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Salud mental y diferencias de género: introducción

Javier García Campayo Marta Alda Díez

Introducción
Tradicionalmente, los estudios biomédicos epidemiológicos (de incidencia y prevalencia), clínicos, diagnósticos y terapéuticos se han realizado, mayoritariamente, en adultos de mediana edad, género masculino, raza blanca, clase media-alta y pertenecientes a países occidentales. Por este motivo, los datos eran sesgados. Y, además, no se había incluido a las mujeres en estudios de investigación clínicos o farmacológicos porque se consideraba que los resultados obtenidos en hombres podrían generalizarse, sin más, a las mujeres. Posteriormente, cuando esta afirmación se demostró errónea, la excusa era el ciclo menstrual de las mujeres o la posibilidad de que pudieran encontrarse en periodo de gestación, con los consiguientes riesgos en la salud del bebé. Hacia 1992, Karen Berkley lanzó la cuestión de la importancia de la investigación en el género femenino en neurociencias. La autora constató que en una revisión de más de 100 artículos publicados sobre psiquiatría en revistas de renombre, más del 45 % no describían un aspecto tan relevante de los sujetos como el sexo. La autora consideraba que este hecho era una preciosa pérdida de información para hacernos entender las posibles diferencias entre ambos géneros. Durante los últimos años, gracias a éste y a otros artículos influyentes, se ha revisado este sesgo ya que se han encontrado evidencias de las notables diferencias entre sexos en múltiples aspectos de la salud en general y de la salud mental en particular. Por otra parte, el papel de la mujer en la sociedad ha adquirido una gran preponderancia y demanda las mismas atenciones por parte de la administración sanitaria que el género masculino. Todo ello ha hecho que, en los últimos años, la medicina asuma la existencia de diferencias importantes entre mujer y hombre, de manera que se acepta que la mujer presenta riesgos específicos para la salud en cada etapa de la vida y, por lo tanto, los datos que se obtienen para el género masculino no pueden extrapolarse sin más.

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Desarrollo histórico y cambio de paradigma
La visión que tradicionalmente ha tenido la medicina de la mujer ha correspondido a la general que la sociedad de la época ha tenido de ella. Hasta finales del siglo XX, ha sido la propia de las sociedades patriarcales, cuyas características se resumen en la tabla 1. Se trata de una visión sesgada y negativa, sólo entendible desde el conocimiento del contexto histórico (religioso, cultural y social) acompañante. Esquirol fue uno de los primeros médicos que planteó una hipótesis sobre la influencia del género en las enfermedades psiquiátricas, pero no llegó a desarrollar ningún estudio científico sobre el tema. A partir de la década de 1960 empezó a plantearse, por primera vez, la existencia de diferencias entre hombres y mujeres en ciertos aspectos del proceso de deterioro de la salud, pero la causa se basaba exclusivamente en las diferencias socioculturales y económicas en las que se desarrollaban ambos sexos. Hacia la década de 1980, la idea predominante era que existen diferencias (esta afirmación queda consolidada definitivamente), pero algunas se basan en aspectos genético-hereditarios (básicamente, en relación con aspectos hormonales) y otras a causas adquiridas-ambientales (condicionadas por factores socioculturales). Por último, desde principios de la década de 1990 y hasta la actualidad, se acepta que existen diferencias de género pero, igual que en el resto de la psiquiatría, se piensa que se deben a la compleja interacción de aspectos hereditarios y ambientales, superándose la simplista dicotomía entre innato y adquirido. En este momento, la investigación se orienta hacia: 1. La aceptación de la mujer como sujeto de investigación diferencial en todos los momentos de su vida, con consideración de la impronta producida por los aspectos socioculturales, y teniendo en cuenta las diferencias entre los distintos grupos étnicos. 2. La necesidad de investigación multidisciplinar, en la que aparte de profesionales sanitarios se incluyan expertos en otras disciplinas (sociólogos, antropólogos, historiadores), ya que la mujer se enfrenta a riesgos y problemas específicos que afectan al posible desarrollo de una enfermedad. Tradicionalmente se ha establecido la idea de que la salud de la mujer (salud mental incluida), se estructuraba alrededor del proceso reproductivo, como si este fenómeno fuese el nuclear en su devenir vital (lo que constituía un evidente sesgo influenciado por prejuicios históricos y culturales). Actualmente, el concepto de salud en la mujer se define de una manera más amplia e incluye no sólo las patologías ligadas al proceso reproductor (que, evidentemente, son específicas de la mujer), sino todos los aspectos psicosociales relacionados con la salud y todos los trastornos en los que la mujer presenta una mayor prevalencia o muestra diferentes factores de riesgo, etiología, caracterización clínica, curso o pronóstico y, evidentemente, respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento específico. En este sentido, se ha hecho un llamamiento para que los ensayos clínicos incluyan de forma sistemática a mujeres para disponer de suficientes datos sobre los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos en este sexo, a lo largo del ciclo vital.

