VARIOS

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Consideraciones especiales de accidentes en ancianos, niños y embarazadas
V. Gómez Martínez, E. I. García Criado, G. Jiménez Moral, I. Cantero Santamaría

ATENCIÓN AL TRAUMA EN LA GESTANTE
INTRODUCCIÓN
La gravidez provoca cambios anatómico-fisiológicos que confieren características especiales en la respuesta al trauma, en su valoración y atención. Si bien la correcta atención materna supone el mejor apoyo que se puede proporcionar al feto, en realidad se está tratando a dos pacientes simultáneamente. En la actualidad, los traumatismos son la primera causa de muerte no obstétrica en gestantes.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS
• Anatómicas (fig. 1): El crecimiento uterino implica una progresiva menor protección pélvica, que se incrementa por: — El adelgazamiento de sus paredes y la inversión fetal a partir del tercer trimestre. — El estado de vasodilatación máxima del tejido vascular uteroplacentario. — Compresión de la vena cava inferior en decúbito supino. • En el volumen sanguíneo: — Anemia fisiológica del embaraz: posibilidad de grandes pérdidas sanguíneas (30-35 % [1.500 ml] de

Figura 1

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edikamed. Alteraciones hemodinámicas: — Gasto cardiaco (GC): aumento de 1-1. Regresa a la normalidad al final de la gestación. — Hemorragia fetomaterna. Cambios urinarios: — Vejiga extrapélvica a partir de la semana 12 (menor protección). metrorragia (normalmente de escasa cuantía) y palpación de partes fetales. colocar sonda nasogástrica (SNG) temprana. signo de shock hipovolémico.com . — Presión arterial: se reduce entre 5 y 15 mmHg (sistólica y diastólica) a partir del segundo trimestre. Mayor riesgo de neumotórax.L. Alteraciones respiratorias: — Aumento del consumo de oxígeno (O2) (mayores requerimientos). — Horizontalización costal y ensanchamiento de los espacios intercostales. que se puede presentar como irritación peritoneal. — Frecuencia cardiaca: aumento paulatino a lo largo de la gestación. síntomas de hipovolemia. Como respuesta a la hemorragia disminuye el flujo sanguíneo uteroplacentario. Posible desviación izquierda del eje (15°). La distensión abdominal disminuye la defensa y el dolor reflejo. — Desprendimiento de placenta: sospecha ante pérdidas constatadas de LA en vagina. metrorragia. Su mayor expresión es la rotura uterina. Lesiones específicas de la gestante: — Traumatismo uterino: posibilidad de grandes hemorragias. de 1 a 2 espacios por encima del habitual (cuarto espacio intercostal). © EdikaMed S. mayor actividad uterina. No varía la localización para punción de emergencia (segundo espacio medioclavicular).5 l/min a partir de la semana 10.86 Atención al accidentado: guía de urgencias • • • • • • forma paulatina. Frecuente glucosuria. Otros cambios: — Musculoesqueléticos: alteraciones radiográficas por ensanchamiento de la sínfisis del pubis (4-8 mm a partir de la semana 28 de gestación) y espacio articular sacroilíaco. — Electrocardiograma: probables ondas T aplanadas o negativas en derivaciones DIII. Aparece un síndrome de hipotensión supina. La compresión de la cava inferior puede reducir el GC en un 30-40 %. Son frecuentes los latidos ectópicos. Colocación de tubos de drenaje pleural. de 15 a 20 lat/min más en el tercer trimestre. aVF y precordiales. — Neurológicos: posibilidad de confundir traumatismo craneoencefálico (TCE) con eclampsia. Ésta se debe tener en cuenta sobre todo si hay hiperreflexia. extremar las medidas de protección de vía aérea. dolor abdominal y uterino o hipersensibilidad a la palpación. pero con reducción significativa de la perfusión placentaria. y hasta 20 % bruscamente) sin clínica. Cambios gastrointestinales: — Asumir estómago lleno por retardo del vaciado. • www. — Embolismo de líquido amniótico (LA): manifestado como tromboembolismo pulmonar (TEP) y coagulación intravascular diseminada (CID). sin implicación patológica. mayor tamaño uterino que el correspondiente a la edad gestacional.

— Sufrimiento fetal agudo: se objetiva por tocografía fetal externa. El beneficio justifica el riesgo.Atención al accidentado: guía de urgencias 87 — Contracciones uterinas: suelen cesar espontáneamente.L. — Inmovilización con tablero espinal largo y dispositivo tetracameral. D): — Considerar toda mujer en edad gestacional como embarazada. Valorar la edad gestacional según la altura uterina (altura umbilical a la semana 20 y después 1 cm por cada semana más de gestación) (fig. © EdikaMed S. Observación de un mínimo de 4 horas con tocografía externa (24 h si la frecuencia es 1/15 min). Control hemodinámico estricto. colocar en decúbito lateral izquierdo de 15 a 30° y/o efectuar desplazamiento manual uterino hacia la izquierda. • www. B. — Rotura de membranas: pH vaginal como diagnóstico precoz. y contenciones pericorporales para evitar desplazamientos (fig. — Expansión precoz de volumen anticipándonos a posibles complicaciones (suero fisiológico y/o cristaloides). • Aislamiento de la vía aérea: Emplear secuencias habituales de intubación rápida con la dosis mínima eficaz. bien asido en bloque) (fig. C.com . 4). 2). CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCEDIMIENTO • Evaluación primaria (mismo esquema general: A. Inocuidad no demostrada (tampoco lo contrario). 15-30° Figura 3 — O bien inmovilización con colchón de vacío (por seguridad. 3). Contraindicación de aminas vasoactivas. Valoración por ecografía. Considerar intubación orotraqueal en estómago lleno. está contraindicada la tocólisis al poder indicar lesión grave. Figura 2 — Máxima expresión del O2 como medicación fundamental. • Posición de la paciente: — Si hay gestación superior o igual a 20 semanas. — Realizar inspección y exploración adecuadas. — Considerar a todo feto vivo mientras no se demuestre hospitalariamente lo contrario. debido al enlentecimiento del vaciamiento gástrico.edikamed. • Lesiones específicas del producto: — Lesiones directas sobre el feto. al presentar desaceleraciones fetales tras contracciones uterinas y/o menor variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y/o FCF > 160 lat/min o < 120 lat/min. colocar tablero espinal debajo de éste.

recto y vagina. • Evaluación secundaria (mismo esquema general): — Se tendrá que valorar y buscar: irritabilidad y dolor uterino. Actuación en la gestante politraumatizada Soporte vital Decúbito lateral izq.L.com .edikamed. bastará con efectuar desplazamiento manual uterino hacia la izquierda de la paciente. 5). (> 20 semanas) Reposición Vía aérea de la volemia permeable Bicarbonato sérico Evita compresión de la cava Hemodinámica estable Rotura uterina Abruptio placentae Rotura de membranas Hemorragia fetomaterna Parto prematuro Lesiones específicas Valoración general Protocolos específicos Oxigenoterapia Adecuada perfusión oxigenación fetoplacentaria Exploración tocoginecológica Ecografía obstétrica Tocografía externa Otros estudios Ausculación fetal pH vaginal Amniocentesis Figura 6 © EdikaMed S. Conviene mantenerlo Figura 5 en los casos anteriores (fig. • www. tanto por sus lesiones como por ser marcadores específicos maternofetales. — Especial cuidado al explorar el periné. 6). contracciones uterinas. pH vaginal.88 Atención al accidentado: guía de urgencias 15-30° Figura 4 — De no ser posible realizar ninguna de las anteriores inmovilizaciones. — Efectuar una revaluación periódica estricta (fig. sangrado vaginal. movimientos y ruidos cardiacos fetales. altura y sensibilidad anormal del fondo uterino.

