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La Estrategia de los Niños Sanos: Experiencias de la Implementación de AIEPI comunitario en Bolivia

La Estrategia de los Niños Sanos: Experiencias de la Implementación de AIEPI comunitario en Bolivia

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El presente libro narra la experiencia pionera de Plan Internacional en la implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI para la reducción de la mortalidad infantil en menores de cinco años en Bolivia.
El presente libro narra la experiencia pionera de Plan Internacional en la implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI para la reducción de la mortalidad infantil en menores de cinco años en Bolivia.

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Published by: Procosi on Jul 15, 2010
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11/08/2012

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La estrnteqic de los ninos scnos

Experiencias de 10 implementacion de AIEPI comunitario en Bolivia

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Equipo responsable del estudio:

Ronald Gutierrez Michel (Plan lnternactonal Bolivia) Gustavo Tapia Revollo (Plan Internacional Bolivia)

Apoyo tecnico:

UNAP/MSPS

La investigaci6n recibi6 apoyo financiero del gobierno de Holanda y de BASICS II

Slstematlzeclen y edlclon:

Soledad Dominguez (Enlace Consultores)

Iraduccien al ingles:

Ximena Eduarda Diez de Medina (Enlace Consultores)

Fotografla de portada:

Vassil Anastasov

Fotos interiores:

Vassil Anastasov Eric Bauer Alberto Tenorio

© Plan Internacional Bolivia Primera edici6n: enero de 2005

D. L.: 4-1-83-05 ISBN: 99905-0-641-8

Producclorr Plural editores

Rosendo Gutierrez 595, esq. Ecuador

Tel.: 24110181 Casilla 5097 1 La Paz, Bolivia Email: plural@acelerate.com

Impreso en Bolivia

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resentccion

Inspirados en las necesidades de los nifios y nifias de nuestro pais, en especial de quienes se encuentran marginados y en condiciones de extrema pobreza, venirnos desarrollando estrategias que contribuyan a mejorar las condiciones de vida de esos nifios y nifias y de sus familias. Reconocemos que existen valores en los hogares bolivianos, potencialldades no visibles 0 poco valoradas como el afecto y amor con que crtan a sus hljos; pero tarnblen reconocemos la necesidad de incorporar tecnicas basicas y adecuadas para que realicen acciones que mejoren las condiciones de vida en las comunidades mas marginadas. Este libro -que habla sobre la lrnplernentaclon piloto del componente comunitario de la estrategia AIEPI en Bolivia- pretende sensibilizar a las autoridades locales, nacionales e internacionales para que, luego de que 10 revisen, se comprometan a cooperar en la salud y bienestar de los futuros constructores de esta nacion.

Jaya Sarkar

Directora de Plan Intemacional Bolivia

ACS AIEPI BASICS II CAl

CORE GROUP COTALMA DILOS

ONG OPS/OMS OTB

PCI

POA PROCOSI PROSIN SEDES

SUMI

UNAP UNICEF

URO

USAID

Acronimas

Agentes comunitarios de salud

Atenci6n integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia

Soporte Baslco para la Institucionalizaci6n de la Supervivencia lnfantil (siglas en Ingles) Comites de analists de la informacion

Grupo Colaborativo de Recursos para la Supervivencia Infantil (siglas en inqles) Cornlte Tecnico de Apoyo a la Lactancia Materna

Directorios locales de salud

Organizaci6n no gubernamental

Organizaci6n Panamericana de Salud/Organizaci6n Mundial de la Salud Organizaciones territoriales de base

Project Concern International

Prog rama operativo anual

Programa de Coordinaci6n en Salud Integral (red de 24 ONGs) Proyecto de Salud Integral

Servicio departamental de salud

Seguro Universal Materna Infantil

Unidad Nacional de Atenci6n a las Personas Fonda de las Naciones Unidas para la Infancia Unidad de rehidrataci6n oral

Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo

Contenido

Pr61ogo 9

Agradecimientos 11

Sinopsis 13

I. EI valor agregado de AIEPI comunitario 15

1. Introducci6n.......................................................................................................... 17

2. La realidad boliviana 17

3. EI componente comunitario 20

4. La actuaclon de Plan 20

5. lrnplementaclon del componente comunitario 22

6. Los pasos, las fases 22

7. Conclusiones 27

8. Expansion 29

II. AIEPI en las comunidades 31

1. Las areas de intervenci6n 33

2. La red primaria de salud 34

3. Los censos, la intervenci6n y la participaci6n de la comunidad 35

4. La fuerza de las colectividades 35

5. Areas geograficas de intervencion 39

6. Resultados de la evaluaci6n 43

III. Impacto social............................................................................................................. 47

1. EI impacto en los municipios 49

2. Impacto en Santa Cruz .', 50

3. Impacto en Tarija.................................................................................................. 51

4. Impacto en Chuquisaca 52

5. Impacto en el altiplano 52

6. Integ radon de los servicios de salud y los municipios 53

7. Indicadores de costo-efectividad del proyecto 54

Anexos............................................................................................................................... 57

1. Indicadores departamentales 59

2. Montos presupuestados y montos ejecutados para salud por municipios 61

3. Costo nacional de la lrnplernentadon del proyecto 62

4. Indicadores............................................................................................................ 63

5. Dieciseis practicas comunitarias clave que se incentivaron

en AIEPI comunitario 65

6. Materiales empleados para la capacitacion 66

7. Instrumento de control de calidad de cursos AIEPI comunitario 67

8. Boleta de censo de familia con menores de cinco aries 73

Glosario 75

Bibliograffa 77

Pr61ogo

Sin duda, la estrategia AIEPI, formulada en 1996 por OMS y UNICEF, es una de las herramientas mas importantes para alcanzar el objetivo que Naciones Unidas establece en la Declaraci6n del Milenio, de septiembre de 2000.

Los objetivos de la estrategia AIEPI estan claramente relacionados con ellogro del objetivo del milenio: reducir la mortalidad infantil, reducir la incidencia y la gravedad de las enfermedades y problemas de salud que afectan a los nifios y las ninas y mejorar su crecimiento y desarrollo durante los primeros cinco aries de vida.

AI final de 2001, diecisiete parses de l.atlnoarnerica y el Caribe, incluyendo Bolivia, ya habian adoptado e implementado la estrategia AIEPI, al reconocer su efectividad y la utilidad de las herramientas desarrolladas,

De ese modo, si nuestro pais u otro pais de ingreso medio-bajo quieren alcanzar el objetivo del milenio, deben implementar la estrategia en todos sus componentes.

La estrategia tiene tres componentes: componente institucional, componente clinico y componente comunitario. Para asegurar la efectividad de la estrategia debe introducirse todos sus

componentes, puesto que estes se complementan entre sf. Es el componente institucional el que sustenta el componente clinico, y ambos componentes contribuyen a introducir y sustentar el componente comunitario. EI componente clfnico tiende mas a la resoluci6n oportuna de las enfermedades prevalentes de la infancia, en tanto que el componente comunitario hace mayor hincapie en la prevenci6n y promoci6n de la salud.

La falta del componente comunitario debilitarfa las intervenciones de prevenci6n y promodon. Por otro lado, la introducci6n de los componentes institucional y clfnico sin el com ponente comunitario ayudaria a mejorar las condiciones de salud de 105 nifios y nifias de aquellas familias que tienen acceso fisico a los servicios de salud, (pero que de los nifios y nifias de familias que viven en comunidades dispersas sin acceso a los servicios? La rnortalidad de la nlfiez continuaria sin afectarse sustancialmente, pues por medio del componente comunitario es que se alcanza a esas families. Una mayor incidencia de las politicas de salud en la esfera institucional y no en la esfera comunitaria debilitarla la estrategia en su conjunto.

Plan Internacional Bolivia ha encontrado su "nicho" en el componente comunitario. Luego de

9

fortalecer los componentes institucional y dlnico, Plan promueve y apoya la introducci6n del componente comunitario para alcanzar a los ninos y nirias mas vulnerables de comunidades rurales con poco 0 ninqun acceso a servicios de salud. Para ello ha desarrollado herramientas y adicionalmente abog6 por la introducci6n del componente comunitario entre los tomadores de decisi6n en esferas nacionales, departamentales y municipales valiendose de los resultados que demuestran daramente el impacto de los proyectos piloto efectuados en las diferentes regiones qeoqraficas y etnicas del pars. Estos proyectos pilato se lIevaron a cabo bajo situ aciones controladas en las que se aplic6 disefios cuasiexperimentales (con area de intervenci6n y area de comparaci6n).

La experiencia de Plan Internacional Bolivia resalta, edemas, la importancia de la colaboraci6n y cooperaci6n, puesto que todas las actividades se Ilevaron a cabo mediante esfuerzos colaboratlvos multiagenciales, que involucra ron a la OPS, al Ministerio de Sa Iud, BASICS y COTALMA, entre otros, en el entendido de que es a traves

10

de la cooperaci6n que se puede obtener mejores resultados.

Oebido a las muchas causas de la mortalidad infantil, la estrategia AIEPt debe ser implementada junto a otras intervenciones que permitan: incrementar los ingresos de la naci6n y el aumento del gasto publico en salud; mejorar el acceso a agua segura, el saneamiento basico, la producci6n, y la seguridad alimentaria; desarrollar ambientes saludables dentro y fuera del domicilio; mejorar el grado de escolaridad de las mujeres, que contribuya a espaciar los embarazos; desarrollar la infraestructura vial y el transporte para facilitar el acceso a los servicios de salud. Por ello, Plan procura la integraci6n de esta estrategia junto a la introducci6n de otras intervenciones de desarrollo comunitario centrado en la nifiez (excepto el mejoramiento de la estructura viel).

La implementaci6n apropiada de la estrategia AIEPt en todos sus componentes trae esperanza para miles de nifios en los parses comprometidos en mejorar las condiciones de vida de la nlriez.

Dr. Gustavo Tapia "Los ninos y las ninas esten en el coraz6n de todo 10 que hacemos"

Agrodecimientos

Expresamos nuestro profundo agradecimiento a las comunidades, autoridades locales, personal de 105 rnunicipios y trabajadores de salud de 105 distritos en los departamentos de Tarija, La Paz, Chuquisaca y Santa Cruz que participaron en esta experiencia de manera desinteresada y brindando valiosa colaboraci6n.

Reconocemos la importancia del apoyo brindado por OMs/ops-Bolivia y la Unidad Nacional de Atencion a las Personas del Ministerio de Salud y Prevision Social durante todo el proceso de investiqacion,

Agradecemos tarnbien a las oficinas de programas de Plan en altiplano, Sucre, Santa Cruz y Tarija.

11

Sinopsis

Este libro narra la experiencia pionera de Plan Internacional en la implementaci6n del componente comunitario de la estrategia AJEPJ para la reducci6n de la mortalidad infantil en menores de cinco afios en Bolivia.

En su primer capitulo se details los orfgenes de AJEPJ como la estrategia mas importante de la OPS/OMS para la reducci6n de muertes infantiles debido a enfermedades prevalentes. Se contextualiza la situaci6n boliviana mostrando las tasas de mortalidad infantil sequn las cuatro regiones donde posterior mente se intervino con el componente comunitario de AJEPI.

De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional en Demografia y Salud de 1998, Bolivia estaba a punto de triplicar la tasa de mortalidad infantil calificada como peligrosa par la OMS, que es de cuarenta muertes por mil ninos nacidos vivos. En nuestro pais, las muertes de ninos y ninas menores de cinco arios alcanzaban a 116 por cada mil nacidos vivos debido a diarreas, infecciones respiratorias agudas, problemas perinatales (que se agravan en ninos con desnutrici6n, anemia, deficiencia de vitamina Ay bajo peso al nacer) y otras enfermedades.

La estrategia AIEPI tiene una metodologia integral que consiste en la aplicaci6n de un conjun-

to de criterios sencillos y uniformes para evaluar, clasificar y tratar a los menores de cinco sfios mediante la aplicaci6n del programa ampliado de inmunizaciones y otras enfermedades, control de factores de riesgo, alimentaci6n complementaria, saneamiento e higiene personal, familiar y comunitario. Aborda, pues, al nino y sus enfermedades de manera integral.

La estrategia esta constituida por tres componentes que interactuan entre sf: AIEPJ cltnico (mejora las habilidades de los trabajadores de salud), AIEPI institucional (mejora el sistema de salud y crea las condiciones que permitan la aplicaci6n de la estrategia) y AIEPI comunitario (mejora las prarticas familia res y comunitarias para el cuidado de los menores propiciando que se brinde atencion e informacion apropiada y accesible de parte de los proveedores de salud de la comunidad).

En Bolivia, es una realidad que muchas comunidades rurales no tienen facil acceso ffslco a los centros de salud. Por eso, en la fase experimental de AIEPI comunitario se hizo hincapie en la intervenclon de agentes comunitarios de salud para difundir y fomentar practices preventivas y promocionales de salud en esas comunidades.

13

La estrategia AIEPI se ernpezo a desarrollar en Bolivia desde el ana 1996, pero parcialmente, con acciones aisladas. Para que la estrategia mostrara resultados eficaces e integrales era necesario implementar el componente comunitario.

En el libro se destaca la voluntad del Estado boliviano para apoyar la fase experimental del proyecto y, basandose en sus resultados, incorporar AIEPI cornunitario a sus politicas de salud publica dirigidas a los nifios y nlrias menores de cinco aries.

La prueba experimental corrlo a cargo de Plan Internacional Bolivia pero conto con la decidida participacion de un cornlte nacional de implernentacion conformado por el Ministerio de SaIud, OPS, UNICEF, UNAP, COTALMA, BASICS 11 Y Save the Children.

En el primer capitulo se enuncia la hlpotesis del proyecto (con la intervencion de los ACS y el desarrollo de actividades preventivopromocionales de salud en la comunidad disminuye la mortalidad lnfantil), se detalla la metodologfa asumida, la seleccion de las areas de intervenci6n y de control, la seleccion de los ACS y se muestra gri3ficamente los resultados de la intervencion.

Estos resultados evidencian una diferencia significativa, a favor de las comunidades de intervencion, sobre conocimientos y practices de saIud con menores de cinco afios (cuidado, reconocimiento de seriales de peligro, vacunacion y mantenimiento de lactancia materna).

*

En el capitulo II se brinda detalles sobre las zonas de mtervenclon y control par departamentos. Se inserta tambien evaluaciones, valoraciones y criterios de quienes participaron y fueron protagonistas (agentes comunitarios de salud, madres vigilantes, personal de salud, tecnicos de Plan Internacional Bolivia, autoridades municipales, etc.) de la implementacion en Santa Cruz, La Paz, Tarija y Chuquisaca entre 1999 y 2001. Los puntos de vista enriquecen los datos esta-

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disticos y dan luces sobre los rurnbos descubiertos por la implementacion experimental de AIEPI comunitario para su adecuaclon a las caracterfsticas qeoqrafkas, idioslncrasicas y culturales de las cuatro regiones donde Plan Internacional Bolivia trabaja.

**

En el capitulo tercero se contrasta el proceso de irnplernentacion de AIEPI comunitario con su impacto social. Para ello, se recurre nuevamente a las evaluaciones y puntos de vista de quienes participaron del proceso, pero ya desde una optica institucional (llarnese servicio de salud 0 municipio) para intentar diaqnosticos sequn las dificultades 0 los logros demostrados por la irnplernentacion del componente comunitario de AIEPI en cada region.

De manera paralela, para dar mas elementos de anallsis y para brindar mas datos allector, se rastrea el grado de participacion y de lrnpllcaclon, en diversos anos, de algunos municipios de control y de intervencion, sequn planes operativos anuales y presupuestos ejecutados. Estos datos, que son parciales debido a la perdlda de informacion en los rnuniclpios y otros problemas colaterales, pintan el panorama donde se desenvuelve el componente comunitario de la estrategia. Alii se destaca la necesidad de mayor participacion de los gobiernos municipales en el proceso y de mayor atenclon al desarrollo humano y la capacitacion,

Para el sector de salud se sefiala tam bien logros y dificultades y se hace hincapie en la necesidad de integrar en los programas a todos los acto res institucionales, en el entendido de que un elemento influye en el otro para generar avances 0 retrocesos.

Finalmente, se hace una cornparaclon entre los costos de la irnplernentacion del proyecto y la cantidad de nifios y mad res que se beneficiaron del proyecto, donde se nota algunas diferencias y donde se puede saber la cantidad de dinero que se necesita para generar los resultados que genera AIEPI comunitario.

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1. Introduccion

En 1990, la Orqanizacion Mundial de la Salud (OMS), la Orqanizacion Panamericana de la SaIud (OPS) y el Programa de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) plantearon una ambiciosa estrategia para reducir drastlcarnente la mortalidad en menores de cinco afios de los parses en desarrollo: la stencion integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). Para desarrollar AEIPI, se planteo una metodologra integral de evaluaclon, dasificaclon y tratamiento de las enfermedades prevalentes en ninos menores de cinco aries. Esta rnetodoloqta, que se implementa de diferentes maneras en los parses de America Latina, consiste en la aplicacion de un conjunto de criterios sencillos y uniformes para evaluar, clasificar y tratar a los menores de cinco arios. Induye la aplicaci6n del programa ampliado de inmunizaciones y el control de enfermedades prevalentes de la infancia, control de factores de riesgo, alirnentaclon complementaria, saneamiento e higiene personal, familiar y comunitario. Aborda, pues, al nino y sus enfermedades de manera integral.

En febrero de 1996, altos representantes en saIud de dieciocho parses de America Latina suscribieron el Ilamado Manifiesto de Santa Cruz

de la Sierra, un documento en el que se comprornetian a prestar apoyo e implementar politicas publlcas en sus respectivos paises para Ilevar adelante la inieiativa AIEPI.

En esa oportunidad, se identiflco a 105 parses don de la apllcacion de la estrategia debe ser prioritaria sequn el criterio de tasa de mortalidad infantil mayor a cuarenta muertes por cada mil nifios nacidos vivos y sequn la posibilidad de implernentaclon del plan.

Cuadro 1

Datos sobre mortalidad materno-infantil

Mortalidad infantil (muertes par 1000 naclrnlentos vivos)* 67
Mortalidad materna (muertes por 100.000 nacimientos vivos):" 390
Esperanza de vida* 62,5 * INE, 2002.

" ENDSA, 1998.

Fuente: Plan Bolivia: Plan estrategico de pais II.

2. La renlidad boliviana

La Encuesta Nacional de Demografia y Salud (ENDSA) de 1994 en Bolivia mostraba alarmantes cifras de mortalidad infantil que rebasaban la frontera de mortalidad infantil sefialada como peligro-

17

sa. En Bolivia, habitada por alga mas de ocho miHones y media de habitantes y can una extensi6n de 1.098.580 kilometres cuadrados, se registraba 75 defunciones par cada mil nacidos vivos; 116 en el caso de nirios menores de cinco aries, Los resultados demostraban, adernas, cifras por area urbana y rural: sesenta muertes por cada mil nacidos vivos en las ciudades, y 92 por cada mil nacidos vivos en el campo, esto es en el altiplano, los valles y los llanos donde viven comunidades campesinas en sltuacion de extrema pobreza, inseguridad alimentaria y falta de educacion y de servicios de salud. Bolivia ocupaba asf, y aun ocupa, el segundo lugar por su elevada tasa de mortalidad en America Latina, despues de Haitr.

Grafico 1

Tasa de mortalidad del menor de cinco afios en regiones de implementaci6n de AIEPI comunitario

160 140 120 100

80 60 40 20

o

~ 137
-
116
- ~
f--
- ____§L~
-
- I--
- t--- Chuquisaca

La Paz Santa Cruz

Tarija

Departamentos

Fuente: ENDSA 1998.

Las principales causas de defuncion, segLin los datos de ENDSA son diarreas, infecciones respiratorias agudas y problemas perinatales que se agravan en nirios can desnutrici6n, anemia, deficiencia de vitamina Ay bajo peso al nacer. Pero adernas de estas enfermedades, y no obstante los programas de inmunizaci6n, persisten otras enfermedades como el sararnplon, coqueluche y tetanos neonatal y se ha incrementado las enfermedades prevalentes como la malaria.

En aries anteriores a 1996, las polfticas publlcas de salud ya habian intentado disminuir 0 par 10 menos frenar la prevalencia de estas enfermedades en Bolivia, pero se manifestaron en inter-

venciones aisladas y por ello tuvieron impactos variables, disperses y poco efectivos.

La estrategia AEIPI en Bolivia planteaba la necesidad de integrar acciones e intervenciones para alcanzar verdaderamente los impactos deseados. En sus proleqornenos, esta estrategia cornenzo a marchar desde 1996, cuando las polfticas gubernamentales en salud la empezaron a aplicar en distritos en escala reducida y controlada, donde fuera posible garantizar mediante instrumentos tecnicos su lmplementacion con calidad.

En esa etapa, basica e inicial, el grupo humane meta para Ilevar a cabo la estrategia era el personal de salud de los centros de atenci6n denominados de primer nivel (postas sanitarias) conformado por personal de salud, como enfermeras y auxiliares de enfermerfa.

Va de principio, su objetivo planteo la reducdon de las enfermedades prevalentes en menores de cinco anos, haciendo hincapie en la atenclon a diarreas, infecciones respiratorias agudas y sararnplon, Tarnblen se planteo mejorar la cali dad de atenci6n del nino en 105 servicios de salud de primer nivel e introducir en su atenci6n ordinaria la promoci6n de salud infantil y la prevencion de enfermedades prevalentes. Como otro objetivo, se plante6 extender la atenci6n integrada al ambito comunitario.

Hasta 1998, los logros de la introducci6n de la estrategia AEIPI en Bolivia se tradujeron en un compromiso polftico de las autoridades en salud, mediante la incorporacion de AEIPI como un componente de las polfticas gubernamentales de salud, el apoyo tecnico financiero de agendas internacionales, apoyo de instituciones cientfficas medicas nacionales, una plataforma logistica para la capacitaci6n del grupo humano meta, investigaciones nutricionales en las tres regiones geoqraficas del pais, consolidacion de centros de capacitacion elmira y capadtacion de personal.

Hacia el afio 2000, la estrategia AEIPI se consolido en sus tres componentesf AIEPI institucional

Tornado de Ministerio de Salud y Prevision Social, OPS/OMS, BASICS II: Informacion urgente. La niilez boliviana trente al nuevo milenio, La Paz, 2002.

2 OMS/OPS; About integrated management of childhood illness (/MC/), Washington, WHO/PAHO, 2004.

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(0 componente de servicios de salud), para mejorar el sistema de salud y crear las condiciones que permitan la aplicaclon de la estrategia (incluye aspectos de mejora de la qestion en todos los arnbitos, disponibilidad de medicamentos, organizacion de redes de referencia y contrarreferencia, de sistemas de informacion, etc.); AEIPI ellnico (componente de trabajadores de salud), para mejorar las habilidades de los trabajadores de salud (comprende aspectos de capacitacion, seguimiento y monitoreo y otras actividades orientadas a asegurar que el personal pueda atender con eficacia, eficiencia y calidad a los menores de cinco anos).' y AIEPI comunitario (componente comunitario), para mejorar las practices familia-

res y comunitarias para el cuidado de los nifios y nlfias, con la atenclon e informacion apropiada y accesible por parte de los proveedores de salud de la comunidad. Mediante este ultimo componente se fortalece las acciones de 105 agentes comunitarios de salud (ACS),4 que son acciones fundamentalmente preventivas y de prornoclon,

Los componentes de AEIPI interactuan y se complementan entre sf y completan las acciones para reducir efectivamente la mortalidad de la nifiez en Bolivia. Actualmente, estecgmponente se viene implementado en el pais bajo el marco conceptual de AIEPI para la familia y la comunidad (BASICS II-Core Group).'

Marco conceptual de AIEPI comunitario

Elemento 1:

"Fortalecer el vinculo entre establecimientos de saluc y comunidades"

Elemento 2:

"Atenci6n e informaci6n apropiada y accesible por parte de los proveedores de salud de la comunidad"

\)~~(1. MULT/SEC

~~ /'o~

Q..v , Servicios basicos ~

~

,..------, SOSTENIB\l\\)~\)

I Municipio I

Ag ro pecuaria y produccion

I Educacion I

Microcredito

Elemento 3:

"Promoci6n integrada

de las conductas familiares clave para la salud y nutrici6n lntantlr

3 Aetualmente. AIEPI cllnico ha sido reforzado con un componente para la atenci6nneonatal temprana (AIEPI neonatal) para el menor de hasta de siete dtas de vida.

4 Denominados tarnblen responsables populares de salud (RPS) 0 voluntarios comunitarios de salud (VeS). Los RPS, mas conocidos como promotores de salud, se remontan a la epoca en que el ministro de salud Javier Torres Goitia. durante el gobierno de Hernan Siles Zuazo, implement6 las unidades de rehidrataci6n oral en las comunidades para combatir las diarreas. Luego de que el Estado se desrnarcara de implementar importantes polfticas de salud, las ONGs irrumpieron en el campo y utilizaron a los recursos humanos de las comunidades, los RPS, a veces en ealidad de voluntarios, a veces con alguna remuneraci6n para proyectos no siempre exitosos.

5 EI estudio fue realizado antes de la difusi6n del marco conceptual y corresponderia al elemento 2: "Mejorar la prevenci6n yatenci6n de la salud par parte de los agentes comunitarios y proveedores privados y facilitar el acceso de la comunidad a informacion apropiada",

19

3. E1 componente comunitario

La necesidad de separar y especializar al componente comunitario de la estrategia general surgi6 de los balances realizados sobre el desarrollo general de AIEPI, que en sus primeros pasos dedic6 mayor atenci6n a 10 institucional (poIfticas publicas de salud, centros y personal sanitario) para influir en la reducci6n de la mortalidad infantil,

En este libra se destaca los aportes de dicho componente comunitario al desarrollo de la est rategia, en un pars donde las estadtsticas muestran la escasa reducci6n de la mortalidad de nirios menores de cinco atios en los ultirnos anos.

Y es que se trata de contextualizar el problema: Bolivia no 5610 ostenta una de las tasas de mortalidad infantil mas altas de America Latina, sino que esa mortalidad ocurre en sus zonas rurales, donde la mayorfa de la poblaci6n no tiene acceso a centras de salud, postas u hospitales y muy escasamente recibe atenci6n de personal medico 0 paramedico que se desplace a sus comunidades.

De este modo, se manifiestan dos espacios daramente diferenciados donde la estrategia AEIPI tiene que lidiar:

a) En las instituciones, para lIevar adelante acciones curativas, utllizando los recursos clfnicos, 105 recursos humanos y econ6micos que el Estado, las instituciones civiles, los gobiernos municipales ponen a disposici6n.

b) En las comunidades, para lIevar adelante acciones de prevenci6n, sobre todo alii

donde no Ilegan facilrnente medicos ni medicamentos.

4. La actuation de Plan

Un aporte trascendental que Plan Internacional Bolivia ha hecho al desarrollo del pais es haber adecuado el componente comunitario de AIEPI al contexto etnico, social y cultural de las tres regiones geograficas que componen el pars: altiplano, valles y llano.

Plan se hizo cargo de aplicar AIEPI comunitario, en su fase experimental 0 piloto, para medir el efecto de su introducci6n en la reducci6n de la mortalidad infantil. Durante veintid6s meses, aproximadamente (desde 2000 hasta 2002), el componente comunitario de la estrategia AEIPI despleg6 esfuerzos para cubrir 51 comunidades de cinco municipios ubicados en los departamentos de La Paz, Chuquisaca, Tarija y Santa Cruz. EI proyecto benefici6 a 9.500 personas, con cerca de seis mil nlfios menores de cinco aiios y casi once mil mujeres en edad fertil.

En el cuadro 2 se puede hallar un detalle respecto del nurnero de madres 0 cuidadores de nifios menores de cinco anos y de los ninos y nii'ias que constituyeron la poblaci6n meta de la irnplementaci6n del componente comunitario de AIEPI.

