N EFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES 14

SISTÉMICAS (I): LED, VASCULITIS

Coordinador/Experto
C. Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

NEFROPATÍA LÚPICA

PREVALENCIA DE AFECTACIÓN RENAL Y FORMAS DE NEFROPATÍA

La afectación renal es frecuente en el lupus eritematoso sistémico (LES). Si con-

sideramos criterios clínicos, está presente en el 50% de los casos en el mo-
mento del diagnóstico y, eventualmente, se desarrolla hasta en el 75% de los
pacientes. Si consideramos criterios anatomopatológicos, más del 90% pre-
sentan afectación renal lúpica ya que existen casos que no tienen datos clí-
nicos de nefropatía y en que la biopsia renal demuestra inmunofluorescencia
positiva y un espectro variable de lesión.

En el LES puede encontrarse toda la gama de daño renal: nefropatías glome-

rulares, vasculares y tubulointersticiales. La mayor parte de los enfermos pre-
sentan una glomerulonefritis mediada por el depósito de inmunocomplejos
(glomerulonefritis lúpica), aunque existen otras formas de nefropatía lúpica
de escasa prevalencia (véase la clasificación de las nefropatías lúpicas en
la tabla 14.1).

GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

Tipos anatomopatológicos de glomerulonefritis lúpica

En la tabla 14.2 se presenta la clasificación más comúnmente aceptada de
glomerulonefritis lúpica. Cada clase histológica presenta características morfo-
lógicas, clínicas y pronósticas específicas, aunque existe una evidente super-
posición entre ellas. Por otra parte, entre un 15 y un 40% de los casos evolu-
cionan en el tiempo de uno a otro tipo (formas de transición).

No existen datos histológicos patognomónicos de glomerulonefritis lúpicas

que pueden ser confundidas, en ausencia de contexto clínico, con la formas

45
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 14.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

Glomerulonefritis lúpica (clasificación de la OMS)

Clase I: normal o cambios mínimos
Clase II: glomerulonefritis mesangial
a) Sólo depósitos de inmunoglobulinas
b) Expansión del mesangio y depósitos de inmunoglobulinas
Clase III: glomerulonefritis proliferativa focal
Clase IV: glomerulonefritis proliferativa difusa
Clase V: glomerulonefritis extramembranosa
Clase VI: esclerosis renal

Otros tipos de afectación renal en el lupus

Nefritis tubulointersticial
Microangiopatía trombótica
Glomerulonefritis necrosante focal con proliferación extracapilar
Nefropatías asociadas al uso de AINE

de glomerulonefritis primitiva. El único hallazgo patológico relativamente ca-

racterístico de lupus es la presencia de estructuras tubulorreticulares en las
células endoteliales glomerulares (también se ven en la nefropatía del VIH).

TABLA 14.2. TIPOS ANATOMOCLÍNICOS DE GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

(CLASIFICACIÓN DE LA OMS)

Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica

Clase I Normal o mínimas alteraciones IF: negativa, ME: negativa o

Normal o lesiones depósitos aislados
mínimas

Clase II Proliferación mesangial y/o IF y ME: depósitos mesangiales

GN mesangial aumento matriz (IgG, C3 , C4). Nunca existen
a) Sólo depósitos A veces la alteración mesangial es depósitos periféricos
b) Proliferación imperceptible y sólo se detectan capilares
10-20% BR depósitos en IF

(Continúa)

46
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
TABLA 14.2. TIPOS ANATOMOCLÍNICOS DE GLOMERULONEFRITIS LÚPICA
(CLASIFICACIÓN DE LA OMS) (cONT.)
Clase A-P Microscopia óptica
Clase III Menos del 50% de los glomérulos
GN proliferativa afectados
focal Patrón segmentario de proliferación
10-20% BR glomerular (células mesangiales
y epiteliales), aunque puede ser
difuso
A veces necrosis glomerular y
semilunas focales
Clase IV Lesiones proliferativas y necrosantes
GN proliferativa en más del 50% de los glomérulos
difusa Patrón difuso de proliferación
30-40% BR glomerular (células mesangiales
y epiteliales), aunque irregular.
Infiltración: monocitos, linfocitos T
Engrosamiento pared capilar con
doble membrana por interposición
de sustancia mesangial
Áreas de necrosis glomerular,
trombos hialinos y semilunas
Clase V Engrosamiento regular de las
GN membranosa membranas basales glomerulares
10-20% BR Proliferación mesangial moderada,
superior a la que suele verse en
la GN membranosa idiopática
Estadios de I a IV, como en la GN
membranosa idiopática
Inmunofluorescencia
y microscopia electrónica
IF y ME: depósitos
subendoteliales y mesangiales
difusos (IgG, C3, C4)
IF: depósitos de
inmunoglobulinas,
complemento y,
eventualmente, fibrina a nivel
mesangial y periférico
ME: depósitos mesangiales,
paramesangiales
y subendoteliales.
Ocasionalmente subepiteliales
e intramembranosos
IF: depósitos de inmunoglobulinas
y complemento en asas
capilares y mesangio
ME: depósitos subepiteliales, a
veces intramembranosos
Depósitos mesangiales. Éstos,
junto con la presencia de
estructuras tubulorreticulares
en el endotelio, sirven para
diagnóstico diferencial con la
GN membranosa idiopática
(Continúa)
47
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 14.2. TIPOS ANATOMOCLÍNICOS DE GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

(CLASIFICACIÓN DE LA OMS) (cONT.)

Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica

Clase VI Lesiones glomerulares esclerosantes

Esclerosis difusas y fibrosis intersticial
4% BR
GN: glomerulonefritis; BR: biopsia renal; IF: inmunofluorescencia; ME: microscopia electrónica.

Existe controversia sobre cuál es el significado pronóstico de los índices de

actividad (proliferación e infiltración celular, necrosis, semilunas, depósitos,
etc.) y cronicidad (esclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular, etc.) en las
glomerulonefritis lúpicas proliferativas difusas. Aunque algunos autores opi-
nan que los altos índices de cronicidad se acompañan de progresión a la in-
suficiencia renal, sin respuesta al tratamiento y lo contrario sucede con los
altos índices de actividad, otros no encuentran diferencias en los índices en-
tre enfermos que evolucionan a la insuficiencia renal o los que permanecen
estables. El problema fundamental radica en la elevada variabilidad entre
observadores que existe en la elaboración de estos índices, lo que reduce su
utilidad clínica.

Clínica de las glomerulonefritis lúpicas

El cuadro clínico característico de las diferentes clases de glomerulonefritis lú-
pica se resume en la tabla 14.3. Las manifestaciones de nefropatía aparecen
habitualmente en los primeros momentos de la enfermedad (generalmente en
los primeros 6-36 meses) y suelen ser subclínicas (aparición de proteinuria y/
o microhematuria). No obstante, en ocasiones, su inicio es el de un cuadro
agudo que evoluciona rápidamente a la insuficiencia renal terminal.

