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C A P Í T U L O 6

VARÓN DE 60 AÑOS CON RECTORRAGIA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años con cirugía previa de hernia inguinal y sin otro antecedente médico-quirúrgico de interés. Destacan, como antecedentes familiares, dos hermanos con carcinoma colorrectal (CCR) y una hermana diagnosticada de síndrome de poliposis colónica. El paciente acudió a urgencias por clínica de rectorragia, a la que se asociaba un importante cortejo vegetativo con episodio presincopal. Se encontraba inestable hemodinámicamente, con presión arterial de 90/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lat/min, por lo que se decidió su traslado a la unidad de vigilancia intensiva para control y soporte hemodinámico. En la exploración física destacaba una importante palidez y sudoración, la auscultación cardiopulmonar era normal y en la exploración abdominal tampoco había ningún hallazgo relevante, no presentaba dolor a la palpación ni masas pulsátiles y conservaba el peristaltismo. En el tacto rectal se evidenció la presencia de sangre fresca, sin que se palpara ninguna masa. Analíticamente no presentaba hallazgos destacables. Con la perfusión de volumen presentó mejoría hemodinámica y se decidió iniciar la preparación para la realización de una colonoscopia urgente. En ésta se alcanzó el ciego, observándose un pólipo rectal con estigmas de sangrado reciente que se extirpó endoscópicamente y al que se atribuyó la causa del sangrado. La preparación no era adecuada, pero se visualizaron otros 8 pólipos en distintas zonas del colon (3 en descendente, de los cuales 2 eran pediculados y el otro sésil, todos ellos de tamaño inferior a 0,5 cm; 3 en transverso, todos pediculados, 1 de ellos de aproximadamente 1 cm y los otros 2 de tamaño inferior a 0,5 cm, y 2 en ascendente, sésiles, ambos de entre 0,5 y 1 cm de diámetro), algunos de los cuales se extirparon y otros se usaron para biopsia. El servicio de anatomía patológica recibió 5

A. LEDO RODRÍGUEZ E. MEROÑO GARCÍA B. PEÑAS GARCÍA X. A. GARCÍA AGUILERA C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO V. F. MOREIRA VICENTE

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fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos como adenomas tubulares, y además otro pólipo en su totalidad, que resultó ser también un adenoma tubular. Se recibieron otros 2 fragmentos de 2 pólipos que no fueron valorables histológicamente. Una vez realizada la colonoscopia, el paciente permaneció estable hemodinámica y analíticamente, por lo que recibió el alta unos días después. El enfermo acudió a consultas externas de gastroenterología para revisión, y se encontraba asintomático. Se solicitó una nueva colonoscopia, que se realizó 2 meses después de la anterior. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron 10 pólipos a distintos niveles del colon, todos ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en descendente, 2 en transverso y 4 en ascendente), que se extirparon endoscópicamente. Uno de los fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un adenoma tubulovelloso; otras 4 muestras histológicas fueron informadas como adenomas tubulares, 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente) con intensa transformación carcinomatosa sin infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in situ). El resto del material recibido por el servicio de anatomía patológica no pudo ser analizado tras su procesamiento. Tres meses después se practicó una nueva colonoscopia. Se alcanzó el ciego y se extirparon 4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el colon descendente con pinza de biopsia. Tres de ellas fueron informadas como pólipos adenomatosos sin especificar el tipo histológico, y la sobreelevación restante resultó ser un adenoma tubular. Un año más tarde se realizó una nueva colonoscopia de control. Después de alcanzado el ciego, se extirparon 2 pólipos en transverso, ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm, y se fulguraron con gas argón otros dos pólipos sésiles que se localizaban en el sigma. Ambos pólipos resultaron ser adenomas tubulares con displasia moderada. El paciente continuaba asintomático en las revisiones en la consulta, programándose una nueva colonoscopia 2 años después de la anterior. Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo en recto, pediculado, de menos de 1 cm de diámetro, que se extirpó con asa de polipectomía. En el estudio histológico resultó tratarse de un adenoma tubular con displasia leve.

Seis meses después, el paciente fue intervenido quirúrgicamente por el hallazgo, en una ecografía de rutina, de una tumoración en la fosa iliaca derecha que se trató finalmente de un mucocele apendicular. Dos años después fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y tratado mediante prostatectomía radical. Actualmente, 3 años después de la última colonoscopia, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista gastroenterológico.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva baja secundaria a pólipo rectal. Pólipos adenomatosos de colon.

COMENTARIOS
PÓLIPOS DE COLON. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA DEFINICIÓN Un pólipo gastrointestinal es una masa diferenciada de tejido que protruye hacia la luz del intestino. Son habitualmente asintomáticos, pero pueden ulcerarse y sangrar, pueden causar dolor abdominal y sensación de tenesmo rectal y, si se trata de pólipos grandes, pueden producir obstrucción intestinal [1, 2]. En este capítulo se hará referencia únicamente a los pólipos de colon, sin entrar en los síndromes de poliposis. CLASIFICACIÓN Un pólipo se puede definir por su aspecto macroscópico en función de la presencia o ausencia de pedículo, de su tamaño global o de si forma parte de un grupo de múltiples masas similares en cualquier otra parte del intestino. Independientemente de las características macroscópicas, la definición específica de cada pólipo depende de sus rasgos histológicos. De esta forma, los pólipos colónicos se pueden dividir en dos grupos principales: neoplásicos y no neoplásicos. También existen lesiones submucosas que, por su crecimiento, confieren a la mucosa que las recubre la apariencia macroscópica de

