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C A P Í T U L O 4

VARÓN DE 57 AÑOS HOSPITALIZADO CON DIARREA SANGUINOLENTA Y DISTENSIÓN ABDOMINAL
CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, hipertenso, diabético tipo II y diagnosticado de colitis ulcerosa en febrero de 2006, a raíz de su ingreso por un brote grave. Recibió tratamiento corticoideo a dosis adecuadas, primero intravenoso y luego oral. Cuando estaba realizando la pauta descendente, ya dado de alta y con la clínica controlada, acudió a urgencias al mes, tras el alta, por un cuadro de disartria y hemiparesia izquierda, además de un episodio de dolor precordial típico autolimitado. Fue diagnosticado de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la cerebral media y de síndrome coronario agudo sin elevación del ST en evolución, así como de fibrilación auricular paroxística, por lo que ingresó en la unidad coronaria con antiagregación simple, heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis terapéutica y corticoides orales, continuando la pauta descendente que venía tomando en ese momento (10 mg diarios de prednisona). Al día 2 del ingreso, el servicio de cardiología solicitó valoración de gastroenterología, ya que el paciente comenzó a presentar diarrea con sangre. Correspondía, clínicamente, a un brote moderado, a pesar de lo cual se decidió tratamiento con prednisona i.v., 1 mg por kg de peso, dada la situación clínica del paciente en ese momento. En los 5 días siguientes presentó una evolución tórpida: la diarrea persistió, comenzó a anemizarse y a mostrar dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda. Se añadieron empíricamente ciprofloxacino i.v. (400 mg/ 12 horas) y metronidazol i.v. (500 mg/8 horas). El día 6 sufrió un empeoramiento evidente, con hipotensión —que requirió aumento de la dosis de fármacos vasoactivos—, leve taquicardia (90 lat/min), dolor

C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO A. LEDO RODRÍGUEZ X. A.GARCÍA AGUILERA A. LÓPEZ SAN ROMÁN V. F. MOREIRA VICENTE

47). A la derecha. Permaneció afebril. se observa neumatosis en la pared colónica (flecha). además de detectarse neumatosis en la pared pero sin perforación franca. con un diámetro de 10 cm. radiografía simple de abdomen. El paciente fue dado de alta 7 semanas después de la cirugía. tras 1 año presentó persistencia de la actividad en el muñón rectal. en que se observa dilatación del colon transverso de unos 10 cm. pero en la exploración física se detectaron signos de peritonismo. La creatinina y el potasio en suero se mantuvieron dentro de los límites normales. a la espera de una reintervención para reconstruir la continuidad del tránsito digestivo. La pieza quirúrgica se informó como inflamación aguda con afectación transmural. y. por lo que continuó recibiendo salicilatos tópicos. Seguida su enfermedad inflamatoria en las consultas.v. 14.com 44 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal abdominal difuso espontáneo y distensión abdominal franca. sin neumoperitoneo (fig. posteriormente. una TC abdominal. • www. .L. realizándose una colectomía total con ileostomía y fístula mucosa.5 g/dl de hemoglobina). y ante los datos de la TC. – Megacolon tóxico.5 a 9.© EdikaMed S. Se realizó entonces una radiografía simple de abdomen. se observó un empeoramiento de la anemia (pasó de 11. con 92% de neutrófilos). en la que. además de la dilatación.5 mg/ml) y leve hiponatremia (131 mEq/l). una proteína C reactiva levemente aumentada (12. Con el diagnóstico de megacolon tóxico. en la que se detectó una dilatación del colon ascendente y transverso.000 leucocitos/µl. Analíticamente. TC abdominal con contraste i. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Brote grave de colitis ulcerosa refractario a tratamiento corticoideo. COMENTARIOS MEGACOLON TÓXICO INTRODUCCIÓN El megacolon tóxico fue definido en 1950 como la dilatación colónica total o segmentaria 10 cm Fotocopiar sin autorización es un delito FIG. leve alcalosis metabólica (pH 7. – Colectomía total urgente. en que se confirmaron dichos hallazgos. 1). A la izquierda. leucocitosis (que antes no presentaba. se decidió intervenir de forma urgente. 1.edikamed. es decir.

