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C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 49 AÑOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años natural de Ecuador (llevaba 4 años viviendo en España), fumador de 10 cigarrillos al día, apendicectomizado y sin otros antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de nuestro centro en julio de 2005 por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de astenia, acompañada de sensación de mareo sin síncope y aparición progresiva de disnea hasta hacerse ésta de mínimos esfuerzos. Refería además deposiciones oscuras durante la semana previa que, en las últimas 24 horas, habían cambiado de coloración para hacerse más claras. No contaba alteración del ritmo de deposiciones ni aparición de vómitos. No había perdido peso recientemente. Había consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de manera ocasional en el último mes. No refería otra sintomatología destacable. Cuando acudió a urgencias, el paciente presentaba una presión arterial de 100/50 mmHg, no se encontraba taquicárdico ni taquipneico y estaba afebril. Destacaba una importante palidez mucocutánea. Presentaba ligero dolor a la palpación profunda en epigastrio. El resto de la exploración física era normal, incluyendo el tacto rectal, que evidenció heces de coloración y consistencia normales. Se le practicó lavado por sonda nasogástrica que mostró restos alimentarios sin evidenciar restos sanguíneos. En la analítica de urgencias, destacaba la presencia de una Hb de 4,5 g/dl con un hematocrito de 14%, un volumen corpuscular medio (VCM) de 72 fl y una CHCM de 32,2 g/dl. El resto del hemograma y la bioquímica básica (incluyendo productos nitrogenados) eran nor-

A. LEDO RODRÍGUEZ M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA M.ª E. REGUERO* C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO X. A. GARCÍA AGUILERA V. F. MOREIRA VICENTE A. CANO RUIZ
* Anatomía Patológica

Fue transfundido en todas las ocasiones.93%. Unos días antes del ingreso y de manera ambulatoria.8 g/dl de Hb respectivamente. IgG 538 mg/dl. con 65. con el diagnóstico de anemia microcítica en probable relación con pérdidas digestivas. recibiendo el alta desde el servicio de urgencias y derivándose a consultas de gastroenterología para completar estudio. proteínas totales 5 g/dl. Se le realizó una analítica completa. donde se evidenció una imagen compatible con gastritis antral de carácter inespecífico. También se realizó una gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 observándose. proteínas totales 5.7 mg/ dl. cuyos resultados más destacables fueron los siguientes: hierro sérico 11 ug/dl. con proteinograma normal. ferritina 4. Con anterioridad. normales. CEA. decidiéndose el ingreso en la segunda visita a urgencias. en agosto de 2005. La coagulación también fue normal. IgG 543 mg/dl.9% de gammaglobulina. sin presentar datos macroscópicos de sangrado activo y asociando anemia microcítica (6. ferritina 35.5% de albúmina y 7. • www. en la que se alcanzó el ciego y donde tampoco se apreció ninguna lesión relevante ni restos de sangre. El enfermo acudió al servicio de urgencias de nuestro centro con posterioridad en 3 ocasiones. se había practicado una colonoscopia. Se recogieron coprocultivos.edikamed. por lo que se decidió el alta. IgM 19. con VCM bajo en ambos casos). ya que la coloración oscura de las deposiciones se atribuyó a la ferroterapia oral.6. Se inició la transfusión de 4 concentrados de hematíes y se decidió el ingreso del paciente para estudio. reticulocitos 9. eran normales. Las crioglobulinas fueron negativas. CA 19. sin nuevos episodios de mareo ni clínica disneica y realizando deposiciones normales. El paciente permaneció ingresado durante 40 días a cargo del servicio de gastroenterología.L.4 ng/ml. Se estableció el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen no filiado. de los que creció flora bacteriana habitual y también se solicitó un examen de parásitos en heces. un acúmulo de radiotrazador en el hipogastrio y en el colon ascendente como signo de pérdida sanguínea digestiva. con tolerancia oral satisfactoria.© EdikaMed S. transferrina 247 mg/dl.8 y 5. sin presentar anemia ni clínica que sugiriese la presencia de un sangrado activo. Ya ingresado. Precisó una nueva transfusión a las 24 horas del ingreso por anemia.6 g/dl. precisando en total 12 concentrados de hematíes. el paciente acudió en otras 2 ocasiones al servicio de urgencias por clínica de astenia y episodios de mareo sin síncope. transferrina 336 mg/dl. presentando anemia periódica.com 92 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro males. se le había realizado un tránsito gastrointestinal que no había mostrado ninguna lesión relevante. alcanzándose el ciego y apreciándose abundantes restos fecales de coloración negruzca que se atribuyeron a la toma de hierro. sin poderse precisar el punto de sangrado por no haberlo visualizado precozmente. IgM 19 mg/dl y CEA 2. esta vez de 2 concentrados de hematíes. se le realizó una angio-TC abdominal que no evidenció sangrado activo ni ninguna lesión destacable que justificase el cuadro clínico del paciente. sin observarse restos sanguíneos a ningún nivel. recibiendo ferroterapia oral y un IBP en dosis única diaria como tratamiento al alta. Se practicó un test de D-xilosa en orina que fue normal. En el resto de la analítica destacaba: hierro sérico 6 ug/dl. Se le realizó posteriormente una colonoscopia. El paciente no acudió a estas citas. vitamina B12 214 pg/ml. ácido fólico 5. No se evidenciaron macroscópicamente datos de sangrado digestivo. Se le practicó una endoscopia digestiva alta (EDA) hasta la segunda porción duodenal. por lo que fue tratado con hierro oral e intravenoso y transfundido en varias ocasiones. a las 24 horas del marcaje. El paciente permaneció 1 semana ingresado. que fue negativo. Se solicitó una gamagrafía con pertecnetato marcado con tecnecio 99 (Tc99) en la que no se objetivó la presencia de mucosa gástrica heterotópica. asociando anemia microcítica. Antes de realizar esta prueba. Vino finalmente a nuestras consultas en abril de 2006. La bioquímica básica. Durante este tiempo se mantuvo estable hemodinámicamente.9 y CA 125. el paciente permaneció estable hemodinámicamente en todo momento. Se solicitó un estudio con cápsula endoscópica (CE) para filiar el origen del sangrado. Durante su ingreso. Se le practicaron radiografías simples de tórax y abdomen que no mostraron hallazgos relevantes.59 ng/ml.03 ng/ml. Pos- Fotocopiar sin autorización es un delito . Presentaba clínica de astenia sin datos clínicos de sangrado activo. Recibió el alta en la primera ocasión tras ser transfundido. TSH. para estudiar la causa de la anemia. en octubre de 2006. incluyendo el perfil hepático y la coagulación.

