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C A P Í T U L O 6

VARÓN DE 60 AÑOS CON RECTORRAGIA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años con cirugía previa de hernia inguinal y sin otro antecedente médico-quirúrgico de interés. Destacan, como antecedentes familiares, dos hermanos con carcinoma colorrectal (CCR) y una hermana diagnosticada de síndrome de poliposis colónica. El paciente acudió a urgencias por clínica de rectorragia, a la que se asociaba un importante cortejo vegetativo con episodio presincopal. Se encontraba inestable hemodinámicamente, con presión arterial de 90/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lat/min, por lo que se decidió su traslado a la unidad de vigilancia intensiva para control y soporte hemodinámico. En la exploración física destacaba una importante palidez y sudoración, la auscultación cardiopulmonar era normal y en la exploración abdominal tampoco había ningún hallazgo relevante, no presentaba dolor a la palpación ni masas pulsátiles y conservaba el peristaltismo. En el tacto rectal se evidenció la presencia de sangre fresca, sin que se palpara ninguna masa. Analíticamente no presentaba hallazgos destacables. Con la perfusión de volumen presentó mejoría hemodinámica y se decidió iniciar la preparación para la realización de una colonoscopia urgente. En ésta se alcanzó el ciego, observándose un pólipo rectal con estigmas de sangrado reciente que se extirpó endoscópicamente y al que se atribuyó la causa del sangrado. La preparación no era adecuada, pero se visualizaron otros 8 pólipos en distintas zonas del colon (3 en descendente, de los cuales 2 eran pediculados y el otro sésil, todos ellos de tamaño inferior a 0,5 cm; 3 en transverso, todos pediculados, 1 de ellos de aproximadamente 1 cm y los otros 2 de tamaño inferior a 0,5 cm, y 2 en ascendente, sésiles, ambos de entre 0,5 y 1 cm de diámetro), algunos de los cuales se extirparon y otros se usaron para biopsia. El servicio de anatomía patológica recibió 5

A. LEDO RODRÍGUEZ E. MEROÑO GARCÍA B. PEÑAS GARCÍA X. A. GARCÍA AGUILERA C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO V. F. MOREIRA VICENTE

de su tamaño global o de si forma parte de un grupo de múltiples masas similares en cualquier otra parte del intestino. y además otro pólipo en su totalidad. Dos años después fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y tratado mediante prostatectomía radical. y se fulguraron con gas argón otros dos pólipos sésiles que se localizaban en el sigma. En este capítulo se hará referencia únicamente a los pólipos de colon. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron 10 pólipos a distintos niveles del colon. ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm. Tres meses después se practicó una nueva colonoscopia. Independientemente de las características macroscópicas. En el estudio histológico resultó tratarse de un adenoma tubular con displasia leve.L. pueden causar dolor abdominal y sensación de tenesmo rectal y. y la sobreelevación restante resultó ser un adenoma tubular. De esta forma. el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista gastroenterológico. También existen lesiones submucosas que. el paciente fue intervenido quirúrgicamente por el hallazgo.© EdikaMed S. la definición específica de cada pólipo depende de sus rasgos histológicos. en una ecografía de rutina. Una vez realizada la colonoscopia. Ambos pólipos resultaron ser adenomas tubulares con displasia moderada. Pólipos adenomatosos de colon. pero pueden ulcerarse y sangrar. Se solicitó una nueva colonoscopia. si se trata de pólipos grandes. Se recibieron otros 2 fragmentos de 2 pólipos que no fueron valorables histológicamente. COMENTARIOS PÓLIPOS DE COLON. CLASIFICACIÓN Un pólipo se puede definir por su aspecto macroscópico en función de la presencia o ausencia de pedículo. El resto del material recibido por el servicio de anatomía patológica no pudo ser analizado tras su procesamiento. de una tumoración en la fosa iliaca derecha que se trató finalmente de un mucocele apendicular. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA DEFINICIÓN Un pólipo gastrointestinal es una masa diferenciada de tejido que protruye hacia la luz del intestino. otras 4 muestras histológicas fueron informadas como adenomas tubulares. por lo que recibió el alta unos días después. Son habitualmente asintomáticos. los pólipos colónicos se pueden dividir en dos grupos principales: neoplásicos y no neoplásicos. sin entrar en los síndromes de poliposis. 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente) con intensa transformación carcinomatosa sin infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in situ). Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo en recto. que resultó ser también un adenoma tubular. 3 años después de la última colonoscopia. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva baja secundaria a pólipo rectal. que se realizó 2 meses después de la anterior. • www. se extirparon 2 pólipos en transverso. y se encontraba asintomático. confieren a la mucosa que las recubre la apariencia macroscópica de Fotocopiar sin autorización es un delito . 2]. pueden producir obstrucción intestinal [1. Actualmente. Seis meses después. Uno de los fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un adenoma tubulovelloso. pediculado.com 58 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos como adenomas tubulares.edikamed. El enfermo acudió a consultas externas de gastroenterología para revisión. de menos de 1 cm de diámetro. que se extirparon endoscópicamente. Un año más tarde se realizó una nueva colonoscopia de control. el paciente permaneció estable hemodinámica y analíticamente. programándose una nueva colonoscopia 2 años después de la anterior. 2 en transverso y 4 en ascendente). que se extirpó con asa de polipectomía. El paciente continuaba asintomático en las revisiones en la consulta. Tres de ellas fueron informadas como pólipos adenomatosos sin especificar el tipo histológico. todos ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en descendente. por su crecimiento. Se alcanzó el ciego y se extirparon 4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el colon descendente con pinza de biopsia. Después de alcanzado el ciego.

Aproximadamente entre el 30 y el 40% de los mayores de 50 años tendrán . En la mayoría de los casos. Se han descrito pólipos que muestran tanto transformación hiperplásica como adenomatosa. distorsión estructural prominente. No existe ninguna prueba de que los pacientes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales tengan un riesgo aumentado de tener un CCR. por lo general de apariencia sésil e indistinguibles macroscópicamente de los pólipos adenomatosos de pequeño tamaño. aunque no se trate de verdaderos pólipos. Los pólipos hiperplásicos podrían dar lugar a adenomas aserrados por medio de una forma sutil de inestabilidad genómica relacionada con un tipo específico de error en la replicación del ADN.com A. sobre todo en la porción basal de la cripta. Meroño García. atipia nuclear y mitosis en la zona superior de la cripta se suele considerar más adenomatoso que hiperplásico y se denomina adenoma aserrado. lo que es empleado por los patólogos para distinguirlos de los adenomas [4]. típicamente localizados en el rectosigma. Existe proliferación. pues son indistinguibles macroscópicamente de los adenomas [1]. un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación de los pólipos colorrectales (tabla 1). y debe considerarse que estos pacientes tienen una colonoscopia normal. los pólipos hiperplásicos esporádicos verdaderos se consideran con nulo o escaso potencial maligno intrínseco.edikamed. Pólipos neoplásicos Adenomas Representan las dos terceras partes de todos los pólipos de colon. como se muestra en la tabla 1. Su prevalencia aumenta con la edad [1. Suelen ser de pequeño tamaño (< 5 mm). Cuando este tipo de exhibe mayor tamaño. B. y estas lesiones podrían originar alrededor del 10% de los cánceres de colon que manifiestan inestabilidad de microsatélites de bajo grado [5]. y este hecho se pone de manifiesto mediante tinción de hematoxilina-eosina. Los pólipos no neoplásicos se dividen en distintas categorías. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adenomatosos constituyen alrededor del 13% de los pólipos hiperplásicos [3]. Los pólipos neoplásicos (adenomas y carcinomas) comparten una característica en común: la displasia celular. aunque deben resecarse todos. Clasificación de los pólipos colorrectales Mucosos no neoplásicos Hiperplásicos Mucosos (mucosa normal con aspecto de pólipo) Pólipos juveniles (de retención) Pólipos de Peutz-Jeghers Inflamatorios Neoplásicos mucosos Adenoma Tubular Tubulovelloso Velloso Carcinoma No invasor Carcinoma in situ Intramucoso Invasor (pólipo maligno) Lesiones submucosas Colitis quística profunda Pneumatosis cistoidea intestinal Pólipo linfoide (benigno y maligno) Lipomas Carcinoides Metástasis Otras lesiones Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1].L. Se cree que la migración de las células epiteliales a través de la cripta colónica es lenta y que los pólipos hiperplásicos se desarrollan por la incapacidad de las células maduras de descamarse con normalidad [3]. 7]. por lo que se debería esperar 10 años para repetirla después de extirpados.© EdikaMed S. 2]. Ledo Rodríguez. E. Peñas García… 59 TABLA 1. Pólipos no neoplásicos Fotocopiar sin autorización es un delito Pólipos hiperplásicos Es el tipo de pólipo no neoplásico más frecuente en el colon. • www. Los pólipos hiperplásicos no exhiben displasia y tienen un patrón aserrado característico. Esta recomendación no es válida para el síndrome de poliposis hiperplásica ni para los adenomas aserrados (que deben manejarse como adenomas) [6.

el adenoma plano es por completo plano o algo sobreelevado o puede tener una depresión central. • www. Desde el punto de vista macroscópico. Los pólipos se clasificarán en función del foco más displásico presente en su interior [1. arquitectura vellosa o displasia de alto grado. 2]. La arquitectura glandular divide los adenomas en tres grupos: ADENOMAS VELLOSOS glándulas adenomatosas ramificadas. y presentan entre el 26 y el 75% de componente velloso [1. resumiendo. Los conceptos clásicos de carcinoma in situ y carcinoma intramucoso que representaban lesiones sin potencial metastático al no traspasar la muscular de la mucosa y no alcanzar los vasos linfáticos. el adenoma debe contener un componente tubular de por lo menos el 75%. y esta prevalencia aumenta con la edad [2]. moderada y grave. Los adenomas tubulares suelen ser pequeños y exhibir displasia leve [1. las glándulas adenomatosas se extienden en forma directa desde la superficie hacia el centro del pólipo y crean proyecciones largas en forma de «dedos». 2]. con células que poseen cantidades variables de mucina y núcleos elongados hipercromáticos dispuestos en forma de empalizada [1]. Esta nueva clasificación es preferible a la antigua debido al menor grado de variabilidad interobservador. por lo tanto. 2]. Clásicamente. La mayoría de los autores coinciden en que por lo menos existen dos características histoló- Fotocopiar sin autorización es un delito Representan más del 80% de todos los adenomas.2 y el 8. reconociendo sólo dos grados de displasia: bajo y alto.3% de todos los adenomas [10]. todos los adenomas colorrectales son displásicos y. o multiplicidad. Para ser clasificado como tubular. Nuevas técnicas endoscópicas —como la magnificación o la cromoendoscopia— pueden ayudar a mejorar su grado de detección. es decir. 2]. el National Polyp Study [9] sugirió que los pacientes con uno o más adenomas planos en la colonoscopia inicial no tenían más riesgo de tener adenomas avanzados (hablaremos posteriormente de este concepto.com 60 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica adenomas. esta clasificación de la displasia se ha simplificado. Pólipo maligno El pólipo maligno designa un adenoma en el cual un foco de carcinoma traspasó la muscular de la mucosa e invadió la submucosa [1]. Por definición. Muestran características histológicas tanto vellosas como tubulares. pero. se considera que la lesión es un carcinoma invasor y el adenoma con focos de carcinoma invasor se denomina pólipo maligno [1]. el adenoma debe contener un componente velloso de por lo menos el 75%. y en función de ciertas características citológicas y estructurales. Para ser clasificado como velloso. adenoma con anatomía patológica avanzada.L. Su diámetro (< 1 cm) es un rasgo típico. Se caracterizan por una red compleja de . como leve. Los adenomas planos tienden a tener una histología más avanzada comparados con otros adenomas del mismo tamaño. Dentro de éstas se encuentra el adenoma plano. ADENOMAS TUBULARES Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. es decir. se incluyen actualmente dentro del concepto de displasia de alto grado [8]. tienen potencial maligno.