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Dispositivos eléctricos en la insuficiencia cardiaca Resincronización. Desfibrilador automático implantable
F. García Urra, J. M. Porres Aracama

INTRODUCCIÓN
La idea de la terapia de resincronización biventricular surge de la constatación, en los primeros años de la década de 1990, de que, a pesar del desarrollo de nuevos medicamentos, la insuficiencia cardiaca (IC) era un problema creciente en las sociedades desarrolladas e incrementaba imparablemente el gasto farmacéutico y el sanitario por hospitalización. Las otras alternativas disponibles, como los dispositivos de ayuda ventricular o el trasplante, carecían de efectividad demostrada o no cubrían las demandas. El desarrollo y asociación de fármacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, aldosterona, beta-bloqueantes o bloqueantes de los receptores II de la angiotensina, sólo lograban resultados a corto plazo y el pronóstico permanecía ominoso. Se conocía por trabajos básicos de investigación la existencia de asincronía interventricular en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, trastorno de la conducción que se asociaba con retrasos en la despolarización y contracción de la pared lateral del ventrículo izquierdo con respecto a la pared septal y su repercusión en la fracción de eyección (FE) regional del ventrículo izquierdo (1, 2). Esta asincronía se manifiesta tanto intraventricular como interventricularmente y es consecuencia de diferencias o retrasos en la activación eléctrica de las distintas zonas del corazón. Se propone, pues, la estimulación multizona para intentar salvar los retrasos en la conducción interventricular, presentes en el 30-

and Defibrillation in Heart Failure) (9) Se trata del ensayo de mayor volumen. Para comprobar de forma científica estos datos. Se incluía a pacientes en clase NYHA III y IV de origen isquémico y no isquémico. sin indicación de estimulación. ritmo sinusal. MIRACLE-ICD (ICD: Implantable Cardioversion Defibrillation) (8) Realizado por los mismos investigadores. Los se- COMPANION (Comparison of Medical Therapy. Todos presentan diferentes criterios de inclusión y objetivos.edikamed. clase NYHA y calidad de vida. El primer trabajo de Cazeau et al. FE menor del 35 %. incluidos número de hospitalizaciones y fallecimientos. clase NYHA III o IV. arritmias ventriculares que justificaban la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). (3) fue rápidamente seguido de múltiples publicaciones de cortas series no controladas (4. estaban excluidos los pacientes con indicación de marcapasos. Fueron criterios de inclusión: FE menor del 35 %. Tenía un diseño cruzado a los 3 meses y como objetivo primario la distancia recorrida en 6 minutos. Los objetivos primarios fueron: distancia recorrida. con 1. incluía a 369 pacientes con iguales características. La mortali- . por lo que es difícil comparar sus resultados. Los objetivos primarios y secundarios fueron los mismos. MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) (7) Incluía a 453 pacientes isquémicos y no isquémicos. 5) donde se observaba la mejora duradera de la función ventricular izquierda y de la calidad de vida cuando pacientes en fases avan- zadas de IC eran sometidos a estimulación simultánea de ambos ventrículos. • www. sin necesidad de estimulación con un diseño paralelo. o eran inducibles. los objetivos secundarios fueron clase funcional. ritmo sinusal con intervalo PR mayor de 150 ms y QRS mayor de 120 ms. asignado aleatoriamente con una distribución 1:2:2 a cada grupo. Los criterios de inclusión fueron: diámetro telediastólico mayor de 60 mm. Incluyó a 58 pacientes. anchura de QRS superior a 130 ms y distancia recorrida en 6 minutos menor de 450 m. pero un análisis somero permitirá conocer sus puntos fuertes y sus debilidades. cundarios hacían referencia a múltiples determinaciones funcionales. diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm. El objetivo primario era fallecimiento-hospitalización.L.520 pacientes incluidos en tres grupos paralelos que comparaba la mejor terapia médica con resincronización sin DAI y resincronización con DAI. duración del QRS superior a 150 ms y clase NYHA (New York Heart Association) III.© EdikaMed S. se han realizado varios ensayos controlados multicéntricos en los últimos años. DISEÑO MUSTIC (MUltisite Stimulation in Cardiomyopathies Study Investigators) (6) Se trata de un ensayo realizado sobre pacientes con cardiopatía isquémica o no isquémica con FE menor del 35 %.com 234 INSUFICIENCIA CARDIACA 50 % de los pacientes en IC y que determinan una mala coordinación en la contracción y relajación del ventrículo izquierdo. ENSAYOS CLÍNICOS. Pacing. en los cuales habían sido documentadas. prueba de calidad de vida y necesidad de medicación y hospitalización.