© EdikaMed S. enla que se alcanzó el yeyuno proximal sin poder progresar por mala tolerancia. posteriormente disminuía la intensidad de éste.1 g/dl. sin encontrar la causa tras la realización de una EDA. que consideró indicada la laparotomía exploradora y recomendó una nueva TC abdominal para clarificar su plan de enfoque quirúrgico. tomándose biopsias de la segunda porción duodenal. aumentando su presencia en porciones más distales del yeyuno. anemia ferropénica o síntomas digestivos. En el 75%. practicándose resección intestinal de unos 15 cm con anastomosis termino-terminal y sutura del meso.4 g/dl. por lo que el hallazgo no tenía demasiado valor.com A. Un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces. y se encontró una tumoración en el yeyuno medio de aspecto vascular que ocupaba el meso. El paciente fue intervenido quirúrgicamente. No se apreciaron otros datos de interés. donde se estableció el diagnóstico de hemolinfangioma mesentérico. sin poder precisarse el lugar donde ésta concluía. en ausencia de indicación de cribado de carcinoma colorrectal (CCR). M. El posoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y el paciente recibió el alta 1 semana después de la cirugía con Hb de 10. de estos pacientes la lesión Fotocopiar sin autorización es un delito . de una anemia ferropénica o de ambas a la vez. observándose un divertículo en la tercera porción duodenal. La pieza quirúrgica fue enviada a anatomía patológica. Reguero… 93 teriormente. sin alcanzar los bordes de resección. En éste se comenzaba a ver sangre en el duodeno distal-yeyuno proximal. aproximadamente. Á. en función de la presencia o ausencia de sangrado clínicamente evidente [1. En ésta se visualizaba un conglomerado de asas de intestino delgado en pelvis menor sin contraste en su interior. encontrándose asintomático y con una Hb de 14. Rodríguez Gandía. practicándose laparotomía media. Ledo Rodríguez. Con el fin de confirmar los hallazgos en el duodeno y yeyuno encontrados con la CE. donde se evidenciaba un sangrado en sábana. sin evidencia macroscópica de sangrado. se contactó con el servicio de cirugía general y digestivo. para volver a visualizarse de manera importante al final de la grabación. habiendo precisado únicamente una transfusión de 2 concentrados de hematíes después de la intervención. hace innecesarias investigaciones posteriores pero. esta vez con sedación. que afectaba de manera parcheada a la pared yeyunal. Hemolinfangioma mesentérico como causa del sangrado digestivo. se debe proceder según el esquema diagnóstico de la HDOO [1]. definen el término de HDOO oculta [2]. en caso de coexistir alguna de estas situaciones. La persistencia de una prueba positiva de sangre oculta en heces. • www. En el 5% de los pacientes con una hemorragia digestiva no se encontrará el origen del sangrado después de realizada la EDA y la colonoscopia [3]. M. sin otros hallazgos relevantes y sin restos sanguíneos a ningún nivel. 2]. los primeros 40 cm del yeyuno. ETIOLOGÍA Las causas de la HDOO pueden incluir cualquier lesión que pueda hacer sangrar el tubo digestivo desde la cavidad oral al ano. se volvió a repetir la EDA empleando el colonoscopio pediátrico. La HDOO puede ser manifiesta u oculta. Debido a los hallazgos de la CE y la persistencia de anemia con requerimientos periódicos de transfusión. que resultaron normales en el estudio anatomopatológico.edikamed.ª E. una colonoscopia y un estudio radiológico del intestino delgado (transito gastrointestinal con o sin enteroclisis) [1]. aproximadamente. La exploración no mostró hallazgos significativos ni presencia de restos sanguíneos. se le practicó una EDA utilizando el colonoscopio pediátrico. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia digestiva de origen oscuro. Cinco meses después acudió a consultas de gastroenterología para revisión. llegando a visualizarse.L. Diez días después se remitió al paciente a otro centro para un estudio con CE. COMENTARIOS HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (NUEVOS CONCEPTOS) DEFINICIÓN La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquel sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo y que persiste o recidiva.