La evolución suele ser insidiosa, presentando un curso crónico salpicado de

exacerbación y remisiones. No existe correspondencia entre la actividad
extrarrenal y renal del LES: existen formas de LES con afectación extrarrenal
severa y sin datos de nefropatía y, al contrario, nefropatías severas con es-
casas manifestaciones extrarrenales.

El seguimiento de la actividad de la nefropatía se realiza por criterios clíni-

cos: 1) cuantía de la proteinuria, aparición de síndrome nefrótico; 2) sedimen-

48
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

TABLA 14.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS GLOMERULONEFRITIS LÚPICAS

Clase A-P (OMS) Clínica Evolución/pronóstico

I. Normal o lesiones Sin signos clínicos de nefropatía Buen pronóstico. La nefropatía

mínimas puede presentarse posteriormente

II. GN mesangial II a: sin manifestaciones clínicas Buen pronóstico. Sin evolución

a) Sólo depósitos II b: microhematuria-proteinuria. hacia IR ni a SN. Puede constituir
b) Proliferación Sin SN. Sin IR. HTA rara una forma de transición al tipo IV

III. GN proliferativa Hematuria-proteinuria, siempre < 25% glomérulos afectados:

focal SN e IR raro si la afectación buen pronóstico. IRT < 5% (5 años)
glomerular es menor del 25% > 40% glomérulos afectados.
Si daño glomerular > 40%, el SN IRT: 25% (5 años)
y la IR son frecuentes

IV. GN proliferativa Frecuente HTA e IR Es la clase de GN lúpica con peor

difusa Proteinuria, siempre. Frecuente SN pronóstico. Evoluciona hacia la
Sedimento: cilindruria, IR sin tratamiento. Presentación
leucocituria, microhematuria de brotes
(importante)

V. GN membranosa Proteinuria. Frecuentemente SN La mayoría permanecen muchos

Microhematuria años con FR normal. IRT < 10%
HTA 30-40% al inicio (5 años). IR tardía. En otros
Inicialmente FR suele ser normal casos: SN precoz e IR progresiva

VI. Esclerosis HA. IR. Sedimento anodino Evolución hacia la IR terminal

GN: glomerulonefritis; SN: síndrome nefrótico; IR: insuficiencia renal; HTA: hipertensión
arterial; FR: función renal.

to: cuantía de la microhematuria; 3) función renal, medida por la concentra-

ción de creatinina y aclaramiento de creatinina (sin embargo, estos paráme-
tros pueden sobrevalorar el filtrado glomerular real, por lo que se ha propuesto
el bloqueo de la secreción tubular de creatinina con cimetidina para realizar
una medida más precisa), y 4) los casos de glomerulonefritis lúpica difusa
suelen acompañarse de hipocomplementemia y títulos elevados de ANA. Sin

49
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

embargo, ninguno de los dos son parámetros de actividad fiables. Se ha de-

mostrado que la hipocomplementemia persistente es un signo de mal pronós-
tico a largo plazo, pero no se correlaciona bien con el comienzo de un bro-
te clínico. El título de ANA o anti-ADN tiene aún un valor predictivo menor.

La biopsia renal constituye el único método de filiar exactamente la situación

del parénquima renal y la orientación terapéutica. Consideramos indicacio-
nes iniciales de biopsia: a) presencia de proteinuria de rango nefrótico, es-
pecialmente con pocas alteraciones en el sedimento y escasa microhematuria;
b) proteinuria significativa y microhematuria importante (> 100.000 hema-
tíes/minuto en recuento de Addis), y c) insuficiencia renal. A lo largo de la
evolución las indicaciones de biopsia se realizan según los cambios en estos
parámetros.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL LÚPICA

La presencia de infiltrados intersticiales (linfocitos, monocitos, células plasmá-

ticas) y lesiones del epitelio tubular son manifestaciones comunes de la nefro-
patía lúpica, casi siempre asociadas a alguna forma de glomerulonefritis lú-
pica. Frecuentemente pueden observarse depósitos inmunes (C3, C4, IgG, etc.)
a lo largo de la membrana basal tubular.

A veces la afectación tubulointersticial es la única manifestación de nefropatía

en el LES, caracterizada clínicamente por hipertensión arterial e insuficiencia
renal con pocas alteraciones en el sedimento, que pueden acompañarse de
datos de tubulopatía (acidosis tubular tipo I asociada a hipopotasemia o tipo
IV asociada a hiperpotasemia). También se han descrito en el LES formas de
nefritis tubulointersticial aguda secundaria a drogas, frecuentemente AINE.

AFECTACIÓN VASCULAR EN EL LES

El daño vascular es frecuente en el LES, habitualmente como depósitos suben-

doteliales asociados a los de localización glomerular. Estos depósitos coexis-
ten habitualmente con un epitelio normal, pero, a veces, se asocian a necrosis
fibrinoide, que puede originar estenosis y trombosis secundaria, constituyendo
un signo de mal pronóstico. La trombosis glomerular es muy frecuente en la
glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa: el 50% de los casos presentan
trombosis glomerular en la biopsia renal.

50
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

Con escasa frecuencia, pueden verse otras formas de afectación vascular en

el lupus, como una microangiopatía trombótica (MAT) con trombosis micro-
vascular glomerular y en otros pequeños vasos. Como en otros casos de sín-
drome hemolítico-urémico se presentan signos de anemia hemolítica micro-
angiopática, trombopenia profunda e insuficiencia renal. Este cuadro es
independiente de las formas activas de glomerulonefritis lúpica difusa, que
pueden presentar trombos hialinos en el ovillo glomerular. La MAT lúpica no
difiere histológicamente de la MAT clásica: presenta numerosas trombosis glo-
merulares, arteriolares y arteriales, con fenómenos de degeneración fibromu-
coide y reacción proliferativa de la íntima («en capas de cebolla»).

A veces el cuadro puede confundirse con la tendencia trombótica asociada

a la presencia de anticuerpos tipo anticoagulante lúpico (cardiolipina, otros
antifosfolípidos) que también presentan trombos de fibrina en las pequeñas
arterias o capilares glomerulares, aunque pueden afectar arterias de mayor
tamaño, incluso la arteria o vena renal principal o sus ramas. El tratamiento
no modifica el título de anticoagulante lúpico y, aunque el valor pronóstico
de la presencia de estos autoanticuerpos no está establecido, se recomienda
asociar anticoagulación en aquellos casos que los presentan y se demuestra
la existencia de trombosis glomerular en la biopsia renal u otros fenómenos
trombóticos.

