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C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 49 AÑOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años natural de Ecuador (llevaba 4 años viviendo en España), fumador de 10 cigarrillos al día, apendicectomizado y sin otros antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de nuestro centro en julio de 2005 por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de astenia, acompañada de sensación de mareo sin síncope y aparición progresiva de disnea hasta hacerse ésta de mínimos esfuerzos. Refería además deposiciones oscuras durante la semana previa que, en las últimas 24 horas, habían cambiado de coloración para hacerse más claras. No contaba alteración del ritmo de deposiciones ni aparición de vómitos. No había perdido peso recientemente. Había consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de manera ocasional en el último mes. No refería otra sintomatología destacable. Cuando acudió a urgencias, el paciente presentaba una presión arterial de 100/50 mmHg, no se encontraba taquicárdico ni taquipneico y estaba afebril. Destacaba una importante palidez mucocutánea. Presentaba ligero dolor a la palpación profunda en epigastrio. El resto de la exploración física era normal, incluyendo el tacto rectal, que evidenció heces de coloración y consistencia normales. Se le practicó lavado por sonda nasogástrica que mostró restos alimentarios sin evidenciar restos sanguíneos. En la analítica de urgencias, destacaba la presencia de una Hb de 4,5 g/dl con un hematocrito de 14%, un volumen corpuscular medio (VCM) de 72 fl y una CHCM de 32,2 g/dl. El resto del hemograma y la bioquímica básica (incluyendo productos nitrogenados) eran nor-

A. LEDO RODRÍGUEZ M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA M.ª E. REGUERO* C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO X. A. GARCÍA AGUILERA V. F. MOREIRA VICENTE A. CANO RUIZ
* Anatomía Patológica

El paciente permaneció 1 semana ingresado. vitamina B12 214 pg/ml. reticulocitos 9. Se le practicó una endoscopia digestiva alta (EDA) hasta la segunda porción duodenal. de los que creció flora bacteriana habitual y también se solicitó un examen de parásitos en heces. a las 24 horas del marcaje.9% de gammaglobulina. sin presentar datos macroscópicos de sangrado activo y asociando anemia microcítica (6.9 y CA 125. alcanzándose el ciego y apreciándose abundantes restos fecales de coloración negruzca que se atribuyeron a la toma de hierro. donde se evidenció una imagen compatible con gastritis antral de carácter inespecífico. Con anterioridad.8 g/dl de Hb respectivamente.8 y 5. recibiendo ferroterapia oral y un IBP en dosis única diaria como tratamiento al alta. para estudiar la causa de la anemia. presentando anemia periódica. en la que se alcanzó el ciego y donde tampoco se apreció ninguna lesión relevante ni restos de sangre. sin observarse restos sanguíneos a ningún nivel. No se evidenciaron macroscópicamente datos de sangrado digestivo. Se inició la transfusión de 4 concentrados de hematíes y se decidió el ingreso del paciente para estudio. recibiendo el alta desde el servicio de urgencias y derivándose a consultas de gastroenterología para completar estudio. También se realizó una gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 observándose. transferrina 336 mg/dl. se le realizó una angio-TC abdominal que no evidenció sangrado activo ni ninguna lesión destacable que justificase el cuadro clínico del paciente. normales. el paciente acudió en otras 2 ocasiones al servicio de urgencias por clínica de astenia y episodios de mareo sin síncope. CA 19. por lo que se decidió el alta. asociando anemia microcítica. en octubre de 2006. Durante su ingreso. Se le practicaron radiografías simples de tórax y abdomen que no mostraron hallazgos relevantes. La bioquímica básica. Se solicitó un estudio con cápsula endoscópica (CE) para filiar el origen del sangrado. se había practicado una colonoscopia.L. Durante este tiempo se mantuvo estable hemodinámicamente. TSH. que fue negativo. La coagulación también fue normal. precisando en total 12 concentrados de hematíes.6 g/dl.edikamed. Se estableció el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen no filiado. con VCM bajo en ambos casos). proteínas totales 5. Se le realizó una analítica completa.4 ng/ml. por lo que fue tratado con hierro oral e intravenoso y transfundido en varias ocasiones. incluyendo el perfil hepático y la coagulación. eran normales.03 ng/ml. Unos días antes del ingreso y de manera ambulatoria. Las crioglobulinas fueron negativas. IgG 538 mg/dl. Vino finalmente a nuestras consultas en abril de 2006. En el resto de la analítica destacaba: hierro sérico 6 ug/dl. sin poderse precisar el punto de sangrado por no haberlo visualizado precozmente. ferritina 35. IgG 543 mg/dl. CEA. en agosto de 2005. Precisó una nueva transfusión a las 24 horas del ingreso por anemia. cuyos resultados más destacables fueron los siguientes: hierro sérico 11 ug/dl.com 92 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro males. con tolerancia oral satisfactoria. esta vez de 2 concentrados de hematíes. sin presentar anemia ni clínica que sugiriese la presencia de un sangrado activo. ácido fólico 5. el paciente permaneció estable hemodinámicamente en todo momento.6. Se solicitó una gamagrafía con pertecnetato marcado con tecnecio 99 (Tc99) en la que no se objetivó la presencia de mucosa gástrica heterotópica. Recibió el alta en la primera ocasión tras ser transfundido. decidiéndose el ingreso en la segunda visita a urgencias. Presentaba clínica de astenia sin datos clínicos de sangrado activo. El enfermo acudió al servicio de urgencias de nuestro centro con posterioridad en 3 ocasiones. un acúmulo de radiotrazador en el hipogastrio y en el colon ascendente como signo de pérdida sanguínea digestiva.7 mg/ dl. Fue transfundido en todas las ocasiones. Se recogieron coprocultivos. ferritina 4. El paciente permaneció ingresado durante 40 días a cargo del servicio de gastroenterología. • www. IgM 19. transferrina 247 mg/dl. con el diagnóstico de anemia microcítica en probable relación con pérdidas digestivas. se le había realizado un tránsito gastrointestinal que no había mostrado ninguna lesión relevante.59 ng/ml. IgM 19 mg/dl y CEA 2.93%. ya que la coloración oscura de las deposiciones se atribuyó a la ferroterapia oral. Antes de realizar esta prueba. sin nuevos episodios de mareo ni clínica disneica y realizando deposiciones normales.5% de albúmina y 7.© EdikaMed S. Pos- Fotocopiar sin autorización es un delito . El paciente no acudió a estas citas. Ya ingresado. con 65. Se practicó un test de D-xilosa en orina que fue normal. proteínas totales 5 g/dl. con proteinograma normal. Se le realizó posteriormente una colonoscopia.