otras causas menos frecuentes serán la hemobilia. el hemosuccus pancreático y la fístula aortoentérica [1]. Los recientes avances en las técnicas endoscópicas han supuesto una nueva clasificación de la hemorragia digestiva. la hemorragia digestiva se clasifica en 3 categorías: a) se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) un sangrado proximal a la ampolla de Vater.© EdikaMed S. Otras lesiones que habitualmente se pueden identificar al repetir la EDA son angiodisplasias. varices gástricas aisladas o lesiones de Dieulafoy [1. las angiodisplasias. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física La historia clínica y la exploración física no se deben dejar de lado y tienen una gran importancia en la evaluación inicial de la HDOO. angiodisplasias y divertículos [2]. Debe examinarse cuidadosamente el fundus y buscar con especial atención la presencia de úlceras de Cameron en el hiato diafragmático. Debe considerarse el repetir la EDA.). la etiología dependerá de la edad del paciente: en los menores de 40 años los tumores. se localizó proximal a la ampolla de Vater [5].. úlcera péptica. la CE y la enteroscopia de doble balón (EDB) son las mejores técnicas para su diagnóstico. varices fúndicas. las lesiones del intestino delgado inducidas por AINE y la enfermedad celiaca constituirán las causas más frecuentes de HDOO de localización en el intestino delgado. ya que constituyen una causa habitualmente infravalorada pero habitual de HDOO. Para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. lesiones de Dieulafoy. neoplasias. La HDOO puede ser debida a lesiones localizadas en el tracto digestivo alto (úlceras de Cameron. sobre todo en los pacientes en los que la hematemesis fue la forma de presentación de la hemorragia digestiva y en los que habían consumido AINE. 4]. la mejor forma de evaluarlo es la colonoscopia [1. Las lesiones no visualizadas en la colonoscopia inicial y que son diagnosticadas de forma más habitual al repetirla son neoplasias. ectasia vascular antral. Pruebas diagnósticas Repetir técnicas endoscópicas convencionales Zaman et al. Actualmente. según la localización de la lesión sangrante. el rendimiento de repetir la colonoscopia es bajo (6%). etc. encontraron la causa del sangrado en 35 de ellos y la lesión. la lesión de Dieulafoy y la enfermedad de Crohn serán las causas más comunes de sangrado. El empleo de naloxona puede hacer más aparentes las angiodisplasias y de este modo aumentar su porcentaje de detección [6].edikamed. y c) hemorragia digestiva baja (HDB) cuando el sangrado tiene su origen en el colon. Por el contrario. síndrome del nevus azul. úlcera péptica.L. en el 64% de éstos. deben tomarse biopsias de la segunda porción duodenal. en los pacientes mayores de 40 años. ectasia vascular astral.) o en el tracto digestivo bajo (angiodisplasias. el divertículo de Meckel. angiodisplasias. En las lesiones localizadas en el tracto digestivo medio (como causa de HDM).) no visualizadas en la EDA o en la colonoscopia iniciales. • www. Por último. La forma de presentación de la hemorragia es importante para decidir la estrategia diagnóstica más prácti- ca. potencialmente visualizable mediante una EDA. entre la ampolla de Vater y el íleon terminal.com 94 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro responsable del sangrado se localizará en el intestino delgado. seudoxantoma elástico. eficiente y coste-efectiva. Estos datos indican el alto porcentaje de lesiones que pueden perderse durante la EDA inicial y el elevado rendimiento diagnóstico que se puede conseguir al repetirla antes de plantearse otras técnicas endoscópicas. etc. aunque la mucosa tenga una apariencia normal [7]. etc. en un estudio con enteroscopia de pulsión en 95 pacientes con HDOO. En los pacientes con una HDOO manifiesta se detectarán angiodisplasias en el intestino delgado entre el 30 y el 60% de los casos [1]. Cuando se sospecha la presencia de una fístula aortoentérica. b) hemorragia digestiva media (HDM) cuando la lesión sangrante se localiza en el intestino delgado. Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos potencialmente causantes de lesiones mucosas que puedan precipitar o exacerbar el sangrado. Para examinar la ampolla Fotocopiar sin autorización es un delito . se deben identificar las lesiones cutáneas relacionadas con patología que pueden ser causa de sangrado digestivo (telangiectasia hemorrágica hereditaria. 2]. se puede utilizar el colonoscopio pediátrico para una mejor valoración del duodeno.

p < 0. los datos disponibles demuestran que. de la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99. M. una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo (VPP) del 100% para la detección de estas lesiones utilizando la angio-TC y comparándola con la colonoscopia y la arteriografía [13]. Angiografía Al igual que en las técnicas de medicina nuclear. ningún papel en la evaluación de la HDOO [1]. Excepto en los casos en los que la clínica sugiera la presencia de una obstrucción del intestino delgado debido a una neoplasia. una enfermedad de Crohn o si ha existido ingesta previa de AINE. que puede aumentar el rendimiento diagnóstico del tránsito gastrointestinal) en la evaluación de la HDOO ha pasado a un segundo plano con la aparición de la CE. concluyeron que el empleo de estos fármacos para intentar aumentar el rendimiento diagnóstico de la angiografía era seguro. anticoagulantes o trombolíticos. La angiografía permite detectar tanto lesiones que sangran activamente como lesiones que no lo hacen (por su morfología típica. En un estudio retrospectivo con 7 pacientes. es útil el empleo de un endoscopio de visión lateral [1]. TC Y RM La TC y la RM. Triester et al.edikamed. realizaron un metaanálisis con 14 estudios prospectivos comparando el rendimiento de la CE con otras técnicas diagnósticas en la evaluación de la HDOO.© EdikaMed S. como es el caso de las angiodisplasias) y además ofrece la opción terapéutica de la embolización una vez identificada la lesión. donde es necesaria la realización de un estudio radiológico para establecer este diagnóstico [1]. sin embargo. encontraron un rendimiento diagnóstico mayor para la CE en la detección de lesiones en el intestino delgado (67 frente al 8%. 