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Modelos de estratificación
de riesgo en el SCA
A.Vera Almazán,T. García Paredes, J. C. Escudero Varela

INTRODUCCIÓN
Para optimizar el tratamiento de los pacientes diente tiempo-beneficio y se asume la im-
con síndrome coronario agudo (SCA) es fun- portancia de la llamada golden hour (4).
damental establecer los aspectos clave de di- — Valoración del riesgo asociado con la te-
cho tratamiento, aplicables tanto a los pacientes rapia propuesta: es preciso considerar el
con SCA con elevación del ST persistente (SCA- riesgo de sangrado mayor asociado con
CEST) como a los que presentan SCA sin ele- las terapias farmacológicas, tanto fibrino-
vación del ST (SCASEST), para facilitar un con- líticos como inhibidores de la glucopro-
trol práctico y evitar, en lo posible, que continúe teína (GP) anti IIb/IIIa, riesgo de hemorra-
siendo realidad la equipara-ción de SCA con gia intracraneal y, por supuesto, riesgo de
«estado de confusión agudo» (1). los procedimientos intervencionistas. Una
intervención de alto riesgo no debería ser
Estos aspectos clave son los siguientes (tabla 1): utilizada en pacientes con muy bajo riesgo.
— Terapia individualizada a la medida del pa-
— Adecuada estratificación del riesgo del pa- ciente (5, 6): basada en las consideracio-
ciente: debe ser diferente para los dos gran- nes previas y en los recursos disponibles que,
des grupos de SCA y ha de ser el primer
paso para afrontar adecuadamente el tra-
tamiento. En general, se ha aceptado am- TABLA 1. Claves para el control del SCA
pliamente para los pacientes con SCASEST, (aplicables tanto para ST elevado
pero también, aunque con menos fuerza, persistente como para ST sin elevación)
se va asumiendo para los afectados por Estratificación del riesgo
SCACEST y así se ha señalado claramente Valoración del tiempo de evolución
en las guías de práctica clínica (2). Valoración del riesgo accidente cerebrovascular-
— Valoración del tiempo de evolución: fun- beneficio
damental en SCACEST. Desde el primer me- Terapia de reperfusión o antitrombótica «a medida»
taanálisis del Fibrinolytic Therapy Trialist En función del riesgo del paciente
(FTT) (3), no se discute la existencia del gra- En función de los recursos disponibles
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aunque numerosos, son limitados. Se ex- riesgo inherente a aquélla y hay que evi-
presan como la «regla de las 3 R»: valorar tarla en caso contrario. Esto puede ser par-
el Riesgo y el Retraso para adecuar los Re- ticularmente importante para los pacientes
cursos disponibles a dar la mejor asistencia jóvenes, que tienden a tener un riesgo ab-
posible a los pacientes. En general, se debe soluto de mortalidad bajo (7) y para los
realizar una intervención terapéutica (far- ancianos, que tienden a tener un riesgo alto
macológica, intervencionista o ambas) si el derivado de la intervención, particularmente
beneficio que proporciona es mayor que el de la terapia fibrinolítica (8).

JUSTIFICACIÓN DE LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO


La estratificación del riesgo tiene dos grandes tes con alto riesgo de episodios y, por lo
utilidades en la práctica clínica diaria: tanto, analizar efectos de tratamientos con
tamaños de muestra pequeños.
— Facilitar la toma de decisiones que debe — Como herramienta de análisis e interpre-
concretarse en algoritmos de tratamiento. tación de los resultados con la posibilidad
— Permitir un adecuado análisis de la morta- de detectar, por ejemplo, la infrautiliza-
lidad al posibilitar la homogeneización de ción de ciertos tratamientos en grupos de
los grupos que se establezcan. Será posi- alto riesgo.
ble, de este modo, realizar un seguimiento — Comparar los efectos de intervenciones si-
longitudinal de la eficacia de los protoco- milares en diferentes ensayos.
los de tratamiento y también poder com- — Evaluar los resultados entre diferentes gru-
parar los datos con los de otros grupos que pos de trabajo.
utilicen los mismos criterios.
La no utilización de estratificación de riesgo
También es útil en investigación clínica para: es uno de los motivos que genera la disocia-
ción, tantas veces invocada, entre los ensayos
— Diseñar ensayos clínicos: se utilizan esca- clínicos y la práctica clínica.
las de riesgo simples para incluir a pacien-

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN SCACEST


Se han propuesto diferentes modelos que ge- cardio previo, ST elevado anterior, presión ar-
neralmente utilizan características clínicas y del terial (PA) sistólica < 100 mmHg, frecuencia car-
electrocardiograma (ECG) para predecir el riesgo diaca (FC) > 100 pulsaciones/min, fibrilación/
de muerte de un paciente. Entre ellos cabe aleteo auricular, edad superior a 70 años, cre-
destacar, siguiendo un orden cronológico de pitantes en más de 1/3 bases/edema pulmo-
aparición: nar y shock cardiogénico (9). Su modificación
posterior originó el conocido TIMI risk score.

