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C A P Í T U L O 4

VARÓN DE 57 AÑOS HOSPITALIZADO CON DIARREA SANGUINOLENTA Y DISTENSIÓN ABDOMINAL
CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, hipertenso, diabético tipo II y diagnosticado de colitis ulcerosa en febrero de 2006, a raíz de su ingreso por un brote grave. Recibió tratamiento corticoideo a dosis adecuadas, primero intravenoso y luego oral. Cuando estaba realizando la pauta descendente, ya dado de alta y con la clínica controlada, acudió a urgencias al mes, tras el alta, por un cuadro de disartria y hemiparesia izquierda, además de un episodio de dolor precordial típico autolimitado. Fue diagnosticado de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la cerebral media y de síndrome coronario agudo sin elevación del ST en evolución, así como de fibrilación auricular paroxística, por lo que ingresó en la unidad coronaria con antiagregación simple, heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis terapéutica y corticoides orales, continuando la pauta descendente que venía tomando en ese momento (10 mg diarios de prednisona). Al día 2 del ingreso, el servicio de cardiología solicitó valoración de gastroenterología, ya que el paciente comenzó a presentar diarrea con sangre. Correspondía, clínicamente, a un brote moderado, a pesar de lo cual se decidió tratamiento con prednisona i.v., 1 mg por kg de peso, dada la situación clínica del paciente en ese momento. En los 5 días siguientes presentó una evolución tórpida: la diarrea persistió, comenzó a anemizarse y a mostrar dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda. Se añadieron empíricamente ciprofloxacino i.v. (400 mg/ 12 horas) y metronidazol i.v. (500 mg/8 horas). El día 6 sufrió un empeoramiento evidente, con hipotensión —que requirió aumento de la dosis de fármacos vasoactivos—, leve taquicardia (90 lat/min), dolor

C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO A. LEDO RODRÍGUEZ X. A.GARCÍA AGUILERA A. LÓPEZ SAN ROMÁN V. F. MOREIRA VICENTE

14.edikamed. • www.47). radiografía simple de abdomen. A la derecha. en la que se detectó una dilatación del colon ascendente y transverso.5 a 9. Con el diagnóstico de megacolon tóxico. por lo que continuó recibiendo salicilatos tópicos.5 mg/ml) y leve hiponatremia (131 mEq/l). – Megacolon tóxico. 1. leve alcalosis metabólica (pH 7. Se realizó entonces una radiografía simple de abdomen. realizándose una colectomía total con ileostomía y fístula mucosa.v. además de detectarse neumatosis en la pared pero sin perforación franca. A la izquierda. una TC abdominal. La pieza quirúrgica se informó como inflamación aguda con afectación transmural. La creatinina y el potasio en suero se mantuvieron dentro de los límites normales. 1). pero en la exploración física se detectaron signos de peritonismo.000 leucocitos/µl. en que se observa dilatación del colon transverso de unos 10 cm. una proteína C reactiva levemente aumentada (12. se observó un empeoramiento de la anemia (pasó de 11. sin neumoperitoneo (fig. leucocitosis (que antes no presentaba. – Colectomía total urgente. se observa neumatosis en la pared colónica (flecha). se decidió intervenir de forma urgente. además de la dilatación. en que se confirmaron dichos hallazgos. es decir. posteriormente. en la que.L. El paciente fue dado de alta 7 semanas después de la cirugía. y ante los datos de la TC. tras 1 año presentó persistencia de la actividad en el muñón rectal.5 g/dl de hemoglobina). Analíticamente.com 44 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal abdominal difuso espontáneo y distensión abdominal franca. Seguida su enfermedad inflamatoria en las consultas. con un diámetro de 10 cm. . a la espera de una reintervención para reconstruir la continuidad del tránsito digestivo. y. con 92% de neutrófilos). Permaneció afebril.© EdikaMed S. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Brote grave de colitis ulcerosa refractario a tratamiento corticoideo. TC abdominal con contraste i. COMENTARIOS MEGACOLON TÓXICO INTRODUCCIÓN El megacolon tóxico fue definido en 1950 como la dilatación colónica total o segmentaria 10 cm Fotocopiar sin autorización es un delito FIG.

estudiaron 1.6% si sólo se tenía en cuenta a los que presentaban brotes graves [8]. más concretamente. A. Cryptosporidium en SIDA. imipramina. lo que supone un evidente sesgo de reclutamiento al prescindir de los pacientes con un curso más leve. Más recientemente. 5. linfoma. es la complicación más grave de la enfermedad). en los pacientes que ingresan. Teruel Sánchez-Vegazo. 2. por determinados signos de gravedad sistémica. las dos etiologías más importantes. Campylobacter).3% de los pacientes con enfermedad de Crohn [6]. un grupo italiano publicaba una serie prospectiva de 109 pacientes con colitis ulcerosa ingresados a lo largo de 5 años. o la seudoobstrucción intestinal) [1-3]. por ejemplo. que confundirlo con una colitis tóxica o fulminante. En cuanto al momento de la historia natural de la EII en que aparecen. por tanto. en el estreñimiento crónico. difficile (31%). Aunque es más frecuente en pacientes que tengan todo el Fotocopiar sin autorización es un delito . Isquemia (11%): complicación grave de la colitis isquémica. en el 10% de las colitis ulcerosas y en el 2. 9]. Shigella. Los porcentajes están obtenidos de la serie quirúrgica más reciente y numerosa. Yersinia. difficile (más incidencia. [6]. Infecciones: – Bacterianas: C. metotrexato. Se da mucho más raramente en la enfermedad de Crohn (tan sólo el 2% del total. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA Clásicamente. que sería un brote grave de colitis con datos de toxicidad pero sin signos de dilatación colónica de dicho grado [4]. Se ha estudiado principalmente la incidencia en la EII. en general. con diferencia. o con situaciones en las que existe una dilatación colónica patológica pero sin la presencia de estos signos de gravedad y sin que haya un claro desencadenante inflamatorio del intestino (léanse dilataciones obstructivas. el megacolon adquirido no tóxico que se da. que se enumeran a continuación. pero hoy se podría afirmar que casi cualquier inflamación del colon puede acabar desencadenando un megacolon tóxico. más morbimortalidad) o al mejor tratamiento de los brotes graves de EII [5-7].© EdikaMed S. enterobacterias (Salmonella. 4. sea la más numerosa y extensa en el tiempo. puesto que es infrecuente y depende de cada causa. que incluye a 70 pacientes [5] y que. No hay. – Virales: infección por CMV en SIDA. dilataciones no inflamatorias —como el megacolon congénito o enfermedad de Hirschprung—. Ledo Rodríguez. García Aguilera… 45 de más de 6 cm de diámetro en un paciente con colitis aguda que cursa con toxicidad sistémica grave [1-3]. En la serie que. se consideraba que el megacolon tóxico era una complicación exclusiva de la colitis ulcerosa.236 casos de pacientes que fueron ingresados por enfermedad inflamatoria en su hospital a lo largo de 19 años. A. como se verá más adelante. Fármacos: quimioterápicos (3%). Tumores: sarcoma de Kaposi en SIDA. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (48%): principalmente la colitis ulcerosa (46% del total de casos de megacolon tóxico. en las dos últimas décadas se presencia una disminución de esta preponderancia.com C. este desenlace tan grave lo causan con mayor frecuencia determinadas etiologías. Se ha de tener en cuenta que las series publicadas se basan. Han de concurrir. como se ve.4% sobre el total y del 15. habiéndose descrito tan sólo 1 caso en los últimos 20 años). X. 3. quizás. se ha observado que es una complicación que ocurre precozmente: un tercio de los casos de megacolon aparecerán en los primeros 3 meses (incluso como forma de comienzo de la colitis) y los dos tercios restantes a lo largo de los 3 primeros años [3. En los últimos años se observa un cambio de tendencia en cuanto a las etiologías más frecuentes: mientras que en los años anteriores a 1984 la enfermedad inflamatoria era claramente la etiología más frecuente. existiendo en la literatura médica numerosos casos en que se describe su aparición en muy variadas situaciones. observando incidencias del 6. y observaron que el megacolon tóxico aparecía en el 6% de ellos y. tal como reflejan las cifras de Greenstein et al. • www. La incidencia del megacolon tóxico es difícil de determinar.L. Sin embargo. No se sabe si se debe al aumento de la importancia de la infección por C.edikamed. – Parasitarias: amebiasis (3%). dos situaciones: una alteración morfológica (la dilatación) y una situación de gravedad que se define. Greenstein et al. 1. son la colitis ulcerosa y la colitis por Clostridium difficile. pues.

edikamed. Los más relevantes son los que tienen un componente iatrógeno: los fármacos antiperistálticos (antidiarreicos. según una recopilación de series que hicieron Strauss et al. • Neutrófilos en sangre periférica > 10. 8. además. Los desencadenantes que provocan la evolución de la colitis al megacolon son varios. No hay que olvidar que los esteroides y la analgesia que está recibiendo el paciente pueden enmascarar el peritonismo o el dolor. En la colitis por C. En cuanto a la patogenia. 2]. 2]. el megacolon tóxico es una causa absoluta de mortalidad muy baja (alrededor del 0. • Deshidratación. • www.6 ºC. en una serie publicada en 1969 [9]. • Anemia.L. difficile. aparecen leucocitosis. CLÍNICA Y PRONÓSTICO El contexto de aparición del megacolon es el de un paciente con colitis grave que está teniendo una mala evolución. así como elevación de los reactantes de fase aguda (VSG. Es llamativo. la mortalidad es mayor: en una serie de 11 pacientes.2%). Se cree que la dilatación del colon sería consecuencia de la destrucción de las fibras musculares lisas por la extensión de la inflamación más allá de la submucosa (inflamación transmural) y por relajación de dichas fibras por la acción de mediadores locales. hipopotasemia por pérdidas digestivas (en la mucosa inflamada hay un aumento de su excreción y una disminución de la absorción). Analíticamente. Estos criterios son: Fotocopiar sin autorización es un delito – Al menos 3 de los siguientes: • Temperatura > 38. Se ha descrito también que la interrupción brusca de corticoides o de salicilatos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria puede preceder a la aparición de un megacolon. – Al menos 1 de los siguientes: • Hipotensión. Si se tiene en cuenta el total de pacientes con colitis ulcerosa. anticolinérgicos. anemia multifactorial (pérdidas digestivas y por trastornos crónicos). pero relativa muy alta (50%) [12].com 46 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal colon afectado por la enfermedad. por lo que no parece existir exclusivamente un mecanismo neuropático. • Alteración del sensorio. también puede aparecer en los pacientes con colitis segmentarias [3]. como la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La toxicidad sistémica sería consecuencia de la liberación a la circulación sistémica de gran cantidad de mediadores inflamatorios desde el tejido intestinal afectado [3. y que empeora: se agrava el dolor y la fiebre. No queda claro si las alteraciones hidroelectrolíticas. que incluía a 609 pacientes con megacolon [11]. existen numerosos estudios e hipótesis. 7 precisaron cirugía y 7 acabaron falleciendo (64%) [13]. Se establece el diagnóstico de megacolon tóxico cuando un paciente. como el óxido nítrico (ON) (se han demostrado niveles de actividad de la ON sintetasa mayores en paciente con megacolon que con pancolitis ulcerosa. PCR) [1. La evolución natural del megacolon es hacia perforación o fracaso multiorgánico [1. son desencadenantes o más bien marcadores de colitis grave (véase más adelante) [1. 2]. . DIAGNÓSTICO Los criterios más aceptados son los que establecieron Jalan et al. En brotes graves de enfermedad inflamatoria o en colitis infecciosas graves.500/ul. 10]. hipoalbuminemia por pérdidas intestinales y disminución de la síntesis hepática por desnutrición e inflamación. • Frecuencia cardiaca > 120 lat/min. Los plexos mientéricos no siempre se ven afectados. como el enema opaco o la colonoscopia. La dilatación de partes sanas probablemente se deba a la activación de reflejos visceroviscerales por la inflamación. presenta una dilatación colónica de más de 6 cm en la radiografía simple de abdomen y. y aparecen peritonismo y distensión abdominal. antidepresivos) o las intervenciones que producen distensión intestinal y agravan la isquemia. alcalosis metabólica por depleción de volumen e hipopotasemia (si hay acidosis habrá que pensar en la presencia de una isquemia subyacente). así como una disminución de los niveles de ON tras el tratamiento con corticoides o antibióticos). muestra signos de toxicidad sistémica. deberían evitarse estos fármacos y esas intervenciones. y un dato que se debe tener muy en cuenta: la diarrea puede desaparecer. • Alteración hidroelectrolítica.© EdikaMed S. El megacolon tóxico en la EII tiene una mortalidad del 19%. en el curso de una colitis grave. opiáceos. a pesar del tratamiento médico.

ya que aquélla puede variar con la postura del paciente (es probable que la localización predominante en transverso y ascendente se deba a la acción de la gravedad en el paciente en decúbito supino) [2]. En dicha serie. que se trata de una situación de alto riesgo. A. por lo que quizás debería recomendarse en todos.© EdikaMed S. Otros signos patológicos posibles en la radiología simple son: niveles hidroaéreos. En cualquier caso. sí que es útil conocer esta semiología por lo frecuentemente que se realiza esta prueba a los pacientes con EII [15]. el diagnóstico microbiológico se deberá realizar mediante coprocultivos y hemocultivos (hasta un 25% de ellos cursan con bacteriemias). no al colon».com C. reflejando una visión eminentemente quirúrgica. además. las detectaba en el 22% de los pacientes. En la década de 1980 se produjo un cambio de perspectiva. En cuanto a la TC.8 al 41% si se intervenía cuando ya existía una perforación [11. el paciente deberá ser controlado en todo momento por los gastroenterólogos y los cirujanos. García Aguilera… 47 Como se observa. aun- Fotocopiar sin autorización es un delito . dejando la intervención quirúrgica para un segundo tiempo. adquiriendo el colon un aspecto tubular. 16]. con un tratamiento médico adecuado. incluido el paciente y su familia. realizar una rectosigmoidoscopia cuidadosamente y por un endoscopista experto. A. La ecografía abdominal puede detectar también la dilatación colónica. Sin embargo. la endoscopia en un paciente con colitis puede desencadenar un megacolon. por tanto. recurriendo a la colectomía ante el mínimo empeoramiento. comidas o padecimiento de cuadros similares previos. no se ha demostrado que por encima de 6 cm el grado de dilatación sea proporcional al riesgo de perforación [14]. seudopólipos o neumatosis lineal paralela a la pared. La mortalidad en las series quirúrgicas de la época disminuía del 20 al 7% si se operaba precozmente. según la localización). la perspectiva terapéutica en el megacolon tóxico podría resumirse con la frase «hay que salvar al paciente. con toma de biopsias. que sería un signo precoz de perforación [2]. Aunque no sustituye a la radiografía simple de abdomen como herramienta diagnóstica. afecta sobre todo al colon transverso y al ascendente.edikamed. presumiblemente más grave. La utilidad de la nutrición parenteral total no está clara: no parece aportar ventajas en la colitis ulcerosa en general. es notable la pérdida del patrón de haustración normal. la pérdida de la haustración y la alteración del calibre de las paredes colónicas (finas o engrosadas. Además de la dilatación. En los casos de megacolon tóxicos de causa infecciosa. – Soporte nutricional: se recomienda reposo intestinal en la fase inicial. además de la endoscopia puede ser muy útil el interrogatorio sobre viajes. evitar la cirugía en más de la mitad de los pacientes (entre el 50 y el 68% de los pacientes en las dos series más representativas) [17. puede ser muy útil para el diagnóstico diferencial si existen dudas entre colitis infecciosa o enfermedad infla- matoria. Imbriaco et al. TRATAMIENTO En la década de 1970. Ledo Rodríguez. • www.L. iniciando nutrición enteral en cuanto exista mejoría. a considerar que. Sin embargo. y aumentaba de 8. ante el diagnóstico de megacolon tóxico. La dilatación colónica en la radiología simple de abdomen. Se pasó. y sabiendo todos. son similares a los que definen actualmente el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En cuanto al diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. que puede llegar a ser de 15 cm. ya que podría influir en la actitud terapéutica (véase apartado de tratamiento) [2]. y en un paciente con megacolon establecido puede provocar una perforación. Teruel Sánchez-Vegazo. 18]. delimita la dilatación con mayor precisión. observaron que esta prueba posee mayor sensibilidad que la radiografía para la detección de complicaciones como perforación. absceso o pileflebitis. aunque la localización no es tan importante como el grado en centímetros. Aunque el megacolon en sí supone un alto riesgo de perforación. Como ya se ha comentado anteriormente. Se consideraba que la cirugía había de realizarse casi siempre y cuanto antes. ha de instaurarse inicialmente un tratamiento médico. X. los hallazgos no predicen el desarrollo de complicaciones antes de que se produzcan [6]. al observarse que varios grupos de expertos lograban. Los siguientes elementos componen dicho tratamiento médico: – Seguimiento en una unidad adecuada por expertos en el control de la EII.

Las series iniciales prometían eficacia en el brote grave corticorrefractario. • Sondaje rectal. Por otro lado. en la colitis ulcerosa. Son indicaciones claras de cirugía la hemorragia incontrolable. será necesario el tratamiento con metronidazol o vancomicina. como ya se observó en el apartado de clínica. 20]. pero puede recomendarse. En casos de megacolon por enfermedad de Crohn. que ya se ha comentado anteriormente. Disminuirían la gravedad de la peritonitis. pues es muy probable que la administración de corticoides en las colitis infecciosas empeore el pronóstico. se observaba que aproximadamente el 50% de los pacientes con megacolon tóxico por enfermedad inflamatoria tratados médicamente con éxito. Su papel más destacado probablemente tendría lugar en pacientes en recuperación. como ya se ha señalado. por lo que esperar a una respuesta favorable al tratamiento Fotocopiar sin autorización es un delito . difficile. además de retirar el antibiótico causal. No hay que olvidar que. podría intentarse una anastomosis ileoanal. no existen evidencias en el megacolon tóxico. Es fundamental el diagnóstico diferencial entre enfermedad inflamatoria y colitis infecciosa. por lo demás. • www. pero no es un tema resuelto todavía y el debate continúa.© EdikaMed S. si se produjese una perforación. • Infliximab: de utilidad contrastada en la enfermedad de Crohn. Fármacos: • Antibióticos de amplio espectro para cubrir gérmenes gramnegativos y anaerobios. en la colitis ulcerosa no está definida. acababan precisando colectomía al cabo de unos meses. • Ciclosporina: aunque útil en la colitis ulcerosa grave. Ya se ha comentado que. • Medidas posturales: los cambios de postura del paciente en cama (principalmente el decúbito prono y la posición codo-rodilla) favorecen teóricamente el paso del gas a partes distales. pero que todavía tienen dilatación persistente del colon [18. el empeoramiento pese al tratamiento médico. tras un cambio de tendencia en la década de 1980. • En el caso de la colitis por C. • Colonoscopia descompresiva: a pesar del riesgo de perforación que entraña la técnica en esta patología. Además. como ya se indicó. y de fenómenos tromboembólicos con heparina de bajo peso molecular. Medidas descompresivas: • Sondaje nasogástrico-enteral. atribuyéndolo a la presencia de perforaciones ocultas cuya progresión se evitaría [23]. Tratamiento adecuado de la anemia y de los desequilibrios hidroelectrolíticos. pues tiene un fundamento lógico y es una técnica muy sencilla.com 48 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal – – – – – que sí en la enfermedad de Crohn [19. estable o con evolución favorable. la técnica de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa. bien por recurrencia del megacolon o por la aparición de un nuevo brote intratable [7. Una serie muy reciente de 15 pacientes vuelve a mostrar un buen pronóstico si se opera de entrada a todos ellos. Profilaxis de úlceras de estrés con antisecretores. No hay que olvidar que. si se opera al paciente cuando ya está perforado o bajo una indicación urgente y no electiva. podría utilizarse como preparación para la cirugía.L. su empleo puede enmascarar complicaciones. en dosis de 1 mg/kg de prednisona i. la perforación y. actualmente impera la idea de que hay que dar una oportunidad al tratamiento médico inicialmente antes de la cirugía. • Corticoides en la enfermedad inflamatoria.v. en algunas series en la década de 1980. preservándose el esfínter. puede ser la última opción en pacientes no operables. No se ha demostrado su eficacia en estudios controlados. • Salicilatos en la EII: no son útiles. reconstruyéndose la continuidad del intestino en un segundo tiempo. los resultados son peores. pero las últimas revisiones no muestran eficacia [22]. No se ha estudiado en el megacolon tóxico.edikamed. Acerca del tratamiento quirúrgico. 24]. La colectomía total con ileostomía permanente es una opción más agresiva [5]. y la incidencia de sepsis. estimulando así su eliminación. Existen dudas sobre si operar a los pacientes con dilatación colónica persistente tras más de 5-7 días de tratamiento médico con una situación clínica. Evitar fármacos antiperistálticos. podría preservarse el recto para realizar una anastomosis ileorrectal y. 21].

et al. Smith RC. Teruel Sánchez-Vegazo. 8. CONCLUSIONES El megacolon tóxico se define por dos elementos: el morfológico.uptodate. Sampietro GM. Ann Surg. Ardizzone S. Rivero-Moreno V. Madoff RD.184:682-8. Strauss RJ. etiology. Cadau G. Viscido A. Deschenes M. suponiendo la complicación más grave de cualquier colitis.38:1033-8. p. The surgical management of toxic dilatation of the colon: a report of 28 cases and review of the literature. pathogenesis and management. Guarner F. with special reference to the advantages of early operations.109:1497-502. presenta una morbimortalidad elevada.. 2002. 1980. Hölbling N. 8.27:481-5. Toxic megacolon. editores. Gastroenterology. Gastroenterology. Dig Dis Sci. morbidity and therapeutic management of a 796-person inception cohort in the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease. 1995.8:195-201. si médico o quirúrgico. 2. Surgical treatment of severe attacks of ulcerative colitis. McIntyre PB. En: Feldman M. Greenstein AJ. 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