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Tratamiento quirúrgico
de la insuficiencia cardiaca
isquémica
J. A. Montero Argudo

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca es en la actualidad El tratamiento médico de la insuficiencia car-
uno de los problemas sanitarios más impor- diaca ha evolucionado mucho en los últimos
tantes que existen; es un proceso cuya pre- años (4) induciendo una mejora de la sinto-
valencia e incidencia se incrementan cada año. matología (5).
Una muestra la tenemos en Estados Unidos,
donde hay 500.000 nuevos casos anuales de
pacientes con insuficiencia cardiaca (1). TABLA 1. Tratamiento
de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca de origen isquémico es
una miocardiopatía producida por una inade- Médico: Mal pronóstico a pesar de la polifarmacia
cuada perfusión coronaria debido a una coro- (IECA, beta-bloqueantes, nitritos, etc.)
nariopatía de base. En el estudio de Framing-
Trasplante
ham, la miocardiografía isquémica se consideró
la segunda causa de insuficiencia cardiaca, aun- — Muy eficaz
que en la actualidad se ha incrementado su — Pocos donantes
incidencia y es la causa más frecuente; en Es- — Costoso
tados Unidos afecta a una población de 2,5 mi- — Gran morbilidad
llones de habitantes, con un incremento anual Asistencia mecánica
de 40.000 nuevos casos y una incidencia de
— Coste económico
mortalidad de 200.000 pacientes (2). Hay tra- — Falta perfeccionamiento
bajos clínicos que demuestran que la enfer- — Infecciones
medad coronaria es el origen del 60 % de los — Supervivencia del 23 % a los 2 años
casos de insuficiencia cardiaca congestiva (3). — Sin alternativa de trasplante cardiaco
En la tabla 1 se exponen las opciones terapéu-
ticas de este grupo de pacientes. IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
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188 INSUFICIENCIA CARDIACA

La evolución sigue siendo muy precaria cuando supone para algunos pacientes este trata-
hay que enfrentarse a pacientes en estadio III miento.
y IV de la New York Heart Association (NYHA),
en que el pronóstico a 3 años no es bueno La asistencia circulatoria artificial es otra al-
(7), y los pacientes tienen una calidad de vida ternativa al tratamiento de la insuficiencia car-
muy deteriorada. A pesar de los avances mé- diaca, pero tiene un coste elevado y técnica-
dicos, la mitad de los pacientes morirá en los mente siguen existiendo problemas de tipo
primeros 3 años (1). La miocardiopatía de ori- energético, mecánicos y de anticoagulación.
gen isquémico tiene peor pronóstico que la En la actualidad, estos sistemas han evolucio-
miocardiopatía dilatada idiopática, ya que al- nado mucho, lo que permite su utilización
canza cifras de mortalidad del 25 % al año, como asistencias temporales, especialmente
y con tan sólo un 24 % de supervivencia a indicadas como puente al trasplante; su utili-
los 3 años (8). En la figura 1 se ilustra la evo- zación como asistencia definitiva no está dando
lución de estos grupos de pacientes. buenos resultados, por lo que en estos casos
el trasplante cardiaco es la mejor opción.
El trasplante cardiaco ha sido un gran avance
en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; La cirugía cardiaca convencional es una buena
genera una calidad de vida insospechada para alternativa en la insuficiencia cardiaca de origen
estos enfermos y puede resolver situaciones lí- isquémico. Los cirujanos cardiacos han sido muy
mite en las que la cirugía cardiaca conven- cautos al plantearse el tratamiento quirúrgico
cional no tiene capacidad de resolución. En la debido a los limitados resultados conseguidos,
miocardiopatía isquémica existen situaciones aunque en los últimos años ha resurgido el in-
no tan avanzadas que pueden resolverse con terés al alcanzar superiores porcentajes quirúr-
la cirugía cardiaca convencional y, de esta gicos positivos, fruto de un mejor control preo-
forma, liberar al paciente de los inconvenien- peratorio, operatorio y posoperatorio (6).
tes que se generan cuando su solución de-
pende de un trasplante, como la despropor- Para el preoperatorio existen buenos métodos
ción entre la demanda y oferta de corazones diagnósticos (ecografía con dobutamina, estu-
donantes (en Estados Unidos se dispone de dio isotópico con talio, tomografía computari-
3.000 corazones al año y se generan anual- zada por emisión de positrones (PET), resonancia
mente 500.000 nuevos casos de insuficiencia cardiaca con gadolinio y coronariografía con-
cardiaca). A este problema debe añadirse la vencional con ventriculografía) que permiten
mortalidad del trasplante a largo plazo, del valorar la existencia de miocardio viable (9), mio-
25 % a los 5 años, el coste elevado que su- cardio hibernado (10), fibrosis miocárdica, con-
pone el seguimiento de un enfermo some- tractilidad segmentaria, grosor de pared ven-
tido a trasplante y el impacto psicológico que tricular y morfología del ventrículo izquierdo, y
la presencia de aneurismas ventriculares. Este
estudio tan exhaustivo permite un planteamiento
IDC Todas CAD
quirúrgico mucho más amplio y pormenorizado,
100 como se detallará posteriormente.
80
Porcentaje

60
En el operatorio han mejorado mucho las téc-
nicas de protección miocárdica por utilizar car-
40
dioplejías hemáticas con componentes car-
20
dioprotectores más eficaces y, simultáneamente,
0
1 6 12 18 24 30 36 la vía anterógrada y la retrógrada por seno co-
Meses ronario. La monitorización en quirófano ha
Fig. 1. Evolución de la mortalidad en meses del grupo de
evolucionado con el empleo de la ecocardio-
miocardiopatía isquémica (CAD) y miocardiopatía dila- grafía transesofágica, sistemas mas sofistica-
tada (IDC). dos de mediciones hemodinámicas, etc.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 189

