© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com
CAPÍTULO 14

VArón de 43 AñOs COn diArreA sAngUinOLenTA

CAsO CLÍniCO
Varón de 43 años, ex fumador, que fue diagnosticado en el año 2001 de CU mediante endoscopia y biopsias a raíz de un primer brote que precisó ingreso y que cursó con pioderma gangrenoso. Desde entonces había presentado unos 2 brotes anuales, tratados con esteroides orales, sin haber vuelto a precisar ingreso, y estaba en tratamiento de mantenimiento con mesalazina. En febrero de 2004 consultó por un cuadro de 1 semana de duración de diarrea (entre 10 y 15 deposiciones pastosas diarias, la mayoría con sangre) y dolor abdominal tipo retortijón, además de náuseas y distermia. El paciente había comenzado a tomar por su cuenta 36 mg diarios de metilprednisolona 5 días antes de la consulta y no había mejorado. En la exploración el paciente estaba afebril, con 76 lpm, normotenso y sin peritonismo en la palpación abdominal. En la analítica destacaba leucocitosis de 17.500/ul (neutrófilos 81%) y PCR de 71 mg/l, con Hb, iones y función renal dentro de la normalidad. En la radiografía simple de abdomen se descartaba la presencia de megacolon y de neumoperitoneo. El paciente tenía un brote de intensidad moderada, según el índice de Truelove-Witts, pero, ante la ausencia de respuesta a esteroides orales, fue ingresado con dieta blanda, metilprednisolona i.v. en dosis plenas (60 mg diarios) y mesalazina en enemas en dosis de 1 g cada 12 horas. Al día siguiente del ingreso se realizó una rectosigmoidoscopia, en la que se objetivaron lesiones mucosas compatibles con CU de actividad moderada. Durante los primeros días, el paciente mejoró, con disminución del número de deposiciones, de la PCR y de la cifra de leucocitos. En la primera semana presentó además dolor anal secundario a hemorroides trombosadas, que fueron tratadas con esteroides tópicos (que sustituyeron a los enemas de salicilatos) y baños de asiento. El día 8 se añadió azatioprina al tratamiento, tras comprobar que los

Fotocopiar sin autorización es un delito

C. Teruel SánChez-Vegazo a. lópez San román a. ledo rodríguez X. a. garCía aguilera V. F. moreira ViCenTe

2]. taquicardia. 1 de los demás parámetros (fiebre. ≥ 10.5 g/dl ≤ 30 mm/h ≤ 30 mg/l brote grave Fotocopiar sin autorización es un delito ≥6y > 90 lpm o > 37.L. La mejoría inicial no progresó. al menos. . Tras 5 años de seguimiento. i. La mortalidad diAgnósTiCO deFiniTiVO Brote moderado de colitis ulcerosa refractario a corticoides con buena respuesta a ciclosporina. lpm: latidos por minuto.edikamed. ya que puntúan el brote y permiten así cuantificar la efectividad del tratamiento analizado.5 ºC > 11. el paciente no ha vuelto a presentar nuevos brotes y se mantiene en tratamiento tan sólo con 6-mercaptopurina (la azatioprina fue suspendida al cabo de unos meses por probable hepatotoxicidad). presumiblemente por pérdidas digestivas. Se encontraba en ese momento en remisión: asintomático y realizando 3-4 deposiciones diarias formadas y sin sangre.5 g/dl < 20 mm/h Normal brote intermedio > 4 si: ≤ 90 lpm ≤ 37. Remisión a largo plazo mantenida con tiopurinas. En la práctica clínica habitual es muy útil el índice de Truelove-Witts modificado (tabla 1) [1. • www. En la historia natural de la enfermedad. que son los utilizados habitualmente en los ensayos clínicos. PCR: proteína C reactiva. y al día 11 del ingreso aumentaron de nuevo los leucocitos y el número de deposiciones. el 17. Tabla 1. el día 14 de ingreso se añadieron suplementos de hierro al tratamiento. El día 20 se suspendió la ciclosporina y fue dado de alta al día siguiente. Aunque no puntúa y.v.com 150 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta valores de tiopurina s-metiltransferasa (TPMT) eran normales. azatioprina 150 mg/24 horas y suplementos de calcio. no permite el control de la evolución del brote (por ello es poco útil para medir y comparar los efectos del tratamiento). Tras la introducción de la ciclosporina. vitamina D y hierro. 4 mg/kg. Hay otros muchos índices. Índice de Truelove-Witts modificado brote leve Número de deposiciones sanguinolentas diarias Frecuencia cardiaca Temperatura Hemoglobina VSG PCR <4 < 90 lpm < 37.8 ºC.6% de los pacientes con CU presentarán un brote grave en algún momento [5]. como el de la Clínica Mayo. la Sociedad Europea de Enfermedad Inflamatoria y el Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan su uso. COMenTAriOs TRaTamienTo del BRoTe gRave de coliTis ulceRosa IntroduccIón Existen varias formas de medir la gravedad de un brote de CU. por tanto. El tratamiento al alta consistió en metilprednisolona 60 mg/24 horas en dosis descendentes. Además. por ser muy fácil de aplicar (incluye parámetros clínicos y analíticos fácilmente obtenibles en una urgencia o en una consulta) y por ser capaz de identificar con bastante sensibilidad los brotes: será grave aquel brote que curse con 6 o más deposiciones sanguinolentas diarias y. por lo que se decidió empezar tratamiento con ciclosporina A.8 ºC o < 10. puesto que el paciente se había ido anemizando de forma progresiva. el paciente mejoró claramente. el Seo o el Simple Clinical Colitis Activity Index. Adaptado de Truelove y Witts [1] y Lennard-Jones et al.5 g/dl o > 30 mm/h o > 30 mg/l VSG: velocidad de sedimentación globular. [2].© EdikaMed S. anemia o elevación de la PCR o de la VSG) [2-4].