4% sobre el total y del 15. Se da mucho más raramente en la enfermedad de Crohn (tan sólo el 2% del total. En los últimos años se observa un cambio de tendencia en cuanto a las etiologías más frecuentes: mientras que en los años anteriores a 1984 la enfermedad inflamatoria era claramente la etiología más frecuente.3% de los pacientes con enfermedad de Crohn [6]. García Aguilera… 45 de más de 6 cm de diámetro en un paciente con colitis aguda que cursa con toxicidad sistémica grave [1-3]. X. – Parasitarias: amebiasis (3%). las dos etiologías más importantes. se consideraba que el megacolon tóxico era una complicación exclusiva de la colitis ulcerosa. La incidencia del megacolon tóxico es difícil de determinar. difficile (31%). tal como reflejan las cifras de Greenstein et al. por tanto. lo que supone un evidente sesgo de reclutamiento al prescindir de los pacientes con un curso más leve. Campylobacter). observando incidencias del 6. este desenlace tan grave lo causan con mayor frecuencia determinadas etiologías. en el estreñimiento crónico. 9]. 5. Yersinia. A. como se ve. Se ha de tener en cuenta que las series publicadas se basan. dos situaciones: una alteración morfológica (la dilatación) y una situación de gravedad que se define. puesto que es infrecuente y depende de cada causa. 3. en el 10% de las colitis ulcerosas y en el 2. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA Clásicamente. y observaron que el megacolon tóxico aparecía en el 6% de ellos y. – Virales: infección por CMV en SIDA. Fármacos: quimioterápicos (3%). Cryptosporidium en SIDA. 4.© EdikaMed S. se ha observado que es una complicación que ocurre precozmente: un tercio de los casos de megacolon aparecerán en los primeros 3 meses (incluso como forma de comienzo de la colitis) y los dos tercios restantes a lo largo de los 3 primeros años [3. pero hoy se podría afirmar que casi cualquier inflamación del colon puede acabar desencadenando un megacolon tóxico. Los porcentajes están obtenidos de la serie quirúrgica más reciente y numerosa. metotrexato. que incluye a 70 pacientes [5] y que. Más recientemente. • www. existiendo en la literatura médica numerosos casos en que se describe su aparición en muy variadas situaciones. Se ha estudiado principalmente la incidencia en la EII. En la serie que. o la seudoobstrucción intestinal) [1-3]. que sería un brote grave de colitis con datos de toxicidad pero sin signos de dilatación colónica de dicho grado [4]. pues. en las dos últimas décadas se presencia una disminución de esta preponderancia. [6]. Aunque es más frecuente en pacientes que tengan todo el Fotocopiar sin autorización es un delito . Tumores: sarcoma de Kaposi en SIDA. Sin embargo. linfoma. que confundirlo con una colitis tóxica o fulminante. con diferencia. un grupo italiano publicaba una serie prospectiva de 109 pacientes con colitis ulcerosa ingresados a lo largo de 5 años.com C. estudiaron 1. 1. en los pacientes que ingresan.236 casos de pacientes que fueron ingresados por enfermedad inflamatoria en su hospital a lo largo de 19 años. Han de concurrir. habiéndose descrito tan sólo 1 caso en los últimos 20 años). como se verá más adelante. A. que se enumeran a continuación. es la complicación más grave de la enfermedad). difficile (más incidencia.L. En cuanto al momento de la historia natural de la EII en que aparecen. Infecciones: – Bacterianas: C. dilataciones no inflamatorias —como el megacolon congénito o enfermedad de Hirschprung—. o con situaciones en las que existe una dilatación colónica patológica pero sin la presencia de estos signos de gravedad y sin que haya un claro desencadenante inflamatorio del intestino (léanse dilataciones obstructivas. Shigella. sea la más numerosa y extensa en el tiempo. Isquemia (11%): complicación grave de la colitis isquémica. el megacolon adquirido no tóxico que se da. en general. No hay. imipramina.edikamed. por determinados signos de gravedad sistémica. Greenstein et al. Ledo Rodríguez. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (48%): principalmente la colitis ulcerosa (46% del total de casos de megacolon tóxico. No se sabe si se debe al aumento de la importancia de la infección por C. Teruel Sánchez-Vegazo. enterobacterias (Salmonella. más concretamente. quizás. más morbimortalidad) o al mejor tratamiento de los brotes graves de EII [5-7]. por ejemplo. 2. son la colitis ulcerosa y la colitis por Clostridium difficile.6% si sólo se tenía en cuenta a los que presentaban brotes graves [8].

