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CAPÍTULO 14

VArón de 43 AñOs COn diArreA sAngUinOLenTA

CAsO CLÍniCO
Varón de 43 años, ex fumador, que fue diagnosticado en el año 2001 de CU mediante endoscopia y biopsias a raíz de un primer brote que precisó ingreso y que cursó con pioderma gangrenoso. Desde entonces había presentado unos 2 brotes anuales, tratados con esteroides orales, sin haber vuelto a precisar ingreso, y estaba en tratamiento de mantenimiento con mesalazina. En febrero de 2004 consultó por un cuadro de 1 semana de duración de diarrea (entre 10 y 15 deposiciones pastosas diarias, la mayoría con sangre) y dolor abdominal tipo retortijón, además de náuseas y distermia. El paciente había comenzado a tomar por su cuenta 36 mg diarios de metilprednisolona 5 días antes de la consulta y no había mejorado. En la exploración el paciente estaba afebril, con 76 lpm, normotenso y sin peritonismo en la palpación abdominal. En la analítica destacaba leucocitosis de 17.500/ul (neutrófilos 81%) y PCR de 71 mg/l, con Hb, iones y función renal dentro de la normalidad. En la radiografía simple de abdomen se descartaba la presencia de megacolon y de neumoperitoneo. El paciente tenía un brote de intensidad moderada, según el índice de Truelove-Witts, pero, ante la ausencia de respuesta a esteroides orales, fue ingresado con dieta blanda, metilprednisolona i.v. en dosis plenas (60 mg diarios) y mesalazina en enemas en dosis de 1 g cada 12 horas. Al día siguiente del ingreso se realizó una rectosigmoidoscopia, en la que se objetivaron lesiones mucosas compatibles con CU de actividad moderada. Durante los primeros días, el paciente mejoró, con disminución del número de deposiciones, de la PCR y de la cifra de leucocitos. En la primera semana presentó además dolor anal secundario a hemorroides trombosadas, que fueron tratadas con esteroides tópicos (que sustituyeron a los enemas de salicilatos) y baños de asiento. El día 8 se añadió azatioprina al tratamiento, tras comprobar que los

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C. Teruel SánChez-Vegazo a. lópez San román a. ledo rodríguez X. a. garCía aguilera V. F. moreira ViCenTe

En la práctica clínica habitual es muy útil el índice de Truelove-Witts modificado (tabla 1) [1. puesto que el paciente se había ido anemizando de forma progresiva. Tras la introducción de la ciclosporina. al menos. el paciente no ha vuelto a presentar nuevos brotes y se mantiene en tratamiento tan sólo con 6-mercaptopurina (la azatioprina fue suspendida al cabo de unos meses por probable hepatotoxicidad). Hay otros muchos índices.L. Tras 5 años de seguimiento. El tratamiento al alta consistió en metilprednisolona 60 mg/24 horas en dosis descendentes. PCR: proteína C reactiva. el Seo o el Simple Clinical Colitis Activity Index. i. Aunque no puntúa y. 4 mg/kg. el paciente mejoró claramente.v. por ser muy fácil de aplicar (incluye parámetros clínicos y analíticos fácilmente obtenibles en una urgencia o en una consulta) y por ser capaz de identificar con bastante sensibilidad los brotes: será grave aquel brote que curse con 6 o más deposiciones sanguinolentas diarias y. que son los utilizados habitualmente en los ensayos clínicos. Tabla 1. ≥ 10. Adaptado de Truelove y Witts [1] y Lennard-Jones et al.5 ºC > 11. vitamina D y hierro.5 g/dl o > 30 mm/h o > 30 mg/l VSG: velocidad de sedimentación globular. Además.6% de los pacientes con CU presentarán un brote grave en algún momento [5]. por tanto. el día 14 de ingreso se añadieron suplementos de hierro al tratamiento. La mejoría inicial no progresó. no permite el control de la evolución del brote (por ello es poco útil para medir y comparar los efectos del tratamiento). por lo que se decidió empezar tratamiento con ciclosporina A.com 150 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta valores de tiopurina s-metiltransferasa (TPMT) eran normales. Remisión a largo plazo mantenida con tiopurinas. y al día 11 del ingreso aumentaron de nuevo los leucocitos y el número de deposiciones. . anemia o elevación de la PCR o de la VSG) [2-4]. En la historia natural de la enfermedad. la Sociedad Europea de Enfermedad Inflamatoria y el Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan su uso. como el de la Clínica Mayo. • www. COMenTAriOs TRaTamienTo del BRoTe gRave de coliTis ulceRosa IntroduccIón Existen varias formas de medir la gravedad de un brote de CU. 2]. taquicardia. El día 20 se suspendió la ciclosporina y fue dado de alta al día siguiente. ya que puntúan el brote y permiten así cuantificar la efectividad del tratamiento analizado. el 17.8 ºC. [2].edikamed.8 ºC o < 10.© EdikaMed S.5 g/dl ≤ 30 mm/h ≤ 30 mg/l brote grave Fotocopiar sin autorización es un delito ≥6y > 90 lpm o > 37. presumiblemente por pérdidas digestivas. Se encontraba en ese momento en remisión: asintomático y realizando 3-4 deposiciones diarias formadas y sin sangre. La mortalidad diAgnósTiCO deFiniTiVO Brote moderado de colitis ulcerosa refractario a corticoides con buena respuesta a ciclosporina.5 g/dl < 20 mm/h Normal brote intermedio > 4 si: ≤ 90 lpm ≤ 37. lpm: latidos por minuto. azatioprina 150 mg/24 horas y suplementos de calcio. 1 de los demás parámetros (fiebre. Índice de Truelove-Witts modificado brote leve Número de deposiciones sanguinolentas diarias Frecuencia cardiaca Temperatura Hemoglobina VSG PCR <4 < 90 lpm < 37.

7]. El único antibiótico prometedor es la rifaximina. que analizaba 4 ensayos clínicos realizados con metronidazol. pues. sopesando el solicitar parásitos en heces si hay antecedentes epidemiológicos que lo justifiquen. y no son aceptables cifras superiores [5. dos o más asas de intestino delgado dilatadas) [4]. Deberá mantenerse. ledo rodríguez… 151 del brote grave antes de los esteroides. ya que permite confirmar la gravedad. En todo paciente habrá de descartarse sistemáticamente colitis de origen infeccioso mediante la toma de muestras de coprocultivos y la determinación de toxina de Clostridium difficile en heces. tobramicina y ciprofloxacino. Actualmente. los antibióticos modulan la flora intestinal (permitiendo proliferar la beneficiosa en detrimento de la perjudicial).L. nutrición y probióticos Existen 2 ensayos clínicos aleatorios que comparan la NPT frente a la NE en pacientes Fotocopiar sin autorización es un delito . en dosis equivalentes de 1 mg/ kg de prednisona. tratamIento general Los pacientes que presenten un brote grave de CU habrán de ser ingresados para iniciar un tratamiento médico intensivo consistente en corticoides i. aunque la etiología de ésta no sea claramente infecciosa. Teruel Sánchez-Vegazo. en dosis profiláctica para evitar complicaciones tromboembólicas [4. Se recomienda. Esta exploración tendrá que realizarse al ingreso y cada 2-3 días durante éste. así.8%. los antibióticos sólo están claramente indicados cuando se detecta un megacolon tóxico. Deberán evitarse los fármacos que inhiben el peristaltismo intestinal y que. concluyó que estos antibióticos no aumentaban el porcentaje de respuestas frente a placebo [9]. introducidos en el tratamiento de la EIl en la década de 1950.edikamed. podría replantearse esta estrategia prescribiendo antibióticos dirigidos por el antibiograma.com C. detectar la presencia de signos predictores de mala respuesta al tratamiento (úlceras grandes. pueden desencadenar un megacolon tóxico (AINE.