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR PAUCINMUNE

Aunque el depósito de inmunocomplejos es el fenómeno patológico habitual

en el LES, ocasionalmente se han descrito casos de glomerulonefritis necro-
sante focal segmentaria con proliferación extracapilar y escasos depósitos en
inmunofluorescencia (glomerulonefritis paucinmune). Éstos suelen tener, como
en otras vasculitis necrosantes de pequeño vaso, positividad de anticuerpos
tipo ANCA, generalmente p-ANCA. El significado semiológico y patogénico
de estos casos está por aclarar.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

A pesar de la amplia literatura sobre el tema y de la indudable mejoría en el

pronóstico de la enfermedad, el tratamiento del LES descansa aún sobre ni-
veles bajos de evidencia científica. Esto se debe a la falta de buenos estudios
controlados con una muestra adecuada. Al contrario, sobre este tema abun-

51
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

dan los estudios no controlados, series de pocos casos y análisis retrospecti-

vos que dificultan la obtención de conclusiones. Sobre estas bases propone-
mos las siguientes alternativas terapéuticas en las distintas clases de nefropa-
tía, indicando el nivel de evidencia en cada caso:

1. Nefropatía lúpica, clases I y II. (Lesiones mínimas o mesangiales.) El pro-

nóstico renal es excelente de forma espontánea. Por tanto, no está indicado
su tratamiento.
2. Nefropatía lúpica, clase III. Glomerulonefritis proliferativa focal. El pronós-
tico en estos casos depende críticamente del número de glomérulos afecta-
dos. Si se afecta menos del 25%, el pronóstico es similar a la clase II y, por
tanto, no procede tratarlas. Con más del 40% se comporta como las de cla-
se IV y, por tanto, procederemos como en estos casos.
3. Nefropatía lúpica, clase IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa. El trata-
miento de estas formas ha mejorado claramente el pronóstico de la nefro-
patía lúpica.

Inicialmente se ha utilizado la prednisona oral como único fármaco (la pauta

más frecuente: 1-1,5 mg/kg/día durante 4 semanas, ir pasando a días
alternos otras 4 semanas y luego ir descendiendo hasta alcanzar 20 mg/
alternos a los 5-6 meses, encontrando la menor dosis en las que el pacien-
te se encuentre sin signos de actividad). Esta pauta es capaz de controlar
la actividad de la mayor parte de los casos. No obstante, hay dos hechos
firmes que hacen que nos cuestionemos utilizar prednisona sola como úni-
ca alternativa terapéutica en la nefropatía lúpica: 1) un reciente metaaná-
lisis (VK Bansai y JA Beto. Am J Kidney Dis 1997; 29:193) demuestra que
el riesgo de desarrollar insuficiencia renal es alrededor del 13% superior
en los enfermos tratados solamente con prednisona en comparación cuan-
do se utiliza este fármaco asociado a un inmunodepresor, y 2) el estudio
inicial del NIH en Estados Unidos, demostraba que en los enfermos tratados
sólo con prednisona comenzaba a decaer su función renal a partir del quin-
to año de iniciado el tratamiento (HA Austin et al. New Eng J Med 1986;
314:614).

Por tanto, para tratar la nefropatía lúpica de clase IV, debemos asociar un
inmunodepresor a la prednisona. Todo lo demás permanece por dilucidar:
tipo de inmunodepresor, dosis, pauta y tiempo. Algunos trabajos demues-
tran mejores resultados en la función renal y una mayor toxicidad con ci-

52
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

clofosfamida que con azatioprina. En otras series, la ciclofosfamida intra-

venosa tiene menos efectos tóxicos que la administrada por vía oral. Otro
estudio encuentra mejores resultados al mantener el tratamiento durante
6 meses que cuando se hace sólo durante 2 meses. Pero estos datos no son
concluyentes, no disponemos de una evidencia científica suficiente que
avale su eficacia. Por tanto, no sabemos cuál es la ventaja relativa de cada
una de las siguientes pautas, ampliamente utilizadas pero que necesitan
confirmación de sus ventajas e inconvenientes con estudios suficientemen-
te amplios y bien controlados:

a) Asociar prednisona (en pauta similar a la descrita previamente) con aza-

tioprina (2 mg/kg/día durante 6 meses). Es una alternativa menos tóxi-
ca que la que utiliza ciclofosfamida, especialmente en el grupo mayori-
tario de mujeres en edad fértil. Por esta razón constituye nuestra primera
opción, especialmente en nefropatías poco agresivas.
b) Asociar prednisona en pauta similar a la descrita con ciclofosfamida (2
a 2,5 mg/kg vía oral o 0,75 g/m2/mes por vía intravenosa durante
6 meses, con estrecho control leucocitario y otros efectos secundarios.
c) En casos con insuficiencia renal rápidamente progresiva, tiene sentido co-
menzar con una serie de inducción de 3-metil-prednisolona (0,5-1 g/i.v.
por día durante 3 días), ya que las dosis convencionales son ineficaces
en estos enfermos y la respuesta a la ciclofosfamida tarda alrededor de
10 días en producirse. Estos casos podrían también recibir inicialmente
ciclofosfamida y sustituirla por azatioprina al mejorar la función renal.

4. Nefropatía lúpica, clase V. Glomerulonefritis extramembranosa. La nefro-

patía membranosa lúpica presenta en general un pronóstico similar a la
extramembranosa primitiva, con buen pronóstico de función renal a largo
plazo. Por tanto, parece adecuada la opción de abstenerse terapéutica-
mente en ausencia de una mala evolución. En estos casos, con síndrome
nefrótico persistente, fenómenos trombóticos y tendencia al deterioro de la
función renal, algunos autores aconsejan utilizar la pauta de Ponticelli para
tratar las glomerulonefritis extramembranosas primitivas de mala evolución
y que asocia prednisona y clorambucilo. En cualquier caso, esta pauta
carece de verificación científica en enfermos con LES.
5. Microangiopatía trombótica lúpica. En los pocos casos descritos se ha
observado una buena evolución en los casos agudos de MAT lúpica, uti-
lizando plasmaféresis y perfusión de plasma fresco.

53
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

VASCULITIS

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

Las vasculitis se caracterizan por la presencia de inflamación, y a veces necro-

sis, de todas las estructuras que constituyen la pared vascular, con afectación
segmentaria (las zonas afectadas se intercalan con zonas sanas) y carácter
sistémico (frecuentemente están afectados más de un órgano o sistema). Cons-
tituyen un grupo heterogéneo de enfermedades de difícil sistematización. La
última conferencia internacional de consenso sobre nomenclatura y clasifica-
ción de las vasculitis sistémicas (Chapell-Hill, 1994) continúa articulando su
clasificación en relación al tamaño del vaso afectado, distinguiendo tres gran-
des grupos: vasculitis de vaso grande, mediano y pequeño (tabla 14.4).

VASCULITIS DE GRAN VASO

Afectan grandes vasos del tamaño de la aorta o sus ramas principales. No da-
ñan a arteriolas, capilares o vénulas. Rara vez afectan el riñón y nunca produ-
cen glomerulonefritis. Los anticuerpos tipo ANCA son siempre negativos. Se des-

TABLA 14.4. CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS (CHAPELL-HILL)

Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu

Vasculitis de vasos de tamaño mediano

Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis de vasos de pequeño tamaño

a) Tipo ANCA
Poliarteritis microscópica
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
b) Por inmunocomplejos
Schönlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinémica
Angitis cutánea (leucocitoclástica)

54
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

criben dos tipos fundamentales: las arteritis de células gigantes (ACG) y las arte-
ritis de Takayasu, cuyas principales características se describen en la tabla 14.5.