Modelo inicial Grupo TIMI


(Trombolisis In Myocardial Integración riesgo-beneficio
Infarction) (1989) (1993)
Propuso dos grupos: de bajo riesgo y de no Propuesto por Simoons (5), pionero en plan-
bajo riesgo. En el grupo de no bajo riesgo se tear la terapia trombolítica a la medida del
incluyen a los pacientes que cumplen cualquiera paciente y cuantificar el riesgo de hemorragia
de las siguientes alteraciones: infarto de mio- intracraneal (tabla 2).
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 33

TABLA 2. Valoración riesgo-beneficio para TABLA 3. Estratificación de riesgo


tratamiento fibrinolítico. en SCACEST. Ecuación elaborada
SCACEST: terapia de reperfusión con los datos del ensayo GUSTO-1
«a medida»
Riesgo ACV hemorrágico Probabilidad de muerte a los 30 días
= 1/[1+ exp (– L)]
OR L = 3,812 + 0,07624 edad – 0,03976 PA
Edad > 65 años 2,2 menor (PAS, 120) + 2,0796 [Killip II] +
HTA ingreso 2,0 + 3,6232 [Killip III] + 4,0392 [Killip IV] –
Peso < 70 kg 2,1 0,02113 FC + 0,03936 (FC-50) + –0,5355
t-PA 1,6 [IAM inferior] – 0,2598 [otra localización
IAM] + 0,4115 [IAM previo] – 0,03972
Factores: 0 0,26 % talla + 0,0001835 (talla-154,9) +3 –
1 0,96 % 0,0008975 (talla-165,1) +3 + 0.001587 (Ta-
2 1,32 % lla -172,)+3 – 0,001068 (talla-177.3) +3 +
3 2,17 % + 0,0001943 (talla-185,4)+3 + 0,09299 re-
Beneficio (riesgo cardiaco basal) traso tratamiento – 0,2190 [fumador] -
– 0,2129 [exfumador] + 0,2497 [diabetes]
Factores Tamaño IM Duración – 0,007379 Peso + 0,3524 [CABG previa]
demográficos esperado oclusión + 0,2142 [tratamiento SK y heparina i.v.]
Sexo QRS ancho Retraso + 0,1968 [tratamiento SK y heparina s.c.]
Edad Σ ST elevado Régimen + 0,1399 [tratamiento combinado TPA y
Función VI IAM anterior fibrinolítico SK más heparina i.v.] + 0,1645 [historia
IM previo Killip III-IV de hipertensión] + 0,3412 [historia de ACV]
– 0,02124 edad·[Killip II] – 0,03494
Modificada de Simoons y Arnold (5). ACV: accidente cerebro- edad·[Killip III] – 0,03216 edad·[Killip i.v.].
vascular. OR: odds ratio. IM: infarto de miocardio. HTA: hiper-
tension arterial. t-PA: activador tisular del plasminógeno. IAM:
Modificada de Lee et al. (10). ACV: accidente cerebrovascu-
infarto agudo del miocardio. VI: ventrículo izquierdo.
lar. PA: presión arterial. PAS: presión arterial sistólica. FC: fre-
cuencia cardiaca. IAM: infarto agudo de miocardio. CABG:
by-pass mediante injerto de la arteria coronaria. TPA: antí-
Modelo ensayo GUSTO-I geno polipeptídico tisular. SK: estreptoquinasa.

(1995)
síntomas inferior a 6 horas y ser elegible para
Elaborado utilizando los datos obtenidos, pro- fibrinólisis. Según los autores, la consideración
porciona una compleja ecuación que permite de 10 variables proporciona el 97 % de la ca-
calcular la mortalidad a 30 días (10). Entre pacidad de predicción del modelo multivariado
sus variables considera antecedentes, datos del (tabla 4). El rango de puntuación es de 0 a
ECG, situación hemodinámica y terapia utili- 14. La mortalidad media a 30 días era del
zada (tabla 3). 6,7 %. Tanto a 30 días como a 1 año, la mor-
talidad es progresivamente creciente conforme
aumenta la puntuación TIMI. La ratio de mor-
Escala de riesgo TIMI (11) talidad es superior a 40 para los rangos de
(TIMI risk score) (2000) puntuación de 0 a más de 8 (p < 0,001). Pos-
teriormente, este modelo de estratificación de
Elaborada utilizando los datos del ensayo In- riesgo fue validado utilizando los datos del
TIMI II (ensayo fase 2 con lanoteplasa) que in- NRMI-3 (National Registry of Myocardial In-
cluyó a 14.114 pacientes. Los criterios de in- farction-3) (12) incluyendo a 84.029 pacien-
clusión en dicho ensayo fueron: duración del tes de 1.529 hospitales de Estados Unidos in-
dolor superior a 30 minutos, elevación de ST corporados entre abril de 1998 y junio de 2000
o bloqueo de rama izquierda, retraso de los (fig. 1). El valor predictivo de la puntuación
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TABLA 4. Estratificación de riesgo en fraestima la mortalidad y posee un capacidad


SCACEST. Puntuación de riesgo TIMI discriminatoria menor (c = 0,65). Reciente-
mente, los mismos autores han publicado al-
SCACEST Escala de riesgo TIMI Puntos gún trabajo realizando una categorización de
la escala en alto y bajo riesgo tras recodificar
Historia Edad ≥ 75 años 3 de 0 a 3 (bajo) y de 4 a 14 (alto). Destaca
65-74 años 2 que, en el NRMI-3, la categoría de bajo riesgo
Examen DM o HTA o angina 1
incluía al 40 % de los pacientes. Se presen-
físico PA sistólica < 100 mmHg 3
2
tan algunos datos descriptivos (edad media,
FC > 100 p/min
2 tasa de mayores de 75 años, tasa de mujeres
Killip II-IV
Peso < 67 kg 1 y de infarto previo) de dos grupos (no terapia
Presentación IAM anterior o BRI 1 de reperfusión y terapia de reperfusión) y se
Retraso terapia > 4 h 1 añaden en la figura 1, a efectos de compara-
ción, los datos de mortalidad intrahospitala-
Puntuación: suma de puntos. Rango posible: 0 a 14
ria del ensayo In-TIME II (grupo 3). Son lla-
Tomada de Morrow et al. (11). DM: diabetes mellitus. HTA: mativas las características más desfavorables
hipertensión arterial. FC: frecuencia cardiaca. IAM: infarto agudo del grupo no tratado con terapia de reperfu-
de miocardio. BRI: bloqueo de rama izquierda.
sión (predominio de ancianos, mujeres e in-
farto previo).
de riesgo fue similar para los grupos tratados
con fibrinólisis (n = 23.960; c = 0,79) y para
los tratados con intervencionismo coronario Índice de riesgo TIMI (2001)
percutáneo (n = 15.348; c = 0,80). Sin em-
bargo, para los pacientes que no recibieron Último modelo introducido por los mismos au-
terapia de reperfusión, la puntuación TIMI in- tores del grupo TIMI, e igualmente a partir de