Tabla 1. Rasgos típicos de las sociedades patriarcales (Sau, 1990) 1. Sólo hay dos géneros en la especie humana 2. El género es vinculante. Lo masculino depende de lo femenino y viceversa 3. Los géneros están jerarquizados: el masculino es el dominante y el femenino el dominado. Es el masculino el que debe diferenciarse de lo femenino para que se mantenga la relación de poder

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Conceptos de sexo y género
En este libro emplearemos estos dos conceptos, que deben quedar claros desde el principio: — Sexo: se refiere a aspectos biológicamente determinados de feminidad y masculinidad. — Género: se refiere al comportamiento socioculturalmente modificable y adaptable, que refleja rasgos de feminidad y masculinidad. Aunque realmente son dos conceptos diferentes, a menudo los utilizaremos, al igual que en el lenguaje coloquial, como sinónimos.

Datos que constatan diferencia entre mujeres y hombres en aspectos de salud
Actualmente existen datos sobre las diferencias entre ambos sexos en cuanto al uso de servicios sanitarios y el impacto de las enfermedades psiquiátricas (Gili y Leal, 2005). De alguna forma, se observa la siguiente paradoja: la mujer presenta mejores datos de salud general objetiva y mayor uso de medidas preventivas (como se resume en la tabla 2), pero su percepción subjetiva de salud es que es peor que la de los hombres (tabla 3). ¿Por qué ocurre esto? Uno de los factores mediadores más utilizados para explicar esta discrepancia es la mayor prevalencia de patología psiquiátrica en la mujer respecto al hombre, sobre todo en la de tipo menor, como ansiedad, depresión y fobias. Es bien conocido el peso decisivo del malestar psiquiátrico en una mala calidad de vida y de salud general percibida.

Tabla 2. Datos objetivos de mejor salud física en la mujer — — — — Mayor esperanza de vida que el hombre Menor grado de accidentabilidad vial y laboral Mayor utilización de medidas preventivas en salud Menor prevalencia de patologías en relación con estilos de vida como alcoholismo, tabaquismo y consumo de drogas (aunque este patrón está modificándose en las nuevas generaciones y casi está igualando al de los hombres)

Tabla 3. Datos de mayor consumo de servicios sanitarios y peor percepción subjetiva de salud en las mujeres — Utilización más frecuente de los servicios sanitarios que el varón, consultando por enfermedades menos graves que éste, sobre todo en atención primaria. Sin embargo, el consumo de servicios hospitalarios es mayor en el hombre — Sensación de peor calidad de vida, salud percibida y estado de salud general

Epidemiología diferencial de género de la patología psiquiátrica
Tradicionalmente se ha defendido la existencia de una mayor prevalencia de la patología psiquiátrica en la mujer, sobre todo en trastornos psiquiátricos menores. Existe una amplia lista de estudios epidemiológicos, con datos diferenciales por género de prevalencia de patología psiquiátrica, magistralmente resumidos por Gili y Leal (2005) según la tabla 4.

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Tabla 4. Principales conclusiones de los estudios epidemiológicos en psiquiatría sobre salud mental y género

— La prevalencia general de patología psiquiátrica parece ser mayor en mujeres (11-37 %, en los estudios españoles) que en hombres (6-28 %) — No existen diferencias de prevalencia entre géneros en trastornos con fuerte carga genética asociada, como los trastornos psicóticos — El predominio de la prevalencia en la mujer se sitúa en trastornos psiquiátricos menores, como ansiedad, depresión y fobias — Por el contrario, en el hombre es mayor la prevalencia de patologías relacionadas con conductas de enfermedad (consumo de alcohol y sustancias) o con disonancia en el medio social establecido (trastornos de personalidad)

Hipótesis explicativas de las diferencias en la prevalencia de patología psiquiátrica entre hombre y mujeres
Las principales hipótesis que se han empleado para explicar las diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia de la patología psiquiátrica y en la existencia de aspectos diferenciales son las siguientes (Gili y Leal, 2005): 1. Mayor vulnerabilidad genética en la mujer. En su contra, pesa el hecho de que los trastornos con mayor carga genética, como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, no presentan diferencias en prevalencia entre sexos. Sí se han descrito algunas especificidades en las mujeres con esquizofrenia (inicio de la enfermedad 3-5 años más tardío, mejor ajuste premórbido y mejor pronóstico). 2. Diferencias hormonales que producirían efectos neuroquímicos específicos con su correlato conductual posterior. Se ha hablado del efecto de los estrógenos sobre el sistema dopaminérgico como factor protector de patología psiquiátrica (concretamente en la esquizofrenia), así como del efecto del ciclo reproductivo en la mayor expresión psicofisiológica de los síntomas ansiosos y depresivos en la mujer. 3. Mayor percepción subjetiva de malestar en las mujeres. El casi absoluto predominio femenino en patologías como los trastornos somatomorfos (a excepción de la histeria) (García Campayo, 1999) y disociativos, así como de nuevas enfermedades relacionadas como la fibromialgia (García Campayo y cols., 2005), sugiere un menor umbral de percepción de los síntomas somáticos. Para algunos autores, este problema se agravaría con la posible existencia de mayor tiempo libre en las mujeres (lo que focaliza la atención hacia las percepciones corporales), pero los estudios actuales niegan que la mujer disponga de mayor tiempo libre que el hombre. 4. Mayor tolerancia social al malestar psicológico femenino. Habitualmente se ha aceptado que la expresión del malestar psicológico estaba penalizada socialmente en el varón pero no en la mujer, lo cual facilitaría la identificación de estos trastornos. Sin embargo, según los datos actuales, la prevalencia de patología psiquiátrica menor es, objetivamente, mayor en las mujeres. 5. Peores condiciones de vida objetiva. La historia de la humanidad muestra que la mujer siempre ha vivido en peores condiciones de vida objetivas, ya que ha estado sometida a importantes presiones sociales y religiosas (Harris, 1988). Las condiciones de vida actual no han mejorado de modo significativo la situación.

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Evolución futura
Es difícil predecir qué ocurrirá, pero actualmente ya se observan dos patrones de patología psiquiátrica en la mujer fuertemente influenciados por factores socioculturales (Montero y cols., 2004): — Grupos de edad más jóvenes: patologías similares a las masculinas, en relación con la incorporación de la mujer al trabajo y vinculadas a los roles masculinos, que incluyen incremento del abuso de sustancias, tabaquismo, patologías asociadas al estrés, etc. — Grupos de edad más mayor: incremento de los trastornos afectivos y ansiosos, que ocurren más en las mujeres que no se han incorporado tan claramente a la actividad laboral y que ejercen una función más tradicional, como la de las amas de casa. Parece probable que en el fututo la patología psiquiátrica y psicológica tienda a parecerse más a la que se observa en la cohorte de edad más joven.

La formación en temas de género
Es evidente que el perfil psicopatológico y de morbilidad psiquiátrica presenta importantes diferencias, tanto cualitativas como cuantitativas, entre ambos géneros. Por lo tanto, resulta imprescindible regular una formación oficial específica en las diferencias de género tanto en pregrado como en posgrado. Por desgracia, en España son escasos los programas de psiquiatría que contemplan este tema.