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Manejo de un traumatismo craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral, F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mortalidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de, al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pueden conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complicaciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.

OBJETIVO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN LA ATENCIÓN AL TCE
Las guías de práctica clínica recientemente publicadas bajo el auspicio de la Brain Trauma Foundation recomiendan: • Prevenir la lesión cerebral secundaria, mediante un buen soporte cardiorrespiratorio. • Detectar precozmente signos de hipertensión intracraneal. • Disminuir de inmediato la presión intracraneal (PIC) con medidas generales y fármacos. • No pasar por alto lesiones graves asociadas, ya que del 40 al 50 % de los TCE tienen otras lesiones traumáticas.

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si es un niño menor de 2 años. aunque se encuentre en alerta. intoxicación (alcohol. puede ser indicio de malos tratos.L. Debe ser trasladado en ambulancia medicalizada a un hospital con posibilidad de realizar una TC. con amnesia. convulsión. además de una radiografía cervical lateral. lesión abierta craneal. descenso de ESG > 2 puntos con respecto al inicial. y un 10 % llegan a someterse a cirugía. Debe ser asistido y trasladado por un equipo especializado a un hospital de traumatología. el paciente se encontrará asintomático (tras el impacto y durante la exploración). cefalea progresiva.com . fractura craneal deprimida. se aconseja observación hospitalaria durante 24 horas.Atención al accidentado: guía de urgencias 33 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE TCE GRAVE Escala de Glasgow (ESG) 8 puntos: se incluyen lesiones como la anisocoria. Si el resultado de la TC es normal. Durante la exploración física. TCE LEVE Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15 nunca es leve). déficit motor lateralizado. La falta de concentración y la presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve. En la tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve. escala motora de ESG < 5 puntos. traumatismo múltiple. aunque la ESG sea de 15 puntos. © EdikaMed S. • www. TABLA 1. Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante responsable. donde se le realizará una tomografía computarizada (TC) de cráneo. otras). Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con puntuaciones en la ESG de 13. FACTORES DE RIESGO DE TCE LEVE • • • • • • • Anticoagulantes orales Edad > 60 años Edad 2 años Sospecha de maltrato infantil Fractura de cráneo Alcohol o drogas Disminución del nivel de conciencia en algún momento • • • • • • • • Cefalea progresiva Amnesia del episodio Vómitos Convulsión en algún momento Lesiones múltiples TCE + traumatismo facial grave Convulsión previa a TCE Neurocirugía previa A todos ellos se les realizará una TC. vómitos. traumatismo facial grave.edikamed. TCE POTENCIALMENTE GRAVE O MODERADO Puntuación en ESG entre 9-12 puntos: se incluyen disminución del nivel de conciencia inicial.

L. TABLA 2. Previamente al traslado se debe estabilizar al paciente y se confirmará con el hospital su recepción. así como comprobar si mueve correctamente las cuatro extremidades y se despierta fácilmente. disminución de fuerza de una extremidad. Si el hospital de referencia no tuviera los medios para realizar una TC. cada 3 horas y durante las primeras 24 horas. • www. INDICACIONES DE TRASLADO A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO DE REFERENCIA • TCE grave (ESG 8) • TCE moderado (ESG 9-13) • TCE leve (ESG 14-15) con: — TC anormal — Focalidad — Deterioro neurológico — Fractura de cráneo sin TC — Signos clínicos de fractura de la base del cráneo — Anciano y/o trastorno de coagulación o anticoagulantes orales PERIODO PREHOSPITALARIO El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente. convulsiones. La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del paciente no pueda deteriorarse. saturación de oxígeno y monitorización electrocardiográfica © EdikaMed S. su nombre. si no se hace reposo puede durar hasta 8 días. diplopía. incluso después de 48 horas. El paciente deberá acudir al hospital si aparece somnolencia diurna excesiva.com . El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico. La calidad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamiento en este periodo. vómitos. confusión o desorientación. Cada 5-10 minutos se debe revaluar y anotar en la historia la frecuencia cardiaca. La presencia de signos de intoxicación etílica o vivir solo contraindican el alta. se deberá trasladar a todos los pacientes que la precisen a un centro que sí pueda efectuarla.34 Atención al accidentado: guía de urgencias Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE.edikamed. líquido por orificio nasal o auditivo Las indicaciones de traslado a un centro neuroquirúrgico de referencia se presentan en la tabla 2. cefalea intensa. el año que es y el lugar donde se encuentra. Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida. presión arterial.