VASCULITIS DE VASO MEDIANO

Vasculitis de arterias de mediano o pequeño calibre, sin afectación de arte-

riolas, capilares o vénulas. Por tanto, no presentan afectación glomerular ni
pulmonar. Los anticuerpos tipo ANCA son habitualmente negativos.

TABLA 14.5. GRUPO DE ARTERITIS DE VASO GRANDE

Características/patología Clínica/serología Afectación renal

Arteritis de células gigantes (temporal)

VS granulomatosa de la aorta
y sus ramas, especialmente
las extracraneales de la
carótida. Predilección por
la temporal aunque
pueden afectarse otras
arterias de medio calibre
incluyendo las renales
La afectación de la temporal
no es patognomónica ya
que puede también darse
en la PAN clásica
Edad > 50 años. Asociada
frecuentemente a
polimialgia reumática
Diagnóstico: cuadro clínico y
datos de laboratorio que
incluyen negatividad de los
ANCA y la confirmación en
biopsia de la arteria
temporal (pared infiltrada
por células gigantes,
histiocitos, linfocitos)
La afectación renal en esta
forma de vasculitis es
excepcional
Se han descrito casos
esporádicos de
asociaciones con formas
de PAN microscópica
con glomerulonefritis
necrosante extracapilar
ANCA-positivas

Arteritis de Takayasu
VS granulomatosa que afecta
con más frecuencia el
cayado aórtico y ramas
principales (subclavia,
carótidas, etc.), pero
también las arterias
renales dando lugar
a su estenosis
VS: arteritis de vaso grande; PAN: panarteritis nudosa.
Predominio en mujeres
jóvenes
Cuadro sistémico con brotes
agudos (fiebre, síntoma
general) y fenómenos
isquémicos
Episodios agudos tratados con
altas dosis de corticoides
(eficacia no establecida)
Hipertensión arterial
vasculorrenal y/o
nefropatía isquémica que
puede conducir a la
insuficiencia renal
terminal
La angioplastia transluminal
percutánea (tratamiento
de estenosis críticas) ha
mejorado el pronóstico

55
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

Las variedades fundamentales son la panarteritis nudosa clásica (PAN-c) y la

enfermedad de Kawasaki (tabla 14.6).

VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO (VPV)

Las vasculitis con afectación de pequeños vasos sanguíneos tienen lugar en:
capilares, vénulas, arteriolas y rara vez arterias pequeñas. La lesión del capi-

TABLA 14.6. GRUPO DE ARTERITIS DE VASO MEDIANO

Características/patología Clínica/serología Afectación renal

Panarteritis nudosa clásica

VS necrosante de arterias
medianas o pequeñas.
Distribución segmentaria
con predilección por
sitios de división arterial
donde puede producir
aneurismas. No afecta
capilares o vénulas. No
hay afectación
glomerular ni pulmonar
Lesiones características:
a) Infiltrado vascular
transmural y pleomórfico
b) Necrosis fibrinoide
c) Asincronía lesional
(lesiones en distintos
momentos evolutivos)
d) Sin granulomas
Síntomas generales (fiebre,
pérdida de peso), mialgias,
artralgias, polineurtitis y otros
en función del órgano afectado
Diagnóstico:
a) Enfermedad sistémica
b) Ausencia inicial de datos de
nefropatía (o si los hay,
ausencia de glomerulonefritis
necrosante)
c) Sin síntomas pulmonares
d) Laboratorio (anemia,
leucocitosis, aumento de VS,
etc.), negatividad de ANCA
e) Demostración radiológica de
aneurismas o por biopsia del
órgano afectado
La afectación renal inicial es
infrecuente
El mecanismo de daño renal
es isquémico: trombosis
arterial con infartos,
isquemia glomerular,
etc., o por hipertensión
arterial vasculorrenal
secundaria
Se han descrito numerosos
casos de superposición
con formas de
panarteritis nudosa
microscópica y, por
tanto, acompañados de
glomerulonefritis
rápidamente progresiva

Enfermedad de Kawasaki
Arteritis de arterias grandes,
medianas y pequeñas
asociada al síndrome
linfoide mucocutáneo.
Pueden afectarse la aorta
y las grandes venas
Enfermedad febril de la infancia En la historia natural, no se
Presenta adenopatías no afecta el riñón
supuradas y tendencia a
afectar las arterias coronarias
que puede ocasionar la muerte
por infarto

56
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

lar glomerular se manifiesta como glomerulonefritis. Son los tipos de vasculitis

que habitualmente producen daño renal. Se distinguen dos grandes grupos: las
VPV asociadas a anticuerpos tipo ANCA y las asociadas a inmunocomplejos.

VPV asociadas a anticuerpos tipo ANCA

Concepto/clasificación. Son vasculitis necrosantes de pequeño vaso: arteriolas,

vénulas, capilares y arterias de pequeño o, excepcionalmente, de mediano ca-
libre con ausencia (o escasa presencia) de depósitos inmunes (paucinmunes). La
afectación renal y pulmonar es muy frecuente y precoz. Su incidencia se estima
en 11 casos nuevos/millón de población/año. Los ANCA son característicamente
positivos y desempeñan un papel patogénico determinante en este grupo.

Se distinguen cuatro formas clínicas: a) panarteritis microscópica (PAN-m);

b) glomerulonefritis necrosante extracapilar idiopática (GNEI); c) vasculitis
granulomatosa de Wegener (EW), y d) síndrome de Churg-Strauss (ChS). Los
cuatro grupos presentan grandes similitudes patogénicas, clínicas e histológi-
cas por lo que vamos a realizar una exposición conjunta, señalando las dife-
rencias en cada caso.

Anatomía patológica. Todos los grupos de VPV-ANCA presentan:

a) Vasculitis necrosante segmentaria, de pequeños vasos. Consiste en infla-

mación (infiltración por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos) y ne-
crosis fibrinoide de todas las capas vasculares de vénulas, capilares, arte-
riolas y arterias de pequeño o, excepcionalmente, de mediano calibre.
b) Afectación renal: glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, con
proliferación extracapilar, paucinmune (que constituye uno de los más
importantes elementos de diferenciación con la PAN clásica) y nefritis
intersticial aguda con importante infiltración intersticial por macrófagos y
monocitos.

La lesión característica en la biopsia renal es la glomerulonefritis necrosante

extracapilar (GNNE), con escasos (o ausentes) depósitos en inmunofluores-
cencia (frente a paucinmune). La membrana basal glomerular en microscopia
electrónica presenta grandes áreas de solución de continuidad mientras que
la situación de la membrana parietal es variable y determinante de la evolu-
ción. Habitualmente existe un infiltrado intersticial masivo (células linfoplas-

57
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

mocitarias, escasos polimorfonucleares y eosinófilos). La posibilidad de en-

contrar fenómenos de vasculitis en la biopsia renal es inferior al 30%. La
posibilidad de encontrar granulomas en la biopsia renal en caso de EW es
inferior al 10%.

c) Afectación pulmonar: se da en todos los tipos (excepto en la GNEI) frecuen-

temente como alveolitis hemorrágica.

