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C A P Í T U L O 1 0

MUJER DE 77 AÑOS CON ANTICOAGULACIÓN ORAL Y EPISODIO DE RESANGRADO DUODENAL TRAS ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL
CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años, con antecedentes médicos de hipotiroidismo, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes orales dicumarínicos, bradicardia sinusal a 45 lat/min y sin antecedentes quirúrgicos de interés, que acudió a urgencias del hospital por presentar en las 2 semanas previas varios episodios presincopales. La paciente refirió deposiciones melénicas durante la semana anterior acompañadas de sensación de mareo, sin clínica cardiorrespiratoria acompañante. No había toma previa de fármacos gastroerosivos ni antiagregantes. En la exploración física, la paciente presentaba palidez mucocutánea; se encontraba consciente, orientada y estable hemodinámicamente, con presión arterial de 100/65 mmHg, temperatura de 36 ºC, saturación basal de oxígeno del 96%, determinación rápida de glucemia basal de 125 mg/dl y frecuencia cardiaca 85 lat/min. El resto de la exploración fue rigurosamente normal. En el tacto rectal se observaron heces melénicas. Se realizó lavado, mediante sonda nasogástrica, que resultó negativo (ausencia de sangre oscura y/o roja). En la analítica destacó: creatinina 1 mg/dl, urea 104 mg/dl, hemoglobina 7,9 g/dl (cifras previas de 13 g/dl) con VCM 89 fl, plaquetas 223 103/µl, e INR (control de la coagulación) de 2,6, siendo el resto de los parámetros normales.

M. RIVERO FERNÁNDEZ V. DEFARGES PONS J. Á. GONZÁLEZ MARTÍN J. R. FORUNY OLCINA E. VÁZQUEZ-SEQUEIROS D. BOIXEDA DE MIQUEL

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Se iniciaron medidas de soporte hemodinámico generales administrando sueroterapia, inhibidores de la bomba de protones en perfusión continua intravenosa, transfusión de 2 concentrados de hematíes y de 600 ml de plasma fresco y se decidió postergar la realización de la endoscopia alta oral (EDA) hasta conseguir revertir la coagulación y remontar los parámetros analíticos. A las 8 horas de su ingreso, y presentando en ese momento una cifra postransfusional de hemoglobina de 9,1 g/dl, con INR 1,3, se realizó la EDA, valorándose hasta la segunda porción duodenal, sin identificarse estigmas recientes de sangrado ni lesiones potencialmente sangrantes a lo largo de toda la exploración. Se decidió continuar el estudio endoscópico con una colonoscopia completa reglada, que se realizó a las 48 horas del ingreso y en la que tampoco se visualizaron signos de hemorragia. Durante el tercer día de ingreso hospitalario, la paciente presentó un episodio de hematemesis con signos de inestabilidad hemodinámica. Se realizó EDA urgente en la que se progresó hasta la tercera porción duodenal, visualizándose entre 2 divertículos de la tercera porción duodenal un vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente (fig. 1), que se esclerosó con adrenalina 1/10.000 y etoxiesclerol, consiguiendo hemostasia inicial. A pesar de haber realizado terapia endoscópica, en las 48 horas posteriores persistieron sig-

nos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia), aunque sin manifestaciones externas de sangrado digestivo. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se realizó una TC abdominopélvica y una arteriografía, sin apreciarse otras lesiones ni sangrado activo. Al quinto día de ingreso, la paciente comenzó nuevamente con melenas, presentando en ese momento cifras de Hb postransfusionales de 7,2 g/ dl. Se realizó nueva EDA urgente con duodenoscopio de visión lateral: al alcanzar la tercera porción duodenal, se observó de nuevo un punto de sangrado activo sin clara lesión subyacente entre los 2 divertículos ya conocidos, compatible endoscópicamente con lesión de Dieulafoy. Se realizó nueva sesión de escleroterapia endoscópica con adrenalina y etoxiesclerol, colocándose posteriormente 2 clips hemostáticos (Resolution Clip®, Boston Scientific) sobre la lesión, logrando controlar el sangrado (fig. 2). A partir de este último procedimiento endoscópico, la evolución clínica de la paciente fue satisfactoria, no existiendo signos manifiestos de resangrado, manteniendo cifras de Hb estables en torno a 11-11,5 g/dl y pudiendo reintroducir la anticoagulación oral sin complicaciones. La paciente pudo ser dada de alta el día 10 de su ingreso.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Hemorragia digestiva alta de tercera porción duodenal secundaria a lesión de Dieulafoy cercana a divertículos duodenales. – Fracaso de la terapéutica inicial con esclerosis. – Control hemorrágico mediante aplicación endoscópica de clips hemostáticos.
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COMENTARIOS
TERAPIA ENDOSCÓPICA CON CLIPS INTRODUCCIÓN
FIG. 1. Vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera porción duodenal (lesión de Dieulafoy).