Se recomienda. ya que permite confirmar la gravedad. en dosis equivalentes de 1 mg/ kg de prednisona. antibiótico no absorbible y que.com C. pues. lópez San román. • www. Actualmente. concluyó que estos antibióticos no aumentaban el porcentaje de respuestas frente a placebo [9]. disminuyen la invasión tisular bacteriana y podrían tener incluso un efecto inmunomodulador.edikamed. sopesando el solicitar parásitos en heces si hay antecedentes epidemiológicos que lo justifiquen. por tanto. dos o más asas de intestino delgado dilatadas) [4]. ledo rodríguez… 151 del brote grave antes de los esteroides. era del 33. Deberá mantenerse. en las primeras 24 horas del ingreso. por tanto. los antibióticos sólo están claramente indicados cuando se detecta un megacolon tóxico. 6]. puesto que el colon inflamado estará en general libre de heces. Los pacientes con un brote grave de CU deben ser seguidos de manera conjunta por gastroenterólogos y por un equipo quirúrgico.8%. que puede plantearse en cualquier momento de la evolución. en dosis profiláctica para evitar complicaciones tromboembólicas [4. Esta exploración tendrá que realizarse al ingreso y cada 2-3 días durante éste. estimar la extensión de la afectación y detectar signos de mal pronóstico (islotes mucosos. Sin embargo. tobramicina y ciprofloxacino. denudación de la muscular) y acabar de realizar el diagnóstico diferencial (sobreinfección por citomegalovirus. se evita el riesgo de perforación o de provocar un megacolon que suponen los enemas. puesto que sus déficits pueden desencadenar un megacolon tóxico [8]) e intentar mantener cifras de Hb por encima de 10 g/dl [4].L. No hay estudios posteriores a éste de 1999 y no se recomienda su prescripción mientras no se realicen más ensayos. detectar la presencia de signos predictores de mala respuesta al tratamiento (úlceras grandes. tratamiento tópico rectal con corticoides o salicilatos si los retiene (aunque no hay ensayos al respecto. Si en el futuro se confirmase la implicación de determinadas bacterias en la patogenia de esta enfermedad. El único antibiótico prometedor es la rifaximina. además. a. En todo paciente habrá de descartarse sistemáticamente colitis de origen infeccioso mediante la toma de muestras de coprocultivos y la determinación de toxina de Clostridium difficile en heces. el equilibrio hidroelectrolítico (con especial atención a los valores de potasio y magnesio. puesto que el tratamiento definitivo es la colectomía. hemorroides) [4]. pueden desencadenar un megacolon tóxico (AINE. La radiografía simple de abdomen es fundamental. una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias. es práctica habitual) y heparina de bajo peso molecular por vía s.c. nutrición y probióticos Existen 2 ensayos clínicos aleatorios que comparan la NPT frente a la NE en pacientes Fotocopiar sin autorización es un delito . Hoy día es del 1%. Deberán evitarse los fármacos que inhiben el peristaltismo intestinal y que. y no son aceptables cifras superiores [5. cuando el paciente ha tenido un ingreso reciente antes del brote (alta sospecha de C. realizar. así. frente al 41% del grupo placebo [10]. que analizaba 4 ensayos clínicos realizados con metronidazol. que fue puesto a prueba en un ensayo clínico aleatorio con 28 pacientes con brote grave corticorrefractario: el 64% de los pacientes tratados con el antibiótico mejoraron. además. Teruel Sánchez-Vegazo. opiáceos. a. difficile) o como profilaxis antes de la cirugía si se decide llevar a cabo finalmente [4]. anticolinérgicos o antidiarreicos) [8]. tratamIento general Los pacientes que presenten un brote grave de CU habrán de ser ingresados para iniciar un tratamiento médico intensivo consistente en corticoides i. sólo hay que explorar los segmentos distales y. tiene escasos efectos adversos sistémicos. introducidos en el tratamiento de la EIl en la década de 1950.v. enfermedad de Crohn. 7]. aunque la etiología de ésta no sea claramente infecciosa. Esta endoscopia ha de hacerse sin preparación ni enemas. además. podría ser beneficiosa en los pacientes con brote grave de CU. Su administración. como control y seguimiento.© EdikaMed S. que se añadían a los corticoides. antibióticos Teóricamente. los antibióticos modulan la flora intestinal (permitiendo proliferar la beneficiosa en detrimento de la perjudicial). podría replantearse esta estrategia prescribiendo antibióticos dirigidos por el antibiograma. puesto que permite descartar megacolon tóxico. una revisión sistemática publicada en el año 2006.

