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Ecocardiografía
en la insuficiencia cardiaca
J. M.ª Ayuela Azcárate, L. F. Iglesias Alonso

INTRODUCCIÓN
El aumento de la edad media de la población deberse a disfunción sistólica o diastólica,
y la mejora en la supervivencia de la enfer- con alteraciones del ritmo cardiaco, o desa-
medad cardiovascular hacen que actualmente juste entre la precarga y la poscarga».
la insuficiencia cardiaca (IC) sea la primera
causa de hospitalización en pacientes mayo- El diagnóstico de IC se basa en la presencia
res de 65 años y la tercera causa de muerte de síntomas típicos (disnea), bien en reposo o
cardiovascular (1). con el esfuerzo, o de edemas y pruebas ob-
jetivas de disfunción cardiaca en reposo. En
Sin embargo, precisar el concepto de IC no la práctica, ante un paciente con sospecha de
es fácil. Recientemente, la American Heart As- IC se plantean dos preguntas (4): a) ¿los sín-
sociation (AHA) y el American College of Car- tomas son de origen cardiaco? (para contes-
diology (ACC) (2) la han definido como «sín- tar este interrogante son fundamentales la his-
drome clínico complejo que puede deberse a toria clínica y la exploración física), y b) de ser
algún trastorno cardiaco estructural o funcio- así, ¿qué tipo de cardiopatía causa la IC? La
nal que altera la capacidad del ventrículo de enfermedad coronaria, la hipertensión y la mio-
llenarse de sangre o expulsarla, siendo sus ma- cardiopatía dilatada son las causas más fre-
nifestaciones fundamentales la disnea y la fa- cuentes en nuestro medio, pero existen otras
tiga, que pueden limitar la tolerancia al es- muchas alteraciones estructurales cardiacas
fuerzo, y la retención de líquidos, que puede cuyo diagnóstico requiere estudios de imagen.
provocar congestión pulmonar y edema peri-
férico»; y la European Society of Cardiology Aunque existen varias técnicas diagnósticas
(3) como «la rápida instauración de síntomas disponibles, la ecocardiografía bidimensional,
y signos secundarios al funcionamiento anó- unida a la técnica Doppler, es la más utilizada,
malo del corazón. La disfunción cardiaca puede al permitir con frecuencia establecer la certeza
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52 INSUFICIENCIA CARDIACA

diagnóstica, identificar la etiología entre las múl- TABLA 1. Factores que se deben analizar
tiples causas que pueden provocarla, cuantifi- en un estudio ecocardiográfico para
car la gravedad y, en ocasiones, aportar datos insuficiencia cardiaca
pronósticos e indicaciones de tratamiento. Todo
lo anterior, unido a su carácter inocuo, bajo 1. Ecocardiografía bidimensional:
coste, disponibilidad para realizarla con rapidez
Tamaño y configuración de las cavidades
a la cabecera del paciente y fiabilidad de la in-
Función sistólica global e índices de fase eyectora:
formación obtenida, hace que la eco-Doppler
— Fracción de eyección (FE)
se haya convertido en el método de primera
— Fracción de acortamiento (FA)
elección para el estudio de la función sistólica Función sistólica global y regional del VI y VD
y diastólica del ventrículo izquierdo con unas
Detección y valoración del derrame pericárdico
indicaciones claramente establecidas (5). Las úni-
Anatomía valvular
cas limitaciones son la presencia de una mala
ventana ultrasónica transtorácica, aunque la eco- 2. Eco-Doppler:
cardiografía transesofágica es una alternativa Cálculo del gasto cardiaco
válida en estos casos. Como todas las técnicas Cálculo de la presión de la arteria pulmonar (PAP)
de imagen, depende de la experiencia del téc- Valoración las regurgitaciones y estenosis
nico que la realiza y del aparato que se utiliza. valvulares
Valoración de la función diastólica
Las directrices prácticas de la ACC/AHA (2) re- Estimación de la presión capilar pulmonar (PCP)
comiendan realizar tres preguntas fundamen-
tales: a) ¿la función sistólica global del ven- VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
trículo izquierdo (VI) está conservada o redu-
cida?; b) ¿es normal o anormal la estructura
del VI?, y c) ¿hay otras alteraciones estructu- Por lo tanto, a todos los pacientes que pre-
rales, como anomalías valvulares, pericárdicas sentan signos o síntomas de IC súbita o grave,
o del ventrículo derecho (VD) que puedan jus- cuando no exista un diagnóstico previo o la
tificar la clínica? De existir alteraciones, se de- evolución no sea la prevista, se les deberá
berá realizar un examen detallado y cuantifi- realizar un estudio ecocardiográfico (6), que
car de forma objetiva mediante los valores de incluya parcial o totalmente el análisis de los
los distintos parámetros obtenidos. datos reflejados en la tabla 1.

FUNCIÓN SISTÓLICA
El análisis de la función sistólica del VI cons- cardiográficas», dando lugar a los diferentes
tituye un aspecto esencial de la valoración car- planos. La American Society of Echocardiography
diovascular. El volumen y la función del VI se (ASE) (8) recomendó el uso de tres planos or-
encuentran entre los factores pronósticos más togonales: eje largo (paralelo al eje mayor del
importantes en numerosas patologías cardio- VI desde la raíz aórtica hasta el ápex); eje corto
vasculares, como la isquémica o la valvular (7). (perpendicular al anterior), y eje de cuatro cá-
La ecocardiografía, en sus diferentes modali- maras, que atraviesa ambos ventrículos y aurí-
dades, constituye la técnica de elección para culas por ambas válvulas auriculoventriculares.
estudiar la función sistólica, ya que reúne una
serie de características muy útiles: es fiable por El análisis de la motilidad del VI se basa en la
su excelente resolución temporal y espacial, observación y en la estimación, de forma más o
no es traumática y puede realizarse a la ca- menos cuantitativa, de la contractilidad de sus
becera del paciente. paredes. En la práctica clínica se utilizan varios
parámetros, aunque los dos más usados son la
El corazón puede ser examinado desde la pa- fracción de eyección, que estima globalmente
red del tórax desde múltiples «ventanas eco- la función sistólica del VI, y el análisis segmen-
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tario de la contractilidad. En este capítulo se Con experiencia, la estimación visual se co-


tratarán estos y otros parámetros de función ven- rrelaciona con las determinaciones cuantitati-
tricular, mencionando los utilizados habitualmente vas. Se realiza a partir del cálculo de los vo-
en clínica. Sea cual sea el método empleado, lúmenes, asumiendo el modelo geométrico de
será imposible realizar una buena estimación si un elipsoide de revolución. La fórmula más
no se puede ver el endocardio por una «mala empleada es la de Teichholz (11), que intro-
ventana» ultrasónica. En estos casos puede de- duce una modificación:
cirse que los medios de contraste ultrasónicos
acuden en nuestra ayuda (9) . Volumen = [7 / (2,4 + diámetro)] 3 diámetro3

Las medidas deben realizarse en modo M, guiado


Función sistólica global por la imagen bidimensional, para trazar los diá-
metros lo más perpendiculares posible al eje
La función sistólica del VI se suele valorar me- largo del corazón; haciendo coincidir el diá-
diante índices de fase eyectora: fracción de acor- metro telediastólico (DTD) con el pico de la on-
tamiento (FA) y fracción de eyección (FE). Es- da R del electrocardiograma (ECG) y el telesis-
tos índices son, con diferencia, los más usados tólico (DTS) con el punto de máxima excursión
(10). Existen otros, como la velocidad de acor- del reborde endocárdico, todo ello en el borde
tamiento circunferencial, pero tanto éste como libre de los velos mitrales en el plano paraes-
los anteriores se ven influidos por los mismos ternal longitudinal. Si la ventana paraesternal
problemas, ya que dependen de la frecuencia no es adecuada, puede utilizarse el plano sub-
cardiaca (FC), de la precarga y la poscarga y, costal de 4 cámaras. Valores por debajo del
además, serán tan precisos como lo sean las 50 % se consideran anormales (fig. 1).
mediciones de cada componente de su fórmula.
Para el cálculo de los volúmenes, el método
La fracción de eyección es un parámetro adi- más exacto es en modo M, aunque asumiendo
mensional que relaciona el volumen ventricu- que se mantiene la proporción entre los di-
lar telediastólico (VTD) y el telesistólico (VTS), versos diámetros y sólo evalúa dos segmen-
normalizado por el volumen telediastólico: tos. Todo ello hace que este método quede
invalidado ante anomalías segmentarias de la
FE = [(VTD – VTS) / VTD] 3 100 contractilidad.

Es el parámetro más usado en clínica, aun- Puede usarse también el método simplificado
que con mucha frecuencia se realiza «a ojo». propuesto por Quiñones (12):

D S VI
VI D S

Fig. 1. Registro en modo M, en plano paraesternal de eje largo, y dibujo de la imagen que muestra diámetros tele-
diastólico (D) y telesistólico (S) de ventrículo izquierdo (VI).
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FE = [(DTD2 – DTS2) / DTD2] 3 100 + K res, aunque dependen en gran medida de la


calidad de las imágenes y de la posibilidad de
donde K es el acortamiento fraccional del eje delinear el endocardio. Los dos más usados
largo en proyecciones apicales. En la práctica son el área-longitud y el método de Simpson.
se sustituye por una estimación (15 % nor- En el primero, por medio de dos proyeccio-
mal, 5 % hipocinético, 0 % acinético, –5 % nes ortogonales (apical 4 y 2 cámaras) se
discinético y –10 % aneurisma apical). obtienen las mediciones más exactas. En la
práctica sólo suele utilizarse un único plano
La fracción de acortamiento o acortamiento (4 cámaras), aplicando la fórmula:
fraccional es un método aún más simple que
el anterior. Este método estima la función de V = 8 3 área2 / 3 π 3 longitud
los ventrículos que se contraen simétricamente
utilizando el modo M, según la fórmula: El área se obtiene por planimetría, y la longi-
tud midiendo la distancia desde el plano val-
FA = (DTD – DTS) / DTD 3 100 vular mitral hasta el ápex.

Como utiliza las mismas mediciones que el an- El método de la regla de Simpson se basa en
terior, las limitaciones son idénticas. Su valor dividir la cavidad ventricular en un número
normal es superior al 25 %. variable de secciones, calcular su volumen como
cilindros aislados y sumarlos todos. Igual que
La velocidad de acortamiento circunferencial, el anterior, puede realizarse en biplano de un
parámetro en desuso, refleja tanto la ampli- modo más exacto, con dos proyecciones or-
tud del acortamiento del VI durante la sístole togonales, o en un plano de 4 cámaras. Tanto
como la velocidad a la que se produce. Es este método como el del área-longitud preci-
bastante independiente de la precarga. Este san la integración de los cálculos en el soft-
último, y otros parámetros como el estrés me- ware del aparato, que habitualmente ya vie-
ridional telesistólico (incluye en su fórmula la nen de fábrica (fig. 2).
presión sistólica arterial por lo que es un buen
indicador de la poscarga), son bastante inde-
pendientes de las condiciones de carga, pero Función sistólica segmentaria
no forman parte de los informes habituales al
expresar el estado contráctil de un ventrículo La enfermedad arterial coronaria es la car-
como sí lo hacen la FA y sobre todo la FE. diopatía adquirida más frecuente en nuestra
sociedad (15). En las fases tempranas, la en-
Otro método sencillo, en modo M, utiliza un fermedad se manifiesta con alteraciones seg-
plano paraesternal largo cortando distalmente mentarias o regionales de la contractilidad,
el borde libre de los velos mitrales. Se deter- más que con anomalías globales. La evalua-
mina así la distancia E-septo (13) (distancia en- ción de la función segmentaria se realiza por
tre el punto de máxima apertura protodiastó- métodos distintos a los descritos anteriormente.
lica de la mitral y el septo). Si la válvula mitral En condiciones normales ya existen diferen-
es anatómicamente normal, valores iguales o cias entre el movimiento de las paredes: los
menores a 5 mm se consideran normales. segmentos proximales de las caras posterior y
lateral se mueven con cierto retraso con res-
Los volúmenes para el cálculo de la FE pue- pecto al septo y a la cara inferior. Además, el
den estimarse también por ecografía bidi- engrosamiento y la movilidad son mayores
mensional. Hay varios métodos (10, 14) ba- en la base con respecto al ápex.
sados en las diferentes asunciones teóricas
sobre la geometría del VI. Todos son más exac- A los pocos minutos de la isquemia miocárdica
tos que los derivados del modo M, ya que se produce una disminución de la contractilidad
tienen en cuenta más segmentos ventricula- de los segmentos ventriculares implicados, que
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A B

VI VD VI
VD VD
VD

AD AI
AD AI AD AD AI
AI

Diástole Sístole Diástole Sístole

Fig. 2. Cálculo de los volúmenes ventriculares por la regla de Simpson. Imagen en sístole y diástole (A). La fórmula viene
implementada en el software del equipo y es aplicada directamente tras delimitar el endocardio y el diámetro longitu-
dinal (B). AI: aurícula izquierda. AD: aurícula derecha. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.

se puede apreciar mediante ecocardiografía como El primer modelo de análisis de la contrac-


una reducción de la movilidad y del engrosa- ción segmentaria propuesto por la ASE hace
miento sistólico de éstos (hipocinesia). Si se pro- referencia a 16 segmentos. Posteriormente
longa la isquemia, quedan abolidos el engrosa- (15), se ha diseñado un modelo con un seg-
miento y la movilidad (acinesia), o incluso se mento más, el 17, que representa el verda-
produce un movimiento anormal de alejamiento dero ápex (tabla 2) (fig. 3). La localización de
del centro del ventrículo (discinesia). las anomalías de la contractilidad apunta con

TABLA 2. Nomenclatura estandarizada de segmentación miocárdica

Segmento Nomenclatura Vistas


1 Anterior basal Plano eje corto. Apical 2 cámaras
2 Anetrosepal basal Plano eje corto y longitudinal
3 Inferoseptal basal Plano eje corto. Apical 4 cámaras
4 Inferior basal Plano eje corto. Apical 2 cámaras
5 Inferolateral basal Plano eje corto y longitudinal
6 Anterolateral basal Plano eje corto. Apical 4 cámaras
7 Anterior medio Plano eje corto. Apical 2 cámaras
8 Anteroseptal medio Plano eje corto y longitudinal
9 Inferoseptal medio Plano eje corto. Apical 4 cámaras
10 Inferior medio Plano eje corto. Apical 2 cámaras
11 Inferolateral medio Plano eje corto y longitudinal
12 Anterolateral medio Plano eje corto. Apical 4 cámaras
13 Anterior apical Apical 2 cámaras
14 Septo apical Apical 4 cámaras
15 Inferior apical Apical 2 cámaras
16 Lateral apical Apical 4 cámaras
17 Ápex verdadero Apical 4 y 2 cámaras
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TSVD 7
8 DA
DA-CX

8 DA 2 DA
SIV Ao 9 12
DA CX

Al 11
10
CD CD-CX
PP 11 CD-CX
5 CD-CX

PARAESTERNAL EJE LARGO PARAESTERNAL EJE CORTO

17
DA-CX 7
DA

16
CX- 15 13
14 DA CD- DA
DA DA

12
4 CX 7
10 DA
DA
CD
VD VI
3 6
CD 1
CX
4 DA
CD

AD AI

APICAL 4 CÁMARAS APICAL 2 CÁMARAS

Fig. 3. Diagramas de segmentos de paredes regionales. SIV: septo interventricular. TSVD: tracto de salida del ventrículo
derecho. DA: (arteria) descendente anterior. Ao: aorta. AI: aurícula izquierda. PP: pared posterior. CD-CX: (arteria) coro-
naria derecha-(arteria) coronaria circunfleja. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. AD: aurícula derecha.

bastante exactitud hacia la arteria responsa- cinesia; 3, acinesia, y 4, discinesia. Existe un


ble, especialmente en lo que se refiere a la índice de motilidad parietal que se obtiene
arteria descendente anterior. A cada segmento sumando todas las puntuaciones y dividiendo
se le da una puntuación: 1, normal; 2, hipo- por el número de segmentos visualizados.
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Existen otras anomalías de la contractilidad el componente inercial y la constante de di-


(tardocinesia, relajación precoz) que, aunque sipación viscosa. En condiciones normales, la
presentes en la práctica clínica, no son objeto fórmula que se debe aplicar es la modifi-
de discusión en este capítulo. Se comentará cada; sin embargo, cuando el orificio no es
únicamente que la relajación precoz es una va- restrictivo, como en la regurgitación secun-
riante de la normalidad, y que la tardocinesia daria masiva, la fórmula no es aplicable, ya
es difícil de apreciar si no se usa Doppler ti- que el componente inercial no es desprecia-
sular o strain rate. ble.

El VD también deberá valorarse cuidadosa- La HTP crónica (18) se acompaña de hiper-


mente. Las dos situaciones más frecuentes en trofia de las paredes del VD (mayor de 6 mm).
las que presenta alteraciones de su función sis- En la HTP aguda suele haber una mayor di-
tólica son la disfunción isquémica y la hiper- latación de las cavidades derechas. Pueden
tensión pulmonar (HTP). En condiciones nor- verse anomalías en el movimiento del tabi-
males (16), la pared libre del VD en sístole se que interventricular en cualquiera de las dos
acorta y engruesa y se acerca al tabique, acom- situaciones.
pañándose de un movimiento, que se aprecia
muy bien por el modo M y Doppler tisular,
desde el ápex a su base de entre 15 y 20 mm. Doppler y función sistólica
La disfunción isquémica del VD suele asociarse En la actualidad, es posible obtener gran parte
a los infartos de cara inferior hasta en un 40 % de la información hemodinámica que se pre-
de los casos. Generalmente, el examen eco- cisa para el tratamiento de los pacientes de
cardiográfico muestra algún tipo de anomalía forma no traumática mediante eco-Doppler.
segmentaria de su contractilidad, dilatación de
su cavidad y del anillo tricúspide, y regurgita-
Gasto cardiaco (GC) (19, 20)
ción secundaria. Con la elevación de presiones
en las cavidades derechas se suele apreciar El volumen latido (VL) que atraviesa una de-
abombamiento de ambos septos hacia la iz- terminada sección se puede calcular mediante
quierda y, si el foramen oval fuese permeable, el producto del área de dicha zona (A, cm2)
un cortocircuito derecha-izquierda. No obstante, por la integral de la velocidad respecto al tiempo
es interesante remarcar que puede existir una del flujo que la atraviesa (IVT, cm3):
notable diferencia entre lo que se ve por eco-
cardiograma y la clínica. La razón estriba en la VL = A 3 IVT
importante contribución que tiene el septo in-
terventricular en la funcionalidad del VD (hasta El área que se utiliza más frecuentemente en
una tercera parte del trabajo) que suele com- la práctica clínica para este propósito es la
pensar su disfunción. del anillo valvular aórtico. El diámetro anular
(D) se mide a nivel de la inserción de los ve-
Si existe regurgitación secundaria (17), apli- los valvulares, que en la mayoría de los casos
cando la fórmula modificada de Bernouilli se se visualiza correctamente en el plano para-
puede calcular el gradiente entre el ventrículo esternal longitudinal, pues adopta una geo-
y la aurícula derechos y, por lo tanto, estimar metría circular.
la presión sistólica pulmonar (en ausencia de
estenosis de la válvula pulmonar): Área = π 3 (D/2)2 = 0,785 3 D2

P1 – P2 = 4 3 V2 El VL se determina por ecocardiografía, habi-


tualmente mediante el cálculo del volumen de
La ecuación completa, además del primer com- sangre que atraviesa en cada latido la válvula
ponente de aceleración convectiva, contiene aórtica. Mediante Doppler pulsado se obtiene
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el espectro de la velocidad de flujo a dicho su cálculo se necesitan catéteres especiales.


nivel usando el plano apical de 5 cámaras, que El valor máximo se alcanza al inicio de la sís-
es el que permite una alineación más paralela tole, antes de la apertura valvular aórtica. Me-
entre la dirección del flujo y la línea de inte- diante el Doppler, y en presencia de regurgi-
rrogación del Doppler. Actualmente, todos tación mitral, se registra la curva de velocidades
los aparatos de ecocardiografía proporcionan máximas; usando la rama ascendente de la
la IVT (en cm) cuando se delinea el sobre de curva se mide el gradiente de presión instan-
dicho flujo con el software de mediciones ya táneo entre ventrículo y aurícula durante la
incorporado: fase de contracción isovolumétrica. Asumiendo
que la presión en la aurícula es constante en
GC (cm3/min) = 0,785 3 D2 (cm2) esa fase, se consigue un valor equivalente al
3 IVT (cm/lat) 3 FC (lat/min) dP/dT calculando el tiempo necesario para que
la velocidad de la curva pase de 1 a 3 m/s. Di-
Aunque potencialmente está expuesta a nu- vidiendo 32 (diferencia de presión entre esos
merosas fuentes de error (área seccional elíp- dos puntos) por el tiempo, se obtiene el in-
tica y además elevada al cuadrado, flujo pa- cremento de presión (fig. 4). Se considera
rabólico y no plano), la utilidad en clínica está normal la función sistólica si el dP/dT es ma-
fuera de toda duda. Es más, asumiendo que yor de 1.200 mmHg/s, moderadamente de-
el área es una constante en cada paciente, y primida entre 800 y 1.200, y gravemente
que no existen patologías que la modifiquen deprimida si es menor de 800.
en un breve espacio de tiempo, sólo habría
que calcular la IVT. El GC puede obtenerse
Doppler tissue o tisular (DT) (22)
también del tracto de salida del VD.
Analiza la señal Doppler de las estructuras den-
sas que se mueven a menor velocidad, es de-
dP/dT máxima (21)
cir, de los tejidos. Se coloca la muestra del
Este índice expresa la velocidad de cambio de volumen del Doppler pulsado a nivel del ani-
la presión intraventricular con respecto al llo mitral (septal o lateral) y se obtiene un re-
tiempo y se utiliza en hemodinámica para va- gistro de las velocidades parietales a ese nivel
lorar la función contráctil; también se puede (fig. 5). La amplitud de la onda S a nivel del
determinar por ecocardiografía Doppler. Para anillo mitral ha mostrado una buena correla-

A VI B
VD

AD
1 m/s
3 m/s
T = 0,70 s

Fig. 4. Registro de insuficiencia mitral (IM) en plano apical de 4 cámaras en una paciente con miocardiopatía dilatada
periparto (A). Registro Doppler de la IM y cálculo del dP/dT = 32 3 1.000 / T (B). Gradiente (1 m/s) = 4 3 Vmáx2 = 4.
Gradiente (4 m/s) = 4 3 Vmáx2 = 36. Tiempo (T) = 70 ms. Velocidad de cambio de la presión intraventricular con res-
pecto al tiempo (dP/dT) = [36–4 3 1.000] / 70 = 457.
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M superpuesta al registro del DT, lo que per-


mite el cálculo de nuevos parámetros.

Strain miocárdico y strain rate (23, 24)


Estas dos nuevas técnicas derivadas del Doppler
sirven también para evaluar la motilidad regio-
nal. Strain se traduce como «deformación», y
S
strain rate, por lo tanto, se definiría como «el
acortamiento porcentual entre dos puntos ana-
lizados por DT (porcentaje instantáneo de cam-
E A bio entre las dos velocidades dividido por la dis-
tancia instantánea entre los dos puntos)». Su
sensibilidad para la isquemia es muy alta, y su
Fig. 5. Registro de velocidades por Doppler tisular (DT) a
resolución temporal es tan elevada que anoma-
nivel del anillo septal mitral, que muestra onda sistólica
(S) y ondas E y A diastólicas de llenado precoz y tardío. lías de la contractilidad sutiles, como la contrac-
ción postsistólica, son fácilmente reconocibles.
ción con la FE de VI; lo mismo sucede con el
A pesar de su utilidad, estos parámetros son
anillo lateral tricúspide.
algo complejos de realizar, ya que en su ma-
yoría exigen un análisis de las imágenes pos-
Teóricamente, cualquier zona del miocardio
terior a su captura, lo que conlleva más tiempo.
puede ser evaluada de esta forma. Es más, ya
que la resolución espacial y la temporal son
tan buenas, se pueden hacer registros inde- Anatomía valvular (25)
pendientes del subendocardio y del subepi-
cardio, calculándose el denominado «gradiente La valoración morfológica de las diferentes vál-
endocardio-epicardio» (23), un parámetro que vulas por ecocardiografía bidimensional es
se muestra muy sensible ante la isquemia (por relativamente simple de realizar y proporciona
disminución de las velocidades subendocárdi- información de su aspecto anatómico y su re-
cas). percusión sobre las cavidades, pero con el Dop-
pler se estima la cuantía y gravedad de las di-
Al igual que con el Doppler pulsado, se puede ferentes valvulopatías. Los criterios de gravedad
aplicar tanto la imagen 2D como la del modo se resumen en la tabla 3.

TABLA 3. Criterios de gravedad

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica


Área valvular mitral Área jet regurgitante Gradiente máximo Diámetro del jet/TSVI
≤ 1 cm2 > 6 cm2 instantáneo > 80 mmHg > 60 %
Tiempo de hemipresión Cociente área jet/Al Gradiente medio Cociente del área
≥ 220 ms > 40 % > 50 mmHg jet/TSVI > 60 %
Gradiente medio Volumen regurgitante Área valvular aórtica Tiempo de hemipresión
> 12 mmHg ≥ 60 ml ≤ 0,75 cm2 < 250 ms
Tiempo de desaceleración Fracción regurgitante Vmáx > 4,5 m/s Inversión del flujo
≥ 750 ms ≥ 55 % IVTAo/IVTTSVI ≤ 0,2 diastólico en aorta
Vmáx > 1,5 m/s Inversión flujo sistólico abdominal
en venas pulmonares

Vmáx: velocidad máxima. AI: aurícula izquierda. IVT: integral de la velocidad en el tiempo. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.
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60 INSUFICIENCIA CARDIACA

FUNCIÓN DIASTÓLICA
La IC se ha asimilado tradicionalmente con el sistólica ventricular izquierda preservada, medida
fallo de la función sistólica. La generalización como FE, y con alteración de la función diastó-
en el empleo de las técnicas de imagen, eco- lica, se plantea el problema de aplicar estas pre-
cardiografía bidimensional y Doppler princi- misas en la práctica clínica. ¿Cuál es el valor a
palmente, ha permitido conocer que un por- partir del que la FE se considera deprimida o
centaje importante de los casos de IC ocurren qué se entiende como función diastólica alte-
en pacientes con función sistólica normal, lo rada? Más importante aún, ¿qué parámetros se
que implica un papel fisiopatológico funda- deben usar para detectar y medir la existencia
mental de la disfunción diastólica en estos de disfunción diastólica, sea en la forma de una
enfermos (26). alteración de la relajación ventricular y/o en au-
mento de la rigidez (distensibilidad) del VI?
Sin embargo, persisten muchas incertidumbres
asociadas a este síndrome que afectan in- En la actualidad existen tres aproximaciones
cluso a su propia definición, pues aparece en diagnósticas (31, 32), con sus ventajas e in-
la literatura médica como insuficiencia cardiaca convenientes:
diastólica (ICD), o IC con función sistólica pre-
servada. Esto es debido a que no siempre es 1. Aceptar el diagnóstico atendiendo a la pre-
posible obtener un valor de corte a partir del sencia de signos y síntomas de IC, en pre-
cual considerar normal o alterada la función sencia de una FE > 50 %. Lógicamente, el
sistólica y a que, en la evaluación de fun- número de pacientes con ICD sería muy ele-
ción diastólica intervienen y se relacionan múl- vado, pero no se puede pensar que todos
tiples variables, lo que hace su análisis com- estos enfermos presentan una ICD:
plejo y no totalmente normalizado. Pese a esto — Por un lado ni los síntomas y signos, ni
la eco-Doppler se considera actualmente el las pruebas complementarias habituales
método de elección para el estudio no trau- (radiografía de tórax y ECG) permiten di-
mático de la disfunción diastólica (27, 28). ferenciar la IC sistólica de la diastólica.
Existen otras patologías que pueden pro-
La elevada incidencia en algunas series, que su- ducir los mismos síntomas, así la enfer-
pera el 50 %, choca con el número de pacien- medad pulmonar y la obesidad son una
tes con ICD grave que se observan en la prác- frecuente alternativa diagnóstica (33).
tica clínica. En el registro Olmsted County (29), — En una enfermedad muy prevalente,
de 2.042 pacientes mayores de 45 años estu- como la cardiopatía isquémica, la dis-
diados por eco-Doppler, se encontró disfunción función diastólica puede ser pasajera e
diastólica leve en el 21 %, moderada en el ir asociada a los periodos de isquemia.
6,6 % y grave en el 0,7 %, especialmente en — En la actualización de las directrices 2005
mujeres ancianas. En otros estudios (30), la ICD de la ACC/AHA (34) para el diagnóstico
es más frecuente que la disfunción sistólica y su y tratamiento de la IC, se recalca la ne-
frecuencia aumenta con la edad. Sin embargo, cesidad de excluir otras posibles expli-
en ausencia de factores de riesgo de disfunción caciones o afecciones que se puedan pre-
diastólica, principalmente hipertensión arterial, sentar de forma parecida (tabla 4).
miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coro- Sin embargo, lo más importante es que con
naria, obesidad y diabetes, su incidencia es in- estos criterios no se demuestra objetivamente
frecuente en pacientes de 50-75 años de edad, la existencia de disfunción diastólica.
planteando la posibilidad de que las medidas 2. Lo opuesto sería adoptar unos criterios muy
de prevención puedan evitar su aparición. restrictivos, al asociar a los anteriores la ne-
cesidad de datos hemodinámicos invasivos
Al definir la ICD como un síndrome caracterizado para un diagnóstico seguro de ICD, como
por signos y síntomas de IC, con una función los propuestos por Vasan y Levy (35):
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 61

— Evidencia de IC detectada por la pre- — Valorar disnea de esfuerzo, ortopnea,


sencia de signos y síntomas, pruebas ritmo de galope, crepitantes y edema
complementarias y respuesta adecuada pulmonar.
al tratamiento diurético, con o sin do- — FE > 45 % o índice de diámetro tele-
cumentación de una presión de llenado diastólico VI < 32 mm/m2.
de VI elevada o un gasto cardiaco dis- — Evidencias de anomalías en la relajación
minuido. de VI y distensibilidad diastólica, em-
— FE ≥ 50 % en las 72 horas siguientes a pleando:
la crisis de IC. • Patrón de llenado mitral. Velocidad
— Evidencia objetiva de disfunción diastó- onda E, A y relación E/A.
lica en un estudio hemodinámico. • Tiempo de desaceleración de la on-
En presencia de los tres criterios, la ICD se da E (TDE).
considera segura, probable si se cumplen • Tiempo de relajación isovolumétrica
los dos primeros y el estudio hemodiná- (TRIV).
mico no es concluyente, y posible cuando • Flujo de venas pulmonares (FVP).
no hay estudio de función diastólica. En es- • Velocidad de propagación del Doppler
tas circunstancias, el número de enfermos color modo M (Vp).
diagnosticados sería muy escaso, pero puede • Doppler tisular (DT).
ser de utilidad con fines de investigación • Volumen de la aurícula izquierda.
clínica (36).
3. Una tercera alternativa, más práctica, es El problema de esta estrategia es que no está
evidenciar, por eco-Doppler, la existencia totalmente validada, y es difícil calificar como
de una alteración en la relajación y/o dis- alterados los parámetros empleados, ya que
tensibilidad del VI, asociada a signos y sín- muchos de ellos no sólo son muy depen-
tomas de IC y a una función sistólica de VI dientes de múltiples factores cardiacos, como
normal o ligeramente reducida. Así, la ASE ritmo y frecuencia cardiaca, sino también de
(37) propone los siguientes criterios: la edad del paciente. Actualmente no hay
un equivalente similar a la FE en la disfun-
ción sistólica para valorar la diastólica.

TABLA 4. Diagnóstico diferencial en un


paciente con IC y FE de VI normal Patrón de llenado mitral

Diagnóstico incorrecto de IC. Medición imprecisa


Los determinantes más importantes de la on-
de la FE
da E son la relajación ventricular y la complianza
efectiva del VI. La relajación ventricular es un
Valvulopatía primaria
proceso complejo que se cuantifica en la ac-
Miocardiopatías restrictivas
tualidad mediante parámetros obtenidos de
Constricción pericárdica forma traumática con catéteres de alta veloci-
Disfunción sistólica episódica o reversible de VI dad. Aunque con limitaciones, el más usado
Hipertensión grave, isquemia miocárdica es el tiempo constante de relajación (tau, τ).
IC asociada a aumento de las demandas La relajación ventricular es extraordinariamente
metabólicas sensible a cualquier afectación miocárdica, pro-
Enfermedad pulmonar crónica con IC derecha longándose en los estadios más precoces de las
Hipertensión pulmonar asociada a trastornos distintas cardiopatías. Por su parte, la complianza
vasculares pulmonares efectiva está reducida (es decir, la presión ven-
tricular izquierda es mayor para un volumen
Mixoma auricular
ventricular dado) en el caso de ventrículos de
Obesidad
volumen normal o reducido pero rígidos, o en
IC: insuficiencia cardiaca. FE: fracción de eyección. VI: ventrículo ventrículos muy dilatados que operan en la por-
izquierdo. ción más pendiente de la curva presión-volu-
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62 INSUFICIENCIA CARDIACA

men. En cualquiera de los casos, se producirá velocidad que representa la onda manifiesta el
un aumento de presión ventricular izquierda y, gradiente de presión instantáneo que se esta-
por consiguiente, de la presión auricular iz- blece entre la aurícula y el ventrículo izquierdos,
quierda media, que es el resultado final de la de acuerdo con la ecuación de Bernouilli.
disfunción diastólica. Por otra parte, cuando
se inicia la contracción auricular, la relajación
Tiempo de desaceleración
ventricular ya está completada. Por dicho mo-
de la onda E (TDE)
tivo, la velocidad y duración de la onda A de-
penden de la complianza ventricular y del vo- Se mide como el intervalo existente entre su
lumen y contractilidad de la aurícula izquierda. velocidad máxima hasta su intersección con
la línea de base. Se acorta en presencia de
El llenado ventricular izquierdo durante la diás- disminución de la distensibilidad del VI, lo
tole se explora mediante Doppler pulsado, co- que refleja un aumento marcado en la pre-
locando la muestra a nivel de los bordes libres sión diastólica del VI.
de los velos mitrales en plano apical de 4 cá-
maras. El espectro obtenido de esta manera en
Tiempo de relajación isovolumétrica
sujetos en ritmo sinusal consta de dos ondas:
(TRIV)
onda E, de llenado rápido protodiastólico, y onda
A, dependiente de la contracción auricular (fig. EL TRIV se obtiene colocando la muestra del
6). En cada momento del llenado diastólico, la Doppler pulsado entre la válvula mitral y el

Flujo E
E A mitral A

TDE TDE

Flujo TRIV
aórtico (Ao)

E
A

Flujo Ao

Fig. 6. Registro con Doppler pulsado del flujo de llenado mitral, en plano apical de 4 cámaras. Esquema normal de los pa-
rámetros usados, velocidad onda E, onda A, tiempo de desaceleración (TDE) y tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV).
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 63

tracto de salida del VI. Su duración se mide onda que corresponde a la propagación del
entre el artefacto de cierre del flujo aórtico y Doppler color en modo M, que casi instantá-
el de inicio del flujo mitral. De acuerdo con la neamente alcanza el ápex del VI en personas
ecuación descrita por Weiss et al. (38), su du- con relajación normal. Con la imagen conge-
ración se prolonga cuando existe retraso en lada, la Vp se mide como la pendiente de la
la relajación (aumento de la tau) y se acorta línea que separa el primer aliasing del flujo
cuando aumenta la presión auricular. diastólico precoz (transición azul/rojo) desde
el anillo mitral hasta el ápex (normal > 50 cm/s).
Teóricamente también se podría medir como
Flujo de las venas pulmonares (FVP)
la pendiente de cualquiera de las líneas de iso-
Se obtiene colocando la muestra del Doppler velocidad, para lo cual es útil modificar la lí-
pulsado en la vena pulmonar superior derecha nea de base del Doppler color (fig. 8).
que se visualiza en el plano apical de 4 cáma-
ras. El Doppler color ayuda a su localización. El Se ha demostrado que la Vp está muy corre-
flujo venoso pulmonar depende de la diferen- lacionada con la tau (39), por lo que puede
cia de presión entre las venas pulmonares y la usarse como un factor de estimación de la
aurícula izquierda, mostrando normalmente una relajación ventricular. Además, es indepen-
onda sistólica (S), una onda diastólica (D) (am- diente de la presión auricular media.
bas anterógradas) y un flujo reverso depen-
diente de la contracción auricular (fig. 7). La
Doppler tisular (DT)
relación normal S/D es > 1, aunque en pacientes
jóvenes o atletas puede ser < 1. Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia
el corazón, se refleja al chocar contra las es-
tructuras cardiacas. Al igual que ocurre con
Velocidad de propagación del Doppler
los hematíes, tejidos móviles como el miocar-
color modo M (Vp)
dio reflejan señales Doppler de baja velocidad
Para su registro, en plano apical de 4 cáma- que pueden registrarse si el ecocardiógrafo em-
ras, se analiza la señal del Doppler color del pleado dispone de Doppler de muy baja velo-
llenado mitral, ajustando la profundidad para cidad (Doppler tisular). La colocación de la mues-
incluir todo el VI desde la válvula mitral hasta tra de Doppler pulsado, generalmente en la
el ápex (unos 4,5 cm). Tras hacer un zoom de porción lateral del anillo mitral en plano api-
la zona, se alinea el cursor del modo M en el cal de 4 cámaras, permite cuantificar la velo-
centro de la señal de color. Se obtiene una cidad de esta zona del miocardio. La misma

D S
S
D
Flujo
de venas
pulmonares
APdur

Fig. 7. Registro con Doppler pulsado del flujo de venas pulmonares, en plano apical de cuatro cámaras. Esquema re-
presentando onda sistólica (S), diastólica (D) y reverso auricular (Apdur).
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64 INSUFICIENCIA CARDIACA

A B

E
E

Fig. 8. Imagen Doppler color modo M para registro de la velocidad de propagación (Vp), cuya medida viene dada por
la pendiente de cualquiera de las líneas de isovelocidad, que muestra ondas E y A. Velocidad de propagación (Vp) nor-
mal (A) y deprimida (B).

información puede obtenerse colocando la correlaciona con los grados y la gravedad de


muestra en el plano septal, cuando existan al- la disfunción diastólica (40).
teraciones regionales de la contractilidad por
isquemia o necrosis que afecten a la movili-
dad de la cara lateral. El registro presenta una Patrones
onda sistólica anterógrada, seguida de una ima- de llenado mitral (32, 35, 36)
gen en espejo del llenado mitral, con una onda
E (E' normal > 10 cm/s) y una onda A (fig. 9). La curva de flujo de llenado mitral normal en
un sujeto de mediana edad presenta una on-
da E mayor que la onda A, con una relación
Volumen de la aurícula izquierda
E/A > 1, y un TDE con una desaceleración lenta
Se puede calcular midiendo sus diámetros en y TRIV > 90 ms. No obstante, la morfología
plano paraesternal longitudinal y apical. La dis- de la curva cambia con las condiciones he-
función diastólica contribuye al remodelado modinámicas, la frecuencia cardiaca y la edad.
auricular y su volumen (≥ 33 ml/m2 en varo- Así, en mayores de 65 años, la mayor parte
nes), corregido para la superficie corporal, se del llenado diastólico se produce durante la

S S

E A

E´ A´

Fig. 9. Registro con Doppler tisular pulsado en el anillo mitral y esquema que muestra una imagen en espejo del lle-
nado mitral.
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 65

contracción auricular, aumentando la veloci- GRADO 1. PATRÓN DE RELAJACIÓN INADECUADO


dad de la onda A, por lo que la relación E/A O ALTERACIÓN DE LA RELAJACIÓN
se acerca a 1. El Doppler color modo M mues- Usualmente, la manifestación más precoz de
tra una Vp con valores superiores a 50 cm/s disfunción diastólica es el retraso de la relaja-
y el Doppler tisular una E' > 10 cm/s (fig. 10). ción, que se manifiesta con una curva típica
de llenado mitral caracterizada por una dismi-
Se describen tres registros de disfunción dias- nución de la velocidad de la onda E, incremento
tólica del VI, utilizando preferentemente los pa- de la velocidad de la onda A (con la consiguiente
trones de llenado del flujo mitral mediante Dop- relación E/A <1 ), y una prolongación del tiempo
pler pulsado y, en determinados momentos, con de desaceleración de la onda E (> 220 ms) y
la ayuda de los otros parámetros descritos. del TRIV (> 100 ms). La Vp es < 45 cm/s y E'

Llenado mitral A

TRIV
S
D
Onda E 86 6 16 cm/s
FVP
Onda A 56 6 13 cm/s

E/A >1

DT TDE 199 6 32 ms

TRIV 69 6 12 ms
A’
E’
S/D >1
E
Vp > 50 cm/s
A
Vp E’ > 10 cm/s

Fig. 10. Esquema de los diferentes parámetros analizados y valores normales. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica.
FVP: flujo de las venas pulmonares. DT: Doppler tisular. Vp: velocidad de propagación. E/A: relación onda E/onda A. TDE:
desaceleración de la onda E. S/D: onda sistólica/onda diastólica.
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66 INSUFICIENCIA CARDIACA

< 8 cm/s. La relación S/D será > 1 (fig. 11). ción de A (aumento de la relación E/A que puede
Este patrón se observa en pacientes mayores ser > 2). La reducida distensibilidad del VI pro-
de 65 años de forma constante. voca un acortamiento de TDE (< 150 ms), así
como del TRIV (< 80 ms) (fig. 12). Relación
GRADO 3. PATRÓN RESTRICTIVO
S/D < 1. Este patrón se asocia a un aumento
Con la progresión de la disfunción diastólica y de presión auricular y mayor mortalidad. En
la disminución de la complianza ventricular, se un último estadio de la evolución, el patrón res-
produce un aumento de la presión auricular trictivo persiste a pesar de medidas terapéuti-
izquierda que ocasiona un patrón de llenado cas que disminuyen la precarga (presión auri-
inverso al anterior, llamado «patrón restrictivo», cular izquierda), lo que se denomina «patrón
con aumento de la velocidad de E, disminu- restrictivo irreversible».

A
E

Llenado mitral

TDE
Onda A > E
TRIV
S E/A <1
D
FVP TDE > 220 ms

TRIV > 100 ms

S/D >1

DT Vp < 45 cm/s

E’ < 8 cm/s
E’ A’

A
E

Vp

Fig. 11. Esquema y valores en el patrón de relajación inadecuado. Básicamente muestra un aumento de la onda A, con
relación E/A < 1 con TRIV y TDE alargados. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. TDE: desaceleración de la onda E.
FVP: flujo de las venas pulmonares. E/A: relación onda E/onda A. S/D: onda sistólica/onda diastólica.
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 67

A
Llenado mitral Onda E > A

E/A >2

TRIV D TDE < 150 ms


S
FVP TRIV < 60 ms

S/D <1

S Vp < 45 cm/s

DT
E’ < 8 cm/s

E’
A’
E
A
Vp

Fig. 12. Esquema y valores en el patrón restrictivo. Básicamente muestra un aumento de la onda E, con relación E/A >
2 con TRIV y TDE muy cortos. Vp deprimida. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. FVP: flujo de las venas pulmo-
nares. DT: Doppler tisular. Vp: velocidad de propagación. E/A: relación onda E/onda A. TDE: desaceleración de la onda
E. S/D: onda sistólica/onda diastólica. Vp: velocidad de propagación

GRADO 2. PATRÓN DE LLENADO SEUDONORMAL diastólica, resultado de la interacción entre el


En la transición progresiva entre el patrón estado de la relajación ventricular, la complianza
de relajación inadecuado o retardado y el pa- ventricular y el nivel de la presión auricular iz-
trón restrictivo, el flujo mitral puede tener quierda, el reto más importante consiste en
una morfología «seudonormal», con una discriminar entre un patrón estrictamente nor-
relación E/A entre 1-2 y un TDE entre 150- mal y uno seudonormal (retraso de relajación
200 ms. con aumento de presión auricular izquierda),
que supone un grado más avanzado de dis-
Dado que el patrón de flujo mitral aporta una función diastólica. La diferenciación puede
información global e inespecífica de la función realizarse mediante:
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68 INSUFICIENCIA CARDIACA

E
A E/A 1-2
Llenado mitral
TDE 150-200 ms

Adur
TRIV < 100 ms
TRIV
S D S/D < 1 APdur > Adur
APdur
FVP
Vp < 45 cm/s

E’ < 8 cm/s

Fig. 13. Esquema y valores en el patrón seudonormalizado. Simula un patrón norrnal, con relación E/A 1-2 con TRIV y
TDE cortos, Vp deprimida. La duración de la onda A retrógrada del flujo de venas pulmonares (APdur) es mayor que la
duración de la onda A del llenado mitral (Adur). TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. FVP: flujo de las venas pul-
monares. E/A: relación onda E/onda A. S/D: onda sistólica/onda diastólica. Vp: velocidad de propagación.

— Una disminución en la velocidad del flujo sis- funcional del paciente y con su pronóstico
tólico de venas pulmonares (S/D < 1) su- vital (27).
giere que el patrón de llenado mitral es «seu-
donormal», si bien esto sólo es válido en Mediante determinadas maniobras, como la
pacientes en ritmo sinusal (41) y con función de Valsalva (fig. 14), puede observarse la re-
sistólica ventricular izquierda deprimida (42). versibilidad de estos patrones, lo que indica
Un parámetro difícil de obtener, pero útil, una buena respuesta al tratamiento adecuado
es la relación entre duración de la onda A y un buen pronóstico (44).
retrógrada del flujo de venas pulmonares
(APdur) y la duración de la onda A del lle-
nado mitral (Adur) ( APdur > Adur) (fig. 13). Estimación de la presión
— Una disminución de la E' (< 8 cm/s) en pre- de enclavamiento pulmonar
sencia de un patrón de llenado mitral de
apariencia normal indica que en realidad nos En estos pacientes, especialmente en presen-
encontramos ante una seudonormalización. cia de inestabilidad hemodinámica, conocer la
— Una Vp deprimida (< 40-50 cm/s) se asocia presión pulmonar de enclavamiento es impor-
a un retraso de la relajación y, en su pre- tante como un indicador de la precarga del VI
sencia, un patrón de llenado mitral de apa- y con fines diagnósticos, al poder diferenciar
riencia normal corresponde realmente a un entre las diferentes etiologías del edema pul-
patrón seudonormalizado (43). monar. Actualmente se puede afirmar que la
— Acortamiento del TRIV. presión capilar pulmonar (PCP) (como imagen
de la presión de la aurícula izquierda) puede
La existencia de esta gradación se ha com- estimarse de forma fiable mediante algunos de
probado en distintas miocardiopatías y se los parámetros de función diastólica descritos
ha demostrado su correlación con el grado y obtenidos con eco-Doppler (tabla 5).
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 69

A B

A
E A E

TDE
TDE

Fig. 14. Registro Doppler del llenado mitral en un paciente de 68 años hipertenso, con miocardiopatía hipertrófica y
disnea de esfuerzo. En A el patrón está seudonormalizado con TDE corto, pasando a un patrón de relajación inade-
cuado con la maniobra de Valsalva.

A continuación se detalla el valor de los flu- y directamente con la relación E/A (r = 0,49,
jos más usados para este propósito (45, 46). p = 0,004). Cuando TDE es < 180 ms se aso-
cia a una PCP ≥ 20 con sensibilidad y especi-
ficidad del 100 %. Una relación E/A > 2 tiene
Flujo de llenado mitral
baja sensibilidad (52 %) y alta especificidad
Nishimura et al. (47) estudiaron la relación (100 %). Desafortunadamente, por su de-
entre parámetros de llenado mitral (onda E, pendencia del estado de la relajación ventri-
A relación E/A y TDE) y la presión de llenado cular, sólo fueron útiles en el grupo de dis-
en dos grupos de pacientes: 42 con disfun- función sistólica avanzada y en ritmo sinusal,
ción sistólica VI (FE < 40 %) y 55 con mio- careciendo de toda utilidad en el otro grupo.
cardiopatía hipertrófica. En este contexto clí- Este estudio viene a corroborar otros previos
nico, la presión de la aurícula izquierda está (48, 49) donde, en pacientes con función sis-
inversamente relacionada con el tiempo de de- tólica preservada, ninguno de estos paráme-
saceleración de la onda E (r = 0,73, p < 0,001) tros muestra una sensibilidad y especificidad
aceptables para su uso clínico.

TABLA 5. Índices que sugieren


presión capilar pulmonar elevada
Flujo de venas pulmonares
Rossvol et al. (50) estudiaron la diferencia de
Relación E/A > 2
duración entre la onda A mitral (Adur) y el re-
Tiempo desaceleración onda E < 180 ms verso de la onda A (APdur) en venas pulmo-
TD de la onda diastólica del FVP ≤ 160 ms nares, en 50 pacientes sometidos a catete-
Relación duración reverso onda FVP y onda A rismo cardiaco, la gran mayoría con patología
mitral (APdur > Adur) coronaria. En personas sanas, la duración de
E/Vp > 2,5 ambas ondas es casi igual. Una mayor dura-
1.000/[(2 3 TRIV) + Vp] > 5,5 ción de esta última (30 ms) se asocia con una
E/E’ > 15 presión telediastólica de VI > 15 mmHg, si bien
el valor predictivo positivo es bajo, lo que resta
E/A: relación onda E/onda A. TD: tiempo de desaceleración. FVP: flujo
utilidad a esta medida.
de venas pulmonares. APdur: duración de la onda A del flujo de ve-
nas pulmonares. Adur: duración de la onda A. E/Vp: velocidad pico Otro parámetro valorado ha sido la relación
en la onda E en el flujo mitral y la velocidad de propagación. TRIV:
tiempo de relajación isovolumétrica. E/E’: cociente entre la velocidad entre el tiempo de desaceleración de la onda
pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral. diastólica del FVP y de la onda E de llenado
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70 INSUFICIENCIA CARDIACA

mitral. En 141 pacientes con infarto agudo de cula izquierda, el tiempo de relajación isovolu-
miocardio, el parámetro que mejor se corre- métrica y la relajación ventricular estimada por
laciona con la PCP es el tiempo de desacele- Vp, se estudia la utilidad de estos parámetros
ración diastólico, encontrando una correlación en 54 pacientes, portadores de un catéter de
negativa entre ambos. Un valor ≤ 160 ms pre- Swan-Ganz e ingresados en la UCI del Hospital
dice una PCP ≥ 18 mmHg con sensibilidad y General Yagüe de Burgos. La edad media fue
especificidad próximas al 100 %, que se ve de 64 ± 13 años, un 48 % de ellos sometidos
poco afectada por el estado de la función a ventilación mecánica; la mayoría presentaba
sistólica ventricular (51). En contraposición, ritmo sinusal y recibía aminas simpaticomiméti-
un TDE de onda E mitral ≤ 130 ms presen- cas. El grupo estaba constituido mayoritariamente
taba una pobre correlación con una sensibi- por pacientes con IC, politraumatismo, posope-
lidad alta (86 %) pero baja especificidad ratorio de cirugía vascular, síndrome de dificul-
(59 %), lo que indirectamente corrobora su tad respiratoria aguda (SDRA) y sepsis. El pará-
utilidad sólo en pacientes con baja fracción metro combinado 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] se
de eyección. correlacionaba fuertemente con la PCP inde-
pendientemente de la función sistólica ventri-
cular según la ecuación de regresión PCP = 4,5
Velocidad de propagación
3 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] – 9. Un valor > 5,5
del Doppler color modo M
de este parámetro discrimina entre PCP mayor
En 45 pacientes ingresados en la unidad de o menor de 15 mmHg en el 96 % de los casos
cuidados intensivos del Massachusetts Gene- (54). De modo práctico, un TRIV < 80 ms, en
ral Hospital, se estudió la utilidad del cociente presencia de fracción de eyección baja, indica
entre la velocidad pico de la onda E en el flujo descompensación.
mitral y la Vp (E/Vp) para estimar la PCP (52).
Tras describir las características de esta relación
Doppler tisular
en pacientes con PCP normal, disfunción de
VI y administración de diuréticos, encontraron La velocidad pico de la onda E obtenida por Dop-
que un valor de E/Vp > 2,5 predice una PCP pler tisular (E') se correlaciona con la relajación
> 15 mmHg (r = 0,80, p < 0,001), pudiendo ventricular y es relativamente independiente de
estimarse su valor mediante PCP = 5,27 3 [E/Vp] la precarga. El cociente entre la velocidad pico
+ 4,6. Sin embargo, su utilidad disminuye en de la onda E mitral y la velocidad E del anillo la-
presencia de fibrilación auricular (53) y en ca- teral mitral (E/E') muestra elevadas correlacio-
sos con función sistólica ventricular normal. nes con la PCP (55), valores > 15 predicen una
PCP > 15 mmHg prácticamente siempre (PCP
= 1,24 [E / Ea + 1,9]). Valores < 8 se asocian
TRIV y Vp
con valores normales de la PCP. No obstante,
Basado en la relación establecida por la ecua- los valores de E/E' entre 8 y 15 tienen valores
ción de Weiss (38) entre la presión de la aurí- predictivos bajos.

CONCLUSIONES
La utilidad clínica de los parámetros descritos variaciones en diferentes situaciones etiológi-
depende de dos factores: por un lado de la cas o en respuesta al tratamiento aplicado.
experiencia y el conocimiento técnico de
la persona que realiza la exploración y, por el Los datos descritos carecen de utilidad si se ana-
otro, de tener presentes los mecanismos fi- lizan de forma aislada y no dentro del contexto
siológicos que interrelacionan los datos obte- clínico donde se tengan en cuenta datos como
nidos por Doppler con las propiedades dias- edad, alteraciones del ritmo, frecuencia cardiaca,
tólicas del VI, las condiciones de carga y sus etiología de la enfermedad, etc. También de-
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 71

E/E’
E/Vp
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp]

E/E’ ≤ 8 E/E’ ≥ 15
E/Vp < 1,4 E/E’ E/Vp ≥ 2,5
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] < 5 E/Vp 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] > 5
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp]

Valores intermedios que se deben estimar:


– Tamaño Al
– APdur > Adur
– Duración Ap
– Respuesta a la Valsalva

Presión Al normal Presión Al elevada

Fig. 15. Función sistólica conservada. E/E’: cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo la-
teral mitral. E/Vp: velocidad pico en la onda E en el flujo mitral y la velocidad de propagación. TRIV: tiempo de relajación iso-
volumétrica. APdur: duración de la onda A del flujo de venas pulmonares. Adur: duración de la onda A. AI: aurícula izquierda.

berán valorarse conjuntamente otras informa- alguna de las limitaciones señaladas anterior-
ciones que aporta la ecocardiografía bidimen- mente. Debe recordarse que todos ellos se ob-
sional, como diámetros ventriculares y de aurí- tienen por ecocardiografía transtorácica, a la
cula izquierda, FE, función valvular, existencia de cabecera del enfermo, de forma rápida y pue-
hipertrofia o movilidad del anillo mitral. den repetirse cuantas veces sea necesario.

Pese a ello, datos como la relación E/A, TRIV o Un esquema diagnóstico de sospecha de dis-
TDE no sólo pueden obtenerse con facilidad, sino función diastólica con presiones de llenado ele-
que forman parte del protocolo rutinario que se vadas se resume en la figura 15.
realiza en un estudio ecocardiográfico básico, al
igual que determinar el tamaño de las diferen- La ecocardiografía bidimensional y Doppler
tes cámaras cardiacas o el estado de la función es una técnica fundamental en el diagnóstico
sistólica o valvular. Otros estudios que incluyen de la IC en el paciente grave, al aportar da-
parámetros combinados pueden usarse en los tos etiológicos y pronósticos sobre el estado
casos en que el patrón de llenado mitral presente valvular y la función sistólica y diastólica.

Agradecimientos
Al Dr. Martín de Frutos por la realización de los dibujos que ilustran el texto.

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