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CAPÍTULO 1

VArón DE 61 AñOS COn DISfAGIA ALTA DE LArGA EVOLUCIón

CASO CLÍnICO
Varón de 61 años, sin antecedentes de interés salvo una enfermedad de Gilbert, que acudió a las consultas de gastroenterología en octubre de 2006 por un cuadro de 1 año de evolución de dificultad progresiva para la deglución de sólidos y líquidos. El paciente también refería regurgitaciones ocasionales de alimentos sin digerir y una salivación que consideraba mayor de lo que había sido habitual. Localizaba la disfagia en la zona cervical, aunque era incapaz de señalarlo «a punta de dedo», y no presentaba odinofagia, síndrome constitucional, ni una pérdida elevada de peso. El paciente, interrogado al respecto, aseguraba necesitar de la flexión del cuello para tragar y había modificado su dieta, que consistía básicamente en caldos y purés. Hacía 6 meses que había sido tratado de una neumonía de forma ambulatoria. La exploración física era normal y aportaba una analítica reciente de su médico de cabecera con hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas, que era rigurosamente normal. Se decidió la realización de un estudio baritado esofágico, una manometría esofágica y una pHmetría. El primero demostró la existencia de un divertículo de 4,5 cm en el esófago cervical y una hernia de hiato con signos radiológicos de esofagitis (fig. 1). La manometría reveló un EES hipertenso con disfunción leve e incoordinación faringoesofágica y un trastorno motor del cuerpo esofágico inespecífico leve, así como un EEI con una disfunción leve. La pHmetría no fue valorable por dudas sobre la colocación de la sonda. Con la sospecha de la existencia de un divertículo de Zenker, se realizó una endoscopia oral, que confirmó el diagnóstico (fig. 2).

Fotocopiar sin autorización es un delito

M. Á. RodRíguez gandía V. FaRo LeaL

con la luz esofágica en la parte superior y la del divertículo en la inferior.© EdikaMed S. atragantamientos. 1. Imagen radiológica de un divertículo de Zenker. Diverticulectomía y miotomía cricofaríngea quirúrgicas. Poblaciones especiales. Fig. COMEnTArIOS Disfagia orofaríngea IntroduccIón La disfagia orofaríngea (DOF) es una entidad de alta morbilidad. Imagen radiológica posdiverticulectomía. aspiración. malnutrición. Se estima que su incidencia es del 12-13% de los pacientes hospitalizados y alcanza el 60% de los que requieren cuidados domiciliarios. neumonía e incluso muerte. 2. Fotocopiar sin autorización es un delito Fig. De hecho se calcula una mortalidad del 45% en 12 meses para los pacientes ingresados por accidentes cerebrovasculares y DOF [1]. El paciente fue derivado al servicio de cirugía general y digestivo. como los enfermos de Parkinson. 3).edikamed. se ven afectados hasta en el 40% por esta patología [1]. • www. 3. Imagen endoscópica de un divertículo de Zenker. mortalidad y coste. . con una prevalencia aproximada entre el 16 y el 22% entre los mayores de 50 años.com 4 Varón de 61 años con disfagia alta de larga evolución Fig. El paciente evolucionó favorablemente. sin objetivarse recurrencia de los síntomas ni radiológica del divertículo (fig. – Hernia del hiato. donde se le realizó una diverticulectomía y una miotomía cricofaríngea. DIAGnóSTICO DEfInITIVO – Disfagia orofaríngea secundaria a divertículo de Zenker. Las consecuencias de la DOF son múltiples y pueden ser graves: deshidratación.L.

