Linfoma hepa¦ütico primario

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C A P Í T U L O 2 0

PACIENTE DE 45 AÑOS CON SOSPECHA DE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA EN LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años que acudió a la consulta de gastroenterología por alteración de las transaminasas e ictericia. Como antecedentes personales destacaban haber presentado tuberculosis pulmonar a los 8 años, dermatitis palmoplantar y cólicos nefríticos de repetición. La exporación física era normal. Dos meses antes de acudir a la consulta se le habían detectado, en unos análisis de rutina, las siguientes alteraciones: BT, 4,5 mg/ dl; GOT, 116 U/l; GPT, 288 U/l; GGT, 600 U/l; FA, 286 U/l. Los ANOE eran negativos, y la ferritina sérica se encontraba en valores normales. Los marcadores serológicos de la hepatitis B, C y el VIH fueron negativos. El hemograma era normal. El paciente negaba consumo habitual de alcohol. Por estas alteraciones analíticas se realizó una ecografía abdominal, que mostró dilataciones segmentarias de la vía biliar intrahepática. Ante estos hallazgos se decidió realizar una CPRE, en la que se observó estenosis en ambos lóbulos hepáticos y dilatación de la vía biliar intrahepática, y se planteó el diagnóstico diferencial entre colangitis esclerosante primaria (CEP) y el colangiocarcinoma. En el curso de la CPRE se realizó un cepillado citológico cuyo resultado fue negativo para células atípicas. Se efectuó entonces una biopsia hepática percutánea, con resultado inespecífico, y una colonoscopia con ileoscopia que no demostró alteraciones. En este momento fue derivado a nuestra consulta con el diagnóstico de presunción de CEP. La exploración

E. MARÍN ALCOLADO A. ALBILLOS MARTÍNEZ J. A. RETAMAR MANCHA* *Radiodiagnóstico

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FIG. 1. TC con contraste en fase portal precoz. Se observa una masa hepática que afecta a los segmentos I, II y IV, hipodensa, que rodea a los vasos portales izquierdos, que son de calibre normal y permeables.

FIG. 2. RM sin contraste. Axial T2: masa hepática ligeramente hiperintensa rodeada de vasos no afectados.

física era completamente normal, sin que se palparan adenopatías en ninguna cadena ganglionar ni hepatoesplenomegalia. La duda que suscitaba este diagnóstico de presunción motivó que se repitieran algunas exploraciones. Una nueva ecografía abdominal demostró una LOE hipoecoica, hipodensa y mal delimitada de 3 cm en el LHI sugerente de linfoma, sin que se observaran adenopatías ni esplenomegalia. En la TC (fig. 1) se observó una masa hepática hipodensa que afectaba a los segmentos I, II y III y rodeaba los vasos portales izquierdos. La cavidad torácica y el resto del abdomen no presentaban alteraciones en la TAC. Estos hallazgos fueron confirmados en la RM (figs. 2 a 4). Para demostrar este diagnóstico se realizó una laparoscopia, con el objetivo de obtener muestras de la lesión hepática. El estudio histológico puso de manifiesto un parénquima hepático difusamente infiltrado por un proceso linfoproliferativo constituido por células de pequeño y mediano tamaño, de estirpe B (CD20+), que se disponían formando nódulos o de forma difusa. Asimismo, se evidenciaba fibrosis de predominio periductal. La afectación parenquimatosa era parcheada, y había áreas no afectadas. Estos hallazgos orientaban al diagnóstico de infiltración hepática por linfoma folicular. Se realizó un estudio inmunofenotípico de médula ósea mediante aspirado, sin que se detectaran alteraciones significativas en las poblaciones hematopoyéticas analizadas.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Linfoma hepático primario folicular tipo B.

COMENTARIOS
LINFOMA HEPÁTICO PRIMARIO INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA El linfoma hepático primario (LHP) se define como un infiltrado linfomatoso limitado al hígado, sin evidencia de afectación linfática, de médula ósea o de bazo [1]. Aunque el linfoma no Hodgkin (LNH) puede infiltrar el hígado en fases avanzadas, la afectación primaria es rara. En una búsqueda realizada en internet del LHP desde febrero de 1981 hasta febrero del 2003 se localizó la descripción de 251 casos [2]. El LHP no Hodgkin constituye alrededor del 0,016 % de todos los casos de LNH y el 0,4% de los LNH extranodales [2]. En nuestro hospital, hasta el año 2006 sólo se han diagnosticado 2 casos. Debido a su baja frecuencia, muchos pueden pasar inadvertidos o se diagnostican post morten. PATOGENIA La etiología del LHP se desconoce, si bien se han propuesto distintos factores etiológicos. Uno

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FIG. 3. RM sin contraste. Axial T1: se demuestra lesión hipointensa.

FIG. 4. RM con contraste en fase portal. Axial T1: se observa una ligera hipercaptación de la masa hepática de aspecto no homogéneo y en conjunto menor que la del parénquima hepático.

de ellos es el virus de la hepatitis C (VHC). Varios estudios han descrito un aumento de incidencia del LHP en pacientes con hepatopatías por VHC [3-8]. Algunos de los mecanismos propuestos se basan en que el VHC es un virus linfotropo que provoca la estimulación de las células B; también se ha visto que induce la translocación t [14;18] provocando una sobreexpresión del factor antiapoptótico bcl-2. Se han implicado en su patogenia otros virus, como el de Epstein-Barr (VEB) y el VIH. También se ha observado un aumento de la incidencia en inmunodeprimidos, como en enfermos con SIDA, en trasplantados de órgano sólido y en pacientes con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) [9, 10]. CLÍNICA La edad media de presentación es de 55 años, y es más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción 2,3/1 [9]. El síntoma más frecuente es el dolor o las molestias abdominales, que aparecen en el 39 al 70 % de los pacientes [9, 10]. Otros síntomas referidos por los pacientes son: astenia, ictericia, anorexia, mialgias, náuseas y vómitos. Los síntomas B (fiebre y pérdida de peso) aparecen en un tercio de los pacientes. La sudoración nocturna es menos frecuente, y se observa en aproximadamente el 10 % de los casos. La presentación como fallo hepático fulminante es muy

rara [11]. Un pequeño grupo de pacientes están asintomáticos y se diagnostican accidentalmente. Los hallazgos físicos más destacados son la hepatomegalia (50 % de los casos) y la ictericia (10-20 %). Otros hallazgos incluyen esplenomegalia y ascitis secundarias a hipertensión portal. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del LHP se basa en la clínica, las alteraciones analíticas y los hallazgos en las pruebas de imagen, que se resumen en los siguientes criterios descritos por Lei [9]: – Síntomas de presentación hepáticos. – Ausencia de adenopatías palpables o evidencia de linfadenopatías en pruebas radiológicas. – Ausencia de reacción leucemoide en sangre periférica. – Criterios de exclusión: afectación del bazo o de la médula ósea. Hallazgos de laboratorio Las transaminasas, la FA y la BT están alteradas en al menos el 70 % de los pacientes, y reflejan colestasis o citólisis. La lactatodeshidrogenasa (LDH) está elevada en el 30 al 80 % de ellos [9, 10]. Los marcadores de inflamación, como la PCR y la VSG está elevadas en el 30 % de los pacientes. La beta-2-microglobulina,

