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Dispositivos eléctricos en la insuficiencia cardiaca Resincronización. Desfibrilador automático implantable
F. García Urra, J. M. Porres Aracama

INTRODUCCIÓN
La idea de la terapia de resincronización biventricular surge de la constatación, en los primeros años de la década de 1990, de que, a pesar del desarrollo de nuevos medicamentos, la insuficiencia cardiaca (IC) era un problema creciente en las sociedades desarrolladas e incrementaba imparablemente el gasto farmacéutico y el sanitario por hospitalización. Las otras alternativas disponibles, como los dispositivos de ayuda ventricular o el trasplante, carecían de efectividad demostrada o no cubrían las demandas. El desarrollo y asociación de fármacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, aldosterona, beta-bloqueantes o bloqueantes de los receptores II de la angiotensina, sólo lograban resultados a corto plazo y el pronóstico permanecía ominoso. Se conocía por trabajos básicos de investigación la existencia de asincronía interventricular en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, trastorno de la conducción que se asociaba con retrasos en la despolarización y contracción de la pared lateral del ventrículo izquierdo con respecto a la pared septal y su repercusión en la fracción de eyección (FE) regional del ventrículo izquierdo (1, 2). Esta asincronía se manifiesta tanto intraventricular como interventricularmente y es consecuencia de diferencias o retrasos en la activación eléctrica de las distintas zonas del corazón. Se propone, pues, la estimulación multizona para intentar salvar los retrasos en la conducción interventricular, presentes en el 30-

© EdikaMed S. anchura de QRS superior a 130 ms y distancia recorrida en 6 minutos menor de 450 m. Para comprobar de forma científica estos datos. Fueron criterios de inclusión: FE menor del 35 %. Los objetivos primarios fueron: distancia recorrida. Se incluía a pacientes en clase NYHA III y IV de origen isquémico y no isquémico. Los criterios de inclusión fueron: diámetro telediastólico mayor de 60 mm. Tenía un diseño cruzado a los 3 meses y como objetivo primario la distancia recorrida en 6 minutos. en los cuales habían sido documentadas. ritmo sinusal con intervalo PR mayor de 150 ms y QRS mayor de 120 ms. sin indicación de estimulación. estaban excluidos los pacientes con indicación de marcapasos. ritmo sinusal. El objetivo primario era fallecimiento-hospitalización. o eran inducibles. diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm. La mortali- . MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) (7) Incluía a 453 pacientes isquémicos y no isquémicos. clase NYHA III o IV. prueba de calidad de vida y necesidad de medicación y hospitalización. FE menor del 35 %. (3) fue rápidamente seguido de múltiples publicaciones de cortas series no controladas (4.com 234 INSUFICIENCIA CARDIACA 50 % de los pacientes en IC y que determinan una mala coordinación en la contracción y relajación del ventrículo izquierdo.edikamed. incluidos número de hospitalizaciones y fallecimientos. clase NYHA y calidad de vida. Todos presentan diferentes criterios de inclusión y objetivos. con 1. pero un análisis somero permitirá conocer sus puntos fuertes y sus debilidades. asignado aleatoriamente con una distribución 1:2:2 a cada grupo. Los objetivos primarios y secundarios fueron los mismos.520 pacientes incluidos en tres grupos paralelos que comparaba la mejor terapia médica con resincronización sin DAI y resincronización con DAI. incluía a 369 pacientes con iguales características. los objetivos secundarios fueron clase funcional. • www. se han realizado varios ensayos controlados multicéntricos en los últimos años. and Defibrillation in Heart Failure) (9) Se trata del ensayo de mayor volumen. arritmias ventriculares que justificaban la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). Pacing. DISEÑO MUSTIC (MUltisite Stimulation in Cardiomyopathies Study Investigators) (6) Se trata de un ensayo realizado sobre pacientes con cardiopatía isquémica o no isquémica con FE menor del 35 %. ENSAYOS CLÍNICOS. Los se- COMPANION (Comparison of Medical Therapy. por lo que es difícil comparar sus resultados. sin necesidad de estimulación con un diseño paralelo. duración del QRS superior a 150 ms y clase NYHA (New York Heart Association) III. cundarios hacían referencia a múltiples determinaciones funcionales. 5) donde se observaba la mejora duradera de la función ventricular izquierda y de la calidad de vida cuando pacientes en fases avan- zadas de IC eran sometidos a estimulación simultánea de ambos ventrículos. MIRACLE-ICD (ICD: Implantable Cardioversion Defibrillation) (8) Realizado por los mismos investigadores. Incluyó a 58 pacientes. El primer trabajo de Cazeau et al.L.