escalofríos. si aparece tras el TCE. • www. no van precedidos de náuseas. con la cabecera elevada unos 30° (una mayor elevación puede disminuir la presión de perfusión cerebral). cuando se deben al aumento de la PIC.com . — Aparición de hemiplejía o hemiparesia. hipercapnia. hiperglucemia e hipoglucemia.edikamed. • Edema de papila (precisa varios días para su desarrollo). • En el ámbito prehospitalario no se puede medir la PIC. agitación. • Paresia del VI par craneal (precisa tiempo para su instauración). periódica o de Cheyne-Stokes. • Colocar al paciente en decúbito supino. — Fenómeno de Cushing (aumento de la presión arterial y bradicardia). MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL AUMENTO DE LA PIC (AGUDA/CRÓNICA) • Cefalea generalizada que se incrementa con maniobras de Valsalva o movimientos bruscos de la cabeza. Ante una disminución en la puntuación de la ESG. © EdikaMed S. Tras la premisa de actuar sobre la prevención de lesión cerebral secundaria se realizará una valoración sistemática y ordenada del paciente. MANEJO INICIAL DEL TCE GRAVE Para prevenir la lesión cerebral secundaria se debe corregir o evitar la hipoxia. aumento de la presión arterial media y bradicardia • Alteración respiratoria irregular. «vómitos en escopetazo». se debe sospechar un aumento de la PIC.L. • Vómitos que se producen con aumento de la PIC o sin él. Todos los factores anteriores aumentan la isquemia y el edema cerebral contribuyendo a aumentar la lesión cerebral primaria. anemia y acidosis. se debe perfundir suero glucosado al 5 % hasta la normalización de la glucemia. convulsiones. hipovolemia.Atención al accidentado: guía de urgencias 35 Durante el traslado se debe considerar: • Preservar al paciente del frío. El cerebro lesionado por hipoxia o isquemia es tremendamente sensible a cualquiera de estos factores que aumentan la PIC. hipertermia. • Alteraciones cardiovasculares. que va desde la somnolencia hasta el coma. • Si se determina hipoglucemia. • Signos de alerta de un posible aumento de la PIC (forma aguda) y herniación: — Disminución de dos o más puntos en la ESG. — Pupila perezosa o arreactiva. y dolor. si bien también puede indicar una disminución de la perfusión cerebral por shock hipovolémico. se debe a lesión directa sobre dicho par craneal. siempre que no exista shock hipovolémico. • Disminución del estado de conciencia.

