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C A P Í T U L O 1

VARÓN DE 28 AÑOS CON DISFAGIA TRAS INGESTA DE CÁUSTICOS
CASO CLÍNICO
Varón de 28 años sin antecedentes médicos de interés que acudió al servicio de urgencias el 17 de mayo de 2005, horas después de ingerir de 350 cc de lavavajillas. A su llegada, el paciente aquejaba dolor epigástrico, vómitos oscuros no sanguinolentos, afonía con estridor e intensa disnea. En la exploración física presentaba: TA, 120/70 mmHg; temperatura, 37,4 ºC; frecuencia respiratoria, 25 respir/min; FC, 90 lat/min, y saturación basal de oxígeno del 90%, con afectación importante del estado general. La auscultación cardiopulmonar no mostró hallazgos patológicos y en la exploración abdominal presentaba dolor a la palpación superficial en epigastrio sin signos de peritonismo. Analíticamente mostraba: Hb, 15,9 g/dl; leucocitos, 16.400/µl, con 92% de neutrófilos; plaquetas, 138.000/µl; glucosa, 146 mg/dl; creatinina, 1,1 mg/dl; urea, 45 mg/dl, y amilasa, 154 U/l, siendo el resto de parámetros bioquímicos y de hemostasia normales. Se le realizó una radiografía de tórax PA que no mostró hallazgos patológicos y una fibroscopia ORL en la que se visualizaba un importante edema de glotis y hematoma de cuerdas vocales que comprometía la adecuada ventilación del paciente, por lo que se le practicó una traqueostomía urgente. En la endoscopia oral realizada con posterioridad se observó una mucosa esofágica muy congestiva y edematosa, con esfacelos a lo largo de todo el trayecto con un calibre normal; en la cavidad gástrica existían erosiones superficiales con sangrado en sábana de predominio en antro y cuerpo, y un píloro edematoso que impedía el paso del endoscopio. El paciente requirió ingreso durante 48 horas en la UVI médica, instaurándose tratamiento antibiótico, corticoides intravenosos y alimentación

J. M.ª RIESCO LÓPEZ V. BENITA LEÓN J. R. FORUNY OLCINA V. F. MOREIRA VICENTE

En la TC abdominal se observó un engrosamiento inespecífico de pared de esófago y estomago. • www. Realizó seguimiento ambulatorio en consultas de cirugía general. Sesiones de dilatación esofágica endoscópica practicadas al paciente Fecha 11/11/05 21/11/05 25/11/05 7/12/05 19/12/05 22/12/05 29/12/05 13/01/06 16/01/06 23/01/06 10/02/06 20/02/06 Técnica dilatación Balón hidráulico Balón hidráulico Balón hidráulico Inyección triamcinolona + balón hidráulico Inyección triamcinolona + balón hidráulico Bujías de Maloney Bujías de Maloney Balón hidráulico Bujías de Maloney + retirada de suturas Endoscopia diagnóstica Bujías de Maloney Endoscopia diagnóstica Calibre 19 mm 20 mm 20 mm 20 mm 18 mm 32 F 54 y 56 F 20 mm 52 F Dilatación no necesaria 54 y 56 F Reestenosis (6 mm) Fotocopiar sin autorización es un delito . A partir de ese momento.L. Esofagograma con bario: disminución del calibre esofágico en todo su trayecto. con esófago-coloplastia transmediastínica y colo-yeyunostomía en «Y» de Roux. El 5 de junio se le retiró la traqueostomía y se le realizó un estudio gastroduodenal baritado 48 horas después que fue informado como esófago de calibre disminuido en toda su extensión. sin signos de perforación. y de acuerdo con el cirujano responsable del paciente.© EdikaMed S. para ello se utilizaron TABLA 1. que impedía el paso del endoscopio. pliegues gástricos engrosados y píloro de aspecto estenótico.edikamed. se incluyó al paciente en programa de dilataciones periódicas durante 2 meses y medio con el fin de intentar resolver la disfagia que presentaba (tabla 1). parenteral. presentando disfagia alta para sólidos y líquidos. siendo dado de alta días después. Un mes después se le colocó una sonda de nutrición enteral bajo control radiológico en duodeno-yeyuno (tras 2 sesiones previas de dilatación pilórica sin éxito). donde se le repitió el estudio baritado que mostró. Diez días después de la intervención inició tolerancia oral. 1. estenosis filiforme desde esófago cervical hasta cardias (fig. 1). en esta ocasión. por lo que se le realizó una endoscopia oral en la que se visualizó en la zona de anastomosis quirúrgica una estenosis circunferencial de bordes regulares a unos 20 cm de la arcada dentaria. dilatación gástrica con estenosis regular y completa del antro y la presencia de la sonda de alimentación enteral en yeyuno.com 4 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos FIG. En este momento se decidió la realización de cirugía programada y se le practicó una esofagogastrectomía total.

