ORIENTACIÓN DE UN NIÑO CON COJERA.

OTROS PROBLEMAS ORTOPÉDICOS

Etiología
La cojera en un niño nunca es normal, y pocos padres toleran el pro-
blema mucho tiempo antes de consultar al médico. Los trastornos que
pueden producir cojera son muchos, por lo que es indispensable seguir
una sistemática de estudio. La mayoría de ellos son autolimitados y
están relacionados con pequeños traumatismos, actividad física exce-
siva o enfermedad intercurrente. Las posibles causas son: osteoarticu-
lares, de partes blandas (tendinosas, musculares, tejido subcutáneo),
neurológicas (centrales o periféricas) y psicógenas.
Hay ciertas patologías que son más frecuentes en determinados gru-
pos de edad:
• Menores de 3 años: artritis séptica de cadera, luxación o subluxa-
ción de cadera.
• 4-10 años: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes,
artritis idiopática infantil.
• Mayores de 11 años: síndromes «por exceso de uso» (niños en edad
escolar que practican actividades deportivas de forma regular), Osgo-
od Schlatter, epifisiólisis femoral, osteocondrosis tarsales.
• A cualquier edad: traumatismos, artritis séptica, osteomielitis, celu-
litis, fractura de estrés, neoplasias, enfermedades neuromusculares.

Sistemática de estudio

Anamnesis
Debemos averiguar las siguientes circunstancias que rodean la coje-
ra:
• Localización del dolor y su irradiación. El dolor de cadera se suele
referir a nivel del pliegue inguinal, pero se suele irradiar a la cara
interna del muslo y rodilla. La patología de la columna y articulación
sacroilíaca suelen tener dolor referido en nalgas y parte posterior del
muslo. Si el niño prefiere gatear orienta a una patología del pie.
• Ritmo del dolor y duración:
– En las alteraciones mecánicas (traumatismos, enfermedad de Pert-
hes, epifisiólisis, etc.) las articulaciones de carga duelen más con
la deambulación, el dolor se intensifica a lo largo de la actividad
física, y al final del día.
– En los problemas inflamatorios (sinovitis, artritis infecciosa, artri-
tis reumatoide, etc.) el dolor y la dificultad para la marcha son
más intensos cuando ésta se inicia, después de períodos prolon-
gados de reposo (sobre todo por las mañanas), cediendo o mejo-
rando después, así como con antiinflamatorios.
– El dolor nocturno, especialmente si despierta al niño, se da con
frecuencia en los procesos tumorales.
– En los casos de osteoma osteoide, característicamente, el dolor
aparece por la noche y mejora con la toma de aspirina.
• Intensidad: hay que valorar la limitación en sus actividades habi-
tuales. Cuando el dolor es muy importante, con bloqueo de la arti-
culación afectada, hay que pensar especialmente en artritis séptica.
Si además despierta con frecuencia por la noche, y no mejora con
los analgésicos habituales, hay que pensar en la posibilidad de un
proceso tumoral.
• Síntomas generales: fiebre, astenia, cansancio, pérdida de peso,
dolor abdominal, diarrea, otras artralgias, exantemas, aftas bucales
de repetición, afectación ocular, etc.
• Antecedentes personales: traumatismos; realización de deportes;
curva estatural; administración de inmunizaciones por vía IM; pre-
sencia de infección en algún otro punto, actual o en fechas recien-
tes (las infecciones respiratorias e intestinales se relacionan fre-
cuentemente con artritis); tratamientos recibidos (corticoides, anti-
bióticos, analgésicos, vitamina A, etc.); problemas de coagula-
ción (hemofilia); ingesta de productos lácteos no controlados; epi-
demiología de TBC; problemas emocionales.
• Antecedentes familiares: de artritis reumatoide, lupus sistémico,
artritis crónica juvenil, espondiloartropatías, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades autoinmunes.