se recomienda aflojar el collarín cervical. VENTILACIÓN Es importante asegurar una adecuada ventilación. Hemotórax masivo. El objetivo es que el paciente tenga una saturación de oxígeno > 90 %. • Crisis convulsivas. Se valorará la IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya comprobado que la puntuación en la ESG sea 8 puntos. Presión parcial de oxígeno < 60 mmHg con una fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) al 50 %. o eliminación de cuerpos extraños. se iniciará perfusión con vecuronio. Se deben buscar activamente las siguientes lesiones: • • • • Neumotórax a tensión. • www. Agitación. seguida de aspiración. si fuera necesario.L. Herida soplante en tórax. aunque la saturación sea > 90 %. Si se precisa una parálisis muscular. La IOT se realizará sin collarín (hay autores que prefieren la IOT con el collarín cervical) y con control cervical bimanual. La lidocaína a dosis de 1 mg/kg de peso puede disminuir la presión intracraneal durante la IOT. neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco. La IOT se hará siempre que la puntuación en la ESG sea 8 puntos.edikamed. De un 2 a 10 % de los TCE tienen lesión cervical asociada.com . • Presión parcial de CO2 < 25 mmHg o > 45 mmHg. si no se puede realizar la IOT. relajante muscular de acción prolongada. Tórax inestable o volet costal. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio. debe descartarse aspiración. conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. Frecuencia respiratoria < 10 resp/min o > 35 resp/min. Si hubiese que sedar podríamos emplear midazolam. se seguirá ventilando con cánula orofaríngea y balón autohinchable con oxígeno.36 Atención al accidentado: guía de urgencias CONTROL DE LA VÍA AÉREA Cualquier maniobra que se realice sobre un paciente con TCE se hará con un riguroso control cervical bimanual. Si a pesar de la oxigenoterapia se mantiene la hipoxia. Las indicaciones de la IOT son las siguientes: • • • • • • Puntuación en la ESG 8 puntos. propofol o haloperidol. Sí el paciente está inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular. Pérdida de reflejos de la vía aérea. Cuando aparecen signos de elevación de la PIC. Un paciente que tolere una cánula orofaríngea suele requerir intubación orotraqueal (IOT). © EdikaMed S. Arritmia respiratoria.

las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión. ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas. No ser agresivos con la fluidoterapia. pero sí bradicardia. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC. ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral. la glucosa provoca el arrastre osmótico de agua en su transporte. Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales. Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras lesiones. • Hipovolemia. descartar que sea consecuencia de un aumento de la PIC. Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la presión arterial media (PAM) > 50 mmHg. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE.9 % es el cristaloide de elección. a menos que sea estrictamente necesario. • Tóxicos. Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdominal prioritaria a TC craneal. NEUROLÓGICO Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar. Si hay hipertensión arterial (HTA). velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock • La solución de cloruro sódico (NaCl) al 0. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes. Buscar activamente la presencia de shock. Realizar compresión si hay hemorragia externa activa.L. se aconseja en todo TCE realizar 10 respiraciones/minuto (resp/min) en adultos. Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar previamente: • Hipoxia. Si existe shock.edikamed. Si existen signos evidentes de herniación. se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a 25 ml/h. no se manifiesta HTA asociada a hipertensión intracraneal (HIC). Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre. © EdikaMed S.Atención al accidentado: guía de urgencias 37 Sería aconsejable monitorizar la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) para mantener niveles de 30-35 mmHg. 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. en el 95 % de los TCE.com . No se aconseja la administración de soluciones glucosadas. por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral. • www. se debe realizar hiperventilación de 20 resp/min en adultos. salvo que exista riesgo de hipoglucemia. CIRCULACIÓN • • • • • • • • Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales. Al no ser habitual disponer de capnógrafo.

Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos). aunque la duración de su efecto es también menor. • Ventilaciones: realizar 10 resp/min en adultos. Se produce un «arrastre» de agua desde el compartimiento intersticial del encéfalo al compartimiento intravascular.com . 1 y 2). En © EdikaMed S. • www. se valorará el lado sano. Valorar la presencia de focalidad neurológica La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica. La disminución de la escala motora (la más objetiva y de mayor valor pronóstico) es el signo neurológico aislado más importante Si el paciente presenta hemiplejía. sin focalidad. A mayor velocidad de perfusión.edikamed.38 Atención al accidentado: guía de urgencias La escala de coma de Glasgow disminuye la posibilidad de interpretación subjetiva de lo observado. suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento de PIC • Fármacos: el manitol ejerce una rápida acción sobre la PIC. la disminución de la PIC es más importante. verbal y ocular.L. 20 resp/min en niños y 25 resp/min en lactantes. La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes. • Si la ESG < 14: se realizará una TC. Evaluar la tendencia de la escala: • Si ESG = 15: especificar escala motora. no atraviesa la barrera hematoencefálica normal y permanece en el lecho vascular cerebral. Si existen signos evidentes de herniación realizar hiperventilación: 20 resp/min en adultos. Esta escala sólo tiene valor pronóstico en el TCE. por lo que se deberá explorar la mejor respuesta motora. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes con TCE. Figura 1 Figura 2 El tratamiento que conviene seguir es el siguiente: • Se deberán prevenir lesiones cerebrales secundarias (prevenir hipoxia e hipotensión). indica que sufre una afectación difusa cerebral.

