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CAPÍTULO 14

VArón de 43 AñOs COn diArreA sAngUinOLenTA

CAsO CLÍniCO
Varón de 43 años, ex fumador, que fue diagnosticado en el año 2001 de CU mediante endoscopia y biopsias a raíz de un primer brote que precisó ingreso y que cursó con pioderma gangrenoso. Desde entonces había presentado unos 2 brotes anuales, tratados con esteroides orales, sin haber vuelto a precisar ingreso, y estaba en tratamiento de mantenimiento con mesalazina. En febrero de 2004 consultó por un cuadro de 1 semana de duración de diarrea (entre 10 y 15 deposiciones pastosas diarias, la mayoría con sangre) y dolor abdominal tipo retortijón, además de náuseas y distermia. El paciente había comenzado a tomar por su cuenta 36 mg diarios de metilprednisolona 5 días antes de la consulta y no había mejorado. En la exploración el paciente estaba afebril, con 76 lpm, normotenso y sin peritonismo en la palpación abdominal. En la analítica destacaba leucocitosis de 17.500/ul (neutrófilos 81%) y PCR de 71 mg/l, con Hb, iones y función renal dentro de la normalidad. En la radiografía simple de abdomen se descartaba la presencia de megacolon y de neumoperitoneo. El paciente tenía un brote de intensidad moderada, según el índice de Truelove-Witts, pero, ante la ausencia de respuesta a esteroides orales, fue ingresado con dieta blanda, metilprednisolona i.v. en dosis plenas (60 mg diarios) y mesalazina en enemas en dosis de 1 g cada 12 horas. Al día siguiente del ingreso se realizó una rectosigmoidoscopia, en la que se objetivaron lesiones mucosas compatibles con CU de actividad moderada. Durante los primeros días, el paciente mejoró, con disminución del número de deposiciones, de la PCR y de la cifra de leucocitos. En la primera semana presentó además dolor anal secundario a hemorroides trombosadas, que fueron tratadas con esteroides tópicos (que sustituyeron a los enemas de salicilatos) y baños de asiento. El día 8 se añadió azatioprina al tratamiento, tras comprobar que los

Fotocopiar sin autorización es un delito

C. Teruel SánChez-Vegazo a. lópez San román a. ledo rodríguez X. a. garCía aguilera V. F. moreira ViCenTe

En la práctica clínica habitual es muy útil el índice de Truelove-Witts modificado (tabla 1) [1.edikamed. el paciente mejoró claramente. i. Remisión a largo plazo mantenida con tiopurinas. [2].5 g/dl ≤ 30 mm/h ≤ 30 mg/l brote grave Fotocopiar sin autorización es un delito ≥6y > 90 lpm o > 37. por lo que se decidió empezar tratamiento con ciclosporina A. En la historia natural de la enfermedad.6% de los pacientes con CU presentarán un brote grave en algún momento [5].5 g/dl < 20 mm/h Normal brote intermedio > 4 si: ≤ 90 lpm ≤ 37. anemia o elevación de la PCR o de la VSG) [2-4]. no permite el control de la evolución del brote (por ello es poco útil para medir y comparar los efectos del tratamiento). lpm: latidos por minuto. Índice de Truelove-Witts modificado brote leve Número de deposiciones sanguinolentas diarias Frecuencia cardiaca Temperatura Hemoglobina VSG PCR <4 < 90 lpm < 37. puesto que el paciente se había ido anemizando de forma progresiva. la Sociedad Europea de Enfermedad Inflamatoria y el Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan su uso. azatioprina 150 mg/24 horas y suplementos de calcio. La mejoría inicial no progresó. taquicardia. ya que puntúan el brote y permiten así cuantificar la efectividad del tratamiento analizado. Tras la introducción de la ciclosporina. Hay otros muchos índices. Adaptado de Truelove y Witts [1] y Lennard-Jones et al.5 ºC > 11.8 ºC o < 10. . PCR: proteína C reactiva. Tras 5 años de seguimiento. La mortalidad diAgnósTiCO deFiniTiVO Brote moderado de colitis ulcerosa refractario a corticoides con buena respuesta a ciclosporina.8 ºC. Aunque no puntúa y. Tabla 1. presumiblemente