La incorporación de los clips al arsenal terapéutico endoscópico es relativamente reciente. Las primeras experiencias sobre la utilización de

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FIG. 2. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy, consiguiendo un control hemostático satisfactorio.

clips metálicos a través del canal del endoscopio con el objetivo de realizar hemostasia se deben a dos grupos japoneses (1975) que se basaron en la experiencia quirúrgica previa [1, 2]; más tarde, estas técnicas se introdujeron en Europa. En 1993, Binmoeller et al. publicaron el primer estudio prospectivo de evaluación de la técnica [3]. Inicialmente, los clips resultaron técnicamente complejos de montar, difíciles de posicionar y con unas tasas de complicaciones no desdeñables, pero, los avances tecnológicos y la aparición de nuevos modelos más sofisticados han permitido paliar en la actualidad la mayoría de estas deficiencias. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS En la terapia endoscópica de la hemorragia digestiva se emplean usualmente 3 tipos de técnicas hemostáticas [4, 5]:
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– Métodos de inyección. Estas técnicas se basan en la aplicación, mediante inyección directa, de sustancias esclerosantes que generan hemostasia por compresión en un primer momento y, posteriormente, por vasoconstricción, esclerosis o trombosis del vaso o la base de la lesión sobre la que se aplican. Son las más usadas por su facilidad en la aplicación, su elevada eficacia y su bajo coste económico. Se precisa únicamente de un catéter con una aguja en la parte más distal que se introduce por el canal

de endoscopia y a través del cual se inyecta la sustancia esclerosante. Sin embargo, el empleo de este tipo de sustancias esclerosantes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e incluso producir perforaciones. Adrenalina, polidocanol, alcohol, suero salino o trombina son las utilizadas con más frecuencia. La técnica más generalizada es la inyección de adrenalina sola o asociada a polidocanol —aunque no se ha podido demostrar que esta asociación sea más eficaz [6]. – Métodos térmicos. Se fundamentan en conseguir hemostasia mediante la aplicación de una fuente de calor. Al igual que las de inyección, producen lesión del tejido sobre el que se aplican. Los métodos más conocidos son la coagulación con sonda térmica, la electrocoagulación multipolar o monopolar, el gas argónplasma o el Yag-Laser. Todos los métodos térmicos tienen similar eficacia. – Técnicas mecánicas [7]. La aplicación de estas técnicas genera hemostasia por compresión mecánica sin producir daño tisular. Son técnicas muy seguras, aunque con un coste económico relativamente alto. Dentro de estos métodos terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y los clips hemostáticos (denominados indistintamente hemoclips o endoclips). Las bandas elásticas, habitualmente empleadas en la hemorragia digestiva por varices, también se han utilizado con éxito en el tratamiento endoscópico de lesiones no varicosas, como en lesiones

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de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares o enfermedad de Dieulafoy [8]. CLIPS HEMOSTÁTICOS Los clips son dispositivos metálicos de acero que producen hemostasia mediante compresión vascular directa —o del tejido circundante— sin causar reacción inflamatoria ni daño tisular (técnica de hemostasia mecánica). Esta característica los diferencia de las técnicas de inyección y de coagulación. Las tasas de retención de los clips en el lugar de aplicación (tiempo de permanencia del clip en su posición) varían en función de las lesiones y del modelo de clip utilizado. Se estima que la fijación del clip es óptima si la tasa de retención es de varias semanas, lo que permite que se produzca el depósito de material colágeno y la adecuada cicatrización de la lesión. La aplicación de clips hemostáticos es una técnica relativamente sencilla y segura; presenta escaso número de complicaciones y numerosas aplicaciones. Además, a pesar de su alto coste económico, están disponibles en la mayoría de los centros y son accesibles a la mayoría de los endoscopistas sin necesidad de una larga curva de aprendizaje. Modelos disponibles Actualmente existen en el mercado norteamericano 4 modelos de clips disponibles, todos ellos aplicables en endoscopios diagnósticos y terapéuticos [9]. Ninguno de los modelos actuales está estandarizado todavía para ser utilizado en enteroscopios. Estos modelos suponen un marcado adelanto técnico respecto a los utilizados inicialmente. Los diferentes modelos se diferencian en su diseño y en sus características técnicas (diámetro de apertura y longitud a la que pueden aplicarse) [10]. A continuación se detallan los distintos modelos disponibles (entre paréntesis la casa comercial). – Endoclip (Olympus, EE.UU.). Se comercializan con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2) y 12 mm (QuickClip2Long). Está disponible para trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm, respectivamente. Tienen la particularidad de ser

rotatorios, lo que facilita su correcto posicionamiento sobre la lesión. Son los más utilizados en la mayoría de los estudios publicados. – Resolution Clip (Boston Scientific). Su diámetro de apertura es de 11 mm y está disponible para trabajar en longitudes de 165 y 235 cm. Teóricamente no son rotatorios, aunque pueden reabrirse y reposicionarse una vez cerrado el clip más de 5 veces. – Triclip (Cook Endoscopy, Winston-Salem [NC], EE.UU.). Clip con 3 prolongaciones («patas»). Su diámetro de apertura es de 12 mm, y está disponible para trabajar en longitudes de 205 cm. Técnicamente son más difíciles de colocar. – Multi-Clip (InScope, Ethicon, Cincinnati [OH], EE.UU.). Aplicador multiclip que coloca simultáneamente 4 clips. Su diámetro de apertura es algo mayor que el del resto de los modelos: 14 mm. Longitud: entre 165 y 335 cm. Son rotatorios y permiten la aplicación de 4 clips, por lo que son especialmente útiles en el cierre de defectos y perforaciones. Aparte de estos modelos, existen clips reutilizables, poco utilizados actualmente en Estados Unidos debido a las dificultades de limpieza y esterilización. En Europa, los clips reutilizables (EZ Clip) se usan con más frecuencia y están disponibles en varios modelos y tamaños. Hay muy pocos datos publicados comparando los diferentes clips. En el modelo experimental animal se confrontaron las tasas de hemostasia primaria entre los diferentes modelos de clips sin encontrarse diferencias significativas. Sin embargo, hubo variaciones importantes en las tasas de retención. El modelo Resolution Clip demostró un tiempo de permanencia en el lugar de aplicación superior a 4 semanas, a diferencia del modelo Triclip, en el que menos del 25% de los colocados permanecieron más de 1 semana [11, 12]. En el hombre, se han comparado las tasas de hemostasia primaria entre los modelos Triclip y QuickClip en úlceras pépticas con sangrado activo o con vaso visible. En un estudio de Lin et al. [13], el QuickClip demostró ser superior (mayor tasa de hemostasia primaria) a Triclip, principalmente por las dificultades de este último para conseguir un correcto posicionamiento en determinadas localizaciones de difícil acceso endoscópico, como el antro, la cara posterior duodenal

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TABLA 1. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva alta
Lesión de Mallory-Weiss con sangrado activo Úlcera péptica con sangrado activo (Forrest > II C) Lesión de Dieulafoy Otras causas de hemorragia digestiva alta

TABLA 2. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja
Complicaciones pospolipectomía y profilaxis de la terapéutica de pólipos Hemorragia diverticular Otras causas de hemorragia digestiva baja

o las anastomosis gastroyeyunales. En otro estudio recientemente publicado por Chun et al., en el que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes, se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria del 81,5%, con una duración media del procedimiento de 10 minutos y una tasa de recurrencia endoscópica del 14,8%; sin embargo, en 11 de los 27 pacientes, el Triclip se mantuvo menos de 24 horas en su lugar (tasa de retención), por lo que los autores concluyen que este modelo no aporta ninguna ventaja adicional [14]. Técnica de colocación La técnica de colocación varía según el modelo de clip utilizado, lo que exige que, además del endoscopista, el personal auxiliar esté familiarizado con los diferentes modelos y entrenado en su uso. La efectividad de la técnica de aplicación de los clips requiere de una adecuada visualización de la lesión. Una vez identificada correctamente la lesión, hay que asegurarse de mantenerla en el campo endoscópico para, posteriormente, introducir el clip por el canal de trabajo del endoscopio. Al aparecer el clip en el campo de visión, debe rotarse para evitar que se posicione tangencialmente y hay que aproximarse perpendicularmente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip.
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Uno de los puntos fundamentales de la técnica de aplicación de estos dispositivos se basa en el principio quirúrgico de aproximar correctamente los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras, perforaciones, erosiones) para asegurar una adecuada reparación tisular y posterior cicatrización. Si se consigue actuar según este principio, los clips parecen presentar una curación y cicatrización de las úlceras más rápida respecto a los métodos de termocoagulación [12]. Indicaciones terapéuticas A pesar de que los clips fueron diseñados inicialmente como mecanismo hemostático y han sido utilizados generalmente en hemorragias digestivas con sangrado activo [15], cada vez son más numerosas sus aplicaciones terapéuticas. En las tablas 1 a 4, adaptadas de Cho et al. [9], se exponen las principales aplicaciones endoscópicas de los clips [9, 16]. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la endoscopia digestiva alta LESIÓN
DE

MALLORY-WEISS

CON SANGRADO ACTIVO

La lesión de Mallory-Weiss implica un desgarro de la mucosa esofagogástrica, localizado fre-

TABLA 3. Aplicaciones de los clips en cierre de defectos
Perforaciones iatrogénicas y fístulas Mucosectomía Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES)

TABLA 4. Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco
Localización del punto de sangrado Fijar accesorios Aplicar tratamientos (radioterapia, prótesis, etc.)

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cuentemente en el cardias. La técnica de colocación de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss con sangrado activo es similar a las úlceras, posicionando el clip perpendicularmente al eje longitudinal para aproximar los bordes sanos. Pueden ser necesarios múltiples clips para el control de la hemorragia. Los clips tienen la ventaja, respecto a otros métodos hemostáticos, de producir menor daño tisular, por lo que teóricamente el riesgo de perforación es menor. Pueden ser especialmente útiles en pacientes tratados con anticoagulantes. Únicamente 2 estudios han comparado la experiencia con clips en este tipo de lesiones respecto a los métodos de inyección (esclerosis endoscópica con adrenalina), sin demostrar diferencias significativas en las tasas de resangrado [17, 18]. Sin embargo, no existen estudios que comparen los clips con las técnicas de coagulación ni con terapias combinadas. ÚLCERA
PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO

La terapia con clips es una de las técnicas hemostáticas actualmente disponibles para el tratamiento de las lesiones ulcerosas, fundamentalmente en las que presentan sangrado activo (Forrest > IIC), donde se han descrito unas tasas de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19]. Ninguna técnica puede considerarse de elección en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está aún por definir, aunque se han mostrado particularmente útiles en lesiones con sangrado activo de alto riesgo [21]. La técnica de colocación implica, en primer lugar, una correcta visualización de la lesión sangrante, lo cual puede resultar especialmente complejo en determinadas localizaciones (curvatura menor, cara posterior duodenal o cardias). Además, es necesario un correcto emplazamiento de los clips consiguiendo la compresión del tejido «sano», requisito difícil en úlceras crónicas, fibróticas, de base amplia o con mala definición de los márgenes [22]. Los errores que más frecuentemente se asocian al fallo de la hemostasia con clips en lesiones ulcerosas son una mala aproximación (falta de precisión en ubicaciones de difícil acceso endoscópico), la colocación de insuficiente

número de clips, el cierre prematuro de los clips o el desplazamiento de los clips previamente colocados. El uso de clips en las úlceras pépticas con sangrado activo es especialmente interesante en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o que van a requerir anticoagulación, ya que la aplicación de técnicas de inyección o térmicas puede aumentar el tamaño y profundidad de la lesión, además de retrasar el tiempo de cicatrización. Asimismo, los clips tienen la particularidad de poder ser utilizados para el control del resangrado tras el fallo de la hemostasia primaria con otras técnicas [9]. Estudios realizados en modelos animales sugieren que el daño tisular, tras conseguir hemostasia con clips, es menor respecto al resto de técnicas endoscópicas [23]. Normalmente se precisa la aplicación de varios clips (más de 2) para lograr un adecuado control hemostático. La mayoría de los estudios han utilizado como modelo de referencia el clip Olympus de 8 mm (QuickClip2). Numerosos estudios comparan los clips con el resto de técnicas endoscópicas, algunos de ellos con resultados contradictorios. Sin embargo, en un metaanálisis publicado recientemente por Sung et al. [24] en el que se recogieron 1.156 pacientes (en 15 estudios seleccionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest IA, IB, IIA, IIB y lesiones de Dieulafoy con sangrado activo (excluyéndose HDA secundaria a Mallory-Weiss, lesiones vasculares y erosiones esofágicas), se comparó la eficacia de los clips en relación con la esclerosis (8 estudios), la terapia combinada de clips asociada a esclerosis (7 estudios) y los métodos térmicos (4 estudios). Los resultados de este metaanálisis indicaron que, a pesar de no demostrarse diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad global entre los grupos comparados, los clips (como método aislado o combinado con esclerosis) se asociaron a menores tasas de resangrado (9,5 frente a 19,6%) y menor necesidad de cirugía (2,3 frente a 7,4%) en relación con la terapia endoscópica mediante esclerosis aislada. En este metaanálisis no se identificaron diferencias significativas entre los clips (con o sin esclerosis asociada) y los métodos térmicos al comparar las tasas de hemostasia inicial, hemostasia definitiva, resangrado, necesidad de cirugía y mortalidad global.

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LESIÓN

DE

DIEULAFOY

Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja COMPLICACIONES
POSPOLIPECTOMÍA

La lesión de Dieulafoy se define por la existencia de una arteria aberrante dilatada localizada en la submucosa (habitualmente en el cuerpo gástrico o en el fundus) que se rompe bruscamente en la mucosa gástrica produciendo un sangrado generalmente arterial activo. Actualmente se continúan considerando como tratamiento endoscópico de elección las técnicas de termocoagulación. La aplicación de clips en estas lesiones consigue una hemostasia eficaz de hasta el 90-95% [25, 26]. Habitualmente, los clips deben aplicarse perpendicularmente a la lesión y se precisan menor número (sólo 1 o 2) que en otras lesiones. La ventaja de los clips en lesiones de Dieulafoy es básicamente la posibilidad de una rápida localización del punto sangrante en casos de resangrado. Los escasos estudios realizados que comparan específicamente los clips y las técnicas de esclerosis en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo indican que, a pesar del escaso número de pacientes incluidos, los clips presentan menores tasas de resangrado y mejor control de la hemostasia inicial [27, 28]. Existe un estudio que compara las dos técnicas mecánicas (clips frente a bandas elásticas) en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos [29]. No existen estudios prospectivos que comparen clips frente a termocoagulación ni clips frente a terapia combinada. OTRAS
CAUSAS DE

Y PROFILAXIS DE LA TERAPÉUTICA SOBRE PÓLIPOS

HDA

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Los clips han sido utilizados en el tratamiento endoscópico de hemorragias secundarias a tumores subepiteliales [30, 31], complicaciones pospolipectomía de lesiones localizadas en el tracto digestivo alto, hemorragias tras esfinteromía endoscópica [32], hemorragias tras cirugía gástrica [33], hemorragias de origen iatrogénico [34] e incluso en hemorragias por varices esófagogástricas [35, 36] entre otras aplicaciones. Sin embargo, no existen estudios ni guías clínicas que hayan evaluado el papel de los clips en estas situaciones, y la decisión de utilizarlos se basa en la experiencia del endoscopista y la localización de la lesión.

Las complicaciones hemorrágicas producidas tras una polipectomía endoscópica (incluso tras la toma de biopsias) son causadas fundamentalmente por ulceración de la mucosa. Los clips representan una excelente técnica hemostática para el control de la hemorragia aguda tras una polipectomía (o biopsia) endoscópica. En estas hemorragias, la técnica de colocación de los clips será variable en función del tipo de pólipo extirpado; en pólipos pediculados, el clip es más efectivo si se aplica sobre la base de la lesión, y en pólipos sésiles, si se aplica directamente sobre el punto sangrante [37]. Debido a los excelentes resultados obtenidos en 2 series de casos con un total de 120 pacientes con hemorragia tras polipectomía endoscópica [38], no existen estudios comparativos entre clips y otras modalidades terapéuticas y representa actualmente el tratamiento de elección en dichas complicaciones. La utilización de clips como tratamiento de primera elección en la profilaxis del sangrado de pólipos pediculados y/o de alto riesgo de resangrado es discutida, ya que existen otras técnicas endoscópicas disponibles, de contrastada eficacia, como los dispositivos tipo Endoloop [39]. Hay muy pocos estudios a este respecto; uno retrospectivo español, en el que se utilizaron los clips como terapia profiláctica en 34 de las 223 polipectomías de alto riesgo (pólipos pediculados con tamaño entre 15 y 40 mm), demostró una tasas de bajo riesgo de sangrado (3%) [40]. Otro de los beneficios adicionales sugeridos en la utilización de clips es su empleo de manera profiláctica en polipectomías de bajo riesgo en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, donde han demostrado ser una técnica segura, a pesar de que son necesarios más estudios [41]. HEMORRAGIA
DIVERTICULAR

La experiencia en el empleo de clips en las hemorragias de origen diverticular se basa únicamente en casos aislados publicados [42, 43]. Estos estudios sugieren que la utilización de clips

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puede ser interesante en esta indicación por múltiples razones: ausencia de daño tisular, similar eficacia respecto a otras técnicas pero con menores tasas de perforación y, además, la posibilidad de actuar como marcador para localizar el divertículo en caso de resangrado (si se precisa una nueva exploración endoscópica, cirugía o arteriografía). Teniendo en cuenta que la pared de la base de los divertículos es muy fina, es particularmente útil disponer de una herramienta que consiga un control hemostático, pero con menor riesgo de perforación [44]; además, en caso de que ésta se produzca, los clips pueden facilitar el cierre del defecto evitando la necesidad de cirugía. La técnica de colocación de los clips en hemorragias diverticulares precisa de la aplicación de múltiples clips, que pueden posicionarse directamente sobre el vaso sangrante o sobre la base del divertículo, «sellando» la boca de éstos. OTRAS
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La colonoscopia urgente representa actualmente el primer escalón diagnóstico y la principal herramienta terapéutica en la hemorragia digestiva baja (HDB) [45]. La terapia endoscópica puede resolver la mayoría de estas situaciones, entre las que se incluyen fundamentalmente los divertículos de colon (17-40%), las angiodisplasias [46] y otras lesiones vasculares (6-30%), las colitis (incluyendo la isquémica y la inflamatoria, entre otras) (9-21%), los pólipos (y pospolipectomía) y los tumores (7-33%) [47]. En pacientes hospitalizados, generalmente con comorbilidad asociada y en ocasiones en tratamiento con anticoagulantes, la HDB puede alcanzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48]. Los clips pueden resultar una herramienta endoscópica muy útil en la HDB debido a sus múltiples aplicaciones. Aplicaciones de los clips en el cierre de defectos PERFORACIONES
IATROGÉNICAS Y FÍSTULAS

dispositivo terapéutico para tratar las perforaciones gastrointestinales. El primer estudio recogido en la literatura médica sobre la utilización de clips como tratamiento de una perforación (perforación gástrica) es de 1993 [49]. Posteriormente, hay numerosos casos clínicos aislados publicados acerca de la utilidad de los clips en distintos tipos de perforaciones: iatrogénicas tras exploraciones diagnósticas [50-52], pospolipectomía [53], posesfinterotomía [54], tras extracción de cuerpos extraños [55], etc. Las ventajas de los clips en el tratamiento de las perforaciones serían evitar la teórica cirugía posterior y, fundamentalmente, resolver en el mismo acto endoscópico una posible iatrogenia. La técnica de colocación implica generalmente aplicar gran número de clips (más de 5) que deben ubicarse perpendicularmente a la perforación, tratando de aproximar los bordes. Esta indicación debe restringirse a endoscopistas avezados y con gran experiencia en la utilización de clips. Kaneko et al. sugirieron los «requisitos» que debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/ endoscópico utilizando clips de una perforación iatrógena: diámetro de perforación inferior al diámetro del clip, posibilidad técnica de aproximar los bordes sanos, gozar de un excelente campo visual y disponer de suficiente número de clips [56]. El tratamiento endoscópico de perforaciones situadas en el tracto gastrointestinal inferior resulta más problemático por la facilidad de contaminación peritoneal. Los clips se han utilizado con éxito, además, para el cierre de fístulas y defectos posoperatorios [57]. MUCOSECTOMÍA
Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES

(NOTES)
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El tratamiento de elección de las perforaciones continúa siendo el quirúrgico; sin embargo, cada vez es mayor el número de publicaciones en las que se han utilizado con éxito los clips como

El gran impulso que han experimentado recientemente técnicas endoscópicas, cada vez más agresivas, ha ido ampliando el uso de clips y favorecido el desarrollo tecnológico de nuevos modelos, como el Multi-Clip. Hoy día, los clips forman parte del arsenal endoscópico imprescindible en estos procedimientos y, en este sentido, se encuentran en la literatura médica múltiples aplicaciones para el cierre de los defectos producidos por estas técnicas [58-60].

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Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Otras de las aplicaciones de los clips son su utilidad como herramienta de marcaje para aplicar posteriormente tratamientos, fijar accesorios o servir como marcador de una lesión. Los clips pueden evitar la inyección de contrastes en el marcaje de las lesiones, son radiopacos (y, por tanto, fácilmente visualizables por técnicas radiológicas) y pueden facilitar simultáneamente la terapéutica endoscópica y el marcaje de las lesiones. Se han utilizado clips para fijar accesorios (como las sondas de alimentación o prótesis) [61, 62], como marcador de lesiones para aplicar posteriormente procedimientos de radiología intervencionista [63] y pueden desempeñar una función importante en la identificación de lesiones en caso de requerirse otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (como, p. ej., identificar el punto de resangrado de una lesión previamente tratada). Limitaciones y fracaso de la terapéutica con clips A pesar de que la terapia con clips consigue unas tasas de hemostasia primaria en lesiones no varicosas que oscilan entre el 85 y el 95%, su aplicación presenta una serie de limitaciones, estimándose una tasa global de fracaso en lesiones ulcerosas de aproximadamente el 20% [19]. Se han identificado una serie de factores que limitan la aplicación de estos dispositivos y condicionan el fallo del tratamiento: – Dificultades dependientes de las características de la lesión: lesiones de gran tamaño, lesiones con sangrado difuso, úlceras crónicas, lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico. – Complicada localización de las lesiones (áreas de difícil acceso endoscópico): curvatura menor, cardias, cara posterior del bulbo duodenal, ángulos del colon, lesiones localizadas en «retroflexión» (subcardiales, recto, etc.). – Problemas en la aplicación del procedimiento: mala visualización endoscópica de la lesión, aproximación dificultosa o tangencial a los bordes de la lesión, escaso espacio para realizar maniobras endoscópicas, zonas «inestables».

– Peculiaridades del paciente: pacientes de edad avanzada, comorbilidad importante. – Dificultades técnicas: material defectuoso, personal poco entrenado. – Coste económico. Peng et al. [22], en un estudio prospectivo realizado en 77 pacientes con HDA no varicosa a los que se trató endoscópicamente con clips, observaron una tasa de fracaso del 17% e identificaron como factores limitantes de la terapia endoscópica con clips la edad avanzada del paciente y las áreas de difícil acceso endoscópico (cara posterior del bulbo duodenal y antro gástrico).

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114 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…

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M. Rivero Fernández, V. Defarges Pons, J. Á. González Martín… 115

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