En cuanto al tipo de NE. o fracaso del tratamiento médico intensivo [4]. colectomía urgente o precoz La cirugía es el tratamiento definitivo del brote grave de CU. Dosis mayores. puesto que evitaba demorar una cirugía necesaria. que equivale. un ensayo que comparó la perfusión continua con la administración en bolos no detectó diferencias significativas entre ambas estrategias. preguntarse cuándo fracasarían los corticoides era equivalente a preguntarse cuándo sería necesaria la cirugía. Si tenemos en cuenta además que la NPT es más cara. En centros expertos. tanto clínicos (como el número de deposiciones o la presencia de fiebre). se reconstruye el tránsito cerrando el estoma y creando un reservorio ileal [4]. y en el segundo.900 pacientes [4. Predecir el fracaso de los corticoides y la necesidad de cirugía Cuando sólo existían los corticoides. Hay múltiples estudios que intentaron responder a esta cuestión buscando los mejores factores predictivos. por lo que se suele administrar en bolos por ser más cómodo [14]. aunque los preparados poliméricos son también una opción [12]. y. megacolon (10-16%) refractario a 24 horas de tratamiento médico y descompresión. 12]. ya mencionados) o la gammagrafía con leucocitos marcados.L. Aunque no hay ensayos que hayan comparado directamente distintas dosificaciones entre sí. hemorragia masiva. no aportan mayores beneficios [4. En ellos no se detectan diferencias en las tasas de respuesta ni de colectomía. No se han ensayado en la colitis grave [13]. • www. a unos 60 mg de metilprednisolona o a 400 mg de hidrocortisona (esta última pauta repartida en varias dosis por su menor vida media).o. El empleo de probióticos no ha demostrado eficacia frente al tratamiento convencional en la CU leve o moderada. antes de la introducción de inmunosupresores —como la ciclosporina— o de los tratamientos biológicos. En cuanto a la forma de administración. como muestra una revisión sistemática de 32 estudios que incluyó a más de 1. podría ser suficiente con una dieta oral con suplementos [11]. como se deduce de análisis sistemáticos. La vía de administración en el brote grave es la i. 6]. 6]. Saber responder a esta pregunta lo antes posible era la clave del tratamiento de estos pacientes. tratamIento antes de la década de 1990: cortIcoIdes y cIrugía corticoides Los corticoides han sido los fármacos que han cambiado la historia natural de esta enfermedad. analíticos (como la cifra de PCR). se recomienda una dosis equivalente de 1 mg/kg de prednisona diario. 6]. la laparoscopia es una alternativa válida que tiene menos efectos adversos y que permite acortar la duración de los ingresos [15]. antes de su introducción como fármacos de primera línea en el tratamiento del brote grave de CU la mortalidad era de más del 30%.. se entiende que se prefiera la nutrición enteral. mientras que ahora se no es superior al 1% [5. 6]. La NPT sólo sería una opción si el paciente no tolerase la vía oral ni una sonda nasogástrica y estuviese malnutrido. puesto que se cree que permite una mayor biodisponibilidad que la v. en pacientes con el colon inflamado y porque permite además un mejor control del cumplimiento terapéutico [4. Los siguientes son los más importantes [16-19]: Fotocopiar sin autorización es un delito . o de imagen (como los radiológicos.edikamed. Los corticoides permiten obtener una tasa de respuesta (mejoría o remisión completa) del 67%. Como ya se ha mencionado. que se haría además presumiblemente en peores condiciones. y siguen siendo la base del tratamiento. 6]. La técnica se lleva a cabo en dos tiempos: en el primero se realiza la colectomía y se deja una ileostomía temporal. y sí más efectos adversos y más infecciones posquirúrgicas en los pacientes tratados con NPT. no ha disminuido significativamente con la introducción de los corticoides [4. La tasa de colectomías precoces (en los primeros 30 días del ingreso) es del 29%.v. cuando el paciente tenga una mejor situación general. Está indicada cuando se producen complicaciones del brote: perforación.com 152 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta (69 en total) con brotes graves de CU [11. para un paciente de 70-80 kg.© EdikaMed S. a diferencia de la tasa de mortalidad.

MPDN: metilprednisolona. definiendo así la corticorrefractariedad [20]. Este score precisa todavía de validación. estudios heterogéneos y. El límite clásico se situaba entre los 7 y los 10 días. pero con una PCR > 45 mg/l supone un riesgo de colectomía del 85% [17]. Los estudios al respecto presentaban dificultades para su interpretación. No hay consenso sobre el día en que hay que tomar la decisión de operar o no operar o. CyA: ciclosporina A. a. Adaptado de García López et al. Aunque la mayoría entiende la mejoría como una disminución de la puntuación del índice de gravedad utilizado. [21].© EdikaMed S. – «Score o índice del día 3»: sumando los puntos que se otorgan a 3 ítems (deposiciones diarias con sangre. Estudios que analizan la eficacia de la ciclosporina Estudio Lichtiger. ni todos utilizan el mismo tratamiento acompañante. cuando equivale a 4 o más. al disponer. 1994 Corticorrefractarios Svanoni. a. sobre el día en que hay que «tirar la toalla» con el tratamiento corticoideo. .2% Grupo 2 Placebo 0% CyA + PDN 93% MPDN 40 mg 53% CyA 2 mg/kg 85.7% Duración 7 días ? 8 días 8 días Fotocopiar sin autorización es un delito Para cada grupo comparativo se refleja la dosis diaria del medicamento correspondiente (administrada en forma de perfusión i. – Radiología simple: la presencia de islotes mucosos significa un riesgo del 75% de colectomía y la de 3 o más asas de intestino delgado con aire (equivalente a íleo). 2001 Van Assche. lo cual refuerza aún más la importancia de este índice. ej..) y el porcentaje de respuesta. • www. el 15% restante fue operado de manera diferida en los meses siguientes al alta. – Índice sueco (muy parecido al anterior y elaborado sobre una serie de 96 pacientes): presentar. 2003 Con/sin esteroides N. 17]. puesto que no todos definían igual la corticorrefractariedad (utilizaban.com C. es muy difícil realizar un metaanálisis. 