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C A P Í T U L O 1 0

MUJER DE 77 AÑOS CON ANTICOAGULACIÓN ORAL Y EPISODIO DE RESANGRADO DUODENAL TRAS ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL
CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años, con antecedentes médicos de hipotiroidismo, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes orales dicumarínicos, bradicardia sinusal a 45 lat/min y sin antecedentes quirúrgicos de interés, que acudió a urgencias del hospital por presentar en las 2 semanas previas varios episodios presincopales. La paciente refirió deposiciones melénicas durante la semana anterior acompañadas de sensación de mareo, sin clínica cardiorrespiratoria acompañante. No había toma previa de fármacos gastroerosivos ni antiagregantes. En la exploración física, la paciente presentaba palidez mucocutánea; se encontraba consciente, orientada y estable hemodinámicamente, con presión arterial de 100/65 mmHg, temperatura de 36 ºC, saturación basal de oxígeno del 96%, determinación rápida de glucemia basal de 125 mg/dl y frecuencia cardiaca 85 lat/min. El resto de la exploración fue rigurosamente normal. En el tacto rectal se observaron heces melénicas. Se realizó lavado, mediante sonda nasogástrica, que resultó negativo (ausencia de sangre oscura y/o roja). En la analítica destacó: creatinina 1 mg/dl, urea 104 mg/dl, hemoglobina 7,9 g/dl (cifras previas de 13 g/dl) con VCM 89 fl, plaquetas 223 103/µl, e INR (control de la coagulación) de 2,6, siendo el resto de los parámetros normales.

M. RIVERO FERNÁNDEZ V. DEFARGES PONS J. Á. GONZÁLEZ MARTÍN J. R. FORUNY OLCINA E. VÁZQUEZ-SEQUEIROS D. BOIXEDA DE MIQUEL

la paciente presentó un episodio de hematemesis con signos de inestabilidad hemodinámica. que se realizó a las 48 horas del ingreso y en la que tampoco se visualizaron signos de hemorragia. La paciente pudo ser dada de alta el día 10 de su ingreso. – Control hemorrágico mediante aplicación endoscópica de clips hemostáticos. colocándose posteriormente 2 clips hemostáticos (Resolution Clip®.com 106 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… Se iniciaron medidas de soporte hemodinámico generales administrando sueroterapia.3.2 g/ dl. Fotocopiar sin autorización es un delito COMENTARIOS TERAPIA ENDOSCÓPICA CON CLIPS INTRODUCCIÓN FIG. con INR 1. 1). logrando controlar el sangrado (fig.edikamed. A partir de este último procedimiento endoscópico. Se realizó EDA urgente en la que se progresó hasta la tercera porción duodenal. La incorporación de los clips al arsenal terapéutico endoscópico es relativamente reciente. – Fracaso de la terapéutica inicial con esclerosis. inhibidores de la bomba de protones en perfusión continua intravenosa.5 g/dl y pudiendo reintroducir la anticoagulación oral sin complicaciones. Boston Scientific) sobre la lesión. aunque sin manifestaciones externas de sangrado digestivo. en las 48 horas posteriores persistieron sig- nos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia). transfusión de 2 concentrados de hematíes y de 600 ml de plasma fresco y se decidió postergar la realización de la endoscopia alta oral (EDA) hasta conseguir revertir la coagulación y remontar los parámetros analíticos. visualizándose entre 2 divertículos de la tercera porción duodenal un vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente (fig. consiguiendo hemostasia inicial.000 y etoxiesclerol. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se realizó una TC abdominopélvica y una arteriografía. la paciente comenzó nuevamente con melenas. compatible endoscópicamente con lesión de Dieulafoy. sin identificarse estigmas recientes de sangrado ni lesiones potencialmente sangrantes a lo largo de toda la exploración.© EdikaMed S. se realizó la EDA. no existiendo signos manifiestos de resangrado.L. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Hemorragia digestiva alta de tercera porción duodenal secundaria a lesión de Dieulafoy cercana a divertículos duodenales. A pesar de haber realizado terapia endoscópica. A las 8 horas de su ingreso. Al quinto día de ingreso. y presentando en ese momento una cifra postransfusional de hemoglobina de 9. Se realizó nueva EDA urgente con duodenoscopio de visión lateral: al alcanzar la tercera porción duodenal. sin apreciarse otras lesiones ni sangrado activo. manteniendo cifras de Hb estables en torno a 11-11. Las primeras experiencias sobre la utilización de . 1. Se decidió continuar el estudio endoscópico con una colonoscopia completa reglada. Vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera porción duodenal (lesión de Dieulafoy). se observó de nuevo un punto de sangrado activo sin clara lesión subyacente entre los 2 divertículos ya conocidos. 2). la evolución clínica de la paciente fue satisfactoria.1 g/dl. • www. Durante el tercer día de ingreso hospitalario. presentando en ese momento cifras de Hb postransfusionales de 7. que se esclerosó con adrenalina 1/10. valorándose hasta la segunda porción duodenal. Se realizó nueva sesión de escleroterapia endoscópica con adrenalina y etoxiesclerol.

Los métodos más conocidos son la coagulación con sonda térmica. por vasoconstricción. aunque con un coste económico relativamente alto. también se han utilizado con éxito en el tratamiento endoscópico de lesiones no varicosas. La aplicación de estas técnicas genera hemostasia por compresión mecánica sin producir daño tisular. más tarde. habitualmente empleadas en la hemorragia digestiva por varices. 2. – Técnicas mecánicas [7]. esclerosis o trombosis del vaso o la base de la lesión sobre la que se aplican. 2]. Inicialmente. Binmoeller et al. Estas técnicas se basan en la aplicación. Á. posteriormente. Se precisa únicamente de un catéter con una aguja en la parte más distal que se introduce por el canal de endoscopia y a través del cual se inyecta la sustancia esclerosante. mediante inyección directa. Las bandas elásticas. el gas argónplasma o el Yag-Laser. Adrenalina. V.com M. Sin embargo. Se fundamentan en conseguir hemostasia mediante la aplicación de una fuente de calor. Al igual que las de inyección. • www. consiguiendo un control hemostático satisfactorio. En 1993. Rivero Fernández. estas técnicas se introdujeron en Europa. polidocanol. González Martín… 107 FIG. J. Todos los métodos térmicos tienen similar eficacia. los clips resultaron técnicamente complejos de montar. de sustancias esclerosantes que generan hemostasia por compresión en un primer momento y. publicaron el primer estudio prospectivo de evaluación de la técnica [3]. como en lesiones . suero salino o trombina son las utilizadas con más frecuencia. Son las más usadas por su facilidad en la aplicación.© EdikaMed S. clips metálicos a través del canal del endoscopio con el objetivo de realizar hemostasia se deben a dos grupos japoneses (1975) que se basaron en la experiencia quirúrgica previa [1. pero. su elevada eficacia y su bajo coste económico. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS En la terapia endoscópica de la hemorragia digestiva se emplean usualmente 3 tipos de técnicas hemostáticas [4. el empleo de este tipo de sustancias esclerosantes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e incluso producir perforaciones. Defarges Pons. La técnica más generalizada es la inyección de adrenalina sola o asociada a polidocanol —aunque no se ha podido demostrar que esta asociación sea más eficaz [6]. producen lesión del tejido sobre el que se aplican. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy. – Métodos térmicos. alcohol. Dentro de estos métodos terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y los clips hemostáticos (denominados indistintamente hemoclips o endoclips). difíciles de posicionar y con unas tasas de complicaciones no desdeñables. la electrocoagulación multipolar o monopolar. 5]: Fotocopiar sin autorización es un delito – Métodos de inyección.edikamed.L. los avances tecnológicos y la aparición de nuevos modelos más sofisticados han permitido paliar en la actualidad la mayoría de estas deficiencias. Son técnicas muy seguras.

EE. 12]. La aplicación de clips hemostáticos es una técnica relativamente sencilla y segura. En un estudio de Lin et al. – Resolution Clip (Boston Scientific).UU. Está disponible para trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm. Técnicamente son más difíciles de colocar.UU. poco utilizados actualmente en Estados Unidos debido a las dificultades de limpieza y esterilización. lo que permite que se produzca el depósito de material colágeno y la adecuada cicatrización de la lesión. existen clips reutilizables. Teóricamente no son rotatorios. En el hombre. Esta característica los diferencia de las técnicas de inyección y de coagulación. – Endoclip (Olympus. Los diferentes modelos se diferencian en su diseño y en sus características técnicas (diámetro de apertura y longitud a la que pueden aplicarse) [10]. aunque pueden reabrirse y reposicionarse una vez cerrado el clip más de 5 veces.).UU. Son los más utilizados en la mayoría de los estudios publicados. [13].© EdikaMed S. hubo variaciones importantes en las tasas de retención. en el que menos del 25% de los colocados permanecieron más de 1 semana [11. – Triclip (Cook Endoscopy. Ninguno de los modelos actuales está estandarizado todavía para ser utilizado en enteroscopios. la cara posterior duodenal Fotocopiar sin autorización es un delito . Longitud: entre 165 y 335 cm. Hay muy pocos datos publicados comparando los diferentes clips.). Se estima que la fijación del clip es óptima si la tasa de retención es de varias semanas. Su diámetro de apertura es algo mayor que el del resto de los modelos: 14 mm. A continuación se detallan los distintos modelos disponibles (entre paréntesis la casa comercial). Su diámetro de apertura es de 12 mm. • www. Winston-Salem [NC]. EE. Tienen la particularidad de ser rotatorios.edikamed. EE. y está disponible para trabajar en longitudes de 205 cm. Son rotatorios y permiten la aplicación de 4 clips. los clips reutilizables (EZ Clip) se usan con más frecuencia y están disponibles en varios modelos y tamaños. Se comercializan con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2) y 12 mm (QuickClip2Long). presenta escaso número de complicaciones y numerosas aplicaciones. Ethicon. Modelos disponibles Actualmente existen en el mercado norteamericano 4 modelos de clips disponibles. Aparte de estos modelos. el QuickClip demostró ser superior (mayor tasa de hemostasia primaria) a Triclip. se han comparado las tasas de hemostasia primaria entre los modelos Triclip y QuickClip en úlceras pépticas con sangrado activo o con vaso visible. principalmente por las dificultades de este último para conseguir un correcto posicionamiento en determinadas localizaciones de difícil acceso endoscópico. Además. Clip con 3 prolongaciones («patas»).). como el antro. están disponibles en la mayoría de los centros y son accesibles a la mayoría de los endoscopistas sin necesidad de una larga curva de aprendizaje. a diferencia del modelo Triclip. malformaciones vasculares o enfermedad de Dieulafoy [8]. En el modelo experimental animal se confrontaron las tasas de hemostasia primaria entre los diferentes modelos de clips sin encontrarse diferencias significativas. Estos modelos suponen un marcado adelanto técnico respecto a los utilizados inicialmente.com 108 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… de Mallory-Weiss. respectivamente.L. Las tasas de retención de los clips en el lugar de aplicación (tiempo de permanencia del clip en su posición) varían en función de las lesiones y del modelo de clip utilizado. – Multi-Clip (InScope. Sin embargo. Su diámetro de apertura es de 11 mm y está disponible para trabajar en longitudes de 165 y 235 cm. a pesar de su alto coste económico. El modelo Resolution Clip demostró un tiempo de permanencia en el lugar de aplicación superior a 4 semanas. Cincinnati [OH]. CLIPS HEMOSTÁTICOS Los clips son dispositivos metálicos de acero que producen hemostasia mediante compresión vascular directa —o del tejido circundante— sin causar reacción inflamatoria ni daño tisular (técnica de hemostasia mecánica). lo que facilita su correcto posicionamiento sobre la lesión. todos ellos aplicables en endoscopios diagnósticos y terapéuticos [9]. En Europa. por lo que son especialmente útiles en el cierre de defectos y perforaciones. Aplicador multiclip que coloca simultáneamente 4 clips.

localizado fre- TABLA 3.com M. Si se consigue actuar según este principio. • www.© EdikaMed S. Indicaciones terapéuticas A pesar de que los clips fueron diseñados inicialmente como mecanismo hemostático y han sido utilizados generalmente en hemorragias digestivas con sangrado activo [15]. Fotocopiar sin autorización es un delito Uno de los puntos fundamentales de la técnica de aplicación de estos dispositivos se basa en el principio quirúrgico de aproximar correctamente los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras.L. Á. los clips parecen presentar una curación y cicatrización de las úlceras más rápida respecto a los métodos de termocoagulación [12]. Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Localización del punto de sangrado Fijar accesorios Aplicar tratamientos (radioterapia. el Triclip se mantuvo menos de 24 horas en su lugar (tasa de retención). hay que asegurarse de mantenerla en el campo endoscópico para. en el que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes. lo que exige que. perforaciones. debe rotarse para evitar que se posicione tangencialmente y hay que aproximarse perpendicularmente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip. En otro estudio recientemente publicado por Chun et al. por lo que los autores concluyen que este modelo no aporta ninguna ventaja adicional [14]. González Martín… 109 TABLA 1. Una vez identificada correctamente la lesión. cada vez son más numerosas sus aplicaciones terapéuticas. Defarges Pons.) .edikamed. además del endoscopista. adaptadas de Cho et al.. erosiones) para asegurar una adecuada reparación tisular y posterior cicatrización. Al aparecer el clip en el campo de visión. Aplicaciones de los clips en cierre de defectos Perforaciones iatrogénicas y fístulas Mucosectomía Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES) TABLA 4. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la endoscopia digestiva alta LESIÓN DE MALLORY-WEISS CON SANGRADO ACTIVO La lesión de Mallory-Weiss implica un desgarro de la mucosa esofagogástrica. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva alta Lesión de Mallory-Weiss con sangrado activo Úlcera péptica con sangrado activo (Forrest > II C) Lesión de Dieulafoy Otras causas de hemorragia digestiva alta TABLA 2. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja Complicaciones pospolipectomía y profilaxis de la terapéutica de pólipos Hemorragia diverticular Otras causas de hemorragia digestiva baja o las anastomosis gastroyeyunales. se exponen las principales aplicaciones endoscópicas de los clips [9. V. el personal auxiliar esté familiarizado con los diferentes modelos y entrenado en su uso. prótesis. en 11 de los 27 pacientes. Rivero Fernández. etc. sin embargo. La efectividad de la técnica de aplicación de los clips requiere de una adecuada visualización de la lesión. En las tablas 1 a 4. J.5%. Técnica de colocación La técnica de colocación varía según el modelo de clip utilizado. con una duración media del procedimiento de 10 minutos y una tasa de recurrencia endoscópica del 14.8%. [9]. se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria del 81. introducir el clip por el canal de trabajo del endoscopio. posteriormente. 16].

a pesar de no demostrarse diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad global entre los grupos comparados. fibróticas. IIB y lesiones de Dieulafoy con sangrado activo (excluyéndose HDA secundaria a Mallory-Weiss. de producir menor daño tisular. Además.6%) y menor necesidad de cirugía (2. Los resultados de este metaanálisis indicaron que. la terapia combinada de clips asociada a esclerosis (7 estudios) y los métodos térmicos (4 estudios). en un metaanálisis publicado recientemente por Sung et al. Los clips tienen la ventaja.156 pacientes (en 15 estudios seleccionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest IA. en primer lugar. sin demostrar diferencias significativas en las tasas de resangrado [17. ÚLCERA PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO La terapia con clips es una de las técnicas hemostáticas actualmente disponibles para el tratamiento de las lesiones ulcerosas.3 frente a 7. respecto a otros métodos hemostáticos. el cierre prematuro de los clips o el desplazamiento de los clips previamente colocados. Normalmente se precisa la aplicación de varios clips (más de 2) para lograr un adecuado control hemostático. La mayoría de los estudios han utilizado como modelo de referencia el clip Olympus de 8 mm (QuickClip2). Estudios realizados en modelos animales sugieren que el daño tisular. El uso de clips en las úlceras pépticas con sangrado activo es especialmente interesante en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o que van a requerir anticoagulación. Asimismo. IIA. [24] en el que se recogieron 1. es necesario un correcto emplazamiento de los clips consiguiendo la compresión del tejido «sano». donde se han descrito unas tasas de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19]. ya que la aplicación de técnicas de inyección o térmicas puede aumentar el tamaño y profundidad de la lesión. lo cual puede resultar especialmente complejo en determinadas localizaciones (curvatura menor. En este metaanálisis no se identificaron diferencias significativas entre los clips (con o sin esclerosis asociada) y los métodos térmicos al comparar las tasas de hemostasia inicial. • www. los clips tienen la particularidad de poder ser utilizados para el control del resangrado tras el fallo de la hemostasia primaria con otras técnicas [9]. Únicamente 2 estudios han comparado la experiencia con clips en este tipo de lesiones respecto a los métodos de inyección (esclerosis endoscópica con adrenalina). Numerosos estudios comparan los clips con el resto de técnicas endoscópicas. lesiones vasculares y erosiones esofágicas).4%) en relación con la terapia endoscópica mediante esclerosis aislada. algunos de ellos con resultados contradictorios. además de retrasar el tiempo de cicatrización. una correcta visualización de la lesión sangrante. hemostasia definitiva. requisito difícil en úlceras crónicas. Pueden ser especialmente útiles en pacientes tratados con anticoagulantes. Sin embargo. IB.com 110 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… cuentemente en el cardias. resangrado. Sin embargo. Fotocopiar sin autorización es un delito . se comparó la eficacia de los clips en relación con la esclerosis (8 estudios). es menor respecto al resto de técnicas endoscópicas [23].edikamed. Ninguna técnica puede considerarse de elección en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está aún por definir. Los errores que más frecuentemente se asocian al fallo de la hemostasia con clips en lesiones ulcerosas son una mala aproximación (falta de precisión en ubicaciones de difícil acceso endoscópico). los clips (como método aislado o combinado con esclerosis) se asociaron a menores tasas de resangrado (9. Pueden ser necesarios múltiples clips para el control de la hemorragia.5 frente a 19.L. La técnica de colocación de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss con sangrado activo es similar a las úlceras. tras conseguir hemostasia con clips. no existen estudios que comparen los clips con las técnicas de coagulación ni con terapias combinadas. por lo que teóricamente el riesgo de perforación es menor. La técnica de colocación implica. de base amplia o con mala definición de los márgenes [22]. posicionando el clip perpendicularmente al eje longitudinal para aproximar los bordes sanos. aunque se han mostrado particularmente útiles en lesiones con sangrado activo de alto riesgo [21]. cara posterior duodenal o cardias). fundamentalmente en las que presentan sangrado activo (Forrest > IIC).© EdikaMed S. necesidad de cirugía y mortalidad global. 18]. la colocación de insuficiente número de clips.

la técnica de colocación de los clips será variable en función del tipo de pólipo extirpado. Sin embargo. • www. Los escasos estudios realizados que comparan específicamente los clips y las técnicas de esclerosis en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo indican que. uno retrospectivo español.© EdikaMed S. HEMORRAGIA DIVERTICULAR La experiencia en el empleo de clips en las hemorragias de origen diverticular se basa únicamente en casos aislados publicados [42. La ventaja de los clips en lesiones de Dieulafoy es básicamente la posibilidad de una rápida localización del punto sangrante en casos de resangrado. a pesar del escaso número de pacientes incluidos. Existe un estudio que compara las dos técnicas mecánicas (clips frente a bandas elásticas) en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos [29]. no existen estudios comparativos entre clips y otras modalidades terapéuticas y representa actualmente el tratamiento de elección en dichas complicaciones. como los dispositivos tipo Endoloop [39]. La utilización de clips como tratamiento de primera elección en la profilaxis del sangrado de pólipos pediculados y/o de alto riesgo de resangrado es discutida.com M. Rivero Fernández. Defarges Pons. Debido a los excelentes resultados obtenidos en 2 series de casos con un total de 120 pacientes con hemorragia tras polipectomía endoscópica [38]. en pólipos pediculados. hemorragias de origen iatrogénico [34] e incluso en hemorragias por varices esófagogástricas [35. 36] entre otras aplicaciones. demostró una tasas de bajo riesgo de sangrado (3%) [40]. En estas hemorragias. donde han demostrado ser una técnica segura. Las complicaciones hemorrágicas producidas tras una polipectomía endoscópica (incluso tras la toma de biopsias) son causadas fundamentalmente por ulceración de la mucosa. y la decisión de utilizarlos se basa en la experiencia del endoscopista y la localización de la lesión. La aplicación de clips en estas lesiones consigue una hemostasia eficaz de hasta el 90-95% [25. 43]. de contrastada eficacia. Otro de los beneficios adicionales sugeridos en la utilización de clips es su empleo de manera profiláctica en polipectomías de bajo riesgo en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. ya que existen otras técnicas endoscópicas disponibles. los clips presentan menores tasas de resangrado y mejor control de la hemostasia inicial [27. Los clips representan una excelente técnica hemostática para el control de la hemorragia aguda tras una polipectomía (o biopsia) endoscópica. hemorragias tras esfinteromía endoscópica [32]. el clip es más efectivo si se aplica sobre la base de la lesión. 26].L. complicaciones pospolipectomía de lesiones localizadas en el tracto digestivo alto. 28]. y en pólipos sésiles. hemorragias tras cirugía gástrica [33]. OTRAS CAUSAS DE Y PROFILAXIS DE LA TERAPÉUTICA SOBRE PÓLIPOS HDA Fotocopiar sin autorización es un delito Los clips han sido utilizados en el tratamiento endoscópico de hemorragias secundarias a tumores subepiteliales [30. V. 31]. en el que se utilizaron los clips como terapia profiláctica en 34 de las 223 polipectomías de alto riesgo (pólipos pediculados con tamaño entre 15 y 40 mm). Habitualmente. a pesar de que son necesarios más estudios [41]. No existen estudios prospectivos que comparen clips frente a termocoagulación ni clips frente a terapia combinada. Á.edikamed. Hay muy pocos estudios a este respecto. González Martín… 111 LESIÓN DE DIEULAFOY Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja COMPLICACIONES POSPOLIPECTOMÍA La lesión de Dieulafoy se define por la existencia de una arteria aberrante dilatada localizada en la submucosa (habitualmente en el cuerpo gástrico o en el fundus) que se rompe bruscamente en la mucosa gástrica produciendo un sangrado generalmente arterial activo. Actualmente se continúan considerando como tratamiento endoscópico de elección las técnicas de termocoagulación. no existen estudios ni guías clínicas que hayan evaluado el papel de los clips en estas situaciones. si se aplica directamente sobre el punto sangrante [37]. los clips deben aplicarse perpendicularmente a la lesión y se precisan menor número (sólo 1 o 2) que en otras lesiones. J. Estos estudios sugieren que la utilización de clips .

pospolipectomía [53]. además. ha ido ampliando el uso de clips y favorecido el desarrollo tecnológico de nuevos modelos. posesfinterotomía [54]. Las ventajas de los clips en el tratamiento de las perforaciones serían evitar la teórica cirugía posterior y.edikamed. El tratamiento endoscópico de perforaciones situadas en el tracto gastrointestinal inferior resulta más problemático por la facilidad de contaminación peritoneal. posibilidad técnica de aproximar los bordes sanos. sin embargo. se encuentran en la literatura médica múltiples aplicaciones para el cierre de los defectos producidos por estas técnicas [58-60]. Esta indicación debe restringirse a endoscopistas avezados y con gran experiencia en la utilización de clips. pero con menor riesgo de perforación [44]. La técnica de colocación implica generalmente aplicar gran número de clips (más de 5) que deben ubicarse perpendicularmente a la perforación. gozar de un excelente campo visual y disponer de suficiente número de clips [56]. en caso de que ésta se produzca. similar eficacia respecto a otras técnicas pero con menores tasas de perforación y. sugirieron los «requisitos» que debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/ endoscópico utilizando clips de una perforación iatrógena: diámetro de perforación inferior al diámetro del clip. tratando de aproximar los bordes. La terapia endoscópica puede resolver la mayoría de estas situaciones. cada vez más agresivas. Aplicaciones de los clips en el cierre de defectos PERFORACIONES IATROGÉNICAS Y FÍSTULAS dispositivo terapéutico para tratar las perforaciones gastrointestinales. la HDB puede alcanzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48]. Posteriormente. como el Multi-Clip. cada vez es mayor el número de publicaciones en las que se han utilizado con éxito los clips como El gran impulso que han experimentado recientemente técnicas endoscópicas. las colitis (incluyendo la isquémica y la inflamatoria. etc. para el cierre de fístulas y defectos posoperatorios [57]. los clips pueden facilitar el cierre del defecto evitando la necesidad de cirugía.com 112 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… puede ser interesante en esta indicación por múltiples razones: ausencia de daño tisular. además. los clips forman parte del arsenal endoscópico imprescindible en estos procedimientos y. En pacientes hospitalizados. hay numerosos casos clínicos aislados publicados acerca de la utilidad de los clips en distintos tipos de perforaciones: iatrogénicas tras exploraciones diagnósticas [50-52]. la posibilidad de actuar como marcador para localizar el divertículo en caso de resangrado (si se precisa una nueva exploración endoscópica. que pueden posicionarse directamente sobre el vaso sangrante o sobre la base del divertículo. • www. los pólipos (y pospolipectomía) y los tumores (7-33%) [47]. en este sentido.© EdikaMed S. Los clips pueden resultar una herramienta endoscópica muy útil en la HDB debido a sus múltiples aplicaciones. entre otras) (9-21%). OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La colonoscopia urgente representa actualmente el primer escalón diagnóstico y la principal herramienta terapéutica en la hemorragia digestiva baja (HDB) [45].L. La técnica de colocación de los clips en hemorragias diverticulares precisa de la aplicación de múltiples clips. «sellando» la boca de éstos. además. es particularmente útil disponer de una herramienta que consiga un control hemostático. Kaneko et al. generalmente con comorbilidad asociada y en ocasiones en tratamiento con anticoagulantes. Hoy día. fundamentalmente. MUCOSECTOMÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES (NOTES) Fotocopiar sin autorización es un delito El tratamiento de elección de las perforaciones continúa siendo el quirúrgico. resolver en el mismo acto endoscópico una posible iatrogenia. tras extracción de cuerpos extraños [55]. El primer estudio recogido en la literatura médica sobre la utilización de clips como tratamiento de una perforación (perforación gástrica) es de 1993 [49]. entre las que se incluyen fundamentalmente los divertículos de colon (17-40%). las angiodisplasias [46] y otras lesiones vasculares (6-30%). . Teniendo en cuenta que la pared de la base de los divertículos es muy fina. cirugía o arteriografía). Los clips se han utilizado con éxito.

– Peculiaridades del paciente: pacientes de edad avanzada. et al. Se han identificado una serie de factores que limitan la aplicación de estos dispositivos y condicionan el fallo del tratamiento: – Dificultades dependientes de las características de la lesión: lesiones de gran tamaño. Villanueva C.. Endoscopic clip application devices. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastrointest Endosc.uptodate. 91-9. 4. Gastrointest Endosc. 6. Chung SC. Abi-Hanna D. Los clips pueden evitar la inyección de contrastes en el marcaje de las lesiones. Gillespie PA. ángulos del colon. 2006. Technology status evaluation report. Stomach Intestine.edikamed. recto. p. lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico. Se han utilizado clips para fijar accesorios (como las sondas de alimentación o prótesis) [61. zonas «inestables». Soehendra N. – Complicada localización de las lesiones (áreas de difícil acceso endoscópico): curvatura menor. Lau JL. Gaslightwala I.9:355. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Guardiola J. observaron una tasa de fracaso del 17% e identificaron como factores limitantes de la terapia endoscópica con clips la edad avanzada del paciente y las áreas de difícil acceso endoscópico (cara posterior del bulbo duodenal y antro gástrico). Endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding.314:1307-17.48:510-4. • www. Rivero Fernández. 62]. Limitaciones y fracaso de la terapéutica con clips A pesar de que la terapia con clips consigue unas tasas de hemostasia primaria en lesiones no varicosas que oscilan entre el 85 y el 95%. 2003. 5. úlceras crónicas. fijar accesorios o servir como marcador de una lesión. 2. Balanzó J. Calvet X. Hemorragia digestiva alta. et al. son radiopacos (y. cardias. 1975. aproximación dificultosa o tangencial a los bordes de la lesión. Fernández-Llamazares J. Curr Treat Options Gastroenterol. personal poco entrenado.L. estimándose una tasa global de fracaso en lesiones ulcerosas de aproximadamente el 20% [19].8: 153-62.© EdikaMed S.63:746-50. Madrid: SCM. Jensen D. por tanto. (Monografía en internet). Carballo LF. Martín de Argila C.com M. como marcador de lesiones para aplicar posteriormente procedimientos de radiología intervencionista [63] y pueden desempeñar una función importante en la identificación de lesiones en caso de requerirse otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (como. editores. J. Peng et al. Mínguez M.com. 8. 2006. Hayashi T.ª ed. comorbilidad importante. Evaluation of gastrofiberscope for treatment (TGF proto-type by Olympus Co). 9. identificar el punto de resangrado de una lesión previamente tratada). etc. Endoclip therapy in the gastrointestinal tract: Bleeding lesions and beyond. Yonezawa M.25:167-70. Williams SJ. lesiones localizadas en «retroflexión» (subcardiales. su aplicación presenta una serie de limitaciones. Cho I. 1993. BIBLIOGRAFÍA 1. 2005. Moreno P. ej. 7. Fotocopiar sin autorización es un delito . Gomollón F. – Problemas en la aplicación del procedimiento: mala visualización endoscópica de la lesión. p. en un estudio prospectivo realizado en 77 pacientes con HDA no varicosa a los que se trató endoscópicamente con clips. 1974. Endoscopic band ligation for non variceal non ulcer gastrointestinal hemorrhage.). Sung JJ. Kawabara T. Feu F. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heater probe treatment for actively bleeding peptic ulcers. Gastroenterol Endosc. BMJ. Bourke MJ. Uptodate 2007 (acceso el 12-11-07). cara posterior del bulbo duodenal. Brullet E. Kuramata H. Endoscopy. 1997. fácilmente visualizables por técnicas radiológicas) y pueden facilitar simultáneamente la terapéutica endoscópica y el marcaje de las lesiones. Disponible en http://www. En: Ponce J. 1998. Á. lesiones con sangrado difuso. Thonke F. – Dificultades técnicas: material defectuoso. 10. Defarges Pons. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. 2. – Coste económico. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. escaso espacio para realizar maniobras endoscópicas.17:92-101. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Kudoh I. Hui AJ. Binmoeller KF. [22]. González Martín… 113 Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Otras de las aplicaciones de los clips son su utilidad como herramienta de marcaje para aplicar posteriormente tratamientos. Sung JJ. V. 3. Gastroenterol Hepatol.26:70-85. Cohen J.

J Med Case Reports. Comparative study of endoscopic clips: duration of attachment at the site of clip application. Rew JS.51:37. Ishida H. 2003. 37. Kin SW. Efficacy of endoscopic clipping and long-term follow-up of bleeding Dieulafoy's lesions in the upper gastrointestinal tract. Hirabayashi K. 2002.64:98-100. Lo WC. 2000. Drug Vl. Narcy-Lambare B. Guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper GI haemorrhage. Lau JY. Peng YP.40:25-8. 20. Gastrointest Endosc. 17. Parra Blanco A. Raju GS. Katsumi N. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for Mallory-Weiss syndrome with active bleeding. Buscaglia JM. Kartal A. Gómez Balado M. 13.52. Siauw CP. 2004. Tsoi KK. Tai T.59:267-79. 2005. Chamseddine J. Hemoclip treatment for post-endoscopic sphincterotomy bleeding.what are they good for? Rom J Gastroenterol. Iglesias-Canle J. Hepatogastroenterology. 2000. 23. et al.67:35-9. 31. Gastrointest Endosc. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. et al. Endoscopic clips. 44. Efficacy of endoscopic hemoclipping for GI bleeding in relation to severity of shock. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. Am J Gastroenterol. Spontaneous extensive esophageal tear with upper digestive haemorrhage treated by endoclip application. Hepatogastroenterology. Belviranli M. Role of hemoclips in the management of acute bleeding from a gastric stromal tumor: a case report and review of the literature. Lee YC. Gastrointest Endosc. Endoscopic clipping versus band ligation in the management of bleeding esophageal. Yoshida H. Utility of endoscopic hemoclipping for colonic diverticular bleeding. 2005. et al.© EdikaMed S. 32. Simpson PW.53:224-7. et al. et al.41. Martínez S. Magno P. Ljubicic N. 2007. Tung JN. Gajula L. Factors associated with failure of initial endoscopic hemoclip hemostasis for upper gastrointestinal bleeding. Dot J. Wu MS. Kato N. Joo YE.57:653-6. Endoscopic hemostasis by using the Triclip for peptic ulcer haemorrhage: a pilot sudy. Roda E.92:543-6.46:1733-5. Lee MH. 2006. 42. Gastrointest Endosc. Kinjo F. Fotocopiar sin autorización es un delito . Yamato T. 2006.55:842-6. Park CH. Gastrointest Endosc. 16. Khashab M. Wisniewski B. Endoscopic hemoclipping for upper GI bleeding due to Mallory-Weiss syndrome. 26. Lorenzo A. Goto H. Endoscopy. Hemostasis of colonic diverticular bleeding with hemoclips under endoscopic control: report of a case. Saito T. Ratou PE. Sung JY.com 114 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… 11. 43. Uezu Y. Gastroenterol Clin Biol. Ferreira M. 2002. 2003. Areia M. Drouhin F. 36. 30.51:1-6. Tanabe H. Chou WK. Gastrointest Endosc. 721-4. 2004. Rosa A. Hirabayashi K.L. and ulcer healing. Lee MS.1:136. Wu JC.99:233-4. Gastrointest Endosc. Kim HS. Gastrointest Endosc. Rev Esp Enferm Dig. 2003. Gut.61:593. Park SH. randomized trial of endoscopic band ligation versus endoscopic hemoclip placement for bleeding gastric Dieulafoy's lesions. Gut. Chen SY.36:677-81. J Chin Med Assoc. Soetikno R. Armengol-Miro JR. Jensen DM. Colonoscopy with polipectomy in anticoagulated patients. Gastrointest Endosc. Hokama A. Choi SK. 29.21:1676-7.66: 635-6. • www. Gastrointest Endosc. Sobrino Faya M. Surg Endosc.11:29-32. 27. A prospective. Lin CC. et al. Portela F. Lin JT. Ko CW. 2004. Cariani G. Sato Y. Uehara T.66:757-61. Cramer MA. Ho KS. Yiu L. Yamato T.64:768-73. Jensen DM. 2002. Wing S. Gastrointest Endosc. Katsumi N. Lin F. Hahn EG. 24. Mitsunaga T. 2007. Machicado GA. 19. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guideline. et al.41:1980-3. Pediatric gastroesophageal varices: treatment strategy and long term results. Kim SJ.60:497-504.59:433-7. Figueiredo P. Ohta S. Raithel M. Endoclips for GI endoscopy. 33. Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic method: comparing the haemostatic efficacy of mechanical and injection methods. 2007. Yamada S. Chun OC. 22. Rex DK. Schmiedehausen K. 2008. Shin EJ. Clips for the prevention and treatment of postpolypectomy bleeding (hemoclips in polypectomy). 12. 1997. Iwasaki H. Cheng YC. 25. 2003. Yang DY. Giday SA. Liangpunsakul SL. CLIP retention rates. Tung CF. Hemoclipping (CLIP) of chronic ulcers: a randomized prospective study of initial success. Kwok KY. Soetikno RM. Gastrointest Endosc. Khashab HM. Shimazaki S. 2002. 2006. 1999. Bleeding stromal tumor. 39. Yamaguchi Y. 38. Morozumi K. J Pediatr Surg. Persistence of resolution clips on colorectal polypectomy sites. Gastrointestinal Endosc. J Clin Gastroenterol. Kim EJ. 2001. Endoscopic hemoclips in postoperative bleeding. 21. 35. Surg Endosc. et al. Park CH. Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy's lesion in the upper GI tract.50.721-4. 2007. Yol S. Mishima S. Rev Esp Enferm Dig. Muller S. 41. Tokuyama K. Giesler T. Palmer KR. Nguyen MH. Lim JK.29:933-4. Friedland S. 2007:102:539-43. 2006. Amaro P. Nakayoshi T. 2005. Machicado GA. Huan SP. et al.61:174.67:496-9. Hepatogastroenterology. Kouchi T. 14. Randomized controlled study of 3 different types of hemoclips for hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcers. 2006. Yukiota T. 2004. Endoscopy. Iglesias-García J.35:388-92. Abe T. Aoki K. Rino Y.17:38-42. Use of endoclips in the treatment of massive colonic diverticular bleeding. The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions. et al. et al. 28. 2007.edikamed. 15.56:1364-73. 2004. 18. Hemoclipping for postpolypectomy and postbiopsy colonic bleeding. Clarke JO. Am J Gastroenterol. Karaa A. Perng CL. Chung IK. 53:427-30. 34. Lin HJ. 2007. Toprak S. Toyoda H. Endoloop-assisted polypectomy for large pedunculated colorectal polyps. 40. Kim HS. Imada T. Di Marco M.94: 457-62. Morita Y. Hu WH. Gastrointest Endosc. Yamaguchi Y. Endoscopic hemoclip versus Triclip placement in patients with high-risk peptic ulcer bleeding. Lai LH. Wang HP. Imao Y.

Á. Successful endoscopic hemoclipping of an esophageal perforation. Cheung DY. 2001. Ono H. 2007. 61.4. Darwin P. 2000. Wang HP. Kaneko T. Another novel use of endoscopic clipping: to anchor an esophageal endoprothesis. 2006. Qadeer MA. Moparty B. 60. Teitelbaum JE. 46. 58. et al. Komatsu Y. Gastrointest Endosc.60:636-9. Gastrointest Endosc. 11:6232. Combined endoscopic cautery and clip closure of chronic gastrocutaneous fistulas. Paroutoglou G. South Med J. Fan CS. 50. Gastrointest Endosc. Shimizu Y.30:93-100. 2007. Gastroenterol Hepatol. Role of hemoclips in a patient with cecal angiodysplasia at high risk of recurrent bleeding from antithrombotic therapy to maintain coronary stent patency: a case report. Zülke C. Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery. Sung HY. Sriram PV. 2004. Katsinelos P. J. Xiao SY. Ueno T. Ahmed I. Treatment of a duodenal perforation secondary to an endoscopic sphincterotomy with clips. 63. et al. Fotocopiar sin autorización es un delito . Gastrointest Endosc.64:640-4. 1999. 59. Tsukagoshi H. Charabaty-Pishvaian A. Endoscopy. Lin CC. 2006.50:410-3.edikamed. Shimamoto C. Wu MS. 2006. Fox VL. Dis Esophagus. Frizzell E. Yamamoto J. 2007. 56. Al-Kawas F. Endoscopic treatment of lower gastrointestinal bleeding. Endoscopic treatment of duodenal perforation using a clipping device: case report and review of the literature. Umegaki E. Marcon ME. Rice TW. Akamatsu T. Gastrointest Endosc. Endoscopic clips for closing esophageal perforations: case report and pooled. Binmoeller KF. Gotoda T.18: 87-93. Gastrointest Endosc. Gastrointest Endosc. Nakagawa S. González Martín… 115 45.51:736-9. Repair of a polypectomy-induced duodenal perforation with a combination of hemoclip and band ligation. Gastrointest Endosc.62:432-5. V. Ho WC. Hepatogastroenterology. 2005. Soon MS. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using clipping device. Kim JI.com M. 54. Cho SH. Saperas E. Mukawa K. Endoluminal closure of large perforations of colon with clips in a porcine model.33:724-6. Schölmerich J. • www.62:468-9. 2005. Rao GV.L. Gölder S. Gastrointest Endosc.53:395-8. Rivero Fernández.20:449-52. 2003. Gotoh A. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. 2007:66:605-11. Lee H. Lin JT. Endoscopic placement of jejunal feeding tubes by using the Resolution clip: report of 2 cases.35:551. Curr Opin Gastroenterol. 55. Shimodaira K. Das G. Han JY. 57. Katsu K. Vargo JJ. Grüne S. Endoscopy. Endoscopic clip application for closure of esophageal perforations caused by EMR. 2006. 47. Park SH. Papaziogas B.© EdikaMed S. López AR. 2005.66:203-5. Soehendra N. Minami S. The etiology and clinical characteristics of acute lower gastrointestinal bleeding in patients hospitalized for comorbid illnesses. Messman H. 62. Dumot JA. Brining D.97: 190-3. Defarges Pons. Gastrointest Endosc. Grimm H. Gastrointest Endosc. Gorcey SA. 2004.63:596-601. 48. Hirata I. 53. Stronzer M. Reedy DN. 49. Endoscopic closure of a perforation using metallic clip after snare excision of a gastric leimyoma. Beejay U. 51. Raju GS. 1993:39:172-4.64:454-6. Kato M. 2002. 52. Hemorragia digestiva baja: la gran desconocida. Raju GS. Combination of colonoscopy and clip application with angiography to mark vascular malformation in the small intestine. World J Gastroenterol.

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