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Factores pronósticos
en la neumonía grave
Mercedes Palomar Martínez, Ana Sánchez Corral
INTRODUCCIÓN
La neumonía es una de las afecciones más fre-
cuentes entre los pacientes hospitalizados, y
está representada tanto por la neumonía co-
munitaria (NC) como por la neumonía noso-
comial (NN). Los progresos realizados en la
terapéutica antibiótica y en las medidas de
soporte no han impedido que la neumonía
grave que requiere ingreso en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) o se desarrolla du-
rante la estancia en ella siga siendo una de
las patologías con mayor mortalidad.
El efecto de la neumonía es elevado. En Es-
tados Unidos se diagnostican 4 millones de ca-
sos anuales de NC que determinan de 485.000
a 1 millón de ingresos, con un coste total de
5 millones de dólares (1, 2). La incidencia de
NC en España es de 162/100.000 habitantes,
y determina un total de 53.000 hospitali-
zaciones anuales con un coste estimado de
115 millones de euros (3, 4). En la serie de
Murrie y Hueto (5) la tasa global de hospita-
lización secundaria a NC es del 22 %. Si se
analiza en función del número de pacientes
que acuden a urgencias por este tipo de in-
fección, el porcentaje que precisa ingreso es
del 61,4 %, mientras que en los servicios de
medicina intensiva lo hace el 8,7 % (3). La
mortalidad de estos pacientes oscila entre el
21 y el 58 % (6-9), y las cifras más elevadas
corresponden a enfermos intubados. El cono-
cimiento de los factores pronósticos (7-9) puede
ser de utilidad para identificar los pacientes
con una mayor probabilidad de evolución des-
favorable, para definir mejores estrategias de
prevención y de reconocimiento precoz en la
neumonía grave y, por último, para una se-
lección de la terapéutica antimicrobiana ini-
cial más apropiada.
En cuanto a la NN, se considera que comprende
entre el 10 y el 20 % de todas las infecciones
adquiridas en el hospital. Estudios epidemio-
lógicos sugieren que la NN se produce en el
0,5-5 % de los pacientes hospitalizados, y es
más frecuente entre los pacientes ventilados,
en que la frecuencia es del 15 al 25 %. En la
población de los pacientes de la UCI, las cifras
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140 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
superan ampliamente al resto de áreas de
hospitalización, por lo que constituye la pri-
mera causa de infección nosocomial (10-12).
En el año 2006, según el estudio ENVIN-UCI, el
6,1 % de los pacientes ingresados y el 14,6 %
de los pacientes con ventilación mecánica (VM)
desarrollaron neumonía asociada a VM (NAVM)
en las UCI españolas (13).
MORTALIDAD GLOBAL
Aunque la mortalidad de los pacientes con NC
que no requiere ingreso hospitalario se sitúa
entre el 1 y el 5 %, la de la NC grave, ma-
yoritariamente en los que requieren ingreso en
UCI, oscila entre el 20 y más del 50 %. Las
cifras más elevadas corresponden a pacientes
que requieren ventilación mecánica con o sin
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
y cuya etiología corresponde a microorganis-
mos de alto riesgo. Numerosos estudios y al-
gún metaanálisis han identificado hasta 40 fac-
tores pronósticos en la NC (14-16). Detectar
precozmente a los pacientes con mayor riesgo
de muerte permitiría no sólo ingresarlos, sino
ubicarlos en el servicio que les proporcione cui-
dados médicos más intensos. Entre las diver-
sas clasificaciones de los factores pronósticos,
desde el punto de vista clínico es interesante
la división en factores subyacentes o ligados
al huésped, factores basales o presentes en el
momento del ingreso en el hospital, y facto-
res evolutivos o que se desarrollan en los pri-
meros días de estancia (14).
En el caso de la NN, la mortalidad es muy su-
perior a la mortalidad media de los pacientes
hospitalizados y oscila entre el 30 y el 70 %,
mientras que la mortalidad específica se es-
tima entre el 15 y el 30 %. En España, los
616 pacientes que se diagnosticaron de NAVM
en el estudio ENVIN en el año 2006 presen-
taron una mortalidad del 32 %, aproximada-
mente el triple de la mortalidad global de los
11.684 pacientes controlados, que fue del
10,78 % (13). Un punto clave es la dificultad
para diferenciar la mortalidad atribuible a la
NN de la atribuible a la patología que motivó
Globalmente, la NC presenta importantes di-
ferencias con la NN desde distintos puntos de
vista (epidemiológico, clínico, pronóstico, etc.);
sin embargo, cuando se analizan las NC gra-
ves que requieren ingreso en la UCI pueden
apreciarse mayores coincidencias entre ambas,
en especial referente a la evolución y a los
factores pronósticos.
el ingreso hospitalario. Diversos factores con-
tribuyen a esta dificultad, como la propia gra-
vedad de los pacientes, que, además de pre-
disponer a la adquisición de infección —incluida
la neumonía—, puede ser responsable del fa-
llecimiento. También influye la posible desvia-
ción de los investigadores, cuando en los di-
ferentes estudios atribuyen o no el fallecimiento
a la NN y así se refleja en la literatura médica,
con datos a veces contradictorios.
Sin embargo, la mayor dificultad proviene de
los problemas diagnósticos. Los criterios clíni-
cos son poco específicos en el paciente venti-
lado mecánicamente, ya que a menudo estos
pacientes presentan signos inespecíficos de in-
flamación, o ésta corresponde a otras infeccio-
nes o estados patológicos diferentes de la NN
(17, 18). Aunque las alteraciones radiológicas
parecen presentar un mayor porcentaje de co-
rrelación con la presencia de NN que las mani-
festaciones clínicas, ningún signo radiológico
supera el 68 % de acierto (19, 20). La práctica
de una tomografía computarizada (TC), espe-
cialmente de alta resolución, puede ser de ayuda,
pero los pacientes no siempre están en condi-
ciones de ser trasladados y el coste y la radia-
ción limitan su uso, con la excepción de los
pacientes inmunodeprimidos. No obstante, en
casos de duda o posibles complicaciones, la
TC debe incluirse en el proceso diagnóstico (21,
22). Los criterios microbiológicos tampoco ofre-
cen una seguridad diagnóstica absoluta en la
detección de infección. Salvo en el caso de pa-
tógenos obligados, la bacteria aislada en mues-
tras respiratorias puede actuar sólo como un
agente colonizante. Una herramienta adicional
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FACTORES
en el diagnóstico de la infección pulmonar es
el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (23).
El CPIS combina datos clínicos, radiológicos, fi-
siológicos y microbiológicos en una escala nu-
mérica que se ha correlacionado con la pre-
sencia de neumonía (24). Un CPIS mayor de 6
tiene una buena correlación con la presencia de
neumonía diagnosticada o no mediante bron-
coscopia. Sin embargo, otros estudios han en-
contrado que el CPIS tiene una sensibilidad del
77 % y una especificidad del 44 %, por lo que
su utilidad sería menor. Trabajos posteriores
sugieren que un CPIS modificado de 6 o me-
nor es un buen factor de pronóstico de la po-
sibilidad de interrumpir el tratamiento antibió-
tico después de 3 días en pacientes con baja
sospecha de neumonía y que, por tanto, están
mejorando clínicamente (25).
CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y ECONÓMICAS
Diversos estudios que han intentado evaluar
la mortalidad atribuible a la NN aportan da-
tos contradictorios. En los primeros trabajos
de cohortes que comparaban la evolución de
la mortalidad de los pacientes con NAVM res-
pecto a los que no desarrollaban la compli-
cación, diversos autores encontraron que era
significativamente superior (27-29), aunque no
de forma independiente. El estudio de Cra-
ven et al. (27), una serie de 233 pacientes de
los que 49 presentaron NAVM, mostraba una
mortalidad del 55 frente al 36 %, pero si bien
la NAVM fue uno de los 18 factores asociados
a mortalidad en el análisis univariado, perdía
su significado en el multivariado. Lo mismo
sucedía en un estudio de Kollef et al. (30), en
el que 277 pacientes con VM > 24 horas pre-
sentaban una mortalidad de 37,2 % si tenían
NAVM y sólo de 8,5 % en su ausencia; tam-
bién el análisis multivariado descartó que la
NAVM fuera un factor pronóstico indepen-
diente de muerte. El análisis retrospectivo que
Mosconi et al. (31) realizaron a partir de un
estudio multicéntrico previo en unidades ita-
lianas mostró que el desarrollo de NAVM se
asociaba a un incremento significativo de la
mortalidad, con un riesgo relativo (RR) de 3,8
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 141
La dificultad del diagnóstico impide una co-
rrecta valoración de los datos obtenidos en
cuanto a epidemiología, tratamiento o pro-
nóstico de los estudios de NAVM, es decir, las
NN más frecuentes. De acuerdo con las Re-
comendaciones de la Conferencia Internacio-
nal de Consenso de la Neumonía Asociada a
Ventilación (26), en la que se adoptaron cri-
terios diagnósticos altamente específicos, una
buena parte de las condiciones que los médi-
cos de la UCI identifican con NN (y que en
general motivan que se indique tratamiento
antibiótico) deberían considerarse como no
concluyentes, debido a que es imposible in-
cluirlas en alguna de las categorías definidas
por la conferencia: neumonía definitiva, neu-
monía probable, ausencia de neumonía y au-
sencia probable de neumonía.
y un intervalo de confianza del 95 % de 2,8-
5,5.
En España, un estudio de cohortes realizado
por el GTEI en 1999 para investigar los fac-
tores de riesgo de neumonía asociada a ven-
tilación mecánica invasiva permitió analizar
también otros aspectos, como los relaciona-
dos con la mortalidad (32). El estudio, pros-
pectivo y multicéntrico (17 UCI), incluyó du-
rante 12 meses a todos los pacientes ingresados
en las unidades que fueron ventilados por
periodos ≥ 12 horas. Se documentaron los da-
tos demográficos, la patología de base, el mo-
tivo y las circunstancias de la intubación, los
factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, el
desarrollo de infección, su tratamiento, las
complicaciones, la estancia y la mortalidad. En
total, se controló a 1.704 pacientes ventila-
dos mecánicamente más de 12 horas, en los
que predominó la enfermedad de base mé-
dica (57%), con gravedad media a su ingreso
(APACHE II de 18,18 ± 7,65), que tuvieron una
estancia en la UCI de 16,5 ± 17,6 días y una
mortalidad del 38,26 %. Desarrollaron NAVM
el 23,6 %, con una densidad de incidencia
de 22 episodios por 1.000 días de VM; en es-
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142 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
tos pacientes con NAVM, la estancia fue de
30,4 ± 24 días, y la mortalidad, del 46,6 %.
El análisis multivariado seleccionó cuatro va-
riables asociadas a mortalidad en el total de
los enfermos, entre las que sí se encontraba
la NAVM, con un odds ratio (OR) de 1,78 (ta-
bla 1).
Pero otros autores no han encontrado dife-
rencias sustanciales respecto a la mortalidad
de pacientes que recibían VM por diversos mo-
tivos y que no desarrollaron neumonía (33,
34). Rello et al., en un estudio consecutivo de
1.000 pacientes de los que 264 precisaron VM
por periodos superiores a 48 horas, observa-
ron una incidencia de NN del 25,7 %. La
mortalidad de los pacientes con NN fue simi-
lar a la de los que no la desarrollaron, 42 frente
a 37 %. Tampoco presentaron mayor morta-
lidad en relación con la presencia o no de in-
fección pulmonar respecto a otras causas de
insuficiencia respiratoria como la sepsis u otras,
en un estudio multicéntrico europeo y ameri-
cano que estudiaba la supervivencia de pa-
cientes con insuficiencia respiratoria aguda que
requería VM, que sí aparecía en presencia de
hipoxemia y/o hipercadmia.
Los estudios caso-control se han propugnado
como los más adecuados para valorar la mor-
talidad atribuible, ya que obviarían los posi-
bles factores de confusión. Gross y Antwer-
pen (29), en uno de los primeros estudios
realizados, encontraron una mortalidad atri-
buible del 20 % (33 frente a 13 %); no obs-
TABLA 1. Estudio multicéntrico del GTEI.
Variables asociadas a mortalidad en
pacientes con ventilación mecánica invasiva
Variable OR IC (95 %)
Edad > 65 años 1,37 1,08-1,73
Neumonía 1,78 1,36-2,32
APACHE II > 15 3,12 2,40-4,05
EB: trauma 0,375 0,250-0,561
Neutropenia 6,49 2,137-19,60
EB: enfermedad de base. IC: intervalo de confianza. OR: odds ra-
tio. Trauma: pacientes traumáticos.
tante, la evolución de los pacientes sólo se
vio influida por la infección en aquellos cuya
patología de base no era terminal al ingreso.
Leu et al. (35) estudiaron 1.001 episodios de
NN en 901 pacientes durante 5 años, que tu-
vieron una mortalidad del 30 %. Entre los
factores pronósticos se encontraban la edad,
la presencia de neoplasia, el tiempo de ingreso
hasta el desarrollo de la NN y la necesidad de
VM. En un subgrupo de 74 se observó que la
mortalidad se debió a la NN, por lo que rea-
lizaron un estudio caso-control. Aunque la mor-
talidad atribuida era del 33 %, sólo resultó
marginalmente significativo (p = 0,0892), mien-
tras que el alargamiento de la estancia en 9,2
días lo era claramente (p < 0,001).
Tanto la estancia como la mortalidad se in-
crementaron significativamente en el estudio
retrospectivo de 48 pacientes con NAVM diag-
nosticada por fibrobroncoscopia de Fagon et
al. (36), con una estancia extra de 13 días y
una mortalidad atribuible del 27,1 % (54,2
frente a. 27,1 %), que se incrementaba en el
caso de NAVM causada por bacilos gramne-
gativos (BGN) no fermentadores.
Más recientemente, Rello et al. (37), en un es-
tudio caso-control realizado en una base de
datos americana, aparearon 842 pacientes que
habían desarrollado NAVM con 2.243 contro-
les. No encontraron diferencias en la mortali-
dad hospitalaria (30,4 frente a 30,5 %), pero
sí alargamiento del tiempo de ventilación, de
la estancia en la UCI y en el hospital y, con-
secuentemente, aumento de los costes.
Otro estudio reciente europeo caso-control apa-
reó 97 pacientes por diagnósticos al ingreso y
al alta, duración de la VM previa al diagnós-
tico de NN, edad y sexo (38). Tanto la dura-
ción de la VM como la estancia fueron supe-
riores en los pacientes con neumonía, una media
de 7,2 días (p < 0,001) y 5,1 días (p < 0,001),
respectivamente. Consecuentemente también
lo fue el coste, 24.727 dólares frente a 17.438
(p < 0,001). La mortalidad atribuible fue del
7,3 % (p = 0,26); la estancia hospitalaria fue
de 10 días extras, y el coste por episodio, de
5.986 dólares adicionales.
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FACTORES
Ya que la variedad de resultados existentes
en la literatura médica dejan poco definido el
impacto clínico y económico de la NAVM, re-
cientemente se ha realizado un metaanálisis
con objeto de calcular el impacto en la es-
tancia, la mortalidad y los costes (39). Se in-
cluyeron los estudios observacionales y los
ensayos aleatorizados publicados en lengua
inglesa desde 1990 y que proporcionaban
datos de incidencia. Los estudios de cohortes
con casos-controles se utilizaron para el cál-
culo de la mortalidad atribuible y el alarga-
miento de la estancia. Los autores justifica-
ban la selección a partir de 1990 debido a los
cambios en el tratamiento de estos pacientes
que con seguridad influyen en el pronóstico
de los pacientes críticos.
De nueve trabajos que investigaron la mortali-
dad en UCI, cuatro no encontraron mortalidad
atribuida, y en los restantes se encontró un
exceso aproximado de entre el 15 y el 50 %.
GRAVEDAD Y CATEGORÍA DIAGNÓSTICA
Parece que existe una importante relación
entre las condiciones de los pacientes a su in-
greso y su evolución, lo que sucede no sólo
con respecto a la NN, sino con otras infec-
ciones graves (40). En la figura 1 se muestra
la mortalidad de los pacientes con NAVM co-
rrespondientes al estudio ENVIN del año 2006,
de acuerdo con la cifra de APACHE II al in-
50
40
33,3
30
23 22,3
%
20
10
0
0-5 6-10 11-15
APACHE II
Fig. 1. Mortalidad de pacientes con NAVM según la gravedad medida por APACHE al ingreso. Datos ENVIN 2006.
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 143
El promedio mostró un OR de 2,03 (IC 95 %,
1,16-3,56), si bien la heterogeneidad de los
trabajos fue estadísticamente significativa.
Cuando analizaron la mortalidad hospitala-
ria, el OR fue de 1,64 (IC 95 %, 0,86-3,14).
El resultado sobre la estancia en UCI (sólo
3 trabajos proveyeron suficiente información)
mostró un exceso de 6,10 días (IC 95 %, 32-
6,97), sin que se encontrara heterogeneidad.
Finalmente, el coste atribuible a la NAVM cal-
culado por el exceso de estancia de 5-7 días,
las pruebas diagnósticas y el tratamiento an-
tibiótico basado en el coste local de un hos-
pital estadounidense osciló entre 10.019 y
13.647 dólares.
Si el cuerpo de la evidencia parece demostrar
el impacto global de la NN sobre el pronós-
tico de los pacientes que la desarrollan, éste
no es igual para todos los episodios ni para
todos los pacientes. Analizaremos diversos fac-
tores y su influencia en la evolución
greso en la UCI. Destaca su incremento a par-
tir de cifras superiores a 15.
La naturaleza y gravedad de la patología de
base condicionan en gran parte la gravedad
de los pacientes al ingreso; por tanto se ve
reflejada en las escalas de gravedad que in-
cluyen en su cálculo el factor de patología cró-
42,7
38,5
31,4 33,8
16-20 21-25 26-30 > 30
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144 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

nica. La condición de patología no terminal al traumáticos. En el segundo estudio del GTEI

ingreso se ha señalado por diferentes autores
para la NN y para otras infecciones como de-
terminante de la evolución.
Pero no importa sólo la gravedad al ingreso,
pues el tipo de enfermedad basal se ha en-
contrado como factor significativo en, por ejem-
plo, el estudio caso-control de Fagon et al.
(36), uno de los que presentan mayor morta-
lidad atribuible y en el que la mayoría de fa-
llecimientos se dan en NN posoperatorias. Asi-
mismo, en el primer estudio multicéntrico del
GTEI de NN (41), los de mayor mortalidad eran
los pacientes quirúrgicos, seguidos de los mé-
dicos, en especial comparados con los pacientes
(32), la patología traumática se presentaba
como factor protector de mortalidad (ta-
bla 1). Y siguiendo con datos de nuestro país,
el estudio ENVIN-UCI muestra en el año 2006,
confirmando lo que sucedía en los previos, que
aunque los pacientes traumáticos tienen la ma-
yor incidencia de NAVM, el impacto en el
alargamiento de la estancia en la UCI o en la
mortalidad es muy inferior que en las otras pa-
tologías, especialmente en cirugía programada
y enfermedad coronaria (figs. 2 y 3).
Probablemente la categoría diagnóstica no
puede separarse de otros factores como la
edad, la salud previa o la etiología. Los pa-

40
35,8 38
35
33,3

30
25
17,7
%

20
16,4
15
9,5 9,2
10
4,6
5

0
Coronarios Médicos Traumáticos Cirugía programada

NAV Global

Fig. 2. Mortalidad de pacientes con NAVM según la patología de base. Datos ENVIN 2006.

30
28,4 27,9
24,8
25
21,2
20
Días

15 17,7
10,8
9,1
10
7,3
4,9
5

0
Coronarios Médicos Traumáticos Cirugía programada

NAV Global

Fig. 3. Estancia de los pacientes con NAVM según la patología de base. Datos ENVIN 2006.
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FACTORES
cientes traumáticos suelen ser jóvenes, con es-
casa comorbilidad, y la aparición de la NN suele
ser sobre todo temprana y, por tanto, está cau-
sada en general por flora «comunitaria» y
con poca resistencia. En cambio, en pacien-
tes quirúrgicos y médicos la edad es mayor,
la comorbilidad frecuente, la estancia previa
más prolongada, así como la administración
previa de antibióticos mayor, lo que seleccio-
nará una etiología más «hospitalaria» y, por
tanto, con mayores dificultades de tratamiento.
En uno de los primeros estudios sobre el tema,
Craven et al. (42), al analizar la mortalidad aso-
SALUD PREVIA
La existencia de patología previa es un factor
de mal pronóstico en diferentes procesos, como
la cirugía programada o el traumatismo (44),
y puede predecir la mortalidad independien-
temente de la edad o la gravedad de las le-
siones. Lo mismo sucede con la patología in-
fecciosa. La presencia de enfermedad neoplásica
o inmunosupresión fueron factores indepen-
dientes en las series de Leu et al. (35), Kollef
(30) y Nielsen et al. (45), la condición de en-
fermedad última o rápidamente fatal en las
de Celis y Torres (46, 28), o la neutropenia en
la del GTEI (32). De forma especular, el desa-
rrollo de NN aumenta significativamente el
riesgo de muerte en pacientes con inmunosu-
presión grave, como los sometidos a trasplante
de médula ósea (47).
EDAD
Se ha dicho que la neumonía es «la amiga
del anciano», porque es una de las principa-
les causas de muerte de las personas de edad
avanzada. Está claro que la edad es un factor
de riesgo de adquisición de esta infección y
que se asocia a mortalidad elevada. En un es-
tudio de sepsis en el que se comparaban los
pacientes según tuvieran menos o más de 65
años, se comprobaba que la incidencia de sep-
sis de origen respiratorio era superior en los
mayores (37,1 frente a 28,8 %) (53). Tam-
bién presentaban, en casi el doble de los ca-
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 145
ciada al desarrollo de infección nosocomial,
encontraron que era superior en los pacien-
tes médicos, y constataron que en éstos la con-
dición de base estaba más afectada tanto por
las enfermedades subyacentes como por la
edad. Los pacientes médicos fueron también
los que presentaron mayor impacto cuando
desarrollaron NAVM en un estudio caso-con-
trol canadiense (43). El alargamiento de la es-
tancia respecto a los pacientes quirúrgicos
fue de 6, 5 frente a 0,7 días (p < 0,004), y la
mortalidad atribuible se incrementó con un RR
de 65 % frente a –27,3 % (p = 0,04).
En la NC, la existencia de enfermedades ma-
lignas subyacentes o la inmunosupresión es
también factor de mal pronóstico (3, 48-50).
De hecho, sólo cerca del 30 % de los pa-
cientes con NC grave están sanos previamente,
y hasta el 50 % tienen patología pulmonar
obstructiva crónica, antecedentes de alcoho-
lismo o diabetes (51, 52), condiciones que,
en el caso del alcoholismo, incrementa hasta
en 5 veces el riesgo de fallecimiento. De to-
das formas, hay que tener en cuenta que
una proporción importante de pacientes con
evolución fatal no presentan ninguna enfer-
medad debilitante aparente, y que otros fac-
tores —como los genéticos y también aspectos
terapéuticos— son de gran relevancia en la
evolución.
sos, al menos una comorbilidad (RR, 1,99; IC
95 %, 1,92-2,06). La mortalidad en todos los
tipos de sepsis era significativamente mayor
en los > 65 años y tras ajustar por raza, sexo,
gravedad, foco de infección o comorbilidades,
se asoció significativamente a riesgo de mo-
rir (OR, 2,26; IC 95 % 2,17-2,36). Las dife-
rencias en la mortalidad fueron más aparen-
tes en la primera semana de ingreso, en la que
los mayores tuvieron un 26 % más de riesgo
de fallecer. Consecuentemente, la estancia fue
inferior en este grupo de forma significativa.
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146 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
La edad > 70 años fue, junto al SAPS II > 12
al ingreso, shock séptico, necesidad de VM,
afectación radiológica bilateral o neumonía
causada por Pseudomonas, un factor inde-
pendiente de mortalidad en pacientes ingre-
sados en la UCI con NN o NC grave. La mor-
talidad fue algo superior en la NN (49 frente
a 35 %), aunque no de forma significativa.
Otros análisis han confirmado la influencia de
la edad: el de Celis et al., en > 60 años (46),
Leu et al. en pacientes ingresados en UCI ex-
clusivamente > 55 años (35), o en el multi-
céntrico español en los > 65 años (32).
Probablemente, a pesar de la repercusión de
la edad en la evolución de los pacientes con
neumonía, ésta representa un papel menos
IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El diagnóstico microbiológico de la NAVM ha
sido objeto de una larga e intensa controver-
sia. Para realizar el diagnóstico de certeza se
requiere el aislamiento del microorganismo o
la detección de su genoma en muestras no
contaminadas como sangre, líquido pleural o
tejido pulmonar, o bien la detección de anti-
cuerpos específicos en concentraciones signi-
ficativas. También puede tenerse un diagnós-
tico de probabilidad mediante la cuantificación
de los aislamientos en diversas muestras res-
piratorias. Todas estas técnicas pueden verse
afectadas por diversas circunstancias: proble-
mas en la recogida o en el procesamiento de
la muestra, administración previa de antibió-
ticos —que puede suprimir el crecimiento bac-
teriano e impedir que se alcancen concentra-
ciones diagnósticas—, y fase evolutiva de la
enfermedad (en la fase temprana, las con-
centraciones no suelen alcanzar la «positivi-
dad») (57, 58). El uso de la biopsia pulmonar
está limitado a casos especiales de mala evo-
lución, y su mayor utilidad se obtiene en el
diagnóstico de procesos no infecciosos y de
infecciones no habituales (59, 60). El examen
completo del pulmón postmortem es el mé-
todo diagnóstico más fiable —y por supuesto
importante si no existe comorbilidad asociada
o gravedad de la patología de base. No obs-
tante, en algunos trabajos se demuestra que
la edad es un factor independiente de mor-
talidad a corto plazo en la NC grave (48, 54).
Entre las especulaciones que se han hecho para
explicar la influencia de la edad a corto plazo,
se encuentra la de que los ancianos pueden
recibir un tratamiento hospitalario menos agre-
sivo, por lo que los efectos sobre la mortali-
dad serían más evidentes antes del alta (55,
56). De todas maneras, en la actualidad, el
soporte completo a los pacientes de más edad
es cada vez más frecuente en las UCI, tras
constatar que la recuperación a largo plazo de
los ancianos (cuando se excluyen los ingresa-
dos en centros de larga estancia) es compa-
rable a la de pacientes más jóvenes (51, 55).
el menos deseable—, por el fracaso que su-
pone.
La utilización de criterios estrictos en el diag-
nóstico de NN podría implicar una infravalo-
ración de su incidencia real y, en cuanto al
tratamiento de los pacientes, un retraso en el
inicio de la antibioterapia. En el paciente crí-
tico, la progresión de la neumonía puede ser
muy rápida, por lo que es deseable una iden-
tificación precoz del proceso para evitar el
deterioro producido por la infección. Por otro
lado, la administración indiscriminada de an-
tibióticos se acompaña de selección de mi-
croorganismos resistentes que pueden causar
infecciones difíciles de tratar o incluso intra-
tables, con un aumento secundario de la mor-
bimortalidad, además de los costes.
Los estudios que comparan la efectividad y
los riesgos de iniciar un tratamiento precoz
siguiendo criterios menos específicos (clínicos
y/o microbiológicos), respecto al control más
restrictivo de antibióticos, son escasos y limi-
tan su uso a los casos en que, con técnicas
diagnósticas específicas, se alcancen puntos
de corte considerados valorables; en un me-
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FACTORES
taanálisis (61) se incluyeron solo cuatro, y
posteriormente se ha realizado el reciente mul-
ticéntrico canadiense. Fagon et al. (62) com-
pararon el empleo de cultivos cualitativos de
aspirado traqueal con cultivos cuantitativos ob-
tenidos mediante lavado broncoalveolar (LBA)
o catéter telescopado protegido (CTP). Inclu-
yeron > 200 pacientes en cada grupo, y los
resultados fueron la reducción significativa de
la mortalidad en el día 14 (16 frente a 25 %,
p = 0,02) y una menor administración de an-
tibióticos (11,9 frente a 7,7 días sin antibió-
tico, p = 0,001). Otros estudios han compa-
rado los cultivos cuantitativos obtenidos por
métodos no invasivos con los obtenidos
por broncoscopio. En éstos también se redu-
cía el empleo de antibióticos pero no la mor-
talidad (63-65). Un punto diferencial es que
en el estudio francés el tratamiento de am-
bos grupos era diferente; en el brazo invasivo
se guiaba por el cultivo de Gram y el juicio de
los médicos responsables, mientras que el brazo
no cuantitativo dirigía el tratamiento también
con la tinción de Gram pero siguiendo las guías
de la ATS (American Thoracic Society), lo que
podría explicar el mayor número de trata-
mientos empíricos incorrectos en este grupo
y, por tanto, la peor evolución: las recomen-
daciones locales pueden ser más ajustadas a
la realidad de cada unidad que los protocolos
de otro país o continente.
Más recientemente se ha publicado el estudio
multicéntrico canadiense (66), con un diseño
similar al francés, pero en el que el tratamiento
estaba determinado para ambos grupos y con
la exclusión de pacientes en los que se cono-
cía la presencia de Pseudomonas aeruginosa
o Staphylococcus aureus resistente a metici-
lina (SARM). Se incluyeron a casi 800 pacien-
tes que eran comparables en ambos grupos,
y los resultados fueron equiparables en mor-
talidad, estancia o duración de la ventilación
mecánica, lo que corrobora la utilidad de la
estrategia diagnóstica no invasiva en pacien-
tes no inmunodeprimidos.
En el caso de la NC, la dificultad diagnóstica
es menor, aunque el conocimiento de la etio-
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 147
logía es difícil y habitualmente se obtiene
sólo en el 50 % (7) de los casos. A pesar de
que algunos estudios parecen probar la au-
sencia de diferencias en la mortalidad con o
sin diagnóstico etiológico (67, 68), existen ra-
zones de peso para intentar conseguir dicho
diagnóstico en la NC. Entre ellas, destaca la
elevada tasa de mortalidad de este tipo de
neumonía (hasta del 40 %), lo inespecífico
de las manifestaciones clínicas en relación
con la etiología, la conveniencia de utilizar
los tratamientos más selectivos posibles para
no empeorar la situación de resistencias, la ne-
cesidad de conocer los patógenos emergen-
tes y los responsables de las infecciones mix-
tas y, sobre todo, la conocida asociación de
un tratamiento antibiótico inadecuado con un
mal pronóstico (69, 70). Por tanto, una vez es-
tablecido el diagnóstico de NC a partir de las
manifestaciones clinicorradiológicas y de la-
boratorio, se ha de intentar conseguir de una
forma rápida la etiología recurriendo, si es pre-
ciso, a técnicas invasivas (71). Sin embargo,
nunca debe retrasarse el inicio del tratamiento
antibiótico para obtener una muestra adecuada
en caso de que sea difícil (72).
Es posible que la práctica rutinaria de hemo-
cultivos no sea coste-efectiva en todos los ca-
sos. Algunos autores (73) han desarrollado mo-
delos predictivos de bacteriemia que permiten
identificar a los individuos con mayor riesgo
de presentarla, con los que han conseguido
disminuir un 38 % la práctica de esta téc-
nica; ello no debe ser nunca un objetivo en
los pacientes que ingresan en la UCI, a los
que siempre debe realizarse un par de hemo-
cultivos.
Las técnicas invasivas no parecen indicadas
en todos los pacientes con neumonía, pero sí
en los casos de neumonía grave o de curso
fulminante. En estos pacientes, con frecuen-
cia intubados, la realización broncoscópica
de un cepillado bronquial con catéter teles-
copado (CBCT) y de un LBA ofrece una razo-
nable sensibilidad y especificidad, con menos
riesgos que la aspiración transtraqueal o la
punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
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148 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
ETIOLOGÍA
La relación entre la mortalidad y el agente cau-
sal responsable de la neumonía ha sido mos-
trada por diversos autores. Ya en 1974, Ste-
vens et al. (74) señalaron el peor pronóstico
de las NN causadas por P. aeruginosa, que in-
crementaba la mortalidad de esta infección en
el 21 %. Celis et al. (46) describieron la etio-
logía de «alto riesgo» como factor indepen-
diente de mortalidad en una serie de 120 ca-
sos. Un estudio posterior del mismo grupo
señaló de nuevo P. aeruginosa como agente
etiológico de mal pronóstico, esta vez en la
NC, causante de una mortalidad del 100 %,
frente al 22 % del resto de agentes (75); hay
que señalar que Pseudomonas sólo estuvo pre-
sente en pacientes con bronquiectasias, y que
en la actualidad estos pacientes u otros con
factores de riesgo de ser portadores de este
microorganismo reciben tratamiento empí-
rico con antipseudomónicos, lo que no suce-
día antes y que seguramente influyó en la mor-
talidad tan elevada.
El aumento de la resistencia a meticilina de S.
aureus en los últimos años ha sido muy im-
portante en el medio hospitalario o en las neu-
monías relacionadas con los cuidados médi-
cos, pero en países como Estados Unidos o
Canadá la irrupción del SARM en la comuni-
dad, con formas clínicas especialmente com-
plicadas (con formación de abscesos, derrame
pleural o metástasis sépticas), debe alertar de
su posible aparición en nuestro medio (76).
Algunos autores han señalado que la etiolo-
gía «de alto riesgo» incrementa las posibili-
dades de desarrollar las formas más graves
de neumonía, especialmente por S. aureus, P.
aeruginosa o Acinetobacter baumannii, y más
cuando presentan resistencia antibiótica (77-
80); suelen corresponder a NN que se pre-
sentan de forma tardía, en pacientes con es-
tancias hospitalarias mayores, tratamientos
antibióticos previos y muchas veces con es-
tado general más precario. Las dificultades para
administrar una terapia adecuada, con pre-
sencia cada vez menos inusual de panresis-
tencia, contribuyen sin duda al peor pronós-
tico, aunque también se ha atribuido una
mayor virulencia de la infección, con respuesta
en forma de mayor número de órganos en
fallo, especialmente en S. aureus y P. aerugi-
nosa. Sin embargo, otros autores mantienen
la controversia sobre la falta de impacto en la
evolución cuando en el análisis se incluyen
otros factores de riesgo y cuando se incluye
el factor de tratamiento adecuado (81). Sin
embargo, lo que sí es evidente es que la etio-
logía resistente se asocia a prolongación de las
estancias y mayores costes.
En un reciente trabajo de 28 UCI japonesas
que controló a 21,909 pacientes, con una den-
sidad de incidencia de NAVM de 6,5 episo-
dios por 1.000 días de estancia y 12,6 por 1.000
días de VM, el incremento de la mortalidad por
desarrollo de NAVM fue de 1,3 (IC 95 %, 1,1-
1,6), correspondiendo a 1,1 (IC 95 %, 0,9-
1,4) cuando los patógenos eran sensibles y de
1,5 (IC 95 %, 1,1-1,9) cuando fueron resis-
tentes (82). Tras ajustar por APACHE II, la es-
tancia fue de 15,2 días (IC 95 %, 14,6-15,8)
en el caso de los sensibles y 17,8 días (IC
95 %, 17,0-18,6) para los resistentes, mien-
tras que en los pacientes sin infección fue
significativamente inferior, de 6,8 días (IC
95 %, 6,7-6,9). También la duración de la
VM mostró diferencias: 12,0 días (IC 95 %,
11,5-12,5) frente a 14,1 días (IC 95 %, 13,5-
14,8) y frente a 4,7 días (IC 95 %, 4,6-4,8).
Aunque la resistencia se asoció a mayor mor-
talidad, estancia y duración de la VM, sólo
fue significativo respecto a los pacientes no in-
fectados.
Por otro lado, la presencia de bacteriemia se
ha acompañado de una evolución más des-
favorable tanto en la NN como en la NC (55,
83). Además, si la bacteriemia se debe a S. au-
reus o a P. aeruginosa, se han alcanzado ci-
fras cercanas al 60 % de mortalidad (83). En
un estudio multicéntrico francés (84) que in-
cluyó a 299 pacientes con NC, la bacteriemia
fue uno de los cinco factores independientes
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FACTORES
de mortalidad, si bien en este caso la etiolo-
gía no se relacionó significativamente con el
pronóstico: sólo las neumonías aspirativas que
presentaron menor mortalidad, dato ya co-
RADIOLOGÍA
La gravedad de la neumonía suele tener una
correlación con la extensión radiológica. El nú-
mero de lóbulos afectados o la diseminación
radiográfica de la neumonía durante el ingreso
se han asociado a mala evolución tanto en la
NC como en la NN (46, 55, 78, 86). En un re-
ciente estudio multicéntrico francés que eva-
luaba los factores pronósticos precoces en
pacientes que habían recibido tratamiento an-
tibiótico adecuado, la escala de gravedad ra-
diológica en los días 1, 3 y 7 fue un factor pro-
nóstico independiente de mortalidad a los
28 días y el único factor en el día de diag-
nóstico de la NAVM (80).
Por otra parte, el desarrollo de neumonía aso-
ciada a un SDRA presenta no sólo mayores
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
La presencia de determinados hallazgos físi-
cos, algunos parámetros bioquímicos o el de-
sarrollo de complicaciones se ha relacionado
con la mortalidad tanto en la NC como en la
NN (9, 14-16). El reconocimiento temprano de
los pacientes que pueden tener mala evolu-
ción puede llevar a implantar medidas tera-
péuticas que modifiquen su pronóstico. En
un metaanálisis que incluía 127 estudios y
33.000 pacientes con NC, 6 de los 10 facto-
res pronósticos independientes (presencia de
taquipnea, hipotensión, hipotermia, leucope-
nia, afectación radiológica multilobular y bac-
teriemia) estaban relacionados con las mani-
festaciones clínicas (88).
Menos numerosos son los trabajos que han
investigado los factores de pronóstico clínicos
de mala evolución en la NAVM, pero un re-
ciente reanálisis de los datos del estudio
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 149
municado previamente por otros autores. Fa-
gon et al. (85) objetivaron que la bacteriemia
asociada a NAVM incrementaba de forma sig-
nificativa la mortalidad en estos pacientes.
dificultades diagnósticas, sino también para
su resolución, con un retraso manifiesto en
la desaparición de los signos clínicos y radio-
lógicos. Vidaur et al. (87) compararon la evo-
lución de 75 episodios de NAVM sin SDRA
con 20 que sí lo presentaban al inicio de la
NAVM. Todos los casos habían recibido tra-
tamiento empírico adecuado. La mejoría de
la fiebre, de la hipoxemia y de la leucocitosis
fueron los parámetros más precoces de reso-
lución, mientras que la radiología y las se-
creciones fueron más tardías, pero en el caso
de los pacientes con SDRA fue significativa-
mente peor, y a las 48 horas de iniciado el
tratamiento, el 65 % de estos pacientes no
habían mejorado, frente al 14,7 % de los con-
troles.
Pneuma, previamente citado (80), ha mostrado
los factores precoces de pronóstico de mala
evolución. Estudiaron a 401 pacientes, de los
que el 27 % tuvieron una recurrencia de la
NAVM y el 18 % fallecieron en los 28 días si-
guientes a la aparición de la neumonía. Entre
los factores clínicos pronósticos de muerte se
encontraban la disfunción de órganos. La re-
currencia se predijo por la gravedad al ingreso,
la afectación radiológica, la fiebre persistente,
o la dependencia prolongada de VM. La se-
paración en factores predictores en el día 1,
3 y 8 mostró algunas diferencias, como se apre-
cia en la tabla 2, y también el análisis sepa-
rado de las NAVM causadas por BGN no fer-
mentadores.
La respuesta sistémica a la infección, que puede
estar mediada tanto por factores genéticos
como por factores de virulencia del microor-
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150 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

TABLA 2. Factores precoces predictivos de muerte en el día 28 en pacientes con NAVM

OR (IC 95%) p

Evaluación día 1
Edad 1,05 (1,03-1,07) 0,0001
Sexo femenino 1,89 (1,05-3,42) 0,03
SOFA día 1 1,14 (1,06-1,23) 0,0004
BGN no fermentadores 2,18 (1,24-3,82) 0,007
Infección polimicrobiana 0,54 (0,30-0,99) 0,04
Evaluación día 3
Edad 1,05 (1,03-1,07) 0,0001
Sexo femenino 2,06 (1,12-3,80) 0,02
SOFA día 3 1,21 (1,12-1,30) 0,0001
BGN no fermentadores 2,29 (1,28-4,10) 0,005
Evaluación día 8
Edad 1,06 (1,03-1,09) 0,0001
Sexo femenino 2,30 (1,18-4,47) 0,01
SOFA día 7 1,26 (1,15-1,38) 0,0001
BGN no fermentadores 2,83 (1,49-5,40) 0,002

BGN: bacilos gramnegativos. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio. SOFA: Sequential Organ Failure Assessment. Adaptado de Com-
bes et al. (80).

ganismo, es también un factor de predicción incremento de mortalidad según el grado de

de mala evolución y el desarrollo de shock sép-
tico se ha acompañado de mortalidad muy ele-
vada (41, 75, 78). En la figura 4 se observa la
frecuencia de aparición de sepsis, sepsis grave,
shock séptico o ausencia de respuesta, y el
respuesta sistémica en los datos del estudio
ENVIN-UCI del año 2006. En ese mismo es-
tudio se observó —globalmente en todas las
infecciones estudiadas, no sólo en la NAVM—
que la respuesta sistémica de mayor grave-

70
65,4
60

50 44,5 44,3
40
%

30
20,8 21 12,5 18,9 15,6
20 7,3
10

0
Sin respuesta sistémica Sepsis Sepsis grave Shock séptico

Frecuencia Mortalidad

Fig. 4. Mortalidad de los pacientes con NAVM según la respuesta inflamatoria sistémica. Datos ENVIN 2006.
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FACTORES
dad se mostró en las infecciones por P. aeru-
ginosa, A. baumannii y Candida spp.
En las NC se ha estudiado la relación entre
factores genéticos y la aparición de formas
graves de la infección. Por ejemplo, el 50 %
de los pacientes con neumonía neumocócica
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La administración de antibióticos previa al
desarrollo de neumonía ha sido descrita por
varios autores como un hecho asociado a ma-
yor mortalidad en pacientes que posterior-
mente desarrollan esta neumonía, ya que su
empleo prolongado puede ocasionar cam-
bios en la distribución de los microorganis-
mos infectantes, seleccionando patógenos
como P. aeruginosa, A. baumannii, SARM o
BGN productores de beta-lactamasas de es-
pectro extendido (BLEE), que se asocian a alta
tasa de resistencia y mortalidad, en parte por
las dificultades que comportan para instaurar
precozmente un tratamiento adecuado. Rello
et al. (91) demostraron que los pacientes que
no habían recibido antibióticos antes de la apa-
rición de NAVM tenían una menor mortalidad,
y que el grupo de patógenos potenciales era
menos complejo, con mayor frecuencia de gér-
menes grampositivos y Haemophilus influen-
zae y menor frecuencia de bacilos gramnega-
tivos, excluyendo H. influenzae.
Pero si la administración previa puede em-
peorar el pronóstico, el aspecto del tratamiento
que mayor impacto tiene en la evolución de
los pacientes, sea cual sea su origen, es la au-
sencia de un tratamiento empírico adecuado
(92-95). Diversos estudios han demostrado el
incremento de la mortalidad cuando no se
cubren los microorganismos causantes de
NAVM y que, como en otras infecciones gra-
ves, su corrección posterior no modifica el pro-
nóstico (94, 96). En la NC grave existe mayor
dificultad para valorar el impacto del trata-
miento, ya que hasta el 50 % de dichas neu-
monías no disponen de etiología definida,
por lo que es más difícil obtener datos que co-
rroboren esta impresión.
PRONÓSTICOS EN LA NEUMONÍA GRAVE 151
bacteriémica son homocigotos para el recep-
tor Fc gamma RIIa-R131, en comparación con
el 29 % de los individuos control no infecta-
dos (89). También se ha encontrado una aso-
ciación significativa entre la linfotoxina alfa +
250 genotipo AA y el riesgo de shock sép-
tico (90).
Pero no sólo el tratamiento antibiótico debe
ser adecuado, de acuerdo a la sensibilidad de
los agentes etiológicos, sino también el mo-
mento de la administración; se ha mostrado
reducción de la mortalidad cuando se ha ins-
taurado más precozmente, como puso de ma-
nifiesto el trabajo de Iregui et al. (97), del grupo
de Kollef. En la NAVM, el tratamiento antibió-
tico adecuado administrado en las 12 horas
iniciales redujo la mortalidad con respecto al
tratamiento tardío en un promedio de 28,6 ho-
ras (del 39,4 al 10,8 %; p < 0,001).
Además de la adecuación y la precocidad, la
evolución de los pacientes con neumonía se
ha visto influida por la optimización del tra-
tamiento (98). En las neumonías nosocomia-
les tratadas con ciprofloxacino, el conseguir
un área bajo la curva de la concentración mí-
nima inhibitoria (AUC/CMI) > 125 se ha acom-
pañado de curación clínica y microbiológica
superior al 80 % (99). En pacientes con NC
tratados con levofloxacino o moxifloxacino,
el lograr AUC/CMI > 34 se acompañó de una
erradicación microbiológica de Streptoccoc-
cus pneumoniae del 100 %, mientras que si
era < 34 tan sólo alcanzaba una erradicación
del 64 % (100).
La duración del tratamiento en la NAVM ha
sido estudiada de forma aleatorizada en un
amplio estudio multicéntrico en Francia (101).
A pesar de lo preconizado durante décadas,
acortar el tratamiento a 8 días no se asoció a
peor pronóstico, ya que la mortalidad fue com-
parable a cuando la duración fue de 15 días.
Sin embargo, en el caso de NAVM por BGN
no fermentadores o SARM, la recurrencia fue
mayor en el grupo de corta duración.
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152 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
Finalmente, el seguimiento de los protoco-
los terapéuticos ha demostrado ser muy efi-
caz no sólo en la reducción de resistencias
CONCLUSIONES
A pesar de las diferencias entre la NC y la
NN, la gravedad del proceso y su pronóstico
dependen en ambos casos de la interrelación
entre el microorganismo infectante (virulencia,
susceptibilidad al tratamiento antibiótico uti-
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los pacientes que presentan neumonía (102,
103).
lizado y optimización de éste) y el huésped
(gravedad de la patología de base, eficacia y
consecuencias adversas de su respuesta a la
infección), así como del control apropiado de
las complicaciones que presenten.
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