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SINDROME_NEFROTICO

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SINDROME NEFROTICO Es un desorden 15 veces mas comun en niños que en adultos, 85% have MCNS sensible a esteroides.

Ppales caracteristicas son proteinuria marcada (>3.5g/24h en adultos o 40mg/m2/h en niños) hipoalbuminemia (<2.5g/dL), edema e hiperlipidemia. HT y hematuria son poco comunes. Nephritis = inflamation. > comun en hombres y aparece con> frecuencia entre los 2 y los 6 años (puede presentarse en cualquier edad). ENCM se presenta en 85-90% en niños menores de 6 años 20 a 30% de los adolescentes la tienen .La glomeruloesclerosis segmentaria focal se ve en niños mayores y en afrodescencientes e hispanos. Etiology: 90% idiopática. El 10% de los niños tienen sindrome nefrotico secundario relacionado con enfermedades sistemicas o glomerulares como nefropatia membranosa o glomerulonefritis membranoproliferativa. Pathophysiology: • Anormalidad principal es un aumento en la permeabilidad de la pared del capilar glomerular que lleva a proteinuria e hipoalbuminemia. • Fenestrae of 70-100 nm, negatively charged ((heparan sulfate proteoglycans) in the glomerular basement membrane). • MCNS hay una posible disfuncion de celulas T que lleva a alteracion de citoquinas(IL 2,13,8) que causan la perdida de glicoproteinas cargadas negativamente por la membrana del capilar glomerular. En glomeruloesclerosis segmentaria focal, un factor del plasma producido por linfocitos puede ser el responsable del aumento en la permeabilidad. Mutaciones en proteinas del podocito(podocina y alfa actinina 4) se asocian con glomeruloesclerosis segmentaria focal. Sindrome nefrotico resistente a esteroides esta asociado a mutaciones en el NPHS2 (podocina) y WT1. • The classic theory is that edema formation results from a decrease in plasma oncotic pressure due to loss of serum albumin, causing water to extravasate into the interstitial space. Such movement reduces the intravascular volume, leading to renal hypoperfusion and stimulation of the renin-angiotensin-aldosterone (RAA) system and Na reabsortion at the distal segments of the nephron. NOT supported by investigation. • The decrease of plasma volume is absent in others and almost always absent in adults who have nephrotic syndrome. In addition, studies have failed to demonstrate elevation of RAA hormones, and increased sodium reabsorption was found to continue when albumin was infused or ACEI were administered to suppress rennin production. An intrinsic renal abnormality leading to retention of sodium is postulated. Vasopressin (ADH) excess also contributes to the retention of water. • Increased [VLDL, IDL, LDL, CH, TG, LDL/HDL ] hepatic overproduction due to low oncotic pressure (↓ALB), and impaired catabolism of apolipoproteins, ademas el catabolismo lipidico disminuido como resultado de la perdida de lipoprotein lipasa por orina. SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO 90% 1)MInimal change Nephrotic Syndrome Nil disease(MCNS): 85%. Normal glomeruli, fusión of ephithelial foot processes. Tipicamente no hay hallazgos por inmunofluorescencia (microscopio) y microscopia electronica revela effacement de procesos podociticos de las células epiteliales. 95% responde a corticoesteroides 4 weeks, 50% allergic. 2) Membranous nephropathy (MN):4%. Diffuse thickening of the glomerular capillary walls. Incremento difuso en celulas mesangiales y matriz a la microscopia de luz, inmunofluorescencia puede revelar trazas +1 mesangiales IgM y/o IgA. Microscopia electronica revela aumento en numero de celulas mesangiales y matriz y procesos celulares.50% responde a corticoesteroides. 3) Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS): 10- 15%. Mesangial proliferation with segmental scarring al microscopio de luz, inmunofluorescencia revela IgM y C3 en areas de Esclerosis segmentaria. Microscopia electronica shows segmental scarring of the glomerular Tuft con obliteracion del lumen del capilar glomerular. Lesiones similares se ven en HIV, reflujo Vesiculoureteral y abuso IV de heroina. Solo 20% responde a prednisona. Frecuente/ progresiva , involucrando al glomerulo y lleva a enfermedad renal terminal. Clinical features: Usually follows a viral UR infection.