Cuando se analiza la evolución de los pacientes a los 6 meses en los diferentes grupos.02 7. tiene un gran efecto placebo (cualquier deportista se esfuerza más ante los gritos de ánimo de un estadio repleto de espectadores entregados). .04 29. Por ejemplo.7 16. se aprecian resultados llamativos. Como objetivo primario se medía el fallecimiento o la hospitalización (sólo se consideraba el primer episodio que acontecía). asignados a tratamiento médico o resincronización de forma aleatoria. CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure Study) (10) Se consideraron 813 pacientes. ENSAYOS CLÍNICOS.64 21.23 29.o de muertes 16 12 15 14 77 105 131 120 82 Mortalidad (%) 7.2 6 Seguimiento (meses) La mortalidad en el ensayo MUSTIC no se analiza por separado. en clase NYHA III y IV con FE menor del 35 %.L. CRT: grupo de resincronización. • www.69 25 17. pero no existe diferencia en cuanto a la mortalidad y.4 6 11. tanto para el paciente que relata sus síntomas como para el médico que lo analiza) y. la clase NYHA y la calidad de vida. TABLA 1. 46 % no cambian y 5 % empeoran. Grupo Control MIRACLE CRT Control MIRACLE-ICD CRT Control COMPANION CRT-DAI CRT Control CARE-HF CRT Mortalidad observada en los distintos ensayos N. al ser un ensayo cruzado.edikamed. b) grupo resincronización: 68 % mejoran. la clase funcional NYHA o la calidad de vida medida por el cuestionario de Minnesota (11). Los pacientes con QRS entre 120 y 149 debían cumplir al menos dos criterios adicionales de asincronía intraventricular e interventricular medidos con ecocardiografía. ya que los pacientes son los mismos en ambos grupos. Estaban excluidos los pacientes con necesidades de marcapasos o desfibrilador. como la distancia recorrida en 6 minutos.© EdikaMed S. El problema de medir resultados funcionales es doble: existe una gran variabilidad interobservador (situar a un paciente en clase NYHA II o III es subjetivo. en el estudio MIRACLE-ICD. en ritmo sinusal y con QRS mayor de 120 ms.11 5. la evolución de la clase NYHA a los 6 meses es aproximadamente la siguiente: a) grupo control: 48 % mejoran. a la vez. tanto isquémicos como no isquémicos.9 15.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 235 dad por cualquier causa se consideró objetivo secundario. RESULTADOS Los primeros 4 ensayos tienen como objetivos primarios sólo aspectos funcionales. como hallazgo preocupante destaca en todos ellos un 30-38 % de pacientes que no presentan ninguna mejoría. CRT-DAI: resincronización con desfibrilador automático implantable (DAI).26 8.o de pacientes 225 228 187 182 308 595 617 404 409 N.70 20. En estos estudios se aprecia una clara tendencia a la mejora en los parámetros medidos. Eran objetivos secundarios la muerte por cualquier causa. además.