NRMI-3

40 No TRC TRC InTIME II


35
Edad 74 63 61
30
> 75, % 54,1 21,1 13,4
25
Mujer 48,8 31,4 24,8
20
Mortalidad %

IM previo 28,5 17,5 16


15
10
5
0
NRMI, 40 %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8

Fig. 1. SCASEST. Validación de la puntuación de riesgo TIMI con los datos del NRMI-3, mortalidad intrahospitalaria. N.º
de pacientes: 84.029. 1.529 hospitales de EE.UU. Abril 1998 a junio 2000. Se incluye (grupo 3) datos de In-TIME II para
comparación. TRC: terapia de reperfusión coronaria. No TRC: no terapia de reperfusión coronaria. In-TIME II: datos del
ensayo In-TIMI II. IM: infarto de miocardio. Modificada de Morrow DA et al. (12).
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 35

TABLA 5. Estratificación de riesgo en SCACEST. Índice de riesgo (Grupo TIMI)

Exitus (%)
Índice Grupos de riesgo
24 h Intrahospital 30 días

< 12,5 1 0,2 0,6 0,8


>12,5-17,5 2 0,4 1,5 1,9
>17,5-22,5 3 1 3,1 3,3
> 22,5-30 4 2,4 6,5 7,3
> 30 5 6,9 15,8 17,3

FC 3 (edad/10)2
Índice de riesgo =
PA sistólica

Modificado de Morrow et al. (13). FC. frecuencia cardiaca. PA: presión arterial

los datos del ensayo In-TIMI II (tabla 5). Con- Puntuación de desviación
sidera solamente las variables edad, PA sistó-
lica y FC (13). Se formula como:
del segmento ST
Se calcula sumando el número de milímetros
Índice de riesgo = (frecuencia cardiaca
de desviación del ST (elevación o depresión)
3 [edad/10]2) / presión arterial sistólica
respecto a la línea isoeléctrica en las 12 deri-
vaciones del ECG. En los IAM inferiores como
Según los autores, puede ser útil, por su sen-
anteriores, tanto el sumatorio de la desvia-
cillez, en el contexto de los sistemas prehos-
ción del segmento ST como el número de de-
pitalarios, incluso a la llegada al hospital. Fac-
rivaciones afectadas son proporcionales al ta-
tor pronóstico independiente de mortalidad
maño del infarto (18, 19). Este modelo se ha
(p < 0,0001) a los 30 días. Categorizado en
utilizado en un importante ensayo reciente
quintiles, presenta un gradiente mayor de 20
(DINAMI-2, sumatorio > 4 mm) (20).
en el incremento de mortalidad desde el 0,8
hasta el 17,4 % (p < 0,0001). La utilidad de
este modelo ha sido puesta en duda por otros
trabajos (14), especialmente para pacientes
Vector de desviación
mayores de 65 años, aunque posteriormente, del segmento ST
en 2004, ha sido validado con la población o vector de isquemia
no seleccionada del registro NRMI-3 y NRMI-
4 (153.486 pacientes) (15), habiéndose pro- Se ha introducido recientemente para prede-
puesto su validación en los pacientes con SCA- cir el lugar de la oclusión en la arteria coro-
SEST como simple fórmula con futuro (16). naria y, por lo tanto, para valorar el tamaño
Recientemente se ha utilizado con aparente del área de miocardio en riesgo. Cuanto más
éxito en los dos subtipos de SCA (con y sin proximal sea la localización de la oclusión en
elevación de ST) (17). la arteria coronaria responsable, mayor será
el área en riesgo (19, 21-23).
Existen otras aproximaciones basadas exclusi-
vamente en los cambios del segmento ST-T Esta idea de área en riesgo a partir del ECG
para facilitar el diagnóstico precoz y ayudar en fue utilizada por Topol et al. (24) en su pro-
la toma de decisiones. Destacan dos por su puesta de «una nueva clasificación del IAM
importancia: basada en criterios del ECG con correlación
angiográfica», para la que utilizaron los da-
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TABLA 6. Clasificación del infarto agudo de miocardio

Mortalidad (%)
Categorías Lugar oclusión ECG
30 días 1 año
1. DA proximal Proximal a 1.ª septal ST ↑ V1-V6, I, aVL y bloqueo 19,6 25,6
fascicular o de rama
2. DA media Proximal a diagonal ST ↑ V1-V6, I, aVL 9,2 12,4
y distal a 1ª septal
3. DA distal o diagonal Distal a diagonal o ST ↑ V1-V4, o ST ↑ I, aVL, V5-V6 6,8 10,2
la propia diagonal
4. Inferior moderado/ CD proximal o ST ↑ II, III, aVF y alguno/todos los 6,4 8,4
grande (posterior, circunfleja siguientes:
lateral, ventrículo · V1, V3R, V4R, o
derecho) · V5-V6, o
· R>S en V1-V2
5. Pequeño inferior CD distal o ST ↑ II, III, aVF solamente 4,5 6,7
circunfleja

