© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com
C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 49 AÑOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años natural de Ecuador (llevaba 4 años viviendo en España), fumador de 10 cigarrillos al día, apendicectomizado y sin otros antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de nuestro centro en julio de 2005 por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de astenia, acompañada de sensación de mareo sin síncope y aparición progresiva de disnea hasta hacerse ésta de mínimos esfuerzos. Refería además deposiciones oscuras durante la semana previa que, en las últimas 24 horas, habían cambiado de coloración para hacerse más claras. No contaba alteración del ritmo de deposiciones ni aparición de vómitos. No había perdido peso recientemente. Había consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de manera ocasional en el último mes. No refería otra sintomatología destacable. Cuando acudió a urgencias, el paciente presentaba una presión arterial de 100/50 mmHg, no se encontraba taquicárdico ni taquipneico y estaba afebril. Destacaba una importante palidez mucocutánea. Presentaba ligero dolor a la palpación profunda en epigastrio. El resto de la exploración física era normal, incluyendo el tacto rectal, que evidenció heces de coloración y consistencia normales. Se le practicó lavado por sonda nasogástrica que mostró restos alimentarios sin evidenciar restos sanguíneos. En la analítica de urgencias, destacaba la presencia de una Hb de 4,5 g/dl con un hematocrito de 14%, un volumen corpuscular medio (VCM) de 72 fl y una CHCM de 32,2 g/dl. El resto del hemograma y la bioquímica básica (incluyendo productos nitrogenados) eran nor-

A. LEDO RODRÍGUEZ M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA M.ª E. REGUERO* C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO X. A. GARCÍA AGUILERA V. F. MOREIRA VICENTE A. CANO RUIZ
* Anatomía Patológica

por lo que fue tratado con hierro oral e intravenoso y transfundido en varias ocasiones.6 g/dl. Se le practicaron radiografías simples de tórax y abdomen que no mostraron hallazgos relevantes.9 y CA 125. a las 24 horas del marcaje.L. incluyendo el perfil hepático y la coagulación.5% de albúmina y 7. en la que se alcanzó el ciego y donde tampoco se apreció ninguna lesión relevante ni restos de sangre. esta vez de 2 concentrados de hematíes. IgG 538 mg/dl. Fue transfundido en todas las ocasiones. CEA. El paciente permaneció 1 semana ingresado. precisando en total 12 concentrados de hematíes. se había practicado una colonoscopia. sin observarse restos sanguíneos a ningún nivel. con tolerancia oral satisfactoria. se le realizó una angio-TC abdominal que no evidenció sangrado activo ni ninguna lesión destacable que justificase el cuadro clínico del paciente. IgM 19 mg/dl y CEA 2. sin nuevos episodios de mareo ni clínica disneica y realizando deposiciones normales. • www. por lo que se decidió el alta. de los que creció flora bacteriana habitual y también se solicitó un examen de parásitos en heces. alcanzándose el ciego y apreciándose abundantes restos fecales de coloración negruzca que se atribuyeron a la toma de hierro.59 ng/ml. El paciente permaneció ingresado durante 40 días a cargo del servicio de gastroenterología. También se realizó una gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 observándose. La bioquímica básica. sin presentar anemia ni clínica que sugiriese la presencia de un sangrado activo. que fue negativo. ferritina 4. transferrina 336 mg/dl. Se estableció el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen no filiado. normales. Unos días antes del ingreso y de manera ambulatoria. recibiendo el alta desde el servicio de urgencias y derivándose a consultas de gastroenterología para completar estudio. Pos- Fotocopiar sin autorización es un delito . Las crioglobulinas fueron negativas. recibiendo ferroterapia oral y un IBP en dosis única diaria como tratamiento al alta. Se solicitó un estudio con cápsula endoscópica (CE) para filiar el origen del sangrado.7 mg/ dl. IgG 543 mg/dl. ácido fólico 5. Precisó una nueva transfusión a las 24 horas del ingreso por anemia. Se le practicó una endoscopia digestiva alta (EDA) hasta la segunda porción duodenal. Se le realizó posteriormente una colonoscopia. cuyos resultados más destacables fueron los siguientes: hierro sérico 11 ug/dl.com 92 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro males. un acúmulo de radiotrazador en el hipogastrio y en el colon ascendente como signo de pérdida sanguínea digestiva. con el diagnóstico de anemia microcítica en probable relación con pérdidas digestivas. el paciente permaneció estable hemodinámicamente en todo momento. En el resto de la analítica destacaba: hierro sérico 6 ug/dl. transferrina 247 mg/dl. decidiéndose el ingreso en la segunda visita a urgencias. con VCM bajo en ambos casos).6. Antes de realizar esta prueba. sin presentar datos macroscópicos de sangrado activo y asociando anemia microcítica (6. ya que la coloración oscura de las deposiciones se atribuyó a la ferroterapia oral. asociando anemia microcítica. El paciente no acudió a estas citas. proteínas totales 5. eran normales. en octubre de 2006. Se solicitó una gamagrafía con pertecnetato marcado con tecnecio 99 (Tc99) en la que no se objetivó la presencia de mucosa gástrica heterotópica. La coagulación también fue normal. para estudiar la causa de la anemia. CA 19. Durante su ingreso.edikamed. se le había realizado un tránsito gastrointestinal que no había mostrado ninguna lesión relevante. con 65. sin poderse precisar el punto de sangrado por no haberlo visualizado precozmente.9% de gammaglobulina. Se practicó un test de D-xilosa en orina que fue normal. reticulocitos 9. donde se evidenció una imagen compatible con gastritis antral de carácter inespecífico. Ya ingresado. el paciente acudió en otras 2 ocasiones al servicio de urgencias por clínica de astenia y episodios de mareo sin síncope. Se le realizó una analítica completa. IgM 19. en agosto de 2005. Recibió el alta en la primera ocasión tras ser transfundido. Se inició la transfusión de 4 concentrados de hematíes y se decidió el ingreso del paciente para estudio. Presentaba clínica de astenia sin datos clínicos de sangrado activo. vitamina B12 214 pg/ml. El enfermo acudió al servicio de urgencias de nuestro centro con posterioridad en 3 ocasiones. con proteinograma normal. proteínas totales 5 g/dl.8 y 5. presentando anemia periódica.8 g/dl de Hb respectivamente. Se recogieron coprocultivos. Con anterioridad.4 ng/ml. TSH. ferritina 35. Durante este tiempo se mantuvo estable hemodinámicamente. No se evidenciaron macroscópicamente datos de sangrado digestivo.03 ng/ml. Vino finalmente a nuestras consultas en abril de 2006.93%.© EdikaMed S.

