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C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 49 AÑOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años natural de Ecuador (llevaba 4 años viviendo en España), fumador de 10 cigarrillos al día, apendicectomizado y sin otros antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de nuestro centro en julio de 2005 por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de astenia, acompañada de sensación de mareo sin síncope y aparición progresiva de disnea hasta hacerse ésta de mínimos esfuerzos. Refería además deposiciones oscuras durante la semana previa que, en las últimas 24 horas, habían cambiado de coloración para hacerse más claras. No contaba alteración del ritmo de deposiciones ni aparición de vómitos. No había perdido peso recientemente. Había consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de manera ocasional en el último mes. No refería otra sintomatología destacable. Cuando acudió a urgencias, el paciente presentaba una presión arterial de 100/50 mmHg, no se encontraba taquicárdico ni taquipneico y estaba afebril. Destacaba una importante palidez mucocutánea. Presentaba ligero dolor a la palpación profunda en epigastrio. El resto de la exploración física era normal, incluyendo el tacto rectal, que evidenció heces de coloración y consistencia normales. Se le practicó lavado por sonda nasogástrica que mostró restos alimentarios sin evidenciar restos sanguíneos. En la analítica de urgencias, destacaba la presencia de una Hb de 4,5 g/dl con un hematocrito de 14%, un volumen corpuscular medio (VCM) de 72 fl y una CHCM de 32,2 g/dl. El resto del hemograma y la bioquímica básica (incluyendo productos nitrogenados) eran nor-

A. LEDO RODRÍGUEZ M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA M.ª E. REGUERO* C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO X. A. GARCÍA AGUILERA V. F. MOREIRA VICENTE A. CANO RUIZ
* Anatomía Patológica

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92 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro

males. La coagulación también fue normal. Se le practicaron radiografías simples de tórax y abdomen que no mostraron hallazgos relevantes. Se inició la transfusión de 4 concentrados de hematíes y se decidió el ingreso del paciente para estudio, con el diagnóstico de anemia microcítica en probable relación con pérdidas digestivas. Durante su ingreso, el paciente permaneció estable hemodinámicamente en todo momento, con tolerancia oral satisfactoria, sin nuevos episodios de mareo ni clínica disneica y realizando deposiciones normales. Precisó una nueva transfusión a las 24 horas del ingreso por anemia, esta vez de 2 concentrados de hematíes. Se le realizó una analítica completa, cuyos resultados más destacables fueron los siguientes: hierro sérico 11 ug/dl; ferritina 4,4 ng/ml; transferrina 336 mg/dl; vitamina B12 214 pg/ml; ácido fólico 5,59 ng/ml; proteínas totales 5,6 g/dl, con 65,5% de albúmina y 7,9% de gammaglobulina; IgG 543 mg/dl; IgM 19 mg/dl y CEA 2,6. Se le practicó una endoscopia digestiva alta (EDA) hasta la segunda porción duodenal, donde se evidenció una imagen compatible con gastritis antral de carácter inespecífico, sin observarse restos sanguíneos a ningún nivel. Se le realizó posteriormente una colonoscopia, en la que se alcanzó el ciego y donde tampoco se apreció ninguna lesión relevante ni restos de sangre. El paciente permaneció 1 semana ingresado, sin presentar anemia ni clínica que sugiriese la presencia de un sangrado activo, por lo que se decidió el alta. Se estableció el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen no filiado, recibiendo ferroterapia oral y un IBP en dosis única diaria como tratamiento al alta. El enfermo acudió al servicio de urgencias de nuestro centro con posterioridad en 3 ocasiones. Presentaba clínica de astenia sin datos clínicos de sangrado activo, asociando anemia microcítica. Fue transfundido en todas las ocasiones, recibiendo el alta desde el servicio de urgencias y derivándose a consultas de gastroenterología para completar estudio. El paciente no acudió a estas citas. Vino finalmente a nuestras consultas en abril de 2006. Con anterioridad, en agosto de 2005, se le había realizado un tránsito gastrointestinal que no había mostrado ninguna lesión relevante. Se solicitó una gamagrafía con pertecnetato marcado con tecnecio 99 (Tc99) en la que no se objetivó

la presencia de mucosa gástrica heterotópica. También se realizó una gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 observándose, a las 24 horas del marcaje, un acúmulo de radiotrazador en el hipogastrio y en el colon ascendente como signo de pérdida sanguínea digestiva, sin poderse precisar el punto de sangrado por no haberlo visualizado precozmente. Se solicitó un estudio con cápsula endoscópica (CE) para filiar el origen del sangrado. Antes de realizar esta prueba, el paciente acudió en otras 2 ocasiones al servicio de urgencias por clínica de astenia y episodios de mareo sin síncope, sin presentar datos macroscópicos de sangrado activo y asociando anemia microcítica (6,8 y 5,8 g/dl de Hb respectivamente, con VCM bajo en ambos casos). Recibió el alta en la primera ocasión tras ser transfundido, decidiéndose el ingreso en la segunda visita a urgencias, en octubre de 2006, para estudiar la causa de la anemia. El paciente permaneció ingresado durante 40 días a cargo del servicio de gastroenterología. Durante este tiempo se mantuvo estable hemodinámicamente, presentando anemia periódica, por lo que fue tratado con hierro oral e intravenoso y transfundido en varias ocasiones, precisando en total 12 concentrados de hematíes. No se evidenciaron macroscópicamente datos de sangrado digestivo, ya que la coloración oscura de las deposiciones se atribuyó a la ferroterapia oral. La bioquímica básica, incluyendo el perfil hepático y la coagulación, eran normales. En el resto de la analítica destacaba: hierro sérico 6 ug/dl; ferritina 35,03 ng/ml; transferrina 247 mg/dl; reticulocitos 9,93%; proteínas totales 5 g/dl, con proteinograma normal; IgG 538 mg/dl; IgM 19,7 mg/ dl; TSH, CEA, CA 19.9 y CA 125, normales. Las crioglobulinas fueron negativas. Se practicó un test de D-xilosa en orina que fue normal. Se recogieron coprocultivos, de los que creció flora bacteriana habitual y también se solicitó un examen de parásitos en heces, que fue negativo. Unos días antes del ingreso y de manera ambulatoria, se había practicado una colonoscopia, alcanzándose el ciego y apreciándose abundantes restos fecales de coloración negruzca que se atribuyeron a la toma de hierro. Ya ingresado, se le realizó una angio-TC abdominal que no evidenció sangrado activo ni ninguna lesión destacable que justificase el cuadro clínico del paciente. Pos-

