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SÁNCHEZ CARRIÓN”
MEDICINA HUMANA
HUACHO – PERÚ
2006
DEFINICIÓN
Incisión quirúrgica
de la pared torácica
con propósitos
diagnósticos y/o
terapéuticos.
CLASIFICACIÓN
Según su extensión
Hemotórax coagulado.
Hernia diafragmática.
Lesiones intracardíacas.
Pseudoaneurismas postraumáticos.
Lesión del conducto torácico.
Empiema.
Hematoma intrapulmonar infectado.
Fístula arterio-venosa post-traumática.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
Decúbito supino
Decúbito prono
Decúbito lateral izquierdo
Decúbito lateral derecho
PREPARACIÓN OPERATORIA
Catgut crómico 2.
Vicryl 1 o 0, 3/0.
Seda 2/0 o 3/0.
Algodón 2/0.
SEPARADOR FINOCHIETTO
POSICIÓN LATERAL
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
El paciente se coloca de lado sobre una mesa de
operaciones.
Incisión cutánea para abrir el tórax a nivel de la
quinta costilla. Es muy similar a la que se utiliza en
posición prona.
Se seccionan los músculos trapecios, romboides,
dorsal ancho y serrato mayor. Obsérvese que los
cuerpos musculares se comprimen entre los dedos
pulgar e índice de las manos izquierdas del
operador y del primer ayudante para reducir al
mínimo la pérdida de sangre. La hemorragia
puede disminuirse considerablemente si se
efectúa esta maniobra con todo cuidado.
POSICIÓN LATERAL
POSICIÓN LATERAL
POSICIÓN LATERAL
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
En la mujer, se prefiere una incisión submamaria.
En el varón la incisión a nivel del espacio
intercostal por el cual se desea penetrar.
Se corta el pectoral mayor al mismo nivel de la
incisión cutánea y se separa hacia arriba.
Los músculos intercostales se seccionan más cerca
de la costilla inferior que de la costilla superior,
para no lesionar los vasos intercostales.
Se expone una pequeña zona de pleura parietal.
POSICIÓN SUPINO
POSICIÓN SUPINO
POSICIÓN SUPINO
VENTAJAS
No limita la función cardiorrespiratoria (no
disminuye movimientos de caja torácica ni permite
la acción de la gravedad).
Incisión puede abrirse y cerrarse rápidamente, con
poca pérdida de sangre y traumatismo ligero.
DESVENTAJAS
Exposición de algunas partes de la cavidad pleural,
y en particular de la superficie posterior del hilio,
no resulta muy adecuada para poder disecar sin
peligro.
POSICIÓN PRONO
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
Hacer lo necesario para exponer la parte anterior
del tórax en el lado de la incisión.
Incisión entre la columna vertebral y el omóplato a
nivel de la tercera o cuarta costilla; se hace
describir una curva alrededor de la punta de la
escápula.
En parte anterior termina a nivel de la quinta o
sexta costilla, algo por detrás de la línea
medioclavicular.
Se seccionan los músculos trapecios, romboides,
dorsal ancho y serrato mayor.
Se reseca la sexta costilla. Se corta la costilla en la
parte anterior y en la posterior con un costótomo,
POSICIÓN PRONO
POSICIÓN PRONO
POSICIÓN PRONO
Después de extirpar la sexta costilla y abrir
la cavidad pleural, se resecan pequeñas
porciones (de 1 cm.) de las costillas quinta
y séptima, junto a las apófisis transversas.
Esto aumenta considerablemente la
exposición del hilio.
Se ha abierto el hemitórax izquierdo: aorta
se encuentra detrás del hilio y rodea su
borde superior.
Se ha abierto el hemitórax derecho. La
vena ácigos guarda con el hilio una
relación similar a la que tiene la aorta en el
POSICIÓN PRONO
POSICIÓN PRONO
DEFINICIÓN
Técnica
quirúrgica
torácica en la
que se escinde
un lóbulo
pulmonar.
INDICACIONES
Bronquiectasia.
Tuberculosis pulmonar
limitada a un lóbulo.
Carcinoma broncógeno.
Absceso pulmonar crónico.
Carcinoma primario de
pulmón.
INDICACIONES
Incisión posterolateral.
Incisión submamaria.
Incisión esternal media.
TÉCNICA OPERATORIA
Secuencia de
disección del hilio
pulmonar:
Arterias
Venas
Bronquios
DISECCIÓN, LIGADURA Y
SECCIÓN DE VASOS
Disecar A o V, agarrar los tejidos vecinos
con pinzas sin dientes, despegar la
adventicia con pinza hemostatica curva
larga.
Despegamiento con índice. Zonas
adheridas con torunda de gasa.
DISECCIÓN, LIGADURA Y
SECCIÓN DE VASOS
Forma de pasar
ligadura.
Dejar un nudo bien
apretado, con su
punto de sutura en
el extremo
proximal del vaso y
un manguito de x
lo menos 1 cm. En
la parte distal tb
ligaduras simple y
de sutura.
SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
Pinzas en angulo
recto.
Clamps para
bronquio de Sarot.
Pinzas, dejando
entre ellas 0.5 a 1
cm, proteger el
campo con
compresas de gasa.
El bronquio se corta
con bisturi.
SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
Puntos separados
terminales de seda fina 00
montada en aguja recta no
cortante. Quitar pinza
bronquial y se coaptan los
cabos de seda, con cierta
tensión.
Ligar firmemente las
suturas bronquiales. Todas
las suturas se cortan muy
cerca del nudo, excepto 3
o 4 para fijar el munón al
colgajo pleural.
SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
Buen colgajo: levantando pleura
detrás del hilio.
Con lo cabos de las suturas
bronquiales se atraviesa el colgajo
pleural y se ligan.
Pueden insertarse puntos
adicionales entre el borde libre del
colgajo.
LOBECTOMIA SUPERIOR
IZQUIERDA
Posición lateral.
Identificar arteria
pulmonar
izquierda y seguir
hasta la 1º rama
lobular superior.
Se ligan con seda
delgada y cortan.
Ligar las ramas en
su parte distal,
además de
puntos.
Se abre la cisura.
Seccionar A. que van a segmentos anterior y
lingular.
Disecar v. pulmonar superior.
Disección, ligadura y la sección con la misma
técnica.
El bronquio se libera
por disección
obtusa.
La pinza bronquial
proximal, 1.5 o 2 cm
del tronco bronquial
proximal.
El muñón se cierra
con puntos de seda
fina y se recubre con
colgajo pleural
LOBECTOMIA INFERIOR
IZQUIERDA
Posición
lateral.
Abrir la cisura,
ubicar Arteria
Pulmonar
izquierda,
hasta ubicar
las ramas
inferiores.
Se expone la vena pulmonar inferior,
separando el pulmón hacia delante,
abriendo la pleura hiliar posterior y
seccionando el ligamento pulmonar.
Sutura de bronquio.
Técnica: pinza y sutura.
Para suturas bronquiales. Se puede
desplegar la pleura que recubre la aorta
para proteger el bronquio.
LOBECTOMIA SUPERIOR
DERECHA
Posición prona.
Pulmón hacia
atrás, se abre
la porción
anterosuperior
de la pleura
hiliar y se
disecan A. de
los segmentos
anterior y
apical.
Abrir cisura oblicua, se liga y corta A.
Segmental posterior.
Las venas segmentales suelen unirse para
formar 2 o 3 tributarias principales, que se
abren en los 2/3 superiores de la v. Pulmonar
superior.
La vena inferior y la vena posterior se hallan en
la profundidad de la cisura menor.
La liberación del
bronquio superior es
menos peligrosa que en
el lado izquierdo, ya
que no hay grandes
vasos detrás de el.
Hacer la disección en
sentido distal hasta que
se pueda colocar la
pinza bronquial
proximal
inmediatamente por
fuera de la trifurcación.
Se suturan los 3
bronquios
segmentales.
La pleura por encima
del hilio es
relativamente movible
y las suturas de
fijacion pueden
pasarse debajo de la
vena ácigos (ligarla).
LOBECTOMIA MEDIA
Posición
lateral.
Abrir la cisura
mayor y
exponer la
porción
interlobar de
a. Pulmonar.
Puede haber
1, 2, o 3
arterias del
lobulo medio.
El pulmon hacia atrás.
V. pulmonar superior, de alli un tronco unico
(Ligar venas).
Disección de la cisura menor , con torundas y
pinzas hemostáticas curva larga.
LOBECTOMIA MEDIA:
Gran TÉCNICA RETRÓGRADA
parte de la
cisura menor esta
tan adherida que
la separación x
cualquier otro
método resulta
dificil.
No se intenta
disecar la CM
antes de haber
cortado todas la
estructuras
hiliares.
Vaciar de aire
todo el pulmón y
Se ha cortado el bronquio del lóbulo medio y se
ha cerrado el muñon bronquial. Se conservan
los cabos de 2 suturas para fijar el colgajo
pleural. Se ha vuelto a insuflar el pulmón, pero
lob. Medio permanece sin aire, x las pinzas.
Se ha cortado la
pleura visceral en
la línea de
demarcación entre
lob. Sup.
insuflado
y lob. Medio
desprovisto de
aire.
Se ha completado la separación de la cisura
menor y se ha extirpado el lobulo.
Muchas veces resulta dificil desplazar el colgajo,
tejido areolar laxo en la vecindad inmediata,
que puede usarse en lugar de la pleura.
LOBECTOMIA INFERIOR
DERECHA
Posición prona.
Se abre la gran
cisura.
Ligar y cortan la
rama o las ramas
de la a. Segmental
superior y la a.
Basal.
Se expone la v. Pulmonar inferior separando el
pulmón hacia delante, abriendo la pleura hiliar
posterior y ligando y cortando el ligamento
pulmonar.
Suturar bronquios por separado.
DRENAJE DE LA CAVIDAD
PLEURAL
Hemorragias.
Fistulas.
Empiemas.