15).85.edikamed. por lo tanto. recomienda como clase I con nivel de evidencia A: «pacientes con FE menor o igual a 35 %. Mide en modo M el retraso existente entre el máximo desplazamiento de la pared septal y de la pared lateral medido desde el inicio del QRS. A partir de esta definición y de los resultados de los ensayos. La mayoría de los estudios están realizados con ecógrafos que permiten obtener el tiempo de velocidad picosistólica en el segmento septal y lateral. lo cual ha conducido a numerosos estudios para encontrar los marcadores de predicción para determinar qué pacientes resultarán más beneficiados. con un valor de corte en 130 ms (14. Desde los primeros trabajos experimentales. la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaron la actualización para el tratamiento de la IC en el adulto (13). Ninguno de los 4 estudios muestra una disminución de la mortalidad con la resincronización por sí sola. este frío análisis de la mortalidad entre los distintos ensayos choca no sólo con las diferencias de diseño. Poniendo el punto de corte en 60-65 ms de retraso se consiguen sensibilidades/especificidades cercanas al 90 % para predecir qué pacientes presentarán mejoría con la resincronización (18). odds ratio (OR) de 0. Sirve para documentar asincronía intraventricular. Determina el retraso en el inicio de la contracción ventricular izquierda entre la zona septal y la lateral. Aunque imperfecta.70 %) (tabla 1) y.56-0. en pacientes isquémicos carece de aplicación.© EdikaMed S.L. Esta característica se ha utilizado para identificar a pacientes con asincronía. El empleo de la técnica de strain y strain-rate permite discriminar entre segmentos con movimiento activo y segmentos sin contractilidad activa .74 y un intervalo de confianza (IC) de 0. — Doppler tisular (TDI). aunque un metaanálisis que los englobaba alcanzaba la significación estadística con un cociente de probabilidad.11 frente a 29. • www.com 236 INSUFICIENCIA CARDIACA 30 % no cambian y 2 % empeoran. un tercio de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión en los ensayos no mejoran. El hecho de que la mitad de los pacientes del grupo control mejore simplemente por efecto placebo diluye en gran medida cualquier mejoría observada en el grupo con tratamiento. ya que las diferencias regionales pueden depender de necrosis y no de retrasos funcionales (16). en ritmo sinusal y clase NYHA III o clase IV ambulatoria a pesar de terapia médica óptima y con asincronía cardiaca habitualmente definida por duración de QRS superior a 120 ms. se han producido multitud de avances técnicos que permiten análisis simultáneos semiautomáticos de hasta 16 segmentos del ventrículo izquierdo. Sin embargo. deberían recibir terapia de resincronización cardiaca a menos que esté contraindicada». sino que probablemente los pacientes deben tener distintas características. y los parámetros más utilizados han sido los siguientes: — Retraso de movimiento de pared septal-lateral (SPWMD). que demostraron la utilidad de este método para medir las diferencias de velocidades en distintas regiones del ventrículo izquierdo (17). la comparación parece difícil. La publicación de CARE-HF logró confirmar por primera vez el descenso de la mortalidad en el grupo de resincronización con un IC de 0.97 (12). SELECCIÓN DE PACIENTES En el año 2005.48-0. Sin embargo. Las diferencias de mortalidad del grupo control entre cada ensayo son enormes (7. La mayoría se ha basado en los hallazgos de eco-Doppler 2D. Como se expresó anteriormente. En estudios no aleatorizados se ha mostrado útil. no existe otra definición de consenso de asincronía cardiaca…». La primera frase es demostrativa del estado actual de conocimientos: «aproximadamente un tercio de los pacientes con baja FE y clase NYHA III-IV tienen una duración del QRS mayor de 120 ms.

no es posible excluir el efecto placebo o la influencia de bloqueos de las subdivisiones izquierdas en esa mejoría. en todos los ensayos el criterio de selección era que el QRS fuera mayor de 120-150 ms. de forma consecutiva. Los grandes ensayos clínicos están realizados con pacientes en ritmo sinusal. el 93 % sigue en AF. (27). no es posible concretar el mejor método de medida de todos estos estudios y es dudosa su aplicación clínica. Esta cuestión la han analizado dos trabajos médicos. a 60 pacientes de parecidas características clínicas con la única diferencia de que 30 estaban en ritmo sinusal y 30 en AF. ante el extenso número de pacientes. No obstante. dato muy importante en pacientes con miocardiopatía isquémica (19).com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 237 (escara). la resuelven en otro trabajo (28) con pacientes en FA. La variabilidad interobservador es notable. Kies et al. requieren personal muy experto. Consideran útil.edikamed. la mayoría de los pacientes a los que se aplican técnicas de resincronización presentan bloqueo de rama izquierda. el número de pacientes es generalmente pequeño. Dos interesantes estudios demuestran que el grado de asincronía no tiene una relación di- . los parámetros de asincronía son distintos y globalmente carecen de correlación entre parámetros