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C A P Í T U L O 6

VARÓN DE 60 AÑOS CON RECTORRAGIA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años con cirugía previa de hernia inguinal y sin otro antecedente médico-quirúrgico de interés. Destacan, como antecedentes familiares, dos hermanos con carcinoma colorrectal (CCR) y una hermana diagnosticada de síndrome de poliposis colónica. El paciente acudió a urgencias por clínica de rectorragia, a la que se asociaba un importante cortejo vegetativo con episodio presincopal. Se encontraba inestable hemodinámicamente, con presión arterial de 90/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lat/min, por lo que se decidió su traslado a la unidad de vigilancia intensiva para control y soporte hemodinámico. En la exploración física destacaba una importante palidez y sudoración, la auscultación cardiopulmonar era normal y en la exploración abdominal tampoco había ningún hallazgo relevante, no presentaba dolor a la palpación ni masas pulsátiles y conservaba el peristaltismo. En el tacto rectal se evidenció la presencia de sangre fresca, sin que se palpara ninguna masa. Analíticamente no presentaba hallazgos destacables. Con la perfusión de volumen presentó mejoría hemodinámica y se decidió iniciar la preparación para la realización de una colonoscopia urgente. En ésta se alcanzó el ciego, observándose un pólipo rectal con estigmas de sangrado reciente que se extirpó endoscópicamente y al que se atribuyó la causa del sangrado. La preparación no era adecuada, pero se visualizaron otros 8 pólipos en distintas zonas del colon (3 en descendente, de los cuales 2 eran pediculados y el otro sésil, todos ellos de tamaño inferior a 0,5 cm; 3 en transverso, todos pediculados, 1 de ellos de aproximadamente 1 cm y los otros 2 de tamaño inferior a 0,5 cm, y 2 en ascendente, sésiles, ambos de entre 0,5 y 1 cm de diámetro), algunos de los cuales se extirparon y otros se usaron para biopsia. El servicio de anatomía patológica recibió 5

A. LEDO RODRÍGUEZ E. MEROÑO GARCÍA B. PEÑAS GARCÍA X. A. GARCÍA AGUILERA C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO V. F. MOREIRA VICENTE

com 58 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos como adenomas tubulares. que se realizó 2 meses después de la anterior. todos ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en descendente. Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo en recto. En el estudio histológico resultó tratarse de un adenoma tubular con displasia leve. CLASIFICACIÓN Un pólipo se puede definir por su aspecto macroscópico en función de la presencia o ausencia de pedículo. Uno de los fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un adenoma tubulovelloso.L. pueden causar dolor abdominal y sensación de tenesmo rectal y. pueden producir obstrucción intestinal [1. Un año más tarde se realizó una nueva colonoscopia de control. 2 en transverso y 4 en ascendente). El resto del material recibido por el servicio de anatomía patológica no pudo ser analizado tras su procesamiento. que resultó ser también un adenoma tubular. el paciente fue intervenido quirúrgicamente por el hallazgo. 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente) con intensa transformación carcinomatosa sin infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in situ). Se recibieron otros 2 fragmentos de 2 pólipos que no fueron valorables histológicamente. y se encontraba asintomático. los pólipos colónicos se pueden dividir en dos grupos principales: neoplásicos y no neoplásicos. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva baja secundaria a pólipo rectal. otras 4 muestras histológicas fueron informadas como adenomas tubulares. También existen lesiones submucosas que. 2]. y la sobreelevación restante resultó ser un adenoma tubular. Se alcanzó el ciego y se extirparon 4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el colon descendente con pinza de biopsia. la definición específica de cada pólipo depende de sus rasgos histológicos. que se extirparon endoscópicamente. El paciente continuaba asintomático en las revisiones en la consulta. ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm. se extirparon 2 pólipos en transverso. por su crecimiento.edikamed. De esta forma. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron 10 pólipos a distintos niveles del colon. Seis meses después. Ambos pólipos resultaron ser adenomas tubulares con displasia moderada. Tres de ellas fueron informadas como pólipos adenomatosos sin especificar el tipo histológico. de una tumoración en la fosa iliaca derecha que se trató finalmente de un mucocele apendicular. programándose una nueva colonoscopia 2 años después de la anterior. sin entrar en los síndromes de poliposis. Después de alcanzado el ciego. Son habitualmente asintomáticos. de menos de 1 cm de diámetro. Tres meses después se practicó una nueva colonoscopia. • www. por lo que recibió el alta unos días después. Se solicitó una nueva colonoscopia. Una vez realizada la colonoscopia. pediculado. el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista gastroenterológico. el paciente permaneció estable hemodinámica y analíticamente. Dos años después fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y tratado mediante prostatectomía radical. En este capítulo se hará referencia únicamente a los pólipos de colon. Actualmente. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA DEFINICIÓN Un pólipo gastrointestinal es una masa diferenciada de tejido que protruye hacia la luz del intestino. 3 años después de la última colonoscopia. pero pueden ulcerarse y sangrar. Pólipos adenomatosos de colon. de su tamaño global o de si forma parte de un grupo de múltiples masas similares en cualquier otra parte del intestino. El enfermo acudió a consultas externas de gastroenterología para revisión. y además otro pólipo en su totalidad. confieren a la mucosa que las recubre la apariencia macroscópica de Fotocopiar sin autorización es un delito . Independientemente de las características macroscópicas. si se trata de pólipos grandes.© EdikaMed S. que se extirpó con asa de polipectomía. y se fulguraron con gas argón otros dos pólipos sésiles que se localizaban en el sigma. COMENTARIOS PÓLIPOS DE COLON. en una ecografía de rutina.

