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Niñas y niños adolescentes. Volumen II

Niñas y niños adolescentes. Volumen II

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© IFEJANT Esta publicación ha sido editada por: IFEJANT- Instituto de Formación para Educadores de Jóvenes, adolescentes y Niños Trabajadores de América Latina y El Caribe «Mons Germán Schmitz». Av. Tomás Guido N° 257 Lima 14, Perú Teléfono (51-1) 266-1227 Telefax (51-1) 265-5160 Email: ifejant@amauta.rcp.net.pe Autor principal Jorge Castro Morales Responsables de la edición Elvira Figueroa S. Alejandro Cussiánovich V Diseño y Diagramación Rapi Artes, Diseños y Ediciones Teléfono (51-1) 854-5455 Telefax (51-1) 471-9398 Email: rapiartes@terra.com.pe Primera edición, 1000 ejemplares Lima-Perú Setiembre del 2001 Edición financiada por

Hecho el depósito legal 1501162001-3431 ISBN N° 9972-9345-1-9

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Índice

TOMO I Presentación PRIMERA PARTE Capítulo I. Ser niño/a pobre - Nacer y crecer pobre - Niño, familia y comunidad en los andes - Adolescencia, familia y contexto social - El niño y la urbe - El niño escolarizado - Salud mental de niños y adolescentes trabajadores SEGUNDA PARTE Capítulo II. Abordajes de la salud mental infantil - Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil - Métodos de observación y evaluación en la infancia Capítulo III. Bases biológicas del comportamiento - Aspectos genéticos del comportamiento humano - Sistema de la personalidad: un enfoque neuropsicológico humanista - Crecimiento, desarrollo y maduración - La sexualidad en la niñez y la adolescencia Capítulo IV. El desarrollo psíquico del niño - Crecimiento y desarrollo (crisis, etapas y variantes de la normalidad) - Dos teorías constructivistas - El aprendizaje como problema entre los niños de la calle - Kohlberg y los niños en «circunstancias especialmente difíciles» 7 9 13 15 31 57 69 87 117 157 165 167 233 253 255 263 299 321 331 333 361 385 411

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TOMO II TERCERA PARTE 435

Capítulo V Los trastornos y las enfermedades psíquicas de los niños 441 - Clasificación y nomenclatura en psiquiatría infantil 443 - Dificultades para aprender 461 - Trastornos de las funciones vitales 491 - Trastornos conductuales y de destrezas 519 - Los grandes síndromes en psiquiatría infantil 535 - Trastornos depresivos en niños y adolescentes 559 - Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil 579 - El enfoque transcultural 603 Capítulo VI. Grupos con mayor riesgo de perturbación - La Desnutrición - El niño abandonado - El maltrato infantil - El abuso sexual y la prostitución - El consumo y la comercialización de drogas adictivas CUARTA PARTE Capítulo VII. Abordajes terapeuticos - Niveles de intervención, prevención y atención - Un enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar - La terapia conductual - VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra autoestima Capítulo VIII. Sistematizando propuestas - Entre la coherencia y el eclecticismo - Multidisciplinariedad y confusión de roles 627 629 645 655 681 711 739 741 743 767 791 817 845 847 873

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TERCERA PARTE

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Presentación

En los dos capítulos que integran esta parte, se pasa revista -inicialmente- a lo que podríamos denominar la psicopatología "académica" de la infancia y ciertas desorganizaciones o trastornos que no pueden explicarse en abstracción de condicionamientos culturales (etnopsiquiátricos) o sociales (patología del subdesarrollo). En seguida se abordan factores de riesgo como los que denunciara Aparicio en el capítulo anterior y otros que merecen un estudio detenido (la violencia sexual, el abandono y el maltrato en sus múltiples formas). Castro inicia el capítulo V con un deslinde de los criterios que se utilizan para la clasificación y la definición nosográfica de los cuadros clínicos que aquejan a los niños. Pone de relieve la importancia de los factores psicosociales agrupados en un eje de profundo significado para la comprensión del continuo salud- enfermedad en la niñez. A continuación y conjuntamente con Ochoa-Torres, Lengua y Adrianzén, presenta de manera sucinta los trastornos que pueden perturbar la estabilidad psíquica en esta etapa de la vida. Se pone énfasis en las dificultades para aprender de tipo cognoscitivo (por déficit de la atención, trastorno del lenguaje, en la lecto escritura, para el manejo de habilidades matemáticas); las alteraciones en las funciones vitales (alimentación, control esfintereano, sueño, conducta sexual); los grandes síndromes de la psiquiatría infantil (entre los que destacan las múltiples formas que asume la ansiedad en la infancia); los trastornos conductuales y de destrezas, acápite en el que destacan las viñetas clínicas que aporta Lengua de su propia experiencia y -muy especialmente- los trastornos depresivos en la infancia, tema que es revisado prolijamente por Adrianzén. En un país con grandes disparidades económicas y de raigambre multiétnica y plurilingüe, es perentorio tomar en cuenta factores psicosociales como los resultantes del subdesarrollo y las marginaciones derivadas de la pobreza, así como una aproximación etnocultural que, partiendo de la premisa del respeto por la diferencia, culmine en el estudio de las consecuencias que acarrean la intolerancia y la discriminación en los niños, asunto ya contemplado en el capítulo I.

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Aun cuando no avalamos la contemplación de la pobreza como una condición invariante de desvalimiento en los niños, tema que también fuera discutido en ese mismo capítulo inicial, constatamos que hay grupos de niños que tienen mayor riesgo de perturbación de su salud psíquica y es a estas condiciones que está dedicado el capítulo VI. El acápite en el que Calderón estudia la desnutrición guarda estrecha relación, como ya fuera dicho, con el que Fernández dedicara al crecimiento, desarrollo y maduración corporales. Destaca en aquel la necesidad de observar las curvas normales de crecimiento (de acuerdo a tablas que aparecen como anexos) y la posibilidad de que existan formas desnutrición encubierta (o distorsionada por las cifras oficiales), aunque no lleguen a los cuadros clínicos extremos de marasmo y kwashiorkor. Partiendo de un abordaje clínico, Kruger se sirve de su experiencia en el Centro de Integración de Menores en Abandono de Cieneguilla, Lima, para mostrarnos algunos rasgos de lo que significa la situación de abandono en los planos psíquico y somático, mientras que Castro hace un pormenorizado recuento de planteamientos teóricos y propuestas programáticas para enfrentar asuntos como el maltrato infantil, el abuso sexual y la prostitución infantil; y la trascendencia del consumo y la comercialización de sustancias adictivas en la vida de los niños.

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Capítulo V Los trastornos y las enfermedades psíquicas de los niños

Clasificación y nomenclatura en psiquiatría infantil Dificultades para aprender Trastornos de las funciones vitales Trastornos conductuales y de destrezas Los grandes síndromes en psiquiatría infantil Trastornos depresivos en niños y adolescentes Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil El enfoque transcultural

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Clasificación y nomenclatura en psiquiatría infantil
Jorge Castro Morales

INTRODUCCIÓN Dos remembranzas, de alguna forma relacionadas, incitan esta reflexión. La primera, la célebre introducción de FOUCAULT (9) a Les Mots et les Choses, cuando cita la memorable referencia borgiana a «una cierta enciclopedia china» que describe cómo los animales se dividen en categorías tan exquisitas como «los que pertenecen al emperador... los incluídos en la presente clasificación ...los innombrables», por mencionar sólo algunos de los especímenes de Borges. Luego de rendir merecido homenaje a ese texto, al que atribuye el origen de su libro, Foucault pone de relieve que tal taxonomía, a la par que exaltar la exótica seducción de un pensamiento distinto, fija los límites del propio: la clara imposibilidad de pensar aquello. La otra es una afirmación de WIG (36), quien señala que «los psiquiatras del tercer mundo se quedan perplejos ante la cantidad de fenómenos que no pueden ser acomodados satisfactoriamente en las clasificaciones en uso», coincidiendo con una propuesta de LOLAS (22), el que, recordando la diferencia entre sentirse enfermo, tener una enfermedad rotulada por un experto y ser considerado enfermo por la comunidad, propone clasificaciones verdaderamente multidimensionales «que tomen en consideración no sólo los aspectos propiamente técnicos y médicos de las dolencias, sino también la forma en que estas dolencias son comunicadas, evaluadas y finalmente ponderadas por la comunidad entera», lo que reviste el mayor interés en Latinoamérica. Y es que muchas veces los rótulos o etiquetas acuñadas por las taxonomías aceptadas, las que siempre tienen un marco conceptual definido - pese a que se definan ateóricas, como en el caso de la DSM III (6) y sucedáneos -, cobran más importancia que los criterios básicos

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de toda clasificación diagnóstica, cuales son la capacidad de distinguir (diagnosis) y la de procurar un conocimiento abarcativo y profundo (diagignoskein). Todo ello en tanto y cuanto tales abordajes, además de funcionales a su propósito, satisfagan la necesidad clínica de describir -más bien retratar- un momento determinado en la evolución de un ser, cuyos dinamismos semejan la progresiónregresión- progresión de un fluido en una pipeta helicoidal. Por eso es que aproximaciones que cuestionan el llamado modelo médico de enfermedad (a veces reducido a una caricatura de sí), privilegian una mirada candorosa y el análisis estadístico de las conductas así observadas, sin tomar en cuenta que la propia perspectiva del observador y el punto de corte de su observación -un artefacto per se- introducen un elemento dinámico de distorsión, lo que nos remite a la arbitrariedad primigenia de todo afán clasificador. Podría decirse casi lo mismo de la necesidad de nombrar, de la forma de comunicar. Y esto nos lleva a la consideración de la carga ponderal de la semiótica en la actividad académica y su mengua ante las exigencias de la pragmática en la clínica (véanse los magros resultados de las pruebas que utilizan un diferencial semántico como sustento); de la irrupción «desordenada» de lo mágico- religioso en nuestras culturas aborígenes, desbordando los cauces de las categorías lógicas occidentales; de la imposibilidad factual de «acomodar» la tradición oral del lenguaje andino a los cánones de la escritura hispana, para empezar a entender los distintos significados que una misma denominación evoca en nuestros interlocutores y, muy probablemente, en el lector. No tomar en consideración todas estas variables nos podría entonces conducir a una falacia cultural, mediante la cual se tendería a «homogenizar» la prevalencia de determinados trastornos psicopatológicos, por el simple expediente de estandarizar una clasificación dada, pero no la nomenclatura que le da sustento. REVISIÓN HISTÓRICA Diversos autores señalan indistintamente a Griesinger (1861), Kahlbaum (1863) y Kraepelin (1892/1896) como los precursores de las clasificaciones psiquiátricas (24). Es importante subrayar, en todo caso, que es recién en la segunda mitad del siglo XX y a raíz de la publicación de la sexta revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, que se oficializa la adopción de un sistema que permitiera la comunicación especializada con criterios estadísticos y diagnósticos más o menos uniformes; y que hubo de esperarse hasta la novena revisión de esta clasificación (CIE 9) para poder contar con un glosario de las categorías diagnósticas incluídas. Por el lado de la psiquiatría infantil, MEZZICH y MEZZICH (25) citan a Hewitt y Jenkins (1946) como los autores de uno de los primeros intentos de sistematizar

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los diagnósticos de niños y adolescentes. Estos autores establecieron tres agrupaciones sintomáticas, las que calificaron como «niño inhibido en extremo», «niño agresivo no socializado» y «niño sociológicamente delincuente». No será sino hasta 1966, en que ACHENBACH (1) y el GAP (Group for the Advancement of Psychiatry) (15) proponen nuevos enfoques conceptuales, que el debate en torno a este tema cobre renovada actualidad. Entre tanto, la necesidad de un diagnóstico psiquiátrico «pluridimensional», tal cual fuera enunciada por Kretschmer (1919), cobró forma en la clasificación pionera de Essen- Möller y Wohlfahrt (1947), quienes consideraron dos ejes, uno para «el tipo de reacción mental» y otro para su etiología. Algo similar propuso en 1954 el profesor Leme Lopes en Rio de Janeiro, con la salvedad de que subdividió el primer eje en uno para el síndrome clínico y otro para la personalidad premórbida, dejando en el tercer eje la constelación etiológica y consagrando, así, el primer sistema clasificatorio multiaxial jamás publicado (25). La posterior preeminencia de las clasificaciones norteamericanas (Strauss, Feighner, Spitzer et al) es una prueba más del poder catalítico y difusor de los grandes centros académicos del hemisferio norte. No cabe duda, por otra parte, que los esfuerzos por establecer sistemas multiaxiales de aceptación generalizada han corrido a cargo, mayormente, de los especialistas en psiquiatría infantil, desde Rutter a Orley. En 1969 RUTTER et al (30) propusieron una clasificación triaxial de los trastornos mentales de la infancia y en 1975 RUTTER, SHAFFER y SHEPHERD (31) realizaron la evaluación de una propuesta de clasificación multiaxial para la OMS que incluía cuatro ejes (1- síndrome clínico psiquiátrico; 2- nivel intelectual; 3- factores bilógicos y 4influencias psicosociales asociadas). Ese mismo año se publica la guía para el esquema clasificatorio que utilizan RUTTER, SHAFFER y STURGE (32) en el Departamento de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Instituto de Psiquiatría de Londres, el que comprende cinco ejes: Eje Eje Eje Eje Eje Uno: Síndrome psiquiátrico * Dos: Trastornos específicos del desarrollo Tres: Nivel Intelectual Cuatro: Problemas médicos (intercurrentes) Cinco: Situaciones psicosociales anormales

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Desde entonces, diversos autores, en diferentes partes del mundo, han producido esquemas clasificatorios y aproximaciones nosográficas de relieve en psiquiatría infantil.

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De acuerdo a la Sección V de la CIE 9 Todos los otros códigos de la CIE 9

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En 1976, SADOUN, CASADEBAIG y HATTON (33) plantean la utilidad de los ejes siguientes: 1. 2. 3. 4. Tipificación diagnóstica básica, con doce categorías nosográficas. Nivel Intelectual, que incluye el Cociente Intelectual (C.I.) con precisión de la prueba utilizada para obtenerlo. Trastornos asociados, que establece los nexos que pudieran acompañar al básico, tales como los de adaptación, del lenguaje, psicomotores y psicosomáticos. Factores etiológicos.

En 1977 y también en Francia, KREISLER (19) propone los cuatro ejes que a continuación se detallan: 1. 2. 3. 4. Trastornos de expresión somática Trastornos en el desarrollo Trastornos de expresión motora Expresión mental

Tomando en consideración estas disparidades, en Diciembre de 1987, el grupo de trabajo liderado por MISES (26) publica el proyecto de clasificación francesa de trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, la cual es compatible con el capítulo V de la CIE 10 (37) y comprende dos ejes. El primero involucra las categorías clínicas básicas, que son nueve en total, e introduce dos elementos innovadores, como son la inclusión de trastornos de la personalidad que no pueden ser tipificados como neurosis o psicosis y la diferenciación de formas armónicas y disarmónicas de deficiencias mentales. El segundo eje se denomina «Factores asociados o anteriores, eventualmente etiológicos». Comprende los llamados factores orgánicos y los factores y condiciones del ambiente. Por su interés para las conclusiones de esta revisión, se consignan brevemente estos últimos: Trastornos mentales o perturbaciones psicológicas en la familia Carencias afectivas, educativas, sociales, culturales Maltrato o negligencia grave Circunstancias que entrañan la ruptura de lazos afectivos Contexto socio-familiar peculiar Niño nacido por procreación artificial.

En Brasil, ROCHA (28) en 1977 recoge la necesidad de no etiquetar simplistamente a los niños e incluye, dentro de un sistema diagnóstico tetraxial, un eje que trata de representar el nivel de compromiso relacional de cada caso. Así tenemos:

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Eje I: Patología. Aquí se incluyen los síntomas. Eje II: Patogenia. Se describen ocho niveles de compromiso: adaptativo, el reactivo, el neurótico, el psicopático, el psicótico, el psicosomático, el deficiente y el sociopático. Eje III: Personalidad. Describe los rasgos que caracterizan la conducta más común y frecuente del niño. El nivel intelectual y la edad también se codifican en este eje. Eje IV: Etiología. Otros autores, siguiendo marcos conceptuales cercanos, pese a la diversidad de su origen, han venido consolidando aproximaciones verdaderamente pluridimensionales , en tanto que no se detenían en la diferenciación categorial de los diagnósticos, sino que adelantaban estratificaciones por severidad de la sintomatología o las manifestaciones que por carencia o demasía se presentan en la semiología psiquiátrica. SPIEL (34) aportó desde Austria una sistematización que, partiendo de constructos somáticos, psíquicos y sociales, se despliega en procesos que toman en consideración: (a) la dotación básica genética y constitucional del individuo; (b) los acontecimientos dinámicos que tienen lugar durante el desarrollo del individuo; y (c) las circunstancias precipitantes que los condicionan, rescatando así las viejas nociones de factores predisponentes, determinantes y desencadenantes. La severidad de estos parámetros puede cuantificarse en cada eje en tres niveles: leve, moderado y severo. La necesidad de una diferenciación dimensional de la conducta infantil, sustentada por indicadores empíricos, es una aspiración que responde a necesidades epidemiológicas y de investigación transcultural y que fue tomando cuerpo desde los primeros ensayos de ACHENBACH (1) en 1966, hasta culminar en los perfiles comportamentales publicados por ACHENBACH (2) y ACHENBACH y EDELBROCK (3) en 1978 y 1979, respectivamente. Estos perfiles se extraen de los inventarios para niños/ niñas de 6 a 11 años y adolescentes de 12 a 16 años que ambos autores diseñaran para esos grupos etarios (Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas Sociales), los que mediante análisis factorial- permitieron el hallazgo de las escalas siguientes: Niños de 6 a 11 años Niñas de 6 a 11 años Escala de Internalización: Esquizoide Depresivo Incomunicativo Obsesivo-Compulsivo Con Problemas Somáticos - Depresiva - Retraimiento Social - Quejas Somáticas - Esquizoide/ Obsesiva

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Escala de Externalización: - Hiperactividad - Agresivo - Delincuente Escala Mixta: - Retraimiento Social Adolescentes de 12 a 16 años ♂ Adolescentes de 12 a 16 años ♀ - Hiperactividad - Agresiva - Delincuente - Crueldad

Escala de Internalización Quejas Somáticas Esquizoide Incomunicativo Inmadurez Obsesivo-Compulsivo Escala Mixta: - Hostilidad - Inmadurez/ Hiperactividad Escala de Externalización: - Delincuencia - Agresivo - Hiperactivo - Delincuencia - Agresiva - Crueldad Quejas Somáticas Esquizoide Retraimiento/ Depresión Ansiedad/ Obsesión

De acuerdo a los autores de estos inventarios, la aplicación del análisis factorial y el agrupamiento de items en clusters, permitiría a los investigadores llegar a encontrar categorías diagnósticas a partir de investigaciones empíricas, además de proporcionar un instrumento que incluye las habilidades sociales - y no solamente las características disfuncionales- para evaluar las necesidades del niño y su pronóstico. Asimismo, su base decriptiva con criterios objetivables debiera permitir eliminar los sesgos que invalidan muchas encuestas de carácter transcultural, como parecen confirmarlo algunos estudios latinoamericanos, tales como los realizados por MONTENEGRO (27) en Chile, RUBIO-STIPEC (29) en Puerto Rico y LIVIA Y ORTIZ (21) en Perú. Las limitaciones de este enfoque (p. ej., que no diferencia entre patología grave y leve), serán discutidas más adelante.

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ISAGER (17), inspirándose en Rutter y colaboradores, desarrolló en Dinamarca la clasificación «MAS 81», que en su primer eje incorpora la nosografía clásica escandinava y en el quinto eje considera circunstancias socioeconómicas y psicosociales, desglosándolo en un subeje V 1 para categorías socioeconómicas y un subeje V 2 con una lista de circunstancias psicosociales diferenciadas cualitativamente, según sean de impronta negativa o sello positivo, lo que nos acerca a los factores de riesgo y protección ahora en boga. Siendo que las sistematizaciones que conciernen al niño no pueden aislarse del contexto familiar, ACKERMAN (5), en el intento de afinar pautas diagnósticas y terapéuticas pertinentes a las relaciones familiares, estableció una clasificación de trastornos psiquiátricos infantiles en la que se consideraron dos grupos fundamentales: en el primero, el de los trastornos funcionales, se incluyeron los trastornos primarios de conducta (de los hábitos y de la conducta), los rasgos neuróticos y trastornos del carácter, los psiconeuróticos, psicosomáticos y psicóticos. En el segundo, el de los trastornos orgánicos, se agruparon los trastornos secundarios de la conducta, el retardo mental y los síndromes orgánicos. A propósito de la clasificación triaxial de la disfunción familiar de TSENG y McDERMOTT (35), que encontró amplia acogida en la sistematización de los CUADRO 1 Tipos de familias mexicanas Según la cultura o subcultura de las comunidades a las que pertenecen: 1. Familias de cultura indígena con mayor o menor mestizaje. 2. Familias de comunidad rural tradicional. 3. Familias de comunidad o aglomeración urbana. B) De acuerdo con la pertenencia a un nivel determinado de estratificación socioeconómica y de clase: 1. Familias de estratos marginados y subproletarios con niveles de subsistencia totalmente precaria. 2. Familias de estratos populares proletarios, dependientes en su actividad económica y con un menor grado de precariedad en su subsistencia. 3. Familias de estratos medios, participantes en mayor o menor medida en la actividad económica y que van desde el nivel de consumo básico hasta el semisuntuario. 4. Familias de estratos elitistas de dominio, con un alto grado de consumo y necesidades suntuarias. Fuente: LEÑERO, L.: «Estereotipos, tipos y neotipos de familia en México» (20)

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factores psicosociales hecha por Orley y colaboradores (ver cuadro 3), desde México se nos recuerda la tipología de LEÑERO (20), que transcribimos en mérito a su originalidad y al innegable valor de una aproximación sociocultural, sensible a fenómenos de profunda raigambre etnohistórica
LAS CLASIFICACIONES DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA) Y LAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La APA ha cuidado, desde su primer Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM I), que data de 1952, la tipificación de categorías diagnósticas específicas para la niñez o adolescencia, sea como reacciones de adaptación propias de cada edad o como «Reacciones sintomáticas especiales» (trastornos del aprendizaje, del lenguaje, enuresis, sonambulismo, otras). En el DSM II, que apareció en 1968, el capítulo I estaba dedicado a las diversas formas del Retardo Mental y los capítulos VII y VIII incluían síntomas especiales y trastornos situacionales transitorios propios de la niñez y adolescencia. El capítulo IX estaba íntegramente consagrado a los llamados trastornos de conducta de la niñez y adolescencia (lo que incluía cuadros tan dispares como la «Reacción Hiperquinética» y las de retraimiento, hiperansiosa y de fuga), todos ellos conceptualizados bajo la abrumadora influencia del psicoanálisis. En 1980 y luego de recoger los postulados presuntamente ateóricos de la escuela de San Luis, se publica esa conmoción estadística y nosográfica que representó el DSM III (3). Como es conocido, esta clasificación establecía tres ejes tipológicos y dos ejes dimensionales. En base a ello, se diagnosticaba al paciente en ejes tipológicos (1- Síndrome psiquiátrico; 2- Trastorno del desarrollo/ personalidad; 3Trastorno físico) mediante el uso de categorías cualitativamente distintas, en tanto que era simultáneamente ubicado en ejes dimensionales (4- Severidad de un estresor psicosocial y 5- Mayor nivel de funcionamiento adaptativo) por su posición en una escala de intervalo o rango. En lo que concierne a la psicopatología infantil, el DSM III dedicaba su primer capítulo a los Trastornos de inicio en la Infancia, Niñez o Adolescencia, los que con excepción de los trastornos específicos del desarrollo- habrían de diagnosticarse en el eje I. Era notorio el énfasis en cuadros clínicos como los trastornos de la alimentación o de la esfera sexual y el esfuerzo por establecer criterios diagnósticos operacionales para entidades como la Anorexia Nervosa o el Trastorno de Identidad, que -por presentarse en la adolescencia- eran siempre de dificil delimitación. Se eliminaban los términos neurosis y psicosis y se hacían evidentes las correspondencias descriptivas con muchos códigos de la CIE 9 de la OMS, aun bajo diferentes encabezamientos (como en el caso de los trastornos

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englobantes = psicosis). Los subtipos de Retardo Mental guardaban igualmente correlación con la CIE 9. Se mencionaban los códigos V para «condiciones no atribuíbles a trastorno mental pero que constituyen, ello no obstante, el foco de atención en el tratamiento», con lo que se las reducía a una insignificancia que encuentra respaldo por el modelo médico de enfermedad, lo que es adecuadamente criticado por ACHENBACH y EDELBROCK (4), quienes -como se señalara anteriormente- proponen un enfoque multivariado (estadístico) y no inferencial, en base a dimensiones delimitadas por la psicopatología del desarrollo. En el eje II. se apreciaba un merecido tributo a los afanes pioneros de Rutter y seguidores, pese al reglamentarismo aplicado a los diagnósticos específicos, lo que también se dejaba sentir en los Trastornos por Deficit de la Atención, ubicados entonces en el eje I. Nuevamente se echaba de menos un afronte multidisciplinario, en temas tan necesitados del mismo. El eje III. incluía los trastornos no codificados en el capítulo V de la CIE 9. El eje IV se presentaba muy promisorio, en tanto que añadía un factor dimensional que permitía cuantificar la gravedad de un estresor, en una escala de 1 (ninguno) a 7 (catastrófico) que, además, diferenciaba circunstancias compatibles con experiencias de la infancia o la adolescencia. Rápidamente se pudo apreciar la dificultad de definir que era estresante, de acuerdo a la edad del niño; la cuestionable pertinencia de hablar de estresores agudos o crónicos y, lo más importante, las dificultades del evaluador para aprehender el marco sociocultural del que provenía el niño/ adolescente. El eje V planteaba, iterativamente, la dificultad de conceptualizar que significa funcionamiento adaptativo, sobre todo si se consideraban las condiciones de vida de los menores en circunstancias especialmente difíciles, según la terminología vigente de UNICEF; la diversidad ecológica y cultural de los niños y adolescentes de zonas rurales; las singularidades en la autorrealización o los riesgos de explotación de los niños y adolescentes trabajadores o los estilos de vida derivados de la cultura de la pobreza. Como ha sido señalado, muchas de las definiciones nosográficas guardaban similitud con las de la CIE 9, con la diferencia que el DSM III establecía criterios semiológicos operacionales («por lo menos cinco de los ocho síntomas siguientes...», p.ej.) en los ejes tipológicos y la CIE 9 mantenía su patrón monoaxial con descripciones sindrómicas clásicas (Síndromes psicóticos, de Kanner, de Heller, etc.). El DSM III admitía la noción de inteligencia marginal en un código V y la CIE 9 enunciaba el Síndrome del Niño Maltratado en otro código adicional. Por lo demás, la correspondencia de los códigos en ambas clasificaciones era casi total.

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Esta correspondencia y muchas de las similitudes nosográficas descritas se mantuvieron en el DSM III-R (7) publicado en 1987. Esta revisión conservaba el formato del DSM III y sus criterios diagnósticos presentaban sólo ligeras variaciones. En lo relativo al primer capítulo - el dedicado a la psiquiatría infantil- ubicaba al Retardo Mental, los Trastornos Englobantes del Desarrollo, los Trastornos por Deficit de la Atención con Hiperactividad (esta vez todo junto), los Trastornos de Conducta y el Trastorno Desafiante y Oposicionista en el eje II, en una suerte de continuo con los Trastornos Específicos del Desarrollo, lo que era atendible desde la perspectiva de coherencia clínica. Sin embargo, su lectura daba la impresión que, al haberse expandido este eje, se hubiese considerado necesario simplificar la conceptualización de algunas entidades nosográficas. Lo ocurrido con los trastornos englobantes (pervasive, en inglés) fue paradigmático. Inicialmente se discutió reducirlos al Autismo, pero subdividido de acuerdo a la edad de su presentación. Finalmente se confinó al Trastorno Autístico y a la consabida categoría de los trastornos no especificados, con lo que se desecharon categorías diagnósticas de rica tradición fenomenológico-descriptiva en la psiquiatría europea. Una imprecisión notable en este eje la constituyeron los linderos del cociente intelectual para los diferentes subtipos del Retardo Mental (RM), imprecisión que subsiste en el DSM IV, como se puede apreciar en el cuadro 2. Cierto que en ausencia de pruebas psicológicas -lo que puede ocurrir por carencia de recursos en los servicios o por falta de estandarización de las mismas- es el criterio clínico el que prima, pero es fácil imaginar las dificultades estadísticas y los problemas epidemiológicos que tal laxitud entrañan. En el eje I de los trastornos de la infancia y adolescencia, destacaban la importancia que se confería a los problemas derivados de las perturbaciones del attachment (vinculación), recuperando viejos planteamientos conceptuales de BOWLBY (9); las modificaciones introducidas en los criterios diagnósticos de la Anorexia Nerviosa (la reducción ponderal esperada pasa de 25% en el DSM III a 15% en su revisión y se añade la presencia de amenorrea en mujeres como signo clínico relevante) y, finalmente, la confirmación del Trastorno de Identidad como entidad nosográfica característica de la adolescencia, en tácito reconocimiento a ERIKSON (13). La presencia de los aportes primigenios del psicoanálisis parece reflejarse en la especificación de trastornos de la identidad sexual propios de esta edad, de los que sobresale el transexualismo. En 1994 se publicó finalmente el DSM IV (8), el que -como sus predecesores significa un avance en ciertas materias y un retroceso en otras. Para empezar,

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incluye una sección dedicada a «Rasgos específicos por cultura, edad y género» muy promisoria como enunciado, pero poco relevante en los casos en que ha sido incluida, que no son todos. El acápite consagrado a los trastornos englobantes se enriquece con el aporte de los síndromes privilegiados por la psiquiatría europea (Rett, Asperger y Heller), pero su definición operacional los circunscribe en exceso. Lo más notorio radica en sus omisiones, que no son pocas, aún cuando algunas de ellas pasen a ser subsumidas en otros capítulos (los dedicados a los adultos) de la misma clasificación: ejemplo de ello son la Anorexia y la Bulimia Nerviosa y los trastornos por evitación o angustia excesiva. Pero lo que marca definitivamente el sesgo regresivo de esta versión de las clasificaciones norteamericanas, es esta cita de la pág. 39: «Los niños y adolescentes pueden presentar problemas que requieran atención clínica y que no hayan sido definidos como trastornos mentales (por ej., Problemas de Relaciones (Interpersonales), Problemas relacionados con Abuso o Negligencia, Abandono, Funcionamiento Intelectual Limítrofe, Problemas Académicos, Conducta Antisocial de la Niñez o la Adolescencia, Problemas de Identidad). Estos aparecen enumerados al final del manual en la sección «Otras condiciones que pueden ser el foco de la atención clínica» (verpag. 675). [Subrayado del Traductor] En suma, que todos los avances respecto a la identificación de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en las categorías propias de los adultos. De otro lado, la especificación de trastornos de identidad genérica, propios de la niñez y adolescencia, es también eliminada, por lo que se puede concluir que DSM IV pone de manifiesto un diferente énfasis en la importancia que se otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto. A diferencia del DSM IV, que mantiene sus códigos numéricos, con tres primeros dígitos para tipificación genérica y dos decimales para variedades clínicas; la CIE 10 (37), actualmente vigente para todos los países miembros de la OMS, se define como alfanumérica. El capítulo dedicado a la psiquiatría se codifica con F, los dos primeros dígitos diferencian agrupaciones sindrómicas con criterio descriptivo de alcance categorial y existe un cuarto carácter decimal para especificar formas clínicas o estado evolutivo del paciente. Quizás por ello se la ha considerado hipocrática, en tanto que centrada en el paciente, mientras que las clasificaciones multiaxiales serían de inspiración platónica, en su afán primariamente categorial. Ello no obstante, el DSM IV no ha llegado al extremo de eliminar los códigos V (para el abuso de niños en la relación padre-hijo, por ejemplo) del DSM III-R y mantiene un capítulo dedicado a «Otras condiciones que pueden ser el foco de

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CUADRO 2 Diferencias y similitudes DSM IV RM CI Leve: 50/55 a 70 aprox. Moderado: 35/40 a 50/55 Severo: 20/25 a 35/40 Profundo: menor a 20/25 Habla y Lenguaje: similares T del Aprendizaje: similar T de la función motora: similar Trast. de la Conducta T.D.A. con Hiperactividad T de conducta: similares T Desafiante y Oposicionis Trast. Englobantes T Autístico Síndromes de Rett, Asperger y Heller Pica Rumiación T Alimentario de la Infancia o Niñez temprana Similares CIE 10 CI Leve: 50a69 Moderado: 35a49 Severo: 20 a 34 Profundo: menor a 20 Habla y Lenguaje: incluye S. de Landau-kIeffner Similar Similar T Hipercinéticos T. de conducta incluyen el limi tado al contexto familiar Similar T. mixtos de la conducta y las emociones Autismo Infantil Síndromes similares Autismo Atípico S. Hipercinético con R.M. y movimientos estereotipados T. de la conducta alimentaria (Rumiación) Pica Similares Similares Tartamudeo Farfulleo Similar Similar Similar T. de ansiedad social

Trast. Esp. Desarrollo

Trast. Alimentarios Tics

Trast. Elimina. Similares Trast. Fonator. Otros Tartamudeo incluido en T. comunicación (habla) Mutismo selectivo T reactivo de vinculación T movs. estereotipados T.por ansiedad de separación

Trast. Emocionales

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la atención clínica», en tanto que la CIE 10 apunta a formulaciones multiaxiales en su formato para investigación o en las propuestas para una clasificación específica de trastornos psiquiátricos infantiles, con lo que -y afortunadamentelas distancias se acortan. Un intento de sitematizar los encuentros y desencuentros de ambas clasificaciones se expone en el cuadro 2. Además de la débil diferenciación de las formas de Retardo Mental (RM) en el DSM IV las similitudes en la nomenclatura de ambas clasificaciones son mayoritarias, con las excepciones que a continuación se señalan: Entre los trastornos específicos del desarrollo (Trast. Esp. Desarrollo), la CIE 10 incluye el Síndrome de Landau-Kleffner, que es una afasia consecutiva a trastorno convulsivo y no figura en la clasificación de la APA como tal. En los trastornos de la conducta (Trast. de la Conducta) la CIE 10 incluye un trastorno de conducta limitado al contexto familiar. Las mayores diferencias se encuentran en la operacionalización de los síntomas requeridos por el DSM IV para el diagnóstico de los trastornos englobantes, entre los que la CIE 10 considera suscintamente al Síndrome de Rett (cuadro que se presenta en niñas de 7 a 24 meses, con pérdida parcial o total del lenguaje, la locomoción y la destreza motora); de Heller (o psicosis desintegrativa) y de Asperger ( en el que no hay un retardo general en las funciones cognoscitivas y del lenguaje). Además, en la CIE 10 se especifican otros cuadros clínicos de cuestionable distinción. Los trastornos emocionales aparecen más diferenciados en la CIE 10, en la que la impronta de Bowlby también se deja sentir.

-

-

Aun cuando el Síndrome del Niño Maltratado está inmerso en el código F 94.1 de la CIE 10, podría igualmente codificarse en Z 61.4, .5 y .6 (Abuso sexual en niños); T 74 (Síndrome por Maltrato con problemas físicos derivados); Y 06 (Negligencia y abandono); Y 07 (Abuso físico, tortura) y otros códigos Z, por lo que resultaba perentoria la sistematización de las situaciones psicosociales anormales asociadas a los trastornos psíquicos de la infancia, como se expone en el acápite siguiente. LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INFANTILES PROPUESTA POR LA OMS En 1988 y como parte de un documento reservado de la OMS que proponía el esquema del eje V de una clasificación multiaxial, se agruparon los códigos Z del proyecto de CIE 10 de la manera siguiente:

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CUADRO 3 Situaciones psicosociales anormales asociadas 0.0. 1. Entorno psicosocial sin distorsón o inadecuación significativas Relaciones intrafamiliares anormales 1.0. Ausencia de relaciones afectuosas padre(s)- hijo 1.1. Inarmonía familiar entre los adultos 1.2. Hostilidad hacia el niño o tomarlo como chivo expiatorio 1.3. Maltrato físico al niño 1.4. Abuso sexual (intrafamiliar) 1.8. Otros

2. Trastorno mental, desviación o incapacidad en el grupo de soporte primario del niño 1.0. Trastorno mental parental/desviación 2.1. Incapacidad parental/minusvalía 2.2. Minusvalía entre los hermanos 2.8. Otros 3. Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada

4. Crianza cualitativamente anormal 4.0. Sobreprotección parental 4.1. Supervisión/control parental inadecuados 4.2. Privación experiencial 4.3. Presiones parentales inapropiadas 4.8. Otros 5. Anormalidades en el entorno inmediato 5.0. Cuidado institucional 5.1. Situación de parentesco anormal 5.2. Aislamiento familiar 5.3. Condiciones de vida que creen potencialmente peligrosa 5.8. Otros

una

situación

psicosocial

6. Acontecimientos vitales agudos 6.0. Pérdida de una relación amorosa 6.1. Cambios de domicilio que entrañen un contenido significativamente amenazador

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6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.8.

Patrones alterados negativamente en las relaciones intrafamiliares Acontecimientos resultantes en la pérdida de autoestima Abuso sexual (extrafamiliar) Experiencia personal de miedo intenso Otros

7. Estresores sociales 7.0. Persecución o discriminación social 7.1. Migración o transplantación social 7.8. Otros 8. Estrés interpersonal crónico asociado con la escuela o el trabajo 8.0. Relación conflictiva con los compañeros 8.1. Niño chivo expiatorio por parte de los profesores o supervisores en el trabajo 8.2. Malestar en la situación escolar o en el trabajo 8.8. Otros 9. Acontecimientos estresantes/ situaciones resultantes del propio trastorno o minusvalía del niño 9.0. Cuidado institucional 9.1. Cambios de hogar que entrañen un contexto significativamente amenazador 9.2. Acontecimientos resultantes en la pérdida de la autoestima 9.8. Otros La implementación de este proyecto incluyó la elaboración de un esquema de entrevista de los padres desarrollado en Europa, para el que se nos solicitó comentarios y propuestas, así como pruebas de campo multicéntricas que estuvieron dirigidas por el profesor John Orley. Siguiendo las pautas de Rutter, apuntaba a factores de riesgo comunes en el desarrollo del niño y el adolescente sin especificar si el enfoque para su utilización debiera ser categorial o dimensional, aunque se recomendara un formato de estructura dimensional con los códigos siguientes: 2= situación evidente y de severidad concluyente. 1= situación presente, pero de severidad no determinante, pese a ser potencialmente riesgosa. 0= situación psicosocial normal. 8= no aplicable. 9= información insuficiente.

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Sea por lo dilemática de su calificación o por razones políticas de la OMS, este Eje Cinco de la Clasificación Multiaxial para trastornos psiquiátricos infantiles ha tenido escasa difusión. COMENTARIOS FINALES La necesidad de trascender la conjetura para descifrar, describir y diferenciar no es ajena al quehacer del psiquiatra de niños y adolescentes. IBAÑEZ (16) discrimina los sistemas de categorización y clasificación de la psicopatología infantil en cuatro grupos: a) Sistemas descriptivo-conductuales, que describen la conducta del niño evitando utilizar rótulos y analizando las relaciones funcionales que se producen entre la conducta patológica del niño, la situación y las consecuencias; b) Sistemas descriptivo-inferenciales, que agrupan las conductas patológicas aplicando un nombre a dicho conjunto (fobias, histeria, etc.); c) Sistemas etiológico-clínicos, que clasifican las conductas desviadas de acuerdo a sus causas y d) Sistemas de base empírica, en los que la clasificación está libre de presupuestos, centrándose en la patología que presenta el niño a lo largo de su desarrollo. Estos últimos serían fácticos, operacionales, válidos y confiables. Pero adolecen de un sesgo señalado por alguien proveniente de las mismas canteras del conductismo, como es KAZDIN (18), quien luego de analizar los diferentes niveles de entendimiento que subyacen al diagnóstico psiquiátrico, enfatizando la necesidad de retener los conceptos por encima de la propiedad de los términos utilizados, puntualiza que la terapia de modificación de conducta se centra generalmente en el síntoma objetivo o en clusters de síntomas, sin llegar al nivel de síndrome (en su acepción psiquiátrica) ni mucho menos a los de trastorno o enfermedad (no como illness, sino como disease). Esta limitación, según este autor, no solamente afecta la manera en que se delínea el problema (y su probable solución), sino también la adecuada comprensión de las dimensiones de la disfunción, en tanto no se tomen en cuenta factores tales como edad de aparición del problema, cronicidad o no del mismo y, lo que es más importante, aspectos contextuales y relacionados al niño, concluyendo que: «personas que presentan los mismos síntomas (objetivos conductuales), pueden evolucionaren una diversisdad de pronósicos dispares, dependiendo de otros factores (p. ej., la situación familiar a la que retornan)» En un trabajo sobre la aplicación del psicoanálisis en la evaluación de la psicopatología en el primer año de vida, LOURIE y NOVER (2 3) proponen una clasificación que codifica seis tipos de síndromes, dejando de lado un cierto desdén por el diagnóstico que inicialmente pareció insuflar esta escuela a la psiquiatría infantil en su conjunto y subrayando, en el enunciado mismo de los síndromes, su

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raigambre ambientalista: 1) Trastornos de la Homeostasis; 2) Trastornos de vinculación humana; 3) Trastornos en la diferenciación somato-psíquica;4) Trastornos en la internalización (organización e iniciativa conductual); Trastornos de la diferenciación psicológica y 6) Trastornos en la consolidación de las funciones básicas de la personalidad. La vigencia de estos últimos trastornos en la psicopatología infantil es reconocida por el DSM N y su valoración como constructo cultural ampliamente desarrollada por EISEMBERG (12). Se han mencionado ya los aportes de Bowlby y Erikson, exponentes ambos de la misma orientación metapsicológica, a las clasificaciones y caracterizaciones nosográficas en uso. No sería justo dejar de relevar la trascendencia de los aportes de Piaget a la comprensión de los fenómenos cognoscitivos que se van desplegando desde la etapa sensoriomotriz hasta el pensamiento formal, los que dan sustento a la delimitación conceptual de muchos de los trastornos del desarrollo (10). Pero lo que con más transparencia fluye de esta larga exposición es la pertinencia de incorporar los llamados factores psicosociales, que pueden ser eso y mucho más, al corpus de las definiciones centrales en psiquiatría infantil. No como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes etiopatogénicos de la mayor importancia en la comprensión de los procesos del desarrollo normal, anormal o patológico. Sin ignorar la definitiva impronta biológica de muchas afecciones psicopatológicas, sobre todo en los trastornos englobantes del desarrollo, la configuración de patrones de conducta a través del modelaje o el aprendizaje social en los ambientes intra y extra-familiares, no puede seguir manteniéndose como mero trasfondo en un escenario de actores ignotos, menos aun en contextos como los que producen la llamada «psicopatología del subdesarrollo», en los que fenómenos como el narcotráfico o la violencia pueden generar estilos de vida paranormales o singularidades clínicas en los síndromes de estrés postraumático, por señalar un caso. Como sostienen COHEN et al (11), «en psiquiatría infantil, las manifestaciones de alteración mental no son explicitadas por el niño per se, mas por la comunidad a la que pertenece. Por tanto y desde el inicio, estas se definen dentro del contexto social de lo que los adultos conciben como desarrollo o funcionamiento normal... (esto plantea) /a preocupación de definir quien es el paciente... (así como) tener en cuenta que existen caminos alternativos de desarrollo y adaptación». De otro lado, la aproximación desprejuiciada a niños y adolescentes que provienen de conglomerados culturalmente diferentes o que atraviezan circunstancias

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extremadamente difíciles, no podrá hacerse mediante instrumentos o actitudes que privilegien la «modernidad» del mercado o los parámetros éticos de la cultura occidental. Las desventajas comunicacionales y cognoscitivas del niño migrante o las carencias educacionales del que se ve obligado a trabajar (generalmente en condiciones de explotación), no pueden resolverse aplicándoles una prueba de las series de Wechsler y convirtiéndolos en objeto de tutela. La clasificación y la nomenclatura son, pues, métodos de trabajo necesarios para un abordaje científico del problema, mas no un fin en si mismas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ACHENBACH, T M. The Classification of children´ s psychiatric symptoms: A factor analytic study. Psychological Monographs 1966, 80. Todo el número 615. 2. ACHENBACH, T M. The child behavior profile I: boys aged 6-11. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1978, 46, 478-488. 3. ACHENBACH, T M. Y EDELBROCK, C. The child behavior profile II: boys aged 12-16 and girls aged 6-11 and 12-16. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1979, 47, 223-233. 4. ACHENBACH, T. M. Y EDELBROCK, C. La taxonomía en psicopatología infantil. En Ollendick, T. y Hersen, M. (Eds.) Manual de Psicopatología Infantil. Barcelona, Martinez Roca, 1986. 5. ACKERMAN, N. Diagnóstico y Tratamiento de las relaciones familiares. Buenos Aires, Ediciones Hormé, 1974. 6. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM III). Washington D. C., APA, 1980. 7. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition- Revised (DSM III- R). Washington D. C., APA, 1987. 8. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition ( DSM IV). Washington D.C., APA, 1994. 9. BOWLBY, J. The diagnosis and treatment of Psychological Disorders in childhood. London, The Tavistock Clinic, 1965. 10. CASTRO M.J. Atención Psiquiátrica a población escolar (Métodos de trabajo y Perspectivas en el Perú). Tesis de Doctorado, Universidad Peruana «Cayetano Heredia», Lima, 1976. 11. COHEN, D.J.; LECKMAN, J.F Y VOLKMAR, F.R. The diagnostic process and classification in child psychiatry. Issues and prospects. En Mezzich, J.E.; von Cranach, M. (Eds.) International Classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, Cambridge University Press, 1988, 284-Z97.

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12. EISEMBERG, L. The social construction of Mental Illness, 1988, Psychological Medicine, 18, 1-9 13. ERIKSON, E. Identidad, Juventud y Crisis. Buenos Aires, Paidós, 1971. 14. FOUCAULT, M. Les mots et les choses. Une archeologie des sciences humaines. Paris, Editions Gallimard, 1966. 15. GROUP FOR THE ADVANCEMENT OF PSYCHIATRY. Psychopathological Disorders in Childhood: Theoretical Considerations and a Proposed Classification. GAP Report No 62, New York, 1966. 16. IBAÑEZ, F Trastornos graves de la Infancia. En García, J. E. (Edit.) Psicología Evolutiva y Educación Infantil. Madrid, Santillana, 1990, 274-296. 17. ISAGER, T Multiaxial diagnostic system in a department of child psychiatry. Preliminary experience as an introduction to revision. Ugeskr-Laeger. 1982, 144,400-403. 18. KAZDIN, A. E. Psychiatric Diagnosis, Dimensions of Disfunction, and Child Behavior Therapy, 1983, Behavior Therapy, 14, 73-99. 19. KREISLER, L. Psychopathologie de 1'Enfance: un réassamblement nosologique. Psychiatrie de 1'Enfant. 1977, 20, 521-532. 20. LEÑERO, L. Estereotipos, tipos y neotipos de familia en México. En Dulanto, E. (Ed.) La Familia. Medio propiciador o inhibidor del desarrollo humano. México, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1975, 61-108. 21. LIVIA, J. Y ORTIZ, M. Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas Sociales de T. Achenbach, Lima, PSIDE, 1993. 22. LOLAS, F Consideraciones sobre clasificación y nomenclatura en Psiquiatría. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 1993, (Acta Suplemento No 2), 01-05. 23. LOURIE, R.S. Y NOVER, R.A. Applied Psychoanalysis and Assessment of Psychopathology in the First Year of Life. En Greenspan, S.I, Pollock, G.H. (Eds.) The course of life: Psychoanalytic Contributions towards Understanding Personality Development. Vol. I: Infancy and early Childhood. Washington, National Institute of Mental Health, 1980, 365-379. 24. MEZZICH, J. E. Y von CRANACH, M. (Eds.) International Classification in Psychiatry. Unity and Diversity. Cambridge, Cambridge University Press, 1988. 25. MEZZICH, J.E. Y MEZZICH, A.C. Diagnostic Classification Systems in Child Psychopathology (Separata s.f.). Escrito para Frame C.L., Matson, J.L. (Eds.) Handbook of Assessment in Child Psychopathology: Applied issues in differential diagnosis and treatment evaluation. New York, Plenum Publishing Corporation. 26. MISES, R.; FORTINEAU, J.; JEAMMET P.; MAZET, A.; PLANTADE, A.; QUEMADA, N. Classification Française des Troubles Mentaux de 1'Enfant et de 1'Adolescent (Separata), Diciembre 1987. 27. MONTENEGRO, H. Salud Mental del escolar: Estandarización del Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas Sociales de T. Achenbach. Santiago de Chile, CEDEP-UNICEF, 1983.

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Dificultades para aprender
Carlos Ochoa Torres Jorge Castro Morales

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El lenguaje y sus alteraciones en el niño

Carlos Ochoa Torres 1

Antes de tocar el punto de las alteraciones del lenguaje, trataremos de hacer un resumen rápido del desarrollo del lenguaje en el niño. DESARROLLO DEL LENGUAJE El lenguaje prelingüístico es considerado como un proceso de la comunicación del lactante con su entorno familiar. Es importante considerar:

Las competencias neuro-perceptivas. Desde el nacimiento, el bebé tiene sus preferencias o dirige su atención a sonidos precisos, sobre todo la voz humana y los sonidos musicales. Su reacción puede ser de buscar la fuente de la voz que escucha y una vez que la localiza su carita se ilumina de emoción, de placer; o sino se queda tranquilo e inmóvil, cuando la voz no continúa. Se ha visto que a los 3 días de nacido, el bebé puede reconocer la voz de su madre. Paralelamente, se comprueba su preferencia por los rostros de las personas. Se postula que la percepción del habla comienza tempranamente y que probablemente esté programada en los seres humanos. Durante el primer año de vida, aparecen una serie de respuestas diversas a los sonidos del lenguaje; por ejemplo, a los 4 meses de edad los bebés responden a diferentes tonalidades de la voz y desde los 6 meses existe una escucha selectiva (sea que respondan a ciertos sonidos o que ignoren otros). En el segundo semestre de vida, el bebé puede comprender la tonalidad afectiva del habla de su entorno familiar. Si los niñitos no comprenden las palabras como tales hasta finalizar el primer año de vida, parecería que a esa edad comienzan a desarrollar las bases de las categorías semánticas, por ejemplo, asociando las nuevas palabras que entiende con las estructuras establecidas tempranamente. Es decir, que los bebés pueden organizar su percepción en categorías conceptuales que podrían ser ordenadas en palabras.

1

Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia.

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La comprensión del léxico empieza hacia los 8 meses de edad. El bebé comenzará a responder a ciertas palabras relacionadas con situaciones familiares. A veces los padres se tornan tan entusiasmados que piensan que su niñito comprenden muchas más cosas del lenguaje oral que lo que realmente captan. La función de las estrategias mencionadas es de permitir al niño participar exitosamente en la interacción con su entorno familiar. Por ejemplo, cuando una madre interactúa con su bebé y si él responde adecuadamente, suceden 2 situaciones: (a) el bebé experimenta el placer de una interacción social positiva; (b) el niñito muestra otra faceta de la manera en que el lenguaje funciona para él, en la codificación de lo que conoce de su entorno. De este modo, los bebés se acercan a una verdadera comprensión lingüística.

La emisión de sonidos del lactante. A1 inicio el bebé llora, lo que representa una forma inicial de la conducta vocal. Desde el primer mes de nacido, el bebé puede emitir diferentes gritos en función de su estado emocional (dolor, hambre, tener frío...). Aparecen también las vocalizaciones (Stark, 1979): Estadio I II III IV V Edad (meses) 0-2 2-5 4-8 6-9 9-18 Tipos de vocalizaciones Gritos reflejos y sonidos vegetativos Sonidos de placer y risas Juegos vocales e inicio del balbuceo Balbuceos de repetición Balbuceos en jerigonza

El lactante en interacción y su comunicación. Además de las vocalizaciones iniciales, debemos considerar los intercambios visuales con los padres (al mes de edad del bebé), las sonrisas y las carcajadas en respuesta al habla (a los 3 meses) y las vocalizaciones en respuesta a los sonidos (a los 4 meses). Los niñitos comienzan a imitar algunos de los modos de entonación de los padres y a los 3 meses de edad el bebé responde vocalmente a su madre, de una manera más productiva que con los otros adultos. En este período prelingüístico, los bebés pueden percibir las interacciones parentales distorsionadas, trayendo esto como consecuencia dificultades en la comunicación.

La comunicación en el segundo semestre de vida se realiza principalmente mediante gestos y señalando con el dedo.

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El aprendizaje del lenguaje. Las primeras palabras aparecen al primer año de vida. Se deben tener en cuenta:

El entendimiento del lenguaje. Las capacidades de comprensión comienzan con el entendimiento de palabras simples. Antes que el niño diga su primera palabra, él ya comprende el significado de muchas palabras. Esta diferencia entre el tamaño del vocabulario expresivo y el receptivo persistirá durante todo el desarrollo del niño. En un inicio, la comprensión está ligada al contexto, puesto que los niñitos comprenderán las palabras dichas en las rutinas familiares, mientras que a los 18 meses de edad la comprensión se producirá fuera de contexto, por ejemplo, cuando se denominen las cosas que no estén visibles en ese momento. Si pedimos a un niño de 15-16 meses que nos muestre su nariz, sus ojos, su boca y otras partes de su cuerpo, él podrá hacerlo, mientras que a los 20 meses podrá mostrárnoslo en una muñeca o en otra persona. Además, podrá señalar los juguetes que tiene, o lo que ve en un libro de imágenes y podrá decirnos los nombres de los miembros de su familia. A los 2 años, los niños comprenden el significado de muchas proposiciones (por ejemplo, sobre, dentro, debajo) y la acción de verbos (como correr, saltar, golpear), aunque la comprensión de los verbos se hace luego de la comprensión de los sustantivos. Entre los 12 y 24 meses, las oraciones corresponden a una o 2 palabras. A mediados del 2° año, el niño comienza a utilizar 2 palabras en su habla y aparece el entendimiento de la combinación de 2 palabras, pero la comprensión esta limitada a 2 palabras por oración. A los 3 años, el vocabulario se enriquece, además de alcanzar otros logros lingüísticos (tales como los plurales, el tiempo presente, los adjetivos de comparación) que son escuchados. Este desarrollo creciente en las capacidades expresivas del lenguaje es paralelo a las capacidades de desarrollo del entendimiento del lenguaje. A esta edad, el niño entiende mucho de lo que se le dice, pero existen todavía oraciones difíciles para él, por lo que tiene que utilizar estratagemas de comprensión frente a expresiones difíciles. A los 4 años, ya hay un conocimiento de las reglas gramaticales elementales.

La producción del habla:

Entre los 10 a 18 meses de edad, el niño puede pronunciar una palabra claramente, pero paralelamente persisten el balbuceo y los sonidos lúdicos sin significado. Durante el 2° año de vida, el balbuceo es incrementado con diversos matices; aparecen las consonantes, sobre todo las fricativas. Las sílabas son mas complejas. Vemos que el "balbuceo en jerigonza" adquiereuna entonación similar al lenguaje de su entorno, lo

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que da la impresión que el niño está hablando, pero en realidad no comprendemos lo que "dice". Señalemos que las vocales se utilizan completamente a los 18 meses, mientras que la adquisición de las consonantes continúa durante varios años más. A los 2 años, los niños producen una simplificación del proceso de la articulación. Esto es observado hasta los 36 meses de edad. En realidad, vemos una variación individual significativa en el desarrollo normal del lenguaje. Por ejemplo, algunos niños evitan ciertos sonidos, como también pueden tener preferencias por otros, lo que determinará la consistencia o inconsistencia de la pronunciación, sea repitiendo la primera sílaba de una palabra y/o modificando de una manera especial la secuencia especifica de los sonidos. Entre 2 y 4 años, hay una consolidación en la producción de sonidos de la articulación de base (sonidos fonéticamente estables, que aparecieron entre los 1012 meses), en su mayoría. Como ya se ha señalado, la comprensión verbal precede y continuará así, a lo largo del desarrollo del lenguaje. La expresión habrá de progresar, pero a un ritmo más lento con relación a la comprensión. A los 18 meses el niño puede decir una docena de palabras, a los 21 meses asocia dos palabras, a los 2 años conoce por lo menos 50 palabras y construye frases de dos palabras con un verbo no conjugado. A los dos años y medio emerge la adquisición del "yo". A los tres años conoce alrededor de 250 palabras del vocabulario y construye frases de tres palabras. A los tres años y medio, pronuncia frases correctas. Es pertinente preocuparse si el niño es silencioso el primer año y si no demuestra una actividad de intercambio, de pre-conversación ; si a los 18 meses no dice ninguna palabra y no hay juego simbólico y si a los dos años sólo conoce menos de una veintena de palabras y no construye frases de dos palabras (con verbo). TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE El lenguaje participa en el funcionamiento del pensamiento y favorece la comunicación. De su comprensión y utilización dependerá el futuro aprendizaje escolar. Toda sospecha de algún retardo del desarrollo del lenguaje debe tomarse en serio y debe evaluarse 2 Ante la existencia de un retardo de lenguaje debemos

En los acápites dedicados a los métodos de observación y evaluación y a las crisis, etapas y variantes de la normalidad se dan algunas pautas al respecto (ver el esquema de Levenson acerca del desarrollo del lenguaje). N. del editor.

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CUADRO 1 Evaluación del niño con retardo en el lenguaje Interrogatorio • Antecedentes personales • Antecedentes prenatales y perinatales. Examen clínico • Examen pediátrico y neurológico. • Buscar una deficiencia auditiva. Examen de las aptitudes para el lenguaje • Historia del desarrollo del lenguaje. • Principales aspectos del lenguaje y de las funciones que están en relación con él: la imitación, el lenguaje interior o utilización de un código simbólico en el proceso del pensamiento, la comprensión del lenguaje hablado, las posibilidades de escuchar, la expresión y su valor de comunicación, la vocalización y la jerga. Exámenes complementarios • Pruebas auditivas: audiometría tonal; potenciales evocados del tronco cerebral y auditivos. • EEG 3 con trazado del sueño. • Diagnóstico por imágenes: resonancia magnética del cerebro; SPECT 4. • Cariotipo, si existe una dismorfia. Evaluación psicolingüística Baterías de tests para exploración del lenguaje: • Para los niños menores de 5 años: test de detección temprana (4 a 5 años) de Ferrand. • Batería de evaluación psicolingüística (BEPL) de 3 a 4 años. • Test de Bankson. • Pre-school Language Assessment Instrument (instrumento de evaluación preescolar) • Para niños de 5 a 15 años: examen de lenguaje de Chevrie-MWler; Illinois Test of Psycholinguistic Ability (test de Illinois de habilidades psicolingüísticas). Evaluación cognitiva • Test de Brunet-Lezine. • WISC-R (escala de inteligencia de Wechsler para niños-revisada). • WIS C-III
EEG= Electroencefalograma, examen que permite determinar la intensidad y amplitud de los estímulos eléctricos que emite el cerebro, mediante un trazado que grafica esas ondas. N. del editor. 4 SPECT= Single Positron Emission Computarized Tomography, tomografia computarizada poremisión de un positrón, que permite una exploración funcional del cerebro, a diferencia de la resonancia magnética, que -habitualmente- brinda sólo una imagen anatómica del cerebro. N. del editor.
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buscar inicialmente una deficiencia auditiva, un retardo mental y las alteraciones del comportamiento. Además, no debemos olvidar el entorno psicosocial 5 ni su importancia en las transacciones interpersonales. En todos los casos y sobre todo en las alteraciones aisladas del desarrollo del lenguaje (disfasias del desarrollo), la secuencia diagnóstica debe precisar e identificar el tipo de alteración del funcionamiento lingüístico y apreciar la durabilidad del proceso y su gravedad. Frecuencia: Los retardos del lenguaje son alrededor de dos veces más frecuentes en los niños que en las niñas y puede decirse que alrededor del 1 % de niños de edad preescolar presenta un retardo importante del lenguaje. La prevalencia de esos retardos sería del 6 al 8% en los niños de 3-4 años. En algunos casos, luego de un seguimiento hasta los 7-8 años, se ha visto que se corre un riesgo importante de retardo intelectual o de dificultades de lectura, además de alteraciones en la conducta. Aspectos clínicos: La "construcción" del lenguaje supone que cada niño posee un dispositivo innato (según Chomsky) que permite la adquisición del lenguaje mediante la conjugación de los diversos sistemas estudiados por la lingüística : la fonología, la gramática, la semántica y la pragmática. Las perturbaciones en la adquisición del lenguaje pueden afectar uno o varios de los subsistemas descritos, perturbando la organización de la comprensión y de la expresión en cada uno de ellos. Las alteraciones aisladas de la articulación se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones involuntarias y sistemáticas de uno o varios fonemas (sobre todo, consonantes), lo que lleva a reemplazar un sonido correcto por uno falso. Por ejemplo, el sigmatismo interdental y el sigmatismo lateral; o el rotacismo6. Las alteraciones del habla son defectos persistentes en la organización fonética del discurso, sin que exista necesariamente una alteración de la articulación, ni

La adscripción a una determinada cultura, la condición de migrante, el bilingüismo, especialmente. N. del editor. 6 Sigmatismo= cecear, en lenguaje coloquial; rotacismo= arrastrar la r o rr, hablar como gago, también coloquialmente. N. del editor

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una dificultad en la enunciación de los fonemas aislados. Por ejemplo, en la tartamudez (que puede ser tónica y clónica 7 ) y en las dislalias. Estas alteraciones pueden ser sencillas y sin importancia, al punto de remitir espontáneamente, pero es necesario observar su evolución, de manera que sean corregidas antes de los seis años, para impedir que se fijen en el cerebro los engramas que harían de esta condición un problema crónico. Puede haber, por otro lado, un discurso incomprensible. El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparición de las primeras palabras. El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparición de las primeras frases (después de los tres años); luego, por una expresión verbal inmadura en el plano de la organización de la sintaxis y del vocabulario, mientras que la comprensión es buena o apenas alterada. Las alteraciones complejas del lenguaje oral se caracterizan por un retraso del lenguaje y las que revisten alteracir anomalías articulares, gramaticales y semánticas. Además se asocia una insuficiencia de la percepción audio-verbal y de la comprensión. Entre estas alteraciones graves se pueden mencionar:
• •

Las disfasias, que son retrasos importantes y complejos del lenguaje. La audio-mudez, casos raros de seis años o más que no adquieren el lenguaje hablado en absoluto o, si lo adquieren, lo logran muy poco y solamente cuando hay ausencia de sordera, de retardo mental o de perturbaciones psicóticas. Las afasias adquiridas postraumáticas o las que se presentan en el cuadro de un Síndrome de Landau-Klefner con afasia adquirida, crisis de epilepsia y descargas paroxísticas en el EEG.

Tartamudez tónica es la que bloquea la emisión del fonema; clónica es la que posibilita su emisión, pero en forma repetida. Coloquialmente, hablar como metralleta. N. del editor.

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Trastornos del desarrollo

Jorge Castro Morales 8

I.

RETARDO MENTAL

Es un trastorno generalizado del desarrollo que -de acuerdo al manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, DSM IV 9 - se caracteriza por: A. Funcionamiento intelectual por debajo del promedio, en forma significativa: el cociente intelectual (CI) obtenido en base a la aplicación de pruebas psicológicas10 debe bordear los 70 puntos o menos, cuando se administra la prueba individualmente (en el caso de los niños pequeños, es suficiente que el juicio clínico indique que el funcionamiento intelectual está por debajo del promedio). B. Deficiencias o perturbaciones en el funcionamiento adaptativo actual del niño, que se manifiesten concurrentemente (por ejemplo, que afecten la capacidad de la persona para acogerse a los estándares establecidos para su edad por el grupo cultural al que pertenezca), en dos de las áreas que a continuación se especifican, cuando menos: comunicación, autocuidado, actividades de la vida diaria, habilidades sociales/interpersonales, uso de los recursos comunitarios, intencionalidad, habilidades académicas funcionales, trabajo, recreación, salud y seguridad. C. Aparición antes de los 18 años. La etiología del retardo mental (RM), de acuerdo con el Group for the Advancement of Psychiatry 11 (GAP), comprende dos grupos: A. Grupo "clínico": que incluye diversas etiologías (infecciones, tóxicos, traumas, agentes físicos, trastornos metabólicos, endocrinos, inmunológicos o
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En colaboración con el Dr. Carlos Ochoa Torres. DSM IV= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, American Psychiatric Association, Washington, 1994. 10 Principalmente las series de Wechsler para determinar el CI, que son : WPPSI, para preescolares; WISC-III para escolares (anteriormente WISC y WISC-R), en caso de estar estandarizadas para la población a evaluar. 11 Modificado de: Group for the Advancement of Psychiatry, Psychopathological Disorders in Childhood: Theortical Considerations and a Proposed Classification, Report 82, Washington, GAP, 19966.

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nutricionales, anormalidades cromosómicas, complicaciones asociadas con la prematuridad y el síndrome fetoalcohólico). En este grupo el diagnóstico se puede hacer tempranamente pues, siendo la deficiencia intelectual notoria (correspondiente al RM grave o profundo), se reconoce precozmente. La mayor parte de estos casos mantiene un diagnóstico fijo y su evolución es tórpida. Por tal motivo, requiere cuidados considerables que, lamentablemente, terminan en la reclusión del paciente (RM profundo, custodial), sea por su agresividad (auto y halopsíquica) cuanto por su carencia de recursos para la sobrevivencia. No se observan diferencias significativas por clase social. El grupo A comprende un 25% de todos los casos de RM. B. Grupo "socio-cultural o ambiental": de gran importancia epidemiológica en nuestro medio, ya que comprende el 75% de los casos de RM y está ligado a las carencias propias de la pobreza (incluido un factor "clínico" como la desnutrición grave durante la gestación o los primeros meses del desarrollo). El niño puede tener apariencia normal, salvo que tenga talla/peso bajos para la edad por desnutrición, y la detección del caso se hace generalmente al comienzo de la vida escolar. La mayor parte de estos niños pertenece a las clases sociales bajas. La deficiencia intelectual corresponde al llamado nivel fronterizo (CI de 70 a 80), de especial interés para la aplicación de medidas de pedagogía terapéutica exitosas, o los niveles de retardo considerados educables (RM leve) o entrenables (RM moderado). A1 terminar su escolaridad, los niños adscritos al grupo B dejan de ser considerados retardados, de forma tal que pueden ser incorporados a la población económicamente activa (generalmente informal o subempleada). Este grupo incluye dos subgrupos:

Retardo cultural-familiar, en el caso que, además, haya un padre o uno o más hermanos con RM. Esta impronta podría ser indicio de la multifactorialidad descrita por Feuerstein 12 en su modelo de Mediated Learning Experiences (Experiencias Mediadoras de Aprendizaje), por el cual una acumulación de factores micro, meso y macrosistémicos pueden determinar una seria perturbación del desarrollo cognitivo. Retardo por privación ambiental, en que la carencia de estímulos o su distorsión conducen a una forma de RM o al pseudorretardo. La privación

FEUERSTEIN, R., Mediated Learning Experience. A theoretical basis for cognitive modifiability during adolescence. En : P. Miller (Ed.) Research to Practice in Mental Retardation, Vol II, Education and Training, Baltimore, University Park Press, 1977.

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ambiental se da en el contexto de la pobreza por la precariedad del entorno y los estilos de crianza que suponen el encierro del niño para posibilitar la actividad laboral de la madre. El pseudorretardo puede ser un artefacto derivado de la utilización de pruebas psicométricas que no están estandarizadas para la generalidad de nuestra población infantil, sino para los estratos afluentes y occidentalizados de la misma. E1 resultado de la aplicación indiscriminada de esas pruebas (específicamente, las serie de Wechsler) se puede apreciar en un trabajo reconocido internacionalmente 13 que arroja CIs de los cuales se infiere que los niños de sectores populares tienen menor dotación intelectual. Cuando no sea aplicable este tipo de pruebas, es preferible hacer uso del criterio clínico, como lo señalan las pautas del DSM IV, o echar mano de pruebas como la Escala de Conducta Adaptativa de Vineland o las escalas infantiles de Bailey, bien que estas últimas no permiten establecer un CI. La delimitación puntual de este cociente puede tener múltiples implicancias en la valoración que se haga del niño, la adjudicación de sus roles y su propia autoestima. De otro lado, desde el punto de vista médico tradicional, entraña posibilidades terapéuticas para sus concomitantes del desarrollo o conductuales, así como para sus intercurrencias somáticas y físicas (convulsiones, psicosis), pero no para el retardo en sí. Del punto de vista legal, implica la posibilidad de establecer la inimputabilidad en caso de responsabilidad civil o penal o la oportunidad del pleno goce de los derechos del niño (si se demostrara un diagnóstico equivocado). Tomando en consideración que las series de Wechsler admiten un rango de variación de más/menos 5 para cada CI, lo que puede ocasionar no pocos problemas en la categorización de los diferentes niveles de RM, los grados de retardo que reconoce el DSM IV son: Grado Leve Moderado Grave Profundo Cociente Intelectual (CI) 50/55 hasta 70 aproximadamente 35/40 a 50/55 20/25 a 35/40 Por debajo de 20 a 25

LLANOS, M., El funcionamiento intelectual de los niños en las zonas marginales de lima. Tesis de Bachiller en Humanidades. Pontificia Universidad Católica del Perú, Lima, 1970.

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II.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO

Trastornos del aprendizaje Este es un término genérico que se refiere a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan como dificultades significativas en la *adquisición de las de escucha, del habla, de la lectura, de la escritura, del razonamiento verbal o de las matemáticas. Etipatogénicamente, estas alteraciones se vinculan con disfunción del Sistema Nervioso Central (SNC), por ejemplo, alteraciones sensoriales, retardo mental, alteraciones emocionales; las que -a su vez- se asocian con presiones del entorno (desmoralización, baja autoestima y habilidades sociales limitadas). De una manera general, podemos resumirlos en problemas de la lectura (dislexia), dificultad para la escritura (disortografía) y perturbaciones del cálculo aritmético (discalculia). Para ser significativa, la deficiencia en los tests estandarizados para la función perturbada debe corresponder a más de 2 desviaciones estándar entre lo que logra el niño en esa función (leer, escribir, hacer operaciones matemáticas) y su CI. Antes de abordar estas alteraciones, es necesario recalcar tres condiciones básicas en su diagnóstico diferencial: 1) Precisar el tipo de capacidad escolar implicado (lectura, escritura, matemáticas). 2) Distinguir entre interrupción en la adquisición de capacidades educativas, pérdida posterior de tales habilidades o interrupción tardía para realizar las tareas escolares. 3) Diferenciar entre atraso general y un retardo específico. Las estimaciones de la prevalencia de las incapacidades del aprendizaje son muy variables, en parte por la dificultad para ponerse de acuerdo en la definición de las mismas. Por ejemplo, para la incapacidad en la lectura sería del 5%, mientras que las discalculias llegarían al 6%, con preponderancia del sexo masculino. Las dificultades de la lectura o dislexia Para evaluar la dislexia deben tenerse en cuenta los factores siguientes: la noción de herencia respecto de padres y hermanos, esto es, si existen antecedentes de alteraciones análogas u otras dificultades (tartamudez, alteraciones del lenguaje, de lateralización, de las referencias temporoespaciales) antecedentes de alteraciones del lenguaje y del habla; verificación de la audición y la frecuencia de episodios de alteración rinofaríngea, con períodos de hipoacusia durables;

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verificación de la agudeza visual y de las estrategias de desplazamiento de la mirada; alteraciones de lateralización detectadas tempranamente, con dificultad del reconocimiento derecha-izquierda, de la orientación espacial, etc.; alteraciones referenciales temporoespaciales, que son inespecíficas; nivel intelectual dentro de lo normal. No obstante que el niño presenta integridad cognitiva en otras áreas, resulta sorprendente observar su dificultad en la comprensión de tareas simples como la lectura de un texto escrito, mientras que, de otro lado, muestra gran habilidad para juegos computarizados. En las dislexias muy graves, el funcionamiento intelectual puede , ser predominante, sobre todo a nivel de simbolización; los factores psicodinámicos como agentes causales son frecuentes, pero no patognomónicos 14. Hay que observar el nivel de madurez emocional alcanzado por el niño (por ejemplo, si su comportamiento remite a una fijación 15 a niveles que no correponden a su edad). A veces se aprecia la persistencia de un estado ansioso que impide al niño construir su identidad, ser un individuo distinto y autónomo. Puede existir una inhibición o un bloqueo del aprendizaje, que puede traducir la historia del niño en sus relaciones con los adultos de su entorno. Para algunos niños, leer es una situación ansiógena y "no leer" puede ser una forma de oponerse a los deseos del adulto o echar por tierra sus expectativas respecto al futuro del niño. Las defensas 16 depresivas conducen a ciertos niños al fracaso, como si hubiese una "prohibición de crecer". Otras veces se observa una dinámica familiar desequilibrada por secretos, tabúes que mantienen una atmósfera de oscurantismo, de lo no-dicho, de lo innombrable; el grupo familiar puede estar tan mal estructurado o ser tan incoherente 17 que genera trabas en el despliegue de las habilidades del niño; el entorno socio-cultural puede ser pobre, tanto para el lenguaje como para el estímulo que ofrezcan los adultos para la educación y desarrollo armonioso del niño.

El clínico debe esforzarse en la evaluación de lo que es difícil y lo que funciona bien para cada niño. Ciertos niños presentan signos de inmadurez neurológica (ver los signos blandos del Trastorno por Déficit de la Atención con Hiper

Se dice que un factor es patognomónico cuando tiene la característica definida de ocasionar una entidad clínica específica. 15 Fijación = comportamiento inmaduro para determinada edad, que implica una detención en estadio previo del desarrollo psicosexual. P ej., la digitosucción (estadio oral) en un escolar. 16 Defensas= se refiere a los mecanismos de defensa que pone en juego el niño frente a las situaciones que le toca vivir. Constituyen maniobras inconscientes para tratar de resolver un conflicto psicodinámico. 17 Ver el acápite de Hervis y Szapocznick sobre terapia estructural familiar y el esquema circumplejo de Olson.

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actividad), mientras que en otros predominan los factores psicodinámicos o los socioculturales (ver el eje V de factores psicosociales asociados en el acápite relacionado con el diagnóstico). Es pertinente repasar algunos de los mecanismos de defensa, que, desde la perspectiva psicodinámica, pone en juego el niño en sus etapas más tempranas de desarrollo: Etapa del desarrollo Oral Mecanismo de defensa Proyección Identificación Negación Escisión Aislamiento Introyección Racionalización Anulación Desplazamiento Sustitución Formación reactiva Represión

Anal

Fálica

Tipos de dislexia a) Dislexia simple y monos intomática: se caracteriza por confusiones que afectan el sistema fonético o los errores en el orden de sucesión de los fonemas o de las formas escritas. Deben añadirse las alteraciones de la lectura de los niños mal lateralizados que construyen difícilmente las referencias espaciales (derecha/izquierda; arriba/abajo). b) Dislexias graves: cuyo extremo son los niños "aléxicos", que prácticamente no descifran el sistema escrito. No perciben la correspondencia sonido-letra, no pueden combinar las sílabas ni las palabras. Hay un impedimento para captar las estructuras simbólicas y hasta ahora no sabemos la causa de esta incapacidad selectiva. Se podría mencionar la herencia logopática para explicarla. De otro lado, puede existir una particularidad cerebral como la que ha sido descrita por algunos investigadores en neuropsicología (Galaburda, Geschwind, Beha). Las investigaciones actuales en torno a la dislexia están orientadas hacia los mecanismos de aprendizaje, siguiendo los lineamientos de la epistemología genética de

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Piaget modificados por sus seguidores de Ginebra (Inhelder) y Montreal (Gagné), así como los aportes del constructivismo social 18. Otros insisten sobre el enfoque psicolingüístico y las estrategias de adquisición, y aún otros prefieren la explicación neuropsicológica y/o los mecanismos cerebrales (pero abandonando las viejas localizaciones para el lenguaje y adoptando circuitos integrados de vastas reverberaciones). En cuanto a la terapéutica, algunos de sus más importantes principios son los siguientes: ▪ ▪ ▪ la cooperación interdisciplinaria es indispensable; la pedagogía terapéutica puede hacer uso de diversas técnicas: logopedia, reeducación psicomotora, fonoaudiología; la intervención psicoterapéutica es básicamente de tipo cognitivo-conductual. Algunos casos particulares pueden requerir un enfoque psicodinámico.

Disortografía Aunque existe una superposición entre las alteraciones de la lectura y de la escritura (ortografía), esta no es completa. Aún más, los procesos de base de estos dos tipos de alteración del aprendizaje pueden ser diferentes. Se puede apreciar confusión, inversión, omisión, dificultades en transcribir las homófonas 19, confusión del género, del número y errores sintácticos importantes. Los factores asociados a la disortografía son: ▪ ▪ ▪ el retraso del lenguaje, revelado por las dificultades suplementarias ligadas a la lectura (incapacidad para copiar un texto); las alteraciones de lateralización, con una frecuencia importante de sordos y de niños mal lateralizados del orden del 30 a 50 % en niños disléxicos; las alteraciones en la organización temporoespacial, caracterizadas por confusiones de las letras idénticas pero inversas en el espacio (p-q; b-d), por incapacidad para reproducir las estructuras rítmicas percibidas mediante la audición (incapacidad para escribir una frase dictada, ensalada de palabras), o por errores frecuentes en la orientación derecha-izquierda (dígitos invertidos);

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Ver el acápite de Aníbal Meza Borja sobre dos teorías constructivistas. Homófonas= fonemas de sonido similar.

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bloqueo de los canales de conexión viso-grafomotora o incapacidad para producir el grafema (incapacidad para escribir espontáneamente). Para la evaluación de estas dificultades se pueden emplear los métodos siguientes: Clínicos: explorar lateralidad propia y proyectada en ojo, mano y pie; pedirle al niño que copie un texto, que redacte espontáneamente o escriba un dictado; solicitarle que escriba las letras b, d, p, q y los diez primeros dígitos; hacerle pruebas de lectura en voz alta y silenciosa; analizar su comprensión de la lectura. Pedagógicos: los mencionados anteriormente más la pruebas psicopedagógicas del ABC de Filho y la de Marianne Frostig. Psicológicos: tests de Bender y los formatos con memorización del de Benton, además de los descritos para evaluar los trastornos del lenguaje y el habla. Neurológicos: los descritos para la exploración de los trastornos de lenguaje y por déficit de la atención.

-

El tratamiento de estos trastornos sigue también los lineamientos señalados para los trastornos en la lectura, con énfasis en la participación de los especialistas en audición y lenguaje. Las demandas pedagógicas para estos niños deben ser graduadas de acuerdo a las habilidades que vayan adquiriendo en clases remediales (estimulación y/o nivelación). Discalculia Son alteraciones del cálculo aritmético. Entre los factores etiológicos figuran la ansiedad excesiva, una enseñanza pobre y deficiencias en la esfera cognitiva como nivel intelectual bajo y disminución de las habilidades verbales y espaciales. Se ha sugerido también un déficit en las funciones del hemisferio cerebral derecho. Se observa que hay diversos grupos de niños con dificultades para el cálculo, de acuerdo al tipo de habilidades perturbadas: 1) 2) 3) Los que tienen dificultades lingüísticas, por ejemplo, para comprender o nombrar términos matemáticos, operaciones o conceptos; o los que no pueden decodificar problemas escritos en símbolos matemáticos. Aquellos que tienen deficiencias perceptuales, p. ej., para reconocer o leer símbolos numéricos, signos aritméticos o para ordenar los objetos en grupos. Quienes adolecen de dificultades en la atención, ya que no pueden copiar los dígitos y las cantidades correctamente, se olvidan de adicionar o "llevar" la cuenta de la suma y retener los signos de las operaciones.

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4)

Los que tienen trastornos en la lógica matemática, tales como seguir los pasos secuenciales de una operación, contar los objetos y para aprender la tabla de multiplicar.

Si se presentara una perturbación neurológica o sensorial asociada, deberá tomarse en cuenta en el plan terapéutico. Una forma compleja de este trastorno es el síndrome de Gerstman, en el que existen alteraciones en la adquisición del cálculo, disognosia 20 digital, carencia de diferenciación derecha-izquierda, disgrafia 21 y apraxia 22 constructiva. El enfoque terapéutico debe ser igualmente interdisciplinario. Son necesarias la reeducación logoterápica y los ejercicios para estimular la psicomotricidad. Factores asociados y comorbilidad La desmoralización, pérdida de la autoestima y deficiencias en las habilidades sociales se pueden asociar a los trastornos del aprendizaje. El rango de deserción escolar de los niños y adolescentes que sufren estos trastornos alcanza a cerca del 40% (o sea, 1.5 veces que el rango promedio). Los que llegan a adultos con trastornos previos del aprendizaje tienen dificultades significativas para obtener empleo o adaptarse a la sociedad (ver la figura 1 sobre senderos psicopatológicos de niños y adolescentes). Entre 10 a 25% de las personas con dificultades para el aprendizaje presentan trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de la atención (TDA), trastorno depresivo mayor o distimia. Existe evidencia de que los retardos en el desarrollo del lenguaje pueden asociarse con los trastornos del aprendizaje, en particular con las dificultades en la lectura, pese a que la severidad de estos retardos no hagan perentorio el diagnóstico de un trastorno en la comunicación por separado. Los trastornos del aprendizaje también se correlacionan con tasas más elevadas de trastornos en la coordinación motora. Pueden existir anormalidades subyacentes en el procesamiento cognitivo (p. ej., déficits en la percepción visual, los procesos lingüísticos, de la atención o de la memoria, así como una combinación de todos ellos) que con frecuencia preceden

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Disognosia = distorsión en la aprehensión. Disgrafia = trastorno en la escritura. 22 Apraxia = ausencia de actividad motora.

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FIGURA 1 Senderos Psicopatológicos Edad Gestación Recién Nacido 1 año 3 años 7 años 11 años 15 años 17 años 19 años
Tomado de COHEN, 1997

Evento Ingesta de medicamentos Prematuridad Hipotrofia Hipotonía Fallas en el lenguaje Fallas en habilidades sociales Fracaso en la lecto-escritura Fracaso escolar Truhanería Conducta Delictiva (Varones) Embarazo (Mujeres) Infracción de la ley penal Prisión

o se asocian a los trastornos 'del aprendizaje. Los tests estandarizados para mensurar estos procesos son menos confiables y válidos, en general, que otras pruebas psicoeducacionales. A pesar que el desarrollo de trastornos en el aprendizaje se puede asociar con una predisposición genética, sufrimiento perinatal y diversas perturbaciones neurológicas o médicas de otra índole, la presencia de tales trastornos no es un factor predictivo ineluctable para la aparición de trastornos de aprendizaje. De otro lado, existen muchos sujetos con trastornos del aprendizaje que no tienen antecedentes de ese tipo. Sin embargo, estos trastornos se asocian estrechamente a diversas patologías, tales como el síndrome fetoalcohólico, la intoxicación por plomo o el síndrome del cromosoma X. Más recientemente se postula la existencia de un tronco etiológico común para las llamadas conductas disruptivas sustentada en la carencia de mecanismos de control de la agresividad por déficit serotoninérgico 23

La serotonina es un neurotransmisor que se asocia a la etiología de los trastornos del humor y de la conducta.

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Biederman y colaboradores señalan la coexistencia de trastornos del apren dizaje, trastornos de conducta y conducta oposicionista desafiante junto con Trastornos del ánimo como la ansiedad y la depresión. Este mismo autor resume las hipótesis relacionadas con la comorbilidad de estos trastornos de la manera que sigue: ▪ Todos son entidades similares con manifestaciones fenotípicas variables. ▪ Son, por el contrario, entidades clínicas distintas y separadas. ▪ Comparten vulnerabilidades genéticas (genotipo) o psicosociales (adversidad), o ambas. ▪ Son distintos subtipos de un grupo heterogéneo. Así, el TDA con hiperactividad (TDA-H) más otro trastorno sería un subtipo del TDA-H. ▪ Un determinado síndrome representa la manifestación inicial del trastorno comórbido. P. ej., el TDA-H representaría una manifestación temprana de un trastorno de conducta o del humor. Un síndrome incrementa el riesgo de padecer otro. P. ej., el TDA-H incrementa el riesgo de trastorno de conducta o del humor.

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Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Como su nombre lo indica, es un trastorno en el cual el lapso de atención del niño está disminuido, lo que perturba la integración adecuada de los estímulos, el procesamiento oportuno de la información y la subsecuente actividad motora, que tiende a ser exagerada. Los niños que padecen este trastorno son diagnosticados cuando acuden a la escuela primaria: son inquietos, desorganizados, perturban el salón de clases y no aprenden de la experiencia o la enseñanza. Frecuentemente se olvidan de las tareas y los maestros los consideran ociosos y desafiantes. EPIDEMIOLOGÍA Se presenta en el 3 al 5% de los niños escolares. No existen datos confiables respecto a su prevalencia en adolescentes o adultos. Es más frecuente en los varones, en proporciones que van 4:1 y 9:1 respecto a las mujeres, dependiendo si los estudios fueran hechos en la comunidad o en ambientes clínicos. ETIOPATOGENIA Desde el punto de vista de la asociación de este trastorno a factores genéticos/ familiares, parece haber concordancia en aquellos casos que luego desarrollan trastornos de conducta o del humor. En cuanto a la etiología del TDA-H, existen diversas aproximaciones al tema. Aun cuando históricamente se lo ha asociado a sufrimiento fetal o parto distócico, no existe evidencia concluyente al respecto, sobre todo cuando se descartan factores socioeconómicos. Esto tiene también implicancia en la asociación del trastorno con desnutrición severa en el primer año de vida.

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Utilizando medidas neurofisiológicas se han encontrado perturbaciones en los potenciales evocados N2 (respuesta a estímulos nuevos), Nd (procesamiento de estímulos en el lóbulo frontal) y P3b (para la revisión o actualización de la memoria). Si se utilizan las pruebas de evaluación cognitiva del WISC, se encuentran perturbaciones en los subtests de información, aritmética, dígitosímbolo y diseño de bloques, así como puntajes globales menores en la escala de ejecución respecto a la verbal, cuando el hemisferio dominante del cerebro es el izquierdo. Los métodos de diagnóstico por imágenes han permitido dilucidar algunos hallazgos característicos: hipoperfusión sanguínea en el lóbulo frontal (especialmente hacia la sustancia blanca) y el núcleo caudado; disminución significativa del metabolismo de la glucosa en la mitad de las regiones específicas del cerebro examinadas, especialmente la corteza pre-motora y la zona prefrontal superior, áreas involucradas en el procesamiento de la atención y la actividad motora. Desde el punto de vista anatómico, también se ha detectado una disminución del cuerpo calloso. Con relación a los neurotransmisores, la tradicional ligazón con una deficiencia GABA, que explicaría la hiperactividad, ha dado paso a estudios relacionados con la acción de la DOPA y noradrenalina, sin resultados concluyentes, aunque se especula en torno al déficit de Dopamina Bhidroxilasa en los cuadros que se asocian a los trastornos de conducta. DIAGNÓSTICO El DSM IV establece las dimensiones que a continuación se señalan: A. Sea la pauta (1) o (2):

(1) Seis (o más) de los síntomas de falta de atención que se especifican han persistido por lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el nivel de desarrollo esperado: Falta de atención (a) Con frecuencia el niño no presta la debida atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas escolares, el trabajo u otras actividades (b) Tiene dificultades para mantener su atención en las tareas o actividades lúdicas, frecuentemente (c) Parece que no escuchara cuando se le dirige la palabra, con bastante frecuencia

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(d) Frecuentemente, no sigue las instrucciones y no llega a completar las tareas escolares, no acata las rutinas o sus deberes en el lugar de trabajo (lo que no se debe a conducta oposicionista o incapacidad para comprender las instrucciones) (e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades (f) Frecuentemente, evita, muestra desagrado o realiza a disgusto las tareas que requieren un esfuerzo mental consistente (como las tareas escolares o labores hogareñas) (g) Con frecuencia pierde las cosas que son necesarias para realizar las tareas o actividades propuestas (p. ej., juguetes, asignaciones escolares, lápices, libros o herramientas) , (h) Frecuentemente, se distrae con facilidad por influencia de estímulos irrelevantes (i) Se olvida de las actividades de la vida diaria con frecuencia. (2) Seis (o más) de los síntomas de hiperactividad-impulsividad que siguen han persistido por lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el nivel de desarrollo esperado: Hiperactividad (a) Con frecuencia juguetea con sus manos o sus pies o se retuerce en su asiento (b) Pese a que la situación exigiría permanecer sentado, frecuentemente se levanta de su silla en clases u otros ambientes (c) Pese a que las condiciones no sean aparentes, con frecuencia corre o se trepa inopinadamente (en los adolescentes y adultos, esta situación se puede presentar como sentimientos de inquietud) (d) Tiene dificultad para jugar o realizar actividades recreativas calmadamente, con frecuencia. (e) Frecuentemente está "con la chispa adelantada" y actúa como si estuviera "con el motor encendido" permanentemente (f) Habla demasiado, con frecuencia. Impulsividad (g) Emite exabruptos o contesta las preguntas antes que la interrogante haya sido terminada, frecuentemente (h) Con frecuencia tiene dificultad para esperar su turno (i) Frecuentemente interrumpe o se entromete con otros (p. ej., se mete en las conversaciones o los juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de falta de atención que causaron perturbaciones se pusieron en evidencia antes de los 7 años de edad.

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C. Alguna perturbación resultante de los síntomas mencionados se hace presente en dos o más entornos cercanos (settings), tales como en el colegio (trabajo) y en casa. D. Deben existir claras evidencias de perturbación clinicamente significativa en el funcionamiento social, académico u ocupacional. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo 24, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Tampoco pudieran ser explicados por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, ansioso, disociativo o de la personalidad). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como fuera revisado en el acápite precedente, en relación a comorbilidad y factores asociados, son muchos los cuadros clínicos de la infancia que pueden superponerse o confundirse con el TDA-H. Como también se ha señalado, es posible que muchos de ellos tengan un tronco etiológico común. Desde el punto de vista clínico, es importante diferenciarlo del trastorno depresivo de la infancia, por las implicaciones farmacológicas y psicoterapéuticas del caso. Estas diferencias se pueden resumir en cuadro siguiente: TDA-H Hay hiperactividad Presenta distraibilidad Muestra impulsividad Hay inestabilidad emocional DEPRESION Hay agitación Presenta mediocre concentración Muestra ánimo disfórico Hay irritabilidad

EVALUACIÓN CLÍNICA Y PEDAGÓGICA Signos neurológicos blandos 24

Deficiencias en la visión y audición Dificultades en la orientación espacial (derecha-izquierda, arriba-abajo) Simultagnosias Sincinesias Adiadococinesia Ausencia del reflejo optocinético (nistagmus provocado)

Además del retardo mental reseñado, los otros trastornos generalizados son el Autismo Infantil precoz, el Sídrome de Asperger, el Síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la niñez, cuyo significado epidemiológico es mínimo, razón por la cual no se incluyen en este acápite.

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Signos de la exploración pedagógica Dificultades sensoriales (auditivas o visuales) Dificultad en la comprensión de la lectura silenciosa Dificultad en el copiado, dictado o escritura espontánea Deficiencias grafomotoras en el test de Frostig Puntaje elevado en el cuestionario de Conners (para maestros)

Resultados de la evaluación psicológica Dispersión entre las escalas verbal y de ejecución del WISC-III, con CI global dentro de lo normal Signos de organicidad en el test de Bender Problemas de memorización en el test de Benton Problemas de lenguaje en las pruebas de Peabody e Illinois Deficiencias motoras en el test de Lincoln-Oseretsky

Evaluación de los padres Se utiliza el cuestionario de Conners traducido al español y adaptado para Latinoamérica. Cuestionarios de Conners para padres y maestros Plan terapéutico: El tratamiento comprende: ▪ ▪ ▪ ▪ intervenciones psicopedagógicas, para corregir los problemas de aprendizaje y la merma en habilidades sociales derivados del déficit de la atención; consejería familiar, para el manejo adecuado de esos problemas y las reacciones que suscitan (en el hogar y el colegio); psicoterapia de apoyo, para abordar los problemas de autoestima, desmoralización y dificultades interpersonales; y medicación con diferentes tipos de psicofármacos. Para una apreciación esquemática de los tratamientos farmacológicos alternativos, observar los lineamientos terapéuticos que a continuación se exponen: Primera elección Alternativa Metil-fenidato Metil-fenidato Metil- fenidato Dextroanfetamina Pemolina o Dextroanfetamina Desipramina Alternativa Pemolina Bupropión Bupropión

Grupo etáreo Pre-escolar Escolar Adolescente

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Tomando en cuenta que los medicamentos de elección son los psicoestimulantes, cuya acción se ejercería incrementando mediadores noradrenérgicos y dopaminérgicos, no se entendería la efectividad de bloqueadores DOPA (neurolépticos) en muchos de estos casos. La explicación reside en los diferentes puntos en los que intervienen (neurona presináptica o postsináptica), lo que permite una combinación sinérgica de ambos medicamentos, sobre todo en los casos en que el TDA-H se asocia con trastornos de conducta. Cuando como trasfondo del TDA-H se asocia un trastorno afectivo, se recomienda el uso de un estabilizador del ánimo como la carabamazapina o el valproato . sódico. También se puede utilizar la Moclobemida. Para un resumen de las alternativas terapéuticas disponibles, es importante tener presente el esquema de la figura 2.

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Trastorno de las funciones vitales
Jorge Castro Morales Carlos Ochoa-Torres

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Trastornos en la alimentación
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Los trastornos en la alimentación comprenden todas las manifestaciones de ingesta cuantitativamente anormal (por exceso o por defecto) o cualitativamente inadecuada (como en la pica, que supone la ingesta de sustancias no nutritivas) de alimentos, o perturbaciones en el proceso de su digestión (como en la rumiación, en que hay regurgitación y masticación repetida de los alimentos). PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Estos trastornos aparecen mayormente en niños pequeños (2 a 3 años). De todas las admisiones a hospitales pediátricos, del i al 5% se deben a pérdidas ponderales significativas. De ellas, más o menos la mitad se originan en trastornos en la alimentación sin un factor médico (somático) predisponente. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Los niños con trastornos en la alimentación se tornan especialmente irritables y difíciles de consolar mientras son alimentados. Se muestran apáticos y retraídos y pueden también exhibir retrasos en el desarrollo. En algunos casos, el estilo de relación padre-hijo (especialmente el de la madre con el niño) puede contribuir a acentuar el problema, por ejemplo, cuando se le insta a comer en forma inadecuada o cuando se reacciona al rechazo del niño hacía las comidas como si fuera un acto de agresión u oposición. La ingesta calórica insuficiente puede exacerbar los síntomas colaterales (p. ej., la irritabilidad o el crecimiento rezagado) e incrementa las dificultades en la alimentación. Los factores atribuibles al niño se asocian a dificultades neurorregulatorias como perturbaciones en los ciclos de vigilia-sueño, regurgitación frecuente o períodos impredecibles de alerta. Otros factores importantes tienen que ver con Í psicopatología parental o con el abuso ylo negligencia infantiles.

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PSICOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSA)

LA

CONDUCTA

Si bien se han descrito formas de anorexia infantiles, es cierto que el cuadro clínico de los trastornos alimentarios más connotados emerge en la adolescencia. Ello no obstante, sus raíces psicopatológicas nos remiten a trastornos en las relaciones objetales y en el desarrollo del self, que pueden resumirse así: - Defecto en la formación temprana del self. - dificultades en la individuación-separación tempranas. Desde el punto de vista cognitivo, los trastornos mayormente relacionados con los trastornos en la conducta alimentaria son: - sobregeneralización; - superstición; y - dicotomía del pensamiento. Bruch ha configurado una triada de factores que inciden en la aparición de los trastornos alimentarios: - sentimientos de inefectividad; - trastornos en la percepción de la imagen corporal; - trastornos en la interpretación de estímulos externos e internos (incluido el apetito). Los rasgos de personalidad que se asocian a estos trastornos y que se pueden identificar dentro de los patrones descritos en el DSM IV, se agrupan en dos clusters (racimos psicopatológicos): Cluster « B »: Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad Antisocial Borderline (marginal) Histriónica Narcisista

Cluster « C »: - Personalidad Evitativa - Personalidad Dependiente - Personalidad Obsesivo-compulsiva.

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FACTORES SOCIALES Y FAMILIARES Para los propósitos de este libro, es importante recalcar que los trastornos en la conducta alimentaria se asocian a factores sociales específicos, los que están vigentes en la realidad que día a día enfrentan los niños y adolescentes de sectores populares. Estos factores son: Inseguridad social, derivada de condiciones de distribución injusta del ingreso, con grandes diferencias entre los diversos estamentos de la sociedad. Situaciones de anomia, en que las normas de convivencia social no son reconocidas como válidas y los valores se tornan equívocos. Estructura social jerarquizada, en que los sectores menos protegidos acusan marcada dependencia, carencia de autonomía y sumisión excesiva.

Una investigación retrospectiva realizada con pacientes de anorexia nervosa que residen en el cono norte de Lima 1 , puso en evidencia algunos factores predisponentes en la historia familiar de estas personas: Conflictiva conyugal entre los padres. Abuso sexual intrafamiliar de duración prolongada. Algunos casos de relaciones incestuosas con los hermanos de las pacientes. Sobreprotección parental. Exigencias abrumadoras en cuanto a logros académicos.

Tratamiento tratamiento psicofarmacológico con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina; psicoterapia individual de tipo cognitivo-conductual (ver el acápite sobre esta modalidad terapéutica, a cargo de P. C. Kendall); psicoterapia familiar estructural (ver acápite sobre esta modalidad terapéutica de O. Hervis y J. Szapocznick).

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CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental VII: 61-74, 1991

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Trastornos del sueño
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Los trastornos del sueño son alteraciones que se presentan en todas las edades, pero que en los niños y adolescentes pueden revestir características especiales, en tanto impliquen una seria perturbación en sus procesos de maduración o desarrollo o se asocien a trastornos mentales significativos. De otro lado, pueden representar una seria distorsión en el establecimiento del ritmo circadiano, esto es, los momentos en que la persona duerme o está despierta durante el día, base fundamental del equilibrio psíquico. Se describen dos tipos de trastornos del sueño: las disomnias y las parasomnias. Las dísomnías son trastornos primarios en la iniciación o el mantenimiento del sueño o que se manifiestan mediante somnolencia excesiva. Se caracterizan por una perturbación en la cantidad, calidad o momento en que se presenta el sueño. Dentro de ellas se incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración (apnea sómnica) y el trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano. Las parasomnías son trastornos caracterizados por situaciones anormales de orden conductual o fisiológico que se asocian con el sueño, las fases del mismo o las transiciones de la vigilia al sueño. A1 contrario que en las disomnias, las parasomnias no involucran anormalidades en los mecanismos que generan los estados de sueño/ vigilia, ni el momento de quedarse dormido o despertarse. En lugar de ello, las parasomnias representan la activación en momentos inadecuados de sistemas fisiológicos relacionados con el ritmo sueño/ vigilia. Estos trastornos comprometen la activación del sistema nervioso autónomo, en particular, así como del sistema motor y los procesos cognitivos durante el sueño o durante las transiciones del sueño a la vigilia. Durante el sueño ocurren diferentes tipos de parasomnias y las diferentes parasomnias aparecen durante fases específicas del sueño. Las personas que sufren parasomnias se quejan de conductas peculiares durante el sueño, en lugar de señalar insomnio o somnolencia durante el día. Dentro de las parasomnias se incluyen las pesadillas, el terror nocturno, el pavor nocturno, el bruxismo, la somniloquia y el sonambulismo.

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Un trastorno que engloba todas las funciones vitales que se toman en cuenta en este acápite es el Síndrome de Kleine-Levin, que afecta a adolescentes varones en la convalescencia de una enfermedad viral y en el que se observa somnolencia diurna con interrupciones en que el paciente micciona abundantemente y come con voracidad. También pueden agregarse alteraciones en la conducta sexual y otras perturbaciones de tipo agresivo. Generalmente, el episodio remite espontáneamente en dos semanas, pero tiende a la cronicidad a través de recaídas arbitrariamente espaciadas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El DSM IV establece los criterios que a continuación se exponen para cada uno de los trastornos del sueño: Insomnio primario. A. La queja principal es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o un sueño reparativo, por lo menos durante un mes. B. El trastorno, o la fatiga diurna asociada, causa malestar clínicamente significativo o limitaciones en el funcionamiento social, ocupacional u otro en el sujeto. C. No se presenta exclusivamente con otro trastorno del sueño, trastorno mental (depresión, ansiedad o delirio) o es consecuencia de los efectos de una sustancia psicotropa (droga o medicina), ni se debe a enfermedad médica. Hipersomnia. A. La queja principal consiste en episodios de sueño prolongado o momentos de sueño durante el día que ocurren casi diariamente, por lo menos durante un mes (o menos, si son recurrentes). B. La somnolencia excesiva causa malestar clínicamente significativo 0 limitaciones en las áreas sociales, ocupacionales u otras del funcionamiento del sujeto. C. Los mismos criterios que en el caso anterior. Narcolepsia. A. Ataques irresistibles de sueño reparador que ocurren diariamente por más de tres meses.

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B. La presencia de uno de los síntomas siguientes: (1) Cataplejia, esto es, episodios breves de pérdida súbita bilateral del tono muscular, frecuentemente asociada a una emoción intensa. (2) Intrusión recurrente de elementos de sueño REM (rapid eye movements o movimientos óculo-palpebrales rápidos) en la transición del sueño al despertar, que se manifiesta por alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas 2 , o parálisis de los músculos voluntarios durante el sueño, al inicio o final de los episodios de sueño. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a otra afección médica. Trastorno del sueño relacionado con la respiración (Apnea Sómnica) A. Perturbación del sueño que lleva a excesiva somnolencia o insomnio 3 , que se considera debidos a algún trastorno en el respiración durante el sueño (p. ej., síndrome de apnea obstructiva o central 4 ; o síndrome de hipoventilación central alveolar). B. El trastorno no se debe a otro trastorno mental, los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a otra afección médica. Trastorno del sueño del ritmo circadiano A. Un patrón persistente o recurrente de perturbación del sueño que conduce a excesiva somnolencia o insomnio debidos a un desajuste entre el esquema de vigilia-sueño requerido por el ambiente en que se desenvuelve la persona y su propio ritmo circadiano. B. El trastorno del sueño causa malestar clínicamente significativo o limitaciones en el plano social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento psíquico. C. Este trastorno no ocurre exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general. El DSM-IV señala que es necesario especificar los tipos de este trastorno:

Alucinación= percepción sin objeto. Hipnopómpica= estado de transición hacia la vigilia. Hipnagógica= estado de transición al sueño. 3 La apnea es la falta de ventilación respiratoria. Eventualmente puede conducir a desenlaces fatales en niños pequeños. 4 La apnea es central cuando se origina en el centro respiratorio del Sistema Nervioso Central.

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-

Tipo de fase del sueño postergada, en que tanto la conciliación como el despertar del sueño son tardíos, con incapacidad para quedarse dormido 0 despertar como fuera deseable, más temprano. Tipo jet-lag, en que tanto la somnolencia como la vigilia se han alterado por haber atravesado más de una zona del tiempo (p. ej., de América a Europa). Tipo de turno de trabajo, con insomnio durante el período de sueño 0 somnolencia excesiva durante la vigilia, por hacer turnos nocturnos o cambios frecuentes de turno.

Pesadillas A. Despertares repetidos durante el sueño nocturno o la siesta, con una clara sensación de sueños exageradamente atemorizantes, de contenidos relacionados con amenazas a la supervivencia, la seguridad o la autoestima. El despertar ocurre generalmente en la segunda mitad del período de sueño. B. La persona rápidamente recupera el estado de alerta y orientación propios de la vigilia al despertar de los sueños amenazantes ( a diferencia de los estados de desorientación y confusión que se pueden apreciar en el pavor nocturno y algunas formas de epilepsia. C. La experiencia de ensoñación, o el trastorno resultante del brusco despertar, causa malestar clínicamente significativo o limitaciones sociales, ocupacionales y de otras áreas importantes de funcionamiento. D. Las pesadillas no ocurren en el curso de otro trastorno mental, de manera exclusiva (p. ej., en el delirio o en el trastorno de estrés postraumático). No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general. Pavor Nocturno Este trastorno debe diferenciarse del temor o terror nocturno, pues este último no presenta los rasgos semiológicos característicos del pavor, siendo de menor intensidad y con evocación matutina. Puede ser precedido o no de episodios de bruxismo (rechinar de los dientes durante la noche, por contractura de los músculos maseteros). El bruxismo, a su vez, debe diferenciarse del rechinar de dientes que desencadenan las parasitosis de la infancia. Los criterios diagnósticos del DSM IV para las pesadillas son: A. Episodios recurrentes de despertares abruptos, que habitualmente aparecen durante el primer tercio de un episodio de sueño prolongado y comienzan con un grito de pánico.

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B. Temor intenso y signos de estimulación autonómica, tales como taquicardia, respiración acelerada y sudoración intensa, durante cada episodio. C. Ausencia relativa de respuesta ante los esfuerzos de los demás para reconfortar a la persona durante el episodio. D. No se detallan sueños y existe amnesia subsiguiente del episodio. E. Los episodios de pavor nocturno causan malestar clínicamente significativo o limitaciones de orden social, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. F El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o de una afección médica. Sonambulismo Dentro de las parasomnias que involucran la psicomotricidad se incluyen las que afectan la articulación del habla (somniloquia) y las que desencadenan manifestaciones en la locomoción (sonambulismo) como expresión de automatismos nocturnos del SNC. Los criterios diagnósticos del DSM IV para el sonambulismo son: A. Episodios repetidos de levantarse de la cama y caminar alrededor, que ocurren habitualmente en el primer tercio de un episodio de sueño prolongado. B. La persona muestra una facies "en blanco", con la mirada dirigida al vacío, sin poder responder, casi por completo, a los esfuerzos de quienes tratan de comunicarse con ella mientras está sonámbula. Puede ser despertada con gran dificultad. C. La persona tiene amnesia del episodio al despertar (sea del episodio de sonambulismo o a la mañana siguiente). D. Luego de despertar del episodio de sonambulismo, en los minutos que siguen no se aprecia perturbación de la actividad mental o de la conducta (aun cuando puede haber un breve período de confusión o desorientación inicial). E. El sonambulismo causa malestar clínicamente significativo o limitaciones sociales, laborales o en otras áreas importantes de funcionamiento. F. El trastorno no obedece a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general. Tratamiento El tratamiento de los trastornos del sueño debe ser confiado a los especialistas en este tema (psiquiatras o neurólogos). En principio, el uso de somníferos y ansiolíticos en niños debería estar restringido a casos extremos, en que puede

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utilizarse un benzodiacepínico de alta potencia como es el clonazepán. Igualmente, el uso de psicoestimulantes en casos de hipersomnia debe ser monitoreado por un especialista. Los remedios caseros (agua de manzana, infusiones de valeriana, manzanilla, menta y otros) tienen efecto paliativo. Se ha sustentado el uso de leche caliente y plátano, para yugular los trastornos del sueño, en su alto contenido de triptofano, un mediador de la neurorregulación. Las técnicas de relajación y condicionamiento operante son útiles a este propósito. De otro lado, los aspectos psicodinámicos del trastorno del sueño infantil en relación a las figuras parentales (o quienes las sustituyan), deben ser motivo de indagación y corrección, cuando se perciba que una interacción negativa a ese nivel pueda desencadenar los episodios de trastornos del sueño.

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Trastorno en el control de los Impulsos (conservación)
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Los trastornos en el control de los impulsos son las conductas que resultan del fracaso del sujeto para resistir un impulso, una pulsión o una tentación para realizar algo que puede ser dañino para sí o para los demás. La persona puede sentir un incremento sostenido de la tensión o estimulación antes de realizado el acto, para luego sentir placer, gratificación o alivio una vez consumado. A continuación del mismo, pueden o no aparecer sentimientos de culpa, auto-reproche o pesar. En este acápite abordaremos el trastorno intermitente explosivo, la cleptomanía, la piromanía y la tricotilomanía, en tanto manifestaciones patológicas frecuentes en niños y adolescentes. La ludopatía o juego patológico es más propia de los adultos. ETIOPATOGENIA Estos trastornos adscriben a los mismos factores causales (biológicos, psicológicos y sociales) de los trastornos de conducta y otras patologías que tienen un tronco común en lo que se ha venido a denominar trastornos disruptivos. Además de la merma en su autoestima y la atribución de roles socialmente negativos que preside su conducta, estos niños y adolescentes fracasan en el intento por controlar sus impulsos por una deficiencia en los mediadores serotoninérgicos, responsables de controlar la agresividad, y en los noradrenérgicos, vinculados a los circuitos responsables del placer. Cuando se produce una disregulación noradrenérgica (p. ej., como consecuencia del fracaso de la Dopamina B Hidroxilasa para descomponer la DOPA y producir noradrenalina), los sujetos tienen la tendencia a buscar sensaciones intensas (se tornan sensation seekers). Además, se postula que existe una dicotomía en la actividad de los neurotransmisores por la que, en caso de aumentar la disposición neurorregulatoria de la serotonina, prevalecería el sistema inhibitorio conductual; mientras que de incrementarse la

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actividad dopaminérgica (DOPA), en detrimento del balance de serotonina y noradrenalina, lo que emergerían serían conductas teñidas de agresividad. Estos aportes recientes de la investigación neurofisiológica parecen confirmar la clásica diferenciación entre personalidades intravertidas (con predominio del sistema parasimpático) y extravertidas (con predominio simpático). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: De acuerdo al DSM IV, los criterios para establecer el diagnóstico de las entidades clínicas a describir son los siguientes: Trastorno Explosivo intermitente A. Fracaso reiterado en el control de los impulsos agresivos, que se manifiesta mediante episodios explosivos aparentemente leves, pero que resultan en actos amenazantes o destructivos de la propiedad ajena. B. El grado de agresividad que se expresa durante estos episodios está fuera de toda proporción, respecto a cualquier estresor psicosocial que lo pudiera explicar. C. No existe otra explicación clínica para estos episodios agresivos, tales como el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de personalidad "borderline" (marginal), un episodio psicótico, un episodio maníaco, trastor nos de conducta o un trastorno por déficit de la atención con hiperactividad. Tampoco se le puede atribuir a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general (p. ej., un traumatismo encéfalo-craneano o TEC). Cleptomanía A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son necesarios para su uso personal o que tengan valor monetario. B. Sentimiento de tensión que se incrementa inmediatamente antes de cometer el robo. C. Sensación placentera, de gratificación o alivio, luego de cometido el robo. D. El robo no se comete para manifestar cólera o venganza y no responde a una delusión 5 o a una alucinación (v. supra).

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Delusión, trastorno del pensamiento por el cual se sostienen ideas irracionales, con la convicción que son reales. Estas ideas son irrebatibles por la lógica. N. del editor.

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E. El robo no puede ser atribuido a un trastorno de conducta, un episodio maníaco o al trastorno de personalidad antisocial. Piromanía A. Prender fuego a un objeto en forma deliberada y con un propósito definido en más de una ocasión. B. Sensación de tensión o estimulación emocional antes de cometer el acto. C. El fuego y todo lo que se relacione con el mismo suscita fascinación, interés . o curiosidad (p. ej., la parafernalia 6 , los usos de fuego, sus consecuencias). D. Prender fuego brinda placer, gratificación o alivio. Lo mismo sucede al observar un incendio o al participar en la remoción de escombros, luego del desastre. E. Prender fuego no es una actividad que permita obtener ganancias económicas ni es una expresión de alguna ideología sociopolítica. Tampoco se hace para ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar las condiciones de vida del sujeto, en respuesta a una delusión o alucinación 7 o como secuela de trastorno del juicio (p. ej., en la demencia, el retardo mental o la intoxicación por sustancia psicotropa). F. El acto incendiario no puede atribuirse a trastorno de conducta, episodio maníaco o trastorno de personalidad antisocial 8 . Tricotilomanía A. Halarse los pelos de manera reiterada, dando lugar a una notoria pérdida del cabello 9 . B. Sensación de tensión que se incrementa inmediatamente antes de jalarse el cabello o cuando se intenta resistir el deseo de hacerlo. C. Sensación de placer, gratificación o alivio luego de sacarse el cabello. D. El trastorno no puede ser atribuido a otro trastorno mental y no se debe a una afección médica general (p. ej., de tipo dermatológico). E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o perturbación en el funcionamiento social u ocupacional, así como en otras esferas del comportamiento.

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Fósforos, encendedores, mecheros, sustancias inflamables, etc. N. del editor. De tipo comandatorio, esto es, que contengan una orden para realizar ese acto. N. del editor. 8 Autores como KELSO y STEWART consideran que la piromanía, la crueldad con los animales y la enuresis en la niñez, son predictivas de personalidad antisocial en la adultez. N. del editor. 9 Zonas del cuero cabelludo de forma circular o “peladas”. N. del editor.

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Tratamiento: Técnicas de modificación de conducta (condicionamiento operante) o de tipo cognitivo-conductual. Psicofármacos para controlar la comorbilidad (ansiedad, depresión, etc.)

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Trastorno en la identidad de género
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Son trastornos caracterizados por una identificación de género opuesta a la identidad sexual biológica, fuertemente enraizada 10 y de carácter persistente, que se acompaña de un malestar, igualmente persistente, acerca del sexo que le ha sido asignado al sujeto en cuanto a su apariencia corporal. Este trastorno debe diferenciarse del trasvestismo, también frecuente en edades tempranas de la vida, y de otras manifestaciones de perversión sexual como la homosexualidad y bisexualidad. De otro lado, es también pertinente hacer un deslinde con las conductas resultantes del abuso sexual o la convivencia en la calle, que pueden dar lugar a una distorsión en los límites del comportamiento sexual que involucra promiscuidad, actividades isosexuales indiscriminadas o apareamientos patológicos 11 . DIAGNÓSTICO El DSM IV establece los criterios siguientes: A. Identificación de género opuesta a la identidad sexual de manera fuerte y persistente (no meramente un deseo por poseer cualquiera de las supuestas ventajas de pertenecer al sexo opuesto). En los niños el trastorno debe manifestarse por cuatro (o más) de los rasgos siguientes:

Ver las naciones sobre sexo cerebral de A. Fernández y el acápite relativo a la sexualidad en la niñez y adolescencia de SEXOR. N. del editor.. 11 Ejemplos de estas últimas conductas son las "parejas de un mismo sexo que se suelen formar en las instituciones de reclusión o la habituación al tráfico sexual que se presenta tanto en la calle como en instituciones de puertas abiertas. N. del autor.

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(1) Deseo repetidamente manifestado de pertenecer al sexo opuesto, o insistencia en que es del otro sexo. (2) En los chicos, preferencia por usar vestidos o arreglarse como las mujeres; en las chicas, insistencia en usar únicamente vestimenta del estereotipo masculino. . (3) Preferencia por desempeñar roles del estereotipo contrario en juegos de dramatización, de forma extremada y persistente. Fantasías prevalentes en torno a la pertenencia al sexo opuesto. (4) Deseo intenso de participar en juegos y pasatiempos tradicionalmente adscritos al estereotipo del otro sexo. (5) Notoria preferencia por compañeros de juego del otro sexo. En los adolescentes y adultos este trastorno se manifiesta mediante la expresión e deseos de ser del otro sexo, hacerse pasar como persona del otro sexo o deseo e vivir o ser tratado como tal, además de la convicción que él o ella tiene los sentimientos y reacciones típicas del otro sexo. B. Malestar persistente con su sexo o sentimientos de inadecuación frente a los roles de género que se atribuyen a ese sexo. En los niños, el trastorno se hace patente mediante cualquiera de las manifestaciones siguientes: en los chicos, a través de la convicción de que su pene o testículos son desagradables o van a desaparecer; cuando afirman que sería mejor no tener pene; muestran aversión hacia los juegos rudos; o rechazo por juguetes, juegos y actividades adscritas al estereotipo masculino. En las chicas, cuando rechazan orinar sentadas, afirman que tienen o les va a crecer un pene, aseveran que no desean que les crezcan los senos o tener la menstruación o muestran definida aversión hacia las ropas que se consideran normativamente femeninas. En los adolescentes y adultos el trastorno se manifiesta por síntomas como preocupación por librarse de las características sexuales secundarias (p. ej., solicitar tratamiento hormonal, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos destinados a alterar la apariencia física del propio sexo y simular la del opuesto). También por la creencia de que él o ella nació con el sexo erróneo. C. El trastorno no es intercurrente con patología física intersexual 12 . D. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o perturbación en el

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Como el hermafroditismo, p. ej. N. del editor.

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funcionamiento social u ocupacional y en otras esferas importantes del comportamiento. El DSM IV recomienda especificar que en las personas sexualmente maduras se señale si son atraídas por varones, mujeres, ambos o ninguno. TRATAMIENTO Tanto si se acepta que la conducta sexual de las personas está definida biológicamente o es el resultado de la libre elección de su orientación, el objetivo del tratamiento no sería revertir la conducta presente, sino adaptar al sujeto al rol que más le plazca, dentro de un entorno permisivo. Esto no es cierto para el caso de quienes han sido forzados a adoptar una determinada conducta sexual, como fuera señalado en torno a quienes son abusados sexualmente o los niños de la calle. En estos casos, las técnicas de condicionamiento operante son las más eficaces para permitir su readaptación al rol sexual biológicamente determinado. En los ambientes institucionalizados, las técnicas grupales de ventilación de problemas son eficaces en la detección de problemas y planeamiento terapéutico. El aislamiento de los niños de los abusadores reales o potenciales es, en todos estos casos, mandatorio.
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Es importante resaltar que la Asociación Psiquiátrica Americana decidió por votación de sus miembros que la homosexualidad no es un comportamiento patológico, por lo que la atracción hacia hombres, mujeres o ambos, cae en el campo de la llamada opción sexual", N. del editor.

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Trastornos en la eliminación Enuresis
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN El DSM IV define la enuresis como la emisión repetida de orina, durante el día o la noche, en la cama o en las ropas. Esta micción puede ser involuntaria o intencional. Añade otras condiciones diagnósticas, tales como que esta conducta se debe manifestar, por lo menos, dos veces por semana durante tres meses consecutivos, dando lugar a malestar clínicamente significativo, perturbación en el funcionamiento social, académico u ocupacional (o en otras esferas de la conducta); que debe ser considerada como una entidad nosográfica a partir de los cinco años de edad14 y que deben descartarse diagnósticos diferenciales como uso de un diurético, espina bífida 15 , diabetes o trastorno convulsivo. PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA A los cinco años de edad, la prevalencia es de 7% para varones y 3% para las niñas. A los 10 años es de 3% para los chicos y 2% para las chicas. A los 18 años es de 1 % para el sexo masculino y menos que ese porcentaje para las mujeres. E175% de los niños con enuresis, aproximadamente, tienen un pariente de primer grado de relación que también tiene este trastorno. La concordancia del mismo es mayor en los gemelos univitelinos que en los bivitelinos. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Tomando en cuenta el momento en que se presenta la enuresis, ésta puede ser:

Lo que va en contra de todas las convenciones sociales respecto de la edad hasta la cual se puede permitir que el niño no controle el esfinter vesical. En nuestro medio esa edad ronda los dos años. N. del editor. 15 Malformación congénita de la Columna Vertebral que impide adecuado control esfintereano vesical.. N. del editor.

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. Únicamente nocturna.- Este el tipo más común y se define como la emisión de orina durante el sueno. Típicamente, la micción ocurre durante el primer tercio del sueño. Ocasionalmente, el vaciamiento de la vejiga tiene lugar durante la fase de sueño REM y el niño puede evocar al día siguiente el sueño en el cual sucedió el acto de orinar. . . Únicamente diurna.- Este tipo es definido como la emisión de horina durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en las mujeres que en los hombres y es rara después de los 9 años de edad. El episodio enurético ocurre frecuentemente en las primeras horas de la tarde, en días de colegio. La enuresis diurna a veces se debe al rechazo a usar los servicios higiénicos motivado por ansiedad social, o a una preocupación relacionada con actividades escolares o determinados juegos. . Nocturna y diurna.- Es la combinación de los dos tipos anteriores. En la historia natural de la enfermedad se puede observar un curso distinto de acuerdo a los patrones siguientes: . El trastorno es primario cuando nunca se llegó a establecer el control esfintereano. Por definición, la enuresis primaria comienza a los 5 años de edad. . Se llama enuresis secundaria a la que aparece después de un período de continencia urinaria. El período en el que con mayor frecuencia aparece este trastorno va de los 5 a los 8 años, pero puede presentarse en cualquier momento. Después de los cinco años, la tasa de remisión espontánea oscila entre 5 a 10% anual. La mayor parte de los niños logra la continencia urinaria en la adolescencia. Sin embargo, en el 1% de los casos el trastorno persiste en la adultez. ETIOPATOGENIA Se han sugerido mecanismos psicodinámicos que explicarían la enuresis en términos de una manifestación por la que el niño deprivado de afecto reclama la provisión del mismo mediante un hábito que hace imposible la separaciónindividuación (en la enuresis primaria), o un comportamiento regresivo (en la enuresis secundaria). Desde el punto de vista conductual, la enuresis representa una respuesta inadecuada ante estímulos distorsionados. P. ej., una retaliación frente a la carencia de cuidados maternos. Otras patologías concomitantes tendrían en la enuresis una manifestación secundaria a un trastorno del sueño o una disregulación de los mecanismos de control esfintereano a nivel del SNC.

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EVALUACIÓN Se debe hacer una anamnesis minuciosa para establecer el tipo de enuresis y su curso. Es recomendable pedir a los padres que establezcan una línea base antes de iniciar el tratamiento, anotando los momentos, frecuencia y cantidad de micción. La evaluación psicológica será necesaria en caso se sospeche comorbilidad con otro trastorno mental, especialmente con la depresión. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Antes de establecer el diagnóstico definitivo, es necesario recordar que la enuresis es una enfermedad que puede tener considerables consecuencias en las relaciones sociales del niño, ya que tiene efecto directo en la merma de su autoestima, en el ostracismo al que lo condenan sus pares y en el rechazo y la cólera que suscita en las personas que deberían cuidarlo (especialmente las madres). Los castigos consecuentes pueden ser otro peldaño en la escalada de violencia que desencadena este -aparentemente- sencillo problema. La enuresis, pues, se halla inmersa en una madeja de problemas que a veces es difícil desenredar. Además de su vinculación con la depresión y la ansiedad, la enuresis puede coexistir con diversos trastornos del desarrollo en una proporción mayor que entre los niños que no la padecen. Es frecuente que se asocie a la encopresis, el sonambulismo y el pavor nocturno. Para explicar esta comorbilidad se han sugerido hipótesis tales como un retraso en la adquisición de los hábitos de higiene, estrés psicosocial, disfunción en la capacidad de almacenar orina y un bajo umbral para desencadenar el vaciamiento de la vejiga. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la posibilidad de vejiga neurogénica 16, afecciones médicas que ocasionan poliuria 17 (como la diabetes mellitus o la diabetes insípida) e infecciones del tracto urinario. El diagnóstico de enuresis es compatible con las patologías somáticas señaladas, si la incontinencia urinaria fuera previa o se mantuviera después de un tratamiento apropiado. TRATAMIENTO Se han ensayado diversos métodos para controlar los hábitos de micción, desde la restricción de líquidos a partir de la tarde, despertar al niño a medianoche para

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Vaciamiento de la vejiga por estimulación anormal proveniente de patología (pinzamiento vertebral) o disfunción SNC. 17 Poliuria, emisión frecuente de orina.

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hacerle orinar hasta llegar a técnicas de condicionamiento operante sofisticadas como la sábana con un dispositivo eléctrico de alarma cuando empieza la micción nocturna. Los resultados de los mismos son inconsistentes. La creencia tradicional en la efectividad del "ladrillo caliente" es una expresión más de la violencia subyacente al trato habitual del niño. Este método es el causante de graves quemaduras que son atendidas a diario en las salas de emergencia de los hospitales y servicios pediátricos y si algún efecto tiene en la remisión de la enuresis, lo es por un mecanismo de terror brutal que asegura la sustitución del síntoma por otro trastorno aún peor. Un recurso sencillo y eficaz es el llenado por el niño de su propio almanaque de enuresis, por el cual anota al lado de cada día si hubo o no micción involuntaria y el monto de la misma (si la hubo). De los medicamentos utilizados, el más eficaz es la imipramina, en la dosis de 1 mgr. por Kg de peso al día, en una sola toma nocturna. El acetato de desmopresín vía inhalación por spray no esta disponible en nuestro medio.

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Trastornos en la eliminación Encopresis
Carlos Ochoa Torres 18

DEFINICIÓN Según el DSM-IV (1994), la encopresis es «la evacuación repetida de materias fecales en lugares inapropiados, ya sea en forma involuntaria o deliberada». Debe presentarse al menos una vez al mes durante 3 meses y la edad mental y/o cronologica del niño debe ser 4 años, como mínimo. Si ha habido un periodo de continencia fecal antes de la encopresis, ella sera de tipo secundaria. E1 diagnostico debe ser descartado cuando se deba a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una afección médica general. Se señalan 2 tipos: La encopresis retencional, donde hay una constipación e incontinencia de rebasamiento, y la encopresis noretencional, sin constipación ni incontinencia de rebasamiento. PREVALENCIA E EPIDEMIOLOGÍA En un estudio que incluyó 8,863 niños, Bellman (1966) encontró una frecuencia de 1.5% en niños de 7-8 años con una proporcion varon/mujer de 3:1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Podemos considerar la encopresis primaria y secundaria, añadiéndose los subtipos de encopresis retencional y no-retencional. La encopresis retencional se caracteriza por períodos severos de retención y una defecación dolorosa. En la encopresis no-retencional, los niños no pueden controlar la defecación, sea por factores fisiológicos, psicológicos o ambos. Hersov (1985) propone 3 categorias: 1- Los niños que teniendo un control intestinal adecuado defecan voluntariamente en lugares inadecuados;

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Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia

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2- Los que no se dan cuenta que estan ensuciándose, o los que son conscientes pero no pueden controlarse; 3- Las situaciones en que se ensucian debido a un exceso de liquidos, o las que pueden ser causadas por diarrea, ansiedad, etc. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Algunos estudios fisiológicos (Loening & Baucke, 1987) muestran que en la encopresis retencional hay una incapacidad de defecación del globo rectal, además de encontrarse contracciones anormales del esfinter anal externo. De los que no podían defecar el globo rectal, el 14% respondía al tratamiento luego de un año; mientras que los niños que sí controlaban la defecación rectal, e164% estaban mejor al cabo de un año. De igual modo, de aquellos que no podían relajar el esfinter anal, sólo el 13% presentaba mejoría al cabo de un año ; mientras que de los que relajaban el esfinter, el 70% mostraba mejoría en el control, un año después. Desde el punto de vista psicodinámico, se postula que obedece a un estado neurótico crónico. Estos niños pueden presentar antecedentes de retraso neurológico evolutivo, de haber padecido un entrenamiento para el control intestinal temprano o severo, además de un padre distante y una madre neurótica. EVALUACIÓN La investigación comienza desde la anamnesis, precisando la frecuencia, su naturaleza y las circunstancias de aparición. Estas informaciones se recogen de las versiones del niño y de sus padres La evaluación psicológica será necesaria cuando se requiera precisar el cuadro clinico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En primer lugar, debemos establecer si es un sintoma de un problema general o si la encopresis es el problema central. Por ejemplo, tanto la enuresis como la encopresis pueden aparecer cuando hay un estrés en niños normales y desaparecen al volver todo a la normalidad, cuando el agente estresante desaparece. Por otro lado, en niños que presentan deficiencia mental o un retraso del desarrollo, es frecuente que asparezca encopresis. Los niños hiperactivos e impulsivos pueden tener encopresis episódica.

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El síntoma encopresis debe situarse en el contexto psicológico y del entorno del niño. Deben excluirse para este diagnóstico causas médicas como la enfermedad de Hirschprung, la estenosis del recto o del ano, las enfermedades del músculo liso y las anomalías endocrinas. TRATAMIENTO El enfoque es educativo, psicológico y conductual. Es necesario educar a los niños y los padres sobre el control de la funcion intestinal y acerca de la tensión familiar que ocasiona este síntoma. En algunos casos se han utilizado los laxantes orales y los enemas rectales, asociados en general a una terapia conductual. Se propone también a los niños un entrenamiento por feed-back (reforzamiento por realimentación), cuando ellos presentan una dinámica de defecación anormal. La psicoterapia psicodinámica se indica en las encopresis rebeldes a los tratamientos citados anteriormente.

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Trastornos conductuales y de destrezas
Juan Carlos Lengua Sánchez 1

Lo único que necesitamos para ser buenos filósofos es la capacidad de asombro» «El mundo de Sofía» p.18 Jostein Gaarder. 1. INTRODUCCIÓN La conducta humana ha sido desde siempre objeto de múltiples estudios y reflexiones, que buscan llegar a la comprensión de toda su magnitud y de los factores que la determinan. En ese sentido, es nuestra opinión, el clínico debe presentar frente a la conducta humana la misma actitud del filósofo con respecto al hombre y el universo: La capacidad de asombro, la cual la poseen todos los niños pequeños. La conducta humana es un gran enigma, ante la cual, no se debe caer en la indiferencia propia de la rutina y de la habituación, ni en la simpleza engañadora de la mera descripción. Para los niños, el mundo -y todo lo que hay en él- es algo nuevo, algo que provoca su asombro; un universo que siendo algo desmesurado incluso enigmático y misterioso. La conducta como parte del mundo, es vida. Aún en los casos de mayor perturbación y desorganización notamos su presencia en el sufrimiento y el dolor. Pues bien ante todo esto, el clínico debe explorar minuciosamente con el mismo entusiasmo con que un niño lo hace con un cubo, debe formular un sin número de hipótesis, en la misma medida en que el niño inunda al adulto con preguntas sobre el «por qué» de las cosas; pero sobre todo no debe ser indiferente ni indolente ante el sufrimiento que la conducta del niño puede expresar.

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Médico Psiquiatra egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. - Psiquiatra asistente del Dpto. de Salud Mental del Niño y del Adolescente del Hospital «Hermilio Valdizán» Lima. - Licencia de Especialización en Psiquiatría Infantil Universidad Católica de Lovaina, Bélgica. - Certificado de Especialización en Psicoterapia Universidad Católica de Lovaina. - Formación en Terapia Familiar Sístémica. UCL - Bélgica.

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Si nosotros nos dejamos llevar por esta actitud e intentamos develar el misterio que encierra una conducta perturbada en el niño, lo primero que percibimos es el sufrimiento que hay en ella, que puede expresarse en cualquiera de los síntomas y signos que en psicopatología conocemos (por ejemplo ansiedad, depresiones, etc) con las características propias de la infancia; sin embargo, otras veces la conducta misma es el único medio de expresión predominante que ' encontramos, cuando ello ocurre no debemos perdernos en una visión meramente descriptiva, si en realidad deseamos intervenir basados en su real comprensión. 2. DEFINICIÓN Bajo el término de «Trastornos de la conducta» se encuentran reagrupados en conjunto de conductas, variadas en su expresión clínica pero con ciertos puntos en común: - Ser conductas que se inscriben frecuentemente en interacción con los procesos de socialización, de los cuales en ciertos casos podrían transgredir sus reglas. - De manifestarse en estrecha correlación con el proceso de maduración psicológica del niño. - De ser conductas ubicadas en oposición a otras formas psicopatológicas más estructuradas. La significación de estas conductas es una realidad variable. En algunos casos se tratará de signos en relación a la evolución del proceso de maduración del niño; o a una situación particular de su existencia, que resueltas no tendrían ninguna dimensión patológica posterior. En otros, estas conductas, perturbadoras por su intensidad, su persistencia y su carácter invasor, al punto de limitar significativamente esferas como la socialización, el aprendizaje, etc.; nos hablarán de un proceso psicopatológico que podría manifestarse en toda su amplitud más tardíamente en formas diversas: psicopáticas, las más frecuentes, pero también neuróticas o psicóticas. Todo ello, si no media una intervención terapéutica adecuada desde las primeras manifestaciones. 3. DESCRIPCIÓN - CLASIFICACIÓN Si tomamos en cuenta las dos principales clasificaciones internacionales usadas en psiquiatría: la CIE-10 y el DSM IV, podríamos sucintamente agruparlas de la siguiente manera:

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Trastornos por déficit de atención Incluye el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM IV 314) (Trastornos hipercinéticos, CIE 10) que se caracterizan por presentar: desatención, y/o impulsividad -hiperactividad-. Presentándose subtipos para especificar cual de estos síntomas es el predominante. En la CIE 10 se denominan Trastornos de la actividad y la atención (F90.0). Este cuadro sustituyó las denominaciones de disfunción cerebral mínima o lesión cerebral mínima, lesiones cerebrales menores, y otros. Podemos encontrar además de los trastornos motores, un importante compromiso de la atención que es frecuentemente reconocible. La literatura menciona que es posible evidenciar dos cuadros clínicos: Trastorno de la atención con hiperactividad, trastorno de la atención sin hiperactividad. Además, considerando que estudios catamnésicos han puesto de manifiesto que la evolución en la adolescencia y en la edad adulta está muy influida por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial, la CIE-10 considera el trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1), en el cual se comparte pautas entre el trastorno hipercinético y el trastorno disocial. En todos estos casos el niño no termina lo que inicia, es distraído por pequeños estímulos y no mantiene su concentración. Aparecen también síntomas de impulsividad, cambio de una actividad a otra, tiene dificultad para organizar sus tareas de grupo o los juegos. En el cuadro con hiperactividad, el niño presenta además un movimiento excesivo. El inicio es siempre antes de los 7 años y el cuadro clínico debe persistir por lo menos 6 meses. Trastornos en la socialización Los trastornos perturbadores (DSM - IV) como: 1) El trastorno disocial (DSM IV: 312.8, CIE-10:F 91) que se caracteriza por un patrón de comportamiento que viola los derechos básicos de los demás o las principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto, el ICD-10 precisa más aún cuando al referirse: - E90.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. - F.91.1 Trastorno disocial en niños no socializados (dificultad profunda para las relaciones personales)

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E91.2 E91.3 E91.8 E91.9

Trastorno disocial en niños socializados. Trastorno disocial desafiante y oposicionista. Otros trastornos disóciales. Trastorno disocial sin especificación.

2) El trastorno negativista desafiante (DSM IV : 313.81) que se caracteriza por un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, en un sentido similar al especificado por el la CIE como trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.3. La CIE-10 considera además lo que denomina trastornos disociales y de las emociones mixtas (F92) como son; - E92 Trastorno disocial depresivo. - E92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas. - E92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación. Trastornos de la eliminación Se incluye la encopresis (CIE-10: F98.1, DSM IV: 307.5) es decir la deposición repetida de hacer en lugares inadecuados y en ausencia de sustrato orgánico; y la enuresis (CIE-10:F98.0, DSM IV: 307.6) señalada como la emisión repetida de orina en lugares inadecuados en ausencia de causa orgánica. No es rara la asociación de encopresis y enuresis, con frecuencia se acompañan de algún grado de trastorno de las emociones o comportamiento (CIE-10); se habla de encopresis a una edad cronológica de por lo menos 4 años ( o un valor de desarrollo equivalente) y para la enuresis de 5 años, Ambos casos pueden ser considerados como expresión de un sufrimiento psicológico. Trastornos de la comunicación Se caracterizan por deficiencias del habla o el lenguaje consignadas en la CIE-10 con el código F80. Estos trastornos son tan importantes que han dado lugar al surgimiento de varias especialidades derivadas de su conocimiento: la fonoaudiologia, la logopedia y la psicolingüística.

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En los niños se presentan problemas de atraso en el comienzo del lenguaje, los defectos de la articulación, de la fonación y del ritmo, los cuales caen bajo la competencia de la fonoaudiologia para su corrección, quedando tanto la tartamudez (CIE-10: F98.5, DSM IV: 307.0) como el mutismo selectivo (CIE-10: F94.0, DSM IV: 313.23) como entidades dentro del quehacer en psiquiatría. En la tartamudez el niño presenta repetición o prolongación de los sonidos, sílabas o palabras, pudiendo encontrarse pausas y vacilaciones que rompen el ritmo del lenguaje. En e198% de los casos el inicio se produce antes de los 10 años de edad. Esta alteración de la fluidez va a interferir en el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. Es cuatro veces más frecuente en los varones que en las mujeres, siendo en estas últimas el pronóstico más favorable. En el mutismo selectivo existe una incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (por ejemplo: la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones; alterando el rendimiento escolar, laboral o la comunicación social. Esta incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. En ambas la terapia prevalente es psicológica y no fono audio lógica. Estados de ansiedad y miedo Podemos ubicar dentro de este punto: Trastorno de ansiedad por separación (CIE-10: F93.0, DSM IV: 309.21) que se caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista evolutivo concerniente a la separación respecto del hogar o de las personas con quienes el niño está vinculado. El inicio se produce antes de los 18 años de edad y las formas de inicio temprano antes de los 6 años de edad. Su duración es de por lo menos 4 semanas. Esta alteración provoca molestias clínicamente significativas o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, por ejemplo: resistencia a ir a la escuela, resistencia persistente a ir a dormir, pesadillas repetidas con la temática de separación. Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia consignado en la CIE-10 con el código F93.2. Se debe considerar para los trastornos que se presentan antes de los seis años, que son de una intensidad poco frecuente, que se acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las emociones más amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los

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extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. Este temor es de tal grado que desborda los limites normales para la edad del niño y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa. Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (CIE-10: F93.1). Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos. Además de que el comienzo tenga lugar en el período evolutivo adecuado; que el grado de ansiedad sea clínicamente anormal y no forme parte de un trastorno más amplio. Un ejemplo de esta situación podrían ser temor a los animales en el período preescolar. Trastornos a nivel de la relación con el otro. Reconocemos que este acápite es relativo, pues en realidad todos los trastornos tiene su dimensión relacional; sin embargo en las entidades que a continuación mencionamos, el trastorno se manifiesta a nivel relacional de una forma significativa. En este sentido, la CIE-10 señala las siguientes entidades: F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos El trastorno se caracteriza por la combinación de: a) Presencia de rivalidad o celos fraternos. b) Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor generalmente inmediato. c) Trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompañado de problemas psicosociales.

Puede manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr la atención y el afecto de los padres, debe acompañarse de un grado poco frecuente de sentimientos negativos, que en los casos graves puede ir a la hostilidad y a la agresión y en casos menos graves puede manifestarse por un rechazo a compartir objetos, una falta de consideración y relaciones amistosas empobrecidas. F94.1 Trastorno de vinculación de 1a infancia reactivo (DSM IV: 313.89) E1 rasgo distinto es una forma anormal de relación con las personas encargadas del cuidado de un niño. Se presenta antes de los 5 años de edad. Los niños pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy contradictorias o

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ambivalente que se manifiestan en los momentos de separación y en los reencuentros. Puede presentarse además alteraciones emocionales, tales como una aparente tristeza, pérdida de las respuestas emocionales, resentimiento, reacciones o respuestas agresivas al sentir, molestar o percibir en otros y en algunos casos un temor y una hipervigilancia que son insensibles al consuelo. La actividad lúdica está inhibida por respuestas emocionales negativas. Puede acompañarse de un retroceso del desarrollo somático, con inhibición del crecimiento. El DSM IV señala la importancia de una crianza intensamente patogénica en la dinámica de esta entidad, que se manifiesta al menos por una de las siguientes características; 1) Desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño relacionadas con el bienestar, la estimulación y el afecto. 2) Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño. 3) Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables. - Trastornos de vinculación de la infancia desinhibido (CIE-10: F94.2). Forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Tiende a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. El niño presenta un grado poco frecuente de dispersión en la selección de vínculos durante los primeros 5 años de su vida, a lo que se asocia un comportamiento característico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o una afectividad indiscriminada. Suele presentarse una dificultad para establecer relaciones afectivas íntimas con los compañeros y pueden presentarse además alteraciones emocionales o del comportamiento. En la mayoría de casos, hay antecedentes claros de una crianza en los primeros años, caracterizada por una marcada discontinuidad de las personas que cuidan al niño o por múltiples cambios en domicilios familiares (así como múltiples domicilios en familias alternativas). Trastornos del aprendizaje Estos trastornos se caracterizan por un rendimiento académico sustancialmente por debajo de lo esperado dadas la edad cronológica del sujeto, la medición de su inteligencia y una enseñanza apropiada a su edad. Pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima y déficit en habilidades sociales. Aunque predisposiciones genéticas, lesiones perinatales y distintas enfermedades neurológicas y médicas pueden estar asociadas al desarrollo de trastornos del 94

aprendizaje, existen muchas personas con trastornos del aprendizaje que no tienen historia semejante alguna. Sin embargo, los trastornos del aprendizaje se hallan asociados frecuentemente a distintas enfermedades médicas (por ejemplo: envenenamiento por plomo, síndrome alcohólico fetal o síndrome X Frágil). Pueden existir anormalidades subyacentes. del proceso cognoscitivo (déficit de percepción visual, procesos lingüísticos, atención o memoria o una combinación de estos procesos) que suelen preceder o asociarse a trastornos del aprendizaje. Los trastornos incluidos en este apartado son: Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno de la lectura (CIE-10: F81.0, DSM M315) del cálculo (CIE-10: F81.2, DSM IV:315.1) de la expresión escrita (CIE: F81.2, DSMIV: 315,2) del aprendizaje no especificado (CIE F81.9, DSMIV; 315.9)

El reconocimiento y diagnóstico preciso y precoz de estos trastornos ayudan a prevenir problemas emocionales y de adaptación social. Las terapéuticas son complejas, entre las cuales encontramos la psicoterapia, los métodos psicopedagógicos, psicomotores, fonoaudiológicos y comportamentales. Trastornos de tics Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Todas las formas de tics pueden exacerbarse por estrés y atenuarse durante actividades absorbentes (leer o coser por ejemplo). Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rítmico, estereotipado. Es vivido como irresistible, pero puede suprimirse durante períodos de tiempo variables. Incluye los siguientes trastornos: Trastorno de tics motores o vocales crónicos (CIE-10: F95.1, DSMIV 307.22) De inicio anterior a los 18 años de edad, ausencia de efecto fisiológico de una sustancia psicotropa, ni de enfermedad médica. Hay presencia de tics vocales o motores simples o múltiples, pero no ambos. Aparecen varias veces por día durante un período de más de un año. Existe además deterioro social, laboral, u otras áreas importantes. Dastorno de tics transitorios (F95.0, 307.21) Aparecen los tics varias veces al día por lo menos 4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos.

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Trastorno de la Giles de la Tourette (F95.2, 307.23) Presencia de tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo. Aparecen varias veces al día o intermitentemente a lo largo de un período de más de un año. Este trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas. El comienzo casi siempre es en la infancia o en la adolescencia. En ocasiones se añade una ecoproxia de los gestos que puede ser también de naturaleza obscena (copropraxia). 4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

En la actualidad son muy limitados los estudios hechos con respecto a los trastornos más frecuentes en la población infanto/juvenil asistida. Sin embargo, siendo el Perú un país con una población en que aproximadamente el 50% tiene menos de 18 años(6) y que como toda nación tercer mundista enfrenta complejos y graves problemas de pobreza, violencia, desempleo y marginación de un sector significativo de la población; entenderemos que el contexto social en que los niños y adolescentes se desarrollan no es el más óptimo para sus necesidades. Así por ejemplo, un informe del Ministerio de Salud sobre las atenciones médicas entre 1975-1976, reveló que e130-50% de la población escolar requería de atención psiquiátrica(16); requerimiento señalado también en un 50%, a nivel nacional, en un estimado anunciado en el II Congreso Nacional de Psiquiatría y Salud Mental del Niño y del Adolescente(7). Un reciente trabajo de TARAZONA y PEREZ sobre los diagnósticos psiquiátricos en menores de 18 años en el INSM «HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI» de 1982 a 1994(14) nos da una serie de datos interesantes. Así por ejemplo señala que el diagnóstico más frecuente fue el de perturbaciones de las emociones peculiares de la niñez y de la adolescencia (CIE-9: 313) con un 25.4%. Dentro de las subcategorias más frecuentes tenemos: con ansiedad y miedo, seguida de aquella con sentimientos de infelicidad y tristeza (313.1). Además de otras subcategorias en otros apartados, así por ejemplo: Dentro de los síntomas o síndromes especiales no clasificados en otra parte (CIE 9: 307) con un 6.8%: la enuresis (303.6) y la tartamudez (307.0) son los más frecuentes. El síndrome hipercinético de la niñez (314) con un 6.6% de la población menor de 18 años. Las perturbaciones de la conducta representan el 3.4% de la población menor de 18 años, muy similar a la hallada en la población adolescente en el hospital DANIEL A. CARRIÓN del Callao en 1985 (3.1%). (12)

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Estos datos, si bien no son ilustrativos sobre la característica de los trastornos en el niño y el adolescente en un Instituto de Salud Mental, como el INSM «HD-HN», son aún insuficientes para darnos una idea más precisa de esta realidad a nivel nacional*. Sin embargo, es un esfuerzo loable que de repetirse en otros Centros de Salud Mental podrán mostrarnos con más precisión la realidad de la salud mental en nuestro país. 5. REFLEXIONES PARA LA MEJOR COMPRENSION TRASTORNOS DE CONDUCTA EN EL NIÑO DE LOS

Si bien con frecuencia, para entender el universo apelamos a ciertos artificios conceptuales, para mejor entenderlo es necesario señalar que ello no es la realidad misma, la cual es más compleja aún de lo que suponemos. Esta engloba un sinnúmero de factores, de los cuales sólo conocemos algunos, y es sumamente cambiante. Sin embargo, podemos decir que la conducta del niño es influenciada por diversos factores, de la misma manera como un inmenso océano es nutrido permanentemente por diversos afluentes, pudiendo un grupo de ellos o uno solo determinar una serie de características en éste, como por ejemplo turbidez, color del agua, el tipo de flora, oleaje, etc.; pero ello como fruto de la interacción entre cada uno de los afluentes y con el océano mismo. Dando además una realidad en permanente evolución. Estos factores a los cuales hacemos referencia podríamos agruparlos en dos: 1) Aquellos relacionados al niño mismo, a su individualidad, como por ejemplo: somáticos u orgánicos, psíquicos: afectivos, cognoscitivos, rasgos de personalidad. 2) Aquellos relacionados al entorno del niño, como es la familia, la escuela, y en un sentido más amplio la sociedad misma. Durante un tiempo se pensó que la manera como se relacionaban los factores de estos dos grandes grupos era lineal o causal; sin embargo ya JACKSON(1957) y WATZLAWICK (1967) (17) habían señalado que la interacción de tipo circular es una propiedad fundamental de los organismos vivos, así la circularidad describe una secuencia temporal en que dos estados se encadenan ligados por una relación de causalidad, de tal manera que el último estado de la secuencia actúa en retorno sobre el estado inicial formando así un circulo; el cual no era sino la actualización de un concepto que ya Hipócrates había enunciado hace varios siglos: «todas las partes del organismo constituyen un círculo. Cada parte es entonces a la vez comienzo y fin.» (17)

No existen levantamientos epidemiológicos a esta escala. Los datos de TARAZONA y PEREZ reflejan la demanda satisfecha, pero no la demanda real (la que existe en la comunidad). N, del editor.

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Posteriormente (M. SELVINI y Col., 1976) emplearon esta noción de circularidad en una técnica de entrevista que permitió evidenciar la causalidad circular de la interrrelación de los miembros de una familia. (13) Por lo tanto, en la conducta del niño, como en la de todo organismo vivo, los factores individuales se relacionan con el contexto (sea la madre, la familia, la escuela, etc) dentro de este modelo circular. Aquí nos viene a la memoria la historia de Alicia, de 7 años, quien vino al servicio traída por la madre por bajo rendimiento escolar. Durante la entrevista la madre de Alicia de 24 años, y de aspecto dócil, relató lo difícil que se había tornado ayudarla en sus tareas escolares, las cuales se caracterizaban por largas sesiones de 3 horas en que la madre le explicaba detalladamente la tarea, luego Alicia la repetía, esta secuencia se tornaba cada vez más dramática puesto que a la lentitud de Alicia la madre reaccionaba irritándose de tal manera que nos hizo la siguiente confesión: «A veces doctor quisiera matarla». Muchas veces, luego de que al final de toda esta secuencia la madre se «cercioraba» de que Alicia había hecho su tarea y la sabía, al día siguiente se sentía frustrada porque en el momento que la profesora le preguntaba sobre la tarea, Alicia no decía nada y agachaba la cabeza. Lo que hacía que, según la madre, «le tuviera más cólera» y recomenzará en casa el «repaso de la tarea» con más ahínco aún. Por su parte, Alicia era descrita como una niña muy inquieta tanto en casa como en el colegio, donde cada vez más la profesora tenia dificultades para ponerle límites, molestando a sus compañeras e interrumpiendo permanentemente en clase. Durante la entrevista Alicia se mostró igual de intranquila, interrumpiendo permanentemente a la madre, desordenando objetos en la sala; sin embargo, cuando la invitamos a realizar un dibujo juntos, accedió gustosamente concluyéndolo calmadamente a lo largo de la sesión. Evidentemente, en nuestra opinión, Alicia expresaba su ansiedad a muchos niveles; pero que se interrelacionaba estrechamente con la actitud de la madre. Esto quedó más claro aún cuando la madre relató lo difícil que fue el embarazo de Alicia, no deseado, que la forzó a unirse en matrimonio a los 17 años. con un hombre que consumía alcohol, con antecedentes policiales, y que posteriormente estuvo en prisión por dos años, dejando a la madre de Alicia a ser autosuficiente prácticamente durante gran parte del embarazo y el primer año de Alicia. Así, la madre nos expresó con amargura de «todo lo que fue obligada a vivir» con el nacimiento de la niña. Esto nos permitió estructurar la secuencia de la figura 1. Donde podemos apreciar que cuanto más rechazo presente la madre hacia Alicia, más aumenta la ansiedad; lo que por la inhibición cognitiva -propia de los estados de ansiedad en el niño- produce bajo rendimiento en la escuela, lo cual genera

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más rechazo en la madre, lo que a su vez aumenta más la ansiedad, en la niña continuando con el circuito. Este ejemplo nos permite apreciar de que manera en la conducta del niño se da esta interacción entre lo individual (ansiedad, bajo rendimiento escolar) y el entorno (visto en la relación con la madre); observándose trastornos a nivel de la conducta (hiperactividad), además de dificultades en el aprendizaje. Esta interacción entre los factores individuales y aquellos propios del entorno, como son: las figuras significativas (por ejemplo: la madre), la familia, la escuela, etc.; configuran una interacción de tipo circular, en la cual se ve una influencia mutua, más allá del modelo lineal causalista, que podemos verlo sobre todo cuando el factor predominante es el orgánico como por ejemplo: las encefalopatías, epilepsias, etc.; las causas de la disminución de la audición o visión que vemos con cierta frecuencia en niños que vienen al servicio con bajo rendimiento escolar y cuya dificultad principal radica en no escuchar claramente la clase del profesor (mala audición) o en no ver claramente las anotaciones de la pizarra (mala visión). En estos casos, si bien pueden existir otros factores que se interrelacionan en forma circular como podrían ser la ansiedad del niño y la intolerancia del profesor, hasta la actualidad no se ha descrito si lo orgánico podria también tener una relación circular con factores del contexto:

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Dentro de los factores individuales, además de lo somático, hemos mencionado todo lo concerniente al psiquismo y dentro de éste, lo afectivo. Aquí quisiera detenerme en un aspecto que considero importante. JALENQUES, LACHAL, COUDERT (1992) (5) mencionan que la angustia en el niño tiene modalidades de expresión en función a su capacidad cognitiva, a su vivencia familiar, relacional, a su lenguaje y a su capacidad de imaginación. Así, existiría una modalidad somática, una cognitiva (fenómenos de mentalización, de inmersión en un mundo mágico), afectiva (ansiedad crónica, paroxismo ansioso, fobias), relacional (conductas de evitación, de tendencia ansiosa, inhibición) y comportamental (cólera, agitación clástica, inestabilidad psicomotora, tics, onicofagia, tricotilomanía). Lo interesante de lo presentado por dichos autores es que la conducta del niño y la manera como interacciona con las personas de su entorno pueden ser la expresión de una vivencia perturbadora. Así por ejemplo, el caso de Marcos, niño de 6 años, puede ser muy ilustrativo: enviado al servicio por la profesora de la escuela, llega acompañado por su madre, quien ansiosamente refirió que lo traía para su medicación, puesto que era un niño hiperquinético. En la escuela, Marcos era un niño sumamente inquieto, molestaba a sus compañeros, desordenaba objetos, no cesaba de hacer preguntas a su profesora, quien toleraba con dificultad «el huracán», que era como lo llamaba. En casa la madre, mujer de carácter ansioso, muy insegura en cuanto a su rol maternal, rompía frecuentemente en llanto cada vez que se sentía impotente de frenar la inquietud de Marcos. Estaba completamente convencida que su diagnóstico era «hiperactividad» y que sólo la medicación podría controlarlo, incluso la profesora había sugerido que además le hicieran una evaluación de inteligencia, puesto que en vista de su poco interés por las tareas escolares y su consecuente mal rendimiento en la escuela «algún tipo de retraso debía tener». Debemos percatarnos que en el presente caso tanto la profesora, como la madre llegarán a un «diagnóstico» (hiperactividad) basándose únicamente en las características de la conducta de Marcos: inquietud, atención dirigida preferentemente al juego, desinterés por la escuela, despliegue desordenado de actividades en forma casi permanente, etc., no permitiéndoles apreciar el rol que jugarían otros factores dentro de la conducta de Marcos. Durante la entrevista invitamos al niño a ordenar los juguetes que minutos antes había esparcido por la sala y, para sorpresa de la madre, Marcos comenzó a cooperar con la tarea en forma calmada y sostenida. Luego de 15 minutos en que simultáneamente nos hablaba de sus amigas preferidas, finalizó de ordenar los juguetes guardándolos en un armario, a lo cual invitamos a la madre a que ayude al niño. Este hecho permitió alejar la preocupación de la madre que se tratará de un real caso de trastorno hipercinético. Posteriormente, luego de felicitar a la madre por haber bien dirigido a Marcos a culminar su tarea, repetimos la experiencia pidiéndoles a ambos jugar unos minutos, ordenando unas fichas según los colores. Al finalizar el juego nuevamente felicitamos a las madres, puesto

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que al igual que los terapeutas logró que Marcos realizara la actividad en forma calmada y ordenada. En una segunda sesión la madre nos confiesa lo difícil que era la situación en casa (que en realidad era la casa de los padres del esposo) con unos suegros que en vista del origen andino de la madre la descalificaban permanentemente, con un esposo que constantemente la responsabilizaba de todas las dificultades de Marcos y la amenazaba con que si no llegaba a ser una «buena madre se las veía con él». Evidentemente, la madre vivía atemorizada y Marcos compartía la ansiedad de la madre y la expresaba con su conducta. El juego permitió a la madre tener una experiencia gratificante en donde se veía reforzada como madre, la cual calma de manera ostensible la inquietud de Marcos evidenciado por una conducta más tranquila y ordenada. Otro ejemplo ilustrativo es la historia de Melissa, niña de 9 años de Burundi, que tuve la oportunidad de tratar durante mi estancia en el Centro Médico-Psicosocial «Exil» para refugiados políticos en Bruselas (Bélgica). Melissa llegó al servicio en compañía de su madre y su hermana mayor de 15 años. Ellos habían llegado junto con su hermano mayor de 16 y otra hermana de 5 años, como refugiados a Bélgica aproximadamente 10 meses antes. El motivo de consulta fue que Melissa presentaba episodios en que, según cuenta la madre, se quedaba con la mirada fija, «como ausente y desconectada». Estos episodios duraban aproximadamente 20 segundos y se presentaban tanto en la escuela como en casa; sin embargo, lo que más inquietaba a la madre era que Melissa no hablaba tanto en la escuela como en la casa, salvo dando algunos «cuchicheos» a escondidas con su hermana de 15 años, era prácticamente la misma situación. Además habían notado que Melissa prefería la soledad, evitando alternar con compañeros en la escuela o con su madre o hermanos. Este hecho contrastaba con el carácter jovial que había mostrado en Burundi, donde al decir de la madre «hablaba hasta por los codos». A sugerencia nuestra, Melissa fue evaluada por un neurólogo, quien solicitó un EEG, encontrando puntas-ondas generalizadas, bilaterales simétricas, regulares y sincrónicas con predominio frontocentral. Este resultado, sumado a las características de las ausencias descritas por la madre, llevó al diagnóstico de epilepsia tipo pequeño mal; sin embargo su mutismo continuaba siendo un misterio. En una sesión en que vino toda la familia le pedimos a Melissa que nos regalara un dibujo, mientras conversábamos con la madre sobre lo difícil que es habituarse a vivir en otro país, aspecto que era duramente vivido por toda la familia, (otro idioma, otras costumbres, la comida, el clima, la gente). Luego Melissa, para sorpresa nuestra nos mostró el dibujo que había hecho; una casa grande, con una piscina, dos autos, con bastante vegetación, el dibujo había sido hecho con colores

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vistosos y se veía en un extremo del techo de la casa la bandera de Burundi. A1 mostrar el dibujo a la familia, la madre irrumpió en llanto. A1 cabo de unos minutos nos refirió que le había hecho recordar la casa que tuvieron en Burundi; ante los disturbios étnicos y las múltiples amenazas que recibieron y la violencia imperante, la situación fue tal que la madre tomó a Melissa y sus hermanos; y el padre, un rico empresario, a otro hijo menor, y huyeron «con lo que tenían puesto» sin siquiera decirse adiós. La familia desconocía por completo el paradero del padre y del otro hermano. El dibujo de Melissa permitió que por primera vez la familia tratará todos esos hechos trágicos que les tocó vivir, increíblemente nadie había mencionado antes nada desde la partida de Burundi, nadie hasta ese momento lloró por todo lo perdido, nadie siquiera preguntó donde estaba papá y el hermano menor. ¿Es qué el mutismo de Melissa expresaba lo riesgoso que era hablar en esa familia, en que el riesgo de una profunda depresión era evidente?, ¿Es que si Melissa hablara, probablemente sería para preguntar dónde está papá o qué pasó con la casa? Al cabo de algunas sesiones en que la familia pudo expresar todos sus sentimientos, elaborar el duelo por lo perdido, expresar su solidaridad y acompañarse en la incertidumbre con respecto al paradero del padre, Melissa pudo llorar y luego poco a poco comenzar a expresarse en su lengua natal, preguntando por papá, con la seguridad que la familia tenía los recursos necesarios para hacer frente a dicha pregunta. El caso de Melissa nos permite apreciar además como en el síntoma se da una interacción entre la vivencia del niño y la vivencia del entorno, -en este caso la familia-. Evidentemente el factor orgánico (epilepsia) tenía una expresión en la conducta de Melissa (ausencias); pero fue necesario explorar otros factores (afectivo y familiar) para tener una mejor comprensión de la conducta de la niña, lo que permitió una intervención terapéutica más adecuada. Es importante también señalar la importancia que tienen los factores relacionados al contexto socio familiar. En la actualidad, cada vez más, hay referencias a como ciertas situaciones influyen en la conducta del niño. Por ejemplo, a nivel familiar: la violencia, maltrato y abuso sexual, patología en uno de los padres o en ambos, marginación de la misma familia, etc. A nivel de la escuela: maltrato físico y emocional (insulto, humillaciones) en áreas de una pedagogía «negra» (recordemos el viejo refrán de la época de la colonia «la letra con sangre entra»), perturbación emocional en uno de los profesores, etc. Se suman, además, una serie de fenómenos sociales como: discriminación (sea política, étnica, religiosa), pobreza económica, marginación

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social, violencia, extensión del consumo de drogas, crisis de valores espirituales y de las instituciones como la familia. BIBLIOGRAFÍA 1. DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales, Barcelona, Ed. Masson, 1995. 2. FERRARI Y EPELBAUM, Psychiatria de 1' enfant et de 1'adolescent, París, Ed. Flanmarion,1993, 3. KELLY Y AYLWARD, «Déficit de la atención en niños de edad escolar y adolescentes», en Clínicas Pediátricas de Norteamérica, Vol.3, Pág. 511-542, México, Ed. Interamericana, 1992. 4. JOSTEIN GAARDER, «El Mundo de Sofía», Madrid, Ed. Siruela, 1994. 5. JALENQUES, LACHAL, COUDERT, Les états anxieux de 1'enfant, París, Ed. Masson, 1992. 6. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA, Censo Nacional IX de Población. INEI, Lima. 7. INMSM «Hermilio Valdizán», Boletín del Cuerpo Médico, Año 1, N° 1:9 , Lima, 1993. 8. SHAPIRO y GALLICO, «Problemas de aprendizaje». En clínicas Pediátricas de Norteamérica, Vo1.3, Pág. 519-536, México, Ed Interamericana, 1993. 9. OMS, Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Trastornos Mentales y del Comportamiento- Madrid, Ed, Meditor, 1992. 10. PERRON, Les enfants inadaptés, París, Ed. EU.F, 1992. 11. POSTEL, Dictionnaire de Psychiatrie et de Psychopatologie Clinique, París, Ed. Larousse, 1993. 12. PERALES, A.; ZAMBRANO, M.; VASQUEZ-CASCEDO, G. Y MENDOZA, A. (Eds), Manual de Psiquiatría «Humberto Rotondo», Lima, Ed, Enotria, 1991. 13. MIERMONT Dictinnaire des Thérapies Familiales, París, Ed. Payot, 1987. 14. TARAZONA, E. Y PÉREZ, A., Diagnóstico Psiquiátrico en menores de 18 años en el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» 1982-1994, en Anales de Salud Mental, Vol. XI, N° 1 y 2, Lima, 1995. 15. G. VIDAL-R. ALARCÓN (Eds.), Psiquiatría, Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1986. 16. VALDIVIA, 0. «Discurso de Apertura», Anales del 5º Congreso Nacional de Psiquiatría. Valdivia y Bazán (Eds), Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, 1978. 17. WATZLAWICK, JACKSON, BEAVIM, Une Logique de la Comunication, París, Edition du Seuil, 1972.

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Los grandes síndromes en psiquiatría infantil Trastornos por ansiedad
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN Existe una amplia gama de cuadros de angustia que responden a factores etiopatogénicos diversos. Los menos graves incluyen trastornos cercanos al desarrollo normal (entre cuyas variables se pueden incluir la angustia del octavo mes enunciada por Spitz, la angustia de separación implícita en el proceso de individuación-separación de Mahler y las diversas situaciones en que el niño/ adolescente debe enfrentar el miedo a lo desconocido). En esta perspectiva psicodinámica, una variable importante es el complejo sindrómico desencadenado por los trastornos del apego que Bowlby esbozara como "angustia primaria" y luego consagrara, a partir de las observaciones de Robertson, en su clásica "escalada de reacciones" frente a la separación de la madre, cuya secuencia es: 1° protesta; 2° desesperanza y 3° desapego. Kagan, a partir de su indagación sobre la dependencia, encuentra que existe un tipo de temperamento en que predomina la inhibición conductual, que condiciona inseguridad, retraimiento y consecuentemente, tendencia a la angustia. Por lo expuesto, las manifestaciones de esa angustia incluyen una gama diversa de cuadros clínicos, entre los que se pueden señalar el trastorno por ansiedad de separación, el trastorno reactivo de vinculación de la infancia o la niñez temprana y una posterior gradiente de estados de ansiedad que van desde la generalizada al pánico, pasando por la agorafobia con o sin ataques de pánico, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, la reacción aguda al estrés y la reacción de estrés postraumático. ETIOPATOGENIA La ansiedad de separación se asocia a todas las situaciones en que el infante debe separarse de sus figuras protectoras (de mayor vinculación o apego). En el trastorno reactivo de vinculación existe un apego inseguro de origen, en los términos que se pueden elucidar mediante la prueba de la situación extraña de Ainsworth, que será someramente explicada en el parágrafo sobre evaluación.

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Para fenómenos puntuales como la agorafobia y los ataques de pánico se han determinado factores predisponentes claros, como la angustia de separación y una súbita pérdida de objeto1. El síndrome de estrés postraumático, como su nombre lo indica, implica un evento estresante como causa necesaria. El sustrato biológico de todos estos trastornos abarca factores genéticos y neurofisiológicos. Un asunto de la mayor relevancia es la heredabilidad de una predisposición a la ansiedad, como ha sido descrita por Torgersen2, aunque no a padecer un cuadro clínico específico. Para el tronco común de los trastornos obsesivo-compulsivos, las fobias y los ataques de pánico, se han descrito trastornos en la neuro transmisión serotoninérgica y centros subcorticales privilegiados -que no exclusivos- en el sistema límbico y el locus coeruleus, en conexión con la llamada corteza afectiva. De otro lado, el desbalance del sistema vegetativo (mayor excitabilidad en el eje límbico-simpático) puede reflejarse en una tendencia a la neuroticidad, de acuerdo a Eysenck3 . En el caso del trastorno de estrés postraumático, conviene resaltar la vigencia del síndrome del abuso, en el que concurren condicionantes como el maltrato físico, el sexual y el institucional (como en los establecimientos reclusivos de niños y adolescentes). CUADROS CLÍNICOS Los cuadros clínicos de angustia pueden presentarse de las formas siguientes: a) Episódicos Son crisis de angustia de duración variable que se presentan con relación a dolencias somáticas de tipo médico y quirúrgico y muy especialmente ante la aparición de afecciones febriles. La persistencia o no de la angustia depende del ambiente hogareño, principalmente cuando es sobreprotector, de la predisposición temperamental (según el niño sea fácil o difícil, o pertenezca a la categoría de inhibición conductual) o relacional (apego seguro o inseguro) o de neuroticidad, y de los estilos de aprendizaje a que haya estado expuesto el niño.

Objeto, en el sentido psicodinámico, es la persona o circunstancia hacia la cual se vuelcan las necesidades afectivas del sujeto. 2 TORGERSEN, S., Genetic factors in anxiety disorders, 1983, Arch Gen Psychiatry, 40: 10851089. 3 De acuerdo a este autor, dependiendo del balance entre los sistemas simpático y parasimpático que constituyen el sistema vegetativo, las personas tienden a la estabilidad o al neuroticismo.

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b) Agudos Cabe diferenciar las crisis de ansiedad excesiva, como un fenómeno anticipatorio de un suceso que se presume conflictivo o estresante (p, ej., un examen), de los ataques de pánico y las reacciones agudas al estrés. c) Crónicos Que corresponden a la formulación clásica de la estructura neurótica, cuya secuencia, de acuerdo a Grünspun, es la siguiente: 1° 2° 3° 4° Conflictos inconscientes entre deseos y prohibiciones; Que causan la percepción inconsciente del peligro anticipado; Los que llevan al empleo de mecanismos de defensa que resultan en; Síntomas neuróticos.

Estos síntomas incluyen tensión, hiperactividad autonómica, expectación aprensiva, hipervigilancia y minuciosidad. Los trastornos de la vinculación y por ansiedad de separación tienen manifestaciones psicopatológicas que se inscriben en variantes anormales del desarrollo. Los cuadros del acápite acerca de crisis y etapas del mismo pueden ayudar a una identificación de los enfoques que presiden la delimitación de esos cuadros clínicos. Para los restantes, el cuadro 1 ofrece una visión panorámica: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El DSM IV establece los criterios que a continuación se enuncian, para cada uno de los cuadros clínicos señalados: Trastorno por ansiedad de separación A. Ansiedad excesiva e inapropiada en el marco del desarrollo, relacionada con la separación de la casa o de aquellas personas a las que el niño está vinculado, que se pone en evidencia por la aparición de tres o más de las manifestaciones que siguen: (1) Malestar recurrente y excesivo cuando la separación de casa, o de las figuras con las que existe mayor apego, tiene lugar o se presume que va a ocurrir. (2) Preocupaciones excesivas y persistentes acerca de la posible pérdida o daño que pudiera sobrevenir a las figuras de apego más importantes.

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CUADRO 1 Trastorno por angustia en niños y adolescentes
Fobia social Cualquier momento de la niñez Fobias transitorias en la niñez. Otras requieren tratamiento Mínimas a considerables, según el objeto Fobia específica Trastorno por pánico Adolescencia tardía o adultez temprana Autolimitadas o crónicas

Agorafobia, con o sin ataques de pánico

Edad de inicio Crónico

Adolescencia tardía o adul- Niñez tardía o adolescencia tez temprana tardía

Curso

La gravedad se diluye y desaparece No incapacitantez

Limitaciones

Graves

Rara vez incapacitantes Agorafobia. Trastornos depresivos. Abuso de depresores SNC Trastorno de la vinculación. Trastorno por ansiedad de separación Ataques de pánico recurrentes e impredecibles (aparición súbita de temor intenso, terror subjetivo asociado a palpita ciones en el pecho, disnea e hiperactividad autonómica) sin amenaza real o compromiso vital

Complicaciones Abuso de depresores del SNC. Depresión mayor Desbalance serotoninérgico

Abuso de depresores del SNC Sin información empírica Desbalance serotononinérgico

Factores predis- Trastorno por ansiedad de ponentes separación. Pérdida súbita de objeto

Manifestaciones Temor extremo a quedarse esenciales solo o en público en lugares en que escapar pueda ser difícil o no se pueda hallar ayuda. E1 temor se reconoce como excesivo e irracional

Temor persistente e irracional Temor persistente e irraante situaciones en que uno cional a un objeto o situapueda estar sometido a la ción distintos al de la agovaloración de otros o en las rafobia o la fobia social. P que presuma se pueda comej., animales, lugares ceportar en forma humillante. P rrados, alturas, oscuridad ej., al hablar en público

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CUADRO 1 Transtorno por angustia en niños y adolescentes Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) Adolescencia tardía o adultez temprana Crónico Moderadas a graves Depresión Mayor. Abuso de depresores SNC Cualquier edad Aguda: buen pronóstico. SEPT: posible cronicidad Leves a incapacitantes Limitaciones interpersonales, ocu pacionales y recreacionales. Anorexia Nervosa. Abuso de sustancias psicotropas Psicopatología pre-existente Reacción aguda y Síndrome de estrés postraumático (SEPT)

Trastorno de ansiedad generalizada

Edad de inicio

Sin información empírica

Curso

Sin información empírica

Limitaciones

Leves

Complicaciones Abuso de depresores SNC

Factores predis- Temperamento difícil o inhiponentes bición conductual. Apego inseguro. Aprendizaje inestable. Desbalance serotoninérgico

Rasgos anancásticos. Desbalance serotoninérgico. Enfermedades autoinmunes SNC. PANDAS Obsesiones recurrentes (pensamientos absurdos repetitivos o impulsos egodistónicos persistentes) o compulsiones (conductas estereotipadas repetitivas que obedecen a una obsesión)

Manifestaciones Angustia persistente geneesenciales ralizada, de un mes de duración, por lo menos, sin síntomas específicos de fobia, ataques de pánico o trastorno obsesivo-compulsivo

Desarrollo de síntomas de angustia luego de eventos traumáticos abru madores. En el tratorno agudo en el plazo de un mes y en el SEPT a partir de un mes. Se puede volver a vivir una situación catastrófica con pesadillas, falta de concentración o intimidad

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(3) Preocupación excesiva y persistente con relación a un suceso imprevisible que pudiera separar al niño de sus figuras de apego (p. ej., perderse, ser secuestrado). (4) Reticencia persistente o rechazo a ir al colegió4 o algún otro lugar, debido al temor por la separación. (5) Temor persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa, sin la presencia de las figuras de vinculación en el hogar, o sin figuras adultas significativas en otros ambientes. (6) Reticencia persistente o rechazo a ir a dormir sin la presencia cercana de una figura significativa de apego; o a ir a pasar la noche fuera de casa. (7) Pesadillas repetidas en torno al tema de la separación. (8) Quejas repetidas acerca de molestias físicas (como dolores de cabeza, del estómago, nausea o vómito) cuando se produce la separación de las figuras de vinculación o cuando está prevista. B. La duración del trastorno es por lo menos 4 semanas. C. Su aparición ocurre antes de los 18 años. D. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o limitaciones funcionales en la vida social, académica (ocupacional) de la persona u otras esferas importantes de su desempeño personal. E. La perturbación no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno grave del desarrollo, las esquizofrenias u otra enfermedad psicótica y, en el caso de los adolescentes y adultos, no puede ser explicada por un trastorno de pánico con agorafobia. Se debe especificar como de inicio temprano, cuando aparece antes de los seis años. Se considera que la prevalencia de este trastorno alcanza a14% de los niños y adolescentes tempranos. Trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o niñez temprana A, Relaciones sociales extremadamente perturbadas e inapropiadas en el marco el desarrollo y en la mayoría de contextos, que se inician antes de los 5 años de edad y se manifiestan sea por (1) o (2);

Cuando esta ansiedad se estructura bajo la modalidad de una fobia escolar, emergen síntomas psicosomáticos característicos (nauseas, vómitos, dolor abdominal y hasta fiebre de lunes a viernes, por las mañanas) que, se considera, son desencadenados por dos tipos de ansiedad: una depresiva, por pérdida de la protección hogareña; y otra paranoide, por la eventual competencia de los compañeros de clase. N, del autor.

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(1) Fracaso persistente para iniciar o desenvolverse de una manera congruente con la etapa de desarrollo en la mayor parte de las interacciones sociales. Esto se manifiesta mediante reacciones excesivamente inhibidas, hiper vigilantes o francamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño podrá responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y resistencia a ser confortado; o podrá exhibir una actitud observadora gélida). (2) Vinculaciones difusas, manifestadas por sociabilidad indiscriminada, con notoria incapacidad para poner en evidencia vinculaciones selectivas apropiadas (p. ej., excesiva familiaridad con personas recién conocidas o carencia de selectividad en la selección de figuras de apego). B, El trastorno descrito en el párrafo A. no puede explicarse únicamente por un retraso del desarrollo, únicamente (como en el Retardo Mental), y no satisface los criterios para diagnosticar un trastorno grave del desarrollo. C. Existe antecedente de cuidados patogénicos5, tal como se puede poner en evidencia por la presencia de, al menos uno, de los sucesos que siguen: (1) (2) (3) Despreocupación persistente de las necesidades emocionales básicas del niño en torno a comodidad, estimulación y afectos6. Despreocupación persistente acerca de las necesidades físicas del niño. Cambios repetidos del cuidador primario, lo que impide la formación de vínculos estables (p. ej., cambios frecuentes en hogares sustitutos).

D, Existe la presunción de que los cuidados acordados de acuerdo a los criterios de C. son responsables de la conducta perturbada que se describe en A. (p. ej., los trastornos hallados de acuerdo al criterio A, se inician luego de experimentarse los cuidados patogénicos del criterio C.) Especificar dos tipos: Tipo inhibido: si el criterio A1 predomina en las manifestaciones clínicas. Tipo desinhibido: si el criterio A2 predomina en las manifestaciones clínicas.

Ataque de pánico Un período limitado de intenso temor o malestar, en el que cuatro (o más) de los síntomas que siguen, aparecen, se desarrollan y alcanzan su acmé en el lapso de diez minutos:
Esto es, que ocasionan trastornos de rango patológico. N. del autor. Ver el cuadro acerca de las necesidades del niño y las provisiones de los padres en el acápite acerca de crisis y etapas del desarrollo. N. del editar.
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(1) Palpitaciones, sonoridad de los latidos e incremento del ritmo cardíaco. (2) Sudoración. (3) Tremor distal7 o movimientos temblorosos del cuerpo. (4) Sensación de inspiración corta o sofoco. (5) Sensación de ahogo. (6) Dolor o malestar en el pecho. (7) Nausea o malestar abdominal. (8) Sensación de mareo, inestabilidad, cabeza "volada" o desvanecimiento, (9) Desrealización (sentimientos de irrealidad) o despersonalización (sentirse ajeno a sí mismo). (10)Temor a perder el control de sí o volverse loco. (11)Temor a morir, (12)Parestesias (sensaciones de adormecimiento u hormigueo). (13)Bochornos o calofríos. Agorafobia A. Ansiedad que se desencadena en lugares o circunstancias en los que la posibilidad de escapar pueda ser difícil (o embarazosa), o en las cuales no se pueda obtener ayuda, si se diera la situación de padecer un ataque de pánico, o síntomas similares, sea de forma inesperada o por circunstancias que lo favorezcan. Los temores agorafóbicos involucran conglomerados de situaciones que incluyen estar solo fuera de casa, encontrarse en medio de una multitud o haciendo cola, cruzando un puente o viajando en un autobús, tren o automóvil. B. Se imponen restricciones a estas situaciones (p. ej., los viajes se restringen), o se afrontan con gran malestar o con la ansiedad de padecer un ataque de pánico (o síntomas similares). Se puede solicitar la compañía de otra persona. C. La ansiedad o la evitación fóbica no se explican por otro trastorno mental, como la fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por temor a avergonzarse), la fobia específica (p. ej., evitación limitada a una situación singular, como ocurre en los ascensores), el trastorno obesesivo-compulsivo (p. ej., evitar la suciedad de alguien por temor a la contaminación), el trastorno de estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos asociados con un estresor grave) o el trastorno por ansiedad de separación (p. ej., evitación de alejarse de casa o de los familiares).

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Tiembla "el pulso", en lenguaje coloquial. N, del editor.

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Trastorno de pánico sin agorafobia A. Tanto (1) como (2): (1) (2) Ataques de pánico recurrentes y no esperados (ver los criterios diagnósticos precedentes). Por lo menos uno de los ataques ha sido seguido, durante uno o más meses, por alguno o algunos de los síntomas que a continuación se enuncian: (a) Constante preocupación en torno a la posibilidad de tener otro ataque; (b) Desazón acerca de las repercusiones y consecuencias del ataque (p. ej., perder el control de sí, tener un ataque cardíaco, " volverse loco": (c) Un cambio conductual significativo en torno a los ataques. B. C. D. Ausencia de agorafobia (ver los criterios diagnósticos precedentes). Los ataques de pánico no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (p. ej., droga o medicina) o a una afección médica general (p. ej., hipertiroidismo), Los mismos criterios de exclusión que en Agorafobia, párrafo C.

Trastorno de pánico con agorafobia Los criterios A., C. y D. precedentes. El criterio B. se sustituye por " la presencia de agorafobia". Fobia específica A. Temor exagerado y constante, que es desproporcionado e irracional y que se asocia a la aparición, o la amenaza que ello ocurra, de un sujeto o situación específicos (p. ej. , a volar, a las alturas, a los animales, a ser inyectado, a ver sangre), B. La exposición al estímulo fobiógeno8 provoca, de forma casi invariable e inmediata, una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pánico ligado a una situación o de una predisposición situacional al mismo. Nota: en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante llanto, pataletas, enfriamiento o tratar de no desprenderse de su cuidador. C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar.

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Fobiógeno, que provoca fobia. N. del autor.

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D. Se trata de evitar situaciones fobiógenas. De lo contrario, se las sufre con intensa ansiedad o malestar. E. Las situaciones temidas generan evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que interfieren de manera significativa en la rutina habitual de la persona que las sufre, su desempeño ocupacional (o académico), sus actividades sociales o sus relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al hecho de padecer una fobia. F En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración de la fobia debe ser de por lo menos seis meses, G. Los fenómenos asociados con el objeto o situación específicos, tales como ansiedad, ataques de pánico o evitación, no debieran provenir de otro trastorno mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitar la suciedad de alguien por temor a la contaminación), el trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un estresor grave), el trastorno por ansiedad de separación (p, ej., evitación del colegio), la fobia social (p, ej., evitación de situaciones sociales por temor a avergonzarse), el trastorno de pánico con agorafobia o la agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Especificar el tipo de fobia: Hacia los animales. Hacia el ambiente natural (p, ej., las alturas, las tormentas, el agua) A la sangre o las inyecciones. Situacional (p, ej., a los aviones, los ascensores, los lugares cerrados), Otros: evitación fóbica de situaciones que puedan llevar a toser, vomitar o contraer una enfermedad. En niños, evitación de ruidos intensos a de personajes disfrazados (payasos).

Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social) A. Temor constante e intenso hacia una o más situaciones en que las habilidades sociales o el rendimiento de la persona queden expuestos a desconocidos o al escrutinio de los demás. La persona teme que pudiera actuar de forma humillante o embarazosa (o que pudiera mostrar síntomas9 de ansiedad). Nota: en los niños se debe demostrar que posean habilidades para las relaciones sociales con personas familiares, que sean apropiadas para su edad. La ansiedad debe aparecer cuando esté rodeado de sus pares, no únicamente en su interacción con los adultos.

Sic. En propiedad, lo que puede mostrar el paciente son signos, no síntomas. N. del autor.

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B, La exposición a las situaciones sociales temidas provoca ansiedad, casi invariablemente. Esta puede tomar la forma de un ataque de pánico ligado a una situación o a una predisposición situacional al mismo. Nota: en los niños la ansiedad puede ser expresada por llanto, pataletas, enfriamiento y retraimiento en situaciones sociales con desconocidos. C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar. D. Las situaciones sociales o las demostraciones de rendimiento temidas son evitadas. En su defecto, son sufridas con ansiedad o malestar intensos. E. Las situaciones sociales o de demostración de rendimiento aludidas, generan evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que interfieren con la rutina habitual de la persona, su desempeño ocupacional (académico), sus actividades sociales o sus relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al hecho de padecer la fobia. F, En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración debe ser no menor a seis meses. G. El temor o su evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (p, ej., una droga o medicina), a una afección médica general y no se explica por otro tipo de trastorno mental (p, ej., trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno por ansiedad de separación, trastorno por dismorfofobia corporal10, un trastorno grave del desarrollo o un trastorno de personalidad esquízoíde11). H, Si hay intercurrencia de una afección médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A, no debe relacionarse con aquella, p. ej., el temor no debe ser a tartamudear o temblar en la enfermedad de Parkinson, o a mostrar una conducta alimentaria anormal en la Anorexia Nervosa o la Bulimia Nervosa, Especificar si es: Generalizada, si los temores se presentan en la mayor parte de situaciones de interacción social (considerar el diagnóstico adicional de Trastorno de Personalidad Evitativa, en este caso).

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Tipo de trastorno fóbico en que el temor se centra en la presunta deformidad de una parte del cuerpo. N. del autor. 11 Esquizoide, mente escindida, apartada de la realidad. Como trastorno de la personalidad, el término se aplica a personas retraídas, poco comunicativas. N. del autor.

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Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) A. Presencia de obsesiones o compulsiones: Obsesiones, definidas de acuerdo a los numerales (1), (2), (3) y (4): (1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, que son percibidos, cuando menos en algunos momentos, como intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad o malestar extremos. (2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no son, simplemente, preocupaciones excesivas acerca de problemas reales de la vida diaria. (3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o trata de neutralizarlos mediante otro pensamiento o actividad. (4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes ,obsesivos son producto de su propia mente y no son impuestos de la nada, como ocurre con la inserción del pensamiento12. Compulsiones, definidas de acuerdo a los numerales (1) y (2): (1) Conductas repetitivas (p, ej., lavarse las manos, ordenar las cosas, corroborar algo) o actividades mentales (p. ej., rezar, contar, repetir las palabras silenciosamente) que la persona siente la obligación de realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas de forma rígida. (2) Las conductas o las actividades mentales tienen el propósito de prevenir o reducir el malestar; o prevenir la aparición de una situación o hecho temible. Sin embargo, estas conductas o actividades mentales resultan incompatibles con la misión para la que estaban destinadas, esto es, neutralizar o reducir el malestar o circunstancia temidos de manera efectiva, o acaban siendo claramente exageradas. B. En el curso del trastorno, en algún momento la persona que lo sufre reconoce que las obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales. Nota: ésto no es válido en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar extremo, consumen mucho tiempo (más de una hora al día) o interfieren significativamente en la rutina normal de la persona, en su desempeño ocupacional (académico) o en sus actividades sociales y relaciones habituales.

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La inserción del pensamiento es una forma de pensamiento delusional. Se diferencia del obsesivo en que éste es reconocido como absurdo y el paciente lucha contra él, en contraste con aquel, en el cual hay convicción de realidad. N. del autor.

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D. Si existe comorbilidad con otra entidad clínica en el eje I13, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se restringirá a aquella (p. ej., preocupación acerca de la comida en los trastornos alimentarios; jalarse los cabellos en presencia de tricotilomanía; preocupación acerca de la apariencia física en la dismorfofobia; preocupación acerca de las drogas en un trastorno por abuso de sustancias psicotropas; preocupación en torno a padecer una enfermedad grave, en la hipocondriasis; preocupación acerca de necesidades o fantasías sexuales en las parafilias14; o autoacusaciones culposas en un trastorno afectivo). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general Especificar si: Existe pobre introspección15: si durante la mayor parte del episodio de TOC actual la persona no reconoce que sus obsesiones y compulsiones son exageradas e irracionales. Trastorno por Reacción Aguda al Estrés A. La persona ha sufrido una situación traumática en la cual se presentaron las dos condiciones siguientes: (1) la persona experimentó, fue testigo o fue confrontada con una situación o situaciones que representaron un peligro real de muerte, daño grave o amenaza a la integridad física de sí misma o de los demás. (2) La reacción de la persona comprendió temor intenso, desamparo y horror. B. Sea en el momento mismo o luego de experimentado el suceso que provocó malestar, la persona tuvo tres o más de los síntomas disociativos16 siguientes:

El DSM IV está organizado de forma multiaxial. El eje I sirve para diagnosticar trastornos clínicos psiquiátricos, el II para identificar tipos de retardo mental o trastornos de la personalidad, el III para diagnosticar afecciones médicas intercurrentes, el IV para señalar problemas psicosociales y ambientales y el V para evaluar el funcionamiento global de la persona. N. del autor. 14 Parafilia, afinidad sexual con un objeto sexual que no es saludable o maduro. P. ej., un fetiche, una situación humillante (masoquismo), un niño. N. del autor. 15 Introspección, capacidad de mirar hacia adentro, de evaluar lo que ocurre en nuestra mente y las consecuencias de nuestros actos. N. del autor. 16 Disociativo es un síntoma mediante el cual el sujeto se aparta transitoriamente de la realidad. P. ej., sufre un desmayo ante una noticia infausta. N. del autor.

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(1) una sensación subjetiva de embotamiento17, distanciación o ausencia de respuesta emocional; (2) una reducción en el nivel de alerta acerca de lo que le rodea (p, ej., sentirse "en las nubes"); (3) desrealización; (4) despersonalización; (5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad par recordar aspectos importantes de la situación traumática). C. La situación traumática se vuelve a experimentar en, al menos, una de las maneras siguientes.- imágenes recurrentes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback18 , el sentimiento de volver a vivir la misma experiencia, o malestar cuando se enfrenta a cosas que le recuerdan la experiencia traumática. D. Evitación extrema de los estímulos que puedan evocar recuerdos del trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Síntomas exagerados de ansiedad o estimulación excitada (p, ej., dificultad para dormir, irritabilidad, concentración baja, hipervigilancia, respuesta de inicio exagerada, inquietud motora). F El trastorno causa malestar clínicamente significativo, limitaciones en el desempeño social u ocupacional de la persona o en otras esferas importantes de su funcionamiento, perturba la capacidad de la misma para realizar determinada tarea, como obtener la ayuda que necesita o movilizar recursos personales, poniendo en conocimiento de sus familiares la experiencia traumática sufrida. G. El trastorno dura un mínimo de dos días y persiste por cuatro semanas, como máximo. Debe aparecer en el plazo de cuatro semanas a partir del suceso traumático. H. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (p, ej., una droga o medicina) o a una afección médica general, no puede ser explicado como la manifestación de un episodio psicótico breve y no se debe a la exacerbación de un trastorno previo, que pudiera haberse diagnosticado en los ejes I o II del DSM IV

Equivalente a obnubilación, anublamiento de la conciencia. N. del autor. Flashback evocación figurativa con imágenes auditivas y visuales, que aparece de forma súbita y por período breve. N, del autor.
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Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) A. (1) (2) La persona ha sufrido un suceso traumático en el cual se presentaron las dos condiciones siguientes: la persona experimentó, fue testigo o fue confrontada con una situación o situaciones que representaron un peligro real de muerte, daño grave o amenaza a la integridad física de sí misma o de los demás; la rección de la persona comprendió miedo intenso, desamparo u horror. Nota: en los niños esto se puede manifestar, más bien, por conducta desorganizada o agitada. La situación traumática se vuelve a experimentar de forma persistente, en una o más de las maneras siguientes: Evocación recurrente e intrusiva de la situación, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones que provocan malestar. Nota: en los niños pequeños, puede ocurrir que el malestar se manifieste mediante juegos repetitivos en que algunos aspectos o temas de la situación traumática sean revelados. Sueños recurrentes acerca de la situación que provocan malestar. Nota: en los niños pueden aparecer sueños terroríficos sin un contenido reconocible. Actuar o sentir como si la situación traumática fuera iterativa (lo que abarca la sensación de volver a vivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluyendo los que aparecen al despertar19 o en estado de intoxicación por sustancias psicotropas). Nota: en los niños pequeños, puede ocurrir la dramatización repetida de la situación traumática. Malestar psicológico intenso ante indicios internos o externos que pudieran simbolizar un aspecto de la situación traumática. Excitabilidad fisiológica ante indicios internos o externos que pudieran simbolizar o parecerse a aspectos de la situación traumática. Evitación constante de todo estímulo asociado con el trauma y embotamiento de la capacidad de respuesta, en general, (ausente antes del trauma) que se puede identificar a través de tres o más de las manifestaciones siguientes: Esmero en evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones que se puedan asociar con la situación traumática. Esmero en evitar actividades, lugares o personas que puedan evocar recuerdos del trauma.

B, (1)

(2) (3)

(4) (5) C.

(1) (2)

Ver en el acápite acerca de los trastornos del sueño lo relacionado con las alucinaciones hipnopómpicas. N. del editor.

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(3) (4) (5) (6) (7) D. (1) (2) (3) (4) (5) F. G.

Incapacidad para rememorar importantes aspectos de la situación traumática. Interés o participación notoriamente mermada para emprender actividades significativas. Sentimientos de alejamiento o distanciamiento de los demás. Rango de afectos restringido (p. ej., incapacidad para compartir sentimientos amorosos). Sensación de no tener expectativas en el futuro (p, ej., no se espera tener una carrera, matrimonio, hijos, o un lapso de vida normal). Síntomas persistentes o excitabilidad aumentada (ausente antes del trauma), que se manifiesta por dos o más de los síntomas siguientes: dificultad para conciliar o mantener el sueño; irritabilidad o explosiones de cólera; dificultad para concentrarse; hipervigilancia; respuesta de inicio exagerada. La duración del trastorno (síntomas de los criterios B. C. y D.) mayor a un mes. El trastorno ocasiona malestar clínicamente significativo, limitaciones en el desempeño social u ocupacional de la persona, o en otras esferas importantes de su funcionamiento.

Especificar si es: Agudo, cuando la duración de los síntomas es menor a tres meses. Crónico, cuando la duración de los síntomas es de tres meses o más.

Especificar si el TEP es de; Aparición retardada, cuando los primeros síntomas aparecen 6 meses después del suceso estresor, por lo menos.

Trastorno por Ansiedad Generalizada . A. Ansiedad y preocupación exageradas (expectativa aprensiva) en torno a actividades y sucesos diversos (como el rendimiento en el colegio o el trabajo), que aparecen en la mayoría de los días durante, por lo menos, seis meses. B. La persona tiene dificultad para controlar sus preocupaciones. C. La ansiedad y preocupación se asocian con tres o más de los seis síntomas siguientes (por lo menos algunos de estos síntomas deben estar presentes, la

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mayoría de los días, durante los pasados seis meses). Nota: en el caso de los niños, se requiere la presencia de uno solo. (1) intranquilidad, sensación de estar recluido o al borde de sus nervios; (2) sensación de cansarse con facilidad; (3) dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco; (4) irritabilidad; (5) tensión muscular; (6) trastorno del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño; en su defecto, sueño inquieto y poco reparador). D. El foco de la ansiedad y la preocupación no se limita a las características de un trastorno diagnosticable en el eje I20 . P ej., la ansiedad y la preocupación no se restringen a un ataque de pánico (como en el trastorno por pánico), a ser avergonzado en público (como en la fobia social), a ser contaminado (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), a estar lejos de casa o de los familiares (como en el trastorno por ansiedad de separación), a aumentar de peso (como en la Anorexia Nervosa), a tener múltiples quejas somáticas (como en el trastorno por somatización) o a padecer una enfermedad grave (como en la hipocondriasis). La ansiedad y preocupación, de otro lado, no se presentan sólo como una manifestación del trastorno de estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o limitación en el desempeño social, ocupacional o en otras esferas importantes del funcionamiento de la persona. E El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa (p. ej., droga o medicina), a una afección médica general (p. ej., hipertiroidismo) y no ocurre exclusivamente durante un trastorno del afecto, un episodio psicótico o un trastorno grave del desarrollo. EPIDEMIOLOGIA Los datos obtenidos varían para cada uno de los trastornos mencionados, de acuerdo a su frecuencia y la acuciosidad de los estudios realizados.: Trastorno reactivo de la vinculación, es una patología muy poco común. Trastorno por ansiedad de separación, alcanza a un 4% de los niños y adolescentes tempranos Trastorno de pánico (con y sin agorafobia), tiene una prevalencia de vida de 1,5% a 3% y una prevalencia anual de 1%. En el cuadro 2 se hace un desagregado de algunos de los estudios revisados.

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Del DSM IV, se entiende. N. del autor.

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CUADRO 2 Estudio Von Korffy cols.21 Hayward y cols.22 Epidemiología de los trastornos por pánico Variables Hallazgos Area de reclutamiento epidemiológico, Escolares de 9° grado. N= 95. Cuestionario. Niños con alto riesgo de depresión. Edad: 6 a 23 años. N= 220. Entrevistas estructuradas. Muestra de pacientes en clínica para la ansiedad. Edad: 14 a 28 años. N= 177, Criterios del DSM II-R y entrevistas estructuradas. Pico de trastornos de pánico entre los 15 y 19 años. Prevalencia de vida: 11.6%. Ataques de pánico+depresión más frecuentes que comorbilidad con otros trastornos. Trastornos de pánico: 3%. Todos los niños con trastorno de pánico tenían otros diagnósticos: los más comunes, depresión mayor y ansiedad de separación. Trastornos de pánico: 9.6% Relación 2:1 con predominio de mujeres. 50% con uno o más diagnósticos de comorbilidad (otros tipos de ansiedad y depresión mayor).

Moreau y cols.23

Last y Strauss 24

Macaulay y Kleinknecht

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Muestra de la comunidad. Pánico moderado: 10%. Edad: 13 a 18 años. Pánico grave: 5.4%. N= 660. En tratamiento por pánico: 2.9% Cuestionario. Patrones clínicos y síntomas similares a los de los adultos.

VON KORFF, MR., EATON, WW., KEYL, E, Epidemiology of panic attacks and panic disorder: results from.3 community surveys, Am J Epidetniol, 1985, 122: 970-981. 22 HAYWARD, C., KILLEN, JD., TAYLOR, CB., Panic attacks in young adolescents, Am J Psycluátr 1989,146:1061-1062. 23 MOREAU, DL., WEISSMAN, M„ WARNER, W, Panic disorder in children at high risk for depresstón, Am J Psychiatr 1989,146: 1059-1060. 24 LAST CG., STRAUSS, CC., Panic disorder in children and adolescents, J Anxiety Disorders, 1989, 3: 87-95. 25 MACAULAY JL., KLEINKNECHT, RA., Panic and panic attacks in adolescents, J Anxiety Disofders, 1989,3 221-241.

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Fobia específica, tiene una prevalencia de vida de 10% a 11.3% y la anual es de 9%. Fobia social, los informes señalan una prevalencia de vida de 3% a 13% TOC, con prevalencia de vida de 2.5% y prevalencia anual de 1.5% a 2,1 % SEP, acusa variaciones extremas. En estudios comunitarios la prevalencia de vida va de 1% a 14%, En poblaciones en riesgo (en conflicto armado, luego de desastre natural), sobrepasa el 60%. Las experiencias de la violencia insurgente, los terremotos y el fenómeno del Niño no han arrojado datos epidemiológicos relevantes en el Perú. En cuanto al trastorno por reacción aguda al estrés, no existen datos; y en la ansiedad generalizada estos van del 3% de prevalencia anual al 5% de la prevalencia de vida.

EVALUACIÓN Psicológica.- Desde el punto de vista clínico, en nuestro medio se utilizan las pruebas de Hamilton y Sheehan para la ansiedad, que son aplicables sólo a adolescentes. La escala autoadministrada de Zung para ansiedad no ha resultado tan popular como la que se utiliza para detectar rasgos depresivos. Para la evaluación del TOC se utiliza el test de Yale-Brown en su versión adaptada a niños. En los niños es preferible realizar una entrevista estructurada y una sesión en que se observe su dibujo libre, juegos con la caja de juguetes o las figuras que pueda hacer con plastilina. Si estuviera al alcance del evaluador, la prueba de la escena (Scenotest) contribuirá a hacer una detección de conflictos desde la perspectiva fenomenológica-existencial, tal como lo hace Llanos26 en nuestro medio, al tratar de dilucidar el miedo a la soledad, a la vergüenza y a la culpa en los niños. La mayor parte de pruebas psicológicas que se aplican para la evaluación de los trastornos por ansiedad en niños, tienen una raigambre psicoanalíticamente orientada. Desde la prueba de la situación extraña27, desarrollada por Ainsworth y seguidors para diferenciar los tipos de vinculación de los infantes, lo que permitiría hacer una detección temprana de los trastornos del apego, lo que no ocurre habitualmente, pues esos trastornos son identificados mediante la anamnesis, muchos años después, hasta las pruebas de lápiz y papel (test del árbol, figura humana de Machover) y las más sofisticadas para la proyección de personalidad (test de Rorschach; Children Apperception Tematic test o CAT, para niños; o el Tematic Apperception Test o TAT, para adolescentes y adultos), todas siguen una

LLANOS, R., Psicopatología del niño y el adolescente. Veinte lecciones, Lima. Ediciones Libro Amigo, 1996. 27 PIERREHUMBERT, B., La situation étrange, DEVENIR, 1992, IV (4): 69-93,

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vertiente interpretativa que se presta a subjetividad extrema. En la prueba de situación extraña, que sería útil aplicar con una visión preventiva, se somete al lactante o infante a una situación experimental en la que su propia madre y una persona desconocida permanecen con el niño o salen del ambiente y retornan siguiendo una secuencia establecida, para así observar las reacciones del niño ante estas circunstancias. Mediante la misma, se puede establecer si ese niño tiene una vinculación de base segura, insegura o paradojal. Como se aprecia en el cuadro 1, los trastornos afectivos del apego constituyen un factor predictivo de la máxima importancia en los trastornos por ansiedad. Como se verá en el acápite dedicado a la depresión en los niños y adolescentes, también lo es para esos trastornos. Bowlby enfatizaba la importancia de la ruptura del apego como antecedente de un trastorno de personalidad severo como es la personalidad antisocial. También se observa ese antecedente en la llamada personalidad borderline o marginal, por lo que el diagnóstico diferencial con todos estos cuadros es perentorio, desde la perspectiva psicológica. Aunque no tienen la difusión que merecerían, los inventarios de problemas conductuales y destrezas sociales de Achenbach, que comprenden una escala para niños de 6 a 11 años y otra para adolescentes de 12 a 16 años, incluyen en la escala mixta de niños varones, el diagnóstico de retraimiento social, ubicando esta misma categoría en la escala de internalización para las niñas. En el caso de los adolescentes, en la escala de internalización de los varones figuran los diagnósticos incomunicativo y obsesivo-compulsivo; mientras que en la de mujeres aparece la categoría ansiosa/obsesiva. Social.- Partiendo del esquema de círculos concéntricos de influencia de la teoría sistémica, se deben evaluar los factores macro, meso, exo y microsistémicos en el desencadenamiento de la ansiedad. Existen escalas de eventos vitales (Holmes y Rahe) y de evaluación de estresores, así como se puede echar mano del eje V de la OMS para factores psicosociales asociados, en el que figura una amplia gama de circunstancias que pueden influir en la presentación de trastornos por ansiedad. Biológica28.- Los factores a tomar en cuenta en el caso del TOC son ilustrativos de los avances que se han producido en esta vertiente del abordaje de los trastornos psíquicos. Los estudios de neuroimagen estructural en TOC arrojan los resultados siguientes:
Tomado de la conferencia sobre etiología y mecanismos cerebrales del TOC que presentara en el IV Congreso Nacional de Psiquiatra Infantil (Lima, Agosto de 1998) el profesor Marco A. Grados MI), del Kennedy Krieger Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos.
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Núcleo caudado derecho del cerebro aumentado (Scarone , 1992). Núcleos caudados de ambos lados del cerebro disminuidos (Robinson, 1995). Pérdida de la simetría entre ambos (izquierdo > derecho) (Jenike, 1996). Ninguna diferencia (Aylward, 1996).

Los estudios de neuroimagen funcional (PET29 y SPECT30) están dentro de los paradigmas de la neutralidad. Algunos estudios muestran actividad aumentada en: corteza cerebral órbito-frontal; núcleo caudado; cíngulo anterior.

Si se realiza este examen en pacientes con TOC, se aprecia la normalización de la actividad en los centros mencionados, cuando los pacientes están en psicoterapia. Otros estudios tienden a vincular el TOC con un trastorno del desarrollo neural autoinmune pediátrico asociado con estreptococo (PANDAS, en su acronímico en inglés), al tenerse evidencia de la presencia del estreptococo tipo A gamahemolítico en cuadros clínicos de las vías respiratorias (faringitis y otros) que exacerban los TOC que cursan paralelamente con tics (un 64% en una muestra de 50 niños con PANDAS). Esto se explica por la asociación de un complejo de histocompatibilidad con la fiebre reumática que da lugar a anticuerpos anti-neuronales y anti-cerebrales, los que serían responsables de las imágenes cerebrales relacionadas con PANDAS. Similares correlaciones se han encontrado explorando el marcador de superficie celular D 8/17, que acusa un incremento de 5% en la fiebre reumática. La investigación de las tasas de este marcador D 8/17 en niños con TOC y tics, abre la interrogante acerca de la relación de estas enfermedades con las conductas estereotipadas y los rasgos autistas, dos entidades de interés clínico pero que, por su escaso significado epidemiológico, no han sido abordadas en este texto. TRATAMIENTO Los métodos de elección son los cognitivo-conductuales, el condicionamiento operante y la psicofármacoterapia. La combinación de abordajes psicodinámicos con medicación puede ser útil en algunos casos.

PET= Positron Emission Tomography (Tomoqrafía con Emisión de Positrones). N. del editor. SPECT= Single Positron Emission Computerized Tomography (Tomografía Computarizada con Emisión de un solo Positrón). N. del editor.
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Los métodos cognitivo-conductuales se utilizan en la erradicación de ideas irracionales o la realización de actividades programadas para corregir los hábitos asociados a los trastornos de ansiedad, especialmente frente al TOC, el SEP y los trastornos por pánico (con y sin agorafobia). Su efectividad es tan alta como la lograda con la psicofármacoterapia y en algunos casos la supera.. El condicionamiento operante bajo diversas modalidades (técnicas de desensibilización, inundación) es el método más eficaz en el tratamiento de todo tipo de fobias. En los trastornos reactivos de vinculación y por ansiedad de separación, se puede utilizar un enfoque psicodinámico que permita elucidar los problemas de relación con figuras significativas que pueda haber tenido el niño, combinado con la administración de medicamentos que controlen la sintomatología ansiosodepresiva que caracteriza a estos cuadros clínicos. La asociación de trifluoperazina a dosis bajas (1 a 2 mgr,/día) con amitriptilina (no más de 25 mgr./día) es de probada utilidad en cuadros como la fobia escolar. Es preciso, sin embargo, delimitar el uso de ansiolíticos y otros medicamentos en estos cuadros clínicos, partiendo de la premisa que los tranquilizantes deben ser usados sólo en caso extremo y no desde el inicio del tratamiento, por el riesgo de habituación (farmacodependencia) que entrañan. Un asunto de la mayor importancia en la prescripción de medicamentos consiste en tener en cuenta la alta comorbilidad de los trastornos por ansiedad con otra psicopatología, por lo que la elección del medicamento deberá tener en cuenta la posibilidad de asociación sinérgica con otro medicamento o, en el peor de los casos, que no haya interferencia entre ambos. Esto es tanto más significativo en la asociación de ansiedad (o una de sus manifestaciones específicas) con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, con los tics (Síndrome de Giles de la Tourette), los trastornos de conducta y la depresión. El otro tema relevante en torno a los psicofármacos es el que se desprende de la vigencia de efectos secundarios bajo la administración de antidepresivos tricíclicos. Una primera precaución es no administrar estos medicamentos a niños o adolescentes en los que haya antecedentes de patología cardiovascular seria. La ampliación del intervalo PR o el QRS en el electrocardiograma, en cifras significativas (cercanas a 200 msec en el primero y 120 msec en el segundo), constituye una clarinada de alerta. Existen reportes en la literatura médica que informan de paros cardíacos con consecuencias fatales en pocos niños tratados con tricíclicos, pero esto último es realmente excepcional. Los otros efectos secundarios son transitorios y no revisten mayor complejidad, con excepción de la disminución del reflejo salival por el efecto anticolinérgico de

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los tricíclicos, lo que se ha vinculado con mayor riesgo de caries dental. Una revisión dental frecuente en estos niños sería aconsejable. En el cuadro 3 se reproducen las directrices de Biederman31 para la psicofarmacoterapia de la ansiedad. CUADRO 3 Directrices clínicas para la farmacoterapia de los Trastornos por ansiedad32 Trastorno de pánico con agorafobia Trastorno por ansiedad de separación Trastorno de pánico con agorafobia + Trastorno Depresivo Mayor Benzodiacepina de alta potencia. Antidepresivo Tricíclico. Inhibidor de Monoaminooxidasa. Antidepresivo tricíclico. Antidepresivo tricíclico + Benzodiacepina de alta potencia.

Trastorno por ansiedad de separación+ Inhibidor de Monoaminooxidasa Trastorno Depresivo Mayor Trastorno de pánico con agorafobia + Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Antidepresivo tricíclico. Antidepresivo tricíclico + psicoes timulante. Antidepresivo tricíclico + Benzodiacepina de alta potencia. nhibidor de Monoaminooxidasa. Clomipramina. luoxetina. (¿?) Benzodiacepina. (¿?) Antidepresivo tricíclico. (¿?) Inhibidor de la Monoaminooxidasa. Benzodiacepina. Antidepresivo tricíclico. Benzodiacepina de acción breve

Trastorno Obsesivo-Compulsivo Fobia Social

Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno por reacción aguda al estrés

BIEDERMAN, J., Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adolescente, J CGn Psychiatry, 1990, 51 (suppl.) 20-26. 32 Términos diagnósticos modificados para su adaptación a DSM IV N. del autor.

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Los estudios de Adrianzén, Macciotta y Vivar, en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" de Lima, muestran los beneficios de la administración de otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en el tratamiento del TOC, cual es la fluvoxamina, en dosis que pueden llegar a 300 mgr./día, sin mayores complicaciones.

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Trastornos depresivos en niños y adolescentes
Dra. Cecilia Adrianzén Ronceros1

INTRODUCCIÓN La sensación subjetiva de depresión es parte de las emociones y sentimientos normales que experimenta el ser humano. Para que sea considerada como normal, debe ser adecuada y proporcional al estímulo que la produce ; debe ser de corta duración y no debe afectar el funcionamiento del individuo. La depresión también puede ser un síntoma, un síndrome (conjunto de síntomas y signos) o un trastorno. En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) (1) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos depresivos se clasifican como Trastornos del Humor o Afectivos con los siguientes códigos: F 32 F 33 F 34 F 38 : : : : Episodios depresivos Trastorno depresivo recurrente Trastornos del humor persistentes: distimia Otros trastornos del humor.

En la cuarta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (2) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), se clasifican en el Capítulo de Trastornos del Estado de Animo con los siguientes códigos: 296.2: Trastorno depresivo mayor, episodio único: presencia de un único episodio depresivo mayor. 296.3: Trastorno depresivo mayor recidivante caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores. 300.4: Trastorno distímico: caracterizado por al menos 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él. 293.83: Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: marcada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

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Psiquiatra de Niños y Adolescentes

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Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: marcada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera efecto fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un tóxico. 296.90: Trastorno del estado de ánimo. no especificado: incluye a los trastornos con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ninguno de los anteriores. Actualmente se acepta, que al igual que los adultos y los ancianos, los niños y adolescentes también pueden deprimirse; y que su identificación puede ser muy difícil. El trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia de vida de 15% en población general adulta y es de 1.5 a 3 veces más frecuente en las mujeres (3,4). La prevalencia de TDM en preescolares es de 1 %; en escolares es 2%; y en adolescentes, la prevalencia aumenta ostensiblemente y alcanza valores cercanos a los de adultos. La incidencia de TDM mayor en poblaciones con otros trastornos médicos oscila entre 10 a 25% y se ha observado que es subdiagnosticada o inapropiadamente tratada en servicios médicos de atención primaria (5), Por otro lado, existe evidencia que en los últimos años, la incidencia de los trastornos depresivos en personas menores de 20 años está aumentando; esto se relaciona con aumento en el consumo de alcohol y otras sustancia psicotropas (4). Los trastornos depresivos pueden cronificarse y llegar a ser incapacitantes; se asocian a consumo de alcohol y otras sustancias, intentos de suicidio o suicidios consumados, aumento en la morbi-mortalidad médica e incapacidad laboral o educacional (6). Todo lo anterior es más grave cuando se presenta en niños y adolescentes ya que durante esta etapa de la vida, la maduración y el desarrollo de las capacidades mentales superiores y de adquisición de destrezas y habilidades están en efervescencia. SINOMINIA a) b) c) d) Trastorno depresivo mayor. Depresión mayor. Depresión unipolar. Depresión endógena (en la nomenclatura antigua)

REVISIÓN HISTÓRICA En 1621, Burton relacionó la educación con la melancolía; escribió que los malos padres, las madrastras, tutores, preceptores y maestros demasiado rigurosos y severos, o demasiado descuidados o indulgentes por otro lado, eran la fuente de la

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melancolía en los niños. Además señaló que los padres melancólicos producen hijos que heredan sus características. En 1782, Arnold alertó sobre vulnerabilidad a desarrollar «insanía nostálgica» en gente joven apartada de su hogar; pero fue Hofer, quien hizo las primeras descripciones clínicas (7). En años posteriores, se escribió poco al respecto. Ya en el siglo XX, Kraepelin describió un caso de psicosis maniaco depresiva en un niño de 6 años y en la literatura mundial aparecieron algunos informes de casos de depresión en adolescentes. A pesar de estas descripciones, había renuencia a aceptar la existencia de depresión en los niños; ya que según la teoría dinámica, sobre el superego inmaduro de los niños no podía desarrollarse un cuadro depresivo (7). En 1934, Melanie Klein describió la «posición depresiva» como parte del desarrollo psicogénico normal del niño. Posteriormente, John Bowlby, postuló la Teoría del Vínculo. Bowlby considera que la vinculación del bebé con la madre y de la madre con el bebé resulta de cinco sistemas conductuales propios de la especie: succionar, agarrarse, seguir, llorar y sonreir. Desarrolló conceptos de separación materna, y sostuvo que el periodo más sensible oscila entre los 5 meses y los 3 años de edad y describió las siguientes fases: 1) fase de protesta al momento de la separación, el niño llora, intenta seguir a los padres, les llama sobre todo al acostarse y se muestra inconsolable. 2) fase de desesperanza en la que se rehusa a comer, se muestra inactivo, callado, no pide ni acepta nada del entorno, parece sentir un gran dolor; y 3) fase de desvinculación y en la que deja de rehusar los contactos del entorno, acepta cuidados y juguetes ; si retorna la madre llora y puede que no la reconozca. Sostuvo que las experiencias de separación ocasionan respuestas de ansiedad y cólera; mientras que las experiencias de pérdida ocasionan tristeza y depresión (8). En 1965, René Spitz describió dos enfermedades consecuencias de la privación afectiva: la Privación Emocional Parcial o Depresión Analítica, y la Privación Emocional Total u Hospitalismo. El observó cuadros de Depresión Anaclítica en niños menores de un año, que fueron cuidados por sus madres (o cuidadores primarios estables) durante un periodo de por lo menos 6 meses y luego fueron separados de ellas por un periodo mayor de 3 meses. Describió el siguiente cuadro clínico : durante el primer mes el niño se torna llorón y exigente; en el segundo mes el lloriqueo cambia a gemidos, el peso disminuye y el desarrollo se detiene; y a partir del tercer mes se niegan al contacto, permanecen postrados en sus camas, se inicia el insomnio, el peso disminuye marcadamente, hay tendencia a contraer enfermedades intercurrentes, el retraso motor se generaliza y se inicia la rigidez facial. Si se le reúne con su madre antes de los 5 meses el niño se puede recuperar. Si la separación es mayor de 5 meses, se produce el Hospitalismo, el cuadro antes descrito empeora y se hace irreversible, el retraso motor es evidente, permanecen boca arriba en sus camas, pasivos, no pueden darse vuelta, el rostro es inexpresivo, disminuye el índice de desarrollo, se producen infecciones, marasmo y muerte (9). En 1970 se realizó el IV Congreso de la Unión

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de Paidopsiquiatras Europeos en Estocolmo, el tema fue «Los estados depresivos en la niñez y en la adolescencia» y se concluyó que la depresión en la infancia era una entidad psiquiátrica frecuente. Desde entonces, los trastornos depresivos en niños y adolescentes constituyen un área de estudio. EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos realizados con muestras de niños y adolescentes, muestran cifras de prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos muy diversas. Esta diversidad de resultados se cree que se debe a las siguientes razones: Se han estudiado poblaciones diferentes: algunos estudios han sido realizados en población general, otros en clínicas u hospitales generales, y otros en centros de atención psiquiátrica. Problemas para la definición de depresión: confusión entre síntoma, síndrome y trastorno. El empleo de diferentes métodos de evaluación: cuestionarios de autoaplicación; entrevistas clínicas directas, entrevistas con otros informantes como padres o maestros, entrevistas semiestructuradas o entrevistas estructuradas. Los cuestionarios de autorreporte no son muy confiables porque en edades tempranas las funciones cognoscitivas y el lenguaje se encuentran en desarrollo; de tal forma que el «darse cuenta» y la posibilidad de expresar de manera adecuada los síntomas, se hallan limitadas. Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas son más confiables y las que han sido diseñadas para ser aplicadas a los niños, a los padres y maestros, dan mayor solidez a los resultados.

Dificultades para definir criterios diagnósticos: antes de la publicación de los manuales de la OMS y de la APA, no existía uniformidad en los criterios usados. Como se mencionó anteriormente, en niños preescolares el TDM es poco frecuente (menor de 1%), mientras que en niños escolares alcanza una prevalencia cercana a12%. Se cree que el incremento en la prevalencia del TDM entre escolares se debe a que a esta edad hay mayor capacidad para darse cuenta de lo que ocurre con ellos mismos, a la mayor capacidad para conceptualizar y para verbalizar síntomas y a las mayores presiones de rendimiento académico y social a los cuales está sometido el niño en esta etapa (10). Entre los adolescentes se encuentra un notorio aumento de la prevalencia de TDM. Se postula que existe relación con la acelerada maduración biológica propia de esta etapa del desarrollo y que los síntomas y los métodos de evaluación se acercan más a los utilizados en adultos: En este grupo etáreo ya se observa la predominancia en el sexo femenino descrito en adultos. Los

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estudios epidemiológicos de TDM realizados en los centros de atención psiquiátrica, muestran valores elevados tanto para escolares como para adolescentes en comparación con la población general (11-24). Los estudios realizados en servicios pediátricos, muestran resultados interesantes; en 1981, Kashani y col (25). Entrevistaron a 100 niños entre los 7 y 12 años y a uno de sus padres en un servicio de pediatría general; y encontraron que 7% presentaban depresión mayor; cuatro de estos niños recibían atención en el servicio de gastroenterología pediátrica y los principales diagnósticos fueron encopresis (emisión repetida de heces en lugares inadecuados; en su mayoría involuntaria) , vómitos recurrentes y «síndrome de intestino irritable». En un servicio de cardiología pediátrica se estudiaron 100 niños entre los 6 y 18 años, las entrevistas se hicieron por separado a los niños y a sus padres y se halló que 13% cumplían criterios para depresión mayor, 51 % tenían humor disfórico y el síntoma que más se presentó entre los niños con depresión fue dolor pectoral (26). Kashani y Hakami (27) estudiaron 35 niños entre 6 y 17 años que acudían a un servicio hematológico-oncológico; 17% estaban deprimidos y la mayoría tenía el diagnóstico de leucemia. La prevalencia de depresión mayor también es elevada en los servicios de ortopedia, sobre todos en niños que presentan anomalías congénitas o traumas severos y que requieren varias hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. Es también alta en niños que presentan dolor musculo esquelético, enfermedad intestinal inflamatoria (16) y fibromialgia (Z8). En conclusión la prevalencia de trastornos depresivos en poblaciones pediátricas es mayor en patologías crónicas que en las agudas, especialmente si se acompañan de desfiguración, dolores o síntomas prominentes u hospitalizaciones frecuentes. Por otro lado se ha demostrado que los niños con depresión presentan alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad, de conducta, y trastorno de déficit de atención con hiperactividad (29). ETIOLOGÍA No se conoce la causa de estos trastornos. Los estudios realizados en los últimos años apuntan hacia una etiología multicausal; que involucran factores biológicos, genéticos y psicosociales. En la figura 1 se han esquematizado estos diversos factores. A continuación se revisan las principales teorías biológicas y psicológicas (6,7,11, 30,31). 1. Regulación neuroendocrina: En pacientes con TDM se ha encontrado alteraciones hormonales que afectan principalmente al eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal. En adultos con depresión se ha encontrado secreción elevada de cortisol (producido en las glándulas suprarrenales). Otra demostración de alteración en el mencionado eje, lo constituye

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el Test de supresión de la dexametasona (TD). La dexametasona es un análogo sintético del cortisol y en 50% de los pacientes con TDM se ha encontrado respuesta de no supresión. En niños y adolescentes también se ha detectado aumento de cortisol; sin embargo, los resultados aún no son concluyentes (6,16). Weller informó respuesta de no supresión en el test de dexametasona en 54% de los niños y adolescentes con depresión estudiados, siendo esta respuesta más prominente entre los niños prepúberes que entre los adolescentes (6). Se postula que en niños la respuesta positiva al TI) es de ayuda diagnóstica y predice la evolución del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad. Otra alteración neuroendocrinológica es la secreción anormal de la hormona de crecimiento (HC). En niños y adolescentes deprimidos se ha encontrado hiposecreción de HC bajo ciertas condiciones- pero durante el sueño hay hipersecreción de la misma que persiste luego de la recuperación del episodio depresivo. Igual respuesta ha sido informada en niños no deprimidos hijos de padres con depresión lo que sugiere se trate de un marcador de la enfermedad. (6,7,11) 2. Neurotransmisores En diversos estudios se ha demostrado alteración de los neurotransmisores o de sus metabolitos en sangre, orina o líquido cefalorraquídeo; los neurotransmisores que están más involucrados son las aminas biógenas noradrenalina y serotonina. Se postula que en el TDM los niveles de noradrenalina y de serotonina estarían disminuídos. En niños y adolescentes también se ha encontrado diminución del metabolito urinario de noradrenalina (3metoxi-4hidroxifenilglicol), sin embargo se requiere replicarlo con muestras mayores. Disminuciones de serotonina en líquido cefalorraquídeo han sido identificados en pacientes suicidas adultos. 3. Estudios de sueño En adultos con TDM se ha identificado cambios en la arquitectura del sueño que clínicamente se manifiestan en dificultades para conciliar y/o mantener el sueño; en despertares antes de la hora habitual o en hipersomnia; manifestaciones que se acompañan de sensación de sueño no reparador. En niños y adolescentes los resultados aún son controversiales. 4. Estudios de familia y genéticos La prevalencia de enfermedad depresiva en niños y adolescentes con antecedentes familiares de trastornos depresivos es significativamente alta. La prevalencia de trastornos depresivos en la descendencia de padres con depresión varían entre 8

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a 74% (6). Los valores tan amplios se explican por diferencias en edad de los grupos estudiados, métodos de evaluación y definición de caso diferentes. Los estudios de concordancia que se realizan con gemelos idénticos o monocigotos (MC) y con gemelos fraternos o dicigotos (DC), revelan que la probabilidad que el otro gemelo sufra depresión es 2 a 5 veces mayor en MC que DC. Los estudios de adopción han demostrado alta prevalencia de trastornos afectivos en niños adoptados descendientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado además que el paciente que inicia muy tempranamente su enfermedad tiene mayor probabilidad de tener familiares afectados y en muchos casos se detecta alcoholismo en la familia. Los estudios de seguimiento de niños, hijos de padres con depresión mayor han permitido determinar que estos niños tienen una probabilidad 3 veces mayor de padecer algún trastorno afectivo y 6 veces mayor de padecer depresión mayor que los hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor frecuencia otras patologías como trastornos de conducta, de déficit de atención con hiperactividad, de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El impacto de la depresión en los padres es compleja ya que los síntomas interfieren en la interacción con el niño y con el resto de la familia. 5. Teorías psicológicas (6,7,11,30) Modelo psicoanalítico: Postula que la depresión se debe a la pérdida real o imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente internalización de agresividad, rabia y culpa. Modelo de estrés: los estresores vitales o los cambios en el ambiente que necesitan reajustes causan depresión. Se postula que los síntomas depresivos en los niños se producen como una reacción a problemas familiares como agresión parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres. También se ha detectado actitudes inadecuadas como rechazo en los familiares de niños con depresión, de modo que es difícil determinar si el estresor produce la enfermedad o la enfermedad actúa como estresor. Algunos autores sostienen que los eventos vitales desempeñan un papel importante en la depresión; así, se ha identificado que la pérdida de uno de los progenitores antes de los 11 años de edad y la pérdida del cónyuge serían factores que estarían directamente implicados en la presencia de depresión. Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados reforzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los niños con depresión, limitarían aún más la llegada de refuerzos positivos. Modelo de aprendizaje vicario: postulado por Bandura, según el cual los niños pueden adoptar comportamientos observados en su entorno. Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e incapacidad para enfrentar las demandas de la vida.

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Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas negativas acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con mayor probabilidad se deprimirá. Estas personas seleccionan la información negativa que refuerza su visión negativa del mundo y de sí mismos. Tienden a pensar de modo dicotómico (todo o nada), a sobregeneralizar, exagerar, a identificar como catástrofes lo que les ocurre y pensar que nada cambiará. Modelo de auto-control: las personas con depresión tendrían déficits en su autoevaluación, auto reforzamiento y automonitorización. Se centran en las consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyen sus éxitos al entorno y las fallas a ellos mismos. Modelo social de Brown y Harris, que sostiene que cuando un evento vital mayor (entre los cuales Holmes y Rahe ubicaban la pérdida de un ser querido o de la libertad) ocurre, las personas que carecen de una relación íntima de apoyo o de una red de soporte social, tienen mayor propensión a desarrollar una depresión.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Diversos aspectos sobre el cuadro clínico de los TDM en niños y adolescentes están en discusión: ¿Los criterios diagnósticos usados para adultos son válidos para los niños?, ¿Existen síntomas especiales en los niños?, ¿Los síntomas cambian según la etapa de desarrollo?, etc. Estas y otras interrogantes son actualmente materia de estudio. En la CIE-10 (1) los criterios son válidos para toda edad; sin embargo, existe un capítulo con los códigos F90-98 para los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, donde se especifican diversos trastornos afectivos y conductuales que se inician en etapas tempranas como el trastorno disocial depresivo. En el DSM-IV (2) los criterios son válidos para adultos y niños, con algunas atingencias como se observa a continuación: Criterios DSM-IV para episodio depresivo mayor A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de tiempo de dos semanas y que representan un cambio en el funcionamiento previo ; al menos uno de los síntomas debe ser (1) ánimo deprimido o (2) pérdida del interés o de la capacidad para experimentar placer. Nota: no se incluyen síntomas que son claramente debidos a condición médica general o delusiones con ánimo no congruente o alucinaciones. 1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el sujeto (p.e. sentimientos de tristeza o vacío) u observados por los demás (p.e. luce lloroso). Nota: en niños y adolescentes puede ser ánimo irritable. 136

2) Disminución marcada del interés o de la capacidad para experimentar placer en todas o casi en todas las actividades, la mayor parte de los días, casi cada día (indicado por experiencia subjetiva u observada por los demás). 3) Pérdida de peso significativa no debida a dietas o aumento de peso (cambio en el peso corporal mayor del 5% en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día. Nota: En niños considerar el fracaso en alcanzar el peso esperado. 4) Insomnio o hipersomnia casi cada día, 5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observada por los demás y no sólo sensación subjetiva de intranquilidad o de estar enlentecido), 6) Fatiga o pérdida de la energía casi cada día. 7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delusionales) casi cada día (no lo simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8) Disminución de la capacidad para pensar o de la concentración, o indecisión, casi cada día (por experiencia subjetiva u observada por los demás). 9) Pensamientos recurrentes acerca de la muerte (no sólo temor a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento del individuo y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.e. una droga o un medicamento) o una enfermedad médica (p.e. hipotiroidismo). Hacer el diagnóstico de depresión en niños y adolescentes puede resultar sumamente difícil ya que el cuadro clínico varía con el nivel de desarrollo y la edad (Cuadro 1). La evaluación debe ser comprehensiva y global. En ésta se incluye entrevistas al niño, a los padres, maestros u otras personas significativas en la vida del niño; uso de instrumentos diagnósticos (al niño, padres, maestros y otros); examen mental y físico con énfasis en la evaluación neurológica; pruebas de laboratorio; y evaluaciones psicológicas y sociales. Los datos que brindan los padres y maestros son referidos principalmente a la conducta del niño; por ejemplo, cambios bruscos de humor, cambios en su conducta habitual, variaciones en el apetito y el patrón de sueño, quejas de estar aburridos; y la forma como se presentaron estos cambios. La entrevista con el niño permite conocer cómo se siente y la forma de interrogatorio se modifica de acuerdo a la edad; en niños preescolares se usan juguetes, títeres, cuentos, dibujos etc.; en niños preescolares se prefiere usar dibujos; en adolescentes se emplea principalmente el diálogo tipo adulto. Independientemente de la edad y nivel de desarrollo, el clínico debe preguntar cuidadosamente y no esperar que el niño describa espontáneamente sus síntomas; y usar diferentes términos, de acuerdo

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CUADRO 1 Cuadro clinico de depresion mayor por grupos etáreos según autor Autor-Año Preescolares Escolares Adolescentes Carlson G Y Quejas somáticas, baja autoestima Anhedonia2 ,variación diurna de Kashani J32 y apariencia depresiva los síntomas, sentimientos de 1988 desesperanza, retardo psico motor e ideas delusivas Ryan Net al29 Apariencia depresiva, quejas so1987 máticas, agitación psicomotora, trastornos fóbicos, ansiedad de drogas separación y alucinaciones Ajuriaguerra Enuresis, onicofagia, manipulaJ33 -1977 ción genital, miedos nocturnos, crisis de llanto y gritos Anhedonia, hipersomnia, senti mientos de desesperanza, cam bios en el peso y abuso de Rumiación, ideas e impulsos suicidas, sentimientos de infe rioridad y depresión siendo la cefalea el síntoma psicosomático predominante. Trastornos de conduc ta y de ansiedad, dis foria, apatía, anhe donia, fallas en la con centración, retardo psicomotor, irritabi lidad, síntomas psicó ticos, hipersomnia,

Carlson G y Apariencia sombría o de enfermo, lloroAbbott S7 1995 so, irritable, enuresis, encopresis, quejas somáticas, conductas negativistas y autodestructivas

Conductas disruptivas, dificultades académicas, problemas con pares, agresividad, intentos suicidas, ansiedad, tristeza, cambios en el sueño, anorexia y quejas somáticas

Weller E, Séller R & Svandijan

H6 1996

Apariencia de indiferencia, cambios en el apetito y sueño, llanto

Semejante a adultos, Tristeza, llanto, retar- alta prevalencia de do motor, voz monó- suicidio y consumo de tona, autodescripcio- sustancias nes con términos negativos, disminución del rendimiento escolar, quejas somáticas Se presenta en forma simultánea con otros trastornos de conducta, de ansiedad y de déficit de atención. Enlentecimiento psi com, hipersomnia, ideas delusivas, tras torno disocial, abuso de sustancias, y trastornos de conducta alimentaria

DSM- IV2 1994

Quejas somáticas, irritabilidad, aislamiento social

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Anhedonia= incapacidad de gozar con cosas simples o juegos. N. del editor.

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a la edad, nivel de desarrollo y grado de instrucción del niño, para buscar los síntomas depresivos o humor disfórico y para poder diferenciarlos de los sentimientos ocasionales de fastidio. En el cuadro anterior se resumen descripciones del cuadro clínico por edad según diversos autores: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Un diagnóstico acertado requiere que el clínico conozca la etapa de desarrollo del niño, para así poder determinar si una conducta o síntoma es anormal o es parte del desarrollo normal. Por otro lado, debe saber: 1) que trastornos somáticos o mentales deben ser descartados de acuerdo a la edad (Cuadro 2); 2) que trastornos médicos cursan con cuadros depresivos (Cuadro 3), y 3) existe la posibilidad de comorbilidad. CUADRO 2 Diagnóstico diferencial por etapa de desarrollo Preescolares Negligencia. Otra modalidad de abuso. Fallas en el crecimiento y desarrollo. Separación. Trastornos de ansiedad. Trastornos de ajuste con humor depresivo. Escolares Trastornos de ajuste con humor depresivo. Trastornos de ansiedad. Adolescentes Abuso de alcohol y otras sustancias. Trastornos de ansiedad. Esquizofrenia.

Existen otros trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer el diagnóstico diferencial (2,6,7).

El Trastorno distímico o distimia es, para algunos autores, una forma leve de TDM; pero para otros, es una entidad clínica diferente. La característica principal es la presencia crónica de síntomas depresivos. Se observa o el sujeto manifiesta estado de ánimo mente deprimido la mayor parte del día de la mayoría de los días, durante al menos dos años; pero en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser

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CUADRO 3 Trastornos médicos que se asocian a depresión y adolescentes Cardiovascular Cardiomiopatía Isquemia cerebral Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto de miocardio Endocrinológicos Diabetes Enf Cushíng Enf Addison Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipopituitarismo Medicamentos Antihipertensivos Barbitúricos Benzodiazepinas Cortícoides Contraceptivos Cimetidina Aminofilina Anticonvulsivante Clonidina Digital Demencia Tiazídicos Otros Abuso de alcohol Uso de drogas Ins. Renal crónica Diálisis Hipocalcemia Hiponatremia Anemia Enf Wilson Porfiria Uremia Diuréticos Beri-beri Pelagra Hipervitaminosis A

Infecciones Encefalitis Mononucleosis Malaria Postinfluenza Neumonía Tuberculosis Hepatitis Sífilis SIDA

Neurológicos Epilepsia Postconcusión Hem. subaracnoidea ACV Esclerosis múltiple Corea Huntington Miastenia gravis Enfermedad Parkinson

Tumores

Tej. Conectivo

Del SNC Pulmonares

Poliarteritis nodosa Lupus eritematoso

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de al menos un año. Se acompaña de pérdida o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; falta de energía o fatiga; baja autoestima; dificultades para la concentración o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Si se inicia antes de los 21 años, se debe especificar como Trastorno distímico de inicio temprano. El Trastorno de ajuste o de adaptación con humor depresivo (TAHD) se caracteriza por la aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable; los síntomas o comportamientos se expresan clínicamente por un malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante y por deterioro significativo de la actividad social o académica. El tiempo de aparición de los síntomas para el TAHD debe estar entre los 3 a 6 meses de ocurrido el estresor. Algunos autores sostienen que en niños y adolescentes el diagnóstico diferencial se hace en función al número de síntomas depresivos más que a la magnitud y tipo de estresor. Con trastornos de ansiedad y de conducta es más difícil establecer el diagnóstico diferencial ya que muchas veces coexisten y es necesario hacer ambos diagnósticos. Existe alguna evidencia que los trastornos de ansiedad y de conducta que se inician a edades muy tempranas y preceden al cuadro depresivo tienden a persistir luego de la remisión de los síntomas depresivos. . En adolescentes con depresión severa puede haber una pérdida importante de peso corporal acompañada de anergia y agitación lo que debe ser diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla; miedo intenso a ganar peso incluso estando por debajo del peso normal; distorsión de la percepción del peso o la silueta corporal, exagerando su importancia en la autoevaluación o negando los peligros que comportan el bajo peso corporal; y alteraciones o suspensión de la menstruación en mujeres postpuberales.

TRATAMIENTO El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biológica, psicológica y social. Incluye diferentes modalidades de psicoterapia (individuales, de grupo, familiar, etc.), uso de medicación, evaluación y planeamiento educacional, y entrenamiento en habilidades sociales. Se deben valorar los siguiente aspectos: las condiciones que propician la referencia del paciente, la duración y severidad de los síntomas depresivos, la posible comorbilidad, los factores que podrían ' perpetuar el trastorno y las habilidades e intereses del niño (6,7,34,3 S). La hospitalización se restringe a alto riesgo suicida, necesidad de proteger al paciente de maltrato en el entorno, conductas agresivas de difícil manejo, consumo de alcohol o otras sustancia, supervisión estricta de medicamentos y condiciones médicas que lo ameriten.

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Para la elección de la modalidad de intervención psicosocial y psicoterapéutica, debe evaluarse el desarrollo emocional y cognitivo del niño; estas modalidades pueden ser:
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Psicoterapia de familia: estructural, psicodinámica, conductual. Psicoterapia individual: psicodinámica, conductual, cognitiva. Tratamientos fuera de la casa: hospitalización, hospitalización de día. Psicoeducación: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del tratamiento y pronóstico.

Sobre tratamiento farmacológico de depresión en niños y adolescentes, existen algunas controversias. Algunos autores sostienen que el tratamiento debe ser psicoterapéutico y no debe incluir el uso de fármacos; otros sostienen que el uso de fármacos es importante, sobre todo en casos de depresión severa. En nuestro medio existen muchos antidepresivos que pertenecen a diferentes familias farmacológicas. Todos han demostrado igual eficacia antidepresiva en adultos; en niños y adolescentes hay menos estudios publicados y en algunos se postula que ciertos factores del desarrollo, como metabolismo más acelerado o inmadurez del sistema noradrenérgico en los niños, afectarían la respuesta a estos medicamentos. A1 igual que en los adultos, para evitar recaídas, el tratamiento debe prolongarse entre 6 a 12 meses, y el retiro de los fármacos debe ser gradual. Si hay antecedente de episodios depresivos previos con características psicóticas o severos intentos de suicidio, el tratamiento debe mantenerse de 3 a 5 años y en algunos pacientes se considera el tratamiento de por vida (47). En el siguiente cuadro se presentan los fármacos antidepresivos disponibles en nuestro medio y que se emplean en niños y adolescentes. SUICIDIO Los cuadros depresivos y la conducta suicida se hallan estrechamente vinculados. La conducta suicida se divide en tres categorías: 1) La ideación suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida hasta planes bien definidos de autoeliminación. 2) El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las conductas que se efectúan y cuya finalidad es la autoeliminación y que no tuvieron éxito; y 3) El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o indirecto de un acto cometido por la víctima con pleno conocimiento del resultado del mismo (37). Estas categorías muchas veces están relacionadas, la ideación suicida precede a los intentos y éstos al suicidio. En niños menores de 12 años el suicidio consumado es raro, se incrementa en edad puberal y su incidencia aumenta ostensiblemente a lo largo de la adolescencia (37). Se postula que el aumento de la prevalencia de trastornos depresivos, de consumo de sustancias, impulsividad, conducta violenta y acceso fácil a armas de fuego, explicarían el incremento en las tasas de suicidio en poblaciones jóvenes que se han observado en los últimos años.

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CUADRO 4 Farmacos antidepresivos que se usan en niños y adolescentes, disponibles en nuestro medio Grupo farmacológico y medicamentos Tricíclicos Amitriptilina Clomipramina Nortriptilina Nombre comercial Tryptanol Anafranil Motival Efectos secundarios en niños y adolescentes Sensación de boca seca, irritabilidad, cefalea, insomnio, dolor abdominal, su doración, mareos, sensación de fatiga y enrojecimiento facial que aparece con el ejercicio físico, aumento leve de la presión arterial, hipotensión ortostática y cambios electrocardiográficos , Intranquilidad, disturbios del sueño, desinhibición social y sensación subje tiva de excitación. Molestias gástricas, nauseas, diarreas, cefalea, mareos, y ansiedad. Posibilidad de viraje a manía sobre todo si existe el antecedente familiar de hipomanía o manía'

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram

Prozac Zoloft Luvox Cipramil

La conducta suicida es un síntoma complejo y está influenciada por diversos factores, socioculturales y personales; como presencia de algún trastorno psiquiátrico, eventos de vida estresantes, y pobre apoyo familiar y social. En cuanto a factores del desarrollo se postula que los niños pequeños consideran a la muerte, como algo transitorio; entre los 5 y los 9 años, personifican la muerte y comienzan a tomar conciencia de la irreversibilidad de ésta; y es a partir de los 9 años que reconocen la muerte como un proceso interno, irreversible e inevitable. Así, en edades tempranas, la muerte puede ser considerada como algo reversible o una forma de vida alternativa. En adolescentes, se pueden presentar, bajo ciertas circunstancias, sentimientos de desamparo y desesperanza cuya expresión podría ser el intento suicida. Los jóvenes que intentan suicidarse tienen dificultades para generar estrategias de afronte y fallas en la solución de problemas. Se ha identificado relación significativa entre conducta suicida y trastornos afectivos y trastornos de conducta disruptivo en prepúberes y adolescentes; y relación entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicotropas en adolescentes que presentan intentos suicidas. Niños y

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adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresión, impulsividad y dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida. Las relaciones familiares perturbadas unido a la falta de soporte social y de protección del niño, la presencia de enfermedades médicas, problemas de aprendizaje y ciertos factores socio-culturales están implicados en la etiología de la conducta suicida en niños y adolescentes (6,7). La evaluación del paciente suicida comprende: establecer empatía, analizar y entender el intento, determinar los factores de riesgo en esos momentos y a futuro, clarificar los problemas que afronta el paciente, identificar recursos personales, familiares y sociales para el afronte y la evaluación familiar (6, 7,37). El tratamiento va dirigido a disminuir la probabilidad de autoinjuria, por lo que la hospitalización está indicada. Las intervenciones psicoterapéuticas con el paciente pueden ser de varios tipos: dinámica, de soporte, y cognitiva. Es importante el análisis de las motivaciones para el acto suicida, y trabajar la incorpopración de estrategias de afronte y técnicas de resolución de problemas. Si se identifica una base biológica para la conducta suicida o un trastorno psiquiátrico subyacente, se emplearán psicofármacos. La intervención familiar, desde orientación y soporte hasta tratamiento psiquiátrico está indicado (6,7). Finalmente, en algunos países se han implementado programas preventivos dirigidos a poblaciones escolares que tienen como principales objetivos: concientizar a los adolescentes sobre este problema, entrenarlos en la identificación de adolescentes en riesgo e informarlos sobre lugares donde se brinda atención y el modo de llegar a ellos. La prevención del suicidio en niños y adolescentes debe ser multimodal , multisectorial y multidisciplinaria. En la figura 2 muestra un esquema para el abordaje de este problema. BIBLIOGRAFÍA 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION (1992): The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical descriptions and disgnosis guidelines» Ginebra, 2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV, Washington. 3. KAPLAN, H., SADOCK, B. Y GREBB, J: (1994); Synopsis of Psychiatry/seven edition; Williams y Wilkins, Baltimore. 4. WITTCHEN, H., KNÄUPER, B. Y KESSLER, RC. (1994): « Lifetime risk of depression». Br. J. Psychiatry 165 Supp1. 26: 16-22. 5. ROCA BENNASAR, M Y BERNARDO, M, (1996): «Trastornos depresivos en patologías médicas», Masson, S.A., Barcelona. 6. WELLER, E., WELLER, R. Y SVANDIJAN, H. (1996): «Mood disorders»: En Child and Adolescent Psychiatry: A comprehensive Textbook»; Lewis, M. (Editor), second edition; Williams y Wilkins, Baltimore; 650-665.

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Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN La existencia de una peculiar patología del subdesarrollo es una constatación a la que confluyeron diferentes disciplinas, como la antropología, la psicología comunitaria, la sociología y el trabajo de campo de los operadores de programas de salud mental comunitaria. Su deslinde de la patología «académica» parte de la constatación de que las categorías nosográficas que se utilizan en los sistemas clasificatorios en uso no comprenden a cabalidad el sustrato de alteraciones del comportamiento que no son epifenómeno ni muestra de plasticidad cultural, sino expresión de necesidades y urgencias que trascienden los criterios categoriales formales. En el acápite dedicado a la clasificación en psiquiatría infantil, se exponen las consideraciones de orden conceptual a este respecto. En el ámbito de la praxis y siguiendo a KALINSKY y ARRUE (6), el deslinde de la patología del subdesarrollo es de vital importancia en la formulación de planes de atención primaria en salud y engloba temas tales como relación macro y microestructural, rol del estado, rol del técnico (o del promotor u operador de salud), métodos de atención tradicional, la curandería como fenómeno sociocultural, los diagnósticos comunitarios/populares y su relación con el éxito en la resolución de problemas; lo que abre paso y sutenta la vigencia de mecanismos de autoatención y gestión, así como los distintos contextos del contacto cultural coercitivo, que en el caso peruano apuntan a disyuntivas de permanente actualidad: fenómenos de aculturación, identidad, mestizaje, migración, entre otros que se despliegan en torno a los porosos límites de la psiquiatría social y la etnopsiquiatría. En sentido estricto, la psiquiatría es una especialidad médica que se ocupa del tratamiento de las enfermedades psíquicas, utilizando técnicas de abordaje biológico, psicológico y social. Esta última dimensión es la que -vía metodologías que exceden el modelo médico de enfermedad- posibilita una confluencia armónica con otras ciencias sociales. Una de ellas, la etnografía, definida en el diccionario de sociología editado por FAIRCHILD (3) como «rama de la antropología cultural que se ocupa del estudio descriptivo de las culturas particulares, singularmente de las de los pueblos primitivos o prealfabetos".

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Estas premisas nos permiten definir la etnopsiquiatría como el estudio de las enfermedades mentales en función de los grupos culturales o étnicos a los que la persona enferma pertenece. Pero, como quiera que la pertenencia a un grupo cultural puro o primigenio (indígena) va siendo cada vez más una quimera antropológica, habremos de enfatizar, más bien, el estudio de las enfermedades o trastornos psíquicos de los niños y adolescentes en función al grupo social (carencial, de riesgo) que es objeto de este texto. Estaremos, pués, tratando de asuntos ligados a la psiquiatría social y -por ende- a la comunitaria. Por su parte, la noción de subdesarrollo guarda directa relación con los parámetros vigentes de desarrollo. SELDON y PENNANCE (13) definen el desarrollo económico de la manera siguiente; "Por lo general, este término significa simplemente crecimiento económico. De una forma más específica se emplea para describir no las medidas cuantitativas de una economía en crecimiento, como p. e, la tasa de aumento de la renta real per capita, sino los cambios económicos, sociales y de cualquier otro tipo que dan lugar al crecimiento». Es interesante resaltar que, dentro de esta misma definición se hace hincapie en que «.., en algunos países subdesarrollados el crecimiento requiere un poder central más fuerte que haga cumplir las leyes existentes; en otros puede exigir cambiar las costumbres sociales referentes al tipo y la cantidad de propiedad que los individuos pueden acumular, o las clases de alimentos que puedan comer» para precisar enseguida que «A menudo se ha logrado el desarrollo económico a costa de las malas condiciones en la vivienda, las enfermedades, el trabajo duro y la mala distribución de la renta». Estos enunciados cobran actualidad si se considera que el Programa de las NN. UU. para el Desarrollo (PNUD) ha dejado de lado los índices de Producto Bruto Interno (PBI) como indicadores del desarrollo de un país, para privilegiar los índices de Desarrollo Humano (que incluyen factores tales como analfabetismo, expectativa de vida, mortalidad infantil y tasa de fertilidad); así como la puesta en vigencia del Índice de Desarrollo de la Niñez (IDN), un indicador específico de niveles de desarrollo pertinentes a las necesidades de la población infantil, que fuera presentado por vez primera en el Perú en 1995 por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), con apoyo de UNICEF (14). Este índice engloba factores tales como condiciones de las viviendas y los hogares (de las que se

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infiere un índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)), alimentación, educación, mortalidad infantil, recreación y trabajo que, de acuerdo a los constructos teóricos de MAX NEEF (9) acerca de necesidades y satisfactores, permiten establecer, sobre un valor máximo de 100, que 76 provincias alcanzan un IDN de 38 a 51 puntos, lo que supone que una cuarta parte de los niños del Perú vive en condiciones muy precarias de desarrollo. Se confirma entonces que los índices tradicionales de crecimiento económico (PBI) no se condicen con los índices de desarrollo humano ni con los de desarrollo de la niñez, por la sencilla razón que los esquemas neoliberales en marcha no están preocupados por la distribución del ingreso o los patrones saludables de consumo; y que las necesidades de vivienda, alimentación, educación, salud o trabajo no son una prioridad real en las políticas gubernativas, frente a una población en la que una de cada dos personas vive en la pobreza y casi cinco millones de peruanos lo hacen en condiciones de pobreza extrema. La manera en que la pobreza influye en los estilos de vida del latinoamericano promedio fue señalada tempranamente por LEWIS (8), quien, describiendo los rasgos característicos de la cultura de la pobreza, hace uso de diversos términos de utilización corriente en las descripciones sindrómicas de la psiquiatría (sentimientos de culpa, inferioridad, marginalidad, dependencia) y puntualiza que uno de los atributos distintivos de las familias pobres es la inexistencia de la infancia como un período prolongado en el que el desarrollo del niño sea protegido. La vigencia de esos rasgos como causa (factores de riesgo dentro de la etiología de una entidad clínica en un niño) o como consecuencia (comportamientos desviados de la norma) y su enfoque psiquiátrico comunitario o transcultural, es el propósito de este texto. Los aspectos étnicos se mostrarán a propósito de la intervención del curador/cuidador en el «mal de ojo» y, en el acápite relativo al abordaje transcultural, al explorar los dilemas terapéuticos que plantea el «mito andino de la escuela». CAMPO Y LÍMITES En una exposición que hiciera en el Tercer Congreso Nacional de Psiquiatría Infantil, OCHOA TORRES (10) presentó un esquema modificado de Zeanah (1994), que reproducimos como Figura 1, que nos ayuda a establecer diversos niveles involucrados en la salud mental del lactante, que son facilmente extrapolables a otras etapas del desarrollo infantil. Se puede apreciar en la figura mencionada, la presencia de factores macrosociales (pobreza), mesosistémicos (red social, condiciones de vida adversas) y los propios

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del settingfamiliar; así como predisponentes de orden individual (atributos temperamentales, estado de salud del lactante) que van configurando los contextos determinantes de la salud mental del mismo. Es importante rescatar en este esquema, desde un punto de vista etnográfico, la impronta de los abuelos, el comportamiento de los hermanos y los problemas en la relación marital, habida cuenta de la vigencia de la familia extendida o agregada en nuestro medio y los modelos de comunicación y adaptabilidad familiar, generalmente polarizados por los procesos de migración-aculturación-condiciones de trabajo de los padres (y de los niños), de acuerdo al tantas veces mencionado esquema circumplejo de Olson (1980). Importa también rescatar la noción de variabilidad de la noxa, en atención al momento evolutivo en que incide sobre el niño, para poder entender las posibilidades de afectación de ese niño; y la trayectoria de la enfermedad, en relación a los factores contextuales ya especificados y los modelos de atención que se movilizan para curarla. Las figuras 2 y 3 ilustran las posibilidades evolutivas de un determinado trastorno. En la figura 2 y de acuerdo a Padilla (1989), la reacción frente al estrés de un niño dependerá de sus rasgos de personalidad (atributos individuales en el esquema de Zeanah) y del apoyo social que pueda recibir. Este apoyo estará naturalmente configurado por su red social de sosten (amigos, familia, instituciones comunitarias), pero será activado mediante una relación especial con el(los) agente(s) encargado(s) de su cuidado y curación. Este encuentro, estudiado por KUMABE et al (7), se halla graficado en la figura 3, En el cuadro 1 se puede apreciar la trayectoria de la enfermedad, de acuerdo a premisas asistenciales que toman en cuenta tres posibilidades evolutivas y se guían por criterios diagnósticos formales, tales como los que maneja la nosografía norteamericana (los manuales estadísticos y diagnósticos de trastornos mentales que, a la fecha, incluyen cinco versiones, si se toma en consideración el DSM III-R y el más reciente DSM IV), Ello no obstante, desde un punto de vista etnográfico, es pertinente recordar que existen, cuando menos, tres enfoques epistemológicos de la salud: el folklórico o tradicional, el moderno u occidental y el resultado de la combinación sincrética de los precedentes, el modelo popular. Cada uno de ellos con sus propios criterios diagnósticos y metodologías de intervención diversa, aun cuando no necesariamente excluyente. Esto último entraña una dificultad adicional en la delimitación del campo de la patología del subdesarrollo y su abordaje psiquiátrico pues, a pesar de que Bastide (1967) pareció zanjar el debate en torno a discrepancias metodológicas, al decir que el método de la psiquiatría social es el estudio de casos y el de la sociología de las enfermedades mentales se funda en la estadística, resulta claro que no se puede hacer psiquiatría comunitaria (entendida como la aplicación práctica de

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los conocimientos que aporta la psiquiatría social), sin una aproximación epidemiológica y que el estudio de casos requiere una formulación conceptual (mágico-religiosa, categorial o sincrética) que explique porqué una queja puede devenir en síntoma o no y porqué una demanda puede ser abordada de distinto modo, según el modelo de atención de la salud que se aplique a cada caso. Una última precisión en el marco de los alcances de esta exploración, atañe a que el objeto de nuestro estudio estará centrado en poblaciones infantiles urbanas, en la medida que son las que pueden aportar referentes empíricos más sólidos y a que el proceso de urbanización masiva corre paralelo a una creciente dificultad para identificar poblaciones rurales aborígenes no contaminadas por el polo de atracción de la ciudad. Es interesante resaltar los resultados obtenidos por DE LA CADENA (2), quien encontró en la comunidad de Chitapampa, cercana al Cusco, que e170% de los varones se declaraba mestizo o «en proceso» (37%) y sólo e126% admitía ser indio. A las mujeres se les dejaba el mayor peso del estatuto de indio. Si se toma en cuenta que la atribución de los paradigmas ciudad= modernidad y campo=atraso corre igualmente paralela a otros paradigmas de connotación no menos poderosa (indio/mujer= sumisión; migración= escolaridad/empleo), se entenderá mejor la razón de privilegiar lo urbano. Sin embargo, el trabajo realizado por la Asociación Pukllasunchis al evaluar a 362 niños nacidos en la ciudad del Cusco y su posterior sistematización por FRANCO y OCHOA (4), nos han de permitir abrir una ventana para vislumbrar esta problemática desde una perspectiva fuertemente influida por la cultura andina (ver acápite sobre el niño escolarizado). DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE POBLACIONES INFANTILES EN RIESGO 1. Datos a escala nacional recogidos del informe anual de UNICEF sobre el estado de la niñez, la adolescencia y la mujer (14) A) GRUPOS EN RIESGO: El acápite tradicionalmente dedicado a los Menores en Circunstancias Especialmente Difíciles (MCED) por UNICEF, es ocupado esta vez por los llamados Grupos en Riesgo, la Protección Especial y la explotación de los Niños y de los Adolescentes. Sobre la base de la población del Perú proyectada a 1995, 23 millones 532 mil habitantes, se calcula que e129% son niños menores de 12 años (6 millones 838 mil) y 14% son adolescentes entre 12 y 17 años (3 millones 191 mil). De este universo, pese a reconocer que en el área rural la socialización de los niños privilegia el trabajo desde temprana edad (55% del total de niños que trabajan provienen de esta área), y a despecho de la postura de un grupo

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como MANTHOC, que reivindica el derecho al trabajo de los niños y adolescentes; se ubica como grupo de riesgo preferente el de los niños que trabajan. Estos suman 1 millón 425 mil menores entre 6 y 17 años, de los cuales 433 mil menores de 12 años, no obstante que el Código de los Niños y Adolescentes autoriza el trabajo sólo a partir de los 12 años. De estos totales, e169% realiza trabajos familiares no remunerados, 16% son obreros, 7% trabaja independientemente (casi la mitad de éstos como vendedores ambulantes), 5% son trabajadores del hogar y un 3% se reparte en amplia miscelánea. Estas cifras son, sin embargo, indiciarias. No pueden subsanar el subregistro de las tareas no remuneradas ni la ostensible omisión del trabajo doméstico de las niñas, que adquiere así la dimensión de trabajo invisible. El informe reporta que las encuestas encuentran sólo una niña por cada dos niños trabajadores. Del total de menores entre 6 y 17 años, e179% asiste a la escuela, e15% sólo trabaja y un 15% no estudia ni trabaja. El otro grupo identificado es el de los niños y adolescentes víctimas de la violencia familiar. Se señala que «un alarmante 41 % recibe golplzas por parte de los padres», sin precisarse la población estudiada ni la fuente. Curiosamente, en los párrafos precedentes y luego de atribuir a los conflictos hogareños la presencia de niños abandonados en la calle y luego institucionalizados, el informe se limita a indicar que en 1994 el INABIF recibió a casi 7,500 niños y que existirían alrededor de 2,000 niños de la calle en todo el país, de los cuales una tercera parte se concentra en Lima. Las cifras reportadas por las Defensorías de los Niños y Adolescentes sobre expedientes atendidos en Lima Metropolitana durante 1994 (668) y el Ministerio de Salud acerca del Síndrome del Niño Maltratado en todo el país (249) en ese mismo año, son, como se reconoce, "la punta del hílo de una madeja cuyo tamaño es una incógnita». El estudio de PONCE (11), realizado en 1,100 escolares de ambos sexos, de 9 a 14 años, representativos de la población escolar de Lima y Callao, arrojó, en todo caso, un 52% de niños que declaraban ser víctimas de maltrato físico. B) INDICES DE DESARROLLO DE LA NIÑEZ NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS (NBI): (IDN) Y DE

En base a la variable Condiciones de la Vivienda y de los Hogares se ha construido un índice, NBI, que toma en cuenta las características físicas de las

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viviendas, la situación de hacinamiento, la disponibilidad de servicios higiénicos, la asistencia de los niños a la escuela, el nivel educativo del jefe del hogar y el número de personas dependientes en el hogar. De acuerdo al censo de 1993, e157% de los peruanos tiene sus necesidades básicas insatisfechas, de los cuales e148% vive en el área rural. Las desigualdades dentro del país se reflejan en la fluctuación de los índices de NBI de Trujillo (31%) a Cotabambas (99%). La segunda variable se refiere a Alimentación. En base a los datos del I Censo Nacional de Talla en Escolares de Primer Grado de 1993, se concluye que el 48% sufre desnutrición crónica, siendo ésta mayor en el área rural, en que alcanza a164% de los niños. La fluctuación nacional va de un 11% en Ilo a un 88% en Atalaya. La tercera variable del IDN explora la Educación. Se utiliza como indicador el número de años de escolaridad alcanzados a los 10 años. El promedio nacional es de 3.7 años (el ideal sería 4.5, si todos los niños de 6 años se matricularan y no tuvieran repitencia). En el área urbana el indicador llega a 4.1 y en la rural cae a 3.3. La fluctuación va de 2.0 en Pachitea a 4.3 en Ilo. La cuarta variable es la Mortalidad, medida por la sobrevivencia de los niños menores de un año de acuerdo al censo de 1993, El promedio nacional es de 58 por mil nacidos vivos y fluctúa desde 23 por mil en Callao hasta 137 por mil en Canas. La quinta variable es la Recreación, utilizándose como indicador la posesión de televisor en el hogar. De acuerdo al censo de 1993, e149% de los niños peruanos lo poseen. En el área rural este porcentaje llega a171 % y en la rural baja al 11%. La variación nacional va de un 86% en Callao a un 2% en Vilcashuamán. La sexta y última variable del IDN es el Trabajo infantil, pero de la lectura del informe se infiere que la base de datos utilizada es sumamente imprecisa. Para corregir esta deficiencia, se transcribe la tabla obtenida por el GIN (Grupo de Iniciativa Nacional por los Derechos del Niño), en base a los Censos Nacionales de 1993 (5) (Ver tabla 1). En todo caso y a modo de resumen, se reproduce el cuadro comparativo de las provincias con mayor (Callao) y menor (Cotabambas) desarrollo de la niñez que aparece en el informe del INEI/UNICEF ya citado, en su página 33 (Ver tabla 2).

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TABLA 1 Tasa de atraso escolar en primaria y secundaria por condicion laboral según tamaño del conglomerado (porcentajes) Tamaño del Conglomerado Total Lima Metropolitana de 500,000 a 999,999 de 250,000 a 499,999 de 100,000 a 249,999 de 50,000 a 99,999 de 10,000 a 49,999 de 2,000 a 9,999 Memos de 2,000 Tasa de atraso escolar de 6 a 14 años de 12 a 19 años PEA* 60.79 42.48 51.83 61.73 51.52 46.67 56.33 57.12 68.40 NO PEA 38.96 23.72 25.20 28.61 28,23 26.63 32.01 36.73 54.64 PEA 71.12 74.60 71.64 70.67 67.14 62.70 67.16 64.53 72.25 NO PEA 40.85 34.73 34.30 36.08 36.17 33.84 38,99 42.55 57.93

*PEA= Población Económicamente Activa. Fuente: GIN, 1995

TABLA 2 Provincias de mayor y de menor desarrollo de la niñez en el Perú -1993 Factores NBI (%) Niños que trabajan (% 6-9 años) Escolaridad a los 10 años Desnutrición crónica (% 6-9 años) Mortalidad Infantil (por mil R.N.) Tienen Televisor (%) IDN (%) Fuente: INEI, 1995 Callao 33.0 2.0 4.1 20.0 23.0 86.0 91.0 Cotabambas 99.0 7.0 2,7 78.0 119.0 3.0 38.0

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2. Datos de la División de la Policía del Niño y el Adolescente TABLA 3 A) niños y adolescentes atendidos en los centros preventivos de Lima-Callao por mes, durante enero julio 1996 Periodo Fd Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Total 2 23 ---2 1 28 Maltrato 6 11 11 13 13 5 11 70 Abandono 127 74 105 75 80 80 73 614 Fuga Ext. 8 2 2 1 1 3 5 22 100 88 64 76 65 61 87 541 Viol, 1 2 2 1 1 2 9 Otros 104 115 118 135 120 129 134 855

Leyenda: Fd= Farmacodependientes; Ext.= Extraviados; VioL.= Violados Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996. TABLA 4 B) Niños y adolescentes infractores captados en los centros preventivos de Lima- Callao, por mes, enero -julio 1996 Periodo Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Total Terror. -----1 -1* Homicidio T.I.D. ----2 --2 2 25 5 2 1 -2 37 Patrimonio 55 42 48 74 45 63 44 371 Lesiones 7 7 3 1 2 1 2 23 Otros -12 6 5 3 6 35 68

Leyenda: Terror. = Terrorismo; T.I.D.= Tráfico Ilícito de Drogas * Se trataba de un adolescente varón del grupo etario de 12 a 17 años. Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996.

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Tabla 5 C) niños y adolescentes atendidos y captados en los centros preventivos de Lima-Callao, por edad y sexo, enero- julio 1996 Infractores en circunstancias especialmente difíciles T.I.D. 37 3 34 20 1 19 17 2 15 40 1 11 6 40 1 11 6 41 6 14 21 11 320 1 21 3 54 10 12 7 15 7 53 158 186 217 62 57 98 331 22 57 22 29 397 14 4 10 8 1 7 11 360 1 22 3 65 10 18 13 29 28 115 215 284 5 17 371 23 68 28 70 614 22 541 149 272 120 315 109 157 49 226 40 115 71 Patri. Les. Otros F.D. Malt. Aband. Fuga Extra. Viol. 9 1 8 16 1 8 8 Otros 855 65 203 587 34 29 162 443 221 36 41 144

Edad/sexo

Total

Terror.

Homicid.

Total

2,641

1

2

00-05 años 06-11 años 12-17 años

343 752 1,546

1

2

Hombres

1,845

1

2

00-05 años 06-11 años 12-17 años

199 522 1,124

1

2

Mujeres

796

-

-

00-05 años 06-12 años 12-17 años

144 230 422

-

-

Leyenda: Terror.= Terrorismo; Homicid.= Homicidio; T.I.D.= Tráfico Ilícito de Drogas; Patri.= Contra el Patrimonio; Les.= Lesiones; F.D.= Farmacodependencia; Malt.= Maltratos; Aband. = Presunción de Abandono; Fuga - Fuga del Hogar; Ext.= Extraviados; Viol.= Violados. Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996

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DESCRIPCIÓN SINDRÓMICA Más allá de las formulaciones «ambientalistas» de los problemas que plantea la psicopatología del desarrollo, en tanto esquematizadas por Padilla (1989) en la figura 2, es conveniente recordar que los ámbitos de la psiquiatría comunitaria y la etnopsiquiatría están a menudo plagados por enfoques etnocéntricos que relegan las llamadas peculiaridades patoplásticas culturales a la categoría de lo marginal, como lo hace -por ejemplo-, el DSM IV; o tratan estos asuntos con la complacencia paternal de quien tolera estilos de pensamiento precategorial o comportamientos naive. Una explicación antropológica del comportamiento centrada en lo «personal» (en la medida que ésto sea posible independientemente de lo «social») podría ser la que propone WORTHMAN (15) tratando de integrar lo biológico con lo psicosocial a partir de la noción de esquemata, entendida como principio organizador e interpretativo de la experiencia Como señala el A„ es pertinente aclarar dos extremos que no aparecen en el modelo propuesto. El primero es que, siendo de carácter sincrónico, tiene un sustrato diacrónico (histórico -desarrollista), en el cual la plasticidad estructural y funcional ha interactuado con el contexto, afectos previos y conductas que contribuyen a configurar la función actualizada (fenotipo). Coincide en este punto con Bandura (1989) al afirmar que el aprendizaje forma parte de los lazos que se establecen entre todos los componentes del modelo. En la figura 4 se muestra en forma esquemática el modelo de aprendizaje social de Bandura. El segundo es que este es un modelo interno, en el que se ha omitido explicitar los efectos del ambiente y los condicionamientos sociales, tales como los enunciados por Azjen y Fishbein (1979) en torno a las creencias y actitudes que determinan la conducta (ver figura 2 del acápite sobre el consumo y comercialización de sustancias adictivas). Tanto el consumo de sustancias adictivas como los trastornos de conducta, o trastornos disóciales y del comportamiento de la décima clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), figuran entre las entidades clínicas terminales de las trayectorias de enfermedad que recorren los niños y adolescentes expuestos a los factores de riesgo sumarizados en el acápite relativo a datos epidemiológicos. Dentro de ellos, interesa resaltar la diferenciación entre los que son considerados en circunstancias especialmente difíciles y quienes incurren en conductas infractoras de la ley. El análisis de esas cifras lleva a la conclusión que el problema del consumo de sustancias adictivas (identificado por la policía como «adictos a sustancias tóxicas», sin diferenciarlos de consumidores experimentales u ocasionales) es mínimo, si se le compara con

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una forma de maltrato quizá menos truculenta que la agresión física, cual es el abandono que, sumado al número de niños y adolescentes «extraviadas», da cuenta de más de mil casos en el lapso de seis meses y sólo en el ámbito de Lima-Callao. El cálculo del INEI de casos de «niños de la calle» para todo un año llega a dos mil en todo el país (un tercio de esta cifra para Lima), lo que hace suponer que son muy pocos los niños abandonados o «extraviados» que permanecen en las calles; o que las agencias gubernamentales y no-gubernamentales realizan una eficaz labor de captación de estos casos, lo que parece improbable a la luz de los insuficientes datos del INABIF, por señalar un ejemplo. La ONG que más niños y adolescentes abandonados acoge en Lima, el Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA), registra una población más o menos constante de 90 niños y adolescentes (lo que supone un equilibrio en la tasa de ingresos/ egresos anual). En relación a los infractores, la gran mayoría de ellos incurre en delitos contra el patrimonio (robo, Iaburo), conducta que junto con la mendicidad es la que identifica el estereotipo del pirañita citadino. El que un niño en circunstancias especialmente difíciles pueda estar sujeto a presiones de su hogar (promiscuidad, violencia familiar/ maltrato) que lo obliguen a trabajar o escapar de su casa e iniciar así una trayectoria, que derive en carrera adictiva o trasgresión de la ley, está sujeto a variables de orden macro y mesosistémico, así como a factores dependientes del setting en el que se desenvuelve, su esquemata y los atributos temperamentales y actitudinales del propio niño. Desde una perspectiva clínica, KRUGER (1996) propone una diferenciación necesaria en el abordaje asistencial de los niños de la calle, cuando -tomando como ejes referenciales los establecidos por el DSM IV en los correspondientes a entidad clínica psicopatológica (Eje I), personalidad (Eje II) y afección somática (Eje III)- establece que la psicopatología de estos niños puede ser muy diversa, si se toman en cuenta los condicionantes sociales, familiares e individuales aludidos y tres factores que guardan estrecha relación con los ejes diagnósticos señalados y los factores de riesgo ya reseñados: Aprendizaje social en el grupo de pertenencia => Trastorno Mental Tiempo de permanencia en la calle = Personalidad* Noxa física/nivel nutricional = Enfermedad somática

*

Entendida como comportamiento prevalente del niño y no como rasgos inmutables, lo que no es aplicable siquiera a los adultos

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De acuerdo a la figura, el aprendizaje de ESQUEMATA para la organización e interpretación de la experiencia ocurre no solamente a través de la internacionalización, sino también por la implantación de nexos entre los estados fisiológicos y la mencionada esquemata.

Los estados financieros alteran el umbral para determinados estados cognitivos, afectivos y las conductas resaltantes. Además, los estados fisiológicos pueden desencadenar o evocar esquemata que, a su vez, entraña influencias cognitivas, afectivas y conductuales en el individuo

Tomado de Worthman, 1992

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Como se puede apreciar, resulta muy difícil hacer una diferenciación y descripción precisas de posibles entidades clínicas o trastornos comportamentales identificables en las condiciones de vida del subdesarrollo. El ejemplo de lo ocurrido con el Síndrome de Desadaptación del Migrante es un ejemplo palmario. Descrito en el Perú por SEGUIN (12) como la expresión somática (generalmente a nivel del tracto digestivo) de un malestar psíquico (ansiedad/depresión) consecuente al traslado, adquirió prontamente dimensión paradigmática. Posteriores estudios clínicos en países subdesarrollados dan cuenta de manifestaciones somáticas de perturbaciones psíquicas de diverso orden que anteceden a la condición de migrante (como ha sido estudiado en los estados de pánico del «ataque de nervios» de los portorriqueños); o de situaciones en que la noxa física (hambre) es la causante de una alteración mental (como en el caso del delírio de fome del nordeste brasileño). Por su parte, los estudios antropológicos insisten en puntualizar que los mayores conflictos que debe superar el migrante, más acá del prejuicio racial, las dificultades comunicacionales y una discriminación pigmentaria socialmente condicionada, estriba en que la cantidad y el ordenamiento de la información que un individuo debe conocer para ser competente puede afectar de manera diferenciada la memoria, la capacidad para procesar datos y una adecuada orientación, así como tener consecuencias como confusión, desorientación e incompetencia producidas por un determinado grado de déficit a nivel orgánico cerebral o de una sobrecarga cognitiva emocionalmente condicionada. El esquema de la figura 5 producido por Worthman (1992) ayuda a la comprensión de este planteamiento. La noción de competencia cultural, íntimamente relacionada con el proceso de aculturación del migrante, se sustenta en el determinismo recíproco, por el que CUADRO 2 Marco de referencia de sofisticacion cultural Dimensiones Cognitiva Afectiva Habilidades Condiciones generales Culturalmente incompetente Ingenuo Apático Incapaz Destructivo Culturalmente sensitivo Atento Empático Carente de algunas hab. Neutral Culturalmente competente Espabilado Comprometido con el cambio Altamente capacitado Constructivo

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se establece que la interacción constante entre las características endógenas y la conducta de un individuo está condicionada por un aprendizaje, el que es determinado por el contexto social; lo que a su vez da lugar a una gradiente de sofisticación cultural, que toma en cuenta dimensiones cognitivas, afectivas y de habilidades que conducen a diferentes grados de competencia cultural, como se aprecia en el cuadro 2 Es importante resaltar que esta matriz es igualmente útil para enmarcar las posibilidades adaptativas del migrante, cuanto a las del operador de salud que interviene en un contexto cultural diferente al de su origen o formación. En conclusión y en torno a las cualidades endógenas o atributos temperamentales aludidos en el caso de los lactantes, es igualmente importante subrayar que la resiliencia (entendida como la capacidad de adaptación y superación del individuo), será determinante en el manejo que cada niño haga del estrés y de las circunstancias ambientales representadas en los factores de riesgo para su desarrollo; y que la interacción con su entorno podrá marcar la inflexión más o menos desviada o patológica de su comportamiento, así como sus posibilidades de recuperación. La manera en que la competencia cultural del operador de salud y los modelos de intervención pueden determinar el curso de una enfermedad, es otro aspecto de este trabajo, el orientado al deslinde de la variable étnica, que bien puede ilustrarse con el abordaje de una entidad clínica característica de los niños, aunque no privativa de un estrato social o una cultura peruana, como es el mal de ojo. El escepticismo del médico de formación occidental para aceptar que la variada sintomatología del cuadro (que incluye signos tales como fiebre, diarreas y vómitos), pueda tener relación con la interacción negativa entre la diada madre-niño con un(a) tercero(a) que ojea al niño y lo sume en el llanto y la desesperación, es el resultado de un encuentro terapéutico viciado por las premisas personales o profesionales del operador de salud (médico/enfermera/promotor), de acuerdo a lo graficado en la figura 3, y que en este caso se ciñe al enfoque categorial de un problema que sería mejor comprendido (en términos de competencia cognitiva y afectiva), en el plano de lo mágico-religioso o sincrético, como lo prescribe DE KEIJZER (1). No es de extrañar entonces que el curandero, recurriendo a rituales como «pasar el huevo» o «rezar» al niño, sea más efectivo terapéuticamente que el operador de salud «occidental»: se inserta en el sistema de creencias de la madre y maneja adecuadamente las expectativas que despierta. Si se lo quiere encuadrar en parámetros categoriales, asume el rol de salvador que la madre le confiere en virtud de una victimización, en que el perseguidor, real o imaginario, no puede ser alcanzado por un fármaco o una explicación.

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ALGUNOS LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLOGICOS DE CAMPO EN LIMA- CALLAO Se tomaron en cuenta los datos que pudieran aportar siete Centros de Salud ubicados en el Cono Norte de Lima, por pertenecer a un Programa de Salud Mental Comunitaria con quince años de implantación en la zona; y los que fue posible recoger en tres Delegaciones Policiales (dos de Lima y una del Callao) durante 1996. Para el caso específico del abuso sexual, se mencionan los datos de YAÑEZ (16), también publicados en 1996. Los CCSS del Club de Leones, México y Perú IV Zona pertenecen al distrito de San Martín de Porras, mientras que los CCSS Ermitaño Bajo, Tahuantinsuyo Bajo, Tahuantinsuyo Alto y Tupac Amaru se encuentran en el distrito de Independencia. Todos ubicados en la cercanía de asentamientos humanos pobres o en zonas de clase media-baja o baja. Sus estadísticas están procesadas en base a los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales de enfermedad y recogen las quejas que se ajustan a la nosografia clínica psiquiátrica, por lo que no es posible correlacionarlas con los factores de riesgo ya enunciados ni con los hallazgos de operadores de campo más cercanos a la calle como son los policías, como se verá enseguida. Ello no obstante, es rescatable consignar que las entidades clínicas que más se identifican con los problemas de los niños son los relativos a fracaso escolar y depresión, en una proporción que da cuenta de más de la mitad del total de consultas. En las Delegaciones Policiales de San Martín de Porras y Jesús María (ubicadas en distritos popular y medio, respectivamente), se consignan como principales problemas de los niños y adolescentes: San Martín de Porras: - La formación de pandillas en zonas como las inmediaciones del Colegio José Granda,en la Avenida Perú, inmediaciones de las cuadras 7, 8 y 9 del Jirón Rafael Cáceres (puente entre Zarumilla y Guillermo Dansey con los AAHH El Planeta y Dos de Mayo), inmediaciones de las cuadras 3,4 y 5 de Alberto Oberol (por la fábrica de aceite) y en general, en las riberas del río Rímac. - La organización de niños trabajadores informales (vendedores de caramelos, lustarbotas, canillitas y limpiacarros), Jesús María: - Consumo de alcohol y otras drogas. - Infracción de la ley penal. - Presencia de menores en juegos de azar (pin-ball, billar, máquinas de juego), - Disturbios callejeros protagonizados por escolares.

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En el Callao se pudo recoger la descripción naturalista que a continuación se consigna: «La muestra de niños y adolescentes fue tomada del Colegio Comunal «Juanito Bosco». La zona de influencia del Colegio es la comunidad "Sarita Colomia», zona marginal del Callao, El Colegio está situado en la Mz. B Lote 23, I Sector. Las situaciones de riesgo son. Agresión.- Encontramos que en la población de Sarita Colonia e1100% de los niños manifiesta ser maltratados física y verbalmente por sus padres y bajó condiciones realmente crueles, en donde manífiestan ser golpeados con «piedras», «palos», etc...» «... existe en esta población una serie de carencias: falta de trabajo, problemas económicos, problemas conyugales, madres abandonadas, que generan sentimientos de frustración en los adultos y por lo tanto desfogan maltratando a la parte más vulnerable de la familia: el niño. Esto también se refleja en el menor, en ]a manera que tienen al relacionarse con sus compañeros.- si alguien coge un borrador o lápiz de un compañero, el otro reacciona jalándole el cabello, mordiéndolo o se lían a golpes, delante del profesor o el adulto que se encuentra cerca». «Abandono.- Casi un 90% de los niños que habitan en esta zona provienen de hogares en donde no existe una estructura familiar «ideal», es decir, con un padre, madre e hijos. La mayoría son hijos de «madres solteras» quienes tienen que salir a trabajar para mantenerla casa. El trabajó que realizan generalmente es en fábricas conserveras, en las chacras o vendiendo como ambulantes en el mercado de la comunidad, lo cual hace difícil que lleven a sus hijos, por lo que optan por dejarlos en el colegio desde los 2-3 años en que son aceptados en la educación inicial. Aquí, en el colegio, «algunas veces» toman desayuno en el comedor infantil, ala mayoría de las veces» no toman desayuno. E1100% de los niños almuerzan en el comedor y en la noche «generalmente» no ingieren alimentos, lo que ha generado un alto índice de desnutrición infantil, esto aunado a un abandono en e! aspecto moral y psicológico del niño que cuando sale del colegio prácticamente "vive en la calle» ha generado la afuencia de éstos al área denominada «El Fango», lugar donde se reunen para ser adiestrados por otros niños para robar, agredir, vender droga, etc. » «La Drogadicción. - Esta es una zona donde se comercializa y consume gran cantidad de droga, encontrándose familias enteras que se dedican a esta actividad, utilizando a los niños como «correos» para la venta de droga. Los niños son iniciados desde los 8-9 años en ésta, siendo expuestos a una serie de situaciones de riesgo y poniendo en peligro su integridad fisicau. «Elementos comunes más importantes. - La frustración e insatisfacción para manejar situaciones departe de los adultos, generan una serie de conductas

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que atentan contra el desarrollo adecuado del niño de esta zona, que se ve desprotegido ante la agresión y el abandono en el que se encuentra, lo cual ha generado que busque conductas alternativas para protegerse de un medio que le es totalmente adverso y hostil». Aun cuando el abuso sexual es un tema de difícil elucidación a partir de registros institucionales, interesa mencionar los que, en períodos distintos, pudo recoger la ONG Manuela Ramos en tres áreas geográficas de Lima: TABLA 6 Tipo de Delito Período Zona Violación Contra el Pudor 01-92/06-93 Cercado 04-93/08-93 San Juan de Miraflores 04-93/08-93 Villa El Salvador Fuente: YAÑEZ (1996) Elaboración del autor. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1 ° Los factores de riesgo y protección de la salud mental de los niños de sectores populares deben ser abordados desde perspectivas que salgan del modelo médico de enfermedad, para poder abarcar las variables sociales y culturales inmersas. 2° No se deben confundir factores asociados con factores de riesgo, ni hacer atribuciones de causalidad por la simple asociación de dos fenómenos sincrónicos o diacrónicos. 3° Los criterios diagnósticos en uso por la nosografía oficial (ver acápite sobre diagnóstico) no son válidos para la psicopatología del subdesarrollo. 4° La capacitación y sensibilización de la Policía Nacional (especialmente la División de Niños y Adolescentes- DIVIPOLNA) es fundamental para el adecuado manejo de los problemas que confrontan los así llamados menores en circunstancias especialmente difíciles. 5° Se deben realizar investigaciones de campo que sigan la corriente de la investigación acción participativa, para involucrar a la comunidad en tareas preventivo-promocionales. 45(92%) 15(68%) 25(89%) 03(6%) 05(23%) 02(7%) 01 (2%) 02(9%) 01(4%) Seducción

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6° Se deben reformular los planes operativos de la mayor parte de las organizacione dedicadas a la atención de los problemas de salud mental de los niños de sectores populares, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. DE KEIJZER, B, Educación Popular, Medicina Tradicional, Cultura Popular, en: Medicina Tradicional 500 años después. Historia y Consecuencias actuales (eds. C. Roersch; J.M. Tavares de Andrade y E. Menéndez) 123141, Santo Domingo, Instituto de Medicina Dominicana, 1993. 2. DE LA CADENA, M. Las mujeres son más indias. Etnicidad y género en una comunidad del Cusco, Revista Andina IX (1):7- 49, 1991. 3. FAIRCHILD, H. E (Ed.) Diccionario de Sociología, México, Fondo de Cultura Económica, Segunda Edición, 1960. 4. FRANCO, R. Y OCHOA, S. Wawas y Wawitas. El desarrollo infantil en Cusco, Cusco, Asociación Pukllasunchis, 1995. 5. Grupo de Iniciativa Nacional. III Informe. Situación de la Niñez y la Adolescencia en el Perú (1995), Lima, GIN, 1995. 6. KALINSKY, B. Y ARRUE, W ¿La Investigación Participativa en Acción? (I), Prevención, Salud y Sociedad 1: 42-51, 1988. 7, KUMABE, K., NISHIDA, CH. 7 HEPWORTH, D. Bridging Ethnocultural Diversity in Scocial Work and Health, Honolulu, University of Hawaii School of Social Work, 1985. 8. LEWIS, 0. La Cultura de la Pobreza, Barcelona, Cuadernos Anagrama, 1972. 9. MAX NEEF, M. La economía descalza, Estocolmo, Nordon Eds,, 1986. 10. OCHOA TORRES, C. Desarrollo Normal versus Desarrollo Interferido, tema de la Primera Plenaria del Tercer Congreso Nacional de Psiquiatría y Salud Mental del Niño y del Adolescente, Lima, 26-28 de Junio de 1996. 11. PONCE, S. Estudio Epidemiológico sobre Maltrato Infantil en población escolarizada de Lima Metropolitana y Callao, Lima, CEDRO, 1995. 12. SEGUIN, C. A. Migration and Psychosomatic Desadaptation, Psychosomatic Medicine, 18:5, 1956. 13. SELDON, A. Y PENNANCE, F. G. Diccionario de Economía, Barcelona, Oikos Tau, S. A., 1967. 14. UNICEF/INEI. Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú, 1995, Lima, UNICEF/INEI,1995. 15, WORTHMAN, C. Cupid and Psyche: investigative syncretism in biological and psychosocial anthropology, en: New directions in psychological anthropology (Edited by T. Schwartz, G. M. White y G. A. Lutz), 150-178, Cambridge, Cambridge University Press, 1992. 16. YAÑEZ, G. Las Huellas de la impunidad.. Abuso sexual contra niños, niñas y adolescentes, Lima, Manuela Ramos, 1996.

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El enfoque transcultural
Jorge Castro Morales

MARCO CONCEPTUAL Se ha señalado ya la coexistencia de tres modelos epistemológicos frente a la enfermedad (ver acápite sobre «Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil»), de acuerdo a la impronta del pensamiento categorial (medicina occidental, científica o «moderna»), de concepciones mágico-religiosas -precategoriales para el pensamiento occidental- (medicina folclórica, «tradicional»), o de estilos de pensamiento que se nutren, sincréticamente, de ambas corrientes (medicina popular). Es interesante rescatar que esta coexistencia no es privativa del Perú contemporáneo, sino que tiene raíces que pueden ser detectadas desde los orígenes de la llamada medicina moderna. Describiendo el ejercicio de la medicina en Grecia, LAIN ENTRALGO (18) distingue una medicina fisiológica de una creencia]. Explicando la primera, refiere: «Hipócrates y los suyos han sabido llevar a plena vigencia el fecundo pensamiento inicial de Alcmeón de Crotona: la enfermedad parece ser siempre y sólo una desarmonía en la conmesuración de la physis; y e! tratamiento, el régimen físico (diaítia), capaz de restaurar el buen orden que la causa morbi alteró. De ahí que e] médico deba ser, antes que cualquier otra cosa, phvsiologo , hombre capaz de hablar rectamente de physis». Con relación a la segunda, señala: "... junto a la medicina oficial o hipocrática, visiblemente fundada en la ciencia de phyhsis, en Grecia otra, suburbana respecto de aquélla, de orientación nada «fisiológica» y más o menos fiel a las concepciones y , prácticas arcaicas: el origen divino de la enfermedad, sueño en el templo, ritos catárticos de intención lustral». (Subrayado nuestro). Más adelante, puntualiza que la medicina fisiológica o técnica «era en Atenas la medicina aristocrática a que recurrían las gentes ricas e ilustradas», pero que, motivada por las limitaciones de la medicina fisiológica, la perduración de sus

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creencias religiosas arcaicas y «acaso también» por razones económicas y sociales «una buena parte del pueblo heleno siguió buscando ayuda para sus dolencias en la medicina creencial». La estratificación social de los abordajes médicos de la enfermedad en la Grecia antígua queda sancionada por Platón (Leyes, República), quien diferenciaba una atención para-médica para los esclavos, otra individualizada y pedagógica para los aristócratas y una tercera socializada, para los ciudadanos medios. La subsistencia de estas formas creencialesde medicina en la época contemporánea, pese a su represión más o menos encubierta, ha obligado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a aceptar su existencia, bajo la definición de medicina tradicional, como: "la suma de todos los conocimientos teóricos y prácticos, explicables o no, utilizados para el diagnóstico, prevención y supresión de trastornos físicos, mentales y sociales, basados exclusivamente sobre la experiencia y la observación y transmitidos verbalmente o por escrito de una generación a otra» SEGUIN (31) considera esta definición excesivamente abarcativa, ya que incluye lo que él denomina etnomedicina (restringida a lo que llama las culturas primitivas y que en el cuadro que reproducimos enseguida identifica como etnopsiquiatría) y una categoría a la que califica indistintamente como medicina o psiquiatría folclórica, que diferencia de la popular, (a la que se refiere peyorativamente como "la recomendación de la abuelita» o tipifica como los atributos del curioso, en el cuadro que sigue) y que, en esencia, estaría configurada por el sistema de creencias y actitudes sincréticas que hemos preferido calificar como popular. Estas creencias se cristalizan en el curandero, que bien puede «rezar» y pasar el huevo a un niño ojeado (siendo el rezo en sí una combinación de elementos prestados del cristianismo con rituales paganos), como prescribir diazepán para la madre. Respetando las denominaciones señaladas originalmente por el autor y teniendo en mente las correcciones conceptuales que anteceden, se expone a continuación el cuadro 1, en que se esquematizan diversos abordajes relacionados con la práctica psiquiátrica. Fluye de este cuadro que, de acuerdo a los criterios de SEGUIN (32), la etnopsiquiatría debiera ocuparse exclusivamente de las enfermedades que cura el chamán (con diversas jerarquías entre las tribus amazónicas o complejas categorías en el mundo andino, como se aprecia en la figura 1), mientras que la psiquiatría folclórica y la popular estarían más cercanas a los parámetros de la OMS para la medicina tradicional.

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CUADRO 1 Medicine-man Su propia cultura En culturas occidentalizadas Curandero Charlatan Curioso En todas las culturas No tiene estatus ofi cial. Es tolerado Ninguna

Psiquiatra

1. Se desenvuelve en Su propia cultura

2. Posición social

3. Posición Legal

4. Bases Teóricas

No tiene estatus oficial. Es condenado por la sociedad establecida Es perseguido por las leyes Ninguna, o mezcla de insensateces

5. Posición Etica Adaptadas a las creencias de su cultura y sociedad

En culturas occidentalizadas, alejadas de la cultura popular original Tiene estatus oficial. Tiene estatus oficial des- No tiene estatus oficial. Forma parte de la so- tacado. Forma parte de la Es condenado por la ciedad establecida sociedad establecida sociedad establecida Obedece las leyes Contribuye a su creaEs perseguido por las ción y cumplimiento leyes Los conocimientos Teología, Filosofía e Saber popular, creencientíficos de su época Historia de la sociedad cias transmitidas por el en la que vive folclore, opuestas a las de la cultura en que vive Es sincero Es sincero. Participa de Es sincero. Desempeña buena fe en lo que hace de buena fe su oficio

No es sincero. No cree Es sincero en lo que dice ni en lo que hace Prácticas transmitidas de generación. De ayuda mutua Marginado Charlatanismo Integrado Psiquiatría popular

6. Prácticas

Aprobadas por la «ciencia oficial»

7. Motivos

Heterogénea, mezcla de prácticas sin base cierta De lucro personal

8. Ubicación social 9. Representa

Científicos, Vocacionales prácticos Integrado Psiquiatría académica

Religiosos, sociales y vocacionales Integrado Etnopsiquiatría

Adaptadas a las creen cias populares; despreciadas por la sociedad en la que actúa Vocacionales y humanitarios Marginado Psiquiatría folclórica

Tomado de SEGUIN (1995)

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Debe, sin embargo, señalarse que las funciones del curandero y el curioso muchas veces se superponen en la práctica asistencial de los sectores populares y que el estatus del curandero, si bien mantiene una connotación peyorativa en el discurso oficial, es ahora plenamente aceptado (al igual que los adivinos, cartománticos, quirománticos y otras especies gruesamente ubicables en el rubro de la charlatanería) en la informalidad que caracteriza a la sociedad peruana al final del segundo milenio. De lo dicho se colige que, cuando menos en la actualidad, el curandero no es perseguido por las leyes, tampoco es marginado y -lo que es más importante-, recurre a modelos curativos que recogen la tradición de las creencias folk, pero que procuran no colisionar con los sistemas de intercambio vigentes en sus lugares de asentamiento (zonas urbano-marginadas, preferentemente). Todo ello facilita que el curandero actual pueda realizar el doble rol de curador de la enfermedad, cualquiera sea la explicación causal de la misma, y cuidador, en tanto que comprende el padecimiento, que es la reacción personal, interpersonal y cultural ante la enfermedad. Tal como estableciera DEVEREAUX (9), uno de los problemas básicos de la etnopsiquiatría es que: « ...las psicopatologías de un grupo sean amodelos patológicos» que reflejen, de un lado, la organización psicológica «normal» de la gente en un determinado grupo, pero -de otro lado- tiendan a moldear una gran variedad de otros comportamientos, dentro de patrones culturalmente familiares, en base a los «modelos pa tológicos» aludidos». Es por éso tan importante que el médico de formación occidental (o el operador de salud a cargo del caso), comprenda, como lo quiere LAIN ENTRALGO (19), que sus funciones se enmarcan en cuatro momentos del acto médico: a. b. c, d. El cognoscitivo, que lleva al diagnóstico. El operativo, que produce el tratamiento. El afectivo, que genera la amistad; y El ético- religioso «configurado en cada caso por los hábitos y las creencias vigentes en el mundo al que el médico y el enfermo pertenecen».

De no hacerlo así, los desencuentros graficados en la figura 3 del acápite acerca de la «Patología del subdesarrollo y la Etnopsiquiatría Infantil», harán que la «falacia categorial» denunciada por Kleinman (1985) a propósito del intento de etiquetar individuos de un grupo cultural determinado sobre la base de clasificaciones elaboradas por y para otro grupo cultural, se transforme en una larga cadena de despropósitos plagados de fracasos terapéuticos; pero, además, en una

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peligrosa arma, promovedora de discriminación, racismo y hostilidad entre diferentes grupos culturales. Desde el punto de vista antropológico, una premisa fundamental sobre la que debería girar cualquier enfoque transcultural de la atención de nuestros niños y adolescentes, es el reconocimiento de nuestra propia ignorancia. Esto permitiría hacer factible un postulado de MANRIQUE (21); «Como señala Marie-France Souffez (1984), si se reconoce una gran ignorancia respecto a las diferencias, entonces quizá se buscará llenar este vacío del saber. Reconocer que el otro es diferente en cuanto a raza y costumbres, pero también en lo que atañe a procesos mentales, es una marca de respeto y una afirmación de igualdad en la diferencia. No ser como uno ya no es un signo de inferioridad, pero el hecho de ser una realidad psicológica da igual valor». El asunto se complica cuando, desde la perspectiva de la racionalidad occidental, se plantean ciertas premisas ineludibles para acceder a la modernidad, como lo hace INKELES (15), en tanto señala la existencia de personalidades carenciales en las culturas no occidentales, para explicar el porqué de su subdesarrollo. Dice este autor que la «falta de orientación hacia el futuro y de (..) direccionalidad interna» serían algunas de las características que impiden, a las personas que viven dentro de esas culturas, alcanzar la modernidad. En torno a un tema que será motivo de extensa transcripción de un trabajo del propio MANRIQUE (22), MILLER y HOOGSTRA (24) sostienen que; «Ciertas clases de pensamiento, esto es, de conceptos científicos, se desarrollan únicamente en culturas en las que los niños encuentran un discurso especializado asociado a una escolaridad formal». Obviamente, se parte del supuesto que la única forma de pensamiento racional es la de origen helénico, sin considerar, como quiere VERNANT (34), «que el pensamiento racional occidental (heredero de la antigua Grecia) es un tipo de pensamiento racional y no el pensamiento racional en sí» Es en esta perspectiva que se inscribe la propuesta de LIRA (20), al diferenciar tres funciones en el curador tradicional andino: « Como Watukk averigua por medíos interpretativos el origen y proceso del mal. Rastrea el estado general somático, psíquico y patológico del paciente. Se preocupa por determinar el diagnóstico más preciso.

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- Como Hanpikk aplica la materia médica propia del caso. Trata con hierbas, sales, rituales. - Como Pakko se dirige al alma. La pone en sincronía con el mundo del bien y la salud ( ..) hace primar la acción anímica sobre la somática, cuando así es menester», CHIAPPE (7) sitúa al curandero en el contexto social y cultural en que ejerce sus prácticas y señala: «La práctica curanderil puede ser considerada como una «Institución Secundaria», cuya estructura, forma y finalidades responden a un marco de necesidades determinado por las características de la colectividad donde se desarrolla». Los múltiples métodos y recursos de la psiquiatría transcultural deben, pues, adecuarse a la volkgeist del grupo cultural en cuestión, como bien señalara Matayoshi (1996) en el primer capítulo de este libro; pero, como también sostiene este autor, no pueden reducirse a una aceptación acrítica y ahistórica de creencias, prácticas y rituales que, en algunos casos, pueden ser irrelevantes en términos terapéuticos; conducen a comportamientos que perturban el funcionamiento familiar, como se viera a propósito de la infidelidad conyugal en el acápite sobre «El niño, la familia y la comunidad andinos»; o impiden la adaptación de algunos niños a las exigencias de la escolaridad formal, como se verá al abordar el mito andino de la escuela. MARCO CONTEXTUAL Los estudios sobre psiquiatría social en el Perú tienen una larga tradición, que se remonta a las investigaciones realizadas en una zona tugurizada/lumpenizada de Lima (Mendocita) y un poblado semirrural cercano a esta capital (Pachacamac), realizados por CARAVEDO, ROTONDO y MARIATEGUI (2); el estudio epidemiológico hecho en Lince (distrito de clase media/media-baja de Lima) por MARIATEGUI, ALVA y DE LEON (23), donde aparece un porcentaje significativo de psicopatología infantil; los trabajos sobre migración de VALDIVIA PONCE (33), en los que asoman algunos apuntes de raigambre transcultural; hasta llegar a las investigaciones de carácter epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi» (17, 27, 28) en las dos últimas décadas. En todos ellos aparece un trasfondo de abismales diferencias económicas, sociales y culturales que están en la base de los procesos de migraciónurbanización violencia, que en su oportunidad han sido relevados por el autor, en un artículo dedicado a este último fenómeno (CASTRO, 3). La exploración de la sicopatología

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infantil, siquiera con un enfoque clínico convencional, salvo el caso del levantamiento epidemiológico de Lince mencionado, es prácticamente inexistente'. Desde una perspectiva ligada a la psicohistoria y lo antropológico, siguiendo un camino trazado por Seguín y Silva, que en 1968 cuajara en el Instituto de Psiquiatría Social de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima, el primigenio «Grupo del Obrero» (así llamado por haberse formado sus miembros en el Sevicio de Psiquiatría del entonces denominado Hospital Obrero de la Seguridad Social), desplegó interesantes indagaciones sobre el uso de hierbas/ plantas de efecto psicotrópico, como en el caso del Ayahuasca (Hernández y Lemlij, 1965) o del San Pedro (Chiappe, 1967), Estos escarceos iniciales han cristalizado un grupo multidisciplinario (SIDEA), que ha publicado a la fecha muy diversos trabajos, en los que sobresale el esfuerzo por una interpretación psicoanalítica de ancestrales mitos andinos. Sin embargo, la presencia de una problemática transcultural de la infancia no alcanza la dimensión que hubiésemos deseado ver plasmada en evidencia empírica. La categorización misma de la infancia ha dependido históricamente del acento ideológico que se haya puesto en el significado de la infancia en una sociedad o cultura determinada, tal como se viera en el acápite sobre la historia de las ideas acerca de la psique infantil, pudiendo distinguirse los enfoques siguientes: Presencia de la infancia como hecho natural, sin un reconocimiento de sus peculiaridades y necesidades (secuencialidad de las etapas del desarrollo, p. ej., lo que -de otro lado- es cuestionado por corrientes como la que representa IFEJANT (16) en el Perú). Reconocimiento específico de al infancia a escala familiar, pero ocultamiento social de su significado, asunto que recién cobra actualidad con la regulación del trabajo infantil, a consecuencia de la primera revolución industrial. Emergencia de la «Doctrina de la Situación Irregular», ante la masiva presencia de niños abandonados moral y materialmente, sobre todo en las ciudades, y que fue la que inspiró las políticas del Concejo Nacional de Menores en el Perú, con sus secuelas de represión e institucionalización. Aparición de la «Doctrina de la Protección Integular, traducida en la Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990) y el reconocimiento del niño y adolescente como «sujeto de derechos», tal como lo consagra el Código de los Niños y Adolescentes peruano (8).

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Como es de esperarse, en una sociedad con distintos niveles de desarrollo y de variopinta diversidad cultural, los paradigmas en uso son igualmente variados " La excepción es el estudio de TARAZONA, E. y PEREZ, A. Diagnóstico psiquiátrico en menores de 18 años en el INSM «HD-HN» 198294, Anales de Salud Mental 1995 (1-2): 65-67. (y variables). A nivel urbano,

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es prevalente la reproducción de los modelos represivos y cosméticos para enfrentar el problema del menor abandonado, modelos que caracterizaron el abordaje de la locura en la edad clásica, como lo estudiara FOUCAULT (11), con enfoques de atención de corte asistencialista e institucionalizante (intra y extramuralmente). Se puede afirmar que los programas de intervención en salud mental infantil con marco de referencia transcultural, se han centrado en enfoques mayoritariamente preventivo- promocionales, en tres niveles: A nivel macrosocial, abordando los problemas derivados de la violencia política, como lo han venido haciendo el Programa para la Salud Mental Infantil (PASMI) en diversas zonas del país y la Coordinadora de Derechos Humanos en Lima y los programas del INABIF. A nivel familiar, mediante el estudio de los métodos de crianza y castigo, de lo que dan cuenta, entre otros, los trabajos de NUÑEZ y LLERENA (25), ZULOAGA et al (37), PONCE (26) y FRANCO Y OCHOA (10); así como la lucha contra la violencia doméstica y el maltrato infantil, expresada en la investigación de la ONG Manuela Ramos sobre abuso sexual (36), o el vasto movimiento de Defensorías del Niño y del Adolescente a nivel municipal (DEMUNAS), auspiciado por Rädda Barnen del Perú. En el plano normativo de esta problemática, el Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud ha lanzado un ambicioso proyecto de Módulos de Atención del Maltrato Infantil en Salud (MAMIS), que será discutido en los capítulos VI y VIII. A nivel individual/grupal, partiendo de las experiencias de RODRIGUEZ RABANAL (29), CEDAPP (5, 6) y la Coordinadora de Derechos Humanos, con acento en la prevención secundaria de corte psicodinámico; o a través de programas de estimulación temprana, como los que realiza Pukllasunchis en el Cusco, el Programa de Salud Mental de la Región Inka en esa misma ciudad; o EPSMA (Equipo Psicosocial para el Menor Andino), en Ayacucho. EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE Por haber sido auspiciados inicialmente por el Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), en cuyo Sector Salud Mental me cupo trabajar durante dos años * , resulta ilustrativo narrar algunas de las circunstancias que rodearon a estos dos últimos proyectos en su implementación (4). Es pertinente señalar que el PSCTA, instalado en sus sedes de Lima y Cusco a fines de los '80, encontraba como referente teórico de la salud la no tan conocida
Ver el acápite dedicado a «Entre la coherencia y el eclecticismo» en el capítulo VIII del libro. N, del editor.
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definición de la OMS de 1984, que yendo más allá de la noción de bienestar físico, mental y social, declara que; «La salud es un recurso para la vida diaria (en el que) se subrayan, como concepto positivo, los recursos sociales y personales, además de las capacidades físicas». Elementos básicos para ella son la dotación económica (salario), la vivienda, la alimentación, pero también «información y destrezas vitales; un entorno que apoye, proporcionando oportunidades para elegir entre bienes, servicios e instalaciones y condiciones en el entorno total (físico, social y cultural) que incrementen la salud». Desde el punto de vista programático, el PSCTA, cuya cobertura geográfica comprendía los departamentos de Apurimac, Ayacucho, Cusco y Huancavelica, giraba en torno a la estrategia de la atención primaria en salud, conceptuada como: "... la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación ..." Por su parte, el Sector Salud Mental del programa tenía como finalidad; «Prevenir el surgimiento de los fenómenos de malestar mental y de adecuar las modalidades de intervención socio-sanitaria dirigidas a las personas en dificultad, a la cultura local, al nivel de desarrollo socio-económico y la exigencia de no marginar ni psiquiatrizar las condiciones de pobreza social» (subrayado del autor). Este mismo documento se planteaba como objetivos: «Valorar y sostener en las comunidades todas las iniciativas colectivas que refuerzan el sentido de la identidad cultural, los valores de tolerancia, del apoyo recíproco y de la integración de las personas en dificultad». Tomando en cuenta las circunstancias que vivía el país, sobre todo en Ayacucho, se puntualizaba la necesidad de estar atentos frente a las: «turbaciones psicológicas que la disgregación social y la situación de guerra provocan, sobretodo en la población infantil» (subrayado del autor).

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Consecuentemente, se adoptó como basamento teórico los postulados de la Psicología Comunitaria, que -en palabras de SANCHEZ VIDAL (30)- «... al ir más allá de la salud mental hacia metas -y campos de aplicación- más amplios de competencia, la reconstrucción social y el empowerment» entra en colisión con el modelo médico del trastorno mental. Este autor la define como: «el campo de estudio de la relación entre sistemas sociales principalmente comunidades- y comportamiento humano y de su aplicación interventiva a (en lo negativo) la resolución preferentemente preventiva- de los problemas psico-sociales y (en lo positivo) al desarrollo humano integral, desde la comprensión de los determinantes socio-ambientales de ambos y a través de la modificación racional e informada de esos sistemas sociales, de las relaciones psico-sociales en ellos establecidas y del desarrollo de (la) comunidad; todo ello desde la máxima movilización posible de los propios afectados como sujetos activamente participantes en los cambios, no como objetos pasivos de ellos». Para operativizar estos propósitos, establecía cuatro temas o dimensiones, cada uno de los cuales trae aparejados roles distintos (entre paréntesis); «1- Desarrollo y profundización vital de individuos y colectivos sociales (Roles: planificación, diseño y evaluación del desarrollo personal y social). 2- Conflicto y desviación social (Roles: consulta, negociación y conciliación). 3- Justicia distributiva y discriminación o descuido de grupos y colectivos (Roles: abogacía social, organización comunitaria y agencia de cambio social). 4- Sufrimiento y dolor (Roles: terapia, consejería y «curación»)». En el informe evaluativo y de sistematización de la experiencia que realizara en 1994, se llegó, entre otras, a las conclusiones siguientes: «- Existe un sesgo etnocéntrico paternalista y/o discriminador en muchas de las actividades programadas con criterio burocrático, que provocan frecuentemente rechazo a las propuestas de salud formal y que obvian la existencia de síndromes culturales y la psicopatología del subdesarrollo y la violencia. - Hay una carencia clamorosa de datos epidemiológicos de campo que dificulta el diagnóstico de la salud comunitaria en al zona de la micro ZONADIS Urcos * , elegida para la continuidad de las intervenciones sectoriales del PSCTA. Se cuenta con datos de cobertura y otras variables socioeconómicas que sí posibilitan el diagnóstico de las comunidades incluidas».

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Sistema local de Salud en la provincia de Quispicanchi, Cusco.

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HAHOLD y KROEGER (13), estudiando las concepciones de la enfermedad en la provincia de Espinar, Cusco, aportan algunos datos que cubren, siquiera parcialmente, los vacíos anteriormente señalados. Luego de encuestar a 281 familias, constituidas por 1,327 personas, llegan a la conclusión -sorprendente para ellos mismos- de que: . «Sólo un sexto (1796) de las 222 causas de enfermedad mencionadas fueron de tipo emocional, mágico o no-natural. Las cuatro quintas partes (81%) de todas las enfermedades se hicieron responsables al medio ambiente y a las condiciones de vida». Más adelante, al explorar el papel de las emociones en la génesis de la enfermedad, disciernen que: «Un desequilibrio emocional interno puede producir enfermedad (9% de todas las respuestas). Puede ser el resultado de una situación momentánea (pérdida de un ser querido, una discusión, etc.) o duradera (como soledad, depresión). Las causas mencionadas con más frecuencia fueron amargura, ira o cólera, preocupación, dolor y tristeza. El miedo y el ser asustadizo predisponen sobre todo a los niños al susto y a la influencia de fuerzas mágicas y de los espíritus». (Subrayado nuestro), Las conclusiones a que arribaron los integrantes de EPSMA en Ayacucho el otro lugar en que realizó actividades el Sector Salud Mental del PSCTA-, pusieron de manifiesto que tales presunciones en torno a los niños actúan como profecías auto-realizadas. Tanto por parte de las madres, quienes generalmente tienen a su cargo la crianza de los niños, cuanto por los maestros, los que tienden a elicitar patrones comportamentales invariables a partir de la mínima manifestación de perturbación emocional del niño. Se tiene la impresión de que el walthado (práctica consistente en envolver con mantas y mantener rígidos a los niños pequeños hasta 1 año), persistiera como una pauta de crianza que se extiende a la escuela, con una serie de rituales y conjuros para evitar la injerencia nociva de alguna fuerza sobrenatural, de la envidia de quien ojea al niño, o las dificultades que entraña la escolaridad formal en un hábitat que predispone a actividades distintas (el ciclo natural de la siembra y la cosecha, en el medio rural; las obligaciones laborales de la calle, en el medio urbano). FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES Dejando, provisionalmente, de lado los factores sociales y económicos que han concentrado la investigación desde la perspectiva social y comunitaria, interesa focalizar nuestra atención en factores de orden cultural que pudieran

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favorecer o entorpecer un abordaje terapéutico adecuado frente a un trastorno 0 padecimiento de un niño. Hemos elegido como paradigma de esta situación, un problema de definición casi patognomónica en los ámbitos escolares urbanos: la fobia escolar. Semiológicamente, la presencia de signos tales como nauseas y vómitos, fiebre, llanto, así como síntomas de dolor abdominal, cefalea o dísnea, acompañados de gran ansiedad matutina los días de colegio, configuran una manifestación sindrómica que puede interpretarse como la expresión de la inseguridad del niño traducida en su rechazo por el colegio. Este rechazo admite, desde la vertiente psicodinámica, la explicación de una ansiedad depresiva (por pérdida del ambiente protegido del hogar, con la presencia reforzadora de la madre) y de otra de orden paranoide (ante la eventual competencia de los compañeros o la posible descalificación del maestro). Añadido a esto, parece ser que la fobia escolar tiene valor pronóstico en cuanto agente predictivo de futuros problemas en la adolescencia y la vida adulta. Con la autorización expresa del autor (Manrique, 1996), hemos de transcribir el análisis que realizara de un mito andino en el que están inmersos aspectos culturales y cognitivos de la fobia escolar, desde la perspectiva de la percepción andina. Luego de precisar que los mitos andinos consituyen una representación que tiene su propia racionalidad, estructura y lógica interna, que manifiesta continuidad y coherencia en el tiempo y en el espacio, de acuerdo a Cassirer (1963), Ossio (1973) y Rostworowski (1983); se presentan los pasajes más relevantes del mito andino de la escuela, recogido por Ortiz (1973) de boca de Don Isidoro Huamán, bajo la premisa que su contenido tiene directa vinculación con el problema de la fobia escolar, en el contexto de un conflicto cultural extendido y manifiesto, vía los personajes encarnados en el «Inka» y «Suscristus» (Jesucristo). Ver la figura 2, que esquematiza este conflicto y su resultado. El narrador se pregunta «¿Porqué no queremos ir a la escuela?» y contesta: «(Por eso) hay pueblos que son habladores como Lima. Hay pueblos que han salido de sus ojos (de la madre tierra), ven lejos, ven lo que ha sucedido en la época de los gentiles...» «Perú comienza en el lago Titicaca, que es el sexo de nuestra Madre Tierra, y termina en Quito, que es su frente. Lima dicen es su boca y Cusco su corazón palpitante. Sus venas son los ríos, Pero Mama Pacha se extiende más y va muy lejos. Su mano derecha es, tal vez, España.

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Lima es su boca. Por eso ya nadie, ningún peruano, quiere hablar nuestra lengua (el quechua). Dios poderoso, nuestro padre, recorría el mundo y tuvo dos hijos :Inka y Suscristus (Jesucristo). Inka nos dijo «hablen» y aprendimos a hablar. Desde entonces enseñamos a nuestros hijos a hablar (el quechua). Inka pidió a Mama Pacha que nos diera de comer y aprendimos a cultivar. Las llamas y vacas nos obedecieron. Esa fue una época de abundancia. El Inka se casó con Mama Pacha. Tuvo dos hijos... «Cuando nacieron mucha cólera y pena le dio a Jesús Santo. Como ya había crecido Jesucristo y era joven y fuerte, quiso ganar a su hermano mayor Inka, ¿Cómo le ganaré?, decía. A la luna le dio pena. «Yo puedo ayudarte», le dijo, y le hizo caer una hoja con escrituras. Jesús pensó: «seguro con esto se va a asustar Inka» En una pampa oscura le enseñó el papel. El Inka se asustó de no entender las escrituras . «¿Qué cosas serán esos dibujos? ¿qué querrá mi hermanito?, decía. Se corrió, se fue lejos. «¿Cómo podré hacer prisionero al Inka?. Seguro nunca podré», decía Jesús y se puso a llorar. A1 puma le dio lástima, «yo te voy a ayudar» y llamó a todos los pumas, grandes y chicos. Los pumas persiguieron al Inka. Así llegaron al desierto de Lima. Cada vez que el Inka quería ir al valle a comer, los pumas lo ahuyentaban. De hambre se fue muriendo. Cuando el Inka ya no podía hacer nada, Jesucristo le pegó a la Madre Tierra, le cortó el cuello. Luego se hizo construir iglesias. Ñaupa Machu se alegró cuando supo que el Inka se había muerto, El Ñaupa Machu había tenido que vivir escondido mientras el Inka recorría el mundo. Ñaupa Machu vivía en una montaña que se llamaba Escuela. Estaba gozándose de que hubieran golpeado a Mama Pacha. En eso pasaron dos hijos de Inka. Buscaban a su padre y a su madre, Ñaupa Machu les dijo: «vengan, vengan, les voy a revelar donde está el Inka y donde está Mama Pacha». Los niños contentos dice que fueron a la escuela El Ñaupa Machu quería comerlos. «Mama Pacha ya no quiere al Inka», les decía. «El Inka se ha amistado con Jesucristo y ahora viven juntos, como dos hermanitos. Miren la escritura. Aquí está dicho». Los niños tuvieron mucho miedo y se escaparon . Desde entonces todos los niños deben ir a la escuela Y como a los dos hijo de Mama Pacha, a casi todos los niños no les gusta la escuela, se escapan...”

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El mito culmina con una utopía, por la que el mayor de los hijos del Inka volverá el día del juicio final. Nos dice Manrique que el mito de la escuela comienza apuntando deliberada y hábilmente hacia el problema de la lengua en el Perú. Como Lima es la «boca del Perú», el idioma español que se habla en ella es la lengua que domina y su dominio prestigia y define a quien lo emplea habitualmente en sus interacciones sociales, de acuerdo a Escobar (1972). La escritura es un elemento más que otorga estatus a quien lo domina y practica. Al conflicto psicolingüístico entre lengua dominante (español) y lengua dominada (quechua) se suma la vergüenza de hablar en quechua y la negación de cualquier marca de identidad social que remita a lo andino (incluyendo los rasgos físicos). Para Manrique, esta búsqueda basada en la negación de lo andino, de la propia lengua y de una seudoidentidad bastarda, tiene trágicas secuelas psicológicas que, entre otros hechos, se manifiesta en una marcada ansiedad social que tiene como estímulos discriminativos eventos teñidos de un conflicto cultural latente (hablar mal el castellano, saber que uno es serrano, hablar en quechua, etc.). , Afirma que el mito de la escuela resulta un magnífico ejemplo de la representación social que el hombre andino tiene sobre la educación oficial, occidental y cristiana. Señala que para la cognición andina, la representación psicosocial de la escuela es relativamente negativa (subrayado nuestro): la identidad andina corre peligro de ser «devorada» por la educación que en la escuela se imparte y, asimismo, la amenaza simbólica de la escuela se traduce en un temor racional a lo que en esencia significa. Desde la lógica del pensamiento andino, tal como se revela en el mito, el temor a la escuela y a los elementos ligados a ella resulta totalmente racional; por lo mismo, la noción de fobia escolar como un temor irracional (y su explicación psicodinámica en términos de mecanismos ansiógenos, añadimos) pierde parte de su validez conceptual, en un contexto de extremo conflicto cultural. Luego de precisar que el aprendizaje por observación resulta mucho más eficaz en el surgimiento de las fobias que la misma experiencia directa, siguiendo a Bandura (1983), lo que sería relevante para entender cómo transmiten los padres sus representaciones sociales de la escuela, condicionando en los hijos una fobia escolar «cultural» y anticipada a la propia experiencia en el ámbito escolar; refuerza esta noción con un postulado de Gilly (1986), quien ha encontrado que el modelo de funcionamiento de la escuela despierta mucha mayor ansiedad en el mundo «socialmente desfavorecido» que en el otro. Culmina con este aserto: «Si a las diferencias económicas y sociales se añade la situación de marginalidad cultural que vive el hombre andino, entonces es lícito suponer

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que el temor del niño frente a la escuela tendrá características más que traumáticas». Estas lucubraciones, formuladas en lenguaje elegante y con abundante referencia a autores versados en la materia, tienen -a nuestro modo de veralgunas limitaciones. La primera es que, según se deduce del último párrafo citado, los temores del niño a la escuela (dejando aparte cualquier interpretación «intrapsíquica»), pueden explicarse por un conflicto cultural, como por factores socio-económicos a los que sí se considera ansiógenos (y por lo tanto «irracionales»). La racionalidad supuesta en el temor del niño andino a la escuela pierde entonces, desde esa misma perspectiva, gran parte de su contenido. Pero la más importante fluye de los hallazgos empíricos y las observaciones de la realidad. En el acápite dedicado al niño escolarizado, se mencionaron los ` resultados de las pruebas de habilidades (en base a tests occidentales) tomadas a los niños encuestados en Cusco por la Asociación Pukllasunchis, las que mostraban, de acuerdo a FRANCO y OCHOA (op. cit.), que en la etapa preescolar alcanzan buen logro en el área verbal y motriz, siendo la primera el mejor predictor del funcionaliento global del niño. Más adelante se nos informa que... “.., los resultados hallados en los dos años de evaluación mantienen una tendencia en el desarrollo de los niños, notándose un mayor avance en los niños que asisten a los Centros de Educación Iníciala partir de los cuatro años de edad". Estos hallazgos no parecen confirmar la idea de una «representación social negativa» de la escuela que, vía un aprendizaje observacional, predispusiera a los niños a un rechazo a la escolaridad formal. Además, en ese mismo trabajo se señala que el bilingüismo no es un factor que afecte la comprensión verbal de las wawitas, siendo más bien notable la forma en que los factores socioeconómicos perturban el desarrollo cognitivo. La propia noción de representación social negativa, aunque se matice como relativa, no se puede generalizar a todo el ámbito andino o a sus extensiones urbanas (asentamientos humanos de migrantes), en tanto que la aspiración a la escuela como factor de movilidad social y acceso a la modernidad, es una demanda popular tan arraigada que ocupa un lugar destacado en el imaginario de los peruanos contemporáneos. El fracaso del candidato del FREDEMO en las elecciones presidenciales de 1990 (luego de anunciar la supresión de la gratuidad de la enseñanza) y el éxito del régimen autocrático al inaugurar locales escolares y distribuir computadoras, nos habla de una anhelo de modernidad compatible con lo que Matayoshi denominara, en el primer capítulo de este libro, el vigor de lo mestizo.

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Esta postura tiene antecedentes notables en ARGUEDAS (1), quien es citado por el propio Manrique (1993), cuando nos dice, refiriéndose al mestizo (cholo): «No se han desarraigado del todo de su cultura nativa ni han aprendido lo suficiente de la cultura urbana moderna de tipo occidental. Pero construyen escuelas febrilmente, tratan de aprender a leer y hablar el castellano». (Subrayado nuestro). El mismo Manrique concluye que: «,El principio de la reciprocidad, el de la unidad necesaria de la comunidad, la concepción de la relación con el poder nacional (la escuela, "Ñaupa Machu») y, de manera general, todo el contenido de los relatos míticos, debe -sin duda- a la larga manifestarse bajo apariencias nuevas, en un discurso más «moderno.». Queda pues definido que, en la medida que el conflicto cultural se canalice por vías de adaptación y acomodación entre el niño y su entorno, las posibilidades de resolución del mismo conducirán a su desarrollo en forma constructiva; mientras que los factores que aticen marginación, discriminación o desigualdad socio-económica, se constituirán en el sustrato de una violencia que, además de estructural, tendrá múltiples manifestaciones, entre las que un trauma perturbador del desarrollo del niño no sería el menor. RESULTADOS Los resultados que habremos de exponer se basan en estadísticas del Programa de Internado en Psicología Comunitaria Rural de la Universidad Andina del Cusco (UAC), la que, mediante convenio con el PSCTA, pudo llevar adelante esta experiencia pionera en el Perú durante dos ciclos académicos a partir de 1992, dejándose las bases sentadas para su continuidad y consolidación. Las tablas de morbilidad por grupo etáreo se han extraído de un producto de la transferencia del PSCTA a las autoridades regionales de Salud del Cusco, cual es el Subprograma de Salud Mental de esa Región. Estos datos responden a un levantamiento discreto de la demanda satisfecha en los mencionados establecimientos de salud, en un período de seis meses. No se especifica el universo de la muestra ni otros parámetros metodológicos precisos, pero pueden servir como indiciarios de una situación preocupante: la mitad de los niños atendidos (por problemas somáticos, como motivo de consulta inicial) revelaba signos o sintomas de perturbación en su desarrollo

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normal (motor, lingüístico, social o afectivo). Como se aclara en el documento citado, los niños «con problemas» no representan un retraso propiamente dicho, sino que se perfilan como niños con riesgo de retraso en su desarrollo, riesgo esencialmente ligado, a nuestro modo de ver, a la postergación y aislamiento en que viven en sus comunidades/familias de origen. Una rápida mirada a la tabla 2 destaca la inusitada presencia de cinco casos de psicosis infantil en menores a 1 año, lo que hace presumir un problema de aplicación de criterios diagnósticos (se utilizaron los de la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades- CIE 9) por parte de personal no especializado, o un error de tabulación. Lo que resulta flagrante es el registro de dos casos de dependencia al alcohol en niños de 1 a 4 años. Esto nos habla de las deficiencias en el registro y procesamiento de datos para las estadísticas oficiales. De otro lado, la detección de casi tres mil casos de retardo selectivo del desarrollo en los cuatro primeros años de vida, nos alerta acerca de las proporciones que el conflicto cultural/ desfase socio-económico pueden estar alcanzando en una zona del país tan representativa como la elegida. No es especulativo atribuir tales deficiencias a patrones de estimulación temprana que no estan a la altura de las demandas de una normatividad del desarrollo que, por sí misma, implica un reto a los modelos tradicionales de crianza. TABLA 1 Cuadro consolidado de control del desarrollo de niños de 0 a 5 años por establecimientos de salud Establecimiento de salud Paucartambo Huancarani Ocongate Ccatca Quiquijana Total Apreciación del control de desarrollo * sin problemas n % 151 51.7 32 59.3 76 47.7 07 63.5 12 28.5 278 49.9 con problemas n % 141 48.3 22 40.7 83 52.3 04 36.5 30 71.5 280 50.1 subtotal 292 54 159 11 42 558

En base a los criterios del manual COPAS, de desarrollo (versión modificada para la región del test de Denver). Ver acápite sobre métodos de observación y evaluación en la infancia en el capítulo II. Fuente: Informe memoria de los internos de psicología comunitaria rural, 1993. Tomado de: La Rosa, a. M, - sistematización y evaluación del internado rural en psicología comunitaria en el contexto andino (provincias de Paucartambo y Quispicanchis, cusco), convenio uac-pscta, documento interno, 1994.

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TABLA 2

Morbilidad por grupo etareo n la poblacion atendida por el subprograma de salud mental 1-4 1727 38 34 174 3 37 24 3 1 2 2043 577 3009 797 316 112 200 124 43 8 52 24 3 1 3 7 14 1911 652 9 149 9 21 10 23 10 1 200 1 478 171 1 24 4 13 13 3 89 2 160 67 11 4 1 38 2 2 _ 29 5-14 15-44 45-64 65 y > Total 3050 2798 1058 274 196 114 74 64 38 16 12 11 320 8025

Enfermedad/ Trastorno

< 1 año

Retardo Selectivo Desarrollo Tr. Neurótico Otros Sind. Neuróticos no esp. Tr. Lenguaje Otras Psicosis Tr. Aprendizaje Retardo Mental Psicosis Org. Sind. Mujer Maltratada Farmacodependencia Psicosis Inf. Sind. Niño Maltratado Sind. Dependencia al Alcohol

1194 11 10 47 1 12 5 3 -

Total

1283

Fuente: Región de Salud Cusco Subprograma de Salud Mental, 1995

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PERSPECTIVAS En Llampa, poblado de la provincia de Bolognesi, en Ancash, las fiestas patronales de San Juan exigen que un notable sea investido como «Capitán» (equivalente a Mayordomo), durante la semana que duran las festividades. Ellas incluyen una procesión del Santo Patrón, con su respectiva misa; un pasacalle que se inicia en la madrugada con abundante libación de "chiguiríto" (aguardiente) y culmina con el sacrificio de un toro, cuya sangre beben los celebrantes in situ; y un ceremonial en que el «Capitán» -ataviado de gala, con espada en mano y cabalgando un corcel- hace huir al «Inka», quien se retira vencido, en medio del alborozo de los pueblerinos, que celebran el acontecimiento como una victoria propia. Siguiendo la línea de pensamiento sugerida por Arguedas y a contrapelo de una visión de los vencidos unidireccional y totalizadora desde WACHTEL (35), la anécdota parece una ilustración de la trayectoria vital del Inca Garcilaso De la Vega, erigido en paradigma de peruanidad, a despecho de un mestizaje que nunca asumió a plenitud. ¿Mecanismos de negación, de identificación con el agresor?. El propio HERNANDEZ (14) no pretende una simplificación psicoanalítica de un trauma tan complejo; y GUTIERREZ (12), por su parte, insinúa el enmascaramiento de una suerte de pecado original de mestizaje, heredero de la violencia que nos subordinó al conquistador. A las puertas del segundo milenio, seguir promoviendo una visión congelada de una cultura irremisiblemente interrumpida, puede ser producto de una irracionalidad culposa, paradójicamente europocéntrica; o de una utopía andina (bajo la exótica seducción del pachacuti o el inkarri) de sello elitista. Porque es el pueblo el que se aparta de esas sesudas teorizaciones, con su respuesta sincrética y pragmática a los desafíos de la sobrevivencia y el acceso a la modernidad, incorporando con asombrosa celeridad todo lo que sea funcional a esas demandas. Lo otro sería perpetuar el fatalismo que determina que el miedo predispone al niño a ser asustadizo y víctima inexorable de fuerzas sobrenaturales. El enfoque transcultural debe partir, entonces, de la premisa que, en tanto se preserve la coherencia en los propósitos de cambio que supone toda forma de educación, formal o informal, tradicional o moderna, escolarizada o familiar; la direccionalidad adaptativa y creadora de sus objetivos será el mejor agente predictivo de su aceptación por el niño y el mecanismo privilegiado de protección de su salud y prevención de trastornos en su desarrollo.

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Pero esto supone, también, estar atento a no caer en la descalificación automática de lo que nos es desconocido o asumir un rol paternalista o intervencionista en el que los roles profesionales puedan ser distorsionados, de modo que no perdamos de vista las ventajas de la apertura a un abordaje transcultural. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARGUEDAS, J. M. Algunas observaciones sobre el niño indio actual y los factores que modelan su conducta, Lima, Consejo Nacional de Menores, 1966. 2. CARAVEDO, B.; ROTONDO, H. Y MARIATEGUI, J. Estudios de Psiquiatría Social en el Perú, Lima, Ediciones del Sol, 1963. 3. CASTRO, J. La Violencia y su correlato psicopatológico en el Perú, Revista de Neuropsiquiatría 53: 33-49,1990. 4. CASTRO, J. Sistematización de la experiencia: Inserción del componente de Salud Mental en el Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino, Lima, PSCTA (Documento), 1993. 5. CEDAPP. Infancia y Violencia I, Lima, CEDAPP/Rädda Barnen, 1991. 6. CEDAPP. Infancia y Violencia II, Lima, CEDAPP, 1994. 7. CHIAPPE, M. Psiquiatría Folklórica Peruana: El curanderismo en la Costa Norte del Perú, Anales de Salud Mental IX (1 y 2): 190-225, 1993. 8. DECRETO-LEY 26102. Código de los Niños y Adolescentes, Lima, Rädda Barnen, 1994. 9. DEVEREAUX, G, Basic Problems of Ethnopsychiatry, Chicago, University of Chicago Press, 1980. 10. FRANCO, R. Y OCHOA, S. Wawas y Wawitas (El desarrollo infantil en Cusco), Lima, Asociación Pukllasunchis, 1995. 11.FOUCAULT, M. Histoire de la folie á lâge classique, Paris, Union Générale d'Editions, 1961. 12.GUTIERREZ, M. Un argumento de novela en torno al Inca Garcilaso de la Vega, en Historia, Memoria y Ficción (M. Lemlij y L. Millones, editores), Lima, Biblioteca Peruana de Psicoanálisis/SIDEA, 13-30, 1996. 13.HAHOLD, A Y KROEGER, A. Superación de la enfermedad en las alturas de los Andes del Perú, Cayambe, Centro de Medicina Andina/Abya Yala, 1990. 14.HERNANDEZ, M.- Memoria del bien perdido. Conflicto, identidad y nostalgia ' en el Inca Garcilaso de la Vega, Lima, IEPBiblioteca Peruana de Psicoanálisis (perú problema 22), 1993. 15.INKELES, A. The Modernizing Personality, en: Socialization and Communication (T. Schwartz, editor) 75-96, Berkeley University of California Press, 1976. 16. INSTITUTO DE FORMACION DE EDUCADORES DE JOVENES,

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Capítulo VI Grupos con mayor riesgo de perturbación o La Desnutrición
El niño abandonado o El maltrato infantil El abuso sexual y la prostitución El consumo y la comercialización de drogas adictivas

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Segundo Calderón Pinillos*

La desnutrición

ANTECEDENTES HISTÓRICOS, DEFINICIONES Y MENSURACIÓN Gomez y colaboradores (1955) definieron la desnutrición en términos de deficiencia de peso con respecto a la edad, cuyo origen es la falta de una adecuada ingesta de alimentos, aunque también las infecciones desempeñan un importante papel en su etiología. Esta definición, y la clasificación con la que se relacionaba, alcanzó prontamente difusión, sobre todo en América Latina. Aun cuando esta clasificación peca de poco sensible e inespecífica (puede incluir como desnutridos a niños que no lo son), se sigue usando clínicamente como patrón de referencia y es por ello recomendable conocerla. Según GOMEZ (4), la desnutrición durante el primer año de vida puede alcanzar diversos grados, los que convencionalmente se clasifican de acuerdo a la intensidad de la pérdida de peso: 1° Grado: entre -11% a -25% respecto al peso esperado por edad. 2° Grado: entre -26% a -40% 3° Grado: inferior a140% de la medición.

- Desnutrición 1° grado: el lactante no revela alteraciones somáticas de importancia y el peso puede ser, en apariencia, satisfactorio. Las alteraciones son leves y pueden pasar inadvertidas en un examen físico cuidadoso. Se pueden presentar mínimas alteraciones psíquicas, como irritabilidad y actitud pasiva, por ejemplo. El apetito puede ser normal, caprichoso 0 irregular. La función intestinal es variable, normal o con períodos de diarrea que alternan con constipación. Las infecciones pueden ser más frecuentes y prolongadas que lo habitual. - Desnutrición 2° grado: existe compromiso morfológico manifiesto, que se pone de relieve por intenso enflaquecimiento y atraso en el crecimiento de la estatura y de todas las medidas corporales. La piel es pálida, flácida y seca;

Biólogo. Profesor de las Universidades Nacionales Mayor de San Marcos y del Callao.

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siendo frecuentes los procesos inflamatorios, sobre todo en las zonas expuestas a contacto. La musculatura se nota flácida e hipotónica. La psique se compromete en mayor grado y la apatía alterna con la irritabilidad. La curva ponderal llega a descensos manifiestos si la enfermedad progresa. - Desnutrición 3° grado: es el grado más avanzado y en su manifestación crónica correspone al cuadro clínico de marasmo (ver tipos y subtipos). Es muy llamativo el retraso o aún la detención del crecimiento. Hay también un mayor grado de enflaquecimiento, alcanzando la pérdida ponderal más del 40% del peso esperado para la edad. Sin embargo, la relación peso/talla no está tan alterada. Esta disparidad nos lleva a la consideración de otros criterios, que difieren de los de Gomez y que, en lo fundamental, tienden a uniformar los parámetros antropométricos utilizables, aceptando los patrones de medida norteamericanos (USNCHS) o europeos e incorporan pautas genéricas de significación para las medidas: Disminución del peso para la edad= desnutrición aguda. Disminución de la talla para la edad= desnutrición crónica. Disminución del peso para la estatura= desnutrición definitiva.

Este último baremo es el más sensible y específico, pero es el más difícil de obtener: requiere de tablas de peso por estatura, balanzas y tallimetros, a la par que personal con mayor nivel de capacitación. Diversos organismos internacionales (OPS, UNICEF) han aportado soluciones prácticas a este problema de diagnóstico precoz y prevención de la desnutrición. CASTILLO (1) resume estos aportes de la manera siguiente: 1 ° Difusión de nociones acerca de los mecanismos involucrados en la perpetuación del círculo del hambre (ver figura l). 2° Difusión del carné de crecimiento y desarrollo (ver anexos 1, 2, 3, 4). 3° Medición del perímetro braquial como indicador del estado nutricional. Recomienda la lectura de una cinta con marcas de colores (cintas CIMDER y «Brazalete de Salud»), o con una escala en cm. (cintas de Echeverry del TALC, «Brazalete de Salud» o cinta métrica). 4° Conocimiento de los valores de referencia que se muestran en los cuadros 1 y 2. Cabe señalar que, no obstante lo indicado por el cuadro precedente, los levantamientos epidemiológicos en uso en nuestro país privilegian los censos de talla para la detección de la desnutrición. Así, el censo de talla de escolares de 1993 arrojaba los datos que se exponen en el cuadro 3.

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CUADRO 1 Valores de referencia de Perímetro Braquial para Niños Normales, en Riesgo y Desnutridos (en cm.) Edad 0 4 8 1 2 4 5 a a a a a a a 3 meses 7 meses 11 meses 1,11 años 3,11 años 4.11 años 5.11 años Normal Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor de de de de de de de 12 14 14.5 15 16 16.5 17 En Riesgo 12.0-10.6 14.0-12.3 14:5-13.3 15.0-13.5 16.0-14.5 16.5-15.0 17.0-15.5 Desnutridos Inferior Inferior Inferior Inferior Inferior Inferior Inferior a a a a a a a 10.6 12.3 13.3 13.5 14.5 15.0 15.5

Fuente: Cinta de tres colores CIMDER (Mayo 1982). Mod. Echeverry CUADRO 2 Comparación de indicadores nutricionales Criterios de evaluación Peso/Edad Calidad Sensibilidad Identificador de desnutr. aguda Identificador de desnutr, crónica Indicador de crecimiento Operatividad Bajo costo Facilidad de transporte Facilidad en capacitación Tiempo para aplicación Aplicación por comunidad Puntaje final 14 4 4 2 4 12 2 2 3 2 3 27 Perímetro Branquial Estatura/Edad Peso-Estatura Edad 10 1 1 4 4 11 2 3 2 2 2 21 13 4 4 2 3 6 1 2 1 1 1 18 9 3 3 2 1 20 4 4 4 4 4 29 Indicador

Modificado de: Growth Monitoring, American Public Health Ass.,1981 Puntaje: 1= malo; 2= aceptable; 3= bueno; 4= muy bueno.

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CUADRO 3 Desnutrición crónica en niños de 1er grado Total 48.3% Urbana 35.0% Rural 67.0% ♂ 54% ♀ 46%

Fuente: INEI/UNICEF, 1995. Waterlow (1980) ha desarrollado criterios más modernos para clasificar a los niños en términos de malnutrición aguda y crónica; . Los niños que presentan deficiencias de peso con relación a su talla entre e180 y 90%, del 70 a180% y de menos del 70%, se clasifican en los rangos de Indicios de Malnutrición Aguda, grados 1,2 y3, respectivamente. Los niños que presentan deficiencias de talla con relación a su edad del 90 al 95%, del 85 a190% y de menos de 85%, se clasifican en los rangos de Indicios de Malnutrición Crónica o Depauperación grados 1, 2 y3, respectivamente. Los estudios en diversos países en vías de desarrollo han demostrado que tanto el adelgazamiento como la depauperación se observan frecuentemente en los niños entre los 1 y 2 años de edad. Hacia 3 ó 4 años de edad, los niños que todavía pueden presentar un bajo peso con respecto a su edad son en gran medida depauperados más que enflaquecidos. En otras palabras, han interrumpido el crecimiento lineal, pero representan un peso normal con respecto a su talla. En todo caso, esas deficiencias nutricionales habrán de tener repercusiones perdurables en su vida, tal como se muestra en la figura 1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Con la aprobación de la declaración universal de los derechos humanos en 1948 se reconoció por primera vez como derecho humano fundamental la libertad contra el hambre y la malnutrición, y así reafirmó últimamente en 1989 en la Convención sobre los Derechos del Niño. Sin embargo el hambre y la desnutrición siguen constituyendo problemas en mucus países y su incidencia ha aumentado entre determinados grupos de población (1).

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En la mayoría de los países en desarrollo grandes grupos de población, en especial de las zonas rurales, padecen desnutrición y no tienen acceso a la atención de salud más elemental. A su vez la desnutrición, cuyos orígenes radican en la pobreza amplifica los problemas causados por la falta de atención de salud al debilitar el organismo y agravar las enfermedades, creando así un círculo vicioso donde la malnutrición, es al mismo tiempo, resultado y causa del subdesarrollo (2). La desnutrición generalizada en las poblaciones de las áreas en desarrollo y en los grupos indigentes de los países industrializados son a menudo más graves entre los niños pequeños, uno de los grupos más vulnerables y en riesgo, y es en ellos que las deficiencias crónicas son claramente demostrables, mientras que en los niños mayores y adultos están a menudo disimuladas (3).

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En el niño pequeño la desnutrición provoca una reducción en la actividad, en el crecimiento, en la acumulación de grasa importante para asegurar la disponibilidad de energía durante el crecimiento rápido y desarrollo, así como durante la enfermedad y también va a afectar en su capacidad intelectual (3). VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA Aunque es mucho lo que se ha avanzado para aumentar la producción de alimentos y su disponibilidad y mejorar la sanidad en todo el mundo, la desnutrición es una problemática de gran magnitud y trascendencia. Además, la malnutrición esta aumentando en el mundo bajo la forma de enfermedades no contagiosas relacionados con la alimentación como la obesidad (exceso de consumo de alimentos) la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. A las políticas de desarrollo nacionales y sectoriales orientadas al bienestar y la nutrición, en muchos casos no se les ha prestado la suficiente atención y las repercusiones que estas pueden deparar, por lo cual dichas políticas no han facilitado la obtención de los mayores beneficios posibles y en algunos casos han contribuido a empeorar la situación. Así tendremos que las políticas macroeconómicas que aspiran a corregir desequilibrios entre la oferta y la demanda global, pero no prestan la debida atención a los aspectos sociales y nutricionales, pueden también dar lugar a grandes problemas en el orden nutricional, especialmente en hogares pobres y desfavorecidos. Una disponibilidad estable de alimentos en el plano nacional, regional y familiar es una piedra angular de la seguridad alimentaria y algo necesario para una dieta sana y segura. Aunque la producción de alimentos sigue preocupando en muchos países deficitarios, muchas veces los problemas nutricionales se deben a la falta de recursos en los hogares para procurarse los alimentos, así como también el tener acceso a servicios básicos sanitarios. La explosión demográfica ejerce efectos considerables sobre la nutrición, es decir, la existencia de más personas a nivel mundial, nacional o familiar, exigirá más alimentos, más bienes y más servicios. Esta es una cuestión de importancia decisiva en muchos países en desarrollo sobre todo en aquellos donde se preveé que las poblaciones se duplicarán en los 20 años próximos, como es el caso del Perú, FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO El eliminar los problemas nutricionales no consiste simplemente en aumentar los suministros generales de alimentos, las familias han de tener acceso suficiente a los suministros disponibles. El sostener y aumentar el poder adquisitivo de los hogares pobres creando empleo estable y otras oportunidades de obtención de ingresos para elevar sus ingresos reales es un requisito indispensable para mejorar su bienestar nutricional de forma importante.

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Buenas condiciones de salud y de higiene son indispensables para una buena nutrición, pero siguen estando fuera del alcance de muchos. Una cantidad suficiente de agua potable, la higiene ambiental, las prácticas higiénicas en los hogares, la lucha contra los vectores de enfermedades y la utilización de servicios sanitarios son factores que contribuyen a mejorar el estado nutricional. 'A la inversa, prácticamente cualquier condición que aumenta los riesgos para la salud puede también aumentar el riesgo de la desnutrición. La diarrea, el sarampión, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, y más recientemente, el SIDA, pueden repercutir también considerablemente en el estado nutricional. Servicios sanitarios eficaces, basados en la estrategia de un cuidado primario de la salud, son elementos indispensables para evitar, detectar y cuidar enfermedades y otras condiciones que disminuyen el apetito e influyen en la absorción y utilización de nutrientes, o están relacionadas con cambios en el peso o crecimiento corporal. El impedir la desnutrición depende de impedir la enfermedad, lo que a su vez depende del empleo y la disponibilidad de servicios de salud, los niveles de educación y al poder adquisitivo de la familia. Es indispensable también fomentar modos de vida saludables, con el objetivo de impedir enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación, la educación alimentaria, nutricional y sanitaria, mecanismos para fomentar los buenos hábitos alimentarios y otras prácticas mejoradas de atención sanitaria y alimentación en el hogar. La prevención y control de enfermedades contagiosas, los cuidados de salud primarios y la educación en materia de salud son medios importantes para lograr este objetivo. El estado nutricional es un indicador del nivel del desarrollo económico y social. La incorporación de objetivos nutricionales en las políticas de desarrollo, planes y programas tradicionalmente « no nutricionales» (incluidos los relacionados con la agricultura, la educación, el medio ambiente, la economía y la población) es una estrategia útil para luchar contra las causas fundamentales y subyacentes de la desnutrición. LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS La desnutrición proteínico-energética es un problema nutricional primordial en las poblaciones caracterizadas por una disponibilidad de alimentos limitada,

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unas deficientes condiciones ambientales favorecedoras de la infección, la ignorancia de la óptima nutrición infantil y las circunstancias socioeconómicas y políticas inestables que pueden agravar, hasta un grado epidémico, un problema endémico. Por ejemplo, en centroamérica, e164.2% de los niños de menos de 5 años de edad (más de 1.6 millones de niños) muestran una deficiencia de peso respecto a su edad superior a110%, lo cual sugiere que estos niños han sido (o son) víctimas de la desnutrición proteico-energético. Esta condición es directa o indirectamente responsable del 53% de las muertes de los niños de menos de 5 años de edad en los países menos desarrollados de América y su persistencia se considera un problema primordial que traba los esfuerzos por el desarrollo socioeconómico. La desnutrición proteico-energética, que se da frecuentemente junto con carencias de micronutrientes, se debe a menudo a una ingestión insuficiente de alimentos, asociada a una enfermedad infecciosa recurrente. La desnutrición sigue siendo elevadísima en la mayoría de los países subsaharianos, en el Asia Meridional y entre algunas poblaciones pobres y marginadas de América Latina. Se estima que 16 por ciento de los niños que nacen en el mundo, es decir, unos 20 millones de lactantes, tienen un reducido peso al nacer, menor o igual a 2.5 kg. Ese reducido peso en relación con el tiempo de embarazo puede ser un indicador de desnutrición intrauterina e indirectamente de la situación de la salud materna. La Anemia relacionada con la carencia de hierro y/o folato es uno de los principales transtornos nutricionales que existen en el mundo. Se estima que sufren de anemia unos 1,300 millones de personas, la mitad de las cuales debido a carencias de hierro. Africa y Asia Meridional presentan los porcentajes máximos generales regionales, seguidas de América Latina y Asia Oriental. En los países en desarrollo, los casos graves de anemia pueden ser una concausa del 50% de las muertes de madres, y la causa principal de hasta un 20%. La carencia de yodo constituye un gran factor de riesgo para el desarrollo mental y físico de por lo menos 1,000 millones de personas que viven en ambientes con deficiencia de yodo en todo el mundo. De este número, unos 300 millones viven en China, 200 millones en India, 100 millones en Indonesia, 100 millones en Africa y 60 millones en América Latina, A nivel mundial, se estima que unos 20 millones de personas daños cerebrales en cierta medida debido a la carencia de Yodo. Durante la infancia, la carencia de Yodo puede provocar retrasos mentales, un desarrollo muscular retardado, la falta de crecimiento o atrofia, la falta de energía, transtomos musculares, parálisis, así como defectos del habla y de la audición. La carencia alimentaria de Vitamina A es la causa más común de ceguera infantil evitable que existe en el mundo. Unos 13 millones de niños en edad pre-escolar padecen algún grado de daños oculares (xeroftalmia) debido a una grave carencia de

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Vitamina A, y unos 40 millones de niños sufren de esa carencia de vitamina. Cada año, al menos medio millón de niños se quedan parcial o totalmente ciegos debido a ellos, y se estima que dos terceras partes de estos niños mueren poco después de perder la vista. TIPOS Y SUBTIPOS El problema de la desnutrición proteico-energética primaria que proviene de un aporte inadecuado y de infecciones repetidas genera diversos períodos críticos de desnutrición. ' Las deficiencias proteicas y energéticas pueden ser leves, maderadas o graves, dependiendo de las características del huésped, del ambiente y del grado de inadecuación de los nutrientes en relación con las necesidades del niño. En los niños, estos períodos acontecen en momentos de crecimiento más rápido y de destete y se asocian con la limitada capacidad del niño para ingerir alimentos y con su incapacidad de asegurar, por sus propios medios un aporte inadecuado. En las sociedades menos desarrolladas, la prevalencia de infecciones y diarrea en conjunción con los factores culturales afectan al niño pequeño a menudo víctima de unas prácticas deficientes de crianza, en especial durante los episodios de enfermedad, en los que el aporte alimentario está restringido por la anorexia y la concepción de que el niño debe ayunar. A medida que se incrementan las deficiencias proteicas y energéticas, se hacen más evidentes las manifestaciones primarias. No obstante, solamente cuando la desnutrición proteico energética es grave se hacen aparentes los signos y síntomas específicos. Así tendremos dos casos bien diferenciados: el Marasmo y el Kwashiorkor. El niño marasmático se caracteriza por tener una marcada deficiencia de peso respecto a la talla y signos de emaciación entre los que, cuando son extremos, se incluyen la desaparición de las almohadillas bucales de grasa, con mejillas hundidas y grandes ojos; su cara se parece a la de un mono pequeño. El cabello y las uñas retrasan su crecimiento, el cabello se hace ralo y quebradizo y le falta el lustre y la consistencia normales. El niño marásmatico se convierte en un desnutrido crónico. En cambio, el niño con Kwashiorkor, deficiencia proteica grave que es a menudo un proceso más agudo, es generalmente intercurrente a una deficiencia energética. En ciertas culturas, en las que los niños después del destete se alimentan predominantemente (y a menudo a la fuerza) con una dieta escasa en proteínas y con una gran cantidad de hidratos de carbono, pueden desarrollarse niños gordos pero deficitarios en proteínas. De manera típica, el niño se presenta

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con un hígado graso, edema y palidez, y con una grasa subcutánea preservada o incluso incrementada. Estudios realizados en países en vías de desarrollo han demostrado la interrelación entre nutrición y rendimiento intelectual. Estudios realizados en América Latina y el Caribe sobre el efecto de la desnutrición leve y moderada en el rendimiento intelectual, han encontrando relación positiva entre las medidas antropométricas y la puntuaciones de pruebas psicológicas de Inteligencia (C.I). También influyen en las puntuaciones las variables socioeconómicas y sociales, como el ingreso familiar y la educación materna. El estudio de los efectos de la desnutrición severa señala que, los niños con una historia de marasmo tienen probabilidades mucho más altas que los niños con una historia de Kwashiorkor de quedar con un severo déficit cognoscitivo. Los niños con una historia de Kwashiorkor tienen aftas posibilidades de quedar libres de una secuela de déficit intelectual. Estas diferencias pueden ser explicadas por las diferencias en los patrones de desarrollo de ambos tipos de desnutrición, ya que el marasmo se inicia en la etapa postnatal temprana, como un proceso crónico, mientras que el Kwashiorkor se presenta durante el segundo año de vida como un cuadro agudo.

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El niño abandonado
Dr. Hever Kruger Malpartida*

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA El abandono infantil, un serio problema social y de rápido incremento, es una forma extrema de negligencia infantil. Además de los problemas de salud física que perpetúa, el abandono infantil presenta la amenaza de desarrollo de una personalidad impropia y crea condiciones donde pueden nutrirse patrones sociales negativos de conducta, que son exhibidos por delincuentes y criminales. Más frecuente en países en desarrollo, no ha sido tratado con la debida profundidad en la literatura especializada (1). Es un problema complejo que dificilmente puede ser tratado con esquemas clásicos o sencillos, dado que cada realidad tiene sus propias variables. Para empezar, nos remitiremos al problema del abandono en el Perú dentro de su propio contexto y añadiremos, a manera de enriquecimiento y soporte teórico, información nacional y extranjera sobre el tema referido. Resulta obvio precisar la escasa investigación sistematizada y seria realizada en el contexto nacional. El abandono abarca tres dimensiones amplias, dentro de las cuales, intentando acercarnos al problema, proponemos las siguientes: A. Socio-cultural: el aspecto más amplio y complejo en el cual se entrelazan infinidad de variables relacionadas incluso al lugar o situación geográfica específica, lo cual no excluye su aplicabilidad a otros lugares. De esta manera podemos señalar, en nuestro país, una subdivisión geográfica que tiene características diferentes: a. l Costa: por las características predominantemente ligadas a factores económicos como la recesión y el subempleo, el abandono infantil se

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Psiquiatra, Hospital Nacional «Cayetano Heredia». Profesor, Universidad Peruana «Cayetano Heredia»

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articula aquí con la extrema pobreza y todas sus variables adicionales: marginalidad social, cultural y nutricional (2). La misma sociedad permite y tolera el abandono sin generar mecanismos de protección eficaces a su interior capaces de impedir su evolución. Además, cada vez es más frecuente leer en los periódicos nacionales y extranjeros los casos de niños peruanos vendidos a parejas extranjeras. Esto para señalar el comercio de niños, no siempre en estado de abandono, que forma parte del grueso problema. a.2. Sierra y zonas de emergencia: el abandono infantil en estos lugares está influenciado predominantemente por la muerte de los padres como consecuencia de la violencia subversiva y contrasubversiva. Familias que estuvieron hasta hace algunos años inmersas en un contexto violento con ataques a fuego cruzado. Familias enteras diezmadas y otras quebradas de tal manera que el soporte para la supervivencia de sus niños quedaba prácticamente anulado. Adicionalmente, señalaremos las consecuencias emocionales producto de estas experiencias de pérdida con la secuela consiguiente de trastornos afectivos como la depresión y de ansiedad, así como el trastorno de estrés post-traumático. a.3 Selva: la influencia del narcotráfico en este nivel supone un abandono permanente o transitorio de los padres como consecuencia de la búsqueda de mejores ingresos en las zonas de cultivo, predominantemente cocales y hoy en día amapolas. De la misma forma, la explotación de niños para la cosecha y el transporte de droga supone eventualmente el alejamiento y abandono posterior de sus familias. En ese sentido es importante considerar la utilización de ellos para estudiar las consecuencias del narcotráfico: prostitución, delincuencia, transacciones comerciales, entre otras. B. Familiar; está referida a la psicopatología familiar generalmente disfuncional, según la mayoría de trabajos realizados en el país y por nosotros conjuntamente con Abel Sagástegui, En una exploración de 40 niños en estado de abandono evaluados dentro de una institución dedicada a acogerlos**; encontramos en todos los casos sevara disfunción familiar percibida por los propios niños, siendo los estresores más frecuentes el alcoholismo de uno de los padres, seguido del abandono del hogar, siendo más frecuente el del padre. En todos los casos encontramos el maltrato físico crónico hacia el niño. Adicionalmente, este maltrato se extendía a la madre y/o hermanos y ante la presencia del niño ( 3).

**

CIMA = Centro de Integración de Menores en Abandono. Ver en el capítulo VIII una evaluación de sus actividades. N. del editor.

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En esta dimensión debemos señalar lo mencionado por Mansilla (4) que establece la Unidad Familiar de Alto Riesgo como contexto explicativo para la formulación de fuerzas centrífugas, que hacen del hogar un foco de expulsión y de abandono, en tanto que la calle, hogar transitorio, albergue, puericultorio etc., vendrían a ser un foco de atracción tanto para el niño como para los padres que promueven la expulsión directa o indirectamente. En el terreno familiar o setting debemos mencionar las variables que promueven el abandono: 1. Maltrato infantil, hallazgo altamente frecuente, según hemos mencionado (3). 2. Muerte paterna y/o materna: que en relación a la dimensión social, tiene que ver con guerra y enfermedades prevalentes que, por precaria condición socioeconómica, se tornan en prácticamante incurables. Por ejemplo, tuberculosis. 3. Enfermedad crónica o incurable de uno o ambos padres, destacando en la actualidad el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), estudiado ampliamente en los países del hemisferio norte y en el Africa (5,6), dónde Blanche et.al, encuentran que entre 2 a 3% de niños con VIH se separan anualmente de sus madres como resultado de la muerte de esta última por el SIDA, siendo un 57% de niños llevados a centros de atención benéfica y 43% cuidados por familiares (7). Cabe señalar que en Jartum, e17% de niños callejeros de 5 a 14 años estaban infectados con el VIH según un informe de 1988 (13). C. Individual; en esta dimensión, consideramos las variables propias del niño, tales como: 1. Psicopatología individual: hemos encontrado que más del 50% de los niños presentó el síndrome del niño maltratado y aproximadamente el 5% de estos niños tiene una entidad tributaria de psicopatología severa (3). Estas son diversas como: depresión infantil como la más frecuente, seguida por trastorno de hiperactividad con déficit de atención y retardo mental de rango variable, al que adicionalmente puede asociarse sindrome de Down. Ál respecto, Dumaret et. al. (8) señalan que el 27,6% del total de niños con síndrome de Down*** fueron abandonados por sus madres siendo adoptados sólo el 31.6% de ellos. Contrariamente a las expectativas, Wolff et. al. señalan en un estudio comparativo entre

***

Síndrome de Down =enfermedad caracterizada por malformaciones congénitas (mongolismo) y retardo mental, debido a una dislocación que produce la trisomia del cromosoma 21. N. del editor.

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huérfanos de Eritrea institucíonalizados y niños refugiados viviendo en familias, que los huérfanos presentan más síntomas conductuales de perturbación émocional, pero un rendimiento más avanzado a nivel cognitivo y de lenguaje, sugiriendo que en países donde la adopción no es una posibilidad realista, el cuidado del grupo centrado en el niño es una alternativa viable (14). A1 estudiar a los niños de la calle en un proyecto piloto realizado en 1997, llegamos a encontrar, de manera preliminar, que no es posible establecer un patrón único de identificación del problema, sino más bien un abanico de posibilidades psicopatológicas. De manera que el fenómeno «niños de la calle» no es explicable sólo desde un punto de vista estrictamente psicosocial, siendo necesario darle perspectiva integral con estudio definido en lo médico y psicopatológico. Pretender resolver el problema con un modelo matriz es negar la complejidad del fenómeno y a la vez explica porqué se presentan altas tasas de deserciones en las llamadas «casas hogar». Es por esta razón que proponemos el empleo de un modelo diagnóstico multiaxial como se establece en el Manual de Diagnóstico' Estadístico IV (DSM IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana. En el se contemplan cinco ejes: Primero: el diagnóstico psiquiátrico o psicopatológico individual Segundo: los componentes de personalidad o caracterológicos, particularmente válido para los niños y adolescentes. Tercero: los problemas médicos no psiquiátricos existentes. Cuarto: presencia y severidad de los estresores psicosociales. Quinto: nivel de funcionamiento global y por áreas (social, laboral, académica, familiar) previo.

En la figura 1 se muestra un esquema reducido a los tres primeros ejes de esta propuesta (incluir figura). De esta forma, consideramos, es posible tener una aproximación integral del niño, pudiendo establecer niveles de acción específicos sobre cada problema con planteamiento de metas y objetivos dentro de plazos determinados hasta alcanzar niveles óptimos de calidad de vida, objetivo central de todo el abordaje terapéutico. 2. Estado nutricional, presencia de enfermedades: absolutamente todos los niños de la muestra (40) en estado de abandono mostraron en el momento del examen algún grado de desnutrición, siendo la más frecuente la desnutrición crónica evidenciada a través de talla baja para sus edades (9,10). Así mismo Musoke et.al. encuentran que los bebés pretérminos abandonados tenían ganancias de peso significativamente menores que

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sus pares pretérmino no abandonados. Adicionalmente señala que el 94.4% de los abandonados tuvo uno o más episodios serios de infección y 38.9% murió, versus infección en el 10.5% de no abandonados sin . ninguna muerte (11). A propósito de la catastrófica situación en Rumanía, Hersch et, al. (13) hicieron estudios de prevalencia en niños rumanos en estado de abandono institucionalizados, en los que encontraron que e120% eran positivos al VIH y 87% positivos al anticuerpo del antígeno core de la hepatitis B, planteando como principal factor de riesgo la re-utilización de jeringas sin esterilizar. FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO Las acciones tendientes a proteger al niño pasan necesariamente por la prevención. En este sentido, Castro Morales ha señalado algunas medidas promocionales y de prevención aplicables a niños y adolescentes (2). Mencionaremos las principales y añadiremos algunas dentro del contexto actual: a. Atención primaria: esquema que responde a un programa de detección de la familia de alto riesgo por un promotor de salud debidamente entrenado dentro de un marco multi e interdisciplinario con asistencia directa de médicos, psicólogos, educadores y asistentes sociales formados para la atención de menores en circunstancias especialmente difíciles -MCED- con intervenciones respetuosas de la organización de cada familia (14,2). b. Organización de clubes o agrupaciones menores con fines culturales, recreativos y deportivos que estimulen la salud mental del menor y su familia. De esta forma se debe buscar estilos de convivencia y emulación positivos. (2) c. Incrementar las posibilidades de trabajo digno que mejoren los recursos económicos, sociales y culturales al interior de cada familia y que promuevan su unidad. Lamentablemente en el Perú, bajo el esquema neoliberal, no sólo se remunera con salarios ínfimos, sino que las condiciones de trabajo precario exigen más horas de trabajo, lo que impide a los padres de familia dedicación optima a sus hijos d. Promover la capacitación de personas representantes del estado en diferentes esferas, esto es jueces, policías, autoridades políticas y administrativas, de manera que tengan los recursos técnicos que permitan un adecuado manejo del problema del abandono en su integridad. e. Afianzar el marco legal existente y evaluar su aplicabilidad en el corto, mediano y largo plazo, de manera que las leyes tengan un carácter dinámico de acuerdo a la realidad emergente.

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LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS Algunas organizaciones internacionales como Childhope, calculan que unos 100 millones de niños en el mundo carecen de hogar. UNICEF calcula que de los 117 millones de personas que se estiman viven en la miseria, unos 75 millones son niños de 0 a 15 años de edad, y que de éstos la mayoría se encuentra en las calles buscando trabajo (15). En 1987 en México, aproximadamente 250,000 niños habitaban en las calles y otros 10 millones luchaban por sobrevivir. Por otra parte, en Centroamérica y el Perú hay cada vez más niños o jóvenes refugiados, huérfanos o discapacitados como resultado de los conflictos armados (15). En 1987 el Brasil tenía 7 millones de niños abandonados en las calles y 17 millones trabajando en ellas (15); y ésta es la situación en todas las grandes urbes del país. En Bolivia, entre 3000 y 5000 niños viven en las calles y más de 100,000 trabajan en ellas, según informes de 1990 (15). En Colombia, de una población total de 28 millones en 1988, 4.5 millones eran niños menores de 15 años que vivían en condiciones de extrema pobreza (15). En muchos países latinoamericanos, el problema se debe, en parte, a la migración del campo a la ciudad (15). En el Perú, lamentablemente no existe información seria producto de estudios de campo bajo diseños estadísticos, por esa razón resultan cuestionables informaciones sesgadas, tales como aquella que señala en 200 el número de niños y 40 el de niñas que viven en condiciones de marginalidad absoluta y pernoctan en las calles, a parte de los 450 niños que viven en instituciones públicas(17). En su informe anual de 1999, el INABIF (17) reporta 8,189 usuarios mensuales de su programa de protección integral, que incluye niños y adolescentes en abandono, trabajadores de la calle y los referidos a casas de estancia. TIPOS Y SUBTIPOS En el mundo en desarrollo, los niños en estado de abandono pueden clasificarse en: a. Los que son abandonados por sus padres o familiares a temprana edad, entre 0 a 5 años entregados a instituciones públicas o privadas de manera formal o informal, esto es, dejándolos en las puertas de iglesias o no recogiéndolos de hospitales al momento de nacer o después del alta. En algunos casos estos niños son comercializados por parientes o terceros.

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b. Los que viven en la callé o «niños de la calle», generalmente entre 5 a 18 años, que sea por iniciativa propia o expulsión directa o indirecta de los padres y/o familiares, se ubicaron en la calle como hogar o refugio y hábitat permanente, pudiendo tener contacto irregular o nulo con sus respectivas familias. INTERVENCIONES POLICIALES Y/0 JUDICIALES Desde nuestras observaciones de 1996 a 1998 durante las investigaciones realizadas tanto en instituciones policiales y judiciales, notamos un trato francamente carcelario y represivo, adoptando mediadas similares a los utilizados con delincuentes mayores de edad. De esto damos fe al visitar el centro juvenil «Juan Pablo II», también conocido como Maranguita, destinado entre otros, a niños en estado de abandono con conducta disocial, habiendo observado políticas y comportamientos tributarios de la doctrina de la «situación irregular». Felizmente, esto ésta cambiando desde 1998. El manejo de éste centro juvenil muestra hoy en día, respeto y objetivos cada vez más claros por alcanzar la rehabilitación del niño y del adolescente. Con respecto a lo judicial hemos observado lo mismo, las políticas actuales están considerando capacitación permanente del personal que trabaja con niños y adolescentes y los enfoques se están basando en entender el problema desde sus raíces****. Sin embargo, aún no se ha involucrado la perspectiva integral de enfoque multiaxial, lo que implica la participación de psiquiatras infantiles que permitan el diagnóstico psicopatológico individual del niño, en el marco de programas que tomen en cuenta variables macro, meso y microsistémicas. BIBLIOGRAFÍA 1. MONTENEGRO,H. GUAJARDO, H. Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Santiago, Chile, Editorial Salvador, 1994. 2. CASTRO MORALES, J, Psicología Social. Atención y Tratamiento de Niños y Adolescentes. Lima, Radda Bamen,1995. 3. KRUGER, H. SAGASTEGUI, A. Estudio de niños de la calle en una institución. Lima, 1997. Por publicar.

Rädda Barnen tiene un convenio con La Policía Nacional, con esta finalidad y el Ministerio Público y otras entidades de la judicatura han realizado cursos y seminarios para capacitar a jueces y fiscales. N. del editor.

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4. MANSILLA, M. E. Los Petisos. Una aproximación analítica y alternativa al mundo de los niños en y de la calle. Lima, Radda Barren, 1986. 5. BOND, L. El Sida y los Niños de la calle. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 117(1), 1994. 6. JOHNSON, D. et.al. The Health of Children adopted from Romania. JAMA 286: 3446-3451,1992. 7. BLANCOTE, S. et,al. Separation between HIV-positive women ano their children. Am. J. Public Health,86(3):376-81,1996. 8. DUMARET,A. ROSSET,D. Trisomy 21 and abandonment. Arch Fr. Pediatr, 50(10);851-7,1993. 9. KRÜGER,H. Piscopatología del niño de la calle. Simposium, Facultad de Psicología, UNIFE, 1996. 10. NZIMAKAWE, D. BROOKES,H. An investigation to determine the health status of institucionalised street children in a place of safety Durban. Curatonionis, 17(1):27-31,1994. 11. MUSKE, R. JITTA, J. Postnatal growth of abandoned preteren babies. East Afr Med J 71(8):519-23,1994. 12. HERSCH,B. Et,al. Risk factors for HIV infection among abandoned Romanian children. AIDS 7(12):1617-24,1993. 13. HEISS, L. Killing the children of the Third World. The Washington Post. Apr 21,1991; sect B:1. 14. ZUCCHETTI, S. Trabajo Social, Atención y Tratamiento de Niños y Adolescentes, Lima. Radda Barney 1995 15. BOND, L. La dolorosa realidad de los niños de la calle. Bol Oficina Sanitaria Panamericana 114(2),1993. 16. ORDONEZ, D, Et.al. La punta del Iceberg. Psicoactiva, CEDRO 13, Lima 1995. 17. INABIF. Memoria Institucional 1999, Lima, INABIF, 2000.

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El maltrato infantil
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA La definición más popular de cuantas se han dedicado al maltrato infantil es la que lo entiende como toda agresión producida al niño por sus padres, hermanos, familiares y otras personas, con la intención de castigarlo o causarle daño. Esta agresión se produce a través de acciones como: golpes, insultos, abusos, etc; y por omisiones, cuando se dejan de atender las necesidades de vida del niño, por ejemplo alimentación, higiene, vigilancia, afecto, etc. El maltrato infantil se clasifica en maltrato físico, emocional, por negligencia o descuido y el derivado del abuso sexual. Este último se trata conjuntamente con el tema de la prostitución infantil en otro acápite. MARTINEZ y OCHOTORENA (1) dan una definición más restringida, al caracterizarlo como: «Toda violencia no ocasional contra la integridad fisica y/o psíquica del niño, o la privación de cuidados por parte de sus padres o cuidadores que conlleve perjuicio hacía el niño al herirlo, dificultar su desarrollo o inducirlo a la muerte». Por su parte, MEJIA DE CAMARGO (2), amplía el espectro de las fuentes de maltrato al incluir: «Aquellas faltas de cuidado, atención y amor que de una u otra forma afecten la salud física o mental de los niños, tales como maltrato físico, abuso y explotación sexual y las injusticias dé todo orden que ejercen sobre las niñas y niños las personas responsables de su cuidado: padres, familiares, vecinos, maestros, empleadores y la comunidad en general» Esta perspectiva entronca con la definición de maltrato infantil del Centro Internacional de la Infancia, de París, que incluye «cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su

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conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo», con lo que abarca todos los artículos de la Convención de los Derechos del Niño, los enunciados operativos de UNICEF para abordar los problemas de los MCED (Menores en Circunstancias Especialmente Difíciles) y las premisas de protección/riesgo de la psicopatología del desarrollo. Estas dimensiones son lo suficientemente vastas como para incluir variables macro, exo y microsistémicas que serán dilucidadas más adelante. Por el momento es pertinente incidir en tres aspectos cruciales: 1° La violencia como marco general del maltrato infantil, lo que exige una delimitación conceptual que operativamente puede hacer uso de la definición siguiente: «La violencia tiene que ver con la utilización de la fuerza física o de 1a coacción psíquica o moral por parte de un individuo o un grupo en contra de sí mismo, de objetos, o de otra persona o grupo de personas, produciendo como resultado la destrucción o daños del objeto y ]a limitación o la negación de cualquiera de los derechos establecidos de la persona o grupo de personas víctimas. Tal utilización de la fuerza obedece generalmente a la determinación de mantener, modificar o destruir un determinado orden de cosas o de valores. Es propiciada por la existencia de grandes desigualdades en los derechos, lo que caracteriza la violencia como una actividad esencialmente humana, protagonizada por el hombre como miembro de una determinada sociedad ( ..). es también importante resaltar que la violencia no es sólo el hecho violento inmediatamente observable y generalmente trágico (..). Es decir, la violencia es un proceso y no un hecho aislado.1 FRANCO (5) insiste en el carácter procesal de la violencia cuando nos dice que: «La violencia no es una sola, ni tampoco es un conjunto de hechos que suceden aisladamente, es un proceso y hacen parte esencial de él las condiciones estructurales que la posibilitan: pobreza, marginalidad e inequidad (..), La violencia no es una realidad externa, ni existe una categoría de violentos y otra de hombres de bien, la violencia nos implica a todos en sus redes y en ocasiones unas veces somos víctimas y otras -muchas otrassomos agentes activos, cómplices o tolerantes de la violencia. (mi subrayado; negritas del autor).

1

Boletín Epidemiológico OPS, 11 (2), 1990.

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Esta condición de la violencia como parte consustancial del ser humano ha sido dolorosamente documentada por MILGRAM, citado por MICHAUD (6), quien al investigar el alcance de la obediencia a la autoridad llegó a la conclusión que, bajo ciertas circunstancias, casi cualquier ser humano puede llegar a convertirse en un verdugo o devenir pasivamente en espectador o colaborador de actos execrables. BLANCHARD (1996), en un trabajo que es materia de revisión en el acápite dedicado al abuso sexual, establece que la violencia tiene su ciclo y se despliega en escalada. ' Para el caso de los niños, dos ámbitos de socialización -en los que la violencia también está presente-, serán objeto de énfasis: el hogar y la escuela; sin dejar de tomar en cuenta lo que ya se apuntara respecto a los niños de la calle en el acápite correspondiente al niño y la urbe. 2° la cultura adultocéntrica, que permite el mantenimiento de una relación asimétrica del adulto frente al niño, en la que está inmersa la posibilidad de ejercer agresión/violencia frente a éste; en tanto sea considerado un bien privado (y oculto), o que -pese a su visibilidad- el acto maltratante no merezca sanción, dada la permisividad social frente al mismo. 3° la insatisfacción normativa de la mayoría, que derivada de políticas económicas asfixiantes provoca el descenso de los ingresos reales o el desempleo de vastos sectores de la población, la cual se ve sumida en condiciones de vida tales que enervan el goce de la capacidad de amar y recrearse, los que -junto con la de trabajar- son requisitos ineludibles para la salud mental. En estas condiciones, que no circunstancias, la vida no vale la pena vivirla y no es posible satisfacer las necesidades enunciadas por MAX NEEF y seguidores (3), las que se plantean en las categorías axiológicas siguientes: subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identidad, libertad. MANSILLA (4), desde esa misma perspectiva, habla de un maltrato estructural en el que su emergencia puede deberse a la carencia de satisfactores o la mala calidad de los mismos, además de un maltrato cultural que responde a la visión adultocéntrica ya mencionada y las múltiples formas de discriminación que es posible detectar en nuestro país: étnica, por edad, por genera, por estatus social, etc. La amplia gama de factores mencionados, que en algunos casos serán meramente asociados y en otros adquirirán una calidad predictiva de riesgo para maltrato, hace conveniente delimitar algunos términos que permiten identificar

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un acto como claramente definido como maltrato infantil, de otros que no lo son tanto, como proponen FINKELHOR y KORBIN (8): CUADRO 1 Factores que influyen en la clasificación de un acto como Maltrato Infantil (M.I) Claramente definido como M.I. Acto intencional Acto que se censura en el lugar donde ocurre Acto visto como maltrato según consenso internacional Acto perpetrado por un individuo Daño sufrido aisladamente por un niño Acto contra un niño ya considerado como persona Menos claramente definido M.I. Acto no intencional Acto que tiene aprobación social en el lugar donde ocurre Acto no clasificado por consenso inter nacional Acto perpetrado por gobierno, organi zación o la sociedad Daño experimentado por niños y adul tos a la vez Acto contra un feto

La importancia de este problema se refleja en las tasa de crecimiento de delitos luego de conjurarse (siquiera parcialmente, pero sin poder asegurarse la permanencia de esta tendencia, dados los factores sistémicos que se analizarán más adelante) la violencia insurreccional política. Contraviniendo las curvas de progresión que publicara en un artículo sobre la violencia y su correlato psicopatológico (7), en el que la del robo de vehículos era decreciente, el tráfico ilícito de drogas acusaba altibajos y el terrorismo iba en aumento, de acuerdo al Boletín Estadístico de la Guardia Civil de 1987; en el Anuario Estadístico de la Policía Nacional del Perú de 1995 se registra un incremento exponencial de los llamados delitos menores y -en relación al año anterior- hay un aumento de 56.1 % para el narcotráfico, 14.2% de delitos contra la familia (8.7% de violaciones contra la libertad sexual) y sólo 3.1 % de terrorismo. VARIABLES SISTÉMICAS BARRETO Y SUAREZ OJEDA (9), en su interesante revisión desde una perspectiva internacional del maltrato infantil, sostienen que hay cuatro formas de maltrato que, por su alta prevalencia, exigen un enfoque especial: el castigo corporal, la negligencia selectiva, la prostitución de menores y el trabajo de menores.

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Sobre el castigo corporal habremos de extendernos en este texto. Acerca de la prostitución infantil habrán de encontrarse amplias referencias en el acápite dedicado al abuso sexual y ese tema. Pero lo que resulta inquietante en el artículo que comentamos es la diferencia de enfoque al abordar la negligencia selectiva y el trabajo de «menores» (no aclaran si se trata de niños o adolescentes). Por un lado, la negligencia selectiva es entendida desde una perspectiva antropológica (la de Scheper-Hughes): «La negligencia selectiva (en condiciones de pobreza) (..) no está motivada por sentimientos agresivos hacia el niño, sino que depende de un mecanismo de defensa psicológica de la madre frente a la probable muerte de su hijo. En condiciones en las que la muerte infantil es muy frecuente, la falta de vinculación afectiva protege la integridad psíquica de la madre» (mi ' subrayado). Pero cuando se trata el tema del trabajo infantil, si bien Barreto y Suárez Ojeda aluden al valor productivo del niño en sociedades rurales y en economías en vías de industrialización, no hacen la mínima concesión al aporte económico y el significado valorativo del trabajo para el propio niño, tal como viéramos en el acápite dedicado a este tema (ver las conclusiones de la investigación reseñada). El trabajo es para estos autores inaceptable, pues sacrifica «las energías salud y educación de un individuo» y la sociedad en general «recibirá una contribución reducida del adulto futuro». La pregunta que queda flotando después de esta lectura es si no será más aceptable que se muera el niño en lugar de que se dedique a trabajar. Esta distorsión epistemológica explica que se apareen dos condiciones que no aparecen -desde nuestra perspectiva- como un continuo ineluctable, a menos que se den en condiciones de extrema explotación o bajo condiciones de represión. En tales casos, sí se pueden equiparar trabajo y prostitución infantil, sobre todo cuando -por efecto perverso de las políticas abolicionistas del trabajo infantilse lanza a las niñas a la prostitución. Hechas estas necesarias salvedades, reproducimos la figura que ilustra el esquema explicativo de los factores macrosistémicos en estas dos formas «especiales» de maltrato infantil, según los mencionados autores (ver fig. 1) Los factores macrosistémicos esenciales están dados por la inequidad de una globalización en la que los países pobres deben resignarse a seguir siendo pobres, vía reprimarización de sus exportaciones y el desmantelamiento de su incipiente industria, a todas luces poco competitiva frente a los grandes emporios

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FIGURA 1 Factores económicos que inciden en la prostitución y el trabajo de menores

Proceso de globalización

Ajuste económico

Desempleo, desigualdad social, apertura del mercado, inmigración, pobreza menor, participación del estado en políticas sociales

Se modifican las estructuras familiares, se agrava la violencia, cambia el valor del niño para la sociedad

PROSTITUCIÓN Y TRABAJO DE MENORES

Tomado de: Barreto y Suarez Ojeda (1996)

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financieros y tecnológicos del hemisferio norte. Esta inequidad se traduce en dos rasgos característicos del «neo» liberalismo, cuales son el desempleo y la desigualdad social, derivados de los modelos de ajuste económico elaborados por el FMI y el Banco Mundial. Consecuentemente, los intereses transnacionales sobrepasan largamente la capacidad de maniobra y los recursos de los estados nacionales y se genera una corriente migratoria que en los países pobres parte del agro a la ciudad, continúa de ésta a las grandes urbes de los países desarrollados y culmina en los ghetos de pobreza, marginalidad y discriminación de las grandes ciudades de los países ricos. A escala mesosistémica y de settings, GELLES (1990), citado por VILLANUEVA (10), ha elaborado un abarcativo cuadro en el que se muestran una serie de factores inmersos en la problemática del maltrato infantil sobre los que existe suficiente evidencia empírica como para merecer el calificativo de causas, aunque en este tema -como en otros relacionados con la psicopatología del desarrollo-, hablar de causas o consecuencias puede iniciar un debate interminable. Veamos la figura 2. Es importante resaltar en esta figura la presencia de dos factores macrosistémicos casi siempre coludidos en la generación del maltrato infantil, cuales son el estrés estructural, que aparece inmerso en los factores de estrés situacional y que puede asumir el rostro de la pobreza producida por la violencia estructural del sistema capitalista «neo» liberal; y los valores con respecto a la violencia que son diferenciados a partir de la pertenencia a una determinada clase y sociedad. El maltrato de los niños no se da únicamente en estratos pobres de la sociedad, pero es indudable que este factor -la pobreza- desencadena dinamismos de violencia que perturban el funcionamiento de la familia y afectan profundamente al niño. Lo que implica que habrán de buscarse otras explicaciones cuando las condiciones socioeconómicas no alcancen la condición de causa suficiente. Aquí aparecen las teorías psicosociales que inspiraron la síntesis de GELLES y STRAUSS revisada por Villanueva (op. cit.). En resumen, estas postulan los planteamientos siguientes: Teoría de la frustración (DOLLARD, MILLER y BERKOWITZ), según la cual la conducta agresiva se origina cuando una actividad determinada es bloqueada. La familia, en tanto que restrictiva, puede ser considerada inherentemente frustrante y generadora de maltrato. Teoría del aprendizaje, que acuerda en que la experimentación y sobreexposición a la violencia puede conducir a que el sujeto la apruebe y la reproduzca en contextos similares a áquel donde la adquirió. Teoría del intercambio, cuyo supuesto básico es que los seres humanos al interactuar buscan recompensas y evitan castigos. En el contexto familiar, la percepción por parte del padre de que un niño no responde a sus expectativas puede llevar a aquel a maltratarlo («si no me gratificas, te castigo»).

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Teoría de la atribución, que supone que la valoración de un acto como maltratante depende de la atribución que hace el maltratado de la «intencionalidad» de tal acto. Se basa, pues, en las percepciones, cogniciones y valores que hacen creer al observador que el acto tuvo intención malévola. - Teoría del recurso intrafamiliar, que se sustenta en la posición de poder que ocupa el maltratante en la familia (por ser el proveedor, por sus conocimientos). Cuando fallan esos recursos, echa mano de la violencia para mantener su rol en la familia. - Teoría del conflicto, por la que la resolución de los intereses contrapuestos en el seno de la familia se dilucida mediante la violencia. El maltratante es el que la ejerce con mayor eficacia. - Teoría de la actitud propia, que supone que el maltratante, al no haber obtenido el reconocimiento social que precisa, deviene en un sujeto con autoestima minusvaluada. Para alcanzar reconocimiento de sí mismo adopta actitudes desviadas, violentas. - Teoría del alcohol y las drogas, que parte de la presunción que la permisividad social hacia el consumo de alcohol y drogas es una «carta blanca» para aceptar las consecuencias del mismo: la facilitación de expresiones de violencia, - Teoría de la interacción simbólica, según la cual los roles de maltratante o víctima pueden ser intercambiables diacrónicamente, dependiendo si la violencia es percibida, sufrida o perpetrada y de las creencias de rol que el sujeto mismo se atribuye. De otro lado, en la esfera de lo individual, me he permitido modificar el esquema de Gelles, que utiliza el término estado psicopático, por el más abarcativo de psicopatología. Y es que el primero alude a un trastorno de personalidad que estaría confinado características sociopáticas restrictivas, en tanto que la psicopatología puede incluir desde comportamientos derivados de deficiencias neurointegrativas, de la patología sexual, de la estructura y maduración de la personalidad; hasta los ahora llamados defectos en el control de los impulsos, que tienen un sustrato bioquímico demostrado (perturbaciones en los sistemas sertoninérgicos y noradrenérgicos del SNC) y pueden explicar el comportamiento compulsivo de los maltratantes con sus víctimas. FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO Una primera aproximación a este tema es la consideración de que es frecuente confundir factores asociados, como los descritos en el Eje V de la clasificación de factores psicosociales asociados de la OMS que se expusiera en el acápite relacionado con el trabajo infantil, con factores de riesgo. Este último término evoca la noción de causalidad, lo que no siempre es ajustado a la emergencia de un fenómeno plurideterminado, como es el caso del maltrato infantil; más aún,

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si se tiene en cuenta que lo que es aparente causa podría ser consecuencia de un dinamismo de realimentación sistémico, en el cual causas y consecuencias, así como fenómenos acompañantes, pueden entremezclarse. La otra cuestión es la validación de los llamados factores protectores, en tanto que su función se reduce -en muchos casos- a la amortiguación del impacto de la noxa, no así a su eliminación o la prevención de la consecuencia. La abundante literatura que se conoce al respecto puede sistematizarse de la manera siguiente: H. Necesidades básicas del niño y responsabilidades de los padres: CUADRO 2 Necesidades Crianza Cuidado físico Educación Responsabilidades Afiliación. Apoyo social. Cariño. Casa. Comida. Ropa. Información factual acerca de «cómo hacer». Qué «se puede» y qué «no se puede» hacer en la familia. Procedimientos aceptables: «qué» y «cuándo». Expresión de emociones y normas sociales. Sistemas morales y legales. Rutinas y cronogramas. Tiempo requerido" Oportunidades del niño dentro de los esquemas familiares.

Estructura espacial/temporal

II. Factores de riesgo y factores atenuantes: Sobre la base de estos enunciados generales, CAMPBELL (1990) y CICHETTI Y ABER (1986), han compendiado un cuadro que abarca variables que van desde las características del niño hasta las macrosistémicas, tanto en lo que se refiere a factores de riesgo cuanto a los que ellos denominan atenuantes

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CUADRO 3 Riesgo Características del niño
- Riesgo biológico (prematuridad, - Buena salud física. déficit sensorio-motor, retardo genérico - Resiliencia ante el estrés del desarrollo). - Utilizar la agresión en forma adaptativa. - Género. - Solución satisfactoria de tareas del desarrollo. - Irritabilidad. - Habilidades cognitivas y lingüísticas - Retraso del lenguaje" adecuadas. - Poco interés en relaciones sociales - Temperamento adaptable. - Déficit en habilidades sociales. - Umbral alto para frustración. - Retrasos cognitivos. - Sensibilidad hacia las normas sociales. Autocontrol. Factores microsistémicos: habilidades parentales - Insensibiliad. - Ausencia. - Compromiso afectivo limitado o negativo -Control rudo o demasiado permisivo. - Expectativas inadecuadas. - Parientes que apoyen. - Hermano mayor sensible. - Intervenciones para el entrenamiento de los padres.

Atenuante

Microsistema: constelaciones familiares y rutinas - Monoparentalidad. - Hacinamiento en la vivienda. - Rutinas erráticas. - Discusiones hogareñas. - Recursos psicológicos limitados" - Acceso a otras personas para obtener experiencias positivas de crianza. - Intervenciones para el entrenamiento de los padres.

Variables exosistemas* - Dificultades económicas. - Oportunidades económicas. - Acceso limitado a ayuda formal e informal - Adiestramiento en habilidades ocupacionales - Acceso limitado a los recursos de - Acceso a otros ambientes como cuidado de los niños en la vecindad" guarderías ** Variables macrosistémicas - Permisividad cultural hacia violencia contra los niños. - Depresión económica. - Recursos estatales limitados en apoyo de - Programas gubernamentales y de ONG"s de apoyo a la salud y sectores sociales - Legislación dirigida al bienestar de los niños (ver Anexo 1) madres trabajadoras.

*

**

Debiera incluir los programas de recuperación de la autoestima (ver proyecto «VIDA»). En el Perú, los wawa-wasis

237

III.

Categorías y dimensiones de estos factores:

Las dimensiones son claramente visibles en torno a los factores de riesgo, en tanto suponen circunstancias identificables relacionadas con el acto maltratante. Estas son: a). Vulnerabilidad - por la edad - por factores biológicos - por efecto de dosis - por acumulación de situaciones negativas Grado de exposición. Circunstancias que aumentan el riesgo - violencia percibida - violencia sufrida - violencia perpetrada

b) c)

Las categorías giran alrededor de variables sistémicas ya enunciadas, pero acerca de las cuales es preciso cierto refinamiento, sobre todo en lo que atañe a factores protectores o atenuantes, como se desprende del cuadro precedente: a) Interacción positiva entre las variables familiar, biológica y psicológica. Respecto a esta última, es pertinente recordar la desnutrición psicológica de que hablara CAPELLA y fuera mencionada en el acápite relativo al niño escolarizado, en tanto influye en los estilos de crianza. b) Modificación de estas variables, tal como se propugna -a escala de microsistema o setting- en el cuadro precedente. c) Provisión de fuentes de seguridad para el niño, las que pueden provenir de un padre seguro, un mentor cuidadoso, la dotación intelectual del propio niño y su suerte (dotación genética que predispone a la salud). d) Actitudes favorables de los padres y/o mentores, a través de la continuidad de los cuidados, manifestaciones de afecto, estimulación de sus capacidades intelectuales y autoestima y transmisión de sensación de estar protegido. e) Una variable a la que hemos dedicado extensa revisión a propósito de los niños trabajadores es la resiliencia. La agrupación de esos niños con los maltratados en el rubro de «Menores en Circunstancias Especialmente Difíciles (MCED) por UNICEF parece corroborar la vigencia de los factores esquematizados en la figura 1 en muchas de las condiciones estructurales que facilitan la emergencia de tales problemas.

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La respuesta a los mismos empieza y termina en el niño que los sufre. Las cualidades que le van a permitir al niño maltratado superar esa experiencia -y al que no lo es, prevenirla- pueden resumirse en las categorías siguientes1: a) b) c) d) e) f) Temperamento fácil, de preferencia el tipo A de CHESS y THOMAS. Vinculación segura, de acuerdo a los criterios de AINSWORTH. Aprendizaje social positivo. Dotación intelectual suficiente. Autoestima e identificación adecuadas. Asertividad adaptativa.

Otros autores acotan, con toda razón, sentido del humor. LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS En 1995, PONCE (11), publicó el resultado de una investigación realizada con 1100 niños y adolescentes escolarizados de Lima y Callao, mediante una metodología que hace de la muestra una representativa de los estratos sociales, niveles de escolaridad y configuración familiar del universo estudiado. Teniendo como criterios de categorización tres tipos de maltrato, de los cuales se define maltrato físico como el resultante de «desproporción del medio empleado, insidiosidad de su forma y la frecuencia del hecho maltratante», obtuvo las cifras siguientes: Maltrato físico...................... Castigo físico........................ Castigo no físico.................... No castigados........................ 52.3% 18.4% 10.7% 18.6%

Un año después, en un seminario convocado para abordar la problemática de la violencia que afecta a niños y adolescentes de una zona urbano-marginada (Distrito de Independencia, Lima), MAHR (12) presentó el estudio de una serie de 45 niños y adolescentes que reportaron alguna forma de violencia, de un total de 80 casos nuevos atendidos secuencialmente en 1995, en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi". Reportaba distintas expresiones de violencia al interior de las familias de los probandos, que diferenciaba así:

Ver los acápites relacionados con el enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil y el crecimiento y desarrollo.

1

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Violencia de la madre Hostilidad entre los padres Violencia del padre Violencia de los hermanos Alcoholismo del padre Negligencia e indiferencia

37,7% 35.5% 28.8% 22.2% 17,7% 22.2%

En base a las experiencias del Departamento de Salud Mental Comunitaria de ese Instituto y a pedido del Ministerio de Salud, se organizó el Subprograma de Salud Mental de ese ministerio, uno de cuyos ejes es la lucha contra la violencia intrafamiliar. Luego de tres años de experiencia, LOPEZ RODAS (13) pudo presentar algunos datos epidemiológicos de alcance nacional en el XV Congreso Nacional de Psiquiatría, los que compendiamos de la manera siguiente: a) Avances en la atención del maltrato a la mujer (N° de casos atendidos): 1996 1er. Sem. 682 2° Sem, 2217 1er. Sem, 3581 1997 2° Sem. 6480 1998 1er.Sem. 9873

b) Avances en la atención de niños maltratados (N° de casos atendidos) 1996 1er. Sem. 1483 2° Sem. 1536 1er Sem. 1871 1997 2° Sem. 2541 1998 1er.Sem. 4324

En un estudio centrado en el Distrito de Independencia, en el marco de la investigación sobre violencia intrafamiliar ya reseñado, HIJAR (14) encuentra que, de los 38,000 hogares que albergan a los 183,927 pobladores censados en ese distrito, 17,500 familias sufren alguna forma de violencia y que e145% de las mujeres es víctima de la misma. Señala también que el 52.3% de los niños y adolescentes de Independencia sufre maltrato físico y el 77% (en muchos casos, además) sufren insultos y comparaciones denigrantes, dos de las formas de maltrato emocional preferidas. Se nota una mayor prevalencia del maltrato emocional, frente a los datos de 1996 anteriormente reseñados, lo que es corroborado por el MAMIS del Hospital «Cayetano Heredia», un hospital general contiguo al Instituto en que se realizó aquella investigación, que arrojaba para 1997 un 40% de casos de maltrato emocional, del total atendido en ese servicio, que privilegia la atención de urgencias físicas (golpes, quemaduras, heridas, etc.).

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Lamentablemente y como lo pone de manifiesto el propio Hija, la mayor parte de estos casos no tiene el trataminto policial-judicial que debiera tener. En 1996 fueron denunciados a la DEMUNA local 250 casos de maltrato, mientras que a la Delegación Policial sólo llegaron 81 casos. En 1997, las cifras aumentaron (480 a DEMUNA; 364 a la Delegación), pero -grosso modo- no llegan a cubrir e15% de los casos reportados en la investigación de campo. Se ha mencionado un MAMIS y la DEMUNA. El enfoque de ambas instancias merecería un acápite del libro, pero habremos de incluirlo en muchas instancias según el nivel y tipo de intervención pertinente, Las Defensorías Municipales de Niños y Adolescentes (DEMUNAS), derivan de la aplicación del Código de los Niños y Adolescentes. Los Módulos de Atención al Maltrato Infantil en Salud (MAMIS) siguen el esquemas organizativo y de atención por coberturas diferenciadas que se expone esquemáticamente en la página siguiente. Para el caso que nos ocupa, resultan reveladores algunos datos obtenidos por EGUIGUREN (15) en base a la experiencia de los Módulos de Atención al Maltratado Infantil en Salud (MAMIS), de cuya coordinación está encargada; Casos de maltrato infantil a nivel nacional Tipo de maltrato Físico Psicológico Negligencia Abuso Sexual Mixto Total 1995 71 80 145 59 44 399 1996 265 194 633 221 125 1483 1997 596 672 1178 420 87 2953

Las progresiones de atendidos en las DEMUNAS siguen igualmente esa tendencia de incremento, pero cabe destacar dos problemas que afectan a ambas instancias; la especialrzacíón en la atención de algún tipo de demanda (atención de las emergencias en el caso de los MAMIS; la conciliación en las demandas por alimentos en las DEMUNAS) y la falta de seguimiento por parte de los servicios de Salud y las ONGs y municipios involucrados en la defensa de los derechos de los niños y adolescentes.

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242

TIPOS Y SUBTIPOS DE MALTRATO INFANTIL En las definiciones iniciales se diferenciaron las cuatro formas de maltrato infantil que la mayoría de los autores consideran fundamentales. BARRETO y SUAREZ OJEDA (op. cit.) incluyen en este tema asuntos como la prostitución infantil y el trabajo infantil, que son tratados en otros acápites de este libro. MANSILLA (op. cit.) aborda el maltrato desde una perspectiva más amplia e incluye el que denomina maltrato por ausencia de satisfactores sociales, en clara referencia al esquema de satisfactores elaborado por MAX NEEF y colaboradores que se reseñó anteriormente. También incluye, entre los maltratos estructurales, los que se producen por la mala calidad de los satisfactores existentes (poniendo como ejemplo la despersonalización en la atención que brindan los servicios de salud) y finalmente alude al maltrato cultural, bajo cuyo manto engloba la violencia que se ejerce en contra de los niños de etnias minoritarias, el sistema escolar formal y el que se inflige desde los medios de comunicación masiva, asunto del que nos ocuparemos más adelante. BLANCHARD (16) establece patrones de desarrollo normal y perturbado a través de franjas etáreas, para dilucidar consecuencias de la violencia familiar en los niños. Así, entre los 0 a 5 años considera que los traumas sufridos o percibidos por los niños en un contexto de violencia conyugal interfiere en la consolidación de un apego seguro y los predispone a actitudes agresivas, provocativas, trastornos en la alimentación y el sueño y dificultades para controlar esfínteres (enuresis, encopresis). Ulteriormente, estos trastornos devienen en problemas afectivos (depresivos) y de conducta, pero lo más serio es que estos niños internalizan las conductas agresivas aprendidas e imitan los modelos parentales de comportamiento (los varones, el agresivo; las mujeres, el pasivo). Entre los 6 y 12 años desarrollan sentimientos de vergüenza, culpa, ansiedad, confusión, temor y alerta ante el estrés que se traduce en conductas internalizadas (por baja autoestima) y externalizadas (al reproducir en la escuela y la comunidad lo que han aprendido en casa). CASTRO (1998), en una revisión sobre factores biológicos en problemas de conducta, pone de relieve el hallazgo de laboratorio según el cual, los niños que han sido maltratados en edad preescolar presentan una deficiencia de Dopamina B-hidroxilasa que disminuye el caudal de noradrenalina en su SNC cuando alcanzan la edad escolar, lo que explicaría -desde esta perspectiva- sus problemas depresivos y de impulsividad (son los llamados sensation seekers, proclives al consumo de sustancias psicotropas o comportamientos adictivos, cuando no autopunitivos).

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CARMONA y CASTRO (17), desde el mismo enfoque de los efectos de la violencia intrafamiliar en los niños, subrayan la importancia de factores como el hacinamiento y la ingesta alcohólica de los padres en la eclosión de múltiples formas de maltrato infantil. Rescatan, además, el listado elaborado por RUTTER (1975), con los errores más comunes que cometen los padres en la crianza de sus hijos: Castigos demasiado frecuentes. Incongruencia marcada entre los padres. Inconsistencia en las acciones disciplinarias. Inconsistencia entre la teoría y la práctica, o disciplina hipócrita.

LLANOS (18), tratando de sistematizar los orígenes de la violencia en la familia, expone los estilos de parentalización descritos por JAMES (s.f.): Padres exageradamente protectores. Padres exageradamente críticos. Padres inconsistentes. Padres discutidores. Padres desinteresados. Padres superorganizados.

UNICEF (19) amplía el espectro de contextos maltratantes, cuando en su definición de la categoría «Menores víctimas de maltrato y abandono» precisa: «Menores maltratados son aquellos que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional, tanto en el grupo familiar como en las instituciones sociales» (mi subrayado), Y al afinar su análisis de situación en América Latina, sentencia que «algunas acciones aprobadas por normas culturales y sociales pueden signífícar una trasgresión de los derechos del niño». Señala puntualmente algunas consideraciones a tomar en cuenta: "- El grupo etáreo desde la concepción hasta los dieciocho años. - Que el maltrato está presente en los diferentes estratos sociales. - Que puede aparecer en todas las categorías de Menores en Circunstancias Especialmente Difíciles. - Que puede ser estudiado desde el punto de vista donde él se produce (familia, institución, escuela en especial, otros grupos sociales y sectores de salud) y desde el punto de vista de sus características (físico, emocional, sexual›.

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Es importante resaltar el énfasis puesto en el maltrato en la escuela. Este fenómeno, descrito por PARRA (20) en Colombia, puede resumirse en los párrafos que siguen, extrapolables a la realidad peruana: "A la escuela se le han pedido y se le han adjudicado misiones muy diversas y contradictorias. Se le ha pedido que sea el motor del desarrollo y la dinamizadora de la modernización del país, que trabaje con la economía, la tecnología y los procesos de división del trabajo, que sea canal de movilidad social y puente por el cual los nuevos grupos sociales caminan hacia la participación en la sociedad. Por otra parte se la considera como aparato ideológico del Estado... ha sido concebida como la institución donde se dan procesos de creación y distribución del conocimiento, todo esto sin olvidar su papel de formadora de ciudadanos, ya que en la escuela se viven procesos de aprendizaje de la vida en sociedad...» «Sin embargo, la formación de !os valores relacionados con la tolerancia social, la habílidad de convivir con los que son diferentes, el respeto de las diferencias culturales, raciales, religiosas, políticas, la capacidad de resolver conflictos por medio del diálogo y la negociación, así como la organización de la justicia dentro del mundo escolar, instancia donde se acude a resolver conflictos, son extremadamente débiles en la vida cotidiana de la Escuela y la tolerancia se enseña verbalmente pero no se practica, los mecanismos de justicia son inexistentes o insuficientes y el poder se ejerce de manera autoritaria e inapelable. Cuando la tolerancia y la justicia fallan en el cumplimiento de sus funciones, los conflictos se resuelven por medio de la fuerza y de la violencia y la escuela se convierte así en una escuela de violencia y no en lo que debería ser en una sociedad violenta: una cultura alternativa a la violencia social, una escuela de Paz, de vida democrática». PARRA demuestra que la violencia del maestro hacia el alumno puede tomar las tres formas que siguen: 1. Acción física sobre el alumno, dentro o fuera del aula, 2. El regaño constante. 3. La humillación. Observa, además, «que la reacción más frecuente de los padres de sectores populares es castigar físicamente a sus hijos cuando reciben quejas de los maestros». Esta afirmación se ve corroborada con los datos epidemiológicos dé PONCE (op, cit.) en el Perú. De otro lado y tal como se puede apreciar en una encuesta practicada en nuestro país en Octubre de 1996 (21), las humillaciones, los gritos y los golpes son las tres formas de maltrato en la escuela de la que con mayor frecuencia se quejan los niños encuestados (689 de 11 a 17 años de edad).

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Concluye PARRA que: «Llamar a los padres ha dejado de ser una herramienta pedagógica para convertirse en una amenaza al alumno y en una manera de trasladar a los padres la ejecución de la acción de la violencia física». LOPEZ MARTIN (22) apunta a una singular forma de maltrato infantil que debiera tenerse en cuenta en los centros de salud en general y en los hospitales en particular, cual es el Síndrome de Münchhausen por poderes, el que se hace patente cuando: «el miño es sometido a exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto (p. Ej., mediante administración de sustancias)». Un asunto que ha quedado soslayado hasta el momento es el estudio de la violencia ejercida por los medios de comunicación masiva sobre los niños. En el acápite relativo al abuso sexual y la prostitución infantil se señalan los dispositivos de la Convención de los Derechos del Niño y del Código Penal peruano que son constantemente violentados por la llamada prensa amarilla. Por su parte, PALMA (23), analizando una semana de la programación televisiva de contenidos formativo-culturales, del acontecer socio-político y recreativos (que incluían programas humorísticos; de anécdotas y aventuras; de acción, suspenso y policiales; dibujos animados y largos metrajes), encontró que en estos últimos primaban mecanismos como burla, ridiculizaciones, imitaciones, agresiones, competencia, conformismo, aceptación, violencia, trampas, argucias, postergaciones, chantajes, maltrato, fuerza, imposición y poder. Debe aclararse que este estudio se realizó antes de la eclosión de los llamados «talk-shows» o «reality-shows», dedicados a hurgar en los pliegues más sórdidos de una sociedad anómica. Es pertinente, también, recordar que en el programa televisivo de más alto rating por muchos años («Risas y Salsa» de Canal 5 de Lima), el papel de niño era desempeñado por un enano al que los adultos se esmeraban en ridiculizar y golpear en los sketchs en que participaba.

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ANEXO 1 CODIGO PENAL ARTÍCULOS PERTINENTES AL MALTRATO INFANTIL CAPÍTULOIII Lesiones Artículo 121°.- LESIONES GRAVES DOLOSAS El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de ocho años. Se consideran lesiones graves: 1.- Las que ponene en peligro inminente la vida de la víctima. 2.- Las que mutilan un miembro u órgano principal del cuerpo o lo hacen impropio para su función, causan a una persona incapacidad para el trabajo, invalidez o anomalía psíquica permanente o la desfiguran de manera grave y permanente. 3.- Las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud física o mental de una persona que requiera treinta o más días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa. Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y si el agente pudo prever este resultado, la pena será no menor de cinco ni mayor de diez años. Artículo 122°.- LESIONES LEVES El que causa a otro un daño en el cuerpo o en la salud que requiera más de diez y menos de treinta días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años y con sesenta a ciento cincuenta días-multa. Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y el agente pudo prever este resultado, la pena será no menor de tres ni mayor de seis años, CAPÍTULO IV Exposición a peligro o abandono de personas en peligro Artículo 125°.- EXPOSICIÓN 0 ABANDONO DE PERSONAS EN PELIGRO: CARACTERÍSTICAS TÍPICAS El que expone a peligro de muerte o de grave o inminente daño a la salud o abandona en iguales circunstancias a un menor de edad o a una persona incapaz de valerse por sí misma, que estén legalmente bajo su protección o que se hallen

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de hecho bajo su cuidado, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años. Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieron ser previstas, la pena será no menor de tres ni mayor de cinco años en caso de lesión grave y no menor de cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte. . Artículo 128°.- EXPONER A PELIGRO A PERSONAS DEPENDIENTES El que expone a peligro la vida o la salud de una persona colocada bajo su autoridad, dependencia, tutela, curatela o vigilancia, sea privándola de alimentos o cuidados indispensables, sea sometiéndola a trabajos excesivos o inadecuados o abusando de los medios de corrección o disciplina, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años. Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieran ser previstas, la pena será no menor de tres ni mayor de seis años en caso de lesión grave y no menor de cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte. CAPÍTULO IX Violación de la libertad sexual Artículo 173°.- VIOLACIÓN DE MENORES DE 14 AÑOS El que practica el acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años, será reprimido con las siguientes penas privativas de libertad: 1.- Si la víctima tiene menos de siete años, la pena será de cadena perpetua. 2.- Si la víctima tiene de siete años a menos de diez, la pena será no menor de veinticinco ni mayor de treinta años. 3.- Si la víctima tiene de diez años a menos de catorce, la pena será no menor de veinte ni mayor de veinticinco años. Si el agente tuviere cualquier posición, cargo o vínculo familiar que le de particular autoridad sobre la víctima o le impulse a depositar en él su confianza, la pena será respectivamente no menor de treinta años para los supuestos previstos en los incisos 2) y 3). Artículo 173°-A.- VIOLACIÓN DE MENOR DE CATORCE AÑOS SEGUIDA DE MUERTE 0 LESIÓN GRAVE Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artículo anterior causan la muerte de la víctima o le causan lesión grave, y el agente pudo prever este resultado 0 si procedió con crueldad, la pena será de cadena perpetua.

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Artículo 174°.- VIOLACIÓN POR PREVALIMIENTO El que, aprovechando la situación de dependencia, autoridad o vigilancia practica el acto sexual u otro análogo con una persona colocada en un hospital, un asilo y otro establecimiento similar o que halla detenida, recluida o interna, será reprimido con una pena privativa de libertad no menor de 5 ni mayor de 8 años e inhabilitación de dos a cuatro años, conforme el artículo 36º, incisos 1), 2) y 3). Artículo 175°.- ACTO SEXUAL PRACTICADO CON ENGAÑO El que, mediante engaño, practica el acto sexual u otro análogo con una persona de catorce años y menor de dieciocho, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres años o con prestación de servicio comunitario de treinta a setentiocho jornadas. Artículo 176°.- ATENTADOS AL PUDOR DE PERSONAS MAYORES DE 14 AÑOS El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, con violencia o grave amenaza comete un acto contrario al pudor en una persona, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres años. Si el agente se encuentra en las circunstancias previstas en el artículo 1744, la pena será no mayor de cinco año. Si la víctima se hallare en los supuestos de los artículos 1714 y 172º, la pena será no mayor de seis años.* Articulo 176°-A.- ATENTADO AL PUDOR DE MENORES DE 14 AÑOS El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, comete un acto contrario al pudor en una persona menor de catorce años, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de seis años. Si la víctima está en algunas de las condiciones previstas en el último párrafo del artículo 173°, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años. Artículo 178°.- En los delitos comprendidos en este capítulo, el agente será n sentenciado, además, a prestar alimentos a la prole que resulte, conforme a las normas del Código Civil. El ejercicio de la acción es privada en los casos de los Artículos 170, primer párrafo, 171, 174 y 175. En el caso del Artículo 175, el

El artículo 171°- se refiere a violación de persona en estado de inconsciencia o en imposibilidad de resistencia. El artículo 172°- se refiere a violación de persona que padece enfermedad o trastorno mental

*

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agente quedará exento de la pena si contrae matrimonio con la víctima, siempre y cuando que ésta preste su libre consentimiento, con arreglo a ley** CAPÍTULO X Proxenetismo Artículo 179°-.PROSTITUCIÓN PROMOCIÓN 0 FAVORECIMIENTO DE LA

El que promueve o favorece la prostitución de otra persona será reprimido con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cinco años. La pena será no menor de cuatro ni mayor de doce años cuando: 1.- La víctima es menor de catorce años. 2.- El autor emplea violencia, engaño, abuso de autoridad o cualquier medio de intimidación. 3,- La víctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa. 4.- El autor es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, o es cónyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al agraviado a su cuidado por cualquier motivo. 5.- La víctima está en situación de abandono o de extrema necesidad económica. 6,- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida. CAPÍTULO III Delitos contra la salud pública Sección II Tráfico ilícito de drogas Artículo 301º.- CONSUMO INVOLUNTARIO DE DROGAS El que, subrepticiamente, o con violencia o intimidación, hace consumir a otro una droga será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de ocho años y con noventa a ciento ochenta días-multa. Si el agente actúa con el propósito de estimular o difundir el uso de la droga, o si la víctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena será no menor de ocho años ni mayor de doce años y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa.

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El Artículo 175°- se refiere a la seducción de personas entre 14 y 18 años de edad.

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Artículo 302°-.- INSTIGACIÓN AL CONSUMO DE DROGAS El que instiga o induce a persona determinada para el consumo indebido de drogas, será reprimido con pena privativa de libertad, no menor de dos ni mayor de cinco años y noveinta a ciento ochenta días-multa. Si el agente actúa con propósito de lucro o si la víctima es persona manifiestamente inimputable, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa. LIBRO TERCERO FALTAS TÍTULO II Faltas contra la persona Artículo 441º.- LESIONES El que, por cualquier medio, causa a otro una lesión dolosa que requiera hasta diez días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con prestación de servicio comunitario de veinte a treinta jornadas, siempre que no concurran circunstancias que den gravedad al hecho, en cuyo caso será considerado como delito. Cuando la lesión se causa por culpa y ocasiona hasta quince días de incapacidad, la pena será de sesenta a ciento veinte días- multa. BIBLIOGRAFIA 1) MARTINEZ, R Y OCHOTORENA, P., Maltrato y abandono de la infancia, Barcelona, Ediciones Martínez, 1993, 2) MEJIA DE CAMARGO, S., Manual para la detección de casos de maltrato a la niñez, Santafé de Bogotá, Save the Children, 1994. 3) MAX NEEF, M., ELIZALDE, A., HOPENHAYN, M. et al, Desarrollo a escala humana: una opción para el futuro, Santiago, CEPAUR/Fundación Dag Hammarskjóld,1986. 4) MANSILLA, M.E., Reflexiones frente al maltrato del niño, Lima, Separata s.f. 5) FRANCO, S., La violencia. Una realidad social. En: Violencia Intrafamiliar, Memorias del Seminario realizado en Medellín, 10 a 12 de Marzo de 1993. 6) MICHAUD, Y., La Violence, París, Presses Universitaires de France, 1986. 7) CASTRO, J., La violencia y su correlato psicopatológico en e! Perú, Revista de Neuropsiquiatría, 53: 33-49, 1990.

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8) FINKELHOR, D. Y KORBIN, J., Child abuse as an international issue, Child Abuse Negl. 12: 3-23, 1988. 9) BARRETO, L. Y SUAREZ OJEDA, E., Maltrato de niños y adolescentes: una perspectiva internacional, Bol. Oficina Sanit. Panam. 121 (2): 123-137, 1996. . 10) VILLANUEVA, E., El maltrato infantil como problema, en: P. Bracamonte (Editora), Organización Comunal y Prevención. Detección de casos y Estrategias de intervención, 15-36, Lima, CEDRO, Serie Defensoría del Menor: Maltrato Infantil, 1994. 11) PONCE, S., Estudio epidemiológico sobre maltrato infantil en población escolarizada de Lima y Callao, CEDRO, Serie Defensoría del Menor: Maltrato Infantil, 1995. 12) MAHR, B., Estudio de cuarenticinco casos del INSM»HD-HN», en: Seminario sobre Violencia en Niños y Adolescentes, Lima, Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», Lima, Comunicación, 17-06-96. 13) LOPEZ RODAS, J., Prevención de la Violencia Familiar, en: XV Congreso Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, Comunicación, 19-11-98. 14) HIJAR, V, Violencia Intrafamiliar, en: XV Congreso Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, Comunicación, 1911-98. 15) EGUIGUREN, C., Nuevo enfoque en la atención del maltrato infantil:MAMIS, Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental Vol. 2 (1): 87-92, 1998. 16) BLANCHARD, J., Family Violence: consequences on children,presentación en sesión plenaria en la asamblea contra la explotación sexual de los niños en América, Brasilia, 16 a 20 de Abril de 1996, Documento. 17) CARMONA, J Y CASTRO, J., Acerca del Síndrome del niño maltratado, Rev. Neuropsiquiatría 56: 99-105, 1993. 18) LLANOS, R., Origen de la violencia en la familia, Actualidad Psicológica, 2(1): 14-18, 1993. 19) UNICEF, Linemientos para la aplicación de la guía metodológica para el análisis de situación. Menores en circunstancias especialmente difíciles, Serie Metodológica N° 8, Bogotá, UNICEF, 1989. 20) PARRA, R., La Escuela Violenta, Bogotá, Fundación FES, Tercer Mundo Editores, 1993. 21) Rádda Barnen, Voces con futuro: Niños y Maltrato, Lima, Rädda Barnen, N° 23, Octubre de 1996. 22) LOPEZ MARTIN, E., Guía de Maltrato Infantil para Maestros, Murcia, AMAIM (Asociación Murciana de Apoyo a la Infancia Maltratada), 1996. 23) PALMA, S., Análisis de los contenidos de la violencia en la programación televisiva peruana, Actualidad Psicológica, 2(1): 19-25,1993.

252

El abuso sexual y la prostitución infantil
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA En Setiembre de 1995, cuando se empezaba a desplegar la cotidiana costumbre de privilegiar el tema de la violencia sexual en los titulares de la prensa «amarilla» limeña, que algunos periodistas de la prensa «seria» atribuyen a operativos «sicosociales» para estupidizar aún más a la población consumidora de estas noticias, la revista Sí publicó un reportaje (1) bastante documentado en el que destacaba un estimado por el cual, a escala nacional, se estarían produciendo 360 casos diarios de abuso sexual, de los cuales sólo se denunciarían 72 a las autoridades. Este monto contrastaba con la cifra de 17 violaciones diarias consignadas por el INEI para 1985. En ese mismo informe se señalaba que «de cada cien niñas madres, 90 son consecuencia del abuso sexual. E160% de los embarazos de niñas entre 12 a 14 años tiene su origen en un incesto o violación. E175% del abuso sexual practicado contra niños y niñas se produce en la casa. E135% de los agresores son parientes y conocidos de la víctima». No existen estimados para la prostitución infantil, entendiéndose por infantil lo que concierne al niño en la definición acordada por la Convención de los Derechos del Niño (Art. 1): «Todo ser humano menor de 18 años de edad». En la revisión que sobre las investigaciones realizadas en el continente sobre explotación sexual de los niños, publicara LEAL (2) en 1997, no se consignan datos estadísticos del Perú. Sin embargo, concluye que está estrechamente ligada a las condiciones de pobreza (especialmente pobreza extrema) y maltrato familiar que fueran discutidas en el Capítulo I, a propósito del niño y la urbe. Cabe precisar algunas definiciones para el mejor manejo de los contenidos que se van a verter. Se entiende por abuso sexual «toda acción sexual que una persona adulta impone, sea con engaños, chantajes o fuerza, a un niño o niña que no tiene la madurez para saber de lo que se trata»(3). Esta definición omite la acotación de otra, utilizada por un texto de divulgación de UNICEF (4), que correctamente especifica que el abusador pueda ser un adolescente, lo que es frecuente en

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condiciones de hacinamiento o institucionalización (relaciones incestuosas entre hermanos o en ambientes en que conviven niños de diferentes grupos etáreos). En este último texto se lee: «El abuso sexual se presenta en varias formas.- desde palabras insinuantes, caricias, besos, manipulación física y exhibición de órganos sexuales, hasta la violación. La explotación sexual del niño, niña o adolescente por otra persona con el fin de obtener un beneficio económico (como la prostitución y la pornografía) es también abuso sexual El subrayado (que es del autor) quiere resaltar la indistinta utilización de términos como abuso, cópula y violación, lo que no es correcto. La violación es una forma extrema de abuso sexual, que no siempre entraña cópula o penetración sexual por vía natural. De acuerdo al código penal, capítulo IX (5), son delitos por violación de la libertad sexual todos aquellos que suponen «obligar a una persona a practicar el acto sexual u otro análogo». Además, el código reconoce delitos cualitativamente distintos, tales como la seducción, en el que el acto sexual u otro análogo se practica mediante engaño (Art. 175°) y el acto contra el pudor (Arts. 176° y 176°-A). De otro lado, el capítulo X del código está dedicado al Proxenetismo, siendo importante resaltar que las penas para quienes inducen a la prostitución a un menor de edad son mayores. Todo lo apuntado está enmarcado por los principios proteccionistas del niño que inspiran a la Convención de los Derechos del Niño (Arts. 34 y 35) y que en nuestro país recoge el Código de los Niños y Adolescentes (Arts. 4 y 38). De otro lado, si se asume que cualquier acto de violencia sexual es producto de represión de la agresión sana (socialmente permitida) y de estilos de aprendizaje social, es pretinente resaltar que estos actos no quedan circunscritos a hechos violentos, sino que pueden traducirse en formas más sutiles de agresión (porque no toda agresión es violenta), adoptando la forma de caricias en privado 0 frotamientos en público, cuando su manifestación es física; acoso desde el punto de vista del maltrato emocional y -lo que es más importante en términos de responsabilidad social- la violencia sexual sensorial, que consiste en mostrar deliberadamente actos sexuales en vivo o mediante películas o la televisión, o en la prensa escrita, lo que -pese a estar penado por el artículo 183° del Código Penal- es cotidianamente transgredido por los periódicos «amarillos». Si bien las normas legales tipifican claramente el abuso sexual y la prostitución infantil como hechos punibles, el mayor problema para su

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prevención radica en los contextos culturales y sociales que serán analizados en el acápite siguiente y en la imposibilidad de desligar la violencia sexual de la violencia económica. Esta última forma de violencia, definida por BLANCHARD (6) como "el ejercicio de! control, manipulación y deprivación de los bienes necesarios en la vida cotidiana». En el caso del abuso sexual, la agresión tiende a perpetuarse y mantenerse oculta, entre otras razones, por la necesidad de que el abusador (padre o padrastro, si se tratara de niñas) continúe aportando dinero para el mantenimiento del hogar. En el caso de la prostitución, las condiciones de pobreza extrema facilitan el ingreso y permanencia de niños y niñas en actividades en las que son explotados sexualmente, algunas veces con conocimiento y provecho de sus propios progenitores o tutores. Como bien señala Blanchard, toda forma de violencia tiende a incrementarse y atraviesa por ciclos bien definidos, los que, para la situación analizada, están íntimamente realimentados. Respecto al incremento (escalada) de la violencia, nos dice: «El incremento de la violencia es progresivo, de una a otra categoría de violencia. La primera agresión es frecuentemente olvidada por la víctima, pues no es identificada como una forma de violencia, sino como un gesto aislado, un momento de impaciencia. Sin embargo, la violencia va en escalada y cada acto violento lo que hace es aumentar el poder de! agresor y disminuir el autoestima de la víctima». Con relación al ciclo de la violencia, señala: «Se caracteriza por tensiones, estrés, ansiedad y hostilidad que se hacen patentes en los momentos de agresión. La última fase del ciclo es el período de remisión o «luna de miel,,>. Durante este período, cuando la víctima es más vulnerable, el agresor hace todo lo posible para mantener a su víctima cerca de él. En la medida que la «luna de miel» sea más breve, los períodos de tensión y agresión se harán más cercanos y peligrosos. Si esta fase persistiera, los períodos de remisión tenderán a desaparecer y la situación de la víctima será de vida o muerte". Resulta interesante resaltar la noción de «luna de miel» en actos que entrañan el desencadenamiento de pulsiones agresivas que poco o nada tienen que ver con lo erótico y sí, como se verá a propósito del perfil psicológico del abusador, con la psicopatología de éste. Pero ocurre que la sobreestimulación sexual de los niños(as) puede devenir en sensaciones placenteras compartidas, las que son manipuladas habilmente por el agresor y contribuyen a que la víctima se sienta culpable por lo que está ocurriendo, al punto que -en una dinámica perversa de inter-relaciónlos roles de ambos parezcan intercambiables. MENDLESOHN, citado por PONCE (7) habla de víctimas provocadoras e imprudentes, que también las hay.

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VARIABLES INMEDIATO:

DEL

MACRO

Y

MESOSISTEMA.

ENTORNO

FINKELHOR (8) sostiene que la victimización sexual puede ser tan común en nuestras sociedades debido al grado de supremacía masculina que existe: «Es una manera en que los hombres, el grupo de calidad dominante, ejercen control sobre las mujeres. Para mantener este control, los hombres necesitan un vehículo por medio del cual la mujer pueda ser castigada, puesta en orden y socializada dentro de una categoría subordinada. La victimización sexual y su amenaza son útiles para mantener intimidada a !a mujer. Inevitablemente, e! proceso comienza en !a infancia con la victimización de la niña». Acerca de los estereotipos en la crianza de niños y niñas, MANSILLA (9) ha elaborado una tipología que resume en el cuadro siguiente: Estereotipo femenino Suave, dulce Sentimental Afectiva Intuitiva Impulsiva, atolondrada Superficial Frágil, débil Sumisa, dócil Dependiente Llorona, miedosa Tímida Recatada, prudente Maternal Coqueta, seductora Insegura, inestable Bonita, hermosa Histérica Pasiva Envidiosa, chismosa Masoquista Monógama Fiel Virgen Casera Estereotipo masculino Rudo, duro Frío Intelectual Racional, analítico, creador Planificador, previsor Profundo Fuerte Dominante, autoritario Independiente Valiente, protector Agresivo, atrevido Audaz Paternal (patriarcal) Conquistador Seguro, estable Feo (hermoso en su fealdad) Obsesivo Activo Generoso, amistoso Sádico Polígamo Infiel Experto, experimentado Mundano

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Pese a no contarse con evidencia empírica que respalde esta categorización, es indudable que los perfiles reseñados rescatan algunos rasgos habitualmente atribuidos al varón y a la niña, y que estas atribuciones sociales subyacen a estilos comportamentales abiertamente agresivos hacia las mujeres. Desde una aproximación socio-jurídica, ROSAS (10) enfatiza que: «Factor importante, que actúa en la reproducción social de este fenómeno (la victimización de la niña, n. de] A.), es también e! derecho legitimado que los padres y tutores tienen de utilizarla violencia física y emocional o sexual como medio eficaz de control y socialización». Un abordaje económico de esta problemática nos llevaría a analizar de que forma estas actitudes de violenta dominación responden a la necesidad de satisfacer demandas socialmente aprendidas, dentro de parámetros en que la relación costo-beneficio sea netamente favorable al varón; vgr., el trabajo doméstico no remunerado de la mujer, su utilización rutinaria para satisfacer los deseos sexuales de aquel. Son los mecanismos del mercado -que es «libre» para quienes saben manipularlo- los que determinan que las mujeres y los niños sean los «excluidos», en tanto siga vigente el apodigma de Keynes, para que «lo justo sea malo y lo malo, justo; porque lo malo es útil y lo justo no !o es». En el ámbito de lo cultural, cabe hacer una diferenciación de los patrones de comportamiento sexual en áreas rurales y urbanas. La cosmovisión andina, prevalente en las primeras, nos habla de mitos fundacionales incestuosos (Manco Capac-Mama Ocllo/ los cuatro hermanos Ayar) y de mecanismos de control del abuso sexual vía imposición o sugestión. Los estudios de VILLAVICENCIO (11) reproducen informes como el que en el segundo tercio del S. XVI se presentara al Presidente del Consejo de Indias, Don Juan De Sarmiento, en el que se escandalizaba así acerca de la conducta sexual de los indígenas: «Es gente muy desagradecida sobre todo cuanto hay en e1 mundo y muy inclinada a mentir, é inclinadísima á lujuria, tanto que no perdona hermano a hermana, ni padre á hija; antes los padres las suelen desflorar...» Citando otras fuentes, se repite la consabida noción del incesto aceptado en la panaca del Inca, pero su represión social con penas que llevaban a los incestuosos a la horca, el despeñamiento o la muerte a pedradas. El propio Villavicencio - refiriéndose a la vida sexual del indígena contemporáneo- afirma que el incesto es una consecuencia de las bacanales que resultan de las fiestas religiosas o de otra índole, en las que «nuestro indio, medio inconsciente, desconoce a las indias que yacen borrachas en el suelo».

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CAVERO (12), en un estudio antropológico a propósito de la función del mito como mecanismo de control social, diferencia entre «uniones sexuales incestuosas», que no son repudiadas ni sancionadas por ser ocasionales, ‹juegos amorosos entre parientes (en los que se) termina casi siempre trasgrediendo el tabú del incesto, ya que enamoramiento y cópula van juntos» y el incesto como una relación sexual y matrimonial prohibida, que afecta a la regla de donaciónalianza, entre ciertos grados de parientes socialmente reconocidos. Considera que el incesto sería un conflicto a nivel de la familia extensa (está incluido el parentesco espiritual) que repercute en toda la comunidad. Aun cuando discrepa de Arguedas, quien sostuviera que el incesto entre la población quechua es sumamente raro, casi imposible, por constituir la trasgresión de un tabú, concluye que su incidencia en once comunidades quechuas de Ayacucho es bajá y que su mayor frecuencia debiera ser vista como manifestación de anomia social. En torno a los qarqachas o «llamas demoníacas» nos dice: «El incestuoso convertido en «llama demoníaca», yen general la difusión de «condenados», diablos y brujas cumplió una serie de funciones, como la de allanar el camino para extirpar las idolatrías, favorecerla catequización y fue un mecanismo de control social». Estos mecanismos de control parecen haber sido desbordados durante los procesos migratorios internos, en los que -a la ruptura con el ambiente ecológico y los lazos de convivencia- se sumó la impronta de la violencia urbana y la marginación social. Todo esto ha dado lugar a una quiebra en los valores convencionales y la irrupción de los estilos de vida propios de la pobreza, en los que el hacinamiento y la promiscuidad son el caldo de cultivo para comportamientos que aluden a un disparador común al de las festividades rurales; la ingesta alcohólica como precursor de la pérdida de control de los impulsos y la relativa frecuencia de comportamientos sexuales violentos, de los que la niña de los sectores populares es víctima privilegiada. Por ser mujer, por ser niña, por ser pobre. Se ha mencionado ya la situación de dependencia de la mujer y la niña como una condición que perenniza la violencia sexual intrafamiliar, haciendo poco factible la denuncia del hecho, en la medida que la imposición de las penas previstas en el código respectivo representaría la pérdida de los recursos que aporta el jefe de familia (padre o figura sustituta) como proveedor. Este consentimiento vergonzante es tanto mayor en las familias reconstituidas, en que los lazos afectivos y éticos del abusador con su víctima parecen estar socialmente atemperados. Pero hay además otros factores de orden cultural y social que facilitan la permisividad social frente a la violencia sexual. De los diez tipos de la misma enunciados por PONCE (op. cit.), a saber:

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Ritual, vgr., en la circuncisión. Social, en pandillaje o banda y por concierto (entre dos agresores). Punitiva, por venganza. Genérica, la que hace a las mujeres víctimas privilegiadas. Institucionalizada, que reconoce al derecho al padrinazgo. Permanente, que se sustenta en el machismo. Patológica, derivada de tendencias sado-masoquistas, Esporádica, por celos, Por chantaje, como se da en los planos conyugal/familiar. Como abuso sexual, asumiendo la expresión de una forma de maltrato infantil.

Las resaltadas con subrayados son las que ocupan el foco de nuestro interés. FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO. RESILIENCIA Los mismos factores que facilitan el consumo habitual de alcohol son los que facilitan el abuso sexual como hecho ocasional o práctica «natural» en los escarceos amorosos entre parientes (ver Cavero, supra) y se resumen en dos términos: permisividad social. Esta permisividad alcanza su extremo más notorio en la presentación que de estos actos hacen gran número de medios de comunicación. Los titulares de la prensa amarilla oscilan entre lo macabro y lo jocoso, mientras que las imágenes televisivas repiten hasta el cansancio la escena en que fuera encontrado el cadáver de la niña violada y asesinada, mostrando en forma obscena el cuerpo desnudo rodeado de moscas. Como señala Rosas (op. cit.), «es la violencia ofensiva o sutilmente transmitida por los medios de comunicación, que difunden imágenes y mensajes cargados de sexo, discriminación y muerte, invadiendo y agobiando permanentemente a personas de todos los sectores sociales». Ciertamente, la violencia de los medios afecta a todos, como también es cierto que el abuso sexual está presente en todos los estratos sociales. Pero es también evidente que determinados contextos suponen un mayor riesgo para la emergencia y/o perpetuación de estas prácticas, sin que muchas veces podamos establecer si son causas, consecuencias o factores acompañantes. Factores Protectores. O"DOUGHERTY WRIGHT y MASTEN (13), proponen el listado de condiciones ideales siguiente:

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Características Individuales: Buena capacidad intelectual. Buena salud y estado físico. Temperamento adaptable. Alta autoestima. Self eficaz, con locus de control interno. Alto sentido de competencia, basado en logros, éxitos y talentos especiales. Capacidad para persistir en el logro de propósitos. Capacidad para buscar entornos que favorezcan el crecimiento. Tener relaciones íntimas de confianza. Fe religiosa. Buena suerte. Atractivo para los adultos*. Buen humor.

Caracteríticas familiares y relaciones: Calidez familiar, cohesión, apoyo y buena comunicación. Buena relación por lo menos con uno de los padres. Los padres facilitan un grado de autonomía adecuado a su edad. Los padres están accesibles en momentos de fracaso o preocupación. Los padres son capaces de amotiguar y proteger al niño frente a situaciones de estrés excesivo. - Los padres establecen reglas razonables y consistentes. - Presencia de un sistema de valores positivo. - Ventajas socio-económicas. Cualidades extrafamiliares y comunitarias: Relación estrecha con un adulto competente fuera del ámbito familiar. Mentores o modelos de roles positivos, Buenos colegios/buenos cuidados diurnos/buenos profesores. Pertenecer y participar en un grupo que a uno le agrada (religioso, político, social, cultural), - Red social de sostén apropiada. - Oportunidades para aprender y dominar nuevas habilidades y desafíos, - Aparte lo anotado, fluye de esta somera descripción que la carencia de estos atributos deviene en factor asociado a perturbación o riesgo, de acuerdo a la -

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Nota del A.: esta cualidad puede tener un efecto perverso en el caso del abuso sexual.

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clasificación del eje V de la OMS que fuera expuesta en el capítulo I, a propósito del niño trabajador. Factores de riesgo Los factores de riesgo, cualesquiera que sean, están condicionados por tres instancias: 1° Vulnerabilidad, que es determinada por la edad de la(el) niña(o), factores. biológicos, efecto de dosis (del factor estresante) y por acumulación de situaciones negativas (p. ej., hacinamiento más familia reconstituida). 2° Grado de exposición, asunto en el cual es pertinente diferenciar entre un estresor crónico (relaciones incestuosas prolongadas con amenaza*) y uno agudo (violación). 3° Circunstancias que aumentan el riesgo de violencia (violencia percibida, sufrida o perpetrada). Si quisiéramos simplificar este complejo problema, cabría delinear un perfil psicológico del abusador y ciertas características del niño abusado para inferir factores de riesgo premonitorios. En la seguridad de que este enfoque resulta reduccionista, no está demás aproximarnos a lo que la experiencia clínica ha demostrado a este respecto; a) Características psicodinámicas del abusador. - Falta de control de los impulsos.- Es interesante anotar que este tipo de conducta responde al tronco común de los trastornos oposicionistas-desafiantes, los trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones y los compor tamientos suicidas, lo que -desde la perspectiva de los mecanismos de acción de los neurotransmisores- responde a una disregulación noradrenérgica y/o serotononérgica. Más importante aún, en niños maltratados en edad escolar se detecta una disminución de Dopamina B-Hidroxilasa, que explicaría la disregulación aludida. Tomando en cuenta que muchos abusadores han sido en su infancia abusados, esta concatenación de factores biológicos y psicológicos parece plausible. - Baja autoestima.- Al no haber establecido un proceso de individuación/ socialización normal, no ha adquirido la autonomía que le permita desen

Está demostrado que los abusos por parte de un pariente, que involucren contactos forzados` frecuentes por períodos prolongados, con penetración oral, anal o vaginal, se asocian con un peor pronóstico. Esto empeora si en el momento en que se revela el hecho, la(el) niña(o) carece de apoyo materno.

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volverse por sí mismo. De otro lado, sus contactos interpersonales son carenciales o traumáticos, por lo que busca obsesivamente el contacto físico con el cuerpo del otro, pero desde una posición asimétrica, en que dominar es más importante que el respeto por el otro. Baja tolerancia a heridas narcisísticas.- Como resultado de lo anterior, el otro es un objeto a ser utilizado. Cuando no lo permite, la reacción puede ser violenta, lo que explica los maltratos físicos de otra índole que propina a la víctima cuando siente que no lo satisface. Tendencia a mecanismos proyectivos.- Desde el punto de vista cognitivo, tiende a ser egocéntrico, etnocéntrico, fanático, inflexible, actúa defensivamente y coloca el locus de control de sus impulsos fuera de sí. No es él quien victimiza, sino el otro quien lo provocó. Esto se asocia a la categorización de ciertos niños como «proclives» al maltrato y las justificaciones basadas en estereotipos sociales. Presenta otras perversiones.- Habitualmente es también voyeurista, exhibicionista o sado-masoquista. Es consumidor de drogas.- Por lo señalado en relación a la falta de controlimpulsivo, siendo frecuente su tendencia al alcoholismo. Puede comportarse de acuerdo a dos patrones de personalidad. Tipo regresivo, cuando a pesar de establecer relaciones aparentemente adecuadas con personas adultas, se comporta regresivamente con sus propios hijos.

Tipo obsesivo o fijado, en que por su estructura de personalidad perversa no puede establecer relaciones con adultos y se relaciona obsesivamente con sus hijas y niños ajenos. b) Características de la(el) niña(o) abusada(o) - Niño estresante que «favorece» el maltrato.- Niño prematuro, con malformaciones congénitas, con discapacidad física o mental, el hiperactivo y el rebelde. - Niño adventicio.- El que es producto de relación previa de la madre en familia reconstituida («entenado»). Niño al que se atribuye rol minusvaluado. Una variante poco estudiada -quizás por lo repulsiva, al punto que una experta en el tema ponía en duda su validez- es la que se produce cuando el niño participa en la experiencia y la disfruta. Esto puede ocurrir en el caso de algunas adolescentes, que llegan a fantasear en torno a una relación estable con el agresor, lo que les produce más culpa y autorreproche. Otra situación observada es el estilo relacional de la(el) niña(o) institucionalizado frente a sus supervisores, hacia quienes desarrollan actitudes

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de sumisión, al punto de tolerar sus abusos sexuales, cuando estos se presentan, o por quienes manifiestan sentimientos de marcada dependencia. Es igualmente notoria la tendencia de algunos niños «de la calle» a persistir en comportamientos sexuales perjudiciales (homo y heterosexuales) aun cuando se encuentren en situaciones protegidas y contraviniendo normas instituidas. Otra dimensión a tomar en cuenta entre los factores de riesgo es la que deriva del contexto familiar de la(el) niña(o) abusada(o). Siguiendo el esquema circumplejo de Olson, tantas veces mencionado en éste libro, las familias de estos niños responderían a alguna de estas caracterizaciones: - Familia enmarañada o altruista. - Familia caótica, promiscua o usurpadora. - Familia rígida, absolutista o totalitaria. De estas estructuras emergen situaciones de aislamiento social, confusión de roles, temor al abandono, conflictos maritales, sobre sexualización o erotización traumática, supervisión deficiente, permisividad hacia el consumo de licor y otras drogas, aceptación abierta o encubierta de prácticas sexuales aberrantes, que pueden alcanzar su acmé en la tolerancia y/o utilización de la(el) niña(o) prostituida(o). La familia de la(el) niña(o) abusado puede quedar, ulteriormente, desintegrada, sobre todo cuando se revela el hecho y/o el abusador es sancionado. Habitualmente, los rasgos de personalidad de los padres en estas familias se inclinan hacia el autoritarismo del padre y la dependencia de la madre. Como toda unidad familiar de alto riesgo, estas familias pueden significar un polo de expulsión de la(el) niña(o), quien -consecuentemente- tiende a abandonar el hogar y hace de la calle su habitat. Desde el punto de vista social, es importante hacer una breve reseña de un documento producido por LEON y STAHR (14), quienes entrevistando a una muestra de 10 procesados por delitos de violación, los que en ese mismo año -de acuerdo a una relación publicada en la revista Sí ya citada (1)- sumaban 700 en las cárceles de Lima, encuentran que: - Con una sola excepción, todos negaban haber violado a su víctima. Aducían que respondieron a incitación de la niña y a lo más aceptaban cómo delito el tipificado como «acto sexual mediante engaño» por el art. 175° del Código Penal. El único que admitía su culpa decía que fue «un intento de violación» y que «no llegó a romper el huevo». - Las actividades sexuales que no entrañan violencia física eran permitidas: amenaza, víctima indefensa, acoso o chantaje desde un cargo, posición de poder.

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- Todos eran familiares o amigos de la víctima y la violaron en un lugar «seguro». - La violación era el resultado de una conducta aprendida («cumplir» como varón) y la sexualidad se revelaba como algo irrefrenable («animalidad» del acto). - En conclusión, la negación del delito era la norma y la denigración de la mujer una costumbre aceptada. Las consecuencias que este conglomerado de factores acarrean en la(el) niña(o) abusada(o) han sido sistematizadas desde el punto de vista clínico y el psicosocial de la manera siguiente: Consecuencias clínicas del abuso sexual. - Trastornos en la identidad sexual, con perturbación de su rol genérico y sentimientos de culpa. - Sindrome de estrés postraumático, especialmente en relación a abuso sexual extrafamiliar, de acuerdo a PELCOVITZ, KAPLAN, GOLDEMBRG et al (15). - Trastornos en la conducta alimentaria, especialmente del tipo de Anorexia Nerviosa, de acuerdo a VIZE Y COOPER (16) y CASTRO (17). - Trastornos por déficit de la atención con hiperactividad y de conducta, si bien no difieren estadísticamente de otros grupos de control, según McLEER, S., CALLGHAN, M, HENRY, D. Y WALLEN, J, (18). - Trastornos afectivos, del tipo de las distimias, con alta peligrosisdad suicida. - BLANCHARD (op. cit.) subraya la importancia de los sentimientos de la(el) niña(o) en relación a su propio cuerpo (rechazo, sentimiento de inefectividad o descontrol) y sus temores acerca de haber contraído ETS o SIDA. También es dable observar el temor a quedar embarazada en las adolescentes en edad fértil. Consecuencias psicosociales del abuso sexual, ROSAS (op, cit.) las resume así: - Sentimientos de desesperanza, minusvalía, vergüenza, culpa e ira, que se traducen en conductas externalizadas en los varones (agresión, violencia hacia otros) e internalizadas en el caso de las mujeres (mutilaciones, cortaduras, golpes e intentos suicidas). - Gran dificultad para confiar, lo que entorpece sus relaciones interpersonales y las posibilidades terapéuticas. - Poca habilidad para establecer relaciones con pares, encontrar pareja. - Tendencia a ocupar posición asimétrica (inferior) en la relación de pareja, cuando la establece. Es frecuente que la mujer abusada en su infancia sea maltratada de adulta.

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- Temor a convertirse en agresor ó agresora. Muchos de ellos se convierten en abusadores de sus propios hijos o de otros niños. Hay que tener presente que el ciclo del abuso sexual pone en evidencia la serie de pasos que toma el abusador para cometer estos actos: 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° Fantasías acerca de tener poder y estar en control de las cosas. Toma de decisión para realizar el acto abusivo. Sobreponerse a restricciones personales y sociales. Planear la forma de lograr su propósito. Comisión del abuso. Negación y minimización de la falta o delito. Utilización de los sentimientos de vergüenza y culpa para hacer falsas promesas a los demás y a sí mismo, acerca del propósito de no incurrir nuevamente en estas conductas.

Todo lo anterior tiene relación con dos consideraciones básicas, que son pertinentes a la planificación de esquemas de intervención frente al abuso sexual: el acto abusivo no es una manifestación de erotismo, sino de agre sividad, por un lado. Por el otro, el comportamiento del abusador es similar al del adicto: persiste compulsivamente. Resiliencia La capacidad de tolerar esta injuria residirá en la disposición temperamental de la (el) niña(o) y la ayuda que pueda recibir una vez producido el acto abusivo. Dado que el temperamento es una variable biológica, habremos de concentrarnos en los factores de corrección que puedan ser movilizados en la(el) niña(o) abusada(o), el abusador y el entorno familiar y comunitario en el que ambos están insertos. BLANCHARD (op. cit.), partiendo de las premisas establecidas por Kahn (1993) y Lebeau (1995), plantea cuatro condiciones para abordar exitosamente este problema: motivación barreras internas barreras externas y resistencia de la víctima. Puntualiza que las intervenciones con el abusador deben ser orientadas a trabajar la negación, incentivar la comprensión del patrón de abuso, reducción del interés sexual aberrante, rebatir las distorsiones cognitivas, estimular la empatía, brindar educación sexual y procurar la desvictimización; mientras que el trabajo con la(el) niña(o) abusado debe centrarse en estrategias de protección (incluyendo su separación física del abusador) y la reconstrucción de su autoestima y asertividad.

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En el plano social, propugna reforzar las barreras (frente a la permisividad hacia el abuso), de modo que se puedan desterrar el sexismo, la opresión y la dominación del varón. HAYEZ (19) postula que las intervenciones deben estar a cargo de un «Team d `Intervention Specialisée» (TIS) en crisis (TIS-C), que conduzca a cinco niveles jerarquizados de constataciones y pronósticos en torno a: Convicción sobre la existencia de los hechos. Pronóstico sobre la colaboración del abusador con el tratamiento, Pronóstico sobre la colaboración de la familia con el tratamiento. Pronóstico sobre la protección del menor contra la reincidencia. Tipo de funcionamiento familiar. Componentes de toxicomanía, principalmente en el abusador (rara en el niño y/o la familia).

Las intenciones de los terapeutas en las entrevistas programadas, de acuerdo a un enfoque sistémico familiar similar al que promueve BARUDY (1985) a través del Programa S.O.S Enfants Famille de la Universidad Católica de Lovaina, priorizan los temas siguientes: Escucha y aporte de información. Re-enunciar la prohibición. Activar conductas más eficaces de protección de sí y de los demás. Estimular la realización del potencial positivo de sí. Examinar la estima hacia los otros miembros de la familia.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: TURNER (20) señala que en poblaciones no clínicas de 19 países se encontraba un rango de 7% a 36% de antecedentes de abuso sexual en mujeres (en Gran Bretaña, de acuerdo a un estimado publicado en 1988, el 16% de las mujeres habían sido abusadas físicamente en su niñez). El rango para los varones iba del 3 al 29%. Este decremento se explica, muchas veces, por los sentimientos de vergüenza y cuestionamiento de la propia virilidad que supone confesar este antecedente en muchos adolescentes varones. En el Perú, además de las aproximaciones vertidas en la introducción (descripción general del problema), una investigación efectuada por TAMAYO y GARCIA (2 1) pone de relieve que «el 60% de las niñas que asisten a la parroquia a fin de prepararse para la primera comunión, había sido víctima de agresiones sexuales en sus propios hogares».

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CUADRO 1 Captación de casos de abuso sexual por sectores* ONG"s e instituciones privadas Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años Femenino --0.09% 4.46% Masculino --0.2% 0,9% Total --0.3% 5.4% INABIF Sexo\Edad Femenino Masculino Total 11 meses 1-4 años 2.5% 2.5% 5-9 años 7.6% 7.6% 10-14 años 29.5% 34.3% 63.9% 10-14 años 51.2% 51.2% 10-14 años 23.5% 19.6% 43.1% 10-14 años 30% 30% 10-14 años 31.6% 5.6% 37.3% 10-14 años 68.9% 3.4% 72.4% 10-14 años 34.7% 0.5% 35.2% 15/18años 16.3% 13.9% 30.2% 15/18 años 38.4% 38.4% 15/18 años 33.3% 5.8% 39.2% Total 50.4% 49.5% 1053 Total 97.4% 2.5% 39 Total 66.6% 33.2% 51

Poder Judicial Sexo\Edad 11 meses Femenino Masculino Total Ministerio Sexo\Edad Femenino Masculino Total Salud Sexo\Edad Femenino Masculino Total Educación Sexo\Edad Femenino Masculino Total DEMUNA Sexo\Edad Femenino Masculino Total Público 11 meses -

1-4 años 5-9 años 9.8% 7.8% 17.6% 1-4 años 5-9 años 30% 20% 50% 5-9 años 11.6% 6.3% 17.9%

15/18 años Total 20% 80% 20% 20% 10 15/18 años 31,6% 5.6% 37,3% Total 76.4% 23.5% 284

11 meses 1-4 años 9.8% 3.5% 13.3%

11 meses 1-4 años 5-9 años 24.1% 3.4% 27.5% 11 meses 1-4 años 7.0% 7.0% 5-9 años 16.4% 10% 26.4%

15/18 años Total 93.1% 6.8% 29 15/18 años 31.1% 31.1% Total 89.4% 10.5% 170

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El número de encuestas presentadas en cada sector fue: ONG's e instituciones privadas: 16, Salud (en 5 MAMIS): 10, DEMUNA: 4, Educación: 3, Poder Judicial: 2, Ministerio Público: 2, INABIF:1

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En el cuadro 1 se presentan los resultados de un levantamiento epidemiológico recogido hasta e121 de Abril de 1998, en tres órdenes de instituciones (ONG"s, Instituciones privadas; INABIF y Poder Judicial), que tienen injerencia en el tema del abuso sexual. Los recopiladores ponen una nota de caución al puntualizar que los registros no han seguido criterios homogéneos. Como se puede inferir de lo anterior, no se establece el período en que se recogieron estos datos (sólo la fecha tope), no se conoce el contenido de la encuesta ni la forma en que se administró y, finalmente, el número de encuestas registradas es tan dispar que no es susceptible de comparación. Como corolario de todo ello, los resultados son también dispares y las muestras sectoriales no parecen reflejar la captación real de casos. Llama la atención el abultado porcentajes de varones de 10 a 14 años que se reportan abusados en la muestra de las ONG's e instituciones privadas. Esto contrasta con la casuística de todos los otros sectores. Los datos de PONCE (op, cit.), recogidos en el Ministerio Público, revelan que en 1997 se atendieron 60,000 denuncias, de las cuales 9,000 (aprox.) lo fueron por delitos de violación sexual. De este subtotal, el 60% tenía por víctimas adolescentes, e130% niños y un 10% adultos. Para el período Enero-Agosto de 1998, se registraron en esa misma instancia un. total de 43,041 casos, de los cuales unos dos mil correspondían a violaciones sexuales. En ese mismo período, en el Programa sobre Maltrato Infantil- Abuso Sexual del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi»(22), fueron atendidos 28 casos de abuso sexual. Un apretado resumen de los resultados de esta exploración arroja los datos siguientes; CUADRO 2 Edad y sexo de los niños atendidos (n= 28) Edad 5a8 6a14 16a19 ♂ 9 6 ♀ 5 7 1 Total 14 13 1 % 50.00 46.43 3.57

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CUADRO 3 Número de veces en que fueros abusados (n= 28) ♂ Una Dos Tres o más 3 2 10 ♀ 4 1 8 CUADRO 4 Lugar en el que fueron abusados (n= 28) ♂ Centro escolar Su casa Vía pública Desconocido 7 7 1 ♀ 2 8 2 1 CUADRO 5 Casos que fueron denunciados (n= 33)* Edad 0 a 5 a, 6 a 14 a. 15 a 19 a. N° 14 13 6 Denunciados 9(27.2%) 5 (15.2%) No denunciados 5 (15.2%) 8(24.3%) 6(18.18%) Total 9 15 3 1 % 32.14 53.57 10.71 3.57 Total 7 3 18 % 25,00 10.71 64.29

Es interesante resaltar que de las formas en que se produjo el abuso sexual en los casos anteriormente reseñados, la mayor parte lo fue por caricias no consentidas (el 50% de los 28 casos primigenios) y que entre los abusadores, 11 de ellos (45.8%), eran menores de 20 años, lo que ratifica el alcance de la definición de UNICEF expuesto al inicio y su vinculación con el estrato socioeconómico de la muestra (zona urbano-marginada de Lima), en la que prevalece el hacinamiento.

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Se sumaron cinco casos más desde Agosto a Octubre de 1998.

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TIPOS Y SUBTIPOS DE ABUSO SEXUAL En una revisión general sobre este problema, MANSILLA (23) diferencia cuatro tipos de abuso sexual: el incesto, la violación, la convivencia sexual prematura y la prostitución infantil; y una consecuencia ominosa de éste: la maternidad precoz. Para CAVERO (op. cit.), la convivencia sexual prematura sería un subtipo del incesto, en tanto se da como el vínculo entre dos parientes (incluso espirituales) que se mantiene en el tiempo y no responde a una aproximación ocasional. Habiéndonos referido mayormente al incesto y la violación en las páginas precedentes, es importante centrarnos en la convivencia sexual prematura y la prostitución infantil. Ciertamente, la convivencia sexual prematura no es privativa del ámbito familiar y se presenta como una realidad cultural o como consecuencia de un dispositivo legal que traduce estilos de pensamiento enraizados en la noción de que la mujer (especialmente cuando niña), es un objeto de posesión y uso indiscriminado. Las consecuencias de la convivencia sexual prematura se evidencian en las altas tasas de fecundidad de adolescentes, las que de acuerdo a cifras del propio Ministerio de Salud, van en aumento, pese a los programas de educación sexual puestos en marcha y la distribución masiva de preservativos en los colegios. El porcentaje de madres adolescentes en los servicios del Sector Salud varía entre un 20% en el Hospital «San Bartolomé» de Lima y e130% que se registra en los hospitales de las regiones de Salud de La Libertad, Ucayali y Loreto, de acuerdo al informe que sobre la aplicación de los derechos del niño en el Perú preparara la organización Rädda Barnen (24). Además de factores culturales generales maltratantes, cabe señalar las peculiaridades de contextos como el de la Selva, en que la vida sexual activa es prematura por comparación con los patrones prevalentes en la Sierra y la Costa (salvo en el Norte, en que emergen factores ecológicos similares a la Selva). La otra fuente de esta convivencia prematura tiene un origen violento que se perpetúa mediante instrumentos legales que viabilizan el que esa violencia se «justifique» bajo un manto protector de impunidad. El artículo 178° del Código Penal, modificado por la Ley 26770 prescribe que: «En el caso del artículo 175° el agente quedará exento de pena si contrae matrimonio con la víctima siempre que ésta preste su libre consentimiento, con arreglo a ley».

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El artículo 175° del Código se refiere a la seducción de adolescentes de 14 a 18 años, de lo que se infiere que una menor de edad seducida (engañada) puede prestar su «libre consentimiento» para que el abusador se case con ella y no tenga que ser sancionado penalmente. Esto va en contra de la definición misma de abuso sexual, que entraña la incapacidad de la menor para comprender el significado y trascendencia del acto sexual. Con relación a la prostitución infantil, encontramos que el término es restringido y que una mejor categorización es la que apunta LEAL (op. cit.) cuando se refiere a la explotación sexual de niños: «La explotación sexual, que puede ser comercial o no, es todo tipo de actividad en que una persona usa el cuerpo de un niño o un adolescente para sacar ventaja o provecho de carácter sexual y/o económica en base a una relación de poder, considerándose explotador tanto aquel que intermedia u ofrece la posibilidad de la relación a un tercero como al que mantiene la misma con el menor, no importando si ésta es frecuente, ocasional o permanente. Incluimos dentro de la categoría de explotación comercial, la prostitución ínfantil, la producción, distribución y consumo de pornografiá infantil, el turismo sexual y la venta y tráfico de niños. El abuso y el acoso sexual, formas éstas de maltrato infantil, se incluyen en la categoría no comercial de explotación». Es interesante señalar que en el Código de los Niños y Adolescentes no hay una mención explícita de este tipo de explotación, salvo su inclusión genérica en el rubro de niños maltratados, en el artículo 38. Este vacío contrasta con el énfasis puesto en la Convención de los Derechos del Niño, que le dedica su artículo 34 y que en el artículo 35 conmina a los países a «impedir el secuestro, la venta o la trata de niños para cualquier fin o en cualquier forma». A escala latinoamericana, el primer Seminario contra la explotación de Niños y Adolescentes de la Américas, realizado en Brasil en 1996, produjo la «Carta de Brasilia»(25), que es un documento que debe servir de marco conceptual para las acciones que se emprendan en contra de este flagelo. Luego de diferenciar los dos tipos de explotación sexual identificados en su definición (comercial y no comercial), Leal subraya que la definición de la situación es independiente del grado de acuerdo y/o consentimiento de la víctima. Precisa: «Existen modalidades de explotación que al erigirse en la violencia, el miedo y las amenazas logran menos visibilidad en la sociedad, ya] ocultarse parecen no existir. En los estratos medios y altos de la población, generalmente se

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despliegan una serie de estrategias de silencio, que impiden el tratamiento público de estas situaciones». Luego nos recuerda que -según el BICE- la explotación sexual no se da tanto exclusivamente en los sectores más pobres y carenciados, sino que es cotidiana, en toda la estructura social. Lo Que sí es diferente por estrato es el control social y la visibilidad de estas formas cotidianas de explotación Si bien no distingue el grado de la impronta de los factores de riesgo que enuncia de acuerdo a su propia tipificación, resulta evidente que su intensidad es mayor para la explotación comercial. Estos factors son; La pobreza, englobando en ella fenómenos tales como la violencia intrafamiliar, la desintegración familiar, la fuga a temprana edad del hogar, la experiencia de los niños de la calle, la adicción a drogas legales e ilegales de padres o tutores y el ejercicio de la prostitución por la madre. A1 aludir a la dinámica de la pobreza y la marginalidad, sentencia que "la necesidad de pagar deudas o poder adquirir lo mínimo para subsistir ha llevado a la situación de ponerle precio al cuerpo humano», lo que facilita que la(el) niña(o) de la calle compre su protección a adultos y bandas criminales, que exigen los sevicios sexuales con fines comerciales a cambio de la seguridad. Además y para completar una vorágine que pocas veces tiene retorno, se refuerza la dependencia a partir del alcohol y otras sustancias psicotropas. La discriminación social, que puede resumirse señalando que la discriminación de género y/o étnica confluye con el materialismo y el consumismo desenfrenado, convirtiendo a niños y adolescentes en factores de producción que deben generar rendimiento económico. Cita a DIMENSTEIN (1995), quien afirma que «Allí donde la escasa instrucción educativa y la marginalidad facilitan el engaño, comerciantes del sexo seducen o compran importantes contingentes de niños y adolescentes para 1a prostitución y el tráfico». La flexibilidad legal y la responsabilidad estatal, rubro acerca del cual, el mismo autor citado puntualiza - a propósito de la dificultad para perseguir a los proxenetas cuando estos alegan en su defensa que el niño o adolescente ya estaba prostituido- que subyace la valoración de que «no se puede corromperlo que ya está corrompido», con lo que la responsabilidad se diluye en una maraña de factores macro, meso y microsistémicos. Con todo y ello, el rol que en esta maraña cumplen los organismos encargados de aplicar la ley debiera ser clarificado y depurado. Es común que los organismos represivos abusen de su poder, y en lugar de proteger a la niña o niño prostituídos, se hagan de la vista gorda con los proxenetas o exijan el acto sexual como contraprestación para la liberación del menor de edad

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atrapado en una «batida» o «redada», términos que de por sí entrañan abordajes punitivos o decorativos. Las organizaciones criminales y los explotadores del sexo infantil, respecto a los cuales distingue a las organizaciones criminales, responsables del reclutamiento de niños con fines comerciales y de la corrupción de los funcionarios policiales y judiciales, de los explotadores, los que diferencia entre circunstanciales, los preferentes (a quienes gusta seducir niñas (os) que han pasado la pubertad) y los paidofílicos, que prefieren a los prepúberes. El aumento del turismo, de lo que es muestra patente Tailandia y, en el ámbito latinoamericano, Colombia. Es muy probable que un fenómeno similar esté emergiendo en el Cusco. El miedo al SIDA y los mitos sobre su prevención, partiendo de la premisa errónea de que es menos probable que los niños estén infectados de VIH. De acuerdo al Dr. Mark Belsey, citado por Leal, la inmadurez del aparato reproductor de una adolescente trae aparejado un mayor riesgo de infección.

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Manteniendo el foco de nuestra atención en el problema de la prostitución infantil y de acuerdo a la definición de las Naciones Unidas también citada por Leal, a saber, «prostitución infantil es la acción de contratar u ofrecer los servicios de un niño para realizar actos sexuales a cambio de dinero u otra contraprestación con esa misma persona o con otra», debe resaltarse que, aparte los factores de riesgo citados, cobra especial relevancia un entorno familiar conflictivo, al punto que Beyer, también citada por Leal, sostiene que «muchas de las niñas que se convierten prostitutas infantiles prefieren la vida de explotación en las calles a tener que sufrir una constante violencia familiar e incesto en los hogares». La constante del abuso sexual intrafamiliar es una variable prevalente. En un informe acerca de una investigación de campo latinoamericana (26), se concluye que; «La pobreza, el hacinamiento, la promiscuidad, la desintegración familiar, la presencia constante en e1 hogar de diversas figuras masculinas son elementos influyentes para que los niños y adolescentes sean expulsados a la calle. En el caso particular de las niñas, la violación en el seno familiar es determinante, ya que crea una fuerte sensación de miedo que las empuja a vivir en la calle en forma temporal o definitiva». De otro lado, el mismo estudio señala que el desempleo entre las niñas de la calle es tres veces mayor que entre los varones en esa misma condición, de modo que la prostitución aparece como una opción de donde todas estiman que rápidamente podrán salir luego de haber ahorrado lo necesario. Ello es poco probable, tomando en consideración la red de corrupción en que están inmersas y que comprende:

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1- Distribuidores o facilitadores de la infraestructura, constituida por empresarios, dueños de burdeles, hostales y hoteles, agencias de turismo, entre otros. 2- Usuarios o clientes. 3- Proxenetas, amantes, «enganchadores» y la Policía. ABORDAJE LEGAL. INTERVENCIONES JUDICIALES Y POLICIALES El Código Penal peruano aborda los delitos incluidos en el capítulo IX acerca de la violación de la libertad sexual y en el capítulo X acerca del proxenetismo, El Código Civil tiene algunas disposiciones pertinentes a la convivencia sexual prematura, en tanto tocan lo referente a la capacidad civil de los menores de edad y su progenitura. Código Penal: Art. 170°, que se sobreentiende alude a la violación sexual de persona mayor de 14 años, por inferencia del texto del artículo 173°, que alude a violación de menor de 14 años. Señala las penas y la sanción en caso de ser agravado (a mano armada y por dos o más sujetos). Art. 172°, que se refiere al acto sexual abusivo con víctimas que sufran «anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir». Art. 173°, que señala las penas (aumentadas por la Ley 26293, vigente desde el 15-2-94), para quienes "practica(n) el acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años... " Art. 174°, relativo al acto sexual abusivo con persona dependiente, o sea, «con una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que se halla detenida, recluida o interna... ». Art. 175°, que se refiere a la seducción de adolescentes entre 14 y 18 años. Art. 176°, referido a actos contra el pudor de menores de 14 años. Incorpora el agravante de violencia o amenaza de acuerdo a la Ley 26293. Art. 177°, que especifica penas por agravantes como la muerte o lesiones graves. Art. 178°, en que se considera la mantención a la prole resultante de los actos penados en los artículos 170°, primer párrafo, 171°, 174° y 175°. Como ya ha

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sido mencionado, introduce la posibilidad de la exención de la pena si el abusador contrae matrimonio con la víctima (si ésta tiene entre 14 y 18 años), siempre y cuando «preste su libre consentimiento, con arreglo a ley». Art. 178°A, preve el tratamiento terapéutico (sic) del condenado a fin de facilitar su readaptación social, lo que permitiría avizorar un enfoque familiar en la terapia. Art. 179°, relacionado con el favorecimiento de la prostitución, especifica cusales de mayor pena del todo aplicables al caso de los niños y adolescentes: «1- La víctima es menor de 14 años. 2- El autor emplea violencia, engaño, abuso de autoridad o cualquier medio de intimidación. 3- La víctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa. 4- El autor es pariente del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, o es cónyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al agraviado a su cuidado por cualquier motivo. 5- La víctima está en situación de abandono o de extrema necesidad económica. 6- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida». Iguales criterios de agravamiento de las causales si se trata de un menor de edad, se aprecian en: Art. 180°, sobre rufianismo. Art. 181°, relativo a trata de personas. Art. 182°, acerca de trata internacional de personas. Art. 183°, sobre ofensas al pudor público. Código Civil: Art. 43°, Inc. 1, «son absolutamente incapaces los menores de 16 años». Inc. 2, «incapaces por estar privados de discerminiento".

Art. 44°, son relativamente incapaces: «los mayores de 16 y menores de 18 años de edad, los retardados mentales, los que adolecen de deterioro mental, los pródigos, los que incurren en mala gestión, !os ebrios habituales, los toxicómanos, los interdictos a consecuencia de pena». El solo enunciado de estas limitaciones en la responsabilidad de los menores de 18 años, hace difícil compatibilizar las ejecutorias que podrían emanar de estas disposiciones, con lo prescrito en el Código Penal (vgr., art. 178°), así como lo que se desprende del marco conceptual del Código de los Niños y Adolescentes (CNA) y sus disposiciones finales, las que refuerzan los pricipios

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del interés superior del niño, el derecho a opinión y la no discriminación como pilares básicos derivados de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN); además del reconocimiento del niño y adolescente como sujeto de derechos. Pero el asunto se presta a mayor confusión cuando, a propósito del matrimonio de adolescentes (art. 126 CNA) y la capacidad de dar en adopción sus hijos, los progenitores adolescentes (art. 132 CNA) requieren el consentimiento de sus propios padres. Los artículos 244, 245, 246 y 247 del Código Civil son paradigmáticos en torno a esta concepción del «menor incapaz necesitado de tutela». El artículo 244 extiende su esmero hasta una votación por parte de los abuelos o la intervención del juez para otorgar licencia supletoria que autorice el matrimonio. Curiosamente, en ese artículo se consagra una fórmula discriminatoria respecto a los «los hijos extramatrimoniales». Otro asunto del mayor interés es la delimitación de lo que la ley considera «acto sexual u otro análogo». De acuerdo con la información con que contamos, el coito es la acción de «estar juntos» por vía vulvo-vaginal, anal u oral. Se considera delito el coito copular (con inserción del pene) en el contexto de una violación de la libertad sexual. Los coitos no copulares tienen un tratamiento legal más benévolo. La Ley 27055 ha modificado diversos artículos del Código de los Niños y Adolescentes y del Código de Procedimientos Penales, a fin de asegurar una mayor protección del estado y cautelar los derechos de quienes sean víctimas de violencia sexual. Modificaciones del Código de los Niños y Adolescentes: Art. 38°.- Del Niño y Adolescente Maltratado o víctima de Violencia Sexual «El niño o adolescente víctima de maltrato físico, mental o de violencia sexual merecerá atención integral mediante programas que promuevan su recuperación física y psicológica. Estos programas deberán incluir a su familia. El estado tiene el deber de garantizar el respeto de los derechos de la víctima en todos los procedimientos policiales y judiciales. El Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Humano, establecerá y/o promoverá programas preventivos de protección y atención, públicos y privados, que tiendan a prevenir, atender y reducirlos efectos de la violencia dirigida contra el niño y adolescente. Art. 168°,- Competencia Compete al Fiscal:

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(...) “b) Intervenir de ofició y desde la etapa inicial, en toda clase de procedimientos policiales y judiciales en resguardo y protección de los derechos del niño y del adolescente. Es obligatoria su presencia en las declaraciones que se actúen en casos de violencia sexual contra niños y adolescentes, ante la Policía, bajo sanción de nulidad y responsabilidad funciona] En este último caso ordena la evaluación clínica y psicológica de la víctima por personal especializado y concluida dicha evaluación remite al Fiscal Provincial Penal de Turno un informe, el acta que contiene el interrogatorio de !a víctima y los resultados de la evaluación. Durante la declaración de la víctima podrá participar cualquiera de los padres o la persona que tenga bajo su tutela al menor, siempre que no fueran éstos los denunciados. Si los padres o la persona que tiene bajo su tutela al menor no pudieran participar, podrán designar una persona que los represente», : (...) Art. 170°.- Abogados de oficio «El Estado, a través del Ministerio de Justicia, designará el número de abogados de oficio, que se encargarán de brindar aistencia judicial integral y gratuita a los niños o adolescentes que lo necesiten. En los casos de violencia sexual contra niños y adolescentes, la asistencia legal gratuita al agraviado y su familia es obligatoria». Modificaciones del Código de Procedimientos Penales: Art. 143°.- «La declaración preventiva de la parte agraviada es facultativa, salvo mandato del Juez, o a solicitud del Ministerio Público o del encausado, caso en el cual será examinada en la misma forma que los testigos. En los casos de violencia sexual en agravio de los niños o adolescentes, la declaración de la víctima será la que rinda ante el Fiscal de Familia, con arreglo a lo dispuesto en el Código de los Niños y Adolescentes, salvo mandato contrario del juez. La confrontación entre el presunto autor y la víctima procederá si es que ésta fuese mayor de 14 años de edad. En el caso que la víctima fuese menor de 14 años de edad, la confrontación con el presunto autor procederá también a solicitud de la víctima». Art. 146°.- «Cuando se trate de que un testigo reconozca a una persona o cosa, deberá describirla previamente, después, le será presentada, procurando que se restablezcan las condiciones en que la persona o cosa se hallaba cuando se realizó el hecho. Asimismo, se podrá reconstruir la escena del delito o sus circunstancias, cuando el Juez Instructor lo juzgue necesario, para precisar la declaración de algún testigo, del agraviado o del inculpado.

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En ningún caso se ordenará la concurrencia del niño o adolescente agraviado en casos de violencia sexual para efectos de la reconstrucción». Finalmente y en su artículo 3°, la Ley 27055 establece lo siguiente: «Art. 3°.- Para el examen médico legal del niño o adolescente víctima de violencia sexual, el Fiscal de Familia podrá recurrir al Instituto de Medicina Legal, a los establecimientos de salud del Estado, y a los centros de salud autorizados. Los certificados que expidan los médicos de los establecimientos en mención, tienen valor probatorio del estado de salud física y mental en los citados procesos. La expedición de los certificados médicos y la consulta que la origina son gratuitas». Desde la perspectiva de la intervención policial, existe una saludable tendencia a modificar el enfoque de «batidas» con criterios cosméticos y represivos por la de campañas, que incluyen esfuerzos tales como el programa «Colibrí» para los NATs, los clubes de amigos de la Policía en diferentes distritos y los centros de rehabilitación social para niños de la calle. Todos estos programas van más allá de la visión de reclusorio que se tiene de los centros preventivos para menores, en uno de los cuales hemos podido constatar el abandone en que yacen los niños con trastornos psíquicos (Dx, de Esquizofrenia Simple, con tratamiento aportado por el autor) o neurológicos (Dx. Epilepsia tipo gran mal, en similares condiciones). La Directiva N° 19-95, del 25-04-95, establece las pautas para la atención e intervención policial con niños y adolescentes, conforme con lo prescrito en el CNA. Además, existe el proyecto de directiva PNP estableciendo normas y procedimientos para asegurar la función policial de protección frente a la violencia familiar (en base a la Ley 26260 y al reglamento de su Texto Unico Ordenado 0 TUO). En todos estos procedimientos, la oportunidad, efectividad y trascendencia de los mismos dependerá de las personas llamadas a aplicar los dispositivos que los norman. Como se viera en el caso general del maltrato infantil, el esquema de atención propuesto involucra diversos estamentos funcionales y profesionales que deben funcionar como un equipo coherente para que su labor sea efectiva. La directiva PNP 19-95 y el proyecto de directiva PNP sobre violencia familiar, pretenden corregir inveterados métodos de atención que han generado tradicional desconfianza o desestimiento por falta de garantías (ver el cuadro 5 como muestra de esta afirmación). Su lectura nos permite constatar cuan distantes estamos del ideal propuesto. Pero, también en el plano de la asistencia terapéutica, se pueden ir detectando distorsiones profesionales que llegan a entorpecer el propósito final de cuanta

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interveción terapéutica se haga: la restauración de la salud mental del paciente y el crecimiento psicológico de éste y su entorno familiar y comunitario. Por ello es necesario revisar el anexo que sigue, sobre factores de vulnerabilidad en los profesionales, elaborado por BARUDY (27). ANEXO 1 Factores de vulnerabilidad en los profesionales (En torno al Abuso Sexual, según BARUDY, 1994) Fenomenología Familiar Vulnerabilidad Profesional

"Familias crónicamente en desequilibrio" Reduccionismo y/o simplificación del - Problemas múltiples problema: - Pacientes identificados rotativos y - Parcialidad intrínseca del observador numerosos (determinada por su experiencia y - Demandas múltiples pero no declaformación) radas. - Riesgo de conclusiones generales a partir de observaciones parciales.
Reacción Defensiva de la Familia a la Intervención (Defensa de la de los Profesionales familia como unidad) - Reforzamiento de la barrera de silencio - Chantaje y presión de los miembros de la familia - Negación masiva de los hechos complicidad en la negación. Reacción Ofensiva o Defensiva de los Profesionales - Negación y/o banalización de los hechos - Colusión con los adultos abusadores - Coalición con los abusadores contra el sistema judicial - Rol de justicieros - Jugar un papel de inquisidores para obtener la confesión de los abusos.

Antídotos de la vulnerabilidad profesional - Lectura Sistémica - Dinámicas de Redes - Enfoque multidisciplinario Diálogo experimental con la familia «El diálogo experiencial implica tanto la comprensión como la modificación de los fenómenos que constituyen el objeto de estudio» (PRIGOGINE y STENGER)

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BIBLIOGRAFIA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) Revista Sí, Violación e incesto en el Perú. La tentación del diablo, pp. 2433, Lima, 25 de Setiembre de 1995. LEAL, G., La explotación sexual de los niños, Boletín del Instituto Interamericano del Niño, 234: 15-38, 1997. GALDOS, S., Prevención del Maltrato y Abuso Sexual Infantil; en: Atención y Tratamiento de Niños y Adolescentes, Curso para Sub-Oficiales PNP Textos Complementarios, pp. 3-46, Lima, Convenio PNP- Rädda Barnen, 1996. UNICEF, El Maltrato Infantil, Biblioteca de los Derechos de los Niños y Adolescentes, Lima, s.f. TUCTO, C., Código Penal anotado, sumillado, concordado y ejecutorias, Lima, Ed. Huallaga, 1998. BLANCHARD, J., Sexual Explotation, trabajo presentado en la plenaria del Seminario contra la explotación sexual de los niños en América, Brasilia, 16 al 20 de Abril de 1996. Documento. PONCE, M., Violencia sexual, trabajó presentado en el XV Congreso Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima, 18 a 21 de Noviembre de 1998, Comunicación. FINKELHOR, D., Abuso sexual al menor: causas, consecuencias y tratamiento psicosexual, México, Editorial Pax, 3ª reimpresión, 1980. MANSILLA, M. E., La socialización diferenciada por sexo, Lima, CONCYTEC, 1996. ROSAS, M.L, Violencia sexual contra niños y niñas: una aproximación sociojurídica, Lima, CLADEM-Perú, 1996. VILLAVICENCIO, V L., La vida sexual del indígena peruano, Lima, P, Barrantes Castro, editor, 1942. CAVERO, R., Incesto en los Andes (Las «LLamas Demoníacas» como castigo sobrenatural), Ayacucho, Editorial Wari- CONCYTEC, 1990. O' DOUGHERTY WRIGHT, M Y MASTEN, S., Vulnerability and Resilience in Young Chidren, en: J. Noshpitz (Editor in chief) Handbook of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 1, 202-224, New York, John Wiley y Sons,1997. LEON, R Y STAHR, M., «Yo actuaba como varón solamente» (Entrevistas a procesados por delitos de violación), Lima, DEMUS, 1995. PELCOVITZ, D., KAPLAN, S., GOLDEMBERG, B., MANDEL, E, LEHANE, J. Y GUARRERA, B.A., Post-Traumatic Stress Disorder in Phisically Abused Adolescents, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 33(3): 305-312,1994. VIZE, C. Y COOPER, P., Sexual Abuse in patients with Eating Disorder, Patients with Depression and Normal Controls, British Journal of Psychiatry, 167: 80-85, 1995. CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental (VII): 61-74,1991.

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El consumo y la comercialización de drogas adictivas
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL La comprensión del problema del consumo y comercialización de drogas adictivas no puede plantearse al margen de la aprehensión del sistema económico-social que sustenta los estilos de vida involucrados en las tareas de producción/ comercialización de drogas «ilegales», el desarrollo de un sistema de creencias y actitudes propio en el marco de los códigos culturales del entorno del niño, los procesos psicogenéticos del uso compulsivo de drogas y las conductas resultantes de las interacciones/transacciones en el setting que le es habitual. A1 analizar los modelos económico-sociales vigentes en nuestro país, MANSILLA (14) distingue un sistema «formal» u oficial de otro (antisistema) «informal». El primero es el que impulsa el libre mercado y, con él, el consumismo: "...Esto da paso a un modelo de relaciones sociales en las cuales se reconoce como expresión de éxito social la capacidad de consumo personal y ese éxito sólo se puede lograr sise cuenta con dinero para comprarlo último que ofrece el mercado... » El otro es el que impulsa el narcotráfico: ".. . Tiene una organización, sus propios valores y normas de relación, por lo que puede ser considerado un sistema, si bien es marginal al formal y, como tal, es parte de él». Señala luego que los personajes de este antisistema son, generalmente, gente de «éxito». Como diría Galeano (1996), el consumo incita al delito. Y es que pretender la globalización en la desigualdad sólo puede generar desbalances sociales que tienen una sola consecuencia: el enriquecimiento (y mayor consumo) de los más ricos y la pauperización (y mayor miseria) de los más pobres, con su secuela de anomia social y degradación personal. En las Figura 1 se grafican los niveles de compromiso en la producción/ comercialización de las redes sociales del narcotráfico, de acuerdo a la estratificación propuesta por MANSILLA (14).

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Los procesos de socialización del niño en el marco de esta (por lo menos) dualidad de valores están distorsionados por una mezcla confusa de creencias basadas en la evaluación de los resultados de su conducta y las derivadas de normas subjetivas contradictorias: lo que es legal deviene ilegítimo (por ejemplo, la Ley 26320, que al modificar los alcances y procedimientos del artículo 298° del Código Penal prácticamente legitima la posesión de determinadas cantidades de drogas modernas y sofisticadas, generalmente utilizadas por los estratos privilegiados de la sociedad), mientras que lo que es legítimo se torna ilegal por mandato de la cultura dominante (por ejemplo, el consumo de la hoja de Coca y derivados por vía oral, convertido en transgresión en mérito a la Convención sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971). Si analizamos los códigos culturales que enmarcan el desarrollo de las creencias y actitudes de los niños que se crían en el exosistema (de acuerdo al enfoque ecológico de Bronfenbrenner, 1980) del narcotráfico, sufre las distorsiones de normas contradictorias que, a su vez, posibilitan conductas que van desde el uso compulsivo hasta la microcomercialización de drogas adictivas, si no la lumpenización que se traduce en conductas delictivas (prostitución, robo, conformación de bandas de sicarios, etc.). En la Figura 2 se ilustra el proceso de instauración de conductas basadas en determinadas creencias y actitudes, de acuerdo a la concepción de Azjen y Fishbein, 1979. MADRIGAL (12), en un trabajo en el que expone un enfoque integrado de la comprensión de la farmacodependencia, resume los aspectos psicodinámicos en la formación del síntoma uso compulsivo de drogas de la manera siguiente: 0 -12 meses Establecimiento del vínculo con la madre. Regulación de necesidades instintivas. Impulsos primitivos se organizan en oralidad como medio de atarcción y obtención de placer, Falla: Por problemas constitucionales o ambiente traumático 0 carencial, el niño no desarrolla la capacidad homeostática en la satisfacción de necesidades u obtención de placer. Efecto de la droga: 1) Facilita a nivel simbólico fisiológico y psicológico el logro de experiencias homeostáticas. 2) Sustituye simbólicamente el vínculo con el objeto (madre o principal figura afectiva). 3) Crea artificialmente un sentido placentero interior para eliminar la anhedonia (derivada de la carencia materna). 12 - 36 meses Desarrollo de una imagen propia, de un sí mismo (selfl, separada de los obletos a su alrededor. Separación-individuación. Manifestación de una fortaleza protectora derivada de los padres. Después de la subetapa del reencuentro («rapprochement»), el niño adquiere la capacidad de

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3 - 6 años

diferenciarse de la madre y aceptarse como un ente «totalmente separado y pequeño», bajo la seguridad que ésta le confiere. Falla: Interferencia en la expresión de autonomía y de sentimientos agresivos. Objetos no disponibles para proveer apoyo suficiente durante la fase «rapprochement», con la consiguiente aparición de angustia marcada y distorsiones de la personalidad. Sentido precoz de independencia superimpuesto en un yo fragmentado y precario. Defectos en la autoestima y aparición de características de hetero y autoagresión. Efecto de la droga: 1) Simbiosis oceánica (total) con el objeto omnipotente, sin el temor a ser engullido. 2) Despliegue gratificante de sentimientos de agresividad y autoagresividad (representación ambivalente del objeto temido o deseado). 3) Sentimientos de autonomía y poder. Consecución de la constancia objetal libidinizada verdadera: imagen propia y de personas significativas constantes. Estructura psíquica completa y funciones yoicas diferenciadas, tales como sentido de realidad, regulación de impulsos y capacidad de sintetizar experiencias internas y externas. Capacidad para experimentar sentimientos de separación, pérdida y duelo. Falla: Extremada dependencia en relación diádica por incapacidad ' de experimentar separación, pérdida y duelo. Efecto de la droga: 1)Exhibicionismo pseudofálico a través de conductas sociopáticas. 2) Resolución de la angustia de separación e incapacidad de duelo.

FACTORES DE RIESGO Trascendiendo los clásicos indicadores de pobreza (nivel de ingresos, condiciones de empleo y vivienda, índices de salud, escolaridad y otros) INABIF (8) propone los indicadores atípicos de pobreza siguientes: Familias desintegradas Niños sin nombre Niños y adolescentes víctimas del terrorismo Madres que trabajan Niños y adolescentes que trabajan en la calle Ausencia de programas culturales y recreativos destinados a la familia.

Se puede colegir entonces que la disfuncionalidad hogareña, es un hecho presente en las familias de los niños y adolescentes de sectores populares. Este

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factor ha sido mencionado reiteradamente como causal de riesgo en la vida de los niños y adolescentes y está consagrado por el Plan Nacional de Prevención y Control de Drogas 1994-2000 (16) como una de las variables fundamentales en los procesos de iniciación/habituación al consumo de drogas. En relación a los factores asociados al uso indebido de sustancias adictivas ilícitas, si tomamos en cuenta los citados para el caso de la cocaína (en sus diversas formas) y los inhalables , en tanto que sustancias proclives a generar pronta habituación y no consumo experimental o recreacional (como sería el caso de la marihuana), VILLANUEVA (22) menciona los siguientes para la cocaína: Factores Intrapersonales: Hipótesis de la automedicación de Khantzian Reducción de la tensión («coping» function) Búsqueda de sensaciones Pérdida de autoestima Ansiedad Intraversión Locus de control externo Factores Interpersonales: Aprendizaje Social Presión de los pares Disrupción y disolución de la estructura familiar Ausencia de los padres Carencia de proximidad parental Madre excesivamente pasiva Uso de alcohol y drogas por los padres

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Para el caso de los inhalables, FERRANDO (6) señala los siguientes: a) Factores intrínsecos o propios de las sustancias: 1- Vía de administración y facilidad de absorción 2- Efectos 3- Costo, disponibilidad y forma de presentación b) Factores extrínsecos o medioambientales: 1- Los pares 2- Ambiente familiar 3- Enmascaramiento social y legalidad de adquisición Por su parte, MANSILLA (14) destaca la vigencia de la pobreza en cuanto generadora de modelos de aprendizaje distorsionado y situaciones de

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anomiasocial, en las que el riesgo del niño o adolescente que está en contacto permanente con la calle, estaría dado por su disponibilidad a ingresar en una carrera adictiva (por la propia disponibilidad de la droga) y a incorporarse al antisistema del narcotráfico como macrocomercializador (para sostener su propia adicción). La necesidad de indagar por los factores psicosociales que puedan asociarse a un probable consumo de sustancias adictivas ilegales en una población en riesgo como la que es objeto de estudio, fluye de las características de pobreza (por indicadores típicos y atípicos) y las peculiaridades de la organización familiar a que están adscritos estos niños y adolescentes. Como ha sido señalado anteriormente, ambas situaciones -pobreza y disfuncionalidad familiar- se postulan repetidamente, en diversos estudios, como variables predisponentes o intervinientes en el uso habitual de tales sustancias. Tomando en cuenta los datos de ENNIV III (1991), ALARCON (2) calcula en 6 millones el total de niños y adolescentes de la población peruana que vive en pobreza, de los cuales unos 3 millones no pueden alimentarse de modo adecuado. En Lima Metropolitana, el 56,8% de la población de 0 a 17 años vive en situación de pobreza crítica y, de ésta, un 45.9% está inmersa en pobreza extrema. Corroborando esta visión del problema, UNICEF (21) señala que «La crisis económica ha empujado a niños y adolescentes a trabajos inapropiados para su edad, obligados a contribuir al sostenimiento de sus hogares, 435,000 niños participan en la producción económica en el país, descuidando sus estudios o abandonándolos; en el mejor caso, combinan ambas actividades, Hay 78 mil menores entre los 6 y 14 años que estudian y trabajan a la vez. ,... Otro problema es la conducta antisocial en la infancia y adolescencia, cuyas dos terceras partes corresponden a robos. El consumo de alcohol comienza cada vez a más temprana edad: hoy, la edad promedio para que esto pase son los diez años. El consumo de drogas ilegales se ha extendido; ahora, 7 de cada mil menores entre 12 y 14 años de edad ya probaron marihuana. Las razones de tales comportamientos se hallan, fundamentalmente en problemas de tipo familiar, , que dejan a niños y jóvenes sin afect ni atención personal de sus padres». El Instituto Interamericano del Niño, en una reunión convocada para analizar el problema de la drogadicción entre niños y adolescentes de la región, analizó diversos documentos, los cuales confirmaban esta visión global del problema, siendo notoria la carencia de datos epidemiológicos relacionados con el Perú (7).

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Aproximaciones estadísticas relacionadas con este grupo etáreo, presentados en un documento de trabajo del Ministerio de Salud en 1985 (17), aportaban estas cifras: Del millón trecientos mil habitantes de Lima Metropolitana y Callao entre 10 y 19 años de edad, que calculaba Oliver (1985) para esa época, seicientos mil habían experimentado, eran consumidores habituales o habían caído en la farmacodependencia (sin incluir el alcohol). En una serie de 523 menores (6 a 17 años) enviados por la Policía al Juez de menores en un lapso de seis meses, e150% consumía inhalables, de acuerdo a un estudio de Solórzano (1983). Para el caso de los inhalables, las tasas de prevalencia recogidas en la literatura no pueden ser más dispares. FERRANDO (6) aporta las cifras siguientes: 100% de prevalencia de vida y 72% de uso actual entre 104 ingresantes al programa «Niños de la calle» de CEDRO. 32.5% de inhaladores y 32.5% de dependientes a otras drogas en 31 niños de 12 a 18 años de una muestra aleatoria de menores internados en un «centro de readaptación» estatal de Lima (Lock, 1989). 25,3% de prevalencia de vida en una muestra de 154 menores de 6 a 17 años en situación de alto riesgo, que fueron contactados en La Parada, parque de Miraflores, COMAIN, albergues de INABIF, Mercado de Magdalena y San Martín de Porras (Claux y Villanueva, 1989). Casi 20% de prevalencia de vida en adolescentes de 12 a 14 años incluidos en la encuesta en hogares de CEDRO de 1988.

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El INABIF (8) recoge los datos de una encuesta realizada por CEDRO para detectar prevalencia de vida en tres grupos etáreos diferenciados, los que se muestran porcentualmente en la tabla siguiente:

TABLA l Sustancia adictiva 5-11 Alcohol Marihuana Cocaína Inhalables Alucinógenos 10.4 0 0 16.7 3,5 Edades 12-14 13.2 4.9 2.8 32.7 14.7 15-18 50.3 51 27.1 37.2 21.5

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En su amplia y precisa metainvestigación sobre la epidemiología de la Pasta Básica de Cocaína (PBC), LEON (11) señala las grandes disparidades reportadas para la prevalencia de vida de esta sustancia en los trabajos realizados con escolares (desde 1.37% de Huamán, Tueros y Villanueva, 1983; 2.32% de León, Ugarriza y Villanueva, 1989 y 3.28% de Sotomayor, 1976; hasta los contradictorios datos de Oliver y Llerena,1979, con 8.53% y e144.88% obtenido por el propio Oliver en 1987). Del trabajo de Arévalo, 1986, rescata el uso de la ficha de Vigilancia Epidemiológica en Drogas (VED) desarrollada por el autor (17) y la aparición de la PBC con una mayor prevalencia de vida que la Marihuana. Sobre esta última, el propio León apunta que los datos de prevalencia de vida de esta sustancia son también sumamente diversos. Ello no obstante y dejando de lado los errores metodológicos de muchos de los trabajos revisados, resulta claro que el grupo etáreo de niños y adolescentes encuadra dentro de lo que generalmente se conoce como un grupo de riesgo, para el uso indebido de sustancias adictivas ilícitas, tomando en cuenta las inferencias que se recogen de diversas muestras similares. La tipificación de estos niños y adolescentes, partiendo de las categorías en uso, sí resulta más conflictiva. No se trata, exclusivamente, de niños de la calle ni de trabajadores independientes. Tampoco se les puede atribuir, apriori, condición de infractores de la ley, por microcomercialización de drogas; pero es muy probable que la mayor parte de ellos participe de algunos de estos rasgos o actividades, en tanto que pertenecen a grupos familiares y sucedáneos cuya vida transcurre -la mayor parte del tiempo- en la calle o en contacto estrecho con ella. Pero incluso este precario vínculo topográfico acarrea la posibilidad de estar metiendo en un mismo saco trastornos, disfuncionalidades y patologías diversas. En su largo cuestionamiento a lo que denomina los mitos sobre el fenómeno de los niños de la calle», ORDOÑEZ (19) pasa revista a los agentes causales generales invocados por MANSILLA (13) y ZUCHETTI (24) para explicar este fenómeno y que resume así: Las condiciones organizacionales, sociales, educativas, afectivas y culturales derivadas de la pobreza (i.e. «la crisis socio-económica») en la cual viven las familias de los niños de la calle. La violencia familiar (considerada a menudo como un subproducto del factor precedente) contra los niños. La «crisis familiar» más general que afectaría actualmente a la sociedad. La atracción comparativa de la vida en la calle (caracterizada por el riesgo, la aventura y el grupo de pares) en relación a las posibilidades limitadas de estimulación que se encuentra en el medio familiar de los sectores menos favorecidos de la sociedad,

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Luego de tratar de desmontar la vigencia de la pobreza y la violencia como factores específicos para la «autoexpulsión» de los niños hacia las calles, señala que, en una muestra de 30 niños de la calle (de un universo que para 1992 estima en 300 -¿ó 200?- en Lima Metropolitana), (había): "la elevada tasa de niños (46.6916) que presentan serios problemas de comportamiento y otros de orden presumiblemente psicótico, no pudiéndose discernir si ello es producto de la utilización prolongada de drogas o si aquello fue, al menos en ciertos casos, un factor condicionante en la partida del hogar, previo a la vida en la calle». En una estación previa de su argumentación, el mismo Ordoñez menciona los resultados «de las evaluaciones psicológicas aplicadas en setiembre y octubre de 1990 a150% de la población de una de las casas que opera el proyecto (de CEDRO)». Sin mencionar el número de la muestra ni la metodología para su selección, revela que e150% presenta una forma u otra de lesión o disfunción cerebral (i.e. organicidad en el Test de Bender) y el 46% problemas serios de contacto con la realidad, es decir, personalidades de tipo «borderline» algunos casos de procesos psicóticos larvarios (Sic). Como corolario de estas asombrosas afirmaciones, llega a la no menos clamorosa conclusión de que: «Tomando en cuenta la hipótesis biológica sobre el origen de este problema, sería conveniente al menos para estos casos * , substituir la hipóteis de la «victimización del niño» por la de un (trágico) «malentendido en una familia socio-económica y culturalmente desfavorecida» (i, e. problemas de manejo y/ o crianza de un caso psiquiátrico en un contexto socio-cultural inadecuado)». La posibilidad de que factores constitucionales, como los factores temperamentales de Chess y Thomas (1968), precedan a la aparición de trastornos de conducta y la de que éstos precedan a su vez al consumo de sustancias adictivas, como lo señalan -entre otros- Robins y Mc Evoy (1990) y Zoccolillo (1992); no autoriza a hacer extrapolaciones antojadizas, como la derivada de establecer un diagnóstico clínico en base a una prueba de lápiz y papel (el Test de Bender), cuya especificidad es harto dudosa; ni a presumir diagnósticos tan difíciles de establecer, como la personalidad borderline en niños y adolescentes. Ello no obstante, lo enunciado por el propio Ordoñez abre la puerta a un asunto poco debatido al interior de las ONGs que trabajan con niños de la calle, cual es la necesidad de realizar evaluaciones clínicas completas a estos niños. Un informe

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En negrita en el original

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CUADRO 1 Características de abuso de las principales drogas causantes de dependencia en niños y adolescentes : Tipo de asociados Mayor edad* . (12 a 19 años) Adolescentes (12 a 19 años) Adolescentes (12 a 19 años) Todos los niveles socioeconómicos. Todos los niveles socioeconómicos. Marginalidad social. Desorganización familiar 5% Sexo masculino**. 10% (% estimado) Bebidas

Droga

Riesgo (Abuso)

alcohólicas

Uso excesivo o más embriagueces al mes).

Marihuana

Uso habitual (una o más oportunidades de consumo a la semana).

Estimulantes (anfetaminas o cocaína *** )

Cualquier uso sin prescripción médica.

3-5% 3-8%

Solventes volátiles (Inhalantes)

Cualquier uso.

Psicofármacos (principalmente benzodiacepínicos)

Búsqueda de efecto embriagante.

Niños y adolescentes iniciales (8-15 años). Adolescentes (12 a 19 años)

Marginalidad social ¿? Tal vez, escasa organización familiar

*

La edad de inicio es cada vez menor en el Perú La tasa de consumo en mujeres va en aumento *** Se exceptúa el uso cultural de la hoja de coca. Sería necesario desagregar PB.C. y Clorhidrato de Cocaína por niveles socio-económicos. Tomado de: Medina E. (en E MENEGHELLO, Pediatría, 1992)

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realizado por KRUGER (10) a un juzgado de menores en 1996, pone de relieve la inexorable presencia de cuadros clínicos dispares en el seno de instituciones que pretenden aplicar modelos asistenciales uniformes a niños y adolescentes con gradiente diverso de estrés postraumático, como resultado de vivencias comunes a la vida en la calle, como pueden ser la desnutrición, el abuso sexual, la violencia policial o el consumo de sustancias adictivas, por señalar algunos ejemplos. Desde una perspectiva que toma en cuenta variables clínicas y epidemiológicas claramente identificables (tipo de droga/situación de riesgo (abuso), magnitud epidemiológica del problema en Chile), pero que también engloba factores psicosociales asociados, MEDINA (15) ofrece un compendio de las características de abuso de las principales drogas causantes de dependencia por niños y adolescentes, como se muestra en el cuadro que sigue: LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS I. Magdalena Una investigación realizada por ADOC (1) en el mercado de Magdalena y alrededores en 1995, dirigida a hacer un levantamiento epidemiológico en un conglomerado signado por factores de riesgo para el consumo de sustancias adictivas, arroja la existencia de 900 puestos formales al interior del mercado de Magdalena y 1,500 informales en las calles adyacentes al mismo, los cuales son atendidos por el jefe o el encargado de una agrupación familiar, en la que el número de niños y adolescentes que la integran varía de 1 a 5 en promedio, de los cuales uno o dos, máximo, acompaña al conductor del puesto. Si es la madre quien conduce el puesto, la acompañan pre-escolares (algunos de ellos lactantes) o adolescentes que ayudan en las tareas propias del puesto. Los otros vástagos estudian y/o trabajan en el marco de una estructura familiar formal, bien que suigeneris, en la medida que sus estilos de vida están signados por el hecho de que las jornadas de trabajo en el puesto oscilan entre 15 a 18 horas diarias todos los días de la semana y que la vivienda declarada está situada, en e195% de los casos, en zonas urbano-marginadas de Lima, a gran distancia de Magdalena. La organización de esas familias no puede observar, en tales condiciones, las pautas de cohesión y adaptabilidad que el modelo circumplejo de OLSON (18) señala como adecuadas para la salud mental. Muy por el contrario, su ubicación en el marco de ese modelo las colocaría en los extremos de dispersión/ aglutinación y rigidez/estructura caótica que son, precisamente, predictivos de conflicto y disfuncionalidad.

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Frente a esta problemática, nos pareció apropiado diseñar un proyecto que pudiera hacer accesibles a los probandos mediante la aplicación de encuestas epidemiológicas sencillas. De acuerdo a la experiencia recogida, la administración de la Ficha VED (ver anexo 1), demora alrededor de cinco minutos y no genera mayores resistencias. La experiencia de VILLATORO et al (23) en México, con un instrumento válido y confiable como la EPPACD (ver anexo 2), no exige más de 40 minutos para su administración, factor de suma importancia en poblaciones renuentes a contestar cuestionarios largos y complicados, como es el caso de muchas de las encuestas utilizadas en nuestro medio (ver la utilización del DIS (9) y el Cuestionario de Salud Mental para poblaciones de 12 a 17 años (20) por parte del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» y las encuestas en hogares de CEDRO (5)). En la investigación realizada, el trabajo de campo estuvo a cargo de la Socióloga Srta. Sonia Martínez Quiquia y el Psicólogo Sr. Ernesto Ramírez Rojas y fue notorio el hecho que la mayor parte de los niños y adolescentes adscritos a las familias a cargo de los puestos, se encontraran en las calles aledañas al Mercado y el Parque contiguo y no en el interior de aquel. La toma de la muestra (81 probandos) se realizó in situ, de forma aleatoria, un día sábado al mediodía y un viernes por la noche (7 a 11 p.m.). Los resultados de esta investigación fueron los siguientes: TABLA 2 Niños y Adolescentes por edad y sexo que se encuentran en los puestos de Mercado de Magdalena y alrededores Varón N 3 a 6 años 7 a 11 años 12 a 15 años 16 a 18 años Total 5 18 24 8 % 6.17 22.22 29.62 9.87 55 N 2 15 7 2 Mujer % 2.46 18.51 8.64 2.46 26 Total N 7 33 31 10 % 8.64 40.73 38.26 12.33 81

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TABLA 3 Grado de escolaridad de los Niños y Adolescentes que se encuentran en el mercado de Magdalena y alrededores. (N= 81) Varón N Inicial Primaria Secundaria Otros* 1 31 21 2 % 1.23 38.27 25.92 2.46 N 1 15 8 2 Mujer % 1.23 18.51 9.87 2.46 N 2 46 29 4 Total % 2.46 56.78 35,79 4.92

*Sin escolaridad alguna

TABLA 4 Niños y Adolescentes que se encuentran en el Mercado de Magdalena y declaran consumir drogas. (N= 81) Varón N 3 a 6 años 7 a 11 años 12 a 15 años 16 a 18 años 3 3 5 % 3.70 3,70 6.17 N Mujer % 3 3 6 Total N 3.7 3.7 6.1 %

Es importante resaltar que, pese a que algunas zonas de Magdalena («la Huaca", p. ej.) gozan de fama de ser centros de alto consumo de sustancias adictivas, los informes del Centro de Prevención de Niños y Adolescentes de la PNP de Magadalena reportan 19 casos de farmacodependencia y 20 de Tráfico Ilicito de Drogas entre Enero y Julio de 1996. En el mes de Agosto de este mismo año, sólo hubo un caso de T,I.D, y ninguno de Farmacodependencia.

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TABLA 5 Tipo de Drogas consumidas por los Niños y Adolescentes que se encuentran en el Mercado de Magdalena y alrededores, por edad y sexo. (N= 81) Droga 3 a 6 años Alcohol Marihuana C P. B. C. Inhalables Alucinógenas Pastillas Alcohol Marihuana P. B. C. Inhalables Alucinógenos Pastillas Alcohol Marihuana E B. C. Inhalables Alcinógenos Pastillas Alcohol Marihuana P.B.C. Inhalables Alucinógenos Pastillas Varón Mujer 2 3 4 1 1 5 2 3 2 Total 2 3 4 1 1 5 2 3 2

7 a 11 años

12 a 15 años

16 a 18 años

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TABLA 6 Momento en que consumieron drogas los Niños y Adolescentes que se encuentran en el Mercado de Magdalena y alrededores Alcohol Marihuana P, B. C. Inhalables* Alucinógenos Pastillas** Hace + 6 meses 2 1 1 Ultimos 6 meses 4 1 3 1 Ultima semana 5 2 1 2

* «Terokal» ** Sedantes (Benzodiacepinas)

TABLA 7 Medidas, Correlaciones y Desviaciones Estándar de las Escalas del EPPCAD Psicológicos Psicológicos Dependencia Familiares Sociales S ,7107 Dependencia .5886 .4291 1,0366 Familiares .5496 ,5421 .3793 0.8437 Sociales .4356 .4891 .5446 .1456 .4936
en la diagonal

1.3836

*Correlaciones significativas (p<0.01). Las medidas se localizan principal. Estandarización realizada por el IMP.

II- Cieneguilla Utilizando la misma ficha de vigilancia epidemiológica (VED) usada en el anterior levantamiento, se encuestó a niños y adolescentes internados en el Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA), ubicado en el distrito de Cienaguilla. La población, constituída por los llamados niños de la calle que son recogidos en diversos ámbitos metropolitanos y permanece en forma voluntaria y con una política de puertas abiertas en el Centro, arrojó los datos siguientes, en una encuesta anónima realizada e112-06-97:

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TABLA 8 Porcentajes de usuarios de cada tipo de droga que han tenido por lo menos un problema asociado a su consumo. (N=11) Droga Alcohol Marihuana P. B, C. Inhalables* Pastillas** Psicológicos 36.36% 9.09% 18.18% 18.18% Dependencia 27.27% 27.27% 9.09% Familiares 18.18% 9,09% 9.09% 27.27% Sociales 18.18% 27.27% -

* «Terokal» ** Sedantes (Benzodiacepinas, BDZ) Nota: de los 11 probandos que admitieron consumo de drogas, sólo 7 aceptaron contestar las preguntas del EPPCAD. Ninguno recibía atención médica alguna. Algunos llegaron a pedir dinero para continuar respondiendo a las preguntas.

Llama la atención la alta prevalencia de consumo de alcohol entre los internados en CIMA. Comentando estos hallazgos con expertos de CEDRO, se concluye que la más alta prevalencia de consumo de sustancias psicotropas entre los niños de la calle, dedicados a «laburar»(robar) o «langonear» (mendigar) es asignada a los solventes volátiles (inhalables), en tanto que el consumo de bebidas alcohólicas es mayoritario en sectores populares que utilizan estas bebidas con fines euforizantes o anestesiantes, lo que es común en el caso de los niños pobres que acceden a CIMA en busca de refugio o alimentación, aun cuando no sean formalmente «abandonados», INTERVENCIONES POLICIALES Y JUDICIALES El marco legal en torno al cual giran las intervenciones policiales y judiciales a este propósito está definido por las normas siguientes: - La Constitución Política del Perú, en sus artículos 7° y 8°, se refiere al consumo de sustancias adictivas. Si bien en el primero de los señalados lo sanciona inequívocamente, en el segundo se asume que, aún cuando el Estado «combate y sanciona el tráfico ilícito de drogas», puede adoptar actitudes más tolerantes frente a determinado tipo de drogas, cuando reconoce que "...Asimismo, regula el uso de los tóxicos sociales.» A la evidente permisividad frente al tabaco y el alcohol (las llamadas drogas legales), se suma ahora la modificación de los procesos penales de quienes,

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TABLA 9 Rangos de edad y escolaridad de los Niños y Adolescentes encuestados en CIMA (N= 73, todos varones) Edades 8-9 años 10-11 años 12-13 años 14-15 años 16-17 años 2 11 15 27 18 Escolaridad No escolarizado 1° Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Primaria 6° Primaria 1 ° Secundaria 2° Secundaria 3° Secundaria 4° Secundaria 5° Secundaria 1 2 10 9 8 8 12 7 8 4 1 3 73

Total

TABLA 10 Momento de consumo de los Niños y Adolescentes internados en CIMA, diferenciados por droga consumida (N= 61) Hace + 6 meses Alcohol Marihuana PBC Inhalables* Alucinógenos Pastillas* TOTALES * Sin especificar 29 7 9 23 0 1 69 Ultimos 6 meses 13 5 5 17 1 1 42 Ultima semana 2 0 0 0 0 0 2

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en concordancia con la Ley 26320 que modifica el artículo 298° del Código Penal, posean pequeña cantidad de droga, tipificada en los montos que se consignan: 100 gramos de Pasta Básica de Cocaína (PBC) y derivados ilícitos, 25 gramos de Clorhidrato de Cocaína, 200 gramos de Marihuana y 20 gramos de de derivados de Marihuana. El Código Penal, en su Capítulo III, Delitos contra la Salud Pública, Sección II, Tráfico Ilícito de Drogas, dedica dos artículos a cuestiones en las que podrían estar involucrados niños y adolescenetes, por lo que es pertinente su reproducción literal: «Articulo 301 °. - VIOLENCIA O INTIMIDACION AL USO DE DROGAS El que, subrepticiamente, o con violencia e intimidación, hace consumir a otro droga, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de ocho años y con noventa a ciento ochenta días-multa. Si el agente actúa con el propósito de estimular o difundir el uso de la droga, o si la víctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena será no menor de ocho años ni mayor de doce años y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa.» «Artículo 302°.- INSTIGACION AL CONSUMO DE DROGAS El que instiga o induce a persona determinada para e1 consumo indebido de drogas, será reprimido con pene privativa de libertad, no menor de dos ni mayor de cinco años y noventa a ciento ochenta días-multa. Si el agente actúa con propósito de lucro o si la víctima es persona manifiestamente inimputable, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa.»

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El Código Sanitario vigente al momento de redactarse este libro (Decreto Ley 17505 del 18-03-69), dedica su Sección Segunda del Título Sexto (De 1a Salud Mental) a la Toxicomanía, a través de cuatro artículos genéricos (136 a 139), que se complementan con los tres artículos específicos (140 a 142) de la Sección Tercera, dedicada al Alcoholismo. Todos ellos están plagados de errores conceptuales, como el mismo uso del epígrafe, por lo que e14 de Junio de 1992 se publicó en el diario oficial «El Peruano» el Anteproyecto del nuevo Código de Salud, el que hasta la fecha no ha sido aprobado. En este documento se incluye, dentro del Título Cuarto De 1a Salud Mental y e1 Comportamiento Humano, el Capítulo II dedicado a Las Farmacodependencias, que contiene cuatro artículos (2.47 a 2.50) coherentes y multidisciplinarios; los que son mediatizados por los artículos siguientes, empeñados en abarcar aspectos tan disímiles como el consumo de tabaco y la corrupción. El Código de los Niños y Adolescentes (Decreto Ley 26102 del 28-12-92) establece:

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"Artículo 21.- Todo niño y adolescente tiene derecho a la atención integral de su salud, mediante la ejecución de políticas que permitan su desarrollo físico e intelectual en condiciones adecuadas. Cuando se encuentre enfermo, con limitaciones físicas o mentales, impedido, o cuando se trate de dependientes de sustancias tóxicas, tendrá derecho a un tratamiento y rehabilitación que faciliten su participación en la comunidad de acuerdo a sus capacidades,..» "Artículo 37.-E1 niño y adolescente adicto a sustancias tóxicas que provocan dependencia recibirá tratamiento especializado de] Sector Salud. El Ente Rector promoverá y coordinará las políticas de prevención, tratamiento y rehabilitación de estos niños y adolescentes entre los sectores públicos y privados.» Este Código precisa, además, las funciones de los Jueces del Niño y el Adolescente, de los Fiscales especializados y de la Policía especializada. Respecto a los Fiscales, es importante subrayar su rol frente a todo proceso investigatorio, ya que -de acuerdo al artículo 166 de este Código- la falta de su intervención acarrea la nulidad de todo el proceso y -de acuerdo al artículo 167 del mismo- tienen libre acceso a todo lugar donde se presuma la violación de los derechos del niño y adolescente. Por su parte, la Policía Nacional cuenta en su organigrama con la Dirección de la Policía de Niños y Adolescentes (DIVIPOLNA), que ha implementado programas preventivos (Centros Preventivos, Programa Colibrí, Clubes de Amigos de la Policía); de capacitación de personal, a través de un convenio con la ONG Rädda Barnen-Suecia, que estipula la realización de un curso de capacitación a distancia de Oficilaes de la PNP sobre Atención y Tratamiento de Niños y Adolescentes, y de intervención, de acuerdo a los lineamientos de una Guía de Procedimientos Policiales en el Tratamiento e Intervención con Niños y Ado-lescentes, que señala que: «En caso de comprobarse el estado de vagancia, mendicidad, consumo de drogas y prostitución de niños y adolescentes, serán investigados como presunción de abandono, solicitándose al Juez del Niño y el Adolescente la suspensión de la patria potestad. " El Plan Nacional de Salud Mental (R,M. 0619-91-SA/DM del 25-07-91) establece, dentro de sus lineas de acción programática, en el numeral 7.4: «Prevención y Tratamiento del Alcohol y otras drogas - Prevención: control de la demanda 303

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Acciones de educación familiar y en grupos de alto riesgo Enlace con los sectores educación, trabajo y medios masivos de comunicación. Manejo de factores psicosociales condicionantes. Actividades con grupos de padres, maestros, empleadores y fuerzas encargadas del orden público, entre otros.

- Asistencia: creación de servicios especializados en hospitales psiquiátricos y generales. - Asistencia y Rehabilitación: centros autónomos y comunidades terapéuticas.» - El Plan Nacional de Prevención y Control de Drogas 1994-2000, en su numeral 4. 3. 2, El Tratamiento y la Rehabilitación, hace suyos los conceptos siguientes; "- Incluye la identificación, las causas y variables que ocasionan el consumo (por individuo, por grupo y por contexto social), desarrollando recursos terapéuticos integrales de acuerdo a esas necesidades. -Apoyo a terapias orientadas a la reinserción social con seguimiento efectivo y no por abstinencia por internamiento. -Apoyo y promoción de programas que apunten a la reinserción sociolaboral postratamiento de rehabilitación, en coordinación con los sectores correspondientes.» Pero lo que es más importante en este documento es la caracterización que hace de las razones de consumo, ya que éstas responden, evidentemente, a una conceptuación holística como la que se ha manejado en el acápite dedicado a la descripción general del problema. Saltan a la vista los factores macrosistémicos, los propios del mesosistema (o exosistema), los definidos por un setting determinado y, finalmente, los derivados de las características de los grupos o de los individuos. Como ejemplo de las razones de consumo se señalan: «Factores sociales y económicos Disponibilidad y facil acceso Presiones Sociales Patrones Perfil del Inductor Estructura Familiar Factores de Personalidad Salud Fallas del sistema educativo.» lo que corrobora la experiencia latinoamericana (7) -y muy en especial la boliviana y colombiana- en la indagación de los factores favorecedores del consumo perjudicial de sustancias psicotrópicas como inicio de una carrera adictiva que conduzca al síndrome de dependencia, en los términos consagrados por la CIE 10 de de la OMS.

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INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN SALUD Si bien la experiencia organizativa del Centro de Educación e Información para la prevención del abuso de Drogas (CEDRO) y del Comité Permanente para prevenir el Uso Indebido de Drogas (COPUID) serán materia de análisis en el capítulo final de este libro, la consulta al Manual de Experiencias en Prevención publicado por CEDRO (4) puede ser de ayuda para el operador involucrado en estas tareas con los niños y adolescentes. Respecto a las intervenciones utilizando los medios de comunicación masiva, es importante recordar la diferencia entre información, educación y comunicación que se muestra a continuación en el esquema modificado de BELTRAN (3) y que es pertinente tomar en cuenta para toda campaña o programa de alcance formativo en salud (ver cuadro 2). Finalmente, el abordaje clínico de los problemas derivados del abuso de sustancias psicotropas puede seguir los lineamientos que se esbozan en la figura 3.

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CUADRO 2 Recursos para la informacion, educacion y comunicacion Públicos a los cuales se dirigen - General. - Líderes de opinión. - Personas con capacidad de decisión sobre asuntos de interés colectivo. - Maestros. - Estudiantes de educación . primaria y secundaria. - Estudiantes universitarios. - Profesionales del sector salud. - Abogados, jueces y fiscales. - Policía Nacional del Perú. - Líderes comunitarios. - Religiosos. - Individuos. - Grupos. - Masas de interés como beneficiarios. principales competencias requeridas Periodismo. publicidad. Relaciones públicas. Encuestas de opinión. Mercadeo social.

Funciones Contacto interpersonal y a distancia por distintos medios (fax, correo electrón¡co, teléfono, correo, medios de comunicación masiva).

Propósitos princi- Canales que pales que sirven Usualmente emplean

Información Crear un clima general propicio. Divulgar conocimientos. Forjar actitudes.

Educación

Impartir orientacio- Contacto interpersonal y nes y fomentar des- en el aula. trezas

- Pedagogía. - Andragogía. - Psicología educativa. - Técnicas de contacto individual. -Dinámica de pequeños grupos. -Dinámica multifamiliar. - Abogacía social. - Principios de comunica ción para el desarrollo. -Tal. écnicas de contacto indivi dual, de grupo y de masas. - Antropología cultural. - Psicología soci

Comunicación

Divulgar conocimientos.

Contacto interpersonal, masivo y a distancia. Contacto interpersonal y en el aula.

Modificado de BELTRAN, L.R. (I993).

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ANEXO 2 Escala para evaluar la dependencia y los problemas asociados al consumo de drogas (EPPCAD)* Factor 1 (Problemas psicológicos) 1. ¿Ha sentido que su memoria y concentración son deficientes o que no puede pensar claramente? 2. ¿Se ha sentido triste, deprimido o ha perdido interés en las cosas? 3. ¿Se ha sentido muy nervioso o ansioso? 4. ¿Se ha sentido irritable o molesto? 5. ¿Se ha sentido suspicaz o desconfiado hacia la gente? 6. ¿Ha tenido problemas emocionales o psicológicos debido al uso de drogas, como sentir que lo persiguen, o deprimido, desinteresado en las cosas de la vida o que ha perdido la razón? Factor 2 (Problemas de dependencia) 1. 2. 3. 4, 5, 6. ¿Alguna vez ha usado alguna droga en tal forma que sintió que la necesitaba o dependía de ella? ¿Alguna vez ha tratado de reducir el uso de alguna droga pero no ha podido? ¿Alguna vez sintió que necesitaba cantidades mayores de droga para que le hiciera efecto? ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al disminuír o al reducir el uso dé cualquiera de estas drogas? ¿Ha sentido malestar general, dolores abdominales o calambres al suspender el uso de alguna droga? ¿Ha tenido problemas de salud como dolores de cabeza persistentes, onvulsiones o infecciones como resultado del uso de droga?

Factor 3 (Problemas familiares) 1. ¿Ha tenido discusiones con la familia o amigos por el uso de drogas? 2. ¿Ha tenido peleas por el uso de drogas?

Fuente: Villatoro, J. A.; Medina Mora, M. E,; Lópes Lugo, E.; Juárez, F L.; Rivera, E. á Espinosa, G. - Validación Nacional de una Escala para Evaluar la Dependencia y los Problemas Asociados al Consumo de Drogas, IMP-México 1994.

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3. ¿El uso de drogas le ha causado problemas con su familia, amigos, en su trabajo, en la escuela o con la policía? Factor 4 (Problemas sociales) 1. 2. 3. ¿Lo han arrestado o ha sido reprendido por la policía debido al uso de drogas? ¿Ha tenido problemas en la escuela y/o trabajo por usar drogas? ¿Ha tenido problemas económicos por el uso de drogas? REFERENCIAS

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15. MEDINA, E. Alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. En: E Meneghello (Ed.) Pediatría, 4a. edición, 1550-1558, Santiago, Mediterráneo, 1992. 16. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA. Plan Nacional de Prevención y Control de Drogas 1994-2000, Lima, Documento de Trabajo, 1994. 17, MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Prevención de la Fármacodependencia, Lima, Documento de Trabajo, 1985. 18. OLSON, D.; RUSSELL, C. Y SPRINKLE, D. H. Circumplex Model of Marital and Family Systems II: Empirical Studies and Clinical Intervention, Advances in Family Intervention, Assessment and Theory 1,129-179,1980. 19. ORDOÑEZ, D. Y MEJIA, M. P, Estructura y funcionamiento de familias con niños de la calle-Aplicación de una estrategia de reinserción, Psicoactiva 9, 31-92, 1990. 20. PERALES, A. Y SOGI, C, Conductas violentas en adolescentes: identificación de factores de riesgo para diseño de programa preventivo, Lima, INSM» HDHN», Serie Monografías de Investigación 3, 1995. 21. UNICEF. Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú 19931994, Lima, IEP/UNICEF, 1994. ' 22. VILLANUEVA, M. Factores Psicológicos asociados con la iniciación y habituación. En: E R. León y R. Castro de la Mata (Eds.) Pasta Básica de Cocaína. Un estudio multidisciplinario, 167-210, Lima, CEDRO, 1989. 23. VILLATORO, J. A.; MEDINA MORA, M. E.; LOPEZ LUGO, E.; JUAREZ, F L.; RIVERA, E, Y ESPINOSA, G. Validación Nacional de una Escala para Evaluar los Problemas de la Dependencia y los Problemas Asociados al Consumo de Drogas. En: J. A. Ortiz (Compilador) Las Adicciones: hacia un enfoque multidisciplinario, México, Secretaría de Salud, 1994. 24. ZUCCHETTI, S. Los niños de la calle: Experiencia de trabajo en Lima, Perú; Lima, PUC/CONCYTEC, 1990.

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CUARTA PARTE

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Presentación

Consecuente con el propósito de brindar marcos conceptuales o instrumentos metodológicos basados en evidencia empírica, en experiencias validadas en nuestro medio o que, proviniendo del exterior, sean aplicables a nuestra realidad, en el capítulo VII se revisan a una serie de abordajes que han sido denominados "terapéuticos" en un sentido lato, en tanto no están confinados al ámbito clínico, pero que, en los diferentes niveles de intervención planteados en el mapeo cerebral de estos problemas, corresponden a modalidades de solución que se inscriben en los círculos concéntricos que van de lo macrosistémico a lo microsistémico (el individuo como entidad ontológica), pasando por lo exosistémico y lo mesosistémico. Castro nos ofrece un esquema de estos diferentes niveles de intervención, prevención y atención, que muchos operadores (en el campo de la salud, en especial, pero también desde las perspectivas pedagógicas y judicial-policial) asumen confusamente como sinónimos. La sola noción de que es factible hacer rehabilitación (prevención terciaria) basada en la comunidad (nivel primario de atención); y que los programas transversales son preferibles a los verticales, nos ilustra de la importancia de tener claros deslindes respecto a qué hacer, dónde y cómo hacerlo. Enseguida se reseñan dos metodologías de abordaje a nivel de setting familiar o en el plano individual. La primera, es un trabajo que prepararan Hervís y Szapozcnick para la Organización Panamericana de Salud en torno al enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar, una metodología en que se privilegia el contexto de la familia en la elucidación de los problemas de salud de las personas (incluidos los niños). Saliendo al paso de posibles objeciones acerca de su factibilidad, Szapozcnick propone la metodología de One person family therapy, que permite abordar la problemática familiar mediante sesiones con uno solo de sus miembros. Siguiendo las premisas del abordaje cognitivo-conductual de la salud de los niños, la introducción que nos hace Kendall a la modalidad terapéutica basada en esta escuela psicológica permite que nos asomemos a algunos de sus enfoques

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conceptuales, los que -para el ejercicio psicoterapéutico profesional- deberán ser complementados con un sólido conocimiento de sus técnicas y manejo estratégico. El proyecto VIDA, de Castro Fernández et alli, es un ejemplo de la forma en que, a partir de un enfoque psicodinámico, se pueden desarrollar metodqlogías para promover indicadores positivos de salud mental. En este caso, su propósito declarado es valorar la identidad y desarrollar la autoestima de niños de una zona urbano-marginada de Lima, El Agustino, con todas las carencias y condiciones de riesgo que entraña la pobreza o los estilos de violencia estructural que perturban su crianza. El resultado esperado es incentivar su resiliencia individual, asunto al que se concediera particular importancia en el capítulo II de este libro. Es en torno a éste y otros dilemas que Castro hace un balance final en el capítulo VIII. Los títulos de los acápites respectivos son de por sí expresivos: entre la coherencia y el eclecticismo; multidisciplinariedad y confusión de roles. Tomando como referencia su experiencia personal en el desempeño de labores como funcionario público o actor social, su narrativa aborda las antinomias enunciadas, con ejemplos prácticos de los errores en que pueden incurrir los programas preventivos en salud o las iniciativas de la sociedad civil que toman forma en programas u organizaciones no gubernamentales. De manera concurrente, también aparecen los factores que contribuyen (o no) a la factibilidad, viabilidad y sostenibilidad de algunos esfuerzos de la cooperación externa. Estas reflexiones finales se postulan como marcos de referencia conceptual y contextual para las actividades que puedan realizar quienes se sientan auténticamente comprometidos en la tarea de acompañar a los niños de sectores populares en la solución de sus problemas, más allá de buenas intenciones que se detienen en el asistencialismo o que, en el peor de los casos, regresionan a formas represivas de ornato social.

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Capítulo VII Abordaje terapéutico
Niveles de intervención, prevención y atención Un enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar, La terapia conductual VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra au toestima

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Niveles de Intervención, prevención y atención
Jorge Castro Morales

MARCO CONCEPTUAL Desde la perspectiva asistencial en Salud, la Salud Mental (S.M.), es entendida como la capacidad manifiesta del ser humano de identificarse como individuo dentro de una determinada sociedad o cultura, relacionándose objetiva y armoniosamente con el medio en el que participa, creando mayor bienestar para él y para los demás y adquiriendo por ello un sentido para su existencia. Supone entonces mucho más que la ausencia de síntomas psicopatológicos y plantea una relación dinámica entre la persona -en cuanto a su satisfacción consigo misma, con sus propias capacidades y su desempeño social- y el medio en que se desenvuelve; la que a su vez estará determinada por la etapa del ciclo vital en que esa persona se encuentre y la evolución de su medio social de referencia. Como se esquematiza en la figura 1, los niveles de atención en Salud siguen una línea ascendente de complejidad que, iniciándose en un nivel primario inmerso en las estructuras y dinamismos funcionales de la comunidad, además de los puestos y centros de salud, pasa a niveles de mayor sofisticación profesional y dotación de recursos en infraestructura y equipos: el secundario en hospitales locales, el terciario en los hospitales regionales y el cuaternario en los hospitales nacionales y los institutos especializados. De todos ellos y para los fines de este trabajo interesa poner de relieve las actividades de atención primaria de la salud (A.P.S.). Esta es la asistencia sanitaria basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La A.P.S. forma parte integral tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central . y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Servicio Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

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De acuerdo al «Anteproyecto del Programa Nacional de Salud Mental en la Atención Primaria» (16), se debe enfatizar que la S. M, en A.P.S. incluye; «Atención curativa (diagnósticos y tratamientos simples, refiriendo los casos complejos a un nivel superior), cuidado preventivo, medidas de educación básica, problemas psicosociales, higiene mental, que debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario constitutido por psiquiatras, médicos generales, psicólogos, obstetrices, enfermeras, sanitarios, auxiliares de enfermería, asistentas sociales y promotores de salud y miembros de la comunidad». Esta definición peca de algunas imprecisiones que es necesario corregir: las denominaciones actuales son las de técnico en lugar de auxiliar de enfermería y la de trabajador social en sustitución de la «asistenta» social. De otro lado, los operadores de salud en este primer nivel de atención se denominan Trabajadores de Atención Primaria (T.A.P.) e incluyen, operativamente, a la enfermera, el técnico de salud y el promotor de la localidad. Eventualmente se suman a ellos la obstetriz y la trabajadora social. - El documento aludido señala también los lineamientos básicos del sistema preventivo- promocional que promueve: "- Atender los trastornos mentales básicos. - Intervenir adecuadamente frente a la conducta humana adaptativa y de riesgo. - Relevarla conducta como elemento de desarrollo". La finalidad de las actividades preventivas debe ser diferenciada en los tres niveles que éstas implican, de acuerdo al cuadro siguiente: CUADRO 1 Nivel de prevención Primaria Secundaria Terciaria Objetivo básico Reducir factores psicosociales de riesgo = disminuir la incidencia (casos nuevos en un momento dado) Detección y Tratamiento precoz= disminuir la prevalencia (casos nuevos más los antiguos) Rehabilitación. Intervención en crisis

Es importante recordar que, de acuerdo a LEVAV (7), la capacidad de resolutividad de cada nivel, entendido como el porcentaje de casos que son atendidos en cada uno de los niveles de atención reseñados e ilustrados, son los siguientes:

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Desde el punto de vista normativo, es importante recordar que, hace más de una década, el Ministerio de Salud estableció el tipo de actividades apropiadas al primer nivel de atención en S.M. (13): "- Controles Prenatales. - Controles de crecimiento y desarrollo del niño sano. - Evaluación del desarrollo psicomotor. - Capacitación de los padres de familia como agentes de estimulación de! desarrollo del niño. - Detección y segminiento de niños con déficit del desarrollo. . - Detección de familias de alto riesgo. Detección de farmacodependientes y alcohólicos, para su atención y derivación. - Intervención en crisis. - Derivación de casos a otros centros de mayor complejidad. - Seguimiento y tratamiento de pacientes crónicos, con la participación de la familia y la comunidad». La normatividad vigente en el Ministerio de Salud ha privilegiado, tradicionalmente, la implantación de Programas Verticales, siguiendo la jerarquización esbozada en la figura 1. Para tratar de conciliar los objetivos de eficacia de toda integración vertical con la necesaria participación horizontal de la comunidad, el esquema que se propone a continuación, modificado del obtenido en base a la experiencia chilena, intenta focalizar en tres columnas los esfuerzos que pudieran realizarse en el primer nivel de atención (consumo de alcohol, violencia intrafamiliar y trastorno emocional), para luego -de acuerdo a niveles de complejidad creciente-, delinear funciones y tareas dirigidas a solucionar los problemas enunciados como actividades propias de este nivel. Las bases conceptuales de un programa operativo en Salud Mental, orientado a la población en general, sin distinción de edad, son las que figuran en el cuadro 2, que más adelante se presenta. Como se puede apreciar. estas nociones tocan de forma tangencial los problemas específicos de la infancia y la adolescencia, los que han de ser desarrollados in extenso en el capítulo dedicado a la sistematización, pero es conveniente adelantar algunos conceptos relacionados con un ámbito, el escolar, que plantea orientaciones claramente delineadas a la adecuación del educando a las demandas de competencia involucradas en esta etapa de la vida. En nuestra tesis de hace dos décadas (2), precisábamos las acepciones de términos que, comunmente, se toman como sinónimos o se utilizan operativamente de forma indistinta («psicoterapia escolar», «pedagogía terapéutica», «readaptación psicopedagógica» y «pedagogía curativa» (HeilPedagogie)). Propusimos los conceptos siguientes:

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PEDAGOGÍA TERAPEUTICA:

tratamiento de niños o adolescentes retrasados o perturbados en su rendimiento escolar; o que por carencia social o familiar no realizan sus posibilidades de escolaridad. enseñanza que tiende a equilibrar la «situación de aprendizaje» del sujeto. Equivale al término enseñanza remedial, reeducación o aprestamiento.

CORRECCIÓN DIDÁCTICA:

CORRECCIÓN PEDAGÓGICA: enseñanza que se dirige a conformar a cada escolar con el ideal educativo. Equivale a clases de complementación. La corrección didáctica alcanzó su acmé en las llamadas aulas de nivelación, en la década en que se implantó la reforma educativa del régimen militar (los '70), con los resultados que se comentarán más adelante. Presintiendo los cuestionamientos contextuales que un enfoque exclusivamente correctivo y centrado en el niño pudieran elicitar, MAUCO (g) señala que lo que persigue la readaptación pedagógica es liberar al niño del influjo abusivo 0 dramatizado del medio, sea éste realmente nocivo o sólo que lo perciba el niño como tal. Por ello, dice «hay que obrar no sólo sobre el niño, sino también sobre el medio educativo, familiar, escolar o social». MARCO CONTEXTUAL Para tener una imagen global de los contextos en que se desenvuelven los programas de Salud Mental dentro de la estrategia de Atención Primaria en Salud, el esquema de la figura 4 ayuda a entender la complejidad de la coordinación interdisciplinaria, intersectorial e intracomunitaria del problema. El diseño piramidal del esquema implica, necesariamente, una jerarquización que es, con frecuencia, la mayor barrera para una auténtica integración o coordinación de los recursos. Este modelo, tomado de la experiencia mexicana, contiene un claro ingrediente de hegemonía del aparato médico-sanitario (AMS), el que ha sido lúcidamente cuestionado por MENENDEZ (10). Es rescatable, sin embargo, su claridad dentro de un enfoque vertical y el intento de incorporar otros actores en el quehacer de la salud mental, cuando incluye lo

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socio-antropológico dentro del marco del servicio social. De otro lado, la presencia de los líderes laborales y orientadores religiosos en este quehacer, sumándose a la ya consagrada de líderes de la comunidad (los promotores de salud naturales en zonas rurales o urbano-marginadas) y los maestros, en el ámbito de la promoción y prevención de los trastornos de la salud mental en la escuela, abre inmensas posibilidades de integración horizontal. Ello no obstante, es necesario señalar que la precariedad de la supervivencia, la inestabilidad laboral en el marco de la reducción del aparato estatal y la falta de una institucionalidad democrática que facilite el ejercicio del consenso, han impedido que la pregonada interdisciplinariedad se haga realidad en los programas implementados. La observación del Cuadro 3, reproducción del que elaboráramos para la citada tesis (CASTRO, op, cit.), permite inferir que es poco o nada lo que se ha logrado en este propósito. Veinte años después, la integración multisectorial y la coordinación interdisciplinaria continúan siendo los nudos problemáticos en la planificación estratégica de los mecanismos de prevención e intervención. La historia de las Oficinas de Bienestar del Educando (OBE) al interior de los colegios; las marchas y contramarchas del INABIF, recientemente asignado al Ministerio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH) y la inoperancia de los MAMIS (Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud) del Subprograma de Salud Mental, dan cuenta de las contradicciones y despropósitos que siguen plagando al sector estatal en el abordaje sistemático de los problemas de la salud mental de los niños y adolescentes. Pero es justo rescatar el impacto de programas selectivos de relevancia para los supuestos de la APS y de probable efecto preventivo-promocional, como son las guarderías infantiles conocidas como wawa-wasis y los programas de prevención del uso indebido de drogas originados en COPUID, ambos a cargo del Ministerio de Educación y respaldados por la cooperación internacional (UNICEF, el primero; AID, el segundo), antes de su transferencia al PROMUDEH. Por su parte, el trabajo de CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial), al que ya nos hemos referido en otros acápites de este libro, merece ser relevado como un modelo para la sensibilización y capacitación frente al maltrato infantil (y el abuso sexual, en particular) en una zona urbano-marginada de Lima. EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE Son muchas las experiencias tributarias de modelos de intervención por niveles de atención, de acuerdo a la complejidad de los problemas; o programas

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CUADRO 3

Niveles de problemas en la atencion psiquiatrica a población en edad escolar (Lima Metropolitana) Actividad primordial Actividades preventivas Integración y/o coordi Salud Mental nación de recursos Limitadas Implícitas Limitadas Deficientes Limitadas Satisfactorias Limitada Limitada Limitada Deficientes Limitada Satisfactoria Mental

Modalidad

Entidad a la que pertenece Reeducación del Excepcional Corrección Didáctica Rehabilitación Internamiento y Reeducación Protección Asistencial (Psiquiátrica)

I

Ministerio de Educación

II

Ministerio de Educación

III

Ministerio de Salud

IV

Universidades Consultoría Educación en Salud

Nota: La modalidad II, que incluía albergues tutelares, institutos de menores y hogares transitorios, ahora está a cargo del Instituto Nacional de Bienestar Familiar (INABIF).

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preventivo-promocionales, de acuerdo a los objetivos de prevención someramente señalados en el cuadro 1. Hemos elegido dos casos de estudio relevantes en población infanto-juvenil; la viabilidad y factibilidad de los programas de lucha contra el maltrato. infantil y el impacto de las campañas contra el uso de sustancias adictivas entre escolares. SOBRE EL MALTRATO El Maltrato Infantil, al que nos hemos referido en el Capítulo anterior, ha concitado la preocupación del Ministerio Público, de la Policía Nacional, de entidades no gubernamentales y -naturalmente- del Ministerio de Salud. Este último ha programado, a través del Subprograma de Salud Mental, un proyecto que debiera haberse implementado, a la fecha, en cinco centros hospitalarios de Lima-Callao (Instituto de Salud del Niño, Hospital «Cayetano Heredia», Hospital «Hipólito Unánue», Hospital «María Auxiliadora», de Lima y Hospital «Daniel A. Carrión» del Callao) y en una docena de provincianas. Si bien un informe preliminar de MACHER (8) habla de optimistas proyecciones asistenciales, sustentadas en la voluntad política de los respectivos directores de hospital para la implementación del programa, no se conocen datos estadísticos de demanda satisfecha o una mínima evaluación de proceso que respalden esas proyecciones. Es más, en muchos de los centros hospitalarios programados, no se ha integrado el equipo multidisciplinario en el que -se supone- tiene su fundamento el flujograma de atención delineado a nivel central, en el cual la atención del niño maltratado está desdoblada en dos niveles (ver el esquema que sobre la organización de los MAMIS se expone en el acápite acerca del maltrato infantil): el primero (De menor compromiso), en lo que correspondería a la integración multisectorial de APS, por el Sector Salud; las defensorías de niños y adolescentes, programa liderado por Rädda Barnen del Perú (ONG); la Pulicía Nacional del Perú (PNP) y el aparato Judicial (Fiscalías especializadas, Juzgados de Familia, Instituto de Medicina Legal). La segunda modalidad (De mayor compromiso), que se valora de acuerdo a los criterios señalados en esos esquemas, correspondería a niveles de atención terciario (Hospitales) y cuaternario (Instituto de Salud del Niño), en lo que respecta al Sector Salud (ver figura 1), en coordinación con los estamentos policiales y judiciales ya mencionados. Debemos entender este esquema como un borrador de trabajo, en el que se bosquejan algunas líneas-fuerza para la implementación del programa por niveles de atención. Lo mismo podría decirse de los objetivos y las acciones delineadas desde la perspectiva preventivo-promocional, de acuerdo a una presentación oficial del Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud, tal como se aprecia cuando los objetivos y actividades del programa se presentan desagregados por niveles y sectores.

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De acuerdo al esquema que se maneja, se involucra en las actividades preventivas primarias al Sector Educación (bajo el epígrafe de la primera columna (Promoción); a los Municipios -diferenciados de las DEMUNAS-en actividades de difusión en la comunidad (en conjunción con los medios — de comunicación masiva); a las ONG's en Servicio de Orientación y al INABIF y las escuelas en la columna de Recuperación/Rehabilitación, actividades que corresponden, más bien, a la prevención terciaria. En todo caso, las acciones propuestas guardan coherencia con las bases conceptuales que se expusieran en el cuadro 2. Considerando que era necesario realizar una experiencia piloto y operacionalizar criterios, ADOC (ONG dedicada a la investigación de la problemática de niños de sectores populares) firmó en 1995 un convenio con CARITAS- Lima y la DISURS V Lima- Ciudad, a fin de implementar un programa de prevención y lucha contra el Maltrato Infantil, que tuviera como base el Centro de Salud de Magdalena. Además de las actividades preventivopromocionales, que se focalizaron en este caso en el Sector Educación (USE 13) y el Centro de Prevención de Niños y Adolescentes N° 3 de la PNP, las actividades asistenciales se organizaron teniendo como centro operativo el Centro de Salud de Magdalena y como centro de referencia el MAMIS del Instituto de Salud del Niño, sin dejar de lado la indispensable coordinación con la DEMUNA (en vía de formación, por entonces) y la fiscalía especializada de familia. Este proyecto alcanzó a formular un Manual de Normas y Procedimientos (con sus respectivas fichas de referencia, contrarreferencia y seguimiento) y capacitó al personal del Centro de Salud, pero no llegó a operacionalizar sus propuestas. A escala metropolitana (Lima y Callao), todos los distritos, con excepción de Magdalena y Rimac -al momento de redactarse este acápite-, cuentan con DEMUNAS. Estas habían atendido, entre Enero y Setiembre de 1996, 10,512 casos de conflictos familiares y maltratos (5), de los cuales 986 correspondieron a problemas de filiación y 814 a maltrato. Una exploración de campo actualizada, muestra una tendencia a focalizar sus actividades en la conciliación ante demandas por alimentos. En la publicación «Voces con futuro» de Octubre de 1996 (17), resalta que, en una encuesta nacional de opinión de 689 niños de ambos sexos, de 11 a 17 años, la figura más maltratadora en casa es la del padre (54.1% de P.G.= promedio general); que las humillaciones (26.9% de P.G.), los gritos (23.1 de P.G.), los golpes (20.2% de EG.) y los insultos (16.1% de PG.) son frecuentes en el colegio; y que los peores maltratos que reciben los niños en la calle son el ser golpeados en público (21.2% de P.G.) y la indiferencia de los mayores (19.9% de PG.) En torno al problema del maltrato en la escuela, asunto que fuera develado tempranamente en Colombia por PARRA (14), CEDAPP ha implementado un Programa de Salud Mental Infantil contra el Maltrato de Niños. Su experiencia,

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que tiene cobertura en cinco colegios del Agustino, focalizándose en los padres y maestros de niños de 1 ° a 3er grado, comprende la sensibilización y capacitación de los maestros, escuela de padres y actividades/talleres para los niños. Provisonalmente, pueden relevarse un par de sus hallazgos: en una población urbano-marginada de Lima, e175% de los escolares dice haber recibido castigo en el colegio y e130% declaró ser golpeado con palo. Estas cifras guardan proporción con otra encuesta, esta vez realizada entre adultos de poblaciones urbano-marginadas y también de Lima, quienes de acuerdo a Trujillo (1994), consideraban que el incumplimiento de las tareas y la obtención de malas calificaciones son razones suficientes para castigar a los hijos (25%), lo que -a su vez- es corroborado por la encuesta practicada por Ponce (1995) en escolares de Lima Metropolitana. SOBRE EL USO DE DROGAS En 1989 el Ministerio de Educación, mediante el apoyo del Proyecto de AID acerca de Educación e Información Pública sobre Drogas, publicó los resultados de dos programas de investigación realizados en 1988, con los títulos de La Iniciación y el Uso Intenso de Sustancias Psicoactivas. Un análisis de datos de una muestra nacional de colegios (11) y El conocimiento de los adolescentes sobre drogas. Un estudio en una muestra nacional de colegios (12). En 1993 y bajo la autoría de FERRANDO (6), se publicaron los datos de una segunda encuesta. Esta misma autora hace una comparación entre ambas encuestas y de sus comentarios fluyen las conclusiones siguientes: «El uso actual, es decir, aquél que tuvo lugar durante los treinta días previos a la entrevista, da cuenta que las drogas más consumidas entre los escolares son el alcohol (8 de cada cien tomaron un trago en el último mes) y el tabaco (22 de cada cien ha fumado un cigarrillo en los últimos treinta días). Pero, no obstante que el de las drogas ilegales es relativamente bajo, se habría elevado respecto a 1988, particularmente el de 1a marihuana (que pasó de 0.1 % a 1. 4%) , aunque el de la PBC y el de la cocaína también se habría triplicado. En el primer caso, habría subido de 0. 2% a 0, 6% yen el segundo de de D.1 a 0.3%, mientras que el de los inhalantes se habría duplicado al crecer de 0. 6% a 1.2%. En cifras relativas, más de la mitad de quienes probaron drogas ilegales alguna vez admitió haberlo hecho en el último mes, lo cual contrasta con resultados de estudios realizados utilizando muestras de hogares en la población total Por ejemplo, en 1988 se encontró que apenas e15% de usuarios de marihuana y e110% de PBC declararon haberlos usado en los treinta días previos ala entrevista». (Subrayado nuestro)

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FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES Existen diversos criterios de análisis que pueden ayudar a comprender las dificultades y los logros de los modelos de imtervención por niveles dé atención/prevención. El primero fluye de la confusión entre ambos términos y, consecuentemente, los objetivos de la prevención y los de la atención. Con la finalidad de esclarecer estos temas y a propósito de las interfases en salud mental (4), nos planteamos cinco preguntas, de las cuales ¿dónde? tiene aplicación tanto en la prevención como en la atención, pero reservándose el ¿qué? y el ¿para qué? a los niveles de prevención; mientras que el ¿cómo? y el ¿quién? son respondidos en cada nivel de atención. Estas mismas preguntas y una sistematización de las respuestas que vayan apareciendo a lo largo del libro, así como el aporte de experiencias concurrentes, serán motivo de discusión en el capítulo final de este texto. En el supuesto que estén plenamente delimitados los niveles de atención, de acuerdo al esquema de la figura 1, y que los objetivos de la prevención enunciados en el cuadro 1 hayan sido cabalmente identificados, el quehacer cotidiano, - cuando menos en el Sector Salud-, tropieza con una serie de dificultades de coordinación que hemos agrupado en tres rubros: Coordinación interdisciplinaria: Hace varios años, CAPLAN (1) definió la interconsulta en salud mental como: «Una interacción entre dos profesionales, el consultante y el consultor. En esta interacción, el consultor trata de ayudar al consultante a resolver un problema de salud mental de su cliente o sus clientes, en el marco de su actividad profesional". La experiencia acumulada pone de manifiesto -por el contrario- el cúmulo de recelos, incomprensiones y contiendas gremiales al interior del llamado equipo multidisciplinario en salud mental. La historia del movimiento de salud mental comunitaria en Estados Unidos de N.A., en que la confusión de roles y la sobreposición de tareas llevó a tales servicios al borde de su aniquilación (precipitada luego por las políticas económicas gubernamentales), es un hecho del cual no parecemos sacar enseñanzas en América Latina. Las prácticas excluyentes, con actitudes sectarias de supuesta raigambre escolástica, siguen siendo más frecuentes que las organizaciones como SIDEA, pero la sola existencia de este y otros foros en cierne, permite avizorar correctivos ante conflictos que, muchas veces, se reducen a la mutua acusación de intrusismo.

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CUADRO 4 Interfases en la salud mental Niveles de Atención ¿Dónde? Comunidad

Niveles de Prevención

¿Qué?

Promoción de Salud Comunidad

¿Para qué? Puesto de Salud Centro de Salud Centro de Salud Puesto de Salud Centro de Salud Promotores Personal no-médico ¿Quién?

Indicadores Positivos

Medios ¿Cómo? Difusión/Vigilancia Promotores ¿Quién? Comunicadores PRIMARIA Programas ¿Cómo? Detección y Abordaje

¿Qué? ¿Para qué?

Evitar enfermar < Morbilidad

¿Qué?

Evitar complicaciones Centro de Salud

Tratamiento precoz ¿Cómo? Intervención en crisis ¿Quién?

¿Para qué? Cetros/servicios Hospital General de rehabilitación TERCIARIA Comunidad Hospital especializado

Alta

SECUNDARIA Hospital General Hospital General Personal no-médico Hospital Psiquiátrico Personal Médico

¿Qué?

Evitar secuelas

¿Para qué?

Reinserción social

Tratamiento especializado ¿Cómo? Seguimiento Psiquiatra ¿Quién? Personal no-médico: - Enfermera - Psicólogo - Trabajador Social - Terapista

Fuente:CASTRO, 1989.

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Sin embargo, por lo que se colige de declaraciones de los docentes de esos lugares, los programas de la Asociación Pukllasunchis en Cusco y de CEDAPP en El Agustino (Lima) parecen revelar una mayor aceptación del rol del psicólogo en el colegio, por mencionar dos casos exitosos. Coordinación Intrasectorial: Lamentablemente, no es similar la situación en lo que atañe a la inserción de los programas de salud mental entre los llamados programas verticales del Ministerio de Salud, ni de las actividades del psiquiatra en un hospital general. Los resultados del programa MAMIS y las condiciones en que trabajan los psiquiatras en el Hospital «Hipólito Unánue» de El Agustino son una muestra de este aserto. Para empezar, la interconexión de los programas verticales con una integración horizontal esbozada en la figura 3, no logra concretarse a nivel operativo: los comités o comisiones encargados de coordinar las actividades integrales de varios servicios (Pediatría y Psiquiatría, p, ej.) o estamentos gremiales (vgr. Sevicio Social y Psicología), no se reunen o no logran delinear una mínima asignación de funciones. La jefatura o encargatura de los MAMIS queda confiada a un profesional/ funcionario que tiene otras tareas prioritarias y que no trabaja en el local asignado Módulo (cuando existe, como es el caso del Instituto de Salud del Niño). En consecuencia, la recepción y supervisión de la atención está relegada a un profesional/funcionario de menor rango, lo que trae aparejados problemas en la accesibilidad, eficiencia, resolutividad y seguimiento del servicio. A un nivel jerárquico mayor, el de los organismos «descentralizados» responsables de la organización y funcionamiento de MAMIS, el camino de los desencuentros no es menos complejo: la jefatura del Subprograma de Salud Mental tiene por sede el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», en San Martín de Porras; la coordinadora de MAMIS tiene asiento en el Hospital «Víctor Larco Herrera», en Magdalena; y la institución que probablemente capte más casos por maltrato físico o abuso sexual, aunque no queden registrados así, es el Instituto de Salud del Niño, ubicado en Breña. En lo que concierne a las condiciones en que se realiza la atención, baste decir que en el Hospital «Hipólito Unánue» el Servicio de Psiquiatría ocupa un ambiente en el sótano, en el que trabajan dos psiquiatras y al que tiene acceso fluido otro personal, por lo que las posibilidades de confidencialidad están anuladas.

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Coordinación Intersectorial: Hace un tiempo, en algún mes de 1996, nos encontrábamos coordinando en la jefatura del Centro de Salud de Magdalena las actividades de un taller de capacitación acerca de maltrato infantil, cuando apareció en la puerta una señora entrada en años preguntando "¿para qué es esta reunión?». Sin esperar respuesta, mencionó que venía encargada por el Concejo Municipal de ese distrito a asistir a una reunión, pero que no sabía de que se trataba. La anécdota se puede reiterar ad-infinitum. Y, a veces, no tan jocosamente. En la Oficina Ejecutiva de Control de Drogas (OFECOD), entidad multisectorial por mandato del D.L. 22095, los representantes de los diferentes sectores teníamos un rol decorativo (oportunamente denunciado al Ministro de la cartera de Salud, cuando me tocó esa representación) que posibilitaba la toma de decisiones más arbitraria (que posteriormente se demostró dolosa) imaginable y siempre privilegiando los intereses del Ministerio del Interior, donde tenía su sede la malhadada OFECOD. En un plano más cercano al quehacer diario de los sectores Educación y Salud, las razones para el incumplimiento de los innumerables convenios entre ambos sectores, podrían llenar catálogos de despropósitos. En la década de los '80, todos los veranos, en Marzo de cada año, en el Sevicio de Salud Mental «Honorio Delgado», de Mirones (Lima), se dictaba un curso de capacitación para los maestros incluidos en un programa de prevención de los trastornos de aprendizaje. Cuando en Abril de ese mismo año nos dirigíamos a los centros escolares seleccionados para coordinar las actividades programadas, algunos de los maestros capacitados habían sido destacados a otras tareas; y al finalizar el año eran pocos los que habían llenado la ficha de detección de casos adecuadamente, Entre otros motivos, por sobrecarga de labores y/o huelgas que interrumpían el ciclo escolar. Los recelos interdisciplinarios, las pugnas por cuotas de poder o figuración en el aparato estatal, sumados al clima de inestabilidad laboral que se viene extendiendo desde 1991, hacen que la muchas veces resaltada coordinación` intersectorial no trascienda lo formal declarativo. Adaptación de metodologías/técnicas foráneas: Otra interfase importante en la atención por niveles de prevención/atención es la derivada de la aplicación imitativa de metodologías y técnicas foráneas, sin validación local ni acopio de experiencia previa. Cuando nos referíamos a las técnicas de intervención en los colegios para corregir el fracaso escolar en la decada de los '70, mencionamos la corrección

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didáctica a través de las aulas de nivelación. Desde su implementación, éstas se vierosn prontamente superpobladas (al punto de dejar casi vacías las aulas «normales»)í por el crecimiento explosivo de niños con problemas de lectoescritura. ¿El motivo?. La reforma educativa entonces impuesta hizo obligatoria la enseñanza de la escritura script que, pese a sustentarse en conceptuaciones de psicomotricidad y orientación espacial teoricamente impecables, había producido ya -antes de su introducción en el Perú- problemas similares, al ser ensayada en otras latitudes. En relación a los dos temas que hemos destacado, la impronta de un sistema judicial abigarrado y reglamentarista hace que el registro de casos de maltrato infantil y su abordaje asistencial sea casi nulo, en tanto prevalece la noción de un hecho punible que debe ser sancionado judicialmente. Naturalmente, esto obedece a la influencia de la tradición jurídica romana y el Código Napoleónico en nuestras leyes. Como se puede apreciar en el anexo respectivo, las sanciones para cada eventualidad están claramente prefijadas, pero la readaptación social y la reintegración familiar del infractor parece ser un tema relegado. La utilización de técnicas de diagnósto médico-legal refrendatorias (en el Instituto de Medicina Legal), más semeja un nuevo maltrato que una ayuda al niño/ niña afectado; y la aplicación de tests exploratorios y técnicas terapéuticas no estandarizados para la población ni adaptados a la realidad de la vida de esos niños, es una imposición etnocéntrica escandalosa. En relación al consumo de drogas, la influencia de los Estados Unidos de N.A. en las campañas de prevención del consumo de drogas (vía AID y CEDRO), quedó plenamente reflejada, en la decada de los '80, en spots televisivos y programas («hot line» telefónicos) ajenos a las inquietudes y posibilidades de la mayor parte de nuestros niños y adolescentes. Entre tanto, el sector estatal quedó simétricamente reducido al inmovilismo o la crítica pura y simple, ante el avasallador influjo de las organizaciones no estatales en este terreno. Los correctivos a estas situaciones se proponen en el capítulo VIII. RESULTADOS A lo largo de este acápite nos hemos referido, preferentemente, a diversas metodologías y programas de intervención en el plano asistencial, diferenciadas por niveles de prevención o atención. Se han señalado las posibilidades preventivo-promocionales en la salud mental de los niños de zonas urbano-marginadas y rurales que implica el programa de

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Wawa-wasis, auspiciado por UNICEF Ello no obstante y como es conocido en esta materia, es aún muy pronto para inferir resultados en términos mensurables de impacto. Igualmente y a despecho de los hallazgos estadísticos de FERRANDO (op. cit.), los efectos de los programas informativos de COPUID y su aplicación formativa dentro de los currícula escolares, abren interesantes a campos de investigaciónacción participativa que, apartándose de la epidemiología tradicional permiten, mediante técnicas etnográficas o la epidemiología comunitaria, abordajes más ceñidos a la realidad cultural y socio-económica de los niños de sectores populares. Como se ha venido anunciando en párrafos anteriores, el Programa MAMIS no está en capacidad de exhibir resultados tangibles o confiables, por las dificultades organizativas, de coordinación y accesibilidad ya mencionadas, a los que se suma el rechazo del aparato médico-sanitario a involucrarse en contenciosos legales, asunto que no parece haber sido resuelto, no obstante los esfuerzos del Ministerio Público por establecer vías de entendimiento más fluidas. Hasta donde se tiene conocimiento, la fiscalía especializada del Cono Norte de Lima ha logrado que los niños víctimas de maltrato (violación) sean atendidos médicamente en el Hospital «Cayetano Heredia», por mediación directa del Jefe del Subprograma de Salud Mental, sin que todavía se consiga echar a andar el complejo aparato intersectorial propuesto, como habrá de discutirse el el capítulo final de este libro. Otro tanto se puede decir del Programa para la atención del Niño Maltratado que se viene implementando en el Centro de Salud de Magdalena. No obstante haberse realzado dos cíclos de sensibilización/capacitación (un seminario y un taller) y una investigación en los alrededores del mercado de ese distrito, los casos atendidos lo han sido de forma tradicional, sin un seguimiento adecuado. Su efecto indirecto más apreciable es la activación de una Defensoría de los Niños y Adolescentes en la parroquia cercana al Centro, en tanto que el Concejo Distrital no ha organizado la defensoría municipal por conflicto de criterios con Rädda Barnen, entidad auspiciadora de las DEMUNAS distritales y provinciales. En lo que respecta al consumo de sustancias adictivas, el Sector Salud tampoco puede ofrecer resultados significativos a escala nacional. Pese a haberse diseñado diversos programas de prevención del consumo de drogas, tal como el entregado por el autor (3) al despacho ministerial, en Octubre de 1985, pareciera que recién empezaran a hacerse realidad, con desiguales resultados, a través de los subprogramas de Salud Mental de las diferentes regiones del país. Debe acotarse, sin embargo, que los métodos de registro y notificación adolecen de los mismos defectos que hacen de las estadísticas del Sector elementos de análisis poco confiables, como lo estableciera meridianamente el Banco Central de Reserva, a propósito de la elaboración del mapa de la pobreza del Perú. 338

El levantamiento epidemiológico realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delagado-Hideyo Noguchi» en una zona urbano-marginada de Lima Metropolitana (15), estuvo dirigido a población adolescente y adulta, razón por la cual poco se puede decir acerca de los patrones diacrónicos de consumo de drogas en la niñez, asunto de la mayor importancia en el diseño de programas de prevención o en la programación de coberturas. PERSPECTIVAS Centrando nuevamente nuestra discusión en el leit-motiv del maltrato infantil y el consumo de sustancias adictivas, podemos resumir nuestras apreciaciones de la manera siguiente: La inestabilidad y el burocratismo del aparato del estado no garantizan la sostenibilidad ni la eficacia de los programas que pretendan organizar recursos interdisciplinarios o intra e intersectoriales. El modelo chileno, en el que el estado tiene un rol normativo y captador/distribuidor de recursos, que permite contratar ONG's que se hacen cargo de operativizar estos programas, parece mucho más adecuado. Los programas debieran tener cobertura local o regional, con arraigo en las organizaciones comunitarias representativas y emerger desde las bases. No tiene sentido insistir en planes nacionales de poca aplicabilidad ni elaborar complejos sistemas por niveles jerárquicos, cuando los propios sistemas locales (de Salud, por ejemplo) son incapaces de articularse operativamente. El sustento epidemiológico de la programación de actividades por niveles de prevención o de atención, no debe buscarse en estadísticas obsoletas o sesgadas (como los paquetes HIS/MIS del Ministerio de Salud, para el caso de la Salud Mental), en registros continuos imposibles de mantener ni en levantamientos parciales; sino en abordajes de corte etnográfico, locales y regionales (informantes calificados, «bola de nieve», por ejemplo) o en registros seriados, como los que se usan en México con éxito comprobado. Los sistemas de atención de los problemas de maltrato y consumo de drogas deben ser adesjudicializadosu, al estilo sajón, para evitar la absurda escalada de costos y tiempo perdido que representa el aparato represivo, así como los riesgos de corrupción que el mismo entraña. Lo que tampoco debiera significar una despenalización sesgada, como la que se va insinuando para el consumo de cocaína y marihuana, mediante la Ley 26320 que modifica el artículo 298° del Código Penal vigente.

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Un enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar1
Olga Hervis, M.S.W, L.C.S.W. y José Szapocznick, Ph. D.2

INTRODUCCIÓN Hace tres décadas, diversos psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras, comenzaron a concentrarse en las transacciones verbales y no verbales que ocurrían entre los miembros de una familia. Este énfasis en el presente y en la interacción actual, en vez del centrado en los procesos intrapsíquicos y los hechos remotos e individuales, dio lugar a un nuevo campo en la psicología y en la psiquiatría clínica y experimental. El constructo resultante llegó a conocerse como la "Teoría y Terapia de los Sistemas del Grupo Familiar" y entre los pioneros en este campo, cercanos a la propuesta de este capítulo, se encuentran Salvador Minuchin (1), Jay Haley (2), Cloe Madanes (3) y los autores. La teoría de la terapia de familia se basa en el hecho que el hombre no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. A1 individuo se le define como una entidad en continua transacción correctiva con su medio ambiente. Lo que experimenta como realidad depende de elementos tanto internos como externos. Es decir, por cada acción de parte del medio ambiente, existe una reacción de parte del individuo que complementa o "viene bien" con la acción original. Estas reacciones dependen, tanto de factores internos (p. ej., hambre, sueño, u otras necesidades vitales), como de factores externos (p. ej., acceso a la comida, tranquilidad en el ambiente para poder dormir, interacción con el(la) esposo(a), con los hijos, con los empleadores, etc.). La repetición de estos patrones de acción-reacción, de manera circular, da lugar a la visión con que cada individuo define su realidad, su modo de ver la vida, de verse a sí mismo, de organizar las percepciones de manera que exista un orden. Este orden, a su vez, define la forma en que el individuo actúa. Esto es, la forma en que el individuo selecciona las acciones-reacciones pertinentes a una determinada coyuntura, entre la diversidad de alternativas que son posibles.

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Adaptado de un documento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

Ambos del Centro Colaborador de la OMS en Miami para la Investigación y el Adiestramiento en Salud Mental y Dependencia del Alcohol y Drogas.

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La familia constituye la unidad básica donde se realizan estas transacciones. Por lo tanto, es el contexto fundamental dentro del cual se crea la dinámica de la salud mental o de la psicopatología. A la familia se la define como una unidad social que enfrenta una serie de tareas de desarrollo. Estas tareas difieren de acuerdo con los parámetros de las diferencias culturales (ver la clasificación de LEÑERO [4] en el capítulo dedicado a este tema), pero poseen raíces universales (ver apéndice 1, con la secuencia de las etapas de la vida familiar modificadas por Duvall y citadas por FLORENZANO [5]). El proceso de acomodación que implica la unión de una pareja da lugar a una serie de transacciones, es decir, formas en que cada miembro de la pareja estimula y controla la conducta del otro y, a su vez, es influido por la secuencia de la conducta anterior. Estas son las llamadas pautas transaccionales, que constituyen una trama invisible de demanadas complementarias que regulan muchas de las situaciones que se dan en una familia. Además de hacer frente al proceso de separación de sus familias de origen3 , cuando ello ocurre, las relaciones extrafamiliares de la pareja -trabajo, ocio, deberes, amistades- deben ser reorganizadas y reguladas de una manera distinta. Los esposos deben compartir y negociar cómo se conducirán las transacciones con el mundo exterior. El nacimiento de un hijo señala un cambio radical en la organización de la familia. El compromiso físico y emocional con el niño requiere un cambio en las pautas transaccionales entre los cónyuges. En la organización de la familia aparece un nuevo grupo de subsistemas en el que los niños y los padres tienen diferentes funciones. Este período requiere también una renegociación de las demarcaciones entre la familia en su conjunto y con los elementos extrafamiliares. Las demarcaciones o límites de la familia consisten en las reglas que definen quiénes participan -y de qué manera- en cuáles funciones o interacciones familiares4 . Los niños se hacen adolescentes, luego jóvenes y, por fin, adultos. Los cambios en la fuerza, salud y productividad relativa de los miembros de la familia requieren acomodaciones continuas, para lograr que se satisfagan las necesidades familiares. En estas circunstancias, la familia debe enfrentar el desafío de cambios tanto

Separación que no siempre se da, ya que es frecuente la conformación de familias extendidas o agregadas, sea por factores culturales o por necesidades económicas (carencia de medios de la pareja para sustentar un hogar propio). N, del editor. 4 Un ejemplo aplicable a los contextos de la pobreza sería la demarcación del rol de proveedor, del niño o adolescente, a la economía familiar. De acuerdo a la terminología de UNICEF, esto incluye tanto el valor productivo del niño campesino cuanto e1 aporte de quienes estarían bajo el mismo epígrafe de circunstancias especialmente difíciles: niñas trabajadoras, niñas prostituidas. N. del editar,

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internos como externos y mantener, al mismo tiempo, su continuidad. Debe apoyar y estimular el crecimiento de sus miembros, mientras ellos se adaptan a la sociedad. Eventualmente, y si la pareja fundacional se ha mantenido estable, asistirá a la reaparición de la unidad original de marido y mujer, ante la partida de los hijos. Los patrones de interacciones así conformados establecen las bases de la estructura de la familia. Esta estructura es la que rige el funcionamiento de cada uno de los miembros de la familia, delineando cuáles son las demarcaciones de comportamientos posibles y al mismo tiempo facilitando las interacciones entre sí. Para el terapeuta de familia, la totalidad de la familia es más que la suma de sus componentes. Es un organismo multicorporal que tiene su propia vida. Para facilitar la observación científica de este organismo, en cada momento nos concentramos en aquellos patrones de transacciones que ocurren en secuencia repetida y que dan lugar al ritmo armonioso de la familia. Estos patrones constituyen la fuerza homeostática de la familia y constituyen el foco de atención de la intervención terapéutica. La terapia de familia es una terapia de acción y su principal herramienta consiste en modificar el presente, no en explorar o interpretar el pasado. El objetivo de las intervenciones en el presente es modificar el sistema familiar. El terapeuta se asocia a este sistema y utiliza su persona para transformarlo. Una sucinta exposición del proceso de la terapia de familia tendría que empezar por señalar que el primer y fundamental paso consiste en desafiar los aspectos disfuncionales de la homeostasis 5 familiar. Para hacerlo exitosamente, el terapeuta puede utilizar el marco de referencia teórico que mejor le acomode, teniendo en cuenta que, al involucrarse en el proceso terapéutico, va a vivir en carne propia lo que la familia a la que se ha asociado - aunque fuere por el lapso que dura la consulta- está experimentando. Para enfrentar este reto, existen dos modalidades de intervención imprescindibles: 1° el terapeuta debe realinear o re-estratificar las organizaciones o estructuras parciales del sistema (familiar), para producir cambios en tal sistema como un todo. Este plan de cambios se denomina estrategia. 2° el terapeuta debe "desafiar" o confrontar la forma en que la familia ha percibido la realidad hasta el momento, y postular una alternativa que permita enfrentarla de una manera distinta, una manera que promueva el crecimiento del sistema familiar y el de cada uno de sus miembros. Este es el aspecto existencial de la intervención. Por ejemplo, la familia percibe que en su seno

5

Homeostasis= estado de relativo equilibrio entre los miembros de un grupo en interacción, como una familia. N. del editor.

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hay un paciente con un problema. El terapeuta desafía esa "realidad" trayendo a la luz que existe más de un paciente6, ya que otros en la familia también sufren o se sienten cohibidos. De lo anterior fluye que el terapeuta de familia tiene dos objetivos: . el objetivo estratégico de la cura; y . el objetivo existencial del crecimiento. Dentro de los límites del sistema terapéutico, el desafío o reto es el mecanismo dialéctico mediante el cual interactúan terapeuta y familia. Esto no significa recurrir, necesariamente, a maniobras rudas o confrontacionales, aunque a veces sean necesarias. Pero existen otras formas de alcanzar los objetivos de la terapia, cuales son el rastreo y la reestructuración. El rastreo supone una aproximación de observador participante, en la que el terapeuta no reta al sistema sino que permite que siga funcionando como habitualmente lo hace (y a esto se denomina mantenimiento), para luego ir clarificando los patrones de comportamiento de cada miembro del grupo (rastreo propiamente dicho). Así, cuando requiera mayor información sobre un tema no juzgará los comportamientos ni preguntará el por qué de los mismos. Se limitará a solicitar aclaraciones, indagará por el cómo o el qué y a lo sumo, formulará señalamientos. Por ejemplo, podrá decir "Yo veo que cuando su hijo me habla de eso, Ud. se inquieta ...¿qué está pasando?". Desde esta perspectiva, el desafío no consiste en incomodar a un miembro de la familia sino en desafiar o retar el síntoma presente, las estructuras familiares que lo sustentan y la "realidad" tal cual es percibida -hasta entonces- por la familia. TIPOS DE FAMILIA A lo largo de este libro se ha venido presentando el modelo circumplejo de OLSON y colaboradores (6) como el abordaje paradigmático para comprender las variedades de organización familiar en torno a dos ejes: en el de ordenadas, el de la cohesión familiar; en el de abscisas, el de su adaptabilidad. En la figura 1 se muestra el esquema básico de este modelo. Otro aporte teórico interesante es la clasificación de TSENG Y McDERMOTT (7), aunque su aplicabilidad a nuestro medio parece lejana. Desde el punto de vista 6 A1 que se denomina indiciario, pues es el señalado como "el problema". N. del editor.

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Nota: en los cuadrantes se ubican los estilos de adaptabilidad y cohesión familiar que se consideran dentro de la normalidad. Los extremos de ordenadas y abcisas involucran patología probable. Adaptado de: D.H. Olson et. al. Circumplex Model of Marital and Family Systems II Empirical Studies and Clinical Interventions (6).

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práctico, cabe considerar que el modelo "ideal" de familia nuclear (padre, madre e hijos) es cada vez menos frecuente y -si se acepta que esta organización proporciona mayor estabilidad emocional a sus miembros- el énfasis de las intervenciones terapéuticas debe dirigirse a otros tipos de familias, que, por haber acumulado más situaciones de estrés, puedan generar condiciones de riesgo. Entre ellas tenemos: La familia extendida Se trata de la familia donde viven juntas, por lo menos, tres generaciones; abuelos, padres e hijos; o donde conviven otros adultos, como por ejemplo, tíos. En principio, ofrece más alternativas para la distribución de las funciones familiares y tiene mayor flexibilidad, pero esto a veces se convierte en una fuente de conflictos. Para trabajar con estas familias se debe enfocar la diferenciación de las funciones en el seno de la familia, sabiendo que estas pueden ser compartidas, en tanto que ésto se logre mediante la delegación y no a través de la usurpación o la imposición. Por ejemplo, cuando la abuela pretende sustituir a la madre. Este tipo de familia se presenta frecuentemente en contextos de pobreza. La solidaridad que la nutre es la única forma posible de subsistencia en condiciones de penuria. Pero, a veces, la familia extendida presenta problemas derivados de la dificultad de asignar claramente funciones y responsabilidades. Esta indefinición de límites puede crear confusión y estrés. Cuando se dan estas situaciones, la labor del terapeuta debe dirigirse a la clarificación de las organizaciones jerárquicas y la demarcación clara de los límites o fronteras. Familias de un solo padre (madre) Deben ser consideradas como familias completas pero distintas. Dada la ausencia de un padre '(general mente el papá), los niños desarrollan más rápido y adquieren responsabilidades en la vida familiar más temprano. Los hijos mayores incrementan su competencia y autonomía en grado mayor al que logran sus coetáneos de otros tipos de familias. Los problemas pueden aparecer cuando la delegación de autoridad por parte del (la) jefe (a) de familia no es explícita o cuando el padre(madre) abdica esta autoridad, permitiendo que el niño se convierta en la principal fuente de

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orientación, control y decisiones7 . La otra dificultad probable deriva de las necesidades afectivas del padre(madre) solo(a), ya que no estando capacitado el niño para satisfacer las funciones de un cónyuge, la imposibilidad de cumplir con ese tipo de demanda puede llevarlo a la frustración e impotencia, de un lado, y al bloqueo de su propio proceso de individuación-separación del padre(madre), del otro. Es conveniente orientar la terapia en forma tal que el adulto (jefe de familia) encuentre satisfacción a sus necesidades emocionales como adulto en sus relaciones extra-hogareñas (parientes, compadres, amistades, enamorado, asociaciones vecinales o parroquiales). La familia reorganizada o mezclada En esta familia hay uno o dos adultos sucedáneos (padrastro/madrastra) para los niños. Esto es, uno o ambos cónyuges ha tenido uno o más compromisos, en que ha tenido hijo(s) antes del matrimonio actual 8 . Cuando un padrastro se agrega a una unidad familiar, debe pasar por un proceso de integración. Pueda que el padrastro no haya asumido un compromiso integral con su nueva pareja, o que mantenga a su familia al margen de esta situación. Por su lado, los niños pueden aumentar sus demandas a la madre natural y crear, de esta forma, un problema de lealtades en conflicto. Las crisis en esta familia deben ser abordadas -hasta cierto punto- como crisis normales de desarrollo. En estos casos se debe procurar que la familia tome su tiempo para reorganizarse y establecer nuevos límites. No obstante, no debe permitirse que la integración sea resistida como una alternativa engañosa a los problemas conyugales. Esto ocurre cuando, por ejemplo, la madre le quita toda autoridad al padrastro y éste lo permite, distanciándose así de su esposa. Familias carentes de control En las familias en que uno o más de sus miembros presentan conductas disruptivas por carencia de control, se asume que pueden haber problemas en una o varias de estas áreas: . organización jerárquica . implementación de medidas ejecutivas por el subsistema parental . proximidad de los miembros de la familia.

7

En muchas familias nucleares afluentes (de clase media-alta y alta), esta abdicación se da por la ausencia emocional de un padre (el papá, generalmente) y se torna en la "tiranía de los niños". N. del editor. 8 Esto incluye relaciones formalizadas o no. N. del editor.

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Si el descontrolado es un adolescente, los problemas pueden deberse a que los padres no hayan sido capaces de pasar de la actitud de padres preocupados por hijos menores a padres que puedan respetar la adquisición de independencia por los adolescentes. A veces, esto ocurre porque los padres no han desarrollado alternativas para sí mismos, a medida que los hijos se van separando. En consecuencia, resisten esta separación, como medio para obviar la tarea de reintegrarse como pareja sin hijos dependientes. El terapeuta debe evitar tomar partido en este conflicto, apoyando una solución de respeto mutuo a los derechos de ambas partes. En las familias con hijos que incurren en conducta delincuencial, los padres ejercen control sólo cuando están presentes. El niño aprende que hay otros contextos en que no hay reglas vigentes. En esta circunstancia, los padres reaccionan estableciendo reglas para todo, que el niño no obedece. Es más, de acuerdo al principio de PATTERSON (8), el incremento de prohibiciones acentúa la desobediencia. Consecuentemente, los patrones de comunicación se tornan caóticos: la forma del mensaje (grito) es más importante que el contenido. Finalmente, los miembros de la familia no esperan ser escuchados (unos a otros) y las transacciones se hacen por gestos emotivos e incoherentes. El terapeuta debe romper la triada patogénica (hijo descontrolado versus padres) y aislar al agente perturbador; o construir un subsistema diferente con los hijos menores, para restaurar la confianza de la pareja en su función parental. Tipos de terapia familiar No obstante que el abordaje estratégico y estructural de la terapia de familia tiene un marco conceptual del que se han extraído algunas de las recomendaciones propuestas y los ejemplos mencionados, es conveniente tomar en cuenta otros enfoques y la forma en que se desarrolló el que hemos elegido. En el cuadro 1 se exponen, esquemáticamente, las variables que diferencian a las diferentes escuelas u orientaciones de la terapia de familia Terapia Familiar Psicodinámica Esta terapia está enfocada en el individuo. El terapeuta trata de elucidar las memorias del pasado y la forma en que esos recuerdos se convirtieron en las enseñanzas que determinaron el comportamiento del niño y la manera en que éste se relaciona con los demás, aun de adulto. Se procura develar los

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CUADRO 1 Comparacion de las diferentes variables del proceso terapéutico de acuerdo a las escuelas u orientaciones en la terapia de familia Experiencial Conductista Familia extendida Comunicación estrutural X X X X X Comunicación estrategica

Variables

Psicodinamica

X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

1- Pasado 2- Presente 1- Interpretación: a- Pasado b- Presente 2- Nuevas experiencias 1- Metodo 2- Plan específico X X X X X X X X X(opcional)

X

X X X X X X X X X X(opcional) X X X X

1- Crecimiento 2- Problema presentado

X

1- Unidad de uno 2- Unidad de dos 3- Unidad de tres o más

X

1- Analógico 2- Digital

X

1- Frente a frente 2- Paradójico

X

1- Igualdad 2- Jerarquía

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sentimientos de los miembros de la familia hacia otros significativos y la presunción básica es que los síntomas de la persona se deben a experiencias del pasado reprimidas en un nivel subconsciente. La tarea del terapeuta es evocar esas experiencias y volcarlas a un nivel consciente, de acuerdo al paradigma mecanicista de la bomba aspirante-impelente, caro a las forrnulaciones psicodinámicas de la vida psíquica. El método para lograrlo es interpretativo. Casi nunca se dan directivas y el terapeuta no se responsabiliza por lo que ocurre fuera de la sesión. El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a crecer y desarrollarse y no, simplemente, a solucionar el síntoma o problema planteado. Consecuentemente, su duración es de largo plazo. Como fuera enfatizado al inicio, este enfoque se centra en la unidad de uno (el individuo) y las familias son descritas como un conglomerado de individualidades, cada una con sus ideas y emociones reprimidas. No se analizan cuestiones de jerarquía 9 y su instrumento cognitivo es de orden analógico, en el sentido que el terapeuta se interesa por las metáforas y el significado manifiesto o latente de las experiencias narradas. Por tanto, se interpreta el síntoma, el mecanismo de defensa10 y la transferencia11 . Algunos terapeutas notables de esta escuela son Ackerman, Framo, Mc Gregors, Boszormenyi-Nagy. Este último postula la idea del "libro de deudas y méritos", por el cual cada miembro de la familia guarda un registro mental de los méritos y deméritos de los otros miembros del grupo, información que utilizará en el momento que crea oportuno para una finalidad específica (como seducir o descalificar al otro, por ejemplo). La escuela existencial Su mayor contribución estriba en prestar mayor atención al presente y promover experiencias nuevas durante la sesión. Aunque su foco inicial sea la unidad de uno (el individuo), al facilitar esas nuevas experiencias involucra a otras personas de manera participativa. Los terapeutas experienciales ayudan a sus pacientes a reconocer sus sentimientos y a ver cómo se relacionan unos con otros. Esta escuela enfatiza el valor de la honestidad en la expresión de lo que uno piensa y siente; y la importancia

Jerarquía= repartición del poder en el seno de la familia. N. del editor. Mecanismo de defensa= estratagema del inconsciente que permite enfrentar, evadir o distorsionar la realidad. N. del editor. 11 Transferencia= estilo peculiar en que el paciente se relaciona con el terapeuta, adjudicándole roles de acuerdo a sus propias necesidades inconscientes. N. del editor.
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que tiene el poder comunicarse de manera clara para resolver las dificultades interaccionales. Se utiliza la interpretación para provocar la confrontación. Se hace hincapié en el crecimiento, en lugar de la solución del problema presentado y no se presta mayor atención a asuntos relacionados con la jerarquía. Este método no usa las intervenciones paradójicas12 . La preocupación por la unidad del método hace que todas las personas, al igual que en la orientación psicodinámica, se sometan a procedimientos estándar. Su paradigma cognitivo es analógico, ya que se centra en el significado de las experiencias, y no en los actos por si mismos. Influidos por las ideas de Maslow, Perls y Rogers, sus más connotados representantes son Dull y Kantor, Gehrke y Kirschenbaum, Kempler y Virginia Satir. La escuela conductista Si bien esta escuela sigue utilizando como foco de intervención inicial la unidad de uno (el individuo), se diferencia de las anteriores en que se enfoca en el problema presentado. Además, aun cuando comparte con la escuela experiencial el énfasis en experiencias nuevas, no pretende interpretarlas como expresión de emociones, sino que las utiliza para modificar comportamientos específicos. Por tanto, hace hincapié en el cambio deseado por el paciente y no en el crecimiento o desarrollo de la persona. No usa un método estándar, sino que diseña un procedimiento distinto para cada cluster13 comportamental (por ejemplo, si se trata de una fobia, podrá utilizar la desensibilización sistemática). Los terapeutas conductistas no ofrecen interpretaciones ni analogías. Se centran en los actos de la persona y brindan directivas, tanto en el curso de la sesión como para su uso en la vida diaria. La jerarquía no es un tema que aborden y acomodándose a la corriente cognitiva con la que esta escuela se está subsumiendo- también echan mano de intervenciones paradójicas y hasta pueden aceptar unidades de dos (diadas). Así, se le pide a un miembro de la familia que refuerce cada paso que el paciente indiciario da hacia la eliminación del síntoma. Son representativos de esta escuela Hawkins, Patterson y Shau.

Paradoja= intervención absurda en su apariencia, dirigida a promover un cambio en la familia. Puede consistir en indicarle al grupo que siga haciendo lo que hasta el momento ha venido haciendo, con la intención que, finalmente, modifique esos comportamientos patógenos (Minuchin la llama "recetar el síntoma"). N. del editor. 13 Cluster= racimo, agrupación. N. del editor.

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Los sistemas de familias extendidas La característica primordial de esta escuela es el énfasis en la estructura familiar a una escala más amplia. Se conceptualiza la interacción familiar en unidades de dos o tres personas. Esto significa que se acepta la inestabilidad de una diada, ya que una relación emocional intensa entre dos personas tiende a involucrar a una tercera. De otro lado, en el curso de la terapia el foco de interés de la misma adquiere dos modalidades: . a la sesión concurren todas las personas significativas en la vida del paciente; o el terapeuta le asigna al paciente la tarea de visitar a todas las personas s . ignificativas en su vida. Guarda algunas similitudes con la terapia existencial, en el sentido que su objetivo es el crecimiento y desarrollo de la familia y echa mano de experiencias confrontativas. Además, se centra en el presente y no en el pasado; aplica un método general para todos los casos; y el comportamiento sintomático es visto como una comunicación analógica. En contraste con las escuelas ya reseñadas, hace hincapié en los procesos intergeneracionales 14 y la jerarquía. Al igual que el enfoque conductista, es directiva. Contrariamente al propósito de la escuela experiencial, en que se insta a los participantes a que expresen sus emociones, ésta se esfuerza en evitar intercambios emocionales y se enfoca en procesos racionales. Con este fin, las intervenciones paradójicas se usan con frecuencia. El principal representante de esta escuela es Murray Bowen. Comunicación: la escuela estructural En este enfoque hay énfasis en la jerarquía: se espera que los padres estén a cargo de sus hijos y que la familia no sea considerada como una organización en la cual todos los miembros están a igual nivel. Consecuentemente, las familias aparecen compuestas por subsistemas, como el de esposo-esposa; madre e hijos; hermanos. Tomando como referencia el modelo circumplejo en su eje de cohesión, se puede decir que la patología ocurre en la familia cuando está demasiado entrelazada (lo que impide

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De acuerdo a esta premisa, los problemas de familia en una generación son repetidos en la siguiente. El ejemplo más claro de este comportamiento sería la repetición intergeneracional del divorcio. N. del editor.

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la diferenciación de subsistemas), o deshilvanada (en que cada persona constituye un subsistema independiente). La técnica terapéutica hace hincapié en el presente, no en él pasado, y la unidad de trabajo tiende a ser la triada, aunque pueda involucrar al individuo o la diada, también. Se trata de lograr que los subsistemas se diferencien y que sus patrones de comunicación cambien. El objetivo final es que estos cambios ayuden a modificar la estructura de la familia. Además y mediante las tareas que asigna el terapeuta, los cambios promovidos deben continuarse después de la sesión. Esto supone una intervención directiva del terapeuta. Las interpretaciones se usan para clarificar una situación y provocar una reacción. Habitualmente están orientadas a modificar los problemas estructurales de la familia, pero puede centrarse en un síntoma (consumo de drogas, anorexia nervosa, por ejemplo) cuando hay peligro de muerte. Como está orientada al crecimiento de la familia, las interpretaciones paradójicas no se usan a propósito. El "método" que utiliza es sumamente flexible, lo que le permite usar estrategias distintas de acuerdo a la estructura de la familia objeto de intervención. En este enfoque, la jerarquía es de suprema importancia: los padres deben hacerse cargo de sus hijos; no está permitido que se trasgredan las barreras generacionales (por ejemplo, que un padre se alíe con un hijo en contra del otro padre). El propósito final es que la familia, al relacionarse de una forma diferente, se sienta distinta y cree una visión nueva de sí misma y de los otros. Los abanderados de esta escuela son Minuchin, Fishman, Aponte, Montalvo, Pittman y Liebman. Comunicación: escuela estratégica El nudo primordial de este enfoque es que el terapeuta planea una estrategia específica para resolver los problemas del paciente. Para ello diseña objetivos claros, que estén dirigidos a la solución del problema planteado, de forma tal que tomen en cuenta el contexto social del paciente. Desde esta perspectiva, serán objetivos específicos de la terapia estratégica de familia ayudar a sus miembros a que se sobrepongan a los momentos críticos de su desarrollo. Según HALEY (op. cit.), estos momentos son: . . . . . . la el el el la la época del enamoramiento; inicio del matrimonio; nacimiento de los hijos y su crianza de pequeños; matrimonio en su edad media; separación de los hijos en la adolescencia; jubilación y la edad avanzada.

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Los síntomas son vistos como un contrato entre personas y, por lo tanto, son adaptativos con respecto a las relaciones en medio de las cuales aparecen. En esta lógica, no es pertinente hacer diagnósticos intrapsíquicos, sino interpersonales. La tarea del terapeuta consistirá, entonces, en redefinir el problema, de manera que la sola redefinición refleje las estrategias de solución. En este enfoque se privilegia la comunicación analógica como marco de referencia conceptual del problema. Consecuentemente, la terapia se dirige a cambiar las analogías y metáforas que ha manejado el grupo. Su objetivo es prevenir la repetición de secuencias, introducir más complejidad en las interrelaciones y ofrecer alternativas. Hace uso intensivo de la paradoja como medio de contrarrestar la resistencia familiar. Ello le ha permitido obtener éxitos en sistemas "difíciles" como la familia del alcohólico. Sus exponentes más famosos son Erickson, Haley, Madanes, Zuk, Palazolli Selvini, Berenson y los autores. Debe puntualizarse que las escuelas estratégicas y estructurales se han integrado en una sola y que existen variantes como la terapia familiar a través de una persona o one person family therapy de Szapocznik, que habrá de ser reseñada más adelante. EL DIAGNÓSTICO EN TERAPIA DE FAMILIA El diagnóstico sistémico consiste en la evaluación de las interacciones (o transacciones) de la familia. Para evaluarlas, el terapeuta enfoca su indagación a siete áreas o dimensiones sistémicas fundamentales: a) la estructura; b) la flexibilidad; c) la resonancia; d) el contexto de la vida; e) el nivel de desarrollo; f) el rol que el paciente indiciario juega en la familia; y g) los patrones para solucionar conflictos. a) La estructura La estructura incluye las pautas transaccionales que la familia usa preferentemente y las alternativas disponibles, dada la composición y contexto del sistema familiar. También incluye la jerarquía, los patrones de comunicación, la distribución del poder, reglas, mitos y creencias. El terapeuta debe facilitar la respuesta a las preguntas siguientes: . ¿quién es miembro de cuál sistema? . ¿quién o quiénes son los líderes del sistema?

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. ¿qué subsistemas existen (o sea, en qué compartimientos está organizada la familia)? . ¿cómo fluye la comunicación (o sea, quién habla de qué a quién)? Como corolario de esta indagación, el terapeuta estará en condiciones de conocer: El liderazgo, quién lo asume, si está distribuido, si está en buenas manos. La jerarquía, cómo se distribuye el poder y si es en forma apropiada. Las alianzas, quién apoya a quién, en contra de quién, Las demarcaciones de subsistemas, si están adecuados a la edad, posición en la familia, etc. Si existen los subsistemas necesarios en la familia. Si existe triangulación. - El control del comportamiento, quién mantiene el orden, cómo se instaura la disciplina. - Los patrones de comunicación, si la comunicación es circular (unos a otros directamente) o si se hace a través de una sola persona (el eje de la rueda). b) La flexibilidad del sistema Es la capacidad que tiene el sistema para la reestructuración. Permite que se produzcan los cambios de alianzas y coaliciones, la modificación en la composición de los subsistemas en respuesta a circunstancias cambiantes o los cambios en el flujo de la comunicación. Todo esto da una medida del potencial que tiene el sistema familiar para cambiar y reorganizarse, a medida que trata de hacer frente y satisfacer necesidades o estímulos cambiantes. Cuanto mayor flexibilidad exhiba, mejor pronóstico tendrá el sistema familiar. c) La resonancia -

Es la sensibilidad del sistema familiar ante las acciones o sentimientos individuales de sus miembros. La ubicación de la familia en el eje de cohesión, desde el extremo de aglutinamiento (que determina extrema sensibilidad con muy bajo umbral) hasta el polo deshilvanado (con una sensibilidad tan reducida que el umbral de activación se torna demasiado alto), determina la intensidad de su resonancia. Al diagnosticar la resonancia se obtiene una visión de la permeabilidad de límites o fronteras en la familia. Los límites que son muy permeables o muy impenetrables son maladaptativos y propician una estructura malsana. Medir la resonancia es medir el umbral de sensibilidad de cada miembro de la familia con respecto a los otros.

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A continuación se enumeran algunos ejemplos de estos comportamientos extremos. Los que indican aglutinamiento incluyen: . . . . . responder uno por otro; las interrupciones; terminar la frase que otro comenzó; "leer la mente a otro; afirmaciones "globales" acerca de la familia. P ej., "nosotros somos muy pasivos"; . manipulación o cercanía física para controlar a los otros; . cuando dos o más hablan al mismo tiempo. En el otro extremo, indican cohesión laxa o deshilvanada: . . . . el total o casi total desconocimiento de lo que el otro piensa; la ausencia de comunicación directa; la carencia de contacto o cercanía física; falta de empatía o concordancia entre los individuos.

Es importante resaltar que estos patrones varían por determinantes culturales. Así, en la costa y selva peruanas un cierto grado de aglutinación es culturalmente pertinente. En la sierra podrá observarse mayor distancia entre los miembros del grupo. Sólo cundo esos patrones resultan disfucionales, se podrá considerar su potencial patogénico. d) Contexto de vida De lo que se trata es averiguar acerca de los otros sistemas (la familia extendida, el sistema escolar, laboral, religioso, de amistades) con los que la familia interactúa y la forma en que lo hace. e) El nivel de desarrollo En este caso, la preocupación del terapeuta se centra en esta dimensión, es decir, en que medida son adecuadas las interacciones familiares con respecto a la edad y los roles que corresponden a sus miembros. Esta área también está sujeta a variables macrosistémicas, en la medida que - en algunos casos- los hijos mayores se puedan hacer cargo de la disciplina de sus hermanos menores; o que un niño o adolescente asuma responsabilidad de proveedor, como fuera antes apuntado.

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f)

El papel que los síntomas del paciente indiciario juegan en la familia

Esta dimensión está estrechamente relacionada con un constructo fundamental del enfoque sistémico: el síntoma como elemento que preserva la homeostasis familiar. La familia se defiende de un ataque (externo o interno) volviendo a su status quo, aunque ello implique mantener el síntoma. De tal forma, los sistemas familiares desarrollan una patología para luchar contra las presiones o dificultades de la vida. Mediante esa patología se descarga la tensión, se obvian los conflictos, se posponen las decisiones difíciles, es decir, se logra una adaptación que, aunque insana, protege la integridad y la existencia familiar. Frecuentemente, el síntoma identificado sirve para mantener a la familia alejada de temas amenazantes. E ej., la preocupación por la hija que no come (anoréxica) sustituye al reconocimiento de conflictiva conyugal. Consecuentemente, se establece un balance homeostático que requiere de la perpetuación del síntoma. Por tanto, la labor del terapeuta consistirá en desentrañar las maniobras que realiza la familia para mantener el síntoma: actitud negativa frente al paciente indiciario, que es el chivo expiatorio de los males familiares; centralidad del paciente indiciario, es el centro de las conversaciones e interacciones de la familia; sobreprotección del paciente indiciario y de sus síntomas, lo que se aprecia claramente en los comportamientos contradictorios de los coadictos, p. ej.; g) Patrones para la solución de conflictos Existen cinco patrones para solucionar conflictos, desde los más disfuncionales a los menos: . la negación, familias en las que los únicos conflictos admitidos tienen que ver con los síntomas del paciente indiciario; . la evasión, cuando emerge un conflicto, éste es obviado. Se lo descalifica, se lo ridiculiza, se cambia de tema, se pospone su solución; . la difusión, la familia se mueve de un conflicto a otro, sin concentrarse en solucionar alguno; . la evolución sin resolución, se admite la discusión de los conflictos, pero no se arriba a solución alguna; . la evolución con solución, es la forma saludable de abordarlos.

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EL PROCESO DE LA TERAPIA DE FAMILIA Funciones o componentes La tarea del terapeuta de familia consiste en lograr que los miembros del grupo familiar tengan una nueva visión de sí mismos, que altere la perspectiva a partir de la cual han venido interactuando y que modifique la forma en que han afrontado sus problemas. Esta nueva visión es una metáfora que sacude los puntos de vista establecidos, tanto en el plano cognitivo como en la experiencia actual, es decir, en la mente y la vivencia. El propósito del terapeuta es persuadir a la familia a fin que vea las cosas de una forma distinta, para que -consecuentemente- actúe de manera distinta. Esto se logra por diversas vías: a veces explicando; otras, de forma directiva. En algunos casos será necesario recurrir al reto o desafío15 y, ulteriormente, mediante la técnica de re-enmarcar. La repetición, la habilidad de exponer y desarrollar una idea, de decir lo mismo en muchas formas distintas, es esencial en este proceso. El terapeuta debe manejar con pulcritud el arte de la persuasión, la manipulación y la seducción. Esto implica ser osado en algunos momentos y prudente en otros. El reto que plantea es de caracter subversivo: cuestiona el sistema familiar desde adentro y enfrenta la resistencia al cambio por la homeostasis. Estratégicamente, su propuesta parte del supuesto que los cambios se originan en la experiencia actual de las personas y sus comportamientos. Estos cambios actitudinales son los que permitirán una nueva comprensión (cognitiva y emotiva) que, a su vez, permitirá una nueva aprehensión de la realidad. El proceso terapéutico comprende las funciones o componentes siguientes: La planificación Si bien el terapeuta debe unirse al grupo con la mente abierta, es útil que se plantee una hipótesis de trabajo que le sirva de derrotero, a condición que sea flexible y modificable de acuerdo a las circunstancias. En base a los datos que obtenga, el terapeuta enfocará su indagación a descubrir los puntos fuertes y débiles de la familia. E ej., al abordar a una familia compuesta por dos personas, podrá presumir que:

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A las pautas de interacción del grupo, no a los miembros del mismo. N. del editor.

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. se apoyen mucho el uno al otro; . si uno de los dos es un hijo, es probable que haya crecido demasiado pronto y esté pendiente de asuntos propios de adultos; . pasen mucho tiempo juntos (que estén aglutinados). Estas premisas nos llevarán a la conclusión que pueda haber dependencia simbiótica y resentimientos mutuos. De lo que se inferirá que el tratamiento debiera incluir: demarcación de límites entre los miembros, para enfatizar su diferenciación; apertura de otras vías de comunicación entre los miembros del grupo y con el exterior. Es importante no llegar al extremo de etiquetar. P ej., decir "esta familia tiene un hijo desobediente" llevaría a un plan terapéutico errado, enfocado a cambiar una característica del niño (lo que, seguramente, fue la demanda de la familia). En lugar de ello, el terapeuta deberá explorar la posible alianza del niño con su madre para enfrentar la autoridad del padre y proceder en consecuencia: romper la alianza del hijo con la madre; restablecer la posición jerárquica del padre; fortalecer los límites del subsistema matrimonial, para intensificar la interacción entre los cónyuges. El re-enmarcamiento Re-enmarcar es diseñar un nuevo "cuadro" familiar, distinto a la percepción de la realidad con que vive la familia, que ofrezca posibilidades para modificar las transacciones familiares de modo que se logre una estructura más funcional y eficiente. Conseguido ésto, la familia debe ser involucrada a fin que comparta este marco a nivel cognitivo y experiencial. Esto se logra mediante: a) Las técnicas reestructurantes.- Que son siete categorías indispensables , como son la captación de las pautas transaccionales (cómo se relaciona el grupo y cómo lo hace el terapeuta con aquel); la manipulación del espacio (p, ej., redistribuyendo la ubicación de los miembros del grupo); señalamiento de límites (p. ej., interfiriendo en una transacción desviada o demarcando los subsistemas de padres, de hijos, etc.); la intensificación de la tensión (en la que se inscriben el bloqueo de pautas transaccionales, la aceptación de las diferencias, el desarrollo del conflicto implícito16 , la facilitación de alianzas

Haciendo emerger lo que la familia no permite, como cuando se evita que el comportamiento del niño desvíe la atención de los conflictos conyugales. N. del editor.

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o coaliciones que provocan conflictos); la asignación de tareas (p. ej., en qué debe cambiar una transacción, cómo se produce en la sesión y cómo se mantiene en casa); utilización del síntoma (sea por exageración del mismo, adoptando un nuevo síntoma o reetiquetándolo); manipulación del humor (utilizando sus propios afectos [los del terapeuta] para provocar reacciones en el grupo); y ofreciendo apoyo, educación y guía. b) El enfoque.- Que es la reorganización de los datos obtenidos sobre un nuevo tema, de modo tal que ese nuevo significado promueva un cambio en la familia. cl c) La intensidad.- Consiste en enfatizar las transacciones disfuncionales, cuantas veces ocurran y por muy variadas que parezcan. La representación activa (poner en vivo) Consiste en lograr que la familia "haga" en lugar de hablar (a través de sugerencias o recomendaciones) de lo que se debe hacer. Esto se logra en tres movimientos: a) Espontáneos,- El terapeuta permite que la transacción acostumbrada ocurra, para ver como funciona la familia; b) Elicitadas,- El terapeuta presiona a la familia, con una fuerza mayor que la acostumbrada, para así obtener más información. c) Transacciones alternas.- El terapeuta orienta a la familia a llevar a cabo una nueva transacción. Las tareas Se asignan para: . señalar y actualizar un área de transacción que requiere desarrollo y cambio . enfatizar o subrayar un área en la cual la familia deba trabajar; . reforzar cambios ya logrados en la sesión o en sesiones anteriores. Como ya fuera apuntado, las tareas se pueden efectuar en la sesión o pueden ser llevadas a casa. La retroalimentación Ocurre cuando el terapeuta comparte su visión de lo que ocurre, sus ideas, perspectivas, experiencias y posiciones personales. Sirve para darle un nuevo

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marco de referencia a la familia y unirse más a ella. Puede ser una recompensa a un cambio logrado. El proceso total A largo plazo, el proceso terapéutico consiste en la repetición, sesión tras sesión, de los contenidos de estos componentes. Cualquier sesión, con cualquier familia, debe incluir técnicas como las de unión y acomodación a la familia (mantenimiento 17 , rastreo18 y mimetismo19 ) o componentes de re-enmarque, de "poner en vivo", así como los de reestructuración, dentro de los que se encuentran las tareas y la retro-alimentación. La necesidad de repetir no es señal de fracaso, sino de lucha contra la tendencia a la homeostasis. Las crisis que presenta la familia son intentos, por su parte, de volver al equilibrio anterior y deben ser vistas como "dolores del crecimiento".
TÉCNICA ESPECIAL: LA TERAPIA FAMILIAR A TRAVÉS DE UNA PERSONA

Como ha sido señalado antes, el terapeuta de familia de orientación sistémica, sea que esté viendo pacientes individuales, padres, parejas o familias enteras, siempre mantiene una perspectiva en la que el problema planteado, sea el que fuere, involucra a dos personas, por lo menos, si no es a tres o combinaciones de tres, de distintas formas. Tomando en cuenta la necesidad de trabajar con un solo miembro de la familia cuando el resto de la misma, por una u otra razón, no es accesible a la terapia, SZAPOCZNICK y colaboradores (g) desarrollaron la modalidad por la que la sesión de terapia de familia se hace a través de una persona20 . Otros autores han desarrollado también técnicas específicas para abordar los problemas trabajando con aquel que presenta la queja, por ejemplo, la esposa o los padres del paciente indiciario. Una variante interesante, por ejemplo, es la propuesta de SELVINI (10) para tratar la anorexia nervosa mediante un enfoque familiar centrado en el paciente.

Mantenimiento es la técnica que permite al terapeuta aceptar la organización familiar y mezclarse con ella. N. del editor. 18 Rastreo es la técnica mediante la cual se indaga por la forma en que la familia interactúa para utilizar esa información en beneficio de la terapia. N. del editor. 19 Mimetismo es lo que permite al terapeuta adoptar el estilo comunicacional de la familia (festivo, grave, etc.). N. del editor. 20 de relevante importancia en los contextos de la pobreza, en que la disgregación familiar por migración o abandono; y las limitaciones de los miembros del grupo para acudir a consulta, hacen improbable su compromiso y participación en el proceso terapéutico. N, del editor. 362

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Se parte de la premisa que esto es factible porque:

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. la persona que presenta la queja está sumamente preocupada, lo suficiente como para hacer algo a fin de lograr el cambio; . se sabe que se pueden obtener intervenciones efectivas a través de cualquier miembro del sistema. El objetivo de esta modalidad de terapia familiar con una persona es el mismo que se invoca en el trabajo con la familia en conjunto, es decir, promover cambios en las secuencias repetitivas y disfuncionales de los patrones de interacción en las familias. Los pasos que se siguen con esta finalidad son los siguientes: 1° Entrevista con la familia completa o con el máximo posible que pueda concurrir, para fines diagnósticos y para escoger a la persona con la que se va a trabajar. Esta persona debe tener centralidad (ser la más caracterizada) y poder dentro de la familia. Además, debe tener acceso al mayor número de secuencias repetitivas y complementarias de comportamientos disfuncionales (los estilos de relación que están provocando la tensión o el síntoma). 2° El terapeuta se une a la familia utilizando como nexo a la persona que concurre a las sesiones, de manera que pueda situarse en una posición que le permita orientar los cambios que quiera provocar en la familia. 3° A1 unirse a la familia establece una alianza terapéutica y al hacerlo inicia el rastreo de la misma, recurriendo a analogías que le permitan obtener una representación activa de las interacciones familiares. 4° Consiste en la reestructuración. Esta es llevada a cabo mediante una serie de técnicas que modifican la forma en que, la persona que acude a las sesiones, participa complementariamente en la secuencia familiar (cambia su posición dentro del grupo). A1 cambiar la posición de esta persona, se interrumpe el flujo de las interacciones disfuncionales. Este tipo de reestructuración exige que se incorporen reestructuraciones intrapersonales, pero también interpersonales. La representación análoga "en vivo" se logra a través de esa persona en tanto se haya desarrollado el concepto de introyección. Desde el punto de vista de esta teoría, introyección es el proceso mediante el cual el individuo internaliza su papel complementario en los patrones de interacción característicos de su familia, esto es, qué papel le corresponde en el drama familiar.

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Cuando se le pide a la persona que concurre a las sesiones que represente el comportamiento de los otros miembros del grupo, en lugar del suyo propio, se presume que para que el sistema se mantenga, tal cual ha venido funcionando, cada persona debe actuar de una manera que complemente el comportamiento que refiere tienen los demás. En otras palabras, que esta persona haya introyectado los comportamientos que complementan las conductas de los otros miembros de la familia. Para elicitar estas analogías a través de una representación en vivo, se ha echado mano de diversas técnicas: . role playing o juego de roles, que consiste en pedirle a la persona que concurre que represente a los otros miembros de la familia en la secuencia que es motivo de trabajo de una determinada sesión; . el que esa persona y el terapeuta representen juntos roles complementarios; la técnica de la silla vacía (o caliente), que se usa en la terapia guestáltica21 ; . el uso de la pizarra, para hacer un mapa de las relaciones estructurales. La reestructuración empieza con las directivas que imparte el terapeuta para que la persona modifique su interacción con los demás en la siguiente secuencia familiar. Esto exige tener en claro cuál es el comportamiento complementario de la persona con quien se está trabajando, de manera que este comportamiento se pueda bloquear, dando lugar a que los otros miembros de la familia, en respuesta a ese cambio, modifiquen también ellos sus propios comportamientos complementarios. Esto significa que la persona que concurre debe hacer una reestructuración personal, que le permita desencadenar los cambios necesarios en el grupo, aun cuando no tenga el apoyo directo del terapeuta en el seno de la familia REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) MINUCHIN, S,, FISHMAN, H. C., Family Therapy Techniques, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1981. 2) HALEY, J., Leaving Home. The Therapy of Disturbed Young People, New York, Mc Graw- Hill, 1980. 3) MADANES, C. Y HALEY J, Dimenssions of Family Therapy, J Nervous and Mental Diseases, 1977 165: 88-98. 4) LEÑERO, L., Estereotipos, tipos y neotipos de familia en México, en: E. Dulanto (Ed.) La Familia. Medio propiciador o inhibidor del desarrollo humano. México, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, pp. 61108,1975.
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Que consiste en partir del supuesto que en esa silla está representado un personaje significativo, hacia el cual se dirigen las interacciones del otro miembro de la diada (o triada). N. del editor.

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5) FLORENZANO, R., HORWITZ, N., RINGELING, I., VENTURINI G. Y VILLASECA, P, (Eds.) Salud Familiar, Santiago, Corporación de Promoción Universitaria, 1986. 6) OLSON, D, H., RUSELL, C, Y SPRENKLE, D. H., CircumplexModel ofMarital and FamilySystems 11.- Empírica] Studies and Clinical tnterventions, Advances in Familylntervention, Assessmentand Theory, 001. 1:129-179, 1980. 7) TSENG, W Y McDERMOTT, J. (Jr.), Tri-axial Family Classifi'catiqn, J Amer Acad ChildPsychiatry, 18: 22-43, 1979. 8) PATTERSON, G. R., A performance theoryfor coercive familyinteraction, en: R. B. Cairns (Ed.) The Analysis of Social Interactions: Methods, Issues and Illustrations, Hillsdale, NJ., Erlbaum, 1979. 9) SZAPOCZNICK, J., PEREZ-VIDAL, A., HERVIS, 0. E., FOOTE, F H. Y KURTINES, W, Terapia de Familia a través de un solo miembro: Fam Uno, Miami, Miami World Health Organization Collaborating Center for Mental Health, Alcohol and Drug Dependence, s.f. (Separata). 10) SELVINI PALAZZOLLI, M., The anorectic process in the family.- a six stage model as a guide forindividual thérapy, FamilyProcess, 27: 129-148. APÉNDICE 1 Etapas del ciclo vital familiar (Modificación por Duvall) Etapa 1; Formación de la pareja Etapa 2: Crianza inicial de los hijos Etapa 3: Familia con niños pre-escolares Etapa 4; Familia con niños escolares Etapa 5: Familia con hijos adolescentes Hasta el momento en que nace el primer hijo Hasta los 30 meses de edad del primer hijo Hasta los 6 años de edad del primer hijo Hasta los 13 años de edad del Primer hijo Hasta los 20 años de edad del primer hijo

Etapa 6: Familia plataforma de lanzamiento Hasta que el último hijo deja la casa Etapa 7: Familia de edad media Hasta el fin del periódo laboral activo de uno o ambos miembros de la pareja Hasta la muerte de uno o ambos miembros de la pareja

Etapa 8: Familia anciana

Tomado de: R. Florenzano, Ciclo vital del individuo y la familia (5) 365

La terapia cógnitivo-conductual1

Philip C. Kendall2

INTRODUCCIÓN Las descripciones de las diversas formas de terapia psicológica se relacionan, en gran medida, con su marco teórico. En algunas, la teoría se construye en base a la experiencia clínica. En otras, la teoría aplicada es un adaptación de diferentes contribuciones teóricas provenientes de los fundamentos básicos de la psicología. Finalmente, la teoría puede ser una extrapolación de observaciones empíricas. Es muy dificil, además de poco deseable, ser totalmente ateórico cuando se implementa un programa terapéutico. Las teorías más útiles en el trabajo clínico son aquellas que se proponen explicar el proceso de cambio. Tomando en cuenta nuestro especial interés en los niños y adolescentes, las consideraciones teóricas que giran en torno a los cambios psicológicos en la juventud, o las que abordan aspectos del desarrollo, pueden sernos de especial beneficio. Lo que desde ya puede resultar alarmante, especialmente para quienes están versados en las teorías del cambio conductual o las que adscriben a los planteamientos del desarrollo, es que en el trabajo aplicado ha existido poca o ninguna conexión entre estas dos vertientes del conocimiento. En este capítulo se van a presentar los lineamientos generales de la teoría cognitivo-conductual, además de otras consideraciones relacionadas con el tema.. Apreciaremos cómo los patrones conductuales, las expectativas anticipatorias asociadas, las atribuciones conferidas a una determinada conducta, el proceso de información cognitiva en marcha y los estados emocionales, interactúan para influir en el cambio conductual 3 . Consecuentemente, la teoría se adapta a los diferentes desafíos que han de afrontarse en los distintos niveles de desarrollo.
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Traducido por Jorge Castro Morales del primer capítulo del libro "Child and Adolescent T'herapyCognitive-Behavioral Procedures", The Guilford Press, New York-London, 1991, con autorización del autor. 2 Professor and Head, Division of Clinical Psychology, Department of Psychology, Weiss Hall, Temple University, Philadelphia. 3 Ver el acápite dedicado al "Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil". N. del editor.

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La teoría se orienta a la solución de problemas, trata mayormente del procesamiento de la información cognitiva, incorpora aspectos sociales/interpersonales y pone énfasis en intervenciones basadas en resultados o rendimientos. ¿Porqué orientada a la solución de problemas? Los problemas siempre se presentan, de modo que solucionar problemas constituye un ingrediente esencial para lograr una adaptación adecuada durante la niñez y a lo largo de la vida. Los jóvenes enfrentan retos diversos durante su desarrollo, y cada uno difiere en su capacidad de reconocer un problema que requiere solución. Por tanto, su capacidad de plantear alternativas de solución y evaluar eficientemente cada opción, habrá de formar parte de la calidad de su salud psicológica. ¿Porqué enfocada al procesamiento de la información cognitiva? La solución de los problemas no se materializa en el aire ni es otorgada a quienquiera que sea como un cheque en blanco. En lugar de ello, las soluciones exitosas son el producto de la incorporación y utilización de estrategias cognitivas. Estas estrategias no se transmiten a través de códigos genéticos 4 ; más bien, se aprenden en base a observaciones y mediante interacciones con los demás, pudiendo ser optimizadas siguiendo un plan de intervenciones. Los estilos de procesamiento de información tienen profunda influencia en el sentido que adquiere el mundo para quien la capta y percibe5 . Un procesamiento disfuncional de información requiere atención y modificación. ¿Porqué tomar en cuenta aspectos sociales/interpersonales? En tanto que profesionales de la salud mental, estamos interesados en promover adaptaciones efectivas a situaciones que emergen de nuestro contexto social. Dicho de otra manera, los problemas que requieren solución son, esencialmente, sociales/ interpersonales; no son impersonales. Además, la teoría del desarrollo ha subrayado la importancia de las relaciones sociales (entre pares) para lograr un ajuste psicológico saludable (Hartrup, 1984). Es en el ámbito social que el individuo interactúa recíprocamente. ¿Porqué intervenciones orientadas al rendimiento? Las intervenciones están diseñadas para enseñar habilidades y/o remediar deficiencias en las habilidades, de modo que la consecución de las metas de intervención se logra mejor a través de procedimientos sustentados en rendimientos o resultados. El estímulo y la retroalimentación que significa la práctica de nuevas habilidades lleva a su mayor

Si bien la moderna antropología genética podría contradecir esta afirmación, Nota del traductor (en adelante, N. del r.). 5 Ver en el acápite dedicado a "Dos teorías constructivistas del desarrollo" los postulados de Vigotsky, N, del t. 367

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uso y refinamiento. Las contingencias6 apropiádas son usadas para asegurar el compromiso, reforzar los intereses intrínsecos o promover la participación. Se utilizan también folletos instructivos/libros con tareas, para que el niño aprenda habilidades nuevas y las utilice en prácticas estructuradas. Por ejemplo, el libro de tareas Stop and Think Workbook (Detente y Piensa antes) brinda contenidos de adiestramiento a fin de utilizar estrategias cognitivas en el control de la impulsividad, en tanto que el libro Coping Cat Workbook (Adaptación en serie), enseña habilidades para manejar estímulos ansiógenos indeseables. Ambos han sido escritos por Kendall (1989a, 1990). Como podrá apreciarse, el marco teórico cognitivo-conductual hace hincapié en integrar la modificación cognitiva que produce el procesamiento de la información en los contextos sociales, con estrategias conductuales orientadas a proporcionar una aplicación práctica, a la par que otorgar la atención debida al tono afectivo y el compromiso del niño/adolescente que participa en el proceso terapéutico. HACIA UNA DEFINICIÓN Existen tantas formas de intervención destinadas a facilitar al niño/adolescente su adaptación, que resulta lógico preguntarse y especular acerca de las similitudes y diferencias en la filosofía que respalda a esas técnicas. En la medida que no se realicen estudios empíricos de validación de esas técnicas terapéuticas, solo nos queda analizar las descripciones que definen a las terapias a partir de sus diversas, cambiantes y a veces, sobrepuestas facetas. En el caso de los abordajes cognitivo-conductuales, se los puede describir como una amalgama. Son el producto de preservar los efectos positivos ya demostrados de la terapia conductual en un marco menos doctrinario, y de la necesidad de incorporar las actividades cognitivas del consultante, dentro del esfuerzo conjunto de producir un cambio terapéutico (Kendall y Hollon, 1979). Basados en estas premisas, se puede afirmar que: "las estrategias cognítivo-conductuales usan procedimientos pro-activos basados en el rendimiento, así como intervenciones cognitivas, para producir cambios en los pensamientos, sentimientos y conductas-. El análisis cognitivo-conductual de los trastornos y problemas de adaptación de los niños y adolescentes, se interesa tanto en la mejoría que produce el trata

Contingencia = Alternativa de uno u otro signo que favorece una determinada conducta. N. del Editor.

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miento, cuanto confiere importancia a la vida intrapsíquica del niño y el ambiente que lo rodea, representando, de esta forma, una perspectiva integral (Meichenbaum, 1977). Es cierto que este modelo pone mayor énfasis en el proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los "modelos" en el ambiente; mientras que el estilo individual de intermediación/información en el desarrollo y la corrección de las alteraciones psicológicas, asunto central en la posición individualista, queda relegado a un segundo plano. Sin embargo, el término cognitivoconductual no entra en conflicto con el rol de los afectos y el contexto social. En lugar de ello, es, más bien, un híbrido, en el que se procura una integración de las estrategias cognitivas, conductuales, afectivas y sociales para obtener los cambios necesarios. Dejando de lado la adhesión a un modelo conductista único, el modelo cognitivo-conductual integra las relaciones entre la cognición y la conducta con el estado afectivo del sujeto; y el funcionamiento de ese organismo como un todo, a escala del contexto social en que está inmerso7 . En la psicopatología de los niños se ha asignado un rol primario y vinculante a los afectos. Bernard y Joyce (1984) sostuvieron que los afectos tienen responsabilidad primordial en lo que ocurre con los niños, al punto que se afirma que la psicopatología infantil se origina en problemas afectivos 8 . Santostefano y Reider visualizan los afectos y cogniciones como "uno y lo mismo", asignándoles igual peso etiológico a ambos. Yo postulo que, aun cuando las cogniciones y los afectos están interrelacionados, las variantes en la etiología de algunos trastornos pueden ser mejor aprehendidas mediante evaluaciones y análisis de corte cognitivo, mientras que otros trastornos pueden comprenderse mejor a través de un abordaje de los afectos en juego. Aún más, existen algunos trastornos que pueden considerarse, en gran medida, eminentemente conductuales. Los factores sociales/interpersonales desempeñan un rol crucial. Tomando en cuenta que los patrones conductuales vigentes en el ambiente y las interpretaciones cognitivas propias del mundo interior pertenecen a contextos sociales/ interpersonales, la perspectiva cognitivo-conductual asigna la debida importancia al contexto social. La centralidad del contexto social debe ser subrayada en el caso de los niños y adolescentes 9 . No queda duda que la relación satisfactoria con sus pares es un componente clave en la adaptación exitosa de los niños y que, para realizar una adecuada evaluación e intervenciones oportunas con los mismos, es necesaria una adecuada comprensión de las interacciones entre coetáneos. El papel de la familia no requiere ser enfatizado, en tanto que muchas de las reglas y

los factores macro, sexo y mesosistémicos aludidos en otras partes de este libro, N. del ver los postulados de Bowlby y Stern en otras partes de este libro, N. del t. 9 como fluye de los acápites dedicados a los niños en condiciones especiales en este libro, N. Del t.
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roles asignados que prevalecen en las interacciones sociales ulteriores son determinados en ese microcosmos social. El reconocimiento de las contribuciones de la familia y la relación con los pares a la psicopatología infantil, sobrepasa largamente la base de datos disponible hasta el momento, por lo que es necesaria mayor investigación a este respecto. Como sabemos, los programas diseñados para ayudar a los niños incluyen a los padres en sus actividades, pese a que todavía desconocemos la naturaleza exacta de su influencia. Por ejemplo, los padres actúan como consultores al proveer información acerca de la naturaleza del problema, o cuando contribuyen en la implementación de los requerimientos del programa. Los padres también se encuentran comprometidos en el tratamiento de sus hijos, cuando su propio funcionamiento cognitivo y/o conductual es desadaptado o contribuye a la perturbación del niño. Los cambios en el sistema familiar deberían usarse conjuntamente con el proceso de construcción de habilidades que se brinde al niño. Las intervenciones cognitivo-conductuales deberían evaluar, considerar e incorporar contenidos sociales/interpersonales en sus programas. LA POSTURA DEL TERAPEUTA Se usa el término postura para referirse a la actitud mental de una persona. Desde esa perspectiva, se puede describir la postura del terapeuta cognitivoconductual que trabaja con niños. Para describir las tres características de la postura terapéutica en estos casos utilizaré los términos consultor, diagnosticador y educador. Por consultor me refiero al terapeuta como una persona que no tiene la respuesta a todas las preguntas, pero que sí tiene algunas ideas que vale la pena tomar en cuenta y aplicarlas, para probar en qué medida son útiles en un caso determinado. No se trata de decirle al niño/adolescente qué es lo que tiene que hacer. De lo que se trata es es de darle una oportunidad para intentar algo y ayudarlo(a) a que esa experiencia tome sentido en su vida. El terapeuta, como consultor, lucha por promover y desarrollar habilidades en el niño/adolescente, a fin que piense por sí mismo y alcance una posición más madura e independiente para solucionar problemas. El consultor (terapeuta) es un modelo de solución de problemas que está trabajando con el consultante. Cuando éste pregunte "Bueno, ¿qué se supone que debo hacer?", el terapeuta podría contestar "Veamos, ¿qué es lo que tú quisieras conseguir?"; luego "¿Cuáles son nuestras opciones?", o, también, "¿De qué otra forma podríamos ver este asunto?". Este intercambio está dirigido a promover el proceso de solución de problemas, sin dar soluciones específicas. El consultante y el terapeuta interactúan en el marco de la colaboración para la solución de problemas (collaborative problemsolving). 10 ver acápite sobre terapia familiar de Hervis y Szapocznik, N. del t.

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El término diagnosticador puede tener la connotación de etiquetar de acuerdo a un sistema diagnóstico (p. ej., DSM III-R), pero, pese a que esa función no es objeto de crítica, tampoco refleja el sentido del uso que se hace de este término para describir la postura del terapeuta. La actitud mental que se asocia a la del "diagnostica dor" es la de quien trasciende el informe verbal o la conducta del consultante y los de las otras personas significativas en su vida,. El diagnosticador hace acopio de sus conocimientos sobre psicopatología, desarrollo normal y ambientes psicológicos normales para integrarlos con los datos obtenidos, a fin de tomar decisiones significativas. Un ejemplo práctico puede resultar ilustrativo: Supongamos que Ud. ha ganado un automóvil Mercedes Benz nuevo en un concurso. Luego de manejarlo un par de días empieza a notar un sonido extraño en la parte anterior del vehículo, únicamente cuando gira el timón hacia la derecha. No se produce ruido alguno si conduce derecho o si dobla a la izquierda. Ud. acude al mecánico, le cuenta acerca del ruido molesto y le dice que el eje de dirección está malogrado. A1 día siguiente Ud. va a recoger el carro y le dicen que su eje de dirección está reparado. ¿Se daría Ud. por satisfecho? Mi respuesta es que no debería estar satisfecho. ¿Qué sabe Ud. acerca de ejes de dirección? Ud. acaba de ganar un carro, no es mecánico y no debería presumir de conocer el problema que tiene. El mecánico automotriz es el experto que debería tomar la determinación correcta. Debería, por lo menos, mirar debajo del capot. No tendría porqué arreglar lo que Ud. dice que está malogrado, ya que Ud. no es un experto en la materia. El debería aprovechar las ideas que Ud. aporta como una información que puede ser de ayuda, pero la decisión final acerca de qué hacer debiera ser la del mecánico. De modo similar, los profesionales en salud mental o los educadores no debemos permitir que otras personas nos digan qué es lo que tenemos que hacer cuando abordamos los problemas psicológicos de los niños y adolescentes. El que un padre de familia o un profesor digan que un niño es hiperactivo no es suficiente para iniciar un tratamiento farmacológico o la terapia cognitivoconductual de ese niño. El hecho que el papá (mamá) o el profesor sospechen que existe hiperactividad en la conducta de un niño es un dato que necesariamente hay que tomar en cuenta, pero hay otras posibilidades que es necesario explorar antes de dar un veredicto. Por ejemplo, la conducta del niño bien podría estar dentro de los límites normales pero, comparada con las expectativas del padre (o el profesor), resultar algo que está fuera de control. Existe también la posibilidad de que se trate de otro tipo de trastorno. La hiperactividad puede ser la queja de los adultos que refieren el caso, pero bien podría ser una manifestación de inconformidad agresiva 11 , en los términos de uso comun entre profesionales en

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Trastorno negativista desafiante, en la nomenclatura psiquiátrica, N. del t.

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salud mental. De otro lado, el problema identificado en el niño podría ser el reflejo de patrones de interacción disfuncional en una familia, de forma tal que serían los estilos de ejercer la función paterna los que requirieran mayor atención, y no la conducta del niño como tal. En pocas palabras, el terapeuta cognitivoconductual funge de diagnosticador tomando en consideración varias fuentes de información y, luego de contrastar estos datos con el marco de referencia de sus propios conocimientos expertos, determina la naturaleza del problema planteado y la mejor estrategia para enfocar su tratamiento. El tercer término utilizado para describir la postura del terapeuta es el de educador. Su uso se da en el contexto de intervenciones enderezadas al aprendizaje del control de la conducta, habilidades cognitivas y desarrollo emocional. Estamos hablando de las maneras más eficientes de comunicación que puedan ayudar a alguien a aprender. Un buen educador estimula que sus alumnos piensen por sí mismos. Un entrenador deportivo comprometido y activo es un buen educador. Para ilustrar este aspecto de las funciones del terapeuta se puede usar esta fábula: Ud. está yendo a un club deportivo para adultos. Al llegar al lugar le informan que por $1,200, que es el costo del entrenamiento en tenis, Ud. tiene derecho a echarse en el diván, de manera que le pueda contar a su instructor cómo se siente jugando tenis, hablarle sobre su raqueta, de cómo darle a la pelota y rememorar sus primeras experiencias jugando este deporte. Ud. podría reaccionar ante tal oferta diciendo: "Perdón, a lo que he venido es a mejorar mi estilo de juego. Mi servicio es terrible': El instructor entonces replicaría: "¿Qué es lo que no le gusta de servir? ¿Acaso le hace sentir que está siendo sumiso?". Ud. podría responder: 'No, no... mi servicio es débil y mi golpe de revés es lento': Ante ello, el instructor podría interpretar su respuesta así: "Ajá ...revés, ¿tendrá algún significado eso?. .. ¿se siente nervioso acerca de su trasero, quizás?" ¿Qué es lo que debería hacer un buen educador (o entrenador) en lugar de ésto? El entrenador debería llevarlo a la cancha de tenis y hacerlo jugar para observar cómo lo hace y determinar por sí mismo (el diagnosticador) si su servicio es débil o su golpe de revés lento. Las observaciones tendrían lugar en múltiples ocasiones, frente a diferentes jugadores y en condiciones tanto fáciles como difíciles. Luego vendría una sesión en que se discutirían fortalezas y debilidades, así como posibles soluciones (el consultor), Por ejemplo, el entrenador le podría informar que su servicio es inconsistente y que necesita ejercitarse lanzando la pelota al aire una y otra vez, hasta lograr que ésta alcance una altura regular en todos sus saques 12 ,

para quienes no conocen de tenis, servicio es el primer golpe que da el jugador a la pelota cuando le corresponde sacarla, esto es, iniciar el juego. Revés es el golpe que se da con el lado de la raqueta con el que no se está jugando habitualmente (coloquialmente, con la parte de atrás de la misma), cuando la dirección de la pelota así lo requiere, N. del t,

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de manera automática. También se pueden utilizar videograbaciones, modelaje de estilos de servicio y lecciones grupales. Es importante resaltar que un buen entrenador (educador) no va intentar que todos los jugadores jueguen de la misma forma. Un buen entrenador observa el juego de quien entrena y lo ayuda a optimizar sus fortalezas y reducir sus torpezas. Si, por ejemplo, un jugador utiliza ambas manos para un revés, no existe razón alguna para obligarlo a que tome ese golpe con una mano, o en la forma en que los demás lo hacen. La atención individual significa que cada persona pueda hecer, y debería hacer, las cosas de manera diferenciada. Un buen educador/ entrenador debe prestar atención a lo que el entrenado se pueda estar diciendo a sí mismo, ya que este diálogo interno podría estar interfiriendo con su rendimiento. Un terapeuta efectivo, de la misma forma en que lo hace un buen maestro o entrenador, es alguien que se compromete en el proceso. La postura o actitud mental del terapeuta cognitivo-conductual que trabaja con niños y adolescentes, es la de alguien que asume un rol colaborador (terapeuta como consultor); que incorpora y decodifica información (terapeuta como diagnosticador) y que enseña mediante experiencias que requieren su compromiso y participación activa (terapeuta como educador). Quienquiera que haga la intervención, sea psicólogo, psiquiatra, consejero escolar, educador especial, maestro de aula o padre de familia, debe tener en cuenta que, para que esa intervención sea de calidad, debe promover en el asistido un cambio que le permita integrar el sentido de sus experiencias y la manera en que vaya a comportarse en el futuro. Tal corrección de sus pensamientos y acciones lo colocarán en la senda de una mejor adaptación. ACERCA DE LA COGNICIÓN Para muchos psicólogos, educadores y profesionales de la salud mental, la cognición sigue resultando inaccesible. Ciertamente, por cognición nos referimos a un sistema complejo, pero este sistema puede ser desagregado para facilitar su comprensión. Por ejemplo, Ingram y Kendall en 1986, y Kendall e Ingram en 1987, 1989 han sugerido que los contenidos cognitivos (eventos), procesos, productos y estructuras pueden ser distinguidos unos de otros. Esto es, que la cognición no significa un concepto singular o unitario. Las estructuras cognitivas pueden ser definidas, sea como memoria o como la forma en que la información es representada internamente en la memoria. El contenido cognitivo se refiere a la información que realmente es representada: los contenidos de las estructuras cognitivas. Los procesos cognitivos son los procedimientos de que se vale el sistema cognitivo para operar, esto es, cómo logramos percibir e interpretar las experiencias. Los productos cognitivos (p. ej., las atribuciones) son las

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cogniciones que resultan de la interacción de la información, las estructuras cognitivas, los contenidos y los procesos. La psicopatología puede estar relacionada con cualquiera de los aspectos mencionados, o todos ellos en conjunto, de modo que la psicoterapia debe tomar en cuenta cada uno de estos factores en cada persona, si es que aspira a ser efectiva. Tomemos como ejemplo una experiencia de la vida diaria: supongamos que alguien pisa las heces de un perro en la calle. Su primera reacción ("la ca...') podría ser una autoimprecación que refleje desaliento. Las personas, cuando empiezan a analizar la experiencia, tienden a reaccionar de manera distinta. Algunos podrán empezar a especular acerca de lo vergonzoso del asunto, otros tenderán a autodenigrarse y otros más seguirán caminando, sin prestar atención a la reacción que provoquen en su entorno. La manera en que cada cual procese los eventos y circunstancias contribuirá a la aparición de determinadas consecuencias. Después de acontecido el hecho (por ejemplo, pisar la caca) se llega a conclusiones en relación a las causas del mal paso. Estas conclusiones son productos cognitivos, tales como atribuciones causales, que varían con cada persona. Algunos atribuirán el mal paso a su incapacidad para hacer algo bien. Este tipo de atribución global, estable, caracteriza a los deprimidos (Abramson, Seligman y Teasdale, 1979), Una persona enfadada, por el contrario, podría ver en la experiencia el resultado de la provocación de otro ("¿De quién será el perro que hizo esto?... apostaría que el sujeto sabía que alguien iba a pisar la caca'). Atribuir el inconveniente a la provocación intencional de otro está ligado a conducta de represalia agresiva. La manera en que cada persona le da sentido a los acontecimientos ambientales depende del contenido cognitivo, los procesos y los productos involucrados en esa apercepción. Las estructuras cognitivas y los engramas 13 que de ellas derivan constituyen una acumulación de experiencias en la memoria y sirven para filtrar o proyectar nuevas experiencias. El niño ansioso, por ejemplo, incorpora hechos del pasado a sus nuevas experiencias. El recuerdo del pasado, al que nos referiremos como esquema, influye en el procesamiento de información actualizada. Un esquema predominante en las estructuras que maneja el niño ansioso es la amenaza. Amenaza de pérdida, de crítica o de daño. Una persona que diera el mal paso señalado en el ejemplo, si estuviese influida por una estructura condicionada por la ansiedad, podría ver en esa experiencia el riesgo de la vergüenza y el de contraer gérmenes. Consecuentemente, procesaría la información percibida

Se entiende por engramas las plantillas de conexiones interneuronales que sirven de filtro a los estímulos o subyacen a respuestas predeterminadas. E ej., la percepción de un miembro dolorosa fantasma (amputado) o la respuesta de un tartamudo. N. del t.

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dentro de ese marco. El procesamiento cognitivo ansioso de esta experiencia podría incluir el decirse a sí mismo: "¿Qué pasarla si alguien me huele? Va a pensar que soy cochino" : "¿Y qué pasaría si los gérmenes de la caca se meten dentro de mis zapatos, luego a mis medias y de ellas pasan a mis pies?¿Tendré que botar estos zapatos?" Las estructuras cognitivas sirven de disparador de contenidos cognitivos automáticos y para el procesamiento de la información acerca de circunstancias conductuales. Las atribuciones que se confieren al evento reflejan la influencia de estructuras pre-existentes, del mismo modo que contribuyen a configurar el esquema que va a ser puesto en juego cuando acontezca otra circunstancia conductual. Desde el punto de vista terapéutico, las intervenciones cognitivoconductuales buscan de proveer experiencias que tengan en cuenta el contenido cognitivo, los procesos y los productos, de manera que el niño/adolescente construya una estructura que tenga influencia positiva en sus experiencias futuras. Las intervenciones cognitivo-conductuales proporcionan también un espacio para cuestionar las estructuras existentes. Si aceptamos que, en principio, todos podemos pisar caca de perro alguna vez, lo que se necesita es una estructura adaptativa que nos permita manejar estas situaciones no deseadas, cuando ellas ocurran. Las experiencias en el juego de roles son oportunidades de aprendizaje y el enfoque en actividades cognitivas durante de la experiencia brinda apoyo en la fundamentación de los procesos de información actuales y futuros de la persona. No todas las cogniciones disfuncionales son las mismas. La real comprensión de la naturaleza de la disfunción cognitiva tiene influencia en el tratamiento. Un tema central en lo que respecta a niños y adolescentes tiene relación con la diferencia entre deficiencia cognitiva y distorsión cognitiva. Por deficiencia nos referimos a la ausencia en el pensamiento (carencia de un proceso de información adecuado cuando este sería necesario), mientras que las distorsiones se refieren a procesos de pensamiento disfuncionales. En otro lugar (Kendall, 1981) se ha hecho la distinción que enfatiza las sustanciales diferencias en el abordaje de la terapia cognitivo-conductual con adultos, enfocadas en la modificación de pensamientos distorsionados (p. ej., Beck, 1976; Ellis,1971) y el adiestramiento cognitivo-conductual temprano con niños, centrado primordialmente en el aprendizaje para remediar las deficiencias en el pensamiento (p, ej., folletos autoinstructivos; Kendall, 1977; Meichenbaum y Goodman, 1971). Esta distinción puede esclarecerse aún más si se toman en consideración otros trastornos de la infancia y adolescencia. . Por ejemplo, la ansiedad y la depresión están claramente ligadas a constructos o percepciones equívocas acerca del entorno social/interpersonal: existe un procesamiento de información activo, pero está distorsionado (es ilógico, irracional o retorcido). Se ha demostrado en una serie de estudios de niños depresivos, que, p, ej., los chicos con depresión se veían

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a sí mismos como más incapaces de lo que podían ser los no depresivos. Lo que en realidad ocurría es que los profesores -fuente de un juicio objetivo externono apreciaban distinción alguna entre ambos grupos (Kendall, Stark y Adams, 1990). De acuerdo a la opinión de los profesores, los niños depresivos no se comportaban con menor competencia en una serie de dimensiones. Eran los propios niños que padecían depresión quienes ponían en evidencia sus distorsiones, mediante una falsa interpretación de sus aptitudes. En contraste con los niños ansiosos y depresivos, los que padecen hiperactividad o impulsividad frecuentemente actúan sin pensar antes, y su rendimiento es pobre, precisamente porque carecen de recursos para pensar acerca de las consecuencias de sus actos y para planificarlos. En este caso, de lo que se trata es de deficiencias cognitivas. Estos niños no ponen en juego un proceso de información cuidadoso y, como consecuencia, su rendimiento se deteriora. Podemos tomar como ejemplo el caso de un grupo de niños que van a jugar fútbol. Doce jugadores están en el campo de juego. Algunos patean la pelota, otros miran alrededor y conversan, mientras que otros están parados. Un niño que no participa con los otros se sienta a un costado de la cancha. Cuando se le pregunta porqué no juega, responde "No puedo jugar ...no soy bueno en el fútbol". En realidad, el niño podría pararse, conversar, patear un poco la pelota y, de esa manera, participar, aunque fuere a un nivel limitado. Su comentario en torno a lo que se requiere en esta situación, más bien refleja que lo que él piensa es que no puede jugar tan bien como los demás, que los otros son buenos jugadores y que él no lo es. Lo que pasa es que estas son percepciones distorsionadas y que tal manera de pensar está ligada a sentimientos de inadecuación, aislamiento y retraimiento. En el otro extremo de la posición del niño retraído, que manifiesta abierta autocrítica y un estilo que conduce al aislamiento, está la conducta del niño impulsivo, quien entraría corriendo a la cancha, en búsqueda de la pelota. El podrá correr y patear el balón, sin siquiera cerciorarse por qué equipo está jugando, cuáles son los otros jugadores del equipo, o hacia que arco tiene que patear. Sus dificultades estarán originadas por su incapacidad para detenerse un momento y pensar (deficiencia cognitiva) y no por un procesamiento de información activo pero distorsionado. Los términos deficiencia y distorsión se han utilizado vastamente en la literatura existente para describir rasgos de la disfunción cognitiva. Es interesante anotar que, aun cuando no haya sido a propósito, ambos términos se han utilizado de manera congruente con la diferenciación propuesta por mí. Por ejemplo, Prior (1984; citando a menudo a Hermalin y 0 "Connor, 1970) describió abrumadora evidencia en relación a "la naturaleza de las deficiencias cognitivas en el autismo "(p. 8) (p. ej., se sugirió la incapacidad para usar el significado para ayudar al recuerdo). El papel dominante que se atribuye a las distorsiones (errores) en

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la teoría racional-emotiva se pone de manifiesto en el comentario de DiGiusepe y Bernard (1983), quienes sostuvieron que; Vos trastornos emocionales se desarrollan como consecuencia de alguno de estos errores cognitivos: distorsiones empíricas de la realidad Que ocurren... (inferencias) y una decantación exagerada y distorsionada de las inferencias"(p.48). Por el contrario, Spivack y Shure (1982) postularon que las deficiencias en las habilidades para la solución de problemas en el contexto cognitivo interpersonal entrañan la clave del problema, mientras que Meichenbaum (1977) y Kendall (1977) describieron simultáneamente la impulsividad como un trastorno resultante de déficits en los mediadores. Con la finalidad de ilustrar más claramente las diferencias entre distorsiones y deficiencias, veremos otros ejemplos sacados de experiencias clínicas que muestran el rol de las cogniciones en niños con trastornos por control exagerado y control deficiente. La anorexia, que se observa con mayor frecuencia en mujeres adolescentes, se relaciona con el establecimiento de metas y demandas perfeccionistas, que conllevan una visión de sí mismas imprecisa (p. ej., en la autopercepción de su cuerpo), y un comportamiento "demasiado bueno". Estos rasgos, característicos de un control exagerado, reflejan una distorsión cognitiva. La ansiedad y la depresión también son considerados problemas de internalización y ellas, también, ponen en evidencia distorsiones cognitivas que son disfuncionales. La ex-actuación (acting out) impulsiva y las conductas agresivas, características de los niños pequeños, se relacionan con fallas en el autocontrol, el fracaso en emplear habilidades de mediación verbal y carencia de perspectiva. El niño con problemas por falta de control parece tener deficiencias para poner en marcha y seguir un procesamiento cognitivo cuidadosamente planificado. Hay evidencia de que en la agresión existen tanto deficiencias como distorsiones cognitivas (Kendall, Ronan y Epps, 1990). Existen datos que sugieren que los jóvenes agresivos tienen deficiencias en la solución de problemas interpersonales (Deluty, 1981) y, otros que respaldan la noción de que estos niños también muestran distorsiones en sus procesos de información. Un ejemplo de sus deficiencias cognitivas es la limitada habilidad que exhiben para generar alternativas (no agresivas) de solución a sus problemas de relación interpersonal; mientras que la atribución de intenciones equivocadas en la conducta de los demás (Dodge, 1985) demuestra su tendencia a procesamientos distorsionados. Lo que quiero plantear es que;

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1. Descontrol versus sobrecontrol (o externalización versus internalización, ver Achenbach, 1966), es una diferenciación conductual importante. 2. Distorsiones versus deficiencias es una diferenciación cognitiva importante. 3. Existen relaciones significativas entre ambas. Los procesos por internalización están mayormente ligados a procesamientos desadaptativos distorsionados, mientras que los procesos de externalización reflejan, en parte, deficiencias en el procesamiento14 . MODELO TEMPORAL Las investigaciones en marcha siguen proporcionando datos que sustentan, conceptualizaciones cognitivas tales como expectativas, atribuciones, autodefiniciones, creencias y esquemas en el desarrollo de patrones de comportamiento tanto adaptativo como desadaptativo en el proceso de cambio de la conducta. Sin embargo, las interrelaciones entre estos y otros factores cognitivos requieren todavía mayor esclarecimiento. ¿Los efectos funcionales de las autodefiniciones son similares o diferentes a los producidos por las atribuciones? ¿De qué manera se relaciona el esquema desadaptativo de una persona con su nivel de creencias irracionales? ¿Los procesos cognitivos interpersonales y la capacidad de resolver problemas se reduce por las autodefiniciones inconsistentes? Para decirlo simplemente, sólo conocemos un margen limitado de la forma en que la organización y las interrelaciones de los conceptos cognitivos reciben atención clínica y Ion motivo de investigación. Un modelo con alguna utilidad potencial es el que propongo construir en torno a una dimensión temporal. El modelo debe tomar en cuenta y ser capaz de reflejar las cogniciones asociadas con las conductas a lo largo del tiempo (p. ej., cogniciones que ocurren antes, durante y después de los hechos). Dado que los eventos vitales no ocurren en el vacío y que la conducta es determinada por múltiples causas, el modelo debe permitir mecanismos de retroalimentación que resulten de sucesos múltiples y secuenciales. Esto es, que las cogniciones que anticipen una ocurrencia puedan variar, dependiendo del resultado de los sucesos previos. Por tanto, este modelo debe brindar un margen necesario para que se manifiesten las fluctuaciones cognitivas que preceden a cada hecho. Estas variaciones anticipatorias de las cogniciones son el resultado (exitoso o no) de los eventos previos. Más aún, Tomando en cuenta que la repetición de las secuencias de cogniciones y hechos dan lugar a cierta consistencia en la formación de cogniciones, el modelo En el acápite sobre "Clasificación y Nomenclatura en Psiquiatría Infantil" se expone la clasificación de Achenbach sobre estos dos tipos de procesos. N. del t. 378
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debería poner énfasis en el desarrollo de procesamientos cognitivos más estables (p. ej., estructuras cognitivas, estilos cognitivos). El modelo que propongo se presenta en la figura 1. La figura ilustra el flujo de diversas cogniciones a través de eventos conductuales de intensidad emocional distinta. El punto de partida es el evento conductual inicial (E,C.). Lo que sigue es lo que observamos al dirigirnos desde el E.C., ubicado a la izquierda de la figura, hasta llegar a la consistencia cognitiva, que se conforma al lado derecho de la misma. Las atribuciones son las conceptualizaciones cognitivas que con frecuencia se estudian como la culminación de un evento conductual. ¿Cómo hacen los niños para deslindar las causas de su conducta, una vez que ha ocurrido? Dicho de otra forma, de todas las proposiciones existentes para explicar la conducta, ¿cómo se explican los jóvenes su propia conducta y la de los demás? Las atribuciones tienen una duración de corto plazo, en la medida que ocurren al final de un suceso. Sin embargo, se podría admitir que una atribución persista mucho tiempo después del suceso que le dio origen, pese a que diversos factores puedan atentar en contra de su evocación (p. ej., su oportuna y/o precisa recuperación en la memoria). Por ello es que, característicamente, las atribuciones se valoran mejor inmediatamente después que el evento conductual tuvo lugar. La repetición de los eventos conductuales (E.C. múltiples en la figura 1), y el procesamiento cognitivo consiguiente, darán lugar a cierto grado de consistencia tanto en la conducta como en las cogniciones. La figura ilustra la forma en que la consistencia cognitiva (p. ej., creencias, estilos atribucionales, estructuras cognitivas) es el resultado de múltiples eventos. Estas variables cognitivas (consistentes a lo largo del tiempo), son más estables que una simple atribución. Las variables de los estilos cognitivos más estables pueden alcanzar un grado de predictividad mayor, en general, pero son menos predictivas para situaciones específicas, cuando menos en lo que se refiere a cogniciones inmediatas, en el momento que ocurre un evento conductual determinado. Luego de acumular una historia de eventos conductuales y los resultados de los mismos, el niño o adolescente hace acopio de cogniciones anticipatorias más precisas (p, ej., expectativas). Las expectativas han sido descritas como el resultado del producto de esas expectativas y la autoeficacia de las mismas, como lo sostuviera Bandura (1977). En el rubro de las cogniciones anticipatorias se incluyen también las intenciones, los planes y los compromisos. Estas últimas variables pueden ser más estables y consistentes en el tiempo que las expectativas condicionadas por situaciones

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específicas. Las expectativas más generalizadas (p, ej., el locus de control 15 ), pueden ser vistas como un estilo atribucional, tomando en cuenta su naturaleza más amplia, de alcance trans-situacional. Verbigracia, la expectativa generalizada de un locus de control externo podría estar presente antes (expectativa) y después (atribución) de un evento. Antes del suceso, la persona podría decirse a sí misma, haciendo uso de una externalidad que lleva a anticipaciones de efecto minimizador, "¿para qué me voy a molestar en hablar, si nadie me hace caso?": Luego de ocurridos los hechos, cuando se ha alcanzado una decisión sin el concurso del sujeto, el suceso será atribuido a los otros, más poderosos: "¿No ves? los boca tanes siempre se las arreglan para conseguir lo que quieren". Adicionalmente a las cogniciones mencionadas hasta ahora, se ha demostrado que existen otras variables cognitivas importantes en un análisis cognitivoconductual, tales como la imaginación, la autoafirmación y las habilidades cognitivas para la solución de problemas. Estos factores aparecen a todo lo largo del esquema de flujo temporal que se muestra en la figura 1 y la valoración de esos factores (p, ej., hablar solo) puede ser de gran ayuda en el tratamiento de niños y adolescentes. La intensidad emocional es representada verticalmente en la figura 1. Cuanto más alto llegue la barra que representa un evento conductual, tanto más intensa su repercusión. La intensidad emocional contribuye al proceso de desarrollo, en la medida que la intensidad de la experiencia determinará su impacto en la configuración de una estructura cognitiva (esquema). Por consiguiente, eventos de menor calibre, en términos de compromiso emocional, podrán tener una influencia limitada en las atribuciones, expectativas a futuro y la memoria; en tanto que un evento emocionalmente significativo tendrá un mayor impacto en el desarrollo de un esquema y el pensamiento futuro. Las experiencias negativas tempranas pueden dar lugar a pensamientos disfuncionales en lo sucesivo. En consecuencia, sería deseable que la terapia fuera una experiencia emocionalmente positiva y comprometedora, que conduzca a la obtención de mecanismos de abordaje y cognitivos de carácter adaptativo. Como lo habremos de discutir más adelante, la terapia puede ayudar a reducir el sustento de esquemas disfuncionales y, como corolario, construir un nuevo esquema, mediante el cual el asistido pueda. identificar y resolver el problema que le aqueja. Con relación a la psicoterapia de niños y adolescentes, un programa terapéutico efectivo es aquel que se construye tomando en cuenta que contribuya a
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Locus de control, literalmente lugar de control. Se refiere a la capacidad de la persona de controlar su conducta, cuando es interno; o de atribuirla a factores ajenos a sí, cuando es externo, N. del t.

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proporcionar experiencias con un alto compromiso emocional, a la par que prestando atención a las actividades cognitivas del participante. De esta forma, el terapeuta podrá guiar, de un lado, las atribuciones que acerca de su conducta ha elicitado el asistido, y de otro, sus expectativas acerca de futuras conductas. En consecuencia, el niño/adolescente estará en condiciones de adquirir estructuras cognitivas para eventos futuros que comprendan las habilidades adaptativas y las cogniciones correctas que se asocian a un funcionamiento saludable. OBJETIVOS ¿A qué aspira el terapeuta cognitivo-conductual? ¿Qué objetivos que ameriten un esfuerzo consciente podemos proponer? Para responder a estas preguntas tomaremos en consideración: la trayectoria del desarrollo normal, las expectativas racionales del terpeuta acerca del cambio conductual que se busca, y los modelos teóricos que detallan la naturaleza de nuestros objetivos.

Trayectoria normal de desarrollo Desde que nace, todo organismo humano está encaminado hacia un desarrollo , que, en general, lo conduce a la adquisición de habilidades adaptativas, direccionalidad, autonomía y satisfacción en la vida. Esto significa que, cuando su trayectoria no es desviada, el organismo se mueve en procura de satisfacer un rol auto determinado. En el supuesto que exista una trayectoria de tal naturaleza, ¿cuál sería la utilidad de las intervenciones cognitivo-conductuales? Las intervenciones dirigidas a los niños y adolescentes pueden tener caracter preventivo, terapéutico o estar enfocadas al acrecentamiento de determinadas habilidades. Las intervenciones que procuran mejoría (terapia) están estructuradas de manera que ayuden a los jóvenes a superar problemas ya existentes, mientras que la prevención intenta detener los problemas que puedan emerger. La estimulación de habilidades se orienta a incrementar la calidad de vida de quienes no necesariamente corran riesgo de desadaptación. La mayor parte de las intervenciones cognitivo-conductuales es claramente terapéutica, en tanto que un número significativo de las mismas son real o potencialmente preventivas. Se considera que, en principio, es tan beneficioso ayudar a quienes estén sufriendo por algún motivo, cuanto prevenir sufrimientos ulteriores, mediante

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intervenciones que sirvan para apuntalar personas. De esta forma, las personas podrán determinar su futuro por sí mismas. Los niños y adolescentes, dadas sus necesidades, hacen que el terapeuta brinde especial consideración a los objetivos de la terapia. La primera pregunta que debería plantearse, en tal sentido, sería ¿ en qué medida el terapeuta desea ayudar a que el asistido se adapte mejor a su situación vital presente?, ¿en qué medida, más bien, es aconsejable ayudarlo a que modifique sus condiciones actuales de vida? Esta segunda cuestión sería el corolario contrapuesto de la primera. El asunto se torna más complicado cuando aparecen involucrados los miembros de su familia, el colegio y otras autoridades adultas. La adaptación a situaciones que no son psicológicamente saludables no debería ser aconsejable. Sin embargo, uno no puede cambiar determinadas situaciones en la forma radical que uno desearía, partiendo de la premisa ideal de obtener la adaptación óptima del asistido. La respuesta que ofrece el abordaje cognitivoconductual a este dilema consiste en centrarse en la solución de problemas individuales. El asistido posee recursos que pueden ser utilizados para que logre su autodeterminación. Estas habilidades guardan armonía con la natural tendencia a la autonomía. Las habilidades para la solución de problemas permiten al sujeto escoger, de manera singular, lo que sea de su mejor provecho en un determinado momento de su vida. Se trata de brindar apoyo al niño o adolescente a través de sus procesos de pensamiento, estimulándolo a tomar en cuenta soluciones alternativas. De premiarlo y revalorar su esfuerzo; y de ayudarlo a poner en práctica las habilidades necesarias para enfrentar los desafíos que se le presenten. De esta forma, el niño o adolescente va siendo guiado a través de un proceso en el que llega a convertirse en un verdadero participante, mediante mecanismos de solución de problemas que, en tanto no determinan cuáles son las respuestas correctas y cuáles no, sí permiten la libre elección y la autodeterminación. Las metas de la terapia cognitivo-conductual serán, por tanto, ayudar a identificar opciones, a pensar en esas opciones de manera cuidadosa y conducir la comprobación empírica y la evaluación de esas opciones. Para retornar a la noción de una trayectoria natural, el despliegue de los procesos de adaptación psicológicamente saludable, cuando es válido, se sustenta en las soluciones acordadas a desafíos previos. Las intervenciones pueden tornarse innecesarias cuando el sujeto se encuentra en un sendero libre de errores de adaptación. Sin embargo, si los desafíos previos no fueron resueltos adecuadamente, se tiene que echar mano de nuevas habilidades. En cierta medida, los recursos de orden genérico que pueden ser aplicados a la solución de muchos problemas parecen siempre promisorios. Los esfuerzos del terapeuta cognitivoconductual, mediante la demostración, enseñanza y puesta en práctica de habilidades para la solución de problemas, coinciden en gran medida con los

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cambios que se producen en el desarrollo normal, de modo que se brinde la posibilidad de desarrollar las habilidades necesarias para enfrentar ulteriores desafíos adaptativos. El objetivo es obtener un sujeto que esté mejor preparado para las inevitables dificultades que habrá de enfrentar en la vida, contando con una diversidad de habilidades que le permitan resolver problemas. Expectativas racionales del terapeuta El mejor lanzador de las ligas mayores de baseball alcanza un puntaje de aproximadamente .340, los jugadores profesionales de bowling no derriban más de 300 bolos de manera rutinaria y no todo juego de fútbol (americano) conduce a un touchdown. Para la mejor comprensión de un lector latinoamericano, puede afirmarse que hasta los mejores jugadores de fútbol fallan en el lanzamiento de penales16 . Sin embargo, nosotros, como profesionales de la salud mental, a veces tenemos la expectativa de que siempre vamos a poder ayudar a nuestros asistidos (y que nuestros tratamientos van a ser siempre exitosos). Esas expectativas son claramente irracionales. Las expectativas racionales del terapeuta deberían limitarse a la confianza en que sus intervenciones van a ser de ayuda en las maniobras que conduzcan a una adaptación exitosa; y la firme creencia que las personas que adquieran las habilidades que se les transmita durante la terapia, van a poder, en algún momento, beneficiarse de aquellas habilidades que la experiencia terapéutica les brindó. Lo que sería irracional es pretender que todo niño, con cualquier problema, vaya a ser "arreglado" utilizando técnicas cognitivo-conductuales o de otra índole. La noción de que la terapia provee una "curación" es una creencia equívoca que genera problemas (ver Kendall, 1989b). Los beneficios de la psicoterapia en niños y adolescentes no se aprecian de forma automática. Más aún, en los casos en en que el éxito parece evidente, las posibilidades de recaída siempre están presentes. Si aparecen las recaídas, ¿quiere decir que la terapia no era efectiva? ¿se debería esperar que las terapias prevengan la aparición de toda recaída como parte del proceso de "curación" psicopatológica? Los terapeutas deberían mantener muy en claro que la psicoterapia no cura la desadaptación. La terapia brinda ayuda, pero esta ayuda se canaliza en la conformación de una estrategia para manejarla psicopatología. El adolescente con un trastorno por ansiedad no va a recibir un tratamiento que vaya a eliminar, en el acto, todas las percepciones y situaciones que le provocaban ansiedad. De lo que

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Subrayado: acotación del t. 384

se trata es de que adquiera nuevas estrategias para enfrentar la ansiedad y las utilice adecuadamente cuando emerjan situaciones ansiógenas. Por su parte, el niño con trastorno por déficit de la atención no va a anular sus pulsiones por actuar impulsivamente de un plumazo, pero va a hacer acopio de habilidades que le permitirán actuar de forma precavida, reflexiva, cuando ello sea necesario. Por tanto, esperar curases irracional. Lo aconsejable es impartir la sabiduría que, mediante la propia experiencia, facilite una adaptación adecuada. La recaída, o la tarea de abordar la tentación de recaída, es parte de la vida. Aun nuestros asistidos más exitosos van a tener que enfrentar circunstancias diversas, en las que pudieran tomar decisiones alejadas de lo más conveniente. Nuestro objetivo no es hacer que "todo vaya bien siempre", sino imprimir una mejor trayectoria (de desarrollo) que la que estaba vigente antes del inicio de la terapia. Alterar la trayectoria del vector cuando ésta no era la más adaptativa se debe traducir en ganancias terapéuticas, y una expectativa de esta naturaleza sí es racional. Muchos terapeutas que trabajan con niños y adolescentes tienen que abordar situaciones de ansiedad que menoscaban la seguridad de sus asistidos o que provocan depresión que mina su autoestima. Parte del comportamiento desadaptado de estos(as) muchachos(as) proviene de esas aflicciones, que les hace procesar la realidad a través de estilos de relación que requieren intervención. De la misma manera que en el caso de los adultos que sufren perturbaciones similares, las intervenciones cognitivo-conductuales que se utilizan en los niños/ adolescentes buscan de rectificar los procesos de información distorsionados que subyacen a sus aflicciones emocionales. Desafortunadamente, la prensa popular ha promocionado de forma desproporcionada el "poder del pensamiento positivo"; ¿Queremos que nuestros asistidos se conviertan en grandes "pensadores positivos"? Este objetivo, ¿será un resultado deseable y racional del tratamiento? De acuerdo a lo que ahora conocemos, tanto por la teoría que enmarca este supuesto cuanto por la evidencia empírica que la respalda, no es tanto el poder de pensar positivamente el que se relaciona con una mejor adaptación emocional o mejoría global en el tratamiento, cuanto la reducción de ideación negativa. En otro libro me he referido a este tema como "el poder de no pensar negativamente" (Kendall, 1984). Las personas que piensan o se hablan a sí mismas únicamente en términos positivos, no son saludables. Todos podemos pasar por situaciones de características negativas y cualquier persona racionalmente orientada acepta estos acontecimientos como inevitables. En última instancia, uno no tendría porqué estar pensando solamente en cosas positivas mientras atraviesa una situación difícil. Por ejemplo, no sería agradable estar sentado en un vuelo intercontinental

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al lado de una persona que, mientras el avión se encuentra en medio de gran turbulencia, se dedique a verlo todo positivamente. Hay momentos en los que un pensamiento negativo, quizás dos, son completamente razonables. Por tanto, se puede afirmar que un procesamiento de información puramente positivo es una distorsión. Dicho ésto, ¿qué es lo que los terapeutas deberíamos mantener como expectativas racionales, que pudieran ser el resultado de nuestras intervenciones destinadas a reducir los estilos de pensamiento autocrítico negativo de los asistidos ansiosos y depresivos? La razón de pensamientos positivos en relación a pensamientos negativos que se asocia a un adecuado proceso de adaptación, es de .62: .38 (ver Kendall, Howard & Hays, 1989; Schwartz y Garamoni, 1989). Estos hallazgos se han obtenido en muestras en edad universitaria, pero la misma proporción es probablemente correcta para poblaciones de menor edad. En términos generales, esta razón de dos a uno es sugestiva de que las ideas positivas ocupan dos tercios del pensamiento, mientras que las negativas dan cuenta de un tercio de los pensamientos, en las personas que no se encuentran desadaptadas. En los casos de depresión que han sido identificados clínica y psicométricamente, se obtiene una razón de 1:1. Esta división entre 50 y 50 indica igual frecuencia de pensamientos positivos y negativos, ¿Cómo afecta esta proporción a las expectativas que pueda propugnar el terapeuta? Lo que yo sugiero es guardar en mente que la razón óptima de pensamientos positivos versus negativos es 2:1, y este es el marco que debe guiar las intervenciones terapéuticas. Pensamientos abiertamente optimistas no implican, necesariamente, un estado saludable, así como inclinarse demasiado a la razón 1:1 es igualmente no saludable. Lo que es saludable es reconocer que determinadas circunstancias, por ser indeseables, acarrean uno o dos pensamientos negativos; pero inmediatamente se procede a hacer un recuento' de los aspectos negativos introduciendo ideación positiva.. El pensamiento positivo debe prevalecer sobre el negativo, pero este último no debería ser eliminado completamente. ¿Se puede esperar que los niños y adolescentes asistidos se muestren deseosos de poner en práctica las habilidades que vayan adquiriendo a lo largo de la terapia y que le agradezcan al terapeuta por su ayuda? A veces, tal como lo pueden atestiguar, muchos afortunados terapeutas, los asistidos nos ofrecen muestras cálidas y genuinas de gratitud. Sin embargo, es posible que estos niños y adolescentes puedan estar aprendiendo y sacando provecho de nuestras intervenciones, pero, por diversas razones, no se muestren deseosos de hacérnoslo saber. Actúan como si siempre se hubiesen sentido bien

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y que nunca necesitaron ni se beneficiaron de la terapia. Sería irracional esperar que todos nuestros asistidos vayan a demostrar que se han beneficiado de nuestras intervenciones. También es posible de que se vayan a producir efectos beneficiosos como consecuencia de la terapia, pero que esos efectos no sean claramente patentes al término de la misma. Yo me refiero a esos efectos como los "efectos adormecidos". Por ejemplo, al término de una terapia dirigida a a brindar oportunidades para aprender habilidades de resolución de problemas, pueda que no haya ocasión para utilizar las habilidades aprendidas en forma inmediata. Podría ocurrir, más bien, que con el paso del tiempo y mediante un fino filtrado de ideas diversas en momentos diferentes, al que se adiciona la utilización exitosa de algunas de las habilidades adquiridas en el proceso de solución de problemas, el niño/adolescente llegue a emplear y reconocer el beneficio del abordaje aprendido. En mi experiencia, las habilidades en relaciones interpersonales que adquiere un niño en los primeros años de su vida pasan por un período en el que son relegadas, debido a las presiones sociales que ejerce su grupo de pares. Luego del despliegue de otros cambios en su desarrollo, las habilidades que adquirió tempranamente pueden emerger de su ostracismo sin generar conflictos y de esta manera, servir a los procesos de adaptación que requiera poner en juego, en ese determinado momento. Modelos teóricos relacionado con los objetivos Los niños y adolescentes con trastornos conductuales y emocionales tienen, además, procesos asociados de información cognitiva desadaptativa. Las modificaciones del procesamiento cognitivo son perentorias, tanto para el adolescente deprimido, que está atribuyendo consecuencias negativas a rasgos que presume sean internos/globales/estables de manera equivocada, cuanto para el niño impulsivo/hiperactivo, que es activo en su conducta, pero que presenta deficiencias en pensamiento anticipatorio. Hablando desde una perspectiva teórica, ¿cómo podemos conceptualizar los cambios necesarios? ¿cómo se pueden describir, de la manera más precisa, la naturaleza de los cambios que forman parte de los objetivos del tratamiento? Como se puede advertir en los párrafos anteriores, algunas distorsiones cognitivas requieren modificación. Las nuevas experiencias, cuando se hace un procesamiendo dirigido de las mismas, van a contribuir a enderezar los pensamientos retorcidos. Lo que se está sugiriendo es que las estruturas cognitivas existentes no son eliminadas, sino que son reforzadas con las nuevas

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habilidades e instrumentos para edificar el mundo en que son incorporadas, y que estas nuevas construcciones sirven como nuevas plantillas, las que a su turno fundamentarán y permitirán darle sentido a otras nuevas experiencias. Consecuentemente, la terapia no instrumentaliza la extirpación quirúrgica de las estructuras cognitivas indeseables, sino que provee ayuda para construir un nuevo esquema, en base al cual se puedan utilizar nuevas estrategias, en reemplazo de las anteriores, que eran disfuncionales. Retornando a la discusión de la figura 1, la terapia proporciona la ocasión de enfrentar múltiples eventos conductuales, los que desencadenan procesos cognitivos concurrentes, de manera tal que nuevos esquemas puedan estructurarse a lo largo del tiempo. La connotación emocional positiva puede incrementar el poder de la experiencia y aumentar su impacto en el nuevo esquema. En la medida que estos nuevos esquemas van siendo incorporados a la visión que el niño tiene del mundo y al lugar que (él o ella) ocupa en el mismo, las experiencias futuras se irán construyendo de forma distinta (menos desadaptativa). Utilizando los nuevos esquemas, la persona se proyecta adelante, para poder enfrentar los nuevos desafíos contando con las habilidades necesarias que le permitan superar las tendencias desadaptativas del pasado. COLOFÓN Es importante tomar en cuenta que los niños y adolescentes no buscan por sí mismos atención ni son referidos directamente por un profesional de la salud mental, cuando menos, habitualmente. Todo lo contrario, generalmente son otras personas adultas, tales como los padres, maestros o tutores quienes toman la iniciativa para una determinada intervención psicológica. Podría decirse que los adultos, cuando sufren algo que perturba su salud mental, buscan por sí solos este tipo de ayuda17 . El hecho que los niñós sean enviados a tratamiento, en tanto que los adultos -habitualmente- se lo procuren, establece una distinción con profundas implicancias clínicas. Esto entraña la necesidad de facilitar que los niños y adolescentes puedan ver por sí mismos los beneficios potenciales de la terapia. En consecuencia, es esencial crear una atmósfera placentera, de calidez afectiva en la consulta, así como las condiciones que permitan su participación en el proceso terapéutico. Uno de los mayores desafíos que enfrenta el organismo en desarrollo es el proceso de adquisición de autonomía e independencia. Los dinamismos prevalentes en

Lo que no es siempre el caso, como se ve en las personas con depresión o con adicción a sustancias psicotropas, N. del t.

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la familia del niño son cruciales en este proceso, especialmente los estilos de crianza de los padres, sean estos de apoyo o restrictivos 18 . Los niños y adolescentes no son totalmente capaces, todavía19 , de actuar independientemente de su familia, el colegio u otras influencias contextuales que es preciso toner en cuenta. Pese a que el énfasis del marco teórico presentado se centra en el cambio individual, esas diversas influencias se han tomado en consideración y han sido incorporadas a las propuestas planteadas. Se notará que la discusión acerca de factores tales como confianza, respeto e interrelaciones, en el proceso terapéutico, no ha sido todo lo amplia que hubiese sido deseable. Esto no se debe a que consideremos que estos asuntos no son importantes, sino que -dado que son esenciales en toda forma de intervención terapéutica- no nos pareció pertinente extendernos en ellos en este capítulo 20 . Baste decir que los factores que contribuyan a una relación vigorosa deben ser estimulados, de la misma forma que deben también serlo aquellos patrones conductuales que transmitan claramenté respeto y confianza. La teoría cognitivoconductual que aquí se ha delineado, intenta complementar y contribuir a las beneficiosas interacciones positivas entre adultos y niños; y permitir una apertura a la construcción de relaciones de confianza mutua entre ambos. AGRADECIMIENTOS El autor expresa su gratitud a los estudiantes de post-grado y a los profesores del programa de doctorado en Psicología Clínica de la Universidad de Temple, por sus importantes contribuciones. Un agradecimiento especial merece la ayuda de Frances M, Sessa. El traductor agradece la generosa acogida del autor a su solicitud de autorización. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Estos últimos se asocian a baja autoestima del niño y factor de riesgo para depresión, N. del t. Pese a los enunciados de la Convención de los Derechos del Niño y el Código de los Niños y Adolescentes peruano; o al postulado del protagonismo infantil, como lo acreditan las reivindicaciones del MNNATSOP respecto a la seguridad social para los NAT's, N. del t.. 20 Como sí se hace en otros acápites de este libro (ver, p. ej., los dedicados a la terapia familiar o al proyecto VIDA), N. del t..
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VIDA: Valorando nuestra Identidad, Desarrollando nuestra Autoestima
J orge Castro Fernández

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Giuliana Espinoza** Marines Estatuet**

INTRODUCCIÓN Se propone un programa de estimulación de la autoestima para niños de cuarto y quinto grado de colegios estatales en zonas urbano-marginadas de Lima Metropolitana, en base a la experiencia recogida en el trabajo realizado por CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial) en cinco centros educativos de El Agustino, durante 1996. Incluye, además de la revisión teórica en torno al autoconcepto, la autoestima y la identidad, una aproximación integradora que ayude a abordar los aspectos inconcientes de la relación que estos niños mantienen consigo mismos, así como con los demás. Igualmente, se hace una presentación de la metodología elaborada y la descripción de algunas de las sesiones que lo conforman, a manera de ejemplo (ver Anexo). El interés por este tema surge a partir de la experiencia de trabajo con un grupo de niños de la población antes mencionada, al obeservarse que muchos de estos niños, en su interacción con los demás, reflejan sentimientos de rabia e impotencia consigo mismos y con su entorno, a través de un estilo de contacto abrupto y descontrolado, que muestra dificultades en la incorporación de límites personales. En relación a estas carencias, se infiere que a partir del reconocimiento y aceptación de las características reales propias y del entorno, sustentados por un suficiente amor propio que les permita la construcción de su identidad y trabajados a través del autoconcepto y la valoración de sí mismos, se favorecerá la autoestima y se facilitará la vinculación de modo empático con los demás, así como el adecuado manejo de los límites personales. La premisa de que estos niños sólo responden al autoritarismo, pues la flexibilidad los desorganiza y los lleva al acting*** , generando una suerte de dilema entre la
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Bachiller en Psicología, Jefe de Proyecto, CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial). Alumna de Psicología, PUC (Pontificia Universidad Católica del Perú). Acting = ex-actuación o manifestación conductual de un conflicto

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sumisión y el acting que podría culminar en la escisión, es contrastada con una experiencia que privilegia la palabra como estilo de procesar y expresar emociones. Para efectos de esta presentación, se han identificado nueve áreas en la conformación y desarrollo de la autoestima. Estas son: Vivencia y reconocimiento del propio cuerpo. Contacto corporal. Diferencias sexuales. Figuras de identificación. Percepción de uno por los otros. Emociones. Gustos e intereses. Capacidades. Yo moral.

De las áreas mencionadas, para la elaboración del programa se han considerado las seis primeras, dejándose para un posterior desarrollo del mismo la incorporación de las tres restantes. Cada área es desarrollada en dos sesiones, a través de una serie de actividades lúdicas, que contemplan la participación tanto del nivel verbal cuanto del afectivo y corporal. Aunque es preferible aplicar el programa completo, pues su integralidad resulta más fructífera, existe la posibilidad de trabajar las áreas independientemente, a manera de módulos, en función de las necesidades más urgentes del grupo en que se va a aplicar. MARCO TEÓRICO Autoconcepto En términos generales, se puede entender el autoconcepto como la idea que la persona tiene de sus propias características, ya sean físicas, conductuales, de género, habilidades, intereses u otras. Viene a ser la forma en que un individuo se percibe a sí mismo, pero no incluye necesariamente un juicio valorativo de sí mismo. Harris (1967) definió seis componentes o factores del autoconcepto: a) Comportamiento y conducta: es la percepción que tiene el niño de las conductas que despliega en el hogar, la escuela y en relación con otros.

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b) Estatus intelectual y escolar: se refiere a la autopercepción del niño en relación a su desempeño en el medio escolar. c) Apariencia física y atributos: es la valoración que tiene el niño de su propio cuerpo y de sí mismo como ser individual. d) Ansiedad: comprende los temores e incertidumbres que se generan a partir de la visión de sí mismo que tenga el niño. e) Conducta social: es la percepción del niño de cómo es valorado y aceptado por los demás. f) Satisfacción y felicidad: implica los sentimientos iniciales que el niño tiene en relación a la idea de sí mismo. Por otro lado y de acuerdo a RAFFO (9), el desarrollo del autoconcepto es un proceso continuo en el niño, cuya importancia es fundamental, ya que lo que el niño sabe y piensa sobre sí mismo afectará su comportamiento, su interacción social con las personas de su entorno y la adquisición de nuevas habilidades. Bee (1978) subraya que el conocimiento de sí mismo implica en el niño un proceso de interiorización de los juicios que los demás hacen sobre sus habilidades y conductas, así como de sus propias experiencias de éxito y fracaso, los cuales contribuyen a construir su propia imagen. Newman y Newman (1983) destacan cambios específicos en el desarrollo del sí mismo en el niño, diferenciando cuatro etapas en este desarrollo: 1° Infancia (Nacimiento -18 meses): el niño aprende a tener conciencia de los límites y formas de su propio cuerpo, así como también de los fenómenos viscerales; es decir, se reconoce a sí mismo, constituyéndose en un yo receptor estable de múltiples experiencias. 2° Segunda Infancia (18 meses - 4 años): el niño toma conciencia de su propio nombre, de sus estados de ánimo y de cómo lo perciben otras personas. El yo se va constituyendo en un agente autónomo de decisiones. 3° Primera Edad Escolar (5 años - 7 años): el niño toma conciencia de un yo sexuado que forma parte de grupos de interrelación con otros. El yo aparece como entidad moral en busca de un yo ideal y como generadora de acciones creativas y novedosas. 4° Segunda Edad Escolar (8 años - 12 años): el niño experimenta cambios fisiológicos que le exigen la revisión de la imagen que tenía de su propio cuerpo. Desarrolla habilidades y evalúa las que ya había adquirido. El yo aparece como objeto de nuevas expectativas y nuevos roles.

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En cuanto a la importancia del autoconcepto, Markus y Nurius (1984) señalan que la función del mismo radica en guiar a la persona para decidir lo que va a hacer y ser en el futuro, ayudándola a entenderse y a controlar y regular su comportamiento, como enfatizan PAPALIA y WENDKOS (9). En este sentido, consideramos que un adecuado autoconcepto permitirá al niño configurar paulatinamente una percepción realista de sus habilidades, capacidades, características, etc. Por lo tanto, será un facilitador de una adecuada regulación de la propia conducta, favoreciendo interacciones saludables y satisfactorias. El autoconcepto se va configurando desde temprana edad, a partir de toda la información que el niño va a ir recibiendo sobre su persona, de allí la importancia de trabajar este aspecto durante la niñez, considerándose como el cimiento sobre el cual se irá desarrollando la autoestima. Autoestima Rosemberg (1975), citado por CARDO SORIA (2), sostiene que la autoestima es una actitud positiva o negativa hacia un objeto en particular; el sí mismo, y la presenta como un sentimiento fundamental de valor, derivado del cuidado, del amor y del afecto de los otros significativos. De esta manera, la autoestima viene a ser el nivel de aceptación o rechazo que un sujeto tiene de sí mismo. Coopersmith (1985) puntualiza tres conceptos fundamentales en torno a la autoestima: - La relativa aermanencia de la autoestima en general, Incidentes determinados o cambios ambientales pueden afectar la valoración, pero la estimación revierte a su acostumbrado nivel cuando las condiciones vuelven a su curso normal. - La autoestima varía a lo largo de diferentes áreas de la experiencia y según el sexo, la edad y otras condiciones. - Está relacionada a la autoevaluación: es un proceso de juicio en el cual una persona examina sus capacidades, atributos y funcionamiento, de acuerdo a normas personales y valores. Por su parte, CLARK y colaboradores (2) destacan que la autoestima se basa en los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros mismos hemos ido recogiendo en nuestra vida. En la medida que la autoestima es la valoración que el niño tiene de sí mismo, influirá tanto en su relación consigo mismo como en su desempeño en diferentes aspectos de su vida.

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CLEMENS (4) distingue algunos de esos aspectos: - El comportamiento escolar: la autoestima es un factor importante que está relacionado con el éxito o fracaso escolar. El niño con poca autoestima lucha continuamente con factores que le producen ansiedad y que terminan por entorpecer sus estudios, perdiendo la motivación y el interés. - Las relaciones personales: una autoestima adecuada favorece las relaciones positivas con otras personas. Un niño con poca autoestima suele ser excesivamente agresivo o reservado en sus relaciones y esto produce poca satisfacción en los demás, lo que dificulta el establecimiento de relaciones. - Desarrollo de la creatividad: la creatividad supone un riesgo y para poder asumirlo el niño requiere tener confianza en sí mismo. Un niño con baja autoestima no se sentirá capaz de asumir este riesgo por temor al fracaso y a la pérdida de la aceptación por parte de los demás, dependiendo de las demandas y elogios de otras personas. El propio CLEMENS (op. cit.) explica que: «Siempre será la autoestima la que determine hasta que punto podrá el niño utilizar sus recursos personales y las posibilidades con que ha nacido, sea cual fuere la etapa del desarrollo en que se encuentre». Por otra parte, señala que cada niño es único y nace con un bagaje de posibilidades que se harán realidad si se dan las condiciones adecuadas de desarrollo durante su infancia. Este mismo autor considera que los aspectos necesarios para desarrollar la autoestima son: a) Vinculación.- Es la satisfacción que obtiene el niño al establecer vínculos importantes para él y que son reconocidos por los demás como importantes. La vinculación se refiere entonces al sentido de pertenencia y de identifi cación, al sentido de posesión, a la capacidad para relacionarse, a ser aceptado y respetado, a contar con un pasado, etc. Estos elementos tendrán importancia en relación a las personas significativas (padres, hermanos, maestros, amigos, etc.) y están relacionados a la comunicación que se de en los distintos ámbitos en los que se desenvuelve el niño. b) Seguridad.- Se refiere al conocimiento y respeto que el niño siente por las cualidades o atributos que le hacen especial y diferente, viéndose apoyados por el respeto y la aprobación de los demás por las mismas. Para desarrollar el sentido de seguridad es necesario que el niño acumule experiencias que le permitan expresar sus diferencias. La singularidad se refiere al respeto que debe tener

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por sí mismo, a la capacidad de expresarse a su manera, de saberse especial y diferente y de sentir que los demás también lo consideran así, al reconocimiento de sus habilidades y capacidades, etc. Los niños pueden sentirse singulares por: sus habilidades sus aficiones e intereses su aspecto su origen lo que pueden hacer con su cuerpo sus dones sus conocimientos lo que hacen lo que piensan lo que creen

c) Poder.- Engloba la escala de valores, los objetivos, ideales y exigencias que una persona tiene y se traza. Implica la capacidad que tiene el niño de dar sentido a la vida, así como de clarificar sus criterios y de vivir de acuerdo a ellos. Influyen en el desarrollo de esta capacidad las personas, las creencias y las propias experiencias. El niño necesita desarrollar su capacidad de discriminar lo bueno de lo malo, saber qué personas pueden servirle de modelo, tener valores y creencias que sirvan de guía a su comportamiento, poseer un amplio campo de experiencias, desplegar su capacidad de trabajo para lograr sus objetivos, saber que se valoran las pautas por las que él se rige, saber cómo aprender y tener un sentido del orden. Las condiciones así enunciadas por Clemens, constituyen una guía conceptual para plantear estrategias que desarrollen la autoestima y han servido de marco referencial para la programación de los módulos propuestos. Se debe recalcar un postulado final de este autor, en tanto entraña un abordaje global en torno al desarrollo de la autoestima: "Ninguno de estos cuatro aspectos es más importante que el otro. Los niños con buen nivel de autoestima tienen buenos vínculos, se saben singulares, tienen modelos y sensación de poder. Por el contrario, una autoestima deficiente suele caracterizarse por la existencia de ciertos conflictos en uno o más de estos aspectos". Identidad El concepto de identidad no ha sido muy trabajado cuando se habla de niños. Gran parte de la bibliografía lo considera como algo que «aparece» en la adolescencia, sin detenerse a considerar sus antecedentes. Sin embargo, la identidad se va desarrollando desde que uno nace hasta llegar a un grado de mayor integración conciente en la adolescencia. A1 respecto, ERIKSON (6) señala: 397

«Entre las coordenadas de la identidad está la del ciclo vital, porque suponemos que sólo en la adolescencia el individuo desarrolla realmente los requisitos de crecimiento fisiológico, maduración mental y responsabilidad social que le permiten experimentar y superar la crisis de identidad». Si bien es en la adolescencia que se da tal elaboración, el desarrollo de la persona, desde que nace, constituye la base de la identidad. En este sentido, ERIKSON (7) encuentra la "epigénesis de la identidad» en el ciclo vital. El término ciclo se debe a una concepción de etapas que se van sobreponiendo, en cada una de las cuales el individuo tiene un conflicto y tareas del desarrollo que resolver. La literatura psicoanalítica posterior a Freud viene desarrollando, a través de diversos autores, con perspectivas particulares cada uno, conceptos que se acercan a una comprensión de la formación de la identidad; que toma como fundamentales los procesos psíquicos más primarios, es decir, aquellos que gobiernan la via del bebe y del niño. Es pues importante la revisión de estos conceptos para hablar de la identidad en el niño. 0, más precisamente, de la «identidad en desarrollo» del niño. Al respecto, es relevante el concepto de "self", traducido muchas veces como identidad, pues refiere a un "sí mismo" que integra los aspectos cognitivos y afectivos de la vivencia de uno mismo (que se traducen en las nociones de autoconcepto y autoestima, respectivamente) y que se encuentra en la base de las relaciones que la persona establece consigo y el entorno, desde su nacimiento. Se entiende que existe una indisoluble vinculación entre la relación de la persona con el entorno -los «otros significativos» de aquella- y la relación consigo mismo, que afecta la formación del "self". Para comprender tal vinculación, el término «identificación» permite establecer el puente, pues supone que las identificaciones dadas en la relación con el entorno son la base de la conformación de la propia identidad. Como señala GRINBERG (8), el concepto de identificación se presta a diversas interpretaciones según los autores, quienes tienden a «atribuirle el significado predominantemente relacionado a su esquema referencial respectivo». Entre éstos se encuentran Klein, Meissner, Widlöcher, White, Brody & Mahoney, Bion, Rosenfeld, Meltzer y el propio Grinberg. GRINBERG (op. cit.), a partir de una revisión de las diversas concepciones, propone entender la identificación coma un proceso que «interviene en toda relación humana, estableciendo la corriente de empatía entre el individuo y el objeto, ya que no sólo tiende a asimilar sus actitudes, sus gestos o emociones, sino que permite situarse en el lugar del otro para comprender mejor su pensamiento y su conducta».

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Destaca la importancia de no confundir este proceso con el de la imitación, que se dirige a reproducir concientemente determinados comportamientos que llaman la atención. Los caracteriza así: «La identificación no es una categoría de conducta; es un mecanismo inconciente que produce modificaciones perdurables en el sujeto. Sin embargo, ambos procesos pueden llegara integrarse. La actividad imitativa ' constituye un fenómeno normal en el desarrollo del niño,- forma parte del aprendizaje y participa en la naturaleza de los vínculos que se establecen con los objetos del ambiente. En la medida que dicha actividad tiende aparecerse o a poseer características de estos objetos, llega a constituir uno de los elementos que favorecen la identificación». La identidad resulta entonces de la integración de las identificaciones que a lo largo de la vida se experimentan. Pero esta integración es un proceso en el que intervienen diversos factores. Un primer factor es la vivencia del propio cuerpo como primera vivencia del sí mismo. En ese sentido, la identidad del neonato es la vivencia de su propio cuerpo y de las reacciones que producen en éste la relación con el entorno. En la relación con el entorno están los otros significativos como factores determinantes; las características de estos otros y, en particular, el tipo de vínculos que se establecen con el sujeto. A1 respecto, Grinberg afirma que «el objeto de identificación es alguien emocionalmente significativo para el sujeto». A lo largo de su desarrollo el sujeto va estableciendo diversos vínculos en los cuales se da el proceso de identificación, lo que, a su vez, va nutriendo la conformación de la identidad. Los primeros vínculos proveerán de las identificaciones básicas y, por tanto, ofrecen los cimientos de la futura identidad. Siguiendo este razonamiento, encontramos en el primer vínculo -el vínculo con la madre- la primera y más importante experiencia para el desarrollo de la identidad. Como sostiene Grinberg: «El desarrollo del Yo se realiza, por consiguiente, gracias a las sucesivas identificaciones de distinta índole que aparecen desde los primeros instantes de la vida y a partir de la relación más precoz con la madre». La madre es, pues, tanto en hombres como en mujeres, el primer objeto de identificación, el primer espejo en que se mira el bebe, la primera experiencia de vínculo, como lo estudiara extensamente Bowlby (1952). Luego van apareciendo nuevas figuras: el padre (con más significación en el hombre), los familiares significativos y las personas con las que conviva el niño y con quienes tenga una

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relación afectiva, aunque no existan lazos de consanguinidad. Conforme va creciendo y acceda a nuevos espacios, gracias a la locomoción/ socialización, va encontrando nuevas figuras de identificación, recibidas desde el filtro creado por las primeras experiencias de vida. Así, estas nuevas figuras pueden reforzar modos de vínculo e imágenes de uno mismo ya internalizadas (que han pasado a constituir objetos de identificación); o provocar conflicto, en caso que se diferencien de lo antes vivido. Entre las nuevas figuras de identificación se cuentan, usualmente, los profesores y compañeros de colegio. A partir de la relación con la madre, el vínculo con los objetos de identificación requiere la vivencia de afecto positivo. Esto implica dinamismos por los que la relación empática de los objetos hacia uno mismo permite que el sujeto viva ese afecto positivo volcándolo hacia sí. Así, como se ve según lo ven, se quiere según lo quieren. Además, este afecto constituye la esencia sobre la cual podrá integrar las diversas identificaciones. Cuando el sujeto es carente de estos afectos en los primeros vínculos, tendrá luego dificultad para superar la fragmentación de la vivencia de sí mismo. Pero el vínculo empático supone, además, que el objeto es capaz de cuidar y proteger, sin excluir de la relación sus propias necesidades. Gracias a ésto es que el bebe vive las frustraciones necesarias para su desarrollo y para el establecimiento de límites en su identidad. Se trata pues de un delicado equilibrio, que Winnicott (1958) trata de hacer asequible cuando habla de la necesidad de una «madre suficientemente buena», para que el niño se sienta querido y a la vez sea capaz de querer, en tanto capacidad de ponerse afectivamente en el lugar del otro. La identificación con los diversos objetos de identificación comprende, según Grinberg: «el conjunto de mecanismos y funciones que determinan como resultado el activo proceso estructurante que ocurre dentro del yo, sobre la base de la selección, inclusión y eliminación de elementos provenientes de los objetos externos y/o internos, que formarán los componentes que ampliarán la estructura rudimentaria del yo de los primeros instantes». Tal proceso trae como consecuencia modificaciones del self que se traducen en la conducta del sujeto y que, en ocasiones, tienden a aumentar la semejanza con un objeto tomado como modelo, como plantea el mismo Grinberg. Para ERIKSON (op. cit.), la relación entre el crecimiento del niño y el desarrollo de su identidad no sólo está dada por la aparición de nuevas figuras de

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identificación, es decir, por el conflicto entre los objetos internalizados y los nuevos objetos externos, sino que, además, afirma que existe un plan epigenético de conflictos en el desarrollo de la identidad por el que: «todo lo que crece tiene un plan básico del cual surgen las partes y que cada una de ellas tiene su período de ascendencia especial, hasta que el conjunto emerge como un todo que funciona». Como ya hemos señalado, para Erikson la identidad encuentra su epigéneis en el ciclo vital, durante el cual el sujeto va pasando por una serie de etapas que obedecen a un plan genético. En cada una de estas etapas, el sujeto -como tarea de desarrollo- tiene que enfrentar un conflicto cuya resolución afectará la formación de su personalidad. Si bien el conflicto propio de cada etapa está determinado genéticamente, la resolución del mismo depende de la interacción del individuo con su medio ambiente. Así mismo, el modo en que se resuelve el conflicto de una etapa afecta los matices particulares que tomará el conflicto propio de la siguiente etapa. Erikson afirma: «dentro de la secuencia de sus experiencias más personales, el niño sano a quien se orienta de manera adecuada obedecerá las leyes interiores de evolución, leyes que crean una sucesión de potencialidades de interacción significativa con las personas que lo cuidan y responden a sus exigencias y con las instituciones que están a su disposición». Tal concepción supone integrar el desarrollo de la identidad al desarrollo integral de capacidades y al acceso de nuevos campos de acción y logro. Otro componente importante de la concepción del desarrollo de la identidad para Erikson es el conflicto como motor del crecimiento: «Presentaré el crecimiento humano desde el punto de vista de los conflictos interiores y exteriores que la personalidad vital soporta, reemergiendo de cada crisis con un aumentado senimiento de unidad interior, con un incremento del buen juicio y de la capacida de hacer las cosas bien, de acuerdo a los propios estándares y con los de aquellos que son significativos para ella». Erikson diferencia ocho etapas en el ciclo vital humano. Durante la infancia y la niñez habremos de enfrentar los siguientes conflictos y elucidaremos las respectivas fuerzas emergentes, a modo de síntesis de los mismos: Confianza básica versus desconfianza. Corresponde al primer año de vida. Fuerza emergente: Esperanza.

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Autonomía versus duda/vergüenza. Va de los dos a tres años. Fuerza emergente: Voluntad. Iniciativa versus culpabilidad. De los cuatro a cinco años. Fuerza emergente: Finalidad. Laboriosidad versus Inferioridad. Abarca de los seis a los once años. Fuerza emergente: Competencia (expresada en adecuado rendimiento escolar, para este caso).

En la Adolescencia, la antinomia se da entre la identidad versus la difusión de roles. La fuerza emerge es la Fidelidad, que se expresa en la necesidad de creer en algo o en alguien. Así, cuando se trabaja con niños, el estado de desarrollo de su identidad es un elemento importante a comprender, y ésta además constituye un elemento presente en la configuración de su comportamiento, tanto en lo que se refiere a su relación consigo mismo y con los otros, cuanto en lo que concierne a su desempeño escolar. Integración Hemos abordado tres conceptos: autoconcepto, autoestima e identidad, por encontrar que en la realidad se encuentran intimamente relacionados y que, desde una perspectiva teórica, si bien se encuentran algo sobrepuestos, cada uno ofrece una vertiente particular para la comprensión de un mismo fenómeno. Tenemos en primer lugar, dentro del mismo enfoque teórico, los conceptos de autoestima y autoconcepto, como resultado de una desagregación analítica de las dimensiones afectiva y cognitiva de lo que podemos llamar «la vivencia de uno mismo». Desde este enfoque, se asume la mutua influencia entre lo que designan ambos constructos. Así, el concepto que se tiene de uno mismo tiene un efecto directo en la estima hacia uno mismo. Pero nosotros encontramos, además, que este vector se da en dirección inversa, esto es, la estima hacia uno mismo como experiencia previa a la emergencia de capacidades cognitivas que puedan facilitar la construcción del concepto de uno mismo. En este punto empezamos a reconocer relaciones entre autoestima y autoconcepto que escapan de lo «conciente» y que nos llevan a la necesidad de estudiar el concepto de identidad, como. una variable que engarza, de forma integrada, el desarrollo del concepto y del afecto hacia uno mismo y que, desde el encuadre conceptual a partir del cual se despliega este abordaje, permite involucrar la dimensión inconciente de la vivencia de uno mismo.

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De no plantearse así, no podría comprenderse la ambivalencia e inestabilidad que puede sufrir la autoestima de los niños, sobre todo los deprivados afectivamente, si se la encasilla en los aspectos concientes del autoconcepto. Además, este enfoque integral permite resolver un impase crucial: el que implica la falta de límites de los niños frente a la falta de límites de los demás. Como es de suponerse, la solución «práctica» y cotidiana de este impase en sectores populares, pasa por la confirmación de una relación asimétrica, en que los adultos imponen su autoridad frecuentemente por métodos violentos. El': resultado es una polarización que sume al niño en dos opciones igualmente perturbadoras: la sumisión y el acting, a través de contactos abruptos y ambivalentes (escisión). Esta secuencia de acontecimientos, a la par que impedir una adecuada estructuración de la identidad, puede propiciar la adopción de autoconceptos ideales, que mantienen sin integrar aspectos intrapsíquicos y condicionantes de la realidad, deviniendo en un «falso self» ajeno a la formación de una identidad auténtica. Estas consideraciones son de capital importancia en el trabajo con los «otros significativos» (padres y maestros) que interactúan con el niño. Es importante que los maestros ayuden a integrar los aspectos contradictorios del niño, sus lados «buenos» y «malos», para que puedan valorarse como totalidad. Sólo de esa forma los niños podrán tener un amor propio verdadero y no un ideal de yo severo y alejado de todo lo que se provoca en ellos cotidianamente, vía autoritarismo. La autoridad del maestro deberá entonces facilitar la verbalización y estar investida de contención (holding), sin caer en la tentación de forzar una disciplina formal que ignore la necesidad de mantener un trato afectuoso y respetuoso (la pedagogía de la ternura), mediante el cual los niños, aun cuando agresivos y desbordados, se sientan queridos y puedan quererse a sí mismos. De no hacerlo así, el discurso pedagógico se tornaría esquizofrenógeno y las horas del programa didáctico un espacio de desorganización y confusión. Finalmente, es pertinente señalar que el englobar los tres conceptos nos permite recoger con mayor amplitud los distintos factores que afectan la vivencia de uno mismo, aportando cada teoría al reconocimiento de determinadas variables. METODOLOGÍA Nombre del programa «VIDA: VALORANDO NUESTRA NUESTRA AUTOESTIMA». IDENTIDAD, DESARROLLANDO

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Población a la que se dirige el programa Niños de 4° y 5° grado de primaria de colegios estatales de zonas urbanomarginadas de Lima Metropolitana. Objetivo general Fortalecer la autoestima a través del trabajo del autoconcepto y, como consecuencia, contribuir al desarrollo de la identidad y favorecer el desarrollo de estrategias para relacionarse con otros, en las que la individualidad propia y la ajena sean respetadas. Objetivos específicos 1. Reconocer las características físicas de su propio cuerpo. 2. Desarrollar diferentes estrategias que conduzcan a un contacto corporal adecuado, que respete tanto el espacio propio como el del otro. 3. Reconocer las diferencias y semejanzas de acuerdo al género, favoreciendo la flexibilidad frente a los estereotipos dominantes. 4. Identificar los grupos de pertenencia del niño, en los cuales encuentra sus principales figuras de identificación (madre, padre, profesores, pares, etc.) y reconocer las características que comparte con dichas figuras. ' 5. Conocer la percepción que tienen los otros de uno mismo. 6. Reconocer y expresar los propios sentimientos y emociones. 1 Áreas del programa y sus definiciones: (a partir de los objetivos específicos) 1. Propio cuerpo: Reconocimiento y valoración de las posibilidades del propio cuerpo, así como de las características físicas propias más saltantes. 2. Contacto corporal: Reconocimiento de las posibilidades de contacto corporal con los compañeros, tomando en cuenta el respeto por el cuerpo propio y el del otro, así como la consideración de las distancias y espacios de cada uno. 3. Diferencias Sexuales: Reconocimiento de las ideas presentes en los niños acerca de las diferencias entre ellos, según género, y aceptación de las diferencias individuales: 4. Figuras de identificación: Reconocimiento de las figuras de identificación, discriminando los diferentes grupos de pertenencia y los niveles de proximidad midad y significación de los mismos, así como los distintos

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aspectos que se comparten con dichas figuras. Revaloración de las raíces culturales provenientes de los propios antepasados. 5. Percepción de Uno por los Otros: Reconocimiento de la percepción que los demás tienen de uno, así como de los alcances y límitaciones de la misma. 6. Emociones y Afectos: Reconocimiento y expresión de las propias emociones (alegría, tristeza, cólera y temor) y afectos (sentimientos hacia los demás y hacia uno mismo); así como de las situaciones que se asocian a los mismos: Cada una de estas áreas es considerada un área independiente, la cual puede ser trabajada por separado. Se puede optar por trabajar el programa en su totalidad, de manera que se desarrollen los constructos que lo fundamentan de manera global, o se puede optar por trabajar unicamente alguna de las áreas, en función de las necesidades específicas de la población y de las condiciones con las que se cuente para la aplicación del programa (por ejemplo, tiempo). Pautas para la aplicación El programa ha sido diseñado considerando que el coordinador del mismo sea el profesor de aula. Para llevar a cabo efectivamente el programa será necesario que los profesores reciban capacitación, a través de la cual tengan una aproximación teórica y práctica al programa, es decir, podrán acceder al sustento teórico del programa, así como a la descripción y explicación de las diversas sesiones. A su vez, este entrenamiento supondrá que ellos experimenten el programa en sí mismos, vivenciando una ejercitación que los sensibilice y motive en su aplicación, de manera que tengan, también, un espacio personal para trabajar aquellos aspectos que, en su momento, habrán de trabajar con sus alumnos. El diseño del programa de sensibilización/capacitación, así como la aplicación del programa piloto; las modificaciones que se hagan necesarias para afinarlo y la ampliación prevista (incorporación de las tres últimas áreas planteadas); corresponden todos a la fase ulterior de este proyecto. Para la conducción del programa, el profesor contará con un conjunto de módulos, uno por cada área. En ellos se especifican las actividades de cada sesión, precisando las condiciones de aplicación, tales como la secuencia de las actividades programadas por sesión, su objetivo, procedimientos, cierre, materiales y tiempo para cada una.

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Así mismo, el profesor dispondrá para cada sesión de una serie de Fichas de apoyo, en las cuales se especifican consignas, situaciones, preguntas o guías de discusión; y con Fichas de trabajo, para que los niños desarrollen determinadas actividades. El programa se llevará a cabo en el mismo colegio de los niños, teniendo el profesor que separar un ambiente que cuente con el espacio suficiente y la implementación que requiera el trabajo a realizar. Se sugiere que el profesor indique a los niños que asistan a las sesiones con ropa de deporte, de modo que puedan efectuar todas las actividades con comodidad y sin inconvenientes. Se ha previsto realizar pruebas de entrada y salida del programa, de manera que se pueda evaluar, mediante indicadores de monitoreo que se irán discriminando a lo largo de la experiencia, los procedimientos, resultados y el impacto del programa. Sesiones El programa, en su formato actual, consta de 12 sesiones (2 por cada área), cada una de ellas de 80 minutos de duración (tiempo que puede reajustarse en función de la disponibilidad del colegio). Se sugiere que el programa se desarrolle semanalmente, durante 12 semanas continuas (3 meses), sin contar las sesiones de pre y post evaluación. Dinámicas A continuación se presentan las actividades correspondientes a cada área, especificándose sub-áreas si fuere el caso, y precisándose además el objetivo que se está trabajando: 1. El propio cuerpo: a) Posibilidades del propio cuerpo - «Simón dice» (reconocimiento de las partes del cuerpo). - «Al ritmo de la música» (descubrimiento de las posibilidades del cuerpo a través del movimiento). - «El juego de las estatuas» (descubrimiento de las posibilidades del cuerpo a través del movimiento). b) Características del propio cuerpo - «Auto-Retrato» (reconocimiento de las propias características físicas).

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- «Nos parecemos en.,.» (reconocimiento de las características propias que se comparten con algunos compañeros). - «Adivina quién es» (reconocimiento de las características propias a partir de las descripciones de los compañeros). - «Adivina quién soy» (reconocimiento de las características propias más saltantes que pueden ser identificadas por los compañeros). c) Valoración de las características del propio cuerpo - «Viajando por mi cuerpo: lo que me gusta y lo que no me gusta» (reconocimiento de las características físicas propias que le gustan y que no le gustan), 2. Contacto corporal a) Confianza en los otros - «El porfiado: confiando en mis compañeros» (confianza en el compañero y cuidado en el contacto físico). - «Pega-pega» (conciencia del contacto corporal con el compañero), - «Los ciegos» (reconocimiento de los compañeros por medio del contacto físico). - «El escultor» (confianza y control en el contacto ísico), b) Coordinación con los compañeros - «La malagua» (coordinación de los movimientos propios con los de los compañeros). - «El imán» (coordinación de los movimientos propios con los de los compañeros y control de la proximidad-distancia en el contacto interpersonal). - «Los troncos» (coordinación y cuidado en el contacto físico). c) Tipos de contacto - «Las fotos instantáneas» (identificación de los tipos de contacto según diferentes situaciones sociales), - «La compresora» (identificación de los tipos de contacto según diferentes situaciones espaciales), 3. Diferencias sexuales: a) Percepción de los géneros y estereotipos - «Invirtiendo papeles» (reconocimiento de los estereotipos sexuales que tiene un género en relación al otro).

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- «Grafitti» (reconocimiento de la percepción que se tiene del propio género). b) Flexibilidad en la concepción de género - «Mitos y verdades» (favoreciendo la flexibilidad en la concepción del género, mediante el reconocimiento y discusión de ciertos estereotipos). c) Valoración del propio sexo - «Marcián» (valoración del propio sexo). 4. Figuras de identificación: a) La familia y el proceso de identificación - «Fotos de familia» (reconocimiento de diferentes situaciones familiaresDinámica Motivacional, - «Dibujando a mi familia» (identificación de los miembros de la familia nuclear, de sus principales características y de los aspectos que se comparten con ellos). - «Como mis Padres, como Yo» (reconocimiento del proceso de identificación con los padres, a través del juego de roles). b) Niveles de proximidad

- «Más lejos, más cerca» (reconocimiento de las diferentes personas con las que se tiene vinculación, identificando el nivel de proximidad con cada una de ellas). c) Valoración de la propia familia

- «Marcián escoge familia» (valoración de la propia familia), d) Antepasados - «Arbol genealógico» (identificación de los antepasados familiares). 5. Percepción de Uno por los Otros: a) Cómo me ven los Otros

- «Adivina quién es» (identificación de las características personales generales que los compañeros perciben en uno). - «Giros» (identificación de las características positivas que los demás perciben en uno). - «Los espejos» (identificación de las características personales generales que las figuras significativas del entorno perciben en uno).

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b) Alcances y limitaciones de la percepción de los Otros - «Yo creía que» (reconocimiento de los alcances y limitaciones que tiene la percepción de los otros sobre uno). 6. Emociones y afectos: a) Expresión de reconocimiento de afectos y emociones - «Mimos» (favoreciendo la expresión de las emociones y sentimientos). - «Sordomudos» (favoreciendo la expresión de las emociones y el sentimiento). - «Haciendo muecas» (favoreciendo la expresión de las emociones y el sentimiento). - «El choclón de las emociones» (favoreciendo la expresión de las emociones y sentimientos). - «La marcha de mis emociones» (expresión corporal de las emociones que provoca la música). - «Representando la música» (expresión y reconocimiento de emociones y afectos). b) Nuestras emociones y diferentes situaciones - «Grafitti de emociones» (reconocimiento y expresión de las propias emociones). - «Las ventanas de mis emociones desde afuera» (identificación de las emociones generadas por determinados sentimientos). - «Las ventanas de mis emociones desde adentro» (identificación de las situaciones que generan determinadas emociones). c) Coexistencia de sentimientos encontrados - «Mis emociones y afectos se enrredan» (reconocimiento de la posibilidad de que coexistan sentimientos encontrados ante una misma situación o persona, destacando la importancia de expresarlos adecuadamente). d) Personas significativas - «Quiero mucho a...» (identificación de las personas significativas para el niño y del intercambio afectivo que realiza con las mismas). «Así te quiero» (reconocimiento de las diversas maneras a través de las cuales se puede expresar el cariño). - «E1 globo de cariño» (reconocimiento de los sentimientos y emociones que le generan al niño las expresiones de afecto que recibe).

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e)

Conexión con los sentimientos hacia uno mismo

- «Yo me quiero» (conexión con los sentimientos positivos hacia uno mismo, en base a la aceptación de las propias características y reconocimiento del desempeño positivo que propicia esta autoestima real). Diseño de los módulo es del programa Se ha diseñado la presentación del programa bajo el formato de un material dirigido al profesor, compuesto por módulos independientes, uno por cada área, de manera que el profesor pueda recurrir a los mismos rápida y fácilmente. El programa contará con los materiales siguientes: A. Manual: Presentación del módulo: - Importancia del tema. - Modo de trabajo. - Contenido del material (manual y módulos independientes). - Sustento teórico (sintético y en lenguaje sencillo). - Población a la que se dirige. - Objetivos (generales y específicos). - Areas (indicar sub-áreas/ indicar el color de cada módulo). - Tiempo (general y por sesión). - Referencias bibliográficas. B. Módulos (por áreas): Objetivos por sesión y por cada actividad. Procedimiento. Cierre. Materiales. Tiempo.

C. Fichas para las sesiones: - Fichas de Apoyo: guías para las actividades (consignas) y para las discusiones y cierre (preguntas, señalamientos, reflexiones). - Fichas de trabajo: hojas para los alumnos. - Otros materiales (por ejemplo, cassettes).

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ANEXO 1 SESIÓN I: EL PROPIO CUERPO Objetivo: Reconocer las características físicas del propio cuerpo. Introducción a la sesión; El profesor iniciará la primera sesión estableciendo el encuadre del programa ante los alumnos. Este incluye: - Una idea general acerca de lo que consiste el programa (el profesor podría decirles «Vamos a tener varias reuniones en las cuales realizaremos actividades que nos servirán para conocer más a nuestros compañeros y a nosotros mismos»). - Los horarios de las reuniones. (El profesor fijará, día, hora, duración y número de reuniones a realizarse). - El lugar donde se realizarán las sesiones. - Las reglas. (El profesor animará a los alumnos a proponer algunas de las reglas, que luego él recogerá, asegurándose de explicar lo siguiente: no pelear, no salir del lugar durante las actividades, respetar a los compañeros, no burlarse de lo que los demás digan). Explicará, además, que estas reglas son necesarias para que todos ellos se sientan bien durante las actividades. - Tiempo: 12 minutos. Actividades: 1- «Maremoto.» - Objetivo: propiciar un clima agradable y una adecuada disposición para el trabajo. . - Procedimiento: los estudiantes se colocan en sus sillas formando un círculo. A la voz de derecha, todos deben rotar un sitio hacia la derecha.

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A la voz de izquierda, todos deben rotar un sitio a la izquierda. A la voz de maremoto, deben buscar cualquier lugar para sentarse que no sea aquel en el que se encontraban. El profesor iniciará el juego diciendo indistintamente derecha e izquierda, varias veces y de manera rápida. Repentinamente el profesor dirá maremoto y tomará cualquiera de los asientos, quedando un niño sin silla. Este niño asumirá la dirección del juego, hasta que otro quede sin sitio, y así sucesivamente. - Materiales: sillas o carpetas (una por alumno). - Tiempo: 4 minutos. 2- «Simón dice» - Objetivo: reconocer las principales partes del cuerpo. - Procedimiento: el profesor explicará a los alumnos que cuando él diga Simón dice que..., ellos deberán obedecer la orden que se les de, pero que cuando el de una orden sin decir Simón dice que..., los que obedezcan serán descalificados del juego. Las órdenes que dará el profesor estarán referidas a tocarse o mover alguna parte del cuerpo. El profesor contará con una lista de partes del cuerpo que le servirá de apoyo. - Materiales: Ficha #1= Lista de partes del cuerpo. - Tiempo: 3 minutos. 3- «Al ritmo de la música» - Objetivo: descubrir las posibilidades del cuerpo a través del movimiento. - Procedimiento: el profesor pondrá un cassette con música variada en ritmos y armonías, para que los niños se muevan a su compás. Los niños iniciarán la actividad caminando por el salón, y el cambio en la calidad o rapidez del movimiento será estimulado tanto por los compases de la música como por las indicaciones que dará el profesor, en base a la ficha de apoyo #2. - Cierre: el profesor pedirá a los alumnos que se sienten en círculo y les preguntará ¿Qué les ha parecido la actividad? ¿Cómo se han sentido durante la actividad? etc.

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- Materiales: - Ficha #2 con indicaciones de apoyo para la actividad. - Cassette con música variada. - Toca-cassette. - Tiempo: 15 minutos (10 minutos de actividad; 5 de cierre)." 4- «Auto retrato» - Objetivo: reconocer las características físicas propias. - Procedimiento: el profesor entregará un papelógrafo y crayolas de diversos colores a cada niño, les pedirá que se echen sobre el papel y dibujen su silueta, con la ayuda de un compañero. A continuación, el profesor les dará materiales diversos para que completen la figura que han delineado, poniendo sus propias características, a manera de autoretrato. - Cierre: el profesor hará notar que estos auto-retratos representan algunas de las características más saltantes que ellos ven en sí mismos, y acogerá los comentarios que los niños deseen hacer sobre la actividad. - Materiales: Papelógrafos (uno por cada niño). Crayolas de diferentes colores. Tijeras. Goma. Otros= botones de colores, lana de colores, revistas, retazos de telas, papeles de colores, etc. - Tiempo: 30 minutos (25 minutos de actividad; 5 minutos de cierre). Nota: en caso de tener dificultad para conseguir papelografos, la actividad se puede hacer con hojas de periodico o, reduciendo el tamaño del retrato, con hojas de tamaño carta u oficio. 5- «Nos parecemos en... » - Objetivo: reconocer las características propias que se comparten con los compañeros, - Procedimiento: el profesor dirá en voz alta algunas características físicas y los alumnos se irán agrupando en función a su similitud en cada una de ellas. -

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Por ejemplo, el profesor dirá estatura y los estudiantes se agruparán con los compañeros que tengan parecida estatura. El profesor contará con una ficha de apoyo en la que se especifiquen ciertas características que puede mencionar. - Cierre: el profesor preguntará ¿Cómo se han sentido? y señalará cómo, aunque cada uno tenga características físicas únicas-, también puede tener características parecidas a las de otras personas. - Materiales: Ficha #3= características físicas que pueden ser mencionadas en la actividad. - Tiempo: 8 minutos (6 minutos de actividad; 2 minutos de cierre). Cierre de la sesión: Preguntar a los estudiantes: ¿Cómo se han sentido con las actividades que hemos realizado hoy?- ¿Cuáles les han gustado más? ¿Por qué? ¿Qué creen que hemos aprendido hoy? Mencionar que con las actividades realizadas han podido conocer un poco más su cuerpo, cómo se mueve, que pueden hacer con él. Además, el profesor les hará notar que han podido conversar acerca de su cuerpo y reconocer en qué se parecen entre ellos. Finalmente, comentará que así como en esta sesión han conocido y expresado un poco más de su cuerpo, a lo largo de las siguientes sesiones seguirán conociendo más de ellos mismos y de sus amigos. Tiempo: 8 minutos. SESIÓN XI: EMOCIONES Objetivo: reconocer y expresar los propios sentimientos y emociones. Introducción a la sesión El profesor iniciará la sesión preguntando a los alumnos si recuerdan la sesión anterior y si lo que trabajaron les fue útil durante la semana. A partir de las

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intervenciones de los niños, el profesor destacará que en esta sesión aprenderán cosas nuevas en relación a sus sentimientos y emociones. Tiempo: 5 minutos. Actividades: 1- «Choclón de emociones» - Objetivo: favorecer la expresión de emociones y sentimientos. - Procedimiento: el profesor indicará a los alumnos que deben pensar en una emoción y ponerse a caminar por todo el salón representando la emoción elegida (por ejemplo: reirse, poner cara de susto, simular llanto, etc.). Un alumno será elegido aleatoriamente y estará encargado de atrapar a los otros («la lleva»). Cuando este alumno atrape a algún compañero, deberán cogerse de la mano y representar ambos -sin soltarse- la emoción del niño que acaba de ser atrapado («se contagian la emoción»), intentando a la vez atrapar a algún otro compañero, que se sume a los que «la llevan». Cuando atrapen a un nuevo compañero, todos los que la llevan asumirán la nueva emoción (la del último en ser atrapado), repitiéndose ésto hasta que todos «estén atrapados por la misma emoción». El profesor debe aclarar que los que la llevan no pueden separarse y que sólo pueden atrapar compañeros los alumnos que se encuentren a los extremos del achoclón» (grupo). A1 concluir la actividad, el profesor preguntará cómo se han sentido en la misma. - Tiempo: 5 minutos. 2- «Las ventanas de mis emociones desde adentro» - Objetivo: identificar las situaciones que generan determinadas emociones. - Procedimiento: el profesor indicará a los alumnos que se sienten en sus carpetas y les entregará unas hojas con diferentes ventanas, en las que figuran algunas emociones (ver Ficha # 18). Explicará a los alumnos que deberán completar cada ventana con las situaciones que evocan la emoción que se muestra en cada ventana. Para esta parte de la actividad dispondrán de diez minutos.

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A continuación, el profesor pedirá a los niños que compartan lo que han escrito, en forma voluntaria, iniciando una conversación sobre las diferentes situaciones que les generan determinados sentimientos, preguntándoles por qué creen que tales situaciones desencadenan esos sentimientos; señalando, además, las coincidencias y diferencias en cuanto a evocación de sentimientos que se den entre los niños. Para este segundo momento, la actividad podrá extenderse durante doce minutos. - Cierre: el profesor preguntará a los alumnos cómo se han sentido en la actividad, rescatando los aspectos positivos de poder expresar nuestras emociones y reconocer las cosas que las generan. Comentará cómo las situaciones que se nos presentan pueden afectar nuestro estado de ánimo, produciéndonos emociones diversas y señalando que existen diferencias y también coincidencias entre las personas, lo que nos puede permitir compartir nuestras emociones con los demás. - Materiales: - Ficha de apoyo #18. - Lápices o lapiceros (1 por niño). - Hojas de papel (con las ventanas). - Tiempo: 27 minutos. 3- «Representando la música» - Objetivo: reconocer y expresar emociones y afectos. - Procedimiento: el profesor pedirá a los alumnos que se sienten en el piso, distanciándolos entre sí, y les entregará a cada uno hojas de papel para dibujar, colocando los colores y crayolas al alcance de todos. Explicará que va a poner un cassette con diversas melodías y que ellos deben estar atentos al escucharlas, para poder ir pintando lo que van sintiendo conforme la música va variando. Señalará que, para expresar lo que sienten, pueden variar el trazo, los colores, las formas, etc. Para esta primera fase de la actividad dispondrán de ocho minutos. A continuación, el profesor indicará a los alumnos que deben poner su nombre a su(s) dibujo(s) e identificar las emociones que han representado cada uno, haciendo una lista de las mismas. Los niños podrán hacer estas anotaciones en el reverso de sus dibujos. Luego les pedirá a algunos que muestren sus dibujos y los compañeros intentarán adivinar qué emociones son las que han representado, comentando

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por qué creen ésto. Cada niño irá precisando si aciertan o no, dialogando al respecto. Para esta segunda fase, contarán con siete minutos. Finalmente, les pedirá que elijan un dibujo entre todos los mostrados (si sólo tienen uno, tomarán ése); y que escriban una historia en base a las emociones que han sido elicitadas por ese dibujo, para lo cual dispondrán de ocho minutos. Si así lo desean, podrán compartir su narración con sus compañeros, para lo cual cuentan con cinco minutos opcionales. - Cierre: el profesor preguntará a los alumnos cómo se han sentido durante la actividad, rescatando los aspectos positivos de poder expresar nuestras emociones. - Materiales: - Papelógrafos u hojas de papel grandes o medianas, para dibujar (3 0 4 para cada niño). Crayolas, colores, plumones, de diferentes colores (para todos los niños). - Cinta adhesiva. - Hojas en blanco, oficio o A-4, para escribir. - Lápices o lapiceros (uno por niño). - Cassette grabado con música variada (en ritmo, intensidad, instrumentos o en la calidad de sensaciones que pueda generar). - Toca-cassette. - Tiempo: 38 minutos (28 minutos de actividad; 10 minutos de cierre). Cierre de la sesión: Preguntar a los estudiantes: ¿Cómo se han sentido en las actividades que hemos realizado hoy?- ¿Cuáles les han gustado más?- ¿Por qué? ¿Qué creen que hemos aprendido hoy? Hacerles notar que, en esta ocasión, han aprendido a reconocer sus emociones y sus afectos y a compartirlos con los demás; lo cual es muy positivo, porque nos permite compartir las cosas que nos hacen bien, así como encontrar apoyo en relación a las cosas que nos hacen daño o resultan difíciles. Tiempo: 5 minutos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALCANTARA, J. A.- Cómo educar la autoestima, Barcelona, CEAC Editores, 1990. 2. CARDO SORIA, M. G.- Relación entre enuresis y autoestima en el Niño y aceptación-rechazo de la Madre, según la percepción del Niño, Lima, Pontificia Universidad Católica del Perú (Tesis), 1989. 3. CLARK, A.; CLEMENS, H. Y BEAN, R.- Cómo desarrollar la autoestima en los adolescentes, Madrid, Debate, 1993. 4. CLEMENS, H Y BEAN, R.- Cómo desarrollar la autoestima en los niños, Madrid, Debate, 1993. 5. COLOMA MANRIQUE, C.- La autoestima en los niños, Lima, Pontificia Universidad Católica del Perú, 1993, 6. ERIKSON, E.- Infancia y Sociedad, Buenos Aires, Paidós, 1967. 7. ERIKSON, E.- Identidad, Juventud y Crisis, Buenos Aires, Paidós, 1971. 8. GRINBERG, L.- Teoría de la Identificación, Buenos Aires, Paidós, 1976, 9. PAPALIA, D. Y WENDKOS, S.- Desarrollo Humano, Colombia, Mc GrawHill, 1994. 10. RAFFO, L.- El autoconcepto en el niño escolar, Lima, PEA Asesores, 1993. 11. VALDES, X. Y CEPEDA, A.- Entre Niños: Programa de experiencias para el conocimiento de sí mismos y desarrollo de la afectividad en niños de 6 a 12 años, Santiago, La Puerta Abierta, 1990.

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Capítulo VIII Sistematizando propuestas

Entre la coherencia y el eclecticismo Multidisciplinariedad y confusión de roles

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Entre la coherencia y el eclecticismo
Jorge Castro Morales

PROBLEMAS ESPISTEMOLÓGICOS Existen disciplinas orientadas por una teoría, en las que se configura una tautología en que la "evidencia "no se distingue de las presunciones y en las que -en el mejor de los casos- se recogen hallazgos que sirven para confirmar el paradigma y se dejan de lado aquellos que lo cuestionen. De otra parte, existen disciplinas basadas en teorías que plantean hipótesis sujetas a comprobación, esto es, se sustentan en resultados obtenidos mediante investigación experimental. Estas son disciplinas empíricas. Curiosamente, el valor de lo empírico es habitualmente devaluado en el habla popular, al punto que podrá ser calificado de empírico un proyecto sin fundamento o un personaje que practique alguna forma de saber sin la debida calificación. Preocupado por lo que tiene fundamento (o no) y por la manera en que se producen los cambios epistemológicos que no dudó en denominar revoluciones científicas, KUHN (1) sostiene que la observación y la experiencia pueden y deben limitar drásticamente la gama de las creencias científicas admisibles o, de lo contrario, no habría ciencia. Pero, dice: “por si solas no pueden determinar un cuerpo particular de tales creencias. Un elemento aparentemente arbitrario, compuesto de incidentes personales e históricos, es siempre ingrediente de formación de las creencias sostenidas por una comunidad científica dada en un momento determinado". Ello no obstante, completa su idea, "...este elemento arbitrario no indica que cualquier grupo científico podría practicar su profesión sin un conjunto dado de creencias recibidas ". El factor creencial, que fuera esquematizado en la figura que muestra los elementos de la motivación conductual de acuerdo a Azjen y Fishbein, a propósito de las conductas adictivas, es igualmente aplicable al pensamiento científico

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como al que se precia de no serlo, como lo podría ejemplificar la historia de las religiones, pensamiento que encuentra su mejor sustento en el vacío moral de las sociedades superdesarrolladas y en algo que se podría calificar como la vanidad de encontrar una respuesta racional (occidental) a todos los problemas que la vida plantea. A1 desarrollar los fundamentos creenciales de la ciencia, el propio Kuhn (op. cit.) encuentra que no puede interpretarse ninguna historia natural sin, al menos, cierto caudal implícito de creencias metodológicas y teóricas entrelazadas, que permite la selección, la evaluación y la crítica. Si este caudal de creencias no se encuentra ya implícito en la colección de hechos -en cuyo caso tendremos a mano algo más que "hechos simples "- deberá ser proporcionado del exterior, quizá por una metafísica corriente, por otra ciencia o por incidentes personales o históricos. Mas, si de ciencia empírica se trata, las escuelas características de las primeras etapas del desarrollo de una ciencia reunen hechos con poca guía de una teoría preestablecida, pero hablan con suficiente claridad como para permitir el surgimiento de un primer paradigma. ` Y, ¿qué es un paradigma?. Kuhn lo define así: "Los paradigmas son realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica ". El uso del plural no es arbitrario, en tanto que, de un lado y con frecuencia, un paradigma desarrollado para un conjunto le fenómenos resulta ambiguo al aplicarse a otro, no obstante que esté estrechamente relacionado con el primero, razón por la cual parte del trabajo teórico normal consiste en el uso de la teoría existente para predecir información fáctica de valor intrínseco, a la vez que, mediante el uso de la tecnología derivada de una determinada teoría, se muestra la aplicabilidad del paradigma a un nuevo problema o se aumenta la precisión de una aplicación que ya se haya hecho. De otro lado, es de observación corriente que la ciencia normal suprima, con igual frecuencia, innovaciones fundamentales. Esta aparente paradoja -que obedece a inercias personales y grupales fáciles de rastrear en la historia- se debe a que estas innovaciones resultan necesariamente subversivas para sus compromisos básicos. Sin embargo, en tanto esos compromisos conservan un elemento de arbitrariedad, la naturaleza misma de la investigación normal asegura que la innovación no será suprimida durante mucho tiempo. El surgimineto de la innovación determina una ruptura epistemológica que da lugar a un nuevo paradigma, que para poder funcionar tendrá que enmarcar modelos teóricos a soluciones plausibles, pero no todas las soluciones. Esta porosidad es la que

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asegura su dinamismo. Por consiguiente, no es extraño que, en las primeras etapas del desarrollo de cualquier ciencia, diferentes hombres -ante la misma gama de fenómenos- pero no necesariamente los mismos fenómenos en particular, los describan y los interpreten de modo diferente. Lo que es sorprendente, y quizá también único en esto que llamamos ciencia, es que esas divergencias iniciales desaparezcan en gran medida en algún momento. Esto obedece, a mi modo de ver, a que lo que se entiende por ciencia normales la actitud de estar atento a todas las posibilidades, desde una perspectiva que supere el nivel de la conjetura o la opinión, adecuadamente ubicados por PLATON (2) en estadios precientíficos, obliga a abordar tres clases de problemas que, a decir de Kuhn, agotan la literatura de la ciencia normal: . La determinación del hecho significativo. . El acoplamiento de los hechos con la teoría; y . La articulación de la teoría en forma integral. Toda sistematización entraña, pues, asumir que se van a encontrar enormes dificultades para establecer puntos de contacto entre una determinada teoría, la base empírica que la sustenta y lo que resulta de su aplicación práctica. Al tratar de sistematizar las experiencias recogidas a partir de las actividades del Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), en el que trabajé luego de cumplir mis años de servicio público, encontré contradicciones que -a primera vista- podrían parecer que derivaban de factores contextuales, errores metodológicos o prioridades estratégicas descaminadas;' pero que, luego de una reflexión más detenida, deduje obedecían a planteamientos teóricos que no habían sido transmitidos, introyectados ni elaborados suficientemente. Fruto de esa reflexión es un cuadro (Cuadro 1) que esquematiza las antinomias encontradas: APLICACIONES DE CAMPO A) Estrategias en la atención primaria en salud La atención primaria en salud ha sido definida como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas: . Científicamente fundadas . Socialmente aceptables.

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CUADRO 1 Antinomias en el P.S.C.T.A Atención Primaria Selectiva (APS) Modelo Médico Hegemónico (MMH) Metodología didáctica tradicional Abordaje clínico psicológico Investigación científica convencional Epidemiología tradicional Lineamientos programáticos centralizados Atención Primaria Integral (API) Empoderamiento en salud Educación popular Abogacía social Investigación Acción Participativa (IAP) Epidemiología comunitaria Lineamientos programáticos participatorios ,

. Al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación. . A un costo que la comunidad y el país puedan sufragar . Con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. . Insertadas en el Sistema Nacional de Salud. Teniendo en mente esos parámetros, dos perspectivas de la atención primaria en salud se han venido aplicando en el Perú, con distinto resultado y una diferencia en su visibilidad abismal. La primera es la que se denomina-atención primaria selectiva y se basa en el enfoque de ataque concertado contra determinado problema de salud. Un ejemplo característico de este abordaje es el seguido por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud, con el apoyo de UNICEF, el Rotáry Club International y otras instituciones. La segunda es la llamada atención primaria integral, cuyo enfoque se sustenta en el apoyo público directo para mejorar la calidad de vida y tendría su expresión en el Programa de Salud, Medio Ambiente y Lucha contra la Pobreza (SMALP) que intentara llevar a cabo el propio Ministerio de Salud en determinadas ZONADIS (tal era el nombre del sistema local de salud entonces vigente) de Lima (Chorrillos) y Cusco (Urcos), con el apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la financiación de la cooperación italiana en este campo. Un tercer abordaje consistiría en el empoderamiento de grupos desfavorecidos y promoción de los derechos humanos, asunto que aparece inmerso en otros temas que iré desarrollando, como son el empoderamiento en salud, la educación popular, la abogacía social y la IAP

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I- Atención primaria selectiva El ejemplo de las drásticas reducciones en las tasas de enfermedades inmunoprevenibles e incluso la erradicación de algunas de ellas (viruela, virus salvaje de la poliomielitis) gracias al PAI, así como la notoriedad que han alcanzado estos éxitos, pareciera dar la razón a quienes avalan este enfoque. UNICEF (3) opina que es una intervención provisional útil hasta que en los países afectados se adopten soluciones a más largo plazo que incluyan la mejora de las condiciones ambientales. En el caso peruano, otro ejemplo importante es la disminución de la prevalencia de bocio en zonas tradicionalmente bociógenas, gracias a la introducción del Yodo en la sal y el aceite de la dieta habitual de los pobladores de esas zonas. La experiencia del PSCTA en esta perspectiva queda reflejada en la implementación de un sistema de aprovisionamiento y distribución de fármacos en zonas rurales (del trapecio andino), que mereció reconocimiento oficial, al intentarse su ampliación a escala nacional. El manejo gerencial estratégico y la participación comunitaria en la administración de los Botiquines Comunales Rurales (BOCORUS) parecían asegurar el éxito de esta estrategia. Sin embargo, dos hechos vinieron a ensombrecer este panorama: por un lado, el contexto socioeconómico, que llevaba a algunos trabajadores del sector salud a recurrir a prácticas tan aborrecibles como inyectar agua destilada a los pacientes con Leishmaniasis (Uta), para vender luego la ampolleta respectiva en el mercado negro. Este ejemplo de corrupción bien podría calzar en uno de los modelos económicos denunciados por FRIEDMAN (4) como obsoletos, en el marco de la globalización de la economía. De otro lado, la aplicación del mismo modelo de distribución de medicamentos al esquema de cinco psicofármacos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dentro de un programa de atención clínica de trastornos psiquiátricos pobremente diseñado y peor implementado (5), mostró claramente la necesidad de tomar en cuenta la pertinencia cultural de un proyecto antes de su implementación. Este tipo de enfoques ha mostrado, es verdad, éxitos como los ya apuntados en el caso peruano y en otros países del mundo. En Sri Lanka , la aplicación del programa de erradicación de la malaria durante 31 años generó un costo acumulativo de U.S.$ 52 millones, pero se calcula que el aumento acumulativo de ingresos nacionales, que fuera facilitado por la capacidad productiva de la gente que no contraía la enfermedad, llegó -en todos esos años- a U.S.$ 7,600 millones, esto es, una relación costo-beneficio de 140 (6). Lamentablemente, el ulterior fracaso de este programa a escala mundial, no permitió mantener estos rendimientos.

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Otro ejemplo es el que deriva de la aplicación de programas de control de la Helmintiasis en diversos países africanos y asiáticos. Se ha comprobado que al costo de U.S.$1 a U.S.$2 por persona por año, con una sola dosis del medicamento contra los gusanos, se reduce la parasitosis infantil durante meses. La crítica a este planteamiento es que se descuida la prevención permanente de la enfermedad, que requeriría mejoras en los sistemas de saneamiento e higiene, para no tener que recurrir nuevamente al tratamiento en cada recaída. II- Atención primaria integral Seguramente pensando en la necesidad de un enfoque integral en el proceso salud-enfermedad, la cooperación italiana en salud produjo el Programa SMALP Su nombre mismo alcanzaba dimensiones épicas. En la práctica, los resultados fueron intangibles y la interrelación de los factores (pobreza medio ambientesalud), sea como asociados o de riesgo, o como causas y consecuencias, nunca fue clarificada. ' En el caso del PSCTA, este enfoque tuvo vigencia a través de las múltiples obras de alcantarillado que se emprendieron, cuidando de convocar la participación comunitaria en la construcción de las obras y el mantenimiento de los equipos. Sin embargo, la sostenibilidad del proyecto fue uno de los asuntos que más preocupó al equipo técnico, profesionalmente intachable, que puso en marcha esas obras. Además, y por si fuera poco, las condiciones mesosistémicas de anomia en el ámbito de desarrollo del proyecto (el trapecio andino en la época de la violencia de Sendero Luminoso y su represión), originaron que no pocos recursos se destinaran a fines inconfesables. En lo que concierne a la salud mental, el programa obtuvo dos éxitos que solo el tiempo y los dinamismos sociales acreditarán en justicia. El primero fue la convocatoria a un cónclave de todos los estamentos (oficiales, no gubernamentales y comunitarios) dedicados a la atención primaria en salud mental. Como resultado del mismo y con apoyo financiero de la cooperación italiana, se restituyó la Dirección de Salud Mental en el Ministerio de Salud y se sentaron las bases para lo que hoy se conoce como el Sub programa de Salud Mental. En el terreno de las ejecuciones, se implementó el primer programa regional de salud mental en el país, el de la Región Inka, con un énfasis comunitario sin precedente ni paralelo. Por su parte, cuando la cooperación italiana en salud quiso ligar sanemiento con lucha contra la pobreza, se diluyó en un proyecto que los operadores de salud no entendían y el aparato burocrático de OPS no sabía administrar. SMALP, ¿qué es eso?, era la pregunta del día.

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A escala mundial, este enfoque se basa en concentrarse en los prerrequisitos básicos para la salud, como son los alimentos y la calidad de vida. Además, para vergüenza de quienes no lo comprendieron en su momento, uno de sus más reconocidos defensores, el economista Amartya Sen, ha sido consagrado recientemente con el premio Nobel. Nuevamente, el ejemplo de Sri Lanka (uno de los países que, junto con China, Vietnam, Chile, Costa Rica y Cuba, tiene coberturas y calidad de salud muy superiores a lo que cabría esperar por su renta per cápita) resulta concluyente. Su programa de racionamiento y producción de arroz permitió que toda la población satisfaga un mínimo nutricional y -mediante traslados masivos de población marginal urbana a zonas rurales-, se cambie la productividad y calidad de vida de muchas personas y del país en su conjunto. La esperanza de vida al nacer (uno de los indicadores del Indice de Desarrollo Humano) en Sri Lanka ya era más alta que la de otros países de mayor desarrollo económico a fines de los cincuenta. Entre 1940 a 1960, la tasa de mortalidad bajó de 20.6 por mil a 8.6 por mil. Una ventaja de este enfoque es que demuestra que se puede lograr una buena salud a costo relativamente bajo. Sus críticos cuestionan su sostenibilidad y pertinencia en otros contextos culturales. En el estudio que hiciera sobre el caso inglés durante la segunda guerra mundial, período en el que hubo una fuerte intervención pública en el racionamiento y distribución de los alimentos, SEN (8) concluye: La explicación (del aumento de la esperanza de vida en Inglaterra y Gales en ese período) reside casi sin duda en el mejoramiento de la distribución pública de alimentos y el suministro de servicios de salud durante estos decenios, contingentemen te asociado a la acción bélica. Mientras el suministro total de alimentos por cabeza bajó durante la guerra, la incidencia de la desnutrición aguda también bajó, debido al uso más eficaz de los sistemas públicos de distribución asociados a la acción bélica y a la distribución más igualitaria de los alimentos con sistemas de racionamiento. Asimismo, en 1945 se creó el Servicio Nacional de Salud. También es posible, como Jay Winter ha argumentado, que haya habido un mayor espíritu distributivo en los años de la guerra". Dos observaciones fluyen de este comentario. La no siempre cuestionable validez de los servicios estatales de salud, puesta de relieve en el marco de la privatización de estos servicios, sería la primera. Sin embargo la experiencia chilena con las llamadas ISAPRES parece llamarnos a cautela en torno a las pretendidas bondades de los servicios privados de seguridad en salud. La otra parte de una constatación que ya fuera señalada; las limitaciones que imponen a todo programa las condiciones mesosistémicas de pobreza y anomia y su consecuencia natural, la corrupción. Desde este punto de vista, es interesante recordar que el propio Sen, en sus últimos escritos, ha insistido en la necesidad de tomar en cuenta el componente

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ético en los programas económicos, o, como lo llama Winter -citado por el mismo Sen- mayor espíritu distributivo': En otras palabras, solidaridad. ¿Cómo lograrla en el marco de la pobreza? De acuerdo al Marga Institute (9), la pobreza es: "La insuficiencia de diversos recursos para alcanzar y mantener el " bienestar", entre ellos la salud, los conocimientos y la educación, e1 bienestar ambiental y los ingresos Para conjurala, GROSS (10), postula que hay que considerar por lo menos tres dimensiones: "a) disponibilidad de los recursos esenciales para las necesidades básicas; b) medios financieros y de otros tipos de los individuos y de los grupos de pobres; c) situación y posición física, social y cultural de los individuos y grupos de pobres ". Los éxitos de Sri Lanka parecen confirmar, cuando menos, la vigencia de las dos primeras dimensiones y la posibilidad de combinar el enfoque selectivo con el integral en la estrategia de la atención de la salud en su primer nivel. Esto es tanto mas perentorio cuanto que los., sistemas previsionales privados (EPS en el Perú) no tienen interés en actividades preventivo-promocionales en salud. B) Empoderamiento en Salud La tercera de las premisas de Grossman invita a reflexionar sobre la situación de quienes viven en la pobreza, en especial las madres de los niños de los sectores populares, en la medida que son ellas quienes tienen una presencia constante o cuando menos- significativa en la vida de los niños. Para el PSCTA trabajar con organizaciones de base era un imperativo ideológico, si se toma en cuenta que su estructura administrativa era el producto de un híbrido de interesante potencial: los fondos provenían de recursos presupuestales del estado italiano, el que retenía la representación oficial y la responsabilidad contractual por el cumplimiento de los proyectos, en tanto que la entidad operativa era una ONG, el Movimiento Laico para América Latina (MLAL), que aportaba sus conocimientos técnicos y su implantación en la comunidad. La dinámica de los convenios oficiales terminó por privilegiar los proyectos sancionados por el 429

Ministerio de Salud, por ejemplo, con la Región de Salud Inka; en desmedro de otros proyectos, como el Programa de Atención en Salud Mental Infantil (PASMI), desarrollado bajo la modalidad de mesa de trabajo que conjugaba la vocación de diferentes ONG's dedicadas a esta problemática; o el Equipo Psicosocial para la Salud Mental del niño Andino (EPSMA), nucleado alrededor de docentes de la Universidad San Cristobal de Huamanga, en Ayacucho. A1 someter al programa a la tutela del ministerio de salud, se consagró el dominio de lo que MENENDEZ (10) ha llamado el Aparato Médico Sanitario (AMS), con evidente supremacía del Modelo Médico Hegemónico (MMH), mediante el cual, la sabiduría popular en salud queda relegada a la condición de recurso precario (medicina para pobres) o exótico (medicina folklórica); frente a la preeminencia del saber oficial (occidental). La salud es un recurso de primera línea en la satisfacción de las necesidades básicas de todo ser humano, como ha quedado ilustrado en diferentes acápites de este libro, en los que se ha echado mano del cuadro de satisfacctores y necesidades elaborado por los seguidores de MAX NEEF (11) en el grupo CEPAUR. Consecuentemente, la expropiación de ese saber popular por parte del aparato oficial exige una rectificación por parte del ministerio respectivo, haciendo que la entidad encargada de la participación comunitaria, generalmente involucrada en programas de educación en salud, realice un esfuerzo auténtico de empoderamiento por parte de las organizaciones de base, especialmente las de mujeres, en el estilo que la mesa redonda sobre la violencia intrafamiliar está haciendo en el Perú (12). En el panorama mundial, el esfuerzo de empoderamiento de la población que mayores éxitos puede exhibir es el estado de Kerala, en la India (13). No obstante ser uno de los estados más pobres de la India, muestra índices de esperanza de vida superiores a otros (ocho años por encima de la norma para los hombres; quince años por encima de la norma en las mujeres) y se relacionan estos resultados con la implementación de medidas que favorecen la equidad en general, incluidas las que propugnan una mayor igualdad de las mujeres. Algunas de las políticas aplicadas en Kerala han sido las siguientes: - estímulo de la educación de toda la población, tanto en hombres como mujeres, lo que ha permitido obtener una tasa de alfabetización bastante alta; - leyes de herencia por la línea femenina; - promoción de actividades económicas " lucrativas" para las mujeres; - sistema de salud extenso para gran parte de la población; - debilitamiento del rígido sistema de castas; - disminución intencional del trabajo infantil; - mayor acceso a alimentos básicos con precios controlados;

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- reforma agraria, que llevó a mayor distribución de los ingresos; - introducción de pensiones y otras prestaciones del seguro social. Es preciso destacar dos cosas de este análisis: no se hace mención de algún esfuerzo dirigido a empoderar a la comunidad en los asuntos de salud, como en algún momento se intentó en el Perú bajo la modalidad de la administración compartida (autoridades de salud-líderes comunitarios) de los servicios locales. En el estudio citado, se reconoce que ninguno de estos cambios se podrían explicar haciendo abstracción de la larga evolución cultural, social e histórica" de este estado, esto es, que durante mucho tiempo ha sido gobernado por partidos de orientación socialista. En otras palabras, el empoderamiento exige una opción política que en el caso del PSCTA era inviable, pues supondría estimular una opción contestataria en el marco de un convenio internacional vinculante. La alternativa fue mantener latente la opción de las ONG's, pero con un perfil tan bajo que, por momentos, era irreconocible. Esta no era la única opción viable y factible. Como lo señala de VYLDER (14): "Es simplemente imposible implementar programas de protección de la salud y educación básica de los niños que sean costo-efectivos cuando se carece del compromiso participa torio de la sociedad civil" .... Finalmente, existen normas, instituciones, redes sociales, organizaciones, tradiciones y actitudes que, conjuntamente, constituyen e1 capital social de una comunidad': Citando a BANURI et al (1994), define al capital social como: "... algo que existe en las relaciones de las personas. De la manera más simple, puede ser definido como formas voluntarias de regulación social" C) Educación en Salud Cuando se aborda el tema de la educación, proceso que supone cambios en conocimientos, actitudes, destrezas y disposiciones, se tiene en mente dos extremos. El primero es el método didáctico tradicional, que es el estilo formal de instruir, centrado en los contenidos o enfoque-dirigido. Sus variantes de alcance comunitario incluyen la comunicación en su versión orientada a metas, las estrategias de elaboración de mensajes y la técnica de mercadeo social, como medio de producir mensajes con base en la cultura de la comunidad y la difusión de la información.

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Las tareas de capacitación del PSCTA, dirigidas a profesionales de la salud y líderes comunitarios, preponderantemente, se orientaban por los sólidos principios de la educación de adultos, a saber: - Las actividades de aprendizaje se deben organizar en torno a las necesidades e intereses de la población. - La orientación del aprendizaje está orientada por su experiencia de vida y tiende a solucionar problemas, conflictos o necesidades. - Es importante movilizar la participación activa de quienes participan en el proceso enseñanza-aprendizaje, mediante el diálogo, análisis y reflexión, en lugar de transmitir información y evaluar el nivel de retención de ésta. - Se deben tener en cuenta las diferencias individuales dentro de una atmósfera general de aceptación y de libertad de expresión. De alguna forma, la que, en mi opinión, respondía a las premisas ideológicas de algunos operadores del programa y sus asesores, esta perspectiva democrática y participativa, devino en una toma de posición política contestataria, que lógicamente- anatemizaba a las instancias oficiales y hacía difícil un diálogo fluido con los funcionarios oficiales. Se abrieron entonces diferentes espacios, en los que la actuación de cada uno de los componentes del programa o los individuos responsables de su implementación, quedaba librada a la opción de su preferencia. En el cuadro que sigue, tomado de una publicación técnica de OPS (15), se resumen estas opciones En las tareas de capacitación aludidas, se optó por mantener el enfoque didáctico tradicional (16), siguiendo una metodología que en su momento fue avalada por la OMS. Esta metodología se basaba en la asignación de roles, funciones, actividades y tareas, desde una perspectiva de planificación centralizada. Pero, contradictoriamente, se exaltaba la importancia del empoderamiento, la educación popular y el compromiso político como la matriz conceptual del trabajador de salud en el nivel primario de atención. No se tuvo en cuenta que, probablemente como una transacción entre corrientes pedagógicas tan opuestas, ya se venía hablando del método participativo, centrado en el desarrollo humano, por el que se asume que la misión del trabajador en salud es desarrollar la energía social y el poder interno de cada ser humano para transformar su realidad y trascender las condiciones de pobreza en que vive. También se le conoce como el método de aprender haciendo, técnica orientada y centrada en el educando, estrategia participativa y técnica nodirigida. Su propósito es el de facilitar que las personas descubran y ejerzan ese poder interno en acciones constructivas. Como enfatizan quienes propugnan este enfoque, esta estrategia pretende fomentar una revolución en el interior de la persona y es una estrategia para construir protagonismo, ciudadanía y

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CUADRO 2 Enfoques y tipos de educación Progresista Semi-vertical, paternalista Liberador, horizontal Crítico. Dialógico Transformador Popular

Tipo

Tradicional

Enfoque

Vertical, autoritario

Propósito

Mantener estable el orden social. Adaptarse a la situación social establecida sin cuestionamientos. Dinámicas interactivas y trabajo grupal guiado por el instructor. Investigación y análisis, discusión y reflexión. Intercambio de conocimientos y experiencias. Proceso partipativo con la comunidad, discusión y reflexión colectiva. Solidario.

Cambiar a las personas para servir a la sociedad. Modificar cier- tos aspectos sin cambiar las causas de fondo.

Modificar el Entorno social en beneficio de Las personas. Cambiar el ambiente social que impide el crecimiento y bienestar de las personas.

Movilizar a la Comunidad e influir en las relaciones de poder. Educar para transformar la sociedad lograr mayor equidad. Proceso de enseñanza a prendizaje mutuo, dialó gico, crítico y horizontal.

y

Método

Transmisión pasiva de información, diseminación y memorización.

Nivel de toma de decisiones Populista.

Institucional, por los Institucional con conprofesionales y fun- sulta a los líderes y cionarios. trabajadores comuni-

Democrático y participa tivo, con diagnóstico y planes de acción desde el tarios. nivel local. Comprometido

Efecto

Opresivo, con resistencia.

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democracia. No apuntaba, pues, a la revolución proletaria que muchos, sino todos, los que proclaman la educación popular, tienen como imagen objetivo. Como se verá más adelante, esta audaz apuesta no podía conducir a otra cosa que no fuera la confusión o la frustración. D) El papel del Psicólogo El PSCTA propuso y llevó a la práctica, con la colaboración de la Universidad Andina del Cusco (UAC), centro académico particular de reciente creación, el internado en Psicología Comunitaria Rural, un novedoso programa sin parangón en el país. La idea era capacitar a los estudiantes de psicología del último año de la carrera para que realizaran sus prácticas de internado en el medio rural y realizando las labores propias de la psicología comunitaria. El fundamento teórico de esta disciplina fue recogido del libro de SANCHEZ (17), en el que se describen las funciones del psicólogo en el plano comunitario. Una de ellas, destacada por ese autor, es la abogacía social. Naturalmente, en el marco ideológico del empoderamiento y la misión concientizadora de la educación popular, las tareas clínicas corrientes, como son la detección y atención de casos, quedaron relegadas a un segundo plano. La abogacía social sería el complemento adecuado para las dos primeras premisas anotadas. Adiós levantamiento epidemiológico, adiós pruebas psicológicas. Lo que se precisaba era la apertura de canales de diálogo para el análisis de los problemas más sentidos de la comunidad y el planteamiento de sus reivindicaciones ante las autoridades. El psicólogo tenía como misión ser el agente revulsivo de la protesta. El resultado fue una lección que se discutió con los estudiantes de la segunda promoción involucrada y permitió hacer las correcciones del caso. Las enseñanzas fueron las siguientes; Los postuldos teóricos tienen que ajustarse a la noción de pertinencia cultural. En el mundo andino los problemas comunitarios no se abordan con agenda fija ni se resuelven con conclusiones y recomendaciones sumarias. Las reuniones de la comunidad suelen ser largas sesiones, en las que los pobladores participan o se ausentan de acuerdo a las necesidades de su familia o las de la tierra (labores campesinas), sin que se pueda constituir mayoría en sesión democrática, sino diversos consensos que van siendo priorizados por las autoridades comunitarias, pero que son de acatamiento obligado por toda la comunidad, se esté o no presente. Conclusión, el modelo occidental de toma de decisiones no era viable en las comunidades altoandinas del Cusco.

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La inserción de los internos de psicología dentro del aparato del sector salud (centros y postas médicas rurales), sin normas ni procedimientos claros para su actividad, produjo antagonismos y un serio problema de imagen del programa. Algunos internos acabaron ayudando en las campañas de vacunación (atención primaria selectiva); otros empezaron a aplicar pruebas psicológicas en los colegios de la zona; y otros, los más desorientados, no atinaban a hacer otra cosa que cobrar los viáticos proporcionados por la cooperación italiana. Conclusión, el personal de salud rechazaba a los internos de psicología, por considerarlos ociosos y ventajistas ( "ganan más que nosotros y no trabajan'). Cuando los internos aterrizaron en el campo clínico, intentaron utilizar la nosografía psicopatológica occidental. En el acápite dedicado a la clasificación y diagnóstico se ha discutido la incompatibilidad de la misma en contextos culturales distintos y sus limitaciones frente a la psicopatología del subdesarrollo. Ignorar concepciones mágicas en el proceso salud-enfermedad o descalificar prácticas curanderiles como pasar el huevo a los niños asustados o el cuy a quienes tenían daño solo podía conducir a un choque cultural, de otro lado alimentado por el hecho que muchos de los estudiantes - citadinos- no hablaban quechua. La utilización de pruebas psicológicas no estandarizadas en la población en que se aplican y la incompatibilidad cultural de algunos reactivos (por ejemplo, en el test del ABC de FYlho o la escala verbal del WISC) tiende a producir un sobrerregistro de deficiencias intelectuales en los niños explorados. Asimismo, la calificación no ponderada de la prueba de Bender tiende a señalar organicidad en la mayor parte de los probandos. La conclusión a la que podría arribarse, si se creyera en los resultados obtenidos en la muestra lo representativa acumulada por los internos, alguna vez presentados en un congreso nacional de psicología, sería que la mayor parte de los niños evaluados en la zona altoandina del Cusco tendría deficiencias intelectuales que obedecen a algún trastornodel Sistema Nervioso Central emparentado con el Trastorno por Déficit de la Atención con Hiperactividad (TDA-H) o el llamado Síndrome Hiperquinético, lo que es grandemente debatible. Lo que solicitaba la población era que los internos atendieran sus problemas inmediatos y les brindaran consejo oportuno y eficaz para manejarlos.

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Tomando en cuenta esas enseñanzas, en el segundo año de la experiencia se modificó el curriculum de la capacitación, se contrató a una psicóloga comunitaria de la Universidad Católica de Lima para asegurar la corrección académica de los instrumentos a utilizar, pues se constató que la formación de pregrado en la UAC

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era deficiente y se consultó con un antropólogo cusqueño la pertinencia de los contenidos. En la selección de los internos se tuvo en cuenta que hablaran quechua (los que no cumplieron este requisito fueron destinados a un módulo de psicología comunitaria en las zonas urbano marginadas de la ciudad del Cusco). Adicionalmente, se establecieron normas y procedimientos para sus actividades, las que fueron concertadas con las autoridades de la Región Inka de Salud y se les proveyó con instrumentos de evaluación culturalmente compatibles, como la escala de desarrollo infantil producida en el propio Cusco por la cooperación alemana en salud (Proyecto COPAS, GTZ), que es una versión adaptada del test de Denver; y la traducción y adaptación al quechua del test del ABC de Filho. Lamentablemente, la traducción y adaptación del cuestionario SRQ (18) al quechua no llegó a utilizarse, por incumplimiento del profesional encargado de culminar su validación. Ese año (1995), la consigna fue atender lo que la población pidiera y empezar por un diagnóstico de la comunidad y otro comunitario, de acuerdo a las pautas establecidas por LEVAV (19). E) La Investigación Acción Participativa (LAP) La Investigación Acción Participativa es una sistematización teórica de las experiencias de psicología comunitaria de FALS BORDA (20) y colaboradores en Colombia y que luego fuera reactualizada durante la insurgencia sandinista en Nicaragua, teniendo en CUNNINGHAM (21) su representante más notoria. Una versión más moderna vendría a ser el llamado 'problem solving" colaborativo, mediante el cual se añade componentes conceptuales de la máxima importancia a postulados que -siendo bien intencionados- no parecía que tuvieran el sustento teórico que avalara su aplicabilidad. Finalmente, se expone una escala de valoración para la priorización de problemas que puede ayudar a cuantificar o, cuando menos, establecer una jerarquía de problemas que ayude a la definición de prioridades. La investigación acción fue una iniciativa que partió de la constatación de que habían necesidades que satisfacer "en el camino", y no se podía esperar a contar con los recursos humanos o financieros para elaborar un proyecto que respondiera a exigencias académicas insalvables. La forma más sencilla consistió en la recopilación de datos existentes para producir un informe retrospectivo. Desafortunadamente, al no haberse establecido criterios nosográficos o de inclusión/ exclusión claros (en el caso de la prevalencia de una determinada enfermedad que aquejara a los usuarios de un servicio, esto es, la demanda satisfecha), los resultados tendían a mostrar subregistro o sobreregistro, generando una cadena

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de distorsiones que pasaban por un pobre análisis de datos para llegar a una extrapolación abusiva de los mismos: por ejemplo, acreditar como prevalencia real los datos de una consulta externa. La otra forma privilegiada de investigación acción se dio al tratar de indagar prospectivamente la eficiencia de una determinada intervención. En el Sector Salud, esto produjo un caudal importante de investigaciones operacionales que no cumplían con los requisitos de una verdadera investigación acción y se tradujo en informes que, casi sin excepción, justificaban la intervención en marcha de forma teleológica. Emerge entonces la noción de la participación comunitaria, a la vez como apoyo y contrapeso de tendencias burocratizantes y en muchos casos, propensas a la convalidación del status quo. El modelo de IAP adaptado de Cunningham que se muestra a continuación brinda un esquema que nos acerca a sus postulados: CUADRO 3 Modelo de IAP adaptado de Cunningham Etapa previa Etapa I Etapa II Etapa III Acción

Diagnostico y motiva- Conformación y de- Investigación ción sarrollo del grupo de investigación Recopilacion de infor- Percepción del promacion blema

Redefinicion del pro- Planificación blema y formulacion de hipotesis

Identificacion de las Selección y confor Determinacion de Organización areas problematicas en mación del grupo de la(s) tecnica(s) de términos generales IAP recoleccion de datos. Entrenamiento 1ª devolucion a la co- Definicion de objeti- Recolección de datos. munidad y análisis con- vos y metas Análisis de datos junto de la situación Definicion y prioriza- Entrenamiento del ción de problemas con grupo de IAP la comunidad Acuerdo y compromiso con la comunidad sobre el quehacer Evaluación Evaluación 2a devolucion a la comunidad y análi sis conjunto Acción

Evaluación

Evaluación

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Como se puede apreciar, el modelo confiere singular importancia a la participación de la comunidad en la toma de decisiones, a la devolución de los conocimientos adquiridos mediante la investigación y a la evalución constante de todos sus procesos. Estos enunciados, con ser claros y éticamente incontrovertibles, no solucionan algunos cuellos de botella en relación a la pertinencia cultural de la investigación o la aceptabilidad social de algunos temas. Para el caso de la salud mental infantil, existe una permisividad social para la violencia intrafamiliar que, a veces, hace dificil el solo planteamiento del tema en una asamblea, ya que la tendencia al secreto familiar puede hacer fracasar un abordaje participativo. Del punto de vista cultural, los estilos de toma de decisión por consenso puede hacer naufragar una apertura democrática que pudiera permitir la participación de las mujeres y los niños en asuntos de relevancia comunitaria y en relación a sus propias vidas: escolaridad, trabajo, privilegios, etc. Ello no obstante, la priorización de los problemas podría seguir el modelo que se expone en el cuadro 4. Como se puede apreciar, las decisiones basadas en este esquema requieren estilos de convivencia democrática y conocimientos técnicos que, de no estar ampliamente introyectados y difundidos, pueden dar lugar a manipulaciones que habremos de revisar en torno a la antinomia que sigue. F) La Epidemiología Comunitaria Tal como fuera definida por TOGNONI (22), la epidemiología comunitaria (E.C,) parte de la premisa que Vas raíces y el objeto de la salud son las necesidades cotidianas de la mayoría de la gente'; por tanto, la gente no es el objeto de su estudio, como en el caso de la epidemiología clásica, sino "el sujeto, el protagonista de la medicina': La gente determina el proceso salud-enfermedad, por lo que el apoderamiento del saber en salud por una élite (el aparato médico sanitario con su modelo médico hegemónico que denunciara Menéndez) es una forma de expropiación del pueblo. Su propuesta es, entonces, revolucionaria. Implica la toma del saber en salud por su protagonista: la gente. Para ello, la epidemiología debe dejar de ser un cúmulo de datos estadísticos y convertirse en un instrumento eficiente, practicable y eficaz de la atención primaria en salud (integral). Sus premisas filosóficas son las mismas que las de la educación popular y la investigación acción participativa, y su proyecto es crear las condiciones básicas para una autonomía de juicio y diálogo sustentada en:

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CUADRO 4 Escala de valoracion para la priorizacion de problemas Item Variables Magnitud del Problema Escala Puntaje 1. Porcentaje de la po- a. Más del 60% (mayoría) blación afectada b. De 40-59% (la mitad) c. De 20-39% (< la mitad) d, De 5-19%,( Pocos) e. < 5% (muy pocos) 2. Tendencia que se prevee a. Se agrave grandemente b. Se agrave levemente c. Sea inestable d. Se mantenga estable e. Decrezca o disminuya a. Muy alta b. Alta c. Mediana d. Baja e. Ninguna a. Muy alta b. Alta c. Mediana d. Baja e. Muy baja ----8 ----6 ----4 ----2 ----0 ----4 ----3 ----2 ----1 ----0 ----8 ----6 ----4 ----2 ----0 ----4 ----3 ----2 ----1 ----0 ----8 ----6 ----4 ----2 ----0 ----4 ----3 ----2 ----1 ----0 ----8 ----6 ----4 ----2 ----0

3. Probabilidad de que los efectos que ocasionaría (biopsicosociales) serían daños importantes Conocimiento 4. Claridad acerca de De las causas las causas que generan el problema

Capacidad de Intervención

5. Grados de interés de a. Muy al los actores en la sob. Alto lución del problema c. Mediano d. Bajo e. Ninguno 6. Capacidad técnica (política organizativa) a. Muy alta b. Alta c. Mediana d. Baja e. Muy baja

7.Capacidad financiera a. Bajo costo b. Mediano costo c. Alto costo d. Muy alto costo e. No existen recursos

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. el conocimiento de la comunidad en su interior, . de la gente de la comunidad con los promotores (de salud), . de la comunidad (gente más promotores) con las estructuras sanitarias más extendidas, y . entre las comunidades, para construir un "mosaico" (de conocimientos). Para realizar este proyecto, Tognoni propone un estilo de trabajo participativo y dos instrumentos; fichas sencillas de llenar e indicadores del camino que se está recorriendo, para producir, dentro de una lógica de "mosaico", el conocimiento que le permitirá a la comunidad liberarse de la enfermedad, de la muerte y de la ignorancia. En el documento comentado no se ofrecen mayores precisiones metodológicas, pero es notable el afán del autor de no romper con la epidemiología "tradicional": - Primero, la define como “a ciencia que estudia la historia y el desarrollo de las enfermedades en una población determinada "y le reconoce el mérito de describir cómo y cuándo se propagan las enfermedades infecciosas y las causas de otras, pero le critica el haberse quedado en manos de los epidemiólogos. - Ensegida, acepta que "el encuentro con los 'técnicos' no es un paso facultativo" sino necesario, ya que "la E. C. también tiene que producir números, porcentajes, cuadros, con la condición que todos instrumentos representen la transparencia1 y no oculten las historias que componen el "mosaico de la vida ". - Finalmente, acuerda que todo proyecto o programa debe culminar en un informe que debe ser comunicado con claridad y evidencia, dando a entender que los epidemiélogos no usan un lenguaje comprensible por la comunidad. Nuevamente, el entrampamiento epistemológico se hace evidente. No es un problema de método, sino de comunicabilidad. Ahora bien, las necesidades de la gente son muchas. MAX NEEF (op. cit:) las agrupa de la forma en que aparecen en el cuadro 5, Como es obvio, el análisis de todas estas necesidades en una comunidad dada, cualquiera sea el uso que se quiera dar al conocimiento producido, exige lineamientos metodológicos definidos, no un listado de buenas intenciones. No hacerlo así implica introducir elementos de desconcierto como los que produjeron el descalabro inicial del programa de psicología comunitaria rural ya descrito. El rechazo hacia los números, como actitud militante, es la renuncia al conocimiento moderno y el más seguro camino para mantener a una población como

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El autor no define que se entiende por tal

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la del trapecio andino, hacia la cual iban dirigidos los esfuerzos del PSCTA, en la condición de postración que secularmente viene sufriendo. De otro lado, la concientización y movilización de la población, sea en su aplicación vertical u horizontal, no han producido los resultados esperados. Cuando se intentó imponerla verticalmente (vía SINAMOS, durante el gobierno militar de 1968 a 1975) acabó convirtiéndose en el paradigma de manipulación más notorio que pudiera imaginarse. Cuando se intentó hacerlo democráticamente, la capacidad de apelación de los líderes acabó reduciéndose a reivindicaciones economicistas, sin un proyecto transformador de largo aliento que convocara a las masas. Como miembro del equipo técnico del PSCTA, una de las cosas más asombrosas que encontré, y que no pude ayudar a corregir, fue que no existiera un levantamiento epidemiológico medianamente aceptable de las poblacionesobjetivo del programa. Probablemente los largos debates ideológicos impidieron hacer sumas y restas elementales. G) Lineamientos programáticos participatorios La programación vertical tradicionalmente confiere un lugar a la participación comunitaria, pero, desde esta perspectiva, esa participación se reduce a la de un acompañante, a veces incómodo, al que se le asigna bajo presupuesto y poco peso político, como ocurre con la dirección encargada de estas tareas en el Ministerio de Salud. El sector Salud Mental del PSCTA, obligado contractualmente a tener como interlocutores a las autoridades nacionales, regionales y locales de ese Ministerio, promovió -conjuntamente con el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" y con la Dirección General de Salud Mental, mientras existió- numerosas reuniones dedicadas a facilitar la participación de organizaciones no gubernamentales y la implementación del Plan Nacional de Salud Mental vigente, con una impronta comunitaria. Lamentablemente, estos esfuerzos quedaron truncos a escala nacional, pero fructificaron en dos áreas potencialmente germinales, como fueron el Plan Regional de Salud Mental de la Región Inka, el primer diseño programático de promoción y prevención de la Salud Mental a escala regional; y el Programa de Atención en Salud Mental Infantil (PASMI), en los términos que ha sido descrito. Los programas oficiales eran producto de convenios con interlocutores sujetos a programación vertical. Vale la pena recordar algunos lineamientos de participación comunitaria "colateral" que estuvieron presentes en estos frustrados empeños (cuando menos, a escala nacional).

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Planteado un tema (por ejemplo, Síndrome de Estrés Postraumático, secuela de la violencia insurreccional y su contraparte represiva), se buscaba el apoyo comunitario mediante un esquema como el que se expone: FIGURA 1

Senbilizacion Capacitación Apoyo Comunitario Políticas

Identificación del problema

MODELO DE FORMACION DE PROGRAMAS "PARTICIPATORIOS" Cuando se trataba de lineamientos de política, aunque se abogara por la IAP y se dictaran cursos sobre epidemiología comunitaria, resultaba claro que lo que estaba en la mente de los funcionarios era encontrar el método más eficaz para manipular a la población dentro de los marcos de una política que exigía "resultados", si no eficientes, efectistas. La promoción de estilos de vida saludable o la lucha contra el maltrato infantil y la violencia contra la mujer, dos temas que privilegiaba el programa de la Región Inka, tenían que ser defendidos de las programaciones anules al estilo burocrático, que se basaban en indicadores, por ejemplo, de la disminución de las tasas de suicidio al año; asunto por lo demás quimérico, si se toma en cuenta el tradicional subregistro de esta ocurrencia - aun en los archivos policiales- por factores culturales. El propio PSCTA, cuando programó el proyecto de uso racional de psicofármacos esenciales en el medio rural, partió de una propuesta que no parecía ser un reclamo sentido de la población y que -más bien- demostró no tener pertinencia cultural. Con algunas variantes, la ruta crítica seguida en la determinación de lineamientos de política y la implementación de los proyectos, tuvo presente el derrotero que se muestra en la figura 2.

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El problema fue que, al caracer de un enfoque integral (coherencia epistemológica), las estrategias se tornaron erráticas. Y cuando se advirtió la necesidad de un cambio de políticas, se optó por un eclecticismo que pretendía estar bien con todos (funcionarios del Ministerio de Salud, ONG's), quizás como reflejo de la hibridez raigal del PSCTA. El resultado fue que no se pudo satisfacer a nadie, y ni siquiera invertir en los pocos proyectos que tenían sostenibilidad a futuro el dinero ya girado al programa, pero que fuera retenido en una Italia entonces (1996) abatida por denuncias de corrupción en el manejo de la ayuda al exterior (alrededor de U.S. $ 2 millones destinados a este programa se quedaron en las arcas del ministerio respectivo, según estimados extraoficiales). En el acápite subsiguiente, además de mostrar otras tantas incoherencias, se habrán de plantear alternativas de solución para un mejor abordaje de las dificultades que van emergiendo en la difícil tarea de promover la salud mental de los niños y establecer métodos y técnicas de intervención eficaces, eficientes y equitativos para la corrección de sus trastornos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) KUHN, T. S., La estructura de las revoluciones científicas, México, Fondo de Cultura Económica, 1971. 2) PLATON, La República, Madrid, Aguilar, 1965. 3) UNICEF, The State of the World's Cbildren 1998, Oxford, Oxford University Press,1998. 4) FRIEDMAN, T., The Lexus and the Olive Tree, New York, Farrar, Strow 6r Giroux, 1999. 5) CASTRO, J., Sistematización del componente de Salud Mental en el Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino, Lima, PSCTA, Documento, 1995. 6) WORLD BANK, INVESTING IN HEALTH. World Development Report for 1993, Oxford, Oxford University Press, 1993. 7) SEN, A., Mortality as an Indicator of Economic Success and Failure, Innocenti Inagural Lecture, 3 March 1995, Florence, Instituto degli Innocenti, 1995 8) MARGA INSTITUTE, Poverty alleviation strategies to reach and mobilize the poorer section of the population: the Sri Lanka Experience, Colombo, Marga Institute. Study commisioned by Sida's Task Force on Poverty Reduction, Document, 1995. 9) GRO SS, R., Nutrition and the alleviation of absolute poverty in communities: concept and measurement, in: ACC/SCN Nutrition and Poverty Symposium Report. Nutrition Policy Paper 16, VN - Subcomitee on Nutrition, Vietnam, November 1997, Document, 1997.

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10) MENENDEZ, E., Hacia una práctica médica alternativa. Hegemonía y autogestión (gestión) en salud, México, La Casa Chata, cuaderno N° 86, 1983. 11) MAX NEEF, M., Historia, economía y algunas invisibilidades. En: La economía descalza, Estocolmo, Buenos Aires, Montevideo, Nordon Eds.,1986. 12) Mesa Nacional para la Atención de la Violencia Intrafamiliar, Por un camino de concertación, para deconstruir la violencia intrafamiliar en el Perú, Lima, Organización Panamericana de la Salud, Representación Perú, 1998. 13) McKIBBEN, B., The enigma of Kerala: one state in India is proving development experts wrong, Utne Reader,1996, 74: 102-112. 14) VYLDER (de), S., Development Strategies, Macróeconomic Policies and the Rights of the Child, Stockholm, Rádda Barnen, 1996. 15) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Educación para la salud en la comunidad: experiencias latinoamericanas, Washington, OPS, Informe HSP/SILOS -38, 1996. 16) GUILBERT, J.J., Guida Pedagogica, terza edizione italiana, Roma, Organizzazione Mondiale della Sanitá/Armando Armando, s.d. 17) SANCHEZ VIDAL, A., Psicologíd Comunitaria. Bases conceptuales y operativas. Métodos de intervención, 2da. Ed., Barcelona, PPU, 1991. 18) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Manual de atención primaria de los trastornos psiquiátricos, Washington, OPS, Serie PALTEX N° 1, 1990, 19) LEVAV, L, Temas de salud mental en la Comunidad, Washington, Organización Panamericana de la Salud, Serie PALTEX N°, 1992. 20) FALS BORDA, 0., Knowledge and People's Power: Lessons with Peasants in Nicaragua, Mexico and Colombia, New Delhi, Indian Social Science Institute, 1988. 21) CUNNINGHAM, M., Investigación Acción Participativa, Lima, PSCTA, mimeo, s.f, 22) TOGNONI, G., Epidemilogía Comunitaria, ler seminario de formación sobre metodología e instrumentos para la atención primaria materno-infantil, Proyecto PROMANI La Paz, 3-4 Diciembre de 1990.

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Multidisciplinariedad y confusión de roles
Jorge Castro Morales

ALGUNAS DEFINICIONES El acápite anterior debiera culminar en un análisis de lo que el "eclecticismo" presente en muchos de los abordajes de intervención puestos en marchasignifica como expresión de ignorancia u oportunismo. Algo similar ocurre con términos utilizados como sinónimos, cuales son multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario. El corolario que emerge de esta operación, muchas veces deliberada, es la confusión. La misma confusión que pretende hacer de lo intersectorial sinónimo de inoperancia. Y es que así como en la guerra los únicos que ganan son los traficantes de armas, la confusión arroja pingües dividendos a los burócratas (gubernamentales y no gubernamentales) que la fomentan en el vasto campo de la "niñología" y otros afines, como habremos de ver en los estudios de caso que pasaremos a analizar. Pero, antes, algunas definiciones: Eclecticismo es el uso del método o sistema ecléctico, palabra de origen griego, de eklegein, compuesta por la raíz ek= fuera; y legein= escoger, seleccionar. En

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términos funcionales (al propósito de quedar bien con todos), hacer un piqueo criollo que luzca apetitoso, no importando que luego resulte indigesto, como en el caso del PSCTA, revisado en el acápite anterior. Multidisciplinario, cuya etimología latina proviene de multvs= muchos; y disciplina= disciplina, esto es, el agregado de diversas disciplinas a secas. Interdisciplinario, que nos refiere al prefijo inter, que puede tener diversas ascepciones, como con, entre otros, del uno al otro, mutuo, recíproco, junto, interactivo, todas
ellas convergentes en un propósito que va más allá del agregado, para convertirse en una acumulación interactiva de disciplinas. Transdisciplinario, implica un salto cualitativo, por cuanto el prefijo trans= a

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través, mediante, por encima; también de origen latino como el anterior, nos habla de ponerse en el lugar del otro, uno de los logros más ambiciosos -a la par que generosos- a que pueda aspirar un ser humano. 449

El afán de "escoger lo que más convenga" luce tentador en sociedades en que la carencia lo es todo. Este afán se traduce en el sincretismo del pensamiento y pragmatismo en la acción que ilumina la imagen-objetivo de muchas organizaciones. Desde el nivel macro, como en el caso del gobierno militar (autodenominado de la "revolución peruana"), cuando pretendía.instrumentar "lo mejor" del capitalismo y el comunismo en los años '70, pasando nuevamente por los difíciles malabarismos del PSCTA, hasta llegar a los actuales requerimientos de productividad que se hacen, por ejemplo, a los comedores populares, los que para autosostenerse dentro de la lógica del mercado deben convertirse en talleres de manualidades o empresas de multiservicios, a cargo de las señoras que hacen uso de esos locales. El resultado es siempre el mismo: grandes ilusiones que se traducen en pobres realizaciones, por la incogruencia entre el estado de bienestar o la noción del bien común y la anética del lucro; por el desconocimiento de reglas elementales de gerencia y mercadeo; por corrupción o por una sustancial incompatibilidad entre el "exceso" de racionalidad que prefiguró la entonces vigente doctrina marxista oficial y la humilde naturaleza del ser humano, no siempre guiado por la razón o la solidaridad. Recordemos con Piaget que el sincretismo (del griego synkrétismos = unión de dos partes contra una tercera) es una forma de pensamiento defensivo y primitivo, que se apoya en la transducción, una suerte de fusión entre la inducción y la deducción, mediante la cual el niño crea su propia visión de la realidad (Platón diría que conjetura). No es extraño entonces que nobles intenciones (o perversas distorsiones) no hayan podido superar la prueba de la realidad-tal-cual-es y que soluciones pragmáticas hayan terminado siendo inviables, no factibles e insostenibles. Lo multidisciplinario parte del enunciado de un contenido: diversas disciplinas juntas que comparten la preocupación por un problema. Lo interdisciplinario obedece a un cometido: las diversas disciplinas reunidas interactúan con un propósito que puede ser promocional, preventivo o reparativo. Lo transdisciplinario se sujeta a un contexto: las necesidades de una situación, circunstancia o condición son las que moldean las intervenciones de cada disciplina en un todo. Esta última alternativa, con ser la que más sinergia puede generar, presenta una faceta que es conveniente abordar, cual es la confusión de roles, por ser asunto de frecuente presencia en los debates que sacuden, de tiempo en tiempo, la preocupación de los "niñólogos". Para evitarla, una aproximación coherente a la problemática del niño debe partir de su abordaje a partir de los diferentes niveles ecológicos en que discurre su vida, de acuerdo al esquema de Bronfenbrenner (1980) que se reproduce en la figura 1, de forma tal que las intervenciones dirigidas a la promoción de su salud mental y las que se implementen para corregir los trastornos que puedan

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perturbarla, tengan asidero real en su entorno, desde el nivel microsistémico (familia/aula/posta médica) hasta el macrosistémico (país), pasando por el mesosistémico y exosistémico (condiciones socioeconómicas como la pobreza o características culturales propias de su comunidad). El ejemplo histórico más elocuente de la dificultad operativa que significa la confusión de roles en el ejercicio profesional (nivel microsistémico), fue la implementación de los servicios de salud mental comunitaria en los E.E.U.U de los años '60, cuando se pretendió que, dado que la finalidad de todos los profesionales era la misma, no deberían existir límites definidos en sus roles y funciones, por lo que el médico ya no era más el doctor, sino John o Peter; y la enfermera simplemente Mary o Sharon, según fuera el caso. Una lectura candorosa de Vigotsky podría haber esclarecido el tema de las cogniciones y su valor de intercambio social. Otra, de sentido común, lo que denota y lo que connota una determinada apelación profesional. En nuestro medio, el ensayo más cercano al servicio de salud mental comunitario fue la llamada Clínica de Día o Servico de Salud Mental "Honorio Delgado", ubicada en Mirones (Lima), en la que tuve oportunidad de trabajar un tiempo. Las denominaciones gremiales jamás desaparecieron y ello no fue obstáculo para emprender acciones interdisciplinarias e intersectoriales exitosas con los niños que se acogían a la esfera de influencia del servicio. Otros ensayos de muldisciplinariedad podremos estudiar en los casos de una ONG como el Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA) y en la formulación del Plan Nacional de Acción por la Infancia, orquestado por el Ministerio de Promoción de la Mujer y el Desarrollo Humano (PROMUDEH). ALGUNOS PLANTEAMIENTOS BÁSICOS Más allá del enfoque o estrategia que se pretenda implementar, la discusión horizontal de roles, funciones, actividades y tareas, de acuerdo al modelo de GUILBERT (1), debería centrarse en torno a la priorización de algunas acciones, que pudieran seguir el esquema que se propone enseguida, y la respuesta a las preguntas fundamentales; . . . . . ¿qué hacer? ¿porqué hacerlo? ¿cómo hacerlo? ¿para qué o quiénes hacerlo? ¿quién debe hacerlo?

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I.

¿Qué hacer?

La respuesta a la pregunta ¿qué hacer? fluye del esquema sobre acciones para la atención de la salud mental de la niñez y adolescencia que se propone. El común denominador del mismo es la integralidad de las acciones de salud y su estrecha ligazón con los procesos educativos. Esto supone, cuando menos, multidisciplinariedad e intersectorialidad. Ahora bien, en el Perú se asiste a un proceso por el que el gasto social se incrementa sostenidamente (2) y los índices globales de desarrollo humano aumentan, pero se alcanzan estos logros dentro de un esquema de reducción de aparato del estado, con fuerte centralización y focalización del gasto. El análisis que CORTAZAR (3) hace del organigrama y funciones del PROMUDEH, muestra un aparato oficial escindido en propósitos (transversales y sectoriales) y una tendencia a utilizar a las organizaciones de la sociedad civil dentro de un sistema de redes, sujeto a la manipulación estatal. Curiosamente, los planes nacionales de acción dedicados a la infancia (4, 5, 6) consagran la intersectorialidad en programas interinstitucionales específicos, pero dejan de lado algunas actividades que se supone deberían desarrollar las Organizaciones No Gubernamentales (ONG's), aunque ese quehacer no aparezca explícito. De acuerdo a los planes nacionales aludidos, las áreas de desarrollo prioritario son: Salud Alimentación y Nutrición Agua y Saneamiento Educación Menores en circunstancias especialmente difíciles

La evaluación que de la aplicación de los derechos del niño en el Perú hiciera Rädda Barnen (7), muestra que las dificultades en la aplicación de esos planes han seguido -grosso modo- los lineamientos del esquema que, sobre las mismas, se muestra a continuación de las enunciadas en lo que atañe a qué hacer. Salvo en los casos en que se implementaron programas puntuales, que adscriben al concepto de atención primaria selectiva, como el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), o los resultados en cuanto a la reducción de la mortalidad infantil; los demás se caracterizaban por su desarticulación o fragmentación. Pero, incluso respecto a la reducción de la mortalidad infantil, las diferencias en las tasa urbanas y rurales, o las de la costa versus la sierra, eran y siguen siendo abismales. Esas respuestas desarticuladas y fragmentadas se mostraban de forma contundente en dos programas de los planes de acción; desnutrición infantil y fecundidad de la adolescente.

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El estado peruano tiene 20 organizaciones diferentes, dependientes de tres ministerios distintos, que se dedican a actividades relacionadas con la disminución de las tasas de desnutrición o los problemas derivados de la malnutrición. Algunos, como el dedicado a la disminución del bocio endémico, exitosos. El liderazgo de un científico reconocido internacionalmente y la aplicación de medidas sencillas pero técnicamente sólidas (iodinización de la sal y el aceite) han producido resultados de profundo impacto en la vida de las comunidades involucradas y el bienestar de las personas, liberadas del riesgo del retardo mental y malformaciones o discapacidad. Otros, prácticamente el resto de programas dedicados a la alimentación sujetos a los vaivenes burocráticos que explican, por ejemplo, la anulación de un proyecto de comedores infantiles financiado por el Banco Mundial. Los resultados se expresan en cifras contradictorias de los niveles de desnutrición infantil, en lo que respecta a las mediciones para poblaciones menores a 5 años de edad, en las que -según el informe de INEI/UNICEF de 1998 (8)- se pueden observar reducciones de las tasas de desnutrición de hasta 15 puntos en 5 años; y las cifras del censo de talla de escolares (a partir de los seis años de edad), en que las cifras arrojan un 48% de desnutrición crónica en 1993, lo que hace pensar en un empeoramiento de la situación respecto a las cifras de desnutrición detectadas en edades tempranas (0 a 5 años). Si se toma en cuenta que las cifras oficiales de disminución de la pobreza y pobreza extrema no se compadecen con las drásticas reducciones de desnutrición antes señaladas, la única explicación lógica a estas disparidades estaría dada por un espectacular éxito en los programas suplementarios puestos en marcha, lo que debería ser motivo de verificación. Dentro del Ministerio de Salud existen tres programas verticales que tienen componentes dedicados a la orientación sexual y salud reproductiva de los adolescentes: el de salud del escolar y el adolescente, el de enfermedades de transmisión sexual y el de fecundidad de la mujer. Pese a que la introducción de contenidos de educación sexual en los currículos del ministerio de educación representa un salto cualitativo, respecto a enfoques como los que todavía sostienen algunos sectores de la jerarquía de la iglesia católica, estos contenidos no se articulan con las actividades del ministerio de salud, constreñidas en la práctica al reparto de condones y la promoción de píldoras anticonceptivas. En un informe oficial del gobierno peruano publicado por OPS (9), se admite que: "se necesita más coordinación entre las escuelas, el sector educativo y las asociaciones de padres con los servicios de salud... " "(...) la evaluación no se realiza en forma sistemática, y es necesario. Hace falta diseñar un sistema de monitoreo y evaluación de la educación para la salud, como proceso de enseñanza-aprendizaje y para medir el impacto del proceso en conocimientos y comportamientos. "

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Lo más serio, sin embargo, es que en ese documento, publicado en 1995, no se hacía mención de actividad alguna relacionada con la fecundidad de las adolescentes y se planteaba, como un buen deseo, la necesidad de "involucrara las organizaciones de la comunidad, y las ONGs". Esto es tanto más grave, si se tiene en cuenta que, organizaciones como INPARES, por ejemplo, venían señalando, desde hacía varios años, el creciente número de embarazos de adolescentes atendidos en los servicios estatales, situándolo en el Z5% del total de parturientas atendidas. La consecuencia de la inacción (o el limitado impacto de las acciones emprendidas) es que el Hospital Materno-Infantil "San Bartolomé" de Lima, tiene un 20% de parturientas adolescentes en promedio, y que en las regiones de salud de Loreto y Ucayali el promedio alcanza a130%. La respuesta estatal es paradigmática: se ha modificado el texto del Código de los Niños y Adolescentes para garantizar el derecho de las adolescentes embarazadas a... continuar asistiendo al colegio (10). Mas, aun cuando se detuviera el incremento de las tasas de fecundidad adolescente, la desarticulación entre los contenidos educativos (sexo responsable) con las prácticas promovidas, podría crear las condiciones de expansión del sexo recreativo a sectores de menor edad que los adolescentes, con riesgo de abuso de los más pequeños, o un serio desafío al sustento mismo de la coeducación. La enseñanza que recogemos de estos dos programas es que no basta con hacer, si ese quehacer es fragmentado y no se integra a una intersectorialidad auténtica y no de fachada, como la convocatoria a redes comunitarias o comisiones intersectoriales ineficaces y poco o nada efectivas. II. ¿Porqué hacerlo? El porqué de muchos programas es a veces un misterio no develado, o el producto de intereses que nada tienen que ver con los de los supuestos beneficiarios. Debiera figurar en la justificación del proyecto, pero una mirada atenta a muchos de los documentos propuestos y aprobados, descubriría lo que algunas ONGs hacen patente en el súbito giro de sus propósitos, esto es, la oportunidad de conseguir financiación externa para un tema de moda: el medio ambiente, el maltrato infantil, los niños de la calle, la abogacía de género, etc. En el caso de los estamentos gubernamentales, las motivaciones son explícitas: conseguir o mantener cuotas de poder dentro del aparato estatal. El estudio de caso para explicarnos de qué manera el porqué puede estar respaldado por evidencia empírica y demanda de servicios, pero por motivaciones encubiertas de los responsables y operadores del programa propuesto puede no llegar a fructificar en realizaciones cabales, es el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (INSM"HD-HN"). Su directorfundador, el Dr. Javier Mariátegui, ha hecho ya una larga reseña de su peripecia

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en el cargo (11), lo que me releva de incursionar en una narrativa acechada por la subjetividad. Cabe, sí, resaltar la multiplicidad de objetivos de esa institución, que fuera proyectada por la cooperación japonesa, en 1980, como un centro de salud mental comunitario para el cono norte de Lima; luego transformada en instituto en 1982, por designio de un ministro de salud, quien consideró que su infraestructura ameritaba esa distinción (y dos epónimos); para finalmente ampliar su alcance al de entidad normativa de la salud mental en el país, al incorporar, en 1993, las funciones del subprograma de salud mental del Ministerio de Salud. La implementación de tantas funciones resultó, sin duda, más agotadora que su solo enunciado. Las motivaciones subyacentes a tan ambiciosos propósitos, cuando menos en sus primeros diez años de existencia, no estuvieron dirigidas a la producción de nuevos conocimientos, cual es el designio de todo instituto; sino primordialmente- al establecimiento de una cuota de poder de decisión a nivel burocrático, que permitiera el "posicionamiento" del instituto frente a otros dos centros de atención psiquiátrica, existentes en Lima antes de su fundación. El resultado, como habremos de ver enseguida, no fue, como hubiera sido deseable, la consolidación progresiva de un núcleo crítico de investigadores que dieran sustento a una institución de cuarto nivel, sino la aplicación mecánica de modelos de atención de cuestionable costo/beneficio en su esfera de influencia (el cono Norte de Lima): en 1990, la razón personal/ pacientes hospitalizados, a ocupación plena de la capacidad disponible (96 camas de 192 planeadas), era 5/1; y el funcionamiento del llamado "hospital invisible" (atención ambulatoria de aproximadamente 100 pacientes esquizofrénicos, al año, mediante la aplicación parenteral de neurolépticos de depósito), demandaba el mantenimiento de un vasto equipo de salud mental, que incluía 40 profesionales (entre psiquiatras, enfermeras, técnicos de enfermería, psicólogos y trabajadores sociales), en siete centros de salud aledaños al local del instituto? El Departamento de Niños y Adolescentes del INSM"HD-HN" podía mostrar, sin embargo, un logro que, hasta la fecha, es su producto más notable: el programa de entrenamiento terapéutico grupal para niños severamente perturbados (mayormente, autistas o niños con retardo mental). Ello no obstante, resultaba perentorio que se proyectara más enérgicamente hacia la comunidad. La razón era que las estadísticas mostraban una bajísima proporción de pacientes atendidos con problemas de escolaridad (trastornos específicos del desarrollo, trastornos del aprendizaje, bajo rendimiento escolar), pese a ser éstos los problemas que requieren mayor dedicación en ese grupo etáreo, como ha sido estudiado, entre otros, por el autor (12). Pese a tenerse un convenio marco entre los sectores Educación y Salud, la derivación de pacientes desde los colegios quedó bloqueada cuando recién se exploraban canales de referencia, 'porque ya había un con venio con el departamento de psicología de la Universidad "Cayetano Heredia"; según me dijera un alto funcionario de la Unidad de Servicios

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Educativos (USE) de San Martín de Porras, cuya cobertura geográfica se superpone a la del INSM"HD-HN". Dos años más tarde, cuando se consiguió firmar un convenio específico con esa USE, el inconveniente provino del otro lado: el especialista del Departamento de Niños y Adolescentes del INSM"HDHN", encargado de implementar el convenio en términos factibles, tuvo dificultades para disponer del tiempo necesario para realizar las coordinaciones respectivas, o siquiera para poder acercarse al local de la mencionada USE, pese a que estaba a quinientos metros del instituto en que trabajaba. Desde luego, habían otras explicaciones que trascendían lo anecdótico: el proyecto no tenía respaldo político; exigía mayor dedicación en tiempo y esfuerzos a un personal (tanto de educación como de salud) mal pagado; los profesionales . estaban formados para la atención clínica de casos individuales y no para el abordaje comunitario de los problemas de salud; los maestros eran renuentes a la injerencia del psiquiatra en sus tareas. Pero también habían comportamientos que se explicaban por la inobservancia de los principios delineados por CAPLAN (13) para la cooperación multidisciplinaria, cuales son el respeto de los profesionales por sus respectivas disciplinas y la noción que el consultante no va a aprender las habilidades técnicas del consultor, sino que va a incorporar los conocimientos y actitudes que le permitan ejercer mejor su profesión. La renuencia a hacer algo que sale de la rutina, o el refugio en una normatividad vácua, es una manera de no involucrarse en un cometido que, teniendo justificación plena y siendo potencialmente generador de nuevos modelos de atención, era y es campo privilegiado para la investigación. No era necesario señalar las ventajas comparativas de una entidad estatal, con recursos profesionales e infraestructura superiores, frente a la limitada capacidad operativa de un departamento de una universidad particular, que entonces contaba con un solo consultorio en un hospital general. Tampoco parecía necesario explicar que los escenarios del desarrollo y aprendizaje del niño estaban y están fuera del consultorio, y que a su encuentro debíamos acudir los psiquiatras. El corolario fue que no se alcanzó a cubrir la demanda real (los niños con problemas escolares en la comunidad) ni la demanda satisfecha (los que teniendo esos problemas acudían a ser atendidos). A1 no generarse una dinámica de intercambio y complementariedad (por ejemplo, entre la psicoterapia de un niño deprimido y la consejería del maestro; o la pedagogía terapéutica para otro, con trastornos por déficit de la atención, y la orientación a los padres), no habría podido acreditarse, tampoco, indicadores de calidad mínimos (¿cuántos habrán seguido presentando esos problemas, no obstante la firma del convenio?). Existiendo un porqué definido conceptualmente por la comunidad en encuentros promovidos por el propio instituto, las respuestas fragmentadas y desarticuladas

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del mismo, no lograron, por los motivos apuntados, producir una masa crítica de conocimientos para enfrentar el problema del fracaso escolar en el cono norte de Lima. Aun en el restringido campo de la epidemiología, una de las tareas prioritarias del Departamento de Investigación del Instituto, las cifras recogidas hasta ahora sobre la problemática de los niños y adolescentes se reducen a un recuento de los atendidos intramuralmente en consulta externa (14). Las bases epidemiológicas comunitarias que deberían haber sustentado el porqué de las actividades, que tendrían que haber facilitado el diseño de un programa coherente que abarque los tres niveles de prevención del fracaso escolar, y que podrían haber desplegado procesos de investigación-acción participativa fecundos, quedaron, por todo lo dicho, frustradas. Es pertinente aclarar que este panorama sombrío parece haber sido corregido en los años que han seguido al corte motivo de este análisis (1990). La consolidación de unidades de investigación por temas específicos, como la depresión y el maltrato infantiles; o el desarrollo de protocolos para temas diferenciados, como el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, están señalando una pauta que hará posible la transdisciplinariedad anhelada en las acciones que conciernen al Instituto. ¿CÓMO HACERLO? ¿Significa todo esto que no sabemos hacer las cosas? No es cierto. La capacidad profesional de quienes se dedican a las actividades relacionadas con los niños ha quedado consagrada en realizaciones múltiples y en el reconocimiento internacional por entidades y personas del país. Ese reconocimiento proviene de la constatación del uso de estrategias o técnicas con respaldo financiero fluido, viabilidad y factibilidad sólidas, coordinación intersectorial y/o interdisciplinaria operativa; y una gran dosis de creatividad para hacer que los proyectos resulten eficaces, eficentes y efectivos. Los ejemplos seleccionados para demostrar las afirmaciones anteriores, corresponden a un abordaje de atención primaria selectiva, una ONG respaldada por financiamiento internacional y una coalición de entidades de la sociedad civil, los gobiernos locales y una ONG internacional. a) Cómo obtener resultados de corto plazo con repercusiones en el mediano plazo: El PAI es un programa vertical del ministerio de salud dedicado a combatir enfermedades inmunoprevenibles, mediante campañas de vacunación masivas.

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Tiene el apoyo técnico y financiero de UNICEF y obtiene insumos del club Rotary International. Sus campañas de vacunación logran coberturas que van del 85% a1100% de la población-objetivo, mediante la utilización intensa de los medios de comunicación masiva y la movilización de personal de planta y voluntarios, que realizan sus tareas en centros de vacunación accesibles y asequibles, o mediante visitas domiciliarias. Además de haber contribuido a la eliminación de la viruela de la faz de la tierra, ha logrado la desaparición del virus salvaje de la poliomielitis y se propone la eliminación del sarampión y el tétanos neonatal en el Perú. La cobertura para la BCG alcanza a180% de niños y la de la DPT se sitúa en e1100% (15). Los elementos fundamentales de estos éxitos fueron los siguientes: . Movilización de la comunidad a través de campañas de sensibilización y capacitación sobre enfermedades inmunoprevenibles. . Implementación de un programa de información y comunicación con uso intenso de los medios de comunicación masiva durante las campañas de vacunación VAN. Cuñas radiales, spots televisivos y mensajes radiodifundidos en los mercados, se sumaron a la difusión de fechas y lugares de vacunación, mediante vehículos con altavoces que transitaban por barrios populares. . Reorganización de la estructura burocrática del PAI en el ministerio de salud, luego que UNICEF se viera forzado a organizar una estructura paralela, dada la inoperatividad de lo que quedaba del desmantelado programa contra la malaria. . Apoyo técnico y financiero de una entidad internacional como UNICEF . Cooperación del Rotary Club International en la implementación de la cadena de frío y las vacunas. . Movilización de voluntarios y del personal de salud en torno a un objetivo claro, con resultados mensurables inmediatos. Los efectos a mediano y largo plazo se pueden constatar en la disminución de la morbilidad infantil a mediano plazo y la ausencia de discapacidades como secuela de la poliomielitis. Lo que es de la mayor importancia es la continuidad de estos programas, a fin de que no ocurra lo que sucedió con el programa contra la malaria, esfuerzo heroico del ministerio de salud que, cuando se constató que había fracasado, fuera desmantelado. El resultado es que, en la actualidad, hay zonas endémicas de malaria en la propia Lima y en lugares en que las condiciones de salubridad facilitan brotes de esa enfermedad, como en el departamento de Piura.

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b) Cómo alcanzar difusión plena y copar un segmento del mercado social Como producto del interés norteamericano en la lucha contra el tráfico de drogas y dentro de un programa de educacíón e información pública, como se suele denominar a estos programas en EE.UU., la agencia norteamericana para la ayuda internacional (AID) contrató a al firma privada Development Associates Inc. Esta firma fue la encargada de implementar en el Perú dos programas dirigidos a la prevención de la farmacodependencia. Uno, en coordinación con los ministerios de educación y salud, que permitió la organización del COPUID (Comisión Permanente para prevenir el Uso Indebido de Drogas), lo que diera lugar a una serie de eventos y la publicación de numerosas investigaciones (16,17) por parte del ministerio de educación; y a la publicación de un escueto proyecto de sistema de información acerca del consumo de drogas en Lima (RENAD, 18), por parte del INSM "HD-HN". El otro consistió en la creación de CEDRO (Centro de información y educación para la prevención del abuso de drogas), entidad que, en el Perú, ha venido a cubrir algunos de los vacíos de la administración estatal en un tema de tan vastas repercusiones en la economía del país; la corrupción de la policía, institutos armados y aparto judicial; y la salud de todos los peruanos, en especial los niños y adolescentes de los sectores populares. La primera los patrones encuesta en periodicidad (20). tarea que se impuso fue un levantamiento epidemiológico acerca de de consumo de drogas en zonas urbanas del país. A esta primera hogares, dirigida por JUTKOWITZ (19) han seguido otras con bianual, hasta la más reciente, a cargo de ROJAS y colaboradores

Paralelamente se iniciaron campañas de propaganda utilizando medios de comunicación masiva y la organización de una red de instituciones dedicadas a la prevención, tratamiento y rehabilitación de los farmacodependientes. Campañas comunitarias, programas de prevención en los colegios, publicaciones de todo tipo y seminarios y congresos de resonancia internacional, han hecho de CEDRO la entidad representativa del Perú en el tema de las drogas. Su presencia y visibilidad públicas son indiscutibles. Aun cuando no existe una receta reconocida para este éxito, se puede inferir que se sustenta en dos pilares: manejo gerencial eficiente, con limitada planilla de personal permanente y contratos puntuales para tareas específicas, por un lado; respaldo financiero internacional sólido, del otro. Es importante advertir que este respaldo, inicialmente circunscrito al apoyo de AID, gracias al prestigio logrado por la institución pudo ampliarse al de la Comunidad Europea, el país vasco, organizaciones británicas y otras.

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Las sombras de esta glamorosa historia podrían alcanzar proporciones inenarrables, si se tomaran en cuenta a los infaltables críticos anónimos, pero algunos errores observados pueden servir de enseñanza: . mensajes publicitarios culturalmente impertinentes, como los primeros spots centrados en el tema de los frutos podridos; . copia automática de modelos de sociedades afluentes, como la hot fine telefónica atendida por personal sin experiencia; . extrapolación indiscriminada de las encuestas en hogares, algunos de cuyos resultados no parecían congruentes con la realidad clínica observada en los servicios; . incursión en temas tan diversificados que parecían perder el foco de atención de la institución; . la pretensión de maquillar el paisaje urbano con puestos de vendedore ambulantes infantiles ("arbolitos" y "honguitos") que nunca fueron ocupados por niños y jamás podrían haber resuelto el problema de los niños trabajadores informales; . copamiento de las fuentes de financiación internacional, de tal forma que otras iniciativas tenían pocas posibilidades de obtenerla. La actual disposición estatal de superar los alcances de CEDRO mediante la implementación de un ente intersectorial como CONTRADROGAS, de alguna forma trata de deshacer los entuertos de la Oficina Ejecutiva de Control de Drogas (OFECOD), lo cual no sería un logro menor. El conocimiento de la historia de OFECOD, asunto que abordaremos en los párrafos finales de este análisis, puede ilustrar porqué. c) Cómo facilitar la concurrencia de actores de la sociedad civil en torno a un tema Gracias a su inserción directa en la comunidad, Rädda Barnen- Lima, la oficina regional para Sudamérica de la organización sueca de ese nombre, dedicada a los niños con necesidades extremas de ayuda, identificó un tema que concertaba el interés de diversos actores en su abordaje: el maltrato infantil. A diferencia de UNICEF, que concentró su quehacer sobre este tema en la coordinación oficial (ministerios de educación, salud y más recientemente, el PROMUDEH), con los resultados ya estudiados de lo que ha venido ocurriendo con los MAMIS del ministerio de salud y las redes contra el maltrato del PROMUDEH (ver el acápite dedicado al maltrato infantil en este libro), Rädda Barnen apostó por la concertación democrática. El resultado de esta estrategia

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es la constitución de DEMUNAS (Defensorías Municipales de Niños y Adolescentes) en casi todo el país. Los pasos seguidos en este cometido fueron los siguientes 1 : 1) Congregar una masa crítica de abogacía social sobre el tema, al recoger las inquietudes y esfuerzos existentes en la sociedad civil sobre el maltrato infantil (sensibilización de la comunidad). 2) Lograr la visibilidad del problema, mediante la organización de los propios niños o la utilización de los medios de comunicación masiva a propósito de actos de maltrato develados. 3) Facilitar la consagración legal (factor de viabilidad) de los proyectos encaminados a enfrentar este problema, al conseguir la inclusión de las defensorías municipales en el articulado del Código de los Niños y Adolescentes, redactado por una comisión ad hoc, en que la injerencia o presión de los grupos de abogacía social aludidos era notoria. 4) Organizar un programa de defensorías municipales, programa ahora integrado a las líneas de acción de una ONG local, "Acción para los Niños" (factibilidad), 5) Obtener el apoyo decidido de muchos consejos municipales del país para el programa, facilitando locales, equipos y personal administrativo para el funcionamiento de la DEMUNA (sostenibilidad), 6) Conseguir que el SECIGRA de las Facultades de Derecho aporte el concurso de los graduandos en cada DEMUNA, para el asesoramiento técnico necesario en los contenciosos sobre maltrato, , 7) Instaurar las DEMUNAS como instancia de conciliación prejudicial, en asuntos que involucren el bienestar de los niños (pensiones de alimentos para hijos abandonados, por ejemplo). 8) Generar los dinamismos que permitan la incorporación de temáticas conexas, como la violencia intrafamiliar y el maltrato a la mujer, dentro de los objetivos de las DEMUNAS. De hecho, algunas mantienen el acronímico para las llamadas Defensorías de la Mujer, el Niño y el Adolescente. Las dificultades observadas en este proceso se pueden centrar en dos aspectos: . la distorsión de la DEMUNA, al convertirse en agencia de pago de pensiones de alimentos y dejar de lado los principios éticos de la defensa de los derechos del niño o el seguimiento clínico de los casos de maltrato atendidos y/o denunciados; . la difuminación de sus objetivos en una serie de cometidos, altruistas pero poco practicables (perturbación de factibilidad), como introducir la paz doméstica en un contexto de violencia social o de permisividad hacia el abuso del alcohol.

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En cursivas, los momentos críticos en el desarrollo del programa. N. del autor.

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La interrogante proyectada al futuro es cómo habrán de mantenerse los objetivos y actividades programadas (perturbación de sostenibilidad). La respuesta hasta ahora ensayada supone el flujo constante de asistencia financiera externa. ¿PARA QUÉ 0 QUIÉNES HACERLO? La respuesta parece obvia: los niños y adolescentes excluidos del Perú. El problema consiste en definir la manera en que se prioriza el qué hacer y cómo hacerlo. Y esto entraña una profunda discusión acerca del rol de los propios niños en estas definiciones. Todo empieza con la escasa capacidad de negociación de los niños: como no votan, no tienen peso político propio; como no acceden a posiciones de poder social, no pueden ejercer presión en las instancias decisorias en los poderes ejecutivo, legislativo o judicial; como se les considera inmaduros, no son habitualmente escuchados, aun en sus propios hogares, cuando los tienen. Históricamente, su invisibilidad social persistió hasta bien entrado el presente siglo. Cuando aparece en la escena social, lo hace en la forma de una amenaza o como objeto de protección: es el niño sujeto a tutela y vigilancia en el marco de la doctrina de la situación irregular (21); o el menor en circunstancias especialmente difíciles (MCED) de UNICEF, merecedor de medidas de protección decididas por los adultos, como queda plenamente consagrado en los planes nacionales de acción; o en las actividades de ONGs como el Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA), en que la carencia de planes de resocialización genuinos se suple con paternalismo y asistencialismo extremos. Algunos intentos por revertir esta tendencia se pueden detectar en la capacitación de líderes adolescentes por parte de CEDRO o el PROMUDEH. Pero la misma forma en que se les convoca y su utilización funcional, limita su representatividad e influencia. El Movimiento Nacional de Niños y Adolescentes Trabajadores Organizados del Perú (MNNATSOP), que congrega a organizaciones "de base" de niños de Lima y provincias, entre las que destacan el Movimiento de Adolescentes y Niños Trabajadores Hijos de Obreros Cristianos (MANTHOC), Qosqo Maqui y el programa Colibrí de la Policía Nacional, podría ser el germen de una entidad en que tome cuerpo la noción del protagonismo infantil en la sociedad, y se consagren en hechos algunos de los pilares de la Convención de los Derechos del Niño o el Código de los Niños y Adolescentes. Esos principios nos hablan del interés superior del niño, de su derecho a opinar y que esa opinión sea tomada en cuenta para decisiones judiciales de

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trascendencia para su vida, de su liberación de cualquier forma de discriminación y de su reconocida capacidad para organizarse. Como es sabido, la definición conceptual del interés superior del niño es un proceso inacabado. Se asumen posiciones abstractas, en un tema que exige comparatividad (superior a qué) y concreción (superior en qué). Que los jueces de familia tomen en cuenta las opiniones de los niños debe serrara avis, habida cuenta del impulso inercial que todavía ejerce en sus mentes la doctrina de la situación irregular y un enfoque restrictivo (paternalista) de la protección, pocas veces entendida como algo integral. Que los niños no sean realmente discriminados supondría una ceguera abismal: lo son por edad, género, condición social, cultura y -sobre todo- color de la piel. Son discriminados en su acceso a una escolaridad de calidad y los son cuando son atendidos en los servicios de salud. Su capacidad de organización es reconocida. Pero ella está amenazada, cuando es , manipulada por los "acompañantes". Y la estabilidad de su organización está limitada por un fenómeno natural: los niños crecen, dejan de ser niños y la formación de cuadros de reemplazo a veces no es tan veloz como ese proceso. Consecuentemente, los protagonistas dejan de ser los niños y empiezan a ser sus representantes. El riesgo de la manipulación o instrumentalización de los niños por parte de quienes dicen representarlos es de la máxima importancia. Un par de ejemplos pueden ser esclarecedores: El primero se refiere a lo ocurrido en una localidad del Perú, en la que el jefe de una organización protectora de los niños decidió uniformar (con un polo con el emblema de esa organización) a los niños trabajadores de la plaza de armas del lugar. Cuando llegaron los otros niños trabajadores ambulantes, que no pertenecían a la organización que ostentaba distintivo, el conflicto entre las dos facciones llegó a la agresión física y hubo de resolverse mediante concesiones territoriales que permitieran la continuidad del trabajo de todos los niños en ese espacio. La búsqueda de notoriedad no es una prioridad en el quehacer o las aspiraciones de los niños trabajadores, pero sí puede serlo en las actitudes de quienes quieren medrar a su amparo. El otro resulta de que las entrevistas periodísticas a los líderes de determinadas organizaciones devienen, a veces, en un recital de slogans poco verosímiles. No porqué esos líderes carezcan de razonamientos y convicciones propios, ni porque sus reclamos sean insustanciales, sino por la forma en que están formulados. Los responsables de que los NATs caigan en repeticiones mecánicas que no reflejan, por ejemplo, el candor y la frescura de lo que expresan los niños incluidos en la investigación que realizáramos sobre su salud mental (22), son ciertos "acompañantes" que prefieren aferrarse a una coherencia doctrinal enemiga de

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todo revisionismo, cómodamente alejada de toda duda. El respeto por la opinión, el protagonismo y el interés superior del niño están reñidos con estas actitudes. Dicho ésto, es necesario enfatizar que la experiencia de entrevistar y encuestar a niños y adolescentes de MANTHOC en los conos Norte, Sur y Este de Lima2 , parece confirmar el efecto revalorador en la autoestima que en esos niños y adolescentes trabajadores tiene el producto de su trabajo (sobrevivencia familiar) y el hecho de pertenecer a una organización que los cohesiona. La contraparte a una experiencia participatoria como la reseñada, es la aceptación pasiva del rol de beneficiario, presente en algunos niños depositados por sus padres en CIMA, en aras de la pobreza; o la actitud ventajista de algunos adolescentes, que asumen esa institución como un santuario para curar las heridas que les produce la sobrevivencia en las calles. Una vez reposados, vuelven a las calles, a ocuparse en alguna (o ambas) de las actividades de su predilección: laburar (robar) o langonear (pedir limosna). Al no haberse definido los objetivos y metas de su permanencia, que es libre y puede ser interrumpida cuantas veces quieran, los propósitos educativos se diluyen, y el resultado es que se mantienen patrones de conducta negativos, como lo prueba la persistencia de comportamientos homosexuales (entre ellos y a escondidas)4 y el consumo de sustancias psicotropas (alcohol, en primer lugar, e inhalables)5 por parte de un porcentaje que, sin ser mayoritario, es suficientemente preocupante. ¿QUIÉN DEBE HACERLO? Aparte de abordar las consecuencias de un enfoque fragmentado y desarticulado en el marco de la reducción de las responsabilidades del estado, identificar a quienes deben ocuparse de los problemas de los niños nos permitirá deshilvanar la madeja de la intersectorialidad a partir del ejemplo de OFECOD y las distorsiones en la práctica de una multisectorialidad mal entendida. OFECOD fue concebida como una comisión intersectorial en la que, de acuerdo al D.L. 22095 (23) estaban representados los ministerios de agricultura, economía, educación, salud, industria, comercio e integración y los personeros de la guardia civil, guardia republicana y policía de investigaciones 6 . Con la

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Ver el acápite sobre los niños trabajadores. N. del editor. Esta afirmación se sustenta en un informe reservado que fuera elaborado a solicitud del autor, mientras ocupara la presidencia de esa institución. N. del editor. 5 Ver el acápite acerca del consumo y comercialización de sustancias adictivas. N. del editor.

El D.L. 22095 fue firmado antes de la integración de las fuerzas policiales en la Policía Nacional del Perú. 468

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excepción de un psiquiatra, que la presidió durante el gobierno aprista de 19851990, siempre fue dirigida por un funcionario afin a las fuerzas policiales mencionadas o un militar en retiro. Su sede estaba -naturalmente- en el ministerio del interior. Como consecuencia de ello, las provisiones del D.L. aludido acerca de, por ejemplo, el reparto de los bienes confiscados a los narcotraficantes, siempre fueron letra muerta. La opinión pública pudo enterarse en 1993 de malos manejos en la disposición de esos bienes (merma en las cantidades de droga intervenida, desaparición de vehículos incautados, uso discrecional de inmuebles por generales de la policía). Cabe mencionar que, como representante del sector salud en esa oficina desde 1986 a 1992, casi continuamente, en más de una oportunidad denunciara, por escrito y mucho antes de ser develados estos hechos, situaciones anómalas como: inexistencia de una estructura organizativa; carencia de calendario de reuniones, agenda, libro de actas o normas para los acuerdos; ocultamiento de información; y formulación de planes antojadizos. En lo que seguramente eran maniobras de ocultamiento, el ministerio del interior organizaba actividades propias del ministerio de educación, como cursos de capacitación para educadores de la calle; o entregaba -eventualmente- al ministerio de salud una vieja camioneta, como botón de muestra de las incautaciones. Durante el gobierno aprista se publicó, además, un plan nacional de preveción de la farmacodependencia frondosamente desarticulado, en el que se desconocía la propuesta sectorial de salud. En esta propuesta, las acciones de los sectores educación y salud, coordinadas por el COPUID y el INSM "HD-HN" respectivamente, habrían de producir sinergismos para los que existían recursos humanos y equipos, además de un esquema escalonado de escenarios de investigación-acción, a nivel de colegios, hogares y centros asistenciales (ver figura 2), para detectar usuarios ocasionales o recreacionales de drogas (experimentadores), abusadores o usuarios con perjuicio (uso esporádico/regular) y adictos (abuso y dependencia). A1 no tomarse en cuenta las premisas de Caplan ya mencionadas, los policías terminaron siendo educadores, los psiquiatras se convirtieron en investigadores de delitos y los narcotraficantes en mecenas de la comunidad. COLOFON La confusión de roles proviene de la ignorancia o el empeño deliberado de producirla. Una de las razones de ser de este libro fue la absorta contemplación del páramo conceptual con que, con la mejor de las intenciones, se acogía a niños y adolescentes de las calles de Lima en una abandonada granja de pavos de Cieneguilla, en cuyos galpones encontraban abrigo, comida y oportunidades.

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Cuando esa institución, CIMA, se mudó a sus nuevas instalaciones, con dormitorios decentes, talleres y granjas, fue necesario hacer una nueva propuesta administrativa y organizacional. Pero, sobre todo, informar a los operadores que tenían que sistematizar su experiencia para producir nuevos conocimientos. Y los nuevos conocimientos se nutren de los antiguos: de los roles y funciones que son propios de cada estamento profesional o no profesional, de la forma de articularlos en programas coherentes y del cemento afectivo que hace que cada ladrillo conceptual tenga armonía y sentido. Si esto se logra, CIMA saldrá de su asistencialismo raigal y podrá ofrecer alternativas válidas: remotivación, reeducación, readaptación familiar y reinserción escolar o laboral. Sólo entonces podrá decir que es un centro de integración a carta cabal. Y si CIMA lo logra, uno de los objetivos de este libro se habrá cumplido. Lo que resta, queda a cargo del lector. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) GUILBERT, J. J., Guida Pedagogica, terza edizione italiana, Roma, Organizzazione Mondiale de la Sanitá, s.d. 2) EGUREN, F, CANO, J., del AGUILA, A., Evaluación Social del Desarrollo Humano en el Perú, Lima, Acción Ciudadana, 1997. 3) CORTAZAR, J. C., Reflexiones sobre el marco institucional de las políticas públicas para la mujer, Socialismo yParticipación, 1997, 79: 19-28. 4) Presidencia del Consejo de Ministros, Plan de Acción Nacional por la Infancia: 1991-2000, Lima, 1991. 5) Presidencia del Consejo de Ministros, Plan Nacional de Acción por la Infancia 1992-1995, Lima, Noviembre 1992. 6) Presidencia de la República, Plan Nacional de Acción por la Infancia 19962000, Lima, Mayo de 1997. 7) Rádda Barnen-Lima, La aplicación de lo's"Derechos del Niño en el Perú, Lima, Rádda Barnen-Lima, Documento, 1998. 8) Instituto Nacional de Estadística e Informática/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú, 1998, Lima, INEI/UNICEF, 1999, 9) Organización Panamericana de la Salud, Educación para la salud en el ámbito escolar: una perspectiva integral, Washington, Organización Panamericana de la Salud, Serie HSS/SILOS- 37, 1995. 10) Diario El Peruano, Ley N° 26941, que modifica diversos artículos de la ley 26102, Código de los Niños y Adolescentes, El Peruano, 16-04-98, XVI (6504): p. 159027. 11) MARIATEGUI, J., Salud Mental y Realidad Nacional, Lima, Asociación Psiquiátrica Peruana, 1988.

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12) CASTRO, J., Atención psiquiátrica a la población escolar, métodos de trabajo y perspectivas en el Perú, Lima, Universidad Peruana "Cayetano Heredia", tesis de doctorado en medicina, 1976. 13) CAPLAN, G., Concepts of Mental Health Consultation, Washington, U. S. Dept, of Health, Education and Welfare, Children's Bureau, 1959. 14) TARAZONA, E Y PEREZ, A., Diagnóstico psiquiátrico en menores de 18 años en elInstituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi '; Anales de Salud Mental, 1995, XI: 65-76. 15) Ministerio de Salud, Lineamientos de Política 1995-2000, Documento, Lima, 1995. 16) VILLANUEVA, M., El conocimiento de los adolescentes sobre drogas. Un estudio en una muestra nacional de colegios, Lima, Ministerio de Educación, 1988. 17) FERRAND 0, D., Conocimiento y uso de drogas en los colegios de secundaria. Encuesta Nacional 1992, Lima, Ministerio de Educación, 1993. 18) Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi", Sistema de Registro del Uso y Abuso del Alcohol y Drogas (RENAD), Lima, INSM "HD-HN", 1990. 19) JUTKOWITZ, J., ARELLANO, R., CASTRO DE LA MATA, R., DAVIS, P., ELINSON, J., JERI, R„ SHAYCOFT, M Y TIMANA, J., Uso y abuso de drogas en el Perú. Una investigación epidemiológica de drogas en el Perú urbano, Lima, CEDRO, 1987. 20) ROJAS, M., CASTRO DE LA MATA, R., TAPIA, L,, CHAVEZ, V, Epidemiología de drogas en la población urbana peruana, 1997, Lima, CEDRO, 1999. 21) CUSSIANOVICH, A., Ser protagonistas, Lima, IFEJANT, 1997. 22) CASTRO, J., Trabajo Infantil y Salud Mental, Lima, IFEJANT, 1997. 23) Oficina Ejecutiva de Control de Drogas, D.L. 22095 y sus modiiicatorias, Lima, OFECOD, Documento, 1986.

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Jorge Castro Morales

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Nació en Lima. Hijo de maestro, quien en su infancia y adolescencia se costeó los estudios con su trabajo. El autor estudió medicina en la Universidad de Madrid y el curso de Diploma en Medicina Psicológica en la Universidad de Oxford. Ha sido Jefe del Departamento de Niños y Adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" y posteriormente Director Ejecutivo del mismo (1990-1992), Profesor Principal de Psiquiatría de la Universidad Peruana "Cayetano Heredia", actualmente se desempeña como jefe del Departamento Académico de la especialidad en dicha Universidad. Fue presidente del Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA) y actualmente Director del INABIE~ Miembro de la Sociedad Peruana de Niños y Adolescentes, de la Sociedad Chilena de Neuropsiquiatría Infantil y,:de la Socied#ad Francesa de Neuropsiquiatría Infantil. Consultor temporal de la Organización Panamericana de Salud, Save The Children Suecia y docente invitado de IFEJANT.

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Publicaciones

CURSO A DISTANCIA (I) «Jóvenes y Niños Trabajadores: Sujetos Sociales» : I - V Módulos 1. CONTEXTO GLOBAL: 0. Rivera - C.E. Cabezudo. Lima, 1993,120 Pág. Agotado 2. PSICOLOGIA DESDE LOS JANTs: Antonello A. Anello. Marzo 1995, 151 Pág. 3. PROTAGONISMO, ESTRATEGIA Y METODOLOGIA: D. Quineche, Noviembre 1995, 123 Pág. 4. JANTs: Experiencias y Reflexiones: Ginagi Schibotto. Febrero 1996, 127 Pág. 5. SER PROTAGONISTAS: Alejandro Cussiánovich. Noviembre 1997, 102 Pág. CURSO A DISTANCIA (II) I-II Módulos 6. A.A. VV: NIÑ@S TRABAJADORES: PROTAGONISMO Y ACTORIA SOCIAL. I Volumen, Lima, 1997, 164 Pág. ` 7. A.A.V.A: NIÑ@S TRABAJADORES: PROTAGONISMO Y ACTORIA SOCIAL. II Volumen, Lima 1998, 167 Pág. OTRAS PUBLICACIONES 8. A.A.V.V: NIÑOS TRABAJADORES Y PROTAGONISMO DE LA INFANCIA. IFEJANT MNNATSOP, Lima 1997, 164 Págs. 9. EL TRABAJO INFANTIL EN EL PERU, Apuntes de Interpretación Histórica:. Ricardo Potocarrero. Setiembre 1998, 81 Pág. 10. TRABAJO INFANTIL Y SALUD MENTAL: Jorge Castro Morales. Colabora: Hever Kruger. Setiembre 1998, 223 Pág. 11. LA OTRA INFANCIA, Niñez Trabajadora y Acción Social: Manfred Liebel. Junio 2000, 298 Pág.

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