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TABLA 1. Clasificación de los pólipos colorrectales
Mucosos no neoplásicos Hiperplásicos Mucosos (mucosa normal con aspecto de pólipo) Pólipos juveniles (de retención) Pólipos de Peutz-Jeghers Inflamatorios Neoplásicos mucosos Adenoma Tubular Tubulovelloso Velloso Carcinoma No invasor Carcinoma in situ Intramucoso Invasor (pólipo maligno) Lesiones submucosas Colitis quística profunda Pneumatosis cistoidea intestinal Pólipo linfoide (benigno y maligno) Lipomas Carcinoides Metástasis Otras lesiones
Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1].

un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación de los pólipos colorrectales (tabla 1), aunque no se trate de verdaderos pólipos. Los pólipos neoplásicos (adenomas y carcinomas) comparten una característica en común: la displasia celular. Los pólipos no neoplásicos se dividen en distintas categorías, como se muestra en la tabla 1. Pólipos no neoplásicos
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Pólipos hiperplásicos Es el tipo de pólipo no neoplásico más frecuente en el colon. Suelen ser de pequeño tamaño (< 5 mm), típicamente localizados en el rectosigma, por lo general de apariencia sésil e indistinguibles macroscópicamente de los pólipos adenomatosos de pequeño tamaño. Su prevalencia aumenta con la edad [1, 2]. Los pólipos hiperplásicos no exhiben displasia y tienen un patrón aserrado característico. Se

cree que la migración de las células epiteliales a través de la cripta colónica es lenta y que los pólipos hiperplásicos se desarrollan por la incapacidad de las células maduras de descamarse con normalidad [3]. Existe proliferación, sobre todo en la porción basal de la cripta, y este hecho se pone de manifiesto mediante tinción de hematoxilina-eosina, lo que es empleado por los patólogos para distinguirlos de los adenomas [4]. Se han descrito pólipos que muestran tanto transformación hiperplásica como adenomatosa. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adenomatosos constituyen alrededor del 13% de los pólipos hiperplásicos [3]. Cuando este tipo de exhibe mayor tamaño, distorsión estructural prominente, atipia nuclear y mitosis en la zona superior de la cripta se suele considerar más adenomatoso que hiperplásico y se denomina adenoma aserrado. Los pólipos hiperplásicos podrían dar lugar a adenomas aserrados por medio de una forma sutil de inestabilidad genómica relacionada con un tipo específico de error en la replicación del ADN, y estas lesiones podrían originar alrededor del 10% de los cánceres de colon que manifiestan inestabilidad de microsatélites de bajo grado [5]. En la mayoría de los casos, los pólipos hiperplásicos esporádicos verdaderos se consideran con nulo o escaso potencial maligno intrínseco, aunque deben resecarse todos, pues son indistinguibles macroscópicamente de los adenomas [1]. No existe ninguna prueba de que los pacientes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales tengan un riesgo aumentado de tener un CCR, y debe considerarse que estos pacientes tienen una colonoscopia normal, por lo que se debería esperar 10 años para repetirla después de extirpados. Esta recomendación no es válida para el síndrome de poliposis hiperplásica ni para los adenomas aserrados (que deben manejarse como adenomas) [6, 7].

Pólipos neoplásicos Adenomas Representan las dos terceras partes de todos los pólipos de colon. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de los mayores de 50 años tendrán

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adenomas, y esta prevalencia aumenta con la edad [2]. El epitelio adenomatoso se caracteriza por una diferenciación y renovación celular anormal, dando lugar a una hipercelularidad en las criptas colónicas, con células que poseen cantidades variables de mucina y núcleos elongados hipercromáticos dispuestos en forma de empalizada [1]. Por definición, todos los adenomas colorrectales son displásicos y, por lo tanto, tienen potencial maligno. Clásicamente, la displasia se ha clasificado de forma subjetiva, y en función de ciertas características citológicas y estructurales, como leve, moderada y grave. Los pólipos se clasificarán en función del foco más displásico presente en su interior [1, 2]. Recientemente, esta clasificación de la displasia se ha simplificado, reconociendo sólo dos grados de displasia: bajo y alto. Esta nueva clasificación es preferible a la antigua debido al menor grado de variabilidad interobservador. Los conceptos clásicos de carcinoma in situ y carcinoma intramucoso que representaban lesiones sin potencial metastático al no traspasar la muscular de la mucosa y no alcanzar los vasos linfáticos, se incluyen actualmente dentro del concepto de displasia de alto grado [8]. Cuando existe un foco de células neoplásicas que ha traspasado la muscular de la mucosa y ha invadido la submucosa, se considera que la lesión es un carcinoma invasor y el adenoma con focos de carcinoma invasor se denomina pólipo maligno [1]. La arquitectura glandular divide los adenomas en tres grupos: ADENOMAS
VELLOSOS

glándulas adenomatosas ramificadas. Para ser clasificado como tubular, el adenoma debe contener un componente tubular de por lo menos el 75%. Los adenomas tubulares suelen ser pequeños y exhibir displasia leve [1, 2]. ADENOMAS
TUBULOVELLOSOS

Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. En estos pólipos, las glándulas adenomatosas se extienden en forma directa desde la superficie hacia el centro del pólipo y crean proyecciones largas en forma de «dedos». Para ser clasificado como velloso, el adenoma debe contener un componente velloso de por lo menos el 75%. La arquitectura vellosa aparece con mayor frecuencia en adenomas grandes y tiende a asociarse con grados más graves de displasia [1, 2]. ADENOMAS
TUBULARES

Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. Muestran características histológicas tanto vellosas como tubulares, y presentan entre el 26 y el 75% de componente velloso [1, 2]. Existen otras variedades de adenomas, como el adenoma aserrado comentado anteriormente. Dentro de éstas se encuentra el adenoma plano. Desde el punto de vista macroscópico, el adenoma plano es por completo plano o algo sobreelevado o puede tener una depresión central. Su diámetro (< 1 cm) es un rasgo típico, por lo que estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante la colonoscopia. Nuevas técnicas endoscópicas —como la magnificación o la cromoendoscopia— pueden ayudar a mejorar su grado de detección. Su historia natural se desconoce [1, 2]. Los adenomas planos tienden a tener una histología más avanzada comparados con otros adenomas del mismo tamaño. Sin embargo, el National Polyp Study [9] sugirió que los pacientes con uno o más adenomas planos en la colonoscopia inicial no tenían más riesgo de tener adenomas avanzados (hablaremos posteriormente de este concepto, pero, resumiendo, se trata de adenomas con ciertas características que parecen predecir el riesgo de futuros CCR y que son las siguientes: adenoma de tamaño igual o mayor de 1 cm; adenoma con anatomía patológica avanzada, es decir, arquitectura vellosa o displasia de alto grado, o multiplicidad, es decir, tener un número igual o mayor de 3 adenomas [7]) en la vigilancia posterior con respecto a los pacientes con lesiones polipoideas adenomatosas. Pólipo maligno El pólipo maligno designa un adenoma en el cual un foco de carcinoma traspasó la muscular de la mucosa e invadió la submucosa [1]. La incidencia de adenomas con focos de carcinoma invasor varía entre el 0,2 y el 8,3% de todos los adenomas [10]. La mayoría de los autores coinciden en que por lo menos existen dos características histoló-

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Representan más del 80% de todos los adenomas. Se caracterizan por una red compleja de

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gicas —el grado de diferenciación del tumor y el margen de la polipectomía— que se correlacionan con la presencia de invasión de ganglios linfáticos y de metástasis a distancia (la pobre diferenciación y los márgenes invadidos constituirían factores histológicos desfavorables). Una tercera característica —la invasión linfática o vascular— parece tener también significado pronóstico, aunque los datos al respecto no son tan claros como en los dos criterios anteriores, si bien se suele incluir dentro de los factores histológicos desfavorables [10]. En pacientes con pólipos malignos, la incidencia de enfermedad residual, recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se situó en el 10-13%, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con pólipos malignos que se incluyeron en los estudios de los que se extraen estos datos mostraban factores histológicos desfavorables; es decir, incluso en los pólipos malignos con factores histológicos desfavorables (en los que está justificada la cirugía), la mayoría de los pacientes no presentaban enfermedad residual [10, 11]. Además de estos factores histológicos, hay que tener en cuenta las características macroscópicas del pólipo. Un pólipo pediculado difiere de uno sésil desde el punto de vista anatómico en que la submucosa del primero se proyecta hacia arriba dentro del pedículo, mientras que la del último se continúa de manera directa con la pared del intestino [1]. En los pólipos pediculados, con focos de carcinoma confinados a la submucosa del pedículo y sin evidencia de factores histológicos desfavorables, se encontró un riesgo de tan sólo el 0,3% de recurrencia o de invasión de ganglios linfáticos después de una resección endoscópica completa, mientras que en pólipos sésiles de similares características histológicas, que invaden la submucosa (en este caso invaden directamente la mucosa de la pared intestinal), el riesgo fue del 4,8% [12]. Estas consideraciones han dado lugar a una serie de recomendaciones aceptadas actualmente para el tratamiento de los pólipos malignos. Cuando se trata de un pólipo pediculado, en el que el foco de carcinoma se encuentra en la submucosa del pedículo y no alcanza la submucosa de la pared intestinal (es decir, no afecta a los márgenes de resección), y además no presenta ningún factor histológico desfavorable, éste puede ser tratado endoscópicamente sin necesi-