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marcador pronóstico del linfoma, está elevada en el 90 % [12]. Pruebas de imagen El LHP puede presentarse en las imágenes radiológicas como LOE, múltiples lesiones o infiltración hepática difusa. La presentación más común es como LOE, que aparece en aproximadamente del 55 al 60 % de los casos, seguida de múltiples lesiones en el 40 % de los pacientes. La aparición como infiltración difusa es la menos frecuente y, además, la de peor pronóstico [13]. En la ecografía abdominal, el LHP se presenta como una o varias lesiones hipoecogénicas rodeadas de parénquima normal [14]. En la TC, el LHP aparece como lesiones hipoatenuantes con un área central de baja intensidad que indicaría necrosis. Tras la administración de contraste intravenoso, el 50 % de las lesiones no presentan realce —a diferencia del hepatocarcinoma—, el 33 % de ellas lo presenta parcialmente, y el 16 % muestra un anillo alrededor de la lesión. En la RM, las lesiones del LHP se describen como hipointensas o isointensas en T1 e hiperintensas en T2 [15]. En la tomografía con emisión de positrones (PET), las lesiones hepáticas se presentan como zonas de hipercaptación, y es útil para el seguimiento del LHP durante el tratamiento. Histología Aunque la clínica, los datos de laboratorio y las pruebas de imagen pueden orientarnos hacia el diagnóstico del LHP, al ser inespecíficas se requiere la confirmación histológica. Microscópicamente, las células tumorales pueden tener un crecimiento nodular o infiltrativo. En el patrón nodular los espacios porta están conservados, mientras que en el segundo patrón infiltran los espacios porta e incluso se extienden a los sinusoides [13, 17]. La mayoría de los casos de LHP son de células grandes B [9, 12]. Se ha descrito un tipo especial de LHP MALT de células B de bajo grado [16]. El LHP de células T es menos frecuente. Los subtipos que se han descrito incluyen el linfoma T periférico, el linfoma anaplásico

y el linfoma hepatoesplénico. Los pacientes VIH positivos tienen más posibilidades de desarrollar linfomas tipo Burkitt y el linfoma anaplásico de células T [9]. El estudio histológico debe complementarse con la citometría de flujo y el estudio citogenético para especificar más el diagnóstico del linfoma [17]. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del LHP se ha de establecer con las hepatitis, el hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas. Las pruebas de imagen ayudan a diferenciar entre estas entidades. Los hepatocarcinomas generalmente se presentan en la ecografía como lesiones hiperecogénicas, si bien pueden ser iso o hipoecogénicas, y en la TC presentar el realce arterial característico tras la administración de contraste intravenoso y su lavado en la fase portal. Sin embargo, el LHP es en la mayoría de los casos hipoecogénico en la ecografía, y en la TC no presenta realce arterial. Histológicamente, el diagnóstico diferencial se realizaría entre los carcinomas poco diferenciados, el sarcoma embrionario, la colangitis granulomatosa y la hepatitis granulomatosa [1]. TRATAMIENTO Las opciones de tratamiento incluyen la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia o la combinaciones de éstas [17]. En pacientes con una lesión menor de 3 cm, el tratamiento de elección es la cirugía. Debido a la baja frecuencia del LHP, los estudios publicados son de poco valor, debido al escaso número de pacientes incluidos en ellos. En un estudio realizado por Lei [9], que incluía a 10 pacientes tratados sólo con cirugía, la media de supervivencia fue de 22 meses. Dos de estos pacientes desarrollaron recurrencia de la enfermedad a los 2 y a los 8 meses de la cirugía, por lo que fueron tratados con quimioterapia y se obtuvo una buena respuesta. Los pacientes seleccionados para la resección quirúrgica debían presentar una buena función hepática, una lesión hepática de pequeño tamaño (menor de 3 cm) y una comorbilidad que no comprometiera significativamente el estado general del paciente.

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En el tratamiento del LHP también se ha utilizado la triple terapia, que combina la cirugía como tratamiento inicial y después la radioterapia y la quimioterapia, con una supervivencia media de 5 años tras el diagnóstico inicial [10]. Debido a que el LHP es quimiosensible, se ha utilizado la quimioterapia como tratamiento único. Entre las combinaciones quimioterápicas más utilizadas destacan la CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, y prednisona). En un estudio realizado en el Anderson Hospital, entre 1974 y 1995 [12], que incluía a 24 pacientes con LHP, 13 recibieron tratamiento con CHOP y los otros 9 con nuevas terapias (2 abandonaron el estudio), dependiendo del riesgo de recidiva de la enfermedad, basándose en los siguientes parámetros pretratamiento: a) lactato deshidrogenasa sérica > 10 % del valor normal; b) beta-2-microglobulina sérica > 3mg/l; c) tamaño tumoral > 7 cm, y d) síndrome constitucional. Los pacientes que no presentaban ningún factor de riesgo de recidiva tumoral fueron tratados con CHOP, y los que presentaban al menos uno de éstos se trataron con quimioterapias alternativas. En el total de los pacientes, se observó una remisión completa del 83,3 %. De los 13 pacientes tratados con CHOP, 9 presentaron 1 remisión completa, 1 remisión parcial, y 3 fueron refractarios al tratamiento. De los 9 tratados con terapias alternativas, los resultados fueron de remisión completa en todos los pacientes. PRONÓSTICO La media de supervivencia en los pacientes con LHP es de 15,3 meses, con un intervalo de 3 a 123,6 meses [10]. Los pacientes con peor pronóstico son de edad avanzada, presentan síndrome constitucional, subtipos histológicos desfavorables, elevación de la LDH y comorbilidad (cirrosis, hepatitis crónica activa, VIH e inmunosupresión) [17]. Emile et al. (13), en un estudio realizado para determinar el pronóstico del LHP, dividieron a los pacientes según el patrón de afectación (nodular o difuso) y observaron que los que presentaban un patrón difuso hepático tenían peor pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary nonHodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005; 53:199-207. 2. Freeman C, Berg JW, Culter SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphoma. Cancer. 1972;29:252-60. 3. Bronowicki JP, Bineau C, Feugier P, et al. Primary lymphoma of the liver: clinical-pathological features and relationship with VHC infection in French patients. Hepatology. 2003;37:781-7. 4. Chowla A, Malhi-Chowla N, Chidambaram A, Surick B. Primary hepatic lymphoma in hepatitis C: case report and review of the literature. Am Surg. 1999;65:881-3. 5. Kurdoa J, Omoto A, Fujiki H, et al. Primary hepatic Burkitt's lymphoma with chronic hepatitis C. Acta Haematol. 2001;105: 237-40. 6. Kim JH, Kim HY, Kang I, et al. A case of primary hepatic lymphoma with hepatitis C liver cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2000;95:2377-80. 7. Ohsawa M, Tomita Y, Hashimoto M, Kanno H, et al. Hepatitis C viral genome in a subset of primary hepatic lymphomas. Mod Pathol. 1998;11:471-8. 8. Yago K, Shimada H, Itoh M, et al. Primary low-grade B-cell lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue (MALT)type of the liver in patient with hepatitis C virus infection. Leuk Lymphoma. 2002;43:1497-500. 9. Lei KI. Primary non-Hodgkin lymphoma of the liver. Leuk Lymphoma. 1998;29:293-9. 10. Avlonitis VS, Linos D. Primary hepatic lymphoma: a review. Eur J Surg. 1999;165:725-9. 11. Cameron A, Truty J, Truell J, et al. Fulminant hepatic failure from primary hepatic lymphoma: successful treatment with orthotopic liver transplantation and chemotherapy. Transplantation. 2005;80:993-6. 12. Page RD, Romaguera JE, Osborne B, et al. Primary hepatic lymphoma: favorable outcome after combination chemotherapy. Cancer. 2001;92:2023-9. 13. Emile JF, Azoulay D, Gornet M, et al. Primary non-Hodgkins lymphomas of the liver with nodular and diffuse infiltration patters have different prognoses. Ann Oncol. 2001;12:1005-10. 14. Maher MM, McDermont SR, Felnon HM, et al. Imaging of primary non-Hodgkins lymphoma of the liver. Clin Radiol. 2001;56: 295-301. 15. Rizzi EB, Schinina V, Cristofano M, David V, et al. Non-Hodgkin lymphoma of the liver in patients with AIDS: sonographics, CT, and MRI findings. J Clin Ultrasound. 2001;29:125-9. 16. Maes M, Depardieu C, Dargent JL, et al. Primary lowgrade B-cell lymphoma of MALT-type occurring in the liver: a study of two cases. J Hepatol. 1997;27:922-7. 17. Santos E, Raez L, Salvatierra J, et al. Primary hepatic nonHodgkin's lymphomas: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol. 2003;98:2789-93.

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