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Vacuna anticolérica

P. Garrido, F. Carreras, M. Alonso y C. Quintana

INTRODUCCIÓN

Cronología de las pandemias de cólera
Pandemias inicio

El cólera es una enfermedad bacteriana intestinal, aguda, producida por una enterotoxina de Vibrio cholerae, que de forma súbita provoca una diarrea profusa sin dolor, vómitos esporádicos y, en casos no tratados, deshidratación rápida, acidosis metabólica y colapso circulatorio, si bien existe un alto porcentaje de casos leves y subclínicos. Aunque se trata de una enfermedad endémica en muchos países subdesarrollados de Asia, África y América, es también capaz de causar brotes epidémicos y periódicamente producir pandemias afectando a uno o más continentes1--. Es una enfermedad de declaración obligatoria nacional e internacional, que requiere cuarentena3.

Fin

Biotipo

Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Séptima

1817 1829 1852 1863 1881 1899 1961

1823 1851 1859 1879 1896 1923 Actualidad

Clásico Clásico Clásico Clásico Clásico Clásico " El Tor

Recuerdo histórico
El cólera asiático, originario del delta del Ganges, citado ya en escritos sánscritos, y por Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho, ha sido endémico en la India durante siglos. En hindú se lo conoce como mordexim o muerte intestinal. A partir de 1817, probablemente debido a las tropas enviadas a Omán, se propagó desde Bengala a todo el continente asiático, extendiéndose por vía marítima desde Arabia y Egipto hasta Europa, causando una gran morbilidad y mortalidad. Así, en 1832, en la epidemia de París, murieron 18.000 habitantes (tabla 22-1). Ese mismo año el cólera ya era endémico en Londres, donde posteriormente aparecieron brotes epidémicos en 1849, 1853 y 1854. Un año después de la epidemia de París, en 1833, el cólera llegó a España produciendo focos en Galicia, Extremadura y Andalucía, y posteriormente desde aquellas regiones se propagó al resto del o país4. co En el transcurso de la quinta pandemia (1881-1896) se produjo una serie de acontecimientos de gran impor-

tancia en la historia del cólera. En 1883, Robert Koch (1843-1910) aisló el bacilo en Egipto, al que denominó Vibrio comuna por sus características morfológicas. En esa época se realizaron los trabajos de John Snow y William Budd sobre la epidemia en Londres, On the Modc of Communication of cholera (1849), en los cuales quedó demostrada la contagiosidad del cólera. En 1885, el español Jaime Ferrán y Clua (1852-1929) inició la vacunación anticolérica con vibriones atenuados por vía subcutánea. En 1892, Waldemar Wolfe Haffkine (1860-1930), siguiendo la pauta introducida por Pasteur con la vacuna de la rabia, inició la vacunación con gérmenes vivos atenuados a diferentes concentraciones. Esta quinta pandemia fue la más importante de las que llegaron a España, ya que en ella fallecieron unas 180.000 personas. En 1905, en el transcurso de la sexta pandemia, fue aislado el biotipo El Tor por Gotschlich, en cadáveres de peregrinos procedentes de La Meca, en una estación de cuarentena de la península del Sinaí llamada El Tor. Sin embargo, tuvieron que transcurrir 56 años para que aparecieran epidemias producidas por este biotipo. Así, en 1961 provocó una epidemia de gran envergadura en Filipinas. Antes de ese año, esta variedad de V. cholerae estaba confinada y sólo había producido una epidemia en las islas Sulawesi (Célebes), pero a partir de esa fe483

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Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

cha se diseminó por Asia, Oriente Medio, África y muchas naciones de Europa. Tras un periodo de calma pandémica, el biotipo El Tor volvió a aparecer en Perú originando una epidemia en enero de 1991 y se diseminó por gran parte de América Latina. A lo largo de estos años, la participación en brotes epidémicos ha sido atribuida a V. El Tor. En 1982, resurgió Vibrio clásico originando en la región de Bangladesh graves epidemias, siendo posteriormente desplazado por el biotipo El Tor. A finales de 1992, se produjo una epidemia en Bangladesh por una cepa hasta entonces desconocida, denominada V. cháleme 0139 «Bengala» con características similares a las de cepas pandémicas de El Tor pero con estructura antigénica diferente y, por consiguiente, gran capacidad de diseminación.

VIBRIO

CHOLERAE

El género Vibrio se encuentra distribuido ampliamente en el medio ambiente. Las principales especies patógenas de este género son V. cholerae, agente causal del cólera, V. parahaemolyticus, germen invasivo que afecta el colon, y V. vulnificus, responsable de gastroenteritis, infecciones dérmicas y septicemia en personas con hepatopatías, alcohólicos e inmunodeprimidos. Vibrio cholerae serogrupo 01 incluye dos biotipos, V. cholerae clásico y V. cholerae El Tor, y en cada uno de ellos se distinguen los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima; si bien este último es poco frecuente, posee los determinantes antigénicos de los otros dos y, por su inestabilidad, acaba convirtiéndose en uno u otro serotipo5. Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia y anaerobia facultativa, halófila, con una curvatura única rígida en forma de vírgula, no capsulada, no esporulable y muy móvil gracias al flagelo polar que posee. Está rodeada de una membrana externa que contiene proteínas, fosfolípidos y lipopolisacáridos (LPS), los cuales constituyen la base de su diferenciación serológica, expresando un elevado grado de polimorfismo antigénico con más de 150 serogrupos reconocidos6'7. Clásicamente, sólo se ha considerado al serograpo 01 como causante del cólera, pero últimamente han aparecido cepas con diferente estructura antigénica asociadas a brotes epidémicos. Los demás vibriones, englobados como serogrupo no 01, antes denominados no aglutinables (NAG), pueden producir patología extraintestinal y bacteriemias. La aparición de cepas no 01 con capacidad de elaborar enterotoxinas y producir cuadros clínicos indistinguibles del cólera ha originado cierta confusión a la hora de la notificación de casos. Vibrio cholerae es poco resistente a los agentes exteriores, se inactiva rápidamente por la acción de las radiaciones ultravioleta y es muy sensible a los ácidos y a la desecación. Las radiaciones gamma y las temperaturas superiores a 70 °C destruyen el microorganismo, eliminándolo de los alimentos procesados por estos métodos. No obstante, el riesgo teórico de transmisión de la enfermedad a través de alimentos contaminados es bajo. Su capacidad de supervivencia en el medio ambiente

es limitada, dependiendo en parte de la tempera!u ;, humedad, el pH y la concurrencia bacteriana que rece su desarrollo. V. cholerae 01 puede sobreviv : una variedad de alimentos más de 5 días a temperaiui.-. ambiente y más de 10 días, a 5-10 "C. No le afectar- ' . temperaturas de refrigeración, si bien limitan su c. miento, evitando que en el alimento contaminándose ^; caneen niveles de dosis infectante. Las aguas de con; :rno se contaminan a partir de aguas residuales fecales v. si las condiciones de salinidad y temperatura son ap; piadas, la bacteria puede permanecer cierto tiempo en el exterior y actuar como reservorio medioambienta, > la enfermedad. Para la larga supervivencia en el ;; biente, es crucial su asociación al plancton, concha'-caparazones, vegetación y animales como crustáceos, moluscos, cefalópodos y otros. El biotipo El Tor es más resistente a factores ,, bienrales que el clásico. También produce más estau de portador, que permanecen como tales durante más tiempo. A causa de ello este biotipo desplazó a partir- dt 1970 al clásico de las zonas endémicas del Ganges. En 1;? actualidad, el biotipo clásico sólo se aisla regularmení en la zona meridional de Bangladesh8. La proporción entre casos y portadores depende dei biotipo. En el caso del clásico, oscila entre 1-2 y 1-4. E. el caso de El Tor, entre 1-30 y 1-100. El estado de portador agudo dura de 1 a 8 días en el caso del biotipo clásico y es mayor para El Tor. Los portadores crónicos (m-;de 3 semanas) son raros. La supervivencia en el ambitu te es asimismo mucho más prolongada para El Tor qu;: para el clásico y depende, como ya se ha señalado, de :, presencia de otras bacterias competitivas, del pH y d t - < grado de humedad del medio. Posee un antígeno flagelar (H) y un antígeno somático (O). El antígeno H se halla presente en muchos otros vibriones. Los antisueros contra este antígeno no distinguen las cepas causantes de epidemias de los vibriones presentes en las aguas superficiales. El antígeno O distingue los serotipos Inaba y Ogawa ya mencionados Un nuevo antisuero es capaz de reconocer a V. cholc rae 0139 «Bengala», una cepa capaz de causar brotes epidémicos similares a los producidos por V. cholerae. Los antígenos de superficie LPS constituyen la base de la mayor diferenciación serológica de las cepas. Son los principales promotores de la inmunidad antibacteriana en el cólera experimental. Algunos estudios han sugerido que en la inmunidad antibacteriana frente a V. cholerae 0139 tiene gran importancia la protección proporcionada por los anticuerpos frente a sus antígenos de superficie 0139 LPS9. El microorganismo posee una endotoxina y otros antígenos solubles, entre ellos la enterotoxina, principal responsable de la enfermedad. Esta exotoxina se produce después de la colonización del intestino por V. cholerae. La enterotoxina elaborada por V. cholerae, estudiada por Finkelstein, es una proteína termolábil que posee dos fracciones, la A y la B10. La fracción A (CTA) posee dos subunidades (Aj y A¿). La Aj es la parte activa del complejo, y provoca la rotura del equilibrio secretor del enterocito por la activación del 3,5-AMP cíclico, mediante el incremento de la actividad adenilciclasa. Esta activación producida

vacuna anticolérica

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por la toxina colérica depende de un receptor específico, el monosialosil-gangliósido (GM,), produciéndose un incremento de electrólitos en la luz intestinal. La A., es inactiva y su función es formar los enlaces de unión entre la subunidad A t con la fracción B11. La fracción B (CTB) es responsable de la adhesión de la molécula de toxina colérica a los receptores específicos GMj de las células epiteliales del intestino delgado, a través de cinco subunidades peptídicas idénticas asociadas en forma de anillo que rodea a la subunidaclA'-' |:í . inmunidad Tras la infección natural se detectan anticuerpos circulantes contra varios antígenos. La respuesta precoz al antígeno somático es de la clase IgM. Las siguientes infecciones de tipo natural o por antígenos vacunales producen una respuesta IgG. Ambas, IgG e IgM, han sido detectadas en la luz intestinal, demostrándose que poseen actividad contra los antígenos de V. cholerae. Puesto que la infección colérica es de tipo local, cabe pensar que las defensas locales han de ser el principal factor de protección frente a V. cholerae. En efecto, hay una importante respuesta inmunitaria local, en el intestino. Los anticuerpos locales, en contraste con los séricos, tienen un importante papel protector frente a la infección colérica. La formación local de anticuerpos IgA es importante para proporcionar inmunidad antitóxica intestinal, pues defienden al individuo frente a la enfermedad clínica y posiblemente limitan la multiplicación de V. cholerae al impedir su unión al epitelio intestinal y su movilidad. Existe una relación directa entre la protección frente a la toxina colérica inductora de la hipersecreción y la síntesis por el intestino de anticuerpos IgA. Otros autores postulan que la inmunidad mediada por IgA secretora local es un marcador, pero no un efector, de dicha protección. La IgG puede ser transferida del suero al fluido intestinal. El pase de IgG es mayor en presencia de V. cholerae 01 posiblemente debido a las lesiones microvasculares inducidas por los LPS y la secreción de fluido transcelular inducida por la toxina colérica. El incremento en el intestino de anticuerpos anti-LPS, ya presentes en el suero cuando V. cholerae comienza a adherirse y a multiplicarse sobre la superficie del epitelio intestinal, es un mecanismo inmunológico temprano de defensa frente al cólera. La correlación entre el nivel de anticuerpos séricos vibrocidas y la protección frente al cólera se debe al pase de anticuerpos desde el suero al fluido intestinal14. La subunidad B de la toxina colérica, estable en el medio intestinal, es capaz de unirse a las placas de Peyer del intestino delgado y posee importantes propiedades estimulantes de la inmunidad local de la mucosa y de la memoria inmunológica. Estas propiedades hacen que la subunidad B adquiera un especial protagonismo en la producción de vacunas anticoléricas orales. Los anticuerpos contra la subunidad B de la toxina colérica proporcionan protección cruzada frente a Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) e, igualmente, los anticuerpos anti-ECET son efectivos frente al cólera

experimental. Así pues, estudios en áreas endémicas ; en viajeros muestran que la administración oral de CT > induce una significativa protección cruzada frente a : diarrea producida por ECET1'1. La colonización de V. cholerae en el intestino es pr movida por distintos factores inherentes a la bacterit, entre los cuales tienen un importante papel los pili o fimbrias. La unión con el receptor depende de la ínter acción entre la bacteria y las células del huésped, quf A tienen generalmente especificidad de especie. Existe una toxina correguladora en los pili (CTP) que se ha mostrado muy importante en la colonización del intestino delgado. La CTP es biotipo-dependiente, y así, en V. cholerae El Tor existen unos tipos de pili, con una he maglutinina sensible a la mañosa que se encuentran escasamente representados en la superficie del biotip-j clásico. También se ha identificado dicha hemaglutinin;, en vibriones diferentes del grupo 01, por ejemplo sobre cepas de V. cholerae 013913. Anticuerpos monoclonales, así como antisueros policlonales producidos frente a CTP purificada de V. cholerae clásico, han sido efectivos para proteger frente ai cólera experimental causado por ese biotipo, pero no frente al cólera producido por V. cholerae El Tor. La presencfe de CTP en el biotipo El Tor, que sólo tiene 82 % de analogía con el CTP del biotipo clásico, sugiere la presencia de epítopos específicos en CTP. A pesar de tener polisacáridos capsulares, V. cholerae 0139 induce una respuesta sistémica e intestinal mediante las células secretoras de anticuerpos, comparable a la observada en pacientes con cólera por biotipo 01. Un aspecto importante en el diseño de las nuevas vacunas anticoléricas es la cooperación entre los mecanismos inmunitarios antibacteriano y antitóxico. Así pues, los principales anticuerpos protectores frente al cólera van dirigidos contra los LPS y la CTB. Cualquiera de ellos puede conferir una fuerte protección frente a la infección, por una parte por su interferencia en la colonización bacteriana y, por otra, por la inhibición de la unión de la toxina. Cuando aparecen juntos en el intestino, pueden tener un fuerte efecto sinérgico de protección16. La inmunidad natural del enfermo de cólera puede durar unos 3 años, tanto para serotipos homólogos de V. cholerae 01 como heterologos. La inmunidad antibacteriana es protectora, aunque no exista inmunidad antitóxica. Manifestaciones clínicas y control de la enfermedad Durante las epidemias la infección se propaga por contacto con un enfermo o un portador, pero en los períodos no epidémicos se desconoce el reservorio, aunque recientes observaciones sugieren la existencia de reservónos ambientales permanentes. No hay pruebas de la existencia de animales portadores17. El período de incubación se halla comprendido entre unas horas y 5 días, siendo con mayor frecuencia de 2 a 3 días. A efectos del Reglamento Sanitario Internacional, su artículo 61 fija el período de incubación en 5 días3.

circunstancia que favorece su propagación1'. cholerae O' . incluida la toxina correguladora de los pili. Otras inv -•••tigaciones para el desarrollo de vacunas bivalentes se dirigen a la búsqueda de elementos antigcnicos conv< nes al biotipo El Tor32'33. y se ve favorecida por una temperatura y humedad elevadas. p o . tanto en la clínica de la enfermedad que produce como en su epidemiología.87 14. que proporcionan al individuo mayor resistencia.000 594. como es el caso de la provacuna Bengal-15.v con el tiempo el número de afectados ha ido disminuya'1 do y. La cantidad de vibriones necesaria para producir la enfermedad depende de la susceptibilidad individual.549 26. excepto en el caso de portadores. Los principales vehículos de transmisión del cólera son el agua y los alimentos. El cólera puede afectar a 1 de cada 500. Estas circunstancias favorecedoras son muy frecuentes en países tropicales y en desarrollo. cholerae 01. pero con el que no existe inmuni- dad cruzada. Estudios realizados en voluntarios demuestran que los alimentos pueden rebajar la dosis infectante. Dado el volumen de los viajeros internacionales y la frecuencia de portadores asintomáticos. los antígenos proteicos de los pili o fimbrias. presta razón se están desarrollando prototipos de vacuna específicas con gérmenes atenuados por vía oral. puesto que .84 4. Además de poseer la capacidad de producir toxi"^ colérica en concentraciones similares a las cepas Ei"' tiene una capacidad invasiva semejante a la de los gr pos no 01. cuyos resultados preliminares son prometedores. ha supuesto un cambio radical en el pronóstico de la enfermedad (tabla 22-2). Aislado en otoño de 1992 por Rair>:-3murthy. Como factor personal de susceptibilidad se encuentra la disminución de la acidez gástrica.132 2.509 171. cholerae El Tor. se multiplica rápidamente tras la entrada en un alimento y provoca una menor inmunidad que el biotipo clásico.24 3. en la higiene del agua y de los alimentos y en el control de los enfermos y sus contactos inmediatos20. la introducción de un caso de cólera en un país no se puede evitar1.000 los casos producidos por V. denominado 0139 «Bengala». DUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA AL CÓLERA Cólera en el mundo. La infección provoca una respuesta serológica de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos. Existen factores bacterianos que facilitan la colonización. así. nes 01 no son efectivas para la cepa «Bengala». no obstante. no obstante. La ingestión de 103 gérmenes viables en un alimento es suficiente para producir enfermedad clínica34. y no existe inmunidad a ninguna edad. la producción de toxina colérica. Especial mención merece el serogrupo V. presumiblemente ocurr:d::¡ en una cepa pandémica de V.295 4.071 30. defunciones y letalidad en períodos de cuatro décadas (1961-2000) Año Número de casos Número de muertes 1961 1971 1981 1991 2000 62. Las medidas de control de la enfermedad se basan en medidas medioambientales. la quimiotaxis. cholerae 013928. dado que en las zonas afectadas n-declaran diferenciadas las infecciones causadas poi grupo 01 y el 0139. Vibrio cholerae.58 De Organización Mundial de la Salud. produjo una epidemia en Asia meridional 2 ' 2l1 . es desconocido. estrategias de control continúan siendo las mismas29"' Las vacunas actualmente disponibles para los vibri .694 137. Comparación de casos. se calculan en más . por lo que toda la población que se encuentre en zonas con deficiente suministro hídrico o de higiene de los alimentos son potenciales enfermos. cholerae no 01. rara vez sobrepasa el 2 %19. cholerae no 01 y la deleción de genes rfl) cor^ parte de una gran deleción de genes desconocidos2". El inicio del uso de la rehidratación. La propagación de la enfermedad en la comunidad está ligada a la presencia o no de agua potable. en la mayoría de los casos por aguas residuales fecales.329 51. que tiene escasos efe :tos secundarios y una efectividad del 83 %31. su estructura antigénica ív cambiado. Es probable que este biotipo produzca infecciones inaparentes.441 19.78 3.908 48. siendo la tasa de letalidad en los no tratados del 30-50 %. incluso en las epidemias graves. que produce una toxina parecida a la del serogrupo 01 y es similar a éste. El Tor produce muchos cuadros clínicos leves y paucisintomáticos que en su mayoría no ofrecen diferencias con otro tipo de diarreas. La exotoxina es responsable de la diarrea. la vigilancia y 1«. o la hemaglutinina sensible a la mañosa. Los casos más graves pueden originar una pérdida diaria de 15-20 1 de agua y electrólitos . Recientes investigaciones llevadas a cabo por Dumontier et al'1 indican que la emergencia de esta serovariedad parece ser la consecuencia de una redistribución compleja en los cromosomas. en los cuales la eliminación de microorganismos puede prolongarse durante varios meses. La tasa de ataque. en 1995 se ha confirmado el descenso en la n ficación de casos a la OMS. como la motilidad.486 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas La transmisibilidad de la enfermedad se prolonga unos días después de la curación.000 viajeros de Occidente que permanecen 1 mes o más tiempo en zonas endémicas del trópico""24. Esta cepa «Bengala» ha afectado a 11 países asiáticí En un principio la aparición de este agente hizo supo que sería el responsable de una nueva pandemia. y sólo 5 |xg de la toxina purificada son suficientes para provocarla. Parece ser que posee mayor capacidad de • •-sistenciay supervivencia en el ambiente hídrico2'. cuestiones con importantes consecuencias para el control de la enfermedad18. primero por via parenteral y posteriormente oral en el tratamiento del cólera. El número de casos producidos por V. El cólera se transmite por ingestión de agua o alimentos contaminados.'• 100. persistiendo mucho tiempo en el medio ambiente. Esta redistribución cromosómica engloba la adquisición de DNA exóg no de V. pero con medidas adecuadas esta proporción disminuye hasta menos del 1 %. pues aunque ésta deriva genéticamente de la cepa panden \ \ e actual de V.

000'8 (tablas 22-3 y 22-4). Otro factor importante de susceptibilidad a la infección lo constituye el grupo sanguíneo O. aumentando el número de portadores y contaminando el medio ambiente inmediato. cháleme 0139. lo que representa una tasa de letalidad mundial del 2. extendiéndose por los deltas del Ganges y Brahmaputra. asociadas al colonialismo.692 muertes. En los últimos años.Vacuna anticolérica 487 V. Durante los períodos interepidémicos no hay evidencia de V.403 casos de cólera a la OMS. circunstancias que favorecen el mantenimiento de la epidemia. A este panorama general se ha sumado la aparición de brotes epidémicos por serogmpos diferentes de los cono cidos hasta ahora. la situación mundial del cólera ofrece un panorama de cambios continuos en su evolución.8 %. La colonización depende también del grado de inmunidad conferido por una enfermedad anterior y es inhibida en individuos con anticuerpos intestinales contra la bacteria10. calculándose que los casos mortales anuales pueden elevarse a 120.000 _. en otros aparece súbitamente un brote epidémico que afecta a un elevado número de personas. el cólera es endémico y se presentan casos cada año.000 50. a la apertura de nuevas rutas comerciales. cháleme se destruye en presencia de un pH igual o inferior a 4. en los países desarrollados. 22-1) En 1994. a causa de los brotes ocurridos en situaciones de emergencia en África. todos los grupos de edad son afectados por igual. habiéndose postulado varias teorías para explicar la naturaleza de los reservónos de la enfermedad. registrándose 10. 100. apareciendo de nuevo en zonas en las que ya había sido olvidado (fig. si bien es cierto que las cifras reales son mucho más elevadas. Cuando el cólera se disemina a otras áreas. en el Zaire. los niños menores de 5 años tienen un riesgo de padecer la enfermedad 10 veces superior a los jóvenes de 20 años. . o los brotes de Angola y Somalia.000 - 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Año Casos anuales de cólera por continentes. cholerae El Tor37.000 _. Lo cierto es que periódicamente surgen epidemias y los individuos afectados originan otros casos. los casos son importados de \iajeros procedentes de países donde existe el cólera. 150. países con conflictos bélicos29. cifra muy elevada. como sucede con V. agua. En 1995. un total de 94 países notificaron 384. MAGNITUD DEL PROBLEMA El cólera ha sido y es una enfermedad endémica en la zona de Bengala. Por el contrario. Mientras que en algunos países. La disminución de la acidez gástrica incrementa la proporción de bacterias viables que pasan esta barrera y colonizan el intestino. alimentos ni en portadores. Personas con este grupo sanguíneo son más susceptibles a la infección. Fueron informados a la OMS 200. en el este de la India y en Bangladesh.5. cholerae en el ambiente. en su mayoría subdesarrollados. como los de los campamentos de refugiados ruandeses en Goma. los cuales ya han desarrollado una inmunidad natural. a los movimientos de masas producidos por las peregrinaciones y a las guerras36. La séptima y actual pandemia se inició en 1961 en las islas Célebes en Indonesia y fue producida por V. En los países endémicos. V. probablemente por existir en ellas unos receptores en la superficie celular que favorecerían la colonización y la adhesión de la bacteria. A partir del siglo xix se ha ido produciendo una serie de ondas epidémicas y de pandemias que continúan en la actualidad. cholerae biotipo El Tor apareció en todas las regiones del mundo.

755 143.310.310 137.(i %•'". Guinea y Níger44'49 (fig. de los que 9.'•'.6 De Organización Mundial de la Salud. 22-2).121 254.349 casos de cólera y 6.3 3. En 1997 fueron 65 los países que notificaron 147. 600.8 2.000 - 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Año 1996 1997 1998 1999 2000 Casos anuales de cólera en el mundo. estos casos fueron comunicados por 71 países39.7 4.000 _ o Cfl 03 O ( D T3 O 400.034 defunciones. . todas las regiones del mundo inferir.: de letalidad al igual que el año anterior alcanzó el 3. la ías. ron casos de cólera producidos por el biotipo El Tor.6 %43. República de Chad.775 casos y 5. Tanzania.689 6274 10. Burkina-Faso.6 3. donde desde hacia 10 años no se presentaba casos.908 defunciones.7 %.8 2.488 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Número de países afectados por de cólera lasa (%) Año •-.349 147. con una letalidad del 2.403 208.908 1.783 376.425 293.274 defunciones y una letalidad del 4. con una tasa de mortalidad del 4. En el año 2000.586 muertes.121 con 10.4 %.071 8..072 6.689 fallecimientos.3 %4n.000 - 500. En 1998 se produjo un importante incremento en el número de casos y 74 países declararon un total de 293. En 2001 se notificaron brotes epidémicos en Sudáf1 • ca. De Organización Munidal de la Salud. representando una tasa de letalidad del 3. Evolución de la endemia de cólera en el mundo en los últimos años Año Número de casos Número de muertes 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 461.175 fueron mortales.034 6. Un total de 78 países notificaron casos.4 4.845 384.781 10692 5.175 4. con 6.586 9. 208. con una letalidad del 3. 61 países comunicaron un total de 2o4.071 casos y 4.6 3. Durante 1999 todas las regiones del mundo siguieron notificando casos de cólera.425 casos de cólera.000 E 300. Cosía de Marfil.7 1. En 199G se notificaron a la OMS 143.6 %". Un total de 56 países notificaron a la OMS 137. í año estuvo marcado por la reaparición del cólera en el Pacífico.

excepcionalmente. Vibrio cholerae 0139 «Bengala» surgió en v subconünente Indio a finales de 1992. y probablemente estuvo relacionado con los desastres producidos por El Niño y el huracán Mitch. la mayoría de los brotes de cólera se produjeron después de fuertes lluvias que en algunos países dieron lugar a grandes inundaciones. En 1992 en este país se habían acumulado más de 500. al consumo de agua no potable y a la presencia de familiares con diarrea51. en 1990 la epidemia por V. en América se habían notificado 1. frente a los 24. La región de Europa es la menos afectada. hasta agosto.212 casos con 172 defunciones declarados en 1998.65 %. En los últimos años. cholerae 01 clásico y V. concluyendo que la cepa 0139 ha emergido con una incidencia y unas características epidemiológicas similares a las de las cepas de V. Tanzania. 2. propagándose desde los países de esa zona a otros lugares. Actualmente sólo se notifican casos importados en personas que viajan a países donde existe la enfermedad o. Guatemala y Nicaragua. mientras que el número de casos en países del oeste africano se elevó notablemente. Mozambique. cholerae 0139 en Asia se han relacionado con un incremento de casos en Estados Unidos53. También se observa en este año un descenso en las notificaciones de casos producidos por la cepa «Bengala» 01393". cholerae. La República Democrática del Congo. Turquía y Grecia. En este continente. En un estudio llevado . Mozambique. Algunos colectivos presentan mayor susceptibilidad. En 1998 se notificaron 211. si bien se han producido algunos brotes epidémicos esporádicos.< cabo en este país en 1993 para conocer factores de riesgo asociados a la enfermedad. En este año los mayores brotes epidémicos ocurrieron en Comores. se ha observado que la incidencia en empleados de la embajada de Estados Unidos en Perú fue mayor que en los turistas51'"2. con una tasa de letalidad del 4. En 1998 los casos de cólera volvieron a aumentar. Somalia y Sudáfrica. 102. islas Comores y otros 6 países informaron de brotes epidémicos en sus territorios. cholerae 01 El Tor en la región central del país. cholerae 0139 «Bengala».642 fallecimientos (tasa de mortalidad del 0. cholerae. En enero de 1991 la epidemia se introdujo a través de Perú. China.422 casos con 9.1 %). El riesgo de enfermar se asocia principalmente a la carencia de agua potable. El continente americano no había declarado casos de cólera autóctono desde 18955U. Entre los factores de riesgo más relevantes aparecieron el consumo de agua no tratada y de alimentos no cocinados servidos en condiciones de hacinamiento. con un total de 39. 01 preexistentes51. Djibouti. En Europa. con 937 casos y 20 defunciones en 1995 (tasa de mortalidad.041. El cólera se ha incrementado en Estados Unidos desde 1991.7 X 10°. correspondieron a África 118. en . Guatemala.000 casos de cólera. La tasa de incidencia de la enfermedad en viajeros procedentes de áreas con cólera es de 2 X 10fi. vómitos y deshidratación intensa que requirió hospitalización con mayor frecuencia. y la tendencia es creciente en los últimos años (fig. El incremento afectó a Chile. En el año 2000. El número de casos importados fue similar al de años anteriores. India e Irak. se concluyó que eran si. el cólera hizo su aparición en 1971 produciendo un brote en la cuenca del río Jalón. En 1999 este continente comunicó 206. mente reconocido en Tailandia. La introducción del cólera en América Latina y la emergencia de V. Camboya. Muchos casos notificados son importados de países endémicos. como reflejo de los cambios globales de su epidemiología. que se extendieron a países de América Latina y Centroamérica. casos por consumo de pescado importado contaminado5'1. Crimea.746 casos que representaron el 81 % del total de los casos mundiales. pasando de 17.9 %. mientras que en Europa son de 2 X 106 en los viajeros que regresan de países endémicos o con brotes epidémicos52. En esta epidemia los niños mayores de 2 años y los jóvenes padecieron en mayor grado la infección por V. En ellos el cuadro clínico fue más grave y consistió en diarrea acuosa.760 en 1997 a 57. 22-3). la tendencia ha sido similar a la de años anteriores. En 1979 volvió a aparecer con menor intensidad en forma de brotes epidémicos diseminados por todo el país. En este país las tasas son de 1. Perú y Venezuela. En Estados Unidos se produjeron 10 casos de cólera entre 1960 y 1980. y en 1992. Ecuador. Nicaragua. Los países más afectado: fueron Afganistán. En el año 2000 el número de casos continuó disminuyendo. En el sudeste asiático el cólera se ha mantenido endémico durante siglos. Casos esporádicos fueron declarados en países del sureste de Europa. En Asia.vacuna anticolérica 489 África estuvo marcada en 1997 por una dramática epidemia que afectó a los países del oeste. así. República Democrática del Congo. Perú.499 casos y 114 defunciones. comunicándose 3. El brote epidémico que comenzó en Madagascar en 1999 se diseminó por toda la isla durante el año 2000'3. Uganda. de los que 344 fallecieron. En 1991 se declararon 26 casos. Hasta septiembre de 1994.932 casos (87 % del total).101 casos con 40 defunciones. con una letalidad del 3. cholerae 01 El Tor se desplazó desde el norte de Pakistán hacia el Mediterráneo.9 %). La incidencia de cólera en América ha iniciado su descenso en 1995. en 1999 aumentaron los casos notificados a la OMS. cholerae biotipo 013955. en 1995 se produjo un descenso en la notificación de casos en relación con los dos años anteriores. contabilizándose 300 casos transmitidos por contaminación del agua de abastecimiento público44. En el año 2000 se registró una disminución en el nú mero de casos notificados en relación con el año anterior. Albania informó a la OMS en 1994 de la existencia de un foco epidémico por V.417. En España. Sólo 4 países de Europa informaron de casos autóctonos de cólera. debido al descenso de casos en Brasil. principalmente por el descenso de la incidencia do cólera en Afganistán En 2001 Afganistán notificó a la OMS. así como un brote epidémico en la India con la particularidad de que el 46 % de los casos analizados fueron causados por V. 4.748 casos. con frecuentes brotes epidémicos. Kenya. siendo primen. En el resto de la región mediterránea. La incidencia puede ser subestimada a causa de la levedad. milares para pacientes de ambos serogrupos: V.106 en este año.

que a menudo es confundido con la diarrea del viajero. Antígenos de superficie como los LPS del antígeno O.000 . Una elevada proporción de cultivos resulta negativa.000 . han sido múltiples los intentos de obtener una vacuna efectiva frente a esta enfermedad. los pili o fimbrias. En consecuencia. En otro ensayo con mezcla de antígenos de V. lipopolisacáridos y proco- . tiene gran importancia conocer la situación epidemiológica de países con casos esporádicos. A pesar de su eficacia relativa y de los escasos efectos adversos observados. endemias o brotes epidémicos de cólera.500 _ .490 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas 3. La protección fue similar a la de las vacur /:: parenterales inactivadas. millones de personas han sido inmunizadas con vacunas inactivadas de V. VACUNAS DISPONIBLES Antecedentes de vacunas anticoléricas Desde los primeros estudios sobre la vacunación frente al cólera realizados por Ferrán con gérmenes atenuados a mediados del siglo pasado hasta la época actual. cholerae con extracto de fimbrias.500 - 2. En un estudio realizado en 1991 en voluntarios de Tailandia. solo liposomas orales o solo solución salina. Las vacunas de toxoides fueron preparadas con diferentes adyuvantes y con el toxoid'1 adsorbido al hidróxido de aluminio. Se probaron en e1. E 1. fimbrias y procoleragenoide. En ellas se incluían las vacunas de células completas. sayos de campo en Filipinas y Bangladesh.- 500 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Año 1996 1997 1998 1999 2000 Casos notificados de cólera en Europa (1990-1995). del cuadro clínico producido por V. y el microorganismo no llega a ser identificado a causa de la toma de antibióticos anterior a la recogida de la muestra. choleme El Tor. y su eficacia protectora fue igual a la de las vacunas parenterale' inactivadas. En la década de los sesenta los esfuerzos se centraron en el desarrollo de vacunas inactivadas administradas por vía parenteral. Dos vacunas se prepararon a partir de toxoides. Se concluyó que la formulación de vibriones coléricos con fimbrias inactivados por el calor puede ser una vacuna alternativa obtenida a un bajo coste61. dos formulaciones diferentes de vacuna con procolagenoides se mostraron eficaces60. A lo largo de 100 años. conteniendo extractos proteicos purificados de LPS dolos serotipos Inaba y Ogawa se ensayó en 1960 en Barvgladesh.• ra o •o O O) CD 1. vibriones inactivados sin fimbrias. Una vacuna con la subunidad del antígeno somátk . una de procoleragenoides y otra con subunidar B. Se han ensayando tres formulaciones de vacuna anticolérica oral en ratas que recibieron liposomas asociados a polisacáridos de V choleme. La estrategia de prevención de la enfermedad deberá incluir la reducción del riesgo de enfermar en los viajeros que se dirigen a esos países57.000 2. vibriones coléricos inactivados por el calor con fimbrias. fracciones de LPS y toxoides • vacunas inactivadas de células completas conferían iu^ derados niveles de protección y su duración se limitaba a unos pocos meses. choleme. es necesario mejorarlas y co^ tinuar probando su eficacia mediante más estudios do campo1.) muchos casos. las proteínas de la membrana externa y ciertas hemaglutininas han sido propuestos como candidatos para la preparación de una vacuna0859. (Modificado de Organización Mundial de la Salud.

La duración de la protección oscila entre 3 y 6 meses. Voluntarios inmunizados con esta cepa desarrollaron inmunidad frente a cepas patógenas de V. careciendo de los antígenos de la enterotoxina que proporcionarían inmunidad antitóxica. mientras que la parenterai provoca buena respuesta IgA. ha dejado de ser utilizada como herramienta de salud pública para el control de la enfermedad63. En menores de 6 años la protección es mínima. choleme 01 que no producen subunidades A ni B de la toxina. por lo que tiene un elevado coste en relación con los beneficios que proporciona63. Contiene 8-10 X 10fl gérmenes/mi de V. Los resultados muestran que una vacuna oral induce a menudo una pobre o nula respuesta de anticuerpos en la mucosa. Localmente aparecen a menudo dolor. choleme El Tor Ogawa. La posibilidad de múltiples mutaciones desconocidas y la posible reversión a la toxigenicidad en el curso del tiempo obligaron a abandonarla. Todas tenían anticuerpos previos contra las dos vacunas. Se producen efectos secundarios entre el 10 y el 20 % de los vacunados. En un ensayo clínico realizado en Pakistán a 41 mujeres en lactancia materna se les administró vacuna antitífica oral sola o combinada con vacuna anticolérica parenterai. que se dirigieron hacia las vacunas administradas por vía oral. Características diferenciales de las vacunas anticoléricas existentes en el mercado3 Vía de administración Tipo Pnmovacunación Intervalo entre dosis Comienzo de la eficacia Refuerzos 491 Parenteral Ora! Oral Inactivada Inactívada Atenuada 2 dosis 2 dosis 1 dosis 7 a 28 días 1-6 semanas Segunda dosis 7 días. la M13. en el caso de primovacunaciones. fue derivada de la cepa patogénica 569B por mutagénesis con nitroguanidina. habiéndose descrito 1 caso de muerte por reacción anafiláctica22'60. choleme inactivados por calor y fenol en una solución isotónica. Las vacunas indujeron anticuerpos intestinales IgM e IgA isotipos pero no anticuerpos IgG. Con ella se consiguió moderada protección frente al serotipo El Tor. Una vez demostrado que la vacuna con vibriones inactivados administrada por vía parenterai no era suficientemente protectora ni eficaz para el control de brotes epidémicos. el gasto para prevenir un caso de cólera oscilaría entre 5 y 21 millones de dólares67. Una de ellas. choleme. segunda dosis 7 días 3-6 meses 6 meses a 3 af 6 meses - •* En la actualidad la vacuna parenterai ha dejado de fabricarse. Esta vacuna fue abandonada al informarse que en el curso del tiempo pasaba o podía pasar a ser toxigénica. leragenoides administrados por vía oral a voluntarios tailandeses en tres dosis separadas por intervalos de 14 días. están representados en partes iguales los serotipos Inaba y Ogawa del biotipo clásico. en personas previamente inmunizadas por vía oral. produce una protección en aproximadamente el 50 % de los vacunados. dado que posee protección cruzada con el biotipo El Tor'4. frente a ambas bacterias. Efectividad.62 A partir de la década de los ochenta se produjo un cambio importante en la orientación de las investigaciones. Las reacciones graves son raras. Resultados de la vacunación Inmuiiogenicidad. choleme pueden mejorar la respuesta a esta vacuna. Otra cepa mutagenizada químicamente es la Texas Star SR. Reduce en un 50 % la incidencia clínica de la enfermedad. dolor de cabeza y malestar general. desarrollada por Honda y Finkestein1. se prepararon y ensayaron vacunas orales inactivadas y de gérmenes vivos atenuados (tabla 22-5). Composición. Estas cepas no son patógenas y colonizan pobremente el intestino. Basándose en la importancia de la inmunidad local del intestino en la protección frente al cólera. . al faltarles algunas secuencias de DNA que codifican la toxina colérica. que produce la subunidad B de la toxina colérica pero no la A. Las vacunas orales de vibriones atenuados fueron posibles con la tecnología recombinante de DNA. En el caso de realizar vacunaciones sistemáticas a viajeros de Occidente con destino a zonas endémicas. Existen en el medio ambiente cepas de V.Vacuna anticolérica . VACUNAS CLÁSICAS Vacuna anticolérica parenterai Durante muchos años este tipo de vacuna fue utilizado como una herramienta básica para el control del cólera. No eleva las defensas locales del intestino o apenas lo hace. Vacunas administradas simultáneamente como la antitífica o una exposición previa a V. Pertenece a V. eritema e induración después de 1 o 2 días de la inoculación. en relación con los que no recibieron antígeno. Esta vacuna sólo contiene vibriones inactivados. A partir del sexto día de la inoculación. los individuos vacunados con liposomas asociados a antígenos mostraron una elevada tasa de anticuerpos específicos de antígeno. Eficiencia. Puede producir fiebre. La combinación de ambas vacunas no disminuye la respuesta de anticuerpos en suero o secreciones. Seguridad. pero no previene su transmisión al no evitar el estado de portador. por exposición natural65. La vacuna anticolérica parenterai eleva las IgA en suero y leche. Las vacunas orales no están comercializadas en España y deben adquirirse a través de Medicamentos Extranjeros.

Son las propias de todas las vacunas inactivadas. La vacuna se compone de cuatro pi paraciones de V. A partir de la segunda dosis puede utilizarse también la vía intradérmica . cháleme que hiperproducí.-. En el caso de vacunación conjunta de cólera párente ral inactivada y fiebre amarilla se produce una interferencia en la respuesta inmunitaria.492 vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Estrategias vacunales Indicaciones. por dosis de vacuna. Contraindicaciones.5 mg de subunidad B estimula las IgA antitóxicas intestinales en todos los vacunados y en muchos de ellos se observó asimismo elevación de las IgA locales anti-LPS. Las dosis de refuerzo se realizan con 0. cada 6 meses. La subunidad B. con el uso del formol. En los menores de 10 años la dosis es de 0. La pauta habitual en adultos es una dosis de 0. Las cep « utilizadas incluyen Vibrio clásico. que podría dañar la.5 mg de subunidad B. atribuida a infecciones recientes ocurridas en el área. recibió una segunda dosis de 0. subunidad B. 28 días después. a las que se agrega. Se observó una baja respuesta en los anticuerpos vibrocidas.5 mg de subunidad B tuvieron una significativa respuesta local de anticuerpos antitóxicos y anti-LPS en casi todos ellos. Repetidas vacunaciones pueden inducir un estado de baja respuesta inmunológica o una reacción de hipersensibilidad. Vía de administración. dos de ellas por fovmol y las otras dos por calor (dosis total: 1011 células inactivadas de V" cholcrac). Inaba y Oga wa inactivadas por el formol.han demostrado tanto en voluntarios como en estudios de campo. la mucosa intestinal. subunidad B. en la segunda inmunización. Como medida de protección personal su uso ha sido relegado por las nuevas vacunas orales que confieren mayor protección y no poseen sus efectos secundarios.1 mi por vía intradérmica.5 mi. por su magnitud y por el desarrollo local intestinal de IgA antitóxica y anti-LPS. reduciéndose la respuesta de anticuerpos a ambas vacunas697". y Vibrio El Tor. El 92 % de los vacunados desarrolló anticuerpos Vacuna oral inactivada/subunidad B (BS-WC) Desarrollada por Svennerholm y Holmgren. Resultados de la vacunación Inmunogenicidad. Por ello las vacunaciones de cólera inactivada y fiebre amarilla deben administrarse con un intervalo mínimo de 3 semanas. demostró una elevación significativa de anticuerpos TÍ brocidas. VACUNAS ANTICOLÉRICAS ACTUALES Las vacunas anticoléricas actuales son desarrolladas y diseñadas para su administración oral porque el sistema inmunitario intestinal se estimula mejor con las vacunas orales que con las parenterales1. Los vacunados con 2 dosis de 0. el grupo primero vacunado con 0. La vacuna es administrada con un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución búfer de ácido cítrico) para neutralizar la acidez gástrica. con la misma pauta que en adultos. y en el 100 % de ellos elevación de los ant. estas vacunas son más cómodas de administrar cuando el número de vacunaciones es elevado y en general son mejor aceptadas por la población. El uso de este tipo de vacunas no es útil para el control de la enfermedad. de modo similar a como sucede en la infección natural. se estimula tanto la producción de anticuerpos antibacterianos como la de antitóxicos. más tarde se obtuvo por ingeniería genética a partir de una cepa de V. 0.'. Se administra por vía subcutánea o intramuscular. En el 89 % de los voluntarios vacunados s. mostrándose segura e inmunógena con mínimos efectos secundarios. La vacuna fue probada en Lima (Perú). Se incluye las cepas Inaba y Ogawa para estimular la respuesta ii munitaria a ambos antígenos LPS. y los LPS por el calor. No se puede congelar. 1 mg de la subunidad B (porción inmunógC" y no toxigénica de la enteróloxina colérica). No es recomendable su utilización en menores de 6 meses. Transporte y almacenamiento. Composición. fue evaluada en un estudio de campo en Bangladesh a mediados de los años ochenta72. Las dos vacunas más importantes actualmente utilizadas en todo el mundo para la prevención del cólera son la vacuna oral inactivada de células completas más subunidad B (BS-WC) y la vacuna oral de gérmenes vivos atenuados (CVD103-HgR).5 mg de subunidad B. cholera c inactivado. que es evitable si se utiliza la \ia intradénnica. Puesto que la vacuna contiene Ja bacteria completa y la subunidad B de la toxina. No se dispone de información acerca de la seguridad de la vacunación durante el embarazo"". cada uno. Svenerholm et al1373 han realizado ensayos en adultos sanos que tomaron dos dosis ora les de vacuna anticolérica conteniendo 5 X 101" gérmenes inactivados y diferentes dosis de subunidad B. seguida de otra al cabo de 7 a 28 días. Una sola dosis con 2. Además. originalmente purificada desde ur holotoxina. particularmente a los pentámeros componentes de ]. Con ello se alcanzaron los objetivos d abaratar los costes de producción de la vacuna y de transferir tecnología a países poco desarrollados par que pudiesen producirla en cantidad. Si eso no es posible se deben inocular en lugares diferentes71.5 mi por vía subcutánea o con 0.5 y 2. Pautas de administración Dosis.25 mi.5 mg. La razón del uso de estor dos métodos es para preservar los antígcnos proteico-. cuerpos antitóxicos . Debe conservarse entre 2 y 8 °C y protegerse de la luz. En la primera inmunización se establecieron dos grupos que recibieron. Esta vacuna fue preparada con el fin de estimular la respuesta inmunitaria local de . Su seguridad y la ausencia de efectos colaterales : . tipos Inaba y Oga\\ cl inactivadas por el calor. Esta respuesta es similar a la observada en enfermos de cólera.

en niños de 2 a 15 años y mujeres adultas. cuando son comparados con los de Suecia o Estados Unidos.502. Títulos elevados de antitoxinas y anti-LPS se observan por ejemplo en la saliva.285 niños de 2 a 15 años y mujeres. No hay diferencias significativas entre la administración de dos o tres dosis. En un estudio de campo realizado en Matlab (Bangladesh) para evaluar los casos de cólera detectados en individuos vacunados. Puesto que la vacuna estimula la producción de anticuerpos locales IgA. mientras que en los receptores de vacuna WC la reducción global de la diarrea fue del 22 %. En el ensayo de campo en Bangladesh. En otro ensayo de campo realizado en voluntarios de Bangladesh. Con la vacuna BS-WrC. La mortalidad global en mujeres mayores de 15 años se redujo con la vacuna BS-WC en un 45 % y con WC en un 33 %. La protección en adultos persiste durante 3 años para ambos biotipos. proporcionando una eficacia protectora global del 60 % para ambas vacunas. y 20. siendo los antitóxicos del 60 al 80 %. la protección alcanzada con la vacuna BS-WC fue del 85 % y con la vacuna WC del 58 %. En la leche el incremento de anticuerpos IgA tras la ingestión de vacuna oral inactivada carece de valor aunque se hayan administrado tres dosis de vacuna.vacuna anticolérica 493 antitóxicos IgG y el 82 % IgA. La respuesta de IgG antitóxica en voluntarios de Suecia fue comparable a la observada en los de Bangladesh. pero la correlación de títulos entre la saliva y el intestino es pobre. tanto para los anticuerpos locales intestinales como para los séricos73. elevando las IgA en la mucosa a cifras comparables a las inducidas por la enfermedad50. Al segundo año la protección se mantiene estable. Una sola dosis indujo anticuerpos IgA antibacterianos y antitóxicos en voluntarios de Suecia. y en los mayores de 5 años. En los voluntarios. los autores concluyeron que el fallo protector de la vacuna fue debido a que en algunos de ellos se produjo una pobre hiporrespuesta inmunitaria. la protección frente a la diarrea se elevó al 64 %. la protección global de la vacuna fue del 62 % para la vacuna BS-WC y del 53 % para la WC. Efectividad. En general puede afirmarse que la respuesta a la vacuna con anticuerpos séricos antibacterianos se observa entre el 50 y 80 % de los inmunizados. El impacto fue particularmente importante para los casos de diarrea grave con deshidratación. la respuesta antitóxica comparada con la desarrollada por voluntarios de Bangladesh fue 3 veces menor. en contraste con el aumento estadísticamente significativo en suero de anticuerpos vibrocidas. La protección a largo plazo en niños pequeños es ligeramente superior para el cólera clásico que para el cólera producido por el biotipo El Tor. La antitoxina se eleva tras la primera dosis. También es menor en las personas del grupo sanguíneo O. quedó demostrada la eficacia de la vacuna. y dado que existe evidencia de un sistema inmunitario común en la mucosa. La respuesta a la vacuna en voluntarios Estados Unidos fue efectiva. Se observó una elevada protección mantenida en el tiempo en los mayores de 5 años: 76 % para la vacuna BS-WC y 68 % para la WC. una preparación de E. coli K12 inactivada por calor o sólo agua destilada. después de tres dosis inmunizantes. en parte. con participación de 62. Succia y Estados Unidos se puso de manifiesto una respuesta inmunitaria local mucho mayor en los primeros. La edad y el grupo sanguíneo no afectaron la respuesta inmunitaria71. En un ensayo de campo controlado. mientras que en el grupo placebo se triplicó. Las diferencias en la eficacia de ambas vacunas no son estadísticamente significativas. Pero. y con la segunda fue del 56 %. Los títulos alcanzan el máximo en 2 semanas e inician la caída a los 3-6 meses. Las vacunas BS-WC (con subunidad B) y WC (sin subunidad B) fueron evaluadas en un amplio ensayo sobre el terreno realizado en 84. excepto en menores de 5 años. del 70-75 %72. Los títulos de anticuerpos séricos vibrocidas en voluntarios suecos fueron mucho menores que los observados en los de Bangladesh. La protección de las vacunas BS-WC y WC es evidente durante los 3 primeros años. en los que la protección fue transitoria79. Durante el primer año de seguimiento hubo una reducción del 26 % en las visitas por diarrea en vacunados con BS-WC. La eficacia protectora para ambas vacunas en mayores de 2 años y adultos fue del 92 %. En el segundo año de observación no hubo diferencias en la mortalidad. similar a la del primero. las vacunas anticoléricas salvarían de la muerte a muchos individuos. . la vacuna se mostró altamente eficaz frente al cólera. mientras la respuesta antibacteriana requiere dos dosis. tras la inmunización se han examinado los títulos de anticuerpos en otras secreciones del organismo humano. protegiendo a una población en la que más del 76 % pertenece al grupo sanguíneo O77. 1 o 2 dosis de BS-WC. pero con títulos más elevados para el biotipo clásico80. La vacuna protege asimismo frente a la diarrea por ECET debido a que comparten epítopos de la subünidad B de V. Eñcacia. En niños vacunados entre los 2 y 5 años la respuesta es menor en intensidad (26 %) y en el tiempo76. en el intestino. cholerae y de la enterotoxina termolábil (LT) de ECET. Los resultados sugieren que en áreas en las que no hay tratamiento disponible frente al cólera y otras diarreas. Un total de 63. pero no hay diferencias por serotipos. anticuerpos antitóxicos e IgG tras la tercera dosis75.408 recibieron 3 dosis orales. En los más jóvenes la protección declinó al cabo de 2 años. Ambas vacunas confieren una protección equivalente. realizado en militares de Perú. la eficacia de las vacunas BS-WC y WC en la prevención de la diarrea grave o moderada fue similar. aunque la protección es más prolongada en el tiempo. Un año después. si bien ésta es mayor con la BS-WC en los primeros 8 meses. el cólera se redujo en un 64 %. Estos resultados se explican. en tanto que una sola dosis no resulta efectiva81'82. pero los casos de diarrea grave se redujeron en un 50 %. Con la primera. En adultos esta vacuna proporciona una protección del 86 % los primeros 6 meses y del 60-70 % hasta los 3 años. En los 6 primeros meses de seguimiento. La eficacia protectora con dos dosis de BSWC fue asimismo elevada (74 %). por la existencia previa de una exposición natural del sistema inmunitario a repetidas dosis de antígenos coléricos. en comparación con los individuos vacunados con WC' !I . tanto a la infección natural como a la vacuna78.000 individuos en Bangladesh.

cholerae 01 y 0139. Estas vacunas inactivadas son seguras y protegen a la población en riesgo de cólera en países en desarrollo. en 67.. un grupo de investigadores ha ensayado una vacuna inactivada producida en Vietnam. Otra es la posibilidad de alcanzar una respuesta inmunógena elevada y duradera con una sola dosis de vacuna. durante unos meses.. Protección en adultos y niños mayores de 2 ar> • -•. Esta dos Unidos y en Matlab en Bangladesh. Dos dosis administradas con un intervalo de 1 o 2 semanas y una dosis de recuerdo 2 años despué. pero su uso no ha sido posible debido al coste económico que representan y a su limitada eficacia en niños. . Los esfuerzos para reducir el coste por dosis de las vacunas tendrán un gran impacto en el coste global de futuras campañas de inmunización en estos países87. otras vacunas. frente al cólera causado tanto por el biotipo clásico m mo por El Tor.riesgo. pero como la dosi ficación es la misma para adultos y niños. También está indicada en personas r . No se ha estudiado su seguridad en embarazadas ni en inmunodeprimidos. Se admi nistran mezclados en un vaso con agua. que se han dado con la misma frecuencia en los grupos de placebo. se utiliza el mismo envase para ambos. La decisión de incorporar nuevas vacunas en la práctica sistemática de salud pública en los países en vías de desarrollo depende.926 habitantes. Esta vacuna representa la mejor vacuna anticolérica evaluada en un gran ensayo de campo. Se administra por vía oral La vacuna se presenta en forma líquida. cholerae El Tor. razones que impiden que sea una vacuna ideal. para estimular el sistema inmunitario intestinal hacen más difíciles los programas de vacunación comunitaria que cuando sólo se ha de administrar una dosis. Prevención del cólera en grupos J.. la vacuna puede formularse en forma de tableta con cubierta entérica o administrarse con una sustancia tampón. No existe presentación pediátrica. de su coste y de las posibilidades logísticas de disposición en un momento determinado. presentando las generales de las vacunas inactivadas. no se han comunicado efectos secundarios de relevancia.31 dólar. reduciendo asimismo de forma considerable y sostenida la morbilidad general por diarrea entre los vacunados'""^1En un período de 3 años de seguimiento se ha constatado una reducción del 25 % en las hospitalizaciones por cualquier tipo de diarrea y una disminución del 50 % en las hospitalizaciones por diarreas graves que amenazaban la vida de los pacientes en el grupo de vacunados frente al grupo que tomó placebo*"'. Inicialmente se evaluó en varios ensayos clínicos realizados en voluntarios en Suecia. La vacuna puede ser relativamente cara por el elevado número de bacterias inactivadas requeridas y por el coste de preparación de la subunidad B. La duración de la protección en los niños pequeños es sólo de 6 meses. y su posible inactivación. siendo similar para niños de 1-5 años (68 %) que para adultos (66 %). Una vacuna barata y eficaz producida localmente puede ser financiada por países pobres con cólera endémico80. Sólo el búfer de bicarbonato sódico varía. Recientemente. cholerae patógeno confiere importante protección ante exposiciones futu- . Carece de contraindicaciones específicas.44 dólar por dosis administrada y 0. en parte. Varios meses después de la administración de la vacuna. entre ellos a menores de 1 año y mujeres embarazadas. Aproximadamente 8 meses después hubo un brote epidémico por V. el coste de cada dosis de vacuna fue de 0. provocando una fuerte respuesta inmunitaria con pocos organismos administrados. El coste total de la campaña de inmunización fue de 0. Pautas de administración Dosis. Los estudios realizados sobre el cólera hasta la fecha indican que la infección inicial por V.058 controles. riesgo de enfermar que poseen el grupo sanguíneo O . Las dosis necesarias. producida localmente en Vietnam con la que se inmunizó a una población de 353. Seguridad. VACUNAS CON VIBRIONES ATENUADOS Vacuna oral viva de cepa CVDl03-HgR Una de las características de este tipo de vacuna es su potencial para la replicación bacteriana. Estrategias vacunales Indicaciones. bivalente. en un vial de 3 mi y dos sobres que contienen un tampón con 2 g de bicarbonato sódico efervescente cada uno. esta vacuna también protege parcialmente. excepto algunas molestias intestinales o pequeños episodios -le diarrea.91 dólar por vacunación completa de una persona con dos dosis de vacuna. En el estudio económico de una vacuna oral. siendo de 2 g para niños y de 4 g pan? adultos. con 37 casos en el grupo de vacunados y 92 en el grupo de control (eficacia protectora 60 %). dos y posiblemente tres. No se conocen bien los resultados de la inmunización simultánea coi. se recomienda una tercera dosis al cabo de 6 meses. Para evitar el contacto con el jugo gástrico. inactivada frente a V.395 individuos que recibieron dos dosis y 67. Es bien tolerada y proporciona un elevado nivel de protección (85 %j a los 6 meses y moderada protección (60 %) durante 2 años. La administración concurrente con IgG no se ha evaluado. . Puesto que es una cepa viva. la viabilidad de la bacteria debe ser preservada cuando se almacena. Si se trata de individuos que viajan a zonas de alto ríes go. Entre los que recibieron dos dosis la eficacia protectora fue del 66 %. Vía de administración. Se trata de un problema común en países pobres. Contraindicaciones. Eficiencia. frente a la diarrea del viajero. Estos resultados sugieren que la vacuna fabricada confiere una protección sustancial frente al biotipo El Tor en jóvenes de áreas endémicas con elevado riesgo de enfermar.494 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Debido a la relación existente entre la subunidad B de la toxina del cólera y la subunidad B de la toxina termolábil de la ECET.

en la Universidad de Maryland. la adherencia de los vibriones a la pared perturba la función intestinal. con métodos similares a los utilizados en la mutación ctx. El gen hyL\ que codifica este factor fue clonado de cepas de los biolipos clásico y El Tor y. anorexia y febrícula. una elevación de anticuerpos vibrocidas IgG e IgM. Tras la infección natural se produce. cholerae 01. por estímulo antigénico principalmente de los LPS. ninguno de ellos experimentó reacciones adversas. Ambas cepas fueron evaluadas para probar su seguridad.2 1) y ei 2. Esla cepa provoca una excelente respuesta inmunológica. Ambas cepas produjeron una diarrea leve en aproximadamente el 50 % de los voluntarios vacunados.339. Además. usando genes clonados que codifican la toxina colérica (ctx). El uso de técnicas recombinantes de DNA permite una eliminación precisa de los genes necesarios para proporcionar la virulencia. La eficacia protectora de la cepa JBK70 fue también muy elevada (89 %). con un pico en la media geomélrica de 1. Sin embargo. En las cepas JBK70 y CVD101 permanece una hemolisina-ciloloxina que ha moslrado propiedades secretoras en animales de ensayo9293. Igual que en sus predecesoras. cholerae CVD101. estas cepas mostraron una buena respuesta inmunológica. con reducido potencial colonizador es la V. cholerae El Tor ha llevado al descubrimiento de dos nuevas toxinas: la toxina de la zónula oclusiva (ZOT) y la enterotoxina colérica accesoria (AGE). en algunos casos acompañada de dolor abdominal. la 569B. en concentración de 107 células de CVI) 102. cholerae clásico. a pesar de que en las cepas vacunales se han suprimido los genes que codifican la toxina colérica. En la infección natural por V. A partir de cepas virulentas causantes de enfermedad que proporcionan una buena respuesta inmunitaria en voluntarios. cholerae y una de ellas. cholerae El Tor Inaba N16961. cholerae. Desgraciadamente. Una cepa vacunal viva atenuada. como se observa en la infección natural. los anticuerpos antitóxicos se elevaron significativamente. existiendo entre ambas un efecto sinérgico. pero que también se halla presente en las cepas de V. B+). ni dolor abdominal. Presentaron diarrea 1 de 10 vacunados (10 %) y 8 de 9 controles (89 %). Las cepas resultantes CVD104 (derivada de la JBK70) y CVD105 (derivada de la CVD101) fueron administradas a voluntarios. no proliferativa. De los 52 voluntarios que recibieron 10° o 108 gérmenes. de forma similar a la ulilizada para obtener la cepa CVD101. unida a una cepa patógena de V. 6 presentaron diarrea y sólo en 1 caso el volumen total de heces excedió de 400 mi. coli y. alcanzando títulos comparables a los generados por cepas toxigénicas91. derivada de V. cuestión que era común con los medios químicos tradicionales. En los receptores de la cepa CVD101.Vacuna anticolérica 495 ras al microorganismo. La investigación de nuevas toxinas orientada hacia las hemolisinas-citotoxinas de V. Probablemente. que dura hasta unos 3 años. no produce anorexia. esla mulante auxotrófica fue sobreatenuada y sólo 2 de los 5 voluntarios tuvieron seroconversión de anticuerpos vibrocidas con títulos muy bajos. El potencial factor secretor. eliminándose el 94 % del gen que codifica la subunidad A de la toxina colérica clxA . Los anticuerpos vibrocidas se elevaron 4 veces en 37 de los 38 voluntarios. lambién denominado toxinas shiga-like94. después. B~) y la CVD101 produce subunidad B pero no A (A~. más comúnmente denominada hcmolisina El Tor. en contraste con el 92 % de los controles voluntarios que desarrollaron diarrea profusa (4. La cepa de V. sin afectar a otros que codifican el crecimiento. Administrada a 5 voluntarios. hallado en las cepas JBK70 y CVD101. Esta cepa fue mulada en el gen clx. equi- . cholerae con DNA preparado es religada y transformada dentro de E. derivada de la cepa clásica Ogawa 395. constituye la mejor correlación para descubrir la inmunidad antibacteriana intestinal58. dependiente de la timina y mulante auxotrófica de la cepa CVD101. en el 98 % de 46 voluntarios a los que se les administró una dosis de 108 células CVD103. matado in vi tro y recombinado en la cepa JBK70 y CVD101. cholerae CVD102. cholerae. la colonización u otros factores antigénicos. después. la inmunidad antibacteriana es más importante que la antitóxica. resultando de este modo la cepa CVD103 menos reaclógena que las anteriores95. el uso de técnicas recombinantes de DNA permite la eliminación de cientos de nucleótidos haciendo imposible la reversión a mulantes desconocidos o a cepas virulentas88. Las cepas atenuadas colonizan el intestino delgado proximal estimulando la inmunidad antibacteriana y antitóxica. Las primeras cepas construidas de este modo y evaluadas en voluntarios fueron la JBK70. aunque en menor concentración. No están claras las razones por las cuales con estas cepas aparece diarrea. sin el riesgo de una mutación secundaria desconocida. en la que las secuencias muladas se combinan dentro de los cromosomas y reemplazan los genes ctx. así. aunque estos últimos descienden entre los 6 y 12 meses. esta respuesta inicial es suficiente para promover la inmunidad intestinal. La enterotoxina colérica es necesaria para que se produzca la diarrea profusa. fue investigado examinando cepas toxigénicas de V. o simplemente tras la infección natural por V. Así pues. Otra posible causa reside en que. pero sin disminución significativa en las reacciones adversas. eliminándose las secuencias esenciales para la loxigenicidad89-90. inmunogenicidad y eficacia protectora en el Centro para el Desarrollo de Vacunas. Para examinar estas hipótesis se desarrollaron otras cepas vacunales. La respuesta anlilóxica fue lambién excelente (93 %). El lílulo es aproximadamente dos tercios del observado en volunlarios con cólera causado por la cepa loxigénica 569B. los títulos de anticuerpos \ibrocidas se elevaron 4 veces o más. se preparan derivados atenuados deficientes en la producción de toxina. El grado de estimulación de anticuerpos vibrocidas séricos tras la ingestión de una vacuna anticolérica oral de gérmenes vivos atenuados. El estudio demostró asimismo que únicamente la inmunidad antibacteriana puede conferir una elevada y significativa protección frente a la enfermedad. y la de V. todavía elaboran factores secretores adicionales responsables de la diarrea moderada observada. ni malestar general o febrícula. La cepa JBK70 carece de subunidades A y B (A".9 % diarrea superior a 5 1. no producía toxinas shiga-like'6.

Para conocer estos extremos se investigó la prese. y una significativa respuesta antitóxica en el 88 % de ellos. Los resultados pusieron de manifiesto una seroconversión en el 72-88 % de los vacunados contra el serotipo Inaba y en el 56-68 % contra el Ogawa L toxinas mostraron seroconversión en el 61-1 >> ellos. La vacuna fue bien tolerada y se produjo una tasa de seroconversión del 97 % para los anticuerpos vibrocidas y del 72 % para los antitóxicos. de una segunda dosis no incrementó notablemente la seroconversión100. Los voluntarios vacunados con la cepa CVD103 mostraron protección significativa frente a la cepa 5G9B (Vibrio clásico Inaba).. rrollados tasas de seroconversión del 75 al 85 % . Por fortuna. un d 1 antes de administrarles la vacuna anticolérica oí. tras una dosis de 5 X 106 y 5 X 107 UFC. en el que se incluye la resistencia al mercurio. . vacunado con dosis de 5 X 109. con dosis de 5 X 108. CVD103-HgR. fue del 72 % . La admiras tración. tos individuos y con la inhibición de la vacuna por e. En Perú se compararon los resultados de diferentes formulaciones de vacuna. La magnitud de la respuesta de ani: cuerpos vibrocidas estaba inversamente relacionada ce el nivel socioeconómico98. En estudios realizados en Indonesia en la población. Tiene insertado un fragmento de 4. la tasa de seroconversión para anticuerpos vibrocidas puede incrementarse simplemente a • • mentando el número de microorganismos en la vacuii:. obteniéndose tasas de seroconversión del 75 %101.. Suiza. ¡ e. Las razones por las que esta vacuna presenta una reactogenicidad disminuida. resultando que la de mayor concentración de germen. El Instituto Suizo de Sueroterapia realizó un estudio en tres fases. 25 voluntarios fueron vacunados y 25 recibieron placebo. da de bacterias en 102 escolares de 5 a 9 años. no se conocen con certeza.1 asoció al nivel de H2 en el intestino delgado y al peso o ji niño. frente a 5 casos en 25 controles) y protección casi completa (94 %) frente a la diarrea moderada (1 en 26 voluntarios frente a 15 en 25 controles). Composición. La vacuna actual contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103-HgR. Se observó un crecimiento intestinal el< vado en 10 de ellos en los que la seroconversión vibro' da difería un poco de la del resto de la muestra (60 °¿ frente a 67 %). la sero conversión fue del 5 %. procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B. fue del 78 %98. La eficacia protectora fue verificada usando cepas homologas y helerólogas. La hipótesis más verosímil continúa siendo la mayor carga microbiana del intestino delgadcomún en niños de países menos desarrollados en con traposición a los de los países industrializados. Ello disminuiría la respuesta de anticuerpos vibrocidas a la v cuna anticolérica.1 una «especial situación enteropática ambiental» e. los títulos de anticuerpos vibrocidas se elevaron 4 veces o más en el 85-92 % de los vacunados y la media geométrica se elevó de 80 a 160 veces.2 kb en el locus hlyA. Los estudios realizados en adultos y niños de .\ sivo crecimiento de la flora bacteriana. Entre los niños con mayor crecimiento microbiano. en la que mediante manipulación genética se ha eliminado el gen codificador de la subunidad A (tóxica) de la toxina contra el cólera. alcanzándose así en la población de esos países subdes. mientras que en el segundo grupo. Esto también sucede con otras vacunas orales (n liomielitis.496 vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas valente a la observada en los inoculados con la cepa 569B. En estudios de campo realizados en voluntarios de Estados Unidos. La vacuna CVD103-HgR se ha mostrado segura e inmunógena en voluntarios. Una sola dosis genera una elevación significativa en los títulos de anticuerpos vibrocidas en el 96 % de los voluntarios vacunados. La seroconversión varía según los estudios entre un 72 y un 97 % en el caso de los anticuerpos \ibrocidas y del 61 al 76 % para los antitóxicos. Una sola dosis ejerce protección significativa frente a la cepa toxigénica de V. en la inmunización de individuos con bajo nivel socioeconómico y malas condiciones higiénicas y en individuos con alto nivel socioeconómico y buenas condiciones higiénicas. En la primera fase. que son : nos inmunógenas en los países en desarrollo que en \ industrializados. Actualmente existen dos formulaciones: una indicada para viajeros que contiene 5 X 10S gérmenes vivos atenuados de la cepa CVD103-HgR. Esto parece relacionarse . 395 (Vibrio clásico Ogawa) y N16961 (Vibrio El Tor Inaba). La revacunación indujo tasas bajas de incí* _ de la seroconversión97.. . a 5 X 109 unidades formadoras de colonias (UFC). La seroconversión en el primer grupo. En el 75 % se detectaron anticuerpos al octavo día de la vacunación96. Resultados de la vacunación Inmunogenicidad. rotavirus) y con la anticolérica. y otra que contiene 5 X 109 gérmenes de la misma cepa. los de peso superior a 25 kg tenían las tasas de sero conversión más bajas99. Italia y Austria con dosis de vacuna de 5 X 108 gérmenes. proporcionó mayor título de anticuerpos. En 1992 se realizó en Estados Unidos un estudio a doble ciego en voluntarios adultos con dosis de 5 X 108 gérmenes vivos. Con dosis de 5 X 109 a 5 X 10'° la seroconversión fue del 75-81 % y con placebo del O %. Se observó protección total frente a la diarrea grave (ninguna diarrea en 26 vacunados. y en la tercera se aplicó una segunda dosis a 31 personas ya vacunadas. pero se mantiene la subunidad B con capacidad inmunogénica. En Tailandia se realizó un estudio comparativo para conocer la inmunogenicidad que generaban vacunas con una formulación de 5 X 108 o de 5 X 109 UFC. En una segunda serie de ensayos fueron vacunados niños entre 2 y 5 años con dosis de 5 X 109 gérmenes. en relación con la observada en las cepas JBK70 y CVD101. 1 semana después. aumentando al 16 % tras una dosis de 5 X 108. choleme N1696195. subdesarrollados han mostrado un poder inmuj mucho menor que el obtenido en los desarrollados. infantil. Este gen codificado tiene por función diferenciar esta cepa de las salvajes del entorno. En la segunda fueron vacunados 18 individuos del grupo placebo. La disminución de la seroconversión -. pnsiblemente relacionado con la situación inmunología anticolérica previa. También se han reducido sus propiedades de colonización9'. indicada para la población de áreas endémicas. aunque podrían ser debidas a la falta de producción de toxinas shiga-like.

En 1993 y 1997 se realizaron estudios de campo en el norte de Jakarta. Está contraindicada en caso de hipersensibilidad a la vacuna o sus componentes.508 individuos de 2 a 41 años que recibieron vacuna o placebo y fueron seguidos durante 4 años. la formulación del placebo estaba compuesta por 5 x 10S génnenes de E. Contraindicaciones.5-6 % de los contactos. . Aparecieron 7 casos en los 6 meses siguientes a la vacunación. Los primeros estudios realizados bajo estricto control demostraron que esta cepa era sólo excretada por el 25 % de los vacunados. Los títulos de anticuerpos antitóxicos fueron similares a los de los controles vacunados en la primera fase. La International Development Agency de Estados Unidos. No debe administrarse en caso de enfermedad aguda febril o infección intestinal aguda.. Estrategias vacunales Indicaciones. tanto en niños como en adultos. No se conoce su efecto sobre el embarazo. Conservación. La vacuna se ha preparado en formulación liofilizada. La excreción de la cepa CVD103-HgR es mucho menor que la de la cepa CVD103. produciéndose fuertes elevaciones de anticuerpos vibrocidas 2 semanas después de la administración de la vacuna anticolérica. Pautas de administración Dosis. Efectividad. actuando como adyuvante de la vacuna102. proporcionando respuestas inmunológicas similares a las observadas con la cepa toxigénica 569B o las de vacunas JBK70yCVD101. inmunogenicidad. capaz de distinguirlo de las cepas salvajes. En la segunda fase se vacunaron aquellos que previamente habían recibido placebo. Tras la obtención de la cepa vacunal se diseñó un ensayo clínico y de campo para establecer la seguridad. No ejerce influencia sobre la lactancia materna. debido a la rápida aparición de protección frente a la enfermedad. con 67. Su potencial para hacerse virulenta por adquisición de un gen ctxA o LTA es extremadamente remoto y precisaría unas condiciones óptimas. Seguridad. En los estudios realizados esta vacuna se ha mostrado segura e inmunógena. que no sobrevive bien en el ambiente y que no sirve como receptora de DNA en una posible recombinación que modificara la zona borrada del gen ctxA y que. La razón de esta excreción disminuida no se conoce. pues. Otro problema que se ha de solucionar atañe a la seguridad y reside en el comportamiento de esta cepa en el medio ambiente al ser excretada por los individuos vacunados. cholera?. por lo que la vacuna posee las cualidades deseadas para una vacuna viva oral atenuada obtenida por tecnología recombinante105. Se deben mezclar los dos sobres con 100 mi de agua inmediatamente antes de la administración Vía de administración. por lo que se aconseja no vacunar salvo en circunstancias de alto riesgo. En estudios realizados en voluntarios la protección frente a la diarrea grave y moderada fue del 100 "/ó1"'3. Estudios realizados para conocer la transmisión de la cepa vacunal entre contados familiares demostraron que ésta se produce en el 1. Se aconseja utilizarla 3 días después de la administración de vacuna antitifoidea oral. la OMS y el National Institute of Allergy and Infections Diseases recomendaron un marcador para esta cepa vacunal distinto de la resistencia a antibióticos. Se está estudiando la protección a corto plazo con una dosis y a largo plazo con dos dosis58-10710S. zumos de fruta o bebidas carbónicas. así como una significativa protección frente a la enfermedad con elevación del título de anticuerpos tras la administración de una sola dosis:".Vacuna anticolérica 497 En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos. Eficacia. Su mínima excreción y su limitada capacidad para sobrevivir y competir en ecosistemas indican que esta cepa vacunal presenta un mínimo riesgo para el medio ambiente. Se debe almacenar entre 2 y 8 °C. Debe evaluarse su uso en áreas endémicas38-109. La profilaxis antipalúdica puede iniciarse 8 días después de la vacunación. con resultados comparables en los estudios realizados en voluntarios. en su primera fase. excreción y transmisibilidad después de la administración de la vacuna. Para su administración no debe disolverse en leche. Los anticuerpos protectores se detectan a partir de los 8 días de la vacunación y persisten como mínimo 6 meses. Por ello se ha desarrollado una cepa derivada de CVD103 que contiene un marcador de resistencia al mercurio para distinguirla de otras cepas de V. Los distintos estudios realizados han demostrado buena tolerancia e inmunogenicidad. Un total de 6. en países endémicos o con epidemias de cólera. Presenta las mismas contraindicaciones que otras vacunas de génnenes vivos atenuados. Se administra por vía oral. de hecho. uno con los organismos liofilizados y otro con las sales tampón de cobertura. coli K12 inactivados y liofilizados. la Food and Drug Administration (FDA). la cepa CVD103-HgR interacciona con el sistema inmunilario intestinal. coli K12 1 semana antes de la vacunación refuerza la respuesta innuinológica. Se presenta en dos sobres.000 personas de 12 meses a 65 años de edad participaron en un ensayo realizado en países industrializados. y en países con pocos o ningún caso de cólera. Este estudio sugiere que la ingestión de E. las posibilidades de adquirir este gen de una cepa salvaje son altamente remotas104. La primera se recuperó en coprocultivos en el 25 % de los voluntarios. así como su posible asociación con otras vacunas vivas orales. y se dejarán pasar hasta 7 días o más después de tratamientos con antibióticos. por lo tanto. Se administra en una sola dosis. y la se- gunda en el 81 %. La vacuna es eficaz para el control de las epidemias de cólera y para su uso en viajeros. El gen que codifica la resistencia al mercurio fue introducido por recombinación homologa en el locus hylA que codifica la hemolisina88. No se observaron efectos adversos y hubo una respuesta vibrocida en el 65-70 % de los vacunados y en el 1-2 % de los controles. No se conoce la interacción con otras vacunas tras su empleo simultáneo. Una dosis de CVD103-HgR no confiere protección a largo plazo. ofreciendo un elevado grado de protección frente el cólera experimental. La vacuna fue bien tolerada y sólo en aproximadamente el 2 % de los inmunizados se produjeron efectos colaterales leves y de corta duración97-101"103.

dislribución y viabilidad han de ser garantizadas en todo momento. ambas presentan limitaciones en su uso y no son prácticas. la vacunación sistemática de todos los viajeros que se dirijan a zonas endémicas no está indicada. Por ello en este apartado se hará referencia exclusiva a estas últimas. Viajeros. El riesgo de que un viajero adquiera el cólera es muy bajo. Sólo en un pequeño porcentaje de los viajeros estaría justificada la vacunación. Situaciones de emergencia. Las vacunas inacti- . 2. No está indicada su inclusión en el Programa Am pliado de Inmunizaciones (EPI) de la OMS. Aunque una vacuna de formulación simple. El programa puede conducir al desarro lio de vacunas anticoléricas conjugadas que proporcionen protección a la población infantil113. debido a que 1 los grupos de edad y la secuencia de dosis de refuer/ » que se necesitan son muy diferentes a las de las restan tes vacunas incluidas en el programa. de alrededor de 6 meses. La vacuna pn: parada por A.498 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas PROGRAMAS VACUNALES RECOMENDADOS En la actualidad. Las vacunas de gérmenes vivos atenuados poseen varios elementos favorables. A pesar de su evaluación en lo¿> ensayos de campo en el caso de las vacunas inactiva das. La vacuna anticolérica debe considerarse para uso en poblaciones de riesgo elevado antes de que aparezca el brote de cólera.\ teriores. la vacuna parenteral inactivada no posee ninguna indicación a causa de su limitada eficacia. y en voluntarios en el caso de las vacunas vivas ate nuadas. ensayada en la República del Zaire en 1983. como la CVD103-HgR. Un nuevo programa de desarrollo vacunal se basa en la hipótesis de que la IgG podría conferir inmunidad protectora al neutralizar el polisacárido específico O de V. ya que su administración no evita los estados de portador de vibriones coléricos. demostró una significativa eficacia píolectora. Un grupo de expertos de la OMS ha valorado la utilización potencial de vacunas anticoléricas en situaciones de emergencia y ha llegado a las siguientes conclusiones: 1. Las vacunas inactivadas no han de ser la única medida para prevenir las epidemias de cólera en situaciones de emergencia. También está indicada la vacunación en trabajadores sanitarios. Cien años después de los inicios de la \ : cunación de esta enfermedad por Ferrán. Las dos vacunas orales ampliamente ensayadas en seres humanos son la inactivada BS-WC y la vacuna v> \ atenuada a partir de V. no como método para contener un brote ya iniciado 4. naturalmente. Su seguridad en adultos y niños debe de ser una propiedad indiscutible y la diarrea puede empeorar cualquier otro proceso diarreico concomitante. la posibilidad de revertir su virulencia condiciona su seguridad. por la aparición de las nuevas vacunas orales. que puede diseminarse en el ambiente. Los progresos en el control de la enferme dad dependen de la mejora de las condiciones higiénicas ambientales. y el principal de ellos es que actúan tal y como sucede en la infección natural. camente. educadores y personas que vayan a mantener estrecho contacto con la población local. Entre la nueva generación de vacunas anticoléricas. La vacunación sería la mejor solución para prevenir la enfermedad. En zonas con cólera endémico los brotes epidémicos son muy frecuentes y comunes entre los refugiados como para valorar la decisión de usar la vacuna en esa población111. como sucede con las personas que realizan \iajes con frecuencia o cuando se ha de emprender un viaje de larga duración a países con endemia o brotes epidémicos por cólera. pero tienen el inconveniente de causar diarrea. 7. que la supervivencia en el intestino condiciona su efectividad inmunógena y que su almacenamiento. E. El cólera es una enfermedad de bajo riesgo para los viajeros. 3. La protección de las vacunas inactivadas en jóvenes es transitoria. PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA VACUNACIÓN El cólera es hoy un problema en muchos países desarrollo. Inclusión en calendario vacunal (zonas endémicas). CVD103-HgR. La implantación y el empleo de una vacuna de gérmenes vivos atenuados o de células inactivadas dependen de varios factores. cholerae 01 manipulado gene. Por lo tanto. sino que debe aplicarse junto con otras medidas de prevención y control actualmente recomendadas por la OMS112. la vacuna BS-WC se ha mostrado eficaz en situaciones de campo. Hoy en día. pero no fue evaluada en ensayos clínicos p'.: cuanto a las vacunas vivas atenuadas. cholerae 01. puesto que la relación coste/eficacia sería muy elevada110. los esfuerzos continúan para obtener mejores vacunas anticoléricas. la inmunización en grandes poblaciones estables de refugiados se ha mostrado factible. El coste-efectividad de la inmunización a gran escala será muy sensible al precio de la vacuna. aceptable y con grandes niveles de cobertura vacunal 6. podría ser deseable para emergencias agudas. Dodin. objetivo muy lejano en estos países. También ha dejado de usarse a causa de los frecuentes efectos secundarios que produce y. por el momento la OMS ha decidido no considerarla hasta disponer de evidencias sobre su eficacia en condiciones de campo y su seguridad en personas infectadas por el HIV*. La vacuna BS-WC es una herramienta para la salud pública en algunas situaciones especificas de emergencia cuidadosamente evaluadas. aún no exte una vacuna completamente eficaz. Actualmente se llevan a cabo evaluaciones con vacunas orales bivalentes inactivadas de células enteras y con vacunas vivas atenuadas 5. si bien aumenta cuando se incrementa la duración del viaje o si éste se aparta del estilo de vida occidental. También se ha de tener presente que existen variaciones en la multiplicación bacteriana entre unas personas y otras. Con una adecuada infraestructura. Una de las prioridades de la OMS es conseguir un control óptimo en la producción y calidad de vacunas inactivadas 8.

Por clonación de genes que codifican este antígeno se han desarrollado cultivos en condiciones de máxima expresión de este factor. Además. actualmente sería posible producir los componentes B y WC en un solo paso. por ejemplo Ogawa 395. Los genes que controlan la estructura de los pili (ctp) son los mismos que regulan y controlan la toxina colérica. El desarrollo de adyuvantes y sistemas de salida de la mucosa. INVESTIGACIONES ACTUALES SOBRE VACUNAS ANTICOLÉRICAS La experiencia de otras investigaciones debe ser aplicada a futuros ensayos clínicos y de campo con objeto de minimizar errores y. con el fin de obtener una cepa de vacuna viva con la máxima inmunogenicidad114.Vacuna anticolérica 499 vadas son seguras y estables y puede optimizarse la dosis de cada componente inmunógeno. cholerae puede ser un importante antígeno. Usando tecnología de DNA recombinante. cholerae 01 induce un considerable nivel de protección frente a las cepas 01 y una protección pasiva frente a la infección de otras cepas 01. pero no frente a microorganismos no 01 ni 0139. . Aquí se incluyen los esfuerzos para mejorar los niveles generales de protección. en particular la protección a largo plazo de niños pequeños y el aumento de la protección frente al cólera producido por el biotipo El Tor. investigándose en la Es necesario llevar a cabo investigaciones para desarrollar formulaciones de vacuna fáciles de reconstituir y resistentes a condiciones adversas en los países en desarrollo. Esta investigación también debe incluir la definición de márgenes de dosificación. En ensayos de campo en la República del Zaire. Debe incluirse la subunidad B de la toxina colérica. sigue siendo una prioridad básica de investigación sobre el cólera. la eficacia protectora fue del 96 %'. En estudios en voluntarios se mostró segura e inmunógena. en una zona epidémica. intentando en lo posible evitar la necesidad de mantener la cadena de frío. elevándose 4 veces los títulos séricos de anticuerpos vlbrocidas en sólo el 33 % de los vacunados. Actualmente. Sin embargo. y que la fracción de antisuero IgG inhibe la adherencia y la colonización intestinales. para poder incorporarla a programas de vacunación73. Futuras mejoras de las vacunas orales inactiva das. y otras se hallan en fase de comercialización. que no permite a los microorganismos adherirse o colonizar el intestino del huésped116. seguido por cromatografía y ultracentrifugación. deberían introducirse en cepas de V. que puede ser un importante antígeno y se halla involucrado en la regulación del gen ctp y de los genes reguladores de la toxina colérica estructural. entre la dosis mínima efectiva para una inmunogenicidad segura y la dosis que provoca mayores tasas de reacciones secundarias. se ha observado que junto a la elevada expresión de ctp hay una elevada expresión del gen toxr. Debe estudiarse la posible influencia del borrado de genes sobre otros factores de virulencia conocidos en V. Vacuna inactivada con antígenos de pili o fimbrias El factor de colonización que se ha descrito en los pili de V. existe una serie de vacunas anticoléricas en fase avanzada de experimentación. haciendo difícil la comparación de su eficacia con la de otras vacunas. o incorporación de nuevos elementos a la estructura genética de la bacteria. Además. que podría lograrse a un bajo coste. Al ser orales requieren menor purificación y complejidad que las preparaciones parenterales. Entre sus inconvenientes se incluyen la necesidad de estímulo inmunógeno para el sistema inmunitario de la mucosa intestinal. que aumenten la inmunidad local. Estas nuevas mutaciones obtenidas por borrado de genes. cholerae. mediante tratamiento con ácido tricloroacético. y la necesidad de contar con suficiente producción y a un precio asequible. dificultades en las pruebas de seguridad eficacia e inmunogenicidad de las vacunas114'110. cholerae88. Muchas de ellas se han evaluado mediante ensayos clínicos. con gran cantidad de pili y con la subunidad B presente. La vacuna se administra por vía oral en 2 dosis separadas por 7 días. cholerae 01 con una alta potencia de colonización en el intestino humano. cholerae procedente de estos cultivos. Los anticuerpos anti-LPS inducen una protección pasiva a través de la microaglutinación y la inmovilización de los vibriones de modo. Se está investigando una vacuna inactivada de V. Se ha observado que el antisuero contra LPS de la cepa de V. la respuesta antigénica en voluntarios a la subunidad mayor del antígeno de las fimbrias se ha mostrado escasa. Estos antígenos mejorarían la eficacia protectora de las vacunas inactivadas de V. Vacuna bacteriana fraccionada Ha sido preparada por investigadores del Instituto Pasteur de París con antígcnos LPS y proteínas de la membrana externa. Algunas deficiencias en la aleatorización de este estudio introdujeron sesgos. puesto que aumenta la protección a corto plazo frente al cólera y protege además frente a ECET. Un futuro preparado de la vacuna en polvo o tableta termoestable (combinada con una cobertura alcalina) facilitaría el almacenamiento y la distribución de las vacunas y aumentaría aún más su estabilidad para su uso en zonas con cólera endémico. al igual que para otras vacunas orales38. de manera que más del 20 % del total de las proteínas bacterianas sea CTP. Será necesario estudiar diversos aspectos biológicos en las futuras generaciones de vacunas orales inactivadas contra el cólera. sobre todo. con lo cual se simplificarían en gran medida los procedimientos para la inclusión de la subunidad B. una formulación más equilibrada de los organismos El Tor y clásico (tres cuartas partes de la formulación actual están constituidas por organismos clásicos) puede aumentar la protección frente al cólera por El Tor.

Se analizaron las respuestas antigénica. anticuerpos anti-TFOP ••IgG inducen protección pasiva frente a la inoculación de cepas capsuladas de 0139. CVD112. la CVD111. inmunogenicidad y eficacia de la vacuna V. En efecto. investigadores del Center for Vaccines Development de Estados Unidos aislaron una cepa virulenta de este serotipo. lisacáridos capsulares del biotipo V. eliminando todas las toxinas coléricas.•. pero a partir de la cepa El Tor Ogawa N16117. . se formó la (•<-•. Puesto que V. La causa por la que surge este nuevo patógeno parece ser una compleja redistribución de cromosomas. Las pruebas en volunta ríos con una sola dosis de CVD112 demuestran una protección del 84 %. No se ha observado una protección inmunológica cruzada entre ambos biotipos119-120. tras la cual confiere al indivi-. Esta cepa causó diarrea leve y otros síntomas generales en voluntarios. La cuantificación de la Ij. que contiene adhesinas. Los anticuerpos dirigidos contra ellas podrían ser observados en el suero inmune1 •'-•'". expresando antígenos 0139. el futuro120. Los siguientes estudios intentar determinar la dosis inmunógena y protectora de CVD111 clínicamente aceptable118. Ensayos clínicos en fase 1 demostraron su inmi. cholerae.í-v una protección del 83 %. inhibiendo la colonización intestinal. derivada de la cepa El Tor Ogawa N16117 manipulada genéticamente para que fuera avirulenta..500 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas subunidad menor. Se ha observado que los antisueros contra los LP de V. La cepa CVD110 fue construida a partir de la cepa El Tor Ogavva E7946.7 %) de los 18 vacunados y 7 (87. hylA de los genes que codifican la resistencia al me^ ' • >• rio y la subunidad B. por borrado de toda la región de viru 1 cia en el cromosoma que incluye los genes que codifican las toxinas coléricas y por introducción en el /<. cholerae 0139 y desaparición de la mayoría de los genes rbf. L-t :rfermedad que produce es similar a la ocurrida cor cholerae 01 El Tor. «« Vacuna bivalente contra Vibrio cholerae 01 y 0139 En vista de la seguridad. lenta AI 1837. A partir de la cepa v : » . al menos para V. Nueva cepa para vacuna atenuada contra Vibrio cholerae 01 El Tor Investigadores del Center for Vacaríes Development de Estados Unidos han preparado una nueva cepa a partir de una patógena del biotipo El Tor. cholerae 0139. cholerae 0139 conjugadas con toxoide tetánico. En ella se eliminó la secuencia ctx de virulencia y los genes que codifican la subunidad B. pero no frente al tipo 01 Mínimas cantidades de polisacáridos O (TFOP) unid. El 92 % de los voluntarios desarrollaron anticuerpos vibrocidas. La potencial utilidad de estos antígenos en la preparación de vacunas. secretora intestinal en la cepa 0139 parece ser la mej medida de la inmunogenicidad. puesto que comparten un espacio común. La inmunidad protectora frente a este serotipo pin de mejorarse mediante la administración parenteral ? vacunas de proteínas de la cápsula de V.. en la incidencia dcdiarrea. que también podría ser alcanzada por una vacuna oral 0139. la AI1837. Una vacuna bivalente consistiría en una preparación de CVD103-HgR. deberá tenerse en cuenta er. Estudios experimentales en animales realizados p-" • investigadores del Instituto Pasteur sugieren que los i -. al núcleo de V. genicidad y buena tolerancia.• etc. utilizando como antígeno material polisacárido TFOP121. El desarrollo de una vacuna con la cepa del biotipo El Tor complementa a la ya clásica CVD103-HgR en uso en muchos países Se realizó un estudio con 25 voluntarios adultos sanos que recibieron una dosis de 10 UFC de la vacuna El Tor. cholerae 0139 muestran protección pasiva frente . vía de administración. cholerae 0139 «Bengala» es una nueva variante responsable de brotes epidémicos recientes en la India y Bangladesh. consecuentemente. Tres (16. Los resultados de este estudio sugieren que es posible inducir protección frente a cepas 0139 capsuladas. antitóxica y antibacteriana y se hallaron importantes diferencias.. cepa CVD111. comenzó a ensayarse la expresión de los antígenos 0139 LPS y polisacáridos capsulares en la cepa CVD103-HgR. la infección por este biotipo. por lo que los trabajos fueron dirigidos a la investigación de otra cepa candidata a vacuna. cholerae 0139 LPS podrían ser utilizados para inmunización.. cholerae 01 clásico Inaba cepa CVD103HgR. que disminuyese los efectos adversos conservando el poder inmunógeno y protector. la más virulenta de todas las utilizadas en voluntarios. Vacunas vivas atenuadas contra Vibrio cholerae 0139 Vibrio cholerae 0139 aparece en muchas áreas endémicas de modo súbito. En pruebas en voluntarios mostró buena tolerancia e inmunogenicidad y un nivel de protección del 86 %. cholerae El Tor Ogavva. liberando antígenos 0139 al sistema inmunitario humano. cholerae 0139 pr< porcionan una reducción en el número de bacterias en el intestino y. presentaci*'•-•-.5 %) de los 8 controles desarrollaron diarrea (eficacia de la vacuna. aún no se han determinado. Esta combinación podría disminuir la probabilidad de interferencia entre las dos cepas vacunales vivas. cholerae 01396. presentes en V. 18 vacunados y 8 controles voluntarios no inmunizados recibieron la cepa 3008 de V. Su desarrollo fue idéntico al utilizado para la CVD110. así como por inactivación ik . pero la respuesta a cholerae 0139 con anticuerpos vibrocidas fue insuficiente y muy inespecífica. El gen que codifica la resistencia al mercurio se introdujo en el locus hlyA"'.. que serviría como un vector vivo de vacuna. La vacuna ideal debería proteger frente a ambos biotipos de V. que implica una transferencia horizontal de genes en V. • formulación ideal. De todos modos. cholerae 01 y ausentes en V. • hemolisina/citotoxina/enterotoxina. evaluándose su importancia en la protección de los individuos. Cinco semanas después. 89 %).

administrada 5-6 semanas más tarde. La ECET es causa de diarrea bacteriana en los individuos jóvenes de países en desarrollo. han sido insertados en una cepa vacunal de S. La seroconversión fue del 81 %. y se determinaron los anticuerpos anti-rCTB y antifactor de colonización CFA/I antes de la inmunización y 7 días después de ésta. que recibieron dos dosis de la vacuna ECET-rCTB (E003) con un intervalo de 14 días. la gravedad y el tipo de efectos adversos por esta vacuna bivalente son similares a los de ambas vacunas monovalentes121'112'.vacuna anticolérica 501 Basándose en las necesidades de disponer de una vacuna anticolérica capaz de proteger frente a V. typhi (72-91 %). La respuesta serológica a la ECET-rCTB puede servir como resultado práctico de la medida de la . inmunogenicidad y eficacia se han evaluado en voluntarios. Investigadores en Australia han utilizado estas propiedades para desarrollar una vacuna anticolérica utilizando cepas atenuadas de S. El volumen de diarrea fue significativamente menor en los vacunados que en los controles. La vacuna anticolérica de la cepa viva atenuada CVD103-HgR y la antitífica Ty21a pueden combinarse en una única vacuna oral bivalente sin comprometer la inmunogenicidad individual de cada cepa. Con este objetivo se preparó una vacuna inactivada de células enteras de ECET más la subunidad B de toxina colérica obtenida por ingeniería recombinante (rCTB). vacuna antiamarílica o vacuna antipoliomie lítica oral.5 y 3. Estudios similares realizados con vacunas híbridas 5. La vacuna. typhi Ty21a se ensayó en 300 adultos sanos. 2. Jertborn et al ensayaron una vacuna oral bivalente con la subunidad B de vibriones 01 y con vibriones completos inactivados 0139 (B-01/0139 WC).5 años después. cholerae usando la cepa EX645 consiguieron una buena respuesta inmunológica tanto a S. typhi como a V. 57 % y 65 % al cabo de 1 año. La tercera dosis de vacuna. Esta vacuna es un candidato prometedor para evaluar los procesos diarreicos en los jóvenes en estos países129. En un estudio se evaluó la respuesta antigénica a la administración concomitante de vacuna anticolérica CVD103-HgR y antitífica Ty21a. Se llevó a cabo un ensayo clínico con ECET-rCTB en 73 adultos. typhi atenuada. Los resultados indicaron una elevación de los anticuerpos en los vacunados. Otras vacunas combinadas Vacuna inactivada contra ECET y la subunidad B de la toxina colérica. Una vez añadida. comparada con reinmunizaciones 2. cholerae en la atenuación de la enfermedad clínica. Otro antígeno de V. cholerae. y se evaluaron su seguridad y eficacia. La inmunogenicidad no es afectada por la administración concomitante de meíloquina. La vacuna bivalente anticolérica CVD103-HgR y antiS. la subunidad B confiere mejor protección que con los antígenos por separado. los anticuerpos IgA contra CTB y contra el antígeno del factor colonizador de E. la Ty21a6. Las tasas de seroconversión son elevadas para los anticuerpos vibrocidas contra el tipo Inaba (87-94 %) y para anticuerpos LPS (IgG o IgA) anti-S. pero mientras que en todos ellos hubo una elevación significativa de anticuerpos frente a LPS de S. La administración concomitante de cloroqui na puede reducir la inmunogenicidad del componente anticolérico. anti-LPS en el 94 %. Estas cepas pueden también usarse como transportadoras para una variedad de antígenos de otros organismos patógenos5. sólo el 14 % tuvo un incrmento significativo contra los LPS de Inaba y el 36 % presentó un aumento de 4 veces en los anticuerpos vibrocidas123. y la administración de proguanil. La administración coincidente de fármacos antipalúdicos y de vacunas es bastante frecuente en viajeros internacionales. La incidencia. El componente 0139 de la vacuna induce una respuesta inmunológica antibacteriana intestinal y sistémica en la mayor parte de los vacunados y su adición a la vacuna B-01WC ya existente no interfiere en la inmunogenicidad de ésta122. Los clones de genes que codifican la producción de antígeno O Inaba. Vacuna atenuada de Salmonella y antígenos de Vibrio cholerae Las cepas atenuadas de Salmonella que no pueden replicarse in vivo. que se administra en dos dosis con un intervalo de 14 días.5 años. Una tendencia similar se observó con la vacuna antitífica128. que variaron en función de la situación inmunológica previa y de la edad de los vacunados. 105 escolares y 93 preescolares en Egipto mediante dos dosis de vacuna o placebo. Esta vacuna se administra en tres dosis de 10'° células cada una. 74 adultos de 21 a 45 años. La frecuencia y la magnitud de la respuesta serológica del componente B01 fueron similares a las inducida por la vacuna BS-WC. typhiAr. se acompaña de la aparición de anticuerpos IgA e IgG para Vibrio 01 y 0139. coli fueron elevados y significativamente mayores que los del grupo placebo. la del componente antitífico. pero sí invadir las placas de Peyer y estimular una respuesta inmunitaria. no presentaron efectos adversos relevantes ni frecuentes. ha sido clonado y expresado en S. cholerae. pero las múltiples dosis y la elevada concentración de células requerida pone en desventaja este proyecto. por lo que una vacuna contra esta bacteria constituiría un paso adelante en el control de la enfermedad diarreica. Fue bien tolerada y produjo una elevación significativa del título de anticuerpos en los individuos vacunados (anti-S. no incrementa la respuesta inmunitaria. La elevación previa de anticuerpos vibrocidas produce un moderado efecto supresor en la tasa de seronversión12"'. y anticuerpos vibrocí das anti-Inaba y anti-Ogavva en el 80 %). de una cepa de Vibrio clásico Inaba. Su seguridad. que resultó ser segura e inmunógena. se están estudiando como vacunas vivas de Salmonella tanto en seres humanos como en animales.5 años y 3. cholerae1'24. typhi. En Egipto. respectivamente. typ- hi IgA e IgG. La máxima elevación de anticuerpos se produjo con la primera inmunización. choleras clásico y frente a la nueva cepa «Bengala» 0139. el tcpA. typhi. Se produjo diarrea en 13 de 13 controles y en 6 de 8 vacunados. typh i como bacteria portadora de antígenos de V. No se observaron reacciones adversas. Tras la vacunación. demostrando la importancia de los anticuerpos contra los LPS de V.

. Para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de esta vacuna en niños. La formulación de vacuna conjugada preparada por el método de aminación re ductiva puede utilizarse en las vacunas conjugadas con estreptococos del grupo B bivalentes y. rectal y vaginal y se investigó la respuesta local y sistémica.'. se seleccionó un grupo con edades entre G y 12 años y otro entre 2 y 5 años.:>• munización135. se utiliza sólo la subunidad B. mientras que la intranasal eleva los anticuerpos en pulmón. En otro estudio similar se administró vacuna conjugada con polisacáridos capsulares tipo III de estreptococos B y r-CTB (GBS CPS III-rCTB) por vía intranasal a ratones y se observó la elevación de anticuerpos locales y generales. del 92 % en el grupo de 6-12 años y del 83 % en el de 2-5 años. se administró dicha vacuna por vías oral. Los títulos de IgA e IgG alcanzaron cifras similares a las expuestas para los dos grupos. pudiendo afirmarse a la vista de estos resultados que la vacuna oral es segura e inmunógena en niños de 2 a 12 años133. vaginal e intraperitoneal con rCTB se ob- servó una elevación de la respuesta innumitaria ( -. Ambas vacunas estimularon significativamente la producción de anticuerpos anti-CTB y contra el factor antigénico de colonización en un 85100 %. por ejemplo. el cual ha sido cuestionado. La respuesta sérica contra el factor antigénico de colonización fue moderada y principalmente de tipo IgA132. la respuesta local y sistémica fue ek da. del 93 % en el grupo de 6-12 años. En un ensayo clínico realizado en Israel con 155 voluntarios se evaluaron la eficacia y seguridad de dos lotes. Ambos lotes fueron bien tolerados si bien el 17 % de los vacunados refirió vómitos pocas horas después de la segunda dosis del lote E003. acción ligada a la subunidad A de la toxina colérica catalizada por la acción del ribosil-ADP. lo que no sucedió en el grupo placebo. La toxina rCIii e-. que estimularía la formación de AMP cíclico en las células afectadas131. Los resultados muestraii que la rCTB puede servir como adyuvante para proteínas inmunógenas administradas por vía intranasal13''. La subunidad B de la toxina colérica se está utilizando en la producción de vacunas conjugadas y como transportador de antígenos candidatos a vacunas administradas en mucosas debido a que es un buen adyuvante En trabajos realizados en ratones inoculados por vías nasal. La inmunización rectal y vaginal es superior a la ob tenida por otras vías. Uso de la subunidad B de la toxina colérica en vacunas mucosas y como adyuvante. En el primer grupo se elevaron significativamente los anticuerpos protectores en el 95 % de los vacunados. La respuesta es mayor si se usa toxina colérica que í>. sin embargo. Todos los voluntarios vacunados respondieron con títulos elevados de IgA e IgG en suero. que presentaron elevados niveles de inmunoglobulina.g de rCTB mezclado > conjugados. Los anticuerpos desarrollados contra los factores antigénicos de colonización fueron para el factor 1 del 100 % en el grupo de 6-12 años y del 95 % en el de 2-5 años.. La elevada inmunogenicidad producida por la subunidad B de la toxina colérica puede explicarse por su capacidad para unirse a los receptores de la mucosa intestinal. la colonización mucosa y la infección invasiva causach por estreptococos del grupo B138.. Uno de ellos es el de las diferentes formulaciones de los lotes. La inmunización intranasal con la proteína de superficie Agl/II de Streptococcus mutcms y la subunidad B de toxina colérica que contiene pequeñas cantidades de toxina completa induce una importante respuesta inm • taria mucosa y sistémica. los polisacáridos capsulares afectan la distribución de las subclases de IgG. E003 y E005. Ambos lotes indujeron una respuesta antigénica similar y puede afirmarse que esta vacuna es eficaz e inmunógena134. La vacuna inactivada contra ECET y la subunidad B de la toxina colérica fue ensayada en voluntarios suecos. Con la misma vacuna conjugada se inmunizaron ratones por vía intranasal.\ asimismo. í \ valorar el efecto adyuvante de la rCTB se inmunizan n:.g de Agl/II con 5 u. las mucosas nasal. pero sólo la toxina B pura tif" •• un efecto adyuvante. perora!. Algunos aspectos de esta vacuna combinada han de ser investigados. de la vacuna.502 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas inmunidad en ensayos pediátricos futuros en áreas donde la ECET es endémica130. multivalentes de aplicación en mucosas139.r~conjugados puesto que induce una respuesta especifica de anticuerpos en la mucosa nasal o vaginal tras 1?.er fica en las mucosas nasal y vaginal. y en el segundo grupo en el 83 % de los inmunizados con esta vacuna. posiblemente.s en suero. para el factor 2.!. '. as la inmunización por vía nasal se realizó un estudio qur demostró que la conjugación con CTB incrementa I. mostrándose segura e inmunógena. intestinal y vaginal y el se-En ambos casos. que fue muy efectiva y produjo un título elevado de anticuerpos tanto en RH cosas como sistémicos. tones con 10 u. Para evaluar la unión de los polisacáridos capsulares de Haemophüus influenzas tipo b (Hib-CPS) a la subunidad B de toxina colérica CTB o al toxoide tetánico (TT) para mejorar la inmunogenicidad de Hib-CPS .. un eficiente transportador para antíge. no registrándose en el otro grupo. y para el factor 4. Esta vacuna conjugada de aplicación en mucosas puede ser efectiva para prever. . pulmones y vagina. Como los estreptococos del grupo B colonizan tracto rectal y vaginal de la mujer causando infeccLinvasiva en recién nacidos. algunas formulaciones inhiben la producción de anticuerpos y. intranasal. La segunda dosis mejoró la respuesta a CTB pero no incrementó la frecuencia o magnitud de respuesta de las células secretoras de anticuerpos para otros antígenos. se preparó una vacuna coi jugada con polisacáridos capsulares del estreptococo L y la subunidad B de tecnología recombinante de la toxina colérica (GBS CPS III-rCTB). La inmunidad anti-rCTB preexistente en portadores puede tener un efecto inhibidor de la respuesta inmunitaria en las mucosas136'139"141. y se determinó la respuesta inmunitaria en H saliva. De aquí el interés de formular vacunas anticoléricas orales y contra ECET a partir del componente CTB con propiedades de estimular la producción de IgA extraintestinal e intestinal. Los títulos máximos de anticuerpos se consiguieron después de dos dosis y fueron equiparables a los obtenidos en pacientes convalecientes de infección por ECET. i' rnunogenicidad de Hib-CPS y que la inmunización ii: nasal conjugada puede elevar la respuesta antigénica kcal y sistémica anti-Hib-CPS137.

la vacuna viva oral puede ser utilizada en estos grupos. la protección es insuficiente. hay momentos en los que una epidemia de cólera impide alcanzar las dos dosis de vacuna. Para militares y refugiados. pueden evaluarse con ensayos de campo. tanto para protección personal como para uso en salud pública. ausencia de contraindicaciones y prevención de episodios de diarrea del viajero por ECET.vacuna anticolérica 503 La rCTB coadministrada por vía intranasal o subcutánea con TT no adsorbido al aluminio (nTT) puede inducir la producción de anticuerpos IgE específicos contra TT. lo cual excluye a estas vacunas de los programas nacionales de inmunización para la infancia. Del cólera se ha aprendido mucho en cuanto a epidemiología. bloquear parcialmente la transmisión. que residen en áreas endémicas. Estas dos perspectivas. sobre todo los intensos. Las nuevas vacunas anticoléricas. Los estudios de campo de- ben ser capaces de medir el potencial biológico y el uso práctico de la vacuna142. y las epidemias que provoca continúan causando desastres. Los resultados sugieren que la coadministración intranasal o subcutánea de rCTB con nTT es mejor que la realizada con aTT para eliminar reacciones alérgicas mediadas por la IgE13". AsRECTOS DE SALUD PÚBLICA Ninguna de las vacunas disponibles proporciona protección completa. al menos. Su uso potencial puede aumentar si son capaces de interrumpir la transmisión de la enfermedad. Sin embargo. Las pandemias del siglo xix y los recientes desastres en África Central convierten el cólera en un ineludible marco de historia humana y médica. En la nueva generación de vacunas. Esta formulación se investigó en ratones comparándola con la de TT adsorbido al aluminio (aTT) administrado por vía intranasal o subcutánea. biológica y pragmática. y la de 5 X 10S para los viajeros. El potencial de la vacuna debe de ir más allá de la protección frente al cólera e incluir otros aspectos. Igualmente. dicha asamblea decidió no recomendar la vacunación del cólera a los viajeros. edición de 1997: «Ningún país requiere la vacunación del cólera como condición para entrar en él». la estrategia de maximizar los beneficios y minimizar los costes y la adecuada planificación. proporcionando inmunidad a la población y limitando las epidemias. pero existen evidencias de que la inmunización puede. señalando que no se podrá exigir certificación de vacunación frente al cólera a ningún \iajero. con su formulación específica para zonas endémicas. a pesar de los indiscutibles progresos científicos y clínicos. ecología. Por razones de coste-efectividad. análisis de la información científica y tratamiento de la enfermedad. la rBS-WC inactivada ha demostrado que proporciona protección en situación de campo y su uso debe considerarse en personas con riesgo de epidemia. y las medidas de control deben seguir siendo el tratamiento de los casos y la prevención de la diseminación o propagación de la enfermedad. En la actualidad ningún país la exige oficialmente85. El Certificado Internacional de Vacunación ya no posee espacio específico para la vacunación del cólera. tienen mínimos efectos adversos y proporcionan protección frente al cólera. El descubrimiento de nuevas vacunas anticoléricas puede modificar en un futuro próximo las estrategias vacunales en la población. especialmente por los siguientes motivos: a) subestimación del problema global del cólera. en cuyo caso se recomienda el uso de . Las vacunas anticoléricas son eficaces y seguras. La vacuna parenteral inactivada no se recomienda. y probablemente estas lecciones hayan servido para aplicarlas a otras epidemias y para detener pandemias. por cambios de actitud y de la forma de enjuiciar el problema mundial del cólera. la séptima pandemia continúa activa tras 33 años141. las vacunas sólo deben utilizarse para prevenir la enfermedad y no como método para contener epidemias ya iniciadas. habrán de ser tenidas en cuenta en el futuro inmediato11'3. las nuevas vacunas podrán contribuir al control de la enfermedad como recurso adicional en países de alta endemicidad. beneficios y efectos colaterales. REQUERIMIENTOS INTERNACIONALES La xxvi Asamblea Mundial de Salud en 1973 modificó las regulaciones internacionales. En los menores de 2 años. La principal indicación es la protección de poblaciones de riesgo en áreas endémicas. sobre todo en países en desarrollo con escasos recursos. En 1978. mejorando las condiciones del medio ambiente y la educación sanitaria. como diarrea o no diarrea. junto a la subunidad B de la toxina colérica como adyuvante. Los ensayos comunitarios sobre vacunas coléricas permiten conocer qué vacunas deben utilizarse en la población. de poca duración y su uso no está recomendado. A finales del siglo xx el cólera continúa siendo une de los principales problemas de salud de muchos países en desarrollo. La vacunación debe utilizarse junto con otras medidas de control recomendadas por la OMS. Lamentablemente. La OMS ha establecido algunas recomendaciones para el uso de las vacunas anticoléricas en la población general y en grupos específicos37'112145. la vacuna inactivada es probablemente la más idónea por su seguridad. b) subestimación del potencial beneficio de las vacunas y c) sobreestimación de la complejidad del suministro de vacunas. Esto no ha sido aún bien determinado. si pueden ser distribuidas de forma fácil y poco costosa. La tradicional vacuna parenteral produce una incompleta y poco fiable protección. La OMS señala en su publicación International TVavel and Health Vaccination Requircrnents and Health. La vacuna combinada intranasal confiere una protección inespecífica 3 días después de la vacunación al inducir la secreción de citocinas que inician la inmunidad innata y adaptativa14'1. para conocer las circunstancias en que es apropiada la vacunación. También la vacuna antigripal se ha administrado por vía intranasal a ratones. Además.

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con unas molestias o reacciones suficientemente débiles para que sean aceptables por el individuo vacunado13. que lo proteja frente al agente infeccioso específico en el futuro1"5.Tecnologías de producción de vacunas L. En las vacunas génicas no se inyecta el microorganismo o sus fracciones inmunógenas sino el gen que codifica para la proteína inmunizante14"17. Para conseguirlo se administran al huésped susceptible productos inmunizantes obtenidos mediante las diferentes tecnologías de producción de vacunas. Las primeras consisten en microorganismos vivos atenuados por diferentes procedimientos7"10. y las vacunas basadas en plásmidos de DNA entre las vacunas inactivadas. con el fin de estimular una respuesta inmunitaria específica de tipo humoral. ya que se hace en función del producto administrado (antígeno inmunógeno o gen) y del estado del microorganismo inmunizante (vivo atenuado o inactivado) cuando el producto inmunizante es un producto inmunógeno no génico1. vacunas de DNA) utilizan las modernas técnicas de suministro de genes para la consecución de los mismos objetivos. Los agentes inmunizantes pueden replicarse en el huésped vacunado al que inmunizan sin causarle la enfermedad natural. Ellis divide las tecnologías de producción de vacunas en clásicas y modernas4'0. El objetivo de la vacunación es precisamente desarrollar en el huésped que la recibe una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección natural clínica o inaparente pero sin presentar el cuadro clínico y sin molestias o reacciones o. por lo menos. etc. En este caso las vacunas se dividen solo en dos grandes grupos: vivas atenuadas e inactivadas. desencadenará una respuesta inmunitaria específica que lo proteja en el futuro frente el agente infeccioso correspondiente. celular o de ambos tipos según la infección. Se trata de estimular en el huésped vacunado la expresión o síntesis de la proteína inmunizante codificada por el gen. En este capítulo se seguirá la primera de las clasificaciones. Las vacunas génicas (vacunas basadas en vectores vivos de genes. Las inactivadas contienen microorganismos enteros inactivados o sus subunidades inmunógenas7"13. reasortamicnto [reassortment] de virus. inactivadas y génicas6"17. a su vez. Las tecnologías clásicas se basan en los procedimientos utilizados hasta muy recientemente para la obtención de las vacunas vivas atenuadas (variantes de otras especies. utilizan la tecnología de DNA rccombinante para la obtención de proteínas inmunizantes. la más didáctica a nuestro juicio. conjugan polisacáridos capsulares con proteínas para convertirlos en T-dependientes o producen péptidos inmunizantes por síntesis química. Algunos autores clasifican las vacunas génicas basadas en vectores vivos de genes entre las vacunas vivas. 1023 .). expresan proteínas inmunizantes en plantas a las que se ha introducido el gen que las codifica. las vacunas pueden clasificarse en: vivas. la cual. pases sucesivos en cultivos celulares o medios de cultivo) y de las vacunas inactivadas enteras o de sus fracciones o subunidades inmunógenas naturales (inactivación por procedimientos físicos o químicos). Salieras NTRODUCCION Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la forma más efectiva de inmunidad específica es la que se desarrolla después de padecer la infección clínica o inaparente1. Actúan como antígenos inmunógenos no replicantes. selección de mutantes sensibles a la temperatura. CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS De acuerdo con su composición. Los nuevos métodos de producción de vacunas consiguen patógenos atenuados por diferentes procedimientos (atenuación molecular.

enfermedad de Lyme) y de virus atenuados obtenidos por reasortamiento (rotavirus). De las vacunas producidas con tecnologías modernas sólo se han comercializado algunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas (Haemophilus injluenzae tipo b. adenovirus) o bacterianos (BCG. de proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética (hepatitis B. subunidad B de la toxina colérica. El más clásico es la utilización . meningococo C. Las variantes atenuadas se consiguen mediante diferentes procedimientos. neumocócica 7-valente). en general de por vida. neumococo) Fracciones antígénicas de bacterias (tos ferina) Vacunas vivas atenuadas Virus patógenos en animales que no lo son para el hombre Antivariólica Antirotavirus Pases sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o cultivos celulares (virus). p-propiolactona o umerosai de bacterias o virus enteros Antitifoidea Cólera Antipoliomielítlca tipo Saik Antigripal inactivada Inactivación por calor y formaldehído de antígenos secretados (toxinas) Antidiftérica Antitetánica Antitoxina pertusica Obtención de fracciones inmunizantes víricas o bacterianas naturales HBsAg (antihepatitis B plasmática) Subunidades víricas (gripe) Polisacáridos capsulares (Haemophilus influenzas Upo b. de producción de vacunas. Salmonella) Hepatitis B Gripe Herpes simple Poliomielitis Tuberculosis HIV Escherichia col! enteropatógena Vacunas de DNA (plásmídos) Malaria SIDA Gripe Hepatitis B Herpes simple En la tabla 60-1 se resumen los principales procedimientos clásicos y modernos de producción de vacunas. clásicas y modernas. En la tabla 60-2 se comparan las principales características de los productos vacunales obtenidos con las principales tecnologías. El punto fundamental en estas vacunas es que la atenuación de la patogenicidad sea la adecuada: suficientemente intensa para que no se produzca el cuadro clínico.1024 Perspectivas futuras de nuevas vacunas Clasificación tecnológica de las vacunas Clásicas Modernas Vacunas inactivadas Inactivación por calor. pero no tan completa como para que el producto no sea inmunógeno. meningococo A-C. También se enumeran ejemplos de vacunas ya comercializadas obtenidas por unos u otros procedimientos y de vacunas en fase de investigación mediante las tecnologías modernas. que sólo despierta inmunidad celular18-19. aunque de menor intensidad4'5. víricos (poxvirus. hasta la obtención de la atenuación BCG Antisarampión Antirrubéola Antiparotiditis Antivaricela-zoster Vacunas inactivadas Conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas Anli-Haemophilus influenzas tipo b Antineumocócica heptavalente Antimeningocócica C Obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética Hepatitis B recombinante Cólera (subunidad B de la toxina) Toxina pertusica Enfermedad de Lyme Expresión de proteínas inmunizantes en plantas (vacunas comestibles) Escherichia co!i enterotoxigénica Hepatitis B Subunidad B de la toxina colérica Obtención de antígenos inmunizantes por síntesis química (vacunas peptídicas) Malaria Vacunas vivas atenuadas Obtención de variedades cold adapted Antigripal Virus reasortados (reassorted virus) Antírrotavirus Antigripal Atenuación molecular de patógenos Tuberculosis Salmonella Shigella Vacunas génicas Vectores vivos atenuados de genes. La respuesta inmunitaria es también similar a la de la infección natural (anticuerpos y linfocitos Te). TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS VIVAS ATENUADAS Las vacunas vivas atenuadas son teóricamente las ideales. Todas las vacunas clásicas citadas en la tabla 60-1 han sido comercializadas. formaldehído. La excepción es la vacuna BCG. la protección conferida es de larga duración. ya que dan lugar a una infección similar a la natural (los virus atenuados se replican en el organismo humano igual que los virus salvajes) con una reactogenicidad mínima. toxina pertusica. En las vacunas víricas vivas.

no demostró suficiente poder inmunizante en seres humanos. varicela). sarampión.-. La primera vacuna de rotavirus también se basaba en rotavirus animales de las vacas y los monos21. no obstante (sarampión. epítopos B y T inmunizantes se insertan inmunodomison insertados bacterias o células nantes en el genoma en un plásmido de mamíferos de bacterias o que actúa de virus atenuados vector Sí Estable Estable No muy estable Muy estable (incluso a temperatura alta) Humoral y celular Sin reversión Estable Puede revertir a la forma virulenta No No Principalmente respuestas humorales Sin revé Sí No Principalmente respuestas humorales Sin reversión Sí No Principalmente respuestas humorales Sin reversión Sí No El vector puede revertir a la forma virulenta No No Vacunas obtenidas con tecnologías clásicas. Para conseguir una vacuna de rotavirus suficientemente inmuno gena hubo que obtener un reasortante que contiene los segmentos del virus animal y los que codifican para la proteína de superficie del virus humano que es el antígeno inmunizante. En los años cincuenta.Tecnologías de producción de vacunas 1025 '•. Fue la primera vacuna utilizada17'20. protegidas frente a la viruela17. Vacunas obtenidas con tecnologías modernas. Características de las vacunas comercializadas y en fase de investigación obtenidas con tecnologías clásic.. Para conseguir la atenuación el virus salvaje aislado de seres humanos se sometió a pases sucesivos in vitro en diferentes tipos de cultivos celulares con el fin de atenuar su patogenicidad. La idea es que el virus animal actúe como atenuado en los seres humanos pero desencadene una respuesta inmunitaria suficiente para la prevención de la enfermedad humana relacionada.'. parotiditis y varicela)20.: Vacunas de virus vivos atenuados por pases sucesivos en cultivos celulares Esta estrategia se hizo posible en los años cincuenta del pasado siglo con el advenimiento de los cultivos celulares20.genes Los genes El gen que codifica que codifican que codifican péptidos que la proteina incluyen los los aníígenos el antígeno inmunizante se inmunizante expresa en levaduras. La vacuna de la viruela es el prototipo de esta clase de vacunas. rubéola. pero. como en las vacunas de la poliomielitis oral. Posteriormente se supo que el virus de la viruela de las vacas (cowpox) es muy parecido al virus de la viruela y existe inmunidad cruzada entre ambos17-20. ha habido que probarla er . Se había descubierto la primera vacuna moderna. Es el caso de la vacuna de la viruela20.:'•. En algunos casos. Vacunas basadas en variantes de otras especies Se basan en la utilización de virus que causan en los animales enfermedades parecidas a las enfermedades humanas que se pretenden prevenir y presentan inmunidad cruzada con el agente infeccioso que la causa. a diferencia de la vacuna de la \iruela. parotiditis. cuando se consiguieron por primera vez los cultivos celulares de virus. La inoculación de la secreción de las pústulas de la vaca en niños que no habían padecido la viruela los protegía de tal forma que no enfermaban al ser expuestos experimentalmente al virus. Jenner descubrió en 1796 que las personas que ordeñaban las vacas contraían unas pústulas en las manos y quedaban . rubéola. La consecución del cultivo de bacterias a finales del siglo pasado abrió el paso a la obtención de vacunas bacterianas vivas atenuadas mediante pases sucesivos en medios de cultivo in vitro (BCG) 2U . ha sido posible demostrar la atenuación er-. fue posible disminuir su patogenicidad mediante pases sucesivos en cultivos celulares hasta la obtención de la atenuación (vacunas de la poliomielitis oral.. En la mayoría. y modernas de producción de vacunas Vacunas comercializadas Virus atenuados" Proteínas recombinantes" péptidos sintéticosVacunas en fase de investigación vectores vivos de genes'' I/acunas de DNA° Inacttvadas* Tecnología de producción de la vacuna El agente patógeno El agente patógeno virulento es es cultivado en condiciones inactivado con productos anormales hasta obtener cepas químicos o no virulentas radiaciones Sí Necesidad de No dosis de refuerzo No muy estable Estabilidad relativa Tipo de respuesta Humoral y celular inmunitaria Reversión Adyuvantes Vacunación neonatal J 0 Se sintetizan Los . primates22. de patógenos de otras especies que presenten inmunidad cruzada con el patógeno del hombre. Más recientemente se ha conseguido la atenuación molecular de los patógenos mediante métodos químicos y técnicas de recombinación genética4'5.:..

(p. . Vacunas de bacterias vivas atenuadas por pases sucesivos en medios de cultivo La única vacuna obtenida mediante esta técnica es la vacuna antituberculosa conocida como bacilo de Calmette-Guérin (BCG). la respuesta inmunitaria humoral en anticuerpos circulantes parece ser modesta._:-:i. PB PB PA HA Virus atenuado donante Virus salvar virulen x Pases a 25° en presenc... La tercera enfermedad infecciosa transmisible erradicada a nivel mundial será con toda seguridad el sarampión-''.ua.. Una imitante ca del virus de la gripe se ha probado en numerosos estudios y ha demostrado ser imri'. Los anticuerpos IgG de las mucosas y la respuesta sistémica de linfocitos Te parecen dirigidas en gran parte frente a los antígenos O y H. De la cepa original hay diferentes cepas derivadas en distintos lugares del mundo con inmunogenicidad y reactogenicidad variables. Obtención de vacunas antigripales reasonantes adaptadas al frío. En cambio. A esta última cepa se la llamó Ty2la27"30. Los estudios de eficacia protectora han demostrado que esta vacuna proporciona elevados niveles de protección (70-90 % según los estudios) que persisten un mínimo de 7 años31"33. pero no frente al antígeno Vi (esta vacuna carece de dicho antígeno) 27~30. También se ha obtenido una vacuna doble ts del \ rus respiratorio sincitial que se ha probado con oicr1 éxito en Estados Unidos. La eficacia o efectividad protectora conferida por la vacuna han variado ampliamente según los estudios desde el O al 80 % de protección.. cj. la vacuna Ty21a proporciona buenas respuestas inmunitarias humorales (IgA) y celulares (linfocitos Te) en la mucosa intestinal..'. de próxima comei cialización en Estados Unidos31 (fig. seleccionando in vitro las que se multiplican . Vacunas de bacterias vivas atenuadas mediante mutagénesis química La única vacuna bacteriana viva atenuada obtenida mediante la atenuación por métodos químicos que ha sido comercializada es la vacuna antitifoidea oral viva atenuada Ty 21a. Estas diferencias expresan probablemente diferencias en las cepas vacunales y en las poblaciones en estudio. más elevadas o máa ua.menos virulentas sin perder su capacidad inmunóge¡:. con lo que serán fenotípicamente aten.1026 Perspectivas futuras de nuevas vacunas ensayos en humanos ya que no hay animales susceptibles1* Estas vacunas están comercializadas desde hace años y han modificado radicalmente la epidemiología de las enfermedades que previenen. Vacunas víricas vivas basadas en mutaou termosensibles y adaptados al frío Estas vacunas se obtienen seleccionando mutaiu. las cuales se cree que son las responsables de la protección frente a la fiebre tifoidea conferida por este tipo de vacuna. 60-1). Esta vacuna contiene una cepa viva atenuada de bacilo Mycobacterium bovis obtenida en los años veinte después de 231 pases sucesivos in vitro durante 13 años en medios de cultivo de patata biliada21'.~ :' antisuero de hemoglu* >* •• .jas (cola adapted o ca) que la del organismo hum.*^ en función de su capacidad de multiplicarse a tempe turas diferentes de la del cuerpo humano (íaut:: sensibles a la temperatura o te). < na y eficaz. La viruela fue erradicada en 1979 y la poliomielitis lo será próximamente24. réntales. La idea es que los imitantes ca o ts se replicarán r^-i menor intensidad in vivo que sus respectivos virr.'i . de la neuraminidasa de ¡a cepa atenuada donante PB PB PA Vacuna de virus reasortantes atenuados . Administrada por vía oral en forma líquida o en cápsulas.i. Posteriormente se seleccionó una muíante que además carecía de antígeno Vi."• <25"C) 1 .c 7 :¡ ts simple31'. Esta vacuna se obtuvo a partir de la cepa salvaje Ty2 de Salmonclla typhi tratada con el agente mutagénico químico nitrosoguanidina. Se seleccionó una imitante que presentaba ausencia completa de la actividad de la enzima uridindifosfato-galactosa-4-epimerasa y una reducción en el 80 % aproximadamente en la actividad de las enzimas galactocinasa y galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa. Reasortada con el virus salvaje que le . los genes que codifican la glucoproteína de supeiYio(antígeno inmunizante) constituye la base de las nuevas vacunas vivas inhaladas de la gripe. La doble te garantiza una menor probabilidad de reversión a la patogenicidad q .

o a abolir o modular su expresión in vivo. gripe y poliomielitis. En algunos casos. TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS IN ACTIVADAS Hay dos tipos de vacunas inactivadas. en estas vacunas no es posible la reversión a la patogenicidad. que desencadenan. Era la primera vez que se demostraba que la adquisición de inmunidad protectora no dependía de la interac- . El virus reasortante contiene la mayoría de los genes de un rotavirus animal no patógeno para el hombre. y se conservan los que codifican para la subunidad B inmunógena y no tóxica. a diferencia de las vacunas vivas atenuadas. Como la actual pandemia de cólera está causada por el biotipo El Tor. las de microorganismos enteros (vacunas de bacterias o virus enteros inactivados) y las de subunidades (fracciones anti génicas inmunizantes de bacterias o virus). Una vacuna cuatrivalente obtenida por este método fue comercializada en 1999 en Estados Unidos. mediante la tecnología de DNA recombinante ya descrita antes para los virus. No obstante. Esta tecnología se ha aplicado para la obtención de variantes atenuadas de los virus del herpes simple. A continuación. Vacunas de bacterias enteras inactivadas Fueron las primeras vacunas bacterianas comercializadas para su aplicación en seres humanos en la época pasteuriana de las vacunas. que es la inmunógena. Esta técnica se ha aplicado para la obtención de una vacuna viva atenuada frente al cólera En este caso se eliminan mediante la tecnología de DNA recombinante los genes que codifican la subunidad A de la toxina colérica que se halla codificada en el segmento CTX. una respuesta inmunitaria celular de linfocitos Te4539. Las modificaciones o deleciones deben ser suficientemente amplias para que no sean posibles mutaciones que vuelvan al virus virulento. La estrategia se inicia con la identificación del gen responsable de la virulencia de las bacterias o de su habilidad para colonizar y sobrevivir en determinados tejidos del huésped. lo cual es lo ideal. Otra importante diferencia es que estas vacunas. Atenuación molecular de virus mediante técnicas de recombinación genética Mediante esta técnica se modifican o se separan genes del virus con el fin de lograr mutaciones estables que eliminen el riesgo de reversión a la patogenicidad del agente. a la que se han eliminado los genes que codifican la subunidad A de la toxina colérica. por lo general. sólo dan lugar a una respuesta inmunitaria humoral (linfocitos B y anticuerpos). la Inaba. Las técnicas son similares a las utilizadas para la atenuación de virus. las vacunas inactivadas pueden estimular también respuestas Te4. básicamente porque el genoma de las bacterias es 100 veces más grande que el de los virus. El rotavirus reasortante muestra una mejor respuesta inmunizante y mayor eficacia protectora que los rotavirus animales. así como su papel como estimulantes de la inmunidad protectora frente a la infección producida por bacterias. al no replicarse el agente infectante en e i huésped. y otros segmentos del otro. También se están desarrollando con la misma tecnología vacunas vivas atenuadas frente al serogrupo 0139. le cual constituye una importante ventaja"1-5'20-9. además. se ha desarrollado otra vacuna viva oral frente a la cepa Perr 15 y CVD-111 de este biotipo. Como contrapartida. De hecho. A diferencia de las vacunas vivas atenuadas. manteniendo los que codifican la subunidad B de la toxina colérica.Tecnologías de producción de vacunas 1027 Vacunas de virus vivos atenuados obtenidos por reasortamiento Estas vacunas se obtienen por coinfección en cultivos celulares de dos virus con genomas diferentes. que es la responsable de la patogenicidad del ger men. Se han utilizado para la obtención de vacunas vivas atenuadas frente al rotavims36. En aquel entonces se desconocía casi todo sobre los antígenos inmunizantes. El nuevo virus contiene unos segmentos del genoma procedentes de uno de los virus. a finales del siglo xix20. Todas estas vacunas aún no han sido comercializadas. Esta vacuna deriva de una de las cepas clásica de Vibrio cháleme. Esta vacuna ha sido comercializada en Suiza y en otros países. en algunos casos (vacunas antihepatitis B y A) se ha conseguido una buena protección a corto plazo con la primovacunación. con el soporte de ciertos adyuvantes y sistemas de suministro. las cuales quedaban protegidas frente a la siguiente exposición a este bacilo20. sin necesidad de revacunaciones4. se requiere mayor masa antigénica e inyecciones repetidas (booster) para conseguir niveles inmunitarios protectores de larga duración1-3-39. La primera vacuna anticolérica obtenida con es( tecnología fue la vacuna anticolérica oral CVD 10o HgR:lh. Esta proteína es el antígeno inmunizante del virus frente al cual el virus reasortante da lugar a una respuesta específica de anticuerpos que protegen al vacunado frente a futuras infecciones. con la misma tecnología de las derivadas del biotipo Inaba. lo que le proporciona la atenuación del fenotipo para los humanos. se procede a eliminar el gen. pero poco después fue retirada del mercado ante la sospecha de que originaba invaginación intestinal en algunos de los niños vacunados37. pero también el gen que codifica la proteína de superficie del rotavirus humano. Atenuación molecular de bacterias mediante técnicas de recombinación genética La atenuación de bacterias mediante ingeniería genética es más compleja que la de los virus. aunque ninguna de ellas se ha comercializado hasta el momento4-0. estas vacunas se elaboraron de forma empírica a partir de la observación hecha por Pasteur en 1879 de que los cultivos de bacilos de cólera de los pollos sometidos a calentamiento inmunizaban a las palomas.

fueron las del cólera. Los epítopos inmunizantes clave de la superficie \J< muchos virus pequeños que carecen de envoltura no suelen ser lineales sino conformacionales (secuencdiscontinua de aminoácidos. En cambio. La eclosión de nuevas tecnologías de producción de vacunas que permiten la obtención de vacunas más purificadas y la creciente exigencia de seguridad por parte de los organismos responsables del registro de nuevas vacunas hacen poco probable que en el futuro se comercialicen nuevas vacunas de bacterias enteras inactivadas obtenidas con las tecnologías clásicas4. Este último punto es fundamente^ para su aplicación en los países tropicales. de cerebro de ratón (encefalitis japonesa). a finales del siglo pasado. por lo menos hasta que estén dispon bles las nuevas vacunas de DNA4. la vacuna de células enteras de la tos ferina proporciona buenos niveles de protección inmunitaria y ha demostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia de la enfermedad en los países en los que se ha aplicado de forma sistemática a la población infantil en combinación con los toxoides tetánico y diftérico (vacuna DTP) 4lul . Posteriormente. Las primeras vacunas para uso en humanos así obtenidas. Durante muchos años. con la consiguiente vuelta a la patogenicidad47. Los toxoides o anatoxinas son vacunas obtenidas sometiendo la toxina purificada extraída de los cultivos a la acción del calor y del formaldehído o glutaraldehído. miento de cadenas de polipéptidos cercanos de molécu las simples o adyacentes). se conoce que los anticuerpos frente a dichas toxinas son efectivos en el tratamiento y la prevención de estas infecciones45'46. nante. cultivados en huevo embrionario de pato (rabia) o de pollo (gripe). lo cual elimina su capacidad patogénica pero conservando la inmunizante. por este procedimiento47-48. La reciente obtención de las vacunas acelulares. desde los años veinte del pasado siglo20. Toxoides o anatoxinas En algunas infecciones.1028 Perspectivas futuras de nuevas vacunas ción de los microorganismos vivos con el huésped. Estas vacunas son muy inmunógenas y han demostrado ser eficaces en la prevención del tétanos y de la difteria. typhi confieren sólo niveles moderados de protección inmunitaria (50-70 % la anticolérica y 58-88 % la antitifoidea) y durante períodos de tiempo relativamente cortos10. los síntomas no son causados por la acción directa de' germen sino por una potente exotoxina secretada por la bacteria responsable de la enfermedad. Su principainconveniente es que son más caras que las vacunas víricas \ivas atenuadas ya que. etilenamina y la p-propiolactona. y el potencial de reversión del toxoide a la forma biológica activa de la toxina. como el fenol. ello se deba a que estas bacterias ejercen su efecto patógeno en el intestino. Recientemente. Estas vacunas inactivadas son por lo general má: • c guras y menos sensibles a la temperatura que las v:-.nio4-5. en parte. mientras que estas vacunas son de administración parenteral40. consecuencia del pleí. igualmente eficaces pero menos reactógenas. administrada por vía oral junto con la subunidad B de la toxina colérica.. Como el producto no es sometido a ningún tipo de purificación. Desde los inicios de la inmunología. También se ha ensayado una vacuna de células enteras inactivadas de administración oral frente a Escherichia coli enterotoxigénica". mediante agentes químicos como el formaldehíd. Las vacunas enteras inactivadas de V. a finales del siglo xix. Como adyuvanf : ¡ algunas de estas vacunas se utilizan las sales de ai.'. ha comportado la progresiva sustitución de las vacunas enteras por las nuevas vacunas más seguras42.' ñas vivas atenuadas. se requiere más masa antigénica y la administración de varias inyecciones para la inmunizacló • primaria y dosis de refuer/o4"5. . En la década de los noventa se ha ensayado una vacuna de células enteras de V. las antitoxinas tetánica y diftérica fueron el único medio disponible para el tratamiento del tétanos y la difteria40-46. obtenidos de cultivos celulares (poliomielitis. Para evitar estos inconvenientes se ha utilizado la tecnología de DNA recombinante (rDNA) para producir un toxoide estable. de las bacterias enteras obtenidas de cultivos 1 . Los virus vivos obtenidos de cerebro de cordero (rabia). a principios del siglo xx. ha demostrado ser inmunógena y eficaz y recientemente ha sido comercializada43. rabia) o mediante la lisis de las células infectadas y posterior purificación bioquímica de las partículas de virus (hepatitis A) son inactivados . cholerae que. Las vacunas de bacterias enteras inactivadas se elaboran mediante la inactivación con calor y agentes químicos. entre ellos la posible alteración de los epítopos y la consiguiente reducción de la inmunogenicidad. La mayoría de las vacunas acelulares de la tos ferina tienen también como componente la toxina pertúsica tratada por procedimientos químicos42. se consiguió la vacuna de células enteras inactivadas de la tos ferina2". el grupo de Rappuoli ha obtenido una vacuna frente a la toxina de Bordetella pertussis. como el tétanos y la diftes i. Un hecho de reciente adquisición es que estas vacunas pueden ser bien toleradas por vía oral e incluso resultan más inmunógenas. Vacunas de virus enteros inactivados La tecnología de preparación de estas vacunas se conoce desde hace varias décadas. al no replicarse en el huésped vacunal. Es probable que. La detoxificación química de la toxina presenta algunos inconvenientes.. de la fiebre tifoidea y de la peste. lo que hace que por lo general sean más reactógenas que las vacunas de subunidades4-7.. cholerae y S. No parece posible reproducir esta compleja estructura de epítopos conformacionak mediante otras tecnologías como la de DNA recomb. estas vacunas contienen todos los componentes bioquímicos de las bacterias. por lo que la inactivación de virus por medirquímicos es probable que continúe siendo durante mi chos años la tecnología de elección para la obtención de vacunas víricas..

y ha resultado ser igual de inmunógena y protectora que la vacuna de células enteras. muy poco inmunógenos en los niños menores de 2 años. que necesitan el estímulo de los linfocitos Th2 para iniciar la producción de anticuerpos. Vacunas de polisacáridos capsulares (plain polysaccharide vaccines) En muchas de las bacterias capsuladas. para ser usada como inmunógeno. una vez purificadas. pneumonía e. son unas partículas de 22 |xm de longitud que contienen los epítopos protectores. para convertirlos en antígenos T-dependientes13. Estas vacunas han demostrado ser bastante más inmunógenas que las vacunas clásicas. Las células hepáticas infectadas de forma crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) eliminan el exceso de proteínas de la superficie del virus. Estos polisacáridos de la cápsula se han utilizado como antígenos inmunizantes en las vacunas producidas para la protección frente a la enfermedad invasiva causada por estas bacterias capsuladas (H. pero su empleo en adultos es también muy amplio. incluida la toxina pertúsica inactivada. neumococo. pertúsica) inmunizantes42. lo cual permite obtener las glucoproteínas inmunizantes completamente purificadas50. Las vacunas fraccionadas (split vaccines) se obtienen tratando los virus decantados de cultivos de embriones de pollo con disolventes orgánicos. pertussis se han identificado cuatro fraccio< nes bacterianas (hemaglutinina filamentosa. La vacuna plasmática frente a la hepatitis B se obtiene purificando el HBsAg obtenido de plasma humano e inactivándolo con hasta tres técnicas de inactivación según el fabricante. los polisacáridos capsulares (meningococo. La protección conferida es de corta duración debido a que. la respuesta de anticuerpos es principalmente del tipo IgM y no originan memoria inmunológica56. Todos los autores están de acuerdo en que son menos reactógenas que las vacunas de virus enteros. La mayoría de los antígenos proteicos pertenecen al primer grupo. Esta vacuna contiene de 2 a 5 componentes (según el laboratorio fabricante). a los que proporcionan protección frente al serogrupo o serotipo causante de la infección. en los países desarrollados ha sido sustituida por la vacuna obtenida por recombinación genética. Estas proteínas. Para corregir estos defectos hay que conjugarlos con una proteína transportadora (carrier). a la sangre. Estas vacunas son inmunógenas en los niños menores de 2 años y proporcionan memoria inmunológica. pertactina ® y dos fimbrias o aglutinógenos) y una exotoxina (toxina . meningitidis). utilizarse como proteínas inmunógenas en la vacuna acelular. influenzae tipo b ha caído en desuso desde que se dispuso de la vacuna conjugada. Las vacunas neumocócica 23-valente y la meningocócica A+C en cambio tienen todavía sus indicaciones a pesar de que ya se dispone de vacuna conjugada de 7 serotipos de neumococo y de la meningocócica C conjugada57"61. sobre todo el éter. Vacunas de polisacáridos capsulares conjugados con proteínas Los antígenos inmunizantes son de dos tipos: los T-dependientes. influenzae tipo b) son antígenos T-independientes y. Esta vacuna.Tecnologías de producción de vacunas 1029 Proteínas inmunizantes naturales de origen vírico La vacuna plasmática frente a la hepatitis B es el único ejemplo de una proteína natural obtenida de un tejido humano. Los fragmentos obtenidos contienen fracciones de las proteínas de la membrana del virus. el plasma. sin que ello comprometa su seguridad. En la actualidad están comercializadas vacunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas frente a H. Estas preparaciones vacunales son inmunógenas en los niños mayores de 2 años y los adultos. pero otros estudios no han encontrado diferencias en la inmunogenicidad50. N. una emulsión de aceite en agua51-52 y los liposomas (virosomas)Ea54. por tratarse de antígenos T-independientes. //. por lo que la protección conferida es de por vida y la respuesta de anticuerpos es principalmente del tipo IgG. como el toxoide diftérico o tetánico. pero menos reactógena4". Su inmunogenicidad y reactogenicidad son semejantes. se ha usado ampliamente en todo el mundo para la prevención de la hepatitis49. La vacuna monovalente frente a H. subunit or purified surface antigen vaccines) se obtienen tratando los virus con detergentes (dodecilsulfato). Por ser menos reactógenas están especialmente indicadas en niños. En cambio. Son inmunógenos en los niños pequeños. meningococo C y neumococo Fracciones bacterianas inmunizantes g En B. S. influenzae tipo b. que ha demostrado ser muy inmunógena y eficaz. Algunos estudios sugieren que son menos inmunógenas que las enteras inactivadas. no despiertan memoria inmunológica05"'7. el MF59. Estas proteínas pueden extraerse de los cultivos y. Las vacunas purificadas (vacunas de subunidades. con objeto de destruir cualquier VHB o de otro tipo presente en el plasma donante. identificadas a principios de los años setenta. generan una respuesta de anticuerpos principalmente de tipo IgG y dan lugar a memoria inmunológica. y los T-independientes que no lo necesitan00'56. los anticuerpos frente a los polisacáridos de la cápsula son protectores frente a la infección bacteriana. Recientemente se han obtenido vacunas de subunidades de inmunogenicidad incrementada mediante la utilización de nuevos adyuvantes. el HBsAg. Hay de dos tipos: fraccionada y purificada50. influenzas tipo b. En la actualidad. entre ellas las inmunógenas (glucoproteína y neurarninidasa)50. por ello. Fracciones víricas inmunizantes Un ejemplo de este tipo de vacunas lo constituyen las vacunas de subunidades del virus de la gripe.

La que ha llegado más lejos es la vacuna sintt * < contra la malaria de Fatarroyo. pero no han conducido hasta el momento a la consecución de vacunas de interés clínico4. Animados po: estos resultados. Un nuevo ensayo controlado efectuado en Tanzania en 1994. Conjugación por unión covalente del péptido con una proteína transportadora. Estos polipéptidos contienen epítopos que son reconocidos por los anticuerpos que neutralizan los respectivos patógenos. formados por la yuxtaposición en tres dimensiones espaciales de residuos de aminoácidos de diferentes porciones del polipéptido. Fermentada esta levadura en grandes recipientes. esta vacuna mostró una protección del 39 % Este ensayo no se realizó de acuerdo con los postulados vigentes actualmente para los ensayos clínicos contr • lados (asignación controlada y aleatorizada. Estos epítopos requieren el polipéptido completo para que sean inmunógenos4. por lo que las vacunas preparadas con todo el polipéptido o con parte de él son poco inmunógenas. hasta el momento no se ha comercializado ninguna vacuna de este tipo para uso en el hombre. vacunas peptídicas) Muchos de los epítopos de linfocitos B son conformacionales. Proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética Mediante las modernas tecnologías de DNA recombinante se pueden obtener antígenos inmunizantes por recombinación genética. pero los resultados no permitieron sacar conclusiones definitivas sobre el valor protector de la vacuna frente a los ataques clínicos del paludismo. pero en ? . el dise ño fue correcto. mostró una eficacia protectora del 31 %. a doble c : go). una vez inactivada. Para ello se insertó el gen que codifica para el HBsAg en el genoma de la levadura Sacckaromyces cerevisiae84. Las más utilizadas han sido las proteínas bacterianas. Del resultado de estos estudios iba a depender la aceptación por parte de la OMS de la patente de la vacuna que Patarroyo le había cedido. 3. los resultados de estos estudios fueron negativos. en comparación con la desencadenada cuando los epítopos son presentados en el contexto de su polipéptido natural. la SPfGG. Fusión de los epítopos con proteínas transportadoras (p. se pueden producir grandes cantidades del polipéptido HBsAg que se asemeja estrechamente a la partícula natural de 22 |xm que se encuentra en el suero de las personas infectadas y que.1030 Perspectivas futuras de nuevas vacunas de 7 serotipos que han demostrado ser inmunógenas. Vacunas obtenidas por síntesis química (vacunas sintéticas. typhi conjugada con la exotoxina A no tóxica de Pseudomonas aeruginosa66'67. Se sintetizan multímeros de las secuencias de péptidos por unión conjunta en series repetidos. ej. Obtención de péptidos complejos. los antígcnos de superficie y del core del virus de la hepatitis B). La primera vacuna obtenida con esta tecnología fue la vacuna antihepatitis B recombinante. Lamentablemente. por lo que se consideró un resultado borderline79. Algunos de estos epítopos son inmunógenos débiles cuando se presentan en el contexto del polipéptido. Otros ensayos de campo efectuados en Colombia y Venezuela dieron resultados semejantes"''8.. En este estudio. 2. Esta estrategia se ha aplicado al circunsporozoito de la malaria73 y a los epítopos del péptido gp 120 del virus del SIDA74. seguras y eficaces en la prevención de la infección producida por estos gérmenes58""5. la oficina para el desarrollo de vacunas de la OMS en Ginebra promovió la realización de una serie de estudios de eficacia protectora de esta vacuna en Gambia y Tailandia. pero el polipéptido completo desencadena una respuesta inmunitaria muy pobre. En 1988 este autor publicó junto con sus colabora dores los resultados de un estudio que indicaba que una mezcla de tres polipéptidos de la proleína del plasmodio aislada en la fase de esquizoito y una de la de merozoito de la infección palúdica protegían parcialmente a los monos infectados de la enfermedad7". Patarroyo ha desarrollado recientemente nuevas formulaciones de su vacuna con las que próximamente iniciará varios estudios de inmunogenicidad y eficacia protectora83. Para ello se insertan plásmidos que contienen los genes que codifican para la proteína inmunizante en levaduras o células de mamíferos. Estas tres estrategias incrementan la inmunogenicidad de los epítopos lineales y dan lugar a incrementos importantes de la repuesta inmunitaria frente a los productos vacunales así preparados. una prot' v > sintética compuesta de secuencias de tres proteínas del esquizoito y una del merozoito del Plasmodinm rnalariuc. y están formados por entre 6 y 20 residuos de aminoácidos en el polipéptido. en un área de intensa transmisión de la infe¡ ción. El epítopo «a» responsable de la respuesta inmunitaria protectora frente a la hepatitis B se encuentra en la . por lo que sus resultados no se consideraron válidos76. la eficacia protectora de la vacuna SPfGG frente a los episodios clínicos de malaria parece descartada80"8-. otros epítopos peptídicos son de naturaleza lineal. La proteína del circunsporozoito de la malaria (secuencias repetidas de 4 aminoácidos)68 y la protcína gp!20 (entre los residuos de aminoácidos 301 a 336) del HIV"9 son de este tipo. Para salir del impasse. con lo que se constituye una partícula que mejora la presentación del péptido a las células del sistema inmunitario7071. límite de la significación estadística. la del polisacárido Vi de S. sintetizaron por métodos químicos la citada proteína SPfGG. es la base de la vacuna plasmática. por lo que en su actual formulación. En contraste. Aunque las vacunas sintéticas constituyen una idea prometedora en el campo de la vacunología. Recientemente se ha conseguido desarrollar la cuarta vacuna de polisacáridos conjugados con proteínas. En un ensayo de campo efectuado en voluntarios ce lombianos. Para aumentar la inmunogenicidad de estos epítopos se han propuesto tres estrategias4: 1. Una vacuna sintética de epítopos del circunsporozoito de la malaria conjugada con el toxoide tetánico se ha ensayado en seres humanos72.

el gen se introduce en la planta mediante uno de los virus que infectan a las plantas y permanece de forma transitoria en el citoplasma de las células. al ser ingerida. aunque todavía plantean problemas de inmunogenicidad y seguridad. el gen que codifica para la proteína inmunizante es introducido en plantas que luego expresarán la proteína 11 ' 1291 . Con estas vacunas se pretende estimular la expresión o síntesis de la proteína inmunizante codificada por el gen vacunal por parte de las células del huésped. La expresión de la proteína inmunizante es transitoria mientras dure la infección y no es heredada por la generación siguiente. Las vacunas génicas son una de las últimas novedades en las tecnologías de producción de vacunas.Tecnologías de producción de vacunas 1031 superficie de la partícula artificial HBsAg igual que en el antígeno nat. El primer sistema (plantas transgénicas) es aplicable sólo a un número limitado de especies de plantas y el coste del producto final es elevado12. Otra vacuna de bacterias inactivadas obtenidas en parte por este procedimiento es la vacuna anticolérica inactivada oral de bacterias enteras más la subunidad B (WC/i'BS) de administración oral. su efecto protector frente a la exposición experimental al agente patógeno en animales de experimentación100'101. el gen es integrado de forma estable en el genoma de la planta (plantas transgénicas). la cual. Esta vacuna ha demostrado buenos niveles de protección en ensayos de campo efectuados en Bangladesh43'*8' y en turistas finlandeses en viaje a Marruecos"". en el que queda establecido de forma permanente y es heredado por la siguiente generación de plantas. VACUNAS GÉNICAS En las vacunas génicas o genéticas no se administra al huésped susceptible el microorganismo inmunizante o sus fracciones inmunógenas. La infección de un animal de experimentación o de un ser humano con estos virus o bacterias recombinan- . sino el gen que codifica para la proteína inmunógena o proteína inmunizante. estos antígenos producidos en plantas han sido capaces de desencadenar una respuesta inmunitaria97"99.. Vacunas basadas en vectores vivos víricos o bacterianos de genes* En este enfoque se utilizan virus o bacterias atenuadas como portadores de los genes que codifican los antígenos inmunizantes de los microorganismos frente a los que se quiere proteger al individuo vacunado. El segundo (genes vehiculados por virus que infectan a las plantas) es aplicable a todas las plantas que son susceptibles a los virus vectores y el coste es relativamente bajo12. desencadena una respuesta inmunitaria protectora en el huésped vacunado que lo protege en el futuro frente al agente infeccioso correspondiente. por el mismo procedimiento. Por último. Proteínas inmunizantes expresadas en plantas (vacunas edibles o comestibles) En este caso. para ciertos antígenos se han miciado ya los ensayos clínicos de inmunogenicidad y seguridad en seres humanos99'101"103.• • : Vacunas de proteínas inmunizantes expresadas en plantas transgénicas de aplicación en el hombre Agente patógenofrsnte al que protege la vacuna Proteína inmunizante expresada en la planta Sistema de expresior Escherichia coli enterotoxigénica Vibrio cholerae Virus de la hepatitis B Virus de la rabia Citornegalovirus Subunidad B de la toxina termolobi! (LTB) Subunidad B de la toxina colérica Proteína de superficie de la cubierta del virus Glucoproteína Glucoproteína B Tabaco Patatas Maíz Patatas Tabaco Patata Lechuga Tomate Tabaco En la tabla 60-3 se relacionan las principales proteínas inmunizantes obtenidas en plantas transgénicas con el correspondiente sistema de expresión (plantas) y agentes infecciosos frente a los que protegen. Existen dos formas de incorporar el gen a las plantas para que expresen proteínas heterólogas11'12'91. desencadenando una respuesta inmunizante específica en la mucosa intestinal (vacunas edibles o comestibles). una vacuna frente a la enfermedad de Lyme. por lo que todavía no se ha autorizado ninguna de ellas para uso en seres humanos. Recientemente se ha obtenido. que acaba de comercializarse en Estados Unidos85"87. Esta proteína. Esta vacuna contiene bacterias completas inactivadas más la subunidad B de la toxina colérica (porción inmunógena y no tóxica de la toxina colérica) producida a partir de una cepa de V. En algunos casos se ha probado.uralsi. cholcrae obtenida por ingeniería genética que hiperproduce la subunidad B y no produce holotoxina (subunidad A tóxica)88. En ambos casos las proteínas inmunizantes son expresadas en la planta. La mayoría de las proteínas inmunizantes sintetizadas en plantas hasta el momento mediante esta tecnología lo han sido en plantas transgénicas. : . oral en forma de alimentos. Administradas por vía. en el genoma del virus pero no en el de la planta. Varios estudios han demostrado que las proteínas inmunizantes pueden ser sintetizadas en grandes cantidades en su conformación auténtica en plantas transgénicas92 96. En la segunda. Los genes en cuestión se insertan en el genoma del virus o bacteria portador mediante técnicas de recombinación genética104"107. En la actualidad están en fase de investigación dos tipos de vacunas génicas: las de vectores vivos de genes y la de plásmidos de DNA «desnudo». como alimento introduce el antígeno en el tubo digestivo. además. a su vez. En la primera.

Para otros microorganismos intracelulares (M. malarie. También cumplen una importante función preventiva frente a los microorganismos intracelulares en las infecciones víricas. alfavirus como vectores (Semliki Forest Virus. el HIV) la protección depende más de la inmunidad celular (linfocitos Thl y Te) que de la humoral123. hasta el momento no se ha comercial zado ninguna vacuna de este tipo para uso en seres humanos en ningún país del mundo. Entre los inconvenientes cabe destacar que los individuos vacunados previamente (mayores de 20 años) no podrían ser vacunados con este vector. el gen que codifica los antígenos inmuru. que codifican antígenos inmunizantes de infecciones respiratorias en cuya prevención es m. El virus vacunal tiene como principal ventaja que el tamaño del genoma permite la inserción de hasta 10 genes distintos de diferentes agentes infecciosos. se desarrolla inmunidad específica en la mucosa intestinal frente al ag< ' en cuestión. mejor dicho./n pillados para que no sean patógenos e incorpore: genes que codifican para el antígeno inmunizante. entre otros. Vacunas de DNA «desnudo» Los anticuerpos son los mediadores principales de la protección inmunitaria frente a los microorganismos extracelulares19111123-124. Asimismo ha utilizado como vector Listerio monocytogeues su capacidad de inducir respuestas Te1"1. Insertando los genes que codifican los epítopos inmunizantes del HIV en otro virus atenuado se consigue el mismo objetivo sin ningún riesgo o. Este virus se ha utilizado como vector de vacunas génicas frente al HIV-1. puede resumirse diciendo que se producen respuestas de anticuerpos. Convenientemente ¡:. consecuentemente.: tes del HIV. aunque en ellas la inmunidad celular (linfocitos Te) tiene también cierto papel19-111-123-124.1032 Perspectivas futuras de nuevas vacunas tes da lugar a la expresión o síntesis del antígeno inmunizante por parte de las células infectadas y a respuestas inmunitarias. viru-. Las vacunas clásicas vivas atenuadas desencadenan inmunidad humoral y celular del tipo Te y. Una estrategia que parece prometedora es el ir > . entre ellos E. Los adenovirus también se han utilizado como vectores de genes. En estos casos. estoj virus se han utilizado con cierto éxito en la obtenc:o¡ de vacunas experimentales frente al SIDA y los vinis herpes114-115. ' . cholerae. habiéndose obtenido buenos resultados • . La utilidad de este tipo de vacunas está limitada por el tamaño del genoma y la capacidad replicativa. la encefalitis japonesa. en cuyo genoma se han inseit. Una vacuna viva atenuada del SIDA difícilmente sería aceptada por el potencial de reversión a la patogenicidad del virus atenuado107"110. pero es capaz de iniciar una respuesta inmunitaria protectora frente a los antígenos inmunizantes expresados9-104. especialmente. En cuanto a la inmunogenicidad. primates no humanos. a la capacidad de replicarse in vivo. el sarampión y el citomegalovirus. también del tipo Thl19'111'123-124. algunas. por el poxvirus del canario (canarypox PP65)9-104. pero sin los riesgos de patogenicidad de estas vacunas. a no ser que la proteína codificada sea muy inmunógena o se administren dosis múltiples108410. rabia. Shigella flexneri) se han utilizado tambiéi como vectores de genes de las proteínas inmunizantes de patógenos intestinales. Las vacunas clásicas inactivadas desencadenan sólo respuestas inmunitarias de tipo humoral104-123. En consecuencia. tuberculosis. uno de los más utilizados ha sido la BCG. portante la inmunidad en la mucosa respiratoria 1 . La seguridad en seres humanos ha sido excelente. los vectort más inmunizantes han demostrado ser también los de mayor potencial patogénico9-104. Por todo ello. culi enteropatt' gena122125. Hasta el momento no se ha logrado obtener vacunas vivas atenuadas eficaces para la preven- . las bacterias avirulentas administradas por via oral colonizan el intestino y se multiplicar se producen los polipéptidos inmunizantes frente a L patógenos y. Para obviar estos inconvenientes. la estabilidad genética y la patogenicidad del vector recombinzmte104-10". V. humorales y celulares (Te) semejantes a las de las vacunas \ivas atenuadas frente al virus o bacteria portador y frente al antígeno inmunizante sintetizado101 10G. P. sólo con el riesgo inherente al virus portador1"7"°. typhi. gripe. . en vectores vivos de genes es que la inmunogenicid del vector recombinante es directamente proporcic'• . Otro inconveniente es que el virus vacunal no ofrece suficientes garantías de seguridad con los estándares actualmente exigidos por los organismos que regulan los medicamentos14. Algunas bacterias intestinales atenuadas (S. se trata de una estrategia atractiva qv. Este último es incapaz de multiplicarse completamente en las células de los mamíferos. lo cual permitiría en teoría la vacunación frente a un amplio espectro de microorganismos infecciosos con una sola vacuna14. Entre los vectores bacterianos. Después de la administración de dos dosis se han demostrado respuestas de células Te111'113. la rabia. No obstante. pero poco intensas. herpes simple. el virus vacunal clásico ha sido sustituido por virus vacunales sobreatenuados y por otros poxviras de las aves y. Uno de los primeros virus utilizado como vector es el de la vacuna de la viruela. pero lo mismo ocurre con su patogenicidad. en los que han desencadenado una buena respuesta de linfocitos Te""•"'. El principal inconveniente de las vacunas bass-K. Estas vacunas tienen un potencial inmunizante de magnitud y duración semejantes a las de las vacunas vivas atenuadas. Leishmania major y. Todas estas ventajas serían muy importantes si alguna vez se comercializaran estas vacunas para su aplicación en los países subdesarrollados. Otras ventajas son su extraordinaria estabilidad y la facilidad de almacenamiento y administración. al que se han insertado los genes que codifican las proteínas inmunizantes de los virus de la hepatitis B. que han sido ensayadas en animales de experimentación y en el hombre111. HIV y Mycobacterium tuberculosis14. sin duda será objeto de sucesivas investigaciones en i próximo futuro. encefalitis japonesa. posiblemente. d-j la encefalitis japonesa)1""4'111.

Estudios realizados a principios de los años noventa por Tang. introduce los genes directamente en algunas células e induce su captación por paite de otras situadas en los alrededores de la aguja insertada. Otro enfoque utilizado ha sido la aplicación secuencial de las vacunas de DNA con otras vacunas. SIDA)125. En el SIDA una vacuna viva atenuada plantearía. los enfoques actuales se centran en comprobar si la adición de motif CpG específicos inmunoestimulantes y la eliminación de los inhibidores de los plásmidos vacunales pueden incrementar su inmunogenicidad125. incrementa las respuestas inmunitarias humorales. Dos nuevos adyuvantes experimentales. leishmaniasis. El efecto podía reforzarse además por diversos métodos que facilitaban la captación de DNA por las células. que normalmente es en un músculo. aunque en seres humanos se ha demostrado que son mucho menores. Las vacunas de DNA han demostrado ser capaces de inducir respuestas humorales y celulares (linfocitos Thl y Te) en los pequeños animales de experimentación134. lo mismo que ocurre cuando las células albergan un patógeno activo. la gripe. muchos de los cuales pensaron que estas vacunas serían las de elección en el futuro para la prevención de las infecciones intracelulares en el hombre en las que la inmunidad celular (linfocitos Thl y Te) desempeñan un papel muy importante134. el adyuvante más utilizado y. Por desgracia. Ulmer et al153 han demostrado recientemente que las sales de aluminio incrementan de forma importante la respuesta inmunitaria humoral de las vacunas de DNA sin interferir en la respuesta inmunitaria celular. En las vacunas de DNA. no se inyecta el antígeno inmunizante en el huésped sino el gen que lo codifica. pero incapaces de producir una infección) en los que se han insertado los genes que codifican una o más proteínas inmunizantes del agente infeccioso causante de la enfermedad que se quiere prevemr i2s. Por todo ello. paludismo. cuyo genoma contiene el mismo gen que la vacuna de DNA156"160. para las cuales no ha sido posible 13fi obtener vacunas vivas atenuadas eficaces y seguras 12o. el herpes. la correspondiente respuesta inmunitaria.:t infectados por el HIV y para tratar una serie de cánceres (entre ellos los linfomas y las neoplasias malignas de la próstata y del colon). para potenciar el efecto e incrementar la inmunogenicidad120. La inyección. y de linfocitos Te y Thl contra diferentes agentes patógenos133'140'141.Tecnologías de producción de vacunas 1033 ción de las infecciones intracelulares cuyo mecanismo protector principal es la inmunidad celular (tuberculosis. hasta la autorización del MF59. también parece ser prometedor.137. Estas últimas vacunas desencadenan en los animales de experimentación respuestas inmunitarias celulares (Thl y Te) más intensas que la vacuna de DNA. los investigadores han tratado de optimizar e incrementar las respuestas inmunitarias mediante la utilización de adyuvantes genéticos o clásicos125. importantes problemas de seguridad125. igual que en las demás vacunas génicas. este optimismo se ha enfriado al comprobarse que la inmunogenicidad de estas vacunas en los seres humanos es bastante menor que en los ratones142"144. a su vez. Para optimizar la inmunogenicidad de las vacunas de DNA las investigaciones se centran en las secuencias de nucleótidos específicos (motifs CpG) presentes en los plásmidos14311T. El año siguiente comenzaron los ensayos en personas sanas. En cuanto a la utilización de adyuvantes no génicos. para reforzar la inmunidad deteriorada de los pacientes y. Ulmer y Liu revelaron que las vacunas de DNA liberadas en las células podían estimular el sistema inmunitario de ratones y primates para que generase respuestas de linfocitos B. el único autorizado en seres humanos. Posteriormente se demostró que si el gen codificaba para una proteína inmunizante se inducían respuestas inmunitarias en el animal vacunado140-141.uB_ puec[en administrarse mediante inyección intramuscular' o directamente sobre la piel utilizando un dispositivo denominado pistola génica. En varias infecciones se ha demostrado que la inmunogenicidad se incrementa si a la respuesta primaria de la vacuna de DNA (priming) se añade la respuesta booster (refuerzo) de vacunas de vectores vivos de genes. La pistola génica impulsa los plásmidos al interior de las células que están cerca de la superficie del organismo. El otro enfoque. la hepatitis B y P. A la vista de ello. . es conocido que el alumbre. que es de tipo humoral y celular igual que en las vacunas vivas atenuadas12043'. alguno de los plásmidos recombinantes se abre camino hasta el núcleo y da instrucciones a la célula para que sintetice las proteínas antigénicas codificadas. Ello generó optimismo en los investigadores. pero tiene poco efecto en las respuestas Thl y Te. Las vacunas de DNA consisten en plásmidos (pequeños anillos de DNA de doble hélice derivados originalmente de las bacterias. Una vez en el interior de las células. el cual dirige la síntesis de dicho antígeno por paite de las células del huésped126"13'. El antígeno sintetizado desencadena. el monofosforil-lípido A (MPLA) y el GS-21 han dado resultados prometedores en el incremento de las respuestas celulares de la vacuna de DNA frente al virus HIV-l154-1"5. vacunándolas con plásmidos que contenían los genes que codifican para las proteínas inmunizantes del HIV y del virus de la gripe. Estas vacunas pueden ser la solución para la prevención de las enfermedades recién mencionadas. Los primeros en demostrar que la inyección en ratones de un plásmido de DNA con un gen que codifica para una proteína da lugar a la expresión de la proteína in situ fueron Wolff et al139 en 1990. Los ensayos clínicos actualmente en curso evalúan la seguridad y la inmunogenicidad de vacunas de DNA diseñadas para prevenir diferentes infecciones (por t i IirV. cuando se inyectaron plásmidos que contenían genes del HIV en pacientes ya infectados por ese virus. además. También se ha comprobado que la actividad inmunoestimulante de los oligodesoxinucleótidos puede ser bloqueada por ciertos (motif no CpG)152. Esas proteínas desencadenan a su vez la correspondiente respuesta inmunitaria humoral (anticuerpos) y celular (linfocitos Thl y Te). que suelen ser las de la piel y las de las mucosas. Tanto en animales como en seres humanos se ha observado que los oligodesoxinucleótidos CpG estimulan las respuestas Thl y Tc14B~151..i3<u3i. malariac). la aplicación secuencial de las vacunas de DNA con las vacunas de vectores vivos de genes. Los ensayos en seres humanos se iniciaron en 1995.

FUTURO DE LAS VACUNAS Inconvenientes Las vacunas de DNA presentan numerosas ventajas sobre las vacunas tradicionales. En este punto se asemejan a las vacunas vivas atenuadas. Se temió que la expresión continu. mo. Inducen respuestas de linfocitos T citotóxicos (Te) como consecuencia de la síntesis in vivo del antígeno y de su presentación a las células presentadoras del antígeno a través de la vía del complejo principal de histocompatibilidad de la clase I. pero también entrañan riesgos e inconvenientes. fuese indeseable. no se han obtenido hasta el mo mentó vacunas eficaces frente a los microorganismos intracelulares en los cuales el papel de la inmunidad celular es fundamental18'19.-'. Es posible que la solución esté en las nuevas tecnologías de producción de vacunas y de forma especial en las vacunas genéticas (vacunas basadas en vectores vivos de genes y vacunas de DNA)137-161-162. La facilidad con que pueden clonarse los genes en el plásmido facilita la producción rápida de vacunas. 4. ya que el proceso es único para todas las vacunas obtenidas con esta tecnología. En la actualidad se están llevando a cabo ímprobos esfuerzos para conseguir vacunas eficaces frente a la tuberculosis. durante la siguiente división celular y. a que el antígeno es sintetizado durante cierto tiempo (semanas como mínimo) después de la vacunación. Posibilidad de que el DNA administrado pueda integrarse en el DNA cromosómico del huésped vacunado y causar mutaciones insercionales. Tienen la ventaja adicional sobre éstas de inducir también respuestas Thl en todos los casos (en las vacunas vivas atenuadas estas respuestas sólo se generan con algún agente infeccioso). b) los plásmidos vectores de genes son diseñados para que se mantengan episomales • c) la mayor paite del DNA no integrado se perdería pronto. Inducen inmunidad de larga duración sin necesidad de administración de dosis de refuerzo. Los principales son los siguientes130-136: 1. en especial en el músculo qu. genes supresores de tumores. pero sin el riesgo de revertir a la patogenicidad de estas vacunas. los expertos estiman que la probabilidad de que ocurra una mutación insercional como consecuencia de una vacunación de DNA es muy baja.. al menos en parte. 7. Esto hecho se considera posible. su valor en la lucha antituberculosa es discutible. 5. 4. no ha sido posible obtener vacunas eficaces para prevenirlas con los procedimientos clásicos de producción de vacunas125'137-162. Son muy termoestables. pudiera inducir.al antígeno extraño. enfermedades en las que la respuesta inmunitaria celular es muy importante102. 3. Ésta fue una de las primeras preocupaciones de los investigadores que trabajan con e. ni siquier en los modelos animales. se encuentra permanentemente posmitótico. 2. Ello sería debido. sólo es parcialmente eficaz en la prevención de la tuberculosis primaria y. por lo menos en los países desarrollados161. pero hasta el momentc no se ha observado en ninguno de los modelos anímale. En cambio. que incluye a su vez la inducción de IL-12. En contraste. por diversas razones: a) la mayor paite del DNA inyectado es degradado rápidamente en : espacio cxtracelular. Ya se ha mencionado que los motifCpg son convenientes y necesariopara estimular la producción de respuestas inmunita rías intensas con las vacunas de DNA. . como sería el caso de las personas propensas a padecer enfermedades autoinmunes. Es posible la fabricación de vacunas frente a múltiples antígenos. pero nunca se ha demostrado. en los que se ha ensayado esta vacuna. en cualquier caso. hasta el momento. 3. Esta característica podría tener gran importancia en el caso de que fuera necesario fabricar vacunas frente a gérmenes emergentes o frente a cepas cambiantes. por v.' tipo de vacunas. su capacidad de generar respuestas humorales intensas parece ser menor que la de las vacunas clásicas inactivadas y de las nuevas vacunas basadas en proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética. La BCG. 2. bien incluyendo los genes que codifican para diferentes antígenos en el mismo plásmido. Su coste de producción es bajo y son relativamente fáciles de fabricar.lt. como podría ser la situación de una pandemia gripal. Efectos inmunoestimulantes. d) la integración no es posible en las fibras musculares maduras ya que se encuentran permanentemer : . No obstantpuede haber situaciones en las que el efecto estimular te fuerte del tipo Thl. lo que comportaría expresión colineal con un solo vector. el SIDA y el paludismo. Posibilidad de la aparición de tolerancia fre:r.• en posmitosis. No obstante.tolerancia inmunológica. Estas enfermedades constituyen importantes problemas de salud pública a nivel mundial y. la única vacuna comercializada para la prevención de la tuberculosis.1034 Perspectivas futuras de nuevas vacunas Ventajas Las vacunas de DNA ofrecen varias ventajas potenciales sobre las vacunas tradicionales basadas en antí1. bien por la inactivación de La mayoría de las vacunas actualmente comercial? zadas ejercen su acción preventiva a través de los anti cuerpos18-19. ya que es estas vacunas no se producen interferencias con los anticuerpos pasivos transplacentarios. ' de la proteína antigénica. Este sería el principal riesgo de esta nueva vacuna. por lo que no es necesario mantener la cadena del frío.. 6. Posibilidad de respuestas inmunitarias frente r/ DNA y aparición de autoinmunidad. Es factible la vacunación neonatal. Esta característica hace de estas vacunas un instrumento potencialmente muy útil en los programas de vacunación de los países subdesarrollados. bien por la activación de protooncogenes. bien mezclando diferentes plásmidos con un solo gen en la misma vacuna..

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