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Anestesia General

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Aspectos generales de la anestesia, diferencia entre anestesia controlada e intoxicacion por agentes depresores que causan anestesia
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APUNTES DE FARMACOLOGÍA CLINICA

Dr Daniel Valtierra Guerra Facultad de Medicina Mexicali Universidad Autónoma de Baja California.

ANESTESIA GENERAL Antecedentes Históricos.- Alcohol, opiáceos, en la era pre-anestésica: los factores de éxito eran “Rapidez Del Cirujano y La Resistencia Del Paciente”. Se inició la anestesia moderna en el siglo XIX con éter, cloroformo y óxido nitroso; en 1936 a 1938 anestesia IV con tiopental sódico. La anestesia como Especialidad; Desarrollo de la Cirugía, Anestesiología, Farmacología, Bioquímica, Biología Molecular. Objetivos: • Describirá la Anestesia como procedimiento Médico-Quirúrgico para controlar el dolor. • Describirá la Anestesia como Efecto de fármacos y sustancias tóxicas depresoras del SNC: DEPRESIÓN CONTROLADA VS. DEPRESIÓN TÓXICA. • Diferenciará los conceptos de Anestésicos completos y Anestésicos parciales. • Explicará el concepto de Concentración Alveolar Mínima (CAM) • Identificará los principales agentes anestésicos por inhalación • Describirá sus principales propiedades farmacodinámicas • Describirá la relación el coeficiente de partición sangre:gas y la velocidad de inicio de la anestesia y el tiempo de recuperación postanestésica • Describirá los factores que influyen en la biodisponibilidad de los anestésicos por inhalación • Describirá las principales características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anestésicos endovenosos DEFINICIONES Términos
Anestesia Balanceada Anestesia por inhalación Concentración Alveolar Mínima

Definiciones
anestesia producida por una mezcla de compuestos anestésicos: vapores, gases, soluciones endovenosas. anestesia producida por la inhalación de vapores y gases anestésicos. La concentración, de un anestésico en el aire alveolar, requerida para evitar una respuesta a un estímulo doloroso estandarizado en el 50% de los pacientes1. El estado de disminución de la sensación de dolor, algunas veces con amnesia Estado de inconsciencia, analgesia y amnesia, con relajación del músculo esquelético y pérdida de los reflejos.

Analgesia Anestesia General

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CAM se utiliza para comparar la intensidad del efecto anestésico de los agentes depresores administrados por inhalación, en pacientes sanos, sin premedicación, sin inducción, sin otros fármacos y sin mezclas de anestésicos. También se utiliza como una guía de dosificación, es aditiva y depende de factores como: estado físico del paciente, edad, condiciones patológicas asociadas.

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Dr Daniel Valtierra Guerra Facultad de Medicina Mexicali Universidad Autónoma de Baja California.

ANESTESICOS GENERALES INHALADOS Gases Líquidos Volátiles ENDOVENOSOS Barbitúricos Benzodiacepinas Misceláneos Disociativa CONCEPTUALIZACION: Anestesia General: analgesia, excitación, anestesia quirúrgica, depresión medular - Anestésicos Generales Anestesia Balanceada: anestésicos IV, opiodes, óxido nitroso Tipos de Cirugía: Mayor, Menor, Urgencia, Electiva Cirugía Mayor: inductores de la anestesia, medicación pre-anestésica, otros. Cirugía Menor: sedación consciente – sedantes y anestésicos locales Pre-anestesia – Anestesia – Recuperación post-anestésica La acción de los anestésicos generales es deprimir al SNC en condiciones controladas por el Médico Anestesiólogo, sin embargo, el conocimiento de sus acciones va más allá del ámbito de la anestesia quirúrgica. El Médico General y los profesionales de la Medicina en sus diversas especialidades, incluidas la Toxicología en todas sus ramas, así como Pediatría, Urgencias, Medicina Interna, etc. debe conocer las bases de la acción de los compuestos químicos que también son depresores del SNC y producen anestesia en condiciones no controladas. Todos los compuestos, tanto los pocos 2 compuestos anestésicos empleados en Medicina y miles decompuestos de uso industrial y en el hogar, son capaces de causar depresión del SNC rápidamente. Los primeros, son administrados intencionalmente en condiciones controladas en un medio hospitalario con objeto de producir anestesia quirúrgica; la terminación de la acción es rápida, reversible y previsible. Con los últimos (para uso industrial y en el hogar) se produce el mismo cuadro clínico: pero es una anestesia no controlada secundaria a una exposición no intencional (intoxicación), con un cuadro clínico no previsible y, a menos que el paciente sea atendido a tiempo, puede producir la muerte. En esta situación, se trata de convertir una anestesia no controlada en anestesia controlada. El estudio de los anestésicos es necesario e indispensable en el ámbito de la Farmacología porque nos permite conocer el proceso de la anestesia y establecer el
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Vea: Clasificación de los Anestésicos en la página 4

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grado de depresión en un paciente expuesto a sustancias depresoras tanto en el hogar como en el ambiente del trabajo y en la atmósfera a fin de evitarle daños. El proceso de la anestesia general se estudia mejor con los antiguos anestésicos porque actúan lentamente, la depresión es progresiva y directamente proporcional a la dosis o al tiempo de exposición. El proceso de describe sobre la base de cinco etapas o periodos: 1. Analgesia: En este periodo el paciente muestra disminución de la sensibilidad al Dolor, algunas veces con amnesia; el estado de la conciencia puede estar alterado pero no se pierde. 2. Este segundo periodo se ha denominado de diversas formas: desinhibición, excitación y delirio; el paciente puede manifestar tales cuadros clínicos, acompañados de amnesia, hiperreflexia, respiración irregular, incontinencia de esfínteres, vómitos, tos, estornudos, taquicardia, respiración irregular. El paciente puede llorar, cantar, gritar, hablar incoherencias, su lenguaje puede ser diferente al que utiliza diariamente. 3. Anestesia Quirúrgica: Al llegar a este periodo, el paciente se tranquiliza poco a poco; hay pérdida de la conciencia, disminución notable de la respuesta al dolor,, hiporreflexia o arreflexia, la frecuencia de la respiración es regular y progresivamente lenta y superficial; la presión sanguínea se normaliza y se mantiene. Después se inicia progresivamente al siguiente periodo. 4. Parálisis Bulbar: En el cuarto periodo el paciente muestra depresión progresiva de la presión arterial, de la frecuencia y profundidad de la respiración. Requiere asistencia de la ventilación pulmonar y tratamiento farmacológico. 5. Muerte: Reversible, parcialmente reversible e Irreversible. PROTOCOLOS DE LA ANESTESIA: Cirugía Menor.- Por diversas razones algunos pacientes requieren fármacos para producir sedación conciente. La administración de dosis adecuadas de sedantes previa al empleo de anestésicos locales evita la ansiedad y ayuda a producir analgesia o anestesia local en casos de debridación de abscesos, extracción de piezas dentales, curaciones, sutura de heridas, biopsias, reducción de luxaciones o fracturas, óseas, episiotomías, etc. Anestesia Balanceada.- Se emplea en procedimientos quirúrgicos más prolongados. Se administra algún anestésico IV de acción ultracorta, óxido nitroso y opiodes. Cirugía Mayor.- El protocolo incluye fármacos inductores de la anestesia administrados por vía IV, analgésicos opiodes, anticolinérgicos; para mantener la anestesia la administración de gases o vapores de líquidos anestésicos por inhalación, ya sea solos o combinados, oxígeno, bloqueadores neuro-musculares para producir relajación del músculo esquelético. Además de otros fármacos, de acuerdo a las las necesidades del estado del paciente, ya sea en cirugía de urgencia o programada. MECANISMO DE ACCIÓN 3

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Los anestésicos elevan el umbral de descarga de las neuronas, su potencia es directamente proporcional a su liposolubilidad; las neuronas de las diferentes regiones cerebrales poseen diferente sensibilidad a los anestésicos, pero la inhibición de neuronas de las vías sensitivas se presenta antes de la inhibición de las neuronas de la formación reticular del cerebro medio. Dada la complejidad del funcionamiento cerebral, la presencia de gran cantidad de mecanismos neurotransmisores centrales y canales iónicos, no es posible establecer un mecanismo de acción específico, ya que también deben considerarse las interacciones con los lípidos o las proteínas de las membranas neuronales. Se han desarrollado diversas teorías para explicar la acción de los anestésicos, pero ninguna ha sido confirmada de manera definitiva. ANESTESICOS INHALADOS Se han clasificado por su estructura química o su estado físico, los hay gaseosos, como el óxido nitroso, y líquidos que son muy volátiles a la temperatura ambiente; sus vapores se administran por medio de aparatos especiales. En todo caso a todos se les maneja como los gases.
Subclases ANESTÉSICOS INHALADOS
LIQUIDOS VOLATILES Éter dietílico GASES ANESTESICOS ENDOVENOSOS Barbitúricos Opioides Fenoles Benzodiacepinas Agentes Disociativos