Exploración física
• Debe hacerse una exploración global, tratando siempre de ganar-
se la confianza del niño, antes de llevar a cabo maniobras explo-
ratorias que puedan ser dolorosas. Para ello puede ser útil empezar
por una exploración general: buscar organomegalias abdomina-
les, adenopatías generalizadas, hematomas, focos infecciosos ORL,
soplos cardíacos, lesiones cutáneas, bucales, oculares, etc. El regis-
tro del peso y la talla, y sus percentiles, puede orientar a problemas
de curso crónico.
• Antes de comenzar el examen de cada articulación individualmen-
te es importante observar la postura del niño en bipedestación (esco-
liosis; asimetrías de pliegues y relieves óseos a nivel de la cintura
o nalgas; pie girado hacia afuera en los casos de epifisiólisis); su
manera de andar, primero con una marcha normal, y después mar-
cha de puntillas y de talones (cuando existe una afectación de rodi-
llas y tobillos, suele haber dificultad manifiesta a la marcha de pun-
tillas / talones). La marcha de Trendelenburg (el torso se mueve
sobre la extremidad patológica) es característica de cualquier pato-
logía que causa inflamación en la cadera (Perthes, sinovitis) o debi-
lidad de los músculos de ésta. Después debe observarse la postura
que el niño adopta en la camilla de exploración: una inflamación
aguda suele expresarse con semiflexión, rotación externa y abduc-
ción de la articulación afectada.
• Inspección:
– Buscar signos inflamatorios, hematomas, puertas de entrada de
infección.
– Prueba de Galeazzi: se realiza colocando al niño en posición supi-
na, llevando los tobillos hacia las nalgas, con las caderas y las
rodillas flexionadas. La prueba resulta positiva cuando las rodi-
llas están a diferente altura, lo que sugiere displasia del desarro-
llo de cadera o una discrepancia en la longitud de las piernas.
– Mediciones:
 - Longitud de las piernas (espina ilíaca anterosuperior hasta malé-
olo interno): discrepancias mayores de 1 cm se pueden ver en enfer-
medad de Perthes, epifisiólisis o luxación congénita de cadera.
- Circunferencia de la pierna (5 cm. por encima de la rodilla) y
de la pantorrilla: los procesos subagudos/crónicos suelen dar
lugar a atrofias musculares (más de 1-2 cm de diferencia entre
ambos lados).
• Palpación: hay que evitar comenzar por aquellas articulaciones más
dolorosas o supuestamente afectadas, y explorar primero el resto,
buscando puntos de crepitación, hipersensibilidad o aumento de tem-
peratura local a lo largo de toda la extremidad, y también en la colum-
na lumbo-sacra. Un paciente que no permite en absoluto que se le
toque o se le mueva la extremidad es más probable que pueda pade-
cer una artritis séptica o una osteomielitis. Los pacientes con ente-
sitis refieren un dolor agudo a la presión en ciertos puntos: sobre la
rótula (a las diez, las dos y las seis, según las agujas del reloj); sobre
la tuberosidad tibial anterior, en la inserción del tendón de Aquiles
en el calcáneo, tanto en la cara posterior como en la cara plantar.
• Movilidad activa y pasiva de caderas, rodillas, tobillos y pies (valo-
rar cada articulación por separado, en postura de reposo del resto
de articulaciones del miembro): observar si hay limitación, dolor,
rigidez articular, debilidad muscular. Los movimientos que hay que
explorar son la flexoextensión, abducción, aducción y rotaciones.
– Todo movimiento que ciña la cápsula de la cadera (rotación inter-
na o extensión) será doloroso y limitado si hay irritación en la
articulación. Esto es especialmente intenso en las artritis sépti-
cas. La prueba log-roll modificada puede ser útil para diferenciar
el grado de irritación de la cadera. Mientras se distrae al niño
en posición supina cogiéndole el dedo gordo del pie se intenta
una rotación significativa de la cadera hacia ambos lados. Si es
posible efectuar un arco de 30˚ o más de rotación sin que el niño
se queje de dolor es más probable que el diagnóstico sea de sino-
vitis transitoria que de artritis séptica
– La prueba de FABER (que consiste en la Flexión de cadera, Abduc-
ción y Rotación Externa) es específica para la patología de la arti-
culación sacroilíaca: una prueba positiva produce dolor en dicha
 articulación cuando el paciente yace en posición supina con el
tobillo ipsilateral colocado sobre la rodilla contralateral y se rea-
liza una suave presión hacia abajo sobre la rodilla ipsilateral.
– También hay que valorar la movilidad de la columna: una flexión
limitada a nivel lumbar, acompañada de una postura rígida y de
sensibilidad local es sugestiva de discitis, mientras que una exa-
cerbación del dolor lumbosacro al estirar la espina dorsal en un
adolescente es sugerente de espondilolisis o espondilolistesis.
• Se debe incluir siempre una exploración neurológica: tono y fuer-
za muscular, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, tono de esfín-
teres, etc.

