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C A P Í T U L O 6

VARÓN DE 60 AÑOS CON RECTORRAGIA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años con cirugía previa de hernia inguinal y sin otro antecedente médico-quirúrgico de interés. Destacan, como antecedentes familiares, dos hermanos con carcinoma colorrectal (CCR) y una hermana diagnosticada de síndrome de poliposis colónica. El paciente acudió a urgencias por clínica de rectorragia, a la que se asociaba un importante cortejo vegetativo con episodio presincopal. Se encontraba inestable hemodinámicamente, con presión arterial de 90/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lat/min, por lo que se decidió su traslado a la unidad de vigilancia intensiva para control y soporte hemodinámico. En la exploración física destacaba una importante palidez y sudoración, la auscultación cardiopulmonar era normal y en la exploración abdominal tampoco había ningún hallazgo relevante, no presentaba dolor a la palpación ni masas pulsátiles y conservaba el peristaltismo. En el tacto rectal se evidenció la presencia de sangre fresca, sin que se palpara ninguna masa. Analíticamente no presentaba hallazgos destacables. Con la perfusión de volumen presentó mejoría hemodinámica y se decidió iniciar la preparación para la realización de una colonoscopia urgente. En ésta se alcanzó el ciego, observándose un pólipo rectal con estigmas de sangrado reciente que se extirpó endoscópicamente y al que se atribuyó la causa del sangrado. La preparación no era adecuada, pero se visualizaron otros 8 pólipos en distintas zonas del colon (3 en descendente, de los cuales 2 eran pediculados y el otro sésil, todos ellos de tamaño inferior a 0,5 cm; 3 en transverso, todos pediculados, 1 de ellos de aproximadamente 1 cm y los otros 2 de tamaño inferior a 0,5 cm, y 2 en ascendente, sésiles, ambos de entre 0,5 y 1 cm de diámetro), algunos de los cuales se extirparon y otros se usaron para biopsia. El servicio de anatomía patológica recibió 5

A. LEDO RODRÍGUEZ E. MEROÑO GARCÍA B. PEÑAS GARCÍA X. A. GARCÍA AGUILERA C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO V. F. MOREIRA VICENTE

el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista gastroenterológico. pueden producir obstrucción intestinal [1. por su crecimiento. pero pueden ulcerarse y sangrar. El enfermo acudió a consultas externas de gastroenterología para revisión. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA DEFINICIÓN Un pólipo gastrointestinal es una masa diferenciada de tejido que protruye hacia la luz del intestino.L. COMENTARIOS PÓLIPOS DE COLON. Un año más tarde se realizó una nueva colonoscopia de control. y se fulguraron con gas argón otros dos pólipos sésiles que se localizaban en el sigma. otras 4 muestras histológicas fueron informadas como adenomas tubulares. Seis meses después. Una vez realizada la colonoscopia. el paciente permaneció estable hemodinámica y analíticamente. el paciente fue intervenido quirúrgicamente por el hallazgo. Tres de ellas fueron informadas como pólipos adenomatosos sin especificar el tipo histológico. y además otro pólipo en su totalidad. También existen lesiones submucosas que. El paciente continuaba asintomático en las revisiones en la consulta. programándose una nueva colonoscopia 2 años después de la anterior. CLASIFICACIÓN Un pólipo se puede definir por su aspecto macroscópico en función de la presencia o ausencia de pedículo. Dos años después fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y tratado mediante prostatectomía radical. de una tumoración en la fosa iliaca derecha que se trató finalmente de un mucocele apendicular. de menos de 1 cm de diámetro. 3 años después de la última colonoscopia. que se extirpó con asa de polipectomía. Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo en recto. se extirparon 2 pólipos en transverso. Después de alcanzado el ciego. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron 10 pólipos a distintos niveles del colon. de su tamaño global o de si forma parte de un grupo de múltiples masas similares en cualquier otra parte del intestino. En este capítulo se hará referencia únicamente a los pólipos de colon. Tres meses después se practicó una nueva colonoscopia. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva baja secundaria a pólipo rectal. Actualmente. pueden causar dolor abdominal y sensación de tenesmo rectal y. 2]. confieren a la mucosa que las recubre la apariencia macroscópica de Fotocopiar sin autorización es un delito . la definición específica de cada pólipo depende de sus rasgos histológicos. y se encontraba asintomático. Independientemente de las características macroscópicas. pediculado. Se solicitó una nueva colonoscopia. que se realizó 2 meses después de la anterior. Se alcanzó el ciego y se extirparon 4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el colon descendente con pinza de biopsia. en una ecografía de rutina. • www.© EdikaMed S. y la sobreelevación restante resultó ser un adenoma tubular. los pólipos colónicos se pueden dividir en dos grupos principales: neoplásicos y no neoplásicos. De esta forma. El resto del material recibido por el servicio de anatomía patológica no pudo ser analizado tras su procesamiento.edikamed. En el estudio histológico resultó tratarse de un adenoma tubular con displasia leve. 2 en transverso y 4 en ascendente). sin entrar en los síndromes de poliposis. Pólipos adenomatosos de colon. Uno de los fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un adenoma tubulovelloso. por lo que recibió el alta unos días después. Se recibieron otros 2 fragmentos de 2 pólipos que no fueron valorables histológicamente. Ambos pólipos resultaron ser adenomas tubulares con displasia moderada. si se trata de pólipos grandes. 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente) con intensa transformación carcinomatosa sin infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in situ). Son habitualmente asintomáticos. que resultó ser también un adenoma tubular.com 58 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos como adenomas tubulares. ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm. todos ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en descendente. que se extirparon endoscópicamente.