por pérdidas digestivas. y al día 11 del ingreso aumentaron de nuevo los leucocitos y el número de deposiciones.v. • www. como el de la Clínica Mayo. El tratamiento al alta consistió en metilprednisolona 60 mg/24 horas en dosis descendentes. Se encontraba en ese momento en remisión: asintomático y realizando 3-4 deposiciones diarias formadas y sin sangre.com 150 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta valores de tiopurina s-metiltransferasa (TPMT) eran normales. COMenTAriOs TRaTamienTo del BRoTe gRave de coliTis ulceRosa IntroduccIón Existen varias formas de medir la gravedad de un brote de CU. Además.© EdikaMed S. que son los utilizados habitualmente en los ensayos clínicos. el Seo o el Simple Clinical Colitis Activity Index. 4 mg/kg. el 17. vitamina D y hierro. al menos. 2]. El día 20 se suspendió la ciclosporina y fue dado de alta al día siguiente. por tanto.5 g/dl o > 30 mm/h o > 30 mg/l VSG: velocidad de sedimentación globular.L. el día 14 de ingreso se añadieron suplementos de hierro al tratamiento. por ser muy fácil de aplicar (incluye parámetros clínicos y analíticos fácilmente obtenibles en una urgencia o en una consulta) y por ser capaz de identificar con bastante sensibilidad los brotes: será grave aquel brote que curse con 6 o más deposiciones sanguinolentas diarias y. 1 de los demás parámetros (fiebre. el paciente no ha vuelto a presentar nuevos brotes y se mantiene en tratamiento tan sólo con 6-mercaptopurina (la azatioprina fue suspendida al cabo de unos meses por probable hepatotoxicidad). ≥ 10.

el equilibrio hidroelectrolítico (con especial atención a los valores de potasio y magnesio. Teruel Sánchez-Vegazo. así.L. tobramicina y ciprofloxacino. difficile) o como profilaxis antes de la cirugía si se decide llevar a cabo finalmente [4]. en dosis equivalentes de 1 mg/ kg de prednisona. sopesando el solicitar parásitos en heces si hay antecedentes epidemiológicos que lo justifiquen. Deberá mantenerse. como control y seguimiento. tratamIento general Los pacientes que presenten un brote grave de CU habrán de ser ingresados para iniciar un tratamiento médico intensivo consistente en corticoides i. es práctica habitual) y heparina de bajo peso molecular por vía s. por tanto. nutrición y probióticos Existen 2 ensayos clínicos aleatorios que comparan la NPT frente a la NE en pacientes Fotocopiar sin autorización es un delito . lópez San román. y no son aceptables cifras superiores [5. Actualmente.edikamed. además. realizar. que se añadían a los corticoides. antibiótico no absorbible y que. El único antibiótico prometedor es la rifaximina. Esta exploración tendrá que realizarse al ingreso y cada 2-3 días durante éste. hemorroides) [4]. Esta endoscopia ha de hacerse sin preparación ni enemas.© EdikaMed S. Si en el futuro se confirmase la implicación de determinadas bacterias en la patogenia de esta enfermedad. Los pacientes con un brote grave de CU deben ser seguidos de manera conjunta por gastroenterólogos y por un equipo quirúrgico. que analizaba 4 ensayos clínicos realizados con metronidazol. cuando el paciente ha tenido un ingreso reciente antes del brote (alta sospecha de C. que fue puesto a prueba en un ensayo clínico aleatorio con 28 pacientes con brote grave corticorrefractario: el 64% de los pacientes tratados con el antibiótico mejoraron. podría replantearse esta estrategia prescribiendo antibióticos dirigidos por el antibiograma. además. introducidos en el tratamiento de la EIl en la década de 1950. tiene escasos efectos adversos sistémicos. una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias. frente al 41% del grupo placebo [10].8%. Sin embargo. a. puesto que el colon inflamado estará en general libre de heces. concluyó que estos antibióticos no aumentaban el porcentaje de respuestas frente a placebo [9]. En todo paciente habrá de descartarse sistemáticamente colitis de origen infeccioso mediante la toma de muestras de coprocultivos y la determinación de toxina de Clostridium difficile en heces. opiáceos. por tanto. La radiografía simple de abdomen es fundamental. detectar la presencia de signos predictores de mala respuesta al tratamiento (úlceras grandes. a. No hay estudios posteriores a éste de 1999 y no se recomienda su prescripción mientras no se realicen más ensayos. ledo rodríguez… 151 del brote grave antes de los esteroides. aunque la etiología de ésta no sea claramente infecciosa. se evita el riesgo de perforación o de provocar un megacolon que suponen los enemas. en las primeras 24 horas del ingreso. podría ser beneficiosa en los pacientes con brote grave de CU. tratamiento tópico rectal con corticoides o salicilatos si los retiene (aunque no hay ensayos al respecto. denudación de la muscular) y acabar de realizar el diagnóstico diferencial (sobreinfección por citomegalovirus. en dosis profiláctica para evitar complicaciones tromboembólicas [4. puesto que permite descartar megacolon tóxico. los antibióticos modulan la flora intestinal (permitiendo proliferar la beneficiosa en detrimento de la perjudicial). ya que permite confirmar la gravedad. pueden desencadenar un megacolon tóxico (AINE. puesto que sus déficits pueden desencadenar un megacolon tóxico [8]) e intentar mantener cifras de Hb por encima de 10 g/dl [4]. Su administración. antibióticos Teóricamente. 6]. Hoy día es del 1%. los antibióticos sólo están claramente indicados cuando se detecta un megacolon tóxico. era del 33. puesto que el tratamiento definitivo es la colectomía. dos o más asas de intestino delgado dilatadas) [4]. que puede plantearse en cualquier momento de la evolución. • www. disminuyen la invasión tisular bacteriana y podrían tener incluso un efecto inmunomodulador.c. anticolinérgicos o antidiarreicos) [8]. 7]. pues.v. Se recomienda. además.com C. Deberán evitarse los fármacos que inhiben el peristaltismo intestinal y que. una revisión sistemática publicada en el año 2006. estimar la extensión de la afectación y detectar signos de mal pronóstico (islotes mucosos. sólo hay que explorar los segmentos distales y. enfermedad de Crohn.

En cuanto a la forma de administración. Dosis mayores. para un paciente de 70-80 kg. 6]. a unos 60 mg de metilprednisolona o a 400 mg de hidrocortisona (esta última pauta repartida en varias dosis por su menor vida media). o fracaso del tratamiento médico intensivo [4]. Saber responder a esta pregunta lo antes posible era la clave del tratamiento de estos pacientes. aunque los preparados poliméricos son también una opción [12].900 pacientes [4. y en el segundo. 6]. Como ya se ha mencionado. En ellos no se detectan diferencias en las tasas de respuesta ni de colectomía. En cuanto al tipo de NE. hemorragia masiva. 6]. preguntarse cuándo fracasarían los corticoides era equivalente a preguntarse cuándo sería necesaria la cirugía. tanto clínicos (como el número de deposiciones o la presencia de fiebre). antes de la introducción de inmunosupresores —como la ciclosporina— o de los tratamientos biológicos. cuando el paciente tenga una mejor situación general. puesto que evitaba demorar una cirugía necesaria. se recomienda una dosis equivalente de 1 mg/kg de prednisona diario. y siguen siendo la base del tratamiento. no aportan mayores beneficios [4. como se deduce de análisis sistemáticos. 12]. analíticos (como la cifra de PCR). podría ser suficiente con una dieta oral con suplementos [11]. 6]. colectomía urgente o precoz La cirugía es el tratamiento definitivo del brote grave de CU. mientras que ahora se no es superior al 1% [5. se entiende que se prefiera la nutrición enteral. La vía de administración en el brote grave es la i. 6]. puesto que se cree que permite una mayor biodisponibilidad que la v.v. y.L. o de imagen (como los radiológicos. La NPT sólo sería una opción si el paciente no tolerase la vía oral ni una sonda nasogástrica y estuviese malnutrido. que equivale.com 152 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta (69 en total) con brotes graves de CU [11. en pacientes con el colon inflamado y porque permite además un mejor control del cumplimiento terapéutico [4. megacolon (10-16%) refractario a 24 horas de tratamiento médico y descompresión. La técnica se lleva a cabo en dos tiempos: en el primero se realiza la colectomía y se deja una ileostomía temporal. a diferencia de la tasa de mortalidad. En centros expertos. tratamIento antes de la década de 1990: cortIcoIdes y cIrugía corticoides Los corticoides han sido los fármacos que han cambiado la historia natural de esta enfermedad. como muestra una revisión sistemática de 32 estudios que incluyó a más de 1. que se haría además presumiblemente en peores condiciones.edikamed. un ensayo que comparó la perfusión continua con la administración en bolos no detectó diferencias significativas entre ambas estrategias. no ha disminuido significativamente con la introducción de los corticoides [4. Los corticoides permiten obtener una tasa de respuesta (mejoría o remisión completa) del 67%. antes de su introducción como fármacos de primera línea en el tratamiento del brote grave de CU la mortalidad era de más del 30%. Hay múltiples estudios que intentaron responder a esta cuestión buscando los mejores factores predictivos. La tasa de colectomías precoces (en los primeros 30 días del ingreso) es del 29%..o. la laparoscopia es una alternativa válida que tiene menos efectos adversos y que permite acortar la duración de los ingresos [15]. y sí más efectos adversos y más infecciones posquirúrgicas en los pacientes tratados con NPT. ya mencionados) o la gammagrafía con leucocitos marcados. Está indicada cuando se producen complicaciones del brote: perforación. Predecir el fracaso de los corticoides y la necesidad de cirugía Cuando sólo existían los corticoides. • www. por lo que se suele administrar en bolos por ser más cómodo [14]. Aunque no hay ensayos que hayan comparado directamente distintas dosificaciones entre sí. No se han ensayado en la colitis grave [13]. se reconstruye el tránsito cerrando el estoma y creando un reservorio ileal [4].© EdikaMed S. El empleo de probióticos no ha demostrado eficacia frente al tratamiento convencional en la CU leve o moderada. Los siguientes son los más importantes [16-19]: Fotocopiar sin autorización es un delito . Si tenemos en cuenta además que la NPT es más cara.

– Índice sueco (muy parecido al anterior y elaborado sobre una serie de 96 pacientes): presentar. definiendo así la corticorrefractariedad [20]. pero con una PCR > 45 mg/l supone un riesgo de colectomía del 85% [17]. es muy difícil realizar un metaanálisis. pero quizás sea mejor el tercer día. No hay consenso sobre el día en que hay que tomar la decisión de operar o no operar o. lópez San román. tras 3 días de tratamiento médico intensivo. tratamIentos médIcos del pacIente cortIcorrefractarIo: la estrategIa actual A partir de la década de 1990 aparecieron alternativas que permitían rescatar de la cirugía a los pacientes corticorrefractarios. – Índice Oxford: tener.L. Tabla 2. [21]. 2003 Con/sin esteroides N.v. más de 8 deposiciones con sangre o entre 3 y 8. lo cual refuerza aún más la importancia de este índice. 2001 Van Assche.2% Grupo 2 Placebo 0% CyA + PDN 93% MPDN 40 mg 53% CyA 2 mg/kg 85. como se ha visto.º de pacientes 20 30 30 73 Grupo 1 CyA 4 mg/kg 81% CyA 4 mg/kg 87% CyA 4 mg/kg 64% CyA 4 mg/kg 84. Este score precisa todavía de validación. por tanto. El límite clásico se situaba entre los 7 y los 10 días.© EdikaMed S. sin llegar a la remisión. Teruel Sánchez-Vegazo. cuando equivale a 4 o más. 1999 D´Haess. ni todos utilizan el mismo tratamiento acompañante.. y la remisión como menos de 3 deposiciones diarias sin sangre en un paciente asintomático —también hay variedad en este apartado—. el 15% restante fue operado de manera diferida en los meses siguientes al alta. así. a. Adaptado de García López et al. del 50% [2. ej. 1994 Corticorrefractarios Svanoni. Se puede ser menos tolerante y dar menos margen al tratamiento médico si el paciente ya estaba en tratamiento esteroideo oral antes de empezar con el brote grave. CyA: ciclosporina A.) y el porcentaje de respuesta. ledo rodríguez… 153 – Presentar una temperatura superior de 38 ºC o una VSG mayor de 75 mm al ingreso supone un riesgo relativo de colectomía de entre 5 y 9 [16].com C. a. La mayoría son. Aunque la mayoría entiende la mejoría como una disminución de la puntuación del índice de gravedad utilizado. tras 3 días de tratamiento médico intensivo. En la serie de 51 brotes en 49 pacientes que sirvió para elaborar este índice. • www. PDN: prednisolona. distintas duraciones de tratamiento o distintas dosis de corticoides) o la gravedad del brote (distintos índices).7% Duración 7 días ? 8 días 8 días Fotocopiar sin autorización es un delito Para cada grupo comparativo se refleja la dosis diaria del medicamento correspondiente (administrada en forma de perfusión i. Estudios que analizan la eficacia de la ciclosporina Estudio Lichtiger. de varios índices que permiten realizar un pronóstico cuantificable. MPDN: metilprednisolona. al disponer. Los estudios al respecto presentaban dificultades para su interpretación. 17]. – Radiología simple: la presencia de islotes mucosos significa un riesgo del 75% de colectomía y la de 3 o más asas de intestino delgado con aire (equivalente a íleo). presencia o no de dilatación del colon y presencia o no de hipoalbuminemia) se obtiene una puntuación que. . lo que es lo mismo.edikamed. p. puesto que no todos definían igual la corticorrefractariedad (utilizaban. sobre el día en que hay que «tirar la toalla» con el tratamiento corticoideo. tiene una sensibilidad para predecir colectomías del 85% [19]. estudios heterogéneos y. – «Score o índice del día 3»: sumando los puntos que se otorgan a 3 ítems (deposiciones diarias con sangre. más de 4 deposiciones con sangre y PCR > 25 mg/l supone un riesgo de colectomía del 75% [18].

un anticalcineurínico como la ciclosporina pero con mayor acción inmunosupresora.edikamed. es el de Lichtiger. En 1999 se publicó un estudio que comparaba calidades de vida y que demostró que la de los pacientes tratados con CyA con éxito era mejor que la de los operados. con un rango de tiempo entre 5. puesto que comporta menos efectos adversos. aproximadamente. pacientes psicóticos. al hablar de este fármaco. Además. anticalcineurínico inhibidor de la interleucina-2. ha demostrado su eficacia en el tratamiento del brote grave corticorrefractario. y además muy heterogéneos [21].5% de mortalidad. porque en estos estudios los pacientes incluidos tenían brotes leves o moderados [4]. ej. que las conclusiones obtenidas de los estudios sobre la utilización del IFX en la CU en general (los estudios ACT-I y II) no son válidas para el brote grave. diabéticos mal controlados. 23]. de los 9 pacientes que fueron tratados con placebo inicialmente. El único estudio que analiza la eficacia de la CyA en pacientes corticorrefractarios. Existen además 18 estudios no controlados con un total de 491 pacientes que detectan una eficacia menor.8 y 16 días hasta lograr la máxima respuesta [21]. 5 fueron rescatados satisfactoriamente con CyA en una estrategia crossover. y las infecciones. Los efectos secundarios mayores son más infrecuentes: neurotoxicidad y nefrotoxidad (reversibles disminuyendo la dosis). • www. el mejor en cuanto a metodología. y podría plantearse su prescripción en lugar de éstos en pacientes de riesgo para el tratamiento esteroideo (p. en una población de 63 pacientes con brotes graves corticorrefractarios. Cabe destacar de él que. parestesias. Hay 11 estudios no controlados con 127 pacientes que miden la eficacia de la ciclosporina oral en dosis entre 2 y 10 mg/kg al día.com 154 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ciclosporina a (cya) La ciclosporina.4 frente a 10%) [27]. Por los estudios de Svanoni y D´Haess se desprende que la CyA en monoterapia podría ser una aternativa útil a los corticoides de inicio. a pesar de su administración. En el estudio de Van Assche se concluye que la dosis de 2 mg/kg es igual de eficaz y preferible. Fotocopiar sin autorización es un delito . Los efectos adversos son similares a los de la ciclosporina [4]. La eficacia global de la ciclosporina para lograr una respuesta en pacientes con brotes graves en estos estudios es del 84%. podría aumentar las complicaciones periquirúrgicas de los pacientes que. Por otro lado. aunque consumían mayor cantidad de fármacos y más visitas al especialista [24].).© EdikaMed S. etc. varias series que engloban a un total de 70 pacientes muestran una tasa de respuesta del 70% [4]. que son fáciles de controlar modulando la dosis. repartidas en 2 tomas: es del 77% tras 3-8 días [21-23]. Es práctica habitual administrar siempre cotrimoxazol como profilaxis frente a infecciones por Pneumocystis. constituir una alternativa válida a la perfusión de CyA clásica. frente a placebo. Así mismo. precisaban menos ingresos. Tacrolimus Un ensayo aleatorio japonés publicado en 2006 comparaba. Una preocupación extendida cuando se introdujo el tratamiento con CyA fue si este fármaco. En 2 series en las que se comparaban las incidencias de dichas complicaciones y la mortalidad. son pocos estudios con pocos pacientes. acabarían requiriendo colectomía. del 71. por tanto. y se observaron significativamente más respuestas con el fármaco (68. independientemente de la vía de administración.. 26]. Los niveles de CyA se tienen que monitorizar. y corroborando lo dicho. En la tabla 2 se resumen los 4 estudios controlados que probaron su eficacia. infliximab (iFX) Hay que destacar en esta situación. es el único que la compara con placebo y. En el 29% de los pacientes aparecen efectos secundarios menores (hipertensión. y mantener entre 100 y 200 μg/l de concentración valle o entre 600 y 700 a las 2 horas de su administración [22. La ciclosporina no está exenta de efectos adversos a corto plazo [21]. al ser un inmunosupresor. Como se puede observar. estrictamente hablando. cefalea. Podría. posmenopáusicas) o incluso en pacientes que ya estaban en tratamiento esteroideo antes del brote.4%. probablemente. que producen el 0. éstas no fueron más frecuentes o graves en los pacientes colectomizados que habían recibido previamente CyA [25. el empleo de tacrolimus.L.

además no queda claro que los beneficios superen a los riesgos. determinaba que la eficacia de la columna real no era mayor que la de la falsa. el coste del tratamiento con IFX en este estudio es 4 veces mayor que el de la CyA. Además. introduciéndola al tratamiento tan pronto como sea posible e independientemente de si el paciente cumplía criterios de corticodependencia antes del brote o no los cumplía. • www. 32 pacientes supervivientes a un brote grave con tratamiento médico únicamernte fue- Fotocopiar sin autorización es un delito . cifra que es llamativamente mayor que la de estudios previos. y los efectos adversos eran escasos [35. 30]. aunque la respuesta plena se conseguía más tarde con la aféresis. con una tasa de respuesta inicial del 50-88% [29.5% frente a 29 y 75%. respectivamente). hay pocos datos y son contradictorios al respecto.edikamed. ledo rodríguez… 155 El primer ensayo que midió la eficacia del IFX en estos pacientes fue el publicado en 2005 por un equipo sueco-danés. Como se ve. En la serie publicada con un seguimiento mayor. por el momento.L. por lo que. lópez San román.com C. resultados a largo plazo tras obtencIón de remIsIón con tratamIento médIco Una vez conseguida la remisión o una respuesta parcial con corticoides. 36]. El riesgo más importante que conlleva este fármaco es el de las infecciones oportunistas. [33] se analizaba la respuesta en 19 pacientes. Teruel Sánchez-Vegazo. Existen 2 estudios publicados analizando esta estrategia. cuando llevan incluidos a 21 pacientes. pero a costa de un 16% de efectos adversos (incluyendo una muerte por sepsis). atribuidos de modo aleatorio a recibir aféresis real o aféresis «placebo» utilizando una columna falsa. que incluían a 146 pacientes con brotes graves. un gran ensayo americano que incluía a 215 pacientes con brotes moderadosseveros que. fueron distribuidos de manera aleatoria a recibir aféresis o esteroides a dosis plenas. mientras que 10 lo eran al revés. 9 de los cuales eran rescatados con CyA tras fracaso de IFX. Los efectos secundarios aparentan ser más graves en el grupo IFX. [32]. La tasa de colectomía y de falta de remisión completa a los 3 meses era significativamente mayor en el grupo placebo (67 y 90. Una nueva estrategia que se ha planteado es la del tratamiento secuencial. observaron que la eficacia era similar. asimismo. Aunque de los estudios sobre el empleo del IFX en la enfermedad de Crohn se desprende que no parece aumentar las complicaciones periquirúrgicas. quedando en entredicho la eficacia de este tratamiento en estos pacientes [37]. las cifras son similares a las de la ciclosporina. que pueden llegar a ser graves e incluso producir la muerte del paciente [30]. introduciendo otro rescate más con tratamiento médico antes de la cirugía: o bien utilizar IFX para los pacientes corticorrefractarios sin respuesta a CyA o utilizar ésta como rescate de IFX. granulocitoaféresis (véase capítulo 4) Los primeros datos publicados sobre el empleo de la aféresis en pacientes con brotes graves invitaban al optimismo. al haber registrado dos infecciones oportunistas con una muerte. a. En este estudio se registraron un tercio de remisiones en los pacientes rescatados con ambas estrategias. Hay varios estudios realizados en la India y una revisión Cochrane que avalan esta recomendación: la adición de azatioprina o de 6-mercaptopurina al tratamiento al alta disminuía significativamente las recidivas en el primer año [38-41]. a. En el de Maser et al. y un porcentaje de colectomías a los 3 meses igual en ambos grupos (43%). asociar una tiopurina como tratamiento de mantenimiento. Se recomienda. Dos ensayos japoneses. En otro estudio español publicado en forma de póster se administró IFX a 13 pacientes que no habían respondido a CyA y se observaron mejores resultados: una respuesta del 62% y una buena tolerancia [34].© EdikaMed S. En los datos preliminares presentados por el grupo de Bossa et al. se observan porcentajes de remisión al cabo de 1 mes del 43% con CyA frente a 57% con IFX. el paciente será dado de alta con una pauta descendente de corticoides orales. en el que 45 pacientes corticorrefractarios fueron distribuidos de modo aleatorio a recibir una perfusión única de IFX o de placebo [28]. Hay varios ensayos clínicos en marcha que comparan directamente el IFX con la ciclosporina en pacientes corticorrefractarios con brotes graves. En las series no controladas publicadas. sólo sería recomendable intentar un único «rescate terapéutico» en los pacientes corticorrefractarios. Sin embargo. no se ha estudiado de manera específica en la colectomía en pacientes con brotes graves de CU [31].

Sin embargo.© EdikaMed S.5 meses.L. pero no parece que cambie la frecuencia de colectomías a largo plazo (tras un brote grave. En algunos centros se asocia además CyA oral de mantenimiento durante unos meses. aunque se salve el colon en el momento agudo. además. [49].com 156 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta ron seguidos durante 12 años. o bien al cabo de unos meses o unos pocos años tras una respuesta inicial al tratamiento médico. los pacientes sólo recibieron una dosis de IFX. Por otro lado. En otro estudio estadounidense se siguió a 43 pacientes a largo plazo (23 meses de media) y se hizo una extrapolación a 5 años [48]. De ellos. [42]. El tiempo mediano hasta la colectomía era. se obtiene una tasa de colectomía a los 6 meses del 55% en el grupo tratado con CyA. como ya se apuntó anteriomente. [28] previamente referido. Este estudio y otros con seguimientos más cortos pero con más pacientes [43] permiten deducir que. mayor en los que respondían precozmente: 27. Cuando la remisión se ha conseguido con CyA. El tratamiento médico. y no está claro que haya que mantener el tratamiento ni por cuánto tiempo tras la obtención de respuesta. Si se consideran todos los resultados conjuntamente se deduce que más de la mitad de los pacientes que muestran un brote grave acabarán siendo operados. o bien por incapacidad de lograr un estado clínico de remisión o bien por displasia. Fotocopiar sin autorización es un delito . salicilatos y/o azatioprina. y varios estudios han mostrado que lo que marca realmente la diferencia del tratamiento al alta es la tiopurina. De los 11 que recibieron CyA. con un 90% de incidencia de nuevos brotes en el primer año [50. 7 habían respondido con CyA. muchos de los pacientes acabarán teniendo que ser operados. En el ensayo de Lichtiger et al. Tres series españolas que incluían a un total de 46 pacientes detectaron que las tasas de colectomía y las recidivas a largo plazo fueron similares con tiopurina sola y con tiopurina y CyA a largo plazo.edikamed. En otras 2 series (con un total de 218 pacientes). y el tratamiento al alta fue con corticoides en dosis descendente. De todo esto se deduce que la ciclosporina es útil a corto plazo. las colectomías a los 7 años del brote grave fueron del 58-88%. 4 de los que respondieron inicialmente acabaron siendo operados. En el ensayo de Jarneröt et al. los datos son muy escasos. con un seguimiento de 3 meses. CyA unos meses y tiopurina de manera indefinida) y se ha descrito un aumento de los efectos adversos. de los 32 pacientes seguidos. además de que los efectos adversos que obligaron a la retirada de la tiopurina fueron escasos [45-47]. con una mortalidad por infecciones oportunistas que puede superar el 1% [44]. frente a ninguno de los que recibieron placebo. tras un seguimiento de 6 meses. ya sea sólo con corticoides o con CyA o IFX. En esa extrapolación se estimó que el número de pacientes que conservaba el colon a largo plazo era significativamente mayor cuando el tratamiento al alta era con azatioprina asociada a CyA que cuando el tratamiento al alta consistía sólo en CyA (66 frente a 40%). 9 respondieron. lo cual es claramente preferible a colectomías urgentes que conllevan más morbimortalidad por el estado del paciente y porque se realizan en dos tiempos (véase anteriormente). 51]. Sin embargo. Si se comparaban los que alcanzaron la remisión completa precozmente (al día 7. serán cirugías en su mayoría electivas. • www. Respecto al seguimiento al alta de los pacientes que respondieron a IFX.5 meses frente a 7. sólo parece retrasar lo inevitable en muchos pacientes. En primer lugar. Al analizar el pronóstico a largo plazo de los pacientes que respondieron con CyA. no la CyA. supone una triple inmunosupresión para el paciente durante unos meses (corticoides hasta suspenderlos. Si sumamos los 2 que no respondieron en un primer momento. 20 pacientes con brote grave corticorrefractario recibieron de modo aleatorio placebo o CyA (tabla 2). siempre es preferible una colectomía electiva a una urgente. se observa que muchos de ellos son operados en un plazo medio después del alta. más de la mitad de los pacientes acabarán perdiendo el colon tarde o temprano). sólo con corticoides) con los que únicamente presentaban respuesta parcial sin llegar a remisión completa (de los cuales algunos recibieron ciclosporina) se observaba que las colectomías eran mucho más frecuentes en los «lentos respondedores»: 77 frente a 32%. el 85% había sido sometido a una colectomía en el periodo de seguimiento (sólo 1 conservaba el colon). el tratamiento al alta es similar. su eficacia es dudosa. y se vio que el 50% acabó siendo operado [42]. En la serie inglesa de Bolic et al. pero es una práctica no recomendada por otros muchos especialistas. Sin embargo. o bien en el momento agudo porque fracase el tratamiento médico o presenten una complicación grave.

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