Junto a estos patrones comunes existen características diferenciales de las

diferentes variedades de VPV-ANCA, desde un punto de vista lesional y
clínico:

• La PAN-m es una vasculitis sistémica no granulomatosa, mientras que la EW

y el síndrome de Churg-Strauss son vasculitis granulomatosas.
• La EW es una inflamación granulomatosa del tracto respiratorio, asociada
a vasculitis necrosante paucinmune de pequeños vasos. La característica
distintiva en relación con la PAN-m es la presencia de granulomas necro-
santes extravasculares o perivasculares, fundamentalmente en el tracto res-
piratorio superior. El granuloma de la EW, situado en relación a un vaso
(arteriola o vénula), se caracteriza por un acúmulo irregular de células epi-
teloides, linfoplasmocitarias y eosinófilos, con centro necrótico.
• El ChS se caracteriza por la presencia de granulomas extravasculares que
presentan necrosis central y celularidad epiteloide de predominio eosino-
fílico del tracto respiratorio asociada a vasculitis necrosante paucinmune
de pequeño vaso.
• Por otra parte, se observan cada vez más frecuentemente, casos de GN ne-
crosante extracapilar paucinmune (GN extracapilar tipo III) sin o con esca-
sa clínica sistémica y en los que los estudios necrópsicos no demuestran
patología a otro nivel que el renal. Estos casos, conocidos también como
GNEI, se consideran formas localizadas de PAN-m y tienen las mismas ca-
racterísticas serológicas (ANCA positivo en el 90%), de clínica renal y de
respuesta terapéutica que ésta.

Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones sistémicas de las VPV-ANCA

suelen ser muy floridas y los síntomas respiratorios y renales son muy frecuen-
tes. La sintomatología es prácticamente la misma en las distintas variedades,
por lo que se describen conjuntamente en la tabla 14.7, señalando las peque-
ñas diferencias entre ellas.

58
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

TABLA 14.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑO

VASO-ANCA

1. Manifestaciones generales
• Edad > 50 años (aunque puede verse en cualquier edad)
• Manifestaciones sistémicas muy frecuentes: malestar general, adelgazamiento, fiebre
(90%), mialgias (50%), artralgias migratorias (30-40%)
• Cuadro cutáneo: púrpura palpable (típicamente en extremidades inferiores), urticaria,
equimosis, petequias, nódulos, úlceras
• Polineuropatía: mononeuritis múltiples (40%)
• Iritis, uveítis y episcleritis: síndrome doloroso de «ojo rojo»
• Hemorragias digestivas altas (ulcus duodenal o gástrico) o bajas (intestinales)
• Factores precipitantes (infecciones, fármacos, etc.) en un 20-30% de los casos

2. Manifestaciones respiratorias
• Muy frecuentes (más del 50% de casos). Más frecuente en la enfermedad de Wegener
(EW), pero son también muy comunes en la panarteritis nudosa microscópica y Churg-Strauss
• Puede ser asintomático o presentar tos, disnea, hemoptisis
• Hemorragia pulmonar: 10% casos (mortalidad 50%)
• Síntomas tracto respiratorio superior más frecuentes en EW. Rinorrea/otorrea purulenta
y/o hemorrágica y/o perforación tabique nasal se consideran diagnósticas de EW
• Churg-Strauss: mujeres con historia de asma/rinitis y eosinofilia
• Radiología: infiltrados cambiantes o localizados; imágenes nodulares y/o cavitadas

3. Manifestaciones renales
• Muy frecuente. Precoz (80% en los primeros 2 años)
• Patrones clínicos:
– Glomerulonefritis rápidamente progresivas (proteinuria, hematuria importante,
cilindros hemáticos, rápida progresión a la insuficiencia renal)
– Microhematuria + proteinuria sin insuficiencia renal inicial
– Insuficiencia renal aguda, tributaria de diálisis. El 20% de los casos presentan
insuficiencia renal terminal en el momento del diagnóstico
• En Churg-Strauss comienzo más tardío y evolución menos agresiva
• No hay otras diferencias sustanciales entre los diferentes tipos de vasculitis de pequeño
vaso-ANCA

Diagnóstico. La rápida evolución de la insuficiencia renal en las VPV-ANCA

obliga a un diagnóstico precoz ya que la rapidez con la que se inicie el trata-
miento es determinante del pronóstico. En la tabla 14.8 se indican las prin-

59
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 14.8. DIAGNÓSTICO DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO-ANCA

1. Circunstancias de sospecha clínica

– Nefropatía asociada a enfermedad sistémica (afectación de otros órganos o sistemas:
piel, neuropatía, mialgias, pulmón, ORL, etc.)
– Nefropatía asociada a síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia, anorexia),
fiebre de origen desconocido o hemorragia pulmonar
– Nefropatía que curse con IR rápidamente progresiva
– Insuficiencia renal de origen oscuro en ancianos
– Otorrea o rinorrea hemorrágica asociada a enfermedad sistémica e IR rápidamente
progresiva, indicativa de EW
– Historia de asma o eosinofilia importante (> 10%), indicativos de ChS

2. Estudios complementarios
– Anemia, leucocitosis, aumento de VSG
– Eosinofilia (importante en ChS)
– ANCA
• Diagnóstico de VPV-paucinmune: sensibilidad: 95%
especificidad: 99%
valor predictivo positivo: 94%
• Un 5 y 10% de ANCA negativos
• El patrón de ANCA no es exclusivo de ningún tipo de VPV, si bien algunos detalles
son indicativos (tabla 14.9)

3. Estudios histológicos
Son lesiones diagnósticas de VPV:
a) Glomerulonefritis necrosante extracapilar inmunonegativa (biopsia renal)
b) Vasculitis necrosante en vasos viscerales (músculo, nervio, testículo)
IR: insuficiencia renal; EW: enfermedad de Wegener; ChS: síndrome de Churg-Strauss; VPV: vasculitis
de pequeño vaso.

cipales circunstancias de sospecha clínica, datos de laboratorio y estudios

biópsicos.

La determinacion de ANCA constituye un importante avance en el diagnós-

tico de las vasculitis paucinmunes, demostrando una alta sensibilidad y espe-
cificidad. Sin embargo, un 5 y un 10% de éstas son ANCA negativos y, por
tanto, su ausencia no excluye de forma absoluta estas enfermedades.

60
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

Por técnicas de inmunofluorescencia indirecta los ANCA presentan dos pa-

trones: un patrón citoplasmático (ANCA-c) en el que el citoplasma de neutró-
filos y monocitos (pero no los linfocitos) se tiñe de forma irregular o un patrón
perinuclear (ANCA-p) idéntico al de los ANCA pero, a diferencia de éstos,
negativo en los linfocitos.

Por técnica de ELISA en fase sólida se demuestra que un 90% de los casos de
ANCA-c reaccionan contra una proteinasa de serina del citoplasma de neutró-
filos y monocitos (PR3), mientras que el 90% de los patrones ANCA-p en en-
fermos con VPV corresponden a mieloperoxidasa (MPO). Sin embargo, el pa-
trón ANCA-p es menos específico de VPV, y puede ser positivo en otras
enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerosa, la colangitis esclerosante
primaria y la enfermedad de Felty. No obstante, en estos casos la especifici-
dad suele corresponder a anticuerpos dirigidos a antígenos diferentes a la
MPO (lactoferrina, elastasa, transferrina).

