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Manejo de un traumatismo craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral, F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mortalidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de, al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pueden conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complicaciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.

OBJETIVO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN LA ATENCIÓN AL TCE
Las guías de práctica clínica recientemente publicadas bajo el auspicio de la Brain Trauma Foundation recomiendan: • Prevenir la lesión cerebral secundaria, mediante un buen soporte cardiorrespiratorio. • Detectar precozmente signos de hipertensión intracraneal. • Disminuir de inmediato la presión intracraneal (PIC) con medidas generales y fármacos. • No pasar por alto lesiones graves asociadas, ya que del 40 al 50 % de los TCE tienen otras lesiones traumáticas.

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fractura craneal deprimida. Debe ser trasladado en ambulancia medicalizada a un hospital con posibilidad de realizar una TC. se aconseja observación hospitalaria durante 24 horas. otras). y un 10 % llegan a someterse a cirugía. lesión abierta craneal. traumatismo facial grave. TCE POTENCIALMENTE GRAVE O MODERADO Puntuación en ESG entre 9-12 puntos: se incluyen disminución del nivel de conciencia inicial. si es un niño menor de 2 años. escala motora de ESG < 5 puntos. cefalea progresiva.Atención al accidentado: guía de urgencias 33 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE TCE GRAVE Escala de Glasgow (ESG) 8 puntos: se incluyen lesiones como la anisocoria. puede ser indicio de malos tratos. Durante la exploración física. FACTORES DE RIESGO DE TCE LEVE • • • • • • • Anticoagulantes orales Edad > 60 años Edad 2 años Sospecha de maltrato infantil Fractura de cráneo Alcohol o drogas Disminución del nivel de conciencia en algún momento • • • • • • • • Cefalea progresiva Amnesia del episodio Vómitos Convulsión en algún momento Lesiones múltiples TCE + traumatismo facial grave Convulsión previa a TCE Neurocirugía previa A todos ellos se les realizará una TC. déficit motor lateralizado. traumatismo múltiple. convulsión. TCE LEVE Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15 nunca es leve). intoxicación (alcohol. con amnesia.edikamed. vómitos. descenso de ESG > 2 puntos con respecto al inicial. además de una radiografía cervical lateral. Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante responsable. © EdikaMed S. aunque la ESG sea de 15 puntos. En la tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve. el paciente se encontrará asintomático (tras el impacto y durante la exploración).L. donde se le realizará una tomografía computarizada (TC) de cráneo. aunque se encuentre en alerta. La falta de concentración y la presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve. Si el resultado de la TC es normal.com . Debe ser asistido y trasladado por un equipo especializado a un hospital de traumatología. Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con puntuaciones en la ESG de 13. TABLA 1. • www.

se deberá trasladar a todos los pacientes que la precisen a un centro que sí pueda efectuarla.com . TABLA 2. La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente. Cada 5-10 minutos se debe revaluar y anotar en la historia la frecuencia cardiaca. el año que es y el lugar donde se encuentra. La calidad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamiento en este periodo. vómitos. cada 3 horas y durante las primeras 24 horas. El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico. si no se hace reposo puede durar hasta 8 días.L. confusión o desorientación. cefalea intensa. Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida. diplopía. saturación de oxígeno y monitorización electrocardiográfica © EdikaMed S.edikamed. Previamente al traslado se debe estabilizar al paciente y se confirmará con el hospital su recepción. La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del paciente no pueda deteriorarse. presión arterial. INDICACIONES DE TRASLADO A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO DE REFERENCIA • TCE grave (ESG 8) • TCE moderado (ESG 9-13) • TCE leve (ESG 14-15) con: — TC anormal — Focalidad — Deterioro neurológico — Fractura de cráneo sin TC — Signos clínicos de fractura de la base del cráneo — Anciano y/o trastorno de coagulación o anticoagulantes orales PERIODO PREHOSPITALARIO El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. convulsiones. disminución de fuerza de una extremidad. La presencia de signos de intoxicación etílica o vivir solo contraindican el alta. así como comprobar si mueve correctamente las cuatro extremidades y se despierta fácilmente. El paciente deberá acudir al hospital si aparece somnolencia diurna excesiva. su nombre.34 Atención al accidentado: guía de urgencias Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE. incluso después de 48 horas. • www. Si el hospital de referencia no tuviera los medios para realizar una TC. líquido por orificio nasal o auditivo Las indicaciones de traslado a un centro neuroquirúrgico de referencia se presentan en la tabla 2.

• Paresia del VI par craneal (precisa tiempo para su instauración). y dolor. — Pupila perezosa o arreactiva. periódica o de Cheyne-Stokes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL AUMENTO DE LA PIC (AGUDA/CRÓNICA) • Cefalea generalizada que se incrementa con maniobras de Valsalva o movimientos bruscos de la cabeza. • Alteraciones cardiovasculares. • En el ámbito prehospitalario no se puede medir la PIC.edikamed. MANEJO INICIAL DEL TCE GRAVE Para prevenir la lesión cerebral secundaria se debe corregir o evitar la hipoxia. convulsiones. no van precedidos de náuseas. • Signos de alerta de un posible aumento de la PIC (forma aguda) y herniación: — Disminución de dos o más puntos en la ESG. — Fenómeno de Cushing (aumento de la presión arterial y bradicardia). aumento de la presión arterial media y bradicardia • Alteración respiratoria irregular. se debe a lesión directa sobre dicho par craneal. • Colocar al paciente en decúbito supino. cuando se deben al aumento de la PIC. Tras la premisa de actuar sobre la prevención de lesión cerebral secundaria se realizará una valoración sistemática y ordenada del paciente. se debe perfundir suero glucosado al 5 % hasta la normalización de la glucemia. • Edema de papila (precisa varios días para su desarrollo). hipovolemia. • Vómitos que se producen con aumento de la PIC o sin él. agitación. • Disminución del estado de conciencia. Ante una disminución en la puntuación de la ESG. El cerebro lesionado por hipoxia o isquemia es tremendamente sensible a cualquiera de estos factores que aumentan la PIC.Atención al accidentado: guía de urgencias 35 Durante el traslado se debe considerar: • Preservar al paciente del frío. hipertermia. hiperglucemia e hipoglucemia.com . que va desde la somnolencia hasta el coma. hipercapnia. • Si se determina hipoglucemia. © EdikaMed S. escalofríos. si aparece tras el TCE. — Aparición de hemiplejía o hemiparesia. se debe sospechar un aumento de la PIC. • www. «vómitos en escopetazo». siempre que no exista shock hipovolémico. con la cabecera elevada unos 30° (una mayor elevación puede disminuir la presión de perfusión cerebral). anemia y acidosis.L. Todos los factores anteriores aumentan la isquemia y el edema cerebral contribuyendo a aumentar la lesión cerebral primaria. si bien también puede indicar una disminución de la perfusión cerebral por shock hipovolémico.

seguida de aspiración. propofol o haloperidol. VENTILACIÓN Es importante asegurar una adecuada ventilación. © EdikaMed S. se iniciará perfusión con vecuronio. si fuera necesario. se seguirá ventilando con cánula orofaríngea y balón autohinchable con oxígeno.36 Atención al accidentado: guía de urgencias CONTROL DE LA VÍA AÉREA Cualquier maniobra que se realice sobre un paciente con TCE se hará con un riguroso control cervical bimanual.edikamed. De un 2 a 10 % de los TCE tienen lesión cervical asociada. Tórax inestable o volet costal. Presión parcial de oxígeno < 60 mmHg con una fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) al 50 %. se recomienda aflojar el collarín cervical. relajante muscular de acción prolongada. La IOT se realizará sin collarín (hay autores que prefieren la IOT con el collarín cervical) y con control cervical bimanual. Se deben buscar activamente las siguientes lesiones: • • • • Neumotórax a tensión. Pérdida de reflejos de la vía aérea. Hemotórax masivo. Un paciente que tolere una cánula orofaríngea suele requerir intubación orotraqueal (IOT). debe descartarse aspiración. Cuando aparecen signos de elevación de la PIC. • Presión parcial de CO2 < 25 mmHg o > 45 mmHg. La lidocaína a dosis de 1 mg/kg de peso puede disminuir la presión intracraneal durante la IOT.com . El objetivo es que el paciente tenga una saturación de oxígeno > 90 %. • www. Las indicaciones de la IOT son las siguientes: • • • • • • Puntuación en la ESG 8 puntos. neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco. La IOT se hará siempre que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. • Crisis convulsivas. Si a pesar de la oxigenoterapia se mantiene la hipoxia. si no se puede realizar la IOT. Si se precisa una parálisis muscular. Sí el paciente está inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular. o eliminación de cuerpos extraños. Se valorará la IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya comprobado que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. Frecuencia respiratoria < 10 resp/min o > 35 resp/min. Agitación. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio. aunque la saturación sea > 90 %. Si hubiese que sedar podríamos emplear midazolam.L. Herida soplante en tórax. Arritmia respiratoria.

la glucosa provoca el arrastre osmótico de agua en su transporte. ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral. se debe realizar hiperventilación de 20 resp/min en adultos. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC. © EdikaMed S. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. a menos que sea estrictamente necesario. Buscar activamente la presencia de shock. • Hipovolemia. Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar previamente: • Hipoxia. se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a 25 ml/h. Si existe shock. ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas. pero sí bradicardia. Si existen signos evidentes de herniación. Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales. Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdominal prioritaria a TC craneal. Realizar compresión si hay hemorragia externa activa. Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras lesiones. descartar que sea consecuencia de un aumento de la PIC. No ser agresivos con la fluidoterapia. en el 95 % de los TCE. por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral. no se manifiesta HTA asociada a hipertensión intracraneal (HIC). 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. Si hay hipertensión arterial (HTA). Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la presión arterial media (PAM) > 50 mmHg. CIRCULACIÓN • • • • • • • • Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales.com . velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock • La solución de cloruro sódico (NaCl) al 0.L.edikamed.9 % es el cristaloide de elección. No se aconseja la administración de soluciones glucosadas. las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión. Al no ser habitual disponer de capnógrafo. se aconseja en todo TCE realizar 10 respiraciones/minuto (resp/min) en adultos. NEUROLÓGICO Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar. • www.Atención al accidentado: guía de urgencias 37 Sería aconsejable monitorizar la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) para mantener niveles de 30-35 mmHg. salvo que exista riesgo de hipoglucemia. • Tóxicos. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes. Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre.

20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. Valorar la presencia de focalidad neurológica La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica. verbal y ocular. Se produce un «arrastre» de agua desde el compartimiento intersticial del encéfalo al compartimiento intravascular. Esta escala sólo tiene valor pronóstico en el TCE. En © EdikaMed S. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC • Fármacos: el manitol ejerce una rápida acción sobre la PIC. sin focalidad. la disminución de la PIC es más importante.38 Atención al accidentado: guía de urgencias La escala de coma de Glasgow disminuye la posibilidad de interpretación subjetiva de lo observado. no atraviesa la barrera hematoencefálica normal y permanece en el lecho vascular cerebral. por lo que se deberá explorar la mejor respuesta motora. A mayor velocidad de perfusión. Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos). • Ventilaciones: realizar 10 resp/min en adultos. La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. Figura 1 Figura 2 El tratamiento que conviene seguir es el siguiente: • Se deberán prevenir lesiones cerebrales secundarias (prevenir hipoxia e hipotensión).edikamed. Si existen signos evidentes de herniación realizar hiperventilación: 20 resp/min en adultos.L. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes. 1 y 2). se valorará el lado sano. • Si la ESG < 14: se realizará una TC. La disminución de la escala motora (la más objetiva y de mayor valor pronóstico) es el signo neurológico aislado más importante Si el paciente presenta hemiplejía. indica que sufre una afectación difusa cerebral. Evaluar la tendencia de la escala: • Si ESG = 15: especificar escala motora.com . No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. • www. aunque la duración de su efecto es también menor.

una vez finalizada. a dosis de 40-80 mg i. Para cotejarlo. se realizará un control de la vía aérea. se puede asociar furosemida (diurético de asa). que hacen sospechar una fractura de la base del cráneo (v. Para las dosis.1 mg/kg. así como posibles hematomas en el mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache). denominados Lefort.v. para potenciar los efectos y reducir las dosis individuales.L. los arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares. aislándola cuanto antes mediante intubación orotraqueal. El resto de problemas pueden tratarse de forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromiso vital ocasionadas por otras lesiones. orificios nasales (rinorrea. Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados.Atención al accidentado: guía de urgencias 39 situaciones urgentes es conveniente administrar una dosis de 1-2 g/kg de la presentación al 20 %. En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios. © EdikaMed S. el conducto auditivo externo (otorrea/otorragia). • www. en la exploración clínica deben sujetarse los incisivos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad. figuras en el capítulo «Atención inicial ante un paciente accidentado»). Se continuará con la evaluación primaria y. de acción corta. de 175-300 ml en 20 minutos. tras el adecuado control de la columna cervical. se vuelven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta. Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias. disminuyendo el edema cerebral y la PIC en menos tiempo. El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados.edikamed. epistaxis). se observarán además posibles laceraciones o equimosis. ANALGESIA Y SEDACIÓN Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al paciente de forma combinada. el puente nasal. enoftalmos/exoftalmos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca. con inspección y palpación de la cabeza y área facial. TRAUMATISMO FACIAL En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fundamentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el TCE al que suele asociarse. a pasar en 30 minutos. Utilizada conjuntamente con manitol aumenta la eficacia de éste.com . equimosis en paladar). pasando a la evaluación secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al paciente al hospital. véase el tema de sedación y analgesia. pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni la PIC. Si la PIC se eleva y no responde de forma adecuada al manitol. La intubación nasotraqueal y el sondaje nasogástrico están contraindicados. diluidos en 100 ml de suero fisiológico. indicada en lesiones hemorrágicas cerebrales. así como deformidades. Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0. se valorará si existe sangrado que la comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas. En primer lugar.

la línea de la fractura pasa por ambas órbitas.L. En el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones debe intervenir tanto el cirujano plástico como el maxilofacial.40 Atención al accidentado: guía de urgencias • En el grado Lefort I. se deberá realizar una radiografía específica para este tipo de lesiones. otorrinolaringólogo. © EdikaMed S. oftalmólogo y. con disyunción de la sutura cigomaticofrontal.org/documentos pinza (fig. • El Lefort III consiste en una completa disyunción craneofacial. Se acompaña de inyección conjuntival y tiene un gran componente inflamatorio en todo el tercio medio del macizo facial.secpre. Una vez en urgencias hospitalarias. también denominado fractura horizontal. De complicaciones. • www. el neurocirujano. como es la proyección de Water (nasomentoplaca). Signo de la http://www. • Lefort II: se conoce como la fractura piramidal y llega a interesar al etmoides y huesos propios. Suele verse afectado el globo ocular y existir otorragia. 3) con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal. además de una TC craneofacial. pasando la línea de fractura caudalmente al orificio nasal y dando lugar a un maxilar flotante. a veces. y comprobar indemnidad del trayecto. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon en el segundo premolar y el primer molar. Puede haber rinorrea (atención a la existencia de una posible fístula con líquido cefalorraquídeo) y se contraindica el taponamiento nasal.edikamed. No suele provocar hemorragia ni Figura 3. el maxilar se separa del resto de macizo facial. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentarias que indican fracturas alveolares.com . Signo de la pinza. No hay Lefort sin signo de pinza positivo.

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