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PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. RED DE URGENCIA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION 2008

PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. RED DE URGENCIA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION 2008

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PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

RED DE URGENCIA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION 2008

PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

PROTOCOLO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

SERVICIO Servicio de Salud Concepción Servicio de Atención Primaria de Urgencia INTRODUCCION El ACV es un importante problema de salud pública en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. En Chile el ACV Isquémico representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares. El ACV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el año 2005. La incidencia de ACV total es de 130 por 100.000 habitantes año. 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años; edad media 66.5 años y 56% de ellos en hombres. La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%. 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral. La prevalencia de ACV es de 6 por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores de 65 años. El ACV es la quinta causa de años de vida saludables perdidos (AVISA) OBJETIVOS GENERALES Reducir la mortalidad, discapacidad y complicaciones de las personas con ACV. Apoyar al personal de salud en el manejo más efectivo de las personas con ACV, usando la mejor evidencia disponible. Facilitar la organización de la atención de pacientes con ACV. Resaltar la necesidad de mejorar sustancialmente la práctica clínica actual en el manejo de personas con ACV. Facilitar el acceso de un manejo eficaz a pacientes con ACV.

DEFINICION Corresponde a la disminución brusca o pérdida de la conciencia, sensación, y movimiento voluntario causado por la rotura u obstrucción (como ocurre con un coágulo) de un vaso sanguíneo del cerebro. Otra definición más operativa corresponde a un síndrome clínico caracterizado por síntomas y/ o signos focales que se desarrollan rápidamente, y -en ocasiones- pérdida global de la función cerebral, que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular. En esta última definición se enfatiza el carácter focal que la mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando es isquémico. Síntomas no-focales, como los desmayos, el mareo, y la debilidad generalizada rarísima vez o nunca, se deben a un ataque isquémico transitorio o a un ACV.

Una entidad clínica que requiere especial mención es el ataque isquémico transitorio (AIT), cuya diferencia clínica con los ACV, descritos en el punto anterior, es exclusivamente su duración inferior a las 24 horas.

CLASIFICACION Isquémicos o infartos (GES). o Trombóticos. (de grandes vasos, de vasos pequeños, lacunares, trombosis venosa, por hipo perfusión, crisis isquémica transitoria) o Embólicos. (arterio arteriales, cardioembólicos) Hemorrágicos. o Hipertensivos o Otras causas. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber: Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino. Factores de riesgo modificables: o Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, cocaína y drogas simpaticomiméticas, obesidad y hábito sedentario. o Fisiopatológicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, dislipidemia, coagulopatías, amiloidosis, Otros Factores: o Malformaciones arteriovenosas o Medicamentos: Anticonceptivos orales, Anticoagulantes, trombolíticos en tratamiento de IAM y ACV isquémico (iatrogenia) o Vasculitis o Neoplasia intracraneana o ACV previo

DIAGNOSTICO INICIAL La historia y el examen clínico permiten sospechar un ACV agudo. Se debe sospechar ACV en toda persona con síntomas neurológicos focales de inicio brusco (Evidencia Tipo A) como debilidad de la cara, brazo o pierna. Esto tiene una mayor probabilidad de corresponder a un ACV. Si esto ocurre en mayores de 45 años, sin hiper o Hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es aún mayor. El examen físico debe incluir siempre una cuidadosa inspección de la cabeza y del cuello en busca de signos de trauma o de irritación meníngea. Clínica: Pérdida de fuerza facial y/o braquial y/o crural Pérdida de sensibilidad F y/o B y/o C Pérdida visual de un ojo o un campo visual Brusca confusión y alteración conductual

Pérdida de coordinación y/o estabilidad Pérdida de la comprensión y/o expresión Disartria Otras (cefalea, compromiso de conciencia, etc.)

*PERFIL VASCULAR Se adjunta en anexo 1 la clínica según topografía del compromiso vascular

CRITERIOS DE GRAVEDAD CLÍNICOS Hipoxia (Sat. O2 <92%) Fiebre Hipertensión sistólica severa (>220mmHg) Hipotensión tanto sistólica (<120mmHg) como diastólica (<60mmHg) Hiperglicemia (>140mg%), especialmente las primeras 72 horas después de un ACV isquémico Hiponatremia (<135 mEq/Lt)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Metabólicas: Hipernatremia, Hiponatremia, Coma Hiperosmolar Hiperglicemico No cetósico , Hipoglicemia, Hipotiroidismo y Coma Mixedematoso, Abuso de Alcohol y Sustancias Infecciosas: Encefalitis, Meningitis, Laberintitis, Absceso cerebral, Botulismo Neurológicas: Cefalea, Migraña, Ataque Isquémico Transitorio, Vértigo postural Benigno, Síndrome Guillain-Barré , Status Epiléptico, Parálisis de Bell, Delirio, Demencia, y Amnesia, Síncope Tumorales: Neoplasia Cerebral Vasculares: Emergencia Hipertensiva,Síndrome Coronario Agudo, Anemia Aguda, Fibrilación Auricular, Disección Carotídea, Disección, Arteria Vertebral, Infarto Agudo al Miocardio Traumáticos: Traumatismo Encéfalo Craneano, Lesiones Cervicales

MANEJO I NI CI AL EN SERVI CI O DE ATENCION PRI MARI A DE URGENCIA Control y estabilización del paciente mediante: Ubicación del paciente en área de reanimación o Sala con implementación para Resucitación Cardio Pulmonar o Escala de Glasgow Si < 8pts: Intubar o Monitorización ABC y signos vitales o Presión arterial: La hipertensión arterial que muchos pacientes presentan asociada al ACV es un mecanismo defensivo y no debe ser corregida a menos que existan otras complicaciones cardiovasculares (IAM, disección aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva, entre otros). o Frecuencia cardíaca o Pulso o Frecuencia respiratoria o Saturación O2 o Medición glicemia capilar. Vía venosa: o Obturada para administración de tratamiento o Permeable para aporte de volumen con suero fisiológico a mantención ECG: o 12 vías o Telemedicina donde disponible Oxígeno: o Para obtener saturación de O2 mayor a 92% o Por naricera de 3 5 lt por minuto o Por mascarilla: Venturi de 21 a 50% De recirculación al 100% Coordinación con SAMU (Médico Regulador)

Recomendado ABC Monitorización Vía Venosa Oxígeno si saturación <92% Descartar Hipoglicemia Aviso a CR Transporte rápido al centro más apropiado más cercano

No Recomendado Fluidos que contengan dextrosa en pacientes no hipoglicémicos Hipotensión o excesiva disminución de PA Excesivos fluidos intravenosos

En el manejo prehospitalario las escalas de Cincinnati y de Los Angeles (Anexo 2) son muy buenos predictores clínicos de un ACV (Evidencia Tipo B) La exploración inicial debe incluir: Nivel de conciencia (Escala de Glasgow, se adjunta en anexo 3) Observación del patrón respiratorio y de la función pulmonar Detección de signos precoces de disfagia, preferiblemente utilizando un formulario validado Evaluación de cardiopatía concomitante Medición de la presión arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca Determinación de la saturación arterial de oxígeno

FLUJOGRAMA DEL PACIENTE CON ACV
ENFOQUE GLOBAL DE

PACIENTE CON SOSPECHA AVC

Descartar TEC Evaluar según trauma

Sospecha Clínica: Síntomas neurológicos focales de inicio brusco

Ubicación del paciente en área de reanimación Escala de Glasgow Monitorización ABC y signos vitales HGT ECG Vía venosa Oxígeno según saturación (<92%)

TRASLADO SAMU PROTOCOLO MOVIL BASICO /PROTOCOLO MOVIL AVANZADO

UEH PROTOCOLO ADJUNTO

ATENCIÓN HOSPITALARIA

FLUJOGRAMA ATENCION SAMU TRASLADO DE PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE AVC MOVIL AVANZADO

PROTOCOLO SAMU MOVIL BASICO

ATENCION EN EL SERVICO DE URGENCIA HOSPITALARIA HGGB
Existen actualmente dos modalidades de consulta: 1.- Espontánea 2.- Derivación de otro centro asistencial: en este caso corresponde a los Servicios de Salud Concepción y Arauco. Al momento de la consulta, se realiza TAC de cerebro sin contraste, que es evaluado por Neurocirujano de Turno, para determinar presencia de hemorragias u otros diagnósticos. Actualmente solo los hospitales de Lota y Arauco cuentan con Neurólogo, por tanto, los pacientes de otros centros de la red, se deben manejar en HGGB. De acuerdo a resultados de TAC se generan las siguientes decisiones: 1.- TAC con lesión isquémica, se Hospitaliza en Unidad de Emergencia, excepto Lota y Arauco que cuentan con Neurólogo. 2.- TAC sin lesión evidente, pero paciente con síntomas positivos, se Hospitaliza en Unidad de Emergencia, excepto Lota y Arauco que cuentan con Neurólogo, previa evaluación por Neurólogo HGGB 3.- TAC lesión hemorrágica, se hospitaliza en Unidad de Emergencia o se retorna a Hospital de origen si es hemorragia masiva fuera de alcance. 4.- TAC sin lesión evidente, paciente asintomático, alta y control en policlínico. Una vez decidida la hospitalización se procede a: 1.- Informar al paciente y familia el diagnostico y situación actual. 2.- Toma de exámenes bioquímicos y metabólicos: Hemograma, pruebas de coagulación, perfil bioquímico, PCR, Estudio Funcional Hepático, Electrocardiograma. 3.- Dada la gran incidencia de pacientes con daño hepático en nuestro servicio, se debe realizar Amonemia en aquellos pacientes sospechosos de tal patología. 4.- Paciente permanece en box de urgencia, mientras espera cama en servicio clínico. 5.- Indicaciones: Régimen 0 las primeras 24 hrs. Solución Fisiológica e.v. Control de signos vitales cada 8 hrs. y HGT si además es diabético. Bajar temperatura, si es > 38°. No bajar P.A. a excepción si P.A. > 210/ 110: Indicar Captopril o Abetalol. Aporte de O2 en caso de saturometria menor a 90%. Acido acetil salicílico 100 mg., ante sospecha de isquemia. Atorvastatina, 40 mg/noche en AVE isquémico

8.- En caso de complicación respiratoria realizar RX de Tórax e iniciar tratamiento antibiótico si procede. 9.- Ante compromiso de conciencia traslado a SALA AP, e intubar si Glasgow <7 Los pacientes son evaluados por Equipo de Neurólogos, los cuales pasan visita de Lunes a Viernes entre las 08:00 y 12:00 hrs. En esta visita se realiza la confirmación diagnostica e ingreso a GES, determinación de pronóstico, conducta a seguir, exámenes complementarios, evaluación por otras especialidades, etc. El servicio de urgencia cumple estas indicaciones mientras el paciente espera traslado a servicio clínico.

ANEXO 1 CLINICA SEGÚN TOPOGRAFIA DE LA LESION EXAMEN NEUROLOGICO 1. Con la disposición de la terapia trombolítico para accidentes vasculares isquémicos para algunos pacientes selectivos, el EN debiera ser capaz de evaluar de manera breve pero precisa un síndrome vascular. 2. La meta de una examen neurológico incluye (1) confirmar la presencia de un síndrome de accidente vascular stroke (que puede definirse con un TAC craneal tardío) (2) distinguir el accidente de una simulación (3) establecer una condición mínima de los pacientes que mejoraran o empeoraran 3. Los componentes esenciales de este examen neurológico incluye la evaluación del estatus mental y los niveles de conciencia, pares craneales, función motora y sensorial, función cerebelosa y reflejos tendinosos profundos. 4. La cabeza y columna también debiesen ser examinadas y los signos meníngeos considerados. 5. La parálisis facial central de un stroke (AVE) debiese ser diferenciada de una parálisis facial periférica de Bell. Con lesiones periféricas (de Bell), el paciente esta incapacitado para levantar la ceja o la zona frontal. 6. Los 4 mayores síndromes isquémicos neuroanatómicos son causados por la interrupción de flujo de su respectiva distribución cerebrovascular. Relacionando el déficit neurológico con el territorio vascular comprometido puede ayudar a confirmar el diagnostico del stroke e interpretar su consecuente SCANNER CRANIAL. 7. La oclusión de la arteria cerebral media produce paresia contralateral, hipoestesia contralateral, hemianopsia ipsilateral y mareos hacia el lado de la lesión. La agnosia es frecuente y afasia receptiva o expresiva puede ocurrir si la lesión esta en el lado dominante. Negación, falta de atención y abolición de la estimulación simultanea puede ocurrir en lesiones del lado no dominante. Como la irrigación de la ACM es principalmente hacia la extremidad superior, debilidad del brazo y cara es usualmente peor que en la extremidad inferior. 8. La oclusión de la arteria cerebral anterior primariamente afecta la función del lóbulo frontal y puede resultar en una desinhibición y lenguaje repetitivo, induciendo reflejos primitivos (succión, tics) alteración del estatus mental, alteración del juicio, debilidad contralateral (mayor en piernas que en brazos), defectos sensoriales corticales contralaterales, apraxia e incontinencia urinaria. 9. La oclusión de la arteria cerebral posterior afecta la visión y el pensamiento, induciendo hemianopsia homónima contra lateral, ceguera cortical, agnosia visual, alteración del estatus mental y memoria errática. 10. Oclusión de la arteria vertebrobasilar muestra una notoria dificultad para pesquisar porque pueden causar deficiencia en una amplia variedad de pares craneales, cerebelosos y déficit cerebrales. Esto incluye vértigo, nistagmus, diplopía, alteración del campo visual, disfagia, disartria,

hipoestesia facial, sincope y ataxia. Un sello de los accidentes en la circulación posterior es que hay hallazgos cruzados: déficit ipsilateral de nervios craneales (ambos lados). Esto es todo lo contrario que en los accidentes del territorio anterior, que produce problemas en un solo lado del cuerpo. 11. Los stroke lacunares resultan de la oclusión de una pequeña arteria perforante de la profundidad del área subcortical del cerebro. Los infartos generalmente son de 2-20 mm de diámetro. El stroke lacunar mas frecuente es motor puro, sensitivo puro y con ataxia hemiparetica. También son asociados con oclusión parcial o total de la arteria primitiva. Los accidentes lacunares corresponden al 13-20% de los accidentes cerebrales isquémicos y son mas frecuentes en pacientes diabéticos o hipertensos. Por su pequeño compromiso y lesión bien delimitada subcortical, no afectan el lenguaje, la memoria ni niveles de conciencia.

ANEXO 2 ESCALAS

ESCALAS DE TAMIZAJE EN URGENCIA

Si es Sí en todos los ítems anteriores, entonces sospeche un ACV.

ANEXO 3

PUNTAJE TOTAL:

BIBLIOGRAFIA 1. REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007. 2. Guidelines for the Early Management of AdultsWith Ischemic Stroke A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups Mayo 2007 3. Guías Clínicas para el Tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico Transitorio 2008 European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO Writing Committee. Marzo 2008 4. Stroke, Ischemic Article Last Updated: Jul 16, 2008 Author: Joseph U Becker, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Yale-New Haven Hospital Joseph U Becker is a member of the following medical societies: American College of Emergency Physicians, Emergency Medicine Residents Association, Phi Beta Kappa, and Society for Academic Emergency Medicine www.emedicine.com 5. Stroke, Hemorrhagic Article Last Updated: Feb 5, 2008 Author: Denise Nassisi, MD, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai Medical Center Denise Nassisi is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, and Society for Academic Emergency Medicine www.emedicine.com

MEDICOS RESPONSABLES DEL PROTOCOLO: JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIA HGGB: Dr. Luis Gatica JEFE DE NEUROLOGIA HGGB: Dr. Patricio Soto J JEFE DE SAMU CONCEPCION: Dr. Ramón Leon MEDICO RED ASISTENCIAL SSC: Dra. Lorena Mosso E. MEDICO DEL DEPARTAMENTO DE ATENCION PRIMARIA SSC: Dra. Beatriz Cadegan S. MEDICO DEL SAPU DE HUALQUI Dr. Rodrigo Rivera P. MEDICO DEL SAPU VICTOR MANUEL FERNANDEZ, CONCEPCION Dra. Carol Ferrer MEDICO DEL SAPU TUCAPEL Dr. Gonzalo Jorquera A.

CONCEPCION SEPTIEMBRE 2008

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