Pruebas complementarias
Se solicitarán de manera individualizada, según la sospecha clíni-
ca, ante síndrome febril acompañante (>38ºC), signos inflamatorios,
curso prolongado o sospecha diagnóstica específica:
• Hematimetría con VSG y PCR, para valorar componente inflama-
torio/infeccioso.
• Coprocultivo, frotis faríngeo, ASLO, hemocultivo, serologías de
Salmonella, Brucella, Yersinia, Shigella, Mycoplasma, VEB, par-
vovirus B19, Borrelia, Clamidia; PPD (en sospechas de artritis sép-
tica o reactivas).
• Inmunoglobulinas; factor reumatoide (FR); ANAs, antiDNA y anti-
cuerpos anticitoplasma; CH50, C3 y C4 (en sospecha de enferme-
dades sistémicas).
• CPK, en sospecha de miositis.
• Punción lumbar, en sospecha de síndrome de Guillain-Barré.
• Rx de caderas (AP y axial), rodillas, pie, etc. (según la afectación
y exploración). Siempre deben realizarse exploraciones bilaterales
para comparar el lado sano con el afecto, y en proyecciones AP y
lateral, ya que con una única proyección pueden pasar desaperci-
bidas algunas lesiones. Valorar gammagrafía ósea en las sospechas
de osteomielitis y artritis séptica.
• Punción aspirativa articular, para citoquimia, Gram y cultivo (en sos-
pechas de artritis séptica). Un recuento de leucocitos superior a 50.000
mm3 orienta a un origen infeccioso (ver tabla más adelante).
 A continuación revisaremos algunas de las entidades que con más
frecuencia pueden originar cojera en la infancia.

Sinovitis aguda transitoria

• También denominada coxitis fugaz o sinovitis pasajera, es un pro-
ceso autolimitado que supone la causa más común de cojera en niños
previamente sanos. Suele ocurrir en niños entre 2 y 10 años de edad,
que con frecuencia refieren infecciones víricas de vías altas recien-
tes.
• El cuadro clínico suele tener un inicio súbito con dolor en región
inguinal, leve o intenso, que puede ser referido al muslo y la rodi-
lla, y, fundamentalmente, cojera o negativa del niño a caminar.
Puede ser bilateral en un 5% de los casos.
• A la exploración encontramos un niño afebril o con febrícula, con
aspecto saludable, con limitación leve-moderada a la rotación
interna y abducción de la cadera y dolor de intensidad variable a
la movilización (prueba log-roll). El niño puede caminar con el
miembro en postura antiálgica, con evidente cojera (marcha de
Trendelenburg). Cuando está sentado o en brazos no refiere nin-
gún dolor.
• Cuando se realiza Rx de caderas (no está indicado hacerla rutina-
riamente en los casos de menos de una semana de evolución, explo-
ración compatible y sin antecedentes previos de cojera) no se ven
alteraciones significativas (en ocasiones, un aumento del espacio
interarticular). Su edad ósea es normal. Se indicará la radiografía
en los casos de edad atípica (menor de 1 año o mayor de 10), ante-
cedente de traumatismo, sintomatología prolongada (más de 2-3
semanas) o sospecha clínica de artritis séptica.
• Tratamiento: es un proceso autolimitado (7-10 días), que mejora
con reposo en cama, aplicación de calor local y antiinflamatorios
(AAS, ibuprofeno). En los casos severos o prolongados puede ser
necesario aplicar tracciones de descarga.
• Algunos casos pueden tener un curso recidivante en semanas. Se
deben remitir a consultas de Ortopedia Infantil, ya que un 5-15 %
de ellos van a ser la forma inicial de presentación de la enfermedad
de Legg-Perthes-Calvé.
Artritis séptica
Infección purulenta (bacteriana) y grave de una o varias articula-
ciones. Supone una urgencia ortopédica que requiere un tratamiento
precoz con el fin de evitar secuelas. Presenta un pico de incidencia máxi-
mo antes de los 2 años, y otro en la adolescencia, aunque puede apa-
recer a cualquier edad, con una distribución similar entre ambos sexos.

Etiología
• Staphylococcus aureus: es con mucho el principal agente en todas
las edades.
• Otros gérmenes: Streptococcus pyogenes (considerarlo tras una vari-
cela), Kingella kingae, neumococo, Salmonella, Brucella, bacilo
tuberculoso, gonococo (adolescentes), y meningococo. Hoy en día
sólo se ven por Haemophilus influenzae en grupos de pacientes
no vacunados, entre 2 meses y 4 años.
• En época neonatal hasta los 3 meses: Staphylococcus aureus y epi-
dermidis y Streptococcus agalactiae. Otros: enterobacterias Gram
(–) y cándida.

Clínica
• En prácticamente el 95% de los casos, la afectación es monoarti-
cular, mientras que gonococo y meningococo predominan en las
raras formas de poliartritis purulenta. Sobre todo se localiza en gran-
des articulaciones y que soportan peso: rodilla (40%) > cadera (20%)
> tarso (10%) > codo > hombro > muñecas.
• El inicio de la clínica suele ser agudo, con fiebre y signos de toxi-
cidad, junto con inflamación local de la articulación afectada (eri-
tema, calor, dolor, tumefacción, impotencia funcional y posición
neutra en reposo: abducción, rotación externa y flexión de cadera,
flexión de rodilla y codo, flexión plantar de tobillo). La articulación
suele aparecer «bloqueada» (prueba de log-roll menor de 30º), mani-
festando gran dolor al mínimo intento de movilización.
• Otras veces el inicio es más insidioso, con síntomas que solamen-
te se aprecian al movilizar la articulación afectada, o al observar
una disminución de la movilidad voluntaria por parte del niño (pseu-
doparálisis).
• Cuanto menor es el niño más difícil resulta el diagnóstico, dado que
no es tan importante el empleo de esa articulación (formas oligo-
sintomáticas), de modo que la única sintomatología apreciable puede
ser el rechazo del alimento, irritabilidad, o la disminución de la
movilidad espontánea de la extremidad afectada.

Diagnóstico
• Clínica y hallazgos en la exploración física.
• Pruebas analíticas: leucocitosis con desviación izquierda, elevación
de proteína C reactiva, procalcitonina y VSG.
• Hemocultivo: positivo sólo en el 30-40% de los casos.
• Datos radiológicos: existencia de derrame articular, tumefacción de
partes blandas, lesiones óseas si se acompañan de osteomielitis. En
general, la radiología simple da poca información inicialmente, sien-
do de mayor utilidad la realización de ecografía articular.
• La prueba más útil es la punción y drenaje del líquido articular (ver
capítulo correspondiente para consultar la técnica) tanto desde el
punto de vista terapéutico (por la descompresión que supone a nivel
de la articulación), como desde el punto de vista diagnóstico (rea-
lización de cultivos, tinción bacteriológica y análisis citoquímico).
Proporciona el agente etiológico en un 60-85% de los casos. Ver
cuadro.

Líquido articular Normal A. séptica Inflamatoria Traumática TBC

Aspecto Claro, amarillo Turbio Turbio Claro, turbio Turbio
o hemorrágico
Leucocitos (/mm3) 0-200 10.000-250.000 200-80.000 50-4.000 2.500-100.000
PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60%
Glucosa sinovial/ No diferencia <30 30-50 No diferencia 40-70
sangre (mg/dl)
Coágulo de Bueno Malo Malo Bueno Malo
mucina
Comentarios – Cultivo y Según entidad Frecuente en Cultivo (+)
Gram (+) responsable hemofílicos y PPD
Tratamiento
• Ingreso hospitalario. El retraso en el inicio del tratamiento más allá
de 4-5 días se ha relacionado con un peor pronóstico funcional de
la cadera.
• El drenaje del líquido articular purulento está indicado en la mayo-
ría de las ocasiones:
– Artritis de cadera y hombro: el tratamiento de elección es el dre-
naje quirúrgico, con desbridamiento y limpieza de la articulación.
– Resto de las articulaciones: puede ser suficiente con la artro-
centesis y aspiración cuidadosa sin dañar el cartílago.
• Antibioterapia intravenosa: hasta la llegada de los cultivos se empe-
zará empíricamente con un antibiótico con buen espectro antiesta-
filocócico: amoxicilina-clavulánico 100-200 mg/kg, en 4 dosis,
(máx. 6 g/día). Como alternativas se pueden utilizar cloxacilina 100-
200 mg/kg, en 4 dosis, máx. 12 g/día; o cefazolina 50-100 mg/kg
en 3 dosis (máx. 6 g/día). En el período neonatal y en los casos con
hemoglobinopatías de base se asociará gentamicina o cefalospori-
na de 3ª generación. Tras la llegada de los cultivos se ajustará al
antibiograma. Sigue existiendo cierta controversia en la duración
óptima de este tratamiento. La mayoría de los autores recomiendan
un mínimo de una semana en régimen IV, y completarlo hasta 3-4
semanas con tratamiento oral (cloxacilina, cefalexina o cefuroxi-
ma-axetilo).
• Medidas generales: analgésicos y colocar la articulación en posi-
ción neutra.

Artritis reactivas
• Es el término que se da a la artritis estéril que se presenta junto con
infecciones en otras partes del cuerpo, por un mecanismo inmu-
nológico, tras un período de latencia de 1-4 semanas. Así ocurre
con algunos microorganismos que causan gastroenteritis: Salmo-
nella tiphymurium, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campy-
lobacter jejuni. Esto también puede ocurrir en otras infecciones cau-
sadas por Mycoplasma, Borrelia, Clamidia trachomatis, Ureaplasma
urealiticum y muchos virus: parvovirus B19, adenovirus, virus EB,
rubéola, hepatitis B, parotiditis, etc.
• El cuadro clínico va a estar presidido por el dolor e impotencia fun-
cional de la articulación afectada, siendo habitualmente de menor
intensidad que en el caso de las artritis sépticas. No suele haber fie-
bre acompañante o, si existe, ser de bajo grado. A la exploración
presentarán signos inflamatorios leves-moderados.
• Tanto las alteraciones analíticas como de las pruebas radiológicas
suelen ser igualmente poco significativas.
• Precisarán únicamente tratamiento de sostén, con reposo y antiin-
flamatorios. Se procederá al drenaje de la articulación si los signos
inflamatorios son muy evidentes.
Sólo se indicará antibioterapia si el foco infeccioso primario así
lo requiere.

Enfermedad de Legg-Perthes-Calve
• La necrosis avascular de la cabeza femoral ocurre en niños entre
4 y 7 años, con predominio de varones 4:1. Es bilateral en 10-20%
de los casos. La etiología sigue sin estar aclarada (origen vascu-
lar, compresivo, constitucional), siendo un 20% familiar.
• Suelen ser niños de estatura baja y edad ósea retrasada, que refie-
ren inicialmente clínica inespecífica:
– Dolor y rigidez en la ingle, parte interna del muslo y rodillas,
de semanas o meses de evolución.
– Marcha antiálgica (pasos rápidos, suaves) con limitación a la rota-
ción interna y abducción.
– Según avanza el proceso hay disminución de la circunferencia
del muslo y pantorrilla (de 1 a 2,5 cm), así como de la longitud
de la pierna (1-1,5 cm).
• Las alteraciones radiológicas (solicitar siempre proyección AP y
axial) suelen aparecer a los 2-3 meses de evolución del cuadro y,
progresivamente, son:
– Aumento de la distancia metáfisis femoral y cara lateral del ace-
tábulo.
– Disminución del tamaño de la epífisis femoral, con aumento de
su densidad.
– Fractura subcondral.
– Signo de Gage o de la uñada.
 – Signos tardíos: fragmentación de la epífisis, zonas quísticas sub-
condrales, ensanchamiento del cuello o subluxación lateral.
La gammagrafía con Tc ofrece signos patológicos (disminución
de la captación) de forma más precoz que la Rx.
• Aunque más del 50% de los casos se curarán espontáneamente,
todos estos niños deben ser remitidos al ortopeda infantil para su
seguimiento y eventual tratamiento. Los objetivos del tratamiento
son evitar la deformidad de la cabeza y la contención de la misma
dentro del acetábulo, bien por medios ortopédicos o quirúrgicos.