© EdikaMed S. que fue puesto a prueba en un ensayo clínico aleatorio con 28 pacientes con brote grave corticorrefractario: el 64% de los pacientes tratados con el antibiótico mejoraron. es práctica habitual) y heparina de bajo peso molecular por vía s. por tanto. por tanto. Los pacientes con un brote grave de CU deben ser seguidos de manera conjunta por gastroenterólogos y por un equipo quirúrgico. podría ser beneficiosa en los pacientes con brote grave de CU. lópez San román. opiáceos. tratamiento tópico rectal con corticoides o salicilatos si los retiene (aunque no hay ensayos al respecto. estimar la extensión de la afectación y detectar signos de mal pronóstico (islotes mucosos. anticolinérgicos o antidiarreicos) [8]. • www. antibióticos Teóricamente. hemorroides) [4]. realizar. en las primeras 24 horas del ingreso. como control y seguimiento. el equilibrio hidroelectrolítico (con especial atención a los valores de potasio y magnesio. denudación de la muscular) y acabar de realizar el diagnóstico diferencial (sobreinfección por citomegalovirus. a. Sin embargo. antibiótico no absorbible y que. sólo hay que explorar los segmentos distales y.v. No hay estudios posteriores a éste de 1999 y no se recomienda su prescripción mientras no se realicen más ensayos. además. puesto que permite descartar megacolon tóxico. puesto que sus déficits pueden desencadenar un megacolon tóxico [8]) e intentar mantener cifras de Hb por encima de 10 g/dl [4]. frente al 41% del grupo placebo [10]. enfermedad de Crohn. Su administración. puesto que el tratamiento definitivo es la colectomía. una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias. era del 33. además. Esta endoscopia ha de hacerse sin preparación ni enemas. difficile) o como profilaxis antes de la cirugía si se decide llevar a cabo finalmente [4]. a. que puede plantearse en cualquier momento de la evolución. además. 6]. tiene escasos efectos adversos sistémicos. Hoy día es del 1%. La radiografía simple de abdomen es fundamental. que se añadían a los corticoides. se evita el riesgo de perforación o de provocar un megacolon que suponen los enemas. disminuyen la invasión tisular bacteriana y podrían tener incluso un efecto inmunomodulador. Si en el futuro se confirmase la implicación de determinadas bacterias en la patogenia de esta enfermedad. puesto que el colon inflamado estará en general libre de heces. cuando el paciente ha tenido un ingreso reciente antes del brote (alta sospecha de C. una revisión sistemática publicada en el año 2006.c.

ya mencionados) o la gammagrafía con leucocitos marcados. La técnica se lleva a cabo en dos tiempos: en el primero se realiza la colectomía y se deja una ileostomía temporal. Está indicada cuando se producen complicaciones del brote: perforación. podría ser suficiente con una dieta oral con suplementos [11].v. un ensayo que comparó la perfusión continua con la administración en bolos no detectó diferencias significativas entre ambas estrategias. y siguen siendo la base del tratamiento. 6]. aunque los preparados poliméricos son también una opción [12]. a diferencia de la tasa de mortalidad. puesto que se cree que permite una mayor biodisponibilidad que la v.edikamed. En centros expertos. hemorragia masiva. cuando el paciente tenga una mejor situación general. Los siguientes son los más importantes [16-19]: Fotocopiar sin autorización es un delito .900 pacientes [4. Saber responder a esta pregunta lo antes posible era la clave del tratamiento de estos pacientes. 6].© EdikaMed S. que se haría además presumiblemente en peores condiciones. que equivale. Aunque no hay ensayos que hayan comparado directamente distintas dosificaciones entre sí. El empleo de probióticos no ha demostrado eficacia frente al tratamiento convencional en la CU leve o moderada. colectomía urgente o precoz La cirugía es el tratamiento definitivo del brote grave de CU. megacolon (10-16%) refractario a 24 horas de tratamiento médico y descompresión. Los corticoides permiten obtener una tasa de respuesta (mejoría o remisión completa) del 67%. se recomienda una dosis