como se muestra en la tabla 1. y estas lesiones podrían originar alrededor del 10% de los cánceres de colon que manifiestan inestabilidad de microsatélites de bajo grado [5].com A. En la mayoría de los casos. Pólipos neoplásicos Adenomas Representan las dos terceras partes de todos los pólipos de colon. Los pólipos neoplásicos (adenomas y carcinomas) comparten una característica en común: la displasia celular. típicamente localizados en el rectosigma. Los pólipos hiperplásicos podrían dar lugar a adenomas aserrados por medio de una forma sutil de inestabilidad genómica relacionada con un tipo específico de error en la replicación del ADN. Cuando este tipo de exhibe mayor tamaño. No existe ninguna prueba de que los pacientes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales tengan un riesgo aumentado de tener un CCR. un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación de los pólipos colorrectales (tabla 1). los pólipos hiperplásicos esporádicos verdaderos se consideran con nulo o escaso potencial maligno intrínseco. por lo que se debería esperar 10 años para repetirla después de extirpados. aunque deben resecarse todos. por lo general de apariencia sésil e indistinguibles macroscópicamente de los pólipos adenomatosos de pequeño tamaño.edikamed. Existe proliferación. Suelen ser de pequeño tamaño (< 5 mm). pues son indistinguibles macroscópicamente de los adenomas [1]. atipia nuclear y mitosis en la zona superior de la cripta se suele considerar más adenomatoso que hiperplásico y se denomina adenoma aserrado.L. Se cree que la migración de las células epiteliales a través de la cripta colónica es lenta y que los pólipos hiperplásicos se desarrollan por la incapacidad de las células maduras de descamarse con normalidad [3]. Pólipos no neoplásicos Fotocopiar sin autorización es un delito Pólipos hiperplásicos Es el tipo de pólipo no neoplásico más frecuente en el colon. Esta recomendación no es válida para el síndrome de poliposis hiperplásica ni para los adenomas aserrados (que deben manejarse como adenomas) [6. lo que es empleado por los patólogos para distinguirlos de los adenomas [4]. • www. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adenomatosos constituyen alrededor del 13% de los pólipos hiperplásicos [3]. aunque no se trate de verdaderos pólipos. Ledo Rodríguez. Se han descrito pólipos que muestran tanto transformación hiperplásica como adenomatosa. B. 7].© EdikaMed S. E. Los pólipos no neoplásicos se dividen en distintas categorías. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de los mayores de 50 años tendrán . y este hecho se pone de manifiesto mediante tinción de hematoxilina-eosina. 2]. Su prevalencia aumenta con la edad [1. Clasificación de los pólipos colorrectales Mucosos no neoplásicos Hiperplásicos Mucosos (mucosa normal con aspecto de pólipo) Pólipos juveniles (de retención) Pólipos de Peutz-Jeghers Inflamatorios Neoplásicos mucosos Adenoma Tubular Tubulovelloso Velloso Carcinoma No invasor Carcinoma in situ Intramucoso Invasor (pólipo maligno) Lesiones submucosas Colitis quística profunda Pneumatosis cistoidea intestinal Pólipo linfoide (benigno y maligno) Lipomas Carcinoides Metástasis Otras lesiones Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1]. y debe considerarse que estos pacientes tienen una colonoscopia normal. distorsión estructural prominente. sobre todo en la porción basal de la cripta. Los pólipos hiperplásicos no exhiben displasia y tienen un patrón aserrado característico. Meroño García. Peñas García… 59 TABLA 1.

Su diámetro (< 1 cm) es un rasgo típico. ADENOMAS TUBULOVELLOSOS Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. Clásicamente. Recientemente. el National Polyp Study [9] sugirió que los pacientes con uno o más adenomas planos en la colonoscopia inicial no tenían más riesgo de tener adenomas avanzados (hablaremos posteriormente de este concepto. resumiendo. Dentro de éstas se encuentra el adenoma plano. Los pólipos se clasificarán en función del foco más displásico presente en su interior [1.3% de todos los adenomas [10]. se trata de adenomas con ciertas características que parecen predecir el riesgo de futuros CCR y que son las siguientes: adenoma de tamaño igual o mayor de 1 cm. Pólipo maligno El pólipo maligno designa un adenoma en el cual un foco de carcinoma traspasó la muscular de la mucosa e invadió la submucosa [1]. Su historia natural se desconoce [1. Esta nueva clasificación es preferible a la antigua debido al menor grado de variabilidad interobservador. Sin embargo. Los adenomas tubulares suelen ser pequeños y exhibir displasia leve [1. La arquitectura glandular divide los adenomas en tres grupos: ADENOMAS VELLOSOS glándulas adenomatosas ramificadas. Por definición. 2].edikamed. todos los adenomas colorrectales son displásicos y. 2]. La mayoría de los autores coinciden en que por lo menos existen dos características histoló- Fotocopiar sin autorización es un delito Representan más del 80% de todos los adenomas.2 y el 8. tienen potencial maligno. por lo tanto. y en función de ciertas características citológicas y estructurales. 2]. arquitectura vellosa o displasia de alto grado. ADENOMAS TUBULARES Representan entre el 5 y el 15% de todos los adenomas. La arquitectura vellosa aparece con mayor frecuencia en adenomas grandes y tiende a asociarse con grados más graves de displasia [1. En estos pólipos. Los adenomas planos tienden a tener una histología más avanzada comparados con otros adenomas del mismo tamaño. por lo que estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante la colonoscopia. Los conceptos clásicos de carcinoma in situ y carcinoma intramucoso que representaban lesiones sin potencial metastático al no traspasar la muscular de la mucosa y no alcanzar los vasos linfáticos. y esta prevalencia aumenta con la edad [2]. 2]. se considera que la lesión es un carcinoma invasor y el adenoma con focos de carcinoma invasor se denomina pólipo maligno [1]. tener un número igual o mayor de 3 adenomas [7]) en la vigilancia posterior con respecto a los pacientes con lesiones polipoideas adenomatosas. el adenoma debe contener un componente velloso de por lo menos el 75%. Muestran características histológicas tanto vellosas como tubulares. Para ser clasificado como velloso. Nuevas técnicas endoscópicas —como la magnificación o la cromoendoscopia— pueden ayudar a mejorar su grado de detección. Se caracterizan por una red compleja de .L. esta clasificación de la displasia se ha simplificado. es decir.