1999 D´Haess. ledo rodríguez… 153 – Presentar una temperatura superior de 38 ºC o una VSG mayor de 75 mm al ingreso supone un riesgo relativo de colectomía de entre 5 y 9 [16]. tratamIentos médIcos del pacIente cortIcorrefractarIo: la estrategIa actual A partir de la década de 1990 aparecieron alternativas que permitían rescatar de la cirugía a los pacientes corticorrefractarios. lópez San román. más de 8 deposiciones con sangre o entre 3 y 8. de varios índices que permiten realizar un pronóstico cuantificable. tras 3 días de tratamiento médico intensivo. y la remisión como menos de 3 deposiciones diarias sin sangre en un paciente asintomático —también hay variedad en este apartado—. La mayoría son. – Índice Oxford: tener. por tanto. sin llegar a la remisión. así.L. distintas duraciones de tratamiento o distintas dosis de corticoides) o la gravedad del brote (distintos índices). PDN: prednisolona.edikamed.v. más de 4 deposiciones con sangre y PCR > 25 mg/l supone un riesgo de colectomía del 75% [18]. pero quizás sea mejor el tercer día. Se puede ser menos tolerante y dar menos margen al tratamiento médico si el paciente ya estaba en tratamiento esteroideo oral antes de empezar con el brote grave. del 50% [2. presencia o no de dilatación del colon y presencia o no de hipoalbuminemia) se obtiene una puntuación que. En la serie de 51 brotes en 49 pacientes que sirvió para elaborar este índice. Teruel Sánchez-Vegazo. tiene una sensibilidad para predecir colectomías del 85% [19]. p. como se ha visto.º de pacientes 20 30 30 73 Grupo 1 CyA 4 mg/kg 81% CyA 4 mg/kg 87% CyA 4 mg/kg 64% CyA 4 mg/kg 84. lo que es lo mismo. Tabla 2. tras 3 días de tratamiento médico intensivo.

constituir una alternativa válida a la perfusión de CyA clásica. cefalea. anticalcineurínico inhibidor de la interleucina-2. Hay 11 estudios no controlados con 127 pacientes que miden la eficacia de la ciclosporina oral en dosis entre 2 y 10 mg/kg al día. a pesar de su administración. Los efectos adversos son similares a los de la ciclosporina [4]. Podría. podría aumentar las complicaciones periquirúrgicas de los pacientes que. En 1999 se publicó un estudio que comparaba calidades de vida y que demostró que la de los pacientes tratados con CyA con éxito era mejor que la de los operados. La eficacia global de la ciclosporina para lograr una respuesta en pacientes con brotes graves en estos estudios es del 84%. éstas no fueron más frecuentes o graves en los pacientes colectomizados que habían recibido previamente CyA [25. ha demostrado su eficacia en el tratamiento del brote grave corticorrefractario.com 154 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ciclosporina a (cya) La ciclosporina. son pocos estudios con pocos pacientes. aunque consumían mayor cantidad de fármacos y más visitas al especialista [24]. Una preocupación extendida cuando se introdujo el tratamiento con CyA fue si este fármaco. Por otro lado. frente a placebo.). Como se puede observar. En el 29% de los pacientes aparecen efectos secundarios menores (hipertensión. probablemente.5% de mortalidad. Por los estudios de Svanoni y D´Haess se desprende que la CyA en monoterapia podría ser una aternativa útil a los corticoides de inicio. independientemente de la vía de administración. del 71.4 frente a 10%) [27]. 26]. y las infecciones. El único estudio que analiza la eficacia de la CyA en pacientes corticorrefractarios. infliximab (iFX) Hay que destacar en esta situación. puesto que comporta menos efectos adversos. precisaban menos ingresos. En la tabla 2 se resumen los 4 estudios controlados que probaron su eficacia. es el único que la compara con placebo y. diabéticos mal controlados. y además muy heterogéneos [21]. 23]. acabarían requiriendo colectomía. que son fáciles de controlar modulando la dosis. estrictamente hablando. 5 fueron rescatados satisfactoriamente con CyA en una estrategia crossover. por tanto. porque en estos estudios los pacientes incluidos tenían brotes leves o moderados [4]. pacientes psicóticos. es el de Lichtiger. Además. al ser un inmunosupresor. y mantener entre 100 y 200 μg/l de concentración valle o entre 600 y 700 a las 2 horas de su administración [22. de los 9 pacientes que fueron tratados con placebo inicialmente. Los efectos secundarios mayores son más infrecuentes: neurotoxicidad y nefrotoxidad (reversibles disminuyendo la dosis).4%. En 2 series en las que se comparaban las incidencias de dichas complicaciones y la mortalidad. ej. etc. y podría plantearse su prescripción en lugar de éstos en pacientes de riesgo para el tratamiento esteroideo (p. repartidas en 2 tomas: es del 77% tras 3-8 días [21-23]. que las conclusiones obtenidas de los estudios sobre la utilización del IFX en la CU en general (los estudios ACT-I y II) no son válidas para el brote grave.. un anticalcineurínico como la ciclosporina pero con mayor acción inmunosupresora.© EdikaMed S.edikamed. que producen el 0. En el estudio de Van Assche se concluye que la dosis de 2 mg/kg es igual de eficaz y preferible. y corroborando lo dicho. Es práctica habitual administrar siempre cotrimoxazol como profilaxis frente a infecciones por Pneumocystis. Así mismo. Fotocopiar sin autorización es un delito . Tacrolimus Un ensayo aleatorio japonés publicado en 2006 comparaba. parestesias. Existen además 18 estudios no controlados con un total de 491 pacientes que detectan una eficacia menor.L. en una población de 63 pacientes con brotes graves corticorrefractarios. el empleo de tacrolimus. al hablar de este fármaco. Cabe destacar de él que.8 y 16 días hasta lograr la máxima respuesta [21]. el mejor en cuanto a metodología. La ciclosporina no está exenta de efectos adversos a corto plazo [21]. • www. con un rango de tiempo entre 5. posmenopáusicas) o incluso en pacientes que ya estaban en tratamiento esteroideo antes del brote. Los niveles de CyA se tienen que monitorizar. aproximadamente. y se observaron significativamente más respuestas con el fármaco (68. varias series que engloban a un total de 70 pacientes muestran una tasa de respuesta del 70% [4].

no se ha estudiado de manera específica en la colectomía en pacientes con brotes graves de CU [31]. Hay varios ensayos clínicos en marcha que comparan directamente el IFX con la ciclosporina en pacientes corticorrefractarios con brotes graves.5% frente a 29 y 75%. 9 de los cuales eran rescatados con CyA tras fracaso de IFX. lópez San román. respectivamente). granulocitoaféresis (véase capítulo 4) Los primeros datos publicados sobre el empleo de la aféresis en pacientes con brotes graves invitaban al optimismo. en el que 45 pacientes corticorrefractarios fueron distribuidos de modo aleatorio a recibir una perfusión única de IFX o de placebo [28]. La tasa de colectomía y de falta de remisión completa a los 3 meses era significativamente mayor en el grupo placebo (67 y 90. Una nueva estrategia que se ha planteado es la del tratamiento secuencial. las cifras son similares a las de la ciclosporina. 32 pacientes supervivientes a un brote grave con tratamiento médico únicamernte fue- Fotocopiar sin autorización es un delito . Como se ve. Aunque de los estudios sobre el empleo del IFX en la enfermedad de Crohn se desprende que no parece aumentar las complicaciones periquirúrgicas. Dos ensayos japoneses. hay pocos datos y son contradictorios al respecto. el coste del tratamiento con IFX en este estudio es 4 veces mayor que el de la CyA. determinaba que la eficacia de la columna real no era mayor que la de la falsa. En las series no controladas publicadas. asociar una tiopurina como tratamiento de mantenimiento. que pueden llegar a ser graves e incluso producir la muerte del paciente [30]. por el momento. a. Los efectos secundarios aparentan ser más graves en el grupo IFX.edikamed. En este estudio se registraron un tercio de remisiones en los pacientes rescatados con ambas estrategias. introduciéndola al tratamiento tan pronto como sea posible e independientemente de si el paciente cumplía criterios de corticodependencia antes del brote o no los cumplía. Hay varios estudios realizados en la India y una revisión Cochrane que avalan esta recomendación: la adición de azatioprina o de 6-mercaptopurina al tratamiento al alta disminuía significativamente las recidivas en el primer año [38-41]. • www. además no queda claro que los beneficios superen a los riesgos. Existen 2 estudios publicados analizando esta estrategia. 36]. mientras que 10 lo eran al revés. fueron distribuidos de manera aleatoria a recibir aféresis o esteroides a dosis plenas. Además. 30]. que incluían a 146 pacientes con brotes graves. asimismo. Teruel Sánchez-Vegazo. un gran ensayo americano que incluía a 215 pacientes con brotes moderadosseveros que. quedando en entredicho la eficacia de este tratamiento en estos pacientes [37]. [33] se analizaba la respuesta en 19 pacientes. pero a costa de un 16% de efectos adversos (incluyendo una muerte por sepsis). El riesgo más importante que conlleva este fármaco es el de las infecciones oportunistas.com C. En los datos preliminares presentados por el grupo de Bossa et al. aunque la respuesta plena se conseguía más tarde con la aféresis.© EdikaMed S. con una tasa de respuesta inicial del 50-88% [29. por lo que. En el de Maser et al. a. y los efectos adversos eran escasos [35. atribuidos de modo aleatorio a recibir aféresis real o aféresis «placebo» utilizando una columna falsa. resultados a largo plazo tras obtencIón de remIsIón con tratamIento médIco Una vez conseguida la remisión o una respuesta parcial con corticoides. al haber registrado dos infecciones oportunistas con una muerte. introduciendo otro rescate más con tratamiento médico antes de la cirugía: o bien utilizar IFX para los pacientes corticorrefractarios sin respuesta a CyA o utilizar ésta como rescate de IFX. cuando llevan incluidos a 21 pacientes. [32].L. se observan porcentajes de remisión al cabo de 1 mes del 43% con CyA frente a 57% con IFX. En la serie publicada con un seguimiento mayor. el paciente será dado de alta con una pauta descendente de corticoides orales. En otro estudio español publicado en forma de póster se administró IFX a 13 pacientes que no habían respondido a CyA y se observaron mejores resultados: una respuesta del 62% y una buena tolerancia [34]. Sin embargo. ledo rodríguez… 155 El primer ensayo que midió la eficacia del IFX en estos pacientes fue el publicado en 2005 por un equipo sueco-danés. y un porcentaje de colectomías a los 3 meses igual en ambos grupos (43%). observaron que la eficacia era similar. sólo sería recomendable intentar un único «rescate terapéutico» en los pacientes corticorrefractarios. cifra que es llamativamente mayor que la de estudios previos. Se recomienda.

pero no parece que cambie la frecuencia de colectomías a largo plazo (tras un brote grave. y el tratamiento al alta fue con corticoides en dosis descendente. como ya se apuntó anteriomente. 20 pacientes con brote grave corticorrefractario recibieron de modo aleatorio placebo o CyA (tabla 2). En la serie inglesa de Bolic et al. y varios estudios han mostrado que lo que marca realmente la diferencia del tratamiento al alta es la tiopurina. En primer lugar. Si se comparaban los que alcanzaron la remisión completa precozmente (al día 7. Por otro lado. los datos son muy escasos. su eficacia es dudosa. o bien al cabo de unos meses o unos pocos años tras una respuesta inicial al tratamiento médico. sólo parece retrasar lo inevitable en muchos pacientes. con una mortalidad por infecciones oportunistas que puede superar el 1% [44]. [42].5 meses frente a 7. ya sea sólo con corticoides o con CyA o IFX. 9 respondieron. Este estudio y otros con seguimientos más cortos pero con más pacientes [43] permiten deducir que. no la CyA. De todo esto se deduce que la ciclosporina es útil a corto plazo. CyA unos meses y tiopurina de manera indefinida) y se ha descrito un aumento de los efectos adversos. de los 32 pacientes seguidos. muchos de los pacientes acabarán teniendo que ser operados. serán cirugías en su mayoría electivas. En el ensayo de Lichtiger et al.© EdikaMed S. 4 de los que respondieron inicialmente acabaron siendo operados. se observa que muchos de ellos son operados en un plazo medio después del alta. En el ensayo de Jarneröt et al. 7 habían respondido con CyA. En algunos centros se asocia además CyA oral de mantenimiento durante unos meses. De ellos. Fotocopiar sin autorización es un delito . [28] previamente referido. Al analizar el pronóstico a largo plazo de los pacientes que respondieron con CyA. En esa extrapolación se estimó que el número de pacientes que conservaba el colon a largo plazo era significativamente mayor cuando el tratamiento al alta era con azatioprina asociada a CyA que cuando el tratamiento al alta consistía sólo en CyA (66 frente a 40%). supone una triple inmunosupresión para el paciente durante unos meses (corticoides hasta suspenderlos. con un seguimiento de 3 meses. El tiempo mediano hasta la colectomía era. y no está claro que haya que mantener el tratamiento ni por cuánto tiempo tras la obtención de respuesta. además. el 85% había sido sometido a una colectomía en el periodo de seguimiento (sólo 1 conservaba el colon). De los 11 que recibieron CyA. se obtiene una tasa de colectomía a los 6 meses del 55% en el grupo tratado con CyA. más de la mitad de los pacientes acabarán perdiendo el colon tarde o temprano). Sin embargo. Si se consideran todos los resultados conjuntamente se deduce que más de la mitad de los pacientes que muestran un brote grave acabarán siendo operados. los pacientes sólo recibieron una dosis de IFX. frente a ninguno de los que recibieron placebo. Sin embargo. mayor en los que respondían precozmente: 27.L. En otras 2 series (con un total de 218 pacientes). además de que los efectos adversos que obligaron a la retirada de la tiopurina fueron escasos [45-47]. Si sumamos los 2 que no respondieron en un primer momento. las colectomías a los 7 años del brote grave fueron del 58-88%. [49]. con un 90% de incidencia de nuevos brotes en el primer año [50. • www. salicilatos y/o azatioprina. 51]. pero es una práctica no recomendada por otros muchos especialistas.edikamed. o bien en el momento agudo porque fracase el tratamiento médico o presenten una complicación grave. lo cual es claramente preferible a colectomías urgentes que conllevan más morbimortalidad por el estado del paciente y porque se realizan en dos tiempos (véase anteriormente).5 meses. aunque se salve el colon en el momento agudo. tras un seguimiento de 6 meses. Cuando la remisión se ha conseguido con CyA. sólo con corticoides) con los que únicamente presentaban respuesta parcial sin llegar a remisión completa (de los cuales algunos recibieron ciclosporina) se observaba que las colectomías eran mucho más frecuentes en los «lentos respondedores»: 77 frente a 32%. o bien por incapacidad de lograr un estado clínico de remisión o bien por displasia. Sin embargo. y se vio que el 50% acabó siendo operado [42]. siempre es preferible una colectomía electiva a una urgente. Respecto al seguimiento al alta de los pacientes que respondieron a IFX.com 156 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ron seguidos durante 12 años. El tratamiento médico. Tres series españolas que incluían a un total de 46 pacientes detectaron que las tasas de colectomía y las recidivas a largo plazo fueron similares con tiopurina sola y con tiopurina y CyA a largo plazo. el tratamiento al alta es similar. En otro estudio estadounidense se siguió a 43 pacientes a largo plazo (23 meses de media) y se hizo una extrapolación a 5 años [48].