dad de cirugía, ya que la polipectomía endoscópica se considera curativa. En los demás casos (pólipo pediculado con la submucosa de la pared intestinal invadida o con factores histológicos desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se debe considerar la cirugía, aun asumiendo que la resección endoscópica hubiera sido curativa en la mayoría de ellos. Ésta puede ser considerada en los pacientes añosos, con comorbilidades importantes, aun en presencia de factores histológicos desfavorables, teniendo en cuenta su expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgico. Entre 3 y 6 meses después de la resección endoscópica es recomendable realizar una colonoscopia de control dentro de un programa de vigilancia pospolipectomía. El hallazgo de un pólipo maligno en un paciente con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de colectomía total [13]. Se debe realizar el diagnóstico diferencial del pólipo maligno con el adenoma con seudoinvasión [10]. Este término se refiere a la presencia de epitelio adenomatoso benigno por debajo de la muscular de la mucosa, y puede confundirse —si el patólogo es inexperto— con focos de carcinoma invasor, sobre todo si el epitelio muestra características de displasia de alto grado [1]. Este fenómeno de la seudoinvasión suele darse en pólipos grandes pediculados, sobre todo en aquellos con tallos largos. Se cree que, debido a fenómenos de torsión, se producen hemorragias en el tallo, fenómenos de inflamación y desorganización de la muscular de la mucosa que dan lugar al desplazamiento de islotes de epitelio adenomatoso a la submucosa del tallo. Es importante que el patólogo reconozca y describa este fenómeno cuando esté presente y que el gastroenterólogo sepa interpretar este hallazgo, ya que estas lesiones no tienen potencial maligno y deben tratarse como adenomas [13]. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA ¿Por qué vigilar? El CCR causó en España el 11% de las defunciones por cáncer en varones y el 15% en mujeres, según datos del año 2000. Se estima que el número de casos nuevos por año se sitúa en torno a los 21.000 en ambos sexos, frente a 11.900 defunciones. El número de casos preva-

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lentes originados en los últimos años es de 64.000 (28.000 mujeres y 36.000 varones). La mortalidad es muy elevada, y constituye la segunda localización tumoral en importancia, con una tendencia temporal ascendente y un incremento medio del 2,6% anual sin modificaciones desde 1975 en varones y mucho menor, del 0,8% anual, en mujeres [14]. Se acepta en general que la mayoría o todos los cánceres de colon se originan dentro de adenomas antes benignos. Se cree que los pólipos adenomatosos provienen de un fracaso en uno o en varios pasos del proceso normal de diferenciación y muerte celular que incluyen, entre otros cambios, la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores. Hay muchas pruebas que apoyan la secuencia de adenoma a carcinoma provenientes de estudios epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos y moleculares [1]. Los adenomas de colon se encuentran en aproximadamente el 60% de las personas de 60 años. No todos los pólipos de colon son adenomas, y más del 90% de los adenomas no progresarán a CCR, pero todavía no es posible identificar cuál de ellos lo hará [15]. Además, en personas con adenomas, el riesgo de aparición de nuevos adenomas (metacrónicos, es decir, que se diagnostican por lo menos 6 meses después del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas sin adenomas [7, 16, 17]. El National Polyp Study [18], publicado en 1993, demostró que la exéresis de todos los adenomas disminuía entre el 76 y el 90% la incidencia de CCR; para ello compararon a un grupo de pacientes, recogidos de manera prospectiva, en los que se extirparon todos los pólipos con dos grupos en los que no extirparon y un grupo recogido de un registro de incidencia y mortalidad del CCR en la población general (los datos de estos últimos tres grupos fueron recogidos de manera retrospectiva). Por otro lado, en Europa, Becker et al. [19] compararon dos esquemas diferentes de vigilancia pospolipectomía: por un lado, las recomendaciones propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal Polyps (ERCRP) [20] y, por otro, las postuladas por la German Society of Gastrointestinal Diseases and Nutrition (DGVS) [21], de manera que, en el análisis estadístico, ambos programas de vigilancia demostraron reducir la incidencia de CCR

(80% para el ERCRP, 91% para la DGVS) y la mortalidad por CCR (84% para el ERCRP, 94% para la DGVS). Las pruebas disponibles en la actualidad apoyan la recomendación de extirpar todos los pólipos encontrados durante una colonoscopia si es técnicamente posible. Si la exéresis es completa, se elimina el riesgo de que ese adenoma evolucione a un CCR, aunque, como hemos dicho, el riesgo de adenomas metacrónicos y de CCR seguirá siendo mayor que en la población sin pólipos, por lo que estos pacientes deberán ser incluidos en programas de vigilancia [15]. ¿A quién hay que comenzar a vigilar antes? El riesgo de aparición de un nuevo adenoma o de un CCR varía considerablemente en función de las características del adenoma inicial. En función de su tamaño y de sus características histológicas se ha identificado un tipo de adenoma denominado «adenoma avanzado». La mayoría de los autores incluyen dentro de este término los adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los que muestran histología vellosa o displasia de alto grado. La presencia de un adenoma avanzado predice un incremento del riesgo de aparición de un CCR [15]. Atkin et al. [22] encontraron que el hallazgo de uno o más adenomas avanzados durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un CCR metacrónico en la zona del colon accesible a la exploración sigmoidoscópica. La aparición de la definición de adenoma avanzado ha sido muy útil, ya que constituye una medida de eficacia temprana. Si el CCR fuese la medida de eficacia se necesitaría un mayor tiempo de espera (hasta que apareciese el CCR) para establecer conclusiones de cualquier estudio [7]. Hay una serie de características de los adenomas encontrados en la colonoscopia inicial que se consideran predictivas de la aparición de futuros adenomas avanzados. Por ello, se hace necesario estratificar el riesgo de cada adenoma de progresión a un adenoma avanzado, ya que si éste es mayor, sería necesaria una vigilancia más estrecha después de la polipectomía. Si el riesgo fuese menor, los intervalos de vigilancia podrían prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias innecesarias, reduciendo sus posibles complicaciones y el gasto sanitario que conlleva cada

