© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Dispositivos eléctricos en la insuficiencia cardiaca Resincronización. Desfibrilador automático implantable
F. García Urra, J. M. Porres Aracama

INTRODUCCIÓN
La idea de la terapia de resincronización biventricular surge de la constatación, en los primeros años de la década de 1990, de que, a pesar del desarrollo de nuevos medicamentos, la insuficiencia cardiaca (IC) era un problema creciente en las sociedades desarrolladas e incrementaba imparablemente el gasto farmacéutico y el sanitario por hospitalización. Las otras alternativas disponibles, como los dispositivos de ayuda ventricular o el trasplante, carecían de efectividad demostrada o no cubrían las demandas. El desarrollo y asociación de fármacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, aldosterona, beta-bloqueantes o bloqueantes de los receptores II de la angiotensina, sólo lograban resultados a corto plazo y el pronóstico permanecía ominoso. Se conocía por trabajos básicos de investigación la existencia de asincronía interventricular en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, trastorno de la conducción que se asociaba con retrasos en la despolarización y contracción de la pared lateral del ventrículo izquierdo con respecto a la pared septal y su repercusión en la fracción de eyección (FE) regional del ventrículo izquierdo (1, 2). Esta asincronía se manifiesta tanto intraventricular como interventricularmente y es consecuencia de diferencias o retrasos en la activación eléctrica de las distintas zonas del corazón. Se propone, pues, la estimulación multizona para intentar salvar los retrasos en la conducción interventricular, presentes en el 30-

los objetivos secundarios fueron clase funcional. sin necesidad de estimulación con un diseño paralelo. pero un análisis somero permitirá conocer sus puntos fuertes y sus debilidades. Para comprobar de forma científica estos datos. incluía a 369 pacientes con iguales características. ritmo sinusal.© EdikaMed S. 5) donde se observaba la mejora duradera de la función ventricular izquierda y de la calidad de vida cuando pacientes en fases avan- zadas de IC eran sometidos a estimulación simultánea de ambos ventrículos. estaban excluidos los pacientes con indicación de marcapasos. clase NYHA y calidad de vida.520 pacientes incluidos en tres grupos paralelos que comparaba la mejor terapia médica con resincronización sin DAI y resincronización con DAI. (3) fue rápidamente seguido de múltiples publicaciones de cortas series no controladas (4. Incluyó a 58 pacientes. Los objetivos primarios fueron: distancia recorrida. diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm. o eran inducibles. Los se- COMPANION (Comparison of Medical Therapy. prueba de calidad de vida y necesidad de medicación y hospitalización. DISEÑO MUSTIC (MUltisite Stimulation in Cardiomyopathies Study Investigators) (6) Se trata de un ensayo realizado sobre pacientes con cardiopatía isquémica o no isquémica con FE menor del 35 %. Fueron criterios de inclusión: FE menor del 35 %. anchura de QRS superior a 130 ms y distancia recorrida en 6 minutos menor de 450 m. cundarios hacían referencia a múltiples determinaciones funcionales. MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) (7) Incluía a 453 pacientes isquémicos y no isquémicos.L. El primer trabajo de Cazeau et al.edikamed. con 1. clase NYHA III o IV. • www. La mortali- . incluidos número de hospitalizaciones y fallecimientos. Todos presentan diferentes criterios de inclusión y objetivos. ENSAYOS CLÍNICOS. Tenía un diseño cruzado a los 3 meses y como objetivo primario la distancia recorrida en 6 minutos. por lo que es difícil comparar sus resultados. and Defibrillation in Heart Failure) (9) Se trata del ensayo de mayor volumen. ritmo sinusal con intervalo PR mayor de 150 ms y QRS mayor de 120 ms. en los cuales habían sido documentadas. Los objetivos primarios y secundarios fueron los mismos. FE menor del 35 %. Los criterios de inclusión fueron: diámetro telediastólico mayor de 60 mm. duración del QRS superior a 150 ms y clase NYHA (New York Heart Association) III. Se incluía a pacientes en clase NYHA III y IV de origen isquémico y no isquémico.com 234 INSUFICIENCIA CARDIACA 50 % de los pacientes en IC y que determinan una mala coordinación en la contracción y relajación del ventrículo izquierdo. MIRACLE-ICD (ICD: Implantable Cardioversion Defibrillation) (8) Realizado por los mismos investigadores. Pacing. sin indicación de estimulación. El objetivo primario era fallecimiento-hospitalización. se han realizado varios ensayos controlados multicéntricos en los últimos años. arritmias ventriculares que justificaban la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). asignado aleatoriamente con una distribución 1:2:2 a cada grupo.

