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SUPRACLAVICULAR

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Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg.

Anest (2004), 62, 6: 420-434

Simposio sobre anestesia regional

Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial
Introducción Se denominan así a todos aquellos abordajes del plexo braquial que se realizan inmediatamente por encima de la clavícula. Podemos diferenciarlos como técnicas supraclaviculares propiamente dichas, interescalénicas bajas y paraescalénicas. Los bloqueos supraclaviculares proporcionan una anestesia completa de la extremidad superior con una inyección única. La mayoría fueron originalmente descritos para tratar de reducir la incidencia de neumotórax, complicación temida y típicamente asociada al bloqueo supraclavicular clásico de Kulenkampff1. Por cualquiera de estas vías se puede conseguir un bloqueo quirúrgico adecuado del miembro superior, pero la inyección supraclavicular del anestésico local produce un bloqueo más rápido y homogéneo. Esto se debe a que coincide anatómicamente con el lugar donde todos los troncos se hallan agrupados entre sí (estrechamiento en reloj de arena) e incluye a nervios que, como el circunflejo y el musculocutaneo, aún no han abandonado la vaina, por lo cual serán difíciles de bloquear con las vías más bajas. Por este motivo se han propuesto los abordajes supraclaviculares como los procedimientos más eficaces y uniformes para todo el plexo braquial2,3. Historia Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje por encima de la clavícula. La primera y más conocida fue la supraclavicular clásica de Kulenkampff1. Parecía haber caído en desuso, pero publicaciones recientes avalan su actualidad4,5 gracias al uso del neuroestimulador. A ella la siguieron la perivascular subclavia de Winnie6, la paraescalénica de Vongvises y Panijayanond7, la de Dupré y Danel8, la de la “plomada“ de Brown9, la supraclavicular lateral paravascular de Moorthy10, el abordaje posterior de Pippa11, la supraclavicular perivascular modificada de Ortells-Polo12 y la interesternocleidomastoidea de Pham-Dang13, entre muchas otras14.

Dr. *Carlos A. Bollini Dr. **Fernando Cacheiro Dr. ***Carlos Salgueiro Dr. ****Miguel Moreno

La gran diversidad de técnicas con variantes mínimas deja al descubierto que ninguna de ellas es la perfecta ni está exenta de potenciales riesgos. Efectivamente, en casi todas ellas se han publicado casos de complicaciones mayores como neumotórax, lesión radicular, lesión medular, punción vascular (vertebral, subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc. Sin embargo, las técnicas de abordaje supraclavicular son, sin ninguna duda, las más efectivas, y las que nos van a brindar la mejor calidad, consistencia y menor tiempo de espera de bloqueo del plexo braquial para todo el miembro superior. Con estos procedimientos, el anestésico local actúa a nivel de los troncos y las divisiones del plexo braquial. Son las vías de abordaje con las que se bloquea el mayor número de nervios que se originan en este plexo, siempre y cuando la parestesia o la neurolocalización haya sido efectiva. En caso de utilizarlas para la cirugía del hombro se debe bloquear aparte el plexo cervical, que da la inervación de la piel del hombro, aunque exista cierto grado de difusión cefálica del AL. Si bien son técnicas de fácil realización, son difíciles de aprender y enseñar, tal vez porque existen numerosas variantes sobre una misma técnica circunscripta a una superficie triangular de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fácil confundir la anatomía y los reparos anatómicos precisos cuando existe poca práctica. Indicaciones Cirugías por debajo del hombro (brazo, antebrazo y mano), muy útiles cuando no se puede acceder a la axila por alguna causa (tumor, infección, etc.). Cirugía de hombro, con la suplementación adecuada. Fundamentalmente cirugía del codo: fracturas, artroscopía, resección de la cabeza del radio. Transposición del nervio cubital.

*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR. **Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral. ***Médico Anestesiólogo de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández. ****Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal Juan A. Fernández.