En el posoperatorio se emplean sistemas de TABLA 2. Opciones de la cirugía cardiaca


monitorización que aportan más datos he-
modinámicos (ecocardiografía esofágica, me- — Bypass coronario
didores continuos de gasto cardiaco, PiCCO — Asistencia circulatoria
[pulse contour cardiac output], etc.), ha mejo- — Reconstrucción ventricular izquierda
rado el conocimiento y utilización de los fár- — Reconstrucción mitral
macos inótropos convencionales (dopamina, — Resincronización ventricular
dobutamina, adrenalina, noradrenalina, etc.) — Terapia celular
y de los nuevos productos (levosimendán).
Sin embargo, la utilización profiláctica del ba-
lón de contrapulsación intraaórtico, que pos- ciente realizándole varios puentes coronarios,
teriormente se comentará, ha sido realmente remodelar quirúrgicamente el ventrículo iz-
resolutiva en este grupo de pacientes de alto quierdo (reduciendo su aneurisma), corregir
riesgo. la insuficiencia mitral, resincronizarlo, etc., que
practicarle sólo uno o dos puentes coronarios
La cirugía cardiaca cuenta con un gran arse- sin revascularizarlo totalmente. En la tabla 2
nal de posibilidades técnicas para resolver los se muestran todas las opciones quirúrgicas que
problemas que plantean los enfermos de alto se pueden aportar a estos enfermos.
riesgo. Cuanto mayor sea el número de op-
ciones terapéuticas que puedan emplearse, El planteamiento terapéutico de estos pacientes
mayor será el beneficio aportado. Así, no es ha suscitado cuestiones muy controvertidas
lo mismo revascularizar por completo a un pa- que se desarrollan a continuación.

CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

— Qué fracción de eyección es excesivamente un 10 %. Se puede apreciar que las diferen-


baja? cias en la supervivencia entre estos enfermos
— ¿Qué ventrículo izquierdo es excesivamente y los que tienen una FE del 20 al 30 % son
grande? mínimas, como se refleja en la figura 2.
— ¿Qué actitud hay que tomar ante la insufi-
ciencia mitral? Así pues, no se debe negar la cirugía a estos
— ¿Es un criterio necesario demostrar la exis- pacientes, ya que es un procedimiento con
tencia de isquemia? unos índices de mortalidad muy mejorados y
— ¿Qué características en los pacientes son con buen pronóstico, superior al que aportan
esenciales? otras opciones terapéuticas. En la figura 3 se
— ¿Qué características en los pacientes cons- observa la mejora de la FE preoperatoria y
tituyen contraindicación? posoperatoria de estos pacientes. Siempre que
se revascularice a un paciente, se mejorarán
zonas de miocardio hibernado y se generará
¿Qué fracción de eyección un incremento de la FE, como se puede ob-
es excesivamente baja? servar en la figura 4.

No está definida una fracción de eyección La revascularización de las arterias coronarias


(FE) lo suficientemente baja para contraindi- estenosadas evitará que, cuando se ocluyan,
car la cirugía en estos pacientes; hoy día se se produzca un infarto de miocardio, con las
llega a intervenir a pacientes con una FE de consecuencias tan funestas que esto supone
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190 INSUFICIENCIA CARDIACA

100
ron el implante percutáneo, facilitando la apli-
cación clínica (12). La expansión del sistema
90
ha sido muy importante: sólo en Estados Uni-
80
Supervivencia %
N.º de pacientes

dos se implantaron más de 100.000 balones


70
en el año 1993 (13).
60
50
En un reciente estudio en 12 hospitales sobre
40
casi 7.000 pacientes intervenidos de bypass co-
30 ronario, el balón de contrapulsación se utilizó
20 en más del 13 % de los enfermos, con una
0 0,5 1 2 3 4 5
frecuencia que osciló entre el 7,8 y el 20,8, se-
Tiempo (años)
gún los distintos hospitales. En nuestra expe-
Fig. 2. Impacto de la fracción de eyección. de ventrículo
riencia, lo empleamos de manera profiláctica
izquierdo. en la supervivencia de los pacientes con menos
del 30 %. Las dos líneas son prácticamente superponibles. en aproximadamente el 17 % de los pacien-
tes, especialmente en los casos con mala fun-
ción ventricular izquierda, lesión del tronco de
para un miocardio deteriorado. Así pues, el la coronaria izquierda, oclusión o lesión grave
procedimiento de revascularización llevará im- del tronco de la coronaria derecha, y malos le-
plícita una mejora de la supervivencia. chos distales coronarios (tabla 3).

Los efectos de la contrapulsación son que


Balón de contrapulsación
mejora la frecuencia y la perfusión cardiacas,
Sería conveniente ayudar a estos pacientes con no aumenta la demanda de oxígeno y, lo más
tan mala contractilidad con un soporte he- importante, disminuye la mortalidad en 4 ve-
modinámico. El sistema considerado como más ces menos.
adecuado es el balón de contrapulsación in-
traaórtico (BCPIA), puesto que es el único so- Ante los buenos resultados observados con la
porte cardiaco que mejora la función y la per- utilización del BCPIA en las indicaciones clási-
fusión sin crear un aumento de la demanda
de oxígeno, como ocurre con la mayoría de
los fármacos inótropos, los cuales se intentan
evitar en el periodo perioperatorio. El empleo – Mejora del miocardio hibernado
profiláctico del balón está ampliamente de- – Preserva del infarto
– Mejora la fracción de eyección
mostrado (11).