por lo que el hallazgo no tenía demasiado valor. Hemolinfangioma mesentérico como causa del sangrado digestivo. donde se estableció el diagnóstico de hemolinfangioma mesentérico. La pieza quirúrgica fue enviada a anatomía patológica. sin encontrar la causa tras la realización de una EDA. se le practicó una EDA utilizando el colonoscopio pediátrico. sin alcanzar los bordes de resección. Ledo Rodríguez. se volvió a repetir la EDA empleando el colonoscopio pediátrico. El paciente fue intervenido quirúrgicamente.L. anemia ferropénica o síntomas digestivos. se contactó con el servicio de cirugía general y digestivo. sin otros hallazgos relevantes y sin restos sanguíneos a ningún nivel. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva de origen oscuro. Rodríguez Gandía.1 g/dl.com A. practicándose resección intestinal de unos 15 cm con anastomosis termino-terminal y sutura del meso. En ésta se visualizaba un conglomerado de asas de intestino delgado en pelvis menor sin contraste en su interior. en caso de coexistir alguna de estas situaciones. Debido a los hallazgos de la CE y la persistencia de anemia con requerimientos periódicos de transfusión. Con el fin de confirmar los hallazgos en el duodeno y yeyuno encontrados con la CE. enla que se alcanzó el yeyuno proximal sin poder progresar por mala tolerancia.4 g/dl. se debe proceder según el esquema diagnóstico de la HDOO [1]. M. en función de la presencia o ausencia de sangrado clínicamente evidente [1. Reguero… 93 teriormente. donde se evidenciaba un sangrado en sábana. para volver a visualizarse de manera importante al final de la grabación. aproximadamente. y se encontró una tumoración en el yeyuno medio de aspecto vascular que ocupaba el meso. La HDOO puede ser manifiesta u oculta. La exploración no mostró hallazgos significativos ni presencia de restos sanguíneos. que resultaron normales en el estudio anatomopatológico. Cinco meses después acudió a consultas de gastroenterología para revisión. tomándose biopsias de la segunda porción duodenal. encontrándose asintomático y con una Hb de 14. No se apreciaron otros datos de interés. La persistencia de una prueba positiva de sangre oculta en heces. una colonoscopia y un estudio radiológico del intestino delgado (transito gastrointestinal con o sin enteroclisis) [1]. En éste se comenzaba a ver sangre en el duodeno distal-yeyuno proximal. El posoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y el paciente recibió el alta 1 semana después de la cirugía con Hb de 10. Diez días después se remitió al paciente a otro centro para un estudio con CE. que consideró indicada la laparotomía exploradora y recomendó una nueva TC abdominal para clarificar su plan de enfoque quirúrgico. • www. definen el término de HDOO oculta [2]. de una anemia ferropénica o de ambas a la vez. posteriormente disminuía la intensidad de éste. aproximadamente. sin poder precisarse el lugar donde ésta concluía. en ausencia de indicación de cribado de carcinoma colorrectal (CCR). En el 5% de los pacientes con una hemorragia digestiva no se encontrará el origen del sangrado después de realizada la EDA y la colonoscopia [3]. practicándose laparotomía media. aumentando su presencia en porciones más distales del yeyuno. que afectaba de manera parcheada a la pared yeyunal. de estos pacientes la lesión Fotocopiar sin autorización es un delito . esta vez con sedación. llegando a visualizarse.© EdikaMed S.edikamed. habiendo precisado únicamente una transfusión de 2 concentrados de hematíes después de la intervención. hace innecesarias investigaciones posteriores pero. COMENTARIOS HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (NUEVOS CONCEPTOS) DEFINICIÓN La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquel sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo y que persiste o recidiva. sin evidencia macroscópica de sangrado. ETIOLOGÍA Las causas de la HDOO pueden incluir cualquier lesión que pueda hacer sangrar el tubo digestivo desde la cavidad oral al ano. Un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces. Á. 2]. los primeros 40 cm del yeyuno. En el 75%. observándose un divertículo en la tercera porción duodenal.ª E. M.

DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física La historia clínica y la exploración física no se deben dejar de lado y tienen una gran importancia en la evaluación inicial de la HDOO. Por último. la CE y la enteroscopia de doble balón (EDB) son las mejores técnicas para su diagnóstico. b) hemorragia digestiva media (HDM) cuando la lesión sangrante se localiza en el intestino delgado. Debe examinarse cuidadosamente el fundus y buscar con especial atención la presencia de úlceras de Cameron en el hiato diafragmático.. úlcera péptica. ectasia vascular astral.) o en el tracto digestivo bajo (angiodisplasias. sobre todo en los pacientes en los que la hematemesis fue la forma de presentación de la hemorragia digestiva y en los que habían consumido AINE. la hemorragia digestiva se clasifica en 3 categorías: a) se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) un sangrado proximal a la ampolla de Vater. Para examinar la ampolla Fotocopiar sin autorización es un delito . Estos datos indican el alto porcentaje de lesiones que pueden perderse durante la EDA inicial y el elevado rendimiento diagnóstico que se puede conseguir al repetirla antes de plantearse otras técnicas endoscópicas. neoplasias. La forma de presentación de la hemorragia es importante para decidir la estrategia diagnóstica más prácti- ca. etc. el rendimiento de repetir la colonoscopia es bajo (6%). las lesiones del intestino delgado inducidas por AINE y la enfermedad celiaca constituirán las causas más frecuentes de HDOO de localización en el intestino delgado. eficiente y coste-efectiva. Por el contrario. Actualmente. • www. la etiología dependerá de la edad del paciente: en los menores de 40 años los tumores. según la localización de la lesión sangrante.© EdikaMed S. lesiones de Dieulafoy. En los pacientes con una HDOO manifiesta se detectarán angiodisplasias en el intestino delgado entre el 30 y el 60% de los casos [1]. y c) hemorragia digestiva baja (HDB) cuando el sangrado tiene su origen en el colon. entre la ampolla de Vater y el íleon terminal. se localizó proximal a la ampolla de Vater [5]. seudoxantoma elástico. síndrome del nevus azul. angiodisplasias y divertículos [2]. varices fúndicas. Pruebas diagnósticas Repetir técnicas endoscópicas convencionales Zaman et al. en el 64% de éstos. Las lesiones no visualizadas en la colonoscopia inicial y que son diagnosticadas de forma más habitual al repetirla son neoplasias. Cuando se sospecha la presencia de una fístula aortoentérica. El empleo de naloxona puede hacer más aparentes las angiodisplasias y de este modo aumentar su porcentaje de detección [6].). encontraron la causa del sangrado en 35 de ellos y la lesión. ya que constituyen una causa habitualmente infravalorada pero habitual de HDOO. etc. La HDOO puede ser debida a lesiones localizadas en el tracto digestivo alto (úlceras de Cameron. angiodisplasias. en los pacientes mayores de 40 años.) no visualizadas en la EDA o en la colonoscopia iniciales. Otras lesiones que habitualmente se pueden identificar al repetir la EDA son angiodisplasias. potencialmente visualizable mediante una EDA. el hemosuccus pancreático y la fístula aortoentérica [1]. varices gástricas aisladas o lesiones de Dieulafoy [1. la lesión de Dieulafoy y la enfermedad de Crohn serán las causas más comunes de sangrado. en un estudio con enteroscopia de pulsión en 95 pacientes con HDOO. se deben identificar las lesiones cutáneas relacionadas con patología que pueden ser causa de sangrado digestivo (telangiectasia hemorrágica hereditaria. Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos potencialmente causantes de lesiones mucosas que puedan precipitar o exacerbar el sangrado.L. En las lesiones localizadas en el tracto digestivo medio (como causa de HDM). deben tomarse biopsias de la segunda porción duodenal. el divertículo de Meckel.edikamed. etc. Para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. la mejor forma de evaluarlo es la colonoscopia [1. otras causas menos frecuentes serán la hemobilia. 4]. 2]. Los recientes avances en las técnicas endoscópicas han supuesto una nueva clasificación de la hemorragia digestiva. ectasia vascular antral. Debe considerarse el repetir la EDA. las angiodisplasias. úlcera péptica. se puede utilizar el colonoscopio pediátrico para una mejor valoración del duodeno.com 94 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro responsable del sangrado se localizará en el intestino delgado. aunque la mucosa tenga una apariencia normal [7].

realizaron un metaanálisis con 14 estudios prospectivos comparando el rendimiento de la CE con otras técnicas diagnósticas en la evaluación de la HDOO. Es la técnica diagnóstica y terapéutica indicada en la HDOO que se manifiesta en forma de sangrado masivo [1]. Apenas existen estudios —y todos ellos con pocos pacientes— que evalúen la utilidad de la angiografía asociada a vasodilatadores. de momento. en particular. la CE es superior a la TC y a la RM con enteroclisis en la valoración de estos pacientes [11. Bloomfeld et al. que comparen el empleo de estas dos técnicas de imagen frente a la CE en la evaluación de la HDOO. el tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis no desempeña. Fotocopiar sin autorización es un delito . encontraron un rendimiento diagnóstico mayor para la CE en la detección de lesiones en el intestino delgado (67 frente al 8%. de la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99. concluyeron que el empleo de estos fármacos para intentar aumentar el rendimiento diagnóstico de la angiografía era seguro.00001) y de hallazgos clínicamente significativos (42 frente al 6%. anticoagulantes o trombolíticos. La angiografía permite detectar tanto lesiones que sangran activamente como lesiones que no lo hacen (por su morfología típica. una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo (VPP) del 100% para la detección de estas lesiones utilizando la angio-TC y comparándola con la colonoscopia y la arteriografía [13]. sigue siendo limitado en pacientes con una HDOO. Excepto en los casos en los que la clínica sugiera la presencia de una obstrucción del intestino delgado debido a una neoplasia. Ledo Rodríguez. como es el caso de las angiodisplasias) y además ofrece la opción terapéutica de la embolización una vez identificada la lesión.00001) [8]. Medicina nuclear El papel de la medicina nuclear y. ningún papel en la evaluación de la HDOO [1]. M. en pacientes con sospecha de hemobilia o hemosuccus pancreático. Sólo en el 10% de ellos el resultado supuso un cambio en el tratamiento clínico posterior [9]. se han empleado para la evaluación de pacientes con HDOO. El divertículo de Meckel es una causa rara de HDOO en adultos.