la clase NYHA y la calidad de vida. CRT: grupo de resincronización. se aprecian resultados llamativos. CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure Study) (10) Se consideraron 813 pacientes.69 25 17.70 20. Eran objetivos secundarios la muerte por cualquier causa.64 21.04 29. tanto para el paciente que relata sus síntomas como para el médico que lo analiza) y. la clase funcional NYHA o la calidad de vida medida por el cuestionario de Minnesota (11). asignados a tratamiento médico o resincronización de forma aleatoria.L.o de muertes 16 12 15 14 77 105 131 120 82 Mortalidad (%) 7.o de pacientes 225 228 187 182 308 595 617 404 409 N. como hallazgo preocupante destaca en todos ellos un 30-38 % de pacientes que no presentan ninguna mejoría. ya que los pacientes son los mismos en ambos grupos. tiene un gran efecto placebo (cualquier deportista se esfuerza más ante los gritos de ánimo de un estadio repleto de espectadores entregados).com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 235 dad por cualquier causa se consideró objetivo secundario. como la distancia recorrida en 6 minutos.02 7. b) grupo resincronización: 68 % mejoran.4 6 11.23 29. al ser un ensayo cruzado. pero no existe diferencia en cuanto a la mortalidad y. En estos estudios se aprecia una clara tendencia a la mejora en los parámetros medidos.edikamed. en el estudio MIRACLE-ICD.2 6 Seguimiento (meses) La mortalidad en el ensayo MUSTIC no se analiza por separado. en ritmo sinusal y con QRS mayor de 120 ms.© EdikaMed S. CRT-DAI: resincronización con desfibrilador automático implantable (DAI). TABLA 1. RESULTADOS Los primeros 4 ensayos tienen como objetivos primarios sólo aspectos funcionales.11 5. Como objetivo primario se medía el fallecimiento o la hospitalización (sólo se consideraba el primer episodio que acontecía).7 16. además. a la vez. • www.9 15. tanto isquémicos como no isquémicos. 46 % no cambian y 5 % empeoran.26 8. Grupo Control MIRACLE CRT Control MIRACLE-ICD CRT Control COMPANION CRT-DAI CRT Control CARE-HF CRT Mortalidad observada en los distintos ensayos N. la evolución de la clase NYHA a los 6 meses es aproximadamente la siguiente: a) grupo control: 48 % mejoran. Cuando se analiza la evolución de los pacientes a los 6 meses en los diferentes grupos. ENSAYOS CLÍNICOS. Los pacientes con QRS entre 120 y 149 debían cumplir al menos dos criterios adicionales de asincronía intraventricular e interventricular medidos con ecocardiografía. Estaban excluidos los pacientes con necesidades de marcapasos o desfibrilador. El problema de medir resultados funcionales es doble: existe una gran variabilidad interobservador (situar a un paciente en clase NYHA II o III es subjetivo. en clase NYHA III y IV con FE menor del 35 %. . Por ejemplo.

70 %) (tabla 1) y.11 frente a 29. la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaron la actualización para el tratamiento de la IC en el adulto (13). Determina el retraso en el inicio de la contracción ventricular izquierda entre la zona septal y la lateral. la comparación parece difícil. Aunque imperfecta.74 y un intervalo de confianza (IC) de 0. Mide en modo M el retraso existente entre el máximo desplazamiento de la pared septal y de la pared lateral medido desde el inicio del QRS. La publicación de CARE-HF logró confirmar por primera vez el descenso de la mortalidad en el grupo de resincronización con un IC de 0. — Doppler tisular (TDI). Esta característica se ha utilizado para identificar a pacientes con asincronía. con un valor de corte en 130 ms (14. ya que las diferencias regionales pueden depender de necrosis y no de retrasos funcionales (16). por lo tanto. se han producido multitud de avances técnicos que permiten análisis simultáneos semiautomáticos de hasta 16 segmentos del ventrículo izquierdo. A partir de esta definición y de los resultados de los ensayos.L. SELECCIÓN DE PACIENTES En el año 2005. aunque un metaanálisis que los englobaba alcanzaba la significación estadística con un cociente de probabilidad. un tercio de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión en los ensayos no mejoran. La primera frase es demostrativa del estado actual de conocimientos: «aproximadamente un tercio de los pacientes con baja FE y clase NYHA III-IV tienen una duración del QRS mayor de 120 ms. Poniendo el punto de corte en 60-65 ms de retraso se consiguen sensibilidades/especificidades cercanas al 90 % para predecir qué pacientes presentarán mejoría con la resincronización (18). El empleo de la técnica de strain y strain-rate permite discriminar entre segmentos con movimiento activo y segmentos sin contractilidad activa . este frío análisis de la mortalidad entre los distintos ensayos choca no sólo con las diferencias de diseño. en ritmo sinusal y clase NYHA III o clase IV ambulatoria a pesar de terapia médica óptima y con asincronía cardiaca habitualmente definida por duración de QRS superior a 120 ms. Ninguno de los 4 estudios muestra una disminución de la mortalidad con la resincronización por sí sola. odds ratio (OR) de 0.97 (12).85. recomienda como clase I con nivel de evidencia A: «pacientes con FE menor o igual a 35 %. El hecho de que la mitad de los pacientes del grupo control mejore simplemente por efecto placebo diluye en gran medida cualquier mejoría observada en el grupo con tratamiento. 15). • www.56-0.com 236 INSUFICIENCIA CARDIACA 30 % no cambian y 2 % empeoran.48-0. Desde los primeros trabajos experimentales. sino que probablemente los pacientes deben tener distintas características. La mayoría se ha basado en los hallazgos de eco-Doppler 2D. en pacientes isquémicos carece de aplicación. Sin embargo. Como se expresó anteriormente. lo cual ha conducido a numerosos estudios para encontrar los marcadores de predicción para determinar qué pacientes resultarán más beneficiados.© EdikaMed S. deberían recibir terapia de resincronización cardiaca a menos que esté contraindicada». Sin embargo. Sirve para documentar asincronía intraventricular.edikamed. Las diferencias de mortalidad del grupo control entre cada ensayo son enormes (7. En estudios no aleatorizados se ha mostrado útil. que demostraron la utilidad de este método para medir las diferencias de velocidades en distintas regiones del ventrículo izquierdo (17). y los parámetros más utilizados han sido los siguientes: — Retraso de movimiento de pared septal-lateral (SPWMD). La mayoría de los estudios están realizados con ecógrafos que permiten obtener el tiempo de velocidad picosistólica en el segmento septal y lateral. no existe otra definición de consenso de asincronía cardiaca…».