12]. La gammagrafía con pertecnetato marcado de Tc99 puede emplearse para demostrar la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el divertículo [2]. en su serie aquél fue muy bajo [14]. existen pocos datos en la literatura médica que reflejen la utilidad de la angiografía en el diagnóstico de la HDOO. efectuaron un estudio retrospectivo que incluyó a 67 pacientes con una HDOO que se habían sometido a un tránsito gastrointestinal con enteroclisis. sigue siendo limitado en pacientes con una HDOO. Á.com A. actualmente. se han empleado para la evaluación de pacientes con HDOO. Reguero… 95 de Vater. Es la técnica diagnóstica y terapéutica indicada en la HDOO que se manifiesta en forma de sangrado masivo [1]. debido al elevado número de falsos positivos y negativos que tiene esta técnica.00001) [8]. todos ellos con escaso número de pacientes. M. Fotocopiar sin autorización es un delito . • www. El divertículo de Meckel es una causa rara de HDOO en adultos. Bloomfeld et al. Malik et al. p < 0. Teniendo en cuenta los estudios que comparaban la CE frente al tránsito gastrointestinal (con o sin enteroclisis). Es de resaltar que resulta incongruente esta recomendación realizada por la American Gastroenterological Association (AGA) y la definición de HDOO realizada por la misma asociación y publicada en las mismas guías clínicas de revisión de la HDOO. de momento. Rodríguez Gandía. Apenas existen estudios —y todos ellos con pocos pacientes— que evalúen la utilidad de la angiografía asociada a vasodilatadores. La principal ventaja de la TC y de la RM con respecto a la CE es la posibilidad de visualizar toda la pared del intestino delgado y no sólo la superficie mucosa [10]. en particular. Medicina nuclear El papel de la medicina nuclear y. la CE es superior a la TC y a la RM con enteroclisis en la valoración de estos pacientes [11. Existen pocos estu- dios. Junquera et al. que comparen el empleo de estas dos técnicas de imagen frente a la CE en la evaluación de la HDOO. En un estudio con 28 pacientes con sospecha de sangrado digestivo por angiodisplasias de colon. Ledo Rodríguez.ª E.00001) y de hallazgos clínicamente significativos (42 frente al 6%. encontraron una sensibilidad del 70%. con o sin enteroclisis. en pacientes con sospecha de hemobilia o hemosuccus pancreático. Tránsito gastrointestinal y enteroclisis El tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis (perfusión continua de contraste a través de una sonda en el duodeno o yeyuno proximal. sin embargo.L. el tránsito gastrointestinal con o sin enteroclisis no desempeña. Sólo en el 10% de ellos el resultado supuso un cambio en el tratamiento clínico posterior [9].

L. En el estudio que incluyó a un mayor número de pacientes. No se produjo ninguna muerte atribuible a la EIO [15]. Descamps et al. Jakobs et al. y contiene una videocámara. El rendimiento diagnóstico global fue del 53% y las angiodisplasias representaron el 63% de las lesiones encontradas. además de tener la posibilidad de realizar terapia. implica la utilización de un colonoscopio o un enteroscopio. una fuente de luz. Con esta técnica. esta técnica debe reservarse como última alternativa diagnóstica o en el caso de que la EDB no pueda realizarse debido a la presencia de adherencias u otros problemas técnicos [1. el porcentaje de cese del sangrado varía entre el 27 y el 85% al año [1].3% de los casos la lesión responsable del sangrado se encontraba situada al alcance de una EDA [18] (este porcentaje puede variar entre el 6 y el 37%. éstas podrán ser tratadas endoscópicamente o marcadas para una posterior resección del segmento intestinal donde se encuentren. Una vez identificadas las lesiones. aunque un estudio prospectivo con metoclopramida observó un mayor porcentaje de exploraciones completas con la administración de este fármaco [22]. el empleo de simeticona antes de realizar la exploración mejoró. colonoscopios pediátricos o para adultos [1. 233 EP realizadas en pacientes con una HDOO. que sugirió que la ingesta de 2 l de polietilenglicol 16 horas antes de realizar la exploración se relacionaba con un aumento significativo de la visibilidad y del rendimiento diagnóstico [21]. perforaciones. los datos disponibles en la literatura médica son insuficientes para recomendar una preparación previa especial para el paciente que se va a someter a una exploración Fotocopiar sin autorización es un delito . A pesar de los resultados de estos estudios. El uso de procinéticos también es controvertido. con ayuda de un software especial. debido a las complicaciones descritas y a la recurrencia al año. El empleo de un sobretubo permite alcanzar segmentos más distales del intestino delgado —pero sin claro impacto en el rendimiento diagnóstico— [17]. que puede llegar hasta el 60% [16]. 2]. se puede alcanzar el íleon terminal en más del 90% de los pacientes. que deberá llevar entre 8 y 12 horas en ayunas.edikamed. que varía entre el 3 y el 70% [1]. En la evaluación de estos pacientes. Enteroscopia de pulsión La enteroscopia de pulsión (EP) permite la exploración del yeyuno proximal aproximadamente unos 50-100 cm más allá del ángulo de Treitz. En otro estudio controlado con 36 pacientes. analizaron de manera retrospectiva los resultados y complicaciones de la EIO en un grupo de 81 pacientes con HDOO. de manera retrospectiva. En el que incluye a un mayor número de pacientes. un radiotransmisor y unas baterías. En los pacientes en los que se encuentran angiodisplasias durante la EP y se realiza terapia sobre ellas. Existe un estudio controlado. y en el 54% de los casos la causa de éste fueron angiodisplasias.com 96 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Técnicas endoscópicas no convencionales Enteroscopia intraoperatoria La técnica actual de la enteroscopia intraoperatoria (EIO). de manera significativa. Para ello se utilizan enteroscopios con una longitud que puede llegar a los 250 cm o. El rendimiento diagnóstico de la enteroscopia intraoperatoria en pacientes con una HDOO varía entre el 58 y el 88%. Cápsula endoscópica El empleo de la CE permite la visualización del intestino delgado en su totalidad de manera no invasiva y sin necesidad de sedación. 2]. 20]. según los distintos estudios. analizaron. El origen del sangrado fue detectado en el 84% de los pacientes. abscesos intestinales e isquemia intestinal. la visibilidad de la mucosa del intestino delgado [23]. según datos de otros estudios similares [1]). en su defecto.© EdikaMed S. desarrollada en la década de 1980. • www. El estudio se puede realizar de manera ambulatoria o con el paciente ingresado. Como complicaciones de esta técnica se han documentado laceraciones mucosas. íleo prolongado. de momento. que incluyó a 18 pacientes. Sobre el abdomen del paciente se colocan 8 sensores conectados a un aparato que lleva el paciente adosado a un cinturón y que registrará la información obtenida por la cápsula para. En el 10. analizarse posteriormente [19. empleando un acceso oral o anal y contando con la ayuda del cirujano que manualmente objetiva el intestino delgado en el endoscopio utilizado. La cápsula más empleada en la actualidad (PillCam SB) mide 26 mm de largo y 11 mm de diámetro.

en un estudio prospectivo con 100 pacientes con HDOO y 1 año de seguimiento. de manera consecutiva.6 frente a un 48%). de manera retrospectiva. Lai et al. De los pacientes que sangraban activamente cuando se realizó el estudio. La CE identificó lesiones en el 100% de los pacientes con sangrado activo. M. Las dos principales indicaciones de la CE son el estudio de la HDOO y de la enfermedad de Crohn. y Mylonaki et al. el paciente podrá tomar líquidos a las 2 horas y sólidos (incluida medicación) a las 4 horas. Ledo Rodríguez.ª E. 10 de ellos prospectivos. prueba considerada de referencia en la evaluación del intestino delgado. apoyando los resultados de Triester et al. con 1 año de seguimiento posterior. desechándose [19.com A. La CE demostró hallazgos clínicamente significativos en el 56% de los casos frente al 26% de la EP [8]. Existe controversia en la literatura médica publicada acerca de la conveniencia de repetir el estudio con CE cuando éste ha resultado negati- vo. Bresci et al. Hartmann et al. Triester et al. que en el 33% de los casos los hallazgos de la CE implicaron diagnósticos adicionales y nuevos esquemas de tratamiento [27]. a 47 pacientes con HDOO que fueron explorados mediante CE y posteriormente sometidos a una EIO. para la CE como método diagnóstico. esto ocurrió en el 37 y en el 66% de los casos. En contra de esta conclusión.© EdikaMed S. un VPP y un valor predictivo negativo (VPN) del 89. Para Ben Soussan et al.L. en un estudio prospectivo que incluyó a 37 pacientes con una HDOO manifiesta. en el 86. encontraron un VPP del 94% en los pacientes con hallazgos en ésta y un VPN del 100% en los de una exploración normal [26].. respectivamente [28. La utilidad de la CE en el diagnóstico de la causa del sangrado en pacientes con una HDOO se confirmó en un estudio prospectivo que comparó la CE con la EIO. Además de los resultados de Pennazio. Jones et al. que fueron evaluados mediante CE. donde se comparaba el rendimiento diagnóstico de la CE frente a la EP. en un estudio prospectivo que incluyó a 42 pacientes con HDOO. Pennazio et al. Reguero… 97 mediante CE [24].. Obtuvieron hallazgos significativos en el 75% de los casos. incluyeron. 391 estudios con CE en pacientes con HDOO. encontraron un mayor rendimiento diagnóstico (91 frente al 34%) si se realizaba aquél en las 2 primeras semanas desde el episodio de sangrado [30]. Los resultados de las publicaciones han demostrado que la CE identifica la causa del sangrado en el intestino delgado en pacientes con una HDOO con una frecuencia 2 veces mayor que la EP [1]. Apostolopoulos et al. Kraus et al. lo que llevó a un cambio en el cuidado posterior en el 62. encontraron. 20]. hay estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de repetir la CE en los pacientes en los que inicialmente no se encontró ninguna lesión que justificase la hemorragia. Delvaux et al. • www. en el 67% de los pacientes con una Fotocopiar sin autorización es un delito . encontró una diferencia entre los hallazgos positivos del 37% a favor de la CE cuando ésta se comparó con otras modalidades diagnósticas (en todos los estudios menos en uno ésta fue la EP) [33]. una especificidad. Rodríguez Gandía.5% de los pacientes [32].. M. Después de ingerir la cápsula con ayuda de agua. El rendimiento diagnóstico de la CE en los pacientes con una HDOO puede aumentar si el estudio se realiza de manera precoz. otros estudios han evaluado el impacto terapéutico de la CE. en un estudio prospectivo con 44 pacientes con HDOO.. 29].9% de ellos el sangrado fue controlado posteriormente con la terapia aplicada [25]. siendo del 63% para la primera y del 28% para la segunda. concluyendo que los pacientes con un resultado negativo en la CE podían ser tratados de manera conservadora sin necesidad de realizar otras técnicas diagnósticas agresivas [31]. encontraron. 97 y 83%. La cápsula se excreta posteriormente (habitualmente entre 8 y 72 horas después de la ingesta). en 24 se repitió la CE debido a la persistencia del sangrado o a la pobre visualización de la mucosa intestinal en el primer estudio. encontraron una tasa de resangrado en los pacientes con HDOO y un resultado negativo en la CE significativamente inferior al de los que tuvieron un resultado positivo (4.edikamed. con 396 pacientes con HDOO. Un segundo metaanálisis que incluyó 17 estudios con 526 pacientes. revisaron. 95. respectivamente. El aparato que registra el estudio se retirará 8 horas después para analizar la información en una estación de trabajo. encontraron un rendimiento del 91% cuando se realizaba el estudio con CE dentro de las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado [30A]. una sensibilidad. en un estudio prospectivo con 49 pacientes y con una media de seguimiento de 19 meses. realizaron un metaanálisis que incluyó 14 estudios. Á.

la normalidad de un estudio con bario no excluye la posibilidad de retención de la cápsula [20]. los portadores de marcapasos o desfibriladores. aunque no todas ellas absolutas. 36] –a pesar de ello. parece ofrecer más garantía de disolución en caso de existencia de estenosis. En caso de que el vídeo no demuestre la entrada de la cápsula en el colon. por su diseño.. Sears et al. En los pacientes con síntomas obstructivos debe considerarse la realización de una prueba de imagen previa. observaron un porcentaje de retención del 13. se debe realizar una radiografía simple de abdomen para confirmar su excreción [24]. las estenosis esofágicas o trastornos de la deglución. siendo. enteroscópica o quirúrgica [37]. son las siguientes: los pacientes con demencia. ya que. lo que arroja una sensibilidad. en un documento publicado en 2005 y en la parte Fotocopiar sin autorización es un delito . un VPP y un VPN del 95. se ha desarrollado la Agile patency capsule que. También se ha considerado la posibilidad de emplear la cápsula para diagnosticar a pacientes con síntomas obstructivos en los que la causa no se identifica con otra técnica y realizar cirugía en caso de retención [24]. en los pacientes que no visualizan la cápsula excretada o en los que no se visualiza el colon.edikamed. en la mayoría de los casos. 41].com 98 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro HDOO manifiesta. puede ser necesaria aquélla [20]. encontraron una necesidad de cirugía para extraer la cápsula retenida del 0. que no puedan cooperar a la hora de ingerir la cápsula o que puedan dañar los componentes externos del equipo. se necesitan más estudios para certificar la seguridad de la CE en estos casos [24]–. se quedará impactada y con la exposición permanente al fluido intestinal se disolverá en. evaluaron la utilidad de la radiografía de abdomen para diagnosticar la retención.4%.. la gastroparesia. En un estudio prospectivo que incluyó a 115 pacientes en los que se realizó un estudio con CE por diferentes indicaciones (el 86% tenía una HDOO). en un estudio con 937 pacientes que fueron evaluados mediante CE. La retención se define como la permanencia de la cápsula en el tubo digestivo durante 2 o más semanas.75% [38]. con ello se pretende valorar la permeabilidad del tubo digestivo antes de utilizar la CE en pacientes con riesgo de retención [24]. una especificidad. aunque parece ser una contraindicación relativa. ya que existen estudios con CE en este tipo de pacientes sin documentarse episodios adversos [35. los pacientes que no sean candidatos a cirugía o que no se quieran operar. se necesitan más estudios antes de recomendar su utilización de rutina en pacientes con alto riesgo de retención de la CE [24]. pero que no sangraban activamente en el momento de la exploración y en el 67% de los pacientes con una HDOO oculta. Hay estudios que avalan su seguridad y eficacia [40. los pacientes que se vayan a someter a una RM. en un estudio que incluyó a 52 pacientes con una HDOO. Barkin et al. en caso de que la cápsula quede retenida. La CE encontró la lesión causante del sangrado en el 74. Los pacientes deben ser informados previamente de este riesgo y de la posible necesidad de cirugía en caso de que esto ocurriese. las embarazadas [19]. Ésta fue identificada por las 2 técnicas en 36 pacientes. debida a lesiones intestinales por empleo de AINE [39]. 75.© EdikaMed S. mientras otros muestran la posibilidad de precipitar una obstrucción intestinal sintomática con su empleo. En caso de existir una estenosis en el tubo digestivo. y la obstrucción intestinal. debido a la ausencia de disolución [42]. de todos modos. debido a que incluían a pocos pacientes. 95 y 86%. respectivamente [34]. que consiste en una cápsula soluble con una etiqueta de identificación de radiofrecuencia (que hará posible detectarla después de cada movimiento intestinal por un lector externo) y un pequeño porcentaje de sulfato de bario que la hace radioopaca [40]. la realización de una radiografía de abdomen 14 días después de la ingestión de ésta ayuda a identificar a aquellos en los que se ha producido una retención de la cápsula [39A]. sólo por la CE en 2 casos y sólo por la EIO en 1 caso. aunque la cápsula puede ser depositada en el duodeno mediante endoscopia.4% de los pacientes de manera global. • www. concluyendo que. aproximadamente. en este caso tendrán que esperar a que se documente la salida de la cápsula.L. haciendo necesaria la intervención médica. Más recientemente. Las principales contraindicaciones de la CE. que pueden impedir el paso de la cápsula –en estos casos se puede depositar la cápsula en el duodeno mediante endoscopia–. 40 horas. Recientemente. se ha desarrollado la M2A patency capsule. La Conferencia Internacional sobre CE. En cualquier caso. como en el caso del divertículo de Zenker. Sachdev et al. ya que la retención de la cápsula es el riesgo principal del estudio con CE [24].