El niño. COMPARACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO Y DEL ADULTO EN LA RESPUESTA AL TRAUMA Parámetro Tamaño Piel Grasa Musculatura Huesos Diferencia La energía se disipa en un área menor Implicaciones Amplia repercusión multiorgánica Más fina y vascularizada Gran pérdida de calor.L. en el niño grandes hemorragias (s/t cuero cabelludo) Generalmente menor Reducida Mayor deformabilidad Gran pérdida de calor Menor protección (s/t abdomen) Mayores lesiones pulmonares y abdominales. por lo que su manejo debe ser diferenciado y especializado. • Hay menor posibilidad de fracturas por la falta de osificación. por sus características corporales y de desarrollo. y es más fácil la lesión multiorgánica. Hasta tres veces más pérdida de calor que el adulto Proporcionalmente mayor y con menor sujeción muscular Apoyo alto en la columna cervical Elevada incidencia de lesión cervical Lesiones cervicales altas más frecuentes (C1-C3) © EdikaMed S. por su tamaño. Menor protección en órganos abdominales altos. apuntan a una lesión interna importante. sin fracturas costales.com . Si ésta aparece. • La facilidad para su movilización. el deterioro es más rápido. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS (tabla 1) • Por el tamaño. menor protección. • Debido a la relación superficie/masa corporal. sobre todo. • Elevada incidencia de secuelas neurológicas y psíquicas. los efectos del trauma se incrementan. neurológica. existe un importante riesgo de hipotermia. • Presenta una valoración física y. incide en un mayor riesgo de agravar las lesiones existentes (cervicales sobre todo). • www. Fracturas parciales Rápida hipotermia Resistencia ambiental Tamaño cefálico Cuello más corto Menor. TABLA 1.edikamed. Si aparecen. por lo que el traslado hospitalario ha de ser precoz. más difícil cuanto más pequeño es. presenta una respuesta al trauma diferente de la del adulto.Atención al accidentado: guía de urgencias 89 ATENCIÓN AL TRAUMA PEDIÁTRICO INTRODUCCIÓN La atención al niño traumatizado constituye una situación especial.

a las particularidades del trauma pediátrico (fig. Acceso al accidente Escenario seguro Sí Inmovilización cervical bimanual Sí CONCIENCIA No Pedir ayuda sin abandonar al accidentado.com . y b) es prioritaria la atención a la vía aérea con control cervical. ¡Gritar! No Control o cambio de escenario Tranquilizar y mantener inmovilización cervical Sí ¿Respira? No No Apertura vía aérea posible Apertura vía aérea: tracción mandibular Extracción digital Sí Cuerpo extraño de fácil extracción No ¿Respira? No Casco No Iniciar RCP básica adaptada al trauma: • 5 ventilaciones de rescate • Mantener durante 1 minuto • Activar sistema de emergencias • Mantener situación Sí Sí Casco No Posición de decúbito supino Extracción casco Sí • Mantener inmovilización cervical • No mover si no se sabe Retirar casco Figura 7.edikamed. Asistencia inicial al trauma pediátrico © EdikaMed S. y consiste en la adaptación de las recomendaciones de atención a la emergencia.L. • www. 7). La actuación básica se condensa en el acrónimo PAS (proteger-alertarsocorrer). El O2 es la medicación clave.90 Atención al accidentado: guía de urgencias PROCEDIMIENTO En la atención inicial al trauma pediátrico se parte de dos premisas fundamentales: a) no provocar más lesiones de las ya existentes. resucitación cardiopulmonar básica incluida.

sabiendo que por debajo de 8 puntos se trata de un trauma grave que debe ser derivado a un centro hospitalario pediátrico de alta complejidad (tabla 2). y consiste en: • • • • • • • Evaluación primaria: A. Resucitación. Exposición y primer examen Reconocimiento primario. SVA: soporte vital avanzado. Triage y evaluación secundaria. ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO Una importante. Revaluación continua y racionalización de la terapia. Transporte eficaz y coordinado. bien in situ o en el centro sanitario. en la etapa prehospital. Estabilización. Control cervical y vía aérea B. objetiva y sencilla herramienta de categorización (con valor pronóstico añadido) es el índice de trauma pediátrico (ITP).com . Trauma pediátrico A.edikamed. D. C. Respiración C. • www. si es necesaria. Examen neurológico básico E. Se puntúa del 12 (máximo) al –6 (mínimo).Atención al accidentado: guía de urgencias 91 La intervención de los equipos de urgencias de atención primaria se circunscribirá a la aplicación del método avanzado (fig. Derivación consensuada.L. De forma rápida y eficaz. © EdikaMed S. B. estabilización (valoración y SVA) Reconocimiento secundario: examen físico reglado + actuaciones electivas + exámenes complementarios + actuaciones a demanda Triage Preparación para el transporte Revalución continua Comunicación Transporte y derivación hospitalaria según el índice de trauma pediátrico Figura 8. Asistencia inicial al trauma pediátrico avanzado en el servicio de urgencias de atención primaria. Circulación y control de la hemorragia D. 8).

Esquema de adaptación del equipo de trauma © EdikaMed S. por turno. La aplicación. Sustituto eventual de E1 en el control cervical Figura 9. Responsable del masaje cardiaco.com . para la RCP.L. Responsable de la vía aérea. el de mayor experiencia) y otro de soporte circulatorio (ESC). Monitorización con cables.92 Atención al accidentado: guía de urgencias TABLA 2. contempla dos equipos de urgencias (médico y enfermero por equipo) y un celador. Habitualmente se suele trabajar.edikamed. Sustituto eventual de M1. monitorización con palas y desfibrilación. taponamiento y control de hemorragia ESC: M2: médico responsable del taponamiento de heridas penetrantes y control de hemorragia. E1: enfermo responsable de la inmovilización cervical. uno de soporte respiratorio (ESR) (por lo general. E1 C M1 E2 M2 ESR: M1: médico líder. E2: enfermero responsable del acceso vascular y soporte operativo Celador (C): responsable logístico interno y externo. para su aplicación en nuestro medio debemos adaptar las funciones y posicionamiento del equipo. Sustituto eventual de M2 para masaje cardiaco. • www. ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO Parámetro Valoración > 20 kg 10-12 kg < 10 kg Nomal Sostenible Insostenible > 90 o pulso radial 90-50 o pulso femoral < 50 o sin pulsos Consciente Obnubilado o pérdida prev. Esta distribución se conservará en la atención al trauma pediátrico para una mejor integración de ambas (AITP/RCP). en la actualidad. en dos grupos. conciencia Coma o descerebración No Menores Mayores o penetrantes No Cerradas Abiertas o múltiples Puntuación +2 +1 –1 +2 +1 –1 +2 +1 –1 +2 +1 –1 +2 +1 –1 +2 +1 –1 PESO VÍA AÉREA PAS o PULSO SNC HERIDAS FRACTURAS ADAPTACIÓN DEL EQUIPO DE TRAUMA Dado que el método de atención al trauma es fundamentalmente hospitalario.

