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Agitación psicomotriz

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Agitación psicomotriz

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AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Irene Sánchez Fernández Mª Jesús García Álvarez DEFINICIÓN La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. Puede acompañarse de distintos síntomas y signos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además, ser un síntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. Es una urgencia médica que, como tal, requiere de una intervención terapéutica inmediata y coordinada siendo los objetivos primordiales la recuperación del autocontrol por parte del paciente afectado y evitar el empeoramiento de su padecimiento basal. De intensidad variable, puede presentarse como una mínima inquietud psicomotriz o suponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finalidad alguna. Puede suponer un peligro para el enfermo y/o para su entorno, lo que incluye al personal sanitario. Resulta imprescindible realizar un diagnóstico diferencial entre la agitación orgánica y psiquiátrica (ver tabla 1). También, distinguir la agitación de la violencia. La violencia en sí, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y está sujeta al marco legislativo de nuestro ámbito cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitación del cuadro confusional agudo o delirium (ver tabla 2). Estos últimos pueden presentar estados de agitación pero también cuadros letárgicos o de escasa respuesta a estímulos, lo que complicará además su reconocimiento. ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO La secuencia de actuación médica ante un paciente agitado sigue una jerarquía de objetivos: 1. Control de la conducta del paciente 2. Evaluación médica 3. Instauración de tratamiento 1. CONTROL DE LA CONDUCTA 1a. Valoración de riesgos: - Avisar a las Fuerzas de Seguridad (Policía Local, Nacional o Guardia Civil según el caso) dando cuenta de la necesidad de su apoyo. ¿es un lugar seguro para realizar una entrevista con un paciente agitado?, ¿hay objetos arrojadizos en el mismo?, ¿disponemos de fácil acceso al exterior de la estancia?, ¿disponemos de algún medio que nos permita solicitar ayuda en caso de precisarla? Un rápido vistazo a nuestro entorno nos permitirá realizar una valoración de los riesgos más inminentes del habitáculo (tijeras, sondas…) y situarnos cerca de la puerta que dejaremos entreabierta, si presumimos un riesgo elevado por percibir al paciente muy tenso. - ¿Nos sentimos seguros para realizar la entrevista solos?, ¿existe sospecha de que el paciente pueda portar armas?, ¿observamos síntomas de intoxicación?, ¿es un paciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia? En función de estas condiciones realizaremos la entrevista acompañados por personal de enfermería y/o avisaremos a las Fuerzas de Seguridad explicando la situación. En caso de sospecha de armas serán retiradas por la autoridad competente tras nuestra solicitud. Es importante tener en cuenta que medidas de seguridad desproporcionadas pueden suponer un incremento de la agitación del paciente. El límite lo marca la valoración

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de riesgos que procuraremos que sea tan fiable como para permitirnos seguir trabajando con el paciente y sentirnos seguros mientras lo hacemos. 1b. Actitud del personal médico y de enfermería: El facultativo/a será el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progresiva del autocontrol, y a nosotros manejar la situación. Algunos aspectos importantes a tener en cuenta: - Debemos presentarnos como médicos que le vamos a atender y tenemos intención de ayudarle. Es útil que el paciente sienta que el médico tiene el control de la situación y que no se percibe amenazado por ésta. - Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y serenidad pues lo que pretendemos es rebajar tensión. - Mantendremos siempre la observación del paciente, escuchando lo que dice y permitiéndole expresar los motivos de sus temores o enfado, sin entrar en confrontaciones ni discusiones. - Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informaremos de cómo vamos a proceder en cada momento, por ejemplo no le tocaremos sin advertirle de que vamos a hacerlo y de cuál es el motivo, como coger una vía, tomar la tensión, ayudarle a desvestirse para ser explorado, etc. - Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuación: Que él se sienta mejor. Si no resultase efectiva la intervención verbal logrando la contención del paciente, se procedería a la intervención involuntaria, bien con aplicación de tratamiento farmacológico sedativo o bien con contención física ayudados por la policía. En ambos casos será necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo pretendido, esto es, disminuir el nivel de tensión para que pueda encontrarse mejor. Si fuera necesaria la contención física, se deben explicar al paciente los motivos que condujeron a su aplicación y los que supondrán la retirada de esta medida restrictiva. 2. EVALUACIÓN MÉDICA 2a. Realizar una historia clínica detallada. Datos de interés: - Antecedentes médico quirúrgicos (no sólo del cuadro actual sino de su historia médica global). - Antecedentes psiquiátricos: En caso positivo tratamiento actual, cambios recientes y grado de cumplimiento. - Consumo de tóxicos: Incluir además del alcohol y los tóxicos ilegales, la valoración de posible abuso de fármacos. - Características del episodio actual: Cronología sintomática, posibles factores precipitantes. 2b. Se abordarán los diagnósticos diferenciales mencionados, para un adecuado abordaje terapéutico (Tablas 1, 2 y 3):

