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C A P Í T U L O 3 0

PACIENTE EMBARAZADA
CON HEPATITIS CRÓNICA B
EN TRATAMIENTO
CON LAMIVUDINA

CASO CLÍNICO

Mujer de 26 años, natural de China, remitida a consultas de gas-


troenterología al descubrir en una analítica de control el antígeno de
superficie del virus de la hepatitis B (VHB) (HBsAg) positivo. Estuvo
ingresada en junio de 2005 en un hospital de su país por tener las
transaminasas elevadas (aunque no en rango de hepatitis aguda) y
valores de ADN VHB 7 veces por encima de los normales (no aporta
informes escritos de dicho episodio y toda la información recogida es
obtenida verbalmente). En enero de 2006 comenzó a recibir trata-
miento con 100 mg/día de lamivudina. En el momento de acudir a
nuestra consulta (marzo de 2007) se encontraba en su tercer mes de
gestación y continuaba bajo el tratamiento antiviral señalado. Su
embarazo presentaba un curso normal, salvo una ligera sensación
nauseosa con vómitos ocasionales. En marzo de 2007 se realizó una
nueva analítica en la que se observó un perfil hepático rigurosamen-
te normal (GOT, 19 U/l; GPT, 9 U/l; GGT, 6 U/l; LDH, 138 U/l; FA,
42 U/l). El proteinograma y las inmunoglobulinas también fueron nor-
males, mientras que la alfa-fetoproteína se encontraba discretamen-
te elevada (23,96 U/ml). Presentaba una ligera anemia (Hb, 11,2 g/dl;
volumen corpuscular medio, 96 fl), sin alteraciones en el resto de
L. CRESPO PÉREZ las series hematológicas ni en la hemostasia. El HBsAg fue positivo,
F. HERNÁNDEZ RANZ así como el HbeAg y los valores de ADN VHB estaban elevados (9 ⫻
V. F. MOREIRA VICENTE 106 unidades). Las serologías para el virus de la hepatitis C (VHC), el
virus de la hepatitis D (VHD) y VIH resultaron negativas. La ecografía
352 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

abdominal no mostró hallazgos relevantes. Fue la talidomida y los retinoides, que producen una
valorada por el servicio de ginecología, sin tasa de defectos congénitos del 20 al 30% [2].
demostrarse en la ecografía obstétrica defectos También hay fármacos que producen daños
morfológicos fetales. Actualmente (mayo de sólo en un determinado periodo del embarazo y son
2007) permanece clínicamente asintomática, con seguros durante el resto. Así, los antiinflamatorios
embarazo de curso normal, y continúa tomando no esteroideos son seguros hasta la semana 28 y
lamivudina. posteriormente se asocian al cierre prematuro del
ductus arterioso y a enterocolitis necrosante en el
neonato [3].
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Existen diversos sistemas de clasificación de
fármacos durante el embarazo, y el más conocido
es el de la FDA de Estados Unidos [4, 5] (tabla 1).
Hepatitis crónica B en tratamiento con
Un fármaco puede variar su clasificación según el
lamivudina. Embarazo de curso normal.
trimestre de gestación [3, 4]. Además, se debe
tener en cuenta que, aunque un fármaco esté cla-
sificado como A o B, no necesariamente significa
COMENTARIOS que sea la mejor opción para la patología que pre-
senta la embarazada. Por ejemplo, la alfa-metildo-
EMBARAZO Y FÁRMACOS DE USO pa pertenece a la categoría C y, sin embargo, es
FRECUENTE EN GASTROENTEROLOGÍA el fármaco de elección para las embarazadas con
hipertensión arterial crónica [3, 4].
INTRODUCCIÓN
ENDOSCOPIA Y EMBARAZO
Se estima que al menos el 50% de los emba-
razos en Estados Unidos no son planeados, y por Generalidades
ello cientos de mujeres cada año, antes de que
sepan que están embarazadas, exponen a sus La exploración endoscópica durante el emba-
fetos a numerosos y variados tipos de fármacos. razo debe tener una indicación sólida y bien fun-
Por otro lado, la edad de la madre en su primera damentada, especialmente en embarazos de alto
gestación es cada vez mayor, lo que hace que riesgo. Si es posible, se debe diferir la explora-
sean grupos de pacientes que precisen con fre- ción al segundo trimestre o al posparto. Durante
cuencia algún tratamiento crónico. Por estos la sedación será preciso utilizar la menor canti-
motivos se calcula que hasta el 85% de las muje- dad de fármacos y en la menor dosis posible. Si
res embarazadas tomarán al menos un fármaco se puede, deben seleccionarse fármacos del
en algún momento de su gestación [1]. La mayo- grupo B de la clasificación de la FDA. Todas las
ría de los fármacos atraviesan la placenta y exploraciones debe realizarlas una persona bien
pueden actuar sobre el feto desde el mismo entrenada a fin de que la prueba tenga la menor
momento de la concepción hasta el parto. Las duración. Es aconsejable comprobar la presencia
concentraciones de fármaco libre son, en muchos de latido fetal tanto al inicio como al finalizar la
casos, iguales o mayores en el suero fetal y el exploración y contar con el apoyo del servicio de
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líquido amniótico que en el plasma materno. Hoy ginecología, especialmente en casos en los que
en día se acepta que se debe realizar un uso puedan producirse complicaciones. Las técnicas
racional de los fármacos durante la gestación, endoscópicas están contraindicadas en situación
individualizando los casos y valorando adecuada- de parto inminente, rotura de membranas, pla-
mente la relación beneficio-riesgo tanto para la centa previa y eclampsia [6].
mujer como para el feto [2]. Existe un riesgo basal
de la población para el desarrollo de defectos Indicaciones de las técnicas endoscópicas
congénitos que se ha establecido entre el 3 y el durante el embarazo
5%. La mayoría de los fármacos teratógenos pro-
ducen una elevación mínima (1-2%) de ese riesgo Como ocurre con casi todos los fármacos y
basal, aunque existen casos excepcionales, como procedimientos diagnóstico-terapéuticos, los fár-
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 353

TABLA 1. Categorías farmacológicas según seguridad, definidas por la FDA


Clasificación
Definición
FDA
– Estudios controlados en gestantes no han demostrado aumento del riesgo de
A
anomalías fetales
– Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo en el feto, pero no
existen estudios adecuados y controlados en gestantes humanas
B o
– Se demostraron efectos adversos en estudios en animales, aunque no en trabajos
bien controlados en el hombre
– No hay trabajos adecuados, ya sea en animales o en humanos
o
C
– Se dan efectos adversos fetales en trabajos,en animales, pero sin información
adecuada disponible en el hombre
Se ha demostrado riesgo para el feto humano, pero los beneficios de su administración
D
en la gestante podrían ser aceptables a pesar de los riesgos fetales
X Los riesgos fetales comprobados superan cualquier beneficio. Están contraindicados
Tomado de la FDA [4].

macos más comúnmente empleados en endos- ni malformaciones congénitas secundarias a la


copia, así como la seguridad y la eficacia de las realización de dicha técnica [8]. Los estudios
diferentes técnicas de endoscopia digestiva en acerca de la seguridad de la colonoscopia duran-
embarazadas, no están bien estudiados. Los te el embarazo son todavía más escasos. Hay
escasos estudios que existen son retrospectivos que tener en cuenta que el feto es especialmente
y con un bajo número de pacientes reclutadas sensible a la hipoxia y la hipotensión materna, por
(casos clínicos o series cortas de casos). En lo que habrá que ser especialmente cuidadosos
general se acepta que los procedimientos invasi- con la sobresedación y con posibles compresio-
vos están justificados siempre que exista un ries- nes de la vena cava inferior o de la aorta por el
go para el feto y/o la madre si no se realizan, o si
consiguen evitar una técnica quirúrgica o una
exploración radiológica más compleja. Las indi- TABLA 2. Indicaciones de las distintas
caciones de endoscopia durante el embarazo se técnicas endoscópicas durante el
muestran en la tabla 2.
embarazo
Procedimientos endoscópicos y embarazo – Sangrado digestivo, alto o bajo, significativo
o continuado
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La técnica para la realización de una correcta – Náuseas o vómitos, dolor abdominal refrac-
endoscopia oral en una paciente embarazada no tario o intenso
difiere de la metodología utilizada en una mujer no – Disfagia u odinofagia. Impactación de cuer-
gestante. Series de casos y estudios caso-control po extraño
sugieren que la gastroscopia es una técnica se- – Fuerte sospecha de masa colónica. No está
gura y efectiva [7]. Un estudio caso-control anali- indicado realizar cribado de cáncer colorrectal
– Diarrea intensa, tras evaluación completa
zó 83 endoscopias altas realizadas durante el em-
– Pancreatitis litiásica, coledocolitiasis o colan-
barazo, objetivando un rendimiento diagnóstico gitis
para el sangrado digestivo del 95% (porcentaje – Daño en los conductos biliares o pancreáticos
similar al obtenido en mujeres no gestantes). En
este estudio no se demostró inducción del parto Tomado de ASGE Guideline [6].
354 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

útero grávido [6]. Por tanto, durante el tercer tri- Fentanilo


mestre de la gestación, la paciente no debe colo-
carse en decúbito supino o prono y se prefiere el El fentanilo es un fármaco del grupo C de la
decúbito lateral izquierdo. Se considera que la FDA, con una velocidad de acción muy rápida
colonoscopia es una técnica segura, que no indu- y con un tiempo de recuperación del paciente
ce al parto ni se asocia al desarrollo de malfor- menor que la meperidina. No es teratogénico,
maciones congénitas. Si se precisan maniobras aunque algunos estudios confirman un poder
de presión abdominal deben realizarse de forma embriocida en ratas. De todos modos, en huma-
suave, evitando aplicar compresiones intensas nos parece seguro si se emplea en dosis bajas
directamente sobre el útero [9]. De todos modos, [13].
siempre que la indicación de la colonoscopia no
sea lo suficientemente sólida y en las situaciones Naloxona
que lo permitan, la estrategia ideal será diferir la
colonoscopia hasta la sexta semana posparto. Se trata de un antagonista de los opiáceos de
Será preferible realizar una rectosigmoidoscopia acción rápida que cruza la placenta 2 minutos
o una colonoscopia izquierda en lugar de una después de la administración intravenosa en la
exploración completa y diferir las polipectomías u madre. La naloxona no es teratógena y está cla-
otras intervenciones terapéuticas. La CPRE sólo sificada dentro del grupo B de la FDA. Es un fár-
debería realizarse con fines terapéuticos y en indi- maco contraindicado en madres con dependen-
caciones muy fundamentadas (coledocolitiasis, cia a opiáceos, ya que puede desencadenar un
pancreatitis biliar grave o colangitis). En estas síndrome de abstinencia, y sólo debería ser
situaciones, el riesgo de no realizar una CPRE empleado en situaciones de depresión respirato-
suele ser mayor que el de realizarla, pudiendo ria o hipotensión [5, 6].
implicar incluso una pérdida fetal [6]. Varios estu-
dios han confirmado la seguridad de la CPRE Benzodiazepinas
durante el embarazo [10-12]. El útero grávido
debe ser protegido de la radiación de manera cui- Son fármacos clasificados por la FDA den-
dadosa (mandiles de plomo), reduciendo además tro del grupo D. El uso continuado de diazepam
el tiempo y el área de exposición al mínimo. Se durante el primer trimestre del embarazo se ha
aconseja utilizar la escopia durante el menor asociado al desarrollo de paladar hendido y
tiempo posible, evitando la escopia continua y la durante el segundo y tercer trimestres a proble-
realización de placas impresas. Con el fin de con- mas neurológicos fetales. Por este motivo se
seguir que la CPRE dure el menor tiempo posible, considera que debe evitarse su uso durante la
se aconseja que la realicen siempre endoscopis- sedación endoscópica de una paciente emba-
tas expertos en dicha técnica [6]. razada. El midazolam es un fármaco más segu-
ro y no se han documentado anormalidades
Fármacos en la endoscopia y el embarazo congénitas asociadas a su uso. A pesar de ser
la benzodiazepina de elección para la sedación
La mayoría de los fármacos empleados en durante el embarazo, debe intentarse evitar el
endoscopia son de los grupos B y C de la clasifi- empleo de midazolam durante el primer trimes-
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cación de la FDA. tre [5, 6].

Meperidina Flumazenilo

La meperidina, clasificada dentro del grupo B Existen pocos datos acerca de la seguridad
de la FDA, no ha demostrado ser teratogénica y del flumazenilo durante el embarazo, y la FDA lo
es preferida a la morfina (fármaco de categoría C, clasifica dentro del grupo C. Aunque no es tera-
que cruza más rápidamente la barrera hematoen- togénico en ratas, su uso se ha asociado con el
cefálica fetal) y el fentanilo (fármaco de categoría desarrollo de problemas neurológicos en ratas
C) [6]. macho expuestas a flumazenilo [6].
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 355

Propofol fetal transitorio asociado al empleo de contrastes


radiológicos iodados [5].
Es un fármaco del grupo B de la FDA. Se
recomienda que el propofol en las pacientes Soluciones para la limpieza del colon
embarazadas sea administrado por un anestesis-
ta. Existen pocos estudios acerca de su seguri- La seguridad de las soluciones de limpieza
dad durante el primer trimestre [6]. colónica (PEG y fosfosoda) durante el embarazo
no se ha estudiado. Ambos preparados pertene-
Simeticona cen a la categoría C de la clasificación de la FDA.
Las formulaciones derivadas de los fosfatos pue-
Es un fármaco del grupo C de la FDA. Existen den ocasionar trastornos hidroelectrolíticos. Tam-
pocos estudios, aunque es probable que su uso bién se ha descrito un caso de un recién nacido
durante el embarazo sea seguro [5, 6]. con retraso del crecimiento óseo asociado a un
uso materno repetido de enemas de fosfato. Por
Glucagón este motivo se prefiere el empleo de polietilengli-
col para la limpieza colónica previa a una colo-
El glucagón es antiespasmódico y se emplea noscopia completa [14]. De todos modos, dado
frecuentemente durante una CPRE para disminuir que la realización de una colonoscopia completa
la motilidad intestinal y reducir el tiempo de canu- durante el embarazo es infrecuente, los enemas
lación de la vía biliar. No está contraindicado de agua jabonosa son la mejor alternativa en el
durante el embarazo, y la FDA lo clasifica dentro caso de que se vaya a realizar una rectosigmoi-
del grupo B. No se ha demostrado que su admi- doscopia [6].
nistración provoque la relajación de la musculatu-
ra uterina y en algunos casos se ha utilizado para Técnicas hemostáticas
tratar hipoglucemias graves en pacientes emba-
razadas sin que se demostraran daños fetales [5]. El líquido amniótico puede conducir la
corriente eléctrica, por lo que habrá que ser muy
Lidocaína cuidadosos con la colocación de la placa y los
electrodos. Las técnicas de coagulación bipolar
Los anestésicos tópicos parecen ser fárma- son de elección. A pesar de que las técnicas de
cos seguros, y la FDA los clasifica dentro del coagulación son seguras, su utilización sólo se
grupo B. De todos modos, se debe aconsejar a la recomienda para realizar esfinterotomías y no
embarazada que se enjuague y no trague la para polipectomías (que deberán ser diferidas
medicación para así reducir al mínimo su absor- siempre que sea posible al posparto).
ción. No se han descrito malformaciones congé- La adrenalina es un fármaco del grupo C de la
nitas asociadas a tratamiento con lidocaína en clasificación de la FDA. Su uso puede disminuir el
mujeres embarazadas expuestas durante el pri- aporte sanguíneo uterino, y además se ha aso-
mer trimestre [6]. ciado a una mayor tasa de hernias inguinales en
los hijos de madres tratadas con adrenalina
Contrastes radiológicos durante el primer trimestre. Por este motivo, se
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reserva su utilización a las situaciones en las que


Son fármacos del grupo D de la FDA. El dia- el beneficio que se va a conseguir supere sus
trizoato es el contraste más frecuentemente potenciales riesgos [5].
empleado en la CPRE. Este agente ha sido
empleado en amniografías diagnósticas y tera- Antibióticos
péuticas sin que se demostrara daño fetal. La
dosis empleada en una CPRE es menor que la La mayoría de los antibióticos son seguros
que se utiliza en una amniografía. El riesgo de durante el embarazo, y sus indicaciones no
sepsis grave secundaria a una colangitis aguda difieren de los de las de mujeres no embaraza-
compensa el teórico riesgo de hipotiroidismo das. Las quinolonas cruzan la placenta y tienen
356 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

gran afinidad por el cartílago, pero no se ha res demostraron valores indetectables de midazo-
demostrado una mayor tasa de malformaciones lam y de su metabolito, hidroximidazolam, a las
congénitas, abortos espontáneos o nacimientos 4 horas de la toma [18]. La American Academy of
prematuros en embarazadas tratadas, incluso Pediatrics recomienda evitar la lactancia en las
durante el primer trimestre de gestación [5]. Las 4 horas posteriores a la administración de midazo-
tetraciclinas están contraindicadas durante el lam [19].
embarazo. El metronidazol debe evitarse duran-
te el primer trimestre, y las sulfamidas y la nitro- Fentanilo
furantoína durante el tercer trimestre [6]. La
ampicilina es un fármaco del grupo B de la cla- El fentanilo también es excretado en la leche
sificación de la FDA. Cruza rápidamente la pla- materna, pero las concentraciones que alcanza
centa y, a las 3 horas de su administración, se son demasiado bajas para ser activas, y se de-
alcanzan valores iguales en la madre y en el feto tectan valores prácticamente nulos a las 10 horas
[5]. Un estudio con 22.865 embarazadas trata- tras su administración [20]. La American Aca-
das con ampicilina, incluso durante el primer tri- demy of Pediatrics lo considera compatible con
mestre, no demostró una mayor tasa de malfor- la lactancia materna [19].
maciones congénitas con respecto al grupo
control [15]. La gentamicina es un fármaco del Meperidina
grupo C de la clasificación de la FDA. Cruza
rápidamente la placenta y alcanza en el feto la La meperidina alcanza concentraciones
mitad de los valores maternos a los pocos minu- detectables en la leche materna hasta 24 horas
tos tras su administración [5]. Existen pocos después de su administración. Algunos estudios
estudios, pero parece que la administración demuestran que la meperidina puede transferirse
materna de gentamicina se asocia a ototoxici- al niño y ocasionar trastornos neurológicos y del
dad fetal [16]. Dada la escasez de estudios, se comportamiento, por lo que deben emplearse
recomienda utilizar la gentamicina con precau- otros fármacos alternativos [21].
ción, especialmente durante el primer trimestre
del embarazo. Propofol

ENDOSCOPIA Y LACTANCIA El propofol es excretado en la leche materna y


alcanza concentraciones máximas a las 4 o 5 ho-
La endoscopia diagnóstica y terapéutica en ras tras su administración. De todos modos, se
mujeres en periodo de lactancia no varía en cuan- desconoce el efecto en el niño de pequeñas dosis
to a indicaciones, procedimiento, preparación ni de propofol [22].
empleo de rayos X con respecto a la endoscopia
en una mujer no lactante. Sin embargo, se debe Naloxona y flumazenilo
ser muy cauto con la medicación que se va a
emplear, ya que ésta puede transferirse al niño La seguridad de la naloxona y del flumazenilo
mediante la leche materna. en la lactancia se desconoce [6].
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Sedación y lactancia Antibióticos y lactancia

Midazolam Las penicilinas y las cefalosporinas son


excretadas en mínimas cantidades en la leche
El midazolam es un fármaco excretado en la materna y son compatibles con la lactancia [23].
leche materna. Un estudio realizado sobre 12 mu- El ciprofloxacino y el ofloxacino se excretan tam-
jeres en periodo de lactancia tratadas con 15 mg bién en la leche materna, pero su toxicidad no ha
de midazolam oral demostró valores indetectables sido bien estudiada [5]. El riesgo de querníctero
de dicho fármaco a las 7 horas posteriores a la en niños menores de 2 meses hace que las sulfa-
toma [17]. Investigaciones adicionales en 2 muje- midas estén contraindicadas.
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ENFERMEDAD POR REFLUJO ción del EEI está mediada de forma importante
GASTROESOFÁGICO Y EMBARAZO por la progesterona, cuyos valores durante el
embarazo son muy elevados. El papel en la pato-
Generalidades genia de la ERGE del aumento de la presión
intraabdominal secundario al aumento de tamaño
La enfermedad por reflujo gastroesofágico del útero grávido es controvertido. Se ha pro-
(ERGE) afecta al 30-50% de las mujeres embara- puesto la teoría de que el aumento del tamaño
zadas [5]. Generalmente aparece de novo y se uterino podría elevar la presión intraabdominal,
resuelve tras el parto, aunque en ocasiones con el aumento de la presión intragástrica [26].
representa una exacerbación de una ERGE previa Esta teoría ha sido rebatida por Van Thiel et al.
[24]. La clínica de la ERGE durante el embarazo [27]. Estos autores evaluaron a una serie de varo-
es la misma que fuera de él, y las pacientes refie- nes cirróticos con ascitis tensa y midieron la pre-
ren de forma más frecuente pirosis, regurgitación sión del EEI antes y después de una diuresis for-
y empeoramiento de su sintomatología con la zada. Demostraron que la presión del EEI se
ingesta o el decúbito. En la mayoría de los casos, elevaba a medida que aumentaba la presión
los síntomas comienzan a finales del primer tri- intraabdominal, y servía así de mecanismo pro-
mestre e inicio del segundo, y se hacen más fre- tector para la aparición de ERGE. En la etiopato-
cuentes e intensos en los últimos meses de la genia de la ERGE durante el embarazo también
gestación. Aunque los síntomas pueden ser muy se ha implicado la ralentización del vaciamiento
molestos e incapacitantes, las complicaciones gástrico secundario a desarreglos hormonales o
serias (esofagitis, hemorragia digestiva alta, este- a problemas mecánicos, aunque su papel no ha
nosis esofágica, etc.) son poco frecuentes y, si sido bien establecido [26].
aparecen, suelen darse en mujeres diagnostica-
das de ERGE antes del embarazo [25]. En casos Clínica
muy graves, el peor estado nutricional de la
madre afectada de ERGE durante su gestación La sintomatología de la ERGE durante el
puede repercutir en un bajo peso de su futuro embarazo no difiere de la del resto de la pobla-
hijo. Son factores de riesgo para el desarrollo de ción. La pirosis es el síntoma predominante y
ERGE durante el embarazo la edad gestacional, tiende a empeorar conforme avanza la gestación.
el antecedente de ERGE previo a la gestación y la El segundo síntoma en frecuencia (según algunas
multiparidad. Un índice de masa corporal elevado series tan prevalente como la pirosis) es la regur-
o una ganancia de peso excesiva durante la ges- gitación [25]. La mayor parte de las mujeres refie-
tación no se consideran factores de riesgo. No ren empeoramiento de su sintomatología con la
parece haber diferencias entre razas, y la edad ingesta o con el decúbito. En casos extremos, las
materna avanzada es un factor protector. pacientes ingieren una sola comida al día, debido
a los intensos síntomas posprandiales, o se ven
Patogenia obligadas a dormir en una silla. Son poco fre-
cuentes las complicaciones graves de la ERGE
Durante el primer trimestre de la gestación, la (esofagitis grave, estenosis esofágica, hemorra-
presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI) gia digestiva alta, etc.), en parte porque la dura-
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no varía, aunque su capacidad de respuesta a los ción de los síntomas es corta, ya que en la mayor
estímulos que clásicamente aumentan su presión parte de los casos aparecen de novo y mejoran
(pentagastrina, edrofonio, metacolina o una hasta desaparecer tras el parto.
comida rica en proteínas) está disminuida. Duran-
te el segundo y tercer trimestres, la presión del Diagnóstico
EEI disminuye gradualmente, hasta alcanzar
valores del 30-50% de su presión basal en la Al igual que en pacientes no embarazadas, el
semana 36. Se estima que la presión del EEI vuel- diagnóstico se puede establecer de una manera
ve a alcanzar valores normales entre la primera y fiable basándose únicamente en parámetros clí-
la cuarta semanas posparto. Parece que la relaja- nicos. Los estudios con bario no son necesarios
358 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

y deben evitarse por la gran cantidad de radia- ción con un aumento de malformaciones congé-
ción que requiere su realización. Los estudios nitas [29]. La Conferencia de Consenso Europea
manométricos, así como la pH-metría, pueden de 2003 recomienda los antiácidos que emplean
realizarse de forma segura a la mujer embaraza- calcio o magnesio en sus formulaciones. El suple-
da, pero rara vez son necesarios. Ante síntomas mento de calcio de estos antiácidos podría pre-
intratables o clínica que sugiera complicación venir el desarrollo de hipertensión durante la ges-
(disfagia u odinofagia, hematemesis o vómitos en tación y reducir el riesgo de preeclampsia [30]. Un
posos de café, etc.), la técnica diagnóstica de ensayo clínico aleatorio controlado con placebo
elección será la endoscopia alta [25]. desarrollado en 2003 concluyó que los antiácidos
que contienen magnesio reducen el riesgo de
Fármacos en la enfermedad eclampsia en el 50% comparados con el placebo,
por reflujo gastroesofágico y embarazo y reducen el riesgo de mortalidad materna, sin
que se observaran efectos adversos notables a
El tratamiento de la ERGE durante el embara- corto plazo [31]. De todos modos, el poder toco-
zo debe consistir inicialmente en medidas higié- lítico del magnesio hace que su uso no sea acon-
nico-dietéticas. Estas medidas son las clásica- sejable durante el tercer trimestre del embarazo.
mente recomendadas a todo paciente que Por otro lado, algunos estudios han descrito un
padece de ERGE: comer poco y a menudo, no aumento en la incidencia de nefrolitiasis fetal,
cenar demasiado tarde, elevar la cabecera de la hipotonía y distrés respiratorio en los hijos de
cama, evitar los alimentos asociados con empeo- embarazadas tratadas con dosis elevadas y
ramiento de la clínica, no fumar ni tomar alcohol, durante largos periodos de tiempo con antiácidos
etc. De todos modos, algunas embarazadas no que contenían magnesio [5, 24]. Los antiácidos
mejoran con estas recomendaciones y es nece- derivados del bicarbonato sódico deben evitarse
sario recurrir al empleo de distintos grupos de durante la gestación, ya que pueden ocasionar
fármacos [24]. Se suelen utilizar, de forma alcalosis fetal y/o materna y sobrecarga de fluidos
secuencial, antiácidos y/o procinéticos, poste- [24]. Como norma general, todos los antiácidos
riormente anti-H2 y, por último, si no hay mejoría, deben tomarse separados de los suplementos de
inhibidores de la bomba de protones (IBP). A con- hierro, ya que el pH ácido del estómago favorece
tinuación se detallan las principales característi- la absorción del hierro. Ya que los antiácidos no
cas de estos grupos farmacológicos. se excretan en la leche materna, son todos com-
patibles con la lactancia materna [5].
Antiácidos
Protectores mucosos: sucralfato
Los antiácidos, clasificados por la FDA dentro
del grupo B, son fármacos efectivos y de gran El sucralfato inhibe la pepsina, lo que le con-
rapidez de acción. Se estima que el 30-50% de fiere un efecto gastroprotector local. Práctica-
las mujeres embarazadas los toman durante su mente no se absorbe, motivo por el que se le
gestación, y mejoran con ellos hasta el punto de considera un fármaco seguro durante la gesta-
no precisar ninguna otra medicación adicional. ción (la FDA lo clasifica dentro del grupo B). Hay
Existen muy pocos estudios que hayan valorado que tener en cuenta que 1 g de sucralfato tiene
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sus efectos sobre el feto y no hay ningún ensayo 200 mg de aluminio, que puede ser tóxico para el
controlado en humanos. En animales, el sulfato feto. El sucralfato es el único fármaco no absor-
de magnesio, de aluminio y de calcio no resultan bible que ha sido valorado en un estudio contro-
teratógenos [28]. Un estudio caso-control retros- lado y aleatorizado durante el embarazo. Se estu-
pectivo, publicado en la década de 1960, docu- dió una cohorte de 42 mujeres embarazadas
mentó un mayor número de malformaciones con- tratadas con 1 g de sucralfato cada 8 horas y fue-
génitas en niños expuestos a antiácidos durante ron comparadas con 24 mujeres tratadas con
el tercer trimestre de la gestación. Sin embargo, el medidas higiénico-dietéticas. Las pacientes tra-
análisis individual de cada antiácido (hidróxido de tadas con sucralfato referían una mayor mejoría
aluminio, bicarbonato sódico, trisalicilato de mag- de sus síntomas tras 1 mes de tratamiento en
nesio y carbonato cálcico) no encontró asocia- comparación con el grupo control y no se docu-
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mentó ningún efecto adverso fetal o materno [32]. de ellas mortales, por lo que fue retirada del mer-
Estudios animales no han demostrado teratoge- cado en julio de 2000.
nicidad ni alteraciones en la fertilidad secundarias
ANTIEMÉTICOS
al uso de sucralfato, aun con dosis hasta 50
veces superiores a las utilizadas en humanos y Las náuseas y los vómitos son extremada-
durante largos periodos de tiempo [24]. Ya que mente frecuentes en el embarazo y tienen múlti-
apenas es absorbido, sus concentraciones en la ples etiologías. La mayoría de las pacientes con-
leche materna son mínimas, lo que hace que se siguen controlar estos síntomas sin recurrir a
acepte su uso durante la lactancia [5]. fármacos [5]:

Procinéticos • Doxilamina-piridoxina. Los estudios realiza-


dos con doxilamina-piridoxina aportan
METOCLOPRAMIDA resultados dudosos. En Estados Unidos se
ha retirado del mercado por su potencial
La metoclopramida aumenta el tono del EEI,
teratógeno, mientras que aún se utiliza en
facilita el vaciamiento gástrico y promueve el
Canadá y en Europa (incluida España) [35].
aclaramiento esofágico. Es un fármaco clasifica-
• Domperidona. La domperidona es un fárma-
do por la FDA dentro del grupo B. Estudios reali-
co antagonista de la dopamina, clasificado
zados en animales empleando dosis 250 veces
por la FDA dentro del grupo C. Se descono-
superiores a las recomendadas en humanos no
ce si cruza la placenta, aunque parece que
evidenciaron toxicidad fetal [33], si bien no se han
su biodisponibilidad tras la ingesta oral es
llevado a cabo estudios en humanos. Es un fár-
baja. Existen pocos datos acerca de su
maco compatible con la lactancia siempre que la
empleo durante la lactancia [5].
dosis materna sea inferior a 45 mg/día [5].
• Ondansetrón, granisetrón y dolasetrón. El
CISAPRIDA ondansetrón es un fármaco del grupo B de
El mecanismo de acción de la cisaprida es la FDA empleado para el tratamiento de las
muy semejante al de la metoclopramida. Es un náuseas y vómitos secundarios a quimio-
fármaco clasificado por la FDA dentro del gru- terapia o en situaciones de hiperemesis
po C. Estudios realizados en humanos sugieren gravídica. Un estudio aleatorio y doble
que la cisaprida es segura durante el embarazo. ciego comparó la eficacia y la seguridad
Un estudio canadiense, multicéntrico y prospec- de la prometazina (antihistamínico) frente
tivo estudió a 129 mujeres que tomaron cisaprida al ondansetrón. Dicho estudio concluyó
durante sus gestaciones. La dosis media utiliza- que el ondansetrón era bien tolerado y no
da fue de 25 mg durante una media de 4,6 sema- se documentaron efectos adversos. De
nas. La mayoría de las mujeres lo tomaron duran- todos modos, no analizaron el estado de
te el primer trimestre (88%), e incluso el 3% lo salud de los niños al nacimiento y no infor-
tomó durante toda la gestación. La mayoría de maron acerca de su perfil de seguridad
estas pacientes estaban tomando otras muchas durante el periodo de lactancia [36]. El gra-
medicaciones anti-ERGE, anti-H2 o IBP, entre nisetrón y el dolasetrón pertenecen tam-
otros. Los investigadores no encontraron diferen- bién al grupo B de la FDA y, al igual que
ocurre con el ondansetrón, los estudios
Fotocopiar sin autorización es un delito

cias significativas en las tasas de malformaciones


congénitas fetales entre el grupo tratado y el son escasos y se desconoce su seguridad
grupo control [34]. Algunos estudios realizados durante la lactancia [5].
en animales evidencian una posible toxicidad en
fetos de rata o conejo, lo que resulta en un bajo Antagonista del receptor H2 de la histamina
peso al nacimiento y una menor supervivencia de (grupo B)
los recién nacidos [24]. Esta potencial toxicidad
en animales hace que la cisaprida sea clasificada Los anti-H2 son los fármacos más seguros y
por la FDA como un fármaco del grupo C. más frecuentemente empleados en las embaraza-
Se han comunicado al menos 400 casos de das que no responden a las medidas higiénico-
arritmias cardiacas secundarias a cisaprida, 80 dietéticas y a los fármacos no absorbibles. Los
360 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

cuatro fármacos más comunes de este grupo boraron estos hallazgos [41]. Sólo se ha comuni-
(cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) han cado el caso de una paciente embarazada trata-
sido clasificados por la FDA dentro del grupo B. da con nizatidina durante 16 semanas de gesta-
ción, sin incidencias en el recién nacido [24].
RANITIDINA Y CIMETIDINA
Aunque la nizatidina clásicamente era un fármaco
La ranitidina y la cimetidina se han utilizado del grupo C, la FDA lo ha reclasificado dentro del
muy frecuentemente durante la gestación en los grupo B. De todos modos, los datos contradicto-
últimos 30 años y han demostrado un excelente rios de los estudios animales hacen preferir otras
perfil de seguridad. Sin embargo, sólo se ha ana- opciones terapéuticas por el momento.
lizado específicamente la eficacia de la ranitidina Todos los anti-H2 son excretados en la leche
durante el embarazo. Un estudio doble ciego lle- materna. La ranitidina y la cimetidina alcanzan
vado a cabo en 1997 comparó la ranitidina con concentraciones entre 4 y 7 veces superiores a
placebo. Se incluyeron a 20 embarazadas en la las concentraciones sanguíneas en la madre. En
semana 20 de gestación aquejadas de ERGE que cambio, las concentraciones de famotidina en la
no habian respondido a medidas higiénico-dieté- leche materna son sólo 1,78 veces la concentra-
ticas ni a tratamiento con antiácidos; 18 embara- ción sanguínea, lo que la convierte en el anti-H2
zadas completaron 4 semanas de tratamiento de elección durante la lactancia. Pequeñas canti-
con dosis de 150 mg de ranitidina 2 veces al día, dades de nizatidina son excretadas en la leche
demostrándose un mejor control sintomático sin materna, pero existen estudios en animales que
documentarse efectos adversos [37]. demuestran retraso en el crecimiento de ratas
Estudios en animales han demostrado que la amamantadas de madres tratadas con nizatidina,
cimetidina posee un débil efecto antiandrogénico por lo que actualmente no se aconseja su admi-
(disminución del tamaño de las vesículas semina- nistración durante la lactancia [42].
les, de la próstata y de los testículos), pero no ha
sido corroborado en humanos. Este efecto tam- Inhibidores de la bomba de protones
poco ha sido demostrado en animales tratados
con ranitidina [24]. En 1996 se llevó a cabo un Los IBP son los fármacos más efectivos para
estudio de cohortes que incluyó a 178 embaraza- el control sintomático y para una adecuada cura-
das tratadas con distintos anti-H2 (71% ranitidi- ción en casos de esofagitis. De todos modos, los
na, 16% cimetidina, 8% famotidina, 5% nizati- estudios de seguridad disponibles son más esca-
dina). La tasa de nacidos vivos, malformaciones sos que los que valoran los anti-H2. El omeprazol
congénitas y abortos espontáneos o programa- es clasificado por la FDA como fármaco del gru-
dos, así como el peso y la edad gestacional en el po C, mientras que el resto de los IBP pertenecen
momento del nacimiento, fueron similares en los al grupo B. Se recomienda utilizar los IBP durante
cuatro grupos y no se demostraron diferencias la gestación solamente cuando no se consiga un
significativas con respecto al grupo control. La ade-cuado control sintomático con las medidas
tasa de malformaciones congénitas en el grupo anteriormente descritas (modificaciones higiéni-
tratado fue del 2,1%, y en el grupo control, del co-dietéticas, antiácidos y protectores mucosos y
3% [38]. anti-H2) o cuando existan complicaciones bien do-
cumentadas de la ERGE [24] (fig. 1).
FAMOTIDINA Y NIZATIDINA
Fotocopiar sin autorización es un delito

Existen menos estudios publicados acerca OMEPRAZOL


del perfil de seguridad y eficacia de la famotidina El omeprazol es considerado actualmente por
y la nizatidina. Estudios realizados en animales la FDA como un fármaco del grupo C, ya que, con
han demostrado que la famotidina no es terató- dosis similares a las empleadas en humanos, se
gena ni tóxica para el feto [39]. Estudios realiza- ha documentado en ratas y conejos una mayor
dos en conejos tratados con dosis hasta 300 mortalidad fetal no asociada a teratogenia [24].
veces superiores a las dosis recomendadas en La FDA ha recogido al menos 12 casos de defec-
humanos revelaron una mayor tasa de abortos y tos al nacimiento en los hijos de madres tratadas
de bajo peso en los recién nacidos [40]. Sin con omeprazol, incluyendo un caso de anencefa-
embargo, estudios realizados en ratas no corro- lia y otro de hidrocefalia grave [43]. De todos
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 361

superiores a las recomendadas en humanos no


han demostrado mayores tasas de mortalidad
fetal, infertilidad ni teratogenia [24]. Sin embargo,
IBP
la experiencia del lansoprazol en humanos es
muy limitada. Un estudio de cohortes no obser-
vacional realizado en 1998 estudió a 6 embaraza-
Anti-H2 das tratadas con lansoprazol durante el primer
trimestre y todas las pacientes tuvieron hijos
Antiácidos, sanos [48]. Otro estudio realizado ese mismo año
procinéticos, sobre 13 embarazadas tratadas con lansoprazol
sucralfato detectó dos defectos al nacimiento: un defecto
en el tabique interauricular y otro caso de falta de
descenso testicular [49]. El estudio de Diav-Citrin
Modificaciones
et al. [47] analizó también a 62 embarazadas tra-
higiénico-dietéticas
tadas con lansoprazol y a 53 con pantoprazol, sin
que se objetivaran diferencias significativas entre
FIG. 1. Tratamiento secuencial de la enfermedad por el grupo que recibía tratamiento y el control.
reflujo gastroesofágico (ERGE) en la mujer embara-
RABEPRAZOL Y ESOMEPRAZOL
zada. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Tomado de Richter [24]. Los nuevos IBP (rabeprazol y esomeprazol)
han demostrado ser seguros en estudios anima-
les, pero no existen datos en humanos [5, 24, 43].
modos, otras series de casos no han encontrado El esomeprazol es el isómero S del omeprazol, de
mayores tasas de malformaciones congénitas en lo que se deduce que su perfil de seguridad
los hijos de madres tratadas con 20-60 mg de puede ser similar [50].
omeprazol diarios, incluso durante el primer tri- En 1999 se publicó un estudio que trató de
mestre [44, 45]. En 2002 se realizó un metaanáli- objetivar la prevalencia de malformaciones congé-
sis que incluyó 5 estudios de cohortes con un nitas en pacientes embarazadas tratadas con
total de 534 embarazadas expuestas a omepra- cimetidina, omeprazol y ranitidina, comparadas
zol. No se demostró en ninguno de los 5 estudios con pacientes no tratadas. No encontraron dife-
un aumento significativo en el riesgo de malfor- rencias significativas en las tasas de malformacio-
maciones fetales. Este metaanálisis concluyó que nes congénitas entre los tres grupos, y entre cada
el omeprazol es una excelente opción terapéutica uno de ellos y el grupo control. Estos hallazgos
para tratar la úlcera péptica durante el embarazo permitieron concluir a los autores que los fármacos
y para el tratamiento de la ERGE siempre que empleados habitualmente en la supresión ácida
hayan fallado el resto de medidas terapéuticas para tratar la ERGE en la paciente embarazada
[46]. Aunque los datos actuales sugieren que el (anti-H2 y omeprazol) son fármacos seguros, inclu-
omeprazol es seguro durante la gestación, de so durante el primer trimestre de gestación [51].
momento la FDA sigue clasificándole dentro del Se dispone de muy pocos datos acerca de la
grupo C [24]. En 2005, Diav-Citrin et al. [47] seguridad de los IBP durante el periodo de lac-
tancia. Probablemente, los IBP se excreten con
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siguieron a 295 embarazas expuestas a omepra-


zol, la mayoría (233 pacientes) durante el primer facilidad en la leche materna, debido a su bajo
trimestre, y no detectaron diferencias significati- peso molecular. En 1998 se llevó a cabo el único
vas en las tasas de malformaciones congénitas estudio que analizó las concentraciones de IBP
entre el grupo control y el grupo expuesto (3,6 en la leche materna. Durante el día la madre ama-
frente al 3,8%). mantaba al niño justo antes de tomar su dosis de
IBP a las 8.00 de la mañana y no volvía a darle el
LANSOPRAZOL Y PANTOPRAZOL pecho hasta 4 horas después. Se midieron las
El lansoprazol es clasificado por la FDA como concentraciones de IBP en la leche materna,
un fármaco del grupo B. Estudios llevados a cabo demostrándose un ascenso hacia las 9.30 y un
en animales tratados con dosis hasta 40 veces pico a las 11.00 de la mañana. El niño creció nor-
362 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

malmente [52]. De todos modos, existen estudios a infección por Helicobacter pylori, los IBP deben
con ratas tratadas con dosis de omeprazol entre combinarse con diferentes tipos de antibióticos.
35 y 345 veces las recomendadas en humanos y De todos modos, el tratamiento erradicador debe
con dosis de rabeprazol 195 veces las recomen- ser diferido al posparto siempre que sea posible.
dadas en humanos, que se asociaron a un retra- A continuación se describen los principales fár-
so en el crecimiento de las crías [24]. Por este macos utilizados en la triple terapia y en la cuá-
motivo no se recomiendan los IBP durante el druple terapia erradicadora.
periodo de lactancia.
Amoxicilina
Reflujo gastroesofágico y parto
La amoxicilina es un fármaco clasificado por
Un aspecto singular es el control de la aspira- la FDA dentro del grupo B. Un estudio poblacio-
ción ácida durante el parto o la cesárea. Hasta el nal realizado en 2003 estudió a 403 embarazadas
80% de las embarazas a término tienen síntomas tratadas con amoxicilina y no encontraron una
de reflujo gastroesofágico que se pueden ver mayor tasa de malformaciones congénitas ni
agravados si se emplean anestésicos, ya que otros efectos adversos [56]. Su uso se considera
éstos disminuyen la presión en el EEI y ralentizan compatible con la lactancia [5].
el vaciamiento gástrico. Por tanto, durante el
parto existe un elevado riesgo de aspiración, Claritromicina
especialmente si se requiere anestesia, motivo
por el que todas las embarazadas deben ser pro- La claritromicina es clasificada por la FDA
tegidas de los riesgos de la regurgitación y de una como fármaco del grupo C. Tiene un paso pla-
eventual neumonía por aspiración [26]. Los antiá- centario superior al de otros macrólidos. Un estu-
cidos recomendados son el citrato sódico y el dio prospectivo analizó los efectos adversos de la
bicarbonato sódico, ya que son muy fácilmente claritromicina sobre el feto, sin que se demostrara
solubles y menos tóxicos para el pulmón en caso una mayor tasa de malformaciones congénitas
de aspiración. Los antiácidos insolubles, como el pero sí un mayor número de abortos espontáneos
hidróxido de aluminio o el trisilicato de magnesio, en el grupo tratado con respecto al control [57].
pueden causar daño pulmonar grave en caso de Los concentraciones pico de claritromicina en la
aspiración, por lo que no se recomiendan [26]. leche materna alcanzan el 25% de las concentra-
Se han realizado estudios comparando un ciones en sangre materna, pero se desconoce su
anti-H2 (cimetidina) con el empleo de antiácidos perfil de seguridad durante el periodo de lactan-
durante la cesárea electiva, y parece que ambos cia, por lo que su uso no es recomendado [5].
fármacos consiguen alcanzar cifras de pH por
encima de 5, aunque el volumen intragástrico es Tetraciclina
menor en el grupo tratado con cimetidina [53]. Al
analizar el papel de los IBP (omeprazol) en esta Es un fármaco quelante del calcio clasifica-
situación, se ha demostrado un pH por encima do dentro del grupo D por la FDA, posiblemente
de 5 tras su administración. Al añadir metoclo- inseguro. Ocasiona decoloración dental, hipo-
pramida se consiguieron volúmenes intragástri- plasia palatina y retraso del crecimiento esque-
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cos menores [54]. Los antiácidos y los anti-H2 lético [5].


son los agentes preferidos para prevenir la neu-
monía por aspiración durante el trabajo de parto Metronidazol
y el parto. En esta situación, dado lo específico
del momento y lo puntual de la dosis, no se tie- Es un fármaco del grupo B de la FDA. Dos
nen reservas a la hora de administrar IBP [52, 55]. metaanálisis [58, 59], dos estudios retrospectivos
de cohortes [60, 61] y un estudio prospectivo con-
ÚLCERA PÉPTICA Y EMBARAZO trolado con 228 mujeres expuestas al metronida-
zol durante la gestación [62] no han demostrado
El tratamiento de la úlcera péptica implica el efectos adversos en los recién nacidos. Sin
empleo de IBP y, en caso de que ésta se asocie embargo, un estudio de casos y controles demos-
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 363

tró un riesgo teratogénico global bajo pero obser- sodio), los osmóticos disacáridos (lactulosa y
vó una incidencia de labio leporino asociado o no sorbitol) y el polietilenglicol (PEG). Los laxantes
a paladar hendido mayor en el grupo tratado con osmóticos salinos se caracterizan por su rapidez
metronidazol que en los controles [63]. Su uso de acción, pero sólo deben emplearse durante
durante el periodo de lactancia es controvertido. cortos periodos de tiempo, ya que su uso mante-
Parece que si se utilizan dosis puntuales (p. ej., nido puede conducir al desarrollo de hipermag-
para el tratamiento de la infección por Trichomo- nesemia, hiperfosfatemia y deshidratación [30].
nas) puede ser compatible con la lactancia mater- No hay estudios en humanos acerca de la segu-
na, desechando la leche de las 12-24 horas ridad de la lactulosa durante el embarazo, pero
siguientes a la toma del fármaco. En cambio, si se en animales no se han demostrado efectos
precisan tratamientos con metronidazol más pro- adversos fetales, por lo que la FDA clasifica este
longados, la lactancia está desaconsejada [5]. fármaco dentro del grupo B [5]. El PEG es mejor
tolerado que la lactulosa en la mayoría de los
Bismuto casos y es poco probable que cause malforma-
ciones, ya que prácticamente no se absorbe. Es
Es un fármaco del grupo C. Se ha descrito clasificado por la FDA dentro del grupo C. Los
toxicidad fetal en estudios animales [5]. La expo- estudios realizados en animales no han demos-
sición al subsalicilato de bismuto durante el trado poder teratógeno, y en la Conferencia de
embarazo tardío puede asociarse a un incremen- Consenso de 2003 se le consideró como el
to en las tasas de cierre del ductus arterioso aso- laxante de elección durante el embarazo [30]. Los
ciada a hipertensión pulmonar. Es probablemen- laxantes estimulantes, como la senna o el bisa-
te inseguro durante la lactancia [5]. codilo, son clasificados dentro del grupo C de la
FDA, aunque no se aconseja su empleo prolon-
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE gado [5, 30]. La senna se excreta en la leche
Y EMBARAZO materna, por lo que es controvertida durante la
lactancia. El docusato sódico en general se con-
Generalidades sidera seguro. Los aceites minerales deben evi-
tarse, ya que pueden interferir con la absorción
El síndrome del intestino irritable (SII) es una de las vitaminas liposolubles, ocasionando coa-
enfermedad heterogénea sin un régimen terapéu- gulopatía o hemorragias fetales [64]. El tegaserod
tico bien establecido. No se han realizado gran- es un agonista serotoninérgico cuyo uso ha sido
des estudios epidemiológicos sobre el SII duran- aprobado en el SII con predominio de estreñi-
te la gestación. Se estima que entre el 11 y el miento y en el estreñimiento crónico. Los estu-
38% de las embarazadas sanas padecerán estre- dios llevados a cabo con tegaserod en mujeres
ñimiento durante la gestación y de forma más embarazadas no evidencian una mayor tasa de
marcada durante el tercer trimestre, mientras que malformaciones fetales [5]. Hay que tener en
hasta el 34% tendría un aumento en su frecuen- cuenta que en muchos casos el estreñimiento de
cia deposicional [64]. Siempre que sea posible se nueva aparición en la mujer embarazada es
debe evitar la toma de fármacos para el control secundario al hierro que contienen los suplemen-
de los síntomas, y son recomendables las mo- tos vitamínicos. Por este motivo, algunos com-
Fotocopiar sin autorización es un delito

dificaciones higiénico-dietéticas como primer plejos vitamínicos incluyen docusato en sus for-
paso. Hay que recordar que la mayoría de los fár- mulaciones [5].
macos que actualmente se emplean en el trata-
miento del SII no han demostrado una eficacia Síndrome del intestino irritable
superior al placebo. con predomino de diarrea

Síndrome del intestino irritable Un estudio prospectivo, controlado y multi-


con predominio de estreñimiento céntrico realizado en el año 2000 sobre 105 em-
barazadas tratadas con loperamida no demostró
Los laxantes osmóticos incluyen los osmóti- una mayor tasa de malformaciones congénitas en
cos salinos (citrato de magnesio o fosfato de el grupo tratado con respecto al control, pero, sin
364 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

embargo, se observó que hasta el 20% de los en pacientes tratadas con paroxetina comparada
niños pesaban 200 g menos que los controles con las embarazadas tratadas con otros antide-
[65]. Briggs et al. [43] han comunicado reciente- presivos [5]. Una serie sueca de 997 hijos de
mente una serie de 108 embarazadas expuestas pacientes tratadas con antidepresivos durante el
a loperamida durante el primer trimestre, de las embarazo documentó un aumento de nacidos
cuales 6 (5,6%) presentaron defectos congénitos pretérmino, nacidos con bajo peso, con bajos
mayores (5 esperados); 3 de éstos 5 fueron ano- índices Apgar, convulsiones neonatales, distrés
malías cardiológicas (1 esperada). respiratorio e hipoglucemia [68], si bien no se
El difenoxilato con atropina es un fármaco del demostró una tasa mayor de malformaciones
grupo C de la FDA, ya que se ha demostrado congénitas en el grupo tratado.
teratogenia en animales [66], aunque se han eva- Por este motivo, si los antidepresivos se utili-
luado al menos 187 embarazos en humanos tra- zan solamente como parte del tratamiento del SII
tados con difenoxilato con atropina (incluso no se aconseja su empleo durante la gestación
durante el primer trimestre) y no se han demos- [69]. Se deben reservar únicamente para casos
trado efectos adversos [43]. de depresión grave. No se conoce la excreción
La colestiramina es una resina de intercambio de los antidepresivos en la leche materna, por lo
aniónico que pertenece al grupo C de la FDA y que no se aconseja su uso para el tratamiento del
que se utiliza frecuentemente en el tratamiento de SII durante el periodo de lactancia [5].
la colestasis del embarazo [5]. Puede también
resultar útil en el manejo de la diarrea en pacien- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
tes colecistectomizados o con resecciones ilea- Y EMBARAZO
les. De todos modos, al producir malabsorción de
las vitaminas liposolubles su administración debe Generalidades
realizarse con prudencia para evitar coagulopa-
tías o hemorragias. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es
El caolín debe emplearse con cuidado duran- un trastorno crónico que afecta de forma fre-
te la gestación dada su capacidad de producir cuente a adultos jóvenes en edad reproductiva.
anemia, y el alosetrón (grupo B) debe evitarse Del 8 al 10% de las parejas sanas con esta enfer-
durante el embarazo, pues se han descrito casos medad son infértiles [70]. Los pacientes con EII
de colitis isquémica [5]. tienen menos hijos que el resto de la población,
Por tanto, en general las modificaciones dietéti- en parte por un deseo voluntario. Relaciones
cas deben ser el primer paso para dar en el trata- sexuales dificultosas, alteración de la imagen
miento del SII con predominio de diarrea en la pa- corporal, miedo al embarazo o un asesoramiento
ciente embarazada, seguido del empleo de la menor médico inapropiado pueden contribuir finalmente
dosis posible de loperamida o difenoxilato [5]. a esta decisión [71]. Las mujeres que desarrollan
EII antes de su primer embarazo tendrán menos
Antidepresivos descendencia que la población general o que las
y síndrome del intestino irritable mujeres que desarrollan la enfermedad cuando
ya habían tenido un hijo [70]. Las mujeres con
Frecuentemente se recurre al empleo de anti- colitis ulcerosa tienen tasas de fertilidad normal,
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depresivos tricíclicos (grupos C y D) e inhibidores excepto si fueron sometidas a cirugía [72], y las
selectivos de la recaptación de la serotonina diagnosticadas de enfermedad de Crohn tendrán
(grupo C) para el cuidado del SII refractario a tasas de fertilidad normales siempre que se
otros tratamientos. Los nuevos antidepresivos encuentren en una fase inactiva de su enferme-
(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxami- dad [70]. No hay que olvidar que el problema de
na, sertralina, venlafaxina, trazodona, mirtazapi- la infertilidad asociada a la EII también afecta a
na, etc.) no se asocian con tasas de malforma- los varones. La sulfasalazina provoca alteracio-
ciones congénitas incrementadas con respecto a nes reversibles en la composición del semen, que
controles [66, 67]. Recientemente se ha objetiva- conducen a infertilidad en el 60% de los casos,
do una tasa doble de malformaciones congénitas aunque este efecto es transitorio y se recupera
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 365

tras 3 meses de no tomar el fármaco [73]. Los la gestación [5]. No se han descrito casos de
5 ASA no tienen este efecto, y la azatioprina no querníctero asociados a la toma de sulfasalazina
afecta a la fertilidad masculina [74]. [5, 77, 82]. Bell et al. [85] realizaron un estudio en
Estudios antiguos sugerían que los pacientes 19 mujeres tratadas con 5-ASA tópicos desde el
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa en momento de la concepción y durante todo el
fase activa en el momento de la concepción pre- embarazo, sin que se demostrara ninguna mal-
sentaban un riesgo aumentado de abortos es- formación congénita ni retraso del crecimiento.
pontáneos. Además, proponían que la enferme- Como ya se ha comentado, la sulfasalazina
dad activa se asociaba a mayores tasas de niños puede ocasionar infertilidad masculina, y se han
prematuros (nacidos con menos de 37 semanas) documentado alteraciones en el número, la moti-
o con bajo peso (menos de 2.500 g) [75]. Un estu- lidad y la morfología de los espermatozoides. Este
dio reciente danés ha estudiado a 71 mujeres efecto es reversible, y cuando el paciente deja de
diagnosticadas de enfermedad de Crohn en dis- tomar el fármaco la calidad del semen vuelve a la
tintos grados de actividad (leve-moderada- normalidad. Ya que la vida media de un esperma-
grave). Los autores demostraron que sólo las tozoide es de 120 días, los hombres que deseen
mujeres con enfermedad activa moderada y descendencia deben suspender la medicación al
grave tenían un riesgo incrementado de partos menos 3 meses antes de la concepción [5, 73].
pretérmino, sin que hubiera diferencias significa- Se han descrito casos de diarrea sanguino-
tivas en otros parámetros (retraso del crecimien- lenta en los hijos de madres tratadas con amino-
to intrauterino, peso al nacimiento y malformacio- salicilatos durante el periodo de lactancia. Aun
nes congénitas) [76]. Por tanto, estos pacientes así, su empleo es aceptado, aunque el niño debe
deben planear su descendencia durante periodos ser vigilado [86].
de remisión [5]. Hay que tener en cuenta que el
embarazo no provoca brotes, pero, si se concibe Corticoides
con enfermedad activa, ésta posiblemente se
mantendrá activa durante toda la gestación. Una Los corticoides —orales, parenterales o tópi-
EII no tratada tiene más riesgo para la madre y el cos— son clasificados por la FDA en el grupo C.
feto que la toma de fármacos durante la gesta- Un estudio de casos y controles realizado en
ción [77-80]. El riesgo de brote para una mujer 1994 comprobó que el tratamiento corticoide
embarazada que no tome medicación es de durante el primer trimestre se asociaba con un
hasta el 34%, frente al 9,7% en las mujeres bajo riesgo incrementado de labio leporino/paladar
tratamiento adecuado [81-83]. hendido en el recién nacido [87], lo que fue con-
firmado por un estudio de casos y controles más
Aminosalicilatos amplio y por un metaanálisis [88, 89]. Un estudio
prospectivo controlado publicado en 2004 y rea-
Todos los aminosalicilatos (sulfasalazina, lizado en 311 mujeres durante el primer trimestre
mesalazina, balsalazida) se clasifican en el gru- de gestación no demostró una mayor tasa de
po B de la FDA, salvo la olsalazina, que pertene- malformaciones congénitas ni se documentaron
ce al grupo C [81]. Algunos estudios iniciales casos de paladar hendido ni labio leporino [90].
sugerían una capacidad teratógena para la sulfa- En estudios sobre trasplante se ha descrito una
Fotocopiar sin autorización es un delito

salazina, que ocasionaba problemas cardiovas- mayor tasa de rotura prematura de membranas y
culares, genitourinarios y neurológicos al feto, pero de insuficiencia adrenal en los hijos de pacientes
una serie de 181 embarazadas tratadas con este tratadas con corticoides con respecto a las no
fármaco no demostró este hecho [83]. Colombel tratadas [91]. Los efectos adversos maternos
et al. [84] publicaron en 1994 el caso de un niño pueden ser graves, y los más graves son el desa-
que desarrolló insuficiencia renal posiblemente rrollo de hipertensión, hiperglucemia, edemas y
secundaria a la toma materna de 5-ASA. Dada la preeclampsia [92]. No existen datos sobre los
capacidad antifolato de este fármaco, se reco- posibles efectos adversos de la budesonida oral,
mienda tomar 1 mg de ácido fólico 2 veces al día pero los estudios realizados en el ámbito de la
desde el periodo prenatal hasta la finalización de neumología con budesonida inhalada o intranasal
366 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

no han encontrado efectos adversos [93]. Se autoinmune, bajaba a 3,4. Son numerosos los
sabe que los esteroides cruzan la placenta y se estudios sobre EII que han demostrado que
excretan en la leche materna, aunque la adminis- ambos fármacos no se asocian a una mayor tasa
tración de prednisona y prednisolona es acepta- de efectos adversos [96-98]. Sin embargo,
da durante la lactancia [5]. recientemente se ha publicado un estudio danés
que analizó a 900 niños hijos de madres diag-
Inmunosupresores nosticadas de enfermedad de Crohn y tratadas
con distintos tipos de fármacos. Los autores
Azatioprina (AZA) y 6-mercaptopurina (6MP) observaron una mayor tasa de partos pretérmino
en las pacientes tratadas con esteroides y AZA o
Ambos fármacos pertenecen al grupo D de la 6MP. Asimismo, encontraron una mayor tasa de
clasificación de la FDA. Estudios animales han malformaciones congénitas en el grupo tratada
demostrado su capacidad teratógena, y se han con AZA o 6MP [99]. Actualmente se acepta que
descrito casos de paladar hendido, anomalías un brote de EII es mucho más peligroso para un
oculares y esqueléticas en ratones expuestos a correcto desarrollo fetal y para la salud de la
AZA y paladar hendido asociado a anomalías madre que el empleo de estos fármacos, de
esqueléticas y urinarias en ratas expuestas a modo que la AZA y la 6MP se pueden utilizar
AZA y 6MP [94]. Se ha comprobado que hay durante el embarazo siempre que se considere
transmisión transamniótica y transplacentaria de necesario [5]. Ya que su efecto terapéutico es
la madre al feto. La biodisponibilidad de la AZA y lento, no se aconseja la introducción de novo
de la 6MP es baja (47 y 16%, respectivamente), durante la gestación y se propone el intento de
lo que, unido a que el hígado fetal en los prime- control de un eventual brote con otras medidas
ros meses carece de la enzima necesaria para (generalmente 5ASA y/o corticoides), difiriendo el
convertir la AZA en 6MP, hace que el feto quede inicio de esta medicación inmunosupresora al
protegido de los posibles efectos teratógenos de tercer trimestre de la gestación o al posparto. No
estos fármacos durante los cruciales meses de hay motivo para suspender la AZA o la 6MP si la
organogénesis [5]. Las mayores evidencias de paciente ya las estaba tomando antes del emba-
seguridad de estos fármacos han sido obtenidas razo [77]. Actualmente existen pocos estudios
en el campo del trasplante, con tasas de anoma- que hayan valorado la excreción de AZA y 6MP
lías congénitas que varían entre el 0 y el 11,8%, en la leche materna, por lo que por el momento
aunque sin haberse demostrado una mayor pre- no se recomienda [5].
valencia de un determinado tipo de anomalía
[94]. Un estudio danés publicado en 2003 analizó Ciclosporina
a 11 mujeres embarazadas expuestas a AZA o
6MP durante el periodo preconcepcional o Es un fármaco del grupo C de la clasificación
durante el primer trimestre de gestación, con el de la FDA. Se ha comunicado un caso de una
objetivo de analizar la mortalidad perinatal y el embarazada de 27 semanas diagnosticada de
número de partos pretérmino y de recién nacidos colitis ulcerosa grave tratada de manera exitosa
de bajo peso [95]. No todas las pacientes pade- con ciclosporina [100]. En estos casos de colitis
cían EII y, de hecho, hasta el 45% de las mujeres ulcerosa grave y corticorrefractaria, la ciclospori-
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tenían otras patologías (miastenia, vasculitis, na es mejor opción terapéutica que la colectomía
hepatitis autoinmune, trasplante renal). Los auto- (que se asocia a tasas de mortalidad en estas
res concluyen que ambos fármacos producen un situaciones de hasta el 60%) [77]. La ciclosporina
aumento en las tasas de mortalidad perinatal y cruza la placenta, pero las dosis en el feto dismi-
de partos pretérmino, pero añaden que estas nuyen muy rápidamente. No se han publicado
asociaciones pueden verse influidas por las dis- casos de anomalías congénitas ni de fallo renal
tintas enfermedades analizadas y el empleo de en los hijos de madres con EII tratadas con este
medicación concomitante. De hecho, la odds fármaco [101]. La ciclosporina se excreta en
ratio (OR) para las malformaciones congénitas grandes cantidades en la leche materna, por lo
fue de 6,7, pero si se excluía a una paciente gra- que su administración durante el periodo de lac-
vemente enferma diagnosticada de hepatitis tancia está contraindicada [5].
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 367

Tacrolimus acumular en los tejidos neonatales, motivo por el


cual está contraindicado durante la lactancia [77].
Pertenece, al igual que la ciclosporina, al
grupo C de la clasificación de la FDA. Hasta la Tratamientos biológicos
fecha sólo existe un caso publicado de una
paciente afecta de colitis ulcerosa con tratamien- Infliximab
to de mantenimiento con tacrolimus, que tuvo un
embarazo de curso normal [102]. Las altas con- El infliximab (IFX) es un fármaco del grupo B
centraciones que alcanza el tacrolimus en la de la clasificación de la FDA. Se trata de un anti-
leche materna desaconsejan su uso durante el cuerpo anti-TNF-α de gran peso molecular. Ya
periodo de lactancia [5]. que los grandes anticuerpos no pueden atravesar
la placenta en los primeros 2 trimestres de gesta-
Micofenolato mofetilo ción, el riesgo potencial para el feto parece
pequeño [77]. Datos recientes sugieren que es
Los datos son insuficientes para tratar a seguro durante el embarazo [104]. Hay cuatro
pacientes diagnosticados de EII con este fárma- casos comunicados entre 2001 y 2003 de
co, por lo que es extremadamente infrecuente pacientes diagnosticadas de enfermedad de
que se emplee durante el embarazo [5]. Pertene- Crohn y tratadas con IFX. En un caso, la madre
ce al grupo C de la clasificación de la FDA. La recibió IFX desde el periodo preconcepcional y
escasa literatura médica disponible procede del durante todo el primer trimestre, sin conseguir el
campo del trasplante. Así, Pergola et al. [103] control de la enfermedad; la paciente estaba ya
comunicaron el caso de una paciente en el primer en tratamiento con AZA y metronidazol; la gesta-
trimestre de gestación, trasplantada renal y trata- ción finalizó prematuramente en la semana 24 y el
da con micofenolato, prednisona y tacrolimus. Su niño murió 3 días más tarde por hemorragia cere-
hijo nació prematuramente y mostró dedos cor- bral y pulmonar [105]. De los otros tres embara-
tos con uñas hipoplásicas, pero sin anormalida- zos comunicados, dos fueron a término y uno
des cromosómicas asociadas. Posteriormente su pretérmino en la semana 36 de gestación. El
desarrollo físico e intelectual fue normal. seguimiento posterior de los niños no mostró
patologías asociadas [106-108]. La base de
Metotrexato datos TREAT recoge a 5.807 pacientes diagnosti-
cados de enfermedad de Crohn. De ellos se han
Es un fármaco clasificado dentro del grupo X comunicado 66 gestaciones, al menos 36 de ellas
de la FDA, porque es claramente teratogénico y con exposición previa a IFX. No se han docu-
por tanto no debe usarse ni en mujeres ni en mentado malformaciones congénitas ni diferen-
hombres que deseen descendencia [5, 79]. No cias significativas en las tasas de complicaciones
afecta a la fertilidad de la mujer [77], si bien en los neonatales entre el grupo de las tratadas con IFX
varones puede ocasionar oligospermia reversible y el no tratado [109]. Por otro lado, la Base de
[5]. Se trata de un antagonista del ácido fólico, y Datos para la Seguridad del IFX recoge 96 gesta-
su empleo durante el crítico periodo de la orga- ciones con 100 partos expuestas a IFX. No hubo
nogénesis (6-8 semanas posconcepción) se ha diferencias con la población general en la tasa de
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asociado con múltiples anomalías congénitas (re- malformaciones congénitas [110]. Incluso se han
traso del crecimiento intrauterino, alteraciones en comunicado 10 casos de mujeres embarazadas
la maduración ósea, orejas hipoplásicas, microg- en tratamiento con IFX para inducir o mantener la
natia, anomalías en el desarrollo de las extremi- remisión, sin haberse detectado mayores tasas
dades, etc.). Su empleo a partir del segundo tri- de malformaciones congénitas [111]. Series de
mestre se ha asociado a una mayor mortalidad casos o casos clínicos comunicados no han evi-
fetal [5]. Ya que este fármaco puede permanecer denciado toxicidad asociada al empleo de IFX
en los tejidos por largos periodos de tiempo, se durante el periodo de lactancia, por lo que es un
aconseja esperar entre 3 y 6 meses tras la finali- fármaco probablemente compatible [5, 111]. Re-
zación del tratamiento antes de tener descenden- cientemente, Rutgeerts et al. [112] han propuesto
cia [5]. Se excreta en la leche materna y se puede tratar con perfusiones de IFX cada 8 semanas
368 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

durante las primeras 20 semanas de gestación y Nutrición parenteral y enteral


después interrumpir el tratamiento, ya que a par-
tir del tercer trimestre de gestación comienza a Ambas se han empleado de forma segura en
producirse el paso placentario de IFX. pacientes embarazadas y son clasificadas por la
FDA dentro del grupo C [77].
Adalimumab
Heparina
Es un fármaco clasificado por la FDA dentro
del grupo B, al igual que el IFX. Existen pocos Se uso durante la gestación se considera
estudios en humanos, si bien los estudios en seguro [5].
animales no han demostrado daño fetal asocia-
do a su empleo [77]. En 2005 se comunicó el Bifosfonatos
caso de una paciente diagnosticada de enfer-
medad de Crohn de larga evolución tratada con El alendronato y el risedronato son fármacos
adalimumab desde 1 mes antes de la concep- clasificados por la FDA en el grupo C, y su perfil
ción y que recibió en total 38 dosis durante su de seguridad durante el periodo de lactancia es
gestación. El embarazo tuvo un curso normal, el desconocido [5]. El alendronato cruza la placenta
parto transcurrió sin incidencias y el desarrollo y se deposita en el hueso fetal ocasionando cam-
posterior del niño no ha evidenciado ninguna bios anatómicos [116]. La vida media del alendro-
anomalía [113]. En 2006 se comunicó otro caso nato son 10 años. Durante este amplio periodo de
de una gestación normal en una madre tratada tiempo puede ser liberado desde el hueso y pro-
con adalimumab durante 7 meses de su emba- ducir concentraciones bajas pero mantenidas de
razo [114]. fármaco en sangre, que pueden afectar al correc-
to desarrollo óseo fetal. Por este motivo actual-
Otros mente no se aconseja su empleo en mujeres férti-
les [5]. El risedronato tiene una vida media mucho
Talidomida más corta (20 días) y podría utilizarse como alter-
nativa terapéutica al alendronato [5], siempre bajo
Es un fármaco clasificado, al igual que el la vigilancia y la supervisión de un reumatólogo.
metotrexato, en el grupo X de la FDA. Es terato-
génico, y su uso durante el embarazo se ha aso- HEPATITIS VIRALES Y EMBARAZO
ciado con la aparición de defectos en el desarro-
llo de las extremidades y anomalías graves Hepatitis A
respiratorias, digestivas, cardiovasculares y geni-
tourinarias. Por tanto, su administración durante La hepatitis A es una condición autolimitada
el embarazo está contraindicada. En las mujeres cuyo tratamiento en la paciente embarazada no
en edad fértil que deban ser tratadas con talido- difiere de su cuidado en la población general. Se
mida se aconseja utilizar dos métodos anticon- estima que ocurre en 1 de cada 1.000 embarazos
ceptivos el mes antes del tratamiento, durante en Estados Unidos [117]. Tanto la vacuna como la
éste y 1 mes después de haberlo finalizado [5]. inmunoglobulina posexposición son seguras
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Hay pocos datos acerca de su excreción en la durante el embarazo [5].