CLÍNICA Y PRONÓSTICO El contexto de aparición del megacolon es el de un paciente con colitis grave que está teniendo una mala evolución. la mortalidad es mayor: en una serie de 11 pacientes. 2]. PCR) [1. el megacolon tóxico es una causa absoluta de mortalidad muy baja (alrededor del 0. Si se tiene en cuenta el total de pacientes con colitis ulcerosa. además. muestra signos de toxicidad sistémica. anemia multifactorial (pérdidas digestivas y por trastornos crónicos). La dilatación de partes sanas probablemente se deba a la activación de reflejos visceroviscerales por la inflamación.500/ul. también puede aparecer en los pacientes con colitis segmentarias [3]. • www. a pesar del tratamiento médico. El megacolon tóxico en la EII tiene una mortalidad del 19%. 7 precisaron cirugía y 7 acabaron falleciendo (64%) [13]. Los más relevantes son los que tienen un componente iatrógeno: los fármacos antiperistálticos (antidiarreicos. existen numerosos estudios e hipótesis. Se ha descrito también que la interrupción brusca de corticoides o de salicilatos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria puede preceder a la aparición de un megacolon. • Alteración del sensorio. como el enema opaco o la colonoscopia. 10]. Los plexos mientéricos no siempre se ven afectados. • Alteración hidroelectrolítica. alcalosis metabólica por depleción de volumen e hipopotasemia (si hay acidosis habrá que pensar en la presencia de una isquemia subyacente). en el curso de una colitis grave. por lo que no parece existir exclusivamente un mecanismo neuropático. Los desencadenantes que provocan la evolución de la colitis al megacolon son varios. que incluía a 609 pacientes con megacolon [11]. anticolinérgicos. pero relativa muy alta (50%) [12]. presenta una dilatación colónica de más de 6 cm en la radiografía simple de abdomen y. DIAGNÓSTICO Los criterios más aceptados son los que establecieron Jalan et al. Se cree que la dilatación del colon sería consecuencia de la destrucción de las fibras musculares lisas por la extensión de la inflamación más allá de la submucosa (inflamación transmural) y por relajación de dichas fibras por la acción de mediadores locales. difficile.com 46 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal colon afectado por la enfermedad. – Al menos 1 de los siguientes: • Hipotensión. en una serie publicada en 1969 [9]. • Neutrófilos en sangre periférica > 10. como la hipopotasemia y la hipomagnesemia. En brotes graves de enfermedad inflamatoria o en colitis infecciosas graves.edikamed. La toxicidad sistémica sería consecuencia de la liberación a la circulación sistémica de gran cantidad de mediadores inflamatorios desde el tejido intestinal afectado [3.L. Estos criterios son: Fotocopiar sin autorización es un delito – Al menos 3 de los siguientes: • Temperatura > 38. No queda claro si las alteraciones hidroelectrolíticas. aparecen leucocitosis. antidepresivos) o las intervenciones que producen distensión intestinal y agravan la isquemia.© EdikaMed S. así como elevación de los reactantes de fase aguda (VSG. Es llamativo. 8. Analíticamente. En la colitis por C.6 ºC. como el óxido nítrico (ON) (se han demostrado niveles de actividad de la ON sintetasa mayores en paciente con megacolon que con pancolitis ulcerosa. así como una disminución de los niveles de ON tras el tratamiento con corticoides o antibióticos). y un dato que se debe tener muy en cuenta: la diarrea puede desaparecer. son desencadenantes o más bien marcadores de colitis grave (véase más adelante) [1. • Deshidratación. 2]. • Anemia. En cuanto a la patogenia.2%). 2]. según una recopilación de series que hicieron Strauss et al. hipoalbuminemia por pérdidas intestinales y disminución de la síntesis hepática por desnutrición e inflamación. Se establece el diagnóstico de megacolon tóxico cuando un paciente. . y que empeora: se agrava el dolor y la fiebre. hipopotasemia por pérdidas digestivas (en la mucosa inflamada hay un aumento de su excreción y una disminución de la absorción). opiáceos. • Frecuencia cardiaca > 120 lat/min. La evolución natural del megacolon es hacia perforación o fracaso multiorgánico [1. deberían evitarse estos fármacos y esas intervenciones. No hay que olvidar que los esteroides y la analgesia que está recibiendo el paciente pueden enmascarar el peritonismo o el dolor. y aparecen peritonismo y distensión abdominal.

el paciente deberá ser controlado en todo momento por los gastroenterólogos y los cirujanos. por lo que quizás debería recomendarse en todos. En dicha serie. aun- Fotocopiar sin autorización es un delito . iniciando nutrición enteral en cuanto exista mejoría. evitar la cirugía en más de la mitad de los pacientes (entre el 50 y el 68% de los pacientes en las dos series más representativas) [17. Sin embargo. adquiriendo el colon un aspecto tubular. Se consideraba que la cirugía había de realizarse casi siempre y cuanto antes. realizar una rectosigmoidoscopia cuidadosamente y por un endoscopista experto. son similares a los que definen actualmente el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. no se ha demostrado que por encima de 6 cm el grado de dilatación sea proporcional al riesgo de perforación [14]. La mortalidad en las series quirúrgicas de la época disminuía del 20 al 7% si se operaba precozmente. En los casos de megacolon tóxicos de causa infecciosa. TRATAMIENTO En la década de 1970. A.8 al 41% si se intervenía cuando ya existía una perforación [11.© EdikaMed S. es notable la pérdida del patrón de haustración normal. el diagnóstico microbiológico se deberá realizar mediante coprocultivos y hemocultivos (hasta un 25% de ellos cursan con bacteriemias). 16]. seudopólipos o neumatosis lineal paralela a la pared. incluido el paciente y su familia. Los siguientes elementos componen dicho tratamiento médico: – Seguimiento en una unidad adecuada por expertos en el control de la EII. además de la endoscopia puede ser muy útil el interrogatorio sobre viajes. En cualquier caso. La utilidad de la nutrición parenteral total no está clara: no parece aportar ventajas en la colitis ulcerosa en general. afecta sobre todo al colon transverso y al ascendente.com C. X. la endoscopia en un paciente con colitis puede desencadenar un megacolon. A. además.edikamed. Se pasó. aunque la localización no es tan importante como el grado en centímetros. 18]. y en un paciente con megacolon establecido puede provocar una perforación. que puede llegar a ser de 15 cm. En la década de 1980 se produjo un cambio de perspectiva. absceso o pileflebitis. La dilatación colónica en la radiología simple de abdomen. por tanto. con un tratamiento médico adecuado. En cuanto a la TC. La ecografía abdominal puede detectar también la dilatación colónica. Aunque no sustituye a la radiografía simple de abdomen como herramienta diagnóstica. sí que es útil conocer esta semiología por lo frecuentemente que se realiza esta prueba a los pacientes con EII [15]. García Aguilera… 47 Como se observa. Ledo Rodríguez. delimita la dilatación con mayor precisión. no al colon». – Soporte nutricional: se recomienda reposo intestinal en la fase inicial. puede ser muy útil para el diagnóstico diferencial si existen dudas entre colitis infecciosa o enfermedad infla- matoria. al observarse que varios grupos de expertos lograban. ya que podría influir en la actitud terapéutica (véase apartado de tratamiento) [2]. reflejando una visión eminentemente quirúrgica. Otros signos patológicos posibles en la radiología simple son: niveles hidroaéreos. que sería un signo precoz de perforación [2]. según la localización). a considerar que. • www. y aumentaba de 8. con toma de biopsias.L. Como ya se ha comentado anteriormente. la perspectiva terapéutica en el megacolon tóxico podría resumirse con la frase «hay que salvar al paciente. Sin embargo. la pérdida de la haustración y la alteración del calibre de las paredes colónicas (finas o engrosadas. recurriendo a la colectomía ante el mínimo empeoramiento. presumiblemente más grave. observaron que esta prueba posee mayor sensibilidad que la radiografía para la detección de complicaciones como perforación. los hallazgos no predicen el desarrollo de complicaciones antes de que se produzcan [6]. ha de instaurarse inicialmente un tratamiento médico. Teruel Sánchez-Vegazo. ante el diagnóstico de megacolon tóxico. que se trata de una situación de alto riesgo. Además de la dilatación. En cuanto al diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. y sabiendo todos. comidas o padecimiento de cuadros similares previos. dejando la intervención quirúrgica para un segundo tiempo. las detectaba en el 22% de los pacientes. Aunque el megacolon en sí supone un alto riesgo de perforación. Imbriaco et al. ya que aquélla puede variar con la postura del paciente (es probable que la localización predominante en transverso y ascendente se deba a la acción de la gravedad en el paciente en decúbito supino) [2].

Su papel más destacado probablemente tendría lugar en pacientes en recuperación. como ya se indicó. podría intentarse una anastomosis ileoanal. si se opera al paciente cuando ya está perforado o bajo una indicación urgente y no electiva. Evitar fármacos antiperistálticos. acababan precisando colectomía al cabo de unos meses. puede ser la última opción en pacientes no operables. Las series iniciales prometían eficacia en el brote grave corticorrefractario. Una serie muy reciente de 15 pacientes vuelve a mostrar un buen pronóstico si se opera de entrada a todos ellos. 24]. No se ha demostrado su eficacia en estudios controlados. reconstruyéndose la continuidad del intestino en un segundo tiempo. y la incidencia de sepsis. • Salicilatos en la EII: no son útiles. si se produjese una perforación. por lo demás. y de fenómenos tromboembólicos con heparina de bajo peso molecular. que ya se ha comentado anteriormente. No hay que olvidar que. 20]. La colectomía total con ileostomía permanente es una opción más agresiva [5]. • En el caso de la colitis por C. Son indicaciones claras de cirugía la hemorragia incontrolable. En casos de megacolon por enfermedad de Crohn. • www. su empleo puede enmascarar complicaciones. pues tiene un fundamento lógico y es una técnica muy sencilla. Disminuirían la gravedad de la peritonitis. en algunas series en la década de 1980. los resultados son peores. No hay que olvidar que. pero no es un tema resuelto todavía y el debate continúa. • Infliximab: de utilidad contrastada en la enfermedad de Crohn.edikamed. No se ha estudiado en el megacolon tóxico. • Ciclosporina: aunque útil en la colitis ulcerosa grave. bien por recurrencia del megacolon o por la aparición de un nuevo brote intratable [7. Existen dudas sobre si operar a los pacientes con dilatación colónica persistente tras más de 5-7 días de tratamiento médico con una situación clínica. • Colonoscopia descompresiva: a pesar del riesgo de perforación que entraña la técnica en esta patología. Medidas descompresivas: • Sondaje nasogástrico-enteral. Tratamiento adecuado de la anemia y de los desequilibrios hidroelectrolíticos. pero puede recomendarse.© EdikaMed S. además de retirar el antibiótico causal. pero las últimas revisiones no muestran eficacia [22]. Por otro lado. por lo que esperar a una respuesta favorable al tratamiento Fotocopiar sin autorización es un delito . preservándose el esfínter. como ya se observó en el apartado de clínica. en la colitis ulcerosa no está definida. como ya se ha señalado. Ya se ha comentado que. difficile. la técnica de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa. en dosis de 1 mg/kg de prednisona i.v. 21]. tras un cambio de tendencia en la década de 1980. el empeoramiento pese al tratamiento médico. Es fundamental el diagnóstico diferencial entre enfermedad inflamatoria y colitis infecciosa. podría preservarse el recto para realizar una anastomosis ileorrectal y. atribuyéndolo a la presencia de perforaciones ocultas cuya progresión se evitaría [23]. la perforación y. Profilaxis de úlceras de estrés con antisecretores. en la colitis ulcerosa.com 48 Varón de 57 años hospitalizado con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal – – – – – que sí en la enfermedad de Crohn [19. no existen evidencias en el megacolon tóxico. estimulando así su eliminación.L. será necesario el tratamiento con metronidazol o vancomicina. Fármacos: • Antibióticos de amplio espectro para cubrir gérmenes gramnegativos y anaerobios. se observaba que aproximadamente el 50% de los pacientes con megacolon tóxico por enfermedad inflamatoria tratados médicamente con éxito. pues es muy probable que la administración de corticoides en las colitis infecciosas empeore el pronóstico. pero que todavía tienen dilatación persistente del colon [18. actualmente impera la idea de que hay que dar una oportunidad al tratamiento médico inicialmente antes de la cirugía. • Sondaje rectal. estable o con evolución favorable. Además. • Corticoides en la enfermedad inflamatoria. • Medidas posturales: los cambios de postura del paciente en cama (principalmente el decúbito prono y la posición codo-rodilla) favorecen teóricamente el paso del gas a partes distales. podría utilizarse como preparación para la cirugía. Acerca del tratamiento quirúrgico.

2004. . pathogenesis and management. LaMont JT.L. Dig Dis Sci. Latella G. Lichtenstein GR.8:195-201. Fotocopiar sin autorización es un delito 6. por lo que hay que extremar la vigilancia (p. CONCLUSIONES El megacolon tóxico se define por dos elementos: el morfológico. 8. Hoffman DC. con radiografías de abdomen diarias) en pacientes con colitis graves. p. 7.98:2363-71. Frieri G.7:137-43. 49:138-42. García Aguilera… 49 médico puede ser contraproducente. que se detecta por la presencia de determinados criterios.uptodate.184:45-51. 1995. et al. Longo WE. Carsana L. Wolfson D. 4. Su C. A. Platt N. etiology. 2499-548. Politi P. 9. Rev Esp Enferm Dig. Wise L. 2001. Br Med J. 1995. Strauss RJ. 20. que es fácilmente detectable con la radiografía simple. A new technique of decompression with favourable long-term follow-up. 3. Deschenes M. Approach to toxic megacolon. Mourelle M. Guarner F. Wood MJ. Sleisenger MH. Lo que sí está claro es que en el cuidado de esta patología es fundamental un seguimiento diario conjunto entre los servicios de gastroenterología y cirugía general. Sircus W. Present DH. Gut. y el sistémico. Maconi G. Kaminsky DL.97:1169-75. Dickinson RJ. morbidity and therapeutic management of a 796-person inception cohort in the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease. Teruel Sánchez-Vegazo. Katzka I. Toxic megacolon: the knee-elbow position relieves bowel distension.184:682-8. Cristaldi M. Pérez Calle JL. Toxic dilatation in 55 cases. Rosen HR. Card WI. Aufses AH Jr. suponiendo la complicación más grave de cualquier colitis. 1979. 12. Am J Surg. Por tanto. 1979. Clin Imaging. Smith RC. Powell-Tuck J. Jalan K.109:1497-502. Ardizzone S. García-Aguilar J. Toxic megacolon: role of CT in evaluation and detection of complications. Flint GW. Hecketsweiler P. Janowitz HD. 16. Scand J Gastroenterol. Witte J. 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