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n .... 5J1' NE"URO'FI"tlOlIml~ 'PARA El T "4 r AWf"'ffO DI' lA, r~ A:At IS.'!'!: ,I:FIII' OJ78M79D'jO(\-t3 OQDDD0t164-t] 070

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Base neurofisiologica para el

tratamlento

dela

paralisis cerebral

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1" reim:pI\C-sUin de Iii 2" edjcioo, ImU":1.O de 19&6

2' rt:~mprC5i6D de lia 2' ,edicidn. Ilm'icm'bre d~ 1989 3" nllinpresion de b 2" ,edlci6n, nl1 v i~mbre de 1990 4' rei 1l1pre-sioll de ill 2' cdici6n" junio de 1992

.'I" ~mpre.slLi)] dle la 2' cmciOIll, Wiembre Il:e 1993 6~ mlmprmi&~ de III 2" edicidlli, febileii'o d.e J 9%

7" uimpm~oo Ile ill 2" edicidn. dlc.Lt'mm ,d¢.~997 go reimpresljjn de Ia. 2" edldO:!l, !l'bril ,Ik 1999

9' reimJllUloo dt hi. 2· ediciOn. 3001 de 200 I

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.PAln,Co RlmEN ll:)OV M..

Les edi[ores ban :[;~b!;! ~ IDs e:sfu~17.08 pam lOcaiiUlt ~ les JI'O:lctd~s d~1 cop)'1light del mnterial fliCfiLe uliJ.hZiii'lo_ Si inad~ertiaamellte Iwhieron ,omiti&i alllWilo, ~OOI gusto bariill ID~ a:J:I'fegilll~ fiH~():

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Todos lcs dereehos ~f'I'llOO5, .

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f10il pOOf31l iller leprodur:idos III ,w:-clDivados en si Wl1lllS rocllperllble • ni Ir:mMllitiAios. ,til' !lin"~I11~ fl;)!1l!!! 00 POf nillglill me-dio.

)'a SCiil!lIDeC911iCQS (I cl;troni:ros. t;otoeopiad'ilrIL~. gnibaclo!!.l:-l! u cu~lqOlC'r etro, sill el perrniso pw.'ID

iiI~Editorilll lidl!d.ie9. PaiLarnerkllf.!~. S.A-

(GI J.981 .. EDIMRIAL MtmcA PANAMlEIHCA A S-"'-M!!rCdo T. ,de AI~eaI' 214!S - BiJeoos Aire.s,A'rgent:iJHI EDITORIAL MEoIC,o\ l'ANM1_lU ANA S,"', Albeito Alcocer .24 - ~ricl - Esf!'8l'l3

E:!,;tJI edidon se tmnin6 de ilnprlmir C.D d rnes de ,~"t:11'i1 de 200]

e'~ !o:" m)llJe-u tie Edltorial M&Lk-n ~n9im~ri=a S,A. A v, AIILancio Alrorr~ 1695 - Du!:[tn'O A.ife~

~I' d" ,n ICe'

P~6Io,g·o ala. ,edlid6n caste:1I ana PmaCIi:o a la SceliJfI-da ,edici611

7

9

pret'a:cio a la primer,a edid6n

1

1i1i1ll',oo'ucd6n , j

Odlni~idn de PIIr~ h51~ ~r,al. ;r J

IlJesarwllo ;,.,

Mi!nej~ M,

2:

MKarni 5f11lO norma!1 de,1 refle-jol po5tu~all

IRea.ooiOrti!'S de ,e~e~zamtmto 2,(J

~e.u;ciOIle5 de ,equilibmio 21

:I

l,iiiIii,porta rites as:peaos, de loa ooordi nac i6n m.orora nOll'mal1

lEI per(~' ili-eQlIl!!.1ia1 .26

IDe 1 ii 1II!l' m~ de ,!!!dad 36

"

La .7iIP'lli:caci@1fI del desarro,lfo nQrmal1 dell lIli 1'10' en la e·vall:uadi6n deill ni flo con

l~aF'lisis, 'oerei:JJi'illl 4:5

,5

Teno Y poslura en la ,e\!'all~uaci6if1 de lid! par,aJisis cerebr,al 48

Tene poslur,a:1 ilIJIl!1H'mal 48

111'leIV,aci6n 'I! i!JllnibiciMlI recfproc~ 50

,P,aJJTOflES Ol'i'IOt'l!Illl~ de ,c:oorifililiiaol(in muscular 53'

6

Rieflejos, tonicos 54

Reflejo, 16nim Iabet'fntloo 55

bD@jI:l, '!6nioo il.l$iill\l~I'1ic:o ~ (luello 60'

R.eRejo ·riHlllico 5!i~oo' Ide~ cuello 63

R:eocdooes Oliiodadas 66

Reac:cilki poi):$illva ,de apoyo 67

'1

fl~r»S de pal',~1 iSlis oerebrnl~ EW of! ioo 1~p.1slJlGO ~o

lEI III~M at.b:ico 85

'- EI gnl!PQ ateloide 8:;

69

8

IE~ ImOCO!'lrOCi m ientQ J1.!'1eoo.zde 1.1 jJalli(iJ1 isis ,cerebral 96

Pnreoos eli! la PGsicioo' 5JU,pin~1 99

Pruebou ,en II!! pasiciOn :PWIil~ un

Prueb.as en I~a, posiCli6n ~ s.e"~m '03

p,~rci6!'! de pre y slIIsplMilsi'6n ",el'tlicall (cahe'za hllt::ia OIoojOI) '0'3

,[Jls(lJ:sioo f04

los 5rps, preeOCe!) de III cliad~r,~!ej~:aatel~lde ~,04

Los, Siip.os I~OOes de Iii hellJllipf@jfa r(Jg

9

EI ~ra!tamien~o d'e la. PiJ.raM~'~s, oerOOtiIJl 1 UJ

ArjUliWS ~hos MlJrotJ~i@16aiO)$ lItO

U si5tema rneMOSQ' ~el!lll',il' " Iia illl!e,l!r"u::iooide ~a IIIIJlCIi!lJIIl nl@'ll;)!\a ~ l J

"La resJiI dedB\ifO ~'$ihY!i1lililgl': y ~ p.!I~ll ,e!i1 eI lJiiltallJll~l!lln~ , "

Biibi'iogra$ira 124

rndice 8lna!lifHoo ~ 30'

.Este hbro del Dr. Karel. BobedJ es unarevi'S~6!n que ~l MisffiO realiZAra dB SU :01Iuy oonookb.obm, anmrior rAe Motll'r Defo;i.f in Patients

~th cerel:m~l r- , (~ deJici.encWsRWttices ,en p.~aenteS' COfJ, fJ'amlim

C8t£vmlJ, p~!bli . opmhllmiameIT~e 'como N~ ,2,3 de b se:ri:eingj1esa "Clli.~

pC!'i,iifil .DBV8~opmenhd .. Medtd~e'·.

P·o:r elerto 'e;stBr!~visi6n milO' g6]o rmuel'"Zill los c(ilnCeptcill d!e;~ autot" y de Sill iespoill3, Beda -elasieos ya enel abordaje tetap6~tioo de los euadrcs COn disHntos tip~s deprii:!iili. Ice'rebratID~~ sine Ique prof'u:~diza. y clarifica los :m.ecanism~ neumfuioMgwcru, sl'lbyaoeJ1~es a ~as perturhaeionesmloh:mo@:!l en esos euadres

PM,a CU.iP~jr con est! ,oometidlo e:~ alUOOf haee ~na ,cornple~a. pILlIBsta .. am d~3i de los proOOso,.s neuf,oflsh:d6'glcos que sustentan los Mecanis;wms J>O!Stu~es rel.ejcu~: DQ<rmalliBs,. 8ubrra;ya 18.~mpodiiirn;cla de ~O!i. aspectos reJa.do:na.. OOS con ~a. ooo~dinacl:6iD, mow normal, y,analml y d!isc~~tema: aprujcacl~Jl de los; patOOI:l;H de desarrollo en la lev.aFU!aciOn de los pli3iden~e-5 OO~ parilisis oerebme.s t!n~3i~nfancb: y la nln.lez.

Estes <lJSpec~s son ;S'epidos,eD el te,;:~o ,or t:e~~ ya especlfiooiS. tales eome aquelles re£'eridGs alI.~ono<, la, pOl'ltun. lOiSre:a~jos poi!ltm-:ales~~o'.'i upo.s de parnU~is. oo~ebra:m~ Y su wmporta:dlsimoreoooodm ~en®o~e:mpn.no cWifnfoO-neu~o16gjico. '[:0000 estes Jl1l1nf>oill .sO~. d.e~nda.e~miIi.m~u]rtan~ ema ,au 18. eIDaboraciun d.e~pL·'l:Dloo te:lfa~utioor-ecupenlilth'o edecuadc plVili. ,cad!a. easo,

Nos: perece eseeeial remarear el cr.~~erio die que~a ,ev,oluciorn lI!iI.eum~ biorn6.gica, la mmdln1l:cioo neuremetera y e~ desarrollo mater adaJ,ltatiVll)i delwn£u~e y del nmo ~o son en ~~ mis.os. h~c!hos aisfad(ll.!l! ., eflltidade.s sepandas" -----oomo~as llama. Karel Bobatb-,. s.hlliO proce~q}S oomplejos que, in.t!fSos e:n~odo el OOtlJigrnomJerado, de! ~n:t.er.rellil:d61J1 indi_viduQ~~edio' am.bi6ntem£lllJi!.yeJlj~ ypor rendB ,oolltriltru,y,en e:Iro;O'rme:Mente. f:lillioo:rumos, aspec~rni. adaphlit~vos. asimilativDs y die' ~ffi.lre_ndil.alje did infan~e y dJelwifio.

Como se ha me:l];c~o~a;do ~uc.has veees ~y en es~e ~ib.m se re:liler.2&el .a:pre~dru~j.e 'esltab@sado so!I:JtI'e e~ dBSamlUO se:rnSiorio-mot.o:r.. Seguir d!esC1l~dBndo ese ,ooficep~otW'np~jcM'(a :!iegu:~r ci.)Ilendi@l en la oofDJdYlda de . "CO'OOpartiMi en 0015 estaeeos" que .iilU~s,e mantserre, en mechos aspec~oo, en dgunos .. 3:. Mtos proofesionrues y queen '!lads oorllJ1tJriihUlyie al progreSJo roecupef,atjvo' del. pacien~~. Cada, dLa lrlM e~ abordaje ,de essos c:uadrus debe lbacetse een el ertterto ~uJ]u e iob:rtdi:liicip.~in<lri.o qUJB e',;dge:m1 haht ~ tuailme:rrute 'hilIllOO' la ~ledlCWrllareCl!ilp8];atW.il como fit senMdo dB 10 humooQ',

DII. ORlANDO L. SCtfltllGEB Dml:!no • ,Ill, /lacuitdd III Ck'~ de to ReliU~~ Hm·!1tltlll. [I. M .S.A.

La primer,1Jj 'edic-i6u d,e este libra hs probado que este' es uno de los, mas populares de la 'ool'e~i6n Clinic8iu Develo,p:mental'M,@dicine'. Apade dlel earisma PBrsoDaiJ del ~ut'Or y de su esposaBerta. qulenes han unido esta .relacion teonea de su txab~o eon sunmype'l'Sonld ensenaJnza en todo el mu.ndo. eristen etras ratrone.s, poT las que este libr.o ba probado ser

popular 'tantO' para, medicos 00'010 para terapms~as,. .

= A pesar de los gr,andes adelantos que' e han reamri.za:da en hab{lJjos, de neurofisciol'ogia en [os ultimos ,aDO's. en sy maYClrparte" qwzlb, ~r esbr OODcentndos en estudiru, sohre re~ull1i.S, ais~adas., no harm ,aporlad.o nada nuevoa naestra oomprensf6n de las bases del control del mOlviimien~o 10 de ~a ostural,eza de' las alteraciones mo~oras,. Aqui el il!mp~jo conodmiento de Karel Bohath acerea del ~ab3jo, de gene'raciDne:s Mlrerio:.roes ,(!J@I!te\WlofisUj .. logos resulta.pnn"echosopara ~l y para nUliotfoiS,. No, exi:!lt:e una expUca~ 'cioo mlis c'maiJlJ! aeerea d.e algunos de los p8Itrnnes y respuestas motor<flS subyaoentes.

Enlal flevisi6n de'~ Itbro Ide~ Dr, Bobadi, <liparl:e de acrualizar e~ h1l.ba;j:Oi basta la feeha, sf: ha ,procurado d~car SI!JI e.tp~icaci~1fi del desalToUo .0,tOr y POl' eso esta nueva. ,ediici6n, ereo,.p,rob •. ' seE' {umm~ popular que 'ta arnterior. Todcs aqueWlo!i in:~eresado.s en el deSfwoUo y en em impedimen~oRlotor 10 qllierral!1lt:ePJ@r en sus bibl~ob::ca5'.

Marthil C. o. Bax

B.B.

E ste pequen.o hbro es e~res!Jlltado' dB aool'dar los prohiemas durante ~as de Manos de trnbajo, en eI ca~po de la ,p.lifrus~s eerebral y €II![en'W~edades rdador..adas. ReDej.a el f!Jjndill!n1ento dlelrrat~Mie~to de ac'l!!1erdo COf1l les li~e!iim~entos neurowgioos~ una ()nentaoion que ha elliohlcjclIi:lii,lJdo en ftu'W1f)S g~aduat Si bien ell~bromu:o se oc~pa di~t!cta.e~te dem.tr~tam.~enroo da sus fUQdame~tm; y bata de de;scr!ib~r elecneepto bas,ioo sulbyacente del n:l~SH10. Soy cO~:!ld!en~e del hecho de q~e e]o::mceplo presentado es en pan medida espec-ulaHvo; PO'T elerto, s61(l!p'lJ:~d.e" ser hipo~~tioo )' deja. nrliuchos prob~elT1M: del trat"lJlm[e'fl.®O y delnilaWilejlo nn respnesb:. Du rante todos estes alios, eltrait!l!~ieQto'"o l'illa sido meMdiool, no ha stdo de ~i.ngUrn nu)dOt r(gido., pe~o oofistalJl~efDenbe serile desaw[1(Ilb!ldo y modiflC-(lindo a

med~d:a ql!.il@ la ,obsenraci6n y la expe'l~ien,ci.a ereefsn, ._

Desiflo ag,adecer a todos rnis amigo~; mM~CM y ~ero!pii stas, die ~odo el rnundo. qu tenes eonsus crfticas e in.~~rc<limbioSi de e'xper~e'ncia han co~tri~ buido 8.1a pedeoc~6Fl del cOfllcep~o. QUie.:ffi' e,x.presaif miprofu~d;B, gwabtud a. nIIi esposa, Iquien ald.es~ft\onar empfriCl:lmen~e e~ trata:mie~to' Yri:lJied!j3m:1- te la 'COlnS~Ili!!lt@ ebservaeion y modifica'c~6~ de aquc] me h~ desafiado, intpidiendo que ,enmohecruera y, por sobre ~od{ll, me ha ay~dJ3iclD ,[!t ciJllm~ltF la ambidon de nill. VW(la,. ~~rende'f 'Y ensefiar, (Cu!B!~do en e.l ~e%to. d:llo .• nos'oh·o:~t? me reSew de beeho amd esposa y a rot) M w a:gradedm~en~o tam! b~en va dhigido al euerpo edaorlal d@ S .I.IVI. P.

En les u~UrnuJs afios Sf: ha observadlo un ereetenee ~nte~6s en 101 paralisis. cerebral aJS~ como en otras ·enfe.rmmil.edad@s C116I1i~cas c'I@ la infanciaJ. anter~OIr~ m@n;~e !Illvidad.as. I,~ asoci!!Jido aJ!i.unen~o de ~ntef;e.s en e~camlpo ,oompl.Bto de los trns~O:r'nosllileurol6giooo y ps:ioo]6gi.cos de ~Il! infIlJVlci!l!. haUevado al

estudie ado de' ~os primercs estad~os del de'sa!fwUo. Sinni(taI1ea~

men.1.\e la p . ~ ha. av:anzadQ en el es:tudio del ir'ecieF.! nactdo y de su

neuloIDogla. E stoscaMbios y ,e~ ,e.spediliW jn;~eres de~o.s. p@d~atrns enla prevenc:i.s~ esM:n cond!:llde~do a lJl:1JJ dhlgll6sUcoi y tratamiel'iltomas,

p~eroz. .

Parra f1ue.s:tra mejor oomprem.i.OOl de ~aJ neurofts~q)patologia sub¥ac:ernte y del tratami.e[l~D de la paralisis OEm bra], Karel y .BB!I"iia Boib<lth, cree, han heciho' una enorme 'OOlltrtibud6n ,.pmbabrneWilerilte ~aJ m1~S impQli"tant>e"

.EI aprendizaje d~l movi.mieQtQ, vO~l!.iIn~a:rio' par'ece depeader del m0§10 de~ Dilori.:tBmtol. Mru;fundamenta1men~e se basa ,en :laSJemad6n, de movhn ~e!1itQ. Esto se ap]ioo. en el arpl'endiDje del n~io normal y 61'11 el del ~ifio ,oon. U~ im~di:me'~to, ~o~or. E,~ tra~aJmI!ientQ med~a:~teH.5iO~erafia ~ndUiye eJ.nTIlovim~enh)i acUm y pas;wo perc iiolo reI primero puede d@w las s:en.:sacioll1l.es eseneiales plIJwa el ap~endj1.alje del ~o"q~iento VO]UIlW1n.

Si 1i11 educaci6nrllllotor,a del nino 0011 p<rijsi:!! cere bral ~'e'l}O!SpoWle hashli 'U~3i ,edad en la que pueda coo'peF'aJr aetivaeneate, el trtl~a~i@nt:oqu!ed:ariJ des8l,tet1Jidtdo durante les prbne't'os ,MOtS, haMeudo ,eI nilmo adql!)iridop3l1"a ese I@JI~o:n.Cles Pll!lohQ.S patrone:!! p~t(l!Mgmooi!!. Aun el WloviMiento pasivono

puede ense'.fiam- e~ movim iento v:olul'lltaln'~o. . .

Ut:ilt:z;ando~~s respuestas posturales 3Jutom4ticas presentee desde edad ~e[IIIJprana, e] matr~mppjQ .Bohath ha: resl!le~to este problem a ap_entJe· ~nen·te iusolub[e. E~ oiio que es demastado peq uefio para cooper.a:r puede ser induetdo a reallzaresovtmlentos actives. Ade'I1:11its puede dism~nuirs.e el desarroUo de patrora,C's Y poiSturas de:sven~ajO$3S.; e~ matrtmoeio Bob~tb h a demostln'illido que maehas de ~<i:S; postnras y mOVil11lenirn; pilll~o.log~oos tfpico& de la pa;r,aUsis cerebrn~ sen el resultado de respuestas pnsturales no c(mtro]ada~ .• YllI. Se!B! que persistan hasta 1lHHl edad anormalmente <irvanzada

o auorsnal es pur at ras raznnes.

La ap~ic;i;d6~ ~a.~reciefJ~e de' sus ideas en el tratam we'n~omJu:ypireooz de imantes mencres del!ln ,ano de edad, antes de estar es,tahleddas ]a5. poShlfa!! Y P10vj rmie:n.~o.s patcl.6gioos ,~nd~c.a que .en mnch@'s cases puede prevenwrse gran parte deitndQmo -:i[lna posibiHdad muy exc~tanb:::.

La vaJ.wdez de les me~OO!QiS. dt! ~:r:3Jtal]lliem:!t'!l) '~n la ~isi$ rerebmFJio es fid~,de establ,ecet. Perc al menos es m~ atlrac~wvo ~nve.s~ met:odos ()!ue pare.zea_n ~eliler l:Iina nrm:e' base neuW\ofis:~o.Mgica.

En '~:te 1J1bffi' el Dr. Kam~. Bob~th. estahIBce los mt'lC3:~i!!imos we!ijJ]1ofiisio~ Mgioos que 'Ootil!ititu~e:1i!Ii eJ.mnd:ante:nto de les tF$~o.m.o~motol!'!~s de .IDa p.a!!lisi5 cerebrel. TambI,B!I1fol!'.a!ml hi! base 16giC3 de las iOCnkas de kal.ami6n~o que fa Sm,. Berta Bobath. " elhan pJ".opugnado' y que han ~enido aooptacib mandtal,

Su ensenanu. hili B'j:fl'tciidio gmfll infltlemJJdapoo:!l~~iva po~ SIlm c@nl~nua Itl11squeda de BXJ±lJic._'lclones~i~ eomo pOl' sus,me~ores Mcn~C8:!i" E,s(amo.s OOilltie:ll~O.S depuMioor este Ii'bro que creemes seni! de gW'an ~tllidad. p.a pediat:ras, l]Jel):J;m;logos y ternp'fstas.

Inlroduccion

Bste :an!ti:sJ:s d.e~a. narturnlflza. d!e~irn.pedimen~o ern. nhi.os con. palf,Q~S~:!l C(lTBTh),rail es '81 resultado d.e la oibs:erv.acl6n. ykatamiellJlto de cliches ltwnos durante mis de 30 anm. Los OOtflJOOpttll!! fiisfOO!6iglco.s, d.esmp®!l1.!i aqu~ sirven eeme base part. las pm.!8b:lL!l: que uM1izamos., y eemn med~o de dliagnooti.ro. 'fb) bi~miI. nO's h. .gtlWiado ell'l e~ plarJea~len:to del tfa:tami.e.n~o y e:~ :laJ e'o!i,Iwcacloo mci.ona1. S:Ji b~e'A el aumente del :i~tert5 ea, Y e~ CIl'I!;m;jmh~\n~Q d!e losproble~rul ,de eslta p:aoo,logla. elrili~os U1Mm.MaD.O:S ha. diado co:mo MSllfllla~o grandee mejo:~as en el dt3i-J1l0\,;uro y f1eOO~oci.ieWilOO pf\eOO~j erus~e anw. una :gl"'an bred~a. ~fa!tre .las: ttic~ica$ de eglDj.n.aci6~. d~ u~ pedJ~3im:t~6iUU'{no:,go y ~a. evrutwad6:1lI hecha poor b~f.apis~ti .kinesiologos am. e~ objetivo de piamflcar e~tratam~e:O~Q. F~c,uentemen:~e p~ 'que habbm lenguajes di£e'reu~es ]I esta. faltade 'Bn~B:ndil!Di6mi1to m~.tuop1l!6dB COI1!S~ituit n~a~esv,en~aja para e.1 11'1[[11.0 •.

lEil ooru:'fi:pito_o .aquf ,estA_ dirigid!o, a ,cen:. es;a b:recha:~ d!lJThd:o. ademas al medico r~,HaJg he¥ramiepta adiclonaJpam 'BI diiaglIil(is:lioo,¥ 'I:lv.arl!lla.~ cw6n~ pBI:I' .• m6ndo~e pr1uQstWcaf el cl.es;lIFrollo, futllll'Q de Ia iemermedad. evaJluat IDa.r>es.pue8,ta, J.e~ nwiO Y llWledeeir las p~ibj)jdad.es .de~. trattarni.erIltQ. E,s~o oonstmtuye una .F!!ec~~fdad si 56 desea que e~lr'ai~ruJm1Ii.6nbJ' ¥mJ .. ejod.e estes n:~ios sea ,exli~oso.

Lapacllisisee~ebral SJe' deine oo~o un "~llI.Sromo delWJjovbwje~to y de 1.11, poostur.a de.bido.a un defeeto 0' lesf6n did C'eWiebro! in~!i:du~~;t (Uax, 1964). La le'sio!!l cer,ebrd no ~~p'rng~@siva y cans-a lUI detenoro variable de la eoordrunaci6n de 1 a accilin musoom •• cOIl.IDa. resultante ineapacidad del ~ifio' pali'amm~e:lille:r posIDras ni@il:'IDde~ y rnd!~ ~Q· .... ~rrden;~{D'.!i ~onmi!de,s. I: S~f'! impOOimenl:omo~or oon~ SleMOCWa oonfrecwencilla OO~. afootacl6~ dBI lenguaj:e:~ de: la vi:!i~~6n y de la <liludiici6:n, cen d!U'e])e:n~e:s, tipos deal~erndone!!i de la pe.roOOpc:i6:~, cie:rro, grado de re~a;rdo~e~tal y/oepilepl!iia.,

La cal1i!der~sti,ca eseneial de esta dlefwnici6n depar'~~sis cerebra~ es que la.~esf6R ~da al cere bro inmad!~ro>[fDI'temrie~d(l! ~!iI.~llIdurac,j6~. de~ SNC,,~o coo tieneceeseeuencias eSJl~Cas en M:Ii.mlino!S dellipo de pacllisis ,eE(liehtail. 'que se des<lfOO.~JaJ, de· su dh~,!gn6stk~Q. evaluaci6~. y tmt@~ m~e:fDjt:o.

114

DesanoUo

E,. desarrollolilormd de an .HmO en su total!idad (8sioo', mental, emoctonal y social) depende de SUi ca,pacidad para moverse, Aun en e~ utero el DIDO .~o s61o. ich;upa SUI pulgar smo quetambi~'n 8jeJ'Ctl pl1es~Gin oowtrafa pared, uterina y OOQb'a, ob'as paries de su pt-opio' ctlem-po' cuandD lnovj1i'za sus: ,e'Xbemidades:, propor1l!iontimdiose ~etrodJmentat.'i6n u.ctil y pr·opiiO'" ,cepthr;!lJ •. Desde ,el naciDiliento, el niiio ,oontirnla (oc8!nda y e:x:p~ofalldo Sll! euerpn, sus dedos enmu en su boca;, mob ~_rde, sus dedos de pies, y man05, ,entflm en eontaeto, @D.b'ielaZliudose. IEstudios Fie~d05' .!J.Xlf Kravmitz y oo~s. (1978.) demostraron que .131 'eq>lornci6n que mat~m e,1 nili(JI de'partes de 5U eaerpo m.ediante ,e~ lact'o estj, re.~aciO'nadliicon fa edad .. Primer{l toea subeea y U.e·va sus mag~S! juntas subre su ,peclilo:.y 561\0' mis tarde tocat :partes mAs distaJies: de su euerpo, por ejemplo. pies y dedos de ]ospies aIred.edor dem S'e:do' 0 s6pti:mo meso De ,esta for.ma, tocandosu euerpo )' InoVliendose. d~dos:e euenta de que puede mover !iUS nlOOQS de'n.t!'l(l' del CIUllPQ' v.suld, el pjno' desar:roUa una feflcepcf6n del cuerpo dllf,ante los pdmeros 18 meses, una SBf)Sac,joo de si miSlfiO como' entidad separada de su Inedio'~ un ,cOl1ocimiento' de' sf mnismo basado en se:nsacwnes visuales, bictil.es y propiO(!@ptivas. Est(! se'mr.eem:plazado s610 muc:ho mls adelan~e

~" - ~ d nl_.J' "A "_1 • tI

meul>llllte e.~ ," esarroue ne una tmatgen CorpoiOY. eoa una mayor.nll1uen~

daJ visuaJI. Unavez que esta percepci6n corporaJi queda establecldlt" el :nhio pnede ,coOmen:mr a relacionarse con. leI mundo, que' To redea ypued,e desMroUar~a orientacion espac:id.

-U ,- ;. __ ..1 ., ill' 'dad "hi!!: It-··.1' d- II ." "... d r

. n nIno po VtlUO PQr 1fIimov: ' '. 0 ,(;U[~C~ au . el IJIOV.wm:len,-u y , ,€I a

exp]ora:cii6n de su Cl:fle:qro • .0 que solopuede moverse de un modo, dis torsionado,., tendr4 dificultades en el deSarf(lUO' de~a pereepcnin oorpo~. I) pldr,1i s610 f~allzarlo con dJificultad y luegp de un pro,lonilg'ado atraso, E~ eoaseeuencia, no resuttaJ sorpreillde.nte Gllll,e muehos de estes ninos: puedan tener dificultades, perceptivas Y puedan parecer tener retsrde menta],

P'o.11' eso, ,confrecUiBncla ,es dific:jil dectdlr :5i un nino conpar4lisis cerebra] sUlfre de retM'do pdmado 0 .secundarlo. debida a la Falla de 'experiend31 clliu:!iada pm: .'lU illDlOrvilidad fonada.En nuestra experiencia, ,e]. deterioroO' pen)epti'vo ,en ,estosQinos. en e.special 51 se des:cub.re en fOrllla iempraua!. no n.et:e'Sib .Uev,Plr .ap~ejad.o ,e] mall pron6s;Uoo que tiene ,en J~ vida ,adult.a (por ejtm1pro, en un adulto hetmiplejic.'O de large: data). En ef adulf!Q, las ruteroctonesperceptivas signif]can dano de areas ,especdicas. de~ sistema II1CrvtO,SO 'Ce'R tral, 0 ,a]) me:nos interfenmcias con Areas de] ce'rehro ,que desempenan .ruguru!. funci6n perreptiva especi6~. mi TIn-a. .. que en el nffio conparalisis t.'erebral. no parecen ~efier VIli]o.r loca]izado, sjn 0< que con m81s frecuencia indican (ruta. de Bxpenencia 0 r;etardo< madurauvo.

EI posiMe .a.tr,aso '0 detencr6n del desarrollo de es'tos ninos puede tambien acentuars·e pDr reI normal] desar1l"oUo de la remad6n madr,@-hijo.

qu~ es un factor de s~~a imp<l~c~ en elptOOe'S_o ~e m~~ci~D ~1 beb~. El bebl1i nO' madUJ"a e'D el vacwo. lDh~::ractlla 000 sn me~o"ambl~_?te; en espechd een su madre, Y pou't!oo que algunM de ~Mpri_HilW"asha~mdllil' de's def hebe est," esp~ellb~ann_Qru~as, para e.stabh~eer u~a m:~~~,sa U1UOllli emociona'l entre Iii! madre r e1 bebl\. Los Uantos del b~be oonsHtuyeo 5U p·rlncip.aJ len,guaje y ,despiertarlil una mny :iintenS9i reaccJ6.1i1 'C3lttoe:imiaJ. Medicos 6nlandeses y sueeos (\Vas,z-HOck_ert 'Y rob;. 1'968)1 regi.stramn. 105 dtverses tipos de Uanto, de un 'nunt~m debebes ~e edad co:i:npt'<endida e'otre 105 '0 Y los, fibeve' meses, .Regtstraron el l1an:{(J. del nad~wento, IDs, Hanoos de 'b8Jm'l)iie. de dQ~o.1i :y de !placer., :y ~.bieB algunos Uantm Hph)os; de' beWs,anru-mldes.Jl.rui, cinta-s fuero~escuchad~ em un ,gropo' de paeteras, ~~dicos y ~ad~e·s .. ~n.~.~evad.o pO:rcent~Je decalios, p~diel1on ~nt,e.l'plemr la na>hJl'~'BZit dellEaoto OO,?'8C~ent.e'y!u madir;espudieron r,emnoeer Iii SU5:proplOiS bftbes. El ,es:timulio ,emoclonam de Ios WliWtos de~os oeb(!s 'OOfirrecuenC~aJ pudo sell' mdent1ficado poir un grupo de estudiantes que escuCh6 10slI'eG)istros de los diferen~es tipos de

~mantQ. . . _

if!) heb! Jilormall posee un. :muy ,am.p~io' r,ango de 'oo:nductas dlsUnl'a:5 iii 11alllto, ron lss q ue ,allre'sa SD:!i n,ecesidades"gustos, y ~v,ersiO'Des,. Por ejemplo" puede n~ch~ e] peciJ,o 0: la mamadera mO~lendo la 'ca~eza baela 011110' lado •. puedeescupir Ia '~mida~ue no Ie gl!lS~7 estdJ ~~pa~)lado para enoo:ntrnr d pez6n 0' .I_@ te'tma med.ante ~l!l re,accJ6n.dd hOCJ~U_~' cuando es Weadil! d iQ1ea alrededor de su booa. I ApreodB de :manElR

temprPlIJ a soJlrekse y df!san'Otm tJlfas ~resiofies ~~es oomo ... ~ de an:1.1giU" y eJeV,31J" sus cejas, De esta y de m;ucbas otras funnas 'e.~t3)ble(:(l u,:na rd!l:clOO de dar y recwMr. ,0 lIlna interacc~6n entrl1! m!ldr-e e hl]O •.. EstudLOS recientes sobre bebes en peUgro}' pr,elQ{I!tufOs ~on6nna:roli'!leste pu~'t~. BrimbleconTI'b:y eels, (lH18) lPusje~on de' .mlieve la. gran imp(lJiIIJI1!CWlIJ ~ Ia man.iplIlliilcioo tempr<lina, de~beb~ y del clilDtac~' co~o~ entre madre e hijo par-a e~ estalbfeciMiento de una bu~~areJ~c'll. T3I.b~6fi se demo'Str{, cuan import3nte es e~ ba~bnceo ,3iutmnatioo tempranO' del bebe fofDBntan~ do la union eotre madre e Mjo. Est.e balbuceo antom{i:tioo durante los: ttles prinin~fOs. meses es entenees sos~en~do poT Ja. respuesta eViocadll! de I~ madr,e siend:o mlb tlllfl(;le transfonnado en un leng:uajeoon senti·do. s. ,e1 b~budeo se int.errilLlmpe a:h',ededor de lOIll toos meses dt;! ,edad debe-ria baber w;specha de U f1II po.s.ible deterioro de ]a a.udicf6n dd bBhe"

r Si CL1i1I'QUiN pai1lol del ~rea droortlcmll del oo~es Localil, gira,;i:!ill cabeza. hMIIII que@lC!entfOde 50 boca "ei'lgralie" ,oon eI objeblJ; e,liI es f:!. reaccilil'l de OOtiqooo. OIsociada ,COn lJecllenda (jon eI'llP"l,ilamienl'O (k! las !,"aoo~ una ~ez 'i:11Je d ~comii!I'l:Z.a_ 11 5'Uc(iol\a~ (fig., 1). L""e~trecilill OliSOChilcion de las re\i!C'CIOO@S de h~lq~ V M S1Jc~ldn coo' 1101 re5'p1J!!'lSltil ,cd!! IjJrell5.16.n ('m!!fICUJlli'KIar po~ Pfechd,.195J) e5 de gran il'ltefk. En todos losani.flI)lJles en la il1faool.a lemprlllHI 111 ~. es eil 6f@<too de ,!!'xplor;!;(;iCln. :sao efi' eI il1;0Il? y elll e! hombre' Iii rUiTi~i~1'1 ~ grad~htnenle !rll!uferid~ 011 brazo valla m:ano. I lita eSlJeCha a!OCliicldt!, ex.pIiCil. ~t hedlo n~ IIIlffe(:l!IeI'1te· de que '~I meJoramient0 di! la Pf,ensi6n "II .. II il:!oer'ilci6n de 1'01 m.ai'iO en u.n'IlI!!CleI1te @$~I(O da «(WinO resu lta!!ilo Lmil lmeJo.r.!I ell'l ,el leil8t:1mje y 't.<1'1 Ilia ar11t'uI8ci6n.

116

IFiz,:. 1. Rec~n nlo1doo iiIt;lrmi!1 rrnJ~ ~u:ff;iliI a50CladM dEl lrelle]" ,de wlXi6n V ,de ~<I ~pLJeSlai de prensi6n.

E,1J!l rons@cuencia, 'P~ il~~oo OOD:!iidemr los d:iver50s~dM del desa!W"WtO~~o d.e:lnmo como entidlades separadas. UlllIia. ,~esi6n ~n ,el oe.rebro. qYJe ealU:-~~ par,li1i:!iis cerebral, irnterl'ier,eell ,grado variah~e ~odm; IMaspe0- los de~. d.esmTQUo del nh'lQ .EI eV.~taJ!I" es~o parece ~errua prlradpa!!l.l:'82l6:o p~a el, OOOOlDlodmieillto Y mlMI.ejopreoo!l de esta 'ImIeI1Il,edad.

.Mamll~Jo

Hablu de <Otr,a:ta;~iBnton ,oon respeeto a esta (;'Ondid6n es aWgo ef.lgailio~ SQ. "M~ejo" plttece U~ meier terniiin(ll eptMI:w indica ~o s6~o el oc~p~s!e delimped~m~nto mo~o:r, sinn ta.:m1bl6n de ~3! totalidad de ht!i p~snladJe:s del :ohio y en espedd.de~. establecimlento de una bue~!lJ rdM:l6.n madr~hijo" La prjn~palrazUr.. para el~ec@nocj~i,e?to y m!lrnfi~O' p~:z. roru:stJ.ruyifffiJldo una b!llena 6Sii:o~ernpria el asp€do ajs~ado mb JmpOIirbmte"es .. ~aJ winbhllaci6n de la. tera:p,ia COWl UflI programa de ~ntreW'DI~!lif!ie!nlm eempleto de los padms. El ,e;s:t:aMoclwdento d.e Uf!JI3J, buena. r:e1aci6:n mad,r,ec,.l!!ija.. dan.do, a 131 madre una comp~.eta oomprl:linsi6n. de la naturaleea del :lmmlpem~ernto de~ nino. expli~.dJole plJr'que !$U bij'Q' no pued.e haoor ctertas eesas, entr'e'nomdola en e~ di~jo manipu]eo de S~ hebe en ,ap(!J<YQ del tJi"a:ta:lDi.en~o. ,e:~fPU!c.hornJ~ imlpoil'tm~@ que' ~~ l"llI'mneS _ hab~tlll1@!]men~e daclu para el trntamieIDoo'p'reoo!Z.'esernlcwaJies: cO[nO 10.001). (No, U!?~tanle, es verdad qUf! ,el oo~ebro infa!~til '~~ilInilO1!du_m presenta UJII3i JP,las~IDC~.dfld Hl.ll,eihomayor [Gooddy y Mac Kissoolj 1951], ,(iIeU'DJooo~ue pod~an~.p~JT'~ sela adq;u~ski6n y .halbn~~ct6n a pm'()llu~S: anormales die h~pe:rtQma. yo ey~t.se e,l desarrollo de oontm.di!J.lt'aS y d.e:fo'ftUidades, obvi:!mdo asi la

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neoesldad de Ulna fitiIJturn cirug~a: CClrW\ectiv~. oal menes dejifild'o~3i para partes dlst31Wes."

EI reoonodmienliO! pr~!Z, de l!,iipfilr'~~si:s cerebral en sus muehas .furnla5 y ,5U, dlererneiaciun del s~mp1e fe'tardO del desaT'foUQ de b. cWlducm, mutora y de eondiclones hered~~atriM y oolilJig!:!nwt1l.S" ex:lge un ro~ocimiBntn eempleto del desanu.~]o de la ,coordinaC:ion motor",". No es suf.idet't~e saiber itan_ s6lo~os h ~tos usuales diel d.es:a:rroU.o rnotorceme f~erun dflSCm'~pt:os par .B'ijhler (t921, 19M), GesseU (U.I«Ji), G~ssen y Amatruda. (1945, UN7), 'Griffiths (1954), Dlirw~ort~~ (U160), He~lbrugge y Peohstein (1008), Sheri,dan (1'913))' H,eUbriggif: y von Wif1lilp:fJefiIJ (1:975),. EstOl~ hitosso]] en gram} medina es,tadistffioos.ooi1il grandes Y:lnadones individwallie.5 deb~do a facbo .. · res cUJltur~es. :n!lltr.idQ~ales y OtKl15. :f:Mn ,embargo,., es ~eoos31do ~O'mp:ren~ der ,,:01' qu~ twfibebepuede hace:r eiertas eosas en determinado ~om.ent:u; POI' 'que puede rodar, incorpoearse, sentarse, gateW', pararse y,ca:min.ar s6.to en ,c:leri(ls ,estadios de maduraci6n y de:!JllInilIUo.

La respuesta 'eli, que' lamaduraeten d.elcerebropenmilite 'que se d>es8Jr.mnen ci~rtMcapacidades bas~cas, estood!o ,en~Q!tu:les e'i ~iiio ~pa"itado, para u:lit~l;;3.l'las para actlivi.dades fumcionales ev.hienh1:s. tJ n estudio SOOl'e estas ca.pacidad.es b,sic. ~res:l;!ltado de la ereelen ~e mladurnci6~ ooJ'ebmll- yo SU gradud diesar'J'1)Uo,prob.noi ser de "don'rno $61'!l) para, e~ d:i~6stieo y reconocilWJ:ie:nto p~eroz de la parilisIs eerebral, sino -aua m:iol impo.rtan.~ ~e-PQr_qu:e dara y,aJ:ios!I! imorma:cf6nadic.iofllal pam: ~IU!' evaluacten de las nee ~s~dade.s del tral:arJroJi.ento delniii!o" y .~ t1i!nlo:li, 1f'fl~valuaoi6rru de la

reSJ. iuesta al rll ismo. .

. Mecanismo nOlimaJ del .. e~leio pos,ltur'al

Fundamentabnente.1a func:i6:n del :ds~eMa 'nemoso central ,(SNel, een res.pectJl1 anuestra eonductanlioIDn; es ,ciIarn.osia, capacldad pam movernos Y J\ealizair actividades altamente habHes, .manteniepdo aJ mismo uempo. nuestra pOSDua y equili'brio .. 'Cada. movimienw y oada camb~o postur,al prodi!JIcen una varia:d6Ell de la reb:.ci6:n de~. ,oon:t.m,ae gr,avedad del cu.e:rpo OO~ resp@cto a Ia base de sustenmd6n. POl" eso, para. no memos. debe :p~od.ucirse un ~bio y fluctuaci6n del teno en, t¢a la musculautu:m corporal 'OOD el obj.eto de man~ene'r ~luestro equUlbrio al 'tnovemos_o l'IeaJj7,BT una destreza Estas adil!lptacilJnes, d.e~ to~o Glue iinvo'1l.eI'1m la ~otalldad. de la. musculatun oowporal se eneuentran en ronshrlilJlte' ,ca:mb,io, y 'en forma, au~onldtica 'UBRe" Ju'gal" pllitrone! djna_m' 00$. D'Ur.aut,e estes ca~ bios adapbti¥os,panlJpres.:ervar el equlihrio al milslimo ttempo que :nQ,S, movemes, el sistema nervioso cent.taJ1i aetiva en F01!"ma''ODsbn~e funnaciO-' nes de :muSlculoiS en patrones de coordinadon. en dende los m1isctdos mdiv1duai1.es pi,elden su jdentfdad: "l >0 ,e:nste mngU.n m.usculo ~Docido en. el or~'smo 'que' poda:rnos poner en ,acci6D en fonna separnda e iindependient,e de 106 efeetes -oolaterales de ot.ros Diltisculo~". Oohn Hunbel', 'dmdolpor Beever, 1'90il) J eksen (l958) dijiO que' ,e~ cerebto no saLe Dada aeerea de losmuscalos, S!61Q' aeerea de] 'IDovilInie:nto.

La evolud6n de lao ,capacidad ,de.hombll'@' para resbtir ~a. gravedad exi,gW1 [a so~ud6.n de desproblemas contrruiictorios. Par un .ado" , .. e] 'oono, mU:!lCildar" de ood'a 18 musculatura delcuerpc te~lia que desar.rroUar :!lu1ii~ clente telilsioo para, darb neeesaria reststencta 311 incrementO' de la abracci6n de la gJ'a'vedad, pere no podia serdemasi.ado int,ensa: YR'que tenia que pe:rmitm.r la reallizaci6n de un niiorimi'fmbo 'ntJencionado de un modo controlado.F:iJ~op1l!etlcamente. e~ primer intento mas bien poco sati~ctorio de la Qaturalezapara resolver este probWema p'lldohab~r ~'do el de pr;oduc:ir una oondici6n !3Suttica ano:n:nail con eseasa movllidad. Este es confinnado, porel hecho ne~:roG:!ijo16gico de que la descerebraeton en el gato 0 en el perro, OODlO 1a pmducJda pOl" BazeU y P·ellfield (1922,) y POI' Sherriog1l:on (19147). CIa como f'estdtado .' rigidez de descerehraci6n", un es,tado de hlpertonta que da ,al 31niUllalla carpa:ci:d.ad de est. de pie, pem a. e.xpens~ del nBoosario equi~jbrio d'uiLmico y de D1Iocanil.mtos de ,enderle~ ZBlDliento para mant.tmeJ' este ,esmdo ,oonh',a inOmmciaspeliturbadm:as, per 'ejenlplo" Ii1fiaJ ex:.a.gernda. capaddad "'estitloo" (Po.Uock y DaJvh, 192:7). De becho" esb:ll es e:x.actmlum~e' ~o <I.ne lae:spastk1;dadl es -un p,trntoal que'

MecanismQ normall! del refl~o Ipost!J!ra~

119

velveremos nlas ,ade1anIte=-. Sin eDlhar,go. em hombre debe moverse en tnl!lOhrul y vatiadas fonnas. y realizar activ£dades aJit3JmJent.e habiles. Con esee IW. desM'roi16 gntduaJmen~e ua mec;;mismo ,au~ornilUoo aIItamellilm oomJpmej:o" el asi d.enomwnado'''mecanisililo del reftej'o' p!lsm.1:1d normtd ", Este mecanismo. que nos da e1 'f,equisib;. pr,eV1io para: l:a actividad fundoual nOlf'maJi; es res:p!lJl.sahle de la ev,oluci:6n de t:res, £a,c,tores;

1\ 'fT n. . . .. ,_,I~ :. el . n· . __ ~,. 'II .1

f uri tono' po'stu.f'w normae; . .co t(lrmmo tlmo iJ'OstUTWI en mgar ue

wno musctdar se UUliDpar3i. ,dar ex:presion aI hecbo de que, con el obj'eto de ,oontrobv' la postl!lF.1. y el movimien'to. ~Oli md.sculos san acUvados en patrenes en donde los mU:!!lcutos. Illislado\5 p:hmlen su identi.dad.

2) La gra.n vane'tWd ,de int.Brotcron de juen.as mu:scul.a't'e8 o,pue~tas fuedUl:tlie'inen;a.cfon rflciprocd. E stof,esulta en la oontra<.ti6n sirnultinea de gruPOSniflWsc.uJailell, opuestos, ene:speciial ,aLmd.edor de las partes, pro'Xima.lies. caderas yhomhms" denOMlillili!1lido:se oo-oo&tracci61!11. -Esto, medilillQb3 me njacion dintmicl de laspertes proxilmde-s; nOI!! perrn~te realmlr acUvj.dJad, distal! selectiva y de d.es~r,eza~. per ejemplo. manipulaci61\l oontrolada por IDlJil'l@lativaDjaci6n de los, hom bros , y 'bilm b~en 181 capacmdad de sostenerse .!obre uBapie.ma. dUlI'ant~ la maroha. Ta:mbien,la oorrecta in~e.graci6n de ~III aoc:i6n~ de agoldstas" ,antag,onistas y sine:rgistas que dan fuBr:m IB in~ernsidad, ai~ mlovimiento' in teneinaade, mom el ],evan~· tar 12 muneca para un fuerte apreton 00 mano,

a) La grat' variedBd de patrones de poslura y nwvimientQ que ,CQRSifitu:,en ,~a he:~en.cltl. coman. del hombn:. E:sto es dem:ostmdo par Iii, similitud, de las secuenctasfnndamea tales de~ desarrulle de' los meeaaismesmeteres en et nmo en m:adllnIci6n. Tambi,en encuentra expresion 'en ~III sim.litud de nuestras n;:tareiones de de£ens.a bajo el ,@stres; pOl" 'ejeMpto, La t"eM.'Ci6n de parn:catd:as que utihzarnos c,uImdo estamos en pel~gm de' caemos, y que puede resultar en una We.si6n Upica OOPi!Q Illi &aclura de' Cones 0 b, dlslocaci6n de un codo,

As,pecrols de estes tres factor'es S,B consi.derdl!J'an sieMpre en conjun~'o como expresi6n del m,ecaniSfliiiO normal del reflejo postural, N oestaliil estableerdes ef.l el Dlomernto deW nachnlel110 pem se deSru'foU;;m en una seeueneia basta:n~e Upicaal paso de ~a D1adu~aci6n del SNC.

EI mecas lsme de rBflejo postural normJaJi esta eonstituidu por dO'S grupos de reaeeiones automatleas -Jas reaeciones de enderesaenente y las reaccioaes de equ~libno- que en el adultc se encuentraa totah:nente des3fJ'J''OUadas e lntegradas para, fOn1l:lar 10 que fue dooClminado por Scha1~ ternbrand. (1'925., 1927) <Omoti1idad princi.pllir'. Esto es porque ,oonstltuyen la. base sobre ]a que mdllS las acUvidades con un nn detenninado y ahament,e !labiles twenen ~IJ.,gQ!J. Fueron estudiadas pur M.agnus (192.6) y Rademaker (1931, 1935) en animales. Y pOl" Schal~ebll'and (1926. 1921). Andre- ThomM {HMO). Rush.worth (1961) y Pe_per (19€U) en IW hombre. :La.sl"eB:cci,ones del eqtdHbrio y su desarrollo en el ohio en ('Tecirniento fiUelOn descriptas pall' W,eisz (1008) y .ZilIrlor (1938).

Las reaeeienes de @nde:rezalDiento :!ion respuest!iS aUbJrnaticas pew activa~h cII!!W no sO:~omantlie[l!e" 13 pruicioD.lffilonlllail de Iii roobe~ en el ,espacior (eara vertical, boca honrontall) sino, ~anlbmi?o~a alineacion Ronnal de la eabesa y @~ caelle con e:~ trrOifioOO y d~~ tr,om::or COil IDas e.x:tremlidades.EI rrest:abIecer Ia aJiineacion. normal die' la. eabesa y el cuello eonel il111nm da al hombrrc una d(l' .las .<is importantes rCuaet,erisUcas de ~a movilidad humana. es deeir, rC'tad6~ en !fl~. eje rorpo~> en~!l"re ~os, homhrm y :~a pelv~~., Con toda, Iiluest_ros movimie:ntos SOD, en. re.alidad. roiatonos e induso nues:h~,Wi ,superficies ,arUcu]arBs ~stiin ,orlentadas oblicua:me-nte. Es e. mer.iib.il partimdar de Kabat (1:952, 19'58) qee SlIlbli'liyO esteaspeetn de la motilidad hU:Enamt, senaJiando rque some ~O'S plIitrone:s, rotatorios ,a,e mO\l'i-

• -'I_.€' n·' 'l .'" - ",1· • 1L. __ ~

m~enoo' son ;:w, menuao ereet V(!IS en e D1.nO OO]l, :parj'W_15Ui i1:~re~r-dlII para

contratrestac Ia hipertonia. Esto es piUque uno, d.81os £adores susenses en estos ninO's es la. rotacl'6n entre ~05 henD bros y la. peWv;ls, y vieeversa,

~Qu' signlica '~a ailineae,j61!11 de~ tl'OtliOO Y' las cllilr,emwclades,P' ElninOr rdesde los tr'es meses de edad 'en adela:nte desan-oUa .~ "re_ ocion de rOOIJJlCaciu" del, b[UOr )' de lEI. manO eclocando su palma bacia abajo ,e<UIl.O ,ap~o'+ E,n ~odaslas, de'm:lis actfvidade:l! dell!: eoxtremidad elD{l!ndpada. el nmo eX_llIffiina ,so. palma. E:sro es b. alineaciull nOmlid del troDOO y ,eX.H'@'HIii.dades, aUD.que ~os ninos y !lun~oli;ad!illoos puede~ M~omar' alMpo. sim fano de apoyO' sobre eW dono de' la mane onando se eoc,uentnm hajo una situacl6n de e:stms .. Este' tipo. de ,apoyo se eaeuentra mas OQmUfil:n(m~e 'en la a!h~~ods Y' en ~gilimlS dip •. ejias eilrpM:twcas.. M il.ani~C'omparettii (1964" 1965). ,qUIzas con r.az.6n" denomina a ,algunas de las ":reacc~one:s, de en.dereum~e:l!llto·· ,deff<otatarlias, en tanto la r~i6n s~rve para resbIble<;er 11831. allineaci6n alb"lrada alacaal sie01lprre volvemus en forma automaUca.