La positividad de los ANCA es similar en todos los tipos de VPV-ANCA con

afectación renal y su patrón (inmunofluorescencia, ELISA) no es exclusivo de
ninguno de ellos, si bien la frecuencia de presentación es diferente en las
distintas variedades. En la tabla 14.9 se resumen las principales caracterís-
ticas diferenciales (histológicas, clínicas, serológicas) de las diferentes formas
clínicas de vasculitis inmunonegativas.

El alto valor predictivo de los ANCA pone en cuestión la necesidad de la

biopsia renal para el diagnóstico de VPV. No obstante, la mayor parte de los
autores se inclinan por su realización precoz para: a) confirmación del diag-
nóstico, y b) análisis de factores pronósticos en biopsia renal (carácter y ex-
tensión de las semilunas, esclerosis, etc.).

Tratamiento. El tratamiento básico debe asociar ciclofosfamida y corticoides.

Todo el resto de las cuestiones sobre el mismo (dosis, duración, controles, aso-
ciación de otros fármacos, etc.) no están sustentadas sobre datos epidemioló-
gicos suficientes para obtener conclusiones definitivas. Por eso, no existe una
única pauta terapéutica seguida por todos. Aquí señalamos una de las alterna-
tivas más comunes en la actualidad, señalando los puntos polémicos y princi-
pales alternativas.

Por otra parte, no hay que olvidar que todo esquema terapéutico requiere su
individualización al caso concreto. Esto es especialmente necesario en los

61
62
TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA

1. PAN microscópica
Anatomía patológica Clínica Serología

VPV no granulomatosa que afecta vénulas,
capilares, arteriolas y pequeñas arterias
Síntomas comunes a VPV
Los síntomas de tracto respiratorio
superior (ORL) son menos
frecuentes que en enfermedad
de Wegener
ANCA positivo, en el 80-90%
IF: predomina el patrón
ANCA-p (50-70%)
ANCA-c (30-50%)
ELISA: predomina anti-MPO (antimieloperoxidasa)
NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

2. Enfermedad de Wegener
Anatomía patológica Clínica Serología

Inflamación granulomatosa del tracto
respiratorio, asociada a VPV necrosante
paucinmune
El granuloma de la EW, situado en relación
a un vaso (arteriola o vénula), es un
cúmulo irregular de células epiteloides,
linfoplasmocitarias y eosinófilos con
centro necrótico
Síntomas de tracto respiratorio
superior más frecuentes en la
EW
La presencia de rinorrea/otorrea
purulenta y/o hemorrágica se
considera por algunos
diagnóstica de EW
ANCA positivo, en el 80-90%
IF: predomina el patrón
ANCA-c (60-80%)
ANCA-p (20-40%)
ELISA: predomina anti-PR3 (antiproteinasa)

(Continúa)
 TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA (CONT.)

3. Enfermedad de Churg-Strauss
Anatomía patológica Clínica Serología

VS necrosante de pequeño vaso asociada
a granulomatosis extravascular del tracto
respiratorio
Los granulomas presentan necrosis central
y celularidad epiteloide de predominio
eosinofílico
Más frecuente en mujeres con
antecedentes de rinitis y asma
Eosinofilia importante (> 10%)
ANCA positivo, en el 60%
IF: predomina el patrón
ANCA-p (40-50%)
ANCA-c (5-10%)
ELISA: predomina anti-MPO

4. Glomerulonefritis necrosante extracapilar idiopática (GNEI)

Anatomía patológica Clínica/serología Serología

GN necrosante extracapilar paucinmune Sin síntomas extrarrenales ANCA positivo en el 90%

(GN extracapilar tipo III) y en los que los Se consideran formas localizadas IF: predomina el patrón
estudios histológicos no demuestran de PAN-m ANCA-p (70-90%)
patología a otro nivel que el renal ANCA-c (10-30%)
ELISA: predomina anti-MPO

PAN: panarteritis nudosa; VPV: vasculitis de pequeño vaso; EW: enfermedad de Wegener; IF: inmunofluorescencia; VS: vasculitis sistémica;
PAN-m: panarteritis nudosa microscópica.
NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

63
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

casos con vasculitis en los que constantemente hay que modificar la estrate-
gia terapéutica inicial en función de la susceptibilidad individual, edad, res-
puesta, efectos secundarios, recidiva, etc. Dada la evidente relación entre la
respuesta terapéutica y la precocidad de inicio, éste debe hacerse cuanto
antes. En casos severos, con alto índice de sospecha está indicado comenzar
a tratar antes de conocer el resultado de la biopsia.

Fase aguda, inducción

– Metilprednisolona: 7 mg/kg/día i.v., durante 3 días. No hay evidencia de
que su administración mejore el pronóstico en casos sin insuficiencia renal,
por lo que puede obviarse, especialmente en personas de más de 55 años.
Muchos autores sólo la utilizan en caso de insuficiencia renal rápidamen-
te progresiva.
– Prednisona: 1 mg/kg/día, comenzar desde el primer día. Otros autores
recomiendan empezar con una dosis mayor de prednisona (2 mg/kg/día).
– Ciclofosfamida: comenzar desde el primer día. No se ha demostrado una
mejor supervivencia o un menor índice de recaídas con algunas de las vías
de administración (oral o i.v.). Dosis: vía oral: 2 mg/kg/día, ajustar según
recuento leucocitario (mantener por encima de 3.500 leucocitos/mm); vía
i.v.: 0,5 g/m2/mes. Ajustar progresivamente a 1 g/m2/mes según recuento
leucocitario.

Mantenimiento
– Prednisona: mantener dosis inicial durante un mes, luego pasar a dosis al-
ternas el segundo mes e ir bajando a lo largo del tercer mes hasta suspen-
derlo. Otros autores utilizan dosis iniciales más elevadas de prednisona y
la mantienen durante más tiempo (generalmente 6 meses).
– Ciclofosfamida: si se ha producido remisión completa, puede interrumpir-
se a los 6 meses, extremando los controles pues el riesgo de recidiva es muy
alto. En caso contrario, prolongar hasta 1-1,5 años (esta alternativa es se-
guida, en cualquier caso, por muchos autores, incluyendo la pauta segui-
da en nuestro equipo). Está claro que el tratamiento indefinido con ciclofos-
famida conlleva riesgos intolerables, incluyendo una mayor incidencia de
cáncer en los tratados con más de un año con este fármaco.

Una pauta atractiva por su menor toxicidad es la que recomienda mantener

la ciclofosfamida 3 meses y entonces cambiar a azatioprina durante 1 año.

64
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

Sin embargo, la eficacia relativa de esta estrategia terapéutica no ha sido

demostrada aún.

Otras alternativas terapéuticas como la plasmaféresis en la inducción, y el

trimetoprim-sulfametoxazol, ciclosporina A o metotrexato como alternativas
en la fase de mantenimiento no han demostrado aún ventajas que justifiquen
su introducción en el arsenal terapéutico de las VPV.