sobre todo en la porción basal de la cripta. Suelen ser de pequeño tamaño (< 5 mm). Meroño García. En la mayoría de los casos. Clasificación de los pólipos colorrectales Mucosos no neoplásicos Hiperplásicos Mucosos (mucosa normal con aspecto de pólipo) Pólipos juveniles (de retención) Pólipos de Peutz-Jeghers Inflamatorios Neoplásicos mucosos Adenoma Tubular Tubulovelloso Velloso Carcinoma No invasor Carcinoma in situ Intramucoso Invasor (pólipo maligno) Lesiones submucosas Colitis quística profunda Pneumatosis cistoidea intestinal Pólipo linfoide (benigno y maligno) Lipomas Carcinoides Metástasis Otras lesiones Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1]. un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación de los pólipos colorrectales (tabla 1). aunque deben resecarse todos. y este hecho se pone de manifiesto mediante tinción de hematoxilina-eosina. Pólipos neoplásicos Adenomas Representan las dos terceras partes de todos los pólipos de colon. Los pólipos neoplásicos (adenomas y carcinomas) comparten una característica en común: la displasia celular. pues son indistinguibles macroscópicamente de los adenomas [1].L.edikamed. y estas lesiones podrían originar alrededor del 10% de los cánceres de colon que manifiestan inestabilidad de microsatélites de bajo grado [5]. por lo que se debería esperar 10 años para repetirla después de extirpados. B. atipia nuclear y mitosis en la zona superior de la cripta se suele considerar más adenomatoso que hiperplásico y se denomina adenoma aserrado. E. distorsión estructural prominente. Peñas García… 59 TABLA 1.com A. No existe ninguna prueba de que los pacientes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales tengan un riesgo aumentado de tener un CCR. 7]. Los pólipos hiperplásicos podrían dar lugar a adenomas aserrados por medio de una forma sutil de inestabilidad genómica relacionada con un tipo específico de error en la replicación del ADN. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de los mayores de 50 años tendrán . los pólipos hiperplásicos esporádicos verdaderos se consideran con nulo o escaso potencial maligno intrínseco. Pólipos no neoplásicos Fotocopiar sin autorización es un delito Pólipos hiperplásicos Es el tipo de pólipo no neoplásico más frecuente en el colon. Los pólipos hiperplásicos no exhiben displasia y tienen un patrón aserrado característico. Los pólipos no neoplásicos se dividen en distintas categorías. Cuando este tipo de exhibe mayor tamaño. Ledo Rodríguez. típicamente localizados en el rectosigma. • www. Se han descrito pólipos que muestran tanto transformación hiperplásica como adenomatosa. Esta recomendación no es válida para el síndrome de poliposis hiperplásica ni para los adenomas aserrados (que deben manejarse como adenomas) [6. Su prevalencia aumenta con la edad [1. Se cree que la migración de las células epiteliales a través de la cripta colónica es lenta y que los pólipos hiperplásicos se desarrollan por la incapacidad de las células maduras de descamarse con normalidad [3]. aunque no se trate de verdaderos pólipos. por lo general de apariencia sésil e indistinguibles macroscópicamente de los pólipos adenomatosos de pequeño tamaño.© EdikaMed S. lo que es empleado por los patólogos para distinguirlos de los adenomas [4]. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adenomatosos constituyen alrededor del 13% de los pólipos hiperplásicos [3]. como se muestra en la tabla 1. 2]. Existe proliferación. y debe considerarse que estos pacientes tienen una colonoscopia normal.

2]. Existen otras variedades de adenomas. La arquitectura glandular divide los adenomas en tres grupos: ADENOMAS VELLOSOS glándulas adenomatosas ramificadas.edikamed. ADENOMAS TUBULOVELLOSOS Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. se trata de adenomas con ciertas características que parecen predecir el riesgo de futuros CCR y que son las siguientes: adenoma de tamaño igual o mayor de 1 cm. el adenoma debe contener un componente tubular de por lo menos el 75%. Para ser clasificado como tubular. La arquitectura vellosa aparece con mayor frecuencia en adenomas grandes y tiende a asociarse con grados más graves de displasia [1.3% de todos los adenomas [10]. es decir. El epitelio adenomatoso se caracteriza por una diferenciación y renovación celular anormal. Por definición. es decir. por lo que estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante la colonoscopia. adenoma con anatomía patológica avanzada. 2]. Recientemente. el adenoma plano es por completo plano o algo sobreelevado o puede tener una depresión central. 2]. se incluyen actualmente dentro del concepto de displasia de alto grado [8]. La mayoría de los autores coinciden en que por lo menos existen dos características histoló- Fotocopiar sin autorización es un delito Representan más del 80% de todos los adenomas. La incidencia de adenomas con focos de carcinoma invasor varía entre el 0.© EdikaMed S. esta clasificación de la displasia se ha simplificado. Sin embargo. Pólipo maligno El pólipo maligno designa un adenoma en el cual un foco de carcinoma traspasó la muscular de la mucosa e invadió la submucosa [1]. Esta nueva clasificación es preferible a la antigua debido al menor grado de variabilidad interobservador. pero. moderada y grave. y esta prevalencia aumenta con la edad [2]. Su historia natural se desconoce [1.com 60 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica adenomas. se considera que la lesión es un carcinoma invasor y el adenoma con focos de carcinoma invasor se denomina pólipo maligno [1]. dando lugar a una hipercelularidad en las criptas colónicas. o multiplicidad. Los conceptos clásicos de carcinoma in situ y carcinoma intramucoso que representaban lesiones sin potencial metastático al no traspasar la muscular de la mucosa y no alcanzar los vasos linfáticos. 2]. Cuando existe un foco de células neoplásicas que ha traspasado la muscular de la mucosa y ha invadido la submucosa. Clásicamente. como leve.L. la displasia se ha clasificado de forma subjetiva. Su diámetro (< 1 cm) es un rasgo típico. Dentro de éstas se encuentra el adenoma plano. Los adenomas tubulares suelen ser pequeños y exhibir displasia leve [1. y en función de ciertas características citológicas y estructurales. Los adenomas planos tienden a tener una histología más avanzada comparados con otros adenomas del mismo tamaño. Los pólipos se clasificarán en función del foco más displásico presente en su interior [1. reconociendo sólo dos grados de displasia: bajo y alto. En estos pólipos. el adenoma debe contener un componente velloso de por lo menos el 75%. 