En la tabla 2 se resumen los síntomas principales que deben conducir a la sospecha de DOF. Sin embargo. c) los síntomas son producidos por un defecto funcional más que orgánico. El paradigma de esta confusión es el «globo faríngeo». oral. y por la contracción de los músculos constrictores superiores. faríngea y esofágica [1-4]. la pérdida de peso. en numerosas ocasiones se desarrolla en pacientes con deficiencias neurológicas que impiden que expresen sus síntomas adecuadamente y conducen así al equívoco clínico. 5]. la respiración es inhibida centralmente. oral. está regulada por los pares craneales V (trigémino).edikamed. Es fundamental determinar su origen para instaurar el tratamiento más oportuno. paradójicamente. involuntaria. – Fase oral. faríngea. generalmente. Las contracciones peristálticas del cuerpo esofágico.L. Otros síntomas frecuentes de la DOF incluyen la tos. Á. VII (facial) y XII (hipogloso). 5]. Fotocopiar sin autorización es un delito . Esta fase. • www. localizado en el cuello o en el yugulum esternal [5]. como las aspiraciones de repetición. el bolo alimenticio es masticado y mezclado con saliva gracias a la dentadura y la lengua. por lo que es fundamental conocer la fisiología de la deglución para entender la fisiopatología. provocando la relajación del músculo cricofaríngeo y el esfínter esofágico superior. Durante esta fase voluntaria. cervical. estrechándose la faringe superior. su parte anterior se eleva hacia el paladar duro y se retrae hacia atrás forzando al bolo a introducirse en la orofaringe. En otras ocasiones. entidad en la que el paciente refiere sensación de ocupación constante en la zona cervical y que. y d) la deglución es una respuesta neuromuscular compleja que requiere metodologías específicas para su comprensión. por lo que las causas son múltiples y de diversa etiología. que limita al paciente tanto para la comunicación de los síntomas como para cooperar con la terapia de rehabilitación. Rodríguez gandía y V. propulsan el bolo alimenticio al estómago. por lo tanto. Faro Leal 5 Es una enfermedad compleja por varios motivos: a) se acompaña habitualmente de daño neurológico.© EdikaMed S. El bolo alimenticio es desplazado por la lengua hacia su parte trasera. Simultáneamente. Este proceso. X (vago). laríngea y esofágica. como sensación de parada del bolo o dificultad para su progresión. Durante esta fase. – Fase preparatoria. 4. se divide en 4 fases consecutivas pero íntimamente relacionadas: preparatoria. el atragantamiento. Esto ocurre por el avance del paladar blando hacia la pared nasofaríngea posterior. no es una causa de DOF [3. FIsIología de la deglucIón La deglución es un acto que requiere contracciones secuenciales y coordinadas de musculatura facial. XI (accesorio) y XII (hipogloso). b) su origen es debido. sellando la nasofaringe y evitando la aspiración nasal. se puede deber a problemas mecánicos o funcionales locales o ser una manifestación de una enfermedad sistémica [2. está regulado por los pares craneales V (trigémino). más frecuentemente. etIología La DOF puede ser consecuencia tanto de una anomalía estructural anatómica como de los mecanismos que intervienen en la deglución. La elevación de la parte posterior de la lengua por el músculo milohioideo eleva el paladar blando. la disfagia progresiva. ManIFestacIones clínIcas La disfagia es el síntoma principal de los pacientes que presentan un trastorno de la deglución. combinadas con la relajación simultánea del esfínter esofágico inferior.com M. la otalgia o la odinofagia [3]. a una enfermedad sistémica más que a una afectación específica de la orofaringe. la hipersalivación y la regurgitación. los síntomas que aquejan al paciente son los derivados de la incoordinación en la deglución. Durante la deglución. Se suele referir como dificultad para su inicio o. también voluntario. incluyendo la nasal [3]. Las principales causas de DOF se resumen en la tabla 1. mejora con la deglución. la laringe y el hioides se desplazan hacia arriba y adelante. el bolo avanza a través de la faringe y entra en el esófago gracias a la peristalsis de la musculatura faríngea. – Fase esofágica. – Fase faríngea.