permitir la nutrición oral del paciente y. en las cuales esta técnica presenta una alta recidiva precoz de la sintomatología. R. sí se puede utilizar dicha técnica con fines diagnósticos —como puede ser posibilitar el paso de un ecoendoscopio para estadificación de la lesión tumoral— o terapéuticos —como la inserción de una prótesis. Una adecuada anamnesis por parte del facultativo en este tipo de patologías le llevará a un diagnóstico acertado en el 80% de las ocasiones [2]. V. La dificultad referida al paso de comida a través del esófago es fundamentalmente para alimentos sólidos. Actualmente (agosto de 2007). – Estenosis refractaria de la anastomosis quirúrgica (esófago-coloplastia). describiéndose ya en el XVII su utilización para el tratamiento de la acalasia. y. El objetivo de realizar una dilatación esofágica ante la presencia de una estenosis es triple: por un lado la remisión de la sintomatología causada por estenosis anatómicas o funcionales. por lo que se ha desestimado su utilización como tratamiento definitivo de la disfagia. pudiendo progresar en fases más avanzadas también a líquidos. aplica- Fotocopiar sin autorización es un delito COMENTARIOS DILATACIÓN ENDOSCÓPICA DE ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS . Estenosis esofágica posquirúrgica. el paciente continúa con la realización de dilataciones periódicas y se desestimó la colocación de una prótesis autoexpandible en la zona. F.com J. 2. a su vez. y actualmente se dispone de un amplio abanico de posibilidades para el tratamiento de las estenosis esofágicas. sin embargo. Moreira Vicente 5 INTRODUCCIÓN La presencia de disfagia es el síntoma más común en los pacientes con estenosis esofágicas. Benita León. – Esofagogastrectomía total con esófagocoloplastia transmediastínica y colo-yeyunostomía en «Y» de Roux. Las estenosis esofágicas pueden tener su origen en patologías orgánicas o funcionales. posteriormente. dada la cercanía de la estenosis al esfínter esofágico superior. balones hidráulicos de diferentes calibres. • www.edikamed. a diferencia de los trastornos motores esofágicos. además. en 1821. J. Las dilataciones se efectúan desde hace siglos. 2).L. M. se describió la primera dilatación «a ciegas» con bujías [5.© EdikaMed S. por otro. en tercer lugar. 4]. Foruny Olcina y V. dada la baja morbimortalidad que conlleva su práctica [7]. que suelen cursar desde el inicio con disfagia para ambos [1]. sin conseguir resolver la sintomatología de forma definitiva por recidiva de la estenosis (fig. La técnica y los tipos de dilatadores han evolucionado considerablemente.ª Riesco López. La dilatación esofágica es el tratamiento de elección en las estenosis benignas sintomáticas. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Esofagitis grave por ingesta de cáusticos con posterior desarrollo de estenosis esofágica y pilórica. ESTENOSIS ESOFÁGICAS: TIPOS Y CLASIFICACIÓN FIG. bujías de Maloney. e incluso la administración intralesional de esteroides y la retirada de puntos de sutura por vía endoscópica. evitar episodios de broncoaspiración [3. no siendo así en las malignas (secundarias a tumores primarios esofágicos o por compresión tumoral de órganos vecinos). las orgánicas serán de naturaleza benigna o maligna. su empleo se ha extendido de forma importante. 6].

la nece- Estenosis simple Corta (< 2 cm) Recta Diámetro que permite el paso del endoscopio Estenosis compleja Larga (> 2 cm) Angulada o tortuosa Diámetro que no permite el paso del endoscopio Dilatación – Bujías con alambre guía o balón de dilatación TTS – Regla del «3» (no dilatar más de 3 calibres diferentes durante la misma sesión) – Si fuera necesario. concluyó que las estenosis son más frecuentes en varones y los anillos en mujeres. en la actualidad. 3). Existen otras etiologías menos frecuentes de estenosis benignas. considerar técnicas complementarias Técnicas complementarias para la estenosis refractaria (no existe un orden específico) – Terapia de incisión (cauterización eléctrica o mecánica) – Terapia de incisión + dilatación – Terapia de incisión + administración de argón – Colocación de prótesis autoexpandibles temporales – Dilataciones por el propio paciente FIG.287 pacientes con estenosis y a 4. que incluyó a 7. Estas estenosis se producen por el depósito de colágeno y tejido fibroso secundarios a una agresión de la mucosa esofágica. considerar el empleo de las técnicas de tratamiento de la estenosis complejas Dilatación – Bujía con alambre guía/balón de dilatación TTS (recomendada la fluoroscopia) – Regla del «3» – Repetir la dilatación cada 2 semanas hasta un diámetro ≥ 14 mm – Si no hay mejora endoscópica después de 12 sesiones. entre otras (fig. como pueden ser el anillo de Schatzki.000 mujeres [9. considerar inyección intralesional de corticoides + dilatación – Si no hay éxito tras 5 sesiones (estenosis refractaria). Tomado de Shah [15]. posescleroterapia o tras la administración de terapia fotodinámica. repetir la dilatación 23 semanas después.993 con anillos esofágicos. Una vez realizada esta aclaración. las estenosis posquirúgicas. hasta un diámetro final ≥ 14 mm – Si no hay respuesta tras 3 sesiones. 10]. la ERGE provocaba el 80% de las estenosis esofágicas y.120 individuos. y ambos más comunes en pacientes de raza blanca y ancianos.© EdikaMed S. siendo su prevalencia en Estados Unidos de 129 casos por cada 100.L.com 6 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos ción de braquiterapia o la colocación de una gastrostomía por vía endoscópica— [3]. posradioterapia. Tras una dilatación inicial. • www.000 habitantes varones y 122 por cada 100. Se estima que hasta el 8% de los pacientes que presentan ERGE de larga evolución desarrollarán estenosis esofágicas pépticas. ha disminuido su incidencia gracias al empleo generalizado de los antisecretores [8]. y la causa más frecuente es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Hasta hace unos años. En un estudio caso-control recientemente publicado. Fotocopiar sin autorización es un delito . en la presente revisión nos centraremos en el tratamiento diagnóstico-terapéutico de las estenosis de etiología benigna. frente a un grupo control sin alteraciones esofágicas de 124.edikamed. las membranas. Algoritmo terapéutico para el tratamiento de las estenosis esofágicas benignas. 3.