26 8. la clase NYHA y la calidad de vida.2 6 Seguimiento (meses) La mortalidad en el ensayo MUSTIC no se analiza por separado. en ritmo sinusal y con QRS mayor de 120 ms.L.04 29. Grupo Control MIRACLE CRT Control MIRACLE-ICD CRT Control COMPANION CRT-DAI CRT Control CARE-HF CRT Mortalidad observada en los distintos ensayos N. Como objetivo primario se medía el fallecimiento o la hospitalización (sólo se consideraba el primer episodio que acontecía). • www. en clase NYHA III y IV con FE menor del 35 %. Los pacientes con QRS entre 120 y 149 debían cumplir al menos dos criterios adicionales de asincronía intraventricular e interventricular medidos con ecocardiografía. se aprecian resultados llamativos. en el estudio MIRACLE-ICD. la clase funcional NYHA o la calidad de vida medida por el cuestionario de Minnesota (11). asignados a tratamiento médico o resincronización de forma aleatoria. Cuando se analiza la evolución de los pacientes a los 6 meses en los diferentes grupos. El problema de medir resultados funcionales es doble: existe una gran variabilidad interobservador (situar a un paciente en clase NYHA II o III es subjetivo.© EdikaMed S. como la distancia recorrida en 6 minutos. tiene un gran efecto placebo (cualquier deportista se esfuerza más ante los gritos de ánimo de un estadio repleto de espectadores entregados). RESULTADOS Los primeros 4 ensayos tienen como objetivos primarios sólo aspectos funcionales.o de muertes 16 12 15 14 77 105 131 120 82 Mortalidad (%) 7. b) grupo resincronización: 68 % mejoran.9 15. ENSAYOS CLÍNICOS.o de pacientes 225 228 187 182 308 595 617 404 409 N. a la vez. En estos estudios se aprecia una clara tendencia a la mejora en los parámetros medidos. Eran objetivos secundarios la muerte por cualquier causa. .70 20. tanto isquémicos como no isquémicos.69 25 17. al ser un ensayo cruzado.7 16. Por ejemplo.02 7.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 235 dad por cualquier causa se consideró objetivo secundario. tanto para el paciente que relata sus síntomas como para el médico que lo analiza) y. CRT-DAI: resincronización con desfibrilador automático implantable (DAI). 46 % no cambian y 5 % empeoran.64 21. como hallazgo preocupante destaca en todos ellos un 30-38 % de pacientes que no presentan ninguna mejoría. CRT: grupo de resincronización. además. pero no existe diferencia en cuanto a la mortalidad y. CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure Study) (10) Se consideraron 813 pacientes.4 6 11. ya que los pacientes son los mismos en ambos grupos.edikamed.11 5.23 29. TABLA 1. la evolución de la clase NYHA a los 6 meses es aproximadamente la siguiente: a) grupo control: 48 % mejoran. Estaban excluidos los pacientes con necesidades de marcapasos o desfibrilador.

que demostraron la utilidad de este método para medir las diferencias de velocidades en distintas regiones del ventrículo izquierdo (17). Sin embargo.70 %) (tabla 1) y. — Doppler tisular (TDI). en ritmo sinusal y clase NYHA III o clase IV ambulatoria a pesar de terapia médica óptima y con asincronía cardiaca habitualmente definida por duración de QRS superior a 120 ms. Poniendo el punto de corte en 60-65 ms de retraso se consiguen sensibilidades/especificidades cercanas al 90 % para predecir qué pacientes presentarán mejoría con la resincronización (18). El empleo de la técnica de strain y strain-rate permite discriminar entre segmentos con movimiento activo y segmentos sin contractilidad activa . aunque un metaanálisis que los englobaba alcanzaba la significación estadística con un cociente de probabilidad. lo cual ha conducido a numerosos estudios para encontrar los marcadores de predicción para determinar qué pacientes resultarán más beneficiados.© EdikaMed S. la comparación parece difícil. Sin embargo. La mayoría de los estudios están realizados con ecógrafos que permiten obtener el tiempo de velocidad picosistólica en el segmento septal y lateral.11 frente a 29. Determina el retraso en el inicio de la contracción ventricular izquierda entre la zona septal y la lateral. la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaron la actualización para el tratamiento de la IC en el adulto (13). no existe otra definición de consenso de asincronía cardiaca…». • www. con un valor de corte en 130 ms (14. Esta característica se ha utilizado para identificar a pacientes con asincronía.L. En estudios no aleatorizados se ha mostrado útil. 15). El hecho de que la mitad de los pacientes del grupo control mejore simplemente por efecto placebo diluye en gran medida cualquier mejoría observada en el grupo con tratamiento. Las diferencias de mortalidad del grupo control entre cada ensayo son enormes (7. en pacientes isquémicos carece de aplicación. se han producido multitud de avances técnicos que permiten análisis simultáneos semiautomáticos de hasta 16 segmentos del ventrículo izquierdo. odds ratio (OR) de 0. un tercio de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión en los ensayos no mejoran. A partir de esta definición y de los resultados de los ensayos.56-0.97 (12). por lo tanto. deberían recibir terapia de resincronización cardiaca a menos que esté contraindicada». recomienda como clase I con nivel de evidencia A: «pacientes con FE menor o igual a 35 %.48-0. este frío análisis de la mortalidad entre los distintos ensayos choca no sólo con las diferencias de diseño. ya que las diferencias regionales pueden depender de necrosis y no de retrasos funcionales (16). La mayoría se ha basado en los hallazgos de eco-Doppler 2D. Desde los primeros trabajos experimentales.edikamed. Mide en modo M el retraso existente entre el máximo desplazamiento de la pared septal y de la pared lateral medido desde el inicio del QRS. Como se expresó anteriormente. La primera frase es demostrativa del estado actual de conocimientos: «aproximadamente un tercio de los pacientes con baja FE y clase NYHA III-IV tienen una duración del QRS mayor de 120 ms. Sirve para documentar asincronía intraventricular. sino que probablemente los pacientes deben tener distintas características. y los parámetros más utilizados han sido los siguientes: — Retraso de movimiento de pared septal-lateral (SPWMD). Aunque imperfecta.com 236 INSUFICIENCIA CARDIACA 30 % no cambian y 2 % empeoran. La publicación de CARE-HF logró confirmar por primera vez el descenso de la mortalidad en el grupo de resincronización con un IC de 0.85. Ninguno de los 4 estudios muestra una disminución de la mortalidad con la resincronización por sí sola.74 y un intervalo de confianza (IC) de 0. SELECCIÓN DE PACIENTES En el año 2005.

no es posible concretar el mejor método de medida de todos estos estudios y es dudosa su aplicación clínica. ¿Es aplicable esta técnica a los pacientes con bloqueo de la rama derecha? En general. en todos los ensayos el criterio de selección era que el QRS fuera mayor de 120-150 ms. si se intenta explicar el mayor poder de discriminación de la asincronía determinada ecográficamente que la duración del QRS. A causa de estas limitaciones. vuelven a ritmo sinusal. el 93 % sigue en AF. Todos estos ajustes son imposibles en FA. Incluso en los modelos más modernos de estimuladores biventriculares. surge la nueva duda de si pueden recibir esta terapia los pacientes con asincronía ecográfica en clase NYHA III o IV y QRS estrecho. Sin embargo. Dos interesantes estudios demuestran que el grado de asincronía no tiene una relación di- . aunque se aprecian resultados clínicos favorables. es posible adelantar o retrasar la estimulación de una cámara frente a la otra por corrección o estimulación auricular previa. (27). que demostró de nuevo la eficacia de la estimulación biventricular y comprobó que. Cuando se comprueba que al menos el 30 % de los pacientes incluidos en los grandes estudios se pueden considerar como «sin mejoría» (non responders) y. de forma consecutiva. La variabilidad interobservador es notable. aunque con un número de pacientes muy escaso. a pesar de apreciarse el remodelado de la aurícula y ventrículo izquierdo. con seguimiento a largo plazo. sin encontrar diferencias. la tomografía por emisión de positrones (PET) (23) y la cartografía electroanatómica (CARTO) (24). También se analizó el efecto de la ablación del nodo AV para conseguir la totalidad de los latidos estimulados y se comparó con los pacientes que mostraban la conducción AV intacta. Otro aspecto para analizar en los pacientes con clase NYHA III o IV es la alta incidencia de fibrilación auricular (FA). quizá con la mejoría esperada tras la resincronización. consumen mucho tiempo. Kies et al. la resuelven en otro trabajo (28) con pacientes en FA. no es posible excluir el efecto placebo o la influencia de bloqueos de las subdivisiones izquierdas en esa mejoría.L.edikamed. En él se incluyeron. por lo tanto. Hasta el 50 % de los pacientes en clase NYHA IV presentan este tipo de arritmia. dato muy importante en pacientes con miocardiopatía isquémica (19). De cualquier manera. Esta cuestión la han analizado dos trabajos médicos. • www.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 237 (escara). se están experimentando otras alternativas como la resonancia magnética (RM) (22). se han realizado varios análisis de ensayos diseñados para otros fines y algún estudio aislado específicamente diseñado para probar la eficacia de la resincronización en pacientes con FA. y parte de la mejoría esperada se corresponde con el ajuste adecuado e individualizado de la sincronía auriculoventricular (AV). los parámetros de asincronía son distintos y globalmente carecen de correlación entre parámetros ecográficos y clínicos (20). como el efectuado por Molhoek et al. Son necesarios nuevos estudios diseñados específicamente para estos pacientes. la ablación del nodo AV.© EdikaMed S. Ambos concluyen que. el número de pacientes es generalmente pequeño. Quedó la duda de si era aconsejable la ablación del nodo AV en pacientes que. Los pacientes tenían una evolución similar en parámetros funcionales y. sin importar qué tipo de trastorno de la conducción intraventricular presentaran. Se está realizando el ensayo PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) (21) que pretende medir los parámetros ecográficos que tienen una aplicación clínica para predecir una respuesta favorable a la resincronización. Consideran útil. la mayoría de los pacientes a los que se aplican técnicas de resincronización presentan bloqueo de rama izquierda. requieren personal muy experto. Los grandes ensayos clínicos están realizados con pacientes en ritmo sinusal. mostraban la misma supervivencia que los pacientes en ritmo sinusal. ante el extenso número de pacientes. a 60 pacientes de parecidas características clínicas con la única diferencia de que 30 estaban en ritmo sinusal y 30 en AF. No obstante.

insuficiencia mitral grave y diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo ≥ 75 mm. — Ritmo sinusal. Con todo lo anterior. otro punto para analizar es cómo mejorar la rentabilidad. Los pacientes «no respondedores».edikamed. Los resultados esperados en este tipo de pacientes ya no son la mejoría de síntomas como. que está prácticamente conservada. ¿lo son porque no presentan suficiente asincronía o porque están tan desincronizados que no son resincronizables?. RM u otros métodos. Conocidos los posibles pacientes que pudieran resultar beneficiados.com 238 INSUFICIENCIA CARDIACA recta con la duración del QRS. el trasplante cardiaco o no aumentar la distancia recorrida en 6 minutos un 10 % del basal. y los pacientes con QRS entre 120 y 150 ms pueden mejorar tanto como los que tienen QRS mayor de 150 ms. Con la utilización de la resonancia cardiaca con contraste se demuestra que los pacientes con amplia zona necrótica en la región posterolateral del ventrículo izquierdo no mejoran tras la estimulación biventricular. El resto de las situaciones clínicas son de momento especulativas (35). SCARS (Spanish Cardiac Resynchronization Study) (33). se ha podido demostrar la causa. Se espera obtener alguna respuesta tras un periodo de seguimiento de 5 años (32). por ejemplo.© EdikaMed S. También se han emprendido estudios encaminados a comprobar la aplicabilidad de esta técnica a pacientes asintomáticos en clase NYHA II que presenten asincronía ecográfica. sin embargo. la mejoría viene determinada por el grado de asincronía previa demostrada con Doppler tisular (29. Los pacientes con estas tres variables sólo presentan una probabilidad de mejorar del 27 %. Obviamente. Como criterio de ausencia de respuesta a la resincronización utiliza la muerte por IC. desde el punto de vista ecográfico. ¿hay pacientes tan «malos» que no son susceptibles de mejorar? Un trabajo español. — QRS > 120 ms por bloqueo de rama izquierda. Sólo existen datos muy preliminares que demuestran alguna utilidad en pacientes con QRS menor de 120 ms (31). — Fracción de eyección < 35 %.L. 30). sino impedir la evolución hacia IC o. pero se ha iniciado un ensayo (REVERSE) (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) con 500 pacientes asintomáticos y los criterios