Osteomielitis
Infección bacteriana del hueso que se inicia, habitualmente, en la
zona metafisaria progresando hasta la médula ósea, a la que invade.
• Etiología: muy similar a lo descrito en las artritis sépticas:
– S. aureus (80-90% casos).
– Otros: H. influenzae, Streptococcus B (en recién nacidos y lac-
tantes), neumococo o gérmenes gram negativos. Menos frecuente
sería la osteomielitis por gérmenes oportunistas, Salmonella, baci-
lo de la tuberculosis.
• Clínica:
– Lactante y preescolar. Suelen ser cuadros muy inespecíficos: fie-
bre, irritabilidad, llanto, rechazo de la alimentación, dolor a la
palpación ósea, pseudoparesia, artritis séptica adyacente, posibi-
lidad de más de un foco de infección.
– Niño mayor y adolescente. Fiebre, dolor óseo, inflamación local
(aunque se ve de forma tardía), limitación de la movilidad. Suele
afectar a huesos largos.
– En otras ocasiones, puede manifestarse como una enfermedad
subaguda con leves signos sistémicos pero con molestias locales
en el hueso afectado: dolor, con frecuencia intenso y con una sen-
sibilidad extrema a la palpación, eritema, calor y tumefacción.
Aparece impotencia funcional y disminución de la movilidad del
miembro afecto (pseudoparálisis), pudiendo ser difícil la explo-
ración de la extremidad al aparecer espasmos musculares.
• Diagnóstico:
– Clínica y hallazgos de la exploración física.
 – Pruebas de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda,
elevación de reactantes de fase aguda (PCR, PCT, VSG), hemo-
cultivo.
– Rx, aunque al comienzo del cuadro suele ser normal. La gam-
magrafía ósea puede confirmar el diagnóstico.
• Tratamiento:
– Ingreso hospitalario.
– Antibioterapia IV: las recomendaciones son similares a lo refe-
rido en las artritis séptica.
– Medidas generales: analgésicos y reposo.

Artritis idiopáticas infantiles (AII)

• Previamente denominadas artritis crónica juvenil, describe el tras-
torno de sinovitis crónica de la infancia.
• La nueva clasificación propuesta por la International League of
Associations for Rheumatology (ILAR) establece diferentes sub-
grupos, según las manifestaciones extraarticulares (fiebre, exante-
ma, poliserositis, organomegalias, adenopatías); pruebas de labo-
ratorio (factor reumatoide [FR] y anticuerpos antinucleares [ANA]),
número de articulaciones afectadas y patología asociada. Se dife-
rencian varios subgrupos:
a. Artritis sistémica (definida o probable).
b. Poliartritis FR (-).
c. Poliartritis FR (+).
d. Oligoartritis.
e. Oligoartritis extendida.
f. Entesitis y artritis.
g. Artritis psoriásica.
• Clínica: dependiendo del subgrupo clínico van a asociar sig-
nos/síntomas de artritis de curso recidivante y localización varia-
ble, asociado o no a manifestaciones extraarticulares antes men-
cionadas.
• Estudios complementarios: suelen presentar grados variables de
leucocitosis, con elevación constante de los reactantes de fase aguda
(VSG, PCR). En el cuadro previo aparecen las características que
suele presentar el líquido articular extraído.
• Estos niños deben ser controlados por Reumatología Infantil. El tra-
tamiento consiste en antiinflamatorios/inmunomoduladores, de
potencia creciente según la gravedad.

Tumores
• La mitad de los tumores óseos en la infancia son malignos. Entre
éstos, los más frecuentes son el tumor de Ewing (suele ser diafi-
sario) y el osteosarcoma (metafisario).
– Se presentan como dolor óseo profundo progresivo y cojera. Suele
ser un dolor constante, habitualmente nocturno y que despierta
con frecuencia por la noche y que no mejora con antiinflamato-
rios habituales. En ocasiones se descubren ante el hallazgo de una
fractura patológica. Con frecuencia asocian un síndrome general
(cansancio, pérdida de peso, palidez, etc.).
– Radiológicamente suelen manifestarse como zonas osteolíticas
«en sacabocados», con destrucción de la cortical y reacción
perióstica. Precisarán confirmación histológica tras la resec-
ción.
• Los tumores benignos más frecuentes son el condrosarcoma y el
osteoma osteoide (característicamente en estos últimos mejora el
dolor, con frecuencia nocturno, tras la administración de AAS).
Radiológicamente no suelen manifestarse como áreas de lisis, con
afectación de la cortical.
• En muchos procesos malignos infantiles aparece «artritis» por infil-
tración de células malignas en estructuras alrededor de la articula-
ción y en periostio de huesos adyacentes (la infiltración directa de
la membrana sinovial es rara). Esto se ha observado, sobre todo, en
leucemias y neuroblastomas. También en linfomas, histiocitosis y
rabdomiosarcomas.