Esta cuestión la han analizado dos trabajos médicos. (27). la ablación del nodo AV. dato muy importante en pacientes con miocardiopatía isquémica (19). la tomografía por emisión de positrones (PET) (23) y la cartografía electroanatómica (CARTO) (24). Cuando se comprueba que al menos el 30 % de los pacientes incluidos en los grandes estudios se pueden considerar como «sin mejoría» (non responders) y. que demostró de nuevo la eficacia de la estimulación biventricular y comprobó que. con seguimiento a largo plazo. en todos los ensayos el criterio de selección era que el QRS fuera mayor de 120-150 ms. En él se incluyeron.L. Sin embargo. mostraban la misma supervivencia que los pacientes en ritmo sinusal. los parámetros de asincronía son distintos y globalmente carecen de correlación entre parámetros ecográficos y clínicos (20). Quedó la duda de si era aconsejable la ablación del nodo AV en pacientes que. Consideran útil. vuelven a ritmo sinusal.© EdikaMed S. De cualquier manera. el número de pacientes es generalmente pequeño. sin importar qué tipo de trastorno de la conducción intraventricular presentaran. Todos estos ajustes son imposibles en FA. Kies et al. se están experimentando otras alternativas como la resonancia magnética (RM) (22).com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 237 (escara). por lo tanto.edikamed. no es posible excluir el efecto placebo o la influencia de bloqueos de las subdivisiones izquierdas en esa mejoría. se han realizado varios análisis de ensayos diseñados para otros fines y algún estudio aislado específicamente diseñado para probar la eficacia de la resincronización en pacientes con FA. Dos interesantes estudios demuestran que el grado de asincronía no tiene una relación di- . requieren personal muy experto. aunque con un número de pacientes muy escaso. ¿Es aplicable esta técnica a los pacientes con bloqueo de la rama derecha? En general. La variabilidad interobservador es notable. También se analizó el efecto de la ablación del nodo AV para conseguir la totalidad de los latidos estimulados y se comparó con los pacientes que mostraban la conducción AV intacta. ante el extenso número de pacientes. si se intenta explicar el mayor poder de discriminación de la asincronía determinada ecográficamente que la duración del QRS. no es posible concretar el mejor método de medida de todos estos estudios y es dudosa su aplicación clínica. quizá con la mejoría esperada tras la resincronización. Se está realizando el ensayo PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) (21) que pretende medir los parámetros ecográficos que tienen una aplicación clínica para predecir una respuesta favorable a la resincronización. Los pacientes tenían una evolución similar en parámetros funcionales y. la mayoría de los pacientes a los que se aplican técnicas de resincronización presentan bloqueo de rama izquierda. a pesar de apreciarse el remodelado de la aurícula y ventrículo izquierdo. Ambos concluyen que. a 60 pacientes de parecidas características clínicas con la única diferencia de que 30 estaban en ritmo sinusal y 30 en AF. • www. A causa de estas limitaciones. sin encontrar diferencias. No obstante. aunque se aprecian resultados clínicos favorables. Son necesarios nuevos estudios diseñados específicamente para estos pacientes. Hasta el 50 % de los pacientes en clase NYHA IV presentan este tipo de arritmia. la resuelven en otro trabajo (28) con pacientes en FA. es posible adelantar o retrasar la estimulación de una cámara frente a la otra por corrección o estimulación auricular previa. y parte de la mejoría esperada se corresponde con el ajuste adecuado e individualizado de la sincronía auriculoventricular (AV). de forma consecutiva. consumen mucho tiempo. Incluso en los modelos más modernos de estimuladores biventriculares. como el efectuado por Molhoek et al. Los grandes ensayos clínicos están realizados con pacientes en ritmo sinusal. Otro aspecto para analizar en los pacientes con clase NYHA III o IV es la alta incidencia de fibrilación auricular (FA). surge la nueva duda de si pueden recibir esta terapia los pacientes con asincronía ecográfica en clase NYHA III o IV y QRS estrecho. el 93 % sigue en AF.

se consigue la mejoría en el 95 % de los pacientes isquémicos sin escara en esta región (34). comprobar la remodelación ventricular y recuperación de la sincronía esperando que eso tenga alguna repercusión clínica. Conocidos los posibles pacientes que pudieran resultar beneficiados. Obviamente.L. pero se ha iniciado un ensayo (REVERSE) (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) con 500 pacientes asintomáticos y los criterios habituales para resincronización. lo más importante. desde el punto de vista ecográfico. otro punto para analizar es cómo mejorar la rentabilidad. sino impedir la evolución hacia IC o. insuficiencia mitral grave y diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo ≥ 75 mm.com 238 INSUFICIENCIA CARDIACA recta con la duración del QRS. • www. la capacidad funcional. — Miocardiopatía isquémica o no isquémica. Un 20 % de los pa- cientes incluidos no mejoran y el análisis de regresión logística encuentra que las características que se comportan como factores pronósticos independientes de no mejoría son cardiopatía isquémica. Se espera obtener alguna respuesta tras un periodo de seguimiento de 5 años (32). la mejoría viene determinada por el grado de asincronía previa demostrada con Doppler tisular (29. analiza numerosas variables clínicas. Los pacientes con estas tres variables sólo presentan una probabilidad de mejorar del 27 %. que está prácticamente conservada. Estos datos han sido confirmados por trabajos posteriores y. Con la utilización de la resonancia cardiaca con contraste se demuestra que los pacientes con amplia zona necrótica en la región posterolateral del ventrículo izquierdo no mejoran tras la estimulación biventricular. sin embargo. RM u otros métodos. — Ritmo sinusal. por ejemplo. Como criterio de ausencia de respuesta a la resincronización utiliza la muerte por IC.edikamed. ¿hay pacientes tan «malos» que no son susceptibles de mejorar? Un trabajo español. el trasplante cardiaco o no aumentar la distancia recorrida en 6 minutos un 10 % del basal. — QRS > 120 ms por bloqueo de rama izquierda. — Fracción de eyección < 35 %. — Asincronía demostrada por Doppler tisular. Los pacientes «no respondedores». Sólo existen datos muy preliminares que demuestran alguna utilidad en pacientes con QRS menor de 120 ms (31). También se han emprendido estudios encaminados a comprobar la aplicabilidad de esta técnica a pacientes asintomáticos en clase NYHA II que presenten asincronía ecográfica. y los pacientes con QRS entre 120 y 150 ms pueden mejorar tanto como los que tienen QRS mayor de 150 ms. Con alguna duda podrían entrar en esta clasificación los pacientes con FA y baja respuesta ventricular. Los resultados esperados en este tipo de pacientes ya no son la mejoría de síntomas como. son objetivos demasiado ambiciosos para los conocimientos actuales. en otras palabras. SCARS (Spanish Cardiac Resynchronization Study) (33). El resto de las situaciones clínicas son de momento especulativas (35). descartando escara amplia en la región posterolateral. Con todo lo anterior. Existe otro punto de discusión muy importante en este tipo de paciente con baja FE: ¿es suficiente la estimulación biventricular o hay que ofertar un soporte DAI incorporado? Desde la publicación de los ensayos MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) (36) y SCD-HeFT (Sudden Cardiac . 30). ¿lo son porque no presentan suficiente asincronía o porque están tan desincronizados que no son resincronizables?. se puede definir al paciente ideal para someterlo a terapia de resincronización: — Clase NYHA III o IV a pesar de máxima terapia médica.© EdikaMed S. se ha podido demostrar la causa.

