Hepatitis cro¦ünica C. Monitorizacio¦ün de la carga viral

C A P Í T U L O

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MUJER DE 41 AÑOS CON HIPERTRANSAMINASEMIA Y VIRUS DE LA HEPATITIS C POSITIVO
CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años que en un análisis rutinario mostró elevación de las cifras de transaminasas, motivo por el cual se remitió a su especialista de zona de gastroenterología. La paciente estaba diagnosticada de artritis reumatoide en tratamiento con antiinflamatorios y había sufrido un accidente de tráfico a los 14 años que precisó transfusión de hemoderivados. Se realizó un estudio completo de hepatopatía que reveló la existencia de una infección por virus de la hepatitis C, con el resto de las serologías víricas y ANOE negativos. La GOT era de 45 UI/ml, la GPT de 35 UI/ml y la GGT de 26 UI/ml; el resto (bilirrubina, FA, LDH, función renal y hemograma) eran normales, así como el espectro electroforético. La ecografía no revelaba alteraciones significativas, salvo la existencia de colelitiasis. Se envió a la paciente a la consulta especializada en virus de la hepatitis C (VHC) para la valoración de tratamiento. El genotipo de la paciente era 1b y se cuantificó el ARN del VHC, que mostró más de 1.000.000 de copias por mililitro. Previamente a un posible tratamiento, se llevó a cabo una biopsia hepática, que fue informada como hepatitis crónica con IAH = 4, esteatosis leve y fibrosis 1/4 de la escala Knodell y 2/6 de la escala Ishak. La paciente solicitó tratamiento, que se inició con interferón pegilado alfa 2a (pegIFN-α 2a) (180 µg a la semana) y ribavirina (RIB) 1.200 mg al día. La paciente toleraba bastante bien el tratamiento, salvo astenia importante. Se realizó una determinación cuantitativa de ARN a las 4 semanas de iniciar el tratamiento, evidenciándose una caída de

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0,4 logaritmos de la carga viral, y en este momento se decidió interrumpir el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Hepatitis crónica C. – Tratamiento con pegIFN y RIB, sin respuesta precoz, y su interrupción. – Artritis reumatoide.

COMENTARIOS
MONITORIZACIÓN DE LA CARGA VIRAL DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA C GENOTIPO 1 CON PEGIFN Y RIB INTRODUCCIÓN Tratamiento actual de la infección por VHC (genotipo 1) El tratamiento aceptado hoy en día para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C es el empleo conjunto de pegIFN y RIB [1].

Se ha demostrado que el tratamiento más efectivo es la combinación de pegINF-α 2a (180 µg/semana) o pegINF-α 2b (1,5 µg/kg/semana) más RIB 800-1.200 mg/día (para alcanzar dosis mayores de 10,6 mg/kg/día). Este tratamiento ha de mantenerse durante 48 semanas en el caso del genotipo 1 y 24 semanas en los genotipos 2 y 3 [1]. En la figura 1 se recoge el consenso actual para el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (genotipo 1). Hay que recordar que se considera respuesta viral sostenida (RVS), equivalente a la curación de la enfermedad, a la persistencia de la negatividad del RNA del VHC 6 meses después de finalizar el tratamiento. Los efectos secundarios del tratamiento con interferón son múltiples, por lo que un porcentaje no desdeñable de pacientes tiene que abandonar el tratamiento. En algunos pacientes se producen enfermedades, agudas o crónicas (como puede ser el caso de un cuadro depresivo, vasculitis o tiroiditis), que hacen que el tratamiento no esté exento de riesgos importantes. Por otra parte, es un tratamiento caro, cuyo coste se establece en unos 12.500 euros, aproximadamente, en el caso del genotipo 1 [1]. Estos datos han determinado que sea de gran valor predecir relativamente pronto la res-

Genotipo 1 Cuantificación basal del ARN

ARN 12 semanas

Descenso < 2 log

Descenso > 2 log Mantener tratamiento

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Suspender tratamiento ARN 24 semanas

ARN positivo

ARN negativo 48 semanas

FIG. 1. Algoritmo terapéutico de la infección crónica por el VHC [1]. ARN: ARN del VHC.