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial grosero entre agitación orgánica y agitación psiquiátrica. Evaluación del estado mental.
Nivel de conciencia Comportamiento Puede existir hostilidad o agresividad verbal hacia acompañantes o interlocutor. Habla (“forma”) Tono elevado, verborreico, disgregado, fuga de ideas en episodio maníaco. Humor Fluctuante, lábil Disforia o euforia. Contenido pensamiento Confusión mental, alucinaciones Alucinaciones auditivas, ideación delivisuales, delirio + actividad ocuparante de perjuicio en cional, ideación delirante (especialesquizofrenia/trastornos delirantes, o mente de perjuicio) megaloide en manía. Estado cognitivo Desorientación temporoespacial, amne- Orientación temporoespacial generalsia completa del episodio. mente no afectada. Más datos… Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad Antecedentes psiquiátricos, incluidos neurológica… ingresos previos. AFECTACIÓN FUNCIONAL DATOS EN LA ENTREVISTA Vigilancia Atención y memoria Orientación Desorganización ideica Distorsiones perceptivas AGITACIÓN ORGÁNICA FLUCTUANTE, alteración de conciencia (obnubilación sobre todo nocturna) Inquieto, actitud exigente, vocifera, demanda ayuda, se arranca vía/sonda… Discurso incoherente. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA NO suele fluctuar. Conciencia clara.

Tabla 2. Anamnesis y datos de observación en la entrevista del delirium.

Observar habla y movimientos espontáneos y en respuesta a estímulos: Llamar al paciente por su nombre, estimulación verbal, táctil... Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa… Desorientación autopsíquica (nombre, edad, dirección...) Desorientación alopsíquica (lugar en el que se encuentra, día del mes, de la semana, hora aproximada…) Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstracción. Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente. Puede expresar ideas paranoides. Falsas identificaciones (p.e. asegura que nos conoce y/o se dirige a nosotros con familiaridad…). Alucinaciones visuales (señala un objeto/persona inexistente en la estancia). Ilusiones (señala un objeto existente pero afirma que se trata p.e de un roedor…) El acompañante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, no distingue entre sueños y realidad. Está vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cualquier estímulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexistentes... La variante hipoactiva muestra escasa actividad espontánea y ésta es perseverante. Lábil, con cambios bruscos de humor. Perplejo, apático, indiferente. Disartria, ataxia, temblor irregular de posición, mioclonías multifocales, asterixis...

Ciclo sueño-vigilia Psicomotricidad Afectividad Otras alteraciones

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DEMENCIA Insidioso Estable durante el día PSICOSIS Variable Estable

Tabla 3. Diagnóstico diferencial básico.
DATOS CLÍNICOS DELIRIUM Inicio Brusco Curso en 24 h Fluctuante durante el día Empeoramiento nocturno Nivel de conciencia Alterado Atención Deteriorada Alucinaciones Delirios Orientación Discurso Movimientos involuntarios Visuales No estructurados Fluctuantes Deteriorada Incoherente A menudo presentes

No alterado No alterado excepto psicosis tóxica Normal excepto severidad Puede estar alterada (p.e focalizada en alucinaciones auditivas) Ausentes Auditivas A menudo ausentes Sistematizados y mantenidos Deteriorada Perseverante. Pobre. Dificultades afásicas A menudo ausentes Alterada si hay doble orientación (delirante y la esperable para contexto) Variable pero no incoherente (aunque pueda resultar no comprensible semánticamente) Presentes si secundarismos extrapiramidales p.e.

3. INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO 3a. Tratamiento etiológico: El que corresponda. 3b.Tratamiento farmacológico en el síndrome de agitación: - Se debe de anteponer el diagnóstico a cualquier tratamiento sintomático de la agitación psicomotriz. - El tratamiento del cuadro confusional agudo o delirium consiste en la identificación de su causa y la corrección de la misma. - Errores habituales en la prescripción: • Comenzar el tratamiento farmacológico antes de haber descartado causa médica o farmacológica. • Usar las benzodiacepinas de vida media larga como hipnóticos en pacientes con demencia. • Obviar que los neurolépticos pueden causar agitación por si solos. • Incrementar la posología de un principio activo aunque no demuestre efectividad. • Confundir secundarismos de los neurolépticos (p.e acatisia) con un empeoramiento del cuadro e incrementar la dosis. - Para el tratamiento sintomático se usan dos tipos de fármacos: Benzodiacepinas (BDZ) y neurolépticos (NRL), típicos y atípicos, realizando siempre un balance riesgo-beneficio y utilizando como vía de administración, si resulta posible, la vía oral. (Tabla 4)

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PRINCIPIO ACTIVO Lorazepam (BDZ) Orfidal® (1mg) o Idalprem® (1y5mg)

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VENTAJAS

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Tabla 4. Fármacos más utilizados en el manejo de la agitación.

POSOLOGÍA VÍA OBSERVACIONES ADMINISTRACIÓN 1-2 mg. v.o. BDZ contraindicadas en miastenia gravis, insuficiencia Repetir cada respiratoria severa e insufi0,5-2h si es ciencia hepática grave. Se necesario. dispone de antídoto (Flumacenil) Iguales contraindicaciones y Midazolam 5-10 mg. IM además, riesgo de prolonga(BDZ) ción de semivida en plasma Dormicum® (amp 5mg) por tener metabolito activo. Haloperidol 3-10 mg. v.o. / IM / IV Secundarismos extrapiramidales en función de la dosis y (NRL típico) de vulnerabilidad basal (p.e (amp 5mg, comp Repetir a la demencia) Si se usa IV preci10mg, hora si es sa monitorizar EKG y corregir 10gotas=1mg) necesario. especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia.

No tiene metabolito activo.

Útil en situaciones de riesgo p.e. gestación (categoría C: uso justificado bajo riguroso control médico)

El uso de otras BDZ supone el manejo de mayor incertidumbre respecto a la efectividad buscada, dado lo errático de su absorción. El uso de NRL atípicos debería ser sometido al asesoramiento del especialista en psiquiatría, y se reserva para aquellos cuadros de agitación en el contexto de alteraciones psicopatológicas agudas, habitualmente de carácter psicótico, una vez descartada etiología orgánica confluyendo en el cuadro (Tabla 5). Tabla 5. El uso de los neurolépticos en el paciente agitado.
PRINCIPIO ACTIVO VIA DOSIS (mg) 3-10 25-50 20 10 50-150 Haloperidol (típico) IM Levomepromazina (típico) IM Ziprasidona (atípico) Olanzapina (atípico) Zuclopentixol acufase (típico) IM IM IM REPETICIÓN DE LA PREFERENCIA DE USO ADMINISTRACIÓN 30-60m Primera elección 1-2 horas Segunda elección (Riesgo hipotensión) 2 horas Utilización medio hospitalario 2 horas Utilización medio hospitalario 24-48h No tiene efecto inmediato Apoya una pauta previa en caso de duda de cumplimento

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE La práctica totalidad de los pacientes que presenten un cuadro de agitación psicomotriz serán derivados al medio hospitalario, una vez logrados los objetivos expuestos en su manejo, que garanticen la seguridad del paciente y la nuestra propia. Podemos considerar la derivación para estudio ambulatorio por médico de atención primaria y psiquiatra, en pacientes inmovilizados, terminales… siempre que la probable causa etiológica del cuadro sea identificada, la situación clínica (intensidad del cuadro) del paciente permita el manejo en el domicilio por su cuidador, y la instauración del tratamiento etiológico sea posible. El traslado se llevará a cabo en ambulancia asistencial medicalizada, con el apoyo de las fuerzas del orden público.

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Absorción muy rápida.

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