antirretrovirales. como es obvio.L. que llegan a perder el 10% del índice de masa corporal (IMC) desde el diagnóstico [6]. la neumonía o el absceso pulmonar [5]. CMV: citomegalovirus. Síntomas de DOF – Incapacidad para mantener el bolo en la cavidad oral – Dificultad para llevar el bolo a la parte trasera de la lengua – Indecisión o incapacidad para iniciar la deglución – El alimento «se pega» en la garganta – Regurgitación nasal – Incapacidad para propulsar el bolo hacia la faringe – Dificultad en tragar sólidos – Frecuentes aclarados de garganta – Gorgoteo tras la ingesta – Ronquera – Habla nasal y disartria Adaptado de Cook y Shaker [2]. • www.com 6 Varón de 61 años con disfagia alta de larga evolución Tabla 1. todo paciente con DOF tiene riesgo de desarrollarlas). en los pacientes neurológicos y en los ancianos [1. Los patógenos causantes son el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae. La broncoaspiración recurrente es la complicación mayor de la DOF. Causas más frecuentes de DOF [1-8] Estructurales Divertículo de Zenker Anillos cervicales Tumores cervicales Osteofitos Congénitas Iatrogénicas Fármacos (alendronato. Los síntomas son la tos. lo que subsecuentemente empeora la deglución al disminuir la fuerza de los músculos deglutorios. 5. coMplIcacIones Más importante que la sintomatología que produce la DOF son sus complicaciones. doxiciclina. ELA: esclerosis lateral amiotrófica. y. que pueden llevar al paciente incluso a la muerte. etc. 6]—. que ocurre en casi la mitad de los pacientes y tiene una mortalidad a los 12 meses cercana al 50% —la mayoría. Tabla 2.edikamed. es necesario en toda disfagia evaluar el riesgo de presentar aspiraciones (en principio. menos frecuentemente. ACVA: accidente cerebrovascular agudo. CMV. La desnutrición afecta fundamentalmente a la grasa y la musculatura del paciente. Fotocopiar sin autorización es un delito . etc. la sensación de asfixia y. Por tanto. Las principales son la desnutrición.) Miopáticas Enfermedades del tejido conectivo Dermatomiositis Miastenia gravis Distrofia miotónica Distrofia oculofaríngea Polimiositis Sarcoidosis Síndromes paraneoplásicos Neurológicas Tumores cerebrales Trauma craneal ACVA Síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Huntington Esclerosis múltiple Poliomielitis Discinesias Encefalopatías metabólicas ELA Enfermedad de Parkinson Demencia VHS: virus herpes simple. las enterobacterias y la Pseudomonas aeruginosa [6]. la deshidratación y la broncoaspiración.© EdikaMed S. alcanzando el 25% de los pacientes afectados. más del 80%.) Posquirúrgica Radiación Metabólicas Amiloidosis Enfermedad de Cushing Tirotoxicosis Enfermedad de Wilson Infecciosas Botulismo Difteria Enfermedad de Chagas Enfermedad de Lyme Sífilis Mucositis (VHS. La prevalencia de la desnutrición en los pacientes con DOF es muy elevada.