ecográficos y clínicos (20). • www. Otro aspecto para analizar en los pacientes con clase NYHA III o IV es la alta incidencia de fibrilación auricular (FA). se han realizado varios análisis de ensayos diseñados para otros fines y algún estudio aislado específicamente diseñado para probar la eficacia de la resincronización en pacientes con FA. vuelven a ritmo sinusal. Los pacientes tenían una evolución similar en parámetros funcionales y. Todos estos ajustes son imposibles en FA. Ambos concluyen que. con seguimiento a largo plazo. es posible adelantar o retrasar la estimulación de una cámara frente a la otra por corrección o estimulación auricular previa. y parte de la mejoría esperada se corresponde con el ajuste adecuado e individualizado de la sincronía auriculoventricular (AV). Se está realizando el ensayo PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) (21) que pretende medir los parámetros ecográficos que tienen una aplicación clínica para predecir una respuesta favorable a la resincronización. A causa de estas limitaciones. a pesar de apreciarse el remodelado de la aurícula y ventrículo izquierdo. aunque con un número de pacientes muy escaso. Sin embargo. En él se incluyeron. como el efectuado por Molhoek et al. Incluso en los modelos más modernos de estimuladores biventriculares. Quedó la duda de si era aconsejable la ablación del nodo AV en pacientes que.L. sin encontrar diferencias. Son necesarios nuevos estudios diseñados específicamente para estos pacientes. por lo tanto. sin importar qué tipo de trastorno de la conducción intraventricular presentaran. se están experimentando otras alternativas como la resonancia magnética (RM) (22). la ablación del nodo AV. Hasta el 50 % de los pacientes en clase NYHA IV presentan este tipo de arritmia. De cualquier manera. la tomografía por emisión de positrones (PET) (23) y la cartografía electroanatómica (CARTO) (24). aunque se aprecian resultados clínicos favorables. si se intenta explicar el mayor poder de discriminación de la asincronía determinada ecográficamente que la duración del QRS. ¿Es aplicable esta técnica a los pacientes con bloqueo de la rama derecha? En general. surge la nueva duda de si pueden recibir esta terapia los pacientes con asincronía ecográfica en clase NYHA III o IV y QRS estrecho. También se analizó el efecto de la ablación del nodo AV para conseguir la totalidad de los latidos estimulados y se comparó con los pacientes que mostraban la conducción AV intacta. quizá con la mejoría esperada tras la resincronización. consumen mucho tiempo. mostraban la misma supervivencia que los pacientes en ritmo sinusal.© EdikaMed S. que demostró de nuevo la eficacia de la estimulación biventricular y comprobó que. Cuando se comprueba que al menos el 30 % de los pacientes incluidos en los grandes estudios se pueden considerar como «sin mejoría» (non responders) y.

se puede definir al paciente ideal para someterlo a terapia de resincronización: — Clase NYHA III o IV a pesar de máxima terapia médica. y los pacientes con QRS entre 120 y 150 ms pueden mejorar tanto como los que tienen QRS mayor de 150 ms. El resto de las situaciones clínicas son de momento especulativas (35). sin embargo. Los pacientes con estas tres variables sólo presentan una probabilidad de mejorar del 27 %. el trasplante cardiaco o no aumentar la distancia recorrida en 6 minutos un 10 % del basal. se consigue la mejoría en el 95 % de los pacientes isquémicos sin escara en esta región (34). Existe otro punto de discusión muy importante en este tipo de paciente con baja FE: ¿es suficiente la estimulación biventricular o hay que ofertar un soporte DAI incorporado? Desde la publicación de los ensayos MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) (36) y SCD-HeFT (Sudden Cardiac . la capacidad funcional. descartando escara amplia en la región posterolateral. desde el punto de vista ecográfico. SCARS (Spanish Cardiac Resynchronization Study) (33). Conocidos los posibles pacientes que pudieran resultar beneficiados. se ha podido demostrar la causa. son objetivos demasiado ambiciosos para los conocimientos actuales. pero se ha iniciado un ensayo (REVERSE) (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) con 500 pacientes asintomáticos y los criterios habituales para resincronización. RM u otros métodos. Con la utilización de la resonancia cardiaca con contraste se demuestra que los pacientes con amplia zona necrótica en la región posterolateral del ventrículo izquierdo no mejoran tras la estimulación biventricular. Se espera obtener alguna respuesta tras un periodo de seguimiento de 5 años (32).© EdikaMed S. Los resultados esperados en este tipo de pacientes ya no son la mejoría de síntomas como. comprobar la remodelación ventricular y recuperación de la sincronía esperando que eso tenga alguna repercusión clínica. Con alguna duda podrían entrar en esta clasificación los pacientes con FA y baja respuesta ventricular. Obviamente. También se han emprendido estudios encaminados a comprobar la aplicabilidad de esta técnica a pacientes asintomáticos en clase NYHA II que presenten asincronía ecográfica. ¿lo son porque no presentan suficiente asincronía o porque están tan desincronizados que no son resincronizables?. 30). analiza numerosas variables clínicas. Con todo lo anterior. insuficiencia mitral grave y diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo ≥ 75 mm. la mejoría viene determinada por el grado de asincronía previa demostrada con Doppler tisular (29. que está prácticamente conservada. — QRS > 120 ms por bloqueo de rama izquierda. lo más importante. — Asincronía demostrada por Doppler tisular. Los pacientes «no respondedores». Como criterio de ausencia de respuesta a la resincronización utiliza la muerte por IC.edikamed. • www. en otras palabras. — Ritmo sinusal. otro punto para analizar es cómo mejorar la rentabilidad. — Fracción de eyección < 35 %. Un 20 % de los pa- cientes incluidos no mejoran y el análisis de regresión logística encuentra que las características que se comportan como factores pronósticos independientes de no mejoría son cardiopatía isquémica. por ejemplo. sino impedir la evolución hacia IC o.L. — Miocardiopatía isquémica o no isquémica.com 238 INSUFICIENCIA CARDIACA recta con la duración del QRS. Sólo existen datos muy preliminares que demuestran alguna utilidad en pacientes con QRS menor de 120 ms (31). Estos datos han sido confirmados por trabajos posteriores y. ¿hay pacientes tan «malos» que no son susceptibles de mejorar? Un trabajo español.

L. Existe inquietud científica (40. pues así se evita la dislocación del electrodo ventricular izquierdo (seno coronario) cuando se manipulan los primeros. canular la vena seleccionada y emplazar de forma estable el electrodo. ya que su carcasa forma parte del circuito de desfibrilación. sólo el sentido común puede orientar en la decisión. 1). tanto por miocardiopatía isquémica como no isquémica. Los fabricantes de dispositivos han desarrollado diferentes herramientas para acceder al seno coronario. pero no está diseñado para comparar el grupo de DAI con el de sólo marcapasos. En los marcapasos es aconsejable utilizar la región pectoral izquierda como zona de implante del dispositivo. una vez realizada la angiografía . según la técnica de Seldinger. realizar una venografía mediante un catéter de SwanGanz de 5 F. Un subanálisis encontró que los pacientes que presentaban disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca eran los que se beneficiaban del DAI (39). a continuación. y es prácticamente obligatorio en el desfibrilador. Únicamente el estudio COMPANION dis- pone de algunos datos. la implantación de un desfibrilador profiláctico no mejoró la supervivencia general. De momento. Para implantar el electrodo en el seno coronario hay que estar familiarizado con la anatomía de la aurícula derecha y del seno coronario. la implantación epicárdica se reserva para los casos de fracaso de la vía endocárdica o si el paciente fuera a someterse a una actuación quirúrgica cardiaca.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 239 Death In Heart Failure Trial) (37) se sabe que los pacientes con FE < 30-35 %. resulta muy útil la lectura del artículo de Epstein (42). ya que facilita la aproximación al seno coronario. 41) en este tema. es preferible implantar primero los convencionales. que canalizará el ostium del seno coronario (en múltiples ocasiones es preciso recurrir a catéteres de electrofisiología para su localización). es similar a la de los marcapasos convencionales. con escasa proporción de mujeres y. Los estudios están realizados con poblaciones de edades entre 60 y 67 años. Una vez puncionado el acceso venoso. para. Dada esa eventualidad. que incorpora terapia de resincronización. sin otras enfermedades concomitantes. sobre todo. salvo en la necesidad de incorporar un electrodo que estimule el ventrículo izquierdo. presentan alta incidencia de muerte súbita y pueden ser beneficiados con la implantación de un desfibrilador automático. TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN La técnica de implantación de un dispositivo. las curvas de supervivencia son prácticamente superponibles a lo largo del seguimiento. marcapasos o desfibrilador automático.© EdikaMed S. Según sus resultados. aunque disminuyó la mortalidad súbita (38). sobre todo por un problema económico. generalmente vena subclavia izquierda. En aquéllos sin evidencia de arritmias espontáneas sostenidas. Como resumen de todas estas disquisiciones respecto al control y tratamiento de estos pacientes.edikamed. • www. la implantación se realiza de forma intracavitaria por una vía venosa. ventriculares y auriculares derechos. se introduce una vaina (fig. en este apartado se hará referencia exclusivamente a la implantación de este electrodo. No existen estudios que comparen de forma directa la mejora en la mortalidad con DAI o sin él. Los resultados obtenidos no son tan evidentes cuando sólo se analiza a los pacientes con miocardiopatía no isquémica. En la práctica habitual. Es dudosa la aplicabilidad de estos resultados a la población general. Se están realizando ensayos diseñados específicamente para intentar demostrar si puede esperarse alguna mejoría con DAI. Respecto a la secuencia de colocación de electrodos.

