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C A P Í T U L O 1 0

MUJER DE 77 AÑOS CON ANTICOAGULACIÓN ORAL Y EPISODIO DE RESANGRADO DUODENAL TRAS ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL
CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años, con antecedentes médicos de hipotiroidismo, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes orales dicumarínicos, bradicardia sinusal a 45 lat/min y sin antecedentes quirúrgicos de interés, que acudió a urgencias del hospital por presentar en las 2 semanas previas varios episodios presincopales. La paciente refirió deposiciones melénicas durante la semana anterior acompañadas de sensación de mareo, sin clínica cardiorrespiratoria acompañante. No había toma previa de fármacos gastroerosivos ni antiagregantes. En la exploración física, la paciente presentaba palidez mucocutánea; se encontraba consciente, orientada y estable hemodinámicamente, con presión arterial de 100/65 mmHg, temperatura de 36 ºC, saturación basal de oxígeno del 96%, determinación rápida de glucemia basal de 125 mg/dl y frecuencia cardiaca 85 lat/min. El resto de la exploración fue rigurosamente normal. En el tacto rectal se observaron heces melénicas. Se realizó lavado, mediante sonda nasogástrica, que resultó negativo (ausencia de sangre oscura y/o roja). En la analítica destacó: creatinina 1 mg/dl, urea 104 mg/dl, hemoglobina 7,9 g/dl (cifras previas de 13 g/dl) con VCM 89 fl, plaquetas 223 103/µl, e INR (control de la coagulación) de 2,6, siendo el resto de los parámetros normales.

M. RIVERO FERNÁNDEZ V. DEFARGES PONS J. Á. GONZÁLEZ MARTÍN J. R. FORUNY OLCINA E. VÁZQUEZ-SEQUEIROS D. BOIXEDA DE MIQUEL

Se decidió continuar el estudio endoscópico con una colonoscopia completa reglada. sin identificarse estigmas recientes de sangrado ni lesiones potencialmente sangrantes a lo largo de toda la exploración. – Control hemorrágico mediante aplicación endoscópica de clips hemostáticos. A pesar de haber realizado terapia endoscópica. 1).2 g/ dl. 1. visualizándose entre 2 divertículos de la tercera porción duodenal un vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente (fig. valorándose hasta la segunda porción duodenal. Se realizó EDA urgente en la que se progresó hasta la tercera porción duodenal. colocándose posteriormente 2 clips hemostáticos (Resolution Clip®. Se realizó nueva EDA urgente con duodenoscopio de visión lateral: al alcanzar la tercera porción duodenal.5 g/dl y pudiendo reintroducir la anticoagulación oral sin complicaciones. Al quinto día de ingreso. se realizó la EDA. 2). compatible endoscópicamente con lesión de Dieulafoy.© EdikaMed S. La paciente pudo ser dada de alta el día 10 de su ingreso. • www. la evolución clínica de la paciente fue satisfactoria.1 g/dl. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se realizó una TC abdominopélvica y una arteriografía. manteniendo cifras de Hb estables en torno a 11-11. la paciente presentó un episodio de hematemesis con signos de inestabilidad hemodinámica.edikamed. en las 48 horas posteriores persistieron sig- nos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia). no existiendo signos manifiestos de resangrado. se observó de nuevo un punto de sangrado activo sin clara lesión subyacente entre los 2 divertículos ya conocidos. la paciente comenzó nuevamente con melenas.com 106 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… Se iniciaron medidas de soporte hemodinámico generales administrando sueroterapia. que se esclerosó con adrenalina 1/10. Se realizó nueva sesión de escleroterapia endoscópica con adrenalina y etoxiesclerol. sin apreciarse otras lesiones ni sangrado activo. Fotocopiar sin autorización es un delito COMENTARIOS TERAPIA ENDOSCÓPICA CON CLIPS INTRODUCCIÓN FIG. inhibidores de la bomba de protones en perfusión continua intravenosa. A partir de este último procedimiento endoscópico. consiguiendo hemostasia inicial.000 y etoxiesclerol. La incorporación de los clips al arsenal terapéutico endoscópico es relativamente reciente. transfusión de 2 concentrados de hematíes y de 600 ml de plasma fresco y se decidió postergar la realización de la endoscopia alta oral (EDA) hasta conseguir revertir la coagulación y remontar los parámetros analíticos. – Fracaso de la terapéutica inicial con esclerosis. Las primeras experiencias sobre la utilización de . Vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera porción duodenal (lesión de Dieulafoy). y presentando en ese momento una cifra postransfusional de hemoglobina de 9. Boston Scientific) sobre la lesión. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Hemorragia digestiva alta de tercera porción duodenal secundaria a lesión de Dieulafoy cercana a divertículos duodenales. con INR 1.L. logrando controlar el sangrado (fig. aunque sin manifestaciones externas de sangrado digestivo. A las 8 horas de su ingreso. presentando en ese momento cifras de Hb postransfusionales de 7. Durante el tercer día de ingreso hospitalario. que se realizó a las 48 horas del ingreso y en la que tampoco se visualizaron signos de hemorragia.3.

