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Dispositivos eléctricos en la insuficiencia cardiaca Resincronización. Desfibrilador automático implantable
F. García Urra, J. M. Porres Aracama

INTRODUCCIÓN
La idea de la terapia de resincronización biventricular surge de la constatación, en los primeros años de la década de 1990, de que, a pesar del desarrollo de nuevos medicamentos, la insuficiencia cardiaca (IC) era un problema creciente en las sociedades desarrolladas e incrementaba imparablemente el gasto farmacéutico y el sanitario por hospitalización. Las otras alternativas disponibles, como los dispositivos de ayuda ventricular o el trasplante, carecían de efectividad demostrada o no cubrían las demandas. El desarrollo y asociación de fármacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, aldosterona, beta-bloqueantes o bloqueantes de los receptores II de la angiotensina, sólo lograban resultados a corto plazo y el pronóstico permanecía ominoso. Se conocía por trabajos básicos de investigación la existencia de asincronía interventricular en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, trastorno de la conducción que se asociaba con retrasos en la despolarización y contracción de la pared lateral del ventrículo izquierdo con respecto a la pared septal y su repercusión en la fracción de eyección (FE) regional del ventrículo izquierdo (1, 2). Esta asincronía se manifiesta tanto intraventricular como interventricularmente y es consecuencia de diferencias o retrasos en la activación eléctrica de las distintas zonas del corazón. Se propone, pues, la estimulación multizona para intentar salvar los retrasos en la conducción interventricular, presentes en el 30-

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50 % de los pacientes en IC y que determinan una mala coordinación en la contracción y relajación del ventrículo izquierdo. El primer trabajo de Cazeau et al. (3) fue rápidamente seguido de múltiples publicaciones de cortas series no controladas (4, 5) donde se observaba la mejora duradera de la función ventricular izquierda y de la calidad de vida cuando pacientes en fases avan-

zadas de IC eran sometidos a estimulación simultánea de ambos ventrículos. Para comprobar de forma científica estos datos, se han realizado varios ensayos controlados multicéntricos en los últimos años. Todos presentan diferentes criterios de inclusión y objetivos, por lo que es difícil comparar sus resultados, pero un análisis somero permitirá conocer sus puntos fuertes y sus debilidades.

ENSAYOS CLÍNICOS. DISEÑO
MUSTIC (MUltisite Stimulation in Cardiomyopathies Study Investigators) (6)
Se trata de un ensayo realizado sobre pacientes con cardiopatía isquémica o no isquémica con FE menor del 35 %. Los criterios de inclusión fueron: diámetro telediastólico mayor de 60 mm, ritmo sinusal, duración del QRS superior a 150 ms y clase NYHA (New York Heart Association) III; estaban excluidos los pacientes con indicación de marcapasos. Tenía un diseño cruzado a los 3 meses y como objetivo primario la distancia recorrida en 6 minutos; los objetivos secundarios fueron clase funcional, prueba de calidad de vida y necesidad de medicación y hospitalización. Incluyó a 58 pacientes. cundarios hacían referencia a múltiples determinaciones funcionales, incluidos número de hospitalizaciones y fallecimientos.

MIRACLE-ICD (ICD: Implantable Cardioversion Defibrillation) (8)
Realizado por los mismos investigadores, incluía a 369 pacientes con iguales características, en los cuales habían sido documentadas, o eran inducibles, arritmias ventriculares que justificaban la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). Los objetivos primarios y secundarios fueron los mismos.

MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) (7)
Incluía a 453 pacientes isquémicos y no isquémicos, sin necesidad de estimulación con un diseño paralelo. Fueron criterios de inclusión: FE menor del 35 %, clase NYHA III o IV, diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm, anchura de QRS superior a 130 ms y distancia recorrida en 6 minutos menor de 450 m. Los objetivos primarios fueron: distancia recorrida, clase NYHA y calidad de vida. Los se-

COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) (9)
Se trata del ensayo de mayor volumen, con 1.520 pacientes incluidos en tres grupos paralelos que comparaba la mejor terapia médica con resincronización sin DAI y resincronización con DAI, asignado aleatoriamente con una distribución 1:2:2 a cada grupo. Se incluía a pacientes en clase NYHA III y IV de origen isquémico y no isquémico, FE menor del 35 %, ritmo sinusal con intervalo PR mayor de 150 ms y QRS mayor de 120 ms, sin indicación de estimulación. El objetivo primario era fallecimiento-hospitalización. La mortali-

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dad por cualquier causa se consideró objetivo secundario.

CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure Study) (10)
Se consideraron 813 pacientes, tanto isquémicos como no isquémicos, asignados a tratamiento médico o resincronización de forma aleatoria, en clase NYHA III y IV con FE menor

del 35 %, en ritmo sinusal y con QRS mayor de 120 ms. Los pacientes con QRS entre 120 y 149 debían cumplir al menos dos criterios adicionales de asincronía intraventricular e interventricular medidos con ecocardiografía. Estaban excluidos los pacientes con necesidades de marcapasos o desfibrilador. Como objetivo primario se medía el fallecimiento o la hospitalización (sólo se consideraba el primer episodio que acontecía). Eran objetivos secundarios la muerte por cualquier causa, la clase NYHA y la calidad de vida.

ENSAYOS CLÍNICOS. RESULTADOS
Los primeros 4 ensayos tienen como objetivos primarios sólo aspectos funcionales, como la distancia recorrida en 6 minutos, la clase funcional NYHA o la calidad de vida medida por el cuestionario de Minnesota (11). El problema de medir resultados funcionales es doble: existe una gran variabilidad interobservador (situar a un paciente en clase NYHA II o III es subjetivo, tanto para el paciente que relata sus síntomas como para el médico que lo analiza) y, a la vez, tiene un gran efecto placebo (cualquier deportista se esfuerza más ante los gritos de ánimo de un estadio repleto de espectadores entregados). En estos estudios se aprecia una clara tendencia a la mejora en los parámetros medidos, pero no existe diferencia en cuanto a la mortalidad y, además, como hallazgo preocupante destaca en todos ellos un 30-38 % de pacientes que no presentan ninguna mejoría. Cuando se analiza la evolución de los pacientes a los 6 meses en los diferentes grupos, se aprecian resultados llamativos. Por ejemplo, en el estudio MIRACLE-ICD, la evolución de la clase NYHA a los 6 meses es aproximadamente la siguiente: a) grupo control: 48 % mejoran, 46 % no cambian y 5 % empeoran; b) grupo resincronización: 68 % mejoran,

TABLA 1.
Grupo Control MIRACLE CRT Control MIRACLE-ICD CRT Control COMPANION CRT-DAI CRT Control CARE-HF CRT

Mortalidad observada en los distintos ensayos
N.o de pacientes 225 228 187 182 308 595 617 404 409 N.o de muertes 16 12 15 14 77 105 131 120 82 Mortalidad (%) 7,11 5,26 8,02 7,69 25 17,64 21,23 29,70 20,04 29,4 6 11,9 15,7 16,2 6 Seguimiento (meses)

La mortalidad en el ensayo MUSTIC no se analiza por separado, ya que los pacientes son los mismos en ambos grupos, al ser un ensayo cruzado. CRT: grupo de resincronización. CRT-DAI: resincronización con desfibrilador automático implantable (DAI).

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30 % no cambian y 2 % empeoran. El hecho de que la mitad de los pacientes del grupo control mejore simplemente por efecto placebo diluye en gran medida cualquier mejoría observada en el grupo con tratamiento. Ninguno de los 4 estudios muestra una disminución de la mortalidad con la resincronización por sí sola, aunque un metaanálisis que los englobaba alcanzaba la significación estadística con un cociente de probabilidad, odds ratio (OR) de 0,74 y un intervalo de confianza (IC) de 0,56-0,97 (12).

La publicación de CARE-HF logró confirmar por primera vez el descenso de la mortalidad en el grupo de resincronización con un IC de 0,48-0,85. Sin embargo, este frío análisis de la mortalidad entre los distintos ensayos choca no sólo con las diferencias de diseño, sino que probablemente los pacientes deben tener distintas características. Las diferencias de mortalidad del grupo control entre cada ensayo son enormes (7,11 frente a 29,70 %) (tabla 1) y, por lo tanto, la comparación parece difícil.

SELECCIÓN DE PACIENTES
En el año 2005, la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaron la actualización para el tratamiento de la IC en el adulto (13). La primera frase es demostrativa del estado actual de conocimientos: «aproximadamente un tercio de los pacientes con baja FE y clase NYHA III-IV tienen una duración del QRS mayor de 120 ms. Esta característica se ha utilizado para identificar a pacientes con asincronía. Aunque imperfecta, no existe otra definición de consenso de asincronía cardiaca…». A partir de esta definición y de los resultados de los ensayos, recomienda como clase I con nivel de evidencia A: «pacientes con FE menor o igual a 35 %, en ritmo sinusal y clase NYHA III o clase IV ambulatoria a pesar de terapia médica óptima y con asincronía cardiaca habitualmente definida por duración de QRS superior a 120 ms, deberían recibir terapia de resincronización cardiaca a menos que esté contraindicada». Como se expresó anteriormente, un tercio de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión en los ensayos no mejoran, lo cual ha conducido a numerosos estudios para encontrar los marcadores de predicción para determinar qué pacientes resultarán más beneficiados. La mayoría se ha basado en los hallazgos de eco-Doppler 2D, y los parámetros más utilizados han sido los siguientes: — Retraso de movimiento de pared septal-lateral (SPWMD). Determina el retraso en el inicio de la contracción ventricular izquierda entre la zona septal y la lateral. Sirve para documentar asincronía intraventricular. Mide en modo M el retraso existente entre el máximo desplazamiento de la pared septal y de la pared lateral medido desde el inicio del QRS. En estudios no aleatorizados se ha mostrado útil, con un valor de corte en 130 ms (14, 15). Sin embargo, en pacientes isquémicos carece de aplicación, ya que las diferencias regionales pueden depender de necrosis y no de retrasos funcionales (16). — Doppler tisular (TDI). Desde los primeros trabajos experimentales, que demostraron la utilidad de este método para medir las diferencias de velocidades en distintas regiones del ventrículo izquierdo (17), se han producido multitud de avances técnicos que permiten análisis simultáneos semiautomáticos de hasta 16 segmentos del ventrículo izquierdo. La mayoría de los estudios están realizados con ecógrafos que permiten obtener el tiempo de velocidad picosistólica en el segmento septal y lateral. Poniendo el punto de corte en 60-65 ms de retraso se consiguen sensibilidades/especificidades cercanas al 90 % para predecir qué pacientes presentarán mejoría con la resincronización (18). El empleo de la técnica de strain y strain-rate permite discriminar entre segmentos con movimiento activo y segmentos sin contractilidad activa

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(escara), dato muy importante en pacientes con miocardiopatía isquémica (19). Sin embargo, no es posible concretar el mejor método de medida de todos estos estudios y es dudosa su aplicación clínica. La variabilidad interobservador es notable, consumen mucho tiempo, requieren personal muy experto, el número de pacientes es generalmente pequeño, los parámetros de asincronía son distintos y globalmente carecen de correlación entre parámetros ecográficos y clínicos (20). Se está realizando el ensayo PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) (21) que pretende medir los parámetros ecográficos que tienen una aplicación clínica para predecir una respuesta favorable a la resincronización. A causa de estas limitaciones, se están experimentando otras alternativas como la resonancia magnética (RM) (22), la tomografía por emisión de positrones (PET) (23) y la cartografía electroanatómica (CARTO) (24). ¿Es aplicable esta técnica a los pacientes con bloqueo de la rama derecha? En general, la mayoría de los pacientes a los que se aplican técnicas de resincronización presentan bloqueo de rama izquierda. No obstante, en todos los ensayos el criterio de selección era que el QRS fuera mayor de 120-150 ms, sin importar qué tipo de trastorno de la conducción intraventricular presentaran. Esta cuestión la han analizado dos trabajos médicos, aunque con un número de pacientes muy escaso. Ambos concluyen que, aunque se aprecian resultados clínicos favorables, no es posible excluir el efecto placebo o la influencia de bloqueos de las subdivisiones izquierdas en esa mejoría. Son necesarios nuevos estudios diseñados específicamente para estos pacientes. Otro aspecto para analizar en los pacientes con clase NYHA III o IV es la alta incidencia de fibrilación auricular (FA). Hasta el 50 % de los pacientes en clase NYHA IV presentan este tipo de arritmia. Los grandes ensayos clínicos están realizados con pacientes en ritmo sinusal, y parte de la mejoría esperada se corresponde con el ajuste adecuado e individualizado de la sincronía auriculoventricular