Introductores para el seno coronario.5 ms. • www. destacando entre ellas la capacidad de salida Fig. Este último sistema parece preferible. quizá la maniobra más delicada de todo el proceso. precisión y la ayuda de otra persona. . de las venas coronarias (fig. 2). Implantado el electrodo ventricular izquierdo. Se consideran aceptables valores menores a 2.edikamed. se selecciona la que se desea utilizar y se intenta alojar el electrodo en ella.© EdikaMed S. con una duración de 0. por lo que habrá que realizarla con destreza. 3.com 240 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig.5 ms). 1.L. Angiografía en el seno coronario. se debe hacer mención especial a sus mejoras progresivas. se realizan las medidas pertinentes de umbral de estimulación. Se deberá comprobar que no haya estimulación diafragmática a valores máximos (10 V a 0. Electrodos para el seno coronario. Una vez situado adecuadamente el electrodo. reu- Fig. se procederá a la retirada de la guía y del introductor. ya que es más versátil para adaptarse a la anatomía venosa. 3) para implantar: sistemas preformados dirigibles con un estilete interno o sistemas coaxiales dirigibles mediante una guía interna. Respecto a los generadores. En la actualidad se dispone de dos modelos básicos de electrodos (fig.5 V. 2. bicando la posición del electrodo si ésta se produjera. amplitud de la onda intrínseca e impedancia del electrodo.

— Comprobación del marcapasos con parámetros programados.L. estos dispositivos precisan de un control periódico que será variable en el tiempo. para observar si la captura y detección de todas las cámaras son correctas (fig. — Electrocardiograma de 12 derivaciones. en cualquier caso. — Disección del seno coronario. COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN Como es de esperar. Entre estas complicaciones (43). estos pacientes requerirán valoración por parte de las unidades de IC. todo seguimiento debería comprender los siguientes puntos: — Anamnesis y exploración física completa. 4). con proyecciones posteroanterior y lateral. ahorro de energía y menor número de reintervenciones quirúrgicas. fiebre. a la medicación prescrita que afecte a los umbrales de estimulación. Además del seguimiento específico del dispositivo. Se prestará especial atención a la presencia de estimulación extracardiaca. donde . 5). Telemetría de episodios y evaluación de sensores. • Umbrales elevados. añadiendo aquéllas derivadas de la canalización del seno coronario y de la estimulación biventricular. • Imposibilidad de implantar el electrodo en una vena cardiaca. — Rotura de vena cardiaca. y las ausencias de derrame pleural y neumotórax (fig. • www. con obstrucción al flujo venoso. Todas estas posibilidades de programación conllevan. SEGUIMIENTO Al igual que cuando se implanta un marcapasos o un desfibrilador. y se inspeccionarán las venas del cuello y el brazo ipsolateral en búsqueda de trombosis en vena cava superior o subclavia.edikamed. de acuerdo a su propio umbral de estimulación. estado de la batería y de los electrodos. cabe destacar: — Imposibilidad de resincronizar: • Imposibilidad de canalizar el seno coronario. donde se investigará la reaparición de los síntomas o cualquier incidencia que pueda haber surgido.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 241 independiente para el ventrículo izquierdo y el derecho. con derrame hemorrágico pericárdico y probable taponamiento cardiaco (raramente. • Inestabilidad del electrodo dentro de la vena. ya que el sistema venoso coronario es de bajo flujo). dolor o signos de infección o erosión en la zona que aloja los electrodos y el dispositivo. La implantación de electrodos bipolares per- mite programar el dispositivo de modo que sea factible elegir diferentes configuraciones de estimulación y detección.© EdikaMed S. en función de las necesidades del paciente o de la disponibilidad de la unidad de seguimiento. y c) la capacidad para programar intervalos diferentes entre ambos ventrículos. las complicaciones que aparecen en los pacientes a los que se implanta un dispositivo resincronizador son las mismas que se presentarían con un marcapasos o desfibrilador automático convencional. para comprobar la posición de los electrodos y del generador. Test de umbrales. una optimización de la función cardiaca. • Estimulación diafragmática. — Radiografía de tórax. b) la posibilidad de programar la energía independientemente en cada cámara. o podrían conllevar. lo que posibilita: a) la estimulación individual de una cámara o simultánea de las dos.