© EdikaMed S. Reguero… 95 de Vater.ª E. TC Y RM La TC y la RM. todos ellos con escaso número de pacientes. donde es necesaria la realización de un estudio radiológico para establecer este diagnóstico [1]. Á. p < 0. Tránsito gastrointestinal y enteroclisis El tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis (perfusión continua de contraste a través de una sonda en el duodeno o yeyuno proximal. La gammagrafía con pertecnetato marcado de Tc99 puede emplearse para demostrar la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el divertículo [2]. es útil el empleo de un endoscopio de visión lateral [1]. efectuaron un estudio retrospectivo que incluyó a 67 pacientes con una HDOO que se habían sometido a un tránsito gastrointestinal con enteroclisis. Junquera et al.L.edikamed. con o sin enteroclisis. existen pocos datos en la literatura médica que reflejen la utilidad de la angiografía en el diagnóstico de la HDOO. debido al elevado número de falsos positivos y negativos que tiene esta técnica. p < 0. 12]. • www. La principal ventaja de la TC y de la RM con respecto a la CE es la posibilidad de visualizar toda la pared del intestino delgado y no sólo la superficie mucosa [10]. Es de resaltar que resulta incongruente esta recomendación realizada por la American Gastroenterological Association (AGA) y la definición de HDOO realizada por la misma asociación y publicada en las mismas guías clínicas de revisión de la HDOO. encontraron una sensibilidad del 70%. los datos disponibles demuestran que. En un estudio retrospectivo con 7 pacientes.com A. Existen pocos estu- dios. M. sin embargo. Triester et al. Angiografía Al igual que en las técnicas de medicina nuclear. sin embargo. que puede aumentar el rendimiento diagnóstico del tránsito gastrointestinal) en la evaluación de la HDOO ha pasado a un segundo plano con la aparición de la CE. Teniendo en cuenta los estudios que comparaban la CE frente al tránsito gastrointestinal (con o sin enteroclisis). Rodríguez Gandía. una enfermedad de Crohn o si ha existido ingesta previa de AINE. Malik et al. en su serie aquél fue muy bajo [14]. actualmente. En un estudio con 28 pacientes con sospecha de sangrado digestivo por angiodisplasias de colon.

Jakobs et al. analizaron. En la evaluación de estos pacientes. A pesar de los resultados de estos estudios. de manera significativa. Sobre el abdomen del paciente se colocan 8 sensores conectados a un aparato que lleva el paciente adosado a un cinturón y que registrará la información obtenida por la cápsula para. colonoscopios pediátricos o para adultos [1. con ayuda de un software especial. esta técnica debe reservarse como última alternativa diagnóstica o en el caso de que la EDB no pueda realizarse debido a la presencia de adherencias u otros problemas técnicos [1.3% de los casos la lesión responsable del sangrado se encontraba situada al alcance de una EDA [18] (este porcentaje puede variar entre el 6 y el 37%. según datos de otros estudios similares [1]). que varía entre el 3 y el 70% [1]. En los pacientes en los que se encuentran angiodisplasias durante la EP y se realiza terapia sobre ellas. Para ello se utilizan enteroscopios con una longitud que puede llegar a los 250 cm o. se puede alcanzar el íleon terminal en más del 90% de los pacientes. que sugirió que la ingesta de 2 l de polietilenglicol 16 horas antes de realizar la exploración se relacionaba con un aumento significativo de la visibilidad y del rendimiento diagnóstico [21].com 96 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Técnicas endoscópicas no convencionales Enteroscopia intraoperatoria La técnica actual de la enteroscopia intraoperatoria (EIO). No se produjo ninguna muerte atribuible a la EIO [15].L. según los distintos estudios. El rendimiento diagnóstico global fue del 53% y las angiodisplasias representaron el 63% de las lesiones encontradas. que puede llegar hasta el 60% [16]. • www. en su defecto. 233 EP realizadas en pacientes con una HDOO. el porcentaje de cese del sangrado varía entre el 27 y el 85% al año [1]. íleo prolongado. la visibilidad de la mucosa del intestino delgado [23]. perforaciones. y en el 54% de los casos la causa de éste fueron angiodisplasias. empleando un acceso oral o anal y contando con la ayuda del cirujano que manualmente objetiva el intestino delgado en el endoscopio utilizado. analizaron de manera retrospectiva los resultados y complicaciones de la EIO en un grupo de 81 pacientes con HDOO. 20]. Descamps et al. implica la utilización de un colonoscopio o un enteroscopio. el empleo de simeticona antes de realizar la exploración mejoró. y contiene una videocámara. El empleo de un sobretubo permite alcanzar segmentos más distales del intestino delgado —pero sin claro impacto en el rendimiento diagnóstico— [17]. abscesos intestinales e isquemia intestinal. además de tener la posibilidad de realizar terapia. los datos disponibles en la literatura médica son insuficientes para recomendar una preparación previa especial para el paciente que se va a someter a una exploración Fotocopiar sin autorización es un delito . Existe un estudio controlado. analizarse posteriormente [19. desarrollada en la década de 1980.edikamed. de manera retrospectiva. El estudio se puede realizar de manera ambulatoria o con el paciente ingresado. una fuente de luz. Enteroscopia de pulsión La enteroscopia de pulsión (EP) permite la exploración del yeyuno proximal aproximadamente unos 50-100 cm más allá del ángulo de Treitz. 2]. 2]. éstas podrán ser tratadas endoscópicamente o marcadas para una posterior resección del segmento intestinal donde se encuentren. Cápsula endoscópica El empleo de la CE permite la visualización del intestino delgado en su totalidad de manera no invasiva y sin necesidad de sedación. En el estudio que incluyó a un mayor número de pacientes. Una vez identificadas las lesiones. debido a las complicaciones descritas y a la recurrencia al año. El rendimiento diagnóstico de la enteroscopia intraoperatoria en pacientes con una HDOO varía entre el 58 y el 88%. Con esta técnica. que incluyó a 18 pacientes. En el 10.© EdikaMed S. La cápsula más empleada en la actualidad (PillCam SB) mide 26 mm de largo y 11 mm de diámetro. Como complicaciones de esta técnica se han documentado laceraciones mucosas. de momento. que deberá llevar entre 8 y 12 horas en ayunas. El origen del sangrado fue detectado en el 84% de los pacientes. aunque un estudio prospectivo con metoclopramida observó un mayor porcentaje de exploraciones completas con la administración de este fármaco [22]. En otro estudio controlado con 36 pacientes. El uso de procinéticos también es controvertido. En el que incluye a un mayor número de pacientes. un radiotransmisor y unas baterías.