Fernández Bañares F. Pasi KJ. Ho GT. et al. 14. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. et al. Thrombosis and inflammatory bowel disease. The course and prognosis of ulcerative colitis. Low-dose oral microemulsion ciclosporin for severe. 2008. B Med J. 4. Perencevich M. 1999. Hilder W. Cyclosporin for severe ulcerative colitis does not increase the rate of perioperative complications. Koch S. Kettlewell MG. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Plevy SE. 1963. Andriulli A. Cohen RD. et al. Shah NB. Hanauer SB. et al. 2007.3:617-28. García Aguilera X.12: 1131-5. Nolan DJ. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis.38:905-10. Gomollón García F.16:579-84. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: current management. • www. et al. 16. Ritchie JK. Witts LJ. Walsh CM. Esteve M. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. Fleshner PR. 2. Mantion G. 2006. Venturi A. Ferrieri A. 43-50. 2007. Mallon P. Spicer CC. Benazzato L. Perissinotto E.19:1079-87. Bretagnol F. a. Panis Y.com C. Lemann M. Kettlewell MG. Morbidity of subtotal colectomy in patients with severe ulcerative colitis unresponsive to cyclosporin. Sjödahl RI. 2005.55:1255-62. Stange E. Chowers Y. Accadia L.(4):CD005573. Cabré E. Rampton DS. Prognosis of severe attacks in ulcerative colitis: effect of intensive medical treatment. 7. 1975.18:357-62.28:607-14. López-San Román A. Barakauskiene A. Eur J Gastroenterol Hepatol. et al. Rizzello F. 1995. Matsui T.14:5504-7. González Huix F. Takazoe M. Stange E.5:103-10. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. 23. 2004. Löfberg R. Morel P. Ouaïssi M. Oresland T. 2005. Mortensen NM. preliminary report on a therapeutic trial. Prescott RJ. Truelove SC. 18.10:831-5. Dig Dis Sci. Kilander AF. Gut.36:461-6. 8. Use of antibiotics in the treatment of inflammatory bowel disease. placebo-controlled trial. Ricketts C. ledo rodríguez… 157 BiBLiOgrAFÍA 1.38:1241-5. 11. Rifaximin in patients with moderate or severe ulcerative colitis refractory to steroidtreatment: a double-blind. 10. Gastroenterol Hepatol. Iida M. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definition and diagnosis. 1996. Bemelman W.5: 1-10. 2004. 2007. Acero D. 13. Inflamm Bowel Dis. Vermeire S. Ledo A. 1993. Valleur P. Goddard CJ.2:24-62.88:227-32.44:1436-40. 1954. Lindgren SC. 26. De Saussure P. Cyclosporine in the treatment of severe attack of ulcerative colitis: a systematic review. Medici V. Sesiones clínicas de gastroenterología. Fennell JM. Clin Gastroenterol Hepatol. Gut. Travis SP. Lefevre JH. Dig Liver Dis. et al.edikamed. Am J Gastroenterol. Reinisch W. Treatment of ulcerative colitis refractory to steroid therapy by oral microemulsion cyclosporine (Neoral). 27. Am J Gastroenterol. p.L. Hanauer SB. Fotocopiar sin autorización es un delito 15. Esteve Comas M. Irving PM. a. Caruso N. 1998.© EdikaMed S. editor. Hyde GM. Dupont-Gossart AC.22:203-8. Gut. et al. Michelassi F. 2001. 21. Heyd B. refractory ulcerative colitis. Moreira V. Mortensen NJ. A comparison of the quality of life in patients with severe ulcerative colitis after total colectomy versus medical treatment with intravenous cyclosporin. Truelove SC. A randomised dose finding study of oral tacrolimus (FK506) therapy in refractory ulcerative colitis. 24. Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal. Valvano MR. Fein F. lópez San román. 2006. 5. Cortisone in ulcerative colitis. Rubin M. Steinhart AH. Mowat C. J Crohn Colitis. Travis SP. Travis SP.102:601-8. 22.12:651-64. Weber A. 12. Barcelona: EdikaMed. Farrant JM. Burakoff R. Gisbert JP. Pérez Gisbert J. Angriman I. En: Moreira V. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis. et al. 2:375-8. Flood LM. Alves A. Inflamm Bowel Dis. 20.4:299-315.2:1-23. Turner D. Soravia C.44:1220-1. Severe ulcerative colitis: at what point should we define resistance to steroids? World J Gastroenterol. Abad Lacruz A. Kirk S. 25. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. 19. Hecketsweiler P. Brignola C. 2008. Fiorella S. Griffiths AM. Geboes K. Gardiner K. 1999. Nakamura M. Laparoscopic 3-step restorative proctocolectomy: comparative study with open approach in 45 patients. 9. Continuous infusion versus bolus administration of steroids in severe attacks of ulcerative colitis: a randomized. Jewell DP. Persson TB. McKay D. Ogata H. Grigoletto F.27:481-5. 2005. Assessment of severity in colitis: a preliminary study. Ferretti M. et al. Lennard-Jones JE. Gut. Gut. Aliment Pharmacol Ther. et al. Targan SR. Cochrane Database Syst Rev. 3. Dis Colon Rectum. 2008. Bossa F. 6. García López S. 1986. Lennard-Jones JE. 2008. Brodsky AL. 2008. Suzuki Y. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. D’Incà R. Teruel C. Wood SR. Clin Gastroenterol Hepatol. Lerebours E. 2006. Powell-Tuck J. Aliment Pharmacol Ther. J Crohn Colitis. Napolitano G. double-blind trial. Inflamm Bowel Dis. . Hadengue A. Edwards FC. Gionchetti P. McIntyre PB. 17. Teruel Sánchez-Vegazo.