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exploración. Las características a las que nos referimos anteriormente son las siguientes: Multiplicidad

velloso y fue un importante factor de predicción de futura neoplasia avanzada en tres estudios de cohortes observacionales [22, 28, 30]. Localización

De los ensayos controlados y aleatorios, el National Polyp Study [18], el estudio del European Cancer Prevention Organisation Study Group [23] y el estudio de Robertson et al. [24] demostraron que la multiplicidad confería un incremento del riesgo de aparición de adenomas avanzados y de CCR durante la vigilancia. Van Stolk et al. [25] identificaron un mayor riesgo de futuros adenomas detectados durante un programa de vigilancia en los individuos con 3 o más adenomas en la colonoscopia inicial, y para Nusko et al. [20] la existencia de 2 o más adenomas fue un factor de predicción de adenomas avanzados metacrónicos. Estudios de cohortes observacionales, como el de Atkin et al. [22] y el de Noshirwani et al. [26], también encontraron relación entre el número de adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de aparición de futuros adenomas avanzados. Tamaño Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm predicen la aparición de futuros adenomas avanzados metacrónicos [27]; otros estudios aleatorios no encontraron esta relación. Al menos 6 estudios observacionales incluyeron el tamaño del adenoma como factor pronóstico independiente de neoplasia avanzada durante la vigilancia pospolipectomía [20, 22, 26, 28-30]. Histología La histología del adenoma en la colonoscopia basal no constituyó un factor pronóstico independiente de aparición de neoplasia avanzada en los ensayos aleatorios, pero sí en algunos estudios de cohortes observacionales. Atkin et al. [22] y Loeve et al. [31] encontraron un mayor riesgo de aparición de CCR en relación con el componente velloso comparado con la histología tubular, y Yang et al. [28], un mayor riesgo de cáncer rectal y de adenoma con displasia grave en pacientes con adenomas con componente velloso o tubulovelloso. La displasia de alto grado se relaciona con un tamaño mayor del adenoma y con el componente

Martínez et al. [27] encontraron que la localización proximal del adenoma en la colonoscopia basal se asoció con un mayor riesgo de futuro adenoma avanzado en comparación con los adenomas distales. Bonithon-Kopp et al. [23] también encontraron un mayor riesgo de futura neoplasia avanzada en los pacientes con adenomas proximales. Además de estos ensayos aleatorios, otro estudio observacional encontró un mayor riesgo de aparición de CCR en adenomas de recto frente a adenomas de colon [31]. Otros factores de riesgo Martínez et al. [27] y Bonithon-Kopp et al. [23] encontraron un riesgo aumentado de futura neoplasia avanzada en los pacientes de mayor edad, en los hombres y en los individuos con historia de pólipos previa a la colonoscopia basal. Ambos estudios mostraron que los adenomas proximales eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas, y teniendo en cuenta que los adenomas proximales se asocian con una historia familiar de CCR [32], podría existir una relación entre la historia familiar de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas durante la vigilancia pospolipectomía. El National Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR en pacientes de 60 o más años de edad constituía un factor de predicción de riesgo para la aparición de adenomas avanzados durante la vigilancia pospolipectomía [33]. Nusko et al. [20], en un análisis multivariado, encontraron que la historia familiar de CCR constituía un factor de predicción de riesgo de futuros adenomas avanzados. Las guías para la vigilancia pospolipectomía mediante colonoscopia elaboradas por consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society establecen que, a día de hoy, la evidencia disponible sugiere que la multiplicidad (≥ 3 adenomas), el tamaño (≥ 1 cm), la arquitectura vellosa y la displasia de alto grado son pronóstico de futuros adenomas avanzados o cánceres. El riesgo de aparición de adenomas metacrónicos en estos pacientes se multiplica por 2 o por 3 con respecto a los

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pacientes con pólipos en los que no se den estas características. En estos pacientes con menos de 3 pólipos y sin adenomas avanzados, el riesgo de CCR es muy bajo [7]. Atkin et al. [22] observaron, en su estudio con sigmoidoscopio rígido con 1.618 pacientes sometidos a polipectomía pero sin vigilancia posterior y con una media de seguimiento de 14 años, que el riesgo de aparición de CCR en ausencia de adenomas avanzados o multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la población general, aunque la sigmoidoscopia es insuficiente para establecer intervalos de vigilancia posteriores a la polipectomía. La historia familiar y la localización proximal pueden ser también pronóstico de adenomas avanzados metacrónicos, pero la evidencia es menos consistente que en el caso del tamaño, la histología y la multiplicidad [7]. Nusko et al. [20] incluyen la historia familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo de cada paciente de aparición de un adenoma avanzado metacrónico. En su estudio incluyeron, de manera prospectiva, a 1.159 pacientes que estratificaron en dos grupos: por un lado un grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular < 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacientes). En el grupo de bajo riesgo se estimó que eran necesarios 12,2 años para la aparición de adenomas avanzados en el 10% de los pacientes, mientras que en el grupo de alto riesgo eran necesarios 6,1 años, justo la mitad. ¿Cómo vigilar? La colonoscopia se considera actualmente el método óptimo para la detección de los pólipos de colon, sobre todo teniendo en cuenta sus posibilidades terapéuticas [2], y es la técnica recomendada para la vigilancia posterior a la polipectomía, porque se ha visto que reduce de manera significativa la incidencia de aparición posterior de CCR [7, 34]. Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo de nuevas técnicas, como la colonoscopia-TC, la cromoendoscopia, el narrow band imaging o la endoscopia de magnificación en la vigilancia pospolipectomía [7]. Aunque la colonoscopia es el método de vigilancia de elección, no es una técnica infalible. El éxito de la polipectomía endoscópica y de la vigilancia posterior depende de la identificación y de

la completa extirpación de todos los adenomas. Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen en los 5 años siguientes a la polipectomía son consecuencia de no haber identificado o extirpado completamente adenomas avanzados o cánceres en la colonoscopia inicial. Por este motivo, esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad, para evitar «perder» lesiones avanzadas y así establecer intervalos de vigilancia correctos [7]. Una colonoscopia basal o inicial de calidad debería tener las siguientes características [7, 8, 35]: Antes del procedimiento – Indicación apropiada. Para reducir al mínimo el número de procedimientos no indicados, se han establecido guías como la de la ASGE [36], con las indicaciones adecuadas para la colonoscopia. – Historia clínica y exploración física. Para intentar identificar factores de riesgo para la sedación o para la aparición de complicaciones durante el procedimiento. Además se debe identificar a los pacientes que necesiten profilaxis antibiótica y a los que toman anticoagulantes orales, con el fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. – Consentimiento informado. Debe incluir detalladamente los riesgos, los beneficios y las alternativas al procedimiento endoscópico. En el caso de la polipectomía endoscópica, debe reflejarse que ésta y los programas de vigilancia posterior no pueden prevenir de manera absoluta la aparición de un CCR [15]. Debe obtenerse antes del procedimiento y en el mismo día. El consentimiento puede obtenerse en la misma habitación donde se realice el procedimiento. – Emplear los intervalos de vigilancia recomendados. En el caso de la vigilancia pospolipectomía, después de la resección de un CCR y en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Estos intervalos tienen el fin de minimizar riesgos y hacer la colonoscopia efectiva y coste-efectiva al mismo tiempo. – Adecuada preparación y documentación. Una mala preparación del colon reduce considerablemente la efectividad de la colonoscopia, prolongando el tiempo de llegada al ciego y el de retirada, además de reducir el porcentaje de detección de pólipos de pequeño [37, 38] e

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incluso de gran tamaño [38]. Un examen mediante colonoscopia se considera adecuado si permite la detección de pólipos mayores o iguales a 5 mm [8]. Los intervalos de vigilancia recomendados después de una polipectomía asumen que la preparación ha sido adecuada; en caso contrario, se recomienda repetir la colonoscopia antes de incluir al paciente en un programa de vigilancia pospolipectomía [7]. También se recomienda cuantificar el porcentaje de exploraciones que se tienen que repetir por una mala preparación y compararlo con el porcentaje de otros centros. Durante el procedimiento – Alcanzar el ciego. Ello aumenta la sensibilidad de la exploración y reduce costes, eliminando la necesidad de repetir la colonoscopia en el caso de no conseguirlo. Se debe documentar mediante fotografía y reflejar en el informe este hecho, y es necesario documentar la visualización de la válvula ileocecal y del orificio apendicular (en caso de duda puede ser necesaria la ileoscopia). Un colonoscopista experimentado debería alcanzar el ciego como mínimo en el 90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el caso de colonoscopias de cribado) [8, 39]. – Porcentaje de adenomas detectados. En individuos sanos asintomáticos sometidos a una colonoscopia de cribado se deben detectar adenomas, como mínimo, en el 25% de los varones y en el 15% de las mujeres de más de 50 años. Rex et al. [40], en un estudio con 183 pacientes que fueron sometidos a dos exploraciones por dos endoscopistas diferentes, encontraron que el porcentaje de adenomas no identificados durante la colonoscopia llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayores a 1 cm, llegando hasta el 27% en el caso de pólipos de menor tamaño o de colon derecho. En estudios que comparan la colonoscopia-TC con la convencional como método de referencia, se han documentado entre el 12 [41] y el 17% [42] de lesiones polipoideas de tamaño igual o mayor de 1 cm «perdidas» durante el procedimiento endoscópico. Una exploración de mayor tiempo de duración, un tiempo mayor de exploración de la mucosa próxima a las flexuras y a los pliegues, una buena distensión del colon y una adecuada preparación y limpieza

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del colon durante la exploración se asociaron con mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones polipoideas [43]. – Tiempo de retirada. Diferentes estudios han demostrado un incremento de la detección de lesiones neoplásicas significativas durante la colonoscopia cuando el tiempo de retirada es igual o superior a 6 min [43, 44]. Barclay et al. [44], en un estudio que incluyó 7.882 colonoscopias, de las que 2.053 eran exámenes de cribado, practicadas por 12 gastroenterólogos expertos durante un periodo de 15 meses, encontraron que los colonoscopistas que emplearon un tiempo de retirada igual o mayor a 6 min tuvieron mayores tasas de detección de cualquier neoplasia (28,3 frente al 11,8%; p < 0,001) y de neoplasia avanzada (6,4 frente al 2,6%; p = 0,005). Por tanto, el tiempo medio de retirada de una colonoscopia con resultado normal en un paciente con un colon sin patología debe ser igual o superior a 6 minutos, y este tiempo de retirada debe, además, quedar documentado en el informe endoscópico. – Biopsias y polipectomías. Todo endoscopista debería ser capaz de realizar biopsias y polipectomías de rutina. Debería, además, estar familiarizado con los protocolos de biopsias en el caso de la vigilancia y del tratamiento de la displasia en la colitis ulcerosa. Deben extirparse todos los pólipos visualizados durante la colonoscopia, con la única excepción de los pólipos múltiples y pequeños (normalmente entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica localizados en el rectosigma; de éstos pueden tomarse muestras con pinzas de biopsia o, de otro modo, dejarlos in situ. Un endoscopista experto debería ser capaz de extirpar cualquier pólipo pediculado y los pólipos sésiles de menos de 2 cm. Un paciente con este tipo de pólipos no debería ser enviado a cirugía sin haberse documentado su inaccesibilidad endoscópica o sin haberse intentado su resección, por el mismo endoscopista o por otro más experto. Todo endoscopista experto, además, ha de poder recuperar más del 95% de los pólipos extirpados para su examen histológico. Después del procedimiento – Medir las tasas de perforación. Considerando los datos disponibles, tasas de perforación ma-

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yores de 1 por cada 500 colonoscopias de manera global o mayores de 1 por cada 1.000 colonoscopias de cribado deberían hacer considerar la posibilidad de que las exploraciones se estén realizando de manera inadecuada. Medir las tasas de sangrado pospolipectomía. Diferentes series endoscópicas sugieren que el riesgo global de sangrado pospolipectomía debe ser inferior al 1% [45-47]. En general, la corriente de corte se asocia con sangrados inmediatos, mientras que la corriente de coagulación se asocia con sangrados tardíos [48]; además, el riesgo de sangrado aumenta con el tamaño del pólipo y con la localización proximal. Tratamiento del sangrado pospolipectomía. En estos casos debería evitarse la cirugía, ya que en más del 90% de los sangrados pospolipectomía no será necesaria. El sangrado tardío suele parar espontáneamente, pero, si es persistente, se debe realizar una colonoscopia inmediata. Tanto el sangrado inmediato como el tardío se podrán controlar utilizando los métodos habituales (inyección, mecánicos, térmicos) [49, 50]. Informe detallado. Se debe documentar, como se ha referido anteriormente, la calidad de la preparación, el tiempo de retirada y reflejar, mediante fotografía, el ciego, para demostrar que se ha alcanzado durante la exploración. Además, se debe informar de las distintas características de las lesiones polipoideas encontradas (tamaño, localización, aspecto, técnica de resección, resección completa). Interacción con el patólogo. Debe existir un entendimiento mutuo para, en el caso de la vigilancia pospolipectomía, establecer intervalos adecuados entre cada exploración y remitir al paciente a cirugía en el caso de estar indicado. El patólogo debe utilizar los términos alto o bajo grado para referirse a la displasia, detectar componente velloso en menos del 10% de los adenomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a sobrestimar la existencia de componente velloso) y caracterizar de manera adecuada los pólipos malignos (margen de resección, grado de diferenciación e invasión linfática o vascular).

mediante colonoscopia, resultado del consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society, presentada en la reunión anual de la American Gastroenterological Association. Ésta se basa en la evidencia disponible, la experiencia clínica, el conocimiento de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión de expertos. Las recomendaciones de esta guía para la vigilancia pospolipectomía son las siguientes, y aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig. 1): – Los pacientes con pequeños pólipos rectales hiperplásicos deben considerarse individuos con colonoscopias normales, de modo que el intervalo antes de la siguiente endoscopia debe ser de 10 años, excepto en los pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica, donde la vigilancia debe ser más estrecha. – Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubulares menores de 1 cm con sólo displasia de bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años para la realización de la siguiente endoscopia; el tiempo preciso del intervalo debe basarse en los siguientes aspectos: hallazgos colonoscópicos previos, historia familiar, preferencias del paciente y opinión del médico. – Los que presentan entre 3 y 10 adenomas, o cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm, o cualquier adenoma con componente velloso o displasia de alto grado, deberían realizarse la siguiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en cuenta que no se haya extirpado por fragmentos y que la extirpación haya sido completa). Si la siguiente colonoscopia es normal o muestra sólo uno o dos adenomas tubulares con displasia de bajo grado, entonces el intervalo hasta la siguiente exploración debe ser de 5 años. – Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma exploración deben ser vigilados antes de 3 años, el momento exacto se deja a juicio del clínico, que debe considerar la posibilidad de un síndrome de poliposis familiar. – Los pacientes con pólipos sésiles extirpados por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y 6 meses después de la colonoscopia basal para verificar la extirpación completa (que debe guiarse por hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos). En este caso, si en la segunda endoscopia persiste tejido polipoide debe ser

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¿Cada cuánto vigilar? Recientemente, Winawer et al. [7] han publicado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía

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Pólipo

Polipectomía Sí Sí Cirugía AP desfavorable No No Sí PS parcialmente resecado

Pólipo maligno

Colonoscopia 3-6 meses No Repetir No

Colonoscopia 2-6 meses No

Completa y buena preparación Sí ≥ 3 adenomas o AA Sí > 10 adenomas Colonoscopia < 3 años

Colonoscopia 5-10 años (10 años en hiperplásicos)

Colonoscopia 3 años

FIG. 1. Algoritmo para la vigilancia pospolipectomía. AP: anatomía patológica. PS: pólipo sésil. AA: adenoma avanzado. Adaptado de Winawer [7] y Davila [13].

extirpado si es posible, repitiendo la colonoscopia dentro de los 6 meses siguientes; si la extirpación no es técnicamente posible o no puede ser completa tras haber realizado entre una y tres exploraciones, debe considerarse la resección quirúrgica [34]. El momento de realizar la siguiente exploración debe quedar a juicio del endoscopista. – Cuando la historia familiar hace sospechar la presencia de un CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) es necesaria una vigilancia más estrecha. Existen una serie de consideraciones adicionales para tener en cuenta a la hora de aplicar esta guía de vigilancia: – Al establecer estas recomendaciones se asume que en la colonoscopia se alcanza el ciego y que la preparación es adecuada; si no es así, se debe repetir la colonoscopia antes de planificar un programa de vigilancia. – La continua mejora en la calidad de las exploraciones es esencial para la aplicación de la colonoscopia en la prevención del CCR.

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– Si no existe la seguridad de que un pólipo se ha extirpado por completo, se debe repetir la exploración, sobre todo si muestra displasia de alto grado. – Los endoscopistas deben explicar claramente las recomendaciones acerca del momento adecuado de realización de la siguiente colonoscopia al médico habitual del paciente. – Es importante el contacto permanente entre el médico y el paciente, ya que las recomendaciones pueden cambiar y hacer necesaria una exploración precoz o, por el contrario, más tardía. – El empleo de las pruebas de sangre oculta en heces no se recomienda en pacientes sometidos a vigilancia colonoscópica. – Debe considerarse el abandono del programa de vigilancia en pacientes con comorbilidades serias con una expectativa de vida inferior a los 10 años; esta decisión, no obstante, queda a criterio del clínico. – Las recomendaciones van dirigidas a individuos asintomáticos. – No está aún establecido el papel de nuevas técnicas, como la cromoendoscopia, la endoscopia de magnificación, el narrow band ima-

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ging o la colonoscopia virtual mediante TC en la vigilancia pospolipectomía. Tomando como referencia España, la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), en la segunda y última edición de su libro Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, editado en 2006, en el capítulo «Pólipos y poliposis intestinal», M. Andreu García y A. Fernández Arenas exponen un algoritmo de estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales [51]. Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones de la guía americana expuestas anteriormente [7] son las siguientes: si en la colonoscopia inicial se encuentran menos de tres adenomas y ninguno es avanzado se recomienda la colonoscopia a los 5 años, mientras que Winawer et al. indican la siguiente colonoscopia entre 5 y 10 años después; el capítulo de la AEG incluye dentro del algoritmo la historia de CCR en un familiar de primer grado como factor independiente para repetir la colonoscopia a los 3 años, lo cual no se incluye en la guía americana; en el algoritmo expuesto por Andreu García y Fernández Arenas no aparece la posibilidad diagnóstica del pólipo hiperplásico, ya que incluye sólo adenomas, y tampoco contempla la estrategia para seguir cuando se encuentran más de 10 adenomas. Los familiares de primer grado de pacientes con adenomas de colon esporádicos parecen tener un modesto aumento del riesgo de padecer un CCR, pero la evidencia al respecto es limitada e inconsistente e impide sugerir recomendaciones sobre la edad de inicio de programas de cribado de CCR en estos familiares. Los clínicos deben pedir a sus pacientes con adenomas que informen a sus familiares de primer grado sobre su diagnóstico para que éstos acudan y pregunten a su médico habitual sobre la necesidad de iniciar un programa de cribado del CCR [15]. En la práctica, la vigilancia mediante colonoscopia después de una polipectomía suele realizarse a intervalos más frecuentes que los recomendados. En una encuesta realizada en Estados Unidos a 349 gastroenterólogos y 316 cirujanos generales entre los años 1999 y 2000, más del 50% de ellos reconocieron que, de manera rutinaria, realizaban la colonoscopia de vigilancia a intervalos más frecuentes que los recomendados por las guías vigentes en ese momento [52]. La

excesiva vigilancia mediante colonoscopia es cara y desvía recursos endoscópicos que podrían utilizarse para realizar programas de cribado del CCR, que podrían tener un mayor impacto en su prevención que la vigilancia pospolipectomía [15]. Aunque existen estudios que muestran la reducción en la aparición de adenomas metacrónicos con suplementos de calcio [53], otros no mostraron efecto protector frente al CCR [54]. El efecto beneficioso de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 a la hora de reducir la incidencia de adenomas metacrónicos se vio ensombrecido por el aumento de efectos cardiovasculares adversos con respecto a los pacientes que no recibieron ese fármaco [55]. Aunque existen ensayos que mostraron la reducción en la incidencia de adenomas metacrónicos utilizando ácido acetilsalicílico (aspirina) [56], ni este fármaco ni los suplementos de calcio se deben recomendar de rutina para la prevención de la aparición de adenomas metacrónicos, salvo en los pacientes que se beneficien de otros de sus efectos (cardiópatas, prevención de la osteoporosis) [15].

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