© EdikaMed S. Recientemente. El epitelio adenomatoso se caracteriza por una diferenciación y renovación celular anormal. tener un número igual o mayor de 3 adenomas [7]) en la vigilancia posterior con respecto a los pacientes con lesiones polipoideas adenomatosas. como el adenoma aserrado comentado anteriormente. Sin embargo. ADENOMAS TUBULOVELLOSOS Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. dando lugar a una hipercelularidad en las criptas colónicas. La incidencia de adenomas con focos de carcinoma invasor varía entre el 0. la displasia se ha clasificado de forma subjetiva. Cuando existe un foco de células neoplásicas que ha traspasado la muscular de la mucosa y ha invadido la submucosa. En estos pólipos. Su historia natural se desconoce [1. 2].edikamed. por lo que estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante la colonoscopia. Existen otras variedades de adenomas. La arquitectura vellosa aparece con mayor frecuencia en adenomas grandes y tiende a asociarse con grados más graves de displasia [1. se trata de adenomas con ciertas características que parecen predecir el riesgo de futuros CCR y que son las siguientes: adenoma de tamaño igual o mayor de 1 cm.

E. el riesgo fue del 4. sobre todo si el epitelio muestra características de displasia de alto grado [1]. Se cree que. que invaden la submucosa (en este caso invaden directamente la mucosa de la pared intestinal). Además de estos factores histológicos. El hallazgo de un pólipo maligno en un paciente con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de colectomía total [13]. Meroño García. con comorbilidades importantes. frente a 11. aun en presencia de factores histológicos desfavorables. En pacientes con pólipos malignos. según datos del año 2000. Este fenómeno de la seudoinvasión suele darse en pólipos grandes pediculados. debido a fenómenos de torsión. no afecta a los márgenes de resección). se encontró un riesgo de tan sólo el 0. El número de casos preva- Fotocopiar sin autorización es un delito . y además no presenta ningún factor histológico desfavorable.8% [12]. Estas consideraciones han dado lugar a una serie de recomendaciones aceptadas actualmente para el tratamiento de los pólipos malignos. Se estima que el número de casos nuevos por año se sitúa en torno a los 21.L. con focos de carcinoma confinados a la submucosa del pedículo y sin evidencia de factores histológicos desfavorables. Este término se refiere a la presencia de epitelio adenomatoso benigno por debajo de la muscular de la mucosa. y puede confundirse —si el patólogo es inexperto— con focos de carcinoma invasor. aunque los datos al respecto no son tan claros como en los dos criterios anteriores. Se debe realizar el diagnóstico diferencial del pólipo maligno con el adenoma con seudoinvasión [10]. En los demás casos (pólipo pediculado con la submucosa de la pared intestinal invadida o con factores histológicos desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se debe considerar la cirugía. ya que la polipectomía endoscópica se considera curativa.900 defunciones. Cuando se trata de un pólipo pediculado. ya que estas lesiones no tienen potencial maligno y deben tratarse como adenomas [13]. la mayoría de los pacientes no presentaban enfermedad residual [10. aun asumiendo que la resección endoscópica hubiera sido curativa en la mayoría de ellos. Es importante que el patólogo reconozca y describa este fenómeno cuando esté presente y que el gastroenterólogo sepa interpretar este hallazgo.edikamed. • www. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA ¿Por qué vigilar? El CCR causó en España el 11% de las defunciones por cáncer en varones y el 15% en mujeres. 11]. si bien se suele incluir dentro de los factores histológicos desfavorables [10].com A. Una tercera característica —la invasión linfática o vascular— parece tener también significado pronóstico. teniendo en cuenta su expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgico. en el que el foco de carcinoma se encuentra en la submucosa del pedículo y no alcanza la submucosa de la pared intestinal (es decir. recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se situó en el 10-13%. hay que tener en cuenta las características macroscópicas del pólipo. teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con pólipos malignos que se incluyeron en los estudios de los que se extraen estos datos mostraban factores histológicos desfavorables. Entre 3 y 6 meses después de la resección endoscópica es recomendable realizar una colonoscopia de control dentro de un programa de vigilancia pospolipectomía. Un pólipo pediculado difiere de uno sésil desde el punto de vista anatómico en que la submucosa del primero se proyecta hacia arriba dentro del pedículo. éste puede ser tratado endoscópicamente sin necesi- dad de cirugía. se producen hemorragias en el tallo. es decir. fenómenos de inflamación y desorganización de la muscular de la mucosa que dan lugar al desplazamiento de islotes de epitelio adenomatoso a la submucosa del tallo. la incidencia de enfermedad residual.3% de recurrencia o de invasión de ganglios linfáticos después de una resección endoscópica completa. Peñas García… 61 gicas —el grado de diferenciación del tumor y el margen de la polipectomía— que se correlacionan con la presencia de invasión de ganglios linfáticos y de metástasis a distancia (la pobre diferenciación y los márgenes invadidos constituirían factores histológicos desfavorables).000 en ambos sexos. sobre todo en aquellos con tallos largos. mientras que en pólipos sésiles de similares características histológicas. B. En los pólipos pediculados. mientras que la del último se continúa de manera directa con la pared del intestino [1]. Ésta puede ser considerada en los pacientes añosos. incluso en los pólipos malignos con factores histológicos desfavorables (en los que está justificada la cirugía).© EdikaMed S. Ledo Rodríguez.

[22] encontraron que el hallazgo de uno o más adenomas avanzados durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un CCR metacrónico en la zona del colon accesible a la exploración sigmoidoscópica. Si el CCR fuese la medida de eficacia se necesitaría un mayor tiempo de espera (hasta que apareciese el CCR) para establecer conclusiones de cualquier estudio [7]. y constituye la segunda localización tumoral en importancia. en el análisis estadístico. en mujeres [14].© EdikaMed S. Se cree que los pólipos adenomatosos provienen de un fracaso en uno o en varios pasos del proceso normal de diferenciación y muerte celular que incluyen. el riesgo de adenomas metacrónicos y de CCR seguirá siendo mayor que en la población sin pólipos. Si el riesgo fuese menor. publicado en 1993. La mayoría de los autores incluyen dentro de este término los adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los que muestran histología vellosa o displasia de alto grado. recogidos de manera prospectiva. [19] compararon dos esquemas diferentes de vigilancia pospolipectomía: por un lado. entre otros cambios. Además. 16. por otro. reduciendo sus posibles complicaciones y el gasto sanitario que conlleva cada Fotocopiar sin autorización es un delito . Por ello. Por otro lado. Se acepta en general que la mayoría o todos los cánceres de colon se originan dentro de adenomas antes benignos.edikamed. La presencia de un adenoma avanzado predice un incremento del riesgo de aparición de un CCR [15]. Becker et al.000 mujeres y 36. En función de su tamaño y de sus características histológicas se ha identificado un tipo de adenoma denominado «adenoma avanzado». ¿A quién hay que comenzar a vigilar antes? El riesgo de aparición de un nuevo adenoma o de un CCR varía considerablemente en función de las características del adenoma inicial. las postuladas por la German Society of Gastrointestinal Diseases and Nutrition (DGVS) [21]. Si la exéresis es completa. en personas con adenomas.8% anual. para ello compararon a un grupo de pacientes.com 62 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica lentes originados en los últimos años es de 64. pero todavía no es posible identificar cuál de ellos lo hará [15]. con una tendencia temporal ascendente y un incremento medio del 2. del 0. sería necesaria una vigilancia más estrecha después de la polipectomía. anatomopatológicos y moleculares [1]. La mortalidad es muy elevada. 94% para la DGVS). La aparición de la definición de adenoma avanzado ha sido muy útil. Los adenomas de colon se encuentran en aproximadamente el 60% de las personas de 60 años. y más del 90% de los adenomas no progresarán a CCR. ya que constituye una medida de eficacia temprana.6% anual sin modificaciones desde 1975 en varones y mucho menor. Las pruebas disponibles en la actualidad apoyan la recomendación de extirpar todos los pólipos encontrados durante una colonoscopia si es técnicamente posible.000 (28. • www. clínicos. la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores. de manera que. Hay muchas pruebas que apoyan la secuencia de adenoma a carcinoma provenientes de estudios epidemiológicos. el riesgo de aparición de nuevos adenomas (metacrónicos. se elimina el riesgo de que ese adenoma evolucione a un CCR. 91% para la DGVS) y la mortalidad por CCR (84% para el ERCRP. aunque. El National Polyp Study [18].L. las recomendaciones propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal Polyps (ERCRP) [20] y. en los que se extirparon todos los pólipos con dos grupos en los que no extirparon y un grupo recogido de un registro de incidencia y mortalidad del CCR en la población general (los datos de estos últimos tres grupos fueron recogidos de manera retrospectiva). 17]. ambos programas de vigilancia demostraron reducir la incidencia de CCR (80% para el ERCRP. es decir. por lo que estos pacientes deberán ser incluidos en programas de vigilancia [15]. que se diagnostican por lo menos 6 meses después del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas sin adenomas [7. No todos los pólipos de colon son adenomas.000 varones). en Europa. ya que si éste es mayor. los intervalos de vigilancia podrían prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias innecesarias. se hace necesario estratificar el riesgo de cada adenoma de progresión a un adenoma avanzado. como hemos dicho. Hay una serie de características de los adenomas encontrados en la colonoscopia inicial que se consideran predictivas de la aparición de futuros adenomas avanzados. demostró que la exéresis de todos los adenomas disminuía entre el 76 y el 90% la incidencia de CCR. Atkin et al.

[20]. E. • www. B. la arquitectura vellosa y la displasia de alto grado son pronóstico de futuros adenomas avanzados o cánceres. como el de Atkin et al.com A. Nusko et al.© EdikaMed S. Tamaño Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm predicen la aparición de futuros adenomas avanzados metacrónicos [27]. un mayor riesgo de cáncer rectal y de adenoma con displasia grave en pacientes con adenomas con componente velloso o tubulovelloso. Histología La histología del adenoma en la colonoscopia basal no constituyó un factor pronóstico independiente de aparición de neoplasia avanzada en los ensayos aleatorios. el tamaño (≥ 1 cm). 26. y Yang et al. 22. Estudios de cohortes observacionales. 28. Las características a las que nos referimos anteriormente son las siguientes: Multiplicidad velloso y fue un importante factor de predicción de futura neoplasia avanzada en tres estudios de cohortes observacionales [22. Otros factores de riesgo Martínez et al. Peñas García… 63 exploración. [23] encontraron un riesgo aumentado de futura neoplasia avanzada en los pacientes de mayor edad. 28-30]. [27] y Bonithon-Kopp et al. y teniendo en cuenta que los adenomas proximales se asocian con una historia familiar de CCR [32]. podría existir una relación entre la historia familiar de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas durante la vigilancia pospolipectomía. en un análisis multivariado. Ambos estudios mostraron que los adenomas proximales eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas. Van Stolk et al. Bonithon-Kopp et al. el National Polyp Study [18]. a día de hoy. Localización De los ensayos controlados y aleatorios. Atkin et al.L. [23] también encontraron un mayor riesgo de futura neoplasia avanzada en los pacientes con adenomas proximales. también encontraron relación entre el número de adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de aparición de futuros adenomas avanzados. otros estudios aleatorios no encontraron esta relación. [20] la existencia de 2 o más adenomas fue un factor de predicción de adenomas avanzados metacrónicos. Las guías para la vigilancia pospolipectomía mediante colonoscopia elaboradas por consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society establecen que. y para Nusko et al. La displasia de alto grado se relaciona con un tamaño mayor del adenoma y con el componente Martínez et al. [31] encontraron un mayor riesgo de aparición de CCR en relación con el componente velloso comparado con la histología tubular. 30]. Meroño García. pero sí en algunos estudios de cohortes observacionales. [27] encontraron que la localización proximal del adenoma en la colonoscopia basal se asoció con un mayor riesgo de futuro adenoma avanzado en comparación con los adenomas distales.edikamed. otro estudio observacional encontró un mayor riesgo de aparición de CCR en adenomas de recto frente a adenomas de colon [31]. el estudio del European Cancer Prevention Organisation Study Group [23] y el estudio de Robertson et al. [22] y Loeve et al. encontraron que la historia familiar de CCR constituía un factor de predicción de riesgo de futuros adenomas avanzados. [25] identificaron un mayor riesgo de futuros adenomas detectados durante un programa de vigilancia en los individuos con 3 o más adenomas en la colonoscopia inicial. Ledo Rodríguez. [26]. la evidencia disponible sugiere que la multiplicidad (≥ 3 adenomas). en los hombres y en los individuos con historia de pólipos previa a la colonoscopia basal. Además de estos ensayos aleatorios. [28]. [22] y el de Noshirwani et al. El riesgo de aparición de adenomas metacrónicos en estos pacientes se multiplica por 2 o por 3 con respecto a los Fotocopiar sin autorización es un delito . Al menos 6 estudios observacionales incluyeron el tamaño del adenoma como factor pronóstico independiente de neoplasia avanzada durante la vigilancia pospolipectomía [20. El National Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR en pacientes de 60 o más años de edad constituía un factor de predicción de riesgo para la aparición de adenomas avanzados durante la vigilancia pospolipectomía [33]. [24] demostraron que la multiplicidad confería un incremento del riesgo de aparición de adenomas avanzados y de CCR durante la vigilancia.

Además se debe identificar a los pacientes que necesiten profilaxis antibiótica y a los que toman anticoagulantes orales. mientras que en el grupo de alto riesgo eran necesarios 6. Debe obtenerse antes del procedimiento y en el mismo día. pero la evidencia es menos consistente que en el caso del tamaño. Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo de nuevas técnicas. justo la mitad. con las indicaciones adecuadas para la colonoscopia.159 pacientes que estratificaron en dos grupos: por un lado un grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular < 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacientes). Estos intervalos tienen el fin de minimizar riesgos y hacer la colonoscopia efectiva y coste-efectiva al mismo tiempo. a 1. de manera prospectiva. Una colonoscopia basal o inicial de calidad debería tener las siguientes características [7. La historia familiar y la localización proximal pueden ser también pronóstico de adenomas avanzados metacrónicos. y es la técnica recomendada para la vigilancia posterior a la polipectomía. el narrow band imaging o la endoscopia de magnificación en la vigilancia pospolipectomía [7].© EdikaMed S. 38] e Fotocopiar sin autorización es un delito .com 64 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica pacientes con pólipos en los que no se den estas características. 35]: Antes del procedimiento – Indicación apropiada. En el caso de la vigilancia pospolipectomía. Para reducir al mínimo el número de procedimientos no indicados. que el riesgo de aparición de CCR en ausencia de adenomas avanzados o multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la población general. Nusko et al. El éxito de la polipectomía endoscópica y de la vigilancia posterior depende de la identificación y de la completa extirpación de todos los adenomas. Aunque la colonoscopia es el método de vigilancia de elección. después de la resección de un CCR y en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. el riesgo de CCR es muy bajo [7]. Debe incluir detalladamente los riesgos. [20] incluyen la historia familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo de cada paciente de aparición de un adenoma avanzado metacrónico. Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen en los 5 años siguientes a la polipectomía son consecuencia de no haber identificado o extirpado completamente adenomas avanzados o cánceres en la colonoscopia inicial.618 pacientes sometidos a polipectomía pero sin vigilancia posterior y con una media de seguimiento de 14 años. En estos pacientes con menos de 3 pólipos y sin adenomas avanzados. se han establecido guías como la de la ASGE [36].2 años para la aparición de adenomas avanzados en el 10% de los pacientes. – Emplear los intervalos de vigilancia recomendados. los beneficios y las alternativas al procedimiento endoscópico. sobre todo teniendo en cuenta sus posibilidades terapéuticas [2]. prolongando el tiempo de llegada al ciego y el de retirada. la histología y la multiplicidad [7]. porque se ha visto que reduce de manera significativa la incidencia de aparición posterior de CCR [7. Atkin et al. aunque la sigmoidoscopia es insuficiente para establecer intervalos de vigilancia posteriores a la polipectomía. – Historia clínica y exploración física. además de reducir el porcentaje de detección de pólipos de pequeño [37. En su estudio incluyeron. 34].L. • www. – Adecuada preparación y documentación. con el fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. 8. En el caso de la polipectomía endoscópica. [22] observaron. Una mala preparación del colon reduce considerablemente la efectividad de la colonoscopia. como la colonoscopia-TC. la cromoendoscopia. Para intentar identificar factores de riesgo para la sedación o para la aparición de complicaciones durante el procedimiento.edikamed. – Consentimiento informado. En el grupo de bajo riesgo se estimó que eran necesarios 12. para evitar «perder» lesiones avanzadas y así establecer intervalos de vigilancia correctos [7]. ¿Cómo vigilar? La colonoscopia se considera actualmente el método óptimo para la detección de los pólipos de colon. Por este motivo. El consentimiento puede obtenerse en la misma habitación donde se realice el procedimiento.1 años. en su estudio con sigmoidoscopio rígido con 1. no es una técnica infalible. esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad. debe reflejarse que ésta y los programas de vigilancia posterior no pueden prevenir de manera absoluta la aparición de un CCR [15].

com A. además. Un endoscopista experto debería ser capaz de extirpar cualquier pólipo pediculado y los pólipos sésiles de menos de 2 cm. E. Un paciente con este tipo de pólipos no debería ser enviado a cirugía sin haberse documentado su inaccesibilidad endoscópica o sin haberse intentado su resección. [40]. además. un tiempo mayor de exploración de la mucosa próxima a las flexuras y a los pliegues. Por tanto. Una exploración de mayor tiempo de duración. Todo endoscopista experto.L. p < 0.053 eran exámenes de cribado. Durante el procedimiento – Alcanzar el ciego. en el 25% de los varones y en el 15% de las mujeres de más de 50 años. Meroño García. y este tiempo de retirada debe. y es necesario documentar la visualización de la válvula ileocecal y del orificio apendicular (en caso de duda puede ser necesaria la ileoscopia). encontraron que los colonoscopistas que emplearon un tiempo de retirada igual o mayor a 6 min tuvieron mayores tasas de detección de cualquier neoplasia (28. Todo endoscopista debería ser capaz de realizar biopsias y polipectomías de rutina.882 colonoscopias. en un estudio que incluyó 7.4 frente al 2. en caso contrario. Considerando los datos disponibles. quedar documentado en el informe endoscópico. [44]. de éstos pueden tomarse muestras con pinzas de biopsia o. Se debe documentar mediante fotografía y reflejar en el informe este hecho. una buena distensión del colon y una adecuada preparación y limpieza Fotocopiar sin autorización es un delito del colon durante la exploración se asociaron con mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones polipoideas [43].© EdikaMed S. dejarlos in situ. En individuos sanos asintomáticos sometidos a una colonoscopia de cribado se deben detectar adenomas. el tiempo medio de retirada de una colonoscopia con resultado normal en un paciente con un colon sin patología debe ser igual o superior a 6 minutos. llegando hasta el 27% en el caso de pólipos de menor tamaño o de colon derecho. En estudios que comparan la colonoscopia-TC con la convencional como método de referencia.6%. Después del procedimiento – Medir las tasas de perforación. 44]. – Porcentaje de adenomas detectados. eliminando la necesidad de repetir la colonoscopia en el caso de no conseguirlo. se recomienda repetir la colonoscopia antes de incluir al paciente en un programa de vigilancia pospolipectomía [7]. con la única excepción de los pólipos múltiples y pequeños (normalmente entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica localizados en el rectosigma. practicadas por 12 gastroenterólogos expertos durante un periodo de 15 meses. ha de poder recuperar más del 95% de los pólipos extirpados para su examen histológico. como mínimo. en un estudio con 183 pacientes que fueron sometidos a dos exploraciones por dos endoscopistas diferentes. por el mismo endoscopista o por otro más experto. Un colonoscopista experimentado debería alcanzar el ciego como mínimo en el 90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el caso de colonoscopias de cribado) [8. Los intervalos de vigilancia recomendados después de una polipectomía asumen que la preparación ha sido adecuada. Deben extirparse todos los pólipos visualizados durante la colonoscopia. Ledo Rodríguez. Un examen mediante colonoscopia se considera adecuado si permite la detección de pólipos mayores o iguales a 5 mm [8]. encontraron que el porcentaje de adenomas no identificados durante la colonoscopia llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayores a 1 cm.8%. Rex et al. B.edikamed. tasas de perforación ma- . Ello aumenta la sensibilidad de la exploración y reduce costes. • www. Barclay et al.3 frente al 11.005). p = 0. además. Diferentes estudios han demostrado un incremento de la detección de lesiones neoplásicas significativas durante la colonoscopia cuando el tiempo de retirada es igual o superior a 6 min [43.001) y de neoplasia avanzada (6. – Tiempo de retirada. También se recomienda cuantificar el porcentaje de exploraciones que se tienen que repetir por una mala preparación y compararlo con el porcentaje de otros centros. 39]. de otro modo. Debería. de las que 2. Peñas García… 65 incluso de gran tamaño [38]. estar familiarizado con los protocolos de biopsias en el caso de la vigilancia y del tratamiento de la displasia en la colitis ulcerosa. – Biopsias y polipectomías. se han documentado entre el 12 [41] y el 17% [42] de lesiones polipoideas de tamaño igual o mayor de 1 cm «perdidas» durante el procedimiento endoscópico.

excepto en los pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica. Informe detallado. Diferentes series endoscópicas sugieren que el riesgo global de sangrado pospolipectomía debe ser inferior al 1% [45-47]. [7] han publicado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía . Interacción con el patólogo. localización. para demostrar que se ha alcanzado durante la exploración. – Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma exploración deben ser vigilados antes de 3 años. deberían realizarse la siguiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en cuenta que no se haya extirpado por fragmentos y que la extirpación haya sido completa). mediante fotografía. el tiempo preciso del intervalo debe basarse en los siguientes aspectos: hallazgos colonoscópicos previos. o cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm. Además. mientras que la corriente de coagulación se asocia con sangrados tardíos [48]. aspecto. Debe existir un entendimiento mutuo para. se debe realizar una colonoscopia inmediata. en el caso de la vigilancia pospolipectomía. o cualquier adenoma con componente velloso o displasia de alto grado.000 colonoscopias de cribado deberían hacer considerar la posibilidad de que las exploraciones se estén realizando de manera inadecuada. 50]. pero. de modo que el intervalo antes de la siguiente endoscopia debe ser de 10 años. El patólogo debe utilizar los términos alto o bajo grado para referirse a la displasia. Las recomendaciones de esta guía para la vigilancia pospolipectomía son las siguientes. la calidad de la preparación. mediante colonoscopia. – Los pacientes con pólipos sésiles extirpados por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y 6 meses después de la colonoscopia basal para verificar la extirpación completa (que debe guiarse por hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos). establecer intervalos adecuados entre cada exploración y remitir al paciente a cirugía en el caso de estar indicado. el conocimiento de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión de expertos. preferencias del paciente y opinión del médico. – Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubulares menores de 1 cm con sólo displasia de bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años para la realización de la siguiente endoscopia. resultado del consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society. Winawer et al. además. En general. entonces el intervalo hasta la siguiente exploración debe ser de 5 años. mecánicos. Tratamiento del sangrado pospolipectomía. la experiencia clínica. térmicos) [49. si es persistente. el tiempo de retirada y reflejar.L. si en la segunda endoscopia persiste tejido polipoide debe ser Fotocopiar sin autorización es un delito ¿Cada cuánto vigilar? Recientemente. que debe considerar la posibilidad de un síndrome de poliposis familiar. historia familiar. la corriente de corte se asocia con sangrados inmediatos. ya que en más del 90% de los sangrados pospolipectomía no será necesaria. Ésta se basa en la evidencia disponible. El sangrado tardío suele parar espontáneamente. Se debe documentar. se debe informar de las distintas características de las lesiones polipoideas encontradas (tamaño. • www. detectar componente velloso en menos del 10% de los adenomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a sobrestimar la existencia de componente velloso) y caracterizar de manera adecuada los pólipos malignos (margen de resección. resección completa).© EdikaMed S. – Los que presentan entre 3 y 10 adenomas. y aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig.edikamed. 1): – Los pacientes con pequeños pólipos rectales hiperplásicos deben considerarse individuos con colonoscopias normales. técnica de resección. donde la vigilancia debe ser más estrecha. grado de diferenciación e invasión linfática o vascular). Tanto el sangrado inmediato como el tardío se podrán controlar utilizando los métodos habituales (inyección. el riesgo de sangrado aumenta con el tamaño del pólipo y con la localización proximal. En estos casos debería evitarse la cirugía. como se ha referido anteriormente. En este caso. Si la siguiente colonoscopia es normal o muestra sólo uno o dos adenomas tubulares con displasia de bajo grado. presentada en la reunión anual de la American Gastroenterological Association. el momento exacto se deja a juicio del clínico.com 66 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica – – – – yores de 1 por cada 500 colonoscopias de manera global o mayores de 1 por cada 1. Medir las tasas de sangrado pospolipectomía. el ciego.

– Los endoscopistas deben explicar claramente las recomendaciones acerca del momento adecuado de realización de la siguiente colonoscopia al médico habitual del paciente.com A. Existen una serie de consideraciones adicionales para tener en cuenta a la hora de aplicar esta guía de vigilancia: – Al establecer estas recomendaciones se asume que en la colonoscopia se alcanza el ciego y que la preparación es adecuada. – El empleo de las pruebas de sangre oculta en heces no se recomienda en pacientes sometidos a vigilancia colonoscópica. no obstante. más tardía. Ledo Rodríguez. AP: anatomía patológica. debe considerarse la resección quirúrgica [34]. • www. – Las recomendaciones van dirigidas a individuos asintomáticos. – Cuando la historia familiar hace sospechar la presencia de un CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) es necesaria una vigilancia más estrecha. E. 1. AA: adenoma avanzado. repitiendo la colonoscopia dentro de los 6 meses siguientes.L. el narrow band ima- . – No está aún establecido el papel de nuevas técnicas. sobre todo si muestra displasia de alto grado. El momento de realizar la siguiente exploración debe quedar a juicio del endoscopista. B. si la extirpación no es técnicamente posible o no puede ser completa tras haber realizado entre una y tres exploraciones. por el contrario. Algoritmo para la vigilancia pospolipectomía.edikamed. como la cromoendoscopia. si no es así. – Debe considerarse el abandono del programa de vigilancia en pacientes con comorbilidades serias con una expectativa de vida inferior a los 10 años.© EdikaMed S. queda a criterio del clínico. Peñas García… 67 Pólipo Polipectomía Sí Sí Cirugía AP desfavorable No No Sí PS parcialmente resecado Pólipo maligno Colonoscopia 3-6 meses No Repetir No Colonoscopia 2-6 meses No Completa y buena preparación Sí ≥ 3 adenomas o AA Sí > 10 adenomas Colonoscopia < 3 años Colonoscopia 5-10 años (10 años en hiperplásicos) Colonoscopia 3 años FIG. esta decisión. se debe repetir la colonoscopia antes de planificar un programa de vigilancia. PS: pólipo sésil. extirpado si es posible. Meroño García. – Es importante el contacto permanente entre el médico y el paciente. – La continua mejora en la calidad de las exploraciones es esencial para la aplicación de la colonoscopia en la prevención del CCR. se debe repetir la exploración. ya que las recomendaciones pueden cambiar y hacer necesaria una exploración precoz o. la endoscopia de magnificación. Adaptado de Winawer [7] y Davila [13]. Fotocopiar sin autorización es un delito – Si no existe la seguridad de que un pólipo se ha extirpado por completo.

Andreu García y A. Simms LA. Jass JR. BIBLIOGRAFÍA 1. Rochester J. la vigilancia mediante colonoscopia después de una polipectomía suele realizarse a intervalos más frecuentes que los recomendados. Ajioka Y. Los clínicos deben pedir a sus pacientes con adenomas que informen a sus familiares de primer grado sobre su diagnóstico para que éstos acudan y pregunten a su médico habitual sobre la necesidad de iniciar un programa de cribado del CCR [15]. prevención de la osteoporosis) [15]. Colon polyps and polyposis sydromes.© EdikaMed S. Aunque existen estudios que muestran la reducción en la aparición de adenomas metacrónicos con suplementos de calcio [53]. Iino H. La excesiva vigilancia mediante colonoscopia es cara y desvía recursos endoscópicos que podrían utilizarse para realizar programas de cribado del CCR. Itzkowitz SH. el capítulo de la AEG incluye dentro del algoritmo la historia de CCR en un familiar de primer grado como factor independiente para repetir la colonoscopia a los 3 años.uptodate. • www. Tomando como referencia España. Sugihara K. 6. 5. editores. pero la evidencia al respecto es limitada e inconsistente e impide sugerir recomendaciones sobre la edad de inicio de programas de cribado de CCR en estos familiares. de manera rutinaria. mientras que Winawer et al. Los familiares de primer grado de pacientes con adenomas de colon esporádicos parecen tener un modesto aumento del riesgo de padecer un CCR.66:347-56. Stemmermann GN. realizaban la colonoscopia de vigilancia a intervalos más frecuentes que los recomendados por las guías vigentes en ese momento [52]. En una encuesta realizada en Estados Unidos a 349 gastroenterólogos y 316 cirujanos generales entre los años 1999 y 2000.L. M.com (con fecha 11/10/2007). Macrae FA. 1999. Stillman JS. Apostol J. Lancet. Conexión a internet: www. Zauber AG. Polyp Prevention Study. ya que incluye sólo adenomas. 4. y tampoco contempla la estrategia para seguir cuando se encuentran más de 10 adenomas. 7. Winawer SJ. 2.47:32-40. 3. salvo en los pacientes que se beneficien de otros de sus efectos (cardiópatas. Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones de la guía americana expuestas anteriormente [7] son las siguientes: si en la colonoscopia inicial se encuentran menos de tres adenomas y ninguno es avanzado se recomienda la colonoscopia a los 5 años. Young J.52:5-9. 2005. Ahnen DJ. la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Aunque existen ensayos que mostraron la reducción en la incidencia de adenomas metacrónicos utilizando ácido acetilsalicílico (aspirina) [56]. et al. Levin B. El efecto beneficioso de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 a la hora de reducir la incidencia de adenomas metacrónicos se vio ensombrecido por el aumento de efectos cardiovasculares adversos con respecto a los pacientes que no recibieron ese fármaco [55]. En: Friedman LS. Guidelines for colonoscopy surveillance Fotocopiar sin autorización es un delito . Cole BF. Haile R. Philadelphia: Saunders. en el capítulo «Pólipos y poliposis intestinal». p. Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro cell kinetics. Histopathology. Sleisenger and Fordtrand's gastrointestinal and liver disease. ni este fármaco ni los suplementos de calcio se deben recomendar de rutina para la prevención de la aparición de adenomas metacrónicos. Higuchi T. Fernández Arenas exponen un algoritmo de estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales [51]. Aproach to the patient with colonic polyps. 1999.com 68 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica ging o la colonoscopia virtual mediante TC en la vigilancia pospolipectomía. 8. Sandler RS. Jass JR. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. and mixed polyps: a mild mutator pathway for colorectal cancer? J Clin Pathol. indican la siguiente colonoscopia entre 5 y 10 años después. que podrían tener un mayor impacto en su prevención que la vigilancia pospolipectomía [15]. Bensen SP. Brandt LJ. Yatani R. en el algoritmo expuesto por Andreu García y Fernández Arenas no aparece la posibilidad diagnóstica del pólipo hiperplásico. Fletcher RH. 2006. 2713-59. Hayashi T. O'Brien MJ. otros no mostraron efecto protector frente al CCR [54]. DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps. Mott LA. et al. Feldman M. más del 50% de ellos reconocieron que. Colorectal hyperplastic polyps and risk of recurrence of adenomas and hyperplastic polyps. En la práctica. Leggett B.edikamed. en la segunda y última edición de su libro Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Gastroenterology. Baron JA. 1974.ª ed.354:1873-4. serrated adenomas. lo cual no se incluye en la guía americana. editado en 2006.

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