– ¿Qué comorbilidades presentan? (enfermedades sistémicas. Otra forma de explorar la deglución es el método volumen-viscosidad. está ausente en el 20-40% de los adultos sanos [1. pirosis. que permite seleccionar a los pacientes que se benefician de realizar otras exploraciones.). • www. IX y X y el componente motor del V. se debe explorar la cavidad oral. 6]. – ¿Existe tos. y sea de la causa que sea. sensación de asfixia o regurgitación nasal durante la deglución? (todos ellos síntomas de DOF). masas.com M. sulfato ferroso. vómitos.L. de peso. La ausencia del reflejo faríngeo no es un buen indicador de la eficacia de la deglución. falta de dentición u otras anormalidades. XI y XII) [8]. aspirinas y AINE. hay que realizar una exhaustiva exploración neurológica de los pares craneales. Posteriormente.5% en las hospitalizaciones de ancianos con NA en Estados Unidos. Si es efectuado por personal entrenado. mientras que el predominio de sólidos o la progresión de sólidos a líquidos es orientativo de una estenosis. Á. El objetivo fundamental del diagnóstico de la DOF es evaluar la eficacia de la deglución. todos ellos pueden causar esofagitis medicamentosa). – ¿Desde cuándo se presentan los síntomas? ¿Son estables. dIagnóstIco de la doF La disfagia. factores de riesgo cardiovascular. la sensibilidad de esta técnica para la seguridad y la eficacia de la deglución es. – ¿Qué síntomas acompañantes existen? (pérdida de apetito. que consiste en administrar bolos de 5 a 20 ml de alimento con distintas consistencias (líquido. VII. estudios baritados Esta técnica ofrece una menor sensibilidad para detectar las causas de la DOF que la que Fotocopiar sin autorización es un delito . odinofagia o dolor torácico durante la deglución). con los líquidos o con ambos? (el predominio de la disfagia a líquidos indica un problema de dismotilidad. por un lado. pero es mucho mejor en la DOF). adenopatías. antes incluso que la realización de cualquier exploración complementaria. la cabeza y el cuello y la región supraclavicular en busca de lesiones mucosas. benigna o maligna). 4]. debe considerarse un síntoma de alarma y. infecciosas.1 y del 89. náuseas. – ¿El problema se da con los sólidos. Historia clínica Es fundamental una adecuada historia clínica para diferenciar entre la DOF y la disfágica esofágica.9% [4. alendronato. del 88.© EdikaMed S. progresivos o intermitentes? (la progresión rápida debe hacer sospechar malignidad). y su seguridad. dado que sólo el 60% de los pacientes con aspiraciones lo tienen alterado y. etc. regurgitación. X. Faro Leal 7 La neumonía aspirativa (NA) es la principal causa de muerte en los pacientes con accidentes cerebrovasculares (ACV) tras el alta. ante un paciente con disfagia debe diferenciarse si se trata de una DOF o de una disfagia esofágica [7]. el componente sensitivo del V. Rodríguez gandía y V. esófago. quinidina. ácido ascórbico. – ¿Se puede señalar el lugar de la interrupción del bolo «a punta de dedo»? (la localización exacta de la disfagia es imposible. Se ha observado un incremento del 93. la gravedad de la disfunción o del riesgo de aspiración. especialmente los que intervienen en la deglución (recordamos. estómago o raquídea? – ¿Hay antecedentes de radioterapia cervicotorácica? – ¿Qué medicaciones se están tomando? (preguntar específicamente por cloruro potásico. En una primera aproximación.edikamed. Existen una serie de preguntas «clave» que podrían ayudar a discernir entre ambos tipos de disfagia [7]: – ¿La sensación de disfagia ocurre al iniciar la deglución o unos segundos después? (la DOF se manifiesta durante la deglución). neurológicas. néctar y pudding). sea orofaríngea o esofágica. exploración física En primer lugar. mientras que otras causas de neumonía se han mantenido estables [6]. respectivamente. tetraciclinas. en cambio. alteraciones en la musculatura facial. hematemesis. por lo tanto. en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas y en los pacientes ancianos pluripatológicos. evaluarse. por otro [6]. – ¿Existen antecedentes de cirugía de laringe.

– Las alteraciones en la relajación del EES también pueden conducir a DOF. 8]. que se ha descrito en variedad de trastornos neuromusculares (miastenia gravis. Ambas causan falta de eficacia de la deglución [6].© EdikaMed S. ej. distrofia miotónica) y que causa disfagia por la debilidad concomitante de la musculatura faríngea. Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea El residuo hipofaríngeo bilateral es indicativo de contracción faríngea débil.. Puede revelar la presencia de masas o anormalidades anatómicas relevantes (p. permite un examen detallado de la orofaringe. y ejemplo de ellas son la acalasia. y las alteraciones del control lingual al no poder formar o propulsar el bolo. puede orientar hacia la existencia de un trastorno motor [8]. y es ideal para la evaluación del hiodes. En esta fase también se puede evidenciar la insuficiencia del sello palatogloso (lenguapaladar blando).L. la laringe y el esófago proximal para la detección de lesiones estructurales. El residuo faríngeo unilateral es más frecuente en los pacientes con ACVA como consecuencia de parálisis faríngea unilateral. su realización sin un estudio baritado Fotocopiar sin autorización es un delito .com 8 Varón de 61 años con disfagia alta de larga evolución tiene para la disfagia esofágica. Videofluoroscopia Se trata de una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención tanto lateral como anteroposterior de una secuencia de imágenes durante la ingestión de una sucesión de alimentos de diferentes volúmenes y viscosidades. La disfunción en el EES se puede dividir en alteraciones en el tono basal o en la relajación [1. por lo que no tiene indicación como estudio inicial en la DOF. la laringe. con alto riesgo de broncoaspiración. ya sea indirecta o directa con un fibroscopio (actualmente flexibles). incoordinación de la deglución o retención de saliva o alimentos. La falta de seguridad en esta fase son la lentitud o la descoordinación del patrón motor deglutorio. causantes de la existencia de penetraciones de los alimentos en la vía aérea y/o aspiraciones [6].edikamed. • www. la relajación del EES y la contracción de la faringe [1. pero no discierne bien las incoordinaciones motoras o incluso las lesiones estructurales de pequeño tamaño [8]. es un signo de falta de seguridad de la deglución. es muy frecuente en pacientes con enfermedades neurodegenerativas y predispone a la aspiración posdeglutoria. Manometría Es la técnica indicada para el estudio de la función del EES y de la contracción faríngea. generalmente neurológicas. lo que origina la caída del bolo a la hipofaringe cuando la vía respiratoria permanece abierta. la hipofaringe. etc. asociado al reflujo gastroesofágico. endoscopia digestiva La endoscopia oral no es una técnica que valore bien la región hipofaríngea. gracias a diversos signos exploratorios (parálisis de cuerda vocal. Laringoscopia nasofaríngea Esta exploración realizada por los otorrinolaringólogos. esclerosis lateral amiotrófica [ELA]. 6. 6. son los signos indicativos de falta de eficacia en la deglución durante la fase faríngea [6]. Junto con las alteraciones en la apertura del EES. Signos videofluoroscópicos de la fase oral En esta fase son visibles la apraxia deglutoria (dificultad. – Puede ocurrir lo contrario y que el EES mantenga una presión basal disminuida (hipotonía cricofaríngea). Además. que es muy frecuente en pacientes con ACVA. Se considera la técnica de referencia para el diagnóstico de la DOF. Esto puede suceder como un hecho primario o. más frecuentemente. el cierre precoz o la incoordinación del EES (tienen su representación manométrica en las figuras 4 a 6). Las causas son múltiples. retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral). Alzheimer o disminución de la sensibilidad oral. un divertículo de Zenker) o la presencia de broncoaspiración (por paso de contraste a la vía aérea). 8]: – Una presión de reposo anormalmente alta del EES (hipertensión cricofaríngea) podría causar una obstrucción funcional que condujese a disfagia. Además.).

con diversos resultados. por lo que. Tampoco valora la funcionalidad de la región. como puede ser un divertículo. las causas de DOF que sean estructurales —como pudieran ser las estenosis faríngeas o cricofaríngeas. En la acalasia del EES se produce una relajación incompleta de éste. 5. De este modo. lo más importante. el divertículo posterior faríngeo o las membranas cervicales— son susceptibles de tratamiento quirúrgico. la reeducación de la deglución y. • www. Tratamiento etiológico Faringe Normal EES Faringe Fotocopiar sin autorización es un delito EES Incoordinación faringoesofágica Fig.L. Señalaremos. previo tiene riesgo de perforación por la posible existencia de una lesión estructural. 4. endoscópico u oncológico.© EdikaMed S. los tumores de la región ORL. Se logra reducir el tono del esfínter en un 50% y es efi- . Su única posible utilidad en el diagnóstico sería la confirmación y la toma de biopsias de lesiones estructurales no accesibles a la nasofibroscopia. quirúrgico y farmacológico. lo que impide la progresión del bolo. 6. La miotomía cricofaríngea es una técnica quirúrgica que busca reducir el tono del EES y mejorar el paso del bolo alimenticio. Faro Leal 9 Faringe EES Normal Faringe EES Acalasia del EES Cierre precoz Normal Faringe EES Faringe EES Fig. cirujanos digestivos. no obstante que. El tratamiento de la causa de la disfagia orofaríngea es muy amplio y no es objeto de este capítulo desarrollarlo con profundidad. abarca los tratamientos endoscópico. cuando finalmente se abre. Rodríguez gandía y V. El cierre precoz del EES impide la progresión del bolo de la faringe al esófago. Á. Fig.edikamed. como es obvio y dependiendo de la causa. En la incoordinación faringoesofágica existe un retraso en la apertura del EES respecto a la contracción de la faringe. la onda de progresión de la faringe ya ha finalizado.com M. cuando se propulsa el bolo de ésta. neurólogos. el EES permanece cerrado y. rehabilitadores y nutricionistas). trataMIento El tratamiento de la disfagia orofaríngea debe ser multidisciplinar y abarcar el tratamiento etiológico. las medidas encaminadas a paliar la desnutrición del paciente y el riesgo de broncoaspiración (por ello atañe a gastroenterólogos.

Fortalecer la lengua y los labios mediante ejercicios motores e intentar controlar la salivación. 4. aunque poco frecuente. Sin embargo. pero. 3. estas modificaciones no suelen ser suficientes y. pero reducen hasta un 25% los episodios de aspiración [1.L. mientras que aquéllos con estenosis orgánicas lo harán de su disminución [4. Girar la cabeza hacia el lado más leve mientras se balancea hacia el sano puede facilitar la dirección y la propulsión del bolo y compensar una disfunción unilateral. el soporte nutricional adecuado debe ser. un objetivo fundamental e independiente del resto de tratamientos en todos los pacientes con disfagia orofaríngea. • www. Electroestimulación neuromuscular Busca fortalecer los músculos de la deglución. sobre todo los milohioideos y los tirohiodeos. La deglución supraglótica mejora el cierre de la laringe y protege la vía aérea. hay que elegir la nutrición enteral o incluso parenteral. Múltiples degluciones deliberadas limpian de restos la faringe. El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker se trata en otro capítulo de forma específica [1. además. y precisan de una educación por parte de especialistas. temperatura y sabor son especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral [6. 8]. incrementando el ascenso hioideo y laríngeo y mejorando la protección contra las broncoaspiraciones [6.com 10 Varón de 61 años con disfagia alta de larga evolución caz en pacientes con patologías estructurales que limitan la apertura del cricofaríngeo y que mantienen la contractilidad faríngea. soporte nutricional Debido a que tanto el tratamiento etiológico como la rehabilitación de la deglución no son siempre efectivos o ni se pueden llevar a cabo en todos los pacientes. Utilizar la «deglución forzada» (maniobra de Valsalva modificada) puede mejorar la retracción de la lengua y la disminución del control faríngeo. Balancear la cabeza hacia atrás y situar el bolo en la parte posterior de la boca puede contrarrestar una movilidad bucal reducida. 6. 9]. Estrategias de incremento sensorial También tienen una eficacia moderada. a la miotomía cricofaríngea [8. ya que en numerosas ocasiones ésta se debe a una causa no reversible. La inyección de toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo podría ser una alternativa. 6. ya que los aquejados con disfagia de origen neuromuscular se beneficiarán de aumentos de consistencia del bolo. las membranas y el divertículo de Zenker. Doblar el cuello hacia delante puede compensar el retraso de la contracción faríngea. permitiendo modificar las dimensiones de la orofaringe. como ya hemos comentado. 2. 7. la estimulación de los pilares faríngeos o de la lengua y los cambios de volumen. si el riesgo de aspiración es muy grande. como son las estenosis poscricoideas. muchos pacientes ya las han realizado de forma inconsciente ellos mismos antes de consultar a su médico.edikamed. como asegurar una buena dentición al paciente [8]. . Utilizar la maniobra de Mendelsohn (prolongar de forma deliberada la tracción anterosuperior de la laringe a mitad de la deglución) favorece la elevación de la laringe. 8]. 8. 1. Maniobras posturales Son estrategias encaminadas a facilitar el paso del bolo. Los alimentos ácidos o fríos que estimulan la deglución. En este punto no se deben olvidar los detalles más simples. Modificaciones en el volumen y viscosidad del bolo Fotocopiar sin autorización es un delito Es la primera modificación a realizar y debe ser adecuada a cada paciente. Como es natural. Su beneficio es limitado. su cierre y la apertura del EES.© EdikaMed S. 8]. 5. debe optarse inicialmente por la nutrición oral. 6]. reeducación de la deglución La reeducación de la deglución debe ser un objetivo a lograr en los pacientes con DOF. mediante su elevación y cierre. 6].

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L. • www.com .edikamed.© EdikaMed S.

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