Controles. Deben ser frecuentes durante los primeros años de la enfermedad,

ya que el índice de recidivas es muy alto (30-60% en los primeros 18 meses),
produciéndose incluso cuando aún se mantiene el tratamiento.

No existen marcadores fiables que predigan recidiva. Los títulos de ANCA

suelen normalizarse al controlar la enfermedad con el tratamiento y volver a
aumentar con la recaída. Pero es frecuente observar disociaciones: mante-
nimiento de altos valores de ANCA a pesar de buen control clínico de la en-
fermedad, recaídas en ausencia de aumento de ANCA e incremento de
ANCA sin recaídas.

El control más fiable radica en la actividad clínica de la enfermedad. Habi-

tualmente, las recaídas reproducen alteraciones en el órgano o sistema prin-
cipalmente dañados en la etapa inicial de la enfermedad (riñón, pulmón,
etc.). Hay que valorar la reaparición de síntomas constitucionales, fiebre,
disnea y controlar el sedimento urinario y datos bioquímicos de función re-
nal. El recuento leucocitario y plaquetario son también obligados para de-
tectar episodios de toxicidad medular. El aumento de la velocidad de sedi-
mentación refleja actividad (en ausencia de otras causas), pero su cambio
es lento.

Frecuentemente, la sintomatología (fiebre, síntomas respiratorios) obliga a

realizar un diagnóstico diferencial entre recidiva de la vasculitis e infección
por germen oportunista (tuberculosis, citomegalovirus, herpes, etc.).

VPV asociadas a inmunocomplejos

Síndrome de Schönlein-Henoch (SH). El SH es una vasculitis sistémica de pe-

queño vaso (vénulas, capilares, arteriolas) mediada por el depósito de inmu-
nocomplejos tipo IgA que afecta principalmente la piel, el tubo digestivo, el
riñón y las articulaciones.

65
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

Más frecuente en niños entre los 2 y 10 años de edad, aunque puede darse
en cualquier edad, incluso en ancianos. Prevalencia: 14 casos/100.000
niños entre 2 y 10 años. Ritmo estacional, con picos en invierno y primave-
ra. En un 50-90% existe el antecedente de infección respiratoria.

Clínica extrarrenal. Es característico de la clínica del SH la tétrada de púrpu-

ra, manifestaciones articulares, digestivas y renales. En la tabla 14.10, se
muestra la incidencia de las principales manifestaciones clínicas de SH, al
inicio de la enfermedad y a lo largo de la evolución.

Clínica renal. En al menos la mitad de los casos se produce enfermedad re-

nal en algún momento de la evolución. Frecuentemente la nefropatía no for-
ma parte del cuadro inicial, pero suele manifestarse en los 3 meses siguien-
tes a la aparición de las lesiones cutáneas.

Existe un amplio espectro de patrones clínicos de nefropatía: a) manifestacio-

nes clínicas mínimas: microhematuria aislada o asociada a brotes de hema-
turia macroscópica intermitente. Es la forma habitual de presentación de la
enfermedad renal en el SH (más del 90%). Los brotes de hematuria (5-10%
de los casos), por muy recurrentes que sean, no implican mal pronóstico;
b) proteinuria significativa no nefrítica asociada a microhematuria (3-5%). Un
10-15% de los enfermos de este grupo evolucionan hacia la insuficiencia
renal; c) enfermedad activa con síndrome nefrótico, microhematuria y, frecuen-
temente, hipertensión arterial (menos del 1%). Tiene peor pronóstico: el 40

TABLA 14.10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SCHÖNLEIN-HENOCH

Síntoma Porcentaje al inicio Porcentaje en la evolución

Púrpura no trombopénica 50 100

Edema subcutáneo 20 20-50
Artritis (grandes articulaciones) 25 60-85
Gastrointestinal 30 85
Renal 10-50
Alteraciones genitourinarias 2-35
Disminución difusión pulmonar 95
Hemorragia pulmonar <1
Afectación del SNC <1

66
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

al 60% evolucionan a insuficiencia renal. De especial significación pronóstica

negativa es la presencia de algún grado de deterioro de la función renal en
el momento del diagnóstico, y d) glomerulonefritis rápidamente progresiva
con síndrome nefrótico, microhematuria y evolución en pocos días-meses a in-
suficiencia renal terminal.

La mayor parte de los casos pertenecen al primer grupo y presentan buena

evolución. El pronóstico global de la afectación renal es favorable con una
prevalencia de nefropatía clínica persistente entre el 1 y el 5% según las se-
ries y menos del 1% de evolución a insuficiencia renal terminal.

Las alteraciones histológicas no se distinguen de las de la enfermedad de Ber-

ger, demostrando un amplio espectro morfológico que oscila desde las lesio-
nes mínimas a una glomerulonefritis extracapilar severa.

La lesión más característica es la de una glomerulonefritis proliferativa seg-

mentaria y focal, con proliferación de una parte del ovillo en menos del 50%
de los glomérulos, pero no son infrecuentes las glomerulonefritis mesangia-
les puras. Las manifestaciones clínicas y evolutivas de ambos tipos son idén-
ticas. Ambas pueden presentar proliferación extracapilar asociada. En el caso
de las glomerulonefritis proliferativas focales, las semilunas son, frecuentemen-
te, focales.

En todos los casos de nefropatía del SH, la inmunofluorescencia demuestra

en estos casos depósitos difusos (incluso en las formas focales) de IgA y me-
nos de IgG, C3 e IgM de localización mesangial predominante, aunque tam-
bién se pueden ver en posición subendotelial y subepitelial.

En algunos casos raros se describen formas membranoproliferativas con pro-

liferación mesangial masiva, extensión mesangial circunferencial con dobles
membranas, a veces infiltración por neutrófilos, trombos hialinos intraglo-
merulares o necrosis segmentaria del ovillo. Las semilunas son frecuentes. Exis-
ten depósitos intensos, nodulares en mesangio, y subendoteliales y subepite-
liales en la periferia.

El estudio de la biopsia renal es uno de los elementos determinantes del pro-

nóstico de la enfermedad. Una clasificación anatomopatológica de la nefro-
patía del SH modificada de un estudio internacional de nefropatías en la in-
fancia se resume en la tabla 14.11.

67
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 14.11. CLASIFICACIÓN DE LAS GLOMERULONEFRITIS DE SCHÖNLEIN-HENOCH

I. Cambios glomerulares mínimos

II. Glomerulonefritis proliferativa mesangial pura

a) Focal
b) Difusa

III. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con < 50% semilunas

a) Focal
b) Difusa

IV. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con 50-75% semilunas

a) Focal
b) Difusa

V. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con > 75% semilunas

a) Focal
b) Difusa

VI. Glomerulonefritis membranoproliferativa

Las lesiones mínimas y las glomerulonefritis mesangiales (focales o difusas),

sin proliferación extracapilar, tienen un buen pronóstico remitiendo de forma
espontánea sin secuelas prácticamente siempre.

En los casos con proliferación extracapilar, el porcentaje de glomérulos con

semilunas es determinante del pronóstico. Menos del 10% de los casos
con semilunas presentes en un porcentaje inferior al 50% de los glomérulos
evolucionan a insuficiencia renal terminal. Si hay proliferación extracapilar
en el 50-75% de los glomérulos la mortalidad renal es del 40% y si existe más
del 75% de semilunas, llegan a insuficiencia renal un 80% de los casos.

Las glomerulonefritis membranoproliferativas del SH suelen comportarse como

nefropatías activas con síndrome nefrótico y evolución a insuficiencia renal.
No obstante, se han descrito casos de remisión espontánea o coincidiendo
con el tratamiento.

Tratamiento. La mayor parte de los casos de nefropatía del SH presenta un

curso favorable espontáneamente y, por tanto, no está indicado ningún tipo
de tratamiento.

68
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

Se han recomendado múltiples tratamientos para tratar los casos con nefro-
patía activa, severa, en evolución hacia insuficiencia renal: corticoides en
pulsos y/o por vía oral solos o asociados a ciclofosfamida, azatioprina o ci-
closporina, plasmaféresis, inmunoglobulinas, danazol y aceite de pescado.
Los estudios en los que se basan son retrospectivos, no controlados, con po-
cos casos, siendo imposible obtener de ellos conclusiones objetivas, basadas
en hechos científicamente probados.

Un estudio reciente, también no controlado, sugiere que en casos de SH con

glomerulonefritis rápidamente progresiva puede alterarse la historia natural si
son tratados con bolos de metilprednisolona, 3 mg/kg/día durante 3 días, se-
guidos de corticoides orales (2 mg/kg/día) y ciclofosfamida (2 mg/kg/día) du-
rante 2 meses. Estos autores también asociaron dipiridamol durante 6 meses.

La decisión debe realizarse mediante una valoración del riesgo-beneficio

según todos los datos clínicos e histológicos de cada caso en concreto.

Crioglobulinemia mixta (CM). Otra forma de vasculitis de pequeño vaso aso-

ciada al depósito de inmunocomplejos se produce en la crioglobulinemia
mixta.

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas de una sola clase o en complejos de

más de un tipo, que precipitan en temperaturas inferiores a 30-31°C (la preci-
pitación es máxima a 4 °C) y se redisuelve al calentarse.

Inmunoquímicamente se distinguen tres variedades de crioglobulinemia:

• La crioglobulinemia tipo I está producida por inmunoglobulinas monoclo-

nales que pueden encontrarse en el mieloma múltiple y macroglobulinemia
de Waldenström.
• Las crioglobulinemias mixtas contienen al menos dos poblaciones de inmuno-
globulina. En la tipo II o crioglobulinemia mixta esencial se encuentra una IgG
policlonal que actúa como antígeno y una IgM monoclonal, tipo factor reuma-
toideo que actúa como anticuerpo. Prácticamente en todos los casos, este tipo
de crioglobulinemia está producida por una infección crónica por el virus C.
• En la tipo III tanto la IgG como la IgM son policlonales asociándose tam-
bién al virus C en más del 50% de los casos, aunque también se encuen-
tra en linfomas, leucemias y algunos casos de LES.

69
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

Síntomas extrarrenales. Las manifestaciones clínicas en la crioglobulinemia

mixta son similares a las que se encuentran en otras vasculitis: síntomas ge-
nerales (astenia, artralgias, etc.), púrpura palpable, neuropatía periférica, etc.
En la exploración física, aparte de la púrpura, pueden encontrarse linfoade-
nopatías y hepatosplenomegalia como signo de hepatitis crónica.

La analítica demuestra hipocomplementemia (descenso del CH50), siendo

especialmente llamativo el descenso del C4, pero también de C1q y C3. Con
frecuencia (no siempre) existe elevación de transaminasas a consecuencia
de una hepatopatía subyacente. En más del 80% de los casos existen
anticuerpos anti-VHC en el plasma del paciente, incrementándose la preva-
lencia a más del 90% si se determina ARN-VHC. En el estudio del crio-
precipitado pueden objetivarse anticuerpos policlonales IgG anti-VHC y
ARN-VHC.

Manifestaciones renales. Sólo el 20% de los casos de crioglobulinemia tipo II

presentan nefropatía al inicio, pero hasta un 60% la desarrollan a lo largo de
la evolución. La prevalencia de nefropatía en la crioglobulinemia tipo III es
menor: sólo la presentan un 10-15% de los pacientes afectados.

Existe evidencia de la participación directa de inmunocomplejos contenien-

do virus C en la patogenia de la crioglobulinemia mixta, encontrándose le-
siones renales muy características:

1. Glomerulonefritis proliferativa, de células mesangiales, con importante in-

filtración especialmente por macrófagos y monocitos, pero también por
polimorfonucleares y linfocitos. En contraste con la importante proliferación
intracapilar, la proliferación extracapilar es rara. Cuando se producen
semilunas, suelen ser pequeñas y focales.
2. Engrosamiento de la membrana basal con doble contorno.
3. Trombos intraluminales en los glomérulos (formados por crioglobulinas pre-
cipitadas).
4. En inmunofluorescencia existen, de forma constante, depósitos difusos de
IgM en las asas capilares glomerulares. El C3, C1q y C4 se encuentran tam-
bién frecuentemente en una distribución similar.
5. En microscopia electrónica se objetivan depósitos subendoteliales que pre-
sentan una subestructura característica en «huella de dedo» o patrón cur-
vilíneo. Los depósitos subepiteliales son excepcionales.

70
 NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

Las formas clínicas de presentación de la nefropatía de la crioglobulinemia

pueden agruparse en tres categorías:

1. Micohematuria-proteinuria no nefrítica. Es lo más frecuente (más del 50%

de los casos)
2. Síndrome nefrótico-microhematuria. Se presenta en un 20% de los casos.
3. Síndrome nefrítico con hematuria macroscópica, proteinuria, insuficiencia
renal y, frecuentemente, hipertensión arterial.

La evolución es variable: casi un tercio de los casos experimentan remisiones

permanentes de las manifestaciones renales, un 30% persiste con las anoma-
lías iniciales, pero sin evidencia de deterioro y un 20% presenta exacerba-
ciones periódicas del síndrome nefrótico generalmente coincidiendo con exa-
cerbaciones extrarrenales de la enfermedad. En cualquier caso, la evolución
a la insuficiencia renal es poco frecuente (menos del 10% de los casos, me-
nos del 3% requieren tratamiento sustitutivo con diálisis), incluso en el grupo
que presenta al inicio un síndrome nefrítico e insuficiencia renal o con síndro-
me nefrótico y discreto aumento de la creatinina plasmática.

La nefropatía de la crioglobulinemia no requiere tratamiento en la mayoría

de los casos. Se han descrito remisiones coincidiendo con el tratamiento de
la infección por virus C con interferón alfa. Sin embargo, la coincidencia de
resoluciones espontáneas hace difícil valorar la eficacia de este tratamiento.
¿Plasmaféresis?

NEFRÍTIS LÚPICA. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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