habituales para resincronización. • www. lo más importante. Con alguna duda podrían entrar en esta clasificación los pacientes con FA y baja respuesta ventricular. Existe otro punto de discusión muy importante en este tipo de paciente con baja FE: ¿es suficiente la estimulación biventricular o hay que ofertar un soporte DAI incorporado? Desde la publicación de los ensayos MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) (36) y SCD-HeFT (Sudden Cardiac . en otras palabras. la capacidad funcional. descartando escara amplia en la región posterolateral. se puede definir al paciente ideal para someterlo a terapia de resincronización: — Clase NYHA III o IV a pesar de máxima terapia médica. comprobar la remodelación ventricular y recuperación de la sincronía esperando que eso tenga alguna repercusión clínica. — Miocardiopatía isquémica o no isquémica. son objetivos demasiado ambiciosos para los conocimientos actuales. analiza numerosas variables clínicas. se consigue la mejoría en el 95 % de los pacientes isquémicos sin escara en esta región (34). — Asincronía demostrada por Doppler tisular. Un 20 % de los pa- cientes incluidos no mejoran y el análisis de regresión logística encuentra que las características que se comportan como factores pronósticos independientes de no mejoría son cardiopatía isquémica. Estos datos han sido confirmados por trabajos posteriores y.

generalmente vena subclavia izquierda. canular la vena seleccionada y emplazar de forma estable el electrodo.© EdikaMed S. En los marcapasos es aconsejable utilizar la región pectoral izquierda como zona de implante del dispositivo. Se están realizando ensayos diseñados específicamente para intentar demostrar si puede esperarse alguna mejoría con DAI. Según sus resultados. Los fabricantes de dispositivos han desarrollado diferentes herramientas para acceder al seno coronario. a continuación. según la técnica de Seldinger. TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN La técnica de implantación de un dispositivo. sin otras enfermedades concomitantes. se introduce una vaina (fig. pero no está diseñado para comparar el grupo de DAI con el de sólo marcapasos. Los resultados obtenidos no son tan evidentes cuando sólo se analiza a los pacientes con miocardiopatía no isquémica. realizar una venografía mediante un catéter de SwanGanz de 5 F. que canalizará el ostium del seno coronario (en múltiples ocasiones es preciso recurrir a catéteres de electrofisiología para su localización). 41) en este tema. ya que facilita la aproximación al seno coronario. • www. No existen estudios que comparen de forma directa la mejora en la mortalidad con DAI o sin él. Respecto a la secuencia de colocación de electrodos. En la práctica habitual. ventriculares y auriculares derechos. Dada esa eventualidad. Únicamente el estudio COMPANION dis- pone de algunos datos. De momento. la implantación se realiza de forma intracavitaria por una vía venosa. pues así se evita la dislocación del electrodo ventricular izquierdo (seno coronario) cuando se manipulan los primeros. Como resumen de todas estas disquisiciones respecto al control y tratamiento de estos pacientes. la implantación de un desfibrilador profiláctico no mejoró la supervivencia general. Existe inquietud científica (40. sobre todo. salvo en la necesidad de incorporar un electrodo que estimule el ventrículo izquierdo. aunque disminuyó la mortalidad súbita (38). sólo el sentido común puede orientar en la decisión. resulta muy útil la lectura del artículo de Epstein (42). En aquéllos sin evidencia de arritmias espontáneas sostenidas. en este apartado se hará referencia exclusivamente a la implantación de este electrodo.edikamed. Una vez puncionado el acceso venoso. una vez realizada la angiografía .com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 239 Death In Heart Failure Trial) (37) se sabe que los pacientes con FE < 30-35 %. ya que su carcasa forma parte del circuito de desfibrilación. Es dudosa la aplicabilidad de estos resultados a la población general. las curvas de supervivencia son prácticamente superponibles a lo largo del seguimiento. Para implantar el electrodo en el seno coronario hay que estar familiarizado con la anatomía de la aurícula derecha y del seno coronario. Un subanálisis encontró que los pacientes que presentaban disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca eran los que se beneficiaban del DAI (39). para. sobre todo por un problema económico. 1).L. con escasa proporción de mujeres y. la implantación epicárdica se reserva para los casos de fracaso de la vía endocárdica o si el paciente fuera a someterse a una actuación quirúrgica cardiaca. es preferible implantar primero los convencionales. Los estudios están realizados con poblaciones de edades entre 60 y 67 años. presentan alta incidencia de muerte súbita y pueden ser beneficiados con la implantación de un desfibrilador automático. es similar a la de los marcapasos convencionales. que incorpora terapia de resincronización. marcapasos o desfibrilador automático. tanto por miocardiopatía isquémica como no isquémica. y es prácticamente obligatorio en el desfibrilador.

Se consideran aceptables valores menores a 2. quizá la maniobra más delicada de todo el proceso. • www.5 ms. por lo que habrá que realizarla con destreza. 3. bicando la posición del electrodo si ésta se produjera. 2).com 240 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig. ya que es más versátil para adaptarse a la anatomía venosa. se debe hacer mención especial a sus mejoras progresivas. 3) para implantar: sistemas preformados dirigibles con un estilete interno o sistemas coaxiales dirigibles mediante una guía interna. destacando entre ellas la capacidad de salida Fig.5 ms). se realizan las medidas pertinentes de umbral de estimulación. En la actualidad se dispone de dos modelos básicos de electrodos (fig. de las venas coronarias (fig. Respecto a los generadores. se procederá a la retirada de la guía y del introductor. con una duración de 0. se selecciona la que se desea utilizar y se intenta alojar el electrodo en ella. .edikamed.© EdikaMed S. reu- Fig. Implantado el electrodo ventricular izquierdo. Una vez situado adecuadamente el electrodo. 1. 2. precisión y la ayuda de otra persona. Electrodos para el seno coronario. Introductores para el seno coronario.5 V. amplitud de la onda intrínseca e impedancia del electrodo. Este último sistema parece preferible.L. Se deberá comprobar que no haya estimulación diafragmática a valores máximos (10 V a 0. Angiografía en el seno coronario.

en cualquier caso. las complicaciones que aparecen en los pacientes a los que se implanta un dispositivo resincronizador son las mismas que se presentarían con un marcapasos o desfibrilador automático convencional. a la medicación prescrita que afecte a los umbrales de estimulación. o podrían conllevar.L. estos dispositivos precisan de un control periódico que será variable en el tiempo. de acuerdo a su propio umbral de estimulación. • Imposibilidad de implantar el electrodo en una vena cardiaca. y se inspeccionarán las venas del cuello y el brazo ipsolateral en búsqueda de trombosis en vena cava superior o subclavia. fiebre.© EdikaMed S. Telemetría de episodios y evaluación de sensores. 5). con derrame hemorrágico pericárdico y probable taponamiento cardiaco (raramente. 4). donde se investigará la reaparición de los síntomas o cualquier incidencia que pueda haber surgido. donde . para observar si la captura y detección de todas las cámaras son correctas (fig. • Inestabilidad del electrodo dentro de la vena. cabe destacar: — Imposibilidad de resincronizar: • Imposibilidad de canalizar el seno coronario. Entre estas complicaciones (43). COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN Como es de esperar. una optimización de la función cardiaca. lo que posibilita: a) la estimulación individual de una cámara o simultánea de las dos. • Estimulación diafragmática.edikamed. SEGUIMIENTO Al igual que cuando se implanta un marcapasos o un desfibrilador. y las ausencias de derrame pleural y neumotórax (fig. — Electrocardiograma de 12 derivaciones. ya que el sistema venoso coronario es de bajo flujo). — Comprobación del marcapasos con parámetros programados. Test de umbrales. — Disección del seno coronario. ahorro de energía y menor número de reintervenciones quirúrgicas. estos pacientes requerirán valoración por parte de las unidades de IC. para comprobar la posición de los electrodos y del generador. todo seguimiento debería comprender los siguientes puntos: — Anamnesis y exploración física completa. La implantación de electrodos bipolares per- mite programar el dispositivo de modo que sea factible elegir diferentes configuraciones de estimulación y detección. y c) la capacidad para programar intervalos diferentes entre ambos ventrículos. b) la posibilidad de programar la energía independientemente en cada cámara. • www. dolor o signos de infección o erosión en la zona que aloja los electrodos y el dispositivo. con obstrucción al flujo venoso. — Radiografía de tórax. — Rotura de vena cardiaca. Se prestará especial atención a la presencia de estimulación extracardiaca. con proyecciones posteroanterior y lateral. Todas estas posibilidades de programación conllevan.com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 241 independiente para el ventrículo izquierdo y el derecho. estado de la batería y de los electrodos. en función de las necesidades del paciente o de la disponibilidad de la unidad de seguimiento. • Umbrales elevados. añadiendo aquéllas derivadas de la canalización del seno coronario y de la estimulación biventricular. Además del seguimiento específico del dispositivo.

Latidos 5 y 6: estimulación en ventrículo izquierdo. Latidos 7-9: estimulación biventricular. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Electrocardiograma de un paciente con marcapasos tricameral. Bloqueo de rama izquierda.com 242 INSUFICIENCIA CARDIACA Fig. . 4.L. Latidos 1 y 2: ritmo basal. I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 10 mm/mV 25 mm/s Fig. Latidos 3 y 4: estimulación en ventrículo derecho. • www. Intervalo PR largo.edikamed. 5.© EdikaMed S. Marcapasos tricameral.

© EdikaMed S. la energía de salida del ventrículo izquierdo respecto a los umbrales de captura. Asegurar la estimulación biventricular Dado que el objetivo principal de esta terapia es la sincronización de ambos ventrículos. si no se puede controlar dicha frecuencia con medicación que frene el nodo AV. ajustarán el tratamiento farmacológico e indicarán cuantas modificaciones se deban efectuar en el dispositivo para optimizar la función cardiaca. el método Ritter optimiza este intervalo mediante una fórmula compleja que. • www. en. por ello.L. cifra que podría ser mayor si se le añadiese a los pacientes con efecto placebo visto en algunos estudios (un 38 % de los pacientes mejoraba un punto de la clasificación NYHA en el grupo control del estudio MIRACLE 3. para ello se debe ajustar bien. capaces de detectar las zonas optimas que se van a estimular. Más recientemente. (45) (Doppler tisular).com DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA… 243 estimarán la evolución de la enfermedad. (44) han observado mejora significativa de la capacidad funcional del ventrículo izquierdo cuando el electrodo se situaba en las ramas lateral y posterolateral del seno coronario en lugar de las ramas anteriores. deberá ser muy estrecha la relación entre la unidad de marcapasos. En aras de mejorar y simplificar el procedimiento se están evaluando herramientas no invasivas La programación de intervalos AV prolongados puede acarrear consecuencias negativas en la función cardiaca. (5) fueron los primeros en demostrar la mejora de la contractilidad cuando el electrodo se implantaba en la zona lateral de la pared del ventrículo izquierdo. hay que asegurarse de que la captura eléctrica del ventrículo izquierdo está siempre presente. Algunos estudios. 100 ms. Por esta razón. programándolo de tal manera que el fin de la onda A coincida con el inicio de la contracción ventricular (47). El intervalo AV ideal puede determinarse mediante técnicas ecocardiográficas. Selección del intervalo AV Lugar de implantación del electrodo del seno coronario Algunos médicos expertos en la implantación de estos mecanismos describen como sitio ideal para alojar el electrodo la región lateral de la pared libre del ventrículo izquierdo. la de ecocardiografía y la de IC. Este hecho ha motivado replantearse si se podría aumentar el número de pacientes respondedores a la terapia mediante una optimización de los mecanismos implantados. lamentablemente. Optimización A pesar de los beneficios demostrados por la estimulación biventricular. sin embargo. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation). habría que recurrir a su ablación (46). indican que el intervalo AV óptimo estaría.edikamed. existen estimaciones de que una tercera parte de los pacientes son no respondedores. como por ejemplo el MIRACLE. algunos centros simplemente programan un intervalo AV corto que asegure la estimulación biventricular. Asimismo. como disminución del llenado ventricular y aumento de la regurgitación mitral. en pacientes con fibrilación auricular crónica podría perderse esta estimulación durante los periodos de ritmo espontáneo a altas frecuencias. no se deben desdeñar las limitaciones intrínsecas propias de la anatomía venosa durante la intervención transvenosa y la proximidad del nervio frénico al implantar el electrodo en una zona determinada. Dadas las características de los pacientes portadores de dispositivos de resincronización. . Rossillo et al. requiere mucho tiempo. pero no excesivamente (posibilidad de estimulación del nervio frénico). aproximadamente. Auricchio et al. para la mayoría de los pacientes.