habiendo precisado únicamente una transfusión de 2 concentrados de hematíes después de la intervención. que consideró indicada la laparotomía exploradora y recomendó una nueva TC abdominal para clarificar su plan de enfoque quirúrgico. 2]. La pieza quirúrgica fue enviada a anatomía patológica. La exploración no mostró hallazgos significativos ni presencia de restos sanguíneos. sin poder precisarse el lugar donde ésta concluía. sin otros hallazgos relevantes y sin restos sanguíneos a ningún nivel. M. El paciente fue intervenido quirúrgicamente. de estos pacientes la lesión Fotocopiar sin autorización es un delito . Á. sin encontrar la causa tras la realización de una EDA. se volvió a repetir la EDA empleando el colonoscopio pediátrico.© EdikaMed S. anemia ferropénica o síntomas digestivos. Rodríguez Gandía. Con el fin de confirmar los hallazgos en el duodeno y yeyuno encontrados con la CE. se contactó con el servicio de cirugía general y digestivo. • www. aumentando su presencia en porciones más distales del yeyuno.1 g/dl. llegando a visualizarse. En el 5% de los pacientes con una hemorragia digestiva no se encontrará el origen del sangrado después de realizada la EDA y la colonoscopia [3]. practicándose laparotomía media. No se apreciaron otros datos de interés. COMENTARIOS HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (NUEVOS CONCEPTOS) DEFINICIÓN La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquel sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo y que persiste o recidiva.4 g/dl.com A. aproximadamente.L. definen el término de HDOO oculta [2]. hace innecesarias investigaciones posteriores pero. en caso de coexistir alguna de estas situaciones. observándose un divertículo en la tercera porción duodenal. M. encontrándose asintomático y con una Hb de 14. se le practicó una EDA utilizando el colonoscopio pediátrico. para volver a visualizarse de manera importante al final de la grabación. en función de la presencia o ausencia de sangrado clínicamente evidente [1. que resultaron normales en el estudio anatomopatológico. En éste se comenzaba a ver sangre en el duodeno distal-yeyuno proximal. sin evidencia macroscópica de sangrado. esta vez con sedación. una colonoscopia y un estudio radiológico del intestino delgado (transito gastrointestinal con o sin enteroclisis) [1]. La HDOO puede ser manifiesta u oculta. Diez días después se remitió al paciente a otro centro para un estudio con CE. aproximadamente. Debido a los hallazgos de la CE y la persistencia de anemia con requerimientos periódicos de transfusión. y se encontró una tumoración en el yeyuno medio de aspecto vascular que ocupaba el meso. Cinco meses después acudió a consultas de gastroenterología para revisión. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva de origen oscuro. tomándose biopsias de la segunda porción duodenal.ª E. por lo que el hallazgo no tenía demasiado valor. Reguero… 93 teriormente. donde se estableció el diagnóstico de hemolinfangioma mesentérico. que afectaba de manera parcheada a la pared yeyunal. los primeros 40 cm del yeyuno. En el 75%.edikamed. En ésta se visualizaba un conglomerado de asas de intestino delgado en pelvis menor sin contraste en su interior. en ausencia de indicación de cribado de carcinoma colorrectal (CCR). enla que se alcanzó el yeyuno proximal sin poder progresar por mala tolerancia. El posoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y el paciente recibió el alta 1 semana después de la cirugía con Hb de 10. sin alcanzar los bordes de resección. de una anemia ferropénica o de ambas a la vez. Ledo Rodríguez. practicándose resección intestinal de unos 15 cm con anastomosis termino-terminal y sutura del meso. Un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces. La persistencia de una prueba positiva de sangre oculta en heces. ETIOLOGÍA Las causas de la HDOO pueden incluir cualquier lesión que pueda hacer sangrar el tubo digestivo desde la cavidad oral al ano. Hemolinfangioma mesentérico como causa del sangrado digestivo. se debe proceder según el esquema diagnóstico de la HDOO [1]. posteriormente disminuía la intensidad de éste. donde se evidenciaba un sangrado en sábana.

varices gástricas aisladas o lesiones de Dieulafoy [1. angiodisplasias y divertículos [2]. la hemorragia digestiva se clasifica en 3 categorías: a) se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) un sangrado proximal a la ampolla de Vater. ectasia vascular antral. En los pacientes con una HDOO manifiesta se detectarán angiodisplasias en el intestino delgado entre el 30 y el 60% de los casos [1]. entre la ampolla de Vater y el íleon terminal.L. en un estudio con enteroscopia de pulsión en 95 pacientes con HDOO. Debe considerarse el repetir la EDA. se localizó proximal a la ampolla de Vater [5]. la CE y la enteroscopia de doble balón (EDB) son las mejores técnicas para su diagnóstico. úlcera péptica. las lesiones del intestino delgado inducidas por AINE y la enfermedad celiaca constituirán las causas más frecuentes de HDOO de localización en el intestino delgado. en los pacientes mayores de 40 años. ectasia vascular astral. b) hemorragia digestiva media (HDM) cuando la lesión sangrante se localiza en el intestino delgado. Las lesiones no visualizadas en la colonoscopia inicial y que son diagnosticadas de forma más habitual al repetirla son neoplasias. se puede utilizar el colonoscopio pediátrico para una mejor valoración del duodeno. etc. encontraron la causa del sangrado en 35 de ellos y la lesión. deben tomarse biopsias de la segunda porción duodenal. síndrome del nevus azul. otras causas menos frecuentes serán la hemobilia. Para examinar la ampolla Fotocopiar sin autorización es un delito . neoplasias. Pruebas diagnósticas Repetir técnicas endoscópicas convencionales Zaman et al. Por el contrario. Actualmente. úlcera péptica.© EdikaMed S. Para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. la etiología dependerá de la edad del paciente: en los menores de 40 años los tumores. Cuando se sospecha la presencia de una fístula aortoentérica. lesiones de Dieulafoy. 2]. Por último. etc. La HDOO puede ser debida a lesiones localizadas en el tracto digestivo alto (úlceras de Cameron. la lesión de Dieulafoy y la enfermedad de Crohn serán las causas más comunes de sangrado. etc..) o en el tracto digestivo bajo (angiodisplasias. se deben identificar las lesiones cutáneas relacionadas con patología que pueden ser causa de sangrado digestivo (telangiectasia hemorrágica hereditaria. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física La historia clínica y la exploración física no se deben dejar de lado y tienen una gran importancia en la evaluación inicial de la HDOO. el hemosuccus pancreático y la fístula aortoentérica [1]. angiodisplasias.edikamed. según la localización de la lesión sangrante. El empleo de naloxona puede hacer más aparentes las angiodisplasias y de este modo aumentar su porcentaje de detección [6]. Otras lesiones que habitualmente se pueden identificar al repetir la EDA son angiodisplasias. potencialmente visualizable mediante una EDA. las angiodisplasias. aunque la mucosa tenga una apariencia normal [7]. La forma de presentación de la hemorragia es importante para decidir la estrategia diagnóstica más prácti- ca. 4]. sobre todo en los pacientes en los que la hematemesis fue la forma de presentación de la hemorragia digestiva y en los que habían consumido AINE. En las lesiones localizadas en el tracto digestivo medio (como causa de HDM). • www. varices fúndicas.). Los recientes avances en las técnicas endoscópicas han supuesto una nueva clasificación de la hemorragia digestiva. Debe examinarse cuidadosamente el fundus y buscar con especial atención la presencia de úlceras de Cameron en el hiato diafragmático. eficiente y coste-efectiva. el divertículo de Meckel. Estos datos indican el alto porcentaje de lesiones que pueden perderse durante la EDA inicial y el elevado rendimiento diagnóstico que se puede conseguir al repetirla antes de plantearse otras técnicas endoscópicas. en el 64% de éstos. Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos potencialmente causantes de lesiones mucosas que puedan precipitar o exacerbar el sangrado. la mejor forma de evaluarlo es la colonoscopia [1.) no visualizadas en la EDA o en la colonoscopia iniciales. ya que constituyen una causa habitualmente infravalorada pero habitual de HDOO. el rendimiento de repetir la colonoscopia es bajo (6%). seudoxantoma elástico.com 94 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro responsable del sangrado se localizará en el intestino delgado. y c) hemorragia digestiva baja (HDB) cuando el sangrado tiene su origen en el colon.

