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Manejo de un traumatismo craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral, F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mortalidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de, al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pueden conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complicaciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.

OBJETIVO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN LA ATENCIÓN AL TCE
Las guías de práctica clínica recientemente publicadas bajo el auspicio de la Brain Trauma Foundation recomiendan: • Prevenir la lesión cerebral secundaria, mediante un buen soporte cardiorrespiratorio. • Detectar precozmente signos de hipertensión intracraneal. • Disminuir de inmediato la presión intracraneal (PIC) con medidas generales y fármacos. • No pasar por alto lesiones graves asociadas, ya que del 40 al 50 % de los TCE tienen otras lesiones traumáticas.

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TABLA 1.Atención al accidentado: guía de urgencias 33 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE TCE GRAVE Escala de Glasgow (ESG) 8 puntos: se incluyen lesiones como la anisocoria. lesión abierta craneal. FACTORES DE RIESGO DE TCE LEVE • • • • • • • Anticoagulantes orales Edad > 60 años Edad 2 años Sospecha de maltrato infantil Fractura de cráneo Alcohol o drogas Disminución del nivel de conciencia en algún momento • • • • • • • • Cefalea progresiva Amnesia del episodio Vómitos Convulsión en algún momento Lesiones múltiples TCE + traumatismo facial grave Convulsión previa a TCE Neurocirugía previa A todos ellos se les realizará una TC. © EdikaMed S. Debe ser trasladado en ambulancia medicalizada a un hospital con posibilidad de realizar una TC. fractura craneal deprimida. traumatismo facial grave.com . aunque la ESG sea de 15 puntos.edikamed. Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante responsable. convulsión. se aconseja observación hospitalaria durante 24 horas. Debe ser asistido y trasladado por un equipo especializado a un hospital de traumatología. Si el resultado de la TC es normal. La falta de concentración y la presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve. Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con puntuaciones en la ESG de 13. déficit motor lateralizado. traumatismo múltiple. escala motora de ESG < 5 puntos. TCE POTENCIALMENTE GRAVE O MODERADO Puntuación en ESG entre 9-12 puntos: se incluyen disminución del nivel de conciencia inicial. con amnesia. además de una radiografía cervical lateral. Durante la exploración física. aunque se encuentre en alerta.L. intoxicación (alcohol. descenso de ESG > 2 puntos con respecto al inicial. si es un niño menor de 2 años. el paciente se encontrará asintomático (tras el impacto y durante la exploración). puede ser indicio de malos tratos. En la tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve. cefalea progresiva. donde se le realizará una tomografía computarizada (TC) de cráneo. TCE LEVE Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15 nunca es leve). otras). y un 10 % llegan a someterse a cirugía. • www. vómitos.

disminución de fuerza de una extremidad.edikamed. cefalea intensa. diplopía. Cada 5-10 minutos se debe revaluar y anotar en la historia la frecuencia cardiaca. La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del paciente no pueda deteriorarse.34 Atención al accidentado: guía de urgencias Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE. TABLA 2. se deberá trasladar a todos los pacientes que la precisen a un centro que sí pueda efectuarla. Previamente al traslado se debe estabilizar al paciente y se confirmará con el hospital su recepción. su nombre. líquido por orificio nasal o auditivo Las indicaciones de traslado a un centro neuroquirúrgico de referencia se presentan en la tabla 2. Si el hospital de referencia no tuviera los medios para realizar una TC. Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida.L. saturación de oxígeno y monitorización electrocardiográfica © EdikaMed S. La calidad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamiento en este periodo. presión arterial. cada 3 horas y durante las primeras 24 horas. INDICACIONES DE TRASLADO A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO DE REFERENCIA • TCE grave (ESG 8) • TCE moderado (ESG 9-13) • TCE leve (ESG 14-15) con: — TC anormal — Focalidad — Deterioro neurológico — Fractura de cráneo sin TC — Signos clínicos de fractura de la base del cráneo — Anciano y/o trastorno de coagulación o anticoagulantes orales PERIODO PREHOSPITALARIO El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. así como comprobar si mueve correctamente las cuatro extremidades y se despierta fácilmente. La presencia de signos de intoxicación etílica o vivir solo contraindican el alta. vómitos. La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente. confusión o desorientación. si no se hace reposo puede durar hasta 8 días. convulsiones. el año que es y el lugar donde se encuentra. • www. incluso después de 48 horas.com . El paciente deberá acudir al hospital si aparece somnolencia diurna excesiva. El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico.