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

Se bloquean los nervios musculocutáneo y cubital, pero se deben suplementar en la axila los nervios accesorio del braquial cutáneo interno, braquial cutáneo interno e intercostobraquial. Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía del hombro, reducción de luxaciones de hombro, bloqueo simpático para la distrofia simpática refleja, causalgia, cirugía vascular, síndrome de Raynaud. Equipo Compresas estériles, guantes estériles. 1 o 2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml. Pote estéril para la solución anestésica local. Aguja 23 G 1inch (2.5 cm), butterfly 23G. Prolongador. Neuroestimulador, electrodo. Aguja 25 G para infiltración de la piel. Aguja aislada de neurolocalización 22G 2". Adrenalina. Bicarbonato de sodio 1 molar. Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 1%, 1.5%, 2% con epinefrina. Bupivacaína 0.25%, 0.5%) 40-50 ml. Jeringa de tuberculina. Preparación de los pacientes previo al bloqueo Previo a la realización de cualquier bloqueo regional se debe instalar siempre un monitoreo estándar ASA (ECG, tensión arterial y saturación de O2), una vía IV en el miembro superior contralateral. Tener preparados los elementos de reanimación. Para la mayoría de las técnicas supraclaviculares preferimos una sedación leve con midazolam 0.01 a 0.02 mg/kg.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. Kulenkampff D. Die Anästhesierung des plexus brachialis. Beitr Klin. Chir 1912; 79: 550-552. Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-58. Dupré LJ. Blocking of the brachial plexus: which technique s should be chosen? Cahiers d’Anestesiologie 1995; 43: 587-600. Pande R, Pande M, Bhadani U, Pandey CK, Bhattacharya A. Supraclavicular brachial plexus block as a sole anaesthetic technique in children: an analysis of 200 cases. Anaesthesia 2000; 55: 798-802. Mak PH, Irwin MG, Ooi CG, Chow BF. Incidence of diaphragmatic paralysis following supraclavicular brachial plexus block and its effect on pulmonary function. Anaesthesia 2001; 56: 352-356. Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964. Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: 28-31. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia results in an improved supraclavicular block: the “plumb bob“ technique. Anesthesiology 1988; 69: A376. Moorthy SS, Schmidt SL, Dierdorf SF. A supraclavicular lateral paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 241-244. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C, Aito S. Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7: 411-420. Ortells-Polo MA. García-Guiral M, García-Amigueti FJ, CarralOlondris JN, García-Godino T, Aguilar-Mojarro JA. Anestesia del plexo braquial: resultados de una técnica supraclavicular perivascular modificada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 94-98. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 68-75.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular, técnica de Kulenkampff
Introducción La primera técnica percutánea supraclavicular1 fue descrita por Kulenkampff en 1911. Tiene la particularidad de ser muy

Dr. *Fernando Cacheiro Dr. **Carlos A. Bollini

eficiente al abordar el plexo braquial en un punto donde los tres troncos se disponen en forma compacta; es también la vía de abordaje con la que menos nervios se pierden. La administración de un pequeño volumen de anestésico lo-

*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral. **Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Frente

Perfil

Fig. 1: Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.

cal producirá un bloqueo más completo, de menor latencia y mayor eficacia en cirugías de brazo, antebrazo, codo y mano, con una sola punción. Anatomía del plexo braquial La anestesia regional del miembro superior requiere un completo y cuidadoso conocimiento de la anatomía del plexo braquial para facilitar los aspectos técnicos del bloqueo, aumentar la efectividad y disminuir la tasa de complicaciones. Para un completo repaso anatómico nos referimos al artículo de anatomía del plexo braquial. Recordamos que los tres troncos primarios se hallan bien juntos sobre la primera costilla2,3, como en la parte más estrecha de un reloj de arena, lo que permite que el bloqueo sea más predecible. El área donde se inyecta la solución está limitada por dentro por la arteria subclavia, por fuera por la clavícula y por debajo por la primera costilla. También son importantes las relaciones que mantiene el plexo a nivel supraclavicular con estructuras que pueden ser causa de complicaciones del bloqueo: el nervio frénico, el ganglio estrellado, el plexo cervical y principalmente la cúpula pleural. Posición del paciente El paciente puede colocarse sentado (Fig. 1), como originalmente lo describió Kulenkampff1, o en decúbito supino, con una pequeña almohada entre ambas escápulas y la cabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posición el plexo que está apoyado sobre la primera costilla se hace más superficial. El brazo2 se coloca en aducción con una discreta tracción hacia la rodilla, para identificar mejor los reparos anatómicos. Se debe identificar y marcar el punto medio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apófisis espinosa de D2.

Técnica El anestesiólogo (Fig. 2) se coloca del mismo lado del miembro a bloquear. Se localiza el latido de la arteria subclavia mediante palpación y se marca el punto medio clavicular, que suele encontrarse en la intersección de una proyección del trayecto de la vena yugular externa y la clavícula. Una vez identificado se realiza un habón de anestésico local justamente por encima del latido de la arteria subclavia o a 2 cm hacia cefálico del punto medio clavicular en caso de que el latido no fuera palpable. Técnica parestésica1 Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm de longitud conectada a un prolongador. La dirección de la aguja debe ser hacia atrás, abajo y adentro, como si se estuviera apuntando hacia la apófisis espinosa de la segunda vértebra dorsal (D2). Se avanza muy lentamente hasta producir una parestesia, momento en que se detiene el avance. Habitualmente el paciente se refiere a ella como que alcanza “hasta la punta de los dedos“, es de característica eléctrica y bastante molesta, y también puede ser referida como “dolor“. Se retira la punta de la aguja un milímetro y, previa aspiración de sangre negativa, se realiza la inyección del total del volumen del AL. No es infrecuente que el paciente refiera una parestesia por presión, que debe ser diferenciada de una inyección intraneural. El comienzo de acción es muy rápido, pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo sensitivo sea completo. Técnica con neurolocalizador4 Se utiliza una aguja 22G o 24 G aislada dependiendo del grosor del cuello, se comienza con una intensidad de 1 mA,

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Desventajas Se necesita un paciente cooperador. En manos poco experimentadas es una técnica inapropiada para la cirugía ambulatoria. Contraindicada en pacientes con patologías pulmonares. Complicaciones2-6,8 Neumotórax Es la complicación más temida, reportándose una incidencia entre 0.5 y 6.1%. El riesgo se reduce con la experiencia del operador, usando agujas cortas, con un buen conocimiento de la anatomía y realizando la punción en espiración. Hay que tener especial cuidado en pacientes delgados y altos. Debe sospecharse cuando el paciente refiere dolor torácico, disnea o tos. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax. La mayoría de los neumotórax requieren 24 horas para desarrollarse, son de pequeño tamaño a moderado y no suelen causar síntomas. Un porcentaje menor de ellos se ponen de manifiesto a las pocas horas y suelen ser extensos y estar acompañados de síntomas. El tratamiento depende de la magnitud y los síntomas que produce. En los precoces y grandes se debe practicar un avenamiento pleural y en los de grados menores sólo se drenan si producen síntomas. Parálisis hemidiafragmática La incidencia es baja en los bloqueos supraclaviculares, menor que en el bloqueo interescalénico, y no está asociada con síntomas ni cambios en la función respiratoria. Lesión nerviosa Si bien la búsqueda de parestesias representa cierto grado de trauma directo sobre el nervio, el riesgo de lesión nerviosa puede estar más emparentado al uso de agujas de bisel largo, a la búsqueda de más de una parestesia y al dolor severo durante la inyección del anestésico local (intra-neural). Inyección intravascular La proximidad del plexo braquial a las estructuras vasculares contribuye a la inyección intravascular. Son esenciales la aspiración frecuente y el estrecho monitoreo del paciente. Hematoma Suele tener pocas consecuencias y hay que tener especial cuidado en pacientes con trastornos de la coagulación, donde el bloqueo está contraindicado.

Fig. 2: Posición decúbito dorsal, anestesiólogo ubicado del mismo lado del miembro a bloquear

una duración de 0.1 mseg y una frecuencia de 2 Hz, buscando una respuesta motora (RM) adecuada, la contracción de los dedos y la mano Grado II correspondiente al nervio mediano (tronco medio). Se inyectan de 20 a 30 ml de solución anestésica aspirando cada 5 ml para descartar una inyección intravascular. Se utiliza lidocaína o mepivacaína al 1.5% con epinefrina para cirugía, o combinaciones de ésta con bupivacaína. En su descripción original, Kulenkampff1 hacía hincapié en que el objetivo era alcanzar los troncos nerviosos y no la primera costilla, y que ésta servía como barrera para no hacer contacto con la pleura. Es preciso redirigir la aguja hacia posterior en el caso de no encontrarse una parestesia, una RM o hacer contacto con la primera costilla. Si en la punción se obtiene retorno de sangre arterial significa que la punta de la aguja está localizada demasiado anterior, por lo que se debe retirar la aguja, comprimir durante varios minutos y luego redirigir hacia posterior. Recordar que la primera costilla tiene una dirección anteroposterior y no lateromedial (como una cadena colgando del cuello), y si nos alejamos de ella hacia medial, haremos contacto con la cúpula pleural. El hecho de obtener una RM antes que una parestesia brinda una relativa seguridad con el neuroestimulador, lo que ha revitalizado esta técnica7. Ventajas Produce un bloqueo de mayor calidad, menor latencia y más completo del miembro superior, fundamentado en la anatomía del plexo braquial en dicha región, ya que los troncos nerviosos se encuentran agrupados en forma compacta. Puede ser inyectado un menor volumen anestésico.

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Conclusiones Es una técnica de punción única, ideal para la cirugía de brazo, antebrazo, codo y mano. Dado que el abordaje del plexo se realiza donde los tres troncos nerviosos se encuentran en forma más compacta, ellos pueden ser bloqueados con menor volumen de anestésico local que el necesario para otras técnicas produciendo un excelente bloqueo y de menor latencia. Las modificaciones realizadas a la técnica a lo largo del tiempo, como recorrer la primera costilla y aumentar el número de punciones y el volumen de inyección, sólo incrementaron el número de complicaciones. La práctica de la neurolocalización ha dado a esta técnica nueva vida y hoy vuelve a ser una alternativa para el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la cirugía del miembro superior.
Bibliografía 1. Winnie AP: Anestesia de plexos. Técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.

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Bloqueo interescalénico bajo, técnica de Hadzic y Vloka1
Introducción Los autores prefieren este abordaje al del bloqueo clásico descrito por Winnie, argumentando que el espacio interescalénico en el punto de punción por ellos elegido es más ancho, fácil de identificar y por lo tanto más fácil de realizar. Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente por encima de la clavícula, en el mismo espacio supraclavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraescalénico y la técnica de la plomada. Las diferencias entre las distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente supraclaviculares son mínimas, siendo la mayor de ellas la dirección de la aguja. Cada una de estas técnicas supraclaviculares tiene sus defensores y opositores, y la elección final es una cuestión de preferencia personal. No se conocen trabajos comparativos que demuestren que una técnica es superior a otra. Técnica

Dr. *Carlos A. Bollini

Se realiza con neuroestimulador. Por la dirección de la aguja, es conveniente utilizar una más corta (1 pulgada, 2.5 cm). Paciente sin almohada, decúbito dorsal, sedación leve, monitoreo estándar ASA, vía IV Identificar cartílago cricoides (C6). Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto. Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el brazo y el hombro, y que levante la cabeza del plano de la mesa. Se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del m. esternocleidomastoideo, se apoyan los pulpejos de los dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6 y se le solicita en ese momento que relaje la cabeza. A continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior hacia el escaleno medio. Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta que el dedo distal haga contacto con la claví-

* Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Foto 1: Entre ambos dedos, introducir la aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.

cula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico). Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arteria (ver Foto 1). Entre ambos dedos (mayor e índice, Foto 1), introducir la aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal. Avanzar lentamente según técnica hasta obtener la RM deseada con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 mseg. Se debe sospechar que la dirección de la aguja es incorrecta si se han sobrepasado los 2/3 del largo y no ha habido aún ninguna RM, en cuyo caso es preciso retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o cefálico, sino hacia anterior o preferiblemente hacia posterior. La respuesta motora del nervio mediano es la mejor, tronco medio respuesta de la mano, flexión de los dedos y muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial). Muchas veces se consigue también respuesta del musculo-cutáneo y del deltoides (tronco superior).

Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocaína o mepivacaína al 1.5% o 30 ml al 2% con epinefrina para cirugía y bupivacaína 0.25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria. Combinaciones: 15 ml bupivacaína 0.5% + 15 ml lidocaína 2% con epinefrina si lo que se busca es el comienzo rápido de la acción y analgesia prolongada. Complicaciones El neumotórax es posible. Parálisis del n. frénico,

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Abordaje posterior del plexo braquial (Técnica de Pippa)
Introducción e historia El abordaje posterior usando el neurolocalizador para cirugía de hombro es muy difundido en Holanda1. Está indicado cuando se necesita realizar un bloqueo interescalénico2 o del plexo cervical3 y no puede efectuarse el acceso típico. Kappis en 1912 y Santoni en 19164, describen un abordaje posterior del plexo braquial que requería múltiples punciones. Pippa y col. reintrodujeron este abordaje posterior usando una técnica de pérdida de la resistencia con una sola inyección5-6. Técnica - El paciente es colocado en posición sentada con la cabeza flexionada. En algunos pacientes jóvenes muy nerviosos o vagotónicos el bloqueo se puede hacer en posición acostada decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. - Se le solicita que flexione al máximo la cabeza, haciendo que la séptima vértebra cervical sea la más prominente, y se marca el proceso espinoso. - La apófisis espinosa de C6 se marca por arriba de la marca de C7 cuando la cabeza se extiende; esta apófisis se mueve hacia adelante y C7 permanece como prominente. - Desde el punto medio entre las marcas de C6-C7 se traza una línea horizontal de 3.5 a 4 cm hacia lateral, y donde ésta termina es el punto de entrada de la aguja. - Se conecta el aparato de neuroestimulación (2 Hz; 0.1 ms; 1 mA). - Aguja aislada de 10 cm, se inserta y dirige sagitalmente apuntando hacia la parte más alta del cartílago cricoides. No dirigirse a medial. - A una profundidad de aproximadamente de 5-6 cm se hace contacto con el proceso transverso de C7, o la aguja pasa entre los procesos transversos de C7-C6. Si se hace contacto con la apófisis transversa de C7, se retira la aguja y se redirige hacia cefálico. - A una profundidad de 6 a 7 cm se obtienen las contracciones musculares correspondientes al plexo braquial a esta altura. - Se disminuye la intensidad a 0.5 mA y se continúa obteniendo RM grado II del hombro y/o del brazo. - Luego de aspirar se inyecta una dosis de prueba de 2 ml de anestésico local; la respuesta desaparece y no debe

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno Dr. ***Carlos A. Bollini

haber dolor, se inyecta el total del anestésico local en forma fraccionada. Anestesia local Un volumen de 30 a 40 ml de AL es suficiente. Para procedimientos cortos: lidocaína o mepivacaína 1.5% con epinefrina 1:200.0007. Para procedimientos prolongados: bupivacaína 0.5% con epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0.75% sin epinefrina. Otros autores usan 30-40 ml de ropivacaína al 0.75% para cirugía de hombro en forma ambulatoria8. El tiempo de onset es de 5 a 10 minutos y la duración de la analgesia de 12 a 15 horas. Los pacientes se pueden ir a su casa seguros, con el brazo en un cabestrillo y después de recibir instrucciones claras y precisas. Ventajas del abordaje posterior Las referencias anatómicas son claras, la técnica es simple y la aguja sólo atraviesa planos musculares, lo que disminuiría la incidencia de complicaciones. El porcentaje de éxitos es alto y está relacionado con la experiencia y la correcta ejecución de la técnica. Efectos adversos y complicaciones Dagli y col.9 encontraron una reducción de alrededor del 35% en todos los test funcionales respiratorios debido al 100% de parálisis hemidiafragmática10 que se produce. Rucci et al11 observaron que el área de analgesia de la técnica clásica de Winnnie es distinta del área posterior. Con el abordaje posterior el plexo cervical no es bloqueado habitualmente, y sí lo es con la vía lateral.
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*Médicos Anestesiólogos de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández. **Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA). ***Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

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Bloqueo perivascular subclavio del plexo braquial
Introducción e historia Descrito por Winnie y Collins en el año 19641, se lo conoce también como bloqueo interescalénico bajo, al igual que la técnica descrita antes por Vloka y Hadzic en el presente capítulo. Este bloqueo se realiza en el espacio supraclavicular, inmediatamente por sobre la clavícula. En comparación con otras técnicas descritas para esta zona, coincide con ellas en el punto de punción, variando en la dirección de la aguja, que en esta técnica se aleja de la cúpula pleural. La punción es a nivel de los troncos, punto más compacto del plexo. Se puede utilizar un menor volumen de anestésico local (30 ml) que con la técnica interescalénica clásica. Su ventaja con respecto a las restantes técnicas supraclaviculares es que la aguja accede a la fascia en su máximo diámetro, no como las otras que lo toman en su menor diámetro (Fig. 1). Técnica Se puede realizar como se describe en la técnica original con la búsqueda de un “click“ fascial, buscando una parestesia o con neuroestimulador como actualmente lo hacen Franco y Winnie3. Paciente en posición decúbito dorsal, sin almohada bajo la cabeza ni entre las escápulas, Identificar cartílago cricoides (C6).

Dr. *Fernando Cacheiro Dr. **Carlos A. Bollini

Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto, que trate de tocar la rodilla con la mano, con el brazo y el hombro relajados, y que levante la cabeza

Fig. 1: Representación esquemática del trayecto de la aguja, ubicada en el eje mayor para el bloqueo perivascular subclavio e interescalénico (A) y en el eje menor (B) para el bloqueo parescalénico. Tomado de Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1: pp. 150,19972.

*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral. **Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA, UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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del plano de la mesa; se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del m. esternocleidomastoideo.

Se apoyan los pulpejos de los dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6,

Introducir la aguja con el pabellón lo más pegado y paralelo posible a la piel en dirección caudal, dirigiendo la punta hacia atrás del latido de la arteria subclavia, que se encuentra reparado por debajo del dedo índice de la otra mano. Nunca dirigirse hacia medial, siguiendo imaginariamente lo más paralelo posible a la dirección de los músculos escalenos (que se dirigen desde las apófisis transversas hacia la primera costilla) (Fig. 2). La parestesia del nervio mediano es la mejor (tronco medio): hormigueo o sensación de electricidad en la punta del dedo índice4.

se solicita al paciente que relaje la cabeza, y a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior hacia el escaleno medio. No hacer presión exagerada en este punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso. Descender con los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico). Colocar el dedo índice sobre el latido de la arteria (Fig. 1).

Fig. 1: Dedo índice apoyado sobre el latido de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular.

Fig. 2: Referencias cutáneas, posición y dirección de la aguja

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

B

Fig. 3: (A-E) Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth5: 212-216, 1999.

Utilizando el neurolocalizador, buscar producir una respuesta de la mano, flexión de los dedos y muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial) con ≤ 0.5 mA y 0.1 mseg. Si el pulso de la arteria no es palpable en el hueco supraclavicular, Franco y Winnie proponen que el sitio de introducción de la aguja sea un punto determinado por: el transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral y un través de dedo hacia cefálico (Figura 3 de A a E); la dirección de la aguja aislada 22G es igual a la de la técnica original. La inyección de 25 a 30 ml de Al en el espacio perivascular subclavio producen un bloqueo motor y sensitivo similar al conseguido con 50 ml en el espacio perivascular axilar. A medida que se aumenta el volumen inyectado en el espacio perivascular subclavio, aumenta la distribución hacia cefálico con bloqueo del plexo cervical y del nervio circunflejo. Complicaciones6,7 El neumotórax es posible, Parálisis del n. frénico,

Parálisis recurrente laríngeo Punción arteria en un 25%, Hematoma 20%.
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964. Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1:144-150, 1997. Franco C, Winnie A. Subclavian perivascular block with a nerve stimulator: outcome study after 1000 blocks. RAPM 24,3 MayJune S 1999. Hickey R, Garland TA, Ramamurthy S. Subclavian Perivascular Block: Influence of Location of Paresthesia. Anesth Analg 1989; 68:767-71. Franco C. The Subclavian Perivascular BlockTech Reg Anesth 3: 212-216, 1999. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. 221-250. Wikinski J, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional periférica y central. Panamericana.1999. 5153.

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Simposio sobre anestesia regional

Bloqueo paraescalénico del plexo braquial
Introducción e historia La descripción original de esta técnica fue publicada en 1979 por Vongvises1, sobre una experiencia de 100 casos. El autor destaca como principales ventajas la facilidad de localización de los reparos anatómicos de superficie y la ausencia de neumotórax. A fin de definir la posición de la aguja en relación a la cúpula pleural con este tipo de abordaje, el mismo autor2 realizó un estudio con cortes tomográficos determinando que el nivel de ingreso de la aguja en el bloqueo paraescalénico es superior a la cúpula pleural. En nuestro medio, los médicos anestesiólogos del Hospital Militar Central utilizan este abordaje desde principios de la década del 803. Asimismo, en la Revista Argentina de Anestesiología se ha presentado la experiencia con este abordaje en un centenar de pacientes4. Su uso también se ha difundido en España, donde Monzo ha acumulado gran experiencia con este abordaje utilizándolo para cirugía artroscópica de hombro5-7. Dalens describe su experiencia con el abordaje de Vongvises pero modificado para su uso en niños8,9 con neuroestimulación. El niño está en posición supina y el sitio de la punción es el punto de unión del tercio inferior con los dos tercios superiores de una línea que une el proceso transversal de C6 al punto medio de la clavícula. Fuera de esta diferencia con respecto al sitio de punción, la técnica es igual a la paraescalénica de Vongvises. Esta modificación responde a principios anatómicos que determinan la posición más elevada de la cúpula pleural en los niños. Técnica Ubicamos al paciente en decúbito dorsal, sin almohadas, con el brazo que va a ser intervenido extendido a lo largo del cuerpo, el hombro descendido y con ligera sedación. Se identifican los reparos anatómicos del triángulo supraclavicular (el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, la clavícula y el borde anterior del trapecio). Se solicita al paciente que gire la cabeza ligeramente hacia el lado opuesto, que intente tocar la rodilla con la mano para descender el hombro y que permanezca relajado. Levantando la cabeza del plano de la mesa se identifican de esta manera los dos haces (clavicular y esternal) del múscu-

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

lo esternocleidomastoideo. Apoyando los pulpejos de los dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular, se procede a palpar el surco interescalénico, el cual se halla por fuera del borde posterior del esternocleidomastoideo; luego descendemos palpando hasta encontrar el latido de la arteria subclavia en las proximidades de la clavícula. Podemos realizar ciertas maniobras para hacer evidente el espacio interescalénico, como hacer inspirar profundo al enfermo, lateralizar su cabeza hacia el mismo lado de la punción u observar o palpar el latido de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular10. La clave de este abordaje es la exacta identificación del borde lateral del escaleno anterior. El ingreso a la vaina que envuelve el plexo puede evidenciarse mediante la percepción de un click, de la parestesia o mediante una respuesta motora a la neuroestimulación. Se efectúa antisepsia de la piel con alcohol yodado o iodopovidona; se realiza un habón dérmico con aguja 25 G, con lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000, en el sitio de punción que se encuentra 1,5 a 2 cm por encima de la clavícula, en el borde lateral del escaleno anterior, por encima de la arteria subclavia y por dentro de la vena yugular externa. Los autores recomiendan para este bloqueo el uso de neuroestimulador con una aguja aislada de calibre 24G y 1 inch (2,5 cm de largo). Seguimos usando la técnica de aguja inmóvil con un ayudante que es el que realiza las maniobras con el neuroestimulador e inyecta la solución anestésica. La aguja se introduce en el surco interescalénico en sentido anteroposterior (la punta de la aguja dirigida perpendicular al plano de la camilla), avanzándose suavemente hasta alrededor de 1-1,5 cm de profundidad (Fig. 1). Si empleamos una técnica parestésica, la respuesta esperada debe ubicarse en el el hombro, codo o mano. Se caracteriza por ser breve, leve y suave. Puede aparecer parestesia hacia posterior (supraescapular), en cuyo caso hay que redirigir la aguja hacia delante. Si es anterior (tórax) redirigir hacia atrás. Si disponemos de neuroestimulador (condición ideal) se busca una respuesta motora en las mismas regiones. En nuestra práctica cuando obtenemos la contracción del bíceps o deltoides con un estímulo igual o menor a 0.5 mA, duración de 0.1 mseg y frecuencia de 2 Hz, procedemos a inyectar, previa aspiración negativa, la solución anestésica en volúmenes fraccionados crecientes de 5 ml cada uno, reptiendo entre ellos la aspiración para evitar la inyección intravenosa inadvertida.

*Médicos Anestesiólogos de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández. **Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

éxito del bloqueo (Horner positivo-bloqueo positivo). Este síndrome revierte cuando se revierte el bloqueo. Menos frecuentemente se puede observar el bloqueo del nervio laríngeo inferior, con expresión de voz bitonal o ronquera. Como no existen estudios prospectivos acerca de la incidencia de parálisis del nervio frénico homolateral asociada a este bloqueo, no podemos decir si su incidencia es menor a la asociada al bloqueo interescalénico decripto por Winnie. Si bien consideramos que el abordaje paraescalénico no es el ideal para la colocación de catéteres, debido al ingreso en forma perpendicular al eje mayor del plexo, Monzo10, en una extensa casuística, describe la colocación de catéteres en cirugía de hombro.
Fig. 1: Dirección de la aguja y posición del paciente. 1. Bibliografía Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273. 2. Vongvises P, Beokhaimook. Computed tomographic study of parascalene block. Anesth Analg 1997 Feb; 842:379. 3. Fernandez RO, Sanchez WJ. Nuestra experiencia con una nueva técnica de bloqueo del plexo braquial paraescalénica. Prensa Méd. Argent, 69: 890, 1982. 4. Salgueiro C, de la Peña R. Experiencia clínica con el abordaje paraescalénico para el bloqueo del plexo braquial. Indicaciones, ventajas y complicaciones. Rev Arg Anest 1996, 54,5:322327. 5. Monzó E, Baeza C, Sánchez ML, Rolando S, González A, KimDarov V. Bloqueo paraescalénico continuo en la cirugía del hombro. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 377-383. 6. Call Reig L, de Vicente Sole J, Estany Raluy E. Parascalene block for shoulder arthroscopic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 May; 515:247-52. 7. Monzo Abad E, Baeza Gil C, Galindo Sanchez F, Hajro M, Gonzalez Menéndez A, Kim-Darov V. Parascalene brachial plexus block: experience of 10 years. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Feb; 512:61-9. 8. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: 28-31. 9. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987; 66: 12641271. 10. Bollini CA. Una maniobra útil para identificar el espacio interescalénico, Rev.Ar.Anest (1997), 55,5:310-312. 11. Winnie AP. An inmovile needle for nerve blocks.Anesthesiology 1969; 31:577-579

Si la respuesta obtenida a la neuroestimulación es la contracción del diafragma, topográficamente nos encontramos sobre el cuerpo del escaleno anterior, por lo que debemos retirar la aguja y reinsertar la misma más cerca del escaleno medio. En general obtenemos respuesta motora antes de introducir la aguja 1,5 cm de profundidad aun en pacientes con cuellos voluminosos (tipo jugador de rugby). Si la aguja se profundizó más de esta distancia se debe replantear el sitio de punción. Si la técnica de aguja inmóvil11 ha sido respetada, no debe preocuparnos la aproximación de los tejidos al pabellón de la aguja, dado que a medida que efectuamos la inyección se va formando un “tumor“ supraclavicular por distensión de la fascia prevertebral. En los primeros minutos de finalizada la inyección aparecen sensaciones de hormigueo o calor con imposibilidad de levantar el brazo. También puede observarse el “signo de contar dinero“. Efectos adversos y complicaciones Dentro de las complicaciones especificas de este abordaje tenemos la posibilidad de la punción vascular. Frecuentemente observamos el síndrome de Claude Bernard Horner, al que atribuimos un valor pronóstico de

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Simposio sobre anestesia regional

Técnica supraclavicular de Dupré-Danel1
Introducción Esta técnica también se denomina como la de “los reparos de superficie“ por las referencias anatómicas que utiliza. Los autores proponen un abordaje tangencial del plexo que facilita la colocación de catéteres y utilizan, a diferencia de las otras técnicas, una aguja aislada calibre 18G de 5 cm de largo. Catéter 20 G. Reparos cutáneos A - Yugular externa B - Vértice del triángulo de Sédillot (está dado por la unión de los dos haces del músculo esternocleidomastoideo (MECM) C - Borde interno de la inserción clavicular del fascículo clavicular del trapecio (Fig. 1). Técnica Se solicita al paciente que eleve la cabeza del plano de la camilla en ligera rotación hacia el lado contralateral, para poner en evidencia los reparos anatómicos. Se traza una línea desde el vértice cefálico del triángulo de Sedillot hasta el borde medial de la inserción clavicular del trapecio y se marca el trayecto de la vena yugular externa (en línea de puntos en la figura). El punto de inyección es por delante del punto de intersección de la línea de la vena yugular externa con la línea trazada entre el vértice del triángulo y la inserción medial
*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández.

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. *Miguel Moreno

Fig. 1: Reparos cutáneos

del trapecio en la clavícula. El eje de la punción pasa por el pabellón de la oreja. La respuesta motora habitual es una respuesta del tríceps; la contracción del bíceps también es una excelente respuesta. La profundidad de la punción es de 1 a 2.5 cm e inyectamos 30 ml de la solución anestésica. El catéter es colocado a 2 cm de profundidad.
Bibliografia 1. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982;61:28-31

Técnica de la plomada (Plumb-Bob)
Descrita por Brown en 19881,2, utiliza la misma posición y comparte las mismas indicaciones y el mismo volumen de anestésicos locales que la técnica paraescalénica. La única diferencia con ella está dada por el punto de ingreso de la aguja. Técnica

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

Se debe identificar el borde lateral del ECM a nivel de su inserción en la clavícula. Este se hace evidente cuando se solicita al paciente que eleve su cabeza del plano de la cama.

*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández. **Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

En los pacientes longilíneos o caquécticos hay un riesgo mayor de punción pleural. Se introduce una aguja de punta roma de 5 a 6 cm de longitud en un plano exactamente perpendicular y parasagital al plano del paciente y la camilla (la horizontal). El punto de entrada de la aguja está situado 1 a 2 cm a cefálico de la clavícula, tangencialmente al borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Se avanza en una dirección anteroposterior estricta. Si no se hace contacto con la primera costilla o no se obtiene ninguna parestesia, se debe modificar la dirección de la punta de la aguja hacia el sector cefálico hasta lograr un ángulo máximo de 30°. Si no se obtiene parestesia, se redirige la aguja hacia los pies hasta un ángulo máximo de 30° hasta obtener una parestesia o encontrar la primera costilla3. Es probable que en esta última maniobra aumente la posibilidad de que ocurra el temido neumotórax, principalmente cuando es realizada por manos inexpertas.

Con respecto a la descripción clásica de Vongvises, la única similitud es la dirección en sentido anteroposterior (perpendicular al plano de la camilla) de la aguja. Las diferencias del abordaje propuesto por Brown es que utiliza un sitio de punción más bajo y medial, lo que a nuestro criterio incrementa el riesgo de punción de la cúpula pleural.
Bibliografía 1. 2. 3. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia results in an improved supraclavicular block: the “plumb bob“ technique. Anesthesiology 1988; 69: A376. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition. Philadelphia: WB Saunder Company; 1999. VadeBoncouer TR, Weinberg GL. Supraclavicular brachial plexus anesthesia using the plumb bob method. Tech Reg Anesth 1:151-156, 1997.

Técnica interesternocleidomastoidea
Introducción En 1997, Pham-Dang1 describe un abordaje supraclavicular realmente novedoso. Lo denominó técnica interesternocleidomastoidea y se basó en un estudio anatómico previo realizado en cadáveres. Remarca la simpleza de los reparos a tener en cuenta: el triángulo formado por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo, casi siempre visibles y palpables en la mayoría de los pacientes. Técnica El paciente descansa en posición supina, con su cabeza girada en sentido contralateral al lugar del bloqueo y el brazo colocado al costado del cuerpo. Se identifica el triángulo formado entre los dos haces del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula marcándose el punto medio. El sitio de punción se localiza en el borde interno del haz clavicular, a dos traveses de dedo (3 cm) por encima del esternón. La aguja de neuroestimulación se dirige hacia la región caudal, dorsal y en forma lateral al punto medio clavicular,

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

pasando pegada y por debajo del vientre muscular del ECM, formando un ángulo de 40-50° con el plano de la mesa de operaciones. El plexo se ubica a una profundidad de 5 a 7 cm.

Fig. 1: Posición y dirección de la aguja

*Médicos Anestesiólogos, División Anestesiología Hospital Juan A. Fernández. **Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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Simposio sobre anestesia regional

Las respuestas musculares obtenidas son del nervio radial y del musculocutáneo, esta última es la más frecuente. Se inyectan 30 ml de AL cuando la intensidad es de 0.5 mA. En el caso de estimular el nervio frénico, que se evidencia por contracciones del diafragma, la aguja se redirecciona ligeramente hacia lateral. Si bien carecemos de experiencia con este abordaje, debemos destacar la potencialidad de producir tanto lesiones del nervio frénico como de los grandes vasos del cuello (yu-

gular interna, carótida). Consideramos que esta técnica no presenta ventajas relevantes con respecto a los otros abordajes
Bibliografía 1. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.

Dirección postal: Dr. Carlos Bollini E-mail: cabollini@fibertel.com.ar

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