OptiIVol Algunos dispositivos (InSync Sentry™. El dispositivo realiza esta función midiendo la impedancia torácica varias veces al día mediante un vector eléctrico que se desplaza entre el electrodo situado en el ventrículo derecho y la carcasa del dispositivo. en el mismo sentido.com 244 INSUFICIENCIA CARDIACA Selección del intervalo ventrículo-ventricular La desincronización interventricular usualmente hace referencia a la prematura contracción del ventrículo derecho. Cuando el nivel de líquido aumenta. habría que programar el umbral de aviso de manera individualizada y requiere un tiempo para su adecuación. Quizá el más validado sea el de un tiempo > 60 ms entre el valor pico del DTI septal y lateral (49) o una desviación estándar superior a 32 ms entre 12 segmentos basales y mediales (50). así como la evolución natural de la IC. 51. Estos valores se almacenan y dan lugar a un registro gráfico. éste se podría concluir con una especie de decálogo. Se están desarrollando nuevas técnicas de medición. el médico puede detectar la retención de líquidos en el pulmón antes de que aparezcan los síntomas e iniciar el tratamiento oportuno. ya que permite mediciones de la velocidad de picos sistólicos en múltiples regiones del ventrículo izquierdo. parece que los patrones de activación para programar estarían entre 0 y 20 ms. Diversos estudios han demostrado que no existe una buena correlación entre la estrechez del QRS y la respuesta clínica (28. la impedancia intratorácica disminuye. disminuyendo así el número de ingresos de estos pacientes. Los autores esperan que sea clarificador y no en- . Esta herramienta (OptiIVol®) podría ser de mucha utilidad en la IC. ya que antes de que aparezcan los síntomas podría dar aviso. recogido de la bibliografía existente. se consideran patológicos los tiempos superiores a 130 ms (15). El dispositivo dispone de capacidad para emitir una señal acústica cuando las cifras de impedancia sobrepasan el umbral programado. La duración del QRS fue inicialmente la referencia de la contrapartida a la desincronización. Ambos factores pueden minimizarse. La desincronización interventricular se ha medido valorando simplemente el retraso interventricular. 52). el cual desplaza el septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo. CONSIDERACIONES FINALES Tras la realización de este capítulo. Aunque existen variabilidades individuales entre los pacientes. Evidentemente.L. de esta manera. sin embargo. la técnica usada para medir la desincronización entre los ventrículos o dentro del propio ventrículo ha sido la ecocardiografía. Medtronic) incorporan entre sus herramientas la capacidad de monitorizar la cantidad de líquido intrapulmonar. del mismo modo. 29.edikamed. Tradicionalmente. actualmente la más utilizada es el Doppler tisular (DTI). programando el tiempo entre la activación se puede optimizar este parámetro. hay estudios que evidencian los beneficios de la resincronización en pacientes con QRS estrecho (30). presenta la ventaja adicional de poder evaluar la eficacia de los tratamientos prescritos. que es el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección aórtica y el de la eyección pulmonar. la desincronización intraventricular hace referencia a la asincronía regional entre diferentes zonas del ventrículo izquierdo. en la actualidad se sabe que no es un buen factor de predicción. La desincronización intraventricular se puede medir con el modo M mediante el estudio de los ejes en el corte paraesternal: se determina el retraso del movimiento entre la pared septal y la posterior. 48). y se consideran patológicos tiempos superiores a 40 ms. y corresponde a la máxima contracción entre el septo y la pared posterior.© EdikaMed S. • www. un aumento de la impedancia intratorácica puede indicar una reducción del líquido intrapulmonar (7.

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