La endoscopia oral aporta una doble vertiente diagnóstico y terapéutica. Benita León. 7]. Esta patología suele cursar con impactaciones alimentarias de repetición en individuos jóvenes. La sensibilidad de estudio baritado para la detección de estenosis esofágicas es del 95%. para descartar la presencia de divertículos de Zenker o membranas esofágicas altas [3. ángulo. Desde el punto de vista diagnóstico. por lo que siempre se deberá realizar ante pacientes con disfagia y cuya endoscopia oral sea normal —además de un estudio manométrico—. Foruny Olcina y V. como son la presencia de divertículos esofágicos. clínica previa de ERGE y/o pérdida de peso asociada [19. más raramente. presentan mayores tasas de recurrencia postratamiento [16-18]. sin necesidad de esperar al resultado de la anatomía patológica [7.L. histológicas y terapéuticas especiales: la esofagitis eosinofílica. Las características particulares de las estenosis complejas aconsejan la utilización de fluoroscopia durante la dilatación esofágica para minimizar el riesgo de complicaciones durante la prueba [16]. cabe destacar una entidad que está actualmente en auge y con unas características clínicas. morfología angulada o un diámetro no franqueable por un endoscopio convencional [1. existe la posibilidad de tomar muestras para citología o biopsias durante la exploración.5 sesiones para aliviar los síntomas del paciente. 20]. este tipo de estenosis correspondería a los anillos de Schatzki. 17]. dicho proceder se podrá ejecutar sobre la marcha. es decir. la dilatación de las estenosis simples suele dejar al paciente libre de síntomas tras una media de 1-3 sesiones de dilatación. Otra ventaja que ofrece el estudio radiológico es la posibilidad de identificar trastornos motores asociados. 3). las secundarias a cirugía o a la administración de radioterapia o terapia fotodinámica y. además. . • www. que se deberían obtener de forma rutinaria ante cualquier estenosis esofágica [7] y. de morfología recta y cuyo calibre permite el paso del endoscopio convencional (aproximadamente un diámetro mayor de 12 mm) [1. V. Está especialmente indicada su realización. concéntricas y franqueables con el endoscopio. de origen péptico. las simples serían las menores de 2 cm de longitud. Las estenosis esofágicas benignas se pueden clasificar en simples y complejas (fig. En el caso de estenosis distales de aspecto benigno. 22]. actualmente se acepta que la endoscopia sería la primera prueba diagnóstica que realizar ante un individuo mayor de 40 años con disfagia u odinofagia.edikamed. como la acalasia o el espasmo esofágico difuso [14]. 3.com J. una vez tomadas las muestras de biopsia. hernias de hiato de gran tamaño o estómagos pequeños. 12]. que no siempre se acompañan de estenosis orgánicas demostrables y cuya mucosa esofágica presenta gran friabilidad durante la endoscopia. lo que incrementa el riesgo de perforación cuando se realiza una dilatación [11. calibre) y sobre la existencia de lesiones asociadas que pueden incrementar el riesgo de perforación durante una dilatación. 13. la endoscopia permite realizar dilataciones esofágicas para aliviar la sintomatología del paciente. con una tasa de recurrencia de hasta el 30-40% de los casos durante el seguimiento [14.ª Riesco López. En los casos en los que el endoscopio no puede atravesar la estenosis. F. frente al 58% de la endoscopia [23]. El esofagograma con bario aporta información sobre la morfología de la estenosis (longitud. 14]. si hay sospecha de malignidad o de esofagitis eosinofílica (para el diagnóstico de esta entidad) [21]. previa a la práctica de una endoscopia. Aunque no existe unanimidad en todos los casos sobre qué estudio debe realizarse en primer lugar ante la sospecha de una estenosis esofágica. Moreira Vicente 7 Fotocopiar sin autorización es un delito sidad de volver a dilatar durante el primer año de seguimiento fue del 4% en los anillos y del 13% para las estenosis [8a]. las membranas y las secundarias a ERGE [15]. Estas disminuciones del calibre esofágico generalmente son más difíciles de tratar y requieren una media de 3-7. J. R. Las causas más frecuentes de estas estenosis son la ingestión de cáusticos. Por otro lado. Las estenosis complejas tienen una longitud mayor de 2 cm. En general. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LAS ESTENOSIS ESOFÁGICAS La endoscopia oral y el estudio radiológico baritado son técnicas complementarias para el diagnóstico y la tipificación de las estenosis eso- fágicas. de longitud corta. en los casos de disfagia proximal. además de la visualización de la lesión. 13. M. 3. Por otro lado. sobre todo.© EdikaMed S. 16. 14]. es preciso realizar un esofagograma para delimitar la morfología de ésta.

disminuir el riesgo de mediastinitis en caso de perforación y favorecer la adecuada visualización del esófago durante la endoscopia.edikamed. Preparación del paciente [3.© EdikaMed S. se ha de valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio de la prueba. es aconsejable realizar el procedimiento bajo sedoanalgesia. 4. no constituyen una contraindicación para dilatación esofágica la administración concomitante de radioterapia externa o la toma previa de biopsias de una estenosis benigna durante el procedimiento [7. En general. Sin embargo.L. la cirugía reciente del tracto digestivo superior. durante las primeras dilataciones que efectúe. 26]. la perforación esofágica reciente. 4. En la década de 1990. Un estudio británico demostró que los facultativos que han realizado menos de 500 endoscopias diagnósticas tienen un riesgo de perforación en los procedimientos terapéuticos 4 veces mayor que sus colegas experimentados [28]. deberá firmar el consentimiento informado si decide someterse a dicho tratamiento. se aconseja seguir dieta líquida en las 24 horas previas y. la coagulopatía. practicar un lavado esofágico justo antes de la prueba. como sucede en todos los procedimientos terapéuticos endoscópicos. las guías europeas y la americana de endoscopia digestiva aconsejan la administración de antibióticos de forma profiláctica antes Fotocopiar sin autorización es un delito . La única contraindicación absoluta para la realización de una dilatación esofágica de estenosis benignas es la presencia o sospecha de una perforación esofágica aguda. las guías americanas de endoscopia digestiva proponían la realización de dilataciones empíricas con bujías ante la existencia de disfagia en pacientes en los que no se encontraban estenosis con las técnicas diagnósticas habituales [24. 7. Posteriormente. • www. al menos. en caso de acalasia. en la pasada década se publicaron algunos artículos que comentaban la posible existencia de complicaciones relacionadas con la administración de sedación durante los procedimientos endoscópicos. el endoscopista novel debe ser supervisado directamente en su proceder por otro más experimentado. Según las diferentes guías de dilatación endoscópica de publicación reciente. sangrado o descompensación de su enfermedad de base. ya que aumenta el riesgo de perforación. Algunos autores encontraron un aumento de complicaciones cardiovasculares durante la endoscopia practicada con sedación intravenosa más analgesia [29]. con el fin de evitar episodios de broncoaspiración. por esto se aconseja que el endoscopista que vaya a practicarla haya hecho previamente un mínimo de 300 endoscopias orales diagnósticas [27]. para minimizar la intolerancia del paciente durante la prueba y evitar el dolor provocado por la dilatación esofágica. Durante la dilatación esofágica se aconseja que el endoscopista esté acompañado. en caso de presentar un esófago muy dilatado. los aneurismas aórticos torácicos de gran tamaño o las deformidades faríngeas o cervicales [3. por dos asistentes familiarizados con los procedimientos de dilatación endoscópica para controlar adecuadamente la monitorización del paciente y colaborar en la reanimación del individuo en caso de cualquier alteración cardiorrespiratoria durante la prueba [7]. 7]. 13] El paciente debe ser informado previamente a la realización del procedimiento del balance riesgo-beneficio de la dilatación y de las alternativas terapéuticas. Además. Se exige un mínimo de 6 horas de ayuno antes de realizar la dilatación esofágica y. 25]. sobre todo cuando se practiquen dilataciones neumáticas para el tratamiento de la acalasia. sin embargo.com 8 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos PROCEDIMIENTO DE DILATACIÓN Indicaciones y contraindicaciones de dilatación endoscópica de estenosis esofágicas benignas La dilatación esofágica de estenosis benignas es el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. Como contraindicaciones relativas podemos destacar la presencia de enfermedad cardiorrespiratoria grave. en la actualidad se desaconseja esta práctica [13]. Por el contrario. y la combinación de anestésico tópico faríngeo con sedación intravenosa podía incrementar el riesgo de broncoaspiración durante la prueba [30]. En estos casos. Personal y experiencia La realización de una dilatación esofágica conlleva ciertos riesgos.

6 a 19. que permite completar una dilatación hasta dicho diámetro en sólo 2 pases. respectivamente. Moreira Vicente 9 Fotocopiar sin autorización es un delito de la dilatación en pacientes con alto riesgo de adquirir endocarditis infecciosa (individuos portadores de prótesis valvular cardiaca. R. azitromicina o claritromicina 500 mg oral 1 hora antes o.© EdikaMed S. o cefazolina 1 g i.edikamed.v. actualmente apenas se usan en nuestro medio. no llevan guía y están rellenas de mercurio y tungsteno.com J. Las olivas de Eder-Puestow están graduadas de 6. episodios previos de endocarditis infecciosa.m. F. 30 minutos antes.000/ml). media hora antes. 4. se administran 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes del procedimiento o 2 g de ampicilina i. que se introducen a través del canal de trabajo del endoscopio o sobre una guía. Se clasifican. Argüello et al. y se montan en sentido creciente sobre una varilla metálica. pero son muy útiles en estenosis tortuosas y estómagos pequeños (presentan como desventaja la dificultad en su introducción cuando las estenosis son excéntricas). V. Como desventajas. – Dilatadores tipo balón: aplican exclusivamente una fuerza radial y.ª Riesco López.. los dilatadores de Celestin y los de polivinilo de Savary-Guillard. cabe señalar la necesidad de pasar varios dilatadores por la faringe en cada sesión para conseguir el calibre buscado con la dilatación y que en niños o pacientes gastrectomizados su longitud es excesiva. a pesar de que las guías británica y americana opinan lo contrario [7. la reintroducción de dicha medicación tras el procedimiento será individualizada. De estos pacientes.L. aire o contraste yodado. que será suspendida 8 horas antes de la endoscopia. y su calibre oscila entre 6-20 mm los pequeños y 30-40 mm los neumáticos usados para dilatación de la acalasia. En este subtipo se encuentran las olivas de Eder-Puestow. las bujías de Savary-Guillard. a su vez. Los más modernos sirven para dilatar con el mismo balón a diferentes calibres. en este sentido. 33]. por vía parenteral. Los antiagregantes plaquetarios de nueva generación (ticlopidina y clopidogrel) se suspenderán 7-10 días antes de la prueba. en su guía publicada en 2007. los que presenten una patología de base con alto riesgo tromboembolígeno mantendrán la anticoagulación con heparina no fraccionada hasta 4-6 horas antes de la prueba o con heparina fraccionada. 3. son un sistema de bujías de calibres de 5-20 mm (cada bujía es de un solo calibre). Tipos de dilatadores [1. su retirada antes del procedimiento [3].v. y los que estén en tratamiento con anticoagulantes orales deberán suspenderlos 3-5 días antes del procedimiento. comunicación sistémico-pulmonar) y en los casos con neutropenia grave (recuento de neutrófilos ≤ 1. a diferencia de los balones. con la punta afilada y una longitud de 20 cm (su versión americana es más corta y van marcados con sulfato de bario). con un aumento progresivo del calibre de hasta 18 mm. cefalexina o cefadroxilo 2 g. éstas deberán corregirse antes de la dilatación. Sin embargo. en la última guía. portadores de prótesis vascular sintética colocada durante los últimos 12 meses. 7. 32. Foruny Olcina y V. no recomienda la utilización de dicha profilaxis antibiótica previa a la dilatación [31].3 mm. Los dilatadores tipo Celestin son dos bujías radiopacas. Benita León. En alérgicos a penicilinas. o i. Se encuentran disponibles en calibres de 7-20 mm de diámetro y pueden introducirse a ciegas o bajo control radiológico. aconsejan. Existe controversia sobre si los AINE y la aspirina deben ser también retirados previamente a la dilatación y. 14] Existen fundamentalmente dos tipos de dilatadores: los de tipo bujía (con guía o sin ella) y los de tipo balón. que son flexibles. clindamicina 600 mg i. J. Se rellenan con agua. se puede administrar clindamicina 600 mg. Estos dilatadores son reutilizables. En los pacientes que presenten alteraciones de la coagulación. en dos subtipos: el primero incluye las bujías de Maloney o de Hurst. Por último. vancomicina 1 g i.v. El segundo subtipo correspondería a los que utilizan alambre-guía y cuya ventaja es que disminuyen el riesgo de perforación durante la dilatación. En estos casos. Van montadas sobre una guía de punta no traumática y provista de marcas radioopacas visibles por fluoroscopia. que junto con los balones son los dilatadores más utilizados en la actualidad.m. gracias al control de presión hidráulica . o i. – Dilatadores tipo bujía: aplican una fuerza radial y longitudinal desde la parte más proximal del segmento estenosado hacia la más distal a medida que avanzan. M.v. lo hacen sobre todos los puntos de la estenosis. • www. la American Heart Association. en este caso.

13. 23]. Las bujías tipo Maloney están contraindicadas para dilatación de estenosis complejas [3]. ¿Cuál es la periodicidad con la que se deben realizar las dilataciones? No existe una norma universalmente aceptada. Solamente en el caso de las estenosis asociadas a epidermiólisis bullosa o a prótesis traqueoesofágicas se aconseja evitar las fuerzas longitudinales de dilatación y. Disponen de una guía muy corta y flexible y permiten realizar dilataciones bajo visión endoscópica. Savary y balones. Se considera impres- Fotocopiar sin autorización es un delito . 7. ¿Cómo se debe realizar la progresión del calibre durante las sesiones de dilatación? Clásicamente se ha utilizado la regla del «3» cuando la dilatación se realiza con bujías con el fin de minimizar el riesgo de perforación. y su empleo quedaría reducido a estenosis cortas. Hernández et al. En las estenosis malignas. por el mayor riesgo de perforación inherente [3. Existen unos nuevos dilatadores de reciente creación que van adaptados al endoscopio y son de tipo bujía transparente. 14. 35-38]. McClave et al. estaría especialmente indicada la utilización de balones en estas situaciones [19.L. 14]. se consiguen buenos resultados (desaparición de la disfagia) tras la dilatación de estenosis pépticas cuando se obtiene un calibre de 15 mm. Sin embargo. en el anillo de Schatzki se precisan diámetros mayores de dilatación (16-20 mm) para alcanzar una adecuado alivio sintomático tras la rotura de las fibras que lo conforman [3. • www. apareciendo esta complicación exclusivamente cuando se usaban los de tipo Maloney introducidos «a ciegas» [39]. Se introduce a través del canal de trabajo del endoscopio y se aconseja que su extremo distal esté situado. Esta regla consiste en la utilización de un máximo de 3 dilatadores de calibre progresivo (con incrementos de 1 mm) durante la misma sesión de dilatación. publicaron un estudio en el que se comparaba la tasa de perforaciones utilizando dilatadores de Maloney. 42].edikamed. pero los expertos aconsejan iniciar las sesiones de dilatación con una separación de 2-4 semanas. por tanto. Sin embargo. El tiempo de inflado del balón se ha establecido por los expertos entre 20-60 s por cada calibre de dilatación [7. y Kozarek et al. Son de un solo uso. publicaron que es seguro realizar la dilatación de estenosis benignas simples con el empleo de un solo dilatador mayor de 15 mm o mediante incrementos del calibre mayores de 3 mm [43]. 7]. ¿En qué casos se aconseja utilizar dilatador con guía y/o fluoroscopia? El uso del alambreguía en las dilataciones endoscópicas sirve para minimizar el riesgo de perforación durante el procedimiento. no hay gran experiencia en su utilización [34]. Técnica de dilatación Los balones y las bujías de Savary son las técnicas más utilizadas para el tratamiento de las estenosis esofágicas benignas. por el momento. ya que los estudios publicados comparando los resultados y la tasa de complicaciones asociadas no muestran grandes diferencias entre ambos tipos [19. en caso de estenosis infranqueable.com 10 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos mediante un manómetro. siempre y cuando al introducir la primera bujía se note una resistencia moderada al paso del dilatador por la estenosis [3. aunque se deberá incrementar este diámetro en caso de que el paciente conti- núe sintomático. 35-37]. La comprobación de esta situación se puede hacer bajo visión directa si la estenosis permite el paso del endoscopio o. con diámetro progresivo para realizar la dilatación bajo visión directa en un solo pase. habían descrito mayor tasa de complicaciones tras el paso de los dilatadores de Maloney «a ciegas» comparados con su utilización asociado a fluoroscopia [40. rectas y cuyo diámetro oscile entre 12 y 14 mm [7]. esta norma no es del todo aplicable a las dilataciones con balón. al menos. 41]. En general. por lo que su utilización implica un gasto mayor que los de tipo bujía. Previamente. la elección de uno u otro método dependerá de la experiencia del endoscopista y de la disponibilidad del sistema dilatador.© EdikaMed S. 20-30 cm por debajo de la estenosis (generalmente en el antro gástrico) [7]. se debe evitar la dilatación con grandes calibres con fines diagnósticos o terapéuticos ya referidos previamente. alargando dicho intervalo posteriormente una vez alcanzado el calibre máximo y valorando la evolución clínica del paciente [3]. Los expertos aconsejan iniciar la dilatación de la estenosis esofágica con un dilatador de un calibre 1-2 mm mayor que el diámetro de la estenosis [3]. se calcula mediante las marcas de las que dispone la guía o por medio de fluoroscopia. 23.

describieron. 16. la posfotodinamia y las secundarias a ingesta de cáusticos [14. y desde el punto de vista radiológico. a pesar de la administración asociada de antisecretores [50-52]. Las dosis habitualmente inyectadas de triamcinolona son 10 mg por cada cuadrante de la estenosis. en segundo lugar. Y serán clasificadas como estenosis recurrentes. de una hernia de hiato mayor de 5 cm. 53. hasta el 3040% de los pacientes con estenosis benignas presentarán recurrencia de los síntomas durante el primer año. los IBP son más eficaces como coadyuvantes al tratamiento endoscópico [45-48].edikamed. Benita León. la dilatación con calibres de 13-20 mm consigue una buena respuesta clínica en el 85-93% de los casos [7]. parece que en las estenosis cáusticas el engrosamiento de la pared esofágica es un factor de predicción del número de dilataciones que realizar para alcanzar el alivio sintomático [55]. V. la presencia de un diámetro inicial pequeño de la luz esofágica. recientemente se ha propuesto definirlas como las estenosis fibrosas sin componente inflamatorio cuyo calibre no supera los 14 mm tras. la persistencia de pirosis tras la dilatación y el número inicial de sesiones de dilatación precisadas para la remisión de la disfagia [18]. F. 4. – Incisiones radiales con electrocauterio o argón: de especial utilidad en estenosis posquirúrgicas tras esofaguectomía (suceden en hasta el 40% de estos pacientes [61]). También es de gran utilidad en otras dos situaciones: en primer lugar. como pronóstico de mala respuesta. Moreira Vicente 11 cindible la utilización de control radiológico en las estenosis complejas. al menos. • www. 56] Existen varias terapias de rescate para intentar evitar la reaparición de estenosis tras varios procedimientos de dilatación: – Inyección de corticoides (triamcinolona) en la estenosis previa a la dilatación: esta técnica ha demostrado en estenosis refractarias de varias etiologías que puede prolongar los intervalos libres de síntomas del paciente. aquellas en las que. la remisión total de la disfagia tras una sola sesión de esta técnica en 12 pacientes con estenosis cortas (menores de 1 cm). Algunos autores han utilizado minisondas de ecoendoscopia para guiar la administración hacia la zona más engrosada de la estenosis [60]. en las estenosis pépticas aparecen. Aunque no existe unanimidad para definir una estenosis esofágica benigna como refractaria al tratamiento dilatador. las estenosis posquirúrgicas. La administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de forma concomitante reduce la necesidad de redilatación del individuo en un 2030% de las ocasiones [44] y.com J. una vez logrado ese calibre. éste no se mantiene durante al menos 4 semanas [56]. 54]. permitiendo la alimentación oral del paciente. las estenosis pépticas presentan mejor respuesta que las esofagitis eosinofílicas. J. Desde el punto de vista clínico. 7]. En estenosis pépticas. En este sentido.© EdikaMed S. Tras el tratamiento endoscópico. Por último. cuando se encuentre resistencia al paso de la guía a través de la estenosis o si no se consigue avanzar la guía con una longitud distal suficiente [14]. Foruny Olcina y V. disminuir el número de sucesivas sesiones de dilatación e incluso podría aumentar el calibre logrado con la dilatación [57-59]. cuando se comparan con los antisecretores antihistamínicos. TRATAMIENTO DE RESCATE EN LAS ESTENOSIS REFRACTARIAS O RECURRENTES [15. 5 sesiones de dilatación practicadas a intervalos de 2 semanas. Los otros 8 pacientes que Fotocopiar sin autorización es un delito . desde el punto de vista etiológico. También se ha publicado que la administración de antisecretores puede prevenir la recurrencia de los anillos de Schatzki tras su dilatación [49]. e ineficaz si no se consigue alcanzar un calibre adecuado de la luz estenosada para la remisión de los síntomas o si precisa de sesiones muy frecuentes de dilatación para lograrlo [3]. en un estudio realizado con 20 pacientes y seguimiento a 1 año. 18.ª Riesco López. Hordijk et al. en las estenosis del esófago proximal. RESULTADOS DE LA DILATACIÓN Y DEFINICIÓN DE ESTENOSIS REFRACTARIAS Una dilatación se considerará eficaz cuando consigue la remisión completa y prolongada de la disfagia. en las cuales es difícil realizar una adecuada entrada al esófago desde la faringe y mantener la posición del endoscopio durante el procedimiento. M. la posradioterapia. R. en las posquirúrgicas y en los casos en que haya divertículos o grandes hernias del hiato asociadas [3.L. existen una serie de factores pronósticos de mala respuesta al tratamiento dilatador.

regurgitación. • www. con excepción de 2 de ellos. utilizando técnicas transgástricas mínimamente agresivas combinadas con endoscopia. Esta alteración puede provocar la aparición de disfagia. – A modo de resumen. el esofagograma con bario suele mostrar una morfología típica con dilatación del cuerpo esofágico y afilamiento distal de forma abrupta. La acalasia es una estenosis esofágica funcional provocada por la inadecuada relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) al paso del bolo alimentario. Algunos autores han publicado la realización de esta técnica practicando un rendez-vous con dos endoscopios (utilizando uno por vía anterógrada y otro retrógrada) [76].5 y 5 cm) necesitaron mayor número de sesiones para resolver la disfagia. 71].com 12 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos presentaban estenosis más largas (entre 1. Repici et al. Desde el punto de vista diagnóstico. infecciones o isquemia de la zona. También la cirugía antirreflujo puede ser una alternativa en las estenosis pépticas que no respondan a dilataciones asociados a IBP a altas dosis [74]. puede estar ausente hasta en un tercio de los pacientes (sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad [77]). conformando la imagen típica «en pico de pájaro». ACALASIA Dado que esta patología presenta unas características particulares que la diferencian del resto de estenosis referidas previamente. a diferencia de las prótesis metálicas [67]. describieron la resolución clínica de disfagia secundaria a estenosis esofágicas benignas refractarias en 12 pacientes (se trataron un total de 15) con un intervalo de retirada de las prótesis de 6 semanas tras su colocación [68]. – Inserción temporal de prótesis autoexpandibles: las que mejor resultado están dando a priori son las plásticas. Esta técnica ha sido también utilizada de forma aislada o asociada a fulguración con argón en otros tipos de estenosis. anillos o estenosis posquirúrgicas en colon [6365]. o cirugías de mayor envergadura. dolor torácico y pérdida de peso [77]. pero. a través de la cual se puede introducir un endoscopio ultrafino para alcanzar por vía ascendente la parte distal de la estenosis y pasar desde aquí una guía hasta la boca. ya que permiten su extracción fácil y. pero presentan el problema de que en algunos pacientes reaparece la disfagia a medida que el material protésico se va reabsorbiendo [70. La endoscopia oral permite descartar la presencia de neoplasias en la unión esofagogástrica que pueden simular una acalasia primaria Fotocopiar sin autorización es un delito . que fueron considerados refractarios al tratamiento tras 5 sesiones de incisiones con electrocauterio [62]. en la figura 3 se propone un algoritmo de tratamiento de las estenosis esofágicas benignas en el que se resume la utilización gradual de todas estas técnicas. presentan mínima reacción del tejido hiperplásico tras su colocación. 73]. En este estudio se comprobó que los pacientes que presentaban estenosis de mayor longitud habían desarrollado previamente en el posoperatorio varios tipos de complicaciones.L. con el objetivo posterior de realizar la dilatación desde la parte proximal de la estenosis [14].© EdikaMed S. Muchos de estos enfermos han precisado la colocación de una gastrostomía percutánea para asegurar su alimentación. – Dilatación por vía retrógrada: en las estenosis posradioterapia en las neoplasias de cabeza y cuello. dehiscencia de suturas. – La autodilatación (por parte del paciente) con bujías de Maloney puede ser una alternativa terapéutica en casos seleccionados de estenosis benignas recurrentes [75]. En las estenosis esofágicas secundarias a cirugía es de vital importancia la retirada de cuerpos extraños o de hilos de sutura para mejorar el resultado de las dilataciones [66]. como pueden ser la interposición colónica o yeyunal [72. – Cirugía: los pacientes que sean operables y no hayan respondido bien a las dilataciones u otras de las alternativas referidas previamente.edikamed. que oscila entre el 7 y el 20% [69]. como fístulas. sin embargo. puede ocurrir que la disminución del calibre de la faringe o bien del esófago cervical sea tan marcada que impida el paso de una guía por vía oral a su través. esta descripción es clásica. pueden someterse a resección quirúrgica de las estenosis. También se han utilizado prótesis biodegradables con el mismo objetivo. la abordaremos en este apartado de forma individualizada. lo cual no dificulta la cirugía posterior en caso de que fuera necesaria. como membranas. Las prótesis plásticas presentan como desventaja la alta tasa de migración. además.

Si se practica una miocardiotomía quirúrgica tras uno o varios intentos de administración de toxina botulínica (es una situación poco frecuente). sino que en ocasiones puede ser secundaria a la aparición de esofagitis por reflujo gastroesofágico tras una dilatación con adecuada rotura del EEI.edikamed. En cualquier caso. Si se confirmase dicha complicación. sobre todo.L. La respuesta al tratamiento se puede valorar. durante la primera sesión de dilatación [8789]). dilatación anterior o hernia del hiato. se realiza habitualmente con balones neumáticos —los más usados son los Rigiflex de 30-35 y 40 mm y el Witzel de 40 mm— con el fin de conseguir la rotura del esfínter esofágico inferior [3]. y se deberá realizar un esofagograma con contraste hidrosoluble para llegar a un diagnóstico de certeza [7]. 85]. pero en una tercera parte regresarán los síntomas durante el primer año [24.com J. una miotomía del EEI. Dado que el riesgo de perforación tras dilatación neumática es del 3-4% (con una mortalidad < 1%). una de las opciones terapéuticas para solventar el problema es la cirugía urgente (además del tratamiento antibiótico). Tras la dilatación neumática. pero. mediante criterios manométricos (presión del EEI menor de 10 mmHg es una variable de buen pronóstico [85]) o radiológicos. Los pacientes que no sean candidatos quirúrgicos para miotomía no deberán tampoco someterse a dilatación neumática por el riesgo de perforación que ésta comporta. además. 84. en caso de sospecha de lesión neoplásica asociada o de infarto agudo de miocardio [3]. el 80% de los pacientes suelen presentar buena respuesta inicial [82-85]. Ante la sospecha de perforación esofágica (que ocurre. • www. algunos autores aconsejan dejar toda dilatación neumática durante 24 horas en observación hospitalaria tras el procedimiento [7]. si bien existe un porcentaje bajo de pacientes en los que estos tumores infiltrativos no son detectables mediante esta técnica. Foruny Olcina y V. obteniéndose generalmente resultados semejantes a cuando se realiza de forma electiva —aunque es habitual en estos casos que no sea técnicamente posible por vía laparoscópica— [90]. En los pacientes que sean operables. el número de insuflaciones por sesión puede oscilar de 1 a 5 [3]. De igual manera. El tiempo de inflado varía muchísimo de unos estudios a otros (intervalos de 5-360 s). a priori. Por otro lado. El ante- cedente de cardiomiotomía. R. Se suelen inyectar 100 unidades de toxina diluidos en 5-10 ml. se aconseja realizar una TC o ecoendoscopia para descartarlos [4. el primer escalón terapéutico se encuentra en la cirugía y en la dilatación neumática. administrados en los 4 cuadrantes del EEI. la miocardiotomía se puede realizar por vía laparoscópica con resultados. V. la técnica quirúrgica será más laboriosa y suele presentar menor tasa de éxito que si se realiza como primera opción terapéutica [92]. Moreira Vicente 13 (pseudoacalasia). La dilatación se ha de realizar siempre bajo control radiológico y/o endoscópico. pero a expensas de una mayor morbilidad. se la considera como pri- Fotocopiar sin autorización es un delito . pero no existen estudios amplios comparativos frente a dilatación neumática. en caso de duda. La manometría es la técnica que establece el diagnóstico de certeza de esta enfermedad [77]. dado que la dilatación es más coste-efectiva. con el estudio de vaciamiento esofágico con bario [86]. durante el acto quirúrgico se practicará. J. no contraindican la dilatación neumática [3]. y su opción terapéutica inicial pasaría por la inyección de toxina botulínica — pese a que sus resultados son peores que los de la dilatación neumática y la cirugía. La dilatación neumática está contraindicada en casos de divertículos epifrénicos (por el incremento del riesgo de perforación que comporta). 77].© EdikaMed S. se ha de tener en cuenta que la recidiva sintomática posdilatación no siempre se deberá a la dilatación ineficaz. una radiografía de tórax normal no la descarta. por lo que. ya que el 50% de individuos presentarán recidiva sintomática a los 6 meses— [91]. la frecuencia de insuflación y el diámetro del dilatador [78-81]. M. Se considera como refractaria al tratamiento dilatador la acalasia en la que la mejoría conseguida es mínima tras 3 sesiones de dilatación (ocurre de forma más frecuente en individuos jóvenes) [24]. La cirugía abierta o laparoscópica presenta mejores resultados que la dilatación neumática (83% de eficacia con la miotomía de Heller [93]). parece que el resultado de la dilatación es independiente del tiempo. parecidos a los obtenidos con la cirugía abierta. En cuanto al tratamiento mediante dilatación endoscópica. inyección de toxina. además de por criterios clínicos.ª Riesco López. Hoy en día. aunque existen estudios que demuestran que dilataciones realizadas con 30 mm de calibre durante 615 s son tan efectivas como tiempos más largos [78-80]. Benita León. F.

4% de los pacientes y. en general. La hemorragia tras la dilatación se estima que ocurre en el 0. 8. pero persista la sospecha diagnóstica. 4. p. o incluso prótesis plásticas para el sellado de la rotura esofágica [67. Straumann A. Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. La perforación es la complicación más grave y más frecuente de las referidas. 19.edikamed. Gastroenterol Hepatol. quedando la inyección de toxina botulínica como tratamiento inicial en los pacientes con algo riesgo quirúrgico. se deberán explicar al paciente las diferentes alternativas de tratamiento antes de elegir la opción más adecuada [13]. 2005.1:433-7.© EdikaMed S. 300-55. Gaumnitz EA. Argüello L. Donner MW. 1999. Mutlu EA. Ferguson D. N Engl J Med Surg. 2003. 3. Predictors of early recurrence of benign esophageal strictures. 1994. Esophageal disease. Jones R. Stricture of the esophagus. Balloon or bougie for dilatation of benign esophageal stricture? Dig Dis Sci. Castell DO. et al. Practice patterns in the management of patients with esophageal strictures and rings. Winter RK. aconteciendo de forma más frecuente tras la utilización de bujías de Maloney «a ciegas» [95]. En: Everhart JE.66:670-5. Atwood SE. Am J Gastroenterol. 1997. 18. et al. Gastrointest Endosc.63: 164-6. Esophageal dilation. En un estudio británico. Dakkak M.90:S30-5. 12. J Clin Gastroenterol. del 6.280:638-42. 2006. 8a. respectivamente [15]. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications. 5.28:875-91.com 14 Varón de 28 años con disfagia tras ingesta de cáusticos mera opción terapéutica [3]. • www. y en las malignas.94:1497-501. 13. Peptic strictures of the esophagus. 2007. Ante un paciente con dolor torácico. Hildreth C T. American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of distal esophagus. Zamin I. Lew RJ. se repetirá la radiografía con contraste baritado. 17. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: «feline» esophagus and perforation risk. la incidencia de perforaciones en estenosis benignas fue del 1.35:117-26. en el que se realizaron 774 dilataciones esofágicas. Varadarajulu S. Gastroenterology. Richter JE.2:65-71. Guía práctica sobre las indicaciones y las técnicas de dilatación en las estenosis esofágicas. et al. 1999. aunque existe en la actualidad controversia sobre la obligatoriedad de realizar profilaxis antibiótica [3. cabe reseñar que tras la dilatación pueden existir episodios de bacteriemia. 9. 31]. 1821. et al. Maslin SC. et al. Esophageal dilation.39:776-81. Benign refractary esophageal strictures: widening the endoscopist's role. Eloubeidi MA. Sonnenberg A. NIH publication no. Evaluation of dysphagia: a careful history is crucial. 2002. et al. 1998. Gastrointest Endosc. Am J Gastroenterol.5%. 94]. A review of endoscopic methods of esophageal dilation. hecho a tener en cuenta sobre todo en los pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa. Buckton GK. Spiess A E.1%. from whalebone to laparoscope. Gastrointest Endosc. se debe realizar una radiografía de tórax y un esofagograma con contraste hidrosoluble para descartar la perforación. En cualquier caso. Shah JN. disnea y/o fiebre tras el procedimiento.117:229-32. 7.10:235. 94-1447. Una alternativa a la cirugía cada vez más empleada en el tratamiento de las perforaciones posdilatación es la colocación de prótesis metálicas recubiertas autoexpandibles. Richter JE. taquicardia. en caso de que ambos sean normales.48:702-4. Rossi L. Kochman ML. Am J Gastroenterol. Cox JG. Gastroenterol Clin North Am.Washington: US Government Printing Office. 1998. 11. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 1994. 20. Dysphagia. Gut. Fragility of the esophageal mucosa: a pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? 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