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puesta al tratamiento con IFN y RIB. Los modelos de cinética viral se han utilizado en la práctica clínica para identificar a los pacientes que alcanzarán una RVS, basados en la respuesta virológica precoz (RVP) en la semana 12 de tratamiento. Estos modelos de cinética viral se han desarrollado para predecir la ausencia de respuesta al tratamiento lo antes posible. En un futuro, la cinética viral podría usarse para optimizar el tratamiento de los pacientes infectados por el VHC, en especial en los que muestran baja tasa de respuesta, como los pacientes con genotipo 1, con alta carga viral al inicio del tratamiento, o los afroamericanos [2]. CINÉTICA VIRAL Aunque la carga viral pretratamiento varía mucho entre las personas infectadas, los valores séricos del ARN del VHC permanecen relativamente estables en un individuo concreto con infección crónica. La estabilidad del ARN representa el estado de equilibrio que existe entre la producción viral y su eliminación [3]. La relación entre el virus y el huésped durante la hepatitis crónica C depende de varios factores. Las células infectadas producen virus a una razón constante, y el virus es eliminado del suero también a una razón constante; por lo tanto, la carga vírica es estable [2]. Por otro lado, las células infectadas por el virus mueren a una razón constante, del mismo modo que las células no infectadas, y se produce también de una forma predeterminada, lo que mantiene el equilibrio. Todos estos factores permiten que la medición de la carga viral en el suero del paciente infectado refleje la cantidad total de virus en el organismo, que permanece constante; pero no determina la producción real de virus ni su eliminación, que varían de un individuo a otro. En cada persona infectada se establece un equilibrio entre el virus y los hepatocitos que mantiene la carga viral del suero estable, sin que refleje si el virus se replica mucho o poco, y no es útil para determinar el daño que produce en el paciente [2]. Cuando se introduce un agente antiviral se altera este modelo y la carga viral cambia, lo que permite entonces calcular las tasas de producción y de eliminación del virus y crear así modelos cinéticos de respuesta.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL INTERFERÓN Y LA RIBAVIRINA Interferón Los estudios de cinética viral demuestran que el tratamiento con IFN produce un descenso de la carga viral en dos fases. Una primera, de descenso viral muy rápido, en las primeras 24 horas, que puede llegar a ser de 0,5-2 logaritmos y es dosis-dependiente. La segunda fase es mucho más lenta y tiene gran variabilidad interindividual. Si el IFN fuera 100% efectivo, la replicación viral cesaría definitivamente y los niveles de virus serían indetectables en pocos días [3, 4]. Pero la eficacia del IFN no es del 100%, por lo que existe esta segunda fase, que comienza entre 24 y 48 horas después de iniciar el tratamiento, mucho más lenta y con grandes variaciones entre diferentes individuos. Mientras que la primera fase está determinada por la efectividad del IFN para inhibir la replicación viral, la segunda lo está por ambos factores, por un lado por la muerte de células infectadas (sin infectarse nuevas células) y, por otro, por la habilidad del IFN para inhibir la replicación. [3-7]. Ribavirina La adición de RIB al tratamiento de la infección por el VHC ha mejorado significativamente el porcentaje de respuesta sin que, sin embargo, se conozca en profundidad su mecanismo de acción. La RIB podría tener un efecto inmunomodulador y/o de reducción de las tasas de infección de las células no infectadas al aumentar las tasas de mutación del virus [2]. Estudios recientes parecen demostrar que actúa fundamentalmente durante la segunda fase del tratamiento con IFN, sin tener prácticamente efecto sobre el descenso inicial de la carga viral [8]. Los mismos autores describieron una tercera fase en la cual la RIB contribuiría, por un mecanismo no claramente establecido, a la eliminación de las células infectadas [8]; recientemente se ha demostrado su efecto significativo, moderado y transitorio, que incrementa la respuesta inicial del IFN [9]. En cuanto al efecto mutagénico, en un inicio ampliamente aceptado, trabajos médicos recientes parecen ponerlo en duda. Según Chevaliez et al. [10], el tratamiento en monoterapia con ribavi-

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rina no incrementó el valor de variación de la secuencia consenso del virus y la distancia genética de ejemplos de suero antes y después del tratamiento (las variaciones del ARN del VHC que se producen normalmente por la capacidad que tiene el virus para mutar; el virus no muta más al añadir RIB), por lo tanto, no origina mutaciones. Además, durante el tratamiento combinado no se aceleró el acúmulo de nucleótidos con relación al periodo pretratamiento, aun cuando sí se inhibió la replicación víral [10]. SEGUIMIENTO DE LA CARGA VIRAL DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU EFICACIA Es conocido, según múltiples estudios, que la carga viral basal pretratamiento es una variable relacionada con la respuesta, de tal manera que los pacientes con una carga viral basal más alta tienen peor índice de respuesta que los que la tienen baja. Sin embargo, este dato es sólo un factor de predicción de respuesta al final del tratamiento, tras las 48 semanas de seguirlo; por ello, se ha intentado controlar la carga viral durante el tratamiento y sus cambios respecto a la carga basal para intentar predecir la respuesta antes de que se cumplan las 48 semanas. Este control permite al médico predecir, de forma precoz, qué paciente no responderá al tratamiento —el valor de predicción negativo (VPN)— y evitarle los efectos secundarios y el coste de su prolongación inútil. También intenta detectar a los pacientes con altas posibilidades de alcanzar respuesta virológica sostenida —valor de predicción positivo (VPP)— para mantener e insistir en el cumplimiento del tratamiento, incrementando la ayuda al paciente, la medicación adyuvante y la motivación hacia él. Recientemente se ha visto que es posible que los tratamientos estandarizados de 48 semanas no son necesarios para todos los pacientes y que, en función de los cambios virales durante su curso, se podría acortar el tiempo o, al contrario, alargarlo. Un factor importante para analizar los estudios de la literatura médica es la técnica empleada para determinar la carga viral. Dado que esta técnica ha mejorado notablemente en los últimos años, muchos trabajos han utilizado técnicas diferentes a las que se están utilizando en la actualidad. Así, se observa que hay mucha dife-

rencia entre emplear el monitor Amplicor que se utilizaba hace años, con una sensibilidad aproximada de más de 1.000 copias, o el Superquant, que permite cuantificar desde 10-50 unidades hasta 100.000.000 de copias. Control a las 24 semanas de tratamiento Al principio, se analizó el valor de predicción a las 24 semanas de la carga viral mediante técnicas cualitativas (virus positivo o negativo en sangre). Posteriormente, varios importantes estudios también han utilizado técnicas cuantitativas (cuánto desciende el virus en sangre) a las 12 semanas y, posteriormente, se han publicado nuevas experiencias que han tomado la medición del ARN del VHC a las 4 semanas. Dentro de estos últimos se ha buscado, principalmente, el VPN y el VPP, lo que permitiría considerar si hay que alargar o acortar el tratamiento. El primer estudio de registro del tratamiento con IFN convencional y RIB demostró que el 99% de los pacientes que eran PCR+ no alcanzaban RVS a las 24 semanas [11]. Más tarde, el estudio de Davis [12] de registro de pegIFN-α 2b con dosis ajustadas al peso y RIB (aunque con dosis algo bajas, de 800 mg/día) demostró en 515 pacientes que los que eran ARN + a la semana 24 tenían un 99% de posibilidades de no alcanzar RVS, mientras que los que a esa fecha eran negativos tenían un 81% de posibilidades de responder (aunque esta última cifra parece demasiada alta en comparación con la experiencia de estudios posteriores). Utilizaron una técnica para la detección de la carga viral con una sensibilidad entre 30 y 50 U. Igualmente, en otro estudio realizado con 113 pacientes, se demostró que el VPN de una PCR+ a los 6 meses era del 100%, pero con un VPP del 58% [13]. Con estos datos, se llegó a la conclusión de que si el ARN del VHC es positivo a los 6 meses de iniciar el tratamiento, éste debe detenerse. Así, se ahorra un tratamiento innecesario de 24 semanas al 34-35% de los pacientes (1/3 reciben 24 semanas de tratamiento innecesario) [12, 13]. Control a las 12 semanas de tratamiento Otro concepto importante que emergió en estos estudios fue la RVP, que es la negativiza-

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ción o el descenso del ARN en más de 2 logaritmos respecto a la carga viral inicial a las 12 semanas de tratamiento. En los dos estudios de registro del pegIFN-α 2a con RIB 1.000-1.500 mg [14], en el estudio de Davis [12] y en un tercero de Lee et al. [15], se observó que de los 524 pacientes que no alcanzaban una RVP, prácticamente ninguno respondía con un VPN del 97-100% y un VPP del 46-72%. A estas mismas conclusiones ha llegado un estudio prospectivo de 129 pacientes —desarrollado en nuestro centro—, todos genotipo 1, en los que la mayoría fueron tratados con peg-IFN-α 2a y un 15% con pegIFN-α 2b con RIB ajustada al peso y una dosis en todos ellos mayor de 10,6 mg/kg. Definimos como ausencia de respuesta en este estudio los valores conocidos previamente, el tener ARN positivo a las 24 semanas o el descenso de menos de 2 logaritmos a las 12 semanas. Obtuvimos una RVS del 41% para el genotipo 1. Sólo un paciente de 53 sin RVP alcanzó RVS (VPN del 98% y el VPP del 69%) [16]. Otros autores no han estudiado la variación de la carga viral con respecto a la basal más cercana al inicio del tratamiento, sino que han considerado los valores absolutos de la carga vírica a las 12 semanas. Así, en el estudio de Berg et al. [17], realizado en 260 pacientes que habían recibido distintos tipos de tratamiento (IFN solo o IFN y RIB), observaron que ningún paciente con más de 30.000 UI/ml a las 12 semanas alcanzó RVS (VPN del 100%). Las técnicas que utilizaron fueron, como cualitativa, el TMA (sensibilidad de 510 UI), y como cuantitativa, el bDNA, que permite cuantificar desde 600 copias en adelante. Recomiendan repetir la determinación a las 12 semanas en los pacientes con carga vírica entre 3030.000 UI y, si el resultado es mayor de 30.000, suspender el tratamiento —y en caso contrario, continuarlo [17]. Resumiendo, el control a las 12 semanas permite que se pueda interrumpir el tratamiento si no se alcanza la RVP. Por otra parte, el VPP de los que lo alcanzan (RVP) se encuentra entre el 46 y el 72%, pero, realmente, en los estudios que se ha utilizado pegIFN y RIB ajustado al peso, se sitúa prácticamente en el 70% [12-14, 17]. Como conclusión, se puede afirmar que, si no se consigue la RVP, se puede parar el tratamiento. Con esto se evita un tratamiento innecesario durante 36 semanas en un grupo importante de

pacientes: en concreto, en el estudio de Manns et al. [18], el 64% de los no respondedores y en el 34% del total (511) hubiesen recibido 36 semanas más de tratamiento de las 12 necesarias para determinar la ausencia de respuesta; y en el nuestro, en el 69% de los no respondedores, que corresponde al 41% del total [16, 18]. Control a las 4 semanas de tratamiento Recientemente, un estudio piloto de Di Bisceglie et al. [19] ha analizado la respuesta al cabo de 1 mes en 29 pacientes infectados por el VHC genotipo 1 que trataron con IFN-α o con IFN-α y RIB (tanto inicialmente como a los 29 días del inicio del INF); definieron como respondedor completo, tanto a los 29 días como a las 12 semanas, a los pacientes en los que la carga vírica sufría un descenso de 2 logaritmos, independientemente de que se fueran a curar o no (sólo estudiaron la respuesta inicial al IFN), y como nulo respondedor al paciente que, recibiendo cualquier tratamiento, mostraba una caída de la carga viral de menos de 1 logaritmo a los 29 días. A un tercer grupo (caída entre 1 y 2 logaritmos) lo denominaron respondedores parciales. Encontraron 13 respondedores completos y 16 no respondedores, y sólo uno de estos últimos alcanzó RVS (que fue inicialmente tratado con IFN y, al añadir RIB, la carga viral fue negativa en 2 meses). Definieron como nulo respondedor al paciente sin respuesta al tratamiento (a las 4 semanas de iniciarlo) con IFN y, por lo tanto, no se curará con el tratamiento actual; independientemente de las diferencias clínicas, de fibrosis o carga viral inicial que pudieran existir entre los nulos respondedores y los respondedores. Hasta ahora, ningún estudio ha informado que una caída más lenta de la carga viral se asocie a una mejor respuesta al tratamiento; es decir, cuanto más rápido cae esta carga viral, más posibilidades tiene el paciente de responder al tratamiento. Así, teniendo como referencia el concepto de nulo respondedor, se ha estudiado la respuesta al tratamiento a las 4 semanas del inicio. En el estudio de Davis [12] antes comentado, se demuestra que los pacientes en los que la carga viral no desciende al menos 1 logaritmo en las primeras 4 semanas de tratamiento tienen una probabilidad de respuesta muy baja, con un VPN del 97% (teniendo en cuenta que estos pacientes

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fueron tratados con 800 mg de RIB, quizá este porcentaje hubiese sido mayor con un tratamiento más adecuado). La probabilidad de curarse de los pacientes que sí cumplían este requisito alcanzaba el 70% [12]. En otro estudio retrospectivo con 66 pacientes, la mayoría genotipo 1, tratados con IFN-α 2b y RIB 800 mg al día, con 41 no respondedores, se concluye que ninguno de los 33 pacientes en los que no desciende la carga viral al menos 1 logaritmo en la semana 4 alcanzan RVS (VPN = 100%). Y, lo que es más importante, en esta semana 4 se hubiese podido suspender el tratamiento al 80% de los no respondedores [20]. En el estudio de Bárcena et al. [16] antes mencionado, el objetivo fue evaluar la fiabilidad de predecir la ausencia de respuesta midiendo el descenso del ARN del VHC a las 4 semanas. Se buscó el punto de corte de esta caída con una sensibilidad del 100% para los no respondedores. Se calcularon las curvas ROC para maximizar la sensibilidad. De 119 pacientes, 76 no alcanzaron RVS. El punto de corte para un VPN de 100% en esta semana número 4 fue la caída de menos de 1 logaritmo en la carga viral con un área bajo la curva de 0,91 (IC 95%: 0,86-0,96; p < 0,0001). Esto hace que se pudiese haber parado el tratamiento en 49 de los 76 pacientes sin RVS (64,5%) en esta semana 4 de tratamiento, frente a los 52 que se hicieron en la semana 12 [16]. Del mismo modo que se ha hecho en la semana 12, se ha intentado determinar el valor absoluto de carga viral que predice la ausencia de respuesta al tratamiento en la semana 4. En un análisis retrospectivo de 260 pacientes, ninguno de los que mantienen una carga viral mayor de 450.000 UI por mililitro alcanza RVS al final del tratamiento (VPN = 100%); el VPP con este valor de corte fue del 57%. Por otro lado, los pacientes con carga viral menor de 750 UI por mililitro al mes del tratamiento tuvieron una tasa de respuesta del 80%. Estos datos tienen la limitación de que no son aplicables a los pacientes que tienen una carga viral baja antes del tratamiento [17]. Valorando las conclusiones de los distintos estudios, el descenso de menos de 1 logaritmo de la carga viral en la semana 4 tras el inicio del tratamiento se asocia con una probabilidad de no alcanzar RVS de entre el 95 y el 100%. Por otro lado, alcanzar este descenso se asocia con una

probabilidad de respuesta del 57 al 76% [12, 16, 17, 20]. Por tanto, y en resumen, cuando la carga viral no desciende 1 logaritmo o más en la semana número 4 de tratamiento se podría detener el tratamiento. Así, entre el 54 y el 80% de los no respondedores podrían beneficiarse de suspenderlo en este momento y evitar los costes, tanto en efectos secundarios como económicos, de la prolongación innecesaria [16, 18, 20]. De este modo, no sólo se ahorrarían un tercio de los tratamientos no efectivos, sino que en la mayoría de los pacientes en los que actualmente se detiene el tratamiento por no alcanzar RVP a la semana 12, se podría suspender en la semana 4. De todas formas, sobre este criterio no existe actualmente consenso. Los autores proponemos un nuevo algoritmo de tratamiento (fig. 2). VALORACIÓN DE LA CINÉTICA VIRAL PARA MODIFICAR LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Acortar el tratamiento La mayoría de los estudios se han propuesto conocer el momento más precoz para determinar la ineficacia del tratamiento en pacientes con genotipo 1 y así poder interrumpirlo sin restarle posibilidades de RVS. No obstante, varios estudios recientes han utilizado el descenso precoz de la carga viral para identificar a los respondedores precoces en los cuales la duración de la terapéutica actual podría ser excesiva. Por ello, se ha definido un nuevo concepto, el de rápida respuesta virológica (RRV): negatividad de la carga viral al mes de iniciar el tratamiento. Estos pacientes son un bajo porcentaje del total (entre el 15 y el 50%) pero, sin embargo, son un grupo que responden muy bien (RVS) al tratamiento [12, 14, 16-18, 21]. En un estudio reciente de Yu et al., con 99 pacientes con hepatitis crónica C tratados de forma convencional, se demuestra que los pacientes que presentan RRV tienen una probabilidad de RVS de hasta el 80% [22]. Otros dos importantes estudios analizan estos respondedores rápidos. En el de Zeuzem et al. [21], con 235 pacientes tratados durante 24 semanas, los pacientes con RRV (el 47% del total) tienen un VPP del 89%, frente al 25% de los que dan el ARN negativo en la semana 12 y el

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Genotipo 1 Cuantificación basal Parar tratamiento

ARN 4 semanas

Descenso < 1 log

Descenso > 1 log

ARN negativo

ARN 12 semanas Mantener tratamiento Descenso < 2 log Parar tratamiento ARN 24 semanas Descenso > 2 log

ARN positivo

ARN negativo

FIG. 2. Nuevo algoritmo propuesto de tratamiento de la infección crónica por el VHC. ARN: ARN del VHC.

17% de los que lo hacen en la 24. Estas diferencias en la respuesta entre los tres grupos se debe, básicamente, a la diferente tasa de recidiva entre ellos, mucho mayor en los pacientes que muestran la carga viral negativa más tarde (8, 75 y 80% de recidiva, respectivamente, mayor recidiva cuanto más tarda el virus en aparecer negativo). En el segundo, de Jensen et al. [23], también de 24 semanas de tratamiento, el 89% de los pacientes que alcanzan esta RRV se curan. Pero este hecho no es nuevo; en 1999, un estudio español informó que el 97% de los pacientes en los que la carga viral no era negativa en la semana 4 no alcanzan la RVS. Al analizar este dato hay que tener en cuenta que la sensibilidad de la detección de las técnicas usadas entonces no discriminaba valores muy bajos de ARN, por lo que alguno de estos pacientes no eran ARN negativos; pero, en todo caso, sus niveles son muy bajos [24]. Estudios retrospectivos de cinética viral durante el tratamiento con IFN y RIB en pacientes con infección crónica del VHC genotipo 1 no tratados previamente, encuentran que son necesarias, al menos, de 32 a 36 semanas de ARN del

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VHC negativo en sangre para conseguir una RVS. Este periodo puede ayudar al sistema inmunitario a acabar con los hepatocitos infectados y eliminar el virus de los segundos reservorios [17, 25, 26]. Sin embargo, con los datos que se han aportado, existe un pequeño grupo de pacientes muy buenos respondedores en los que no sería necesario tanto tiempo de tratamiento para conseguir la curación y en los que quizá protocolos más cortos serían suficientes para alcanzarla. Esto comporta, sin duda, problemas tanto clínicos como éticos y son necesarios estudios más amplios para poder recomendar universalmente este punto. Alargar el tratamiento Del mismo modo, podría existir otro grupo de pacientes que se podrían beneficiar de alargar el tratamiento por encima de las 48 semanas. Un estudio de Sánchez Tapias et al. [25], con 291 pacientes con ARN del VHC positivo en la semana 4 de tratamiento se distribuyeron de modo aleatorio para recibir 48 o 72 semanas de tratamiento con pegIFN y RIB. Concluyeron que aumentar el

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tratamiento en estos pacientes a 72 semanas mejora la RVS (44 frente al 28%; p < 0,003). En el estudio de Berg et al., anteriormente mencionado, también de modo aleatorio los pacientes recibieron 48 o 72 semanas de tratamiento. No existían diferencias de eficacia en el total de los pacientes, ni en los que en la semana 4 habían mostrado la carga viral negativa; en cambio, en el subgrupo de pacientes que mantenían el ARN del VHC positivo en la semana 12, existía un beneficio a favor de 72 semanas de tratamiento (RVS del 29 frente al 17%; p = 0,04) [17]. Recientemente, Pearlman et al. [27] trataron, de forma aleatoria, a 101 pacientes con VHC genotipo 1 durante 48 o 72 semanas; en la serie obtienen unas respuestas al final del tratamiento del 45 y el 48%, respectivamente, pero con una RVS del 18 y del 38%, respectivamente (p < 0,05) [27]. Por esto, hoy día se tiende cada vez más a individualizar el tratamiento de la infección crónica por el VHC; un ejemplo de ello es el estudio de Mangia et al. [28]; en él, los autores diferenciaron a 2 grupos de pacientes. El primer grupo fue tratado durante 48 semanas y se analizó la RVS en función del momento que mostraron virus negativo: el 87,1% de los pacientes respondían con el ARN del VHC negativo en la semana 4; el 70,3% lo hacían en la 12, y en el 37,1% el virus desaparecía en la semana 24. En el segundo grupo se modificaba la duración del tratamiento en función de cuando el ARN del VHC se hacía negativo. Los pacientes con virus negativo en la semana 4 fueron tratados durante 24 semanas y se curaron el 77,2%; los que lo hacían en la semana 12, los trataron durante 48 semanas, y respondieron el 71,9%; finalmente, los que mostraban el ARN negativo en la semana 24, se trataron durante 72 semanas y alcanzaron RVS el 63,5%, sin encontrarse diferencias significativas entre los 3 grupos. Por tanto, existiría un subgrupo de pacientes, concretamente los respondedores intermedios, que podrían beneficiarse de alargar el tratamiento actualmente establecido. Igualmente son necesarios estudios más amplios para consensuar estas recomendaciones. CONCLUSIONES La terapéutica de la hepatitis crónica C es cada vez más un tratamiento individualizado.

Se debe suspender el tratamiento cuando no se consigue RVP (negativo o caída de 2 logaritmos de ARN a las 12 semanas), en pacientes con el genotipo 1. Se propone suspender el tratamiento cuando no se consiga descenso de 1 logaritmo a la semana 4. Es necesario determinar los parámetros que indiquen respuesta (o no) al tratamiento y su duración más adecuada.

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