equivalente de 1 mg/kg de prednisona diario. Predecir el fracaso de los corticoides y la necesidad de cirugía Cuando sólo existían los corticoides. en pacientes con el colon inflamado y porque permite además un mejor control del cumplimiento terapéutico [4. se entiende que se prefiera la nutrición enteral. antes de la introducción de inmunosupresores —como la ciclosporina— o de los tratamientos biológicos.L. y. se reconstruye el tránsito cerrando el estoma y creando un reservorio ileal [4]. por lo que se suele administrar en bolos por ser más cómodo [14].com 152 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta (69 en total) con brotes graves de CU [11. Dosis mayores. y sí más efectos adversos y más infecciones posquirúrgicas en los pacientes tratados con NPT. En cuanto al tipo de NE. no ha disminuido significativamente con la introducción de los corticoides [4.. Como ya se ha mencionado. 12]. mientras que ahora se no es superior al 1% [5. analíticos (como la cifra de PCR). como muestra una revisión sistemática de 32 estudios que incluyó a más de 1. a unos 60 mg de metilprednisolona o a 400 mg de hidrocortisona (esta última pauta repartida en varias dosis por su menor vida media). o de imagen (como los radiológicos. como se deduce de análisis sistemáticos. 6]. para un paciente de 70-80 kg. La NPT sólo sería una opción si el paciente no tolerase la vía oral ni una sonda nasogástrica y estuviese malnutrido. No se han ensayado en la colitis grave [13]. o fracaso del tratamiento médico intensivo [4]. En cuanto a la forma de administración. no aportan mayores beneficios [4. antes de su introducción como fármacos de primera línea en el tratamiento del brote grave de CU la mortalidad era de más del 30%. • www. La vía de administración en el brote grave es la i. 6]. En ellos no se detectan diferencias en las tasas de respuesta ni de colectomía. Hay múltiples estudios que intentaron responder a esta cuestión buscando los mejores factores predictivos. tratamIento antes de la década de 1990: cortIcoIdes y cIrugía corticoides Los corticoides han sido los fármacos que han cambiado la historia natural de esta enfermedad. y en el segundo. La tasa de colectomías precoces (en los primeros 30 días del ingreso) es del 29%. tanto clínicos (como el número de deposiciones o la presencia de fiebre). preguntarse cuándo fracasarían los corticoides era equivalente a preguntarse cuándo sería necesaria la cirugía.o. la laparoscopia es una alternativa válida que tiene menos efectos adversos y que permite acortar la duración de los ingresos [15]. Si tenemos en cuenta además que la NPT es más cara. puesto que evitaba demorar una cirugía necesaria. 6].

v. lo cual refuerza aún más la importancia de este índice. 2001 Van Assche. de varios índices que permiten realizar un pronóstico cuantificable.com C. pero quizás sea mejor el tercer día..L. p. El límite clásico se situaba entre los 7 y los 10 días. a. pero con una PCR > 45 mg/l supone un riesgo de colectomía del 85% [17].7% Duración 7 días ? 8 días 8 días Fotocopiar sin autorización es un delito Para cada grupo comparativo se refleja la dosis diaria del medicamento correspondiente (administrada en forma de perfusión i. a. tiene una sensibilidad para predecir colectomías del 85% [19]. tratamIentos médIcos del pacIente cortIcorrefractarIo: la estrategIa actual A partir de la década de 1990 aparecieron alternativas que permitían rescatar de la cirugía a los pacientes corticorrefractarios.© EdikaMed S. es muy difícil realizar un metaanálisis. 1999 D´Haess. sobre el día en que hay que «tirar la toalla» con el tratamiento corticoideo. lo que es lo mismo. tras 3 días de tratamiento médico intensivo. Los estudios al respecto presentaban dificultades para su interpretación. definiendo así la corticorrefractariedad [20]. Estudios que analizan la eficacia de la ciclosporina Estudio Lichtiger. más de 4 deposiciones con sangre y PCR > 25 mg/l supone un riesgo de colectomía del 75% [18]. presencia o no de dilatación del colon y presencia o no de hipoalbuminemia) se obtiene una puntuación que. – Índice Oxford: tener. PDN: prednisolona. 