Maruyama Y. steroid and cyclosporin refractory ulcerative colitis. Ferrer Arranz L. Infliximab for refractory ulcerative colitis or indeterminate colitis: an open-label multicentre study.330:1841-5. Sandborn WJ. Grännö C. Am J Gastroenterol.© EdikaMed S. 2005. Gastroenterology. Incidence of colectomy during long-term follow-up after cyclosporine-induced remission of severe ulcerative colitis.99:878-83. Sood A. J Crohn Colitis. Latorre Sánchez M. Kornbluth A. Cabré E. 2006. Bastida G. Loftus EV Jr. Radojicic Z. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. Infliximab rescue therapy in acute. A retrospective analysis of the efficacy and safety of infliximab as rescue therapy in acute severe ulcerative colitis.94:1587-92. Dig Liver Dis. Lida T. double-blind. et al. Ippolito AM. Muto T. Durá Ayet AB. Lees CW. Sood N. 2008. Sood N. Present DH. steroid-refractory ulcerative colitis. Domènech E. Hibi T. Menacho M. Arts J. Indian J Gastroenterol. Wolff BG. Hinojosa J. et al. 2004. 51. Shand AG. Midha V.31:280-4. Takeuchi K. 31. Clin Gastroenterol Hepatol. Bossa F. 43. McDonald JW. 2003. Preliminary data of a controlled. Natural history of severe ulcerative colitis in a communitybased health plan.17:79-84. 42. 2004.Inflammatory Bowel Diseases. Hanauer SB. 50. 2002. Deconda D. Azathioprine without oral ciclosporin in the long-term maintenance of remission induced by intravenous ciclosporin in severe. Cosnes J. February 28-March 1. Lichtiger S. Hanai H. Nagawa H. Present DH. Midha V. 35. Blomquist L. Bertrán X. Sands BE. García Planella E. Third Congress of ECCO . 30.4:760-5. Azathioprine versus sulfasalazine in maintenance of remission in severe ulcerative colitis. Jewell DP. 37.26:411-9. Gelernt I.19:14-6. Watanabe F.18(2):175-81. Huguet Malavés JM. Kornbluth A. Herrinton LJ. Marteau P.15:823-8. Sawada T. Hiele M. Merla A. Adacolumn Study Group. Lichtiger S. et al. Scottish Society of Gastroenterology Infliximab Group. 39. Young-Fadok T. Gastroenterology. Arts J. et al. Inflamm Bowel Dis. 49. y Macdonald JK. Sood A. Mañosa M.40:433-40. • www. Intensive granulocyte and monocyte adsorption versus intravenous prednisolone in patients with severe ulcerative colitis: an unblinded randomised multi-centre controlled study. Friis-Liby I. Am J Gastroenterol. 2005. Long-term outcome of treatment with intravenous cyclosporin in patients with severe ulcerative colitis. Gassull MA.22:79-81. Satomi M. Rosinach M. et al. Travis SP. Ruiz Sánchez L. Midha V. 32.9:307-21.135:400-9. randomized trial. Wang T. Fotocopiar sin autorización es un delito . 2008. Multicenter randomized controlled trial for the treatment of ulcerative colitis with a leukocytapheresis column. 2003. Curr Pharm Des.10:73-8. J Gastroenterol. Maser EA. N Engl J Med.6:1112-6. 2009.128:1805-11. Kaushal V. 1999. Vermeire S. 47. Indian J Gastroenterol. Malhotra V. et al.com 158 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta 28. Role of azathioprine in severe ulcerative colitis: one-year. 46. García Planella E. A randomized. 2008.(1):CD000478. Gornet JM. Campbell S. Stein R.3:S61.6: 999-1003. et al. Yu J. Inflamm Bowel Dis. Am J Gastroenterol. Clin Gastroenterol Hepatol. Bojic D. Avasthi G. Travis S. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Lowder J.91:2498-9. Ferrante M. Al Pharmacol Ther. 1996. 2002. 40. López San Román A. et al. et al. Accadia L. Couve S. 2009. Noble CL. Kaushal V. Effectiveness of maintenance azathioprine therapy without oral cyclosporine after severe attacks of ulcerative colitis refractory to endovenous steroids. Bauer J. Oral cyclosporin vs infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to iv steroids. 36. Maenhout B. Feagan B. Zeegers M. et al. 2000. Humbert P. Aliment Pharmacol Ther.16:2061-5. 41. Jewell D. Ciclosporin use in acute ulcerative colitis: a long-term experience. Cochrane Database Syst Rev 2007. Van Assche G. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008. Gastroenterol Hepatol. Cohen RD. Liu L. Sood N. Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with steroidrefractory ulcerative colitis. Niro GA . Hertervig E. Cabré E. Rodríguez García I. Pemberton JH.L. Hassani Z. Aliment Pharmacol Ther. Ullman T. Sood A. randomised study. 34. Tremaine WJ. 44. D’Hoore A. Kageoka M. 33.edikamed. Karlén P. Long-term outcome after admission for acute severe ulcerative colitis in Oxford: the 19921993 cohort. et al. Bhatia KL. placebo-controlled study. Moskovitz DN. Ho GT. Van Assche G. et al. Delchier JC. placebocontrolled. et al. Clin Gastroenterol Hepatol. Löfberg R.37:270-4. 2003. Esteve Comas M. D’Haens G. Domènech E. 2007. Mowat C. Fernández Bañares F.. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized. 1994. Järnerot G. sham-controlled study of granulocyte/ monocyte apheresis for active ulcerative colitis. 29. Bernal I. Azathioprine is useful in maintaining long-term remission induced by intravenous cyclosporine in steroid-refractory severe ulcerative colitis. The beneficial effect of azathioprine on maintenance of remission in severe ulcerative colitis. Caruso N. 48.. Shimoyama T. 45. Heys D. et al. 2008. Al-Ali M. 2008. Early postoperative complications are not increased in patients with Crohn’s disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Allison J. Fluvià L. Colombel JF. Lyon. Timmer A. Sawada K. 38. Nedeljkovic-Protic M. Galler G.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful