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La entrevista psiquiátrica y la influencia del género en la comunicación médico-paciente

Arantxa Orozco Sanmartín Fernando Orozco González Javier García Campayo

La entrevista clínica y la comunicación médico-paciente
El encuentro entre profesionales y usuarios constituye el núcleo de la asistencia sanitaria. En España se producen cada día alrededor de 1 millón de estos encuentros y en ellos se toman las decisiones claves de la sanidad: diagnosticar, tratar, prevenir o derivar. La entrevista clínica es el encuentro entre profesional y paciente en el que se desarrollan las habilidades comunicativas conducentes a un entendimiento entre ambos para la consecución de un beneficio en cuanto a la salud del paciente y un reconocimiento de la pericia del profesional. El estudio de las habilidades de comunicación en la entrevista clínica, cada vez más orientado al modelo centrado en el paciente, ha sido importante en los últimos 30 años. De esta forma, se ha favorecido la pronta adquisición de las habilidades en comunicación de los profesionales médicos, que antes eran patrimonio casi exclusivo de la experiencia ya que era ésta la que con el paso del tiempo modelaba a los buenos entrevistadores. La sistematización de estas habilidades llevada a cabo en España a partir de la década de 1980 y su incorporación en los programas docentes de los médicos residentes de diferentes especialidades, introduce un cambio cualitativo en la entrevista clínica y las habilidades en comunicación. La necesidad de que los médicos dominen estas habilidades es demandada cada vez más por los pacientes, que no sólo exigen el acierto en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades, sino que piden ser atendidos cordialmente, comprendidos empáticamente, ser escuchados y tenidos en cuenta, y sentirse acompañados cuando su proceso es de pronóstico incierto o grave.

El género y la comunicación médico-paciente
La relación médico-paciente, como el resto de la medicina y como la sociedad en general, se ha estructurado a partir de un modelo androcéntrico típico de las sociedades patriarcales. Éstas se

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caracterizan por los rasgos que se describen en el capítulo 1 y que, lógicamente, ejercen un importante efecto en la práctica de la medicina. Estas características se mantienen constantes a pesar de los cambios y reformas en las diferentes sociedades. El género, entendido como aquellas pautas culturales en las que la sociedad ha diferenciado interesadamente a hombres y mu-

jeres, y su influencia en la relación médico-paciente, se presenta como un tema de progresivo interés científico por varias razones, que se resumen en la tabla 1. Sin embargo, a pesar de este interés, son escasos los estudios sobre el tema y la metodología usada no siempre es satisfactoria.

Tabla 1. Razones para el incremento del interés por los factores de género en la relación médico-paciente 1. La mayor importancia política y socioeconómica de la mujer en las últimas décadas 2. La mujer consulta más al médico que el varón (controlando el exceso de consultas exclusivamente debidas a factores reproductivos) al menos en atención primaria 3. Las mujeres padecen mayores tasas de morbilidad, tanto de procesos agudos como crónicos e invalidantes 4. El porcentaje de profesionales médicos mujeres ha ido creciendo de forma exponencial a partir de la década de 1970 5. La calidad de la relación médico-paciente es un tema de especial preocupación para los grupos de presión feminista en la mayoría de los países occidentales

El género del paciente y su conducta en la comunicación con el médico
Existen una serie de estudios importantes sobre este tema, que se resumen a continuación. Pendleton y Bochner (1980) describen que a las mujeres se les ofrece más información en respuesta a sus preguntas, que también son más numerosas. Los médicos ofrecen más información de forma voluntaria a las pacientes de alto nivel cultural/intelectual, independientemente de la gravedad de la enfermedad o de la complejidad del problema (esto ocurre también en varones y es un sesgo clasista, no sexista). También se confirma el hecho de que las pacientes mujeres hacen más preguntas que los varones sobre la enfermedad y que, por eso, en general, reciben más información. Curiosamente, esto no implica que se les dedique más tiempo ya que no hay diferencias en el tiempo por consulta empleado entre mujeres y hombres. Cuando se analizan las posibles causas de ese mayor número de preguntas, aparte de factores de género (mayor expresividad del malestar emocional por parte de la mujer, menor timidez para expresar dudas/menor sensación de ridículo que el varón) parece haber ciertas razones originadas en la relación médico-paciente: los médicos tienden a responder a las mujeres a un nivel menos técnico que el del contenido de la cuestión, circunstancia que no se observa en el hombre. Esta incongruencia entre preguntas («de alto nivel») y respuestas («de bajo nivel») podría justificar, al menos parcialmente, la mayor tendencia de las mujeres a preguntar más. Por lo tanto, es posible que los pacientes varones obtengan de sus médicos (sobre todo varones) menos respuestas pero más completas y de mayor calidad.

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Otros estudios encuentran, utilizando entrevistas observadas tras un espejo unidireccional por evaluadores imparciales que utilizan medidas estandarizadas y alcanzan elevada fiabilidad interexaminadores, que los médicos son más empáticos con las mujeres cuando se mide esta variable con cualquiera de los ítems habituales en comunicación. Por ejemplo, con las mujeres los médicos abandonan significativamente menos la consulta que con los hombres. También es importante conocer los factores que hacen que un paciente se implique en la consulta médica, lo cual se relaciona con una mejora en el pronóstico de salud general y en la calidad de cuidados. Un reciente estudio (Street y cols., 2005) sobre el tema, en el que se analizan una serie de factores que hacen que los pacientes participen en las consultas, identifican como los más importantes un alto nivel cultural/económico, etnia blanca y el estilo comunicacional del profesional. En los aspectos de género destaca que las mujeres expresan con más facilidad sus preocupaciones y sus sentimientos negativos. Es importante resaltar que, pese a lo que tradicionalmente se había pensado, estudios recientes demuestran que las mujeres no se quejan en exceso de síntomas somáticos (es decir, no son unas «quejicas» como se les ha estereotipado negativamente). Ante la paradoja de que las mujeres viven más pero consultan más al médico, manifiestan más síntomas y muestran mayor discapacidad y morbilidad, la idea general era que la mujer percibía de forma amplificada los síntomas somáticos, los expresaba más fácilmente y buscaba ayuda médica por trastornos menores. Estudios recientes (Macyntire y cols., 1999) confirman que no es así: cuando se controla la gravedad de la enfermedad somática, las mujeres no comunican ante las preguntas del médico un mayor número de quejas «menores» o más síntomas psicológicos, lo cual desmiente uno de los más importantes mitos sobre el tema. Por último, cuando quiere conocerse la satisfacción de los pacientes con las habilidades

comunicacionales de su médico, los estudios dicen que en ambos sexos la satisfacción con el profesional está relacionada de forma notable con la eficacia del tratamiento recibido. No obstante, muchos estudios confirman que la mayoría de los pacientes son capaces de diferenciar entre la tarea básica del profesional, que es diagnosticar y tratar, y la capacidad de dar apoyo emocional. En este sentido, las mujeres consiguen discriminar más este aspecto y, en ellas, la calidad de la comunicación la separan del tratamiento con mayor facilidad que los hombres. Se piensa que es porque las mujeres tienen más habilidades sociales y están más familiarizadas y menos ansiosas con el acto médico que el varón (por el hecho ya descrito de que consultan más). Esta hipótesis estaría confirmada por otros estudios que demuestran que el estilo de comunicación del profesional es especialmente importante para aquellos pacientes que acuden poco al médico, pero no tanto para los que acuden con más asiduidad. Es interesante destacar que en diferentes estudios (Todd, 1989) se confirma que la fuente de conflictos más importante entre el género femenino y la clase médica tiene que ver con los procesos relacionados con la reproducción, que no son enfermedades como tal, sino una parte de la vida diaria y social de las mujeres. Aparte de diferencias en la forma de entender la reproducción claramente sesgada por el género, los médicos tienden más a centrarse en los aspectos puramente biológicos y técnicos, mientras que las mujeres se encuentran más preocupadas por el impacto de la enfermedad de una forma global en su funcionamiento social y personal. Este fenómeno, muy evidente en las décadas de 1970-1980 cuando el ratio de mujeres en la profesión médica era aún bajo, cabe esperar que haya ido disminuyendo con la progresiva feminización de la medicina, aunque no tenemos estudios que lo confirmen. Estas divergencias vuelven a ponerse de manifiesto en el tratamiento de las enferme-

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dades crónicas. A diferencia de los procesos agudos, susceptibles de intervención exclusivamente técnica, los trastornos crónicos exigen una planificación del impacto en la vida diaria y, por eso, las necesidades y expectativas de las mujeres con estos procesos son diferentes y más amplias que las de los hombres. Un buen ejemplo de este fenómeno lo experimentamos en la actualidad con la fibromialgia, trastorno al que, por su elevada prevalencia e importancia de los factores de género, dedicamos un capítulo específico.

Quizá por esto se sabe que los pacientes varones prefieren médicos de su sexo en trastornos urogenitales y anales. Sin embargo, las mujeres prefieren médicos de su mismo género para tratar problemas sociales y familiares. Por eso, también suelen preferir una mujer en la profesión de trabajo social. Cuando un paciente elige a un profesional de su mismo sexo es porque considera que puede hablar con él más fácilmente. Como resumen, en la tabla 2 se describen las principales diferencias entre hombres y mujeres respecto a la relación médico-paciente.

Tabla 2. Principales conclusiones sobre las diferencias de género en el estilo comunicacional del paciente con su médico — Las pacientes mujeres realizan más preguntas y reciben más información de sus médicos que los hombres. Es posible que la causa sea porque la información que reciben es menos sustancial, aunque las preguntas se realicen con el mismo «nivel técnico» en ambos sexos — Parece ser que aspectos como el nivel cultural/clase social, edad o grupo étnico modulan la forma en que las mujeres obtienen esta información deseada — El tiempo que dedican los profesionales en la consulta a ambos sexos, pese a que dedican más tiempo a contestar preguntas las mujeres, es similar — Las mujeres expresan con más facilidad sus preocupaciones y sus sentimientos negativos — Los profesionales son más empáticos con las mujeres que con los hombres (p. ej., abandonan significativamente menos la consulta con ellas) — Las mujeres son más capaces que los hombres de discriminar las habilidades de comunicación de su médico diferenciándolas de la eficacia del tratamiento prescrito. La causa podría ser la mayor familiaridad con la consulta médica (ya se ha referido que acuden más a consultas) y/o ciertos aspectos de personalidad descritos — Las mujeres, para el mismo nivel de gravedad de enfermedad somática, no aquejan más síntomas ni muestran más malestar psicológico que los hombres — La mayor fuente de conflictos en la comunicación mujer-médico surge en los procesos relacionados con la reproducción, porque sólo se tienen en cuenta los aspectos biológicos y no las implicaciones sociales y personales — Las enfermedades crónicas también son fuente de necesidades y expectativas propias, y más amplias en el género femenino, y constituyen un problema que los profesionales no están resolviendo adecuadamente

El género del médico y su influencia en la entrevista clínica
En general, los médicos suelen poseer un mayor nivel socioeconómico que sus pacientes, además de una mayor autoridad en la relación por su estatus de médico, lo que hace que esta relación sea desequilibrada. La forma en el que el profesional trata este desequilibrio y su relación con el género es parte de lo que se relata en este apartado. La mayoría de los estudios sobre este tema se han realizado con profesionales de atención primaria, y unos pocos con especialis-

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tas de obstetricia y ginecología y de medicina interna. Aunque son necesarios estudios sobre la influencia del género en las consultas de las respectivas especialidades y patologías, se da por hecho que los datos que describiremos a continuación son extrapolables a todo tipo de consultas. Uno de los estudios clásicos sobre el tema de la comunicación, que analiza las interrupciones a las que se ven sometidos los médicos por sus pacientes en dependencia del género (y de la etnia), observa que las doctoras son interrumpidas por los pacientes varones (sean de la etnia que sean) significativamente más que los médicos hombres. Sin embargo, los médicos varones apenas son interrumpidos por los pacientes varones y, aún menos, por las pacientes. El proceso se incrementa aún más en la etnia negra respecto a la blanca, ya que ambos sexos interrumpen mucho menos que su contrapartida de la etnia blanca. Las principales conclusiones de los estudios sobre este tema se resumen en la tabla 3.

Un metaanálisis (Hall y Roter, 2002) de siete estudios (cinco a médicos generales, de familia e internistas y dos a especialistas en obstetricia y ginecología), encontró hallazgos significativos que revelan que, en conjunto, los pacientes hablan más a las médicas que a los médicos, revelan más información biomédica y psicológica y hacen manifestaciones más positivas a las médicas que a los médicos. También encuentran que los pacientes son más asertivos y tienden a interrumpir más a las médicas que a los médicos. Las pacientes hacían manifestaciones de su pareja más a las médicas que a los médicos, pero no ocurría lo mismo en la visita obstétrico-ginecológica. Otro metaanálisis posterior (Roter y Hall, 2004) encontró que el tiempo de las consultas de las médicas es, en promedio, 2 minutos más largo que el de las de los médicos. Durante este tiempo las médicas centran más su comunicación en el paciente, en sus consultas incluyen más la charla positiva y el consejo psicosocial que sus compañeros varones y sus preguntas son más de tipo psicosocial y enfocadas emocionalmente. Además, los pacientes de las médicas