Basada en criterios ECG con correlación angiográfica. Elaborada sobre datos del ensayo GUSTO-1. DA: (arteria) descendente an-
terior. CD: (arteria) coronaria derecha. ECG: electrocardiograma.
Modificada de Topol (24).

tos del ensayo GUSTO-1 (tabla 6). Propusie- atribuido a una lesión de la arteria coronaria
ron cinco categorías de IAM según las alte- derecha distal o a una rama de la arteria cir-
raciones del segmento ST. Los patrones del cunfleja, suele cursar sin complicaciones y rara
ECG se correlacionan con la presentación vez se asocia con fracaso cardiaco o arritmias
clínica, la anatomía coronaria subyacente y el significativas. La mortalidad de ambas cate-
pronóstico (a 30 días y 1 año). La más pre- gorías extremas es del 25,6 y 6,7 % al año,
ocupante es el IAM por afectación de la ar- respectivamente.
teria descendente anterior proximal (catego-
ría 1). El grupo TIMI ha publicado un excelente tra-
bajo referido a las lesiones proximales de la ar-
El fracaso cardiaco, incluso shock cardiogé- teria descendente anterior (25). La sensibilidad
nico, no es inesperado en este tipo de IAM, y especificidad de los diferentes criterios ECG
a menos que haya sido efectiva la terapia de para identificar la arteria relacionada con el in-
reperfusión. En el otro extremo, el pequeño farto ha sido analizada por Zimetbaum y Jo-
infarto inferior (categoría 5), habitualmente sephson (23), entre otros.

PROPUESTA PARA SCACEST: MODELO TIMI AMPLIADO


Para obviar los inconvenientes de la puntua- Escala de riesgo TIMI
ción de riesgo TIMI y aprovechar la informa-
ción pronóstico que proporciona el concepto
(para SCACEST)
de área en riesgo (sugerido por H. Wellens y Rango de 0 a 14. Hemos clasificado esta va-
formulado en la práctica por E. Topol), hemos riable por cuartiles. En nuestro medio, los dos
diseñado un modelo mixto (TIMI y ECG) que primeros cuartiles (y, por lo tanto, hasta el per-
creemos de fácil utilización y enorme utili- centil 50) incluyen las puntuaciones de 0 a 3.
dad. Para ello consideramos: Definimos dos categorías: de bajo riesgo TIMI,
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 37

TABLA 7. SCACEST: trazados incluidos cia de elevación de ST a nivel inferior y,


en el patrón de ECG de alto riesgo además, elevación de ST en V4R.
2. Bloqueo de rama izquierda completo nuevo.
1. ECG sugestivo de afectación proximal de 3. Fibrilación ventricular primaria.
la arteria responsable del IAM:
– Descendente anterior: Se consideran «ECG de bajo riesgo» todos
Proximal a 1.ª septal: ↑ ST V1(> 2 mm), V2- los demás trazados no incluidos en los patro-
4 + ( ↑ ST aVR, o BCRD o bloqueo bi- nes previos.
fascicular)
Proximal a 1.ª diagonal: ↑ ST V1-V4 + ↓ST
No se implican las apreciaciones respecto a la
II, III, aVF
afectación proximal de la arteria circunfleja por
– Coronaria derecha: ↑ ST II, III y aVF + ↑ ST
V4R su dificultad diagnóstica. Es interesante indi-
car la elevada frecuencia con que, en nuestro
2. Bloqueo completo de rama izquierda nuevo
medio, hemos encontrado la afectación de la
3. Fibrilación ventricular primaria arteria circunfleja en los pacientes que han pre-
BCRD: bloqueo de rama derecha. ECG: electrocardiograma. sentado fibrilación ventricular primaria (datos
IAM: infarto agudo de miocardio. no publicados).

de 0 a 3 puntos, y de alto riesgo TIMI, de 4 Basados en los dos criterios previos, para se-
o más puntos. Estas mismas categorías, como leccionar la terapia de reperfusión más ade-
ya se ha señalado, han sido utilizadas tam- cuada de acuerdo con los recursos se esta-
bién recientemente por el grupo TIMI. Importa blecen dos grupos de riesgo en el SCACEST
destacar, asimismo, que, tanto en el ensayo persistente:
In-TIMI II como en la validación del NRMI-3,
la mortalidad intrahospitalaria correspondiente — Bajo riesgo: incluye a pacientes con pun-
al grupo de bajo riesgo es inferior al 5 %. tuación TIMI de 0 a 3 y trazado «ECG de
bajo riesgo» al ingreso.
— Alto riesgo: incluye a los pacientes con pun-
Patrón ECG de riesgo tuación TIMI 4 o mayor y/o «ECG de alto
riesgo».
Utilizando el ECG obtenido al ingreso del pa-
ciente y siguiendo el concepto de área en Hemos utilizado estos criterios en la práctica
riesgo, definimos el criterio de «ECG de alto diaria en nuestro hospital desde enero de 2004,
riesgo» (tabla 7), que incluye los patrones si- incorporando esta estrategia de estratifica-
guientes: ción de riesgo en el «Algoritmo de selección
de terapia de reperfusión» y basando los aná-
1. Trazado sugestivo de afectación proximal de lisis semestrales rutinarios en los dos grupos de
la arteria responsable: riesgo citados. Para el análisis de mortalidad,
— Referido a la descendente anterior: según las terapias utilizadas, creemos útil, sin
• Proximal a 1.ª septal: elevación de ST embargo, utilizar la tabla de contingencia 232
en derivaciones precordiales (V1-V4) que se deriva de las dos variables (puntuación
(en V1 mayor de 2 mm) y elevación TIMI y patrón ECG) (tabla 8) y que propor-
de ST en aVR o bloqueo de rama de- ciona cuatro grupos de riesgo (GR-1 a GR-4).
recha o bloqueo bifascicular.
• Proximal a 1.ª diagonal: elevación de
ST en derivaciones precordiales (V1- Nuestra experiencia
V4) y, además, descenso de ST en zona
inferior. Durante los años 2004 y 2005 ingresaron en
— Referido a la coronaria derecha proxi- la unidad coronaria un total de 432 pacien-
mal (afectación proximal a la rama pro- tes por SCACEST. La tabulación de frecuencias
pia del ventrículo derecho), la presen- de acuerdo con la puntuación TIMI y la mor-
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38 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

TABLA 8. Grupos de riesgo (GR-1 a GR-4) alto riesgo, 206 pacientes (47,7 %) con una
obtenidos con los dos criterios utilizados mortalidad del 21,4 %. Para comparación se
para estratificar el riesgo en SCACEST presentan en dicha figura las cifras de mor-
talidad de los grupos similares del NRMI-3 (3,2
Puntuación de riesgo TIMI y 18,9 %, respectivamente).
0-3 4-14
Bajo Alto Similares datos referidos al patrón de riesgo
riesgo riesgo del ECG se presentan en la figura 3. El grupo
Patrón Bajo riesgo GR-1 GR-3 de ECG de bajo riesgo incluye a 265 pacien-
ECG Alto riesgo GR-2 GR-4 tes (61,3 %) con una mortalidad del 8,3 %.
En alto riesgo, las cifras son 167 pacientes
Puntuación TIMI y ECG. (38,7 %) y mortalidad 15,6 % (p < 0,02).

talidad se muestra en la figura 2. Hemos uti- En la tabla 9 se expresan los datos referidos al
lizado la misma tabulación que el grupo TIMI. análisis de los cuatro grupos definidos por la
Existe una significativa asociación entre pun- consideración conjunta de las dos variables (TIMI
tuación TIMI y mortalidad (calculada tras ca- y ECG). El grupo de bajo riesgo TIMI queda di-
tegorizar en cuartiles) (p < 0,001). En el grupo vidido en dos subgrupos: GR-1, que incluye al
de bajo riesgo se encuentran 226 pacientes 34 % de los pacientes con una mortalidad del
(52,3 %) que presentaron una mortalidad in- 0,7 % y GR-2, con el 18 % de los casos y
traunidad de sólo el 1,8 %. En el grupo de mortalidad del 4 %. Los mismos datos para

80

70

60
p < 0,001 N.o = 432
50
Mortalidad (%)

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 >9

Casos 28 65 69 64 67 47 36 19 14 23

EXITUS 4/226 = 1,8 44/203 = 21,4


NRMI-3 1.101/33.903 = 3,2 9.484/50.126 = 18,9

Fig. 2. Puntuación TIMI y mortalidad en SCACEST. Se han condensado los valores de 9 a 14 en la última columna. En
exitus se expresa la mortalidad en las categorías de bajo riesgo (0 a 3) y alto riesgo (5 a 14). En NRMI-3, se indica la
mortalidad de los grupos similares para comparación.
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 39

Mortalidad (%)
Casos EXITUS 0 5 10 15 20 25 30 35 40
30
25,3
25

Mortalidad (%)
265 8,3 1 NO
p = 0,02 18,3
20

ECG riesgo
56 10,7 2 CD
p < 0,001
80 21,3 3 DA
15

9 33,3 4 BRI 10
5 3,9
22 0 5 FV
0,7
0
Fig. 3. Patrón de riesgo ECG y mortalidad en SCACEST. 0 2 3 4
En exitus se expresa la mortalidad en cada categoría. NO:
no ECG de alto riesgo; CD: afectación proximal de coro- Fig. 4. Grupos de riesgo TIMI y mortalidad en SCACEST.
naria derecha; DA: descendente anterior; BRI: bloqueo de N.º pacientes: 432. Años 2004-2005.
rama izquierda; FV: fibrilación ventricular. Mortalidadde
alto riesgo (categorías 2 a 5) = 15,6 %.
con muy baja mortalidad (0,7 %). La aproxi-
mación terapéutica a este subgrupo debe ha-
los pacientes de alto riesgo TIMI se expresan cerse bajo la consideración de no utilizar es-
en el subgrupo GR-3, con el 27 % de los ca- trategias que conlleven un riesgo elevado.
sos y una mortalidad del 18 %, y GR-4, 21 %
de los casos y 25 % de mortalidad. Existe una El análisis de la mortalidad utilizando el mo-
clara asociación entre los grupos de riesgo delo descrito tiene importantes limitaciones
TIMI y ECG y mortalidad (p < 0,001) (fig. 4). por no considerar las diferentes terapias de
reperfusión utilizadas. En nuestro hospital se
realiza fibrinólisis al 71 % de los pacientes
Conclusiones con SCACEST (11 % prehospitalaria) y coro-
nariografía al 66 % durante su estancia en
La estratificación del riesgo utilizando el mo- la unidad coronaria (angioplastia coronaria
delo TIMI y ECG permite identificar fácilmente transluminal percutánea [ACTP] primaria sólo
grupos de riesgo que deben llevar a una re- al 8 % en los 2 últimos años). No es posible
flexión razonable respecto a los pacientes que realizar el análisis de mortalidad descrito para
deben utilizar los recursos. Se ha identificado pacientes no sometidos a terapia de reper-
un grupo de ellos (GR-1, es decir, bajo riesgo fusión por el escaso número de pacientes en
TIMI y ECG de bajo riesgo), que incluye el algunos subgrupos (1 y 2 casos en los sub-
34 % de los casos que ingresan en la unidad, grupos GR-2 y GR-4, respectivamente).

