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¿Cuándo debe ampliarse


la cobertura empírica
habitual en la NCG
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel. García Martínez

INTRODUCCIÓN
Las recomendaciones que se hacen a lo largo gía correcta); nivel II (trabajos prospectivos,
del presente documento se han estratificado controlados, bien diseñados, pero no aleato-
en tres niveles, de acuerdo con lo publicado rios, que incluyen cohortes de pacientes, es-
en las guías de la American Thoracic Society tudios caso-control, y series de pacientes), y
(1): nivel I (trabajos prospectivos controlados, nivel III (casos retrospectivos y opinión de ex-
aleatorios, bien diseñados y con metodolo- pertos).

¿CUÁL ES LA TERAPIA EMPÍRICA HABITUAL


DE LAS NEUMONÍAS GRAVES ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD (NGAC)?
Fotocopiar sin autorización es un delito

Debe ser un tratamiento precoz y combinado, agentes patógenos. Con respecto al empleo
que comenzará después de la toma de mues- precoz, la administración antes de 8 horas
tras para estudio microbiológico o aun antes, desde el diagnóstico de neumonía tiene in-
si no fuera posible extraer los cultivos el mismo fluencia en la reducción de la mortalidad (2,
día de ingreso en el servicio de medicina in- 3) (nivel II).
tensiva (SMI). La razón fundamental del tra-
tamiento combinado es la etiología múltiple En las diversas series que estudian enfermos
de la enfermedad, no existiendo un solo an- ingresados en los SMI (4-13) (tabla 1), se puede
tibiótico que pueda cubrir todos los posibles ver que el microorganismo más frecuente es
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28 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

TABLA 1. Microorganismos aislados en 10 series de NGAC (4-13)

Autor Año N.o S. p. BGN L. p. S. a. H.i. V M. p. P. j.

Woodhead (4) 1985 50 16 0 15 5 0 2 1 0


Ruiz (5) 1987 220 16 19 0 7 4 0 0 0
Pachón (6) 1990 67 12 8 7 1 2 1 1 1
Torres (7) 1991 92 14 9 13 0 0 0 6 0
Rello (8) 1993 58 13 4 8 0 0 1 0 3
Moine (9) 1984 132 43 28 4 5 14 7 1 1
Almirall (10) 1995 58 10 5 5 0 1 1 0 2
Álvarez (11) 1997 220 30 21 21 10 10 5 8 9
Rello (12) 2003 204 41 12 12 11 11 5 1 2
Bodi (13) 2005 22
N.º total 1.630 338 113 108 64 52
26 22 39
Frecuencia 20,7 6,9 6,6 3,9 3,2
1,6 1,3 2,4

S. p.: Streptococcus pneumoniae. BGN: bacilos gramnegativos. L. p.: Legionella pneumoniae. S. a.: Staphylococcus aureus. H. i.:
Haemophilus influenzae. V: virus. M. p.: Mycoplasma pneumoniae. P. j.: Pneumocystis jiroveci.

Streptococcus pneumoniae, seguido por baci- cefotaxima y ceftriaxona, que además son
los gramnegativos (BGN), Legionella pneu- activas frente a BGN.
mophila y Staphylococcus aureus, estando
muy por detrás micoplasmas y clamidias. Por El grupo de BGN se puede cubrir con cefa-
lo tanto, el tratamiento antibiótico empírico losporinas de tercera generación o con qui-
debe intentar cubrir estos microorganismos. nolonas. Las cefalosporinas normalmente usa-
das son cefotaxima o ceftriaxona, que no son
Un betalactámico es la elección para tratar el activas frente a Pseudomonas aeruginosa o
S. pneumoniae. Se podría emplear penicilina, Acinetobacter spp (17). Las quinolonas am-
en los casos en los que la cepa aislada fuera plían su cobertura sobre Mycoplasma pneu-
sensible, pero debido a la disminución pro- moniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacte-
gresiva de sensibilidad del S. pneumoniae a rium tuberculosis, Mycobacterium fortium,
dicho antibiotico no es una elección apro- Mycobacterium kansaii, Haemophylus in-
piada en el tratamiento empírico (14, 15). fluenzae, L. pneumophila, P. aeruginosa y S.
Esta característica refleja la selección de ce- aureus meticilín sensible (18, 19), aunque re-
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pas con mutaciones que han alterado las PBP cientemente se ha publicado una disminu-
(protein binding penicilin) de la pared celular ción de su actividad sobre este último micro-
haciendo que se necesite una mayor canti- organismo y la aparición de cocos grampositivos
dad de penicilina para saturarlas. Sin em- (CGP) durante su tratamiento (19, 20). A pe-
bargo, la resistencia a las cefalosporinas de sar de este amplio espectro, no se debe ad-
tercera generación, aunque puede existir (16) ministrar ciprofloxacino como monoterapia
es muy rara en el momento actual. Por tanto, en el tratamiento de la NGAC por su escasa
los betalactámicos recomendados para el tra- actividad frente a S. pneumoniae (18). Este
tamiento de la NGAC por S. pneumoniae son problema se podría solucionar con levofloxa-
las cefalosporinas de tercera generación, como cino, por su acción sobre este microorga-
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nismo. El volumen de distribución de las qui- elegir entre fluoroquinolonas y macrólidos


nolonas es alto y excede el del agua corporal, se ha de tener en cuenta la posibilidad de
lo que indica su acumulación en algunos te- interacciones medicamentosas que son más
jidos. En el parénquima pulmonar se encuen- frecuentes con los macrólidos (23), el mejor
tran valores de fluoroquinolonas que exce- pronóstico de las neumonías tratadas con
den de 1,6 a 4 veces las del suero y, en los levofloxacino (24) y el riesgo de que la ad-
macrófagos, su concentración puede llegar a ministración masiva de fluoroquinolonas se
ser 14 veces superior, lo que les hace un grupo acompañe de un incremento de resistencias
muy atractivo para el tratamiento de las neu- frente a esta familia de antibióticos (25). Por
monías (18). El efecto posantibiótico (19) que otra parte, levofloxacino es útil para el tra-
poseen es otro dato importante a su favor. tamiento de la NGAC causada por S. pneu-
Ya que el metabolismo hepático de las qui- moniae con alto nivel de resistencia a beta-
nolonas se realiza por el sistema del cito- lactámicos, aunque ya se han descrito algunos
cromo P-450, su administración puede tener casos de falta de actividad de esta quino-
efecto sobre las concentraciones plasmáticas lona (20) sobre S. pneumoniae. Además, si
de fármacos que se eliminen también por di- bien levofloxacino incluye en su espectro a
cha vía, como teofilina y ciclosporina, reco- la mayoría de BGN que producen NGAC,
mendándose controlar sus niveles. aún no existe experiencia contrastada sobre
su eficacia en monoterapia para el trata-
El tratamiento del tercer microorganismo por miento de la NGAC ingresada en los SMI.
orden de frecuencia, L. pneumophila, se basa
en el empleo de macrólidos (eritromicina, cla- Si hay antecedente de anafilaxia documen-
ritromicina, azitromicina) o fluoroquinolonas tada a betalactámicos, se podría realizar la
(levofloxacino), bactericidas frente a este mi- cobertura con levofloxacino asociado a glu-
croorganismo (nivel I). No hay datos convin- copétidos o linezolid, especialmente si se sos-
centes que demuestren que la adición de ri- pecha un S. pneumoniae con alto nivel de re-
fampicina en los casos graves mejore su efecto sistencia a betalactámicos. En caso de aspiración
bactericida. Con respecto al cuarto microor- documentada, se debe pensar en la posibili-
ganismo encontrado, S. aureus en su varie- dad de infección por microorganismos anae-
dad meticilín sensible, debe estar cubierto robios, por lo que se recomienda el empleo
por cualquiera de los antibióticos descritos inicial de amoxicilina-ácido clavulánico en vez
anteriormente, desde cefalosporinas hasta de cefalosporinas de tercera generación. Sin
quinolonas. Para el tratamiento de micoplas- embargo, en los individuos en los que pueda
mas o clamidias se pueden emplear macróli- existir el riesgo de resistencia a este antibió-
dos o quinolonas, fármacos que ya se deben tico (utilización reciente, hospitalización pre-
estar utilizando en el tratamiento de base via, centro de crónicos) deben administrarse
para cubrir L. pneumophila. otros de espectro más amplio que conserven
actividad antineumocócica, como piperaci-
Algunos estudios experimentales sugieren la lina-tazobactam (28) (nivel III).
superioridad de levofloxacino sobre los ma-
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crólidos para el tratamiento de las NGAC Es importante mantener el tratamiento em-


por L. pneumophila (21, 22), pero los resul- pírico inicial al menos 3 días antes de consi-
tados obtenidos en modelos animales no derar que los antibióticos iniciales no son efec-
confirman este hecho (21, 22). Además, aún tivos y realizar el esfuerzo de ajustar el trata-
no existen estudios clínicos que hayan com- miento empírico inicial, en función de los
parado la eficacia de levofloxacino frente a resultados de los distintos estudios microbio-
azitromicina en este tipo de infecciones. Por lógicos disponibles en los días sucesivos al in-
ello, no se puede recomendar la prescrip- greso, realizando una desescalada terapéu-
ción preferente de levofloxacino en las in- tica. La dosificación de los diferentes antibióticos
fecciones por L. pneumophila. A la hora de empleados se resume en la tabla 2.
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TABLA 2. Dosificación de los antibióticos en NGAC

Antibiótico Dosis i.v. Intervalo horas

Cefotaxima 2g 6
Cefriaxona 2g 24
Ceftazidima 2g 6
Cefepima 2g 8
Eritromicina 1g 6
Claritromicina 500 mg 12
Azitromicina 500 mg 24
Ciprofloxacino 400 mg 12
Levofloxacino 500-1.000 mg 24
Rifampicina 600 mg 12
Meropenem 1g 8
Imipenem 1g 8
Linezolid 600 mg 12
Tigeciclina Inicial 100 mg
Continuacion 50 mg 12

Aminoglucósidos en pacientes Dosis de carga 24 h dosis mantenimiento


sin fracaso renal (mg/kg) (mg/kg/día)

Gentamicina 2 5,1
Tobramicina 2 5,1
Amikacina 7,5 15

Kilogramos de peso por los que hay que multiplicar la dosis de carga = peso ideal + 0,4 ⫻ (peso total – peso ideal).

¿CUÁNDO SE DEBE AMPLIAR O MODIFICAR


LA TERAPÉUTICA HABITUAL?

Siempre que existan factores que favorecen mophila (10%), P. aeruginosa (6%) y entero-
la presencia de patógenos poco frecuentes o bacterias (6%). En otros trabajos, también
bien de patógenos frecuentes con altos nive- realizados en España, se confirmaron unos
les de resistencias. Entre ellos se deben con- resultados similares (30, 31). La frecuencia de
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siderar los que se desarrollan a continuación. microorganismos intracelulares en esta po-


blación varía entre el 32 y el 15%, aunque
M. pneumoniae es 5,4 veces más frecuente
Edad en los menores de 60 años (32). Todos estos
datos no deben hacer cambiar el tratamiento
Según un estudio multicéntrico reciente (29) empírico clásico. Por otra parte, El-Solh et al.
la etiología de la neumonía adquirida en la (33), en una población de edad superior a
comunidad (NAC) en pacientes > 65 años 75 años, encuentran diferencias de etiología
que precisaron hospitalización fue: S. pneu- entre los ancianos que viven en su domicilio
moniae (49%), H. influenzae (14%), L. pneu- particular y los que lo hacen en un asilo/resi-
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dencia de la tercera edad. En el primer caso, biología. En pacientes con EPOC tratados con
los microorganismos implicados fueron: S. esteroides hay que valorar también la posible
pneumoniae (14%), BGN (14%), Legionella existencia de Aspergillus spp.
(9%), H. influenzae (7%) y S. aureus (7%). En
el segundo, los más frecuentes fueron: S. au-
reus (29%), BGN (14%), S. pneumoniae (9%) Insuficiencia cardiaca
y P. aeruginosa (4%). La incidencia de virus es congestiva
menos conocida, pero se han descrito epide-
mias de infecciones graves por influenza y vi- Experimentalmente se ha comprobado que el
rus respiratorio sincitial. Por tanto, en los an- edema pulmonar puede predisponer a infec-
cianos que proceden de su domicilio, la pauta ciones por S. aureus y S. pneumoniae (37). La
terapéutica anterior con betalactámicos y qui- pauta antibiótica recomendada es la clásica.
nolonas o macrólidos es la adecuada, mien-
tras que en pacientes procedentes de asilos
de ancianos, hay que ampliar la cobertura Alcoholismo
hacia P. aeruginosa y S. aureus resistentes a la
meticilina (SARM). En estos casos, el trata- Los pacientes alcohólicos tienen una inciden-
miento debe incluir la asociación de linezolid, cia mayor de neumonías por aspiración y abs-
quinolonas y ceftazidima, realizándose una cesos pulmonares, siendo su etiología más
desescalada terapéutica cuando se reciban habitual S. pneumoniae y BGN (especialmente
los resultados de la microbiología. Klebsiella pneumoniae) (38), además de M.
tuberculosis, que es siempre una etiología a
tener en cuenta en estos sujetos. La pauta
Enfermedad pulmonar antibiótica recomendada es la asociación de
obstructiva crónica (EPOC) betalactámicos y quinolonas o macrólidos,
asociándose tratamiento antituberculoso si
En este grupo de pacientes, y según un estu-
los resultados microbiológicos son negativos.
dio multicéntrico realizado en España, los mi-
croorganismos que se aíslan más frecuente-
mente son: S. pneumoniae, C. pneumoniae,
H. influenzae, estreptococos del grupo viri- Diabetes
dans y Legionella (34). Además de los ante-
riores, Ruiz et al. (35) encuentran enterobac- En los pacientes diabéticos se ha encontrado
terias, Pseudomonas e infecciones mixtas. Cu- una mayor frecuencia de S. aureus y Legione-
riosamente, C. pneumoniae estuvo más pre- lla (39), que están cubiertos por la asociación
sente en individuos con EPOC de grado severo. de betalactámicos y quinolonas o macrólidos.
La etiología polimicrobiana es muy variable,
con cifras que van desde < 2% (34) hasta ser
la enfermedad en que existe etiología mixta Aspiración y/o alteración
con mayor frecuencia (OR: 1,8) (35). del nivel de consciencia
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En los pacientes con enfermedad estructural La aspiración es un hecho frecuente, sobre


pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quís- todo en las situaciones con bajo nivel de
tica o EPOC de grado severo (36), las entero- consciencia. En esos casos, la etiología suele
bacterias y P. aeruginosa pueden ser los prin- ser polimicrobiana, con predominio de los
cipales responsables de la NGAC. En estos microorganismos anaerobios (28). Las cir-
casos, el tratamiento debe incluir la asocia- cunstancias que la facilitan son múltiples
ción de linezolid, quinolonas y ceftazidima, (accidente cerebrovascular, intoxicación far-
realizándose una desescalada terapéutica macológica, enfermedades neurológicas de-
cuando se reciban los resultados de la micro- generativas, neoplasias orofaríngeas o eso-
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fágicas, procedencia de asilos/residencias de Adictos a drogas


la tercera edad, etc.). En el grupo de pa-
cientes ingresados en los SMI con NGAC se-
por vía parenteral
cundaria a aspiración, el principal factor de
En este grupo, los microorganismos encontra-
riesgo encontrado fue la intoxicación farma-
dos son muy similares al anterior, S. pneumo-
cológica (39%), y los patógenos identifica-
niae, S. aureus, H. influenzae y P. aeruginosa,
dos más habitualmente fueron los CGP (S.
aunque los pacientes no sean VIH positivos.
pneumoniae, S. aureus) y los microorganis-
Hay que tener en cuenta también los episo-
mos gramnegativos (28). En pacientes con
dios repetidos de pérdida de consciencia se-
neumonía por aspiración documentada, debe
cundarios a la administración de las drogas
tenerse en cuenta la posibilidad de infección
que obligarían a un tratamiento similar al de
por patógenos anaerobios, por lo que el tra-
NGAC por aspiración. En las neumonías con
tamiento recomendable es un betalactámico
cultivos negativos se debe pensar en M. tu-
asociado a un inhibidor de betalactamasas,
berculosis. El tratamiento empírico debe in-
como amoxicilina-clavulánico. Sin embargo,
cluir la asociación de linezolid, quinolonas, pi-
el riesgo de resistencia a este antibiótico (uti-
peracilina-tazobactan y cotrimoxazol (nivel III)
lización reciente, hospitalización previa, cen-
y se puede realizar una desescalada terapéu-
tro de crónicos) deben administrarse otros
tica al recibir los resultados de microbiología.
de espectro más amplio que conserven acti-
vidad antineumocócica, como piperacilina-
tazobactam (28) (nivel III) asociado a linezo-
lid y quinolonas. Si existe un antecedente de
Tratamientos crónicos
anafilaxia documentada a betalactámicos, con corticoides
podría realizarse la cobertura con levofloxa-
cino asociado a glucopéptidos o linezolid, La utilización de estos fármacos está amplia-
especialmente si existiera un tratamiento re- mente extendida, especialmente en patología
ciente con fluoroquinolonas (nivel III). respiratoria crónica. A pesar de la inexistencia
de estudios controlados, la utilización de cor-
ticoides parece aumentar tanto la incidencia
de infecciones en general como su gravedad.
Infección por el virus En su trabajo, Agustí et al. (41) encuentran
de la inmunodeficiencia que Aspergillus (9%) y S. aureus (6%) son mi-
humana (VIH) croorganismos frecuentes en los pacientes tra-
tados con esteroides, aunque también están
La neumonía bacteriana es la infección más descritos Legionella, Nocardia spp, M. tuber-
frecuente, tanto en pacientes portadores culosis y P. aeruginosa. El tratamiento empírico
de anticuerpos como en aquéllos afectados de en estos casos es la asociación de linezolid,
SIDA (40), con superior incidencia respecto a la quinolonas y ceftazidima o cefepima (nivel III),
población general, e incluso puede ser la pri- realizándose una desescalada terapéutica cuando
mera manifestación que permita sospechar este se reciban los resultados de microbiología.
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diagnóstico. Los microorganismos más fre-


cuentemente implicados son S. pneumoniae,
S. aureus, H. influenzae, Pneumocystis jiroveci Enfermedad hematológica
y P. aeruginosa (40). Ante las neumonías con
cultivos negativos se debe pensar en M. tuber- En la enfermedad de células falciformes o en
culosis. En estos casos, el tratamiento empírico pacientes con esplenectomía son más frecuentes
debe incluir la asociación de linezolid, quinolo- los microorganismos encapsulados (42), como
nas, ceftazidima y cotrimoxazol, realizándose S. pneumoniae. En las enfermedades hemato-
una desescalada terapéutica cuando se reciban lógicas malignas (43), el microorganismo ais-
los resultados de microbiología (nivel I). lado con más frecuencia fue S. pneumoniae,
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seguido de L. pneumophila y P. aeruginosa. En ganismos: L. pneumophila es más frecuente


pacientes con leucemia linfocítica crónica (44), en el área mediterránea y Coxiella burnetii en
el más frecuente fue S. pneumoniae, pero en- el País Vasco. En el caso de dicho microorga-
contraron también P. aeruginosa, P. jiroveci y nismo no son efectivos los betalactámicos ni
Aspergillus fumigatus. El tratamiento empírico los macrólidos, no existiendo suficiente expe-
en estos casos es la asociación de linezolid, riencia con las quinolonas, por lo que, en el
quinolonas y ceftazidima o cefepima, realizán- caso de su sospecha, se debería emplear do-
dose una desescalada terapéutica cuando se xiciclina 100 mg i.v./12 horas asociada al tra-
reciben los resultados de microbiología. tamiento con betalactámicos y fluoroquinolo-
nas. También hay que valorar los viajes recientes.
Aunque en el estado español no está descrita
Exposición ambiental una alta prevalencia de SARM, este microor-
ganismo es frecuente en Escocia. En estos ca-
Las estancias en hoteles, sobre todo con aire
sos se recomienda la asociación de linezolid
acondicionado en mal estado, son un factor
con levofloxacino para cubrir además BGN, L.
de riesgo para la adquisición de L. pneumo-
pneumophila y otros microorganismos atípi-
phila (tabla 3).
cos. En las personas que han realizado viajes
al sudeste asiático puede aparecer Burkholde-
Localización geográfica ria pseudomallei, cuyo antibiótico de elección
en las formas pulmonares es ceftazidima o
El área geográfica tiene un papel muy impor- imipenem. En estos casos, el tratamiento em-
tante sobre la incidencia de algunos microor- pírico incluye una triple terapia con ceftazi-

TABLA 3. Etiología de la NGAC según los factores del huésped

Factor Microorganismo

Anciano S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias


Asilo/residencia de 3.a edad S. aureus, enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa
Adictos a drogas por vía parenteral S. aureus, , M. tuberculosis, Pneumocystis carinii
Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus, Legionella
Alcoholismo S. pneumoniae (incluido neumococo resistente),
anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis
EPOC/fumadores S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis,
Legionella, Chlamydia pneumoniae
Enfermedad pulmonar estructural P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
(bronquiectasias, fibrosis quística)
Obstrucción endobronquial (neoplasia) Anaerobios
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Enf. células falciformes, esplenectomía S. pneumoniae, H. influenzae


Enfermedad periodontal Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Alteración del nivel de consciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Tratamiento antibiótico previo S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa
Malnutrición P. aeruginosa
Tratamiento prolongado con esteroides Legionella, Nocardia spp, Aspergillus, M. tuberculosis,
P. aeruginosa
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TABLA 4. Etiología de la NGAC según los factores ambientales

Factor Microorganismo

Exposición al aire acondicionado, Legionella pneumophila


estancias en hotel u hospital
Procedencia de asilo de ancianos S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S. aureus, anaerobios,
C. pneumoniae, M. tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa
Epidemia de gripe en la comunidad Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Residentes en prisiones S. pneumoniae, M. tuberculosis
Exposición a drogas por vía parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis carinii
Viajes al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, Coronavirus (causante del SRAG)
Viajes al sudoeste de EE.UU. Coccidioides immitis

dima, levofloxacino y linezolid. En los pacien- tibiótico clásico para la NGAC otro que pueda
tes con viajes recientes a estos países y a China cubrir estas enfermedades (tabla 5).
puede existir la presencia de coronavirus (cau-
sante del síndrome respiratorio agudo grave
[SRAG]), cuya presencia se debe sospechar, Pacientes embarazadas
siendo fundamental un aislamiento del pa-
ciente hasta que se descarte. En los que han Aunque no está descrito ningún microorga-
vuelto de viajes al sudoeste de Estados Unidos nismo que sea más frecuente en embaraza-
hay que valorar una posible presencia de Cocci- das, hay que recordar que en estos casos está
dioides immitis, asociando en estos casos an- contraindicado el tratamiento con quinolonas
fotericina deoxicolato i.v. en dosis de 0,3 a por la posibilidad de daño fetal.
0,7 mg/kg/día al tratamiento convencional
con betalactamicos y fluoroquinolonas o ma-
crólidos (tabla 4). Aunque se han descrito Otras enfermedades
NGAC por Acinetobacter baumannii en Aus- comunitarias
tralia y Asia (45) no está indicado en el mo-
mento actual cubrir este microorganismo en En una epidemia de gripe se debe pensar en
los viajeros procedentes de dichas regiones. infecciones concomitantes por S. pneumo-
niae, S. aureus, H. influenzae. Con respecto
al tratamiento antibiótico, debe mantenerse
Profesión el tratamiento clásico.
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El trabajo también predispone a determina-


dos microorganismos, así hay que pensar en Nivel de gravedad
posible etiología por fiebre Q en veterinarios,
empleados de industrias textiles y trabajado- No se ha demostrado que un mayor nivel de
res de granjas y mataderos o en la psitacosis gravedad inicial sea secundario a un determi-
en veterinarios y empleados de granjas ani- nado microorganismo, por lo que se debe
males. En los trabajadores sanitarios se debe iniciar con la cobertura antibiótica clásica,
considerar la posibilidad de tuberculosis. En modificándose posteriormente a los 3 días si
todos ellos se debe añadir al tratamiento an- no existiera mejoría.
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TABLA 5. Etiología de NGAC según la ocupación

Ocupación Enfermedad/ Exposición


microorganismo

Mataderos Brucelosis Terneros, cabras, cerdos


Psitacosis Pollos, pavos
Fiebre Q Terneros, ovejas, cabras
Tuberculosis Terneros infectados con Mycobacterium bovis
Granjas Brucelosis Terneros, cabras, cerdos
Fiebre Q Terneros, ovejas, cabras
Psitacosis Patos, pavos
Turalemia Conejos, ardillas
Pasteurelosis Perros, gatos
Agricultores Leptospirosis Roedores
Sanidad Gripe Enfermos, trabajadores
Virus sincitial respiratorio Enfermos, trabajadores
Tuberculosis Enfermos, trabajadores
Varicela Enfermos, trabajadores
Caza Peste Roedores infectados
Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos
Ejército Varicela Compañeros infectados
Micoplasma Compañeros infectados
Tuberculosis Compañeros infectados
Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos
Tiendas de animales Psitacosis Loros, periquitos
Veterinaria Brucelosis Animales domésticos
Pasteurelosis Gatos colonizados
Peste Animales infectados
Psitacosis Pájaros infectados
Fiebre Q Animales domésticos
Tuberculosis Terneros infectados por M. bovis
Primates infectados por M. tuberculosis
Industria textil Carbunco Lana importada infectada con esporas
Fiebre Q Lana, pieles infectadas con Coxiella burnetii
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Bibliografía
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. In- 2. Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid anti-
fectious Diseases Society of America/American Thoracic biotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce
Society consensus guidelines on the management of com- length of hospital stay of patients with community-ac-
munity-acquired pneumonia in adults. Clin Infec Dis. 2007; quired pneumonia: link between quality of care and re-
44 Supl 2:S27-7. source utilization. Arch Intern Med. 2002;162:682-8.
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36 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

3. Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, et al. Severe 18. Talan DA. Clinical perspectives on new antimicro-
pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic bials: focus on fluoroquinolones. Clin Infect Dis. 2001;32
factors, impact of delayed appropriate antimicrobial the- Suppl 1:S64-71.
rapy. Intensive Care Med. 2002;28:686-91. 19. Cruciani R, Bassetti D. The fluoroquinolones as
4. Woodhead MA, Macfarlane JT, Rodgers FG, La- treatment for infections. J Antimicrob Chemother. 1994;33:
verick A, Pilkington R, Macrae AD. Aetiology and out- 403-17.
come of severe community-acquired pneumonia. J Infec. 20. Ho PL, Tse WS, Tsang KW, et al. Risk factors for
1985;10:204-10. acquisition of levoflofloxacin-resistant Streptococcus pneu-
5. Ruiz Santana S, García Jiménez A, Esteban A, et moniae: a case control study. Clin Infect Dis. 2001;32:
al. ICU pneumonias: a multi-institutional study. Crit Care 701-7.
Med. 1987;15:930-2. 21. Edelstein PH, Higa F, Edelstein MA. In vitro activity
6. Pachón J, Prados D, Capote J, et al. Severe com- of ABT-773 against Legionella pneumophila, its pharma-
munity -acquired pneumonia. Etiology, prognosis and tre- cokinetics in guinea pigs, and its use to treat guinea pigs
atment. Am Rev Respir Dis. 1990;42:369-73. with L. pneumophila pneumonia. Antimicrob Agents Che-
7. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe mother. 2001;45:2685-90.
community-acquired pneumonia. Epidemiology and prog- 22. Dubois J, St Pierre C. Comparative in vitro activity
nosis factors. Am Rev Respir Dis. 1991;144:312-8. and post-antibiotic effect of gemifloxacin against Legio-
8. Rello J, Quintana E, Ausina V, Net A, Prats G. A nella spp. J Antimicrob Chemother. 2000;45 Suppl 1:41-6.
three-year study of severe acquired pneumonia with em- 23. Zhanel GG, Dueck M, Hoban DJ, et al. Review of
phasis on outcome. Chest. 1993;103:232-5. macrolides and ketolides: focus on respiratory tract infec-
9. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gaj- tions. Drugs. 2001;61:443-98.
dos P; The French Study Group for Community-Ac- 24. Ye X, Sikirica V, Schein JR, et al. Treatment failure
quired Pneumonia in the Intensive Care Unit. Chest. rates and health care utilization and costs among pa-
1994;105:1487-95. tients with community-acquired pneumonia treated with
10. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo levofloxacin or macrolides in an outpatient setting: a re-
A. Prognostic factors of pneumonia requiring admission trospective claims database analysis. Clin Ther. 2008;30:358-
to the intensive care unit. Chest. 1995;107:511-6. 71.
11. Álvarez Sánchez B, Álvarez Lerma F, Jordá R, Se- 25. Goldstein EJ, Garabedian-Ruffalo SM. Widespread
rra J, López Cambra MJ, Sandar MD; Grupo de Estu- use of fluoroquinolones versus emerging resistance in
dio de la Neumonía Comunitaria Grave en España. Pneumococci. Clin Infect Dis. 2002;35:1505-11.
Factores pronósticos y etiología de los pacientes con neu- 26. Williams JH Jr. Fluoroquinolones for respiratory in-
monía comunitaria grave ingresados en UCI. Estudio mul- fections: too valuable to overuse. Chest. 2001;120:1771-
ticéntrico español. Med Clin. 1998;111:650-4. 5.
12. Rello J, Bodí M, Mariscal D, Navarro M, Díaz M, 27. Rebuck JA, Fish DN, Abraham E. Pharmacokinetics
Gallego M, Vallés J. Microbiologic testing and outcome of intravenous and oral levofloxacin in critically ill adults
of patients with severe community-acquired pneumonia. in a medical intensive care unit. Pharmacotherapy. 2002;22:
Chest. 2003;1213:174-80. 1216-25.
13. Bodí M, Rodríguez A, Solé-Violán, et al. Antibio- 28. Leroy O, Vandenbussche C, Coffinier C, et al.
tic prescription for community-acquired pneumonia in Community-acquired aspiration pneumonia in intensive
the intensive care unit: impact of adherence to Infectious care units. Epidemiological and prognosis data. Am J Res-
Diseases Society of America Guidelines on Survival. Clin pir Crit Care Med. 1997;156:1922-29.
Infect Dis. 2005;41:1709-16. 29. Zalacaín R, Torres A, Celis R, et al. Community-ac-
14. Klungman KP, Koornhoff HJ. Drug resistance pat- quired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre
terns and serogroups or serotypes of pneumococcal iso- study. Eur Respir J. 2003;21:294-302.
lates from cerebrospinal fluid or blood, 1979-1986. J In- 30. Rello J, Rodríguez R, Jubert P, Álvarez B. Severe
fec Dis. 1988;158:956-64. community-acquired pneumonia in the elderly: epidemio-
Fotocopiar sin autorización es un delito

15. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Strepto- logy and prognosis. Study Group for Severe Community-
coccus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis. 1992; Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 1996;23:723-8.
15:77-83. 31. Fernández-Sabe N, Carratalà J, Rosón B, et al.
16. Figueiredo AM, Connor JD, Severin A, et al. A Community-acquired pneumonia in very elderly patients:
pneumococcal clinical isolate with high-level resistance to causative organisms, clinical characteristics, and outco-
cefotaxime and ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemo- mes. Medicine (Baltimore). 2003;82:159-69.
ther. 1992;36:886-9. 32. Riquelme R, Torres A, El Ebiary M J, et al. Com-
17. Seifert H, Baginski R, Schulze A, et al. Antimicro- munity acquired pneumonia in the elderly: a multivariate
bial susceptibility of Acinetobacter species. Antimicrob analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit
Agents Chemother. 1993;37:750-3. Care Med. 1996;154:1450-5.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CUÁNDO DEBE AMPLIARSE LA COBERTURA EMPÍRICA HABITUAL EN LA NCG? 37

33. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology 40. Rimland D, Navin TR, Lennox JL, Jernigan JA, Ka-
of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit plan J, Erdman D, et al. Prospective study of etiologic
Care Med. 2001;163:645-51. agents of community-acquired pneumonia in patients
34. Torres A, Dorca J, Zalacaín R, et al. Community- with HIV infection. AIDS. 2002;16:85-95.
acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary di- 41. Agustí C, Rano A, Filella X, González J, Moreno
sease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care A, Xaubet A, et al. Pulmonary infiltrates in patients re-
Med. 1996;154:1456-61. ceiving long-term glucocorticoid treatment: etiology, prog-
35. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of commu- nostic factors, and associated inflammatory response.
nity-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and Chest. 2003;123:488-98.
severity. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:397-405. 42. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, San-
36. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community- key SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of
acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and patients with community-acquired pneumonia. A meta-
Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. analysis. JAMA. 1996;275:134-41.
Arch Intern Med. 2002;162:1849-58. 43. Fernández Avilés F, Batlle M, Ribera JM, et al.
37. LaForce FM, Mullane JF, Boehme RF, Kelly WJ, Hu- Neumonías en los pacientes con hemopatías malignas.
ber GL. The effect of pulmonary edema on antibacterial Etiología, respuesta al tratamiento y factores pronósticos
defenses of the lung. J Lab Clin Med. 1973;82:634-48. en 69 pacientes (88 episodios). Med Clin (Barc). 1999;112:
38. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community- 321-5.
acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epide- 44. Batlle M, Ribera JM, Oriol A, et al. Neumonías en
miology. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:923-9. pacientes con leucemia linfática crónica. Estudio de 30
39. Akbar DH. Bacterial pneumonia: comparison bet- episodios. Med Clin (Barc). 2001;116:738-40.
ween diabetics and non-diabetics. Acta Diabetol. 2001;38: 45. Muñoz Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter in-
77-82. fection. N Eng J Med. 2008;350:1271-81.
Fotocopiar sin autorización es un delito