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Cuidados y Registros de Enfermeria

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Cuidados y Registros de Enfermería

LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA
HOP NAC REBAGLIATI MARTINS Lima, Perú

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ATENCION DE ENFERMERIA
La atención de enfermería es la responsabilidad fundamental del enfermero por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermería, se preocupa por el , participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, protege a los enfermos de los factores dañinos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las actividades del grupo de enfermería y otras disciplinas de salud .
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REGISTROS DE ENFERMERIA
Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizado según las normas aceptadas para la practica profesional. En los registros los diagnósticos de enfermería se redactan después de que se hayan validado y analizado las valoraciones de enfermería.
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NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Debe ser objetiva. No usar bueno, adecuado regular o malo. Debe ser subjetivo. Debe ser fiable. No utilizar abreviaturas o símbolos. Usar ortografía correcta. Debe incluir observaciones de otros Profesionales. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.

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NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Debe ser concisa. Debe ser actualizado. Debe estar bien ordenado. Debe ser confidencial. No usar borrador. Debe de escribirse con azul turno de día y con rojo de turno noche. No dejar espacio entre un registro y otro.

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MONITOREO
Es la evaluación y el seguimiento estricto de la respuesta del paciente al tratamiento instalado y a la atención de enfermería que nos ayudara a modificar o continuar con nuestro planeamiento

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IMPORTANCIA DEL MONITOREO
Los sistemas de monitoreo miden en ocasiones las variables de cambio rápido. repetidas

El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que estos pocas veces son utilizados para documentar diagnósticos específicos

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A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION
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VIA AEREA
Cuidados y Procedimientos Observación de condiciones en que llega a la unidad el paciente. Evaluar la permeabilidad de vía aérea. Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía aérea . Aplicación de fuente de oxigeno. Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea. Inmovilización de columna cervical.

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VIA AEREA
REGISTROS Describir condiciones de ingreso del paciente Registrar dispositivo aplicado Tipo de respiración y frecuencia Características de secreciones Registro de procedimiento y efectos Respuesta del paciente al tratamiento
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VENTILACION

Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y expansión del tórax. Auscultar el tórax en busca de sibilantes , roncantes, estertores. Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º. Verificar y mantener permeabilidad y ubicación del TET. Mantener y verificar los parámetros adecuados de la ventilación mecánica para el paciente.
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VENTILACION

Controles de AGA y rayos x. Preparar al paciente y equipo para procedimientos en caso de problemas respiratorios graves. (neumotórax a tensión, etc.) . Valorar la oxigenación . Verificar funcionamientos de drenajes.

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VENTILACION
REGISTRO Anotar presencia de cianosis distal. Parámetros ventilatorios y respuesta del paciente al ventilador. Describir tipo de procedimientos tiempo complicaciones. Describir tipo de secreciones y drenajes cantidad. Funcionabilidad de drenajes.
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CIRCULACION
Evaluar llenado capilar. Control de PA, Pulso, temperatura. Buscar pulsos periféricos, central en carótida Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso Monitorizar al paciente ,tomar EKG Administrar tratamiento farmacológico según patología y/ algoritmo. Preparar al paciente para procedimientos invasivos. Control de presión venosa central. Control de hemorragias.
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CIRCULACION
REGISTROS
Graficar y anotar valores de funciones vitales en la hoja de monitoreo y hoja grafica Registrar: – Procedimientos invasivos – Controles – Medicación( Dosis, vía, efectos y respuesta del pacientes) – fluido administrado (Cantidad, tipo y respuesta del paciente) – Diuresis horaria y sus características.
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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Preparar al paciente y equipo para Cardioversion, Desfibrilacion. Estar preparado para eventos inesperados. Tener listo equipo de marcapaso percutaneo Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de conciencia y pupilas. Desplazar al paciente para exámenes especiales. Realizar ayudas diagnosticas

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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

REGISTRO Describir procedimientos y respuesta del paciente a los tratamientos. Anotar los parámetros del marcapaso si fuera el caso. Registrar exámenes realizados, valores, hora. Registrar en forma horaria las escalas de valoración
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EXPOSICION
Retirar la ropa al paciente observando: – Integridad de la piel – Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros. Mantener alineación de columna cervical Cubrir al paciente y abrigarlo. Realizar inventario de sus pertenencias.

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EXPOSICION

REGISTRAR: Describir todo lo observado. Chequear y firmar el inventario

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ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO Nº CAM A DIAGNOSTICO MEDICO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

Nº SEGURO

MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO

FECHA Y HORA

SIGNOS VITALES

EVALUACION NEUROLOGICA TA MA ÑO PU PIL A F. MU SC UL AR H G T ó G LI C E M I A

CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

P A

F C

R

E.C .GLASGOW

A O RV

R M

T

O O I D D I

INS ULI NA O DEX T. 33 %

P V C

RE TO

DIU RES IS

MOD O O2

FI O 2

SAT . O2 INFUSI ONES

TR AN S.

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ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

Nº CAMA

Nº SEGURO

MONITOREO VENTILACION MECANICA

DIAGNOSTICO MEDICO

FECHA Y HORA

VENTILACION MECANICA V T F P P P F R PEE P SENSIBILI DAD P.S OP FI0 2

Nº TET

OBSERVACIONES

MV

CM

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ESSALUD

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO

N° DE CAMA

DIAGNOSTICO MEDICO

EVALUACION NEUROLOGICA FECHA Y HORA P A FUNCIONES VITALES F C R Tº E. C. GLASGOW A O RV R M T PUPIL AS O D OI FUERZA MUSCULAR D I

TRATAMIENTO MO DO O2 FIO 2 INFUSIO NES

OBSERVACIONES

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ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

Nº CAMA

Nº SEGURO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS

DIAGNOSTICO

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C T º E K G

CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO TP TK CPK MB TROP OMINA SAT O2 MOD O O2 FIO 2

TRATAMIENTO ISO KET HEPA RINA INFUSI ONES OBSERVACIO NES

R

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ESSALU D

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS

Nº CAMA

FECHA

ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC = EN 1 HORA FUNCIONES VITALES HORA PA P R Tº SO2 FiO2 MOD O OXIGENOTERAPIA

AUTOGENERADO INTERPRE TACION EKG INTENSID AD DOLOR LUGAR DE VENOPUN CION Y SANGRAD O MEDICACI ON Y OBS

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ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

Nº CAMA

Nº SEGURO

MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

DIAGNOSTICO MEDICO

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C R Tº

CONTROL DE AYUDA DIAGNOSTICA GR H HT O TP TK

SIGNOS DE ALARMA VOMI TOS HEC ES

INFUSI ONES

TRANSF USIONES MOD O O2 FIO 2 OBSERVACIONE S

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Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa

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