Prácticamente todos los pacientes mayores


TABLA 9. Grupos de riesgo (GR-1 a GR-4)
de 75 años están incluidos en el grupo de
en SCACEST. En cada casilla (232) se indica:
alto riesgo TIMI (puntuación 4 a 14), asigna-
casos, número de casos (%) y mortalidad (M)
dos a los subgrupos de riesgo GR-3 y GR-4
intraUCI del grupo
(según tengan o no un trazado del ECG de-
Puntuación de riesgo TIMI finido como alto riesgo). No se han excluido
0-3 4-14 del análisis, pero se esperan los resultados de
Bajo Alto los trabajos en curso que definan la estrate-
riesgo riesgo gia terapéutica más adecuada para este grupo
de pacientes de muy alto riesgo.
GR–1 GR–3
Bajo
riesgo Casos: 34 % Casos: 27 %
M = 0,7 % M = 18 % En un futuro próximo, se dispondrá de datos
Patrón
ECG de seguimiento a 1 año que permitan ofre-
Alto GR-2 GR-4
Casos: 18 % Casos: 21 %
cer una información más precisa respecto
riesgo
M=4% M = 25 % al modelo de estratificación de riesgo pro-
puesto.
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40 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN SCASEST


Se han desarrollado diferentes modelos para En España se ha utilizado con éxito en una po-
poder calcular el riesgo de los pacientes con blación no seleccionada para identificar a pa-
SCASEST. Como en la mayor parte de los en- cientes de alto riesgo en urgencias que se be-
sayos clínicos de los que se derivan, se trata neficiarían del ingreso hospitalario y tratamiento
de un objetivo combinado: predecir el riesgo agresivo precoz (31).
de muerte, infarto/reinfarto no fatal e isque-
mia recurrente que precise revascularización.
Entre ellos destacan, según su aparición cro- Modelo de estratificación
nológica, los siguientes: PURSUIT (2000) (32)
Deriva del ensayo PURSUIT, que incluyó a 9.461
Escala de riesgo TIMI pacientes para estudiar el efecto de eptifiba-
(TIMI risk score) (2000) tida frente a placebo. Las variables incluidas
para SCASEST (26) en el análisis de regresión logística incluían da-
tos demográficos, historia, hemodinámicas y
Deriva de los datos del ensayo TIMI 11B (27) duración de los síntomas. Objetivo: mortali-
referidos a 1.957 pacientes asignados a reci- dad y combinado de mortalidad y reinfarto a
bir heparina no fraccionada. Se realizó la va- 30 días. Presentó una mortalidad del 3,6 % y
lidación con los pacientes asignados a recibir una tasa de reinfarto del 11,4 % a 30 días.
enoxaparina en el mismo ensayo, y con los dos Las variables predictivas de mortalidad fueron
grupos del ensayo ESSENCE (28). Se trata de edad, FC, PA sistólica, depresión del segmento
una puntuación con siete variables de riesgo, ST, fracaso cardiaco y marcadores. Los facto-
seleccionadas por análisis de regresión logís- res pronósticos de mortalidad lo fueron tam-
tica multivariante, en las que a cada una de bién, generalmente, del objetivo combinado.
ellas se le asigna 1 punto, de modo que el
rango de la escala es de 0 a 7 puntos (tabla
10). La frecuencia de episodios a los 14 días TABLA 10. Estratificación de riesgo
(muerte por cualquier causa, infarto de mio- en SCASEST. Puntuación de riesgo TIMI.
cardio e isquemia recurrente grave que pre-
cise revascularización urgente) crece signifi- Edad ≥ 65 años 1
cativamente con el aumento de la puntuación ≥ 3 factores de riesgo (historia familiar, 1
desde el 4,7 % para 0/1 hasta el 40,9 % hipertensión arterial, hipercolesterole-
para 6/7 (p < 0,001). Los autores concluyen mia, diabetes, fumador actual)
que se trata de un esquema pronóstico sim- Enfermedad coronaria conocida (infarto 1
ple que permite una estratificación de riesgo de miocardio previo, cirugía coronaria
de muerte y episodios isquémicos y propor- previa, ACTP previa)
ciona ayuda para la toma de decisiones. Una Desviación de ST > 0,5 mm 1
de las críticas más graves que se ha hecho a ≥ 2 episodios de angina en las últimas 1
este modelo es la infravaloración de la diabe- 24 horas
tes como variable predictiva independiente.
Utilización de ácido acetilsalicílico en los 1
últimos 7 días
Se ha aplicado a los datos del ensayo CURE
Marcadores de necrosis miocárdica eleva- 1
(29) y ha merecido un excelente y elogioso
dos
análisis (30) que lo sitúa en el inicio de la
«era de la verdadera estratificación del riesgo Puntuación: suma de puntos. Rango posible: 0 a 7
basada en la evidencia». Tomada de Antman EM et al. (26).
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 41

TABLA 11. Escala de riesgo PURSUIT

Puntuaciones
Mortalidad Mortalidad y/o reinfarto
Edad 50 0 8 (11)
60 2 (3) 9 (12)
70 4 (6) 11 (13)
80 6 (9) 12 (14)
Sexo Mujer 0 0
Varón 1 1
Angina CCS (6 semanas previas) No, I o II 0 0
III o IV 2 2
Frecuencia cardiaca 80 0 0
100 1 (2) 0
120 2 (5) 0
Presión arterial sistólica 120 0 0
100 1 0
80 2 0
Crepitantes No 0 0
Sí 3 2
Depresión ST No 0 0
Sí 3 1

Respecto a la frecuencia cardiaca y a la edad existen dos puntuaciones según el diagnóstico sea angina o infarto agudo de mio-
cardio (entre paréntesis). La suma proporciona la puntuación de riesgo que puede ser transformada en probabilidad del episo-
dio. CCS: Canadian Cardiovascular Society.
Modificada de Boersma E et al. (32).

La validez de la predicción (calibración) del ob- pleto de SCA en la práctica clínica. Los si-
jetivo combinado fue menor que para la mor- guientes ocho factores explican el 89,9 % de
talidad (c-index 0,67 frente a 0,81). Las pun- la información pronóstica: edad, clase Killip,
tuaciones asignadas a cada variable, según el PA, desviación del segmento ST, parada car-
objetivo, pueden verse en la tabla 11. Los au- diaca en la presentación, creatinina, marca-
tores consideran que el modelo puede ser dores y frecuencia cardiaca (tabla 12). La suma
útil para evaluar el pronóstico en el momento de las puntuaciones se relaciona con la mor-
de la admisión del paciente, pero es dema- talidad (c = 0,84) (fig. 5).
siado complejo para integrarlo en la práctica
clínica. La ecuación presenta una compleji- Se diferencia respecto a modelos previos en
dad similar a la desarrollada por los investi- que: a) se extiende sobre todo el espectro de
gadores del grupo GUSTO-1 para los pacien- SCA; b) se basa en un grupo de pacientes re-
tes con SCACEST. lativamente no seleccionado, y c) incorpora
nuevas variables que añaden información pre-
dictiva considerable.
Modelo de estratificación
GRACE (2003) (33) Recientemente se ha publicado la validación
externa de los modelos PURSUIT y GRACE (34,
Fue desarrollado con los datos de 11.389 pa- 35) utilizando el registro observacional de SCA
cientes incluidos en el registro GRACE desde canadiense (4.727 pacientes incluidos entre
abril de 1999 hasta marzo de 2001. Los da- septiembre de 1999 y junio de 2001). Los au-
tos para validación proceden de pacientes adi- tores concluyen que ambos modelos de-
cionales del mismo registro y de 12.142 del muestran buena discriminación para la mor-
ensayo Gusto-IIb. Objetivo: predicción de mor- talidad intrahospitalaria (estadístico c de curva
talidad intrahospitalaria para el espectro com- ROC 0,83 para el modelo GRACE y 0,84 para
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42 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

TABLA 12. Escala de riesgo GRACE


Killip Puntos PA sistólica Puntos FC (lat/min) Puntos
I 0 80 58 ≤ 50 0
II 20 80-99 53 50-69 3
II 39 100-119 43 70-89 9
IV 59 120-139 34 90-109 15
140-159 24 110-149 24
160-199 10 150-199 38
≥ 200 0 ≥ 200 46

Edad Puntos Creatinina Puntos Otros Puntos


≤ 30 0 0-0,39 1 Parada 39
30-39 8 0,40-0,79 4 cardiaca
40-49 25 0,80-1,19 7
50-59 41 1,20-1,59 10 Desviación ST 28
60-69 58 1,60-1,99 13
70-79 75 2,00-3,99 21
80-89 91 ≥ 4,00 28 Enzimas + 14
≥ 90 100
PA: presión arterial. FC: frecuencia cardiaca. La puntuación total se obtiene sumando los puntos correspondientes a cada una de
las ocho variables presentadas en la tabla. La relación con la mortalidad intrahospitalaria puede verse en la figura 5.
Modificada de Granger et al. (33).

60

50

40
Mortalidad (%)

30

20

10

0
< 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240

Puntuación

Fig. 5. Estratificación del riesgo, modelo GRACE y mortalidad para SCA. Puntuación: suma obtenida tras valorar ocho
variables de factor pronóstico independientes. Válido para SCASEST y SCACEST. Modificada de Granger CB et al. (33).
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MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SCA 43

el modelo PURSUIT). El modelo GRACE, deri- en las últimas 24 horas, edad ≥ 67 años, dia-
vado de una población menos seleccionada, betes mellitus insulinodependiente y ACTP pre-
proporciona una buena calibración (Hosmer- via (tabla 13). Cada variable se puntúa con 1,
Lemeshow, p = 0,40) en la valoración del riesgo salvo la diabetes, con 2. Los pacientes se cla-
de todo el espectro de SCA. La calibración sifican en cinco categorías de riesgo. La fre-
del modelo PURSUIT fue pobre (Hosmer-Le- cuencia global de episodios de ambos objeti-
meshow, p < 0,001) con una consistente so- vos fue del 6,7 y del 5,4 %, respectivamente.
breestimación del riesgo. Los autores conclu- La validez del modelo (calibración) fue mayor
yen que el modelo GRACE es una herramienta que con el TIMI risk score para el objetivo pri-
útil para identificar a los pacientes de alto mario (estadístico C de 0,78 frente a 0,66,
riesgo que requieren un tratamiento más agre- p = 0,0002) y para el secundario (estadístico
sivo. c de 0,70 frente a 0,66, p = 0,1). Los autores
concluyen que es útil para este grupo de pa-
cientes de bajo riesgo y la importancia con-
Nuevo modelo de riesgo (36) cedida a la diabetes insulinodependiente.