leche materna, pero de momento está contraindi-
cado durante el periodo de lactancia [5]. Hepatitis B

Probióticos La vacuna de la hepatitis B y la inmunoglobu-


lina tienen bajo riesgo de ocasionar efectos adver-
La FDA no los considera en su clasificación. sos en la mujer embarazada. Cuando la madre es
Según las escasas evidencias científicas actua- HBsAg positiva y HBeAg negativa, las tasas de
les, parece que son seguros y carecen de efectos transmisión vertical son del 40%, mientras que,
adversos sobre la madre o el feto [115]. cuando la madre es HBsAg positiva y HBeAg
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 369

positiva, alcanzan el 90%. Por otro lado, si la sólo se documentó un caso de transmisión verti-
madre se ha infectado durante el primer trimestre, cal [123]. Actualmente no existe consenso acerca
el 10% de los neonatos serán HBsAg positivo, del tratamiento para aplicar en los embarazos que
mientras que, si la madre se infectó durante el ter- acontecen durante el curso del tratamiento antivi-
cer trimestre, este porcentaje se eleva hasta el 80- ral. Si la paciente se percata de su embarazo en
90%. La combinación de la inmunización activa las primeras semanas de éste, una opción posible
(vacuna) y pasiva (inmunoglobulina) es efectiva es suspender el tratamiento y controlar los valores
para evitar la transmisión vertical de madre a feto de ADN VHB y de transaminasas, para continuar
en el 85-95% de los casos [5, 117]. con el tratamiento tras el parto. Otra alternativa
posible es continuar el tratamiento antiviral o bien
Lamivudina cambiar el fármaco que se esté empleando por
lamivudina o por otro del grupo B [120]. La lami-
Es un fármaco del grupo C de la clasificación vudina está contraindicada durante la lactancia
de la FDA. Se considera que es una medicación materna, porque se excreta en grandes cantida-
segura para el tratamiento continuado de la hepa- des en la leche [124].
titis crónica B en la paciente embarazada [5, 118].
Actualmente no existe consenso acerca de si una Adefovir
mujer embarazada con HbsAg positivo y alta
carga viral debe recibir tratamiento durante su No se dispone de estudios adecuados bien
embarazo. Los estudios disponibles proponen la controlados acerca del tratamiento con adefovir
lamivudina como fármaco de elección durante el dipivoxilo en la paciente embarazada [120]. Es un
tercer trimestre para el tratamiento de madres fármaco, al igual que la lamivudina, que pertene-
infectadas por el VHB con alta carga viral, demos- ce al grupo C de la clasificación de la FDA [118].
trándose menos tasa de positividad para HbsAg y Hasta la fecha se han comunicado 16 casos de
menos viremia en sus recién nacidos [119]. Más pacientes embarazadas tratadas con adefovir.
de 4.000 mujeres embarazadas han sido tratadas Diez precisaron abortos terapéuticos, 2 tuvieron
con lamivudina, y éste es el fármaco más común- abortos espontáneos, 3 mujeres parieron hijos
mente utilizado durante el embarazo. El Registro sanos y 1 niño nació en la semana 25 de gesta-
de Tratamiento Antirretroviral durante el embarazo ción y murió 4 días más tarde [5]. Estudios des-
recoge los casos seguidos entre 1989 y 2006. En arrollados en animales tratados con dosis de
1.663 mujeres tratadas durante el primer trimestre adefovir hasta 23 veces superiores a las emplea-
de gestación, la tasa de defectos congénitos al das en humanos no demostraron embriotoxici-
nacimiento fue de 2,7% y en mujeres tratadas dad ni teratogenidad. No hay estudios acerca del
durante el segundo y el tercer trimestres del 2,4%, empleo de adefovir durante la lactancia, por lo
concluyéndose que no existen diferencias signifi- que su uso actualmente no se recomienda [5].
cativas con respecto a la población general [120,
121]. Su et al. [122] siguieron a 38 embarazadas Entecavir
diagnosticadas de hepatitis crónica B tratadas
con dosis convencionales de lamivudina y no Aunque es un fármaco del grupo C de la clasi-
documentaron complicaciones ni mayores tasas ficación de la FDA, no hay estudios bien controla-
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de malformaciones congénitas comparadas con dos en la paciente embarazada. Se han comunica-


los controles. En 2003 se publicó un estudio que do casos de teratogenicidad en animales tratados
analizó a 8 embarazadas infectadas por el VHB, con adefovir, por lo que su empleo debe quedar
con alta carga viral y tratadas con 150 mg de lami- restringido a situaciones en las que el beneficio
vudina durante todo el tercer trimestre en un supere claramente su potencial riesgo [5, 120].
intento de reducir las tasas de transmisión perina-
tal. Un caso precisó adelantamiento de la fecha Telvibudina
de parto por retraso del crecimiento intrauterino, y
en el resto se demostró una reducción significati- Se considera un fármaco del grupo B de la
va de los valores de ADN VHB antes del parto y FDA.
370 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

Hepatitis C que nacieron prematuramente pero que después


presentaron un desarrollo normal. El tratamiento
Se produce transmisión vertical entre el 4 y el combinado de la hepatitis C con IFN y ribavirina
8% de los hijos de madres infectadas por el VHC. está contraindicado por su gran poder neurotóxi-
Una carga viral alta en la madre (mayor de 106 co- co en niños menores de 2 años y su alta capaci-
pias/ml) o la coinfección VHC-VIH aumentan el dad teratógena [5].
riesgo de transmisión vertical. Se produce una
transferencia pasiva de anticuerpos VHC mater- Ribavirina
nos al feto, por lo que para demostrar la infección
de éste será necesario detectar ARN VHC en san- Es un fármaco del grupo X de la clasificación
gre fetal a partir de los 12-18 meses posparto. de la FDA. Su capacidad teratógena y embrioci-
Estudios recientes no han demostrado tasas da ha sido bien documentada en estudios anima-
mayores de transmisión vertical en el parto vagi- les. La ribavirina se detecta en sangre humana
nal comparado con la cesárea. A pesar de que el hasta 4 semanas después de haberse adminis-
ARN VHC se detecta en la leche materna, no se trado una última dosis. Se recomienda esperar al
considera que estos niños tengan un riesgo de menos 6 meses tras la exposición antes de la
infección incrementado. Actualmente se acepta concepción [5].
que la infección por el VHC no debe condicionar
la decisión de la madre en cuanto al modo de ali- Hepatitis E
mentar a su hijo [5].
La hepatitis E en la paciente embarazada es
Interferón más grave, especialmente en el tercer trimestre
(mortalidad del 20% en la embarazada, frente al
El interferón (IFN) es un fármaco del grupo C 0,5-4% en la mujer no embarazada). Hay hasta un
de la clasificación de la FDA. Su uso está con- 12% de abortos en las mujeres infectadas por el
traindicado durante el embarazo debido a su acti- virus de la hepatitis E (VHE) durante la gestación, y
vidad antiproliferativa [5]. En monos se ha se han comunicado casos de transmisión vertical
demostrado un aumento significativo en el núme- [126]. Un estudio reciente llevado a cabo en un
ro de abortos espontáneos, pero no en la tasa de hospital de tercer nivel en la India trató de averi-
malformaciones congénitas, a pesar de haberse guar si la hepatitis E durante el embarazo tenía
administrado en el primer trimestre de la gesta- mayores tasas de mortalidad materna, fetal y com-
ción [5]. Hasta la actualidad se han comunicado plicaciones médico-obstétricas, comparada con
26 gestaciones expuestas a IFN, principalmente otras formas de hepatitis virales. Para ello selec-
en pacientes diagnosticadas de trombocitopenia cionó a 200 embarazadas consecutivas con icteri-
esencial (18 casos), más que en pacientes con cia secundaria a una hepatitis viral. El 60% de las
hepatitis crónica C (8 casos). El 15% de estos paciente incluidas fueron diagnosticadas de hepa-
embarazos concluyeron en partos prematuros, y titis aguda E. La tasa de hepatitis fulminante y de
en el 22% hubo retraso del crecimiento intraute- mortalidad materna fue mayor en el grupo de
rino [125]. En pacientes diagnosticados de infec- pacientes infectadas por el VHE. Asimismo, la tasa
ción crónica parece prudente retrasar el trata- de complicaciones obstétricas, retraso de creci-
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miento antiviral hasta el periodo posparto. En miento intrauterino, hemorragia anteparto, parto
mujeres con infección activa se puede considerar pretérmino y mortalidad fetal fueron mayores en
el tratamiento siempre que la salud de la madre los hijos de pacientes con hepatitis aguda E [127].
así lo requiera y bajo estrecho control [5]. Se ha
descrito un único caso de hepatitis aguda C tra- TRASPLANTE HEPÁTICO Y EMBARAZO
tada con IFN en una mujer de 26 años embaraza-
da de 16 semanas. Los valores de ARN se nega- Hasta 2003 se habían publicado los resultados
tivizaron y las transaminasas se normalizaron tras de 106 trasplantes hepáticos y de 3 trasplantes
10 semanas de tratamiento. A partir de ese punto hepático-renales llevados a cabo en mujeres que
se suspendió el tratamiento por producirse efec- tuvieron descendencia posterior, con un total de
tos adversos maternos. La madre tuvo gemelos, 187 embarazos y 190 hijos. Se ha comunicado una
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 371

muerte fetal en una madre en tratamiento con 13 años 49 embarazos de 37 mujeres trasplanta-
ciclosporina A. La tasa de nacidos vivos de madres das hepáticas tratadas con tacrolimus. Sólo se
tratadas con ciclosporina A fue del 77%, con ci- documentó una muerte neonatal secundaria a
closporina del 82%, y del 72% con tacrolimus. Dos síndrome de Alagille y 2 casos de partos prema-
mujeres fueron tratadas con micofenolato mofetilo turos. No se documentó ninguna malformación
y tuvieron hijos sanos. La edad gestacional media congénita [133]. Al igual que la ciclosporina, las
fue de 37 semanas, y entre el 29 y el 42% de los altas dosis que alcanza el tacrolimus en la leche
recién nacidos tuvieron bajo peso [128]. materna hacen que su administración esté con-
traindicada durante el periodo de lactancia [5].
Ciclosporina
Sirolimus
Es un fármaco del grupo C de la clasificación
de la FDA. En 2001 se publicó un metaanálisis de Es también un fármaco del grupo C de la cla-
15 estudios que evaluaban el tratamiento con sificación de la FDA. Hasta la fecha sólo se han
ciclosporina en 410 pacientes embarazadas. La comunicado 3 casos de trasplante hepatorrenal
OR para malformaciones congénitas no alcanzó tratados con sirolimus [5]. También se ha comu-
significación estadística, y se concluyó que la nicado un caso clínico de una paciente trasplan-
ciclosporina no resultaba teratógena en humanos tada hepática tratada con sirolimus, que tuvo un
[129]. En 2003, un estudio retrospectivo del hijo sano nacido en la 39 semana de gestación
campo de la ginecología analizó 38 embarazos de [134]. Ya que se trata de un fármaco nuevo, la
29 mujeres trasplantadas hepáticas en tratamien- escasa experiencia hace que se prefieran otras
to con ciclosporina. Se documentaron 4 abortos alternativas inmunosupresoras en la paciente
espontáneos, 10 abortos terapéuticos en el pri- embarazada [5].
mer trimestre por empeoramiento de la función
hepática, 5 malformaciones congénitas menores y Micofenolato mofetilo
no hubo casos de muerte intrauterina o neonatal.
Este estudio concluyó que los embarazos planea- Se trata de un fármaco del grupo C de la cla-
dos 2 años después de haberse realizado el tras- sificación de la FDA que ha demostrado capaci-
plante y con la función del injerto estable son dad teratógena en animales. Se ha documentado
seguros para la madre y el feto [130]. La ciclospo- el caso de una paciente trasplantada renal trata-
rina se excreta en grandes cantidades a la leche da con micofenolato antes de la concepción y
materna, por lo que está contraindicada durante durante el primer trimestre de gestación, que
el periodo de lactancia por su riesgo potencial de tuvo un hijo con notables malformaciones congé-
inmunosupresión y neutropenia en el niño [5]. nitas [135]. El micofenolato mofetilo tiene un peso
molecular bajo, lo que hace que cruce fácilmente
Tacrolimus la placenta, motivo por el cual actualmente no se
aconseja durante el embarazo. El fabricante reco-
Es, al igual que la ciclosporina, un fármaco mienda que las mujeres empleen métodos con-
del grupo C de la clasificación de la FDA. El pri- traceptivos eficaces antes y durante el tratamien-
mer estudio sobre tacrolimus y gestación se de- to y hasta la sexta semana tras su suspensión [5].
Fotocopiar sin autorización es un delito

sarrolló en 1997. Se estudiaron 27 embarazos y


se documentaron 2 muertes fetales en la semana PATOLOGÍA BILIAR Y EMBARAZO
23 y 24, y un caso de riñón poliquístico unilateral
[131]. En el año 2000 se publicaron los resultados Pancreatitis aguda
de 100 embarazos de pacientes trasplantadas
tratadas con tacrolimus. La tasa de nacidos vivos Uno de cada 10.000 embarazos desarrollará
fue del 68%, con un 59% de prematuros, y la una pancreatitis aguda, que en el 70-90% de los
tasa de abortos espontáneos, del 12%. Hubo casos será de origen biliar. En general suelen
4 casos de malformaciones congénitas [132]. En resolverse con medidas conservadoras, y los
2003 se describieron los resultados obtenidos analgésicos preferidos durante la gestación son
por un estudio prospectivo que analizó durante la meperidina y el fentanilo, ambos del grupo B
372 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

de la clasificación de la FDA. La nutrición paren- alcohólica, hacer varias comidas al día de menor
teral y enteral son seguras y se clasifican en el cantidad, siempre pobres en grasas, analgesia y
grupo C [5]. Algunas pancreatitis agudas precisa- suplementos enzimáticos. Si se precisa, puede
rán cobertura antibiótica. Las quinolonas cruzan emplearse morfina. Se han descrito 6 casos de
la placenta y tienen gran afinidad por el cartílago mujeres diagnosticadas de pancreatitis crónica
[5]. Un estudio prospectivo publicado en 1998 tratadas con morfina durante la gestación, sin
analizó a 200 mujeres embarazadas tratadas con haberse documentado ningún caso de malforma-
quinolonas durante el primer trimestre sin que se ciones congénitas ni síndrome de abstinencia en
demostraran mayores tasas de malformaciones el neonato [139]. Las enzimas pancreáticas están
congénitas, abortos espontáneos o prematuri- clasificadas por la FDA dentro del grupo C. No
dad, comparadas con el grupo control [136]. El existen estudios desarrollados ni en animales ni
imipenem/cilastatina es un antibiótico del grupo C en humanos, por lo que esta medicación debe
de la clasificación de la FDA frecuentemente uti- ser evitada si no se considera imprescindible [5].
lizado en el contexto de pancreatitis necrosantes.
En animales no ha demostrado poder teratógeno, Colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis
pero no se dispone de estudios en humanos. La
farmacocinética del imipenem durante el embara- Se estima que el 8% de los embarazos ten-
zo es muy diferente, ya que los volúmenes de dis- drán problemas biliares, con un aumento de este
tribución del fármaco son mayores y su aclara- porcentaje en el segundo-tercer trimestres de la
miento plasmático más rápido. Por este motivo gestación. La paridad (dos o más embarazos) y la
se requieren frecuentemente ajustes de dosis edad joven de la gestante son factores de riesgo
durante la gestación. Actualmente se aconseja en para la formación de cálculos y el desarrollo de
casos de pancreatitis necrosante, ya que el bene- enfermedad sintomática. Los estrógenos y los
ficio de su empleo compensa sus potenciales progestágenos alteran la composición de los lípi-
riesgos [5]. La vancomicina es un fármaco del dos biliares y reducen la motilidad vesicular, lo
grupo C de la FDA que no ha demostrado riesgo que conlleva una mayor formación de cálculos
de teratogenicidad en ratas y conejos. Un antiguo biliares de colesterol. Se estima que el riesgo de
estudio desarrollado en humanos no demostró desarrollar patología biliar sintomática está incre-
ototoxicidad ni nefrotoxicidad en 10 niños hijos mentado hasta los 5 años siguientes al parto. De
de madres tratadas con este fármaco [137]. No hecho, la patología biliar es la segunda indicación
se han descrito hasta la fecha casos de malfor- quirúrgica no ginecológica tras la apendicecto-
maciones congénitas, y se considera un fármaco mía. Entre el 60 y el 70% de las mujeres embara-
de bajo riesgo durante el embarazo [5]. No exis- zadas con colelitiasis permanecerán asintomáti-
ten muchos datos acerca de su perfil de seguri- cas durante la gestación. El tercio restante
dad durante el periodo de lactancia, pero proba- desarrollará cólicos biliares durante el embarazo,
blemente sea compatible. El metronidazol es un pero el riesgo de colecistitis es bajo (1-8 casos
fármaco del grupo B de la FDA descrito en el por cada 10.000 embarazos). Los casos de cole-
apartado de úlcera péptica. La anfotericina es un docolitiasis son igualmente infrecuentes y se
fármaco del grupo B de la clasificación de la FDA. observan en el 10% de las embarazadas a las
Se han comunicado 9 casos de embarazadas tra- que se les practica una colecistectomía [43, 117,
Fotocopiar sin autorización es un delito

tadas durante el primer trimestre con este fárma- 140]. La ecografía abdominal es la técnica más
co, sin que se haya documentado ningún caso de segura y frecuentemente empleada para el diag-
malformaciones congénitas. Es el antifúngico de nóstico de patología biliar. La colangio-RM puede
elección durante el embarazo [138]. ser necesaria para el diagnóstico de coledocoli-
tiasis. Es una técnica segura, pero debe evitarse
Pancreatitis crónica el empleo de gadolinio durante el primer trimes-
tre, ya que no existen muchos datos acerca de su
La pancreatitis crónica durante el embarazo perfil de seguridad. Ya que la ecoendoscopia no
es tratada de la misma forma que fuera de él. En utiliza radiación ni contrastes, puede ser una ex-
general se recomienda el abandono de la ingesta celente alternativa para el diagnóstico de los
L. Crespo Pérez, F. Hernández Ranz y V. F. Moreira Vicente 373

casos de coledocolitiasis. Además, su sensibili- 2005 se publicó un estudio que concluyó que el
dad y especificidad para el diagnóstico de cole- ácido ursodesoxicólico es más seguro y eficaz
docolitiasis son similares a las de la CPRE, si bien que la colestiramina en el tratamiento de la coles-
ésta no debe usarse sólo con fines diagnósticos, tasis intrahepática del embarazo [144].
y menos aún en la paciente gestante [5].
La mayor parte de la patología biliar podrá tra- ENLACES DE INTERÉS
tarse de manera conservadora, aunque entre el 10
y el 35% de las pacientes requerirán algún proce- – Servicio de información telefónica sobre terató-
dimiento terapéutico invasivo (CPRE o cirugía). En genos español (SITTE). Servicio informativo y
los casos en que se deba practicar una colecis- gratuito acerca de fármacos y sustancias tera-
tectomía, ésta deberá aplazarse siempre que sea tógenas, dirigido a los profesionales de la
posible al segundo-tercer trimestres de la gesta- salud.
ción y realizarse preferentemente de manera lapa- Teléfono: 91 822 24 35. Horario de llamadas: de
roscópica [141, 142]. Se puede practicar una 9.00 a 15.00 horas, de lunes a viernes.
colangiografía intraoperatoria tras proteger ade- – Servicio de información telefónica para la
cuadamente al feto de la radiación. La CPRE esta- embarazada (SITE). Servicio de información
ría indicada en casos de pancreatitis biliar grave o sobre factores de riesgo para el desarrollo pre-
con colangitis o fuerte evidencia de coledocolitia- natal, dirigido a embarazadas.
sis [6, 10-12], e igualmente debería ser aplazada si Teléfono: 91 822 24 36. Horario de llamadas: de
fuera posible al segundo-tercer trimestres de la 9.00 a 15.00 horas, de lunes a viernes.
gestación (v. apartado «Endoscopia y embarazo»,
anteriormente). Existen pocos datos acerca de la RESUMEN
seguridad del ácido ursodesoxicólico, por lo que
su empleo no es recomendado por algunos auto- En la tabla 3 se exponen de manera resumida
res durante el primer trimestre del embarazo ni las principales patologías digestivas y sus reco-
durante la lactancia [143]. De todos modos, en mendaciones terapéuticas durante la gestación.

TABLA 3. Seguridad de los fármacos más comúnmente empleados


en el tratamiento de enfermedades digestivas
Patología/otros Clasificación Fármacos
FDA
Endoscopia B Propofol, naloxona, lidocaína, glucagón
C Meperidina, fentanilo, flumazenilo, simeticona, soluciones de
limpieza colónica, adrenalina
D Benzodiazepinas, contrastes radiológicos
Antibióticos B Ampicilina, azitromicina, cefalosporinas, clindamicina,
Fotocopiar sin autorización es un delito

eritromicina, metronidazol, nitrofurantoína, penicilinas


C Claritromicina, quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol,
imipenem/cilastina, gentamicina, vancomicina, rifaximina
D Tetraciclinas, neomicina
Reflujo gastroesofágico B Ranitidina, famotidina, nizatidina, cimetidina, sucralfato,
esomeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol
C Omeprazol

(Continúa)
374 Paciente embarazada con hepatitis crónica B en tratamiento con lamivudina

(Continuación)

Patología Clasificación Fármacos


FDA
Náuseas y vómitos B Metoclopramida, ondansetrón, granisetrón, dolasetrón
C Domperidona, cisaprida
Úlcera péptica B Amoxicilina, metronidazol
C Claritromicina, bismuto
D Tetraciclinas
X Misoprostol
Síndrome de intestino B Lactulosa, citrato de magnesio, tegaserod
irritable-estreñimiento
C Soluciones de limpieza colónica, senna, bisacodilo
Síndrome intestino B Loperamida, alosetrón
irritable-diarrea
C Difenoxilato de atropina, colestiramina
Antidepresivos C Amitriptilina, desimipramina, mirtazapina, escitalopram,
fluoxetina, paroxetina, trazodona, venlafaxina, nortriptilina
Enfermedad inflamatoria B Sulfasalazina, mesalazina, balsalazina, infliximab,
intestinal adalimumab, metronidazol
C Olsalazina, prednisona, prednisolona, budesonida,
ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo,
nutrición enteral y parenteral, bifosfonatos
D Azatioprina, 6-mercaptopurina
X Metotrexato, talidomida
Hepatitis B B Lamivudina, telbivudina, tenofovir
C Adefovir, entecavir
Hepatitis C C Interferón
X Ribavirina
Trasplante hepático C Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, micofenolato mofetilo
Patología biliopancreática B Ácido ursodesoxicólico, octreótida, anfotericina,
metronidazol
C Nutrición enteral y parenteral, enzimas pancreáticas,
imipenem/cilastina, vancomicina, colestiramina
Fotocopiar sin autorización es un delito

D Colchicina

Adaptado de Elta y Yoshida [145].

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