2]. resumiendo. Se caracterizan por una red compleja de . como el adenoma aserrado comentado anteriormente. tienen potencial maligno. con células que poseen cantidades variables de mucina y núcleos elongados hipercromáticos dispuestos en forma de empalizada [1]. ADENOMAS TUBULARES Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. el National Polyp Study [9] sugirió que los pacientes con uno o más adenomas planos en la colonoscopia inicial no tenían más riesgo de tener adenomas avanzados (hablaremos posteriormente de este concepto. todos los adenomas colorrectales son displásicos y. Desde el punto de vista macroscópico. tener un número igual o mayor de 3 adenomas [7]) en la vigilancia posterior con respecto a los pacientes con lesiones polipoideas adenomatosas. Muestran características histológicas tanto vellosas como tubulares. arquitectura vellosa o displasia de alto grado. • www.2 y el 8. Para ser clasificado como velloso. Nuevas técnicas endoscópicas —como la magnificación o la cromoendoscopia— pueden ayudar a mejorar su grado de detección. por lo tanto. y presentan entre el 26 y el 75% de componente velloso [1. las glándulas adenomatosas se extienden en forma directa desde la superficie hacia el centro del pólipo y crean proyecciones largas en forma de «dedos».

Es importante que el patólogo reconozca y describa este fenómeno cuando esté presente y que el gastroenterólogo sepa interpretar este hallazgo. mientras que la del último se continúa de manera directa con la pared del intestino [1]. • www. frente a 11. ya que la polipectomía endoscópica se considera curativa. sobre todo en aquellos con tallos largos. Se cree que. teniendo en cuenta su expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgico. Cuando se trata de un pólipo pediculado. con focos de carcinoma confinados a la submucosa del pedículo y sin evidencia de factores histológicos desfavorables. recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se situó en el 10-13%. el riesgo fue del 4. Un pólipo pediculado difiere de uno sésil desde el punto de vista anatómico en que la submucosa del primero se proyecta hacia arriba dentro del pedículo. aun asumiendo que la resección endoscópica hubiera sido curativa en la mayoría de ellos. Este término se refiere a la presencia de epitelio adenomatoso benigno por debajo de la muscular de la mucosa. Ledo Rodríguez. debido a fenómenos de torsión. Meroño García. no afecta a los márgenes de resección). en el que el foco de carcinoma se encuentra en la submucosa del pedículo y no alcanza la submucosa de la pared intestinal (es decir. hay que tener en cuenta las características macroscópicas del pólipo. ya que estas lesiones no tienen potencial maligno y deben tratarse como adenomas [13].900 defunciones. Una tercera característica —la invasión linfática o vascular— parece tener también significado pronóstico.3% de recurrencia o de invasión de ganglios linfáticos después de una resección endoscópica completa. Ésta puede ser considerada en los pacientes añosos. aun en presencia de factores histológicos desfavorables.com A.L. Entre 3 y 6 meses después de la resección endoscópica es recomendable realizar una colonoscopia de control dentro de un programa de vigilancia pospolipectomía. incluso en los pólipos malignos con factores histológicos desfavorables (en los que está justificada la cirugía). y además no presenta ningún factor histológico desfavorable. E. sobre todo si el epitelio muestra características de displasia de alto grado [1]. se encontró un riesgo de tan sólo el 0. con comorbilidades importantes. éste puede ser tratado endoscópicamente sin necesi- dad de cirugía. aunque los datos al respecto no son tan claros como en los dos criterios anteriores. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA ¿Por qué vigilar? El CCR causó en España el 11% de las defunciones por cáncer en varones y el 15% en mujeres. la incidencia de enfermedad residual. El número de casos preva- Fotocopiar sin autorización es un delito . 11].© EdikaMed S. Se debe realizar el diagnóstico diferencial del pólipo maligno con el adenoma con seudoinvasión [10]. si bien se suele incluir dentro de los factores histológicos desfavorables [10].000 en ambos sexos. Se estima que el número de casos nuevos por año se sitúa en torno a los 21. El hallazgo de un pólipo maligno en un paciente con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de colectomía total [13]. Peñas García… 61 gicas —el grado de diferenciación del tumor y el margen de la polipectomía— que se correlacionan con la presencia de invasión de ganglios linfáticos y de metástasis a distancia (la pobre diferenciación y los márgenes invadidos constituirían factores histológicos desfavorables). En pacientes con pólipos malignos. teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con pólipos malignos que se incluyeron en los estudios de los que se extraen estos datos mostraban factores histológicos desfavorables. B.8% [12]. fenómenos de inflamación y desorganización de la muscular de la mucosa que dan lugar al desplazamiento de islotes de epitelio adenomatoso a la submucosa del tallo. mientras que en pólipos sésiles de similares características histológicas. se producen hemorragias en el tallo. Este fenómeno de la seudoinvasión suele darse en pólipos grandes pediculados. y puede confundirse —si el patólogo es inexperto— con focos de carcinoma invasor. es decir. la mayoría de los pacientes no presentaban enfermedad residual [10. En los demás casos (pólipo pediculado con la submucosa de la pared intestinal invadida o con factores histológicos desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se debe considerar la cirugía. Estas consideraciones han dado lugar a una serie de recomendaciones aceptadas actualmente para el tratamiento de los pólipos malignos. Además de estos factores histológicos. En los pólipos pediculados. según datos del año 2000.edikamed. que invaden la submucosa (en este caso invaden directamente la mucosa de la pared intestinal).

Las pruebas disponibles en la actualidad apoyan la recomendación de extirpar todos los pólipos encontrados durante una colonoscopia si es técnicamente posible. para ello compararon a un grupo de pacientes. Atkin et al.6% anual sin modificaciones desde 1975 en varones y mucho menor. se elimina el riesgo de que ese adenoma evolucione a un CCR. ¿A quién hay que comenzar a vigilar antes? El riesgo de aparición de un nuevo adenoma o de un CCR varía considerablemente en función de las características del adenoma inicial. es decir. Por ello. publicado en 1993.com 62 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica lentes originados en los últimos años es de 64. 17]. el riesgo de adenomas metacrónicos y de CCR seguirá siendo mayor que en la población sin pólipos. reduciendo sus posibles complicaciones y el gasto sanitario que conlleva cada Fotocopiar sin autorización es un delito . pero todavía no es posible identificar cuál de ellos lo hará [15]. por lo que estos pacientes deberán ser incluidos en programas de vigilancia [15]. Si el riesgo fuese menor.000 (28. clínicos. Se cree que los pólipos adenomatosos provienen de un fracaso en uno o en varios pasos del proceso normal de diferenciación y muerte celular que incluyen. [19] compararon dos esquemas diferentes de vigilancia pospolipectomía: por un lado. las recomendaciones propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal Polyps (ERCRP) [20] y. La mortalidad es muy elevada. las postuladas por la German Society of Gastrointestinal Diseases and Nutrition (DGVS) [21]. y constituye la segunda localización tumoral en importancia. que se diagnostican por lo menos 6 meses después del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas sin adenomas [7. sería necesaria una vigilancia más estrecha después de la polipectomía.000 varones). por otro. Becker et al. anatomopatológicos y moleculares [1]. en el análisis estadístico. En función de su tamaño y de sus características histológicas se ha identificado un tipo de adenoma denominado «adenoma avanzado». se hace necesario estratificar el riesgo de cada adenoma de progresión a un adenoma avanzado. aunque. ya que constituye una medida de eficacia temprana. en mujeres [14]. con una tendencia temporal ascendente y un incremento medio del 2. ya que si éste es mayor. y más del 90% de los adenomas no progresarán a CCR. como hemos dicho. ambos programas de vigilancia demostraron reducir la incidencia de CCR (80% para el ERCRP. la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores. Además. del 0. en personas con adenomas. recogidos de manera prospectiva. Hay muchas pruebas que apoyan la secuencia de adenoma a carcinoma provenientes de estudios epidemiológicos. La aparición de la definición de adenoma avanzado ha sido muy útil.edikamed.8% anual. Se acepta en general que la mayoría o todos los cánceres de colon se originan dentro de adenomas antes benignos. en los que se extirparon todos los pólipos con dos grupos en los que no extirparon y un grupo recogido de un registro de incidencia y mortalidad del CCR en la población general (los datos de estos últimos tres grupos fueron recogidos de manera retrospectiva). 94% para la DGVS). [22] encontraron que el hallazgo de uno o más adenomas avanzados durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un CCR metacrónico en la zona del colon accesible a la exploración sigmoidoscópica. entre otros cambios. Si la exéresis es completa. El National Polyp Study [18]. La mayoría de los autores incluyen dentro de este término los adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los que muestran histología vellosa o displasia de alto grado. demostró que la exéresis de todos los adenomas disminuía entre el 76 y el 90% la incidencia de CCR. en Europa. Si el CCR fuese la medida de eficacia se necesitaría un mayor tiempo de espera (hasta que apareciese el CCR) para establecer conclusiones de cualquier estudio [7]. No todos los pólipos de colon son adenomas. los intervalos de vigilancia podrían prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias innecesarias.L. La presencia de un adenoma avanzado predice un incremento del riesgo de aparición de un CCR [15].000 mujeres y 36. Por otro lado. el riesgo de aparición de nuevos adenomas (metacrónicos. Los adenomas de colon se encuentran en aproximadamente el 60% de las personas de 60 años.© EdikaMed S. 16. 91% para la DGVS) y la mortalidad por CCR (84% para el ERCRP. de manera que. Hay una serie de características de los adenomas encontrados en la colonoscopia inicial que se consideran predictivas de la aparición de futuros adenomas avanzados. • www.

E. y Yang et al. Tamaño Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm predicen la aparición de futuros adenomas avanzados metacrónicos [27]. un mayor riesgo de cáncer rectal y de adenoma con displasia grave en pacientes con adenomas con componente velloso o tubulovelloso. [20] la existencia de 2 o más adenomas fue un factor de predicción de adenomas avanzados metacrónicos. Bonithon-Kopp et al. el tamaño (≥ 1 cm). Atkin et al. 30]. Al menos 6 estudios observacionales incluyeron el tamaño del adenoma como factor pronóstico independiente de neoplasia avanzada durante la vigilancia pospolipectomía [20.edikamed. Estudios de cohortes observacionales. podría existir una relación entre la historia familiar de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas durante la vigilancia pospolipectomía. [25] identificaron un mayor riesgo de futuros adenomas detectados durante un programa de vigilancia en los individuos con 3 o más adenomas en la colonoscopia inicial. Otros factores de riesgo Martínez et al. [26]. Localización De los ensayos controlados y aleatorios.© EdikaMed S.com A. Además de estos ensayos aleatorios. B. • www. en un análisis multivariado. La displasia de alto grado se relaciona con un tamaño mayor del adenoma y con el componente Martínez et al. [28]. [20]. la evidencia disponible sugiere que la multiplicidad (≥ 3 adenomas).L. Las características a las que nos referimos anteriormente son las siguientes: Multiplicidad velloso y fue un importante factor de predicción de futura neoplasia avanzada en tres estudios de cohortes observacionales [22. también encontraron relación entre el número de adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de aparición de futuros adenomas avanzados. a día de hoy. y teniendo en cuenta que los adenomas proximales se asocian con una historia familiar de CCR [32]. 28. [22] y el de Noshirwani et al. otros estudios aleatorios no encontraron esta relación. Ledo Rodríguez. encontraron que la historia familiar de CCR constituía un factor de predicción de riesgo de futuros adenomas avanzados. Meroño García. [31] encontraron un mayor riesgo de aparición de CCR en relación con el componente velloso comparado con la histología tubular. la arquitectura vellosa y la displasia de alto grado son pronóstico de futuros adenomas avanzados o cánceres. pero sí en algunos estudios de cohortes observacionales. 26. El National Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR en pacientes de 60 o más años de edad constituía un factor de predicción de riesgo para la aparición de adenomas avanzados durante la vigilancia pospolipectomía [33]. [27] y Bonithon-Kopp et al. El riesgo de aparición de adenomas metacrónicos en estos pacientes se multiplica por 2 o por 3 con respecto a los Fotocopiar sin autorización es un delito . como el de Atkin et al. en los hombres y en los individuos con historia de pólipos previa a la colonoscopia basal. otro estudio observacional encontró un mayor riesgo de aparición de CCR en adenomas de recto frente a adenomas de colon [31]. [27] encontraron que la localización proximal del adenoma en la colonoscopia basal se asoció con un mayor riesgo de futuro adenoma avanzado en comparación con los adenomas distales. Ambos estudios mostraron que los adenomas proximales eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas. Histología La histología del adenoma en la colonoscopia basal no constituyó un factor pronóstico independiente de aparición de neoplasia avanzada en los ensayos aleatorios. el National Polyp Study [18]. [22] y Loeve et al. [23] encontraron un riesgo aumentado de futura neoplasia avanzada en los pacientes de mayor edad. Las guías para la vigilancia pospolipectomía mediante colonoscopia elaboradas por consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society establecen que. Van Stolk et al. Nusko et al. 28-30]. el estudio del European Cancer Prevention Organisation Study Group [23] y el estudio de Robertson et al. [24] demostraron que la multiplicidad confería un incremento del riesgo de aparición de adenomas avanzados y de CCR durante la vigilancia. 22. y para Nusko et al. Peñas García… 63 exploración. [23] también encontraron un mayor riesgo de futura neoplasia avanzada en los pacientes con adenomas proximales.

Atkin et al. como la colonoscopia-TC. pero la evidencia es menos consistente que en el caso del tamaño. en su estudio con sigmoidoscopio rígido con 1. – Emplear los intervalos de vigilancia recomendados. la cromoendoscopia. prolongando el tiempo de llegada al ciego y el de retirada. sobre todo teniendo en cuenta sus posibilidades terapéuticas [2]. 8. Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo de nuevas técnicas.618 pacientes sometidos a polipectomía pero sin vigilancia posterior y con una media de seguimiento de 14 años. que el riesgo de aparición de CCR en ausencia de adenomas avanzados o multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la población general. para evitar «perder» lesiones avanzadas y así establecer intervalos de vigilancia correctos [7]. Para intentar identificar factores de riesgo para la sedación o para la aparición de complicaciones durante el procedimiento. • www. En estos pacientes con menos de 3 pólipos y sin adenomas avanzados. La historia familiar y la localización proximal pueden ser también pronóstico de adenomas avanzados metacrónicos. porque se ha visto que reduce de manera significativa la incidencia de aparición posterior de CCR [7. los beneficios y las alternativas al procedimiento endoscópico. a 1. 35]: Antes del procedimiento – Indicación apropiada. no es una técnica infalible. y es la técnica recomendada para la vigilancia posterior a la polipectomía. de manera prospectiva. [22] observaron. Debe incluir detalladamente los riesgos. – Consentimiento informado.com 64 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica pacientes con pólipos en los que no se den estas características. Por este motivo. Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen en los 5 años siguientes a la polipectomía son consecuencia de no haber identificado o extirpado completamente adenomas avanzados o cánceres en la colonoscopia inicial. la histología y la multiplicidad [7]. ¿Cómo vigilar? La colonoscopia se considera actualmente el método óptimo para la detección de los pólipos de colon. con las indicaciones adecuadas para la colonoscopia. En su estudio incluyeron. Estos intervalos tienen el fin de minimizar riesgos y hacer la colonoscopia efectiva y coste-efectiva al mismo tiempo. Una mala preparación del colon reduce considerablemente la efectividad de la colonoscopia. Una colonoscopia basal o inicial de calidad debería tener las siguientes características [7. Además se debe identificar a los pacientes que necesiten profilaxis antibiótica y a los que toman anticoagulantes orales. mientras que en el grupo de alto riesgo eran necesarios 6.159 pacientes que estratificaron en dos grupos: por un lado un grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular < 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacientes). con el fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. – Historia clínica y exploración física. Aunque la colonoscopia es el método de vigilancia de elección. Nusko et al. además de reducir el porcentaje de detección de pólipos de pequeño [37. Debe obtenerse antes del procedimiento y en el mismo día. En el caso de la vigilancia pospolipectomía. 34].1 años. se han establecido guías como la de la ASGE [36]. En el grupo de bajo riesgo se estimó que eran necesarios 12. [20] incluyen la historia familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo de cada paciente de aparición de un adenoma avanzado metacrónico. El consentimiento puede obtenerse en la misma habitación donde se realice el procedimiento. El éxito de la polipectomía endoscópica y de la vigilancia posterior depende de la identificación y de la completa extirpación de todos los adenomas. – Adecuada preparación y documentación. debe reflejarse que ésta y los programas de vigilancia posterior no pueden prevenir de manera absoluta la aparición de un CCR [15]. después de la resección de un CCR y en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.L.© EdikaMed S. esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad.edikamed. aunque la sigmoidoscopia es insuficiente para establecer intervalos de vigilancia posteriores a la polipectomía. En el caso de la polipectomía endoscópica. el narrow band imaging o la endoscopia de magnificación en la vigilancia pospolipectomía [7]. el riesgo de CCR es muy bajo [7]. 38] e Fotocopiar sin autorización es un delito . justo la mitad. Para reducir al mínimo el número de procedimientos no indicados.2 años para la aparición de adenomas avanzados en el 10% de los pacientes.

Considerando los datos disponibles. el tiempo medio de retirada de una colonoscopia con resultado normal en un paciente con un colon sin patología debe ser igual o superior a 6 minutos. además. de las que 2. encontraron que el porcentaje de adenomas no identificados durante la colonoscopia llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayores a 1 cm. Rex et al. se han documentado entre el 12 [41] y el 17% [42] de lesiones polipoideas de tamaño igual o mayor de 1 cm «perdidas» durante el procedimiento endoscópico. en un estudio que incluyó 7. Diferentes estudios han demostrado un incremento de la detección de lesiones neoplásicas significativas durante la colonoscopia cuando el tiempo de retirada es igual o superior a 6 min [43. – Tiempo de retirada.4 frente al 2. y es necesario documentar la visualización de la válvula ileocecal y del orificio apendicular (en caso de duda puede ser necesaria la ileoscopia). p = 0. Después del procedimiento – Medir las tasas de perforación. ha de poder recuperar más del 95% de los pólipos extirpados para su examen histológico. En estudios que comparan la colonoscopia-TC con la convencional como método de referencia. Una exploración de mayor tiempo de duración. Se debe documentar mediante fotografía y reflejar en el informe este hecho.053 eran exámenes de cribado.8%. – Biopsias y polipectomías.001) y de neoplasia avanzada (6. Durante el procedimiento – Alcanzar el ciego. llegando hasta el 27% en el caso de pólipos de menor tamaño o de colon derecho. E. como mínimo. Meroño García. [44]. También se recomienda cuantificar el porcentaje de exploraciones que se tienen que repetir por una mala preparación y compararlo con el porcentaje de otros centros. Los intervalos de vigilancia recomendados después de una polipectomía asumen que la preparación ha sido adecuada. además. Peñas García… 65 incluso de gran tamaño [38]. – Porcentaje de adenomas detectados. Ledo Rodríguez. practicadas por 12 gastroenterólogos expertos durante un periodo de 15 meses. en el 25% de los varones y en el 15% de las mujeres de más de 50 años. en un estudio con 183 pacientes que fueron sometidos a dos exploraciones por dos endoscopistas diferentes. 44]. Todo endoscopista experto. se recomienda repetir la colonoscopia antes de incluir al paciente en un programa de vigilancia pospolipectomía [7]. de otro modo.3 frente al 11. eliminando la necesidad de repetir la colonoscopia en el caso de no conseguirlo. quedar documentado en el informe endoscópico.com A. Un examen mediante colonoscopia se considera adecuado si permite la detección de pólipos mayores o iguales a 5 mm [8]. un tiempo mayor de exploración de la mucosa próxima a las flexuras y a los pliegues.© EdikaMed S. Todo endoscopista debería ser capaz de realizar biopsias y polipectomías de rutina.6%. Deben extirparse todos los pólipos visualizados durante la colonoscopia. p < 0. tasas de perforación ma- .edikamed. Ello aumenta la sensibilidad de la exploración y reduce costes. una buena distensión del colon y una adecuada preparación y limpieza Fotocopiar sin autorización es un delito del colon durante la exploración se asociaron con mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones polipoideas [43]. B. 39]. Debería.882 colonoscopias. encontraron que los colonoscopistas que emplearon un tiempo de retirada igual o mayor a 6 min tuvieron mayores tasas de detección de cualquier neoplasia (28. Un endoscopista experto debería ser capaz de extirpar cualquier pólipo pediculado y los pólipos sésiles de menos de 2 cm. además. con la única excepción de los pólipos múltiples y pequeños (normalmente entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica localizados en el rectosigma. • www. en caso contrario. [40].L. En individuos sanos asintomáticos sometidos a una colonoscopia de cribado se deben detectar adenomas. y este tiempo de retirada debe. estar familiarizado con los protocolos de biopsias en el caso de la vigilancia y del tratamiento de la displasia en la colitis ulcerosa. Barclay et al. Por tanto. por el mismo endoscopista o por otro más experto. dejarlos in situ.005). Un colonoscopista experimentado debería alcanzar el ciego como mínimo en el 90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el caso de colonoscopias de cribado) [8. de éstos pueden tomarse muestras con pinzas de biopsia o. Un paciente con este tipo de pólipos no debería ser enviado a cirugía sin haberse documentado su inaccesibilidad endoscópica o sin haberse intentado su resección.

establecer intervalos adecuados entre cada exploración y remitir al paciente a cirugía en el caso de estar indicado. presentada en la reunión anual de la American Gastroenterological Association. Debe existir un entendimiento mutuo para. 50]. donde la vigilancia debe ser más estrecha. si es persistente. el conocimiento de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión de expertos. y aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig. aspecto. ya que en más del 90% de los sangrados pospolipectomía no será necesaria. El patólogo debe utilizar los términos alto o bajo grado para referirse a la displasia. mediante colonoscopia. además. • www. mientras que la corriente de coagulación se asocia con sangrados tardíos [48]. Si la siguiente colonoscopia es normal o muestra sólo uno o dos adenomas tubulares con displasia de bajo grado. se debe informar de las distintas características de las lesiones polipoideas encontradas (tamaño. en el caso de la vigilancia pospolipectomía. Las recomendaciones de esta guía para la vigilancia pospolipectomía son las siguientes. mecánicos. Diferentes series endoscópicas sugieren que el riesgo global de sangrado pospolipectomía debe ser inferior al 1% [45-47]. – Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma exploración deben ser vigilados antes de 3 años. entonces el intervalo hasta la siguiente exploración debe ser de 5 años. Interacción con el patólogo. Se debe documentar. o cualquier adenoma con componente velloso o displasia de alto grado. – Los pacientes con pólipos sésiles extirpados por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y 6 meses después de la colonoscopia basal para verificar la extirpación completa (que debe guiarse por hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos). grado de diferenciación e invasión linfática o vascular). resultado del consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society. detectar componente velloso en menos del 10% de los adenomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a sobrestimar la existencia de componente velloso) y caracterizar de manera adecuada los pólipos malignos (margen de resección.L. Tanto el sangrado inmediato como el tardío se podrán controlar utilizando los métodos habituales (inyección. 1): – Los pacientes con pequeños pólipos rectales hiperplásicos deben considerarse individuos con colonoscopias normales. En este caso. la corriente de corte se asocia con sangrados inmediatos. Ésta se basa en la evidencia disponible. el ciego. la experiencia clínica. preferencias del paciente y opinión del médico. el tiempo preciso del intervalo debe basarse en los siguientes aspectos: hallazgos colonoscópicos previos. el riesgo de sangrado aumenta con el tamaño del pólipo y con la localización proximal. o cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm. Winawer et al. [7] han publicado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía . si en la segunda endoscopia persiste tejido polipoide debe ser Fotocopiar sin autorización es un delito ¿Cada cuánto vigilar? Recientemente. En general. de modo que el intervalo antes de la siguiente endoscopia debe ser de 10 años. como se ha referido anteriormente. Medir las tasas de sangrado pospolipectomía. resección completa). Tratamiento del sangrado pospolipectomía. mediante fotografía.com 66 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica – – – – yores de 1 por cada 500 colonoscopias de manera global o mayores de 1 por cada 1. – Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubulares menores de 1 cm con sólo displasia de bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años para la realización de la siguiente endoscopia. el momento exacto se deja a juicio del clínico. que debe considerar la posibilidad de un síndrome de poliposis familiar. técnica de resección. deberían realizarse la siguiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en cuenta que no se haya extirpado por fragmentos y que la extirpación haya sido completa).edikamed.000 colonoscopias de cribado deberían hacer considerar la posibilidad de que las exploraciones se estén realizando de manera inadecuada. – Los que presentan entre 3 y 10 adenomas. excepto en los pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica. el tiempo de retirada y reflejar. para demostrar que se ha alcanzado durante la exploración. El sangrado tardío suele parar espontáneamente. En estos casos debería evitarse la cirugía. historia familiar. pero. se debe realizar una colonoscopia inmediata.© EdikaMed S. térmicos) [49. la calidad de la preparación. localización. Informe detallado. Además.

edikamed. AA: adenoma avanzado. ya que las recomendaciones pueden cambiar y hacer necesaria una exploración precoz o. debe considerarse la resección quirúrgica [34]. – Los endoscopistas deben explicar claramente las recomendaciones acerca del momento adecuado de realización de la siguiente colonoscopia al médico habitual del paciente. • www. por el contrario.© EdikaMed S. se debe repetir la exploración. el narrow band ima- . – No está aún establecido el papel de nuevas técnicas. si no es así. B. – El empleo de las pruebas de sangre oculta en heces no se recomienda en pacientes sometidos a vigilancia colonoscópica. se debe repetir la colonoscopia antes de planificar un programa de vigilancia.com A. sobre todo si muestra displasia de alto grado. como la cromoendoscopia. Existen una serie de consideraciones adicionales para tener en cuenta a la hora de aplicar esta guía de vigilancia: – Al establecer estas recomendaciones se asume que en la colonoscopia se alcanza el ciego y que la preparación es adecuada. repitiendo la colonoscopia dentro de los 6 meses siguientes. más tardía. extirpado si es posible. Adaptado de Winawer [7] y Davila [13]. Peñas García… 67 Pólipo Polipectomía Sí Sí Cirugía AP desfavorable No No Sí PS parcialmente resecado Pólipo maligno Colonoscopia 3-6 meses No Repetir No Colonoscopia 2-6 meses No Completa y buena preparación Sí ≥ 3 adenomas o AA Sí > 10 adenomas Colonoscopia < 3 años Colonoscopia 5-10 años (10 años en hiperplásicos) Colonoscopia 3 años FIG. – Las recomendaciones van dirigidas a individuos asintomáticos. Algoritmo para la vigilancia pospolipectomía. El momento de realizar la siguiente exploración debe quedar a juicio del endoscopista. no obstante. queda a criterio del clínico. Fotocopiar sin autorización es un delito – Si no existe la seguridad de que un pólipo se ha extirpado por completo. PS: pólipo sésil. – Debe considerarse el abandono del programa de vigilancia en pacientes con comorbilidades serias con una expectativa de vida inferior a los 10 años. – Cuando la historia familiar hace sospechar la presencia de un CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) es necesaria una vigilancia más estrecha. – Es importante el contacto permanente entre el médico y el paciente. la endoscopia de magnificación. 1. E. AP: anatomía patológica. – La continua mejora en la calidad de las exploraciones es esencial para la aplicación de la colonoscopia en la prevención del CCR. Meroño García. si la extirpación no es técnicamente posible o no puede ser completa tras haber realizado entre una y tres exploraciones.L. Ledo Rodríguez. esta decisión.

2713-59. Lancet. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. p. 2. Aproach to the patient with colonic polyps. la vigilancia mediante colonoscopia después de una polipectomía suele realizarse a intervalos más frecuentes que los recomendados. • www. Jass JR. Ajioka Y. Hayashi T. que podrían tener un mayor impacto en su prevención que la vigilancia pospolipectomía [15]. Aunque existen ensayos que mostraron la reducción en la incidencia de adenomas metacrónicos utilizando ácido acetilsalicílico (aspirina) [56]. Guidelines for colonoscopy surveillance Fotocopiar sin autorización es un delito . Brandt LJ. Colorectal hyperplastic polyps and risk of recurrence of adenomas and hyperplastic polyps. Mott LA. prevención de la osteoporosis) [15]. Macrae FA. Fletcher RH. Los familiares de primer grado de pacientes con adenomas de colon esporádicos parecen tener un modesto aumento del riesgo de padecer un CCR.com (con fecha 11/10/2007). lo cual no se incluye en la guía americana. Levin B. la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). et al. Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones de la guía americana expuestas anteriormente [7] son las siguientes: si en la colonoscopia inicial se encuentran menos de tres adenomas y ninguno es avanzado se recomienda la colonoscopia a los 5 años. Tomando como referencia España. Cole BF. Bensen SP. ya que incluye sólo adenomas. Yatani R. Gastroenterology. Ahnen DJ. Haile R. O'Brien MJ. 8. Aunque existen estudios que muestran la reducción en la aparición de adenomas metacrónicos con suplementos de calcio [53]. en el algoritmo expuesto por Andreu García y Fernández Arenas no aparece la posibilidad diagnóstica del pólipo hiperplásico. DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps. Conexión a internet: www. Los clínicos deben pedir a sus pacientes con adenomas que informen a sus familiares de primer grado sobre su diagnóstico para que éstos acudan y pregunten a su médico habitual sobre la necesidad de iniciar un programa de cribado del CCR [15]. En una encuesta realizada en Estados Unidos a 349 gastroenterólogos y 316 cirujanos generales entre los años 1999 y 2000. ni este fármaco ni los suplementos de calcio se deben recomendar de rutina para la prevención de la aparición de adenomas metacrónicos. La excesiva vigilancia mediante colonoscopia es cara y desvía recursos endoscópicos que podrían utilizarse para realizar programas de cribado del CCR. and mixed polyps: a mild mutator pathway for colorectal cancer? J Clin Pathol. Apostol J. editores. Feldman M. et al. 6. Simms LA. Jass JR. 5.47:32-40. Sandler RS. Sugihara K. pero la evidencia al respecto es limitada e inconsistente e impide sugerir recomendaciones sobre la edad de inicio de programas de cribado de CCR en estos familiares.L. Stemmermann GN. Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro cell kinetics.uptodate. editado en 2006. Leggett B.66:347-56. más del 50% de ellos reconocieron que. Young J. Baron JA. M. de manera rutinaria. Iino H. 2005. Rochester J. 7. mientras que Winawer et al. Colon polyps and polyposis sydromes. otros no mostraron efecto protector frente al CCR [54].ª ed. 4. 1999. Philadelphia: Saunders. Zauber AG. Stillman JS. BIBLIOGRAFÍA 1. salvo en los pacientes que se beneficien de otros de sus efectos (cardiópatas. realizaban la colonoscopia de vigilancia a intervalos más frecuentes que los recomendados por las guías vigentes en ese momento [52]. El efecto beneficioso de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 a la hora de reducir la incidencia de adenomas metacrónicos se vio ensombrecido por el aumento de efectos cardiovasculares adversos con respecto a los pacientes que no recibieron ese fármaco [55].© EdikaMed S. serrated adenomas. 1999. 2006. indican la siguiente colonoscopia entre 5 y 10 años después. 3. Higuchi T. en la segunda y última edición de su libro Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. En la práctica. Sleisenger and Fordtrand's gastrointestinal and liver disease. En: Friedman LS.52:5-9.354:1873-4. Fernández Arenas exponen un algoritmo de estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales [51]. en el capítulo «Pólipos y poliposis intestinal». Histopathology. Andreu García y A.edikamed. Polyp Prevention Study. el capítulo de la AEG incluye dentro del algoritmo la historia de CCR en un familiar de primer grado como factor independiente para repetir la colonoscopia a los 3 años. y tampoco contempla la estrategia para seguir cuando se encuentran más de 10 adenomas. Winawer SJ.com 68 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica ging o la colonoscopia virtual mediante TC en la vigilancia pospolipectomía. Itzkowitz SH. 1974.

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