Tabla 3. Principales conclusiones de los estudios sobre la influencia del género del médico en la relación con el paciente — Las médicas son interrumpidas por sus pacientes en más ocasiones que los médicos — Las médicas ofrecen explicaciones más claras sobre el riesgo, la etiología y el pronóstico de la enfermedad y dedican más tiempo a las actividades preventivas. Influyen de manera más efectiva en la provisión de los servicios de cribado y consejo en relación con los médicos varones (Henderson y Weisman, 2001) — Las médicas alargan más el tiempo de la consulta (un promedio de 2 min, es decir, un 10 % del total). Sus entrevistas incluyen más contenido emocional y psicosocial, hacen más comentarios positivos al paciente, preguntan más y dan más respuestas sobre antecedentes obteniendo, a su vez, de los pacientes, más respuestas sociales e información médica (Hernández y cols., 1992) — Se comunican con los pacientes de manera distinta a sus colegas médicos ya que utilizan un estilo más igualitario, empleando modelos cooperativos en la relación médico-paciente y facilitan más y de una manera más efectiva que los médicos varones la participación del paciente en la consulta. Además, manifiestan más que los médicos sus preferencias por los pacientes y muestran más insatisfacción por la falta de tiempo en la consulta (Hall y Roter, 2002) — Tienden a trabajar más en equipo que solas, sobre todo con enfermería (Delgado y cols., 2001) — Es percibida por los pacientes como más democrática o con mayor humanidad (Delgado y López, 2004) — Sin embargo, no hay estudios que confirmen que los pacientes de las médicas obtengan mejores resultados de salud

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hablan más globalmente, aportan más información psicosocial y biomédica y hacen más afirmaciones positivas de sus médicas que los pacientes de sus médicos. Otro aspecto que se debe evaluar es si la díada médico-paciente según el género (médico-paciente varón; médico-paciente mujer; médicapaciente varón y médica-paciente mujer) presenta diferencias entre sí en cuanto a la relación en la consulta. Los estudios (Van den Brink-Muinen y cols., 2002) parecen demostrar que hay diferencias: la díada que más se diferencia del resto es la doctora-paciente mujer, que permite unos patrones de entrevista biopsicosocial, centrada en el paciente, en la que se da gran importancia a las emociones y sentimientos. Esto es común en los seis países europeos occidentales del estudio, incluida España. Las mayores diferencias entre países surgen cuando en la díada se incluye al médico varón, independientemente del género del paciente. Su orientación biopsicosocial es muy variable y determina estas diferencias desde modelos muy biológicos y exclusivamente centrados en la enfermedad, hasta otros con mayor influencia psicosocial y centrados en el paciente. Una última fuente de datos son los estudios mediante métodos cualitativos, metodología importada de las ciencias socioantropológicas, y que se está imponiendo en trabajos sobre temas de

fuerte influencia social. Lo que se describe en estos estudios es un claro sesgo en el perfil prescriptor de los profesionales, que consiste en que los médicos tienden a minimizar el malestar en las mujeres mientras que se maximiza cuando el mismo malestar afecta a los hombres (Gil García y cols., 2005). A estas mismas conclusiones se ha llegado también mediante estudios cuantitativos (Moreno Luna y cols., 2000). La explicación puede ser la denominada «profecía autocumplida» que consiste en que es más probable que a las mujeres se les prescriban fármacos porque en la bibliografía se presentan como más necesitadas. Estos autores (Gil García y cols., 2005) afirman que en el grado en que se percibe y se espera un determinado comportamiento, se diagnostica y se trata en la misma línea. Esta profecía autocumplida comporta un doble efecto perverso: por un lado, infravalora las enfermedades psiquiátricas de las mujeres y, por otro, confiere un estado patológico a malestares sociales y favorece su medicalización. También estos estudios demuestran que los pacientes varones se encuentran descontentos con las médicas jóvenes, y que parece que se debería a prejuicios de desvalorización. De este modo, las médicas describen que los pacientes identifican autoridad con eficacia, rapidez y experiencia, y estas cualidades las identifican con médicos varones, de modo que ellas no reciben el mismo reconocimiento que sus compañeros (Delgado y López, 2004).

Conclusión
El estudio sobre la influencia del género en los aspectos comunicacionales y de los cuidados de salud ha sufrido un incremento espectacular en los últimos años. La consecuencia ha sido el desarrollo de unos conocimientos específicos, de unos dispositivos ad hoc y, lo que es más importante, de una sensibilidad sobre el tema en los profesionales del sistema, pacientes y sociedad en general. En este capítulo hemos intentado resumir de forma didáctica los datos más importantes sobre el tema y el estado de la opinión pública sobre la cuestión.