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Seminario de Sepsis

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Infectología y Medicina Tropical

Sepsis y shock séptico

ALUMNOS: • Salinas Rodríguez Moisés Antonio • Sánchez Delgado Álvaro Eduardo • Sandoval Neciosup David Daniel • Santisteban Valdivia Roxana DOCENTE: Dr. Ricardo Sánchez Hoyos

Chiclayo, Agosto 2010

Infectología y Medicina Tropical - 2010
Sepsis y shock séptico
Introducción
En la actualidad podemos considerar a la sepsis como un síndrome que complica una infección grave, y que se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica que produce un daño tisular generalizado. En los tejidos se observan los signos típicos de inflamación (vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, etc.). Además, se produce una liberación masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por una “disregulación” de la respuesta inflamatoria normal creando una cadena de eventos que incrementa y generaliza aún más dicho daño tisular. La patogénesis puede variar según el tipo de microorganismo causal, la inmunidad innata del paciente, el foco de infección y la presencia o ausencia de alteraciones inmunes. También se han implicado factores genéticos. Esta respuesta inflamatoria sistémica puede ser desencadenada por procesos no infecciosos (pancreatitis, traumatismos, etc.), que de igual forma que en la sepsis presentan daño tisular como consecuencia de la activación del sistema inflamatorio. Tener en cuenta que la sepsis no tiene un cuadro clínico específico, aunque es característica la inestabilidad hemodinámica y el deterioro progresivo multiorgánico. La sospecha clínica junto con una buena anamnesis y exploración física son claves en el diagnóstico.

Objetivos:
• • Determinar la importancia del estudio de la sepsis en el área médica. Conocer la tendencia actual sobre el manejo del paciente séptico

• Conocer e identificar el cuadro clínico de sepsis y shock séptico

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DEFINICIONES Infección Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión por estos de tejidos del huésped que habitualmente son estériles Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por gran variedad de enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía) como consecuencia de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones: 1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCo2 < 32 mm Hg 4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas jóvenes Sepsis Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección documentada (cultivo o tinción de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente, por ejemplo, herida quirúrgica con exudado purulento) Sepsis grave Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o hipoperfusión: 1. Áreas de piel moteada 2. Tiempo de relleno capilar ≥ 3 seg 3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal 4. Lactato > 2 mmol/l 5. Alteración aguda del estado mental o electroencefalograma anormal 6. Plaquetas < 100.000/ml o CID 7. Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) 8. Disfunción cardiaca (ecocardiograma) Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide), persiste la hipotensión (tensión arterial media < 60mm Hg -en pacientes con hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los signos de hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o vasopresores (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min) Shock séptico refractario Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 refractario μg/kg/min para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay hipertensión previa) Síndrome de disfunción multiórgano Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención 3

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EPIDEMIOLOGÍA La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Actualmente se puede considerar como una enfermedad emergente. Se estima una incidencia entre 200-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del 8%. Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan una sepsis. La incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la séptima década de la vida. La mortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más grave es la enfermedad. Se han implicado varios factores en el desarrollo de sepsis, entre ellos destacan: la edad avanzada (más de 65 años), de hecho, se ha comportado en los estudios epidemiológicos como un factor independiente de mortalidad; la inmunosupresión; la bacteriemia por su posibilidad de evolucionar a SRIS, sepsis, sepsis grave o shock séptico y la neumonía adquirida en la comunidad. ETIOLOGÍA Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis, pero la frecuencia con que lo hacen unos u otros es diferente y, lo que es más, ha variado a lo largo del tiempo. En la década de 1960 los bacilos gramnegativos eran la causa más frecuente de bacteriemia. A partir de la década de 1980 se produjo un resurgimiento de las bacteriemias por microorganismos grampositivos. En los últimos años los cocos grampositivos y los hongos han aumentado significativamente probablemente debido a un aumento de los pacientes portadores de catéteres intravenosos y de prótesis y de pacientes inmunodeprimidos. En España, de acuerdo con el estudio EPINE del año 2008, las bacterias grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del 47 y el 32% de los casos de bacteriemia, respectivamente, siendo el porcentaje restante originado por anaerobios y hongos. Esta distribución cambia según la bacteriemia sea de origen nosocomial o comunitaria.

Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. 4

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Las variaciones en el predominio de unos sobre otros dependen de las distintas series, las características de la zona de hospitalización (medicina, cirugía, cuidados intensivos), el tipo de hospital, etc. Cabe destacar que en un 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos, probablemente debido a la utilización de antibióticos tanto en el hospital como en la comunidad. Se han descrito tasas de mortalidad entre el 50 y el 55% cuando se desconocía el foco de infección o era gastrointestinal o pulmonar, y del 30% cuando el foco era urinario. El aumento de la mortalidad se asocia a infecciones polimicrobianas, por microorganismos multirresistentes o por hongos. La tasa de mortalidad alcanza un 7% en los pacientes con SRIS; 16% en la sepsis, 20% en sepsis grave y 46% en casos de shock séptico. No obstante, a pesar del 8% de aumento anual de los pacientes con sepsis, la mortalidad ha disminuido.

Fisiopatología
La respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que permite localizar y controlar la invasión bacteriana e iniciar la reparación de los tejidos lesionados. La proliferación de los microorganismos en el foco primario de infección se acompaña de la liberación de diferentes componentes estructurales y toxinas extracelulares. Estos componentes poseen la capacidad de activar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células endoteliales. Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como la sobreexpresión de esta respuesta inflamatoria. Normalmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los patógenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan se produce la inflamación sistémica que conduce a la infección, a sepsis o shock séptico4,5. La figura 1 esquematiza los acontecimientos fisiopatológicos.

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Señales microbianas La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a señales internas peligrosas más que de la discriminación entre moléculas propias y extrañas. Estas señales de alerta incluyen el reconocimiento de moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A del lipopolisacárido), exotoxina A de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrogénica del estreptococo bhemolítico, lipoproteínas, constituyentes de la pared celular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico, entre otros), y de moléculas endógenas liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisacárido (LPS) es la molécula de señalización de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. Una proteína plasmática transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, macrófagos y neutrófilos. Con ello se induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a otras células o tejidos. La especificidad de la señal reside en la membrana plasmática y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo toll de proteínas transmembrana. Al estar al inicio de la cascada inflamatoria en el período de reconocimiento del antígeno, una mutación de los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección. Mediadores celulares La sepsis se asocia con la migración de leucocitos activados desde el torrente sanguíneo hacia los tejidos inflamados y con un aumento de la producción de
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los mismos en la médula ósea desde donde son abocados a la sangre como células totalmente diferenciadas o inmaduras. Los leucocitos liberan numerosas proteasas que desempeñan un papel primordial en el combate frente a la infección. De hecho, las concentraciones de elastasa están incrementadas en plasma y en el lavado broncoalveolar y pueden contribuir al shock y la disfunción orgánica. Los macrófagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismos responsables y liberación de enzimas al micromedio ambiente. Tras la unión de la señal a su receptor de membrana elabora citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL) 1. Los neutrófilos activados por una vía similar al macrófago expresan en su superficie las integrinas (moléculas de adhesión al endotelio). Tras la unión, y gracias a los estímulos quimiotácticos procedentes del foco inflamatorio, se orientan la diapedesis y la infiltración tisular. Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentación del antígeno por parte del macrófago y liberan al medio diferentes citocinas: 1. De carácter inflamatorio: favorecedoras de la proliferación clonal linfocitaria y de la activación macrofágica y de células citotóxicas: TNF-α, IL-2 e interferon (IFN) γ. Es la respuesta tipo 1 (Th1). 2. De carácter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas: IL-4, -5, -10 y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2). La barrera epitelial en el pulmón, hígado e intestino se puede alterar directamente por la acción del LPS, con lo que se promueve la translocación bacteriana y el fallo orgánico. A ello contribuyen el óxido nítrico (NO), el TNF y el IFN-γ. Las células endoteliales activadas cooperan en el proceso inflamatorio por las siguientes vías: 1. Promoción de la adhesión de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos. 2. Generación de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF, IL-1, leucotrienos y prostaglandinas. 3. Activación de la cascada de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca de forma muy precoz a través de la generación de factor tisular (expresado por los monocitos sanguíneos) y en menor grado de la activación del factor XII. Con ello se favorece la síntesis de trombina y la trombosis de la microvasculatura. La trombina junto a los mediadores inflamatorios alteran el potencial fibrinolítico al estimular la liberación del inhibidor tisular del plasminógeno (PAI-1). La propia trombina potencia los efectos de las citocinas proinflamatorias con la consiguiente retrorregulación positiva del proceso. Un factor regulador de gran importancia de la vía de la coagulación es la proteína C activada que depende de la unión de trombina a trombomodulina. La síntesis endotelial de esta última está disminuida en la sepsis y con ello la de proteína C activada. Esta deficiencia provoca falta de inactivación de factoresVa y VIIIa (mayor síntesis de trombina), fallo sobre la inhibición de PAI-1 con disminución de la actividad fibrinolítica y falta de inhibición sobre la producción de TNF e IL-1.
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Mediadores humorales La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma proviniente de mastocitos y basófilos tras la activación del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a. Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita la contracción muscular y atrae la presencia de leucocitos. Citocinas Las citocinas son un grupo extenso de glucoproteínas de bajo peso molecular que se producen en exceso y su presencia se puede detectar en plasma; normalmente están ausentes. Tienen diversas características comunes: 1. Sintetizadas por células ampliamente distribuidas por el organismo. 2. Segregadas de forma transitoria y local. 3. Son muy potentes al unirse a receptores específicos de las membranas celulares. 4. Actúan sinérgicamente, inducen su propia liberación y la de otros mediadores. 5. Su amplia gama de efectos biológicos las convierte en responsables de los cambios hemodinámicos, inmunológicos y metabólicos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Las citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-γ) provenientes de los macrófagos y las células endoteliales inducen la síntesis de: 1. Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana. 2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el ácido araquidónico en eicosanoides: prostaglandinas y leucotrienos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen vasodilatación periférica, mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y estimula la agregación plaquetar. 3. Factor activador plaquetar que actúa como potente estimulador de la agregación plaquetaria y la degranulación de los neutrófilos. Las citocinas antiinflamatorias también se producen en grandes cantidades durante la sepsis. Disminuyen la producción de las citocinas proinflamatorias para proteger de la sepsis y del shock inducido por la endotoxina. Se trata de las IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-α, entre otros. Así, la IL-6 induce la producción de reactantes de fase aguda que limitan la inflamación como la proteína C reactiva y favorece la aparición de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los monocitos inducida por el LPS. Además, tras la exposición a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de NO, fundamentalmente del endotelio vascular, que contribuye al daño microvascular y a la disfunción orgánica probablemente por la inducción de la apoptosis. Si bien su misión sería la del mantenimiento de la perfusión tisular, su liberación masiva disminuye las resistencias periféricas, la presión arterial y la función miocárdica. Neuromediadores
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Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamación. La sustancia P aumenta la producción de citocinas, la liberación de histamina vía degranulación de mastocitos y la permeabilidad vascular. La noradrenalina aumenta la producción de TNF mientras que la adrenalina la disminuye a la vez que aumenta la producción de IL-8 y -10 y suprime la producción de NO. El péptido intestinal vasoactivo también inhibe la producción de citocinas. El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperación de la homeostasis durante el shock. La producción y liberación de vasopresina y corticotropina se estimula con la circulación de TNF e IL-1, -2 y -6. Además la síntesis de cortisol se modula a través de la expresión local de IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de citocinas por los monocitos y aumentan la expresión de receptores adrenérgicos, con lo que las catecolaminas pueden aumentar la presión arterial. Mecanismos de la disfunción orgánica En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular de la esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende de mecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxia celular con la consiguiente reducción en la producción de energía. También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema nervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que precedería al shock y la disfunción multiorgánica. Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso en las concentraciones y actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína C activada) y la insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con los mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo orgánico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La ausencia de un cuadro clínico específico caracteriza a la sepsis. Existe un continuo fisiológico de tal modo que las manifestaciones de la sepsis se superponen a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del paciente. Aunque puede existir un cierto grado de incertidumbre en la evaluación de un paciente con sepsis, existen unos signos y síntomas que hacen que reconocer la sepsis no sea difícil. Fiebre-hipotermia La fiebre está presente en el 60% de los casos, pero puede estar suprimida si el paciente consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es añoso. La

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hipotermia no es común pero es un signo ominoso, asociándose a tasas de mortalidad del 60%. Hipotensión-taquicardia La hipotensión está presente y es debida a una mala distribución del flujo sanguíneo y a una hipovolemia por la extravasación capilar difusa. Puede ser hipotensión absoluta (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) o hipotensión relativa (un descenso en la presión arterial sistólica > 40 mm Hg). La inestabilidad hemodinámica progresiva es la característica más destacada, siendo la taquicardia un signo cardinal. Oliguria La derivación de flujo sanguíneo renal a otros órganos vitales y la depleción de volumen intravascular explican, en parte, la presencia de oliguria. Palidez-frialdad cutánea La piel se encuentra húmeda y fría debido a los potentes mecanismos de vasoconstricción que intentan compensar la disminución de la perfusión tisular y reorientan el flujo sanguíneo de la periferia a los órganos vitales, manteniendo la perfusión coronaria, cerebral y esplácnica. Además, la piel puede ser el destino final de manifestaciones sépticas (exantemas o roséola tífica) lo que puede servir de ayuda diagnóstica, como es el caso de la púrpura asociada a la coagulación intravascular diseminada (CID). Por otro lado, la piel puede ser foco de sepsis. Alteración del nivel de consciencia Las alteraciones en el nivel de consciencia varían desde agitación, confusión, delirio, obnubilación y coma. Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensión arterial o hipoxemia; sin embargo, una vez que estas alteraciones han sido resueltas, la persistencia de la disfunción cerebral no explicada por otras causas se denomina encefalopatía séptica, cuya patogénesis probablemente multifactorial no es del todo clara.

COMPLICACIONES
Respiratorias El fallo respiratorio es frecuente en pacientes con sepsis. Los mecanismos que lo explican son complejos y multifactoriales. Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia y por la compensación de la acidosis láctica, aumentando a su vez el trabajo respiratorio. Paralelamente, la respuesta ventilatoria está disminuida por la disfunción del diafragma secundaria a la menor perfusión muscular. La mitad de los pacientes con sepsis desarrollan un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, hipoxemia refractaria (PaO2/FiO2 < 200) y la instauración aguda. Se produce por una reacción

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inflamatoria aguda generalizada que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y activación inflamatoria. Digestivas El tracto gastrointestinal se ve afectado por las consecuencias derivadas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y del síndrome de disfunción multiorgánico (SDMO). La motilidad gástrica está disminuida debido a que el flujo sanguíneo esplácnico se dirige a órganos vitales. Esta alteración en la motilidad ocasiona náuseas y vómitos. Se pueden producir lesiones isquémicas de la mucosa que se manifiestan como hemorragias digestivas altas o lesiones necróticas que evolucionan hacia perforación intestinal o infarto. Esas alteraciones en el flujo sanguíneo esplácnico se manifiestan con pancreatitis (aumento de la amilasa), colecistitis aguda alitiásica (por isquemia de la pared) o insuficiencia hepática (aumento de transaminasas y de bilirrubina). La insuficiencia hepática se asocia a coagulopatía, siendo el tiempo de protrombina un marcador muy sensible. Reflejo de la isquemia hepática es posible observar valores elevados de transaminasas en el 85% de los casos. Hematológicas Es posible detectar leucocitosis con desviación a la izquierda o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la médula de responder a estímulos inflamatorios. Es frecuente la trombocitopenia secundaria a la formación de microagregados y al aumento de la lisis plaquetaria. Las alteraciones de la fase plasmática de la coagulación puede llevar a la CID. La CIDaparece en un tercio de las sepsis graves, es predictor independiente de mortalidad y es más frecuente en las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias. Acidosis metabólica Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock séptico, reflejando la disminución del aclaramiento de lactato por el hígado, riñones y músculo esquelético. Los niveles de lactato están inicialmente elevados hasta alcanzar la situación de acidosis metabólica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminución del flujo sanguíneo a los tejidos. La acidosis láctica es común en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco se consideraba un indicador tardío de hipoperfusión. Actualmente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pueden ocurrir niveles de lactato sérico significativamente elevados (> 4 mmol/l) e indican una necesidad de una rápida y agresiva optimización del suministro de oxígeno. Renales La disfunción renal complica con frecuencia la sepsis. La insuficiencia renal aguda es definida por la Acute Kidney Injury Network como una reducción brusca de la función renal definida por un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50% de la cifra basal o una oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante más de 6 horas). La etiología de la insuficiencia renal
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engloba necrosis tubular (hipovolemia, fármacos o endotoxemia), nefritis intersticial, glomerulonefritis o glomerulonefritis focal proliferativa. La oliguria suele aparecer como manifestación de la hipotensión. Es posible observar poliuria por una etiología multifactorial (hormona antidiurética [ADH], aldosterona, aumento del gasto cardíaco...). Cardiacas Los efectos de la sepsis sobre el funcionamiento cardíaco desencadenan inicialmente un shock distributivo con resistencias periféricas elevadas, presión arterial disminuida y el índice cardíaco normal o elevado, añadiéndose disfunción cardiaca por la hipoperfusión tisular. Se debe distinguir la disfunción cardiaca que acontece en la sepsis de otra entidad clínica como la miocarditis o el shock cardiogénico. Una clave para distinguir la disfunción del miocardio por la sepsis del shock cardiogénico es la resistencia vascular sistémica. Esta tiende a ser baja en pacientes con shock séptico y normal o elevadas en el caso del shock cardiogénico.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SRIS, sepsis y shock séptico es fundamentalmente clínico, a pesar de los avances en los aspectos moleculares de la respuesta del huésped a la infección. La sepsis se diagnostica en base a la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, apoyado por resultados de las pruebas de laboratorio tales como el recuento leucocitario y el examen y cultivo de fluidos orgánicos. El diagnóstico de sospecha es básico, pues la sepsis no tiene un cuadro clínico característico. La evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitación no deben ser retrasados por la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio o de imagen. Historia clínica Debe documentar la situación basal, las actividades recientes, el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasivos, los cambios en los medicamentos, posibles intoxicaciones, estados de inmunosupresión y la situación epidemiológica (viajes, contactos con enfermo o animales, picaduras, hábitos). Examen físico Debe ser eficaz y dirigido hacia el descubrimiento de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los signos físicos no son ni sensibles ni específicos para la identificación de la etiología del proceso. Se debe sospechar sepsis cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofríos o ansiedad, así como malestar general. Se deben buscar alteraciones cutáneas que pudieran orientar la etiología del proceso. Es posible detectar celulitis por cocos grampositivos, lesiones necrotizantes por Streptococcus pyogenes o anaerobios, ectima gangrenoso por bacilos gramnegativos, rash petequial por meningococemia u otras bacteriemias con CID.
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Pruebas de laboratorio Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efectuarse precozmente durante la evaluación inicial del posible shock. Se incluirá hemograma, determinaciones bioquímicas básicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato sérico), nitrógeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de función hepática, amilasa, lipasa, pruebas de coagulación básica que incluya tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, fibrina, además de enzimas cardiacas, lactato sérico, gasometría arterial y determinación de tóxicos. Pruebas de imagen La realización de pruebas complementarias como radiografía de tórax, radiografía de abdomen, tomografía axial computarizada (TAC) abdominal o cerebral pueden ser de ayuda. También tienen valor el electrocardiograma, el ecocardiograma o el análisis de orina. Tinciones y cultivos microbiológicos La tinción de Gram del material de focos de posible origen de la infección (esputo, orina, heridas) puede orientar a la etiología, mientras que los cultivos de esas mismas muestras se encuentran incubando. Aunque estos cultivos han sido considerados claves para el diagnóstico, hoy en día no parecen tener el papel principal como se sugirió en el pasado. Se recomienda extraer hemocultivos al menos de dos sitios de venopunción. La posibilidad de obtener un hemocultivo positivo se incrementa con la gravedad del cuadro pero permanece sorprendentemente baja. Hemocultivos verdaderamente positivos se registran en el 8,1% de los casos, y hasta la mitad de todos los hemocultivos son falsamente positivos, lo que representa la contaminación. Biomarcadores La existencia de biomarcadores permitiría confirmar el diagnóstico clínico y podrían valorar la respuesta a las medidas terapéuticas empleadas. Sin embargo, ningún marcador ha alcanzado especificidad y sensibilidad suficientes para diagnosticar la sepsis. Lactato Se ha sugerido que el lactato sérico podría ser un marcador de hipoperfusión global y de hipoxia tisular en la sepsis. No obstante, no toda la producción de lactato es un marcador fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la producción de lactato es un fenómeno regional más que global. Independiente de la producción, los niveles séricos de lactato elevados se han asociado con la mortalidad. Proteína C reactiva Marcadores de inflamación (como la proteína C reactiva [PCR]) han sido propuestos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptación por el amplio rango de sensibilidades y especifidades aportadas por los diferentes estudios.
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Procalcitonina La determinación de procalcitonina, otro marcador de inflamación, ha sido aprobada para evaluar el riesgo de progresar de sepsis a shock séptico. La IL-6 y el dímero D tienen buena sensibilidad pero carecen de especificidad. La complejidad de la sepsis y de la respuesta a la misma, determinan que en el futuro se empleen paneles de biomarcadores (no marcadores aislados) que ayuden en la toma de decisiones terapéuticas y mejoren secundariamente el pronóstico de los pacientes al permitir una mejor estratificación del riesgo.

Diagnóstico diferencial
Puede plantearse el diagnóstico diferencial de sepsis con otras causas de SRIS como pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quemados y enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome antifosfolípido primario o enfermedades autoinmunes). También causan SRIS procesos como el post-operatorio de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, necrosis tisulares extensas o lesiones inmunológicas. El diagnóstico diferencial también puede plantearse con otras situaciones de shock como el cardiogénico o el hipovolémico, pero sobre todo con otros tipos de shock distributivo. Se incluyen procesos tales como endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), aneurisma roto, anafilaxia, intoxicación, mastocitosis sistémica, déficit de tiamina o la administración de fármacos vasodilatadores.

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MANEJO TERAPEUTICO DE SEPSIS
Los paquetes de manejo de sepsis son: a) paquete de reanimación y b) paquete posreanimación. El primero debe aplicarse en las primeras seis horas del ingreso al hospital o del diagnóstico de sepsis, y de preferencia en la unidad de terapia intensiva, aunque puede iniciarse en el servicio de urgencias o en hospitalización. En el paquete de manejo posreanimación se complementan el resto de las medidas terapéuticas que deben instituirse en las siguientes 18 horas. El propósito final es aplicar todas las medidas de manejo en las primeras 24 horas del ingreso del enfermo.

a) PAQUETE DE REANIMACIÓN 1. Determinación del ácido láctico. La hiperlactatemia es un hallazgo frecuente en sepsis. Concentraciones por arriba de 4 mmol/L se asocian con mal pronóstico. Varios estudios destacan vigilar el 15

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ácido láctico para valorar la gravedad y guiar el tratamiento de la sepsis. La hiperlactatemia persistente se relaciona con reanimación

inadecuada, en estos casos, el monitoreo hemodinámico avanzado o la determinación continua de la saturación venosa central de oxígeno son prioritarios para adecuar el manejo 2. Cultivos e inicio temprano de antibióticos. Los cultivos de secreciones, líquidos corporales y hemocultivos deberán obtenerse en todos los enfermos con sepsis y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Lo habitual es encontrar cultivos positivos en los enfermos con sepsis, pero el que sea negativo al ingreso no descarta infección, por lo que se recomienda hacer una nueva serie durante la estancia del enfermo en la unidad de terapia intensiva. La ventana terapéutica puede ampliarse a tres horas, tiempo en el cual se establece la reanimación y evaluación diagnóstica del paciente. La elección del esquema antimicrobiano inicial se basará en la determinación del punto de partida de la infección, el cuadro clínico y la epidemiología local., debe cubrir todas las posibilidades. A este abordaje se le conoce como esquema de escalación. Los antibióticos se ajustan cada 48 a 72 horas de acuerdo con la evolución del enfermo, el resultado de los cultivos y el antibiograma. Los antibióticos se administrarán hasta que el microorganismo responsable se aísle y se tenga la susceptibilidad al esquema antimicrobiano. Los antimicóticos deberán iniciarse o agregarse al esquema cuando el enfermo no responda de manera adecuada a los antibióticos, persista o se amplifique la respuesta inflamatoria sistémica o se haga más evidente el deterioro clínico y se muestren factores de riesgo para infección micótica, como la inmunosupresión, hiperglucemia, administración de antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, estancia prolongada en la unidad de terapia intensiva, neutropenia, estado de 16

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mielosupresión posquimioterapia o radioterapia, aplicación de sondas o catéteres, etc. 3. Reanimación temprana dirigida por metas. Cuando la

hipotensión se acentúa o se manifieste un estado de choque, es necesario iniciar el protocolo de reanimación temprana dirigido por metas, que ha demostrado disminuir de manera significativa la mortalidad en terapia intensiva y hospitalaria. Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis deber incluir como parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes: • • • • Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hr Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2) ≥ 70% En los pacientes con ventilación mecánica, se recomienda una presión venosa central de 12-15 mm Hg como objetivo, para compensar el aumento en la presión intratorácica. Una consideración similar puede ser necesaria en circunstancias de elevación de la presión intra-abdominal En el protocolo es fundamental, cuando se ha asegurado una vía venosa central para la vigilancia de la tensión venosa central y de la saturación venosa central de oxígeno, el aporte de oxígeno y el inicio temprano y enérgico de cargas rápidas de volumen (coloide o cristaloide) a dosis de 20 mL/kg, para expandir el volumen intravascular y hacer eficiente la precarga para mantener el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. Vasopresores. Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. La terapia con vasopresores puede 17

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también ser requerida en forma transitoria para sostener transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de hipotensión potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía. Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa. En esta fase del manejo del enfermo con sepsis grave, la

administración combinada y racional de volumen, vasopresores y concentrados eritrocitarios deberá complementarse con inotrópicos, de los cuales el de elección es la dobutamina.

4. Control del disparador. Es parte del paquete de manejo inicial. Este punto es de vital importancia, pues si el disparador no se controla, todas las demás medidas de esta fase, así como de la 18

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posreanimación, serán infructuosas. El trabajo en equipo del intensivista con los diferentes equipos quirúrgicos es fundamental. La atención a los siguientes puntos asegura el control del foco: drenaje de colecciones, desbridación de tejido necrótico o infectado, retiro de dispositivos (sondas, catéteres, prótesis, cuerpos extraños) y control definitivo del disparador.

b) PAQUETE POSREANIMACIÓN 1. Dosis bajas de esteroides. Hoy es claro, y recomendable, no utilizar dosis elevadas de esteroides en sepsis grave y choque séptico. La insuficiencia suprarrenal relativa y la resistencia periférica a corticoesteroides son frecuentes en la sepsis grave. Con base en la evidencia científica acumulada, se recomienda utilizar dosis bajas de corticoesteroides en los enfermos que cursen con insuficiencia suprarrenal relativa o que tengan hipotensión resistente a volumen y reciban vasopresores. La tendencia actual son dosis bajas durante la reanimación y suspensión cuando el enfermo se estabiliza. 19

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Su uso durante más tiempo se asocia con mayor riesgo de infecciones oportunistas y mortalidad. Deberá vigilarse estrechamente la glucosa durante la administración de corticoesteroides. Los corticoesteroides no se indican si el enfermo no cursa con choque séptico. 2. Proteína C activada recombinante (PCArH). Se indica en enfermos con sepsis grave y choque séptico con alto riesgo de muerte, el cual se define como APACHE II de más de 25 puntos, o en disfunciones orgánicas rápidamente progresivas como el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva sin contraindicaciones relativas o absolutas para su administración La PCArH tiene propiedades antinflamatorias y anticoagulantes. En pacientes con sepsis grave y choque séptico, la dosis recomendada es de 24 mcg/kg/día en infusión continua por 96 horas. Durante la infusión se vigilarán la cuenta plaquetaria, los tiempos de coagulación y las evidencias de hemorragia de cualquier grado. En caso de que el enfermo requiera operación, se suspenderá la aplicación dos horas antes del procedimiento y se reiniciará 12 horas después. En casos de sepsis no grave la administración de la PCArH no ha demostrado utilidad Las contraindicaciones son: hemorragia activa, episodio vascular hemorrágico en los últimos tres meses; neurocirugía, operación de médula espinal o traumatismo craneoencefálico grave en los últimos dos meses, catéter epidural, neoplasia intracraneal o efecto de masa intracerebral con herniación, o paciente en estado terminal.. 3. Control de la glucosa. Es fundamental en el manejo del enfermo grave. El propósito es mantener concentraciones de glucosa de 150 mg/dL. Para lograr esta meta terapéutica se recomienda la infusión de insulina bajo protocolo, para evitar la hipoglucemia

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4. Medidas complementarias. Las siguientes medidas terapéuticas, aunque no se encuentran en los paquetes de manejo de las primeras 24 horas, complementan el tratamiento del enfermo con sepsis grave: • • Profilaxis contra úlceras de estrés con bloqueadores H2 o de bomba de protones. Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa con heparina de bajo peso molecular o heparina convencional. En pacientes con alto riesgo deberá usarse tratamiento combinado: algún tipo de heparina más dispositivos mecánicos • • • Uso juicioso y racional de concentrados eritrocitarios. Evítese en lo posible los relajantes musculares. Si están indicados, úsense el menor tiempo posible y vigílese su dosificación. Manténgase al enfermo sedado y con analgesia, esta última fundamentalmente con opioides. Se recomienda seguir protocolos y escalas de sedación. • Síganse los protocolos de retiro de ventilación mecánica.

Conclusiones:
• La sepsis sigue siendo una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del 8% de aumento anual, la mortalidad ha disminuido. Aproximadamente el 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de estos a shock séptico. Por lo que es importante el conocimiento en esta área para un adecuado manejo. La respuesta excesiva de nuestro organismo ante la infección es el punto de partida para la sepsis, donde actúan componentes bacterianos, mediadores celulares y humorales en su fisiopatología

• •

Dada el alto riesgo de compromiso de la vida del paciente, es muy importante la implicancia del conocimiento del cuadro clínico de sepsis y shock séptico, para así actuar lo más rápido posible y así prevenir las complicaciones. • El manejo por paquetes y por objetivos, así como una antibioticoterapia inicial temprana ha disminuido la mortalidad en pacientes sépticos. Bibliografía:
• • Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en Medicina. Año 2010; 10(49):3282-92 Med Int Mex 2008;24(1):43-51; Artículo de revisión - Manejo de la sepsis con paquetes terapéuticos de la Campaña para incrementar la supervivencia en sepsis - Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo Córdova 21

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