Para probar el valor agregado de AIEPI comunitario, Plan utiliz6 un disefio cuasiexperimental, descriptive y prospectivo. Esto significa que en La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca y Tarija (los cuatro departamentos donde tiene oficinas regionales) se seleccion6, respectivamente, dos areas de salud (municipios) de un distrito donde ya

Cuadro 2

Madres 0 cuidadores y menores de cinco ai'ios considerados en el estudio

Departamento Areas de intervention Areas de control
N° de mad res 0 cuidadores N° de niiios (as) N° de madres 0 cuidadores N° de niiios (as)
Linea de base Evaluacion linea de base Evaluacion linea de base Evaluadon Linea de base Evaluadon
Santa Cruz 565 536 798 752 430 412 634 584
Tarija 210 216 288 283 246 215 344 293
Chuquisaca 887 813 1.372 1.285 816 669 1.228 1.005
La Paz 438 387 671 605 201 183 329 283
TOTAL 2.100 1.952 3.129 2.925 1.693 1.479 2.535 2.165 20

se hubiera introducido AIEPI institucional. En la asl denominada "area de lntervenclon" se introdujo el componente comunitario; la otra fue area de cornparaclon y se la denornino "area de control". Para garantizar una evaluacion acertada, se cuido de que ambas areas fueran muy similares y comparables en cuanto a condiciones geograficas y demograficas, lengua y cultura, recursos institucionales y estado de avance de AIEPI institucional, presencia de recursos humanos comunitarios e indicadores de cobertura del Sistema Nacional de Informacion de Salud (SNtS).

Dentro de las actividades de Plan Internacional, AIEPt comunitario se hizo parte esencial del plan estrateqico de pais y del programa "Mi supervivencia y desarrollo". Plan tuvo la capacidad de introducir en Bolivia el componente comunitario de AIEPt gracias a que cuenta con amplia experiencia en proyectos de supervivencia infantil financiados por USAIO y administrados por las comunidades en coqestion con los distritos de salud. Adernas, en sus 35 afios de presencia en Bolivia, esta orqanlzacion no gubernamental sin fines de lucro ha formado y hecho seguimiento a miles de agentes comunitarios de salud y otros recursos humanos de las comunidades. Se cuenta tarnbien con experiencia en dlserio, ejecudon y evaluacion de estrategias de informacion, educacion y cornunlcadon, incluyendo la elaboracion, adaptacion y utilizacion de materiales educativos para relaciones humanas comunitarias y familiares, mediante convenios marco con los servicios departamentales de salud (SEDES), con los distritos de salud e instituciones locales.

De este modo, la im plementadon piloto tuvo la virtud de acelerar el proceso de introducdon de AIEPI comunitario que estaba siguiendo un cur- 50 muy lento en las poifticas publicas en salud. La hipotesis fundamental que orienta la labor de Plan es que la introduccion del componente comunitario mejora 105 indicadores de salud de la nitiez: la aplicacion de la estrategia AIEPt por parte de los ACS genera mejores resultados 50- bre conocimientos y practkas de cuidado del men or de cinco arios en cornparacion con la sola irnplernentacion de AIEPt cllnico y es complemento inmejorable para la aplicaci6n de AIEPt clinico en servicios de salud.

Implementation de AIEPI comunitario

Ellanzamiento de la estrategia AIEPI (desarrollada por la OMS y UNICEF a mediados de los anos noventa) para la region de las Americas ocurrio en Lima-Peru a inicios del ano 1996. La implementacion de AIEPI en Bolivia se inicio tam bien a fines de 1996 y actualmente es la principal estrategia del Ministerio de Salud para enfrentar la morbimortalidad infantil por enfermedades prevalentes, La resoluclon ministerial que instruye la aplicacion de AIEPI en sus componentes clfnico y comunitario es la RM N° 0626 de 29 de octubre de 2002, firmada por el entonces ministro de Salud, Javier Torres Goitia C.

Las actividades del componente comunitario de AIEPI se iniciaron en Bolivia a fines de 1999 con la adaptacion de los materiales qenericos propuestos por la OPS/OMS.

EI protocolo inicial de la investiqacion, siempre con el apoyo de OPS/ OMS, fue desarrollado por el medico Gustavo Tapia, coordinador de salud de la lnstituclon en 1999. Posteriormente, se estableci6 una alianza entre Plan Internacional Bolivia y BASICS II/Bolivia para Ilevar a cabo la investiqacion propuesta. EI protocolo del estudio fue presentado al cornite interagencial ampliado de AIEPI, liderado por representantes de la Unidad Nacional de Atenclon a las Personas (UNAP) dependiente del Ministerio de Salud, DPS/OMS, UNICEF, PROStN, Save the Children y COTALMA. Este cornlte reconocio la relevancia de la propuesta yagreg6 otro objetivo mas: mejorar el contenido de 105 materiales de AIEPI comunitario, especialmente en aspectos de prornocion de la salud, prevenci6n de enfermedades y nutricon, sobre la base de las lecciones aprendidas y como resultado de la investiqaclon,

En todo ese proceso, se realize constantes reuniones entre tecnicos del comite para disefiar instrumentos gerenciales, analizar los resultados de la linea de base, realizar monitoreos, etc., fundamentales para el desarrollo y conclusion exitosa de la investiqaclon

Fuente: BASICS II: Estudio pob/aeianal: EI impacto de la aplieaeion contra/ada de AIEPI eomunitario, Bolivia, enero de 2003.

Esta hipotesis se comprob6 con la comparacion de los datos de la linea de base y los de la evaluacion, luego de que en las areas de intervencion y de control se midi6 indicadores de impacto (mortalidad y estado nutricional), indicadores de resultados (cambios medibles de conocimientos, practices y coberturas) e indicadores de proceso (indicadores de desernpeho).

Los indicadores de lrnpacto y los de resultados fueron medidos mediante un censo familiar aplicado a mad res 0 cuidadores de nifios y nitias menores de cinco aries en 51 comunidades de

21

intervencicn y 55 comunidades de control de los departamentos de La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca y Tarija." Los indicadores de desernpeno fueron obtenidos mediante la evaluadon de los ACS.

S. Implementocion del componente comunitorio

EI estudio realizado por Plan para la implementacion del componente comunitario de AIEPI se planteo como objetivo general conocer, precisamente, el impacto de la aplicacion de esta estrategia por parte de los agentes comunitarios de salud en los conocimientos y practices de las madres en relacion al cuidado del nino. Ese objetivo general, en el que juega papel fundamental la actuacion de los agentes comunitarios de salud, planteaba, a su vez, los siguientes objetivos especfficos:

• Realizar una aplicacion "controlada" de la estrategia de AIEPI comunitario para ACS.

Perfil del agente comunitario de salud

• Que tenga lnteres en servicio voluntario a su comunidad.

• Que resida en la comunidad donde trabaja.

• Edad mfnima de dieciocho afios y maxima de 45 aAos.

• Que haya cursado el ddo primario 0 que sepa leer y escribir.

• Que trabaje y coordine con el establecimiento de salud de su jurisdicci6n.

• Que tenga buenas relaciones con autoridades y la comunidad.

• Que sea elegido por su comunidad.

• Que asuma un compromiso minima de dos aries de trabajo.

• Que conozca las actividades de salud que realiza el establecimiento de salud de su jurisdiccion,

• Que este dispuesto a brindar atenclon en el momento en que 10 requieran.

• Que este dispuesto a realizar visitas domiciliarias.

• Identificar las ventajas y desventajas de AIEPI comunitario para ACS.

• Desarrollar herramientas y procedimientos que permitan realizar dlaqnostlcos de Ifnea de base, seguimiento, monitoreo y evaluacion.

• Proponer metodologfas basicas para el anallsls de la informacion en la comunidad, con la participacion de personal de salud y Ifderes comunitarios.

• Verificar la validez de las recomendaciones referidas a las funciones, rol, seleccion y capacitacion de ACS para la aplicacion de AIEPI comunitario.

• Sabre la base de los resultados, proponer mejoras al contenido de los materiales de capadtaclon en AIEPI comunitario para ACS.

• Documentar y difundir las experiencias y lecciones aprendidas.

6. Los pesos, las fuses

Tres etapas 0 fases fueron previstas por el diseno del estudio para implementar el componente comunitario de AIEPI; a saber: fase preliminar, fase de intervendon y fase de evaluacion,

Todo el proceso tuvo una duracicn variable en cad a departamento. La primera fase duro entre cinco a nueve meses (dentro de esta fase, las encuestas para la linea de base duraron entre diez a treinta dias): la segunda, entre doce a quince meses, y la tercera, un mes, 10 que se tradujo en una duracion total de entre dieciocho a veinticinco meses. En el departamento de La Paz, el estudio se lnlclo en agosto de 2000; los otros departamentos empezaron en los siguientes seis meses.

6.1. Fase preliminar

Para avanzar hacia la intervencion era necesario primero seleccionar la muestra (definir los municipios y comunidades que servirfan como areas de intervencion y como areas de control).

En esta fase se prevefa, ademas de seleccionar las areas, establecer coordinacion can autorida-

6 Se describe estes indicadores en los anexos finales.

22

des de salud, centrales y locales, autoridades municipales y comunitarias en las areas de estudio; asegurar que en las comunidades de intervenci6n y en las de control existiera personal de salud capacitado en AIEPI clinico y que 10 aplicara efectivamente (se capacit6 al personal de salud aun no capacitado y se realiz6 visitas de seguimiento y monitoreo empleando las metodologias e instrumentos recomendados por el Ministerio de Salud y Prevision Social); actualizar la definici6n del perfil de agentes comunitarios de sa Iud; desarrollar y validar los lnstrumentos y metodologias para la encuesta de linea de base; preparar y validar la base de datos y realizar la encuesta de linea de base bajo la modalidad de censo.

Pero vayamos por partes. Sequn el disefio, tanto las areas de intervenci6n como de las de control deb ian cumplir con los siguientes criterios:

• Entre 1.000 a 5.000 habitantes en el area

• Elevado porcentaje de familias afiliadas a Plan7

• Existencia de servicios de salud con elevado porcentaje de personal capacitado en AIEPI clinico (mas de 50%)

• Acceso geogratico a los servicios de salud

• Existencia de pramotores de salud (ACS)

• Existencia de unidades de rehidratacion oral

(URO) comunitarias

Cuadro 3

Areas de implernentaclon de AIEPI comunitario

Siguiendo esos criterios, y en coordinaci6n can los tecnicos de las oficinas departamentales de Plan en La Paz, Santa Cruz, Tarija y Chuquisaca -aunque este procedimiento no fue realizado al mismo tiempo en todos los departamentos, como se detalla en el capitulo 11-, se elabor6 una lista de areas 0 sectores de sa Iud, con sus respectivas comunidades, y de manera aleatoria se procedi6 a separarlas en areas de intervencion y de control (vease cuadro 3).

En cuanto a la coordinaci6n con autoridades de salud departamentales, locales y autoridades comunitarias, prevista para garantizar el exito de la intervenclon, se debe anotar que en Santa Cruz se firma un convenio entre el municipio de EI Torno, el area de salud, el cornlte de prayecto de la comunidad y Plan; en Chuquisaca, se firm6 convenios con el servicio departamental de salud (SEDES) y los municipios de control y de intervenci6n; en Tarija, se firm6 cartas de apoyo can los municipios, can SEDES y con los distritos de salud; en La Paz, se logr6, con dificultad, firmar un convenio interinstitucional entre SEDES, Plan y los distrito de salud.

Dado este paso, se procedi6 a la encuesta para establecer la linea de base. Aqui cabe anotar que tanto las mediciones de la linea de base ydel censo final para la evaluaci6n fueron efectuadas en areas de intervenci6n y de control; las mediciones de la

Region N° de comunidades
Departamento Area de salud lntervenclen Control
Santa Cruz EI Torno 12
Cabezas 13
La Paz Ayo Ayo 7
Patacamaya 7
Tarija Sector Chocloca 5
Sector Sella Cercado 5
Sector Colon Sud 5
Sector Canasmoro 5
Chuquisaca Tarabuco 22
Yamparaez 24
Total de comunidades 51 54 7 Este criterio se ephco a requerimiento del flnancador principal y de la instituci6n implementadora del estudlo,

23

fase de intervenci6n (vigilancia comunitaria de la mortalidad del menor de cinco anos y seguimiento y rnonitoreo a los ACS) solo fueron efectuadas en las comunidades de lntervenclon,

6.2. Fase de intervenci6n

En esta segunda etapa se procedi6 a seleccionar a los ACS sequn un perfil previamente establecido en el diseno, a capacitarlos empleando los materiales del curso de AIEPI comunitario adaptado para Bolivia en 1999 y a realizer seguimiento y monitoreo de su trabajo con instrumentos de registro y seguimiento, previamente dlsefiados pero perfeccionados en el proceso. Tarnbien se doto a los ACS de equipo y suministros baslcos, como balanzas Salter, cotrimoxazol, paracetamol, sales de rehidrataci6n oral, materiales de registro, materiales de AIEPI comunitario, etcetera. Para lelamente, se desarrollo metodologias para optimizar el cornite de anal isis de informacion de sector (CAl comunitario), conformado par los ACS, el personal de salud del area, dirigentes comunitarios y del municipio en las areas de lntervenclon. Tarnbien se orqanizo la vigilancia comunitaria de la mortalidad infantil en comunidades de lntervencion y de control.

Veamos ahora, grosso modo, los resultados alcanzados por los agentes comunitarios de salud y los dernas actores que intervinieron en el proceso.

Fueron seleccionados 122 ACS (dieciocho en Santa Cruz, veintitres en Tarija, 67 en Chuquisaca y catorce en La Paz) y se capacito a 118 de ellos (diecisiete en Santa Cruz, veintitres en Tarija, 67 en Chuquisaca yonce en La Paz). Dace ACS, es decir el 10 % del total seleccionado, abandonaron su funcion (dos en La Paz, cinco en Tarija, uno en Chuquisaca y cuatro en La Paz.

Los 118 ACS capacitados alcanzaron a realizar la visita bimestral programada por el disefio a todas las familias con niftos menores de cinco arios seeun el siguiente detalle: en Santa Cruz, los diecisiete ACS lograron cubrir el 83% de visitas domiciliarias programadas; en Tarija, los velntitres ACS lograron el 81 %; en Chuquisaca, alcanzaron al 83%, y en La Paz, al 48%.

24

6.3. Fase de evaluaclon

Esta ultima etapa estuvo dedicada, como su nombre 10 indica, a evaluar los resultados. EI primer paso fue la realizacion de una encuesta con similar metodologfa y con similares instrumentos empleados para el establecimiento de la linea de base. Tan importante como la reallzacion de este paso, que iba a revelar datos sobre el avance y mejoramiento de los indicadores desde la linea de base, fue evaluar el desernpefio del agente comunitario de salud con instrumentos desarrolIados para tal fin (como las gufas para evaluacion, etc.). Luego, se procedi6 a vaciar la informacion recolectada en una base de datos (en programa Epi Info 6.4), procesarla (confeccionando tablas y graficos comparativos) y analizarla. Finalmente, se hizo la difuslon local de los resultados preliminares en los lugares de intervenclon.

En los cuadros adjuntos se presenta los resultados de la lntervendon realizada, considerando los indicadores principales.

Adernas de estes datos, que revelan el mejoramiento de los indicadores sobre conocimiento de madres y cuidadores en relacion a! cuidado y al estado nutricional de los menores de cinco afios, otros datos que permiten evaluar si el componente comunitario de AIEPIIogro su finalidad -es decir, disminuir la mortalidad en nlfios y nifias menores de cinco anos- fueron los revelados par la vigilancia de mortalidad en las comunidades. Durante los tres meses previos a la encuesta para establecer la linea de base, se ldentlfko veintinueve nirios fallecidos (cinco en Santa Cruz, uno en Tarija, nueve en Chuquisaca y catorce en La Paz); durante la intervencion, en el transcurso de quince meses, fueron identificados cuarenta falIecimientos (nueve en Santa Cruz, dos en Tarija, catorce en Chuquisaca y quince en La Paz).

Del procesamiento de esos datos se sac6 en daro que entre el establecimiento de la linea de base y la fase de evaluaclon, el porcentaje de muertes evitables disminuy6 en dos te rci os, pues si se proyecta a doce meses los veintinueve faIlecimientos registrados en los tres meses antes de la intervenci6n, se tiene que en todo un afio (sin AIEPI comunitario) fallecieron 116 menores. Con la implernentacion de AIEPI comunitario, y

Conodmientos de las madres 0 cuidadores

Indicador lntervenden (0/0) Control (0/0) ChF p
Unea Evaluacion Linea Evaluacion
de base de base
(n= 2.100) (n= 1952) (n= 1.693) (n= 1.479)
Conocimienta de dos 0 mas senales de peligro
en el menar de dos meses 33 79 32 38 34,62 <0,001
Conocimiento de dos 0 mas seriales de peligro
en el nino 0 nina de dos meses a cinco alios 25 74 19 26 46,08 <0,001
Conocimiento de senales de gravedad en la tos 29 67 25 31 25,93 <0,001
Conocimiento de sei'\ales de gravedad en la diarrea 31 74 26 34 31,21 <0,001
Conocimiento de medidas preventivas para la diarrea 4 35 1 3 33,27 <0,001
Conocimiento de medidas preventivas para la tos 28 70 20 32 28,89 <0,001 Priicticas de cuidados en el hogar

Indicador Intervention (0/0)* Control (0/0) ChF p
Linea Evaluacion Linea Evaluacion
de base de base
(n= 3.129) (n= 2.925) (n= 2.535) (n= 2.165)
Ninas y nfios menores de dos anos pesados en los ultmos
dos meses 50 82 62 65 7,42 0,006
Nifias y ninos menores de dos meses que han redbldo
lacta ncia materna d entro de la pri mera hora de vida 48 62 50 64 0,Q9 0,76
Nifias y nines menores de seis meses que reciben
lacta neia materna exclusiva 62 75 63 75 0 1
Nifias y nines menores de seis meses que lactan diez
veces 0 mas en veinticuatro horas 49 79 61 68 3,11 0,077
Ninas y nines de dieciocho a veinticuatro meses
Que contlnuan recibiendo lactancia materna 36 38 26 38 ° 1
Niiias y niiios de doce a veinttres" meses
que han completado su esquema de vacunacion 37 64 32 36 15,68 <0,001
Niiias y ninos menores de cinco afios con diarrea
atendidos en las dos ultimas semanas par ACS
o por personal de salud 52 64 54 56 0,51 0,47
Nifias y nfios menores de cinco anos con tos
atendidos en las dos ultimas semanas par ACS
o por personal de salud 3 60 49 52 1,3 0,25
Ninas y nines menores de seis meses Con diarrea
en las dos ultimas semanas que continuan
con lactancia materna y reciben mas Ifquidos 22 48 63 21 16,13 <0,001 * Los porcentajes consideran los cam bias en el nurnero de ninos y nifias, sequn las caracteristicas mencionadas en 105 indicadores (grupos de edad, presencia de diarrea 0 tos).

•• Este indicador ha sido desqlosado; de 6 a 23 meses y de 24 a 59 meses.

25

Indicador lntervencion (%) Control (%) ChF p
Linea Evaluacion Linea Evaluacion
de base de base
(n: 3.129) (n: 2.925) In: 2.535) (n= 2.165)
NiFios y niFias de seis a ventitres meses con diarrea
en las dos ultimas sernanas que continuan
con almentadon normal y reciben mas liquidos 24 25 34 32 1,2 0,27
Ninos y nirias de veinticuatro a 59 meses (on diarrea
en las dos ultimas semanas que continian
(on allrnentarinn normal y reciben mas Ifquidos 61 69 61 69 ° 1 Estado nutricional de los nifios menores de dos aiios

Indicador lntervencion (%) Control (%) ChF p
linea Evaluacion linea Evaluacion
de base de base
Nifios rnenores de dos aflos con nutricion normal 62 54 58 58 0,76 0,38
Niflos menores de dos aflos con desrutrkion leve 26 23 28 58 0,66 0,41
NiAos menores de dos aflos con desnutricion moderada 9 9 10 10 0,06 0,8
Niflos menores de dos aflos con desnutricion severa 2 3 3 3 ° 1 Estado nutricional de las niiias menores de dos afios

Indicador lntervendon (%) Control (%) ChF p
linea Evaluacion Linea Evaluacion
de base de base
Niflas menores de dos aflos con nutricion normal 67 67 72 72 0,59 0,44
Niflas menores de dos anos con desnutricion leve 24 24 20 20 0,4 0,49
Niflas menores de dos anos con desnutridon moderada 8 9 6 7 0,27 0,6
Niflas menores de dos alios con desnutridon severa 1 1 2 1 ° 1 26

proyectando a doce meses los cuarenta fallecimientos registrados en quince meses, se tiene que el ruimero de muertes (con AIEPI comunitario) disrninuyo a 32 en un afio, 10 que significa que la reduccion de muertes akanzo a 73%. En el qrafico 2 se evidencia los hallazgos realizados respecto de la mortalidad de menores de cinco afios en las areas de intervencion (vease grafico 2).

Sequn los datos revelados por el anal isis de los diversos casos de menores de cinco afios fallecidos, las causas fueron: deshldratacion secundaria a diarrea, neumonfa y sepsis neonatal. En la evaluacion se considero que se hubiera podido evitar el 90% de las muertes ocurridas en los tres meses antes del desarrollo de la Ifnea de base si se hubiera empleado medidas relativamente simples y disponibles en la zona (por ejemplo, el manejo apropiado de los casos graves, referencia oportuna del caso a un centro de salud, etcetera).

Este, ciertamente, es un aspecto que requiere ser verificado y analizado con mayor profundidad pero da luces para comprender la importancia de las acciones del agente comunitario de salud y del conocimiento en las madres 0 cuidadores sobre senates de peligro en las enfermedades infantiles prevalentes.

7. Conc1usiones

La realizacion de un estudio poblacional, sequn el enfoque pretendido por Plan, siempre implica una serie de complicaciones en su disefio y en su ejecucion, pero tarnbien implica hallazgos de importancia.

7.1. Dificultades

1. Una de las mayores dificultades, pese a los afios de experiencia y al trabajo que desarrolla Plan en las comunidades, fue encontrar areas de mtervencion y de control que guardaran entre 51 caracterlsticas similares (en cantidad de poblacion, 0 acceso ffsico a centros de salud, 0 servicios de salud capacitados en AIEPI clinlco, existencia de promotores de salud, etc.), condicion necesaria para garantizar resultados altamente

Grafico 2

Incidencia de AIEPI comunitario en la dismlnucion de la mortalidad de menores de cinco arios en areas de lntervenclen

140

Linea de base
..... ~
<,
<.
~
.......... ~~ ....
Evaluaci6n 120

100

80

60

40

20

o

confiables. Y ello se evidencio inclusive en zonas ldenticas en 10 geografico, 10 economico y sociocultural.

2. Otra dificultad fue mantener a las comunidades de control durante un periodo relativamente largo, los doce a quince meses que duro el proyecto, totalmente libres de otras intervenciones 0 actividades. Como se detalla en el siguiente capitulo, hubo alqun municipio de control donde se capaclto, por ejemplo en nutricion infantil a responsables populares de salud, 10 cual contarnino la muestra, pues se esperaba saber cuanto se avanza en disminucion de rnortalidad infantil y mejora de condiciones de salud infantil en un area sin intervencion comunitaria de ninqun tipo.

3. Tam bien salta a la vista el desfase cronoloqico en la lmplernentacion del proyecto, sobre todo en la fase preliminar. En casi todos los municipios, esta fase se prolonqo en mas del doble del tiempo previsto debido a 10 complejo que resulto coordinar con autoridades de salud y municipales y establecer la organizacion y la cooperacion con las instituciones con las que era necesario trabajar.

7.2. Hallazgos

1. A favor del proyecto se puede decir que los resultados de la implementaci6n mostraron un

27

notable impacto sobre los conocimientos de las rios que asuman el indice de fallecimientos
mad res 0 cuidadores de menores de cinco anos como un componente principal y no secun-
en los lugares donde se hizo la intervendon, darlo, como fue el caso del presente estudio.
Y en ese camino tarnbien es importante de-
2. Por otra parte, no se pudo encontrar una co- sarrollar un indicador para medir el impacto
rrelacion significativa entre conocimientos y de las intervenciones realizadas en las comu-
practicas, excepto en el incremento de la va- nidades sobre la mortalidad del menor de cin-
cunaclon y el mantenimiento de lactancia ma- co alios. Este indicador podna denominarse
terna en nifios menores de seis meses con "porcentaje de mortalidad evitable", y para
diarrea, 10 que antes de la intervencion tenia que logre captar datos veridicos precisa de
bajos indicadores. un sistema bien establecido de vigilancia co-
munitaria de mortalidad.
3. EI dato anterior muestra la gran brecha que
separa a la teorfa transmitida a madres y cui- 6. EI estudio permitio, edemas, observar el desa-
dadores de las practicas que ellos pueden lIe- rrollo de las visitas domiciliaras y evaluar el des-
var adelante. De ahf que se hace necesario de- ernpeiio de los agentes comunitarios de salud,
sarrollar una estrategia orientada a cambiar su aceptadon por parte de las familias, etc. Ger-
conductas pasivas 0 a reforzar las inquietudes tamente, la estrategia, al mostrar su utllidad,
positivas para una autentica praxis en la aten- fue bien recibida par la mayor parte de las fa-
cion a las enfermedades prevalentes de la in- rnilias, Empero, no fue posible curnplir con la
fancia en mad res y cuidadores. Esta estrategia cantidad esperada de visitas domiciliares pro-
debe acornpafiar la apllcacion del componen- gramadas para cada ACS. Este tipo de metas
te comunitario de AIEPI y el trabajo del ACS. siempre resulta diflcil de alcanzar, induso bajo
situaciones controladas (hay que considerar las
4. Tarnbien se saco en daro que, pese a la inter- distancias que debe caminar un ACS para lIegar
vencion de los ACS, el porcentaje de desnu- a hogares dispersos, el tiempo que implica la
trkion leve y moderada en menores de cin- visita y que en cierta manera exige una dedica-
co ahos es bastante elevado en las areas de cion que no siempre se puede brindar); de ma-
intervenci6n y de control (contrastando los nera que es necesario realizar ajustes en asig-
datos del estudio con los de la Encuesta Na- nacion de farnilias con nii'ios menores de cinco
clonal de Demograffa y Salud 1998); asimis- ai'ios al ACS y considerar induso el desarrollo
rno, la desnutricion severa mantiene un alto de otras estrategias de apoyo, tales como re-
porcentaje de prevalencia. Yes que la inter- uniones programadas de grupos de mad res con
vendon no rnostro influencias favorables de nii'ios menores de dos alios. Con todo, empe-
los ACS para mejorar los indicadores nutricio- ra, el porcentaje de cobertura de los ACS consi-
nales en ninguna de las categorlas de la des- derados en el estudio fue aceptable.
nutrici6n y para lograr una relaci6n optima
entre peso y edad. Este hallazgo refuerza la 7. Otro elemento que se debe considerar -aun-
necesidad de mejorar el enfoque nutricional que el porcentaje de abandono de ACS no fue
del componente comunitario de AIEPI para elevado: 5610 cinco- es el desarrollo de polfti-
ACS empleado en este estudio. cas de incentivos no monetarios para motivar
y estimular la constancia en el trabajo de los
5. En cuanto a la mortalidad del menor de cin- ACS. Todavia no se ha dado lineamientos da-
co afios, ya se dijo que la informacion obte- ros al respecto, pero sl puede ser un punto de
nida mostr6 que, proporcionalmente, el nu- partida la experiencia que en este ambito tie-
mero de fallecidos durante la intervencion en nen las ONGs que trabajan en salud.
las comunidades fue notablemente menor
que el observado durante los tres meses an- 8. Para conduir, se debe apuntar que los instru-
teriores al establecimiento de la linea de base. mentos y metodologias desarrollados yaplica-
Sin embargo, es importante ratificar esta ob- dos durante el estudio para realizer diagnosticos
servaci6n mediante estudios complementa- de linea de base, seguimiento, monitoreo y eva- 28

luacion constituyen un importante aporte para elseguimiento de la intervenclon, Pueden ser adaptados y aplicados en diferentes arnbitos y hasta pueden ser actualizados considerando los progresivos avances de las intervenciones 0 la incorporacion de nuevas actividades.

9. La inclusion de la informacion obtenida, al menos en parte, en el Sistema Nacional de Informacion en Salud serfa un importante avance en el campo de las actividades comunitarias del sector salud.

10. Por eso, y pese a todas las dificultades arriba anotadas, se puede afirmar que la lntervencion en AIEPI comunitario mediante agentes comunitarios de salud en coordinacion con AIEPI clfnico mejora de manera significativa el conocimiento de la madre 0 cuidador del menor de cinco aries y genera practices relevantes para el cuidado de este menor, todo 10 cual agrega valor a la estrategia AIEPI.

8. Expansion

Va se dijo Ifneas arriba que con el despliegue del componente comunitario se refuerza el compo-

nente institucional de AIEPI, y ello es posible porque en las areas de aplicaclon se estudia el comportamiento de la poblacion que tiene acceso ffsico a centros de salud y de la que no tiene ese acceso ftsico.

Plan ha expandido la metodologfa de AIEPI comunitario a todas las comunidades del pafs donde trabaja (53 municipios), pero tarnbien ha generado una sana competencia con instituciones gubernamentales para ampliar la aplicaci6n de AIEPI comunitario a lugares donde no logra Ilegar. ASf, la estrategia AIEPI sigue siendo factor de desarrollo para las comunidades que se extienden en la extensa geografla boliviana.

Este libro, que sistematiza la pionera experiencia de la implernentaclon de AIEPI comunitario por parte de Plan, pretende sefialar los logros alcanzados: la disrninucion de enfermedades prevalentes de la infancia y de mortalidad infantil en nifios menores de cinco anos: pero tarnbien analiza las dificultades, los errores, los descubrimientos de ese proceso; en suma, las lecciones aprendidas por Plan en la implementaclon de AIEPI comunitario en su fase experimental para difundirlas en el desarrollo de la estrategia en Bolivia.

29

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1. Las areas de intervention

1.1. Logros

Para que la introduccion del componente comunitario demostrara su valor agregado tuvo que concurrir el esfuerzo de muchas personas, y entre estes destacan los agentes comunitarios de salud, su entrega y dedkaclon para difundir la metodologia. Con sus rotafolios y cuadernos de visita, algunos a pie, otros ayudados par una bicicleta lIegaban incluso a las casas mas alejadas para explicar practicas de cuidado y de nutricion, revisar el estado de salud de los nifios mas pequefios y referir enfermedades de cuidado al centro de salud mas cercano. Como en Santa Cruz, muchos ACS se involucraron tanto en su misi6n que inclusive se convirtieron en formadores de otros ACS. las madres vigilantes de las comunidades quechuas de Chuquisaca asumieron tarnbien la labor de apoyar en el control de crecimiento y de brindar consejerfa en lactancia y nutriclon, En Tarija, los ACS trabajaron mano a mana con el personal de salud, concienciando a las familias de las comunidades sobre la deteccion de sefiales de peligro y la necesidad de controlar la mortalidad en la zona. En La Paz, muchos ACS se enfrentaron a la desconfianza y displicencia de las familias y lograron revertirla en apoyo y confianza.

Por eso, esa implementaci6n tam bien se constituy6 en pionera adecuacion de la metodologia de AIEPI comunitario a las regiones geograficas ya las idiosincrasias regionales de Bolivia.

1.2. Dificultades que se enfrento

Entre los factores con los que se tenia que luchar -baskarnente la falta de informacion y desconocimiento sobre sefiales de peligro en las enfermedades infantiles-, habra uno que tenia que ver con la dificultad de una abrumadora cantidad de comunidades para acceder a atencion sanitaria en el puesto de salud mas cercano, que generalmente se encuentra a varies kilornetros de viaje a pie, porque las vlas de comunicaci6n y los medios de transporte no abundan en las comunidades alejadas. Por eso, para introducir AIEPI comunitario en las areas de intervencion, se torno en cuenta la concentraclon 0 dispersion de las comunidades y el sector de salud al que estas correspondlan, para asignar uno 0 varies agentes comunitarios de salud a determinada comunidad y para establecer el contacto y la coordinaci6n con el personal de los sectores de salud,

1.3. Definiciones

Sequn los terrninos usados en el Ministerio de Salud (vease organigrama), el sector incluye a la

33

poblacion de determinada area geografica. En esta area existen varias comunidades que tienen la cabertura de un centro de salud (atendido par un medico general mas una auxiliar de enfermeria) 0 de un puesto de salud (atendido por una auxiliar de enfermeria).

Organigrama del servicio de salud en la etapa de lrnplementaclen de AIEPI comunitario

Fuente: Ministerio de Salad 2001,

La comunidad es un conjunto de familias con o sin nlfios y nlfias menores de cinco afios. Las viviendas de una comunidad pueden ubicarse de manera dispersa 0 concentrada y de esa caracteristica se desprende que tengan la cobertura de uno 0 mas agentes comunitarios de salud. Sequn el disefio de la estrategia de AIEPI comunitario, en comunidades concentradas, por cada cincuenta familias (aproximadamente con veinticinco familias con nifios menores de cinco afios), se debe contar con un agente comunitario de salud. Sequn ese mismo criterio, en comunidades dispersas, por cada veinticinco familias (con aproximadamente doce familias con nlfios y nifias menores de cinco afios), se debe contar con un agente comunitario de salud.

2. La red primoria de solud

2.1. Dificultades que se enfrente

La dispersion de las comunidades agrava las dificultades, pues no solo obliga a largas caminatas del ACS sino que, en caso de que una enfermedad haya side referida a un centro de salud,

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obliga a largas caminatas, duras y sacrificadas a los cuidadores cargando al nino a nina enferma. Hubo notables diferencias, pero tam bien muchas similitudes entre las areas de intervenclon y las areas de control elegidas para la irnplernentacion de AIEPI. Las diferencias se encuentran, por ejemplo, en el nurnero de habitantes y centros de salud disponibles para la poblacion objeto del estudio. En todo caso, y como seriala la doctora Martha Mejia, de la Orqanizaclon Panamericana de la Salud (oPS), el sistema de salud boliviano, en general, esta apoyado en la red prima ria de atencion compuesta par puestos sanitarios y centros de salud y por ello es que mas del 90% de los centros sanitarios del pars esta conformado por establecimientos de primer nivel, donde la mayo ria abrumadora la forman postas sanitarias.

2.2. Logros

Esas postas sanitarias pueden ser consideradas como "enclaves de avanzada" para cualquier estrategia de salud si se asume que son las mas cercanas a las comunidades de difkil acceso y es el personal mas estable y que por ello genera mas confianza de las comunidades (las y los auxillares de enfermeria suelen trabajar durante aries en un mismo sitio y hacer un trabajo comunitario muy intense y muchas veces sacrificado). La mendon a este personal de salud es importante para poder evaluar la sinergia producida entre la intervencion comunitaria de AIEPI y su contraparte de AIEPI dinico. Con mayor 0 menor exito, en las cuatro regiones donde se hizo la lntervenclon, el personal de salud juga importante papel para determinar el valor agregado de la prueba piloto y prever los ajustes que se debla hacer en futuras intervenciones. La totalidad de este personal de salud fue capacitada por Plan Internacional en AIEPI dlnico; y luego de un diaqnostico de la capacidad resolutiva de los servicios de salud para la atencion de AIEPI y el inventario de los equipos y suministros de que se disponfa, se procedio a reforzar las cadenas de frio (refrigeradores donde se guarda las vacunas y termos dande estas se transportan), a dotar de equipos de oxiqenoterapia y accesorios, equipos para salas de in· ternacion y otros equipos baslcos de atencior al men or de cinco aries.

3. Los censos, la intervention

y ln perticipncion de 1a comunidad

Los censos realizados al principio y al final de la implernentacion de AIEPI comunitario otorgaron los datos mas importantes para poder evaluar resultados de la lntervencion,

3.1. Dificultades que se enfrento

Si bien en gran parte de las regiones estos censos se realizaron de la manera esperada, can encuestadores que hablaban quechua y ayrnara en el caso de Chuquisaca y La Paz, en el area de EI Torno se presento al principia cierta desconfianza de parte de la comunidad a los encuestadores. En el sector de Limoncito, en Santa Cruz, muchas familias no dieron a los encuestadores datos correctos sabre los nifios a simplemente ocultaron su existencia. Para solucionar esto, juga importantisimo rol el grado de confianza que tenfan las farnlllas con agentes comunitarios que trabajaban durante afios en las zonas y que exhortaron a brindar total cooperacion a los encuestadores.

En el altiplano, a la dificultad de la dispersion de las casas y las grandes distancias que debian cubrir los ACS se sumo, como ya se dijo, la desconfianza de muchos comunarios. Sequn la auxiliar Julia Yujra, del centro de salud de Ayo Ayo, y de la enfermera Maxima Zamora, del centro de salud de Patacamaya, la desconfianza por la labor de los ACS no se debra tanto a su desempefio como representantes de ONGs sino a la desconfianza en el sistema de salud, Esa desconfianza se patentizo, a decir de Maxima Zamora, en el area de control, Patacamaya, donde las mad res con niftos enfermos acudtan muy raramente al centro de salud. Zamora recuerda que a tal grado de desconfianza lIega el sistema de salud, que en el altiplano se prefiere acudir primero a los yatiris y curanderos, que no siempre manejan adecuadamente la medicina tradicional; solo si estes no log ran curar, acuden en ultima instancia a un centro de salud.

Para el coordinador de salud de la oficina de Plan en el altiplano, Ramiro Lopez, la desconfianza comunitaria en el sistema de salud tarnbien se debra a la mala admlnlstraclon de los

"Yo decfa que estaba bien que se haga el censo, pero con los de la comunidad tenia que ser, porque nosotros conocemos sabemos cuantos hijos y d6nde viven los vecinos. Durante el censo no encontraban, les daban otros datos y ha tenido que venir la tecnlca de Plan a ver que estaba pasando. Claro porque eran ajenos, la gente no les ha dado los datos completos de los nifios a los encuestadores. Adernas, la gente, como se iba, lIegaba; ha Ilegado harta gente de otro lado y tarnbien de los que viven adentro, en sus chacos que Ilegaban aquf 5610 por las vacunas. Nosotros sabfamos qulenes eran ellos, de d6nde eran, porque nosotros nos encarqabarnos de la vacunaci6n, y asl no se han podido escapar de la encuesta".

Primitiva Solar, ACS de Umoncito, Santa Cruz

municipios, que mediante la Ley de Descentralizacion Administrativa y la Ley de Participacion Popular se hicieron cargo de administrar fondos para equipar y proporcionar insumos a los centros de salud.

3.2. Logros

EI ACS Abdon Quispe, de 67 aries, con mucho tiempo de experiencia en su voluntariado de salud, explic6 que en su comunidad, Bajo Pomani, los ACS tuvieron que ser muy obcecados para lograr que las madres y las familias los recibieran en la visita domiciliaria, cambiaran sus actitudes negativas y aprendieran sabre senates de peligro, cuidados y nutricion de los nifios menores de cinco afios,

Alicia Calisaya, tecnka de salud de Plan en el altiplano, seriala que el ACS es quien conoce bien las casas y a las fa milia 5 de una comunidad y puede conducir a los personeros de salud alii donde hay nifios pequefios para vacunarlos 0 donde hay ninos enfermos para atenderlos.

4. La fuerza de las colectividades

4.1. Logros

Si bien el sistema de la atenclon de salud es pauperrirno en el area rural, como contraparte, las comunidades campesinas mantienen tradiciones de colectividad sobre las que el proyecto hizo hlncapie para propiciar el trabajo del los ACS y la respuesta de las comunidades: la colaboradon, la confianza, la inquietud par superar y encon-

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"AI principio habra desconfianza de la gente. Va despues, cuando ya vieron que nosotros hablarnos comprado cosas para Jlegar, tenfamos vitaminas, sulfato ferroso paracetamol, cotrimoxazol, y ya hallabarnos a los nlfios mal, con fiebre y yo les dejaba de acuerdo a 10 que nos daban y las mamas vieron que eso les cayo bien a ellos. Va tuvieron mas confianza y decfan 'sus tabletitas que bien Ie ha hecho a mi hijo'. Eso fue 10 que mas nos ayud6 a que la gente se anime ... ".

Primitiva Solar, ACS de Umoncito, Santa Cruz

trar una mejor calidad de vida fueron poderosos factores que generaron la respuesta de la poblaci6n meta del estudio.

Con su actuaci6n, aunque en principio y en algunos lugares generaban cierta desconfianza (en el altiplano, par ejemplo, debido al resquemor de los slndlcatos rurales sobre cualquier intervenci6n de las ONGs), los ACS bien pronto se ganaron la voluntad, la aceptaci6n y la cooperaci6n activa en la receptividad de las madres y cuidadores sobre los conocimientos sobre sefiales de peJigro y los cuidados basicos en nutricion y lactancia.

Yes que para validar la actuaclon de los ACS, se solicit6 a todas las comunidades de las areas de intervendon nombrar a personas que cumplieran can el perfil del disefio, 0 que las asambleas comunitarias dieran su voto de confianza a personas que ya trabajaban can el personal de los sectores de salud 0 para solicitar que esta instancia ratificara a los responsables populares de salud (los agentes comunitarios de salud del proyecto) que ya venfan apoyando en la zona. Esto ultimo sucedio en muchas comunidades de Tarija, Santa Cruz, Chuquisaca y La Paz, donde

Cuadro 4

Asignacion por comunidad, familias y menores de cinco alios a 105 ACS

RegiOn Comunidades ACS Asignacion Promedio de
asignacion a cada ACS
N' Por Familias Niiios Familia Ninos
comunidad
Santa Cruz 12 17 1.4 487 716 29 42
Tarija 10 23 2,3 165 244 8 11
Chuquisaca 22 67 3,0 935 1347 14 20
Altiplano 7 11 1,6 215 250 19 23
Total 51 118 2,3 1.802 2.557 15 22 36

se canto con agentes comunitarios de salud que ya tenfan experiencia en apoyo a proyectos de salud para sus comunidades. EI hecho de que los ACS fueran elegidos par la misma comunidad facilito, por ejemplo, que en las regiones de habla quechua de Chuquisaca y de habla ayrnara en el altiplano pacefio se lograra transmitir y hacer entender la metodologfa de AIEPI comunitario a madres campesinas con poco conacimiento del castellano y bajfsimo nivel de alfabetlzaclon.

Por eso, en contra parte y como retroalimentacion, Plan no solo reforzo su capacltacion sino procure ajustar el seguimiento y capacitaci6n a los ACS activos.

4.2. Dificultades que se enfrent6

La cantidad de visitas domiciliarias logradas en las cuatro regiones refieja, de alguna manera, las dificultades de desplazamiento, la recepcion de las familias y el tiempo que ten fan libre los agentes comunitarios para curnpllr su misi6n. No fue ajeno a los ACS el problema migratorio, la interrupcion, temporal las mas de las veces, de su trabajo por razones de trabajo a de estudio.

4.3. Las necesidades de los ACS

Aunque en el perfil sefialado para la seleccion de ACS se procura que sea una persona que viva y trabaje en la comunidad (vease capitulo I), esto no garantiza que en algun momento se yea obligada a migrar. lncluso, se sefialo que solicitarle dedicacion al trabajo por dos sfios a una apersona, por mas voluntariosa que sea, tenfa el riesgo de abandono (vease cuadro 4).

En cuanto a la calidad y slsternatizacion en la atenclon, el promedio nacional de atenclon correcta de los agentes comunitarios de salud a nirios y nifias menores de cinco aiios fue de 80%. En Santa Cruz y La Paz se loqro un 71 %, en Chuquisaca un 79% y en Tarija un 94%.

La salida de los ACS de la intervencion no se considera como abandono, sino como un cambio Y ello porque el ACS bien ha side designado por la comunidad 0 bien goza de la aceptaci6n de esta. Ese mecanismo de control genera que la comu-

nidad se preocupe por buscar un sustituto. Si bien es un riesgo siempre latente la migraci6n, es un factor que se puede prevenir con el control comunitario y hasta con el propio ACS que se encarga de preparar a un sustituto.

En el altiplano yen Chuquisaca se detecto rnayorfa de varones, pero en Tarija y Santa Cruz abundaban las mujeres. "En algunas regiones del altiplano prevalece la inequidad de qenero en el sentido de que las responsabilidades estan asignadas a los varones mas que a las mujeres, que ellos pueden y saben mas", sefiala al respecto Ramiro Lopez, coordinador de salud de Plan en el altiplano. "Ellos disponen de mas tiempo, no tienen que cuidar a los hijos y cocinar; adernas, otra cosa que ha influido es que saber leer y escribir. En las comunidades, los varones ganan en cuanto a lectoescritura a las mujeres. Para los RPS eso era un requisito: que sepan leer y escribir", sefiala Irma Quispe, de la oficina de Plan en Sucre.

SI bien es necesario que existan recomendaciones generales sobre modalidades de asiqnacion de families al ACS sequn la concentraci6n 0 dispersion de familias en las areas, es necesario evaluar la aslqnaclon de acuerdo a la realidad local, las caracterfsticas qeoqraficas, la real disponibilidad de tiempo del ACS, la posibilidad de que reciba apoyo adicional, mediante reuniones grupales u otras modalidades, para garantizar una cobertura de visitas que se acerque a1100% de nifios menores de cinco afios existentes en una comunidad.

Por otro lado, los instrumentos empleados para el seguimiento y monitoreo al trabajo de los ACS deben ser aplicados con adaptaciones locales, tomando en cuenta que en areas del altiplano 0 de los valles la cornunicadon se establece en idioma ayrnara 0 quechua.

Es necesario que existan, pues, polfticas racionales de incentivo al trabajo del ACS que rne]oren su permanencia.

4.4. La entrega de los ACS

En el altiplano, debido a las caracterfstica arriba sefialadas, ocurri6, como sefialo el ACS

"A mf me eligieron las bases en una reuni6n general para que trabaje como promotor de sa Iud ... Hacfamos visitas, pero hace cuatro meses que no hacemos visitar porque yo viajo, salgo de la comunidad, porque no hemos tenido producci6n; tengo familia. A veces nos vamos semanas, meses, a trabajar fuera de de aquf. Recien estoyvolviendo ... Ya estoy como cinco aries de responsable de salud, antes del proyecto de Pian ... En las capacitaciones nos conocemos con los otros RPS ya veces ellos dicen que no hay coordinaci6n porque falta apoyo del dirigente; asf hablan.

Nosotros dirfamos que educaci6n y salud tiene que funcionar junto, si no hay educaci6n, no hay salud y ambos tienen que trabajar en forma coordinada. Pero es diffcil mejorar; el dirigente no apoya; 0 si el dirigente apoya, como cada afio se 10 cambia, otra vez hay un baj6n. No es general esto, es sola mente en algunas comunidades".

Marcelo Limachi, ACS de Puca Puca, Chuquisaca

Abdon Quispe, que en un principio las familias no valoraban el trabajo voluntario que hace la gente de una misma comunidad. Los ACS en AIEPI comunitario no reciben paga alguna y, en contraste, la cantidad de fa milia 5 que se les asigna para su visits domiciliaria les exige mucho trabajo y esfuerzo. De ese modo es que a menudo los ACS sacan tiempo de otras actividades para realizar bien su trabajo, y 5610 cuando no pueden seguir adelante, 10 abandonan. Se desmotivan si a sus esfuerzos no se afiade la gratitud de las familias. En la comunidad de Bajo Pomani, Abdon Quispe recorrfa grandes distancias a pie 0 en bicideta procurando no fallar a las visitas bimestrales a las familias asignadas. Decenas de agentes comunitarios, hombres y mujeres, con la misma entrega de Quispe, 10- graron con un trabajo comprometido, generar los resultados de AIEPI comunitario en su fase experimental en esa zona.

En Sucre, las tecnicas en salud de la oficina de Plan sefialaron acertadamente que los ACS tienen familia y necesitan comer y que con la asignacion de muchas familias para las visitas domiciliarias se les pone, en cierto modo, en conflicto.

EI ACS Marcelo Limachi, de la comunidad de Puca Puca, cuando viajaba en pos de trabajo a la zafra 0 a comercializar sus productos agrfcolas ala ciudad encargaba su labor a sus familiares, su esposa e hijos que para el efecto sablan manejar muy bien los materiales de AIEPI comunitario.

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"La comunidad, como siempre, dice que va porque no tiene nada que hacer. Pero no habia nadie mas que 10 hiciera, Pero poco a poco las familias se dieron cuenta y he visto que me buscan para ampollas, sueros y aun 10 siguen haciendo. No todas las madres, de unas veinte, veinticinco, iban a reuniones; unas ocho a diez, mas 0 men os. Despues ya empezaron a tener mas confianza, mas importanda Ie iban dando. Despues, a veces, cuando sus hijos estaban un poquito resfriados venfan a la casa por pastillas, sobres de rehidrataci6n cuando tenia diarrea y resfrfo. Yo vivfa lejos y ten fa que cruzar el cerro, pero decfa 'tal dla voy a lr a su casa', y me esperaban".

Delina Estrada, ACS de Monte Cercado, Tarija

En el area de EI Torno, en Santa Cruz, abundaron ejemplos de entrega como el de Primitiva Solar, quien se hizo cargo de la visita domiciliaria a 210 nifios menores de cinco anos en la comunidad de Umoncito debido a que el ACS que la acornpafiaba tuvo que retirarse par cuestiones de trabajo. Otros ACS, botiquines en mano, ingresaban constantemente a las comunidades alejadas del camino y se ocupaban no solo de controlar sino, cuando hacian referencias, de acompafiar a los menores enfermos y sus familiares hasta los centros de salud, 0 de procurar que funcionarios de salud lIegaran hasta las viviendas.

En EI Torno se orqanizo una cornlsion de compras liderada por mujeres que no eran vecinas de esta poblacion pero que estaban interesadas en que todo el municipio se beneficiara del proyecto. Su mision era adquirir y administrar los insumos con que se dote a las pastas sanitarias ya los ACS (botiqufn) y materiales utilizados para las capacitaciones y practices de nutricion.

En ese sentido, hasta la entrega de bicicletas par parte del municipio para que los ACS se rnovllizaran mas facilrnente denote el interes de todos los actores sociales en que el proyecto diera frutos.

Tarnbien los ACS cruce nos, en coordinaclon con el personal de salud y el cornite de implementaclon del proyecto (conformado par una consultora de Plan y mujeres llderes de la comunidad), incidieron en practices de nutricion donde se explicaba como iniciar la alimentaci6n con ninos de seis meses y se incentivaba a la lactancia prolongada hasta los dos afios.

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En Tarija, la labor de los ACS loqro sensibilizar al personal de salud, basicarnente a las auxiliares que estaban mas en contacto y que eran la referencia inmediata de los casas de enfermedad. Sequn una evaluaci6n del oficial mayor de San Lorenzo, Abel Figueroa, y sequn la evaluacion de tecnicos de Plan, el personal de salud de las postas akanzo un grado tal de sensibilizacion en el proceso de intervencion que, motivado por las inquietudes y demanda de la comunidad y del promotor, se desplazaba tarnbien en visitas mensuales a las comunidades y organizaba practices nutricionales y ferias de salud. Inclusive, si referfan alqun nino enfermo a un centro de segundo 0 tercer nivel ecornpartaban al paciente y se aseguraban que se Ie procurara correcta atencion.

Es anecdotico que en un CAl de sector realizado en la comunidad de Sella, la auxiliar del sector se mostrara sorprendida por la crecida cantidad de casos atendidos de diarrea, resfrios y otras enfermedades. AIIf, el ACS hizo notar que si esos datos eran altos no era porque las enfermedades heblan aumentado sino porque ya se las controlaba y se las conocfan.

La ACS Deliria Estrada dedico varios meses de su vida a las visitas domiciliarias, a controlar a los nines y a brindar consejerfa a mad res y cuidadores sobre sefiales de peligro, lactancia y nutricion. Cuando tuvo necesidad, por razones familiares, de apartarse del proyecto, procuro dejar bien capacitada a una persona que Ie torno la posta.

4.5. Madres vigilantes de Chuquisaca

En las comunidades de Tarabuco, en Chuquisaca, un valioso aporte al proyecto fue la labor de las madres vigilantes, un recurso humano que en las comunidades rurales venia actuando desde el establecimiento de los clubes de madres, por una parte, y desde el fortalecimiento de las centrales sindicales, por otra. Cada comunidad desiqno cinco madres vigilantes que, tratandose de la intervencion de ACS, se ocuparon de la parte de asesoramiento y control de nutrici6n, de lactancia y vacunas.

Sequn relatan Aurora Gutierrez, Esther Poquechoque e Irma Quispe, tecnicas en salud de la

oficina de Plan en Sucre, la inquietud por conocer las sefiales de peligros en las comunidades de intervencion provenfa no solo de las mujeres, sino tarnbien de las abuelas. Y ello tarnbien se reflejaba en las reuniones de las comunidades, donde los ACS compartfan sus conocimientos con las madre vigilantes y hasta en los CAl de sector (que solfan reunir entre tres a cuatro comunidades) se podia observar una ernulacion de conocimientos y avances de cad a comunidad.

S. Areas geograficas de intervention

5.1. Altiplano pace no

Las comunidades altiplanicas estan signadas por la presencia poderosa de la cultura ayrnara, que se manifiesta en su orqanizacion comunitaria, en su lengua, su vestimenta y en la forma de relacionarse e interpretar el mundo. En la historia boliviana, es persistente la exclusion de las comunidades ayrnaras por parte de los blancomestizos, 10 que se patentiza en el olvido de las poblaciones que se extienden en la inmensa altipampa, en su po breza, en su carencia de servicios basicos, en su inseguridad alimentaria y en una actitud de desconfianza y cuidado respecto de intervenciones externas.

EI area elegida para la intervenclon de AIEPI comunitario (siete comunidades del municipio de Ayo Ayo y siete comunidades del municipio de Patacamaya) corresponde al distrito de salud Aroma Villarroel y tiene a su favor haber side el primer distrito donde se apllco la estrategia AIEPI (en su componente dinico e institucional) en 1996. Ese fue el factor determinante para se eligiera introducir allf el componente comunitario de AIEPt

Par esa epoca, aproximadamente, el municipio de Ayo Ayo ernpezo ya a manifestar problemas administrativos, que se tradujeron en repetidos congelamiento de sus cuentas de coparticipacion popular. No se cumplia can las asignaciones para el seguro basico de salud y su centro de salud carecfa de insumos y medicamentos, de modo que se via obligado a cubrir los medicamentos, que supuestamente eran gratuitos, con recursos propios, manejando un fonda rotatorio de medicamentos.

"Todas las madres vigilantes tenemos nuestros cargos: unas pesan, otras desvisten a los nirios, les sacan sus ropltas, otras anotan con las banderitas y los mufiequltos, La banderera pone un rnufiequito que representa al nino y Ie pone la bandera roja si baja de peso, la amarilla si se estanca, verde si ha progresado. Todas las madres se esfuerzan para que su hijo este con la bandera verde.

Una madre vigilante dice como se va a alimentar a los nifios, como va a dar vitaminas, cuantas cucharas tiene que comer. La madre vigilante consejera aconseja a las madres de los nfios que menos pesan.

De esta comunidad, algunas madres se van a Santa Cruz, a la Argentina; solo esas no vienen ... Y vienen papas, abuelos y otros familiares. Elias dicen: 'haqannos participar, llarnennos a las reuniones para que sepamos como va la organizaci6n, para colaborar. Asf trabajamos de mutuo acuerdo, no podemos estar aislados unos de otros' ... Cuando hay reuni6n de la comunidad, tarnblen nos delegan para informar ala asamblea sobre el trabajo de las madres vigilantes y sobre la salud de los nifios".

Basilia Pacha Copa. madre vigilante de Puce Puce, Chuquisaca

Ahf ernpezo la desconfianza de los comunarios respecto de los planes de salud. Porque si bien se hacfa promocion del segura baslco gratuito, se cobraba por los medicamentos debido a las razones arriba expuestas.

En Patacamaya ocurrio algo parecido merced a los muchos cam bios en los gobiernos municipales propiciados por la vigencia de la "censura constructiva". Sequn se refiere en la red de saIud, hubo un administrador que realiz6 una serie de atropellos, desfalcos y retiro de fondos del seguro basico de salud en ocho centros, entre ellos Patacamaya.

Ayo Ayo se ubica en la provincia Aroma, que tiene a su vez siete municipios. Sus habitantes son agricultores y ganaderos en su mayorfa, aunque tarnblen hay comerciantes ubicados en las poblaciones intermedias. Muy pocas comunidades se benefician con sistemas de microrriego que les permita el cultivo de legumbres y hortalizas, ademas de la papa que se cultiva a secano. La dieta basica de una familia altiplanica esta compuesta par papa, chufio, tunta y charque, a veces mas por chufio que par otra cosa; tambien se consume haba y harina de cebada que se utiliza para preparar lawa. Hay zonas donde tarnbien se consume quinua, un cereal de gran

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"51 tlenen agua, no da como para bai'iarse, sino 5610 para alimentarse. Por eso se recomienda al personal de salud y a las enfermeras no exigir a la persona del campo que se bane todos los dias. Sabe Oios si tiene agua y hay que ver can que medias vive antes de juzgar".

Maxima Zamora, enfermera de la red de salud Aroma Villarroel

riqueza alimenticia; y si hay microrriego, se cultiva alfalfa, forraje destin ado al ganado lechero, cuya leche se vende.

Es una zona de gran erniqracion temporal. Los varones y mujeres jovenes suelen marcharse, en epoca de cosecha de cafe y coca, a los Yungas, 0 a las siembras y cosechas de Santa Cruz, y en otras epocas del ario a las maquiladoras de Argentina y Brasil, de donde suelen regresar con tuberculosis por las condiciones de trabajo en extrema humedad y promiscuidad, sequn refieren person eros de la red de salud Aroma VilIarroel. Sequn esa misma fuente, aproximadamente un 30% de la poblaclon dispone de sistemas de agua, que no es potable. EI restante 70% pervive con pozos cuya agua comparte con el ganado.

La escasez de agua, sobre todo de agua limpia, genera no solamente diarreas sino enfermedades de la piel por hongos y parasitos transmitidos por los animales; y el frio extremo en la altiplanicie se ensafia en los menores descalzos y mal abrigados provocandoles resfrfos que suelen degenerar, por falta de cuidado, en infecciones respiratorias agudas.

Las siete comunidades de intervendon del altiplano estaban habitadas por 4.207 personas y solo un centro de referencia en la poblacion de Ayo Ayo donde habfa un medico general, una enfermera y dos auxiliares de enfermerfa. Las siete comunidades de Patacamaya estaban habitadas, en contraste, por 2.197 personas, para las cuales el centro de salud tenfa disponibles dos medicos, una enfermera y cuatro auxiliares de enfermerfa.

5.2. Valle alto de Chuquisaca

En el norte del departamento de Chuquisaca, en 10 que geograficamente se denomina valle alto 0 region subandina, aproximadamente a 2.800 metros sobre el nivel del mar, se ex-

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tienden las extensas pampas de Tarabuco y Yarnparaez. En elias desarrollan su vida comunidades de habla quechua: los tarabuco y los yampara. Reconocidos por su arte textil y por los magnfficos trajes ceremoniales, utilizados sobre todo en el pujllay (carnaval) que se celebra en marzo, los tarabuquefios han organizado su vida alrededor de las actividades agricolas y pecuarias (ganado vacuno, ovino, porcino y caprino en escasa proporcion, y tarnbien avicultural. En esta zona, poco alejada de la ciudad de Sucre (Ia poblacion de Tarabuco dista a sesenta kil6metros de la capital; la de Yarnparaez, a 45 kilometres), hasta hace unos veinte afios aproximadamente se producfa y se lograba comercializar importantes cantidades de trigo, cebada y papa; pero estos productos fueron mermando en su produccion no 5610 por el rigor del clima (prolongadas sequfas generadas por el fenorneno de EI Nino), sino por los deficientes caminos para conectar con los mercados de la ciudad y los pueblos y tam bien por la proliferaci6n de alimentos donados en la decada de 1970 y la subvenci6n de harina importada para el consumo de las ciudades. De este modo, los cultivos, dependientes del riego a secane, fueron mermando su producci6n. Para sostener el cultivo de papa se recurri6 a abonos qufmicos, 10 que a su vez genera que la tierra se empobrezca 0 "se enferme", como sefialan los campesinos del lugar. Asf las cosas, los tarabuquefios sobreviven en condiciones extremas y con poca seguridad alimentaria, deficiente acceso a servicios basicos, deficiente educacion escolar y diffcil acceso a servicios de salud.

Su area de intervenci6n tenia 7.878 personas repartidas en veintid6s comunidades, con sets

La tasa de analfabetismo en Chuquisaca alcanza al 27% de la poblaci6n. E135% de mujeres es analfabeto frente a118% de hombres. En el area rural, el analfabetismo en las mujeres alcanza al 53%. En todos los casos existe una diferencia marcada entre hombres y mujeres; estes presentan porcentajes mas elevados. Sin embargo, esa brecha va disminuyendo en la gente joven.

Fuente: Roxana Dul6n: Conetruyenoo t« equidad, La Paz, PADEP(GTZ, 2004.

postas sanitarias atendidas cada una por una auxiliar de enfermerfa y el hospital de la poblaci6n de Tarabuco con cuatro medicos, tres enfermeras y una auxiliar de enfermerfa; el area de control tenia 7.140 habitantes, repartidos en veinticuatro comunidades con nueve sectores de salud, incluido el centro de salud de la poblaci6n de Yarnparaez (con tres medicos y dos enfermeras).

5.3. Region subtropical de Santa Cruz

Santa Cruz es desde la decada del cincuenta, pero particularmente desde el auge agroexportador de los arios ochenta, punto de Ilegada de las migraciones internas. Ostenta el primer lugar en Bolivia (0,68) en crecimiento del fndice de desarrollo humano'' debido ala paulatina y creciente complejidad de su aparato productivo que ha tornado a la economfa crucefia en la mas competitiva del pals, De ese modo, el departamento de Santa Cruz se ha convertido en punto de lIegada de importantes cantidades de inrnlqracion interna, particularmente de las zonas mas pobres de los valles y el altiplano y del propio departamento, 10 que a su vez ha generado un crecimiento demografico del orden del 4%.

Sequn el informe del PNUD, hay tres zonas de desarrollo humano que siguen el patron crucefio de ocupaclon territorial: la ciudad capital, como "centro de operaciones" de la dlnarnica exportadora agroindustrial e hidrocarburffera, con un nivel de desarrollo humano medio-alto. Luego estan las zonas de produccion, de transformacion, de apoyo logfstico comercial y de transporte que articulan la ciudad de Santa Cruz con su hinterland productor y con los mercados andinos, con un nivel de desarrollo humano medio, (las provincias de la subregion integrada y del eje exportador Santa Cruz-Puerto Suarez). Finalmente, estan las regiones predominantemente rurales y agrfcolas de los valles y el Chaco crucefio que junto a los municipios misionales e indfgenas de la Chiquitania presentan rezagos de gran importancia en materia de desarrollo humano.

"La mayorfa de nosotros no sabe ni leer ni escribir. De cada diez personas 5610 dos saben escribir un poco su nombre; todas las madres vigilantes no saben porque sus padres no les han puesto a la escuela. Pero wando hay capacitaciones aumenta nuestro conocimiento, se aumenta nuestro entendimiento; yo estoy contenta de esto, con eso vemos mejor las cosas.

Cuando el Plan nos pregunta mas sobre nuestro trabajo, sobre nuestra capacitacion, pudiendo y sin poder tenemos que explicar, porque eso nos ayuda a avanzar. As! funciona mas nuestra cabeza yayudamos a nuestra comunidad con 10 que vamos aprendiendo. Yo se poco nornas leer pero con las capacitaciones avanzo mas".

Basilia Pacha Copa. madre vigilante de Puce Puca, Chuquisaca

Las comunidades elegidas para la intervenci6n de AIEPI comunitario se ubican dentro de la tercera categorfa. EI municipio de EI Torno es la cuarta seccion municipal de la provincia Andres Ibanez y esta ubicado a 32 kilometres al oeste de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, tiene una poblacion aproximada de 34 mil habitantes, de los cuales el 27% esta concentrado en la localidad de EI Torno. Su ciima va de templado a calido y conforman su fisiograffa colinas cubiertas de veqetacion tropical; atraviesa su territorio el rfo Piraf. Los habitantes se dedican sobre todo a la actividad agricola cultivando cereales, tuberculos, hortalizas, leguminosas y frutas. En la poblacion de EI Torno se realiza una feria semanal donde se suele comercializar estes productos, EI idioma generalizado en la poblacion es el castellano, pero los inmigrantes hablan tambien quechua y arnara en pequefia proporcion, Este municipio es parte de una red de poblaciones intermedias donde se ubica la mana de obra que con su trabajo ha generado transformaciones profundas en la economfa agropecuaria. EI desarrollo de este departamento se encuentra, pues, fntimamente ligado a la rnlqraclon interne," particularmente de gente entre 15 y 29 afios.

EI area de control, Cabezas, a 120 kilometres hacia el sur de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, es mas bien una region de clima seco y calido, que se podrfa clasificar como region chaquena. En sus comunidades, castigadas por

8 PNUD Bolivia: Informe de deserrouo humano en Santa Cruz 2004, La Paz, PNUD, 2004. 9 PNUD, Opt cit.

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"Gente originaria de aqui, habra veinte por ciento: la mayoria lIega de afuera, de otros departamentos, hay nifios de venida, que reclen estan lIegando.

No hay camino asfaltado a las comunidades, cuando lIueve es diffcil que se pueda ingresar, es diffcil Ilegar a la posta sanitaria. Pero en las comunidades hay mucha gente que no sabe leer nl escribir, La mayorfa tiene de siete a ocho hijos y siempre tiene chiquititos. Y comen a 10 que hay. La carne es diffcil comer en el campo, si matan una gallina tienen su carne, de 10 que siembran papa, mafz, yuca, huevitos los que tienen gallinas. Algunos tienen leche pera no toman porque venden".

Marina Rojas. ACS de Puerto Rico, Santa Cruz.

el rigor dirnatico (sequla y calor) no abundan los centros de salud, aunque Plan se ha movilizado por implementar los centros de referencia ubicados en la carretera que pasa por el municipio de Cabezas y las comunidades aledafias.

EI area de intervendon tenia una poblaclon de 4.708 personas repartidas en doce comunidades para cuya atencion habra dos postas san itarias atendidas cada una por una auxiliar de enfermerfa. Su area de control tenia 4.170 personas repartidas en trece comunidades y para atenderlas habra dos postas sanitarias con sendas auxiliares de enfermeria.

5.4. EI valle chapaco

La geograffa que rodea a los municipios de San Lorenzo y Uriondo se compone en general de valles caudos donde la mayorfa de la poblacion se dedica a la agricultura, a la crianza de ganado caprino, porcino y ovino y vacuno en menor cantidad, y al comercio de sus produdos en las poblaciones intermedias yen la ciudad de Tarija. La dieta basica de las familias campesinas esta constituida por maiz, papa, trigo, oca, amaranto, ocasionalmente legumbres y verduras. En la zona de Concepcion se cultiva uva y se fabrica vinos y singanis.

Si se compara con el altiplano y el valle alto chuquisaquefio, la dieta del valle tarijefio es mucho mas variada y el rigor dimatico es menor. Estos factores inciden en que Tarija tenga las tasas mas bajas de mortalidad infantil de las cuatro regiones elegidas para la irnplementacion del componente comunitario de AIEPI.

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Pero la creciente depauperacion de la tierra, casada con la escasez de Iluvias y la erosion de los suelos, influye negativamente en la seguridad alimentaria, basada sobre tcdo en el autoabastecimiento. A ello anadase el minifundio y quedaran completas las condiciones de pobreza en que deben subsistir las comunidades campesinas de la zona. Debido a la rnlqracion, entre junio a noviembre de cada afio hay zonas donde solo quedan las mujeres para realizar trabajos en el campo 0 alguna actividad comunitaria. Generalmente, esto ocurre en sitios donde la actividad productiva no es muy buena y donde los hombres deben buscar trabajo en las zafras de Bermejo 0 en la Argentina.

En la oficina de Plan en Tarija se considera ademas que la pasividad de la gente se pod ria considerar una caracteristica idiosincrasica de la zona. Esa pasividad, sefiala el coordinador de salud, Eduardo Rueda, permite la persistencia de condiciones de pobreza que se podrian abordar de manera mas incisiva si acaso existiera mayor presion y control social.

Por otro lado, solo recientemente se esta implementando programas en las comunidades para dotarlas de sistemas de agua. Tarnbien hay comunidades que ya cuentan con ese sistema -pero no de agua potable- donde 105 nirios presentan enfermedades de la piel, en los oldos, en los ojos, debido a la falta de higiene, que esta directamente ligada a la cantidad de agua que se dispone para el aseo. En general, el agua sigue siendo el liquido mas necesitado; muy escaso en epoca de sequfa, solo en temporadas de lluvia anega las quebradas 0 los rios.

En cuanto a accesibilidad, en general los caminos suelen ser muy malos y solo aquellas vias que unen a 105 municipios principales estan satisfactoriamente limpias y ripiadas.

En Tarija, en una rnultiplicadon sui qeneris de areas de control y de intervencicn, se divldio las comunidades de dos municipios para hacer intervencion y control a la vez (San Lorenzo y Uriondo). En Chocloca y Sella Cercado, areas de intervencion, habfa dos postas sanitarias atendidas por sendas auxiliares de enfermeria para una poblacion de 3.409 personas repartidas en

diez comunidades. En Colon Sud y Canasmoro, areas de intervencion, habfa 3.541 personas repartidas en once comunidades y tenfan para su atencion una posta sanitaria (Colon Sud) y un centro de salud (Canasmoro) con dos auxiliares de enfermerfa y un medico.

6. Resultados de ln evaluation

6.1. Factores de incidencia en la mortalidad infantil

En los censos y durante todo el proceso de intervencion, un dato importante para comprobar la hipotesls del estudio era los fallecimientos de los nifios menores de cinco arios en las comunidades de intervenciOn. Estos datos, como se dijo, se obtuvieron en los censos pero tarnbien se lograron merced al desarrollo de la viqilancla comunitaria prevista en el dlsefio. Para ello se capaclto a los agentes comunitarios de salud y tambien se recurrio a agentes comunitarios en areas de control para identificar y notificar la muerte de nifios o nifias menores de cinco afios,

6.2. Vigilancia de mortalidad infantil

En general, se puede decir que se despleqo una buena red de informantes, pero se detecto temor en las families para conceder entrevistas 0, en las entrevistas, para responder a los cuestionarios de mortalidad que les aplicaban los ACS de su comunidad.

En este sentido, en ninguna de las areas se loqro entrevistar a la totalidad de familiares (madre 0 cuidador) de los nifios cuyo fallecimiento fue registrado. En Chuquisaca, de catorce fallecimientos, se logro aplicar la encuesta para un posterior panel de anallsis a solo cuatro familia res.

En La Paz, se entrevisto a diez familiares de quince fallecidos, y solo nueve casas fueron analizados en panel. En Santa Cruz, se logro Ilegar a seis familiares de nueve fallecidos para su correspondiente panel de analisis. En Tarija, se Ilego solo a un familiar de dos fallecidos.

Esto demuestra 10 dificultoso que era poder entrevistar a los familiares. Aurora Gutierrez, coor-

"Hay algunas mad res que no entienden siempre 10 que se les enseria, para esas todo sigue igual, no 10 hacen bien. Pero para las que entienden y tienen voluntad, ha cambiado rnucho. Va no mueren mucho los nifios; algunitos ya nacen desnutridos y esitos se mueren. De acuerdo a 10 que veo, el AIEPI esta atajando la muerte de los ninos; aun de esas madres que no quieren entender mucho y son desobedientes estan bien nornas sus hijitos".

Marcelo Limachi, ACS de Puce Puce, Chuquisaca.

dinadora de salud de la oficina de Plan en Sucre, sefiala como explicaci6n que cuando ocurre una muerte 10 que se aplica es toda una auditorfa medica, pues se pregunta, par ejemplo, que paso tres dlas antes de que haya fallecido el nino, donde fue, que sfntomas presentaba. La resistencia a la entrevista se explica, entonces, por el temor de las familias a que se las culpabilice. Mediante la orqanizaclon de la red de informantes se procure explicar que el prop6sito de las entrevistas era saber d6nde se habfa fallado en atenci6n adecuada del nino y corregir esa falla. En los paneles de anal isis se discutfa sobre esas fallas y se precisaba las causas de las muertes haciendo tarnbien un seguimiento en 105 centros de salud, recopilando la historia dlnica, si acaso el nino habra fallecido en lnternadon 0 habra pasado por alll, Todos estos datos alimentaron la informaci6n sobre causas de muerte y edades y sexo de los fallecidos.

En La Paz, sequn refieren tecnicos de la aficina de Plan en altiplano, hacia la epoca en que se empez6 a ejecutar la lntervencion, la mortalidad infantil se justificaba de manera harte cruel por parte de 105 familia res: "si tiene que morirse, se rnorlra nornas, sera porque es debil". Pera si bien las condiciones de desarrollo de 105 servicios de salud han sido poco edificantes-el caso de Ayo Ayo, por ejemplo-, la disrninucion de la mortalidad infantil con la intervencion de AIEPI comunitario contribuye a hacer pensar que ese razonamiento no era ldioslncrasico sino 5610 de reslqnacion ante una realidad muy cruel, pero que esta cambiando.

Serfa de mucha utilidad desarrollar y validar el indicador de "muerte evitable" para medir la reduccion de la mortalidad en menores de cin-

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co afios determinando tarnbien el porcentaje de niiios menores de cinco afios fallecidas par causas evitables, sobre todo en nirios de las comunidades intervenidas. Se puede monitorear a este indicador de manera continua 0 se 10 puede medir transversal mente en, al menos, dos momentos (al inicio y al finalla intervenci6n) 0, en caso de que no se consigne un tiempo final, medirlo cad a afto.

6.3. La lactancia y la nutricien

En la adaptacion de los materiales genericos de AIEPI comunitario no se presto mucha atenci6n a 105 contenidos orientados ala mejora del estado nutricional de los nifios, en especial a menores de dos afios. Por ello se sugiri6 que en una nueva version se precise las intervenciones nutricionales que se deben realizar cuando se detecte un problema de crecimiento; y ello implica que la deteccion de los problemas nutricionales debe ser precoz y sensible."

Uno de los logros mas notables de la intervencion de los ACS en todos los municipios se comprobe en el aumento de los nlrios que completaron todo su esquema de vacunas;" pero con el control de su peso y su crecimiento se comprob6 que una de las partes debiles de la intervencion era la consejerla en nutrici6n y lactancia prolongada en todas las zonas, 10 que incidfa en niveles de desnutrici6n.

Esta debilidad ya se pudo apreciar en los datos de la encuesta de la linea de base y se hizo muy diffcil remontarla en la intervenci6n, pues tiene mucho que ver con las condiciones economicas de subsistencia y la poca informacion y recursos para procurarse una mejor alirnentacion en las comunidades campesinas. En general, todas las madres reconocieron que la leche materna es el alimento exclusivo de los nifios menores de seis meses pero se detecto muchos casos en que la lactancia era suspend ida pasada esa edad.

Cierto es que la desnutrici6n, en los indicadores sabre mortalidad infantil, no se toma como fac-

tor causante de muerte, pero es la desnutricion la que genera diarreas y permite que se presenten otras enfermedades oportunistas, como bien indican los tecnlcos de salud de las oficinas de Plan.

Hay muchas explicaciones para que no se prolongue la lactancia materna en las comunidades, y practicarnente todas tienen que ver con las condiciones de pobreza y desirformacion de las madres: bien porque se embarazaron rapldarnente y tienen que suspender la lactancia; bien porque tienen que salir a trabajar; 0 bien porque son VICtimas de mitos y supersticiones, como estos que cuenta como anecdota el personal de salud de la oficina de Plan en Tarija: cuando la madre se asusta no debe dar "Ieche asustada"; cuando la madre se expone mucho al sol, debe suspender la lecher porque es "Ieche calentada"; cuando la madre se resfrta, debe suspender la leche.

En el altiplano, Julia Yujra y Maxima Zamora refirieron supersticiones parecidas por las que las madres desinformadas explican la aparici6n de una diarrea; por ejemplo cuando la criatura esta larphada (asustada) por un familiar que rnurlo en casa y respira ese aire, Ie da diarrea. A tanto Ilega la desinforrnacion que muchas familias de las comunidades de Patacamaya -segOn refiere la enfermera Maxima Zamora-, al acudir al centro de salud, pedfan un medicamento que pare la diarrea de los nifios y no sabtan que en ese proceso 10 importante es rehid rata r ala criatura que esta perdiendo Ifquidos rapldamente.

Cierto es que la labor de los ACS, su orientaclon y consejerfa, fue muy importante para distinguir

"En una de las comunidades encontramos un nino de un ano y medio. En un btdon de alcohol con un agujero en la tapa tenia una manguerita para chupar, yen una mana tenia un pan y en la botella agua. Tomaba y cornta pan. La madre estaba embarazada y el nino s610 tomaba pecho en la neche, no aSI en el dla".

Petrona Chavarria, tecnice de salud de Plan en Tarija

10 EJ term ina "sensi ble" se refiere a la exactitud de la deteccion,

11 Las visitas bimensuales permitfan ejercitar control sabre las vacunas y brindar consejerfa a quienes estaban reacios a aceptarlas porque sostenfan que las vacunas enferman (refiriendose a la reacci6n que estes producen en las siguientes horas de su aplicacion].

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las enfermedades de peligro y hacer una correcta referencia al centro de salud.

Pero en la parte de lactancia, nutriclon yalimentacion complementaria, como senala la evaluacion en todas las regiones, se debla profundizar la sistematizacion del material educativo en los aspectos preventivo-promocionales incorporando un modulo de desarrollo. Las nuevas actuaciones de AIEPI comunitario van en pos de ese mejoramiento.

En la oficina de Plan en Tarija se conto que, como sustltucion a la leche materna, en algunas comunidades se da leche de chiva, mates 0 agua de mote. Pero adernas se encontro que rnuchlsimas madres desconocfan la importancia de la lactancia en el desarrollo de sus nifios,

6.4. lactancia prolongada

Veamos los resultados sobre lactancia exclusiva prolongada. En La Paz, en el municipio de Ayo Ayo, de un 77% de nifios y nifias menores de seis meses con lactancia materna exdusiva en la linea de base, apenas se aumento a 82% en la evaluacion En el area de control, el porcentaje aurnento de 66% a 92%. En tanto que el porcentaje de nifios y nifias de dieciocho a veinticuatro meses que continuaban recibiendo lactancia materna cayo de 51 % a 40% en Ayo Ayo, yen Patacamaya aurnento de 30% a 56%.

En Santa Cruz, en el area de EI Torno, el porcentaje de nifios y nifias menores de seis meses con lactancia materna exdusiva aumento de 43% en la linea de base a 78% en la evaluacion, En Cabezas, este aumento fue de un 54% en la linea de base a 65% en la evaluacion. En cuanto a nifios y ninas de dieciocho a veinticuatro meses que continua ban recibiendo lactancia materna, la linea de base sefialaba un 24% por ciento y la evaluaclon un 26% por ciento en EI Torno. En Cabezas, la lactancia prolongada cayo de 35 % en la linea de base a 25 % en la evaluacion.

En Chuquisaca, la lactancia materna exclusive en nlfios y nifias menores de seis meses en el area de Tarabuco cayo de 85% en la linea de base a 76 % en la evaluacion, En Yarnparaez, se registr6 un aumento, de 76% en la linea de base a 92% en la evaluaci6n.

En Tarija, el porcentaje de nifios y nifias menores de seis meses con lactancia materna exdusiva sublo en las areas de intervencion de 41 % a 65%; pero en las areas de control descendi6 de 58% a 50%. EI porcentaje de nifios y nlfias de dieciocho a veinticuatro meses que continuaban recibiendo lactancia materna aument6 de 38% a 54% en sus areas de intervencion, y de 21 % a 43% en sus areas de control.

Otro importante indicador para establecer la necesidad de hacer mayor hincapie sobre la nutricion y la lactancia fueron los datos sobre el estado nutricional de nifios menores de dos afios en las comunidades de intervencion. AlII se notaba que si bien habra un alto porcentaje de nutriclon normal, la desnutriclon leve y moderada tenfa tam bien notables indicadores, y era en las nlfias, mas que en los nifios donde se observaba mayor incidencia de desnutricion leve a moderada. En Chuquisaca, y tarnbien en La Paz, esta la mas alta tasa de nifios y nlrias con desnutricion leve a moderada, e inclusive severa, respecto de otras regiones. Tarija no registr6 casas de desnutrlcton severa. AI respecto vease los cuadros del anexo 1.

6.5. Algunas dificultades

En el aspecto de nutrkion y lactancia se contamino el proyecto en la region del altiplano. En el municipio de control, donde se esperaba que no hubiera intervencion comunitaria de tipo alguno para poder medir acertadamente el valor agregada del componente comunitario de AIEPI, se introdujo un programa de nutridon que qenero un notable repunte en la nutricion infantil. Sequn datos proporcionados por la oficina de Plan en altiplano, en la epoca de irnplernentadon de AIEPI comunitario, Plan desarrollo otro proyecto piloto en Patacamaya destinado a mejorar el ingreso de las familias; el proyecto consistfa en la recuperaci6n de suelos, y todas las familias que participaron incursionaron en la produccion lechera. Con el proyecto, muchas familias de las comunidades de Patacamaya mejoraron sus ingresos y 16gicamente rnejoro la nutrici6n de los nifios, 10 que en Ayo Ayo no sucedi6, pues no habra intervenci6n en la parte productiva. No se tom6en cuenta ese detalle en el momento de la aplicacion del estudio, porque se pensaba que no iba a influir: pero

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ese y otro proyecto generado por PROCOSI, que se encarg6 de emitir cunas radlales con consejerfa en nutricion, tuvieron su impacto en Patacamaya, donde la gente tiene mas acceso a los medios de cornunkaclon. Todo ello genero resultados un tanto alterados para el proyecto pilato, pese a que el estudio loqro comprobar la hipotesis planteada: la dlsrninucion de la mortalidad infantil mediante la acci6n de los ACS.

Si bien el area de control en el altiplano se contarnino, el hecho de que el elemento de lactancia y alimentaci6n complementaria haya side muy debll en la irnplernentacion de AIEPI comunitario en otras regiones no contaminadas sefiala que eran necesarios mayores materiales, mas ferias y demostraciones, mayor capadtadon. Oe acuerdo con el anal isis de la enfermera Alicia Calisaya, la debilidad de este elemento en la fase experimental de AIEPt comunitario se deblo al enfoque de las capacitaciones a los ACS. En elias se hacfa hincapie en el reconocimiento de sen ales de peligro y en los pasos para la referencia de los men ores enfermos, y se relegaba a segundo plano la parte de nutrkion, control de crecimiento y desarrollo. Con todo, al menos en los menores de seis meses, la intervencion de los ACS rnejoro las practices de lactancia materna exclusive (excepto en Chuquisaca, donde se not6 disrninucion en el area de intervenci6n). En cuanto a la asimilaci6n de las practices de

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nutrici6n y la elimentaclon complementaria a lactantes rnayores de seis meses, el balance general de las oficinas Plan sefiala que el conocimiento de las madres aument6, pero no la practica, En esta parte cabe otra vez el anal isis de Alicia Calisaya: "Iogramos transmitir un buen nivel de conocimientos, pero la disponibilidad de alimentos ya no puede depender del proyecto, porque eso responde a otras variables".

6.6. Sinergia entre nutrlclon y salud

La debilidad detectada en la consejerfa sobre allrnentacion y nutrici6n en el personal de salud yen los ACS no era casual. Luego de que el proyecto piloto la revelara, la estrategia AIEPI ha aprendido la lecci6n y actual mente, sequn informaci6n de la OPS, se ha precisado instrumentos y se ha delineado metodologfas para abordar de manera mas profunda la alirnentaclon del nino pequefio y lactante haciendo hincapie en la sinergia que se puede lograr entre las acciones de salud y de nutricion: coordinar trabajos entre las personas que son responsables de AIEPt y las que son responsables de nutriclon, que en general suelen ser un medico y una nutricionista en los distritos de salud, para hacer que las farnilias usen los alimentos mas ricos que se producen en su region (quinua, cereales, legumbres, soya, amaranto, etc.) y los privilegien en la dieta de los nifios y de las familias.

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1. E1 impacto en los munidpios

La intervencion de AIEPI comunitario con participaci6n de actores sociales y ACS no debe ser considerada como la totalidad del componente. EI desarrollo e irnplernentacion del AIEPI cornunitario debe considerar los otros elementos que se definen en su marco conceptual (que fue desarrollado con posterioridad al initio del presente estudio): una estrategia del cambia de comportamiento de la comunidad, mejorar el vinculo can los servicios de salud y trabajar en la optimizaci6n de una plataforma rnu Itisectorial que potencial ice a la comunidad.

La coordinaci6n con autoridades locales (alcaldes, concejos municipales) y comunitarias y con personal de salud para asegurar su participaci6n y compromiso es un tema que debe ser tratado con prioridad antes del initio de toda intervenci6n.

En general, se observa una participaci6n muy debil de los municipios en estrategias que contemplen la inclusion de todos los actores sodales para la prevention de las enfermedades prevalentes de la infancia. Por eso, precisamente, se recornendo generar estrategias de cambio en todos los actores sociales de la comuni-

dad (pobladores y sus organizaciones sociales, autoridades municipales, personal de salud, ONGs, etcetera).

Como sefiala Martha Mejia, de la OPS, la intervencion comunitaria de Plan sirvi6 para "empoderar" a las familias, a las mad res, a los cuidadores de nifios y a las comunidades en general; estableci6 una base social para que AIEPI comunitario se aplicara plenamente (con la valiosa intervenci6n de los ACS); pero, como contraparte, no se puede afirmar que la relaci6n y cooperadon con los distritos de salud y municipios fuera brillante. Como partidpaclon y apoyo no se debe tamar en cuenta, precisamente, a la asignaci6n de recursos, pues esas son obligaciones sefialadas por ley.

1.2. Inversion municipal

En una somera evaluaci6n al impacto social de la estrategia en los planes operativos anuales y en los presupuestos ejecutados de los rnunicipios donde se irnplernento el estudio piloto, se puede observar que poco se ha avanzado en cuanto a inversi6n en desarrollo humane (par ejemplo, capacitacion de personal de salud y de recursos comunitarios). Hubo afios en que la inversion en este rubro fue nula y, en general, tanto el presupuesto programado como el ejecuta-

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"Es mas facil que un municipio ponga contraparte en proyectos de infraestructura, porque esa es la 16gica fuerte de la planlftcaclon y de la ejecucion de proyectos, 10 mismo que las comunidades: quieren ver proyectos tangibles; 0 sea, quieren rnostrar a la gente que una buena qestion municipal es hacer 'obras'; hacer cosas que se yean, aulas, colegios, plazas, hospitales.

En 10 que es desarrollo humano todavfa hay cierta reticencia. En los planes municipales de salud hay partidas para apoyar 10 que es capacitaci6n a recursos voluntarios en las comunidades, pero ni el mismo personal de salud Ie da importancia. Hemos participado en la elaboraci6n de algunos POAS municipales y hay mas preocupaci6n por el equipamiento, por las camillas; pero a partidas que establecen la capacitacion a promotores en salud, ningun municipio suele poner dinero, aunque eso esta establecido; esta ahl el instrumento y estan los mecanismos.

Actualmente, solo cumplen con los seguros porque es obligatorio. Pero para otro tlpo de requerimientos, por decir apoyo a los CAl 0 capacitaci6n, muchas veces recortan el presupuesto 0 hacen reforrnulaclon: y si el servicio exige, entonces van recortando y se quedan con 10 obligato rio. Y aunque se apruebe en un POA, hay partldas y actividades que no cumplen, justamente porque van recortando el presupuesto".

Alicia Calisaya. tecnice en salud de la oficina de Plan en altiplano

do de los municipios (vease anexo 3) no otorga mucha relevancia -al menos en cuanto a financiamiento se refiere- al desarrollo de recursos hurnanos, sea personal de salud 0 recursos comunitarios.

En contraste, se puede observar que se ha dado gran importancia a las construcciones y equipamientos de centros de salud otorgando importantes montes de dinero.

En general, los conflictos polfticos internos generados en muchos municipios de intervenci6n y de control--el caso extrema es de Ayo Ayo- son un refle]o de la conflictividad y de las pugnas que se han desarrollado en muchos municipios de Bolivia. Por ejemplo, debido a la toma de la alcaldla por parte de grupos antaqonkos al gobierno municipal de entonces, en Tarabuco se extraviaron POAs de 1999 y 2001; algo parecido ocurri6 en Uriondo y, se dice, en Patacamaya.

Pero veamos cual es la situacion por municipios.

2. Impacto en Santa Cruz

2.1. En los municipios

En el municipio de EI Torno, por ejernplo, se advierte que la inversion en desarrallo humane no es muy significativa en relacion a la inversion en infraestructura a a gastos administrativos.

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Ciertamente, si se toma en cuenta que antes de la intervencion de AIEPI comunitario, en 1999, y en el ana en que comenz61a lmplernentaclon, la inversion en este rubro era cera, se puede decir que hay avances en los posteriores afios, por 10 menos en cuanto a inclusi6n en los POAS de desarrollo humano y capacitaciones, pues solo en 2001 y 2002 se loqro ejecutar el 3,51 % y el 11,44%, respectivamente, de los presupuestos programados. Durante el resto de afios considerados (1999, 2000, 2003 y 2004) la ejecuclon fue practicarnente cera, pese a cuantiosas programaciones que lIegaron a abarcar en algun ana hasta e135% del presupuesto. Tarnbien se advierte que se proqrarno invertir notables porcentajes en infraestructura; aunque al final de las gestiones, los gastos administrativos consumian mayores cantidades de las programadas en los POAs para ese rubro, en tanto que la inversi6n en infraestructura nunca fue total mente ejecutada conforme a 10 programado. En los ultimos anos considerados se advierte, empero, cifras altas de ejecuci6n.

Pero mas alia de las cifras, el municipio de EI Torno manifest6 su apoyo a AIEPI comunitario con la dotaci6n de bicicletas para que los agentes comunitarios de salud pudieran desarrollar con mas facilidad sus labores.

En el municipio de Cabezas, que fue area de control durante la irnplernentacion piloto de AIEPI comunitario, de acuerdo a datos de 2004,

se advierte que no se proqrarno inversion en desarrollo humano. La inversion programada para infraestructura, que ocupa mas de la mitad de su presupuesto, fue cumplida casi en su totalidad.

2.2. En el servicio de salud: la contrarreferencia

En el area de EI Torno, segLin criterios del centro de salud, sf hubo buen resultado del sistema de referencias y contrarreferencias debido al apoyo de los ACS, pero solo en cuanto a sectores de salud. Freddy Aparicio, consultor de saIud integral en la oficina de Plan en Santa Cruz hizo notar que para hacer funcionar correctamente los servicios de salud tiene mucho que ver el empoderamiento de la comunidad sobre sus problemas. Y que para que funcione la contrarreferencia adecuada, debe desarrollarse acciones institucionales, arnpliacion de infraestructura y equipos, porque muchas veces la capacidad de los centros de salud no abastece para la demanda y ahf empieza el problema.

3. Impacto en Tarija

3.1. En los municipios

Los datos del POA del municipio de San Lorenzo para 2004 sefialan una inversion de 0,7% del presupuesto total en actividades de desarrollo humano, frente a 10,77% y 12,16% en gatos administrativos e infraestructura.

Pero adernas de los POAs, el aporte de los municipios tarijefios y su adhesion al proyecto se puede evaluar por el cumplimiento de los programas en salud y la credente inversion en infraestructura para garantizar la cobertura de atencion, Abel Figueroa, presidente del concejo municipal de San Lorenzo (Tarija), sefialaba que para todos los municipios la atencion integral a las enfermedades prevalentes de la infancia significa un factor de desarrollo humano y, como tal, merece el mas pleno apoyo. Sefialaba tambien que en la vision de los gobiernos municipales, la cuestion del desarrollo humano abarca muchos rubros a desarrollar y que interactuan entre sf; entre elias, el de salud, que a su vez

"AI principio no tenlamos un buen seguimiento con las referendas; despues, a ratz de las supervislones que tuvimos, sugerimos que esas referencias se inserten en las historias clinicas para saber cuantos pacientes redblarnos aqui de AIEPI comu nita rio. Can los centros de salud que tenemos encargadas enfermeras auxiliares habra una buena coordinaci6n, porque eso es 10 que se querfa; 10 que no se queria es que vengan al hospital, porque la mayorfa viene par un simple resfrlo y mucho se aglomeran. Lo que se querfa es que elias utilicen los eentros de salud. 5i la enfermera no podia solucionar ese problema entonees refena aca al hospital. En esa parte se estaba manejando bien, 10 que no se podia manejar bien era aca en el hospital, porque la gente que viveen la poblaci6n, si ve un resfrio ya acude al hospital yaquftenemos tanto paciente que ya no aleanza el tiempo para atender".

Zaida Veizaga. jefa de enfermeras del hospital de EI Torno

esta fntimamente ligado a la educacion y a la dotacion de servicios baskos. De ahi que si bien los POAs no siempre reflejan inversion considerable en salud, el aporte al mejoramiento de la salud de un municipio tarnbien recibe incentivos por otros lados.

EI municipio de San Lorenzo -segLin informacion de Petrona Chavarrfa y Lily Juarez, tecnlcas de salud de la oficina de Plan en Tarija-, interesado en que sus comunidades de intervencion y de control en AIEPI comunitario generaran resultados, no solo puso contra parte en equipamiento y mejoramiento de infraestructura, sino que asurnio una participacion activa en reuniones de analisis y coordlnacion destacando un representante al distrito de saIud para participar en procesos de evaluacion, seguimiento, dotacion de insumos, suministros, medicamentos completos. EI municipio doto de gasolina a los vehfculos que hacfan control y gestion6 la devolucion de medicamentos en referencias heehas por ACS. Pese a algunos cambios de autoridades, esta politica de colaboracion se mantiene constante, sefialaron las interlocutoras arriba sefialadas.

En el otro municipio de control y de intervencion, Plan no pudo lograr la misma colaboracton de su gobierno municipal, que se manifestaba inestable y conflictivo y que reqistro cam bios de ejecutivo a principios de cada qestion e incluso dos veces al afio, La coordinacion con este municipio fue casi nula, segLin informacion recogida en la oficina de Plan en Tarija.

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3.2. En el sector de salud: la contrarreferencia

Lily Juarez y Petrona Chavarrfa seftalaron que la contrarreferencia es una debilidad del sistema de salud y es una deficiencia de la cultura institucional de los servicios. Aunque sefialaron que este sistema funciono muy bien entre los ACS y las postas de salud, hicieron notar que en servicios de segundo 0 tercer nivel no ocurna '0 mismo. EI hecho de que un hospital redba una referencia, y una vez que el enfermo es dado de alta no se preocupe por responder al centro que 10 refiri6, genera una cadena de deslnformaclon, que a su vez express el compromiso del personal de salud con determinado proyecto, en este caso la implementaci6n de AIEPI comunitario.

4. Impacto en Chuquisaca

4.1. En los municipios

En Tarabuco, de acuerdo a datos de POAs de cuatro anos (2000, 2002,2003 y 2004) y de presupuestos ejecutados en 2002 y 2003, se advierte que la inversion en desarrollo humane fue creciente y, por 10 menos en 2002 y 2003, se ejecuto todo 10 programado en ese rubro. Pero el rubro de desarrollo humano nunca ocupo el primer lugar en inversiones; eso sf, en 2002 el presupuesto para desarrollo humano ocupaba el segundo lugar despues de gastos administrativos, y en 2004 se privileqio desarrollo humano sobre infraestructura, que en este afio tiene presupuesto cero.

En Yamparaez, area de control, se advierte, que si bien la inversion en desarrollo humano no 50- brepasaba cifras modestas (de 4,16% a 11,59%) dentro de los presupuestos programados, de 1999 a 2004 las ejecuciones se cumplieron en su totalidad 0 en cifras muy cercanas al 100%. Cabe hacer notar que en 2003 la inversion para infraestructura estuvo en segundo lugar, despues de admlrustraclon.

En Yarnparaez y Tarabuco, los gobiernos municipales cooperaron con parte de los insumos y equipos con que Plan abasteclo a los sectores de salud y con un aporte para la capadtadon de personal.

4.2. En los servicios de salud

EI hecho de que en Tarabuco y Yarnperaez se lograra buena receptividad y colaboracion por parte del personal de salud, sequn sefialaron en la oficina de Plan en Sucre, tarnbien se debe a la cooperacion que hizo el Proyecto de Salud Cardenal Maurer (PROSCAM) para la capacitaci6n de personal de salud y para el equipamiento sostenido del hospital de Tarabuco y el centro de saIud de Yarnparaez,

5. Impacto en el altiplano

5.1. En los municipios

No se cuenta con POAs de esta zona," pero sf con evaluaciones de parte del personal de salud que hizo segu imiento a los presupuestos y sus ejecuciones.

Si bien en el distrito de salud Aroma Villarroel se irnplernento en 1996 la fase piloto de AIEPI instltucional, esta visto que no logro concienciar suficientemente a las autoridades locales sobre la importancia del desarrollo de la estrategia. Eso se patentizo cuando, en la fase peliminar de AIEPI comunitario, en 1999, se hizo una presentaclon del proyecto ante los concejos municipales de Ayo Ayo y Patacamaya y solo se consigui6 "apoyo verbal" de las autoridades y nula participacion efectiva 0 cumplimiento de compromisos de los sectores de salud, seqen senala el informe del proyecto piloto en el altiplano. Paralelamente, pese a varias reuniones sostenidas con el director del distrito de salud Aroma Villarroel para viabilizar el convenio interinstitucional entre SEDES La Paz, el distrito de salud y Plan, dicho convenio fue tardfamente firmado: hacia el final de la fase de lntervenclon, debido a retrasos de SEDES.

12 La alcaldla de Ayo Ayo, al menos antes de diciembre de 2004, estaba descabezada y sin funcionamiento; y el centro de salud de Ayo Ayo no tenia datos precisos. En Patacamaya, el alcalde Adrian Flores se neqo a facilitar estos datos a Plan. Par otra parte, en el centro de salud de Ayo Ayo yen la red de salud de Patacamaya solo se encontr6 un desglose de solicitudes de area, no POAs propiamente dichos.

52

5.2. En los servicios de salud

De acuerdo a evaluaciones realizadas par tecnicos de la oficina de Plan en altiplano y personal de salud de Ayo Ayo y Patacamaya, se sa be que la inversi6n en infraestructura fue casi nula, falseados muchos datos de ejecuci6n en Ayo Ayo y malversados los fondos destinados inclusive para las coberturas gratuitas de segura previstas por el Ministerio de Salud, y eso durante muchos ail os. A tal extrema que, en 2004, los recursos para el municipio de Ayo Ayo estaban congelados. Eso significa que no 5610 no se invirti6 significativamente en desarrollo humano y en infraestructura 0 no se cubri6 gastos administrativos, sino que en general se afect6 a toda el area de salud, que intenta desde hace mas de dos afios autosostenerse.

6. Inteqrncion de los servicios de sa1ud y los municipios

Una de las recomendaciones del proyecto piloto que involucra al personal de salud ya los gobiernos municipales tiene que ver con los criterios tecnicos que se debe tomar en cuenta en el momento de la selecci6n de areas de un proyecto.

Desde todas las regiones involucradas en el proyecto piloto se recomend6 hacer mayor esfuerzo por mejorar la participaci6n del personal de salud y tarnbien buscar estrategias para insertar desde el principio a los municipios en la coparticipaci6n de proyectos de salud, compartir resultados con municipios que han estado involucrados en el proceso del proyecto para que se exprese en pohticas de desarrollo humane y difundir los resultados a otros municipios para expandir la propuesta.

Sequn Martha Mejia, de la OPS, la actuaci6n de los municipios deja mucho que desear. Normalmente, no hay un acercamiento espontaneo de estes municipios -dijo- a proyectos que benefician a sus comunidades. "Su accionar se restringe a la coparticipaci6n mediante los directorios locales de salud (DILOS, creados por la

Ley del SUMI para evitar que se destine los recursos del seguro a otros rubros): y en los lugares donde se ha dado alguna participaci6n es porque existe mayor acercamiento 0 porque funciona mas el DILOS, 0 porque alguna persona esta impulsando el acercamiento. Y ya que Plan ha logrado promover el trabajo con los gobiernos municipales, seguramente allf donde trabaja se tiene mejores resultados que en otras zonas del pars, donde hay divorcio total entre el municipio y la red de servicios de salud. Y creo que ese es uno de los temas pendientes del trabajo de AIEPI comunitario", sostuvo la personera."

Actualmente, un requisito para los proyectos que sostiene Plan es que exista una contraparte municipal y otra comunitaria; esta ultima se suele expresar de manera muy dinarnica: en aporte con material local, mano de obra, etcetera.

Recientemente, la OPS propuso ampliar la base social de AIEPI comunitario. Para reforzar los componentes de su marco conceptual, se ha propuesto trabajar con otros actores sociales, incluido el municipio, el alcalde, los concejales, los maestros, las ONGs, otros voluntarios de salud comunitarios, dirigentes de orqanlzaclones, clubes de mad res, OTBs, etc. "Creemos que 51 la convocatoria a los municipios va a mejorar y es terreno fertil para que los municipios activen su trabajo. Estamos tratando de que la planificaci6n no sea solamente sectorial sino que involucre la participaci6n de los gobiernos municipales y sus tecnicos, de manera que tengamos genuinos planes de desarrollo 10- cal", sefialo Mejia.

Desde las diversas oficinas de Plan, personal que particip6 del proceso de AIEPI comunitario piloto serialo que, en las instancias donde se analiza la informaci6n, se entr6 en una rutina debido a que la informaci6n generada no tenia expectativa de ser considerada por el Ministerio de SaIud. La metodologfa del comlte de anal isis de informaci6n (CAI),14 con que Plan aport6 para que la coordinaci6n con los sectores de salud y las comunidades fuera productive y generara resul-

13 Entrevista persona I.

14 En el CAl de sector, el auxiliar de un sector de sslud se reline con los ACS para hacer un relevarniento de informacion sabre salud.

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tados para ser evaluados y utilizados en futuras politicas publicas de salud, cavo en saco roto porque valiosa informacion sobre enfermedades prevalentes no fue tornada en cuenta por el Sistema Nacional de Informacion en Salud (SNIS). "Ese es un problema de decision politica del ministerio; el primer SNIS contemplaba el trabajo de los ACS, parteras y de todos los voluntarios de las comunidades; pero cuando sali6 la segunda version, la actividad del ACS ya no se refJejaba", sefiaio al respecto el coordinador en salud de la oficina de Plan en altiplano, Ramiro Lopez.

Sin embargo, 10 que sf no cay6 en saco rota fueron los resultados de la irnplementacion piloto de AIEPI comunitario, que adernas de traducirse en mayor cantidad de nifios sanos en las comunidades y en mad res y cuidadores mejor informados sobre las enfermedades prevalentes de la infancia, qenero que el Estado boliviano asumiera integralmente la estrategia AIEPI en sus poifticas publlcas de salud dirigidas a menores de cinco anos.

7. Indicadores de costo-efectividad delproyecto

La relacion entre la inversion en dinero y la cantidad de personas beneficiadas (menores de cinco aries y sus madres 0 cuidadores) ofrece otra dimensi6n para evaluar el impacto del proyecto. Ello no implica que de por sf, en una region donde los costos de inversi6n son mas altos, hubiera mas dificultades; pero se debe tomar en cuenta el hecho de que, con una suma mas o menos parecida, en Chuquisaca se hubiera beneficiado ados veces mas pobtacion que en Santa Cruz 0 La Paz, y que con suma aproxirnada, de manera inversa, en Tarija no se hubiera lIegado ni a la quinta parte de la poblacion de Chuquisaca.

Sin embargo, todo esto se previo ya en la linea de base y en la elecci6n de las areas de intervencion. La facilidad de Chuquisaca, donde se pudo lIegar a mas gente y a mayor cantidad de comunidades, fue que en el area ya existia un trabajo arraigado de agentes comunitarios de salud y de mad res vigilantes. Todas las comunidades ele-

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gidas para la intervencion tenfan a estos recursos humanos activos y dispuestos para la capacitacion en AIEPI comunitario.

La seleccion de areas de intervencion en Tarija tuvo que reajustar en cierta medida los criterios de seleccion del diserio para adecuarse a zonas donde la actuaclon de los ACS reden se iba a notar con la Irnplernentecion de AIEPI comunitario; antes de eso, tales recursos humanos practlcarnente eran inexistentes, 0 si habfan eran mediocremente aprovechados por los proyectos de salud y no concitaban el interes 0 el apoyo de las comunidades.

En Santa Cruz y La Paz, la inversion qenero resultados parecidos, pues se lleqo con costos cercanos a un mirnero parecido de beneficiarios. Para evaluar el impacto del proyecto en el costo-efectividad se debe tomar en cuenta las dificultades de muchos ACS para cumplir con Ia totalidad de las visitas domiciliarias programadas. Ya se dijo que con un mejor monitoreo y una reasignaci6n de familias de acuerdo a las caracterfsticas locales (apoyo y participacion de la comunidad y disponibilidad real de tiempo de los ACS) se podrfa aumentar notablemente el porcentaje de visitas.

En todo caso, la relacion costo-efectividad nacional y por regiones permite avizorar d6nde se debe ajustar la metodologia y donde se puede avanzar mas.

De igual modo, si se hace una comparaci6n entre los costos de la irnplernentacion del proyecto y la cantidad de nifios y madres que se beneficia ron de el, se puede tener una cifra cuyos efectos multiplicadores se puede apreciar relacionandolos con el trabajo desplegado por los ACS y por todos los recursos humanos que AIEPI comunitario rnovillzo.

Por tanto, se puede asumir que el costo promedio nacional fue de setenta dolares por nino beneficiado durante los dos aries de implementaci6n del programa. EI mas bajo costa prornedio por oficina corresponde a Chuquisaca, con una inversion de treinta dolares por nino beneficiado.

Cuadro 5

Indicadores de costo-efectividad en la lmplementacion de AIEPI comunitario

Region Costo de lmplementacion Poblaclen beneficiada Costo-efectividad
(en delares (menores de cinco ahos, (en dolares
estadounidenses) mad res y cuidadores) estadounidenses)
Altiplano 68.848 1.109 62
Chuquisaca 68.107 2.259 30
Santa Cruz 77.460 1.363 57
Tarija 67.099 498 135
SUBTOTAL 210.917 5.229 40
COSTO TOTAL 364.675 5.229 70 55

onexns

Anexo 1: Indicadores departamentales Conocimientos de las madres 0 cuidadores

Indicador lntervencion (%) Control (%)
Linea de base Evaluadon Linea de base Evaluacion
lp* Ch* Sc* Tj* lp Ch Sc Tj lp Ch Sc Tj lp Ch Sc Tj
Conocimiento de dos 0 mas
sefiales de peligro en el menor
de dos meses 44 8 44 38 67 80 99 72 27 21 48 33 46 3 64 41
Conocimiento de dos 0 mas
seiiales de peligro en el nino
o nina de dos meses
a cinco alios 37 13 21 28 67 80 97 52 16 19 25 15 45 2 42 16
Conocimiento de senates
de 9 ravedad en la tos 34 12 36 34 37 82 90 59 17 24 33 25 30 16 58 22
Conocimiento de seiiales
de gravedad en la diarrea 51 24 38 12 55 89 93 61 22 27 36 18 46 6 60 25
Conocimiento de medidas
preventivas para la tos 5 2 8 0 25 55 56 5 0 0 3 2 5 0 8 1
Conodmiento de medidas
preventivas para la diarrea 29 12 35 35 51 75 96 60 4 21 25 30 26 3 65 33 Practicas de cuidado en el hogar

Indicador Intervencion (%) Control (%)
Linea de base Evaluadon linea de base Evaluacion
lp Ch Sc Tj lp Ch Sc Tj lp Ch Sc Tj lp Ch Sc Tj
Ninas y nifios menores de dos
efios pesados en los Oltimos
dos meses 36 73 50 42 67 89 81 93 22 86 78 61 46 92 54 70
Ninas y niFios menores de dos
meses que han recibido
laeta ncia materna dentro
de la primera hora de vida 16 52 56 68 39 79 78 53 32 54 66 47 56 81 43 77
Niiias y ninos menores de seis
meses que reei ben lactancia
materna exdusiva 77 85 43 41 82 76 78 65 66 76 51 58 92 92 65 50
Niiias y nifios menores de seis
meses que lactan diez veces 0
mas en veinticuatro horas 36 63 40 55 59 83 92 82 47 75 55 66 68 74 70 59
Ninas y nifios de dieciocho
a veinticuatro meses que
continOan recibiendo
lactancia materna 51 31 24 38 40 32 26 54 30 16 35 21 56 30 25 43
Ninas y nirios de doce a
veinticuatro meses que han
completado su esquema
de vacunaci6n 22 30 32 63 36 61 82 77 15 54 17 42 22 65 19 39
NiFias y nifios menores de
ci nco aiios con diarrea
atendidos en las dos Oltimas
semanas por ACS 0 por
personal de salud 13 68 53 75 25 79 83 59 22 73 60 62 19 83 63 59 59

Indicador lntervenclon (%) Control (%)
Linea de base Evaluacion linea de base Evaluacion
Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj
Ninas y ninos menores de
cinco aries con tos en las dos
ultrnas seman as atendidos por
ACS 0 por personal de sa Iud 11 67 57 77 16 66 89 68 14 63 66 53 23 68 63 53
Niiias y nines menores de seis
meses con diarrea en las dos
ultirnas semanas que ccntinuan
con lactancia materna y
reciben mas hquidos 25 29 33 0 42 33 17 100 60 57 83 50 0 0 33 50
Ninos y nifias de seis a 23
meses con diarrea en las dos
ultirnas semanas que continuan
con alimentaci6n normal y
reciben mas Ifquidos 51 13 22 8 58 16 14 13 48 29 40 20 71 17 24 16
Ninos y nifias de 24 a 59
meses con diarrea en las dos
ultirnas semanas que continuan
con alimentaci6n normal y
reciben mas liquidos 44 55 78 67 45 86 71 75 46 63 73 63 56 88 58 75 Estado nutricional de 105 nilios menores de dos alios

Indicador Intervencion (%) Control (%)
Linea de base Evaluacion linea de base Evaluacion
Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj
Ninas menares de dos anos
con nutrici6n normal 59,5 48,1 67,5 74,1 58,4 42,5 73,4 83,4 51,5 55,0 58,0 67,9 55 54,2 70,8 54,2
Niiias menares de das aries
can desnutrici6n leve 30,5 33,6 21,9 18,5 27,4 30,5 21,8 12,5 34,8 32,5 21,0 24,5 32,5 28,8 22,1 28,8
Ninas menores de das anos
con desnutrici6n moderada 8,4 13,4 7,9 7,4 11,5 19,9 2,4 4,2 12,1 8,2 14,3 7,5 12,5 11,3 5,3 11,3
Ninas menores de das anos
con desnutrici6n severa 1,5 5,0 2,6 0 2,7 7,1 2,4 0 1,5 4,3 6,7 0 0 5,7 1,8 5,7 Estado nutricional de las nlhas menores de dos afios

Indicador lntervencion (%) Control (%)
Linea de base Evaluation Linea de base Evaluacion
Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj Lp Ch Sc Tj
Ninas menores de dos atios
can nutrici6n normal 68,1 58,8 74,3 66,7 62,1 48,8 79,6 76,1 62,7 66,7 71,8 85,7 72,9 65,6 74,0 73,8
NW\as menares de dos anos
con desnutricion leve 27,1 27,3 16,5 25,0 29,1 32,1 15,9 17,4 26,7 25,7 21,2 6,1 20,3 24,0 21,2 16,4
Ninas men ores de dos afios
con desnutrici6n moderada 4,9 11,2 7,4 8,3 7,8 15,5 4,4 6,5 9,3 5,1 3,5 6,1 6,8 7,7 3,8 8,2
Niiias men ores de dos aries
can desnuricion severa 0 2,6 1,7 0 1,0 3,6 0 0 1,3 2,5 3,5 2,0 0 2,7 1,0 1,6 • Lp = La Paz; Ch = Chuquisaca; Sc = Santa Cruz; TJ = Iariia, Nota para todos los cuadros.

60

Anexo 2

Montos presupuestados y montos ejecutados para salud por municipios

Municipio Ano Presupuesto Monto presupuestado (% de presupuesto total) Ejecutado (% del total de monto presupuestado)
para salud
(en 8s.) Otros* Administraci6n Infraestructura Desarrollo h. Administraci6n Infraestructura Desarrollo h. Otros*
EI Torno 1999 928.489 28 20 52 0 82 0 0 79
2000 871.240 68 14 18 0 145 3 0 22
2001 2.106.217 27 9 18 36 110 33 4 23
2002 1.029.534 40 8 21 31 251 60 11 74
2003 1.846.201 51 13 27 9 123 80 0 65
2004** 1.940.845 38 12 35 15 71 29 0 64
Cabezas 2004** 1.218.757 38 11 51 0 80 99 0 64
San Lorenzo 2003 824.236 77 11 12 0 - - - -
Tarabuco 2000 1.024.442 68 10 16 6 - - - -
2002 1.232.193 4 70 21 6 100 100 100 100
2003 788.381 16 21 41 22 100 100 100 100
2004** 1.849.266 13 75 0 12 - - - -
Yamparaez 1999 410.101 79 11 4 6 100 100 100 98
2000 331.545 37 15 41 7 99 100 89 94
2001 294.258 47 26 16 11 94 97 100 97
2002 420.788 31 25 32 12 96 100 100 94
2003 397.241 11 35 22 32 96 100 100 95
2004*' 992.130 68 28 0 4 100 0 100 75 , Otros: presupuestos otorgados por el Segura Basko, Seguro de Vejez, SUMI y otras carnpafias de sa Iud . •• Datos paruales: de enero a agosto 0 a actubre de 2004.

Fuente: elabaraci6n propia sabre la base de informacion proportionada por los municipios que se consigna en el cuadra.

Anexo 3

Costo nacional de la irnplementacien del proyecto

N° Descripcion Ejecutado %
(en d6lares de EE UU)
1. Medicinas y suministros 10.268,25 2,8
2. Contrataci6n de un coordinador por regi6n 55.858,09 15,3
3. Muebles y equipos para centros de salud y ACS 28.476,97 7,8
4. Adrnmistracion, supervision y logistica 80.070,13 22,0
5. Materiales educativos para los ACS 21.387,91 5,9
6. Capacitaci6n en A1EPI cllnico al personal institucional 8.153,88 2,2
7. Capacitaci6n en AIEPI cornunltario a ACS 92.402,61 25,3
8. Apoyo local al programa de inmunizaciones 3.077,04 0,8
9. LInea de base y evaluaci6n 64.979,71 17,8
TOTAL 364.674,59 100,0 62

Anexo 4 Indicadores

Indicador basico Descripdon
Conocimiento de sefiales de peligro Porcentaje de madres de nifios menores de cinco arios que conoce
del menor de cinco anos al menos dos sefiales de peligro Para el menor de dos meses:
- No puede mamar, ataques (convulsiones), se mueve menos de
10 normal, respira rapldo, respira con dificultad (tiraje), queji-
do, diarrea, muy caliente 0 muy frlo, ombligo rojo 0 con pus
Para el mayor de dos meses a cinco arios:
- No puede mamar, vomita todo, ataques, letarqico 0 incons-
ciente
Conocimiento de senales de gravedad Porcentaje de madres que conoce dos 0 mas seriales de gravedad
en caso de tos en la tos para busqueda de ayuda
- Tiraje (subcostal), ruidos raros al respirar, respiraci6n rapids,
tos que dura velntiun etas 0 mas.
Conocimiento de seriales de gravedad Porcentaje de madres que conoce dos 0 mas sefiales de gravedad
en caso de diarrea en caso de diarrea
- Ojos hundidos, pliegue cutaneo que regresa lenta 0 muy len-
tamente, inquieto e irritable, tiene mucha sed
Conocimiento de medidas preventivas Porcentaje de madres que conoce dos 0 mas medidas preventivas
para la tos para la tos
- Aseo de la vivienda, ventilaci6n, control del humo
Conocimiento de medidas preventivas Porcentaje de madres que conoce dos 0 mas medidas preventivas
para la diarrea para la diarrea
- Purificaci6n del agua, lavado de manos despues de defecar,
manipulaci6n correcta de alimentos, disposicion de excretas,
manejo de basura
Ninos y nifias menores de dos afios Porcentaje de nifios y nirias menores de dos afios que tiene al me-
que han sido pesados en los ultirnos nos un registro de peso durante 105 ultirnos dos meses en su carnet
dos meses de salud infantil, pesado por ACS
Nirios y nirias que han recibido lac- Porcentaje de nlfios y nirias menores de dos meses que han recibido
tancia materna dentro de la primera lactancia materna dentro de la primera hora de vida, independien-
hora de vida temente del lugar de nacimiento (casa 0 servicio de salud)
Ninos y nifias menores de seis meses Porcentaje de nifios y ninas menores de seis meses que han recibido
que han recibido lactancia materna lactancia materna exciusiva, considerando las veinticuatro horas pre-
exclusiva vias a la aplicaci6n del instrumento de recoleccion de informacion
Ninos y nifias menores de seis meses Porcentaje de menores de seis meses que lactan diez veces 0 mas
que lactan diez veces 0 mas en vein- en veinticuatro horas, considerando el dta previo a la aplicaci6n del
ticuatro horas instrumento de recolecclon de informacion
Ninos y ninas de dieciocho a veinti- Porcentaje de nifios y nifias de dieciocho a veinticuatro meses que
cuatro meses que continuan recibien- continuan con lactancia materna
do lactancia materna
Ninos y nirias de doce a veintitres Porcentaje de nines y nifias de doce a velntitres meses con esquema
meses que han completado su esque- completo de vacunaci6n. Incluye: BCG, Polio tres dosis, DPT tres
ma de vacunaclon dosis, y antisarampionosa
Nifios y ninas menores de cinco anos Porcentaje de menores de cinco aries con diarrea en las ultimas dos
con diarrea en las ultlrnas dos sema- semanas que han sido atendidos por ACS 0 por personal de salud,
nas que han side atendidos por ACS sequn informaci6n de la madre
o por personal de salud 63

Indicador basico Descrlpcion
Ninos y nifias menores de cinco anos Porcentaje de menores de cinco aries con tos en las ultirnas dos
con tos en las ultirnas dos semanas sernanas que han sido atendidos por ACS 0 por personal de sa lud,
que han sido atendidos por ACS 0 por sequn informacion de la madre
personal de salud
Ninos y nifias menores de seis meses Porcentaje de men ores de seis meses con diarrea en las dos sema-
con diarrea en las dos ultlrnas sema- nas previas, incluyendo el momenta de la entrevista, que continuan
nas que continuan con lactancia ma- con lactancia materna y reciben mas Ifquidos, sequn informacion de
terna y reciben mas Ifquidos la madre
Nlfios y nifias de seis a 59 meses con Porcentaje de nifios y nifias de seis a 59 meses con diarrea en las dos
diarrea en las dos ultlrnas semanas ultlrnas semanas, incluyendo el momenta de la entrevista, que con-
que continuan con alimentaci6n nor- tlnuan con alimentaci6n normal y reciben mas Ifquidos, sequn infor-
mal y reciben mas liquidos rnaclon de la madre
Ninos y niFias menores de dos arios Porcentaje de nifios y de nirias menores de dos anos, Considera PIE
con nutrici6n normal de + 1 DE a -1 DE (NCHS)
Ninos y ninas menores de dos aries Porcentaje de nines y de nifias menores de dos aries. Considera PIE
con desnutrici6n leve por debajo de -1 DE a -2DE
Ninos y nirias menores de dos aries Porcentaje de nifios y de niiias menores de dos aries. Considera PIE
con desnutrici6n moderada por debajo de -2DE a -3DE
Ninos y ninas menores de dos afios Porcentaje de ninos y de nifias menores de dos aries. Considera PIE
con desnutrici6n severa por debajo de -3DE 64

Anexo 5

Dieciseis practices comunitarias clave que se incentivaron en AIEPI comunitario

Mensaje 1: Para el crecimiento ffsico y el desarrollo mental.

Cuatro practices clave:

1. Amamante a los lactantes de manera exclusiva por 10 menos seis meses.

2. A partir de los seis meses de edad, aproximadamente, suministre a los nifios alimentos complementarios recien preparados, de alto contenido nutricional y enerqetko, continuando al mismo tiempo con la lactancia materna hasta los dos afios 0 mas.

3. Proporcione a los nifios cantidades suficientes de micronutrientes (vitaminas Ay hierro, en particular), ya sea en su regimen alimenticio 0 mediante el suministro de suplementos.

4. Promueva el desarrollo mental y social del nino, respondiendo a su necesidad de atenci6n, y procure estimularlo mediante la conversaci6n, juegos y otras interacciones ftsicas y emocionales apropiadas.

Mensaje 2: Para la prevenci6n de enfermedades.

Cuatro practices clave:

5. Lleve a los ninos en las fechas previstas a que reciban el esquema completo de vacunas (BCG, OPT, VOP y antlsararnpionosa) antes de que cumplan un afio,

6. Oeseche las heces (inclusive las de los nines) de manera segura y lavase las manes con agua y jab6n despues de la defecaci6n y antes de preparar los alimentos y dar de comer a los nines.

7. Proteja a los nifios en las zonas donde la malaria es endernica, asequrandose de que duerman con mosquiteros tratados con insecticida.

8. Adopte y mantenga los habitos aproplados para la prevenci6n y atenci6n de las personas afectadas por el VIH/SIOA, especial mente los huerfanos.

Mensaje 3: Para el cuidado apropiado en el hogar.

Cinco practices clave:

9. ContinOe alimentando y dando Ifquidos a los nifios, especial mente leche materna, cuando esten enfer-

mos.

10. Administre a los nirios enfermos el tratamiento casero aproplado para las infecciones.

11. Tome las medidas apropiadas para prevenir y controlar lesiones y acciones en los nin~s.

12. Evite el maltrato y descuido de los menores y tome medidas adecuadas cuando ocurra.

13. Asequrese de que los hombres participen activamente en el cuidado de sus hijos y se involucren en los asuntos relacionados con la salud reproductiva de la familia.

Mensaje 4: Para buscar atenci6n.

Tres practices clave:

14. Reconozca cuando los ninos enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevelos ante personal de salud aproplado para que reciban atenci6n.

15. Siga las recomendaciones dadas por el personal de salud en relaci6n con tratamiento, seguimiento y la referencia del caso.

16. AsegOrese de que toda mujer embarazada reciba atenci6n prenatal adecuada, consistente en un mfnimo de cuatro visitas prenatales con un proveedor de servicios de salud apropiado y la administraci6n de la dosis recomendada de toxoide tetanlco, La madre necesita contar con el apoyo de la familia y la comunidad para buscar atenci6n apropiada, especialmente en el momento de dar a luz y durante el posparto y periodo de lactancia.

65

Anexo 6

Materiales empleados para la capacitaci6n*

• Gufa del facilitador

• Hoja de registro de enfermedades prevalentes en el nino de dos meses a cinco aries

• Hoja de registro de sefiales de peligro en el menor de dos meses

• Hoja de factores protectores y medidas preventivas

• Manual de procedimiento para el agente comunitario de salud

• Rotafolios adaptados para altiplano, valles y llanos (ernpleados sequn regi6n de la intervenci6n)

• Version del aiio 2000.

66

Anexo 7

Instrumento de control de calidad de cursos AIEPI comunltarlo'

A.- Informacion general.- (Fuente: coordinador 0 responsable)

1.- Coordinador(a) 0 responsable del curso: .

2.- Lugar del curso: .

3.- Departamento: ..

4.- Provincia: .

5.- Municipio: .

6.- Localidad: .

7.- Fecha: del / / al / / .

8.- Participantes: nurnero ..

9.- Facilitadores:

--
Nombre y apellidos Profesion lnstitucion


I 10.- Lugares de priictica:

Comunidad (es) .

11.- Se realizo reunion preliminar con 105 facilitadores:

51 ( )

no ( )

Comentarios .

• Nota: el presente instrumento debe ser aplicado en los dos ultimos dlas del (ursa.

67

B.- Infraestructura y materiales.- (Fuente: observaci6n y verificaci6n)

Item sr No Observaciones
Ambientes adecuados para los grupos
Cada ambiente tiene TV y VHS
Cada participante tiene manual de procedimientos rotafolio,
hoja de registro, lapiz goma y tajador
Cada grupo tiene los videos
EI curso cuenta con alburnes de fotos suficientes
Cada facilitador tiene gufa del facilitador
Cada facilitador tiene hojas de registro ampliado c.- Capacitaci6n.- (Fuente: observaci6n)

12.- Sesi6n te6rica:

12.1. Conocimientos tecnicos .

12.2. Habilidad de facilitaci6n ..

13.- Practlca comunitaria: 13.1. Antes de la practica

- Se organiz6 los grupos de practice

sf ( )

no ( )

Comentarios .

sf ( )

no ( )

- Se eliqio comunidades para la practlca

Comentarios .

sf ( )

no ( )

- Se selecciono domicilios a visitar

Comentarios .

sf ( )

no ( )

- Se coordino con el servicio de salud

Comentarios .

13.2. Durante la practica .

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

13.3. Despues de la practica .

..................................................... ~ ~ ~ ~~ ~~ .

.............................................................................................. ~ ~ ~ ~~ ~ ~ .

68

14.- Observacien al desempeiio de los participantes durante la practice comunitaria:

Participante N° 1.- ..

Criterio SI No o bse rvaciones
lBusca las cuatro sefiales de peligro de muerte?
lBusca y evalua la tos, diarrea y la fiebre?
lBusca y evalua la desnutrklon y anemia?
lBusca y evalua otros problemas de salud existentes
en el nino?
llndica referencia a un servicio de salud 0 recomendaciones
para el hogar?
lPrioriza la orientaclon, considerando los problemas
encontrados?
lRevisa el estado de vacunacion del nino?
lEvalua el afecto y cariFio que dan los padres al nino?
lEvalua la alirnentacion tomando en cuenta la edad del nino?
lHace usa del rotafolio para las recomendaciones?
lUsa la hoja de registro y el cuaderno de atenciones?
lRealiza preguntas de veriflcacion par las recomendaciones
realizadas?
lFue sistematico durante la atenclon que realize al nino? Participante N° 2.- ..

Criterio S. No Observaciones
lBusca las cuatro senates de peligro de muerte?
lBusca y evalua la tos, diarrea y la fiebre?
lBusca y evalua la desnutricion yanemia?
lBusca y evalua otros problemas de salud existentes
en el nino?
llndica referencia a un servicio de salud 0 recomendaciones
para el hogar?
lPrioriza la orlentacion, considerando los problemas
encontrad as?
lRevisa el estado de vacunaclon del nino?
lEvalua el afecto y carlfio que dan los padres al nlfio?
lEvalua la alimentacion tomando en cuenta la edad del nino?
lHace usa del rotafolio para las recomendaciones?
l Usa la hoja de registro y el cuaderno de atenciones?
lRealiza preguntas de veriflcacton por las recornendaclones
realizadas?
LFue sistematico durante la atencion que realize al nino? 69

15.- Se ha cumplido con la agenda de cepacltadon?

si ( )

no ( )

En caso negativo, sefiale las causas ..

16.- Duracion de sesiones teoricas: horas.

17.- Duracion de sesiones practices: En aula horas.

En comunidad horas.

18.- Porcentaje de tiempo dedicado a sesiones priicticas: %

19.- Promedio de nifios evaluados por cada participante en la practice comunitaria: .

20.- Se raalizri reunion de facilitadores todos los dlas:

sf ( )

no ( )

Comentarios ..

21.- Problemas observados durante el curso: ..

22.- Evaluacion por parte de los participantes: (en el anexo hoja de consolidaci6n de resultados)

23.- Comentarios adicionales: .

Responsable del control de calidad: .

Fecha: .

70

Instructivo para eillenado de control de calidad de cursos AIEPI comunitario

A.-Informacion genera!.- Esta informacion debe ser proporcionada por el coordinador 0 responseble del curso de AIEPI comunitario.

1.- Coordinador(a) 0 responsable de curso: Anotar nombre(s) y apellido(s) del coordinador 0 responsable del curso del AIEPI comunitario.

2.- Lugar del curso: Registrar el nombre de las instalaciones donde se realiza las sesiones teori-

cas del curso. Ejemplo: sala de reuniones del centro de salud Calamarca.

3.- Departamento: Nombre del departamento del pais donde se realiza la capacltacion. 4.- Provincia: Nombre de la provincia del departamento donde se realiza la capacitaci6n. 5.- Municipio: Nombre del municipio de la provincia donde se realiza la capacitaci6n.

6.- Localidad: Nombre de la comunidad, ciudad 0 ciudad intermedia del municipio donde se realize la capacitacion.

7.- Fecha: Anotar las fechas de inicio y conclusion del curso.

8.- Participantes: Anotar el nurnero de personas que estan siendo capacitadas como agentes comunitarios de salud, adjuntando en el anexo ellistado correspondiente.

9.- Facilitadores: Anotar el nurnero de personas que facilitan el curso. En elsiguiente cuadro se debe registrar el nombre(s) y apeliido(sl, profesion y la lnstitucion a la cual pertenecen los facilitadores.

10.- Lugares de practica;

Comunidades.- Nombres de las comunidades elegidas donde se realiza la practice comunitaria.

11.- Se reallze reunion preliminar con facilitadores: Para marcar en Si 0 en No es importante averiguar si hubo reunion previa para la orqanizaclon del curso, en los aspectos tecnicos y administrativos, sequn la guia rnetodoloqlca Anotar en comentarios aspectos positivos 0 negativos que pudo percibir.

B.-Infraestructura/materiales.- Para cad a item, sobre la base de la observacion y verlflcacion debe marcar en Sf 0 en No. En observaciones puede anotar el estado y la calidad de cada item.

Si existiera otro material que estuvieran utilizando en el curso, anote en los espacios en blanco.

c- Capacitacion- Esta parte del instrumento se realiza mediante la observacion en dos aspectos al desernpefio del facilitador que esta desarrollando un tema en la sesi6n te6rica.

12.- Sesion teorlca;

12.1. Conocimientos tecnlcos- Observar y registrar si el facilitador esta aplicando la metodologia del curso y tiene conocimientos respecto a los temas de salud que se trata en el curso.

12.2. Habilidades de facilitaci6n.- Observar al facilitador y registrar 10 siguiente:

- Usa la guia del facilitador durante la sesi6n teorica que esta desarroliando.

- Promueve la discusi6n grupal para la participacion de todos.

- Luego de las practicas en aula y en la comunidad realiza retroalimentaci6n de alqun

tema.

- Es dldactico, relacionado con la metodologia de enseAanza.

13.- Practica comunitaria: Se debe realizar una descripci6n general en los siguientes momentos.

13.1. Antes de la practica- Las preguntas que se debe responder son las siguientes: lse organiz6 los grupos de practical, lse eligi6 las comunidades para la practice comunitaria?, lse seleccion6 los domicilios a visitar? Y lse coordin6 con el servicio de salud?

13.2. Durante la practice: Observar y registrar el desernpefio del facilitador como supervisor y la dlstribucion adecuada del material educativo y de escritorio.

71

13.3. Despues de la practice: Observer si el facilitador reallza una evaluaci6n de la visita domiciliaria con todos los participantes y retroalimenta los aspectos negativos.

14.- Observacion al desempefio de 105 participantes durante la practice comunitaria:

Para cad a crlterio, sequn la observaci6n que realiza durante la vislta dornidliaria, debe marcar en Sf 0 en No. En observaciones puede anotar aspectos negativos 0 positives de cada criterio que observ6.

15.- Se ha cumplido con la agenda de capacitacion:

Solicitar la agenda de capacitaci6n para revisar con los facilitadores si todo el contenido a tratarse se cumpli6. Si se cumpli6 todo anotar en Sf. En comentarios anote las causas por las que no se cumpli6 con toda la agenda.

16.- Duraclon de sesiones teoricas:

Anotar el nurnero de horas que se emple6 en las sesiones te6ricas. Revise con la agenda del curso y verifique su cumplimiento con el facilitador. Se considera sesiones te6ricas a partir del contenido ternanco.

17.- Duracien de sesiones practices:

Anotar el nurnero de horas que se emple6 en las sesiones practlcas. Con la agenda contabilizar en horas las sesiones practicas tanto en aula como en la comunidad, durante los seis dias de capacitaci6n, verificando su cumplimiento con los participantes.

18.- Porcentaje de tiempo dedicado a sesiones practlcas:

Aplicar la siguiente f6rmula.

Nurnero de sesiones practices (horas) --------------------------------X100 Nurnero total de sesiones te6ricas y practices (horas)

19.- Promedio de niiios evaluados por cada participante durante la practice comunitaria:

Revisar las hojas de registro de atenciones que se utiliz6 durante la practice comunitaria, contar cuantos nifios evalu6 cada participante. Luego dividir el total de nifios visitados entre el nurnero de participantes capacitados. Anotar este resultado.

20.- Se realize reunion de facilitadores todos los dlas:

Registrar en Sf 0 en No si se reunieron los facilitadores al finalizar la jornada de trabajo, durante los cinco dlas. Verifique y revise los aspectos tratados. En caso de No, explique las razones en la parte de comentarios.

21.- Problemas observados durante el curso:

Tomar en cuenta las opiniones que puedan tener los facilitadotes respecto de problemas observados durante el curso en los aspectos tecnicos (material educativo, metodologfa de capacitaci6n y temas desarrollados} y aspectos administrativos (material de escritorio, alimentaci6n, transports yalojamiento}.

22.- Evaluacion por parte de 105 participantes:

La persona que realiza el control de calidad distribuye a los participantes las hojas de evaluacion antes de finalizar el curso. Inmediatamente recogida esta informaci6n, se consolida su contenido, 10 cual se adjunta al instrumento de control de calidad.

23.- Comentarios adicionales:

Eillenado de esta ultima parte es opcional; se debe registrar comentarios de los facilitadores respecto del curso y con relaci6n a la metodologfa, tiempo, material educativo y manejo administrativo del curso.

72

Anexo 8

Boleta de censo de familias con menores de cinco afios

Agente comunitario de salud Comunidad .

Municipio Sector .

N° de Nombre de la madre 0 cuidador principal de nlrios lLa familia tiene un nino menor de cinco anos? Edad del nino/a en meses
casa menores de cinco aries NO SI Blosnrio

Adaptaci6n: Capacidad de involucrase con el entorno.

Adecuaci6n: Capacidad para poder ofrecer una accion proporcional al receptor de esa acci6n.

Cadenas de frio: Terrnino utilizado para nombrar el proceso de mantenimiento de las vacunas en una temperatura adecuada para que no se inactiven.

Consolidado: Termine usado para sefialar el resumen de informacion de varias fuentes.

Contrarreferencia: Devolucion de la informacion del centro de mayor complejidad al de menor complejidad, una vez que se ha resuelto el problema.

Enfermedades prevalentes de la infancia: Enfermedades que padecen los nifios, especial mente los menores de cinco afios, como sarampton, coqueluche y otras,

Esquema de vacunaci6n: Vacunas que son necesarias en determinada edad para proteger de enfermedades prevenibles.

Evaluaci6n de impacto: Evaluaclon para medir en indicadores sociales los resultados finales de un programa.

Linea de base: lnvestiqaclon que se establece al principio de la lrnplernentacion de proyectos, programas 0 actividades que necesitan ser medidos para observar resultados posteriores.

Referencia: Acci6n de informar sobre la enfermedad de un paciente; la ejecuta el funcionario de un servicio de salud de menor complejidad a otro de mayor complejidad

URO comunitaria: Unidad de rehidratacion oral instalada en la comunidad, generalmente a cargo de un responsable popular de salud.

Validaci6n: Proceso empleado en la elaboraci6n de materiales, educativos especialmente, que permite recoger las impresiones de los beneficiarios directos del material elaborado.

75

Bibliogrnfiu

2000 Aguilar A. M., R. Alvarado, D. Cordero, O. Gonzalez, R. Salgado y A. Zamora: Manual de vigi/ancia comunitaria de fa morlaJidad del menorde cinco arios, BASICS Ii/BOLIVIA-USAID, La Paz.

2003 BASICS II/ Plan Programa Bolivia: Estudio pobfacional: el impacto de la epticeciot; controlada deAIEPI comunitario. Informe final, La Paz, BASICS II/Plan/USAID/MSPS/OPS/OMS.

2001 Bhattachayya K., K. LeBan, P. Winch y M. lien: Community Health Workers. Incentives and Disincentives: How they Affect Motivation, Retention and Sustainability, s. I., BASICS II.

2003 Cordero D. y A. Tenorio: Herramientas de apoyo para el ACS en el marco de la estrategia AIEPI. Guia para gerentes de salud, La Paz, BASICS II.

2004 Dul6n, Roxana: Construyendo la equidad. Condicion y posicion de las mujeres en el departamento de Chuquisaca, La Paz, PADEP/GTZ, 2004.

2000 MSPS, OPS/OMS, UNICEF, BASICS II: AIEPI comunitario, materiales de cepeciiecion para ACS, (primera version), Bolivia.

1998 MSPS, OPS/OMS, UNICEF, BASICS II: Plan nacional AIEPI. Aho 1/ de la impiementecion. fase de expansion, (mimeografiado), La Paz.

s.f. Murray J., G. Newes, J. Graeff, R. Fields, M. Rasmuson, R. Salgado y T. Sanghvi: Emphasis Behaviors in Maternal and Child Health. Focusing on Caretaker Behaviors to Develop Maternal and Child Health Programs in Communities, s. I.

2004 OMS/OPS: About integrated management of childhood illness (IMCI), Washington, OMS/OPS.

1999 OPS/OMS: Atencion Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Taller de planificacion del componente comuniierio, serie HTC/ AI EPI 34 E, Quito, 5 al 7 de octubre.

1999 OPS/OMS: Taller regional para la preseniecion y enensi« de los materiales: AIEPI comuniierio, Santo Domingo, Republica Dominicana, 15 al 16 de abril. (www.paho.org/spanish/ HCP/HCT IIMCl/aiepi24.html).

77

2003 Plan Internacional Bolivia: Eveiuecion final. Proyecto AIEPI comunitario, (mimeografiado), La Paz.

2002 Plan lnternacional Bolivia/ Oficina Altiplano: Eveiuecion final. ProyectoAIEPI comunitario, (mimeografiado), La Paz.

2002 Plan lnternacional Bolivia/Oflcina Sucre: Eveluecion final. Proyecto AIEPI comuniterio, (mimeografiado), La Paz.

2002 Plan Internacional Bolivia/Oficina Santa Cruz: Eveluecion final. Proyecto AIEPI comunitario, (mimeografiado), La Paz.

2002 Plan Internacional Bolivia/Oficina Tarija: Evaluacion final. Proyecto AIEPI comunitario, (mimeografiado), La Paz.

2004 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo: Informe de desarrollo humano en Santa Cruz 2004, La Paz, PNUD.

2000 Tien M., K. LeBan, P. Winch. R. Seidel, P. lckx, M. Rasmuson, R. Salgado: Community Health Workers. Incentives and Disincentives: How They Affect Motivation, Retention, and Sustain ability, (borrador de trabajo 5). s. I.

2002 Van Roekel, K.: Monitoreo y eveiuecion de AIEPI comunitario en Bolivia (repone de viaje), La Paz, BASICS II.

2001 Winch P., K. LeBan, B. Kusha: Reaching Communities for Child Health and Nutrition: A framework for Household and Community IMCI, s. I., CORE. BASICS, USAID.

78

Healthy C,hildren Strategy

Experiences of Community IMCI Implementation in Bolivia

~PIQn

~ .. Be a part of it.

Working Team:

Ronald Gutierrez Michel (Plan International Bolivia) Gustavo Tapia Revollo (Plan International Bolivia)

Technical Support:

UNAP/MSPS

This research received financial support from the Dutch government

Systematization and Edition:

Soledad Domfnguez (Enlace consultores)

Translator:

Ximena Eduarda Diez de Medina (Enlace consultores)

Cover photograph:

Vassil Anastasov

Photos trough put the book belong to:

Vassil Anastasov Eric Bauer Alberto Tenorio

© Plan International Bolivia First edition: January 2005

D. L.: 4-1-83-05 ISBN: 99905-0-641-8

Edition:

Plural editores

Rosendo Gutierrez 595, esq. Ecuador

Tel.: 2411018/ PO Box 5097 / La Paz, Bolivia Email: plural@acelerate.com

Printed in Bolivia

Presentation

Inspired by children's needs in our country, especially of those who are excluded and in extreme poverty conditions, we have been developing strategies to contribute to the improvement of life conditions of those children and their families. We acknowledge the values of Bolivian homes, as non visible and slightly valued potentialities, the fondness and love they are raised up with, but we also recognize the necessity to incorporate basic and adequate techniques so they carry out actions to improve life conditions in most excluded communities. This book -addressing the Pilot Community Component Implementation of the IMel Strategy in Bolivia- intends to raise awareness in local authorities, national and international ones, so that after it is reviewed, they commit themselves to cooperate in health and welfare of the future builders of this nation.

Jaya Sarkar

Director of Plan International Bolivia

ACI

BASICS II CHW COTALMA DILOS

IMCI

NGO

OTB PAHO/WHO PCI PROCOSI PROSIN SEDES

SUMI

UNAP UNICEF URO

USAID

Acronyms

Analysis Committee on Information

Basic Support for Institutionalizing Child Survival Community Health Workers

Technical Support Committee for Breastfeeding (Spanish abbreviation) Local Health Systems (Spanish abbreviation)

Integrated Management of Childhood Illnesses

Non Governmental Organization

Territorial Base Organizations (Spanish abbreviation)

Pan American Health Organization/World Health Organization Project Concern International

Coordination Program on Integral Health (network of 24 NGOs) (Spanish abbreviation) Integral Health project (Spanish abbreviation)

Departmental Health Service (Spanish abbreviation)

Mother-Child Universal Insurance (Spanish abbreviation)

National Unit for Care (Spanish abbreviation)

United Nations Children's Fund

Oral Rehydration Unit (Spanish abbreviation)

United States Agency for International Development

Contents

Prologue 9

Acknowledgements 11

Synopsis 13

I. The added value of the community IMel 15

1. Introduction 17

2. The Bolivian reality 17

3. The Community Component 19

4. Plan's Performance 20

5. Implementation of the Community IMCI........................................................... 22

6. Steps and Stages 22

7. Conclusions 27

8. Expansion 28

II. IMCI in Communities 31

1. Intervention Areas................................................................................................. 33

2. Primary Health Network...................................................................................... 34

3. The Census, The Intervention and Community Participation 34

4. Collective Force 35

5. Intervention Geographical Areas 38

6. Evaluation Results 42

III. Social impact 47

1. The Impact on Municipalities 49

2. Impact in Santa Cruz 50

3. Impact on Tarija 51

4. Impact on Chuquisaca 52

5. Impact on the Highlands...................................................................................... 52

6. Health Services and Municipalities Integration 53

7. The Project's Cost-Efectiveness Indicators 54

Annexes............................................................................................................................. 57

1. Departamental indicators..................................................................................... 59

2. Programmed and Executed Amounts by Municipalities on Health 61

3. National Cost of Project Implementation 62

4. Indicators 63

5. 16 Key Family Practices encouraged by Community IMCI.............................. 65

6. Materials used in training 66

7. Quality control tool on community 67

8. Family Census Ballot with Children under five years of age 73

Glossary.. 75

Bibliography 77

Prologue

There is no doubt the IMCI Strategy, formulated in 1996 by the WHO and UNICEF, is one of the most important tools to reach the United Nations goal established in the Millennium Declaration in September 2000.

The objectives of the IMCI Strategy are clearly connected to the Millennium's objective: reduce child mortality, reduce the incidence and seriousness of illnesses and health problems affecting children, and improve their growth and development during the first five years of their life.

At the end of 2001, 17 countries from Latin America and the Caribbean, including Bolivia, had already adopted and implemented the IMCI Strategy recognizing its effectiveness and the usefulness of tools developed.

In consequence, if our country or another one of low-medium income wants to reach the Millennium objective, they must implement the strategy with all its components. The Strategy has three components: Institutional, Clinical and Community. To ensure the Strategy's effectiveness all its components should be introduced, since they complement each other. The Institutional Component sustains the Clinical Component, and both components contribute to intro-

duce and sustain the Community Component. The Clinical Component addresses the opportune resolution of childhood prevalent illnesses, while the Community Component emphasizes prevention and promotion on health.

The lack of the Community Component would weaken prevention and promotion interventions. Besides, the introduction of the Institutional and Clinical Components without the Community Component would help improving health conditions of children from families with physical access to health services; but, what about children from families living in disperse communities without access to services? Child mortality would continue without any substantial effect, since through the Community Component those families are reached. Greater incidence on health policies within the institutional domain and not on the Community Component would weaken the entire Strategy.

Plan International Bolivia has found its nichecrust on the Community Component. After strengthening the Institutional and Clinical Components, Plan promotes and supports the introduction of the Community Component to reach the most vulnerable children of rural communities with little or no access to health services. Towards that end

9

tools were developed and additionally advocated for the introduction of the Community Component among decision makers within national, departmental and municipal levels making use of the results, which clearly show the impact of pilot projects carried out in different geographical and ethnic regions of the country. This pilot projects were carried out under controlled situations, where quasi experimental designs were applied (with intervention and control area).

Plan International Bolivia experience stands out additionally the importance of collaboration and cooperation, since all activities were carried out through multi agency collaborative efforts, which involved PAHO, the Ministry of Health, BASICS and COTALMA, among others, knowingly that it's through cooperation that the best results are obtained.

10

Due to the many causes in child mortality, the IMCI Strategy must be implemented along with other interventions to allow: increase in the nation's income and on public investment on health; improve the access to safe water, basic sanitation, production, and food security; develop healthy environments within and outside homes; improve women's schooling levels to space out pregnancies; develop road infrastructure and transport to facilitate access to health services. So, Plan tries to incorporate this Strategy along with the introduction of other interventions on Child Control Community Development (CCCO).

The adequate implementation of the IMCI Strategy in all its components brings hope to thousands of children in countries committed to improve life conditions of childhood.

Dr. Gustavo Tapia "Children are the heart of everything we do"

Acknowledgements

We would like to express our gratitude to communities, local authorities, municipalities' personnel and health workers from districts in the Departments of Tarija, La Paz, Chuquisaca and Santa Cruz, who participated in this experience in a disinterestedly way and offering valuable cooperation. We acknowledge the importance of the support offered by PAHOjWHO-Bolivia and National Unit for Care during the whole process of this research.

We also want to thank Program Offices of Plan in the Highlands, Sucre, Santa Cruz and Tarija.

11

Synopsis

This document narrates the pioneering experience of Plan International on IMCI in the Community Component Implementation for child mortality reduction in children under five years of age in Bolivia.

Chapter 1 details the origins of the IMCI as the most important strategy of WHO/PAHO to reduce children deaths due to prevalent illnesses. Bolivia's situation is set into context showing child mortality rates according to the four regions where afterwards the IMCI Community Component was implemented.

According to data from the Demographic Health Service, carried out in 1998, Bolivia was about to threefold the child mortality rate, labelled as dangerous by the WHO, which is 40 deaths per 1,000 live births. In our country, death of children under 5 years of age reached 116 per 1,000 live births due to diarrhoeas, acute respiratory infections, perinatal problems (which aggravate in children with malnutrition, anaemia, vitamin A deficiency and low birth weight) and other illnesses.

The IMCI Strategy has an integral methodology consisting in applying a simple and uniform set of criteria to evaluate, classify and treat children un-

der five years of age through the implementation of the enlarged programme of immunizations and control of other illnesses, risk control, supplementary feeding, sanitation and personal, family and community hygiene. Therefore, addresses the child and his/her diseases in an integrated manner.

The strategy has three components interacting among each other: Clinical IMCI (improves manpower skills), Institutional IMCI (improves the health system and creates conditions to allow the strategy implementation) and Community IMCI (improves family and community practices for childcare propitiating appropriate care and information, and accessible by community health providers).

In Bolivia, many rural communities do not have easy access to health centres. Thus, during the experimental stage of the Community IMCI, a strenuous effort was set into CHW intervention to diffuse and encourage preventive and promotional health practices in those communities.

The IMCI strategy started to unfold in Bolivia since the year 1996, though partially, with isolated actions. For the strategy to show effective and

13

integrated results it was necessary to implement the Community Component.

This document emphasizes the Bolivian State will to support the experimental stage of the project and, based on results, incorporate the Community IMCI to its public health policies for children under five years of age.

Plan International Bolivia was in charge of running the experimental trial, but relied upon the dedicated participation of an Implementation National Committee integrated by the Ministry of Health, PAHO, UNICEF, UNAP, COTALMA, BASICS II and Save the Children,

The first chapter enunciates the project's hypothesis (intervention of CHW and development of health preventive-promotional activities in the community reduces child mortality), details of the applied methodology, the selection of intervention and control areas, the selection of CHW and illustrates the intervention results.

These results show a significant difference, in favour of intervention communities, on health knowledge and practices with children under five years of age (care, recognition of danger signs, immunization and promotion of breast feeding).

*

Chapter II offers details on intervention and control areas by Department. Also, evaluations, assessments and criteria are included, from participants and protagonists (CHW, vigilant mothers, health personnel, Plan International Bolivia technicians, municipal authorities, etc.I of the implementation in Santa Cruz, La Paz, Tarija and Chuquisaca between 1999 and 2001.

Points of view enrich statistical data and bring out discoveries of the Community IMCI experimental implementation to adapt them accord-

14

ing to geographical, idiosyncratic and cultural characteristics of the four regions where Plan International Bolivia works.

**

Chapter III contrasts the Community IMCI implementation process with its social impact. Consequently, resorting once again to evaluations and points of view from those who participated in the process, but this time from an institutional position (be them health services or municipality), trying to come up with diagnosis according to difficulties or achievements shown by the implementation of the Community IMCI Component in each region.

Simultaneously, in order to give additional elements of analysis and offer further data for the reader, the level of participation and involvement is tracked down, for several years, in some control and intervention municipalities, according to annual plans and executed budgets. These data, although partial due to the loss of information in municipalities and other collateral problems, illustrate the scenery where the Community Component of the strategy evolves. Attention is drawn to the necessity to have greater participation from municipal governments in the process, greater consideration of human development and training.

For the health sector, achievements and difficulties are pointed out and emphasis is set upon the necessity to integrate programs from all institutional actors, considering one element influences the other to create progress or retreat.

Finally, a comparison is made between the project's costs in implementation and number of children benefited by the project, where differences are noticeable and it's possible to know the amount needed to produce results with the Community IMeI.

1

the added value

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1. Introduction

In 1990, the World Health Organization (WHO), the Pan American Health Organization (PHO), and United Nations Children's Fund (UNICEF) launched an ambitious strategy to reduce considerably mortality in children under five years of age in developing countries: Integrated Management of Childhood Illness (lMel).

In order to develop IMCI, evaluation, classification and treatment of prevalent illness methodology in children under five years of age was set up. This methodology -implemented at different levels in Latin American countries- applies a set of simple and standard criteria to evaluate, classify and control children under five years of age. It includes the application of the expanded program of immunization and the control of childhood prevalent diseases; risk control; supplementary feeding; sanitation and personal, family and community hygiene. Therefore, addresses the child and diseases as a whole.

In February 1996, high health representatives of eighteen Latin American countries subscribed to the Manifesto of Santa Cruz de la Sierra, a document where they committed themselves to

support and implement public policies in their countries to carry out the IMCI initiative.

At that time, countries where the implementation of the strategy should be a priority were identified, based on child mortality rate criteria greater than 40 deaths for every 1,000 live births and, according to the possibility of implementing the plan.

Table 1

Data on Maternal and Infant Mortality

Child Mortality (deaths per 1,000 live births)* 67
Maternal Mortality (deaths per 100.000 live births)" 390
Ufe Expectancy* 62.5 ·INE,2002. "ENDSA,1998.

Source: Plan Bolivia: The Country's Strategic Plan /I

2. The Bolivian reality

The Demographic Health Study (Encuesta Nacional de Demografia y Salud - ENDSA) carried out in 1994 in Bolivia showed alarming figures on child mortality rates, which went beyond the dangerous threshold. The country,

17

inhabited by a little more than 8,000,000 people and with an extension of 1098.580 km-, registered 75 deaths for every 1,000 live births; 116 for children under five years of age. Resuits also showed different figures for urban and rural areas: 60 deaths for each 1,000 live births in cities, and 92 for those in the rural areas; that is, in the highlands (Altiplano), valleys and lowlands where rural communities live in extreme poverty, food insecurity and lack of education and health services. Bolivia held -and still holdsthe second place of highest mortality rate in Latin America, after Haiti'.

Graph 1

Mortality Rate in children under five years of age where Community IMCI was implemented

160 140 120 100

80 60 40 20

o

144 137
1----
116
I-- .---
r---
I--- 63
I-- r---
r--- r---
t--- r--- Chuquisaca

Santa Cruz

Tarija

La Paz

Departments

Source: ENDSA 1998.

Main causes for death according to ENDSA are diarrhoeas, acute respiratory infections and perinatal problems aggravated in children with rnalnutrition, anaemia, vitamin A deficiency and low birth weight. In addition to these illnesses -and in spite of immunisation programmes- measles, whooping cough and neonatal tetanus prevail, and other prevalent diseases have increased, like malaria.

Before 1996, public health policies had already tried to reduce or at least restrain the prevalence of these illnesses in Bolivia, but they prevailed on isolated interventions, therefore having variable, disperse and non effective impacts.

The IMCI strategy in Bolivia established the necessity to integrate actions and interventions in

order to actually attain desired impacts. At the beginning, since 1996, the strategy started to work when health public policies applied it on districts within a reduced and controlled scale, wherever it was possible to guarantee quality implementation through technical instruments.

Throughout that initial and basic period, the human target group to carryon the strategy was staff of primary level health centers (health posts): allied health professionals such as nurses and auxiliary nurses.

The objective posed from the start the reduction of prevailing diseases in children under five years of age, insisting on diarrhoeas, acute respiratory infections and measles. It also aimed at improving the quality of child care on primary level health services and, introduce on the routine care the promotion of child health and prevention of prevailing diseases. Another objective was to extend integrated management to the community domain.

Until 1998, the achievements of the IMel strategy implementation in Bolivia were translated into the political commitment from health authorities to incorporate the IMel as a component of public health policies, technical and financial support form international agencies, support of national medical scientific boards, a logistic platform to train the human target group, nutritional research for 3 geographical regions of the country, consolidation of centres for clinical training and manpower development.

Around the year 2000, the IMCI strategy consolidated its three components.' Institutional IMCI (health-service component) to improve the health system and create conditions to allow the strategy implementation (including aspects of management improvement in all areas, drug availability, organization of referral and counter referral networks, information systems, etc), ClinicallMCI (health-worker component) to improve manpower skills (including training, follow up and monitoring, and other activities to ensure personnel may provide services efficaciously, efficiently

1 Taken from the Ministry of Health, PAHO(WHO, BASICS II: Urgent Information: Bolivian childhOOd towards the new millennium, La Paz, 2002.

2 WHO/PAHO: About integrated management of childhood illness (IMCI), Washington, WHO(PAHO, 2004.

18

and kindly to children under five years of ageP and Community IMCI (community component) to improve family and community practices for childcare with appropriate care and information, and accessible by community health providers. Through this last component Community Health Workers (CHW) actions are strenqthened", basically preventive and promotional ones.

The IMCI components interact, complement each other and complete the actions to reduce effectively child mortality in Bolivia. Currently, this component is implemented in the country under the Household & Community IMCI implementation framework for family and communities (BASICS II-Core Group)5.

3. The Community Component

The need to separate and specialize the Community Component from the General Strategy came from the assessment on the general development of the IMCI, which on its first steps focused more on the institutional aspect (health public policies, centers and health personnel) to influence upon child mortality reduction.

This book emphasizes contributions of the Community Component to the strategy's development, in a country where statistics show scarce reduction of mortality in children under five years of age for the last years.

Framework IMCI Community

Elemenl1:

"Strengthen the link between health facilities and communities"

Element 2:

"Adequate and accessible care and information by health providers

of the community"

S'CC10RAL PL,V-;

':0v.' ;;-O~

~ Basics services ~

Municipality I

Health services

Farming & livestock production

Element 3:

"Integrated promotion of key family practices

for childhood health and nutrition"

3 Currently, ClinicallMCI is strengthened with a component for early neonatal care (neonataIIMCI) for children up to 7 days of life.

4 Denominated also Community Volunteers Responsible of Health (RPS . Responsables Populares de Salud) or Community Volunteers in Health (VCS - Voluntarios Comunitarios de Salud). RPS are better known as health promoters and go back to the time when Javier Torres Goitia, Minister of Health, during the government of Hernan Siles Zuazo, implemented the Units of Oral Rehydration to combat diarrhoeas. After the State withdrew from implementing strong health policies, NGOs appeared and used human resources from communities. RPS, sometimes as volunteers and sometimes with compensation in not always successful projects.

5 The study was carried out before the diffusion of the conceptual framework and corresponds to element 2: "Improve health prevention and care by CHW and private providers, and facilitate community access to adequate information".

19

It's about situating the problem in context: Bolivia does not only have one of the highest child mortality rate in Latin America, but that mortality happens to be in rural areas, where most of the population has no access to health centres, posts and hospitals, and barely receives any care from health manpower or allied health professionals that reach their communities.

Consequently, two spaces are clearly differentiated, where the IMCI strategy has to be implemented:

a) Institutions - To carryon health-cu rative actions, using clinical resources, human and economic resources provided by the State, civil institutions and municipal governments.

b) Communities - To carryon preventive actions, especially where doctors and drugs do not easily reach.

4. Plan's Performance

A contribution of great significance made by Plan International Bolivia to the country's development was to adapt the IMCI Community Component to the ethnic, social and cultural context of the three geographical regions: highlands, valleys and the lowlands.

PLAN was in charge of implementing the experimental phase of the Community IMCI in order to measure the effect of its intervention on child

mortality reduction. Approximately for twenty two months (from 2000 to 2002), the IMCI Community Component spread its efforts to cover the three regions of the country with 51 communities of five municipalities in La Paz, Chuquisaca, Tarija and Santa Cruz. The project benefited around 9,500 people; around 6,000 children under five years of age and almost 1,000 childbearing age women.

Table 2 shows in detail the number of mothers or caretakers for children under five years of age and, children who were the target group for the implementation of the IMCI Community Component.

In order to verify the added value of the Community IMCI, PLAN used a quasi-experimental, descriptive and prospective design. This means that in La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca and Tarija (the four Departments where Plan has regional offices), two health areas (Municipalities) were selected in districts where the InstitutionallMCI was already introduced. The 'intervention area' introduced the Community Component, the other area was the 'control area', used for comparison. To guarantee an adequate evaluation, special attention was given to ensure that both areas were very similar and analogous regarding geographical and demographic conditions, language and culture, institutional resources and the InstitutionallMCI state of progress, presence of community human resources and coverage indicators of the National System of Health Information (Sistema Nacional de Informaci6n de Salud - SNIS).

Table 2

Mothers or caretakers and children under 5 years of age considered in the study

Oepartment Intervention Areas Control Areas
Number of mothers Number of children N umber of caretakers Number of chi Idren
or caretakers
Base Line Evaluation Base Line Evaluation Base Line Evaluation Base Line Evaluation
Santa Cruz 565 536 798 752 430 412 634 584
Tarija 210 216 288 283 246 215 344 293
Chuquisaca 887 813 1.372 1,285 816 669 1,228 1,005
La Paz 438 387 671 605 201 183 329 283
TOTAL 2,100 1,952 3,129 2,925 1,693 1,479 2,535 2,165 20

Plan International activities included the Community IMCI as an essential part of the Country's Strategic Plan and its Programme "My survival and development". There was capacity to introduce in Bolivia the IMCI Community Component thanks to its wide experience in child survival projects financed by USAID and managed by the communities, in management with Health Districts. Fu rthermore, during its 35 years of presence in Bolivia, this non profit NGO has trained and followed up thousands of CHW, and other community human resources. Plan also has experience on design, implementation and evaluation of information, education and communication strategies; including the elaboration, adaptation and use of educational material for community and familiar human relations through framework agreements with Departmental Health Services (SEDES) of the Ministry of Health, health districts and other local institutions.

Thus, pilot implementation had the virtue to celerate the Community IMCI introduction process, which was following a very slow progress on public health policies.

The fundamental hypothesis guiding Plan's task is that the introduction of the Community Component improves children's health indicators: the implementation of the IMCI Strategy by CHW produces better results on care knowledge and practices for children under five years of age, in comparison with the exclusive implementation of the ClinicallMCl, and, it is an insurmountable complement for the Clinical IMCI implementation in health services.

This hypothesis was verified comparing those of the base line data and the evaluation, once intervention and control areas measured impact indicators (mortality and nutrition status), result indicators (measurable changes on knowledge, practices and coverage) and process indicators (performance indicators).

Impact and result indicators were measured through a family census applied to mothers or

Implementation of the Community IMCI

Launching of the IMCI Strategy (developed by OMS and UNICEF in the middle 90's) for the Americas took place in lima, Peru at the start of 1996. The IMCI implementation in Bolivia began at the end of 1996 and currently is the Ministry of Health's main strategy to face chitd morbility and mortality for prevalent illnesses. The ministerial resolution establishing the IMCI implementation of its clinical and community components is RM No. 0626, October 2002, signed by the former Minister of Health, Javier Torres Goitia C.

The activities of IMCI Community Component in Bolivia started at the end of 1999 with the adaptation of generic materials proposed by the WHO/PAHO. The research initial protocol, always with the support of the WHO/PAHO, was developed by Dr. Gustavo Tapia, Plan International Health Coordinator in the year 2000. Afterwards, an alliance between Plan International Bolivia and BASICS II/Bolivia was established in order to carry out the proposed research. The study protocol was presented to the Extended Interagency Committee, led by representatives of the Care National Unit (UNAP - Unidad Nacional de Atenci6n a las Personas), dependent on the Ministry of Health, WHO/PAHO, UNICEF, PROSIN, Save the Children and COTALMA. The Committee recognized the relevance of the proposal and added another objective: to improve the content of the IMCI Community materials, especially on aspects of health promotion, illness prevention and nutrition, based on lessons learned and as the result of the research.

Source; BASICS II: Population Study: The impact of controlled application of Community fMCI, Bolivia, January 2003.

caretakers of children under five years of age, in 51 intervention communities and 55 control communities in the Departments of La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca and Tarija." Performance indicators were obtained through the evaluation of CHW.

Several meetings were held throughout the process among technicians of the Committees (WHO/PAHO, Save the Children, UNAP, Plan and BASICS II) in order to develop management tools, analyze base line results, carry out monitoring, etc; all of them essential to the successful development and conclusion of the research.

6 These indicetors are described in Annexes.

21

s. Implementation of the Community IMCI

The study carried out by Plan for the implementation of the Community IMCI component established as general objective to accurately know the impact of the strategy applied through CHW, on knowledge and practices of mothers regarding child health care. This general objective -with an essential role for CHWposed at the same time the following specific objectives:

• Carry out a 'controlled' implementation of the Community IMCI strategy for CHW.

• Identify advantages and disadvantages of the Community IMCI for CHW.

• Develop tools and procedures to carry out base line diagnostics, follow up, monitoring and evaluation.

• Propose basic methodologies for the analysis of the information in the community with the participation of health officers and community leaders.

• Verify the validity of recommendations regarding the functions, roles, selection and

Community Health Worker Profile

• Interest on volunteered service to his/her community.

• Residence on community where he/she works.

• Minimum age 18 and maximum 45.

• Elementary; and to know how to read and write.

• Work and coordinate with health facilities of his/her jurisdiction.

• Good relations with authorities and the

community.

• Nominated by the community.

• Minimum 2 years commitment.

• Knowledge of activities that the health facilities carry out in his/her jurisdiction.

• Predisposed to provide service whenever it is required.

• Willing to carry out home visits.

22

training of CHW for the Community IMCI implementation.

• Propose improvements based on results to training material contents ofthe Community IMCI for CHW.

• Document and diffuse experiences and lessons learned.

6. Step-s and Stages

Three stages were foreseen in the study's design to implement the IMCI Community Component: preliminary, intervention and evaluation.

The whole process had a different time-span in each Department. The first stage lasted approximately 5 to 9 months (during this stage, base line study took 10 to 30 days), the second one 12 to 15 months, and the third, 1 month, which adds up to a total period of 18 to 25 months. In La Paz, the study started in August 2000, the other Departments started during the following six months.

6.1 Preliminary Stage

Moving towards intervention, it was necessary to select first the sample (select municipalities and communities as intervention and control areas).

This stage -besides selecting the areas- foresaw to establish coordination in the study areas with health authorities, central and local, municipal and community authorities; ensure that intervened and control communities had health workers trained on ClinicallMCI and was applied effectively (non trained health workers were trained, and follow up and monitoring visits were carried out employing methodologies and tools recommended by the Ministry of Health); update the definition of the CHW profile; develop and validate the tools and methodologies for the base line study; prepare and validate the data base and carry out the base line study using a census methodology.

According to the design, intervention areas as well as control ones had to fulfil the following criteria:

• Between 1,000 to 5,000 inhabitants in the area

• High percentage of families affiliated to Plan'

• Existence of health services with high percentage of trained workers on Clinical IMCI (more than 50%)

• Geographical access to health services

• Existence of health promoters (CHW)

• Existence of community Oral Rehydration Units (URO)

Following that criteria and coordinating with technicians of Plan's departmental offices in La Paz, Santa Cruz, Tarija and Chuquisaca -although this proceeding was not carried out simultaneously in all the Departments, as detailed in Chapter 11-, a list of health areas or sectors was prepared with its corresponding communities, and by random they were separated into intervention and control areas (see Table 3).

Regarding coordination with departmental and local health authorities, and community authorities -foreseen to guarantee the success of the intervention-, an agreement was signed with the EI Torno Municipality, the health area, the community's Project Committee and Plan; in Chuquisaca, agreements were signed with

Table 3

Implementation Areas of the Community IMCI

SEDES and, intervention and control municipalities; in Tarija, support letters were signed with municipalities, SEDES and health districts; in La Paz, in spite of difficulties, an inter institutional agreement was signed among SEDES, Plan and health districts.

After this step, the study was carried out in order to establish the base line. Measurements for the base line and the final census for the evaluation were carried out in intervention and control areas; and measurements for the intervention stage (community vigilance on mortality for children under five years of age, and follow up and monitoring to CHW) were only carried out in intervention communities.

6.2 Intervention Stage

During the second stage, the CHW were selected according to the profile previously established in the design, trained according to the Community IMCI material adequated for Bolivia in 1999, and, follow up and monitoring of their work with registration and follow up tools designed beforehand, although adjusted during the process. The CHW were also staffed with basic equipment and supplies such as Salter scales, trimethoprim &

Region Number of Communities
Department Health Area Intervention Control
Santa Cruz EI Torno 12
Cabezas 13
La Paz Ayo Ayo 7
Patacamaya 7
Tarija Chocloca Sector 5
Sella Cercado Sector 5
Colon sud Sector 5
Canasmoro Sector 5
Chuquisaca Tarabuco 22
Yarnparaez 24
Total Number of Communities 51 S4 7 This criteria was applied by request of the main donor and the implementing institution of the study.

23

sulfamethoxazolo, acetaminophen, oral rehydration salts, registration material, Community IMCI materials, etc. Simultaneously, methodologies were developed to strengthen the Information Analysis Committee (Community CAl) integrated by CHW, health workers from the area, community and municipality leaders in intervention areas. Community vigilance for child mortality was also organized in intervention and control communities.

In summary, a total of 122 CHW were selected (Santa Cruz 18, Tarija 23, Chuquisaca 67 and La Paz 14); 118 trained (Santa Cruz 17, Tarija 23, Chuquisaca 67, La Paz 11). Only 12 CHW abandoned; that is, 10% of the total (La Paz 2, Tarija 5, Chuquisaca 1 and La Paz 4).

One hundred and eighteen trained CHW managed to achieve the bimonthly visit scheduled by the design to all families with children under five years of age: in Santa Cruz 17 CHW covered 83% of programmed home visits; in Tarija 23 CHW covered 81 %; in Chuquisaca 83% and in La Paz 48%.

6.3 Evaluation Stage

The last stage was dedicated to evaluate results. The first step was the study with similar methodologies and tools used in the establishment of the base line. As important as this

Graph 2

Community IMel incidence on reducing mortality

in children under 5 years of age in intervention areas

140

120

Base line
..... ~
~
<.
<.
.......... ~g ....
Evaluation 100

80

60

40

20

o

24

step, considering it would reveal progress and improvement with base line indicators, was to evaluate the performance of CHW with developed tools (evaluation guides, etc). Then, information collected was emptied out on a data base (EPI INFO 6.4 program), processed (creating comparative tables and graphs) and analyzed. Finally, local preliminary results were presented in intervention locations.

Tables annex's show results of the intervention presenting the most important indicators.

Aside from this data, which reveals improvement in indicators regarding knowledge of mothers and caretakers, and the nutritional status of children under five years of age, additional data to evaluate if the Community IMCI achieved its goal (reduce mortality in children under five years of age) were revealed by mortality surveillance in communities. Three months before the study, while establishing the base line, 29 children dead were registered (5 in Santa Cruz, 1 in Tarija, 9 in Chuquisaca and 14 in La Paz); during the intervention (15 months) 40 deaths were registered (9 in Santa Cruz, 2 in Tarija, 14 in Chuquisaca and 15 in La Paz).

Data processing made evident that between the base line establishment and the evaluation stage, preventable death percentage decreased 2/3, since if the 29 deaths registered three months before the intervention are projected into 12 months, then in a whole year without the Community IMCI 116 children died. Projecting into 12 months the 40 deaths registered in 15 months, the number of deaths with the Community IMCI decreased to 32 in a year, which means that death reduction reached 73%. Graph 2 details discoveries made regarding mortality in children under five years of age in intervention areas (see Graph 2).

According to disclosed data by the analysis, different cases of death on children under five years of age had as causes: secondary dehydration to diarrhoea, pneumonia and neonatal bacteremia. Evaluation considered that 90% of deaths which occurred 3 months pride to the

Knowledge of Mothers or Caretakers

Indicator Intervention (%) Control (%) Chj2 p
Base Evaluation Base Evaluation
Une Line
(n= 2,100) (n= 1952) (n= 1,693) (n= 1,479)
Knowledge of 2 or more danger signs in infant under
two months 33 79 32 38 34.62 <0.001
Knowledge of 2 or more danger signs in children 2 months
to five yea rs of age 25 74 19 26 46.08 <0.001
Knowledge of danger signs in cough 29 67 25 31 25.93 <0.001
Kn owledge of danger sig ns in diarrhoea 31 74 26 34 31.21 <0.001
Knowledge of preventive actions for diarrhoea 4 35 1 3 33.27 <0.001
Kn owledge of preventive actions for cough 28 70 20 32 28.89 <0.001 Home Based Care Practices

Indicator Intervention (%)* Control (%) ChF p
Base Evaluation Base Evaluation
Line Line
(n= 3,129) (n= 2,925) (n= 2,535) (n= 2,165)
Children under 2 years of ilge weighed in the last
2 months 50 82 62 65 7.42 0.006
Children under 2 months who received materna I
breastfeeding within the first hour of their lives 48 62 50 64 0.09 0.76
Children under 6 months who receive exclusive maternal
breastfeeding 62 75 63 75 0 1
Children under 6 months who are breastfed 10 or more
times within 24 hours 49 79 61 68 3.11 0.077
Children 18-24 months who continue receiving maternal
breastfeeding 36 38 26 38 0 1
Children 12-23** months who completed their
immunization course 37 64 32 36 15.68 <0.001
Children under 5 years of age with diarrhoea who
received ca re duri ng the last 2 weeks by CHW or health
personnel 52 64 54 56 0.51 0.47
Children under 5 years of age with cough who
received care during the last 2 weeks by CHW
or health personnel 3 60 49 52 1.3 0.25
Children under 6 months with diarrhoea during the
last 2 weeks who continue with maternal breastfeeding
and receive more liquids 22 48 63 21 16.13 <0.001 • Percentages consider changes in the number of boys and girls, according to characteristics mentioned on indicators (age groups, diarrhoea or cough presence).

** This indicator was blotted out: 6-23 months and 24-59 months.

25

Indicator Intervention (%) Control (%) Chi2 p
Base Evaluation Base Evaluation
Line Line
(n: 3,129) (n= 2,925) (n= 2,535) (n= 2,165)
Children 6 months up to 23 months with diarrhoea
during the last 2 weeks who continue with normal feeding
and receive more liquids 24 25 34 32 1.2 0.27
Children 24-59 months with diarrhoea during the last
2 weeks who continue with normal feeding and receive
more liquids 61 69 61 69 0 1 Nutritional Status of Boys under 2 years of age

Indicator Intervention (%) Control (%) ChF p
Base Evaluation Base Evaluation
line line
Chi Idren under 2 years of age with normal nutrition 62 54 58 58 0.76 0.38
Children under 2 years of agee with slight nutrition 26 23 28 58 0.66 0.41
Children under 2 years of age with moderate malnutrition 9 9 10 10 0.06 0.8
Children under 2 years of age with severe malnutrition 2 3 3 3 0 1 Nutritional Status of Girls under 2 years of age

Indicator Intervention (%) Control (%) ChF p
Base Evaluation Base Evaluation
line Line
Girls under 2 years of age with normal nutrition 67 67 72 72 0.59 0.44
Girls under 2 years of age with slight malnutrition 24 24 20 20 0.4 0.49
Girls under 2 years of age with moderate malnutrition 8 9 6 7 0.27 0.6
Girls under 2 years of age with severe malnutrition 1 1 2 1 0 1 26

base line development were preventable, if quite simple and available measures were taken in the zone (for example, appropriate handling of severe cases, opportune referral of the case to the health centre, etc.)

Certainly, this aspect needs to be verified and analyzed with greater depth, but brings to light the importance of understanding CHW actions and knowledge in mothers and caretakers of danger signs on prevalent child illnesses.

7. Conclusions

To carry out a population study following the approach aimed by Plan, always entails a serial of complications on its design and implementation, but also important discoveries.

7.1 Difficulties

1. One of the major difficulties -despite the fact that Plan has years of experience and work developed in communities- was to find intervention and control areas that had si m ilar characteristics (population figures, or physical access to health centres, or health services trained on ClinicallMCI, existence of health promoters, etc.): a necessary condition to guarantee highly reliable results. And this was evident even in identical geographical, economic and socio cultural zones.

2. Another difficulty was to maintain control communities during a rather long period -the 12 to 15 months that I asted the project- completely free from other interventions or activities. As it is detailed in the next chapter, there were some municipalities where CHW were trained on child nutrition contaminating the sample, given that it was expected to know how much progress was achieved on child mortality reduction and improvement on child health conditions in areas with no community intervention at all.

3. Delays in the chronogram are noticeable during project implementation, especially on the preliminary stage. Almost all municipalities in this stage took twice the scheduled period, due to the complexity of coordinating with health and municipal authorities, and establishing organization and cooperation with institutions required to work with.

7.2 Discoveries

1. In favour of the project it can be said that implementation results showed a noteworthy impact on knowledqe of mothers and caretakers of children under five years of age in locations where the intervention took place.

2. Furthermore, it was not possible to find any significant correlation between knowledge and practices, except for the increase of vaccination coverage and continued breastfeeding in children under six months with diarrhoea, which had low indicators before the intervention.

3. Preceding data shows a great gap separating theory transmitted to mothers and caretakers from practices they actually carryon. Hence, it is necessary to develop a strategy oriented to changing passive behaviours or reinforcing positive ones for an authentic praxis on infant prevalent diseases care for mothers and caretakers. This strategy must accompany the implementation of the IMCI Community Component and the CHW labour.

4. It was also clear that in spite of CHW intervention, the percentage of light and moderate malnutrition in children under five years of age is quite high in intervention and control areas (comparing data with those of the Demographic Health Survey 1998); likewise, severe malnutrition maintains a high prevalence percentage. And that's because the intervention showed no favourable influences of CHW to improve nutrition indicators on any malnutrition categories and/ or achieve an optimum relation between

27

weight and age. This discovery reinforces the necessity to improve the nutrition approach of the IMCI Community Component for CHW' used in this study.

5. Regarding mortality in children under five years of age, it was already mentioned that the information obtained showed that proportionally the number of deaths during intervention in communities was remarkably lower that the ones observed during the 3 months previous to the establishment of the base line. However, it is important to verify this observation through complementary studies assuming death index as a main component and not as a secondary one, as it was done on the present study. And, it is also important to develop an indicator to measure the impact of interventions carried out in communities on mortality for children under five years of age. This indicator could be called "preventable death percentage" and in order to obtain accurate data it requires a well established system of community surveillance on mortality.

6. Moreover, the study allowed observing the development of home visits and evaluates the performance of CHW, acceptance by families, etc. Certainly, the strategy showing its usefulness was well received by most of the families. Yet, it was not possible to cover the expected number of home visits programmed for each CHW. This kind of goals are always hard to achieve, even under controlled situations (distances covered by CHW to reach scattered homes must be considered, time employed in visit, which in a certain way demands dedication not always possible to provide); so, it is necessary to make adjustments on family assignation with children under five years of age for CHW and even consider development of other support strategies, such as group programmed meetings of mothers with children under age two. Notwithstanding, CHW coverage percentage considered in the study was acceptable.

7. Another element to be considered -even though the attrition rates percentage for CHW

28

was not high, only five out of 122- is the development of non monetary incentive policies to motivate and stimulate steadiness on CHW labour.

8. It should be pointed out that tools and methodologies developed and applied during the study to carry out base line diagnostics, follow up, monitoring and evaluation are an important contribution for intervention monitoring. They can be adjusted and applied on different scopes and even updated considerlnq progressive advances in interventions or incorporation of new activities.

9. Inclusion of acquired information, at least partially, on the National System of Information on Health would be an important advance in the field of community activities of the health sector.

10.Therefore, and in spite of all difficulties mentioned above, we can affirm that the Community IMCI intervention through CHW in coordination with the Clinical IMCI improves significantly the knowledge of mothers and caretakers of children under five years of age and generates relevant practices for childcare, which adds value to the IMCl Strategy.

8. Expansion

As it was mentioned above, the Community Component intervention strengthens the IMCI Institutional Component, and it's possible because in intervention areas population behaviour was studied with and without physical access to health centres.

Plan expanded the Community IMCI methodology to all communities in the country where it works (53 municipalities), but created also sound competition with governmental institutions to widen the Community IMCI implementation to unreachable places. So, the IMCI strategy is still a development factor for communities extended over the vast Bolivian geography.

This book systematises Plan's pioneering experience on Community IMCI implementation, and wants to underline its achievements: reduction of child prevalent illnesses and mortality in children under five years of age; moreover, it ana-

Iyzes difficulties, mistakes and discoveries of the process. In short, lessons learned by Plan in the implementation of the Community IMCI on its experimental stage to diffuse them on the development of Bolivia's strategy.

29

- _- - _ _ - - - - - -- - - - - - _ --

• >

11 thel\1\Cl lntOmmunltleS

1. Intervention Areas

1.1. Achievements

In order to show the added value of the Community Component's introduction, the efforts of many people had to come together, among them the CHW's commitment and dedication to diffuse the methodology. Flip charts and visit notebooks on hand, some by foot, others helped by bicycles, they reached even the farthest houses to explain care and nutrition practices, check health status of the youngest ones and refer serious diseases to the nearest health centre. For example, in Santa Cruz, many CHW involved themselves so deeply into their mission that they even became trainers of other CHW. Vigilant mothers of Que chua communities in Chuquisaca embraced also the task to support growth control and provide counselling on breastfeeding and nutrition. In Tarija, CHW worked side by side with health workers, raising awareness in community families to detect danger signs and the necessity to control mortality in the zone. In La Paz, many CHW had to address distrust and displeasure from families and were able to turn it into support and trust.

Hence, implementation also became a pioneering experience, adjusting the Community IMel

Methodology to geographical and idiosyncratic regions of Bolivia.

1.2. Difficulties

Among the issues to deal with -mainly lack of information and ignorance of danger signs on child ilinesses-, there was one that had to do with the difficulty of having an overwhelming number of communities having difficulties to access care at the nearest health centre, which usually is many kilometres away by foot since communication and transportation means do not abound in scattered communities. Thus, to introduce the Community IMCI in intervention areas, concentration or dispersal of communities and the health sector they were in was taken into account, in order to assign one or more CHW for a community and establish contact and coordination with the staff of health sectors.

1.3. Definitions

According to the terminology used by the Ministry of Health (see the Organizational Structure), the sector includes the population of a given geographical area. In this area there are several communities, which have coverage of a health centre (provided by a doctor plus an

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auxiliary nurse) or a health post (provided by an auxiliary nurse).

Organizational Structure of the Health Service

during the Implementation Stage of the Community IMCI

Source: Ministry of Health, 2001

The community is a set of families with or without children under five years of age. Housing in the community might be dispersed or concentrated, and this is the characteristic to assign one or more CHW. According to the Community IMCI strategy design, concentrated communities must have one CHW for every 50 families (approximately 25 families with children under five years of age). Following the same criteria, dispersed communities must have one CHW for every 25 families (approximately 12 families with children under five).

2. Primary Health Network

2.1. Difficulties

Dispersal of communities make difficulties heavier, since they do not only force CHW to long walks, but in case of illnesses referred to a health centre, caretakers are forced to long and hard walks carrying the sick child. There were outstanding differences, but also lots of similarities between intervention and control areas chosen for the IMCI Implementation. Differences are found, for example, in the number of inhabitants and available health centres for the study target group. In any case, as Dr. Martha Mejia pointed out (PAHO), usually the Bolivian health system is supported

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by the primary care network constitute by health posts and centres; hence, more than 90% of the country's health centres are primary level facilities with an overwhelming majority of health posts.

2.2. Achievements

Those health posts may be considered as "the cutting edge" for any kind of health strategy, considering they are the closest ones to unreachable communities and workers are very stable, thus generating greater trust in communities (auxiliary nurses usually work for years in the same place, performing an intense and dedicated community labour). Mention of these workers is very important to evaluate the synergy produced between the Community IMCI intervention and its Clinical IMCI counterpart. Health workers from the four regions with intervention played -with greater or lesser success- an important role to determine the added value of the pilot experience and foresee adjustments for future interventions. Plan trained all workers on Clinical IMCI and after an assessment of resolution capacities of health services for IMCI care and an inventory of available equipments and supplies, the intervention strengthened the cold chain (refrigerators where vaccines are kept and cold boxes for their transportation); and provided equipments for oxygen therapy, inpatients room and other essential to take care of children under five years of age.

3. The Census. The Intervention and Community Participation

The census carried out at the beginning and end of the Community IMCI Implementation revealed the most important data to evaluate intervention results.

3.1. Difficulties

Most of the regions had the census as expected with interviewers who spoke Quechua and Aymara for Chuquisaca and La Paz; although in EI Torno area the community had some distrust towards them at the beginning. At the Limoncito

sector (Santa Cruz), many families did not give interviewers accurate data on children or they simply hid their existence. The level of trust families had for CHW who worked for years in the zone played a very important role to overcome this, and they exhorted families to cooperate fully with interviewers.

In the highlands, besides house dispersal and long distances the CHW had to cover, as it was mentioned before community mistrust was also present. According to Julia Yujra, assistant of the Ayo Ayo Health Centre, and Maxima Zamora, nurse, mistrust to CHW labour was not so much as NGO representatives, but to the health system. This suspicion was evident, according to Mrs. Zamora, in the Patacamaya control area, where mother with sick children hardly came to the health centre. She remembers that distrust levels were such that in the highlands they prefer "yatiris" (native doctors) and healers, who do not always manage properly traditional medicine; only in case there is no healing, their last resource is the health centre.

According to Ramiro L6pez, Plan's Health Coordinator in the highlands, community mistrust for the health system comes also from municipality mismanagement, which through Decentralisation and Popular Participation Law are now in charge of managing funds to equip and provide supplies for health centres.

3.2. Achievements

The CHW Abdon Quispe, 67 years old, with lots of experience on health volunteering, explained that in his community (Bajo Pomani), CHW had to be very stubborn so that mothers and family received them in home visits, changed their attitudes, and learn about danger signs, care and nutrition for children under five years of age.

As pointed out by Alicia Calisaya, Plan's health technician at the highlands, CHW knows well the community's houses and families, and can guide health workers where there are small children to vaccinate them or sick ones to provide care.

"I said it was alright to undergo the census, but it had to be with the community, because we know how many children are and where neighbours live. During the census they did not find them, they gave them other data and the technician from Plan had to come and see what was going on. Naturally, they were outsiders; people did not give them complete data on children to inquirers. Besides, people went as they came; many people from somewhere else came and also those who live inside, in their "chacos" (lands) who came here only for vaccines. We knew who they were, where from, because we were in charge of vaccination, and so they could not escape the study".

Primitiva Solar, CHW of Umoncito, Santa Cruz

4. CoTIective Force

4.1. Achievements

Even though the health care system is extremely poor in the rural are, in contrast, country communities maintain collective traditions to survive and the project put emphasis on them to propitiate the CHW labour and the answer from communities: collaboration, trust, desire to improve and meet better life conditions were powerful factors to generate answers form the target group.

Although at the beginning, in some places CHW produced certain mistrust (for example, in the highlands due to the suspicions some rural syndicates had about any NGO intervention), their performance won the will, acceptance and active cooperation of mothers and caretakers on danger signs knowledge and basic care on breastfeeding and nutrition.

In order to validate the CHW performance, communities in intervention areas were asked to designate persons who fulfilled the profile, or community assemblies gave their vote of confidence to persons who already worked with health professionals, or to request from this instance to ratify project's CHW who were already supporting the lone. The last one hap-

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"At the beginning people was mistrustfu1. Later on, when they saw we bought things to reach them; we had vitamins, iron, acetaminophen, trimethoprim & sulfamethoxazolo, and we already found the children sick, with fever, and I gave those supplies as they came, and the mothers saw that was good for them. Then, they were more trustful and said 'your little tablets were very good for my child'. That's what helped the most to liven up people ... ''.

Primitiva Solar, Limoncito CHW, Santa Cruz

pened in many communities of Tarija, Santa Cruz, Chuquisaca and La Paz, where the project counted on (HW who had experience supporting health projects for their communities. As a matter of fact, CHW designated by the community facilitated, in Quechua speaking regions of Chuquisaca and Aymara speaking of La Paz highlands, transference and understanding of the Community IMCI Methodology to country mothers with little knowledge of Spanish and very low levels of literacy.

In consequence, as counteraction and feedback, Plan not only strengthened their training, but also tried to adjust follow up and training to active CHW.

4.2. Difficulties

The number of home visits achieved in the four regions reveals somehow communications difficulties, family's receptivity and free time the CHW had to fulfil their mission. It was not unfamiliar to CHW the migration

Table 4

Community Health Workers Assignation by communities, families and children under five years of age

Region Communities CHW Assignation Assignation average
to eaeh CHW
N' Per Families Children Family Children
tommunity
Santa Cruz 12 17 14 487 716 29 42
Tarija 10 23 2.3 165 244 8 11
Chuquisa~ 22 67 3.0 935 1347 14 20
Highlands 7 11 1.6 215 250 19 23
Total 51 118 2.3 1802 2,557 15 22 36

problem, and interruption of labour for working or studying reasons, which was temporary most of the time.

4.3. CHW' necessities

Although the profile for CHW selection tried to have someone who lived and worked in the community (see Chapter I), this does not guarantee that at a given moment the person might be forced to migrate. It was also made clear that although dedication to work was requested for two years, no matter how compliant the person was, it had abandonment risks. Regarding care quality and systematization, national average for adequate care of CHW to children under five years of age was 80%. In Santa Cruz and La Paz 71 %, in Chuquisaca 79% and Tarija 94% (see Table 4).

The CHW walking out of the intervention is not considered as abandonment, but as a change; because the CHW has been designated by the community or has their acceptance. That control mechanism moves the community to worry about getting a substitute. If migration is always a latent risk, it is a factor that might be addressed with community control and even with the CHW himself who is in charge of training a substitute.

In La Paz and Chuquisaca, men where the majority, but in Tarija and Santa Cruz women exceeded. "In some regions of the highlands prevails gender inequity, since responsibilities are assigned to men more than women. They can and know more", point out Ramiro Lopez, Plan's Health Coordinator in the highlands. "They have more time; they do not have to take care of children and cook; besides, another thing that has influenced is to know how to read and Write. In communities, male win women in reading and writing. For CHW it was a requisite to know how to read and write", says Irma Quispe, Plan's Office in Sucre.

Even being necessary to have general recommendations on ways to assign families to CHW according to concentration or dispersal of families in the area, it is necessary to evaluate assignation according to local reality, geographical

characteristics, CHW real time availability, possibility to receive additional backing through group meetings or other actions to guarantee a visit coverage near 100% of children under five years of age in a community.

Conversely, tools used for CHW follow up and monitoring must be applied with local adaptations, taking into account that in areas of the highlands or the valleys communication is held in Aymara or Quechua language. Then, it is necessary to have national incentive policies for CHW labour to improve their permanence.

4.4. CHW Commitment

At the highlands, due to characteristics mentioned above, as the CHW Abd6n Quispe expressed, initially families did not value volunteer work from the community: CHW at the IMCI do not receive any payment, and in contrast, the number of families assigned for home visits demand lots of work and effort. Thus, CHW often take time from other activities to get their work well done, and only when they cannot go on, they quit They become unmotivated iftheir efforts are not rewarded by families with gratitude. At Bajo Pomani, Adb6n Quispe, had to cover long distances by foot or in bicycle, trying not to miss bimonthly visits of assigned families. Dozens of CHW, men and women, as committed as Quispe, through dedicated labor were able to achieve Community IMCI results for the experimental stage in that zone.

Plan's health technicians in Sucre pointed out assertively that CHW have family and need to eat, and due to large figures of families assigned for home visits, in a certain way they are placed under conflict.

The CHW Marcelo Limachi, from Puca Puca community, when he was travelling for a job at the crops or to trade his agricultural products in the city entrusted his labour to his relatives, his wife and children who knew very well how to handle Community IMCI materials.

At the EI Torno area, there are several examples of dedication as the one of (HW Primitiva Solar

"I was elected by the people at a general meeting to work as health promoter ... We made visits, but in four months we made no visit because I had to travel, get out of the community, because we had no production; I have a family. Sometimes we go for weeks, months, to work out of here. I just got back ... I am in charge of health for five years now, before the Plan project...During training we know each other with other CHW and sometimes they say that there is no coordination because we lack support from leaders, that's how they talk.

We would say that education and health have to work together, if there is no education there is no health and both have to work in a coordinated way. But it is hard to improve, the leader [community leader] does not help; or if the leader helps he is changed every year and there is another decline. This is not usual; it is only in some communities".

Marcelo Umachi. Puca Puca CHVII, Chuquisaca

who was in charge of home visits in the Limoncito community taking care of 210 children under five years of age, because the CHW who accompanied her quit for working reasons. Other CHW with their kits entered constantly the farthest communities and took care not only of check ups, but also when they made referrals, they went along with sick children and their families to health centres, or tried that health personnel reached houses.

At the EI Torno Municipality, an acquisition commission was organized, led by women who were not neighbours of this town, but were interested that the whole municipality would benefit from the project. Its mission was to acquire and manage the supplies provided to health posts and, for CHW, kits and materials used for training and nutritional practices.

Hence, even bicycles delivery by the municipality for CHW to move easily made evident the interest of all social actors so that the project obtained results.

Also CHW from Santa Cruz, in coordination with health workers and the Implementation Committee of the project -constituted by one of

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"As always, the community affirms 'she goes because she has nothing to do'. But there is no one else to do it. Gradually families realized and I have seen that they look for me for injections, infusions and they still do it. Not all mothers, 20 out of 25 went to meetings; 8 to 10 more or less. Later on they started to be more trustful, they gave it more importance. Then, sometimes, when their children had cold they came to the house for pills, or oral rehydration salts when they had diarrhoea and cold. I lived far away and had to cross the hill, bur I said 'on that day I will come to your house', and they waited for me".

De/ina Estrada, Monte Cercado CHW, Tarija

Plan's consultants and women leaders of the community-, influenced on nutrition practices, explaining how to initiate feeding with six months old children and encouraging prolonged breastfeeding up to two years of age.

In Tarija, the labour of CHW was able to sensitize health workers, especially auxiliary nurses who had more contact and who were the immediate referral for illness cases. According to the evaluation of Abel Figueroa (San Lorenzo Chief Official) and Plan's technician, health posts workers reached such degree of sensitiveness during the intervention process that -self motivated and due to communities and promoter demands- they also made monthly visits to the communities, organizing nutritional practices and health fairs. Even when a sick child was sent to a second or third level centre, they went along with the patient to make sure proper care was provided.

It sounds like an anecdote to tell that in a CAl sector carried out at the Sella Community, the assistant was surprised by an increase in diarrhoea, colds and other treated illnesses. The CHW pointed out that it did not mean that diseases had increased, but that now they were controlled and known.

The (HW Delina Estrada dedicated many months of her life to cover home visits, check up the

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children and offer counselling to mothers and caretakers on danger signs, breastfeeding and nutrition. When she needed to leave the project for family reasons, she tried to leave the person to take the post well trained.

4.5. Vigilant Mothers from Chuquisaca

Vigilant mothers' labor from Tarabuco communities in Chuquisaca was a valuable contribution to the project, a human resource that in rural communities was active, on one hand since the establishment of Mothers' Club, and, on the other, since the strengthening of syndicate centrals. Each community assigned 5 vigilant mothers for the IMCI intervention, who were in charge of advising and controlling nutrition, breastfeeding and vaccines.

According to the report of Aurora Gutierrez, Esther Poquechoque and Irma Quispe, Plan's technicians in Sucre, the eagerness to know danger signs in intervention communities came not only from women! mothers, but also from grandmothers. And that was also evident on community meetings, where CHW shared their knowledge with vigilant mothers and even in those of the Analysis Committee on Information sector - CAl (who used to gather 3 to 4 communities), making it possible to observe an emulation of knowledge and progress in each community.

5. Intervention Geographical Areas

5.1. The Highlands in La Paz

The communities from the highlands are characterized by the powerful presence of Aymara culture, manifested on its community organization, language, clothes and the way to relate and interpret the world. Throughout Bolivian history endures the exclusion of Aymara communities by white mestee, which is evident in the abandonment of populations all over the immense highlands, its poverty, lack of utilities, food insecurity and a mistrust attitude regarding external interventions.

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