Intervalo PR largo.com 242 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig. Marcapasos tricameral. .L. 4.edikamed. Bloqueo de rama izquierda.© EdikaMed S. • www. I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 10 mm/mV 25 mm/s Fig. Latidos 7-9: estimulación biventricular. Latidos 5 y 6: estimulación en ventrículo izquierdo. Latidos 3 y 4: estimulación en ventrículo derecho. 5. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Latidos 1 y 2: ritmo basal. Electrocardiograma de un paciente con marcapasos tricameral.

Rossillo et al. indican que el intervalo AV óptimo estaría. como disminución del llenado ventricular y aumento de la regurgitación mitral. . Asimismo. para la mayoría de los pacientes. El intervalo AV ideal puede determinarse mediante técnicas ecocardiográficas. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation). aproximadamente. capaces de detectar las zonas optimas que se van a estimular.© EdikaMed S. algunos centros simplemente programan un intervalo AV corto que asegure la estimulación biventricular. en. programándolo de tal manera que el fin de la onda A coincida con el inicio de la contracción ventricular (47).L. Algunos estudios. deberá ser muy estrecha la relación entre la unidad de marcapasos.edikamed. hay que asegurarse de que la captura eléctrica del ventrículo izquierdo está siempre presente. la energía de salida del ventrículo izquierdo respecto a los umbrales de captura.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 243 estimarán la evolución de la enfermedad. Más recientemente. para ello se debe ajustar bien. En aras de mejorar y simplificar el procedimiento se están evaluando herramientas no invasivas La programación de intervalos AV prolongados puede acarrear consecuencias negativas en la función cardiaca. (5) fueron los primeros en demostrar la mejora de la contractilidad cuando el electrodo se implantaba en la zona lateral de la pared del ventrículo izquierdo. Selección del intervalo AV Lugar de implantación del electrodo del seno coronario Algunos médicos expertos en la implantación de estos mecanismos describen como sitio ideal para alojar el electrodo la región lateral de la pared libre del ventrículo izquierdo. la de ecocardiografía y la de IC. pero no excesivamente (posibilidad de estimulación del nervio frénico). (45) (Doppler tisular). el método Ritter optimiza este intervalo mediante una fórmula compleja que. existen estimaciones de que una tercera parte de los pacientes son no respondedores. Asegurar la estimulación biventricular Dado que el objetivo principal de esta terapia es la sincronización de ambos ventrículos. en pacientes con fibrilación auricular crónica podría perderse esta estimulación durante los periodos de ritmo espontáneo a altas frecuencias. sin embargo. Optimización A pesar de los beneficios demostrados por la estimulación biventricular. habría que recurrir a su ablación (46). como por ejemplo el MIRACLE. lamentablemente. cifra que podría ser mayor si se le añadiese a los pacientes con efecto placebo visto en algunos estudios (un 38 % de los pacientes mejoraba un punto de la clasificación NYHA en el grupo control del estudio MIRACLE 3. por ello. Este hecho ha motivado replantearse si se podría aumentar el número de pacientes respondedores a la terapia mediante una optimización de los mecanismos implantados. ajustarán el tratamiento farmacológico e indicarán cuantas modificaciones se deban efectuar en el dispositivo para optimizar la función cardiaca. si no se puede controlar dicha frecuencia con medicación que frene el nodo AV. no se deben desdeñar las limitaciones intrínsecas propias de la anatomía venosa durante la intervención transvenosa y la proximidad del nervio frénico al implantar el electrodo en una zona determinada. • www. (44) han observado mejora significativa de la capacidad funcional del ventrículo izquierdo cuando el electrodo se situaba en las ramas lateral y posterolateral del seno coronario en lugar de las ramas anteriores. requiere mucho tiempo. Por esta razón. 100 ms. Auricchio et al. Dadas las características de los pacientes portadores de dispositivos de resincronización.

del mismo modo. Esta herramienta (OptiIVol®) podría ser de mucha utilidad en la IC. Cuando el nivel de líquido aumenta. de esta manera.edikamed. Se están desarrollando nuevas técnicas de medición. Aunque existen variabilidades individuales entre los pacientes.L. ya que antes de que aparezcan los síntomas podría dar aviso. Diversos estudios han demostrado que no existe una buena correlación entre la estrechez del QRS y la respuesta clínica (28. 52). que es el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección aórtica y el de la eyección pulmonar. presenta la ventaja adicional de poder evaluar la eficacia de los tratamientos prescritos. se consideran patológicos los tiempos superiores a 130 ms (15). Medtronic) incorporan entre sus herramientas la capacidad de monitorizar la cantidad de líquido intrapulmonar. así como la evolución natural de la IC. Quizá el más validado sea el de un tiempo > 60 ms entre el valor pico del DTI septal y lateral (49) o una desviación estándar superior a 32 ms entre 12 segmentos basales y mediales (50). actualmente la más utilizada es el Doppler tisular (DTI). y corresponde a la máxima contracción entre el septo y la pared posterior. el médico puede detectar la retención de líquidos en el pulmón antes de que aparezcan los síntomas e iniciar el tratamiento oportuno. Evidentemente. sin embargo. El dispositivo dispone de capacidad para emitir una señal acústica cuando las cifras de impedancia sobrepasan el umbral programado. Tradicionalmente. habría que programar el umbral de aviso de manera individualizada y requiere un tiempo para su adecuación.com 244 INSUFICIENCIA CARDIACA Selección del intervalo ventrículo-ventricular La desincronización interventricular usualmente hace referencia a la prematura contracción del ventrículo derecho. la desincronización intraventricular hace referencia a la asincronía regional entre diferentes zonas del ventrículo izquierdo. La duración del QRS fue inicialmente la referencia de la contrapartida a la desincronización. Ambos factores pueden minimizarse. éste se podría concluir con una especie de decálogo. el cual desplaza el septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo. CONSIDERACIONES FINALES Tras la realización de este capítulo. hay estudios que evidencian los beneficios de la resincronización en pacientes con QRS estrecho (30). 29. ya que permite mediciones de la velocidad de picos sistólicos en múltiples regiones del ventrículo izquierdo. La desincronización intraventricular se puede medir con el modo M mediante el estudio de los ejes en el corte paraesternal: se determina el retraso del movimiento entre la pared septal y la posterior. parece que los patrones de activación para programar estarían entre 0 y 20 ms. la impedancia intratorácica disminuye. 51. la técnica usada para medir la desincronización entre los ventrículos o dentro del propio ventrículo ha sido la ecocardiografía. • www.© EdikaMed S. un aumento de la impedancia intratorácica puede indicar una reducción del líquido intrapulmonar (7. 48). recogido de la bibliografía existente. en el mismo sentido. disminuyendo así el número de ingresos de estos pacientes. Los autores esperan que sea clarificador y no en- . en la actualidad se sabe que no es un buen factor de predicción. programando el tiempo entre la activación se puede optimizar este parámetro. y se consideran patológicos tiempos superiores a 40 ms. Estos valores se almacenan y dan lugar a un registro gráfico. OptiIVol Algunos dispositivos (InSync Sentry™. La desincronización interventricular se ha medido valorando simplemente el retraso interventricular. El dispositivo realiza esta función midiendo la impedancia torácica varias veces al día mediante un vector eléctrico que se desplaza entre el electrodo situado en el ventrículo derecho y la carcasa del dispositivo.

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