entre un 36 y un 100% de los casos [46-57]. En la mayoría de los pacientes el oral será suficiente [1]. según cada estudio. a pesar de haber recibido tratamiento médico específico en estos casos. siendo necesario realizar las exploraciones en días distintos. las angiodisplasias ocuparon el primer lugar. pudiendo realizar diagnósticos tempranos. pero su empleo es escaso. el rendimiento diagnóstico global se situó entre el 43 y el 80%. En caso de tumor o masa. La mayoría de las lesiones responsables de una HDOO se localizan en el intestino delgado proximal y además el abordaje anal es técnicamente más difícil. y el diagnóstico principal fue de angiodisplasia. La enteroscopia total fue posible en el 29% de los casos. es útil para la extracción de la CE en caso de retención. el 91% de los pacientes tratados endoscópica o quirúrgicamente después de haberse encontrado la causa del sangrado en la EDB no tuvieron un sangrado posterior. En el estudio de Manabe et al. Además.ª E. realizando tratamiento endoscópico con éxito hemostático en todas ellas [59]. que incluyó a 46 pacientes con HDOO a los que se practicó una EDB. que incluían un total de 1.5 ± 0. por lo que parece una técnica segura [1]. El principal papel de la EDB en la HDOO es el terapéutico. 3 episodios de pancreatitis y 1 sangrado pospolipectomía. no hubo mortalidad asociada a la exploración con EDB. encontrándose en el 31% de las exploraciones. En otro estudio posterior que resume la experiencia coreana en el empleo de la EDB. se consiguió identificar la causa del sangrado en el 76% de ellos.© EdikaMed S. sin documentarse complicaciones relevantes [58]. Estaría indicado utilizar la EDB en los pacientes en los que el sangrado no es excesivo o en los que la enfermedad previa causante de la estenosis se sospechase pero no se hubiese tratado (enfermedad de Crohn.6 meses [57]. Choi H et al.com A. • www. con pocos datos publicados en la literatura médica). siendo eficaz a la hora de dirigir posteriores estrategias diagnósticas y terapéuticas» [43]. Ledo Rodríguez. variando entre el 0 y el 86% según los diversos estudios. y las ulceraciones fueron las lesiones encontradas más frecuentemente. alcanzar el ciego desde un acceso oral no es posible y será necesario también el acceso anal para conseguir visualizar todo el intestino delgado. revisaron de manera retrospectiva los resultados de 311 procedimientos practicados en 225 pacientes. En los 137 pacientes con HDOO. concluyó que «la cápsula endoscópica era el método de imagen preferido para valorar la mucosa de la totalidad del intestino delgado. lesiones asociadas a la administración de AINE). M. En los estudios anteriormente citados se documentaron 4 perforaciones. Reguero… 99 referente a la evaluación de pacientes con una HDOO. la cirugía será la opción preferida para la extracción de la CE [45]. de que el sangrado sea cuantioso o la estenosis sea debida a una enfermedad de Crohn o a los AINE. su rendimiento diagnóstico era alto. donde se necesita que el intestino esté limpio. el rendimiento diagnóstico global fue del 73. No es necesaria ninguna preparación especial para el abordaje oral.400 exploraciones en 723 pacientes en los que se empleó la EDB para su evaluación. por eso es preferible comenzar con el oral a no ser que otros métodos de imagen localicen la lesión en el íleon.edikamed. Aunque muchos centros utilizan anestesia general. M. Á. Excepto en contadas ocasiones. El rendimiento diagnóstico global fue del 65% y el éxito diagnóstico o de tratamiento fue del 64%. En los estudios en pacientes con una HDOO en los que se especificó la lesión causante del sangrado. En otro estudio japonés. formando parte de la investigación inicial de estos pacientes. Dos balones de látex en la punta de cada uno se inflan y desinflan alternativamente con el fin de avanzar el enteroscopio y evitar la formación de bucles (también se ha desarrollado en sistema de enteroscopia con un solo balón en el sobretubo. Rodríguez Gandía.L. con un seguimiento medio de 8. En la guía clínica de la HDOO publicada por la AGA en 2007 [1] se recogieron los datos de 12 estudios. siendo la indicación la HDOO. También tiene su utilidad cuando la CE no ha evidenciado ninguna lesión y el paciente sigue sangrando o cuando los hallazgos de la CE no son interpretables [44]. el procedimiento puede realizarse bajo sedación consciente [1]. realizados entre 2004 y 2006. Enteroscopia de doble balón (EDB) La EDB permite la visualización de todo el intestino delgado utilizando un enteroscopio y un sobretubo..7%. Tomando sólo los datos referidos a pacientes con HDOO. y el éxito diagnóstico o terapéutico entre el 55 y el 75%. Fotocopiar sin autorización es un delito . al contrario que si realizamos el anal.

La sedoanalgesia requerida. las lesiones vasculares tendieron a resangrar de manera más precoz que las lesiones no vasculares. En un subgrupo de 74 pacientes se había realizado un estudio con CE antes o después de la EDB. En los pacientes con un resultado positivo aislado en una prueba de sangre oculta en heces en ausencia de indicación de cribado de CCR.edikamed. En otro subgrupo de 130 pacientes sometidos a EDB se encontró patología en el intestino delgado en el 60% de ellos. con la ventaja de poder realizar terapéutica. En resumen. anemia ferropénica o síntomas digestivos. el rendimiento diagnóstico global fue del 53% para la EDB frente al 50% de la CE. Las principales complicaciones descritas fueron la pancreatitis aguda (1. En un metaanálisis publicado en 2007. sin que esta diferencia fuese significativa. No se documentaron complicaciones relevantes en el estudio con ambas técnicas. el tiempo de exploración y la radiación a la que fueron expuestos fueron inferiores con la EP. La longitud de intestino delgado explorada fue significativamente mayor con la EDB (230 frente a 80 cm). Estrategias diagnósticas La AGA. debiéndose realizar una angiografía en el caso de que la hemorragia sea masiva. sin que tampoco esta diferencia fuese significativa. Si no se identifica la causa del sangrado en la CE. En caso contrario. en el subanálisis de los estudios referidos a pacientes con una HDOO. la EIO o la cirugía según las características y la localización de la lesión. realizaron un estudio prospectivo en el que 52 pacientes con sospecha de HDM fueron sometidos a una EP y a una EDB.com 100 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro Existen distintos estudios que han comparado el empleo de la CE y la EDB en pacientes con una HDOO. sin embargo. Con la aparición de la EDB. se debe realizar una colonoscopia y una EDA (dependiendo de la forma de manifestarse el sangrado se practicará primero una u otra).L. 55] encontrando un rendimiento diagnóstico mayor para la CE. También se ha comparado el rendimiento diagnóstico de la EDB frente a la EP. se debe observar al paciente y. encontraron un rendimiento diagnóstico global del 58%.8%). Ésta y la EDB coincidieron en el diagnóstico entre el 61 y el 74% de las lesiones. May et al. • www. ser capaz de encontrar lesiones no vistas con la CE. Aunque la EDB parece tener menos capacidad para visualizar la totalidad del intestino delgado si la comparamos con la CE. Con los hallazgos de la cápsula se puede dirigir el cuidado terapéutico y emplear la EDB. la enteroscopia de pulsión. 51. sin la morbimortalidad asociada a ésta. Las ulceraciones o erosiones fueron las lesiones más frecuentemente encontradas (53% de los casos).. y 26 de estos pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico (19 con angiodisplasias). se puede considerar repetir de nuevo las exploraciones endoscópicas (aunque esto implica un coste adicional que puede evitarse si se emplea de forma precoz la CE).. Chen X et al. la CE debe ser el siguiente método empleado para la evaluación de estos pacientes. Fotocopiar sin autorización es un delito .© EdikaMed S. encontraron diferencias significativas en el rendimiento diagnóstico global a favor de la CE frente a la EDB con acceso oral. siendo esta diferencia significativa [61]. y esta diferencia fue significativa [60]. el rendimiento diagnóstico fue mayor que en la CE cuando se combinaba el acceso oral y anal. Otros 3 estudios compararon el empleo de la CE con la EDB en pacientes con HDOO [47. son innecesarias investigaciones posteriores. ha demostrado tener un rendimiento diagnóstico similar. la EDB parece ser superior a la EP y tener un rendimiento diagnóstico similar a la EIO. se encontraron hallazgos significativos en el intestino delgado en el 65% de los pacientes sometidos a CE y en el 53% en los que se practicó una EDB. Cuando estas situaciones existan o en el caso de un sangrado digestivo manifiesto en forma de melenas o rectorragia. siendo esta diferencia estadísticamente significativa [62]. en un estudio multicéntrico que incluyó a 479 pacientes con una HDOO. Si éstas siguen sin demostrar la causa del sangrado. establece una serie de recomendaciones para el enfoque diagnóstico de estos pacientes. Si la hemorragia persiste y no se ha encontrado la causa después de realizada la colonoscopia y la EDA. se debe asumir que ésta se encuentra en el intestino delgado. en su guía clínica de la HDOO publicada en 2007 [1] basándose en la evidencia disponible hasta ese momento.7%) y la perforación (0. El rendimiento diagnóstico global para la EDB fue del 73 frente al 44% de la EP. Ohmiya N et al. la EIO ha quedado relegada a un segundo plano debido a la menor morbimortalidad de la primera y al rendimiento diagnóstico similar de ambas técnicas [1].

Kamal y Gerson han publicado un estudio de coste-efectividad que analiza las diferentes estrategias diagnósticas en los HD de origen oscuro Oculta Repetir endoscopia convencional Manifiesta Cápsula endoscópica – Masiva – Angiografía + Tratamiento específico: – Médico – Endoscópico (EP/EDB) – Embolización – Cirugía/EIO ¿Es necesario seguir investigando? No Observación Tratamiento médico Sí Fotocopiar sin autorización es un delito Recidiva No No es necesario seguir investigando Sí EDA Colonoscopia Meckel (med. la media de ingresos previa había sido de 5. 1. La AGA simplifica estas recomendaciones en un algoritmo adaptado de Pennazio et al. En un estudio publicado en 1989. Á. La principal diferencia con respecto al publicado por la AGA es que. EDA: endoscopia digestiva alta. Foutch et al. realizaron un estudio con 39 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EP. COSTES El tiempo medio de diagnóstico de un paciente con una HDOO ha sido estimado en 2 años (variando entre 1 mes y 8 años). se prefiere la EDB antes que la CE debido a la imposibilidad de realizar terapia con la segunda y a otras limitaciones diagnósticas de la CE (menor calidad de imagen e imposibilidad de realizar biopsias) [63]. plantearse la repetición de pruebas diagnósticas empleadas con anterioridad o la realización de pruebas más específicas o invasivas. EIO: enteroscopia intraoperatoria. estos pacientes son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas antes de identificarse la causa del sangrado. EP: enteroscopia de pulsión.com A. Reguero… 101 dependiendo de sus características.© EdikaMed S. • www. nuclear) Cirugía/EIO – Seguimiento FIG. Rodríguez Gandía. EDB: enteroscopia de doble balón. M. 1).L. En 1990.edikamed. Meckel (med. M.3 pruebas por paciente) [64]. [43]. Algoritmo propuesto por la AGA [1] para el diagnóstico y enfoque terapéutico posterior en los pacientes con una HDOO. habiendo precisado la transfusión de una media de 46 unidades de sangre antes de someterse a la EIO [65]. lo que implica un elevado coste antes de llegar al diagnóstico y realizar un tratamiento exitoso. Además. HD: hemorragia digestiva. en los pacientes con una HDOO activa. los pacientes con una HDOO pueden requerir transfusiones sanguíneas e ingresos repetidos. nuclear): centellografía con pertecnetato de Tc99 para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Antes de la aparición de las nuevas técnicas endoscópicas y en los centros en los que aún no se dispone de ellas. [43] (fig. . Recientemente.ª E. Ledo Rodríguez. Éstos habían pasado 277 pruebas diagnósticas de manera global antes de entrar en el estudio (una media de 7. Adaptado de Pennazio et al. que incluyó a 14 pacientes con una HDOO que fueron sometidos a una EIO. Recientemente se ha publicado un algoritmo diagnóstico para el paciente con una HDOO dentro de un documento de consenso aprobado en el First Internacional Workshop on Double Balloon Endoscopy.

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