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Heavy proteinuria. Edema (periorbital, scrotal, labial →anasarca, pleural efussuion, lower extremities). Fatigue, anorexia, abdominal pain, diarrhea. El diagnostico diferencial en un niño con edema incluye una enteropatia perdedora de proteinas, falla hepatica, ICC, glomerulonefritis aguda o cronica, malnutricion proteica, edema alergico. Se debe reconciderar el ds en presencia de niño menor de 1 año, con historia familiar, hallazgos extrarenales( artritis, rash, anemia), HTA, o edema pulmonar, IRC, IRA o hematuria.

Diagnosis: Proteinuria de 3 o 4 + (1+ 30mg/dL, 2+ 100mg/dL, 3+ 300mg/dL, 4+ 1000mg/dL) en el 20% puede haber hematuria microscopica, relacion proteina /creatinina es mayor de 2.0 y la excrecion urinaria de proteinas es mayor de 40mg/m2/hora, creatinina serica es usualmente normal pero puede estar aumentado por la hipoperfusion renal por la disminucion del volumen intravascular. Nivel de albumina serica es generalmente menor de 2.5g/dL, niveles de TG y colesterol estan elevados, C3 y C4 estan normales. • TRATAMIENTO: Niños en su primer episodio y con edema leve a moderado deben ser manejados ambulatoriamente. Se debe explicar muy bien a la familia la enfermedad, su fisiopatologia y tto, se debe reducir la ingesta de sodio (dieta baja en sodio) y se normalizara cuando la enfermedad remita. Los diureticos orales deben ser reservados para los niños con cuadros severos. Niños con sintomas severos, edema importante, derrames pleurales, ascitis o edema genital severo deben ser hospitalizados, ademas de la restriccion de sodio, se hace restriccion de liquidos si el niño esta hiponatremico, en edema genital se debe acostar el niño sobre varias almohadas para que por gravedad este se disminuya. Se puede estimular la diuresis con clorotiazida (10mg/kd/cada 12 horas IV) o metolazona ( 0.1mg/kg/dose PO bid) seguido de furosemida 30minutos despues (1-2mg/kg/dose IV q 12 horas). Administracion IV 25% de albumina humana(0.5g/kg/dose cada 6 a 12 horas durante 1 a 2 horas) seguida de furosemida (1-2mg/kg/dose IV) necesario cuando la restriccion de liquido y diureticos parenterales no estan siendo suficientes, esta terapia requiere monitoreo constante de volemia, balance hidroelectrolitico y fx renal. Sobrecarga de volumen sintomatica con hipertension y falla cardiaca es una complicacion de la albumina parenteral particularmente con infusiones rapidas. MCNS between 1-8 years (prednisona despues de confirmar PPD test negativo, en dosis de 60mg/m2/dia con dosis maxima de 80 dividida en 3 dosis por 4 semanas consecutivas) Curso de 6 semanas de esteroides diarios orales tiene mayores efectos adversos aunque hay menores recaidas; 80 al 90% responden( trazas negativas de proteinas en orina en 3 tomas consecutivas por dos semanas), la gran mayoria de los que responden lo hacen en las primeras 4 semanas. Despues del curso de 6 semanas se debe empezar a desmontar la prednisona 40mg/m2/dia dosis unica en la mañana, despues cada dia por medio por lo 2 a 3 meses siguientes. Muchos niños pueden recaer al menos una vez (proteinuria 3 a 4+ y edema), aunque las tasas de recurrencia con cursos largos son menores (30-40%). Las recaidas deben de ser tratadas con prednisona (igual). Pacientes dependientes de esteroides: los que recaen en regimen de dia por medio o con suspencion de 28 dias. • Infrequent relapser : < 3 relapses in 6m, or < 4 in 12 m. • Frequent relapser : 3 or > relapses in 6m, or 4 or > in 12 m. • Steroid dependent: Recurrence of proteinuria on alternate day steroid therapy or whitin 2w after cessation treatment. • Steroid resistant: Failure to respond to initial prednisone (8w) or 4w after relapse (>GESF Y ENCM) rara proliferacion mesangial. Estas 3 clases de pacientes son candidatos alternos especialmente si hay apariencia de cushing, HTA, cataratas o falla en el crecimiento. Cyclophosphamide benefits frequent relapsers, prolongs remission and ↓ relapses in 60%. los efectos adversos de esta son: neutropenia, varicela diseminada, cistitis hemorragica, alopecia, esterilidad, aumento riesgo de malignidad futura(explicar bien a la familia). Dosis es de 2 a 3mg/kg/24horas por 8 a 12 semanas, se da tambien prednisona dia por medio. Se debe hacer recuento de blancos cada semana y se debe suspender si son menores de 5000m3. Otra opcion de tto en niños con s. nefrotico complicado es pulsos grandes de metilprednisolona, generalmente dada en bolos de 30mg/kg (maximo 1000), con las primeras 6 dosis que se dan diariamente, seguido de terapia por 18 meses. A este regimen se puede agregar ciclofosfamida en ciertos pacientes. La ciclosporina (3-6mg/kg/24h dividido cada 12 h)o tacrolimus (0.15mg/kg/24 horas dividido cada 12) mantienen la remision prolongada. Monitorizar HTA, nefrotoxicidad, hirsutismo e hiperplasia gingival.

Microfenolato: mantiene remision en dependientes de esteroides. Mayoria de los niños que usan ciclosporina, tracolimus o microfenolato recaen cuando la medicacion se suspende. IECAS y Bloqueadores del receptor de angiotensina II pueden ser utiles en pacientes resistentes para reducir la proteinuria. COMPLICACIONES: La infeccion es la mas importante, niños que recaen tienen mayor suceptibilidad a inf bacterianas por las perdidas urinarias de inmunoglobulinas. Peritonitis bacteriana espontanea: es la mas comun, aunque sepsis, neumonia, celulitis, ITU tambien son frecuentes. Streptococcus pneumoniae es el ppal implicado en peritonitis, tambien bacterias gram negativas como e. coli pueden ser aisladas. Debido al tto con corticoesteroides puede no haber fiebre y los hallazgos fisicos pueden ser minimos, los que requiere alta sospecha, cultivos tempranos de liquido peritoneal y hemocultivos y manejo con antibioticos. (uso de AB profilacticos es controversial). Todos los niños con S. nefrotico necesitan recibir la vacuna polivalente del neumococo idealmente cuando esta en remision y sin prednisona diaria. Niños sin titulos de varicela deben recibir la vacuna cuando esten en remision o en bajas dosis de esteroide y los que hayan estado expuestos deben recibir inmunoglobulina de varicela zoster antes de las 72 horas. Se debe dar vacuna de la influenza cada año. Estos niños ademas tienen mayor riesgo de eventos tromboembolicos (2-5%aunque es menor que en adulto), se puede ver trombosis de arterias y venas incluyendo las renales, embolismo pulmonar, trombosis sagitales, y de cateteres; El riesgo se relaciona con aumento de factores protomboticos (fibrinogeno, trombocitosis, hemoconcentracion e inmovilizacion relativa) y disminucion de factores fibrinoliticos (perdidas urinarias de antitrombina III, proteina C y S). No se recomienda anticoagulacion profilactica a menos que hayan tenido un evento tromboembolico. Hiperlipidemia especialmente en ptes complicados puede ser un factor de riesgo cardiovascular aunque infarto es una complicacion rara en niños, se recomienda usar estatinas.

Indications for renal biopsy: 2 or more of the following. • Age > 10 years, gross hematuria, HT, renal insufficiency, low C3. • Persistent proteinuria (at the end of 4 weeks of daily prednisone). • PRONOSTICO: Mayoria de los niños que responden a esteroides recaen, aunque estas recaidas disminuyen a medida que el niño va creciendo. Es importante decirle a la familia que un niño que responde a esteroides es muy poco probable que desarrollo enfermedad renal crónica. Niños con enfermedad resistente a esteroides, <10% mas frecuentemente cx por FSGS, tienen un peor pronóstico, estos niños desarrollan IR progresiva lo que al final requiere dialisis y transplante, el sindrome nefrotico recurrente ocurre en el 30 -50% de los transplantados, la plasmaferesis, absorcion de proteinas plasmaticas en columnas de proteina A, dosis altas de ciclosporina o tracolimus y los IECAS disminuyen proteinuria en estos pacientes.

SINDROME NEFROTICO SECUNDARIO: Mesangioproliferative glomerulonephritis (MPGN), lupus nephritis, immunoglobulin A (IgA), glomerulonefritis postinfecciosa, nefritis por purpura de Henoch-Schonlein. The first two nephritic findings (hematuria, hypertension, ↓ renal function) predomínate, in the third micro/macro hematuria. Sospechar en todo pte mayor de 8 años, hipertension, hematuria, disfuncion renal, sintomatologia extrarenal (rash, artralgias, fiebre o disminucion de los niveles del complemento). En ciertas areas del mundo, malaria y esquistosomiasis, virus de la hepatitis B y C, filaria, lepra y HIV. En pacientes con tumores solidos como carcinomas del pulmon o TGI, la patologia renal por lo general representa una glomerulopatia membranosa. Los complejos inmunes compuestos por antigenos tumorales y anticuerpos especificos son los del compromiso renal. En pacientes con linfomas (especialmente hodgkin ) la ppal patologia renal es la de cambios minimos, el linfoma produce linfoquinas que aumentan la permeabilidad del capilar glormerular; el s. nefrotico puede presentarse antes o despues de que se detecte el tumor, puede resolverse con regresion de tumor o puede reaparecer junto con este. Tambien hay casos de s. nefrotico secundario a medicamentos y quimicos, tambien se relaciona con glomerulopatia membranosa (penicilamina, captopril, AINES, compuestos con oro y mercurio) ENCM (probenecid, ethosuximide, metimazol, litio) o glomerulonefritis proliferativa (procainamida, chlorpropamide, fenitoina, trimethadione, paramerhadione) SINDROME NEFROTICO CONGENITO: Aparece antes de los 3 meses, el mas comun es finnish-type congenital nephrotic syndrome es AR mas comun en niños de origen escandinavo. Puede ser causado por mutaciones en NPHS1 o NPHS2 que codifican para nefrina y podocina , estas son vitales en en diafragma de la celula epitelial glomerular, hacen un papel

muy importante como barrera en la filtracion glomerular normal. Lo mas caracteristico en esta enfermedad es la dilatacion de tubulos proximales, hipercelularidad mesangial y esclerosis glomerular. Estos niños se presentan con proteinuria masiva (aumento alfa fetoproteina in utero), placenta grande, edema marcado, prematurez, dificultad respiratoria, separacion suturas. La historia natural de la enfermedad esta relacionada con edemas persistentes, infecciones recurrentes e insuficiencia renal con muerte aproximadamente a los 5 años. Corticoesteroides e inmunosupresores no tienen ningun valor. IECAS, indometacina, nefrectomia unilateral pueden disminuir la proteinurea y mejorar el estado nefrotico. Estos pacientes requieren soporte nutricional agresivo, dialisis cronica, y transplante renal. El dx se puede hacer antes del nacimiento por alfafetoproteina y confirmacion por DNA. Otras cx de SN congenito incluye ix congenitas como sifilis, toxoplasmosis, rubeolla, CMV,HIV y hepatitis B, por lo general en estos casos hay resolucion al tratar la infeccion. Esclerosis mesangial difusa: enf glomerular rara que se ve en pocos niños con nefropatias congenitas, el hallazgo mas significativo es la esclerosis progresiva del mesangio glomerular y se caracteriza por perdida rapida de la fx renal con desarrollo de enfermedad renal terminal en meses a años. Puede ocurrir aisladamente o como parte del sindrome de denys-drash syndrome que es caractizado por el tumor de wilms y pseudohermafroditismo masculino causado por mutacion en WT1 del cromosoma 11.

USMLE A 3 year old child presents to the physician with a chief complaint of puffy eyes. On physical examination there is no erythema or evidence of trauma, insect bite, cellulitis conjunctival injection, or discharge.

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