Estas técnicas se basan en la aplicación. Los métodos más conocidos son la coagulación con sonda térmica. suero salino o trombina son las utilizadas con más frecuencia. posteriormente. – Técnicas mecánicas [7]. Se precisa únicamente de un catéter con una aguja en la parte más distal que se introduce por el canal de endoscopia y a través del cual se inyecta la sustancia esclerosante. 2]. Defarges Pons. pero. consiguiendo un control hemostático satisfactorio. V. el gas argónplasma o el Yag-Laser. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS En la terapia endoscópica de la hemorragia digestiva se emplean usualmente 3 tipos de técnicas hemostáticas [4. Sin embargo. mediante inyección directa. En 1993. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy. Rivero Fernández. como en lesiones . La aplicación de estas técnicas genera hemostasia por compresión mecánica sin producir daño tisular. los avances tecnológicos y la aparición de nuevos modelos más sofisticados han permitido paliar en la actualidad la mayoría de estas deficiencias. 2. publicaron el primer estudio prospectivo de evaluación de la técnica [3]. Son las más usadas por su facilidad en la aplicación. J. Al igual que las de inyección. Todos los métodos térmicos tienen similar eficacia.edikamed. esclerosis o trombosis del vaso o la base de la lesión sobre la que se aplican. estas técnicas se introdujeron en Europa. polidocanol. alcohol. González Martín… 107 FIG. Las bandas elásticas. por vasoconstricción. difíciles de posicionar y con unas tasas de complicaciones no desdeñables.© EdikaMed S. 5]: Fotocopiar sin autorización es un delito – Métodos de inyección. de sustancias esclerosantes que generan hemostasia por compresión en un primer momento y. aunque con un coste económico relativamente alto. clips metálicos a través del canal del endoscopio con el objetivo de realizar hemostasia se deben a dos grupos japoneses (1975) que se basaron en la experiencia quirúrgica previa [1. Inicialmente. la electrocoagulación multipolar o monopolar. más tarde. los clips resultaron técnicamente complejos de montar. Dentro de estos métodos terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y los clips hemostáticos (denominados indistintamente hemoclips o endoclips). Son técnicas muy seguras.com M. • www. – Métodos térmicos. producen lesión del tejido sobre el que se aplican. Á. La técnica más generalizada es la inyección de adrenalina sola o asociada a polidocanol —aunque no se ha podido demostrar que esta asociación sea más eficaz [6]. su elevada eficacia y su bajo coste económico. Adrenalina. Binmoeller et al. el empleo de este tipo de sustancias esclerosantes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e incluso producir perforaciones. también se han utilizado con éxito en el tratamiento endoscópico de lesiones no varicosas. Se fundamentan en conseguir hemostasia mediante la aplicación de una fuente de calor.L. habitualmente empleadas en la hemorragia digestiva por varices.

UU. Los diferentes modelos se diferencian en su diseño y en sus características técnicas (diámetro de apertura y longitud a la que pueden aplicarse) [10]. Hay muy pocos datos publicados comparando los diferentes clips. se han comparado las tasas de hemostasia primaria entre los modelos Triclip y QuickClip en úlceras pépticas con sangrado activo o con vaso visible. Ninguno de los modelos actuales está estandarizado todavía para ser utilizado en enteroscopios. Son los más utilizados en la mayoría de los estudios publicados. como el antro. Se comercializan con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2) y 12 mm (QuickClip2Long).edikamed. la cara posterior duodenal Fotocopiar sin autorización es un delito . Winston-Salem [NC]. En Europa. Ethicon. Técnicamente son más difíciles de colocar. Además. Clip con 3 prolongaciones («patas»). lo que facilita su correcto posicionamiento sobre la lesión. Estos modelos suponen un marcado adelanto técnico respecto a los utilizados inicialmente.). En el modelo experimental animal se confrontaron las tasas de hemostasia primaria entre los diferentes modelos de clips sin encontrarse diferencias significativas. • www. por lo que son especialmente útiles en el cierre de defectos y perforaciones. Su diámetro de apertura es de 12 mm. existen clips reutilizables.com 108 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… de Mallory-Weiss. 12]. Su diámetro de apertura es algo mayor que el del resto de los modelos: 14 mm. En el hombre. todos ellos aplicables en endoscopios diagnósticos y terapéuticos [9]. el QuickClip demostró ser superior (mayor tasa de hemostasia primaria) a Triclip. Teóricamente no son rotatorios. los clips reutilizables (EZ Clip) se usan con más frecuencia y están disponibles en varios modelos y tamaños. Cincinnati [OH]. CLIPS HEMOSTÁTICOS Los clips son dispositivos metálicos de acero que producen hemostasia mediante compresión vascular directa —o del tejido circundante— sin causar reacción inflamatoria ni daño tisular (técnica de hemostasia mecánica). Se estima que la fijación del clip es óptima si la tasa de retención es de varias semanas. La aplicación de clips hemostáticos es una técnica relativamente sencilla y segura. principalmente por las dificultades de este último para conseguir un correcto posicionamiento en determinadas localizaciones de difícil acceso endoscópico. A continuación se detallan los distintos modelos disponibles (entre paréntesis la casa comercial).© EdikaMed S.L.). Longitud: entre 165 y 335 cm. a pesar de su alto coste económico. Esta característica los diferencia de las técnicas de inyección y de coagulación. EE. a diferencia del modelo Triclip. Las tasas de retención de los clips en el lugar de aplicación (tiempo de permanencia del clip en su posición) varían en función de las lesiones y del modelo de clip utilizado. Son rotatorios y permiten la aplicación de 4 clips. Aplicador multiclip que coloca simultáneamente 4 clips. Su diámetro de apertura es de 11 mm y está disponible para trabajar en longitudes de 165 y 235 cm. – Endoclip (Olympus. – Triclip (Cook Endoscopy. El modelo Resolution Clip demostró un tiempo de permanencia en el lugar de aplicación superior a 4 semanas. Modelos disponibles Actualmente existen en el mercado norteamericano 4 modelos de clips disponibles. hubo variaciones importantes en las tasas de retención. EE.UU.). aunque pueden reabrirse y reposicionarse una vez cerrado el clip más de 5 veces. en el que menos del 25% de los colocados permanecieron más de 1 semana [11. malformaciones vasculares o enfermedad de Dieulafoy [8].UU. poco utilizados actualmente en Estados Unidos debido a las dificultades de limpieza y esterilización. están disponibles en la mayoría de los centros y son accesibles a la mayoría de los endoscopistas sin necesidad de una larga curva de aprendizaje. presenta escaso número de complicaciones y numerosas aplicaciones. y está disponible para trabajar en longitudes de 205 cm. En un estudio de Lin et al. lo que permite que se produzca el depósito de material colágeno y la adecuada cicatrización de la lesión. Aparte de estos modelos. [13]. Está disponible para trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm. – Multi-Clip (InScope. respectivamente. EE. – Resolution Clip (Boston Scientific). Sin embargo. Tienen la particularidad de ser rotatorios.

prótesis. se exponen las principales aplicaciones endoscópicas de los clips [9. se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria del 81. J. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la endoscopia digestiva alta LESIÓN DE MALLORY-WEISS CON SANGRADO ACTIVO La lesión de Mallory-Weiss implica un desgarro de la mucosa esofagogástrica. La efectividad de la técnica de aplicación de los clips requiere de una adecuada visualización de la lesión. Aplicaciones de los clips en cierre de defectos Perforaciones iatrogénicas y fístulas Mucosectomía Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES) TABLA 4. por lo que los autores concluyen que este modelo no aporta ninguna ventaja adicional [14]. lo que exige que. [9]. Al aparecer el clip en el campo de visión. Rivero Fernández. Técnica de colocación La técnica de colocación varía según el modelo de clip utilizado.5%. cada vez son más numerosas sus aplicaciones terapéuticas. hay que asegurarse de mantenerla en el campo endoscópico para. Defarges Pons. localizado fre- TABLA 3. • www.) . Indicaciones terapéuticas A pesar de que los clips fueron diseñados inicialmente como mecanismo hemostático y han sido utilizados generalmente en hemorragias digestivas con sangrado activo [15].© EdikaMed S. perforaciones. sin embargo. con una duración media del procedimiento de 10 minutos y una tasa de recurrencia endoscópica del 14. González Martín… 109 TABLA 1.. En las tablas 1 a 4. En otro estudio recientemente publicado por Chun et al.com M. el personal auxiliar esté familiarizado con los diferentes modelos y entrenado en su uso. posteriormente. Fotocopiar sin autorización es un delito Uno de los puntos fundamentales de la técnica de aplicación de estos dispositivos se basa en el principio quirúrgico de aproximar correctamente los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras. etc. debe rotarse para evitar que se posicione tangencialmente y hay que aproximarse perpendicularmente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip. introducir el clip por el canal de trabajo del endoscopio. Una vez identificada correctamente la lesión. los clips parecen presentar una curación y cicatrización de las úlceras más rápida respecto a los métodos de termocoagulación [12]. en el que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja Complicaciones pospolipectomía y profilaxis de la terapéutica de pólipos Hemorragia diverticular Otras causas de hemorragia digestiva baja o las anastomosis gastroyeyunales. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva alta Lesión de Mallory-Weiss con sangrado activo Úlcera péptica con sangrado activo (Forrest > II C) Lesión de Dieulafoy Otras causas de hemorragia digestiva alta TABLA 2. 16]. erosiones) para asegurar una adecuada reparación tisular y posterior cicatrización.8%. Si se consigue actuar según este principio. adaptadas de Cho et al.L. Á. V.edikamed. además del endoscopista. el Triclip se mantuvo menos de 24 horas en su lugar (tasa de retención). en 11 de los 27 pacientes. Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Localización del punto de sangrado Fijar accesorios Aplicar tratamientos (radioterapia.

• www. resangrado. además de retrasar el tiempo de cicatrización. la colocación de insuficiente número de clips.5 frente a 19. Normalmente se precisa la aplicación de varios clips (más de 2) para lograr un adecuado control hemostático. lesiones vasculares y erosiones esofágicas). IIB y lesiones de Dieulafoy con sangrado activo (excluyéndose HDA secundaria a Mallory-Weiss. necesidad de cirugía y mortalidad global. IIA. respecto a otros métodos hemostáticos. Numerosos estudios comparan los clips con el resto de técnicas endoscópicas.L. Los clips tienen la ventaja.edikamed. en primer lugar. El uso de clips en las úlceras pépticas con sangrado activo es especialmente interesante en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o que van a requerir anticoagulación. ya que la aplicación de técnicas de inyección o térmicas puede aumentar el tamaño y profundidad de la lesión.© EdikaMed S. una correcta visualización de la lesión sangrante. Sin embargo. tras conseguir hemostasia con clips. Además. Los resultados de este metaanálisis indicaron que. Sin embargo. Únicamente 2 estudios han comparado la experiencia con clips en este tipo de lesiones respecto a los métodos de inyección (esclerosis endoscópica con adrenalina). algunos de ellos con resultados contradictorios. posicionando el clip perpendicularmente al eje longitudinal para aproximar los bordes sanos. fundamentalmente en las que presentan sangrado activo (Forrest > IIC). es necesario un correcto emplazamiento de los clips consiguiendo la compresión del tejido «sano». lo cual puede resultar especialmente complejo en determinadas localizaciones (curvatura menor.4%) en relación con la terapia endoscópica mediante esclerosis aislada. ÚLCERA PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO La terapia con clips es una de las técnicas hemostáticas actualmente disponibles para el tratamiento de las lesiones ulcerosas. Estudios realizados en modelos animales sugieren que el daño tisular. Fotocopiar sin autorización es un delito . sin demostrar diferencias significativas en las tasas de resangrado [17. de producir menor daño tisular.156 pacientes (en 15 estudios seleccionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest IA. Asimismo. Pueden ser especialmente útiles en pacientes tratados con anticoagulantes. requisito difícil en úlceras crónicas. donde se han descrito unas tasas de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19]. hemostasia definitiva. [24] en el que se recogieron 1.3 frente a 7. La técnica de colocación de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss con sangrado activo es similar a las úlceras. Los errores que más frecuentemente se asocian al fallo de la hemostasia con clips en lesiones ulcerosas son una mala aproximación (falta de precisión en ubicaciones de difícil acceso endoscópico). 18]. fibróticas. el cierre prematuro de los clips o el desplazamiento de los clips previamente colocados. se comparó la eficacia de los clips en relación con la esclerosis (8 estudios).6%) y menor necesidad de cirugía (2.com 110 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… cuentemente en el cardias. En este metaanálisis no se identificaron diferencias significativas entre los clips (con o sin esclerosis asociada) y los métodos térmicos al comparar las tasas de hemostasia inicial. los clips tienen la particularidad de poder ser utilizados para el control del resangrado tras el fallo de la hemostasia primaria con otras técnicas [9]. por lo que teóricamente el riesgo de perforación es menor. IB. es menor respecto al resto de técnicas endoscópicas [23]. a pesar de no demostrarse diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad global entre los grupos comparados. aunque se han mostrado particularmente útiles en lesiones con sangrado activo de alto riesgo [21]. en un metaanálisis publicado recientemente por Sung et al. La técnica de colocación implica. Ninguna técnica puede considerarse de elección en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está aún por definir. de base amplia o con mala definición de los márgenes [22]. Pueden ser necesarios múltiples clips para el control de la hemorragia. los clips (como método aislado o combinado con esclerosis) se asociaron a menores tasas de resangrado (9. La mayoría de los estudios han utilizado como modelo de referencia el clip Olympus de 8 mm (QuickClip2). cara posterior duodenal o cardias). la terapia combinada de clips asociada a esclerosis (7 estudios) y los métodos térmicos (4 estudios). no existen estudios que comparen los clips con las técnicas de coagulación ni con terapias combinadas.

36] entre otras aplicaciones. Defarges Pons. si se aplica directamente sobre el punto sangrante [37]. 31]. a pesar de que son necesarios más estudios [41].edikamed. ya que existen otras técnicas endoscópicas disponibles. Habitualmente. Existe un estudio que compara las dos técnicas mecánicas (clips frente a bandas elásticas) en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos [29]. en pólipos pediculados. el clip es más efectivo si se aplica sobre la base de la lesión. La utilización de clips como tratamiento de primera elección en la profilaxis del sangrado de pólipos pediculados y/o de alto riesgo de resangrado es discutida. Hay muy pocos estudios a este respecto. 28]. • www. donde han demostrado ser una técnica segura. hemorragias de origen iatrogénico [34] e incluso en hemorragias por varices esófagogástricas [35. Estos estudios sugieren que la utilización de clips .com M.© EdikaMed S. La aplicación de clips en estas lesiones consigue una hemostasia eficaz de hasta el 90-95% [25. V. en el que se utilizaron los clips como terapia profiláctica en 34 de las 223 polipectomías de alto riesgo (pólipos pediculados con tamaño entre 15 y 40 mm). hemorragias tras esfinteromía endoscópica [32]. Los escasos estudios realizados que comparan específicamente los clips y las técnicas de esclerosis en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo indican que. complicaciones pospolipectomía de lesiones localizadas en el tracto digestivo alto. y en pólipos sésiles. y la decisión de utilizarlos se basa en la experiencia del endoscopista y la localización de la lesión. OTRAS CAUSAS DE Y PROFILAXIS DE LA TERAPÉUTICA SOBRE PÓLIPOS HDA Fotocopiar sin autorización es un delito Los clips han sido utilizados en el tratamiento endoscópico de hemorragias secundarias a tumores subepiteliales [30. hemorragias tras cirugía gástrica [33]. Los clips representan una excelente técnica hemostática para el control de la hemorragia aguda tras una polipectomía (o biopsia) endoscópica. como los dispositivos tipo Endoloop [39]. a pesar del escaso número de pacientes incluidos. Actualmente se continúan considerando como tratamiento endoscópico de elección las técnicas de termocoagulación. 26]. uno retrospectivo español. los clips presentan menores tasas de resangrado y mejor control de la hemostasia inicial [27. La ventaja de los clips en lesiones de Dieulafoy es básicamente la posibilidad de una rápida localización del punto sangrante en casos de resangrado. J. 43]. No existen estudios prospectivos que comparen clips frente a termocoagulación ni clips frente a terapia combinada. Debido a los excelentes resultados obtenidos en 2 series de casos con un total de 120 pacientes con hemorragia tras polipectomía endoscópica [38]. Á. no existen estudios ni guías clínicas que hayan evaluado el papel de los clips en estas situaciones. la técnica de colocación de los clips será variable en función del tipo de pólipo extirpado. no existen estudios comparativos entre clips y otras modalidades terapéuticas y representa actualmente el tratamiento de elección en dichas complicaciones. Otro de los beneficios adicionales sugeridos en la utilización de clips es su empleo de manera profiláctica en polipectomías de bajo riesgo en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. los clips deben aplicarse perpendicularmente a la lesión y se precisan menor número (sólo 1 o 2) que en otras lesiones. demostró una tasas de bajo riesgo de sangrado (3%) [40]. Sin embargo. de contrastada eficacia. En estas hemorragias. Rivero Fernández. Las complicaciones hemorrágicas producidas tras una polipectomía endoscópica (incluso tras la toma de biopsias) son causadas fundamentalmente por ulceración de la mucosa. HEMORRAGIA DIVERTICULAR La experiencia en el empleo de clips en las hemorragias de origen diverticular se basa únicamente en casos aislados publicados [42.L. González Martín… 111 LESIÓN DE DIEULAFOY Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja COMPLICACIONES POSPOLIPECTOMÍA La lesión de Dieulafoy se define por la existencia de una arteria aberrante dilatada localizada en la submucosa (habitualmente en el cuerpo gástrico o en el fundus) que se rompe bruscamente en la mucosa gástrica produciendo un sangrado generalmente arterial activo.

El primer estudio recogido en la literatura médica sobre la utilización de clips como tratamiento de una perforación (perforación gástrica) es de 1993 [49]. que pueden posicionarse directamente sobre el vaso sangrante o sobre la base del divertículo. La técnica de colocación de los clips en hemorragias diverticulares precisa de la aplicación de múltiples clips. similar eficacia respecto a otras técnicas pero con menores tasas de perforación y. las angiodisplasias [46] y otras lesiones vasculares (6-30%). cada vez es mayor el número de publicaciones en las que se han utilizado con éxito los clips como El gran impulso que han experimentado recientemente técnicas endoscópicas. Los clips se han utilizado con éxito. hay numerosos casos clínicos aislados publicados acerca de la utilidad de los clips en distintos tipos de perforaciones: iatrogénicas tras exploraciones diagnósticas [50-52]. posesfinterotomía [54]. etc. Esta indicación debe restringirse a endoscopistas avezados y con gran experiencia en la utilización de clips. Teniendo en cuenta que la pared de la base de los divertículos es muy fina. pero con menor riesgo de perforación [44]. entre las que se incluyen fundamentalmente los divertículos de colon (17-40%).L. entre otras) (9-21%). los clips forman parte del arsenal endoscópico imprescindible en estos procedimientos y. pospolipectomía [53]. Los clips pueden resultar una herramienta endoscópica muy útil en la HDB debido a sus múltiples aplicaciones. resolver en el mismo acto endoscópico una posible iatrogenia. en este sentido. para el cierre de fístulas y defectos posoperatorios [57]. cirugía o arteriografía). los clips pueden facilitar el cierre del defecto evitando la necesidad de cirugía. como el Multi-Clip. OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La colonoscopia urgente representa actualmente el primer escalón diagnóstico y la principal herramienta terapéutica en la hemorragia digestiva baja (HDB) [45]. Hoy día. tratando de aproximar los bordes. La técnica de colocación implica generalmente aplicar gran número de clips (más de 5) que deben ubicarse perpendicularmente a la perforación. El tratamiento endoscópico de perforaciones situadas en el tracto gastrointestinal inferior resulta más problemático por la facilidad de contaminación peritoneal.com 112 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… puede ser interesante en esta indicación por múltiples razones: ausencia de daño tisular. Kaneko et al. gozar de un excelente campo visual y disponer de suficiente número de clips [56]. posibilidad técnica de aproximar los bordes sanos. En pacientes hospitalizados. sin embargo. se encuentran en la literatura médica múltiples aplicaciones para el cierre de los defectos producidos por estas técnicas [58-60]. cada vez más agresivas. en caso de que ésta se produzca. tras extracción de cuerpos extraños [55]. sugirieron los «requisitos» que debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/ endoscópico utilizando clips de una perforación iatrógena: diámetro de perforación inferior al diámetro del clip. Aplicaciones de los clips en el cierre de defectos PERFORACIONES IATROGÉNICAS Y FÍSTULAS dispositivo terapéutico para tratar las perforaciones gastrointestinales. . Las ventajas de los clips en el tratamiento de las perforaciones serían evitar la teórica cirugía posterior y. la HDB puede alcanzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48]. La terapia endoscópica puede resolver la mayoría de estas situaciones. fundamentalmente. además. «sellando» la boca de éstos. generalmente con comorbilidad asociada y en ocasiones en tratamiento con anticoagulantes. ha ido ampliando el uso de clips y favorecido el desarrollo tecnológico de nuevos modelos. la posibilidad de actuar como marcador para localizar el divertículo en caso de resangrado (si se precisa una nueva exploración endoscópica. es particularmente útil disponer de una herramienta que consiga un control hemostático. MUCOSECTOMÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES (NOTES) Fotocopiar sin autorización es un delito El tratamiento de elección de las perforaciones continúa siendo el quirúrgico. • www. Posteriormente. las colitis (incluyendo la isquémica y la inflamatoria.edikamed. además. además. los pólipos (y pospolipectomía) y los tumores (7-33%) [47].© EdikaMed S.

como marcador de lesiones para aplicar posteriormente procedimientos de radiología intervencionista [63] y pueden desempeñar una función importante en la identificación de lesiones en caso de requerirse otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (como. Kuramata H. Yonezawa M. (Monografía en internet). Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Endosc. Abi-Hanna D. Fotocopiar sin autorización es un delito . son radiopacos (y.uptodate. Villanueva C. 3. comorbilidad importante. Endoscopic band ligation for non variceal non ulcer gastrointestinal hemorrhage. Binmoeller KF. 1998. fácilmente visualizables por técnicas radiológicas) y pueden facilitar simultáneamente la terapéutica endoscópica y el marcaje de las lesiones. 1974. lesiones localizadas en «retroflexión» (subcardiales. Madrid: SCM. Gaslightwala I. Hayashi T. Curr Treat Options Gastroenterol.314:1307-17. Moreno P. lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico. Calvet X. 2. cardias. et al. Limitaciones y fracaso de la terapéutica con clips A pesar de que la terapia con clips consigue unas tasas de hemostasia primaria en lesiones no varicosas que oscilan entre el 85 y el 95%. Gomollón F. Sung JJ. Gastroenterol Hepatol. V. Guardiola J. 1993. recto. Endoscopic clip application devices. et al. Evaluation of gastrofiberscope for treatment (TGF proto-type by Olympus Co). Stomach Intestine. Martín de Argila C.© EdikaMed S. – Complicada localización de las lesiones (áreas de difícil acceso endoscópico): curvatura menor. Cho I.48:510-4. por tanto. Balanzó J. – Peculiaridades del paciente: pacientes de edad avanzada. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Cohen J. Fernández-Llamazares J. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa.26:70-85. Uptodate 2007 (acceso el 12-11-07). • www. En: Ponce J. Feu F. Disponible en http://www. Se han identificado una serie de factores que limitan la aplicación de estos dispositivos y condicionan el fallo del tratamiento: – Dificultades dependientes de las características de la lesión: lesiones de gran tamaño. 62]. fijar accesorios o servir como marcador de una lesión. 2. estimándose una tasa global de fracaso en lesiones ulcerosas de aproximadamente el 20% [19]. 7. Hui AJ. 9. editores. Technology status evaluation report. su aplicación presenta una serie de limitaciones. 2006. Gillespie PA. p. Soehendra N. J. personal poco entrenado. BIBLIOGRAFÍA 1.8: 153-62. Thonke F. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy. Chung SC. zonas «inestables». Bourke MJ. Defarges Pons. [22]. 2006. Williams SJ.ª ed.63:746-50. observaron una tasa de fracaso del 17% e identificaron como factores limitantes de la terapia endoscópica con clips la edad avanzada del paciente y las áreas de difícil acceso endoscópico (cara posterior del bulbo duodenal y antro gástrico).com.17:92-101.). Los clips pueden evitar la inyección de contrastes en el marcaje de las lesiones. p. Peng et al. Sung JJ. ej. Endoscopy. BMJ. Gastrointest Endosc. Carballo LF. – Coste económico. aproximación dificultosa o tangencial a los bordes de la lesión. 1997. cara posterior del bulbo duodenal. Mínguez M. Gastrointest Endosc. ángulos del colon. 91-9. Á. 6. 2003. – Dificultades técnicas: material defectuoso. lesiones con sangrado difuso. Lau JL. en un estudio prospectivo realizado en 77 pacientes con HDA no varicosa a los que se trató endoscópicamente con clips. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heater probe treatment for actively bleeding peptic ulcers. 8. Kawabara T. Kudoh I. 10. González Martín… 113 Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Otras de las aplicaciones de los clips son su utilidad como herramienta de marcaje para aplicar posteriormente tratamientos. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Hemorragia digestiva alta. Se han utilizado clips para fijar accesorios (como las sondas de alimentación o prótesis) [61. Rivero Fernández.edikamed. Brullet E. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding. Endoclip therapy in the gastrointestinal tract: Bleeding lesions and beyond. 2005. – Problemas en la aplicación del procedimiento: mala visualización endoscópica de la lesión.L.com M.. Jensen D. etc. 1975.25:167-70. 5. 4.9:355. úlceras crónicas. escaso espacio para realizar maniobras endoscópicas. identificar el punto de resangrado de una lesión previamente tratada).

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