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Calidad de vida
en medicina intensiva
F. Pino Sánchez, L. Herrera Parra, R. Rivera Fernández
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA. CONCEPTOS
El objetivo primario de la actividad médica es
la reducción de la mortalidad y morbilidad
con la intención de recuperar el estado de sa-
lud previo a la enfermedad o aquel que le co-
rrespondería al paciente en función de su edad
y estado cognitivo. La meta de los cuidados
intensivos se ha enfocado a la reducción de
la mortalidad y cuando se ha centrado en la
salud de los pacientes que sobreviven, se ve
confinada a signos objetivos como la recupe-
ración de parámetros bioquímicos, fisiológicos
o radiológicos. Sin embargo, en los últimos
años existe un interés creciente por cambiar
el punto de vista hacia conceptos como la ca-
lidad de vida o el estado funcional a partir de
datos subjetivos del paciente.
El concepto de calidad de vida (CV) está su-
jeto a diversas interpretaciones. Existe cierta
confusión semántica con los términos de «es-
tado de salud», «estado funcional» y «calidad
de vida» que se utilizan habitualmente como
equivalentes.
La definición de «salud» más ampliamente
aceptada es la de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (1) de 1947, que la define no
sólo como la ausencia de enfermedad sino
como un estado de bienestar completo, tanto
físico como mental y social. El término «cali-
dad de vida» se reserva para el estudio de gru-
pos de enfermos y el «estado de salud» para
poblaciones aparentemente sanas. Por otro
lado, el estado funcional se utiliza para eva-
luaciones más concretas en el análisis de me-
didas terapéuticas.
El término «calidad de vida relacionada con la
salud» (health related quality of life, HRQL) deja
a un lado aspectos vitales que, en general, no
están considerados dentro de la salud, como
la situación económica, la libertad, la calidad
medioambiental. Utiliza cuestionarios enfoca-
dos a los aspectos que se ven afectados por
el estado de enfermedad, tanto desde el punto
de vista fisiológico y orgánico como de los cam-
bios que supone para la vida social.
Este tema se vuelve más complejo si entra-
mos en el terreno de la economía de la salud.
Aquí surge otro concepto: «calidad de vida
ajustada a los años de vida» (QALY). En teo-
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192 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
ría, a cada intervención se le puede asignar
un valor de QALY, que puede determinar el
beneficio de ésta. Este concepto ofrece la op-
ción de que la persona pueda elegir, de forma
racional, una vida más corta pero con un es-
MEDICIÓN DE CALIDAD DE VIDA
Existen múltiples cuestionarios, escalas e índi-
ces que tratan de analizar el estado de salud o
CV, tanto general como para pacientes de de-
terminadas patologías. Asimismo, existen esca-
las e índices que valoran la situación global y
otras sólo centradas en dimensiones específicas.
En general, los cuestionarios están formados
por una serie de preguntas o ítems que se agru-
pan por dominios o dimensiones. Cada di-
mensión está referida a un área del compor-
tamiento o experiencia que se intenta medir.
Deberían medir siempre la movilidad, la capa-
cidad de cuidar de uno mismo (que se puede
incluir en la dimensión física), el estado de de-
presión, ansiedad o buen estado de ánimo
(dimensión emocional), así como la capacidad
laboral y de relación social, entre otras.
Los cuestionarios deben responder a los crite-
rios de reproducibilidad y validez, y también de
sensibilidad para detectar los cambios en el
tiempo en un mismo individuo. La reproduci-
bilidad tiene en cuenta la variación de los da-
tos obtenidos al repetir un mismo investiga-
dor el cuestionario (reproducibilidad intra-
observador), al aplicarlo distintos investigado-
res (reproducibilidad interobservador), al ha-
cerlo el propio enfermo (reproducibilidad del
paciente) y, además, hay que considerar una
peculiaridad propia de los pacientes críticos
que, en muchas ocasiones, dada su situación
basal, no pueden contestar personalmente a
la encuesta y deben ser sustituidos por un fa-
miliar o persona allegada. Al realizar segui-
mientos a medio o largo plazo, es impor-
tante, además, evaluar la posibilidad de realizar
la entrevista por teléfono.