aunque disminuyó la mortalidad súbita (38). Como resumen de todas estas disquisiciones respecto al control y tratamiento de estos pacientes. presentan alta incidencia de muerte súbita y pueden ser beneficiados con la implantación de un desfibrilador automático. En los marcapasos es aconsejable utilizar la región pectoral izquierda como zona de implante del dispositivo. una vez realizada la angiografía . ventriculares y auriculares derechos. En aquéllos sin evidencia de arritmias espontáneas sostenidas. • www. sólo el sentido común puede orientar en la decisión. realizar una venografía mediante un catéter de SwanGanz de 5 F. en este apartado se hará referencia exclusivamente a la implantación de este electrodo. es similar a la de los marcapasos convencionales. a continuación. con escasa proporción de mujeres y. Se están realizando ensayos diseñados específicamente para intentar demostrar si puede esperarse alguna mejoría con DAI. En la práctica habitual. es preferible implantar primero los convencionales.edikamed. y es prácticamente obligatorio en el desfibrilador. resulta muy útil la lectura del artículo de Epstein (42). Para implantar el electrodo en el seno coronario hay que estar familiarizado con la anatomía de la aurícula derecha y del seno coronario. sobre todo por un problema económico. Una vez puncionado el acceso venoso. Según sus resultados. Únicamente el estudio COMPANION dis- pone de algunos datos. Existe inquietud científica (40. salvo en la necesidad de incorporar un electrodo que estimule el ventrículo izquierdo. para. Los resultados obtenidos no son tan evidentes cuando sólo se analiza a los pacientes con miocardiopatía no isquémica. la implantación se realiza de forma intracavitaria por una vía venosa.L. marcapasos o desfibrilador automático.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 239 Death In Heart Failure Trial) (37) se sabe que los pacientes con FE < 30-35 %. canular la vena seleccionada y emplazar de forma estable el electrodo. Un subanálisis encontró que los pacientes que presentaban disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca eran los que se beneficiaban del DAI (39). TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN La técnica de implantación de un dispositivo. ya que facilita la aproximación al seno coronario. No existen estudios que comparen de forma directa la mejora en la mortalidad con DAI o sin él. ya que su carcasa forma parte del circuito de desfibrilación. Respecto a la secuencia de colocación de electrodos. pero no está diseñado para comparar el grupo de DAI con el de sólo marcapasos. según la técnica de Seldinger. Es dudosa la aplicabilidad de estos resultados a la población general. sobre todo. que canalizará el ostium del seno coronario (en múltiples ocasiones es preciso recurrir a catéteres de electrofisiología para su localización). Los estudios están realizados con poblaciones de edades entre 60 y 67 años. 41) en este tema. 1). la implantación de un desfibrilador profiláctico no mejoró la supervivencia general. generalmente vena subclavia izquierda. sin otras enfermedades concomitantes.© EdikaMed S. se introduce una vaina (fig. Los fabricantes de dispositivos han desarrollado diferentes herramientas para acceder al seno coronario. la implantación epicárdica se reserva para los casos de fracaso de la vía endocárdica o si el paciente fuera a someterse a una actuación quirúrgica cardiaca. pues así se evita la dislocación del electrodo ventricular izquierdo (seno coronario) cuando se manipulan los primeros. las curvas de supervivencia son prácticamente superponibles a lo largo del seguimiento. Dada esa eventualidad. De momento. tanto por miocardiopatía isquémica como no isquémica. que incorpora terapia de resincronización.

se realizan las medidas pertinentes de umbral de estimulación. quizá la maniobra más delicada de todo el proceso. se debe hacer mención especial a sus mejoras progresivas. • www. 2. Introductores para el seno coronario. Respecto a los generadores. por lo que habrá que realizarla con destreza. amplitud de la onda intrínseca e impedancia del electrodo. bicando la posición del electrodo si ésta se produjera. Una vez situado adecuadamente el electrodo.L. 2). Se deberá comprobar que no haya estimulación diafragmática a valores máximos (10 V a 0. 1. reu- Fig.com 240 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig. .edikamed. de las venas coronarias (fig. se procederá a la retirada de la guía y del introductor. En la actualidad se dispone de dos modelos básicos de electrodos (fig. ya que es más versátil para adaptarse a la anatomía venosa. Angiografía en el seno coronario. 3) para implantar: sistemas preformados dirigibles con un estilete interno o sistemas coaxiales dirigibles mediante una guía interna. destacando entre ellas la capacidad de salida Fig.© EdikaMed S. Implantado el electrodo ventricular izquierdo. precisión y la ayuda de otra persona. con una duración de 0. Electrodos para el seno coronario. 3. Se consideran aceptables valores menores a 2.5 V. se selecciona la que se desea utilizar y se intenta alojar el electrodo en ella.5 ms.5 ms). Este último sistema parece preferible.