(AV). Incluso en los modelos más modernos de estimuladores biventriculares, es posible adelantar o retrasar la estimulación de una cámara frente a la otra por corrección o estimulación auricular previa. Todos estos ajustes son imposibles en FA. De cualquier manera, ante el extenso número de pacientes, se han realizado varios análisis de ensayos diseñados para otros fines y algún estudio aislado específicamente diseñado para probar la eficacia de la resincronización en pacientes con FA, como el efectuado por Molhoek et al. (27). En él se incluyeron, de forma consecutiva, a 60 pacientes de parecidas características clínicas con la única diferencia de que 30 estaban en ritmo sinusal y 30 en AF. Los pacientes tenían una evolución similar en parámetros funcionales y, con seguimiento a largo plazo, mostraban la misma supervivencia que los pacientes en ritmo sinusal. También se analizó el efecto de la ablación del nodo AV para conseguir la totalidad de los latidos estimulados y se comparó con los pacientes que mostraban la conducción AV intacta, sin encontrar diferencias. Quedó la duda de si era aconsejable la ablación del nodo AV en pacientes que, quizá con la mejoría esperada tras la resincronización, vuelven a ritmo sinusal. Kies et al. la resuelven en otro trabajo (28) con pacientes en FA, que demostró de nuevo la eficacia de la estimulación biventricular y comprobó que, a pesar de apreciarse el remodelado de la aurícula y ventrículo izquierdo, el 93 % sigue en AF. Consideran útil, por lo tanto, la ablación del nodo AV. Cuando se comprueba que al menos el 30 % de los pacientes incluidos en los grandes estudios se pueden considerar como «sin mejoría» (non responders) y, si se intenta explicar el mayor poder de discriminación de la asincronía determinada ecográficamente que la duración del QRS, surge la nueva duda de si pueden recibir esta terapia los pacientes con asincronía ecográfica en clase NYHA III o IV y QRS estrecho. Dos interesantes estudios demuestran que el grado de asincronía no tiene una relación di-

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recta con la duración del QRS, y los pacientes con QRS entre 120 y 150 ms pueden mejorar tanto como los que tienen QRS mayor de 150 ms; la mejoría viene determinada por el grado de asincronía previa demostrada con Doppler tisular (29, 30). Sólo existen datos muy preliminares que demuestran alguna utilidad en pacientes con QRS menor de 120 ms (31). También se han emprendido estudios encaminados a comprobar la aplicabilidad de esta técnica a pacientes asintomáticos en clase NYHA II que presenten asincronía ecográfica. Los resultados esperados en este tipo de pacientes ya no son la mejoría de síntomas como, por ejemplo, la capacidad funcional, que está prácticamente conservada, sino impedir la evolución hacia IC o, desde el punto de vista ecográfico, comprobar la remodelación ventricular y recuperación de la sincronía esperando que eso tenga alguna repercusión clínica. Obviamente, son objetivos demasiado ambiciosos para los conocimientos actuales, pero se ha iniciado un ensayo (REVERSE) (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) con 500 pacientes asintomáticos y los criterios habituales para resincronización. Se espera obtener alguna respuesta tras un periodo de seguimiento de 5 años (32). Conocidos los posibles pacientes que pudieran resultar beneficiados, otro punto para analizar es cómo mejorar la rentabilidad. Los pacientes «no respondedores», ¿lo son porque no presentan suficiente asincronía o porque están tan desincronizados que no son resincronizables?; en otras palabras, ¿hay pacientes tan «malos» que no son susceptibles de mejorar? Un trabajo español, SCARS (Spanish Cardiac Resynchronization Study) (33), analiza numerosas variables clínicas. Como criterio de ausencia de respuesta a la resincronización utiliza la muerte por IC, el trasplante cardiaco o no aumentar la distancia recorrida en 6 minutos un 10 % del basal. Un 20 % de los pa-

cientes incluidos no mejoran y el análisis de regresión logística encuentra que las características que se comportan como factores pronósticos independientes de no mejoría son cardiopatía isquémica, insuficiencia mitral grave y diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo ≥ 75 mm. Los pacientes con estas tres variables sólo presentan una probabilidad de mejorar del 27 %. Estos datos han sido confirmados por trabajos posteriores y, lo más importante, se ha podido demostrar la causa. Con la utilización de la resonancia cardiaca con contraste se demuestra que los pacientes con amplia zona necrótica en la región posterolateral del ventrículo izquierdo no mejoran tras la estimulación biventricular; sin embargo, se consigue la mejoría en el 95 % de los pacientes isquémicos sin escara en esta región (34). Con todo lo anterior, se puede definir al paciente ideal para someterlo a terapia de resincronización: — Clase NYHA III o IV a pesar de máxima terapia médica. — Fracción de eyección < 35 %. — QRS > 120 ms por bloqueo de rama izquierda. — Ritmo sinusal. — Miocardiopatía isquémica o no isquémica, descartando escara amplia en la región posterolateral. — Asincronía demostrada por Doppler tisular, RM u otros métodos. Con alguna duda podrían entrar en esta clasificación los pacientes con FA y baja respuesta ventricular. El resto de las situaciones clínicas son de momento especulativas (35). Existe otro punto de discusión muy importante en este tipo de paciente con baja FE: ¿es suficiente la estimulación biventricular o hay que ofertar un soporte DAI incorporado? Desde la publicación de los ensayos MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) (36) y SCD-HeFT (Sudden Cardiac

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Death In Heart Failure Trial) (37) se sabe que los pacientes con FE < 30-35 %, tanto por miocardiopatía isquémica como no isquémica, presentan alta incidencia de muerte súbita y pueden ser beneficiados con la implantación de un desfibrilador automático. Los resultados obtenidos no son tan evidentes cuando sólo se analiza a los pacientes con miocardiopatía no isquémica. En aquéllos sin evidencia de arritmias espontáneas sostenidas, la implantación de un desfibrilador profiláctico no mejoró la supervivencia general, aunque disminuyó la mortalidad súbita (38). Un subanálisis encontró que los pacientes que presentaban disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca eran los que se beneficiaban del DAI (39). No existen estudios que comparen de forma directa la mejora en la mortalidad con DAI o sin él. Únicamente el estudio COMPANION dis-

pone de algunos datos, pero no está diseñado para comparar el grupo de DAI con el de sólo marcapasos. Según sus resultados, las curvas de supervivencia son prácticamente superponibles a lo largo del seguimiento. Existe inquietud científica (40, 41) en este tema, sobre todo por un problema económico. Se están realizando ensayos diseñados específicamente para intentar demostrar si puede esperarse alguna mejoría con DAI. De momento, sólo el sentido común puede orientar en la decisión. Los estudios están realizados con poblaciones de edades entre 60 y 67 años, con escasa proporción de mujeres y, sobre todo, sin otras enfermedades concomitantes. Es dudosa la aplicabilidad de estos resultados a la población general. Como resumen de todas estas disquisiciones respecto al control y tratamiento de estos pacientes, resulta muy útil la lectura del artículo de Epstein (42).

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN
La técnica de implantación de un dispositivo, marcapasos o desfibrilador automático, que incorpora terapia de resincronización, es similar a la de los marcapasos convencionales, salvo en la necesidad de incorporar un electrodo que estimule el ventrículo izquierdo. Dada esa eventualidad, en este apartado se hará referencia exclusivamente a la implantación de este electrodo. En la práctica habitual, la implantación se realiza de forma intracavitaria por una vía venosa; la implantación epicárdica se reserva para los casos de fracaso de la vía endocárdica o si el paciente fuera a someterse a una actuación quirúrgica cardiaca. En los marcapasos es aconsejable utilizar la región pectoral izquierda como zona de implante del dispositivo, ya que facilita la aproximación al seno coronario, y es prácticamente obligatorio en el desfibrilador, ya que su carcasa forma parte del circuito de desfibrilación. Respecto a la secuencia de colocación de electrodos, es preferible implantar primero los convencionales, ventriculares y auriculares derechos, pues así se evita la dislocación del electrodo ventricular izquierdo (seno coronario) cuando se manipulan los primeros. Los fabricantes de dispositivos han desarrollado diferentes herramientas para acceder al seno coronario, canular la vena seleccionada y emplazar de forma estable el electrodo. Para implantar el electrodo en el seno coronario hay que estar familiarizado con la anatomía de la aurícula derecha y del seno coronario. Una vez puncionado el acceso venoso, generalmente vena subclavia izquierda, se introduce una vaina (fig. 1), según la técnica de Seldinger, que canalizará el ostium del seno coronario (en múltiples ocasiones es preciso recurrir a catéteres de electrofisiología para su localización), para, a continuación, realizar una venografía mediante un catéter de SwanGanz de 5 F; una vez realizada la angiografía

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Fig. 1. Introductores para el seno coronario.

de las venas coronarias (fig. 2), se selecciona la que se desea utilizar y se intenta alojar el electrodo en ella. En la actualidad se dispone de dos modelos básicos de electrodos (fig. 3) para implantar: sistemas preformados dirigibles con un estilete interno o sistemas coaxiales dirigibles mediante una guía interna. Este último sistema parece preferible, ya que es más versátil para adaptarse a la anatomía venosa. Implantado el electrodo ventricular izquierdo, se realizan las medidas pertinentes de umbral de estimulación, amplitud de la onda intrínseca e impedancia del electrodo. Se consideran aceptables valores menores a 2,5 V, con una duración de 0,5 ms. Se deberá comprobar que no haya estimulación diafragmática a valores máximos (10 V a 0,5 ms), reu-

Fig. 2. Angiografía en el seno coronario.

bicando la posición del electrodo si ésta se produjera. Una vez situado adecuadamente el electrodo, se procederá a la retirada de la guía y del introductor, quizá la maniobra más delicada de todo el proceso, por lo que habrá que realizarla con destreza, precisión y la ayuda de otra persona. Respecto a los generadores, se debe hacer mención especial a sus mejoras progresivas, destacando entre ellas la capacidad de salida

Fig. 3. Electrodos para el seno coronario.

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independiente para el ventrículo izquierdo y el derecho, lo que posibilita: a) la estimulación individual de una cámara o simultánea de las dos; b) la posibilidad de programar la energía independientemente en cada cámara, de acuerdo a su propio umbral de estimulación, y c) la capacidad para programar intervalos diferentes entre ambos ventrículos. La implantación de electrodos bipolares per-

mite programar el dispositivo de modo que sea factible elegir diferentes configuraciones de estimulación y detección. Todas estas posibilidades de programación conllevan, o podrían conllevar, una optimización de la función cardiaca, ahorro de energía y menor número de reintervenciones quirúrgicas.

COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN
Como es de esperar, las complicaciones que aparecen en los pacientes a los que se implanta un dispositivo resincronizador son las mismas que se presentarían con un marcapasos o desfibrilador automático convencional, añadiendo aquéllas derivadas de la canalización del seno coronario y de la estimulación biventricular. Entre estas complicaciones (43), cabe destacar: — Imposibilidad de resincronizar: • Imposibilidad de canalizar el seno coronario. • Imposibilidad de implantar el electrodo en una vena cardiaca. • Inestabilidad del electrodo dentro de la vena. • Umbrales elevados. • Estimulación diafragmática. — Disección del seno coronario, con obstrucción al flujo venoso. — Rotura de vena cardiaca, con derrame hemorrágico pericárdico y probable taponamiento cardiaco (raramente, ya que el sistema venoso coronario es de bajo flujo).

SEGUIMIENTO
Al igual que cuando se implanta un marcapasos o un desfibrilador, estos dispositivos precisan de un control periódico que será variable en el tiempo, en función de las necesidades del paciente o de la disponibilidad de la unidad de seguimiento; en cualquier caso, todo seguimiento debería comprender los siguientes puntos: — Anamnesis y exploración física completa, donde se investigará la reaparición de los síntomas o cualquier incidencia que pueda haber surgido. Se prestará especial atención a la presencia de estimulación extracardiaca, fiebre, dolor o signos de infección o erosión en la zona que aloja los electrodos y el dispositivo; a la medicación prescrita que afecte a los umbrales de estimulación, y se inspeccionarán las venas del cuello y el brazo ipsolateral en búsqueda de trombosis en vena cava superior o subclavia. — Radiografía de tórax, con proyecciones posteroanterior y lateral, para comprobar la posición de los electrodos y del generador, y las ausencias de derrame pleural y neumotórax (fig. 4). — Electrocardiograma de 12 derivaciones, para observar si la captura y detección de todas las cámaras son correctas (fig. 5). — Comprobación del marcapasos con parámetros programados, estado de la batería y de los electrodos. Test de umbrales. Telemetría de episodios y evaluación de sensores. Además del seguimiento específico del dispositivo, estos pacientes requerirán valoración por parte de las unidades de IC, donde

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Fig. 4. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Marcapasos tricameral.

I II III

AVR

AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5

V6 10 mm/mV 25 mm/s Fig. 5. Electrocardiograma de un paciente con marcapasos tricameral. Latidos 1 y 2: ritmo basal. Bloqueo de rama izquierda. Intervalo PR largo. Latidos 3 y 4: estimulación en ventrículo derecho. Latidos 5 y 6: estimulación en ventrículo izquierdo. Latidos 7-9: estimulación biventricular.

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estimarán la evolución de la enfermedad, ajustarán el tratamiento farmacológico e indicarán cuantas modificaciones se deban efectuar en el dispositivo para optimizar la función cardiaca. Dadas las características de los pacientes portadores de dispositivos de resincronización, deberá ser muy estrecha la relación entre la unidad de marcapasos, la de ecocardiografía y la de IC.

(45) (Doppler tisular), capaces de detectar las zonas optimas que se van a estimular; sin embargo, no se deben desdeñar las limitaciones intrínsecas propias de la anatomía venosa durante la intervención transvenosa y la proximidad del nervio frénico al implantar el electrodo en una zona determinada.

Asegurar la estimulación biventricular
Dado que el objetivo principal de esta terapia es la sincronización de ambos ventrículos, hay que asegurarse de que la captura eléctrica del ventrículo izquierdo está siempre presente; para ello se debe ajustar bien, pero no excesivamente (posibilidad de estimulación del nervio frénico), la energía de salida del ventrículo izquierdo respecto a los umbrales de captura. Asimismo, en pacientes con fibrilación auricular crónica podría perderse esta estimulación durante los periodos de ritmo espontáneo a altas frecuencias; por ello, si no se puede controlar dicha frecuencia con medicación que frene el nodo AV, habría que recurrir a su ablación (46).

Optimización
A pesar de los beneficios demostrados por la estimulación biventricular, existen estimaciones de que una tercera parte de los pacientes son no respondedores, cifra que podría ser mayor si se le añadiese a los pacientes con efecto placebo visto en algunos estudios (un 38 % de los pacientes mejoraba un punto de la clasificación NYHA en el grupo control del estudio MIRACLE 3, Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation). Este hecho ha motivado replantearse si se podría aumentar el número de pacientes respondedores a la terapia mediante una optimización de los mecanismos implantados.

Selección del intervalo AV Lugar de implantación del electrodo del seno coronario
Algunos médicos expertos en la implantación de estos mecanismos describen como sitio ideal para alojar el electrodo la región lateral de la pared libre del ventrículo izquierdo. Auricchio et al. (5) fueron los primeros en demostrar la mejora de la contractilidad cuando el electrodo se implantaba en la zona lateral de la pared del ventrículo izquierdo. Más recientemente, Rossillo et al. (44) han observado mejora significativa de la capacidad funcional del ventrículo izquierdo cuando el electrodo se situaba en las ramas lateral y posterolateral del seno coronario en lugar de las ramas anteriores. En aras de mejorar y simplificar el procedimiento se están evaluando herramientas no invasivas La programación de intervalos AV prolongados puede acarrear consecuencias negativas en la función cardiaca, como disminución del llenado ventricular y aumento de la regurgitación mitral. El intervalo AV ideal puede determinarse mediante técnicas ecocardiográficas, programándolo de tal manera que el fin de la onda A coincida con el inicio de la contracción ventricular (47); el método Ritter optimiza este intervalo mediante una fórmula compleja que, lamentablemente, requiere mucho tiempo. Algunos estudios, como por ejemplo el MIRACLE, indican que el intervalo AV óptimo estaría, para la mayoría de los pacientes, en, aproximadamente, 100 ms. Por esta razón, algunos centros simplemente programan un intervalo AV corto que asegure la estimulación biventricular.

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Selección del intervalo ventrículo-ventricular
La desincronización interventricular usualmente hace referencia a la prematura contracción del ventrículo derecho, el cual desplaza el septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo; la desincronización intraventricular hace referencia a la asincronía regional entre diferentes zonas del ventrículo izquierdo. Ambos factores pueden minimizarse, programando el tiempo entre la activación se puede optimizar este parámetro. La duración del QRS fue inicialmente la referencia de la contrapartida a la desincronización; sin embargo, en la actualidad se sabe que no es un buen factor de predicción. Diversos estudios han demostrado que no existe una buena correlación entre la estrechez del QRS y la respuesta clínica (28, 29, 48); en el mismo sentido, hay estudios que evidencian los beneficios de la resincronización en pacientes con QRS estrecho (30). Tradicionalmente, la técnica usada para medir la desincronización entre los ventrículos o dentro del propio ventrículo ha sido la ecocardiografía. La desincronización interventricular se ha medido valorando simplemente el retraso interventricular, que es el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección aórtica y el de la eyección pulmonar, y se consideran patológicos tiempos superiores a 40 ms. La desincronización intraventricular se puede medir con el modo M mediante el estudio de los ejes en el corte paraesternal: se determina el retraso del movimiento entre la pared septal y la posterior, y corresponde a la máxima contracción entre el septo y la pared posterior; se consideran patológicos los tiempos superiores a 130 ms (15). Se están desarrollando nuevas técnicas de medición; actualmente la más utilizada es el Doppler tisular (DTI), ya que permite mediciones de la velocidad de picos sistólicos en múltiples

regiones del ventrículo izquierdo. Quizá el más validado sea el de un tiempo > 60 ms entre el valor pico del DTI septal y lateral (49) o una desviación estándar superior a 32 ms entre 12 segmentos basales y mediales (50). Aunque existen variabilidades individuales entre los pacientes, parece que los patrones de activación para programar estarían entre 0 y 20 ms.

OptiIVol
Algunos dispositivos (InSync Sentry™, Medtronic) incorporan entre sus herramientas la capacidad de monitorizar la cantidad de líquido intrapulmonar. Esta herramienta (OptiIVol®) podría ser de mucha utilidad en la IC, ya que antes de que aparezcan los síntomas podría dar aviso, disminuyendo así el número de ingresos de estos pacientes; presenta la ventaja adicional de poder evaluar la eficacia de los tratamientos prescritos, así como la evolución natural de la IC. El dispositivo realiza esta función midiendo la impedancia torácica varias veces al día mediante un vector eléctrico que se desplaza entre el electrodo situado en el ventrículo derecho y la carcasa del dispositivo. Estos valores se almacenan y dan lugar a un registro gráfico. Cuando el nivel de líquido aumenta, la impedancia intratorácica disminuye; del mismo modo, un aumento de la impedancia intratorácica puede indicar una reducción del líquido intrapulmonar (7, 51, 52). El dispositivo dispone de capacidad para emitir una señal acústica cuando las cifras de impedancia sobrepasan el umbral programado; de esta manera, el médico puede detectar la retención de líquidos en el pulmón antes de que aparezcan los síntomas e iniciar el tratamiento oportuno. Evidentemente, habría que programar el umbral de aviso de manera individualizada y requiere un tiempo para su adecuación.

CONSIDERACIONES FINALES
Tras la realización de este capítulo, éste se podría concluir con una especie de decálogo, recogido de la bibliografía existente. Los autores esperan que sea clarificador y no en-

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mascare las conclusiones que cada lector hubiera podido extraer. 1. ¿Se debe confiar en estudios a corto plazo para establecer patrones de actuación futuro?: No. 2. ¿Se debe eliminar la anchura del QRS de los criterios de indicación de resincronización cardiaca?: Sí. 3. ¿Existe algún método eficaz que seleccione a los pacientes que responderán a este tipo de terapia?: No. 4. ¿Se debería incluir a los pacientes que presenten desincronización, pero con un patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha del haz de His, para recibir terapia con resincronización?: Sí. 5. ¿Debería plantearse la terapia de resincronización en la fase aguda de la insuficien-

cia cardiaca, una vez estabilizado el paciente?: Sí. 6. ¿Permitirá la resincronización eliminar el tratamiento farmacológico?: No. 7. ¿Se conocen las secuelas a largo plazo de la implantación de un electrodo en el seno coronario?: No. 8. ¿Es posible que se consiga desarrollar métodos simplificados automáticos para optimizar la sincronía auriculoventricular e interventricular?: Sí. 9. ¿La estimulación multifocal del ventrículo derecho (ápex y septo del ventrículo derecho) podría mejorar la desincronización cardiaca?: Sí. 10. ¿La terapia de resincronización es una técnica sencilla, sin riesgos, asumible por cualquier médico que implante marcapasos convencionales?: No.

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