en el 67% de los pacientes con una Fotocopiar sin autorización es un delito . La CE identificó lesiones en el 100% de los pacientes con sangrado activo. Obtuvieron hallazgos significativos en el 75% de los casos. el paciente podrá tomar líquidos a las 2 horas y sólidos (incluida medicación) a las 4 horas. Triester et al. En contra de esta conclusión. en un estudio prospectivo que incluyó a 37 pacientes con una HDOO manifiesta. en un estudio prospectivo con 49 pacientes y con una media de seguimiento de 19 meses.ª E. 95. Hartmann et al.. La cápsula se excreta posteriormente (habitualmente entre 8 y 72 horas después de la ingesta). encontraron un rendimiento del 91% cuando se realizaba el estudio con CE dentro de las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado [30A].L. para la CE como método diagnóstico. encontraron un mayor rendimiento diagnóstico (91 frente al 34%) si se realizaba aquél en las 2 primeras semanas desde el episodio de sangrado [30]. una sensibilidad. hay estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de repetir la CE en los pacientes en los que inicialmente no se encontró ninguna lesión que justificase la hemorragia. de manera consecutiva. Rodríguez Gandía. Pennazio et al. Á. con 396 pacientes con HDOO. Apostolopoulos et al. realizaron un metaanálisis que incluyó 14 estudios. encontraron una tasa de resangrado en los pacientes con HDOO y un resultado negativo en la CE significativamente inferior al de los que tuvieron un resultado positivo (4. Los resultados de las publicaciones han demostrado que la CE identifica la causa del sangrado en el intestino delgado en pacientes con una HDOO con una frecuencia 2 veces mayor que la EP [1]. M. con 1 año de seguimiento posterior. 391 estudios con CE en pacientes con HDOO. 10 de ellos prospectivos. Bresci et al. que fueron evaluados mediante CE.6 frente a un 48%). El rendimiento diagnóstico de la CE en los pacientes con una HDOO puede aumentar si el estudio se realiza de manera precoz. que en el 33% de los casos los hallazgos de la CE implicaron diagnósticos adicionales y nuevos esquemas de tratamiento [27]. incluyeron. respectivamente.. La CE demostró hallazgos clínicamente significativos en el 56% de los casos frente al 26% de la EP [8]. prueba considerada de referencia en la evaluación del intestino delgado.com A. respectivamente [28. apoyando los resultados de Triester et al. Existe controversia en la literatura médica publicada acerca de la conveniencia de repetir el estudio con CE cuando éste ha resultado negati- vo.edikamed. El aparato que registra el estudio se retirará 8 horas después para analizar la información en una estación de trabajo.. De los pacientes que sangraban activamente cuando se realizó el estudio.© EdikaMed S. esto ocurrió en el 37 y en el 66% de los casos. en un estudio prospectivo con 100 pacientes con HDOO y 1 año de seguimiento. revisaron. y Mylonaki et al. encontraron. en un estudio prospectivo que incluyó a 42 pacientes con HDOO. Un segundo metaanálisis que incluyó 17 estudios con 526 pacientes. Kraus et al. M. encontró una diferencia entre los hallazgos positivos del 37% a favor de la CE cuando ésta se comparó con otras modalidades diagnósticas (en todos los estudios menos en uno ésta fue la EP) [33]. otros estudios han evaluado el impacto terapéutico de la CE. Reguero… 97 mediante CE [24].5% de los pacientes [32]. Después de ingerir la cápsula con ayuda de agua. lo que llevó a un cambio en el cuidado posterior en el 62. en 24 se repitió la CE debido a la persistencia del sangrado o a la pobre visualización de la mucosa intestinal en el primer estudio. Ledo Rodríguez. • www. siendo del 63% para la primera y del 28% para la segunda. encontraron un VPP del 94% en los pacientes con hallazgos en ésta y un VPN del 100% en los de una exploración normal [26]. a 47 pacientes con HDOO que fueron explorados mediante CE y posteriormente sometidos a una EIO. un VPP y un valor predictivo negativo (VPN) del 89. Jones et al. en el 86. desechándose [19. Además de los resultados de Pennazio. una especificidad. Lai et al. encontraron. 20].9% de ellos el sangrado fue controlado posteriormente con la terapia aplicada [25]. concluyendo que los pacientes con un resultado negativo en la CE podían ser tratados de manera conservadora sin necesidad de realizar otras técnicas diagnósticas agresivas [31]. Para Ben Soussan et al. Las dos principales indicaciones de la CE son el estudio de la HDOO y de la enfermedad de Crohn.. donde se comparaba el rendimiento diagnóstico de la CE frente a la EP. 97 y 83%. La utilidad de la CE en el diagnóstico de la causa del sangrado en pacientes con una HDOO se confirmó en un estudio prospectivo que comparó la CE con la EIO. Delvaux et al. 29]. en un estudio prospectivo con 44 pacientes con HDOO. de manera retrospectiva.

lo que arroja una sensibilidad.com 98 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro HDOO manifiesta. Sears et al. se ha desarrollado la Agile patency capsule que. Más recientemente. aproximadamente. En los pacientes con síntomas obstructivos debe considerarse la realización de una prueba de imagen previa.. una especificidad. También se ha considerado la posibilidad de emplear la cápsula para diagnosticar a pacientes con síntomas obstructivos en los que la causa no se identifica con otra técnica y realizar cirugía en caso de retención [24]. y la obstrucción intestinal.L. en los pacientes que no visualizan la cápsula excretada o en los que no se visualiza el colon. • www. La Conferencia Internacional sobre CE. las estenosis esofágicas o trastornos de la deglución. con ello se pretende valorar la permeabilidad del tubo digestivo antes de utilizar la CE en pacientes con riesgo de retención [24]. Recientemente. se necesitan más estudios antes de recomendar su utilización de rutina en pacientes con alto riesgo de retención de la CE [24]. aunque parece ser una contraindicación relativa. se debe realizar una radiografía simple de abdomen para confirmar su excreción [24]. que pueden impedir el paso de la cápsula –en estos casos se puede depositar la cápsula en el duodeno mediante endoscopia–. mientras otros muestran la posibilidad de precipitar una obstrucción intestinal sintomática con su empleo. enteroscópica o quirúrgica [37]. la realización de una radiografía de abdomen 14 días después de la ingestión de ésta ayuda a identificar a aquellos en los que se ha producido una retención de la cápsula [39A]. observaron un porcentaje de retención del 13. que consiste en una cápsula soluble con una etiqueta de identificación de radiofrecuencia (que hará posible detectarla después de cada movimiento intestinal por un lector externo) y un pequeño porcentaje de sulfato de bario que la hace radioopaca [40]. respectivamente [34]. haciendo necesaria la intervención médica. las embarazadas [19]. Los pacientes deben ser informados previamente de este riesgo y de la posible necesidad de cirugía en caso de que esto ocurriese. se necesitan más estudios para certificar la seguridad de la CE en estos casos [24]–. evaluaron la utilidad de la radiografía de abdomen para diagnosticar la retención. La retención se define como la permanencia de la cápsula en el tubo digestivo durante 2 o más semanas. la gastroparesia. los portadores de marcapasos o desfibriladores. la normalidad de un estudio con bario no excluye la posibilidad de retención de la cápsula [20]. En caso de existir una estenosis en el tubo digestivo. ya que. 36] –a pesar de ello. un VPP y un VPN del 95. En cualquier caso. En un estudio prospectivo que incluyó a 115 pacientes en los que se realizó un estudio con CE por diferentes indicaciones (el 86% tenía una HDOO). en un estudio que incluyó a 52 pacientes con una HDOO. aunque no todas ellas absolutas. Ésta fue identificada por las 2 técnicas en 36 pacientes.4% de los pacientes de manera global. Hay estudios que avalan su seguridad y eficacia [40. ya que la retención de la cápsula es el riesgo principal del estudio con CE [24]. se ha desarrollado la M2A patency capsule. En caso de que el vídeo no demuestre la entrada de la cápsula en el colon. parece ofrecer más garantía de disolución en caso de existencia de estenosis. aunque la cápsula puede ser depositada en el duodeno mediante endoscopia. Las principales contraindicaciones de la CE. La CE encontró la lesión causante del sangrado en el 74. debida a lesiones intestinales por empleo de AINE [39]. sólo por la CE en 2 casos y sólo por la EIO en 1 caso. 41]. se quedará impactada y con la exposición permanente al fluido intestinal se disolverá en. son las siguientes: los pacientes con demencia. pero que no sangraban activamente en el momento de la exploración y en el 67% de los pacientes con una HDOO oculta. en un estudio con 937 pacientes que fueron evaluados mediante CE. 40 horas. Sachdev et al. los pacientes que no sean candidatos a cirugía o que no se quieran operar.© EdikaMed S.. 75. siendo. 95 y 86%. los pacientes que se vayan a someter a una RM. encontraron una necesidad de cirugía para extraer la cápsula retenida del 0. Barkin et al. en este caso tendrán que esperar a que se documente la salida de la cápsula. en la mayoría de los casos. que no puedan cooperar a la hora de ingerir la cápsula o que puedan dañar los componentes externos del equipo. debido a que incluían a pocos pacientes.75% [38]. puede ser necesaria aquélla [20].4%. como en el caso del divertículo de Zenker. por su diseño.edikamed. en caso de que la cápsula quede retenida. ya que existen estudios con CE en este tipo de pacientes sin documentarse episodios adversos [35. en un documento publicado en 2005 y en la parte Fotocopiar sin autorización es un delito . de todos modos. concluyendo que. debido a la ausencia de disolución [42].