El BCPIA es un dispositivo de asistencia ya


clásico en cirugía cardiaca. En 1980, Kantro-
witz realizó el primer implante en un caso clí-
nico. En 1980, Brigman y Kaskel desarrolla-

40
33,2
35
30
23,3
25
FE %

20
15
10
5
0
Preparatoria Posoperatoria

Fig. 3. Cambios de la fracción de eyección posoperatoria Fig. 4. Representación esquemática de los beneficios de
después del tratamiento quirúrgico. la revascularización en la miocardiopatía isquémica.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 191

TABLA 3. Indicaciones del empleo vular exclusivamente. La valoración del riesgo


profiláctico del balón de contrapulsación quirúrgico mostraba un Euro-SCORE de más
intraaórtico en cirugía coronaria de un 10 % de mortalidad.
— Mal ventrículo
— Lesión de tronco de la coronaria izquierda Los resultados en este grupo de pacientes mues-
— Lesión ostial de la coronaria derecha tran una mortalidad de un 4 %, con 3 casos
— Malos vasos distales de muerte, una por fallo multiorgánico, otra
por infección respiratoria y la última por fallo
ventricular izquierdo, que requirió asistencia
cas, en nuestra unidad se decidió, en febrero mecánica (tabla 4).
de 1997, poner en marcha un protocolo de
implante profiláctico en pacientes con dete- Así pues, el implante profiláctico del balón de
rioro de la función ventricular. En este proto- contrapulsación permite obtener una baja mor-
colo se incluiría a los pacientes intervenidos talidad en pacientes de alto riesgo quirúrgico
con carácter electivo o preferente que pre- con disfunción del VI, y es un gran apoyo he-
sentaran una FE menor o igual al 40 %. Como modinámico en el tratamiento de estos en-
criterios de exclusión se utilizaron la insufi- fermos tan complejos.
ciencia aórtica significativa y/o la presencia
de enfermedad iliofemoral. En este proto-
colo, se han incluido 72 pacientes hasta sep- ¿Qué VI es excesivamente
tiembre del 2002, con una edad media de grande para contraindicar
62 años (39-77) y una FE de 30,5 % (17-40). el procedimiento quirúrgico?
En todos los casos se realizó un implante pre-
operatorio percutáneo tras la inducción anes- En el trabajo publicado por Kim et al. (14) se
tésica. valora la mortalidad entre dos subgrupos de
pacientes, comparando aquellos cuyo índice
La distribución por tipos de cardiopatía se re- de volumen telediastólico está en el límite má-
presenta en la figura 5. ximo de 100 ml (VI grandes) con los de vo-
lumen superior a 100 ml (VI extragrandes).
En la figura se puede apreciar que el 87 % eran Generalmente, los pacientes con volúmenes
enfermos coronarios, a los que se les realizó extragrandes no se han considerado indica-
una media de 3,1 injertos por paciente. A 16 dos para la cirugía, pero, si se aplica una téc-
de ellos se les practicó resección aneurismática nica quirúrgica adecuada de reducción del ven-
de ventrículo izquierdo (VI) (técnica de Door), trículo, la mortalidad no es tan diferente (fig.
o plicatura longitudinal de VI. El 11 % fue mixto, 6). Incluso se consigue una reducción del ta-
es decir, coronario y valvular, y en un 2 % val- maño con sólo la revascularización.

Valvular Mixtos Coronarios TABLA 4. Resultados de cirugía


con empleo profiláctico de balón
2% de contrapulsación intraaórtico
11 % en pacientes con disfunción ventricular

87 % Mortalidad hospitalaria en 3 casos (4 %)


— Fallo multiorgánico: 1 caso
— Infección respiratoria: 1 caso (parálisis
diafragmática preoperatoria)
— Fallo de bomba que requiere asistencia
Fig. 5. Representación gráfica de los grupos de pacien- mecánica: 1 caso
tes. Balón de contrapulsación intraaórtica profiláctico en Mortalidad predecible Euro-SCORE > 10 %
pacientes electivos de alto riesgo.
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192 INSUFICIENCIA CARDIACA

TRABAJO DEL CORAZÓN

IDAC

solo

VDFVI 175 VDFVI 144


Fig. 6. Se aprecian los beneficios del remodelado ventri-
cular del tratamiento quirúrgico. IDAC: injerto de deriva- NORMAL MIOCARDIOPATÍA DILATADA
ción de arteria coronaria. VDFVI: volumen diastólico final (elipse) (esfera)
del VI.
NORMAL MIOCARDIOPATÍA DILATADA
El infarto de miocardio generará una zona dis-
cinética o aneurismática, la cual producirá un AO
PA
AO
PA
aumento de volumen ventricular izquierdo que,
según la ley de Laplace, generará una relación
directa entre el estrés de pared y el radio del
ventrículo e inversa con el grosor de pared. Si
se reduce el volumen ventricular, se reduce el Elipse Esfera
radio ventricular y, por lo tanto, el estrés de (ápex) (sin ápex)
pared y el consumo de oxígeno. Al resecar la
Fig. 7. Representación gráfica de las fibras musculares
masa ventricular anormal (aneurismática), me- según la teoría de Torrent Guasch, en un corazón normal
jora la complianza ventricular, se reducen las y con miocardiopatía dilatada. PA: aorta pulmonar. AO:
presiones de llenado y se mejora el flujo coro- aorta
nario diastólico. Reduciendo el estrés de pa-
red, se reduce la poscarga, mejorando la con- un círculo vicioso entre la dilatación del ven-
tractilidad ventricular, y la extensión y la velocidad trículo y los mecanismos neurohormonales cen-
de acortamiento sistólico de la fibra muscular. trales y periféricos que caracterizan el remo-
delado ventricular, que a la larga desencadena
El segundo problema que se genera con el la insuficiencia ventricular clínica.
aneurisma del VI es la pérdida de la forma
cónica del ventrículo, la cual está estructu- En la escala filogenética, puede apreciarse que
rada en forma de ocho, según Torrent Guasch, la forma del ventrículo está en relación con la
y al perder la orientación de las fibras mus- presión que tiene que generar; así, los batra-
culares ventriculares, cuando el corazón pasa cios tienen un ventrículo esférico porque gene-
de cónico a esférico, genera una menor efec- ran una presión de 50 mmHg y las jirafas tie-
tividad contráctil de las fibras. Menicanti y Di nen un ventrículo de forma muy alargada porque
Donato (5) observaron que en un corazón nor- la presión que producen es de 200 mmHg. El
mal las fibras miocárdicas tienen una dirección
espiral desde la base al ápex, con las capas
opuestas presentando unos ángulos de inter-
sección bien definidos. Esta doble espiral per-
mite que un acortamiento del 30 % de las fi-
bras musculares genere un 60 % de FE.

Cuando el corazón se dilata y la arquitectura


Anfibios Hombre Jirafas
espiral se pierde, especialmente en el ápex,
empeora la función ventricular, cayendo la FE Fig. 8. Aspectos morfológicos de los ventrículos izquier-
dos de los diferentes animales en relación con la presión
y el volumen latido (fig. 7). Todo esto genera
que tienen que mantener.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 193

Fig. 9. Representación esquemática de la resección del aneurisma de ventrículo izquierdo.

ser humano tiene una forma intermedia, para y no viable; con esta sutura se reduce el área
una presión de 120 mmHg (fig. 8). de la zona discinética, se frunce la sutura y
posteriormente se hace una sutura de apro-
En general, las estructuras de forma gótica tie- ximación entre los bordes de transición (16).
nen mayor resistencia estructural y mejor di- Finalmente, la ventriculotomía se cierra utili-
námica que las ovaladas románicas (por esto zando el miocardio aneurismático fibroso, sin
los arcos góticos son capaces de mantener ma- necesidad de utilizar un parche que genera-
yor tensión que los románicos). En el cuerpo ría una zona acinética. Sólo se emplearía un
humano pasa lo mismo, las líneas de resis- parche cuando la cavidad de VI que queda
tencia de la cabeza del fémur tienen direc- después de la escisión de la zona aneurismá-
ción gótica y justifica por qué el corazón hu- tica es inferior a 70 ml (fig. 9).
mano tiene esta forma gótica.
Generalmente se intenta realizar bypass a la ar-
Así pues, estos dos problemas del VI, el au- teria descendente anterior, aunque el aneu-
mento del volumen y la pérdida de la forma, risma sea de la cara anteroapical de VI, por-
generarán una mayor ineficacia hemodinámica que siempre queda una zona septal dependiente
en un ventrículo que, además, está deteriorado de este vaso, el cual mejorará su contractili-
por la coronariopatía. Si se corrige el pro- dad cuando sea revascularizado. Con esta ac-
blema de la morfología ventricular con una titud queda de manifiesto nuestra discrepan-
aneurismectomía, se contribuye a mejorar la cia con el concepto atávico de no realizar bypass
dinámica ventricular. Según estos plantea- a la arteria descendente anterior en aneuris-
mientos, la existencia de un VI excesivamente mas anteroapicales desencadenados por oclu-
aumentado de tamaño no es una contraindi- sión de la citada arteria.
cación para la cirugía, sino todo lo contrario,
es una forma de ayudarlo a mejorar su efica- Mostramos nuestra experiencia en un grupo
cia o su FE. de 71 pacientes, intervenidos de resección de
aneurisma de VI, en que la mejoría fue muy
La técnica de la aneurismectomía ha ido evo- evidente; los enfermos pasaron de una FE
lucionando y, actualmente, se realiza la ope- media preoperatoria del 30,7 al 42 % poso-
ración de Door modificada, que consiste en peratoria, y unos volúmenes telediastólicos
excluir la zona aneurismática y discinética adel- de 103,8 a 80,54 y telesistólicos de 69,22 a
gazada en el ventrículo y el septo ventricular 51,4 (figs. 10 y 11). Por medio de la resonancia
por medio de una sutura circular apoyada en magnética también pueden apreciarse estos
las zonas de tensión entre el miocardio viable cambios (fig. 12).
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194 INSUFICIENCIA CARDIACA

Preoperatorio Posoperatorio Preoperatorio Posoperatorio


120
44
42,6 103,8
42 100

40
80,54
80
38 69,28

36
60
51,47
34

40
32
30,7
30
FE % 20

Fig. 10. Representación gráfica de los cambios de la frac-


ción de eyección. 0
VTDI VTSI

Fig. 11. Representación de las modificaciones de los ín-


dices de volúmen telesistólico (VTSI) y telediastólico (VTDI),
en el posoperatorio.

FE preoperatoria 29 % FE posoperatoria 45 %

Fig. 12. Cambios de la fracción de eyección con resonancia magnética entre el preoperatorio y el posoperatorio.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 195

Fig. 13. Dispositivo ACORN.

Otros procedimientos quirúrgicos


Para el tratamiento de pacientes con insufi-
ciencia cardiaca congestiva no candidatos a
un procedimiento de revascularización con re-
sección de aneurisma ventricular, las alternati-
vas al trasplante son escasas. Se han desarro-
llado nuevos dispositivos como el ACORN Cor
Cap o el Myosplint, basados en la ley de La-
place, que no reducen miocardio contráctil con
el fin de no deteriorar la función diastólica.
Fig. 14. Representación esquemática del dispositivo de so-
DISPOSITIVO ACORN porte Myosplint.

El dispositivo de soporte cardiaco ACORN con- dispositivo: experimentaron una mejora de la


siste en una malla de poliéster a modo de FE a los 6 meses del 21 al 33 % y disminución
chaqueta que se coloca de forma holgada so- del diámetro telesistólico y telediastólico.
bre el corazón para darle soporte diastólico (fig.
13). Esta idea parte de los trabajos que se re- En la actualidad se está realizando un amplio
alizaron con la cardiomioplastia en el músculo estudio multicéntrico aleatorizado con 200 pa-
dorsal y que demostraron un beneficio de con- cientes para valorar la utilidad del sistema
tención y prevención de la dilatación. El dis- ACORN. Los pacientes, para ser incluidos en
positivo se adapta al corazón, y se fija con este estudio, tienen que presentar insuficien-
una sutura al surco auriculoventricular. Con cia cardiaca terminal y estar tratados con una
control ecocardiográfico se aproximan los bor- terapia médica óptima. No es una opción te-
des libres del dispositivo hasta conseguir una rapéutica estandarizada, ya que está pendiente
reducción del volumen telediastólico del 10 %, de resultados futuros que permitan incluirlo
aproximadamente. Se pueden realizar proce- en el arsenal quirúrgico normal.
dimientos asociados como bypass coronario o
cirugía mitral. DISPOSITIVO MYOSPLINT
El dispositivo Myosplint se ha desarrollado para
Existe un estudio de Konertz et al. (17) con un modificar la forma del VI: disminuye el estrés
grupo muy reducido de pacientes con miocar- de pared y mejora la dinámica ventricular iz-
diopatía dilatada a los que se les implantó este quierda. Consiste en tres agujas transventri-
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196 INSUFICIENCIA CARDIACA

culares, cada una de ellas conectada a dos rior deterioro del ventrículo. Después se ha ob-
cojinetes ventriculares, con el objetivo de crear servado que este razonamiento no es correcto
dos cavidades ventriculares más pequeñas (fig. (18), ya que el factor determinante del dete-
14). Aplicando la ley de Laplace a estos dos rioro ventricular es la preservación de los mús-
neoventrículos se produce una disminución del culos papilares, debido a la importancia que
estrés de pared. Para implantar el dispositivo tienen en la dinámica del ventrículo. Conser-
se necesita ecografía transesofágica intraope- vando el aparato subvalvular durante la ciru-
ratoria a fin de reducir el diámetro ventricu- gía de sustitución valvular, se produce una me-
lar un 20 %. En la actualidad se está experi- jora en la geometría del ventrículo, disminuye
mentando, tanto en animales como en estudios el estrés de pared y mejora la función sistó-
clínicos, para valorar su utilización normalizada lica y diastólica. Los efectos positivos de la plás-
en la práctica quirúrgica. tica mitral son los siguientes:

— Mejora la geometría del VI: «elíptica».


¿Qué actitud hay que tomar — Disminuye el estrés de pared.
ante la insuficiencia mitral? — Aumenta la función sistólica y diastólica.
— Mejora la supervivencia.
La insuficiencia mitral tiene un gran protago- — Evita el movimiento anterior sistólico.
nismo en la miocardiopatía avanzada, y se pro-
duce por la dilatación del anillo mitral y por
la disfunción de los músculos papilares. De-
sencadena un círculo vicioso entre la sobre-
carga de volumen que genera en el ven-
trículo y el incremento de la dilatación del
anillo mitral, generando mayor insuficiencia;
la única forma de interrumpirlo es corrigiendo
la insuficiencia mitral por medio de cirugía
reconstructiva o sustitución valvular.

El mecanismo por el que se produce la insu-


ficiencia mitral es complejo, pero generalmente
sucede al distorsionarse los músculos papila-
res, por dilatación del ventrículo, impidiendo
el perfecto desplazamiento de los velos val-
vulares por exceso de tracción, dificultando
su coaptación normal. Generalmente, el velo
que se suele afectar es el posterior, así como
la zona de anillo posterior que le corresponde
(fig. 15).

Durante muchos años se ha considerado que


la sustitución valvular en el contexto de la in-
suficiencia cardiaca generaba una gran mor-
talidad, puesto que eliminaba el efecto bene-
ficioso de la insuficiencia mitral, la cual
disminuía la presión telediastólica del VI, por
tener la fuga mitral; al poner la prótesis, esta
fuga desaparece y produce un aumento de la Fig. 15. Representación gráfica de los cambios morfoló-
poscarga del ventrículo con el consiguiente in- gicos del ventrículo izquierdo en la miocardiopatía dila-
cremento de la presión telediastólica y poste- tada de origen isquémico.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 197

moderadas-graves y no esperar a que se co-


rrijan con la revascularización coronaria.

¿Está indicada la cirugía


coronaria en pacientes que
no presentan criterios
objetivos de isquemia?
Existe la opinión generalizada de que son ne-
cesarios criterios objetivos de isquemia para
realizar cirugía del bypass aortocoronario en
pacientes con FE baja. Esto está basado en la
amplia experiencia que existe en pacientes con
isquemia demostrada de forma evidente (isó-
topos, ecocardiografía o PET) y con baja FE,
que después de una intervención de bypass
coronario mejoran la FE y tienen una baja mor-
talidad operatoria.
Fig. 16. Colocación de anillo mitral, para reducir la insu-
ficiencia mitral. No obstante, las experiencias realizadas ponen
de manifiesto que la ausencia de criterios ob-
jetivos de isquemia no es una contraindicación
La corrección de la insuficiencia mitral se rea-
para la cirugía de revascularización en enfer-
liza por medio del implante de anillos mitra-
mos coronarios con FE baja. No se puede ne-
les de dimensiones muy pequeñas, haciendo
gar esta cirugía a pacientes que, sin criterios
la reducción especialmente en el anillo pos-
de isquemia, tengan lesiones graves proxima-
terior (fig. 16).
les en tres vasos y si hay lesiones coronarias con
buenos vasos distales. Un trabajo publicado por
En la figura 17 se observa la mejora de la su-
Elefteriades y Edwards (8) muestra que en
pervivencia en relación con la reducción de la
188 pacientes con baja FE sin utilizar criterios
insuficiencia mitral. Estos datos indican la im-
selectivos de isquemia había una mortalidad del
portancia de corregir insuficiencias mitrales
2,8 % y que la mayoría de ellos mejoraban su
FE. La justificación de este planteamiento está
Grupo 1 Grupo 2 basada en la mejora que genera la revascula-
100
rización en las zonas de miocardio hibernado,
90
miocardio difícil de identificar pero que Rahim-
80
toola ha demostrado su mejor contractilidad
70
p < 0,009 después de la revascularización (10).
60
50
Otro motivo para intervenir a estos pacientes
40
es el marcado efecto cardioprotector de la re-
30
vascularización en este grupo con avanzada
20
disfunción ventricular, debido a los efectos tan
10
nefastos que pueden desencadenarse al rein-
0
1 2 3 4 fartarse algunos de los vasos coronarios este-
nóticos, si no se han revascularizado. En un
Fig. 17. Representación de la supervivencia en años en-
tre el grupo en que se corrige la insuficiencia mitral (grupo reciente análisis, Samady et al. (19) observa-
1) y el que no se corrige (grupo 2). ron el marcado efecto positivo de la revascu-
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198 INSUFICIENCIA CARDIACA

larización en dos grupos de enfermos, en los cuados y queda isquemia residual, o se pro-
que mejora la FE y en los que no mejora; no duce un infarto en el perioperatorio, las
hay una gran diferencia entre los dos grupos. posibilidades de que tengan buen pronós-
Todos estos razonamientos expuestos de- tico son escasas, puesto que son ventrícu-
muestran que no hay argumentos para con- los muy deteriorados que no toleran el me-
siderar la ausencia de criterios de isquemia nor detrimento funcional.
como un motivo para contraindicar el bypass
aortocoronario (tabla 5).
¿Qué características
¿Qué características constituyen una
son esenciales para indicar contraindicación?
la revascularización? Se trata de un grupo de pacientes de muy alto
riesgo, por lo que se deben tener presentes
La experiencia en el cuidado de pacientes con
todos los elementos de riesgo que pueden
mala FE ha puesto de manifiesto varias ca-
llevar al fracaso, al ser muy estrecho el mar-
racterísticas esenciales:
gen de error. Las circunstancias que pueden
implicar un mal pronóstico son las siguientes:
— El pronóstico de los enfermos con afecta-
ción grave de la FE es negativo si no se so-
— Reoperaciones coronarias: los pacientes con
meten a tratamiento revascularizador. Es la
estas características presentan mayores pro-
mejor opción terapéutica que tienen estos
blemas técnicos en el momento de la re-
pacientes.
vascularización, lo que genera mayor ín-
— Deben existir lesiones graves proximales de
dice de reinfartos perioperatorios, un
las ramas principales del árbol coronario.
porcentaje elevado de vasos no revasculari-
En su ausencia, cuando las lesiones coro-
zados por ser técnicamente más complejo
narias no son graves o no afectan a las zo-
y porque generalmente tienen peor calidad
nas proximales o no se consideran la causa
con malos lechos distales. Por estos moti-
de la disfunción ventricular, se considera que
vos, los enfermos con estas características
no debe procederse a la intervención en este
son subsidiarios de trasplante.
grupo de pacientes.
— Disfunción de ventrículo derecho (VD): como
— Revascularización completa: si a estos en-
se ha venido observando en los últimos años,
fermos no se les revascularizan los vasos ade-
no sólo es importante la función del VI; la
función del ventrículo derecho tiene un im-
TABLA 5. Revascularización en pacientes portante impacto en la supervivencia. La mala
con disfunción ventricular y ausencia función del VD ha sido infravalorada en el en-
de signos objetivos de isquemia fermo coronario, bien porque los métodos
diagnósticos no son adecuados o bien por-
La existencia de isquemia: es un dato de buen que no se ha valorado adecuadamente el
pronóstico papel del VD sobre la función cardiaca ge-
No existencia de isquemia: no excluye datos de neral. Así, en quirófano habrá pacientes co-
buen pronóstico ronarios que evolucionan mal por no haber
— Lesiones graves proximales en los tres vasos previsto la función del VD. En el análisis del
coronarios pronóstico de estos enfermos en relación con
— Buenos lechos distales la FE del VD, se observa que los pacientes con
— Mejora la fracción de eyección FE del VD inferior al 40 % tienen un alto
— Siempre hay miocardio hibernado
riesgo quirúrgico y una supervivencia muy
— No se puede negar esta terapia
corta, como se puede apreciar en la figura
— Previene para futuros infartos
— Mejora la supervivencia: «efecto cardioprotector» 18, cuando se compara con el grupo de FE
del VD por encima del 40 %.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 199

100 TABLA 6. Contraindicaciones de la cirugía


90
Supervivencia (%)

80 — Mala función del ventrículo derecho (fracción


RVEF > 40 % (n = 45) de eyección ↓ 40 %)
70
RVEF < 40 % (n = 15) — Hipertensión pulmonar (presión de la arteria
60
50 pulmonar ↑ 60 mmHg)
40 — Reoperación de bypass coronario
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (años)

Fig. 18. Curvas de supervivencia en relación con la frac- es importante tener en cuenta este pará-
ción de eyección del ventrículo derecho en los pacientes metro y valorarlo, puesto que, cuando la
intervenidos con miocardiopatía isquémica. presión pulmonar sistólica sobrepasa los
60 mmHg, estamos ante un enfermo de
— Presión pulmonar elevada: este parámetro muy mal pronóstico y posiblemente esté
es un marcador del grado de disfunción del contraindicada la intervención de revascu-
VD y su implicación en un grado avan- larización, especialmente si lo asociamos a
zado de disfunción del VI. Por este motivo mala FE del VD (tabla 6).

RESINCRONIZACIÓN VENTRICULAR
La resincronización ventricular es otra op- positiva. Si el paciente tiene criterios preo-
ción terapéutica que se puede aplicar en es- peratorios de resincronización, se le implanta,
tos pacientes en el momento operatorio para además, un electrodo definitivo en el VI, cerca
mejorar la función cardiaca, especialmente de la zona de la arteria marginal, procurando
durante el periodo crítico del posoperatorio que sea una zona que no esté con miocar-
inmediato. Se les colocan cinco electrodos dio fibroso y no estimule el nervio frénico.
provisionales, distribuidos dos en la aurícula Posteriormente, en el posoperatorio tardío, se
derecha, uno en la cara lateral del VI (zona le implantará por vía venosa un electrodo en
de la arteria marginal) y dos en el VD, uno el VD y en la aurícula derecha que, junto
en su base (próximo al seno coronario) y otro con el definitivo puesto en el VI, se puede
en la cara anterior. De esta forma se puede conectar al marcapasos definitivo de resin-
resincronizar al paciente utilizando una pila cronización.
bicameral, conectando los electrodos auricu-
lares a las entradas positivas y negativas, y Se considera que la posibilidad de implantar
en la entrada negativa ventricular se conecta el electrodo ventricular izquierdo en quirófano
conjuntamente el electrodo del VI y el del permite colocarlo en una zona ventricular ade-
VD colocado en la base; posteriormente se cuada, evitando situarlo en zonas fibrosas
une el otro electrodo del VD con la conexión posinfarto.

BYPASS CORONARIO FRENTE A TRASPLANTE CARDIACO


Después de exponer todos estos conceptos Indudablemente, estos enfermos tendrán me-
orientados a la cirugía de revascularización co- jor calidad de vida, porque vivirán con su pro-
ronaria en estos pacientes de alto riesgo, debe pio corazón. Además, hay enfermos que no
evidenciarse que la opción que se les está ofre- serán candidatos al trasplante por ser excesi-
ciendo es mejor que el trasplante cardiaco. vamente mayores, sin olvidar el problema de
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200 INSUFICIENCIA CARDIACA

Trasplante de corazón/pulmón Trasplante pediátrico Trasplante cardiaco en adultos


160

140

120

100

80

60

40

20

0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fig. 19. Evolución decreciente de los trasplantes cardiacos.

las listas de espera por la escasez de donan- — Mejor calidad de vida: «tiene su propio co-
tes. razón».
— Menor morbilidad.
Aunque se intente rescatar a muchos enfer- — Los candidatos a trasplante cardiaco mue-
mos coronarios del trasplante, es importante ren en lista de espera.
tener muy claras y objetivas las indicaciones y — La mortalidad a 5 años es parecida, 60 %,
contraindicaciones de esta cirugía, porque la siendo el grupo coronario de mayor edad.
opción del trasplante es una magnífica alter-
nativa. Debido a esta actitud más agresiva con este
grupo de pacientes en los últimos años, la lista
En resumen, las ventajas de la revasculariza- de candidatos coronarios a trasplante ha dis-
ción frente al trasplante son: minuido (fig. 19).

TERAPIA CELULAR
El objetivo de la terapia celular es repoblar el de nuevo en el ciclo de la mitosis celular, ex-
área cicatricial posinfarto por células contrác- pandiéndose de esta forma el número de los
tiles en número suficiente como para que elementos contráctiles. Clásicamente, esta
permita recuperar la estructura y contractili- estrategia se consideraba inviable, puesto que
dad normal miocárdica y evite la aparición de los miocitos se consideraban células incapaces
zonas acinéticas. de entrar en el ciclo de la mitosis celular desde
el nacimiento, por lo que perdían la capaci-
Conceptualmente, este objetivo se puede con- dad de proliferación, no teniendo signos de
seguir por tres diferentes medios. El primero diferenciación. Este concepto actualmente se
consiste en forzar la división de los miocitos ha desestimado y se han observado miocitos
residuales del miocardio haciendo que entren de zonas infartadas que entran en mitosis ce-
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 201

lular (20). Este hecho es muy interesante, puesto generado cierto rechazo, aunque algunos gru-
que abre nuevas posibilidades terapéuticas; no pos quirúrgicos las están empleando (23).
obstante, es una opción que produce una pro-
liferación pequeña, y no permite recuperar zo- La utilización de células indiferenciadas de la
nas extensas de miocardio. médula ósea generó una gran expectación a
raíz de los trabajos en animales, donde se
La segunda estrategia consiste en la transfor- observaba que el implante de células proce-
mación de los fibroblastos de la cicatriz po- dentes de la médula ósea podía incrementar
sinfarto en miocitos. Teóricamente se puede espectacularmente la función cardiaca después
realizar por transfección con el gen MyoD, de un infarto o regenerar el miocardio (24) o
como se puede demostrar experimentalmente producir una neovascularización (25). Estos es-
(21), pero en la clínica no se realiza por múl- tudios han generado la aparición de múlti-
tiples problemas. ples ensayos clínicos debido a que la técnica
es fácil, segura y potencialmente efectiva. Es
La tercera estrategia se basa en implantar cé- interesante destacar los trabajos, tan contro-
lulas contráctiles en la cicatriz. Todos los tra- vertidos, de Schächinger et al. (26), Lunde et
bajos actuales se centran en este trasplante al. (2), Assmus et al. (28) y Meyer et al. (29).
celular. Existen varios tipos de células para La aparición de resultados tan diferentes en-
poder implantar: cardiomiocitos fetales, célu- tre estos grupos ha generado la necesidad de
las satélites y células indiferenciadas de la moderar y tener cautela ante el optimismo que
médula ósea. se generó con esta técnica, y es necesario re-
alizar más estudios para entender el proceso.
Los cardiomiocitos fetales han sido los prime-
ros investigados y los únicos que han demos- El estudio con mayor número de pacientes (204
trado (22) una incorporación funcional y es- exactamente) lo han realizado Schächinger et
tructural con el miocardio receptor, existiendo al., que han aportado los resultados de la ad-
conexiones funcionales entre ambas células ministración intracoronaria de células indife-
(conectina 43 positiva) y demostrando una me- renciadas de la médula ósea a los 3-7 días
jora de la contractilidad de la zona trasplan- después de la reperfusión con éxito de la zona
tada. No obstante, este tipo de células ge- infartada (REPAIR-AMI, Reinfusion of Enriched
nera múltiples problemas éticos, inmunológicos Progenitor Cells and Infart Remodeling in Acute
y de obtención, por lo que en la práctica clí- Myocardial Infarction). A los 4 meses, se ob-
nica no se emplean. servaba una mejora de la FE del VI, medida
por angiografía, que fue superior en los pa-
La utilización de células satélites está basada cientes a quienes se les había inyectado las cé-
en la posibilidad de que estas células se divi- lulas de la médula ósea en comparación con el
dan y multipliquen abundantemente; se ob- grupo placebo (5,5 frente a 3,0, p = 0,001); el
tienen de la musculatura esquelética y me- mayor beneficio era en el subgrupo de pacientes
diante una biopsia de los músculos en los con peor FE. En este trabajo se aprecia la efi-
miembros inferiores se cultivan en medios es- cacia de la terapia con células de la médula ósea
peciales que permitan una abundante proli- en la recuperación después del infarto agudo
feración para posteriormente inyectarlas en de miocardio. Pero estos resultados no son su-
la zona infartada. El problema de estas célu- perponibles a los que presenta Meyer et al. (29).
las radica en la ausencia de unión funcional En este trabajo (BOOST, Bone Marrow Transfer
con las células miocárdicas receptoras, gene- to Enhance ST-Elevation Infarct Regeneration)
rando un foco ectópico eléctrico con el peli- se observa una relativa mejoría a los 6 meses
gro de producir arritmias ventriculares graves después de la inyección de las células de la
(taquicardia o fibrilación ventricular), y es ne- médula ósea, pero esta mejoría no fue signifi-
cesaria la implantación profiláctica de un des- cativa a los 18 meses. No se conocen aún los
fibrilador ventricular. Estos inconvenientes han resultados sobre la función ventricular al año
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202 INSUFICIENCIA CARDIACA

en el estudio REPAIR-AMI. Por el contrario, en saber si inyecciones repetidas pueden tener


el estudio REPAIR-AMI Lunde et al. no encon- un efecto aditivo en la recuperación del mio-
traron diferencia significativa a los 6 meses en- cardio, cuestión que se tendrá que resolver
tre el grupo control y en el que se utilizaron en el futuro.
células de la médula ósea. El grupo de Jans-
sens et al. (30) tampoco encontró diferencias Aunque los primeros trabajos en animales (24)
en la función ventricular a los 4 meses entre el fueron muy prometedores, trabajos posterio-
grupo en que se emplearon células de la mé- res se han cuestionado la posibilidad de trans-
dula ósea y el grupo control. Lo que se ob- diferenciación de las células de la médula ósea
servó era una mejora en el movimiento de la en miocitos, (31, 32), y ensayos clínicos han
pared ventricular infartada en el grupo con te- demostrado que solamente del 1,3 al 2,6 %
rapia celular. de las células infundidas de la médula ósea
se retienen en el corazón. El efecto beneficioso
En el estudio coordinado por Assmus et al. puede ser mediado por secreciones paracri-
(TOPCARE-CHD, Transplantation of Progenitor nas, factores del crecimiento o citocinas, que
Cells and Recovery of LV Function in Patients de forma indirecta pueden mejorar la super-
with Chronic Ischemic Heart Disease), se eva- vivencia de los cardiomiocitos, movilizar pro-
luó el efecto de células de la médula ósea o genitores endógenos celulares, o la neovas-
de la utilización de células progenitoras de la cularización.
sangre periférica en pacientes con disfunción
ventricular crónica; en este estudio se observó La complejidad para explicar estos procesos
una ligera pero significativa mejora (2,9 %) en conlleva la gran diversidad de resultados y
el grupo de pacientes en el que se emplearon son necesarios nuevos estudios que sedimen-
células de la médula ósea. Posiblemente, las cé- ten los resultados, así como trabajos de in-
lulas de la médula ósea aceleren el proceso de vestigación transnacional para resolver las in-
curación de la zona infartada; no obstante, falta cógnitas que actualmente existen.

ASISTENCIA CIRCULATORIA
La asistencia ventricular mecánica está con- Están apareciendo nuevos sistemas que utili-
siderada como un método eficaz y efectivo zan tecnología de flujos continuos y menor ta-
para el tratamiento de la insuficiencia car- maño. Los tamaños reducidos disminuyen la
diaca terminal. El estudio REMATCH (Rando- morbilidad quirúrgica y pueden implantarse en
mized Evaluation of Mechanical Assistance pacientes pequeños. Debido al descenso en
for the Treatment of Congestive Heart Fai- la tasa de donaciones, cada vez se plantea
lure) (33) muestra mayor supervivencia y ca- como más útil disponer de estos sistemas como
lidad de vida comparada con el tratamiento puente al trasplante. De hecho, en la actuali-
médico (34). Recientemente, todos los pa- dad se trasplanta a un 20 % de pacientes
cientes que han superado los 2 años de se- que reciben asistencia mecánica (35).
guimiento muestran una supervivencia del
30 % para la asistencia mecánica frente al Los sistemas de asistencia circulatoria se divi-
13 % para el tratamiento médico. A pesar de den en dos tipos: los paracorpóreos y los im-
los buenos resultados, la mortalidad tiene que plantables. Los paracorpóreos son las bom-
mejorar mucho más, y es importante resol- bas centrífugas (BioMedicus, Medos), Abiomed
ver los problemas de tromboembolismo, in- BVS 5000, Thoratec, etc. Sistemas tipo ECMO,
fección, hemorragia y problemas mecánicos compuesto por una bomba centrífuga y un
que impiden el uso muy prolongado de es- oxigenador especial de larga duración, per-
tos sistemas. miten realizar una asistencia cardiorrespirato-
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUÉMICA 203

ria (Medos, Jostra). Los sistemas implantables Bad Oeynhausen, Alemania, en el periodo com-
han evolucionado hacia los sistemas de flujo prendido entre septiembre de 1987 y agosto
axial; de entre los múltiples modelos que exis- de 2000, con 228 pacientes como puente al
ten merece citarse el LionHeart, DeBakey. trasplante, 83 acusaron fallo cardiaco poscar-
diotomía. Se empleó BioMedicus y Abiomed
Los sistemas paracorpóreos tienen la ventaja en el fallo ventricular poscardiotomía y, como
de implantarse con facilidad, pero el inconve- puente al trasplante, Thoratec, Novacor y He-
niente de la dificultad de movimiento del pa- artMate. Actualmente, con los sistemas de flujo
ciente. Al contrario, los sistemas implantables axial no pulsátil y los tamaños mas pequeños,
son más difíciles de colocar, pero el paciente el futuro de los sistemas implantables (Lion-
se mueve con facilidad. En el Heart Center, en Heart) parece prometedor (35).

CONCLUSIÓN
Consideramos que tratar esta patología re-
Bypass coronario
quiere un enfoque con amplias perspectivas
terapéuticas, intentando corregir la disfunción
Terapia celular Asistencia circulatoria
cardiaca en el amplio contexto que implica el
corazón.
POLICIRUGÍA

Hay que procurar corregir su deformación ar-


quitectónica, mejorar su vascularización, re- Sincronización Reconstrucción
parar sus válvulas, favorecer su sistema eléc- ventricular ventricular izquierda
trico, regenerar sus células muertas, ayudarle
mecánicamente hasta su recuperación, etc. Reparación mitral
Todo esto puede resumirse en la figura 20. Fig. 20. Resumen de actuación en el tratamiento quirúrgico.

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