calorie mal- 1963
nutrition on phychological test behavior. Proc Symposia of
the Swedish Nutrition Foundation 1963;1:115-26.
32. Cravioto J. DeLicardie E. Intersensory development in 1964
children with moderate protein-calorie malnutrition. Fed
Proc 1964;23:875.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 27

33. Cravioto J. Robles R. Evolution of adaptive and motor 1965


behavior during rehabilitation from Kwashiorkor. Am J
Orthopsychiatry 1965;35:449-64.
34. Cravioto J. Malnutrition and behavioral development in the 1966
preschool child. Courrier 1966;26:117-27.
35. Cravioto J, La desnutrición proteicocalorica y el desarrollo 1966
psicobiológico del niño. Bol Of Sanit Panam 1966;61:285-
306.
36. Cravioto J, Espinoza-Gaona C, Birch HG. Early malnutri- 1967
tion and auditory-visual integration in school-age children.
J Special Education 1967;2:75-82.
37. Cravioto J. DeLicardie E. Mental performance in school 1970
age children. Findings after recovery from early severe
malnutrition. Amer J Dis Child 1970;120:404-10.
38. Cravioto J, Piñeiro C, Arroyo M, Alcalde E. Mental per- 1970
formance of school children who suffered malnutrition in
early age. Proc Symposia of the Swedish Nutrition Foun -
dation VII 1970;85-91.
39. Vega Franco L, Arrieta Milan R, Cravioto J. Los eosinófi- 1971
los en el niño desnutrido. Arch Lat Nutr 1971;21:7-14.
40. Birch HG, Piñeiro C, Alcalde E, Toca T, Cravioto J. Rela- 1971
tion of kwashiorkor in early childhood and intelligence at
school age. Pediat Res 1971; 5:579-85.
41. Cravioto J, Lindoro M, Birch HG. Sex differences in IQ 1971
pattern of children with congenital heart deffects. Science
1971;174:1042-44.
42. Gordezki C, Betancourt M, Salazar-Mallen M, Amezcua 1986
ME, Cravioto J. Blast transformation in Mexican malnouris-
hed children. Rev Latinoamer Microbiol 1986;28:217-20.
43. Lares-Asesf I, Cravioto J, Santiago P, Pérez-Ortiz B. Phar- 1992
macokinetics of metronidazole in severy malnourished and
nutritionally rehabilitated children. Clin Pharmacol Ther
1992;51:42-50.
44. Lares-Asesf I, Cravioto J, Santiago P, Pérez-Ortíz B. A 1993
new dosing regimen for metronidazole in malnourished
children. Scand J Infect Dis 1993;25:115-21.
45. Lares-Asesf I, Lopez Hernández M del C, Santiago Porras 1995
P, Ramírez López E, Pérez Guille G, Cravioto J. Nutritio-
nal state of beta-carotene and retinol in institutionalized
elderly individuals of Mexico City. Int J Vitam Nutr Res
1995;65:236-40.
28 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

46. Castilla-Serna L, Pérez-Ortiz B, Cravioto J. Patterns of 1996


muscle and fat mass repair during recovery from advanced
infantile protein-energy malnutrition. Eur J Clin Nutr
1996;50:392-7.
47. Lares-Asesf I, Zaltzman S, Pérez Guille MG, Camacho 1997
GA, Murguia T, López MC, Toledo AR, Cravioto J. Pha-
macokinetics of cyclosporine as a function of energy-pro-
tein deficiency in children with chronic renal failure. J Clin
Pharmacol 1997;37:179-85

INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y ECOLÓGICAS

Publicaciones nacionales

1. Gómez F. Ramos-Galván R, Cravioto J., Frenk S. Centro 1957


rural de estudios del Hospital Infantil de México. Tlaltiza-
pán, Morelos (información preliminar). Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1957;14:341-5.
2. Cravioto J. Consideraciones epidemiológicas y bases para 1958
la formulación de un programa de prevención de la desnu-
trición. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:925-40.
3. Ramos-Galván R, Cravioto J, Gutiérrez G, Gómez F, Frenk 1958
S, González J, Vilchis A, Rivera L, Arrieta G. Operación
Zacatepec. III. Comparación de un método indirecto y otro
directo, en la evaluación del estado de nutrición de los
niños de una comunidad rural. Bol Med Hosp Infant (Méx)
1958;15:855-73.
4. Pérez-Navarrete JL, Vega L, Vilchis A, Arrieta R, Santiba- 1960
ñez E, Rivera L, Cravioto J. Operación Zacatepec. V. Estu-
dio longitudinal de un grupo de niños a los que se les siguió
durante su primer año de vida en la Villa de Tlaltizapán del
Estado de Morelos. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1960.
17:283-296.
5. Vega L, Cravioto J. Sinergismo entre desnutrición y saram- 1970
pión. Influencia del peso sobre sus complicaciones. Rev
Mex Pediat 1970;39:19-25.
6. Vega L, Cravioto J, Birch H. Significado biomédico de las 1970
diferencias en el peso corporal de niños menores de dos
años en una comunidad rural. Rev Mex Pediat 1970; 39:98-
122.
7. DeLicardie ER, Cravioto J, Zaldivar S. Cambio educativo 1972
intergeneracional en la madre y crecimiento físico del niño
rural en el primer año de la vida. Bol Med Hosp Infant
(Mex) 1972; 29:575-606.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 29

8. Vega-Franco L, Minutti-Shievenin R, Cravioto J, Díaz R. 1973


Epidemiología de la otitis media supurada y su relación
con la desnutrición. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1973;
30:471-9.
9. DeLicardie E, Cravioto J, Carro C. Fertilidad y características 1973
biosocioculturales de las madres de una comunidad preindus-
trial. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1973;30:911-30
10. Vega L, Cravioto J, DeLicardie E. Ecología de la talla en 1974
niños recién nacidos en una comunidad preindustrial. Bol
Med Hosp Infant (Méx) 1974;31:199-206.
11. DeLicardie E, Cravioto J. Desarrollo de la capacidad para 1974
procesar información temporal e integración auditivo-
visual en niños rurales. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1974;
31:1089-101.
12. Bravo G, Cravioto J, Cravioto P, Galván F, Mendoza M. 1987
Pérdida de peso e los primeros quince días de vida y creci-
miento en talla en edades posteriores. Bol Med Hosp Infant
(Méx) 1987;44:456-62.
13. Cravioto P, Cravioto J, Bravo G, Fernández G, Sánchez 1987
BG, Galván F, Mendoza M. Edad de la menarquia en una
población rural: exactitud del registro cuatro años después.
Bol Med Hosp Infant (Mex) 1987; 44:589-93.
14. Cravioto J, Cravioto P, Bravo G, Fernández G, López D, 1988
Galván F, Mendoza M, Álvarez C, Rodríguez C. Creci-
miento en talla postmenarquia en jóvenes de una población
rural del Centro de México. Rev Invest Clin (Méx) 1988;
40: 223-30.
15. Cravioto J, Matsubara M, Arrieta R. Peso bajo al naci- 1988
miento y funcionamiento del sistema nervioso central en
los primeros años de la vida. Bol Med Hosp Infant (Méx)
1988;45:718-28.
16. Arrieta R, Cravioto J. Influencia de la estimulación dispo- 1990
nible en el hogar y de la interacción madre-niño sobre la
presencia y duración de la diarrea en el lactante menor. Bol
Med Hosp Infant (Méx) 1990; 47:219-226.
17. Bravo G, Cravioto J, Cravioto P, Fernández G. Estimula- 1990
ción en el hogar y perfil psicológico de madres de niños
con y sin pérdida de peso en los primeros quince días de
vida. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1990;47:251-5.
30 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Publicaciones internacionales

1. Cravioto J, Rivera L, Pérez-Navarrete L, Vega L, Vilchis 1962


A, Arrieta R, Santibañez E. Ensayo de sistematización del
concepto de enfermedad transmisible. Bol Ofic Sanit
Panam 1962;53:136-44.
2. Cravioto J, Vega L, Urrutia J. Operación Nimiquipalg. 1. 1964
Mortalidad y natalidad en el Altiplano de Guatemala. Gua -
temala Pediátrica 1964;4:38-49.
3. García B, Girón MY, Cravioto J. Operación Nimiquipalg. 1964
II. Variación del consumo de alimentos en un área rural de
Guatemala durante los últimos trece años. Guatemala
Pediátrica. 1964;4:50-8.
4. Rosales L, Quintanilla C, Cravioto J. Operación Nimiqui- 1964
palg. III. Epidemiología popular de enfermedades preva-
lentes en el medio rural de Guatemala. Guatemala
Pediátrica 1964; 4:59-64.
5. Vega L, Ramírez C, Mazá Z, Cravioto J. Operación Nimi- 1964
quipalg. IV. Influencia del estado de nutrición sobre el tipo
de frecuencia de complicaciones en el sarampión. Guate -
mala Pediátrica 1964; 4:65-83.
6. Vega L, Urrutia J, Cravioto J. Operación Nimiquipalg. V. 1964
Estandarización de las mediciones de peso y talla en niños
escolares. Guatemala Pediátrica 1964;4:84-90.
7. Wug de León E, De Licardie E, Cravioto J. Operación 1964
Nimiquipalg. VI. Desarrollo psicomotor del niño en una
población rural de Guatemala, perteneciente al grupo Cak-
chiquel. Guatemala Pediátrica 1964;4:92-107.
8. Urrutia J, Estrada R, Odily-Rosales M, Cravioto J, Vega L. 1964
Operación Nimiquipalg. VII. Desarrollo neurológico duran-
te el primer trimestre de vida en niños de una población rural
de Guatemala. Guatemala Pediátrica 1964;4:108-16.
9. Luna-Jaspe H, Cravioto J, Vega L. Operación Nimiquipalg. 1965
VIII. Estudio Comparativo de la evaluación de la mortali-
dad entre la ciudad de Nueva York y una aldea rural de
Guatemala. Rev Col Med Guatemala 1965;16:45-54.
10. Cravioto J, DeLicardie E, Birch H. Nutrition, Growth and 1966
neurointegrative development: an experimental and ecolo-
gic study. Pediatrics 1966; 38(2, Part II):319-72.
11. Cravioto J, De Licardie E, Montiel R, Birch H. Motor and 1967
adaptative development of premature infants from a prein-
dustrial setting during the first year of life. Biol Neonat
1967;11:94-6.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 31

12. Cravioto J, Birch H, De Licardie E, Rosales L. The ecology 1967


of infant weight gain in a pre-industrial society. Act Pediat
Scand 1967;56:71-84.
13. Cravioto J, Birch HG, De Licardie E, Rosales L, Vega L. 1969
The ecology of growth and development in a Mexican
preindustrial community. Report 1: method and findings
from birth to one month of age. Monographs Soc Res Child
Develop 1969;34:1-76.
14. Sanjur DM, Cravioto J, Rosales L, Van Veen A. Infant fee- 1970
ding and weaning practices in a rural preindustrial setting.
A socio-cultural approach. Acta Pediat Scand 1970;Suppl
(200):1-56.
15. Cravioto J. Complexity of factors involved in protein-calo- 1970
rie malnutrition. Bibliotheca Nutrition et Diet 1970; 14:7-22.
16. Sanjur D, Cravioto J, Van Veen A. Infant nutrition and 1970
sociocultural influences in a village in Central Mexico.
Trop Geogr Med 1970;22:443-51.
17. Kumate J, Cravioto J, Hashimoto B, Vega L, Carrillo J. 1971
Content of common antigen of Escherichia coli and diarr-
hea of newborns and infants in a Mexican preindustrial
community. Ann NY Acad Sci 1971;176:350-9.
18. DeLicardie E, Vega L, Birch HG, Cravioto J. The effect of 1971
weight loss from birth to fifteen days on growth and deve-
lopment in the first year. Biol Neonate 1971;17: 249-59.
19. Cravioto J, DeLicardie E, Piñeiro C, Lindoro M, Arroyo 1971
M, Alcalde E. Mental development and malnutrition. Neu-
rointegrative development and intelligence in school chil-
dren recovered from malnutrition in infancy. In: Nutrition,
growth and development. Proc Nutr Soc India 1971;10:
192-215.
20. Cravioto J, DeLicardie E. The long-term consquences of 1971
protein caloric malnutrition. Nutr Rev 1971;29:107-11.
21. Cravioto J, DeLicardie E. The relation of size at birth and 1974
preschool clinical severe malnutrition. Acta Pediat Scand
1974; 63: 577-5
22. Cravioto J, DeLicardie E. Influencia de la desnutrición 1976
sobre el desarrollo de conceptos bipolares en niños rurales.
Rev Argentina Ped 1976;11:27-34.
23. Cravioto J, DeLicardie E. Influencia de la desnutrición 1976
sobre el desarrollo de conceptos bipolares en niños rurales. 2ª. Parte. R
32 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

24. Condon-Paoloni D, Cravioto J, Johnston FE, DeLicardie 1977


ER, Scholl Th. Morbidity and growth of infants and young
children in a rural Mexican village. AJPH 1977;67:651-6.
25. Barnet AB, Weiss IP, Sotillo MV, Ohlrich ES, Shkurovich 1978
M, Cravioto J. Abnormal auditory evoked potentials in
early infancy malnutrition. Science 1978;201:450-2.
26. Scholl ThO, Johnston F, Cravioto J, DeLicardie E, Lurie D. 1979
The relationship of growth failure (chronic undernutrition)
to the prevalence of clinically severe protein-energy mal-
nutrition and to growth retardation in protein-energy mal-
nutrition. Am J Clin Nutr 1979;32:872-8.
27. Deutsch E, Cravioto J. Cambios en la patología infecciosa 1979
del oido medio a través de los cuidados médicos primarios
en una comunidad preindustrial mexicana. Bol Of Sanit
Panam 1979;87:506-11.
28. Lisker R, Aguilar L, Lares I, Cravioto J. Double blind 1980
study of milk lactose intolerance in a group of rural and
urban children. Am J Clin Nutr 1980;33:1049-53.
29. Johnston F, Scholl ThO, Newman B, Cravioto J, DeLicar- 1980
die E. An analysis of environmental variables and factors
associated with growth failure in a Mexican Village.
Human Biol 1980;52:627-37.
30. Scholl ThO, Johnston F, Cravioto J, DeLicardie ER. A 1980
prospective study of the effects of clinically severe protein-
energy malnutrition on growth. Acta Pediatr Scand 1980;
69:331-5.
31. Cravioto J. Severe malnutrition and development of motor 1980
skills in children. Ann Nestlé 1980;22-41.
32. Lisker R, Aguilar L, Lares I, Cravioto J. Double blind 1980
study of milk lactose intolerance in a group of rural and
urban children. Am J Clin Nutr 1980;33:1049-53.
33. Scholl ThO, Johnston FE, Cravioto J, DeLicardie ER. The 1983
utility of cross-sectional measurements of weight and
length for age in screening for growth failure (chronic mal-
nutrition) and clinically severe protein energy malnutrition.
Acta Pediatr Scand 1983;72:867-72.
34. Iglesias C, Deutsch E, Cravioto J. Estudio audiométrico en 1983
niños de una comunidad preindustrial. Bof Of Sanit Panam
1983; 94:127-31.
35. Cravioto J, Cravioto P, Galvan F, Villicaña R. Bajo peso al 1992
nacer en niños nacidos de término y su talla final. An Esp
Pediatr 1992; 36(Supl. 48):336.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 33

INVESTIGACIONES EXPERIMENTALES

Publicaciones nacionales

1. Castilla L, Cravioto A, Cravioto J. Efectos a corto plazo de 1979


la interacción estimulación-desnutrición proteico calórica
sobre el desarrollo bioquímico del sistema nervioso cen-
tral. Gac Med Mex 1979; 115:225-33.
2. Betancourt M, Hernández G, Cravioto J. Deficiencia de 1979
aminoácidos esenciales y producción de aberraciones cro-
mosómicas. Rev Invest Clin (Méx) 1979; 31:45-52.
3. Castilla-Serna L, Alva-González D, Ramírez-López E, Serra- 1988
no-Money F, Cravioto J. Efecto de la nutrición y el ambiente
sobre el metabolismo noradrenérgico en el sistema nervioso
central. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1988; 45:491-9.
4. Castilla-Serna L, Ramírez-López E, Alva-González D, 1988
Serrano-Money F, Cravioto J. Efecto de la nutrición y el
ambiente sobre el metabolismo noradrenérgico en el sistema
nervioso central. II. Rehabilitación nutricional y ambiental.
Bol Med Hosp Infant (Méx) 1988;45(9):555-64.
5. Castilla-Serna L, Alva-González D, Ramírez-López E, 1988
Serrano-Money F, Cravioto J. Metabolismo serotoninérgi-
co en sistema nervioso central en la desnutrición crónica y
recuperación nutricional en condiciones ambientales con-
trastantes. (Estudio experimental en ratas). Bol Med Hosp
Infant (Méx) 1988; 45:629-36.
6. Villegas-Álvarez F, Flaman-Rodríguez E, Hernández-Gon- 1989
zález R, Cravioto J. Comportamiento del sitio de sección y
sutura arterial en sujetos en crecimiento. Bol Med Hosp
Infant (Mex) 1989;46:715-18.
7. Villegas F, Hernández R, Candonosa E, Ávila E, Cravioto 1990
J. Derivación bilioentérica convergente en mecanismo
antirreflujo. Estudio experimental. Bol Med Hosp Infant
(Méx) 1990;47:2-348.
8. Castilla-Serna L, Rodríguez Pérez R, Osorio-Cruces F, 1991
Sánchez-Hernández ME, Gálvez Gutiérrez A, Cravioto J.
Efecto de la inhalación crónica de tolueno en la conducta
evitativa condicionada de la rata. Bol Med Hosp Infant
(Mex) 1991;22:295-301.
9. Cravioto J, Vizcaíno G, Frías M, Wong RM, Armedares S. 1992
Influencia genética sobre los requerimientos de energía. I.
Desarrollo de un modelo experimental. Rev Invest Clin
(Mex) 1992;44:315-19.
34 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

10. Armendares S, Cravioto J, Frías M, Galván F. Influencia 1995


genética en requerimientos de energía. III. Herencia multi-
factorial modulada por género. Rev Invest Clin (Mex).
1995; 47:365-9.
11. Armendares S, Cravioto J, Frias M, Galván F. Utilization of 1995
dietary energy in the rat. IV. Multifactorial inheritance modu-
lated by gender. Arch Med Res 1995; 26(Suppl):5145-8.

Publicaciones internacionales

1. Cravioto J, Poncher HG, Waisman HA. Vitamin B12 spa- 1951


ring action of aureomycin in the rat. Proceedings of the
Society for experimental biology and medicine 1951;77:
18-19
2. Waisman HA, Green M, Cravioto J, Ramenchik A, Rich- 1951
mond J. Role of Aureomycin and citrovorum factor in folic
acid deficiencies (18498). Proc Soc Exp Biol Med 1951;
75:384-8.
3. Cravioto J, Johnson B, Svennerholm L. Differences in car- 1955
bohydrate content between caseins from cow’s and human
milk. Acta Chem Scandinavica 1955;9:1033.
4. Betancourt M, Ortiz R, Gómez JL, Hernández ME, Cra- 1989
vioto J. Effect of renutrition on cellular proliferation and
Sce in bone marrow cells from malnourisehd rats. Nutr Rep
Int 1989;40:959-64.

ESCRITOS SOBRE ENSEÑANZA

Publicaciones nacionales

1. Cravioto J. Franco-Gómez A. Bases generales para la ense- 1970


ñanza de la pediatría a graduados. Minerva Pediátrica
1970;22:1303-5.
2. Cravioto J. Las ciencias sociales y la formación del médi- 1971
co. Gac Med Mex 1971;102:443-55.
3. Cravioto J. Arrieta R. Investigación y enseñanza de creci- 1988
miento y desarrollo. Rev Mex Pediatría 1988;55:5-16.

Publicaciones internacionales

1. Cravioto J. 2. Remarks based on personal experience with 1966


medical students in Latin America. Pediatrics 1966;
38:674-5.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 35

2. Cravioto J. Cravioto P, Bravo G. Pediatric education in less 1990


developed countries. In: Canosa CA, Vaughan VC, Lue
HCh, eds. Changing needs in pediatric education. Nestle
Nutrition Workshop Series. Raven Press, New York 1990;
20:135-45.

ESCRITOS METODOLÓGICOS

Publicaciones nacionales

1. Cravioto J. Algunas consideraciones sobre el análisis esta- 1970


dístico en la investigación clínica. Gac Med Mex 1970;
100:738-55.
2. Cravioto J. La crítica, como un medio de progreso en las 1974
sociedades científicas. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1974;
31:1061-4.

ESCRITOS SOBRE NUTRICIÓN Y SALUD

Publicaciones nacionales

1. Ramos-Galván R, Cravioto J. Nutriología pediátrica. Bol 1961


Med Hosp Infant (Mex) 1961;18:406-10.
2. Cravioto J. Informe sobre una visita de estudio a la Repú- 1974
blica Popular China. Salud Pub Mex 1974;16:575-92.

Publicaciones internacionales

1. Cravioto J. Application of newer knowledge of nutrition on 1963


physical and mental growth and development. AJPH 1963;
53:1803-9.
2. Cravioto J. La labor de los organismos internacionales en 1969
el campo de la nutrición y la alimentación en Latinoaméri-
ca. Bol Of Sanit Panam 1969;66:27-36.
3. Cravioto J. Vitamin A supplementation and child morta- 1990
lity: Examination of a claim. Bull Nutr Foundation India
1990;11:5-6
36 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Capítulos en libros

Ediciones internacionales

1. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Disorders 1958


of metabolism and disorders of endocrine glands. In: Tro-
well HC, Jelliffe DB, eds. Diseases of children in the sub -
tropics, and tropics. London: Arnold Publishers. Ltd; 1958.
2. Cravioto J. Infant malnutrition and later learning. In: Mar- 1971
gen S, Wilson N, eds. Progress in human nutrition. vol 1.
The Avi Publishing; 1971. p.80-96.
3. Cravioto J. The ecologic approach to the study of nutrition 1972
and mental development: The Mexico Study, In: Moore
WM, Silverberg MM, Read MS, eds. Nutrition, growth and
development of North American Indian children. p. 169-
184. DHEW Publication; 1972, (NIH 72-26).
4. Cravioto J. Approaches to studies of malnutrition. In: 1972
Nutrition, growth and development of North America
Indian children. Moore WM, Silverberg MM, Read MS
(Eds) DHEW Publication; 1972 (NIH 72-26): 115-20.
5. Cravioto J. Nutrition and learning in children. In: Springe 1972
NS, ed. Proceeding of a conference on nutrition and men -
tal retardation. Ann Arbor, Mich, USA: The University of
Michigan Pub. Distribution Service; 1972.
6. Cravioto J, DeLicardie R. Nutrition and behavior and lear- 1973
ning. In: Rechcigl M, ed. Food, nutrition and health. World
Review of Nutrition and Dietetics. Washington; 1973. 80-96.
7. Cravioto J, DeLicardie ER. The effect of malnutrition on 1973
the individual. In: Nutrition, national development and
planning. Berg A, Scrimshaw NS, Call DL, eds. The MIT
Press; 1973. p. 1-21.
8. DeLicardie E, Cravioto J. Behavioral responsiveness of 1974
survivors of clinically severe malnutrition to cognitive
demands. In: Cravioto J, Habreaus L, Vahlquist B, eds.
Early malnutrition and mental development. XII Sympo-
sium of the Swedish Nutrition Foundation. Uppsala: Alm-
quist and Wiksell; 1974. p. 134-54.
9. Cravioto J, DeLicardie E. Ecology of malnutrition envi- 1975
ronmental variables associated with clinical severe malnu-
trition. In: Karger S, Basel. Modern Problems Pediat 1975;
14:157-66.
10. Cravioto J, DeLicardie E. Longitudinal study of language 1975
development in severely malnourished children. In: Nutri -
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 37

tion and mental functions. G Serban (Ed) New York: Ple-


num Press; 1975; 143-191.
11. Cravioto J, DeLicardie E. Environmental and learning depri- 1975
vation in children with learning disabilities. In: William M,
Cruickshank, ed. Perceptual and learning disabilities in
children. New York: University Press; 1975:2-102.
12. Cravioto J, DeLicardie ER. Mother-infant relationship 1975
prior to the development of clinically severe malnutrition
in the child. In: Proc Western Hemisphere Nutrition Con-
gress IV. PL White, N Selvey (Eds). Publishing Science
Group, Acton, Mass. 1975. pp. 126-137.
13. Cravioto J, DeLicardie E. Neurointegrative development 1975
and intelligence in children rehabilitated from severe mal-
nutrition. In: Brain function and malnutrition: neuropsyco -
logical methods of assessment. Prescoltt/Read/Coursin.
Published by John Wiley & Sons, Inc. 1975; pp. 53-72.
14. Cravioto J. Health and Nutrition. Proc. X Int Congr. Nutr. 1975
Kyoto, Japan; 1975. pp. 20-22.
15. Cravioto J, DeLicardie ER. La malnutrition chez L’infant. 1975
Le repercussions sur L’individue et la collectivité. Rev
Tiers Monde 1975;16:525-49.
16. Cravioto J. Mother-child interrelationships and malnutri- 1976
tion. In: VaughanVC, Brazelton TB, eds. The family-can it
be saved? Year Bool Medical Publishers, Inc.; 1976. p.
143-57.
17. Cravioto J, DeLicardie E. The relation between size at birth 1976
and preschool clinical severe malnutrition. In: Roche A,
Falkner F, eds. Nutrition and malnutrition. New York: Ple-
num Publishing Corp; 1976. p, 321-7.
18. Cravioto J, DeLicardie E. Microenvironmental factors in 1976
severe protein-calorie malnutrition. In: Scrimshaw NS,
Behar M, eds. Nutrition and agricultural development.
New York Plenum Publishing Corporation; 1976. p. 25-35.
19. Cravioto J, DeLicardie ER. Malnutrition in early childho- 1976
od, and some of its later effects at individual and commu-
nity levels. Food Nutr 1976;2:2-11.
20. Cravioto J. Not by bread alone: Effect of early malnutrition 1977
and stimuli deprivation on mental development In: Ghai
OP, ed. Perspectives in pediatrics. New Delhi, India; 1977.
p. 87-104.
21. Cravioto J. Intersensory development as a function of age, 1978
stimulation and antecedents of severe malnutrition. Proc
Nutr Soc India 1978;22:1-24.
38 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

22. Cravioto J. Intersensory development in survivors of early 01979


malnutrition and stimuli deprivation. In: Pearson P, Green-
well R, eds. Nutrition, food, and man. An interdisciplinary
perspective. Tucson, Arizona: The University of Arizona
Press; 1979. p. 46-64.
23. Cravioto J, DeLicardie E. Nutrition and behavior and lear- 1979
ning. In: Rechcigl M, ed. Nutrition and the World food pro -
blem. S. Karger, Basel; 1979. p. 85-111.
24. Cravioto J, DeLicardie ER. Nutrition mental development, 1979
and learning. Chapter VI. In: Falkner F, Tanner JM, eds.
Human growth. Plenum Publishing Corporation, New
York. 1979; pp. 481-511.
25. Johnston F, Newman B, Cravioto J, De Licardie E, Scholl 1980
ThO. A factor analysis of correlates of nutritional status in
Mexican children, birth to 3 years. In: Greene LS, Johnston
FE, eds. Social and biological predictors of nutritional
status, physical growth, and neurological development.
New York: Academic Press; 1980. p. 291-307.
26. Cravioto J, Arrieta R. Malnutrition in childhood. In: Rut- 1983
ter M. Developmental neuropsychiatry. New York: The
Guilford Press; 1983. p. 32-51.