17]. por tanto. ej. al disponer. 2003 Con/sin esteroides N. Tabla 2. [21].edikamed. Este score precisa todavía de validación. Adaptado de García López et al.) y el porcentaje de respuesta. MPDN: metilprednisolona. – Índice sueco (muy parecido al anterior y elaborado sobre una serie de 96 pacientes): presentar. y la remisión como menos de 3 deposiciones diarias sin sangre en un paciente asintomático —también hay variedad en este apartado—. – «Score o índice del día 3»: sumando los puntos que se otorgan a 3 ítems (deposiciones diarias con sangre. . distintas duraciones de tratamiento o distintas dosis de corticoides) o la gravedad del brote (distintos índices). más de 8 deposiciones con sangre o entre 3 y 8.º de pacientes 20 30 30 73 Grupo 1 CyA 4 mg/kg 81% CyA 4 mg/kg 87% CyA 4 mg/kg 64% CyA 4 mg/kg 84. Aunque la mayoría entiende la mejoría como una disminución de la puntuación del índice de gravedad utilizado. ledo rodríguez… 153 – Presentar una temperatura superior de 38 ºC o una VSG mayor de 75 mm al ingreso supone un riesgo relativo de colectomía de entre 5 y 9 [16]. estudios heterogéneos y. sin llegar a la remisión. puesto que no todos definían igual la corticorrefractariedad (utilizaban.2% Grupo 2 Placebo 0% CyA + PDN 93% MPDN 40 mg 53% CyA 2 mg/kg 85. cuando equivale a 4 o más. el 15% restante fue operado de manera diferida en los meses siguientes al alta. Teruel Sánchez-Vegazo. lópez San román. así. La mayoría son. del 50% [2. No hay consenso sobre el día en que hay que tomar la decisión de operar o no operar o. En la serie de 51 brotes en 49 pacientes que sirvió para elaborar este índice. ni todos utilizan el mismo tratamiento acompañante. 1994 Corticorrefractarios Svanoni. Se puede ser menos tolerante y dar menos margen al tratamiento médico si el paciente ya estaba en tratamiento esteroideo oral antes de empezar con el brote grave. como se ha visto. – Radiología simple: la presencia de islotes mucosos significa un riesgo del 75% de colectomía y la de 3 o más asas de intestino delgado con aire (equivalente a íleo). tras 3 días de tratamiento médico intensivo. • www. CyA: ciclosporina A.

4 frente a 10%) [27]. repartidas en 2 tomas: es del 77% tras 3-8 días [21-23]. del 71. por tanto. varias series que engloban a un total de 70 pacientes muestran una tasa de respuesta del 70% [4]. porque en estos estudios los pacientes incluidos tenían brotes leves o moderados [4]. que las conclusiones obtenidas de los estudios sobre la utilización del IFX en la CU en general (los estudios ACT-I y II) no son válidas para el brote grave. éstas no fueron más frecuentes o graves en los pacientes colectomizados que habían recibido previamente CyA [25. independientemente de la vía de administración. es el único que la compara con placebo y. a pesar de su administración. • www. estrictamente hablando. que son fáciles de controlar modulando la dosis. puesto que comporta menos efectos adversos.edikamed. Por otro lado. La ciclosporina no está exenta de efectos adversos a corto plazo [21]. infliximab (iFX) Hay que destacar en esta situación. al ser un inmunosupresor. constituir una alternativa válida a la perfusión de CyA clásica. 23]. de los 9 pacientes que fueron tratados con placebo inicialmente.8 y 16 días hasta lograr la máxima respuesta [21]. el mejor en cuanto a metodología.4%. y además muy heterogéneos [21]. un anticalcineurínico como la ciclosporina pero con mayor acción inmunosupresora. En 2 series en las que se comparaban las incidencias de dichas complicaciones y la mortalidad. En el estudio de Van Assche se concluye que la dosis de 2 mg/kg es igual de eficaz y preferible. parestesias. Además. etc. En la tabla 2 se resumen los 4 estudios controlados que probaron su eficacia.5% de mortalidad. Como se puede observar. Los niveles de CyA se tienen que monitorizar.com 154 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ciclosporina a (cya) La ciclosporina. y las infecciones. el empleo de tacrolimus. anticalcineurínico inhibidor de la interleucina-2. Cabe destacar de él que. Los efectos adversos son similares a los de la ciclosporina [4]. acabarían requiriendo colectomía. Es práctica habitual administrar siempre cotrimoxazol como profilaxis frente a infecciones por Pneumocystis. Así mismo. El único estudio que analiza la eficacia de la CyA en pacientes corticorrefractarios. aproximadamente. 26]. Tacrolimus Un ensayo aleatorio japonés publicado en 2006 comparaba. ha demostrado su eficacia en el tratamiento del brote grave corticorrefractario. pacientes psicóticos. y mantener entre 100 y 200 μg/l de concentración valle o entre 600 y 700 a las 2 horas de su administración [22. que producen el 0. podría aumentar las complicaciones periquirúrgicas de los pacientes que. 5 fueron rescatados satisfactoriamente con CyA en una estrategia crossover. Una preocupación extendida cuando se introdujo el tratamiento con CyA fue si este fármaco. aunque consumían mayor cantidad de fármacos y más visitas al especialista [24]. es el de Lichtiger. Por los estudios de Svanoni y D´Haess se desprende que la CyA en monoterapia podría ser una aternativa útil a los corticoides de inicio. diabéticos mal controlados. cefalea.).© EdikaMed S. En el 29% de los pacientes aparecen efectos secundarios menores (hipertensión. probablemente. Fotocopiar sin autorización es un delito . son pocos estudios con pocos pacientes. y se observaron significativamente más respuestas con el fármaco (68. Los efectos secundarios mayores son más infrecuentes: neurotoxicidad y nefrotoxidad (reversibles disminuyendo la dosis). con un rango de tiempo entre 5. La eficacia global de la ciclosporina para lograr una respuesta en pacientes con brotes graves en estos estudios es del 84%. precisaban menos ingresos. frente a placebo.L. en una población de 63 pacientes con brotes graves corticorrefractarios. Podría. En 1999 se publicó un estudio que comparaba calidades de vida y que demostró que la de los pacientes tratados con CyA con éxito era mejor que la de los operados. y corroborando lo dicho. posmenopáusicas) o incluso en pacientes que ya estaban en tratamiento esteroideo antes del brote. ej. al hablar de este fármaco. Hay 11 estudios no controlados con 127 pacientes que miden la eficacia de la ciclosporina oral en dosis entre 2 y 10 mg/kg al día.. y podría plantearse su prescripción en lugar de éstos en pacientes de riesgo para el tratamiento esteroideo (p. Existen además 18 estudios no controlados con un total de 491 pacientes que detectan una eficacia menor.

cuando llevan incluidos a 21 pacientes. Hay varios estudios realizados en la India y una revisión Cochrane que avalan esta recomendación: la adición de azatioprina o de 6-mercaptopurina al tratamiento al alta disminuía significativamente las recidivas en el primer año [38-41]. [32]. granulocitoaféresis (véase capítulo 4) Los primeros datos publicados sobre el empleo de la aféresis en pacientes con brotes graves invitaban al optimismo. En las series no controladas publicadas. lópez San román. con una tasa de respuesta inicial del 50-88% [29. no se ha estudiado de manera específica en la colectomía en pacientes con brotes graves de CU [31]. resultados a largo plazo tras obtencIón de remIsIón con tratamIento médIco Una vez conseguida la remisión o una respuesta parcial con corticoides.© EdikaMed S. 32 pacientes supervivientes a un brote grave con tratamiento médico únicamernte fue- Fotocopiar sin autorización es un delito . Se recomienda. Los efectos secundarios aparentan ser más graves en el grupo IFX. fueron distribuidos de manera aleatoria a recibir aféresis o esteroides a dosis plenas.com C. determinaba que la eficacia de la columna real no era mayor que la de la falsa. por el momento. Además. y un porcentaje de colectomías a los 3 meses igual en ambos grupos (43%). sólo sería recomendable intentar un único «rescate terapéutico» en los pacientes corticorrefractarios. quedando en entredicho la eficacia de este tratamiento en estos pacientes [37]. y los efectos adversos eran escasos [35. Una nueva estrategia que se ha planteado es la del tratamiento secuencial. por lo que. Hay varios ensayos clínicos en marcha que comparan directamente el IFX con la ciclosporina en pacientes corticorrefractarios con brotes graves. En el de Maser et al. aunque la respuesta plena se conseguía más tarde con la aféresis.L. introduciendo otro rescate más con tratamiento médico antes de la cirugía: o bien utilizar IFX para los pacientes corticorrefractarios sin respuesta a CyA o utilizar ésta como rescate de IFX. Como se ve. • www. respectivamente). asimismo. introduciéndola al tratamiento tan pronto como sea posible e independientemente de si el paciente cumplía criterios de corticodependencia antes del brote o no los cumplía. Teruel Sánchez-Vegazo. asociar una tiopurina como tratamiento de mantenimiento. La tasa de colectomía y de falta de remisión completa a los 3 meses era significativamente mayor en el grupo placebo (67 y 90. en el que 45 pacientes corticorrefractarios fueron distribuidos de modo aleatorio a recibir una perfusión única de IFX o de placebo [28]. hay pocos datos y son contradictorios al respecto. El riesgo más importante que conlleva este fármaco es el de las infecciones oportunistas. 36]. pero a costa de un 16% de efectos adversos (incluyendo una muerte por sepsis). Aunque de los estudios sobre el empleo del IFX en la enfermedad de Crohn se desprende que no parece aumentar las complicaciones periquirúrgicas. 9 de los cuales eran rescatados con CyA tras fracaso de IFX. ledo rodríguez… 155 El primer ensayo que midió la eficacia del IFX en estos pacientes fue el publicado en 2005 por un equipo sueco-danés. que incluían a 146 pacientes con brotes graves. observaron que la eficacia era similar. [33] se analizaba la respuesta en 19 pacientes. el paciente será dado de alta con una pauta descendente de corticoides orales. En los datos preliminares presentados por el grupo de Bossa et al. mientras que 10 lo eran al revés. a. se observan porcentajes de remisión al cabo de 1 mes del 43% con CyA frente a 57% con IFX. las cifras son similares a las de la ciclosporina. Existen 2 estudios publicados analizando esta estrategia. que pueden llegar a ser graves e incluso producir la muerte del paciente [30]. En este estudio se registraron un tercio de remisiones en los pacientes rescatados con ambas estrategias. cifra que es llamativamente mayor que la de estudios previos. Dos ensayos japoneses. a.5% frente a 29 y 75%. al haber registrado dos infecciones oportunistas con una muerte. En otro estudio español publicado en forma de póster se administró IFX a 13 pacientes que no habían respondido a CyA y se observaron mejores resultados: una respuesta del 62% y una buena tolerancia [34]. atribuidos de modo aleatorio a recibir aféresis real o aféresis «placebo» utilizando una columna falsa. el coste del tratamiento con IFX en este estudio es 4 veces mayor que el de la CyA. 30].edikamed. un gran ensayo americano que incluía a 215 pacientes con brotes moderadosseveros que. además no queda claro que los beneficios superen a los riesgos. En la serie publicada con un seguimiento mayor. Sin embargo.

En primer lugar. Respecto al seguimiento al alta de los pacientes que respondieron a IFX. muchos de los pacientes acabarán teniendo que ser operados. Si se consideran todos los resultados conjuntamente se deduce que más de la mitad de los pacientes que muestran un brote grave acabarán siendo operados. En algunos centros se asocia además CyA oral de mantenimiento durante unos meses. el 85% había sido sometido a una colectomía en el periodo de seguimiento (sólo 1 conservaba el colon). En el ensayo de Lichtiger et al. tras un seguimiento de 6 meses. 7 habían respondido con CyA. más de la mitad de los pacientes acabarán perdiendo el colon tarde o temprano). Tres series españolas que incluían a un total de 46 pacientes detectaron que las tasas de colectomía y las recidivas a largo plazo fueron similares con tiopurina sola y con tiopurina y CyA a largo plazo. De todo esto se deduce que la ciclosporina es útil a corto plazo. 51]. sólo parece retrasar lo inevitable en muchos pacientes. Si sumamos los 2 que no respondieron en un primer momento. o bien por incapacidad de lograr un estado clínico de remisión o bien por displasia. con una mortalidad por infecciones oportunistas que puede superar el 1% [44]. los datos son muy escasos. supone una triple inmunosupresión para el paciente durante unos meses (corticoides hasta suspenderlos.edikamed. En otras 2 series (con un total de 218 pacientes). 20 pacientes con brote grave corticorrefractario recibieron de modo aleatorio placebo o CyA (tabla 2). aunque se salve el colon en el momento agudo. Sin embargo. En el ensayo de Jarneröt et al. y no está claro que haya que mantener el tratamiento ni por cuánto tiempo tras la obtención de respuesta. Si se comparaban los que alcanzaron la remisión completa precozmente (al día 7. En otro estudio estadounidense se siguió a 43 pacientes a largo plazo (23 meses de media) y se hizo una extrapolación a 5 años [48]. En esa extrapolación se estimó que el número de pacientes que conservaba el colon a largo plazo era significativamente mayor cuando el tratamiento al alta era con azatioprina asociada a CyA que cuando el tratamiento al alta consistía sólo en CyA (66 frente a 40%). 9 respondieron. y varios estudios han mostrado que lo que marca realmente la diferencia del tratamiento al alta es la tiopurina. lo cual es claramente preferible a colectomías urgentes que conllevan más morbimortalidad por el estado del paciente y porque se realizan en dos tiempos (véase anteriormente). con un 90% de incidencia de nuevos brotes en el primer año [50. y el tratamiento al alta fue con corticoides en dosis descendente. Sin embargo. Al analizar el pronóstico a largo plazo de los pacientes que respondieron con CyA. Cuando la remisión se ha conseguido con CyA. CyA unos meses y tiopurina de manera indefinida) y se ha descrito un aumento de los efectos adversos. su eficacia es dudosa. ya sea sólo con corticoides o con CyA o IFX.© EdikaMed S. las colectomías a los 7 años del brote grave fueron del 58-88%. con un seguimiento de 3 meses. Sin embargo. pero no parece que cambie la frecuencia de colectomías a largo plazo (tras un brote grave. serán cirugías en su mayoría electivas. de los 32 pacientes seguidos. siempre es preferible una colectomía electiva a una urgente. Fotocopiar sin autorización es un delito . o bien en el momento agudo porque fracase el tratamiento médico o presenten una complicación grave. mayor en los que respondían precozmente: 27. sólo con corticoides) con los que únicamente presentaban respuesta parcial sin llegar a remisión completa (de los cuales algunos recibieron ciclosporina) se observaba que las colectomías eran mucho más frecuentes en los «lentos respondedores»: 77 frente a 32%.5 meses. De ellos. 4 de los que respondieron inicialmente acabaron siendo operados. se obtiene una tasa de colectomía a los 6 meses del 55% en el grupo tratado con CyA. [42]. no la CyA. el tratamiento al alta es similar.5 meses frente a 7. frente a ninguno de los que recibieron placebo. salicilatos y/o azatioprina. pero es una práctica no recomendada por otros muchos especialistas. los pacientes sólo recibieron una dosis de IFX. y se vio que el 50% acabó siendo operado [42]. se observa que muchos de ellos son operados en un plazo medio después del alta. De los 11 que recibieron CyA. • www. como ya se apuntó anteriomente.L. [28] previamente referido. El tratamiento médico. además. Este estudio y otros con seguimientos más cortos pero con más pacientes [43] permiten deducir que. [49]. En la serie inglesa de Bolic et al. El tiempo mediano hasta la colectomía era. Por otro lado. o bien al cabo de unos meses o unos pocos años tras una respuesta inicial al tratamiento médico. además de que los efectos adversos que obligaron a la retirada de la tiopurina fueron escasos [45-47].com 156 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ron seguidos durante 12 años.

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