y dolor. hipovolemia.edikamed. • Vómitos que se producen con aumento de la PIC o sin él. que va desde la somnolencia hasta el coma. hipercapnia. se debe sospechar un aumento de la PIC. siempre que no exista shock hipovolémico. El cerebro lesionado por hipoxia o isquemia es tremendamente sensible a cualquiera de estos factores que aumentan la PIC. • Si se determina hipoglucemia. • Paresia del VI par craneal (precisa tiempo para su instauración). Ante una disminución en la puntuación de la ESG. anemia y acidosis. aumento de la presión arterial media y bradicardia • Alteración respiratoria irregular. si aparece tras el TCE. — Pupila perezosa o arreactiva. Tras la premisa de actuar sobre la prevención de lesión cerebral secundaria se realizará una valoración sistemática y ordenada del paciente. no van precedidos de náuseas.Atención al accidentado: guía de urgencias 35 Durante el traslado se debe considerar: • Preservar al paciente del frío. si bien también puede indicar una disminución de la perfusión cerebral por shock hipovolémico. — Aparición de hemiplejía o hemiparesia. — Fenómeno de Cushing (aumento de la presión arterial y bradicardia). se debe a lesión directa sobre dicho par craneal. • Colocar al paciente en decúbito supino. se debe perfundir suero glucosado al 5 % hasta la normalización de la glucemia. • Disminución del estado de conciencia.L. «vómitos en escopetazo». • www. hiperglucemia e hipoglucemia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL AUMENTO DE LA PIC (AGUDA/CRÓNICA) • Cefalea generalizada que se incrementa con maniobras de Valsalva o movimientos bruscos de la cabeza. MANEJO INICIAL DEL TCE GRAVE Para prevenir la lesión cerebral secundaria se debe corregir o evitar la hipoxia. con la cabecera elevada unos 30° (una mayor elevación puede disminuir la presión de perfusión cerebral). • Edema de papila (precisa varios días para su desarrollo). periódica o de Cheyne-Stokes. Todos los factores anteriores aumentan la isquemia y el edema cerebral contribuyendo a aumentar la lesión cerebral primaria. agitación. • Alteraciones cardiovasculares. • En el ámbito prehospitalario no se puede medir la PIC.com . convulsiones. escalofríos. cuando se deben al aumento de la PIC. • Signos de alerta de un posible aumento de la PIC (forma aguda) y herniación: — Disminución de dos o más puntos en la ESG. © EdikaMed S. hipertermia.

Si a pesar de la oxigenoterapia se mantiene la hipoxia. Hemotórax masivo. Herida soplante en tórax. debe descartarse aspiración. se iniciará perfusión con vecuronio. neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco. Arritmia respiratoria. Las indicaciones de la IOT son las siguientes: • • • • • • Puntuación en la ESG 8 puntos. si no se puede realizar la IOT. Un paciente que tolere una cánula orofaríngea suele requerir intubación orotraqueal (IOT). La IOT se hará siempre que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. Si hubiese que sedar podríamos emplear midazolam. El objetivo es que el paciente tenga una saturación de oxígeno > 90 %. • Presión parcial de CO2 < 25 mmHg o > 45 mmHg.edikamed. Sí el paciente está inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular. VENTILACIÓN Es importante asegurar una adecuada ventilación. Si se precisa una parálisis muscular. © EdikaMed S.L. propofol o haloperidol. o eliminación de cuerpos extraños. aunque la saturación sea > 90 %. si fuera necesario. Tórax inestable o volet costal. Cuando aparecen signos de elevación de la PIC. relajante muscular de acción prolongada.36 Atención al accidentado: guía de urgencias CONTROL DE LA VÍA AÉREA Cualquier maniobra que se realice sobre un paciente con TCE se hará con un riguroso control cervical bimanual. se seguirá ventilando con cánula orofaríngea y balón autohinchable con oxígeno. La IOT se realizará sin collarín (hay autores que prefieren la IOT con el collarín cervical) y con control cervical bimanual. Frecuencia respiratoria < 10 resp/min o > 35 resp/min. Agitación. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio. se recomienda aflojar el collarín cervical. Se valorará la IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya comprobado que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. Se deben buscar activamente las siguientes lesiones: • • • • Neumotórax a tensión. • Crisis convulsivas.com . Pérdida de reflejos de la vía aérea. La lidocaína a dosis de 1 mg/kg de peso puede disminuir la presión intracraneal durante la IOT. Presión parcial de oxígeno < 60 mmHg con una fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) al 50 %. conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. De un 2 a 10 % de los TCE tienen lesión cervical asociada. • www. seguida de aspiración.

Si hay hipertensión arterial (HTA). las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión. Si existe shock. • Hipovolemia. descartar que sea consecuencia de un aumento de la PIC. pero sí bradicardia. por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral. No se aconseja la administración de soluciones glucosadas. Realizar compresión si hay hemorragia externa activa. Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras lesiones. en el 95 % de los TCE. Al no ser habitual disponer de capnógrafo.com . NEUROLÓGICO Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar. Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdominal prioritaria a TC craneal. 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la presión arterial media (PAM) > 50 mmHg. CIRCULACIÓN • • • • • • • • Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales. Buscar activamente la presencia de shock.L. salvo que exista riesgo de hipoglucemia. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. se aconseja en todo TCE realizar 10 respiraciones/minuto (resp/min) en adultos. ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas. No ser agresivos con la fluidoterapia. a menos que sea estrictamente necesario. no se manifiesta HTA asociada a hipertensión intracraneal (HIC). se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a 25 ml/h. • www. Si existen signos evidentes de herniación.edikamed.9 % es el cristaloide de elección. ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral. Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre.Atención al accidentado: guía de urgencias 37 Sería aconsejable monitorizar la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) para mantener niveles de 30-35 mmHg. se debe realizar hiperventilación de 20 resp/min en adultos. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes. la glucosa provoca el arrastre osmótico de agua en su transporte. • Tóxicos. Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar previamente: • Hipoxia. Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC. © EdikaMed S. velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock • La solución de cloruro sódico (NaCl) al 0.

verbal y ocular. 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. Si existen signos evidentes de herniación realizar hiperventilación: 20 resp/min en adultos. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes.com . la disminución de la PIC es más importante. sin focalidad.edikamed.L. Se produce un «arrastre» de agua desde el compartimiento intersticial del encéfalo al compartimiento intravascular. no atraviesa la barrera hematoencefálica normal y permanece en el lecho vascular cerebral. Valorar la presencia de focalidad neurológica La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica. A mayor velocidad de perfusión. aunque la duración de su efecto es también menor. Evaluar la tendencia de la escala: • Si ESG = 15: especificar escala motora. La disminución de la escala motora (la más objetiva y de mayor valor pronóstico) es el signo neurológico aislado más importante Si el paciente presenta hemiplejía. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC • Fármacos: el manitol ejerce una rápida acción sobre la PIC. 1 y 2). Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos). se valorará el lado sano. En © EdikaMed S. • Ventilaciones: realizar 10 resp/min en adultos. La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. • www. Figura 1 Figura 2 El tratamiento que conviene seguir es el siguiente: • Se deberán prevenir lesiones cerebrales secundarias (prevenir hipoxia e hipotensión). indica que sufre una afectación difusa cerebral. por lo que se deberá explorar la mejor respuesta motora.38 Atención al accidentado: guía de urgencias La escala de coma de Glasgow disminuye la posibilidad de interpretación subjetiva de lo observado. Esta escala sólo tiene valor pronóstico en el TCE. • Si la ESG < 14: se realizará una TC.