↓ gasto cardiaco (dificultad para compensar el shock) ↑ riesgo de hematoma subdural Alteraciones hepáticas y renales Enfermedades preexistentes Insuficiencia renal Hepatopatías y coagulopatías Osteoporosis y enfermedades reumáticas (Continúa) © EdikaMed S. • Sexo: mayor incidencia en los hombres (3:1).). osteoporosis. • Pérdidas del equilibrio: vasculopatía cervicoartrósica. etc. degeneración macular. hipoglucemiantes. antidepresivos.L. etc. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS DEL TRAUMA EN EL ANCIANO Reserva fisiológica limitada ↓ perfusión cerebral y periférica. y heridas de escasa gravedad son capaces de causarle la muerte. etc. GRUPO POBLACIONAL PREDISPUESTO AL TRAUMA • Alteraciones del estado de conciencia: mareos. betabloqueantes. el panículo y la musculatura están involucionados. cataratas. son débiles y sensibles al trauma. El anciano es más susceptible a una evolución fatal como consecuencia de los traumatismos. Alteraciones en la nutrición. síncope.Atención al accidentado: guía de urgencias 93 ATENCIÓN AL TRAUMA EN EL ANCIANO En el proceso de envejecimiento quedan afectados todos los órganos de la economía fisiológica. articulaciones y tendones. opiáceos.edikamed. hemeralopía. etc. alteraciones del oído medio o interno. la resistencia ósea disminuye progresivamente facilitando las fracturas (habituales: cabeza del fémur y transtrocantérea). aparecen alteraciones tanto en la estructura ósea como en los músculos. alteración de la propiocepción. Los principales factores estructurales que contribuyen a una mayor gravedad del trauma en ancianos son: a) la pérdida o disminución masa ósea y trastornos musculoesqueléticos (potenciados por los corticoesteroides). glaucoma. En el aparato locomotor. reducción de la visión periférica. toma de alcohol. Conviene tener presente que el anciano tiene disminuido el umbral del dolor.) y condicionar la respuesta fisiológica ante el trauma y estabilización (antihipertensivos.).com . ofreciendo escasa protección. enfermedades metastásicas. y b) los trastornos crónicos (alcoholismo. confusión. presbicia. anticoagulantes. • Cambios visuales: profundidad de la percepción. • Efectos de la medicación: pueden alterar el estado de alerta (benzodiazepinas. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS TABLA 3. enfermedades crónicas (cardiovasculares y cerebrovasculares). disminución de la coordinación visual. La piel. • www. • Inactividad: hipotonía muscular.

EPRC. • Accidentes de tráfico: mayor causa de muerte en mayores de 75 años. glucemia. frecuencia cardiaca. frecuencia respiratoria. • El relleno capilar suele estar retardado.94 (Continuación) Atención al accidentado: guía de urgencias Reserva fisiológica limitada Canal medular estrechado ↑ posible compromiso de la vía aérea por prótesis dentarias ↓ compliancia pulmonar e intercambio gaseoso Alteración del sensorio y termorregulación ↑ posibilidad de infección y sepsis Alteraciones hidroelectrolíticas Enfermedades preexistentes Cardiopatías Neumopatías (EPOC. • Buscar señales: cuidado de sí mismo del paciente y dependencia. columna vertebral.edikamed. abandono. hombro y muñeca. • www. • Lesiones térmicas y ambientales: aumento del riesgo y del efecto en las personas de edad. • Es muy importante la determinación del nivel de conciencia previo al trauma. puede precipitar una insuficiencia cardiaca congestiva. • Constatar la medicación que toma el paciente. sobre todo si viven solas. debido a una posible patología ósea previa que puede requerir colocar apoyo entre la tabla y la cabeza del paciente. SatO2 (es preocupante la PA normal en el paciente hipertenso. Es normal SatO2 disminuida en el broncópata). La disminución de éste es siempre un signo grave.) Diabetes mellitus Aterosclerosis y ateromatosis Patología del SNC TIPOS DE LESIÓN • Caídas: primera causa de muerte en el hogar. debe considerarse un transporte rápido © EdikaMed S. sensorial y perfusión periférica de base. etilismo y toma y/o abuso de medicamentos. En caso de derivación. Las lesiones torácicas ocasionan problemas graves si la reserva pulmonar está disminuida.L. Así como lesiones de cráneo y SNC. y/o relleno dorsolumbar. presión arterial. y asumir la presencia de lesiones graves. puede que exista disminución de la capacidad motora. etc. violencia doméstica. tobillo. Secundarios a la disminución en las condiciones físicas e intelectuales (mayor incidencia de morbimortalidad por km). Se fracturan zonas sometidas a más tensión: cabeza y cuello de fémur. • No forzar la colocación en posición neutra de la columna (cuidado especial en la columna cervical). CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIÓN • Siempre se debe sospechar una lesión. • Decisión crítica: inicio de la RCP. • Control de los signos vitales según la edad y la patología de base: temperatura. Todos los pacientes ancianos deben tener una monitorización cardiaca y de pulsioximetría. Debe vigilarse el efecto cardiovascular de la infusión de líquidos.com .

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