en la exploración clínica deben sujetarse los incisivos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad. En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios. se puede asociar furosemida (diurético de asa).com . Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0. de acción corta. el conducto auditivo externo (otorrea/otorragia). epistaxis). • www. indicada en lesiones hemorrágicas cerebrales. se realizará un control de la vía aérea. orificios nasales (rinorrea. Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias. tras el adecuado control de la columna cervical. diluidos en 100 ml de suero fisiológico. con inspección y palpación de la cabeza y área facial. El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados. de 175-300 ml en 20 minutos. denominados Lefort. aislándola cuanto antes mediante intubación orotraqueal. véase el tema de sedación y analgesia.L. disminuyendo el edema cerebral y la PIC en menos tiempo. El resto de problemas pueden tratarse de forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromiso vital ocasionadas por otras lesiones. TRAUMATISMO FACIAL En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fundamentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el TCE al que suele asociarse. Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados. se valorará si existe sangrado que la comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas. Para cotejarlo.v. enoftalmos/exoftalmos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca. Se continuará con la evaluación primaria y. que hacen sospechar una fractura de la base del cráneo (v. La intubación nasotraqueal y el sondaje nasogástrico están contraindicados. una vez finalizada. se vuelven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta. figuras en el capítulo «Atención inicial ante un paciente accidentado»). pasando a la evaluación secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al paciente al hospital. Si la PIC se eleva y no responde de forma adecuada al manitol. a pasar en 30 minutos. los arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares. En primer lugar.Atención al accidentado: guía de urgencias 39 situaciones urgentes es conveniente administrar una dosis de 1-2 g/kg de la presentación al 20 %. ANALGESIA Y SEDACIÓN Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al paciente de forma combinada.1 mg/kg. a dosis de 40-80 mg i. para potenciar los efectos y reducir las dosis individuales. se observarán además posibles laceraciones o equimosis. equimosis en paladar). así como deformidades. Utilizada conjuntamente con manitol aumenta la eficacia de éste. Para las dosis.edikamed. así como posibles hematomas en el mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache). © EdikaMed S. pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni la PIC. el puente nasal.

pasando la línea de fractura caudalmente al orificio nasal y dando lugar a un maxilar flotante. y comprobar indemnidad del trayecto. la línea de la fractura pasa por ambas órbitas. • Lefort II: se conoce como la fractura piramidal y llega a interesar al etmoides y huesos propios. a veces. • www.secpre. otorrinolaringólogo. como es la proyección de Water (nasomentoplaca). Signo de la http://www. también denominado fractura horizontal. De complicaciones. Puede haber rinorrea (atención a la existencia de una posible fístula con líquido cefalorraquídeo) y se contraindica el taponamiento nasal. No suele provocar hemorragia ni Figura 3. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentarias que indican fracturas alveolares. oftalmólogo y. 3) con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal. Suele verse afectado el globo ocular y existir otorragia. con disyunción de la sutura cigomaticofrontal. el maxilar se separa del resto de macizo facial.L. Signo de la pinza.40 Atención al accidentado: guía de urgencias • En el grado Lefort I.org/documentos pinza (fig.com . el neurocirujano. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon en el segundo premolar y el primer molar. además de una TC craneofacial. • El Lefort III consiste en una completa disyunción craneofacial. © EdikaMed S.edikamed. Una vez en urgencias hospitalarias. se deberá realizar una radiografía específica para este tipo de lesiones. Se acompaña de inyección conjuntival y tiene un gran componente inflamatorio en todo el tercio medio del macizo facial. No hay Lefort sin signo de pinza positivo. En el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones debe intervenir tanto el cirujano plástico como el maxilofacial.

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