27. Cravioto J. Some data-derived form longitudinal studies 1984


relevant to the interpretation of nutrition and genetic inte-
raction. In: Velázquez A, Bourges H. Genetic factors in
nutrition. Orlando, Florida: Academic Press Inc; 1984. p.
413-41.

28. Cravioto J, Cravioto P. Some long-term psychobiologic 1990


consequences of malnutrition. Annales Nestlé 48; 1990. p.
93-102.

Libros

1. Cravioto J, Arrieta R. Nutrición, desarrollo mental, con - 1982


ducta y aprendizaje. México: UNICEF; abril de 1982. p. 1-
208.
J O A Q U Í N C R A V I O T O

CONTRIBUCIONES
CIENTÍFICAS
Contribución primigenia al estudio del desarrollo
mental en la desnutrición

Leopoldo Vega Franco • Beatriz Robles

Una realidad histórica se compone de una realidad


que se presencia en diversos lugares y en distintos tiempos;
luego se caracteriza por su conexión.
Martín Alonso

Desde hace poco más de 40 años las investigaciones acerca del efecto de
la desnutrición sobre el desarrollo mental de los niños han cobrado pre-
sencia en diversos lugares y en distintos tiempos; es ésta, por lo tanto, una
realidad histórica en el ámbito científico contemporáneo. Este capítulo
tiene como objeto narrar algunos hechos alrededor de la contribución
seminal de Cravioto en esta línea de investigación.

A MANERA DE PREÁMBULO

Aunque la Historia no se presta al conocimiento científico debido a que


los acontecimientos en sí no son sujetos a un proceso de asimilación –que
es el primer paso de la ciencia– la historia narrativa tiene como fin prag-
mático relatar hechos que exciten el interés por conocer algún evento sig-
nificativo. Es el propósito que nos anima en esta ocasión.
Quienes han estado involucrados en una investigación, saben de las
circunstancias que facilitan la creatividad del investigador y de los obstá-
culos que ponen a prueba su tenacidad para alcanzar los objetivos que se
propone: está sometido al influjo positivo de estímulos que lo impulsan en
su pesquisa y debe afrontar con firmeza las dificultades que amenazan su
labor científica.
Para rescatar del olvido estos incidentes inéditos, en ausencia del
investigador se piensa que las personas idóneas para evocar los sucesos liga-
dos a la investigación son aquellas que de alguna manera intervinieron en ella
como testigos y, en parte, como actores del fragmento de la historia; se espe-
ra que recreen el entorno en el que surgieron las ideas en el investigador, que
luego se tornaron en preguntas, de las que surgió un proyecto de estudio.
42 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

No obstante el sentido lógico que parece tener tal suposición a


favor de las narraciones hechas por testigos, es pertinente reconocer que
su relato acerca de los hechos tiene el sesgo natural de sus propias viven-
cias. Tal advertencia nos sirve de preámbulo al hurgar en el pasado con el
propósito de recuperar las ideas y sucesos que influyeron en Joaquín Cra-
vioto a dedicar la mejor parte de su vida al estudio del desarrollo psico-
biológico de los niños afectados por la desnutrición.
Con el objeto de ubicar al lector en el tiempo y en el escenario
En 1956
donde ocurrió esta historia, es conveniente hacer primero una descripción
somera de la formación científica de Joaquín Cravioto, para luego deli-
near el ambiente en que forjó el primer eslabón de lo que a la postre fue
su principal línea de investigación. Hablar, en pocas palabras, del hombre
y el ámbito en que surgieron sus primeros estudios acerca del efecto de la
desnutrición en el desarrollo mental de los niños.

EL HOMBRE Y SU ENTORNO

En los años cincuenta el mundo experimentaba todavía el ímpetu de tra-


bajo por reconstruir los destrozos que ocasionó la Segunda Guerra Mun-
dial. Las naciones beligerantes desarrollaban una intensa actividad para
rehacer los bienes materiales perdidos, trataban de rehabilitar los daños
físicos de la población y pretendían restablecer en ella un mundo espiri-
tual en el que los hombres pudiesen edificar una nueva vida. Aun en paí-
ses ajenos a este conflicto era fácil percibir el anhelo de acelerar el
desarrollo económico social en busca de bienestar.
Los cambios que imperaban en el mundo habían generado también
una atmósfera de optimismo en el ámbito de la medicina. En México,
mientras Europa estaba en plena guerra, se había iniciado el desarrollo de
un nuevo modelo de atención a la salud: surgían nuevos hospitales e ins-
titutos dedicados a la atención especializada de enfermos y en ellos se ini-
ciaban los programas de enseñanza en forma de especialidades médicas y
se impulsaba un naciente interés por la investigación clínica.
En 1945, año en que se firmó la paz, Joaquín Cravioto había con-
cluido su carrera de médico militar. Como mayor médico cirujano y par-
tero, cumplió “en filas” con las ordenanzas castrenses que le asignaron en
la ciudad de Monterrey durante dos años, para luego ser comisionado a
estudiar la maestría en ciencias sanitarias en la Escuela de Higiene de la
Secretaría de Salubridad y Asistencia.
En 1948, se incorporó al Hospital Infantil de México, que desde
cinco años antes dirigía el doctor Federico Gómez. Entre 1950 y 1955,
con cortas estancias en México, estudió pediatría en Chicago, radioquí-
mica e isótopos en Nueva York, y bioquímica en Gotemburgo, Suecia.
Al reintegrarse de manera permanente al Hospital Infantil, el doc-
tor Cravioto tenía ya una visión amplia de los problemas de salud que
incidían en los niños; conocía los métodos, las técnicas y los procedi-
CONTRIBUCIÓN PRIMIGENIA AL ESTUDIO DEL DESARROLLO MENTAL • 43

mientos bioquímicos para su estudio. Asimismo, había puesto a prueba


sus capacidades innatas como investigador. La producción científica del
Grupo para el Estudio del Niño Desnutrido –al que luego nos referiremos
denominándolo Grupo–, integrado por Federico Gómez, Rafael Ramos
Galván, Beatriz Bienvenue, Joaquín Cravioto y Silvestre Frenk, ya había
trascendido las fronteras del país, contribuyendo a cimentar el prestigio
del Hospital Infantil. De 13 trabajos originales publicados por este Grupo,
entre 1948 y 1955, Cravioto figuraba en 10 como coautor.
Volviendo al ámbito hospitalario, es pertinente mencionar que en
octubre de 1945 Federico Gómez había decidido destinar una sala del hos-
pital para la atención de niños gravemente desnutridos, de la cual él
mismo era responsable. Un año después definió las bases conceptuales
para la clasificación y caracterización clínica de la desnutrición, que
divulgó en un ensayo titulado Desnutrición.1 En esta contribución fijó las
bases conceptuales y los criterios clínicos bajo los cuales el Grupo desa-
rrollaría sus investigaciones en los niños desnutridos.
Con el objeto de cimentar su proyecto institucional, Gómez pro-
movió la formación de jóvenes médicos que destacaban por su talento y
disposición para dedicarse a la investigación, dándoles facilidades para
que recibiesen su entrenamiento en hospitales de reconocido prestigio en
el extranjero. Joaquín Cravioto aprovechó esta oportunidad.
Formado ya como investigador, asumió en 1955 la responsabilidad
de dirigir el laboratorio de nutrición, el cual desde 1948 había funcionado
bajo la responsabilidad de Beatriz Bienvenue. Este laboratorio daba apoyo
a las investigaciones clínicas que se realizaban en la sala de hospitaliza-
ción, por lo que desde entonces ambos constituían el Servicio de Nutri-
ción del hospital. En él, Cravioto contribuyó al estudio del metabolismo
de las proteínas y los lípidos en el niño desnutrido.

Con su esposa María


Cristina, en 1960
44 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

SUS PRIMERAS CONTRIBUCIONES

En 1949, Joaquín Cravioto publicó, como autor principal, su primer tra-


bajo de investigación en el campo de la desnutrición;2 para 1950, su nom-
bre figuraba ya en cuatro de los estudios publicados por el Grupo, todos
ellos orientados a la caracterización bioquímica de la desnutrición.
Cravioto
En esa época Cravioto dirigió su interés y su trabajo a describir las
contribuyó a particularidades bioquímicas de la desnutrición grave, calificada por
fomentar el interés Gómez como de tercer grado.1 Como miembro del Grupo, compartía el
deseo de contribuir al tratamiento adecuado de los niños aquejados por
del Grupo para esta enfermedad para así reducir la tasa de mortalidad en el manejo hos-
dirigir su atención pitalario de estos pacientes. A medida que hubo una mejor comprensión
de la desnutrición, el conocimiento se tradujo en el manejo razonado de
al estudio de la
los pacientes y consecuentemente en una disminución de la mortalidad.
historia natural de Debido al éxito que representaba este avance, y probablemente por
su formación dentro del campo de la salud pública, Cravioto contribuyó a
la desnutrición: era
fomentar el interés del Grupo para dirigir su atención al estudio de la histo-
preciso investigar ria natural de la desnutrición: era preciso investigar los factores asociados a
los factores esta enfermedad carencial en una comunidad donde tuviese una elevada
prevalencia. Se deseaba identificar estos factores para poder incidir en las
asociados a esta causas y no en sus efectos; en otras palabras: para prevenir en vez de curar.
enfermedad Federico Gómez alentaba esta idea desde tiempo atrás, por lo que
juzgó que el momento era propicio para ubicar una unidad de investiga-
carencial en una
ción en una comunidad rural donde la desnutrición fuese endémica. La
comunidad donde feliz coincidencia de que Silvestre Frenk se iniciara en su ejercicio profe-
sional en el hospital del Ingenio de Zacatepec, donde había cultivado una
tuviese una elevada
amistad cercana con algunos de los dirigentes del Ingenio, facilitó que
prevalencia Gómez lograra concretar su idea. La Gerencia del Ingenio dio facilidades
para establecer el Centro en una pequeña población proveedora de caña
para el ingenio. La población fue seleccionada después de estudiar su
estructura demográfica y social, y su influencia comercial y de servicios
sobre otras pequeñas comunidades “satélites”. De esta manera se inició el
proyecto de investigación, cuyos productos fueron identificados genérica-
mente como Operación Zacatepec.3

APROXIMACIÓN AL ESTUDIO PSICOBIOLÓGICO DE LA DESNUTRICIÓN

Como producto del interés de Gómez por estudiar las manifestaciones clí-
nicas de la desnutrición, había persuadido a Jorge Velasco Alzaga –recién
incorporado al hospital como jefe del Departamento de Higiene Mental–
para estudiar los aspectos psicológicos de los niños enfermos. Esto dio
como resultado que el Grupo hiciera en 1954 una publicación sobre este
tema.4 En esta comunicación describieron con más detalle las manifesta-
ciones psicológicas de los niños desnutridos, que en forma somera eran
descritas en el ensayo de Gómez sobre la desnutrición.1 Cabe destacar,
CONTRIBUCIÓN PRIMIGENIA AL ESTUDIO DEL DESARROLLO MENTAL • 45

En Guatemala, 1962

como un hecho de carácter anecdótico, que en este informe quedó docu-


mentada la idea de Velasco Alzaga, principal responsable de este estudio,
de emplear la técnica cinematográfica que siguió Gesell para identificar
objetivamente la evolución conductual de los niños. Se menciona en este
trabajo haber iniciado la filmación de niños desnutridos, lo que infortuna-
damente nunca concluyó.
En diciembre de 1957 renació el interés del Grupo por emplear la
escala de Gesell. En ese año, Geber y Dean5 informaron haber estudiado
el desarrollo evolutivo de un grupo de niños en Kampala, Uganda. Por tres
años consecutivos –1954, 1955 y 1956–, entre julio y septiembre, estos
autores evaluaron a 183 niños con la técnica de Gesell: a 51 los estudia-
ron en dos ocasiones; en cinco niños hicieron tres mediciones, y a los 127
restantes los estudiaron una vez.
El hallazgo de mayor importancia en este estudio fue observar que
durante el primer semestre de la vida los niños africanos tenían un cocien-
te global de desarrollo por arriba del promedio registrado en niños anglo-
sajones. Es conveniente mencionar que tan pronto estos investigadores se
percataron de la particularidad evolutiva que mostraban los niños ugan-
deses, decidieron explorar en ellos la madurez neurológica de los recién
nacidos. Con este propósito usaron la técnica diseñada por Thomas y
Saint-Anne Dargassies. Los resultados mostraron que, al nacer, los niños
africanos ya tenían mayor grado de madurez que los europeos.6
46 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

En el estudio hecho en los 183 niños se encontró que en el primer


semestre de la vida los niños de Kampala aventajaban a los lactantes anglo-
sajones de la misma edad, tanto en la conducta global como en cada una de
las cuatro conductas que explora la técnica de Gesell (motriz, adaptativa,
personal social y del lenguaje). Llamó la atención de los autores que los
niños de Kampala mostraran mayor precocidad en su conducta motriz.
Sí bien la ventaja era notoria en el primer semestre de la vida, se
encontró que poco a poco disminuían los cocientes de desarrollo de los
niños, de tal manera que al cumplir tres años sólo unos cuantos mantenían
sus calificaciones por arriba de 100 y ya varios registraban mediciones por
abajo de esta cifra. Los autores orientaron la explicación de sus hallazgos
hacia la influencia que pudieran tener las pautas de crianza de los niños: opi-
naban que la estimulación ejercida en el seno de la familia favorecía el desa-
rrollo precoz e interpretaron de la misma manera el retraso en los cocientes
de desarrollo de algunos de los niños que encontraron desnutridos.

LA CONTRIBUCIÓN SEMINAL

Decía Pasteur que “en el campo de la observación la suerte favorece única-


mente a las mentes preparadas”, y esta observación era aplicable a los inte-
grantes del Grupo. Apenas tuvieron conocimiento de las investigaciones
hechas en Uganda despertó su interés por estudiar el efecto de la desnutri-
ción en el desarrollo mental. Cravioto y Ramos Galván pronto captaron la
posible trascendencia de las observaciones hechas en niños africanos, donde
prevalecían tasas elevadas de desnutrición. Fue cuando decidieron incorpo-
rar este tema a sus intereses en la investigación de los niños desnutridos.
Para empezar, era necesario encontrar a un psicólogo que conociera
y usara la técnica de Gesell. Dos felices coincidencias subsanaron este pro-
blema: la primera de ellas fue que una de las químicas que trabajaba en el
laboratorio que dirigía el doctor Cravioto tenía una hermana psicóloga; la
segunda fue que esta psicóloga se encontraba laborando en el Centro Mater-
no Infantil Maximino Ávila Camacho con José Peinado Altable, quien
había incorporado la técnica de Gesell en la valoración rutinaria de los niños
atendidos en su servicio. Concertada una entrevista entre Cravioto y la psi-
cóloga –en esa época estudiante de la maestría en psicología y ahora uno de
los autores de este relato–, ella accedió a formar parte del personal del
Departamento de Nutrición en el verano de 1958.
Se le asignó como tarea indagar los cambios conductuales que
acontecían durante el tratamiento de los niños hospitalizados por desnu-
trición grave. Para esta investigación fue preciso decidir el lapso que
mediaría entre una y otra medición, pues la escala construida por Gesell
considera intervalos de cuatro semanas para identificar cambios en las
conductas que explora. Las primeras experiencias al valorar a los niños
durante su tratamiento permitieron observar que luego de iniciar su
recuperación nutricia se modificaban rápidamente sus conductas. Fue
CONTRIBUCIÓN PRIMIGENIA AL ESTUDIO DEL DESARROLLO MENTAL • 47

por esta razón que, a partir de su ingreso, los niños fueron evaluados
cada dos semanas.
Cuando los sujetos en estudio tenían entre seis y 16 semanas de tra-
tamiento, Robles, Ramos Galván y Cravioto decidieron hacer un informe
preliminar en la Reunión de la Asociación de Investigación Pediátrica7 y
publicaron sus primeros resultados ese mismo año.8 En este informe preli-
minar, a diferencia de las publicaciones de Geber y Dean (que presentan sus
resultados en cocientes de desarrollo), el análisis de los datos se hizo consi-
derando la edad evolutiva que registraron los niños en cada conducta.
De esta manera fue más fácil apreciar que los que padecían desnutri-
ción grave mostraban un retraso en todas las áreas de su desarrollo conduc-
tual; sin embargo, la conducta motriz era la menos afectada, en tanto que la A medida que los
del lenguaje acusaba un mayor retraso evolutivo. Por otro lado, observaron
niños se
que a medida que los niños se recuperaban de la desnutrición, disminuía la
desventaja entre la edad mental y la edad cronológica, valores que se con- recuperaban de la
sideran en esta prueba para calcular el cociente de desarrollo conductual.
desnutrición,
Aunque es innegable que las publicaciones hechas por Geber y
Dean inspiraron el desarrollo de esta investigación, el informe preliminar disminuía la
derivado de ella fue el pionero de la línea de investigación cultivada des- desventaja entre la
pués por numerosos grupos de investigadores, durante varios decenios. En
esta primera comunicación se informó de los cambios que ocurrían en la edad mental y la
evolución conductual de niños que padecían desnutrición grave y las edad cronológica
modificaciones que acontecían durante su recuperación nutricia. Como es
natural, los hallazgos de este estudio tuvieron mayor impacto cuando apa-
reció publicado el informe final, en lengua inglesa, en 1965,9 seis años
después de la comunicación preliminar. Este informe planteó la necesidad
de aclarar el dilema de la reversibilidad o irreversibilidad del déficit con-
ductual asociado a la desnutrición.
Varias circunstancias contribuyeron al retraso de más de un lustro
en la aparición de los resultados del estudio final. Unos meses después de
concluir la investigación, en 1960, Cravioto dejó el hospital para ocupar
la Subdirección de Nutrición Aplicada, en la Organización de las Nacio-
nes Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), con sede en
Roma. Durante un año viajó constantemente por el continente africano y
por América del Sur, en razón de su responsabilidad como experto en pro-
blemas de nutrición.
En el verano de 1961, una vez que terminó su compromiso con la
FAO, el doctor Cravioto volvió por corto tiempo a su trabajo en el Depar-
tamento de Nutrición del Hospital Infantil. Poco después fue contratado
como asesor temporal de la Oficina Sanitaria Panamericana a fin de que
coordinara el Curso de Nutrición para Maestros en Salud Pública que se
impartía durante el verano en el Instituto de Nutrición de Centroamérica
y Panamá (INCAP), en la ciudad de Guatemala. Su regreso a México fue
también fugaz: a principios de 1962 fue nombrado director asociado del
mencionado Instituto, cargo que desempeñó hasta septiembre de 1964,
48 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Guatemala, 1962

cuando se reincorporó nuevamente al Hospital Infantil. En esa época, pro-


bablemente en los últimos meses de 1964, concluyó el análisis final del
estudio que envió a la Revista Americana de Ortopsiquiatría,9 por suge-
rencia de Herbert Birch, su amigo entrañable.

LAS CONTRIBUCIONES SUBSIGUIENTES

Tan pronto como visualizó la relevancia de los primeros hallazgos, Joa-


quín Cravioto consideró pertinente que Robles iniciara la investigación
para su tesis de maestría, de la cual él mismo fue tutor. La idea era, en
cierta forma, reproducir el estudio de Geber y Dean6 en los niños del
poblado de la zona cañera donde se ubicaba el Centro Rural de Estudios
del Hospital Infantil.
EI plan era hacer un estudio transversal que tuviese como propósi-
to conocer la evolución conductual de 100 niños menores de 42 meses.
Además se estudiaría la influencia que pudieran ejercer algunos factores
del entorno sobre el desarrollo conductual de los menores.
Con esta finalidad se consideró conveniente incluir las mediciones
del peso y la talla de los niños y se cuantificaron las condiciones sanita-
rias del ambiente familiar, la higiene personal de los miembros de la fami-
lia y la escolaridad e higiene personal de los padres. Detrás de los
objetivos explícitos en el documento yacía la intención de probar que el
deterioro gradual en los cocientes de desarrollo debía atribuirse a los fac-
tores responsables de la disminución en la velocidad del crecimiento cor-
CONTRIBUCIÓN PRIMIGENIA AL ESTUDIO DEL DESARROLLO MENTAL • 49

poral, y que ambos efectos estaban asociados a la desnutrición. Apoyaban


su presunción en que, a partir del nacimiento, los niños del pueblo en que
se haría el estudio mostraban una desaceleración en la velocidad de su cre-
cimiento corporal.
Los resultados ratificaron la observación de que los niños que viven Era necesario
en un medio rural manifiestan ciertas ventaja conductuales cuando se les
compara con niños de países anglosajones, pero esta superioridad con- poner mayor
ductual decrece gradualmente a partir del tercer semestre de la vida. Se interés en la
observó también que al correlacionar los cocientes de desarrollo de cada
identificación de
conducta con respecto a los porcentajes del peso y la talla, los niños con
los índices somáticos más bajos tuvieron los cocientes menores. No se los factores que
encontró que las otras variables investigadas tuviesen relación con la evo-
interfieren en las
lución de la conducta de los niños.10
En ese mismo año de 1959, Ramos Galván situó su interés en cono- bases biológicas de
cer el efecto de la desnutrición en la inteligencia de los escolares –ya que la creatividad de
ante la Secretaría de Educación Pública tenia la responsabilidad de vigilar
la salud de estos niños– mientras Cravioto definió su preferencia por el los seres humanos
estudio de la madurez neurológica de los niños y su relación con la des-
nutrición y otros factores del microambiente familiar. En la IX Reunión
de la Asociación Pediátrica, donde se presentó el estudio pionero al que
nos hemos referido, Ramos Galván, Vega y Cravioto11 presentaron los
hallazgos que obtuvieron al investigar la inteligencia de 850 niños esco-
lares mediante la prueba de inteligencia elaborada por Florencia Goode-
nough, y relacionaron estos resultados con el peso y la talla de los niños.
La investigación mostró que los niños con menor peso y talla con
respecto a su edad cronológica tenían a su vez menor edad mental, por lo
que su cociente de inteligencia era menor. Aunque este trabajo se publicó
en 1964,12 desde un lustro antes Cravioto dirigía sus investigaciones a tra-
tar de conocer las consecuencias tardías de la desnutrición en el primer
año de la vida.

REFLEXIÓN FINAL

Estas primeras experiencias trazaron el camino por el que Cravioto tran-


sitó 40 años de su vida. En este lapso, su existencia discurrió en acelera-
da marcha, como si pretendiera adelantarse al perenne paso del tiempo.
Abandonó su interés por la bioquímica al avizorar el horizonte de
la investigación psicobiológica de la desnutrición, y acogió con empeñó
su nueva vocación. Su intensa actividad se tradujo en numerosas publica-
ciones que contribuyeron a que otros grupos de investigadores se sumaran
a la búsqueda de las consecuencias tardías de la desnutrición temprana.
A medida que crecía el número de investigadores, los hallazgos se
multiplicaban; surgían preguntas y se planteaban nuevas hipótesis: la línea
de investigación se había consolidado. En esta acelerada contienda del
saber, Cravioto dispuso no ceder la vanguardia: aceleró su paso impulsa-
50 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

do siempre por ideas innovadoras; fueron años de intensa actividad en los


que compartimos parte de nuestras vidas.
Veinte años antes de que Joaquín Cravioto falleciera, había expre-
sado en un discurso que la tarea fundamental de la investigación aplicada
por los siguientes 25 años debería ser la búsqueda de soluciones a las
incógnitas que representa el ambiente en el que se desarrolla cada evento
de la vida de un niño. Sostenía por convicción que era necesario poner
mayor interés en la identificación de los factores que interfieren en las
bases biológicas de la creatividad de los seres humanos. Aún son válidos
estos conceptos, por lo que restan muchas faenas por desempeñar en el
campo de la investigación.
Éste es nuestro relato. En estas breves líneas el lector acucioso
encontrará vestigios de la influencia del doctor Joaquín Cravioto. No en
vano, Ralph W. Emerson señala:

¿Quién, al mirar meditabundo la corriente de un río, no rememora el fluir de todas las


cosas? Arrojad a ella una piedra, y los círculos que se propagan son el hermoso modelo
de su influencia.

REFERENCIAS

1 Gómez F. Desnutrición. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1946;3:543-51.


2 Cravioto J. Un caso de desnutrición de tercer grado tratado con testosterona. Bol Med Hosp
Infant (Mex) 1949;6:799-805.
3 Gómez F, Ramos Galván R, Cravioto J, Frenk S. Centro Rural de Estudios del Hospital Infantil,
“Operación Zacatepec” (comunicación preliminar). Bol Med Hosp Infant (Mex) 1957;14:341-5.
4 Gómez F, Velasco J, Ramos Galván R, Cravioto J, Frenk S. Estudios sobre el niño desnutrido
XVII. Manifestaciones psicológicas. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1954;11:631-4I.
5 Geber M, Dean RFA. Gesell test on African children. Pediatrics 1957;20:1055-65.
6 Geber M. The psycho-motor development of African children. J Soc Psychol 1958;47:185-95.
7 Robles B, Ramos Galván R, Cravioto J. Valoración de la conducta del niño con desnutrición
avanzada y de sus modificaciones durante su recuperación. VIII Reunión Reglamentaria de la
Asociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 205-9.
8 Robles B, Ramos Galván R, Cravioto J. Valoración de la conducta del niño con desnutrición
avanzada y de sus modificaciones durante la recuperación. Bol Med Hosp Infant (Mex)
1959;16:317-41.
9 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive and motor behavior during rehabilitacion from kwas-
hiorkor. Am J Orthopsychiat 1965;3:449-64.
10 Robles B, Rivera L, Vilchis A, Santibañez E, Vega L, Pérez-Navarrete JL. Operación Zacatepec
VI. Influencia de ciertos factores ecológicos sobre la conducta del niño en el medio rural. IXReu-
nión Reglamentaria de la Asociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 121-55.
11 Ramos Galván R, Vega L, Cravioto J. Operación Zacatepec VII. La prueba de Goodenough.
Estudio de 850 dibujos realizados por escolares de Tlaltizapán, Morelos. IX Reunión REgla-
mentaria de la Asociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 183-204.
12 Ramos G, Vega Franco L, Cravioto J. Aplicación de la prueba de Goodenough a escolares mexi-
canos de distintos grupos socioculturales y diversos estados de nutrición. Operación Zacatepec
VII. Informe preliminar sobre el estudio de 852 dibujos realizados por escolares del poblado de
Tlaltizapán, Morelos. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1964;21:157-64.
La cita clásica de Joaquín Cravioto. Nutrición,
crecimiento y desarrollo neurológico integrado:
un estudio ecológico y experimental

Pedro Arroyo • Mario Mandujano

En 1966, Cravioto, Birch y DeLicardie publicaron un suplemento de la


revista estadounidense Pediatrics.1 Con el tiempo, este trabajo devino un
clásico de la literatura biomédica. En el número de Current Contents del
20 de agosto de 1979, el editor consignó que había otorgado a esta publi-
cación la categoría de Citación clásica. Al respecto del texto señaló que:

La publicación presenta los resultados de un estudio que documenta que


la desnutrición en los niños afecta el desarrollo de las relaciones efectivas
entre sistemas sensoriales diferentes, en la misma forma que afecta el cre-
cimiento físico. Con excepción de la educación de la madre, ninguno de
los factores demográficos presentes en el ambiente del niño desnutrido
influyeron en el desarrollo neurológico integral.2

Treinta años después, este trabajo todavía recibía citas en la litera-


tura mundial, que lo reconocían como la primera publicación que demos-
traba el efecto negativo de la desnutrición en el desarrollo mental del niño.

LA GÉNESIS DE LA INVESTIGACIÓN

Una primera aproximación a la estructura formal de un conocimiento, o


de una publicación científica, no muestra su alcance. Para poder acercar-
se a la significación más completa de una teoría o de un conocimiento, es
necesario volver a trazar su formación, recorrer su historia y reconstruir el
desarrollo del sistema de experiencias y de operaciones que lo generó. En
dicha reconstrucción es importante encontrar cómo procedieron los des-
cubridores, a qué tipo de experiencias recurrieron y qué deducciones
extrajeron de ellas. En el mismo sentido, es necesario investigar median-
te qué sistemas imaginaron y planearon sus experiencias, cómo las inter-
pretaron, y de qué manera abordaron los problemas entre los componentes
experimentales y las inferencias que estos últimos debieron generar. El
propósito de esta comunicación es intentar la reconstrucción del proceso
que dio lugar al trabajo de Cravioto, Birch y DeLicardie.
52 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Susana Icaza.
Guatemala, 1962
Un científico es un sujeto heredero de una tradición cultural y cien-
tífica y a su vez, es fuente de una serie de hipótesis, generalmente expli-
cativas, que orientan sus ensayos experimentales. Rescatar solamente los
trabajos publicados, los elementos de lógica y de matemáticas que utilizó
en sus procedimientos de exposición, y aun su lenguaje, implica el olvido
de esas raíces. Si en cambio se reconstruye la historia de los temas que
desarrolló desde sus origenes a la actualidad, indicando el reemplazo de
una teoría por otra o más precisamente, cuándo un sistema de nociones o
de procedimientos deductivos o experimentales reemplazó a otro, y se
analizan las etapas que se sucedieron, tenemos como resultado no sola-
mente el esqueleto positivista sino además, “… un sueño permanente
cuyas realizaciones sucesivas manifiestan actividades mucho más ricas
que las demostradas por el puro análisis formalizante que [se] empleó, por
necesario que haya sido”. 3,4

EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO DEL


HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

Siguiendo estas ideas, en la reconstrucción del trabajo de Cravioto, Birch


y DeLicardie, ubicamos su inicio en las investigaciones clínicas del Grupo
para el Estudio de la Desnutrición en el Niño del Hospital Infantil de
México (HIM). Los conceptos de atrofia, disfunción y dilución, como
manifestaciones universales de la desnutrición, habían sustituido las vie-
jas designaciones francesas y anglosajonas, y habían consolidado la
LA CITA CLÁSICA • 53

noción de que la desnutrición es un síndrome cuyas variantes regionales e


individuales tienen un carácter circunstancial. La alteración básica identi-
ficada en dichas investigaciones fue el retroceso de la maduración bio-
química a patrones propios de edades más tempranas.5
En otro orden de ideas, la corrección de los factores patológicos Los conceptos de
agregados a la desnutrición –desequilibrio hidroelectrolítico e infeccio- atrofia, disfunción y
nes– así como el diseño de medidas dietológicas adecuadas al estado de
inmadurez, pronto redujeron la mortalidad del desnutrido grave hospitali- dilución, como
zado del 60% al 5%. manifestaciones
El ambiente científico del HIM fue estimulado por el momento
universales de la
expansivo y modernizante que vivía la ciencia médica mexicana con la cre-
ación de nuevas instituciones. La cercanía física con el recién creado Hos- desnutrición,
pital de Enfermedades de la Nutrición (HEN) estimuló las discusiones habían sustituido
clínicas que se sucedieron con la participación de los investigadores del
HIM –los grupos de nutrición, hematología y nefrología con figuras como las viejas
el propio Cravioto, Soto Allande, Dorantes y Gordillo– por una parte, y del designaciones
HEN –con personajes como Sánchez Medal y Báez Villaseñor–, por la otra.
La fundación de la Asociación de Investigación Pediátrica (AIP), cuya pri-
francesas y
mera reunión tuvo lugar en 1955 catalizó este intercambio. Eli de Gortari en anglosajonas
su libro La ciencia en la historia de México, señala:

… La Asociación de Investigación Pediátrica, fundada en marzo de 1955,


celebra jornadas semestrales en las cuales se reúnen los médicos investi-
gadores del Hospital Infantil y de otras instituciones para discutir libre-
mente y con riguroso espíritu crítico acerca de las enfermedades y los
descubrimientos que se han hecho; previamente; los miembros de la Aso-
ciación reciben los trabajos que se van a discutir y que luego son publica-
dos en alguna revista científica… Entre los investigadores se han
destacado especialmente Joaquín Cravioto, Silvestre Frenk […] Rafael
Ramos Galván y otros muchos más.6

Ya fuera como coautor o primer autor, entre 1955 y 1959 Cravioto


participó en las sesiones reglamentarias de la AIP con la presentación y
discusión de 10 trabajos que describieron diferentes cambios bioquímicos,
de composición corporal, metabólicos y nutriológicos del niño con des-
nutrición extrema. Estas presentaciones fueron seguidas por las publica-
ciones respectivas en el boletín del HIM.
El contexto histórico internacional coincidente con el desarrollo de
los trabajos mexicanos estuvo fuertemente influido por el redescubri-
miento de los trabajos de Cicely Williams en África durante los años de la
preguerra. Recuérdese que fue esta investigadora inglesa quien acuñó el
término de kwashiorkor. La fundación de la Organización para la Agri-
cultura y la Alimentación (FAO), como parte del sistema de las Naciones
Unidas, generó, a su vez un clima favorable para el estudio de la desnu-
trición humana: Waterlow, en West Indies, 1948; Meneghello, en Chile,
1949; Brock y Autret, en África, 1952; Gómez y sus colaboradores, en
54 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

México, 1953; Ramos Galván y Cravioto, en México, 1953; Gopalan y


Ramalingaswami, en India, 1955, son algunos de los nombres, lugares y
fechas que marcaron trabajos clásicos sobre el tema de la desnutrición en
la infancia.7

DEL ESTUDIO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA


DESNUTRICIÓN AL DE SUS POSIBLES REPERCUSIONES A LARGO PLAZO

Con el liderazgo de El primer antecedente publicado sobre el perfil psicológico del niño desnu-
Cravioto se llevó a trido grave hospitalizado apareció en el Boletín del HIM en 1954. En esta
publicación Gómez y sus colaboradores señalan la incorporación al grupo
cabo el primer de L Velazco-Alzaga para realizar estudios sistemáticos en este campo.8
estudio longitudinal En 1959, Robles, Ramos Galván y Cravioto publicaron los prime-
ros estudios sistemáticos sobre las relaciones de la desnutrición y el desa-
de crecimiento y rrollo mental. Se tituló Valoración de la conducta de niños con
desarrollo de niños desnutrición avanzada y sus modificaciones durante la recuperación.
Reporte preliminar.9 La conducta de los niños internados por desnutri-
rurales realizado
ción avanzada había sido evaluada a intervalos regulares mediante las
en México escalas de desarrollo de Gesell. Ya en 1956 Geber y Dean 10 habían infor-
mado sobre los cambios psicológicos del niño africano con kwashiorkor.
El propio Cravioto atribuyó a Dean el mérito de haber desarrollado el
procedimiento para evaluar el nivel de conducta alcanzado por el niño
mediante los coeficientes de desarrollo de Gesell, calculados en función
de una edad dada. De acuerdo con Brozek, el grupo del HIM, con Cra-
vioto a la cabeza y el de Kampala, con Dean, trabajaban en este problema
sin tener conocimiento directo entre sí.
Esta publicación indica un cambio de enfoque de Cravioto de la
desnutrición: de su descripción y sistematización a la indagación de su
efecto sobre el desarrollo mental. Esta transición en el foco de investiga-
ción ha quedado descrita en palabras del propio Cravioto.

En 1961 era claro que el tratamiento basado en nuestro conocimiento de


la patología bioquímica de la desnutrición había aumentado notablemente
el número de supervivientes. Ya que la desnutrición podía, no solamente
desacelerar ciertos aspectos de la maduración bioquímica, sino que tam-
bién era capaz de producir regresiones a patrones específicos más tempra-
nos, nos preocupó la posibilidad de que retrasos significativos de la
maduración del sistema nervioso central, también pudieran ocurrir.2

En la segunda reunión de la AIP, de diciembre de 1959, fue discu-


tido un segundo trabajo de Robles y Cravioto quienes, junto con otros
autores, informaron sobre Ciertos factores ecológicos sobre la conducta
del niño en el medio rural.11 Los dos trabajos referidos sugieren que para
1959 existía un programa sólido de investigaciones sobre las relaciones
entre la desnutrición grave y el desarrollo mental y que, incluso, empeza-
ban a estudiarse influencias ambientales sobre estos procesos. La publica-
LA CITA CLÁSICA • 55

ción en inglés de estos trabajos tuvo que esperar a 19652 (ver el capítulo
Contribución primigenia al estudio del desarrollo mental en la desnutri -
ción de Leopoldo Vega y Beatriz Robles, en este libro).

LOS PRIMEROS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Si bien los estudios comunitarios sobre desnutrición infantil se habían ini-


ciado en Uganda y en Guatemala a principios de los años cincuenta, el
grupo de investigadores del HIM fue pionero en el establecimiento de un
centro rural de investigaciones en México, ubicado en la villa de Tlaltiza-
pán, estado de Morelos. Este centro inició sus actividades en 1955, como
lo señala Frenk en un capítulo de este libro. En 1957, Gómez publicó la
justificación de este proyecto:

... sin el conocimiento integral del sustrato de lo que ahora llamamos


“pobreza e ignorancia” en los ambientes comunitario y familiar, nunca
haremos progresos en la investigación de la etiología social y en la pre-
vención de la desnutrición. 12

Con el liderazgo de Cravioto se llevó a cabo el primer estudio lon-


gitudinal de crecimiento y desarrollo de niños rurales realizado en Méxi-
co. El estudio, publicado en 1960, comprendió el seguimiento de una
cohorte de niños nacidos en un año calendario, e incluyó información
sobre la incidencia de infecciones y su impacto en el crecimiento. En el
texto se informa que la disminución de la velocidad de crecimiento en
peso del niño rural se inicia alrededor del cuarto mes de la vida.13
56 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

EL ENFOQUE ECOLÓGICO EN EL ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE LA


DESNUTRICIÓN GRAVE EN EL DESARROLLO MENTAL

El enfoque Después de una breve estancia en Roma, en 1961, como subdirector de la


ecológico significa Oficina de Nutrición de la FAO, Cravioto aceptó el nombramiento de
director asociado del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá
considerar en el (INCAP) y de la División de Salud Pública de la misma institución. Esta
diseño de la experiencia, reseñada por Scrimshaw en otro de los capítulos del presen-
te libro, es clave para comprender la perspectiva y la metodología de la
investigación que
investigación que nos ocupa.
la desnutrición del Desde hacía varios años, Cravioto había sido invitado a participar
niño es un proceso en el curso internacional que el INCAP ofrecía sobre nutrición y salud
pública. Entre los profesores del curso se encontraba John Gordon, a la
multideterminado sazón profesor emérito de salud pública del Instituto Tecnológico de Mas-
por una sachusetts. Gordon y otros colegas habían realizado en los años cincuen-
ta estudios pioneros sobre diversas cuestiones demográficas relacionadas
constelación de
con la nutrición en 11 comunidades rurales de la India.14 Posteriormente,
factores que actúan Gordon hizo el estudio clásico que demostró la presencia de un ambiente
en diferentes con características tropicales en el interior del iglú en el Ártico, fenóme-
no que explicaba la epidemiología de enfermedades transmisibles en este
niveles de ambiente.15 El pensamiento de Gordon fue determinante para la orienta-
organización ción ecológica que Cravioto dio a los estudios comunitarios del altiplano
de Guatemala. 16 En una revisión de este enfoque, publicada en 1970, el
propio Cravioto aclara la naturaleza de esta perspectiva:

La evaluación de una verdadera relación causal entre la desnutrición


infantil y la competencia mental, es una tarea difícil porque la desnutrición
es un evento ecológico. Debido a la cercanía de la asociación entre el esta-
do de nutrición y el nivel de ingreso en casi todas las sociedades, los niños
en riesgo de sufrir desnutrición tienden a concentrarse en los estratos eco-
nómicos y sociales más bajos. Tales estratos en cualquier población son
diferentes del resto, no sólo por su mayor exposición al estrés nutricional,
sino también en un conjunto de otras características. Tienden a tener casas
más pobres, mayores tasas de infecciones, logros educacionales más
bajos, y mayor adherencia a patrones tradicionales de crianza.17

En términos actuales, el enfoque ecológico significa considerar en


el diseño de la investigación que la desnutrición del niño es un proceso
multideterminado por una constelación de factores que actúan en diferen-
tes niveles de organización: crecimiento y desarrollo celulares, procesos
metabólicos, y factores del micro y del macroambiente. De esta comple-
jidad surge la necesidad de diseñar estudios prospectivos, en los que el
evento a evaluar, la competencia mental, es reconocible cuando el niño
ha alcanzado un nivel de desarrollo determinado.
En su parte introductoria, la monografía de Pediatrics presenta los
resultados de una serie de investigaciones preparatorias llevadas a cabo en
LA CITA CLÁSICA • 57

las tres aldeas guatemaltecas estudiadas. Se


encuentran datos relativos a las tasas de
nacimientos y muertes, a las variaciones
estacionales de la ingestión de alimentos, a
las concepciones populares sobre las enfer-
medades más frecuentes y a los efectos de
las epidemias de sarampión en el estado de
nutrición de los niños. Estos trabajos inte-
graron un número completo de Guatemala
Pediátrica, publicado en 1964.18

EL DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El título del suplemento hace referencia a


la naturaleza ecológica y experimental del
estudio. En sentido estricto no se trata de
un diseño experimental, en razón de que el
investigador no manipuló las variables de
interés. Sin embargo, desde una perspecti-
va más amplia, la premisa que la maniobra
experimental había resultado de la conste-
lación de factores determinantes de un epi-
sodio de desnutrición grave en el pasado
podía ser sostenida o inferida por el déficit
de talla para la edad de los niños. Además,
si la desnutrición había afectado el creci-
miento en talla, por extensión se podía
conjeturar un efecto negativo semejante En Guatemala, 1964
sobre el desarrollo cerebral. Para probar la hipótesis, los autores contras-
taron el desempeño de los niños ante diversas pruebas, dividiéndolos en
los cuartiles extremos de talla.
En una decisión metodológica rigurosa, Cravioto, Birch y DeLicar-
die incorporaron al diseño del estudio un grupo control. Se trató de niños
asistentes a una escuela de nivel socioeconómico alto de la ciudad de Gua-
temala. La premisa fue que la probabilidad de estos niños de haber sufri-
do desnutrición grave en la infancia era muy baja y que las diferencias de
talla eran atribuibles a su heterogeneidad genética. La hipótesis a probar
en este grupo fue que los contrastes de talla no se asociaban con diferen-
cias de ejecución de pruebas de competencia mental.

HERBET G. BIRCH Y EL DESARROLLO NEUROLÓGICO INTEGRAL

La decisión inicial de Cravioto fue aplicar las escalas de desarrollo de


Gesell a los niños de las aldeas guatemaltecas. De hecho, uno de los tra-
bajos de Guatemala Pediátrica, muestra los resultados de la adaptación de
estas escalas a niños guatemaltecos.19 Sin embargo, en algún momento los
58 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

investigadores cambiaron de enfoque y de metodología.


Esta decisión fue crucial y está referida en palabras del
propio Cravioto:

Hacia finales de 1962 estaba claro que en los supervivien-


tes de desnutrición grave temprana la disminución del
tamaño corporal estaba asociada con calificaciones bajas
de inteligencia. El momento era maduro para examinar
algunos de los mecanismos primarios subyacentes al creci-
miento cognitivo, ya que las pruebas psicológicas usadas
sólo sugerían parcialmente la forma en que la función del
sistema nervioso está alterada para producir niveles bajos
de inteligencia. En la búsqueda de un procedimiento más
significativo de medición de la función cerebral, el trabajo
de Voronin y Guselnikov sobre la filogénesis de los meca-
nismos internos de la actividad analítica y sintética del
cerebro atrajo nuestro interés; el problema fue entonces
cómo hacer operacional para el niño un estudio experi-
mental de la filogénesis. La monografía de Herbert G.
Birch sobre desarrollo intersensorial fue la respuesta a
nuestro dilema. Ahora nosotros podíamos preguntar si en
Diploma otorgado por la
humanos la desnutrición influye en el desarrollo neurointegral, de la misma
Asociación Pediátrica de
Guatemala. Agosto manera que influye en el tamaño corporal.2
de 1964
Según Vega, la asociación científica de Birch y Cravioto se consoli-
dó cuando el primero visitó Guatemala en calidad de asesor científico de las
fundaciones estadounidenses ante las cuales Cravioto gestionaba recursos
para financiar las investigaciones.21 Las pruebas diseñadas por Birch y Lef-
ford que fueron estandarizadas para su aplicación en niños rurales consis-
tieron en comparaciones pareadas de la percepción de formas geométricas.
Una forma geométrica era presentada al niño por un sistema sensorial
(estándar) para ser comparada con la forma presentada en otro sistema sen-
sorial (variable). De esta manera, un estándar visual era comparado con una
serie de formas presentadas hápticamente (estímulo sensorial complejo
obtenido por medio de la exploración manual activa de un objeto de prue-
ba) o cinestésicamente (estimulo sensorial obtenido mediante la moviliza-
ción pasiva del brazo). De la misma manera, un estándar presentado
hápticamente era comparado con una serie de objetos presentados cinesté-
sicamente. Con base en esta prueba era posible determinar la presencia de
equivalencias o no equivalencias entre las modalidades evaluadas.
Los resultados del estudio se presentan en gráficas de frecuencia
acumuladas de errores de equivalencia entre modalidades, en función de
la edad cronológica del niño, que contrastan los cuartiles bajo y alto de
talla. De la misma manera se contrastan las calificaciones de los niños
rurales y urbanos. Las inferencias encontradas fueron consistentes con la
hipótesis propuesta, por ejemplo. que los niños rurales de talla más baja
tuvieron un desempeño más bajo que los niños de talla más alta. Asimis-
mo, los niños rurales tuvieron menor desempeño que sus pares urbanos,
LA CITA CLÁSICA • 59

en tanto que estos últimos no mostraron diferencias de calificaciones


cuando se contrastaron en función de su talla.
El significado más trascendental de estos resultados fue que la des-
nutrición, al determinar fallas del desarrollo intersensorial, coloca al niño
en desventaja frente al proceso de condicionamiento en un ambiente nor-
mal durante la edad preescolar, y pone en riesgo su capacidad de benefi-
ciarse de la experiencia educativa de los años escolares.

EL IMPACTO A LARGO PLAZO DE LA INVESTIGACIÓN

El suplemento de Pediatrics fue un estímulo importante para el desarrollo La desnutrición, al


de la investigación de las relaciones entre la nutrición y el desarrollo men-
tal. En la extensa historia de este proceso, publicada en español en 1994,10 determinar fallas
Josef Brozek comenta que los inicios de la década de los setenta fueron tes- del desarrollo
tigos de una multiplicación de estudios longitudinales, incluido el que Cra-
vioto puso en marcha en Tlaltizapán a su regreso a México. En estas
intersensorial,
investigaciones se aplicaron y evaluaron diversos métodos de estudio del coloca al niño en
desempeño mental, así como estrategias de investigación que incluyeron
desventaja frente al
diseños observacionales o intervenciones experimentales. Sin agotar la lista,
algunos de los estudios más importantes se llevaron a cabo en Jamaica, proceso de
India, Barbados, Taiwán, Colombia, Guatemala, Estados Unidos y México. condicionamiento
No queda la menor duda de que el trabajo seminal de Cravioto, Birch y
DeLicardie fue una inspiración para muchas de estas investigaciones. en un ambiente
Tres décadas después de su publicación, el suplemento todavía era normal durante la
citado en la literatura internacional. Algunas de estas últimas citaciones
edad preescolar, y
hacen referencia a él como la primera demostración de la existencia de
efectos de largo plazo de la desnutrición sobre el funcionamiento men- pone en riesgo su
tal.22 Es de interés traer a colación la explicación que el propio Cravioto capacidad de
ofrecía de la frecuente citación de este trabajo:
beneficiarse de la
(el trabajo es citado frecuentemente por) ... las muchas preguntas que experiencia
planteó y dejó sin contestar, la revisión de la literatura científica disponi-
ble en inglés y en otras lenguas, un diseño de investigación no interven- educativa de los
cionista, el primer intento de evaluar la función cerebral sin recurrir a años escolares
pruebas de inteligencia, y la aportación de evidencias que muestran que en
sociedades pobres ser más grande es ser mejor, mientras que en socieda-
des ricas ser grande es irrelevante ...2

Finalmente, trabajos pioneros como éste que se comenta, tienen el


valor especial de haber llamado la atención de los responsables de las
políticas sociales sobre la trascendencia de los daños causados por el com-
plejo pobreza-desnutrición. La sola posibilidad de que tiempo después de
haber sufrido el episodio de desnutrición grave, los niños todavía presen-
tan retrasos importantes en su maduración tiene grandes implicaciones
para el diseño de políticas sociales y para la planificación económica
nacional.
60 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

APERTURA DE NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Finalmente, esta investigación trascendió la perspectiva lineal que se tenia


sobre el efecto de la desnutrición grave en el desarrollo mental, al señalar
la influencia de otros factores del microambiente. En Pediatrics, Cravio-
to y colaboradores mencionaron:

... se ha señalado repetidamente que en la mayoría de las comunidades


donde la desnutrición es prevalente, la relación madre-hijo previa al des-
tete es muy cercana … este hecho, considerado junto con la observación
hecha por Geber y Dean que la recuperación es más rápida en niños cuyas
madres muestran mayor interés y solicitud ha sido interpretado como
sugerente de que la separación de la madre puede ser un contribuyente
importante de la alteración de conducta.1

Es posible que ésta sea una de las primeras menciones explícitas del
papel de la estimulación en la recuperación del niño con desnutrición grave.

REFERENCIAS

1 Cravioto J, DeLicardie ER, Birch HG. Nutrition, growth and neurointegrative development: an
experimental and ecologic study. Pediatrics 1966;38:319-72.
2 This Week’s Citation Classic. Current Contents 1979 August 20;34.
3 Piaget S. La epistemología genética. Madrid:Editorial Debate; 1986.
4 Piaget J. Tratado de lógica y conocimiento científico. Naturaleza y métodos de la epistemología.
2ª reimpresión. México: Editorial Paidos; 2000. p, 64-117.
5 Ramos-Galván R, Cravioto J. Desnutrición en el niño. Concepto y ensayo de sistematización. Bol
Med Hosp Infant (Mex) 1958;15:475-84.
6 De Gortari E. La ciencia en la historia de México. México: Editorial Grijalbo, S.A; 1980. p. 378.
7 Brozek J. Inadecuado consumo de alimentos: historia de la investigación sobre sus efectos con-
ductuales en sujetos humanos. Rev Latinoamericana Psicof 1994;26(3):381-401.
8 Gómez F, Velazco J, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Estudios sobre el niño desnutrido.
XVII manifestaciones psicológicas. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1954;11:631-41.
9 Robles B, Ramos Galván R, Cravioto J. Valoración de la conducta del niño con desnutrición
avanzada y sus modificaciones durante la recuperación. Bol Med Hosp Infant 1959;16:7-41.
10 Geber M, Dean RFA. The psychological changes accompanying kwashiokor. Courrier 1956; 6:3.
11 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive and motor behavior during rehabilitation Mom kwas-
hiorkor. Am J Orthopsychiatry 1965;35(3):449-64.
12 Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Centro rural de estudios del Hospital Infantil de
México. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1957;14:341-5.
13 Pérez-Navarrete J, Vega L, Vilchis A, Arrieta R, Santibáñez E, Rivera L, Cravioto J. Operación
Zacatepec. V. Estudio longitudinal de un grupo de niños a los que se les siguió durante su primer
año de vida en la Villa de Tlaltizapan, Morelos. Bol Med Hosp Infant (Mex) I960;17(1):1960.
14 Gordon JE, Singh S, Wyon JB. Demographic characteristics of deaths in eleven Punjab villages.
Indian J Med Res 1963;51:906.
15 Gordon JE, Augustine DL. Tropical environment and communicable disease. Am J Med Sci
1948;216:343-56.
16 Gordon J E. Medical ecology and the public health. Am J Med Sci 1958;235:337.
17 Cravioto J. Complexity of factors involved in protein calorie malnutrition. In: Malnutrition is a
problem of ecology. Bibl Nutr Diet. Karger Basel; 1970. p. 7-22.
18 Guatemala Pediátrica 1954;4:38-116.
19 Wug de Leon E, DeLicardie E, Cravioto J. Operación nimiquipalg. VI. Desarrollo psicomotor del
niño en una población rural de Guatemala perteneciente al Grupo Cakchiquel. Guatemala Pediá -
trica 1964;4:92-107.
21 Vega L. Comunicación personal.
22 Berlin IN. The role of the community mental health center in prevention of infant, child and ado-
lescent disordes: retrospect and prospect. Community Mental H J 1990;26:89-106.
Estudio longitudinal del
“Lugar sobre la Tierra Blanca”

Mario Mandujano • María del Carmen Sánchez

Explorar el universo del significado reviste aspectos de naturaleza psico-


lógica y epistemológica. ¿Qué significó para la ciencia la investigación
que encabezó el doctor Joaquín Cravioto durante 40 años en Tlaltizapán,
el llamado Lugar sobre la Tierra Blanca? ¿Qué significado tuvo para el
propio doctor Cravioto? ¿Influyó en su decisión de jamás abandonar su
patria pese a que presentó numerosas conferencias en el extranjero?
¿Cuántas cosas hizo que no fueron publicadas y tal vez nunca lo serán?
¿Qué parte de esa información tendría que ser rescatada o actualizada?
¿Se deben repetir algunas de sus observaciones y experimentos? ¿Se trata
de observaciones útiles en la biología molecular y en el estudio del geno-
ma humano del siglo XXI?
La parte psicológica no podemos reconstruirla, salvo mediante
anécdotas aisladas, pues no es posible realizar un estudio psicogenético
completo. Aquí trataremos de reconstituir la parte epistemológica del tra-
bajo del doctor Cravioto a partir de información recabada por medio de
análisis de sus publicaciones científicas y mediante entrevistas con algu-
nos de los investigadores involucrados en dichas publicaciones. Nuestro
propio grupo de investigación tuvo la oportunidad de colaborar con el
doctor Cravioto.
No pretendemos hacer un informe de sus hallazgos y descubri-
mientos, sino simplemente delinear lo más general del estudio de Tlalti-
zapán que, a nuestro ver, es un gran estudio ecológico. En este intento
recurriremos a las palabras del propio doctor. Joaquín Cravioto, extraídas,
con pequeñas modificaciones, de algunos de sus escritos,1 y las opiniones
de algunos de sus coautores. Hay que señalar que de lo investigado en
Tlaltizapán se publicaron pocos informes, y la mayoría de los datos que
ahí se generaron permanecen inéditos. Tuvimos que hacer una segunda
lectura de lo “no dicho” bajo la óptica de que se trató de un estudio etno-
gráfico de una comunidad rural del centro de la República Mexicana.
Además del conocimiento sobre la desnutrición, en las publicaciones del
62 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

En Guatemala, con
Herbert Birch,
años sesenta
doctor Cravioto encontramos respuestas a problemas más generales y de
naturaleza histórico-social.

ALTERNATIVAS DE ESTRATEGIA

Antes de entrar en el análisis del estudio de Tlaltizapán, es conveniente


hacer un preámbulo sobre las estrategias para el estudio de la desnutri-
ción. Las estrategias que se han utilizado para enfocar el estudio del efec-
to de la desnutrición sobre el desarrollo se derivan, en primer lugar, del
punto de vista particular que tiene cada investigador acerca de la desnu-
trición humana.
Una perspectiva surgió de la experiencia de diversos estudios en la
India, y considera a la desnutrición como un síntoma agudo de mayor o
menor gravedad y delimitado en el tiempo. Esta conceptualización dio
lugar a estudios de campo y a experimentos agudos con voluntarios huma-
nos. Otra manera de visualizar a la desnutrición es considerarla un estado
crónico que puede o no tener exacerbaciones agudas y se relaciona tanto
con las condiciones sociales como con la edad y el estado fisiológico del
individuo en riesgo. A este respecto, se reconoce cada vez más que,
excepto bajo condiciones tales como catástrofes naturales o guerras, el
problema principal de la desnutrición humana es de tipo crónico con exa-
cerbaciones agudas ocasionales.
Para aclarar los factores causales y las consecuencias asociadas con
la desnutrición se utilizan tres enfoques complementarios. Se trata de los
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 63

modelos llamados de privación, de intervención y de historia natural o


ecológico. En los tres existe consenso de que el organismo joven debe ser
el foco de estudio, tanto por lo transitorio de las consecuencias que ocu-
rren en la desnutrición grave, como por la vulnerabilidad de los organis-
mos jóvenes con efectos que persisten después de la recuperación de la
desnutrición. Las investigaciones con estos modelos han incluido el estu-
dio de casos, la comparación de poblaciones y el análisis de las condicio-
nes especiales de riesgo, recuperación y rehabilitación de los sujetos
desnutridos.

Modelos de privación

Las investigaciones en animales son las más usuales en este modelo. Las Se reconoce cada
variantes con animales se han usado poco para reproducir condiciones vez más que,
humanas comunes de la privación crónica y moderada, y más para exa-
minar los efectos de la privación grave, como la que ocurre en las ham- excepto bajo
brunas episódicas. Los animales privados de nutrimentos tanto en sentido condiciones tales
cuantitativo como cualitativo, han proporcionado evidencia clara de por lo
menos tres consecuencias de la desnutrición grave en humanos en desa- como catástrofes
rrollo; a saber: fallas del crecimiento (que no se recuperan totalmente con naturales o
una dieta adecuada, aun cuando ésta se acompañe de suplementación),
guerras, el
retardo de maduración (acompañado de la emergencia de patrones meta-
bólicos y enzimáticos anormales) y alteraciones del sistema nervioso cen- problema principal
tral (con diversos grados de incompetencia de la conducta).2 de la desnutrición
Los estudios en animales basados en modelos de privación han
tenido un gran valor y han permitido establecer los efectos de la desnutri- humana es de tipo
ción en la biología del organismo bajo condiciones controladas. Esto no crónico con
puede llevarse a cabo en sujetos humanos por imposibilidades éticas y
técnicas. También han generado datos acerca de qué órganos, sistemas y exacerbaciones
mecanismos de organización biológica tienen más riesgo de dañarse cuan- agudas ocasionales
do se instala la desnutrición. Por otra parte, los estudios en animales no
han aportado una analogía completa que se acerque a las condiciones
humanas, por varias razones. Primero, los organismos estudiados no tie-
nen el sustrato social en el que se produce la privación nutrimental y con
el cual interactúan. Segundo, el estudio de los efectos sobre la conducta
necesariamente se limitan a los tipos más simples de ésta. La analogía ani-
mal/humano es útil pero incompleta, y es más bien complemento que sus-
tituto en el estudio de los efectos de la desnutrición humana.
Con excepción del estudio del Ancel Keys en Minessota, The study
of human starvation, sobre la influencia de la desnutrición subaguda en
adultos humanos,3 casi todas las investigaciones se han practicado en con-
diciones de desorden social, acompañado de desnutrición concurrente en
situaciones agudas o crónicas. Las poblaciones investigadas han incluido
desde una serie de casos hospitalizados por desnutrición, hasta conjuntos
de comunidades, estudiadas por el método epidemiológico.4-6
64 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Modelo de intervención y modelo ecológico

Se emplean para evaluar los efectos de la desnutrición tanto en el creci-


miento físico como en el desarrollo de la conducta. El modelo interven-
cionista representa la cara opuesta a la del modelo de privación. El
investigador evalúa conjuntamente los efectos de la desnutrición, infec-
ción o circunstancias familiares y sociales, alterando cada una de las va-
riables consideradas importantes. En la práctica, esto se limita a la
aplicación de programas de suplementación alimentaria, control de enfer-
medades infecciosas, mejoramiento de la habitación, educación, ayuda
económica e incremento de las oportunidades para el aprendizaje social,
en comunidades o muestras de población que presumiblemente han sido
igualadas. El método es muy atractivo ya que aparentemente separa las
variables influyentes y las compara en forma cruzada, de manera similar
a la que se utiliza en los experimentos estandarizados. Sin embargo, la
semejanza es quizá más formal que real ya que es difícil comparar los gru-
pos y prevenir efectos generalizados cuando parte de una sola población
ha sido suplementada en forma diferencial a la otra. Por otro lado, cada
vez que se afecta solamente una variable existe la posibilidad de un rea-
rreglo ecológico que actúe como factor de confusión.
También hay problemas éticos en la suplementación alimentaria
que se realiza en los estudios basados en el modelo de intervención. Quizá
el principal de ellos es el hecho de que en la mayoría de los casos el suple-
mento termina junto con el estudio. La suspensión de la suplementación
En San Juan,
Puerto Rico, 1967
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 65

puede tener consecuencias desastrosas y no puede ser vista superficial-


mente. La consideración fundamental es claramente de orden ético, más
que metodológico.
El punto crucial metodológico del modelo de intervención es el
grado de comparación de los grupos tratados en forma diferencial. Cuan-
do se estudia un fenómeno multicausal debe asegurarse la comparatividad
de grupos a estudiar, particularmente, el análisis ecológico de los grupos.
Tal análisis puede constituir por sí mismo una base de la identificación de
variables determinantes, siempre y cuando haya variabilidad intergrupo
suficiente para hacer comparaciones cruzadas internas.
El modelo ecológico se sustenta con lo expuesto hasta ahora. Este Hay problemas
enfoque es el que el doctor Cravioto y sus colaboradores consideraron
esencial para el estudio de Tlaltizapán. Ahora bien, ¿cómo estructuró el éticos en la
doctor Cravioto su modelo? Por una parte, es necesario analizar con una suplementación
lente epistemológica la relación que el doctor Cravioto estableció con el
alimentaria que se
doctor Gordon, profesor de epidemiología de la Universidad de Harvard.
Aunque fue importante para la estructuración teórica del enfoque ecoló- realiza en los
gico aplicado por Cravioto en los estudios iniciales en Guatemala, el tra-
estudios basados en
bajo de Tlaltizapán se inició varios años antes de que Cravioto conociera
a Gordon. Los estudios inmediatos iniciales de Tlaltizapán no mencionan el modelo de
explícitamente el enfoque ecológico; no obstante, implícitamente lo apli- intervención. Quizá
can, por ejemplo, cuando analizan el efecto negativo de los procesos
infecciosos sobre el crecimiento de los niños. La influencia de Gordon el principal de ellos
vino años después, cuando ambos participaron en varios de los cursos es el hecho de que
sobre nutrición que ofreció el Instituto de Nutrición de Centro América y
en la mayoría de
Panamá (INCAP) en los años sesenta. La interacción hizo posible el cie-
rre teoría-praxis y el refinamiento del método de investigación. los casos el
El enfoque ecológico constituye una forma particular de conocer la
suplemento termina
historia natural de un daño, a través del cual se busca determinar la natura-
leza de las variables involucradas por el análisis de sus interrelaciones en junto con el estudio
una sola población. En la desnutrición, el modelo ecológico intenta definir
patrones de causa y consecuencia, y analiza las interrelaciones que existen
entre factores sociales, nutrimentales y de salud. Más aún, el enfoque eco-
lógico orientado longitudinalmente permite identificar condiciones de ries-
go específicas para cada edad, relacionar antecedentes a consecuentes en
diferentes estadios del desarrollo, e integrar escalas de tiempo, biológicas y
sociales de recuperación de la desnutrición. Esta estrategia toma en consi-
deración tanto el macro como el microambiente del individuo en desarrollo
y trabaja con la interacción de las variables biológicas y sociales. Quizá lo
más importante es el hecho de que se analiza la variación no controlada
como el elemento primordial del estudio. Por consiguiente, el requisito bási-
co del método es que haya variación suficiente en los atributos relevantes
de la población estudiada. En presencia de tal variación, los análisis de
carácter asociativo pueden servir para identificar, separar e interrelacionar
los factores importantes que afecten el fenómeno que se trata de examinar.
66 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

ESTUDIO DE TLALTIZAPÁN

Aun cuando el doctor Cravioto inició estudios de comunidad en el estado


de Morelos en 1953, el estudio longitudinal de Tlaltizapán comenzó 13
años después, en marzo de 1966, en una falange de los nacimientos de un
año de una comunidad con prevalencia alta de desnutrición preescolar, y
en donde otros factores relacionados con la vida de los niños tienen varia-
ciones de amplitud suficiente para permitir que se efectúen análisis aso-
ciativos apropiados.
Se estudió el total de niños nacidos entre el primer día de marzo de
Aun cuando el 1966 y el último día de febrero de 1967. Los niños y sus familias fueron
observados detalladamente de manera coordinada desde el punto de vista
doctor Cravioto
nutrimental, pediátrico, socioeconómico y de desarrollo físico, mental y
inició estudios de social. Se emplearon instrumentos de investigación cuidadosamente valida-
dos; un buen número de éstos fue diseñado y evaluados por los propios inves-
comunidad en el
tigadores durante los diez años previos al inicio del estudio longitudinal.
estado de Morelos El objetivo del estudio fue analizar la relación entre las condiciones
en 1953, el estudio que definen el cuidado del niño, especialmente la manera en que éstas
afectan su nutrición y el curso de su desarrollo mental, su crecimiento físi-
longitudinal de co, su conducta y su aprendizaje. La hipótesis principal a ser investigada
Tlaltizapán fue que el desarrollo intelectual en todos los estadios y la ejecución en la
edad escolar, están relacionados a las condiciones nutrimentales y de
comenzó 13 años
salud a las cuales el niño está expuesto.
después Aunque el foco particular de la investigación fue el estudio de la
relación entre la nutrición y el desarrollo mental, el diseño correspondió
al de un estudio ecológico de niños menores en sus ambientes familiar y
social, debido probablemente a la naturaleza de las variables de interés del
doctor Cravioto.

EL POBLADO DE TLALTIZAPÁN

Para entender mejor las relaciones entre las variables incluidas en el estu-
dio, es necesario señalar el sitio donde éste se realizó y cuál fue la falan-
ge bajo observación. El poblado escogido, Tlaltizapán (“Lugar sobre la
Tierra Blanca”), tenía las siguientes características:
Tamaño suficientemente grande para proveer un número adecuado
de nacimientos anuales. En 1965, los investigadores realizaron un censo
de 5 637 habitantes con edad máxima de 85 años y organizados en 1 041
familias. Hubo 2 830 varones y 2 807 mujeres. La pirámide poblacional
fue típica de un país en desarrollo: 50% de menor de 19 años y 80%
menor de 35 años. Se estimó la tasa de natalidad en 55 por mil habitantes,
que permitió predecir aproximadamente 300 nacimientos por año.
Fluctuación en los niveles sociales de sus habitantes. La agricultu-
ra era la ocupación principal de los habitantes en la década de los sesenta
del siglo XX. Un reducido número era obrero o artesano y un grupo aún
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 67

Ingreso a la Academia
Nacional de Medicina, en
1967. Con los doctores
menor se ocupaba en el comercio o en alguna profesión. Se trataba de una Carral y Pacheco
población en transición hacia la economía mixta, de mejores niveles de
organización agrícola y de tecnología industrial. En virtud de estos avan-
ces mejoraron las condiciones de vivienda, comunicaciones y servicios de
salud y bienestar de 1950 a 1963.
Una población con alto sentido de colaboración y deseosa de parti-
cipar en la realización del estudio. Una población relativamente estable,
con alta probabilidad de permanencia en la localidad de las familias y
niños del estudio.
El poblado está situado en una región poco húmeda, al suroeste de
la ciudad de México; en el centro de una zona primordialmente agrícola,
rodeado de áridas colinas que se alternan con fértiles praderas y valles. Su
altura oscila entre los 900 a 990 metros sobre el nivel del mar, y su clima
es subtropical modificado por la altura. La temperatura media durante el
año es de 23 a 35 grados centígrados a la sombra y con variaciones cli-
máticas que van desde inviernos bastante fríos hasta veranos en que es
común la temperatura de 40 grados. Está bordeado por un pequeño río
cuyas aguas son usadas en agricultura, lavado de ropa y otros beneficios
generales. Como es característico de los poblados rurales mexicanos de
esa región, el trazo de esta comunidad tiene en el centro una sombreada
plaza central, partiendo de ella una serie de calles, sin pavimentar, que se
vinculan para formar toscos bloques cuadrangulares.
68 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

El área circundante a Tlaltizapán es agrícola, y el cultivo de la caña


de azúcar es el renglón principal, seguido por algodón y arroz. Hay asi-
mismo pequeñas parcelas usadas para la producción de maíz, tomate,
chile y frutas, de consumo propio o de venta al menudeo.

LA FALANGE DE NACIMIENTOS

De marzo de 1966 a febrero de 1967 hubo 300 nacimientos, 150 femeni-


nos y 150 masculinos. Todas las madres aceptaron participar en el estudio.
Al nacimiento se registraban los datos demográficos y antropométricos.
El 80 por ciento de los 300 niños nacieron en sus domicilios, con
atención de parteras. El peso promedio de los 291 niños que vivieron lo
suficiente para ser pesados, fue 2.9 kilogramos (12 por ciento pesó menos
de 2.5 kilogramos y ocho por ciento más de 3.5 kilogramos). Los niños
pesaron más que las niñas (2.98 ± 0.39 vs. 2.86 ± 0.41). La talla prome-
dio fue 48.5 centímetros. La tasa de mortinatos fue de 10/1000, la perina-
tal de 36.7/1000 y la neonatal de 33.8/1000.7 Estas mortalidades son más
bajas que las cercanas a 70% en Sierra Leona y Punjab. No es posible
hacer análisis demográficos más profundos, ya que rebasan los objetivos
de este documento.

LAS FAMILIAS Y SU AMBIENTE

Se estudiaron la madre, la estructura familiar y la vida familiar, incluyen-


do fuentes de ingreso y condiciones de vivienda. Se caracterizó la vida
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 69

gestacional de las madres (gestaciones y periodos intergenésicos). La ten-


tación de comentar los datos obtenidos es muy grande, pero haría dema-
siado extenso este capítulo. Sólo añadiremos que el grupo de Cravioto no
omitió esfuerzos para conocer higiene, escolaridad, relaciones con medios
de comunicación, y aspectos culturales, religiosos, costumbres, etcétera.
Creemos que todo tuvo lugar en esta investigación que duró cerca de 40
años, si consideramos el periodo de preparación.
En los primeros cinco años de vida de los niños de la falange, 22 de Aunque el foco
ellos (ocho varones) sufrieron desnutrición energético-proteínica grave (15
particular de la
tipo clínico kwashiorkor y siete marasmáticos). Uno de ellos se desnutrió en
el primer año de vida, nueve en el segundo, ocho en el tercero, tres en el investigación fue el
cuarto y uno más a los 53 meses de edad. La relación masculino/femenino estudio de la
en los niños con marasmo fue 4/3 y de 10/5 en los casos con kwashiorkor.
Diez (seis con kwashiorkor y cuatro con marasmo) se atendieron en su relación entre la
domicilio y 12 (nueve con kwashiorkor y tres con marasmo) en el Hospital nutrición y el
Infantil de la ciudad de México. Tres de los 22 murieron (dos con kwas-
hiorkor y tres con marasmo), todos atendidos en su domicilio porque los desarrollo mental,
familiares no permitieron su traslado al hospital. Un infante recuperado el diseño
emigró del lugar. De esta manera, se contó con 18 niños desnutridos para el
correspondió al de
estudio longitudinal, que llamaremos MALNUT en este documento.
un estudio
LOS GRUPOS DE CONTROL ecológico de niños
Los niños de la cohorte no desnutridos se dividieron en tres grupos que menores en sus
denominaremos SIMEC, SIMSTIM y SIMIQ. El grupo SIMEC se empare- ambientes familiar
jó (apareó) con el grupo MALNUT en cinco indicadores socioeconómicos
(ingreso familiar, porcentaje de gasto total para alimentación, ocupación y social
principal, escolaridad materna y recursos sanitarios de la vivienda) y tam-
bién por sexo, edad gestacional, estación del año al nacimiento y datos
antropométricos (talla, peso, perímetros cefálico y torácico, circunferen-
cia del brazo y espesor del panículo adiposo del tríceps). También se con-
sideraron la organización de las esferas del desarrollo motor, adaptativo,
lenguaje y personal social, evaluados por la escala de Gesell, modificada
por el propio Cravioto.
El grupo SIMSTIM incluyó los casos nacidos a término, sanos y que
no sufrieron desnutrición, pero que tenían puntuaciones “Estimulación en
el hogar” similares a los sobrevivientes de la desnutrición, antes y después
del episodio de desnutrición. Puesto que los niños de MALNUT tuvieron
bajos puntajes de habilidad intelectual, se formó el grupo SIMIQ con
niños sin antecedentes de desnutrición pero con puntajes bajos en las esca-
las Weschler y WIPSY similares al del grupo de los desnutridos (evalua-
dos todos a los cinco años de edad ). Finalmente, se seleccionaron al azar
niños no desnutridos para integrar el grupo RANDOM.
La estructuración de los grupos da una idea de la magnitud del tra-
bajo realizado por el grupo de Cravioto. Por ejemplo, el estudio del creci-
70 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

miento físico implicó que desde el nacimiento hasta los dos años de edad
se realizara somatometría de todos en posición de decúbito. A partir del
tercer año de vida, cada mes se midió la talla por duplicado en dos postu-
ras (decúbito y de pie) usando antropómetros calibrados. Cuando se obte-
nía una diferencia mayor al 5% entre duplicados, se volvían a medir por
duplicado. El equipo de investigación residía en Tlaltizapán, de tal mane-
ra que no hubo casos sin registro. De los casos perdidos, se conserva
información previa al abandono y las causas de deserción. A partir de la
edad de seis años, los registros de talla fueron semestrales, y llegados a la
juventud, cuando no hubo cambios de talla en cuatro mediciones semes-
trales, se declaró el alcance de la talla final. Con estos datos longitudina-
les se construyeron gráficas del crecimiento físico, de gran importancia y
valor para el conocimiento del desarrollo infantil.
De la misma manera se estudió el desarrollo motor, cognitivo y
Cravioto y sus social de la cohorte. Hubo estudios colaterales de gran precisión, como los
colaboradores neurofisiológicos, de audición, de equilibrio, de desarrollo cognoscitivo
en concordancia con la teoría de Jean Piaget, y desde luego, los estudios
mostraron que los clásicos, cuyo antecedente se fundó en el INCAP de Guatemala, que
niños con incluyen funcionamiento neurointegrativo, estilos de respuesta ante
demandas congnoscitivas y niveles de ejecución escolar.
desnutrición Por resultar de especial interés personal al haber colaborado con el
crónica avanzada doctor Cravioto en esta línea de investigaciones, presentamos sintética-
mente una de ellas para ilustrar uno de los métodos empleados por Cra-
tienen retardo en el
vioto para contrastar grupos.
desarrollo de Cravioto y colaboradores presentaron una escala simplificada para
conceptos y que al explorar la adquisición y desarrollo de conceptos opuestos en preescola-
res. Entre las pruebas adaptadas o desarrolladas y validadas por el doctor
menos una parte Cravioto, está la “Exploración de los conceptos bipolares”, originalmente
del retraso parece propuesta por Palmer.8 Ejemplifica la creatividad y dinamismo de los
estudios de Tlaltizapán. El estudio de Tlaltizapán sirvió de inspiración
asociarse con la para otros estudios de gran envergadura, como el iniciado por el INCAP
estimulación en Guatemala a fines de los años sesenta y por el Instituto Nacional de la
Nutrición Salvador Zubirán, con el doctor Adolfo Chávez a la cabeza, a
deficiente que
principios de los setenta, en México. Otros estudios dignos de mención
reciben en el hogar fueron los realizados en Colombia y en Jamaica. Sin embargo, la estrate-
gia dominante, probablemente determinada por el origen estadounidense
del financiamiento en varios de estos estudios, fue la de contrastar varios
tipos de intervenciones nutricionales y no nutricionales.9
El estudio de conceptos bipolares mencionados fue un estudio del de-
sarrollo infantil de niños nacidos en ambiente rural en que se explora el
desarrollo algunas nociones opuestas y del lenguaje con el cual se expre-
san (por ejemplo alto/bajo, grande/chico, etcétera). Si aceptamos que la
exploración de conceptos bipolares consiste en una estrategia para acer-
carse al desarrollo cognoscitivo, la prueba constituye un punto de culmi-
nación con respecto a lo publicado previamente, en particular al suple-
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 71

mento de Pediatrics, del cual se derivó como conclusión la necesidad de


estudiar las funciones más refinadas del humano, entre ellas, aprendizaje,
lenguaje y pensamiento abstracto.
Las puntuaciones más altas de los indicadores se observaron en el El doctor Cravioto
grupo SIMEC, seguido por RANDOM y SIMSTIM. Por su parte, MALNUT
y SIMIQ mostraron los valores más bajos. Aunque la organización rigu- se definió a sí
rosa de los grupos control demostró el desempeño inferior de los niños mismo como un
con antecedentes de desnutrición, no se demostró asociación con variables
fervoroso
macrosociales ni características biológicas, sociales o culturales de los
padres, ni de las circunstancias familiares de ingreso, vivienda, escolari- estudiante del
dad y tamaño de la familia. Solamente la variable escuchar la radio mos- desarrollo infantil,
tró asociación, ya que el número de radioescuchas era tres veces mayor en
los no desnutridos que en los desnutridos. Esto llevó a explorar el micro- y lo fue hasta el
ambiente desde la perspectiva de la potencialidad para la estimulación en último día de su
vida
72 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

el hogar y el perfil psicológico de la madre


como principal agente de estimulación. El ins-
trumento que se empleó fue el inventario de
Betty Caldwell de 1967,10 que detectó nota-
bles diferencias intergrupos. De este hallazgo
surgió la proposición del doctor Cravioto de
realizar la estimulación sistematizada de niños
desnutridos o en riesgo de padecer desnutri-
ción. Aquí no nos detendremos en las bonda-
des de estos procedimientos para no rebasar
los objetivos de este documento.
En resumen, Cravioto y sus colaborado-
res mostraron que los niños con desnutrición
crónica avanzada tienen retardo en el desarro-
llo de conceptos y que al menos una parte del
retraso parece asociarse con la estimulación
deficiente que reciben en el hogar, en tanto que
otra se debe a factores nutrimentales que
modulan el crecimiento en talla y que afectan
el desarrollo intelectual en forma indirecta.
Quedan sin contestar algunas interrogantes
En 1976, con el doctor relativas al daño de la estructura cerebral como
Eduardo Jurado condición necesaria y suficiente para explicar los cambios, en contraposi-
ción con la reversibilidad de las lesiones en la recuperación nutricia, y el
papel de las variables no nutritivas en la génesis de las alteraciones cog-
noscitivas. Como lo señaló el doctor Cravioto, las alteraciones cognosci-
tivas son principalmente las dificultades de aprendizaje durante los
periodos críticos del desarrollo, y que se reflejan en cambios de persona-
lidad y motivación de los jóvenes que alguna vez de desnutrieron.
¿Qué sigue a Tlaltizapán como concepto? Las investigaciones, aun-
que con otros conceptos y otra dinámica, continúan vivas en Tlaltizapán.
Hemos tenido noticias de que otras instituciones de salud pública están
interesadas en tomar a su cargo el centro ahí establecido y obtener el
financiamiento necesario para continuar. De hecho, nuestro grupo ha tra-
bajado allá ocasionalmente. En la actualidad estamos probando un instru-
mento de despistaje llamado “Valoración neuroconductual del recién
nacido y del lactante” (Vanedela).11
Fuera de Tlaltizapán hubo un desarrollo de la investigación en el
área infantil. Así, el doctor Cravioto logró, a fines de la década de los
setenta, la construcción de un edificio de 10 pisos dedicado a la investi-
gación de salud infantil, que dirigió él mismo hasta finales de la década
de los noventa. En este sitio, Cravioto trató de reconstituir un proyecto
integral, que conservara lo hecho en Tlaltizapán, pero complementado
con nuevos instrumentos de biología molecular y con los conceptos
recientes de las neurociencias morfológicas, la cirugía experimental y la
ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 73

teoría psicogenética de Piaget. Y que todo ello desembocara en la forma-


ción de investigadores del campo. Algunos objetivos se cumplieron, no
todos. Cambiaron las condiciones en el planeta; surgieron intereses de
globalización y nuevas políticas mundiales de naturaleza económica con
repercusión negativa para la investigación médica. El doctor Joaquín Cra-
vioto dejó de ser el director de su instituto después de que se decidió asi-
milarlo administrativamente al Instituto Nacional de Pediatría. Entonces,
el doctor Cravioto emigró a la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México y se dio a la tarea de procesar datos iné-
ditos de Tlaltizapán, pero ya no hubo tiempo. Sin embargo, tuvo tiempo
para interesarse en nuevos proyectos de cohorte, para los cuales brindó
recursos, conocimientos, enseñanzas y sobre todo interés personal, cientí-
fico y humano. Con su apoyo surgió el Laboratorio de Seguimiento del
Neurodesarrollo, que constituye un nuevo paradigma del desarrollo infan-
til y que está encabezado por uno de los autores de este capítulo (CS). El
doctor Cravioto estuvo interesado en probar sus hipótesis ante distintos
factores de riesgo: bajo su dirección y con un buen número de sus méto-
dos, iniciamos en 1989 el seguimiento de cohortes de niños con daño neu-
rológico perinatal, y en 1993 la cohorte de niños hipotiroideos congénitos
captados en el programa nacional de tamiz neonatal. Los datos del segui-
miento de los niños con hipotiroidismo congénito contribuyeron a integrar
el reporte de investigación que, encabezado por el doctor Antonio Veláz-
quez, brillante genetista mexicano, repitió la hazaña que realizara Joaquín
Cravioto 16 años antes: obtener el Premio Reina Sofía de España, otorga-
do este año 2000, justo mientras se prepara este capítulo.
Para nosotros, en muchos aspectos el doctor Cravioto sigue vivo.
Siempre se definió a sí mismo como un fervoroso estudiante del desarro-
llo infantil. Lo fue hasta el último día de su vida. Su legado académico y
cultural fue muy vasto. Nos infundió la pasión por el conocimiento, por el
estudio del desarrollo infantil como un paradigma de la vida misma, el
peso de lo social, la importancia de los enfoques antropológicos. Hay per-
sonas que se conformaron con recibir el mundo como se les presentó. Cra-
vioto no fue de ellos; por el contrario, se cuenta entre los que intentaron
cambiar el mundo. Ésa, tal vez, fue la mejor de sus enseñanzas. No debe-
mos olvidarla.

REFERENCIAS

1 Cravioto J, Arrieta R. Nutrición, desarrollo mental, conducta y aprendizaje. 2a ed. México: Sis-
tema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, Instituto Nacional de Ciencias y Tecno-
logías; 1985.
2 Cravioto J, DeLicardie E, Birch H. Nutrition, growth and neurointegrative development: An
experimental and ecologic study. Pediatrics 1966;38(2), Part II:319.
3 Keys A, Brozek J, Henschel A. Mickelson, Taylor L. The biology of human starvation. vol. II.
EUA: University of Minesota Press; 1950.
4 Gómez F, Ramos Galván R, Cravioto J. Nutritonal Recovery Syndrome. (Preliminary report).
Pediatrics 1952;10(5):513-26.
5 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptative and motor behavior during rehabilitation from
kwashiorkor. Am J Orthopsychiatry 1965;35:449.
74 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

6 Cravioto J, Arrieta R. Nutrition, mental development, and learning. En: Falkner F, Tanner V.
Human growth. A comprehensive treatise. vol. 3. 2a. ed. NY and London: Plenum Press; 1986.
7 Cravioto J, Birch HG, DeLicardie ER, Rosales L, Vega L. The ecology of growth and develop-
ment in a Mexican preindustrial community. Report 1: Methods and findings from birth to one
month of age. Monographs. Soc Res Child Develop 1969;5(34):1-76.
8 Palmer, FH. Early intelective training and school performance. Progress Report. N.I.H. Grant H
D-02253, January, 1968.
9 Brozek J. Inadecuado consumo de alimentos: historia de la investigación sobre sus efectos con-
ductuales en sujetos humanos. (Traducción al español por Manuel Andrés Pérez). Rev Latinoam
Psic 1994;26(3):381-401.
10 Caldwell BM. Descriptive evaluation of child development and of developmental settings. Pedia -
trics 1967;40:46.
11 Benavides H, Sánchez MC, Mandujano MA, Rivera IR, Arines G. Valoración neuroconductual
del desarrollo del lactante. 2a ed. México: Universidad Autónoma Metropolitana; 1999
A sociomedical perspective on infant feeding
and weaning practices

Diva Sanjur

... Los pueblos donde hemos vivido y trabajado, ya no son simplemente puntos
en un mapa ... porque ellos tienen voz ..., tienen cuerpo ..., tienen alma...

Joaquín Cravioto, Tlaltizapán, México, 1967

In the summer of 1967 this author participated in a nutritional and


sociocultural study in a village located about sixty five miles southwest of
Mexico City. This field study was conducted under the guidance and
mentorship of Dr. Joaquin Cravioto, then director of the Nutrition
Department II of the Hospital Infantil de Mexico (Children’s Hospital),
and with the close collaboration of Miss Lydia Rosales, originally from
Guatemala, but also working closely with the Hospital Infantil’s Rural
Research Team.
The research team headed by Maestro Cravioto was engaged in a
longitudinal study concerned with the relationship between nutrition and
mental development; in particular, with the association between
malnutrition early in childhood and intersensory organization in children
during preschool and school years. A study of these relationships then
derived from a concern suggesting the possibility that inadequate food
intake, especially as represented by protein-calorie malnutrition affected
not only stature and weight, but also the capacity to learn.
Then, as now, it was endlessly formulated that malnutrition in the
Americas –as in many other pre-industrial societies in the world– was
conditioned by demographic, geographical, historical, cultural, economic,
social and health factors, whose interdependence and synergistic effects,
worsens the situation even more. It was similarly recognized that the
patterns of food consumption in any area is generally determined by
nutritional, ecological, and sociocultural factors.
The first set of factors were widely documented in the literature,
particularly the impact of poverty on malnutrition, but Dr. Cravioto and
his Mexican research team, strongly felt that there needed to be more
systematic research, as opposed to anecdotal reports, on the impact of the
ecological and social influences affecting infant dietary practices, of the
76 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

maternal attitudes toward feeding and weaning habits, of the new trends
in infant feeding associated with modernization, and several other
dimensions yet insufficiently explored in field research among human
populations.
To pursue this goal, both new conceptual frameworks and
methodological tools needed to be developed in order to undertake the
proposed studies, on the sociology of childhood malnutrition. Maestro
Cravioto felt that both cross-sectional studies, as well as longitudinal
studies needed to be rigorously undertaken in order for the findings
emerging from these studies to be taken seriously and respected by
scientists and other peer groups alike. To this effect, Dr. Cravioto1
conceptualized and published the now classical paradigm entitled
Biosocial factors affecting malnutrition (see figure).
This theoretical model has served as the guiding light for many
graduate students and colleagues engaged in field research relative to
childhood malnutrition in pre-industrial societies. Following is a brief

Figure 1
The inerrelations among factors and low weight gain
A SOCIOMEDICAL PERSPECTIVE ON INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES • 77

discussion to further support the notion that Cravioto’s vision in the mid-
1960s was well founded, as he saw the need for a holistic approach to the
study of infant feeding and weaning practices.

THE STUDY OF NUTRITION AS A BIOMEDICAL AND SOCIOMEDICAL


ISSUE

A sound understanding of the principles of nutrition, including its The inevitable


biomedical, as well as its sociomedical components was always a
reciprocity between
cornerstone of the fundamentals of infant feeding, as taught and practiced
by Maestro Joaquin Cravioto. As has been stated earlier, he was keenly a human
aware that multiple factors affected nutrition, especially in early childhood, population and its
including environmental, cultural, economic, and behavioral ones.
There appeared to be a particular vulnerability to malnutrition environment
among preschool children where poverty was probably the single greatest necessarily involves
factor predisposing to malnutrition in many parts of the world. Nutritional
assessment parameters, including high incidence of low height human biology and
attainment, upper respiratory infections, dental caries, conjunctivitis, skin the physical and
infections and dietary histories showing hypocaloric intakes, and
sociocultural
inadequate vitamin A intakes among others, were repeatedly found among
the poor pediatric population in many rural preindustrial societies. environments

BIOMEDICAL AND SOCIOMEDICAL ISSUES

It has also long been recognized that one of the most interesting ways in
which men and women express their individuality is through the food they
eat. Each human being has certain biological needs that must be met by
the same nutrients, as those required by all other people. Yet the foods that
supply these nutrients are as different as the micro-environments in which
people exist, and the societal forces that have shaped their biological and
cultural adaptation to those environments.
A further validation of the premise that nutrition is a biocultural
issue par excellence was proposed in the early 1960s by Jerome, et al,2
when they argued that the consequences of food intake are biological; that
is, individual biological functioning is directly and continuously affected
by food intake over the course of a lifetime. But the nature of food intake,
they argued –what people eat, how, when, where, and how much– is
heavily influenced by social, economic, political, and cultural processes.
Take for example, the four classical parameters employed in nutritional
assessment studies: clinical, biochemical, anthropometric and dietary
surveys, the nature of all four suggests that both biomedical and
sociomedical variables are an integral part of nutritional outcomes.
The inevitable reciprocity between a human population and its
environment necessarily involves human biology and the physical and
sociocultural environments. There can be little doubt that the
78 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

environmental changes occurring in many societies


have profound biological as well as socioeconomic
consequences.3

CRAVIOTO’S CONCEPTUAL AND METHODOLOGICAL


CONTRIBUTIONS TO THE BIOSOCIAL VIEW OF
CHILDHOOD MALNUTRITION

About the time when the awareness regarding the


importance of social and cultural factors began to emerge
Con su esposa, María and be properly acknowledged, previous dietary histories
Cristina, en 1974 were showing that in rural Mexico the child was breast-fed exclusively
during a period of not less that six to nine months.4-8 In more than half the
cases no new food was introduced before the child was one-year old, the
same period in which a sudden weaning was frequent. This practice
deprived the child of the nutrients of mother’s milk, which deficiency
could not be compensated as the child was not permitted a full
participation at the family’s table foods, which, either adequate or
inadequate in their nutritive value, constituted his/her parents’ food
intake.
It was also empirically noted that in these rural communities, there
was a “list of foods” that were prohibited to children. Sometimes this was
a valid concept only during sickness periods, but in many occasions this
prohibition was extended to certain periods of the child’s life, even when
the child was in a healthy state. This “fear of food” was generally the
result of careful observations registered through several generations; a list
of harmful foods was passed on from mother to daughter as part of the
knowledge and practice of “nutrition education”.
Maestro Cravioto’s concern for documenting maternal behavior
relative to infant feeding continued to merit attention from other
researchers. Pérez Navarrete, et al8 reported breast feeding as the only
method of feeding used for 91 percent of the Mexican children under
study during the first six months. Foods, in addition to milk, were not
observed in the diets of the infants less than six months of life. Within this
pattern, they reported, those children became gradually malnourished.
Some years later, Morrow 4 found similar patterns of diminishing
concentration of milk in the diet with increasing age. The aforementioned
discussion clearly suggested a critical need for an in-depth investigation
of the underlying sociocultural factors leading to these practices of infant
feeding particularly in rural areas.

MATERNAL BEHAVIOR AND THE CONCEPT OF DIFFERENTIATION

Cravioto’s concern with knowing more about maternal background


relative to infant feeding was evident from early on. His research studies
A SOCIOMEDICAL PERSPECTIVE ON INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES • 79

attempted to explore and examine new trends and concepts in the field of
social sciences, as they applied to the field of nutrition. A case in point is
illustrated by his collaborative work with professors Frank Young and
Andre Van Veen at Cornell University.
The concept of differentiation postulated by Young,9 particularly
maternal differentiation intrigued Dr. Cravioto to the point of encouraging
this author to test this concept in some of her studies on infant feeding and
weaning practices.
Young defined the concept of differentiation as the capacity of a
social system to process a diversity of information types by means of
several social indicators such as mass media exposure, the exchange of
persons or visiting pattern, and a variety of foods consumed, as shown by
En 1976
sociological techniques such as scalogram analysis, typologies, and social
correlation matrixes.
In terms of the number of functions performed, the heterogeneous
role content, and the diversity of available cognitions, Young argues that
some families are differentiated. Those mothers, for example, with lesser
diversity in these respects, may be considered undifferentiated.

RESEARCH FOCUS ON INFANT FEEDING AND WEANING

The Mexican Research Team of the Children’s Hospital were particularly


focusing on early infant feeding, as this period seemed to them to be a
crucial one, inasmuch as latter feeding practices in life are probably
shaped and established during the first six months. A recognition that
infant malnutrition was likely to be related to cultural impoverishment led
the group to study not only individual but group variables as well, such as
child’s and family’s dietary intake, environmental sanitation, cultural food
ideology, and maternal demographic and social characteristics.
In many pre-industrial societies where infant malnutrition is
prevalent, research and empirical observations have noted that often
malnutrition is rooted not only to economic poverty, but to poverty of
maternal knowledge of the nutritional needs of a child, to unsanitary
personal and domestic hygiene, and to fatalism which produces
unquestionable acceptance of present everyday problems.
Because of the key role played by the mother in the everyday
supply and distribution of household food resources, infant malnutrition
investigations needed to focus specifically on several aspects of maternal
characteristics. In this respect, Cravioto9 pointed out, as far back as 1967,
the importance to remember that: “in Latin American rural societies, the
closeness of the child to his/her mother during the first year of life is not
confined only to physical contact, but rules and practices of health and
care in the household belong to the women’s world”.
He further suggested in the same publication a strong possibility
that the better educated female will rely less on traditional methods of
80 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

En el Instituto Nacional
de Perinatología,
1976 feeding and child care, which are a direct cause of reduced intake of
nutrients in health and disease, particularly in early age.
It is interesting to underline here that Maestro Cravioto’s early
concern with the linkages between maternal education, maternal
employment and child nutrition translates today into inordinate interest to
study contemporary issues relative to women’s empowerment and nutrition.
A brief discussion to recognize Dr. Cravioto’s early perspective relative to
the significance of maternal behavior to childhood malnutrition follows.

WOMEN’S EMPOWERMENT AND CHILDHOOD NUTRITION

Today, community nutrition and health workers, irrespective of whether


they are working in developed or developing societies, recognize that
women continue to have major responsibility for their families’ nutrition.1
Therefore, any efforts to prevent malnutrition and enhance health
depend substantially on women’s activities, indeed, on their
empowerment.
The underlying assumption in empowering nutrition is that women
need to achieve equality in society and within the family structure. To be
empowered, people must not only know [cognitions], but also act
[behavior]. Kent10,11 argues that:
A SOCIOMEDICAL PERSPECTIVE ON INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES • 81

Malnutrition (both under and over) is due to poverty, but even more
fundamentally, to powerlessness. People who are malnourished, he adds,
almost always suffer the effects of decisions made by others, with more
power and conflicting priorities. Women and children are relatively
powerless within the household. Thus, if malnutrition has roots in
powerlessness, then remedies must lie in empowerment.

It is also worth noting that issues of nutritional concern such as If the malnourished
failure to thrive, maternal deprivation, dietary behavior, and others so
child was only
popular in the nutrition literature in the sixties, have recently come back
with new labels and interpretations, such as positive deviance, and treated from a
women’s empowerment , among others. But then as now, it cannot be clinical viewpoint,
overemphasized that the control or alleviation of childhood malnutrition
is intimately linked to issues of maternal behavior. that child would be
back in the health
MAESTRO CRAVIOTO’S HUMANISTIC LEGACY TO THE STUDIES OF
INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES IN PRE-INDUSTRIAL
unit in a couple of
SOCIETIES months; while if his
treatment was
Maestro Cravioto’s invaluable contributions to the study of childhood
malnutrition, from a biosocial point of view, were particularly important broader and more
because of his philosophy of education and methodological approaches to holistic, the child’s
study nutrition issues. He firmly established the notion that conceptual
frameworks and methodological options to study a problem constitute the chances for
core of a scientific endeavor. Furthermore, his call for replication studies, survival would be
where the possibilities of application of the same procedures to another
type of problem, was always emphasized and encouraged. magnified
If one recognizes that mild to moderate childhood malnutrition is
rooted in both social and medical problems, it then follows that treatment
of this disease entity should, therefore, encompass both disciplines. This
combined approach, as opposed to just treating the malnourished child in
the clinic, is in my view, one of Dr. Cravioto’s lasting legacies.
To Maestro Cravioto, science and humanity were intertwined, and
he rarely lost sight of the fact that his supportive and mentoring roles were
as important as his pediatric teachings. He saw the advanced training in
nutrition and pediatrics of Central Americans, and other indigenous
professionals, as an important and needed contribution of governments
and international agencies. This, he thought, was almost an imperative
preamble to solving childhood malnutrition problems by professionals,
who were informed and culturally sensitive to local issues. He once
remarked with a lot of pride “ ...that the best gratification of a teacher was
that one of his students were to outshine him...”
I clearly remember his teaching to nutritionists and medical
students in Central America, emphasizing that if the malnourished child
was only treated from a clinical viewpoint, that child would be back in the
health unit in a couple of months; while if his treatment was broader and
82 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

more holistic, the child’s chances for survival would be magnified. He


also taught us to recognize that a malnourished child is also likely found
living among a malnourished family.
Maestro Cravioto firmly believed in familiarizing the untrained
student, or even the experienced researcher but with a narrow exposure to
Many of the ideas other social sciences, with ways to cut across the barriers of traditional
disciplines, thus building up awareness of the pluri-disciplinary nature of
that led to my
his or her field of action.
development of a At the practical level, Maestro Cravioto’s contribution resided
mainly in the fact that he believed in the acknowledgement and
sociocultural
recognition of important differences which can lead to the design of
perspective in adequate methodological techniques for a more sensitive and sensible
nutrition came as a measurement of the underlying causes of childhood malnutrition.
If one considers nutrition as a science encompassing human
result of my behavior, with its own concepts and methods, it is not then surprising that
working under his nutrition was then only rarely studied from more than one point of view.
The field research was usually conducted by investigators, using
guidance with his frameworks of reference that were easily identified with the particular
research team in discipline involving the senior researcher.
When undertaking community nutrition studies, a mutual
“The Land of the disciplinary respect could lead to the optimization of beneficial
White Soil” modifications of maternal food behavior, and even entire households,
preserving at the same time the richness of norms, values, and behavior of
different groups in the communities under study. This respectful attitude
from the researcher is quite important for all those concerned with
maintaining a democratic and healthy environment in the communities
where field research is being conducted.12
Maestro Cravioto pioneered in the early sixties the ecosystem
approach to the study of malnutrition. He echoed, like many of his
colleagues, the notion that no single factor appears to be responsible for
either the development of dietary behavior, or the distribution of
malnutrition in the population. Rather, a constellation of factors, of both a
structural and functional nature, behaving in a synergistic fashion,
appeared to be more significant that any single factor working
independently. He worked tirelessly to unravel these interactive
mechanisms, which may prove more important than the sum of individual
determinants of childhood malnutrition.
I was fortunate to have him as my mentor and Maestro. Many of the
ideas that led to my development of a sociocultural perspective in
nutrition came as a result of my working under his guidance with his
research team in The Land of the White Soil, as he often called the village
where his longitudinal studies were being conducted.
As a young nutritionist working in Central America, he also taught
me that malnutrition does not exist in isolation, and that the communities
where one has worked, “... are no longer dots on a map ... because they
too have voices and bodies ... and souls...”
A SOCIOMEDICAL PERSPECTIVE ON INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES • 83

The goal of this chapter was merely to highlight and perhaps


deepen our understanding of the importance to recognize a biosocial view
of nutrition, as pioneered by Maestro Cravioto.
To do justice to all the multiple innovative and significant
contributions of Dr. Cravioto to the area of childhood malnutrition is
obviously not possible in this abbreviated historical review of his
numerous contributions. It is only hoped that his scientific and humanistic
legacy lives on for the benefit of those who follow.
Acknowledgement, however, is due here that lately men have
increasingly taken some responsibility within the household, particularly
in developed societies.

REFERENCES
1 Cravioto J. The ecologic approach to the study of nutrition and mental development. In:
Malnutrition, environment, and behavior. Moore WM, et al., editors. Washington, DC: USHEW
Publication; 1972. p. 72-6
2 Jerome NW, Kandel RF, Pelto GH. Nutritional anthropology: contemporary approaches to diet
and culture. Pleasantville, New York: Redgrave; 1980.
3 Sanjur D. Social and cultural perspectives in nutrition. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice
Hall, Inc; 1982.
4 Morrow L. A study of the food and feeding habits of young children in a Mexican village.
Unpublished master’s thesis, Cornell University, Ithaca, New York; 1966.
5 Kelly I. An anthropological approach to midwifery training in Mexico. Journal of Tropical
Pediatrics 1957;3(89). En Nueva Dehli, India,
1978
84 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

6 Sanjur D, Cravioto J, VanVeen A, Rosales L. Infant feeding and weaning practices in the rural
pre-industrial setting: A sociocultural approach. Acta Paediatrica Scandinavica 1970;200
Suppl:3-56
7 Kevany J. Problemas de nutrición del niño pre-escolar en América Latina. Boletín de la Oficina
Sanitaria Panamericana l966 abril;LX(4).
8 Pérez Navarrete JL, Vega L, Vilchis A, Arrieta R, Santibáñez E, Rivera L, Cravioto J. Operación
Zacatepec. V. Estudio longitudinal de un grupo de niños a los que se siguió durante su primer año
de vida en la Villa de Tlaltizapán, Morelos. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1960;17:282.
9 Young F, Young RC. The differentiation of family structure in rural Mexico. Unpublished
mimeograph, Cornell University, Ithaca, NY; 1966.
10 Cravioto J. Nutritional problems in rural areas. In: Turk K, Crowder L. Rural development in
tropical Latin America. New York: State College of Agriculture, Cornell University Press,
Ithaca; 1967.
11 Kent G. Nutrition education as an instrument of empowerment. Journal of Nutrition Education
1988;20(4):193-5.
12 Sanjur D. Hispanic foodways, nutrition, and health. Needham, Massachusetts: Allyn and Bacon;
1995.
J O A Q U Í N C R A V I O T O

EXPERIENCIAS
COMPARTIDAS
El Grupo para el Estudio de la Desnutrición en el
Niño, radicado en el Hospital Infantil de México

Silvestre Félix Frenk y Freund

Pudiera ser que el momento del arranque de la pública y perdurable visi-


bilidad académica de Joaquín Cravioto haya coincidido con el de su incor-
poración, en el año 1948, al equipo que con dedicación especial a la mala
nutrición infantil se hallaba a la sazón constituido por Federico Gómez,
Rafael Ramos Galván, Beatriz Bienvenu y Margarita Escobedo. Pero,
según constancias que surgen en otros capítulos del presente libro-home-
naje, desde su primera juventud quiso y pudo Joaquín Cravioto resplan-
decer con su propia luz.
Como naturaleza y crianza le habían sido propicias, correspondió
con apasionado interés y concentrada atención en su personal formación
académica. Había sido un alumno sobresaliente, tan exigente consigo
mismo como con los demás; admirado, si bien no siempre querido a causa
de sus capacidades dialécticas y espíritu inquisitivo que, por cierto, segui-
rían caracterizándolo a lo largo de su vida. A medida que ambiente y cir-
cunstancias lo fueron permitiendo, terminados sus estudios para ser
médico militar y de salubrista un poco más tarde, se había revelado como
entusiasta aprendiz de los procesos biológicos, centrado en los aspectos
metabólicos y, en particular, en los de orden nutricio, bien investido con
las ya entonces imprescindibles destrezas matemáticas.
Tales atributos personales y tal bagaje formativo viniéronse a asi-
milar excelentemente con la consistente madurez académica y la mentali-
dad social de Federico Gómez y Rafael Ramos Galván. Sobre una robusta
base doctrinaria, el entonces joven Hospital Infantil de México había sido
dotado, en el año 1945, de la que rápidamente sería famosa Sala de Nutri-
ción. Al poco tiempo, la Sala se vio complementada con el Laboratorio
número 1 de Investigación en Nutrición. Cabe hacer notar que el modelo
de una sala de hospitalización dotada de un laboratorio de investigación
anexo fue pocos años más tarde aplicado a otros servicios del Hospital, a
medida que éstos fueron convertidos en asiento de nuevos grupos de
investigación. Tan grande fue el éxito de tan novedosa concepción, que el
88 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Integrantes del Instituto


Internacional para el
Estudio de la Deficiencia
esquema fue más tarde adoptado en el diseño arquitectónico original del
Mental. nuevo Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del Instituto
Antonio Lacal Zuco, Mexicano del Seguro Social. Hay quien le atribuye la estrecha interactua-
delegado de organismos
internacionales; José R. ción del personal asistencial con los investigadores o investigantes que
Chelala, secretario general sucesivamente se iban incorporando, y ser poderoso incentivo para la
jurídico; J. Villablanca,
neurofisiólogo
pronta eclosión de multifuncionales expertos en ambas vertientes del que-
estadounidense; Francis hacer institucional pediátrico de México. Y, sin duda, irresistible atracción
Katona, neuropediatra para quien y de quienes, dotados con tal formación dual, con su entusias-
húngaro; Niels Erik Bank-
Mikkelsen, epidemiólogo ta participación se amalgamaron con el entonces ya legendario Grupo para
danés; Ignacio Villa- el Estudio de la Desnutrición en el Niño.
Elízaga, profesor español
de pediatría; Roberto
En el año 1946, Federico Gómez había dado a la luz su artículo clá-
Caldeyro-Barcia, sico que con el breve título Desnutrición, hasta la fecha sigue gozando de
perinatólogo uruguayo; amplia citación en la literatura periódica mexicana y extranjera. El docu-
Joaquín Cravioto; Albert V.
Liley, perinatólogo mento proponía un sistema taxonómico apropiado para la clasificación de
neozelandés la desnutrición por grados progresivos de importancia; a la vez, planteaba
la adopción de un sistema unitario para la interpretación de los tan diver-
sos aspectos clínicos que durante la infancia y la edad preescolar suelen
exhibir las carencias nutricias, dejando a un lado “la confusión y variedad
de nombres que existían en las distintas escuelas de pediatría...”. Pocos
años más tarde, diría Federico Gómez que “la desnutrición crónica grave
obedece a lesiones bioquímicas que son siempre las mismas, esté presen-
EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO • 89

te o no un episodio de diarrea grave, y sea cual fuere la etiología del cua-


dro ... pero la patogenia también es siempre la misma: desviación del
balance metabólico en sentido negativo, una relación anormal entre aque-
llo que es necesario y lo que realmente está a disposición y puede ser uti-
lizado por las células”.
Conceptos éstos que si bien podían haberse incubado dentro del En contraste con
ambiente favorablemente orientado hacia la bioquímica en que Federico
otros grupos que se
Gómez había recibido su adiestramiento pediátrico por parte de Williams
McKim Marriott, también reflejaban el pensamiento de la escuela bonae- venían
rense de Pedro Escudero, de la cual provenía Rafael Ramos Galván. De la constituyendo al
estrecha coincidencia en el pensar y el actuar de ambos titanes, había surgi-
do una sólida alianza y un programa de trabajo que ya había comenzado a amparo de ciertas
rendir frutos y derivado en nociones como las transcritas, que hoy día, bien especialidades
pasada ya media centuria, aún mantienen entre nosotros su vigencia.
No es de extrañarse entonces que Joaquín Cravioto, con sus cono- pediátricas, y que
cimientos y tan notables capacidades y talentos, encontrara en el Grupo en ocasiones
campo y ambiente ideales para su continuado desenvolvimiento intelec-
exhibían una clara
tual. Identificación cabal e interactuación cordial fueron bien pronto el
sello característico de este equipo humano. Cumplía averiguar en un pri- tendencia a la
mer término si la concepción unitaria era acertada, y con tal fin identifi- superespecialización
car características fisiológicas y patológicas de la desnutrición en
cualquiera de sus grados y expresiones clínicas, para después intentar temática, el
desentrañar los correspondientes mecanismos, ya fuesen adaptativos o horizonte
claramente disfuncionales.
Desde luego, esto exigía la continuada ampliación del Grupo hasta académico del
lograr una masa crítica, tanto de investigadores como de personal de labo- Grupo se ampliaba
ratorio y, más tarde, de trabajo médico-social. Igualmente, dio lugar a una
de manera
incesante extensión de las líneas de trabajo. Porque en contraste con otros
grupos que se venían constituyendo al amparo de ciertas especialidades incesante
pediátricas, y que en ocasiones exhibían una clara tendencia a la superes-
pecialización temática, el horizonte académico del Grupo se ampliaba de
manera incesante, cuando toda nueva observación hecha durante la visita
conjunta generaba un torbellino de novedosas ideas. Cada nueva línea de
trabajo obligaba a incursiones en muy variados campos del quehacer fisio-
químico y, en consecuencia, a readiestramiento ad hoc en laboratorios
idóneos en el país o en el extranjero. Desde luego, también se establecían
alianzas y colaboraciones académicas con grupos especializados del pro-
pio Hospital Infantil o de instituciones afines, para la exploración de hipó-
tesis emanadas de intereses compartidos. La fundación de la Asociación
de Investigación Pediátrica, con su original estilo de trabajo, ayudó gran-
demente para la realización de dichos propósitos. Más tarde también ocu-
rrió así con la Sociedad Mexicana de Bioquímica.
Así, en meteórica sucesión, el Grupo describiría, entre muchos otros
rubros, el patrón proteínico del suero sanguíneo y del líquido cefalorraquí-
deo; el aumento relativo del volumen sanguíneo total y el del plasma; su
90 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

repercusión en la cuenta eritrocítica; la actividad de las enzimas pancreáti-


cas y el funcionamiento hepático; los patrones de la calcemia, fosfatemia y
fosfatasemia; aspectos de la fisiología tiroidea; el variado panorama de los
aminoácidos plasmáticos; la elevada concentración de cloruros en el sudor.
Particular impacto tuvieron los estudios de balance metabólico de nitróge-
no, grasas y electrólitos, aplicados, entre otros, a la exploración de los efec-
tos de suplementos de aminoácidos esenciales, como la lisina. Y también
los estudios de la composición corporal, en especial la del músculo estriado
y de la piel, así como los referentes a la función renal en el niño desnutrido.
La temprana descripción del síndrome de recuperación nutricia y la ulterior
publicación acerca de la mortalidad hospitalaria en la desnutrición de
segundo y tercer grado, han dado lugar a muy elevados índices de citación
en la literatura internacional acerca de la desnutrición proteínico-energética,
denominación con que ya para entonces había quedado enmendada la ori-
ginal propuesta de Federico Gómez.
Al respecto, ha de quedar en claro que el Grupo tuvo que abrirse
Sus grandes paso entre una comunidad internacional inicialmente indiferente, cuando
no declaradamente hostil. Ya reconocido, se enfrentó siempre con una
talentos
competencia académica a menudo feroz, muchas veces basada en la con-
pedagógicos y su frontación científica honrada, pero algunas otras con todos los visos de las
característica “carreras de ratas”.
Desde luego, tan portentosa producción científica representaba para
capacidad de el Grupo una gran carga de trabajo, siempre llevada con optimismo y ale-
liderazgo, gría, que entre otras cosas exigía largas sesiones nocturnas para el cálcu-
lo e interpretación de datos, a menudo a mano, o mediante los relativa-
indudablemente se mente primitivos recursos técnicos de entonces, y para la redacción del
vieron beneficiados gran número de artículos científicos.
En todos estos cometidos destacaban siempre el espíritu y el méto-
con su carácter
do de Joaquín Cravioto, su inmanente disciplina, su clara mentalidad, la
alegre y lúcida concepción de sus ideas, la nitidez de su carácter. Sus grandes
dicharachero, si talentos pedagógicos y su característica capacidad de liderazgo, induda-
blemente se vieron beneficiados con su carácter alegre y dicharachero, si
bien moderado, bien moderado, desde luego, cuando la ocasión llamaba a austeridad y
desde luego, mesura. El desempeño del personal de químicos y de su creciente núme-
ro de discípulos nunca decayó durante las prolongadas estancias de Cra-
cuando la ocasión vioto en diversas universidades del extranjero o en organizaciones
llamaba a internacionales, o en su ya para entonces obligada y sobresaliente partici-
pación oficial en todos los congresos mundiales de pediatría y nutrición.
austeridad y
La labor de Joaquín Cravioto no se limitó a los estudios en laborato-
mesura rio. Ya a mediados de los años cincuenta, su meticulosa preparación y su
profundo interés en cuestiones de epidemiología lo indujeron a proponer un
programa de investigación comunitaria, para conocer a la vez la urdimbre
cultural, social y económica en que se insertan los factores que determinan
las condiciones de nutrición colectivas e individuales, el reflejo de las mis-
mas en el desarrollo físico, neurológico y psíquico de la población y, en
EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO • 91

consecuencia, la historia natural de la desnutrición


en los menores. Con la acogida favorable de Fede-
rico Gómez, desde siempre hondamente interesa-
do en la ecología de la mala nutrición, nació en el
año 1955 el Centro Rural de Estudios en una
población del estado de Morelos. De las trascen-
dentales investigaciones que allí se condujeron,
emanaron primero una serie de publicaciones con
el título común de Operación Zacatepec, en reco-
nocimiento de la empresa que originalmente había
patrocinado el proyecto, y más adelante, algunos
de los artículos clásicos en este campo. Adminis-
trado después el Centro por el INCYTAS, y más
tarde por el Instituto Nacional de Pediatría, bajo la
égida continuada de Joaquín Cravioto, surgieron
de allí, durante un total de 40 años, los datos más
relevantes para la comprensión de las facetas
sociológicas del desarrollo neurointegrativo e
intersensorial de los niños de comunidades rurales
pobres.
Nació también así el creciente enfoque de
la ya entonces díada Ramos Galván-Cravioto en En 1985
la dinámica del crecimiento y desarrollo, del cual emergieron un nuevo
marco conceptual y una doctrina relativa al crecimiento normal y patoló-
gico, que en mucho rebasó los límites cronológicos del corto lapso de vida
del Grupo. En efecto, a partir del año 1958, una poco atinada decisión
administrativa dio lugar a su desmembramiento. A partir de allí, cada uno
de los cuatro integrantes del Grupo nuclear emprendería camino por su
propia y distintiva senda institucional.
No cabe duda que pese a las multifacéticas peculiaridades caracte-
rológicas de Joaquín Cravioto, que su memoria no merece que sean pasa-
das por alto, su elevada estatura académica destaca entre el conjunto de
personajes de su por sí misma sobresaliente generación. Sus enormes
méritos conducen a una visión muy particular de las complicadas interre-
laciones personales que prevalecieron en el núcleo original del Grupo para
el Estudio de la Desnutrición en el Niño, como también dentro de los
demás conglomerados académicos que a lo largo del tiempo se beneficia-
ron con su inspiración y guía.
The INCAP years

Nevin S. Scrimshaw

The Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) was


established in 1949 and soon afterwards Federico Gomez, the Director of
the Children’s Hospital in Mexico City, visited INCAP and made a
presentation of tremendous importance. At this seminar we heard for the
first time of his classification of malnutrition into first, second, and third
degrees. We adopted it immediately and this contributed to its rapid global
dissemination because of INCAP’s ties to WHO. This classification is still
widely and usefully used today.
The first session of the Joint FAO/WHO Expert Committee on
Nutrition in Rome took note of an “ill-defined” nutritional disorder known
by various names such as kwashiorkor, malignant malnutrition,
polydeficiency diseases, m’bunk, syndrome depigmentation-oedeme,
infantile pellagra, etc.1 They recommended that WHO conduct an inquiry
into this condition. I participated in the second Joint FAO/WHO meeting
in Rome in 1951.2 At this meeting John Brock of South Africa on behalf
of WHO and Marcel Autret of FAO reported on their trip through Africa
to determine the distribution of the severe nutritional syndrome described
in 1937 in Ghana under the Ga name of kwashiorkor by Cicely Williams.3,4
The paper had been overlooked because of World War II, which she spent
in a Japanese prison camp in Malaysia.
They found the condition to be widespread throughout Africa.5 A.
Requelme of Chile and I recognized that we had seen this condition in
Latin America. As a result WHO offered funds to INCAP for a study of
the syndrome in Central America and Panama. I arranged for Moises
Behar to represent WHO and Marcel Autret came for FAO. They found
the condition, described by Williams as kwashiorkor, in all of the
countries of Central America and Panama.6 The following year John
Waterlow for WHO and A. Vegara for FAO reported the same finding in
Brazil7 and within a few years it was recognized in almost all developing
countries. It had been well described by Menaghello in Chile in 1949
under the name Distrophia Policarencial Infantile.8
94 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

In Mexico and Central America, almost all cases of kwashiorkor


were superimposed on such a severe degree of chronic undernutrition that
they fell in the Gomez classification of third degree malnutrition and cases
of marasmus alone were rare. However, in Chile and some other countries
most cases of third degree malnutrition were marasmus and did not
manifest the biochemical and clinical signs of superimposed severe
protein deficiency. Third degree malnutrition had to be redefined as
equivalent to kwashiorkor when edema and related clinical signs were
present and marasmus when they were not. The Behar-Autret report on
kwashiorkor for Central America led to a long series of studies of the
biochemical, metabolic, and epidemiological characteristics at INCAP
En 1985
and the Children’s Hospital in Mexico.
At this memorable seminar I first learned of the work of Joaquin
Cravioto as part of the group of Maestro Gomez. As soon as possible, I
visited Mexico and spent time with him as well as his colleagues, Rafael
Ramos Galvan and Silvestre Frenk. At that time Cravioto was involved in
some of the pioneering metabolic studies of kwashiorkor for which the
Gomez group was noted. However, most importantly, he was beginning to
study the sensory and motor development of children during recovery from
severe malnutrition. His studies of the impact of kwashiorkor on cognitive
function are still the starting point for any review of this subject.9,10
What impressed me later in the decade of the 1950s was his
pioneering study demonstrating that preschool children in the lowest quartile
of height for age had poorer performance on multiple tests of intersensory
integration than children in the upper quartile11 the first definitive study
demonstrating that subclinical malnutrition could affect performance
although the permanence of the impairment could not be stated at the time.
Significantly, when children from upper socioeconomic group families in
Mexico City were studied, no differences were found in intersensory
performance between upper and lower quartiles of height for age.
The opportunity to replicate in Guatemala this Mexican research on
the relationship of growth retardation to intersensory coordination plus
the offer of appointment as Associate Director of INCAP brought him to
Guatemala in 1962. He immediately assumed the field supervision of the
“Three village study”12 that I had started in 1959 with John Gordon and
still had three more years of NIH support. This study was designed to
compare the effects of supplementary feeding and medical care compared
with no intervention. In one of the three villages, Santa Catarina
Barahona, the preschool children were receiving a supplement of
incaparina made up with milk supplying about 15 grams of good quality
protein, 350 calories including a banana and micronutrients. Cravioto
soon obtained funds to construct a small building in this village for testing
intersensory coordination. From the 143 preschool children in the study
he selected those with the lowest and highest 25% of height for age for
measurement of intersensory integration of visual, haptic, and kinesthetic
THE INCAP YEARS • 95

senses. He then repeated the same measurements in 120 urban upper


socioeconomic group children in Guatemala City. The results were similar
to those found in Mexico with these tests and were first reported by
Cravioto et al.13 and both studies were well summarized by Cravioto.14
Cravioto played a prominent role in the discussions at a landmark
conference on “Malnutrition, Learning and Behavior” held at the
Massacusetts Institute of Technology in Cambridge, Massachusetts in 1967.
At this meeting he presented a paper on the Intersensory Development of
School-Age Children describing the Guatemala studies.15 On all of the
tests the poorly nourished village children in Guatemala had poorer
performance than the more privileged children.
Cravioto’s administrative responsibility as Associate Director of En Nueva Delhi,
INCAP from 1962-1964 was to maintain and improve its relations and India, 1986
services to member governments. Although this conflicted with his desire
to be doing research in the field, he was highly effective in this capacity
because he was so knowledgeable and well liked. These qualitites
contributed to my most personal and memorable associations with Joaquin
Cravioto. After I left the INCAP directorship in 1961, I returned each
summer for a number of years. It was through the bilingual summer course
in clinical and public health nutrition in this period that I came best to know
him. We covered the full range of nutrition topics, emphasizing their
occurrence and prevention at the family and community level. The students,
most of them physicians, were about evenly divided between English and
Spanish speaking. By mutual agreement to give the students more of a
cross-cultural experience, I conducted the lectures and discussion for the
Spanish-speaking group and Cravioto for the English-speaking group. It
was an inspired decision that greatly improved the course, although the
English-speaking students may have gotten the best of this arrangement. In
the field work, questions were asked of us in either language and, if of
sufficient interest, repeated in the other. We both enjoyed the teaching and
the students were exceedingly appreciative of our teaching. The summer
courses that we gave were very successful and I think had an impact on the
nutritional competence of institutions and countries worldwide.
On the strength of this experience, I persuaded him to serve as a
visting lecturer in the Department of Nutrition and Food Science that I had
established at the Massachusetts Institute of Technology after leaving
INCAP and his lectures in 1964-1965 were much appreciated. He was
also a popular annual visiting lecturer at Cornell University in Ithaca,
New York for many years. I visited him only once during his time as
Assistant Director of the Division of Applied Nutrition in FAO in Rome
from 1959-1960. I found that he was very well liked but he stated that
FAO was too bureaucratic and far removed from contact with
malnourished children and field work for his liking.
The malnutrition, learning and behavior volume was coedited with
John Gordon, a remarkable field epidemiologist, the emeritus head of the
96 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

XX Nestle Nutrition
Workshop. China,
Department of Epidemiology of Harvard.16 Gordon, after retiring from
octubre de 1988
Harvard in 1958, was one of the architects of the three-village study for which
Cravioto assumed responsibility upon coming to Guatemala. More
importantly Gordon spent three months each summer in Guatemala working
with the data of the three-village and collateral studies. As he did with all who
had a passion for field studies, he became a mentor for all of us working in
the highland villages of Guatemala. Each year that Cravioto was in
Guatemala and we taught the summer course togther, Gordon was a partner
and powerful influence not only on the students but on both of us. Of the
epidemiological triad of host, agent, and environment, Gordon’s emphasis on
the role of the environment - physical, biological, and above all social is
reflected in the orientation and productivity of our subsequent careers.
All who knew Joaquin Cravioto fell under the spell of his charisma,
admired his scientific intuition and originality and appreciated his concern for
other people. His joy in life, his love of children, and his concern for other
people were other characteristics that contributed to making him an
exceptional human being now greatly missed by his colleagues. The students
and children he served were fortunate. His pioneering contributions to
understanding the relationships between malnutrition in young children and
cognitive development ensure his place in nutrition history.

REFERENCES

1 FAO/WHO. Joint FAO/WHO. Expert Committee on Nutrition: Report on the first session.
Geneva: WHO/Rome: FAO; 1950.
2 FAO/WHO. Joint FAO/WHO. Expert Committee on Nutrtion: Report on the second session.
Geneva: WHO/Rome: FAO; 1951 .
3 Williams CD. A nutritional disease of childhood associated with a maize diet. Arch Dis Child
1933;8:422-33.
4 Williams CD. Kwashiorkor, a nutritional disease of children associated with a maize diet. Lancet
1935;ii:1151-2.
5 Brock JF, Autret M. Kwashiorkor in Africa. Rome: FAO; 1952. FAO nutrition studies no. 8.
THE INCAP YEARS • 97

6 Behar M, Autret M. Síndrome policarencial infantil (kwashiorkor) y su prevención en la


América. Washington, DC: Oficina Sanitaria Panamericana; 1955.
7 Waterlow J, Vegara A. Protein malnutrition in Brazil. Rome: FAO; 1956. FAO nutritional
studies no. 12.
8 Meneghello H. Desnutrición en la lactante mayor. (Distrofia policarencial). Santiago de Chile:
Central de Publicaciones; 1949.
9 Cravioto J, Robles B. Evolución de las conductas adaptiva y motora durante la rehabilitación
nutricional de niños lactantes y preescolares. Memorias de la XII Reunion Reglamentaria de la
Asociación de Investigación Pediátrica, AC; 1961. p. 17-50.
10 Cravioto J, Robles B. The influence of protein calorie malnutrition on psychological test
behavior. In: Blix G, ed. Mild-moderate forms of protein calorie malnutrition. Uppsala: Almqvist
and Wisells; 1963: p. 115.
11 Cravioto J, DeLicardie E. Operacion Nimiquipalq. X. Desarrollo intersensorial en ninos escolares
in función de la edad cronológica y del estado de nutrición. Memorias de la XIX Reunión
Reglamentaria de la Asociación de Investigación Pediatrica, AC; 1964. p. 19-67
12 Scrimshaw NS, M Guzmán. A comparison of supplementary feeding and medical care of
preschool children in Guatemala, 1959-1964. In: Scrimshaw NS, ed. Community-based
longitudinal nutrition and health studies. Boston, MA: International Nutrition
Foundation;1995:1-28.
13 Cravioto J, DeLicardie ER, Birch HG. Nutrition, growth and neurointegrative development: an
experimental and ecologic study. Pediatrics 1966;38(Suppl. 2, Pt. 2):319-72.
14 Cravioto J. Nutritional deprivation and psychologic development in children. In: Deprivation in
psychobiological development. Washington, DC: PAHO, 1966:38-54.
15 Cravioto J, De Licardie ER. Intersensory Development of School-Age Children. In: Scrimshaw NS,
Gordon J, eds. Malnutrition, learning and behavior. Cambridge, MA: MIT Press; 1968:252-68.
16 Scrimshaw NS, Gordon J, eds. Malnutrition, learning and behavior. Cambridge, MA: MIT Press;
1968.
La planificación en nutrición y la capacitación
del personal en América Central

Susana J. Icaza

No hay salud sin nutrición, y mientras que el mejoramiento del estado


nutricional de la población no reciba la atención requerida, como com -
ponente primordial en la programación, el costo del mantenimiento de la
salud, así como el de las acciones que se emprendan para lograr su recu -
peración, resultarán extremadamente onerosos.

El doctor Joaquín Cravioto era un convencido de la necesidad de


incluir la nutrición en todo plan integral de salud. Para él, promover, recu-
perar y mantener un buen estado de nutrición en la población era un com-
ponente esencial de cualquier plan de salud. Igualmente indispensable era
contar con el personal necesario, debidamente capacitado.
Por ello, durante su estadía en Centroamérica, como subdirector del
Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), concentró
sus actividades en tres grandes áreas: promover la investigación en el
campo de la nutrición aplicada, brindar asesoría a los gobiernos de la
región en la planificación de programas de nutrición aplicada, y contribuir
a la formación del personal especializado en nutrición, que los países
requerían.
Sus enseñanzas fueron aprovechadas por un gran número de profe-
sionales que tuvieron la oportunidad de participar en su programa de tra-
bajo y ser sus discípulos.

ANTECEDENTES

Al comenzar la década de los sesenta, los temas prioritarios de investiga-


ción en nutrición en el INCAP estaban orientados principalmente al cono-
cimiento y la comprensión de la situación nutricional, especialmente en
los aspectos relacionados con el valor nutritivo de la alimentación consu-
mida por la población centroamericana y de las enfermedades nutriciona-
les más prevalentes. Asimismo se diseñaban nuevas fórmulas para tratar
la desnutrición infantil y mejorar la dieta consumida; se trabajaba inten-
100 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

samente en la introducción de la incaparina


en la alimentación infantil, como alimento
sustituto de la leche, y se promovía la incor-
poración de la sal yodada a la dieta familiar,
así como otras medidas de amplio alcance que
beneficiarían a enormes grupos de población.
En esa época, en Latinoamérica eran
muy pocos los profesionales de la dietética
con una formación en salud pública. En la
región centroamericana no había una sola
escuela de nutrición, y los pocos profesionales
de esta disciplina, en su mayoría se habían
formado en la Argentina como dietistas. Tam-
poco existía en América Latina algún curso de
nivel de maestría en el campo de la nutrición.
El INCAP había iniciado el Curso Espe-
cializado de Nutrición Aplicada para Dietistas
de América Latina (CENADAL) a fin de trans-
The Rank Prize for
Nutrition. Gran Bretaña, formar a las dietistas en nutricionistas, en el menor tiempo posible. También
marzo de 1988 ofrecía un curso de nutrición para médicos, al cual asistían funcionarios de
los programas de nutrición aplicada de países latinoamericanos y estudian-
tes de maestría en salud pública de universidades fuera del área. El curso era
de carácter intensivo y en él eran temas prioritarios la evaluación del estado
de nutrición de la población y el diseño de programas de nutrición aplicada.

CONTEXTO CIENTÍFICO

Como consecuencia de la prioridad asignada en el campo de la nutrición


a las investigaciones del área biológica, especialmente la bioquímica, las
investigaciones sobre nutrición en el ámbito de las ciencias sociales y de
la conducta humana todavía no habían cobrado la importancia requerida.
Los componentes y las motivaciones de la conducta alimentaria no
eran bien conocidos en esa época, y el desarrollo de buenos hábitos ali-
mentarios no era tema prioritario en los planes de salud, ni en los planes
de estudio de los distintos niveles de enseñanza. Tampoco se había inte-
grado a la rutina de trabajo la aplicación de los principios de planificación,
que en ese entonces eran la novedad del momento.
Por otra parte, los programas de asesoría implicaban recomenda-
ciones a los gobiernos sobre ciertas medidas preventivas para cuya ejecu-
ción no contaban con el personal requerido.
La misión del doctor Cravioto al llegar al INCAP era precisamente
la de evaluar la capacidad de los países del área para poner en marcha las
soluciones recomendadas y coadyuvar en el crecimiento y fortalecimien-
to de dicha capacidad, a través de la formación de personal especializado
y el desarrollo de un amplio programa de asesoría.
LA PLANIFICACIÓN EN NUTRICIÓN Y LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL EN AMÉRICA CENTRAL • 101

IDEAS CENTRALES DE SU ACTIVIDAD

Con una extensa trayectoria en el campo de la docen-


cia, el doctor Cravioto concentró sus primeros esfuer-
zos en conocer mejor a los países y, dentro de ellos, a
los que serían los beneficiarios de su acción orientado-
ra. Estableció vínculos cordiales y al mismo tiempo
muy positivos con los funcionarios de salud y de otros
ministerios involucrados en los programas de nutrición,
con quienes llevaría a cabo su labor de asesoría. Estu-
dió a fondo en cada país las posibilidades existentes
para garantizar el buen desarrollo del trabajo de salud,
especialmente en el área de la nutrición, y ofreció ase-
soría a los funcionarios de esas dependencias en la pla-
nificación, ejecución y evaluación de sus planes y
programas.
No escatimó esfuerzos para recalcar la necesidad
de conocer mejor al beneficiario de los programas, sus
condiciones de vida, sus hábitos, sus motivaciones, a fin
de que los programas fueran bien aceptados y lograr los
beneficios esperados. Insistió siempre en el cumplimiento de uno de los
principios más defendidos por él: respeto a la comunidad. Lo que para
nosotros constituye un bien comunitario, puede que no sea visto y consi-
derado de igual manera por sus miembros; es necesario, por tanto, que
seamos capaces de presentar con claridad nuestras ideas a la comunidad,
y que sean sus miembros los que opten por la mejor solución.
Para el doctor Cravioto era indispensable conocer, analizar y pro-
fundizar en todos los aspectos la problemática nutricia, sin que esta inves-
tigación alterara por sí misma la situación de la comunidad. Consideraba
que hasta no tener suficiente evidencia de que nuestra propuesta benefi-
ciaría a la comunidad, no pdríamos iniciar proyectos y programas en gran
escala.
El estudio piloto era esencialmente la clave y el preámbulo de todo
programa. En él, no sólo se confirmarían los beneficios que el programa
pudiera ofrecer, sino que se adiestraría al personal, se afinaría la metodo-
logía y se lograría evaluar una serie de aspectos prácticos que permitirían
establecer el verdadero costo del programa, así como la validez de los
indicadores utilizados en su evaluación.
Para él, la enseñanza era el método perfecto para lograr una moti-
vación plena en el funcionario, ofreciéndole la oportunidad de poner a
prueba sus métodos y aclarar las dudas que tuviera sobre su trabajo. Por
ello propiciaba la celebración de seminarios, talleres y reuniones de tra-
bajo, donde se discutían ampliamente los proyectos y programas de nutri-
ción y se evaluaba su desarrollo.
102 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

SUS CONTRIBUCIONES

Durante los dos años que el doctor Cravioto permaneció en Centroaméri-


ca, cultivó un semillero de ideas. En colaboración con la unidad educati-
va del INCAP, participó en la enseñanza de los distintos grupos que allí se
Para el doctor formaban, y su obra se proyectó hacia los países de toda Latinoamérica,
Cravioto era en especial a través de sus estudiantes, en quienes sus enseñanzas dejaron
huellas permanentes. Durante el desarrollo de los cursos se organizaban
indispensable reuniones de grupo, donde se discutían temas de inmediata aplicación y
conocer, analizar y de gran trascendencia, que obligaban al estudiante a profundizar en el
estudio de la problemática nutricional y el impacto que pudieran tener las
profundizar en distintas soluciones propuestas.
todos los aspectos Se destaca su labor tanto en el CENADAL –al cual asistían dietistas
de distintos países de América Latina–, como en el Curso de Nutrición para
de la problemática
Médicos y en el desarrollo de las encuestas comunitarias de nutrición, de
nutricia sin que carácter multidisciplinario, en las que participaban todos los estudiantes de
esta investigación los programas de formación de personal, que se desarrollaban en el INCAP.
Su personalidad siempre producía un efecto positivo en quienes tenían la
alterara por sí oportunidad de trabajar con él. Sus palabras daban origen a una reflexión,
misma la situación una nueva idea, un nuevo enfoque al tema en discusión. Contribuyó a madu-
rar la idea de que Centroamérica requería de una escuela de nutrición para
de la comunidad la formación de nutricionistas centroamericanos y panameños, e impulsó la
labor de las asociaciones de nutricionistas y dietistas del área centroameri-
cana, siendo nombrado primer socio honorario de la Asociación de Nutri-
cionistas y Dietistas de Centroamérica y Panamá.
Su interés en responder a la pregunta: “¿Cómo afecta el estado de
nutrición al rendimiento intelectual?” se concentró en el grupo de pobla-
ción en el que la desnutrición causa más estragos: el niño preescolar. Aun-
que esta investigación le ocupó la mayor parte de su vida, el doctor
Cravioto logró grandes avances en ella durante el tiempo que estuvo en
Guatemala. Asimismo, a través de la cátedra logró interesar a un gran
número de médicos y nutricionistas de América Central y del Sur, quienes
fueron sus alumnos, en el estudio del tema y su trascendencia.
Aunque el tiempo de permanencia del doctor Cravioto en Centroa-
mérica fue muy limitado, sus enseñanzas constituyeron un factor decisivo
en el diseño y la aplicación de los programas académicos de nutrición en
el área, y en la formación de muchos profesionales latinoamericanos,
quienes han contribuido a enriquecer la investigación sobre la nutrición
del continente y han participado en la planificación y el desarrollo de pro-
gramas de nutrición con un enfoque integral de amplia cobertura. Sus
acciones, como las de todo buen maestro, afectaron la eternidad.
Joaquín Cravioto y su mundo internacional

José María Bengoa

Joaquín Cravioto, médico, pediatra, sanitarista, bioquímico y psicólogo,


domina la escena internacional de la nutrición de gran parte del siglo XX.
Silenciosamente, como tratando de pasar desapercibido, habla y escribe
sin descanso, con un dominio de las ciencias tan amplio que apenas se le
escapa tema sobre el cual no fuera capaz de asombrar al auditorio. Eso era
lo que caracterizaba la vida profesional de Cravioto: su inmensa y densa
capacidad de responder las más intrincadas interrogantes relativas a la
nutrición. Por eso fue maestro por excelencia y, sus clases, un prodigio de
enciclopédico saber.
En el campo internacional el enseñar fue su primera experiencia
como subdirector del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá
(INCAP), responsable de la docencia en la década de los sesenta. Pronto
organizó un curso de nutrición en salud pública, de tres meses, para pro-
fesionales de América Latina (que de hecho, recibió a estudiantes de todo
el mundo). Fue tal vez el curso corto más exitoso que hubo en el INCAP
y que nadie se atrevió a repetir en ningún país. Fueron varios años de
docencia, para la cual Cravioto estaba especialmente dotado.
La primera vez que traté a Joaquín Cravioto fue en México, en el año
1956. Él estaba en el Hospital Infantil, con su maestro Federico Gómez y
dos compañeros más, jóvenes también; eran Ramos Galván y Silvestre
Frenk. Allí aprendí que la desnutrición era una forma global de hambre,
como una casa con grietas por doquier, a punto de caerse, y qué tanto da que
la grieta sea vertical, oblicua u horizontal: el derrumbe es total.
En esa época, en todo el mundo se trataba de diferenciar distintas
formas de la desnutrición, ya fuera por deficiencia de proteínas o de ener-
gía, y se hablaba del síndrome pluricarencial. Había cierta confusión ter-
minológica, así como sobre la etiología más o menos específica del
padecimiento. México, es decir, Gómez y sus alumnos –entre ellos Joa-
quín Cravioto– tenían una visión más global del problema.
104 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

También de él aprendí la clasificación de la desnutrición de Gómez,


basada en el peso para la edad. Esa clasificación se adoptó en México sólo
para fines de pronóstico en el ámbito hospitalario. Fuimos Bengoa, Jellif-
fe y Pérez quienes, en 1959, propusimos utilizar dicha clasificación en los
estudios de campo.1 Por eso, las críticas habidas después por haber divul-
gado esta clasificación para estudios comunitarios no pueden dirigirse a
Gómez y colaboradores, sino a nosotros. Para edades tempranas de la vida
sigue siendo útil.
Más tarde tuve el placer de visitar México, cuando Joaquín Cravio-
La figura de to andaba con sus estudios de campo. En cierta ocasión visitamos una
Joaquín Cravioto comunidad donde el calor era sofocante y el polvo hacía irrespirable el
aire caliente; de pronto, Joaquín me pregunta: –Bengoa, ¿te gusta estar
destacó aquí? –Mira, Joaquín –respondí– a mí no me gusta nada estar aquí, pero
internacionalmente estaré muy contento de haber estado. Ese día bebimos cerveza y cantamos
rancheras. Nunca olvidó Joaquín esta anécdota.
sobre todo por sus
Poco después, Cravioto fue contratado por la Organización de las
trabajos sobre Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), y entre
desnutrición y otras tareas tuvo a su cargo la elaboración de los planes de operaciones
para los Programas de Nutrición Aplicada, que se habían iniciado conjun-
desarrollo mental. tamente por la FAO, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el
Tal vez no fue el Fondo de las Naciones Unidas para la Ayuda a la Infancia (UNICEF). La
iniciativa había partido de esta última organización, pero en los años
primero en
sesenta se precisaba la aprobación técnica de la FAO y/o la OMS para eje-
desarrollar la idea, cutar los proyectos, aun cuando, fuerza es reconocerlo, el UNICEF conta-
pero fue sin duda ba con excelentes funcionarios para elaborar los planes de operaciones de
los proyectos.
uno de los más Los Programas de Nutrición Aplicada consistían en una acción
destacados en el coordinada de los servicios de salud, educación y agricultura en el ámbi-
to local para producir los alimentos que servirían para los programas de
ámbito mundial
alimentación suplementaria de grupos vulnerables (o ya vulnerados). La
filosofía era impecable, ya que se trataba de que la propia comunidad local
se viera involucrada en producir los alimentos para los más necesitados.
el UNICEF suministraba todos los utensilios que se requerían: picos,
palas, alambres para las cercas, incubadoras de aves, transporte, entre
otros, más los costos de educación a la comunidad.
Con Joaquín Cravioto por parte de la FAO, coincidí yo, como fun-
cionario de la OMS, en varios proyectos. Recuerdo los de Puno, Perú, y
Manizales, Colombia, entre otros. Joaquín fue más optimista que yo en
estos proyectos, que siempre consideré muy complejos, principalmente
por dificultades que implicaba la coordinación de tantas instituciones
involucradas. En el nordeste del Brasil, por ejemplo, fue necesario coor-
dinar seis instituciones a nivel local, ocho a nivel regional (el nordeste) y
seis a nivel central. Misión imposible.
Pronto adquirió Joaquín renombre mundial, formando parte del
Grupo Asesor de Proteínas de las Naciones Unidas, incluso como presi-
JOAQUÍN CRAVIOTO Y SU MUNDO INTERNACIONAL • 105

En el Hospital del Niño,


Villahermosa, Tabasco,
1995
dente. Este grupo, conocido internacionalmente como PAG, por sus siglas
en inglés (Protein Advisory Group), fue creado en 1955 por la OMS, justo
a los pocos meses de mi llegada a Ginebra. La idea central de este grupo
era asesorar a los organismos internacionales (OMS, FAO y UNICEF)
acerca de la inocuidad, digestibilidad, aceptabilidad, etcétera, de las mez-
clas que se venían elaborando en distintos países para disponer de nuevas
fuentes de proteínas, no convencionales, para tratar y prevenir las formas
graves de desnutrición proteínica (kwashiorkor). En algunos países, por
ejemplo, se estaban ensayando mezclas con harina de pescado, de las que
se desconocían su posible toxicidad y la tolerancia de los niños con res-
pecto a ellas. La incarparina, que elaboró originalmente el INCAP en
Guatemala, contenía harina de algodón, por lo cual los investigadores de
dicha institución (Bressani. Arroyave, Scrimschaw, Behar, entre otros)
tuvieron que realizar innumerables ensayos de aceptabilidad antes de
poner la mezcla en el mercado.
Pero en los años sesenta y setenta se comenzó a pensar que en el
cuadro de la desnutrición proteínica, el déficit de energía desempeñaba un
papel igualmente importante. Cravioto, junto con los demás miembros del
PAG, consideró que había llegado la hora de que este Grupo Asesor de
Proteínas se transformara en un Grupo Asesor de Energía y Proteínas,
mismo que al cabo de pocos años se disolvió.
La figura de Joaquín Cravioto destacó internacionalmente sobre todo
por sus trabajos sobre desnutrición y desarrollo mental. Tal vez no fue el
106 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Cravioto señaló primero en desarrollar la idea, pero fue sin duda uno de los más destacados
en el ámbito mundial. Entre 1965 y 1975 publicó sus principales trabajos
claramente la
sobre este tema, aunque posteriormente siguió produciendo algunos traba-
compleja urdimbre jos más, en los últimos años, en colaboración con su hija Patricia.
del medio cultural- Contrariamente a lo que mucha gente cree, Cravioto no estableció
una relación causal directa entre desnutrición y disminución de la capaci-
social en que se dad mental, sino que señaló claramente la compleja urdimbre del medio
desenvuelve el niño cultural-social en que se desenvuelve el niño desnutrido.
En uno de sus últimos trabajos en colaboración con su hija Patricia,
desnutrido dijo claramente:

En virtud de que la desnutrición del niño no se presenta en el vacío, sino


que es el final de un proceso ecológico, de un estilo de vida, que tiene
como característica primordial la preindustrialización representada como
una aplicación deficiente del conocimiento y tecnología modernos cuyo
resultado es la desventaja económica social, es fácil entender que la inter-
pretación del papel que pueda jugar en la producción de trastornos del
aprendizaje se complica debido a la presencia de muchas variables que son
capaces en sí mismas de producir estos trastornos y que en combinaciones
múltiples se encuentran en el macro y microambiente de los grupos socia-
les que tienen las frecuencias más altas de desnutrición.2

Resumiendo, se puede afirmar que Joaquín Cravioto, por su polifa-


cética formación, su don de gentes, sus asombrosas dotes docentes, su
intuición investigadora y su acendrado amor a los niños, ha sido como
especialista de nutrición, uno de los más completos y relumbrantes ejem-
plos del siglo XX.

REFERENCIAS

1 Bengoa JM, Jelliffe D, Pérez C. Some indicators for a broad assessment of the magnitude of pro-
tein-calorie malnutrition in young children in population groups. Am J Clin Nutr 1959;7.
2 Cravioto J, Cravioto P. Nutrición y salud al inicio de la vida y aprendizaje en edades posterio -
res. Perspectivas de salud pública. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 1991.
Cravioto and Brazil, a friendship to last forever

Fernando José de Nóbrega

I would like to begin this small and modest contribution by stating that I
do not have any doubt that the foreign medical professional whose
influence had the greatest impact in my country was the Maestro
Cravioto.
I would like to have the qualities that would enable me to be
eloquent enough to pay the due respect that my great friend Joaquim
Cravioto so deserves.
However, even acknowledging my limitations, I have accepted this
mission because I truly believe that I would be speaking, not only in my
own name, but also on behalf of the Brazilian Society of Pediatrics, of
which I had the honor and pride of being president and, why not, on behalf
of my country.
Back in the green days of my youth, when I began to specialize in
pediatric nutrition, I got to know my friend through many articles in the
area, and, little by little, the wish to meet Cravioto, the one who was
showing me the difficult paths of nutrition, started to bloom in my mind.
His performance in the area was astounding, and in the clinical
discussions with my colleagues I spoke of Cravioto as if he were my close
acquaintance, or better yet: my friend.
Everyone who worked with me knew of the great admiration I felt for
him. Many of them stimulated me to write to the Maestro, to exchange
correspondence with him. I went one better, however. When I felt
sufficiently prepared, I went to Mexico, without giving him any previous
notice. I thought to myself: “If he is the way I think he is, I will be welcome
without any further ado”. That is how, in a cold winter morning, I
“appeared” in front of his secretary and informed her that I was a
pediatrician, with interest in nutrition, that I worked in the Pediatrics
Department of the “old” Paulista School of Medicine, in São Paulo, Brazil,
and would like to meet him.
I am not sure what she thought of it, because I also had my doubts
if she had understood my Portuñol. She went away, and a little while latter
108 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

she came back and asked me to


get in, because the Maestro was
going to receive me in his office.
It was fantastic!
All of a sudden I was facing my
idol. After a few seconds of
silence, I told him that I was there
to meet him and get to know his
service. I felt that there was mutual
empathy.
It felt like I was having a dream
come true.
This happened about 40 years
ago.
That meeting led to many others,
in Mexico and in Brazil.
The admiration I felt for him
Investigador nacional
emérito, 1993
grew in the same proportion as an
important friendship was being formed, extensive to our families, up until
the very last days of his life.
We were together in different continents in congresses of our
specialty.
A friendship to last forever.

EXTREMELY CRUCIAL PRESENCE IN BRAZIL

After my initial contact with the Maestro, I went back to my country


firmly decided to bring that singular figure of the field of nutrition close
to the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Pediatricians.
Thus, Cravioto was in many Brazilian States: Pernambuco, Ceará, Bahia,
Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina and Rio Grande do Sul,
to mention only the places we were together.
His presence was extremely crucial for the development of a more
profound level of knowledge of malnutrition in our country, not only in
regard to individual care to undernourished children, but also in its
community aspects. That activity led to another, an extremely important
one: wide ranging research, in children, in the community and with
laboratory animals.
I believe that I was one of the firsts to develop this type of laboratory
research in Brazil, as a result of his influence. Those initial studies inspired
others, in different parts of the country, and, as I recognized in the end,
there was Cravioto’s ‘finger’ in all of that.
I was very proud to present our work and results, and saw with
great satisfaction that I could always expect a pertinent, intelligent and
creative observation.
CRAVIOTO AND BRAZIL, A FRIENDSHIP TO LAST FOREVER • 109

Cravioto is an extremely well known name in Brazil’s pediatric His presence was
world. His conferences, presentations, comments and his analytical
extremely crucial
capabilities, associated to humorous and even sometimes ironic asides
filled the halls where he spoke. for the development
What a great professional! of a more profound
I know that all of us, pediatricians, and the pediatric societies of the
different Brazilian states, have a debt of gratitude to the man who enriched level of knowledge
and honored the specialty. of malnutrition in
São Paulo will be hosting the Third World Congress of Nutrition in
Pediatrics, in the period of 6-9 July 2001, under the sponsorship of the our country
International Society of Pediatric Nutrition and the Brazilian Society of
Pediatrics. At the Congress, we will be paying the just homage to the one
who worked, investigated, published and differentiated Pediatric
Nutrition so much. Small praise for a great man!
With Cravioto’s disappearance from our midst, the world became
poorer, pediatrics is in mourning, and children lost a friend.
My friend Cravioto, lives forever in our hearts and minds!
You will never be forgotten!
Figura pediátrica latinoamericana

Ignacio Villa Elízaga

Es para mí un honor y una gran responsabilidad el que se me haya enco-


mendado realizar una semblanza de lo que ha influido Joaquín Cravioto
en el devenir de la ciencia pediátrica en Latinoamérica.
Cuando se me ofreció esta gran oportunidad, no dudé en aceptarla,
ya que el poder escribir de una persona que ha dejado una profunda hue-
lla, tanto en el campo científico como en el humano, a nivel mundial, es
una distinción que honra, y que sólo cabe tener agradecimiento de la con-
fianza depositada por todos los que más cerca de él han trabajado duran-
te tantos años. Pero a la hora de iniciar esta andadura, se sobrecoge el
espíritu al tener que comentar tantas cosas que superan con creces las
palabras para expresarlas.
Por sus datos intelectuales, por su señorío en la vida y por sus vir-
tudes morales, por su gran sabiduría, por su “gracejo” a veces casi infan-
til, se podría decir de él, con el escritor inglés del siglo XIX, Hery
Havelock Ellis, que “todo hombre genial es en cierta medida hombre,
mujer y niño al mismo tiempo”. El profesor Cravioto reunía con creces
estos atributos.
Tomo prestadas las palabras de Thomas Carlyle, escritor escocés
siglo XIX, para afirmar que Joaquín Cravioto tenía entre otras virtudes “el
infinito arte de trabajar con paciencia”.
En estas páginas del libro-homenaje en el que todos hubiéramos
querido participar, me voy a referir a algunos sucesos personales que qui-
zás sean desconocidos para la mayoría de los lectores, pero que demues-
tran la talla humana, la amplitud de miras, la vocación docente, el afán de
saber, conocer y actualizar permanentemente sus ideas, que siempre bullí-
an en su cerebro. A sabiendas voy a huir de todas sus facetas científicas,
que por otra parte han sido suficientemente comentadas por otros colegas
con más profundidad que lo pudiera hacer yo.
El segundo recuerdo personal quedó grabado en mi memoria. Hace
26 años, también en el Congreso Internacional de Pediatría celebrado en
Buenos Aires en 1974.
112 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

La conferencia magistral la dic-


taba “un profesor mexicano” que
tenía entre otras numerosas investi-
gaciones, el haber obtenido incon-
tables datos sobre nutrición y
desarrollo neuropsicológico, reco-
gidos durante muchos años, y en un
amplio trabajo de campo en una
pequeña población.
Ese profesor supo ganarse la
admiración de los miles de pediatras
que le escuchamos. Sus diapositivas
las sabía exponer para conducir
nuestros cerebros a donde él quería.
Supo compaginar la exaltación de la
pediatría más avanzada con “su
pediatría”, entre los más marginados
de entre los marginados, pero siem-
pre con resultados que podrían com-
petir con los de los países más desa-
rrollados socioeconómicamente.
Con voz pausada, entonada
según los “momentos clave”, logró
levantar entre los congresistas un
sentimiento de admiración, de
“querer hacer más” por todos los
Con su hija niños del mundo, ya que todos te-
Patricia nían los mismos derecho a que fueran cuidados, y sobre todo que con
escasos medios, pero con voluntad, inteligencia y trabajo, se podían lograr
resultados, como los que él nos expresó de “aquella pequeña aldea mexi-
cana”, donde trabajó año tras año. Toda una lección de buen hacer. Para
todos los pediatras latinoamericanos fue una invitación a no desfallecer en
la lucha contra las enfermedades infantiles; a que mejoráramos el desa-
rrollo cognitivo-social de nuestros pequeños pacientes, y como base de
todo, a que disminuyeran las grandes injusticias sociales que existían en
la infancia de diferentes países.
Como digo, toda una lección en palabra e imagen.
A partir de entonces nuestra relación se hizo más frecuente.
Fui invitado por el profesor Ennio Pilla a participar en la III Sema-
na Gaucha de Pediatría en la Universidad de Porto Alegre.
Aprovechando esta invitación realicé el viaje con unos de los jóve-
nes pediatras de mi equipo de la Maternidad de Santa Cristina en Madrid.
Yo era director del Departamento de Neonatología y Medicina Perinatal,
y por aquel entonces habíamos iniciado con mi grupo lo que denomina-
mos estimulación precoz de los recién nacidos de bajo peso.
FIGURA PEDIÁTRICA LATINOAMERICANA • 113

Nos dedicamos con intensidad


durante esos años a investigar la madu-
ración neuropsicológica de estos recién
nacidos, la repercusión en su madura-
ción en los eventos preintra y posparto,
su evolución a largo plazo, y que afortu-
nadamente fue la siembra para que se
extendieran las unidades de estimula -
ción en nuestro país.
Nuestra participación consistió
en dos ponencias: Importancia da rea -
mimaiao perinatal y Dismarudade, así
como algunas comunicaciones que
debería exponer el joven pediatra-neo-
natólogo de mi grupo.
En la habitación de al lado del
hotel en el que vivimos esos días, oíamos
por la noche que con gran paciencia,
tesón, y magistrales consejos, el profesor
Joaquín Cravioto repasaba una y otra vez
las comunicaciones que unos jóvenes (sus Con su nieto, Miguel
Betancourt Cravioto
discípulos de la entonces Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez)
debían exponer, y por cierto con gran brillantez, en las citadas jornadas.
Hasta el último detalle era cuidado, como gran maestro que fue,
enseñando en el más profundo sentido de la palabra, a todo aquel que tuvo
la suerte de conocerle. Fue mi primer gran encuentro impactante ¡Todo un
profesor tomando la lección a sus discípulos!
En 1976 iba a ocurrir en mi vida otro hito importante: la invitación
de Joaquín Cravioto a participar en la V Reunión Reglamentaria de la
Asociación Mexicana de Estudios Perinatales que tuvo lugar en Guanaja-
to, en el mes de agosto. Se puede decir que esos días fueron cuando cono-
cí a fondo sus pensamientos, inquietudes e ilusiones sin límites.
Toda su humanidad se plasmó en el nombramiento que me honra.
A partir de entonces sus visitas a España eran frecuentes, siempre
acompañado por su distinguida esposa.
¡Cómo disfrutaba de la buena comida y bebida de nuestro país! No
le podía faltar su paella valenciana que tanto le entusiasmaba.
Cada intervención en las diversas reuniones que organizábamos
eran siempre lecciones lúcidas que dejaban su impronta difícil de definir
a todos los que le escuchábamos.
A un grupo de amigos que nos unía un nexo común, el interés por
la ciencia, como eran W. Liley, Niels E. Bank-Mikkelsen, Robert Caldey-
ro Barcia, Joaquín Cravioto, Francis Katona, J. Villablanca, J. Lejeune, F.
Monckeberb, y yo mismo, se nos ocurrió la idea de fundar el Instituto
Internacional para el Estudio de la Deficiencia Mental.
114 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Entre tantas ilustres personalidades, Joaquín Cravioto dio siempre


ejemplo de constancia en los momentos más difíciles de la obra que
comienza, el superar con sus consejos y opiniones los posibles desánimos.
Recuerdo con verdadera añoranza esos años en que dedicamos tantas horas
a este pequeño grupo, que sin escatimar esfuerzo alguno, intentó sacar ade-
lante este Instituto que logró publicar varios libros, así como organizar
varias reuniones. Basta como ejemplo las Jornadas Internacionales sobre el
Síndrome de Down, Madrid 1980, o la I Conferencia Ibero-americana de
Ministros de Sanidad y Bienestar Social, donde se logró un consenso entre
todos los asistentes. Joaquín Cravioto fue pieza imprescindible .
Continuaron sus aportaciones en aquellos centros donde mi carrera
profesional me llevaba: Universidad de Navarra, donde dejó un recuerdo
imborrable, y por último, posterior a un primer quebrantamiento serio de
su salud, donde se veía a un Joaquín Cravioto físicamente más delgado,
pero con la misma constancia que había demostrado durante toda su vida,
para seguir las recomendaciones médicas para el cuidado de su corazón,
que había entregado con crees a la humanidad, y sacando fuerzas de fla-
queza, con las mismas energías y clarividencia de siempre, sentó cátedra
en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y en el
Primer Simposio Internacional de Pediatría y Cirugía Pediátrica.
Siempre igual, Joaquín Cravioto que nos estarás escuchando, vien-
do, como querías que fuera el mundo y aunque sin lograrlo todavía, con
tus ánimos más sublimados lo conseguiremos.
Joaquin Cravioto at Cornell University

Malden C. Nesheim

Joaquin Cravioto was held in high esteem by the nutrition and child
development community at Cornell University. His prominence in the
international nutrition community gave him great recognition, but his
association with Cornell was due to a timely convergence of research
interests. His studies of malnutrition and the socio-environmental
conditions associated with malnourished children and their subsequent
psychological and physical development strongly resonated with ongoing
research at Cornell in the 1960’s and early 1970’s.
Richard Barnes, Dean of the Cornell Graduate School of Nutrition,
had developed animal models for the study of behavior of malnourished
pigs and rats that demonstrated behavioral and learning disorders in
animals raised on poor diets.1 These studies were stimulated by earlier
observations by Cravioto and others2 that malnourished children showed
low scores on psychomotor tests during stages of malnutrition. At the
same time Dr. Myron Winnick at the Cornell Medical School in New York
City was showing that brain DNA was reduced in food restricted
laboratory rats suggesting impaired cellular development in growing
brains due to malnutrition. 3
The community studies in Tlaltizapan carried out by Dr. Cravioto
provided insights and hypotheses very important to these studies using
animal models. Levitsky and Barnes in 19724 showed that stimulation of
malnourished rats could prevent some of the learning deficits found in rat
pups not receiving environmental stimulation.
The Cornell studies led to a close professional relationship with
Richard Barnes, Andre Van Veen and Henry Ricciuti at Cornell. There
was interaction not only of the principle investigators, but also of Cornell
students who participated in some of the Mexican studies. These students
participated in several studies at Tlaltizapan involving child food
practices, socio-cultural determinants of food habits, and the food supply
as related to socio-economic patterns.
116 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Dr. Cravioto’s These close relationships led to the nomination of Dr. Cravioto to
become an Andrew Dickson White Professor at large at Cornell. Andrew
vision that human
D. White was the first president of Cornell University, whose vision
nutrition problems established Cornell’s role in American higher education. These
had both a Professorships were established to bring to the Cornell campus a group of
individuals from the United States and abroad, who had achieved high
biological as well international distinction in the various areas of science and scholarship as
as a social basis well as the learned professions, public affairs, literature, and the creative
arts. Dr. Cravioto was elected an Andrew D. White Professor at Cornell
was followed in for the period July 1, 1975 to June 30 1981.
later years at Andrew D. White Professors are expected to make periodic visits
to the campus to interact with students and faculty and to give a public
Cornell
lecture. Over the years, these professorships have been held by many of
the most distinguished scholars and scientists of our time.
Dr. Cravioto made his first visit to the campus as an A. D. White
Professor in November of 1975. He spent a busy week on the campus
giving seminars to the nutrition and human development groups, meeting
with faculty and graduate students and giving a well attended public
lecture that also served as the keynote of a major conference on
malnutrition and behavior which was convened to examine the state of the
art in this field at the time. It was also held to honor Dr. Richard Barnes
who had retired as Dean of Cornell’s Graduate School of Nutrition. Dr.
Cravioto gave an inspired lecture that evening which was long
remembered by those attending. The papers from the conference were
published as a book in 1979.5
Dr. Cravioto’s vision that human nutrition problems had both a
biological as well as a social basis was followed in later years at Cornell.
The University developed a nutrition division that had faculty with both
biomedical and social science expertise to teach and carry out research on
problems of human nutrition, both in the United States and in the
developing world.

REFERENCES

1 Barnes RH, Cunnold SR, Zimmerman RR, Simmons H, MacLeod RB, Krook L. Influence of
nutritional deprivations in early life on learning behavior of rats as measured by performance in
a water maze. J Nutr 1966;89:399.
2 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive behavior during rehabilitation from kwashiorkor. Am
J Orthopsychiatry 1965;35:449.
3 Winick M, Noble A. Cellular response in rats during malnutrition at various ages. J Nutr
1966;89:300.
4 Levitsky DA, Barnes RH. Nutritional and environmental interactions in behavioral development
of the rat: long term effects. Science 1972;176:68.
5 Levitsky DA, editor. Malnutrition, environment, and behavior, new perspectives. Ithaca, New
York: Cornell University Press; 1979..
Little big man

Pierre Guesry

The title of these pages may looks irreverent but is not. By choosing this
title I want to convey my affection as well as my great respect for the man
short in size but big by the heart and his intelligence.
My first personal contact with Professor Joaquin Cravioto goes
back to October 1981, when I participated for the first time in the Nestle
Nutrition Council in which Joaquin was active with other famous
nutritionists like John Waterlow, Barbara Underwood, Robert Olson and
many others.
Of course as Pediatric Nephrologist, assistant of Prof. Pierre Royer
in Paris and having trained in the University of California in San
Francisco with Prof. Malcom Holliday, working on essential and
conditionally essential amino acid, I knew the famous publications of
Prof. Cravioto1-3 and we had discussed many times the possible analogies
between what we were observing in the late sixties in our stunted children,
suffering from chronic renal insufficiency and what was observed by Prof.
Cravioto in Mexico as well as by Prof. Monckeberg in Chile and Prof.
Waterlow in the West Indies, in children suffering from protein energy
malnutrition. We were particularly impressed by what was written on
intracellular composition and homeostatic mechanisms in severe chronic
infantile malnutrition in collaboration with Sylvester Frenk and Jack
Metcoff4 who was the master in our discipline of pediatric nephrology. We
were also getting inspiration from the supplementation studies with
essential amino acids. 5
For the purpose of writing these few lines I read again some of these
articles, now old by more than 40 years and am amazed by the quality and
even the modernity of the papers as well as the precision of the description.
Isotopes were used to study the albumin pool, sophisticated plasmatic
dosage was done and statistic was always accurate.
Many contributors of this book written for Joaquin’s memory will
describe his scientific work better than me and I will rather concentrate on
118 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Con su esposa, María


Cristina, su hijo Alejandro
y sus nietos María Cristina the man as he was interacting in a group of peers in an international
y Alejandro
environment.
I was struck first by Joaquin’s physical resistance. Most of our
advisors were coming from far away and jet lag was sometimes difficult
to handle after lunches or dinners.
Joaquin, although coming from Mexico, was always alert, listening
with great attention, intervening in the discussion and able to answer
when Karl Angst, our General Manager, was giving a speech. Actually his
physical strength was evident when one was looking at him.
His interventions were always to the point, sometimes aggressive in
a positive sense. He did not like people who were speaking only to make
noise and his replies were very clear.
One of his main preoccupations was of course health and well
being of children, particularly from the less developed countries, but also
the psychological well being. Mental development and education was as
important as physical development for the children he was caring for.
He was also acting according to his convictions and, one day, we
had the surprise to see a young Mexican boy in the Hotel 3 Couronnes in
Vevey, which was rather occupied by elderly people. It was Joachim’s
grandson, because the grandfather judged that it was time for the boy to
see the world as part of his education.
A very important characteristic of Joaquin’s way of thinking was
that he did not accept that there was first class research coming from
LITTLE BIG MAN • 119

industrial world and second class research coming from the less A very important
developed countries. But he was not asking for indulgence for researchers
characteristic of
coming from LDC. On the contrary he wanted that this research would be
more rigorous, more accurate, more imaginative and compete on its full Joaquin’s way of
right with research coming from very prestigious and rich institutes from thinking was that
the West. And obviously his own research was a perfect application of
putting his principles into action. he did not accept
He combined two opposite characteristics, to be more Mexican than that there was first
all others but being also, at the same time, very international.
Joachim participated also in some of our Nestle Nutrition class research
Workshop and particularly presenting a contribution : “Pediatric coming from
education in less developed countries” in our 20th Nestle Nutrition
industrial world
Workshop on: “Changing needs in pediatric education” in 1988.6 Not only
his presentation was important but also his contribution during the and second class
discussions following each other presentation was particularly valuable. research coming
Finally I have only one regret and it is also something I share with
Joaquin. We had both the project to organize a Nestle Nutrition Workshop from the less
in WHO in Geneva, for the 10th anniversary of the series. The first developed countries
contacts were positive and we were very enthusiastic with the perspective
to collaborate for the benefit of the children of the world. At the last
minute the international bureaucracy did not allow our dream to
materialize and I know that Joaquin was quite affected. Joaquin although
very concrete and precise, was a dreamer not accepting that routine would
prevent progress and thanks to this essential quality has changed a lot of
dogmas and attitudes. We shall be very grateful to him for this.

REFERENCES

1 Cravioto J. Protein metabolism in chronic infantile malnutrition. Am J Clin Nutr 1958;6:495.


2 Cravioto J, Delicardie ER. Mental performance in school age children. Findings after recovery
from early severe malnutrition. Am J Dis Child 1970;120:404.
3 Cravioto J, De la Peña C, Burgos G. Fat metabolism in chronic severe malnutrition: Lipoprotein
in children with kwiashiorkor. Metabolism 1959;8:722.
4 Frenk S, Metcoff J, Gomez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Antonowicz I. Intracellular
composition and homeostatic mechanisms in severe chronic infantile malnutrition. Pediatrics
1957;20:105.
5 Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, De la Peña C, Moreno ME, et al. Influence of
L. Lysine supplements on the absorption and retention of nitrogen from milk by children with
protein malnutrition. J Pediatr 1957;51:262.
6 Cravioto J, Cravioto P. Pediatric education for health workers and the public in less developed
countries. In: Changing needs in pediatric education. New York: Nestec/Raven Press, Nestlé
Nutrition Workshop series, vol. 20, 1990.
Don Joaquín Cravioto y la historia de la medicina

Carlos Viesca • Mariblanca Ramos

En los últimos años de su vida, el doctor Joaquín Cravioto desarrolló un


particular interés por la historia y la filosofía de la medicina. No podría
definirse el suyo como un interés tardío, sino más bien como la concen-
tración de su atención en un campo que conocía más que razonablemen-
te, pero al cual, en la práctica de sus quehaceres profesionales, había dado
una función anecdótica.
Él conocía la historia, la historia universal tal como emanaba del
saber propio de ese inmenso edificio de la ciencia positivista que la cul-
tura mexicana heredara a través de las escuelas preparatorias. Su interés y
conocimiento de la historia seguía los modelos impuestos por Gabino
Barreda y Justo Sierra y la veneraba como educadora y maestra. Historia
como ejemplo, historia como provedora de paradigmas, de imágenes a
evocar, de héroes. Un amplio rango de lecturas de la más diversa índole
avalaba su conocimiento al respecto. Sin embargo, la historia de la medi-
cina no había sido sino un campo incidental de sus preocupaciones y más
aún de sus pesquisas.
A principios de 1995 el doctor Cravioto –don Joaqui, como no tar-
daron en llamarle sus nuevos compañeros– hizo presencia en el Departa-
mento de Historia y Filosofía de la Medicina. Lo llevaba una duda: ¿Qué
era lo que se enseñaba allí a los alumnos del cuarto año de Medicina? y,
sobre todo, ¿para qué les podría servir en su futuro desempeño profesio-
nal? En su amplia experiencia docente en los terrenos de la Medicina, la
Nutrición y la Salud Pública, había visto siempre a esta enseñanza como
algo incidental y hasta aleatorio; en la investigación, el contenido históri-
co se limitaba a los antecedentes que evitaban la repetición de esfuerzos y
errores y adornaban las presentaciones y publicaciones, a lo más el inte-
rés se centraba en la indagación de una historia reciente enfocada de
manera que aclarara algunos puntos del problema a estudiar.
Don Joaquín decidió incorporarse a uno de los cursos regulares de
la materia y llevar a cabo una observación de campo y, rasgo característi-
122 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

co de su íntegra forma de ser y de su peculiar mane-


ra de acercarse a su material de estudio sin remilgos
ni reticencias, decidió por igual no participar como
profesor adjunto en el curso, sino pasarse a la banca
de los alumnos con el fin de convivir más de cerca
la experiencia, exigencias y vivencias generadas en
éste. Fue así que, provisto de una gruesa libreta,
apareció en el aula rodeado de más que sorprendi-
dos alumnos que no acababan de comprender las
razones que los llevaron a tener un compañero de
clase tan diferente de ellos en edad y preparación,
pero, y pronto pudieron constatarlo, tan semejante
en el entusiasmo juvenil y en la frescura y capaci-
dad de admiración al descubrir nuevas vetas de
conocimiento. Fue así también que don Joaquín
pasó, de maestro estimado y admirado, al mayor de
mis alumnos, circunstancia a la que debo el inicio
de lo que sería una profunda y deliciosa amistad.
La pregunta que él se hacía se mantuvo vigente.
¿Era necesario atiborrar a los estudiantes de nom-
bres y fechas? La pregunta no sólo era pertinente
Condecoración Eduardo
sino implicaba una diferencia esencial, aquella que
Liceaga. Abril de 1997 implicaba el ejercicio de la enseñanza de una historia con base en el aná-
lisis de los fenómenos y la que refería el asunto a la narrativa agradable y,
principalmente, al acopio de más y más datos. En realidad no había en
esto una divergencia de opiniones, pues, a partir de un programa necesa-
riamente ordenado en términos de una secuencia cronológica, lo que pre-
tendíamos hacer era preciasamente llevar a cabo un análisis del devenir
histórico de la medicina con miras a entender los hitos de su desarrollo y
poder apreciar con mayor claridad algunos elementos del conocimiento y
la práctica médica actuales. Además, el programa en el que integrábamos
bloques de problemas y conocimientos antropológicos, epistemológicos y
éticos en el eje del devenir histórico, pienso todavía ahora, se presta par-
ticularmente para desarrollar una actitud crítica del estudiante ante sus
quehaceres profesionales futuros.
Contenidos del diálogo continuo que a partir de entonces sostuvi-
mos configuran las siguientes páginas, en las que deseamos compartir con
el lector algunos destellos de las charlas, comentarios y conclusiones que
fueron configurando el pensamiento del doctor Cravioto acerca de la his-
toria y la filosofía de la medicina.
Provisto de una mentalidad inquisitiva por excelencia, no tardó don
Joaquín en hallar en el material histórico una fuente inagotable de datos
que fue integrando a su vasta experiencia. Problemas concretos, como el
de la alimentación en el México precolombino, se interrelacionaron natu-
ralmente con propuestas originales que habían constituido su actividad
DON JOAQUÍN CRAVIOTO Y LA HISTORIA DE LA MEDICINA • 123

principal a lo largo de muchos años. Allí encontraron fundamentos históri-


cos muchos de los intentos realizados con diferentes combinaciones de
maíz y frijol, los paralelismos culturales que hicieron posible la introduc-
ción del frijol de soya, la falsedad de las aseveraciones en boga acerca de
la carencia de proteínas de cadena larga por parte de los alimentos de ori-
gen prehispánico que se siguen consumiendo regularmente en el campo
mexicano. Pero allí mismo permanecía plasmada la injusticia de una his-
toria social que no había podido remediar el hambre y que daba un lugar a
acciones mixtas de atención de la salud e investigación bien ejemplificadas
por lo que él había hecho en Tlaltizapán, Morelos, por tantos años y pro-
movido entusiastamente a través de varios organismos internacionales.
Por otra parte, se apasionó por los problemas epistemológicos que
permitían preguntar más y más acerca del por qué la medicina entendía de
diferente manera problemas biológicos con bases que, ahora, nos parecen
evidentemente comunes. La comparación de las nosologías náhuatl Provisto de una
prehispánica e hipocrática le ofreció un buen ejemplo de ello. Cuando, mentalidad
con sorpresa, pudo constatar que las enfermedades de estas medicinas
tenían que ver poco o nada con las que diagnosticamos en la actualidad, inquisitiva por
pudo plantearse con claridad el gran problema de la contextualización excelencia, no
témporo-espacial del conocimiento y la sustitución de la verdad a alcan-
zar por la validez limitada de lo conocido y la provisionalidad de las ver- tardó don Joaquín
dades parciales logradas en los diferentes momentos históricos. Es en este en hallar en el
sentido que la construcción de la enfermedad, entendida como un diálogo
material histórico
entre el observador provisto de una cultura y un acervo cognoscitivo y el
hecho biológico constitutivo de la enfermedad, toma cuerpo como parte una fuente
de un sistema conceptual no lineal en el que continuidades, alternancias y inagotable de datos
rupturas constituyen un lenguaje que permite interiorizarse en las estruc-
turas del conocimiento médico. que fue integrando
Si bien las medicinas antiguas permitieron la individualización de a su vasta
enfermedades de acuerdo con los principios básicos de su visión del
mundo, las entidades así configuradas respondían simultáneamente a los experiencia
fenómenos observados y a la interpretación que de ellos se hacía. No es
de otra forma que el susto, el “mal de ojo”, los sínocos o la melancolía
cobran un significado especial que solamente aparece en los contextos
cognoscitivos e interpretativos en los que tuvieron origen. La gran pre-
gunta: ¿cómo conciliar los criterios relativistas que se desprenden de estas
consideraciones con una visión universal del desarrollo y avance de la
ciencia?, fue algo que le preocupó hasta el fin de su vida.
Para un científico biomédico como él, educado en la tradición de un
positivismo que había logrado indiscutibles ventajas en el último siglo y
medio, no era posible conformarse así como así ante la vista de una plu-
ralidad de sistemas médicos que, eslabonados en el devenir de la historia,
marcan alcances y soluciones parciales. Para él la ciencia, el conocimien-
to científico, comprensible, pleno de explicaciones y aplicable, era el
motor mismo de la historia. Con una fe sincera en el progreso de la huma-
124 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

nidad fincado en un mejor conocimiento del mundo que nos rodea, de


nosotros mismos y de los fenómenos que nos afectan, el doctor Cravioto
pudo alcanzar una visión de la historia de su profesión en la que los diver-
sos problemas resueltos –aun aparentemente– se constituyen en los hitos
de un proceso ascendente. Es así que la historia del progreso humano
adquiere una dirección en la que se puede creer con un cierto y razonable
optimismo.
La formación de Esta mirada integradora le llevaba más allá de la caracterización de
periodos históricos o del análisis de diversos momentos evolutivos de la
los médicos fue
cultura, para aterrizar continuamente en una posición pragmática en la
otro de los temas que, evidentemente, el elemento central era una y otra vez la posibilidad
que le apasionaron de extrapolar fragmentos completos de una narrativa o de un análisis his-
tórico, con el fin de establecer una pregunta que fuera pertinente para dilu-
y no faltó en su cidar un problema actual. La lectura de los insuficientes fragmentos de los
repertorio el textos de Herófilo, el sabio médico relacionado con la práctica de la disec-
ción y con el desarrollo de un pensamiento fisiológico derivado del reco-
análisis de cuanto nocimiento de las funciones siempre entendidas como algo indisoluble-
programa o plan de mente ligado con las estructuras del cuerpo, que han llegado hasta
nuestros días fue un pretexto para ahondar en serias consideraciones a
estudios cayera en
propósito de la esencia misma del proceso de investigación. Por ejemplo,
sus manos el que Herófilo hubiera practicado vivisecciones en humanos evidente-
mente representa un problema ético de primera magnitud, sobre todo si se
le compara con situaciones similares reproducidas en la Alemania nazi en
proporciones desmesuradas; rescatar históricamente los detalles del cómo
y por qué fueron realizados estos experimentos puede permitir hasta
entender el proceso, pero nunca a justificar las acciones. Pero, más allá de
esto se ubica el método. Y la pregunta pertinente, la única pertinente, es
aquella que busca establecer cuáles son los límites racionales de una pes-
quisa cientìfica, aun en contraposición con la consideración, y el respeto,
de límites morales que no siempre les corresponden punto por punto.
La doble naturaleza, cognoscitiva y moral, del pensamiento médi-
co obliga, entonces, a mirar al pasado y regresar al presente con una carga
de datos, de material para analizar, para comparar y así adquirir una pers-
pectiva más amplia de los problemas por resolver y una comprensión más
informada de aquellos que en su momento no pudieron ser resueltos o, por
el contrario, se complicaron en cuanto a las vías y posibilidades de solu-
ción. Lo esencial, en un momento dado, no sería un Herófilo vivisectan-
do, sino uno que se preocupaba por desarrollar un método de conoci-
miento congruente con su idea de la naturaleza humana, un Herófilo
investigador científico, quien entonces sí encarnaría algunos rasgos para-
digmáticos utilizables para una ciencia en devenir veintitantos siglos des-
pués de su presencia histórica corporal.
La formación de los médicos fue otro de los temas que le apasio-
naron y no faltó en su repertorio el análisis de cuanto programa o plan de
estudios cayera en sus manos. La correspondencia y congruencia precisas
DON JOAQUÍN CRAVIOTO Y LA HISTORIA DE LA MEDICINA • 125

En la LXXXV reunión de la
Asociación de
entre el saber y el actuar del médico fueron siempre el nudo gordiano a Investigación Pediátrica,
Oaxtepec, Morelos,
cortar y las imágenes sucesivas de los modelos históricos de médicos fue- diciembre de 1997
ron objeto de la más aguda y rigurosa crítica, comenzando por los anti-
guos médicos-hechiceros y chamanes para llegar al modelo flexneriano de
especialistas con entrenamiento hospitalario. Sus características y cuali-
dades, sus fallas, las respuestas que podían y pueden dar a inquietudes
concretas de sus pacientes, la viabilidad histórica de cada uno de estos
modelos fueron tema constante de conversación y reflexión, muchas
veces en presencia y con la participación de alumnos que estaban siendo
modelados en ese preciso momento y que, haciendo gala de capacidad
introspectiva, no dejaban de expresar sus dudas e inquietudes agrandando
muchas veces las nuestras.
En fin, nuestro querido don Joaqui no tenía la intención de conver-
tirse en historiador de la medicina, sino la de utilizar un conocimiento lo
suficientemente profundo de la historia para erigirse en filósofo preocu-
pado por el futuro de esta profesión que daba razón a muchas de sus
inquietudes vitales. Estaba dispuesto –y lo hizo– a abordar una amplia y
pesada bibliografía y hasta estudiar latín con el fin de poder leer a los
grandes pensadores de la medicina antigua, medieval y renacentista en el
propio idioma en que escribieron y ahorrarse las traiciones de las traduc-
ciones. Estaba dispuesto a pensar, con sinceridad y honestidad, y a pre-
guntarse el por qué de lo que piensan y hacen los médicos, el por qué de
las acciones de salud pública, el cómo y las razones íntimas de lo que se
investiga y el sentido subyacente en la priorización de determinadas líneas
o campos de investigación. Luchador por la salud, enamorado de su pro-
fesión, fue, para la medicina, un historiador y filósofo de corazón.
Epílogo

La escena mundial contemporánea está llena de fuertes contrastes: visiones


apocalípticas a escala planetaria versus mayores esperanzas de democrati-
zación y desarrollo de las capacidades humanas en ciertas regiones y países.
En esta última vertiente, menos pesimista, podemos decir que los males
sociales señalados y estudiados por Joaquín Cravioto en México persisten,
si bien con una franca tendencia a su disminución en términos relativos.
Si excluimos del análisis las situaciones derivadas de los conflictos
sociales agudos, las formas graves de desnutrición infantil familiares a
Cravioto hace 50 años son raras en la actualidad. Persisten las formas de
desnutrición infantil moderadas, generalmente asociadas con disfunciona-
lidad familiar, frecuentemente en medios urbanos marginales, y que sue-
len pasar desapercibidas. En el medio rural perdura la desnutricion infantil
moderada, también relacionada con la dificultad de la familia para ofrecer
una crianza adecuada, en sinergismo con la carencia de fuentes de traba-
jo y con problemas asociados, como el alcoholismo.
En su tiempo, Joaquín Cravioto actuó como conciencia social y
como instancia capaz de contribuir a la solución de estos problemas por
medio de su estudio científico. Este esfuerzo ha fructificado en la actuali-
dad: en las comunidades rurales y urbanas de nuestro país confluyen pro-
gramas públicos y privados para los cuales son comunes nociones como
las de la rehabilitación nutricia y la estimulación en el hogar. No quisié-
ramos discutir en estas notas su efectividad en la prevención del daño
cerebral asociado a la desnutrición. Más bien, queremos indicar que la
existencia de estos programas apunta hacia una mayor conciencia y res-
ponsabilidad sociales.
En estos avances, el trabajo de una pléyade de nutriólogos y de tra-
bajadores sociales de la segunda mitad del siglo XX, señaladamente Joa-
quín Cravioto, ha sido un factor decisivo para el desarrollo del saber y
para la solución de estos problemas. Deseamos destacar aquí la dimensión
ética de este autor:
128 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

... la presencia de niños desnutridos en una sociedad […] trastorna las nor-
mas de la moral. Crea situaciones que conducen a reconsiderar los valores
admitidos hasta el momento como base de la igualdad entre los individuos
y [llevan] a la generación de seres inferiores de físico y de mente, conde-
nados social, cultural y económicamente a ser la clase explotada por la
clase dominante, integrada por los privilegiados, bien nutridos, cuyo
número es menor ...

Joaquín Cravioto fue un hombre de su siglo. Se guió por los para-


La pasión por el digmas vigentes de la medicina, de la psicología, de la pediatría. Sin embar-
go, siempre buscó nuevos caminos, novedosas estrategias para el desarrollo
conocimiento fue
del conocimiento. Combinó la medicina clínica con la epidemiología y la salud
decisiva para la pública. La medicina con la sociología y con la antropología. La medici-
realización de su na con las ciencias básicas –la bioquímica de la desnutrición– y las neuro-
ciencias. Combinó los conocimientos de la nutrición con los inherentes al
proyecto, aunque desarrollo infantil y al desarrollo de la inteligencia.
también amaba la La pasión por el conocimiento fue decisiva para la realización de
su proyecto de vida, aunque también amaba la vida y la alegría, la cul-
vida y la alegría, la tura en todas sus facetas y manifestaciones; conocía la mayoría de las
cultura en todas canciones, antiguas y modernas, y solía cantarlas en grupo con sus ami-
gos, hasta altas horas de la madrugada. Supo ser amigo y cultivar las
sus facetas y
amistades a lo largo de toda su vida. Sin embargo, la amistad, las rela-
manifestaciones ciones humanas, siempre tuvieron como trasfondo su actividad como
investigador y científico. Ejemplo de esto es su amistad de cerca de 60
años con el doctor Eduardo Jurado-García, su compadre de toda la vida.
Joaquín Cravioto tenía pendiente el estudio de las mujeres gestantes que
padecían la desnutrición. Supo sembrar los ánimos y las ideas en el doc-
tor Jurado-García y así surgió el Instituto Nacional de Perinatología, que
se gestó desde la administración de la Institución Mexicana de Asisten-
cia a la Niñez (IMAN) en la década de los setenta. De la misma mane-
ra, con el doctor Jorge Velasco Alzaga contribuyó a la creación del
Instituto Nacional de Salud Mental.
También fue un hombre polémico. Su trayectoria institucional lo
hace evidente. Sin embargo, esta faceta de su carácter ofrece distintos
ángulos. En un sentido, lo hizo ser fundamentalmente un escéptico. En la
mejor tradición del empirismo lógico, solamente los datos duros, basados
en inferencias estadísticas fuertes, lo convencían. En otro sentido, lo hizo
resistente a la crítica, sobre todo, la interesada, lo cual le ayudó a enfren-
tar el mundo político y burocrático de su tiempo, y a obtener de él venta-
jas para su proyecto científico. También es cierto que este rasgo limitó la
culminación de su obra, sobre todo en la etapa final.
Joaquín Cravioto tuvo una vasta influencia formativa más allá de
su entorno institucional. Este ministerio docente lo ejerció durante más
de 45 años en la Asociación de Investigación Pediátrica, en la que actuó
como indiscutible sumo sacerdote. A su retiro de la Torre de Investiga-
ción del Instituto Nacional de Pediatría, fue profesor distinguido con la
EPÍLOGO • 129

Cátedra Ramón Villlarreal de la Universidad Autónoma Metropolitana


en la Unidad Xochimilco. De esta manera contribuyó a la organización
y enriqueció la actividad del Laboratorio para el Seguimiento del Neu-
rodesarrollo, como una colaboración entre la Universidad y el Instituto.
Asimismo, fue tutor de doctorado de varios integrantes de la maestría en
rehabilitación neurológica. Tanto el Laboratorio de Neurodesarrollo
como la maestría en rehabilitación han recibido su legado científico y
cultural. En esos proyectos, las líneas directrices corresponden al desa-
rrollo infantil, y en su plantilla académica se integraron varios de sus
colaboradores más cercanos. De ese proyecto han surgido diversas
publicaciones póstumas.
Varias generaciones de científicos de diversas disciplinas se bene-
ficiaron de su lógica brillante y de sus penetrantes análisis. También
muchos disintieron y desertaron.
Cerramos aquí estas páginas y con ellas el recuento de un memora-
ble episodio de la ciencia médica mexicana del siglo XX.

Mario Mandujano • Pedro Arroyo


AUTORES • 131

EDITORES

Pedro Arroyo
Médico internista y maestro en ciencias y en salud pública. Coordinador del Fondo Nestlé.
Consultor de la Fundación Mexicana para la Salud
Alejandro Cravioto
Médico pediatra, maestro en salud pública y doctor en microbiología y genética microbiana.
Director de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México
Mario A. Mandujano Valdez
Médico otorrinolaringólogo y maestro en rehabilitación neurológica. Coordinador de la
maestría en rehabilitación neurológica de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco

COLABORADORES

José María Bengoa Beatriz Robles


Director de la Fundación Cavendes de Venezuela. Cofundador Química, fue colaboradora del doctor Joaquín Cravioto en el
del Instituto Nacional de Nutrición de Venezuela. Jefe del Depar- Hospital Infantil de México
tamento de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud
entre 1955 y 1974 María del Carmen Sánchez Pérez
Laboratorio de seguimiento del neurodesarrollo INP-UAM
Silvestre Frenk Xochimilco
Médico cirujano, maestro en salud pública, pediatra y endocrinó-
logo certificado. Investigador del Instituto Nacional de Pediatría, Diva Sanjur
institución de la que fue director general entre 1995 y 1997 Maestra en salud pública y doctora en nutrición. Profesora de
nutrición en la División de Ciencias de la Nutrición de la Uni-
Pierre Guesry versidad de Cornell. Pionera en la enseñanza de los aspectos
Médico con especialidad en pediatría y nefrología. Vicepresidente socioculturales de los alimentos y la nutrición
del Centro de Investigación Nestlé de Lausana, Suiza, desde 1994
Nevin S. Scrimshaw
Susana Judith Icaza Director del Programa de Nutrición de la Universidad de Nacio-
Dietista, nutricionista, psicóloga y doctora en educación. Profe- nes Unidas. Profesor emérito del Instituto Tecnológico de Mas-
sora de nutrición médica en la Facultad de Ciencias Médicas y de sachusetts
la Salud de la Universidad Latina de Panamá. Dirigió el Progra-
ma Regional de Educación Nutricional de la OPS Leopoldo Vega Franco
Médico pediatra, maestro en salud pública y en ciencias. Jefe del
Malden C. Nesheim Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Profesor emérito de la Universidad de Cornell. División de Cien- Universidad Nacional Autónoma de México
cias de la Nutrición
Carlos Viesca
Fernando José de Nóbrega Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de
Profesor de pediatría. Presidente del Departamento de Nutrición Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
de la Sociedad Brasileña de Pediatría
Ignacio Villa Elízaga
Mariblanca Ramos Profesor titular de pediatría. Universidad Complutense de
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Madrid. Hospital Universitario Gregorio Marañón
Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Contribución del doctor Joaquín Cravioto a la ciencia y la salud
se terminó de imprimir en noviembre de 2000 en los talleres
de Lito Arte, SA de CV, San Andrés Atoto 21 A,
Col. Industrial Atoto, Naucalpan de Juárez, México
La edición consta de dos mil ejemplares