concluyó que «la cápsula endoscópica era el método de imagen preferido para valorar la mucosa de la totalidad del intestino delgado. Enteroscopia de doble balón (EDB) La EDB permite la visualización de todo el intestino delgado utilizando un enteroscopio y un sobretubo. el procedimiento puede realizarse bajo sedación consciente [1]. En el estudio de Manabe et al. es útil para la extracción de la CE en caso de retención.. M.7%. se consiguió identificar la causa del sangrado en el 76% de ellos. Estaría indicado utilizar la EDB en los pacientes en los que el sangrado no es excesivo o en los que la enfermedad previa causante de la estenosis se sospechase pero no se hubiese tratado (enfermedad de Crohn. En los estudios anteriormente citados se documentaron 4 perforaciones. pudiendo realizar diagnósticos tempranos. El rendimiento diagnóstico global fue del 65% y el éxito diagnóstico o de tratamiento fue del 64%. entre un 36 y un 100% de los casos [46-57]. Tomando sólo los datos referidos a pacientes con HDOO. Á. su rendimiento diagnóstico era alto. el rendimiento diagnóstico global se situó entre el 43 y el 80%. La enteroscopia total fue posible en el 29% de los casos. pero su empleo es escaso. sin documentarse complicaciones relevantes [58]. formando parte de la investigación inicial de estos pacientes. y las ulceraciones fueron las lesiones encontradas más frecuentemente. variando entre el 0 y el 86% según los diversos estudios. al contrario que si realizamos el anal.com A. El principal papel de la EDB en la HDOO es el terapéutico. y el éxito diagnóstico o terapéutico entre el 55 y el 75%. También tiene su utilidad cuando la CE no ha evidenciado ninguna lesión y el paciente sigue sangrando o cuando los hallazgos de la CE no son interpretables [44].edikamed. Ledo Rodríguez. las angiodisplasias ocuparon el primer lugar. siendo necesario realizar las exploraciones en días distintos. de que el sangrado sea cuantioso o la estenosis sea debida a una enfermedad de Crohn o a los AINE. revisaron de manera retrospectiva los resultados de 311 procedimientos practicados en 225 pacientes. Fotocopiar sin autorización es un delito . y el diagnóstico principal fue de angiodisplasia.400 exploraciones en 723 pacientes en los que se empleó la EDB para su evaluación. el 91% de los pacientes tratados endoscópica o quirúrgicamente después de haberse encontrado la causa del sangrado en la EDB no tuvieron un sangrado posterior. que incluían un total de 1. Excepto en contadas ocasiones. En los estudios en pacientes con una HDOO en los que se especificó la lesión causante del sangrado. Rodríguez Gandía. la cirugía será la opción preferida para la extracción de la CE [45]. Dos balones de látex en la punta de cada uno se inflan y desinflan alternativamente con el fin de avanzar el enteroscopio y evitar la formación de bucles (también se ha desarrollado en sistema de enteroscopia con un solo balón en el sobretubo.6 meses [57]. el rendimiento diagnóstico global fue del 73. alcanzar el ciego desde un acceso oral no es posible y será necesario también el acceso anal para conseguir visualizar todo el intestino delgado. Aunque muchos centros utilizan anestesia general. por eso es preferible comenzar con el oral a no ser que otros métodos de imagen localicen la lesión en el íleon. por lo que parece una técnica segura [1]. 3 episodios de pancreatitis y 1 sangrado pospolipectomía. En los 137 pacientes con HDOO. No es necesaria ninguna preparación especial para el abordaje oral. En otro estudio japonés. Choi H et al. M. realizados entre 2004 y 2006. según cada estudio. La mayoría de las lesiones responsables de una HDOO se localizan en el intestino delgado proximal y además el abordaje anal es técnicamente más difícil. Además. con un seguimiento medio de 8. En caso de tumor o masa. siendo eficaz a la hora de dirigir posteriores estrategias diagnósticas y terapéuticas» [43]. con pocos datos publicados en la literatura médica).L. • www. En otro estudio posterior que resume la experiencia coreana en el empleo de la EDB. no hubo mortalidad asociada a la exploración con EDB. En la guía clínica de la HDOO publicada por la AGA en 2007 [1] se recogieron los datos de 12 estudios.© EdikaMed S.ª E. siendo la indicación la HDOO. Reguero… 99 referente a la evaluación de pacientes con una HDOO. encontrándose en el 31% de las exploraciones. que incluyó a 46 pacientes con HDOO a los que se practicó una EDB. a pesar de haber recibido tratamiento médico específico en estos casos. realizando tratamiento endoscópico con éxito hemostático en todas ellas [59].5 ± 0. lesiones asociadas a la administración de AINE). En la mayoría de los pacientes el oral será suficiente [1]. donde se necesita que el intestino esté limpio.

la enteroscopia de pulsión. También se ha comparado el rendimiento diagnóstico de la EDB frente a la EP. encontraron un rendimiento diagnóstico global del 58%.© EdikaMed S. Si éstas siguen sin demostrar la causa del sangrado. la EIO ha quedado relegada a un segundo plano debido a la menor morbimortalidad de la primera y al rendimiento diagnóstico similar de ambas técnicas [1]. En otro subgrupo de 130 pacientes sometidos a EDB se encontró patología en el intestino delgado en el 60% de ellos. Si no se identifica la causa del sangrado en la CE. debiéndose realizar una angiografía en el caso de que la hemorragia sea masiva. En resumen. Si la hemorragia persiste y no se ha encontrado la causa después de realizada la colonoscopia y la EDA. se debe realizar una colonoscopia y una EDA (dependiendo de la forma de manifestarse el sangrado se practicará primero una u otra). en un estudio multicéntrico que incluyó a 479 pacientes con una HDOO. Ohmiya N et al. el tiempo de exploración y la radiación a la que fueron expuestos fueron inferiores con la EP. anemia ferropénica o síntomas digestivos. las lesiones vasculares tendieron a resangrar de manera más precoz que las lesiones no vasculares. 51. Cuando estas situaciones existan o en el caso de un sangrado digestivo manifiesto en forma de melenas o rectorragia..com 100 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Existen distintos estudios que han comparado el empleo de la CE y la EDB en pacientes con una HDOO. sin embargo. la CE debe ser el siguiente método empleado para la evaluación de estos pacientes. ha demostrado tener un rendimiento diagnóstico similar.7%) y la perforación (0. Con los hallazgos de la cápsula se puede dirigir el cuidado terapéutico y emplear la EDB. El rendimiento diagnóstico global para la EDB fue del 73 frente al 44% de la EP. la EDB parece ser superior a la EP y tener un rendimiento diagnóstico similar a la EIO. May et al.. sin que tampoco esta diferencia fuese significativa. se encontraron hallazgos significativos en el intestino delgado en el 65% de los pacientes sometidos a CE y en el 53% en los que se practicó una EDB. sin la morbimortalidad asociada a ésta.edikamed. siendo esta diferencia significativa [61]. y esta diferencia fue significativa [60]. en su guía clínica de la HDOO publicada en 2007 [1] basándose en la evidencia disponible hasta ese momento. son innecesarias investigaciones posteriores. En los pacientes con un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces en ausencia de indicación de cribado de CCR. La longitud de intestino delgado explorada fue significativamente mayor con la EDB (230 frente a 80 cm). Las ulceraciones o erosiones fueron las lesiones más frecuentemente encontradas (53% de los casos). En un subgrupo de 74 pacientes se había realizado un estudio con CE antes o después de la EDB. establece una serie de recomendaciones para el enfoque diagnóstico de estos pacientes. realizaron un estudio prospectivo en el que 52 pacientes con sospecha de HDM fueron sometidos a una EP y a una EDB. Chen X et al. se debe observar al paciente y. encontraron diferencias significativas en el rendimiento diagnóstico global a favor de la CE frente a la EDB con acceso oral. Las principales complicaciones descritas fueron la pancreatitis aguda (1. con la ventaja de poder realizar terapéutica. 55] encontrando un rendimiento diagnóstico mayor para la CE. Otros 3 estudios compararon el empleo de la CE con la EDB en pacientes con HDOO [47. No se documentaron complicaciones relevantes en el estudio con ambas técnicas. ser capaz de encontrar lesiones no vistas con la CE. siendo esta diferencia estadísticamente significativa [62]. el rendimiento diagnóstico global fue del 53% para la EDB frente al 50% de la CE. Estrategias diagnósticas La AGA. En caso contrario. Fotocopiar sin autorización es un delito .8%). Con la aparición de la EDB. se puede considerar repetir de nuevo las exploraciones endoscópicas (aunque esto implica un coste adicional que puede evitarse si se emplea de forma precoz la CE). Aunque la EDB parece tener menos capacidad para visualizar la totalidad del intestino delgado si la comparamos con la CE. sin que esta diferencia fuese significativa. La sedoanalgesia requerida. en el subanálisis de los estudios referidos a pacientes con una HDOO. se debe asumir que ésta se encuentra en el intestino delgado.L. En un metaanálisis publicado en 2007. y 26 de estos pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico (19 con angiodisplasias). Ésta y la EDB coincidieron en el diagnóstico entre el 61 y el 74% de las lesiones. la EIO o la cirugía según las características y la localización de la lesión. el rendimiento diagnóstico fue mayor que en la CE cuando se combinaba el acceso oral y anal. • www.

lo que implica un elevado coste antes de llegar al diagnóstico y realizar un tratamiento exitoso. 1). EDA: endoscopia digestiva alta. Además. La principal diferencia con respecto al publicado por la AGA es que.© EdikaMed S. EP: enteroscopia de pulsión. Éstos habían pasado 277 pruebas diagnósticas de manera global antes de entrar en el estudio (una media de 7. en los pacientes con una HDOO activa. HD: hemorragia digestiva. Algoritmo propuesto por la AGA [1] para el diagnóstico y enfoque terapéutico posterior en los pacientes con una HDOO. [43]. habiendo precisado la transfusión de una media de 46 unidades de sangre antes de someterse a la EIO [65]. la media de ingresos previa había sido de 5.3 pruebas por paciente) [64]. EDB: enteroscopia de doble balón. Ledo Rodríguez. Adaptado de Pennazio et al. [43] (fig. En 1990. Recientemente se ha publicado un algoritmo diagnóstico para el paciente con una HDOO dentro de un documento de consenso aprobado en el First Internacional Workshop on Double Balloon Endoscopy. nuclear) Cirugía/EIO – Seguimiento FIG. M. Meckel (med. Foutch et al. plantearse la repetición de pruebas diagnósticas empleadas con anterioridad o la realización de pruebas más específicas o invasivas. COSTES El tiempo medio de diagnóstico de un paciente con una HDOO ha sido estimado en 2 años (variando entre 1 mes y 8 años). M.ª E. . La AGA simplifica estas recomendaciones en un algoritmo adaptado de Pennazio et al. Recientemente. Reguero… 101 dependiendo de sus características. los pacientes con una HDOO pueden requerir transfusiones sanguíneas e ingresos repetidos. se prefiere la EDB antes que la CE debido a la imposibilidad de realizar terapia con la segunda y a otras limitaciones diagnósticas de la CE (menor calidad de imagen e imposibilidad de realizar biopsias) [63]. Antes de la aparición de las nuevas técnicas endoscópicas y en los centros en los que aún no se dispone de ellas.L.edikamed. Á. que incluyó a 14 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EIO. Kamal y Gerson han publicado un estudio de coste-efectividad que analiza las diferentes estrategias diagnósticas en los HD de origen oscuro Oculta Repetir endoscopia convencional Manifiesta Cápsula endoscópica – Masiva – Angiografía + Tratamiento específico: – Médico – Endoscópico (EP/EDB) – Embolización – Cirugía/EIO ¿Es necesario seguir investigando? No Observación Tratamiento médico Sí Fotocopiar sin autorización es un delito Recidiva No No es necesario seguir investigando Sí EDA Colonoscopia Meckel (med. EIO: enteroscopia intraoperatoria. estos pacientes son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas antes de identificarse la causa del sangrado.com A. nuclear): centellografía con pertecnetato de Tc99 para el diagnóstico del divertículo de Meckel. 1. realizaron un estudio con 39 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EP. En un estudio publicado en 1989. • www. Rodríguez Gandía.

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