a la medicación prescrita que afecte a los umbrales de estimulación. • Umbrales elevados. — Electrocardiograma de 12 derivaciones. • Inestabilidad del electrodo dentro de la vena. Entre estas complicaciones (43). y las ausencias de derrame pleural y neumotórax (fig. con obstrucción al flujo venoso. 5). — Comprobación del marcapasos con parámetros programados. Todas estas posibilidades de programación conllevan. • Imposibilidad de implantar el electrodo en una vena cardiaca. y c) la capacidad para programar intervalos diferentes entre ambos ventrículos. para observar si la captura y detección de todas las cámaras son correctas (fig. donde . con derrame hemorrágico pericárdico y probable taponamiento cardiaco (raramente.L. • www. fiebre. de acuerdo a su propio umbral de estimulación. todo seguimiento debería comprender los siguientes puntos: — Anamnesis y exploración física completa. Telemetría de episodios y evaluación de sensores. cabe destacar: — Imposibilidad de resincronizar: • Imposibilidad de canalizar el seno coronario. Se prestará especial atención a la presencia de estimulación extracardiaca.© EdikaMed S. estado de la batería y de los electrodos. o podrían conllevar. Test de umbrales. una optimización de la función cardiaca. dolor o signos de infección o erosión en la zona que aloja los electrodos y el dispositivo.edikamed. La implantación de electrodos bipolares per- mite programar el dispositivo de modo que sea factible elegir diferentes configuraciones de estimulación y detección. — Rotura de vena cardiaca. 4). — Radiografía de tórax. añadiendo aquéllas derivadas de la canalización del seno coronario y de la estimulación biventricular. en cualquier caso. estos dispositivos precisan de un control periódico que será variable en el tiempo. lo que posibilita: a) la estimulación individual de una cámara o simultánea de las dos. COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN Como es de esperar. Además del seguimiento específico del dispositivo. para comprobar la posición de los electrodos y del generador. en función de las necesidades del paciente o de la disponibilidad de la unidad de seguimiento. SEGUIMIENTO Al igual que cuando se implanta un marcapasos o un desfibrilador. estos pacientes requerirán valoración por parte de las unidades de IC. • Estimulación diafragmática. y se inspeccionarán las venas del cuello y el brazo ipsolateral en búsqueda de trombosis en vena cava superior o subclavia. ahorro de energía y menor número de reintervenciones quirúrgicas. b) la posibilidad de programar la energía independientemente en cada cámara. con proyecciones posteroanterior y lateral. ya que el sistema venoso coronario es de bajo flujo). — Disección del seno coronario. donde se investigará la reaparición de los síntomas o cualquier incidencia que pueda haber surgido.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 241 independiente para el ventrículo izquierdo y el derecho. las complicaciones que aparecen en los pacientes a los que se implanta un dispositivo resincronizador son las mismas que se presentarían con un marcapasos o desfibrilador automático convencional.

Electrocardiograma de un paciente con marcapasos tricameral. . Latidos 3 y 4: estimulación en ventrículo derecho. Latidos 7-9: estimulación biventricular. 5. Latidos 1 y 2: ritmo basal. Latidos 5 y 6: estimulación en ventrículo izquierdo. I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 10 mm/mV 25 mm/s Fig. 4.com 242 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig. Bloqueo de rama izquierda. Intervalo PR largo.© EdikaMed S.L. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. • www.edikamed. Marcapasos tricameral.

la energía de salida del ventrículo izquierdo respecto a los umbrales de captura. por ello. En aras de mejorar y simplificar el procedimiento se están evaluando herramientas no invasivas La programación de intervalos AV prolongados puede acarrear consecuencias negativas en la función cardiaca. Más recientemente. aproximadamente. Asegurar la estimulación biventricular Dado que el objetivo principal de esta terapia es la sincronización de ambos ventrículos. cifra que podría ser mayor si se le añadiese a los pacientes con efecto placebo visto en algunos estudios (un 38 % de los pacientes mejoraba un punto de la clasificación NYHA en el grupo control del estudio MIRACLE 3. en pacientes con fibrilación auricular crónica podría perderse esta estimulación durante los periodos de ritmo espontáneo a altas frecuencias. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation). capaces de detectar las zonas optimas que se van a estimular. lamentablemente. el método Ritter optimiza este intervalo mediante una fórmula compleja que. algunos centros simplemente programan un intervalo AV corto que asegure la estimulación biventricular. hay que asegurarse de que la captura eléctrica del ventrículo izquierdo está siempre presente. Algunos estudios. (44) han observado mejora significativa de la capacidad funcional del ventrículo izquierdo cuando el electrodo se situaba en las ramas lateral y posterolateral del seno coronario en lugar de las ramas anteriores. como disminución del llenado ventricular y aumento de la regurgitación mitral. requiere mucho tiempo. deberá ser muy estrecha la relación entre la unidad de marcapasos. ajustarán el tratamiento farmacológico e indicarán cuantas modificaciones se deban efectuar en el dispositivo para optimizar la función cardiaca. para ello se debe ajustar bien. programándolo de tal manera que el fin de la onda A coincida con el inicio de la contracción ventricular (47). Optimización A pesar de los beneficios demostrados por la estimulación biventricular. El intervalo AV ideal puede determinarse mediante técnicas ecocardiográficas. no se deben desdeñar las limitaciones intrínsecas propias de la anatomía venosa durante la intervención transvenosa y la proximidad del nervio frénico al implantar el electrodo en una zona determinada.© EdikaMed S. Auricchio et al.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 243 estimarán la evolución de la enfermedad. .edikamed. Dadas las características de los pacientes portadores de dispositivos de resincronización. sin embargo.L. existen estimaciones de que una tercera parte de los pacientes son no respondedores. si no se puede controlar dicha frecuencia con medicación que frene el nodo AV. Este hecho ha motivado replantearse si se podría aumentar el número de pacientes respondedores a la terapia mediante una optimización de los mecanismos implantados. la de ecocardiografía y la de IC. habría que recurrir a su ablación (46). • www. indican que el intervalo AV óptimo estaría. como por ejemplo el MIRACLE. (45) (Doppler tisular). 100 ms. para la mayoría de los pacientes. Asimismo. Rossillo et al. Selección del intervalo AV Lugar de implantación del electrodo del seno coronario Algunos médicos expertos en la implantación de estos mecanismos describen como sitio ideal para alojar el electrodo la región lateral de la pared libre del ventrículo izquierdo. pero no excesivamente (posibilidad de estimulación del nervio frénico). en. Por esta razón. (5) fueron los primeros en demostrar la mejora de la contractilidad cuando el electrodo se implantaba en la zona lateral de la pared del ventrículo izquierdo.

com 244 INSUFICIENCIA CARDIACA Selección del intervalo ventrículo-ventricular La desincronización interventricular usualmente hace referencia a la prematura contracción del ventrículo derecho. ya que permite mediciones de la velocidad de picos sistólicos en múltiples regiones del ventrículo izquierdo. CONSIDERACIONES FINALES Tras la realización de este capítulo. Estos valores se almacenan y dan lugar a un registro gráfico. del mismo modo. la impedancia intratorácica disminuye. presenta la ventaja adicional de poder evaluar la eficacia de los tratamientos prescritos. Cuando el nivel de líquido aumenta. y se consideran patológicos tiempos superiores a 40 ms. Evidentemente. Aunque existen variabilidades individuales entre los pacientes. 51. habría que programar el umbral de aviso de manera individualizada y requiere un tiempo para su adecuación. en el mismo sentido. El dispositivo realiza esta función midiendo la impedancia torácica varias veces al día mediante un vector eléctrico que se desplaza entre el electrodo situado en el ventrículo derecho y la carcasa del dispositivo. Tradicionalmente. un aumento de la impedancia intratorácica puede indicar una reducción del líquido intrapulmonar (7.edikamed. disminuyendo así el número de ingresos de estos pacientes. la desincronización intraventricular hace referencia a la asincronía regional entre diferentes zonas del ventrículo izquierdo. Diversos estudios han demostrado que no existe una buena correlación entre la estrechez del QRS y la respuesta clínica (28. Quizá el más validado sea el de un tiempo > 60 ms entre el valor pico del DTI septal y lateral (49) o una desviación estándar superior a 32 ms entre 12 segmentos basales y mediales (50). El dispositivo dispone de capacidad para emitir una señal acústica cuando las cifras de impedancia sobrepasan el umbral programado. que es el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección aórtica y el de la eyección pulmonar. Los autores esperan que sea clarificador y no en- . recogido de la bibliografía existente. La desincronización interventricular se ha medido valorando simplemente el retraso interventricular. Se están desarrollando nuevas técnicas de medición. OptiIVol Algunos dispositivos (InSync Sentry™. parece que los patrones de activación para programar estarían entre 0 y 20 ms. se consideran patológicos los tiempos superiores a 130 ms (15). La duración del QRS fue inicialmente la referencia de la contrapartida a la desincronización. Medtronic) incorporan entre sus herramientas la capacidad de monitorizar la cantidad de líquido intrapulmonar. Ambos factores pueden minimizarse. éste se podría concluir con una especie de decálogo. • www. 52). sin embargo.© EdikaMed S. de esta manera. así como la evolución natural de la IC.L. en la actualidad se sabe que no es un buen factor de predicción. programando el tiempo entre la activación se puede optimizar este parámetro. 48). el cual desplaza el septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo. y corresponde a la máxima contracción entre el septo y la pared posterior. la técnica usada para medir la desincronización entre los ventrículos o dentro del propio ventrículo ha sido la ecocardiografía. el médico puede detectar la retención de líquidos en el pulmón antes de que aparezcan los síntomas e iniciar el tratamiento oportuno. ya que antes de que aparezcan los síntomas podría dar aviso. La desincronización intraventricular se puede medir con el modo M mediante el estudio de los ejes en el corte paraesternal: se determina el retraso del movimiento entre la pared septal y la posterior. 29. actualmente la más utilizada es el Doppler tisular (DTI). hay estudios que evidencian los beneficios de la resincronización en pacientes con QRS estrecho (30). Esta herramienta (OptiIVol®) podría ser de mucha utilidad en la IC.

Tavazzi L.17: 1974-9. Wilkoff B. sin riesgos. Pacing. N Engl J Med. Abraham WT. ¿Se conocen las secuelas a largo plazo de la implantación de un electrodo en el seno coronario?: No. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Leclerq C. ¿Debería plantearse la terapia de resincronización en la fase aguda de la insuficien- cia cardiaca. 9. 1994. Leon AR. Cleland JG. 7. Wooley CF. Boudoulas H. Kass DA. Berger R. Fetics B. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.352: 1539-49. MIRACLE and MUSTIC. 2003. 11. et al. Leon AR. 1993. Mechanism of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventricular activation. Linde C.350:2140-50. 6. 1999. Bristow MR. Stellbrink C. Cohn JN. 3. Cardiac resynchronisation may reduce all-cause mortality: Metaanalysis of preliminary COMPANION data with CONTAKCD. Olson S. 2004. 2. Katholi RG. 1989. ¿Se debería incluir a los pacientes que presenten desincronización. Smith AL. 4.99: 1567-73. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 245 mascare las conclusiones que cada lector hubiera podido extraer. ¿Se debe confiar en estudios a corto plazo para establecer patrones de actuación futuro?: No. Saxon LA. 1982. et al. Smith AL. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Int J Cardiol. ¿La terapia de resincronización es una técnica sencilla. Am J Cardiol. 5. 13. Sack S.© EdikaMed S. Rogers EW. et al. Salukhe TV. Gras D. ¿Existe algún método eficaz que seleccione a los pacientes que responderán a este tipo de terapia?: No. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. Kubo SH. Circulation. Francis D. Comparison of Medical Therapy. Abraham WT.71:1106-7. Auricchio A. Validity of the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire as a measure of therapeutic response to enalapril or placebo. 1. 2. et al.L. Delurgio DB. Lieberman R. N Engl J Med. 8. JAMA. 8. Shafer P. Grines CL. 4. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. 2001. asumible por cualquier médico que implante marcapasos convencionales?: No. InSync ICD. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. Cazeau S. Bashore TM. ¿Se debe eliminar la anchura del QRS de los criterios de indicación de resincronización cardiaca?: Sí. Kass DA. Lavergne T. 2004. Arciniegas J. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to update the 2001 guidelines for the . Kappenberger L. Little WC. Block M. pero con un patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha del haz de His. Freemantle N.. 344:873-80. Talbot M. • www. Loh E. Hunt SA. Boehmer J. 9.79:845-53. ¿Permitirá la resincronización eliminar el tratamiento farmacológico?: No. et al. Circulation. 5. 10. Varma C. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.99:2993-3001. Lazarus A. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. Curry C. Vogt J. MIRACLE Study Group. para recibir terapia con resincronización?: Sí. Ritter P. and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. 2002. ¿Es posible que se consiga desarrollar métodos simplificados automáticos para optimizar la sincronía auriculoventricular e interventricular?: Sí. Fisher WG. 1999. Young JB.. Walter S. N Engl J Med. De Marco T. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. Circulation.edikamed. Rector TS. Chen CH. Krueger S. Henzo L.289:2685-94. Daubert JC. Bibliografía 1. 7. 2005. Cazeau S. Reeves RC. 10. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. 6.346:1845-53. Bakdach S. et al. Circulation. The effect of interventricular asynchrony.65:1486-91.. N Engl J Med. ¿La estimulación multifocal del ventrículo derecho (ápex y septo del ventrículo derecho) podría mejorar la desincronización cardiaca?: Sí. Pacing Clin Electrophysiol. Dimopoulos K. 12. una vez estabilizado el paciente?: Sí. Multicenter InSync ICD randomized clinical evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. 3. Erdmann E. Limousin M. et al. 93:101-3.

et al. Daoud EG. Alessi C. Hernández Madrid A.111:2146-50. et al. Molhoek SG. Lee KL. Havranek E. Cihak R. et al. Luzzi G. Hall WJ. Bleeker GB. 2005. Ghio S. 2005. Breithardt OA. Boersma E. De Roos A. 2005. 23. 28. Mark DB. Kammeier A. Left ventricular dysynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. Barold SS. 1997. Heart Rhythm. Achilli A.45:65-69. 2003. Verwey HF. Conti J.© EdikaMed S.46:e1-82. Lin H. The spectrum of inter. Chan CK. Takenaka K. 2004. SCARS Investigators. J Am Coll Cardiol. Vogt J. Crocq C. J Am Coll Cardiol. 27. 2005. Steendijk P. García Bolao I. 2005. Circulation. et al. Abraham T. Yu CM. Bax J. 33.42: 2117-24. N Engl J Med. Leal J.46: 2223-8. Effect of cardiac resynchronization therapy on global and regional oxygen consumption and myocardial blood flow in patients with non-ischaemic and ischaemic cardiomyopathy. Breithardt OA.27:678-82. • www. Fung JW. Schalij MJ. 14. Lindner O. Ochi M. Kidu Y. Baller D.46:2153-67. Strickberger SA. Comparison of efficacy of reverse remodeling and clinical improvement for relatively narrow and wide QRS complexes after cardiac resynchronization therapy for heart failure. in collaboration with the Heart Rhythm Society.. Claus P. Am J Cardiol.26: 70-6. Cardiac resynchronization therapy in chronic atrial fibrillation: impact on left atrial size and reversal to sinus rhythm. Díaz Infante E.com 246 INSUFICIENCIA CARDIACA patients with heart failure and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Stellbrink C. Lardo AC. Issues during and after device implantation and unresolved question. Leclercq C. et al. Bleeker GB. 2005. Mehra MR. Chung E. J Am Coll Cardiol. Fedewa M. Vitoria EM. 19. et al. Wilber DJ.and intraventricular conduction abnormalities in patients eligible for cardiac resynchronization therapy. Ho RT. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and «narrow» QRS. 25. Steendijk P. et al. 21. Saxon.edikamed. J Cardiovasc Electrophysiol. Pitzalis MV. Lacoviello M.44:183440. Holman ER. Barold SS. Herbots L. Lamb HJ. J Am Coll Cardiol. Bax JJ. et al. Wielepp P. 35. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy.46:2208-14. Pavri BB. Fung JW.2:611-5. 2005. Sinha AM. Petersen-Stejskal S. Issues before device implantation. et al. N Engl J Med. Cannom DS. Circulation. Massari F. 2002. Garrigue S. 34. Romito R. 2004. Bleeker GB. Pina IL. Marcus GM. Clin Cardiol.95:1436-40. Part 1. Peichl P. et al. Guida P.346:877-83. Egoavil CA. Zhang Q.40(9):1615-22. Moss AJ. J Am Coll Cardiol.96:714-I. 2003. et al. Yu CM. Predictors of lack of response to resynchronization therapy. Steendijk P. Chan YS. 18. Bytesnik J. 15. Abraham TP. 32. 24. Bardy GH. evaluation and management of heart failure). 20. Part 2. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. Curtis AB. Circulation. J Am Coll Cardiol. Poulain C. Bax JJ.94:1506-9. Breithardt OA.. Packer DL. Cardiac resynchronization therapy in patients with right bundle branch block: analysis of pooled data from the MIRACLE and Contak CD trials.92:490-4. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. Eur Heart J. Fernández Lozano I. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Schafer J. J Am Coll Cardiol. Johnson JW. 2005. 29.L. Bax JJ. Aranda JM. Klein H. 31. 2006.42:486-94. Kaandorp TA. Van Erven L. Molhoek SG. 2004. Frequency of left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and a narrow QRS complex. Mont L. et al. Romito R. 2004. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. Pitzalis MV. 37. 30. Achilli P. Kautzner J. J Am Coll Cardiol. DeMarco T. Holzinger J. Poole JE. J Am Coll Cardiol. Zareba W. 16.149:600-5.15: 1058-65. 26. Molhoek SG. Watanabe F. Molhoek SG.95:140-2. et al. Kass DA. Ficili S.113:969-76. Conti JB. 17. Am J Cardiol. Bleeker GB. Steendijk P. Cardiac resynchronization therapy in . et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy (PROSPECT)—study design. Yang W. Bijnens B. Abraham T. Validation of a new method of obtaining «purely regional» LV wall motion velocity color maps: in vitro and in vivo studies. De Tommasi E. Greenspon AJ. Boersma E.46: 2168-82. Marwick TH. Magnetic resonance imaging assessment of ventricular dyssynchrony: current and emerging concepts. Luzzi G. Fung JW. Garrigue S. 2005. 22. Patient selection for cardiac resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. 2005.352:225-37. Boineau R. 2005. 2005. Am Heart J. Boersma E. Pacing Clin Electrophysiol. 2005. 2004. Sassara M.27:1105-12. Cardiac resynchronization therapy. Cardiac resynchronization therapy. 2002. Am J Cardiol. Iacoviello M. Abraham WT. et al. Sonoda M. et al. et al. 2006. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. et al. Kies P. 36. J Am Coll Cardiol. Rose E. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Rizzon B. Bax JJ. Pontillo D. Heart. Bleeker GB.

Kadish A. Barcelona: J & C Ediciones Médicas. Verma A.111:2537-49. Trambaiolo P. Un abordaje práctico. 49. PACE. Ambulatory impedance measured by implantable devices correlates with thoracic congestion in a chronic heart failure dog model. Epstein AE. 47. 44. Yu CM. Chan HCK. Mabo P. et al. Yip GWK. Foster E. • www. J Cardiovasc Electrophysiol.26:959. 2004. et al. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling.15:867-9. Greenberg JM. Mera FV. Baker CM. Preserved heart rate variability identifies low-risk patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: results from the DEFINITE trial. Impact of coronary sinus lead position on biventricular pacing: mortality and echocardiographic evaluation during long-term follow-up. Howard A. Fung JWH. Saad EB. et al.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 247 38. 2003. Anderson KP. Leon AR. Should everyone with an ejection fraction less than or equal to 30 % receive an implantable cardioverter-defibrillator? Not everyone with an ejection fraction < or = 30 % should receive an implantable cardioverter-defibrillator. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 40. Yu CM. Asirvatham Samuel J. 2002. Schaechter A. 39.L. Leclercq C. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. Wang PJ. 2003. Daubert JP. Marrouche NF. Buxton AE. 51. 2002. N Engl J Med. 2005. 45. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators.46:2204-7. et al. Molhoek SG. 46. 2004.39: 489-99. Chan YS.© EdikaMed S. Ricci R. Scanner-Bernstein J. Giannantoni P. Am J Cardiol. Bax JJ. McFadden S. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients re- ceiving biventricular pacing. Zareba W. Kanuru N. 41. effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. Electrocardiographic predictive factors of long-term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure. Wang P.3:281-6. Voogd PJ. Chatterjee K. De Marco T. Luo J. There is plenty of room for cardiac resynchronization therapy devices without back-up defibrillators in the electrical treatment of heart failure. Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony before and after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Kumar UN. Alonso C. 1999. Am J Cardiol. et al. 52. Estes NA. Quigg R. Asirvatham SJ. Estes NA.edikamed. editores.5 Suppl:S55. Corrado A. J Am Coll Cardiol. 2005. 1999. Circulation. Prediction of CHF hospitalization by ambulatory intrathoracic impedance measurement in CHF patients is feasible using pacemakers o ICD lead systems.91:94-7. Circulation. Saxon LA. VIGOR Congestive Heart Failure Investigators.15:1-6. Rashba EJ. et al.105:1304-10.84:1417-21. Resincronización y desfibrilación en insuficiencia cardiaca. J Cardiac Failure. Rossillo A. Santini M. et al. J Cardiovasc Electrophysiol. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responder of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. Heart Rhythm. 42.350:2151-8. Implantación de dispositivos biventriculares. Somer S. Fedele F.45:677-84. 50. Chau E. et al. 48. En: Hayes DL. Wang L. 2006. 2005. J A Coll Cardiol. . Jumping in before the water is hot: the need to support randomized controlled clinical trials. Gasparini G. Smith AL. Wang L. Van Erven L. Daubert JC. J Am Coll Cardiol. Leclercq C.. Schafer J.39:1258-63. 2004. Victor F. 2002. 2004. Ansalone G. Marwick TH. Dyer A. 43. Zhang Q.

• www.com .L.© EdikaMed S.edikamed.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful