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Semiologia Resumen

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SEMIOLOGIA HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO • • • • Primer acto medico que conduce al diagnostico Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico Confidencia-confesión-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA Índole de la dolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨ Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto) B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO - Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel intelectual - Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido - Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis) - Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención - Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido - El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír. - Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría de veces eran innecesarias. - El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta. - Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y tratamientos. - Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que por el epigastrio - Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, o amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar rápidamente el interrogatorio.

frecuencia de aparición y fenómenos asociados.Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario.) no habían sido aportados anamnesis. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor.Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas. precise su localización. . ENFERMEDAD ACTUAL . duración progreso. pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico. ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares. Ejemplo.La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica. . ¿cree usted que el cambio de algunos . duración. la actuación del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad. si el paciente se queja de dolor. su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado .Calificar lo síntomas en términos de severidad. irradiación. sin suprimir del todo las esperanzas. etc. . limitación de la movilidad articular. “La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo.Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito. cosas que lo agravan y las que lo alivian. nauseas. no traslucir pesimismo.Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos temores con relación a su enfermedad?. El medico debe dar siempre sensación de seguridad. . será la clave de muchos de sus éxitos” DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del paciente Sexo raza Edad Estado civil Ocupación Lugar de origen Procedencia Religión MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales) Puede anotarse con las palabras del paciente. es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce como anorexia. o una verdad a medias.- - Decirle al paciente la verdad. .Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son necesarias.

Ojos : agudeza visual. incontinencia. perdida del olfato. tinitus (zumbidos). Genitourinario: dolor lumbar. deben anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la descripción con el resumen de esas hospitalizaciones . el paciente proporciona. escalofríos. riesgo de exposición al sida. poliuria. 13. claudicación intermitente. inicio de la pubertad. tenesmo. flatulencia. lagrimeo 2. mono o poli articular. galactorrea. pirosis. 9. leucorrea. polaquiuria. REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional” Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual). insomnio. Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea. amnesia. 11. halitosis(mal aliento) 6. hirsutismo. adenopatías. estreñimiento . secreción por el pezón ultima mamografía.aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar confianza. ictericia. dolor toráxico. dolor abdominal. intolerancia al calor. diarrea. para luego referir lo que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta. desorientación. retención. sincopes. - . vomito. característica. ultimas serologías. 7. dismenorrea. xerostomia (sequedad de la boca). vértigos. pujo. trastornos de la visión. parálisis. Locomotor: dolor articular. lipotimias. hematuria. epistaxis. 5. perdida del gusto. Venéreos: enfermedades de transmisión sexual. proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. dolor retroesternal.sensación de vértigo 4. Cardiorrespiratorio: Tos. paresias. polimenorrea. secreciones uretrales. color) sibilancias. Garganta: dolor de faringe. 1. amenorrea. eructos frecuentes. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales. edema matinal en cara. pérdida de peso. disfonía. disfagia. melenas. visión borrosa 3. disfagia. numero de resfriados al año. Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual .hematemesis. Nariz: obstrucción. Cuello: dolor. disuria. insomnio. cifras de ultimas glicemias. intolerancia al frio. información adicional que puede ser útil para firma normas de manejo. adinamia. diplopía (visión doble) fotofobia. es importante indagar si se ha hecho radiografías y ekg anteriores y cual ha sido su resultado. 12. caries dentales. ortopnea. Endocrino: aumento o disminución de peso. Oídos : agudeza auditiva. Mamas: dolor (mastodinia) masas. Gastrointestinal: Apetito. astenia. expectoración (cantidad. afasia. prurito rectal. 10. polidipsia. poliuria. ulceraciones en la lengua. agrandamiento de las extremidades. 14. nauseas. palpitaciones. Boca: dolor dentario. Síntomas generales: fiebre. anorexia. 8. agrandamiento de la tiroides. 15. dolor. muchas veces. 16. Cabeza : cefalea . tenesmo vesical.

Una explicación de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor colaboración. cáncer.Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. primera relación sexual. compañeros sexuales. productos tóxicos. sudoración excesiva. comidas. ictericia. 17.Psicobiologicos: tabaquismo. numero de habitantes. Ojos: observe si hay nistagmos. . piso. temperatura.Quirúrgicos: donde fue practicada. movilidad Piel y faneras: textura. . alteraciones troficas de las uñas. procure precisar fechas. electricidad. suicidios) . estado de hidrtacion y de conciencia Ganglios linfáticos: localización . auscultación. ANTECEDENTES PERSONALES .Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana. paridad. Reacciones . Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión. trastornos de la sensibilidad. consistencia.Traumáticos: fracturas. reflejos pupilares a la luz y acomodación. Estado económico. resultado histopatológico. temperatura. gota. humedad. gestas. peso. cafeicos. EXAMEN FISICO Consta de cuatro grandes elementos: inspección. caída del cabello. Condiciones generales: buena . frecuencia respiratoria. regular o mala. duración y complicaciones. temblor. temperamento. dolor local a la presión. alcoholismo. pigmentación. desorientación.Gineco-obstétricos: menarquia. Nivel de instrucción: analfabeta o no. caídas. terapia de reemplazo hormonal. drogas de abuso. perdida del conocimiento. chimoicos. . diabetes. palpación. Edades al fallecer. asma. Piel y anexos: Erupciones. animales. baños.parestesias. extrovertido. Signos vitales: frecuencia cardiaca.Familiares: causa de muerte de familiares. tamaño . tímido. percusión. abortos. si hubo complicaciones.Alérgicos: al ambiente. campimetría. agua potable. alteraciones de la marcha. criaderos. solitario. fondo de ojo. . Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas deberán hacerse en el aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio. hipertricosis. agresivo. alopecia o dermatitis seborreica. techo. fumigaciones). cambios de las uñas. cardiopatías. . heridas con consecuencia o complicaciones. uso de métodos anticonceptivos. prurito. tensión arterial. pulsos. cooperación. . cocina a gas o con leña. paredes. al polvo. ptosis o edema en parpados. . Cráneo: forma del cráneo. epilepsia. introvertido.Patológicos: enfermedades pasadas. a fármacos.

Observe si hay movimientos involuntarios (corea. vagina (flujo. pulsaciones anormales. . Senos: inspección. Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría. Se puede dar un diagnostico sindromatico y etiológico. exploración de la fuerza muscular. exploración de la próstata.o de sibilancias. desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruido.- - - - - - - - Oídos: tofos. lesiones en pene. prótesis. dedos hipocráticos. abdomen en tabla. presencia de masas. palpación. pulsaciones arteriales. si hay adenopatías. ulceraciones. si hay ingurgitación yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular.Busque la presencia de hernias. testículos. localizada. deformación de articulaciones. tics). Mujer. examine la tiroides. a la otoscopia examine el tímpano. fístulas. explore las vibraciones bocales de forma simétrica. percuta simétricamente el tórax. fisuras. estado de la mucosa) prolapsos. Ausculte ordenadamente los focos de auscultación. caries. vea si hay masas. Abdomen: inspección. si esta obstruido. herpes. himen. a la palpación observe si hay contractura de la pared. defina si esta en presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico). la marcha. si hay dolor en senos paranasales. la coordinación y la sensibilidad. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos. examen físico. a la percusión vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez. explore los riñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar . palpe el área precordial en busca de fremitos o sensación de galope. si hay dolor en trago u apófisis mastoides. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Se elabora en base a la anmnesis. Corazón: localice el sitio del ápex. Examen genital: hombre. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del paciente. Neuromuscular: estado de conciencia. temblor. examen de escroto. a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz. estado del cervix. estertores. determine la intensidad del pulso femoral. grado de humedad de la mucosa. observar si hay secreciones. leucoplasia. determinar si hay soplos. palpe las ingles. Tacto retal: estado del ano. varices en los miembros inferiores. signos meníngeos. Extremidades: Busque si hay dolor. los reflejos. edemas. en busca de ganglios. Cuello: examine la movilidad del cuello. cianosis. temblor. cicatrices. circulación colateral. vulva. atetosis. Tacto vaginal. generalizada. hemorroides. Boca: observar si hay halitosis. Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. roncus.

p:5-21 2. FIRMA Y SELLO BIBLIOGRAFIA 1. medicamentoso. La historia clínica.P: 1-22 . Surós A. psicológico. Semiologia médica y técnica exploratoria. 8 edición. generalidades 2001. 1996. de rehabilitación) que se impone iniciar en el paciente con base en la hipótesis diagnósticas planteadas.- Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( dietético . profiláctico. 4 edición. Cediel R. semiologia medica.

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