Junquera et al. Angiografía Al igual que en las técnicas de medicina nuclear. una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo (VPP) del 100% para la detección de estas lesiones utilizando la angio-TC y comparándola con la colonoscopia y la arteriografía [13]. El divertículo de Meckel es una causa rara de HDOO en adultos. Reguero… 95 de Vater.ª E. La principal ventaja de la TC y de la RM con respecto a la CE es la posibilidad de visualizar toda la pared del intestino delgado y no sólo la superficie mucosa [10]. de momento. una enfermedad de Crohn o si ha existido ingesta previa de AINE. Fotocopiar sin autorización es un delito . Rodríguez Gandía.00001) y de hallazgos clínicamente significativos (42 frente al 6%. como es el caso de las angiodisplasias) y además ofrece la opción terapéutica de la embolización una vez identificada la lesión. realizaron un metaanálisis con 14 estudios prospectivos comparando el rendimiento de la CE con otras técnicas diagnósticas en la evaluación de la HDOO. TC Y RM La TC y la RM. Á. ningún papel en la evaluación de la HDOO [1]. Ledo Rodríguez. que comparen el empleo de estas dos técnicas de imagen frente a la CE en la evaluación de la HDOO. anticoagulantes o trombolíticos. Es la técnica diagnóstica y terapéutica indicada en la HDOO que se manifiesta en forma de sangrado masivo [1]. debido al elevado número de falsos positivos y negativos que tiene esta técnica. efectuaron un estudio retrospectivo que incluyó a 67 pacientes con una HDOO que se habían sometido a un tránsito gastrointestinal con enteroclisis. actualmente. en particular. Excepto en los casos en los que la clínica sugiera la presencia de una obstrucción del intestino delgado debido a una neoplasia. con o sin enteroclisis. sin embargo. existen pocos datos en la literatura médica que reflejen la utilidad de la angiografía en el diagnóstico de la HDOO. encontraron una sensibilidad del 70%.com A. Apenas existen estudios —y todos ellos con pocos pacientes— que evalúen la utilidad de la angiografía asociada a vasodilatadores. En un estudio retrospectivo con 7 pacientes. La angiografía permite detectar tanto lesiones que sangran activamente como lesiones que no lo hacen (por su morfología típica. Es de resaltar que resulta incongruente esta recomendación realizada por la American Gastroenterological Association (AGA) y la definición de HDOO realizada por la misma asociación y publicada en las mismas guías clínicas de revisión de la HDOO. p < 0. es útil el empleo de un endoscopio de visión lateral [1]. los datos disponibles demuestran que. Medicina nuclear El papel de la medicina nuclear y.© EdikaMed S. Tránsito gastrointestinal y enteroclisis El tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis (perfusión continua de contraste a través de una sonda en el duodeno o yeyuno proximal.L. que puede aumentar el rendimiento diagnóstico del tránsito gastrointestinal) en la evaluación de la HDOO ha pasado a un segundo plano con la aparición de la CE. M. de la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99.00001) [8]. en pacientes con sospecha de hemobilia o hemosuccus pancreático. se han empleado para la evaluación de pacientes con HDOO. Sólo en el 10% de ellos el resultado supuso un cambio en el tratamiento clínico posterior [9]. sin embargo. p < 0. todos ellos con escaso número de pacientes. Existen pocos estu- dios. Teniendo en cuenta los estudios que comparaban la CE frente al tránsito gastrointestinal (con o sin enteroclisis). Bloomfeld et al. Malik et al.edikamed. Triester et al. En un estudio con 28 pacientes con sospecha de sangrado digestivo por angiodisplasias de colon. sigue siendo limitado en pacientes con una HDOO. concluyeron que el empleo de estos fármacos para intentar aumentar el rendimiento diagnóstico de la angiografía era seguro. La gammagrafía con pertecnetato marcado de Tc99 puede emplearse para demostrar la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el divertículo [2]. en su serie aquél fue muy bajo [14]. la CE es superior a la TC y a la RM con enteroclisis en la valoración de estos pacientes [11. M. encontraron un rendimiento diagnóstico mayor para la CE en la detección de lesiones en el intestino delgado (67 frente al 8%. • www. el tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis no desempeña. 12]. donde es necesaria la realización de un estudio radiológico para establecer este diagnóstico [1].

com 96 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Técnicas endoscópicas no convencionales Enteroscopia intraoperatoria La técnica actual de la enteroscopia intraoperatoria (EIO). analizarse posteriormente [19. El origen del sangrado fue detectado en el 84% de los pacientes. En los pacientes en los que se encuentran angiodisplasias durante la EP y se realiza terapia sobre ellas. y en el 54% de los casos la causa de éste fueron angiodisplasias. En el estudio que incluyó a un mayor número de pacientes. la visibilidad de la mucosa del intestino delgado [23]. 2]. Una vez identificadas las lesiones. Para ello se utilizan enteroscopios con una longitud que puede llegar a los 250 cm o. éstas podrán ser tratadas endoscópicamente o marcadas para una posterior resección del segmento intestinal donde se encuentren. Jakobs et al. Enteroscopia de pulsión La enteroscopia de pulsión (EP) permite la exploración del yeyuno proximal aproximadamente unos 50-100 cm más allá del ángulo de Treitz.© EdikaMed S.3% de los casos la lesión responsable del sangrado se encontraba situada al alcance de una EDA [18] (este porcentaje puede variar entre el 6 y el 37%. de manera significativa.L. Cápsula endoscópica El empleo de la CE permite la visualización del intestino delgado en su totalidad de manera no invasiva y sin necesidad de sedación. un radiotransmisor y unas baterías. empleando un acceso oral o anal y contando con la ayuda del cirujano que manualmente objetiva el intestino delgado en el endoscopio utilizado. una fuente de luz. A pesar de los resultados de estos estudios. No se produjo ninguna muerte atribuible a la EIO [15]. perforaciones. En otro estudio controlado con 36 pacientes. según los distintos estudios. El uso de procinéticos también es controvertido. El empleo de un sobretubo permite alcanzar segmentos más distales del intestino delgado —pero sin claro impacto en el rendimiento diagnóstico— [17]. 233 EP realizadas en pacientes con una HDOO. que sugirió que la ingesta de 2 l de polietilenglicol 16 horas antes de realizar la exploración se relacionaba con un aumento significativo de la visibilidad y del rendimiento diagnóstico [21]. según datos de otros estudios similares [1]). íleo prolongado. implica la utilización de un colonoscopio o un enteroscopio. el empleo de simeticona antes de realizar la exploración mejoró. Existe un estudio controlado. esta técnica debe reservarse como última alternativa diagnóstica o en el caso de que la EDB no pueda realizarse debido a la presencia de adherencias u otros problemas técnicos [1. con ayuda de un software especial. Descamps et al. de manera retrospectiva. Como complicaciones de esta técnica se han documentado laceraciones mucosas. el porcentaje de cese del sangrado varía entre el 27 y el 85% al año [1].edikamed. Sobre el abdomen del paciente se colocan 8 sensores conectados a un aparato que lleva el paciente adosado a un cinturón y que registrará la información obtenida por la cápsula para. En la evaluación de estos pacientes. aunque un estudio prospectivo con metoclopramida observó un mayor porcentaje de exploraciones completas con la administración de este fármaco [22]. en su defecto. además de tener la posibilidad de realizar terapia. debido a las complicaciones descritas y a la recurrencia al año. colonoscopios pediátricos o para adultos [1. El rendimiento diagnóstico global fue del 53% y las angiodisplasias representaron el 63% de las lesiones encontradas. los datos disponibles en la literatura médica son insuficientes para recomendar una preparación previa especial para el paciente que se va a someter a una exploración Fotocopiar sin autorización es un delito . • www. El estudio se puede realizar de manera ambulatoria o con el paciente ingresado. y contiene una videocámara. abscesos intestinales e isquemia intestinal. de momento. Con esta técnica. que incluyó a 18 pacientes. En el 10. que puede llegar hasta el 60% [16]. que deberá llevar entre 8 y 12 horas en ayunas. analizaron de manera retrospectiva los resultados y complicaciones de la EIO en un grupo de 81 pacientes con HDOO. que varía entre el 3 y el 70% [1]. En el que incluye a un mayor número de pacientes. 20]. El rendimiento diagnóstico de la enteroscopia intraoperatoria en pacientes con una HDOO varía entre el 58 y el 88%. se puede alcanzar el íleon terminal en más del 90% de los pacientes. La cápsula más empleada en la actualidad (PillCam SB) mide 26 mm de largo y 11 mm de diámetro. 2]. analizaron. desarrollada en la década de 1980.

Apostolopoulos et al. Las dos principales indicaciones de la CE son el estudio de la HDOO y de la enfermedad de Crohn. Á. Ledo Rodríguez. encontraron un rendimiento del 91% cuando se realizaba el estudio con CE dentro de las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado [30A]. para la CE como método diagnóstico. Un segundo metaanálisis que incluyó 17 estudios con 526 pacientes. una sensibilidad. encontró una diferencia entre los hallazgos positivos del 37% a favor de la CE cuando ésta se comparó con otras modalidades diagnósticas (en todos los estudios menos en uno ésta fue la EP) [33]. con 1 año de seguimiento posterior. Obtuvieron hallazgos significativos en el 75% de los casos.. Rodríguez Gandía. de manera consecutiva. 29]. Después de ingerir la cápsula con ayuda de agua. Existe controversia en la literatura médica publicada acerca de la conveniencia de repetir el estudio con CE cuando éste ha resultado negati- vo. en un estudio prospectivo con 49 pacientes y con una media de seguimiento de 19 meses. desechándose [19. El rendimiento diagnóstico de la CE en los pacientes con una HDOO puede aumentar si el estudio se realiza de manera precoz. Los resultados de las publicaciones han demostrado que la CE identifica la causa del sangrado en el intestino delgado en pacientes con una HDOO con una frecuencia 2 veces mayor que la EP [1].© EdikaMed S.ª E. realizaron un metaanálisis que incluyó 14 estudios. encontraron. donde se comparaba el rendimiento diagnóstico de la CE frente a la EP. incluyeron. Hartmann et al. una especificidad. La utilidad de la CE en el diagnóstico de la causa del sangrado en pacientes con una HDOO se confirmó en un estudio prospectivo que comparó la CE con la EIO. que fueron evaluados mediante CE. El aparato que registra el estudio se retirará 8 horas después para analizar la información en una estación de trabajo. encontraron. De los pacientes que sangraban activamente cuando se realizó el estudio. en un estudio prospectivo con 44 pacientes con HDOO. revisaron. un VPP y un valor predictivo negativo (VPN) del 89. 391 estudios con CE en pacientes con HDOO. M. de manera retrospectiva. en el 86. Kraus et al. apoyando los resultados de Triester et al. Delvaux et al. Triester et al. en 24 se repitió la CE debido a la persistencia del sangrado o a la pobre visualización de la mucosa intestinal en el primer estudio. el paciente podrá tomar líquidos a las 2 horas y sólidos (incluida medicación) a las 4 horas.5% de los pacientes [32]. a 47 pacientes con HDOO que fueron explorados mediante CE y posteriormente sometidos a una EIO. siendo del 63% para la primera y del 28% para la segunda.. respectivamente [28.6 frente a un 48%). Jones et al. que en el 33% de los casos los hallazgos de la CE implicaron diagnósticos adicionales y nuevos esquemas de tratamiento [27]. en un estudio prospectivo que incluyó a 37 pacientes con una HDOO manifiesta. encontraron una tasa de resangrado en los pacientes con HDOO y un resultado negativo en la CE significativamente inferior al de los que tuvieron un resultado positivo (4. concluyendo que los pacientes con un resultado negativo en la CE podían ser tratados de manera conservadora sin necesidad de realizar otras técnicas diagnósticas agresivas [31]. Además de los resultados de Pennazio.9% de ellos el sangrado fue controlado posteriormente con la terapia aplicada [25]. otros estudios han evaluado el impacto terapéutico de la CE.L.. en un estudio prospectivo con 100 pacientes con HDOO y 1 año de seguimiento. Lai et al. en el 67% de los pacientes con una Fotocopiar sin autorización es un delito . respectivamente. La CE identificó lesiones en el 100% de los pacientes con sangrado activo. 97 y 83%. encontraron un mayor rendimiento diagnóstico (91 frente al 34%) si se realizaba aquél en las 2 primeras semanas desde el episodio de sangrado [30]. 20]. lo que llevó a un cambio en el cuidado posterior en el 62. La cápsula se excreta posteriormente (habitualmente entre 8 y 72 horas después de la ingesta). 95. En contra de esta conclusión. Pennazio et al. en un estudio prospectivo que incluyó a 42 pacientes con HDOO. Para Ben Soussan et al. prueba considerada de referencia en la evaluación del intestino delgado. con 396 pacientes con HDOO. esto ocurrió en el 37 y en el 66% de los casos. 10 de ellos prospectivos.edikamed.com A. La CE demostró hallazgos clínicamente significativos en el 56% de los casos frente al 26% de la EP [8]. encontraron un VPP del 94% en los pacientes con hallazgos en ésta y un VPN del 100% en los de una exploración normal [26]. Reguero… 97 mediante CE [24]. M.. hay estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de repetir la CE en los pacientes en los que inicialmente no se encontró ninguna lesión que justificase la hemorragia. • www. y Mylonaki et al. Bresci et al.