Otrn~m£wrtan~eilnd6IDI de las rem::ciones de rende:rezam.ruBum" tilitl.m para '131 ,d,esarrollo fbicooomo mental, es proporcionlU" aI homllne e~ control de ~3i. cabeza y ,el mant,enimient.o de unaposici.oD normal de la roi:s.m81 'en ,e'~ espacio. DesdeaproldmadalDeliilte los seis rneses de edad en ad,elante. el nmo eoatrola su eabeza bien y mantiene la pOiSici6o nomud, la cara. 'll,l\ej"tical~ 1a boc.ah.oJUO'nh.ll. CClmJilO sf: ,dewostn.ra, es~e oontrol de La cabeza es una, de' las m~ importanill:s cataclierf:Sticas que il!1licial!lJ ,cualquier ,aclividad con,tra la gravedad d,esde fa posicion sU:PD1<l Y pfiona; 'Y constituyet:aB bjeFl una importante' cSir,a~tenshca de' la com~l.mi~ci;dill humam.t. Iniciabnente. fiueslua orientaci6n en rei ,esp.acio es:pUr3Ri1en,te .s,ubjetiva. '·lzquie:rdia.'· y "derecha"" ·'an-iba" y "alll~jo'''" en teall-dad., am p:rinciipio se r,e6eMU a.a posiciOn de l!1Iu8stra,prrop,ia 'cabe1.a ,oomo punta Gjo a, partir del rcwd ',gS oJos. exploran el. espacio. somo pasan a s.er Mrm:ino!'l ,oomuDicr.ililes

Mecafili sme nOlTml(l,IId!eI' ~fI'ejo postu~ili'

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ll'l<1s, ade];anoo :por e~ .heclhor de 'que' ~odos tenemcs £31. misma pos[cioill. de la cabeza en eW. espacio a la que y,oIvemOls siempre 'BU frurma auto,fi1littca.

Estas im.P'Jrtoo:tes,aptitl!ide~s ffsioas, y eoaeeptos mentales 50[1 oon6:rmlli~

dos por Ia ;aooiOfi reciproca rde cinco, grupos die teUClone.s,;

1) la reacci,6D de endie.l!"re:l.amiento d,el cuello,;

.2) Ia reaocioD de endelJlezamiento .Iaberintioo sabre b ~em;

3) la :maod6:n d.e eD.de.lI\ezaJmie'Il!~o del. 'C,lIlerpo so'h:fie la c3ib~.

4) la reru:;cl60 deende.rezamie.nto corporal sobre el euerpo, ,5) la reaoci6n. de endieremmjento 6ptioo.

La.m~lilin de enderezamiento'Uptico (ea decEr~ enderezamientor por'ls. v.isiOn) deberla . .reparraJ'se de :108 prmmleros euatrn, Si bien. d! end,ereza., mjen:to p(lr'~1Ii vision sewrnadon:dnmdt'l en t~()S los rorprniSQlO:l! superiores, s6.~o puede ser toblmente ,actiVo luego de 'IJ.u.e las demiis I'eaociones de' eillde.lI\e:ZaDl1lie.Jl;~O han logr.ado ];a pos,icioll normaJI de ]\a 'cab~ en el espacio y en aJljDr~ooi6n 'COO ,el resto, dgJJ euerpe, Como esrh~ pol lo genend no ti.enre lugar en un nhiOr ron .par,wsis eerebral, la 'vis;ion 1110' oon:sUtuy>e una grDi! ayuda para, BS~OS: niios: EliD el contm'. de' 10. ,aliineacicln normal. Puede mronnaarJe Qiu.e no e.s,ta aliin,eado poem reI nO', puede oorregido en 1t;,Ii_fllto 8U5, mO'v.imielll:~ :seMll ollntrobdos po:r pa;tro~es anermales de bi,pel!'~ (ouia o,eoordma:cioQ.

En cireuns:t_.cias normid,es todos estas gt'Upo:s de reaeeieaes de ende[rezamlelilw .in~e~tm unos eenetres en.foll'm~ mill)' estreeha y '0'0 pueden v,erse re'Q fanna aislada. Las reaeeienes msladas pueden sOlo o,b>'lenrv.'l(! lim expelinilentos ell ,!J,~imlllles" 0 siguiendo su d!BSIUJ'1"OUO· en el njno en cr-e~iDliento II! medmda qJue e:ntnm en jlllego.

En sus ,exper.imemlIDS anlmru:es". Magnus: (1.924) ,oolooabaa!l peDO 0 gator en laasf denomilli!lada '"pm;icron cent. ,eliiMinudio SI!JS .taherlflflltru mediallt@' una recnica especial de centrifugacl6n ra-p~da,vendand.osus ojos, ooIg:indoles en ,e] atre con ~nf~ltIlJ'liaci6D 'mediilllbe' el tactor sobre ambos £!iaElloO'S. ,Mm' el a:niullru se eaeontraba rdesproristo de toda informacUinvbiual" y leI ta,c'\Q y ],8 prop:iocepci6.m\i s~metrica er.m .inimas. La. cabesa 'oolgaba hacj{ll ab!J!jo bajo i1d1!IlWDcfa ,de la pavedad y no era. puesb. 'en aliineacj6noon _@l rcuewpo • .MagnusWuego rebIDEn6 eE 'vendaje y ]a cabe:zi'!J. d.cl ,animal tomaba inmediatamml.en~e lit posici6~ n@:rmmli. ~.aJ. C'o'In vert£cal,. la ~ca honzontal. El anLImdmant:en.i1l esb p»iici6:n elll! el. r~:spacio 00010 si. estuv~e~m so~;~emdo par 11.0 .iman. Esto demostraba elrender,~_jento :por b.vls,i,on (la reac~ cid'l de ,efl.reztl_'~fO rd)ptico).,

En un an.~mall. con l~ ojos 'vendlados enEa posid6n rero. pero ron

21:

laberintos, intac~o '. la ,acci6n de los roiismos lleva ,1,1) una. :reaccion de ,endere:zami,ellJto sobm la cabeza, prohablemenbe dehido ill la inooJaoci6u de lo~,- des orgIliwu;J<s otol~ticos (La r;etu:'cW~ ,de' ende~:m.le:nt(l,r:ab,!.?rintit::lo' sobn~ ,Ea cabeza).

Sti. u~ animal 'OO\_Q lo ojos vendados. sin hiberintos. es haj.ado de ~a pOiSit~jiiil1 eero, dB modo 'gU!~ cuallquhw parte del c~erpo ,o~acS, :paw,'entli"'en en 'Olilutado eenla p.ih~ superier de~a, mesa, la ca:beza, nuevameete asume de mliIi,edialo 1111 posicl6n nonn~ en el espaciio (16 reaccion de lenrk~-

mien~Q ,corporal sobn: ,~ ,cabeza). '. '" .'

Sin ,embargo, este endelleumjento de, rna ~za produce U['iL3I atnme{llc~6u lincon~cta de Wlli, ,caibezJI! 'f eW ,cueWlo, eon ,eI trcuee, condueleado a un movtmiesto de ,endereziunien.oo rotat9rio del troaeo haeia '~3i alineacion eon Ia ~abezaJ y e~ cuello <~ mooddn ,. enden.lwndento ,def ,weo,uo)"

La, reaccWn de' enderezamienfo co~(lt"(J1 sabre' el cuerpo fue col!Dprobada mo,viendo al aJrJiD'lru eon lOiS ojos vendadoiS y sin ~aherintos, so~e su CQs.tado ell1l con ta:do eenla superllde de la mesa, PBIOre.strioglendo ,el rnovimiento, df!!' ~.a calOOzaJ d m~smo tiempo que se pennma el p:mvimiento del treneo, el tmnco Wiurmia tal postun normal. Si luego _ ma cabeea era ~iber.ll.da tatnbien se aJineaba mostrando 'quev:amen~e el e:fedo de Ia ilea.oci6n de ,ell1der'e~.ITdBnto ,de~ cuello.

En eonsecueneta, pUle-die observaese que en estB: muy impo:rbmw func:i6n de endereza:mien~o, las sensaeienes tlicti~e.s, laberfntieas, p:l1Opiocep,.. tivas y la v~si6n deSiernpm'i.an sus respectmv'OOi pape~~s> con, frecuen?a una compBnsando' la faruta de, fi.liDci6n de ~ili otra. la:rnbi.en deberfa enru.arse' qrue b'es de estas reaeeienes sonr~tatorias. pon_enda de reJiev~ l~, gran import.ancia de ~a. rotad6n y de la der.romc~6fi para woo las actwldades motmas,

Reaeclenes de equiHb:rio

_ Las reacckllll@s., ,~e e1u, ~]i~no ,son _resp~estas au tom~ti~s alt~e:nte integradas y wmpLeJasa es C3jlDEnos de posrura y w movt_mmento. destinadacS a mstablocer el @lquUjbrioah:erado. Necesitan para. su eorreete fundo~ uamlento de la eontribucion de la corteza S eo maniilies~an en cam bios muy leves deW (000 en WlJitotalidad. de la museulatusa corporsl, dfttectado'S s{iJo pOll"prupa:don 0 por electromiogm£ia, .0 ern ~8J fUl"mIli. de~~vw.m len tos ~e oposic~6f.i au~omiUwcos" vlsrubles, pa:rare$~abl@oeI' el eqmh'!:mo M~el:'ad_n,. Pueden ser com,pmbadw de dos rorrnas:o movlendo el clIler_po eontra un aPQY(lI fijo, 0 eoloeando a llil persona en una meSa de equUibrio .. En el primer ,ejemplu., el tipo ygrado de la rea.cciun de e9ui1ibr~o d~epend.en de la velocidad de manipulee del exam LlIlado:r y lam bien de donde soshene a to. persona y de' c'U:into sost,6n da,

Las reaocames de enderezamiento y de equ Uibrio estan estreehsmente integw.arlas en. e~ adulto, nermal dlilsde idred.edor de ~os tres a CUIll~ro aDos

Fis. 2. Rieaa:i6n de ,et:JlJiliooo en I'a po:!Ii!ciOOI cit! !ieii!I<!do; Jill cilhel!:a 5e' mueve' col'I'sl cueipO y el brazo rrecibe eI peK! ,lIel Cli!e~iXI.

,de edadj en ese momen'oo' eE mecani.smo de enderezamienio pasa Ii . er parte de todas: las reacci.ones de 'eqjllJilibrio. En el p~ft.!lO de in~egnlC:i6~1, algunas reaeeienes de endereaamlente qued_311 p;:wclahnente ~whiibida:s:. pudmendo desapareces tobdmente. POt esoel hombre adultn alcaaza un esmrlo en que pued.e ,oon~rola.r y man tener la pasidon no:rmal de 131. caheza en el espacio, y ti'unbien man~ener slllcqui!ibrio swn la ~.yu:d!i1J de gus. hra2l~s, n manos, EI mecanismo de f\f'!f1!ejo postural eo e~ hQ9ilbr,e' allcanz.a, un grade d.e perfecci6n que le perRilit>e mantener su (Klshmil.y el ,equilihrio de su (O<libeza, troaee y extremidades inferioTes ell ~uda:i, las ci reu nstaneias II;;'O~ lIIl!!lJnes, m meptms que brazns y manos quedan libl1es para J~ actividad l!Danipulativa de destr,eza.Pafll! hacer esto •. Ias rea.cciones de el}luilibrlo ~n~erachlaD en fOnDa ,estrnchil! oon las reeecioaes de ~mder,eza.i€nto> hacienda po's;~ble Ifl~ man.te<.ni.rri.ie-nta de I!I! posi.d611l1 de' ia ,cabe~ en ei

Iii~ 3. Reaocli(in d'l!l!Quilihrio en 1<1 ~si(liool de, rodillasveftical, 101 cabelZ:a W~a 5U IIiJ05iidool normal peFO Ilns, t:iexores !lIell ~roifIUI se ~ii1$<1i!1 @i1Il!lladllOOi<ec:hG, con abdocei:6n d~ 1101 ,!!l(lreIlf1lidad 00 ,ese [Iado.

Ifis. •. IRe~d6nl 00 equ i I [brio 'en fa posid& liIe 'pie" La. posi~~oo loo~m~~ de lill cabeza,~ marnenidOlJ 'I las e:dl'l!lrI id~.dle'.>sool abdL!;C~da~, eFl ell Ilado Ei!quiemc .o!J~i'HtlQ el f;~ es ernpuj~_do Iiia.c:ia la

dt:!t-ll':Cha ..

Iff&. 5. ~quilibfio et;], la posi!i::ioo de 5ei'l'tad~;Ia('abez:ll! e$ mlOlnll!!l'Iida @l11ll1lX1sici(m loo~1 JTl'lenlli!lS !os ~O$ y IIlI wrtOO 5e' Ji1!!l!eVtm '!lm.dO'! ,if!(I~~ilnu~.

f:.g. '6<. Rleaa:i6n de fiio1racar,jjllu~ 'Fracasa I!a regol6n de eqllll'1.ibrio- La e:a~!a .se rnueve en Ilrfilt'a IGOr! eI 'Ci!:le1'pO 'f I~ bor.uns ,uilnl "~I!I" a pesar de ~ un~ OO-C_or!!ir<K:dtin.

Mecan isrno I'ilQ!rm<l!1 del I~enejo p0S1~wal 25

'Bspacio. y utnizandol~a mli,acid:ad rotatoria, en sus actwvidades de eq~ill~ brre.

E.~h()11Ib:re pBSiee &:Ii'! defensas poi!iib~.es contra, la.~1Jlerza de ,gtalVedad. S.i sale grad!l!)all1lilen~e de ]a situad6n de e{jj!!lH~bri.(I.. S~ c@be;m. 'oon~erv!l!r' su }}Il\l!ici6n n(!lr~al en ,eI espado. y fll treneo y las Bxh'lE'mmilidadBs~nre\Fim~s. ma.nteliil.d~1in el equillbrio. Si. piierde e~ equilibrio ,e~ forma br~srn,el hombre hani usede lareaeeidn de pBrncWdas de ]0.$ br,ELms. COMO :'l~gu~da linea. de defernsfI, y la eabesa podf'~ OFilOfll!JlO\l'er~e 00-0 el c~erpo .. Las ijgurn'as 3, 4 y .5 :MuestmJiilti,picas reaoomones die equ~lIi.brt(il en Ie posici6~ de rod~Ua:s, de p:~e yde semtado,.I..a. Hgura. 6, ~ues,t-raWa reaocton de'p~r.aeru:das enla PO'sicl:6.~ de pie (vleaset:!l:rlilben .Ia fig. :2 p~ la reaoc[Qn de par~.das ea loa po~~cj6n d~ sem!ltado).

UrnaJ. i'!b~lIp~.e pn.u::lbap~. comprebar en que MOWLIento las r,eaooio~es· Ide end!e:re~m:iewto se epCllenU3if!l t:o~aJ)mBnt>lfl in~egmdas. COrn las .~eaccioFies de 'e>qI!J:ii~ihriofuB descripta POt scba1ten.b~MlJ.d (l9i'71 Be pide a1nhlo Q)lcWe seaeueste sabre S!:!!, deeso 'en elptso y lueg:o :!Ie lo ba:ce paner de p~e. M~entir'3!S .~8!S reaeeienes de endej'\ezami.e~l:o s~g:a.n aUI!iI d.ombliando. eel ntiC! har.1 es~o COIlfiotacililll. Hasta drededQl'" de' las 18 [fU~Ses pl'lSam iii la posicion prona. an~e~ de po:nerse dB pif:..iEsto gll'adllWdment.e desapa~Boe p.:tra ,d_'~l!IIp a la.ro.fiIlIla adu~~;)j. slM.~trfca de ponerse de pie df'edeOOI de los clI!iLoo Mas de 10000, pOii' ejenlp~o. cmmdo .~as. r~aoc.rOi.Des d@ l~qu~~ih.Jjio fu~cio~an, "~l1!n~que ep !8sto e"ilit.e gran vanad6n ~nd~vldual YlI'ac~ll1W).

Im,ponantes ,as:pectos, de '.a coordinaei6n moto,ra normal.

EJ desarndllo DO.mllal 51':: ~,acleri_za por la madurnci6:n gradual del 00»001 [lXltStu~" oon la, apari.cwll del 'e:ti,dereDl:llie:nto" equltibrio, Y ott'as reseetenes adaptatwV:a&. ,E:sm,fonna Ia base de la l;lCovidad de destreza normld. Este P:IIDC.eSO eS'U~, estJlechamenw iintegrado, 000 la lHodi6:caoi6n die 1& ,totaJidad delas sinefgias motor,as, enmitivas, y culmina en ~ Hbemclon de .manos, y br,azo,s, de' la neeesfdad de d@'1i£:m-pei.·Ulna parl@ eSle:ndali en ,,,dmlmtenimicn:I!O deJ~IlI:ili'~rio. s3!lvo eala ,enl8rgeDCiIl! •. lEsto permite Wi hambre desarrollm- '1M habilidade~ d.e mlmip!!!llaci6E~ en ulI1I dto olive] de perfeeei6n., La d!es:cripd6n de este d@san;;o.~!o hwi hincaph~ ep e.ste upeeto, en lugar de d.ar la. habimaJ nanraci6n ,del. cr:ec~mientu del nmo. N 0 :se~;i. rei u1ato oompme~o dfl~. de:5m'JoDo nonnal sinQ m~biep la desmpcio.fi de sU,lo aigunos aspectos que parecen ser del particulaurv,.do:r en el reoonodmfenbiJl, ev,aluacl6n y b:aulDiento preooz del niiio, Clonpar,lilisis: cerebtal.

En beb! reci~D nacido no 'e'S un ser bUmaJl'o ]!'\BfieMiv(I', como rue senaJado en ru;gnmw.sim'o:rmes sobre su eendueta (P'eiper; UI61). sino que Muesl'" tra 'Una, girOOvrmabimidad de patreaes 'nlQlores .. Sj bien la comteza es aun inxnadl.!u'a, ya parrece !3jeilioer una m_Ouencla cre6nida solJ.re las .. ctiividades HiI,oto~ de aq'Uet .EI be be normal presenta u.n.!!. oondiuda vll!riab~e. con amgunDS rdleJos .. filndaIJulintaJ!es"bas'Umt@predieclbies y es,refeoti_padOiS. En eoasecueacia, es mej:OIf 'baib]ru- de .. mleacciDne<s, l.!!~tom.Uicas,·'a del bebe el!lltig~ d.e ~'·reflejos'·.p@fa,dar expresE6n ,a in vruiill!'bilidad 'Y p<I~enc~aJjdad de .adaptad6Jl1 a 'mas dile~@n~eS ex:.i8endasdd med[o am'bi.ente.

Elroo9 nacido en reposo mnes-tr,a una ,actitud, hastante simetricca de i1eD6n (I d@ semiflexiun dem trenee y extrero.mdades en todas las pos[ciones. En eensecueneta, estara f1exionado en Ia :pos:ici6n ,sup,in!!. y en lapro-na (fig. 791. y b)~ ea ~a 5uspeDs:~6D ventral 0 d.orw (fig. 81i1: Y b) y en la s,uspemi6n vertical eon la eabeea 0 los pies bada amba (fig, 9,). Esto se debe ,8, ]8, hipertonia ilisroJ6gica de los lexo.ms del konoo y dB las e'XltreRIJidades, que' pr,esentan una disbibuci.6n bast:an:~e sim~tJfca. 'Los brasos Sf: O}XIfitlU a til! edensiOn.pastva y cuando OOfi~jbeT'dido:s vUle.l'ven hacia ;lItr;(is 'en Re:xl6·f1 .. Es~o 'puede deberse II! la auseneia de~ ":fBu6meno de ~nhibici6n an.tagJ)'nistill," de5lCJipt\O pDr Ga~lBV (19172),. es decir. la auseucja du[,ant'e [osprime:roiS

~ 11118111110$ autorns IIItUililan la palbo! ·~r1!$PII~M"'.

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11Fi'l-!II. NiJIiD! oormall ,demlO$ .~I'II'I¥1'a$ die \lidO! FlmWiIl'Klo, I'a ~i(!n t6illciiI de 10!l 'i1!!J(~, de 1M d. (a~ y el1re4il'ejo prensor del p e Ib). ~fl'0i' c~la de,1doc~:@I III. Flle!1nnie·)

servAndolo. puede tam bi6n mo:smu- b~blnte actividad;, dependieuoo, de :su ,estado g,enend de alerta '(Precl1tl" 1965). Las; Manos se mue:ven libremente hacia la boca 0 hacia Ia parte su:perior del bSrax. ,ahriendo, y ,extendiendo lias manes e wncluso, dedos indiv~duaJes. pem eon re!Jativa

inacUvkbd de 1&5 pulgares, .

El bB06 careee de un reflleJo tOmoo asim6trico de~ cReDo. a 10, sumo, plle5Jenhli en fOFma ,ocssionaJ. ~lIi li!ctit~lul de d:idm relej,o ,(Gesell. ~938). Ulil ,eshtd:iode ]ll9beWs~iifil nacidOlll,IWlOlS, e:nb'e ,ern prime~ y' sexto dta de \'1ida"realizado -pol" VasseDa y Kar4sI')otll (196:2" denu}strO qUIl'eD 5610 lD~eve de elos {8 %)FJod~a. Qbs,erv:!!rse el f'eileJ(l' t6nioo Mi~mt)bioo, del,cueno,oo:n la regplmdad d,e urn verdadero, reJlejo; ~in em'bargo, ann lIiS( ao in~erfiere la simetri(ll. del tr-onco y la 'clJ:pacid~d, del beb!§ para UBvar. cualquiern. de :!iUS manns a hi. boca. ruede hseerse mlis fr'ecuent,e mts adelante, a medida que' eJ hebe- cJlet!e.pem diesapaurere a1re:dedor de~ 6imd deleuaete meso

Los dedos no s01!o mueskan un v,etdadero,reflBjQ' deprensi6n sino, una "pr;ensioQ tOnica de los fle~oJ!"e's de los, declo'S". coma Al'ldm~ ThOHilM y S,W!nt-Anne DMga'!sies (1900)1 y Andr~ Thoma'S, yeols. (1'900) s:ubrajiar'OD eon r,a:Wn;uua .r:espue:stap,rop,ioof!ptJi.va ala B~O:I1Is:aci6w de los mlliSC1W05 flexo:~e5 de ianiU'!I!.O (fig~ h}. E:s~o pM\ece ser '~n ves,tigin dB la, vidla e~ los a.rbO'~es. stende una: reacd6n que es aUf} ~dti1va en el mono jareD, penI!i~ th~ndo1e asirse a sn madre.ientra:s ,€:]]a usa sus dos marn0-5 pw-a sub~r~e ,I los lkbol'es,. T:ambien est' presente en los pies una rudhnell_!ltmia re:spuesta de prensiii,Q :Ii W;), esUmulaci6n Mctil d@ los p,lantares {fig. lOb) ... Los hrazos y manns ta:mbien se oponen a la .. ex:~ensi6n pasiva, peE!O se abren lUllptia~ mente en el relejo die M(UiOr (£Jig. Lla y b)., Es,te se obneae seubwdo al beb~ OOn las D1arDOS del e.xaminadoJi pOJi de-bib de .~lt cabeza deJ nino, (fig.

I'mponantes aspect0-5 de Iii ooordinaci(1,Il metora l'Ionmal

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F.I.!- 'I il. _ N 1,1\0 manna'i de ,am Rmaoos ~ 'vtd~ ,el'! s!IIij)ens.i6n 1o':ei1!lall raJ. ~ q;ue Ii p.ien cae ,en flexi~ Clllillld!o :lie la ~litelliil (ib~.

Ha], para. luegp ,fiIOrltar la mbeg }' voh:o-eda ,8) sosten8!1" de.spu:6s de una :~enl cai_d8). EstD tiH!l'bien da '00_11'1.0 resuhado ,;abduocioD de 18s piemas. E1 r@Dejo die M'IlW deberia, ser diFe't'enCiado de 1mSi, reaooioo similar -Ia reacci6n por su.s~o- que ap3j\HOO }'I sea por nillguna mzQn reoo.nO!cihle" 0 'CODlO l1e'5u~tado de alga que lliSushil, al bebe, mmO' un ruido 0 oo]lefri'o. 8~nc:h}' cols, (19172) ddnen alareacci.6J1 ,POI' 8U5m como lillila, reJlP~esta ··p{![iII00Ustlcal> 8'E!'Ile:JI"aliza:da,fml¥o:flllcmodo, ill, la ~otalkl!a:d1 del 'OlrgaruS.O de un modo l'e~_atiwmenh~' difuso. mi.em1lb:1i!s q~e e~ ve:rdade-w Mon!! es :.;:IIs

~ 'n., Nioo. norma'l de. OD5 ~mana!l ,de vidalll@vat!oalia posiciion de senta!ilo. '(iI) ~ la, _enil abch.!ttl{jll de btrams 't' plemas. La oolllml'1!il ollrs.al 5ie' eocuenlJll re'aliv,a~Jlre elttenOiOI1 'If las, ~ elUn Illien ne~iiOiladas. tbl' IRefilejo de MDID, Il'nOstraOOO IlilJ es~haJ ;Hoclac:i<in de 1M ~~milliade$ 511p!E!riGlt'e5 e infericres.

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IB~se neufofisiol6gf:ca IPi'lra el 'lratuniento de la par~fisi5 ,celebrai

'espec>lfioo. No obstante. d~ hnpo:rmncia: prictica es e~ .heCho de que el verdadero MOJlo puede u.tllizarse para pl1Qbar el gmdo de L'Ofitrol d!e Ia cabezaadqllrl..1ido );KII' e.~ beW:, en tanto, es obtemde dejMlido' caer .111, caJbeza en ,ex~fiSl.On,. ,se .00000ca, y desapiilr'8ce ah-ededor €Ie! .~~ euatro mese~ de edad w3Jltldo b. eabesa dejl.!l de eaerse ha:ciai:litr,lis debido a Un mejo,r oOOl~rollEnoO:fil:!lec~p,cia,n:o resulta sor,rendent'e que pueda S8r~(:(InSer= vad,o come elementa, primitivo, en muchos niiloiS con pa:romtisis cerebral ODD e.scaso 'control de la cabeza.

Por 100 pner'.d, los brnz.05 SOD menos mova,es, qu.e las rurlmH1lidades .nferiores los dedes se abren en forma w:dada, y en Cllmjunto. e ineluso el dedo lndi~e se ell!:tiende~ mientras ,que el pulgar permaneee r,elativ:amente abdiucid!o 1:' inaclivo. Las man os se mueven libr,emen,te' .haciattl t6rax y b~ iDd.ependliienoomente de ,cmalqui6r ~!I1nIlllBoc'iaremej3i. torucaasimiimClil

·1.a:s, piernas Uiluesl!fll'fll unpatr6~ de pataleo altemante oon m,oderad!ll, ldxluocj,6n. y 105 mbillos se ,e:ncuelil,tra[j.f1~Mii,olilados ,e' illl,Y~rtidO'S. Allin, en eJ

pa.,t~e~ •. ~iiIS. ~.' :pif.ernlilS .~o se extie~.den. to.'t~m.efi~,e alIlli~,ell.de.~~, ,cad'e~; de heclllo la eeal ed:ensl'IJn d'e~a ,cadfl'm aparece mu)' tooe, pr{j babfeme:ot:e no antes de la fioalimci6n del s,egundo lanD de Vida. La, ,edensi6n de :fa ,;;Wera, hablando,6J,o.geneUcamente, oonstituy,e~ un logtlo bUDliiUlIO po, obtenido ,mclli11lo por e~ mono. IOU de~arrolado. En el rrecien nacWo, La articulacioo de Ia eadera es eOlpinada y superficial, y esto, junto am reblandecilPiento, ponnonaJ de los ilg;unenws, de' ,~I artJicmacioll" 'CQ~UD~ ment'e dapor oosuItad,a, ,dislocaci6n de la cadera, y tambieill haee posjb~e Ja dis~oc.aci6n preooz de la eadera en. e] moo colilparaJisrus ce<rebPil. La articiIJI]ac:t6nd,e .131, eadem, de:san:o.l~liI su p:rofurui]d_ad, y ~81 pro~ere[6n de'~!Ii bbla superlO!f' m,edi! •. te Ia esUmulacm6~ dill! patal~ y de' If!! PM:ici~n.. d.e pie. ,si. estes ,esdmw,O\!i fidtan, como~:s ft,ecue~te en e~ nirfil~ mnpanilts\!..5; ,oerebral. lI.a eadem permanece:rIi displ:d.sic.a y e1! patron de aduod6niP~,1I!lde eausar SiubhlDcl.6n 10 didooad6n.mo que se obstlrva een freeueneta en ,dwha emeFmedad. Est,o a menudo ,es ,eI r.esultado de 181. hunovilEdad, .debido. a ftipow:nia 00 es.pa;sticidad. Otm mc~Ot que se agre~ ~'fa .posibilidad, de dis~ocaci6p 'es, Ja .habUud asimema de' dieha ,oo-ndnaOOl. E,ltrata-, Hlien~o precoz '000 esUmufaci6n. de 12 cadeea ponie~d~) all uino sebre sus pi~spu:ede ev;tar esto (Lesigang Y' Schwiged, UI14).

Iii.mreiones' ikem:Wrez:amient'D

De ·~odas las reaeeiones de endemzamienw. rolo, b: reaooi6:n de' enderezamien~o del cu'eilo se eneuentra preseDre en el periodo ne!lnat~. S.l se gir,a la eabesa ,del hebe haeta un lado, y uno espera el tiempo suficiente, estn SBra. s~gui.do, por 131 r'o,tacjOQ de'Itr~oo slgusendoa ma eaheza i-n: tOlO (6g:" 12). El bebe .gh;ard haeiaese lade, La. reacci6n de e_Q~er,e7.8l~U:~to' Wiberinttico que achia sohre la cabeza es mmy mnmaduli8 y debll. P'er-Dutir!

Impol1an~es aspectOs de la oooidinad6n rnotora nonnal

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Fi,. u~ Nino normal' de'dlls 5emafla!l de· vida mostmmlb la teaCCiOlI de ~mielilto del ClJe,to. (Pelf WI1l~ra del doom II'. Fiehmi!!.)

que' el bebe eleve la ca ·eza dunmte un eerto penodo estando e~ po'Sicl6n prona., pern no aun estande len po.sicion supina, El enderezamieate 6ptk~o, es~, .ae·cnt,e,.

Las reaecienes de equillbrio e.stliQ ,ausente-s, tampooo' e.xiste ninguna. noc-esidad para 'enas. en tanto' el bebe dUl:ciWmenbe teng31 ailguDI!! ,actMdad contra ilia ~arvedad.:. el bebe es celocado enpostci6n supina 0' prona sabre una mesa que.uelo sea mdinadil!! na;cJa un .ado. ginri\1 hru::hil, el 'e~tr,ema mas bajo swn, que esista ninguna .l!Ieacci6n preventiv,I!J I(Weisz, 1'938).

En ,el r,ecten nacMo a Mrmino dililrante las prlniier,a,s .'l~D1tm.as> eSitas cOUII'!renden: 1) La: :rea,ccl6n de GaJW'rt~ 2)1 la r.eare:i6n de ·oolooaci6n de 10 pies; 3} posicbill de pie primaria. y marcha autom_'lica; 4) II!! Jieaccion d@1 hebe al ser Ue'YaldollDediiiilllte lao traocion de sus brazos a Ia posicllin de senta:do ,(tambien denomiinada respuesta a la tracci6n) Y' 5) la reaeeidn d ' hoclqueo) )la. mentionada. -

1) REACCIQN IDE GALANT (UFVEJO'OEU'iilGURYA.CroN DEL TllON'CO) (GAlLANT. l:917)

Esta: se eompruebs 'OOIn el bebe aeestade en pOcsicl6n (11'101111 0 en suspensi6n ventral. Un ,aHUet de plllnta roma es pasado haeia abajo porta p~e~ de la f,egion lumbar @lltfe,faJ 12" costilla y la crest a illaca. para:verie ... bral, .iEs'to produce una ae~i6n bteFru del troneo bacia eW lado estimulado, (6g. 13),.

UM l'ERsmAD IDE TA~CA

De HClJle'.l'IdJ(l! con .AQd:re~ ThOW1!<Ul y cob. (1900) est1li reacci6n :nor~ m3!Jimel1ltl: desapaMoe dUitilimiite B~. ,seg)UJudUO!llBS, de vid8l. No (lb5taIt~e. .Ingram (19SQ:j la ub·servii, en bebes de tres meses de ooadL Est:e reBe§o pareee de:nO~M tnestabilidad deJI ttcOIilCO deID niia. asoelada estrechamease con ']a fa))t!ll, de control de~a_ eabeza y .hli fle~i6iJl gernieFal del tI1O!Il!IXI'. En un nlino COn parnilis:lis eere bral, y en especial en e~ <It:e~o.[de mestaMe' eo~ eseasoeeetrcl de '~ii!, !cabeza e ifIDC3ipac~dadp<w,a I6xhmde:r la ,oolu~na Bn 13 posi.clJ6n prena, con necuendapersiste d~be ,Muill,o.~ tiem:po. ,S~ ret'end6rJ~l'uede caUsal" coJlsh:ilBr,a.ble re~rlliSiOI en IBI d.es:arroUo dB .~Ili I5stab.rn.~ hdacl. .shlu~t!!ica dBiitronm y de movimi.enoos independten~es de la eabesa neeesanes para sentarse, pararse y camiaar. E·s~ol ta:rnbien a veees pl!mede IgcuHire~ nhlo:s diplBjico.s y puede det6rm~nar que eh:entane sea ~illcul~I}SO d,ebido,3illt~OJ];oo lines taMe. a pesar de U~ pe:nedo' ro~tto~ de .~!l! eabesa, EIiiI eenseeuencie, la. des:;I;parlci6n de ~liiII. r~aoct6iJl de G~t p3.!m'\ece coinc~dir 'Cion~a gradual ex.tens16n de :La oollWm~llien pMi.C'i6~ . prena, ~lIIIi~. pO'r el mejorodo ,ooilltfol de la. ca;be~.:En rn:~ e~ernencia! desap:arece alrededer de1!find del tereer mes euando e~.p]'\oc~(Jide ,eM~ens~6n y estab~~idad d.elb\onoo Uega a las ,oostilJ)m; imeliiores;,

{fig. ln4b}. De acuerdo COrn! Andre-l'h,([ImJaJ£ y eels, (1960, esta :reaoeUm: If'S ob:tenjb1e despu6s de les p.nmeros: lO dfIU de vid__a!, P~echt1. yBe[nmma (l'964) rnmprnb~ QI!I.:!e larleaoc16n fiifi)1 era ma:rcada durante Ies p:ri.ews cu~tro ,d1as.

. 1 . .aaf:irm~ci61i1 de que la aJ!Jlsencia ~ m,118<i1oci6n de oo]ocad6ti1 denotaililn grado severo de sub!Do-f.ni!aljdad. Wlental (Foley yeels., 19M. Za.ppeUa. I964) debe acepw5e COITII. grnmlres€'w.a. ya qu.e puede esta:r al!lWstm~e' en ninoscom!l. gra_dlOll, severes de espastiddadexlternlsara. de las piem3lS,. ~ndie.~ pendle'lt~ernenh~ d,el grado dc, rewdo men tal.

La poiliici6n de pieplrh'milana 01 rudi.e~tal se cbtiene ,oo]ocan& albebe oen susples SObffi la mesa. G.rad!~ammen~e se eflidiere.Z<tra y Ilti$UIDN;ll ~a posi.cio.n d)eparad!o. .Ii: sta capacidad Ide ender~lefil~) desaparsee derant'e ~~.selJUiF,!d(il mes de v.md:a (Andl~e-l'hoH:las y Slai_fDit.-Anne Darg<lss.ies, !952; .An:dM-Thomas y cob., 1000).,. De acueroo OOn f,e.iper (l96,m) la asu~cj6f,! de mpoosieJ<in de pie "p,,n[J)JJma" en ,d ~eOO1a:to es ,ellf-es~]tilIdlil d:e

la. reaooi6n posi~v<!i.de apoY'o de ,1M piefflll~. . .

La.fW~cha aU:~llmttimpuede pr,lWOoC'IUSe OO[OOl,iiIlillOOaJi beb@CQ1l SILlS pies wWn:'eutta. mesa ~ienk,M el exaDilinado.F !'iOS~iBne 5Utro!ll,OO hiliestah1e ean ,amhasman.rupor d~ba:jo de las axdas. Pnmem e~ bebe Sle lef!(lere~ y

ISM se l~bti,eIu~ suspem!ld~endoal beb';; yertjj~entej pot!)rIiellJdo s~~vemente .131 paril:e antefil.o.r de las pieruas loe~ derso de IQS p:ie~ e~ 'oouta(;,to con e~oorde, de uaa mesa {'I,. l4a). Elbebe Uexirmatai laspiemas .Iev~do los pies.po:r encima de fa s!I.!I})e'lfide de lamesa ... I.s,w sera selUfdo par e.xtensw61:11 d.e las piemas de mOO'(i!qu~ lapilan~iil. ,d.I6~ pie tacara~a swpedicie

~~. 114,~ ,.Nifi;Q l10rmaU de OOsseflll<lfll1S de· \ltd~.I'OO~~w<!f!do ,~. r:eao::iool de ool~(f.Of! ,cle I~ pi@m::l5_ ~tI!in u lac!l'in W 'II' resPUe5Ii!! lbl

IFij. n. Nino nO!'IDilI de laos 5.ema.naS de ",Kia ~~~ rn ~o ~!!G<!lanto de inw N\ii(;iool.~ ~roOCQ; estirmda.ciiOl1I ~izquieldil 'Y r,:esJI~ ~deredia]I,. [~(i~e$ra,'!lIel ~ro:fes.or H" f. R. ~i"@C--iktl.)

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IiSUlB'.l.id.la pos.l.cl.6n de pBB:iflo. S:ii ,dumore este proeeso' de ender~le:llito el cuer,o ,e.sindinat\)(I' haem adBlan~B, ,el nino >oomenzati:1J.a cam:~fiIaur' ,oDD

pams. riooicosybi€!:fi 'OOOl:dJnadOS ' Us).. E~eva '~as pfem.as ,alto, sin

lex~emcle~ ~atahmef.l:be· 131. 'eaders. :ni las ro El eqllliUbrio y I~ 'e!'staibi1!idad

del tronooneoosarifls para ,BI "1fil!linmmliwi'liienkl, de la posi.c)ofll e.~ecta est1n aUSielltes. SiJ Si13 'CJ!l!Iita el. .'!YO dd.~mloo., ~~ be'b6 cteri haci:al(alubdo. LaJ m-.riha pu:OOIepe:rs:~sm .-'-~t!. ~np6rii'.od.o variaMe JiruMta llos des nJJB8@S d!ev.uJla. S.i!Il embargo. deacl!Werdo con. M~c Ke:i~ (1964). pu:ed!earuu. olbt(lne:r!~· en cas.~ todOs k1s mios de me'O(I1S: de Urnl. an.n die edad, oo~bl~_.do lasm:at1lii.obfiM de.llmp'iM an~t!rio,mtB'I!I/~e oo:n la lex.te:ns~6n pasivad.ii'l~a eailbe:u.

UDf(!n6Riu~'fi() in~erlesan:~e, me tambi6n. deJiicri.p~o p@t And!rI~ThDlnas y Autgaerdeliil O.:966}. lEs d~~ la capacidad. de~. beht: dJUra:mlte blJ. mardM. Q.Illtom4ti.J:!a a contm.ruar sobre un obsttcl!illo uhieadaen su c·arr.l'lf!lO. Es~o UeV!6 a.los3i!!1tw<:sa. ·tfaittardle· resolve.r . de .S:jj e~ I!!hlo, .S16 de. euenta de La presem.cia del obsMcuIDl,)I~l!ipp'_ma ,que !d.,p.e .s:mEl re.s.pw.es:ta.

4l} .LA BESPUESI'A. A. LA 'l'M:.OCU:JN (1lIAOCloNlono

I!. .Lt oo'~Cl6N DE SENr1'A.DO.) (nc. 16. ... -c)

S:i ,e1! beb6 es :U.evaQIJ' desde [a po\!!ici.6n sU!!pina.a.~J dB :si8ntacl.o. SU ,ca:beu!l. c.a.e.wa.i\la.ciQ .a.ilri:s .~n Bffidn, en q'U!B se pood~ce es~o,. den.too de, Ifmi.tes

. Ui. ~ifflo nona-II til! das ~J1a5 ,ciley;idi! it'!O$t~<!llIdl:l el ,desarrollo de Iii! mai\Chl! .alitom~ti-co'l. nll<..~ ...... "",.· qUe elllHlliIOO debe· set· i):1@1il 5QStffiiOO, ~!.ie 1OIlI!a""r:a@IIIf'SlIlJed'OOIe:; mu,y ilile5Ii!~le, ~POI' ctlfi.esf .. del profa:or 1&-1. ~ .. lilt lIifed'It~.)

n.orm:alies, es utilp.fioblema. d~ ex.perie.lIiIicil.. Si lao lm:cci6n es :iD~ernuWnJp:tda

'CIlWarndio e.~ni!:iiio se encuen.tralcasii ve:li"tical~ len:taD!ieml! .dri.~u cabem.,e:n

.aJ:ineaci6lli OOIl elkio:~eo. S,acudJiendod. [!!.iQ(I~ b. U,,1iI0 Dbstm~e"

bal!ota.cl bastante bllrem@]]bfl .. De la posicj.6:1i1 de· :!le:ntll:do~ el :nffii.o eae bacia adelan:be en medon (fig. 1&).

Sl~ el bebe,es: llevadio ala p:!l'iiici6n de sern.mcio con la mane deJ exam:iF!!!aJdJilr en. Iaparl!e pos~el'fotde la. cabeZ3!,. el.lillmo se i!!1corpo.nn1i. oo~ ~aJ. coluMna. d!OtsaJ! ulatiiV8:Men:be rigtda. y mas ead.erasWen nex~ona!~a.5. (~ase fiig. 1Ia). $i desde esa .~ici6D Sie'poermli~e {Jj~.e fa cabe.m 'ci\lga .. hacia 1iib'1s, llnpooo,. antes d.e asil'1la. nuev .... ~!!1.t>e ~ losbrazOcs y las pieTD.M se aibdwcb:in amp~iamenre (reRtdo de Mom. WIIemlci.onaclOI an~e:rfofilfi'Em;~e). Es~o demu:e:sb"a!!i!ll. _iiRl.pm:1an.fle hec.ih.n, dd d·es~.olJlonOni!1!al; '~3!. 3!bdu:~.on de DJi1UlW y la dB pienlo\u efltJme~trecha.m.~ute alioc~adl~.

,]6

Si se ,aba~8! pelvis eon em nmo en poski6n prena, las ptemas permaneeer!n .flexfunadas y m6riE~li' (61~ 11).

Ob\S'erymciQoe's gene roles

E. nino gira S!l1 cabeza .Iib.~mefi~e en Illipo_sidon .s~pmOli Y enla proifia., ,si.guiendo ,3, I!lD SOQido, 0 a un ,e,s:tLnmmn vlsuld si el objeto no se sostlene demasiado lejos de <'iUS ,ojos,. Puede mover 5115 manes bacia SoU b~ y h .. "cia, la pMte superior del "t6rnx. pero, win no puede a1canmr y asir un objek!<. Si se 10' sostieae con lns pies, haeia ,3ib~jo y la espalda contra el bJ~ del 'e'Xanl.iinador. Y :!Ii ~ste m s:egu~da se ,arpMta de llil. :fuente de luz, e .•• ovimienlo ocular del belle q uedlara rezegsdo ....;Smdrume de' las (ljos de nmneca-. m mO'vinliento, oonjugado de 100s ojO's es de:6c~eDte. til nino, pf1f!sen ta un ,esbibismo,.Osjo]6gico trans.torio', EI oontrol d~ .Ia posic:i.on de senhtdo tiS defldenb~. mas r.eacciones de end@r:ezaJmient1J' de l:a cahezaJ y de ,equilibrio estan ausentes (6g. 18).

De I, a 10 m,e'S4l!S de edad

- . 0 ,erls~e 'olLr'operfodo' del <lesarroUo po.snatal tanvetM como. ~~. COIDp(i!~'ndi:do, en e~ primer' aiio. La madur:aci.6n de ~IIJ reaeci6n de enderezamient.o, 'labenn:f 00 de 131 calbe~ prob~blefl]oeute' iiI$OCiadllJ ,estl1echamente eon la ma:duracmon del swstema cereoolo-comcal, d<ll oomo re:su1tado una mpidlJi mejoria, deJ contro~ de laJ eaheza dunmoo este perfode .. Como l1egJa genera! en el desanoUo dd mecani:smo de end@rezatmiento. 13'1 desarrolilo de~ooBtro~ de :fa gravedad en posicion lI'rona p~de a1 control en Ia po.s:i,cl6n sup~na.

Fi.J.1"}. Nioo oolimalde'oos s@manasde vid~"i!!I'i:ado por 1011 fl@h,rjs, 1!!iS pielinaS'e:!i!'~fi l1e~imada5'''1 JlrMWjlles.

jm:poftantes, aSipec~os de la ooordi nacion metora normal

Desarrollo, en la pO-M!Sn proM

.BI bebe ,oomiellZl:ll 31 ]evantaJr 131 cabe.za, en Conn a m:1s consistenee en la p?sici~ proaa d.esde ,irl!r,ed!edor de la ,cuaria 0 ,quinta sernaea de v:id~. ,e~ ,adfl.millte .. Est{l' c.onduoe a ]a ex~ensi6n ,gradual del euelle y de' la oo)uDlina, un proceso, q tile awiQ7.a en sentMo ,c6falo-caudal. A1rededof die ~o.5 dos meses de ,edad.a, el bebs tien.f' eapaClidad para IevantlllF bien -Ia COlloom en Ia ,PostcliSnpr'Ona y de,siCIDlsall' sabre sus ,antebr3!ZOs (fig. 19). EJ arumento del tOl}~ extemu,r iinvolu,c.ra a fa C(ilum~a en senude o~aJ!O-Ci!JI!.uJal y drededor de los tr.:e.s meses, cuando .mlega a b regj6n costall>~3J reacd61l de Galant desaparece (la 'f'xrension gradual del tronee esta estrechamenee asoeiada COI1 Dna erectente es'tabiilidad Y sihlletna del Misnto). En esta etapa spareee la reaecicn de' oolocaci6n de bmz(lls y manns, 5i se mueve al nino. estaJ]du 5uspendido fin posidon hQnzonm~> ,de Modo, que sus 3!l!litebraws ::wen e~ oonta,do eon _e] ~oTde de una. niiflS!l" lev~tru-a el braao y cofocara

mane ~obre la stl!perirc~e de a:qu~lliI., oon .IDa pahoa. hacia ~bajo (fig. 20). 00 A m dida que_la eX!~11~i6n enpos,fcion pmna iniciada per la e~@va.ci6Q las la ,c,abeza Ue~ a ia: m,gdin lumbar )f da lugB ,a, IDa exteQsi6n ,admcio[ud de .~ cadef8S. alrededor del cuarto, m es, e~ patron de p8!taleo se modiHca .. EI ta be, .~oll',a patal1ea. no! :s~lo_~~ un pab'-6~ de ~eT(j6n-flbd~oci6n tornll sino ind_bLen ~~fi 1lll patTon de He'xi6n~e\1tens~6n IIlslado de,ma rod.~]a; es dedr, teo ~p~Qd~el1l~me_l1re de las 'cad_eras" I~_t:o u:nifate~ eome biJ:ater.ahlileE_il~ 1 Es~e patron de pstaleo es eon extens,lon t rotacu:ine'xrema y desde .Ia

lOdas I~ ge(; ..' - 1 ," - -'_L~_. ,

Vari='-- .. U!l<l'K1Ias, 'ell'! e tlmi;pG Ut:u:;rr<l11! otoosfder:auoe al'iroxJmada~ en ·tanto ~I$[en, am"I'-

""'1IJI1ft@$ Indi",Jdua'I'~s, ~ - . _. -" ... 1<!lS

38

fi~ 19'. NlilID liIormal de dos I~ dI!" viaa mo5lrnr1da @I mejQr ,control de 11<1 caben. Ohser...-_ i!I .1pO'jl'o en 105 amebJii:!"il!i abd\Jcidos.

parte medial a la lateral. El co:otroJ de ~a calbt:za 't'ambien es mas e:!itabl@., pudlendo ,eI niiia jiugru'oon un obje~Ci qUl~ se encuentre eercaao 3! S~~ cD,erpo estando en posicion p1rona, a los cinco meses de edad. Atos ,cifliCO Q' seis meses las piernas se eneuentran rotadas bacia. fuem (rotaci6n m:ter= na), extendidas y abdlucidas.' ·~o obsbHil'b:!, :!l6~o puede·rnant:ener Ia posicion de Ia cabeea en total exteQsi.6n (:fig. 21) Y sj intenta ponerse en euatre paw, pM ejemplo, puede hace,rlo s61o, Oexiona:ndo su cB!b8~ y Sn po-sicion 'cam hiar'i§ .31 una: de fl.exi6n g;enflml dd euerpe (6g, 22). En esta etapa, el mno pr.;e.senta, por ~o tanh), ua p6hi6n e.demor t(l'to.l pnmttioo contra la gr.arvedad, cuando se ,encuenm en pO'SicWJI prone. Aho:ra.puede :!lQportar 5U p@'so sobre los brasos ,extcm.dJj~os" dando como r.e:nutado el desarrollo de la r,eaccion de pMacaiidas,.En la :posici6u p:WlIiI8i estL'i ,capacil'adOl para segJUim" un obje~(lI de lade a lade con ~!Ii 'csbeza elovada,lfIIliiel!lltJ:'as se

IFi ... 20. Nioo' IlOnall de tres, III'Iii!S@:Sd@",id .. mow-and!) las reatciooes de (imoc .. ciOll de Ilr.u~s V Ima'OOs lalirnucioo normal. pal'rnas liiada, abaioJ'.