Fue desarrollado en España para pacientes


sin alteraciones del segmento ST y con valo- Propuesta para SCASEST:
res normales de troponina, que incluyó a 646 modelo TIMI ampliado
pacientes. El objetivo primario fue la mortali-
dad o el infarto al año. El objetivo secunda- Del mismo modo que para SCACEST, hemos
rio: mortalidad, infarto y necesidad de revas- diseñado un modelo mixto (TIMI y ECG) con-
cularización urgente a los 14 días. Las variables siderando, en este caso, tres aspectos:
incluidas en el modelo son: dolor torácico
≥ 10 puntos, más de dos episodios de dolor 1. Escala de riesgo TIMI (para SCASEST). Rango
de 0 a 7. Utilizamos dos categorías de riesgo:
bajo riesgo TIMI, de 0 a 4 puntos, y alto
TABLA 13. Estratificación de riesgo riesgo TIMI, de 5 o más puntos (tras colap-
en SCASEST. Puntuación de riesgo TIMI sar las categorías bajo riesgo y riesgo inter-
medio originales del TIMI risk score).
1 2. Patrón ECG de riesgo. Utilizando el ECG ob-
Escala semicuantitativa dolor torácico ≥ 10
tenido al ingreso del paciente, definimos el
≥ 2 episodios de dolor en últimas 24 horas criterio de «ECG de alto riesgo» (tabla 14),
1
Edad ≥ 67 años que incluye los patrones siguientes:
1
Diabetes insulinodependiente
2
—Descenso del segmento ST > 2 mm en
ACTP previa más de 2 derivaciones.
1
—Descenso generalizado de ST y elevación
Puntuación: suma de puntos. Rango posible: 0 a 6 de ST en aVR.
Mortalidad
Categorías
Puntos o infarto/
de riesgo TABLA 14. SCASEST: trazados incluidos
1 año (%)
en el patrón de ECG de alto riesgo
Muy bajo 0 0
Bajo 1 3,1 1. Descenso de ST > 2 mm en más de 2 deri-
vaciones
Intermedio 2 5,4
2. Descenso de ST generalizado + elevación ST
Alto 3 17,6 en aVR
Muy alto ≥4 29,6 3. Elevación de ST transitoria sugestiva de afec-
tación proximal de la arteria responsable
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea.
4. Fibrilación ventricular primaria
Escala propuesta por Sanchís et al. (36).
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44 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

—Elevación transitoria de ST sugestiva de 2. Alto riesgo: incluye a los pacientes con pun-
afectación proximal de la arteria res- tuación TIMI 5 o mayor y/o «ECG de alto
ponsable. riesgo» y/o inestabilidad clínica del paciente.
—Fibrilación ventricular primaria. Se incluyen también como alto riesgo, al-
3. Inestabilidad clínica del paciente, definida gunos casos especiales: TIMI 3-4, si son dia-
por la presencia de: béticos o tienen troponina positiva, y to-
—Angina refractaria, pos-IAM o pos-in- dos los casos con creatinfosfocinasa MB
tervención coronaria percutánea. (CPK-MB) positiva.
—Arritmias ventriculares graves.
—Compromiso hemodinámico grave: Killip Hemos incorporado este modelo de estratifi-
III-IV. cación de riesgo en la práctica diaria de nues-
tro hospital desde enero de 2004.
Basándonos en los tres criterios previos, y para
seleccionar una estrategia invasiva precoz, Al igual que para SCACEST, basamos los aná-
incluyendo la utilización de anti-GP IIb/IIIa, o lisis semestrales rutinarios en los dos grupos
bien una estrategia conservadora, establece- de riesgo citados. Sin embargo, no dispone-
mos dos grupos de riesgo en el SCASEST: mos de datos para poder realizar un análisis
similar dados los criterios de ingreso para es-
1. Bajo riesgo: incluye a pacientes con pun- tos pacientes en nuestro medio: salvo excep-
tuación TIMI de 0 a 4 y trazado «ECG no ciones, sólo ingresan en la unidad coronaria
de alto riesgo» al ingreso. los pacientes de alto riesgo (85 y 15 %, alto
y bajo riesgo, respectivamente).

CONSIDERACIONES FINALES
Las guías de práctica clínica actuales resaltan La valoración del riesgo puede ayudar a to-
la importancia de la estratificación del riesgo mar decisiones de transferencia a hospitales
para una selección adecuada de los pacientes de tercer nivel y facilitar la implementación
en los que intervenciones agresivas o invasi- de las vías clínicas.
vas son probablemente beneficiosas.
Los modelos de estratificación de riesgo de-
Las escalas de riesgo pueden ser utilizadas para ben elegirse en función del escalón asisten-
identificar a los pacientes de alto riesgo en cial considerado (prehospitalario, urgencias
los que tratamientos antitrombóticos poten- hospitalarias, cuidados intensivos cardiológi-
tes y el control agresivo precoz son particu- cos).
larmente ventajosos.

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