Utilizada conjuntamente con manitol aumenta la eficacia de éste. de acción corta. Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados. con inspección y palpación de la cabeza y área facial. tras el adecuado control de la columna cervical. orificios nasales (rinorrea. se valorará si existe sangrado que la comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas.edikamed. que hacen sospechar una fractura de la base del cráneo (v.Atención al accidentado: guía de urgencias 39 situaciones urgentes es conveniente administrar una dosis de 1-2 g/kg de la presentación al 20 %. a pasar en 30 minutos.v. a dosis de 40-80 mg i. © EdikaMed S. disminuyendo el edema cerebral y la PIC en menos tiempo. se puede asociar furosemida (diurético de asa). denominados Lefort. figuras en el capítulo «Atención inicial ante un paciente accidentado»).1 mg/kg. Para las dosis. Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias. Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0. se observarán además posibles laceraciones o equimosis. El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados. para potenciar los efectos y reducir las dosis individuales. indicada en lesiones hemorrágicas cerebrales. En primer lugar. pasando a la evaluación secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al paciente al hospital. La intubación nasotraqueal y el sondaje nasogástrico están contraindicados. enoftalmos/exoftalmos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca. TRAUMATISMO FACIAL En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fundamentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el TCE al que suele asociarse. pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni la PIC. diluidos en 100 ml de suero fisiológico. así como deformidades.L. el puente nasal. Si la PIC se eleva y no responde de forma adecuada al manitol. epistaxis). ANALGESIA Y SEDACIÓN Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al paciente de forma combinada. en la exploración clínica deben sujetarse los incisivos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad. así como posibles hematomas en el mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache). equimosis en paladar). • www. aislándola cuanto antes mediante intubación orotraqueal. véase el tema de sedación y analgesia. El resto de problemas pueden tratarse de forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromiso vital ocasionadas por otras lesiones. En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios. una vez finalizada. los arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares. Se continuará con la evaluación primaria y. de 175-300 ml en 20 minutos. se vuelven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta. Para cotejarlo. se realizará un control de la vía aérea.com . el conducto auditivo externo (otorrea/otorragia).

otorrinolaringólogo. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon en el segundo premolar y el primer molar. también denominado fractura horizontal.40 Atención al accidentado: guía de urgencias • En el grado Lefort I. oftalmólogo y. se deberá realizar una radiografía específica para este tipo de lesiones.com . como es la proyección de Water (nasomentoplaca).L. • www. con disyunción de la sutura cigomaticofrontal. pasando la línea de fractura caudalmente al orificio nasal y dando lugar a un maxilar flotante. y comprobar indemnidad del trayecto. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentarias que indican fracturas alveolares. el neurocirujano. © EdikaMed S. • Lefort II: se conoce como la fractura piramidal y llega a interesar al etmoides y huesos propios. a veces. Signo de la pinza. En el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones debe intervenir tanto el cirujano plástico como el maxilofacial. Signo de la http://www.edikamed. Suele verse afectado el globo ocular y existir otorragia. • El Lefort III consiste en una completa disyunción craneofacial. Se acompaña de inyección conjuntival y tiene un gran componente inflamatorio en todo el tercio medio del macizo facial. la línea de la fractura pasa por ambas órbitas. Una vez en urgencias hospitalarias. No hay Lefort sin signo de pinza positivo. además de una TC craneofacial. No suele provocar hemorragia ni Figura 3. De complicaciones. 3) con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal.secpre. Puede haber rinorrea (atención a la existencia de una posible fístula con líquido cefalorraquídeo) y se contraindica el taponamiento nasal.org/documentos pinza (fig. el maxilar se separa del resto de macizo facial.

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