. que no puedan cooperar a la hora de ingerir la cápsula o que puedan dañar los componentes externos del equipo. se ha desarrollado la Agile patency capsule que. puede ser necesaria aquélla [20].4%. En caso de existir una estenosis en el tubo digestivo. aunque no todas ellas absolutas.edikamed. en caso de que la cápsula quede retenida. como en el caso del divertículo de Zenker. que pueden impedir el paso de la cápsula –en estos casos se puede depositar la cápsula en el duodeno mediante endoscopia–. En un estudio prospectivo que incluyó a 115 pacientes en los que se realizó un estudio con CE por diferentes indicaciones (el 86% tenía una HDOO). debido a que incluían a pocos pacientes. los portadores de marcapasos o desfibriladores. Barkin et al. En cualquier caso. • www. En los pacientes con síntomas obstructivos debe considerarse la realización de una prueba de imagen previa. la gastroparesia. Recientemente. lo que arroja una sensibilidad. en un estudio con 937 pacientes que fueron evaluados mediante CE. la realización de una radiografía de abdomen 14 días después de la ingestión de ésta ayuda a identificar a aquellos en los que se ha producido una retención de la cápsula [39A]. y la obstrucción intestinal. con ello se pretende valorar la permeabilidad del tubo digestivo antes de utilizar la CE en pacientes con riesgo de retención [24]. En caso de que el vídeo no demuestre la entrada de la cápsula en el colon. aunque la cápsula puede ser depositada en el duodeno mediante endoscopia. Sachdev et al. Sears et al. mientras otros muestran la posibilidad de precipitar una obstrucción intestinal sintomática con su empleo. siendo. en la mayoría de los casos. que consiste en una cápsula soluble con una etiqueta de identificación de radiofrecuencia (que hará posible detectarla después de cada movimiento intestinal por un lector externo) y un pequeño porcentaje de sulfato de bario que la hace radioopaca [40].com 98 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro HDOO manifiesta. un VPP y un VPN del 95. haciendo necesaria la intervención médica. por su diseño. 36] –a pesar de ello. También se ha considerado la posibilidad de emplear la cápsula para diagnosticar a pacientes con síntomas obstructivos en los que la causa no se identifica con otra técnica y realizar cirugía en caso de retención [24]. en un documento publicado en 2005 y en la parte Fotocopiar sin autorización es un delito . ya que existen estudios con CE en este tipo de pacientes sin documentarse episodios adversos [35. enteroscópica o quirúrgica [37]. debida a lesiones intestinales por empleo de AINE [39]. aunque parece ser una contraindicación relativa. en los pacientes que no visualizan la cápsula excretada o en los que no se visualiza el colon. evaluaron la utilidad de la radiografía de abdomen para diagnosticar la retención.4% de los pacientes de manera global. parece ofrecer más garantía de disolución en caso de existencia de estenosis. 75. la normalidad de un estudio con bario no excluye la posibilidad de retención de la cápsula [20]. aproximadamente. de todos modos. en un estudio que incluyó a 52 pacientes con una HDOO.75% [38]. se quedará impactada y con la exposición permanente al fluido intestinal se disolverá en. concluyendo que. encontraron una necesidad de cirugía para extraer la cápsula retenida del 0. observaron un porcentaje de retención del 13. las estenosis esofágicas o trastornos de la deglución. los pacientes que se vayan a someter a una RM. La CE encontró la lesión causante del sangrado en el 74. 40 horas. ya que..L. La Conferencia Internacional sobre CE. las embarazadas [19]. son las siguientes: los pacientes con demencia. debido a la ausencia de disolución [42]. pero que no sangraban activamente en el momento de la exploración y en el 67% de los pacientes con una HDOO oculta. se necesitan más estudios antes de recomendar su utilización de rutina en pacientes con alto riesgo de retención de la CE [24]. los pacientes que no sean candidatos a cirugía o que no se quieran operar. Más recientemente. se necesitan más estudios para certificar la seguridad de la CE en estos casos [24]–. Las principales contraindicaciones de la CE. La retención se define como la permanencia de la cápsula en el tubo digestivo durante 2 o más semanas. una especificidad. ya que la retención de la cápsula es el riesgo principal del estudio con CE [24]. sólo por la CE en 2 casos y sólo por la EIO en 1 caso. Los pacientes deben ser informados previamente de este riesgo y de la posible necesidad de cirugía en caso de que esto ocurriese. se debe realizar una radiografía simple de abdomen para confirmar su excreción [24].© EdikaMed S. en este caso tendrán que esperar a que se documente la salida de la cápsula. 41]. Ésta fue identificada por las 2 técnicas en 36 pacientes. se ha desarrollado la M2A patency capsule. respectivamente [34]. 95 y 86%. Hay estudios que avalan su seguridad y eficacia [40.

y las ulceraciones fueron las lesiones encontradas más frecuentemente. Tomando sólo los datos referidos a pacientes con HDOO. Choi H et al. En otro estudio japonés.L. a pesar de haber recibido tratamiento médico específico en estos casos. En los estudios en pacientes con una HDOO en los que se especificó la lesión causante del sangrado.5 ± 0. sin documentarse complicaciones relevantes [58]. En otro estudio posterior que resume la experiencia coreana en el empleo de la EDB. por lo que parece una técnica segura [1]. siendo necesario realizar las exploraciones en días distintos. Aunque muchos centros utilizan anestesia general. que incluían un total de 1. el 91% de los pacientes tratados endoscópica o quirúrgicamente después de haberse encontrado la causa del sangrado en la EDB no tuvieron un sangrado posterior. pero su empleo es escaso. por eso es preferible comenzar con el oral a no ser que otros métodos de imagen localicen la lesión en el íleon. El principal papel de la EDB en la HDOO es el terapéutico. Fotocopiar sin autorización es un delito . el rendimiento diagnóstico global se situó entre el 43 y el 80%. Además. Rodríguez Gandía. El rendimiento diagnóstico global fue del 65% y el éxito diagnóstico o de tratamiento fue del 64%. La mayoría de las lesiones responsables de una HDOO se localizan en el intestino delgado proximal y además el abordaje anal es técnicamente más difícil. el procedimiento puede realizarse bajo sedación consciente [1]. • www. Á. En la guía clínica de la HDOO publicada por la AGA en 2007 [1] se recogieron los datos de 12 estudios. Estaría indicado utilizar la EDB en los pacientes en los que el sangrado no es excesivo o en los que la enfermedad previa causante de la estenosis se sospechase pero no se hubiese tratado (enfermedad de Crohn. variando entre el 0 y el 86% según los diversos estudios. La enteroscopia total fue posible en el 29% de los casos.com A. donde se necesita que el intestino esté limpio. de que el sangrado sea cuantioso o la estenosis sea debida a una enfermedad de Crohn o a los AINE. alcanzar el ciego desde un acceso oral no es posible y será necesario también el acceso anal para conseguir visualizar todo el intestino delgado. con un seguimiento medio de 8. al contrario que si realizamos el anal. Reguero… 99 referente a la evaluación de pacientes con una HDOO. el rendimiento diagnóstico global fue del 73. es útil para la extracción de la CE en caso de retención. con pocos datos publicados en la literatura médica). las angiodisplasias ocuparon el primer lugar. pudiendo realizar diagnósticos tempranos. entre un 36 y un 100% de los casos [46-57]. no hubo mortalidad asociada a la exploración con EDB.6 meses [57]. En los 137 pacientes con HDOO.© EdikaMed S. También tiene su utilidad cuando la CE no ha evidenciado ninguna lesión y el paciente sigue sangrando o cuando los hallazgos de la CE no son interpretables [44]. No es necesaria ninguna preparación especial para el abordaje oral. En los estudios anteriormente citados se documentaron 4 perforaciones. y el éxito diagnóstico o terapéutico entre el 55 y el 75%. y el diagnóstico principal fue de angiodisplasia. Enteroscopia de doble balón (EDB) La EDB permite la visualización de todo el intestino delgado utilizando un enteroscopio y un sobretubo. su rendimiento diagnóstico era alto. la cirugía será la opción preferida para la extracción de la CE [45].400 exploraciones en 723 pacientes en los que se empleó la EDB para su evaluación. realizando tratamiento endoscópico con éxito hemostático en todas ellas [59].ª E. Dos balones de látex en la punta de cada uno se inflan y desinflan alternativamente con el fin de avanzar el enteroscopio y evitar la formación de bucles (también se ha desarrollado en sistema de enteroscopia con un solo balón en el sobretubo. revisaron de manera retrospectiva los resultados de 311 procedimientos practicados en 225 pacientes. formando parte de la investigación inicial de estos pacientes. lesiones asociadas a la administración de AINE). En la mayoría de los pacientes el oral será suficiente [1]. Excepto en contadas ocasiones.7%. 3 episodios de pancreatitis y 1 sangrado pospolipectomía. siendo la indicación la HDOO. M. En caso de tumor o masa. En el estudio de Manabe et al. encontrándose en el 31% de las exploraciones. según cada estudio.edikamed. concluyó que «la cápsula endoscópica era el método de imagen preferido para valorar la mucosa de la totalidad del intestino delgado. Ledo Rodríguez. M. se consiguió identificar la causa del sangrado en el 76% de ellos.. siendo eficaz a la hora de dirigir posteriores estrategias diagnósticas y terapéuticas» [43]. realizados entre 2004 y 2006. que incluyó a 46 pacientes con HDOO a los que se practicó una EDB.

Otros 3 estudios compararon el empleo de la CE con la EDB en pacientes con HDOO [47. Fotocopiar sin autorización es un delito . realizaron un estudio prospectivo en el que 52 pacientes con sospecha de HDM fueron sometidos a una EP y a una EDB. ha demostrado tener un rendimiento diagnóstico similar. Con la aparición de la EDB. sin que tampoco esta diferencia fuese significativa. son innecesarias investigaciones posteriores. el rendimiento diagnóstico global fue del 53% para la EDB frente al 50% de la CE.8%). anemia ferropénica o síntomas digestivos. la enteroscopia de pulsión. en el subanálisis de los estudios referidos a pacientes con una HDOO. siendo esta diferencia estadísticamente significativa [62]. • www. sin que esta diferencia fuese significativa. se debe realizar una colonoscopia y una EDA (dependiendo de la forma de manifestarse el sangrado se practicará primero una u otra). encontraron un rendimiento diagnóstico global del 58%. la EDB parece ser superior a la EP y tener un rendimiento diagnóstico similar a la EIO. También se ha comparado el rendimiento diagnóstico de la EDB frente a la EP.. con la ventaja de poder realizar terapéutica. la EIO ha quedado relegada a un segundo plano debido a la menor morbimortalidad de la primera y al rendimiento diagnóstico similar de ambas técnicas [1]. el tiempo de exploración y la radiación a la que fueron expuestos fueron inferiores con la EP. siendo esta diferencia significativa [61]. Si éstas siguen sin demostrar la causa del sangrado.7%) y la perforación (0. ser capaz de encontrar lesiones no vistas con la CE. Aunque la EDB parece tener menos capacidad para visualizar la totalidad del intestino delgado si la comparamos con la CE. Chen X et al. sin la morbimortalidad asociada a ésta. se encontraron hallazgos significativos en el intestino delgado en el 65% de los pacientes sometidos a CE y en el 53% en los que se practicó una EDB. 51. No se documentaron complicaciones relevantes en el estudio con ambas técnicas. Cuando estas situaciones existan o en el caso de un sangrado digestivo manifiesto en forma de melenas o rectorragia.© EdikaMed S. Las principales complicaciones descritas fueron la pancreatitis aguda (1. debiéndose realizar una angiografía en el caso de que la hemorragia sea masiva. Estrategias diagnósticas La AGA.com 100 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Existen distintos estudios que han comparado el empleo de la CE y la EDB en pacientes con una HDOO. El rendimiento diagnóstico global para la EDB fue del 73 frente al 44% de la EP. las lesiones vasculares tendieron a resangrar de manera más precoz que las lesiones no vasculares. En resumen. La sedoanalgesia requerida. y esta diferencia fue significativa [60]. En los pacientes con un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces en ausencia de indicación de cribado de CCR. sin embargo.. la EIO o la cirugía según las características y la localización de la lesión. La longitud de intestino delgado explorada fue significativamente mayor con la EDB (230 frente a 80 cm). En un metaanálisis publicado en 2007. May et al. en un estudio multicéntrico que incluyó a 479 pacientes con una HDOO. Ésta y la EDB coincidieron en el diagnóstico entre el 61 y el 74% de las lesiones. en su guía clínica de la HDOO publicada en 2007 [1] basándose en la evidencia disponible hasta ese momento. encontraron diferencias significativas en el rendimiento diagnóstico global a favor de la CE frente a la EDB con acceso oral. se debe observar al paciente y. Ohmiya N et al. el rendimiento diagnóstico fue mayor que en la CE cuando se combinaba el acceso oral y anal. En otro subgrupo de 130 pacientes sometidos a EDB se encontró patología en el intestino delgado en el 60% de ellos. 55] encontrando un rendimiento diagnóstico mayor para la CE. la CE debe ser el siguiente método empleado para la evaluación de estos pacientes. establece una serie de recomendaciones para el enfoque diagnóstico de estos pacientes. se debe asumir que ésta se encuentra en el intestino delgado. Con los hallazgos de la cápsula se puede dirigir el cuidado terapéutico y emplear la EDB. Las ulceraciones o erosiones fueron las lesiones más frecuentemente encontradas (53% de los casos). En un subgrupo de 74 pacientes se había realizado un estudio con CE antes o después de la EDB.L. y 26 de estos pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico (19 con angiodisplasias). Si no se identifica la causa del sangrado en la CE. Si la hemorragia persiste y no se ha encontrado la causa después de realizada la colonoscopia y la EDA.edikamed. se puede considerar repetir de nuevo las exploraciones endoscópicas (aunque esto implica un coste adicional que puede evitarse si se emplea de forma precoz la CE). En caso contrario.

Reguero… 101 dependiendo de sus características.© EdikaMed S. HD: hemorragia digestiva. Adaptado de Pennazio et al. M. Recientemente. Además. la media de ingresos previa había sido de 5. .com A. La AGA simplifica estas recomendaciones en un algoritmo adaptado de Pennazio et al. nuclear): centellografía con pertecnetato de Tc99 para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Antes de la aparición de las nuevas técnicas endoscópicas y en los centros en los que aún no se dispone de ellas. estos pacientes son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas antes de identificarse la causa del sangrado. Meckel (med. lo que implica un elevado coste antes de llegar al diagnóstico y realizar un tratamiento exitoso. Ledo Rodríguez. realizaron un estudio con 39 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EP. La principal diferencia con respecto al publicado por la AGA es que. Recientemente se ha publicado un algoritmo diagnóstico para el paciente con una HDOO dentro de un documento de consenso aprobado en el First Internacional Workshop on Double Balloon Endoscopy. COSTES El tiempo medio de diagnóstico de un paciente con una HDOO ha sido estimado en 2 años (variando entre 1 mes y 8 años). En 1990. En un estudio publicado en 1989.3 pruebas por paciente) [64]. Algoritmo propuesto por la AGA [1] para el diagnóstico y enfoque terapéutico posterior en los pacientes con una HDOO. • www. habiendo precisado la transfusión de una media de 46 unidades de sangre antes de someterse a la EIO [65]. EDB: enteroscopia de doble balón. en los pacientes con una HDOO activa. que incluyó a 14 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EIO. nuclear) Cirugía/EIO – Seguimiento FIG. se prefiere la EDB antes que la CE debido a la imposibilidad de realizar terapia con la segunda y a otras limitaciones diagnósticas de la CE (menor calidad de imagen e imposibilidad de realizar biopsias) [63]. EDA: endoscopia digestiva alta. los pacientes con una HDOO pueden requerir transfusiones sanguíneas e ingresos repetidos. EP: enteroscopia de pulsión.L. Kamal y Gerson han publicado un estudio de coste-efectividad que analiza las diferentes estrategias diagnósticas en los HD de origen oscuro Oculta Repetir endoscopia convencional Manifiesta Cápsula endoscópica – Masiva – Angiografía + Tratamiento específico: – Médico – Endoscópico (EP/EDB) – Embolización – Cirugía/EIO ¿Es necesario seguir investigando? No Observación Tratamiento médico Sí Fotocopiar sin autorización es un delito Recidiva No No es necesario seguir investigando Sí EDA Colonoscopia Meckel (med. Rodríguez Gandía. [43].ª E. EIO: enteroscopia intraoperatoria. plantearse la repetición de pruebas diagnósticas empleadas con anterioridad o la realización de pruebas más específicas o invasivas. Á. 1). Éstos habían pasado 277 pruebas diagnósticas de manera global antes de entrar en el estudio (una media de 7. 1.edikamed. Foutch et al. M. [43] (fig.

Obscure-overt gastrointestinal bleeding. Rockey DC. Hartmann D. • www. Lesske J. Schmit A.38:73-5. siendo la estrategia de la EDB inicial más barata y. Gralnek IM. Schilling D. 1999. Radiographics. Leighton JA. CT enterography: noninvasive evaluation of Crohn's disease and obscure gastrointestinal bleed. Sanders DS. Surgical approach to occult gastrointestinal bleeding. Provocative angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscure origin. y consideraron la CE como una técnica diagnóstica coste-efectiva para la evaluación de estos pacientes [67]. 2008. Kullmann F. Caroline D. Viazis N. Am J Surg. BIBLIOGRAFÍA 1.47:372-6. Fleig WE. Ability of naloxone to enhance the colonoscopic appearance of normal colon vasculature and colon vascular ectasias. 2006. Benz C. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gölder SK. controlled study. 21. 1992. Radiol Clin North Am. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term. single-blinded. Saperas E. Gastrointest Endosc. 4. Sarr MG. Según el modelo diseñado. Morris AJ. Int J Colorectal Dis 2006. Lewis BS.61: 80-5.© EdikaMed S. et al. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope. Gastrointest Endosc. Jakobs R. Sgouros S. Curr Opin Gastroenterol. Heigh RI. Beinholzl J.12:313-6. el empleo de la CE frente a otras técnicas en el diagnóstico de 369 pacientes con una HDOO. Conexión a internet: www. Cave D. Fassler I. Voderholzer WA. Fleischer DE. 2000. barium examination and CT.36:1067-73.119:293-9. 26. standard endoscopy. 133:1697-717. randomized. Complete small-bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy: determining factors and improvement with metoclopramide. 50:649-55. 11. Fotocopiar sin autorización es un delito . Szold A. Riemann JF.uptodate. «Missed» upper gastrointestinal tract lesions may explain «occult» bleeding. Nietsch H. controlled study. Marmo et al.100:2407-18. Schölmerich J. 16. Gastroenterology. 22. Lukaszewski K. 1998. Gerson L. Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initial intestinal investigation in patients with obscure digestive bleeding: validation of a diagnostic strategy based on the patient outcome after 12 months. 6. Van Gossum A. Leontiadis GI. Das A.128:1424-30. 2007. Santucci R.35:1009-14. Parkman H. Imaging of small bowel disease: comparison of capsule endoscopy. Endoscopy. et al. Gastrointest Endosc.L. Malik A. 2006. Rogalla P. Fleischer DE. Wireless video capsule endoscopy. Endoscopy. Sklavos P. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia. por lo tanto. Junquera F. Gay G. Comparison of capsule endoscopy and magnetic resonance (MR) enteroclysis in suspected small bowel disease. et al. et al. Endoscopy in celiac disease. Abbiati C.45:303-15.126:643-53. 3.60:534-8. Spinnell MK. occult gastrointestinal bleeding. 2007.59:487-91. Leighton JA. 9. Benz C. 2004. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in compa- rison with computed tomography enteroclysis. Gastroenterology. 2005. 18. Albert J. A retrospective review of enteroclysis in patients with obscure gastrointestinal bleeding and chronic abdominal pain of undetermined etiology. Sharma VK. Lochs H. 24. Ress AM. 2004. Ell C. Katon RM. 17. Eickhoff A. Huprich JE. Pérez-Lafuente M. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent. Quiroga S. con mayor coste-efectividad [66].33:658-61. Pennazio M. May A. de manera retrospectiva. 19. Schreyer AG. Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intra-operative enteroscopy in 81 consecutive patients. Brandt LJ. 23. et al. 20. Gut. Videla S. DeSipio J. 2003. Gastroenterology. Green PH.21:589-94. Rondonotti E. Zaman A. 2005. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: a prospective. Delvaux M. 1992. Ortner M. Bergele C. 25. 2004. Benacci JC. Gastrointest Endosc. Hara AK. Rossini FP. Schneider AM.25:697-711. el empleo de la CE y posteriormente de la EDB según los hallazgos de la primera o el empleo inicial de la EDB eran igual de efectivos. 2000. Raju GS. 13. 14. 2005. Descamps C. Katz LB. Heigh RI. 7. et al. Göbel CM. Gastrointest Endosc. 5. Simethicone for small bowel preparation for capsule endoscopy: a systematic. 2. 2005. Jakobs R.57:125-36. Gastroenterology. 8. et al. Dig Dis Sci 2005. Selby W. Lee SK. Endoscopy. 15. Beccari G. Banson F. McAlindon ME.163:90-2. Hara AK.com (con fecha 30/10/2007).com 102 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro pacientes con angiodisplasias de intestino delgado. Smith TP. Papaxoinis K. Weickert U. Hara AK. Álvarez-Castells A. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases.49: 79-83. Am J Gastroenterol.163:94-8.95: 2807-12. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Vlachogiannakos J.31:452-5. 2004. World J Gastroenterol. 2001. compararon. Lotterer E. Am J Gastroenterol. Triester SL. 12. Paulsen SR. Bloomfeld RS. et al. Sidhu R.edikamed.21:97-104. Am J Surg. Do we need the overtube for push-enteroscopy? Endoscopy. 2005. Lewis B. 1999. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy. Feuerbach S. Endlicher E. 10.

Petruzziello L. 28. Gerson L. Evaluation of capsule endoscopy in active. Ben Soussan E. 36. et al. May A. 48. Hayashi Y. Safety and efficacy of the M2A patency capsule for diagnosis of critical intestinal patency: results of a prospective clinical trial. Heigh RI. in patients with known or suspected intestinal stenosis. Leighton JA.60:822-7. 52. et al. Heigh RI. Fritscher-Ravens A.com A. Hadithi M. Bolz G. 40. Hayashi Y. Bresci G.61:826-32. Reguero… 103 27. Diagnostic yield and therapeutic implications of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Post JK. Schmiegel W. Lecleire S. M. Endoscopy. Laurent V. Long-term follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy. et al. Fini L. Antonietti M. 2006. Hernandez JL.22: 2060-3. Yano T. Tumino E. Meta-analysis: capsule enteroscopy vs. Am J Gastroenterol. Rodríguez Gandía. 50.37:793-800. Di Caro S. Kinzel F. 49. 46. and complications in a series of 275 Fotocopiar sin autorización es un delito . Jacobs MA.37:801-7. and clinical impact. Tringali A. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. Am J Gastroenterol. The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal bleeding: usefulness of early use. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Sung JJ. Fleischer DE. Schmidt H. Jacobs MA. Mehdizadeh S. 45. Delvaux M. Ell C. 42. Gut. 2005. and double balloon enteroscopies. Chen A. Srivathsan K. Am J Gastroenterol.62: 62-70. Yamamoto H. McWane TL.59:567-9. 38. 30A. 32. Schulmann K. Leung WK. Gastroenterol Clin Biol. Goldfarb N. Landi B. Fleischer DE. Sharma VK. Gralnek IM. Obscure GI bleeding in the world of capsule endoscopy. overt. Kuipers EJ. Heigh RI. Sunada K. Pox C. obscure GI bleeding. et al.edikamed. et al. Clin Gastroenterol Hepatol. Marmo R.101:1224-8. 2007. Willert J. M.2:1010-6.62:545-50. Schilling D. 35. Gay G. Gastrointest Endosc. et al.37:1046-50. ICCE. 2005. 2005. Gastrointest Endosc. Cipolletta L. Post JK. Spada C. Gastrointest Endosc. Mylonaki M. Gastrointest Endosc. Culp K.66:S66-8. Gupta R. Srivathsan K. 2005.22:595-604. J Gastroenterol Hepatol. 2005. Safety of wireless capsule endoscopy in patients with implantable cardiac defibrillators. Cellier C. 2006. Ramírez S. Endoscopy. 21: 922-3. Yield of repeat wireless video capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Herve S. J Gastroenterol Hepatol. mild-to-moderate. Gastrointest Endosc. Dtsch Med Wochenschr. Gastrointest Endosc. Tanaka S. 2005. conventional modalities in diagnosis of small bowel diseases. Shirakawa K. Spera G. Jones BH. Wong GL.66:894900. Safety of capsule endoscopy in patients with pacemakers. 2006. Alexandrakis G. 2007. 43. 30. May A.97:A907. Savoye G. et al. Friedman S. et al. Lakhtakia S. Avots-Avotins A. et al. Capria A. diagnostic yield. Ell C. Giannakoulopoulou E.L. Bianco MA. Parisi G.100:1058-64. Lau JY. Hartmann D. Post JA. Groenen MJ. 2005. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gavin MW. Kita H. 29. Ledo Rodríguez. Liatsos C.28:1068-73. ICCE consensus for capsule retention. Sharma VK. Endoscopy. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications. Heine DG. et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. 2007. Mitsui K. 2004. 2004. Heigh RI. Eickhoff A. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the world's experience. Carey EJ. Nakamura T. A prospective study of the utility of abdominal radiographs after capsule endoscopy for the diagno- sis of capsule retention. De Franchis R.64:740-50. Chow DK. Aliment Pharmacol Ther. Banerjee R. Lai LH. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Tandan M. 2007. J Gastroenterol. Riccioni M. et al.129:1369-74. Mulder CJ. 2005. Schembre D. Sharma VK. Lewis BS. Pennazio M. et al. 2006. Landi B. Kraus K. safety. Hollerbach S. 2002. 2005.ª E. Tatsuguchi A. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure. Bhargav P. 31. 41. Hara AK. Successful retrieval of video capsule endoscopy retained at ileal stenosis of Crohn's disease using double-balloon endoscopy. Diagnostic utility of capsule endoscopy in occult gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2005. Mulder CJ. 39A. 51. Leighton JA. Nachbar L. Bertoni M. What is the learning curve associated with double balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 USA tertiary care centers. Reddy P. Lewis BS. 2003. May A. Sato H. 2004.66:1174-81. Van Bodegraven AA. Sachdev MS. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. 39. Apostolopoulos P. Kalantzis C. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Barkin J. Double-balloon enteroscopy: indications. et al. Ross A. Piscopo R. Eisen G. Sears DM. methodology. Legnani P. Endoscopy. Shiff AD. Rotondano G. 47. Cave D. push. Di Caro S.101:52-7. 2005. Heine GD. Double-balloon enteroscopy (push-and pull-enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Leighton J.100:1728-31. Swain P.40:256-9. Leighton JA. Petruzziello L. 33. A novel diagnostic tool for detecting functional patency of the small bowel: the Given patency capsule. 2005. Ben Soussan E. Biancone L. 44. Hadithi M.© EdikaMed S.52:1122-6. Lerebours E. Am J Gastroenterol. 37. et al. Á. 34. Gastrointest Endosc. Heine GD.37:613-6.37:1065-7. 2004. 2004. • www. Gastrointest Endosc. Gastrointest Endosc. Nachbar L.

Double-balloon enteroscopy in the diagnosis and the management of small-bowel diseases: an initial experience in 40 patients. 54. Meredith C. Marcon N. 67. Honda W. Eur J Gastroenterol Hepatol. Gastrointest Endosc. 55. Chiba T. et al. 2007. D'Incà R. Gastrointest Endosc. De Franchis R. Ohmiya N. Esaki M. Kamino D. Endoscopy. Kahl S.L. Choi KY. Sinar DR. 1989. Push-enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. et al. Manabe N. Lannin DR. • www. 2007.66:S7-11. Gastrointest Endosc.101:2016-24. 2008. Prospective comparison of push enteroscopy and push-and-pull enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. et al. 2006.38:67-72. 2007. Stanforth AC. Sanowski RA. Am J Surg. 2006. Yano T.66:S22-5. Gastrointest Endosc. Jang HJ. 56. Kaffes AJ. Moriyama T. Rondonotti E. 63. et al. Gastrointest Endosc. Flickinger EG. Chang DK. Iida M. Gerson LB. 2007.63:AB90. Kamal A. Sugano K. MacDonald KG. Schneider M. Ohmiya N. Gastrointest Endosc.19:535-42. Intraoperative video panendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal bleeding. Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. 2006. Tanaka S. 2007. Miyahara R. Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. Park DI. Nakao M. Endoscopy.64: 135-40. 65. Obscure gastrointestinal bleeding: Role of videocapsule and double-balloon enteroscopy. other diagnostic procedures in diagnosing obscure gastrointestinal bleeding: a cost-effectiveness study. Ran ZH. Fukumoto A. Endoscopy. 2005. Capsule enteroscopy vs. Chen X. 2006. Mikami S. Matsuura M. Itoh A. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. 61. et al. Ell C. Nakase H. Weigt J.22:329-40. Chayama K. Ohashi A.38:59-66. 2006. Endoscopy. Nakamura M. The First International Workshop on Double Balloon Endoscopy: a consensus meeting report. 2007.13:4372-8. 59. Cost-benefit analysis of double balloon enteroscopy compared to other diagnostic modalities for obscure gastrointestinal hemorrhage.com 104 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro patients with suspected small-bowel disease. Marmo R. Treiber G.66:S78-81. Tong JL. 53. Fotocopiar sin autorización es un delito . Nota del editor: otra cita de interés Cellier C. Kolfenbach S. 60. Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding with double balloon endoscopy. Sawyer R. Matsumoto T. Korean experience with double balloon endoscopy: Korean Association for the Study of Intestinal Diseases multi-center study. Koo JH. Rocken C. Foutch PG.36:337-41. Gastrointest Endosc. Nachbar L. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel diseases.157:137-44. Nakamura M. Rotondano G. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin.© EdikaMed S.37:827-32. Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding at double balloon endoscopy. 2006. Nakamura S. Yamamoto H. 1990. Eun CS. Arakawa D. Gibson JH. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy. 66.63:81-6. May A. 62. 57. Best Pract Res Clin Gastroenterol. Gastrointest Endosc. Niwa Y. Vettorato MG. Choi H. Am J Gastroenterol.edikamed. Monkemuller K. World J Gastroenterol. 58. 64.38:42-8. 2006.66:S72-7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful