4

Manejo de un traumatismo craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral, F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mortalidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de, al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pueden conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complicaciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.

OBJETIVO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN LA ATENCIÓN AL TCE
Las guías de práctica clínica recientemente publicadas bajo el auspicio de la Brain Trauma Foundation recomiendan: • Prevenir la lesión cerebral secundaria, mediante un buen soporte cardiorrespiratorio. • Detectar precozmente signos de hipertensión intracraneal. • Disminuir de inmediato la presión intracraneal (PIC) con medidas generales y fármacos. • No pasar por alto lesiones graves asociadas, ya que del 40 al 50 % de los TCE tienen otras lesiones traumáticas.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Atención al accidentado: guía de urgencias

33

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE
TCE GRAVE
Escala de Glasgow (ESG) 8 puntos: se incluyen lesiones como la anisocoria, déficit motor lateralizado, lesión abierta craneal, fractura craneal deprimida, descenso de ESG > 2 puntos con respecto al inicial, escala motora de ESG < 5 puntos. Debe ser asistido y trasladado por un equipo especializado a un hospital de traumatología, donde se le realizará una tomografía computarizada (TC) de cráneo, además de una radiografía cervical lateral.

TCE POTENCIALMENTE GRAVE O MODERADO
Puntuación en ESG entre 9-12 puntos: se incluyen disminución del nivel de conciencia inicial, aunque se encuentre en alerta, con amnesia, cefalea progresiva, intoxicación (alcohol, otras), convulsión, vómitos, traumatismo múltiple, traumatismo facial grave; si es un niño menor de 2 años, puede ser indicio de malos tratos. Debe ser trasladado en ambulancia medicalizada a un hospital con posibilidad de realizar una TC.

TCE LEVE
Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15 nunca es leve). Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con puntuaciones en la ESG de 13, y un 10 % llegan a someterse a cirugía. En la tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve. TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE TCE LEVE
• • • • • • • Anticoagulantes orales Edad > 60 años Edad 2 años Sospecha de maltrato infantil Fractura de cráneo Alcohol o drogas Disminución del nivel de conciencia en algún momento • • • • • • • • Cefalea progresiva Amnesia del episodio Vómitos Convulsión en algún momento Lesiones múltiples TCE + traumatismo facial grave Convulsión previa a TCE Neurocirugía previa

A todos ellos se les realizará una TC, aunque la ESG sea de 15 puntos. Si el resultado de la TC es normal, se aconseja observación hospitalaria durante 24 horas. Durante la exploración física, el paciente se encontrará asintomático (tras el impacto y durante la exploración). La falta de concentración y la presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve. Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante responsable.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

34

Atención al accidentado: guía de urgencias

Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE, incluso después de 48 horas; si no se hace reposo puede durar hasta 8 días. La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del paciente no pueda deteriorarse. La presencia de signos de intoxicación etílica o vivir solo contraindican el alta. La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente, cada 3 horas y durante las primeras 24 horas, su nombre, el año que es y el lugar donde se encuentra, así como comprobar si mueve correctamente las cuatro extremidades y se despierta fácilmente. El paciente deberá acudir al hospital si aparece somnolencia diurna excesiva, confusión o desorientación, cefalea intensa, vómitos, disminución de fuerza de una extremidad, diplopía, convulsiones, líquido por orificio nasal o auditivo Las indicaciones de traslado a un centro neuroquirúrgico de referencia se presentan en la tabla 2. Si el hospital de referencia no tuviera los medios para realizar una TC, se deberá trasladar a todos los pacientes que la precisen a un centro que sí pueda efectuarla. Previamente al traslado se debe estabilizar al paciente y se confirmará con el hospital su recepción. TABLA 2. INDICACIONES DE TRASLADO A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO DE REFERENCIA
• TCE grave (ESG 8) • TCE moderado (ESG 9-13) • TCE leve (ESG 14-15) con: — TC anormal — Focalidad — Deterioro neurológico — Fractura de cráneo sin TC — Signos clínicos de fractura de la base del cráneo — Anciano y/o trastorno de coagulación o anticoagulantes orales

PERIODO PREHOSPITALARIO
El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. La calidad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamiento en este periodo. El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico. Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida. Cada 5-10 minutos se debe revaluar y anotar en la historia la frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y monitorización electrocardiográfica

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Atención al accidentado: guía de urgencias

35

Durante el traslado se debe considerar: • Preservar al paciente del frío. • Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera elevada unos 30° (una mayor elevación puede disminuir la presión de perfusión cerebral), siempre que no exista shock hipovolémico. • Si se determina hipoglucemia, se debe perfundir suero glucosado al 5 % hasta la normalización de la glucemia. • En el ámbito prehospitalario no se puede medir la PIC. Ante una disminución en la puntuación de la ESG, se debe sospechar un aumento de la PIC, si bien también puede indicar una disminución de la perfusión cerebral por shock hipovolémico. • Signos de alerta de un posible aumento de la PIC (forma aguda) y herniación: — Disminución de dos o más puntos en la ESG. — Pupila perezosa o arreactiva. — Aparición de hemiplejía o hemiparesia. — Fenómeno de Cushing (aumento de la presión arterial y bradicardia).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL AUMENTO DE LA PIC (AGUDA/CRÓNICA)
• Cefalea generalizada que se incrementa con maniobras de Valsalva o movimientos bruscos de la cabeza. • Vómitos que se producen con aumento de la PIC o sin él; cuando se deben al aumento de la PIC, no van precedidos de náuseas, «vómitos en escopetazo». • Edema de papila (precisa varios días para su desarrollo). • Paresia del VI par craneal (precisa tiempo para su instauración); si aparece tras el TCE, se debe a lesión directa sobre dicho par craneal. • Disminución del estado de conciencia, que va desde la somnolencia hasta el coma. • Alteraciones cardiovasculares, aumento de la presión arterial media y bradicardia • Alteración respiratoria irregular, periódica o de Cheyne-Stokes.

MANEJO INICIAL DEL TCE GRAVE
Para prevenir la lesión cerebral secundaria se debe corregir o evitar la hipoxia, hipovolemia, hipercapnia, hiperglucemia e hipoglucemia, hipertermia, convulsiones, agitación, y dolor, escalofríos, anemia y acidosis. El cerebro lesionado por hipoxia o isquemia es tremendamente sensible a cualquiera de estos factores que aumentan la PIC. Todos los factores anteriores aumentan la isquemia y el edema cerebral contribuyendo a aumentar la lesión cerebral primaria. Tras la premisa de actuar sobre la prevención de lesión cerebral secundaria se realizará una valoración sistemática y ordenada del paciente.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

36

Atención al accidentado: guía de urgencias

CONTROL DE LA VÍA AÉREA
Cualquier maniobra que se realice sobre un paciente con TCE se hará con un riguroso control cervical bimanual. De un 2 a 10 % de los TCE tienen lesión cervical asociada. Un paciente que tolere una cánula orofaríngea suele requerir intubación orotraqueal (IOT). La IOT se hará siempre que la puntuación en la ESG sea 8 puntos, aunque la saturación sea > 90 %. La lidocaína a dosis de 1 mg/kg de peso puede disminuir la presión intracraneal durante la IOT. Si se precisa una parálisis muscular, se iniciará perfusión con vecuronio, relajante muscular de acción prolongada. Si hubiese que sedar podríamos emplear midazolam, propofol o haloperidol. La IOT se realizará sin collarín (hay autores que prefieren la IOT con el collarín cervical) y con control cervical bimanual; si no se puede realizar la IOT, se seguirá ventilando con cánula orofaríngea y balón autohinchable con oxígeno. Cuando aparecen signos de elevación de la PIC, se recomienda aflojar el collarín cervical. Las indicaciones de la IOT son las siguientes: • • • • • • Puntuación en la ESG 8 puntos. Arritmia respiratoria. Pérdida de reflejos de la vía aérea. Frecuencia respiratoria < 10 resp/min o > 35 resp/min. Agitación. Presión parcial de oxígeno < 60 mmHg con una fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) al 50 %. • Presión parcial de CO2 < 25 mmHg o > 45 mmHg. • Crisis convulsivas.

VENTILACIÓN
Es importante asegurar una adecuada ventilación. Sí el paciente está inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular, seguida de aspiración, si fuera necesario, o eliminación de cuerpos extraños. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio, conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. Se valorará la IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya comprobado que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. Se deben buscar activamente las siguientes lesiones: • • • • Neumotórax a tensión. Herida soplante en tórax. Tórax inestable o volet costal. Hemotórax masivo.

El objetivo es que el paciente tenga una saturación de oxígeno > 90 %. Si a pesar de la oxigenoterapia se mantiene la hipoxia, debe descartarse aspiración, neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Atención al accidentado: guía de urgencias

37

Sería aconsejable monitorizar la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) para mantener niveles de 30-35 mmHg, ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral. Al no ser habitual disponer de capnógrafo, se aconseja en todo TCE realizar 10 respiraciones/minuto (resp/min) en adultos, 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. Si existen signos evidentes de herniación, se debe realizar hiperventilación de 20 resp/min en adultos, 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes, suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC.

CIRCULACIÓN
• • • • • • • • Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales. Buscar activamente la presencia de shock. Realizar compresión si hay hemorragia externa activa. Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdominal prioritaria a TC craneal. Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre. No ser agresivos con la fluidoterapia, a menos que sea estrictamente necesario. Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la presión arterial media (PAM) > 50 mmHg. Si hay hipertensión arterial (HTA), descartar que sea consecuencia de un aumento de la PIC. Si existe shock, no se manifiesta HTA asociada a hipertensión intracraneal (HIC), pero sí bradicardia. Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras lesiones, se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a 25 ml/h, velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock

La solución de cloruro sódico (NaCl) al 0,9 % es el cristaloide de elección. No se aconseja la administración de soluciones glucosadas, salvo que exista riesgo de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas; la glucosa provoca el arrastre osmótico de agua en su transporte, por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral.

NEUROLÓGICO
Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar; en el 95 % de los TCE, las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión. Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales. Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar previamente: • Hipoxia. • Hipovolemia. • Tóxicos.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

38

Atención al accidentado: guía de urgencias

La escala de coma de Glasgow disminuye la posibilidad de interpretación subjetiva de lo observado, por lo que se deberá explorar la mejor respuesta motora. La disminución de la escala motora (la más objetiva y de mayor valor pronóstico) es el signo neurológico aislado más importante Si el paciente presenta hemiplejía, se valorará el lado sano. Evaluar la tendencia de la escala: • Si ESG = 15: especificar escala motora, verbal y ocular. Esta escala sólo tiene valor pronóstico en el TCE. • Si la ESG < 14: se realizará una TC.

Valorar la presencia de focalidad neurológica
La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica. La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. 1 y 2). Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos), sin focalidad, indica que sufre una afectación difusa cerebral.

Figura 1

Figura 2

El tratamiento que conviene seguir es el siguiente: • Se deberán prevenir lesiones cerebrales secundarias (prevenir hipoxia e hipotensión). • Ventilaciones: realizar 10 resp/min en adultos, 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. Si existen signos evidentes de herniación realizar hiperventilación: 20 resp/min en adultos, 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes, suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC • Fármacos: el manitol ejerce una rápida acción sobre la PIC, no atraviesa la barrera hematoencefálica normal y permanece en el lecho vascular cerebral. Se produce un «arrastre» de agua desde el compartimiento intersticial del encéfalo al compartimiento intravascular. A mayor velocidad de perfusión, la disminución de la PIC es más importante, aunque la duración de su efecto es también menor. En

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Atención al accidentado: guía de urgencias

39

situaciones urgentes es conveniente administrar una dosis de 1-2 g/kg de la presentación al 20 %, de 175-300 ml en 20 minutos. Si la PIC se eleva y no responde de forma adecuada al manitol, se puede asociar furosemida (diurético de asa), indicada en lesiones hemorrágicas cerebrales, a dosis de 40-80 mg i.v. diluidos en 100 ml de suero fisiológico, a pasar en 30 minutos. Utilizada conjuntamente con manitol aumenta la eficacia de éste, disminuyendo el edema cerebral y la PIC en menos tiempo.

ANALGESIA Y SEDACIÓN
Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al paciente de forma combinada, para potenciar los efectos y reducir las dosis individuales. Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0,1 mg/kg, de acción corta. El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados, pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni la PIC. Para las dosis, véase el tema de sedación y analgesia.

TRAUMATISMO FACIAL
En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fundamentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el TCE al que suele asociarse. El resto de problemas pueden tratarse de forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromiso vital ocasionadas por otras lesiones. En primer lugar, tras el adecuado control de la columna cervical, se realizará un control de la vía aérea; se valorará si existe sangrado que la comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas, aislándola cuanto antes mediante intubación orotraqueal. La intubación nasotraqueal y el sondaje nasogástrico están contraindicados. Se continuará con la evaluación primaria y, una vez finalizada, se vuelven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta, pasando a la evaluación secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al paciente al hospital, con inspección y palpación de la cabeza y área facial. En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios, el puente nasal, los arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares; se observarán además posibles laceraciones o equimosis, así como deformidades, enoftalmos/exoftalmos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca. Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias, equimosis en paladar), orificios nasales (rinorrea, epistaxis), el conducto auditivo externo (otorrea/otorragia), así como posibles hematomas en el mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache), que hacen sospechar una fractura de la base del cráneo (v. figuras en el capítulo «Atención inicial ante un paciente accidentado»). Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados, denominados Lefort. Para cotejarlo, en la exploración clínica deben sujetarse los incisivos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

40

Atención al accidentado: guía de urgencias

• En el grado Lefort I, también denominado fractura horizontal, el maxilar se separa del resto de macizo facial, pasando la línea de fractura caudalmente al orificio nasal y dando lugar a un maxilar flotante. No suele provocar hemorragia ni Figura 3. Signo de la pinza. De complicaciones. Signo de la http://www.secpre.org/documentos pinza (fig. 3) con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentarias que indican fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon en el segundo premolar y el primer molar, y comprobar indemnidad del trayecto. No hay Lefort sin signo de pinza positivo. • Lefort II: se conoce como la fractura piramidal y llega a interesar al etmoides y huesos propios. Se acompaña de inyección conjuntival y tiene un gran componente inflamatorio en todo el tercio medio del macizo facial. Puede haber rinorrea (atención a la existencia de una posible fístula con líquido cefalorraquídeo) y se contraindica el taponamiento nasal. • El Lefort III consiste en una completa disyunción craneofacial; la línea de la fractura pasa por ambas órbitas, con disyunción de la sutura cigomaticofrontal. Suele verse afectado el globo ocular y existir otorragia. Una vez en urgencias hospitalarias, se deberá realizar una radiografía específica para este tipo de lesiones, como es la proyección de Water (nasomentoplaca), además de una TC craneofacial. En el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones debe intervenir tanto el cirujano plástico como el maxilofacial, otorrinolaringólogo, oftalmólogo y, a veces, el neurocirujano.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com