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Glaucoma Espanol

Glaucoma Espanol

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libro de glaucoma
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08/10/2015

Colgajo Cojuntival
(magnificación 5x)

La cirugía se inicia levantando un colgajo
conjuntival base fornix de 7 mm de ancho en el lim-
bo. Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se
expone y se limpia la esclera. Se prepara una por-
ción triangular de esclera que mida al menos 3 mm
en su base desde el limbo quirúrgico hasta el ápice.
(Fig. 7).

Disección Escleral
(magnificación 10x)

Utilizando un bisturí de diamante o un bistu-
rí filoso de 15°, se hace una incisión hasta la mitad
del espesor escleral, extendiéndose 3mm desde el
limbo quirúrgico hasta el punto medio de la base de
la esclera expuesta y que corre radial y posteriormen-
te (Fig. 7). Con un borde de esta incisión levantada
con ayuda de pinzas, la incisión es prolongada, per-
mitiendo mayor visibilidad, y la incisión escleral se
profundiza hasta que se haga visible un tejido azulo-
so en la mitad anterior de la incisión el cual repre-
senta el límite anatómico externo de la lamela cor-
neal profunda y la malla trabecular. La incisión es
entonces disectada a cada lado utilizando un bisturí
de 15°filoso para aumentar la exposición quirúrgica
(Fig. 8).

Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

127

Fig. 7Técnica para trabeculotomía. Se hace una incisión radial
en la esclera, que se extiende desde el limbo quirúrgico hacia
atrás por unos 3mm. Se disecta hasta que los límites de las es-
tructuras más profundas sean visibles. Estos límites son superior-
mente, la lamela corneal profunda levemente azul, inferior a ella
la banda grisácea del tejido de la malla trabecular, e inferior a
ella el tejido blanco escleral. Todos los detalles son vistos clara-
mente en esta ilustración

Fig. 8 Técnica de la trabeculotomía. La incisión radial es disec-
tada a cada lado para mejorar la exposición de los tejidos profun-
dos. Los límites quirúrgicos son fácilmente visibles en la ilustra-
ción. La unión del borde posterior de la banda de la malla trabe-
cular y la esclera es el límite externo del espolón escleral, y el lí-
mite para el canal de Schlemm. Se hace una incisión radial, visi-
ble en la fotografía, rodeando el espolón escleral, y es disectada
hacia abajo hasta la pared externa del canal de Schlemm.

Los límites externos quirúrgicos son entonces más
visibles (Figs. 7 y 8), y se procede con el siguiente
paso que es la disección de la pared externa del canal
de Schlemm. Para localizar el canal de Schlemm, el
cirujano debe visualizar los límites quirúrgicos y re-
conocer los diferentes tejidos representados por esos
límites (Figs. 7 y 8). Empezando desde el limbo qui-
rúrgico y siguiendo la incisión radial posteriormente,
primero se observa un limbo azuloso transparente
que representa la lamela corneal profunda. Después
de la lamela corneal profunda, la siguiente estructura
es una banda grisácea, un tejido menos transparente
el cual representa la malla trabecular. Posterior a es-
ta banda está el tejido escleral blaco, denso y opaco.
La unión del límite inferior de la banda de la malla
trabecular y el tejido blanco escleral representa los lí-
mites quirúrgicos del espolón escleral, y es el área
donde se encuentra el canal de Schlemm el cual está
señalado en la Fig. 8 por la punta del bisturí. En la
mayoría de los ojos, el canal está a 2-2.5mm detrás
del limbo quirúrgico.

Disección del Canal de
Schlemm (magnificación 15x)

Se hace una incisión vertical usando un mi-
crobisturí (ya sea de 15°, un Beaver 75 o un bisturí
de diamante) y una incisión radial en la unión del
margen inferior de la malla trabecular y el tejido es-
cleral (Fig. 8).

Esta incisión es cuidadosamente profundiza-
da y llevada a la pared externa del canal de Schlemm,
hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuo-
so mezclado con sangre. La disección se continúa a
través de la pared externa hasta que la pared interna
del canal sea visible. La pared interna es característi-
camente ligeramente pigmentada y compuesta de fi-
bras cruzadas (Fig. 10 A-B). Una vez se alcanza este
punto, la hoja inferior de una tijera de Vannas es in-
troducida en el canal a través de la apertura en la pa-
red externa, y una banda de la pared externa del ca-
nal es excindida (Fig. 9). Se remueve el techo del ca-

SECCION III - Glaucoma Pediátrico

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Fig. 9 Técnica de trabeculotomía. Representación diagramática de la remoción del
techo de la pared externa del canal de Schlemm. La pared externa ha sido disecta-
da abriéndola por la incisión radial. Una hoja de la tijera de Vannas es introducida
dentro del lumen del canal a través de la incisión radial, desplazándola a lo largo
del lumen .La pared externa del canal de Schlemm es disectada 1-1.5mm a cada la-
do. En esta forma quedan expuestos una porción del lumen del canal de Schlemm
y de su pared interna.

Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

129

Fig. 10-A. Técnica para Trabeculotomía.

En esta fotografía, se está mirando directamente al lu-
men del canal de Schlemm y su pared interna, el cual es carac-
terísticamente de color pigmentado oscuro. Se continúa con el
corte del techo del canal de Schlemm con tijeras de Vannas, co-
mo se muestra en la Fig. 9. Arriba el canal, puede verse la lame-
la corneal profunda azul, e inferior al canal está el tejido escleral
blanco.

Fig. 10-B: Trabeculotomía para Glaucoma Congénito-Vistas
Gonioscópicas y del Cirujano

La vista del cirujano (figura abajo) muestra un colgajo
base fornix (C) ya creado. Una incisión radical de 3mm de lar-
go se extiende desde el limbo hacia atrás en la esclera. Esta in-
cisión (A) es disectada a través de la esclera hasta el canal de
Schlemm (línea de puntos S). La vista gonioscópica arriba
muestra la localización de la banda pigmentada (canal de
Schlemm-S) y el espolón escleral (B).

nal circunferencialmente 1-1.5mm (Figs. 9 y
10A-B). La hoja inferior de las tijeras de Vannas in-
troducida en el canal debe entrar con facilidad y des-
plazarse sin dificultad a lo largo del canal. Si la hoja
no entra fácilmente, indica que la pared externa del
canal no ha sido disectada adecuadamente en su lu-
men, y si se empuja la hoja puede formarse una fal-
sa vía.

Introducción de la Probeta de
Trabeculotomía (magnificación 5x)

Se introduce en al canal una probeta de tra-
beculotomía del diseño mostrado en la Fig. 11 (pro-

beta de trabeculotomía de Luntz). Otros diseños de
probetas han sido descritos por Della Porta, Lee
Allan, Harms, Dobree. La probeta de Luntz tiene una
hoja inferior de 0.20mm de diámetro que se ajusta
cómodamente en el canal; la hoja superior corre so-
bre el limbo y se mantiene sobre la córnea, aseguran-
do que la hoja inferior rota a través de la pared inter-
na del canal en frente del iris y detrás de la córnea y
no se crea una falsa vía. Las dos hojas están separa-
das por 1mm. El mango de la probeta está dividido
en tres segmentos de tal forma que el tercio central
puede ser estabilizado con la mano izquierda, mien-
tras que la derecha rota el tercio superior de la probe-
ta, lo cual, al mismo tiempo, rotará indirectamente el

tercio inferior y las hojas (Figs. 11 y 12). Este méto-
do evita movimientos hacia arriba o hacia debajo de
la punta de la probeta lo cual podría lesionar la lame-
la corneal o el iris.

La probeta es pasada a lo largo del canal de
un lado y rotada dentro de la cámara anterior, rom-

piendo la pared interna del canal y también el tejido
mesodermal que descansa en la malla trabecular,
abriendo por lo tanto la pared interna del canal hacia
la cámara anterior y el acuoso (Fig. 12 A-B). El mis-
mo procedimiento se repite en el otro lado. La probe-
ta es entonces retirada, y, si el procedimiento ha sido

SECCION III - Glaucoma Pediátrico

130

Fig. 11. Técnica para la Trabeculotomía.

Probeta de Luntz para trabeculotomía, mostrando la
hoja inferior de 0.2mm de diámetro, separada de la hoja superior
más gruesa por 1 mm. La hoja inferior entra al canal.

Fig. 12-A: Trabeculectomía pa ra Gla ucoma Congénito
Vistas Gonioscópica y del Cirujano

Un trabeculótomo (T) es introducido (flecha) en el Ca-
nal de Schlemm lo más avanzado posible. La sonda externa
muestra la posición de la sonda interna tal como se encuentra
dentro del canal. La vista gonioscópica superior muestra la son-
da de trabeculectomía (T) dentro del canal.

Fig. 12-B: Trabeculectomía para Glaucoma Congénito-
Vistas Gonioscópicas y del Cirujano-Apertura Interna del
Canal de Schlemm

El trabeculotomo (T) es rotado (flecha) para romper el
Canal de Schlemm y la malla trabecular. La vista gonioscópica
arriba muestra la sonda siendo rotada en la cámara anterior a me-
dida que le canal de Schlemm es abierto internamente (S). El
mismo procedimiento es realizado en el lado derecho (no se
muestra).

Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

131

realizado adecuadamente, permanece intacto un
puente de la pared interna del canal de Schlemm cru-
zando el área sin techo del canal. Este puente previe-
ne el prolapso del iris hacia la incisión quirúrgica, de
tal forma que no se requiere iridectomía periférica.
Sin embargo, si el iris prolapsa hacia la incisión, de-
be realizarse una iridectomía periférica.
Es muy importante que la probeta sea intro-
ducida en el canal sin utilizar ninguna fuerza para
evitar el crear una falsa vía. Si la probeta no entra fá-
cilmente en el canal, implica que no ha sido adecua-
damente abierto por la remoción de todas las fibras
de la pared externa. Si esto ocurre, la probeta es reti-
rada, la disección de la pared externa se continúa uti-
lizando un microbisturí muy filoso hasta que el ciru-
jano esté satisfecho de que todas las fibras de la pa-
red externa han sido removidas.
La cámara anterior debe estar formada du-
rante todo el procedimiento. Puede existir un peque-
ño sangrado intracameral debido al paso de la probe-
ta por la pared interna hacia el interior de la cámara,
lesionando la pared interna del canal. Cuando la
probeta pasa del canal hacia la cámara anterior
(Fig. 12 A-B) el cirujano debe mirar cuidadosamente
buscando cualquier movimiento del iris . Este movi-
miento implica que la probeta está atrapada en la su-
perficie del iris y puede producirse una iridodiálisis.
Si esto ocurre, la probeta debe ser inmediatamente
retirada sin continuar su entrada a la cámara anterior
y recolocada, manteniendo la punta ligeramente ha-
cia delante, de tal forma que no cause una ruptura
prematura de la pared interna. Al mismo tiempo, la
córnea es monitorizada cuidadosamente para asegu-
rarse de que la probeta no está siendo pasada a través
de la córnea y de la membrana de Descemet. La le-
sión en la córnea es fácil de detectar, debido a que
aparecen en la misma pequeñas burbujas de aire. Si
esto ocurre, la probeta debe ser retirada y recolocada.

El punto importante es que la probeta debe
entrar en el canal con facilidad y deslizarse a lo largo
del mismo sin utilizar ninguna fuerza.
Algunos cirujanos prefieren realizar la trabe-
culotomía debajo de un colgajo lamelar escleral. Es-
ta técnica será descrita posteriormente bajo "Técni-
ca Quirúrgica para Trabeculectomía/Trabeculoto-
mía".

Cierre de la Incisión
(magnificación 5x)

El cierre de la incisión se hace con tres sedas
virgen 10-0 en la incisión escleral, y el colgajo con-
juntival es rotado anteriormente hacia el limbo y ase-
gurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde
de la incisión.

Monitoreo Postoperatorio

Es esencial el monitoreo postoperatorio cui-
dadoso. La sangre de la cámara anterior debe reab-
sorverse en el primero o segundo día después de la
cirugía. La córnea debe permanecer clara y se produ-
ce una iritis mínima. Se utilizan gotas de antibióticos/
esteroides durante 3-4 días postoperatorios.
El niño debe ser re-examinado después de 6
semanas, cuando su presión intraocular es nueva-
mente medida, así como la medición del diámetro
corneal y la gonioscopía. Gonioscópicamente, es vi-
sible una hendidura en el sitio de la trabeculotomía
situado justo anterior a la raíz del iris. La presión en
el limbo con el gonisocopio puede producir un flujo
retrógrado de sangre a través del canal de Schlemm
el cual escapa a través de la ruptura de la pared inter-
na en su unión con la pared interna intacta. Cuando
esto ocurre, es una buena evidencia de que la trabe-

culotomía está funcionando. Deben hacerse evalua-
ciones subsecuentes a los 3 y 6 meses y después ca-
da año. Cualquier recurrencia de elevación de la pre-
sión intraocular, aumento en el diámetro corneal o en
la relación copa-disco indica la necesidad de repetir
la trebeculotomía en otro sitio.

Complicaciones de la

Trabeculotomía

La trabeculotomía es un procedimiento segu-
ro, con pocas complicaciones.
1. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero
se resuelve generalmente a los pocos días. El sangra-
do persistente ocurre solamente si la raíz del iris ha
sido lesionada por la probeta de la trabeculotomía
produciendo una iridodiálisis.
2. Cámara anterior plana. Es una complica-
ción rara y usualmente asociada con bloqueo pupilar,
controlado con cicloplégicos. Si no se resuelve, pue-
de requerir ser reformada en el salón de operaciones.
3. La iridodiálisis traumática y desgarro de la
membrana de Descemet son prevenibles como se
describió previamente.

4. Puede ocurrir estafiloma de la esclera de-
bido a sutura inadecuada de la incisión escleral.
5. Falla en encontrar el canal de Schlemm.
La ausencia del canal de Schlemm es una anomalía
muy rara. El canal es consistentemente localizado a
2-2.5 mm del limbo, a menos que el ángulo presente
un componente cicatrizal. Si se trata de esto último,
el canal es encontrado cerca del limbo. En ojos buf-
tálmicos grandes, el canal puede estar colapsado y
ser muy difícil de identificar. En estos casos difíciles,
la disección cuidadosa dentro del plano del tejido tra-
becular y disectando desde el limbo hacia 2.5mm

posteriores, usualmente se localizará el canal en los
alrededores de esta área. Aún cuando el canal esté co-
lapsado, la pared interna puede ser identificada por
sus fibras características de la malla trabecular de
apariencia pigmentada y cruzadas.

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