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C A P Í T U L O 1 0

MUJER DE 77 AÑOS CON ANTICOAGULACIÓN ORAL Y EPISODIO DE RESANGRADO DUODENAL TRAS ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL
CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años, con antecedentes médicos de hipotiroidismo, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes orales dicumarínicos, bradicardia sinusal a 45 lat/min y sin antecedentes quirúrgicos de interés, que acudió a urgencias del hospital por presentar en las 2 semanas previas varios episodios presincopales. La paciente refirió deposiciones melénicas durante la semana anterior acompañadas de sensación de mareo, sin clínica cardiorrespiratoria acompañante. No había toma previa de fármacos gastroerosivos ni antiagregantes. En la exploración física, la paciente presentaba palidez mucocutánea; se encontraba consciente, orientada y estable hemodinámicamente, con presión arterial de 100/65 mmHg, temperatura de 36 ºC, saturación basal de oxígeno del 96%, determinación rápida de glucemia basal de 125 mg/dl y frecuencia cardiaca 85 lat/min. El resto de la exploración fue rigurosamente normal. En el tacto rectal se observaron heces melénicas. Se realizó lavado, mediante sonda nasogástrica, que resultó negativo (ausencia de sangre oscura y/o roja). En la analítica destacó: creatinina 1 mg/dl, urea 104 mg/dl, hemoglobina 7,9 g/dl (cifras previas de 13 g/dl) con VCM 89 fl, plaquetas 223 103/µl, e INR (control de la coagulación) de 2,6, siendo el resto de los parámetros normales.

M. RIVERO FERNÁNDEZ V. DEFARGES PONS J. Á. GONZÁLEZ MARTÍN J. R. FORUNY OLCINA E. VÁZQUEZ-SEQUEIROS D. BOIXEDA DE MIQUEL

L. sin identificarse estigmas recientes de sangrado ni lesiones potencialmente sangrantes a lo largo de toda la exploración. Se decidió continuar el estudio endoscópico con una colonoscopia completa reglada. Al quinto día de ingreso. La paciente pudo ser dada de alta el día 10 de su ingreso. Vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera porción duodenal (lesión de Dieulafoy). sin apreciarse otras lesiones ni sangrado activo. aunque sin manifestaciones externas de sangrado digestivo.com 106 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… Se iniciaron medidas de soporte hemodinámico generales administrando sueroterapia. que se realizó a las 48 horas del ingreso y en la que tampoco se visualizaron signos de hemorragia. compatible endoscópicamente con lesión de Dieulafoy. 2).© EdikaMed S.3. la paciente comenzó nuevamente con melenas. Fotocopiar sin autorización es un delito COMENTARIOS TERAPIA ENDOSCÓPICA CON CLIPS INTRODUCCIÓN FIG. transfusión de 2 concentrados de hematíes y de 600 ml de plasma fresco y se decidió postergar la realización de la endoscopia alta oral (EDA) hasta conseguir revertir la coagulación y remontar los parámetros analíticos. • www. 1). Durante el tercer día de ingreso hospitalario. logrando controlar el sangrado (fig. se observó de nuevo un punto de sangrado activo sin clara lesión subyacente entre los 2 divertículos ya conocidos. 1. A pesar de haber realizado terapia endoscópica. Se realizó EDA urgente en la que se progresó hasta la tercera porción duodenal. no existiendo signos manifiestos de resangrado. Se realizó nueva sesión de escleroterapia endoscópica con adrenalina y etoxiesclerol.5 g/dl y pudiendo reintroducir la anticoagulación oral sin complicaciones. inhibidores de la bomba de protones en perfusión continua intravenosa. que se esclerosó con adrenalina 1/10. presentando en ese momento cifras de Hb postransfusionales de 7. la evolución clínica de la paciente fue satisfactoria. colocándose posteriormente 2 clips hemostáticos (Resolution Clip®. Boston Scientific) sobre la lesión.1 g/dl. La incorporación de los clips al arsenal terapéutico endoscópico es relativamente reciente. – Control hemorrágico mediante aplicación endoscópica de clips hemostáticos. con INR 1. se realizó la EDA. A las 8 horas de su ingreso. visualizándose entre 2 divertículos de la tercera porción duodenal un vaso visible con sangrado activo sin lesión subyacente (fig. la paciente presentó un episodio de hematemesis con signos de inestabilidad hemodinámica. – Fracaso de la terapéutica inicial con esclerosis. manteniendo cifras de Hb estables en torno a 11-11. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se realizó una TC abdominopélvica y una arteriografía. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Hemorragia digestiva alta de tercera porción duodenal secundaria a lesión de Dieulafoy cercana a divertículos duodenales.2 g/ dl. Se realizó nueva EDA urgente con duodenoscopio de visión lateral: al alcanzar la tercera porción duodenal. y presentando en ese momento una cifra postransfusional de hemoglobina de 9. A partir de este último procedimiento endoscópico. valorándose hasta la segunda porción duodenal. consiguiendo hemostasia inicial. en las 48 horas posteriores persistieron sig- nos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia).000 y etoxiesclerol. Las primeras experiencias sobre la utilización de .edikamed.

pero. – Métodos térmicos. también se han utilizado con éxito en el tratamiento endoscópico de lesiones no varicosas. suero salino o trombina son las utilizadas con más frecuencia. Inicialmente. estas técnicas se introdujeron en Europa. Se precisa únicamente de un catéter con una aguja en la parte más distal que se introduce por el canal de endoscopia y a través del cual se inyecta la sustancia esclerosante.© EdikaMed S.L. 5]: Fotocopiar sin autorización es un delito – Métodos de inyección. Adrenalina. Binmoeller et al. aunque con un coste económico relativamente alto. V. más tarde. La aplicación de estas técnicas genera hemostasia por compresión mecánica sin producir daño tisular. los clips resultaron técnicamente complejos de montar. posteriormente. clips metálicos a través del canal del endoscopio con el objetivo de realizar hemostasia se deben a dos grupos japoneses (1975) que se basaron en la experiencia quirúrgica previa [1.edikamed. alcohol. Las bandas elásticas.com M. La técnica más generalizada es la inyección de adrenalina sola o asociada a polidocanol —aunque no se ha podido demostrar que esta asociación sea más eficaz [6]. consiguiendo un control hemostático satisfactorio. habitualmente empleadas en la hemorragia digestiva por varices. esclerosis o trombosis del vaso o la base de la lesión sobre la que se aplican. En 1993. Rivero Fernández. Dentro de estos métodos terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y los clips hemostáticos (denominados indistintamente hemoclips o endoclips). mediante inyección directa. difíciles de posicionar y con unas tasas de complicaciones no desdeñables. Son las más usadas por su facilidad en la aplicación. – Técnicas mecánicas [7]. Defarges Pons. Estas técnicas se basan en la aplicación. J. el gas argónplasma o el Yag-Laser. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS En la terapia endoscópica de la hemorragia digestiva se emplean usualmente 3 tipos de técnicas hemostáticas [4. 2]. Todos los métodos térmicos tienen similar eficacia. polidocanol. de sustancias esclerosantes que generan hemostasia por compresión en un primer momento y. producen lesión del tejido sobre el que se aplican. el empleo de este tipo de sustancias esclerosantes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e incluso producir perforaciones. la electrocoagulación multipolar o monopolar. como en lesiones . publicaron el primer estudio prospectivo de evaluación de la técnica [3]. González Martín… 107 FIG. Son técnicas muy seguras. Se fundamentan en conseguir hemostasia mediante la aplicación de una fuente de calor. • www. Sin embargo. 2. su elevada eficacia y su bajo coste económico. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy. los avances tecnológicos y la aparición de nuevos modelos más sofisticados han permitido paliar en la actualidad la mayoría de estas deficiencias. Los métodos más conocidos son la coagulación con sonda térmica. Al igual que las de inyección. Á. por vasoconstricción.

Clip con 3 prolongaciones («patas»). Son los más utilizados en la mayoría de los estudios publicados. poco utilizados actualmente en Estados Unidos debido a las dificultades de limpieza y esterilización.UU.com 108 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… de Mallory-Weiss. aunque pueden reabrirse y reposicionarse una vez cerrado el clip más de 5 veces. 12]. En un estudio de Lin et al.). Sin embargo. Su diámetro de apertura es algo mayor que el del resto de los modelos: 14 mm. Son rotatorios y permiten la aplicación de 4 clips. Su diámetro de apertura es de 11 mm y está disponible para trabajar en longitudes de 165 y 235 cm. [13]. En Europa. lo que facilita su correcto posicionamiento sobre la lesión. Se estima que la fijación del clip es óptima si la tasa de retención es de varias semanas. CLIPS HEMOSTÁTICOS Los clips son dispositivos metálicos de acero que producen hemostasia mediante compresión vascular directa —o del tejido circundante— sin causar reacción inflamatoria ni daño tisular (técnica de hemostasia mecánica). EE. EE.edikamed. Esta característica los diferencia de las técnicas de inyección y de coagulación. Ninguno de los modelos actuales está estandarizado todavía para ser utilizado en enteroscopios. Tienen la particularidad de ser rotatorios. en el que menos del 25% de los colocados permanecieron más de 1 semana [11. Además. malformaciones vasculares o enfermedad de Dieulafoy [8]. • www. – Triclip (Cook Endoscopy. a diferencia del modelo Triclip. Hay muy pocos datos publicados comparando los diferentes clips. como el antro. En el hombre. Los diferentes modelos se diferencian en su diseño y en sus características técnicas (diámetro de apertura y longitud a la que pueden aplicarse) [10]. respectivamente. Estos modelos suponen un marcado adelanto técnico respecto a los utilizados inicialmente.UU. Está disponible para trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm.© EdikaMed S. el QuickClip demostró ser superior (mayor tasa de hemostasia primaria) a Triclip. En el modelo experimental animal se confrontaron las tasas de hemostasia primaria entre los diferentes modelos de clips sin encontrarse diferencias significativas.). están disponibles en la mayoría de los centros y son accesibles a la mayoría de los endoscopistas sin necesidad de una larga curva de aprendizaje. y está disponible para trabajar en longitudes de 205 cm. por lo que son especialmente útiles en el cierre de defectos y perforaciones. Aplicador multiclip que coloca simultáneamente 4 clips. Longitud: entre 165 y 335 cm. existen clips reutilizables. lo que permite que se produzca el depósito de material colágeno y la adecuada cicatrización de la lesión. principalmente por las dificultades de este último para conseguir un correcto posicionamiento en determinadas localizaciones de difícil acceso endoscópico. – Resolution Clip (Boston Scientific). a pesar de su alto coste económico. hubo variaciones importantes en las tasas de retención. El modelo Resolution Clip demostró un tiempo de permanencia en el lugar de aplicación superior a 4 semanas. se han comparado las tasas de hemostasia primaria entre los modelos Triclip y QuickClip en úlceras pépticas con sangrado activo o con vaso visible. todos ellos aplicables en endoscopios diagnósticos y terapéuticos [9]. A continuación se detallan los distintos modelos disponibles (entre paréntesis la casa comercial). la cara posterior duodenal Fotocopiar sin autorización es un delito . Winston-Salem [NC]. – Endoclip (Olympus. – Multi-Clip (InScope. Técnicamente son más difíciles de colocar. los clips reutilizables (EZ Clip) se usan con más frecuencia y están disponibles en varios modelos y tamaños. presenta escaso número de complicaciones y numerosas aplicaciones. Ethicon.). Las tasas de retención de los clips en el lugar de aplicación (tiempo de permanencia del clip en su posición) varían en función de las lesiones y del modelo de clip utilizado. Modelos disponibles Actualmente existen en el mercado norteamericano 4 modelos de clips disponibles. Cincinnati [OH]. Teóricamente no son rotatorios. EE.UU. Aparte de estos modelos. Se comercializan con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2) y 12 mm (QuickClip2Long). Su diámetro de apertura es de 12 mm. La aplicación de clips hemostáticos es una técnica relativamente sencilla y segura.L.

lo que exige que. los clips parecen presentar una curación y cicatrización de las úlceras más rápida respecto a los métodos de termocoagulación [12]. localizado fre- TABLA 3. debe rotarse para evitar que se posicione tangencialmente y hay que aproximarse perpendicularmente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip. hay que asegurarse de mantenerla en el campo endoscópico para. el Triclip se mantuvo menos de 24 horas en su lugar (tasa de retención). González Martín… 109 TABLA 1. Fotocopiar sin autorización es un delito Uno de los puntos fundamentales de la técnica de aplicación de estos dispositivos se basa en el principio quirúrgico de aproximar correctamente los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras.com M.. Al aparecer el clip en el campo de visión. Aplicaciones de los clips en cierre de defectos Perforaciones iatrogénicas y fístulas Mucosectomía Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES) TABLA 4. En otro estudio recientemente publicado por Chun et al. erosiones) para asegurar una adecuada reparación tisular y posterior cicatrización. sin embargo. Defarges Pons. V. cada vez son más numerosas sus aplicaciones terapéuticas. en el que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes. adaptadas de Cho et al. Si se consigue actuar según este principio. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja Complicaciones pospolipectomía y profilaxis de la terapéutica de pólipos Hemorragia diverticular Otras causas de hemorragia digestiva baja o las anastomosis gastroyeyunales. Técnica de colocación La técnica de colocación varía según el modelo de clip utilizado. 16]. prótesis. [9]. por lo que los autores concluyen que este modelo no aporta ninguna ventaja adicional [14]. en 11 de los 27 pacientes. J. posteriormente. Rivero Fernández. perforaciones.edikamed. • www. el personal auxiliar esté familiarizado con los diferentes modelos y entrenado en su uso.5%.L. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la endoscopia digestiva alta LESIÓN DE MALLORY-WEISS CON SANGRADO ACTIVO La lesión de Mallory-Weiss implica un desgarro de la mucosa esofagogástrica. En las tablas 1 a 4. La efectividad de la técnica de aplicación de los clips requiere de una adecuada visualización de la lesión. con una duración media del procedimiento de 10 minutos y una tasa de recurrencia endoscópica del 14. Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva alta Lesión de Mallory-Weiss con sangrado activo Úlcera péptica con sangrado activo (Forrest > II C) Lesión de Dieulafoy Otras causas de hemorragia digestiva alta TABLA 2. introducir el clip por el canal de trabajo del endoscopio. Á. se exponen las principales aplicaciones endoscópicas de los clips [9. Una vez identificada correctamente la lesión.8%. se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria del 81. etc. Indicaciones terapéuticas A pesar de que los clips fueron diseñados inicialmente como mecanismo hemostático y han sido utilizados generalmente en hemorragias digestivas con sangrado activo [15]. Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Localización del punto de sangrado Fijar accesorios Aplicar tratamientos (radioterapia. además del endoscopista.) .© EdikaMed S.

Pueden ser especialmente útiles en pacientes tratados con anticoagulantes. se comparó la eficacia de los clips en relación con la esclerosis (8 estudios). los clips (como método aislado o combinado con esclerosis) se asociaron a menores tasas de resangrado (9. 18].156 pacientes (en 15 estudios seleccionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest IA. resangrado. aunque se han mostrado particularmente útiles en lesiones con sangrado activo de alto riesgo [21]. respecto a otros métodos hemostáticos. Sin embargo. es menor respecto al resto de técnicas endoscópicas [23]. fundamentalmente en las que presentan sangrado activo (Forrest > IIC). en primer lugar. Los resultados de este metaanálisis indicaron que. [24] en el que se recogieron 1. donde se han descrito unas tasas de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19]. El uso de clips en las úlceras pépticas con sangrado activo es especialmente interesante en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o que van a requerir anticoagulación. el cierre prematuro de los clips o el desplazamiento de los clips previamente colocados. Los errores que más frecuentemente se asocian al fallo de la hemostasia con clips en lesiones ulcerosas son una mala aproximación (falta de precisión en ubicaciones de difícil acceso endoscópico). ÚLCERA PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO La terapia con clips es una de las técnicas hemostáticas actualmente disponibles para el tratamiento de las lesiones ulcerosas.com 110 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… cuentemente en el cardias.L. tras conseguir hemostasia con clips. fibróticas. en un metaanálisis publicado recientemente por Sung et al. algunos de ellos con resultados contradictorios. • www. Fotocopiar sin autorización es un delito . de base amplia o con mala definición de los márgenes [22]. por lo que teóricamente el riesgo de perforación es menor. lo cual puede resultar especialmente complejo en determinadas localizaciones (curvatura menor. Estudios realizados en modelos animales sugieren que el daño tisular. la colocación de insuficiente número de clips. ya que la aplicación de técnicas de inyección o térmicas puede aumentar el tamaño y profundidad de la lesión. a pesar de no demostrarse diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad global entre los grupos comparados.4%) en relación con la terapia endoscópica mediante esclerosis aislada. Asimismo. Normalmente se precisa la aplicación de varios clips (más de 2) para lograr un adecuado control hemostático.6%) y menor necesidad de cirugía (2. necesidad de cirugía y mortalidad global. La mayoría de los estudios han utilizado como modelo de referencia el clip Olympus de 8 mm (QuickClip2). IIB y lesiones de Dieulafoy con sangrado activo (excluyéndose HDA secundaria a Mallory-Weiss. La técnica de colocación implica. es necesario un correcto emplazamiento de los clips consiguiendo la compresión del tejido «sano». sin demostrar diferencias significativas en las tasas de resangrado [17. Los clips tienen la ventaja. La técnica de colocación de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss con sangrado activo es similar a las úlceras. una correcta visualización de la lesión sangrante. lesiones vasculares y erosiones esofágicas). Ninguna técnica puede considerarse de elección en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está aún por definir. Únicamente 2 estudios han comparado la experiencia con clips en este tipo de lesiones respecto a los métodos de inyección (esclerosis endoscópica con adrenalina). IB. requisito difícil en úlceras crónicas. posicionando el clip perpendicularmente al eje longitudinal para aproximar los bordes sanos. además de retrasar el tiempo de cicatrización. los clips tienen la particularidad de poder ser utilizados para el control del resangrado tras el fallo de la hemostasia primaria con otras técnicas [9].3 frente a 7. hemostasia definitiva. Además.© EdikaMed S.edikamed. cara posterior duodenal o cardias). IIA.5 frente a 19. En este metaanálisis no se identificaron diferencias significativas entre los clips (con o sin esclerosis asociada) y los métodos térmicos al comparar las tasas de hemostasia inicial. no existen estudios que comparen los clips con las técnicas de coagulación ni con terapias combinadas. Sin embargo. de producir menor daño tisular. la terapia combinada de clips asociada a esclerosis (7 estudios) y los métodos térmicos (4 estudios). Pueden ser necesarios múltiples clips para el control de la hemorragia. Numerosos estudios comparan los clips con el resto de técnicas endoscópicas.

L. a pesar del escaso número de pacientes incluidos. Rivero Fernández. hemorragias tras cirugía gástrica [33]. de contrastada eficacia. hemorragias de origen iatrogénico [34] e incluso en hemorragias por varices esófagogástricas [35. Hay muy pocos estudios a este respecto. Á. V. donde han demostrado ser una técnica segura. 36] entre otras aplicaciones. Existe un estudio que compara las dos técnicas mecánicas (clips frente a bandas elásticas) en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos [29]. En estas hemorragias. Los escasos estudios realizados que comparan específicamente los clips y las técnicas de esclerosis en lesiones de Dieulafoy con sangrado activo indican que. el clip es más efectivo si se aplica sobre la base de la lesión. ya que existen otras técnicas endoscópicas disponibles. 31]. Los clips representan una excelente técnica hemostática para el control de la hemorragia aguda tras una polipectomía (o biopsia) endoscópica.com M. y la decisión de utilizarlos se basa en la experiencia del endoscopista y la localización de la lesión.© EdikaMed S. Defarges Pons. Habitualmente. en el que se utilizaron los clips como terapia profiláctica en 34 de las 223 polipectomías de alto riesgo (pólipos pediculados con tamaño entre 15 y 40 mm). como los dispositivos tipo Endoloop [39]. no existen estudios ni guías clínicas que hayan evaluado el papel de los clips en estas situaciones. no existen estudios comparativos entre clips y otras modalidades terapéuticas y representa actualmente el tratamiento de elección en dichas complicaciones. Otro de los beneficios adicionales sugeridos en la utilización de clips es su empleo de manera profiláctica en polipectomías de bajo riesgo en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. La utilización de clips como tratamiento de primera elección en la profilaxis del sangrado de pólipos pediculados y/o de alto riesgo de resangrado es discutida. J. los clips presentan menores tasas de resangrado y mejor control de la hemostasia inicial [27. HEMORRAGIA DIVERTICULAR La experiencia en el empleo de clips en las hemorragias de origen diverticular se basa únicamente en casos aislados publicados [42. si se aplica directamente sobre el punto sangrante [37]. Sin embargo. Estos estudios sugieren que la utilización de clips . • www. y en pólipos sésiles. Actualmente se continúan considerando como tratamiento endoscópico de elección las técnicas de termocoagulación. No existen estudios prospectivos que comparen clips frente a termocoagulación ni clips frente a terapia combinada. complicaciones pospolipectomía de lesiones localizadas en el tracto digestivo alto. La aplicación de clips en estas lesiones consigue una hemostasia eficaz de hasta el 90-95% [25. la técnica de colocación de los clips será variable en función del tipo de pólipo extirpado. Debido a los excelentes resultados obtenidos en 2 series de casos con un total de 120 pacientes con hemorragia tras polipectomía endoscópica [38]. La ventaja de los clips en lesiones de Dieulafoy es básicamente la posibilidad de una rápida localización del punto sangrante en casos de resangrado. González Martín… 111 LESIÓN DE DIEULAFOY Aplicaciones de los clips como técnica hemostática en la hemorragia digestiva baja COMPLICACIONES POSPOLIPECTOMÍA La lesión de Dieulafoy se define por la existencia de una arteria aberrante dilatada localizada en la submucosa (habitualmente en el cuerpo gástrico o en el fundus) que se rompe bruscamente en la mucosa gástrica produciendo un sangrado generalmente arterial activo. en pólipos pediculados. demostró una tasas de bajo riesgo de sangrado (3%) [40]. 28]. los clips deben aplicarse perpendicularmente a la lesión y se precisan menor número (sólo 1 o 2) que en otras lesiones. 43].edikamed. uno retrospectivo español. 26]. OTRAS CAUSAS DE Y PROFILAXIS DE LA TERAPÉUTICA SOBRE PÓLIPOS HDA Fotocopiar sin autorización es un delito Los clips han sido utilizados en el tratamiento endoscópico de hemorragias secundarias a tumores subepiteliales [30. a pesar de que son necesarios más estudios [41]. hemorragias tras esfinteromía endoscópica [32]. Las complicaciones hemorrágicas producidas tras una polipectomía endoscópica (incluso tras la toma de biopsias) son causadas fundamentalmente por ulceración de la mucosa.

en caso de que ésta se produzca. OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La colonoscopia urgente representa actualmente el primer escalón diagnóstico y la principal herramienta terapéutica en la hemorragia digestiva baja (HDB) [45]. Hoy día. Aplicaciones de los clips en el cierre de defectos PERFORACIONES IATROGÉNICAS Y FÍSTULAS dispositivo terapéutico para tratar las perforaciones gastrointestinales. generalmente con comorbilidad asociada y en ocasiones en tratamiento con anticoagulantes. la HDB puede alcanzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48]. Las ventajas de los clips en el tratamiento de las perforaciones serían evitar la teórica cirugía posterior y. etc. para el cierre de fístulas y defectos posoperatorios [57]. que pueden posicionarse directamente sobre el vaso sangrante o sobre la base del divertículo.© EdikaMed S. las colitis (incluyendo la isquémica y la inflamatoria. El primer estudio recogido en la literatura médica sobre la utilización de clips como tratamiento de una perforación (perforación gástrica) es de 1993 [49]. los clips pueden facilitar el cierre del defecto evitando la necesidad de cirugía. las angiodisplasias [46] y otras lesiones vasculares (6-30%). pero con menor riesgo de perforación [44]. resolver en el mismo acto endoscópico una posible iatrogenia. similar eficacia respecto a otras técnicas pero con menores tasas de perforación y. En pacientes hospitalizados. además. sin embargo. la posibilidad de actuar como marcador para localizar el divertículo en caso de resangrado (si se precisa una nueva exploración endoscópica.com 112 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal… puede ser interesante en esta indicación por múltiples razones: ausencia de daño tisular. es particularmente útil disponer de una herramienta que consiga un control hemostático. Teniendo en cuenta que la pared de la base de los divertículos es muy fina. posesfinterotomía [54]. posibilidad técnica de aproximar los bordes sanos. MUCOSECTOMÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES (NOTES) Fotocopiar sin autorización es un delito El tratamiento de elección de las perforaciones continúa siendo el quirúrgico. como el Multi-Clip. en este sentido. tras extracción de cuerpos extraños [55]. El tratamiento endoscópico de perforaciones situadas en el tracto gastrointestinal inferior resulta más problemático por la facilidad de contaminación peritoneal. entre otras) (9-21%). La técnica de colocación de los clips en hemorragias diverticulares precisa de la aplicación de múltiples clips. • www. La técnica de colocación implica generalmente aplicar gran número de clips (más de 5) que deben ubicarse perpendicularmente a la perforación. gozar de un excelente campo visual y disponer de suficiente número de clips [56]. sugirieron los «requisitos» que debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/ endoscópico utilizando clips de una perforación iatrógena: diámetro de perforación inferior al diámetro del clip. Posteriormente. además. además. los clips forman parte del arsenal endoscópico imprescindible en estos procedimientos y. Los clips se han utilizado con éxito. hay numerosos casos clínicos aislados publicados acerca de la utilidad de los clips en distintos tipos de perforaciones: iatrogénicas tras exploraciones diagnósticas [50-52]. cada vez más agresivas. Los clips pueden resultar una herramienta endoscópica muy útil en la HDB debido a sus múltiples aplicaciones. La terapia endoscópica puede resolver la mayoría de estas situaciones. se encuentran en la literatura médica múltiples aplicaciones para el cierre de los defectos producidos por estas técnicas [58-60]. . Esta indicación debe restringirse a endoscopistas avezados y con gran experiencia en la utilización de clips. Kaneko et al. «sellando» la boca de éstos. los pólipos (y pospolipectomía) y los tumores (7-33%) [47]. cirugía o arteriografía). cada vez es mayor el número de publicaciones en las que se han utilizado con éxito los clips como El gran impulso que han experimentado recientemente técnicas endoscópicas.edikamed. entre las que se incluyen fundamentalmente los divertículos de colon (17-40%). fundamentalmente. ha ido ampliando el uso de clips y favorecido el desarrollo tecnológico de nuevos modelos.L. tratando de aproximar los bordes. pospolipectomía [53].

Gaslightwala I. Madrid: SCM. (Monografía en internet). Limitaciones y fracaso de la terapéutica con clips A pesar de que la terapia con clips consigue unas tasas de hemostasia primaria en lesiones no varicosas que oscilan entre el 85 y el 95%. fijar accesorios o servir como marcador de una lesión. editores. cara posterior del bulbo duodenal. Brullet E. fácilmente visualizables por técnicas radiológicas) y pueden facilitar simultáneamente la terapéutica endoscópica y el marcaje de las lesiones. En: Ponce J..8: 153-62. Endoscopic clip application devices. V. Se han utilizado clips para fijar accesorios (como las sondas de alimentación o prótesis) [61. Endoscopy. comorbilidad importante. Villanueva C. Gillespie PA. Mínguez M. 9.com M. Technology status evaluation report. 3.). son radiopacos (y. 6. Soehendra N. BIBLIOGRAFÍA 1. p. 91-9. identificar el punto de resangrado de una lesión previamente tratada). Guardiola J. – Coste económico. Defarges Pons. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Hepatol. Hayashi T. [22]. J. 1993. ej. 2003. 2005. • www. Los clips pueden evitar la inyección de contrastes en el marcaje de las lesiones. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. et al. González Martín… 113 Aplicaciones de los clips como marcador radiopaco Otras de las aplicaciones de los clips son su utilidad como herramienta de marcaje para aplicar posteriormente tratamientos. 2006.26:70-85. Calvet X. úlceras crónicas. Williams SJ. Peng et al.63:746-50.com. 8. cardias. Uptodate 2007 (acceso el 12-11-07).edikamed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Á. Carballo LF.17:92-101. Sung JJ. – Problemas en la aplicación del procedimiento: mala visualización endoscópica de la lesión. 1974. Thonke F. Yonezawa M. Feu F. lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico. 4. 5. personal poco entrenado. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Sung JJ.25:167-70. et al. Cho I.L. – Complicada localización de las lesiones (áreas de difícil acceso endoscópico): curvatura menor. Gomollón F. Endoscopic band ligation for non variceal non ulcer gastrointestinal hemorrhage. 1997. Kuramata H. por tanto. Evaluation of gastrofiberscope for treatment (TGF proto-type by Olympus Co). – Dificultades técnicas: material defectuoso. Gastrointest Endosc. Fotocopiar sin autorización es un delito . BMJ. Jensen D.314:1307-17. Hemorragia digestiva alta. Se han identificado una serie de factores que limitan la aplicación de estos dispositivos y condicionan el fallo del tratamiento: – Dificultades dependientes de las características de la lesión: lesiones de gran tamaño. 2. Rivero Fernández. 2006. estimándose una tasa global de fracaso en lesiones ulcerosas de aproximadamente el 20% [19]. como marcador de lesiones para aplicar posteriormente procedimientos de radiología intervencionista [63] y pueden desempeñar una función importante en la identificación de lesiones en caso de requerirse otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (como. Kudoh I. Martín de Argila C. 1975. Balanzó J.uptodate. escaso espacio para realizar maniobras endoscópicas. Stomach Intestine. ángulos del colon. Bourke MJ. Moreno P. etc. 2. Kawabara T. lesiones localizadas en «retroflexión» (subcardiales.ª ed. observaron una tasa de fracaso del 17% e identificaron como factores limitantes de la terapia endoscópica con clips la edad avanzada del paciente y las áreas de difícil acceso endoscópico (cara posterior del bulbo duodenal y antro gástrico). Fernández-Llamazares J. recto. Chung SC. Hui AJ. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol. p. su aplicación presenta una serie de limitaciones. lesiones con sangrado difuso. Abi-Hanna D. 62]. Disponible en http://www. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heater probe treatment for actively bleeding peptic ulcers. zonas «inestables». 7. Gastrointest Endosc.9:355. aproximación dificultosa o tangencial a los bordes de la lesión. Endoclip therapy in the gastrointestinal tract: Bleeding lesions and beyond. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy. 10.© EdikaMed S. en un estudio prospectivo realizado en 77 pacientes con HDA no varicosa a los que se trató endoscópicamente con clips. Cohen J. Gastroenterol Endosc. Lau JL. 1998. – Peculiaridades del paciente: pacientes de edad avanzada. Binmoeller KF.48:510-4.

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