© EdikaMed S. es decir. Cuando existe un foco de células neoplásicas que ha traspasado la muscular de la mucosa y ha invadido la submucosa. Existen otras variedades de adenomas. El epitelio adenomatoso se caracteriza por una diferenciación y renovación celular anormal. como el adenoma aserrado comentado anteriormente. • www. Desde el punto de vista macroscópico. o multiplicidad. reconociendo sólo dos grados de displasia: bajo y alto. el adenoma debe contener un componente tubular de por lo menos el 75%. dando lugar a una hipercelularidad en las criptas colónicas. como leve. adenoma con anatomía patológica avanzada. el adenoma plano es por completo plano o algo sobreelevado o puede tener una depresión central.com 60 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica adenomas. La incidencia de adenomas con focos de carcinoma invasor varía entre el 0. moderada y grave. se incluyen actualmente dentro del concepto de displasia de alto grado [8]. pero. con células que poseen cantidades variables de mucina y núcleos elongados hipercromáticos dispuestos en forma de empalizada [1]. la displasia se ha clasificado de forma subjetiva. y presentan entre el 26 y el 75% de componente velloso [1. 2]. Para ser clasificado como tubular. las glándulas adenomatosas se extienden en forma directa desde la superficie hacia el centro del pólipo y crean proyecciones largas en forma de «dedos».

900 defunciones. mientras que la del último se continúa de manera directa con la pared del intestino [1]. según datos del año 2000. E. Se debe realizar el diagnóstico diferencial del pólipo maligno con el adenoma con seudoinvasión [10]. incluso en los pólipos malignos con factores histológicos desfavorables (en los que está justificada la cirugía). Este término se refiere a la presencia de epitelio adenomatoso benigno por debajo de la muscular de la mucosa. B. teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con pólipos malignos que se incluyeron en los estudios de los que se extraen estos datos mostraban factores histológicos desfavorables.8% [12]. Entre 3 y 6 meses después de la resección endoscópica es recomendable realizar una colonoscopia de control dentro de un programa de vigilancia pospolipectomía.com A. recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se situó en el 10-13%.edikamed. Se cree que. Este fenómeno de la seudoinvasión suele darse en pólipos grandes pediculados. En los pólipos pediculados. Además de estos factores histológicos. Un pólipo pediculado difiere de uno sésil desde el punto de vista anatómico en que la submucosa del primero se proyecta hacia arriba dentro del pedículo. se encontró un riesgo de tan sólo el 0. ya que la polipectomía endoscópica se considera curativa.L. frente a 11. aun asumiendo que la resección endoscópica hubiera sido curativa en la mayoría de ellos. • www.000 en ambos sexos. 11]. aunque los datos al respecto no son tan claros como en los dos criterios anteriores. y puede confundirse —si el patólogo es inexperto— con focos de carcinoma invasor. Una tercera característica —la invasión linfática o vascular— parece tener también significado pronóstico. hay que tener en cuenta las características macroscópicas del pólipo. la incidencia de enfermedad residual. Ledo Rodríguez. El número de casos preva- Fotocopiar sin autorización es un delito . se producen hemorragias en el tallo. éste puede ser tratado endoscópicamente sin necesi- dad de cirugía. Meroño García. sobre todo en aquellos con tallos largos. sobre todo si el epitelio muestra características de displasia de alto grado [1]. y además no presenta ningún factor histológico desfavorable.3% de recurrencia o de invasión de ganglios linfáticos después de una resección endoscópica completa. aun en presencia de factores histológicos desfavorables. Se estima que el número de casos nuevos por año se sitúa en torno a los 21. Cuando se trata de un pólipo pediculado. la mayoría de los pacientes no presentaban enfermedad residual [10. que invaden la submucosa (en este caso invaden directamente la mucosa de la pared intestinal). con focos de carcinoma confinados a la submucosa del pedículo y sin evidencia de factores histológicos desfavorables. El hallazgo de un pólipo maligno en un paciente con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de colectomía total [13]. en el que el foco de carcinoma se encuentra en la submucosa del pedículo y no alcanza la submucosa de la pared intestinal (es decir. En los demás casos (pólipo pediculado con la submucosa de la pared intestinal invadida o con factores histológicos desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se debe considerar la cirugía.© EdikaMed S. si bien se suele incluir dentro de los factores histológicos desfavorables [10]. VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA ¿Por qué vigilar? El CCR causó en España el 11% de las defunciones por cáncer en varones y el 15% en mujeres. el riesgo fue del 4. ya que estas lesiones no tienen potencial maligno y deben tratarse como adenomas [13]. debido a fenómenos de torsión. Peñas García… 61 gicas —el grado de diferenciación del tumor y el margen de la polipectomía— que se correlacionan con la presencia de invasión de ganglios linfáticos y de metástasis a distancia (la pobre diferenciación y los márgenes invadidos constituirían factores histológicos desfavorables). Estas consideraciones han dado lugar a una serie de recomendaciones aceptadas actualmente para el tratamiento de los pólipos malignos. Es importante que el patólogo reconozca y describa este fenómeno cuando esté presente y que el gastroenterólogo sepa interpretar este hallazgo. Ésta puede ser considerada en los pacientes añosos. no afecta a los márgenes de resección). mientras que en pólipos sésiles de similares características histológicas. En pacientes con pólipos malignos. fenómenos de inflamación y desorganización de la muscular de la mucosa que dan lugar al desplazamiento de islotes de epitelio adenomatoso a la submucosa del tallo. es decir. con comorbilidades importantes. teniendo en cuenta su expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgico.

y más del 90% de los adenomas no progresarán a CCR. las recomendaciones propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal Polyps (ERCRP) [20] y. Se acepta en general que la mayoría o todos los cánceres de colon se originan dentro de adenomas antes benignos. La presencia de un adenoma avanzado predice un incremento del riesgo de aparición de un CCR [15]. Atkin et al. como hemos dicho. entre otros cambios. de manera que. En función de su tamaño y de sus características histológicas se ha identificado un tipo de adenoma denominado «adenoma avanzado». Hay muchas pruebas que apoyan la secuencia de adenoma a carcinoma provenientes de estudios epidemiológicos. Becker et al. 17]. 94% para la DGVS). No todos los pólipos de colon son adenomas. por lo que estos pacientes deberán ser incluidos en programas de vigilancia [15]. Las pruebas disponibles en la actualidad apoyan la recomendación de extirpar todos los pólipos encontrados durante una colonoscopia si es técnicamente posible.6% anual sin modificaciones desde 1975 en varones y mucho menor. en personas con adenomas. en mujeres [14]. Por ello. Se cree que los pólipos adenomatosos provienen de un fracaso en uno o en varios pasos del proceso normal de diferenciación y muerte celular que incluyen. La aparición de la definición de adenoma avanzado ha sido muy útil. ¿A quién hay que comenzar a vigilar antes? El riesgo de aparición de un nuevo adenoma o de un CCR varía considerablemente en función de las características del adenoma inicial. la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores. es decir. por otro. 91% para la DGVS) y la mortalidad por CCR (84% para el ERCRP. Los adenomas de colon se encuentran en aproximadamente el 60% de las personas de 60 años. que se diagnostican por lo menos 6 meses después del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas sin adenomas [7. La mortalidad es muy elevada. en el análisis estadístico.L. Si el CCR fuese la medida de eficacia se necesitaría un mayor tiempo de espera (hasta que apareciese el CCR) para establecer conclusiones de cualquier estudio [7]. La mayoría de los autores incluyen dentro de este término los adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los que muestran histología vellosa o displasia de alto grado.© EdikaMed S.edikamed. ya que constituye una medida de eficacia temprana. ya que si éste es mayor. clínicos. Si la exéresis es completa. en los que se extirparon todos los pólipos con dos grupos en los que no extirparon y un grupo recogido de un registro de incidencia y mortalidad del CCR en la población general (los datos de estos últimos tres grupos fueron recogidos de manera retrospectiva). del 0. pero todavía no es posible identificar cuál de ellos lo hará [15]. en Europa. publicado en 1993. ambos programas de vigilancia demostraron reducir la incidencia de CCR (80% para el ERCRP. reduciendo sus posibles complicaciones y el gasto sanitario que conlleva cada Fotocopiar sin autorización es un delito . [22] encontraron que el hallazgo de uno o más adenomas avanzados durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un CCR metacrónico en la zona del colon accesible a la exploración sigmoidoscópica. recogidos de manera prospectiva. las postuladas por la German Society of Gastrointestinal Diseases and Nutrition (DGVS) [21]. Si el riesgo fuese menor. Hay una serie de características de los adenomas encontrados en la colonoscopia inicial que se consideran predictivas de la aparición de futuros adenomas avanzados. 16. • www. se hace necesario estratificar el riesgo de cada adenoma de progresión a un adenoma avanzado. se elimina el riesgo de que ese adenoma evolucione a un CCR. [19] compararon dos esquemas diferentes de vigilancia pospolipectomía: por un lado. aunque.000 (28. para ello compararon a un grupo de pacientes. demostró que la exéresis de todos los adenomas disminuía entre el 76 y el 90% la incidencia de CCR. sería necesaria una vigilancia más estrecha después de la polipectomía. el riesgo de adenomas metacrónicos y de CCR seguirá siendo mayor que en la población sin pólipos.000 mujeres y 36. con una tendencia temporal ascendente y un incremento medio del 2. Además. El National Polyp Study [18]. los intervalos de vigilancia podrían prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias innecesarias. Por otro lado. anatomopatológicos y moleculares [1]. y constituye la segunda localización tumoral en importancia.com 62 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica lentes originados en los últimos años es de 64. el riesgo de aparición de nuevos adenomas (metacrónicos.8% anual.000 varones).

el National Polyp Study [18]. [27] y Bonithon-Kopp et al. Las guías para la vigilancia pospolipectomía mediante colonoscopia elaboradas por consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society establecen que. 22. encontraron que la historia familiar de CCR constituía un factor de predicción de riesgo de futuros adenomas avanzados. un mayor riesgo de cáncer rectal y de adenoma con displasia grave en pacientes con adenomas con componente velloso o tubulovelloso. Atkin et al. [31] encontraron un mayor riesgo de aparición de CCR en relación con el componente velloso comparado con la histología tubular. El National Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR en pacientes de 60 o más años de edad constituía un factor de predicción de riesgo para la aparición de adenomas avanzados durante la vigilancia pospolipectomía [33]. Estudios de cohortes observacionales. E. Histología La histología del adenoma en la colonoscopia basal no constituyó un factor pronóstico independiente de aparición de neoplasia avanzada en los ensayos aleatorios. otro estudio observacional encontró un mayor riesgo de aparición de CCR en adenomas de recto frente a adenomas de colon [31]. [22] y Loeve et al. Tamaño Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm predicen la aparición de futuros adenomas avanzados metacrónicos [27].© EdikaMed S. Ambos estudios mostraron que los adenomas proximales eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas. Al menos 6 estudios observacionales incluyeron el tamaño del adenoma como factor pronóstico independiente de neoplasia avanzada durante la vigilancia pospolipectomía [20. y Yang et al. Bonithon-Kopp et al. La displasia de alto grado se relaciona con un tamaño mayor del adenoma y con el componente Martínez et al. Otros factores de riesgo Martínez et al. en los hombres y en los individuos con historia de pólipos previa a la colonoscopia basal. a día de hoy. [20] la existencia de 2 o más adenomas fue un factor de predicción de adenomas avanzados metacrónicos. El riesgo de aparición de adenomas metacrónicos en estos pacientes se multiplica por 2 o por 3 con respecto a los Fotocopiar sin autorización es un delito . el tamaño (≥ 1 cm). Las características a las que nos referimos anteriormente son las siguientes: Multiplicidad velloso y fue un importante factor de predicción de futura neoplasia avanzada en tres estudios de cohortes observacionales [22. [25] identificaron un mayor riesgo de futuros adenomas detectados durante un programa de vigilancia en los individuos con 3 o más adenomas en la colonoscopia inicial. B. [28]. también encontraron relación entre el número de adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de aparición de futuros adenomas avanzados. Nusko et al. en un análisis multivariado. la evidencia disponible sugiere que la multiplicidad (≥ 3 adenomas).edikamed. [20]. 26. otros estudios aleatorios no encontraron esta relación. y para Nusko et al. [23] también encontraron un mayor riesgo de futura neoplasia avanzada en los pacientes con adenomas proximales. [27] encontraron que la localización proximal del adenoma en la colonoscopia basal se asoció con un mayor riesgo de futuro adenoma avanzado en comparación con los adenomas distales. 28-30]. pero sí en algunos estudios de cohortes observacionales.L. como el de Atkin et al. Localización De los ensayos controlados y aleatorios. [24] demostraron que la multiplicidad confería un incremento del riesgo de aparición de adenomas avanzados y de CCR durante la vigilancia. 30]. podría existir una relación entre la historia familiar de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas durante la vigilancia pospolipectomía. la arquitectura vellosa y la displasia de alto grado son pronóstico de futuros adenomas avanzados o cánceres.com A. y teniendo en cuenta que los adenomas proximales se asocian con una historia familiar de CCR [32]. Peñas García… 63 exploración. Meroño García. el estudio del European Cancer Prevention Organisation Study Group [23] y el estudio de Robertson et al. • www. 28. [22] y el de Noshirwani et al. Van Stolk et al. Ledo Rodríguez. [26]. Además de estos ensayos aleatorios. [23] encontraron un riesgo aumentado de futura neoplasia avanzada en los pacientes de mayor edad.

sobre todo teniendo en cuenta sus posibilidades terapéuticas [2]. debe reflejarse que ésta y los programas de vigilancia posterior no pueden prevenir de manera absoluta la aparición de un CCR [15]. – Historia clínica y exploración física. En el grupo de bajo riesgo se estimó que eran necesarios 12. Además se debe identificar a los pacientes que necesiten profilaxis antibiótica y a los que toman anticoagulantes orales. Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar el empleo de nuevas técnicas. Para reducir al mínimo el número de procedimientos no indicados. Una mala preparación del colon reduce considerablemente la efectividad de la colonoscopia. 35]: Antes del procedimiento – Indicación apropiada. La historia familiar y la localización proximal pueden ser también pronóstico de adenomas avanzados metacrónicos. [20] incluyen la historia familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo de cada paciente de aparición de un adenoma avanzado metacrónico. que el riesgo de aparición de CCR en ausencia de adenomas avanzados o multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la población general. – Emplear los intervalos de vigilancia recomendados. En su estudio incluyeron. Nusko et al.edikamed. Aunque la colonoscopia es el método de vigilancia de elección. no es una técnica infalible. El éxito de la polipectomía endoscópica y de la vigilancia posterior depende de la identificación y de la completa extirpación de todos los adenomas. con las indicaciones adecuadas para la colonoscopia. En el caso de la vigilancia pospolipectomía. se han establecido guías como la de la ASGE [36]. ¿Cómo vigilar? La colonoscopia se considera actualmente el método óptimo para la detección de los pólipos de colon. Debe obtenerse antes del procedimiento y en el mismo día. para evitar «perder» lesiones avanzadas y así establecer intervalos de vigilancia correctos [7].2 años para la aparición de adenomas avanzados en el 10% de los pacientes. Debe incluir detalladamente los riesgos. la cromoendoscopia. – Consentimiento informado. esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad. En estos pacientes con menos de 3 pólipos y sin adenomas avanzados. justo la mitad. En el caso de la polipectomía endoscópica. como la colonoscopia-TC.L. 8. en su estudio con sigmoidoscopio rígido con 1. porque se ha visto que reduce de manera significativa la incidencia de aparición posterior de CCR [7. el narrow band imaging o la endoscopia de magnificación en la vigilancia pospolipectomía [7].618 pacientes sometidos a polipectomía pero sin vigilancia posterior y con una media de seguimiento de 14 años. Estos intervalos tienen el fin de minimizar riesgos y hacer la colonoscopia efectiva y coste-efectiva al mismo tiempo. con el fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. mientras que en el grupo de alto riesgo eran necesarios 6. de manera prospectiva. [22] observaron.1 años. 38] e Fotocopiar sin autorización es un delito . El consentimiento puede obtenerse en la misma habitación donde se realice el procedimiento. a 1. después de la resección de un CCR y en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. el riesgo de CCR es muy bajo [7]. aunque la sigmoidoscopia es insuficiente para establecer intervalos de vigilancia posteriores a la polipectomía. la histología y la multiplicidad [7]. Atkin et al. Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen en los 5 años siguientes a la polipectomía son consecuencia de no haber identificado o extirpado completamente adenomas avanzados o cánceres en la colonoscopia inicial. • www. Una colonoscopia basal o inicial de calidad debería tener las siguientes características [7. los beneficios y las alternativas al procedimiento endoscópico.com 64 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica pacientes con pólipos en los que no se den estas características. – Adecuada preparación y documentación. 34]. pero la evidencia es menos consistente que en el caso del tamaño. y es la técnica recomendada para la vigilancia posterior a la polipectomía. prolongando el tiempo de llegada al ciego y el de retirada.© EdikaMed S. Por este motivo. Para intentar identificar factores de riesgo para la sedación o para la aparición de complicaciones durante el procedimiento. además de reducir el porcentaje de detección de pólipos de pequeño [37.159 pacientes que estratificaron en dos grupos: por un lado un grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular < 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacientes).

Peñas García… 65 incluso de gran tamaño [38]. de las que 2. – Porcentaje de adenomas detectados. además.001) y de neoplasia avanzada (6. Debería. Ello aumenta la sensibilidad de la exploración y reduce costes. Un endoscopista experto debería ser capaz de extirpar cualquier pólipo pediculado y los pólipos sésiles de menos de 2 cm.4 frente al 2. con la única excepción de los pólipos múltiples y pequeños (normalmente entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica localizados en el rectosigma. p = 0. Después del procedimiento – Medir las tasas de perforación. eliminando la necesidad de repetir la colonoscopia en el caso de no conseguirlo. Rex et al.053 eran exámenes de cribado. En estudios que comparan la colonoscopia-TC con la convencional como método de referencia. Un colonoscopista experimentado debería alcanzar el ciego como mínimo en el 90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el caso de colonoscopias de cribado) [8. También se recomienda cuantificar el porcentaje de exploraciones que se tienen que repetir por una mala preparación y compararlo con el porcentaje de otros centros. • www. encontraron que los colonoscopistas que emplearon un tiempo de retirada igual o mayor a 6 min tuvieron mayores tasas de detección de cualquier neoplasia (28. En individuos sanos asintomáticos sometidos a una colonoscopia de cribado se deben detectar adenomas. en un estudio que incluyó 7. además. de otro modo. una buena distensión del colon y una adecuada preparación y limpieza Fotocopiar sin autorización es un delito del colon durante la exploración se asociaron con mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones polipoideas [43].edikamed.882 colonoscopias. Barclay et al.3 frente al 11. p < 0. un tiempo mayor de exploración de la mucosa próxima a las flexuras y a los pliegues.com A. en caso contrario. Una exploración de mayor tiempo de duración. Ledo Rodríguez. Los intervalos de vigilancia recomendados después de una polipectomía asumen que la preparación ha sido adecuada. dejarlos in situ.8%. Todo endoscopista debería ser capaz de realizar biopsias y polipectomías de rutina. además.© EdikaMed S.L. B. de éstos pueden tomarse muestras con pinzas de biopsia o. Deben extirparse todos los pólipos visualizados durante la colonoscopia. practicadas por 12 gastroenterólogos expertos durante un periodo de 15 meses. Por tanto.6%. Diferentes estudios han demostrado un incremento de la detección de lesiones neoplásicas significativas durante la colonoscopia cuando el tiempo de retirada es igual o superior a 6 min [43. en un estudio con 183 pacientes que fueron sometidos a dos exploraciones por dos endoscopistas diferentes. y es necesario documentar la visualización de la válvula ileocecal y del orificio apendicular (en caso de duda puede ser necesaria la ileoscopia). Durante el procedimiento – Alcanzar el ciego. en el 25% de los varones y en el 15% de las mujeres de más de 50 años. tasas de perforación ma- . el tiempo medio de retirada de una colonoscopia con resultado normal en un paciente con un colon sin patología debe ser igual o superior a 6 minutos. estar familiarizado con los protocolos de biopsias en el caso de la vigilancia y del tratamiento de la displasia en la colitis ulcerosa. Todo endoscopista experto. 44]. encontraron que el porcentaje de adenomas no identificados durante la colonoscopia llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayores a 1 cm. 39]. Un paciente con este tipo de pólipos no debería ser enviado a cirugía sin haberse documentado su inaccesibilidad endoscópica o sin haberse intentado su resección. ha de poder recuperar más del 95% de los pólipos extirpados para su examen histológico. por el mismo endoscopista o por otro más experto. quedar documentado en el informe endoscópico. [44]. [40]. – Biopsias y polipectomías.005). E. y este tiempo de retirada debe. Considerando los datos disponibles. Un examen mediante colonoscopia se considera adecuado si permite la detección de pólipos mayores o iguales a 5 mm [8]. se recomienda repetir la colonoscopia antes de incluir al paciente en un programa de vigilancia pospolipectomía [7]. llegando hasta el 27% en el caso de pólipos de menor tamaño o de colon derecho. Se debe documentar mediante fotografía y reflejar en el informe este hecho. – Tiempo de retirada. Meroño García. como mínimo. se han documentado entre el 12 [41] y el 17% [42] de lesiones polipoideas de tamaño igual o mayor de 1 cm «perdidas» durante el procedimiento endoscópico.

Winawer et al. deberían realizarse la siguiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en cuenta que no se haya extirpado por fragmentos y que la extirpación haya sido completa). mediante fotografía. – Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubulares menores de 1 cm con sólo displasia de bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años para la realización de la siguiente endoscopia. en el caso de la vigilancia pospolipectomía. el tiempo preciso del intervalo debe basarse en los siguientes aspectos: hallazgos colonoscópicos previos. además. la corriente de corte se asocia con sangrados inmediatos. se debe informar de las distintas características de las lesiones polipoideas encontradas (tamaño. Tratamiento del sangrado pospolipectomía. como se ha referido anteriormente. para demostrar que se ha alcanzado durante la exploración. El sangrado tardío suele parar espontáneamente. aspecto. historia familiar. presentada en la reunión anual de la American Gastroenterological Association. resultado del consenso de la US Multy-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society. Además. térmicos) [49. la experiencia clínica. pero. excepto en los pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica. Las recomendaciones de esta guía para la vigilancia pospolipectomía son las siguientes. donde la vigilancia debe ser más estrecha. el momento exacto se deja a juicio del clínico. – Los que presentan entre 3 y 10 adenomas. En este caso. el riesgo de sangrado aumenta con el tamaño del pólipo y con la localización proximal. ya que en más del 90% de los sangrados pospolipectomía no será necesaria. Debe existir un entendimiento mutuo para. Diferentes series endoscópicas sugieren que el riesgo global de sangrado pospolipectomía debe ser inferior al 1% [45-47]. [7] han publicado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía . mientras que la corriente de coagulación se asocia con sangrados tardíos [48].edikamed.© EdikaMed S. detectar componente velloso en menos del 10% de los adenomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a sobrestimar la existencia de componente velloso) y caracterizar de manera adecuada los pólipos malignos (margen de resección. mecánicos. el tiempo de retirada y reflejar. el ciego. la calidad de la preparación. Se debe documentar. entonces el intervalo hasta la siguiente exploración debe ser de 5 años. técnica de resección. preferencias del paciente y opinión del médico. Interacción con el patólogo. si es persistente. Tanto el sangrado inmediato como el tardío se podrán controlar utilizando los métodos habituales (inyección. Medir las tasas de sangrado pospolipectomía. Informe detallado. En estos casos debería evitarse la cirugía.L. – Los pacientes con pólipos sésiles extirpados por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y 6 meses después de la colonoscopia basal para verificar la extirpación completa (que debe guiarse por hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos). mediante colonoscopia. resección completa). que debe considerar la posibilidad de un síndrome de poliposis familiar.com 66 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica – – – – yores de 1 por cada 500 colonoscopias de manera global o mayores de 1 por cada 1. o cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm. y aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig. localización. – Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma exploración deben ser vigilados antes de 3 años. Ésta se basa en la evidencia disponible. establecer intervalos adecuados entre cada exploración y remitir al paciente a cirugía en el caso de estar indicado. El patólogo debe utilizar los términos alto o bajo grado para referirse a la displasia. si en la segunda endoscopia persiste tejido polipoide debe ser Fotocopiar sin autorización es un delito ¿Cada cuánto vigilar? Recientemente. el conocimiento de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión de expertos. En general. o cualquier adenoma con componente velloso o displasia de alto grado. • www. se debe realizar una colonoscopia inmediata. grado de diferenciación e invasión linfática o vascular). 1): – Los pacientes con pequeños pólipos rectales hiperplásicos deben considerarse individuos con colonoscopias normales. de modo que el intervalo antes de la siguiente endoscopia debe ser de 10 años. Si la siguiente colonoscopia es normal o muestra sólo uno o dos adenomas tubulares con displasia de bajo grado.000 colonoscopias de cribado deberían hacer considerar la posibilidad de que las exploraciones se estén realizando de manera inadecuada. 50].

Peñas García… 67 Pólipo Polipectomía Sí Sí Cirugía AP desfavorable No No Sí PS parcialmente resecado Pólipo maligno Colonoscopia 3-6 meses No Repetir No Colonoscopia 2-6 meses No Completa y buena preparación Sí ≥ 3 adenomas o AA Sí > 10 adenomas Colonoscopia < 3 años Colonoscopia 5-10 años (10 años en hiperplásicos) Colonoscopia 3 años FIG. Fotocopiar sin autorización es un delito – Si no existe la seguridad de que un pólipo se ha extirpado por completo.edikamed. Adaptado de Winawer [7] y Davila [13]. E. debe considerarse la resección quirúrgica [34]. – El empleo de las pruebas de sangre oculta en heces no se recomienda en pacientes sometidos a vigilancia colonoscópica. queda a criterio del clínico. se debe repetir la colonoscopia antes de planificar un programa de vigilancia.L. – Es importante el contacto permanente entre el médico y el paciente. la endoscopia de magnificación. esta decisión. 1. – Cuando la historia familiar hace sospechar la presencia de un CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) es necesaria una vigilancia más estrecha. no obstante. se debe repetir la exploración. – Las recomendaciones van dirigidas a individuos asintomáticos.© EdikaMed S. Ledo Rodríguez.com A. • www. ya que las recomendaciones pueden cambiar y hacer necesaria una exploración precoz o. Algoritmo para la vigilancia pospolipectomía. – La continua mejora en la calidad de las exploraciones es esencial para la aplicación de la colonoscopia en la prevención del CCR. el narrow band ima- . sobre todo si muestra displasia de alto grado. PS: pólipo sésil. si la extirpación no es técnicamente posible o no puede ser completa tras haber realizado entre una y tres exploraciones. repitiendo la colonoscopia dentro de los 6 meses siguientes. El momento de realizar la siguiente exploración debe quedar a juicio del endoscopista. – No está aún establecido el papel de nuevas técnicas. AA: adenoma avanzado. extirpado si es posible. – Los endoscopistas deben explicar claramente las recomendaciones acerca del momento adecuado de realización de la siguiente colonoscopia al médico habitual del paciente. si no es así. Existen una serie de consideraciones adicionales para tener en cuenta a la hora de aplicar esta guía de vigilancia: – Al establecer estas recomendaciones se asume que en la colonoscopia se alcanza el ciego y que la preparación es adecuada. como la cromoendoscopia. – Debe considerarse el abandono del programa de vigilancia en pacientes con comorbilidades serias con una expectativa de vida inferior a los 10 años. AP: anatomía patológica. Meroño García. más tardía. B. por el contrario.

Histopathology. Young J. mientras que Winawer et al. la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). realizaban la colonoscopia de vigilancia a intervalos más frecuentes que los recomendados por las guías vigentes en ese momento [52]. Brandt LJ. en el algoritmo expuesto por Andreu García y Fernández Arenas no aparece la posibilidad diagnóstica del pólipo hiperplásico. 1974. Stemmermann GN.com (con fecha 11/10/2007). Feldman M. La excesiva vigilancia mediante colonoscopia es cara y desvía recursos endoscópicos que podrían utilizarse para realizar programas de cribado del CCR. • www. Macrae FA. Hayashi T. Colorectal hyperplastic polyps and risk of recurrence of adenomas and hyperplastic polyps.66:347-56. Philadelphia: Saunders. 1999. y tampoco contempla la estrategia para seguir cuando se encuentran más de 10 adenomas. Andreu García y A. Simms LA. Lancet. Tomando como referencia España.com 68 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica ging o la colonoscopia virtual mediante TC en la vigilancia pospolipectomía. Yatani R. salvo en los pacientes que se beneficien de otros de sus efectos (cardiópatas. Leggett B. Fletcher RH. Sandler RS. Sugihara K. editado en 2006. el capítulo de la AEG incluye dentro del algoritmo la historia de CCR en un familiar de primer grado como factor independiente para repetir la colonoscopia a los 3 años. Stillman JS. 3.uptodate. ya que incluye sólo adenomas. Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones de la guía americana expuestas anteriormente [7] son las siguientes: si en la colonoscopia inicial se encuentran menos de tres adenomas y ninguno es avanzado se recomienda la colonoscopia a los 5 años. de manera rutinaria. Iino H. Aunque existen ensayos que mostraron la reducción en la incidencia de adenomas metacrónicos utilizando ácido acetilsalicílico (aspirina) [56]. 1999. 2005. et al. Cole BF. 2713-59.© EdikaMed S. pero la evidencia al respecto es limitada e inconsistente e impide sugerir recomendaciones sobre la edad de inicio de programas de cribado de CCR en estos familiares. p. que podrían tener un mayor impacto en su prevención que la vigilancia pospolipectomía [15]. prevención de la osteoporosis) [15]. 5. En: Friedman LS. Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro cell kinetics. Mott LA. Baron JA. más del 50% de ellos reconocieron que. Ahnen DJ. En la práctica. lo cual no se incluye en la guía americana. Levin B. en la segunda y última edición de su libro Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sleisenger and Fordtrand's gastrointestinal and liver disease.edikamed. Los familiares de primer grado de pacientes con adenomas de colon esporádicos parecen tener un modesto aumento del riesgo de padecer un CCR. Winawer SJ. Guidelines for colonoscopy surveillance Fotocopiar sin autorización es un delito .47:32-40. Ajioka Y.52:5-9. 6. DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps. serrated adenomas. 2006.ª ed. 2. Los clínicos deben pedir a sus pacientes con adenomas que informen a sus familiares de primer grado sobre su diagnóstico para que éstos acudan y pregunten a su médico habitual sobre la necesidad de iniciar un programa de cribado del CCR [15]. Rochester J. Jass JR. Aunque existen estudios que muestran la reducción en la aparición de adenomas metacrónicos con suplementos de calcio [53]. ni este fármaco ni los suplementos de calcio se deben recomendar de rutina para la prevención de la aparición de adenomas metacrónicos. Jass JR. en el capítulo «Pólipos y poliposis intestinal». Apostol J. la vigilancia mediante colonoscopia después de una polipectomía suele realizarse a intervalos más frecuentes que los recomendados. M. and mixed polyps: a mild mutator pathway for colorectal cancer? J Clin Pathol. Itzkowitz SH. O'Brien MJ. El efecto beneficioso de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 a la hora de reducir la incidencia de adenomas metacrónicos se vio ensombrecido por el aumento de efectos cardiovasculares adversos con respecto a los pacientes que no recibieron ese fármaco [55].354:1873-4. Aproach to the patient with colonic polyps. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. En una encuesta realizada en Estados Unidos a 349 gastroenterólogos y 316 cirujanos generales entre los años 1999 y 2000. Higuchi T. Gastroenterology. 4. 7. 8. otros no mostraron efecto protector frente al CCR [54]. Polyp Prevention Study. Colon polyps and polyposis sydromes. editores. Haile R.L. Bensen SP. Fernández Arenas exponen un algoritmo de estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales [51]. indican la siguiente colonoscopia entre 5 y 10 años después. Conexión a internet: www. BIBLIOGRAFÍA 1. Zauber AG. et al.

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