Epifisiólisis o Coxa vara del adolescente

• Se llama así al deslizamiento epifisiometafisario hacia abajo y hacia
detrás, de curso agudo tras un traumatismo o, más frecuentemente
(80% de las veces), de curso crónico, ligado a una patología previa
del cartílago de crecimiento. Ocurre, sobre todo, en adolescentes
varones obesos.
• Refieren dolor de cadera, glúteo o de rodilla, presentando cojera y
una típica rotación externa del pie. Se aprecia un acortamiento de
la extremidad y limitación de la rotación interna y abducción.
• En las Rx de caderas se observa el desplazamiento de la cabeza
femoral hacia atrás y hacia la línea media: en la cadera normal, una
línea tangente al cuello pasa por la epífisis femoral; si hay despla-
zamiento esto no ocurre (signo de Klein).
• Se deben remitir al ortopeda infantil para cirugía, de forma urgen-
te.

Otros procesos que pueden originar cojera

Discitis
• Inflamación del disco intervertebral, sin osteomielitis acompa-
ñante, de localización sobre todo a nivel dorso-lumbar.
• Etiología: sigue siendo desconocida. En algunos casos se ha atri-
buido a infección por estafilococos o estreptococos.
• Clínica: en general se considera un proceso autolimitado y de curso
subagudo. Suele afectar a varones entre 1-5 años que presentan de
forma tórpida, de días-semanas de evolución, fiebre leve-modera-
da, irritabilidad, molestias vagas e imprecisas a nivel de extremi-
dades inferiores, con cojera, rechazo a caminar, dolor al intentar
sentarlos o ponerlos de pie, o claro dolor a nivel lumbar. El niño se
suele encontrar bien si está en cama, sin aparentar sensación de gra-
vedad. Pueden asociar también importante dolor abdominal secun-
dario a la postura adoptada de hiperlordosis lumbar. Los síntomas
pueden durar 10-15 días.
• Exploración: la palpación y percusión de los espacios interverte-
brales (sobre todo en L4-L5) suele ser dolorosa. Al sentarse adop-
tan postura «en trípode». No existe déficit neurológico.
• El diagnóstico suele demorarse días/semanas por lo inespecífico
del cuadro y la normalidad de las pruebas complementarias:
– La analítica de sangre suele ser anodina, y los hemocultivos nega-
tivos.
– La Rx simple de columna no suele presentar signos reveladores
(en ocasiones puede existir alteración del espacio intervertebral).
 – La sospecha diagnóstica se puede confirmar por gammagrafía
ósea o resonancia magnética.
• El tratamiento consiste fundamentalmente en inmovilización y
antiinflamatorios, sin existir un consenso uniforme de cuándo aso-
ciar tratamiento antibiótico intravenoso.
• Es un proceso considerado benigno, aunque en algunos casos no se
consigue la recuperación completa del disco, produciéndose una
cifoescoliosis residual.

Problemas de partes blandas

Miositis infecciosas (CPK elevada, en el contexto de diversas viria-
sis), lesiones deportivas, síndromes por exceso de uso (tendinitis), pro-
blemas de calzado.

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Es una enfermedad sistémica en la que la fiebre y la artritis son
manifestaciones presentes y frecuentes. Desde el principio suele haber
afectación de otros órganos: nefritis, poliserositis, anemia, trombope-
nia, miositis, organomegalias.
Suelen presentar manifestaciones cutáneas frecuentes: rash facial
«en alas de mariposa», exantema máculo-papular discoide en tronco,
fotosensibilidad. En el estudio analítico casi siempre aparecen ANA
(su ausencia casi excluye el diagnóstico) y, a veces, anti-DNA e hipo-
complementemia.

Fiebre reumática (FR)

Es una enfermedad postestreptocócica, que causa artritis aguda y
migratoria (rara vez dura más de una semana) de grandes articulacio-
nes. Se acompaña de carditis, pudiendo haber otros signos (exantema,
nódulos subcutáneos, corea). Hoy en día su frecuencia ha disminuido
mucho.

Dermatomiositis
Se caracteriza por un exantema distintivo de cara «en heliotropo»
(edema y telangiectasias en párpados superiores, que adquieren una
tonalidad violácea) y superficies extensoras de extremidades, además
de miositis de los músculos proximales, paraespinales y abdomina-
les.

Espondilitis
Espondilitis anquilosante, espondiloartropatías (síndrome de Rei-
ter, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis), síndrome de SEA
(seronegatividad para FR y ANA + entesitis + artropatía). Son artritis
crónicas que afectan a las articulaciones sacroilíacas y de la columna
vertebral. También pueden dañar articulaciones periféricas. Suelen tener
manifestaciones a otros niveles (afectación ocular, mucosa oral, vagi-
nal, etc.). Son raras en la infancia.

Alteraciones neurológicas
Aquéllas que causen debilidad muscular proximal: distrofia muscular
de Duchene, atrofia muscular raquídea, síndrome de Guillain-Barré, etc.

Distrofia neurovascular refleja

Se caracteriza por intenso dolor en extremidades tras un trauma-
tismo aparentemente banal. El niño evita el movimiento de dicha extre-
midad, iniciando un círculo cerrado de dolor-inmovilidad-atrofia mus-
cular. Con el tiempo se pueden apreciar alteraciones vasomotoras: acro-
cianosis, frialdad a la palpación, hiperhidrosis. Con cierta frecuencia
hay un componente psicógeno importante. Las pruebas analíticas son
normales, sin signos inflamatorios, y en las radiografías sólo se apre-
ciarán evolutivamente signos discretos de osteoporosis. El tratamiento
consiste en fisioterapia gradual y electroestimulación nerviosa.

Otros
• Vasculitis de Schölein-Henoch.
• Enfermedad de Kawasaki.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Raquitismo por déficit de vitamina D.
• Anemia de células falciformes.
• Hipervitaminosis A.
• Inyecciones intramusculares.
• Malos tratos.
Otros problemas ortopédicos

Dolores de crecimiento
Suele ocurrir en niños de 3-12 años, afectando a un 10-20% de
los niños en edad escolar. Es un diagnóstico de exclusión, pero se deben
cumplir tres condiciones:
• El dolor de piernas es bilateral. Suele localizarse a nivel profundo
en los músculos de pantorrillas y muslos, así como en las corvas,
fuera de las articulaciones.
• El dolor se produce solamente por la noche, con curso intermiten-
te, en crisis de unos 30 minutos.
• El paciente no tiene cojera, dolor o síntomas durante el día.
Sólo se recomienda tratamiento sintomático: reposo, masaje, AAS,
etc.

Enfermedad de Osgood-Schlatter
• Crecimiento doloroso del tubérculo tibial y la inserción del tendón
rotuliano. Se debe al esfuerzo repetido por el estiramiento del mús-
culo cuádriceps. Por eso es más frecuente en adolescentes con acti-
vidades atléticas.
• Clínicamente se presenta como dolor en tubérculo tibial anterior,
que se agrava con la actividad y se alivia con el reposo. Además se
aprecia hipersensibilidad y tumefacción en la inserción del tendón
en dicho tubérculo. Suele tener curso recurrente.
• El examen Rx (arrancamiento a nivel de la inserción tendinosa) des-
carta otros procesos.
• El tratamiento, según la intensidad, se basa en el reposo y cese de
actividad deportiva. En ocasiones puede ser preciso el enyesado e
incluso el tratamiento quirúrgico.

Otras causas ortopédicas locales

• Condromalacia rotuliana: es más frecuente en niñas adolescentes.
Es consecuencia del reblandecimiento y formación de asperezas en
la cara interna del cartílago rotuliano. Produce un dolor mal defi-
nido a nivel de la rodilla, que empeora característicamente al bajar
escaleras y con la flexión prolongada. A la exploración se puede
Enfermedades y síntomas osteo-articulares y de tejidos blandos 529

Cojera

Fiebre

Sí No

Estudio + Edad 2-10 años, afebril + > 1 semana de evolución

considerar ingreso < 1 semana de evolución + y/o exploración anormal
exploración normal
Estudio radiológico

Artritis Artritis ACJ Sinovitis Normal E. Perthes Tumores

séptica reactiva LES transitoria Epifisiolisis
Tumores Considerar
Alta Estudio sistémico
Reposo + AINE artritis

Ingreso o Consulta Oncología

Consulta Ortopedia
Reumatología

apreciar una crepitación entre el fémur y la rótula y, en ocasiones,

cierto derrame articular. El dolor se puede reproducir al comprimir
la rótula contra el fémur, con la rodilla en extensión, mientras el
paciente contrae el cuádriceps. Esta entidad debe ser diferenciada
con lesiones internas de rodilla.
• Osteocondrosis (necrosis avascular) de Sever: epífisis calcánea.
• Osteocondrosis de Koehler: escafoides tarsiano.
• Osteocondrosis de Freiberg: II metatarsiano.

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