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teriormente, se le practicó una EDA utilizando el colonoscopio pediátrico, enla que se alcanzó el yeyuno proximal sin poder progresar por mala tolerancia. La exploración no mostró hallazgos significativos ni presencia de restos sanguíneos, tomándose biopsias de la segunda porción duodenal, que resultaron normales en el estudio anatomopatológico. Diez días después se remitió al paciente a otro centro para un estudio con CE. En éste se comenzaba a ver sangre en el duodeno distal-yeyuno proximal, aumentando su presencia en porciones más distales del yeyuno, donde se evidenciaba un sangrado en sábana; posteriormente disminuía la intensidad de éste, para volver a visualizarse de manera importante al final de la grabación, sin poder precisarse el lugar donde ésta concluía. Con el fin de confirmar los hallazgos en el duodeno y yeyuno encontrados con la CE, se volvió a repetir la EDA empleando el colonoscopio pediátrico, esta vez con sedación, llegando a visualizarse, aproximadamente, los primeros 40 cm del yeyuno, observándose un divertículo en la tercera porción duodenal, sin otros hallazgos relevantes y sin restos sanguíneos a ningún nivel. Debido a los hallazgos de la CE y la persistencia de anemia con requerimientos periódicos de transfusión, se contactó con el servicio de cirugía general y digestivo, que consideró indicada la laparotomía exploradora y recomendó una nueva TC abdominal para clarificar su plan de enfoque quirúrgico. En ésta se visualizaba un conglomerado de asas de intestino delgado en pelvis menor sin contraste en su interior, por lo que el hallazgo no tenía demasiado valor. No se apreciaron otros datos de interés. El paciente fue intervenido quirúrgicamente, practicándose laparotomía media, y se encontró una tumoración en el yeyuno medio de aspecto vascular que ocupaba el meso, practicándose resección intestinal de unos 15 cm con anastomosis termino-terminal y sutura del meso. La pieza quirúrgica fue enviada a anatomía patológica, donde se estableció el diagnóstico de hemolinfangioma mesentérico, que afectaba de manera parcheada a la pared yeyunal, sin alcanzar los bordes de resección. El posoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y el paciente recibió el alta 1 semana después de la cirugía con Hb de 10,1 g/dl, habiendo precisado únicamente una transfusión de 2 concentrados de hematíes después de la intervención.

Cinco meses después acudió a consultas de gastroenterología para revisión, encontrándose asintomático y con una Hb de 14,4 g/dl.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva de origen oscuro. Hemolinfangioma mesentérico como causa del sangrado digestivo.

COMENTARIOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (NUEVOS CONCEPTOS) DEFINICIÓN La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquel sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo y que persiste o recidiva, sin encontrar la causa tras la realización de una EDA, una colonoscopia y un estudio radiológico del intestino delgado (transito gastrointestinal con o sin enteroclisis) [1]. La HDOO puede ser manifiesta u oculta, en función de la presencia o ausencia de sangrado clínicamente evidente [1, 2]. La persistencia de una prueba positiva de sangre oculta en heces, de una anemia ferropénica o de ambas a la vez, sin evidencia macroscópica de sangrado, definen el término de HDOO oculta [2]. Un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces, en ausencia de indicación de cribado de carcinoma colorrectal (CCR), anemia ferropénica o síntomas digestivos, hace innecesarias investigaciones posteriores pero, en caso de coexistir alguna de estas situaciones, se debe proceder según el esquema diagnóstico de la HDOO [1]. ETIOLOGÍA Las causas de la HDOO pueden incluir cualquier lesión que pueda hacer sangrar el tubo digestivo desde la cavidad oral al ano. En el 5% de los pacientes con una hemorragia digestiva no se encontrará el origen del sangrado después de realizada la EDA y la colonoscopia [3]. En el 75%, aproximadamente, de estos pacientes la lesión

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responsable del sangrado se localizará en el intestino delgado. En los pacientes con una HDOO manifiesta se detectarán angiodisplasias en el intestino delgado entre el 30 y el 60% de los casos [1]. Los recientes avances en las técnicas endoscópicas han supuesto una nueva clasificación de la hemorragia digestiva, según la localización de la lesión sangrante. Actualmente, la hemorragia digestiva se clasifica en 3 categorías: a) se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) un sangrado proximal a la ampolla de Vater, potencialmente visualizable mediante una EDA; b) hemorragia digestiva media (HDM) cuando la lesión sangrante se localiza en el intestino delgado, entre la ampolla de Vater y el íleon terminal; la CE y la enteroscopia de doble balón (EDB) son las mejores técnicas para su diagnóstico, y c) hemorragia digestiva baja (HDB) cuando el sangrado tiene su origen en el colon; la mejor forma de evaluarlo es la colonoscopia [1, 4]. La HDOO puede ser debida a lesiones localizadas en el tracto digestivo alto (úlceras de Cameron, varices fúndicas, úlcera péptica, angiodisplasias, lesiones de Dieulafoy, ectasia vascular astral, etc.) o en el tracto digestivo bajo (angiodisplasias, neoplasias, etc.) no visualizadas en la EDA o en la colonoscopia iniciales. En las lesiones localizadas en el tracto digestivo medio (como causa de HDM), la etiología dependerá de la edad del paciente: en los menores de 40 años los tumores, el divertículo de Meckel, la lesión de Dieulafoy y la enfermedad de Crohn serán las causas más comunes de sangrado; en los pacientes mayores de 40 años, las angiodisplasias, las lesiones del intestino delgado inducidas por AINE y la enfermedad celiaca constituirán las causas más frecuentes de HDOO de localización en el intestino delgado; otras causas menos frecuentes serán la hemobilia, el hemosuccus pancreático y la fístula aortoentérica [1]. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física La historia clínica y la exploración física no se deben dejar de lado y tienen una gran importancia en la evaluación inicial de la HDOO. La forma de presentación de la hemorragia es importante para decidir la estrategia diagnóstica más prácti-

ca, eficiente y coste-efectiva. Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos potencialmente causantes de lesiones mucosas que puedan precipitar o exacerbar el sangrado. Por último, se deben identificar las lesiones cutáneas relacionadas con patología que pueden ser causa de sangrado digestivo (telangiectasia hemorrágica hereditaria, síndrome del nevus azul, seudoxantoma elástico, etc.). Pruebas diagnósticas Repetir técnicas endoscópicas convencionales Zaman et al., en un estudio con enteroscopia de pulsión en 95 pacientes con HDOO, encontraron la causa del sangrado en 35 de ellos y la lesión, en el 64% de éstos, se localizó proximal a la ampolla de Vater [5]. Estos datos indican el alto porcentaje de lesiones que pueden perderse durante la EDA inicial y el elevado rendimiento diagnóstico que se puede conseguir al repetirla antes de plantearse otras técnicas endoscópicas. Debe considerarse el repetir la EDA, sobre todo en los pacientes en los que la hematemesis fue la forma de presentación de la hemorragia digestiva y en los que habían consumido AINE. Debe examinarse cuidadosamente el fundus y buscar con especial atención la presencia de úlceras de Cameron en el hiato diafragmático, ya que constituyen una causa habitualmente infravalorada pero habitual de HDOO. Otras lesiones que habitualmente se pueden identificar al repetir la EDA son angiodisplasias, ectasia vascular antral, úlcera péptica, varices gástricas aisladas o lesiones de Dieulafoy [1, 2]. Por el contrario, el rendimiento de repetir la colonoscopia es bajo (6%). El empleo de naloxona puede hacer más aparentes las angiodisplasias y de este modo aumentar su porcentaje de detección [6]. Las lesiones no visualizadas en la colonoscopia inicial y que son diagnosticadas de forma más habitual al repetirla son neoplasias, angiodisplasias y divertículos [2]. Cuando se sospecha la presencia de una fístula aortoentérica, se puede utilizar el colonoscopio pediátrico para una mejor valoración del duodeno. Para el diagnóstico de la enfermedad celiaca, deben tomarse biopsias de la segunda porción duodenal, aunque la mucosa tenga una apariencia normal [7]. Para examinar la ampolla

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de Vater, en pacientes con sospecha de hemobilia o hemosuccus pancreático, es útil el empleo de un endoscopio de visión lateral [1]. Tránsito gastrointestinal y enteroclisis El tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis (perfusión continua de contraste a través de una sonda en el duodeno o yeyuno proximal, que puede aumentar el rendimiento diagnóstico del tránsito gastrointestinal) en la evaluación de la HDOO ha pasado a un segundo plano con la aparición de la CE. Triester et al. realizaron un metaanálisis con 14 estudios prospectivos comparando el rendimiento de la CE con otras técnicas diagnósticas en la evaluación de la HDOO. Teniendo en cuenta los estudios que comparaban la CE frente al tránsito gastrointestinal (con o sin enteroclisis), encontraron un rendimiento diagnóstico mayor para la CE en la detección de lesiones en el intestino delgado (67 frente al 8%; p < 0,00001) y de hallazgos clínicamente significativos (42 frente al 6%; p < 0,00001) [8]. Malik et al. efectuaron un estudio retrospectivo que incluyó a 67 pacientes con una HDOO que se habían sometido a un tránsito gastrointestinal con enteroclisis. Sólo en el 10% de ellos el resultado supuso un cambio en el tratamiento clínico posterior [9]. Excepto en los casos en los que la clínica sugiera la presencia de una obstrucción del intestino delgado debido a una neoplasia, una enfermedad de Crohn o si ha existido ingesta previa de AINE, el tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis no desempeña, actualmente, ningún papel en la evaluación de la HDOO [1]. Es de resaltar que resulta incongruente esta recomendación realizada por la American Gastroenterological Association (AGA) y la definición de HDOO realizada por la misma asociación y publicada en las mismas guías clínicas de revisión de la HDOO, donde es necesaria la realización de un estudio radiológico para establecer este diagnóstico [1]. TC Y RM La TC y la RM, con o sin enteroclisis, se han empleado para la evaluación de pacientes con HDOO. La principal ventaja de la TC y de la RM con respecto a la CE es la posibilidad de visualizar toda la pared del intestino delgado y no sólo la superficie mucosa [10]. Existen pocos estu-

dios, todos ellos con escaso número de pacientes, que comparen el empleo de estas dos técnicas de imagen frente a la CE en la evaluación de la HDOO; sin embargo, los datos disponibles demuestran que, de momento, la CE es superior a la TC y a la RM con enteroclisis en la valoración de estos pacientes [11, 12]. En un estudio con 28 pacientes con sospecha de sangrado digestivo por angiodisplasias de colon, Junquera et al. encontraron una sensibilidad del 70%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo (VPP) del 100% para la detección de estas lesiones utilizando la angio-TC y comparándola con la colonoscopia y la arteriografía [13]. Medicina nuclear El papel de la medicina nuclear y, en particular, de la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99, sigue siendo limitado en pacientes con una HDOO, debido al elevado número de falsos positivos y negativos que tiene esta técnica. El divertículo de Meckel es una causa rara de HDOO en adultos. La gammagrafía con pertecnetato marcado de Tc99 puede emplearse para demostrar la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el divertículo [2]. Angiografía Al igual que en las técnicas de medicina nuclear, existen pocos datos en la literatura médica que reflejen la utilidad de la angiografía en el diagnóstico de la HDOO. La angiografía permite detectar tanto lesiones que sangran activamente como lesiones que no lo hacen (por su morfología típica, como es el caso de las angiodisplasias) y además ofrece la opción terapéutica de la embolización una vez identificada la lesión. Es la técnica diagnóstica y terapéutica indicada en la HDOO que se manifiesta en forma de sangrado masivo [1]. Apenas existen estudios —y todos ellos con pocos pacientes— que evalúen la utilidad de la angiografía asociada a vasodilatadores, anticoagulantes o trombolíticos. En un estudio retrospectivo con 7 pacientes, Bloomfeld et al. concluyeron que el empleo de estos fármacos para intentar aumentar el rendimiento diagnóstico de la angiografía era seguro; sin embargo, en su serie aquél fue muy bajo [14].

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Técnicas endoscópicas no convencionales Enteroscopia intraoperatoria La técnica actual de la enteroscopia intraoperatoria (EIO), desarrollada en la década de 1980, implica la utilización de un colonoscopio o un enteroscopio, empleando un acceso oral o anal y contando con la ayuda del cirujano que manualmente objetiva el intestino delgado en el endoscopio utilizado. Con esta técnica, se puede alcanzar el íleon terminal en más del 90% de los pacientes. Una vez identificadas las lesiones, éstas podrán ser tratadas endoscópicamente o marcadas para una posterior resección del segmento intestinal donde se encuentren. El rendimiento diagnóstico de la enteroscopia intraoperatoria en pacientes con una HDOO varía entre el 58 y el 88%, según los distintos estudios. En el que incluye a un mayor número de pacientes, Jakobs et al. analizaron de manera retrospectiva los resultados y complicaciones de la EIO en un grupo de 81 pacientes con HDOO. El origen del sangrado fue detectado en el 84% de los pacientes, y en el 54% de los casos la causa de éste fueron angiodisplasias. No se produjo ninguna muerte atribuible a la EIO [15]. Como complicaciones de esta técnica se han documentado laceraciones mucosas, perforaciones, íleo prolongado, abscesos intestinales e isquemia intestinal. En la evaluación de estos pacientes, debido a las complicaciones descritas y a la recurrencia al año, que puede llegar hasta el 60% [16], esta técnica debe reservarse como última alternativa diagnóstica o en el caso de que la EDB no pueda realizarse debido a la presencia de adherencias u otros problemas técnicos [1, 2]. Enteroscopia de pulsión La enteroscopia de pulsión (EP) permite la exploración del yeyuno proximal aproximadamente unos 50-100 cm más allá del ángulo de Treitz, además de tener la posibilidad de realizar terapia. Para ello se utilizan enteroscopios con una longitud que puede llegar a los 250 cm o, en su defecto, colonoscopios pediátricos o para adultos [1, 2]. El empleo de un sobretubo permite alcanzar segmentos más distales del intestino delgado —pero sin claro impacto en el rendimiento diagnóstico— [17], que varía entre el 3 y el

70% [1]. En el estudio que incluyó a un mayor número de pacientes, Descamps et al. analizaron, de manera retrospectiva, 233 EP realizadas en pacientes con una HDOO. El rendimiento diagnóstico global fue del 53% y las angiodisplasias representaron el 63% de las lesiones encontradas. En el 10,3% de los casos la lesión responsable del sangrado se encontraba situada al alcance de una EDA [18] (este porcentaje puede variar entre el 6 y el 37%, según datos de otros estudios similares [1]). En los pacientes en los que se encuentran angiodisplasias durante la EP y se realiza terapia sobre ellas, el porcentaje de cese del sangrado varía entre el 27 y el 85% al año [1]. Cápsula endoscópica El empleo de la CE permite la visualización del intestino delgado en su totalidad de manera no invasiva y sin necesidad de sedación. La cápsula más empleada en la actualidad (PillCam SB) mide 26 mm de largo y 11 mm de diámetro, y contiene una videocámara, una fuente de luz, un radiotransmisor y unas baterías. Sobre el abdomen del paciente se colocan 8 sensores conectados a un aparato que lleva el paciente adosado a un cinturón y que registrará la información obtenida por la cápsula para, con ayuda de un software especial, analizarse posteriormente [19, 20]. El estudio se puede realizar de manera ambulatoria o con el paciente ingresado, que deberá llevar entre 8 y 12 horas en ayunas. Existe un estudio controlado, que incluyó a 18 pacientes, que sugirió que la ingesta de 2 l de polietilenglicol 16 horas antes de realizar la exploración se relacionaba con un aumento significativo de la visibilidad y del rendimiento diagnóstico [21]. El uso de procinéticos también es controvertido, aunque un estudio prospectivo con metoclopramida observó un mayor porcentaje de exploraciones completas con la administración de este fármaco [22]. En otro estudio controlado con 36 pacientes, el empleo de simeticona antes de realizar la exploración mejoró, de manera significativa, la visibilidad de la mucosa del intestino delgado [23]. A pesar de los resultados de estos estudios, de momento, los datos disponibles en la literatura médica son insuficientes para recomendar una preparación previa especial para el paciente que se va a someter a una exploración

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mediante CE [24]. Después de ingerir la cápsula con ayuda de agua, el paciente podrá tomar líquidos a las 2 horas y sólidos (incluida medicación) a las 4 horas. El aparato que registra el estudio se retirará 8 horas después para analizar la información en una estación de trabajo. La cápsula se excreta posteriormente (habitualmente entre 8 y 72 horas después de la ingesta), desechándose [19, 20]. Las dos principales indicaciones de la CE son el estudio de la HDOO y de la enfermedad de Crohn. Pennazio et al., en un estudio prospectivo con 100 pacientes con HDOO y 1 año de seguimiento, encontraron, para la CE como método diagnóstico, una sensibilidad, una especificidad, un VPP y un valor predictivo negativo (VPN) del 89, 95, 97 y 83%, respectivamente. De los pacientes que sangraban activamente cuando se realizó el estudio, en el 86,9% de ellos el sangrado fue controlado posteriormente con la terapia aplicada [25]. Delvaux et al., en un estudio prospectivo con 44 pacientes con HDOO, que fueron evaluados mediante CE, con 1 año de seguimiento posterior, encontraron un VPP del 94% en los pacientes con hallazgos en ésta y un VPN del 100% en los de una exploración normal [26]. Además de los resultados de Pennazio, otros estudios han evaluado el impacto terapéutico de la CE. Kraus et al. encontraron, en un estudio prospectivo que incluyó a 42 pacientes con HDOO, que en el 33% de los casos los hallazgos de la CE implicaron diagnósticos adicionales y nuevos esquemas de tratamiento [27]. Para Ben Soussan et al. y Mylonaki et al. esto ocurrió en el 37 y en el 66% de los casos, respectivamente [28, 29]. El rendimiento diagnóstico de la CE en los pacientes con una HDOO puede aumentar si el estudio se realiza de manera precoz. Bresci et al. encontraron un mayor rendimiento diagnóstico (91 frente al 34%) si se realizaba aquél en las 2 primeras semanas desde el episodio de sangrado [30]. Apostolopoulos et al. en un estudio prospectivo que incluyó a 37 pacientes con una HDOO manifiesta, encontraron un rendimiento del 91% cuando se realizaba el estudio con CE dentro de las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado [30A]. Existe controversia en la literatura médica publicada acerca de la conveniencia de repetir el estudio con CE cuando éste ha resultado negati-

vo. Lai et al., en un estudio prospectivo con 49 pacientes y con una media de seguimiento de 19 meses, encontraron una tasa de resangrado en los pacientes con HDOO y un resultado negativo en la CE significativamente inferior al de los que tuvieron un resultado positivo (4,6 frente a un 48%), concluyendo que los pacientes con un resultado negativo en la CE podían ser tratados de manera conservadora sin necesidad de realizar otras técnicas diagnósticas agresivas [31]. En contra de esta conclusión, hay estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de repetir la CE en los pacientes en los que inicialmente no se encontró ninguna lesión que justificase la hemorragia. Jones et al. revisaron, de manera retrospectiva, 391 estudios con CE en pacientes con HDOO; en 24 se repitió la CE debido a la persistencia del sangrado o a la pobre visualización de la mucosa intestinal en el primer estudio. Obtuvieron hallazgos significativos en el 75% de los casos, lo que llevó a un cambio en el cuidado posterior en el 62,5% de los pacientes [32]. Los resultados de las publicaciones han demostrado que la CE identifica la causa del sangrado en el intestino delgado en pacientes con una HDOO con una frecuencia 2 veces mayor que la EP [1]. Triester et al. realizaron un metaanálisis que incluyó 14 estudios, 10 de ellos prospectivos, con 396 pacientes con HDOO, donde se comparaba el rendimiento diagnóstico de la CE frente a la EP, siendo del 63% para la primera y del 28% para la segunda. La CE demostró hallazgos clínicamente significativos en el 56% de los casos frente al 26% de la EP [8]. Un segundo metaanálisis que incluyó 17 estudios con 526 pacientes, apoyando los resultados de Triester et al., encontró una diferencia entre los hallazgos positivos del 37% a favor de la CE cuando ésta se comparó con otras modalidades diagnósticas (en todos los estudios menos en uno ésta fue la EP) [33]. La utilidad de la CE en el diagnóstico de la causa del sangrado en pacientes con una HDOO se confirmó en un estudio prospectivo que comparó la CE con la EIO, prueba considerada de referencia en la evaluación del intestino delgado. Hartmann et al. incluyeron, de manera consecutiva, a 47 pacientes con HDOO que fueron explorados mediante CE y posteriormente sometidos a una EIO. La CE identificó lesiones en el 100% de los pacientes con sangrado activo, en el 67% de los pacientes con una

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HDOO manifiesta, pero que no sangraban activamente en el momento de la exploración y en el 67% de los pacientes con una HDOO oculta. La CE encontró la lesión causante del sangrado en el 74,4% de los pacientes de manera global. Ésta fue identificada por las 2 técnicas en 36 pacientes, sólo por la CE en 2 casos y sólo por la EIO en 1 caso, lo que arroja una sensibilidad, una especificidad, un VPP y un VPN del 95, 75, 95 y 86%, respectivamente [34]. Las principales contraindicaciones de la CE, aunque no todas ellas absolutas, son las siguientes: los pacientes con demencia, que no puedan cooperar a la hora de ingerir la cápsula o que puedan dañar los componentes externos del equipo; la gastroparesia, aunque la cápsula puede ser depositada en el duodeno mediante endoscopia; las estenosis esofágicas o trastornos de la deglución, como en el caso del divertículo de Zenker, que pueden impedir el paso de la cápsula –en estos casos se puede depositar la cápsula en el duodeno mediante endoscopia–, los pacientes que no sean candidatos a cirugía o que no se quieran operar, ya que, en caso de que la cápsula quede retenida, puede ser necesaria aquélla [20]; los portadores de marcapasos o desfibriladores, aunque parece ser una contraindicación relativa, ya que existen estudios con CE en este tipo de pacientes sin documentarse episodios adversos [35, 36] –a pesar de ello, debido a que incluían a pocos pacientes, se necesitan más estudios para certificar la seguridad de la CE en estos casos [24]–; los pacientes que se vayan a someter a una RM, en este caso tendrán que esperar a que se documente la salida de la cápsula; las embarazadas [19], y la obstrucción intestinal, ya que la retención de la cápsula es el riesgo principal del estudio con CE [24]. Los pacientes deben ser informados previamente de este riesgo y de la posible necesidad de cirugía en caso de que esto ocurriese. La retención se define como la permanencia de la cápsula en el tubo digestivo durante 2 o más semanas, haciendo necesaria la intervención médica, enteroscópica o quirúrgica [37]. Barkin et al., en un estudio con 937 pacientes que fueron evaluados mediante CE, encontraron una necesidad de cirugía para extraer la cápsula retenida del 0,75% [38]. Sears et al., en un estudio que incluyó a 52 pacientes con una HDOO, observaron un porcentaje de retención del 13,4%, siendo, en la mayoría de los

casos, debida a lesiones intestinales por empleo de AINE [39]. En los pacientes con síntomas obstructivos debe considerarse la realización de una prueba de imagen previa; de todos modos, la normalidad de un estudio con bario no excluye la posibilidad de retención de la cápsula [20]. También se ha considerado la posibilidad de emplear la cápsula para diagnosticar a pacientes con síntomas obstructivos en los que la causa no se identifica con otra técnica y realizar cirugía en caso de retención [24]. En caso de que el vídeo no demuestre la entrada de la cápsula en el colon, se debe realizar una radiografía simple de abdomen para confirmar su excreción [24]. En un estudio prospectivo que incluyó a 115 pacientes en los que se realizó un estudio con CE por diferentes indicaciones (el 86% tenía una HDOO), Sachdev et al. evaluaron la utilidad de la radiografía de abdomen para diagnosticar la retención, concluyendo que, en los pacientes que no visualizan la cápsula excretada o en los que no se visualiza el colon, la realización de una radiografía de abdomen 14 días después de la ingestión de ésta ayuda a identificar a aquellos en los que se ha producido una retención de la cápsula [39A]. Recientemente, se ha desarrollado la M2A patency capsule, que consiste en una cápsula soluble con una etiqueta de identificación de radiofrecuencia (que hará posible detectarla después de cada movimiento intestinal por un lector externo) y un pequeño porcentaje de sulfato de bario que la hace radioopaca [40]. En caso de existir una estenosis en el tubo digestivo, se quedará impactada y con la exposición permanente al fluido intestinal se disolverá en, aproximadamente, 40 horas; con ello se pretende valorar la permeabilidad del tubo digestivo antes de utilizar la CE en pacientes con riesgo de retención [24]. Hay estudios que avalan su seguridad y eficacia [40, 41], mientras otros muestran la posibilidad de precipitar una obstrucción intestinal sintomática con su empleo, debido a la ausencia de disolución [42]. Más recientemente, se ha desarrollado la Agile patency capsule que, por su diseño, parece ofrecer más garantía de disolución en caso de existencia de estenosis. En cualquier caso, se necesitan más estudios antes de recomendar su utilización de rutina en pacientes con alto riesgo de retención de la CE [24]. La Conferencia Internacional sobre CE, en un documento publicado en 2005 y en la parte

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referente a la evaluación de pacientes con una HDOO, concluyó que «la cápsula endoscópica era el método de imagen preferido para valorar la mucosa de la totalidad del intestino delgado, formando parte de la investigación inicial de estos pacientes; su rendimiento diagnóstico era alto, pudiendo realizar diagnósticos tempranos, siendo eficaz a la hora de dirigir posteriores estrategias diagnósticas y terapéuticas» [43]. Enteroscopia de doble balón (EDB) La EDB permite la visualización de todo el intestino delgado utilizando un enteroscopio y un sobretubo. Dos balones de látex en la punta de cada uno se inflan y desinflan alternativamente con el fin de avanzar el enteroscopio y evitar la formación de bucles (también se ha desarrollado en sistema de enteroscopia con un solo balón en el sobretubo, pero su empleo es escaso, con pocos datos publicados en la literatura médica). Excepto en contadas ocasiones, alcanzar el ciego desde un acceso oral no es posible y será necesario también el acceso anal para conseguir visualizar todo el intestino delgado, siendo necesario realizar las exploraciones en días distintos. La mayoría de las lesiones responsables de una HDOO se localizan en el intestino delgado proximal y además el abordaje anal es técnicamente más difícil, por eso es preferible comenzar con el oral a no ser que otros métodos de imagen localicen la lesión en el íleon. En la mayoría de los pacientes el oral será suficiente [1]. No es necesaria ninguna preparación especial para el abordaje oral, al contrario que si realizamos el anal, donde se necesita que el intestino esté limpio. Aunque muchos centros utilizan anestesia general, el procedimiento puede realizarse bajo sedación consciente [1]. El principal papel de la EDB en la HDOO es el terapéutico. También tiene su utilidad cuando la CE no ha evidenciado ninguna lesión y el paciente sigue sangrando o cuando los hallazgos de la CE no son interpretables [44]. Además, es útil para la extracción de la CE en caso de retención. Estaría indicado utilizar la EDB en los pacientes en los que el sangrado no es excesivo o en los que la enfermedad previa causante de la estenosis se sospechase pero no se hubiese tratado (enfermedad de Crohn, lesiones asociadas a la

administración de AINE). En caso de tumor o masa, de que el sangrado sea cuantioso o la estenosis sea debida a una enfermedad de Crohn o a los AINE, a pesar de haber recibido tratamiento médico específico en estos casos, la cirugía será la opción preferida para la extracción de la CE [45]. En la guía clínica de la HDOO publicada por la AGA en 2007 [1] se recogieron los datos de 12 estudios, realizados entre 2004 y 2006, que incluían un total de 1.400 exploraciones en 723 pacientes en los que se empleó la EDB para su evaluación, siendo la indicación la HDOO, entre un 36 y un 100% de los casos [46-57]. El rendimiento diagnóstico global fue del 65% y el éxito diagnóstico o de tratamiento fue del 64%. Tomando sólo los datos referidos a pacientes con HDOO, el rendimiento diagnóstico global se situó entre el 43 y el 80%, y el éxito diagnóstico o terapéutico entre el 55 y el 75%, según cada estudio. La enteroscopia total fue posible en el 29% de los casos, variando entre el 0 y el 86% según los diversos estudios. En los estudios en pacientes con una HDOO en los que se especificó la lesión causante del sangrado, las angiodisplasias ocuparon el primer lugar, encontrándose en el 31% de las exploraciones. En el estudio de Manabe et al., el 91% de los pacientes tratados endoscópica o quirúrgicamente después de haberse encontrado la causa del sangrado en la EDB no tuvieron un sangrado posterior, con un seguimiento medio de 8,5 ± 0,6 meses [57]. En los estudios anteriormente citados se documentaron 4 perforaciones, 3 episodios de pancreatitis y 1 sangrado pospolipectomía; no hubo mortalidad asociada a la exploración con EDB, por lo que parece una técnica segura [1]. En otro estudio posterior que resume la experiencia coreana en el empleo de la EDB, Choi H et al. revisaron de manera retrospectiva los resultados de 311 procedimientos practicados en 225 pacientes. En los 137 pacientes con HDOO, el rendimiento diagnóstico global fue del 73,7%, y las ulceraciones fueron las lesiones encontradas más frecuentemente, sin documentarse complicaciones relevantes [58]. En otro estudio japonés, que incluyó a 46 pacientes con HDOO a los que se practicó una EDB, se consiguió identificar la causa del sangrado en el 76% de ellos, y el diagnóstico principal fue de angiodisplasia, realizando tratamiento endoscópico con éxito hemostático en todas ellas [59].

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Existen distintos estudios que han comparado el empleo de la CE y la EDB en pacientes con una HDOO. Ohmiya N et al., en un estudio multicéntrico que incluyó a 479 pacientes con una HDOO, encontraron un rendimiento diagnóstico global del 58%. Las ulceraciones o erosiones fueron las lesiones más frecuentemente encontradas (53% de los casos). Las principales complicaciones descritas fueron la pancreatitis aguda (1,7%) y la perforación (0,8%). En un subgrupo de 74 pacientes se había realizado un estudio con CE antes o después de la EDB; se encontraron hallazgos significativos en el intestino delgado en el 65% de los pacientes sometidos a CE y en el 53% en los que se practicó una EDB, sin que esta diferencia fuese significativa; el rendimiento diagnóstico global fue del 53% para la EDB frente al 50% de la CE, sin que tampoco esta diferencia fuese significativa. En otro subgrupo de 130 pacientes sometidos a EDB se encontró patología en el intestino delgado en el 60% de ellos, y 26 de estos pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico (19 con angiodisplasias), las lesiones vasculares tendieron a resangrar de manera más precoz que las lesiones no vasculares, y esta diferencia fue significativa [60]. En un metaanálisis publicado en 2007, Chen X et al., en el subanálisis de los estudios referidos a pacientes con una HDOO, encontraron diferencias significativas en el rendimiento diagnóstico global a favor de la CE frente a la EDB con acceso oral; sin embargo, el rendimiento diagnóstico fue mayor que en la CE cuando se combinaba el acceso oral y anal, siendo esta diferencia significativa [61]. Otros 3 estudios compararon el empleo de la CE con la EDB en pacientes con HDOO [47, 51, 55] encontrando un rendimiento diagnóstico mayor para la CE. Ésta y la EDB coincidieron en el diagnóstico entre el 61 y el 74% de las lesiones. También se ha comparado el rendimiento diagnóstico de la EDB frente a la EP. May et al. realizaron un estudio prospectivo en el que 52 pacientes con sospecha de HDM fueron sometidos a una EP y a una EDB. No se documentaron complicaciones relevantes en el estudio con ambas técnicas. La sedoanalgesia requerida, el tiempo de exploración y la radiación a la que fueron expuestos fueron inferiores con la EP. La longitud de intestino delgado explorada fue significativamente mayor con la EDB (230 frente a 80 cm). El

rendimiento diagnóstico global para la EDB fue del 73 frente al 44% de la EP, siendo esta diferencia estadísticamente significativa [62]. En resumen, la EDB parece ser superior a la EP y tener un rendimiento diagnóstico similar a la EIO, sin la morbimortalidad asociada a ésta. Aunque la EDB parece tener menos capacidad para visualizar la totalidad del intestino delgado si la comparamos con la CE, ha demostrado tener un rendimiento diagnóstico similar, ser capaz de encontrar lesiones no vistas con la CE, con la ventaja de poder realizar terapéutica. Con la aparición de la EDB, la EIO ha quedado relegada a un segundo plano debido a la menor morbimortalidad de la primera y al rendimiento diagnóstico similar de ambas técnicas [1]. Estrategias diagnósticas La AGA, en su guía clínica de la HDOO publicada en 2007 [1] basándose en la evidencia disponible hasta ese momento, establece una serie de recomendaciones para el enfoque diagnóstico de estos pacientes. En los pacientes con un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces en ausencia de indicación de cribado de CCR, anemia ferropénica o síntomas digestivos, son innecesarias investigaciones posteriores. Cuando estas situaciones existan o en el caso de un sangrado digestivo manifiesto en forma de melenas o rectorragia, se debe realizar una colonoscopia y una EDA (dependiendo de la forma de manifestarse el sangrado se practicará primero una u otra). Si la hemorragia persiste y no se ha encontrado la causa después de realizada la colonoscopia y la EDA, se puede considerar repetir de nuevo las exploraciones endoscópicas (aunque esto implica un coste adicional que puede evitarse si se emplea de forma precoz la CE). Si éstas siguen sin demostrar la causa del sangrado, se debe asumir que ésta se encuentra en el intestino delgado, debiéndose realizar una angiografía en el caso de que la hemorragia sea masiva. En caso contrario, la CE debe ser el siguiente método empleado para la evaluación de estos pacientes. Con los hallazgos de la cápsula se puede dirigir el cuidado terapéutico y emplear la EDB, la enteroscopia de pulsión, la EIO o la cirugía según las características y la localización de la lesión. Si no se identifica la causa del sangrado en la CE, se debe observar al paciente y,

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dependiendo de sus características, plantearse la repetición de pruebas diagnósticas empleadas con anterioridad o la realización de pruebas más específicas o invasivas. La AGA simplifica estas recomendaciones en un algoritmo adaptado de Pennazio et al. [43] (fig. 1). Recientemente se ha publicado un algoritmo diagnóstico para el paciente con una HDOO dentro de un documento de consenso aprobado en el First Internacional Workshop on Double Balloon Endoscopy. La principal diferencia con respecto al publicado por la AGA es que, en los pacientes con una HDOO activa, se prefiere la EDB antes que la CE debido a la imposibilidad de realizar terapia con la segunda y a otras limitaciones diagnósticas de la CE (menor calidad de imagen e imposibilidad de realizar biopsias) [63]. COSTES El tiempo medio de diagnóstico de un paciente con una HDOO ha sido estimado en 2 años (variando entre 1 mes y 8 años). Antes de la

aparición de las nuevas técnicas endoscópicas y en los centros en los que aún no se dispone de ellas, estos pacientes son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas antes de identificarse la causa del sangrado. En 1990, Foutch et al. realizaron un estudio con 39 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EP. Éstos habían pasado 277 pruebas diagnósticas de manera global antes de entrar en el estudio (una media de 7,3 pruebas por paciente) [64]. Además, los pacientes con una HDOO pueden requerir transfusiones sanguíneas e ingresos repetidos, lo que implica un elevado coste antes de llegar al diagnóstico y realizar un tratamiento exitoso. En un estudio publicado en 1989, que incluyó a 14 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EIO, la media de ingresos previa había sido de 5, habiendo precisado la transfusión de una media de 46 unidades de sangre antes de someterse a la EIO [65]. Recientemente, Kamal y Gerson han publicado un estudio de coste-efectividad que analiza las diferentes estrategias diagnósticas en los

HD de origen oscuro Oculta

Repetir endoscopia convencional

Manifiesta Cápsula endoscópica – Masiva – Angiografía + Tratamiento específico: – Médico – Endoscópico (EP/EDB) – Embolización – Cirugía/EIO

¿Es necesario seguir investigando? No Observación Tratamiento médico Sí

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Recidiva No No es necesario seguir investigando

EDA Colonoscopia Meckel (med. nuclear) Cirugía/EIO – Seguimiento

FIG. 1. Algoritmo propuesto por la AGA [1] para el diagnóstico y enfoque terapéutico posterior en los pacientes con una HDOO. Adaptado de Pennazio et al. [43]. HD: hemorragia digestiva. EDA: endoscopia digestiva alta. Meckel (med. nuclear): centellografía con pertecnetato de Tc99 para el diagnóstico del divertículo de Meckel. EIO: enteroscopia intraoperatoria. EP: enteroscopia de pulsión. EDB: enteroscopia de doble balón.

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pacientes con angiodisplasias de intestino delgado. Según el modelo diseñado, el empleo de la CE y posteriormente de la EDB según los hallazgos de la primera o el empleo inicial de la EDB eran igual de efectivos, siendo la estrategia de la EDB inicial más barata y, por lo tanto, con mayor coste-efectividad [66]. Marmo et al. compararon, de manera retrospectiva, el empleo de la CE frente a otras técnicas en el diagnóstico de 369 pacientes con una HDOO, y consideraron la CE como una técnica diagnóstica coste-efectiva para la evaluación de estos pacientes [67].

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104 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro

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