Prototipos
Halotano

Otros

Enfluorano, Desfluorano, Isofluorano, Metoxifluorano, Sevofluorano. Ciclopropano Tioamilal, metohexital Fentanylo

Oxido Nitroso Tiopental sódico Morfina Propofol Midazolam Ketamina

La presión parcial de los anestésicos inhalados en la mezcla gaseosa, o la que alcanzan en los tejidos, en la sangre o en el aire alveolar es la medida de su concentración y se expresa en %. La velocidad de inducción de los efectos anestésicos depende de varios factores que se revisan a continuación. 1. Solubilidad: El coeficiente de partición sangre:gas es un parámetro utilizado para establecer la velocidad con la que el anestésico llega al cerebro y produce sus efectos. Los compuestos con bajo coeficiente de partición como el óxido nitroso se equilibran más rápidamente que los de alta solubilidad, como el Halotano.
ANESTESICO COEFICIENTE DE PARTICIÓN SANGRE:GAS M.A.C. (%) METABOLISMO

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Dr Daniel Valtierra Guerra Facultad de Medicina Mexicali Universidad Autónoma de Baja California. Oxido Nitroso 0.47 >100 Desfluorano 0.42 6.5 Sevofluorano 0.67 2.0 Isofluorano 1.40 1.4 Enfluorano 1.80 1.7 Halotano 2.30 0.75 NO > 0.1% 2% al 5%* > 2.0% 8.0% > 40%

* La M.A.C. (Máxima Concentración Alveolar) es la concentración que evita la respuesta al dolor de un estímulo estandarizado, en el 50 % de los pacientes. Es equivalente a la (Dosis Eficaz 50%) D.E.50 En esta tabla, M.A.C. expresa % de gas anestésico en la mezcla gaseosa inspirada.

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Presión Parcial del Gas Inspirado: Si la presión parcial del gas inspirado es elevada, alcanza rápidamente el torrente circulatorio y aumenta su concentración sanguínea. Esto permite administrar altas concentraciones al inicio del procedimiento anestésico, mayores que las necesarias para el mantenimiento de la anestesia. Equivale a la dosis de carga inicial. Tasa de Ventilación: A mayor tasa de ventilación pulmonar, más rápida se eleva la presión parcial del anestésico en el alveolo y en la sangre, lo que hace que el inicio de la anestesia más corto. Esto sirve para efectuar una inducción más rápida de la anestesia y evita el periodo de excitación o delirio. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Con alto flujo sanguíneo pulmonar la presión parcial del gas anestésico se eleva lentamente y se retarda el inicio de la anestesia, con flujo disminuido se acelera. En pacientes en estado de “shock “ hay riesgo que el inicio de la anestesia sea muy rápido con agentes de alta liposolubilidad. Gradiente de Concentración Arterio-Venoso: el ingreso de agentes anestésicos en los tejidos con alta tasa de perfusión sanguínea puede disminuir la tensión parcial del agente en la sangre venosa, esto también influye en la velocidad de inicio de la anestesia porque el equilibrio arterio-venoso depende de la diferencia de tensión entre la sangre venosa y arterial. SNC: disminuyen la tasa del metabolismo cerebral y la resistencia vascular, elevan el flujo sanguíneo y la presión intracraneal.

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EFECTOS DE LOS ANESTESICOS INHALADOS EN: 1.

2. Sistema Cardio-Vascular: La mayoría de los anestésicos inhalados disminuyen moderadamente la presión sanguínea arterial, pero Halotano y Enfluorano deprimen el miocardio y disminuyen el gasto cardiaco; en cambio, Isofluorano causa vasodilatación periférica. El Oxido Nitroso disminuye menos la T.A. que otros anestésicos inhalados. La mayoría de los agentes inhalados disminuyen el flujo sanguíneo en hígado y riñón, Halotano sensibiliza al miocardio a las catecolaminas y puede desencadenar arritmias. 3. Efectos Respiratorios: Los anestésicos inhalados elevan la frecuencia respiratoria pero la respiración es superficial y provoca retención de CO2; también disminuyen la respuesta a la hipoxia aún a concentraciones sub-anestésicas. Esto puede suceder durante la fase de recuperación postanestésica. El Oxido Nitroso es el agente que produce menor alteración respiratoria.

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4. Toxicidad: Se han registrado casos de hepatitis postoperatoria con Halotano en pacientes que sufrieron shock hipovolémico o de otro tipo. Los agentes halogenados Metoxifluorano y Enfluorano pueden causar insuficiencia renal debido a liberación metabólica de Fluoruros; Oxido Nitroso disminuye la actividad de metionin-sintetasa y puede causar anemia megaloblástica. Algunos pacientes susceptibles sufren Hiperpirexia Maligna al ser expuestos a los agentes halogenados. Los que liberan Calcio del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético y aparecen espasmos musculares, hipertermia y labilidad autonómica e inestabilidad cardiovascular. Esta condición pone en peligro la vida y se trata con Dantroleno. HALOTANO (FluotaneR) (líquido) Propiedades Farmacológicas. F F Br (bromo-cloro-trifluoro etano) Cl F–C–C–H

Es el patrón de referencia, es potente, completo, rápido, analgésico; puede usarse para inducir anestesia o para mantenerla. Se emplea desde 1956, no es inflamable ni explosivo, posee baja toxicidad. Causa depresión circulatoria fácilmente con hipotensión arterial profunda. La disminución de la P.A. es gradual. El control de la anestesia se efectúa mediante la medición continua de la Presión Arterial y por la respuesta del paciente a la estimulación quirúrgica: pulso, movimientos y reacción de despertar. La concentración del Halotano es diferente para la inducción y para el mantenimiento de la anestesia. Acciones Farmacológicas en: Corazón: La depresión del miocardio depende de la dosis y produce caída de la T.A. Esta se debe a la disminución del gasto cardiaco y disminución de la respuesta de los barorreceptores. No hay liberación de catecolaminas, sin embargo, la anestesia muy profunda no suprímela respuesta adrenal a la hipercapnia o a la estimulación quirúrgica que libera catecolaminas de la médula adrenal, esto eleva la tensión arterial, se produce taquicardia. La liberación de catecolaminas o su administración durante la anestesia pueden desencadenar arritmias en presencia de dolor, anestesia superficial o hipoventilación. Las arritmias son graves en pacientes con cardiopatía, hipoxia, acidosis y desequilibrio hidro – electrolítico. El gasto cardiaco disminuye hasta 50%, la depresión del miocardio se revierte administrando Calcio; o espontáneamente después de varias horas de anestesia por activación del simpático. La bradicardia se debe a depresión del nodo AV, se reduce la velocidad de despolarización y aumenta el umbral para la generación de impulsos en focos ectópicos (arritmias): aumento del automatismo, retardo en la 6

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conducción de impulsos y prolongación del periodo refractario en el tejido de conducción. Se revierte con atropina. El flujo sanguíneo disminuye en cerebro, riñón y vísceras al caer la T.A.; hay pérdida de la capacidad de regulación del flujo. Respiración La depresión de la respiración aumenta la diferencia entre la pO 2 alveolar y la arterial, por deficiencia en el intercambio gaseoso. Hay taquipnea, respiración superficial, reducción del volumen /minuto y la PCO2 aumenta 50 mm de Hg. La depresión resulta de la acción del Halotano a nivel del tronco cerebral. Deberá asistirse la respiración del paciente. El deterioro del intercambio gaseoso se debe a la pérdida del equilibrio entre la ventilación pulmonar y la perfusión pulmonar; puede ser causada por factores mecánicos estructurales, disminución del tono del músculo liso bronquial y vascular pulmonar. Sistema Nervioso La actividad eléctrica de la corteza cerebral cambia, de ondas rápidas de bajo voltaje a ondas lentas de mayor amplitud. Hay recuerdo de los incidentes intra-operatorios, reacción de despertar si la anestesia es superficial y los estímulos quirúrgicos son intensos. Aumenta la presión del L.C.R., la recuperación de la actividad mental se hace lentamente (en horas), hay escalofrío por pérdida de calor. Músculo Esquelético Se produce relajación muscular por acción central, el efecto se potencia con curare y pancuronio por aumento de la sensibilidad de la placa mioneural. Es rara la Hiperpirexia maligna; se debe a que disminuye la captación de calcio por el retículo sarcoplásmico, su origen es genético. Miometrio: Se produce relajación uterina, disminuyen las contracciones normales o inducidas durante el trabajo de parto. Se prolonga el periodo de expulsión, puede haber metrorragia en el puerperio inmediato; la relajación puede ser útil durante la cesárea. Riñón: La reducción del flujo renal produce disminución de la filtración glomerular hasta de 50%; se evita rehidratando al paciente antes de la anestesia.

Hígado y GI. Hay reducción de la presión de perfusión hepática pero no hay disfunción isquémica, pero se alteran la PFH, se deprimen las funciones hepatocelulares y la capacidad enzimática microsomal. La hepatitis por Halotano tiene fondo alérgico. Hay náusea o vómito post - operatorio, aunque con más frecuencia que con los anestésicos IV.

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