En cuanto a la validez, se compone de vali-
dez de contenido (capacidad para medir to-
tado de salud satisfactorio, frente a una ma-
yor supervivencia con malestar físico o men-
tal o limitaciones para su actividad diaria. Este
grado de subjetividad hace que se presenten
dificultades al plantear políticas sanitarias.
das las dimensiones del fenómeno que se
está estudiando), validez conceptual (grado
en que una medida se corresponde con la ex-
pectativa teórica que se esperaba) y validez
de convergencia (expresa la capacidad para de-
terminar la correlación entre la medida ob-
jeto del estudio y otra medida externa).
Otro factor importante que cabe tener en
cuenta es el tiempo necesario para cumpli-
mentar el cuestionario, pues si es muy extenso
necesita mucho tiempo y dificulta su realiza-
ción, tanto en el propio acto de la entrevista
como para el manejo posterior de datos.
En el ámbito de la medicina intensiva, la eva-
luación de los resultados a partir de análisis de
mortalidad ha registrado un gran auge. Esto
explica el amplio desarrollo de sistemas predic-
tivos de mortalidad, como APACHE, SAPS y MPM.
Sin embargo, se ha prestado mucho menos in-
terés a la perspectiva de la CV, lo que explica
los escasos estudios dedicados a este tema y la
falta de sistemas bien estandarizados (2). Es muy
representativo el hecho de que entre los estu-
dios sobre desenlace en el paciente crítico, me-
nos del 2 % tienen en cuenta la CV (3).
La escala de tipo global de uso más exten-
dido es el Sickness Impact Profile (SIP), utili-
zada en medicina intensiva y otras muchas
especialidades. Está compuesta por 136 ítems
que evalúan 12 dimensiones: sueño y reposo,
conducta emocional, cuidado corporal y mo-
vimiento, actividades del hogar, movilidad,
interacción social, ambulación, grado de alerta,
comunicación, trabajo, alimentación, recreo y
pasatiempos. En cada dimensión se asignan
una puntuación parcial y una global. Este cues-
tionario ha sido objeto de amplios estudios
que han demostrado su validez y reproduci-
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bilidad en distintas poblaciones y grupos de
pacientes, incluyendo el paciente crítico so-
bre el que los resultados también parecen te-
ner consistencia (4, 5).
Otra escala cuyo uso está bastante extendido
es la Nottingham Health Profile (NHP), tam-
bién usada en España en enfermos de nues-
tra especialidad. Consta de dos partes, la pri-
mera de 38 ítems agrupados en seis áreas:
energía vital, dolor, reacción emocional, sueño,
situación social, habilidades físicas. La segunda
parte consta de siete ítems que exploran las
áreas de la vida afectadas: trabajo, cuidado
del hogar, vida social, vida familiar, vida se-
xual, intereses y pasatiempos, vacaciones. Este
cuestionario da información acerca de los pro-
blemas de salud, emocionales y sociales per-
cibidos por el paciente. A mayor puntuación
conseguida, mejor CV.
La Short-Form 36 (SF-36) fue desarrollada al prin-
cipio de la década de 1990, contiene 36 ítems
que cubren todos los aspectos de la salud, y
puede ser completada por el propio paciente
o el entrevistador (6). Se ha empleado en
distintos grupos de pacientes incluyendo los
de atención primaria (7). Contiene ítems acerca
del estado funcional, emocional, social y de
evaluación general agrupados en ocho di-
mensiones. Está demostrada su validez y re-
producibilidad (8), considerándose una herra-
mienta útil dentro del ámbito de los cuidados
intensivos.
Hace unos años publicamos una encuesta de
CV (encuesta PAEEC) (9) dirigida al paciente
crítico, en la que no se tenían en cuenta as-
pectos subjetivos, y podía ser realizada por
un familiar cercano en caso de que el paciente
fuera incapaz de completarla por estar en coma
o debido a su gravedad (circunstancia por otro
lado muy frecuente en nuestra especialidad).
Incluía sólo siete ítems y requería únicamente
5-10 minutos para cumplimentarla. Se ha rea-
lizado una segunda versión de este cuestio-
nario teniendo en cuenta aspectos subjetivos
del paciente y que consta de 15 ítems agru-
pados en tres categorías: actividades fisioló-
gicas básicas, actividades de la vida diaria y es-
CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA INTENSIVA 193
tado emocional. Para esta versión se ha de-
mostrado evidencia de validez y reproducibi-
lidad en los enfermos (10, 11). Permite reali-
zarla por teléfono o a través de un familiar
cercano, es sensible para detectar cambios
en el tiempo y ha sido utilizada en un gran
número de pacientes (11).
En medicina intensiva se han usado múltiples
métodos sencillos que clasifican la situación
del paciente en categorías entre la normalidad
y la total incapacidad y dependencia. Un ejem-
plo de esto es la Glasgow Outcome Scale (GOS),
que presenta cinco categorías: normal, limi-
tado pero autosuficiente, limitado y depen-
diente, vegetativo, muerto. Esta sencillez fa-
cilita la realización del estudio, pero presenta
el inconveniente de su escasa sensibilidad,
siendo difícil clasificar a los individuos en los
grupos intermedios. No existen pruebas defi-
nitivas de la validez de este cuestionario.
Otros cuestionarios emplean enfoques distin-
tos hacia otras áreas que también pueden ser
útiles en nuestra especialidad:
— El empleo de medidas de déficit fisiológi-
cos para determinar el desenlace en pa-
cientes críticos se ha utilizado principal-
mente en relación con el aparato respiratorio
(p. ej., valores gasométricos, medidas de
flujos). Estas medidas son organoespecífi-
cas, por lo que no se consideran apropia-
das para el seguimiento del paciente crí-
tico en general, aunque pueden serlo para
determinados grupos, como por ejemplo
en los pacientes con diagnóstico de dis-
trés respiratorio.
— Estado físico funcional. Aquí podemos di-
ferenciar entre sistemas de medida genéri-
cos y específicos para una determinada
enfermedad. Los sistemas genéricos más
empleados (índice de Karnofsky e índice
para las actividades diarias de Katz) han sido
objeto de algunos estudios en pacientes crí-
ticos y se ha constatado su validez (12,
13). El índice de Karnofsky está enfocado
a la población, teniendo el enfermo peor
CV cuanto mayor es su puntuación. El ín-
dice de Katz consta de seis ítems; se otor-
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194 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
gan 2 puntos a cada uno de ellos si el pa-
ciente es capaz de realizar la actividad de
forma independiente, 1 punto si la realiza
con ayuda y 0 si es incapaz. Dependiendo
de la puntuación total, se clasifica la acti-
vidad que el paciente puede llevar a cabo.
Por otra parte, el índice de Barthel consta
de 10 ítems que también se relacionan con
actividades cotidianas, y del que existen dis-
tintas versiones que modifican la interpre-
tación de los resultados (p. ej., Granger).
En cuanto a los sistemas específicos (clasifi-
cación funcional sobre patología cardiaca de
CALIDAD DE VIDA TRAS EL ALTA DE LA UCI
Un tema de relevancia al que debe responder
la medicina intensiva es la CV de los enfer-
mos tras superar el evento crítico: qué pro-
porción recuperan su CV o mejoran, y cuán-
tos de ellos quedan en peor situación vital. Al
analizar los resultados de los estudios sobre
CV en el paciente que recibe cuidados inten-
sivos se debe tener en cuenta la gran varie-
dad de enfermedades que puede presentar,
dada la existencia de diversos tipos de servi-
cios de medicina intensiva según el tipo de pa-
cientes atendidos (quirúrgicos, coronarios, res-
piratorios, traumatológicos, etc.) y de sus
diferentes niveles de gravedad. En general, po-
dríamos decir que la supervivencia en la UCI
es proporcionalmente inversa a la gravedad de
la enfermedad y al tiempo de permanencia
en la unidad, y está influida por factores como
las técnicas de depuración extrarrenal, RCP y
ventilación mecánica prolongada, que suelen
ser indicadores de mal resultado (14).
Hace ya algunos años, Cullen y cols. (15) pu-
blicaron un estudio en el que sólo una pe-
queña parte de los pacientes (27 %) se en-
contraban vivos al cabo de un año, y única-
mente el 43 % de ellos estaba totalmente re-
cuperado. El estudio incluía sólo a enfermos
quirúrgicos muy graves, todos ellos pertene-
cientes a la clase IV según puntuación TISS
(> 40 puntos TISS). Los autores repitieron el
estudio (16) unos años más tarde con el mismo
la NYHA, cuestionario funcional sobre aparato
respiratorio de la ATS, test de caminar para la
EPOC) no han sido estudiados en profundidad
en nuestro ámbito.
Nuestra recomendación al aplicar un cuestio-
nario de CV en cuidados intensivos sería apli-
car una encuesta de tipo general como la nues-
tra (escala PAEEC), la SF-36, SIP o NHP, junto
con una encuesta que clasifica en un sólo ítem
(GOS), pudiéndolas acompañar, además, por
una encuesta específica del tipo de patología
(p. ej., St. George, si existe patología respira-
toria, otra específica de cirugía cardiaca, etc.)
tipo de pacientes y los resultados fueron si-
milares, con una supervivencia a un año del
31 %, aunque con un mayor porcentaje de
enfermos totalmente recuperados (79 %). Es-
tos estudios constituyen una visión parcial de
los enfermos atendidos normalmente en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo
cual no es posible generalizar los datos ob-
tenidos.
En otro estudio realizado en una UCI quirúr-
gica (17), con un 45 % de pacientes posope-
rados de cirugía cardiaca y los cuatro grupos
de puntuación TISS, la mortalidad a los dos
años fue sólo del 15 %, y el 74 % de los su-
pervivientes tuvo una buena recuperación y
pudo volver a su vida normal.
Chassin realizó un seguimiento de seis meses
en una UCI médica (18) y observó una morta-
lidad del 30 %. Agrupó a los pacientes según
su estado en seis categorías y obtuvo un por-
centaje de pacientes deteriorados escaso, con
una alta proporción de enfermos con buena CV.
Le Gall y cols., en una UCI médico-quirúrgica
(19), hallaron que al cabo de un año el 73 %
de los supervivientes poseía una buena CV o
débil incapacidad, mientras que el 27 % se
encontraba gravemente deteriorado. Jacobs
y cols. (20), encontraron una alteración im-
portante en el 38 % de los enfermos super-
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vivientes a los dos años, en un grupo de pa-
cientes de características similares.
En estudios realizados más recientemente, se ob-
serva que la CV del paciente tras el alta de UCI
suele ser buena e incluso equiparable a la pre-
via al ingreso (21, 22). Incluso en estudios a
más largo plazo (6 años) (23) se ha informado
de una buena CV, observándose como facto-
res de empeoramiento de la CV una larga es-
tancia hospitalaria, la gravedad de la enferme-
dad que causó el ingreso en UCI y el grado de
disfunción multiorgánica durante su estancia
en UCI (24). En otras situaciones en las que se
presuponía una mala recuperación funcional pos-
terior con empeoramiento de la CV, como el
síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA)
(25) o la necesidad de ventilación mecánica
prolongada (26) se ha demostrado que no hay
una pérdida sustancial de la ventilación y en la
mayoría de pacientes con secuelas funcionales
éstas se relacionan con el estado previo y su pa-
tología basal. En unidades que únicamente tra-
tan enfermedades médicas, los resultados son
también favorables, con un muy elevado por-
centaje de pacientes que vuelven a su puesto
de trabajo y que serían susceptibles de un nuevo
ingreso en UCI (27). Incluso existen estudios so-
bre población pediátrica (28) que demuestran
un buen grado de recuperación funcional y de
supervivencia hospitalaria.
En resumen, podemos afirmar que gran parte
de los pacientes ingresados en nuestras uni-
dades, tras el alta y recuperación del evento
crítico, recupera una buena CV.
CALIDAD DE VIDA PREVIA Y POSTERIOR AL INGRESO
Se ha observado en múltiples estudios que una
vez que el paciente supera la enfermedad
que provocó su ingreso en UCI, el factor más
importante relacionado con la CV posterior al
paso por UCI es la calidad de vida previa al in-
greso (18-20, 29, 30).
Según nuestras cifras (30), el 50 % de los pa-
cientes se deterioran tras su paso por la UCI,
el 27 % mantiene igual calidad de vida y el
CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA INTENSIVA 195
Por otro lado, debemos destacar el trabajo pu-
blicado por Sage (38) hace ya algún tiempo,
que aporta luz sobre otro aspecto fundamental
de los cuidados intensivos. La idea o prejuicio
general es que los enfermos de nuestra es-
pecialidad tienen al alta peor CV que los pa-
cientes de otras especialidades. En este estu-
dio se utiliza el cuestionario SIP para determinar
la situación de 140 pacientes de una UCI mé-
dico-quirúrgica a los 18 meses. Como con-
trapartida, hay que señalar que presenta un
alto porcentaje de enfermos fallecidos (45 %),
pese a lo cual sus resultados son muy intere-
santes, ya que permite compararlos con los
obtenidos en otros grupos de población am-
bulatoria o de hospitalización normal. En este
estudio se observa que los enfermos de UCI
presentan una menor puntuación y, por lo
tanto, mejor CV, que un grupo de enfermos
afectados de enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), artritis reumatoide y un
grupo de pacientes ancianos tratados ambu-
latoriamente, pero peor CV que un grupo con-
trol de población sana, tanto de forma glo-
bal, como en los aspectos físico y psicosocial.
Se obtiene una puntuación global media del
6,8 %, siendo la de la población control del
3,5 %. Las categorías más afectadas son el
ocio, el sueño, las tareas del hogar y la acti-
vidad laboral.
Estos trabajos resaltan, en conjunto, que la
creencia ampliamente aceptada por los facul-
tativos de muchas especialidades sobre la mala
CV de los supervivientes de cuidados intensi-
vos carece de base objetiva.
23 % mejora. También Ridley y Wallace (31)
y Goldstein y cols. (32) encuentran un alto por-
centaje de pacientes que mejoran su CV tras
el paso por la UCI.
Calidad de vida y edad
Un factor que parece ser común a todos los
trabajos publicados sobre la CV en relación
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196 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
con la edad es que existe mayor mortalidad
en los pacientes ancianos, pero de los que
sobreviven tras el ingreso en la UCI una gran
proporción presentan una buena CV. No obs-
tante, hay que tener en cuenta que al ingreso
hacemos una preselección respecto de la edad
relacionada con la patología previa del pa-
ciente. También hay que pensar, como seña-
lamos anteriormente, que estos enfermos son
los que más sobrestiman su CV aunque ten-
gan una disfunción importante.
Le Gall, Rivera-Fernández, Vázquez-Mata, Cam-
pion, McLean y Parno (19, 30, 33-37) afir-
man que los pacientes de mayor edad tienen
una peor CV, tanto previa como posterior al
ingreso, y que conforme aumenta la edad se
incrementa el deterioro con respecto a la si-
tuación previa. Sin embargo, Ridley y Wallace
(31) encontraron un mayor deterioro en los
pacientes menores de 30 años dado que in-
cluyeron en su estudio a pacientes politrau-
matizados graves, con gran proporción de jó-
venes entre ellos.
Rockwood y cols. (13) evaluaron la CV al año
del alta en dos grupos de pacientes, uno de
mayores de 65 años y otro de más jóvenes, y
no encontraron diferencias significativas en el
desarrollo de las actividades de la vida diaria.
No obstante, los pacientes mayores de 65 años
mostraban actitudes de salud más positivas
que los más jóvenes, y la capacidad funcional
se asoció de forma significativa con las acti-
tudes de salud en los más jóvenes, pero no
así en los mayores.
Calidad de vida y gravedad
La gravedad de la enfermedad que ha oca-
sionado el ingreso en UCI medida por los
sistemas habituales APACHE y SAPS, se ha re-
lacionado con la CV al alta de estos pacien-
tes. Sage y cols. (38) observaron peor CV en
los pacientes más graves; también Jacobs y
cols. (20) llegaron a la misma conclusión.
Nosotros observamos que los pacientes con
mayor gravedad tienen peor CV, pero ya la
tenían previamente al ingreso, y no empeora
al aumentar la gravedad, y aunque ésta influye
en la CV al año, los factores más determinan-
tes son la CV previa y la edad. También ob-
servamos que la CV previa no aumenta de-
masiado la capacidad de discriminación del
modelo de predicción APACHE III (30, 33, 34).
Actividad laboral
En casi todos los trabajos publicados que tra-
tan este apartado se encuentra un porcentaje
parecido de pacientes que trabajaba previa-
mente al ingreso, que es bajo, y que los que
vuelven a trabajar tras el alta son aquellos
que lo hacían previamente y que son más jó-
venes (Mundt y cols., Zaren y Hedstrand, Golds-
tein y cols.) (39, 40, 32). Nosotros encontra-
mos que el 96 % de los pacientes politrauma-
tizados realizaban actividades apropiadas a
su edad pero un año después del alta esta ci-
fra cae al 45 %, y que la vuelta al trabajo se
correlaciona con la edad, la gravedad del
trauma y la calidad de vida previa (34).
Calidad de vida
y tipo de patología
Parece evidente que los diferentes tipos de pa-
tología tienen un tratamiento distinto en la
UCI, con resultados diferentes, y que la eva-
luación de la calidad de vida en cada grupo
debe hacerse con encuestas y modelos espe-
cíficos o complementando, en algunos casos,
escalas de tipo general con otras específicas.
El grupo quirúrgico tiene suma importancia,
y dentro de éste los posoperatorios de cirugía
cardiaca, puesto que en algunos trabajos (30,
41-46) se evidencia una mejoría de los sínto-
mas previos y de la calidad de vida, tanto en
cirugía valvular como en coronaria. Kumar y
cols. (47) publicaron resultados de CV de pa-
cientes octogenarios sometidos a cirugía car-
diaca utilizando un cuestionario que incluía
datos objetivos, como clase funcional de an-
gina de la NYHA, clase funcional de insufi-
ciencia cardiaca congestiva, índice de Karnofsky
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y niveles de soporte social, y encontraron una
mejoría tanto a corto como a largo plazo,
siendo mayor en este último caso.
McSweeny y cols. utilizaron el SIP para estu-
diar una población de enfermos con EPOC y
encontraron un deterioro importante en su
CV (48). En pacientes traumatizados, Ridley y
cols. (31) observaron que tras el paso por UCI
presentaban peor CV comparados con el resto
de grupos diagnósticos; igual resultado en-
contró nuestro grupo. Morris y cols. (49) eva-
luaron como medida de recuperación la vuelta
a la productividad de pacientes traumatológi-
cos y hallaron que la mayoría de pacientes de
alto coste sobreviven y vuelven a trabajar. En
los pacientes politraumatizados sin traumatismo
craneoencefálico (TCE) grave la calidad de vida
al alta depende fundamentalmente de la edad
y no de la CV previa, a diferencia de otros
grupos patológicos. McKenzie y cols. (50) ob-
servaron que un alto porcentaje, el 75 %, no
presentaba disfunción o era escasa a los seis
meses del alta de UCI. Thiagarajan y cols. (51)
también observaron en pacientes politrauma-
tizados una disminución en su CV en relación
con su estado de salud total, felicidad, habili-
dad para pensar y desempeñar su empleo,
con una disminución de su Perceibed Quality
of Life Scale (PQOL) del 13 %; además, el
62 % de los que sobrevivieron experimenta-
ron incapacidad grave para la relación social y
una incapacidad moderada o grave para la rein-
corporación al trabajo. Nosotros (34) evalua-
mos la CV en pacientes politraumatizados dos
años después del alta de la UCI y encontra-
mos que estos pacientes constituyen un grupo
especial (son más jóvenes, laboralmente acti-
vos y con una mejor CV previa que otros gru-
pos de pacientes en cuidados intensivos) y el
deterioro que sufren tras el alta también es ma-
yor que el de esos otros grupos.
Un grupo bastante complejo es el represen-
tado por los que han sufrido un TCE. Los es-
tudios publicados encuentran un mayor de-
terioro en el ámbito psicosocial que en el físico
(52-54). Mosenthal y cols. (55) realizaron un
estudio multicéntrico y publicaron los resulta-
dos funcionales en pacientes tras sufrir un TCE.
CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA INTENSIVA 197
Utilizaron el GOS y un índice para la medida
de la independencia funcional, y encontraron
buenos resultados en jóvenes y en mayores,
siendo en estos últimos más necesaria la re-
habilitación prolongada. La mortalidad en los
pacientes con TCE es alta pero los supervi-
vientes presentan una buena recuperación.
Una patología representativa de los cuidados
intensivos es el SDRA. Son muchos los traba-
jos publicados sobre este tema, no sólo de los
resultados en mortalidad sino también de su
CV al alta de la UCI: McHugh y cols. (56) en-
contraron que la función pulmonar y la pun-
tuación de salud percibida subjetivamente me-
joran de forma considerable en los tres primeros
meses tras la extubación, aunque posterior-
mente la mejoría no es significativa. Ghio y
cols. (57) encontraron resultados similares. An-
gus y cols. (58) estudiaron a un grupo de 200
pacientes con SDRA y encontraron que cuando
éste se desarrolla en pacientes previamente sa-
nos se acompaña de malos resultados. Tam-
bién habría que destacar el trabajo de Grotz
y cols. (59) sobre resultados de pacientes con
fracaso multiorgánico y larga estancia en UCI,
que presenta buenos resultados entre los su-
pervivientes, de los que hasta el 64 % volvió
al trabajo.
Los pacientes trasplantados también consti-
tuyen un grupo de interés entre nuestros en-
fermos. Riether y cols. (60) encontraron que
los pacientes sometidos a trasplante hepático
y cardiaco mejoraban sus funciones neuro-
cognitivas, los síntomas depresivos y la CV tras
el trasplante.
Los pacientes que han sufrido una parada
cardiorrespiratoria (PCR) tienen una alta mor-
talidad. Sin embargo, los resultados en cuanto
a CV en los supervivientes son buenos. Bedell
y cols. (61) encontraron entre los supervivien-
tes a una PCR que el 93 % se encontraban
mentalmente intactos, únicamente con algún
síntoma depresivo. Colmenero y cols. (62) eva-
luaron los resultados funcionales en estos en-
fermos a través de dos escalas, la CPC (cate-
goría de función cerebral) y la OPC (categoría
de función general), y hallaron entre los su-
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198 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
pervivientes una situación funcional muy buena
a los 6 meses y al cabo de un año.
La CV en los pacientes con cardiopatía isqué-
mica, fundamentalmente infarto agudo de mio-
cardio (IAM), ha sido ampliamente estudiada;
Wiklund y cols. (63) utilizaron el NHP para el
seguimiento de 539 casos de IAM a los cinco
años con una buena CV, aunque presentaban
deterioro en aspectos como energía, movili-
dad, vida sexual y actividades recreativas.
Aspectos sociales
y psicológicos
El hallazgo de un deterioro al analizar los ám-
bitos de las relaciones sociales y psicológico
de aquellos pacientes que han permanecido
en UCI es habitual en ambos aspectos, una
vez superada la enfermedad que motivó el
ingreso.
En los trabajos de Sage y cols. y Mundt y
cols. (38, 39) se observa un deterioro de los
enfermos en el ámbito psicosocial, quizás me-
nor en los resultados de Sage. Mundt encon-
tró que los pacientes que sobrevivían dismi-
nuían las actividades de ocio y las relaciones
con sus amistades, y aumentaban las relacio-
nes con sus familiares; también observó una
menor capacidad de concentración y pensa-
miento claro.
En un trabajo que publicamos en 2001 (30)
encontramos un posible patrón secuencial en
la pérdida de funciones, con un deterioro
más temprano en actividades propias de la
edad, de tolerancia al esfuerzo, etc., y una
reducción paralela en la actividad social. Sin
embargo, las funciones fisiológicas y los mo-
vimientos de precisión se preservarían hasta
el final. Katz y cols. (64) comunican esta misma
secuencia en las diferentes funciones que cons-
tituyen su «índice de actividades diarias».
Una cuestión muy interesante son los aspec-
tos subjetivos de la calidad de vida, a me-
nudo poco valorados en los cuestionarios. Así,
Patrick y cols. (65) utilizaron la PQOL, escala
desarrollada para la evaluación subjetiva del
paciente sobre su calidad de vida, y obser-
varon que los pacientes con alto grado de
disfunción tienen un grado superior de sa-
tisfacción. Este mismo resultado lo encon-
traron Sage y cols. (38) con el uso de la Unis-
cale, y también Hurel y cols. (66) con el
multicéntrico. En nuestro estudio encontra-
mos estos mismos resultados en pacientes
mayores que tienen peor puntuación en las
subescalas 1 y 2 (evalúan aspectos fisiológi-
cos y capacidad funcional), y mejor en la su-
bescala 3 (analiza aspectos subjetivos). Este
apartado debería incluirse en las políticas de
ingreso y las decisiones de tratar a esos pa-
cientes ancianos (30).
Calidad de vida
y otros factores
Merece también atención la evaluación de la
CV en los pacientes que han requerido una
larga estancia en UCI. Los ingresados en UCI
cuyo estado se complica y no mueren sufren
un deterioro de sus funciones y, por lo tanto,
empeora su CV; así se manifiesta en algunos
estudios donde se ha encontrado una asocia-
ción entre mayor estancia en UCI y peor CV
tras el alta, como el de Zaren y cols. (29). En
otro sentido van los trabajos de Grotz y cols.
(59), ya comentado anteriormente, y de Nis-
kanen y cols, (67), que encuentra que la CV
de estos pacientes es verdaderamente buena,
aunque no comparable con la de la pobla-
ción general, y que los aspectos psicosociales
de la CV se recuperan más rápido que las
funciones físicas.
Un factor también de interés es el de la ne-
cesidad de ventilación mecánica durante el
ingreso en la UCI. Los resultados publicados
por Zaren, Thoner y cols. (29, 68) comunican
una mayor mortalidad, aunque aceptable CV.
Chelluri y cols. (69) evaluaron la mortalidad y
CV en pacientes tras un periodo prolongado
de ventilación mecánica y encontraron que
hasta el 57 % de los supervivientes un año
después necesitan asistencia de cuidadores;
además, la probabilidad de dependencia en
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las actividades de la vida diaria al cabo de un
año entre los supervivientes era mayor en los
ESTUDIOS REALIZADOS EN NUESTRO MEDIO
En España también se han realizado trabajos
para evaluar la CV en pacientes críticos. Abi-
zanda y cols. (70) publicaron el seguimiento de
200 pacientes, de los que se excluían los afec-
tados de IAM, y encontraron una recupera-
ción buena al cabo de un año en el 56,2 %
e incapacidad moderada en el 37,5 %.
Rosado y cols. (71, 72), en un estudio multi-
céntrico, analizaron áreas de salud afectadas
previamente al ingreso utilizando el NHP, y
encontraron que un alto porcentaje de los en-
fermos presenta afectación de alguna de las
áreas evaluadas.
Nuestro grupo ha publicado varios estudios,
como se ha comentado previamente, uno de
ellos sobre la validación de nuestro cuestiona-
rio en relación con características de validez y
reproducibilidad, que son esenciales para po-
der recomendar el empleo de uno de estos cues-
PERSPECTIVAS FUTURAS
Aunque el número de publicaciones sobre
calidad de vida en nuestros pacientes es ele-
vado, también es cierto que ha recibido mu-
cho menos interés que la mortalidad, siendo
a través de ésta como se evalúan fundamen-
talmente en la actualidad los resultados en cui-
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pacientes mayores y en aquellos que ya tenían
dependencia previa al ingreso.
tionarios para medir resultados en los supervi-
vientes de cuidados intensivos (10). Otro tra-
bajo ya mencionado con anterioridad evaluó
el seguimiento de 444 pacientes al cabo de un
año y encontró un deterioro, aunque no de-
masiado importante, de la CV, dependiendo
ésta, fundamentalmente, de la previa al ingreso,
y en menor medida, de la edad, el grupo diag-
nóstico y la gravedad del proceso que oca-
sionó el ingreso. También estudiamos la aso-
ciación de la CV previa con la mortalidad tardía,
resultando que aquellos pacientes que fallecían
al fin de un año tenían una peor CV previa (33).
Se han comentado ya los trabajos sobre la
evaluación de CV en pacientes politraumatiza-
dos a los 2 años (34) y el publicado en Critical
Care de 2001, donde encontramos datos in-
teresantes sobre la influencia de la CV previa
en los resultados tras el alta de UCI, la estan-
cia en UCI y la capacidad de discriminación del
modelo de predicción APACHE III (30).
dados intensivos. Queda todavía un largo ca-
mino por recorrer para conseguir un avance
similar al observado en el campo del análisis
de la mortalidad, y es preciso continuar pro-
fundizando en el desarrollo de la metodolo-
gía y su aplicación.
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