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a~ya sobm los 'brazos ext,endidQs,pem no puedB tender Iii!. mane heeia o.bJe~os! _ ~~. ~ue am!i:DD~~e$!ltl de amh_O'S brazos p=mI. apoyarse. Esta ,exbm~ SJ:6n:~lI.ctll~ntra expr,e~;.i6:n en ]8. ~j6f11 de L41!l1iIdau ,(6g, ,23).. Sii se s;oiStiiene al n'm) e~ suspensw6n y,emtraJ, :so!l~en~dopo:r una mano colecada ventralmente' sobre la parte iDtfefiiQr' del t6.rax Y superier dei abdoDiletl!.elevaU su ~beZ3i. S~gUiidQ ,e~topoT la extensiOn t:6nica. 5.irnc!:tnca de troDOO Y ~derns. s~ se :O.e~ona en forma pasiva 1acabB.la deWbebe. se Uex:Jooatikl t'a!DiIhien cue:rpo y caderas, y si la (.'abe~. es inclmnadabruscamente hada aha .~haria una. !iuperfide, el bebe ,exmnd-em .s;usbr,UQs haeia adela:nt,e en un~ reaccl6n dep.aracaidlliS ,(fig. 24". Eo ,dgut'm,s. nmnos la l'Ie8ocMn d~ Land~u es:tli pJ'lesenre tan p.recoim\ent.e eomo a los cuartm meses de ·vida.

Aholl'a. ess niii,o ,ha d.esanoUado Ur[lj peri'octo loontro~ de 101.1. ·c<,.,!JIeu, la e:.J;·tetll:!li6w, y' ~Cfi~ ella una memdl de ~tividad eentra la ~av~dad;. apareeea ~a:s ~~-wnes precoces de· 'eqW1ibrl.o. prfmern en la posic1.on pron<a y en s,eguida en la, posici6n. sgpina,aJirededor de los siete'm1eses de edad, POI' ejeHl.p!l.o., SI. un nino, de l1~OS seisme5'es de ed!ad es CQfooad!o~n PQli.lci6n prona sobre una mesa, que luego es levaatada en un extreme,

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fl'"11- 21 ~iZq.rJienf.j}. f'/j,jj\O ooliflll!n de cil'lO() m~ de y~ IInQS!r<!liIdo IO!! lrea«i60 de undii!u, ~ese 13 ,reIMiva, extei'lsioo, de 56I\:1I'asc.;}aera§"

IFiI~ 211 (dl;>~:I'Ia)', Nillio rnlJtMlI~ de d~z ~ ~ v,lda ii'I'II~!'Ide, ll:a lFeacd6n1 de p<aI'OlaKias.lh.u:i<l alilelal1!e. I..i, reaooi6ri as ocliiy\tJ desde al'rededDr de 'tm cincO' meioi!S y dUl'ilnre tOOaJ la Io'ida"

MostnlJili)]])3i d.el&iid3i, y 16W'ca rea~6Q de defe~saJ.Losnluscu1os d.e la parle superior de~b"{t:lloo se ,OOJlib'aeiII .~quBando ,@1 CU:~QX1' hacia amha, La, cab€Za ~e ooJ.ooaar;a: ,di!l1Jeada OOill el k(moo Y los mLem,bro& sup€'rl~,resSie aWrulruu.

D~£a"iO. ,de M pDoo6n ,mpifl;d haoia la dEl lS'M'ado Y ,~n:ci6n de la pos~ur:a ,de -pie

Gradlllal:Mefi~e. el niiio b-robieID. .'liB .ftNoende en :posiclo.1iI swp]na. .A. med~da q~e se extien~:le. el re£m.ejo tOmOO,M!metnoo de~. euelle, rsi Wen. actin ocuiond, se hali R~ freCUI.em:ttoe (6g.25). JE~e.~dailmen;~e 'el d,e~ro~w· .~ caractertaa po.re~ aiifinllfln,b), gnduaJidJel wiIllui)l de la C3i~,. E:il~O Jler-ntlite al 01iQl iiniclar adi.vidades 'OOD~g la ~ved:ad! lellig-tado,c~ec~efi~: Desde aleededor de ~osh'\es mes.e~ en adeIBDte,. cuandQl e~ hebe ,es~~e~ a b. posi:ci6n dB sBnltado. la caltieza i1!!li.cia1:me~.reca:ed,hacla atTi!l, pe:ro, mero hacia ade~_.be ouande ie,l nii.o seeneaentre a ~ll1tl)s30' Q. 40" de Ia lIIa.montal. Arn.edtda que ,e:5 tracciQml!;!oo' hacla 'la PJsici6" ,de sel!:hdo'~ :'liUli piemM se .~evanhtt3!nl. de~. apl<)"I'll, prihneM' enlD.exi6rHlI.dU:cciiin Y pDont.o eml estension:..abduccl!6n. El mejor OOilltmJ, de la caibeza ertlcuentl'ai,expres:wn: ep~ la modmcad6n gradual y des~.puiciOn £mID d!el.r<eHejo, de M oro, 'que dr,@dedo,r del segundo meg; S,f: mnvieril::e en un3iMacci6:n de ahdiuccw6n de los hrazos>as.ociad~. con £te%i6n delos COO.oS,. desOlIp.eciendo a1rededorde~ cuari:o' ~ q:uin~QI mes oop~.IlI apari.ci6n d06l. <q:;i'Q'),P hade. a:de'1a1l!~e" que 'CI(IInsid!l5;ffl como ~.n3i,II"M.cej6~ de ptw:amid!as (Ig. 116). .lEn eeaseeueneta e! n16.o deS31ootla, ,aJif-ed.edoT d!e,~ euarto 0 'quii~'tD mes, 'OOW la ayud!a ,del meearnsmo de ·e:nd!ere:z;;amien~{I! en eV(lluci6n. no b)tal, normal pef!O pri·

M~ti_"'{1< pab'l6:J1I dB edensioo, con.tra la g~.vedad 15'0 poskw6n p~(maj 'Y un total, IlliQlmJlaJ! l' pfiiDliitiivQ' p3lt.f:on dB He:d6n contra 13. gravedad h~ctl!! a:d!elan.~e' desd.e la posi.ci6i11 .Il:u,i~a.

. U II: p!!!ln~o i~.pClrt_te es q ~e. en. ests desa_nolo del eentrol ant:igra!vita'Clonaill] d~sd:e I!:!! posid6nsupin.a haem adelante, Ia columsa d.ofSru suplS'rior se eneuentra mlativa.mente 'mIDlas 'e%tel'!!!wda 'q11.u::ma celom 1iJi3i lUHI bar r ~as eaderns G!exil)J]j<llda.'l .. !Este cuadrc ronfrecuenda.!!Ie encuentra rev,ertido en el [dun es,astioo, 11m p'unOOI que SiC:: vo.~veri. ,at'r:a.i:a!l' n1as adelan:~@.

Alr1i:d.edm de los ,cinco m@'ses de edad el nino t1ende lamano hac~aJ :a.d.efillD~e 00111. e~p'I,I![iiQ aJb1erto. y ~3i pr~ns~6t1itlinjca de 100 Bexo.res de' los: dedos esreempbwl:da, por una ¥€'ro;ad€'ra respuesta p.rof!mQT,a. 'fambje~

sem '. .,]1 - ,. . ."""""",,, ""- !._.II:' ., d . _ , -

-L ~, ' p. az ue.Jui. a:rOOrtl~l.,BS I1'!!IlI!llo mreneres ne SUi ClJ,el"J}O. <LI.ca~~ndo.aII

iiuuomen illilerior.

~ p.r.imeras re-aooionesdee{jjMiHbdo en las pruid(lIDCS Iii up~na, y prena ~ desanon .. alr,ededor de! sexto a sep~rnmo meso euando el nino :va puede nUlnteli'ler la. pos.ici6n de senl'ad(D' si se 10, eoloca en esa pos~c~6n" Se .~1J~rp~e'n. ron .~!I!S reaeeienes de ,enderezamlient(l'. Esta superpos~ci6!!l

e eapacldadesefo desarrelle oonstltll:!y,e Un factor importan,b~ a. tener en

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1fiiI" 26. Nino OO!il1!i!J1 de ul'Im iei" ~ de'Yida, ell ~i:ci6n,de sentado. Obs(!II'I!I!!$i!' 10l! reawlOn (I@ lperacafd.u 11~:ciai adellali!te.

euenta enel tratamifUlOO' de n:iiiiiosioofl. J.I~itb:is 'oe:rebtaill. Se observa que un pro:pama de tIat!LQ1!i'enlo que sig:a mm seeueneta ,de:~ ,desElrfioll!o en forma demasiado estricta en :fund6:n de pnieooionll!r una, actMdad. bd como sentiD' e y ,anodillarse, ,iJipte:s de p~d!er a p:8Jar'Se. es :rlSifi~6gicMneD.te ,emueo y puede dM romo resultado IJ.a aparici6n de eFecilios, mdeSle;Jibles. taIJles como oon:ti!:-,ru;:lruta'5 de iI1eNi6n. de eaderas y rodillas Aun en fmmi6111 del desarro1l!o!p1LIramen~e Mn.clo.nal se sabe bien que ,aJignnos, m'tlos pueden.paiar pm' ,alto. 'o!l~pletame!Dle~ ,rugtlinas ~tjv.td8des" COrnlO gateM.

Am_fed.eool' de I'M, cltrIico meses de etlan. 'eloontl'lol de la ~p y deJJ

....... ..,;,:,~ 'Ih.' ~-L"d c' .. ·L.n I .'_ I •• ~ 11

b~ uill.CO' estan ~'u~n eSUWJecl: es, .;]. 3!_jj~ora se neva a mllio ,Iii, la, pilSiC},uliiI ue

IFiR.27. Ninl!)' n!IXmal de al'rederlOrde sei~a'l"d'IQ ~d!! vida mostrlll'ldo,ej apooy!!lla~ral ii.dhre' un bra2!o 'en la. posic;llIn de serl1!iloo.

_IJ

sentad~j incmuS!o con. ana soki,man.t), la cabeea se dirigid h;u:ia adel~t:e i~mediili1runente y ,eI ninol ayudM'-.1 asentarse, S,t! sieeta ·eon ba:stante llb_ertad. pe.ro au 'cll:,euta, coo la rea:ooion de p~das hacia uno, de los lades (0' ~o .~atemJJ' paa,~3iD~efie·1' dtclla p()$wr-a (6g, .27) ..

.DHdeahededo:r de liw, slete meses en adeJalIDire, el :ni:lio' ~dopbJ. ~na postm"a de total flltteliiSl1iS:u eJilbl'f.KIS~c:ioH :p1conl!!" ,oon buena aM1ucci6.n de brams· y piemas, El primtUvo :pallloa de to~aci6n t.om1 de fa :rea~cfon de e1ld~flemmJe:ntol de~ cud~o es ahora modHlcadopot 1,1fI, aparidon de II l1~aooi.OIIi de endereZ8!miento eorpeeal que achia .sabre el CUef)XI. IlEl nirno ,~o~ adquiere lao .habilidad de f-OW en el eje ,oo~rnI!!. Ifmb~e hom beos )' pelw,~,y pronto pas~dem3 po~ici6D.supwliila a la prona y vieeversa, Tambu!!n esbmi capaCltado, para seutarsfl. 10 Q!U6 eI! bebe normal hace ail ~~OSI d~te l(t~: dos afio,s; sigmen~es.pasand.o, primere de' lSi pWiid6n ~U.P_I~~ I~ P.IIODaJ., .~.m?a.tida~A~' 1~:Xtender$e y ~OW' en la posid6n prom'l, lrunto al.~ora es~~blec1do eqUJillbl'iio en pro:ua" perm'~e al nino des,v~aE' su Pf!so~rpOl'al sobre un braze exbeMjOO' y rotiir el cti:erpo dej_do \JIWaJ '~~ _I~br:e para ~endel" en. ,e:~ espacio (fig. 28). .Elniii,o' ooMi.enza a j1J,gM eon _:!lUS pu~.s y ~ explorados con su boca en laposh::.i:olJl !iupina (6g. 29) ..

Alrededor de~os locilla me.se.s lareaccl:6n de I.andau alca:nza $U dll_ax" el pa~eQ'oosl!!" b res:pues:ta de prens;i)6n de mos pies desapareee (llIiillg\vorth. 1~~1 y em. nhio s~. enc:uenlo aLo.ra bien prepatado para ,1I[.m~flJder a ~~e. En ~a posICl6n. de seniado,. las primeras reaoeienes de lequihhrio OOmilepZ3ll en un momenta en que el uifio ya .S€l encuentra reMZ:.l!ndo lQovimi.el!l.ms prur,Q paran~ '0' i~oorpo.ra.rse. Esttechamenb~' il1~e:gado con III: p@neccloo del a:mlr"0~ de la eaheza, JlQmci6n y equ,libliio, ahi ecmlenza un I;UIOC:eSO de' _modjficac:f6n de los primeros patrtnlilles de ex~en!ii6n y de Ren61l '!lOtal. EI niii'? .Pm'l~~ put!'de eammar en cuarro patas v gateall' m~t~m~fI!d.o ~3i. POSil:Cl:OO de ma, cabeza sin l1exionarma (fig, 30). En la .(lO_8u:',:u5n d.e se:ntado puede COM binar ~a lIexi6n de las eaderas con la extension de 1111. columna, de Hlodo, de usar I,o·s brazos par-OIl arpoyo bte~

IFit. 30 (i~uienial. _iii!!) liIC!mlal de unos OellO meses M mad .. A esl4l edad ptlede movelW ,M

Cll31ro ItI'Ita.s sin ne:w.;iollla:t' I~ cabeu.

FiJ. 31 (~ha). A, IDs, die.z rmes.es, de villil1. e:t~st~ Ulil IbUftlI eql.!Plibriio en la po5Pci~n dil !iellitadO 5<dbre UmJ .ampria, base, 10$ brazOS5e en01.iJefii!fi_n cssl libi·e!i 00 ~'ol fitooesildadl ,!!Ie ·~poifafSe·'i" pueden u~i I ~zaJ:5e lpara mm(pulocU·m.

(alrededor de los seis a eehn mesfis) (fig. 27) y mas ade.la.n~e para 8pOf'D' por detras, (10,1112- meses), Pronto la, perfea:i.6n de Jas reaoc' ORes de eqnilihr:mo deja 11 brazos y manQS, Ub:res para 1aactivi.dadI manipulativa (fig. 3,1). ~esde api\onmadameDb~ los reb 0 siete meses W, reaeciones de ,eD.den:~elillto se toman proges.ivamente intel)ra.das con las r,eaocloJ!es de eqllliliil!I1o' y d prooeso de integraci6n segtllirj, avsnzendo durante los siW1iB:Db~·.ii, cinco

anos.

Scnaltenbrand (1926,., 19.27) d@sc:ribi6 una sh1lilp1e p~ebaJ para ,(fI.emostl"W" en q1l!~ DlOMenbo ,elrnecanismo d.e endereza~i~J:I'~' sl1!~ncuentra cornplelamenle hl~egra.do con las reseeiones de eqll,llhbn~~ M teatras las reaeeiones de enderezamiento ,estill ~un activa:s, el rU[J)(i s6~o pOO.l".B. pararse de:sde la posicion SUp,ifi3i. rotmdo hacia la posidon pmna:; e~ ~nmo de basta, 005 afios de edad a mayor. en eeaseeueneia, DO lestarn"capacltado para in.oorporarse desde la posicion s,lIlIpma sin antes pas~ a la posici6n prmlia .. !sta rot:aci(jm-1 desapar,ece gradualment:e y desde alrededor die Jos cuatr,o 0 cinoo' ,a:nos en aJ.de~1.m ttl 1@1 n.ino, se incorporarli en la forrn:a smml!!·trica del adulto.

La apJ..ieacl6n del desarrollo normall del omo eo

181 evaluacio,n del niDo COD. paralisis tlerebr,al

La 'coordinacioD del mO'V'unienllo pam. la actiiVidad dB destresa le:dge nmchos anos de desatrrloUo ordenado. Uno tiene que ,apmcliu" qUe el desarrollo motor no. es una enltidad separada sino. que inUuye pro:funda~ mente en todos los dem4s aspectos de la oondu:cta del omo. Como ya se Pllenciol:u]I, el ,a:premilizaje se basa en el desanollo s@u.sorio:motor.. CollfIIi.elWll eon la explaracl6:n q~E:h.a.ce el [!Jno, de supropio cuerpo. Apfiende aceI"C81 de S~ boca, bbim Y len,gul. mediante eltaclo COIll sus' man~, y 6sw tam.bien jiuellll!ll '€]filtm 51. .Apr,endemaceftCa d.e~exturasJ fomnts., tJ8m.p~ra'tunis y ol:ljeoos ~od.ndJotru y e.htilp4ndO:~os. Aprende aeerea de sus pmpias diWielll:siones~ clllando, tlende SiU nilWliO en busca de obJieros, cuand,o ga~ea. soblle Y pOI' debaj 0 de II'IIu@Mes. la. ,capaddad para moverse y ,ajustarse en fo:rm8L ereeienre a los camb' es de posicl6n .s:ignifl.ca se;U:ridlld y oonfort. EI de-urroHo peroeptivo 'Y visU01l1Otor esbi profundam.e~te influido pol S,U ,desarrollo 6s100. Abe.i'-ctfimbie (1960. UI!68) y Bosenbloom (19071, Una) han eneontrado 'que' las IbnUlliclones en Ia eapaclda.d del ~i:fi:Q' pMa ,el movimie[lw, !lictivQretardan el despliegue de SI!DI ~pacidad percepttva, mtemnendo de esta fortna su capacidad inte.f~tualrota1. La ~o.t.e~acc1i6n del mo,vmmien to con el desaerollo dellenguaje fue' SD b-rayada 1KIT' mucbos iuvestiigadiO:F'es,., POI' 'f!'JeQlP~o par Luna! U 9(1). £1 ntHo haibla. COn movi~ mi'€!nlos y gestosllnuchol ,a.ntes de expre:t.arse ve:rbaJmen'be; b,biito al que el adulto, vuelve cuaade se eneeentra en e.~ €xtranjBi["(,J. sin ua adecuadc 'oonoohnEento del idio'ml de ese hsgar, EI lengllllaje '1ma manipulacru6n son bnportant,es. aspeetes delproceso d8~ pens!lmien~o y el f!etmso, en ,81 dBSrulIOUO del. hablapuedeafecfar seriamente ~II! capacidad del pensamiento abstracto.

Elllimo con pariJlisjis cBr,ebrnJI no puede independizane del arpo')lo de la, madre, Permaaeee de'peruliie:nre deella 0.0' s6~o ffsicam.en~e ~i~o tambten emoctonaJi ,e intelectuidmeliit:e. IE sta eugemdla. depe:ndencia, se establees a nilE!:uudo en~a, primer,a inflilnd.a, y puooe to:rn3l..rs'e tan nliaJii\cadacomJo paw,a inre:nerlrll' .~8.l habihdad potencial ,dem niiioirHlpedido. Habbmdo met:af6ncamente~ en ,illguno.s de estes ninos pareetera que el coro6n 11H11 h~lical nunca rue eortado ..

N OSOtroiS ,aprendemos at 'tra~& de selillsac[ones; no ap!l""enoomo.s u~ Qlmtimi5Qto sino .191. Sieosacl6n del HlOVEmhmto. U n n~no. sea normaE e arJOIiDUtl;w,lo puede usar 10 ,q~U8' &penm!en:to antes. El DmO Donnal umra, Y rnodiilcara sus patrenes mot(ll'\l"lsnol!"Blales eon .~a pr.4c1ica, l1epeticii.6n y

46

adaptacE6n. tEl. niDo' ICOD pllif4Dsms cerebndoontinuad US3!odO '/. OOIi. 1a [tli!'petici6n. re~.d!o patrones mo~oreili W'Ulrmales. Fonnar<i D!!i!eV06 p3!iWones oompensadores anonnall!es:basados en Iosprimeros pattones ruwnQ~ales .. Pior 10' tan~tendri que funcionarr 8Jin _ la ayucla, d~.uchos, de los patrones, ~e:nsoriomototes que emnUio normaladqu~e1"e muy preoozm.efi~e en h, Yi,da, ]I' que Ie hulDie-ran ,prtJlXl'liciG.na:d(l ]a basep3iJ!'a ,~, •• 9s complejiu y dileiles, de ma vida 'mad uta, (HeldjUI65;, Denner y CiL'i:hdan"

1967 • Helleh:nmdtJ 197'1). .

II l1iiio OOD partiWsis: ,cer~bral. en eonseeuencts, presentados: importan~ tes: d.esY,etlllmj'3:5,;

1)1 fimuhades fionnaIml insu6oientes: OOB lias, que desan-oUar des~ :fuDcl(m~es; y 2,) experiemlcia sensoriomotom, aD(llrmaJi sobre ]a (j[ue ibasw- e]. deswroU.o, futuro.

Es iWilporilUlt-e aprooiar qw.e roe.s:u!~ta, msuficiente elIi ,e~ tm,tarm1lili~Qbo' y RUlluejol de estosn:iiOS manipular ma recepcl6n sensorial, impo'RaJ!llt-e en 'La mOOlid!1 que haee al desliIffiolllo :'nrelecruld delniiio. E:s,ropor ,!iii rolo, dad soIar-mente romo resukadaen rendin:Uento ig~clecuado y 3iDlormid deJ! eerebro dOOadio • .De hecho. es e~ niiQ mte.Jljg.ent:e, adi.YO:Y bien MO~.y,ado ~u.e parooe ~star ea maY;OF peJigro de dflsarroUar coQ.'tracturas,y dJornli.dade.s si se haDe que' use ,swspatrones Mormm,esOOfi 'Btfuer:~o.

La evaluaciOO de la na:tul2i!eza, dem impedimenb:!1 dd DIDO con parr;ilEsws cerebral puramen.~e en Mrminos de una intertem:ncia del.~(!I"o de los hitos_ us-Dales QQ es soocleate. Adem..ts. di.cho5 hi~os son en.graD medida esbdis,bioos" ,oom ampJlias\l'arladOQes indi,vidwdes. eomlO~O seoa!l!6 IWng~ worth. {1960~ een ruo ... Mas vatiosos 'en este conte~to' son los"estUldios lfIesJ]i2;ad!os POIi' I~ escuela franCe-53 (AlJdrt& Thomas 11' Swin.t-Anme DargMisies, 1'952.; Andm='Thomas y eols., UI60) y pOl" la eseuela Ide Groningen (Prechtl y BeJin,~enila. I. OO-f; P~echtJI. 1911),-qu@' '@'studiar-oo los fac,toEes neuro16gicos de este pr'OCBS(I madurativQ. NO' ,obstante" 1las tabmas mas \lahow!. en el eontextn de .~a! evaluacton del n'iio rom pdsb cer,ebr:al~ ron las esealas de McGraw (1'963) 'Y en especial ~os estudio5 de TouweQ Y Prechd (1970) y Teuwen (1976)., 'en 1:a medida en que taman en ooliiside-, rad6n la ~BIIl 5uperpilSici6n en mac ap~ci6n y desaparici6n de atigunas reaeeiones y reHejos. aU~OillllilaticOOi,; dall1ldo tiem.pos lupUmos :parj'3, 8l1li a:cI:Mdad y,aparici6f11 y d6sa.pmici6n gradual. 8i bien si~en siend.o estadS:stlcQS., son mejores gufals pavta la evduaci6n, siendo tUlles pIKa un est.udlio mms~ 'Versa! de la capacidad motom 'en desafl1ollo. Mas, adelante se volven1 a este puato, TOi!IJ,w,en tambieu. .subray61afiltmacla de ~3!.adhesiOOlestricta al denomiuilido pen-odo de tres meses de 'ffifaduraci6n neuro]6gicaja Ia intet;Prle'taci6n de de:svia:ctones, secl1!!Indari:as oomo patoMgJicas y a ~a neee« s:id:al d.e 'trataD1~enm. Pam la emuacion ,del nbio y ell posterior dessnolo de lmpIan de tm,bmienfJO, deberlamw,pensar. len oOIfl.!lecuencia, miis en t,6;rm'n.os de~ ,delaftol1o de Ia ooOfd!inaci6n :mOWIlB. Uno no tienfl

s610 qJue describ.lf Ia adq:nisici6u de' una! haifu.illdad en determsnado 010- mento, ,s:ino~ COUtQ se subl1l.y6 anb.mofmlente. explicar la nmS:!l 'pDf la que un. bebe puede realljzar solol cic·rtasoosos en un cWte<.rmm.adtJim:mneflito. tCutUes son los, r'llC'tore.ssubYBcenres en 'e~ ~b:ro en maduraci.6.n que se traduoeD! en laacDvlidad fUIJiI.cioum obse:rvadar' EI co:nociDlien:lo, de~ desatr'OlJIo en 8dos: tel'D"llinos ba. prlobado, ser d,e~nme:nso valorp.a e:~ ,reooJU)d~ roieill'~o y clasiGcaclo.:n preoo~ de~ niuQ' con parfilisiis: Ice,wbrnJ. babiendo Idado hun bien cl!1I.!Ve:!i y,aliosli!S pma. le,l 'U:atamie:oto. ley,ii1!l!IaclOn }f reevaluacl6n de lwEle·stdtado,s"

Tono Y POShll"i3J en la ,e'va.luacion de la par ali:sis cere bral

Una lesion cerebral int,emere el t~abajo de los meeanismcs del r,efIejo postural Qormal, pudiendo :iroterferir tres factores dern controm postural norma] ~descriptos en el Caip. 2) en dife111mtes, formas: 1) en Ingar del tono posturruJ ponna'! el nwno puede presentar hiiper~on a, es deeir, hipeetonia espasti,ca opll.1istic8l;. 01 puede [llreSeniM los espasmos in termiteates de la mayoda del grupo atetoide de padlisis cerebral, 2) len ~ugaI del grad~ y YllIm'iedad l!lOrmaJ de inenr'dld61J1 rocfpr:oca, el nlio puede presentar desvi_arion€l's anor:mrues" dependiendc el tipo de' tra.s~omo del sit:i,(jo de' la lesion j Y 3) en lugar de la ,gtlIu variedad de patrones nermales ~e~srurt!i r mOVwmlento,. el nifiopres·enta peltr,£me-s eaermales de aJo:rdinaaon de bm~ do a la libera.ei6n de f'eOejlos, pcsturales lliHonnales (los asf denominadoiS mecanismo.s; JleDejosl bmioo 0' espastiros de Magnus) ya. sea con 6jaci6n, como IEm unos pecos patrl()nes ti'p.i:005 de espastwcmdad, . 0 COD Dl~dad anormidmfmre' esagerada ron falta de 6jaci6n como en. I grupoatetoide.

TOfiO ~stu-ral p:nonnal

Esto ,di§si,cament,e se ,ex3im'na movi,endo paShl'afnente Jus dif-erlen~es segmentos d.e ~a. extremidad y comprobMldo la r<esi:stenda de las IT!JiU~C+u1,o.5 II! 181. ei.ongacidn pastva, Desafo:r:tun ad!llment,e, basta ahara, ~a. n€turo~Silolob. gfa '.oderoa nO' ha pooido e-xpIDicar los difefen~es tipoi!i de a~ofM~.hdade.s del tone muscular observados en los diferen tes tipos de pru-:iUs[s, cerebral. '" 0 obstante, algo se s3he acerea de la naturaleza de ~a espasti.cidad. Se considera que representa 111 l1beraci.6n. del sistenl:il gamma, Y mas raramelilte del siste-ma, aI!fa, del mntrol inhwbidor superior (Rushworth" 1000; Boyd Y' eols., 1964)1. Presumiblemente La Hber:aci6w de un IDBCaDisIDO facillitado-t dentro de la sustancia rdicu~a!li del tallo cerebra] acreclenta ill< sensibilidad o~·1Predi-S''po.s,ic:UIID'" de'! sistema ~anlma. It st~ en~onees se ~orniil. hipe.~excltab[e y .lI1eacciona a La eIollpci6n "nermal" de un modo ".Dimo·', daondo ,como reaultado una desearga tJOtStli smncroni.zada ~,e todas las celulas del asta anterier que mervan un grupo muscular. E~ resultado es unl rase Mcitaooria sineronizada (M agoun y .Rhine!i, 1946, 1948), segu.ida par una Ease pD5excitatoria sincronizallia dt: inhib~ci6p (ShlerringtoD, 191(3). Luegp de pasar 'esta Case YUie]y,e una nueva;onda de tlxc'taci6m po.sJinhibitoria. Esto puede expli.car las C'o\_racteds,ticas. ob-serv~ en 10 dfnica, del p],uscmo ,espast'oo. una ex:a__gerada respuesm ,a I.

eEongaciOn. el fenomel:iO' de la nalmja, y las reaeeienes de alarganuento y arortantienwi. Mas di.£rcil die expliC31_f I(\S, la ·'rigidez". Est~ Mnnino origlinalmente .wntllOducido por SlieningtOIi) (1947). es desefartunado. Es mo)' di!eren:~e de II!!. migjdez observada en la enl"ermedad de .Parlcinsoo. De hecho es upadolillu), ~eve.ro' de espasticldad,ptoduddopor liberad6n mwma: del !iis~eMa gamma de] coilltnlI inhibit:ormo superior, La. rigiidez en la pamJjs:i5 'oorebnd! mej01' deooMinada ·'hjperto-niia. pIMDcat", se reeoneee POf la :f.dta de modifiicil:ciones en ~a.resisteocia: de un gruponmscmar ,!I, [a e~ongllci6n p.asiY,a: entodo el rtlDgn deUBxi6n 10 extension (The Llttle Club, 1'959'). Es:to puede ser el resultade deIa oo-mntracci.lm. mta.gerada; es deciir. la oposicion de grupOS Qluscu]ares espastioos,totallmente al1an~ades, ~o ooaJ ocurre en Ia e'sp-asticidad severa, por 10, general=.drededor de lasarlicl!IJ1aciones proximwes. eJi1I Ia eintura escaplli1ar y en las caderas.

AM DO existe expUC-iicion. satisfitctori:a de 181 naturalesa de los es:pasmos ij}tefmitel1lte~ obsereades 'e:I!"II muroos de los tipos a!teroides de' paraJisis. oorebr:aI. La a:mpii.~d de la nl;a)c~lUaci6n del OODOI puede variar iilm.pliamen~,e en el ease lnd1'fidlilal, ya sea OOn Una base de mlC8SOI 'rono postural ,01 a 10 ,sumo con 'bl'no normal. La. &ooid.ez delmno posmraJ espo:r 10 ge'nera!l'ull fenolTIeBo ~ns.t()rifi, en iIa pam-Misis ceJ!ebral. obse'l'V,andose leo ~ap'rimera. inf!:mCHt, seguido mts, 'temprano 01 mb tarde en la may;oda de los eases pOl bipe:donia. lespastica 10 pl4sticaj 0 POI' el rooo fluctuante e iD~-table carac~ terIstioo de~ grupo atetoide. La lexplfcaci__,6n de este tipo de toao pnstneal puede ser un elevado wnbral d!e~ sistema, gamma para ]8, est_iiMulaci6n. debido 81 slst:ema inhibitorio Jriper-aotivo deJtalIo C@1"@brn} (Ma_gwn y Rhines, J 946) li.be~ado d,j control cerebelose. E,s,tos ntnos pueden pll1e~ sentar incremell1loos ('(iinsider-ables dd lOTIO bajo ~s,IiI1fj'uIIad6n sufletentementemntensaJ, de ,~arrga duraci6~l 0 repetitivaJ.

U ~ tipo mw p~nn3nept"@' de hi}XItoma es ,carader~ti-ool de la ,ata.da 'oorebelosa. :E sta se debe a .. 131 fid~a.as du~ade:ra de~ 'control in:hJbitmio del eerebele. Ingr.uD (U~54, 1964) descrlbi6 eases tiphJ<s dfl diplejia eon ,ataxia gener:alizada ,asoclada loon espatSticidad de las extrenilidades i.lJlferi~ res. ESlo presumiblemente se debe a una .EesUm que intemeretanto el oo'n:trol de .105 centro'S supeneres facilltadotciis e inhii1i::ddQMS, del tallo cerebral como lainteraccion ~ntTe e] cerebelo y IDas eonexiaaes eortieoP'Ontoo.el'ebelos3!S.

La evaiuaci6:n de~ tipo y de ]a intensidad de la respuesea miotatica. a la elongachSD puede ser de eierto v.do:r en el diagnostico 'Y clasificac>'On de ~s de parMisi·. cerebral. 5jn embargo. resul'l'a de escaso y,ruor 'en Is eJ~C]OD de un prograrna, de ttabmiento y en la, evaluaci6n de sus fe~uJtad!os"por las: siguiell~e!i' razones.

Primero'. ]8 bipertonfa y FiJi bipotonfa 00100' ftmornJenos mW'lcmares, son

011111 varlaibles", Plodifi.dose een ,el_ e.s:tad~ pneral y excitabilidaddel nUio y 00:0 lainte:ostdla:d, y v,elocidlad de la elong:aci6n. Segundo, pueden observerse dli£ereD~es, tipw, de anormd'idladl deltoao en el misD10 niio en dlfereQ.kis, panes, deleserpo, Tereem, el Hpo dek)R?' anonn~ en una pme uectadapli1ede cambiM oen el tie'mpo' 3J medi.da.Q:ue ,ei ee~ll-ebm (Dii:dura. .EsbJ harn, net:e~,ma, re~valuaci6Q y r'ec~$ificaci,6n deJ C!l.SO ~~~~ -se:apJim. ,eu ,especw!d al runo,inieildmellte' ",torpej. euano. €lomO se demoskadi 'mM ade~antej hI. in.tensidad y Iii! dii:sbibud6n de la1 hipedonla en algum,aparie ,deb~mUlI1Iada ,del ClIIe'IIW cambian 'oon~a ,al~eooon de ~iI! posicl6n de la caheza en el,e'spacio' 0' ron Ia :posicw6n de la cabe,za, y ,cu.emlo en relaci6n 'OOD el b"onoo (debid'o a actividad tOnica ,re:.Dejl8J).

La 'espf!.'!itiddad pu,ede ,oonsjQ.er3if;5)fi!' Cii!lm(il an feoomefl!IJ' ID~scularr looa1 ,oon una e·xPllicaci.6n, ne-tu,'oHsio16gica .. E.s;~e'pl!lD,t(li de v.ista ha inOmd? en ,~l tfatamien:tO, de esla ,enfermedad! hasta haceenes :]:5, mos. llevando a la p:redmnmMt~e orien:taci6'D ort;Dpedicade\~ tll'atam~eJ1J~g. Seronsideraba am ,es.pasticldad oomiiJ. esdtica e i1nalterabl.e. y el tnbmlien,w' estimu.laba d omo' a bllOOl' el mejor 1.1510' de ,hi [impedimenta mediante ,oompensac_Q:n con lasparles :menDS afutad!as.. Lai :6sm~emp:iaJ~ntJen~lba _ incren'llenlw- 11m .lhmi.tes de mov.im.iellllt.o en ciel1:os ,unm'S mediante la eJ:ongac:i6n pa.s.iiw,. Ide intensidad subIiiminal" con el objem de eriltar fu.edes respu.estilS,_ am. e~tfi:amienlo. 1M mediw ortop,dlcas estaba dIrigidlas: a.fatigar los reBtljos, de ,esfu'amieuoo' mediante su fortalieciMien:w" y tamh·en se ,relendi61 ,evitaJias, defonilli!lades indeseables mediianm mil transfflT'Bnd!Jl ~e ,I,e~dones. !!leurrec~o:mw; •. Y medltiarnte ~ili ,ooneccl6n qUtimrgica. de ras: defmrmi.dlacles una vez ,estalllechias.

I

lnetv;aei6;g. c iDb'ibic:j6" ;rcci,Pl!',oea

La 'OODlplren.sE6n de la .iey de :iinervacj6nr'ecjp~ ~l sepiIDdo faclor' de:l control ~tval- y del lipo die aiI.mnlcllin. ~au-sado;pol una interaccl~D an.ormatll. de' las fu.el'Z3!Smuscul~es e.n o",s~cI6n. puede ser de gran vdor eo .181, difefenciacio'll de (ii,versos ,tiipos de plI!fallsis cerebral y pUi~de o&ecer valtesas olaves pam ,eJj 'tr,am:mientQ". lnb~.rie:sa tambien ,expliear las rasones d~. dt!st')qfI!fIlliillnil) ide las fue~ IIlUSC'J.dare~ en ,oposeidOn,. qneel c_jm~ano, ol1:op~dieo, sncuentra tan diftciW d.e' evalluar, y t:ambli:ln. predeeir _ eI resuhado de 'una Qperoci6n de'terminada. ~s'ns _ p]tobIDe'M~: ~_el"-Ofi tr~ta .. dospor PoUd (H~55),. B.llilfideIDI. J,ooes (1961,), Shar~ (mOOl)., T~djeu

(UJ61) 'I Sami:illson. ,(19'15) •.

SberriQg~1m1 (1913;) 5uhray,o, la hnporl:lmcia de la imu-vacUm re~pr0c9 par;a la ~sulaci6n del ~ono Postural eo ,eI mm~,elliintiefi~\O' del eqgmbt~o y en la tealizaclocn de, mQvhnientns normldes .. D~most~o que ,en eJ vertebra~ do" 'en el reflejo iexor de retirada 105 I.l!gonlstM son excibdos, y ~e. ~~traen. 'Mienb:as en forma :si.nnl~t_ea los ant3igonistas S'e~ehijllin pOI" ID.~] bi~ ci61i1 ,eentnl. Denom!ino ,8. ,es'te fen6meno .. ·.ililhibiciou recipToca'·. Eslllible--

dIS qu~ la inhiih'id6D 'era un proceso acliViQe'je:roido pm eJI sb1remaQe:rvi,ofiO central. Esmblecl6, ad!e:mlb ,que 131 '''inJIiib·ici6n. mdprocan 'como se ohserva en ,~o.li: ,antHila1~s, vertebrados: 'em 'UD arl:.e&C~O, un easo muy espoolal de •• ;tul:fiOO'cWn I\OOproca" improbab.me de que, eeurra en Icin;:unstarlilcilUE'mO.rmales,

En (:i:rou:nstafi:cm9S nocnnales la influencia nllOdmcadom de los 'cenb'(ls supenores robre el meeanismo medalar de mWbici6n rec.~proca de.sde el tarmlo ool\ebtam. meseno6faJ.lo, eerebelo y wrtcza ,cerehral! del ,como, resultade malncha ,entre ,iJisonistas, "~iOnistll!S y siinergjsta!S (lIIflOS eontra ob'os) de un modo H\lucbo mas adopghle de "inervacliirt reclp~ que l!a (J!~e ecurre en la inJdbici6n reclproca 5:impJe. Los: an:lagomsh!ssou inhibioos y re'fajadQS de U!n.modo ,S'util~menie grnd:uado y adlaptadD! en we ,oon :~0-5 a.gonisbs ,que se eontraen. En oomlsecuencl.a. eje.roen una impo-rtante inBuencia ,e:stabi1Jzadomy Iilladora sobre el mo,vjm.ien~o en desarrc .•• o. Los grupos musc,uliQ',f;!s, srnel'gUtas se ,oonb'-aefl, es:r.abilimodio y6jando art~culaejoniui VOO:jDas~, dando preCision iii la parle eo mOY1miento Y' 6pti~ mas condici6nes nUlctIDica,s, para la fue'r:m .1f\1'l·su~tMte de' la reguJaci6n die' la, acci6.o :r-edPf'ooa de ~M_fuemt!i musculare:s en o(i05ici6n. For ejeD1p.~o, en la contraoow6:n de IDs, flIemmiS de los ded(lls. WOlO' en la pllenSInn de un obje~o. f~, exeensores se f,elaJan mientras 16S sipergisltas fl.cwala, muiel:1a y la est:abUizan en 'una pos;~ci6D ,ex,tendida. Shernngton tambien de,Mostr6 que e~ algunas circunstane~as tMlto' ~gonis;ta5 como' ~umgon~~m:s se eneuentran en un ,es:tado de e'xcilta:ci6:n yoonlracci6n ,simuitUiealWr la Eoervation .nreiproca. Esm es en espBCi!aJ! r,eievants eo e[,oonb'ol poshlral. COlJtI) ,311. p~sle' sobtre~na p:ie:rna •. 0 cuando se fii,a ,el hombro para apoyaJr mO'linlienios, p'li~cisos de ma, mann y de los, d~os. En ciwOOmlst3i~dWi' ~o.rmaIDes esta 'con:tracci6n :!limult1n.ea de fuemlS meseulares op,uet3!S pOI' lne:lfVacldfl recJpF;DC1l. dellomm.adaJ ··,oo-co:ntr;areiOn'" pUll' Riddooh y Buzzard' (1921). es, no obsi!l.nte. de un gndo mGdiB.l"ado, y conlrolado. Pennitiendo 191. fi.Jacr6n movU.

E 11 elni:!10 con IllQ Upo e..s.p:tstioo ,0 plMtiro de hipertonJa pareee haber, !POT ua !ado, UIlJa demacf60 die' ,131 inenr,acion.mciproca hada: un e~l'!f'!.'iO de 'OO-COntmcclon (v5e euadro I), en donde musculos ,el!1~ticos, se oponen

(juidm 11. Inewa-cidnrecfproca y desvi..ac,;aRes ,e.n diferentes tipos de ,parJUcs($

cerebt<l'1

Co-co,l'Irr.:ioo·dn IEllrlifla 1!~5lJic""

(e:x.1U.!.eradilJ oo.jJ@milJ,ac~i6r1 I)ro'ximab

a musculos wg-uabnenle 01 nUl- esptisncos (esro es especislmente DlaJicado en las aruculaciOl}8S proximales: caderas y 'cinhua esc-apularl. Y pM otro lade, puede tambMn edstir una desviacion haoia un exceso de inhibici~n ·'t6nici· roo'plll,ca, en.ooeameQte denoni!inada. "debilidad'· de~ Duiscll~O> mnediant:e inbibmcwu. por anh!lgcn [sw, espiUtioos (pO!r ejempJ(I, ]a; denom:i = nada '·debili.d_adI·' de~ ijhid ,anbe:ri(ll1" een pe:rdida 010 la donHlexi6n a1is~l:!.dl.li. del tohil1o, 'CWl'!ldlO la ptema se elfllC,1I.'Ientra en un patron deextenstonaduoo~6n es~ti()o tota1~. Puede demostrarse <B/1LI,0 ,es~to no es verdadera debiJidad. entante B~ robillo se d.orsifleriof)a. eon faellidsd si Il.li pienli3) es Ilemonada en lIIlI patll6n de Re,xj6n-abduoo6n total, y no pudie-ndo ser, de beeho, actiVaIDBDte ex~endido. _

Estos dos ti.pos de desviacion pl!leden verse en forma simuEbinea en el mismo Ilino espWitiC(') en dlferentes parrl,es del cuerpo. POt ,ejemplo. puede enCQgh~ar-~e que ~od()s ~os muscu10s de' mrededo.l' de 131 eintura escapuLiH' presentsn un grade variable de CC1=contraccion esp€istica ron depr8s:~6:11i1 del hOmi boo y fija:ct6n de la ,esclp,ul.aJ, y qt18 exis,te resis,toenc:ia del bmw a [a ,tllevad6n act;m op$~va, a II.l! 'i;lNtension h_ad a liIit~ts, a Ios movimiento:s, hacia, adelante y a la, albducci6nh!lrizontal. Otros ejemples mula, oontJ:'a.ccion espastiea simult:tnea de los Besores y e~tensoms de Wal cadera eon resisteneia ill SU extension 0 :flexion ~otaJ I pasiva 00 ilictiva, y el equinov<Bl'o de los tohillos, debido al per'Olleo "d6bil" en opo ·C· If!.a IDS 'tibiales anteriQr y posterior esp~Ucos ..

La cD-COnrnLreilin en e~ nino 'oon espasfcidad mod!e:rada pued€: no ser 'ev~denh~ hasta que el nhio bltent:a:mJoV'ene, cuando el ,esfuerzo hace qm: ponGIII rlgidas sus e:X:~f'ernidades deb~do ,w aUMento dlllla espasticidad. a bu; reaeciones !it!locl<ldas y a las oof.!'tracciolliles s:iutult:4n;eM de ,ag~on~8tru;, y antago(1lis:tas. PDf' ,ej,emplo,el .ll:!ltent:o de elBV<IT el bl:'32lo dMi 00]0 como resllIltado una! 'Hilayo-r acentuaci,on de ~Il! depre·.d6n del hom brl{l .. La biperlo~ nia espastiea 0' pl;§sti.C8 y la alteracten de la ~nervad6n I'ecfproca, paeecen expucaf la inmoviil!idad. (relativ!iI. 0, absolute) d.B~ nnioespasnco. su 6jaci6n en unQS poeos patrenes Uplict)s anormales _ y sus dmcultadesen el movimtento. En censecueneia, lao ~sp@sUddad da 'OOrn'1lO resultado una exagerada posmci6n esUUic81. con p6r-dida de ~as reaociones ,estat'ocinehcas norma~es de nhl0 normal. El Hmo padeee iuldamnentahnenl,e no de debmdad muscul_iir sino de enlpoh:rOO_miento de los partron6S, de] IDQ¥lmientg. [,os m:ovimientos" si de alguna 'm3lne~a soon pQl.siMes,. estadn Hmi't~dos en

range y direction, exigmendo mil e5iu~rzo' ~K'esi'll(l. . . . _ .

En. e~ grup{l,a1tbico y ate~o[de de nifioiS la d,B~viac~6n de 131, mervaC10n reclprooa. pareces@r ~adll! 1I1n ex.ces'Qo de "inhibici6n" _li\ecq,r'OCal .(vease cllIBidro I). variando elgrado de dell;viaci6ml ,en cadi!. nino en parlwubr. Cua1quier mntento de mOo\'im~enIO conduce iii, tina e~oesiv3 relaj.aci6n ,d~ los antagon~bIs. El grupo de OlU05-CU.os de ;;dW'grun.i:~nto ca:reoe de cllpaCl~ dad. pw::a gum 'Y soste.1Br d movbniento. ~l,.ai fatfia de co'_o~'nt~don ta.b~~n es respoQlJIsable de ~a eSCa5!l aeciun de apoyo de ~os lif.ler,gulW,

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Esto expJiea la ,e~oeiv,a m.Qvilldad y la falta de fijac:i6n y de eentrol postural de 'este :gmpo demnos .. Sus Mov:imient,os. e earaetertzan por mal oonli:J1oI. rangD'S ,ertremos y mala. coordination. E.sm pa:reoe ser ]a razOn por la que Hammond. (1871b) diD eJI. nombre de "a~eoo:sj_!( a.este estade, sigpill:cando "smp::ii!lici6n ~ja·· .. Los dos .&c~lJIres deseripbQS hasta aqul, @s deck .e,ltooo pr.Istund. t'Sm(l/fmaJI yfa al~erac:[OO:t de :~aillWervad6f1. reclp~, si bien. s(![I,im,portauiBs.puMeml s6~o colIiIsideiJ:"i.WSe j unto a. los patrones arm,ornilrues p1"evalentes )!'a su inlue:ndll! sobf1e la aetividad normal.

Ei.terceJlo y m~.mportant,e factor en la evaluation del bnpedilDento en el nmo con. priisi.s cerebral Bsta OOD stibrldopor los patrones anerma~e.!i de 'C(lQMlnaci6n mlllscul •• 'tanto en lapostura ,COmO en el movimmeflj~,o, y su mter!e:roencia en el oOOntr,o:~ pGSturnI normal, am el equllihrio y COn 18 destrezaJ mnciouru. Si bien en kltalac:ue-rdo con Mi'la:n~-Comparetti (1964) 'ep c,uan~oll!qIal~ u,~ estudw, de los, paltrones de, coo:rdiilllaci6n es de extrema iiD'llportancia" i.iando eomo ,hll haee diWes w.liosas pan 13). ew.Iuaci6:n, mBvrul!lacj6a y p,LmUlicaci6n deJtratamiento. 105 dos facltores meneionad05 ruM arriba (tono QlIll1sculw; w:!,onnal e inervari6n redp'roca} n4O' pueden pam. nada despl'eciarse )'a que brind'im hnpiJdanteinformaci6n ,adljc~oDal

Quizas no cause sorpresa que Mibn:i:=CoHlipareUi ponga enfasis casi e:xdU8ivo en el e~hldio de p3llir,ooes de pasfura 'Y movimiento, en tan'o Sus OOl},OOptos esbW. basados; 'en el esDtd!~o de bebBs ron pa:ramisis eerehrsk En ~tos, nin05 las; cualidades; anonnales delliono po.s.tund no estan aun de&DidM y 'e~ princjpd problema del tIabimien~o, en eoeseeueacla, I~S e] de ·'l\eoon:litmcci.6n," de pab"on.es si.gtwiendo la s~cI!l8ndaJ.del desaRoUo, en Ih~ de Ia. neeesidad de iob:ifbir patrornii.esanormru,e,s, de hipert(l[lia y de facl1!tar pakorU3S, Hlotores normales, Es~o m __ bi6n esti ,oonBtm.ad.o POI' cd cuadm de ,e,vaiJu:acl6n del desarrollo de ~ iLm:ii-CmnpareU::Ii. 'que resulta de ~ ~o[' _~ realisar una rapida evaluaci6_D, .y com!) dja:~nJstiCQ ,preli~ Iftmnar de bebes Ique muesmm retardo en em desMTOllo en Iugar de una ano:rm;djdlad. evidente.

Los r-e£ljej,(llst6.lmIioosde~u!~M" re~evand3J en b,dm:sis ee~eb.ral ~o~: a) el re£l!eJo ~6:Filiool labe:rintioo~

b} los reBej.os t6:oieo!l dill. cruello:~) asimetric~l) y~i) simemro; c) reaOOl(llmil.es asocliadas (WaIsllle. 1923);

d} les reaoolo.li1Ies(iI'@!.dtii'v:a;s Y !!leg!!Jiih'aI! die ,!l.J?OYO.

E$~oS [dejosi'Uerop.~ljcados ,oon gran cktd.e en p;ghli.~ciOl:DJei'i ,an~ermo:~es. pOl' ejemplo! HOCh1;Bitlil@F. 1'968. 1969j, F,~ihDlJgj 1I:919~ y lobafb (v,6Qi8BiMJogA!ia)..

.E~ oofllooi:mien!o d:effiS,[lf!Ufljillst6mooi!i~mild~viduales es de aynda, en el _alis:is ,d.(!l ,d~Sc:u motorde tlimos oon.pri...isli5;cerebraJl.P'er'(iI ~o d!eberia. exa.g;er,m'se ,el valor de S~ :im1_fI~~~cia ya, que :!le ,.jbsEfrY,an s6lorar.lmute em forma ,aislad!a. como in so~, Fo\S: paJtl)OOiIies ,lI1li11ow:.ales en S~ wrma puJ."a. Ade,IJlml;§S, sonrdejos G1.ruw se estudbloo.1mI p:[)edo;minaDib;l'me:tl!~e en :anwa!l!es de'soofebmlJl5" La mt:erprebcioo de la collldY!ch.~Q~or81, ddmlbl0 OO~ parilisis eerebral, en C(lns'6cu . .sncia, no dflbena ,a~en.erse soli!l.Ifll1Jen~e a lnw d.e ~i[!V~stigar e<Stoo~sr>eftejoi!ia:E(lInTilaI.es y SIIJ.lnt:ercaocl6:n.. .1.os patmne.s. mO~I).r.is d:e~.nm@l oofipriisi:s eerebral SOlD e~ resu1tado ,de la a;ocJO'n redp.r,ooa de todos estos d!iferftnt:esr'~HIlj.oo al1lor.de,s, )' bDiI b~em de~OIs fadofie's d!e los Clue sa~D1os menos, que resuilll,~ de] CfM\ebw

humane leslenada, -

R.esU:~ta, oom~tivam.e:Db~ ridI v~r ,f!'stos rBfl.ej:oo mneifin3indo B:~ los pjnos 51evera_meE!ooesp~Uoos 0 3i~Btoide.s., g)wienes ,OOn mM ,C:~aridadpre~ sen~llin libemc~6n de b ,oc1Mda:d, UMnka [ef]J.ej,a,",ya ,que la 'espM~jddad y ~Ds eSpaSillil1.O:s ifiJltenDi.ren:tes Smli con wec.l!Ien.ci:a dem.a5iado'~f!lt:emlso.s Cfinli(il p.a pennitir c'i:udqu~~r :rnodllicaciiOm. de lospatR.!mII~S arulDnila!l.eS. pri_atiio:s; m.edia'Elm laacM.vJdad. cmr.lpe:nsado[.a. Sin embargo. en ma. nlilyom delos casas. los reJllejos y Jos pl,lj,~r'OInes de mo\1i~ien:ti(l' Sl;! JIlQdincmlco:n el UeWlpop!Jf las a!.CtividadescQim~n.sad!Oiras d~l [!Iino,. QU8 son @UMI!I!1J1sma5 ,mO'l'D1Irue:!l !~m nO puedefi. itliterpretarse s6.~o en fund6n de los reiejos primanos. El esfuerao de~ :nhioprod.uoo ,p@tro:rnJes ~orMames sec'1!1.ndari(!lS de g::ram vanedad individual; 'en CQ~;l!~I,W.e~oia, es JIl.l!ilcffilQ :m;as· i.mpo.rla:nbe estud:iia:r los paoolll;!s de .hIDperto:nilas prWKlaria. y se<:lLWmldmia. 'a!)~pe:n$=.:ldQm, a meilidaque ~pereoo~ ·en ,eW ~im1iQ indiMd!llaill.inde~.di~fWt~~ent~ de si pueden Set ,explt~ en NW'lIciO"FJI de lIDs poco:!! ·'.reJlejoo bjnioo~,'" rop_ocidos y de 5U :LlIIl:f!:m.re:mn. .AdB:lIiJ=ls. es: ~M ~mpo:~®e evaJ.~ ,el moon' ew que ~f!I~eme1l!"n ,eI normal ~llIilibrio, y la, caplldGbd6i!nciow.u.

H,e~os o:bse:nrad!o~ dU!rqte un __ ~riodQ~ <CO:!!I:siderabffie'.!i 'cambias en.

el ,~st.adode nmos oon. pru'iillis:Is, en. 'este y,em otrm pM'SflS d!@·s~

Uad.os. Los :r!eDejos~6~b:.'Os>po:r', '0001;0 se d!erorib:lefOiI!I. en Pllb.iI1icacio~~sitUilt(!nores •. f,M'a v€Z se = . :!l(!ntrul (!~ ,s!(I.rormmt!8I, p~. Nil) o!bstau~e. aUlfilplimedeo. o:nse.nars.eoo]!l c~mdad y eswdJjKse su ,aooi6:n lIeeip:mca en e~ ~mO ,oo:npamljsi:S. 'c811:,e:bml stWsm. y en niil1~ mayQ:fles 'que' :aho:m VE!R!lOS

l~l'ove:lilien~es de pafii:es ·E:flI d!El'saroolo. .La desa,an.d6:m1 ,dB 10'5 .~. s

tonloos :~;n!!miIS en lOSpafslf'5 ,des~JiI!adQs p~ede ,debene d.ejor •

trolltam:ren~o y D1an~J:o de estes fibiM Y especiallm@:nt@a:J!~ejo;l!" e1litrena:~ mie:[!Ioo de ~s padres.. ,A.de!.llIliois, vem.osMuclias m:is. ICas-OS alijproo~ de pamlJ.s.is cerebr,WJ. e~tr<e· el grupo· ,de '''wiiiw torpes"en p.a.r:l'iooLir.

. Fi~ns?q~~ en .~I pas~d~Ji rd~, ~bfl't ~do B~,va1or d~ ~a ~i~~~ c~6nde' 10.5. refl!eJiOS t6mcos. pmbl.liblemen~e ell demm.·ento de .rul:li.'cmclib]~ lid:ad ei[! 'I!sta !orie:~.taci.6'D die] tmtaWe[!,~o. Sfo emDMgo. eso, no :ModiDca matBri'*nemoo, el bool:\10 de g'l!le~a.hJPflrt.on.fa oomls~i.mY~I!IIl.p,atr6n de resp1lI!esb • .ormal, del, ~jsleWJ-a llJIewioso eentral d.afiadOI, y qru€: ,eltrata,miente 16gico ide la espasl!icidad. ,ees mediate· [a. mhih~c'f6n de eses pa:troiDes. Un ~o' adi:eiiond,pw;a, b. t:eMiade lru:patroflles es~l.\ dadJ~Jipor los ~nimeDt(lS RsJilados e~. animd'e;5. ED ,elgat(l 0 elJl! el pe1TO~ ,~3!- [es;f~D que produoo la 1Ii1OOmciiln. die.la@'s.pastiddad tambien. produce 'el patrolJl! de "pararse en oontra de bgmvedad'\ el an:imalpuede poo.er&e de fIIO plledie'~I!lu!itener ,ess posici61lJ1. contra idue:lJl!du pedlln'bad ,II la p~rdidJili.d\e~ m0~.O' de l@nd,e~ezuUen~o. La d.e~r·ebraew[! de ,eS~M, ,_iMales libera .~os oon.tms de faclli,h!:cliSm y de iinh~Mci6n. d.e~.mno eerebral: es~os: r:e.plan elmBopos~u:raJ, 'wo.m1Im '.odfficando .~:Jiaooi6:nil.

reciPIlOO;a d.ehac-MvMad elfa ,-_me, en fBi medulla. espmaJ. (WibQfD!~ 1920;

Magoll~ yBhines, 1946). 1031. e eems ren.bos d!e:~tal.IJo cerebrall"

ubicado.s ernla susbm.cia reti.c.ufar .• Ileva a 'hipe:1"actividlad de 100 d!Ie:~efibes m.t1!ejOiS~6:llicos y @shiticm:. 50D lamad~s rmIDej:os "~6I!!iCl05i" ,po:fitJ.~e :liO~ la !1.!ausade la hiper:milli~a, y'·eiSt.ttimsi·porqu:e~runam al ,anbnaJi Bmeg~Vl3ii" m.ente esh1:tieo~ con ,erdlida de las reaeei.ones esbtoo.~~iti~ .adlapitaMes de~._lma!] 1l'IIese~.ceSJjoo y tallhnioOl.

lIelej,~{mlCO' .ta.berin.tioo

Esbe rdlejo a1tomlial es,evooadopo:r cambms e:mlIla.pos~cw6n d.~~a caooza e,?eles,pado. qu.e ,estimul!a:n loc5 ,6:rpnos: ,ot;oii'ti)co;s: deamlblJ:s, laberintes, ~gte reDeffio D:OOMSe 'obseO's en ~~ hombre 'enciml!m5t:ancla:s normaies, 8~~O s610 eillil. <uodach'lll OO~ espasticidMi! (I, eon es:pasmos~nmriI!llUfmt@:!l. No, es llni;;!i. rea~n pdU!!itiiva y ~Q' se ob~e""a en uiiosWilormales. cemo se .(.Fl;-6~n fre~,uencia !8iD.la JiiJmrawniJil!«iI!8rncarna. (Smil~n, .. 19'76.) {I Qile~M.la

ehnilI.g, 1970~ 1917'9). C~:nnOl los laJberin~(!IiS est.m6jOili d!e:lli~W de b cabe.za.. 'B·SIla,IIVI".'i'\!":~ ,~.,.':'sta, lo q' He ,Q.:., ..... """"' . ._.. 1,_ ,4··~~b-· _. c4. d' I - I.e h.. • .t"-" .... ~!.!!..., ~- - - - :- -- - _ ... L.o;;; .... lIW .. Ja I.lIl:.:.,-.uWi!CJulili . e ~a.

, 1poerWm~ ,en :rod.: laspmes .a{ecbidas., En el pacii.ente ,culldnp,lejiro.

56

~Q:tal~eTl,te C{lirmilpr,ometWo. 'Bl~fleJo h.abimill1mu~mlIte musahiptlrto~faex~ ~e:fiS(ill.Fa mWdm3i~ en la .,oslci6n ~~iP~na een la eabesa en la Iiiwe.a m.edia, e hipe!i~onia e~ten~(Jra min~ma rom.. WIll .re1!atlvo incremento de la hiipe:raOOvldad llexora ,ell1llia, po.s.icU'm proWl. Esro sipifica: Ique casi ~OO!os~os padentes CU!adrmp.~t1tjioos. bl!I1IID 'Bsp3isMoos como o;tebD:ides;, expe:ritliliew1::an. gran dificl!llhld al imlliciarc~aIIfJJmeractividl,l;d. ,oonJwa I~ pved!ad. en P'O'SicMn supitila, o pmWilil.

En ~a cuadrip,leJ'a. ,espasl!.ka (fig. 32) se plloo!llce~etnoo.6:ll, de la cabeza .• cueUo y hQ'mbr>o en 1a pocsici6n ,supma, el tro~oo se e~l!l::'1ile~b'a ,ex~e:ndido y ngido y .~as piernas adl!!!cicJ.ias y rotadas: bacia adenmO!, eon loo tolhilkls B~ p]a:Dt~nexi6n. 1:1 tornx se e~Cl1lentra ,e,.pandido come femlta.dl.o de la pQ5ic~6F.! en ,ext(!ins~6m., la bees abw.erta, Wifdendo el oilio diic~ltad e~ la ,esp:tracl6n .iEs;t:e es e~ tipfoo' esadre-de e$pMtfddad 5~Verll primma" <IRe pel:1lD!aneeern sin ~odlifirnc:~onBs s6h) :!Ii e~ estado lesbnl gI1Ilve queel runo, no p,ueda en f~nmila espoIl.Uinea~.odli.car las po:sicio~es anarmales y adaptarl&'i para obtener eiertn gnl:do de ,t'.aJ,'Iacidiad mncwmilam. .Elmliiio mlO p1Ltide alzar la ca'be'Zal nopuede U!evJk SU tro.nlOO haeii1 adelante 'Wi &,,10- nW" las cadeln'Els. en eeaseeaeneia, se !encu:e!ll!'tm ~mlC8pac:~bdo pa:rn,m~i.ciar e] mecan.i:sn1Io de :!ient!J.!!i~. NQ pnede UeV,M" SI!JS braaos haClaJ. ,adelru:Ji~epatlJi. asir lln ebjeto 0' parra :ayudar 3ipo~efse en la pnliSici6n de' :5eflltaJdD. ~pooo pued@ llevtU" Sid, mnaJlOS .31. ~;]J, beea 0 a cuallquier c<'ira, pa:rte d.esl!II ,C'l!DIMpO. L3i oontmoci6ml. ri:gida de! tronee y la. r,~traccj6i11I1 dBl hO:lDbrotoman e~ il!odar. aan hada.uflIla:dOl, di£ie~toso 0 imposible (fig. 33) y si ,estncci'onadQ de

_ ][2. Cuad~iplejlriIJ ~~l;tiJl;;a mlY.>traJOOo el 'cUil!liIr'~ oombtmdb del refi!ejG tml(;O [[abe'rtnti:Oo y~el Jeiile.h)t6:nB~o i!!5,iFQ~i1'iC!) ,~el cuellnlL ~se' las (loolracl.Ur:as lm5@rni~i~ !:I!Cl.!ii1dlari~ ~ 1a5 ,exlJernidilde5 inreri0re5; ta ~lr;l'!cd6n l81i!!ve impi~ 1:1 1!!~$I&n 'if 1iIexi6ff!t~~ de ,dleli<ll!l '~Jdremidades.

~~~. ~,-._ Cillladrnip~Jr~1 es,pds~K'a; ,d:iil[cuU:aI:i en el gho hada UTiI lado ,debtdo a ~~(i!l!1!I d'<I!!ll1ombro

1ut:~~ftJ'~

SU~ brazos .liiIaeia .Ja .potSiei~n de ~eID!bdo Sill cab~. eae haci8l. al:lis (fig. 34). . CUand~ y,atle en L.. p~id6n Jloona. y de roditLs. el "'hio p.~esenta una mtens:a rupertw(a Dexom, (ng5. 35 y 36). La ca~eza, el homhffi< Y la ~~!u~nll! ve~bl!'a1 ,se encyem.tnn £])eiUonadlM., a V!Bce's 00.0 ~3i caheza fij.i!. en Ila Ime-a mOOta. Los b:ril1ZQS5~ ,enCIlI.emllmm a:ducldfiS. e~c(!lI]j~Ddose I!JlllO!.il om;.,~~ltrnplcllo d~~~jo de~I.~erpll. ~. 'm~~fJaver~ehra1 se ernl~WJ~~tn ~bbdl!l!. y 1M ,cad@ms~ .rodillari yltl1billo~ ne.'tlona.d~ y a veees abduetdos, Sm em~t.1Ii veees OCUfmc q~e la&caderru se ,encuBukan le"o!:~endjda:s; en, ,~se ~o mlliSp:regas bmlibj6np~s~bfiI.lIilD. patron die ex~enS![6:Q, y~,uluec,j6~ total, mn.pl:wtiUenon de rosb)billm. EI. cl1ioo no, puede ahar· su eabeea, exmnde.F 131. !cOll!!l.mna.vertflbrm e libet'aJ' e~ b~(!I al:ni~1 debajo de su

F,iI- ]:5. C!lla(hi,pl~jiro esp.istjoo yacii!ndo en ~i~16!'1 1JfOf!<I. Obse!'Veie liil lIeJd~il'i' ro!il] d'e ~<I ,e.ab@za iM ll'a. !rilleS! iil'iedi<l d~ modo q;uli!'!ill niliiGlpresenlilJ dlfti(]ullad parOl. ,resplrar.

CUflI1pOj, no, puede~m.p~J.eir $1!J1 cll!Ilerpo hacia ~w~bQ!e~ ~tel1lisw6:n y no, P'"uooe nlIi1:1V' ha:ci~ ade~_te. Si, es a1~do. susbrazos qj~edMOO, d!t'!te~idoi!i eQ D!~i.6n (£i~, 3,';1'). No ,e oot~,5ie en w pm;;idon de Wiodiru~M ,enC!ila~110' pat.a.s,;taM.pOOO 'giitar para S~m1tarse.

Si la nipenollilia es m.~y in~e.1'IIsa no soio :In~:erietiri. las.:renvi,dades IllJO:toms d~1 nino S~f!I{) tanibiell'l. o!bstac;ulimrA e~ desm'O~mo oogn.oSCU~VOI, que depende die' la 0apacidadl d,6~.nm~ pam-a mO\"eiFS~ y ,exp,lor,arse a sf u.i!JsmlO y al medio amblen~e. ~U e5CMO OO"flIItm~ de ]aJ.,ca:bezi1ihllilp~dle alniii~) m:inlr ahed!edory ,ellliotnllru dtlsarw,oUo del balb.l.:u;;eo, SII!IIOCtOn. mast:icac~.6JIDi y lenguaje. iiste .plJmi~ofue pue:!l~o d,e re~ieve OOf!!! nmw por Rllsenbloo~ U 9"11)., quiiemw SU:b!l'1;~Y~' la estJ"echa in~errebd~!Il, de las vi'asl'siea. h'Joolecm,aJj y emooouaJi en ~l PI!"OO€"W' de de'sMIr'OUO del n~io. 1.0 mlSWiIO ooe seialadopD't Aber:cWlombre (1:960, tOOS').

lFiS. 37.. lro.lhio E5:p<!Btioo cIllHfipl!!]~w; rIO PfB'E1il1aJ a~, dell br~o (j1Jll.l'ldo es alZ'OI<kJ, mleKle fa posi~i61l pt'"OIlllIl"

Ell! OO5i todos .Ios ll!liiios, 'OOn pilU".ilisls cerebral 'Bl ~o:no~re[IJJ!:Io.r Je ewcuentva mlispf-0nnnciaoo, en la po~lcj6n :suptilll3i yfa liIipelrt:onfa flel\iorn, en 131 posi.ci6:n prona, pmbabteJQente debtde a ~9i ilThJluencla d6~reflejo ~6nio(il.labeMtim. N'(iI obsbmlte~ 6xislt"g el'OooiPClones. dependjemldo del b1po ~n~iC:.i:~ de' hiiPeFt<lni'a, diBl ninol, IrJgJUnM, nlinos cuadciplBjl>CQs OOfll grave 'e8pasti~id!ad extensorny op:iSbJtOll(lS 'en posic~o:p s.J.!!,pina. pueden aun present. !lUta,~lI1teIIJS3i, .hiper~Mliia. ,ext.BfIISOWa e~ lapos:i'C16n p~ona,aI!W.1I.GJ.1!iI6 en gAdo me~ol'. iUguf!lOS nhlQiS puedenpn:sfl-nbi!li" ~na .mflen:sa hjperrorua Oe:x:orn. iJnicia] 'que pued!e aua serprev&eil1be, ea la p(Jsjoion sup~llIIa. aunque ~lUJeVamefilre de m~or grado •.

. . EI. desarro:Uo poste!!foli"depa,tro:ne~arm\!ow~a1~iS q~e seprodlU.eE! ell difere:rn:tesUpos, diB p •. affiisi,s.cereh!!,aI se d:esm:h~d:oonn1layo:r d!B'tallfl .as .adeJan~~. . .. ' ... . __ . __ ... _

:~]njtlo atetoide oon espasmw in~em1.ite[l.t6s Uende a, pr,ese~t~ espasInns e~tem\!sores_.cl!W!.d.o iIlltenb movt'!'rse ,en ~3i. posruc~6n supi~a. (fiig. 38 {li, b, ~or eS,pas[!lQsflexllre..s ,el!il.do illl.oontaniloverse 'en ~.3iposicm6n pro~3i {6g .

. L.a~FJcapacidad iniela] de~ hebe fiorm~ p •. a emev'dJ" la eabesa emlposfci(in s~p'i~~ [[10 ~ndica la presencma del!iln m~ejo Mn.too bmennt~oo actf¥o, sino Q1Iiiis bU;!rlI la aUIil exJ1iOOnh'l, imma:dureoz. dell m6cllJ~ismo de e:~del1ezamientll' ~tural~onnd .:ls~o'eJl: 'oon6r~!td~ poir ~ hecho de ql:We ,elrec~~1) f.!~d~

onnal y.a ,Sle enCl1l!ellltra ~tado .parni .• elevar la .. eabsaa er.. po~[cMJli

fill- :16, Njl'loQ ,cya,df,lptaiJiCiO ~5I!1CQ 'e!'! lpoiic:iOn de rOOiII~. ab~_, lal f",ilO'! de amlrol de IO!! ca~~ y dell ii1~' de~ hraz.o,.

Fig. 38. Cuadrip'Miiw ,are!QiOO ~ndo tlI ~ ronloo labednticc i~iienle 1:(00 pm€.a IllipeitOnra extelll50ril eo I'a po$td61'1 sUJlirna; Ib) ~~ di~ico, 'iU:I!1tOO en o.pi~!~; (c.) IIIUio ateloide en IpciSlld6n supil1!<!-

prona. E,. nino con un reDeja t:6nioo bberintit'O activo no puede ~le.":ar. su cabeza ni en po ici6n prona' oi en supma. Ade'mb. eWren~.IDO tonlCO ,Waberintiico esta siempee asociado ron pHtronesti:pioos de hlpetb:mSa, anormal,

B.e~j,o, 'tonico, 8!simi!lrioo del, weno

E sta. es unlli respuesta propiOC'ep_tiva obbmida de los, lTIUSlCUIDos d~l euelle y probahlenilen te tambiC;n de los migp.HiIentos y arlicu_[aciones de la oolbmna vm-ebral 'ce'rvicat Am gimr la 'cabeza del nino' bacia un bdo aumenta la hipertonia e:It'eDrsora en ,e] lado ha!c·'al el, _ql!-e miii cabeza fue gkada, (lado de, lacara) y la hip6rt:onia 1.e1l10n. en el lade opu.esto (Iado' Oi':!'Cipital). Es~o no se produce eemn l"E!flejo oblligatorio en el niiiol Ulm'iilIatII:

Reflejos torn ices

el gir:ar la cilihe~ pUBde dar como r'tl.!iIdtado una. extensiOn oca:siQoaJI. de los brazes, pero no ~n~enere"cia con la simetru.. del trnnen y de l~s m~e.bros inferiores. Adem!!;, no afectl. at movimjento !lbre de brazos y manus ha La la beea '0 tlJrax.

E~ reflejo ~6njCOI a,s,imetrico de~ cuelJo, patoii6gioo'. Sf! aseeta COn el pat~.n extenror de .181 pa!ll',lifis~ cerebral Apa:rece tanto en pacientes IlItetmde:'ilIOOInO ,es,p;isticos:: en ra poski6n desentado, si el nmo trata de i'l'lii.mr ha.cia am:baso!!uevi:efU! es~tici.dad 0 espasmo IilletUQr y aquem ~e e:~oo!J]har.11 eHpe,r~ro, de eaer hacia!. a.tri:s. l'ambiiin se pr,oduoe ten la posid6n de pie cUlOindo eJ~iiio espdcSf~ool (Ii atfltoide es exbmdu1do.. El reHej 0 t6nfuo asilDetfiloo de] euelle, eormal, bun I!:ih§Q apafece 'C(U1 mas Tegu]aridad COR la extension y. en con!'lecuenc~a; no es notable induso 00.0 actitud en el estadio reHi!p~ano de nex~6n 0 semiflexlOn del recieu [Iac~do. Be toma mI;U frecuent~ desde ,~rl{ldedor de las cuat1'O 0 sews semanas, de vida, II medida que el nino, comicQz3J a extenderse en la Posicion sepina, y .6nalmeote dessparece alrededor del cli,l!ar~o Ales: de ~~daJ. LaJ. resplUest8J.asimetrica de! cuello normal no interne'te _ con fa ~~lhetda_ del tronoo; tampoco ~mpide' qU.B el hebe gli~e su eaheza de ladOI a ~ado 0 chcpesus dedos"

• :iE,s;te :reflejo ern ~I nii() 'DOOparimisis oe:rebr:'~ m;mede atf'et:1:l:iIr tatotrumdad del cu,erpo y pnede ser lI&spo:nsablB de producir eon side:raMe sstmetns. ~_~ un ease ~evero de ,cu~driplej:[a (tanoo espasti:C8 como atetoide) eon es~~os wn te rmiten~es. eJ f,esuJmdo de girar la eabeza puede sec IC4lSi in";'~dllitO •. en e.SP~Ci~ cuando. se aseeta con extensiOn. iDlpuesta poor e~ defl~!O t,iSnlCO la~ennhooi poe eJ!~plo. '~n ~os'ci6n !I~p'iQ{Ij. de sentado y be pie. '~_uando~a eabezaes estendida e. mcl~nada bacm~ un r~o (flg. 40' 3, -. c}. En eases moderadespuede ~_lltjr Un periodol de Jatelmi8!" de

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o~jem el nhlQ tieDe que gffiu' SQIi. eabesa, .a!iejliindose del UdSnlOi: elevando lueg~ ~~_~~ .. haem Ia _parte ~o.;s;tJert0rd~.~ la.~~e_l~~~ueio). N~ p,ue~e Uevar sus mWUIIS Y d,eoo.!lb~ la boca;, en fOnDa no ~efite" 5U~ QJOS ,SIe enc.uentmn fijoshac:ia ,eJ: lado, de la cam QO pudi~ndolQs mover :mdis ,aI~;) de la .linea media.

EIrcl]Jejo tlintoo ,Mim!tn:oo ,dB.1 eueUo es pm" 10 g'~nend mas :iute.nso y mas inmediato hada Ia derecJtIlJ. de modo ,que 'CUiSi kidos los ninus con eire n~nelo, pareeea ser zurdos.Los, pB]]gro·:!i de la asimetmt sea como' resu~t9J1"' do de un r-e:ltejD 'l60ioo ,asim6trl,oo del,eu'(l'llo' 0 como, resuiU1i:do del difer-ente 'oomprormiJio de los 1ados,!, se 'trntmn mas adelante.

JleOejot6nico ,siDl6trioo del, cue-Do

ES~ili,'es lIlim.bii~n una ril:!lpu.eS'm propiooepUv,a. evoeada a partir de, los pl!opiooeptores, de los i!UUsculO.!l de~ c~llo, pol un liOovimien:to activo ,0 pru;.iVCI de elevacllim:m 0, flexion de la caJlileza. La, elerv,acl:6n de III: caJOOza produce un aum,enm de la hiperronila e:l'benrora en ~us, brazes y He~om, en las .p,iemas,. £1 bajar la caillezaJ, 'ejeree 'el 'Ei·fecto ,opues~o.

Cuand_o' el Dmo ,ou p~isis, cer'ebmJ es ,oolocado sob~e susr~ por ~o g.e:oel'aJ presenta un ouadra total de Hexion y no puede ,extender sus brazos. No obstuhl'. s,j .Q cabeza es e'levada en forma pasiva puede' exrender sus' bl'MloS pero ,mspi'B~ qued.a.n1ln RjM en D!exion, de bldo a la inBuencla de'] rntlejo t6nioo simetnC() deJl coello (figs. 4::1 y 42;). .Alpn.o~ nifi0-.5 ea qmenes (lJ .reHejo blnii(:o :lihi.£lbico del 'cl!PleUo ,e5M~ mb~'nso' que el re:ReJO tooiCQ; labe-rin.tico, nO' puedeo ponerse de rodiD!J!S: 000 SUi ,caooza:

fiB. ,\10. ,AtelOide clladr(pl~j iO(ll mMtJra:ndo, ,reileJo l6n[;co 3$im~rioo del c1Jelkl, (a)' eo po!iioi6-1'1 SUpiN; ,(b) 'en la posicion de 5eniadO. 'i Ie) en la paSticioo dl! pi!!.

durad6n variable, de:pendifllndo· del @.!l.fuel!7:!? ve,loc,idad odificu~t-ad. en ~] mOlVhDien~o de~a eahesa, En aJi]g:unoiS mios d!ipMj:ioos el efeete puede :;6[(1' observarse enlas e:ttremidades ~meriores; como en lado est;i habih:udmente mas, co,mpr,o:mellido que el etro, e~ efeclo puede ser rub intense e~ el ladn m;is afectado. 0 s~lo observado ell ese lado. Entonces la eabeza ,~s eon frecueneia girnda haeiaunlado y selo con d:wcli,mltad puede ser girada hac~a e~ etro ~iild.O. Deb e aprecmane 'qIU,~ hnnbien puede 'ocurrir usa dishibucf6n as.m6tr~ca dela Wpertonfa, sin un ,evidemlte r-ef1ejo t6nico asi:mBtrico de~ cuello,

E~r,e£IDejo ~6niro',II!S~metriro"de~ cueDo puedil!! i.poo~r que ~ nh'io 'til;!ndia su mallO'), .agarre un objeto mientrn:s 10 mir,)-. Con ,@I Dill de asirel

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Ba~ fieurofis.ioI6,gica parael (l'il/tamien'l'o d'e 1.11J)a!',iilisis cerwral

fig. 4!. Cuadrlpl~jh:o ale'lQide Uzqn.fe!d.1) 's@ntacki !lIDre' UI~ taIDI!IeS (ion ayud:a die· la ,,~puesta I6nicoa slrll1~n,ica dl!ll;iLJeilo; (deredmJ (lcn la l[aiJe.z:a@'evad.l, los brazos casi Iluede;;, 5(I]lDltlIf'i!1 ~ del cueiipO l' las, pielms es~n #ijiailal en f1i!Xi6n.

bacia abajo, pUlque SUS piemas s~ e.xUenden y sus brazos.re iexionan (fig. 43)., S~ las, JI,i'emas sop UeJionadas. en .forma pasiv8I. pueden aslilmir Ull parlllD" de flen6fi-.~bdu,ooiOn total (fig. 44).

,EI nino cuadrip,Ieji,oo, graveID@nte ,afeclado POI' 10' PElleml presenbli. tantabiperionfa fielCo:ra cuando),'ace ,enposicioop,nma que nopuede le'llarntar.se a Ia: posicion ,de :rodillas. En es,tecmo e~f1elD.~jo t(if.li.ro labednti'00, domina. EI cuadiripMJ'oo menes alecta:do y el dip16jiootpueden panerse eUos mis:mos en la.pos~c.60 die f\oowllas hacienda uso de' pa:tr6l!!1reQejo t6nioo simlitrico, del euello, pueden. en 'oon!lleclIJem,:ia. sental!'!le sobre sus talones oon ~Il cabez.a ,elewu:l!a y soport. S!Il peso sobre losbrams ~x~endidos"pefo nO puedM lextend, r sus- miembros inf:e:r.iores,a, nh'lel de' oodf!!U y rodillasparapasM' allai JXI,sicl6n ,derooimtas en 'CU'Rtro patas 0 IDI)rVfl'Ji'lC'S

ru.ief:1Jilativamenit@ OOD':l,QI en elgaten, rl!!le~l!!I. pareOf!r bastante li:l:ormaJ"es omm,do (lilitU. sentado>s, sobre sus: ta}ione-s,., pef,os~lo pueden ar,vanzar sobmf! los miembms imeriiQ;rne:s fle:no:na:.dos ru;r,Witnmdo los m~smos h~i~ a.ru;W3iDttl con ,a:yuda. de sus bl'UlD\li. Cuand.o.'!e los leva a b. posicion. de sent!ldo SillS brbQs y tronoo se :flemonan )' sus pie1lllrui se extieodeH, pudfiendQ mdu$.Ol erusarse {fig. 45,).

EJ efe.cto combmado dell\efieJo laberintiOO, y de los ret1eJos 'toniros de •. 'cu:eUo. admemoo y sim,ehioo. en un 'Didol oon eSp8Stioida,d (II :5obre~os,

lti .. 403. Ouadfij:lMji~o ~p;tSIJOO 1~51J,ando respuf1j~ MI!IK::i! 5im~ricl'll dell cil~ll.o COf'I I .. ca'''t~ hacia abaJo; I05br,uos esl<1ti'lneJ!iioo~yllaspi@fIllM e:4eooidas, 'I ad:ocid .. i, res.;sti.endo lin~i60.

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e.ssp-_ •.. ,D).os m.t:ernlit:en~e5: diel n~iio cuoonpMjioo, ate~oide. Sf: uatam w,w adelaate.

Las reawones Mooiada.s !w quiizh los mots importDt:es de ®ooos IO'S re:Oejos ~6~ioos Ml,O!f'mames~ s~end(l' .W\espIlDsal)lBs _as _ql!.u~ n~n~n ob"llJldel desii!.n'Qn~ de (,'(I'l!,kac~mas y de:Ftu:mfd!a:d,es. :s on ref]Jejoi!l t6.m1ioOis,que .S8 dis:en1liflloo. desde !iUl3J ext-remidadi hada. e~ res~1lI de las partes alootadas, ('Wrus'ne, 1921, 19:13)'. En el.m1ifio_ Q(I.lD p .. Mi~~s oomlbmll. p:mduDBn un iIi!!Wme~to dIifu:so, de: ];a !€:spasticld.a:d en. tndas bspilries del Ctlerpoo' no ~elaclonm, d!ir:ecltaMeill~e COIll el movimfeiot:o in~en:tado'. En e:~ runo ,C!!Wa:drlpleji.ooel esllu,erzo de worver una. extfiemi.dadI au~emlta la h~ped01IlJia M ,e]lfes~o d!e~. 'c~erpo. Las r:ea.cciiom.es asoowa:das~.o deben ser oofnlfundidas

•• •• . • 11 ,. ~_.:all ~ JI .i<n~ ., ft 11_

een .. mwurne:wtos asoesaaos • 'que, !~!.iJ!I!J!OIS ,~eg!4em,@i!i a p:resen!!41. .,;;· -'!uu

hace:Wilos Mgo con ~. ,esfue;rzo~ y qUE! tambi:8n_ ,apa:roo8n Bmi. c,jn:!l!Insltan~ ,cias. IIIorma!il~!!! 'c!!iIando se ap:r;ende ~!n];alJlu.eva d!estre:D. E s,to eeurre en estmclal! en les nin.os;por ,ejem:plo~ cu!l!f!!!do,tmtan de e~crib~ pool prim.er:a vez. lEI niio, hMa. una. oomlto:[s;U~n de Sill CMlJi. ,C()l1 iel,esfuen;o y een &eooent'1apir~ii~~~ - II'1Ioiv~mwe:liiltos ew 'espejoe:n :ta: ,otramlruJo.N III 'o<bstan~el' IllS: ~Ol!i'.iimieDros: a5oci~\5 UYlfl!C8. ~:ne.'lb~!nmli(lad.os YmlU!1C1l 3ipiWieC€!Il COn IDI!lm~smo:s pa:mo:rrues inrv.m:ah~es ccil.wilo' le .l\Jiaoen. . las liea,Qdones asooi.ada;s; poseeu Ita vruiedad. die .~!}-S patraaes nonnalJ)es.. .Las r'e&ocionesssooclada:s., PQE 10 oo:mh"ario.j sowe~~~reo:til,eda:s~ ~i8m1P:r>~fiunc:~onand!o den!tniI del mismo p3ik,6mjnvariab~e de espasticldad.. Pf;oouoon aU11ll:eJ1Iim, de· la espasticldad. que puede. resultal' en UDa visible acentuaddn de .~3. pmtura MI.om!!ru,. '0 q!!!!.e pued!e ser de~l.IIbie:rla ~6iJ.o por p a:ci6n. En esta OO.Iil!S~ tlm:~b!l6ntre c:reci,efi~e eSpa5ticidad, row ~u:-':1iIiew'. . laoo-.oon:traoci6n y acetlitm.cl6m de mal 'poslun oo.onna1!~ oorca 'elp;eli,po d.B la ~~ntrnLl produoom6~ de oordmcl1Jl.ns y ,de:fornddadesperm_€'J!IJ~@,s. La ap~ncw6~ de reaeeiones aseeladas se iluska. Mfm en UmI nblo oon.heliiJiiphljia e·spastica (ilg. 46). EUliep{lso en la pos~cion de .p~e pr~~n:~ una .hemipmeji~a de~ .btilo izquierdjooon espas:t!1cjdad il~icia]uru~~.t~ m.od:erada. Se Ie .haoo ap.r-et. una p810ta <I.e goma. ron lamane sa1!1i;Ji~ elf1e-5t!!~tl.!id.o es un fuerte l.1!~men:tiIJ de la e-spasHcldad 'OI}.fiI ace-flltuae40n de .~81. P;;lIii_r-ol anormal.EI_i:.!lmo efWQ de es,MUci(bd 8illlme~tada :!'l~ 'ob:li!3ne bmbi,en p.~di6ndo]e all DmO qu:e I.evan~e ~3i. p.~ema. l\u~m~iP]61Iwc3J" y lIifll ,efec~o at!!D 'fWUcBO mM: severo' res.tdu ~e poedim'me al nifiJo que trnre de ~se sobre la pieDla~cla .. Las roaoclO-~e$Modaoo SQllipd:u~daspo~ ,eI, ~ied..I), la falta d~ ,~quUi~~o. 'I. ~ esfuer2io. y p<l1~ece eXWS~1:!:· uaa re~aicu)1l dtr'ecta efllibfl .lalll~enSJ.da:d de ·es:Neno y '~3. :Siev~ndad de.1 res~tw~e inc~emeIW~O de b ,esp$~jddad. ~ mjs~s, ,~£eero~ puedetlJ! o~.t:enene '~n la, I dliplejfa y cwadnpleji:a ~$P~tl:;' en [a llnrnuilra, la es-pastlcildad de los br,a:z,os y man(ll~· ~poor ~(Il gene moderadam~~t(l aftlctados. puede .a;u_men~a:r (:QlI1~ide11lible~el!lt:epo:r

R~ejos t:6n iCQs.

6"

~ .. :'6'" rN iii:JI,eo~i!I.lh:emlpl~j~ i~Ui~'~ en ~' (izqu~~, 00111 ~ peso, ~re' fa pieriil~ ~.zqlil!el\-da V espa5tIt:Ul\a~ nuxJ'erad ... ~derechal .. 1 apretar !.I!i'!ilI pelora con ~a I'IW!!O aefNl:ia IlIOfmal i@ PWd~.'l.!n ~1~amil'l'ltO de\l1 peso de~ C!ilIefJi!O al'ejjnd.ose de i'a pi'aAa. !~qcuier;d~ )' itumento ,de ~a epasbddad.

falta de eqUii!ibdoem1l. b. po:iicl6i1l1 dB seatade, dep~e y e~ .b m<mma,. eausada por el DiliiEido y,d es&6no ,exc@·sjvlll. E;n eenseeueeela, d!l!iIml!!te ,e]

trarnm Eenb) uno nO deberm. hare!! 'que e~ n:iio ~8€fIIin§l:mla. . _ de StDJ

cuel}lQ' con ,esUJ.el'2io. porque al lmmr de n:l!l~j~I'3lf lailnc:i6:n unit parte

~. unopl!iI.€d~ haoor glUB 'eLllIIpeo.re e~ re.s:m, del cllIerpo. 1:1 trnbMi>einilto siempredebe tener e~ - CIlI.ent;a btotallida.dI de la situ.aci6:miI.

Heaooi&!li poMitiY8. de gplI)'O

La reaccl~n po!!iiUva de OlIpo~, es .~;)I.odWcaci,6Q esUt.tca del e:[IIIp'uje ~te~~or es:pblla!l, oonv.l1rliew.!d!o aun m[embro en ua rfgido p~l!iW de eeloontra~i6np.!lm,e] ~opofile del peso (rceflejo de pa!1!ldo')'. Se proouoo par un doible estinU!1lo.:

. 1) T<4eitil~ esdeelr plllr tacto de las )"f!'.rna.s de~fis dooos diel pie sobre, el

P.!!!lo. .

e~} cPtr?piooe~tlvo~ ~es dBCL~ POI' la pr'esion 51~U;l da mmo resubadola

j[lgac:n5nde los H1U$C~W!!l mbinsecos del pu::.

taJ Conlil) res:~l~d_o> elmae po:s:turnJi en los Wiliembros in.fer.iores, aamenta p:teQ.los ~I!lOStli1lusculares _nte~ores eemo 'ex~eI:1iS(iJres (oo-ront_ra«,j~m1.' -!~ ,·~~oY DaVIS, 1~27) .pef(ll_m1~ 81fu1fl ~en~os:~~etLf~ aocIb1~.ritatoriO<s .. ~. :er;~·se ~e.ri!1lw yse '~IIiv~erte _en.um ri'~Jdo pd~Id~ !illlOYO. E:~ efeCilo

bte nllBlIltrlliS Josdes ,ttp<!lS dee.stu~U~0l,5 BsMm acttvos.

,68, IB:aJ5e nWfofisiol6g:iCill lpara el 'l,atamie;llto de la palrnlisis cerebrilil

Blajo condiaones normals la reacd6n PQ~itiva de apoyo apare~e'en RlillU;I]iDS, SOlD en una forma muy modillcada. EI .puat'Se sobre una p~ern8! produce ,co,<oontraocwn de I.os m~sculos de ese ~nie,~bro:, N 0 ~bsuude: =19 e:d:remidad permaneee a.IIiD m6vll en tedas sus ,amcu~amones. y el mno normaJpuedefl.e:xifinar SiIiJ ,eaden, llooUlas y ~obmo en [orma separada en

clu!lqULBF gFadO necesar[o sin de:!illlo:r.n1il1l",SI~. . . '. . . . . .

At irlltentar peeerse dB pie. ~l oHio. ,esp&itico teeael PISO eon SU PJ~ ejereiendo pl1e.si6n sebre el mis~o de~t~o ~e~ ~a re~B.x6p'Da de .: 12 reaccion positiva de apoyo'. IsM IDl.pedbdo de apoyar su tal6n eo '~l, p~JSO pb,r el surgimiento de la, I@spa:stici~ad,. estensora ~ue" preduee el ~l~n conoetdo patrOn de extensi6n •. rorn.C~OD JlDtema y aduccl6i1l de la tombdad de lapierna, sobee la qu.e se pm-a. ,C?n flBXi6~p,lantar de~p~e. La ~e ,en1bl posicion de ph! es, en cous@co@nCla, eSb{l~ha y peql~ena. La presl?? ~el p~e ,contra e~ p!is.o nende a. echM aI nino haem atrits_y 'blrna iii. ]<11. tirans:fenm~ cia did peso en 1111 pierna 50bm ~.IiI. que se panli. dificultosa. S~ eleva ~nlil pwe:ma pan e:rec~Wlf un pas:o, .~~ es.pasUddad. e~;ren.sor,a en ~a pl8ni1H sobm ]:a que se para, aumeataann mb. CuandQ baJ<Ii lap'~6~adevantada nuevamente para redbir ,el peso del. cu~rpo" la ,e5:r:'rul~ad :ello:~emora ~n .~a pierna gobr'~ la que se par-a d1Jsmmuye', p1lldn~:~do flBX~On3!rse. ". Am~!i resultados se deben a 1111. in8uenda a,wflgada deJ .r~fleJo de eK~ensuill cruzada sobre la maceion positin de apoyo,.

E~ pll:dente alet,oide por ~o genersl car~ d~untono iex~ensor ~o~tenido y de la 'Qo~traoei6n necesaria para estar de, pIe. ~ re.aoc!6n poswtw,aJ,.de aporo estalluSlente. y el. pacient,e utillrza el pltr,(m del,~en~J_ol de e~~e_~~H6n crutm:dlll para ~a. marcba. 9610 puede pairnl"Si:_ sobrel~ p~emas ngwdas y ex~endidas, v, en ~3i m.al"Cha,. eleva sus prue:mlli!i deMasiado alto en un l;lail"iiln de £me:rion 'i~t:aJ.

. de s ",' •. '. L I

T:~pgs _ ,e'par'CulSIS eereD.ra~

Este 'capitukJ, versarli sobre ~os difere:ntes tjpos de p~_Hsis eerebra], ,cl'asiflicados de aeuerdo OOn Jos tres bclt(llres de criptos antenioIlmenie' ,(~ono posmrd,npo dea:m'e:racion de b inervacmon r~fpr~ '! disltribuci6n de Ia enfennedad). Se 'tmta fa inJIuencill de ~ospatn)lneS postur,aies ano.nnale~ sebre las ,capaCtdades. funcionru,@s del nbio een Una descripd6n de las modificaciones (f,etospatrones primaJ"EDs en el tfe.mpo y .as resultantes oonb'actnr:u y de.furm ~dade:s. U Qa ooMpn:msiDn de oo~s ~sl'os facln~es: [fevani 0.0 s610 ,91 una meJo:r roWipren.li~6n de la naturaleaa d~~. imlped~mento de estes Elmos smg que bm bien :filli:mari la. base para, 'URm o:lI'ienbciVJli r::a:C~O:IiIa1 ,(Jc]tmtamienlo y dd manejo .. EI primer y pnncipal objeltlivo del tra:ta.IrilIiento es dar al ImImo una, base m4s. nnrmal _de tonn po.shmd 'COmo pm-epamci6n para ell m~iento )' 'equilibrio no:n:nales .. Puede S!er neeesano en primer Iu:gar delhiirlo.s Mrminos utili.zadQS a:quI en la dasifimci6n de IUs: nbio ron pacllUis cerebral. Estos son terminw actualmente aoeptlldos. genernlmentepor ~a Internatlenal Society fot C.m~hra1 PaJsy (_Little .club, 19591) pa:ra descnbir la @n£ennedad de Ilcuerdo oen :so. ,distribllfl0i6n.

C':uadri~ia S.e deiue como, comp:r"OWliiso de la totalidad del cuerpo. enooilibiind)o,S{l la,parte sl!IIperior maswnv,o:~ucuda. (II at mBn(l1i! iguaIWlientt: ill'Volu.cmda, 'que [a pane inferior.. La dism:buc,i6n es por Ja general asimetnca. Si ].9 Mimetria es mul' mareada, se dteea veees que eseos niiiO'S son !nemipl~loos dobles", Dehido al mayoroomp.romtS(l' de la parte 5Upe'riOf, ,eI oon:tr~1 de la eabeza 'e!i,deGc,jent.e~ OOH10 10, es la mordloacion oc!J!mar. Los "hIllS, habitu!dmente preSiflnmn di6cultades en Ita alimentad6n y cierto romprlO'mlso, del .I enguaje vde I,a iD'Uculad6n de la pa1abra. M UCh05; espAstioos: pertenecen a este ,grupo~pF.ictical.'lileDte tedos fos Qiiios aretoides" los 'llrPOI!! mixtos de .espMticida:d 00'11 at'elosJs 0. ataxia y les 'C'aSos de ataxia eerebelosa ..

D'ip.lejw esl:iun bi~n d conilprornlso de ta ootalidad del cuerpo. pero b. m'ta:d.~merlor se eneuentra UliM: d'ectada que .~1Ji superior .. EI 'mntro! de fa cabez.aJ. de les brmIDi.'i y de fasmanOiS esta POI' 10 geo@ram pQQO aiectado. y Ia pamabm hablada puede ser nonaal. No obstante, no es excelPcion;l!m la pcesencia de estrahtsmo, !dt:en:!an~e 0 fijo. A veees Ia pattie superior se encuentm lrui! levemen:~e oomprometida que' se dla;gnosticlI! p!lfaplejfa 'l'!en::b:ral. Sin embargo,. el examen cuida:dos(J demostrarn. elerto ,oomproh:Liso de uno ,0' de ambos hr<liZO.'i )' manos (,elparnpIejico Cf:r .. ebralpu:rn e,s.

70

por lo general de tipDh.~redibHio ,oo",g£!uUo). Es~e grIlFo ,es~ loo_Wllit!!lMo 'CiliS~ ex:dll!ls1va:W!ente por niiias; ,e'spaslioos pew 1JI,C.a!ilOWllaim@nlle p!JJed.(l asoc~use ataxia OOIiil la di,p,le,ji.a esp~tica. Se oompl'iUeM eJIllmlu,dholil 'CWlOS <I']!€! la, eti!Q<lo.gia d!e~a,diplejia !f!Sp~tjClli es Fa. prefm1laiturez.

- H,em-ip,lejra- 'e'S ,e] romplorniso de un solo iadg. lP'GWltieamenre 50~~~~S ~o.& NmOS e:5pasM,oos. sietlJdo, ~os benlliatet6s[oos m!ly rams. Los cas~. ~e parap]ejfa put;a, y rite mOJ)Joplejllii SOIlii e~~.ad:amllmte raws en -la pan1J:islS

oorebraW,.

E11i1.l!I1 es:pjsu:eQ'

EI nlM esp~tioo p_[,egenb hiperlon(a: d@ ~~erpB:FH1I3!fieu~e~in~~S_o emil. ~eposo. Eil grade de espesMcidad varia een el. ,@~tadog~~BFal del nlmOj es deeD" su ,exoitabWdJa:d y la :inb~lnsidad de b esttmu1acu1n a b!qUf! esta :suje~o e~bodo mOMenb). Si. la es~tidd~? ~s gmv:e!~] mriiio se_ el!llcueliiltra . n1I_~ omen-os; Ijo e~ Ul!lIospocospatmflle'!l wpJ:oolildehldoal p,a-do, severe de ~~kaccion df! las pM~e:s oownpr,omeUoo;j 6spoed~DlIJ8!1lte .aJ~ededtO'r de las woolooiones p~Q<xi.de~~ho~b~~5 y cadefaiS,iUpnos ~u.s~~~. ,no obstimt:e. pU!ede~ .p~r ::de h~les OOnii? resl!llt~" de 1Ia ln~~b:IC:l6n t6nicarecJp;roca efectwula par slls_tqnl~~3iS . esp;isiitoos: Pm: leJe~pl0. lru, M.USClwoo. d!!1teos y abdoID~rnIales~r .~(I)S :fiexll'Il5;S, esp~st~oosde la ,caderajlilS cnadlrioop5 por '~('1jl teMO.HeS '~'S.pM;tiOOS de la region. pop~tM,. Y los ,d,orsme:mresde l.os ~obmoi!l POI' el trioeps .~. ,es.pbtiro. N .0 (lb5M~e, .. : e(i~apM,~r ver,dadenll debilidad, ,en ~p1fiiM gru.pru,lI1I)usc,ula.rfts. debia:a1I. diesuso, d,urante muoha, lienilJi)O'. y~lUego de iIa iOimo,villWmi6fi1. pI(t.Lonpda BO yeses 0 en apantos. La espasti~ad '~s .~ Idjsm~c~6ntlpi,Ca .y ,camlb:t~ mic-ia1men~ede Ui~ modo predec:~1hle. debidtOl iii. la aetivtdad ile fi6J a ~6~ioa, Los.o,v~udBmitos estb :Fles:trin~d.os en ,ext:e-~si?n I y qe~ un esfuerw excesiVo. LJ,s. ,paiWones pnlWm.os y sns predecJ.Mes C!W\!bnwi a traVE-S de laacUvidad re:rnejl!!.t6~ica ya. fiwBron de:!!cTliptos en cap:LMOS ;an~erio.fe'S'j como 10 roe su desarroUo PF'@ooz.

Sf Men .' ~a! 'c~adJriplejfa y la dliplejfa espbtica. tienenrauehas _ . . •

cas en oomun, y aveees nCl €is fiicil deddllir s~ UHfllin:o Hene ldip~ej fa

icua:dripileji~a. a peS<V de eso ansten CM~C~rlSti~ 'fm las dQ<Jl wned~le.'i panills:~s cerebral que haoon q U~ sea, ut~ cof.lsH~erarlas porsep.ado. IC'aSQ tot:W!fm1Ie1l,te establ~d!l), se d!escnlbe mas ~~tej S!l!lS ,ClU·;W. Jti,eroltlOl~ loon fir,eclmlencia ~e~omaJn aparelrill:es cuando e~Filifio nene !1m, ailo ~e' . l.osproblen:Hiis d.e~. dlbllgn6s:t~cobemprmo se tra!tafil er:li e~cap~tul{l' 8.

11'

.ani£e~tacion~s de Si~)n.05 anormalles. No obstilmll.te, ;)I,VOO>eS. ptlJsde' haeerse UFI dfuw.Jli!!itico eooneo de hemiplej~a y.a q ue e~ lade! mas oomprometido p~edepresentar p3ilo.~ogfiJi ,Iflupri_er' ~e:mIIini(ll. _ . __ _

U na v€Z Qil!le~a:6SpasUcld!ad. se el1il.euenb:a~ota:1m;e.tli~e desa:lIl'Ollb:!da,el nruio no peede eOide~e:~.aj" S~ cab~MarntOOner e:~ lequiiibw.iCl 'ell ni~gun3 p0i51id6n 0' usae slI!iIsb:razos y_anoii'i. Yaclend!o en la pruicl.6n. supina, pot 10 ,genera!lp:r-.esenta intensa retmod6:n dd ~ello y de les ffilo~ bros (V!ease 6g~ 33, pdg~ 57). :El,emde:f'~smj~llIIito' del euelle eS~!l aU-5ien~e' y ~aJro:bcl6n de~a

tC3!b~ .hacJi:li. un .~a:d(li . eIlevara 1a as~nci6n de una aoti.tud! :re.H.eja

wnica: asinrw';;~rica del y de Mimebia de~ tmrnoo, y de~!IJl. ext:reWilid!a~

des. fodlo in~enbJ' del tron.'ii)'J' de ,'l~guir3i la calbeza y asi mdar .hada es~ .~ado es imped:~do por~a.~etrare1on. diel hembre, En c.olilisoouencla. el nlio se ,e~cu@'[J!tlC3i ~ncapadtado p8!r.l: radar de'sde ~a pos~d6n supina al d)@c1lli M~(I! ~atf'!ra!I. Carece de Ia .~l}1taci6n 'en 'e:l ~j~ dB ,SUI euerpe --msultado dB la aaseneia de lareacci6n de enderesasnente o~m que ;;);cffia :sabre el (;1J.lerpD- y, en. coills:eouej);ci~ filO puede r·odar d. decti!btt(l' :prOI1HJI. .E:i-t_do len la pO\Sici6n .pmn:apOT 10 .~enf!ra1 no' pUBd€, e.~8Vam- la eabeea, 0 us. sus

bfBlZOS y manes 00.",.0 :a"po en censeeueeeia DO' pru!!ede lel1mtarse. Los

hOmlihros 'Y .ta eolumaa ve ,rail se '~nCU:6n:ulilnfil6xio-nad(t1!l y los brazos

tra.bie!!l se B@idon" si ,131 cuelf(lo es wdopo.r los h.omhfooo. Las ~dero& y las f;j)dmaspu:edien estM :Oexionadas. Sin lembargo'. ~i se 'e'J!:tieWld!en los m.usrus a nive~. de las ,cader,J$~ las pi6rFl3JS SB ernOOIJl!~rarn!nl. IBde:ndidas, en mb:ci6n int~ma: y adlucidas" Los pjes. p:~e8e:nt~:in enteaees .Reldoo pl_t~ ,[I. niV\el de~os OOb.~&iS. AI~liIO!i, l1IitilllS pl!!!ed.ew ,ahM la eabeea 'e5!b;mdo enla PQs-lci6~ prol'1Ji~ y IDM.lbener ~!iI. posi.ci6:n de caCihOn'()I, los bruru :G!exioF!l.:iid.os: y adll11cl.dos en BX{l@'SO~ mi.entrasoon:ool y e:x:tremh:Jades~~krnoJi-es seene~entmml. BKt>@Edio, (£iig; 47a,). No obshlimillt:e. sJitfatu de. arrodillarse. la lcaOO:m. se filex[o~a~ a:5i oomotaN b~ef1l e~tm1[ItII.ro. las eaderas y las pi.e:mas:. l.ais. piemas pU(ld!e:n entiQnc€'s.adiuc-ir-se en IlIDP~~il\OO ldene::uoo ~ot.a1 (fiig. 471.).

. La in:M,p.acidad de e~eval" ])a cabeza. dl!!:sde :Ia po.sici>Qn. supina I@ impide l!!ticlar la a:ccl(i1Jli ,~ mC(il:fI)or,m-sif! . No p'lliI.eclBlevar s~s 'b,ra7;.oshada. adelaete y hacia la Imea. med'lia- pan. anastrarse hasta '~aJ p@iSici6w de selll,tado. La ~e'UJltad ,a.if! j)~ro~rane se i~c!!:"e:n1Ie:rrum all!m mas po.rIDa. incapaemdad ,0 di:1iclilltad en flBDOruu- :SljWS melosaJmlivel ,d.e IDas cacl:eGlS.,. 10, crllail es: iel TesiiIWl!tadQ de lUI,a!!!Jll1Ien.ool die 1a esp'<lS~icjd:ad ex:~enson. cawadapor eJ tact:o y .la preS;tlll!l de '~as nallgas oo:nklJi ,eI aptrD'y,o.

d~~QS de ,esooiS n~nO(!l,dfl:!lafi10U_ tCierta,capacidad de e~.de~enro de~i!.Gl.tbe~. No, obstante,. le!j,ta IC-apacidad re.sub iD~eriericb pOl ,I!!J ,aetivi~ faad ~reJ:1ei'a ~6.o[ca, .tod3J v'ez cmu~ 1a cabe-~ se.'UJev,e ~miI. :tIimla pos.teton '9UJe esYGJ:e~ca 511 apa_flcW~~. Plnre]e:tn~IQ<, al.trat., de mwra;r. ha~ ~nb~~ ~~ndo 8en~ado. 'E'JrnrnQ >flIBv;a su C<l)be~al~~p~luego cae~I\"l~laatl'~ en a.fuelIl-S~6:Il. ymlo tiS ~ freCI!I~miIte que lleve sus bm7Ji)S~"u~.cla amlba y

@Q te,~ Uril3J, prJimiti.va res~na;~sJa de Moml, 81 el: oontool. de la C81be~ es

C~d'npWj£a 6SfiwUca

Cl@;n1ID ya se eS~81!:)leci6~ su reoofi(!l(!ilDien!O,pr~2: hah~~lL!iIamlIlle~te no ,diICi1 (v~8tamM8n.la discwi6n sob~ el Mfio tQ1-peen el cap. 8) .. ,En .• ' ~eim!prOUila p~eden o.bseIVM,s:e bllnOOI re~an:1)o d!el,d.esarrolo normal

72

IFiJ. "i'. t.l1 Ao coo cuadnplejfa ,es~ti!;i '~.fIlpoolclCln prtJna: (IJ) Iii ca'l\Ieza s6'fo'l~ Inmm,re~,en LIlia l~reOi6Ii' elew'ada coal1ii1o ef: Initio, Y! ,elllCl!Jeil'ltJra en 'e~s:j6.f1k!taI; ~b) 1011 cOlbi!n.. fi nnoo. las C.-idf'JolS'l" ~$ pil!ii'l'W se lIlexncn'oll'l $1 e4 niM ~ rde' Ipcne~ de mdiIM\15.

cO'nect'O; eJ nmo :illttdigen,te puede aprender ,31 evitar mov~mi@u~DS que resuben en ,actbidad r:eflejaMnicl.,PiIU[!de indnso"aplIender II utilliza:r su cabe~ pam lo,grat un temdno mediiO de respasticl.dad, fie,xO'J"a y exflenMI'l':3. for ejemp'~o~ si la,es.pasth::wdad Dexofa y ,extemsora S:lJnin~enw, en las pos:~donei snpjna y prona re:specUY,amente" (l!U:ede aprencier 9 st!ntu5le en untabur:ete nlo,yieruJo sucabe:u hacia g:D!aposiei6n m,eiIDia, 101 'clual es;ltahlece delia eqooibrior entre ~os dos ,ex:ll"6m.oo dee'5,asticiidad~ penllitti~ndo[e as! :s,enmrse. Luege SiB in.clrinam IB'Vemente haria a~~ 'oompensando ,la, EnsuDciente Oexi6Q de sus eaderas mediante la dfoi!lis dorsal 'ron el objetOr de lIevar e~ tronco y la~cabeza,~ob~,'~a. base en la,'que esU.:sentador ~Igs. 48 Y 4H). EI cueRo estarr4 hipere~rendido y b ,cabeza sost~nida ron rigide~ en una posiciOn 10M Or Dlenos normal. La base sob~e' Ea que eslii Se-D!tadO es estreeha y el equilibno p~eCMlio. debid.o 31, la acti.tnd de aducd6n~n.e:d6n de~as I!iBnllas. NQ pue(i,e usarr sus b:mzo~ como apoyo. po~qu,eWa e:spasticidad Bexora, s~ 10 bnpide. Cuando inle-Ala elevW' ta ca:beza,. S8 ellcuentra en, ptdigl10 de C:a.B1i 'hadJJj.a;t_nis ,delti,ido3J la ~s:pasUcidad rextensor,lii~ a1 ' •. irb' ha.cia ,abajo rcaeri, :hada. adelanb1! d.ebido a lEI.

73

FiB- 48. Tfplic:a P'l5icioo de solado de1 nil'jo c!!Illdrlp1ejic.o; noo.@Sit1. los brazos CflIIlO O1,lXIyo, ~ 1<1 cirmig, 'V ~lil:lSi:s ~OO1poei!s.adl,)ras.

espasncidad He~ora. 'La6gura 5{)1 mu@sim. el up,iro modele de' seilltado de un cU!a.dri.plillijico ,es:p'listioo,. La i.oflluencia de tender la KnmOr hadaadelanbe dresW'fegJa el precario eq,u~Hb:rio del nino id.i!ncre:mentar Ia esp~Uci:dad extensora, COP em peJig:ro dB' quecaiga .hada ,ab'is.Es,to ecnduee a. la flexj6n eompen sadora de la cabez:.a, hada abaj,~ y adela;nte (Ag. 50).

fii& .,. t<oI ioo 00fIj, CUi,u!tiplejra 'esp.t>lic:a setlIlado (~&e II 'cif0:5i5, comp£!l1IsaOOJajr; e1!litil Ii!

'caJda l~iiJJ atrh lIeva.ndo 11m Ibfa~5 y Ii) ~ hacia adel!ante. .

74

fls. JO" N~OO, 000, Cl.!'ol(iJlipiej(a, esp:iSliic.a: el (j@lip@' de Ger hGiCia iltfas, dlebirloa] a!JIiiil:efU.o de 111 ffipastJicid!adl H!~~ ·ai~!~~ 1<1 m~ hacia adelant~ U@va <! i<!Ae;~i6n1 oOO'lpensoxiorli de lOli ~, h:atOra, weJanre y .~bajo,

S i. a:demis, el nhlo presenta Un3!friler1l:e respuesta. tOwica del cue Do. por ~o ~Il!n~(ral mlis ~nt(!nsa hacia ~1.~adQ d~rec.hQ, puede ,apr'~nde'r a 'USaf un bnzo paGli.aI!Ci11nz.ar Y ,agaDar. gJJ;am:l!o primero sliil,cab~,hacta un ~a:d.o p.,a tender la rl'UU.!O y hleglJ h.aci31. el otropwa asir el obje~o. ,Ha:hjib~.ume'fi~e la cabez:a (1:5 h.il.Bg~ gmr:adaJ hada ullllado.~m;:l!lI!Udemldo' as-imetrla del t-ronco,. agregando esooJimis 3i.~a dfosis dorsal compensad!om, (filg .. 48). :E.~ l~hi.o eatonees se senora OO~. SUI peS(D! sobre la ,eadem ~ . .ts :Oec.::ioil1liada, ~a pelvis esbri,ind~nada. las arttculac~o:n@s, de ~!ii, cad.era ~ui'll.almeTlbe displa.· sleas, 00111 eJ!. ~Hgm, deposterier suMuxadon '(II dis[ocaci<in. de 1!.U1a 0 de aWl bas cadera;s.EI inoorpolranedel pi.so yel senearse en .;;~ co.ri1 ~as, rtu:liUa;s t\xwndidas 'B5 'cas:ll~~ib~e. debiflO !Ii la run.'iufide:n~e .ne:d6~ de 1M: eade.r,as yall. n.opooer usar los bra1iIlS eSp$tioos ,COmO' apoyo. .

Otros nh'ioiS pueden a:.d.op:tar uUaJpt.lsfuro sentada. de Dexi6n total. La caheza yelh'\lJ~co ~:5tariRAe.x:rQnado.s, h aeia ad.B~3Jnte y e~ nh)Q evitM"4 muar bacia an::iha con el obje~o de 110 ceerse hacla a,iris. .E~. elevar la eaheza y gjrarlaha:daJ un madopuede t:-dllIJbienproouci:rna entrada del. reHej:o t6nfoo asinil.e:hico del euelleen este Upo de euadri:p~eji1a espastlea, Manteni.end.o la eabesa Y 161. tronro bien hada ad>Blan:te. la. oaheza puede ser OOlQh''O~ada f'lml hili. linea. media" No obst'.mte, ~(jIS, ~s se encruenb';ll!IlIi

'5

e:ll!tOlllceS He%ionad.os Y' el mio pr!JJed~ €<Star s6~tl C3iJlacitadio pam U:i!Qr SUS bm2illS"l~MIl~ eerea d.tll,c~.erp1)~ !l]jO p!!medle ede:fiderloslIBii.~B1l!d.€'<rsll5 manes, mi.entr::as las pl.e:mas plliled!8ml1 Bsbl(r 6x:~endid!li y adi!!mcidas {~ fig~ 45,}~. prf~bahWen1}e:llire debido al telejom'inic~) .asiEn~trioo' d.el cuello. E,st(lsmliios desm~l .. ev(!utlUlmment:e oi..wsis dlD:rsall. OOfil deformtdades ea flexion de lsacadetas y ~mas debtdo a la,~m1'te:l]jsa y persistente ~rgh:acci!6D del~o.slle;:;.")o.res y extenso~e:s de d!ich<liS artic.llaciOlilles .

. . E~m1ffio. CU3·' ~:ili.co ,oon 'e.spastk:wdad moderada pu:ede 00:0 ,e1 tielQPO adquiriir aJ)gu .bs nmooi.oaes de ,ende:t<f:za:oo.lienm, y eglli~ibrio 'en las pDsiciofi6:!l dB SBmlI.tado r ,de J'Odillas,. pero' no' en la de pwe 0. ea.la marcha. A menes q~.ee~nii.oI'UiedaoOMlp.msar €Ism .falta de ~I!dl'iibdo u~~do sus brow y n1aD.OS 'oom,o, ,apoyo'. el est. de ple y la :Hliaficl1:a :Slf!rnllll i-,pos:~b]e.s. Mien.l:l'a& e.~n~io, SBm1I!ltwev3 I.e.Qta y cu~da.dosa:Mew:te yev.ire Wpus:iciones ,e:<Kemas. ,~a aetividadf!eieja, tOnim nO'~m!ltener.rra ~n ~ medlida. y el

to<ll!l) pos~ral I_:I'l:!:ooe m.'ren,en;e 'bM~a:l.1Iite IIiI.OfMail. .

Las ,defo.rm~dad.es pmbables qjlLle r<Bsu~lll:p del. W(J delos palr:oFlR5 de reSejo t6uloo para las; ,actliyjdadec!i runcl.onales p1IIiooen. en oons;ec~eneia. set .~M ~iglUlienh~s:

1. jE,smliosis yIo dfoescciJ1oslS.

2. Deiorml1dlad.es en Rennn de eaderas y~odwnas. y eqmnovM"O 0 'ef;J!!!!IinQlvalgo, de milS ~ob.in08.

3. SuMtmlCl6n de una eadera t(r,ara ve<z dB .1lBiI ba..s.)"po.rr ~lllgeil1ef:a1la ~zqu~erda. Esm puede ~~. ,eJ .r,e5u~il:ad.o de los . , i.entes bcl(lJles.;

a)1 desanoUo defec~oso deb artieulaci.6n la eadera ~nl!aln niiio

que [!JlmC<l se ha pltad~ .0 'ClJiwtlinaoo.

~ b) ,espasticidMi ,aduc~ra 00" OII}::!liil .\tal'I. Y rotacion itlltema de las piemasi

c) illlclinaclu de' la pelvis de b~do a la di:strihuoi6~.Mimehlca de la oondi,d.6n. :En el lado d.e~a)'1M Uexa:6n. la e..s;pasuddad. de 1.051 D.ex(lJles La:renies del troneo, traeclonanla. pelris haela arriba y la :robDhacia adehmb1:l. JEsta mnd.encia. es acenJ~lIil.ada pOll' an in~ensoFl@:I1~jo t6:oi~)i a5imewoo del euelle, Este ,pwo!bab~~~Brnte sea BJ.fil:coor '~js IrRlportamille.

Loa £acin11@S res:ponmhl.es de la :!iu.b~macldJn '@J dis~.ocac~onde las ca:d.~l:as ew la p.anllis~s cerebralparecen ser mtl:y compl.ejru..fl"l1mce G1l!i1e 'el desel}uulbri<I' de La w,e~. n1:l!mscllii!la:.r ewtre les adud:O.f1es y los ~!uteo.s" en es:p€d:alB.~ nldo int:eQlo dd m~lo y ,~lg16~oo, medffio, (DjO oonstimye I.a ~otaJj;dad de~l!l,oohlem;a y que la.posid6n de la eabeza del ~iiio, .ha:ciia un solo, [ado y la resulbi!l teassmetrfa del troliJ.CO y de 101. pelvis desempenan unapruie imlpo:rtafil.ie. N,oobstante, el principd fadQC ,e:!! U~!!! di~p~a5c.ia de IDili mcwaci6n de .~aJ. cade:m, ~n fallQ< de~ des<ln\ollo del deillorninad!Q "reileno" dehido a: ·la. pobteza. de moviRlien~(l, de ~HiS piernas en la priimeFa~nfancia, rub .la~n.capacidad para p(]merse de pie,.hnpidi.endo ad

7'

la "roode~acw6:n" de dicha. articulaci6n. En el tratmIili'BUOO p:reoo(Z. esto puede evitW"se prre:pWJa!ndo a.IIniii.o pam 'Ulna telDp:ranaposicion de .I',i'~., 'oon. e'Xtension de las extnmddades in:furiores @D lIotaci6D 'e~~ema y aibduoci6n de las p,iemas en pos~c.6nprona sobre el p,iso 0: !robm una peWota.

Du~nte los. pr'imeros cu~tro 0 seis meses, el bebt1 puede pareeer bastiWbe norm.al!.. Los s:wgnos de es:pasticidad plu,~d~f1 estar ausenl\es (]I sell" so.to muyleves. i.aLprl{ldominancia 6isioMgica. del t.ODO fIIexor y ]a.loondlilcta postural del niiio pueden ser muy .sinililares a 1M del be be Dormd de :SD edad, Deia.rmllari un nonmd endel"iezamienbi;ll de la. eabesa y. s:i las ext:remida:d,es superiores !'IO seenenentran aleetadas, desafI\ollla.rn tambien re~ccj'ones de p~das nermales de los mielDbros superiores. La Wlornlilliidad ,arparece:rd 8610 euaade el proceso' :nurm;d de d@.'ian-oHo de~a ext:ens~6m1Uegue at trouw' inferim "J a las caderas .e S'i ~os, brazes se eneuentran llgeI1U!lefllb~ ,oofDpmmeUdos. las reaceienes protecteras detos miembr-os supe.riof'E!s, aparee,e:r.m itaf\de y pueden quedar eon un desarrollo inoomp~eto. La, elevilCio:n de ~a eaOOza en las pos;ilCiones poope, y s!IDJpina pued.e entonces ser dmcultosa ('I estarretrasada debido a la hipenooi3i.

fl~Ql'a 10 ~:tensora l'1esp@CUV,ilnllBnte. .

Allilque Ins, bruos p!!Jeden DO' prerenttar un ren~jo bink'O as,hne·trico de~ euelle, el giro de la ca:oo:m puede produetr cam bios en e~ tom) de las piernM. El n~!!lo puede patalear s610 con ~a:. extrern:idad .inferior «occipi. tal", nde.ntras que ~3i ptema del 130.0 haeia el que [la ,cabeza esU glrada puede ser mante.Qidilll, en extens.~6n -am oom~e[lj~"en un :m.ooelo de ~o:taci6n lexterna:-pem mas tam'de puede desarrellarse el patron el)'Pastieototru1l de le:densi6n. aduoci6n y romci6n interna. En Jos cases mas severes este pabJ6:n de extension. aducc~6n y robci6n ~ntema puedle desalToUW-Sie rnuy te'mplI";mo, PDf ejemplo., antes de los sets, meses de edad,

Sj la cabeza y .os miembrO'~ 5uperliores se eneuentmn li6~Q~eveme1fllte ~oHilpm~etidos:o 0< ~duso' no' af@ctados, duran~e la we runi~ial deD,~_6n pJ!ledOll'"lll1iumte el P milO puede aun estaJl!" eapacitado para gir.lr haeia los lades. Peru presentara dlificultades p_a mdar haeia la poski6n pl\ona. EI nino aprend,eri esto mueho m,b tarde y podra hacerlo :s610 con ayuda de .'iUS brasos, mten't:ras los m:iembros iMerior'es pBrmllIDeCen en ex~elflsi6n rlgidaJ, La dj_ncultad. en grao medida se debe a La falta de rotaci6n en 'el @je corporiilID ya Wa irncapacidad de :Hexionar y de cruzar ~apierna qne est" mru; alta. Una \fez qQile ha logr<lido rodar hacia laposicion p,mna., puede aJpren~, dec a aVaQ1M' sobre su abdomen m.edian~e un tipo de ~ovimie:nto de naitacl!Sn. por ejeDlplo. altern~j}do movimientos de abdlloci6n-Hex:i6fi r adJl!llcci6n~nsi,6n de ~os :mieDlbl:\O;S inferio·l''es .. lEn est@ e:s~,adio, ~os molVinilie.n~o.s, primlltivos normmes d8 los mie-oobll'os infeno.res pueden a,nn

[lrersbti:r ~n 1<1 posie:i6n.pmna, mjelliU'as que en Ea pos.ici6n supina y en la de sent.ado las ex.bemidades mler.~Ofes pueden 'esru en fueete ,ex.t,ensf6n.

Mis adelan~e~ el arrastrarse se h., i:rnrposjb:~e a medidaJ. q~e aurneDt:a, ,ei grado de Bxtensi6n y len tanto la espasticldadextensor,a, delw,extremidades inf:e:rior-es se haee sirnldt4neamente mAs intensa. Bsto 5eproduc@ aprwdmad!amenh;:eliil la m:isma epoca en ,que el n.iiio nOfl:JJlJaJi ap:Jiflnd.e a extender su columna verte br:al y las, caderas 10 stil6ciente' OOmO'pMBJ apoyarse en fa posiciOn prona sob.m1@ sus anlebrnms,. E,E flIiih]1 diiplejioo aho~3i a.vanzaE~ ~trlhldO:Sle en el piso, con los brazns Hexionado.s y ~alS piemas en ex~ensi6n rig,ida. EI esfuel:'2lo de ,ltrJi'aStrarr su euerpn de esta forma incremeDtara. la espasticidad edenso:ta, de sus piemas (f\eacciones asociadas) y pm:nool plre.5enl:arifu el patron total de e:xt,@nsiUn espMtlca, oon edensidm, aduoci61l y rotaci6n inoorna.

Aunqmli el.lliiio puede elevsr so eaheza en la posici6'n supma y ~fevar los br,a~s . hacia adelante par~ili la acd6n de' ilsir un objeto, sa mCQrpQ.rac~6D sem dillcultwa "' impos.~ble;. ya 'qUft sus eaderas rlesistiI'lin la, .fle:x:Uin y sus piernas se adlllci:fM ('i'indusa se crn~. E;~ con:S6Cuenc'a.~a meorporalci6ll, puederet::m:sarse hast a ]05 tres ruios de edad OliDas aun, Sin embargo" al aproximane al estadio normal puede estar capacitado 'par,a sent8l~se eon ,apoyo. Ental CBSO el diagn6s,tico in ida! puede nO 'hacerse basta 10.5OO]}0 0' nusve meses de edad, es d1~ll1"" euanda debena ~ncorporarS!e:porsf lDisDlO' p8TO _ no' lo haee en furma. adecuada y presents taHl hi!!n un de&cie~~e equilibr:io en ]3, posic]on de Sien:tado. UiI estabilidad total en Iii posicion die sentado !!lolo Sf! hare posible ~ediant@,ma eornpen sac~6Q de mal insuficiente flexion a Divel de 13S IlIfuculadones de la eadera y rodma,. por ejemplo, llev.ilIndo la.. 'cabeze. y la oohwm na vertebral biflJl hacill IiIde~aJiIl~e. S ~ puede e tender 10'.5 brazos. los usar.l'l cO'r.no apoyo. y.a que' careee de eqlldlibrio en 13 pelvis y 'tm la.s eztremtdades inf'eriores, (Ag,. 51).

E.~ niio. en las mejgrl~: ci_reunstanclas. eiitarac3.pacitado pam. usar s610 I.!!D btalZOl y mane, pan fa ,acei6n de pr~nsi6n.,. par-a a.leanzar un objel~o y jtlipr. Y no 'quem. elev,ar la cabeza (I,tender amoos nLliembros iiUiperiLoTes ya qae lSi 10 lIiIace !ende.r::1i.a, caer bacia ailiris.

En ailgu11l0S, eases WI!! persiste-nte ~es]Juesta de Mompuede agJ~~]j56 iii, las dmcultades mm.an·d.ol impo:!llbfe pat,a le'l nino po'neil''' susM_osllii~ma

'IL • d' .~t.ll_ h . L..A:_ 11" _ ,._ •.. .. '.~.lI

DIIJGlja 100000 ,3\po),o. evttan 0 SU....uWl acta ,ilI~j'-_. Jl.lti!S DUtil.'! Inca:ptl!(l)!!;!!'uos

pata, uSik sldmiembros rsupedores comO' a_poy;o post,erior. cuando, les~ Sientados. fo ,oompen_san ,CO]) l1e~6n hacia ade.~lIinh~. y 191 iut'ensa Oe~j6n d,e la 'co~u.mna vertebral dani, 'con el tiempo,. una clfOS'd esb"Uc~ COD hipertoma flexors de illoshom.bros, y dt! la ,columna dorsal; quedando h pelvis mcJ:mada haeia atris. La. espasticidlad estensora original D, ~iv;e] de ead.er,atS y rodillas", con re~ltIi'lla inhibk·6:n r,edp:roca de los f1e·Xi~mii. gra~ duaimtUlte cambiiad. a uaeuadro de co~oonk,aoci6_n de .los Dex()f~S y e.x:tellW)'IeS, al'rie'ded.of de di.ehas artiruJ!aclones. Este ,eg, e~ oom:fen_m, del difism,oIo' de IDa biern. IIOOwocida, pilsmn en ~jero. de ]U extJ:e'midade!!, imeriores, que !IIl.Mlarde sa obsiBlVa 'fm~iiI, JiXl:!lichin de pie. Se tom81 ffiM ,C:fam en la PosIci6n de pie a travf!s del e:foom de la fcaoclon posilnva de ,apoyo. qlil6 ogress. gu6cient~ toDD' ~1!1:!~oor para que el nMp se pWie.

EI patr..on en 131 pos.ic.i6n de sentado del nino dipleJioo 'oon mtembros s,uperiores reLlti.vamente Ubr,es seni dife~eDte.. ')"31 que puede usados 00010' apoyo. Utillza un. pa;~n de' Intensa D.en.m de las caderas que Je a.yuda a abducir iUS muslos )' fleliOfil.llfSUS ~odOlas. La, p~lY:is, seeneuentsa mdinada. hada a:trih: Y5!e' sienta con lacclamna vertebral en ~teTisillm;u ngida. M~s ade'lan~e. ,cum1Idol SBiflnico:rpDra, la,tlC'!lteusion a nivel de las ,cade'rWI, se toma dt6.cu]JtoM yo el niiio entenees e;dieilu:l!e' Ja,c8!b~ y hom bros :para ,alSl!lI:ni!ir y~aD't!ener mill postUf,a ereeta, a pe.sar de ~I.l! O!exi6n.d.e [31 eadem. E ~to da ,oon-u)' roe.ndtadouna IOl1d.osis .Iumbar eempensadora (fig. 502)" Tiene tendenela a caerse hacia ab:1is, a Dlenos que pueda. asirse de un seperte, Como en otros t~pos de diplejla.s. fa ce-eentraccten de los, mwmcll- los alrededer de eaderas y rodtnas ,apar.ecem en fa posmd6n de pie yen la mareha, con ·laJ res,uJ:tante posicion de tiJera de las piemas (Ag. 5,2)"

Mmentrasel n.n(l' normal logra un grade razonable de emaneipaeien de brazos Y ffiaJiiiOS alrededer del d.ecinme,tiilvo mes, .habiendo pal,a ese entonees sdquirtdo s~ciente ,equilibri.o del treneo y de .lasp,i6mas, _ f!1 n Lno dipMjico debe root_ con sus bl32lO'S CO!IT!'oapoyQ en forma mdefiiilidaJ. ~enllpl'a:no en Ia 'vida se al'l'titrn pot' e~ pfso, yili.slea en laposici6n profj~ I) demdmas; mas tnde, cuarndo aprende a penerse de pie y a camJinar debe agarrarse de ILa genre a de lOiS mI!ilBbh'~s. ut~li:mr has.tQH6S 0' Mulew. E~t\o involucra el aso eenstanee y exc-es~vc de los muscu~us, lle:xores de los brazos y de 1M man.O!; y tam bien de lo:i cinturn eSlCapuw y del troneo, que por 10 general estm ,co:mpromeudos> en cieri!) grado~ en oonsecu@Dc~a. conserv.at{,' un jl!lOOmooo meHllis,ma die pfl'ell:shm ()On pronacior) del !lntebram. Este' OOu.stituye el patron pnmiti'V1o de 3!ga_n-c.rr y s(}~tar; pertene-

79!

Ii~ 5iZ. Dipl~jia! e5p.i:slicl)I en IJDsiciliin .' pie. ~nlando loroosics lumbar: ~ Itaim i~qUiierdOi pUede se!' cOiocOOo sebrie e-1 lPiSO solilmellle me'll ialll!! 11.3 flexl6n de 11'01 '!;aDe'la (es,p-a£'tioidad am desv'lIcii)n~. O~ (df'redJ..il 'lfpica pmwr:a lie tiieta ,liIel d[pl~ji(lo.

cienre a los primeros estadtos del de.sllin,QUo del nino normid. euando los palk. O'"e~ .. :O!eJrores sn. ad~ domm.lliante:!i •. ~ ,~,xhmS!i6.". de .~~. ' ~O's~ n~ye~ de m.mEicas y dem(J'S, ~IJI lI;bdl!l.oc~6~ y opo!ttctOO del pulg;at y los IDIllV1m~.en=

tes de supina:~h1n, de~ ant:ehtazu. y de la mana ,se desarroJI~ wde y en

£'_ • .' -. - II ~~.

wfitl3i mmmptle"PI. ,

E'D la po:sfcl6n de pie y en mHllU"eha. que se adqu£erentm:diaulImt,e y son posibl,es sofo sitos, brazos> ymas manes pu'e~n USlJirS!f;l ~a&[rse y como apoyo, el nino dipleJioo, hara uso exces.iivo' de todasmas macciones de endemzamiento y de equUibrio que eshIn pn"sente:s "per encima. de Ia .

eintura". .

En consecueaeia, utili za exeesivos rnovtra ien tos eompensadcres de la caJOOZ3i~ deltrenee superior y de los brazos.YB que las piemas y las cad@ras se eneuentran demasiadongld~M,pan. eaminar . No puede despLa.DJt e~ peS:Q1 de~ euerpc en furma.3IIJI.toma:tica bacia Ja p,iema sabre' la Que se apoya ron el objeb) de dejar OJ, la oh:a piema. Hbre pam-a ~a.:r e~ paso. E ~ peso del cue:rpo permaf.lece schlie la:par~e Intenlla: de~ pie. C~oe de equmbrl.o y nO puede rntar. pareeiendo "eaer" de una piarna a la otra duran'be bl m.wdia; en poskion de pie, no puede sostenerse sin agarrarse

de algo.

Pareeen exisfu dos patrones. :prilllcipales de ma!J1chlJl!

U Nmos COlli. il1l'tenslIJ :Hex·on de fa. oolulftnavertebral dorsal y ,oon

melinamoo 1liIaciaad.elan~e de mpeJvisj oon. el ttoIliool~~di_n:ado, haeia a~ 00ll el o!bje~o de ~evaDbK ups piflm.a y .ml~arla .hac~iiI. adelarliilte para dect1i.Iar' Wll 113)50, ,L!!i!ego Uev8lmll. ,~J ,ctr€!rJi)ohada adel<lJl1Ioo ~ tl:'alUrelW :SiU pes,lo

(nil9!r,cha de paJo,ma). .

2) N lias que 'presem!tan una. ,ooll1ntfila v,eFt:eb~ dersal reeta y ereeta oo.~ kudosis~lU~ba:r (debJd~ a espasticidad fleX!o:radred.edor de 'las ca:dems~ 8!1l espooial del mUCl.dopi5Qa:siil.llruaoo) Y <Jjl!le utllizan £!!etdurn laternJ ruOOntalll.t:e - d!e~, trolliOO desd.e la cirnrum 000 el obj:e'to dele".,,, las piernas rig,ida:s bacia adf!:~te. Miellt~ U1liS! persona .rnor.mal 'cam;lna, lOOn .!Ws p~eDas m6vlJ!es y eoa el tti(I~OO reIDativil_ente estable, esro.sllllmospresen~ taneseesiva mor·viJida;d de~.ko:l'!Jco y pWenillSr(gid!M.

Ca.si tom los ~di{l~ dipliijiOO:!l se PM_ Y ,cami~_ enpu:nb de' pre" ')'8 q~.e .~3i. dorsj:D!.m6~ de los pies a nivei de IQ~t{!billosprodliDldria unsliulIDen!o de1l tono meMor en btotaJi&dde los mieMbros meriores, baeteado :impos~IbIDe el esmr d,epie y laR'laroha 'Yposi.Memenb~· 'C3usa]1.do~e.s: SM. caid!!Ii. ',or BSO~OO:U1.0 Sf: me~cl.on6 _tenOlfMemll'te, los miemmlllbl\lls mrerio.~fls dsun filmodlpl'jico de mas edad plJB'g~iI1tarOO un patffin de espasUoidad mitb. B.exom y e)l;;tef!~o,ra.;es doo:i:F. de ,oo-eo-ntraod6n. lE1plilb6:~ pmollliginaJi d~ t!:Spa:.ol.nCJ.dad e'X!tenSiOO:"a OODooJativ.a. bihihi.cmu de la.actwv:iJd!ad flexoB. se mlodiic:a con e~ 'objdo de .haoer 'POsiMe La po!Sic~6n de p~e 'Y la ~MehaJ. Con el pa;uoo Qri,sim:ud de e.x:~e:nsmw~(!Ital e~~ino ·no podrla Il~ estar d!epi~m!li cammM. Caeda .hacia atras y n.JJ' pOOria. flBxio:naF Y ail~ una pierna p_a transf:elir el peso de' SM cuerpo bacia adelante.

Las defOl~hlad.es q-uepueden resultar del US{I .fmn.(iOf1ld deml).S patro" nes, anormales :!lOD. las si~ienfes:

m) Closi:s de la rolumm!la,v!~rttlb:ral do:rsru.

,2) Lardosis de ~a oohn~i!na vertebr.d lumbar (6g. 52).

3} SuMux:ac:i~l1 (I d!islocaciOn de una (I de ambas eaderas d,ebido a adlUcci:6'n de ~os musl(l!l: y at i~sulleh~!:nm desikrO.~~Q de ]asartlcuIad.ones de ~1li cadera,cQmo tesunadol de~ ~s~ablecl:Dlliiento t:ardlio de ~3i posid6n de'p:.i:e.

4} Adlucci6n y .rota'Ci6n~m1tema.dfl laspi1Bn1!as~ con defQnWilidadeii flJ~xo~ tali. de Il,I;ScOOe:ra;s y las rodilas, dlait'lloo, como restw~~ad(lll<li HprC4l pesturade ijjera.

5) Defonntdad. en 'e<Juinovaro ,(!I 'en leq!!l:movalgo die les pies.

.An~es de decidir una opel.rad61i1 pual.ev'OV [~S ta1o:nUil!.'i ~. piSQ ~rn estes Jruill,os, es ~mpoctmt.e a5egurar,~' 'en ,eI ,caS{I' ~ndj.vrudual en que medida. @I pa:t~6in de flerrl6n ~oil:dqueda supe.tpillesto y ocull:4l p(lir ~a e.spastlcidad e~~ensOl:aJ. E,n a1gufilos~iiios inclwsQ e~ ab:rga:m~en~o del h:::nd6:n de Aqu~~ les medmnh;: cirngfa plLlecie qlliila;- al niioo nO s6to 131. ,@spt.sticldad ex:f:el1Sio<rn, ~ino hmb:i:~n ,eI 'toM' ,extef,!~or i!iufiC~~ntE paI1li. esw de pie. Pu.edE incl~nar emP.~iliitIDJode b b.a1amza:.bciaJ. 'et de~p,lome total en flexion.

811

lEI nm.o espMUro grave,. tant<oelcl!ladriple~jQo OOW10 el dlmp16jko. .. m1as oo:mp:wme:t~do, ,es,~.l!aly iil1Siegmo. N Q puede move'rSB f!:nrQr.a,efec~wva, 0 ajustaHe 8C8JmlI'ibioiS de' postura, e~ .espedam euande lesn1locvido eon rap~~ dee, CUi.do es m31Jlejado pot su madJ~e: per lejemplo euando es llii'V8do. v,~'stido. levan,b.dOI, ali~en:tad!o~ @~c. N 0 p~iju~dB 'fmde'l~ezru'!ie C~3i![ld(l queda en t!!napQsi.cionlilocGflIfortaihle, y~o (mede mantener ereeuperar e~ equilil:ni.o,. En oonS!ecul5(rnci<ll, :presenta miedo c(mi!i~allllt~ d@caerge. St n.Q es 50s~€!njd0 d!e~ooiil :sooden~e. Confreeuencta, perm:aecem in nIliaduro y dJepetildtente. pe,gadjo a su.adre y r~!1lU~nte ;)J.!lItll"Bv·er.le 8 mallZ8!l" una actividad.irndependi@IlIte, Confr~c1liencla,el niijo ~uadciph,!jk'O nO puede ,expres;w,se conpalabras, gesWs 0 mo.v.imlJ.euto:ii. Por ~a~nool. evenm~.~ meBre D@nd.e apffllteg~rM: de los earnhias, SeOOnll9. retrafdo y pasl:VO y ItO reaocrORi1I a loIS ,es:timwo:s del mooia am bteete, ya Qjue sabe POI' erperieeciaqu~ ne Ie' es poSiMe~e~.po:nder en forma adecusd1li, yq'tJje~odo~~m[llto (J!II.e reallice p3im'lIi oon~sep:ridu,. habUll.alMe~t.e mrmifiloJi ~ fraeaso y frostra.ci6n.

Hemip.lejm 6.tpo\dica

La 'eti'ologfa ae la hemjp~Bji'a. esp.;i:sUC8J es VOVhldlJi, En el fed~nnacjdo. el parto prolongad(iJ<. bpmD1atl~f\ez y la.as&ia ~l1Ie~lmiacimi6nto plled~n deseWilpei .. SU pMW. ED la p:riW1e~a infamom y en ~3J nifiJez., fa hemip~e~ra ~gudapUJede serovocada purr ,oo:nV'U~~ruol1le$ 10.' l~fe~lo?es;, co._o Pllf:fIDJDg~ti:!i (Ii ellll.refalittis . m9~n), Los nb:1os 'oon hemllp]ejfa. d.eblda 3Ilc:;;a:Ii),sas ~ueactUiIi~ an~s dtl .Ios einee _08 de edladpueden entear deutm de ~a definictcm de, p~iids loerebraru, m~~n~lfas que d.es(Ju~s dB esa e<ID~. se ap~O<Ximalllcadav,ez mM al euadre de lahem~plejia de~ adUlltfl.En ~a f1~nez. ,el~ad(l deftlcho se erllcThenk,a; roM, rom6mnell~e .a:fec,tado~P·e:ds~em {X~54} y ChiureMU (l96S) 10 atdb~y.~n .. a la mas&ecuen~~' p,ostc;i~n, occlPlto- i:zquier,(la d.el beb~ en el.r:Ji3icunu::n~o. E,~ cuadw, c~fnl<OO mlcull ~ f?e descr~,w YmiO deberia ser d:iffd] de reeoencer. Es, CoeD CQn~ecue~cLa, sorprerlldlf:n.~e C)lluelos niiioshem~plejiros Ol!!!ln UeguerlID tt3itam~eIlJto n:La- ti\lam.en~e tmrde, cuamlo la oOJ]Jdic~6i11 SiC' encuentra pill' 10 geneil'.al bten es~abledd.a yta:~to .~aJ madre como el f1ino la aoeptarnl yesbinhabituadosa ella.Bsto es b:(~Bntaihle en tanto p.e:ce babel' aeuerde ~enflraJ en ~to a que eltratamientQ prOCOrl da resultados ~m~eho mejof"(l:Si y ~asr,~ptdos (E,~)j;!! y CuUoty> Ui€).l, Kong, 196~. J:965. 1966~. A~e.as: ,Ulna ve.z les~~l.Bdda la heWl~plejia y el roifio ad.quldclo wtal on~n~a:lo!~ hac,~a. e~ ~ado, rnonWilru, msutlta UIIIa. de l3$ mM d~ficul~osas y des~l3i!l1te:!l s~tuacru(me:!l piBIil'8 h·,amr. E,~ nino puede maneil3irooco:n e~. lado'. ,not~d X sf: lenc~:entrll maldispuesto .aJfJBner alga. ,que haver II)lnl d la?0 hBm~pIeJlco. p,~fi~!i::~do ig)IlIo~.lo. .E S~Q $Ie acefLItUa poir 1a, bien .oonooida frecuewte asoclacL6n de

he.Dliipl~1la.Inim:W y tra.s:oomO'S d!~ la pBrc6pci6n.taJI !oom(l,aill~etaC~lin de la. propiooepcwn y ,e:fi1 flspoeciall. de 1a esterognasia. Estos trastOlll'OIli puooeJ! no D~sarialfJenb:: deberse a ,dafiOI c.,relbml dimc~o smo mn m~tfrecneneiaa la.fal!b Ide expentlocia, y en oon:!lecu.e~.cia:pued!en a men.udo ffiej~':se en gran Du::dihia com. eJ tratamtenro preeoa, C:Om(l' sc $efial6 anterlo:r~ meste, ,e~ J1IWO pruede J]JQ p!I!U!:ce:r m~.y e:S!pbtic~i)~niclalWile:l1iI~e: de hOOMI, eJ: lade dec~ p~de 56.rtOJ1lfl e:n UJ1i ,casoagudo de he:miplejf:a. E~ des31"l1). n,,) mo,oil' delmnn.o en gener:aJI eswoi mb:asad(i!, 000 estaMeci.ie:mli,totttdJio del e!1JJdbrio en ~!li.posic,j6m!1 de sefilt:a~, de· parade y e:n~a ml!iKha. PreseR!tara~e~de(!lcia a (lam' .hada. el lade ro~pro:mleltido. en lallm!ledida que eareeede .~. reaeeienes de equiHbiri.o del trenee y die b.r:eaccl6n ~e ~das del h~ dJelmadoafootado,.

E~ nhlo .st! orie:ntari gr.adualment:e miisbacia. et~ado 8;MlO, y el m~edo. oo:ntI bmado eon la :hlta de eq.u~~ibriD,. 3ilillmefilhwl.'i la espasticldad dellado JOCtado (elfesultado de IWlMacciones, asocddas). Preferiri.en una! eWllertemlcia~ eaer hada 'flI ~ad(il sane p~rque3iSipodriprolie~,er SIlDI eahesa y CMa. .1\ .. Sl!JliemlllJl' 13iS reaooiowes de ende["!6Z3immlli.enm, y de e(jJwillbrio se hal'<fu hlpeueaeUvas Bmi 6~ lade sajfi~) OOIii e~ abjeto die ro~peD1jar "'11 ~lI!:!sencia: en 'ellad~l)afecbdo a. At com~e~zo el oobehBHili.p~ej[~oo, .ilV .. ZIJi en e.~ I',is;o, en posicilID pron3!. gi:roOOQs:u eaheza haeia elhldo SaDO ya!"a!iitr.~:ildo el. bmw y .lap~em3 helDip~.sji~co.s. .Ai principia p~ de la p~sici6n

.s.up1mi, I.IJ la prona JX.!r sob" ~lladoa£eetado,e~p~jMtdGsiB conel br31ZO, 1:),00~al, y t>Bndroi diH.ooJJbd en imciaw I@l giro. bacia el.buio nermal !debi.do, a

I!areb'aooi6~ del hombre d!e]. ladlo ;ai"eetada C t» EsltandQ :!>~bldQj' Ia

~i}tdidad de~. ladoafectad.Q1 est;;l!..roi reb"atfda. 54:). Esta lendenc:ia a!

!otllidJ_ fli.liaw)!afoobdo, a me~udo, O'l~d re:f'Otzada par llail~a en que llil .~e no ri~e!lltada miHiIejaaJ beb~. No, !i!,re~deri. ;Iil gJ~e_ .SQibm

• . ~.f:' .'...<. . .. 1[_~a11 . . JI_ ~~~

Marnl5 Y smo qrul.e pre:.:er.l1uIJarmst:rar ~.fl . gM" 'e5,uec.IIli. 3!.v.:m~

ro!b:re su:sase:ntaderM,. lefWllpl!lj4ndosf! C0n el bra:o sa:!lO y 81rJI'3S~do e.1 ~ado dectadla (Robson 19!7'O~ .IODSOW y Mac K.eidh 1971). S6kHl.pl1endd.a. Slen:Ilan~ y a pararse 'OQIiiI la·alfUda d!e~ .lLado s_o. yeI ,e\StabIecimte:Di~o de.l 'e<JJuffiibrio enla po.s.icj6~ de pie y ,n la mM<!oo es~ :alp reh'asadQ.

.Epa l!a. pos.id6u ,de: pi.e.a:poyam :iii!!. peso' prindpalmenb~ !!obm~a pi.~m3i. sana. A]i. p:ri!!i!.clpto Ia.piemlJ! :a£oot:wia pernHlmecelili. abd~. row a:pef!l~ ,algo depe&o .sobr:e e]]!Jj.r~oom" d~hU."niI~ que esp(iisijcal,. y el oiiin ~e:lld.em.a des.pJ1omru'SJe si . se .~e hare sos~e'ner leI peso sol!;.:r,e e.l1!a. perque ID3i piema y el.ple mIl ali1i1l MlIlv.iJes y temlm-ig ,oon:secu.eillldll~suDcien~e to~o exte.fJI.50l p;;va. m:por~a!r :SllIIpBSO I11ileril.i':ras elt=d6~ Sill' enCliDIemlikili sobire B~ piso y su rodlJa @:!lm lerd.onada. y m.6vil. .15m dJjficullil:ad pliJlooe obserearse m.eiOf cl.:I!a.do e] Mii!oiD~en~3i caminaresealleras alIajo. N o'plled~ l\@aiIizlH e5W en. fa w.rma. nomiiaJl. es diecir. biljado .~oo ,~b~esOOIlll el WQ :allterna .. do dB lss pierrul.!S. SlDO' Q:!J.c .tendri. 'q:U:(l~:!l<k el lade .a£ootooo pa:ra ·b@j-. mienkllls sostie.w.e su peso' soh.r<11l la pwe:03i. sana :leltionadill .. Em\! es~e ~s~adio' hab1t~e~tf;· pu.ede pOfl.ereltai6ns(lbre ,@1 pis£) con ha.<itM.tefilcl~jdad. Deibicilo, 'a!Ilpatronde aIbd.uocl6n die la to~alidad deJIrni.embf.@\ imeirlor en este Bs~a:diOi" s!I1ple presernb:!i. tW6!tS~lfIn m.ils, IguJe inversi6m!, IIIl!11nque los dedosde sus pies 5e~~f)u~ntr.liml y.a en £l!exi6:n plantar rigruda. en!'~fia"+

En~a. !P'Osi.eiOO depfe, ,ellKlmo ~o pu:ede bansfem .SUI peso sohre ell!lUm. cUbldo es .1nc1mado hacia 8itm':is (6ig. ,$5,): si. el nmo se M'Wieda pam. e~.tWar y

hiM. la :lJ]enlla. @S "031. se fle~iofi!ar' ern todas las. articulaciones.

cadera. lI"Od~Ua y to' + La pienll!ll pUJBde~ncluso abdlUc.trse~~o 'cud

denll]1eska que el. pa:tr6:!i!J de @:spastiddad estensera ocllmltal!ll:!l patron d.€l tIle.n6:n-abdueci6:n ~otall. dela pie.ntlOlIespMtica! C1J!(!I do:rsile),jo:u, de:I~@bIJo. Esto p:meba. quelos m.l.1!sc!l.d.oei tibiales 3ililtenoteSmlo S~m'.I d~bi1es S.Lr!lO qlLllB no }lIuedeo aduali se~ectjvaH1lBnte denero del p3!twl~n de ex~e:ns~6:n es:p.bli~ Cll_ total de .h!! piema~m1iBnkM que en e~ p3!h'<on defl_exwun-abduooi6n el tQbiUo se lencu@ukai. nexi.o~ado "J no puede :!lEIl" pl .. tillIerion:ano,e;nfo:rnlJa. selectlva, .lIE~lliIi:Sm.o 'ClIIIadro tam Men milJ}es~!ra: la reacciom!l. a:sociada dle.t hruo le:sptitioo, c~do ,@I e~flilerw detenn:~mlIa. e~ HSlO' delap,jeff:la es,p;ist~ea .. A1gu.nos ninrul,puenen des~~~- c~elrh] grade de atetos~s distal. adl~ do:n3JJI.ah-eaedor del. sepMmo .I!J octavo aiio de-vidia.

A moojda! qne el. n~no-arp,rendJe a 'caminar, laptema y e~ pie gJa:d1wllm.@n~ te :lie pOfilf:n rlgiooi!! ya qu@ .hahd p~es~o sn peso,. al menciS momenM.nJe9!~ melllt~, :sobn: el miemm-o, al'ectai!:o. 8610' pl.led!e sopo:rtar S~ peso sobroe ]o:!i. piema af~cla:da oon ay~daJ. de hi. ,f!j.'l.pOlillHcldaJd ext.e~sora,. q~e se produce

IFiB-S3 N~ief1dal- NLfilocoo Iilemiplejl!a.~ha; se iIllll:QrpO[,I,emf;DIlIIi!i.rmsecoo ellbram ~lq;L!i~1o ,(iJo. O~ la mtaci6n inte~~ d~ la p:iel'na. derecha esp.aroCiiI.

fiiI.. 54 lderechii). Nii'liq) coo ltlem ipl:ejfil ilq;uimlOlJ ef! 'I .. ~bi:ioo & ~f11aOO mn eI p!!ID ~Ilf,~ Iia cad'er.a, d@rMh:l ru:wm<ll (;(In rre!r.a.o~li6:n d!ill~.d.o afeaado . ."I~ !oodef' el ~·I'!O'iTnil~. se [[ilrod!il~ !.!!\3 inte!1i5<! ~ .. cd6n <lSOC i.<I.d:a en ,~1 bf~~, ~q.!.! i~JdQ.

fi&. ,55,; N I~ ,am hemiplejra itzq~ ierda pwsenlAllKio 1!!1"!:!i l'eaooi61'l ill ~ imdilll;!.d'o haoia ,;lliris. til uoln5'fel;efll:i!a, 1IIOI'IiIla.! dl!1 ~'eo 10$ MIQrte'S es impedidlillJOlf la esp<I5licirladi ,extensor .. de I .. pi:erllil izquil!:rd!a esp.b.~ica, 00111 il;~l\ent@ debilidad dell ~i'biilll .1fite~,IOIf I'IOr i nhibkJloi'l '!dlllica recrpfMa a Ua,\i\\3 del lI100PS' ~:ral ~Mi(:o,

plr la :p,resi6n de las yema:s de Ies dedos del pie _ cont'ta el (lbo. Esto signf'rea, sin emlbrurgo. 'que tiene qu:e earainar sobre los dedas,. La Ci,pastj~ eidad extensera Mora aumen ta paduabneDIJe, Y enmuehes C3."iOS se d.esarroUa un palr6n de inversion y de' flexion plantar del tobilloademas de los doons en "garra".

,En ~a posicion de pie y en ht mareha, el nhio hiper-exltiende SUi roo'iUa ya que exiiste insu6_ci.en~e ,eldewsitlln de ~,admculaci6~ de 1a, eadera p .. a III transferenela del peso oorpQl'albacj!il adelante sohre el pie. Para poder poneI' e. tal6n 5!obre el piso. SlJI pelvis se manneee retada hacia atrtts s(},br~ el !ado ,afectado y su eadem es sostenida en cier-to grado de Oe:d6n. Desarrolla un patron de mereha n:ruy simUar a su patron de movi.iento sabre elpiso en :~a po.s,idlin de' scn.mdo, 3Lrrastmndo' a la zaga el lado afectado, En ,el mismo momenta, la espa."lticidad fle~om de la extremidad sUiperior ,a/Ilmellb en gran medida como resultado de las reaecienes aseciadas, e~ anwbrazo queda refrenado en la marcha y aun mis a] correr . . Las reaociones asociadas son el resuWtado deles esfuerzes dellado sano, pM eje:mp:Ilo~ eil!lsu Ei!l.du:sivode la marlllo sana y la ad~rida:d excesiva doli! la pie~_a ~1Il._ y _~ bien. d.eia,falta de' ,equillf~~o y. de la dliculmd 'en eleyiU' 131 pserna Jectada en la m8IfCha, La apel1ura demos. dedos de Is mana

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af?ecW:h. ~r' ,ejemplo" se ~o:ma, ~io]JJtmnell.te' diucuBwslIi y posi'ble s610 ,oon .. la mumeca, Oerxionmia.

U D mDO' hewiplbjioo,pllIede COl!! el tiempo' des:arroRar' las, siguientes

,OOnl:riK:bu'as, y defonnidades: -

1) Defonnidad,es fieXoo.ras dlel eode y de larunueca 'coo pr-onaci6n del

an~l'i!:,h:t:azo y desviaci6n. cu'billaJl. de bMuDooa. - - --

2) Aducciu.:n del. pu1Jgar.

3) E:sadio.sis de la columna verlebnd. 1:'510 fie debe a .18 oon;ltrncc1i6n ~s~ti~_de los o.em~!I ~aterale5, del. bo,Boo en 'el !ado afectadu.- Produce :mclliLlIiCID:n de hi, ~VH. )"a ,que q,u.edia traccionada bacia aniba en el lade afectadOI. Los, hDmbm-i, HID ,~nad)~ bacia abarJo ')' esro puede ,a;gmV'''' se pore1 aooJ1a:m.iemm de la p,iema ~ de'bido a Wll!el'"oiicjones, de:l «ecimigWI POI' desuso 0 paJ" aJkmtci.on 'mofica.

_. 4) Eq~olll'aro 00 equinovalgo de] tobiUu. COB ,acortruuienlQ dem tendon de Aqooes.

E. moo ataxi'co,

de estes liIi60s. La mayor parle' de~oS! !OMOS: de' lil/taNja, cer'ehm:i Sie debtnli a lesi6n 'ce:n:lbmm,y :son de earlicter mixto~ siendo, el {ac~Ot OO-dllt1n en ~odas eUas utITlpersistlente baj:o ~J)no pDstw'al,oolllibina:do een !dterae.i6n de :~a irnenra.mon reciproca,coo ral,hi de, '~n:tra.cci6n.lo que hare qee el oontrolsostenido, contra la gravedad y e,~ :H'IIovimiento sean impwiMes 0 ~uy diIlC1l~blsos. Holmes (oomumlicaci6:w personal). all ha.rell'~iII, d.em,os~n'_ cion Ide un pac!ienb1!' run. esclerosis diseminadla y maroadaatWa,IDos,tr6, Wa ~m.pQ:rtanda de la inervacl6:n redp:r'll.')Ca oontllolada pan!! e~ 'W(lvimi,enbo de d,estJ'leza y ldiri!gmeWl• DemtWb'6 este oon la prueba dedlo~nanz., E,~ pacje~te 'oomienu Bexionando 'un bmm. Ie] biceps S'@ oontrae mientras e! Ldceps se rellllja!, ctlmpletanil,entepor "in1iblc:i).m" recipro-(l!GIJ,oeroanaJ. lEI :pacien't,e tJ:ata de oonegiTel, "eseeso de .aesplaz.amieD~o".y al barer ,esto, l'e'Vierte' ~d movimienbo. Ahara ,eltrioeps se rontr~ y el biceps: rqidamente se rebja die DJi.leyo. La repetici6~, de este proceso ex_pli:ca elI'1BsliJltanh~' "te_mbIO't inte.n.cion;d" que se debe a los mrenws d@1 paeiente de oo:negir el faUo de! la i~ten.ocm6m1 roofprooa. Hioln1!,es dtlmos~-!I'6 esbol nitidame:nh'! en !lID expenmeuto en eW eual! 8I.touna banda el:ts.tioo alrededer del an,tebnm d.el pacient,e :!lOIS teo tendo, un extfemo. Bl paciente pooJa Hom 'reail!i:ur el moyimien:~o SllMi'emente Y' 5jiO, difl:cultad" y.a que labanda elffistim Ifiante~ om bajo control ,lo que el anltagoBista re~Bfiado no :pod!ia. lejereer.

Icsigang U 913~ 197i6) y Haidvogl (191'l'9) des~dbwemn an 't~po especiw de "nmoto'rpB" caracterizado porav@ni6n I . .fa pos.icion pnma. Desarrnllan bUM control de la ab@m. y del t:nmoo, oan uso QOrlDaI dem3inos y Brazos. luego de eierte mtr;ilSo.. Sin lembarg~l, liilJ ml:is, ~aetedstjoo es su renueneia a Mundt b. posici6n de pie. F.l!exionan sus piernas en el me C!i)mo :s:i ,e.stuvieran "seatades en el aire", Tienen 'un 'buen pn;lmIos;ti:ool, tan~o ilsica, como menltalnumte, con un normal deila.rmJlo, final. Como' 10 .subrayar,a Haidvogl, este smdrome taHl bhSn file descripto pOl' Hagberg y eols .• (l972) (l~'l:U1e' SU, denomiifllado .. grupo disrinetioo~' ,peru na 10 IdiferelJliclan demsdo ,e-speC!l~. r:amlbilln se eneueotra d.entro deJ grupn descr~pto pOll' Robson (19170) y por R.obson y Mac Keith I( 1971) baJo el nomhre de "arrastraderes de nalgas". Esquizas ,d,esafw:1:una:do descri.MII' a este grupo' b8ijo el nombre de "slndrome de disodadoo". ya que lill. d~S!odad6n de] desiUT-ollo motor, tamhien. descr~p:tapor IlIimiI~orth. (l000), ,oon diapersfon en W~ di£@r6ntes campos 001 de:sanoUo motor, ~.!l caradedstica de ,cada nino oon lesUm ooli'iebral.

El desaI«oUomomr deJ.lmlifi,Q ataxic!) ,e:s pOI" 100 generru atlWSado, mean-, zando los h~tQS mucho mAli rud.e que ,el fiwno !lormld, Sus movimientos SOD esp8sm6dicos Ie' inoonh\olMl:os y e~ ,control de eabezay ~ronco penna~ mme dleHciente. d.e m.oool que con &ocuencia nO. puedell'l se'OEarse ~nte!i de los 15 Q 18 meS'es de edad. La posicion de sent.ado, wnc1uso a esa edad. es rulo inestable. y s6fo po~.ible en los casos, mb graves medioote la .adopcHin de una ampliia. base para estar 5<entado con las ptemas Re:xionadas V ampHame:ooo ahdUd.das. Pel'o <'ii lrui prue.ma.s en es<e miOnlento desM'OOJ1an

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espMillicidad.!, el :li~n:tarsepu~dflmtnlisiU'Se aun maspo:r 130 e.s.pMIiic.idad ex:teru:o!ll de aqu~Uas.. El ponerse de pie' y laJ maroba p'Uedien es,tar' O}lIiy r,etra:sado5, pur dos 0 tres anos 00 nUts, Y d nhio ,sera. mo.)' inesmM~ eon gran tendencia a, eaerse, Los movimle~tos Binos de la msno y de los de~:los y [a manipulacjof.IJ de objetos: SOD ,d.8smaDados.lPu~iend!o existir u.n ,agrlcgado ~emMot .Hl'tencional. Con frecuell,cia" ,e~ste 131 dWcwtad ,~eg;adl!! de falta de m~viimjeuro'S ,ocu1a:res indepem:l'ient~: del movimiento de' ]8. lC3beZ8.; nn pudi,eudo as-tons Dinos seguir u.n objeto 00 "Sat sus ojos. para ,oontroht_r los mo'riWllien~os de' sus manes. La palabra habla.da a,pareoo a!. menudo con reh',a:w' y e~ d~ tipv frufuUadili. de modo catacterisuoo ron la boca ahierta ,f oonslde:rahle babesee (baJheo').

Rasgos de ld personaUdad' del ',lino tU'arioo

. ~1 mieoo a l~ p~~ida del,equUibrio y el conocrumient,o por parte del nmn de su lento, e~m1adJre1lado n'llecanjsmo, de ajuS'~e'posttl1'al!1 10, h ;en mov,erse l,enla: y cuidadosamente. Ltmjta 'eJ rango de palJlon.es de' nmvimieD~O e~ forma! yo'luntarifl, 0 muevB s6~o .agnellO's p3JkOnBS qwe puede roo.trolar y eon .Ios (JlIle se siente seguro. Puede m;mtener sus ojos 6io~ en el piso 00 sehee un obj,eool inm6vil y arriesgarse a no mover ~!.Ii cabe:za. Ell coHseCllleow. p!lI.edle sw;tenl::'rse rigjdamente~ cami.na~d{ll com un paso ampJiiopor' -''dad. Con &oouencia no puede e.star parado, ya. que

~jUcsb. su lequ·' -·0 en la posiciOn de pie d.do pas es y no 'm,edj8lP~e el

ajuste postural, de [a cabela y de] tronoo. La (XIsW:ra, QlIica . .'ie muestra en la fi,gura. 56 a-d, LasfotmlliS ~qubl,das, de ataxia" queno perteneeen estrictamente a )landisis eerebral, pem que8!pareeen len la nili'eoz. se deben a meningitis, .enoe£idjtis ICOIQO resultado' dB iinfeociooe.s viralJes, y -de modo infrecueute- :9:. ,acclden.t,e.s aUbomoviliisUoos. E Sitos, por lo .gene~al S1D,o CMOS mums eon esplli5Ucidad 10 rigjde~" La. tfpiC31. inestabiJljdad dellronco se demuesb',i,l 'en la. :posicion de sentado, (Og. 500) ..

E:lgrupol atetoide

.. MuChosfactor;es et:lo~6giros ,oootribuyen en este ·taD variado grupo, Uno de los mctores mas bnportantes e.s lainc:mnpatibilidad sangufnea, en @s~cial P'D'C el factol'.Rh.La. idenllilC'd.d6rn d,e b ]soinmulilizaci~u Rhesus y poste~o~en:te SUPf\everu..'iOiJI Of lnda:miento pUdieJlOD haber prooucid.o una s~gni6md~va lcafda e~l el mlmero de ni:nos con p.a:nilisis c,M"ebml de~ 2 por m~] a alrededor del 1,5 por ~. COD una dedinaci6.n enel Dlhnero de

niDOS 3Jtet,oides {Hagberg, 19691}. -

Tedo,s los, nin'll!!, Ilt.eilowol1ls presentaD!!Ul ioestaMe y :Uuctwu:l'te tipo de ta~o postund. E,E! los cas~~ PllJros. e~ tODopostur.d bbioo es, inferior al normal y la arnplUud de laOucroaci6n van!.!. amplianlcom ,eD em nhio

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d e

Iii .. 5&., [),ipri!oj ice espi'is.ilioo lCOFl ai'i!Xi~l: 'ta) t:amin!Olooo; (b~' 'f' (t) IllK.lYr.moo, e!'glliM:rtil:l ilJ@!ildiklWl Iii po5iciOO de pie CO.ti! ~-po.yo; (41 imposibili~, •• 1 eI i*luilibrio; (e) 'am ell b't!naI, inestable.en la I~Siici(in de 5@1lI!adO.

individual. d!epe~dieDdo de' la sevendad de la oondicioD. y del grado de estimulacl6n y de esfuerm., .E.sIDs 'ninos ,careceD _de un woo poshmll sO,!l.ttmidliJ y die ,esta1JJiJlidad. dehilio ,iii, .Ia, aIIt~u de la inervacl.un ~ooJpTlO-

,R9

,ca. CarceceDi de~ntraooi6n proxiinud y ~ en ,consecuencia" no pueden manoonsruna posici6n esta'bJ.e OODmtJ Ia gravedad. Su :illcapacidad para, oo:ntrolu S,QS m~i'el1lblS Y' :paa ~H_ 6ijaci6n IWSit~mlI a la parte q~e sa maeve iintEdlere en la ~6n Ide destrezas ma!~ualles. SOD €1iI mlilichas Connas Ila ,oontmparie diel moo ,espistieo. en quien .IDa b1iperrlon:£a pennll~ nente y :II.! edgEll'ada ,oo-con'Haoc:iun pmd,u'ooD !.!ina exag'~r,ada acHtud 8SpjstJica,3ilexpel1Sas de la motmda:d. EI nino, ,3!~eto]de.,a MeIllOS, que su oonwci6:n esM mmp.IJcada con lespasticidad,lIlIO puedel ,graduat' 1a acuv~dad ,antagouis,ta, y smergislta dllrante e'J Mo~mlento .. !La. ,oontFaocl6n de un piJl!IOmusc!ll[m- alndUcB' a 1a iIllIh.bit:i6n. casiromp:lel'a de los .mta_gowjstM~ 10 ,que £aJib, es ]a, colTe5pOAdencia, ,de los, agowsms" antag~nmslta:il y :sine'rg~s;tas, tan neeesada pa:ra .fafuerza y ,oontJ1ll1 dB ,cuidqwer movUn~ent'o. Los mmoimien:ms SOllleD. oonseou.enci!l: ~'PiiJliDll6dlcos. iru:'Ontl:'o~!!.dos y der,;m~

gos: extmDil.oS!. een de6citlD~en:!Ontro~ de los mJ!lIS)l!l medifos,. _

EJ 'OODltro!. de Ia. eabeza es deficiente y Ins miembl\os superiores se eneuenb:'an.l)l)T 10 8mleral ~as mmplioDiletlidos Iqu.e 1'015 imerinm_s ... lEn los C8SO!l; ptI:roS,~ru; ,extremidades .infu:rio'res prfi'.ileurn.n p:iJE 10 general earacterl:Sticu ,prim1iti.v;as ell Illpr de .;mmmaies. Debido ala failla, de la 00- contrrux:i6n y a los, mngos ed:remos de mcrriDlienb:) com bwn.ados con un b3ijo '~ooopostum, e:Dst~ h:iiperro.orViBidad de tmbs ~M: articuLadone5, co:n ~endelllcia ,iilia, sliIblumciOO. en especial de la m3iJ!lJdlbula,hOlnbIDs. eaderos· y ,dedos, de la mano.

lLa, distriblllci6D ,de la oonditi6:o es h:abihlaime[\loo mJuy asi_'trim. e~ control de b.,cabeza es con i·@.'Clll'fO'cia dddeote. mny alllil.ewud!o asoeiado OOb alteracilin del 'oontFOmde los Qjos. Ide la pabbra hablada y de ~a a:udici6n. Estm mn06 oen fr,eeuencia pres:enta.l1 difi~u1md en la ,WMentaci6n~ 00111. IIa ~. abiedal. y babeo OOJ1iSlatnh3. Iln niio O(Ul, ma:roada ~~~~~ ma, de la oondici6B puedetener lntren.sos espasmes intennitentes hacli:1i un lado. dando oomo r-esu.tado espasmes rota:mrios y una mareada to.rtfco~is inmrm~teDte.

La, respjr,aclo1!li 7es habituaJiment@' mny ll!miorm~., y Illvocal:izaciWl. eli Je'special II .pedido,. dii6.cu]lnsa. nWeftitIas que la vocalizacion oojo esitl;'\es ,emocionail es oonfreou.encla sOlpRmdcnrement,e buena, !En nmchoiS nmiO!llaric~aclOO de'~a ~mno es tan, de6.ti@nt.e.pem lap,rod~od6n de bl.VO'Z, l'i'ilDilala en ,cas_ mdos ell!los, en espedal con respoom a sonidos sosrenidos .. La DOl"lfiallizaci6'P del bmo de la musculatura. oorpor:al ('0111 el tra:tam.ienm een :U-OOl!!!encia posee 'Uill ~orp,rendefitle efect,o oom el habra y 1a,[esphd6u,

Toons Eos pade:ntes de este g,u_po; pareeen set' ine5tables y ailgplilHpredecib!e.s, 'ltD so, respuesla II b estimulaci6n. P~~cen poseer un 'baJo umbr.JJ parII. :m~ el\icitac.i6n cua:ndo se letlicuenitrarn. en an ,estadO de' hipert:omda y lUll

umbra! ele:vado oon~e:spu,esbll.roebasa:da c.uando .SI!II ,~stado' ,eshipotDni'C{l'. f.Wle'senbm caDIIbiDS :rA_pidlos. y ex:tr'eD!JOS de l!!~ estadolalotro.ltaD~o 'fis:ica mm.O ef!lodonalQ].f'!n~E. yti.BmlI!8l1i1. £aci]jdad (l31!!'8 r_e:lr y Uo<1W e~rOmi!a moo.liillftJl.!ab!le. Prese.liil!tafi s~'b:ims ,e,s;tdidos de malgemo, mienkas: (jut: okasy·eoo's· es:M:n IDegre.s~ se dell]! OO~ £acilidad y ~Iora:n ooi!l.~~dterend:a.

1'iipm de mlO~'()13 t:ltvalun~arilolll

Todlls esooslii.pos d.emo'v.imh~l'II~o.s hlvo~UDmno.s, se venr<efonadlfill durante et!!aimq!Uef m:te:tliw de a:diyJ1dad yo!Jj;tiva. oo;ando el paci.e:liilte~ta de oooRll~a:r un :~oyi:mie~w lOOn u~ilIn ,det:e.rmDi~a:do :!!lobl'le la base de 00 rofiO piI:!l!Dmilifllf:stahle. a pe,sat de la ~il:e:rfe"iIlcia c3:tlisad!a pot ref1iej,M 'blruoos.ruedeliil .. agrtIipal'Se dem.odo, iilill ,OO:WIIO se ID.uestfa elUil .. lalgililflll. 51.

E:s!os gnlipoiS' 00 'es:tA:n dlirididos e.G! ro:rmaJ. riprosa, s]~o que e~s~ew mucllos opos ban:!licion.a11es y mlixtm .• Lc:ts gnJposl ym estln .Siflparados ,,6.rno por S!lil .. r-esp~sbaJ.la. esUmullaci6n .. U ill bell';; (j~e oomiefi1..al. estarodoen ei ~po' OJ. puede cm.nbiar b.!!ego Y .llasM ,ill gropo' I 1(11 m45, rnirlJ!nl!e~t:ed ~po Il. Ell grn.!PO U tan1ibMD.~n.eltl1ye m~laspooo,iloouelllt~s de ataxia

(dlmptejfa atoUje.a ae Ingram).. , .

Lai5: £ilud~:ones dei to"Q'po~tu:ra1 o"l{lll OI1l:5cas y ~ ~estan 'en aiJlpnos. de los mDVimli;en~os invoiuml!tarios o!b:sef"!lado1!! en,loo(ls les casos del. grupo ,aJlte~lJh:Jle.Em\l el. ,wo' .ill.di.v1iclllilaJI.pOO;effill&: QIiJ~efi'ar los .siguien~es

iIlipW de movimien~o,s. ihllv;O],WltaflOS: - _

d)~S Mnk:v.1 intenmbntes. Es~os tienen U~ :pakoo p:rededMey SW'JJeD ,gran m.ed!ida. ,depelldi.ent~:!l del ,caMilb~o deposic:Utfi de :~a eabeza;. es ,decir. se deben a. b millwe:m1clia. de l(1iSrelejoo;~M.o~!l .miberirdlioo 'Y del cme:IOI, Ptrwedoo Ijar aI wilo kaDsito1Dmen~e e~ailfIUII&!S post!!l!rM exb",~ mas de Bexi6n 01 e'Xfen:5J.i6n toW!ll. (~mrllIne'llciaMITica maberfnJitJica)0 en.

unJpQl IlJstoofa IDiSll:in51a

Gl'Upo II~ 'GI'I.IJ!II11I m]!lIi!:o een ~~!lcid<ld y <!ta!l!:ia!o a(etDl;i5

(imp:! UJI AtefDSi~ (corea). nino !.@!iIe. . ~O!

1000 Ip!M'I:mal lliIOI'lnal

Ii~. 5'. Cll15iifl¢aoidn del 811ll,~ ar~lde de p<aroili51s '~erebraJ' ~ awerOO lOOn e:1 ltooo poil\l!r.;t~ bJr>iC(ll Y CGI'I ~ '~ a. ~!a't!$lim!.rll.lci'611. cad<! lri~lo ~~r!~ un caso iooifi..ithlill; Ira. IrMa de base· ~ra ,~I ~IPO de ~"en 1~pi!lW. V Ii!] allJllplilU:d lre~~ eI 0000 lM$t(O bijoestilllllldOlCl61i1.

911

POS~UiIl"~ ~im~k:ims ~. ~~ensi6~de m~: ub",emid!ades. deljado de·la.~. y D~~6~ d~ las ~tr,e~idades delJado. de~. OOC~ilUClO (inl~efJern del .m1BlejO f'm~ Mnlli~t~oo de~. cuelo}'. En el C3JlD~~djvfdua1plledeh~be.r una 'mJe:zcll deam.bos,

_ b) E;rpwmo.~ ~k8 (Wilson), Walshe~ i914t15J. EstoiS oomlpFomeh~~ alas Mt!re~ddadeseml.m1o'vi:mje_ntos dt:efiil_fes de flexiOn y die 'eNltelilisJMIi. prowa.cj6m.. y sl,lJ,p~nacion. ,etc .. ICorn ,"'ecuen.cla SOn (if! uaturaleze rftmiC3i. ~j:~:p.,. ~o. s.·_. S(f~ Ia '.' dmilza. a .. tetoid:e" (relej(il,s les~ofllados e.llpinales) y - el escarbae ,@:~ .~$O OOD um. P]~.

0) 'Ccmt:r:-a.ooiofWs k!csli.zadas: ftJgfl.c-es.. Esltas ~ 81. mlb1sc~los 0 8 gIDiXlS musclilares . dBcl(ilalqmier part~ d~l CUierpi}, Y si SClm\l inberrms y .a£~6afi, a. m.l!llcbrnl: grupos n1IU~C!!l.hres p~edejp:rnclu:c!1f p~stu:Fas y ~o\l'i.1~Dros gro~6S~: y ~g;emdo1,talles: como gesMcnJlacio~es de .na eara, y adltudes . y~.OViiBlien~fis bi7.arros d@~as m_os y de lioill d!edO'S, ShS patmnes de ooor&aci6l1i1 SQ([! ~U!y pooo prederilhles y la.ley d'e inervacj~1iIi [eef~roca se ~nCU!entra laten.~e en este tipo die mo'vimten~o ij)vol~ntari.o. (WiI5m. 19;OO.,t9.2.5~.lEtstas :POSIDFa!i y m.orvimiento5, ·desafruiliml .~o<s.~.!JlIte.ntos delmUact6:rn. poruna pe.r,S!I]na .m1or~m. Si estas mntra.ocfo:nes Illiuscuwei looa!ll__iza;.das ,Sb_ m" d.ebies y mis, ~ilDi:tadas pUede"1Ili pre.s~nl:.ane s6fo 100010

saeudtdas [~M m~n(!n·'e'5. .

Casi. todw~os [lin.OS de~ gnJ .. }>Q atetmdep;T~se:nt3mil ouadripwjia, em b IquelaJ,:cabe:za y la paril!e superior se ,eIQ:CtliBrlItroo\l m.~: ,oompromeliWts. quela p.anre ml~rior.. FOCOiS casos:.de hemiplej:fa se obse~ en.tr1:: .a:queUos con C1ElI1iO .grado de atetosis; dish1il; ,tS:ta,apM,eoepor~llIge[leroJ! 3!_keded~r 10 d~sp1:l!~ de~. sedo~" ~ep'tijmo ~lolderid3i .. Mueho m:ts :r:""(]16~ Vel n:~ios ro~ b.eml8i~e'to!Si!i: pu.~.

E~.~a." cuadriplej£aJ.a!te~o~de. ,el~o.nOpDstmal es pOF .fo geliilerolbajo d~:nmte! llO~_pnmeiros des a tres aios. Su:spa:b"oDiesp.osmnl~sSle uemejan. a los del nlillmp.fiemamn) Y [1(1, a 105, d!l:lJ. ~jjiCl a ~&mIittlll. Lasreaceiones de elitd.erB:zaQ1li:en~optlied.eD :00 desarrollarse pot muc:h(ls .aio.s. y plU.u~d.e~ permaneeer def'ectl!.WS:lSlIiiICb.iJ80 ,eJ!IJ b vida. aduha.iEUOQll~WiOl de laJoabe7.a. resti aiu:seliilt:e 0. es n1l!11y deficient e, ,estando (11 Dii~(I' incap;acit:arlop_a e~e'Vl.V su cal!Jeu. y.ade~do en [pIlSiri:OII! :lupina ,0 pMna. En.b posicion supina~o . . Jinicia:r la .inoorporac1.6n ,0 B~. giro aJ. dooCiJbirlo pr,oDo 10 IDabernE. .lEi

._be no puedielO'B.!rlV y.aeer ea 131 poS<icl!(J.npro~a, YaJ.lqUJe rno p~Bde elevar

su ,cabeQ} extelillder iSu coltalWF.lavefil:ebrnm 01 S!IIS ,cadems o~s~j' sus b,mms romoa]!)Oy-OI. No p!lled!e ].evIDJIwseoob:re :iUS mamas yrtoomUas. esta,ui.~, ~oopa:.c:.wltad:01 pan. j~~ea:r. .Pru;ed!e,. en mml~cl!lleDcia. pasar los prbneros CJnCO'.os de su v.ida. yac,i.B~do en la posi.ci6m. supina ,Ill e~ la de sentado 'oon sosb;n. Com.':oment:eWLIan;twene So. ca:oom .haci~. utilladD~ IlQf 10 geJle:ral e] d~~ y no puede _move:rla .. haeia la lmea m.edrn ni m~~e~ecla en esa l\I05i~t6:n. CUIii~do se 1,0 llevaa .la.poo8i.ej6~ de i!ieDtadiOi, so mhe7.a! (jJ~eda re~ enfuJ'Dila e~o@smva. NQ lluBde lev,gt:l!f~a. del apo~,(lI y de heo1fio' es tmoclonada ha:cl3i. atnb (ftg. .58;).

92

A D'l.(!diida que el ruio' ereee y ooRil:ieQ~. a ~'on:u mWi ~kl!e~ estimw;ode[medJh~ .am Me:D~8,,8B ,de.sanoll!a. ysebace moSs intel!!!SO el to no posrntaJ," Ab.oraJ. SiepllBe ngido bru~ente. oo~hol!l.e~cia '~miIm. y enm8!P9s~d6m1 sUlp-ina, y de 5len.tado neva su eebesa hae~3i. a~ OOll,~~eD~ si6n ,de" eadeeas y ,oo:lUlmnlll vm1t>f!ibFd (Ingram. l:954.P,iJlani, l~)'.. .t..os PaJ.tm:n@s dJe estes ,e:spas:mos e:ltben:S€l:r,e:!iif.ltermitentes~n oon .ftouef!lci31 ,~os ti:nioos p.a;troneSfJ1Jo~ores ,en~apoS:tci:6n S!lIpinil! de qae el :tl.lio hare uso Vfill!Wn.t-.uiOp~.MOftfSe hac~!!I. ,allt~ en 'e] P:~WI •. :ism 10 kane d'o!bhm.do .,,11:51 pie:mas y emp:ujando OO:n~MpieS. 'q~e S~ enrue!!)~ ~enos ~Qs. OOFW~ra el piso~ En este estadiob, ru::ti.v.idad die 1La,[>espueslai t6:D~caasjm6mea, del C>Uie)])~ espo:r' 10. geneif:id muy iotel!!!sa y arech:. DQ ~61o lios mie:rnlbms supeW>res ,s.o' bm.bie~l3Jrommidad del oomruoo (fig. 59) .. E~ mrultaDie pams~. [pOiStur:aJ1 as~mi!!trieo p:f,oduoe esoolfusis COD, md~aci6~ de la pemris. 110, waJI es a veees seguid~,por subl.macion ~)i dM1QCacl6n de una ~ (par

l(J'~netam b izquiel'da).. _ _ ._

H,ab.itua1ment:e 'oom>erva UlmI p:atmiIII pmmtlw:. ,de 1exi611l1-al':dllooWl}, en los m:[~n1Ibmill ~enores,1!! meililosque ,exish ,espa:!!iliddad a:dicionai, 6!D. OO)'Q' c@so'~!iIS prernas, moskimkl. untipJoo pa:tmn de e!tteililshtn~bd~cci6n. La lnctlrpor:acr6:1IlI es ~e'b:Uada y muy d:iil!iicldmsa_ debldoa la reslis,teJ];ci!a ~iIII:!io:ra y al dmk:iBmilre com.b!t1I] d!e:b. c;abe~. S6fopued.e lograr ,es~o een Wa. aywda d.e~.Rexo.r de la e:adern. Lacenservaeton del p(!ltr6~ de fl)exioR~.ab~ duec~61!! .ha.ce pasilble B~ senUrse eilIle:~ pisll! m~, a:dlclan:~:,ya qilile da.;:IlI! nbl0 '!1!!iIl.a, .amlplia base en dieha pGSici6n. .lil SlfIDtanB: tamh~fin <8S posiMe poor ci~rta reacci6n dl3 '1"!(Jjl!iUib:cl.o dl8las eaderas Y de las pwe.m.as. <ll es~ menos :afectada.s. AIIIIJJiQj~e puede wo estsr Cl'IJjulciltadi@!p3l1l i!ie:PI~3FSf!lpo:r SI mism.o. ylll qllle no, PMBde ... La caibeza, '0 usar !'irui b~JctIDMld.(i1 esllevade a d!fch3i. poofSicilin pu.ede :aY1lldar en e.~ moVlimimlifo me~~el!lilIla, flteXli.m acuva B .in~ens3i. de las cad eras.

Auwq!lmeno esU ~m;Jac~bdo pilifa 'oontnllM SI!II eabeza cl!IDdo l:slJlevadoi.;j! la poSicion de seatado, t1ina vez ,oolooado. e~ .cha. :posici6D. el mOl puede

estM' capacltadopara. SG5~eDer la ,cabem.~evtmtada y marfilOOmier e~ed3J la oQll!JI:m~ulv,e'rbehnd, .pe'Ul Sill cabeza gi~arnhaC:fa urn .Iado. Es,~do,s;entado }made ap~end~r a iUsar Ulna ID1I!l1!O. por 10 ,genem fa hqUJj.B:rdla~ Ii~do su cabesa haeia la de.lI'~a. y utiHmrndo e~paJh:,6n del relmeJo t6niro ,~]:mebiro dB~ 'c~~~lo, ,ara la prelllswn.. f'e~o lin pr1fi:nsUm es pOf'~O general d~bil, seltando les oibjetos ,oon de.asiacla fadlidia:d. y sinpoder .a,gauarsB dB UJ~l aPll'Y'O. E soo es bastante dtferente de .hli pli6nsi.m Mnica del nlio es,p.~woo. q!JjienRopued~<tbrir ,SUs manes, peru manttene ~re~ado mID ,objet'O,

ooJ:tneado en Sill palma, y que d.f! hecbo no puede mltw. _

Al]Jnq~lle e~~ifio ,a~e~OIidepuede e8~ar capa:dtado para stm!tawse en e~ ,150 con L1S pie:mas.e:d~nd~das yabd!!ii!cida;s, no p:uede e,s:tar seatado ~_in arpoyo en una :s~IUa" ya qllJe esto ,exi~e~a. f1exi6~ ad!~c.lond de las r.oo~~~.as. E:sb mexia p!l"oouddaun p8!t~6:0 de :fl.en6n to~al del euerpe, d;:m,d.o como r..esubado~a wd.a del :pad~Qte hacili!. adelanee y .abal~D, e~ espeC:iam. s:~ no paede usar susbeazos y~anoo rorn03ipoytl (Og. 6Oa)'. Sil1 eleva la eabeza en tiilp<lsici6n de sel!tado~ a:p3!j",eoo \l!~pa~f16n de mbmsi6n .wta!j ca;.yewd.o haeia at~;ts (flg:. 6Oh), pr~senU~d~5e un prJimmm feHeJo de MOim al eaer e~ e.x:~ensi6n {fig. 600). _ .

S~ los m:~embml!i ~nfe.!i'.tores no se eneuentean demasiado ,aF~c~ad05. 'e] l1i no :a:preodern a girar al deculb:~~Qhl:~ed y :prlln,o. jjniciando el movwmieIl~ to eonsas piemas. D:e:sde la posid61i11 p:rona, aunque no pllled.eelevat' sn cabesao apoiy,anBsobre sus b~os'j se allIeglm .. panlJ. poneUB BD (;IQSici6n de mdill;}ls co~.ooand!opnml"!:rnsl,a!i5i p~e.maseVJi i'IDe.xjon. ~otal~jo su ,cuetpo,. Puede hliego elevar :in eabesa y UU1i~T SI!l!:lbl'a2lrni ComIO apoyo, e~ ~rellJlsjein,. uW[zando 61 MRej;o tOn~oo simetrLco del. clileUo. fuedifl asim:overre en fa posi.ci6n sentado dercd~Uas, pero' JUl' peede ex~ende;r y i1ex.W@n~ Sus pternas en £o:m1Ia aJIt~mada. 156<10 puede .. dar a, salil:~t:o.s, poor el p~so enesa poSicion. .1E1 estar de redillas en c~atm paw y el gateo nOmilalf@:!iultan imposjMe.s ..

El estar deplie y .~a ffiM,cliia. dependetafi de la mla~.va :normalidad de .~M

. NiM' (iOO euadripili!jfal . <l I~ ~id~ desefltaOO..

CI ~~&m Nlil'!o con madripnej [ill' atetoide: (a) eon n~l ~bf;m liIa.ci~ .. ~ cae enlilexi:On, 'II' ~, CGI1I Iii cabe,z;a naeia arnbacae ha(;~~. alrit'S; '~e). reteru:iOn del Pfim:i~i¥o rWl~(I de ~ro'illl c~;efen, e~~IiI$ii61'1. Mooo, ,iii Qler en el!:~emj{!n.

14, Base neurofis!iOI,6gica palra el traUtmieru:o de la parilimis',s, Il':ellebra'!

piernas de~ nino Y' deJI grade de control dB .181 (3h€!Z9 'f del equ:llibriol que pueda desarroUar., ,1'>01" 10, general nopuede usar sus manos, parra asirse de un apoyo. paIr;3i. p:Joe1":!le dep:ie 0 :para. as&-S!e 'cOilando C81wjna. Los e5pwlOQS e:densores, t1ienden a haeerlo C81er bacia. atrM. y ta'iilhll est~)i ,oom.olli dlJstribuci6n asjmetrica dd tonol pOS.tllit"~ interfier..en e1,equilibrio.La £IIuetuaci6~ cons,t,Blnte del. mfiO pO'sturaJi coD'tr.~buye 'con 'BIU!sufic:h~ut:etono de a~.yo. Puede 'tardlW ,dos len poder est •. die pie durante un Uempo determmadol)' en muehes nmnos cuyos miembros iip{erioms se encutmmm. oo.p!I",oRlle.tidoiS, la dlicu~tad para: estar de pie ()p~a ,cam~nar es total. Cuande se les pone de piB" suspiern,as, presentan un patr6~ de 'eN~e'G!si61J}ahd~6n toW Y pueden mcluso cruzarse. Es~Q!,S, n:inas, se_panln en gran medbda, sobre sus aedos. 511 euello yhombros, estmretJaldo,s y tieDden a oaer hacia, atris. Si :f],e:donliin una p~ema, pam dar un paso. pueden desplomarse en D.e¥ion total,

Oteos niin~s 'CU)'M piemas ~(l :manneRen m6,viles yoonservan b albducci6n, no :;610' en III! posIcion d~ sensado sino taM bien en la de ph" aprendenk! a manb~'llf~rsepara:d.os e induso a cam:lil'lat'. Pem usan un, pr:iimJiti.vo patron de m.ch!ll~ e'fevlmdo sus piemas demas,iadol ;dID., £1, patron de abducd6n de~as extf1emidades inrer~ores. junto, ala dOirsillBxion y '~'v~ll"s:i6n de los pies ; les ria lUI!8J base: suficicotepara OOBilmaf. Camin:m OOD lias eaderas y rOOilJ!a.s BnMperelle~si6n e mcllwlI!~ el tliQIlCO y la cmtura ,escapu1ib" haeia ,atr-as pM,a levimr (I] desp1.ome en fl.fl:rl6n. refonan-· dQ ~ BsteDlndio, el mDO 'exlten:!!or (6~. fU) 101 suficlente como para Man're~ ner la posi.cloo de pie,

T'lipo;$ de po1l~~lli $Iis cerebral 95,

Muchos Dmos at'eblMes p.wecen tener algunos. eleme:nltw, de ataxia.

E sto se rdiere en especial a aquellos oon I!iIll tuno postural bWii.camenre baja. No obstante. el ,el@me:nto atDioo es dm:cil de' djfere~c~ar dEi' ~a a~etosis si~os mlJv~mnientos involuntarios son muy mareades, Si Ia .atet~s.i~ esleve y de distnbuc16ndimsttd,. el'e"lemen~o ,atw.oo puede resultw- muy ,clalWll• l.ai a'tleto'Sis,~ con. su fa:JJtaJ detone pos~und slQ'Stenido, oon :iinsuficien,dill de' oo=(!Onlil:-a.oci611i1 y eareneia de una Graduaci6n adecuada d_e"'lne'rva,c~~ 1II;~cipli~··. ~De de man~'e:sto un npo de ~ODO postur.d que es P1IUY SImilar all. observado, en la, a~Mia.

No esprobahle que el D~no ate~lJided)es3!lm)nf:: defJOm1idades ya que S!II wnopos.wram es par 10 general bajo, y es hipemt6vil yposee. de hecho. d@masiados,patrones. Sin ,embvgQ'. deb.h:lo ,!I, su hipelmotilidad pllede preseatar una tendeneta hac,ia la :subltlXaci6n 01 dis]ooaci6w de las art" culadenes de Iamandfbula, de' los hombros y de las, eaderas, y tlllm~ bI'en de [os dedos ..

. Los eases m ild.os de esh'!! @.rnpo,. es deciJf. ,e~ a>tetoid!e con espMUddad. 0 el ninol d:~~6l!Jico_ !OOll_ welles i1l'DlCfe'Olientos interrnitentBs del rono postural, pueden de:SaROlIar IL$ sigmdentes mntractumSi 0> deformidades:

I) ,Esco~iosis Q cifoesa:diosi:s, con freeaeaela asociada con d8fonnidad~s de la pamd b}dcica.

2)1 D:eformidad.es Oe~OF<'iS de cedes y lIiIuieC8$; estas muestran severa :Ue~6n ron dedos extenrudo5 y ··deMle:~t ..

31» Di@~,nnidad.es f1ex1o;ras. de cadenils y rodmM", 0001 equinovaro '0 ,equjnovafgo de' los ~obi1!los ..

4) n~~docacion de una 0 de a:mbas ,caderas.por 10 gBn@ralla iiZil)uiel'da.

ElreconoeiDIiefl,to preooz de la, 'paralisis eerebr,a:~

ifrecl!fleneia mUfY dfffci1 ,esta:blecer un '~B~6stioo dletinitivo diB ~isis ,cerebral antes del final del 'camo mes de 'vidill e ind.uw' en ese dilomento puede' ser [nlpos,iMe dec.i!l' qu@ tiillXl' de pM,lilWsis ,cerlilhrall'el. nitio ti.eMiie pos:ibildades die deS!m'Q~lar y ,cuoi sar"- @lresultado final entennioos; de dils~ribl!lci6ll y de gra:vedad de la PIJJ~O:log11Ji. Debe' reeordarse que, en forma. 1!lIow""ecl.llen:~e, pueden ObSe:ll'ltMSfl !ii'ignos de de&V1iad6;n en e~ cies!U'nd!fo motor sin ninguna s,lgndiead6n pronostica. LeS'~g (1916). pnr ejempjoj, observo, ()jue lIeWs m.antenidos sobre swabd.omen podian, estM.h.em:H)samenb, ,extendido&, en posicion p:ron4l,. oon un muy preooz control de Iii eabeza, SIn emimrgll, podJa1iIi no estar ,capacitados para elevar la cabell.a en posicion supinapam, inidar Ia. :inoo:fiPOtaCi~n _ .hlil$b eener nneve meses d,e edad, TaD1l bi!!nheRilos observado, esto en hebes aDOJ'Hla~es que son b:"abdw,msi. e.;,dusivamenle en poseicioD prona y qaepueden estar Unposibi1!jiado'S de inoorpontir'ise 0' Uencn miedo de hacermo aUD 8! :ma edad de, dos 0 bes, dos. Hl reoonocimiellto, pmcoz debe, eo eonseeuencia, depender de b e-'Iallllad6n de f11!Iti03J del desarrolo ,1Jj illten',alM regulaRi's. Como E,ga..D Y 001. {1969} subra.yaroD.Ia.,ev,a1ll1aci6~ del desarrcno, d.eberia seruna pari'etlm! importallllte de~ IftXWlilende un beb' ,C(iUIQJ 10 es .~i'II a~lI!ltaciO:rIi de su cfimz6H. No obstante. en un hebe ron dario cerebral sospoohado,. los intervruo.'! entre las observ cioll:e'.!! deboeri'M ser cotws; )". pot cl~rlo~ en penodos no mayo.r.es die dD.s ~ h'e's se:manM lUBI)) d,{l la apariciOn de signos so.spec:boros. Debe reoo~se que dUnlDte el pri.mer aiio de Vida del beb\!!:, el d.esarrQUo se eDClIen:tra en sn eCApa Dl.M v~lo!iil 'y los ·;s~os d6biles:'· pueden OOI'l!veI1it:se en "si~os fuertes" emil e1I transcl!!!l"SO' de ua may cotto, tiBmpo'. El diagn6stico .P~iZ yace en gran Inedida, en .191, d]ferenciaci6n de los sig)n(lsPc.ri~Uivos de' auaso, de BqMdos, de na'turaleza pato~~ que en el euad.m mdividuall pueden presen{ru-;se j1l!JlItos., c

Los p.adres COD ~en,cia I!iBV<iI!fJ alI.lWino, all. 'll1i1I&mioo pfitquenQ .ha Idca:nzado 105 hitQ5, usuales en el tiempo ,areptado,. 'BS deeir; alrededor de. eetsvo mes, ruanda,~. omo delberlaJ inoorpolatse. 0 illcluso mM ~Mde. Es €D~onc:es; neoesario haeer urna.l1iswdlli dinica cample-hi" ser,"Uid!a Ide~ "W'tU ,fttltne:Q pedWtric-o' " fleurol6gwo. Una .istom de uno '0 mb de ~!liS ,siglUientes heehos S~ eDCl!ile~tra en.mu;chlls de los r.!iiiio.s,: ~u!c~mh~ll.oo, anormaJ. pllematlJrez. ,asRxia, am)xia.. presentacllln. podalliCiil •. parto'prolonpd.o. ptliriopElccipitado" un beb~pequmio pant la tiecha. rilebs~ m,adre rnwtig,avtda, 'EtC. La 'niIadre puede tene:r su.snoches. ruberndi3!S par uo bebe mquieto, 10 pol'mo oontnu1o ouches inruter.Jldas POi[" UQ beb6 deRll<l!iiadol!ra:nqllll!!o y p]::i.doo,: ambos Upos ,~e ni.DOi![i pueden tamb,h3n pr,e.'lenta;r dfficuIlades en~a ,alimentaci6'1l. Muchas madms seftruan, ya sea

• Los signQ.!! primilivos, Il!IlIledenl definiJSe: ClOOlO I~lmlll~ !lie wlvi'da.dl ~~i!fl~ ,~ Ilos IMladios Dillll' ~Jlr.m05 de Ira 'l;'id ~5Ntal de lin ilJ i"Io a ~,amino, norma~, S1ilil~ qlJ!e !eslilvier!llln ~les, ~i10!! v.I!Z, IJJeFO ql.le debcr~an hab!!lI'S@madific:aclili V d~lcIo. l~ signos [Piltdl'6gI.:;o$ 5O!l pilrolli!!S motore no dbseli\'Olido5! elll ninsillll @stlIdio ,del d2saffOlio Ipmti.aial del heW noOtrmal..

'~1!l_ f~r'~!I!. ~p6J;ttm.(i8! ,~ aj, i$e.f tiJ:r~e~as, que ISU ~he rqo ~ ser ool~~o ~ <tb,ajo, '~, :9u~. flQ ~ ,el,evar la .~. ~j .a:nhi ih:acia w) l~dJ,Q~ Al e~,~ ,QJ ,I)1ljJiod!ebedil t~se ,~l;I~BU;t8J ,lle las ~eb~

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~6la' e naQe!.F rUB ~~ti.ov iP~OQ,z: ~1W' 'ta.r;!'l.bien, y :quii],j d,!e' lJ);a:yo.F im~,rt.anc..~, llMa d.-ar las: ·nd~Q;Q,es de ~a:s, ~idades dd. 1(!Ii:6:0 ,e;o ~l tr.I:.tamiento. Bs,Mu, ~dll$ ~. e;vduar ~ im,ped~nlento ,del :nilio en fu.B~ ~6n de ~,os sjgtlOS ,ana;nruUelS "f tamb.i~n a,exp~ca:JI"IDl que 'Qrm.a m:~edlere.n ~a , ··IPri..flc~~Y' 0/ mliu:~.i~a1del nlio,. Ue' esta fo~,a ptJ.~de

~ ~i.ellto ~~Q.nall ~. un ~ de' maAejo. iUnaJ

8vall,llaci,6,1l de, £lSte ~po, ,tambiAIl '~eme ¥,all).F PJled~cci6n y p,uooe ,mos~

t:laF l.I:u,.e ~e,-rla d.d IIWJ;I ~i ,$,e w ,dejar,ausaw los fatrones lnQto:re~ ,ano:rma~es de cl!e.sar;m.II!o ,.iUl'd Ia actiVbid.adl ,00>:0, UD On dete'~Q\.

iHasw. la,bo:ra ~ se sabe 8.OOJca ,d,e ~a lleraci.~ entFecI6rtOll eveni!qs, pEen~es y pe~m1es y l~ I~PQS e~li&oos de parQjs.~s oorebn], ,~que teDste,n ,a',fgunas ~e~,f]:es Im~ POl" lrillv.e~l!ig~ciQ.mes, ,epmet~I:I$gi~. Asi, la p:rem~z ,e.,n 1IQnn{l. ~o IDffee~te se a~, 00.0 d,iplejfa es:ptitica ,eD~lt 0/ W;es~el~t""N idsellJ) lIM} 'Y' las (noo-mpwlbi)idade.s· sMguin.e:as pw lIh 'Y IQtms 'COD b Upm;; ate~d!es de p.,msis oo.f,ebral.. E.n, ~stQs ca~. 1!:Il1I llitiptJ,mfl'f$ transibitria, I~d.e ,Ot :rempoolQ ~,~a PQf mucaAas Ifhrem~e$ld)ellttOn@ postur,al d:uranle La lestin1iUfaci6.J.! ,Q.:ell te~ ,e~'. p~ mdiwr'I:ID ifuttlm ili,110 d~lilro ,de pamtisJs o.efflb,r,a:IL

4J lo~ b lhistfllria 0/ .aI esta:bl00t!:r ,dena CQ:n;I,i:actQ 'CQn fa madre y S\!! bebe. b,@nserv,acWll I(e cadla uno de eU~s !pl!ede' (br ~3i ,iJ(}~. 'Comm-"~d;IiI1 (1002) ~" ~,e~±e te.f ~gl"Cil' de rlJUfl b t~~loi@r~ ,~skt e:Ji1 ,Ins iIidlejos de I" ~s pReda Ile ..... ar Ii ,d.e~, !Ia jliIbs,eJV3ci6n. d!~S!!i! .wndu.otae$po,ntJme3, deb que p!.WdeQbtelle:r,oo IDlJ.olla mobi DdOnmoW,n de. vaJ.6t cl&r,i~"'. l'anf4 b fllmta e." '!lJllle ,la madlr!e aQst2iooe ,"I IMM~j3 aI beb6 oomo' la lfomla ~n qu.e ,eJ 'babe se ml!lev:e pu.ed.en iRdi.c;a:.r la p,ese,~cia die ·ltD nino dgid» Q! de U.RO Ib}~. Uno [)l:Iede ob~.u s1 tel be!b6 Hi! u.eViC:: '1W-l1'~s d!,elos p~s~ sj ab[.e' :l'l.1lS ~a;Q;Q.~". ¥ que gadQ de .BpoyO Ia madre [e d:a a fa cabez.a 0 ~. 'tmnoo mre.nwdS .61. bebe ,~st4 ISien'mdQ ei!iI 5~ :fdda. La! ,dpse.rvaciOO puede 'ta:mbi6,n lin.dlm si e~ be:be :si~e a IS um:ad!l1e oon IS~S i@'J:Q!l Y eallem. ~ r:e~itil'n.3i 181 ~$ SOJlJiQ. ~,[eildr,as· su madre ifl'LM;ti.elle '6~!1. atoocl6n. Aq,u 11M "nmbas: y h~Eli.cas ,ehil;.Qradlas p Sher~ (1,008. lM3" WA Ide mm.etiO' vallow para ,PQtlel' a, tpm.eb.a .Ila "'isiDn y 1Ia. 3iudlioi6n. UP.,O I~bwn debe-ria ,(]Ib,m.rvar si Jl;I. qlluk~ le b.albb ,Jlbeb6 lIl:ti.entms ID manejaj asJ·ltod.oe-xrunen, OI}m..lOOlU ,OOI,ftI. 11m !peri~ de Qb~i6.n ron eJ

baM ,elll elrep.,A) de la nJIadre., '

I.MeG.o ,de teS. Obs~llci6;o prelirWdnar S!e. reai70an .~ 'prn.ebas ten Ia.

til';"'~-· ..J~~~m 1~Ji:~ adeb:n:m Ijf""i--- ""a, .~., "'U'L_ • .A ._.,. ,-ll_lh ~J~ - . 'iii·_, •• .,;~

~;LU~~-~,~- ~I~I_ ~ - .' "i' ~~'7'" ~ ~_~llILJII~J In .. ~Iu.c;:;~,loml~'i:K;;'~1

biadiIjQ,na[ ,e.~e\QJ ped~ ~. lo.6!J~rlMgiw",. AJ;~nns. re-.li~ 'tfpicm

de ~~~l""" .:lie 1~"","..iIL_- ...,~~~tt= ...... ., .,'" d6"""""ben'~ ~"e:i .. _-'II~if.! - -. ..'" __ ..... '_ •. ~L~ l14 _'It:'iO ~""~ • .,. .. ~,.,,_ ....... 1_ _...... . _ ~. """ -\II ...... p,w~ 1 ...... 1lIi u._

o dQS c~os ,die &e~s 'OOnl~isfs cer,eb~aI. E$l'iiil tenet en CU~Rta t(jl'lle .~. beM DQnrlid. de:!!mo~ lSI oontm'l de la gn¥Vtldad eli' ili~j6t1c~:fitlO;. ~:d~; del mlSm6. mOO~. en ~1 nino ,oon;pamli~;s !ooreb;ra:l la pa~ot~a bmi.b~n se desafl'..olla e:Resa d~oe:[6ti., enOOnt:rindiuie' e~ nido im'pedido de ef~c~i1llU'aJgUTll mavwfen:t0' e~ la pa5iCi6n S-Ilpma OphJ:na. a< e~pcij~h'l

de los p3!troneSi eatereotlpa~o® 4ere:i:'lp~G.s a' oo~tioo'1iil.'~ilin. .

Pl:'ueoosen l' poSki6D Npina.

Esta es" po.~ .. bl' genEfrolJi Iapooici6~ dec hiil>6rlOfifa ett.eD'Wra .BiI~.ma. Ei casa_t?tal~e~ ,d:esan:a.Uad.~~ se m~~stra en tHl ntWo eon eua,$rpJejfa e-~tlea,·de l3·me:m!S! de edad (fig. 62). EI. Riilb' se el'l;C!l;,et1Jtr.a.t.ollitooe~M elf M~~fiSi~ll. 'BOD t'~tta'OO:i~~ de' la eabezaydre los iU'JMhf,~. ,Laoolu~.1Ul. vert;ebra11eslli d~recli~:.la:s-pie,mru; adnc:iliH, extif!ndi.~ a,ni¥e ,de 1$ ca~.e"as"r,~ilS y tob:~tI.I(lIS. Lo:s br,n;os se eniCUe:tIi&.aij1fleMitmildbls, a n'iv€'~ ~@ [o~ ~os: , Iss mruidls ~l'l'a*. .E~. niiU:iI 5ee:neUienhMf"~~en'te :nll'pOSlhffi~. ,no llu.'f!de. alZar S'R ,ca~e:Za. ifl@xjb",~_F sus cad~rasiJ' _!l1 oolumnil. y en OO:l1IS00UenC13r ne pued.e mOOr,poJ1ait.'!e ... La re~lOO d~, kij, ~~m~~s detetIi'i:lna que ,elgirar h1acia ~. dw,tbil'!l Ib:t~nd.o p.Mn.~ sOO Imipasl~i6.Nt!::pu~~. mbVer; IllS b~s ha~ta ~e!anr~e ,ni .t«!at ~Uleli'eliipO; taD1~ p!iede ,abn'F .bis ma_DilS'nJ. apt:rar un aojeito\

"I helm ,dela~~a<~; me n~va,~o at mMioo p6'~ S"o.5p~1fut;se ~i~iS

,cerel::iJ;alJa .t3!~etllid de ~B.I~ rne~5. Su. maafe'oibservo 1.'1'0 reuaSQ en e~ .

de. les lri~o.s,ul!lua;mes. Pmserru~ ul\'a6pica me2ieUl d~, posjlkle _lirat _y elf! patfohe.s mOtMei!iil primi.tivos .. & t.a po.si~l.e p.aw!logia'se toBseN8 e!!}'fu ret:ta~i'D ·de· la 'Cl\~~ (fi~~ 1633'. Rtren1~a!t que 10 aetili1d de fIDen(S~ . .l'J~f l:r'iJneo·y d.~l.a¥j e~lI1:tre-«:i'UiadeS eli' ~deterisijoo dbl~~Be de des Oetres meses de ~d.3!< rQ\i.~ esta £rexio denote o'n~ mbl.fd!:lI'depl::nde d~ .fa •. iXliflMC:i6W de la ,~Ili~d eS~aAdb bajG obSt!I"o'ad6n .. E:I beb~ normal de Des me;~5 ~de ooad a~:resu:Sn1lari.l1.s y ded05 )' se los Ue~~. a 1<1. 'boca 1 aI pa;ho. 1r...a:tnbI6u. p~taJea y .p[t.s~e movlwtletiioo!S'indivffiduaJ.e.s de tobiUo.S' y de frni de.dos de Ibs p.tes;.S"in te1'llb~go., :si no pued~' rn,overse de e.s:ta forma, y no< ,uede il~m S~.5 mtlrtoS' ala. boea, y prerell,t;a.i:rIJlTIJoViiI,tmb.d.0 flijl&reza del:ruJVi:mietlillis 0 asl,tllietria (pw ejemph) pamleo cOD !:.1M sD~a. piemtliJ. denl}ta;na la. P1'eSe~t'i'Q. d? Una aliD:~a1rdhd ,en ~!ttp.f' de u!IlrekuII). A:.qui e.1 Ilnioo .sj~n, d~fi~~~o ~e p0s~IBme. ~'ogi3! es ~I.t·reh'acell'in de ]a·'c-at}e~~'1 d~ la, ~ sl!l~nor ,d~.la; oo~~.n~ vertebram. ~ l'IJI~nh es Iri. ,Mte es el,rim~r s~gno de h~~~t1iVldi:td ext:elD'rorn . .e!n evomueM:ri qi!!JB COl') el ~emlp!} se eict-enderiJa ,eh drre(\CU'ln c~lMo-cau.dli!t ll..3!'l"emeej6h dehl cahe::r.aa esta·ed~.d 1)0 es n.eoeS'ariamente' !Wbrm~, ya q~e lbs bebes e~' ,estii' ehtplli oon &ecu@[tcia. 'F.U:,!ij~1 l~ e~iDJriiflt\!t!evandl) SM. (labeza Me,ih 9i~ yaFq;Meando llt

100

Fill fa. Gl;ladjlJ~~j ko es:p~stico dl!! ~ 3 ~. de vida. IHe>.elllanOO el cuadr.o wmpietCl' de espnti= ddadl en exl:ensWn en la posiCli'lin il!lpilll<!J.

columna. vertebral plr-epar.m.dQSJe para seDt~ill~ y~ mJM adelM1t:e, Palrru'.ll@. Pere, apo}'30 sus pies. ,contra elpiso )' empujan sus nalgas haciaarrfba CUMildo hseen aQrueUo. En este ease la retracci6n de llii ,cabeza y del CUlellO es sospec.h.osa, lI,a qae no encajiIJ en. eiplllb6n habitual. Se prueba la capacidrul,del niDo para of I' y para. seguir un objeb) con ~O!i ojos. y cabem Mediante la produod6n de diferentes mido.s y la utiillii:md6n de objetos

Ir:wlides. .

Luego se ~]evaJ al beb6 a ~1Il posici6n. de sentado tracckmudo de sus brazos y se c bserva en oonsMemb£e retraso de [Iii cabeea en todo el tango de ab.amienro (fig. Mb), es decir., falta de COf.!tro~ de ~iiI CIiIbeza. no observada.incluso eQ e~ r,ecil:n nacidonol!'Q'lal. Si luego es ~]eva:do 3! Jill pos.ic:i6n de sen~o emprujad~ pot 'I'll exam'nador (6g" 63c) aparece clar,amenh~ Is pa:Wlogrn,. De modo, cuacberisuco •• onlipre~enta Iii: farrna inv@rSI!! de~a: respuesta US1!iIal de un hebe normal. Las. caderas parecen resjstir fa ffexiOp '/ elnhlo puede ir .hacia ade_ante :5610 con UDa cifosis compensadon. Esto maestra que CO.n el tiempo aplilf,ecertl una ,espMlicidad extensora que eveatualmente compm~eter' las 'clIltre01idades infe.r.iores. Esta sospeeha es ,oo:n1iirm.~a por el hecho, de que en respuesta a e~.ta. manipulacl.6n la pwema. extendidill ha rotado ,en. direcciOn ~Q'bema. y se 'encruentm aduc'Jda. con el pie phmtiflc'xionado en una deJinidares()uesbl. e~~en.so:raplanta:r. D~ matyor lmp<lrtancia aUQ, esta reaccien anonmd da una darn incllcaci6R del futuro, mosh·.ando que el nLio, s~ puede sentsrse en un pedooo posterior, 1Q hll!Ja del modo tfpica demuehes ninos espWitioo:s., es decir, ("OiD iDsufi.dente fiexi6n de las eaderas eompensada eon cnosis dorsal.

Si se deja ahora que la csbeza eaiga hacia OItrlis:, sie ndo en seguidaa.s.ldlJi per el examinador, apaM"ec@ra una pdm.tiva reaeeirm de Mom 'que se 'oomMna mn 00'0 signo, paillOldgioo. una asiHile~rrull:~ can ~a pmrna izquierda ,e\ltBndidil!. y ;wucid3! con plantifle·xi6111; 13. lotr'8I pier-lila se encuentra ell U.l1a primitiva actmtud de Rexi:ou"'\aduccl6n tip~ca dtl la. cuadrlpme:lia ,esplistica

ReconOCimienlO preeez de la pa rflUs is· oerebr:al

10rl

Jiia,. 63, Nil'io die seis. Pl6@s·de edad ~.so m pde«>r parolh~i15 ~rl!Dral (ve~,~ le:iI:.to): (a1 presenlai'ido, r'-e<IiIOKci!lnl de r .. ca'OOz.a; Ib) cabeza t, z<agada al Y!t lIev.mo ;;II fa posici6n de sentado ~ trillCciOlllj ~cJ l!i'Il~J.mo ala !)O$idoo de S@i'Ui'I® pra.mlla 'Ii:Mmi.!l ooilliipemarlora i! pesar de I'a fl'e'.IIli6jii de ta cadera; y {dTh MI!)I'O primili'lt(l coo MimI.'Yi;lJ.

(6g. 63d). Si se girn la eabeza ha ia un lado, ~IIJ retraecion del bo~bn)' it:n,pedlr.1. que el euerpe s.iga el movimiento.

Pr-ul!"Las en lapo:ri.ci6n pro.oaJ

Esta. es por 10 g~l:lJiera~ til! po.sici6n d@ h~pertonl!li fl'BNO'fa rmixmma. E:I hebe aquil nue'Vi:limen'~ pareee un Dino en una etapa mas temprana del dlesiilrroDo, COo un (.'()]nplleto, patron de '8exUin. SID ,embargo. mantiene la 'cahe~ ~n la Jinea media. y no Is puede 3!mzar n i gi:ra;r .. hll:cia un lado ,(fig; 54). Loili hOmbrm estan iITegularrnen~p'rgkUid~).scon.los bl1Wls adIl11c~dos. y ,e:lito~ a veees queda!Q a:trapados bajo el euerpe, La faIta de coouo. de la cabeza tanto en [a po.s,fcw6ru sujrinaeerne en [a prO!1a1 pruebaque esto no es de.b~do a.lnmadurcz del meeandsmn de ,ender,ezamllmt(j, de ta ,cabe:14l!. (ron1l0 es ,e:] CliIisn de bebes D.omudes. que. pueden eleYM Ia cabem en larposici6n proni:li i:U~ho a~t,es de,hacerfo"en .~aposfci6n.sup'in{ll) .. Si el ~be ~es aJIzado(H?1' lo.s

ornbros. (fig, l65a) los bl"$los se D!eXJ008i11, 10 eual lmplde que el hebe

F", MI Nii'ltilill!'SI!-d~ m~Sf'5 de ed~d en ,iJo5!~16n'~0!:' pileSei'it~ ~i~~li'!! pa(fl)I~I(:!lJ de I~ e,abe.z.11 ,en II a'IFrlea> mffila, ¥' f!~1'citloi'i'I~t1~ltLva.-

plih~d!:i e~jat:!ie harua'!a'HfJ~.a~ap:oy.tIi.dosBrol&m sU5r!:).r~'f!d'e]ldidl)$:. ,~ lue~~e ~ .lm~ .POl' Ih pel~(ag, '~~)I[~S :pj~l'~~ p~~d~! e:<ie~de:~!ie y adudTSe. tes~s!ljlelldQi]l!I: flexl6n: (debllo at rmIeJG t6~jm stm;~tflw del

(j~ellb).. ~

SoO'ste'n:itio en fulposieidn de wdltu., elbeb~ no'p'llede a!.w I· 'f!a,becza, ~.QS: bi'azOs Se'etl(i'l1en'lt"iatll fl:exioruldbs y f8'S plemas a. ve;ees'e:t'tendidas: y a6.Cid~ (PMb~bL~~tJ·&: oom~lte8ul~.mo del ret1~.iG t6ITlOOlSli._~~.~1 de~ cueUo). Stf lW"eg.o) ore: hitlh'.lWa:l be~ G6'Rl[a; ~za' ~hijnt. ade~bn:fe ~a:e~a, una. ~u~tfi.c:[e-. ~,hrilliZ1)g..fle:iion:aaoSl im;ped~rlin' ].r:r~,ea~6n normal de pru;acQ~.

'.," 'l~It), IIN:mm .~. d- m~lr~ID M"'l~ ,de eqY'it~. de ,~Ud.ad deJ l~OO 'I de II" il'eW;_OO de 1pi{~S,

I1J&. 6.ii',~, Ni..fJQ,diEsi*~ deoedad'~I'5e'l'er.lil,w~p;lejrol~~a~ ~Z.iJl~~1 ~~ ,iW';,b ,6lI1:l':!l,PI!I~ ,~it,i, ~J;MrriQJ ~~G!I d~ .~ 10.

Pftl~bal en [D, posiCM, de ,SMm4o

1E~ beW nQ pu.ed_e .rsen:ba:trse. I.,..;t hipe,rtQn:~. tl!emra de [~ 'b:r:-~s i.rnp:ide

las reaocioJile5 de acafw:froJ'iJtal y hte.ral (fi,g, 100,)'. La ,ca~ i€:o"i, ,oo:n!ro..-

bd:a len fumu.! _ ienMt.· - ..

Emil bpMk.f6:n rdt:plf: ron. stil.s~nt las p~e:m@ ,del be~, ,00 e;n_C!lI;!Jl~roo. ,euend.roo Y Qbd,IJcid!as y 10'5 pies, ,e.Q:eilld:iMs (&g. trn e.A ~ n MQlMflIW ,en. ()Jlle rei beW' p:onrud p::ilr ,(a @e;l]_ern1 Uev,1IJ [Sus tpiemas nacia arrih!!J e.n fie.dofll. Ensl:s;pe.n:d_Gnl ""e~UMlll rei be~ es 1~$loojcl.(Ic ro.r iambu pii.~masl i(V"rea~ n,g. 10. p:(g. 2'9) f r,U)~n'lelilite, si u~ ,pieniL3 ,e'S mbada. eae e.n At!'<lritl:n. (Cl'lm'h f 9<11. 1954~ VoJ~. 197:4). Pero en bJi parulu" oolieibralJa '~$pMljcidad ,edenoo.ra ~.MJ!lide testa r(e.1ed6rn. I5iM hat~ agre,ga iPOCO' a b, jgfor.amlin oihlefilfda :~l' (J~as Ilm.e'bas sWnd.o 861\0 lC'fIl,resion de espastieJdadj prec.:Jl~ 5~Y,U~h r no. como' [0 1s;e~ial.6 ,CoUi&" un signo dere~.do me<nbl .. IE) ,e:vahJ~ de esh '6!!nn31 cbs reaooro:ne<s. deJ. lbeb6, (es dOClli, :r16iadoJ!..m.do sus reaocfones ten.!la pos,fciom. sllJ:pmn,a, [l'l"O\IUI., de :lientllldo, de l..ar!da:u y de '[de, una. ron cOltr,il ynQl en wrm~ ai~~ cos. en ooMecuencm,va]UJsll! nQ !SQllo pam, Ue~1!i u.l:1Ii d~5tlOO de m.aY<lil:' m:'r~eza pmoo~J)JI~il\'Ite', sine 'fa..mbieml. ~.d:a:.r 1liI1IJ9i buena ~ de1ldes_arrolkl, fuhlllm y fmi, o!bJt!hivi(jlS: dle1Itr~mQ1.ie:n~lil.

ill 04

Re;!lumiendO!: este bebe~v<o]lil.ciomiiari: a uuatllip:i'ca c!iJa.drtplejfa espasti~ ea, EL ,coJ:'lltrol de~9i (~aheza es de£iJdent:e. tanto e~ laposilcion ,Sup ina eemn pron!'l!: 5~endo ad!e:WiI<1s lTIru)I.Y asimetnoo, e~ lado hqlLlien:lo esU .B'I~ eomprome:tido que' el d.erec.bo. CM\ece del m.ecaisao de lex~enstoo 'en po;sici6n p~onaJ, antigravitacionaru> y del cmli~Jr'ol dBI 00000. istasson ~as, ,carac~enstiCas, prlinci,ifes. mrucando, no, solo e~ dwa,gnrunoo sh')Q tanilhiBn los pITndpales o!hj,etlivm; a [ograr ro~ el tratam~entop,reooz.

IAI signw, pre~s de la cmdiri,Jejia. ate~ide

iI:S~B BS iJIlN gru,po de etiologia: :UHlily variada, que::le p~~:!l~nblJ pr,eoo:,.;mel:1i-

te len la. forma, Ide "n:ilno ~o:rpe" 0 de nhllO rig~d.o,. flLled~ experimetDIt.se' ;l1f,lIJJI dfficmtad ,en elremmlocirn.ien~o preoo(l. del Upo hipot6n:k:o de ~li~ sis ,oocrebrd (e~ denomin.ado"'nifto ~(I!:rpe") y en decid'ir dUl'Mlteestafase (,Iu!l sed, (ll tip;j) Hna;1 de ~:i:sii'i,Cerebral, ruedf!lta:mlb,h~o ser muy diLffcu deci,(lli si el C3)SO rep:~senta U~aJ ~is~is,oereb~" (II S1. .(a bipooltll~ia. es dfll ti.lXl m!~6genD rong~r.dj~o (Ingram,. 1954. 1004; 1iJIubuwiliz,. 1969; Robson,. 1918.). En el 'beW OOf1l p,afi!lisis, cew,ebtra!l!. .IDa. bi:pootODIlOli. es U~ s~!I1toma ttansi.rorio seg:uid.Q tarde' 0 ~eWc!prano por!iJlnines~3Jble y au,ctuan~€' Hpo de ~OOlO positumIJ (disto~1a) ~teriSltiCO del gro.po a~Bmrnde. ron alternd'o!!1 de la inervacioo red!ll'fOC3i y fdta de CO-OO:!Itracc~6:[II. La hlpo~Ofli~!limmbien puede ser seg!!rldapar el des3!j"wllo' d.8hipertonlaespbtica 0 p~btica. La rase hipot6nica se o!b.serva. plT '10 gen€':rru en el hebe n1Iuype.q~eio que ~l1n no' i~bm~a moverse y.s;~ 6spers~stel:1lite, se asocia W~ freeueneta aretardo, me1:lital.Pued.e brnbi6nper.srus~jrrel!il bebes que JmStt!riorm6n~e dess- 11)O:llao ataxia eerebelosa. E:~tQS no pertenecen 'estri.da~el!ilb:l ail grulpode • ~sis ,o~ebral 'Tanll h~en s,e. desMWl1a en urn liipo especial. de ,ataxia diescripto pOl" H~gb~rg y eel. (m 9i$2) ,oomO .. s_lndr{IitUe de d.esequ~Hb:rio" 10, en asociaci6n mi)]. les.pM:t~cidad. comod~plejia m~xm a~hi~-es~ti~, d.eSlCJ"~~b por b!!~nl {1964!)~ Estas son ttra:tadas ~nla !p~glina. 85. DUj"~~e

la we hipo~6~ica ~xi5te es~aresj:stenrn.a 0 respuesta iii Is e~o:ngacro~ pas iva de los museulos 'Y. e~ consoouer:.cia. UfIIJ :r,aIllJglil lIiUimentaOO' de ~Qv.~m~B~topas.tV(l, E~m!lmo maestra eseaso disronfurt sies CQ.r~ado eil} una posiciOn que f!lO[f!I[JillMeWlw reslLlltaria~nc6Moda.. pfieslmtando poco apli!l:ro en moverse 0 ewdere:zar:sB. No obs~a~te. enfonna Up:icaJ, ,'ued!e produdtse <lum,e:nto deltonopcsteral, ~n,dusole.~_fJdo a 131 hiperbnr£a (a~nque mtennibm~e y aillI eom tenzo d.e l'I;atu~e~ fugaz). medfan~e una ,ad~ada ,e'!iHmwaci·6<n y en ~B5p!!lestaJ a la manipulorei.uWil.

DUJ'At1Ite [(15 prnmero~meses. el bebe habitualmente face sobre lilY espalda con Ulna 0 ambas piernas a:mpl~amen~e llIWuddas y flexwolii!adas ,3 nivel de ~de'ra:s yrodUbi y con Ins n:u151osfieposMlldo S(lhre la superliici.e die sosMn" ~spi.es S!i:lenCI;~e~t~l en dDrsi:l1le:ld.6n. y evecrt~dos y flicjlm:ente

puedeheeerse que toq uen la. parte an~eriof de la pierna, un patron primltivo p'f@seote 13'1:1) eID hebe nQr~a1 cluran~e 1M prim eras se«:J<V.Ia5 de vida. Los brnzos Sf:! eaeuentran retraidl}s a nivel de 100s hombres y fIDe"jo~ nados a.l!ilivel dB~OS oodos 1(~aJ!1bieTl un patwOfD. prh:niti:vo del bebe nOIi.a)).

A medljda que el CUadJ"IOI se desarrclla, el belle puede .presenbl!r un ~nten so e~Ht:etJ:l]jitente["\e£[ejo ~6rnko rudmetrico de[ cuellc quaafeda nn s61o~ a~os brazos (que serfa pf~m:~Hvo) sino tamb.i!en al bonw. como se ev~deJ1c:ia aqul por 1a escohosts y ~a mareadaas.i,wru:~hia del troncc y d.e las lex~re'tl:lJijdades. La pjemaoon:~inua. mostrsedo enoc.rmapredomw]]anie po.sturas eXElge:rad!i!S, con la p~ema derecha. en flBxi6n ~Qita], rotooi6n extema. yeen ~os dedes de lQS piie,~ eo rnarcada . 'garra", la p~erna ~zquie!l"da en YW prwmitivo llatr6n de exterilsiorn 000. cierea in vIsrsru6n a nivel del tobiUo (fig. 680). S i se neva (ron trnoc16n) a] bebea ~a posk~6n de sen.'~ado (£i,g. l68b) presenta ILlR mareado retrasn de la 'c~hez!a!. <il!unque ecn la eaheza ~Q [a lrl1J!ea media ]01 astmetna desapareoe. Guarino se 10 empeja a la posid6n de .sef!ltado (fig" 68c)~os bra:zl).~ r los hembros q uedan persis len~e:nnJeF.lte ~jndos haeta atras wncluso luegol de haher pasado haeia adelante

fill_ '61. ,",Hno at~iCile de, 5'12 I~ de Mad : ta~ asimlmfia, ~a:cci6n de lal cabsza, cuello V hom~s, IPiem.u ,ei"! OO~1d6n prim itiIVa; (b) lI!!Vaoo alia poslc iiin d@ Soen!;;lOO oo:r liraccilin Icon la caW~enr.a Iri"l~~ l'II"I~i(llll .. ~illl'le!rra, ha df'Saparecirlo); (c) empujad'.o a r'a ~Ici~nde S€ntlOO. los hOl'lllbl'Q~ V lias Ibrazos QuMall"l e!ll retracciiOlll (nlJ!evjj,~1:e'. (lorn lalcaoo$aJ en la I rrlea media la asim€lrr:JJ desapareoe}; td~ la res'iste,ocia per5'iste 'C\J'anitl~ es· empl.!j!ado haeia aael:afll.e en fhexi~!1I.

106

Ila posfcw61'11 vertiicail,(6g. '68d) -. La reSpl!IU~SU mas oo:mrdn. es b cafda hacia ade~ante en.lexi6fi. total cuando eltrenco es movido m.ua!l!ma de· la verneal (6g. 69a), E.~ beb~ tiene' tambre~. dlfficu~bde~ en gUM W. eabeM de un [ado a otJr.o at .seg)U!'U" a un obj;eoo. :N,o pu,ede gtrmr de~de laposid'on supina a cua1'qwel'a. ,detos ~ados o a la posicion pmna deblde lIl.a E1f:,l:mcci6n d6l hOHilbJio.

. ewmd,o, se 10 ooJ(JCa. en plsic,j,6nm,uonapued@: estar :imposiibil~~Mllo de ·elevu la ,ca;beZ3i~ pew puede !kada hacia. un .ado (6g. 69b),. Los hrazos, pennanecen .a.los ooS'tados en flexion o'pueden quedar artm1apaiosl!:iajo el cue:IIJIO·.las piernas esll1rn despJ,egadas en De:d,6n~a:hd!ll!.ccL6n en tam gr.;!,do CJ!~e la ing)!e a. veees Wcai, la S'uperlicle ,[I,e <liPOYO. No, obllfa'nle,. algunos bebes pueden ,el·evar 191 ,eabezay 5Osrenene' sobr,e' SU~ ~os> 5wndo mas simekieos en IDa, posicion s~p:ina.

En e:mpas; pos.terio!res. a. medida que ,@I nm.oooroienza ,iI reaooionar a II esthnlllllaci·6n "J B set man~puJjado y .ov~~iza:dfi~ se desarroUa. el lono postur.am. pero no no:rmalmente. Puede entenees ,desarll'ulla:rOuctuacio-

FiJ;. 69. 8ebf de SOIris meses. de edi!d (ilim ,ctJoor,fp!!l'jl>1 aletoiide: ,(a), niill~lbllitadj) 00 SIlllllal'W d~, el belE cae hoIda ~allle (esll1J 1:$. una r.eacchSn, mlis cOO'I.L1n qLle I~, de IliI fig. 6&1); It':l ell Ii!05ld6l'! prona. existe· mayor 'f1lexi6n primili'll'a e in5ulioieIF!le ,controll de Ita CaMo1:aJ; (el <Haque di~lIIiOOo; (d) ,~tl!, de IlI.md~1i! a\l~I.e"

10:'

Bell, int:erm:ileliltes. d!elb:mo poshlnm. de .ampimtudvanah,le. E,s:to' ~Bndern I\!aehll II. e~te~sii6:n exagemda. 'en la. posiciOn .sUlp,ina, cumdo ,til rnn.or-es.ponde a ~a. manipulacion ,~bandos.e :hacia ,atras eo un patron de extension lota1~ 10 eual .rue .denommado "ataque rustO,gioot" POl' Ingram (t95$) y "ataques ,O',is.tOt(i'WIOOS'· per p·n~bi (l959~' (6g. 69c), Bsto$ ataque'B pueden tambwn apaJlooer en ~apodcion d'e Se:DtadO~ con apo)iio, ·cu.ando la esbeza d,.d Dino eae hacia ,akits; Y p'ueden. ,asodru-s@ COn. retend6n d.el. primiti/vo rdlejo de Mom. En d~M~o v'entrnJ] el bebe estli imposiibilibdo de le'V,a.ntar la calbeza y la :reaod6n d,e La.ndaru es:Ui ausente (fig. 69d)',

EI .. reoonocbnien~o Pfeco~ de este tipo' die parilJ.sis eerebral y su ,dJ£er-enc:woo de ,ntas 'C8'U:!l3S de hiipo~oo~a.yaoo en la iinterpreb!d6n de la fe'spl!lesm. del n:Uw, a IiII manipulad6:n que ,apu:nta. aID. desoobdmi@foto p~eooz de cuaJ!quierr-eaccilin hlipel1Onica. potencial a '~a l'!<s:liiRufacion. La. maniplldaci6n en ]a pilsici6n sU'pma y en la de senbdo, COD apJyo' puede prov,oca;r excesiv,a ac,tlvidad 'en.eo.som-lainBuencia dd r,efliejo, Uinioo .laberln.tioo- y tambi~n. a veees, !l:esp1[Ies(as,eaIr,a.cl:eristicas, del reilejo, Mniooasimemoo del euello, .La hlipe:ractividadi Demraeg~a p!}si.cJultl :p·rona puede dem.ostrarse ,~do al nhio, por sus, hQmbros. suS b1"i!mos qued;m lrnooonados hacia arnba en I.exion anogrnvilabnia, iindicando que la mcarpwidad dd nino· para ,e1!evar la caheZili p!lI!ede 'po .5.61.0 deberse al eslado hipo:t6nico, gene:ral smo a hipemcti'Vldad de l'osllexores. Up signa d·e valor diagn,6s,tioofiJ:e descriptopor l.esn}~ (1960J: a saber, si ,e] beb~ es

Flit- '711 fla., ,~oz ,dle· ciJlooriplejrOli .a!:elJ)ide, imposi!Hliiil'ad de· milllU~ la ~Cil'lll de' pie deboIdo a II Hel!!li6n IIl~Lmill'll',~ ,de lias '~ldades [nferiDre5.

'10'8,

IFis. 12 , .. baja, derecha). II,nfaiiil:e con hemillll!jra dereeliJa; ClliL1ido ,!!$ IIev,ado IIXU tracci61'11 a. Ilia IpGlski6n de sentador II!! pl~rlila. dereeha se Hlierde r!8ida.

ros,tenidoen sus~nsi6n vertical con .10.5, plies p<lf' eftdma del pi:S!O, Y se 10 baja haoia el apo)'o pUf!d~nevar !IUS piemas, hachlJ.an[b31 en Dedon ,oontnl la, ~U'avedad (flg;. 70).. En ma, posieion de' pie no. puede extender las piemas,.

Rec;;onocirniento procoz de la p.arliUsis cerebral

109

_ ~I diag)n6sUoo pr,eco.z de 130 hemiplejfa hab.'tuaiJmBnte 1110 es dEficulros,o debidQ III la ,aparicfo:n lte'[F~pmn3! de Ia ,3.5chnetda en ~i1IlIDs:tun y en e~ 'movimien~o .. La CMaJ por .00 general eIl,t:4girada aIlejmdoSle del ~ado hewpMjltOO, pero la cabflZ3l, p:uooe estar b:'aiccionadlli tabemm.en'te baJcll dlhiho .ado .. Existe a menudo Clerta nrtracci6ndel homboo en eW lado ,a{ectado. Sin em OOrgo'.tniciaJmen~e. laJe~,p3.!i;ticidlld es mederada y la mane se IDlnti.,ene' ,albiierta 000 clert!Ji fi.e!.d6n die ~os, dedos y ,deno grado, doe aduccion dcl pulgar (&g. 71a). La piemlJi inicialmente puedeestae flexionada en t~as las atfiticulacio:nes yabduc:idal, con ~os dedlD'S de'} p.£e en pe!rs~sbeut6 y mareada gllin-a. EJ bebe nn pasar,a pDf nin,gua3. eiapa si:tnetricdi hnportai:lte die desarrollo Y. en ecnseeueaela, no USiI! IIImbru,IIDa!lOS en la ISnea, nilcclia. Tampooo Uend,e Ia manu ,afe-cta:da n~ agarra objetos con emla .. En jl posiciiSllp,rona ne peede sos:kmerse bien sobre el b:ruo' ,afectado (fig. 11 b)l. El :p~taleo de lapiemaa£~da eSIfDe:I1lOS v.ivo QJ!iJlC et normal. Eo 101 posici6n de Sletllbdo e~ hombro afectado present&i cier~o grado, ,deretracdon., M asa.dBlante usa el bra;ro y 130 mana s~lo ,cul!!noo, es absoJutrunentEl .oet:eS;;W,[o. y g;roo:m:iI1:mBnte el nino se ,o;l'ientam. cada yez Mis haem 'BI ~ado runcionaIHlI.ente mHO (fig. 7 t.c~) .

. En ]a pru,ic:iom1l pTOna, cuando es alzada poT hilS eaderas, la, ptlm18 espAstica sa extien.de con r~gide:z y el hruo se encuentm. en 'un patron de flIexi6n~proRaciondebtdo a, las reaccienes asociadas l(lliig .. '71d) .. La, reaeeien de pM'aca1idas, ,es!A ausente en el braw ,cle'! Isdo ~'u~m~pl~jioo' (6i,g. 1hi) y euando se 10 Dev", portraccion 3! la posiciiSn de sentado, k plema hemii-

ll'~jiica se ~UeDde eon rig'de:z, (fig. 72). .'

Treml (191'75) egcnbiO, un a:mplio eS~lJi!diio sobre e~ i.nfan~e y Dmo hemjpMjiw,s y sobre su tmtalD1liellID.

El trulumiell'lo de la paral;sl~s ,cerehral

11iII

te desM"otbJlnado que las 'fumlciomllBS' amb!l!ii.dla!ia las ~egicmes m(lt:O:~M de ~a: oomq fm:DJtd~ ,e} braoto pimm:iid<d y ,~as diveesas lestrucbllFas .o~a.r$ e.~k:aipffamiiWe:s. len n;wesb'1)i!l t.extos de ~IU~l!iIro£l)gf.a, y nelllrr(lfis~ol(lgfa dB mb ,!i!Iim,IDndad. hoy ilia sO,pon€'nel :m!Ujsis ,c.rilmco ~RiIBjOl' 'Que las 'faciwrades' b'amia:cms POf los&e:FiIo.~o<gjs~M'· (De:mThQy~ibown.U:.liOO).

Ql ;g~WS, observacrones .hec.hail po~ &tchie fl.m~eJil en un, discWI"SIJ!

I1ara, la Royal Society of M,~CJi~e (1'958)pu:eden ser de r'ei~e'Y_ciaJ<. Habbndol sabre la ··f'i!i:iologla de Ia memo-ria", dij:Q'; "Existe p.r.~mem .fa ~~d!eThda: a,~iII~eaeFilte nnl~3J~eFilhtll die, ~a ,oob.ll~a: flervil)sa! a, m:petk

pa:tlilJlnes de acti,vidiad:) die BlOOoI que ~OO3,i$ 18$, :reacci:O:l1l€:s tienen. Ulna, :iJerte t.e~denc:iaJ. aformalr unaorde:nad6n qjl!Dle serepUe,tod.!a\l\e2,qne se>a,poS\~ble. y alredledbr de la I~d secou.struyen respUJestasm&i ellaboradas. U. te~d~l]jejaJ ,a ~arepeUcj6n paqce ",em" l!iIf.!a d>B~M :M~JJOod,e:FOSI!.!S caJr,aerensU-, cas de' ~ooa ,~3i. ac.fiWww. n~iosa ", M~ addD~:e. flilclli~ fl,WiS61![ a~g6.; ".La acti.vidlad! del. SNC ffiaduro' 1i1I3ibi~Bl:D!te cae dentro dBp.atrornes dl:I!radem.s Q!u.es~ ~- dUmDlte lOs .aii(l<S de des~o]jl(ll. JEstw surnw dB h1bi~:o se ooillv]ertfln primfl'l'O eD.h~bioos ~gadOi!i pll!_ra, ClI!aliaf y~~.ego. ,en cadefias que ro~tl'olaI!. rtues:brru; ~e:!ipuesbs e[! Bila}f(lr 01 mi1!e.iilOrrgoool. lE:lltos ~e:~~: de .habib:> ~cta.na .~Wl. ,respuesta.smoito:ras $im(lles en .furm.aI, niltliyinbensadenilOdo (Jj1iil0 nuestro~:~ClViInieIltos: asu~en un carik.t:er tinic( ... ', Esta~:BtldenciaJ. a format:' ItI::!~OS de a:cUridad morom. h_ab~maJ ~~c~ntra ,$1)11. exp.reswn 'BQ La S'j~if~tiUJd de las .aclividade,s, 'il1!d3iBII~Qtales de~ hombre~ oom.oinoot}!)o,rn,rse" selliltane, levQltafse. estar de .p,ie y C81m:lin8!r.

Desde el naci:mli.en:flo B:~ ,adel_te sculHos:aelivOO,Os pm' ,estimuJ.:Os ]!loderesos que li!~gm a[ljjo~O!tn:lsprol!i'enientes d.e~ m1t1Ind!o ex~edOfittrav,~s de' Hues:trm moep~or..es @:de:r.i~s,. en 'B'&tpec~i1i1Ilw: u:oeprores de di;!!,tgda. nuestros ojos ~y oidOlS:,lE]j)O\S SOn les Ini.ciadO[.l~t.s defilHeStm5 ~lllllesms QliIJiro:rasque sen pruteri(lir~le'tilte gllJia£ila:s, y controJadalS ~n kid(l IU Cl!Wrso po.r ma.~e1tfflIdi~ef!l:aci6m!1 die mi!l:!lc~los, ~endo:~e.5: yadn1eulacrones, BS decir .• -a, .partU de :o~eskt!l.s ~.lPtore'sp'm:ph:)C€lptivos.En la direcci6n de' los~o'vjDl~eFLItos inicjadol'l poor los .rtlcept{lres. ex~e'rio.[it':s. ]osp'rop].ooe!pt!1~ vas SOn de gran importooda (Vlais.ht':,. 1'948). 'fw~~chef~ {m 954]) -subnRiy6 een r.m):n la impllrtoocl:a de .~os,fa:ctores semoride.s ~.Q la rea1hac:i6!Di die mQv~mienb~s y dils~rezasfu~clona!les.

E.I s.is~e:Ma, f:lervh~~ oenh:d rnMUro e intac:bil ti{lllil ,ca:pacidad para Ilibsorber ungfa~ Vo.~iUOlIew .dB flujo afer,en~fl, y reacc~otl!a a ,eI emil respues,tas v,wbles, adiaptmdo,e a las CQndid(lf.!esca:mbLan~es del m.edio ambienh~. E,~ sis:be!J:na. J.N~rvjOSiO' lt1J!mcb), pesee <I sUlDaJ~dO, una gr:an~wooad. de Fespl!ilestMnilot'oras: 0iPues:~ y se~ecith'M pY!d~endo por C@<n8~gnielilte ajU:sEar .ta .FJQstma y e~ equli!llbfiio.

lEI SJlstemia :mTh~rv:tOiS(J! C6~'h'ai1 de~ Rinp ron parQis:i500rebrd es menos 'C(Ullpe~elI!te p3ifa ooupa:f.!!le deJ £II~jo afel\enbiija'l!llnq~,u;: puede I!Joe:dslir ll~!i'ilipn_a arl!~Facl6W!1. dB.~ :siSrenil3 iltmsQ1iJ:al y pe:U'6~UV(il. Si b.i@'11 el nino

puede eonservae fa ClWpacidad pan! la respueshli unitaria e inb;lgrada, ,I!:,sm es, 'COli! miis £f'(~<)ue:ncla, este.FieoUpllda, ales tar en co,no cireu:i~Qi el"ll las eadenas sifil9pti~ de aJpI!;05 pa_troaes npicos de a.dhridad renej!1l ano.nnal. Las rflsPl!.u~st<lSmJo~nras del nino,consisteD priru:::,jp.alro.e'Q~e' en ~nos fe&jos - esp,wales y t6nicru, aunque p!I!Ieden apar~cel' una, !II ot[1"a de Was f,caocion,cs de enderezamief.lto y equj]jb:riO, ma<s: ,aIltamenteintegradas. E sto falrllilila los patro.nes stlm:lsoriomotores anormales plJ"iimlario,s qMee'll su acci,on recfprcca de'termiin3J[!I la capacidad motora del niiio, y G!~e el nino modifica y adap'ta a La l1eililllizaci6n de destMlezB:s, funclll'nales (Held. U}65). La diomiualllcia de estos ,reflejos I'Jii.an,os da eomn r'ftSuhado patrones anormales secl!lndari:os.o eempensadores que', ,s,i no son tfiohilrmslados. cond!llcen a oonb',actl!!fall, y defurrnidillide,s:. .£1 mmpedimenoo, Wllda«te_ntal de un nino eon paralisis ,oerel!:H."al no es, IID'T cfinsiguje:nh~" a nive] de 1a e:ot1'ada. amenDS que 'flstlll rnmbieD se encuentre afec~, s;i~o a Dive. de la elaboracl6n deotro deE sistema, nervinso central y a pive'l de la salida. ED loonsecueneia, cUlaliquier ~ratamwen~oqThe' oriente eJi_ problema pUlra~en,te' . desde el aspecto sensorial 0. de entrada, _utilmm.do tipes espeelales de estmm,ula :fiSo sensorial. como cepilb.r ~Gotf> 1969, 19rjl'.2.), ap1icar vibmci6n, 11 melo (Kabat, 1'95,2. 1958, 19.59; Hag~, Y EkJund; 1968)" no ,oomp,mEl~ de' e] problema, fundammruhll.hlia espresar esta idea de' otra fonna~ esperM que un nino' roD partlisis, ,oerebmll rnaccione 3! este .tlIpo ~e estliimwaci6n sepsori~ ron un reRdiDiliento mobnonliilal. no estt mas de acu:erdo con hi, reallidad! que tener la. espenm:ta de efise~ar <I, un -ilIJO a cammar eo dOli, palas;. Los patI'ones de actividadl simp.eRlienb~ no _li~ ,eUCUleptr'an dli5PODib~es p{l!.ra el nino, ya que esbln cubmertos e inhibidos po]" Iii ,act~vidad n~flej!l 3Dormal. Uoo, por supuesto. puede eeduetr ~a hiperton'aJ mediante tecnwcas de rdajaci6n, es deeir, mediante suoostimulaci6n. Sin embargo" eseo [\0 ,ayudarot od. nino; porto' eontrario, muY,1l menudo to:rna al nino D1$ s'eQ5ib~e y con mas prohabimi~ de n~acc:i(mar eo fonnllllllonnru bajio, condiciones nl_J.~a1es de estimulaci6n.

Los pa.t~ilnes de corio ci:reu.tQ de ~3) hiperlonia: seman m~ omena permaneDt.emente en el ni'i'l.o.espasHoo 0' ngLdo. yen fOnniil i[J~ermitellb:: en mtIJchos de los stetoides, en eapeetalen los d~S~~OOiS. grnpo' de mnos en quienes ,ei espasmo inbemere [a ,aclividlad,~oruntmia.. En el nifi.o oen verdadera ale'tQ;.sis (I ataxia, ~a h~PQ~on~~ '1' la faIDla de _in~rvaci6n r,eciproca sostenida haeen que el contro~ posltUm' y la: actlv:idad de des[rm.a. sean

irnpolSibles,

Tarde 0 t:emp'l1IDQ' eael oloo en ,crecbnienw_los patrenes sensoriO'IidOtir

res anormales del est-ado biperi6nico (j]uedan 6nnemenl:e e.s.tabl!!!d~'OS en SI,I sistema newtOcSO' central. Es i.portanb3~nmntaI' 'evitar estoMediaI!te el ~n~~amiento y .an@jo prnCQil. E~ flujo, arerenbe es desviado bacia las pooas, csdenas sinlipticas estab~ec:j~u pilt la ,domin_cia de los tleftejoS BspinaM,es y del tallo. cemh~, CQD ef agregado de '~mw UIll~U etra de las reacciones, a.nbo:maocmo de los cenbiO'S meselllceOOioo5 y cnrtnlales, E n ,~os

113

cu?S" ~~ m_~dera~s los palriJne's anotmales .resulbm moom.£ados pOI la ,actiiVldad vo.iun'tm1a. yoompeIQ5ado,ta, pew ios, pab"o nes 3iO(n:maJes prima.riDS s:uibyacentes,. ,sj 'bif!n m0di6cados, :por .31, 3ctividad momra anormatm y loomPfmsado~lIl. ,oon&ecuencia pueden auo se:1!' inferido,s.

EI sistJt!ma Rcnioso central y la, mtep,aclon de lofu:nci6.n IIIOm,i'a,

4 idea ,dd com.· cfremto de iIa aferencla ~. en IIa ~ oorehl'ld es Hus_trada medianle Wit esquema slD1pJdicad.o' del siste'JnaJ nervioso ,OOI!!tGd (Ig,. 73) CtlD snscua't:.ro, priinCiipales QjveJes de mtegraci6n de Ia iUfi~6n .:motom. oomo,fueestudmdo POI' Magnus (1'924). Sherri..QgJtoD (.1939). Schdtel! bmnd (19,25 .. 1921) y pot mucbos otres, Eslos, nive~e!i' de .ird:egg:clUQ _prov.ie:gen die fos exptlrimen"tos reaUmdos ea ,WlUn~es y, Ilin} oo:osttueJ!licj~ no pl!lIBden basl.time' simplemerrte en f!ennmOlS de neu~ 6swlo,gWi hlUMan3l. Sh!! embiWg(l~ apesat' die' es:b limitacl.on. es probable que eJ~,es(jJu:em!li ~~jeroHlu:C.as: de los nivelesmotolte& sea ilIUn vifjdo, pere debena, ser oo~5ulel!'ado oomo Ulna sooplificaeion grosem. de una: HlUY oompleja, aooi6n Rcfp~ de niveles mncionaJes. mnis 'que l,I!..oatOl!Dioos:.

La. soocl~n del sist'ema nenrioSlO re.omdi en es~e Dive'} produce el "ani~ mal espma!"demosmmdo- IO'S d;'''''f!'CSos; [ieflejos esp:iodes: estudiados por SheJ"ri:Dgion. enb-eeUo!!: e1rrdejo n!e~o.r de retiirada. e~ extensor' d,e aoo:metida y e~ re.D.ejo d,e ,exte:M!lsion. ,CrDmda:. E:5,tos sen rn..flejQs £1sicos PUr08:. 0' !l"eBejDs 0' moviMieuios. No cibstante ,son,. mnrionalmente, p!I'tro:nes muy u~e.s p.an!. na:.dar 0. ,a'V ... ~.r JIO.r el plso .. Deberi3n con:side.rane .181

Mimal il'li:acw Itl'live:l' 4) _

Animal mese.nc.@f!I'i:<;o c ~lltmJco In ivelll

Animal! ,de..cere1!:mlll'o (n(veI2)

~ ~ Ani~i,~pin!l11

. - fllli'lo'e.~ U

p~.edm fund_ame~,tal q~e lo:s Ct'!':flIItms, SUpe:riilH'eS adaptan y modm,co para activfdades, N.1lcion!!ille!l:mJM oollllp~ej:a;s: en el C,~l'SO' de] desarrolle mfip[i'~ tioo. en espeeialla acu.vidad necema, para resis,m fl. efflct:o de la walVedad. Es notable que Sherri.n.gt'on dedicara much.o tieMpo' Y lesrue.._rm am lesbJdio de :I~ ,a,.cUvtdad. del SNC ,II este niv,el. Suhrayo, ,eonraWfi Ique la ,arei.6u irnb~grad:or,ade~ sistema [!'I:lnr~ru(l, m:nt:lr1d, ern roruwbti'l,l"am,e:n~e b mjs~a en, «idOlS, los ~ivBl!es" siendo lapnucipal dJferencla ,en:tref!lll: niY1elt~s ,Superiofles e jnferiores IilIl plloMerna de com.pleji,dad y de canttdad m;§S 'que de eahdad. En ,oonSiecuencieJ. msultaba mds seneUlo ,estu~M" las leyes Ide la, actividad! :ne:mQsa a niv,el espmw. y [uegO 'ObSeFVaIF las 'micdificacioll,eslm,pUeJiiW, emt6slas, a ni"''e,~e-ll, s~periore.s,. Demns,tm que la "inhibt~i6f:1" a nhil'lel esp:m~ eTa un fac~orprimiti.\I\D qUfi,afoota eiliWOvimieDlto 56]0 en patrones totales. COIBO es evidenciado POI' la inhibicio11l reciproca Bspmal. Tambi6n de:mostro que .eshl iohibici6n era un prooflSO ;acllV,O ,ejen:~i:do, poir el sistern9ilU;!li'VtOSO- oenteal y Ique dB hdo era mhibid6n "central", Subray6 su Uriportanci.a CQnilO factor de oomdi'Oaci(i~ en :lapos;hHiJi. y en el movimien~o {5heuingtc'll. HU3}.. E:n 18, pamlisis ,oerebr,aJj p~,ed.e deme .,.., trane I~ue .subyacent:es: a los patron . es hlperMnioo·s, resultado de ]a IiberadeSn del oootrol in:hibidor superior, existeD 'pab'IO'IIIilS IdB mo\imienlo en masa del 'ijpo, medubr que {!I SU vez ,SOn UihliMdos POf la preseneia de espasticidad y de s~s patro:pes.

LeJ secci6n a esle niveljusto pOl debaj,o del g;ucloo mja PJlodure el ·',ammal deSlOOrebrado" estudiado POI' Magnus (19,2,61), Iladernuiker (1'935) 'f Shel1'ill!g,~o:l'II (19411)1, Luege que desall"~ el shook de desce:rehmcion. el animd. se pone rigido debido al fuel1e aumenta del lOno po,s-b!n-al entodos los mdsCl!!~os. ron :pl'edomirumcia de bipertoni'a en l05 m6SlCuios ,;mtigrnvilaoorios. Shenington deno:mino III. este eShl:do "ngidez de descell'ebr,aci6:n··. Esb, tienominaci(llll BS d!esafortunada ya que es~e tipo d'Bhiperloma es bastarmloo d'lef,e:nh~ de la ~,Tiigide;.i{' de~pm"kinsonismo. s[endo mejollt" denominarl!a" Bspasticidad: mlitima··. IIlflstracomprensi6~ de ]0. eseasti,cidad. como por ,ej'emp,10 la actividad del sistem~gamrolll. se ha basado en estudms sobre ,animides dtl£oerebrndOcs. A ,este nive] ~fiS reOejos fi1sicos de ~a, m6du~a. espina] se RIIOdjf~l; La "inhibmci6ot red'proca se tran.sWifTIla en '<inervad6rn" reefproca, hH~uallJleli1lDit:e q i1e e] ~limailll se pare pe~()i so~o de un modo ano.r1wal, debldo al tom) posttlraJ y a la <0 c(K!()ntracci6~" eXl.l!;gera:dO'.s. EI antmal puede permanecell' es.M.tico en esta pos"ci6rn :fija, pero u-, a vez desequwbrado no puederet.'Upe~ar pot S'l Mismo dkha posicion. Esto es eNBctamente lo qUf! 'BS la .• espastidaad'" ,a saber. un estado de £lijad6u exagerada causada pOl' hipernomia y ctNxmtracd6:n e?!llJger.ada.. Los, reHejus tOnicos responsables de.~ maIl.~enimie'tdo de esb (mstura .anormal contra !la gray~ad s<on el resuWtado de un est8ldo tUogeneticamente 1il4s

11S

antigiUio de 'ooDk'ol pO'S rural. U no pwede v,ef'~a espa.sUcidatd, C(llllO 'Y!D pri_me.r i[l.~e'D~O desmaii~do de la !l1f_mra1eza pata resolver ,ei pn)Melfll'llaJ de~, control posrurall. contra fa gravedad, :Lo Iqu.e debeda vomv,er ai, enf8itiZMlle aqui es que el !I.'ste_a nBrvi050 C'enu,aj se lencuentm. s;i,empre OCUpadUI eon patrones de actividad moM que ron 1a aclividad de I1li1Imcul,Il'S aislados.

Ill.Vel' 3' (el mdmtd: ffileH:li1Jce!dilko ,0 :taldmwQ)

Magnus (1'926,)" en sus ,experimentos ea s y penns, eQContnl' poc~

difef1encia e~bninando, 101 dejandQ' intac~ol at ; el factor :r.nportarnte fue

la producc:l6n de un estado de '''decorticaci6n'·. lEn es~e estadD se obseevan, pO'J" primera. vez "reaeeiones' en lugat" de, feD!ejos; es deeir, respaestas auiOg'llaticas adaptablBs eJ, un cambio' del est!.d!o. Desaforh!Jnadamente' se desertbea ,oomo "':refi!ejOcs," en 13. literatura (Scltaltenbmnd l'!l25· Magnus UJ26.Rademaker ~ UtU), pew, ,e:s eseneial daese euenta de Iqu~ en e.'lto; niv,eles s:uperiores el sistema, nervios<o Iwntnd. ,adqillBTe su m~ fum.dwnentID e importrul:~e' capachhd. lat. de .a:da!ptacMn a las eir·(i'tl,ns~lJimciiIJS eamhianres. ]P'i:U' ,es~lfa cualrdad sobn'lsalmnte ~e la ac,U"'.idad de_ SNC superioJ' es su pbstilcidad. es ,decir'. SIl!J Ic-apaddad de ,a;pfender; y quizotls uno tambien debe-ria ~gregl.!!r el .j dOin de olvtdar >" ,ta, ca:pacidad de foftiDam" dernilinera b"l!!nsit!!lria y CO!ll5tan~e Ca:d,OQiliS cambilllgtes de 'OO!rl'eocmo.nes :sin~UCali, en .resp~est,a a las mucbas y varJ.a.dlruiex1:,§,encla:s del mediol.amb:i@n~fl'. A. este ntvel, el control posturalles bsstante IUl~ y b dis:t.ribuci,6n de~ tODO Po.stu!!",aj ,ajustab~e, ,tls.bndo el aJlinud lcapacitado para (ul!!!nlir y mantener una.p0s:lclon nOl'fi'l:aJ. 10 obstante. es de cleno :ifi~eres que ~.:Ii funci(m de endere:zamienool es 31 mer!udo eX9:ger,ada y Qbligabori8l. 'eD estes antmsles, ruo cud reeuerda a .aiIIgUDOS nifiw, nipereinetims ,oon datio cere bral.

.~l eoatrel y eltone p<lshu:,a:1 Son ptlIifectos. Lu reaeelones d,e enderezamiento en e.~ anwma! adulte seeneuentran totatlmenl:e in~egr~" con l1eaoc~ones, de equilibria pedeclas.Esto tlltlimo es,pmhablemenm e. rlesu1~ado de una estreeha y armonsosa luternrei6n eatre la oorteza seasonomotera, lars estruetueas talsmteas y su btalsmteas, y los !'licStemas eerebe~o-pQ:li!!to-.oelrebr,aII.

En niiio\S 'oon pa:.dli!SJis oer~bnl,rara vex, enc(!!ntrnmos una interrupci61l total dell nellIfOeje comparaMe' COlli alguno' de ~O!i niivefes. de in tegraci&Jil! p'roducidos experbneiltihnente menciunadns anteno.rll'llente. Las lesio~es :son .0 'e'."(tensas y drsen:)fnadaiS. 0 m!s local.izadas y no p:rovoca_n ~~term.pcJ,6n oompleb deJllIIelD\ooje en n:ivel ,aJguno. :Es.· en ooflllsecuencIa, pOC!! oomun.ver' en nii:iois e~ c,uadro diAico bi.BiIl dennid!o desoripb), ,en. lo'S animafes de experime~tacioo. AdemWi .• WlO' dehe lieootdar ,que .100,

1116

estudiols experimeo:tties en !miml.des en diferentes le'tilpas de~ de'sarr,olhr. lUOIgen:etiool ban de:tl!IiOllitmdo r'f!slll~d(il,s, alg:o difer'enbes ,II: parti:r de Is m.ism,a lesEon. ~owei' (1935, UWO~.por ejempllol, demostllo que la, misma ~es,fi$Jili Pf1odiU~ dfefen~es, UastlO'mos motImes en los.nulls eon 'OOila y ,e-g los"que no Jill D@nen (gpr.ila, Ichwmpance - N. del T.), y 'que estes '6ltimos pf1@'Senl3i1il deficit: de' maylor dur1ci6n ymuls graves. Wilson U900} des'C.ri:bfl'S estados detigidez de de:scerebmdi611i pa.reiall y kind en el hQmlme y la

• ~A ..1 ~ .'J 1L ":.,;. • ~ lt t .< l'an " • .<t. ~ 1!l'

apancw'll. 'ut:' lWe~rel!.lrae.wn :It'li'Le:r.m1 :en e 000 ,a.:......., ues mmeos .~ylel'S,

(1938) desenbto ni6os, con paf'liWisis cerehnd y los ,agrupOl de acueiJ1"dn eon

un sJ:n.drom.e de diesoo,rebr,aciQI1I parcial 0 total. -

'COUIO se subra)'l6 anberion:nente,. 11m eW nino COQ pariU" is ,ee:rebr-al ,ei OUijO aferelilb~ ,~ta en. 00110 cUcl1litliJ,en ,b; cmal~s sm~tloos die b actividad n~Oej3i,t6nica. as deck, nive,~ 2 Ide:[ lesquema dlescriptoantes. S;in embargo'. en hi, m~yorfa demos cases, dejando de lado los mb paves ,tanml,e'J ~ive13 como e~ 4 pu,eden modi6ca:r til cuad:r'O ,dliQ.ico'en, cierto grado. Por 10 tanto, un .IlUlO' con un grado modem-ado de btipeJicmfa. p~ed,e estar capacitadQ para mcverse Sln UI1I ,gnID ,aumento en d 'wno postural mtienb:.as lo b~ga deotl!1o de la toleraacta del sistema nernl),so 'central daiiado. Por eje~p!o. muchol'i ninns ,at,@'toides pres:enlau UBI 'U ,otra. defllli f1eooclones de equUi .. brio. n puedenCDmpe!llJiUu·rn81S eon reaeeienes hastante normales, ,o.incluso 'DOl'llIIales" de las pmes no C():DlIprometidatS POf defecto de ~as par~es. afoctadas. Sin embargo" estes movimie~tos SOn mntene'lidM por ~a accE6:n intennUente de losre:Aejos. t6nicos. provocando pwturos tral1l:!iitorias ,anorHilrues si~i~3Jj",es a las observadas en el nino espasticlJ. EI euadro 'pu'ede ado looll1lplimrSle m~ por.os mo,vim~en.~os, invo~ufitarios que proba~ b.~emf!nte se debana 131, retroldimen:taei6n alterada de ]'a oorteza S@D.5)ooiomoto~a een las estruchtras taJianliieas 01 suhtidamicas.

Un problema en eltmbmiento queda 1impl!icUo por esta interpJletacion de-l hn.pOOi:tnenro delnmQ; uno .puede ace,ptM que el mrto 1~.tO Cf'ew. poria les,ion es wnah:er,abme 1(11 bien Intentar modlifimrlo. SI pedemos Icep~arr 1,0 prime:m sobre ~a base de' Ique la snstsncla eerehra] d~struidano pillede ser reemll,]azadlli Y csrece de capa;cidad de r~lIlpenc:i6n" fmtonoos ,00 de.il.pre:nde que [iii unicB fi!'lr~a razonaMe' de ayudar ~ nino es ense!ii.arle a barer ,el Diiejor uso de sus: pa:trQIlJe-s mow'res, IUlOmla!lies, para. :hs mo,vii-, mienbllS vO~llntarigs" De bem@s asisUr ail nhlo e." ~d des3ifrollo de pa:tranes Wlonnale,s: oompensad.ores yayudado 3i adaptarlo& de' ]31 mejo:t forma que puedim pat"a usa funcional. Esl:Q signHica. aooptar la n.ecesidad Ide ;en.tab~ Uru- y fb,:rti:fiicar para proteg@ram nino' de' oontra.ctuJr<lS y deformidades. y de usar m.edlida!!: ,guinltgh::as pa:m a~ivrarlas uOa! yez ,estlllblecld~.

La interp,retad6n presentada m4s,MIf~ba, ayuda a ,e'xpUcar' la. base facio-nal did tm!tlill:l1lientD que est! d'r~dol iii .. in.hiblr los pa~r,oo,es ,a:no:m11lli1es de hipertonia y a faoilUa_r las r-eaccmone~ poshmdes superiolf\es .int:egracla;s, Ique constitu}l\e1l e) prell1i"f!qll~S~~O de ta a'CtiI'ridlld funciond jl!!!D'to CI)'Il l:a. baslB d!e.t tORO postural y del equWb:do DOrm.al. A ,ooll'IiQu:ac~on intJentllidJ

re~ponder a la pregullt:a de si este es 0 0.0' pos:Ib)e. oomsiderandQI fa ' .!l'e~1II

del desvlo (shunting)" ~5'tableddla por .Magbus; (1924)1,6 .

·'La l'ie'gJ'a deJ desy,fo i(5:hllln.tiiQg)" y So. pape!

eeel tr,qtamiento

Antes dB tratar fa regia, puede resultar uul delinear su.his,to,riia" S.herri..ngton (191,13) 'o(unproM que en .~!JJ rana lespmatffi e~ mlisnm estrDilu~o ap;Ucado dentro del mismo Campo remptivo de un .refiej,o' en pariUcllIIar podia en 'cferltas: drcuDstaIucmll!s: Itene.r ~esu~tados mrectaMenteopu@:!itos. Per ejlempmo •.. ~iJi lestbnuhtcion de,1 ;ir'ea dem .dedo de' la, pllita extend.ida .POOVOCIii un .r'e.fllej(]l flIe.Jror di8 rce<tirada. Sin e'lnbarg1o. si lueg,o d'e esDnrula.= ci~n Iepetidat.llia pala se fte.x:jooill y queda. :por un instante en. ella posicion.t el mJsHl'@,e.s:tiiml[l](I,pm.Vl00Q una ,acoDleijdla. 'elli:tenso:ra ('"shuuting''). Shening'ton deQomin6, III. este fen6mcI1Io "inver ion del m.Oejo". Encontf1o 3J este ffifulmeoo ,so:rp~den~e y lepid~6 ill, Ulllgn~:s que 110, in've:digara, Magnus: p.l'bne~o ,es~~!ooi6 ntediant .. e__~D3J ClIllJti~ad de e¥ .. erimefl't:o~ qu.· .. e la.jnv .. 'er'~. :u6n, del qH,ejcI era un fenomfluo, 00_00. Tambi~n oollDp.robiS que p3i!"8

,~ue . resultata. un shun'f. espec.ffico? POI' ejemp.o" p!l.l'ill, que un esti'mulo, slJWera una vl31 eSp'e~ca demtro del SNe', las ,artrcubclo'lles pm:d:m~es eran de principal iilililporl.ancia; porr ,ejem.plo. s:i una ph~ma es Sexio:nadia a ni,ve~ de Ia cadera p~ ,eC"!ltemididaJ. a nivel. de· Ia ~lli y deJ -p'm~ e~ resultado rodis pJ10bable seri:am!lJ £le:xioQ Y DO la ,extensitln de Ia p,iema, , ~vel'sa~ Buroando en. la. literatnra cientaic3I, obsen;acWufls S~DilibreS. em;,'O~tr6, .os. 'flseritos de van UexkueU (1005) Igwen estudi:6la. respuesta, a la, ,estimumltCJoJli de organism.os prjmlbivos, oomo 1a ,estrdla. d'eHilM'. EiiliiI:Ji~ p6 una de :Lu dileo, "p~IIAs." de b estf~Ua de mar jun'o eon S:IJ cone::d6n ,~ IllIII}" !i:imp~e ~lstelimaneMOSo ,centm-al" y la wm0i::6, en UD8i OOjtlil,. la part,e' loo~'tral en. ~ 100.1'''' COD e.~pie roJgando a. traves de uo.jero (fig. 75). FiJo.a, C8J3I, a un. pie en fOJ'Dla tall que pudie'r;a. ser rotada en 180 gr;ad!os. JEistimulando lel,exlreHilo de Ia pa~ co:lganfe~ !.sUi.:!ie elevaba: contra la gr~'!y,edad. oontraye-.ndose~osmu!1l;,!UmOS die la Jlart~' swperior "J .relajiB.!dMe I,o.!i de 11<11. ~~ imlel!i0r pot inhibici6n redpI(l(."a, R.epiti6; el experimeoto COn facaja grrada 180 grado'S y l~ .piilta, nlllevamente se e~ev6. es.ta vez debidoa contracci6n d,@ los g,upos mureufares previamenbe inhibidos.. . -

A. patrUr de esta y ,de obse:nraciones simiiares, oohfie· la, condwcta de {lrga:.Msmos, simples, va:_n UexkuellestipulO la midi!! del "sbunUng" en Jla lIIedmda, que se ap,WicaJ9I la adiividad nd~eja simple' y .!IJ IDa.'!. Ji'ieacciones de IOrganismos p:rirnitifYos. EstablJe~j6 ,que los r~sultad,os de curuquier ,esti,tnu1ae1.6:n pueden predecEr.se ,obrervando el ,e8tado, de la muscwatura 'C(u:pond; .Ios muscu]oB actjv,amen~e oonh'aidos se ,encoutranin en un

,~ S~lIle.mbil~ d'ebem'a .~~r~;y.a~ ~Il@ W iderude'Sllooliadas, agyr !i6ro~iNeIll paira ,~plial 1M ~s e~tillll~fdI!:I~ ~ .~ormlil ,~pr~c::a.,y 'Ilu~,el q;nc;epro: desa:rroUOKIo iKJllf, ilLmqlle '~~lIlativo. ~!'IOr CII!ItO lillli COI'1l'lfi!o h!p6t~!15 de ~Jo 'II !1I'li'e para ~phl:'ar II'os hech~ cbsetvail05 cltiiiCilmelll:@.

no

_I

eslladode inh.bicil'm. ,oentral" mienuas que Ius lmtagQnis:tas e'loDgado's rec:'b1mn eln~jo excita:torio ,ftfeten!~,e pmvenienttl del sistema :ne:rvioso central,

. Siv,emos nuev,mnenre el experimento o:ri,gifiaJI de S:hemngton eneentramos q[!1IC el hecliio de la ·"in.version del reDej'o'" simple puede' ezpltearse con. esta mila_ de van Uedmell. No obstanb~, Magnus ampJi6 la regia, dandolB sig~tiead6:n D1~ aDj die la metra exp~cacidD, de' 181 Bctiv!idad

pdLliiiUva '0 f'e:lleja.,La, ,exprew, 000110 ee - e:nd dela. n~spuesta moto:ra

normaill en o,rguis;mos aham@;D~e de dos", mll,'!~!U,~end,o al hombf\e.

Estahleci6 que •• en cualqmer MOmlento dUta!D~e un Inovimienool (Ii ,c;:ambi.o, postural, el S,Ne l\etl:'a!~!Il (II refliejja H.e:~men:te en e:stado' de~aJ museulatuea oorpo:ml". Ex-pJeslldo de lOin forma, establtlcio que en cualqujer memento dUf'a1fIItel!.ln~ovi:mlento o"oo_mb10 [XIshua1 la dlisbilbud6n de 105, proceso:s, e:xci~art'orios e .iinhibi:t0rios dentro del SNC reOej81 e~ Bs:tadO de la mlllscu~abu·,a COI'JIO[,al.. Es. Bf!) conseeueaeta, 10 lIm1uswatu:iICa 'OOlpOf,aJj la, que ,gufa y dITi,g;e. al SNC. Es 130 musculatu:ra corpotd la que rontroWa Ia apsrtura YCleu,e de ~as co:n~ones siniipUcas dentro diel SNC y dB~eITnirut ,~l posteriur OUiJo de salida. Est81 BS s6.Wo etra forma de ,expresat' el b~o. y-a, melil.cion.ado, de que Wos,r,eceptO'fles exb~rlolies; en espedaJ ojos r Qidos. hlician una actividaa, pero 'que sOD los recepteres pn)p~lJ;OOp.tiVO$ los que gufan "f de~ermhulD :511 ,curoo, <liVa!she,; 1921).

S' aeeptamos esta regia, es evtdente que pod@IDOS tnD:uirr en el eSblido dBI sistema ne'rvi(lso OOIltl'aW desde~a pe:riferia III. ~rn"llr65, declmides SBDSOri~!! '(Hod.i~~d~ lo-~~~tronespostuf:de.!l' anonnales del hiflo; manejando ~ mno y dlif~I~e-Hdo ,ilusresp,uestlils aehy;~ meta de' lospliI~!:onBSf!SPMtjoos Indeseabiles, podemos eener Ia; ,espBranza de de,tener eE fluj'o e£'erente de

exciitaci6n haclapatrone,s, hipe.rMnicos. AI mismomomento' estam.os abri~ndo canales Ide aet:i,vidadi Muscular superior 11 m:ls; normal. for 10, tanto,fos, ,priDclpfw: de~.tmt3!m.ien:to estan 'oonsltiih!lidos 'pm dns, faeteres:

1) lnhl~ del :Dujo d'e-rente hacia'. 1M, ~.enas siMpticu de [los ~. nes de~ef1!ejos anonnaJ..::.s fesponsabl,es de la ,bjpadonia, es d!edr, S!I.I ·'iDhiiltiiicl.On r,deja.".

2),"Fac.iUtad..oo i" de ~reaeciones ,posturales normales: in~ superiore'S. nOl'mla1i_~dtl de este modo, cd toni) polI'turaI y a:cuvandoIa.:I' reae'~iORes de ,endeR_zrunien~ y equdlbrio, oonp'fqgre,siOn 1lIa:cia b capac.dad fumu:~,j_onal Eliormal.

. En ,e.~ nino' '00:0 parilicSiis c@if,ebral" es ,posible 3Iplicarla; regia del desvio (shwtins) en, su roml!81. simp1e' eeme me establecida. ,oil" ''I/W]. Ue'drue.1!Jl; 'Y8! que trataMos en gran medid!~ COD acUvidadrefleja anorma!l.lIiberada. Los dos, prim,dpales ]!la-wElles de las ex:tremidade.s,m£ertiores d_eunnillo ,espMtioo9 ~te'oide pueden Stlrvu: 00100 ejempl10 de su aplicaci6n.. Sine'mbar,ga't debem 'te:rn~Ir:S1e en C1!!!eDb.Ii, que' c«anda se IriiIta ,91 un nuw, debe mller,saen oons:ideifaci.ofi ,~awta1ida:d. de su es,tado; el tfalta.mienbJ' de las ,e,xlblemi'~~iimfe,riores puede dar s,lo ,oomo resultado e~. aJIlm.ento de la bipfldfio. n& en ,e] re.s:tua de .1Ias panes (lOmpromeUdlas a re.su,tw de las, ·'re-acc.one-s ~"., Enbm~. 'en. ;e~, ttatmpiento el mmpHita debe prest8J' e~ aten_croo a ,m lotalidad del Cl!letpo 000 e1 'objetodfi' evJiIta,r es~o.En el cuadro 2: sep'~SeJlilhm los dillS, .p~kone:!i en ooH'llpet:encia de 1Ia, piema

h.pertopjca (Milimi-Compar-etti" 1964)., .

11_ cuadro mue~tm, que de acU6'rdo een :~!IJ [,e-gila. de van U ex.beH ,seria, mas ffc.d.,~biar ;d pab"6o de extensmn ,espru,tica, en uno de lle'x.i.6n tot.a1l y ~ema.,lE.i5te~. poT ciem." es el ease, como se ObSJefV8 bmtro ante el propio ;~sfue~ de. IDiio ,como en. ,algunos, tratamleates. f:or 'ejem;plo. e~ niDlo .hemip,Iej'i:oo'pmsenlla QUO patr6n de exl.Bnsi6n ~otal de la piema. (I un patr6n de De.xi6n total, r,a s~ demostrd que dentro delpatr6n de extenswn k>'wl ~o puede flexh;~narr el 'tobLno, mtentras que nopuede 'efectuw: su pla:ntiflexion dentm de un patron de Oexm6n ~ow. Adema.s, ml!l~hos runos esp~ti.oos d.ipl~jioos y CU<1l:d_rip~~jioos no pu@den Oe.ldonar sus rodil~s en

CiUUM,2. Un ejempio de los p;Jr1¥)n~ en competencia de' las extremid~des inleriores

fxren~i&.n de fa c~a. fx1enmn de III rodi"a Mucci6n de la piema. Ror_<!cl6n infern.!! ,ek fa piema Pial'llrRlJXian dt;>I rob.il#'(J

Flexioo de 1:1 ciJderi1

f~'i6n de- 1:1 mmf{i1 Abdoccidll d@ 1<1, pjema IRmol'Ci6,n, ,exn.¥fI1l de (il' pi~ma J!JItlfsmexi6ll1' de.~ robif(Q,

Base neurofisiol6gicii para, ,ellirilitamiento d IlilI Ipartilisis, cerebral

pos.iCti6npmna sin, que las eaderas emp!!!I_j,en hac~a ,amba en Ueld6:u y 31m tener la piemlii.en abduooi6n. las ,cadie:FoiS ta:mbien se De:donarnn si el nhlo en ,posicion supinatrata de Bedonar ];a piema ,espWitica. P'ot otm lado. muehos n.i:fiOIS, con atetoillis mjxta presentan un euadre de flenonaMucili.6n totall. 31, m enos que padezcan cierm, grado, de e'spa8ticidad a:d.iciQJ'!.aJI. Bas"~do5e en este heche •. 11l! existencia de d.I)S patrenes ~otales en ,oompeb;~nc.miil en e:~ nino espiistiioo" F'!ilY (1948. 1954, 1955. 195B} desarwU6 un katamiento dil"iPdo a :superar Ia espasticide:d.,oon la ayuda de los .reBejQs espin~es. utilizando su lecn:ica de .r'apertura de !i',eflejos··, Est3!S Mcnica!I fueron desarrolladas aun mb piJ'r la "norma:timci6n" de DomaJl Y oo~s, (1900). YI!miI~s t~ poor Voj~a. (!'91")" ,dondle' la onentacllin del tr"aItamienw' se basaha en !!DIoa.,oombinati6n de 1M MCntcOlS de Kabat (1958) y F'ay.

Sin ,embargo, ninguno de lo:sp~trones totarnes {wMe ouad:ro 2) conduce a la posicwn de pie normal ni a la Hila:rrcha normal. PaJ:a la. aOOvidad furu::iDllilal tanh;) lospakol1!e5, de ex.tensi6_n ,e.'i~tic:a oomo lospatB'\I:mJ!~i5; de £ile:doo ~otaJ! deben ser modU].c~dos y elemeares de uno de :tM :paitliO'JlIl1:.s deb~n ser ,oombinadocs oen elementes del 'otro. Esto se demuestra bellamente en ,el.~'nfante en desauoUo, en el waJllos patronel de le.d6n y'extensiOn -cbservados en el paJitaleD~Y mereha del infante' nonnru- SCi mod:iJlcau gradualmente, A lOIS euatre meses elbebe puede ylli D:exjona:r S!!DIS rnd~Uas en posicl.6n,pn:Ina en f~)rma inde:pe:ndi,ente y ron reLa't.iiva ,ext,ensi6n d.~ la eadera,

Con el objethr,o de ('Ombmar elemenjos de! ambos patrones totales. se hm ideado d1ivflrsospllI!tfi(lnes de inh.bicion rnfleja. Se manejaal niD.o de tal rorma de eombinar la :He:rl6n de b.~, eaderas y.I'lOO:iHas con Ill.! a:duccl6n de' la plem3l. En ,~::Ii :pos~cw6:opru:na, pn'lpattb1dose paIta la posic:r6:Q de pie. se moviUzan las extr,ernidad!es infen.oJ\@s ~n f'Qtad6:n externa y abdureion, en ,oombinaciun een extens,ion de calderas y f100mas ,. Al mismo tie:mpo que se reallza esto, se ;!iplica, pl'lesj6n oantra los plies .. Es~o erea soociente tODO

~~ la .. £ d ," . ,~ . .. .• ~<I~ . ~~ • ~.'/IL

,e;(u:;D.!!lID,r para __ '. POSlCl'ldl . e p.le'. mrentras CJ!lLle SHnUJj .. ~.neamenu;;' se mmae

ma ,e·spaslicida:d 'Bxil:ernsont. Un.nino abetoide oon Ilmpatwn de, f]e:x:i.~nabduooion toltal de 130. pietIla puede ser tratado oon I!Iinpat~on ,de ,aduoo:i6n y extension de fatS piernas. debiendo enseniUs'e a la nUldre a que 00 Ueve al nino sobr1:l :!in ,cadera con 1M 'extr,emjdades infedores £ledonadas y abdIucidali,.

.Es,to,s patrone'S de mooib.id6n J'eDeja no deben ooMiderane COnilO pllS.b!.InIlS esh'iiit!ici:liS~ sino, iOOffl_D' fases d'e DlIo'll"iHliento, de al,ejaIl)men~o de ~s patrones toltrues. Tambi~n eS LMnportante ap,redar que-,estos patrones pOI" :d mismos no ~ogran t'.lada;e1 nwno no .aprcm.dera nadaal set mO"'.ido ,en fO:mililll prudva. 1.0 que es de i:rnporiancia declshra es su rea.cc.lOona estos liI'IIovi• i6nto.S, al alejarse de SUJi, .P'olJtl"iOJ},espa.t\ljlolgjoos ,es'tab1ecid(ls. y sn adapta~ ciOn activ'a a estoii movimienblS de 'nh~bricidf! refl!eja.lEn consecuencia, e5 lmport:mte ,e.n d 'ca:so ~ndiividual encontrar SU IlImitE de ~oLernncla a sel"

Tratamienro' de la paralisis cerebral

121'

manejado y druculHiJ'" en ql!Jl6 punta de] :lImiiullejo eem fe'llzal ,ill lJ"!eaooonar en :funna ;ano:rnud. En ese punto, ,eI b,lltrurliento debt: intervenrr en ~a dehmemn de la afinnaci6n de La hipertoni1a con 5US patrones ano:rrmdes y graduaJln,ente aumenlar su tnl~nmli.lia a Wa estiimuiaci(i,1'l. Y a la manip,uIlad6n. La hiperionia. y sus' patnmes son fenOQlienOS de liib8racwn; el kam ... ~e:l1It(l esta dmgiioo, i:li,restailillecer el ,oon.trol mnibidor. E8~O s6£o piuede haoe.rse dando al n~no ia nece'sidad y la posU,llidad de desaJlioUar su propio' control irnhibE~nrio. E Ill! este pr'OCfisa de 'Cl",ea;d6:n gradual de! oontrol inhibidor uno' est! realmente :iQlit:ando a, Will na:turaleZiJi.repUiendo mogej1~.ti~ent~ 10 ql!ile oeurre en un bebe Donna], pllleS~{I, que el DiDQ roD par,aliisis, ce:~ehr:aimpnede SeE ,corulde.II1~.do61og,eneticamBiIlbep'l'iimUj,\1'0. En ,el caso indiividual. laiillilhl'bici6n de una ,acHvidad reneja 3Jnonmu 'Y la fa~taci6.n de mlliS li",eaociones nonnales de 'ender,e:laHilientol y equilibria, y de los mcr\li.mtienloo pueden segu_ir una a. otra 0 ut:ilimrse 81!! funnal. altematin, 0 .QmulUuea. De oualglllier' forma 'que se comhinen" inMbici6n y :f"ac:llitaci.6:a" 'C'Jl esen.dru lillie ,s:e .re ~ all nino 1la posiliW:dad de m:overse ,lI.ctirvamenie. Los movimien~O's Qlue produceD inhibid6:n re1lej a SIC iniclan a ,partir de ,ciedO's pun{lOS clave de centrol, prooominant@'lDente !lipadir de ma. calOO~ y ,cueno, 0 de aka!;. pllr~es proximales del euerpo, CODlO la. cinturae eapula:r. la oo]~.mna vertehral y fa pelvis. Es;t.as sonl!a5 partes del ClliIlI'lP'IJ donde se originl:lJ laactividad motota tbto normal cO.m10 aaormal, Esto es evidenclado por el hecho de que tanto e.l refl~jo t6nioo laberintioo eomo el renejo, Uinioo del euello produce" diistribucl6n anerma] de la .hiperton£a )' que las reaeetones normales de endere?amiento deW cuelle y de BTidere~_miento bberintim sobr'e Ja oobeza .iniciao el eentrol postural Ilioimlid. EI'oonUo.~postuml normal btilravimtorio comienza con ,eI eontm~ de Ia ,cabeu y ,ar,vanza en direcci{in ,cl!!:fa].o-caudm., y la :HlodHicaci6n de los.ovim:ie:ntos de las e~trtlm~dad6S ,av,anza desde la parte prtl,xlrnal a La distal. El ,grad!o y dwstsibud6n de ~a .hipertopja de -.as extnmtidades puaden, eneonsecueucia, seE" c(mtrolados saHdil:ctoriamenoo' €I .Iinfluidos a pamr dee'sto'S, puntas c1a:v,epro.DlDalles" y 'oombrl.andQ la. po'Siciollil delll:iii1ilO s6~o a niy,el deles :puntos clav,e', ,es posiMe ,oon;too]u la, inhibid6n de~os patrone:'!! de movllnient,oposhmd anonnal. Se deja al nffio IDihr,e pMa QlO:V€ir SillS extremlidades, mienb'as ,eI t1erapista COn.tromBl los puntos clave, 'Iwrutando cuallqllilier flujo' de lripertoillia y 'el de~eri,oJlo del movimiento. Esto pennlte li oombi:nacicill de inhib.tci6n y facilitacion ei1l funn3l, .s;imu~tlinea .. ~ soogjendo C1l£dadmameillt~ y 1iI1odJliicado constam\lternente'~o.s puotos; clave de oontrol, UIIIIO puede ,oM'ener una secue:ncml:lJ ronlp~eb de mOvimjeotos aub)maticos activos sin. Interferir .Ios patrone!! anormales.

En los, c-asos mas gr.aves" ,COmO ,en to's nUios de mayar ,cdadoonhipertoniil! 'esp~tfca 0, p]ktica~ 1!15, ItOOoicas de .inhibici6n se lIis3in aU~l en fOmli2, pr,edo:min!llllllte eFci el. ~miB'lltcO durante e~ tlempo que, ~ea neeesario' pan . reducir e~ luno ,postuf'ru 10 !iu:6cmeI1li~e ,oomo para :penniHl!" lilt fac:ilitaclion de respuestas oon movimienro activo . .N (Ii ohstante. las reacdones de end!~

1:2]: 18i!r5e neurofisiol6giicaJ Ipara ,ellllnrtamiento de la pall',:Uisis cerebral

lIe7MDiielll;to yequWbriode' htlea;b~debeD. ~erradlitadlM~o alI,WS fIOswhle. E!!ltod,of! los de-alb eases, en ,especial be'b~s yniliOrs de mlllY oofb. edad con e5pasilici.dlJld 0, atebJsis mooentdM. las~ecDims defacl1itaciOn $8 usan sbnulitineameote' eon lasde llnhibici6n.Los 'be'bes Ilabitualrnewte ao pJ8Sientan gradof!, apredaJbJes die' e,s"asoclda:d '0 deklsi51 Y wu:cnicas de f'aciUtacl6n . 'eilefll usarse 000 ,efecuvtdad para obbme:r respuesw, O,Ofmales. '0' do, Ia inhibi.ci6:n solo pam detener la mterfemncla de las: reao.::Wneil anonnrues. Lospatront!sDlotor,es 3!Donn.ales:~ ezeepto ,e.n los e;,gos severos, aUIJiI Boes,hID estaMoodos; de' heche, es~os: bebes, pON 10, geneml se han moV;i,diJ, mu.)' pooo, Con (;:1, mtaMien,toproooz p~de evitarse el d~ono' y habihlac:i6n ap8,tron.es de mo¥:iinriento defectno,sos, dando po;sliibffidadi a lo.spatrones nonnales para 'que se desarrollleB. FaciJitando 'las .reaocionM de' 'endere:lamiel:lto y de eq_uili'!brio pl!Ii,ed.eo iogmrse, seeuenetas enteras de mo,:vjmie~~o" (,ID~m)' e~r.ooar! el mooql(u:ml"se, elsentaese sin ,1I.P',yo~ e1.pone:r:!le de pie e ioduso la, marc...ba" Las reaocio:nes de ,enderedmienw pu,ed,en poor 10 geD~ ,deS!l:n!(i~WarSe eo ,todos las cases OOD ,exeepd6n de 105 mib graves," ,I"o'puooe' res_wtar impiMible o:blenet la orql!llesta oomp~eta de las rea<:ciOIlles de equiiUhrio. en espeeirue:n la po.!liici6n de.. pie yen, ]a 1lli1.!ir-cha.

Pam 'exp&ar el. efoooo, de :b. 6miliItaci6n m_to:mamos Duevamente a .!RusseU (1958). ,eita evidenclas 3! partir de esmdiios neumfisio16,jiioos que mueSRan ,quela transrnisron sinliptica at 10, large de ,eie:rtas cadenas puede &ciUtane ,enorme'menle mediw~e 'la3.r:Urida:d pre,via.a, lobirgo de b. misma oonexi'ttI!!. ED.oonset:,u,enci~ fi'nste evide:ocj81 deUiIl meCQi5_0 neuronal Q/ue fav~ Ia r-epeUc:i6n. siendol esto verdad pam todas los niveles del ,sistema nm'Vi,oso' central.

Continllil,;'·Es igualmente ,evidente' qu.e esb oomp!ii,caimalllclti1vtdad neuronal. es extulmadamentJe sensihle a las i1IlifluenciM ,ex.tem.:as· {d"e:renres). Ap:aren~em,en:re et ilrpool~ neurenal puede sell" activado para eJaOOI'ilf respuestss ('(In prio:ridad Slobre la ,actiVlidad espo:ntanea, de mode 'que 5i aI,gtm.a mspuesb s~gu(6 en el PlUaoo a de'ter:m~fia.da experiencia, ex:ws-ten muchas, p,robabilldades de qae' se l\ep~~81, M e~furu!Jio freate alii mismo estilimtiJ!o. bastililque adq ~iera ~n not8lbl~ grade de censtanela y automaticidad.... P,odemosagregar que esto es espedaim,en.te asi si las reaecioaes recienb'lmente fa.cjIitadas perteneeea aJ paltrones61ogenica y on~og~Dicamente establecidos~como ]0 SOn W. reaeei nes de' endef1ezamiento y 'm]uilibrill "

CUlilldo se 3iplica esto a los, pr~ncipios deltratam iente, :signifl.ca que .el saldo permanente del trlltanliento depende ,en gran m,edid~ del grado en 'gu,e las reaceiones superieres puedan ser facilitad31S )I suseadenas sin;ipti~ cas n.nnemente estab~ecid!as mJedl~mte repetition.. Estas reaoetones .supsnm'es permaneetemente moodffican Y n'U\ll'tleUflU reprimidos ~os, rdlejos anermales Hber:ado:s. miluteniendo de este modo el tonopos.tur,al adeeuado y estahle, Esto tambien ~.uhraya]a importanc1a. dd. re'OOlllocimien.w, 'I

Bibliograllia

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N.UI .24, London; S..I.M_,P _ witl\ Heil1em.&llll; PI'!Jl-.de.lplll",,; L.ippl~otl.

-- Che;-n'i, Y .• Siiint-Ann~ Dal,g3ssi!!:S. &_ (l%I)) T'hr lilf!llrolollind Exl2m.Urd'iol<! ,of 11l'f' l/!hm, Lillit

Club CI!!lf .. "Ji m' Df!'rof.apmmlt:ll MI'di(i.n·e .. No. $" LonOOii; !'ilalicnlli SPII~tre~. Societ!f. -

-- S~j~t A"ne D1arB.!!Mie~. S,- n9~2) lElud" MNffIlQl;qfj~~.t.tr N(N._-N~ O!:l k It"'Ie ~Fl'fJOlI, P;ll.r~~ MI5WIII ~f Gu.~~r f\trmi·~.

~~~. MI. ,C. O. ~ I ~M) "'C-JTrnioolo,~f Bllld cla£5i1'icati.o:~ of ce~e'J;j:raJ, ~~y," :/HiI.~mMI!ill.~ie,i'n~ .:il:l'd CiJ~'Id N~If~~·. 6. 2~S-];97.

lI:I!'e'u. H. C •. rciirield. w. G. II q"U) .!Ii. '!iIUlt.yol' tile Shcrf~~gll)'!! 4~~'~r~!le ~II~I 1111 Ihe chi'l:iiiJlic iH we.1I a~ l!!.oe l!'(.'LJ'~e oolidi:tion.· ~in. 4S, ~SS·216.

l'l~\'Qr. C -I: _ ( IIIOJ,) 'Th~ 'C~OOMIiallleciuRHm ffill$ClIl!o.r mc~m!:,1J.15 ~nd tlbc=ir :~pn=~QllI!l1ia1ll ill IhM'eglll'l.~ I1!I!rmlJ.S 5,yslem: BritisJi Mt'dinrl J{J!iR!~/. Ii 1lS7·1J60.

iI~Ddl.~., '('oll.'(l!r,1I'., l8.D~,fDrcd. C-. Tgm~, R- (11172) 'A 'o:;:)!nJ)~ri~m bel"~ii'i Iiile ,~eMatUi solil>n~>C'I'~~1 R:~IiI'tlI~5I: and tiu:· b~Bd-dr~ ~.Mo:rol ~h~~;.· j!l't.~p,r;lile:"'!\:ll MerJit::iM .!l.!j~' C~jf~ ~ov~·,. 14\ )OO·JI'l'.

'BoI!~I'h. ~iI. U~~ A.lmunJII#1 Pwlll'ill R41& ArrMI)' CflrlHd 6;), BmUi' .L-irium. londlor" H~i:r;)l:irulliI]], Med!!:,#.I.

--U9l.!') '1'he v~lYe;1.l'l)1 !l'ellIIDe:rU ~I «rebnl pll~: ~rlopltl'mI41 Malit:illf! fmd CbIld ItlnrmltJgjJ, "., ,J7J-~.

- _. (~QM) Ail'lI1!tiffl1\t' H~/{.~lIIlfN!fl~:J/;~ ~ Gr:bfm'J(lIfid~Ji'_ S'1~,I.1;R~r1:~ l~bi~m~_

_._. ~ ~ 9O'9J' 'lil~ '1f!',~llrnrDt 0'1 neu C'OJ]]U!i~~3r' ,dl~us 'kJy i~,prollii~8 p~.t~l1!!i !;If ~O«dJin.uiOQ.· I''''Ji~' t~l!l!'W" 5:5., ~,'n2.

-- U9i'l!d ·M'OI.IU ile.clcpm!Cnl; ~ts ,~Uect on. S'CJl~r,1II1 d~~lcpntmt IIpd il.pplHtio:n to lh~ l:n:iltrMrU 01

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M~clic ... 1.

l!o'b;Jto. K. I ~9..'\9~) 1"he cf!~t ,af 1i'!:<;ilmc;1U 1:1)' ,uciln ·an IJjbit~G.t\I 1m.! '1·Iii:iHta!J.o:!l illl ~liir.a,'l ifilm,~.' ,FQlr~ A~,diiill,i~~'. N~'urol:~8iN '1' Nt~I'@tMrvi'~.it~ I(tt .. lijrt4i"iJ.. (il, >M!iI-ti7.

- - (I qMb I 1l'D~ ik:urliopii:tll,olOIil1 01 ,ce~n.~ pll~ I.ild i15, qmporll'~oe in .!'1!~~~l~Qt and, dia~n[)~i5;' Co!'H!bnJl .PQlu 1hI11 .. /!~, l" ~ I. 13,3.1,

--II "11101 'fi~ nallllm 01 'tlte paus6 in cl!:telmd ·palsy.' R~~ p"Arh~fd tOll illi! S«!fHJd No.liOrr'lll s.p.lDrj~

S,tj·irtj· .SIIt!!)- Urr;,.,.. OJ//i,rd- . . _

__ (IQ6,li.!'I 'TW<i:i .le;o.·~ 00 !he tOIliii: DeC~ f~lI!e~-" l)ifvi'lDp.m ... Pifnl2'l M'Mjd~~' ,QrfrJ CfUld N~~~, 41, .220,

U.fIW.r.l' _

__ ~ IQfh7:M 'TIll!: m;!!tOlltr_n.l0Io8Y 0-1' c!CrdJ,~1 p;ab,·.· P~df.gj'ristl:tr F(frl~.fMu.rt.g Pl'W',i&., ~,. .

__ t ]963) "Tn~ ~p:!")!~HOD or rncntBI n:llIroa,tron i ~ Ililt'!im~ .. ·jlll (.'e::l'!lbrllD iPili.l.5.~.' A~ffll:'jUd;a~"H:!~·'.a. 30, '1,41-11 ..... 4_

__ ~ '1%1)) 'Thofi' Mo.!rJ:r DifFre.r "j Pali,ml.5 wi,." Cf!r'rbrQI All~" Clillic:s .rrl' D'f'~QpRl~rl/oQi M.dJt.r.r.lf. No_ 21. london; S.I.M.P ... jIb H~illem*'lul: Philall~lphil1: UppincDu.

- - (1117 Ill' 'The problem of sp~s.itiif in th~ ITul'mtll:1 or p~lien:t$ '~cilh g~iio~_$ of (he !.IppIl!f mol.ot D~LI ro'M. - n n: 1'''''I'''ffli,.rH~ '>1' rh~ O!1I Int,t!'ffl[J{j·.m~1 Cm.I!lf"i'ss qf ifN! Wo.riOlf F~J~Nl,rum lor' PJiy~iCfrJ' ttr."I"r.J;,J.l'. Am~~,·ro'''m·. IQ7(1 .• ~,~'C.~; .~ 0 G('Il:u~i.

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IndiceoBalltico

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.Mimal ~~brado.U4 espin:d, 113 m~D. U~

megn~~, (tal4mtoo), us' talmLico '(~i!:!~IIIC11!mioo). WI,

HAn'a,stndor ~. :!Wp!i", 86 Jlutloo~e~p~~iIt.!I.Ic".II bi ImrenJt'ltl de~ relle:jo, WI"

AblqUe

.d;;sltitiim, Hll Qjli!tDIlM~·, 1M A~

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en ~ pw4lim aleklidm·, 00 A:telm;.tis. etimolop, 53

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IIaIl!JllltlrO, alltqwl:ico ·del infllnte. 15 ~i!i,·~~o,motOO'3.oo:rnwl!niilrm_im naclOO, .29

c

Cllibeu

oootrol

,en hi ~_rj,plejfu e5~l'Il, 1.2

en las ~~.k!ne~ lie efild;srczamif:llillo e . 2:J p~hil rellej~d !llto-ro.. 2B

1.° Ii WO" m,elo,36

eJ£'\iacit'i:!i. reileJo tOllioo ~ime~!ioo del CUll" 1110, ,M,

gi~, 1I\!;~jo t6niro ulmeiDeo del 'cuell,g·. '62

Cadera _

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~nplej.1B 1!It5p£s~, 741 dipl~jl!l. ,es-pHstiL'Ii" jl6 p!!fJiliJ51i5 .a-llI!!tffidil\ 92, 00

e;derui.fin, m;cmnlll, 00'

'Capacid~ .de"pc~SImllellto', im;poI'i!IlnL'ia. del desarrullo (I J In~aje. 4l"l.

,Cifue! oolios~ ~h: ,atetoid'e. OS

'CifQM&, compeMadma. 74.

'tJo.oonil.rilOOi(!ih 19. !II" 67. SO ~OfiI!llJooalizadas rugooes. en,liJ ~i~.

'tctoi~, ,91]

GmtracNg

~_n,Jeji!! el~ 716 hemiple~ esp45~, 85 pM:I!im ~toide, 95

Con.trollnki'bJtom foJ'irule1OO 'n ~2-. PUiilito ,dB • 1':21 '~iiiU"i6i1 motorilJ

~~ I;1IiI. b.madlIraeiO'I1 eerehnl. 17 oonnaJl ~

Corl4!7ii,. pipit) i!li la~iI d ·equllibrW,. 22 Cwtdriple-jrtl

!lte.U;idJ!

5iln05 p~,. lIN. tooo posl1rJraL !n de:llnkillo, 691

esp;bUca, ';0,

pruebu eob. ~n .5llpm!l, 98 .,etlei!o t6ntoo· J!a!DeMlioo. 56 Cuello

f~n .de cnderezamietlil.O. liZ en @] rni.;Cn niiCicki. ;n f!etl~ig t6nioo

lI5imil'.ri:oo., 28, 00, 62 simtrico',63

D

"Vilnm .iitlfttll.ide'·. '!ll Dlo-mrlicat-illn. 'HI~ de, 1 N I')efunnidad'(~s)

~ripll!ii13 BSp:Wim, 15 di:plej1!i. e~:p&ticai, 76, '1'9

Ile~0:n5. en. III .~is al:eltild~,95· beml,p!ejfl!J espM~, as

pmilIbl5 atetoide. fU

Depelldenda. d,e·1ll! m~dre e ' en ,!!'J ITioo OlIn p;m1J!i·

. . sis. cerebral, 45 •

Desar'7011b, 14

rognosdtivo, ell el ClJad!!i_P:~ico esp~tioo., 57

e~l!Jiaci6n, rulil!Nl, '9'7

m.otlO:r. en ,Ii] il'liW iitiU;irol 86

rntoiill!patlbllidad ~glJln.el, ~ignili~iOO, 81'. 9S

11IiM\'ll.Cii6_fi i'edPfOC!l. 5111, ,86 I.M

mam nacido. _MjD~n moloR OOl'IDaI, 26

rrigido,m,04I

~~·Ibn~. is

Engram, di-Jile--jria. ILtitxlca de, '00. 103 ~nllibiei6;1!

I!Iiima1 e.5pinaJ, ml, m~Imt!l, f~mefiO de. 26 ~I'OC!!. 00. ll~

~6-J!jta, an ,eI rrlOO esp-Utioo., 'm

lntefJlretaci6 m~HI:g\ papi!;l ·en .~~

t~ . ',. "1' -SmAD DE 'Altl, ' '1IUOnQ (filiI( ~------------~~~~---

normal._ ap~. iQ la. evatEllilCf6!1 de IB ~ro!ilim rereblt.ll. 4.5-46

Ilmno" 1".lO" mes, 36·

V SlJp!no. 4!0

ret~il, ~~ III!! iLl ~h\ 00 :IUpeq»sicli!D ifu·lii!l. ~idad~ ~m. 4~ ~l.m. mfluem:iad!!l de_filI]Jp (l~'!eol 45

~ImIc:Mlh 55,

rig!id!e:t de. 113· D.~S'iIOO Ilreeo~ 96--100, Uiplejlil.

,mlMii:lil dl.l in~ • .Lot d~1iillel~iI 69 n:p45~ica, ';Ii

,~bc.r6fi. ,OOn b p.rem:llIIll.re2;,. 00' D~nlI,.IM

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~ODeil. 21

awlliiliplejb. etp4sb, 74! del Di'eCII~n, nilil:ido. 3~ &clli~,86

:in:~iI, COil. ks reaockmet. de ,e'!:!de~·Miiliefikl. 44

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Esooiio~ comp!iil~15 hemip1~jfa .~~ 85 ~iJ atet'llide, '92. 95 E~nltos:

mlinm de l!a p!il'Qi5U a1el:oide. '91 Wnjw$,intennl~etJ:'e.s. en, Ia :puW_~ !I~l1:Iide, 9!11

EI~~ de&iciM, 181 11$ :mUlma, iu I!lI'IweQ, 48

IF.istfleo~. 82, E5timub.croil tAmilI

phtitlb, respUoCiI'liI de ~rerujQJI !! II, 28 tem~,lo.. 123

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E\IoQ'luti6n or!fafucaudal. 98, 00, lE~ltIadtti:1ii precm:. 97 !IlllliperieiWia sen~moron, 45

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~.tremUhdH Inr;~:t, roml,lell!nml COn ~ ·e.iIl:fi:l!OO.,. 119

Flu:/i:I ar~l'4!i, HI. U2

FUiilci6n iDiilKmI. intJl-9'Aci6n, 1 ~:.'l,

OI!-~. ,m el. nffiD (!Qq]1 Mliil~jr.l e~1ica, 82 'CJUp;QI"disdn~OP", .[86

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Manos. en el ]'·ed,\!!m n.acllful ~naciOO momra uorilItlll, 30

!\o.t,areha

auklm!it!alt, nco:n!lld. 3\3, d~ PidoID<ll, 80

dlprejfll. '~lica, 701 b.emiiPl~b e~tit\lb sa, ~5i:s I!tel:a~, 00

!l>lo..imfemtos asociadas. 66

involiu:m.lW'ioJ, h"pos, en la parillhsi$. Blekli:d!e. 911

Mu:sculns

oo,ntroJ (M S.NIC, U8 'iXI!CI:winlli6n, 1'!

piit!'1!ffies S!OOlm!des. 53 11!e'!"II"lICi6n redp.~ 191

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Ne'l!iru1iswlo,gl'a, .m 10 Nino ~,pt~u~.~· ,tope

dia;gGMlloo dlfe.~JaI. ss prneiw, 11!18

res~1JiIi!i .iilia~tiHS., ~b:iililhd. 49

P'

P/jI'bibra

mrre~n oon el de_ll\),mD'lDf, .4,5; pa:mJlslis rereblral i11letoide. 89

PaH.lliI~.

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atbi~ 85-81 ~!!iri!h. S6 :it·e't'!!lide. 87-95

cl!;uil:iplejfa, sl~l)$ p~s, 104 .inoompai:lbiUdad s.angu{'m;u., ~16- .CiIlS61i. 11, '98

~,6n i!inhibici6!l redp~_,51 ~~jo d~ ~rel!$.iOO 'CR!u.da. &l dcl1infl:i&n. t3

manej!ll', ],6

5ig:no~ .p:meCOOe-;5, 9EI 1:iip0.5, 69-95 balRmie'Dlb;J·, llo.~m

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Fa. 'oompeD~ ano:rmale:\, 112

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Iitsiros. en el anlmall ·espflrn]. A 1:1 OMQrr Ifu relfifiadll, 1.11.3

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lID!MmienKl,. inid3ci6n, 121 p!l!pe~ ell el tnWunienw, 1]9 [l!i'irones, Itkniea, 100

mvem6lil. 111

pD!1Iuml. m.ecmismCi no~. l8.24! ~knita dIG· .lipitrtiJRl, 1 W,9

~611jcg(5), 5¥6I!i,

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reaooloo de eDde.J~eIll:io. 22- del ~ii nilCld.o, 3(1

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Sublu:mc!i1in, pilri]i~j~ 'ce;reb~ i1tetoide. 89, Ve~ 'b!Dlbiell C~tJ, "~n.

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T~i6:n a ~pe9icddD. de SoellJwlo. 10000000UClJi 5, meses, f.2

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TRfllmfun,kI

principio d!!1~l.itacii)"!J, no" lUI efectg, 122

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\'1il!I U~lIe:U, apomnmrnW dG, ~ ~I ,iJI,!'SYID (,sIUlI1itmg). Il7

Vm6:tl, ~,1 'e!llla reIl.m6Ildeende-ll'e~iem'. 2L